Los síntomas disociativos en el trastorno por

estrés postraumático por pérdida gestacional y

perinatal: propuesta de una intervención
terapéutica de counseling
Treball Final de Grau: Disseny d’Intervenció en
Psicologia Clínica i de la Salut

Nom Estudiant: Chiara Leoni

Pla d’estudis: Grau de Psicologia

Nom Consultor: Toni Sánchez Alonso

Data Lliurament: 20/12/2014

Agradecimientos:

A Marta Sajnovick Di Leo, de la cual he aprendido mucho sobre el tema de

trauma y disociación

a Mónica Álvarez, por sus preciosas enseñanzas sobre el duelo gestacional y

perinatal

y a mis terapeutas, maestros y amigos de la Escuela del Taller de Gestalt de

Barcelona, por enseñarme el camino hacia la autenticidad.

2
Aquesta obra està subjecta a una llicència de
Reconeixement-NoComercial-
SenseObraDerivada 3.0 Espanya de Creative
Commons
FITXA DEL TREBALL FINAL DE GRAU DE PSICOLOGIA

Los síntomas disociativos en el trastorno

por estrés postraumático por pérdida
Títol del treball:
gestacional y perinatal: propuesta de una
intervención terapéutica de counseling.
Nom de l’autor: Chiara Leoni

Nom del consultor: Toni Sánchez Alonso

Data de lliurament (mm/aaaa): 20/12/2014

Psicologia ClÍnica i de la Salut: psicología

Àmbit del Treball Final:
perinatal

Titulació: Grau en Psicologia

Resum del Treball (màxim 250 paraules):

Este trabajo plantea la conexión entre pérdida gestacional y perinatal y

síntomas disociativos típicos del TEPT. El objetivo es la promoción de la salud
mental en la mujer, mediante el fomento de buenas prácticas profesionales. La
metodología se sustancia en una intervención de counseling psicológico,
utilizando una muestra constituida por 66 mujeres asignadas de manera
aleatoria a dos grupos. A las mujeres se administra la escala DES a intervalos
preestablecidos. Transcurrido un año de la pérdida, se les administra un
cuestionario finalizado a recoger impresiones y vivencias sobre el trato
profesional percibido tras la pérdida. Se espera hallar una menor incidencia y
gravedad de síntomas disociativos, además de una vivencia de mayor apoyo y
comprensión percibida, en el grupo de intervención. Se destaca la
imposibilidad de aislar todas las posibles variables intervinientes, entre las
cuales se halla la posibilidad de que las participantes rechacen unas
componentes de la intervención, pidan más sesiones y/o recurran al apoyo
ulterior de otros profesionales externos a la investigación (exigencias que a
nivel ético no se podrían limitar). La principal contribución esperada por este
trabajo es la de concientizar sobre dos aspectos: la importancia del
reconocimiento del duelo por el hijo perdido, independientemente de la edad
gestacional del embarazo, y la trascendencia del apoyo de profesionales
empáticos para la elaboración e integración de la experiencia.

Paraules clau (entre 4 i 8):

Pérdida gestacional, pérdida perinatal, duelo gestacional, duelo perinatal,

disociación, TEPT, counseling.

i
 Abstract (in English, 250 words or less):

This paper discusses the connection between gestational and perinatal loss
and typical dissociative symptoms of PTSD. The goal is to promote mental
health in women, by fostering good professional practice. The methodology
comprises a psychological counseling intervention, using a sample of 66
women randomly assigned to two groups. DES scale is administered at preset
intervals. After one year from the loss, a questionnaire is administered to
gather impressions and experiences about the professional treatment received.
We hope to find a lower incidence and severity of dissociative symptoms, in
addition to an experience of greater perceived support and understanding, in
the intervention group. We stand the impossibility of isolating all possible
intervening variables, among which is the possibility that participants reject a
component of the intervention, ask more sessions and/or request further
support from other professionals not collaborating in this research
(requirements that could not be limited ethically). The main contribution
expected from this work is that of raising consciousness on two aspects: the
importance of recognition of mourning for a lost son regardless of the
gestational age of the pregnancy and the importance of empathetic
professional support for the development and integration of the experience.

Key words (in English, 4 - 8 words):

Stillbirth, miscarriage, gestacional mourning/grief, perinatal mourning/grief,
dissociation, PSTD, counseling.

ii
 Índice

Introducción.......................................................................................pag. 1

1. Contexto y justificación..........................................................................2

2. Revisión teórica.....................................................................................3

3. Problema...............................................................................................7

4. Preguntas y objetivos..........................................................................10

5 Propósito de la intervención................................................................ 71

6. Método ............................................................................................. 112

6.1 Diseño de la intervención..................................................................13
6.2 Participantes......................................................................................15
6.3 Instrumentos......................................................................................16
6.4 Procedimiento...................................................................................19

7. Resultados..........................................................................................20
8. Conclusiones ..................................................................................... 21

9. Discusión.............................................................................................23

10. Referencias bibliográficas.................................................................28

11. Anexos..............................................................................................36

iii
Introducción

La pérdida gestacional y perinatal, el trauma y la disociación estructural de la

personalidad constituyen temas sumamente conectados y, a la vez, poco
presentes en los programas académicos. La experiencia de duelo tras una
pérdida gestacional y perinatal es una realidad que a lo largo de mucho tiempo
ha sido negada y sigue hoy día siendo un tema tabú, aunque vaya aumentando
la conciencia sobre la relevancia del asunto y sobre la necesidad de
proporcionar apoyo y herramientas terapéuticas a los padres que transitan esta
dramática experiencia (Álvarez, Claramunt, Carrascosa y Silvente, 2012;
Claramunt, Álvarez, Jové y Santos, 2009). Estos cambios son muy a menudo
impulsados por grupos de madres y padres que vivenciaron el duelo y que se
constituyeron como testimonios y facilitadores de movimientos sociales
dirigidos a fomentar la toma de conciencia acerca de esta trágica experiencia,
con la finalidad de crear buenas praxis asistenciales y sociales para poder
proporcionar alivio a quienes pasen a su vez por el mismo acontecimiento.
¿Por qué la muerte perinatal impacta tanto y sacude tan violentamente los
ánimos, hasta llegar a la implantación de praxis de verdadero maltrato
institucional y social hacia los padres en duelo? Unos autores subrayan la
inaceptabilidad de la experiencia por parte de una mente racional: morir a la
vez que se recibe la vida es una paradoja inaguantable (López García de
Madinabeitia, 2011) y un asunto que tal vez requiera subir a un marco más
específicamente espiritual, más allá de las convicciones de tipo religioso que
puedan tener padres y profesionales implicados. El primer paso necesario es
reconocer que esta experiencia constituye siempre un trauma.
Según la línea teórica de la psicología de la acción, la persona traumatizada no
consigue responder a los estímulos del entorno mediante pautas de acción
apropiadas; es decir, adaptativas (Janet, 1925; Janet, 1926a; Janet, 1926b;
Janet, 1928; Janet, 1938). Este desajuste puede ser grave y llegar a configurar
cuadros psicopatológicos complejos, entre los cuales la disociación estructural
de la personalidad constituye una entidad específicamente relevante.

1
1. Contexto y justificación

Tanto la bibliografía específica como los grupos de madres y padres que se

reúnen en asociaciones o Forum online subrayan la carencia asistencial
primaria respecto a la acogida y contención de la vivencia emocional tan
dolorosa que acompaña la experiencia de pérdida (Álvarez, Claramunt,
Carrascosa y Silvente, 2012; Claramunt, Álvarez, Jové y Santos, 2009). Parece
existir un vacío formativo y tal vez cultural (que refleja las carencias
emocionales de la sociedad entera) por parte de los profesionales de la salud
acerca de la manera más eficaz y humana de lidiar con estas situaciones de
pérdida, que por otra parte no constituyen situaciones raras y aisladas. En
España, en el 2011, la tasa de mortalidad perinatal fue de 4,7/1000 recién
nacidos vivos (Grupo de Trabajo para el Estudio de la Muerte Súbita Infantil de
la Asociación Española de Pediatría, 2013). Por lo que se refiere a la pérdida
gestacional, entre un 12% y un 14% de los embarazos clínicamente
reconocidos se detienen, la mayor parte de las veces durante los primeros tres
meses (Lee y Slade, 1996). De la manera de abordar esta experiencia puede
derivar la prevención de la psicopatología y la posibilidad de facilitar la
elaboración del duelo para que no acabe enquistándose y complicándose. Por
otra parte, la totalidad de la investigación científica existente sobre el tema se
centra en analizar el tipo de consecuencia de la pérdida sobre la salud mental
de las madres y de los padres: existen muy pocos trabajos sobre el tema de la
intervención en situaciones de pérdida gestacional y perinatal, si salimos del
marco teórico general sobre trauma y disociación (Van der Hart, Groenendijk,
González, Mosquera, y Solomon, 2014; Van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2008)
o duelo (Barreto, Yi y Soler, 2008; Barreto, de la Torre y Pérez-Marín, 2012;
Gil-Juliá, Bellver y Ballester, 2008; Romero, 2013; Tizón García, 2004).
Además, los estudios investigativos dirigidos a la evaluación de la salud mental
en estas eventualidades destacan más bien el tema de los síntomas depresivos
o, en menor medida, ansiosos: hay poca evidencia científica sobre el impacto
de síntomas disociativos tras una pérdida gestacional o perinatal. Al margen de
esta carencia, no se halla literatura específica sobre la eficacia de modelos de
intervención terapéutica, con excepción de algún trabajo llevado a cabo en el

