Estudio de caso el accidente de Chernóbil

Actividad 5

Presenta

Daniela Urrea calderón ID: 650524

Carol Vanesa González Urrego ID:625547

Corporación universitaria Minuto de Dios

Facultad de administración en salud ocupacional
Vicerrectoría Regional Sur
Programa electiva CP NRC: 984
Bogotá, Colombia

2020-01

1
Contenido
Presenta ...................................................................................................................................................... 1
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 3
DEFINICIONES ........................................................................................................................................ 4
EL DESASTRE DE CHERNÓBYL (Resumen) ...................................................................................... 5
FLUJOGRAMA ......................................................................................................................................... 7
LISTA DE CHEQUEO - CONDICIONES GENERALES ACCIDENTE CHERNOBIL (26 DE
ABRIL DE 1986) ........................................................................................................................................ 8
TABLA ANALISIS DE CASO (RESUMEN) ........................................................................................ 10
TABLA CRONOGRAMA DEL EVENTO (POR HORAS) ................................................................. 11
ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 12
¿El fin del desastre? ................................................................................................................................. 13
CONSECUENCIAS HISTÓRICAS ....................................................................................................... 16
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO ............................................... 18
METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA / APLICADO AL CASO CHERNOBIL ................. 18
DIAGRAMA DE ISHIKAWA ................................................................................................................ 19
CASUALES DEL ACCIDENTE ............................................................................................................ 20
TABLA CAUSAS INMEDIATAS .......................................................................................................... 21
TABLA CAUSAS BÁSICAS................................................................................................................... 21
TABLA DE CONSIDERACIONES POLITICAS CASO CHERNOBIL: .......................................... 22
TABLA DE INFORMACIÓN DE CONSECUENCIAS INMEDIATAS: ........................................... 23
TABLA DE RANGOS DE RADIACIÓN .............................................................................................. 24
TABLA DE ACCIONES INMEDIATAS QUE NO SE TUVIERON EN CUENTA: ......................... 25
TABLA DE REGISTRO FOTOGRAFICO .......................................................................................... 26
CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 29
REFERENCIAS ....................................................................................................................................... 32

2
 INTRODUCCIÓN

El 26 de abril de 1986, exploto el reactor número 4 de la planta nuclear de Chernóbil,

impactando al mundo con la mayor tragedia humana y ecológica de todos los tiempos.
Desde entonces las radiaciones han envenenado la vida de aproximadamente 8 millones de
personas de Belarus, Ucrania y Rusia quienes no conocían con claridad las consecuencias
que la catástrofe podía generar en la salud.
En los días subsecuentes a la explosión, comunidades enteras por lo menos 400.000
personas, fueron evacuadas ya que los niveles de radiación en sus hogares eran
perjudiciales para la salud. Trece años después del terrible accidente se necesitaba ayuda
social para las víctimas, así como cuidado y asistencia médica, pero es poco común y difícil
de obtener. Trece años después sorprendentemente la zona de Chernóbil se ha recuperado
de las catástrofes.

3
 DEFINICIONES

Accidente de trabajo. Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga

por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica,
una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
Enfermedad laboral. Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la
exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el
trabajador se ha visto obligado a trabajar.
Investigación de accidente o incidente. Proceso sistemático de determinación y
ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del
accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el
control de los riesgos que lo produjeron.
Accidente grave. Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento
corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales
como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso
de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Reactor nuclear. Instalación capaz de iniciar, mantener y controlar las reacciones de
fisión en cadena que tiene lugar en el núcleo del reactor, compuesto por el combustible, el
refrigerante, los elementos de control, los materiales estructurales y el moderador en el caso
de los reactores nucleares térmicos.

4
 EL DESASTRE DE CHERNÓBYL (Resumen)

El 25 de abril de 1986 se produjo uno de los peores desastres nucleares de la

historia fue producido en el norte de ucrania, con la explosión e incendio de una planta de
energía nuclear. Aunque este incendio fue guardado como un secreto, que guardo como un
momento decisivo tanto para la guerra fría como para la historia de la energía nuclear,
tanto así que los estudios científicos revelan que el área no será habitable por lo menos
dentro de 20.000 años, el desastre ocurrió cerca de la ciudad de Chernóbil en la ex URSS
, que invirtió mucho en la energía nuclear después de la segunda guerra mundial, el 1977
los científicos soviéticos comenzaron a instalar 4 reactores nucleares RBMK en la
central de energía nuclear que se encuentra en el sur de la actual frontera de Ucrania y
Bielorrusia
Desastre histórico, el mundo se dio cuenta del desastre que estaba ocurriendo en la
historia ya que se encontraban toneladas de uranio de Chernóbil en la atmósfera, aunque
evacuaron varias personas y dejaron una zona de exclusión de 30 kilómetros alrededor del
reactor, al principio hubo 28 muertos tras el accidente

