PSICOLOGÍA CLÍNICA
Introducción.
El estrés pos traumático constituye un problema grave en la salud mental de un individuo
es por esto que en el siguiente trabajo encontramos la formulación de un caso clínico por TEPT
desde el modelo cognitivo conductual.
El modelo cognitivo conductual hace énfasis en el análisis y modificación de patrones de
pensamiento disfuncionales y la sustitución de estos por patrones racionales y adaptativos; por lo
cual la tarea de el terapeuta se centra en evaluar los procesos cognitivos desadaptados, trabajar
sobre las experiencias del suceso traumático que alteraron las cogniciones y los patrones
afectivos y de conductas en un paciente que sufre de este trastorno.
Por lo anterior por medio de la terapia cognitivo conductual se presente entender cómo
piensa la persona a cerca de sí mismo, de otros individuos y del mundo que la rodea, y cómo de
alguna forma lo que hace afecta todos sus pensamientos y sentimientos. La TCC pretende ayudar
a un individuo a cambiar la forma cómo piensa (Cognitivo) y la forma en cómo esta actúa
(Conductual), ayudando al paciente a sentirse mejor.
Por otra parte, el trastorno por estrés pos traumático (TEPT), es un trastorno que algunas
personas presentan después de haber vivido o presenciado algún acontecimiento que impactó su
vida, también sucesos terroríficos o peligrosos y es en este tipo de trastornos donde el modelo
TCC, se convierte en una forma de intervenir para lograr que el paciente supere todas aquellas
situaciones que están modificando sus pensamientos y su conducta.
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Los síntomas del estrés pos traumático se pueden ver reflejados al mes del evento este
incluye reexperimentación persistente del evento traumático, evitación de los estímulos asociados
con el trauma y el aumento de la activación (dificultades para conciliar o mantener el sueño,
irritabilidad, atasques de ira, dificultad para concentrarse). Los factores de estrés que provocan
tanto el trastorno por estrés agudo como el TEPT son suficientemente abrumadores para afectar a
casi cualquier persona.
El TEPT se presenta con posterioridad a una situación traumática y el trauma constituye el
factor etiológico central en la aparición del cuadro. En el presente escrito se expone un caso
clínico cuya sintomatología cumple criterios diagnósticos de Estrés pos traumático, en una
paciente de quince (15) quien se vio expuesta a un trágico momento en un accidente. Se describe
la historia de la víctima, así como el proceso terapéutico desde el modelo cognitivo conductual,
hasta lograr conseguir la remisión de dicha sintomatología.
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Análisis cognitivo conductual de un caso de estrés postraumático (TEPT)
Identificación del paciente y motivo de la consulta
María José, paciente menor de edad (15 años), asiste a consulta en febrero de 2020 (10
meses después del accidente) en compañía de su madre por presentar pesadillas nocturnas y
recuerdos recurrentes del accidente, que en ocasiones desembocan en ataques de pánico. También
refiere respuestas de sobresalto intensas ante diferentes estímulos (El sonido del motor de una
moto), labilidad emocional (Episodios de llanto repentino), dificultades de concentración que le
impiden el desarrollo normal de las actividades escolares, malestar físico general y mareos
sumados a la falta de apetito. Todos estos síntomas aparecieron 2 meses después del accidente.
Más recientemente (3 meses antes de acudir a consulta), María José manifiesta una disminución
de su interés y participación en actividades que antes eran importantes para ella y la aparición de
discusiones frecuentes con diferentes personas de su entorno. Acude a consulta orientada en
espacio y tiempo, sin presentar ningún deterioro cognitivo. Es capaz de narrar lo ocurrido con
lógica y coherencia, aunque en partes de su narración presenta incongruencia entre el contenido y
la expresión emocional mostrando una evidente reexperimentación del suceso.
