CAC - 001 REPORTE DE INSPECCIÓN MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO

CAC - 002 INSPECCIÓN DE ALBAÑILERIA

CAC - 003 INSPECCIÓN ESPECIALES
CAC - 004 INSPECCIÓN DE SUELOS
CAC - 005 ENSAYOS DE LABORATORIO (Suelos, Concreto y Asfalto)
CAC - 006 INSPECCIÓN DE GEOSINTETICOS
CAC - 007 VERIFICACIÓN TOPOGRAFICA
CAC - 008 INSPECCIÓN DE EXCAVACIÓN, RELLENO Y COMPACTACIÓN
CAC - 009 LISTA DE VERIFICACIÓN DE PRUEBAS HIDRAULICAS EN POZAS
CAC - 010 INSPECCION DE TUBERIA
CAC - 011 REGISTRO DE LECTURAS DE PRUEBA HIDRAULICA EN POZAS
CAC - 012 PROTOCOLO DE RELLENO MASIVO
CAC - 013 PROTOCOLO DE RELLENO ESTRUCTURAL
CAC - 014 PROTOCOLO PARA LIBERACIÓN DE EXCAVACIÓN
CAC - 015 PROTOCOLO PARA COLOCACION DE ALCANTARILLA
CAC - 016 REGISTRO DE INSPECCIÓN DE CAMPO
CAC - 017 ENSAYO DE DENSIDAD DE CAMPO DE CONO DE ARENA
CAC - 018
CAC - 019
CAC - 020 INSPECCION DE PLANTA DE CONCRETO
CAC - 021 INSPECCIÓN DESPUÉS DEL VACIADO DE CONCRETO
CAC - 022 TARJETA DE VACIADO DE CONCRETO
CAC - 023 INSPECCIÓN DESPUÉS DEL VACIADO DE CONCRETO
CAC - 024 INSPECCIÓN DEL ACERO DE REFUERZO
CAC - 025 INSPECCIÓN DEL ENCOFRADO
CAC - 026 INSPECCIÓN DEL CURADO DEL CONCRETO
CAC - 027
CAC - 028
CAC - 029 REPORT DE EXCAVACIONES
CAC - 030 LIBERACION DE VACIADO DE CONCRETO
CAC - 031
CAC - 032
CAC - 033
CAC - 034
CAC - 035
CAC - 036
CAC - 037
CAC - 038
CAC - 039
CAC - 040
CAC - 041
CAC - 042
CAC - 043
CAC - 044
CAC - 045
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD ID DOCUMENTO: CAC-001
REPORTE DE INSPECCIÓN REVISION:
MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
N° __________________________________________________________ FECHA: _____________________________
PROYECTO: COD. PROY. _____________________________
“ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” _________________________________________________________

CONTRATISTA: _CONSORCIO SAN CAMILO__________________________________________________________

ORGANIZADOR: _____________________________
ETAPA: __________________________________________________________ DISCIPLINA: _____________________________
ACTIVIDADES
1. DISCIPLINA

Civil- Movimiento de tierras Mecanica Instrumentación - Sistema de Control

Estructuras de Acero Tuberia Geosinteticos
Arquitectura Electrica

2. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. INFORMACIÓN GENERAL DEL MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO:

ORDEN DE COMPRA: PAQUETES / CANTIDAD:

CODIGO DE ITEM: CWP:
B/L - AWB: TAMAÑO:
NOTA DE DESPACHO: UBICACIÓN:

4. RESULTADO DE LA INSPECCIÓN DE INGENIERÍA:

ACEPTADO ACEPTADO CON OBSERVACION RECHAZADO

5. OBSERVACIONES AL MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO :

DESCRIPCIÓN CATEGORIA SEGUIMIENTO POR

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-001
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

ema de Control

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

SEGUIMIENTO POR

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-002
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
INSPECCIÓN DE ALBAÑILERIA FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
UBICACIÓN: HABITACIÓN N°:

ESPECIFICACIÓN N°: PLANO N°:

INSPECCION DE MATERIALES

ACEPTABLE
UNIDAD DE ALBAÑILERIA REFUERZO EN JUNTAS (barra y tipo de cerda)
MATERIALES DE MORTERO (cemento,arena,agua) MEZCLA DE MORTERO
ALMACENAMIENTO