Mientras que más de cien personas resultaron heridas. En comité científico de las
naciones unidas realizó un estudio para el efecto de las radiaciones atmosféricas informaron
que más de 600 niños presentaban cáncer de tiroides tras la exposición a la radiación por tal
incidente, aunque esta afirmación ácido cuestionada por otros científicos.
Algunos investigadores internacionales creen que la estancia aproximadamente de
4000 personas fue expuestas a altos niveles de radiación por tal razón podrá repercutir
cifras más altas de cáncer de tiroides, así como también en cifras aproximada 5000
personas estarían expuesta a niveles muy bajos de radiación, sin embargo, las
consecuencias totales del incidente afectan la salud mental de las generaciones siguientes,
aunque este suceso sigue siendo tema de debate e investigación.
hoy en día los restos del reactor se encuentran dentro de una enorme estructura de acero
instalada a fines del 2016 así como la supervisión continua y se cree que la limpieza seguirá
teniendo lugar a 2065.
Los efectos a largo plazo se siguen investigando ya que el desastre en el bosque
circundante como a la fauna fue de gran impacto, así como también una zona de
aproximadamente 10 metros se hizo conocida como el bosque rojo porque muchos de sus
árboles cambian de color a marrón rojizo y otros murieron tras ser absorbidos por la

5
radiación, esta zona se encuentra misteriosa en el silencio, pero llena de vida apresar de
aquel desastre nuclear, en los últimos años los científicos hallaron pruebas de altos niveles
de cataratas y albinismo a nivel de las bacterias beneficiosas entre algunas especies de la
zona sin embargo debido a la exclusión humana alrededor de la central de anergia cerrada
el número de algunas especies como las linces han aumentado en el 2015 hay más lobos
en la zona y reservas cercana

6
FLUJOGRAMA

7
 LISTA DE CHEQUEO - CONDICIONES GENERALES ACCIDENTE
CHERNOBIL (26 DE ABRIL DE 1986)

CUMPLE

ELEMENTO A
No. OBSERVACIONES
INSPECCIONAR SI NO NA

PELIGROS
GENERALES
1
DESPUES DEL
ACCIDENTE
Exposición
humana (Operarios
Entre Otros
Se evidencio, en cuanto a los operarios y población en general (Prípiat y Chernóbil -
1.1 (Liquidadores / x
ciudades cercanas)
Soldados /
Bomberos /
Policía)
Exposición
ecológica (zonas
Después del accidente tuvo repercusiones para el desarrollo (la población fue
1.2 cercanas a Prípiat - x
desalojada alrededor de 30 km)
Área de exposición
principal)

Envenenamiento Países más afectados:

1.3 x
ambiental ucranianos, Belarús y Rusia

Seres humanos con

alta exposición
radiactiva.
Futuras enfermedades (Como Cáncer de tiroides - no se permitió evacuar los animales
1.4 (Personal que se le x como ganado ya que la piel de los mismos podría estar contaminada).
informo al día
siguiente del
accidente)

Sin embargo, aunque los Bomberos apagaron el fuego en 3 horas después del accidente,
Control de el procedimiento no fue el adecuado ya que la información acerca del riesgo era escaza.
1.5 incendios (Prípiat y x Los bomberos que trabajaban en la zona del accidente no sabían qué había causado el
Chernóbil), incendio y seguían echando agua a las ruinas del reactor, lo que causo pequeños
incendios.

consecuencias
Durante los primeros diez días hubo grandes emisiones de radionucleidos que
1.6 secundarias a la x
contaminaron más de 200.000 kilómetros cuadrados de Europa
exposición

control locativo Los ecosistemas afectados por el accidente de Chernóbil se han estudiado y vigilado
1.7 X
ambiental ampliamente en los dos últimos decenios.

2 PELIGROS LOCATIVOS INICIALES

No tenía activado el sistema de seguridad y el sistema de automatización era bajo.
El reactor se
encontraba en
2.1 x
óptimas
condiciones.

Sistema de No disponía de un recinto de contención, en caso de una emergencia.

2.2 x
Contención
Quitaron todas las barras de control de la parte activa del reactor la creciente capacidad
Barreras del del reactor, hicieron que la explosión fuera inevitable.
2.3 x
reactor

Partes que La combinación del vapor radiactivo con hidrógeno arrancó la tapa del reactor
2.4 componen el x de 1,200 toneladas y destruyó el techo, se dispersó el material nuclear.
reactor se

8
 encontraban en
buen estado.

Sistemas de los sistemas de seguridad estaban apagados algunos incluso fuera de servicio en el
momento de la explosión inicial
2.5 Seguridad Propios x
de reactor

3 PELIGROS DE SEGURIDAD
Los extintores son No daba la capacidad al tamaño de la explosión.
los adecuados al
3.1 x
tipo de peligros del
área.
Existe sistema y Fue insuficiente ya que no se generó la debida capacitación a los operarios.
procedimiento
3.2 x
definido en el área
de trabajo.
El personal cuenta No eran suficientes en el momento del accidente.
con los elementos
3.3 X
de protección
personal (EPP).
Se tiene la lista de Realizaron los llamados a bomberos / sin embargo el procedimiento no fue el adecuado
teléfonos de
3.3 X
emergencia a la
mano.
Se tiene la lista de
centros de salud u
3.4 x Se direcciono al personal afectado por la explosión
hospitales de
referencia cercana.
4 PELIGROS BIOLOGICOS
El área está libre
4.1 de contaminación x La contaminación se expandió por todo el territorio
Radioactiva
5 PREGUNTAS Y OBSERVACION DE TAREAS (Hacer verificación a través de la observación de los trabajadores)

Los funcionarios
Insuficiente, Se suponía que la prueba iba a ser realizada por otro equipo (de diferente
cumplen con las
turno) Aquel grupo fue especialmente entrenado para realizar ese tipo de pruebas. Sin
5,1 normas de x
embargo, la prueba se aplazó durante 9 horas debido a las celebraciones del 1 de mayo
seguridad de su
y por la electricidad necesaria para cumplir con el plan de producción
actividad.

