DOCUMENTO: HISTORIA CLINICA DE INGRESO A PROCESO: CONSULTA CODIGO: F-
HOSPITALIZACION DOMICILIARIA ESPECIALIZADA AD 009
ACTUALIZACION:
ELABORACION: 01/03/2019 VERSION: 1 Página 1 de 3
01/03/2019
ELABORO : COORD
REVISÓ: COORD. CALIDAD APROBÓ: GERENCIA GENERAL
OPERACIONES
YULY SALAS LIZCANO MARGARITA SANCHEZ V. FELIX IVAN JAIMES F.
I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Fecha: 03/06/2020 Hora: Sede: BUCARAMANGA
Nombre: CLAUDIA BIBIANA HIGUERA ALVAREZ Identificacion: 37751380
Edad: 39 AÑOS Sexo: FEMENINO EPS: COMPARTA, SUBSIDIADO
Direccion: HOGAR CRESER VEREDA LA MALAÑA KM 1 Telefono: 6352881
II. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA INTRAHOSPITALARIA:
Ubicación
Resumen de Atencion: Paciente de 39 años de edad quien presenta deterioro neurocognitivo multifactorial, se asiste a
evaluación clinica domiciliaria
ANCEDENTES DE MEDICAMENTOS RECIBIDOS EN LA HOSPITALIZACION
Medicamento Presentacion Dosis Via Frecuencia Fecha Inicio Fecha Finalizacion
Reporte de Paraclinicos: N/A
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HOSPITALIZACION DOMICILIARIA ESPECIALIZADA AD 009
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ELABORO : COORD
REVISÓ: COORD. CALIDAD APROBÓ: GERENCIA GENERAL
OPERACIONES
YULY SALAS LIZCANO MARGARITA SANCHEZ V. FELIX IVAN JAIMES F.
III. ANTECEDENTES:
Patológicos: Sinusitis
Quirúrgicos: Niega
Farmacologicos: Descritos
Hospitalizaciones:
Alergicos: NIEGA
Tóxicos (tabaco, alcohol, Sustancias alucinogenas): NIEGA
IV. ENFERMEDAD ACTUAL:
Enfermedad Actual: Paciente de 39 años de edad con impresión diagnostica:
1- Retraso mental severo
a. Trastorno comportamiento
b. Esquizofrenia indiferenciada
2. Incontinencia mixta
3. Epilepsia Refractaria al manejo
5. Constipación
a. Estreñimiento cronico
Paciente en el momento ha estado mas tranquila con rinorrea, tos ocasional de predominio nocturna, no fiebre, no disnea
Fecha de Ingreso Hora de Ingreso
CIE10 DESCRIPCION TIPO
F72 RETRASO MENTAL SEVERO CR
V. EXAMEN FISICO:
PESO: 45 KG TALLA: 148 TENSION ARTERIAL: 110/60
F.C: 80 X MIN F.R: 20 X MINUTO TEMPERATURA 36.5 °C
Cabeza NORMAL
Ojos: NORMAL
Orofaringe: SIALORREA
Oido: NORMAL
Cuello: NORMAL
Torax: NORMAL
Cardiopulmonar: NORMAL
Abdomen: NORMAL
Columna Vertebral: NORMAL
Extremidades: NORMAL
Genitourinario: NORMAL
Piel y Anexos: NORMAL
Neurologicos: ALERTA, CONCIENTE, OBEDECE ORDENES SENCILLAS, AFASIA MOTORA
No aplica X Colostomia Gastrostomia
Ostomias
Ileostomia Yeyunostomia Fecha De Insercion
Fecha de
Si
Cateter Urinario insercion
No x No. De Sonda
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HOSPITALIZACION DOMICILIARIA CONSULTA AD 009
ACTUALIZACION:
ELABORACION: 01/03/2019 VERSION: 1 Página 3 de 3
01/03/2019
ELABORO : COORD
REVISÓ: COORD. CALIDAD APROBÓ: GERENCIA GENERAL
OPERACIONES
YULY SALAS LIZCANO MARGARITA SANCHEZ V. FELIX IVAN JAIMES F.
VI. ANALISIS Y PLAN DE MANEJO:
Analisis: Paciente con retraso mental severo, evolucion torpida, se reitera importancia de la dosis indicada y la cantidad
indicada, en el momento estable clinicamente, se continúa manejo instaurado. se explica a cuidadores la condición y el manejo
instaurado
Riesgo de Ulcera Por ESCALA NORTON Puntuacion 7 (RIESGO MUY ALTO)
Riesgo de Caida: ALTO RIESGO CAIDA POR ESCALA DOWNTON
Plan de Tratamiento:
INGRESO A PLAN INTEGRAL DE
ATENCIÓN DOMICILIARIA
VALORACION DOMICILIARIA POR
MEDICO GENERAL
TABLETA X CADA 8
CARBAMACEPINA 90 30
200 MG HORAS
ACETAMINOFEN TABLETA X 2 TABLETAS 90 30
500 MG CADA 6
HORAS
RISPERIDONA TABLETA X 1 CADA 8 90 30
MG HORAS
SERTRALINA TABLETA X UNA DIARIA 30 30
100 MG
ACIDO VALPROICO TABLETA X CADA 8 90 30
250 MG HORAS
BECLOMETASONA INHALADOR NASAL 50 MCG 2 DISPAROS 1 30
CADA12
HORAS
PAÑALES TENA SLIP TALLA M TALLA M 4 DIARIOS 360 90
OXIDO DE ZINC + NISTATINA CREMA TUBO APLICAR 12 90
20gr/10000000UI/100 gr PRESENTACIÓ CADA 6
N X 110GR HORAS
CLOTRIMAZOL CREMA 1% APLICAR 4 30
CADA 12
HORAS
LORATIDINA TABLETA X 10 UNA DIARIA 30 30
M
INTERVENCIONES DE RECUPERACION
Enfermera Profesional N/A
Medicina General VALORACION MENSUAL
Auxiliar de Enfermeria N/A
Medicina Especializada N/A
Intervencion por Fisioterapia 2 veces a la semana
Intervencion por
N/A
Fonoaudiologia
Intervencion por Nutricion N/A
Intervencion por Psicologia N/A
Intervencion por Terapia
2 veces a la semana
Ocupacional
Intervencion por Terapia
N/A
Respiratoria
Nombre de Personal JUAN PABLO MANRIQUE SALAS Registro Medico: 13561
Cargo: MEDICO GENERAL USSER SAS
Firma y sello
PROCESO: PROGRAMAS
DOCUMENTO: ORDEN DE MEDICAMENTOS
ESPECIALES
ELABORACION:
ACTUALIZACION: 22/04/2015 VERSIÓN: 2 CÓDIGO: F-PE 006 Página 1 de 1
22/07/2015
ELABORÓ: COORDINADOR OPERATIVO REVISÓ: COORD. CALIDAD APROBÓ: GERENCIA GENERAL
YULI SALAS LIZCANO MARGARITA SANCHEZ V. FELIX IVAN JAIMES F.
