GUIA DE ENTREVISTA A LA FAMILIA
I. DATOS PERSONALES:
1. Institución Educativa: ……………………………………………………………………………………….
2. Nivel:……………………..….Grado/aula:………..Sección:……………….…..Turno:………….………
3. Nombre del estudiante: ………………………………………………………………………………….….
4. Lugar y fecha de Nacimiento: ……………………………………..Edad:….………DNI: …………….…
5. Dirección: (referencia)……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
6. Teléfono: Celular:…………………………………. Fijo:………………………………….
7. Centro de Salud de procedencia: ………….……………………………………………………………….
8. Certificado de Discapacidad: Si ( ) No( ) Carnet de CONADIS Si( ) No( )
9. Fecha de entrevista:……………………………….……………………………………………………….
II. HISTORIA PERSONAL:
1. Datos familiares:
Nro. Apellidos y Nombres Parentesco Edad Grado de Ocupación DNI
Instrucción
01
02
03
04
05
2. Dinámica y clima familiar:
El estudiante vive:
Con sus padres SI ( ) NO ( ) Con la madre SI ( ) NO ( ) Con hermanos SI ( ) NO ( )
Relación con los padres: Buena ( ) Regular( ) Mala ( )
Perfil de la Madre: sobreprotectora ( ) autoritario ( ) indiferente ( )
Perfil del Padre: sobreprotector ( ) autoritario ( ) indiferente ( )
¿Actualmente esta medicado (a)?……… ¿para que?.....................................................................
3. Autonomía: En el aseo personal, alimentación, vestido y desplazamiento
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4. Comunicación:
a. Verbal:……………………………………………………………………………………………………
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b. Escrito:…………………...………………………………………………………………………………
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c. Mímico, gestual y otros:………………………………………………………………………………….
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5. Conductas que presenta actualmente:
a. Conductas
positivas:………………………………………………………………………………………
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b. Conductas negativas:…………………………………………………………………………………….
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c. Terapias que recibe actualmente
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III. EXPECTATIVAS DE LOS PADRES:
¿Cuál es la expectativa que Ud. tiene de su menor hijo (a)?
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IV. COMPROMISO DEL PADRE/MADRE Y/O TUTOR:
6.1 Con el estudiante:
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6.2. con la institución educativa:
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Responsable SAANEE Madre o Padre entrevistado
DNI : …………………