Los funcionarios
conocen los Personal no cualificado / El retraso hizo que el experimento se llevara a cabo bajo otro
5,2 x
peligros a los que equipo de operarios y no por aquel que lo había preparado
están expuestos.
El personal tiene
claro que hacer en
caso de un
incidente,
5,3 x En cambio, de turno el personal no era cualificado
Accidentes de
trabajo y
Enfermedad
Laboral.
Los funcionarios
conocen la Política No existían protocolos de seguridad, Las prácticas operativas de los reactores soviéticos
5,4 de Seguridad y x no eran homologables a las de los países occidentales. En éstos, no hubieran sido nunca
Salud en el permitida
Trabajo.
MEDIO BUEN REGULAR MAL
6 ESTADO ESTADO ESTADO OBSERVACIONES
AMBIENTE

El área cuenta con

Las prácticas operativas de los reactores soviéticos no eran homologables a las de los
las tarjetas de x
países occidentales. En éstos, no hubieran sido nunca permitidas.
emergencia.
El área cuenta con
las Hojas de x Información poco actualizada y veraz para el tipo de actividad que realizaban.
seguridad.
control y
La contaminación provocada por el accidente ha causado alrededor de 4.000 casos de
vigilancia de x
cáncer de tiroides.
11.2 Sustancias químicas

energía nuclear

9
 CONCLUSIONES GENERALES

CAUSAS
1. Mal diseño de la central nuclear
2. No disponía de un recinto de contención
3. Errores producidos por los operadores
4. El marco de un sistema en el que el entrenamiento era escaso, y en el que no existía un organismo regulador independiente
5. La Unión Soviética no tenía un sistema independiente de inspección y evaluación de la seguridad de las instalaciones nucleares
6. Las prácticas operativas de los reactores soviéticos no eran homologables a las de los países occidentales. En éstos, no hubieran sido nunca
permitida

INFORME DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD “CHERNÓBIL, LA VERDADERA ESCALA DEL

ACCIDENTE”
1. La contaminación provocada por el accidente ha causado alrededor de 4.000 casos de cáncer de tiroides
2. Uno de los daños más importantes producidos en la población es el impacto psicológico derivado del desconocimiento del efecto de la
radiación y las informaciones incorrectas que se prodigaron
3. Durante los primeros diez días hubo grandes emisiones de radionucleidos que contaminaron más de 200.000 kilómetros cuadrados de
Europa

1
0
 TABLA ANALISIS DE CASO
(RESUMEN)

ANÁLISIS CASO CHERNOBIL (RESUMEN)

POBLACIÓN TOTAL: 50.000 habitantes
INICIALMENTE POBLACIÓN EN GENERAL AFECTADA: 600.000
VIDAS EN TOTAL AFECTADAS / PROMEDIOS

MES
NUMERO DE ACCIONES E
PERSONAS AFECTADAS CARGO AÑO /
PACIENTES TIEMPO
DIA

EXPUESTOS EN
EXPUESTOS EN EL ACCIDENTE 2
PLANTA

CONTEMPLADA
EN LOS TRECE
MUERTES LIQUIDADORES 28
DIAS
SIGUIENTES
MUERTE POR PARO CARDIACO LIQUIDADOR 1
EVACUADOS 36
abr- HORAS
1986
20 DESPUES EN
EVACUADOS HABITANTES PRIPIAT 50.000
UNA
PROXIMIDAD
DE 3 KM.
HABITANTES
ZONAS CERCANAS EVACUADOS
67000
EVACUADOS SEMANAS
EVACUADOS DESPUES SIGUIENTES
PERSONAS
EXPUESTAS N EL 300.000
EXPUESTOS INDIRECTOS HOGAR
LA OMS CALCULA 4.000 VIDAS QUE SE PERDIERON EN EL ACCIDENTE DE CHERNOBIL /
CALCULADO 20 AÑOS DESPUES
BIBLIOGRAFIA: https://www.nationalgeographic.com.es/ciencia/5-datos-claves-desastre-
chernobil_14343/2

10
TABLA CRONOGRAMA DEL EVENTO (POR HORAS)

CRONOGRAMA DEL EVENTO

1:23Dos explosiones en la unidad 4

1:26Alarma de incendio en la central nuclear

1:28Ilegada de la brigada de los bomberos de la

central nuclear

1:35Ilegada de la brigada de los bomberos de

Prípiat
2:10Extintor en la caverna de máquinas

5:00Unidad 3 fue cerrada por razones de seguridad

6:00Ilegada de la brigada química de la armada

para medir el nivel de la radiación
6:35Todos los extintores en uso. El fuego en la
base del reactor destruido ardía hasta el 10 de
mayo en 1986.

11
 ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN

INICIALMENTE: Las causas del accidente de Chernóbil se produjeron en el reactor

número 4 de la central nuclear de Chernóbil el día 26 de abril de 1986, durante una prueba

a baja potencia solicitada por las autoridades de Moscú.

ERROR HUMANO: Este accidente se atribuye a un error humano durante la prueba

que se llevó acabo en la planta, estas pruebas buscaban determinar si se podía dar

electricidad a toda la central en caso de un fallo del sistema eléctrico. A DEMÁS esta

prueba estaba programada para ser realizada el día 25 de abril, jornada para la que se había

capacitado a los empleados que participarían, Sin embargo, debido a que una planta de

energía local quedó fuera de línea, se decidió aplazar la prueba, esto provoco que el

experimento se realizara en las horas de la madrugada del día 26 de abril con EL

PERSONAL NO CAPACITADO Y SIN EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS

DE SEGURIDAD.

Fotografía: Construcción del sarcófago (cubierta) sobre el reactor destruido de

Chernóbil.

12
 El equipo de operaciones planeaba probar si las turbinas podrían producir la energía
suficiente para mantener funcionando las bombas de refrigerante en caso de una pérdida de

energía hasta que el generador Diésel de emergencia fuera activado. Para prevenir cualquier

interrupción a la energía del reactor, se apagaron los sistemas de seguridad.

Para conducir la prueba, el reactor tuvo que ser reducido al 25 por ciento de su capacidad.

Este procedimiento no se produjo según el plan y el nivel de energía del reactor cayó a

menos del 1 por ciento. Por lo tanto, la energía tuvo que ser aumentada despacio. Pero 30

segundos después del inicio de la prueba, hubo una sobretensión inesperada. El apagado de

emergencia del reactor (que debería haber detenido la reacción en cadena) falló.

Los elementos de combustible del reactor se rompieron y hubo una explosión violenta.

Explotó la tapadera de 1000 toneladas en el edificio de reactor. A temperaturas sobre

2000°C, las varas de combustible se derritieron. La cubierta de grafito del reactor entonces

se encendió. El grafito ardió durante nueve días, tirando cantidades enormes de radiación

en el ambiente. El accidente liberó más radiación que la caída deliberada de una bomba

atómica en Hiroshima, Japón en agosto de 1945.

¿El fin del desastre?

El 22 de diciembre de 1988, los científicos soviéticos anunciaron que el sarcófago que

ahora encierra el reactor fue diseñado para una vida de sólo 20 a 30 años.

Tres años después del accidente nuclear, el gobierno soviético detuvo la construcción de

las unidades de reactor quinta y sexta del complejo nuclear de Chernóbil. Después de

13
negociaciones internacionales prolongadas, el complejo entero fue cerrado el 12 de

diciembre de 2000, 14 años después del accidente.

Qué es el sarcófago?

Después de la explosión, un “sarcófago” (cubierta) de concreto fue construido alrededor

del reactor dañado No 4. Este sarcófago encierra el reactor nuclear dañado y fue diseñado

para detener la liberación de mayor radiación a la atmósfera. La primera tarea para contener

el reactor destruido fue construir una “losa de refrigeración” bajo el reactor para evitar que

el combustible del reactor, aún caliente, hiciera un hoyo en la base. Se designaron mineros

de carbón para cavar este túnel bajo el reactor y para el 24 de junio, cuatrocientos mineros

de carbón habían construido el túnel de 168 m de largo, bajo el reactor.

LAS CAUSAS FUERON:

 Errores de diseño

 Fallas de administración y operacional

 Políticos

En el diseño el núcleo del reactor era inestable por debajo de 700 Megawatts térmicos,

casi la cuarta parte de su potencia nominal, lo que era difícil de controlarlo, otra eran las

barras de control que se insertan lentamente para evitar el desbocamiento del núcleo cuando

opera de modo inestable, también Las barras de control eran de carburo de boro con una

cubierta de grafito. Cuando la barra de control se empieza a insertar, el grafito aumenta la

reactividad, además los reactores no tenían un sistema para filtrar los gases de escape ni una

contención estructural, esta hubiera reducido y retardado el material radioactivo al

ambiente.

14
 Asimismo, se encontraron errores humanos. Se violaron dos reglas permanentes de

operación: no operar el reactor por cualquier periodo de tiempo a un nivel de potencia

reducida (debajo de 700 Megavatios-térmicos), y nunca tener menos de treinta barras de

control totalmente insertadas en el núcleo. También fue evidente que los operadores no

fueron entrenados adecuadamente y no comprendieron la naturaleza peligrosa de sus

acciones y además el no seguir con el procedimiento de prueba pudo haber evitado el

accidente.

Por ultimo las causas políticas fueron más por la Guerra Fría, que a veces amenazó en

ponerse caliente, el aspecto de la producción de plutonio del reactor impuso un sentido de

urgencia en su diseño, construcción y operación; ningún tiempo debía ser "desperdiciado"

en mejoras aun siendo esenciales para un funcionamiento seguro. (Frot, p, 5)

LAS CONSECUENCIAS FUERON:

CONSECUENCIAS MÉDICAS

Este accidente nuclear, como se ha mencionado, se cobró la vida de más de 4.000

personas como resultado de la radiación en los 25 años posteriores al suceso. Autoridades

médicas han reportado un incremento significativo de cáncer de tiroides.

También se reportaron numerosos casos de mutaciones y deformidades en los niños

nacidos en años siguientes al accidente.

CONSECUENCIAS ECONÓMICAS

El costo de la catástrofe se estima en 18.000 millones, solo del accidente. Sin embargo,

en la actualidad la cifra sigue en aumento, debido a que está en construcción una gran

estructura con forma de sarcófago para cubrir el reactor que aún libera radiación.

Aproximadamente 115.000 personas tuvieron que ser evacuadas y reubicadas de

inmediato. Sólo el 4% de la población recibe ayuda financiera relacionada con el accidente.

15
Persiste una gran área despoblada en Ucrania, que quedó contaminada con radiación,

imposibilitando su producción y provecho.

CONSECUENCIAS HISTÓRICAS

El accidente contribuyó al declive de la Unión Soviética, por sus repercusiones

económicas y su mal manejo de las políticas terminó disolviéndose el 26 de diciembre de

1991.

Luego de este accidente, se intensificaron las normativas de seguridad para todas las

plantas nucleares en el mundo.

LOS IMPACTOS A LARGO PLAZO

El impacto del desastre en el bosque y la fauna circundantes también sigue siendo un

tema investigado activamente. En el periodo inmediatamente posterior al accidente, una

zona de unos diez kilómetros cuadrados pasó a denominarse el «Bosque Rojo», porque

muchos árboles adoptaron un color marrón rojizo y murieron tras haber absorbido altos

niveles de radiación.

EN LA ACTUALIDAD, en la zona de exclusión reina un silencio inquietante, pero

lleno de vida. Aunque muchos árboles han vuelto a crecer, en los últimos años los

científicos han hallado pruebas de niveles elevados de cataratas y albinismo y tasas

inferiores de bacterias beneficiosas entre algunas especies de animales de la zona. Con

todo, debido a la exclusión de la actividad humana alrededor de la central nuclear

contenida, las poblaciones de algunas especies, como linces y alces, han aumentado. En

2015, los científicos estimaban

16
que había siete veces más lobos en la zona de exclusión que en reservas cercanas

comparables, gracias a la ausencia de los humanos.

El desastre de Chernóbil tuvo otra consecuencia: la factura económica y política aceleró

el fin de la URSS e impulsó un movimiento antinuclear internacional. Se estima que el

desastre ha costado más de 210.000 millones de euros en daños. La actual Bielorrusia

perdió casi una quinta parte de su terreno agrícola, ya que el accidente contaminó el 23 por

ciento de su territorio. En el punto álgido de la respuesta ante el desastre, en 1991,

Bielorrusia gastó el 22 por ciento de su presupuesto total para hacer frente a Chernóbil.

Hoy en día, Chernóbil atrae a turistas que están intrigados por su historia y su peligro.

Pero, aunque Chernóbil simboliza la posible devastación de la energía nuclear, Rusia nunca

dejó atrás su legado ni su tecnología. En 2019, aún quedan 11 reactores RBMK operativos

en Rusia.

17
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA / APLICADO AL CASO
CHERNOBIL

también llamado espina de “pescado,” es un método de análisis de causa-efecto que puede

ser utilizado para accidentes graves o incidentes de alto potencial, que se utiliza para

identificar las causas potenciales o reales de un problema de rendimiento, por tal motivo en lo

ocurrido en la planta nuclear de Chernóbil y de acuerdo al contexto contemplado

anteriormente y a la magnitud del accidente sabemos que es una de las mejores opciones ya

que permite un análisis a profundidad de lo ocurrido en la planta la razón es la forma el

análisis agrupa cuatro aspectos para la investigación:

MÉTODO: Determina si existen instrucciones o procedimientos en el trabajo que

especifique cómo se debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad, por

ejemplo, se inició la prueba del reactor con los elementos de protección bloqueados.

PERSONA: Son las de origen humano que puede a contribuir a que ocurra el accidente,

como son el estado anímico, falta de conocimiento, tal y como paso en Chernóbil donde los

operadores no fueron entrenados adecuadamente, no comprendieron la naturaleza peligrosa de

sus acciones.

MATERIAL: Son los equipos de protección personal que utilizaba el operario en el

momento del accidente, los productos y sustancias peligrosas que pueden desencadenar

problemas para la salud e instalaciones del lugar de trabajo, en Chernóbil esto en si era el

reactor que contenía las sustancias que desencadenó el accidente del reactor, no se especifica

si las personas contaban con los elementos de protección individual para tal operación.

MAQUINA/EQUIPO/INSTALACIONES: Todos los factores de las maquinas, equipos

o instalaciones que durante el proceso conllevo a que ocurra el accidente como los errores del

diseño, procesos inadecuados y demás.

18
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
 CASUALES DEL ACCIDENTE

Los accidentes laborales pueden ocurrir por causas humanas o mecánicas, debido a estos se

debe hacer un análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente, así como el

análisis de los últimos hechos que conllevaron a ese suceso. Por tal motivo se debe tomar

datos técnicos y no suposiciones, si no hechos probados.

Las causas del accidenten se dividen en causas inmediatas y causas básicas, la primera son

las que materializan el evento y están relacionadas con las condiciones materiales y

ambientales del puesto de trabajo.

Por ultimo las causas básicas corresponden a factores personales y factores del trabajo.

El desastre de Chernóbil se produjo por tres tipos de causas que fueron: error en el diseño,

errores humanos y políticos.

Para el accidente del caso Chernóbil, se ponen en consideración el análisis de estas causas,

ya que nos permiten tener una comprensión acertada de todos los hechos que desencadenaron

este fatídico suceso y que se consideró ¨El accidente de Chernóbil (1986) es el accidente

nuclear más grave de la historia. Fue clasificado como nivel 7 (accidente nuclear grave) de

la escala INES, el valor más alto, Aunque es el mismo nivel en el que se clasificó el accidente

nuclear de Fukushima, las consecuencias del accidente de Chernóbil fueron más globales.

