REVISTA

de la Asociación
Española de
Neuropsiquiatría

VolumenVOLUMEN 37 36 númeroNÚMERO 131 129

eneroENERO-Junio-JUNIO 20172016
 REVISTA
de la Asociación
Española de
Neuropsiquiatría

Director: Enric NOVELLA, Universitat de València, Valencia.

Consejo de Redacción: Begoña BEVIÁ FEBRER (Universitat d’Alacant, Alicante), Carlos

CAÑETE NICOLÁS (Hospital Clínic Universitari, Valencia), Rosana CORRAL MÁRQUEZ
(Hospital de Sagunt, Valencia), Alberto FERNÁNDEZ LIRIA (Hospital Universitario Príncipe
de Asturias, Madrid), José GARCÍA-VALDECASAS CAMPELO (Hospital Universitario de
Canarias, Tenerife), Manuel GÓMEZ BENEYTO (Universitat de València, Valencia), Mikel
MUNÁRRIZ FERRANDIS (Unidad de Salud Mental de Borriana, Castellón), Marino PÉREZ
ÁLVAREZ (Universidad de Oviedo, Asturias), Pablo RAMOS GOROSTIZA (Hospital
Universitario de la Princesa, Madrid), Karina ROCHA CURRÁS (Confederación Salud
Mental España, Asturias), Candela SANTIAGO ALFARO (Hospital Universitari i Politècnic
La Fe, Valencia), Olga VILLASANTE ARMAS (Hospital Universitario Severo Ochoa,
Madrid).

Consejo Asesor: José María ÁLVAREZ (Valladolid), Tiburcio ANGOSTO (Vigo), Víctor
APARICIO (Oviedo), Eduardo BALBO (Madrid), Germán BERRIOS (Reino Unido), José
Miguel CALDAS DE ALMEIDA (Portugal), Fernando COLINA (Valladolid), Josep M.
COMELLES (Tarragona), Valentín CORCÉS (Madrid), Manuel DESVIAT (Madrid), Julián
ESPINOSA (Madrid), Ramón GARCÍA (Barcelona), José GARCÍA GONZÁLEZ (Oviedo), Elena
GARRALDA (Reino Unido), Manuel GONZÁLEZ DE CHÁVEZ (Madrid), José GUIMÓN
(Bilbao), Mariano HERNÁNDEZ MONSALVE (Madrid), Rafael HUERTAS (Madrid), Alberto
LASA (Bilbao), Isaac LEVAV (Israel), Fernando LOLAS STEPKE (Chile), Óscar MARTÍNEZ
AZUMENDI (Bilbao), Tomás PALOMO (Madrid), Francisco PEREÑA (Madrid), José Luis
PESET (Madrid), Cándido POLO (Valencia), Guillermo RENDUELES (Gijón), Antonio REY
(Valencia), Benedetto SARACENO (Francia), Graham THORNICROFT (Reino Unido), Jorge
Luis TIZÓN (Barcelona), Thierry TRÉMINE (Francia), Francisco VÁZQUEZ (Cádiz), Ernesto
VENTURINI (Italia), Fernando VIDAL (Barcelona), José M. VILLAGRÁN (Jerez).

Edita: Asociación Española de Neuropsiquiatría (www.aen.es).

 Magallanes, 1, sótano 2, local 4. 28015 Madrid, España. Tel. 636 725 599. Fax 918 473
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Número suelto: España 40 €; Resto del mundo 50 €.
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Sumario
Editorial
La ética de la ignorancia 9
José Leal Rubio

Artículos
De la ruptura o el vínculo entre razón y locura en Descartes, Foucault y Derrida 1
Andrea C. Mosquera Varas 9
Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 3
Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, Gema 9
Pérez Villalba, María Victoria Martínez Hernández
Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 6
Elisa Alegre-Agís 3
Convertirse en psicoterapeuta 7
Rafael Arroyo Guillamón 9
El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX: el caso de Nellie Bly 9
Francisco Pérez Fernández, María Peñaranda Ortega 5
El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos del espectro autista 1
Jorge Lugo, Montserrat Alviani 1
3
Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 1
Antonio Díez Patricio 2
7
Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo 1
ordinario para las personas con trastorno mental grave 4
Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez 5

Dossier: La Recuperación a Debate

La rehabilitación psicosocial entre la desinstitucionalización y la recuperación 1
Mariano Hernández Monsalve 7
1
La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 1
Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez 8
9
La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas con enfermedad mental grave 2
 Ricardo Guinea Roca 0
7
El grupo y la recuperación 2
Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol 2
7
Reflexiones en torno al modelo de recuperación 2
Juan José Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana 4
1
Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria: algunas consideraciones 2
críticas y una propuesta de guion para el debate 5
Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos 7
3
Crítica de Libros
La psiquiatría o la vida 2
Rainald Goetz, Loco (2016) 7
Rosana Corral-Márquez 9
A través del desierto de los tártaros 2
8
5
Ricardo Campos, Ángel González de Pablo (coords.), Psiquiatría e higiene
mental en el primer franquismo (2016) Andrés Porcel Torrens
Sapere aude 291
José María Álvarez, Fernando Colina, Las voces de la locura (2016)
Carlos Rey
“Una investigación psicológica pura”. La obra inédita de Joaquín Gimeno Riera 299
Joaquín Gimeno Riera, El psicoanálisis (2016)
Silvia Lévy Lazcano
4
Table of Contents

Editorial
The ethics of ignorance 9
José Leal Rubio

Articles
On rupture: the bond between reason and madness in Descartes, Foucault and Derrida 1
Andrea C. Mosquera Varas 9
Listening to the voice of people who hear voices 3
Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, Gema 9
Pérez Villalba, María Victoria Martínez Hernández
Caged at home: from the asylum to the “total domestic institution” 6
Elisa Alegre-Agís 3
Becoming a psychotherapist 7
Rafael Arroyo Guillamón 9
The controversy on asylums between the 19th and 20th centuries: the case of Nellie Bly 9
Francisco Pérez Fernández, María Peñaranda Ortega 5
Diagnosing psychosis in adults with autism spectrum disorders 1
Jorge Lugo, Montserrat Alviani 1
3
More on interpretation (II). Ideas and beliefs 1
Antonio Díez Patricio 2
7
Studies on the Individual Placement and Support (IPS) strategy in getting ordinary 1
employment for people with severe mental illness 4
Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez 5

Dossier: A Debate on Recovery

Psychosocial rehabilitation between deinstitutionalization and recovery 1
Mariano Hernández Monsalve 7
1
Person-centered recovery and its implications in mental health 1
Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez 8
9
Psychotherapy in the process of recovery of persons with severe mental disorders 2
Ricardo Guinea Roca 0
7
Group and recovery 2
Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol 2
7
Reflections on the recovery model 2
Juan José Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana 4
1
Psychosocial rehabilitation and community care: some critical 2
considerations and a proposal of an outline for discussion 5
 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos 7
5
Book Reviews
Psychiatry or life 279
Rainald Goetz, Loco (2016)
Rosana Corral-Márquez
Through the desert of the Tartars 285
Ricardo Campos, Ángel González de Pablo (coords.), Psiquiatría e
higiene mental en el primer franquismo (2016) Andrés Porcel Torrens
Dare to know 291
José María Álvarez, Fernando Colina, Las voces de la locura (2016)
Carlos Rey

“A pure psychological investigation”. The unpublished work of Joaquín Gimeno Riera 299
Joaquín Gimeno Riera, El psicoanálisis (2016)
Silvia Lévy Lazcano
6

Editorial
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 9-16
doi: 10.4321/S0211-57352017000100001

La ética de la ignorancia
The ethics of ignorance

José LeaL Rubio

Psicólogo especialista en Psicología Clínica, Psicoanalista, Barcelona, España

Correspondencia: [email protected]

L a historia del conocimiento está marcada por el progresivo aumento del

mismo a la vez que por su tendencia a la disgregación y el agrupamiento
en disciplinas que dan cuenta de diversos aspectos de la realidad. Asimismo, el
reconocimiento de la complejidad de los distintos hechos de la vida lleva a la
necesidad de articular de algún modo los distintos saberes, siempre parcelarios,
a través de lo que llamamos trabajo interdisciplinar. En el campo de la atención
a la salud y la salud mental, ese proceso es relativamente reciente y ha sido una
de las señas de identidad de la reforma psiquiátrica, en la que participaron un
gran número de profesiones y disciplinas. Una de ellas es la psicología.
El reconocimiento de la psicología clínica como especialidad sanitaria
parecía ser el modo consensuado de consolidación de la psicología en el campo
de la salud. Para acceder a dicha especialización sanitaria, la vía no podía ser
otra que la ya establecida para el acceso a las demás especialidades sanitarias,
el sistema PIR. Desde sus inicios hasta la actualidad han transcurrido ya cerca
de 40 años; 20 desde la constitución de la Comisión Nacional Promotora de la
Especialidad de Psicología Clínica; 18 desde la aparición del Real Decreto por
el que se creaba la especialidad y 15 desde la regulación de las vías transitorias
para el acceso a la misma. Sobre dicho proceso hay una amplia y valiosa
documentación en diversas revistas y medios de difusión científico-
profesionales entre los que destacan la Revista de la AEN, la del COP y la de la
AEPCP, asociaciones que tuvieron un papel preponderante en los esfuerzos por
la obtención y consolidación de dicha especialidad sanitaria.

