Manejo inicial del paciente intoxicado en

urgencias

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Enfoque inicial del paciente
intoxicado

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 Cuando sospechar una intoxicación

Siempre se debe sospechar intoxicación cuando se esté frente a un paciente

con:

• Historia clínica y examen físico que no concuerdan.

• Antecedentes de contacto previo con un tóxico.
• Cuadros clínicos no claros de aparición súbita.
• Alteraciones de conciencia de causa desconocida.
• Cuadro gastrointestinal súbito masivo.
• Falla orgánica multisistémica de causa desconocida.
• Síndrome convulsivo.
• Aliento con olor extraño.
• Miosis puntiforme o cambios en la visión.
• Quemaduras en boca o en piel.

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 Reacciones adversas a los medicamentos

Siempre se deben realizar los pasos de evaluación de todo paciente

críticamente enfermo; El ABCD que incluye:

A. Manejo de la vía aérea

B. Ventilación adecuada
C. Control circulatorio
D. Evaluación neurológica

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 Enfoque inicial del paciente intoxicado

Sustancia conocida

1. Cálculo de la cantidad
Un sorbo equivale a + 1 ml por año.
Después de los 15 años un trago equivale aproximadamente a 30 ml.

En el caso de los medicamentos, calcular la cantidad ingerida es útil, pues

como regla se espera que un adulto pueda tolerar hasta 10 veces la dosis
terapéutica sin mayores riesgos. Esta regla puede tomarse como una
orientación cuando se desconoce la dosis tóxica exacta del medicamento.

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 Enfoque inicial del paciente intoxicado

Sustancia conocida

2. Tiempo transcurrido
Entre el momento de la ingesta y el momento de la consulta.

3. Tipo de presentación
Cápsulas, tabletas, polvo, líquido, entre otros, además de la concentración.

4. Vía de intoxicación
Oral, inhalatoria, parenteral, dérmica, por mucosas, entre otros.

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 Enfoque inicial del paciente intoxicado

Sustancia conocida

5. Manejo inicial y tratamiento previo a la consulta hospitalaria

Primeros auxilios recibidos

Inducción del vómito
Administración de aceite u otra sustancia
Tenga en cuenta que el uso de estas medidas prehospitalarias pueden cambiar
el pronóstico del paciente.

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 Enfoque inicial del paciente intoxicado

Sustancia conocida

6. Causa de la intoxicación

Accidental, suicida, delincuencial, laboral u otra.

En suicidas indagar:
¿Es reincidencia?
¿Cuál es el factor precipitante?
¿Persiste la ideación?
¿Cuál es el factor precipitante?
Además, investigar antecedentes de farmacodependencia, familiares y
laborales, alergias y enfermedades preexistentes.

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 Enfoque inicial del paciente intoxicado
Sustancia desconocida

El kit de pruebas rápidas usadas en nuestro medio incluye:

• Salicilatos
• Fenotiacinas
• Imipramina
• Alcohol etílico
• Monóxido de carbono
• Paraquat
• Paranitrofenol (organofosforado)
• Cianuro
Las pruebas terapéuticas – diagnósticas con:
• Flumazenil – para Benzodiacepinas
• Naloxona – para Opiáceos
• Dextrosa – para Hipoglicemia
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 Tratamiento del paciente intoxicado
Prevenir la absorción del tóxico

Son medidas utilizadas para eliminar el tóxico que aún no ha sido absorbido.
Según la vía de administración se recomiendan las siguientes medidas:

Vía inhalatoria: Retirar al paciente de la fuente de intoxicación, garantizar

una vía aérea permeable y administrar oxígeno.
Vía parenteral: No realizar incisiones o succiones locales o aplicar
torniquetes sobre la zona afectada. Esta medidas favorecen complicaciones.
Vía dérmica: Desnudar al paciente, lavar exhaustivamente con abundante
agua y jabón, principalmente la zona retroauricular, los pliegues de piel, el
cuero cabelludo, las uñas y el área periumbilical. Posterior al lavado se debe
abrigar al paciente para evitar la hipotermia.
Vía oftálmica: Descontaminar con agua, Lactato de Ringer o Solución Salina
isotónica. Ácido fuerte: 30 min. Base fuerte (cal, cemento): 2 horas.

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Prevenir la absorción del tóxico

Vía gastrointestinal: Es la vía más frecuente de intoxicación. La prevención

de la absorción en este caso busca como resultado final una adecuada
descontaminación.

1. Evacuación gástrica

La efectividad depende:
• Tiempo de evolución entre la ingesta del tóxico y la consulta.
• Características farmacológicas.
• Presencia de otras sustancias en el estómago.
• Liposolubilidad de la sustancia.

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Prevenir la absorción del tóxico
1.1 Inducción del vómito
Poco utilizado hoy en día ya que aumenta el riesgo de broncoaspiración en
pacientes con compromiso del estado de conciencia, además, en la
intoxicación por hidrocarburos aumenta el riesgo de neumonitis química.
No se recomienda el jarabe de ipeca como emético, por falta de evidencia
y por el riesgo de broncoaspiración.

1.2 Lavado gástrico

Una técnica inadecuada puede causar múltiples complicaciones que incluyen:
bradicardia (por el estímulo vagal que hace la sonda), broncoaspiración si hay
compromiso de conciencia del paciente (Vale, 1997), hipoxia (Thompson et
al, 1987) neumotórax a tensión, empiema con contenido de carbón
(Justiniani, 1985), perforación esofágica (Askenasi et al, 1984) o
gastrointestinal (Mariani, 1993).

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Prevenir la absorción del tóxico
1.2.1 Técnica Lavado gástrico

a. Colocar al paciente en posición decúbito lateral izquierdo, posición de

Trendelemburg y con 15° de inclinación cefálica.
b. Utilizar sonda gruesa (32 a 40 French en adultos y 24 a 32 French en
niños) o idealmente una sonda de Foucher para ser colocada
preferiblemente por vía orogástrica o en su defecto nasogástrica.
c. En adultos el lavado se puede realizar con solución salina, agua
bicarbonatada o agua. En niños el lavado gástrico se debe realizar siempre
con solución salina o agua bicarbonatada, en ellos no utilizar agua sola
pues induce alteraciones hidroelectrolíticas.
d. Dosis Adultos: 100 a 150 ml, hasta alcanzar un mínimo total de 10 litros.
Dosis Niños: 10 a 15 ml/kg en niños, hasta alcanzar un mínimo total de 3
litros.