A continuación, se relaciona el análisis de estas causas en las tablas respectivas para cada

caso, dividida en causas inmediatas y causas básicas:

20
 TABLA CAUSAS INMEDIATAS
ANALISIS DE CAUSAS INMEDIATAS CASO CHERNOBIL

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSA

El reactor es inestable por debajo de 700 mega
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad.
watts térmicos.
Usar equipos defectuosos (error de diseño) Inserción lenta de las barras de control
Operar a velocidad inadecuada (reactor inestable) no
operar el reactor por cualquier periodo de tiempo a un No tenían un sistema para filtrar los gases de
nivel de potencia reducida (debajo de 700 Megavatios- escape.
térmicos)
No señalar o advertir sobre las condiciones de
No tenían una contención estructural.
seguridad (Informar al Inspector encargado).
Operar el reactor y realizar la maniobra sin la suficiente
No tenía activado el sistema de seguridad y el
capacitacion sistema de automatización era bajo.
Exceso de confianza:No seguir el procedimiento de No disponía de un recinto de contención, en caso
prueba de una emergencia.
Quitaron todas las barras de control de la parte activa
Instrucciones de operación incompletas e
del reactor la creciente capacidad imprecisas.
La combinación del vapor radiactivo con hidrógeno
arrancó la tapa del reactor
Poaca comprensión de la naturleza de la prueba que se
de 1,200 toneladas y destruyó el techo, se dispersó
realiaba al reactor
el material nuclear.

TABLA CAUSAS BÁSICAS

ANALISIS DE CAUSAS BASICAS CASO CHERNOBIL

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Falta de conocimiento Supervisión insuficiente

Falta de habilidad Ingeniería inadecuada
Abuso y mal uso del reactor 4 (operar el reactor
Orientación deficiente
por tiempo a un nivel de baja potencia
Herramientas, equipos y materiales inadecuados
Falta de preparación (barras de carburo de boro con cubierta de
grafito).
Exceso de confianza No se entrego procedimiento adecuado.
No se entreno a este personal para tener
Personal no cualificado
coherencia con
Trabajos bajo fuerte presion / incertidumbre Ordenes sin protocolo respaldados.

21
 Es importante tener en cuenta que se han mencionado causas políticas y que es claro

aclarar por qué para este caso se tienen consideración esta postura:

TABLA DE CONSIDERACIONES POLITICAS CASO CHERNOBIL:

ANALISIS DE CAUSAS POLITICAS CASO CHERNOBIL

Se debe contemplar los factores politicos ya que tambien son causales del suceso de chernobil y
tambien se analizan como un caussal del tragico accidente
En la Guerra Fría, que a veces amenazó en ponerse
caliente, el aspecto de la producción de plutonio del Los científicos e ingenieros trabajaron bajo una y
RBMK impuso un sentido de urgencia en su diseño, sólo una pauta: producir plutonio de grado
construcción y operación; ningún tiempo debía ser armamento – tanto y tan rápidamente como fuera
“desperdiciado” en mejoras aun siendo esenciales para posible.
un funcionamiento seguro
La cultura del secreto era universal en la URSS. Impuso
la departamentalización del conocimiento: ninguna En la energía nuclear civil la cultura soviética del
persona podía ver la película completa e integrar todos secreto duró hasta 1989.
los aspectos de la seguridad de la operación
Algunos científicos soviéticos eran estrictamente
honrados y abiertos. Otros que también eran
competentes, y reconocidos como tales, estaban más
motivados por sus intereses personales que por la El forcejeo por influencias reemplazó al debate
objetividad científica y les faltó valor para ser científico, técnico y tecnológico.
científicamente rigurosos. Ellos aceptaron o animaron al
poder político en la toma de decisiones cuestionables e
incluso peligrosas
Eran más bien el resultado de la dictadura
Los errores de diseño del reactor no surgieron de la burocrática que se impuso en todas las decisiones
incompetencia de los ingenieros del sistema soviético, incluso las que trataban con la
seguridad.

Está claro que la explosión del reactor de Chernobyl se hizo posible por las muchas limitaciones
del sistema soviético. Se puede decir bien que la explosión de Chernobyl fue más un evento
soviético que un evento nuclear.

BIBLIOGRAFIA:https://estrucplan.com.ar/las-causas-del-evento-en-chernobyl/

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 TABLA DE INFORMACIÓN DE CONSECUENCIAS INMEDIATAS:

Programa Internacional sobre los Efectos en la Salud del Accidente de Chernobyl

La Organización Mundial de la Salud desarrolló el IPHECA (Programa Internacional

sobre los Efectos en la Salud del Accidente de Chernobyl)
Las consecuencias inmediatas del accidente sobre la salud de las personas fueron las
siguientes
237 personas mostraron síntomas del Síndrome de Irradiación Aguda (SIA), confirmándose
el diagnóstico en 134 casos. 31 personas fallecieron durante el accidente, de las cuales, 28
(bomberos y operarios) fueron víctimas de la elevada dosis de radioactividad, y 3 por otras
causas. Después de esta fase aguda, 14 personas más han fallecido en los diez años
posteriores al accidente.

Entre 600.000 y 800.000 personas (trabajadores especializados, voluntarios, bomberos,

militares y otros) llamadas liquidadores, encargadas de las tareas de control y limpieza,
fallecidas en distintos períodos.

16.000 habitantes de la zona fueron evacuados varios días después del accidente, como
medida de protección frente a los altos niveles de radioactividad, estableciéndose una zona de
exclusión en los territorios más contaminados, en un radio de 30 km alrededor de la
instalación.

