INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES

MÉTODO ICAM
LA SECUENCIA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES EN EL
MÉTODO ICAM
 “CADA VEZ QUE LE OCURRA UN ACCIDENTE,

NO OLVIDE REFLEXIONAR

SOBRE LAS POSIBILIDADES QUE TIENE

DE PODER SACARLE PROVECHO A ESTA CIRCUNSTANCIA”

(Epicteto 60 – 120 A.C.)

Pirámide de la investigación

C
Línea de
supervisión Más investigados
A
superior Mort
1
M
100 Graves

1,000 Leves
Línea de
supervisión
baja Menos investigados
10,000 Incidentes

100,000 Actos y condiciones

Frecuencia Consecuencia/Potencial
Matriz de riesgo

Consecuencia
Probabilidad Bajo Menor Moderado Mayor Crítico
Casi seguro Alto Alto Extremo Extremo Extremo

Probable Moderado Alto Alto Extremo Extremo

Posible Bajo Moderado Alto Extremo Extremo

Poco Bajo Bajo Moderado Alto Extremo

probable
Inusual Bajo Bajo Moderado Alto Alto
Nivel de Riesgo y aplicación ICAM

Nivel de riesgo Requisito Equipo Investigador

Bajo ICAM Optativo Dirige supervisor

Moderado ICAM recomendado Dirige el gerente

Alto ICAM obligatorio

Dirige el gerente con
Extremo ICAM obligatorio equipo independiente
o externo
El error humano

El término error se refiere a acciones planeadas que

fallan en alcanzar consecuencias deseadas, sin que
haya mediado la suerte o algo imprevisible.

Las consecuencias del error son las que provocan

lesiones, daños, interrupciones, etc…

(J Reason)
 Error
Humano

Acción Acción
Deliberada Involuntaria

Infracción Equivocación Lapsus Desliz

Tipos básicos de errores

Habituales
Sobre reglas Fallas de Fallas de
Excepcionales
Sobre conocimiento memoria atención
Actos de sabotaje

Determinación de las condiciones que provocan errores

Desliz (Distracción).- Se acciona el botón que no corresponde

Lapsus (Olvido).- Olvidar en que labor se va a trabajar

Equivocación basada en reglas.- Suponer que el tipo de labor es

el mismo y no revisar la cartilla geomecánica.

Equivocación basada en el conocimiento.- No saber que debe

verificarse la profundidad de los taladros antes de cargar el
explosivo.

Infracción de rutina.- No usar los lentes de seguridad

Sabotaje.- Chocar intencionalmente un equipo

Modelo del “Queso Suizo”

Condiciones
latentes

Fallas
activas

Interacción
local
 Ventajas del método ICAM

• Ayuda a identificar los factores

contributivos que ocasionaron el
evento.
• Contribuye a mejorar la presentación
de informes.
• Coadyuva para la formulación
integral de acciones correctivas
 El proceso de investigación ICAM

1 2 3 4 5 6 7

Acciones Recopilar Organizar Analizar Recomen-

Inmediatas Planificar Informe
datos datos datos daciones

• Entender el proceso

• Aplicar las 7 fases

• No juzgar a priori

• Encontrar las causas y errores

• Aprender de lo ocurrido
 1

Acciones
Inmediatas

- Controle los accidentes potenciales secundarios.

- Garantizar los primeros auxilios y otros servicios
de emergencia.
- Evaluar el potencial de pérdidas.
- Enviar a la víctima del accidente a la Unidad
Médica.
- Identificar y conservar las pruebas.
- Determinar a quién es necesario notificar.
• Establecer el centro de investigación y sus recursos.
• Establecer qué información se necesita y qué está disponible.
• Establezca las necesidades de recursos para la investigación.
• Defina la lista del personal a entrevistar.
• Determine los posibles conflictos que podría haber con el
informe preliminar.
• Defina los posibles eventos.
• Verifique las necesidades e implicancias legales.
- ¿Qué ocurrió?
- ¿A quién se debería interrogar?
- ¿Qué elementos o personas se deben evaluar?
- ¿Qué podría haber fallado?
- Capacitación, mantenimiento otras actividades
- ¿Qué registros pueden existir?
- ¿Dónde se encuentran las personas/cosas?
- ¿Secuencia y periodicidad de los acontecimientos ?
Categorías de datos