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Prevenir la absorción del tóxico

2. Administración adsorbente
Cualquier sustancia que sea capaz de captar toxinas en el tracto
gastrointestinal es considerada como adsorbente. Los mas conocidos son el
carbón activado, la tierra de fuller, colestiramina, almidón y el azul de
Prusia.

2. 1 Carbón activado
Dosis
1 g/kg de carbón activado diluido al 25% en solución salina o agua. Se pasa a
través de la sonda orogástrica o nasogástrica que se utilizó para el lavado
gástrico.
Una forma práctica de preparar la dilución es multiplicar por 4 los gramos
totales de carbón.

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Prevenir la absorción del tóxico
3. Catarsis

El objetivo de suministrar catártico es eliminar el complejo carbón-tóxico, acelerando

el tránsito intestinal para que de esta manera sea evacuado rápidamente con las
deposiciones.
SOLO se debe administrar 30 minutos después de administrar el carbón activado.

Catárticos
• Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos en adultos y en niños 250 mg/kg.
Diluir en agua al 20-25%. (Para una solución al 25% multiplicar los gramos a
administrar por 4, por ejemplo, para 30 gramos diluir en 120 ml de agua (30 x 4 =
120)
• Manitol al 20% 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogástrica o nasogástrica o vía
oral.

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Favorecer la eliminación del tóxico
1. Diuresis forzada
Consiste en administrar un diurético de asa como la Furosemida, sin embargo,
contrario a la creencia popular LA ADMINISTRACIÓN DE FUROSEMIDA RESULTA INÚTIL
PARA FAVORECER LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO A TRAVÉS DE LA ORINA.

Tampoco la administración de mayores volúmenes de agua para obtener una mayor

diuresis en el paciente, tiene utilidad para favorecer la eliminación del tóxico

2. Trampa iónica
Para que un tóxico sea susceptible de ser eliminado utilizando el concepto de trampa
iónica, debe cumplir con las siguintes características:
• Ser excretado en la orina sin cambios o como un metabolito activo.
• Tener bajo volumen de distribución (menor de 1L/Kg) y bajo grado de unión a
proteínas.
• Tener un pKa que permita alcalinizar la orina, si el tóxico es un ácido, o acidificarla
si la sustancia es una base.

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Favorecer la eliminación del tóxico
3. Alcalinización urinaria
Fenobarbital y salicilatos, Ácido 2, 4 diclorofenoxiacético (2,4 D)

La alcalinización se realiza mediante la administración intravenosa (IV) de bicarbonato

de sodio a dosis de 1 mEq/Kg de peso y que se sugiere diluir asi:
• A 125 cc de SS se le agrega 1 cc/kg de bicarbonato de sodio (ampollas de 10 cc, 1cc =
1mEq)
• Agregar con DAD al 5% hasta completar un volúmen de 500 cc.
• Pasar la mitad en una hora y el resto en tres horas para un tiempo total de 4 horas.
• Monitorizar el pH urinario cada hora hasta obtener un pH urinario entre 7 y 8.
• Realizar control con pH y gases arteriales.

El volumen urinario debe ser superior a 3 ml/kg/hora. Si a pesar del suministro de un

volumen adecuado no se mantiene el gasto urinario, se puede recurrir a la
administración de Manitol o Furosemida para mantener la diuresis, vigilando los niveles
de potasio, magnesio y calcio séricos.

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Favorecer la eliminación del tóxico

4. Emulsiones lipídicas

Se utiliza para la reanimación de la cardiotoxicidad de los anestésicos locales,

y para el manejo de otros tipos tóxicos sobre el aparato cardiovascular.

• Se cree que tiene efecto sobre el metabolismo celular, en particular de los

miocardiocitos, y concretamente sobre las ATPasas.
• Parece que los ácidos grasos podrían activar algunos canales iónicos y/o
desbloquear algunos receptores adrenérgicos, lo que explicaría el efecto
terapéutico observado en las intoxicaciones por algunos antagonistas del
calcio (verapamilo), antidepresivos bloqueante de la bomba de sodio
(tricíclicos) y beta-bloqueadores (propranolol, metoprolol).

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Favorecer la eliminación del tóxico

4. Emulsiones lipídicas

La alta liposolubilidad de las emulsiones lipídicas, provocaría la movilización

inmediata del depósito tisular del tóxico hacia el espacio extracelular,
reduciendo la concentración del tóxico en el órgano blanco y aumentándola
en el plasma. Los ensayos experimentales con Bupivacaína, Amiodarona,
Amitriptilina y Bupropión refuerzan mucho esta hipótesis (Nogué,2013).

Dosis: 1,5 mL/Kg en bolo intravenoso seguido de un goteo de 0.25

mL/Kg/hora por 6 horas.

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Utilización de antídotos

Los antídotos contrarrestan los efectos del tóxico con el objetivo de evitar su
acción. Son sustancias con acción específica neutralizante sobre un tóxico
determinado.

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 Tratamiento del paciente intoxicado
Seguimiento y rehabilitación

Dependiendo del efecto de cada uno de los tóxicos en particular se deberán

vigilar las potenciales secuelas o complicaciones que estos puedan conllevar
como son:
• Neuropatía retardada en caso de los inhibidores de colinesterasas tipo
organofosforados.
• Secuelas neurológicas de las intoxicaciones por metales.
• Fibrosis pulmonar en intoxicaciones por paraquat, entre otras.

Es mandatorio que se realice un seguimiento por psiquiatría y psicología en el

mas corto tiempo posible de forma ambulatoria, pues se debe descartar
siempre una psicopatología de base en un paciente intoxicado agudo de
forma autoinflingida o cuando las circunstancias no son claras.