Historia del problema
María José vive sus padres y pertenece a un estrato socioeconómico medio permanece la
mayoría del tiempo con su madre quien se esmera por complacerla en todo, es una joven que
tiene poca responsabilidades en casa ya que su madre se hace cargo de todo, para que ella solo se
dedique al estudio, es muy dependiente de su madre por lo tanto no toma decisiones por sí
misma, en el colegio es popular por su apariencia física ya que es muy bonita y por qué se
desataca como una de las mejores estudiantes, la relación con su padre es muy distante ya que el
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permanece ausente de casa por su trabajo y el tiempo que está en casa no se interesa mucho por
compartir con la familia, tenía una relación sentimental con Juan José el joven que falleció en el
accidente desde hacía 16 meses. Antes del accidente María José disfrutaba de su juventud con
total normalidad (refiere la madre), salía frecuentemente con su novio en la moto a pasear; aquel
día del accidente estaba de cumpleaños y se desplazaba con su novio en la moto, para llegar a un
restaurante donde él le tenía una sorpresa, tras el accidente estuvo hospitalizada y no pudo asistir
al sepelio de su novio quien perdió la vida. Durante los primeros meses la madre de María José
asumió que solo era tristeza, pero al ingresar de nuevo al colegio después de su recuperación
física empieza con la sintomatología.
La primera situación que describe María José es que al regresar al colegio un compañero
se acercó en su moto para saludarla cuando sentí el ruido de la moto entre en pánico y cada vez
que percibo que hay una moto cerca de mi o cualquier otra cosa que suene parecido los recuerdos
vuelven a mi mente; describe que en todo momento recuerda incluso el olor de la gasolina que
está saliendo del tanque de la moto al estrellarse, refiere sentir el dolor en la pierna fracturada ese
día, desde ese momento salir a la calle y exponerme al tráfico de vehículos o tener que abordar
uno le suponen un intenso malestar psicológico y físico, generalmente con temblores y vómitos al
llegar al destino, hace un gran esfuerzo por no tener pensamientos relacionados con el accidente
(Tareas repetitivas como escuchar música con los audífonos a un alto volumen). Desde entonces
(2 meses antes de la consulta) presenta pesadillas, recuerdos recurrentes sobre el accidente,
respuestas de sobresalto ante estímulos relacionados con el accidente y ataques de pánico;
empieza a presentar una importante labilidad emocional y sentimientos de ira muy intensos que
se manifiestan tanto en las relaciones escolares y familiares (con sus padres), desarrollando un
profundo sentimiento de distanciamiento: “no encajo con nadie y no quiero hacer nada”. Estos
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síntomas, junto con las dificultades de concentración, suponen una interferencia importante en su
vida, por lo que refleja un bajo rendimiento escolar, siendo la psicoorientadora del colegio quien
le sugiere a su madre pedir ayuda profesional para María José.
Hipótesis preliminar
La principal conducta problema que presenta María José es la dificultad para poder
exponerse a diferentes estímulos relacionados con el acontecimiento traumático, la evitación de
estos estímulos y la reexperimentación del suceso.
Se propone como supuesto que los estímulos que desencadenan el problema son los
recuerdo del suceso del accidente que tiene constantemente y que actúan de manera intrusiva en
la conducta de María José. Estos recuerdos generan en ella pensamientos de culpa por el
momento vivido y la sensación de no haber tenido tiempo para despedirse de su novio, sin
embargo, es importante considerar que María José presenta en su desarrollo social una
dependencia en su madre ya que ha sido muy sobreprotegida y poco se le ha permitido madurar
en la toma de decisiones y solución de situaciones difíciles siempre ha tenido quien haga las
cosas por ella “Su madre” y este aspecto la hace más vulnerable a un cambio en su conducta.
Evaluación
La evaluación se orientó hacia la comprobación y búsqueda de conductas problema y se
realizó en cuatro sesiones, durante las cuales se aplicaron las siguientes estrategias para validar el
diagnostico presuntivo.
1. entrevista clínica semiestructurada utilizando como referencia para su estructura la
entrevista conductual de Fernández-Ballesteros (1994).
