ABORDAJES EN CIRUGÍA
ORTOPÉDICA TOBILLO Y PIE
Dr. Alexi García Valle 22 de mayo del 2012
• Huesos
• Articulaciones del tobillo
• Articulaciones del pie
• Elementos musculares
• Elementos vasculonerviosos
Huesos del pie
▫ Tarso (7)
Astrágalo
Calcáneo
Escafoides
Cuboides
3 cuñas
▫ Metatarsianos (5)
▫ Falanges (14)
ASTRÁGALO
• Cabeza
• Cuello
• cuerpo
• Tróclea M. Flexor largo del
• Apófisis posterior dedo gordo
• Troclea peronea
• Sustentaculum tali CALCANEO
• Tuberosidad calcanea
ESCAFOIDES
Tendon del M. tibial posterior
CUBOIDES
CUÑAS
I II
III
METATARSIANOS
FALANGES
Huesos
Articulaciones del tobillo
Articulaciones del pie
Elementos musculares
Elementos vasculonerviosos
2 cámaras
Proximal:
tibio
astragalina Distal:
(trocleo-
artrosis)
Posterior: Anterior:
astragalocalcane
astragalocalcane aescafoidea
a (trocus) (enartrosis)
Cámara proximal •Superf. Medial del maléolo
lateral
•Superf. Lateral del
maléolo medial
•Superf. Inferior de la tibia
Mortaja tibioperonea
Lig. Deltoideo
▫ Tibioastragalino
LIGAMENTOS DE REFUERZO anterior
▫ Tibioastragalino
posterior
▫ Tibioescafoideo
▫ Tibiocalcáneo
Lig. lateral
Ligamentos de refuerzo – astragaloperoneo anterior
– astragaloperoneo posterior
– calcaneoperoneo
• Lig. de refuerzo
Cámara distal • Astragalocalcaneo
• Posterior (trocus) post/lat/med/interoseo
▫ Superf. Astragalina del
calcaneo
▫ Superf. Calcanea del astragalo
Huesos
Articulaciones del tobillo
Articulaciones del pie
Elementos musculares
Elementos vasculonerviosos
Articulaciones del pie
Calcaneocuboidea (enartrodia limitada)
Tarsometatarsiana (artrodia)
Intermetatarsiana (anfiartrosis)
metatarsofalangica (condilea)
Interfalangica (trocleartrosis)
Calcáneocuboidea
(enartrodia
limitada)
Tarsometatarsiana
(artrodia)
Linea transversa
del tarso o de
chopart
linea
tarsometatarsiana
o de lisfranc
Intermetatarsiana
(anfiartrosis)
metatarsofalangica
(condilea)
Interfalángica (trocleartrosis)
Huesos
Articulaciones del tobillo
Articulaciones del pie
Elementos musculares
Elementos vasculonerviosos
Primer plano Segundo plano Tercer plano Cuarto plano
M. Separador del M. Cuadrado plantar M. Flexor corto del M. Interóseos dorsales
dedo gordo dedo gordo
M. Separador del M. lumbricales M. Flexor corto del V M. Interóseos
quinto dedo dedo plantares
M. Flexor corto de los M. Aproximador del
dedos dedo gordo
Primer plano
1) M. Separador del dedo
gordo
O: tubérculo medial
I: base de falange prox.
del I dedo
N: plantar medial
Primer plano
2) M. Separador del quinto
dedo
O: tubérculo medial y
lateral
I: base de falange prox.
del V dedo
N: plantar lateral
Primer plano
3) M. flexor corto de los
dedos
O: tubérculo medial
I: falange media de los 4
dedos laterales
N: plantar medial
Segundo plano
1) M. cuadrado plantar
O: calcaneo
I: tendon del flexor largo
de los dedos
N: plantar lateral
Segundo plano
2) M. lumbricales (4)
O: tendon del flexor largo de los
dedos
I: falange proximal del 2º al 5º
N: M. lumbrical medial – plantar
medial
M. lumbricales laterales – plantar
lateral
Tercer plano
1) M. flexor corto del dedo gordo
Cabeza medial
Cabeza lateral
▫ O: cuboides y III cuña
▫ I: sesamoideos de falange
prox.