2
marco de la terapia EMDR (MacLean, 2003). A nivel de psicología de la salud,
sin embargo, mucho se podría hacer en términos de mejora de las praxis en
los servicios sanitarios, para poder por lo menos paliar los efectos disruptivos
de tales pérdidas. Unos estudios aislados intentan destacar el impacto de
intervenciones preventivas de counseling con la finalidad de ofrecer
información y apoyo emocional a breve y medio término tras el evento. Es
preciso subrayar que los resultados de estas escasas investigaciones se
contradicen mutuamente por lo que se refiere a los efectos de las
intervenciones. Esta situación parece estar determinada por falta de
uniformidad de criterios investigativos importantes, como la operacionalización
de ciertas variables clave: el tipo de profesional que lleva a cabo la
intervención, su formación, la durada y frecuencia de la intervención, los
contenidos de la intervención misma.
A raíz de estas carencias investigativas y científicas, la presente propuesta se
dirige a planear una intervención de counseling preventiva de síntomas y
estados disociativos de la personalidad en madres que acaban de vivir la
experiencia de una pérdida gestacional o perinatal. Mi elección ha sido la de
focalizarme en las madres, no porque la vivencia del padre sea menos
relevante, sino porque la madre es la persona que vive el trauma a nivel físico.
Éste es un aspecto clave de la instauración de los síntomas disociativos
(Ogden, Minton y Pain, 2009). Por otra parte, he elegido focalizarme sobre la
hipótesis según la cual los síntomas disociativos tras la pérdida gestacional y
perinatal podrían configurar, a nivel de entidad nosológica, el trastorno por
estrés postraumático (TEPT).

2. Revisión teórica

La literatura se ha encauzado hacia la exploración de la línea de demarcación

entre duelo fisiológico y “duelo complicado” tras una pérdida, con la intención
de plantear intervenciones aptas a prevenir el instaurarse de la psicopatología
(Romero, 2013; Worden, 1997). Por otra parte, la literatura específica sobre la
intervención en el duelo gestacional y perinatal es relativamente escasa,
aunque constituya un aspecto que captura más interés conforme con el paso

3
del tiempo (Álvarez, Claramunt, Carrascosa y Silvente, 2012; Claramunt,
Álvarez, Jové y Santos, 2009).
Se pueden plantear tres áreas críticas relativas a las praxis asistenciales en la
pérdida gestacional y perinatal: el manejo más propiamente médico (que
conlleva también aspectos relativos a la relación entre profesional y paciente y
a la oportuna información), el asesoramiento (counseling) de tipo emocional no
específico y el asesoramiento psicológico especializado.
De manera general, la tendencia es la de dejar a los profesionales médicos la
responsabilidad de proporcionar a la pareja que sufre una pérdida gestacional o
perinatal informaciones técnicas apropiadas y, a la vez, apoyo emocional y
escucha empática (Brier, 1999; Hughes, Turton, Hopper y Evans, 2002; Leon,
2008; Oviedo-Soto, Urdaneta-Carruyo, Parra-Falcón y Marquina-Volcanes,
2009; Stirtzinger, 1989), a veces administrando tests generales para poder
detectar síntomas psicopatológicos (Athey y Spielvogel, 2000). A nivel general,
revisiones recientes parecen destacar que el aumento de las herramientas
emocionales de los médicos para hacer frente a estas situaciones es percibido
como beneficioso por los pacientes, pero tras una adecuada sensibilización y
formación específica y la implantación de protocolos (El parto es nuestro y
Umamanita, 2009; Ferrer Samatán, 2013).
A pesar de ello, existen trabajos de revisión de literatura que postulan la
importancia de poder derivar a las pacientes a una intervención especializada
definida como counseling psicológico de seguimiento o follow up (Lee y Slade,
1995). Unos autores destacan que este tipo de intervención es generalmente
aceptado y valorado como útil por parte de las pacientes (Hamilton, 1989;
Turner et al., 1991), aunque casi no existan trabajos experimentales caso-
control dirigidos a averiguar su eficacia. Sin embargo, estudios no controlados
parecen sugerir la eficacia del counseling en términos de prevención de
psicopatología y logro de un mejor ajuste emocional (Forrest, Standish y Baum,
1982; Jackman, McGee y Turner, 1991; Neugebauer et al., 1992). Por otra
parte es preciso destacar que en la literatura parece existir cierta confusión
terminológica entre intervención de counseling psicológico e intervención más
propiamente psicoterapéutica en situaciones de duelo. Esta situación podría
ser explicada mediante la conexión entre pérdida e instauración de un trastorno
por estrés postraumático, ámbito clínico más estudiado y que necesita un

4
tratamiento aun más específico (Cacciatore, 2013; Rodríguez Vega, Fernández
Liria y Bayón Pérez, 2005; Gantt, ATR-BC y Tinnin, 2007; Van der Hart,
Groenendijk, González, Mosquera y Solomon, 2014; Van Emmerik, Kamphuis,
Hulsbosch y Emmelkamp, 2002), aunque existan también intervenciones de
ámbito humanista que podrían ser indicadas tanto para el abordaje del duelo
complicado como de su prevención (Field y Horowitz, 1998).
Por lo tanto, puede ser muy diferente, a nivel metodológico, un tratamiento de
debriefing emocional (Lee, Slade y Lygo, 1996) de una intervención más
propia del counseling (Swanson, 1999), por citar dos de los pocos estudios
caso-control.
Un estudio interesante a nivel metodológico (Nikčević, Kuczmierczyk y
Nicolaides, 2007) compara las diferencias entre la sola administración de
información médica acerca de la pérdida gestacional y el efecto de añadir a
ésta una intervención de counseling psicológico. Esta última intervención
parece contribuir de manera significativa a reducir los niveles de estrés, aunque
se postule que la imposibilidad de proporcionar información cierta acerca de las
causas del evento pueda contribuir a niveles de ansiedad elevados.
Por lo general, la literatura no aclara la metodología específica de la
intervención de follow up (counseling) psicológico, cuando administrado, como
resulta evidente del análisis de revisiones (Lee y Slade, 1996).

El manejo de tipo psicológico de las pérdidas gestacionales y perinatales

requiere tal vez un cambio de perspectiva socio-cultural, saliendo de prejuicios
y marcos ideológicos que podrían sustituirse a evidencias científicas en la guía
de la práctica clínica. Nuestra sociedad, por lo general, exorciza la muerte,
apartándola y hasta negándola (Kübler-Ross, 1995); la muerte de un ser que
está por nacer a la vida es una paradoja que puede exacerbar aun más esta
reacción de rechazo y negación (Gálvez Toro, Amezcua y Salido Moreno,
2002; López García de Madinabeitia, 2011).
La literatura sobre el tema evidencia que no es posible hallar categorías rígidas
de nivel de sufrimiento y de riesgo para el desarrollo de psicopatología según la
tipología del evento: en principio, no se puede afirmar que una pérdida
gestacional temprana es de por sí más “grave” de una pérdida gestacional
tardía o perinatal, así como tampoco la interrupción voluntaria del embarazo

5
determina de por sí misma en la madre una vivencia menos grave de un aborto
espontáneo (Lee y Slade, 1996; Speckhard y Mufel, 2003), aunque sí parezcan
existir diferencias en la predisposición a desarrollar un trastorno por estrés
postraumático según el tipo de intervención, farmacológica o quirúrgica
(Rousset, Brulfert, Séjourné, Goutaudier y Chabrol, 2011). Unos estudios
subrayan ciertas diferencias entre el tipo de pérdida e incluso si el embarazo
era deseado o menos, pero los resultados parecen ser parcialmente
contradictorios (Lee y Slade, 1996).
La literatura más reciente plantea la oportunidad de romper con los tabúes
relativos a estos tipos de pérdidas y adoptar un abordaje que ponga a la familia
(y en consecuencia, al personal médico y al entorno social más amplio) en
contacto directo con la realidad. Este tipo de abordaje podría favorecer la
sucesiva elaboración del duelo y prevenir complicaciones de tipo
psicopatológico, aunque, como evidenciaremos y justificaremos, las evidencias
experimentales a este respecto no son unánimes. Las pautas comprenderían,
por ejemplo: ver, tocar, sujetar al niño (hasta cuando la pérdida es muy
temprana); quedarse en contacto con él para crear el bonding; expresar
vivencias emocionales sin tapujos; crear herramientas como cajitas de
recuerdos (imprimir las huellas de las manos y los pies del niño, inclusive
conservar fotografías); planear ceremonias públicas o privadas y/o rituales
Álvarez, Claramunt, Carrascosa y Silvente, 2012; Claramunt, Álvarez, Jové y
Santos, 2009; Robinson, 2014). Se trata de pautas que van en contra de
determinadas rutinas que por decenios se aplicaron sin cuestionarse por parte
de los profesionales, respondiendo al lema de “olvidar pronto para superar el
trauma” y que parecen derivar más del miedo, del sentido de inadecuación y de
las dificultades emotivas de los propios profesionales de la salud, como
evidenciado en un trabajo de investigación mediante entrevistas a sanitarios
(Pastor Montero et al., 2011).
El único trabajo caso-control que parece evidenciar un factor protectivo
derivado de una intervención de counseling psicológico especializado
(Nikčević, Kuczmierczyk y Nicolaides, 2007) podría representar un punto de
partida para plantear la oportunidad de dejar el manejo de estas pautas a
profesionales de la psicología formados en el ámbito específico. Esta
oportunidad tiene el respaldo de una investigación mediante cuestionarios