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2. Inventario de Depresión de Beck [ CITATION Bec11 \l 9226 ], en el que obtuvo una
puntuación de 26, lo cual indica la presencia de una sintomatología depresiva moderada. sin
embargo, al realizar el análisis de los resultados más allá de considerar relevante el resultado
numérico, se encuentra que destacaban en los ítems las puntuaciones que sugerían presencia
de pensamientos suicidas, por lo que se decidió administrar (en formato heteroaplicado) la
Escala de Ideación Suicida [ CITATION Bec79 \l 9226 ] , comprobando que estos
pensamientos se referían más a autolesiones como consecuencia de su exceso de irritabilidad
y muy lejos de reflejar un deseo de quitarse la vida.
3. Inventario de Ansiedad de Beck [ CITATION Bec111 \l 9226 ], en el que obtuvo una
puntuación de 28, comprobando que la paciente presenta sintomatología indicativa de
ansiedad moderada.
4. Escala de Evaluación Global de Estrés Postraumático 5 - EGEP-5 [ CITATION Cre17 \l
9226 ], cuya aplicación se consideró para valorar la presencia e intensidad de sintomatología
postraumática; constatando la presencia de síntomas intrusivos, Evitación, Alteraciones
cognitivas y del estado de ánimo y Alteraciones en la activación y reactividad comprobando
que los síntomas que la paciente presenta se corresponden con un TEPT según criterios DSM-
5 [ CITATION Aso13 \l 9226 ]. el instrumento de evaluación utilizado está compuesto por 58
ítems divididos en 3 secciones que hacen referencia a la evaluación de los acontecimientos
traumáticos, la sintomatología y el funcionamiento del individuo.
Diagnóstico diferencial
Atendiendo a la evaluación y a la información recogida, tanto en las entrevistas clínicas
como en los cuestionarios administrados, se puede determinar la presencia de un diagnóstico,
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según criterios del DSM-V [ CITATION Aso13 \l 9226 ] , F43.10 Trastorno de Estrés
Postraumático [309.81].
Los niveles de adaptación de la paciente después del accidente se ven afectados en las
áreas de su vida (escolar, familiar y social) lo cual ubica el problema principal en el eje IV
multiaxial, confirmando que hay presencia de un trastorno de Estrés Postraumático en el eje I y
sin la presencia de ningún antecedente en los ejes II y III.
Análisis Funcional
A partir de los datos recogidos mediante la entrevista y la aplicación de los cuestionarios,
se realiza el análisis funcional del caso de María José en la siguiente tabla:
PROBLEMA ANTECEDENTES RESPUESTAS CONSECUENCIAS
Conductual Cognitivo Fisiológico
Pensamientos
Pensamientos del decadentes “No me
Ataques de tipo “Tengo interesa nada, no
Dificultad para
pánico. miedo” encajo en ningún
poder exponerse a Accidente de
Sudoración lugar debería estar
diferentes tránsito en moto
Expresión interna Desconcentración exagerada. muerta”
estímulos donde sufrió
agresiva. y desconexión
relacionados con lesiones físicas
del presente. Pensamientos de
el acontecimiento graves.
Conductas Reproche y
traumático
repetitivas. culpabilidad.
Frialdad emocional.
La La muerte de la Labilidad Recuerdos Aumento Pesadillas
reexperimentació pareja sentimental y emocional. recurrentes sobre de la
n del suceso no poder asistir a su el accidente. frecuencia Dificultades de
sepelio. Evitación de las Cardiaca. concentración.
situaciones Confusión mental
sociales. del tiempo Respiració Dificultad evidente
pasado-presente. para hacer uso de
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n
Agitada. transporte de todo
tipo.
Vómitos
Conductas
inseguras. Sentimientos de Aislamiento social.