INSPECCION DE INSTALACIÓN

ACEPTABLE
PROTECCION DE LA INTEMPERIE REFUERZOS EN PARED, JUNTAS, ETC.
DISPOSICION-ESPACIAMIENTO DE UNIDADES ANCLAJE AL ACERO ESTRUCTURAL
UNIFORMIDAD DE JUNTAS LIMPIEZA Y SELLADO
ACABADO DE JUNTAS APARIENCIA DEL TRABAJO TERMINADO
ALINEAMIENTO

OBERVACIONES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-002
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:

ACEPTABLE

ACEPTABLE

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-003
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
INSPECCIÓN ESPECIALES FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
UBICACIÓN: PLANO N°: ESPECIFICACION N°:

DESCRIPCIÓN DEL ITEM INSPECCIONADO:

ACEPTABLE
UBICACIÓN E INSTALACION OPERACIÓN
ANCLAJE PROTECCION
AJUSTE, PLOMADA, ALINEAMIENTO APARIENCIA FINAL
ACABADO MARCAS Y ETIQUETADO

OBERVACIONES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-003
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
:

ACEPTABLE

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-003
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
INSPECCIÓN ESPECIALES FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
UBICACIÓN: PLANO N°: ESPECIFICACION N°:

DESCRIPCIÓN DEL ITEM INSPECCIONADO:

ACEPTABLE
UBICACIÓN E INSTALACION OPERACIÓN
ANCLAJE PROTECCION
AJUSTE, PLOMADA, ALINEAMIENTO APARIENCIA FINAL
ACABADO MARCAS Y ETIQUETADO

OBERVACIONES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-003
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
:

ACEPTABLE

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-004
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
INSPECCIÓN DE EXCAVACIÓN, RELLENO Y
COMPACTACIÓN FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
ELEMENTO(S):

ESQUEMA DE REFERENCIA:

EXCAVACIÓN:
NIVEL SUPERIOR DE TERRENO: m.s.n.m PROFUNDIDAD DE EXCAVACIÓN
TALUD DE EXCAVACIÓN: H-V DIMENSIONES(lxaxh)

NIVELACIÓN CORRECTA: ( SI / NO ) LIBRE DE AGUA: ( SI / NO ) SUPERFICIE FIRME: ( SI / NO )

RELLENO Y COMPACTACIÓN:
NIVEL DE RELLENO m.s.n.m MATERIAL DE RELLENO (PROPIO/CANTERA/OTRO)
ALTURA A RELLENAR m MAX. ESPESOR DE CAPA

EQUIPO UTILIZADO PARA LA COMPACTACION ( incluir descripción, modelo, serie y / o capacidad ):______________________________________
NUMERO DE CERTIFICADO CALIBRACION: _______________ FECHA DE CALIBRACION: ________________ FECHA DE VENCIMIENTO: _______________

COMPACTACIÓN SOLICITADA % PROCTOR ( STANDARD / MODIFICADO)

COMPACTACIÓN ALCANZADA % PROCTOR ( STANDARD / MODIFICADO)

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
INSPECCIÓN: FECHA:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-004
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
_____________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________

m
mxmxm

IE FIRME: ( SI / NO )

OPIO/CANTERA/OTRO)
m

____________________________
CHA DE VENCIMIENTO: ________________

___________________
___________________
___________________
___________________
HA:
obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-005
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
ENSAYOS DE LABORATORIO (Suelos, Concreto y
Asfalto) FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
NOMBRE DEL ENSAYO: UBICACIÓN:

DESCRIPCIÓN:

INSPECCIÓN: FECHA:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-005
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
_____________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________
CACIÓN:

HA:

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-006
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
INSPECCIÓN DE GEOSINTETICOS FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _____________________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
NOMBRE DEL ENSAYO: UBICACIÓN:

DESCRIPCIÓN:

INSPECTOR:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-006
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
_________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________
ICACIÓN:

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
VERIFICACION TOPOGRAFICA

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” __

ETAPA: ________TRES__________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________
PLANOS: ________________________________________________________________________________
DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO(s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACIÓN(Equipo, marca, modelo, precision, N° Serie, etc): GPS