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Toxidromes

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 Síndrome opioide

Cuadro clínico
• Depresión respiratoria (frecuencia inferior a 12).
• Compromiso del estado de conciencia.
• Disminución o ausencia del peristaltismo.
• Miosis puntiforme.
Medicación
1. Administrar Naloxona, cuya presentación es ampollas de 0.4 mg/1 mL.
2. Dosis de 1 a 5 ampollas.
3. IV directas, rápidas y sin diluir.
4. Repitiendo la dosis si la respuesta es parcial, hasta un máximo de 10 mg
(25 ampollas).
5. Una vez empleadas las primeras dosis de Naloxona, debe haber por lo
menos mejoría parcial; la administración de 5-10 mg, sin respuesta,
excluye la etiología opioide.

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 Síndrome opioide

En casos de un paciente con consumo crónico de opiodes y coma por

sobredosis de opioides la administración de Naloxona debe ser titulada:

Se disuelve una ampolla hasta 10 cc con solución salina (0.04 mg/mL) y se

procede a administrar la dilución, de 2 en 2 cc (0.08 mg/dosis), con
intervalos de 1 minuto, hasta mejorar el patrón ventilatorio del paciente, sin
pretender mejorar el estado de conciencia.

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 Síndrome opioide
En cualquier caso de sobredosis opioide, la administración de Naloxona debe
tener como objetivo revertir la depresión respiratoria más que la de
despertar completamente al paciente.

Durante las siguientes 8 horas, cada hora se debe administrar una nueva dosis
que corresponde a dos terceras partes de la dosis inicial total de Naloxona
que se requirió para mejorar la depresión respiratoria. Esto obedece al
hecho de que el efecto de ésta es de alrededor de 1 hora, mientras que el
efecto de la sobredosis de opioides puede durar entre 6 y 8 horas (Liang,
1996).

Es importante tener presente que la Naloxona NO es inocua, pues su

administración a pacientes con depresión respiratoria prolongada, puede
asociarse a edema agudo de pulmón no cardiogénico, que por ende deberá
ser manejado con ventilación mecánica con presión positiva al final de la
espiración (PEEP).

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 Síndrome anticolinérgico
Cuadro clínico
• Taquicardia
• Hipertensión leve
• Aumento de la frecuencia respiratoria
• Hipertermia
• Piel seca, roja y caliente
• Pupilas midriáticas
• Peristaltismo disminuido o ausente
• Electrocardiograma que muestra taquicardia supraventricular de
complejos estrechos.
• Cambios en el estado de conciencia que comprenden desde la agitación
hasta el coma.

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 Síndrome anticolinérgico

Tratamiento
El antídoto específico solo se aplica si el paciente presenta coma,
convulsiones o taquicardia con repercusión hemodinámica.

• Administrar Fisostigmina ampollas de 1mg/1mL

• Adulto: dosis de 1 a 2 mg.
• Niño: de 0.02 mg/kg en infusión IV durante 5 minutos, con monitoreo
electrocardiográfico.

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 Síndrome serotoninérgico

Cuadro clínico
• Clonus espontáneo, clonus inducible o clonus ocular con agitación o
diaforesis.
• Diarrea.
• Inestabilidad anatómica.
• Taquicardia.
• Midriasis.
• Temblor o hiperreflexia con hipertonía o fiebre superior a 38°C

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 Síndrome serotoninérgico
Criterios para diagnosticar
Adición de un agente serotoninérgico a un régimen establecido de
tratamiento (o aumento de la dosis) con la presentación de por lo menos 4
síntomas mayores o 3 mayores más 2 menores:

Síntomas mentales (cognoscitivos y comportamentales)

• Mayores: Confusión, ánimo elevado, coma o semicoma
• Menores: Agitación, nerviosismo, insomnio
Síntomas autonómicos
• Mayores: Fiebre, hiperhidrosis
• Menores: Taquicardia, taquipnea, disnea, diarrea, presión alta o baja
Síntomas neurológicos
• Mayores: Mioclonus, temblor, escalofríos, rígidez, hiperreflexia
• Menores: Falta de coordinación, midriasis, acatisia

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 Síndrome serotoninérgico

Criterios para diagnosticar

• Los síntomas no corresponden a trastorno psiquiátrico o a una

exacerbación del mismo, que ocurra antes que el paciente haya tomado el
agente anticolinérgico.

• Se han excluido causas infecciosas, metabólicas, endocrinas o tóxicas.

• Un agente neuroléptico no ha sido iniciado o sus dosis incrementadas

previamente a la aparición de los síntomas.

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 Síndrome serotoninérgico

Tratamiento
• Indicar diuresis.
• Tratar la agitación con Benzodiacepinas.
• Tratar hipertemia.
• Como antídoto, utilizar Ciproheptadina, un antihistamínico con
propiedades antiserotoninérgicas.
• Dosis
• Niños: de 0.25 mg/kg/día hasta completar 12 mg en 24 h.
• Adultos: inicial es de 4 mg por vía oral, para continuar la dosificación de
acuerdo a la gravedad del síndrome, cada 1 a 4 horas, hasta una dosis
máxima de 32 mg.

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 Síndrome colinérgico

Cuadro clínico
• Muscarínico: Epifora, sialorrea, broncorrea, bradicardia, miosis,
diaforesis, diarrea, incontinencia.
• Nicotínico: Fasciculaciones, debilidad muscular, hipertensión
• Sistema Nervioso Central: Ansiedad, confusión, delirium agitación

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 Síndrome colinérgico

Tratamiento específico
• Atropina, dosis inicial 2 mg en adultos (Niños 0,05 mg/kg), hasta
atropinización (ausencia de secreciones y presión arterial normal).
Suspender lentamente (en un lapso de 24 horas).

Remitir al paciente a un nivel de alta complejidad si presenta los siguientes

signos:
• Si el paciente requirió más de 20 ampolla de atropina
• Convulsiones
• Si el paciente requirió reanimación cardiopulmonar
• Amilasas > 300 UI/mL
• Compromiso de pares craneanos
• Debilidad de nuca o debilidad muscular proximal

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 Síndrome adrenérgico
Cuadro clínico

Sistema nerviso central

Estimulación simpática
• Agitación
• Hipertemia
• Alucionaciones
• Midriasis
• Ilusiones
• Diafsoresis
• Paranoia
• Piloerección
• Convulsiones
• Hiperreflexia
• Coma
Otras
Cardiovasculares • Náuseas
• Taquicardia • Vómito
• Hipertensión • Colagulopatía
• Hipertensiva • Rabdomiliosis
• Arritmias • Falla renal
• Infarto de miocardio • Agitación
• Hemorragia cerebral

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 Síndrome adrenérgico
Tratamiento específico
• Hidratación, sedación con Benzodiacepinas, manejo de las complicaciones.

