ENFERMEDAD VASCULAR MESENTERICA

Síndrome resultante de serie de situaciones que producen cambios en la

circulación mesentérica con déficit de diversa magnitud y extensión.

Anatomía

Las primeras ramas en salir de la aorta

son las diafragmáticas inferiores

Luego viene el tronco Celíaco que da la

rama Hepática, Esplénicas y la
coronaria estomáquica. Cuando se
obstruye pocas veces da isquemia por
la gran cantidad de colaterales que
tiene. La pancreatoduodenal superior
viene del tronco celiaco

De la hepática común sale la

pancreatoduodenal superior, la
duodenal y la gástrica derecha.

Mesentérica superior que irriga a la

mayor parte del duodeno, irriga el
restante de yeyuno e íleon y el colon
ascendente y transverso, también tiene
a la pancreatoduodenal inferior. Por
ello toda la irrigación intestinal a partir
del ángulo de treitz todo está irrigado
por la superior. Por ello la isquemia es
muy extensa

Mesentérica inferior irriga el colon

descendente, sigmoides y recto.
Cuando se obstruye no hay tanto
problema por el arco de Riolano que es
cuando la cólica media se comunica
con la cólica izquierda donde se
conectan las arterias mesentéricas
superiores e inferiores. Existen veces
en donde si son graves estos casos.
  Entre más pegado esté la obstrucción al ostium de la arteria hay más
isquemia.
 Es de difícil diagnóstico y el tratamiento es frecuentemente inútil, por ello la
mortalidad es alta.
 El tiempo de ventana es de 6h y a veces los síntomas son muy vagos.
 Los ancianos son los que más presentan estos problemas.
 Las causas incluyen arteriosclerosis, embolismo, que este puede ser de
origen cardiaco, más comúnmente de la aurícula izquierda (por infarto o por
FA), enfermedad valvular de mitral o aórtica (lo más frecuente es la aurícula
izquierda por fibrilación auricular).
 El trombo se puede distribuir en la parte inicial o después en las ramas.
Cuando la patología es del corazón los trombos agravan la enfermedad.
 Muchas veces la sintomatología no es tan grave o no es tan manifiesta por
lo que el periodo de ventana se acorta.

Epidemiología

 Incidencia es desconocida
 En México por cada 1,000 ingresos hospitalarios: 1 tiene insuficiencia
vascular mesentérica
 Mortalidad es del 60-70% (hay casos de hasta 80%)
 Cada de 1-4/1,000 cirugías abdominales de urgencia corresponden a esta
patología.
 Isquemia oclusiva aguda tiene más mortalidad.
 La arterial puede ser con enfermedad previa (embolos  FA) y sin
enfermedad previa (trombosis mesentérica).
● La aguda es una urgencia mientras que la crónica no.
● La aguda venosa puede ser por introspección.

Incidencia Edad Síntomas Factor de riesgo Mortalidad

 (%) anteriores
Trombosis 50 Anciano angina arteriosclerosis muy alta
intestinal sistémica
Embolia 25 Anciano ninguno IAM Alta
ICC
Arritmias
Fiebre reumática
Isquemia 20 Anciano ninguno Shock cardiogénico La más
mesentérica Circulación alta
no oclusiva extracorpórea
Agentes vasopresores
Sepsis
Quemaduras
Pancreatitis
trombosis 5 más trombosis Hipercoagulabilidad La más
venosa jóvenes asintomática Hipertensión portal baja
mesentérica Inflamación
Cirugía previa
Traumatismos

Isquemia oclusiva aguda

Etiología
 Embolia cardio arterial
 Trombosis in situ
o Por progresión de placa aterosclerótica
 El sitio más frecuente es la arteria mesentérica superior, salida de la colica
media (es la mas común), coloca derecha e ileocólica
 Otras causas
o Arteria de Takayasu (arteria carótida y subclavia)
o Poliarteritis nodosa
o Tromboangeitis obliterante
o Compresión extrínseca
 Cuando el ligamento estrangula la arteria
 En general entre más distal la oclusión menos grave

Fisiopatología

Hay oclusión de la arteria mesentérica que genera un espasmo de todo el lecho

mesentérico, pasan horas (6-12) luego hay isquemia, aquí puede empezar a doler,
por último hay esfacelación y ulceración, lo que puede generar evacuaciones
sanguinolentas.