__________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE CERTIFICADO DE MANTENIMIENTO: 03 FECHA DE MANTENIMIENTO: 10/05/18 FECHA DE VENCIMIEN
BM REFERENCIAL (cota y coordenadas) : EX5(361153,082;8818076,044;4326,071)
TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN: ______________________0.01_____ m. TOLERANCIA DIF. EN LONGIT

UBICACIÓN EN COORDENADAS
P% PLANO
ESQUEMA / PLANO ESTE NORTE COTA
 LEYENDA DE RESULTADO: C:CONFORME NC:NO CONFORME N/A: NO APLICA

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion:

Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: _________________________________

Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ___________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-007
REVISION:
FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
O” _____________________________________________
__________________________________________________________________________
FECHA: _______________________________________
N° PROTOCOLO: _______________________________________
PAGINA: ___________________ DE ________________

GPS R7 , TRIMBLE, 0220314114

___________________________________________________________
FECHA DE VENCIMIENTO: 10/11/18

OLERANCIA DIF. EN LONGITUD: ________________0.01______ m.

P%
CAMPO CONFORME OBSERVACION
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

upervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

__________________________________ Nombre: ______________________________________

__________________________________ Fecha: ________________________________________
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
PROTOCOLO PARA LIBERACIÓN DE EXCAVACIÓN

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” __

ETAPA: ________TRES__________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________
PLANOS: ________________________________________________________________________________
DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO(s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACIÓN(Equipo, marca, modelo, precision, N° Serie, etc): GPS

__________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE CERTIFICADO DE MANTENIMIENTO: 03 FECHA DE MANTENIMIENTO: 10/05/18 FECHA DE VENCIMIEN
BM REFERENCIAL (cota y coordenadas) : EX5(361153,082;8818076,044;4326,071)
TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN: ______________________0.01_____ m. TOLERANCIA DIF. EN LONGIT

UBICACIÓN EN COTA DE PLANO INICIO COTA DE CAMPO INICIO COTA DE PLANO FIN DE COTA DE CAMPO FIN DE
ESQUEMA / PLANO DE EXCAVACION DE EXCAVACION EXCAVACION EXCAVACION
 LEYENDA DE RESULTADO: C:CONFORME NC:NO CONFORME N/A: NO APLICA

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion:

Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: _________________________________

Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ___________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-014
REVISION:
FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
O” _____________________________________________
__________________________________________________________________________
FECHA: _______________________________________
N° PROTOCOLO: _______________________________________
PAGINA: ___________________ DE ________________

GPS R7 , TRIMBLE, 0220314114

___________________________________________________________
FECHA DE VENCIMIENTO: 10/11/18

OLERANCIA DIF. EN LONGITUD: ________________0.01______ m.

COTA DE CAMPO FIN DE

EXCAVACION CONFORME OBSERVACION
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

upervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

__________________________________ Nombre: ______________________________________

__________________________________ Fecha: ________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-008
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
INSPECCIÓN DE SUELOS FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _____________________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: ______________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ________________
UBICACIÓN: PROCEDENCIA DEL MATERIAL:

En caso no existan rellenos: En caso existan rellnos:

ACEPTABLE ACEPTABLE
ELIMINACIÓN DE MATERIAL INADECUADO PREPARACIÓN DE LA SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE AGUA MATERIAL DE RELLENO APROBADO
SUPERFICIE FIRME Y ESTABLE ESPESOR DE LA CAPA
SUPERFICIE PERFILADA Y LIMPIA MÉTODO DE COMPACTACIÓN
CONTROL DE HUMEDAD
PREPARACION DE LA CAPA
SUPERFICIE FINAL
ENSAYOS COMPLEOTS Y RESULTADOS ACEPTABLES

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-009
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
LISTA DE VERIFICACIÓN DE PRUEBAS HIDRAULICAS
EN POZAS FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
HOJA DE INSPECCION N°: HOJA DE REQUERIMIENTO N°: UBICACIÓN DE LA PRUEBA: FECHA REQUERIDA:

ESTIMADO DE CAUDALES ADMISIBLES ESPERADOS (Ver Formato Nº 2) FORMATO

DE REGISTRO DE LECTURAS DURANTE LA PRUEBA (Ver Formato Nº 3)
EN EL LCRS (Leachate Collection and Recovery System)
OPERATIVIDAD DEL LCRS
OPERATIVIDAD DE LA BOMBA EN AUTOMÁTICO
OPERATIVIDAD DE LA BOMBA EN MANUAL
OPERATIVIDAD DEL FLUJÓMETRO Y OTROS
EN LA POZA
PRUEBAS DE ASEGURAMIENTO DE CALIDAD DEBIDAMENTE APROBADAS
INSPECCIÓN VISUAL PREVIA APROBADA
REGISTRO DE NIVELES TOPOGRÁFICOS REGISTRADOS
MARCAS A CADA METRO DE ALTURA COLOCADAS EN LA POZA
FUENTE DE SUMINISTRO DE AGUA APROBADO Y COORDINADO
PERSONAL ASIGNADO
SE HA SELECCIONADO EL PERSONAL RESPONSABLE
SE HAN ASIGNADO RESPONSABILIDADES ESPECIFICAS

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-009
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
HA REQUERIDA:

ACEPTABLE

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
VERIFICACION TOPOGRAFICA

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ______
ETAPA: ________UNO______________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________
PLANOS: ________________________________________________________________________________
DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO(s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACIÓN(Equipo, marca, modelo, precision, N° Serie, etc): _______________________________

_____________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE CERTIFICADO DE CALIBRACION: ________________ FECHA DE CALIBRACION: _________________ FECHA D
BM REFERENCIAL (cota y coordenadas) : ___________________________________________________________________
TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN: _________________________________ m. TOLERANCIA DIF. EN LONGITUD:

UBICACIÓN EN COTA Y COORD. NOMINAL COTA Y COORD. REAL DIFERENCIA

ESQUEMA / PLANO ESTE NORTE ELEVACION ESTE NORTE ELEVACION ELEV. (m)
 LEYENDA DE RESULTADO: C:CONFORME NC:NO CONFORME N/A: NO APLICA

TOPOGRAFO: ______________________________________________________________ FIR

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision:

Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________

Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-007
REVISION:
FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
O” _____________________________________________
__________________________________________________________________________
FECHA: _______________________________________
N° PROTOCOLO: _______________________________________
PAGINA: ___________________ DE ________________

_________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________ FECHA DE VENCIMIENTO: __________________
__________________________________________________________
LERANCIA DIF. EN LONGITUD: ______________________________ m.

DIFERENCIA
LONGIT.(m) RESULTADO COMENTARIOS
 FIRMA: _______________________________

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

upervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:

__________________________________ Nombre: ______________________________________

__________________________________ Fecha: ________________________________________
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
VERIFICACION TOPOGRAFICA

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ______
ETAPA: ________UNO______________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________
PLANOS: ________________________________________________________________________________
DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO(s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACIÓN(Equipo, marca, modelo, precision, N° Serie, etc): _______________________________

_____________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE CERTIFICADO DE CALIBRACION: ________________ FECHA DE CALIBRACION: _________________ FECHA D
BM REFERENCIAL (cota y coordenadas) : ___________________________________________________________________
TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN: _________________________________ m. TOLERANCIA DIF. EN LONGITUD:

UBICACIÓN EN COTA Y COORD. NOMINAL COTA Y COORD. REAL DIFERENCIA

ESQUEMA / PLANO ESTE NORTE ELEVACION ESTE NORTE ELEVACION ELEV. (m)
 LEYENDA DE RESULTADO: C:CONFORME NC:NO CONFORME N/A: NO APLICA

TOPOGRAFO: ______________________________________________________________ FIR

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision:

Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________

Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-007
REVISION:
FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
O” _____________________________________________
__________________________________________________________________________
FECHA: _______________________________________
N° PROTOCOLO: _______________________________________
PAGINA: ___________________ DE ________________

_________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________ FECHA DE VENCIMIENTO: __________________
__________________________________________________________
LERANCIA DIF. EN LONGITUD: ______________________________ m.