• Personas
• Entorno
• Equipo
• Procedimientos
• Organización
¿Quién?, ¿Qué?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Por qué?, ¿Cómo?
 Categoría de datos Métodos de colección
P Personas Entrevista
Testigos directos Declaraciones
Testigos indirectos Observaciones
E Entorno Observación/Inspecciones
Clima Análisis
Área de trabajo Fotos
Escenario del accidente Reconstrucción
E Equipo Inspección
Vehículos Prueba
Máquinas Operación
Herramientas
Infraestructura
P Procedimientos Análisis
Estándares, Procedimientos Comparación
Mapas, tablas, documentos
O Organización Análisis
Políticas, valores, Comparación
organigrama, cultura,
liderazgo
Personas Entrevistar a los testigos:
- Calmar a la persona.

- Entrevistarla en forma individual.

- Área apropiada (en el lugar de los

hechos pero en privado).

- Usar preguntas que admitan más de una

respuesta, en el momento preciso, no
interrumpir.

- Tome nota de la entrevista y confirme

los apuntes.
 Limitaciones en las entrevistas

Codificación/Percepción Capacidad de Recuperación/Memoria

almacenaje/Retención
Duración del evento Personalidad Memoria
Proceso del evento Memoria Personalidad
Proximidad Motivación Distracción
Conocimiento del proceso Contaminación Motivación
Sesgo personal Colaboración Trauma/impacto
Trauma, impacto Racionalización Habilidades entrevistador
Estrés Tiempo transcurrido Ubicación en la entrevista
Principios generales de una entrevista

Lo que se debe hacer

Entrevistar a los testigos a la brevedad posible
Priorizar los entrevistados según cargo, disponibilidad y conocimiento.
Entreviste en privado
Si puede lleve al testigo al lugar de los hechos
Si necesita personal de apoyo necesita la aprobación del testigo
Mantenga el contacto visual siempre. No se distraiga.
El testigo puede estar estresado. Tomen un breve descanso.
Permita que el testigo revise sus notas
Pregunte al testigo qué haría para evitar eventos similares
Lo que se debe evitar hacer
Entrevistar a un testigo en estado de shock
No preparar la entrevista
Criticar, atacar al testigo
Grabar sin pedir autorización al testigo
Usar lenguaje que no entienda el testigo
Dilatar innecesariamente la entrevista y aburrir al testigo
Distraerse o abandonar al testigo
Confundir al testigo
No intercambiar información para contacto.
Jerarquía de las técnicas de entrevista

1. Recuerdo libre y narración

2. Preguntas abiertas

3. Escucha activa

4. Parafraseo

5. Preguntas cerradas

6. Preguntas capciosas
Pregunte al testigo sobre:

• (P) Las personas involucradas

• (E) El entorno del lugar del accidente

• (E) El equipo involucrado

• (P) Los procedimientos

• (O) Temas organizacionales

 4

Organizar
datos

HERRAMIENTAS DE ORGANIZACIÓN DE DATOS

Líneas de tiempo Diagramas de flujo

• Línea de tiempo simple • 5 porqués
• Línea de tiempo paralelo • Análisis de árbol de fallas
• Árboles de incidentes
 Ejemplo

Un trabajador toma un esmeril para afilar una cuchilla manual de corte. El trabajador, que no
era una persona autorizada, se ubica frente al equipo, lo conecta a la corriente y comienza
a afilar su herramienta. Unos minutos después, la piedra se rompe y un fragmento lo impacta
en el ojo derecho, pues no estaba usando su EPP y el dispositivo de protección del equipo
estaba inoperativo.

El trabajador herido fue conducido de inmediato a la unidad médica de la empresa.

Trabajador no Inicia afilado La piedra se Piedra Trabajador es

autorizado de rompe durante impacta en el evacuado a U.
toma esmeril herramienta afilado ojo derecho Médica
 Trabajador no La piedra se Piedra impacta Trabajador es
Inicia afilado de Trabajador pide
autorizado toma rompe durante en el ojo evacuado a U.
herramienta auxilio
esmeril afilado derecho Médica

No hay Dispositivo de
Estaba
restricciones al seguridad del No usaba EPP
debilitada
respecto equipo está
inoperativo
La velocidad de
No se considera No hay avisos de
la piedra no es la No hay
importante advertencia
correcta inspecciones

Nunca antes Falta No hay

hubo algún capacitación a Falta estándares de
problema los mecánicos mantenimiento seguridad

Nunca se hizo
análisis de riesgo
¡¡¡¡ GRACIAS !!!!