565 casos de cáncer de tiroides en niños fundamentalmente (de edades comprendidas entre 0
y 14 años) y en algunos adultos, que vivían en las zonas más contaminadas (208 en Ucrania,
333 en Bielorrusia y 24 en la Federación Rusa), de los cuales, 10 casos han resultado
mortales debido a la radiación.

Efectos psicosociales producidos por causas no relacionadas con la radiación, debidos a la

falta de información, a la evacuación de los afectados y al miedo de los efectos biológicos de
la radiación a largo plazo. Todo esto se vio traducido en un importante número de alteraciones
para la salud, como ansiedad, depresiones y varios efectos psicosomáticos.
BIBLIOGRAFIA:http://www.laorquestafilosofica.com/2016/11/07/el-accidente-nuclear-de-
chernobil-causas-y-consecuencias/

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 TABLA DE RANGOS DE RADIACIÓN

RANGOS DOSIS DE RADIACIÓN

Según la Agencia de Energía Atómica (NEA) de la OECD, los rangos de dosis
de radiación, recibidos por los distintos grupos, fueron los siguientes:

NIVEL DE RADIACION
GRUPO No DE PERSONAS
RECIBIDA

Recibieron dosis variables desde 15 a

LIQUIDADORES 200.000
170 milisievert(mSv).

Recibieron dosis altas (el 10% más de

EVACUADOS 116.000
50 mSv y el 5% más de 100 (mSv).

HABITANTES DE El rango de dosis de cesio-137 en el

LAS ÁREAS 270.000 suelo fue de 5 a 250 mSv/año, con una
CONTAMINADAS media de 40 mSv/año.

Las dosis de radiación, durante el

primer año, oscilaron en Europa entre
RESTO DE LA Poblaciones de: Asia,
0,005 y 0,5 mSv, en Asia entre 0,005 y
POBLACIÓN Europa, Norte América
0,1 mSv, y en el Norte de América
fueron del orden de 0,001 mSv.

BIBLIOGRAFIA: http://www.laorquestafilosofica.com/2016/11/07/el-accidente-nuclear-
de-chernobil-causas-y-consecuencias/

N° DE PERSONAS

0%
34%
46%

20%

Liquidadores Evacuados Habitantes de las áreas contaminadas Resto de la población

24
 TABLA DE ACCIONES INMEDIATAS QUE NO SE TUVIERON EN CUENTA:

ACCIONES INMEDIATAS QUE NO SE TUVIERON EN CUENTA:

En ausencia de un plan de emergencias como el francés “ORSEC”

o PPI (1), las siguientes simples y elementales precauciones no se
ITEM DIRIGIDO A:
pusieron en efecto alrededor de Chernobyl, o se pusieron con
retraso:

La transmisión inmediata de las noticias incluso las instrucciones para quedarse

1 dentro de casa con ventanas y puertas cerradas (esto no se hizo hasta que habían Todo el personal expuesto
pasado 36 horas)

2 La prohibición en el consumo de leche fresca (después de 7 días). Habitantes de la zona

3
La prohibición en el consumo de frutas frescas y verduras producidas localmente Habitantes de la zona
(después de 7 días).

La distribución inmediata de yodo estable (cápsulas de sodio o yoduro de

4 potasio) con instrucciones para tragarlo inmediatamente (la oferta de EE.UU. fue Todo el personal expuesto
rechazada).

La provisión inmediata de ropa de protección y respiradores a los bomberos, Liquidadores, evacuado,

5 personal de operación y obreros de la recuperación (por mucho tiempo Habitantes de las areas evacuadas,
indisponible) personal expuesto.

BIBLIOGRAFIA:https://estrucplan.com.ar/las-causas-del-evento-en-chernobyl/

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 TABLA DE REGISTRO FOTOGRAFICO

REGISTRO FOTOGRAFICO ACCIDENTE CHERNOBIL POR IGOR KOSTIN

Fotografía No 1. Tomada desde helicóptero por el Fotografía No 2. Daños después del accidente a
reportero. la planta.

Fotografía No 4. Se iban a utilizar robots y no

Fotografía No 3. Trabajadores recubiertos con funciono por la radiación, los trabajadores
protecciones primitivas ineficientes. soportaron lo que en toda una vida podría
soportarse de exposición a radiación.

26
Fotografía No 5. Los peces morían por el nivel de Fotografía No 6. Afectados por la radiación.
contaminación y en general todas las formas de vida
cercanas.

Fotografía No 8. Consecuencias en maquinaria

Fotografía No 7. Muchos niños también sufrieron las
por la explosión.
consecuencias de Chernóbil. Igor Kostin descubrió una
escuela en Bielorrusia que acogía a todos los niños
afectados por la catástrofe

27
 Fotografía No 10. Accidente Chernóbil.
Fotografía No 9. Trabajos de investigación para
detectar niveles de radiación.

Por su labor fotográfica, Igor Kostin recibió múltiples premios, entre ellos el
World Press Photo en 1987. Sus fotografías recorrieron el mundo, revelando una
catástrofe silenciada. Gracias a él conocemos qué pasó aquel fatídico día de 1986
en Chernóbil.
El reportero de la agencia Novosti tomó la fotografía desde un helicóptero que
sobrevoló la terrorífica escena. Los niveles de radiación a los que el fotógrafo —
y sus acompañantes— estuvieron expuestos marcarían sus vidas para siempre.