6
administrados a enfermeras de una unidad de Urgencias, que reconocieron la
exigencia de profesionales cualificados y entrenados para llevar a cabo la
intervención de counseling tras la pérdida gestacional (Ramsden,1995).
A modo de conclusión, es preciso destacar que las evidencias científicas no
son unánimes a favor de la utilidad efectiva de la intervención de counseling
tras la pérdida gestacional o perinatal (Lok y Neugebauer, 2007). La revisión
de la literatura existente, por otra parte, muestra que estos hallazgos podrían
ser contradictorios a raíz de la escasa operacionalización del concepto de
counseling, por la cual cosa ni las metodologías ni el tipo de formación de los
profesionales que la llevan a cabo son homogéneas entre los diferentes
estudios.

3. Problema

Los síntomas depresivos son muy comunes tras una pérdida gestacional,
aunque el porcentaje de trastornos depresivos hallado varíe entre diferentes
estudios; de éstos, sólo algunos se basan sobre criterios diagnósticos
estandarizados, como la administración de pruebas psicométricas o entrevistas
diagnósticas, y sólo una mínima parte cuenta con el empleo de grupos caso-
control. A tallo de resumen, un porcentaje entre el 10 y el 50% de pacientes
manifiesta un trastorno depresivo tras una pérdida gestacional (Lok y
Neugebauer, 2007). Los estudios sobre la epidemiología de los trastornos
ansiosos son aun menores. Se evidencia un 15,7% de presencia de
determinados trastornos ansiosos planteados por el DSM-III: trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno de pánico y trastorno fóbico (Geller, Klier y Neugebauer,
2001):.
Partiendo del supuesto de que se han estudiado más los síntomas depresivos
en los hallazgos clínicos consecuentes a la pérdida, y que estos estudios se
han aplicado de manera prevalente a la pérdida gestacional, el problema que
se puede plantear es la necesidad de estudiar las posibles consecuencias
psicopatológicas de estas experiencias bajo otro punto de vista clínico.
Considerando que cierta literatura evidencia el constructo de trauma como
aplicable a la pérdida gestacional y perinatal, la hipótesis que puede ser

7
planteada es que puede tener relevancia, a nivel de secuelas psicopatológicas,
el trastorno por estrés postraumático (TEPT), que podría ser interesante
investigar de manera específica y operativizada con la finalidad de llenar una
laguna de investigación.
Las pérdidas gestacionales y perinatales son generalmente inesperadas y
abruptas, no dejando a los padres la oportunidad de prepararse al evento a
nivel emocional (Kersting y Wagner, 2012). Unos autores, de manera
específica, subrayan la asociación entre pérdida gestacional y TEPT
(Engelhard, van der Hout y Arntz, 2001; Lee y Slade, 1996).
Mi intención en este trabajo es la de interpretar determinada sintomatología
derivada de la experiencia de la pérdida gestacional y perinatal a la luz de la
teoría de la disociación estructural de la personalidad (TSDP), cuyo concepto
de “disociación” no concierne de manera exclusiva los trastornos disociativos
(según la clasificación del DSM-IV-TR: APA, 2002), sino también y sobre todo
el trastorno por estrés postraumático, considerado como fallo de la integración
de la experiencia traumática en la continuidad de la personalidad del sujeto
(Nemiah, 1998; Van der Hart, Groenendijk, González, Mosquera y Solomon,
2014; Van der Hart, Nijenhuis y Solomon, 2010; Van der Hart, Nijenhuis y
Steele, 2008; Van der Kolk, 1994; Van der Kolk, Pelcovitz, Roth y Mandel,
1996).
El trastorno por estrés postraumático, categorizado como trastorno de
ansiedad, se instaura cuando el sujeto es testigo, o partícipe a través de otros,
de un acontecimiento que implica muerte inesperada o violenta, daño serio o
peligro de muerte o heridas graves. El cuadro sintomático incluye
reexperimentación persistente del acontecimiento traumático, evitación
persistente de los estímulos asociados a él, embotamiento de la capacidad de
respuesta del individuo y síntomas persistentes de activación” (APA, 2002). La
reexperimentación incluye pensamientos intrusivos, pesadillas, flashbacks
desencadenados pos situaciones cuyos particulares evocan la experiencia; la
persona evita el contacto con determinados pensamientos, lugares y
actividades y su afecto está aplanado, manifiesta disminución de interés y
desapego hacia los demás. La activación se manifiesta mediante problemas del
sueño, irritabilidad, hipervigilancia, dificultades para concentrarse (Engelhard,
Van Den Hout y Schouten, 2006).

8
Muchas mujeres experimentan pensamientos intrusivos acerca de la
experiencia: “We had some people over and someone was smoking a cigarette.
Suddenly something felt wrong. I lost a lot of blood with large pieces of tissue. I
could feel my body emptying itself and I was scared to death (...). In the
beginning, especially when I smelled cigarette smoke, it all came back to me
like a movie (…)” (Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., & Arntz, A. (2001), 65).
Muchas mujeres experimentan rabia o celo cuando ven a otras con bebés y
refieren evitar lugares donde podrían tener que enfrentarse con estas vivencias
(Beutel, Willner, Deckardt, Von Rad y Weiner, 1996; Friedman y Gath, 1989;
Herz, 1984). Muchas, además, refieren intentar de manera activa suprimir
determinados pensamientos acerca de la pérdida: “I try to distract myself a lot. I
try to fool myself by trying no to think about it (....) I stay busy with my family, I
try to block my thoughts, and look for distraction with my best friend. Life must
go on. But I feel so disappointed in my body ” (Engelhard, Van den Hout y
Arntz, 2001, p. 65). En la clínica con estas mujeres se pueden hasta hallar
síntomas de despersonalización, desrealización, percepciones somáticas de
cambio: “I had moments of losing track of what was going on – I blanked out or
spaced out or in some way felt that I was not part of what was going on (...)
There were moments when my sense of my one body seemed distorted or
changed. I felt disconnected from my own body, or that it was unusually large or
small” (Rousset, Brulfert, Séjourné, Goutaudier y Chabrol, 2011, p. 59).
El proceso de adaptación a la vivencia traumática es caracterizado por
alternancia de pensamientos intrusivos y negación, necesitando el evento ser
elaborado para ser integrado en la vida del sujeto (Horowitz, 1993). Es posible
que el mecanismo disociativo empiece por la negación y que el síntoma de
reviviscencia intrusiva pueda ser un mecanismo “sano” para favorecer la
sucesiva integración de la experiencia (Blom y Kleber, 1989).
A nivel de protocolos profesionales, sobre todo en el caso de la pérdida
gestacional tardía, se ha estudiado el posible efecto preventivo sobre síntomas
psicopatológicos maternos de la praxis de ver y sujetar al hijo nacido muerto.
Los resultados son contradictorios, evidenciando unos estudios que las mujeres
que pasaron por esta experiencia de contacto tuvieron más altos niveles de
TEPT, ansiedad y depresión hasta siete años después del evento (Hughes,
Turton, Hopper y Evans, 2002; Turton, Badenhorst, Pawlby, White y Hughes,

9
2009). Sin embargo, otros autores evidenciaron fallos metodológicos en estos
trabajos, a nivel de constitución de grupo de estudio y por el hecho de no haber
considerado muchas posibles variables espurias que hubieran podido influir
sobre estos resultados (Bennett, Litz, Lee y Maguen, 2005).

A tallo de conclusión, el problema se puede plantear como necesidad de

averiguar la conexión entre estrés postraumático por pérdida gestacional
y perinatal, síntomas disociativos y posible riesgo de instaurarse un
trastorno disociativo por falta de integración de la experiencia traumática.