En caso de infarto relacionado con cocaína haga uso de los siguientes agentes:
Agentes de primera línea:
• Oxígeno
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Benzodicepinas

Agentes de segunda línea

• Verapamilo
• Fentolamina
• Agentes trombolíticos o angioplastia primaria.

Agentes para evitar: Propranolol

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 Síndrome sedante

Cuadro clínico
• Letargia
• Coma
• Hipotensión
• Depresión respiratoria
• Hiporreflexia
• Miosis
• Hipotermia
• Disminución del peristaltismo

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 Síndrome sedante

En el coma secundario a sobredosis de benzodiacepinas, es poco probable la depresión

ventilatoria, a no ser que se trate de una intoxicación por administración parenteral
rápida de dosis altas o por la coexistencia de otro depresor, tal como el licor, por lo
que si no hay hipoxemia, perdida de los reflejos protectores de la vía aérea o
compromiso de los signos vitales, se puede permitir la evolución espontánea hacia el
despertar, ofreciendo solo el manejo con líquidos endovenosos y la posición de
seguridad en decúbito lateral izquierdo.

En caso contrario se deberá recurrir a la administración del antídoto específico,

flumazenil, cuya presentación es la de ampollas de 0.5 mg, por 5 cc que actúa como
antagonista de las benzodiacepinas, bloqueando sus efectos sobre el sistema nervioso
central y está indicado para la reversión completa o parcial de sus efectos sedantes.
Los efectos hipnóticos sedantes de las benzodiacepinas son revertidos en uno o dos
minutos, posterior a la inyección IV, aunque debido a la vida media corta del
flumazenil (4 a 11 minutos), pueden reaparecer dentro de las siguientes horas.

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 Síndrome sedante

La administración de flumazenil debe estar siempre supeditada a la toma de

un electrocardiograma que permita excluir como causa, la intoxicación por un
bloqueador de canales de sodio, tal como un antidepresivo tricíclico, en cuyo
caso se contraindica, al igual que en aquellos pacientes con coma por hidrato
de cloral o a quienes se les haya suministrado una benzodiacepina para el
control de una patología potencialmente letal, tal como hipertensión
endocraneana o el estatus epiléptico, pues la aplicación del flumazenil podría
desencadenar un estatus epiléptico de difícil manejo.

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Animales ponzoñosos
Accidente ofídico

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 Sospecha de envenenamiento por serpiente

Sospeche mordedura de serpiente venenosa, cuando el paciente presente los

siguiente signos y síntomas:

• Dolor intenso
• Hinchazón muy marcada y creciente
• Nausea, vómito, parestesias (hormigueo), debilidad
• Sangrado o aparición de hematomas o equimosis (morados)
• En mordeduras por Bothrops recién nacidos (viboreznos) o juveniles, la
sintomatología puede ser discreta, por ello las pruebas de coagulación, son
de valor sustancial, porque el veneno de estas serpientes, provocan cuadros
con marcada alteración de la coagulación

En el caso de mordedura por una serpiente no venenosa los síntomas locales

serán leves o estarán ausentes.

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 Características clínicas y de laboratorio

Las manifestaciones clínicas de la mordedura de serpiente están

determinadas por el tipo de proteínas enzimáticas que estén presentes en el
veneno.

La gravedad estará además determinada por:

• La edad y el tamaño de la víctima
• El tiempo transcurrido desde la mordedura hasta la atención
• La localización
• La profundidad y número de mordeduras
• La especie y el tamaño de la serpiente
• La cantidad de veneno inoculado
• La sensibilidad del individuo al veneno.

Se debe tener en cuenta que una mordedura de serpiente, por muy venenosa
que sea, no implica forzosamente envenenamiento.

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 Serpientes venenosas
Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia pertenecen a dos
familias:

1. Familia Viperidae, caracterizadas por ser solenoglifas (poseen colmillos retráctiles),

tener un par de fosetas termorreceptoras, las cuales sirven para detectar a su presa
(foseta loreal), a cada lado de la región supralabial, entre los orificios nasales y los
ojos.
Dentro de la familia Viperidae, está la subfamilia Crotalinae, la más importante desde
el punto de vista médico en las Américas. En Colombia se encuentra representada por
los géneros Bothrops, responsable del 90-95% de los envenenamientos ofídicos a nivel
nacional, Lachesis 2% de los casos, Crotalus 1% de los casos.

2. Familia Elapidae (proteroglifas), no tienen colmillos retráctiles ni foseta

termorreceptora, su dentadura es pequeña, pero poseen un aparato venenoso peligroso
para el ser humano.
Son conocidas popularmente con el nombre de Corales, se caracterizan por sus colores
rojo, negro y blanco o amarillo, son de hábitos nocturnos y poco agresivas, se
alimentan de otras serpientes en el 90% de los casos, así como de anfibios y otros
reptiles.

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 Antivenenos suero antiofídico

El Suero antiofídico o Antiveneno ofídico es el único antídoto específico con

capacidad de neutralizar las toxinas presentes en el veneno de serpiente, es
una globulina hiperinmune extraída de un animal que ha sido previamente
inmunizado con el veneno apropiado.

Un tratamiento adecuado para el accidente ofídico es críticamente

dependiente de la capacidad del antiveneno para revertir la coagulopatía
inducida por el veneno, la hemorragia, el shock hipotensivo y otros signos de
envenenamiento sistémico7, 17.

El suero antiofídico es un medicamento esencial -Acuerdo 029 de 2011,

Comisión de Regulación en Salud, 28 diciembre 2011- por tanto está incluido
en el Plan Obligatorio de Salud - POS.