▫ N. plantar medial
Tercer plano
2) M. flexor corto del V dedo
▫ O: base del V metatarsiano
▫ I: falange prox. del 5º dedo
▫ N. plantar lateral
Tercer plano
3) M. aproximador del dedo
gordo
Cabeza oblicua
Cabeza transversa
▫ O: base de 2 – 4
metatarsianos
ligamentos plantares
▫ I: falange prox. del 1º dedo
▫ N. plantar lateral
Cuarto plano
1) M. interoseos dorsales (4)
▫ O: base de 1-5metatarsianos
▫ I: falange prox.
▫ N. plantar lateral
Cuarto plano
1) M. interoseos plantares (3)
▫ O: base de 3-5 metatarsianos
▫ I: falange prox.
▫ N. plantar lateral
M. Extensor corto de los
dedos
• O: calcáneo
• I: tendones del m. extensor
largo de los dedos y falange
prox. del 1º dedo
• N: peroneo profundo
Huesos
Articulaciones del tobillo
Articulaciones del pie
Elementos musculares
Elementos vasculonerviosos
Art. Tibial ant.
N. Peroneo
profundo
Art. Tarsiana lat.
Art. Dorsal del pie
Art. arqueada
Art. Metatarsiana
Art. Plantar profunda
dorsales
Art. Digitales
plantares
propias Art. Digitales
plantares
comunes
Art. metatarsianas
Arco plantar
profundo
Art. Plantar
Art. Plantar medial
lateral
ABORDAJES
ABORDAJES DE TOBILLO Y RETROPIE
Abordaje anterior al tobillo.
Abordaje anterior y posterior al maléolo medial.
Abordaje a la cara medial del tobillo.
Abordaje posteromedial al tobillo.
Abordaje posterolateral al tobillo .
Abordaje lateral al maléolo lateral.
Abordaje anterolateral al tobillo y al retropié.
Abordaje lateral al retropié.
Abordaje lateral a la articulación subastragalina posterior.
Abordaje lateral al calcáneo.
Abordaje dorsal al mediopié.
Abordaje dorsal y dorsomedial a la articulación metatarsofalangica
del dedo gordo.
Abordaje dorsal a las articulaciones metatarsofalángicas de los
dedos segundo,tercero,cuarto y quinto.
Abordajes a los espacios intermetatarsianos dorsales.
ABORDAJE ANTERIOR AL TOBILLO
Excelente exposición de la articulación.
INDICACIONES:
Drenaje de las infecciones del tobillo.
Extracción de cuerpos libres.
RAFI de fracturas conminutas de la tibia distal.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo medial y lateral.
Incisión longitudinal de 15 cm
sobre cara anterior de tobillo.
Precaución de solo incidir la
piel.
También puede realizarse una
incisión de 15 cm sobre cara
anterior del maléolo medial.
PLANO INTERNERVIOSO.
• No utiliza un autentico plano
internervioso.
• Entre el extensor largo del
dedo gordo y extensor largo de
los dedos.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS: • AMPLIACIÓN.
Ramas cutáneas del nervio • Para exponer proximal se
peroneo superficial. utiliza el plano entre tibia y el
Nervio peroneo profundo. musculo tibial anterior.
Arteria tibial anterior.
ABORDAJE ANTERIOR Y POSTERIOR AL
MALÉOLO MEDIAL
INDICACIONES:
RAFI de fracturas del maléolo medial.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Posición fisiológica(ligera
rotación externa)
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo medial.
Incisión anterior longitudinal
curva de 10 cm sobre cara medial
del tobillo.
Comienza 5 cm por encima del
maléolo, luego cruza en 1/3
anterior del maléolo.
INCISIÓN POSTERIOR
• Incisión de 10 cm en cara
medial del tobillo.
• 5 cm por encima del tobillo,
borde posterior de la tibia, se
curva en dirección inferior.
