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Edición nº 41 enero-marzo 2020

LA INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN PERSONAS
CON DEPENDENCIA AL
ALCOHOL
2ª Edición actualizada
JOSÉ MIGUEL MARTÍNEZ GONZÁLEZ
Doctor en Psicología
Especialista en Psicología Clínica
Centro Provincial de Drogodependencias de Granada
Miembro del grupo de investigación CTS-581 de la
Universidad de Granada

Curso válido para solicitar ser reconocido como miembro titular de la

División de Psicología clínica y de la salud, División de Psicología de
Intervención Social, División de Psicología del Trabajo,
Organizaciones y Recursos Humanos y División de Psicoterapia

ISSN 1989-3906
Contenido

DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3

La intervención psicológica en personas con dependencia al alcohol

FICHA 1 ........................................................................................................... 22
Esquema para el análisis funcional de deslices o recaídas
(Adaptado de Martínez-González y Verdejo-García, 2014)

FICHA 2 ................................................................................................................................. 24
Claves del tratamiento de los trastornos de la personalidad en adicciones
(Martínez-González y Verdejo-García, 2014)
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Documento base.
La intervención psicológica en personas con dependencia
al alcohol
0. Introducción
1. Nuevas propuestas para la clasificación de los trastornos relacionados con el consumo de alcohol
2. Evaluación
3. Variables psicológicas a tener en cuenta en la psicoterapia
4. La entrevista motivacional
5. Terapia de grupo
6. Adherencia al tratamiento
7. Terapias utilizadas en el tratamiento del alcoholismo
8. Pacientes con trastornos de la personalidad
9. La especificidad de algunos grupos de pacientes
a) Adolescencia
b) Mujer
c) Pacientes de edad avanzada
d) Drogodependientes
10. Tratamientos efectivos

0. INTRODUCCIÓN
Esta edición sobre la intervención psicológica con personas que tienen problemas con el consumo de alcohol quiere
complementar la anterior, por lo que podrán encontrarse nuevos contenidos y otros que ya aparecían en la primera
edición con algunas modificaciones. La disponibilidad de la primera edición permite consultar los aspectos que en ésta
no se mencionan pero que son esenciales para el tratamiento, por lo que se sugiere revisarla. El objetivo de este
documento es profundizar en algunas cuestiones que por razones de espacio no pudieron abordarse anteriormente e
incorporar nuevos hallazgos que son esclarecedores para el tratamiento psicológico de estos pacientes.
Los problemas relacionados con el consumo de alcohol son una prioridad para los oganismos sanitarios. En EEUU,
por ejemplo, el estudio NESARC -III (Grant et al., 2015) que utiliza como referencia el DSM-5 (2013), encuentra que
el 13,9% de la población general presenta un problema de alcoholismo, de las que solo el 10.8% han recibido
tratamiento. El análisis de una muestra de 313 paciente en diferentes centros de tratamiento y tomando como referencia
la clasificación DSM-5 mostró que el deterioro social y consumo de alcohol de riesgo son significativamene más
frecuentes en hombres. En España más del 6.5% de las personas atendidas en atención primera presentan trastornos
por consumo de alcohol de los que solo uno de cada diez reciben tratamiento (Gual y Miquel., 2015). El estudio
EDADES (PNSD, 2018,a) que analiza una muestra de 21.249 personas entre 15 y 64 años, muestra que el 7,4% de las
personas encuestadas consume alcohol a diario y el 5,1% presentó consumo de riesgo. En 2016, el 42.9% de las
urgencias hospitalarias relacionadas con sustancias correspondían al consumo de alcohol. El 36,9% de las personas
que inician tratamiento en centros especializados lo hacen por problemas con el alcohol (PNSD, 2018,b) y lo más
alarmante es que el 2,4% de estas personas son menores de 18 años.

1. NUEVAS PROPUESTAS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL

CONSUMO DE ALCOHOL
Existen algunos aspectos esenciales que diferencian a personas que pueden tener algún consumo abusivo puntual de
los que tienen problemas más graves con el alcohol, esto es, presentan un consumo perjudicial o un trastorno por
dependencia. La clave está en la pérdida de su capacidad para controlar la cantidad de consumo una vez que ha

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comenzado a tomar alcohol, impidiéndole decidir sobre su continuidad (Secades, 1996). En este sentido, lo más
relevante del análisis de este problema no es la cantidad ingerida, aspecto que también hay que tener en cuenta, sino
fundamentalmente la pérdida del control y las consecuencias del consumo en la persona.
Los patrones de consumo tanto de abuso como de dependencia los consideraremos como trastornos relacionados con
el consumo de alcohol. Frecuentemente, hay personas que acuden a los centros de tratamiento de adicciones con un
patrón de consumo episódico, de fin de semana, sin la continuidad atribuible al trastorno por dependencia. En estos
casos, las personas tienen más dificultad para considerar su patrón de consumo como problemático, al no presentar
síntomas compatibles con la dependencia orgánica y no consumir alcohol durante varios días en semana. Esta cuestión
no es banal precisamente por la valoración que pueden hacer las personas de su problema, retrasando probablemente
el momento en que solicitan ayuda. Hasta el DSM-5 (2013), utilizar el diagnosticado de trastorno por dependencia
impedía utilizar para el mismo paciente el diagnóstico de trastorno por abuso. Por el contrario, es habitual encontrar
en la historia toxicológica de los paciente que previo a la aparición del trastorno por dependencia al alcohol haya
habido episodios compatibles con el diagnóstico de trastorno por abuso (González-Saiz, 2015). La consecuencia de la
fusión de estas categorías diagnósticas, puede alimentar erróneamente en los pacientes con trastorno por dependencia
expectativas dirigidas al aprendizaje de consumos controlados o acotados a determinados día de la semana, opción
claramente desaconsejada. La experiencia clínica muestra que pacientes con trastorno por dependencia al alcohol
deben optar por un tratamiento cuyo objetivo es la abstinencia total.
En general, los criterios del DSM-5 más prevalentes son: (1) consumir alcohol en cantidades superiores o periodos
más prolongados de los previstos (97.1%); (2) seguir consumiendo a pesar de sufrir problemas físicos o psíquicos
causados o excacerbados por el alcohol (91.4%); y (3) presentar signos de tolerancia a la sustancia (82.9%). Los
hombres presentaban hasta tres veces más de probabilidad de presentar riesgo de consumir alcohol (Sanvisens, et al.,
en prensa).
Como sabemos, actualmente sigue siendo referencia para el diagnóstico de los trastornos relacionados con el alcohol
en los centros especializados para el tratamiento de las adicciones en España la CIE-10 (OMS, 1992). Según esta
clasificación, las personas que presentan un trastorno por dependencia al alcohol se caracterizan por presentar
manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en las que el consumo de alcohol adquiere la máxima
prioridad para la persona. Lo más característica de esta psicopatología es la presencia de deseo de consumo de alcohol,
en ocasiones muy intenso. Tras un periodo de abstinencia, la vuelta al consumo con connotaciones de recaída lleva
consigo la reinstauración de las características adictivas presentes antes de iniciar el periodo de abstinencia (CIE-10).
El diagnóstico de dependencia solo debe hacerse si durante algún momento en los doce meses previos o de un modo
continuo han estado presentes tres o más de los siguientes rasgos:
a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión o consumir alcohol.
b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de alcohol, unas veces para controlar el comienzo del
consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.
c) Síntomas de abstinencia cuando el consumo se reduzca o cese, cuando se confirme por las características de los
síntomas específicos en el caso del alcohol o porque la persona tome alcohol para aliviar estos síntomas.
d) Tolerancia, de tal manera que se aprecia un aumento progresivo de la dosis de alcohol con la finalidad de conseguir
los mismos efectos.
e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión a causa del consumo, dedicando cada vez más tiempo
a su ingesta o la recuperación de sus efectos.
f) Persiste el consumo de alcohol a pesar de las evidentes consecuencias perjudiciales, tanto físicos como psicológicos,
que causan a la persona.

Novedades de la clasificación CIE-11 respecto a los problemas relacionados con el alcohol

La revista Adicciones (Vol, 31, nº3, 2019) publica en su editorial un adelanto de lo que supondrá para los problemas
relacionados con el consumo de drogas la nueva clasificación CIE-11 (Clasificación Internacional de las Enfermedades)
que entrará en vigor en Enero de 2022. La próxima edición de la CIE-11 mantiene la distinción entre consumo
perjudicial y dependencia, estableciendo diferentes niveles y patrones de uso hasta el comportamiento consolidado de
la dependencia (Bobes, Flórez, Seijo y Bobes, 2019). Entre los aspectos más relevantes:

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1. Los diagnósticos primarios mutuamente excluyentes son: episodio único de consumo nocivo de sustancias, patrón
de consumo nocivo de sustancias y dependencia de sustancias.
2. Los principales cambios propuestos son: a) un rango actualizado y ampliado de tipos de sustancias psicoactivas; b)
mayor especificación de los diferentes patrones perjudiciales de consumo de sustancias que pueden ser continuos o
episódicos y recurrentes; c) se incorpora una nueva categoría referida a los episodios únicos de consumo nocivo. El
daño a la salud física o mental de los demás se ha incluido en la definición de nocivo. Este daño a los demás puede
ser intencional o como resultado de la dificultad de la persona para el desempeño de sus funciones.; d) en relación
al consumo nocivo se incluye una categoría denominada “Factores que influyen en el estado de salud o el contacto
con los servicios de salud”; y e) simplificación de las guías de diagnóstico para la dependencia de sustancias.
3. Tanto la intoxicación como la abstinencia pueden diagnosticarse junto con los síndromes clínicos primarios o de
manera independiente.
4. El trastorno amnésico inducido por sustancias y la demencia primaria inducida por sustancias se incluyen en los
“trastornos por consumo de sustancias”.
5. El consumo perjudicial se incluye en el epígrafe “problemas asociados con los comportamientos de salud”.
6. Es posible codificar “episodio único de consumo nocivo” y “patrón de consumo nocivo” cuando el daño surge del
consumo de sustancias no psicoactivas.
7. Resta importancia al desarrollo de la tolerancia y a los síntomas de abstinencia a la vez que considera como claves
el craving o ansia por consumir una sustancia o realizar el comportamiento, la búsqueda y consumo a pesar de las
consecuencias.
8. El “uso perjudicial” se remplaza en la CIE-11 por “patrón de uso perjudicial” que puede ser continuo o episódico.
9. Se ha propuesto una nueva categoría de diagnóstico “episodio único de uso nocivo” para identificar episodios de
consumo que causen daños a la salud en ausencia de dependencia o patrón nocivo de uso de sustancias.
Si bien somos conscientes del riesgo que entraña la utilización de categorías diagnósticas de forma aislada y rígida,
permiten delimitar algunos riesgos significativos dependiendo de la gravedad del patrón de consumo. En los problemas
de alcoholismo en ocasiones los pacientes no asumen el reto de dejar definitivamente de beber. Sin embargo, la
determinación de trastorno por dependencia exige esta medida, por lo que es muy importante abordar con el paciente
esta cuestión en el momento adecuado. Cuando se tratan de consumos perjudiciales que difieren de los casos con
trastorno por dependencia se encuentran también ante una decisión muy importante, porque el patrón de consumo
también puede representar un enorme riesgo de recaída para el consumo de otras sustancias cuando se trata de
pacientes con otras adicciones, o para la aparición de problemas de enorme impacto para la vida del paciente. No
obstante, pacientes jóvenes con una trayectoria breve con trastorno por consumo perjudicial, sin patología dual,
podrían ser entrenados en un programa de bebida controlada siempre que la persona haya estado previamente
abstinente durante un periodo de tiempo.