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Completo: CLAUDIA BIBIANA HIGUERA ALVAREZ Edad: 39 AÑOS Fecha Exp: 03/06/2020
Tipo identificación:
RC TI CCX TE No. Identificacion: 37751380 Telefono : 6352881
EPS COMPARTA, SUBSIDIADO PROGRAMA: DOMICILIARIO
DETALLE DE ORDEN
MEDICAMENTOS CONCENTRACIÓN DOSIS CANTIDAD DIAS DX
CARBAMACEPINA TABLETA X 200 MG CADA 8 HORAS 90 30 F72
2 TABLETAS CADA 6
ACETAMINOFEN TABLETA X 500 MG HORAS 90 30 F72
RISPERIDONA TABLETA X 1 MG CADA 8 HORAS 90 30 F72
SERTRALINA TABLETA X 100 MG UNA DIARIA 30 30 F72
ACIDO VALPROICO TABLETA X 250 MG CADA 8 HORAS 90 30 F72
2 DISPAROS CADA12
BECLOMETASONA INHALADOR NASAL 50 MCG HORAS 1 30 F72
PAÑALES TENA SLIP TALLA M TALLA M 4 DIARIOS 360 90 R32X
OXIDO DE ZINC + NISTATINA CREMA TUBO PRESENTACIÓN X
20gr/10000000UI/100 gr 110GR APLICAR CADA 6 HORAS 12 90 R32X
CLOTRIMAZOL CREMA 1% APLICAR CADA 12 HORAS 4 30 R32X
LORATIDINA TABLETA X 10 M UNA DIARIA 30 30 R32X
ORDEN VALIDA POR 30 DIAS DESDE SU FECHA DE EXPEDICION
Nombre
del Firma y
Medico JUAN PABLO MANRIQUE SALAS Sello: R.M. 13561
PROCESO: PROGRAMAS
DOCUMENTO: ORDEN MÉDICA
ESPECIALIZADOS
ELABORACION: 22/07/2012 ACTUALIZACION: 22/04/2015 VERSIÓN: 2 CÓDIGO: F-PE 003 Página 1 de 1
ELABORÓ: COORDINADOR OPERATIVO REVISÓ: COORD. CALIDAD APROBÓ: GERENCIA GENERAL
YULI SALAS LIZCANO MARGARITA SANCHEZ V. FELIX IVAN JAIMES F.
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Completo: CLAUDIA BIBIANA HIGUERA ALVAREZ Edad: 39 AÑOS Fecha 03/06/2020
Tipo identificación: RC TI CC X TE No. Identificacion: 37751380 Telefono : 6352881
Diagnosticos
CIE10 (1) DESCRIPCION CIE10 (2) DESCRIPCION
F72 RETRASO MENTAL SEVERO
Procedimientos
CUPS NOMBRE CANT OBSERVACION
890101 VALORACION DOMICILIARIA POR MEDICO GENERAL 1 MENSUAL
TERAPIA FISICA DOMICILIARIA 2 VECES A LA SEMANA 8
TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIARIA 2 VECES A LA
8
SEMANA
Nombre del Firma y
Medico JUAN PABLO MANRIQUE SALAS Sello: R.M. 13561
PROCESO: PROGRAMAS
DOCUMENTO: ORDEN MÉDICA
ESPECIALIZADOS
ELABORACION: 22/07/2012 ACTUALIZACION: 22/04/2015 VERSIÓN: 2 CÓDIGO: F-PE 003 Página 1 de 1
ELABORÓ: COORDINADOR OPERATIVO REVISÓ: COORD. CALIDAD APROBÓ: GERENCIA GENERAL
YULI SALAS LIZCANO MARGARITA SANCHEZ V. FELIX IVAN JAIMES F.
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Completo: CLAUDIA BIBIANA HIGUERA ALVAREZ Edad: 39 AÑOS Fecha 03/06/2020
Tipo identificación: RC TI CC X TE No. Identificacion: 37751380 Telefono : #REF!
Diagnosticos
CIE10 (1) DESCRIPCION CIE10 (2) DESCRIPCION
#REF! #REF!
Procedimientos
CUPS NOMBRE CANT OBSERVACION
REQUIERE INMOVILIZACIÓN DE EXTREMIDADES POR RIESGO
DE AUTOLESIÓN
Nombre del Firma y
Medico JUAN PABLO MANRIQUE SALAS Sello: R.M. 13561