A las 6h: infarto  cianosis  gangrena  perforación  Peritonitis intestinal.

Cuando hay aire libre en el abdomen hay perforación y el aire de una perforación
puede venir del intestino, de los pulmones o raramente de la vejiga.
Un paciente comienza con dolor que en algún momento se vuelve importante se le
hace radiografia para ver si hay aire libre, de haber aire libre se necesita
operación, se quita el pedazo de intestino que tenga daño irreversible, para saber
si el tejido todavía es viable se aprieta el intestino, debe de moverse peristáltica
mente y así sabemos que está viable.

Cuando pasan 24h de la operación se le vuelve a hacer una laparotomía

exploradora (elemento de diagnóstico) para saber si no se ha necrosado. También
hay sustancias luminiscentes con lentes especiales que dicen dónde hay flujo o
no, previamente inyectado la tintura fosforescente

Cuadro clínico
Alto índice de sospecha
 Cuando hay antecedentes como edad, FA, IAM, arritmias, quemaduras,
pancreatitis
 Las quemaduras y la pancreatitis aumentan la coagulación
 Dolor abdominal desproporcionado sin relación con datos físicos
 Dolor agudo, intenso, difuso y postprandial

Signos patognomónicos
 Vómito
 No responde a los analgesicos
 Evacuaciones con sangre y distensión abdominal

Exploración física
 Estos son los datos tardíos de un caso
o Distensión abdominal
o Ausencia de peristalsis (después de horas)
o Datos de irritación peritoneal
o Etapa tardía de la enfermedad

Diagnóstico
 Laboratorio
 BH
o Ya que los leucocitos cambian dramáticamente (>20’000) en
cuestión de horas, además el hematocrito se eleva
o Esto se debe a que hay secuestro de líquido en el tercer espacio del
abdomen, generando un aumento en la densidad de la sangre al
disminuir el volumen intravascular en la sangre
 Química sanguínea
 Acidosis metabólica: Deficit de base
o Al órgano que más afecta es al corazón y aunque se corrige la
acidosis el corazón no revierte el daño, esto es lo que mata a los
pacientes
 Aumento de lactato sérico
  Aumento de amilasa
 Isquemia avanzada tiene tendencia a acidosis
 Cuando ocurre esto se da hidratación para mejorar condiciones de
hipovolemia y por el secuestro esplénico dado por la hipovolemia, se puede
dar bicarbonato para disminuir la acidosis

Gabinete
 US Doppler
o Casi no se usa
o Estenosis grave de la arteria mesentérica superior

 US convencional
o Engrosamiento de la pared
o Disminución o ausencia de la peristalsis
o Gas en vena porta

 Radiografías
o Simple de abdomen
o Aire en la vena porta
o Signo del doble riel : las paredes del intestino se edematizan, se
hacen gruesas, hay aire en medio, y se ve como riel
o Normalmente el intestino tiene aire, cuando está isquémico se
empieza a edematiza, entonces en la imagen se ven dos bandas de
color blanco separadas por un espacio negro

 TAC
o Neumonitis intestinal en el 5% de los casos
o Gas en el sistema porta
o Oclusión de los vasos
o Engrosamiento de la pared intestinal
o Edema mesenterio
o Sensibilidad de 96%
o Especificidad de 94%

 Angiografía
o Gold standard
o Permite la visualización de la oclusión y las vías colaterales
o Planificar la revascularización
o Infusión de agentes terapéuticos
o Se puede observar circulación colateral entre el arco
pancreatoduodenal y el arco rioliano entre AMS y AMI

Estudios contrastados contraindicados

Tratamientos

Revascularización de émbolo
1. Se toma la arteria mesentérica superior distal, a nivel de la arteria
cólica media
2. Arteriotomía
Transversal: cuando el diagnóstico es seguro
Longitudinal: cuando hay duda, anastomosis distal
3. Se introduce catéter de trombolectomia hacia Aorta
4. Infusión en el extremo distal con heparina
5. Cierre de arteriotomía (no abs 6-0, 7-0)

Revascularización: trombosis
 Tromboendarterectomía
 Derivación vascular con injerto

Resección intestinal
 Valorar la viabilidad del intestino
 Observación por 30-40 minutos
 Fluorescencia IV (50-60 seg) y se observa con lámpara UV

Se hace una segunda LAPE (second look), si las anastomosis están bien y no hay
isquemia, se cierra, si hay mas lesiones isquémicas se vuelve a resecar.

Sx de intestino corto es una de las consecuencias en estos pacientes.

 Isquemia mesentérica no oclusiva

 Hasta un tercio de los pacientes con manifestaciones clínicas de isquemia,

se demuestra la permeabilidad de la arteria mesentérica superior
 Pacientes con estado de bajo flujo prolongado: ICC, IAM

Cuadro clínico
 Pacientes de mayor edad
 Manifestaciones clínicas de progresión lenta
 Pacientes con exceso de digital
 Dolor ausente en el 20-24% de los casos
 Inicio súbito del dolor, vómitos, hipotensión, taquicardia: infarto
 Diarrea acuosa
 Abdomen rígido, datos de irritación peritoneal

Diagnóstico
 Laboratorio
o Leucocitosis
o Trombocitopenia
o Hto elevado
o Acidosis metabólica
 Imagen
o Arteriografía por contraste
o Criterios
 Estrechamiento del origen de muchas ramas de la arteria
mesentérica superior
 Dilatación alternada de las estenosis de las ramas intestinales
 Espasmo de las arcadas mesentéricas
 Defectos del llenado de los vasos intramurales

Tratamiento
 Suspender medicamentos vasoconstrictores esplácnicos
 Arteriografía seriada después de 48-72 h para valorar la respuesta al tx
 Datos de abdomen agudo: cirugía
 El tratamiento inicial es farmacológico
 Infusión por catéter de vasodilatadores
 Papaverina, glucagón, nitroglicerina, nitroprusiato, prostaglandina E
 Exploración quirúrgica y resección del segmento necrótico
 Laparotomía seguida de 24-48h para revisión
 Mortalidad del 80% por la presencia de la necrosis intestinal al momento del
diagnóstico
 Isquemia visceral crónica

 Arteriosclerosis de una arteria visceral

 Causa isquemia en el 95% de los pacientes
 El ateroma puede extenderse dentro de la arteria del tronco celíaco con un
tramo aproximado de 1 cm, en la AMS se extiende 4-5cm

Sd del ligamento arqueado interno

 Causa no ateromatosa
 Compresión extrínseca de la arteria del tronco celíaco por las fibras del
diafragma
 Más común en mujeres 4:1
 Sexta o séptima etapa de la vida
 Dolor sordo persistente, epigástrico y periumbilical
 Angina intestinal 20 minutos después de comer, por la incapacidad de
aumentar el flujo de O2
 El signo físico más común es la pérdida de peso (70% de los pacientes)

 Síndrome de malabsorción, con heces voluminosas con alto contenido de

grasas y proteínas, esto debido a que el intestino no puede absorber
nutrientes por falta de flujo sanguíneo

Exploración física
 Paciente delgado
 Soplo en el abdomen epigastrio (solo audible en los pacientes delgados)

Diagnóstico
 Arteriografía por contraste
Tratamiento
 Metas de revascularización
o Alivio de la angina intestinal
o Recuperación del estado nutricional
o Profilaxis de progresión a infarto

Aguda

Radiología
e imagen

Oclusiva No oclusiva

Embolia Trombosis Vasoespasmo

Arterial venosa

Trombolísis Antocoagulacion Vasodilatador a

territorio
esplácnico
Falla
Angioplastia Irritación
peritoneal

LAPE

Cambios Cambios
reversibles irreversibles

Embolectomí Segmentarios Extensos

a, puente
arterial,
Trombectomi
a venosa

Viabilidad Embolectomía Resección

intestinal Puente arterial intestinal o
dudosa Trombectomia bloqueo
venosa y celíaco
resección
intestinal

Examen Intestino corto Muerte

 diferido
(second look)

Crónica

Radiología e
imagen

Olusiva Causas
diversas

Ateroma Mecanicas
Compresión Famacológicas
Disección Hematológicas
Endócrinas
Vasculares
Misceláneas
Diversas

Puentes
arteriales
Liberación
Fijación
Tratamiento
medico/Qx
dependiendo
de la etiología