• Luego se curva hacia debajo
del maléolo medial hasta
finalizar 5 cm distante al
maléolo.
PLANO INTERNERVIOSO.
NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN
ESTE ABORDAJE.
• SEGURO LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE HUESO
SUBCUTANEO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS INCISION • AMPLIACIÓN.
ANTERIOR: • Proximal: se continua la
Nervio safeno. incisión a lo largo de
Vena safena mayor. superficie subcutánea de la
PELIGROS DE LA INCISIÓN tibia.
POSTERIOR: • Distal: expone el ligamento
M. tibial posterior. flexor largo deltoides y la art.
de los dedos, Arteria y vena Astragalocalcaneoescafoidea.
Tibial, tendón del flexor largo
del dedo gordo.
ABORDAJE A LA CARA MEDIAL DEL TOBILLO.
INDICACIONES:
Artrodesis de tobillo.
Resección o fijación de los fragmentos
osteocondrales de la cara medial del astrágalo.
Extracción de cuerpos libres de la articulación
del tobillo.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Posición fisiológica(ligera
rotación externa)
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo medial fácilmente
palpable.
Incisión longitudinal de 10
cm sobre cara medial del
tobillo y centrada en la punta
del maléolo medial.
Comienza cara medial de la
tibia después se curva por
debajo del maléolo hasta la
parte media del pie.
PLANO INTERNERVIOSO.
NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN
ESTE ABORDAJE.
• SEGURO LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE HUESO
SUBCUTANEO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS • AMPLIACIÓN.
Nervio safeno. No suele ampliarse ni proximal
Vena safena mayor. ni distal.
Tendón del músculo Tibial
posterior.
ABORDAJE POSTEROMEDIAL AL TOBILLO.
INDICACIONES:
Se emplea especialmente en el tratamiento del pie zambo para
liberar las partes blandas mediales peri maleolares.
Sirve para acceder al maléolo posterior del tobillo.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Rodilla y cadera en flexión,
con la cara lateral del tobillo
sobre la superficie anterior de
la rodilla opuesta.
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo medial fácilmente
palpable y tendón de Aquiles
Incisión longitudinal de 8 a
10 cm a mitad de camino entre
el maléolo medial y el tendón
de Aquiles.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS • AMPLIACIÓN.
Arteria Tibial posterior y el En dirección distal describiendo
nervio tibial. una curva atraves del borde
Precaución en las tenotomías medial del tobillo y finaliza en
pues en el niño en nervio tibial la art. Astragaloescafoidea
es considerablemente grande como el nudo maestro de
en relación al tendón del flexor Henry.
largo de los dedos.
ABORDAJE POSTEROLATERAL AL TOBILLO.
INDICACIONES:
RAFI fracturas maleolares posteriores
Extracción de secuestros óseos.
Resección de tumores benignos.
Artrodesis de la carilla posterior de la art
subastragalina.
Capsulotomía posterior y sindesmotomía del
tobillo.
Alargamientos tendinosos.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito prono sobre la mesa.
Colocación de soportes
laterales
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo lateral fácilmente
palpable, tendón de Aquiles
Incisión longitudinal de 10
cm sobre el borde posterior del
maléolo lateral y el borde
lateral del Aquiles.
PLANO INTERNERVIOSO.
• Se encuentra entre el músculo peroneo corto inervado
por el nervio peroneo superficial) y el músculo flexor
largo del dedo gordo inervado por el nerviotibial.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS • AMPLIACIÓN.
Vena safena corta menor. En direccion proximal entre la
Nervio sural cabeza lateral del musculo
gastronecmio y los peroneos.
ABORDAJE LATERAL AL MALÉOLO LATERAL.
INDICACIONES:
RAFI fracturas del maléolo lateral.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Colocación de un soporte
debajo del glúteo de la
extremidad afectada.
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Superficie subcutánea del
peroné y Maléolo lateral
fácilmente palpable.