Déficit en soledad y
Sobreprotección
La adaptación en Comportamientos desanimo. Dificultad en la
familiar (Madre) y
las situaciones impositivos de comunicación
falta de
difíciles y la ideas. Baja autoestima e
independencia en el
aceptación de lo inseguridad. Dificultad en la
criterio propio.
sucedido. Conductas resolución de
agresivas problemas.
externas.
Tabla 1: Esquema del Análisis funcional de la conducta
Análisis y descripción de la adquisición del problema
El problema tiene su origen en el accidente de tránsito en la moto: María José presenta
sintomatología asociada y validada en la evaluación que confirma el desarrollo de un Trastorno
de Estrés Postraumático, que apareció después de enfrentar esa situación cargada de un alto
porcentaje de estímulos estresores, los síntomas en un inicio no fueron tan evidentes debido al
periodo de reposo en el que la paciente estuvo en recuperación de las lesiones físicas y alejada de
la exposición al entorno social. Así mismo, es fundamental considerar que en el desarrollo de la
personalidad de María José hay una evidente dependencia en la toma de decisiones de la figura
materna lo cual la hace débil y vulnerable en la solución de problemas y por ende inmadura para
enfrentar la muerte como parte de la vida. Aunque durante su recuperación recibió un apoyo
importante por parte de su familia, posteriormente surgieron situaciones en las que se muestra
agresiva por las decisiones de las personas que la rodean (por los decisiones tomadas para
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protegerla con relación al sepelio de su novio), Durante el periodo de baja escolar la paciente se
mantuvo, de alguna manera, distanciada de cualquier aspecto relacionado con el accidente; con su
incorporación a la vida escolar y social comienza a exponerse a diferentes estímulos que
desencadenan sintomatología ansiosa y de reexperimentación. Al sentir que no puede enfrentarse
a diferentes actividades de la vida diaria (Viajar en transporte que significa ruido de motor que
asocia con la moto), aparece labilidad emocional e irritabilidad, que en las ocasiones más intensas
concluyen en autolesiones que son consecuencia de sus reacciones desmedidas de temor. María
José intenta manejar la situación utilizando evitación cognitiva cuando se expone a los estímulos
generadores del malestar (Escuchar música con audífonos a un alto volumen) y también mediante
la evitación conductual de aquellas situaciones en las que pudiesen darse conflictos personales
relacionados con la irritabilidad, lo que ha llevado a una reducción significativa de su red de
apoyo social y de la implicación en actividades gratificantes. Al acudir a consulta indica que
nunca había trabajado la experiencia traumática, a pesar de haber recibido atención psicológica
(psicoorientación escolar) Además, de referir que la sintomatología se ha mantenido y se torna en
aumento.
Objetivos Terapéuticos, Plan de Intervención y Tratamiento
Los objetivos terapéuticos planteados fueron: entender el origen de sus conductas
problema y normalizar sus síntomas, facilitar el afrontamiento de los diferentes estímulos
relacionados con el acontecimiento traumático sin presentar sintomatología ansiosa y/o
postraumática, facilitar el reprocesamiento del trauma, manejar la irritabilidad y mejorar el
control emocional.
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Por consiguiente, a partir de la evidencia sobre los tratamientos eficaces para el TEPT
[ CITATION Soc18 \l 9226 ] se optó por aplicar un tratamiento centrado en el trauma, en
concreto, la “exposición prolongada”, que cuenta con un apoyo experimental fuerte. Esta técnica
consta de 4 componentes fundamentales: psicoeducación sobre el trauma, entrenamiento en
respiración, exposición en vivo a los estímulos temidos y exposición al recuerdo. No obstante, se
consideró esencial enmarcar la aplicación de esta técnica dentro de una terapia cognitivo-
conductual más amplia en la que, como paso previo fundamental, habría de abordarse el alto
nivel de pánico de la paciente, ya que la presencia del miedo intenso durante la exposición podría
impedir el procesamiento emocional. Para ello se incluyeron técnicas específicas para la mejora
de la regulación emocional y de reestructuración cognitiva, en las que se abordaron las
interpretaciones que aparecían en las relaciones sociales y que precedían a los estados de
inseguridad. En consecuencia, el tratamiento (Tabla 2) quedó estructurado en 7 módulos,
aplicándose en sesiones semanales de 50 minutos de duración.