La ética de la ignorancia 9
 El proceso seguido desde el inicio ha tenido toda la ilusión y las tensiones
pro pias de un movimiento instituyente al que hay que considerar ya instituido
con todas sus ventajas e inconvenientes. En tanto disciplina instituida, la
psicología clínica está expuesta a presiones de disciplinas colindantes y a la
necesidad de formular una respuesta “defensiva” ante las mismas. Cada cierto
tiempo, dichas tensiones surgen en el seno de la propia organización colegial,
que agrupa a psicólogos especialistas y no especialistas; disciplina, o más bien
profesión, la psicología, que está teniendo un crecimiento vertiginoso tanto en
número de profesionales como en campos de intervención.
La consideración de la psicología clínica como especialidad sanitaria de la
psicología fue producto de un empeño e ilusión colectiva en la que no faltaron
grandes resistencias que, con esfuerzo, fueron siendo superadas. De hecho, no
es posible entender la psicología clínica como especialidad sanitaria fuera de
las características de ese tiempo en que comenzó a ser concebida por un grupo
de profesionales que desarrollaban sus tareas, novedosas, creativas e
ilusionadas, en un contexto de cambio social de tal intensidad que puede
parecer incomprensible a quienes no tuvieron la suerte de vivirlo. Digamos que,
en gran medida, fue una cuestión generacional, y quienes lo vivimos sentimos
la inmensa suerte de haber trabajado mucho y haber tenido unas experiencias
apasionantes, porque prácticamente todo estaba por hacer. Es incuestionable
que el proyecto de especialidad para la psicología clínica estaba vinculado a los
vientos de ruptura o reforma que soplaban en el país en el campo de la salud, la
educación, la justicia, y los derechos y libertades individuales y colectivas. Sin
el impulso de todos aquellos que trabajaron con tesón en lo que con mayor o
menor precisión hemos llamado reforma psiquiátrica no habría sido posible el
cambio tan importante que significó la creación de la psicología clínica como
especialidad sanitaria y la incorporación de muchos profesionales a los
servicios. Tampoco habría sido posible sin el impulso de un alto número de
psiquiatras progresistas que cuestionaban la asistencia asilar, limitante,
cronificadora, marginalizante y estigmatizadora que se llevaba a cabo
básicamente en instituciones obsoletas que generaban muchos daños y escasos
beneficios, ni sin el impulso firme de muchos psicólogos incorporados a
diversos equipos que venían aportando nuevos referentes y prácticas deseosos
de hacer valer sus esfuerzos en la construcción de un campo interdisciplinar y
superador de la asistencia psiquiátrica tradicional. Todo ello coincidió con una
importante confluencia entre la organización de profesionales, el Colegio
Oficial de Psicólogos, liderado por compañeros de un gran empuje, y una
asociación como la AEN, que se comprometió especialmente en el desarrollo
del proceso y sin cuyo soporte activo y generoso no habría sido posible la
creación de la especialidad.
En la actualidad, la AEN sigue firmemente comprometida en la defensa
de la psicología clínica como especialidad sanitaria y de la formación PIR

10 José Leal Rubio

como el sistema más adecuado de acceso a la misma. Algunas declaraciones,
cuando menos ambi guas, de distintos miembros del CGCOP hacen dudar de la
satisfacción actual de dicha organización con el logro de un objetivo del que, en
diversos momentos, se ha sentido orgullosa, y en cuya consecución, como he
señalado, tuvo un importante papel. Hay que decirlo con toda claridad: como
especialidad sanitaria, la psicología clínica ha sido un proyecto formativo
vinculado a una concepción comunitaria, continuada, preventiva e
interdisciplinar de la salud, para cuya realización es imprescindible la
existencia de un equipo que articule creativamente sus saberes, siempre
parciales, porque no hay disciplina que pueda hacer frente a tanta complejidad
como la que caracteriza al ser humano y los procesos de salud y enfermedad.
Sin ese componente utópico de crear un instrumento al servicio de una
determinada concepción de la salud y de las estrategias públicas para su
desarrollo, el proyecto de la psicología clínica no habría sido otra cosa que un
proyecto gremial y elitista. Y eso nunca fue así. En consecuencia, cualquier
debate sobre el tema debe tener en cuenta esos orígenes, que fueron generosos y
luchadores porque hubo que vencer las resistencias de gremios que ostentaban
un gran poder. En líneas generales, venían a ser los mismos que se oponían de
diversos modos a la reforma psiquiátrica, aunque algunos de ellos se
presentaron después como adalides de la misma.
La creación de la Comisión Nacional Promotora de la Especialidad de
Psicología Clínica fue una decisión “política” valiente, y muy importantes los
esfuerzos de todos los miembros que la compusimos: psicólogos con
experiencia, pioneros muchos de ellos en las experiencias precursoras de los
programas PIR autonómicos (Andalucía, Asturias, Galicia, etc.) y, la gran
mayoría, miembros a su vez de la AEN, cuya representante en la Comisión
Promotora y en las siguientes, Begoña Olabarría, fue su presidenta y
desempeñó una labor muy importante en ella. Las reuniones de la Comisión
Nacional eran espacios de creatividad y cooperación, aunque no tardaran en
aparecer discrepancias de cierto calado –procedentes especialmente de la
organización colegial– con respecto a los criterios de acreditación de los
profesionales y a la calidad de la formación y experiencia que debían
demostrar.
La formación PIR, hay que decirlo también, es una experiencia formativa
muy interesante para todos aquellos que logran acceso a la misma, a la vez que
supone una importante aportación de los profesionales a los espacios grupales a
los que se incorporan y a la atención de los pacientes. Como todo sistema, ha de
estar sujeto a un proceso de evaluación y revisión para adaptarse a las nuevas
circunstancias sociales y políticas, pero no tengo conocimiento de una forma
mejor de adquisición de conocimientos y habilidades para el desarrollo de una
formación seria, continuada, con seguimiento y responsabilidad, tutorizada,
rotando por los diversos espacios de experiencia de la clínica, etc. Y,

La ética de la ignorancia 11
personalmente, deseo que la formación especializada siga siendo un proyecto
innovador de formación al servicio de políticas de atención rompedoras,
comprometidas, abiertas, inter y transdisci plinares e interesadas en la búsqueda
permanente de las aportaciones de diversos saberes al servicio de las personas.
El numero anual de plazas convocadas anualmente para la formación de
especialistas en psicología clínica es insuficiente para el gran número de
psicólogos que lo solicitan. Ello hace que la aparición de la especialidad haya
sido vista por muchos como una restricción al desarrollo profesional en un
campo muy deseado por quienes realizan el grado. De este modo, la creación
del Máster en Psicología General Sanitaria (PGS), favorecido por la
organización colegial, algunas asociaciones de psicólogos de su entorno
cercano y muy celebrado por la universidad –que nunca mostró interés por la
especialización fuera de su ámbito–, se presenta como una solución a dicho
problema. Desde un principio, surgieron (y persisten) serias dificultades en
cuanto a la articulación entre ambas titulaciones, de características, contenidos
e intensidad bastante diferentes, porque, en la práctica, el PGS se siente de
algún modo como un experto en clínica.
A pesar de que puede hablarse de una institucionalización sólida de la
psicología clínica como especialidad sanitaria, cada cierto tiempo aparecen
argumentos, informaciones, rumores, etc., que sobresaltan a los especialistas,
que sienten que están en juego la consolidación de un modelo de formación y
un gran número de puestos de trabajo. Creo que no es desdeñable pensar que en
el fondo de algunas de las tensiones entre la formación PIR y el máster en PGS
está el aumento exagerado en el número de psicólogos atraídos por la clínica
que salen de las facultades y van a un mercado que es imposible que pueda
ofrecerles un lugar de trabajo, aún generando necesidades (como ya mostraron
con claridad Baudrillard, Illich y otros). Pero la inquietud por la ocupación de
tantos profesionales psi debería ir acompañada de una preocupación similar por
la masificación de una disciplina cuyo incremento en el número de sus
miembros no se corresponde con las necesidades de la comunidad. No me
siento con autoridad para hacer una evaluación de la calidad de la formación
que se imparte en el máster en PGS ni de las habilidades para la práctica de
quienes lo cursan, pero parece evidente, no obstante, que debe haber una gran
diferencia entre la calidad de la formación PIR y el máster en PGS, aunque solo
sea por el tiempo de dedicación y el soporte que reciben quienes completan la
primera. La realidad es que la existencia de las dos titulaciones se mueve en un
conflicto permanente, y máxime si tenemos en cuenta que desde algunos
sectores de la administración se plantea que la diferencia entre el psicólogo
clínico y el PGS no es de competencias sino de ámbito de actuación, cosa
difícilmente comprensible. Esta tensión y los intereses de distinto signo que
laten en la misma van a ser difícilmente resolubles.