2. LA EVALUACIÓN
Para la evaluación de los problemas relacionados con el alcohol contamos con diversos instrumentos específicos
como son: AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), AUI-R (Alcohol Use Inventory – Reviewed), CAGE
(Cutting doww, Annoyance by criticism, Guilty feelings, Eyeopeners), CESA (Criterios de Evaluación del Seguimiento
en Alchólicos), MALT (Münchner Alkoholismus Test), MAP (Maudsley Addicition Profile), MAST (Michigan Alcoholism
Screening Test), SADQ (Severity of Alcohol Dependence Questionnarie). Más información sobre estos cuestionarios
puede encontrarse en Iraurgi y González (2002).
Para la evaluación de la gravedad del consumo de alcohol está indicada la Escala de Gravedad de la Dependencia
de Sustancias – SDSS (González-Saiz, Lozano, Vélez y Ramírez, 2013), es una entrevista semiestructurada con una
duración que oscila entre 30 y 45 minutos y que tiene como objetivo evaluar la gravedad de la dependencia a cualquier
sustancia según criterios CIE-10 o DSM-5. La finalidad de la entrevista por tanto es evaluar el nivel de gravedad de la
dependencia en una escala dimensional, pudiendo evaluar a una persona en una o más sustancias. En el caso de que
el paciente esté abstinente en el momento de la evaluación, las preguntas se refieren al momento en que sí consumía
con excepción de la evaluación del deseo por controlar el consumo.
Además, puede utilizarse igualmente el análisis de cabello como evaluación de posibles trastorno por consumo de
alcohol porque se sabe que la molécula del Etanol Etil-glucurónido (EtG) solo se detecta en personas alcohólicas, por
lo que es un indicador válido para identificar casos de alcoholismo (Jurado, 2007).

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El análisis funcional de la conducta de consumo de alcohol pasa por conocer el patrón de consumo y las condiciones
en que se ha desarrollado. Para le evaluación de este patrón podemos utilizar el registro “Timeline Follow-back” que
consiste en que el paciente rellene, con ayuda del terapeuta, una plantilla en la que se indica los consumos que ha
tenido a lo largo de los últimos treinta días. El modo de proceder es el siguiente: se introduce la fecha de la evaluación
en la última fila del calendario bajo el día, introduce las fechas de los treinta días anteriores, se anota la fecha de la
última vez que el paciente consumió, se le pregunta al paciente sobre otros eventos relevantes que hayan ocurrido en
los últimos treinta días, marcando esas fechas en el calendario (por ejemplo, vacaciones, eventos especiales,
actividades de fin de semana, fiestas, días festivos…). Se le muestra el calendario al paciente y, trabajando hacia atrás,
introduce el número de consumos cada día para los treinta días anteriores. Ayuda a completar la plantilla tener en
cuenta: el calendario diario consultando las citas, agendas, etc.; tener en cuenta fechas clave como vacaciones,
cumpleaños, noticias periodísticas y otros eventos personales significativos, que pueden ser genéricos (como un evento
deportivo importante, noticias destacadas) o idiosincráticos (como el cumpleaños propio o de algún conocido, fechas
de eventos personales importantes como un cambio de trabajo…); los eventos discretos y puntos de anclaje que
pueden ser empleados para identificar el consumo que ocurrió durante, antes y después de los eventos (por ejemplo,
pérdida de trabajo, ruptura con la pareja) o episodios en los que se ha bebido de manera notable; recordar períodos
largos en los que se han abstenido de consumir alcohol o en los que han consumido alcohol siguiendo un patrón
determinado; y los límites del consumo para identificar la cantidad máxima y mínima consumida en este período.
Otros cuestionarios pueden facilitar también la evaluación de variables relevantes en el tratamiento. En lo que se
refiere a la valoración del riesgo de recaída podemos utilizar el “Cuestionario de creencias nucleares relacionadas con
el consumo de drogas y el craving, para la valoración del riesgo de recaída” (Martínez-González, Vilar, Lozano-Rojas
y Verdejo-García, 2018). Este cuestionario evalúa las creencias nucleares relacionadas con el consumo y las
relacionadas con la experiencia de craving. Las diecisiete creencias sobre las drogas se aglutinan en torno a cuatro
factores. El primer factor está formado por creencias en torno a lo que la persona cree que no podrá hacer cuando deje
de tomar drogas como por ejemplo manejar: la ira, el propio deseo de consumo, la tensión, las dificultades para
relacionarse con otras personas, la ansiedad o el aburrimiento. Las creencias responden a un concepto global sobre la
idea de funcionamiento general de los pacientes. El segundo factor que denominamos falta de renuncia al consumo,
se refiere a las creencias que muestran el hecho de que la persona conserva la voluntad de volver a experimentar el
efecto de la sustancia de la que ha sido dependiente. El tercer factor que se refiere a las condiciones que deberían darse
para que la persona volviese a consumir, esto es, la persona debe encontrarse física y psicológicamente bien. Este factor
perpetúa de algún modo la idea de que la sustancia en sí misma no es tan perjudicial si la persona se encuentra bien,
atribuyéndole a la mala gestión personal el impacto perjudicial del uso de la misma. Este concepto alimenta el deseo
de experimentar reiteradamente con la intención de lograr un consumo controlado. De estos esquemas, se desprende
la idea de que un patrón de consumo no adictivo puede aprenderse y es precisamente eso lo que demandan algunos
pacientes al iniciar el tratamiento. El cuarto factor aglutina creencias en torno a la idea de que el uso de sustancias es
el único camino para sentirse bien consigo mismo y desarrollar sus potencialidades como afrontar el malestar
psicológico general o desarrollar su creatividad o productividad en la realización de tareas. Los pacientes que
verbalizan este tipo de creencias manifiestan presentar deseo de consumo, con independencia del tiempo que hayan
transcurrido en abstinencia (Martínez-González y Verdejo, 2012). El apartado de evaluación de las creencias
relacionadas con el deseo, muestra las convicciones relacionadas con la imagen de la persona de la propia experiencia
de deseo de consumo y de la dificultad asociada a su afrontamiento, aspecto central del tratamiento.

3. VARIABLES PSICOLÓGICAS A TENER EN CUENTA EN LA PSICOTERAPIA

A continuación se mencionan algunas variables que pueden ser determinantes a la hora de diseñar la psicoterapia de
los problemas relacionados con el alcohol.
a) Las expectativas de autoeficacia. Se ha comprobado que los niveles bajos de autoeficacia predicen posteriores
recaídas en el consumo de drogas (Miller, Ross, Emmerson y Todt, 1989), del mismo modo en que la fuerza de la
expectativa de eficacia influye significativamente en el hecho de que el individuo crea que va a afrontar con éxito los
retos. Con las “expectativas de resultado” sucede algo parecido y es que junto a las de autoeficacia tienen un peso
central en el tratamiento. La eficacia aumenta también en la medida en que el paciente crea que es útil para su
recuperación (Tiffany, 1990) porque considere adecuada la terapéutica y crea que el profesional que lleva a cabo la
intervención es el adecuado para llevarla a cabo.

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b) El craving. El “craving” podría definirse como un estado emocional y motivacional de sentimientos subjetivos de
deseo o necesidad de consumir sustancias psicoactivas (Iraurgi y Corcuera, 2008). En esta línea, aunque se han
presentado numerosos modelos explicativos del craving (Skinner y Aubin, 2010), un aspecto clave es desentrañar las
razones por las que el deseo aumenta o disminuye a lo largo de la intervención. En este sentido se ha encontrado una
relación significativa entre el nivel de deseo y las creencias sobre la adicción y el propio deseo de consumo. La
identificación de estas creencias permite al paciente evaluar y posicionarse ante el craving de un modo más racional,
incrementándose así su capacidad para afrontar el deseo de consumo.
En una investigación pudimos comprobar esta relación y conocer la impacto de las creencias relacionadas con la
adicción sobre la presencia de craving a lo largo del proceso de recuperación (Martínez-González y Verdejo, 2011).
Los resultados mostraron que las creencias nucleares sobre la adicción, especialmente las relacionadas con la
funcionalidad del consumo y las expectativas negativas de autoeficacia, predecían la intensidad del craving. La
relación mostró que en la medida en que los pacientes se identificaban más con esas creencias, mayor era el deseo de
consumo experimentado. También se pudo constatar que las creencias nucleares relacionadas con el consumo son más
intensas en la medida en que es más larga la historia de consumo, pero sin embargo, ésta no puede vincularse con las
creencias que se refieren al deseo de consumo. Esto implica que el craving puede abordarse terapéuticamente sin que
el tiempo que lleve consumiendo el paciente influya significativamente en él. Todo apunta a que la intervención sobre
estas creencias mejora sustancialmente el nivel de deseo de los pacientes, lo que a su vez mejora el pronóstico del
tratamiento. La modificación de las creencias nucleares relacionadas con la adicción se constituyen por tanto en un
objetivo prioritario del tratamiento cognitivo de la drogodependencia, toda vez que este cambio facilita no solo la
modificación del estilo de vida sino también la reducción de los niveles de craving y por tanto también de riesgo de
recaída. Los hallazgos de este trabajo son compatibles con la observación clínica porque tras meses de abstinencia los
pacientes que han neutralizado estas creencias adictivas verbalizan no experimentar craving ante los mismos estímulos
que con anterioridad provocaban deseo intenso de consumo.
El prototipo de creencias es también un aspecto muy relevante de la evolución hacia la abstinencia del consumo de
alcohol. En un estudio posterior se constató que existen creencias con un impacto diferente sobre el riesgo de consumo,
por un lado las relacionadas con la propia adicción y otras con el deseo de dejar definitivamente de consumir
(Martínez-González, Verdejo y Becoña, 2012). Para conocer esta relación se les pidió a los pacientes que contestaran
a un cuestionario en el que debían indicar el grado en el que se identificaban esas creencias justo antes del episodio
de consumo y el momento en que se realiza la evaluación. Los resultados mostraron diferencias significativas entre las
creencias evaluadas antes y después del consumo, destacando el impacto de las creencias relacionadas con la adicción
y las relacionadas con la renuncia al consumo. Se concluyó que la presencia de estas creencias predispone al consumo,
destacando particularmente las relacionadas con la decisión de cese definitivo del consumo de drogas.
Por otro lado, la facilidad o dificultad con la que los pacientes modifican las creencias relacionadas con su adicción
y las que se relacionan con el deseo de consumo, dependen en gran medida de aspectos tan importantes como la
psicopatología comórbida a la adicción, en especial los trastornos de la personalidad. En un estudio en el que se quiso
indagar en esta cuestión, pudimos comprobar que la presencia de un trastorno de la personalidad tenía cierto impacto
en la celeridad y curso del cambio de las creencias que eran objeto de intervención terapéutica (Martínez-González y
Verdejo, 2012). Mientras que los pacientes que no presentaban un trastorno de la personalidad seguían una evolución
en el cambio de creencias relativamente esperable, en el caso de los que sí presentaban alguno de los trastornos de la
personalidad la evolución no eran fácilmente predecibles. Con esto se constata la dificultad atribuida a las
intervenciones dirigidas al cambio de creencias nucleares en los pacientes con trastornos de la personalidad (Beck,
1995).
c) La motivación. La evolución del paciente a lo largo de estas etapas de cambio (Prochaska y DiClemente, 1993) se
produce a través de varios procesos tanto conductuales como cognitivos que se refieren al hecho de: pensar sobre el
problema, observar los beneficios de dejar de consumir, ser consciente del impacto de su consumo de alcohol en su
entorno, valorar las relaciones sociales y familiares, reconocer las consecuencias de algunas relaciones sociales o
hábitos vinculados con el consumo de alcohol, comprometerse con el cambio, creer que él mismo es un elemento
esencial en el cambio, creer que se tienen habilidades para cambiar, ser consciente del peso de la representación social
del patrón de consumo de alcohol que presenta, experimentar auto y hetero refuerzo respecto de los cambios que se
van produciendo, asumir la necesidad de potenciar el apoyo social donde no medie el consumo de alcohol como nexo

