Consideraciones biomecánicas para la restauración de dientes tratados
endodóncicamente: una revisión sistemática de la literatura: Parte 1.
Alteraciones de composición y microestructura.
Las alteraciones biomecánicas específicas relacionadas con la pérdida de vitalidad
o los procedimientos de endodoncia son cuestiones confusas para el profesional y
se han abordado de forma controvertida desde un punto de vista clínico. El
objetivo de la parte 1 de esta revisión de la literatura es presentar una visión
general de los conocimientos actuales sobre los cambios en la composición, las
alteraciones estructurales y el estado después de la terapia endodóntica y los
procedimientos de restauración.
El proceso de búsqueda básica incluyó una revisión sistemática de la base de
datos PubMed / Medline entre 1990 y 2005, usando palabras clave únicas o
combinadas para obtener la lista más completa de referencias; un examen de las
referencias de las fuentes relevantes completó la revisión. Solo se informaron
alteraciones insignificantes en la humedad del tejido y la composición atribuible a
la pérdida de vitalidad o la terapia endodóntica. La pérdida de vitalidad seguida de
la terapia properendodóntica demostró afectar el comportamiento biomecánico del
diente solo en un grado limitado.
Por el contrario, la fuerza dental se reduce en proporción a la pérdida de tejido
coronal, debido a lesión de caries o procedimientos restaurativos. Por lo tanto, el
mejor enfoque actual para restaurar los dientes tratados con endodoncia parece
(1) minimizar el sacrificio de tejido, especialmente en el área cervical para que se
pueda crear un efecto de regla fer, (2) usar procedimientos adhesivos tanto a nivel
radicular como coronal para fortalecer la estructura dental restante y optimizar la
estabilidad y retención de la restauración, y (3) usar materiales de poste y núcleo
con propiedades físicas cercanas a las de la dentina natural, debido a las
limitaciones de los procedimientos adhesivos actuales.
Las fallas biomecánicas de los dientes no vitales restaurados hoy en día siguen
siendo un problema crítico en la odontología restauradora y protésica.1 Además
de las complicaciones endodóncicas o prostodónticas, tales fallas implican fugas,
lesiones recurrentes de caries, fisuras y fracturas de raíz. En tal situación, se
requerirá el reemplazo de la restauración, como mínimo, o la extracción del diente.
La cantidad de opciones existentes dificulta la toma de decisiones de los
profesionales en relación con la selección de materiales y técnicas de
restauración; de hecho, casi todos los materiales dentales hasta ahora se han
utilizado para la restauración de dientes tratados endodónticamente, empleando
técnicas directas o indirectas. Además, la literatura relacionada señala la falta de
estándares clínicos aceptados y el consenso con respecto a la forma óptima de
restaurar los dientes no vitales.
Las múltiples opciones de métodos de evaluación conducen a conclusiones
contradictorias, principalmente porque los protocolos de investigación
generalmente exploran solo un aspecto del comportamiento de restauración o son
de mala calidad metodológica. En este campo, como en muchos otros en
odontología, se necesita una revisión sistemática de la literatura existente para
ayudar al profesional a tomar decisiones de tratamiento basadas en evidencia
científica.
El objetivo de la primera parte de esta revisión es enfatizar la composición y las
alternancias estructurales que resultan de la pérdida de vitalidad pulpar y de los
procedimientos endodóncicos y varios procedimientos restaurativos; Los
resultados combinados y las conclusiones de los estudios in vitro más relevantes
conducirán a recomendaciones básicas para la selección de materiales y el
tratamiento de dientes sin pulpa.
MÉTODO DE REVISIÓN
La estrategia de búsqueda incluyó una revisión de la base de datos PubMed /
Medline para revistas dentales, con el uso de las siguientes palabras clave
principales: diente / dientes no vitales, diente / dientes endodonciados, diente /
dientes sin pulpa, postes y núcleos, restauración de cimientos, endocrowns, y
dentina radicular.
Estas palabras clave básicas se usaron solas o en combinación con palabras
clave secundarias: revisión de la literatura, resistencia a la fractura, adhesión,
carga cíclica, fatiga, análisis de elementos finitos. La revisión sistemática cubrió
literatura de 1990 a 2005.