12 José Leal Rubio

 En esta situación, parece inexcusable afrontar algunas reflexiones –que
ojalá puedan hacerse con serenidad– acerca de dos cuestiones: 1) el posible
lugar de los psicólogos en los servicios de Atención Primaria, y 2) la titulación,
los conoci mientos y las habilidades de quienes tendrían que ocupar ese
espacio, generalistas o especialistas, es decir, psicólogos con el Máster en
Psicología General Sanitaria o psicólogos especialistas en psicología clínica vía
PIR.
Cabe pensar que la intensidad con que desde hace unos años se debate la
posibilidad o conveniencia de crear plaza(s) de psicólogo(s) en Atención
Primaria no es ajena a la detección de un incremento en los malestares que
llegan a dichos servicios, que algunos consideran como un problema sanitario
de tipo psicológico y, por ello, susceptible de tratamiento por parte de
psicólogos. Por mi parte, creo que habría que concretar si ello es así, y, si lo
fuera, habría que definir las expectativas de usuarios, equipos y profesionales y
llevar a cabo una aproximación a las posibilidades y límites del conocimiento y
a los efectos que pueden esperarse de la puesta en juego del mismo. Junto a ello
hay que plantear qué pasa, a qué obedece el incremento de dichos malestares, a
qué tipo de mensajes y de aprendizaje se debe la tendencia creciente a
interpretarlos como un problema sanitario y si la psicología, generalista o
especializada, es la solución a los mismos. Por lo tanto, la condición de
generalista o especialista es un debate secundario que corre el riesgo de
convertirse en el debate gremial de unos profesionales preocupados por la
puesta en juego, honesta y legítima, de sus saberes, pero también de sus
intereses ocupacionales.
El fracaso evidente de los modelos biologicistas en el campo de la salud –
y de la salud mental en particular–, centrados en la pasión por los diagnósticos
y el fármaco, es también el fracaso de los modelos de intervención sanitaria –
médica o no médica– fascinados por las supuestas certezas de los expertos
(sean psiquiatras, psicólogos u otros profesionales), que deberían preguntarse
si, realmente, lo que necesita la persona que sufre lo puede resolver el sistema
sanitario o si hace falta buscar otros espacios en los que hacer frente al malestar
sin convertirlo en una enfermedad o un trastorno, requisito para que sea
atendido en un sistema sanitario sobre el que aún gravita en exceso la
concepción de corte positivista que considera que el único conocimiento
valioso y útil es el de las ciencias experimentales. Nadie está exento de
consideraciones de ese calibre y de la tendencia a atribuir a su disciplina un
saber incuestionable y cargado de certezas que sustenta la creencia de que el
poder de “curar” o cuidar depende en exclusiva de ese saber experto. Pero ello
no es así en el campo del sujeto, que es al que nos dedicamos quienes
escuchamos su sufrir –venga de donde venga– y tratamos de no basar nuestro
saber en una cientificidad positivista, conscientes de que valores como el buen
trato, el respeto, la autonomía y la libertad son la primera condición para

La ética de la ignorancia 13
instaurar un proceso que genere cambios. Seguir transmitiendo que hay un
saber objetivo para tanto malestar, y que disponemos del mismo, es una falacia
que no es exclusiva de las disciplinas tradicionales. Desde este convencimiento,
creo que es necesario apelar a una ética de la ignorancia, condición

14 José Leal Rubio

para seguir aprendiendo frente a la arrogancia de los saberes expertos. Y que
hemos de transmitir que nuestro saber es limitado y no generar expectativas que
prontamente van a verse frustradas, como ya está sucediendo en muchos
servicios que esperaron demasiado de los saberes psi. Lo que necesitamos
poner en común es el reconocimiento humilde de nuestras limitaciones,
evitando generar falsas ilusiones en los usuarios que luego se encuentran con
unos resultados insuficientes y frustrantes, dando paso a modos de hacer
realistas y con responsabilidades compartidas. Lo opuesto a ello es seguir
confiando en el poder de nuestro saber y en el refuerzo de los recursos desde un
saber todopoderoso que sólo puede sostenerse en la sumisión del otro y/o su
confianza desesperada. Creo que es una exigencia ética ir delimitando los
fundamentos de nuestros saberes y los efectos de su aplicación. Y me parece
que no se está teniendo en cuenta nada de esto en este debate acerca de a
quiénes hay que contratar en Atención Primaria, porque no está, en mi criterio,
tan claro que tantos malestares sean problemas de salud, sino efectos del
incremento humanamente insoportable de la indefensión y el desamparo en
nuestra sociedad.
A las cuestiones referidas al aumento de plazas de psicólogos y en qué
lugares y con qué formación hay que responder con la mayor precisión: ¿para
hacer qué, cómo y en qué forma de organización?, porque ésta puede
condicionar los efectos de las prácticas, en especial si no se garantiza un trabajo
interdisciplinar bien articulado, algo extremadamente complejo y arduo. En mi
opinión, un incremento en el número de profesionales sin una transformación
estructural de lo que se está haciendo reforzará estilos de hacer que se han
mostrado insuficientes y solo significará una disminución temporal y un
aumento no lejano de la demanda y la presión asistencial.
En estos momentos de cuestionamiento de lo que en su día se declararon
evidencias científicas, de revisión de conceptos tales como la rehabilitación de
corte funcional para ir hacia la recuperación de capacidades y derechos
vinculados al ser humano –tan frecuentemente vulnerados en las personas con
algún tipo de sufrimiento o malestar psíquico–, de reconocimiento del saber
sobre sí que cada sujeto posee y que le capacita en la toma de decisiones, de
aparición y desarrollo de nuevas formas de acompañar a las personas y afrontar
los problemas, cabe pensar que un debate centrado en si son necesarios más o
menos psicólogos, si éstos deben ser especialistas o generalistas y en qué lugar
se les debe colocar no sea la mayor de las urgencias. Sin duda, diversas
disciplinas o campos del saber pueden aportar mucho en la planificación
coherente de la atención a la salud mental. Pero quizás sea el momento de
pensar si el resultado de nuestra actividad profesional está siendo tan valioso
como para no cuestionar la estructura sanitaria en la que se viene
desenvolviendo, y si no es urgente pensar en desarrollos comunitarios
colectivos en los que tendrían mucho que decir otros profesionales y, por

La ética de la ignorancia 15
supuesto, los propios usuarios y sus familias; éstas, en gran medida, han
sostenido y sostienen con medios insuficientes algunas de las muchas
necesidades y limitaciones que implica el padecimiento psíquico, entre las que
se encuentran el rechazo, el estigma y muchas otras dificultades para el disfrute
de una vida digna y en igualdad.
Creo que éste es el verdadero debate en el que nos debemos centrar todos
aquellos que sentimos que nuestro trabajo sólo tiene sentido teniendo al otro
como núcleo de nuestra actividad, de manera que lo que debe hacer una
asociación como la AEN, interdisciplinar o interprofesional (un término cada
vez más utilizado como expresión de la dificultad para defender las disciplinas
en este momento postdisciplinar y de un nomadismo cada vez mayor en el
saber), es cuestionar y dar pasos valientes hacia una apertura de las formas de
trato y tratamiento, hacia un replanteamiento del peso de lo sanitario en la
atención a la salud mental, hacia el reconocimiento de los efectos
“terapéuticos” de intervenciones en contextos no clínicos y hacia el estudio de
los muchos factores sociales que están provocando que tantos sujetos vayan
quedando al margen o recibiendo del sistema prótesis –diagnósticos múltiples,
medicaciones, (psico)terapias de distintos tipos, etc.– para un yo en permanente
jaque.
Sería un serio error pensar que el problema al que asistimos en la atención
a la salud mental es la limitación de recursos asistenciales y que
incrementándolos se produciría una mejora definitiva. Sin duda, un incremento
de recursos aligeraría la carga profesional y facilitaría temporalmente una
mayor intensidad en el cuidado, máxime si tenemos en cuenta la disminución
de recursos por efecto de las políticas restrictivas de los últimos años. Pero lo
que ha de cuestionarse son los modos de hacer excesivamente centrados en el
consultorio y los espacios sanitarios, y evidenciar la necesidad de un esfuerzo
continuado para no reproducir en ellos las inercias del modelo manicomial y de
un modelo de intervencionismo sanitario que fomenta el consumo asistencial, la
incorporación sin límite de profesionales y el descuido de las potencialidades
de los usuarios. Por todo ello, debemos calibrar las ventajas e inconvenientes de
decisiones tan importantes como qué tipo de recursos y prácticas son necesarias
en este momento para hacer frente al incremento de malestares sociales que se
derivan al sistema sanitario y, en especial, al de salud mental, cada vez más
impotente frente a tanta demanda y tarea.
También sería un error quedar atrapados en dialécticas
biologistas/psicologistas –o ratios de profesionales– sin tener en cuenta las
inmensas implicaciones que lo social tiene sobre el enfermar y la salud, así
como la necesidad de superar las restricciones que impone la propia
organización del sistema sanitario. Sin este urgente debate, vinculado a la
reflexión y a la actualización de un determinado modelo de atención, la
cuestión de cuántos psicólogos, dónde ubicarlos y si han de ser especialistas o

16 José Leal Rubio

generalistas no dejará de ser un tema de poder inter e intraprofesional en el que
muchos no tenemos interés alguno. A estas alturas, como ya he señalado, hay
escasas posibilidades de encontrar una solución satisfactoria para todos en este
conflicto profesional. Del mismo modo que en los equipos de salud mental es
frecuente la dificultad para establecer criterios de derivación entre sus
diferentes miembros, será muy difícil distinguir con precisión los roles y
actividades competenciales entre el nivel generalista y el especializado –
definibles, en este caso, más por el lugar que por el saber–, porque todos
conocemos que los roles se definen como estáticos organizativamente pero se
desarrollan dinámicamente si no queremos quedar atrapados en repeticiones
estériles.
Nunca es del todo soslayable el riesgo de que una parte de las energías
necesarias para un debate sobre el modelo asistencial o de cuidados se pierda en
luchas acerca de cuántos profesionales de ciertas disciplinas hay que colocar en
determinados servicios. No lo digo con ánimo de escandalizar. Es comprensible
que cada colectivo intente llevar el agua a su molino, pero habría que exigir a
las organizaciones colegiales una mayor altura de miras. Así pues, es necesario
limitar esta tendencia si consideramos que lo importante es definir un modelo
de atención centrado en los sujetos y que cuente con su activa implicación.
Ojalá que estas preocupaciones de los profesionales, en este caso psicólogos,
constituyan un revulsivo para el debate urgente sobre lo que está pasando, lo
que estamos haciendo y las nuevas prácticas que necesitamos. La AEN, como
asociación interdisciplinar, está en condiciones de plantear estas cuestiones de
manera que quede muy claro su alejamiento de intereses profesionales
particulares y su lucha por un modelo planteado desde la más entera libertad e
independencia. Esa es nuestra historia.

La ética de la ignorancia 17
Artículos
De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 19
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 19-38 doi:
10.4321/S0211-57352017000100002

De la ruptura o el vínculo entre razón y

locura en Descartes, Foucault y Derrida
On rupture or the bond between reason and madness in Descartes,
Foucault and Derrida andRea C. MosqueRa VaRas

Departamento de Historia de la Filosofía, Estética y Teoría del Conocimiento,

Facultad de Filosofía, Universidad Complutense, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 14/10/2016; aceptado con modificaciones: 26/03/2017

Resumen: Este trabajo propone pensar la relación entre locura y razón, pero a su vez
problematizar su supuestamente clara diferencia a partir de tres lecturas interconectadas. Como
texto que nos servirá de punto de partida, discutiremos las Meditaciones Metafísicas de René
Descartes. A continuación, revisaremos la crítica al mismo que se encuentra en el capítulo “El
gran encierro” de la Historia de la locura en la época clásica de Michel Foucault, donde se
presenta la consideración de que en la Modernidad, de la mano de Descartes, se habría llevado a
cabo un “violento encierro filosófico de la locura”. En tercer lugar, se recogerá la discusión de
esta tesis por parte de Jacques Derrida en el segundo capítulo de La escritura y la diferencia,
“Cogito e historia de la locura”, cuya propuesta se opone a la teoría de que tal encierro haya
tenido lugar y, en todo caso, de que se trate de un hecho histórico. Se atenderá también
brevemente a la respuesta de Michel Foucault a su contemporáneo en el apéndice de la segunda
edición de su Historia de la locura, “Mi cuerpo, ese papel, ese fuego”. En suma, se presenciará el
debate entre estos dos pensadores en torno al párrafo en el que Descartes, al menos, menciona
la posibilidad de la locura.

Palabras clave: Locura, razón, historia, cogito, différance, Descartes, Foucault, Derrida.
Abstract: This article proposes thinking the relation between madness and reason, but at the
same time problematizing its allegedly evident difference taking into account three
interconnected works. As the starting point we will discuss Descartes’ Metaphysical
Meditations. Afterwards, we will review the critique made to it in the chapter “the Great
Confinement” of Michel Foucault’s Madness and Civilization: A History of Insanity in the Age of
Reason, where it is argued that it was during the Modern Age, with Descartes, when a “violent
philosophical confinement of madness” was carried out. Thirdly, we will assess Jacques
Derrida’s discussion of this thesis in the second chapter of Writing and Difference, “Cogito and
the History of Madness”, whose proposal refuses the theory according to which such
confinement would have occurred, and if anything, that it is not a historical fact. We will also
take notice of Foucault’s counterargument to Derrida in the appendix to the second edition of
his History of Madness, “My body, this paper, this fire”. To sum up, we will meet the debate
between these two authors around Descartes’ paragraph in which he, at least, mentions the
possibility of madness.

Key words: Madness, reason, history, cogito, différance, Descartes, Foucault, Derrida.

“Nadie es tan grande para que no se encuentre sometido a

las leyes que gobiernan con igual severidad la actividad
normal y la patológica”.
Sigmund Freud (1)

Introducción

C on la sentencia que encabeza este artículo pretendemos continuar la senda

abierta por Freud (pero, esta vez, sin Freud) a la hora de abordar una
ontología de la continuidad o discontinuidad de las leyes que rigen lo que –
eminentemente, a la vez que problemáticamente, en la obra de Georges
Canguilhem– se ha denominado, por un lado, lo normal y, por otro, lo
patológico, separados por la línea divisoria que constituye, según Michel
Foucault, el efecto, en forma de brecha, del duro golpe que René Descartes y su
momento histórico habrían asestado a la locura, recluyéndola en las
instituciones hospitalarias pero también en el otro lado de la frontera que la
separaría de lo racional. En cambio, con Jacques Derrida, como veremos, la
razón, en tanto que tal, es considerada como lidiando siempre con sus
márgenes, traspasando los límites que la alojan e insistiendo en la
permeabilidad de esa línea. Proponemos, por tanto, una problematización de en
qué consista esa barrera y su pertinencia para la ciencia en un tiempo en el que

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 21

la ideología de los muros, o de las vallas, es un síntoma innegable de violencia,
no sólo hacia lo que queda fuera, sino también a lo que queda recluido en su
interior, pues corre así el peligro de que precisamente el discurso sobre la
pureza o la defensa inmunológica lo mate por la falta de contacto con aquello
que es justamente lo que permite que siga existiendo. La locura es tomada aquí
como un sinónimo de lo que va y ve siempre más allá de lo decretado como
dado, como posible, pero que, del otro lado, no debemos hipostasiar en una
idealización que hipertrofie sus virtudes. La episteme, desde Sócrates, nunca se
ha asentado en las instituciones de la polis, pero tampoco se ha trasladado
definitivamente fuera de ellas, sino que ha paseado siempre en el margen que
permite su comunicación y su vínculo, de modo que ni el ser se estanque en su
estado ni el deber ser se aleje infinitamente de la posibilidad de su realización.
Retomaremos estas reflexiones en torno a la locura por su carácter
intempestivo, que es justamente el rasgo que hace que siempre volvamos una y
otra vez a ellas, puesto que actúan “contra y por encima de nuestro tiempo [de
su tiempo, de todo tiempo] en favor, eso espero, de un tiempo futuro” (2),
siempre asintóticamente futuro, debido a lo extemporáneo de su
pronunciamiento. Por lo tanto, y siguiendo a Nietzsche, no tomaremos aquí una
mirada meramente historiográfica anclada en el pasado en tanto que pasado,
sino que, como Foucault, haremos una ontología de la actualidad concebida
como pensamiento que se enfrenta a la experiencia de lo que somos como
problema, tal y como se proclama desde un programa como el de la Aufklärung
en sentido kantiano (3). El método genealógico de Foucault, asimismo, se
opone a toda historia lineal y teleológica que relata un conjunto de evidencias
de acuerdo con tesis aceptadas tradicionalmente (4). En cambio, sobre todo a
partir de Derrida, pero sin dejar de lado las aportaciones brindadas por
Foucault, en este artículo adoptaremos una mirada sincrónica que se haga cargo
del problema mismo de la ruptura y de la relación entre razón y locura desde el
momento, tomado como inaugural, de las Meditaciones metafísicas cartesianas.
Pero no como fundamento originario o Ursprung, como lo denominaba
Nietzsche (4), como un acontecimiento primigenio o consecuencia de una
organización previa, sino como una precisa correlación de fuerzas, efecto de la
presión de su coyuntura concreta, esto es, desde la tensión inherente al
problema en su contra-temporalidad, que por ello nos concierne cada vez, en
cada momento, con la misma gravedad.

El inicio de la polémica

En la Historia de la locura en la época clásica Michel Foucault abre las

Meditaciones Metafísicas de Descartes y encuentra en ellas lo que considera un
violento encierro filosófico –que constituirá también, como veremos, un

22 Andrea C. Mosquera Varas

encierro institucional– de la locura. Derrida entrará en escena para
problematizar la legitimidad no sólo de esta interpretación, sino de la
resolución de anclar dicha fractura en un determinado punto de la historia,
pues, para Foucault, este signo cartesiano forma parte de, e incluso incoa, el
acontecimiento histórico en el que la razón clásica 1 asestaría un golpe de fuerza
a la locura, decisión por la cual el logos en general se partiría en dos ligando y
separando razón y locura.
Para poder entrar y profundizar en esta disputa teórica que tanto calado
tiene en la práctica acerca de la ruptura o de la continuidad entre el
pensamiento o la razón y la locura, suscitado por no más de dos páginas
escritas en el siglo XVII por Descartes y de las que aún hoy se hacen eco las
discusiones y debates, no sólo en la academia, sino en el seno de la clínica; con
el fin, por tanto, de adentrarnos en esta polémica, es menester comenzar por
leer esas líneas de la primera de las Meditaciones: Todo lo que he admitido
hasta el presente como más seguro y verdadero, lo he aprendido de los sentidos;
ahora bien, he experimentado a veces que tales sentidos me engañaban, y es
prudente no fiarse nunca por entero de quienes nos han engañado una vez.
Pero2, aun dado que los sentidos nos engañan a veces, tocante a cosas mal
perceptibles o muy remotas, acaso hallemos otras muchas de las que no
podamos razonablemente dudar, aunque las conozcamos por su medio;
como, por ejemplo, que estoy aquí, sentado junto al fuego, con una bata
puesta y este papel entre mis manos, o cosas por el estilo. Y ¿cómo negar
que estas manos y este cuerpo sean míos, si no es poniéndome a la altura
de esos insensatos3, cuyo cerebro está tan turbio y ofuscado por los negros
vapores de la bilis, que aseguran constantemente ser reyes siendo muy
pobres, ir vestidos de oro y púrpura estando desnudos, o que se imaginan
ser cacharros o tener el cuerpo de vidrio? Mas los tales son locos 4, y yo no
lo sería menos si me rigiera por su ejemplo.
Con todo, debo considerar aquí que soy hombre y, por consiguiente, que
tengo costumbre de dormir y de representarme en sueños las mismas
cosas, y a veces cosas menos verosímiles, que esos insensatos cuando
están despiertos. ¡Cuántas veces no me habrá ocurrido soñar, por la
noche, que estaba aquí mismo, vestido, junto al fuego, estando en realidad
1 Ha de recordarse que, foucaultianamente, el término “clásico” no alude a la Antigua Grecia
o a la época helenística, sino al período abierto por Descartes que generalmente es denominado
“Modernidad”.
2 Este “pero… acaso” introduce lo que Derrida denominará la “objeción fingida” (5) por parte
de Descartes.
3 En el texto latino se dice insani, término propio de la medicina de la época, que caracteriza
precisamente al insanus tal y como Descartes lo hace a continuación.
4 En el texto latino: demens. Este vocablo, por su parte, procede del ámbito jurídico y no es
tanto una mera caracterización cuanto casi un insulto, ya que refiere a aquellos que, por “no estar
en sus cabales”, no pueden ejercer ningún derecho de ciudadanía.

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 23

 desnudo y en la cama! En este momento estoy seguro de que yo miro este
papel con los ojos de la vigilia, de que esta cabeza que muevo no está
soñolienta, de que alargo esta mano y la siento de propósito y con plena
conciencia: lo que acaece en sueños no me resulta tan claro y distinto
como todo esto. Pero, pensándolo mejor, recuerdo haber sido engañado,
mientras dormía, por ilusiones semejantes. Y fijándome en este
pensamiento, veo de un modo tan manifiesto que no hay indicios
concluyentes ni señales que basten a distinguir con claridad el sueño de la
vigilia, que acabo atónito, y mi estupor es tal que casi puede persuadirme
de que estoy durmiendo (6).
Ese “con todo”, en el sentido de un pero o un sin embargo que he
subrayado en el texto es la marca del motivo de discusión –o de diálogo, como
lo llamaría el segundo de ellos– entre Foucault y Derrida que a continuación se
va a analizar: ¿hay una ruptura radical entre locura y sueño, entre locura y
razón, entre locura y pensamiento? O bien, ¿se trata únicamente, en principio,
de una diferencia de grado, de acuerdo con la cual la distinción entre razón y
locura quedaría desdibujada y su límite borrado? ¿A qué consecuencias
prácticas conllevaría tal indistinción? ¿Puede un loco en medio de la locura
razonar? O de lo contrario, ¿se ha de “encerrar” y sujet- ar a la locura…?

El gran encierro histórico-filosófico de la locura

El extrañamiento de la locura en las Meditaciones foucaultianas

A partir del texto citado de Descartes, en el capítulo “El gran encierro”

(7) de su Historia de la locura en la época clásica, Foucault argumentará que
el pensador clásico “no evita el peligro de la locura como evade la eventualidad
del sueño y del error [sensible]” (7). En su apéndice “Mi cuerpo, ese papel, ese
fuego” (8) –que, como se puede observar, se hace eco del ejemplo cartesiano
que introduce la mención a la locura–, Foucault, en respuesta a Derrida –cuyas
tesis se expondrán más adelante–, explica esta diferencia en el modo como
Descartes salva el bache de la locura y el del sueño, atendiendo muy de cerca a
los dos párrafos separados por el conector –o disyuntor– “con todo”, del
siguiente modo.
En el párrafo acerca del sueño, Foucault lee un determinado tipo de
vocabulario: en primer lugar, el propio del campo semántico de la costumbre y
del hábito: “debo considerar aquí que soy hombre y, por consiguiente, que
tengo costumbre de dormir” (6). Nosotros, los seres humanos, en tanto que
tales, solemos dormir; es lo habitual. Es algo natural, cotidiano, ante lo que
cualquiera asentiría. Se trata de un ejemplo próximo a todos y cada uno de
nosotros. Por otro lado, este párrafo ronda alrededor del vocabulario del

24 Andrea C. Mosquera Varas

recuerdo y la memoria: “pensándolo mejor, recuerdo haber sido engañado,
mientras dormía” (6). Se trata de lo que recuerdo haber sido yo mismo.
Además, la clave está en una indistinción entre la vigilia y el sueño, ya que se
carece de un criterio para distinguir si estamos despiertos o dormidos, en lugar
de recalcarse –como veremos en el caso de la locura– una diferencia. Y toda
esta terminología de lo acostumbrado por todo aquél que sea humano, de la
memoria y de lo próximo a uno mismo, no sirve sino para concluir que el
soñador –el sujeto durmiente que soy yo mismo, aunque en otro estado– a pesar
de no estar despierto, puede continuar meditando y, por tanto, nada le impide
seguir pensando, razonando. Hay una continuidad entre sueño y razón.
En cambio, en las líneas que plantean el riesgo de la locura, nos hallamos
ante el vocabulario propio de la comparación entre dos términos distintos y
alejados entre sí; yo, que no estoy loco, me comparo con el otro, el loco, en
tanto que término exterior y extraño a mí. Se marca una diferencia entre yo
mismo y el loco, lejano a mí. Asimismo, si se lee la frase clave, según Foucault,
de este fragmento –“Mas los tales son locos, y yo no lo sería menos si me
rigiera por su ejemplo” (6)–, se señalan dos marcas textuales: la tercera
persona del plural de “son locos” y los dos condicionales que me separan de
ellos: “sería” y “rigiera”. Estas formas verbales no resultan casuales para
Foucault y se traducen en una ruptura radical entre el que duda, esto es, el
sujeto meditante, y el loco: “no es por el contenido de sus extravagancias por lo
que la locura queda fuera: lo es para el sujeto que quisiera, a la vez, ‘hacer el
loco’ y meditar” (8). Se da una profunda discontinuidad entre locura y razón.
La locura es, de este modo, exiliada, expulsada, desterrada del ámbito de la
razón, y encerrada. Tal y como ya lo había afirmado en el primer tomo de su
Historia de la locura: “la locura justamente es condición de imposibilidad del
pensamiento” (7). En definitiva, Descartes, por lo tanto, no parece interesarse
por indagar la locura misma, y por ello lleva a cabo una expulsión sumaria de la
posibilidad de la locura fuera del pensamiento mismo y excluye la locura del
sujeto que piensa. Es más, esta expulsión constituirá no sólo una hipótesis
pensada, sino que se corresponderá con un acontecimiento histórico, de una
significación completa y cerrada, mediante el cual la razón moderna habría
asestado un golpe de fuerza a la locura a través de su encierro en el Hôpital
Général de París.

Breve atención a una controversia: represión y (lo)cura

Autores como Peter Flaherty (9) han apuntado acertadamente que el

debate en torno a la separación entre locura y razón no constituye únicamente
una cuestión teórica, esto es, ontológica o incluso epistemológica, concerniente
a la noción cartesiana de subjetividad, sino que el núcleo de la discusión es,

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 25

precisamente, la relación entre las Meditaciones y su contexto histórico. Es por
ello por lo que nos vamos a ocupar a partir de aquí del subsiguiente desarrollo
del capítulo de “El gran encierro” (7), en el que Foucault presenta el cuadro
histórico-institucional en el que las Meditaciones cartesianas se inscribirían.
Pero antes de adentrarnos en la interpretación foucaultiana que toma la
institución del Hôpital Général de París, a mitad del siglo XVII, como evento
clave en la reclusión de la locura –cuya culminación, según él, tendrá lugar con
la creación del asilo y el nacimiento de la psiquiatría hacia finales del siglo
XVIII y comienzos del XIX–, trataremos de establecer un contrapunto con
respecto a la premisa según la cual, para Foucault, la sociedad del
internamiento supone una exclusión de la locura. En contra de esta forma de
afrontar la cuestión, Gladys Swain y Marcel Gauchet mantendrán, en La
pratique de l’esprit humaine, que el aislamiento de la locura no supone sino un
ejercicio democrático y una voluntad igualitarista mediante los cuales se
trataría de un modo nuevo la diferencia con el fin de integrarla en la sociedad,
siendo el objetivo último su inclusión en la misma. Sería, por tanto, un
mecanismo de socialización del loco en un medio favorable para restituirle la
razón que duerme en él (10). Por otro lado, ha de tenerse en cuenta que,
precisamente frente a, o más allá de Foucault, estos autores, sobre todo en la
obra mencionada, y Swain en Le sujet de la folie (11), tratan de dejar atrás la
obra de aquél, dado que atienden concretamente a una figura que se halla fuera
de la misma y que se hallaría precisamente donde ella acaba: el fundador de la
psiquiatría francesa Philippe Pinel y su discípulo Jean-Étienne Dominique
Esquirol, iniciadores de lo que podría denominarse el “primer alienismo”,
basado en la sustitución terminológica de las palabras fou o insensé por aliéné –
el extranjero de sí–. Pues bien, en “Á la recherche d’une autre histoire de la
folie”, prólogo a la obra de Swain Dialogue avec l’insensé, Gauchet insistirá en
el interés de dicho alienismo de ahondar en el campo subjetivo, en el sentido de
una comprensión de la locura no-toda, no completa, que alberga en sí algo de
razón. El asilo será entendido por Swain como una institución terapéutica, no
necesariamente represora, ya que el tratamiento moral incoado por Pinel
representaba, al menos teórica y originariamente, una posibilidad de cura para
los pacientes con enfermedades mentales, y no un dispositivo de control y
defensa social propio del poder disciplinario. Para Swain “no hay ningún
proyecto de confinamiento y de represión de la locura, sino, todo lo contrario,
el anhelo afirmativo de aportarle algún remedio” (12). La posibilidad de dicha
cura sólo podía afirmarse si se sostenía, como decíamos, la existencia de cierto
resto de racionalidad en la mente del loco. Para Gladys Swain, “el tratamiento
moral, al menos tal y como lo comprenden Pinel y Esquirol, es simplemente un
tratamiento que, declarando secundarios o ineficaces los métodos físicos de
actuar sobre el alienado, da más importancia, en cambio, al hecho de apelar a

26 Andrea C. Mosquera Varas

las facultades intelectuales y a los sentimientos o a las pasiones” (12), esto es, a
lo psíquico o a lo moral, que para esta autora son sinónimos.
Sin embargo, es precisamente ese supuesto giro humanista realizado por
Pinel de quitarles las cadenas físicas a los locos y de llevar a cabo un
tratamiento moral de sus almas el paso falsamente filantrópico que Vigilar y
castigar supo desenmascarar: el castigo caerá sobre el alma en lugar de sobre el
cuerpo. O, más bien, se tratará de que, por medio de esta moralización, y
haciendo aquí una extrapolación del ámbito jurídico –tratado en Vigilar y
castigar– al psiquiátrico –emprendido en Historia de la locura–,
desentrañemos con Foucault no sólo cómo se juzgará, sino, incluso, cómo se
llevará a cabo una (re)producción de la propia alma del loco. Considero que
vale la pena citar aquí un fragmento algo extenso de dicha obra: “[El alma] está
producida permanentemente en torno, en la superficie y en el interior del
cuerpo por el funcionamiento de un poder que se ejerce sobre aquellos a
quienes se castiga, de una manera más general sobre aquellos a quienes se
vigila, se educa y corrige, sobre los locos, los niños, los colegiales, los
colonizados, sobre aquellos a quienes se sujeta a un aparato de producción y se
controla a lo largo de toda su existencia. Realidad histórica de esa alma, […]
que nace más bien de procedimientos de castigo, de vigilancia, de pena y de
coacción. Esta alma real e incorpórea no es en absoluto sustancia; es el
elemento en el que se articulan los efectos de determinado tipo de poder […].
Sobre esta realidad-referencia […] se ha dado validez a las reivindicaciones
morales del humanismo” (13).

A la captura del holgazán

Atendiendo ahora al razonamiento de Foucault en la Historia de la

locura, el acontecimiento clave lo constituye la fundación del Hôpital Général
en París en 16565. La tesis de Foucault será que dicho “hospital” no es
estrictamente un establecimiento médico: “En su funcionamiento, o en su
objeto, el Hôpital Général no tiene relación con ninguna idea médica” (7). Por
tanto, el encierro no debe analizarse sin atender a los significados políticos,
morales, sociales, religiosos y económicos que lleva aparejados, y habrá de
considerarse sobre todo el estrecho vínculo que en aquella época mantenía
ligados al poder (burgués) y a la Iglesia, relación de acuerdo con la cual
represión y caridad iban de la mano. Tal como expone Foucault, la conjunción
de estos intereses no podía dar como resultado sino el internamiento de la
pobreza. El deber religioso-moral y la ley civil se confundirían en aras a dicho
fin. Dios y la Ley encerrarán la miseria. Pero ¿qué hay de la locura? La locura
se encerrará en el hospital al lado de todos los pobres, o lo que es lo mismo,

5 Las Meditaciones metafísicas vieron la luz por primera vez, en su versión en latín, en 1641.

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 27

junto con la pobreza y la holgazanería. No se recibirá al loco como en el
Renacimiento, como algo sagrado y procedente de otro mundo, sino que “ahora
se le va a excluir porque viene de aquí mismo y ocupa un lugar entre los
pobres, los míseros, los vagabundos” (7), perturbando el orden social. En
definitiva, en su origen, el confinamiento no tendría relación con la curación
médica, sino más bien con un imperativo de trabajo, esto es, con una
“condenación de la ociosidad” (7). “Desde el principio, la institución [el
Hôpital Général] se proponía tratar de impedir ‘la mendicidad y la ociosidad
como fuentes de todos los desórdenes’ [citado del edicto real del 27 de abril de
1656]” (7). El edicto se refiere, así, a la población sin recursos ni lazos sociales
que quedó desamparada a causa del nuevo desarrollo económico. De este
modo, sería encerrando la miseria como ésta quedaría reabsorbida por el
sistema y, consecuentemente, disimulada en sus efectos sociales.
Consideramos clave recordar, al hilo de la argumentación que lleva a
cabo Foucault, el capítulo XXIV de El capital de Marx6, concebido para echar
abajo el mito burgués según el cual la acumulación originaria de la riqueza
capitalista habría surgido de la distinción de dos actitudes en la población: por
un lado, el trabajo duro, que habría llevado a unos a acumular capital, y, por el
otro, la holgazanería, que habría desembocado en la aparición de vagabundos y
pobres carentes de todo capital. Sabemos que, en contra de dicho relato, Marx
explica cómo este proceso se habría llevado a cabo por medio de una violencia
extrema por la que se expropiaría a la mayoría en beneficio de la minoría de los
futuros propietarios capitalistas. Como muestra la legislación sanguinaria
contra los expropiados o contra la vagancia, “el capital [viene al mundo]
chorreando sangre y lodo, por todos los poros, desde la cabeza hasta los pies”
(15). Pues bien, cabría situar el análisis foucaultiano en esta visión marxista de
la historia según la cual los poderes habrían encerrado la pobreza y la
holgazanería, innecesarias en plena crisis, pero guardada como ejército
industrial de reserva para las futuras necesidades del sistema capitalista y sus
ciclos económicos, y reinsertada como mano de obra barata incluso en el seno
de los hospitales, donde eran obligados a trabajar 78. Podemos apoyar esta tesis
foucaultiana, igualmente, a través del estudio que Francisco Vázquez García

6 Aunque hemos acudido a Karl Marx para explicar más en profundidad la tesis que nos
presenta Foucault, cabe señalar, como apunta Enric Novella en su artículo “El joven Foucault y
la crítica de la razón psicológica: en torno a los orígenes de la Historia de la locura” (14), que, a
lo largo de su trayecto vital e intelectual, Foucault se fue distanciando tanto del marxismo
militante como de sus conceptos. Ahora bien, aunque nunca abrazó un marxismo ortodoxo
mantendría la aspiración de desentrañar las relaciones de poder devenidas histórica y
contingentemente que se disfrazan a través de su naturalización.
7 En relación a esta conexión que, de la mano de Foucault, estamos estableciendo, entre salud
mental y economía, resulta curioso que, a comienzos del siglo XIX, en la época de Pinel –
contemporáneo del que sabemos que fue su lector: Hegel–, se denominase a los locos los
“alienados” [aliénés] de la sociedad.

28 Andrea C. Mosquera Varas

realiza en el capítulo II de su libro La invención del racismo, titulado
“Población útil. Gobernando a los pobres”, según el cual en la Europa
occidental del siglo XVI se habría llevado a cabo, mediante una serie de
medidas como las que apunta Marx en el contexto inglés 8, una “nueva política
empeñada en el control de la mendicidad y eventualmente en el encierro
correccional de los pobres” (16) por la afluencia masiva de población
menesterosa ligada a la expansión del capitalismo mercantil. Esta
generalización del encierro disciplinario de los pobres consistirá en su
internamiento en hospitales generales, en cada ciudad, por su condición de
enfermos e inválidos, incapaces de trabajar. El objetivo, en definitiva, era
sustraer la pobreza del espacio público, bien por causas morales –de acuerdo
con una primera distinción entre pobres fingidos y pobres verdaderos–, bien por
causas económicas –según la diferenciación entre pobres inútiles y pobres
útiles–. Además, se mantiene, en analogía con las tesis foucaultianas, que en los
hospitales se internaba no sólo a enfermos pobres y convalecientes, sino
también a niños expósitos o huérfanos, ancianos, peregrinos, locos, leprosos,
sacerdotes indigentes y extranjeros. Por otro lado, tal y como sostenía Foucault,
“la representación del pobre como símbolo de Cristo era eclipsada por un
nuevo énfasis en la condición pecaminosa del ocio y en los estigmas negativos
arrostrados por el ‘pobre fingido’ o vagabundo” (16). De este modo, volviendo
al pensador francés, lo político-económico se ligaba a lo moral-religioso, de
modo que el ocio y la pereza se asimilaban al pecado original, traduciéndose en
una suerte de revuelta de la criatura contra Dios. Una vez más, con Marx: “Esta
acumulación originaria desempeña en la economía política aproximadamente el
mismo papel que el pecado original en la teología. Adán mordió la manzana, y
con ello el pecado se posesionó del género humano” (15), en este caso, de la
“pandilla de vagos y holgazanes” (15) que debían, por pecadores, ser
encerrados en las instituciones de internamiento.
En definitiva, según el análisis de Foucault, es en la Modernidad –o, en
sus términos, en la época clásica– cuando, “por primera vez, la locura es
percibida a través de una condición ética de la ociosidad y dentro de una
inmanencia social garantizada por la comunidad del trabajo. Esta comunidad
adquiere un poder ético de reparto que le permite rechazar, como a un mundo
distinto, todas las formas de inutilidad social” (7). El loco, de igual manera que
el vago, el vagabundo o el holgazán, ha transgredido el orden ético-económico
burgués. Por lo tanto, el Hôpital Général no puede ser entendido simplemente
como un hospital psiquiátrico, porque es en realidad otra cosa. Se asemejaría
más bien, por un lado, a un taller de trabajo forzado y, por el otro, a una
institución moral de disciplina ética. De hecho, todo aquél que muestre interés
y voluntad de trabajar, será liberado en tanto en cuanto acepte el pacto ético del
8 Véase el parágrafo 3 del capítulo XXIV de El capital, titulado “Legislación sanguinaria
contra los expropiados desde finales del siglo XV”.

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 29

trabajo. Lo que se busca no es tanto una ganancia económica de la producción
del trabajador cuanto una reforma moral de su corazón: “La moral es
administrada como el comercio o la economía” (7).
Si se enlaza esta conclusión con el inicio del capítulo, el destierro de la
locura del ámbito de la razón que habría llevado a cabo Descartes se
correspondería con la confusión alimentada en la época clásica entre locura y
pobreza, y el confinamiento de ambas, como equivalentes, por traspasar las
fronteras de la máxima de la ética del trabajo. Los insensatos serían encerrados
no por estar enfermos y tener “el cerebro turbio y ofuscado por los negros
vapores de la bilis” (6), sino, más bien, por “asegurar constantemente ser reyes
siendo muy pobres” (6).
No obstante, cabe considerar que quizás no resulte del todo justo señalar a
Descartes como culpable de tal coyuntura histórico-filosófica. Por ello,
acudiremos a la obra de Derrida para tantear entre las palabras de las
Meditaciones metafísicas e ir más allá o más acá de donde llegó Foucault a
partir de ellas, lo que implicará no sólo indagar la conexión o la separación
entre locura y razón, sino también adentrarse en una problemática acerca del
concepto de historia y el diferir de la temporalidad.

Hipérbole y extravagancia en las Meditaciones derridianas

Cuestión de grado y objeción fingida

Jacques Derrida optará, distanciándose de Foucault, por acometer la

lectura de las Meditaciones sin atender al contexto en el que fueron redactadas,
sino prestando atención a lo que se escribe en sus líneas, o a lo que queda
expresado entre líneas: “Un texto no es un texto más que si esconde a la
primera mirada, al primer llegado, la ley de su composición y la regla de su
juego […]. El ocultamiento del texto puede en todo caso tardar siglos en
deshacer su tela” (17). De hecho, su objeción principal a Foucault residirá en la
atención que éste presta a la historia y en su propósito de elaborar una historia
de la locura. Pero, antes de estudiar esta crítica derridiana, analicemos el
distinto modo como este autor lee las Meditaciones metafísicas, puesto que “no
se puede responder a ninguna cuestión histórica que le concierna [a Descartes]
–que concierna al sentido histórico latente de su proyecto, que concierna a su
pertenencia a una estructura total– antes de un análisis interno riguroso y
exhaustivo de sus intenciones patentes, del sentido patente de su discurso
filosófico” (5).
Derrida, a diferencia de Foucault, no encuentra en su lectura una ruptura
entre locura y sueño marcada por aquél “con todo” que más arriba habíamos
destacado y que, a juicio del autor de Historia de la locura, marcaba una clara