4. Preguntas y objetivos

La pregunta que se puede plantear deriva del hecho que hay estudios
experimentales sobre la posible efectividad del counseling psicológico en las
situaciones de pérdida gestacional o perinatal, pero sus resultados no son
concluyentes, posiblemente por falta de operacionalización de los diferentes
constructos (ejemplo: el concepto de counseling mismo; el tipo de profesional
más adecuado para llevar a cabo esta intervención; el tipo de praxis de
acompañamiento a los padres, etc.). Además, los síntomas disociativos
derivados de pérdida gestacional o perinatal son pocos estudiados, frente a los
de tipo depresivo.

Pregunta:

¿Es posible plantear un modelo de intervención de counseling temprano y

continuado eficaz para la prevención de la disociación en el estrés
postraumático dado por la pérdida gestacional y perinatal?

Objetivos:

10
  impulsar un cambio general en los protocoles sanitarios para instaurar
buenas praxis, no patologicizar lo sucedido pero a la vez no dejar a los
padres sin apoyo emocional;

 fomentar la salud mental en las mujeres que sufren pérdidas

gestacionales y perinatales, mediante la prevención primaria y
secundaria del trastorno por estrés postraumático, usando como
instrumento de medida la escala DES (Bernstein y Putnam, 1986;
adaptada al español por Icarán, Colom y Orengo García, 1996).

5. Propósito de la intervención

La filosofía que fundamenta este diseño de intervención es la intención de crear

una metodología integradora entre varias praxis profesionales que se han ido
instaurando en los servicios sanitarios, a raíz del análisis de los cambios
culturales y de la sensibilidad social hacia este problema, en los casos de
pérdida gestacional y perinatal. Si hasta unas décadas la tendencia de los
profesionales era la de ocultar el tema, remover lo más antes posible el feto o
el bebé fallecido, invitar a los padres a que olvidaran pronto lo acaecido para
volver a su vida normal y a lo mejor planear en seguida otro embarazo (López
García de Madinabeitia, 2011), las orientaciones más recientes sugieren más
bien el contacto profundo con esta experiencia para poder elaborar todos los
componentes emocionales y, de manera consecuente, el duelo. Sin embargo,
lo que se destaca a nivel de investigaciones es que las praxis (entrar en
contacto con la criatura fallecida, crear una caja de recuerdos, elaborar rituales
para transitar el duelo, etc.) dan la impresión de ser muy pocas veces guiadas
por profesionales competentes y entrenados para acompañar el tránsito de
procesos de duelo, aunque no con el papel de psicoterapeuta sino más bien
con el de counselor. Por esta razón, este diseño aspira a la elaboración de una
metodología de apoyo emocional a la pérdida, inmediatamente en la clínica y
después, mediante un follow up periódico durante el primer año. Además, la
intención es la de concentrarse en el estudio del síntoma disociativo, poco

11
conocido y tratado pero a la vez íntimamente conectado a las situaciones de
estrés postraumático que bien pueden ser configuradas por las consecuencias
de la pérdida gestacional y perinatal. Detrás de este planteamiento está la
convicción según la cual, más allá de las constelaciones de síntomas que
pueden configurar un trastorno por estrés postraumático o un trastorno
disociativo, el síntoma disociativo de por sí mismo puede representar un
elemento de ruptura y desconexión en la vida emocional de la paciente. La
mujer necesitaría ser acompañada en el tránsito de la experiencia dolorosa
mediante la búsqueda de la integración de esta experiencia en su vida
psíquica.

Mediante esta metodología de investigación se espera alcanzar los resultados

siguientes:

 objetivar una metodología basada en la literatura, que podría ser tomada

de ejemplo por clínicas y profesionales de la salud que trabajan en el
campo de la salud mental y de la prevención, eventualmente diseñando
e impulsando cursos de formación profesional ad hoc;

 validar la utilidad de la escala DES para la monitorización de la evolución

de la salud mental y emocional de las mujeres que pasan por la
experiencia de pérdida gestacional o perinatal.

Se espera que, aplicando este tipo de metodología, se pueda prevenir la

instauración de síntomas disociativos en las mujeres tras esta experiencia
traumática.

6. Método

6.1 Diseño de la intervención

12
El fulcro de este trabajo es el diseño de una intervención de counseling
llevada a cabo por un psicólogo, individuado como el profesional más
adecuado para el acompañamiento del tránsito del duelo y el fomento de
la expresión emocional, aspectos que van a incidir de manera directa en
la capacidad de superación del duelo mismo y en la prevención de la
psicopatología de la madre doliente (Álvarez, Claramunt, Carrascosa y
Silvente, 2012; Claramunt, Álvarez, Jové y Santos, 2009).

La temporización de la intervención sería la siguiente.

Entrevista inicial con la madre: a llevar a cabo inmediatamente tras la

pérdida o en los primeros días. Durante esta sesión el psicólogo
presentará el encuadre de la intervención. A la vez, estará disponible
para acoger la exposición de asuntos y vivencias por parte de la
paciente, empezando a trabajar temas específicos si fuera necesario,
como podrían ser la elección del tipo de manejo médico de la pérdida
(médico, quirúrgico, tratamiento expectante), las cuestiones
administrativas en caso de pérdida perinatal, la organización de rituales
funerarios o no funerarios, la posibilidad de hacer y conservar fotografías
del bebé fallecido, sacar huellas de las manos y de los pies del bebé
para recuerdo, conservar un mechón de pelo, etc. (Álvarez, Claramunt,
Carrascosa y Silvente, 2012; Claramunt, Álvarez, Jové y Santos, 2009;
El parto es nuestro y Umamanita, 2009; Leon, 2008).
Se evidencia que la primera sesión de counseling nunca perseguirá el
objetivo de decidir algo específico, ya que la madre y la familia en
general estará transitando la primera fase del duelo, el shock (Kübler-
Ross, 1995) y no podrá por lo tanto comprender ni poder elegir de
manera real entre las diferentes opciones planteadas. Sin embargo, el
profesional mantendrá una actitud cálida, presentará opciones y dejará
todo el tiempo posible para que la madre y la familia puedan reflexionar,
asesorando sobre diferentes alternativas y siempre respetando las
elecciones de la madre.

13
Segunda entrevista con la madre: después de una semana del evento,
el psicólogo administra la escala DES (Icarán, Colom y Orengo García,
1996) y sigue asesorando a la madre, incluyendo la posibilidad de
planear rituales para el tránsito del duelo, creación de una cajita de
recuerdos, etc. (Álvarez, Claramunt, Carrascosa y Silvente, 2012;
Claramunt, Álvarez, Jové y Santos, 2009; El parto es nuestro y
Umamanita, 2009; Leon, 2008).

Tercera entrevista con la madre: después de un mes del evento, se

sigue la intervención de información y apoyo.

La intervención proseguirá con sesiones mensuales durante los 12

meses sucesivos a la pérdida. Las sesiones tendrán la duración de una
hora y se llevarán a cabo en una consulta hospitalaria adecuada, que
garantice la privacidad y la ausencia de cualquier tipo de interrupción. En
las sesiones llevadas a cabo a los 3, 6, 9 y 12 meses, el psicólogo
volverá a administrar la escala DES para poder evaluar la evolución del
estado psíquico de la madre.

La metodología “abierta” y no prescriptiva de la intervención de

counseling responde a la necesidad de superar las incongruencias entre
los resultados de las pocas investigaciones que se ocuparon de evaluar
los efectos de este tipo de intervención sobre la salud mental de la
madre. Estas intervenciones se centran en unos aspectos específicos de
las praxis hospitalarias, cuales por ejemplo la oportunidad o menos de
enseñar a la madre el niño fallecido o el producto de la concepción
abortado, de sujetar al niño fallecido, de sacar y conservar fotografías,
etc. (Robinson, 2014), además de las diferencias entre tipo de manejo
médico de la pérdida (Rousset, Brulfert, Séjourné, Goutaudier y Chabrol,
2011) y de la relevancia de recibir o menos información específica sobre
las causas de la pérdida (Nikčević, Kuczmierczyk y Nicolaides, 2007).
Por otra parte, no se procedió a objetivar el tipo de acompañamiento
profesional que conllevó este tipo de praxis. A este propósito, mi
intención es la de plantear, en línea con la bibliografía más actual

14
 especializada sobre el tema (Álvarez, Claramunt, Carrascosa y Silvente,
2012; Claramunt, Álvarez, Jové y Santos, 2009), que no hay opciones
por sí mismas saludables para la madre: el resultado dependería más de
la posibilidad de recibir información, apoyo y acompañamiento en las
elecciones que en la implementación tal vez rígida de praxis
determinadas.
El factor que quiero resaltar es la posible relevancia de la presencia de
un profesional que “esté para ello”, que no deba dividirse entre
asesoramiento a la madre doliente y necesidad de encargarse de otras
tareas de tipo médico o administrativo. Este enfoque subraya la
importancia del profesional en cuanto persona y presencia, más allá de
sus habilidades técnicas y formaciones específicas (Rogers, 1957).

La variable independiente sería en este caso la actitud del profesional.