Las referencias de los documentos relevantes (referencias de las referencias)
completaron la revisión. Se extrajeron algunas referencias básicas más antiguas
de la base de datos de literatura del autor y se incluyeron deliberadamente en esta
nueva revisión. Los informes y las conclusiones de los estudios seleccionados se
clasificaron y analizaron de acuerdo con los parámetros o hipótesis investigados:
Composición de Dentina
Dentina o material restaurador características físicas.
Resistencia a la fractura, rigidez dental y otras pruebas mecánicas
monotónicas.
Simulación de estrés utilizando estudios fotoelásticos y elementos finitos.
CAMBIOS BIOMECÁNICOS DESPUÉS DE LA PÉRDIDA DE VITALIDAD DE LA
PULPA O TERAPIA ENDODÓNTICA
Los cambios en el comportamiento biomecánico dental después de la terapia
endodóntica se pueden atribuir a los cambios que ocurren en diferentes niveles:
composición tisular, micro y macroestructura de la dentina y estructura dental.
COMPOSICION DE TEJIDOS
La pérdida de vitalidad se acompaña de un cambio en el contenido de humedad
del diente, que tiene una ligera influencia en el módulo joven y el límite
proporcional. Sin embargo, ninguna disminución en la resistencia a la compresión
y a la tracción está asociada con este cambio en el contenido de agua. La pérdida
de contenido de humedad entre dientes vitales y no vitales. No se encontraron
diferencias en el enlace cruzado de colágeno en la dentina vital y no vital. No hay
otra evidencia de alternancia química debido a la eliminación del tejido pulpar.
El hipoclorito de sodio y los quelantes como el ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA) 1,2 ciclohexano-diaminetetraacético (EGTA), así como el hidróxido de
calcio comúnmente utilizado para irrigación y desinfección del canal, interactúan
con la dentina radicular, ya sea con contenido mineral (quelantes) o el sustrato
orgánico (hipocloruro de sodio). Los quelantes agotan principalmente el calcio por
la formación de complejos y también afectan a las proteínas no colágenas, lo que
conduce a la erotión y el ablandamiento de la dentina. El hipoclorito de sodio
exhibió una acción proteolítica supuestamente por una extensa fragmentación de
largas cadenas de péptidos como el colágeno.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DENTALES
La microdureza y la elasticidad de la dentina variaron entre la dentina peritubular e
intertubular y también se vieron afectadas por la ubicación dentro del diente
(cambios desde la unión del dentinoenamel a la dentina del manto): la dentina
peritubular presenta un módulo de elasticidad de 29.8 GPa, mientras que la
dentina intertubular oscila entre 17.7 GPa. (cerca de la pulpa) y 21.1 GPa (cerca
de la superficie de la raíz) . La mayor parte, si no toda, de la disminución de la
dureza a medida que se aproxima la pulpa puede atribuirse a cambios en la
dureza de la dentina intertubular. Se consideró que el módulo de elasticidad de la
dentina estaba en el rango de 16.5 a 18.5 GPa. Sin embargo, las mediciones
recientes del módulo de Young usando un nuevo dispositivo de medición de
imágenes ópticas arrojaron valores más bajos; además, la revisión de la literatura
de Kinney et al informó grandes variaciones en el módulo de elasticidad de la
dentina. También se encontraron diferencias entre las medidas de elasticidad
estática y dinámica. Los cambios en el mineral La densidad debido a la variación
en el número y el diámetro de los túbulos dentro del diente también puede explicar
las variaciones en las propiedades de la dentina. En realidad, Pashley et al
presentaron un rango de valores de dureza para la dentina que estaban
inversamente relacionados con la densidad del túbulo dentinal. Las mediciones de
ultra microindentación también han mostrado valores significativamente más altos
para la dureza y el módulo de elasticidad cuando las fuerzas eran paralelas a los
túbulos en lugar de perpendiculares. Se encontró que las diferencias en la
resistencia máxima y la resistencia a la compresión varían de acuerdo con la
orientación del túbulo. la dentina se evaluó mediante pruebas directas de tracción
y diametral. La resistencia a la tracción máxima fue la más baja cuando la fuerza
de tracción fue paralela a la orientación del túbulo, mostrando la influencia de la
microestructura de la dentina y la anisotropía del tejido. La literatura, sin embargo,
no determina la posible influencia de la maduración / envejecimiento del tejido y la
reducción relacionada en el diámetro y número de túbulos en las propiedades
físicas de la dentina.
