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CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
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CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR

HISTORIA CLINICA – ADULTOS

Nombre del terapeuta o psicólogo en formación: Yadira Duque, Maiti Agudelo y Yesmith Mendoza
Numero de contacto: 3126325483-
Correo electrónico: [email protected] – [email protected]
Fecha de elaboración de historia: 04/03/2020
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE:
Nombre: Alba Soria
Edad: 26 años Fecha de nacimiento: 04/10/1995
Sexo: femenina Escolaridad: superior
Estado civil: soltera EPS: salud total
Dirección: cra 9° a 39 c
Teléfonos: 2485674
Remitido por: Adria Medina
Ocupación: Contadora
MOTIVO DE CONSULTA: (textual)
La paciente asiste a consulta refiriendo sentir una serie de síntomas que la imposibilitan hacer una
vida normal, manifestando tener” sensación de ahogo, hormigueo, angustia palpitaciones,
taquicardia, ataques de pánico y un temor a la exposición social “se hace evidente en su relato,
padecimiento de ansiedad y pánico con agorafobia. Durante la entrevista se evidencia en la paciente
estados de ansiedad al momento de hablar de su problemática, manifestándolo en su corporalidad
con movimientos repetitivos en sus manos y dedos, además asume una aptitud cerrada a esta
abrazada a sí misma.
INICIO Y CURSO (DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE)
Problema actual:
La paciente padece de estados de ansiedad y pánico acompañado de agorafobia. Lo cual le genera
muchas limitantes en su día a día tanto en el aspecto laboral, académico y personal. La consultante
manifiesta “que le cuesta salir de su casa causándole inseguridad al tener contacto con el exterior
Factores predisponente:

Psicológico: tener un temperamento ansioso o de angustia y fobias

Social: Dificultad de establecer relaciones sociales.
Biológico: La paciente expresa que entre los factores precipitantes se encuentra un accidente cervical
a causa de un golpe que tuvo y esto desencadena y agudizan los síntomas de la consultante con
respecto a la problemática.

Historia del problema:

La consultante expresa que el curso de la problemática la ha acompañado toda su vida refiriendo
“que recuerda mucho un ataque de pánico a los 8 años de edad, y específicamente los episodios de
agorafobia se han manifestado desde 7 años atrás, luego del accidente que sufrió y que agudizaron
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más los síntomas” dando paso a una imposibilidad de hacer su vida de forma normal.

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos
para sí o los demás):
La consultante refiere como agravante de sus síntomas la exposición a sitios públicos, reuniones
sociales, y todo ambiente que tenga gran concurrencia de personas, generando en la consultante una
alta inseguridad que afecta su vida social, por ende, trayendo consecuencias en sus necesidades
básicas como persona, además esto produce en la consultante pánico, miedo, mareo y que en dado
caso pueden ser un riesgo vital para ella.
ANTESCEDENTES (trastornos mentales u orgánicos, conductas delictivas, etc.).
Familiares:
La consultante refiere que en su núcleo familiar su madre padece episodios de ansiedad.

Personales: consultante refiere episodios de ataque de pánico desde la infancia con dificultad de
establecer relaciones sociales lo cual genera un gran malestar en su vida personal, académica y social,
esto siendo consecuencia del accidente cervical sufrido hace alrededor de 7 años que agravaron la
sintomatología en la consultante.

Otros: Sin Datos Importantes.

DESCRIPCION DE LAS RELACIONES FAMILIARES ACTUALES

La consultante refiere estar soltera y vivir aun en casa de sus padres los cuales tiene unión vigente,
siendo esta una familia funcional que le brinda todo el apoyo necesario a la consultante para
sobrellevar su padecimiento. La paciente es la menor de tres hermanos y manifiesta tener buena
relación con sus hermanos y que estos de algún modo se muestran comprensivos con ella y le apoyan.
FAMILIOGRAMA
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DIMENSIONES COGNITIVA (funcionamiento cognitivo – tipos de pensamientos, creencias,

afrontamiento, resolución de problemas, percepción)

La consultante refiere tener muy a menudo pensamientos dicotómicos que le producen angustia y
llega a” pensar que se está muriendo”.

DIMENSION CONDUCTUAL (Conductas de el/la paciente que requieren atención clínica )

La consultante en el momento de la entrevista se muestra algo tensa a partir de que está abrazada a
sí misma y con movimientos constantes en sus dedos, aunque en su fluidez verbal se expresa
correctamente y da una impresión de normalidad, cabe agregar que esta dice que siempre evita
exponerse a ambientes concurridos de personas.

DIMENSION EMOCIONAL/FISIOLOGICA (Emociones y estados de ánimo presentes en el/la paciente.

Respuestas de tipo fisiológico, hiperventilación, sudoración, desórdenes estomacales)

La paciente expresa tener muy a menudo pánico, hormigueo, mareo, angustia, sensación de ahogo,
taquicardia y preocupación excesiva.
DIMENSION SOCIAL (Relaciones con otras personas, habilidades de comunicación)

A nivel social la paciente refiere no tener la capacidad de establecer relaciones sociales con
desconocidos y que sus relaciones de comunicación son muy reducidas a tal punto que solo se
relaciona con su familia y algunos conocidos de estos mismos, siendo esto un déficit de habilidades
sociales.

SUMARIO DIAGNOSTICO –RESULTADOS DE EXAMEN – TRATAMIENTO Y EVOLUCION

1. SUMARIO DIAGNÓSTICO
APROXIMACION Ansiedad y pánico con agorafobia.
DIAGNOSTICA (Hipótesis
diagnostica)
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2. EVALUACION PSICOLOGICA
BATERIAS APLICADAS:
NOMBRE DE LA PRUEBA FECHA DE APLICACIÓN
05-03-2020
INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK

SINTESIS DE LOS HALLAZGOS (ANALISIS DE RESULTADOS):

La paciente se evaluó con el Inventario de ansiedad de Beck, obteniendo un resultado de 37 e
interpretándose como una ansiedad severa.

CONCLUSION DIAGNOSTICA:

La paciente requiere tratamiento psicológico en la cual se logre la manipulación de las condiciones

que se encuentre funcionalmente asociadas al trastorno de angustia por agorafobia que presenta la
paciente, debido a los ataques de pánico que ha padecido desde pequeña y el accidente cervical que
sufrió el cual agravaron los síntomas de la paciente.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE – 10 - DSM 5)

Diagnóstico principal

CÓDIGO CIE-10: F40.0 NOMBRE: AGORAFOBIA

CÓDIGO DSM-5: F40.01 NOMBRE: TRASTORNO DE ANGUSTIA POR AGORAFOBIA

Diagnóstico secundario

CÓDIGO CIE-10:_______________ NOMBRE:______________________________________________

CÓDIGO DSM-5:_______________ NOMBRE:_______________________________________________
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FIRMA DEL SUPERVISOR

NOMBRE: ________________________________________
T.P. ____________________________________________

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FIRMA DEL PSICÓLOGO EN FORMACIÓN

NOMBRE: ________________________________________
CODIGO: _______________________________________

COMENTARIOS ADICIONALES