En consecuencia, las variables dependientes de la investigación estarían

constituidas por:

 la percepción por parte de la madre del tipo de asistencia recibido

en la clínica, entendido en sentido amplio (no sólo relacionado
con la intervención de counseling psicológico sino con todo el
conjunto de la experiencia en la institución sanitaria);

 la salud mental de la madre, entendida como mayor o menor

presencia de síntomas de tipo disociativo detectados mediante la
administración de la escala DES.

6.2 Participantes

En el ámbito de un servicio de maternidad de un hospital público se

seleccionan, en orden de acceso, a 33 mujeres que tienen una pérdida
gestacional y a otras 33 que tienen una pérdida perinatal, con
independencia de la edad gestacional en la cual se produjo en

15
 detenimiento del embarazo o la muerte perinatal. En el ámbito de esta
investigación, se considera pérdida perinatal la muerte del feto in útero y
durante el parto. No se incluyen en el presente estudio las muertes
perinatales que acontezcan en el período postparto, durante el ingreso
de la madre en la clínica o después de su dimisión.
El acceso a las madres se realiza mediante mediación de la dirección
hospitalaria y del servicio de ginecología y atención al parto, bajo
supervisión del Comité Ético de Investigación Clínica. Se garantiza
acceso al libro de partos y a los historiales clínicos de las pacientes. Se
pide a las pacientes autorización para participar en el estudio,
subrayando el carácter voluntario de la colaboración y asegurando el
respeto de la confidencialidad de los datos.
Las pacientes se asignan de manera aleatoria a dos grupos. Al primer
grupo se le administra la intervención de counseling según protocolo
especificado, además de la escala DES. Las pacientes del grupo control
sólo reciben la administración de la escala DES en los intervalos
establecidos, a tallo de monitorización de sintomatología de tipo
disociativo.

6.3 Instrumentos

Transcurrido el período de un año después del evento, a todas las

madres que aceptaron participar en la investigación se les administra el
cuestionario que se adjunta en el Anexo 1. Esta entrevista es inspirada
por otra elaborada en el ámbito de un estudio sobre la percepción de la
asistencia recibida tras el duelo perinatal (Ferrer Samatán, 2013) y
comprende preguntas referidas a la pérdida gestacional y al tipo de
manejo médico correspondiente, además de lo que se refiere a la
pérdida perinatal, englobando también la percepción referida a la
intervención de counseling recibida por parte del psicólogo y presentada
como parte integrante de la asistencia hospitalaria.
Con la finalidad de ofrecer un marco teórico dentro del cual encuadrar
este instrumento y, sobre todo, los resultados que podría dar, hay que

16
evidenciar que de manera voluntaria no se elige diferenciar a nivel
cualitativo las experiencias de pérdida gestacional y perinatal. Para
poder entender este planteamiento, léase esta cita: “Muchas madres
reproducen (...) frases duras “de consuelo” que les han dicho, del tipo
“no te preocupes, si aún no estaba formado”, ¡como si el dolor
dependiera de eso! (...). Para la mayoría de los padres, un hijo es un
hijo, tenga la edad que tenga y sea como sea. ¡No perdamos de vista
esta idea en nuestras actuaciones!” (Claramunt, Álvarez, Jové y Santos,
2009, p. 166). Además, a nivel de fisiología, en principio no hay razones
para intervenir con un legrado en el caso de pérdida temprana o con una
cesárea u otras intervenciones farmacológicas en caso de pérdidas más
tardía: en ausencia de complicaciones o factores de riesgo de tipo
médico, la etapa final de una muerte embrionaria o fetal es un parto.
Las intervenciones ajenas al parto natural bloquean la secreción de las
hormonas que se producen de forma natural y se va a anticipar algo que
de toda manera acontecería. La secreción de oxitocina es un potente
antidepresivo: “Cuando ha habido un embarazo que no ha prosperado y
se impide el “miniparto”, se está modificando el duelo” (Claramunt,
Álvarez, Jové y Santos, 2009, p. 273), o sea se interfiere en el tránsito
fisiológico del proceso de reacción emocional a la pérdida.
Sólo se decide poner, por convención y por tema de practicidad, el punto
de corte de las 20 semanas para distinguir entre los dos tipos de pérdida
y administrar así preguntas algo diferenciadas según el caso. Esta
elección deriva del hecho que antes de las 20 semanas el feto es
generalmente inviable (Claramunt, Álvarez, Jové y Santos).
A la vez, la última administración de la escala DES (Anexo 2) sirve como
valoración del estado actual de salud mental de la madre en referencia a
los eventuales síntomas de tipo disociativo.

Por lo que se refiere a la valoración de los objetivos planteados en esta

investigación, estos dos instrumentos pueden proporcionar una
descripción sintética de las condiciones y vivencias de las madres
pertenecientes a los dos grupos. El primer objetivo (impulsar un cambio
general en los protocoles sanitarios para instaurar buenas praxis, no

17
 patologizar lo sucedido pero a la vez no dejar a los padres sin apoyo
emocional) constituiría el desarrollo futuro de praxis asistenciales que
tengan cuenta de los resultados de la intervención de counseling así
programada. Investigando la percepción de las pacientes (Ferrer
Samatán, 2013) mediante una escala Likert de 5 puntos, es posible
detectar si hay un cambio estadísticamente significativo en las
puntuaciones atribuidas a la asistencia por parte de las pacientes que
recibieron la intervención de apoyo. Aunque pueda haberse determinado
que las pacientes hayan buscado ayuda profesional, terapéutica o
menos, fuera del ámbito de la clínica y de la presente investigación, esta
posibilidad se hace constar con la finalidad de relativizar la interpretación
de los resultados finales. Sin embargo, unas puntuaciones más altas en
las pacientes que recibieran ayuda, de cualquier naturaleza, ya haría
apostar por la utilidad preventiva del ofrecimiento de cualquier tipo de
apoyo emocional, frente a la soledad en las elecciones de tipo médico y
a la muy a menudo experimentada desvaluación de las vivencias de la
madre doliente. El segundo objetivo (fomentar la salud mental en las
mujeres que sufren pérdidas gestacionales y perinatales, mediante la
prevención primaria y secundaria del trastorno por estrés postraumático)
quedaría alcanzado si las puntuaciones en la escala DES fueran
menores en el grupo que recibe la intervención de counseling. De la
misma manera, la posibilidad de que la paciente haya acudido a algún
otro profesional y muestre puntuaciones más bajas en la escala DES
haría apostar por la importancia del apoyo emocional en la prevención
del trastorno por estrés postraumático y podría alentar a proseguir la
investigación en este ámbito, con la intención de aislar variables aun
más significativas para la extrapolación de las conclusiones acerca de la
efectividad de las intervenciones terapéuticas.

6.4 Procedimiento

El psicólogo es llamado por el reparto cada vez que se detecta una pérdida
gestacional o perinatal en una mujer que haya acudido a Urgencias en la

18
clínica o haya ingresado en constancia de parto. Se da un breve contacto con
la madre para explicarle las finalidades de la intervención y proponerle quedar
nada más sienta poderlo hacer, animándola a plantear preguntas, dudas,
demandas, sea por lo que se refiere a la experiencia por la cual está pasando,
sea por lo que concierne la necesidad eventual de saber más sobre la
intervención misma y la investigación.
En la primera entrevista en la cual la madre haya aceptado colaborar, se
recogen los datos anagráficos enumerados en el comienzo de la entrevista del
Anexo 1: nombre, dirección e-mail, edad, estado civil, nacionalidad, pérdidas
fetales anteriores, nivel de estudios. Se informa a la madre sobre las
condiciones éticas establecidas por el Comité Ético de Investigación Clínica,
que tienen que ver con el respeto de la privacidad de los datos, haciéndole
firmar un consentimiento informado que permita su manejo en el ámbito de la
investigación misma. Se informa sobre el contenido de la escala DES
facilitando, si la madre lo requiere, las referencias bibliográficas en mérito a
este instrumento y a los estudios hechos para su validación en la población
española. Se explica a todas las madres que el objetivo del estudio es validar la
influencia de cierto tipo de praxis hospitalaria sobre el bienestar de las madres
ingresadas, pero no se hablará de la necesidad de crear un grupo experimental
y un grupo de control para evitar influenciar los datos, al saber cada mujer cuál
sería el protocolo aplicado en su caso. Se explica también la necesidad de
administrar, en la última entrevista al cabo de un año de intervención, un
cuestionario que profundice sobre los aspectos prácticos y vivenciales de la
experiencia tenida en la clínica en ocasión de la pérdida.
Cada entrevista, tanto para el grupo experimental como para el grupo de
control, se lleva a cabo en una consulta hospitalaria ad hoc, garantizando
privacidad, silencio, ausencia de interrupciones y separación de las áreas de
tránsito del reparto médico. La entrevista de counseling dura una hora y es
complementada por la administración de la escala DES, que durante la primera
entrevista es introducida por una explicación general. Se intenta que la
administración de la escala DES no lleve más de 30 minutos en la primera
entrevista y 20 minutos en las sucesivas.
De ninguna manera, por razones éticas, se impide a las madres recorrer a
ayudas externas de cualquier tipo, tanto si hacen parte del grupo de

19
investigación como del grupo de control: psicólogo, psiquiatra, médico,
comadrona, doula, asesora de lactancia, grupos de apoyo al duelo, etc. Esta
eventualidad se hará constar en la entrevista final (Anexo 1, pregunta C.4).