No se encontraron diferencias mínimas en los valores de microdureza entre la
dentina vital y no vital de los dientes contralaterales después de 0.2 a 10
años.33,34 La literatura no respalda la creencia generalizada de que atribuye
debilidad o fragilidad particular a la dentina no vital. También se cree que la
reducción progresiva del volumen de la pulpa, reemplazada por dentina
secundaria o terciaria, podría explicar una resistencia a la fractura reducida de los
dientes viejos y no vitales; esta suposición tampoco es compatible ni evaluado en
la literatura.
Como se mencionó anteriormente, los productos utilizados para irrigación y
desinfección de canales interactúan con contenidos minerales y orgánicos y luego
reducen en gran medida el módulo de elasticidad y resistencia a la flexión de la
dentina, así como la microdureza. Por el contrario, los desinfectantes como
eugenol y formocresol aumentar la resistencia a la tracción de la dentina mediante
la coagulación y la quelación de proteínas con hidroxiapatita; la dureza, sin
embargo, no fue influenciada por estos últimos productos.
Resistencia a la fractura y rigidez dental.
Los principales cambios en la biomecánica dental son atribuibles a la pérdida de
tejido después de una lesión de caries, fractura o preparación de la cavidad,
incluida la cavidad de acceso antes de la terapia endodóntica. La pérdida de la
estructura dental durante la preparación conservadora de la cavidad de acceso
afecta la rigidez dental solo en un 5%; La influencia de la posterior instrumentación
y obturación del canal condujo a una reducción en la resistencia a la fractura o
pareció tener poco efecto sobre la biomecánica dental. Lógicamente, la
preparación del canal debería afectar la biomecánica dental proporcional a la
cantidad de tejido extraído y posiblemente también por la alteración química o
estructural desencadenada por los irrigantes endodónticos.
La mayor reducción en la rigidez dental resulta de la preparación adicional,
especialmente la pérdida de crestas marginales; la literatura en realidad informa
una reducción del 14% al 44% y del 20% al 63% en la rigidez dental después de
las preparaciones de la cavidad oclusal y mesiooclusodistal (MOD),
respectivamente. Se investigó adicionalmente la influencia de la estructura
residual en la rigidez y deformación bajo tensión de los dientes tratados
endodónticamente; Se demostró que una cavidad de acceso endodóntico
combinada con una preparación MOD dio como resultado la máxima fragilidad
dental. La profundidad de la cavidad, el ancho del istmo y la configuración son
factores muy críticos para determinar la reducción de la rigidez dental y el riesgo
de fractura.
El efecto de férula y una mayor cantidad de tejido residual en general demostró
aumentar la resistencia dental a la fractura. En realidad, se considera necesario un
casquillo mínimo de 1 mm para estabilizar el diente restaurado.El ancho del
hombro de preparación y el margen de la corona no parecen influir en la
resistencia a la fractura.
Materiales y técnicas de restauración y su influencia en la biomecánica
dental.
Propiedades fisicoquímicas de los materiales restauradores
Los postes muestran diferentes módulos de elasticidad en relación con la dirección
de la fuerza, en el caso de materiales isotrópicos, es decir, postes de fibra de
resina, o se comportan de manera similar siguiendo diferentes direcciones de
deformación con materiales isotrópicos como metales y cerámicas. Los metales y
las cerámicas utilizados para la fabricación del poste presentan módulos de
elasticidad que están marcadamente por encima de la dentina (110 GPa para
titanio a 200 GPa para acero inoxidable y 200GPa para circonio a 300 GPa para
óxido de aluminio). La razón para usar materiales más rígidos o más fuertes
siempre ha sido fortalecer el diente. En la actualidad, sin embargo, este concepto
se cuestiona debido a las limitaciones existentes de los procedimientos adhesivos
dentro del conducto radicular o entre el poste y el cemento de fijación. Existen
grandes variaciones con respecto a la resistencia física y a la fatiga de los postes
de fibra de resina. El comportamiento estático o dinámico de los postes de fibra de
resina, depende de la composición (tipo y densidad de fibra), así como del proceso
de fabricación y, en particular, de la calidad de la interfaz de fibra de resina. Se ha
demostrado que los postes que emplean una silanización de fibras se comportan
mucho mejor bajo fuerzas cíclicas. En un estudio in vitro que examinó las
propiedades físicas de varios postes, se concluyó que el diseño ideal del poste
comprende una porción coronal cilíndrica y una porción apical crónica.