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de unión entre las personas. La progresión a lo largo de las etapas se facilita empleando intervenciones motivacionales
dirigidas a incrementar el interés del paciente en metas incompatibles con el consumo de alcohol.
En lo que se refiere al impacto de la presencia de trastornos de la personalidad en la motivación de los pacientes se
llevó a cabo una investigación para delimitar esta relación. Para la evaluación de la motivación se utilizo un
cuestionario que evalúa dos dimensiones: motivación para el tratamiento y disposición al cambio. Entre los resultados
más destacados se constata que no existen diferencias en motivación asociadas con la presencia de trastornos de la
personalidad, por lo que el diagnóstico de trastorno de la personalidad en pacientes drogodependientes no debe
asociarse con una motivación significativamente disminuida al iniciar el tratamiento (Van Beek y Verheul, 2008). A su
vez, se evidencia que el malestar psicológico ocupa un papel relevante en la motivación para el tratamiento (Martínez-
González, Munera y Becoña, 2013), en la medida en que predice un alto porcentaje de la varianza de la motivación
para el tratamiento, que se sabe es precursor de la demanda de ayuda terapéutica.
Los pacientes generalmente creen que la fuerza de voluntad es la capacidad de la persona para esperar pacientemente
el cese del deseo de consumo, sin embargo debe entenderse como un proceso activo para aplicar técnicas de
autoayuda que el paciente debe ir adquiriendo a lo largo de la psicoterapia. Así, el paciente debe comprender que es
un aspecto central de la recuperación porque está vinculado con la motivación y la utilización de estrategias.
Para abordar esta cuestión con los pacientes es necesario definir de forma operativa el concepto de fuerza de
voluntad, porque como hemos señalado, los pacientes creen que se trata de la capacidad, que escapa de las
posibilidades de ser modificada con estrategias de modificación de conducta, para resistir el malestar cuando no se
puede hacer lo que se quiere o cuando es necesario hacer algo para lo que no se está motivado. El concepto de fuerza
de voluntad puede conceptualizarse como una variable que viene determinada por cuatro aspectos esenciales:
1. El paciente deber estar convencido y decidido a cambiar. Esto habitualmente los pacientes lo entienden como
“tenerlo claro”, esto es, querer dejar de beber sin reservas.
2. Ser consciente y tener capacidad de esfuerzo, en la medida en que el proceso terapéutico exige un esfuerzo
continuado para el logro de objetivos. El esfuerzo en determinados momentos es central y solo esforzándose podrá
superar determinados retos.
3. Asumir la importancia de utilizar un método y empleo de estrategias cognitivo y conductuales para superar no solo
el deseo de consumo, sino también la incorporación de nuevos repertorios conductuales que consoliden el
mantenimiento de la abstinencia.
4. El tratamiento requiere de la participación activa del paciente de forma constante y sin que decaída su implicación,
toda vez que una pausa en estos términos puede llevar consigo una recaída, o lo que sería peor el abandono del
tratamiento.
Resumiendo, la fuerza de voluntad debe entenderse como el convencimiento y decisión de cambio, la capacidad de
esfuerzo, la utilización de un método y ser constante. De este modo, es posible potenciar la fuerza de voluntad como
variable muy importante para la superación de retos propios del proceso de superar una adicción.

4. LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La entrevista motivacional es sin duda una técnica extendida y muy útil para la intervención con personas que tienen
problemas con el consumo de alcohol, particularmente cuando presenten resistencias para el cambio. La definición de
sus creadores es la siguiente: “La Entrevista Motivacional es un estilo de consejería directiva, centrada en el cliente, para
extraer cambio de comportamiento al ayudar a los clientes a explorar y resolver su ambivalencia. Comparada con la
consejería no directiva, es más centrada y orientada a metas. Su propósito central es el examen y la resolución de la
ambivalencia, y el consejero es intencionalmente directivo en la búsqueda de esa meta” (Rollnick y Miller, 1996).
Brevemente exponemos las ideas centrales y espíritu de la propuesta de los autores.
Las ideas centrales de la entrevista motivacional son los siguientes: se persigue que la persona se mueva hacia
adelante mediante conversación de cambio o afirmaciones automotivadoras; cuando se aplica bien, es el paciente
quien encuentra la razones para cambiar y no el terapeuta, proceso que aumenta la motivación intrínseca; se asume
que ante cualquier cambio la persona suele mostrar bloqueo, dudas y ambivalencia considerándose estos estados
normales y no un rasgo patológico o defensivo; el terapeuta puede ayudar al paciente a ser consciente de que tiene un
problema pero si este no tiene esperanza de poder cambiar no hará ningún esfuerzo para resolverlo. La autoeficacia es
un elemento clave en la motivación y un buen predictor del resultado del tratamiento, por lo que es esencial elevar las
expectativas de autoeficacia del paciente.

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El espíritu de la entrevista motivacional descansa en los siguientes principios:

a) La motivación para el cambio es extraída desde el mismo paciente, no impuesta desde fuera, asumiendo la validez
de las experiencias y perspectivas del paciente.
b) Es tarea del paciente articular y resolver la ambivalencia.
c) La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia.
d) La disposición para el cambio no es un rasgo de personalidad del paciente, sino que es el producto fluctuante de la
intervención interpersonal.
e) El consejero o terapeuta es directivo en ayudar al paciente a examinar y resolver la ambivalencia.
f) el estilo de consejería es generalmente un estilo pausado y de extracción.
La experiencia de confrontación es el objetivo para el cambio pero no un estilo terapéutico, por lo que puede decirse
que es un objetivo de las psicoterapias y un prerrequisito para el cambio. Se trata de que el paciente acepte el grado
de realidad suficiente a fin de que admita de algún modo la necesidad que tiene de ayuda. Se trata de que, como
consecuencia de esta experiencia de confrontación, el paciente se enfrente a la imagen intranquilizante de sí mismo.
Cuando una conducta se cree que está en conflicto con los objetivos personales el cambio ocurrirá con cierta
probabilidad. Muchas personas que acuden a una consulta perciben alguna discrepancia entre el momento en que se
encuentran y el objetivo que quieren conseguir. Un objetivo por tanto de la entrevista motivacional es crear una
discrepancia, hacer uso de ella, aumentarla y amplificarla hasta que se supere el apego que la persona tiene con la
conducta presente. Cuando se hace de un modo adecuado la entrevista motivacional cambia las percepciones del
paciente sin que se sienta presionando o coaccionando. Por esto es el propio paciente y no el terapeuta el que debe
dar las razones que tiene para cambiar, porque las personas se convencen más a menudo por lo que se oyen a sí
mismas que por lo que otras personas les dicen. Que el paciente identifique algún punto, aspecto de malestar,
disconfort, no sentirse totalmente bien, percibir que alguna conducta, aunque sea parcialmente, le lleva o prevé que
le llevará a experimentar consecuencias negativas, provocará en el paciente la discrepancia que permitirá activar la
ayuda del terapeuta. Por tanto, los principios de la entrevista motivacional son: expresar empatía, poner de manifiesto
al paciente la discrepancia entre la conducta actual y los objetivos a alcanzar, evitar discusión y enfrentamientos,
manejar la resistencia, apoyar la autoeficacia del paciente.
Las intervenciones motivacionales breves se sustentan en los principios mencionados. Respecto de ellas sabemos que:
son efectivas para reducir el consumo de alcohol en bebedores de riesgo no dependientes; han demostrado ser eficaces
para disminuir el consumo de alcohol en bebedores de riesgo desde contextos no especializados como atención
primaria (Díez, Peña, García y Gaite, 2002). Todo parece indicar que en determinados casos un consejo puede
estimular el cambio, habiéndose observado que el consejo breve sistemático de un médico, por ejemplo, aumenta la
probabilidad de que los pacientes cambien su patrón de consumo de alcohol (Bien, Miller y Toningan, 1993).
En esta línea se han propuesto programas específicos de intervención en personas hospitalizadas por accidente, en el
que ha mediado el consumo de alcohol (Fernández, Martínez-González y Alted, 2011). El momento de la
hospitalización reúne una serie de características en el que el paciente suele ser especialmente receptivo a la
intervención del personal sanitario, habiéndose obtenido resultados muy satisfactorios. La evidencia acerca de las
intervenciones breves en contextos hospitalarios es limitada. En este apartado debemos mencionar la investigación de
Cordovilla-Guardia, et al. (2017), que mostró la efectividad en el caso de accidentados hospitalizados. Se llevó a cabo
una intervención motivacional breve durante la estancia en el hospital observando que un 52% menos de los pacientes
ingresaron nuevamente después de la intervención.
La tarea del terapeuta en la entrevista motivacional es por tanto: motivar, para aumentar la probabilidad de que el
paciente siga unas acciones; formular preguntas para que considere información que hasta el momento no tenía peso
relevante en sus decisiones; asumir un rol directivo, no autoritario; utilizar estrategias persuasivas en lugar de
coercitivas; guíar de manera consciente al sujeto hacia determinados objetivos; evitar extremos entre la
sobreprescripción y la directividad insuficiente; no presionar si el paciente no está preparado para comprometerse; y
mantener un rol activo para que el paciente no abandone el tratamiento. Si bien se sabe que las intervenciones
motivacionales están indicadas en casos en los que no existen criterios de trastorno por dependencia, al inicio del
tratamiento puede ser de gran utilizar incluso para estos pacientes. La intervención motivacional puede sustentar
aproximaciones terapéuticas más ajustadas a las necesidades del paciente, para que el paciente progrese hacia el
compromiso de la abstinencia total de alcohol.

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5. TERAPIA DE GRUPO
Como se sabe, la terapia de grupo no debería utilizarse indiscriminadamente porque podría facilitar el abandono del
tratamiento si se opta por esta modalidad terapéutica desatendiendo el perfil del paciente. Mientras que en algunos
estudios han encontrado tan efectiva la terapia cognitiva en la modalidad individual como grupal en adictos al alcohol
(Pereiro, Becoña, Córdoba, Martínez y Pinet, 2008) en otros, sin embargo, se encontró mayor efectividad de la
modalidad grupal (Graña, 1994; Verinis, 1996; Martínez-González, Graña y Trujillo, 2009).
El tratamiento grupal de los problemas relacionados con el alcohol se ha desarrollado en torno a cuatro modelos de
intervención: grupos motivacionales, grupos de discusión, grupos de familiares, grupos basados en la filosofía de
Alcohólicos Anónimos y grupos de prevención de recaídas. Si bien es cierto que el tratamiento grupal del programa de
“12 pasos” es muy conocido entre la sociedad, carece de líneas maestras específicas o bases teóricas que guíen las
estrategias para abordar las problemáticas y defensas características de los pacientes con trastornos por dependencia
al alcohol. Las investigaciones sobre su eficacia son limitadas (Gradoli, et al., 2013). En este contexto cabe mencionar
la extraordinaria dificultad que tienen los pacientes vinculados con este modelo para forjar un proceso de recuperación
que les permitan evitar recaídas sin la necesidad de mantener un vínculo indefinido con el que ha podido ser su único
grupo de referencia.
De cualquier forma la terapia de grupo para tratamiento del alcoholismo es útil cuando se utiliza con pacientes en
los que está indicada porque: reduce la tendencia al escapismo, permite el insight mediante un proceso de
identificación, se centra en la situación de aquí y ahora, se muestra la universalidad vivida de sentimientos y
reacciones, se demuestra que son posibles otros tipos de conducta, es un lugar adecuado para experimentar nuevas
conductas y ayuda a contrarrestar la influencia social (Gual, 1994). A estos beneficios podemos sumar además los
siguientes (Sheldon y Rose, 1998):
4 Recibe apoyo positivo y presión para mantener la abstinencia.
4 El paciente siente que no está solo en la lucha contra la obsesión compulsiva por el consumo.
4 Le ayuda a comprender sus propias actitudes.
4 Le permite confrontar actitudes y defensas similares a otros pacientes.
4 Potencia la identidad de enfermo. La abstinencia es lo primero.
4 Le ayuda a ver como sus características caracteriológicas entorpecen la relación con otros
4 Le ofrece la oportunidad de practicar conductas y cogniciones.
4 Comprueba como ayudando a otras personas aprende a ayudarse a sí mismos.
4 Se refuerza a través de los compañeros.
4 Puede comprobar qué conductas son atractivas o molestas.
4 Se expone a modelos repetidos y diferentes análisis cognitivos.
Además, la cohesividad grupal mejora la efectividad de la terapia porque se incrementa la atracción de los miembros
hacia el terapeuta y contenidos.
Por otro lado, la participación en esta modalidad terapéutica exige que el paciente asuma y acepte una serie de
normas que fundamentalmente podemos resumir en las siguientes:
4 Respeto a los miembros.
4 Ayudar.
4 Identificación con un proceso de recuperación.
4 Confidencialidad.
4 Compartimos una enfermedad.
4 El tratamiento no solo persigue la abstinencia.
En un estudio recientemente sobre la efectividad de la terapia de grupo cognitivo-conductual del alcoholismo, se
presentan resultados que avalan la utilidad de este modelo de intervención (Martínez-González, Vilar y Verdejo-
García, 2018). La terapia de grupo mencionada se caracteriza por ser abierta, esto es, con el paso del tiempo se van
incorporando nuevos casos y van saliendo otros tras haber alcanzado los objetivos terapéuticos o porque abandonan
el tratamiento. En este caso, el grupo solo lo componen hombres y se incorporan a él tras haberse realizado una
evaluación psicológica individual. La permanencia en el grupo habitualmente es de doce meses, al que se suma un
año más de seguimiento en el que paciente acude a una sesión grupal cada tres meses. En esas sesiones de revisión
post-alta el paciente comenta con los pacientes que siguen en tratamiento su experiencia de abstinencia fuera del

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tratamiento, los problemas que ha podido tener para mantenerse abstinente, a la vez que puede tomar conciencia de
los riesgos a los que se enfrenta a pesar de haber sido dado de alta terapéutica. Los criterios de inclusión
fundamentalmente son: estar abstinente al menos desde hace cinco días, no presentar un trastorno psicótico o alguna
otra psicopatología que pueda interferir en la dinámica de grupo y aceptar la normas del grupo. Las sesiones son
semanales con una duración de sesenta minutos. El terapeuta es psicólogo clínico y lleva a cabo una dinámica grupal
con estilo directivo en torno al desarrollo de los siguientes componentes esenciales: educar a los pacientes en el
modelo cognitivo, entrenamiento en estrategias cognitivas y conductuales, establecer metas realistas y específicas, el
manejo del craving y los impulsos de consumo, prestar atención a las creencias por su enorme influencia, utilizar
estrategias para la prevención de recaídas, manejo de problemas vitales importantes, intervenciones en crisis cuando
algún paciente informa de un consumo tras la última sesión y atención a psicopatología comórbida para que el
paciente avance no solo en la abstinencia sino también en la mejora de la psicopatología. Estos componentes permiten
abordar a lo largo de la terapia las expectativas de autoficacia, la experiencia personal de craving, el curso y peso del
concepto de fuerza de voluntad, el afrontamiento del malestar emocional, la falta de renuncia o la funcionalidad del
consumo como creencia nuclear relacionada con el consumo de drogas, la motivación a largo plazo, la calidad de
vida y el ajuste psicológico, por su influencia en numerosas variables relevantes en el tratamiento.
Se analizó la trayectoria de 130 hombres con trastorno por dependencia al alcohol que siguieron tratamiento grupal
ambulatorio. Se evaluaron los reinicios de tratamiento en un rango de tiempo desde que finalizaron el tratamiento,
como mínimo desde los dos años hasta los 18 años. El 56.2% fue dado de alta, de los que el 75.3% no reinician
tratamiento con posterioridad. La intervención muestra la importancia de la fase de revisión post-alta dado que el
61.6% de los pacientes dados de alta que finalizan este periodo de revisión, el 77.77% no reinician tratamiento
posteriormente. Los pacientes con trastornos de la personalidad pueden beneficiarse tanto como lo hace el resto en la
medida en que la intervención neutraliza el impacto desfavorable que pueda ejercer esta psicopatología en el resultado
del tratamiento. El 58 % de los pacientes con trastornos de la personalidad fue dado de alta terapéutica de los que no
reiniciaron tratamiento 75.9%. Entre los pacientes que finalizan la fase de revisión post-alta no reinicia el 77.8%.
También se constató que el riesgo de abandono del tratamiento grupal se produce fundamentalmente a lo largo de los
tres primeros meses.

6. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
La adherencia a la psicoterapia es sin duda un pilar en las intervenciones y una variable dinámica que debemos
evaluar a lo largo del todo el proceso terapéutico. Puede definirse de muy diversas maneras según el modelo teórico
que sustente el tratamiento, pero podríamos asumir que “la adherencia terapéutica hace referencia a un conjunto de
conductas entre las que se incluyen aceptar formar parte de un programa de tratamiento, poner en práctica de manera
continuada sus indicaciones, evitar comportamientos de riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables”
(Pereira, Acosta y Hernández, 2009). Es de sobra conocida la importancia de la adherencia a la psicoterapia para el
logro de los objetivos terapéuticos. McCrady, Rodríguez-Villarino y Otero-López (1999) consideran que los problemas
de falta de adherencia o compromiso en el tratamiento de las personas con problemas de bebida se fundamenta en
cuestiones como: la subestimación de los problemas de bebida y la dificultad para llevar a cabo cambios conductuales
eficaces; la supervaloración de las propias capacidades; y, no valorar la importancia de desarrollar nuevas habilidades
y destrezas. En particular se sabe que la alianza terapéutica, parte esencial de la adherencia, influye positivamente en
el resultado del tratamiento, especialmente en aquellos pacientes que tienen bajas expectativas de autoeficacia al
iniciar el tratamiento (Ilgen, Tiet, Finney y Moos, 2006).
En particular, la adherencia en el ámbito de las adicciones permite que los tratamientos sean más largos, lo que se ha
relacionado de forma consistente con el éxito del tratamiento. La particularidad de la psicoterapia en adicciones,
introduce una serie de aspectos muy importantes entre los que podemos enumerar los siguientes:
4 La adherencia juega un papel crucial en la efectividad del tratamiento.
4 La mayor parte de los cambios en cualquier terapia se produce en las 10 primeras sesiones habiéndose observado
que los pacientes que no experimentan mejoría en las tres primeras tiene pocas probabilidades de mejorar después.
4 Los pacientes con baja adherencia suelen provocar reacciones de contratrasferencia en los terapeutas.
4 El motivo de abandono más frecuentemente señalado son los límites impuestos por el propio programa terapéutico
(70,5% de casos), seguido de la autosuficiencia, como consideración de que ya se han alcanzado los objetivos pro-

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puestos (49,2%), el cansancio de los grupos de tratamiento (39,3%) y el consumo o el deseo de consumir (34,4%)
(López-Goñi, et al., 2008).
4 En adicciones mejora la adherencia la flexibilidad en los objetivos alrededor de los procesos de cambio.
4 Se indica la necesidad de hacer diagnósticos precoces para mejorar la adherencia.
4 El nivel de adherencia puede considerarse como criterio de eficacia en la medida en que puede utilizarse como me-
dida indirecta del resultado.
4 La terapia de grupo mejora la adherencia al tratamiento de las adicciones si la adaptación del paciente a la modali-
dad es satisfactoria.
4 La entrevista motivacional mejora la adherencia al tratamiento, particularmente con adolescentes con escasa moti-
vación para implicarse en un tratamiento destinado a la abstinencia total.
4 Los pacientes con patología dual tienen más dificultad en la adherencia si no se abordan atendiendo a su especifici-
dad. Las particularidades psicopatológicas deben guiar las intervenciones.
4 La baja adherencia al tratamiento farmacológico influye negativamente en la evolución, toda vez que se asume la
necesidad del empleo de determinados psicofármacos en algunos casos.
Las características de los terapeutas que son predictoras de buen resultado son las siguientes (Fernández-Álvarez,
2010): capacidad de escuchar, actitud flexible, habilidad para inspirar confianza, atender a las necesidades
emocionales y afectivas, capacidad de generar expectativas de cambio, mentalidad abierta, flexible y actitud creativa
en el abordaje, sentirse confortable con las relaciones a largo plazo que son emocionalmente intensas, tolerancia hacia
los propios sentimientos negativos, paciencia y experiencia en el tratamiento del trastorno en el que se trabaje.

7. TERAPIAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

En la primera edición se presentaron los componentes esenciales de programas de intervención muy utilizados en el
tratamiento de los problemas relacionados con el alcohol. A los descritos en el documento anterior se añaden de forma
esquemática los siguientes propuestos en la trabajo de Becoña, (2016):
Entre los tratamientos conductuales han demostrado ser efectivas:
1. Entrenamiento en habilidades sociales.
2. Programas multicomponentes o de amplio espectro que pueden dividirse en dos grupos:
a) Los que se dirigen al entrenamiento en autocontrol conductual, que mejoran los niveles de eficacia tanto cuando
persigue la abstinencia como el consumo controlado. Las técnicas más utilizadas son: autoobservación de la
conducta, planificación de objetivos a conseguir, técnicas de control de estímulos, modificación de la topografía
o patrón temporal del uso de alcohol, modificación de las consecuencias de su uso, elaboración de un sistema
de refuerzos y aprendizaje de habilidades de afrontamientos alternativos.
b) Aquellos con una aproximación al refuerzo comunitario, se centran en aspectos familiares, sociales, laborales y
recreativos, con el objeto de reforzar la sobriedad.
3. Terapia cognitiva.
4. La exposición con prevención de respuesta o el empleo de manuales de autoayuda.
5. Tratamiento de otros problemas relacionados con el consumo de alcohol, como la terapia marital familiar y el
manejo de la ansiedad y estrés.
6. Prevención de recaídas.
7. Programa de beber controlado.
8. Programas de tratamiento específicos para la dependencia del alcohol que incorporan:
a) Evaluación e incremento de la motivación para el cambio.
b) Técnicas motivacionales.
c) Estrategias de tratamiento para dejar de beber que abarcan desde la desintoxicación a la deshabituación
psicológica, así como la intervención en psicopatologías comórbidas.
9. Terapia familiar en el caso de adolescentes.
Una propuesta específica en esta línea es el entrenamiento cognitivo-conductual para el entrenamiento en habilidades
de afrontamiento de Monti et al, (2002; tomado de Becoña, 2016). Puede aplicarse tanto en su modalidad individual
como grupal. Las sesiones son semanales, de 90 minutos de duración abordando los temas en función del grupo. Sus
componentes fundamentales son:

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1. Entrenamiento en habilidades interpersonales: comunicación no verbal, asertividad, habilidades de conversación,

dar y recibir feedback positivo, habilidades de escucha, realizar críticas constructivas, recibir críticas sobre la
conducta de beber alcohol, habilidades de rechazar beber alcohol, resolver problemas de relación, desarrollar una
red de apoyo social.
2. Entrenamiento en habilidades intrapersonales:
a) Habilidades específicas para afrontar las causas intrapersonales de beber: manejo de las urgencias por beber;
manejo de la ira, los pensamientos y el estado de ánimo negativo; planificación ante situaciones de crisis, eventos
vitales o cambios en la vida.
b) Estrategias generales de modificación del estilo de vida que incluyen: el entrenamiento en solución de problemas,
incremento de las actividades agradables, y evitar las situaciones de alto riesgo a través de la toma de decisiones
más inteligente.
3. Tratamiento de exposición a indicios con entrenamiento en afrontamiento de las urgencias a beber o craving.
a) Objetivos: ayudar a reducir la fuerza de las reacciones internas, utilizando habilidades de afrontamiento cuando
el estado de activación se produce por dichos indicios.
b) El procedimiento para reducir las urgencias por beber a través de la exposición a la bebida es: dirigir la escena
de exposición imaginaria y practicar las habilidades de afrontamiento ante la urgencia durante la exposición;
utilizar estrategias de afrontamiento específicas para las urgencias como la demora pasiva y demora como
estrategia cognitiva, tomar conciencia de las consecuencias negativas de beber y las positivas de la sobriedad, y
revisar conductas alternativas.
4. Atención a la patología dual: depresión, trastornos de ansiedad, trastornos psicóticos, trastornos de la personalidad
y dependencia del tabaco.
En este contexto, Becoña (2016) propone el siguiente protocolo de intervención cognitivo-conductual para los
problemas relacionados con el consumo de alcohol:
1. Establecer objetivos en relación a la abstinencia total o consumo controlado e intervención para facilitar la
desintoxicación.
2. Incrementar de la motivación para el cambio.
3. Realizar autorregistros de la conducta.
4. Entrenamiento en estrategias y técnicas de deshabituación psicológica como: manejo de la ansiedad y del estrés,
habilidades sociales, manejo de las urgencias y del craving, solución de problemas, control de la agresividad y de
la ira, técnicas cognitivas, autocontrol.
5. Abordaje de los problemas maritales.
6. El apoyo de la familia y de otras personas significativas.
7. El tratamiento de la comorbilidad.
8. Prevención de la recaída y afrontamiento para futuras situaciones de riesgo.
9. El abordaje de otros problemas.
10. Cambio de estilo de vida y manejo de su estado físico.
11. Fase de mantenimiento y seguimiento.
Esta propuesta se acompaña de la indicación muy importante del seguimiento después del alta que es más efectiva
en la medida en que se lleva a cabo durante más tiempo.
Otra revisión de las psicoterapias que se han empleado en el tratamiento de los problemas relacionados con el alcohol
muestra las siguientes conclusiones respecto a su utilidad (Gradoli, et al., 2013):
a) En relación al enfoque de atención escalonada, que persigue ajustar de algún modo la intensidad de la intervención
según los resultados de la misma, no se han encontrado resultados satisfactorios concluyentes de la intensificación
de la intervención en este tipo de pacientes. Probablemente cobra una relevancia especial los contenidos esenciales
de la intervención más que la propia intensificación.
b) Terapia cognitivo-conductual. Parece existir evidencia científica suficiente como para afirmar que es efectiva para
la reducción o el abandono del consumo de alcohol, habiéndose constatado que es más efectiva que tratamientos
estándar. Entre las técnicas que utiliza se encuentran:
4 Prevención de recaídas.
4 Entrenamiento en habilidades sociales.

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4 Técnicas de autocontrol.
4 Terapia cognitiva.
4 Terapia conductual.
4 Manejo de contingencias.
4 Abordaje de refuerzo comunitario.
4 Exposición a estímulos. En el caso de los problemas relacionados con el alcohol debemos hacer algunas precisio-
nes que difieren del uso de esta técnica en el tratamiento de la adicción a otras sustancias como la heroína o co-
caína. Se sabe que los pacientes con trastorno por dependencia del alcohol deben aprender a convivir con
entornos en los que otras personas habitualmente consumen alcohol. Acudir a una cafetería, ir a comer en la fa-
milia a algún restaurante, quedar con los amigos en un bar, son sin duda retos que inicialmente son descartados
por los pacientes, pero que tras la psicoterapia se convierten en entornos normalizados para el paciente sin que
constituyan riesgo de recaída. Téngase en cuenta el hecho de que algunos pacientes trabajan en el sector de la
hostelería. Algunos pacientes en éstas circunstancias deciden cambiar de trabajo para dedicarse a otro sector que
no les exija estar tan en contacto tan estrechamente con bebidas alcohólicas, pero otros sin embargo no pueden
o no quieren cambiar de profesión. Un objetivo esencial del tratamiento en estos casos es entrenar al paciente
para que pueda, en el momento adecuado, volver a su puesto de trabajo. Hemos visto como la modificación de
creencias nucleares relacionadas con el consumo de alcohol sostienen el deseo y por tanto se convierten en dia-
na terapéutica desde el inicio del tratamiento, asumiendo que la disminución del grado con el que los pacientes
se identifican con estas creencias lleva emparejada una reducción del riesgo al exponerse a estos entornos. La
celeridad con la que el paciente se va exponiendo a estímulos condicionados con el consumo de alcohol, de-
penderá en gran medida de la valoración que el paciente haga. La experiencia muestra que numerosos pacientes
han logrado reincorporarse con éxito a su puesto de trabajo sin que éste fuese un contexto de riesgo de recaída.
c) Terapia de conducta social y red de trabajo. Esta terapia incluye el uso del entorno social del individuo para el logro
de la abstinencia o consumo controlado. Trata de enseñarle al paciente a que construya redes de apoyo social que
le permita llevar a cabo cambios positivos en el problema de bebida. En este sentido, las terapias de refuerzo
comunitario que pueden considerarse como terapias basadas en la red social y medio ambiente, tratan de lograr la
abstinencia o reducción del consumo a través de actividades que incluyen actividades recreativas, sociales, empleo
y participación de la familia.
d) Terapias psicodinámicas. No se ha encontrado evidencia suficiente para considerarla terapia de primera línea, pero
dada la incidencia de comorbilidad psicopatológica, los autores sugieren su utilidad para manejar el trastorno
residual una vez superada la adicción.
e) Terapias centradas en la familia. Parten del supuesto que las dinámicas familiares pueden apoyar o mantener las
conductas problema de modo que actuar sobre la unidad familiar en su conjunto es más productivo que centrase de
forma aislada en las conductas individuales de sus miembros. Estudios muestran que la eficacia de los abordajes
basados en la familia es superior al consejo individual, o grupos de psicoeducación familiar. Estas terapias pueden
agruparse en: las centradas en adolescentes, en la familiar y de parejas y la terapia conductual de pareja.
f) Uso de tecnologías de la comunicación y de la información.
Existen programas que permiten al paciente automonitorizar diferentes variables relacionadas con la terapia,
evolución del craving y consumo de alcohol. En general parece que los tratamientos a través de internet son
satisfactorios y en cualquier caso mejores que el no tratamiento. Un tratamiento multicomponentes de autoayuda
interactiva a través de la web permite reducciones significativas en el consumo de alcohol en bebedores problemáticos,
comparado con la sola presentación en línea de información a través de un folleto. No se dispone de información
suficiente en relación a la efectividad de estos tratamientos comparados con los tradicionales.
Una propuesta interesante de los autores en relación a la utilización de juegos terapéuticos es el proyecto Playmancer
(Fernández-Aranda, et al. 2012; citado en Gradoli, 2013). Cuenta con distintos escenarios en los que el jugador, para
poder manejarse correctamente y avanzar en el juego, debe aprender a aumentar las capacidades de planificación,
tolerar la adversidad, técnicas de relajación, identificar respuestas impulsivas, autorregulación emocional y otras, que
proporcionando a su vez un continuo feedback al paciente aumentan su capacidad de autocontrol. Para el problema
del alcoholismo se dispone del videojuego “Guardian Angel” (Bowers, et al. 2011; citado en Gradoli, 2013) que
permiten practicar habilidades de prevención de recaídas. Los autores concluyen que no se dispone de suficiente

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evidencia de la efectividad de estos recursos. Si bien se ha observado que pueden ser más útiles que el no-tratamiento,
no se ha podido comparar su eficacia respecto a otras técnicas.

8. PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

No cabe duda de que cuando el paciente presenta de forma comórbida un trastorno de la personalidad, el terapeuta
se enfrenta a dificultades bien distintas a las esperables en casos en que no ocurre esto. De sobra es conocido el alto
porcentaje de pacientes con problemas de consumo de alcohol que a su vez presentan de forma comórbida un
trastorno de la personalidad. Las expectativas respecto a la utilidad del tratamiento de los pacientes, con frecuencia
pueden verse influidas por asunciones erróneas. Si históricamente ha imperado, entre algunos sectores de profesionales
sanitarios, la idea de que estos pacientes no podían mejorar sustancialmente, la intervención psicológica muestra
resultados en otra dirección. En la Tabla 1 (tomada de Martínez-González y Verdejo-García, 2014) pueden verse
algunas asunciones propias de un marco teórico tradicional que al día de hoy deben revisarse en profundizad, porque
existen evidencias que cuestionan aseveraciones que prácticamente negaban la posibilidad de mejora a estos
pacientes. La imagen que los psicólogos tengamos de las opciones terapéuticas de pacientes con trastornos de la
personalidad, ocupa un papel central el desarrollo de intervenciones.
La especificidad del tratamiento en estos casos afecta a numerosas variables entre las que cabe mencionar la
percepción de calidad de vida. Los pacientes con trastornos de la personalidad presentan al iniciar el tratamiento
significativamente menores niveles de calidad de vida percibida en las áreas de valoración relacionadas con el estado
de salud, estado de ánimo y relaciones sociales, en comparación a los alcohólicos que no presentan esta
psicopatología. Esto indica la necesidad de priorizar al inicio del tratamiento intervenciones dirigidas a mejorar esta
percepción, en la medida en que representa un indicador de valoración del paciente. Los pacientes que presentan
mayores niveles de calidad de vida son los trastornos de la personalidad histriónico, obsesivo-compulsivo y
dependiente (Martínez-González, Graña y Trujillo, 2010). Además, se observan diferencias significativas en los

TABLA 1
ASEVERACIONES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA ACTITUD DEL TERAPEUTA RESPECTO A LA UTILIDAD
DEL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.
(MARTÍNEZ-GONZÁLEZ Y VERDEJO, 2014)

Marco teórico de algunos estudios Evidencias

Los drogodependientes presentan mayor número Hay estudios en los que se ha visto que no existen diferencias estadísticamente significativas en el número de
de consumos a lo largo del tratamiento. consumos durante el tratamiento en función de la presencia de trastornos de la personalidad.

Los trastornos de la personalidad son intratables. La presencia de trastorno de la personalidad no predice el resultado del tratamiento.

Uno de los problemas más importantes en el A través de la psicoeducación (que es una estrategia que facilita el abordaje de la egosintonía) por ejemplo los
tratamiento es el incumplimiento del tratamiento pacientes con trastorno límite de la personalidad suelen presentar buena adherencia. Con esta estrategia se
farmacológico. consigue que el paciente comprenda la utilidad de los fármacos y no se deje llevar por sus miedos vinculados a
la toma de medicación.

Los pacientes con trastornos de la personalidad Algunos estudios no asocian los trastornos de la personalidad al abandono prematuro.
presentan mala adherencia al tratamiento.

Los pacientes con trastorno de la personalidad Lo que se ha visto en algunas investigaciones es que estos pacientes presentan incluso mayores niveles de
presentan poca motivación para el tratamiento. motivación en comparación a los que no presentan esta psicopatología.

Se hacen aseveraciones referidas al conjunto de Todo parece indicar que un paso importante para avanzar en el conocimiento de esta psicopatología en
los trastornos de la personalidad. drogodependientes requiere profundizar por separado en cada uno de los trastornos, teniendo en cuenta las
enormes diferencias que existen entre algunos de ellos.

El tratamiento de los trastornos de la La psicoterapia cognitivo-conductual es efectiva en el tratamiento.

personalidad fracasa.

Los trastornos de la personalidad son muy Investigaciones sobre la evolución de los mismos, han permitido ver que presentan menos estabilidad categorial
estables en el tiempo. de la que se esperaba.

Los pacientes con trastornos de la personalidad La calidad de vida a los doce meses de tratamiento presenta niveles estadísticamente significativos respecto a
presentan niveles de calidad de vida los niveles que presenta el paciente al iniciar el tratamiento.
permanentemente bajos.

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pacientes en función de la presencia de trastornos de la personalidad en variables como el ajuste psicológico, la

dinámica familiar y como ya se ha mencionado, las creencias nucleares relacionadas con el consumo y con el deseo
de consumo.

9. LA ESPECIFICIDAD DE ALGUNOS GRUPOS DE PACIENTES

Se sabe que algunos pacientes presentan características que los diferencian del resto, debiéndose por tanto adaptar
de algún modo el tratamiento que se lleva a cabo. Estas diferencias hacen que las personas en ocasiones no puedan
beneficiarse de un tratamiento estándar sin más. Si cabe, los componentes esenciales de los diferentes programas de
intervención necesitan esta adaptación, de acuerdo con los matices que introduce por ejemplo la adolescencia, las
dificultades a las que se enfrentan alguna mujeres para realizar el tratamiento, los pacientes con dependencia a
sustancias ilegales o los pacientes de edad avanzada.
A continuación se enumeran los aspectos que deberían tenerse en cuenta más específicamente para la intervención
con estos grupos de pacientes.

a) Adolescencia
No cabe duda de que al abordaje de un problema de consumo de alcohol con adolescentes introduce diferencias
importantes que deben dirigir intervenciones adaptadas a las circunstancias del adolescente. Una variable muy
importante es el propio entorno en el que el adolescente debe desarrollar un estilo de vida. Las características del
entorno en el que los adolescentes pueden presentar un trastorno por consumo de alcohol dista mucho de las
circunstancias sociales que vivieron nuestros pacientes adultos. Es muy importante dimensionar bien este fenómeno, a
la luz de las variables del contexto que son facilitadoras del consumo de alcohol entre adolescentes. Por otro lado, los
adolescentes, asumen mayores o menores niveles de riesgo en función de los beneficios que imaginan que el consumo
les puede aportar (Megías, 2007). A su vez se enfrentan a una presión social particularmente intensa dependiendo de
cada caso, pero que puede constituir un reto muy difícil para muchos de ellos dado el vínculo que mantienen con sus
amigos.
El impacto del consumo de alcohol y especialmente cuando se trata de consumos abusivos en esta etapa del ciclo
vital, puede tener graves consecuencias (Rial, et al., en prensa). A los problemas de la ingesta excesiva de alcohol se
le suma el hecho de que pueden presentar psicopatologías que se agravan con el consumo, como es el caso de las
autolesiones que son significativamente más frecuentes cuando media el consumo de alcohol, y especialmente entre
adolescentes que presentaban síntomas depresivos y consumen alcohol (Bousoño, et al., en prensa).
Un estudio de Windle y Windle (2017) mostró que la fiabilidad diagnóstica de problemas con el alcohol en
adolescentes para predecir la dependencia de alcohol siete años más tarde fue del 74%. Esto evidencia una de las
consecuencias más significativas que tiene este fenómeno en esta etapa del ciclo vital. Además, son de sobra conocidos
los problemas que conlleva el consumo abusivo, habiéndose identificado en los jóvenes europeos con este tipo de
patrones de consumo que tienen más probabilidad de: ser víctimas o perpretadores de violencia juvenil, tener un bajo
nivel de estudios, tener menos expectativas de realizar estudios universitarios y suponer una carga para el sistema penal
y educativo (Vargas-Martínez, et al., 2018).
Los episodios de abuso en menores son cada vez más frecuentes. El 15.5% de la población entre 15 y 64 años ha
consumido alcohol en atracón en el último mes, los llamados “binge drinking”, auque la mayor prevalencia se da entre
los 15 y 29 años. El término puede traducirse por consumo intensivo de alcohol, de manera que estos episodios se
caracterizan porque el adolescente consume una cantidad de alcohol importante en un periodo corto de tiempo. En
concreto puede decirse que se trata de un consumo de 60 gramos o más de alcohol en hombres y 50 o más en el caso
de las mujeres, a lo largo de dos horas. Equivaldría a cinco o más consumiciones para el hombre y cuatro o más para
las mujeres en poco rato. Las consecuencias de estos episodios son diversas pero fundamentalmente son: agresiones,
conductas sexual de riesgo, conducción de riesgo o policonsumo.
Para entender lo que está pasando entre los adolescentes respecto al consumo de alcohol hay que mencionar la
imagen que tienen del consumo de alcohol en grupo y de los patrones habituales de consumo. Los episodios de abuso
de alcohol suelen valorarse entre los jóvenes como no problemáticos, como algo normal y que hace todo el mundo.
En estas circunstancias, solo a través de la entrevista motivacional se puede perseguir que comprenda que su patrón
de consumo constituye un problema en la medida en que le causa problemas a él o a otras personas de su alrededor.

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Lo habitual es que los adolescentes que acuden a un centro especializado para pedir ayuda, presenten criterios de
trastorno por consumo perjudicial de alcohol. Estos consumos nocivos pueden ser más o menos estables en el tiempo
o puede tratarse de episodios aislados. Por esta razón debemos evitar establecer como objetivo inicial la abstinencia
definitiva del alcohol, planteando propuestas más acordes con sus características, esto es, la abstinencia temporal o el
entrenamiento de consumo controlado. Entre los objetivos generales de la intervención se plantea que: el menor tome
conciencia de la situación real de su grupo de amigos respecto al consumo, que maneje información real respecto al
efecto del alcohol a medio y largo plazo e identifique los mitos compartidos sobre el alcohol en su entorno relacional.
Las intervenciones con menores deben llevarse a cabo atendiendo a una serie de principios: la intervención debe ser
flexible y dinámica; debe actuarse, comunicarse en clave adolescente; mantener el principio de no etiquetamiento y
de la espera. No es oportuno emplear la categoría de “alcohólico” para referirnos a él o a su problema, si no más bien
conceptualizarlo como un problema del control del consumo de alcohol. Este término no es terapéutico ni siquiera con
adultos; trabajar desde el enfoque de la globalidad; primar la intervención educativa; llevar a cabo el acompañamiento
del adolescente; actuar de acuerdo con la normalización del adolescente en su medio utilizando los recursos más
cercanos a él; otorgarle a la familia una importancia crucial; y desarrollar en todos los casos una intervención
interdisciplinar (Arbex, 2002).
Los tratamientos que han demostrado mayor efectividad en adolescentes son los que facilitan la participación positiva
de los padres e incorporan otros sistemas en los que participan los adolescentes como es el caso de la escuela o centros
deportivos (NIDA, 2010). Una revisión de los tratamientos más eficaces mostró que si bien un buen número de
opciones terapéuticas disminuían el consumo de alcohol, las terapias individuales eran más efectivas en comparación
a las que contemplaban la participación directa de la familia (Tripodi, Bender, Ltschage y Vaughn, 2010). Otros
encontraron que la terapia de grupo eran tan efectiva como la intervención individual (Waldron y Kaminer, 2004).
Teniendo en cuenta el peso que la comorbilidad psicopatológica puede tener en el desarrollo del tratamiento, en
adolescentes se recomienda utilizar: terapia cognitivo-conductual individual cuando haya baja comorbilidad y buen
apoyo social; y programa de componentes múltiples (terapias familiares) cuando presentan mayor comorbilidad y/o
apoyo social limitado (Pascual et al., 2013).
En Cortés, et al. (2015) se sugieren algunas intervenciones que se ajustan a las necesidades particulares de la
adolescencia:
1. Intervenciones motivacionales. Se recomiendan estas intervenciones porque muchos de los menores que tienen un
consumo abusivo pueden encontrarse en las primeras etapas de cambio. En este contexto se ha podido ver que las
intervenciones en las que solo se trabaja con menores son más efectivas que cuando se incluía a miembros del grupo
familiar.
2. Intervenciones de reducción normativa. Se parte de la idea de que los adolescentes sobrestiman la cantidad de
alcohol que toman habitualmente sus iguales, de modo que la percepción de normalidad del consumo en un
entorno determinado puede afectar más que la propia prevalencia real. Por este motivo, es muy importante que los
adolescentes con trastornos por consumo de alcohol tengan una imagen más objetiva de la verdadera incidencia del
consumo en su entorno.
3. Intervenciones sobre expectativas individuales. Se trata de abordar las expectativas del adolescente en torno a su
patrón de consumo. El objetivo es reducir las expectativas positivas del alcohol como la facilitación social, mejoras
sexuales o la reducción de la tensión, y reflexionar sobre los efectos negativos como el deterioro conductual o
secuelas físicas.
4. Desarrollo de habilidades para controlar el consumo. Es posible que algunos adolescentes que presentan consumos
abusivos o problemáticos de alcohol carezcan de las habilidades necesarias para hacer un consuno moderado. La
idea es que los adolescentes se autocontrolen, que tomen decisiones responsables y utilicen estrategias diferentes al
consumo abusivo de alcohol para afrontar sus dificultades.
5. Utilizar recursos informáticos que permitan abordar diferentes aspectos del tratamiento.
Internet puede ser también un aliado en la intervención con algunos adolescentes. Entre las propuestas que parecen
ser beneficiosas para abordar los problemas de consumo abusivo de alcohol, se sugieren las intervenciones a medida
basadas en la web porque son intervenciones que tienen el potencial de alcanzar a un porcentaje importante de la
población (Vargas-Martínez, et al., 2018).

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b) Mujer
Se sabe que los problemas relacionados con el alcohol en mujeres difieren de los que presentan los hombres. Las
diferencias más destacables son las siguientes:
4 En un estudio sobre las diferencias de género en el consumo de alcohol (Cantos, 2016), se llegaron a algunas
conclusiones que deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar e intervenir con mujeres que presenta un trastor-
no relacionado con el consumo de alcohol. Puede pensarse que la incidencia real de problemas de consumo de
alcohol entre mujeres es mayor al que detectan los estudios porque habitualmente suelen consumir en espacios
privados dado que sufren mayor rechazo y penalización social. Los consumos en solitario no solo tiene la fun-
ción de ocultarse si no también la de continuar ejerciendo los roles de cuidado de la familia. Las motivaciones
para el consumo de alcohol más verbalizadas por las mujeres fueron las relacionadas con el mundo emocional y
privado, con las necesidad de aprobación y valoración de los demás. Al parecer, las relaciones sociales de las
mujeres con este problema se ven más afectadas en comparación a lo descrito entre los hombres. Las mujeres no
solo están menos presentes en los centros de tratamiento, sino que además suelen permanecer menos tiempo en
él, acudiendo a tratamiento en peores condiciones físicas y psíquicas porque en general tardan mucho tiempo en
solicitar ayuda.
4 Las mujeres tardan más tiempo en reconocer su problema y por tanto en pedir ayuda profesional. Cuando lo hacen
suelen dirigirse a los servicios sanitarios generales, en lugar de pedir ayuda en un centro especializado para el trata-
miento de las adicciones. Esto sucede en la mayoría de las ocasiones porque se avergüenzan de presentar un pro-
blema con el alcohol.
4 El consumo de alcohol en mujeres suele agravarse con el aislamiento social y familiar.
4 Además, las responsabilidades asumidas por su rol de mujer en el seno familiar, pueden entorpecer o impedir el co-
rrecto seguimiento del tratamiento, porque en ocasiones puede constatarse la dificultad que tienen para acudir a las
sesiones o acudir acompañadas. Esta falta de apoyo, menos frecuente entre los hombres, para llevar a cabo indica-
ciones terapéuticas que requieren de la colaboración de otros miembros de la familia, pueden frenarse cuando los
cambios afectan al rol de género preestablecido. Estas condiciones afectan negativamente a las expectativas de au-
toeficacia y de resultado en las pacientes.
A la luz de lo descrito, se sugieren una serie de medidas que permitan sortear las dificultades a las que se enfrentan
las pacientes, porque la adaptación de los recursos al perfil de la mujer a través de intervenciones mixtas es claramente
insuficiente (Greenfield, et al., 2007). La intervención debe:
4 Potenciar las medidas organizativas del tratamiento que permita a la paciente acudir a todas las sesiones, preferen-
temente acompañada de algún familiar.
4 Tratar de que se sienta comprendida y en ningún caso juzgada.
4 Abordar desde el inicio los sentimientos de culpa y vergüenza.
4 Conseguir que su entorno colabore activamente en el tratamiento.
4 Fomentar la adherencia al tratamiento.
Se han analizado la utilidad de determinadas modalidades terapéuticas, habiendo constatado que los grupos solo
compuestos por mujeres proporcionan un entorno de tratamiento más cómodo y seguro (Kauffman Dore y Nelson-
Zlupko, 1995).
Todo parece indicar que una intervención centrada en el género puede mejorar la efectividad de las estrategias de
prevención de recaídas a través de la identificación de desencadenantes específicos, la retención en el tratamiento y
el apoyo social (Pascual et al., 2013).

c) Pacientes de edad avanzada

La evaluación de alteraciones comórbidas en este grupo de pacientes pueden poner al descubierto no solo el deterioro
propio de una adicción de largo recorrido sino también alteraciones con base orgánica. En la vejez también pueden
aparecer problemas de alcoholismo en muchos casos asociados a problemas de depresión (Dautovich y Gum, 2011).
Pacientes de edad avanzada pueden ser personas solitarias, que han perdido el apoyo de sus parejas o hijos como
consecuencia de su adicción a lo largo de los años. El estado de salud y psicopatología asociada, suele convertirse en
sí mismos en factores de riesgo que entorpecen la evolución del tratamiento, siendo de este modo más difícil consolidar
la abstinencia. Es posible que el apoyo familiar o de algún conocido sea circunstancial, sin que se resuelva el problema

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de apego o afectividad del paciente. Por este motivo, es oportuno evaluar la continuidad del apoyo con el que cuenta
el paciente. Uno de los problemas más importantes en esta población es que muchos de estos casos suelen pasar
desapercibidos, por lo que no son debidamente tratados (NIDA, 2010).
Si bien no se dispone de programas específicos para el tratamiento de los problemas de alcoholismo en personas de
edad avanzada, las investigaciones muestran que las intervenciones que son eficaces para el resto de poblaciones
pueden serlo también para personas mayores (NIDA, 2010). No obstante las intervenciones deberían perseguir algunos
objetivos que pueden ser determinantes no solo para el logro de la abstinencia sino también para el mantenimiento de
la misma. Sean los siguientes:
4 Establecer un compromiso de actividades variadas entre las que se encuentre el contacto con sus iguales, la familia
y aficiones.
4 Si se encuentra en la transición hacia la jubilación debería vigilarse particularmente los espacios no comprometidos
con actividades porque se sabe que con la jubilación pueden empeorar el problema de consumo de alcohol ante la
falta de actividad reglada.
4 Entrenamiento en habilidades de comunicación y rechazo de afrecimiento para el consumo para que pueda cuanto antes
continuar acudiendo a los entornos habituales en los que puede encontrarse con sus conocidos sin consumir alcohol.
4 Entrenamiento en habilidades para pedir ayuda en situaciones en las que pueda experimentar malestar emocional,
presión para consumir o síntomas compatibles con algún trastorno del estado de ánimo o de ansiedad.

d) Drogodependientes con problemas relacionados con el alcohol

Frecuentemente los pacientes con adicciones a sustancias ilegales o juego patológico, presentan criterios para el
diagnóstico de consumo perjudicial o dependencia del alcohol. Determinar la presencia de este tipo de trastornos es
muy importante para diseñar el tratamiento, en la medida en que si se trata de un trastorno perjudicial podría llevarse
a cabo, tras un largo periodo de abstinencia de alcohol, una propuesta de consumo controlado. Por el contrario,
cuando el paciente drogodependiente presenta también un trastorno por dependencia del alcohol, la intervención debe
incorporar estrategias dirigidas a consolidar la abstinencia de alcohol de forma indefinida.
Es habitual encontrar pacientes resistentes a aceptar que tienen también un problema relacionado con el consumo de
alcohol, en la medida en que solo identifican como un problema grave el consumo de drogas ilegales. Es un objetivo
central del tratamiento que el paciente conozca la funcionalidad que ha tenido el consumo en su vida y
fundamentalmente evaluar su vínculo con el consumo de otras sustancias. A pesar de que estos pacientes asumen con
cierta rapidez que el consumo de alcohol supone un riesgo importante de recaída para el consumo de otras sustancias,
son muy resistentes a valorar la abstinencia como una alternativa definitiva. Con frecuencia manifiestan que han
iniciado el tratamiento por su adicción con otra sustancia, no por el consumo de alcohol. No obstante, el objetivo
inicial pasa por comprometer al paciente para que no consuma alcohol al menos hasta consolidar la abstinencia del
consumo de otras sustancias.
Debe identificar los momentos en los que experimente más deseo de consumo así como situaciones en las que tendrá
más dificultad para rechazar un ofrecimiento. La intervención cognitivo-conductual debe ocuparse, con independencia
del tratamiento seguido para su problema de adicción a sustancias ilegales, de identificar y modificar las creencias
nucleares relacionadas con el consumo de alcohol, las que se refieren a su dificultad de afrontar el deseo de consumo
cuando aparezca y entrenarlo para afrontar situaciones de riesgo.
Se trata de intervenir de acuerdo a los componentes esenciales de un programa para el tratamiento de los problemas
relacionados con el alcohol. Sugerimos que se aborde con el paciente drogodependiente particularmente:
4 El vínculo entre el deseo de consumo y situaciones de riesgo.
4 Entrenamiento para el afrontamiento de la presión de grupo para consumir.
4 Que el paciente comprenda la funcionalidad del consumo en su caso.
4 Identificar creencias nucleares relacionadas con el consumo, en especial las que se refieren al riesgo de consumir
otras sustancias. Prestar atención especialmente a las creencias más resistentes para su modificación.
4 Elaborar una estrategia para informar a sus conocidos o personas de su entorno su decisión de no consumir alcohol.
4 Entrenamiento en el afrontamiento del deseo de consumo de alcohol.
4 Realizar una evaluación continuada del deseo de consumo de alcohol con independencia de la evolución respecto
al consumo de otras sustancias.

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4 Entrenamiento en estrategias de apoyo en momentos de crisis como informar a personas cercanas o amigos del he-
cho de estar cuestionándose la necesidad de mantenerse abstinente del consumo de alcohol.
4 Utilizar un interdictor si el paciente muestra mucha dificultad para mantenerse abstinente.