Objetivo Técnicas Sesiones
1. Recopilación de la información y propuesta de objetivos Evaluación, devolución de información 1-2
2. Comprensión del origen del problema y normalización de los síntomas. Psicoeducación
3
Validación emocional
3. Manejo de la labilidad emocional y mejora del manejo emocional. Entrenamiento en regulación y expresión emocional 4-9
4. Reducción de ideas irracionales (“No me interesa nada, no quiero hacer nada”). Reestructuración cognitiva 9*
5. Desactivación fisiológica. Entrenamiento en respiración diafragmática completa 10-13
6. Afrontamiento de situaciones relacionadas con el suceso traumático. Terapia de exposición en vivo con situaciones
13-16
relacionadas con el suceso traumático.
7. Reprocesamiento del trauma Exposición en imaginación al recuerdo del trauma 16-18
Tabla 2: objetivos terapéuticos y plan de tratamiento
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En el desarrollo del tratamiento, María José se mostró muy dispuesta para lograr la
solución de los problemas para ellas más graves (Pánico y recuerdo traumático o
reexperimentación). Los síntomas fueron mejorando a medida que se avanzaba en el manejo
emocional (sesiones 3-9); considerando que fue necesario ampliar el número de sesiones
dedicado a estas técnicas modificando el plan inicialmente previsto. Con la justificación, de que
el incremento de sesiones facilito aplicar el plan de tratamiento hasta completar el objetivo 5.
Consecuentemente a esto María José, a partir de la sesión 10; mostró una mejora progresiva,
refiriendo tener más estrategias para abordar las situaciones que le provocaban malestar,
especialmente los conflictos relacionados con la labilidad emocional y la sintomatología ansiosa
que manejaba anteriormente con técnicas de desactivación. Además, comenzó a incorporarse a
diferentes actividades, como viajar en transporte (Carros, moto) de una forma más funcional (sin
malestar físico ni psicológico significativo). El abordaje del objetivo 7 se realizó de manera
exitosa a través del ejercicio de la silla vacía logrando la aceptación de la muerte de la pareja
(novio) como un recuerdo significativo del accidente, pero sin ninguna afectación o incidencia en
la conducta de la paciente.
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Conclusión
El estrés post traumático es un trastorno que surge en el paciente después de haber sufrido
una situación traumática que detona niveles estresores muy altos en el sujeto y se caracteriza por
la presencia de síntomas que modifican la conducta y causan reacciones emocionales que afectan
la integridad de la persona y su desarrollo social.
Una experiencia traumática puede constituir una detención repentina en la vida de una
persona, en la que después de un suceso traumático siempre es importante evaluar la necesidad de
una intervención precoz que permita la detección de síntomas del Trastorno por Estrés
Postraumático e iniciar un tratamiento que prevenga la complicación del cuadro.
Desde el inicio se establece un plan de tratamiento explícito para el paciente, existiendo
un rango flexible de opciones terapéuticas. El objetivo central de la psicoterapia es la elaboración
y la transformación del acontecimiento traumático para no afectar en vida cotidiana de la
paciente, centrándose también en el aprendizaje y refuerzo de habilidades y recursos personales,
para que la paciente (María José) pueda reestructurar su vida después de un acontecimiento
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estresante, que pueda comprender lo ocurrido y que tenga control sobre sus síntomas para
otorgarle un sentido a la experiencia traumática vivida.
Por lo anterior se puede concluir que el tratamiento a través de profesionales con la debida
cualificación y experiencia se constituye como el factor crucial, junto a la propia actitud y
predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a afrontar la tragedia y continuar con su
vida de forma satisfactoria.
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guideline/treatments/index.asp
