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Registro de Evaluación de Fatiga y Somnolencia en Conductores Versión 002 - 11.10.18 PDF

Este documento es una evaluación de fatiga y somnolencia para conductores que incluye un cuestionario para determinar si el conductor está apto para conducir. El cuestionario pregunta si el conductor ha dormido lo suficiente, está tomando medicamentos que causan somnolencia, ha realizado actividades físicas intensas, ha ingerido alcohol o comida en exceso, o ha conducido por más de 12 horas. También pregunta si el conductor ha experimentado síntomas como dificultad para concentrarse, visión borrosa o cabeceos durante la última media hora de conducción.

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Este documento es una evaluación de fatiga y somnolencia para conductores que incluye un cuestionario para determinar si el conductor está apto para conducir. El cuestionario pregunta si el conductor ha dormido lo suficiente, está tomando medicamentos que causan somnolencia, ha realizado actividades físicas intensas, ha ingerido alcohol o comida en exceso, o ha conducido por más de 12 horas. También pregunta si el conductor ha experimentado síntomas como dificultad para concentrarse, visión borrosa o cabeceos durante la última media hora de conducción.

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EVALUACIÓN DE FATIGA Y SOMNOLENCIA EN CONDUCTORES

Versión 002
Fecha de Aprobación 11.10.18
FECHA : HORA :
EMPRESA :
LUGAR EN DONDE SE REALIZA EL CONTROL :
NOMBRE DEL CONDUCTOR :
N° DE DNI : N° DE LICENCIA DE CONDUCIR :
CUESTIONARIO SI NO
I.- Responda a las preguntas
Confirma que ha dormido el tiempo necesario en las ultimas 24 horas y se encuentra
apto para las labores de conduccion
¿Actualmente está tomando medicamentos que provocan somnolencia o sensación de
fatiga ?
¿Ha realizado actividades físicas exigentes o prolongadas antes de conducir?
¿ Ha ingerido alcohol en las ultimas 72 horas ?
¿Presenta sintomas de resfriado común ?
¿Ha ingerido comidas copiosas en la última hora ?
¿Ha manejado más de 12 horas acumuladas en las ultimas 24 horas ?
II - ¿ Durante la ultima media hora de conduccion ha presentado algunos de estos
síntomas ? :
Dificultad para concentrarse o permanecer alerta
Movimientos lentos o torpes
Visión borrosa
Dificultad para recordar cómo se ha alcanzado la localización actual
Dificultad para mantener una trayectoria recta ( Invasiones de la calzada contraria o
conducir por el centro de la carretera )
Bostezos frecuentes
Pesadez en los párpados
Muchas ganas de dormir que impide concentrarse ("cabeceos ")
Dolor de cabeza ( pequeñas migrañas y sensaciones de presión, especialmente en las
sienes )
Sensación de mareos
Dolores de nuca y de espalda que hacen incómoda la conducción
Cambios de postura con frecuencia, estiramientos, acomodos en el asiento.
IMPORTANTE : Si presenta algunas de las condiciones descritas anteriormente es altamente probable que este
presentando sintomas de fatiga , por lo cual debe establecer acciones para su control

NOMBRE Y FIRMA DEL CONDUCTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR

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