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 Distribución de antivenenos

La distribución de antivenenos ofídicos se da por dos mecanismos principales:

a) Todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud deben tener un

inventario de los antivenenos necesarios, de acuerdo con la distribución de
las serpientes en la zona y el comportamiento epidemiológico del evento.
b) El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), puede suministrar los
antivenenos en situaciones de emergencia ó desastres naturales, ó en el caso
de accidente elapídicos, el antiveneno es importado desde Costa Rica y Brasil
en circunstancias de urgencia vital por acuerdos de colaboración entre países.

Para Colombia, el Instituto para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos –

INVIMA, www.invima.gov.co, otorga los registros sanitarios, que permiten
fabricar y comercializar suero antiofídico polivalente, a las siguientes
entidades:

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 Distribución de antivenenos

Instituto Nacional de Salud: Frasco de 10 ml, que neutralizan venenos de las

especies: Bothrops spp 70 mg, Crotalus 10 mg.

Instituto Nacional de Salud Accidente Bothrópico

Registro Sanitario: 2012M-0013350

Leve 2 viales

Moderado 4 viales

Grave 6 viales

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 Distribución de antivenenos

Laboratorio Probiol: Frasco de 10 ml, que neutralizan venenos de las

especies: Bothrops atrox 25 mg, veneno de Bothrops asper 25 mg, veneno
de Lachesis muta 10 mg, veneno de Crotalus durissus 5 mg.

Laboratorio Probiol S.A. Accidente Bothrópico

Estado I (Leve) 2 a 4 frascos

Estado II (Moderado) 4 a 6 frascos

Estado III (Severa) 6 a 10 frascos

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 Distribución de antivenenos
Instituto Bioclón: Frasco de 10 ml, que neutralizan venenos de las especies:
Bothrops spp 30 mg, Crotalus 7 mg y Lachesis spp 15 mg.

Instituto Bioclon S.A. de C.V.

Adultos Niños
Grado de
envenenamiento Dosis inicial Dosis de sostén Dosis inicial Dosis de sostén

5 frascos
Grado I (Leve) 3 a 5 frascos I.V. 6 a 10 frascos I.V. 5 frascos I.V.
I.V.

6 a 10 frascos 5 frascos
Grado II (Moderado) 15 frascos I.V. 5 frascos I.V.
I.V. I.V.

11 a 15 frascos
Grado III (Severa) 6 a 8 frascos I.V. 20 a 30 frascos I.V. 10 a 15 frascos I.V.
I.V.

16 o más frascos
Grado IV (Muy severa) 8 o más frascos I.V. 31 o más frascos I.V. 16 o más frascos I.V.
I.V.

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 Recomendaciones para antivenenos

• Las dosis de antivenenos corresponden a las mínimas recomendadas en cada caso.

Sin embargo, tenga en cuenta que si tiene antivenenos de menor poder de
neutralización requerirá mayores dosis (tenga en cuenta las indicaciones y
recomendaciones del fabricante).

• Actualmente no se recomienda realizar ninguna prueba de sensibilidad debido a

que carece de valor predictivo, por esta razón los pacientes deben permanecer en
observación estricta durante el procedimiento de administración del antiveneno.

• La administración de glucocorticoides o antihistamínicos pueden tenerse a la mano

como parte del tratamiento sintomático de los síntomas alérgicos en caso de
presentarse. Recuerde que en caso de reacción anafiláctica al uso de antiveneno,
la única medida realmente efectiva para controlar los síntomas graves es el uso de
adrenalina.

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 Envenenamiento bothrópico

Constituye el 90-95% de los accidentes ofídicos por serpientes venenosas en

Colombia (SIVIGILA, 2011).
Debido a la amplia distribución geográfica de las serpientes venenosas de
estos géneros a lo largo y ancho del país, principalmente en las zonas bajas,
este tipo de accidente puede darse en cualquier región del país.
En el cuadro clínico de los accidentes bothrópicos, hay dos efectos
claramente diferenciados, los locales y los sistémicos.

Efectos locales
• Edema que alcanza el máximo a las 24 horas.
• Dolor intenso e inmediato.
• Flictenas que pueden ser hemorrágicas.
• Sangrado local.
• Necrosis como resultado de la acción del veneno sobre los tejidos blandos,
es la lesión que más secuelas deja en las víctimas de este tipo de
accidente.
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 Envenenamiento bothrópico

Efectos sistémicos
• Sangrado gingival, digestivo o de cualquier otra parte del organismo.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Síntomas neurológicos.
• Oliguria o anuria.
• En las mujeres embarazadas se ha descrito actividad uterina,
desprendimiento de placenta y abortos.
• Hipotensión.
• Trombocitopenia.
• Desifribinación.

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 Clasificación clínica del accidente Bothrópico
CLASIFICACIÓN LOCAL SISTÉMICO PARACLÍNICOS

•Edema que compromete un solo •Pruebas de coagulación normales o

segmento de la extremidad afectada. •No hay sangrado. ligeramente alterados.
LEVE •Equimosis •No hay compromiso hemodinámico. INR menor a 2
•Dolor local mínimo sin otros cambios •No hay complicaciones. Fibrinógeno normal
en 6 horas. Recuento de plaquetas normal.

•Fibrinógeno: 100-200 mg/dl.

•Edema que compromete dos
•Prueba de todo o nada: >20 minutos
segmentos.
•TP, TPT prolongados 1 a 2 veces el
•Sangrado local escaso controlable con •Gingivorragia.
MODERADO valor de referencia (INR >2).
maniobras hemostáticas, flictenas. •No hay compromiso hemodinámico.
•Trombocitopenia (plaquetas entre
•Equimosis y/o petequias localizadas
100.000 y 150.000).
con dolor tolerable.
•Hematuria microscópica.