7. Resultados

Para el análisis de los datos se utilizarían los estadísticos descriptivos.

Por lo que se refiere al primer objetivo (evaluación de la percepción de la
asistencia recibida), se elige, mediante cuestionario, recoger datos que pueden
permitir evaluar la relación entre el tipo de percepción de la asistencia y
determinadas variables, tanto de las pacientes como situacionales (datos de
tipo anagráfico; tipo de intervención médica recibida, etc.).
Al tratarse de una muestra de 66 casos, se parte del supuesto que la
distribución de la población es de tipo normal respecto a las variables
estudiadas.
A nivel de variables cuantitativas, se procede al análisis de media y desviación
típica; a nivel de variables categóricas, se procede al análisis de frecuencias y
porcentajes.
Se procede a evaluar la existencia de posibles asociaciones entre variables.
Para hacer esto, se postulan las posibles situaciones de dependencia
estadística entre la percepción general sobre la asistencia recibida y las
variables analizadas en las otras partes del cuestionario: tanto variables
cuantitativas (por ejemplo, la edad) como categóricas (por ejemplo, la
percepción sobre haber tenido o menos la posibilidad de expresar
sentimientos). Al tratarse en mayoría de variables categóricas, se administrará
el test qui cuadrado de independencia. En caso de evaluación de asociación
entre variable cuantitativa y variable categorial, se aplicará el test t de Student
en caso de variable categórica dicotómica y el test de análisis de la varianza
(ANOVA) en caso de variable categórica que tenga más de dos categorías. El
procedimiento general consiste en comparar las medias de las distribuciones
de la variable cuantitativa en los grupos en los cuales se divide la variable
categórica (por ejemplo, comparación entre edad de la muestra y percepción

20
de la asistencia recibida). Es posible plantear el uso de estas estadísticas
partiendo del presupuesto de la distribución normal de la población,
garantizada por la extensión de la muestra.
Por lo que se refiere al segundo objetivo (evaluación de la influencia de la
intervención de counseling sobre la prevención de síntomas disociativos), se
comparan las medias y desviaciones estándares de las puntuaciones en la
escala DES entre grupo experimental y grupo control en los seis momentos de
administración (a la semana de la pérdida, al mes y a los 3, 6, 9 y 12 meses),
pudiendo así evidenciarse una tendencia temporal y evaluar la diferencia
eventual entre puntuaciones iniciales y finales. Para poder evaluar si la
diferencia entre las puntuaciones de la escala DES del grupo experimental y
del grupo control depende de la intervención aplicamos el test Z de las
diferencias entre medias. La hipótesis nula es la ausencia de diferencias entre
las puntuaciones en los dos grupos, por lo tanto la intervención sería ineficaz.
La hipótesis alternativa monodireccional es que el grupo experimental
manifiesta puntuaciones en la escala DES inferiores a las del grupo control,
evidenciando que las dos muestras pertenecen a poblaciones diferentes y que,
por lo tanto, las variaciones en las puntuaciones dependen del efecto de la
intervención administrada.

8. Conclusiones

Los resultados de la investigación podrían demostrar que una intervención de

counseling psicológico tras la pérdida gestacional y perinatal puede influir sobre
la percepción de la asistencia recibida y favorecer la sucesiva elaboración del
duelo, previniendo la posible sintomatología disociativa conectada con el
desarrollo del trastorno por estrés postraumático. En este caso, quedaría
alcanzado el objetivo de un reconocimiento científico que podría justificar la
implementación generalizada de determinados protocolos de asistencia que,
además de prestar atención a los aspectos emocionales y vivenciales de la
experiencia (El parto es nuestro y Umamanita, 2009), abogarían a la necesidad

21
de individuar profesionales de la psicología debidamente formados para llevar a
cabo este tipo de tarea.
En el caso de que los resultados demuestren la ausencia de diferencias
significativas entre el grupo experimental y el grupo control, se podría postular
que la intervención de counseling psicológico es una variable no determinante
a nivel de prevención de psicopatología y favorecimiento de la elaboración de
la experiencia traumática. En este sentido, no se justificaría la implementación
de intervenciones protocolarias ofrecidas a las pacientes sino que se atribuirían
las consecuencias psicológicas a factores externos (por ejemplo, la
personalidad y el tipo apoyo social recibido, entre otros). Por otra parte, en este
segundo caso destacaría la importancia de seguir estudiando la problemática
centrándose sobre algunos otros factores: por ejemplo, investigar la influencia
de grupos de ayuda mutua con la finalidad de ofrecer apoyo social de tipo
informal (Burroughs, 1999; Castro, 2006; Morín, 1974; Pangrazzi, 2006;
Posada, 2005; Sher, 1992). Otra posibilidad podría ser que el tipo de formación
del profesional es inadecuada para este objetivo. En este sentido, se podría
estudiar esta variable mediante implementación de recorridos formativos ad
hoc y análisis de la influencia sobre los resultados de la intervención,
considerando que en España se está constituyendo una red de profesionales
capacitados para llevar a cabo intervenciones y formaciones en el ámbito de la
psicología perinatal (ver, a modo de introducción, la página web
http://www.asociacionpsicologiaperinatal.com/).
Los estudios que subrayan la efectividad de dotar a los profesionales médicos
de herramientas emocionales útiles para apoyar el trance de la pérdida
gestacional y perinatal se han, hasta la fecha, enfocado en averiguar el agrado
de las pacientes hacia la asistencia recibida, pero no la efectividad de esta
metodología para la prevención de la psicopatología en la madre doliente
(Brier, 1999; Hughes, Turton, Hopper y Evans, 2002; Leon, 2008; Oviedo-Soto,
Urdaneta-Carruyo, Parra-Falcón y Marquina-Volcanes, 2009; Stirtzinger, 1989).
Por lo tanto, la presente investigación podría averiguar este aspecto preventivo
y objetivar las herramientas a usar, planteando un protocolo (aunque no rígido
a nivel metodológico): número de visitas, duración, frecuencia, temas a tratar,
etc. El hecho de no objetivar una metodología específica de la intervención de
counseling parece ser el límite de todos los estudios llevados a cabo hasta la

22
fecha y centrados de manera específica en la evaluación de las intervenciones
de counseling de seguimiento tras la pérdida (Lee y Slade, 1996). El único
estudio verdaderamente completo (Nikčević, Kuczmierczyk y Nicolaides, 2007)
subraya el elemento de reducción de nivel de estrés en caso de administración
de una intervención de counseling psicológico paralela a la información
específica proporcionada por los profesionales de la medicina. La presente
investigación podría profundizar este aspecto, centrándose sobre las
consecuencias de la reducción de estrés: la prevención de la sintomatología
disociativa y, tal vez, del mismo trastorno por estrés postraumático.
Por acabar, parece importante subrayar que hacer hincapié sobre una
intervención de counseling psicológico pero no sobre tratamientos
psicoterapéuticos más específicos para el trastorno por estrés postraumático
(Cacciatore, 2013; Rodríguez Vega, Fernández Liria y Bayón Pérez, 2005;
Gantt, ATR-BC y Tinnin, 2007; Van der Hart, Groenendijk, González, Mosquera
y Solomon, 2014; Van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch y Emmelkamp, 2002) no
es una elección casual. Proponiendo una lectura más dinámica que la ofrecida
por las categorías diagnósticas, el síntoma disociativo pude matizarse,
hallándose cierta continuidad entre normalidad y patología. Por esta razón, y a
tallo de conclusión, una investigación de esta tipología podría aportar un
conocimiento más amplio de las dinámicas psicológicas y emocionales y un
foco específico sobre la sintomatología de tipo disociativo, muy a menudo
descuidada en ámbito clínico, si no relacionada de manera directa con
constelaciones sintomáticas tipificadas en el trastorno por estrés postraumático
y en el trastorno de identidad disociativo.