DIFERENCIA
LONGIT.(m) RESULTADO COMENTARIOS
 FIRMA: _______________________________

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

upervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:

__________________________________ Nombre: ______________________________________

__________________________________ Fecha: ________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-011
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
REGISTRO DE LECTURAS DE PRUEBA HIDRAULICA EN
POZAS FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
HOJA DE INSPECCION N°: HOJA DE REQUERIMIENTO N°: UBICACIÓN DE LA PRUEBA: FECHA REQUERIDA:

INFORMACION GENERAL
(A) Nivel Superior de la Poza (m)
(B) Nivel Inferior de la Poza (m)
(C) Nivel Inferior Inicial de la bomba (m)
(D) Nivel Inferior del sumidero del LCRS (m)

ENSAYO N °:
(E) Fecha
(F) Nivel de agua en la Poza (m)
(G) Carga Hidráulica en la poza (m) [G-B]
(H) Hora de Inicio de bombeo del LCRS (hh:mm)
(I) Hora de término de bombeo del LCRS (hh:mm)
(J) Tiempo de bombeo (h) [J-I]
(K) Volumen de agua bombeado (m3)
(L) Tiempo de llenado de la poza (h)
(M) Caudal de fuga en la poza (m3/h) [ L / (M+K) ]

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-011
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
HA REQUERIDA:

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-012
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
PROTOCOLO DE RELLENO MASIVO FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
Fecha:
Tramo:
UBICACIÓN

Tipo de material:
Progresiva:
Estructura:
Lugar:
Planos de Referencia:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONIFORMIDAD OBERVACIONES

1 Cota topografica superior
2 Cota topografica inferior
3 Preparacion de superficie de fundacion
4 Espesor de capa de material de relleno
5 Numero de capas
6 Control de compactacion
7 Volumen aproximado a ejecutar
8 Otros
EQUIPO DE COMPACTACIÓN UTILIZADO:
EQUIPO CANTIDAD
RODILLO LISO VIBRATORIO
VIBROAPISIONADOR
COMPACTADORA TIPO PLANCHA

OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-012
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
_____________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________

OBERVACIONES

____________________
____________________
____________________
____________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-013
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 1
PROTOCOLO DE RELLENO ESTRUCTURAL FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
Fecha:
Tramo:
UBICACIÓN

Tipo de material:
Progresiva:
Estructura:
Lugar:
Planos de Referencia:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONIFORMIDAD OBERVACIONES

1 Cota topografica superior
2 Cota topografica inferior
3 Preparacion de superficie de fundacion
4 Espesor de capa de material de relleno
5 Numero de capas
6 Control de compactacion
7 Volumen aproximado a ejecutar
8 Otros
EQUIPO DE COMPACTACIÓN UTILIZADO:
EQUIPO CANTIDAD
RODILLO LISO VIBRATORIO
VIBROAPISIONADOR
COMPACTADORA TIPO PLANCHA

OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-013
VISION: 1
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
_____________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________

OBERVACIONES

____________________
____________________
____________________
____________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-014
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
PROTOCOLO PARA LIBERACIÓN DE EXCAVACIÓN FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO___________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
Fecha:
Tramo:
Puntos de Replanteo:
UBICACIÓN

Tipo de material:
Progresiva:
Estructura:
Lugar:
Planos de Referencia:
A) INSPECCIÓN VISUAL AL TERRENO
1) La supervisión ha realizado la inspección en el Área que se solicita liberar para iniciar la excavación de material.

B) APROBACION DE TOPOGRAFIA
1) El Contratista ha presentado para el control topográfico, el levantamiento y el trazo de la superficie del terreno que se solicita
liberar para iniciar la excavación del material.
2) El Contratista como referencia ha marcado en campo con tiza el área que se requiere liberar.
3) El Supervisor ha encontrado conforme la información alcanzada por el Contratista y dá su aprobación del trabajo de Topografía.

C) LIBERACIÓN Y APROBACION:
La Supervision libera el area solicitada y autoriza al contratista a realizar los trabajos de excavacion del material.

OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-014
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
_____________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________

reno que se solicita

rabajo de Topografía.