•Sangrado no controlable por sitio

•Edema que compromete tres •Fibrinógeno: < 99 mg/dl.
diferente al área lesionada.
segmentos e incluso tronco; equimosis •Prueba de todo o nada: >20 minutos
•Compromiso hemodinámico.
a distancia, sangrado no controlable Trombocitopenia (plaquetas <
•Presencia de complicaciones como
SEVERO con maniobras hemostáticas o 100.000).
coagulación intravascular diseminada,
sangrado arterial. •TP, TTP > de 2 minutos.
insuficiencia renal aguda, sangrado
•Mionecrosis. •Parcial de orina: hematuria
del SNC, Síndrome compartimental y
•Absceso del área ofendida macroscópica.
necrosis isquémica

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 Envenenamiento bothrópico
Antiveneno
• Leve 2 a 4 frascos
• Moderado 4 a 8 frascos
• Grave 6 a 12 frascos

Diluir en adultos 250 ml SS 0.9%

Diluir en niños:100 ml 0.9%

Velocidad de infusión
• 10 gotas/minuto en los primeros 15 minutos
• Si no hay reacción pasar en 30 – 60 minutos

En caso de reacción adversa suspender goteo

• Adrenalina (1:10.000) IV
• Adultos 0.3 -0.5 mg . Niños (0.01 mg/kg)
• Glucocorticoide c/6h + antihistamínico (por 24 horas)

Si desaparecen síntomas reanudar infusión luego de 15 minutos y pasar en 2 horas.

Si persisten síntomas iniciar infusión de Adrenalina 1 ampolla (1:1000) en 250 ml SS 0.9%. Pasar a 6 –
10 gotas/minuto

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 Envenenamiento lachésico

En Colombia el envenenamiento lachésico está representado por dos

especies: Lachesis muta y Lachesis acrochorda.

Lachesis mutua: habita en la Amazonía y la Orinoquía colombiana, además

desde el pie de monte de la cordillera Oriental hasta los 1.000 metros de
altitud sobre el nivel del mar.
Lachésis acrochorda: habita en los valles de los ríos Magdalena, Cauca, San
Jorge y sus afluentes y en toda la región Pacífica colombiana.

Las serpientes del género Lachesis se denominan popularmente con los

nombres de "Verrugosa", "Rieca”, "Surucucú", "Cascabel sorda", "Bushmaster"

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 Envenenamiento lachésico

El accidente lachésico produce las mismas manifestaciones locales y

sistémicas que el envenenamiento bothrópico, diferenciandose por su acción
neurotóxicas que produce excitación vagal manifestada por bradicardia,
hipotensión marcada cólicos abdominales intensos y diarrea abundante, lo
cual puede llevar al paciente al estado de shock.

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 Envenenamiento crotálico

Los envenenamientos crotálicos los produce la serpiente cascabel, que habita zonas de
bosque seco o semiseco tropical, particularmente en el litoral Caribe, los valles de
bajo y alto Magdalena y los Llanos Orientales.

Manifestaciones generales: marcas de colmillos, edema escaso o ausente, escasa

reacción local.

Manifestación neurológica: Ocurren por la acción neurotóxica del veneno, surgen en

las primeras 6 horas de la mordida y se caracterizan por parálisis de los músculos
faciales, alteraciones pupilares, incapacidad para los movimientos de los globos
oculares, visión borrosa y/o diplopía

Manifestaciones musculares: provoca dolores musculares generalizados (mialgias) que

pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares esqueléticas lesionadas liberan
cantidades variables de mioglobina, que es excretada por la orina (mioglobinuria),
dándole una tonalidad desde rojiza hasta marrón, que constituye la manifestación
clínica más evidente de rabdomiolisis y alerta sobre la gravedad del envenenamiento

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 Clasificación clínica del accidente Crotálico

CLASIFICACIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS PARACLÍNICOS

 Dolor local y parestesias locales.

 Pruebas de coagulación normales
 Edema ausente o leve.
 Alteración discreta de la función renal.
LEVE  Sin compromiso de la fuerza periférica después de 6 horas post-
 Mioglobinuria (+)
mordedura.
 Niveles de CPK < 1500 U.I.
 Mareos, lipotimias, visión borrosa, fotofobia

 Pruebas de coagulación prolongada o

indefinida.
 Dolor y edema moderado en extremidad afectada.  Fibrinógeno disminuido entre 100-140
 Debilidad muscular periférica antes de 6 horas post-mordedura. mg
MODERADO  Parestesias, mialgias, náusea, vómito  Niveles de CPK entre 1500-3000 U.I.
 Ptosis palpebral, visión borrosa, fotofobia, diplopía, fascies  Creatinina sérica >2
miasténica  BUN: >40
 Elevación leve de las transaminasas
 Mioglobinuria ++.

 Compromiso progresivo y descendente de pares craneanos: visión

borrosa, diplopía, ptosis palpebral y mandibular,  Tiempos de coagulación elevados
oftalmoplejia, disfagia, voz débil. o indefinidos.
GRAVE
 Facies miasténicas, mialgias graves generalizadas  Fibrinógeno disminuido entre 100-140
 Parálisis progresiva de los músculos respiratorios, paro mg%
respiratorio antes ó después de 6 horas post-mordedura.

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 Tratamiento envenenamiento crotálico

La picadura de la serpiente cascabel requiere atención en Institución de salud

de 2 o 3 nivel de complejidad.

1. Provocar diuresis aumentada para prevenir daño renal por rabdomiolisis: >
1 cc/kg/h adultos y > 2 cc/kg/h niños.
• La alcalinización urinaria no ha demostrado ser superior a los cristaloides.
• Administrar Furosemida solo cuando no se logre buen gasto urinario.
• Tenga en cuenta que la alcalemia metabólica y acidificación de la orina
provoca precipitación de la mioglobina en túbulos renales.

2. Utilizar antibióticos sólo ante evidencia o confirmación de infección.

3. Aplicar toxoide tetánico después de pruebas de coagulación normales.

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 Envenenaniemto elapídico

Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes ya que en general
son poco agresivas, con mecanismos menos efectivos para la inoculación de
veneno; y usualmente el individuo es mordido por manipular la serpiente en
forma inadecuada e imprudente .

Las mordeduras ocurren con más frecuencia en manos o pies y suelen

quedarse adheridas en el sitio donde muerden, debido a su limitada apertura
oral .

Están ampliamente distribuidas en el país hasta los 2.000 metros de altura

sobre el nivel del mar.