9. Discusión

Este trabajo ha constituido la síntesis de unas experiencias personales que han

caracterizado este último año. Por una parte, decidí hacer coincidir el último
año de curso del Grado en Psicología con una formación en duelo gestacional
y perinatal llevada a cabo por Mónica Álvarez, psicóloga y terapeuta familiar
sistémica (http://duelogestacionalyperinatal.com/). No había encontrado, hasta

23
la fecha, programas formativos ni presenciales ni online sobre esta temática,
con la excepción de un Máster en Psicología Perinatal ofertado por la
Universidad de Valencia y con enfoque muy clínico, centrado en la
psicopatología. Por otra parte, la experiencia de prácticas que llevé a cabo el
semestre pasado con la psicóloga y psicoterapeuta Marta Sajnovick Di Leo en
el Centro CERT de Barcelona me introdujo en la temática fascinadora y difícil
del trauma emocional y de la disociación estructural de la personalidad.
Comprendí que me hubiera gustado desarrollar un trabajo que, de alguna
manera, se situara en la frontera entre los dos temas y también que fuera
independiente de un enfoque terapéutico específico. Me formé en Trabajo
Social en Italia bajo una masiva influencia del modelo psicodinámico y
sistémico, descubrí el trabajo en red y de comunidad, ahora de futura psicóloga
estoy formándome come terapeuta Gestalt. Reconozco la importancia de
poseer un modelo teórico de referencia pero a la vez tengo el deseo de que el
enfoque no me “aprisione” y me deje libre de experimentar otras visiones e
integrar lo conocido en una metodología más global.
Todo esto no ha sido fácil. Varias veces, durante el desarrollo del trabajo, he
tenido el deseo de “huir” hacia un enfoque determinado, tal vez más
tranquilizador.
El primer problema al cual me enfrenté es que la gran mayoría de la bibliografía
sobre el tema es de lengua inglesa. Además de esto, para seleccionar las
informaciones útiles tuve que leer y catalogar mucha más bibliografía de la que
finalmente cité en el trabajo. El tema que elegí desarrollar roza otros como el
duelo, la psicología de la maternidad, los trastornos psicopatológicos como la
depresión, la ansiedad, el trastorno por estrés postraumático. Encontré muy
pocos estudios experimentales sobre el tema, por no decir ninguno, en cuanto
los dos o tres realmente útiles iban sobre aspectos análogos pero diferentes,
como la percepción de la asistencia hospitalaria recibida en el trance del duelo
perinatal (Ferrer Samatán, 2013) y la evaluación de la efectividad para la
prevención del estrés de la implementación de una intervención de counseling
en el duelo gestacional. En línea general, no conseguía averiguar ninguna
operacionalización de las pocas intervenciones de counseling experimentadas,
ni conseguía encontrar modelos que estudiaran juntos la pérdida gestacional y
perinatal. Por esta razón , he tenido que atreverme yo misma a proponer un

24
modelo. Este modelo ha nacido de lo que he aprendido en la formación sobre
el duelo gestacional y perinatal y se basa sobre los principios de empatía,
aceptación incondicionada, respeto de la persona y escucha activa.
Para llevar a cabo la búsqueda de la bibliografía he utilizado la herramienta
SUMMON de la Biblioteca de la UOC y el motor de búsqueda Google Scholar.
Las palabras utilizadas para las búsquedas has sido las siguientes: pérdida
gestacional y disociación; pérdida perinatal y disociación; duelo gestacional y
disociación; duelo perinatal y disociación; escala disociación; pérdida
gestacional y counseling psicológico; pérdida perinatal y counseling
psicológico; stillbirth and dissociation; stillbirth and psychological counseling;
perinatal grief and dissociation; perinatal mourning and dissociation; perinatal
grief and psychological counseling; perinatal mourning and psychological
counseling.
La parte verdaderamente difícil ha sido la implementación de un protocolo de
investigación empírica. Tengo alguna reserva sobre la posibilidad de aplicar el
método científico típico al ámbito de la psicología y tener que pensarlo para
este trabajo ha sido la prueba. Creo que es imposible individuar y aislar todas
las variables que podrían afectar los resultados, porque somos personas,
trabajamos con personas y los efectos de posibles variables intervinientes
quedan multiplicados. Se puede proponer un protocolo, pero lo que no es
posible anticipar es cuál será la adhesión de los sujetos experimentales. He
intentado elaborar un protocolo lo más posible abierto pero al mismo tiempo
estandarizado, pero creo que la variable humana es imprevisible. ¿Qué hacer,
por ejemplo, si un sujeto rechaza una sesión específica o pide una sesión
ulterior porque en este momento lo necesita? A nivel ético no es posible
rechazar su demanda, pero en este caso tenemos que plantearnos que un
elemento diferente puede influir en la objetividad de los resultados finales. Al
mismo tiempo, es imposible controlar todas las variables que tienen que ver
con los sistemas del sujeto experimental. El hecho de haber emprendido en
paralelo otro recorrido de terapia o crecimiento personal, de participar en un
grupo de ayuda mutua y de recibir más o menos apoyo social en su entorno
próximo son variables casi imposibles para cuantificar, medir y, por supuesto,
aislar.

25
Otro ámbito delicado ha sido la elección de la herramienta del cuestionario final
para la evaluación de la asistencia recibida. El interés de este trabajo no sería
tanto la evaluación de la asistencia médica sino, sobre todo, la evaluación de la
intervención de counseling. Sin embargo, decidí considerar la intervención
psicológica como parte integrante de la asistencia sanitaria, ya que ésta sería
la intención general del primer objetivo propuesto: que se ofrezca apoyo
psicológico junto con todo otro tipo de asistencia médica en el trance de la
pérdida gestacional y perinatal. La intervención psicológica se ofrecería dentro
de un sistema asistencial más global y, en sentido sistémico, cada parte puede
influenciar el todo: por lo tanto, la intervención psicológica podría llegar a
modificar la percepción sobre la asistencia médica recibida y, a la vez, es un
tipo de asistencia que posiblemente no se puede separar de la asistencia
general ofrecida a la mujer en esta situación. La adaptación del cuestionario
encontrado en literatura (Ferrer Samatán, 2013) no ha sido tarea fácil, porque
se ha tratado de plantear ítems específicos y relevantes para un foco
parcialmente diferente. Supongo que, en caso de implementar una
investigación real, sería preciso confrontarse con otros profesionales que tienen
experiencia en el tema, para discutir las preguntas y eventualmente adaptarlas
bajo una mirada compartida y empírica.
Puedo dar algunas pinceladas a tallo de conclusión, pero creo que el trabajo
estaría todavía por hacer. La elección de considerar juntos el duelo gestacional
y perinatal no es casual. Se trata de madres, aunque hayan perdido un
embrión, y deben pasar un duelo por un hijo real. Muchas veces se habla de
“huevo huero” cuando el embarazo se detiene antes de que la ecografía pueda
detectar el embrión y se dice que “no había niño”. En realidad sí que había un
niño, aunque tan pequeño que no podía ser apreciado; la mujer ya se sentía
madre y esta pérdida le irá a doler. A la vez, no es atrevido sacar la conclusión
según la cual el tipo de reacción a la pérdida y las secuelas psicológicas y
emocionales experimentadas dependen también del trato recibido por los
profesionales de la salud. Cuántas mujeres refieren episodios reales de
maltrato institucional experimentados justo en un momento tan doloroso como
es la pérdida de un embarazo. Cuántas veces los profesionales, tal vez por
angustia propia frente al tema de la muerte gestacional y perinatal, se dirigen a
la mujer y a la familia en general de manera totalmente no empática y no

26
respetuosa, imponiendo protocolos hasta inhumanos, menospreciando las
vivencias emocionales ajenas. Finalmente está el tema de la falta de
reconocimiento de este duelo a nivel social, en un entorno que le pide a la
madre recién parida volver pronto a su vida “normal”, trascendiendo los
cambios físicos, hormonales y emocionales vividos en el trance de la
maternidad.... y que aun más le pide a la madre que ha tenido una pérdida que
“olvide pronto y pase página”, sin considerar que esta mujer,
independientemente de la edad gestacional en la cual se haya producido la
pérdida, tiene que atravesar dos trances: el de la maternidad y el del duelo por
la pérdida, la “cuna vacía” (Claramunt, Álvarez, Jové y Santos, 2009). Esta
mujer, por lo tanto, es una madre aunque no tenga a su hijo en su regazo y
tiene el derecho a quedarse con su hijo aunque ya no esté... pero ha estado, y
reconocer que este hijo ha existido y siempre existirá para ella es un reto y una
obligación para cualquier profesional que trate los temas de la maternidad y de
la crianza, tanto a nivel médico como a nivel psicosocial.

27
10. Referencias bibliográficas

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http://www.asociacionpsicologiaperinatal.com/

Duelo Gestacional y Perinatal: http://duelogestacionalyperinatal.com/

35
11. Anexos

Anexo 1: Entrevista final

Nombre:
Dirección e-mail:
Edad:
Estado civil actual:
Estado civil en el momento de la pérdida:
Nacionalidad:
Pérdidasde a fetales anteriores:
Nivel estudios:

A- Diagnóstico de muerte fetal

A.1. ¿Qué profesional la informó del diagnóstico definitivo de muerte

fetal ?

Ginecólogo/ a
Matrón/ a
Otros

A.2.¿La información que recibió era dada de forma directa?

Sí
No

A.4. En una escala del 1 al 5, siendo 1 el máximo desacuerdo o nada, 2

poco, 3 suficiente, 4 bastante y 5 el máximo acuerdo o mucho, ¿Siente
que le facilitaron expresar sus sentimientos en el momento de conocer el

36
diagnóstico de muerte fetal?

12345

B- Dilatación /Paritorios

B.1 ¿La analgesia fue facilitada de forma temprana?

Sí
No

B.2 ¿Estuvo acompañada por las personas deseadas?

