Psicodiagnóstico, juicio clínico y cambio psíquico

La síntesis psicoanalítica-cognoscitiva es notable en la integración estructural de los aspectos del pensamiento, de los
procesos afectivos e interpersonales junto con la consideración de los niveles de consciencia. Así, la personalidad es
entendida como la organización molar en la cual todos los elementos se integran de manera específica dando lugar a
una matriz subyacente desde la cual se organiza y manifiesta el aparato psíquico.

La personalidad, como producto de la interacción entre el proceso madurativo-biológico-genético y el aprendizaje

ambiental, rescata los diferentes modelos del desarrollo y los aspectos por ellos enfatizados.

La personalidad está influida por las experiencias, originando el surgimiento de modalidades normales o patológicas de
organización.

Cada estilo es un complejo de rasgos, entendidos como formas de vincularse consigo mismo y con la realidad, que
incluye un particular estilo cognitivo y afectivo, un sentido propio de sí mismo y una manera de comportarse y de
relacionarse. Constituye un contexto característico, un patrón definido, un sesgo persistente que da coherencia,
especificidad y sentido al funcionamiento normal o patológico.

Diagnosticar implica describir y comprender, para diagnosticar hay que relacionarse cercanamente, lo que significa que
el proceso diagnóstico debe ser interaccional.

El diagnostico en relieve propone una exploración clínica que conduzca a la construcción de un juicio clínico que incluya
la realidad psicopatológica, la estructura mental y la dinámica conflictiva, incluye un diagnóstico y una estrategia de
intervención.

Estructura normal
Identidad → Integrada, estable, con claridad y definición en sus límites.

- El esquema corporal está integrado y la identidad sexual está definida.

- Autoevaluación objetiva y estable.
- Identidad consolidada y unificada que es flexible en la adaptación a las diferentes tareas y exigencia de la
realidad.
- Relaciones interpersonales profundas, estables y empáticas para la totalidad del objeto, así como también
responsables.
- Alta capacidad para tolerar la frustración y hostilidad en el ámbito interpersonal, capacidad que se relaciona con
la plasticidad, fortaleza y autonomía del yo.

Examen de realidad → Predominantemente objetivo, hay una evaluación amplia y completa tanto de la realidad externa
como interna.

Mecanismo de defensa → Centrados en la inhibición de las fuerzas impulsivas.

- Capacidad para la postergación de la satisfacción y para la tolerancia a la frustración.

- El yo tolera la ansiedad y no requiere del uso excesivo de defensas, utilizando la energía disponible neutralizada
para el desarrollo mental.
- El yo puede equilibrar las exigencias de las instancias, tolerar la ansiedad y manejas adecuadamente los
impulsos y conflictos. Este adecuado funcionamiento yoico da cuenta de buenos niveles de neutralización,
sublimación y transformación de impulsos, es decir, de desexualización y desagresivización.
- Superyó bien consolidado e integrado, es un Superyó exigente y normativo, que por el efecto de la culpa es
capaz de gratitud, reparación y preocupación por los objetos.

Desde la perspectiva kleiniana, la personalidad normal es conceptualizada a partir del predominio de la posición
depresiva en la cual prima la preocupación por un objeto total e integrado, así como la culpa reparatoria y la utilización
de mecanismo defensivos de alto nivel.
En relación a la fantasía, la personalidad normal puede transformarla en deseos socialmente aceptados y así obtener
placer y goce disponible en la realidad y a través de diferentes etapas de la vida.

Estructura neurótica
Constituye una organización alterada de la personalidad en tanto es una formación defensiva en la cual las formas de
comportamiento habituales son rígidas, inadecuadas, desadaptativas y empobrecidas.

Identidad → Límites firmes, estables y posibilitan la sensación de continuidad y estabilidad. Sin embargo, el tipo de
objetos interiorizados que conforman y dominan la imagen de sí mismo, aunque totales, presentan un sesgo que da
cuenta de disturbios en el sentido de sí mismo y en las relaciones con otros.

- Presenta una clara diferencia entre el concepto de sí y de los otros.

- El autoconcepto puede estar excesivamente valorado (narcisista) o muy disminuido (depresivo).
- Existe una preocupación inadecuada, sesgada y monotemática acerca de las relaciones interpersonales.

Examen de realidad → Muestra sesgo personal y subjetivo que caracteriza la estructura neurótica y el estilo específico,
en relación a los rasgos derivados de la forma de resolver los conflictos.

Mecanismos de defensa → Línea de la represión. Estas defensas generan experiencias de frustración, angustia y
empobrecimiento del funcionamiento psicológico, característico de la estructura neurótica.