____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-015
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 1
PROTOCOLO PARA COLOCACION DE ALCANTARILLA FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
Fecha:
Tramo:
UBICACIÓN

Tipo de material:
Progresiva:
Estructura:
Lugar:
Planos de Referencia:
CARACTERISTICAS DE LA ALCANTARIILLA
01 Tipo de Alcantarilla
02 Diametro de Alcanatarilla
03 Numero de ojos
LIBERACION PARA COLOCACION DE ALCANTARILLA
CONTROL TOPOGRAFICO DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES
01 Alineamiento
02 Cota de entrada (nivel de captacion)

03 Cota de salida (nivel de descarga)

04 Pendiente
05 Longitud
06 Otro
GENERALES
01 Control de compactacion de Relleno

02 Limpieza de area circundante

03 Seguridad en Zona de trabajo
04 Torqueo de pernos

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-015
VISION: 1
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
_____________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________

SERVACIONES

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-016
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 1
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE CAMPO FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
Fecha: ____________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VISUAL DIMENSIONAL PROGRESIVO

INICIADO FINAL OTROS

PLANOS DE REFERENCIA ESTANDAR:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-016
VISION: 1
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
_____________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________
________________________

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

___________________
___________________
___________________

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-017
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 1
ENSAYO DE DENSIDAD DE CAMPO DE CONO DE ARENA FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
N° ___________ FECHA: _____________________________
PROYECTO: __________________________________________________________COD. PROY. _____________________________
CONTRATISTA: __________________________________________________________ORGANIZADOR: _____________________________
ETAPA: __________________________________________________________DISCIPLINA: _____________________________
Tramo: ___________________________________________________________________________________________________
Fecha: ____________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VISUAL DIMENSIONAL PROGRESIVO

INICIADO FINAL OTROS

PLANOS DE REFERENCIA ESTANDAR:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-017
VISION: 1
HA: - -
PECIALIADAD:
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
_______________________
________________________

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

___________________
___________________
___________________

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-021
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
INSPECCIÓN ANTES DEL VACIADO DE CONCRETO FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO___________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
N° DE HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO F. REQUERIDA: UBICACIÓN DEL VACIADO: N° DE ESPECIFICACIÓN:

ESTRUCTURA VACIADA (DESCRIPCIÓN COMPLETA):

ACEPTABLE
UBICACIÓN DE LA ESTRUCTURA EQUIPO DE COLOCACION
PREPARACION DE LA FUNDACION HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS REQUERIDOS
CONCRETO POBRE / SOLADO PROTECCION CONTRA EL CLIMA
HUMEDAD DE LA SUPERFICIE LIMPIEZA
ENCOFRADO (VER NOTA 1) OTROS ELEMENTOS EMBEBIDOS
TAMAÑO Y CONFIGURACION PREPARACION DE LA SUPERFICIE DE CONCRETO EXISTENTE
ALINEAMIENTO Y ELEVACIÓN MEZCLA DE CONCRETO CORRECTA
LIMPIO Y CON DESMOLDANTE COLCACION O VACIADO
UNIONES DE ENCOFRADO FIRMES METODO
APUNTALAMIENTO Y ARRIOSTRAMIENTO DURACION ESTIMADA
LISTONES PARA CHAFLAN U OCHAVOS ____________________________________
ACERO DE REFUERZO (VER NOTA 2) ____________________________________
TIPO ____________________________________
UBICACIÓN ____________________________________
SOPORTE O DADOS ____________________________________
RECUBRIMIENTOS ____________________________________
NIVELES DE VACIADO ____________________________________
PREPARACION DE JUNTAS DE CONSTRUCCION Y CONTROL ____________________________________

OBSERVACIONES / COMENTARIOS
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
NOTAS:
1. TRABAJAR ESTA SECCIÓN CON EL FORMATO "INSPECCIÓN DE ENCOFRADO"
1. TRABAJAR ESTA SECCIÓN CON EL FORMATO "INSPECCIÓN DE ACERO DE REFUERZO"
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-021
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
_____________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________
DE ESPECIFICACIÓN:

ACEPTABLE

____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________

___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-022
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
TARJETA DE VACIADO DE CONCRETO FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________ UNO___________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: _____________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
N° DE HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO FECHA REQUERIDA: UBICACIÓN DEL VACIADO:

ESTRUCTURA VACIADA (DESCRIPCIÓN COMPLETA): N° DE ESPECIFICACIÓN:

INFORMACIÓN DE LA PLANIFICACIÓN
METROS CUBICOS (M3) DISEÑO DE MEZCLA (KG/CM2) ALTITUD (m.s.n.m)

ADITIVOS REQUERIDOS SLUMP (pulg) CONTENIDO DE AIRE (%)

ACABADO REQUERIDO

MÉTODO DE CURADO REQUERIDO

INSTRUCCIONES ESPECIALES

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
PRE VACIADO
DISCIPLINA NOMBRE FIRMA
INGENIERO RESIDENTE DEL CONTRATISTA
CONTROL DE CALIDAD DEL CONTRATISTA
DJEFE DE SUPERVISION
ASISTENTE DE SUPERVICION
VACIADO
COLOCACION
DESCRIPCION DEL CLIMA INICIADA

IDENTIFICACIÓN DE TESTIGOS DE CONCRETO FECHA

HORA
TEMPERATURA DE COLOCACIÓN METROS CUBICOS COLOCADO FINALMENTE

OBSERVACIONES / COMENTARIOS
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
NOTAS: 1. TRABAJAR ESTA SECCIÓN CON EL FORMATO "INSPECCIÓN DE CURADO"

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
DOCUMENTO: CAC-022
VISION:
HA: - -
PECIALIADAD:
PASCO”
______________________________
_______________________
________________________
_____ DE _______________
ADO:

N:

TUD (m.s.n.m)

NTENIDO DE AIRE (%)

___________________
___________________
___________________

FECHA

COLOCACION
TERMINADA

COLOCADO FINALMENTE

___________________
___________________
___________________
obado por Jefe de Supervisión:

mbre: ________________________
ha: __________________________
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
INSPECCIÓN DESPUÉS DEL VACIADO DE CONCRETO

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”

ETAPA: ________________UNO___________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: __________________________________
ESPECIFICACION: ________________________________________ N° PROTOCOLO: __________________________________
PLANOS: _______________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ___________
N° DE HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO F. REQUERIDA: UBICACIÓN DEL VACIADO:

ESTRUCTURA VACIADA (DESCRIPCIÓN COMPLETA):

ACEPTABLE
CONSOLIDACION __________________________________________
ACABADO __________________________________________
APARIENCIA GENERAL __________________________________________
REFUERZO NO EXPUESTO __________________________________________
SIN CANGREJERAS __________________________________________
UBICACIÓN DE ELEMENTOS EMBEBIDOS __________________________________________
PROTECCION (CLIMA Y FISICA) __________________________________________
APLICACIÓN DE ENDURECEDOR /ANTIPOLVO __________________________________________
RESANES
DESENCOFRADO
COLOCACION DE JUNTAS POLIESTIRENO
INSTALACION DE SELLADOR DE JUNTAS DE ELASTOMÉRICO
CURADO (VER NOTA 1)

OBSERVACIONES / COMENTARIOS
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
NOTAS: 1. TRABAJAR ESTA SECCIÓN CON EL FORMATO "INSPECCIÓN DE CURADO"

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion:
Nombre: __________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-023
REVISION:
FECHA:
ESPECIALIADAD:
CO”
___________________________
______________________________
______________________________
__________ DE ________________
N° DE ESPECIFICACIÓN:

ACEPTABLE
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________
Fecha: __________________________
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
INSPECCIÓN DEL ACERO DE REFUERZO

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” __

ETAPA: ________UNO__________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________________________________________________
PLANOS: ______________________________________________________________________________
ELEMENTO (S): UBICACIÓN EXACTA (ejes de referencia):

DATOS DIMENSIONALES (mm)

DIMENSIÓN A B C D E F
MEDIDA NOMINAL
MEDIDA REAL
RESULTADO SATISFACTORIO: (SI / NO)