Las propiedades físicas del material del núcleo también pueden influir en el
rendimiento de la superestructura protésica.
Sin embargo, no existen requisitos físicos mínimos para postes o materiales
restauradores que se utilizarán para la restauración de un colutorio dental no vital;
solo existe una tendencia creciente a utilizar materiales cuyas propiedades
mecánicas estén cerradas a las de los tejidos dentales para la fabricación
posterior y central.
Resistencia a la fractura, rigidez dental, otras pruebas mecánicas
monotónicas
Con el poste y el núcleo del yeso, una adaptación precisa aumenta la resistencia a
la fractura, pero al mismo tiempo aumenta la gravedad del daño a la raíz, lo que
puede conducir a la extracción de un diente. Cuando se utilizan amalgamas o
restauraciones de oro en dientes tratados con odontología, las cúspides cubiertas
aumentaron la resistencia a la fractura o la rigidez dental. En ausencia de
cobertura cúspide, las restauraciones de resina compuesta con adhesión a la
dentina y al esmalte mostraron un comportamiento mecánico (resistencia a la
fractura y rigidez) mucho más cerca del diente sin alteraciones que las
restauraciones de amalgama. Sin embargo, todavía no se considera apropiado
restaurar los dientes tratados endodónticamente con 2 o 3 cavidades superficiales
con un enfoque conservador, sin cobertura cúspide.
Comparación de la resistencia a la fractura de los dientes restaurados con
cerámicos de circonio o con postes de fibra de resina, además, los dientes con
postes de cerámica fallaron principalmente después de fracturas de postes y
raíces, mientras que otros especímenes mostraron solo fracturas de la
reconstrucción coronal. En otro estudio, no se encontraron diferencias en la
resistencia a la fractura de diferentes postes y sistemas centrales, pero
nuevamente se observó una mayor incidencia de fracturas radiculares
catastróficas con postes de cerámica. Newman et al informaron que la resistencia
a la fractura de los dientes restaurados con postes de oro fue superior a los
restaurados con postes de fibra de resina; pero igualmente, se observaron
fracturas más dañinas en dientes con postes metálicos. Las publicaciones
paralelas también parecieron más favorables con respecto a los patrones de
fractura de raíz.
Debajo de las reconstrucciones protésicas completas, los postes de titanio con
núcleo compuesto mostraron la mayor resistencia a la fractura, seguidos por
postes de cuarzo - fibra y fibra de vidrio, con postes de circonio que mostraron la
menor resistencia, pero una vez más, se observaron fallas catastróficas solo
cuando el metal más rígido y Se utilizaron postes de cerámica. También se
demostró que la presencia de una corona atenúa la influencia del material del
poste en presencia de un efecto de férula.
Las pruebas monotónicas se diseñaron para evaluar la influencia de diferentes
materiales y las técnicas de restauración sobre la resistencia dental al estrés
extremo; Este enfoque imita tipos de fallas o tensiones muy específicas, como las
observadas en traumatismos, bajo pilares de prótesis removibles o postes y
núcleos durante la extracción de una corona provisional. De hecho, la mayoría de
las fallas clínicas que resultan en la ruptura del material y el tejido o la separación
de la interfaz se pueden atribuir a fuerzas masticatorias o parafuncionales
fisiológicas cuando se repiten durante largos períodos de tiempo, también
conocido como estrés por fatiga, que se describirá en la parte 2 de esta revisión
de la literatura.
Simulación de cepas oclusales y función masticatoria:
En los niveles, se intenta simular y controlar, directa o indirectamente, el desarrollo
y la distribución de tensiones funcionales en el sistema de restauración dental
utilizando diferentes medios técnicos y metodológicos.
Estudios fotoelásticos: Los postes cementados causan menos estrés que los
postes roscados. El diseño posterior también demostró ser un factor influyente en
los estudios fotoelásticos. Cilíndrico: los postes cónicos y las hebras y surcos
planos indujeron una distribución de tensión más favorable con franjas más
delgadas en el ápice, mientras que los postes simplemente cónicos actuaron como
una cuña bajo una carga cada vez mayor. Además, cuanto mayor es el diámetro
del poste, más tensión se genera en la raíz
Con respecto a la influencia de la acumulación coronal, se demostró que el
material de núcleo más rígido, es decir, el compuesto de oro fundido versus
resina, mantiene las tensiones en la región coronal, disminuyendo la carga en la
zona apical.