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 Envenenamiento elapídico
Ocasiona exclusivamente daño neurológico:
• Visión borrosa
• ptosis palpebral
• Sialorrea
• disfagia
• dificultad para la marcha

En casos moderados y graves puede presentar compromiso en los músculos

respiratorios que lo llevan a presentar disnea y, en el peor de los casos, paro
respiratorio.
Estas manifestaciones inician horas después de la mordedura, tienden a ser
progresivas .

Todos los casos deben considerarse potencialmente de riesgo vital, se

requiere hospitalización y vigilancia estricta en UCI.

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 Clasificación clínica del accidente Elapídico
CLASIFICACIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS PARACLÍNICOS

• Dolor local escaso y parestesias

• No hay edema, no hay sangrado, no hay equimosis, no hay Rara vez:
LEVE flictena • Hemólisis leve
• Mareo, náusea, vómito y cefalea • Alteración discreta de la función renal
• parestesias en el sitio de la mordedura

• Compromiso progresivo y descendente de pares craneanos: visión Hemólisis moderada con reticulocitosis,
borrosa, diplopía, ptosis, oftalmoplejia, sialorrea, disfagia, voz hiperbilirrubinemia indirecta, alteración
MODERADO
débil. progresiva de las pruebas de función renal,
• Cefalea, náusea y vómito hemoglobinuria

• Hemólisis grave, hiperbilirrubinemia

• Facies neurotóxica
indirecta cilindruria pigmentaria.
• Disfonía i afonía, parálisis fláccida generalizada, hiporreflexia,
SEVERO • Alteración severa de la función renal
relajación de esfínteres
• [K+] sérico elevado
• Parálisis de los músculos respiratorios, paro respiratorio.
• Acidosis metabólica/respiratoria

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 Tratamiento elapídico

1. El paciente con mordedura de serpiente Coral debe ser tratado en UCI

(50% soporte ventilatorio).
2. Administrar seroterapia (entre 5 – 10 ampollas)
1. Coral con clave “RANA” en su coloración: Coralmyn® (México) o Suero Anticoral ICP®
(Costa Rica)
2. Ternas o Micrurus mipartitus. Soro Antielapídico® (Instituto Butantan de Sao Paulo,
Brasil).
3. No está indicado repetir nueva dosis de antiveneno.
4. Antibióticos: no indicados.
5. Toxoide tetánico discutido, se deja a criterio del médico tratante.
6. Paraclínicos.
– pH-gases, ionograma, CPK-MB, HLG, plaquetas, función renal y pruebas de coagulación.

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Animales ponzoñosos
Aracnoidismo

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 Aracnoidismo

El aracnidismo o envenenamiento aracnídico es el accidente causado por los

artrópodos de la clase Arachinida, específicamente por las arañas.

Todas las arañas son venenosas pero solo 3 son consideradas de gran
peligrosidad para el ser humano.

Latrodectus, Phoneutria, Loxosceles.

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 Latrodectus

Se les conoce como viudas negras, por su ataque mortal a los machos después
de copular. Su veneno representa gran peligrosidad para el ser humano. No
son agresivas, puedan causar accidente cuando son presionadas o apretadas.
Se pueden encontrar en rincones obscuros, detrás de cuadros de las
habitaciones humanas.

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 Latrodectus
Cuadro clínico

• Marcas de los colmillos (1 a 2 mm de distancia)

• Fiebre.
• Sialorrea.
• Dolor en diferentes partes del cuerpo con picos dolorosos cada 2 a 3 horas durante 24 a 48
horas.
• Rinorrea.
• Rigidez abdominal, similar a un abdomen agudo.
• Contracción de músculos estriados y lisos. Dolor testicular, priapismo.
• Vómito.
• Abundante sudoración.
• Temblores de las extremidades, dificultad para la marcha.
• Trastornos de la sensibilidad.
• Hiperreflexia.
• Taquicardia.
• Arritmias cardiacas.
• Hipertensión.
• Dolor leve o moderado en el sitio de la mordedura.
• Agitación sicomotora.
• Ocasionalmente daño renal.
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 Tratamiento Latrodectus

1. Analgésicos:
– Dipirona 10 mg /kg día. Paracetamol 10-15 mg/kg.
– Meperidina (1-2 mg /kg/día) morfina (0.01-0.02 mcg / kg/día) im
2. Relajantes musculares:
– Metocarbamol 10 mg / kg iv en 5 –30 min hasta cada 6 hrs.
– Diazepam (0.2-0.4 mg /kg)
3. Gluconato de calcio: (1-2 ml/ kg) sin pasar de 10 ml lentamente y vigilar
frecuencia cardiaca en caso de signos clínicos de hipocalcemia. La dosis se
puede repetir cada 6 a 8 horas según respuesta con controles de calcemia.
4. Nitroprusiato de Sodio: 0,5 hasta 3 μg/k/minuto en caso de crisis
hipertensiva.

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 Antiveneno Latrodectus

• La terapia con antídoto del veneno sólo está indicada para pacientes con
latrodectismo sistémico o regional severo.

• El antídoto es de elevada eficacia terapéutica y de bajo riesgo de

provocar enfermedad del suero o muerte por choque anafiláctico, y
presenta una excelente reactividad antigénica cruzada para las especies
de Latrodectus.

• Administrar 1 vial diluido en 100 ml de solución salina 0,9% endovenoso en

20 a 30 minutos y vigilar reacciones alérgicas.

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 Phoneutria

Se conoce como araña bananera. Son consideradas arañas agresivas, cuando

se sienten en peligro, advierten su malestar apoyándose en las patas traseras
y levantando las delanteras para saltar en dirección a su enemigo. Habitan la
zona tropical de América Central y América del Sur.

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 Phoneutria

Cuadro Clínico

Leve: Las manifestaciones locales son muy marcadas, hay dolor local
inmediato, generalmente intenso e irradia todo el miembro afectado; edema,
eritema, sudoración parestesias y raramente fasciculaciones.

Moderado: Existe taquicardia, hipertensión arterial, agitación sicomotora,

visión borrosa, priapismo, dolor abdominal, sudoración y sialorrea.