Fuente:
https://hipertextual.com/2016/12/igor-kostin-chernobyl

28
 CONCLUSIONES

CONCLUSIÓN GENERAL 1: El desastre de Chernóbil y los efectos perjudiciales que

provoco a la salud pública, se hizo posible debido a un sistema político que cultivo el secreto

y que no juzgó útil dar prioridad al desarrollo de una cultura de seguridad adaptada al

funcionamiento de los reactores nucleares. Todo este evento que fue un desastre total para el

medio ambiente y para las personas que estuvieron expuestas a la radiación provocando la

muerte de muchos y enfermedades que fueron apareciendo en el tiempo, esta falta de seriedad

y seguridad aparece en tres niveles: el diseño del reactor, el funcionamiento y la falta de un

plan de acción a ser tomado como accidente grave, ya que no se tomaron acciones inmediatas.

CONCLUSIÓN METODOLOGÍA APLICADA 2: En cuanto al DIAGRAMA DE

ISHIKAWA, para el caso Chernóbil nos deja ver los causales principales del accidente que
consisten en dos enlazadas de forma coexistentes que fueron errores de diseño y fallas de
administración operacional, pero también nos muestra como en forma aislada la política
influyo a que aquel trágico accidente se desencadenara sin previa preparación, dentro de este
análisis se contemplaron las causales del accidente que genero no solo la perdida de vidas
humanas, si no perdidas económicas, ambientales y consecuencias que hoy en día aun se
contemplan por la explosión del reactor 4 de la planta de Chernóbil, en el método se
contemplan factores que se relacionaron entre si y que se les atribuye este fatídico accidente.

CONCLUSIÓN DE MANEJO ACTUAL DE LA EMERGENCIA: En el año 2000,

cuando se clausuró el último de los reactores, se iniciaron las labores de desmantelamiento de

la central. El desarme completo de Chernóbil implica la eliminación del combustible,

la descontaminación del total de la planta y el área que la rodea, incluidos el agua y el suelo,

que pueden ser radiactivos. El destino del fatídico cuarto reactor aún no se ha determinado. El

trabajo se llevará a cabo bajo la supervisión del Gobierno de Ucrania, con la colaboración de

la Agencia Internacional de Energía Atómica (IAEA por sus siglas en inglés).

29
 Las lecciones aprendidas por el accidente sirvieron a la IAEA para identificar deficiencias

en Europa central y del Este, así como algunos de los países que formaban la antigua Unión

Soviética. Gran parte de su trabajo está destinado a identificar los puntos débiles de las

centrales y proponer mejoras en el diseño de los reactores RMBK y VVR (reactor nuclear de

agua presurizada) soviéticos. En los últimos años, la entidad de supervisión está poniendo

además el acento en otros aspectos cruciales, como la seguridad operativa y la supervisión de

los sistemas de seguridad.

Por lo cual es importante entender que se tomaron medidas después del suceso, sin

embargo se debe tener en cuenta que el accidente aun deja muchas incógnitas, como la

presencia de habitantes que no quisieron evacuar los territorios, animales con mal

formaciones, bosques modificados por el sistema de reacción que se sumergió en esta zona

como el llamado ¨Bosque Rojo¨, la zona es visitada actualmente por turistas en forma de

especie de museo, aun con los altos niveles de reactividad de la misma, y aun mas

preocupante la vida útil del sarcófago que contiene los restos del reactor que según

información investigada estará próximo a cumplirse, por lo cual todas estas situaciones

deberán ser estrictamente vigiladas, para no caer en mas errores que puedan traer consigo más

perdidas después de aquel error garrafal.

CONCLUSIÓN COMO ÁREA SST 4: Como área de seguridad salud en el trabajo, los

procedimientos para tal maniobra no estaban fundamentados, no se tenia en cuenta un plan de

capacitación al personal que podría desarrollar este tipo de maniobra, no se tenia un manual

con funciones de cargos y alcance de las mismas, tampoco se contemplo un posible desastre

y la forma de atender la emergencia, no se tenía un área delimitada que no comprometiera a

la población que habitaba el área cercana a la planta y adicional a esto no se registra

evidencia de adecuada reacción después del accidente, lo que siguió generando una Catástrofe

30
con grandes pérdidas, a nivel humano, pérdidas económicas, a instalaciones, perdidas

ambientales y no se contemplo los temas que hoy en día son esenciales como los son el tema

de Salud Mental, por todas las consecuencias que trajo para la población este triste

accidente

31
 REFERENCIAS

Ministerio de trabajo (2012) Ley 1562 de 2012. Por la cual se modifica el sistema de
riesgos laborales y se dictan otras disposiciones en materia de salud ocupacional.

Ministerio de protección social (2007) Resolución 1401 de 2007. Por la cual se reglamenta
la investigación de incidentes y accidentes de trabajo.

El desastre nuclear de Chernobyl (1986) Documental completo. Recuperado

https://www.youtube.com/watch?v=NeFZHcv51Ig&t=1472sCumbre pueblos (2019)
Accidente de Chernóbil.
Recuperado de
https://cumbrepuebloscop20.org/energias/nuclear/accidentes/chernobyl/

Recuperado de

https://www.nationalgeographic.com.es/ciencia/5-datos-claves-desastre-chernobil_14343/2

https://estrucplan.com.ar/las-causas-del-evento-en-chernobyl/

http://www.laorquestafilosofica.com/2016/11/07/el-accidente-nuclear-de-chernobil-causas-y-
consecuencias/

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