Una investigación fotomecánica que combinó la fractografía y la fotoelasticidad
reveló que los planos de concentración de estrés del modelo fotoelástico
coincidían con el plano de fractura de los dientes no vitales restaurados.
Curiosamente, se observó una respuesta dúctil a la propagación de la fractura en
la dentina interna, mientras que la dentina externa mostró una respuesta frágil a la
propagación de la fractura; Este hallazgo está de acuerdo con la descripción antes
mencionada de la microestructura de la dentina.
Sin embargo, debido a que los modelos fotoelásticos no reproducen ni imitan las
características físicas esenciales de los problemas dentales y no pueden simular
las complejas cepas fisicoquímicas del entorno oral, no representa la herramienta
ideal para modelar la variedad de interacciones entre las restauraciones dentales y
el sustrato dental. Esta técnica ha sido reemplazada progresivamente por análisis
de elementos finitos.
2-Análisis bidimensional de elementos finitos.
Cuando se utilizó un enfoque no adhesivo (poste y núcleo de oro fundido), la
mayor concentración de estrés apareció en la interfaz post-dentina, mientras que,
con los postes y núcleos compuestos de resina reforzada con fibra, el estrés
aumentó en la región cervical y mostró el pico más bajo en el interior la raíz debido
a una rigidez cercana a la de la dentina natural. Por el contrario, Eskitascioglu et al
explicaron que se estaba transfiriendo más tensión a las estructuras óseas y
radiculares de soporte con un poste y núcleo de laminado compuesto de fibra,
mientras que se acumulaba más tensión en los postes y núcleos de metal fundido
(Figs. 2a y 2b). "Sorprendentemente" concluyeron que la subestructura metálica
probada potencialmente tiene un mejor papel protector para el diente y los tejidos
circundantes, mientras que la prueba de fractura realizada en el mismo estudio
arrojó resultados opuestos. En otro estudio, se demostró que el poste y el núcleo
tienen solo un efecto de refuerzo moderado y que un núcleo con un poste largo de
lados paralelos, pero inferior a dos tercios de la longitud de la raíz, distribuye el
estrés ampliamente en la restauración y la estructura dental. , resultando en las
tensiones pico más bajas. Un poste de diámetro pequeño también redujo el estrés.
Además, la dirección de la carga tuvo una mayor influencia en el estrés que el
diseño de tacos.
Los resultados antes mencionados sugieren que un solo parámetro, es decir,
material, diseño posterior o dimensiones, no puede servir para establecer pautas
clínicas claras para la selección de la técnica ideal posterior y central utilizando
esta metodología experimental.
3-Análisis tridimensional de elementos finitos
Lertchirakarn et al modelaron raíces de incisivos mandibulares en 3 dimensiones y
correlacionaron el análisis de elementos finitos con medidas de deformación y
patrones de fractura de tejidos naturales; demostraron que la curvatura de la raíz
es más influyente que la anatomía transversal de la raíz con respecto a la fractura
patern y la concentración de estrés. También descubrieron que los esfuerzos de
tensión alcanzan su punto máximo en la superficie proximal en relación con el
grosor de la dentina.
Una vez más, se demostró que el refuerzo dental resultante del uso de postes es
bastante insignificante, la distribución del estrés dentro de la dentina es casi
idéntica con o sin un poste. Pierrishard et al mostraron que las tensiones en la
región cervical se reducen por la presencia de un poste, especialmente aquellos
con un alto módulo de elasticidad tejido en presencia de dentina coronal residual
(ver Fig. 2a). También demostraron la importancia del efecto de férula para reducir
el estrés cervical y aumentar la resistencia del diente restaurado. De hecho, el
efecto de férula es tan significativo que prácticamente cancela la influencia de los
materiales subyacentes. En otro estudio, de Holmes et al. Se demostró que los
esfuerzos máximos de cizalladura de la dentina ocurren adyacentes al poste en la
raíz media y se eluyen a medida que disminuye la longitud del poste; Sin embargo,
la longitud del poste no influyó en la distribución de tensiones de tensión y
compresión. El pico de tensión dentinal ocurrió en el tercio gingival de la superficie
de la raíz facial.