Grave: Hay vómitos frecuentes y profusos. Tiene rápido progreso en las

primeras horas posteriores al accidente, bradicardia, hipotensión arterial,
arritmias e insuficiencia cardiaca, choque, convulsiones, edema pulmonar y
paro cardiorrespiratorio. Estas últimas manifestaciones se presentan
especialmente en las edades extremas de la vida, niños y ancianos.

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 Tratamiento phoneutria

El tratamiento por picadura de Araña Bananera se basa en el manejo del dolor:

Leve: Suministrar analgésicos orales o parenterales o con infiltraciones con lidocaína al

2% sin epinefrina en el sitio del accidente o en el tronco nervioso local (3 a 4 ml para
adultos y de 1 a 2 ml para niños), hasta 3 dosis con intervalo de 1 hora y dejando el
paciente en observación durante 6 a 12 horas.

Moderado: El dolor se trata de la misma forma que en los leves, más el uso de
antieméticos (metoclopramida IV, 0,2 a 0,5 mg/kg de peso) y luego, oral cada 8 o 12
horas. Además, deben suministrarse de 2 a 4 ampollas de suero antiaracnídico
polivalente diluidas en solución salina y tener en observación al paciente durante 24
horas.

Grave: Los pacientes graves deben tratarse con terapia de sostenimiento en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) y, si es necesario, ventilación asistida.

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 Loxosceles

Se conoce como araña violín, reclusa o de rincón.

La Loxosceles laeta, es una de las arañas más peligrosa por la toxicidad de su
veneno. Es activa durante la noche, se mantiene bajo cortezas de árboles,
hojas secas de palmas, en cavernas y en las casas detrás de muebles y
sótanos. No son arañas agresivas, causasn accidentes solamente cuando se les
aprieta.

El veneno es principalmente hemolítico - necrótico, el cual causa destrucción

local del tejido y heridas que se pueden extender y profundizar, agravando la
salud del paciente.

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 Loxosceles
Cuadro clínico
Efectos locales: Edema, necrosis y úlceras locales con grado variable de frecuencia.

Efectos sistémicos: Náusea, vómito, distensión abdominal, cefalea, fiebre, dificultad

respiratoria, mialgias y artralgias, hepatitis, pancreatitis, hemólisis, coagulopatia
mediada por consumo, sepsis, fascitis necrotizante, disfunción miocardica, edema
pulmonar, insuficiencia renal y choque.

Tratamiento
1. Realizar examenes de laboratorio Hemograma, Creatinina, Bilirrubina, Parcial de
orina.
2. Se hace uso del suero antiloxosceles o antiarácnido, en los casos en los que la
lesión se torna necrótica con bastante dolor o en la manifestación cutánea-
visceral. Estos últimos deben mantenerse bien hidratados. La dosis es de 5 a 10
ampollas por vía endovenosa.
3. El paciente que presente insuficiencia renal debe ser llevado a unidad de
cuidados intensivos y diálisis.

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Animales ponzoñosos
Escorpionismo

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 Escorpionismo

La picadura de escorpión o de alacrán se conoce como escorpionismo y su

gravedad depende de diferentes factores:

Especie: aguijón en el momento de la picadura, el número de picadas, y la

cantidad de veneno inoculado

Víctima: la edad, el peso, el estado de salud y los estados patológicos previos

(diabetes, hipertensión, cardiopatía, entre otros)

Tiempo entre el accidente y la atención en el hospital: entre mayor sea el

lapso los efectos pueden ser mayores.

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 Familias de escorpión

En Colombia hay 4 familias de escorpiones: Buthdae, Chactidae,

Diplocentridae e Ischnuridae (Liochelidae).

Los accidentes más graves los provoca la Tityusdel de la familia Buthdae.

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 Cuadro clínico Escorpionismo

Efectos locales
• En el 100% de los casos hay dolor en el lugar de la picada inmediatamente
después del accidente. Este dolor puede ser leve o insoportable, puede
afectar todo el miembro afectado, durante varias horas o días.
• También se puede observar un leve edema e hiperemia, acompañado de
sudoración y piloerección local.

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 Cuadro clínico Escorpionismo

Efectos sistémicos
• Alteraciones cardiovasculares (taquicardia seguida de bradicardia,
opresión precordial, arritmias, trastornos en la conducción
intraventricular y/o signos de insuficiencia cardíaca)
• Alteraciones respiratorias (taquipnea, bradipnea, disfunción respiratoria,
signos compatibles con edema agudo de pulmón o distres respiratorio)
• Hipersecreción glandular (sialorrea, rinorrea, epífora con el agregado de
sudoración)
• Cefalea, palidez, hipotermia, frialdad de los miembros.
• Dolor abdominal intenso en niños mayores, en los casos graves, el dolor va
acompañado de diarrea y vómitos.
• Trastornos del sensorio como confusión mental (excitación psicomotriz,
temblores y/o convulsiones tónico-clónicas).

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 Clasificación de síntomas Escorpionismo

Los signos y síntomas, dependen de la predominancia del neurotransmisor liberado

(acetilcolina o adrenalina):

Leve: presencia de síntomas locales.

Moderado: síndrome local acompañado de síntomas sistémicos como sudoración

discreta, náuseas, vómitos ocasionales, sin compromiso hemodinámico y respiratorio de
importancia. Puede haber taquicardia secundaria al dolor.

Grave: confusión mental que alterna con excitación psicomotriz, taquicardia seguida
de bradicardia, aparición precoz de sialorrea, rinorrea y epífora, crisis de sudoración,
hipotermia, palidez, frialdad de los miembros, bradipnea, vómitos profusos y
frecuentes son signo de mal pronóstico. Los pacientes con cuadros graves pueden
presentar edema agudo de pulmón y/o shock cardiogénico.

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 Tratamiento Escorpionismo

• En los casos leves debe existir observación clínica durante 4 a 6 horas.

• En los casos moderados y graves se debe aplicar antiveneno en las dos
primeras horas después de la picadura ya que se relaciona con un mejor
pronóstico.
• 2 a 4 ampollas en los casos moderados y 4 a 6 en los graves.
• En los casos graves puede ser necesario el cuidado en unidad de cuidados
intensivos, donde se pueda realizar monitoreo cardiaco continuo.

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 Gracias
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