Sí
No

B.3. ¿Percibió que le facilitaron expresar sus sentimientos durante las horas
previas al parto/intervención?

12345

Para la pérdida acontecida después de las 20 semanas:

B.4. ¿Le insistieron en facilitar la posibilidad de ver al bebé?

Sí
No

B.5. ¿Lo vio?

Sí
No

37
B.5.1. Si la respuesta es afirmativa, ¿durante cuánto tiempo aproximadamente
estuvo con su bebé?
…………………………………………………………………………………….

B.6 Qué tipo de parto tuvo?

Vaginal
Cesárea
Vaginal con fármacos inductores

B. 7 Le ofrecieron apoyo para escoger el tipo de parto?

Sí
No

B.7.1. Si la respuesta es negativa , ¿les habría gustado que se lo

hubieran ofrecido?

Si
No
NS/NC

B.13. ¿Les ofrecieron la posibilidad de recoger algún recuerdo

relacionado con el bebé? Pulseritas identificativas, fotos, pinza de
cordón, huellas, informes hospitalarios…?

Sí
No

38
B.13.1. Si la respuesta es negativa , ¿les habría gustado que se lo hubieran
ofrecido?

Si
No
NS/NC

Para la pérdida acontecida antes de las 20 semanas:

B.14. ¿Qué tipo de manejo de la pérdida le administraron?

Expectante
Farmacológico
Quirúrgico

B.15. Le ofrecieron apoyo para escoger entre tipos diferentes de manejo?

Sí
No

B.15.1 Si la respuesta es negativa , ¿les habría gustado que se lo hubieran

ofrecido?

Si
No
NS/NC

C-Hospitalización /Alta

39
C.1. ¿Considera que estuvo bien informada en todo momento de su proceso?

12345

C.2. ¿Recurrió a la ayuda de otros profesionales fuera del hospital?

Sí
No

C.4.1. Si la respuesta es afirmativa , ¿de cuáles profesionales se trató?

Psiquiatra
Psicólogo/ a
Psicoterapeuta
Médico/ a de familia
Matrón/ a
Enfermero/ a
Otros

D-Preguntas finales

Para grupo de intervención:

D.1- ¿Cómo valora la intervención de counseling psicológico recibida en el

hospital a lo largo de este año?

12345

Para grupo de intervención y control:

D.2. En general, ¿cuál sería su percepción del grado de satisfacción por el trato
recibido?

40
12345

Muchas gracias por su colaboración

11.2.

Anexo 2: traducción española de la Dissociative Experience Scale di

Bernstein y Putnam, 1986, validada por Icarán, Colom y Orengo García,
1996).

Instrucciones

Este cuestionario consta de 28 preguntas que tratan sobre experiencias que

pueden ocurrir en la vida diaria. Nos gustaria conocer la frecuencia con que
Usted tiene estas experiencias en condiciones normales, es decir, sin
encontrarse bajo los efectos de alcohol o drogas.
Para contestar las preguntas señale con un trazo vertical sobre la línea de
puntos.
Si no hubiera tenido nunca una de las experiencias descritas marque la línea
junto al 0%; en caso de que la experiencia sea continua, junto al 100%. Señale
en cualquier otro caso entre el 0% y el 100%.
Gracias.

Ejemplo:
0%.........................................................I.......................................................100%

Fecha ........................................................ Edad ............................................

Nombre ........................................................................

1. Algunas personas tienen la experiencia de estar conduciendo un coche y de

pronto se dan cuenta de que no se acuerdan de lo que pasó durante una parte
o casi todo el viaje.
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

41
2. Algunas personas se dan cuenta de que a veces, escuchando una
conversación, sin querer han dejado de percibir una parte más o menos
extensa de la misma. Marque en la línea indicando qué porcentaje de tiempo le
ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

3. Algunas personas tienen la experiencia de encontrarse en un lugar y no

saber cómo llegaron hasta allí. Marque en la línea indicando qué porcentaje de
tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

4. Algunas personas tienen la experiencia de encontrar que están vestidos con

ropa que ellos no recuerdan haberse puesto. Marque en la línea qué porcentaje
de tiempo le ocurre a Usted esto.
0%.................................................................................................................100%

5. Algunas personas tienen la experiencia de encontrar entre sus pertenencias

objetos nuevos que no recuerdan haber comprado. Marque en la línea de
puntos qué porcentaje de tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

6. Algunas personas a veces son abordadas por otras que no conocen y que
los llaman por otro nombre o insisten en conocerlos de antes. Marque en la
linea indicando qué porcentaje de tiempo le ocurre esto a Usted.
0%................................................................................................................100%

7. Algunas personas tienen la experiencia de sentir como si estuvieran de pie

junto a sí mismas, separadas del cuerpo u observándose a sí mismas hacer
algo “desde fuera”.
Marque en la línea indicando qué porcentaje de tiempo le ocurre a Usted esto..
0%.................................................................................................................100%

42
8. A algunas personas les dicen que en ocasiones no reconocen a amigos o
familiares. Marque en la linea indicando qué porcentaje de tiempo le ocurre
esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

9. Algunas personas se encuentran con que no tienen memoria de algunos

eventos importantes de su vida (boda, servicio militar, etc). Marque en la linea
indicando qué porcentaje de tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

10. Algunas personas tienen la experiencia de ser acusados de mentir y ellos

estar convencidos de que no han mentido. Marque en la línea indicando qué
porcentaje de tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

11. Algunas personas tienen la experiencia de mirarse en el espejo y no

reconocerse.
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

12. Algunas personas tienen la experiencia de sentir que otras personas,

objetos y el mundo que los rodea no parecen reales. Marque en la línea
indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

13. Algunas personas tienen la experiencia de sentir que su propio cuerpo no

les pertenece.
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

14. Algunas personas tienen la experiencia de recordar un evento del pasado

tan intensarnente que sienten como si el evento estuviera ocurriendo en ese
momento. Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre
esto a Usted.

43
0%.................................................................................................................100%

15. Algunas personas tienen la experiencia de no estar seguros de si algunas

cosas que ellos recuerdan sucedieron en realidad o tal vez lo soñaron. Marque
en la linea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

16. Algunas personas tienen la experiencia de estar en un lugar familiar y sin

embargo encuentran el lugar extraño y desconocido. Marque en la línea
indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

17. Algunas personas encuentran que cuando miran la televisión o una

película, se absorben tanto en la historia que no se dan cuenta de otras cosas
que ocurren a su alrededor.
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

18. Algunas personas se envuelven tan profundamente en una fantasia que les
parece como si estuviera ocurriendo en realidad. Marque en la línea indicando
qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

19. Algunas personas encuentran que pueden ignorar el dolor. Marque en la

linea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

20. Algunas personas se encuentran a veces mirando al vacío, ensimismados,

pensando en nada, y no se dan cuenta del tiempo que pasa. Marque en la línea
indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

21. Algunas personas notan que cuando están solos hablan en voz alta consigo
mismos.

44
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

22. Algunas personas encuentran que en una situación actúan de una manera
tan diferente comparada con otra que sienten como si fueran dos personas
diferentes. Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre
esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

23. Algunas personas notan que, a veces, en ciertas situaciones pueden hacer
cosas -que normalmente les resultarían difíciles- con sorprendente facilidad y
espontaneidad (por ejemplo deportes, trabajos, situaciones sociales, etc).
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

24. Algunas personas a veces encuentran que no pueden recordar si hicieron

algo o si pensaron en hacerlo (por ejemplo, no saben si mandaron una carta o
si pensaron en mandarla).
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

25. Algunas personas se encuentran con la evidencia de que hicieron cosas

que no recuerdan haber hecho.
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre a Usted esto.
0%.................................................................................................................100%

26. Algunas personas encuentran notas y/o dibujos entre sus pertenencias que
indudablemente han sido hechas por ellas, pero que no pueden recordar el
haberlas hecho.
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre a Usted esto.
0%.................................................................................................................100%

45
'27. Algunas personas pueden escuchar voces dentro de su cabeza que les
dicen que hagan cosas o hacen comentarios sobre lo que estas personas están
haciendo.
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre esto a Usted.
0%.................................................................................................................100%

28. Algunas personas sienten como si estuvieran viendo el mundo a través de

una neblina y que las personas y los objetos parecen lejanos y poco claros.
Marque en la línea indicando qué porcentaje del tiempo le ocurre a Usted esto.
0%.................................................................................................................100%

lnstrucciones para la valoración de los resultados de la Escala de

Experiencias Disociativas

La puntuación de cada ítem se determina midiendo la distancia entre el punto

0% y la marca de 5 mm. más próxima al trazo vertical realizado por el sujeto.
Esta medición se realiza con una pequeña regla.
La puntuación total de la escala es la suma de todas las medidas parciales
divididas por 28 (número total de ítems).

Ejemplo:
0%...................................................................................................../....................
......100%

En este caso, la puntuación de este ítem seria 7.5 (5 mm. menos de la marca
del sujeto, que está sobre el 8). La línea ocupa un rango de 10 cm.

46