Incisión longitudinal de 10 a
15 cm sobre el borde posterior
del peroné hasta alcanzar su
extremo distal y se prolonga 2
cm .
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA
INCISIÓN SE REALIZA SOBRE UN HUESO
SUBCUTANEO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y
PROFUNDA
A)SE REALIZA UNA INCISÓN LONGITUDINAL EN EL PERIOSTIO,
SOBRE LA SUPERFICIE SUBCUTANEA DEL PERONÉ.
B)SE EXPONE EL PERONE DISTAL DE FORMA SUBPERIOSTICA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS • AMPLIACIÓN.
Nervio sural vulnerable En dirección proximal se
cuando se movilizan los extiende a lo largo del borde
colgajos. posterior del
Ramas terminales de la arteria perone,seccionando la fascia
peronea, siempre antes de profunda.
cerrar comprobar la En dirección distal se curva la
hemostasia. incisión hacia inferior y a lo
largo de la cara lateral del pie.
ABORDAJE ANTEROLATERAL AL TOBILLO Y AL
RETROPIE.
INDICACIONES:
Artrodesis de tobillo.
Triple artrodesis.
Extirpación completa del astrágalo y reducción.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Colocación de un soporte
debajo del glúteo de la
extremidad afectada.
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Se localiza el Maléolo lateral
extremo distal fácilmente
palpable.
Se palpa la base del quinto
metatarsiano.
Incisión longitudinal de 15
cm ligeramente curva sobre la
cara anterolateral del tobillo.
PLANO INTERNERVIOSO.
• SE ENCUENTRA ENTRE LOS MÚSCULOS
PERONEOS(INERVADOS POR EL NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL Y LOS MUSCULOS EXTENSORES POR
EL NERVIO PERONEO PROFUNDO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y
PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS • AMPLIACIÓN.
El nervio peroneo profundo y En dirección proximal para
la arteria tibial anterior que explorar las estructuras del
pasan por delante de la compartimiento anterior de la
articulación del tobillo. pierna
ABORDAJE LATERAL AL CALCANEO.
INDICACIONES:
RAFI de fracturas desplazadas de calcáneo.
Tratamiento de otras lesiones de la carilla
articular posterior de la art subastragalina y de
la pared lateral del calcaneo.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito lateral sobre la mesa.
Proteger las prominencias
óseas.
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Se palpa el borde posterior del
peroné distal y el borde lateral
del Aquiles.
Se identifica la apófisis
estiloides en la base del quinto
metatarsiano.
Incisión tiene 2 ramas: la
distal comienza en la base del v
metatarsiano y se extiende en
dirección posterior.
Incisión proximal de 6 a 8 cm
por encima de la piel del talón,
entre la cara posterior del
peroné y zona lateral del
Aquiles
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY PLANO INTERNERVIOSO EL ABORDAJE
CONSISTE DIRECTO DE UN HUESO SUBCUTANEO
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y
PROFUNDA
DISECCIÓN PROFUNDA
PELIGROS
• PELIGROS
El nervio SURAL si el colgajo
cutáneo es demasiado
proximal
ABORDAJE DORSAL AL MEDIOPIÉ.
Se extiende desde la art calcaneocuboidea y astragaloescafoidea hasta
la art. Tarso metatarsiana de Lisfranc.
INDICACIONES:
RAFI fracturas del mediopié y localizadas alrededor de la art de
lisfranc.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Los abordajes dorso mediales
y los mediales con la pierna en
posición fisiológica(rotación
externa)
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Para palpar la primera art
cuneometatarsiana se sigue a lo
largo del borde medial del pie,
y luego al tubérculo del
escafoides.
Incisión longitudinal para
exponer las diversas art de área
medial del pié.
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO.
• Las incisiones longitudinales evitan lesiones de los
nervios cutáneos.
DISECCION QUIRURGICA
MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• AMPLIACIÓN.
En dirección proximal en la cara lateral la incisión se extiende
en sentido posterior y a continuación por detrás de borde
posterior del maléolo lateral.
