REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE Nº DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO MÉDICO
TRABAJO AFECTADOS
ACCIDENT
ACCIDENTE TOTAL
E PARCIAL PARCIAL
INCAPACITANTE MORTAL TOTAL TEMPORAL PERMANENT
LEVE TEMPORAL PERMANENTE
E

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.

H1B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el
desarrollo de la misma.

H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)

1.-
2.-
3.-

H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

1994
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES

QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE N° TRAB. N° DE CAMBIOS DE
ENFERMEDAD NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O
AFECTAD ÁREAS PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL
AÑO: OS GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADO
SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrés laboral P2
inadecuado
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir
la enfermedad.

Hoja2B2
COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE
EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES AÑO de la medida correctiva (realizada, pendiente,
en ejecución)

1.-
2.-

Hoja2B4
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO (Antes del suceso)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE
OCURRIÓ FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
EL INCIDENTE PELIGROSO O INVESTIGACIÓN
INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA propuesta, el ESTADO de la implementación
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)

1.-
2.-

Hoja3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN RUC (Dirección, distrito, departamento,
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
SOCIAL provincia)

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO
A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

ÁREA INSPECCIONADA
mejoramiento del circuito vial alto
qosqo…………………………………… Otros………………………………………….

ORIENTACION DE LA INSPECCION A:
Instalaciones:…………………….. Maquinas:…………………..………… Equipos:………………… Condiciones de Trabajo:……………..

Ubicación Exacta:
TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)
HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

CONDICIONES SEGURAS ASOCIADAS A:

Cod. Eficiencia (*): Desgaste Normal Abuso por parte de los usuarios

Diseño Inadecuado Mantto Inadecuado Otros

ESPECIFICAR CONDICIONES INSEGURAS MEDIDAS CORRECTIVAS

MEJORAS ACORDADAS RESPONSABLE AVANCE FECHA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4
ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
RESPONSABLE DE LA INSPECCION Y REGISTRO RESPONSABLE DEL LUGAR INSPECCIONADO
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:
Firma : Firma :
INDICACIONES
Nota: 1.-Grado de Cumplimiento (AVANCE):

a) Sin mejora alguna b) Aplicación parcial de la mejora c)Mejora aplicada correctamente

2.-Cod. Eficiencia (*).- Permite evaluar el nivel de anomalía:

1. Aceptable 1 2. Mejorable 2 3. Deficiente 3

Situación tolerable. Las deficiencias Se han detectado anomalías a corregir, con Se ha detectado alguna anomalía, que puede causar
de existir, son de escasa importancia. daños no determinantes en el proceso de trabajo. daños determinantes en el proceso de trabajo.
Aplicar el Registro de Identificación y peligros: Aplicar el Registro de Identificación y peligros:
FSGIP–12-01 FSGIP–12-01
 FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
FECHA :

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

ACCID. N° Trabaj.
N° ACCIDENTE ÁREA/ Total Índice de N° Trabajadores N° INCIDENTES ÁREA/ ÁREA/
MES MORTAL ÁREA/SEDE DE SEDE N° Índice de N° dÍas Índice de ÁREA/ Con PELIGROSOS SEDE N° INCIDENTES SEDE
TRABAJO LEVE ÁREA/SEDE Horas hombres accidenta- N° Enf. Ocup. expuestos al Tasa de Incidencia
Accid. Trab. Incap. trabajadas frecuencia perdidos gravedad bilidad SEDE agente Cáncer
Profesional

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

 REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES EN EL

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) CENTRO LABORAL

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia)
LABORAL

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

1.- 5.-
2.- 6.-
3.- 7.-
4.- 8.-
LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)
FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

MARCAR (X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA:
FECHA:
NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
Nº HORAS

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS

Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Hoja9B1
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 REGISTRO DE AUDITORÍAS

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2
NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros,
con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción
de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad,
responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de

DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

Hoja10B4
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma