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Autorizacion1 SAS PDF

Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por ASMET SALUD EPS para el traslado en ambulancia medicalizada de Adrian Rufino Acevedo Gasca, de 7 años, desde la Clínica Santa Isabel en Florencia, Caquetá hasta el hospital de Neiva. La autorización fue dada por Viviana Greyci Navarro Daza y es válida por 90 días.

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Jessica Erazo Marín
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ASMET SALUD EPS SAS

NIT: 900935126 -7
Página 1 de 1
Dirección Popayán, Cra 4 No. 18N-46 Sector la Estancia Teléfono (2) 8312000
Página Web:: http://www.asmetsalud.org.co
Autorización de servicios No 205492758

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD


Número de Autorización 205492758 Fecha de entrega: 04/04/2020 09:52:59 PM
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: ASMET SALUD ESS-062 CODIGO: ESS062
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) 891190298
NOMBRE: CLINICA SANTA ISABEL LIMITADA NIT
DIRECCION CALLE 8 NO. 9B-40 CODIGO 180010001701
DEPARTAMENTO CAQUETA MUNICIPIO: FLORENCIA
TELEFONO 4352009

DATOS DEL PACIENTE


PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
ACEVEDO GASCA RUFER ADRIAN
TIPO DOCUMENTO RC NUMERO 1118373699 FECHA NACIMIENTO 19/04/2012
EDAD 7A SEXO MASCULINO No CARNÉ 6204254212
TIPO USUARIO SUBSIDIADO NIVEL SISBEN NO APLICA
DIRECCION VDA DAMAS ARRIBA - SANTO DOMINGO TELEFONO
DEPARTAMENTO CAQUETA MUNICIPIO FLORENCIA
CORREO ELECTRONICO

SERVICIOS AUTORIZADOS
MOTIVO AUTORIZACION ORDEN POS SERVICIO AMBULATORIA

CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION


TRASLADO AMBULANCIA MEDICALIZADO SENCILLO – TAM FLORENCIA - NEIVA - -
S333071 1

Ubicacion del Paciente al momento de la solicitud de autorización: INTERNACION


SERVICIO GENERAL PEDIATRICA CAMA 082
NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN 203693726 FECHA SOLICITUD 04/04/2020 21:08:22
PAGOS COMPARTIDOS
“Señor Prestador, favor verifique y de cumplimiento a las exenciones en el cobro de copago establecidas en la circular 016 de 2014”.
Valor recaudado por EPS
COPAGO $0 VALOR MAXIMO TOPE EN PESOS $ 438.900

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA


NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA VIVIANA GREYCI NAVARRO DAZA TELEFONO (2) 8312000
CARGO TECNICO REFERENCIA Y AUTORIZACIONES

Esta orden es única e Intrasferible, Sólo Válida en las IPS Autorizadas. Validez 90 días.
Autorización sujeta a auditoría médica de la EPS
AUTORIZADO COORDINADOR DEMANDA DE SERVICIOS
GESTIÓN TECNOLÓGICA
ASMET SALUD EPS SAS

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