En la cara medial se amplia por detrás del maléolo medial
entre el mismo y el tendón del Aquiles.
ABORDAJES DORSAL Y DORSOMEDIAL A LA ART.
METARTASOFALANGICA DEL DEDO GORDO.
INDICACIONES:
Tto de hallux valgus(juanete) y del valgus rigidus.
Escisión de la cabeza del metatarsiano.
Escisión de la parte proximal de la falange proximal.
Escisión de la exostosis del metatarsiano(buniectomia)
Osteotomía de la parte distal del metatarsiano.
Corrección del hallux valgus mediante técnica de partes blandas.
Artrodesis de la art. Metatarsofalangica .
Osteotomías en cuña de la falange proximal en casos de hallux rigidus.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Se vacía el pie de sangre con
elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
La cabeza del primer
metatarsiano y la art
metatarsofalangica.
Tendón del extensor largo del
dedo gordo en el dorso del pie.
Incisión dorsomedial:
inmediatamente proximal a la
art. Interfalangica,sobre cara
dorsomedial de dedo, luego se
curva sobre la cara dorsal de
art metatarsofalangica, luego
cara medial de la diafisis del
primer metatarsiano.
Comienza proximal a la art.
Interfalangica y medial al
tendón del músculo extensor
largo del dedo gordo., luego en
dirección proximal, paralela y
medial al tendón, termina 2 a
3 cm por encima de art
metatarsofalangica.
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA
INCISIÓN SE REALIZA SOBRE UN HUESO
SUBCUTANEO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y
PROFUNDA
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y
PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS • AMPLIACIÓN.
Tendón del músculo extensor En dirección proximal se
largo del dedo gordo. extiende a lo largo del borde
Tendón del músculo flexor medial de la diafisis del
largo del dedo gordo. metatarsiano.
ABORDAJES DORSAL A LAS ART.
METATARSAFALANGICAS DE LOS DEDOS II,III,IV,V.
INDICACIONES:
ESCINSIÓN DE LA CABEZA DE LOS METATRSIANOS.
OSTEOTOMÍA DISTAL DE LOS METATARSIANOS.
OSTEOTOMÍA DE RESECCIÓN DE LAS FALANGES
PROXIMALES.
ARTRODESIS DE LAS ARTICULACIONES
METATARSOFALANGICAS.
TENOTOMIAS.
NEURECTOMIAS.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Colocación de un soporte
debajo del muslo para
flexionar la rodilla y permitir
que la superficie plantar del
pie se apoye sobre la mesa
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Palpar la cabeza de cada
metatarsiano se coloca el
pulgar sobre la superficie
plantar y el índice sobre la
superficie dorsal.
Incisión : longitudinal de 2 a 3
cm sobre la cara dorsolateral de
la art metatarsofalangica
afectada y lateral al tendón
extensor de los dedos.
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSOS, EL
ABORDAJE ES MU DORSAL A LOS VASOS Y NERVIOS
PLANTARES.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y
PROFUNDA
PELIGROS
• PELIGROS
Tendón del músculo extensor
largo .
Nervios y vasos plantares se
encuentran entre la cabeza de
los metatarsianos, por debajo
del ligamento transverso
profundo.
ABORDAJES DE LOS ESPACIOS
INTERMETATARSIANOS DORSALES.
INDICACIONES:
Drenaje de infecciones intermetatarsianas.
Exploración de la hendidura entre el tercer y cuarto dedo.
Disección del primer espacio intermetatarsiano da acceso a los
sesamoideos.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la
mesa.
Colocación de un soporte
debajo del muslo para
flexionar la rodilla y permitir
que la superficie plantar del
pie se apoye sobre la mesa
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Se separan los dos dedos del
espacio afectado y se procede a
realizar una incisión
longitudinal dorsal centrada en
el espacio intermetatarsiano
unos 2 cm.
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y
PROFUNDA
PELIGROS
• PELIGROS
El nervio y los vasos digitales .
La seccion de una rteria digital
no produce isquemia del dedo.
GRACIAS POR LA ATENCIÓN.