10. TRATAMIENTOS EFECTIVOS

El portal para la Gestión del Conocimiento del Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud ofrece un
apartado titulado “psicoevidencias” y que tiene como finalidad, buscar, seleccionar, analizar y sintetizar la extensa
información existente, para poner a disposición de toda una comunidad de profesionales de salud mental, los
conocimientos y las prácticas que aporten valor para la mejora de la calidad asistencial y de la salud mental de la
ciudadanía (Soriano y Díaz, 2013). Las autoras analizan los estudios y revisiones, que pueden consultarse en la web,
sobre la efectividad de los tratamientos para los problemas relacionados con el alcohol. Se recogen algunas
conclusiones que pueden ser de utilidad en la práctica clínica, y que complementan las conclusiones que se
presentaban en la primera edición de este material.
1. Ha demostrado claramente su eficacia:
a) Intervenciones en adolescentes:
Las intervenciones basadas en la Web para el abuso de sustancias problemáticas en adolescentes y adultos jóvenes,
tienen un efecto similar al de las intervenciones breves, con la ventaja de que puede llegar un mayor número de
personas.
Las intervenciones para reducir el consumo de alcohol en adolescentes entre 12 y 19 años, incluían tratamiento
conductual, entrevista motivacional breve, atención asertiva en combinación con aprendizaje social, terapia
multisistémica, terapia cognitivo-conductual, terapia familiar multidimensional y terapia familiar estratégica breve.
Consiguieron reducir de forma significativa el consumo de alcohol, si bien los efectos fueron mayores en intervenciones
individuales en comparación a las intervenciones familiares. Los mayores efectos se consiguieron con los tratamientos
conductuales.

b) Intervenciones breves.
Son efectivas: las de asesoramiento por personal no médico en la reducción del consumo de alcohol en los bebedores;
las focalizadas en el cambio de conducta reducen el consumo de alcohol y la mortalidad; las de counselling
conductuales mejoran los comportamientos de los adultos con consumo de riesgo; las intervenciones de feedback
personalizado de una única sesión sin guía terapéutica, parecen viables y adecuadas en términos de coste-beneficio
para reducir los problemas de consumo de alcohol en jóvenes y adultos.
Pueden reducir el consumo de alcohol incluso en pacientes que no buscan tratamiento. Reducen la mortalidad en
bebedores severos y se constata que el consejo médico puede recudir el problema de bebida en mayores de 65 años.

2. Algunos estudios sugieren que es eficaz:

Los metaanálisis muestran menos consistencia en los resultados pero merecen tenerse en cuenta:
4 Los programas multicomponentes en entornos de consumo de alcohol porque pueden reducir los daños relaciona-
dos con el alcohol.
4 La terapia cognitivo-conductual es más efectiva en combinación de tratamiento psicosocial y tratamiento farmaco-
lógico.
4 En cuanto a tratamientos psicosociales para el abuso de sustancias en los adolescentes, se analizaron un amplio
abanico de terapia familiar y terapia cognitivo-conductual individual y grupal, en combinación con intervenciones
basadas en la autoayuda. Las distintas terapias muestran resultados prometedores aunque no se observa superiori-
dad de una sobre el resto.
4 La terapia de conducta y red social es tan efectiva como la terapia motivacional.
4 La red de apoyo parece incrementar las tasas de abstinencia.
4 Complementar la psicoterapia individual semanal con terapia de conducta de parejas, puede reducir los días de be-
bida y la violencia de compañero en mujeres alcohólicas casadas.
4 Tratamiento adicional, entrenamiento en habilidades de la vida diaria y sesiones de revisión, puede reducir aún más
la ingesta de alcohol en mujeres que son bebedoras severas.

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4 El entrenamiento familiar y reforzamiento comunitario, que enseña habilidades de cambio conductual a personas
significativas del entorno del paciente, puede facilitar el inicio del tratamiento en bebedores no motivados.
4 La intervención temprana para el trastorno por estrés postraumático y abuso de alcohol puede llevarse a cabo con
efectividad después del trauma.
4 En relación a las intervenciones por ordenador para reducir el consumo de alcohol: algunos estudios muestran que
pueden ser útiles para reducir el consumo semanal y atracones de bebida en población de estudiantes; intervencio-
nes de E-autoayuda sin contacto profesional parecen ser efectivas para la reducción del consumo de alcohol en
adultos en países de altos ingresos; las basadas en la Web, programa fuera de línea, el feedback normativo, chat,
entretenimiento y prevención de recaídas, para el consumo de alcohol y tabaco, tuvieron un efecto significativo.
Puede ser un medio rentable y muy accesible de tratamiento.
En un trabajo reciente de Becoña (2016) en el que se revisa la efectividad de diferentes intervenciones, se enumeran
los tratamientos que han demostrado ser útiles para el tratamiento del alcoholismo, esto es: la intervención
motivacional, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en autocontrol, aproximación al reforzamiento
comunitario, terapia marital conductual, terapia aversiva, prevención de recaídas, terapia cognitiva, entrenamiento en
el manejo del estrés y terapia familiar. Además, entre las principales conclusiones del estudio MATCH que utilizó una
muestra de 1726 pacientes, se constató que el nivel de gravedad de la adicción y sociopatía parece influir en el
resultado del tratamiento. El estudio COMBINE comparó la combinación de naltrexona, la terapia de conducta y la
combinación del tratamiento psicológico y farmacológico en 1383 pacientes. La efectividad viene dada por la
combinación de naltrexona y terapia conductual. El estudio UKATT que comparó la terapia de mejora de la motivación
y la terapia de conducta de red de apoyo social mostró que la mayoría de los pacientes mejoraron, pero no pudieron
demostrar que cada tipo de tratamiento era mejor para características particulares de pacientes. Becoña (2016) expone
una serie de conclusiones a las que puede llegarse tras revisar los estudios de eficacia de los tratamientos del
alcoholismo:
4 No puede afirmarse que la combinación de tratamiento psicológico y farmacológico sea mejor que cada uno por
separado.
4 Cada vez hay más excepticismo respecto de la utilidad de los fármacos en el tratamiento del alcoholismo.
4 El tratamiento psicológico es imprescindible para que la persona pueda superar su dependencia al alcohol.
Hemos podido comprobar según las conclusiones a las que llegan los trabajos que han revisado a fondo
investigaciones en torno a la efectividad de diferentes tipos de intervenciones, que pueden diseñarse intervenciones
prometedoras cuando se adaptan a las particularidades de cada paciente.

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Ficha 1.
Esquema para el análisis funcional de deslices o recaídas
(Adaptado de Martínez-González y Verdejo-García, 2014)
4 Identificación de factores desencadenantes de la conducta de consumo. (¿Qué pasó?¿Dónde pasó? ¿Cuándo pasó?)
❑ Decisiones de preparación para el consumo. (¿Dejaste de tomar la medicación para poder consumir?)
❑ ¿El riesgo se encuentra en los hábitos del paciente o es una conducta circunstancial nueva o inesperada?.
❑ Descripción de la conducta de consumo: lugar en el que se consume, momento del día, si consume en compa-
ñía de otra persona - habitual o circunstancial-, dosis consumida.
❑ Conductas instrumentales de búsqueda de la sustancia: (¿Disponías de dinero para comprar, te invitaron o tuviste
que reunir dinero para consumir?).
4 Creencias que anteceden al consumo.
❑ Enumeración de creencias nucleares relacionadas con el consumo.
❑ (¿Qué te hizo dudar sobre la posibilidad de consumir una vez más?).
❑ Problemas con el autocontrol.
❑ ¿Se da permiso para consumir?
● Intento de aguantar pasivamente el deseo (¿Te rindes después de un rato aguantándote las ganas de consumir?).
● Tiempo que transcurre desde que comienza a tener ganas de consumir hasta que consume.
❑ Pensamientos específicos a cerca de:
● Acuerdos tomados en el tratamiento que el paciente no valora.
● Estrategias de afrontamiento del craving.
4 Tipo de craving. (¿En qué circunstancias personales y contextuales aparecieron las ganas de consumir?)
4 Estrategias utilizadas para afrontar el craving.
● Análisis de la curva de craving y pensamientos que le llevaron a consumir en lugar de esperar a que desa-
pareciera el deseo. Identificación de las creencias disfuncionales sobre el craving. (¿Qué pensaste en rela-
ción al deseo en el punto más alto de la gráfica?)
● Expectativas de autoeficacia y de resultado en relación al éxito del tratamiento.
❑ Establecer una relación entre las expectativas de los efectos de la sustancia antes de consumir y valoración de los
efectos tras el consumo.
4 ¿Pudo haber evitado el consumo?
❑ Alternativas conductuales: (¿Existió la posibilidad de marcharse del lugar o tuviste algún impedimento?; ¿Pudiste
informar a alguna persona de que tenías ganas de consumir?; ¿Qué otras estrategias de evitación del consumo en
esas circunstancias podrías haber utilizado?).
❑ Si lo hubieses evitado: (¿Cómo te sentirías ahora?, ¿Cómo se sentiría tu familia?, ¿Cómo habrían probablemente
reaccionado las personas con las que consumiste?).
4 Después de consumir:
❑ Valoración que hace tras la ruptura del compromiso terapéutico: (¿Cómo te sentiste al terminar de consumir?; ¿Te
mereció la pena?; ¿Tuviste miedo de las consecuencias que podría llevarte el consumo?).
❑ Valoración que hace ahora de lo sucedido: (¿Qué importancia tiene para ti haber consumido? ¿Qué significa pa-
ra ti haber vuelto a consumir después del tiempo que llevabas abstinente?).
4 Valoración de las consecuencias:
❑ Afectación de las expectativas: (¿Crees que este consumo (o recaída) afectará negativamente a tu recuperación o
te ayudará a mejorar en adelante?).

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❑ Dependencia orgánica.
❑ Psicopatología.
❑ Imagen de sí mismo y de la utilidad del tratamiento.
❑ Consecuencias en: la relación con amigos, relación con padres o pareja, a nivel laboral, relación con sus hijos.
4 Feedback: (¿Qué has aprendido de este error? ¿Realmente crees que estabas tan bien como creías estar durante el
periodo en que te mantuviste abstinente?)
4 Compromisos para restablecer el tratamiento.

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Ficha 2.
Claves del tratamiento de los trastornos de la personalidad
en adicciones
(Martínez-González y Verdejo-García, 2014)
¿Qué tienen en común los programas que han demostrado ser efectivos en el tratamiento de los TP?
4 Psicoeducación.
4 Intervención motivacional.
4 Intervención cognitiva.
4 Se abordan las relaciones interpersonales.

Aspectos de las terapias psicológicas que han demostrado eficacia en los TP.
4 Estar bien estructuradas.
4 Enfatizar la implicación.
4 Tener los objetivos claros.
4 Ser teóricamente coherente para pacientes y terapeuta.
4 Son relativamente largas en el tiempo.
4 Una fuerte cooperación entre terapeuta y paciente.
4 Está integrada en otros servicios para el paciente.

Objetivos de la psicoterapia de los trastornos de la personalidad.

4 Los cambios deben progresar de lo más superficial a los patrones básicos.
4 El proceso debe desdoblarse en diferentes etapas de acuerdo con el paciente y recursos.
4 La relación terapéutica exige compromiso entre paciente y terapeuta.
4 La acción psicoeducativa suele requerir distintas presentaciones.
4 Considerar el contexto como recurso terapéutico.
4 Los cambios indirectos suelen facilitar otros cambios.

Componentes fundamentales del tratamiento de las adicciones y trastornos de la personalidad.

4 Es crucial evaluar el riesgo.
4 El tratamiento consiste en un paquete integrado prestando especial atención al inicio de la intervención a la motiva-
ción y validación.
4 Debe establecerse una buena adherencia al tratamiento para evitar abandonos.
4 Centrar la atención en los rasgos de personalidad maladaptativos mejora la sintomatología y así disminuye el riesgo.
4 Proporcionar programas con suficiente estructura y seguridad.
4 Deben considerarse componentes esenciales la motivación de la disposición al cambio y los problemas interperso-
nales a lo largo del todo el tratamiento.
4 Incorporar cuidados posteriores.

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