Estructura perversa
Identidad → Suficiente diferenciación entre el yo y los objetos, pero insuficiente integración de los aspectos libidinales y
agresivos.

- La relación objetal es parcial y narcisística, el otro se usa para los propios fines y se lo desvaloriza.
- La modalidad de la relación da cuenta de una visión omnipotente y controladora del otro; es una maniobra de
control y omnipotencia sobre un fondo persecutorio (poner en el otro lo controlado y persecutorio).
- La intención es mantener, y a la vez destruir el vínculo, y así confirmar una vez más y cada vez, que los vínculos
son dañinos.

El componente sádico destructivo de la pulsión sexual opera con una descarga rígidamente subordinada a una tendencia
parcial y pregenital.

Lo perverso sería una actuación impulsiva para huir del peligro asociado a la angustia persecutorio de castración, a la
angustia de pérdida con intensos sentimientos de vacío y a la angustia de desintegración y muerte.

Mecanismos de defensa → Denegación (desmentida de la castración), escisión, fragmentación, desvalorización y la

negación del carácter creativo de la relación de pareja.

Estructura limítrofe
Identidad → Caracterizada por la difusión y la fragmentación.

La fragmentación está referida a:

- Falta de cohesión, de integración y de unidad de los diferentes componentes del sí mismo.

- Exclusión de uno o más aspectos de sí mismo.
- No integración de los aspectos positivos y negativos de sí mismo y de los otros.
La difusión alude a la falla en los límites de la identidad, los que son frágiles, débiles e inestables. Las relaciones
interpersonales se describen como:

- Conflictivas, tomentosas e inestables.

- Parciales por la exclusión de uno o más aspectos y con vínculos relacionales recreacionales o centrados en sólo
un aspecto específico.
- Presentan una fachada inicial adecuada, especialmente en las situaciones formales.

El Yo no tolera las frustraciones derivadas de las relaciones interpersonales, porque son vividas como un ataque al sí
mismo.

Por la fragilidad del límite de la identidad, son personas muy influenciables y a la vez autosugestionables.

Examen de realidad → Presenta componentes mágicos y de fantasía, especialmente en aquellas situaciones de alta
angustia.

- En el caso de experiencias asociadas a situaciones límites, y por ende de difícil manejo, pueden aparecer
aspectos psicóticos.

Mecanismos de defensa → Escisión, negación hipomaniaca, denegación, idealización, omnipotencia, identificación

proyectiva y la desvalorización.

A este funcionamiento, se asocian perturbaciones especificas ligadas a:

- Baja tolerancia a la frustración de las demandas voraces de afecto y de dependencia.

- La desorganización, producto de esta dinámica, está a la base de la angustia intensa, crónica, difusa y flotante.
- Intensa e inapropiada pérdida del control de los impulsos que subyace a las llamadas actuaciones (acting out), y
que se traducen en alteraciones en la esfera sexual y en el área de la agresión (expresión inapropiada).
- Las regresiones psicóticas transitorias que presentan los pacientes limítrofes como manifestación de una
psicosis transferencial, son el resultado de la perdida temporal del juicio de realidad.

Estructura psicótica
Identidad → Difusión y fragmentación permanente.

- No logra un nivel mínimo de cohesión.

- Debilitamiento del sí mismo o una seria distorsión de éste.
- El Yo presenta una severa falla de desarrollo y fracasa en diferentes grados en diferenciar imágenes de sí mismo
y las de los otros, produciéndose una fusión patológica entre ellas.
- Escasa capacidad para reflexionar en torno a sí mismo.
- Las relaciones interpersonales presentan serias dificultades por la desconfianza paranoide. Este retraimiento
afectivo es de carácter protector de las angustias de aniquilación.

Examen de realidad → Perturbada por la alteración del juicio de la realidad derivada de las distorsiones perceptuales,
las que se expresan en el lenguaje, influido por las alteraciones formales del pensamiento.

Mecanismos de defensa → Derivan de la escisión y cumplen la función de proteger de la desintegración y de la fusión.

El diagnóstico dinámico intenta hacer una síntesis comprensiva que explique la psicopatología desde los datos obtenidos
en el estudio del paciente. Incluye las maneras cómo el paciente se maneja frente a sí mismo y a las demás personas. Se
trata de reconstruir el origen de la psicopatología del paciente, los factores predisponentes, las situaciones conflictivas,
las experiencias traumáticas y las experiencias significativas que pueden haber participado o interferido en su desarrollo
emocional y psicológico.

En psicodiagnóstico es urgente tratar cada caso individual como único y llegar a una planificación que tenga sentido
ideográfico. Los test no sustituyen los datos clínicos, solo aclaran, complementan, jerarquizas o lo hacen coherentes.