Otros autores que comentaron sobre un enfoque global para la odontología
restauradora sugirieron que un material restaurador ideal debería exhibir un
módulo joven idéntico a la estructura dental. El compuesto de resina parece ser el
material de reemplazo ideal para la dentina.
Sin embargo, no se pueden evitar las simplificaciones de los modelos de métodos
de elementos finitos (FEM). De hecho, en la mayoría de los estudios FEM
bidimensionales o tridimensionales, la dentina y el esmalte se modelan como
sustratos isotrópicos, homogéneos, linealmente elásticos a pesar de su
anisotropía anatómica intrínseca (tubos y prismas) y las variaciones posteriores en
la microdureza y comportamiento elástico. En realidad, las propiedades elásticas /
módulo joven y relaciones de Poisson) de la dentina peritubular e intertubular
difieren mucho. Sin embargo, esta anisotropía es a escala microscópica, mientras
que el modelo de diente es más macroscópico; por lo tanto, modelar la dentina
como un continuo isotrópico, afortunadamente, no es totalmente erróneo. Algunos
estudios de análisis de elementos de fenita, homwver, han tenido en cuenta el
efecto de la anisotropía del esmalte.
El comportamiento bajo estrés de algunos materiales restauradores también
necesita ser simplificado. También se supone que las interfaces son continuas, y
una suposición que no es realista, incluso para el uso de un modelo con enlace
parcial o sin unión del núcleo compuesto, que intenta ajustar los resultados de
FEM a los obtenidos mediante estudios de fatiga. Además, los estudios de FEM
en la actualidad no pueden simular la dinámica y la complejidad de la función
masticatoria cíclica.
La ventaja crucial del análisis de elementos finitos es cuantificar y visualizar la
distribución de tensiones dentro del diente restaurado en reacción a niveles y
direcciones de deformación definidos, sin la influencia de variables inherentes a
los materiales biológicos.
conclusiones y recomendaciones de tratamiento básico basado en la
investigación
El impacto de la pérdida de vitalidad parece moderado a insignificante en relación
con la humedad o las propiedades físicas de la dentina, como la microdureza, el
módulo de elasticidad y la resistencia a la fractura. Se informaron cambios en la
densidad del túbulo, pero dependen principalmente del nivel de la raíz (disminuye
hacia el ápice) y la edad del diente. Sin embargo, la preparación de una cavidad
de acceso, el agrandamiento del canal durante los procedimientos de endodoncia
y el uso de chimicales específicos y colocación posterior, reducen
significativamente la resistencia dental. De hecho, la conservación del tejido es el
problema más crítico que el tratamiento de un diente novital. Preservar las
estructuras intactas en todo el diente y especialmente preservar y mantener el
tejido cervical para crear un efecto de férula es crucial para optimizar el
comportamiento biomecánico del diente restaurado.
Con respecto a la posible adhesión a la estructura dental residual, uno debe ser
consciente de la influencia de la terapia endodóntica, ya que los quelantes, el
hipoclorito de sodio y el hidróxido de calcio afectan significativamente la calidad de
la dentina.
El uso de postes parece no ser obligatorio para la restauración de un diente no
vital, a menos que sea obvia una retención insuficiente del núcleo. Los postes con
propiedades físicas cercanas a las de la dentina natural (postes de fibra de resina)
actualmente son la opción preferida porque tienen propiedades físicas más
cercanas a la dentina que los metales o las cerámicas. Sin embargo, la necesidad
de tener una base rígida para proteger la restauración protésica (los médicos a
menudo han ordenado la reducción de la flexión y el riesgo de decepción o rotura,
especialmente cuando se usan restauraciones de cerámica). Sin embargo, el uso
de postes más rígidos (metales o especialmente cerámica) sería beneficioso para
el diente y la estabilidad de la restauración protésica, pero solo si se pudiera lograr
una cohesión perfecta entre todos los componentes, lo que aún no es posible.
Además, dado que ningún elemento o hallazgo sugiere que el núcleo de dentina
natural es inapropiado, el uso de materiales con propiedades similares a la dentina
actualmente parece ser el enfoque más adecuado.
Además de las pautas de toma de decisiones ya mencionadas, no se deben omitir
elementos clínicos adicionales y esenciales como el riesgo de caries, los
determinantes de oclusión (guía canina o grupal, tipo de oclusión, overjet y
overbite) y la presencia o ausencia de para-función, que puede influir
notablemente en el potencial biomecánico o el riesgo de la restauración prevista.