VERIFICACION DEL ACERO DE REFUERZO

VERIFICACIÓN
PUNTOS DE CONTROL
C NC NA
LIMPIEZA (Corrosión, concreto, grasa)
CALIDAD DEL ACERO (norma ASTM, grado, marca)
DIAMETRO DE VARILLA (pulg), indicar si es liso o corrugado
LONGITUD DE TRASLAPE (mm)
CORRECTA UBICACIÓN DE TRASLAPES
LONGITUD DE GANCHO (mm)
RADIO DE DOBLEZ (mm)
ESPACIAMENTO ENTRE BARRAS (mm)
ESPACIAMENTO DE ESTRIBOS (mm)
ALAMBRE DE AMARRE
SOPORTES PARA RECUBRIMIENTO CONTRA BASE (mm)
SOPORTE PARA RECUBRIMIENTO LATERAL (mm)
VERTICALIDAD (Plomada)
HORIZONTALIDAD (Nivel)
OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ESQUEMA DE ARMADURA
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion:

Nombre: __________________________________
Fecha: ____________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-024
REVISION:
FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
SCO” _____________________________________________
___________________________________________________________________________
FECHA: _______________________________________
N° PROTOCOLO: _______________________________________
PAGINA: ___________________ DE ________________
N EXACTA (ejes de referencia):

(mm)

G H I J K

REFUERZO
CACIÓN
COMENTARIOS
R

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

___________________________________ Nombre: ______________________________________

___________________________________ Fecha: ________________________________________
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
INSPECCIÓN DEL ENCOFRADO

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” __

ETAPA: ________UNO__________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________________________________________________
PLANOS: ______________________________________________________________________________
ELEMENTO (S): UBICACIÓN EXACTA (ejes de referencia):

DATOS DIMENSIONALES (mm)

PUNTOS PLOMADA PP1 PP2 PP3 PP4 PP5 PP6

ARRIBA
ABAJO
DESVIACIÓN

VERIFICACION DEL ACERO DE REFUERZO

VERIFICACIÓN
PUNTOS DE CONTROL
C NC NA
MATERIAL DEL ENCOFRADO
CONDICION DEL ENCOFRADO
LIMPIEZA DE FORMAS DE ENCOFRADO
FORMAY DIMENSIONES DEL ENCOFRADO (mm)
APLICACIÓN DE DESMOLDANTE (especifique)
ASEGURAMIENTO DE ALINEADERO
APUNTALAMIENTO Y FIJACION
ALINEAMIENTO
VERTICALIDAD
HERMETICIDAD DEL ENCOFRADO
FECHA DE DESENCOFRADO
OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ESQUEMA DE ENCOFRADO
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion:

Nombre: __________________________________
Fecha: ____________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-025
REVISION:
FECHA:
ESPECIALIADAD:
SCO” _____________________________________________
___________________________________________________________________________
FECHA: _______________________________________
N° PROTOCOLO: _______________________________________
PAGINA: ___________________ DE ________________
N EXACTA (ejes de referencia):

(mm)

PP7 PP8 PP9 PP10 PP11

REFUERZO
CACIÓN
COMENTARIOS
R

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

___________________________________ Nombre: ______________________________________

___________________________________ Fecha: ________________________________________
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
INSPECCIÓN DEL CURADO DEL CONCRETO

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”

ETAPA: ________________UNO___________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _________________________________
ESPECIFICACION: ________________________________________ N° PROTOCOLO: __________________________________
PLANOS: _______________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ___________
N° DE HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO UBICACIÓN DEL VACIADO:

DATOS DEL CURADO:

MÉTODO DE CURADO (Especifique curador)______________________________________________________________________________
INICIO CURADO (fecha , hora) _______________________________ TERMINO DEL CURADO (fecha , hora)________________________
FRECUENCIA DIARIA DE CURADO: Cada ____________ minutos
VERIFICACIÓN DEL CURADO
PROTECCION CONTRA
FECHA FORMA DE APLICACIÓN DEL CURADO TRAFICO Y CLIMA COMENTARIOS

OBSERVACIONES / COMENTARIOS
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APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion:
Nombre: ________________________
Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-026
REVISION:
FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
O DE PASCO”
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__________________ DE _______________
CIADO:

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O (fecha , hora)_________________________

COMENTARIOS

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Aprobado por Jefe de Supervisión:

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Fecha: __________________________