30 Andrea C. Mosquera Varas

quiebra en el texto, sino que nos hallaríamos ante dos ejemplos que se
emplearían para explicar lo mismo: la duda respecto de los sentidos. Habría
únicamente una distinción de grado según la cual, de hecho, la locura sería el
ejemplo menos excéntrico. La hipótesis del sueño es el caso extremo de la
ilusión sensible, siendo así que lo que se calificaba de extravagancia con la
locura es admitido como posibilidad onírica. Hasta aquí, sólo escaparía al error
lo que no es sensible, esto es, las cosas simples e inteligibles. Hay una ruptura
radical con los sentidos: todo lo sensible e imaginativo queda excluido de la
estructura de la verdad, y ello de la misma manera que la locura.
Por otro lado, “todo el párrafo que sigue expresa no el pensamiento
definitivo y en firme de Descartes, sino la objeción y la extrañeza del no-
filósofo, del novicio en filosofía al que asusta esa duda, y que protesta, y dice:
me parece bien que dudéis de algunas percepciones sensibles concernientes a
cosas ‘poco sensibles y muy alejadas’, pero ¡las otras!, ¡que estéis sentado aquí,
cerca del fuego, sosteniendo este lenguaje, este papel entre las manos, y otras
cosas de la misma naturaleza!” (5). De este modo, Derrida propondría la
interpretación de que Descartes está suponiendo que contesta a un posible
interlocutor ingenuo, lo que quedaría expresado mediante el recurso retórico
“acaso”, que finge la objeción de que, si uno dudara de todos los conocimientos
sensibles, estaría loco. Es entonces cuando se propondría una hipótesis más
natural que no pueda extrañar a nadie, pues se trata de una experiencia
cotidiana: el dormir y el soñar. Mediante esta hipótesis, sin embargo, no se
escapa a la posibilidad de extravagancias mucho más graves que la de la locura.
De hecho, incluso se podría decir que el soñador está más loco que el loco,
pues éste no echa abajo la totalidad absoluta del campo de lo sensible, ya que
no puede estar jamás lo bastante loco como para equivocarse en todo. En
conclusión, todo dependería de una diferencia de grado, y la locura sería uno de
los casos del error sensible, sin ser siquiera el más grave. En todo caso, como
hemos sostenido en el párrafo anterior, podría afirmarse que, de este modo, la
locura cae del lado de las sustancias sensibles y extensas, quedando así
excluida de lo inteligible. Si se piensa no se está loco, pues no se tienen ideas
claras y distintas.
Sin embargo, en este momento, al final de la primera Meditación, la
hipótesis del genio maligno hará entrar en escena la posibilidad de una locura
total que afectase a dichas ideas, esto es, al terreno de lo inteligible. Ya no se
dudaría sólo de lo perceptible, de que “estoy sentado junto al fuego” (6), sino
incluso de las ideas matemáticas del tipo “2+3=5”. Volvería de este modo la
locura que antes parecía haber sido excluida, de tal manera que “lo que hace un
momento era separado bajo el nombre de extravagancia es acogido ahora en la
más esencial interioridad del pensamiento” (5).

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 31

 Lenguaje y sentido

Atendamos brevemente –para poder posteriormente introducir la objeción

acerca de lo histórico en Foucault– a la interpretación derridiana en torno a lo
que constituiría una objeción fingida. Cabría afirmar que, de derecho, nada
impide dudar de la extravagancia; y sin embargo, de hecho, el interlocutor
ingenuo sí duda, dado que hay una creencia en el horizonte, que es la condición
de posibilidad del lenguaje, y es que éste debe escapar a la locura. Este
reconocimiento implícito “no es una tara o una mistificación ligada a una
estructura histórica determinada; es una necesidad de esencia universal a la que
ningún discurso puede escapar porque pertenece al sentido del sentido” (5). Ni
siquiera un discurso crítico y de denuncia puede escapar a ello. A toda frase le
es inherente la normalidad y el sentido, sea quien sea el sujeto y la voluntad de
quien la afirme o la niegue. No es simplemente el exergo (ἔξ + ἔργον), esto es,
una suerte de fuera-de-obra del lenguaje, de la obra que es el lenguaje, lo que
queda en el exterior para dejar paso al lenguaje y al sentido, sino que también
es su límite desajustado, aunque necesario, su par-ergon9, en tanto que no-
sentido. La locura es, de hecho, para Foucault –y aquí Derrida le da la razón–,
la ausencia de obra. Por ello, en caso de que se apele a la locura en el interior
de un razonamiento, sólo podrá hacerse por medio de la posibilidad, es decir,
como por ejemplo hace Descartes mediante una ficción, una objeción fingida.
Pero no hemos de ver en ello un punto débil que busca asegurarse haciendo
violencia a lo expulsado, sino la propia esencia de todo lenguaje en general. El
lenguaje es la ruptura misma con la locura. De esta manera, también el discurso
foucaultiano sería irremediablemente un gesto de encierro de la locura, dado
que, aunque Foucault haya querido darle la palabra a la locura misma, para que
hable por sí misma y desde sí misma, sobre sí misma, con vistas a que aquello
que se diga no se cifre en el lenguaje de la razón (de la psiquiatría), no se puede
desterrar al lenguaje histórico-racional-psiquiátrico del discurso acerca de la
locura, puesto que ya todo lenguaje es culpable: “Si el Orden del que hablamos
es tan potente, si su potencia es única en su género, es precisamente por su
carácter sobre-determinante y por la universal, la estructural, la universal e
infinita complicidad en la que compromete a todos aquellos que lo comprenden
en su lenguaje, incluso cuando éste les procura además la forma de la denuncia.
El orden es denunciado entonces en el orden” (5). La crítica del orden no puede
sino enraizar en la lógica del orden mismo. Contra la razón sólo se puede apelar
a la propia razón, en su propio terreno 10. Quizás, por tanto, sea imposible hacer
una historia de la locura que le haga justicia; en todo caso sería un elogio mudo,

9 Para comprender mejor lo que aquí señala Derrida bajo la noción de parergon, podríamos
ejemplificarlo con la imagen del marco de una obra pictórica, límite de la misma, aunque no
exactamente externa a la misma, pero tampoco precisamente parte de ella. Es el margen que la
acota, lindando, por un lado, con ella y, por el otro, con la realidad externa.

32 Andrea C. Mosquera Varas

dada la inaccesibilidad de la locura en estado puro, la imposibilidad de decir la
locura misma sin hacer violencia contra ella y la incapacidad de la locura de
decirse. “La desgracia de los locos, la interminable desgracia de su silencio, es
que sus mejores portavoces son aquellos que los traicionan mejor; es que,
cuando se quiere decir el silencio mismo, se ha pasado uno ya al enemigo y del
lado del orden” (5).
El problema de la historia y el cogito como raíz común

Como consecuencia de lo desarrollado en el apartado anterior, no cabe

sino afirmar que todo logos es ya razón histórica cuyo golpe de fuerza relega a
la locura al silencio. En la dimensión de una historicidad que no se confunde ni
con una eternidad ahistórica ni con algún momento empíricamente determinado
de la historia de los hechos, hay una parte de silencio irreductible que lleva y
encanta el lenguaje. Sólo fuera y en contra de la historicidad puede surgir el
lenguaje. Historia y arqueología (arché + logos) son ya conceptos racionales,
pues toda lengua habla el lenguaje de la razón en general y quizás sólo haya
locura en relación con la razón. De modo que sería por esta falta de
aprehensibilidad de la pureza primitiva de la locura por lo que se la suplantaría
por el logos unitario común a ella y a la razón.
Habría que buscar, pues, la unidad que precedió a esa disensión primera
del logos originario, del fundamento unitario de la razón arcaica, una razón
que, desafortunadamente, Foucault sitúa históricamente. Según él, “el logos
griego no tenía contrario”. Los griegos vivieron la época del logos elemental,
primero y unitario. Sin embargo, Derrida argumenta que ello es incompatible
con otra tesis también foucaultiana según la cual la Grecia clásica albergó “la
dialéctica tranquilizadora de Sócrates” que triunfaría sobre la hybris –que
Foucault traduce sin mucho rigor por locura–, lo que nos llevaría a concluir que
la historia del saber ha estado siempre-ya inmersa en la decisión que apuesta
por la razón. O bien cabría suponer que la dialéctica de Sócrates no era
tranquilizadora y que en verdad la época griega se merece el título privilegiado
que le conceden, místicamente, autores como Nietzsche o Heidegger. En
cualquier caso, si se afirma que la partición que diferencia a la razón de la
locura es el origen y la condición de posibilidad de la historia y del lenguaje,
entonces el momento griego no sería privilegiado. Además, dado que al hacer
historia se estudian los acontecimientos subsiguientes al origen de algo y no el
origen mismo de ello, que en este caso sería la raíz común de la razón y la
locura, ¿sería posible entonces hacer una historia (de la locura), como pretende

10 Un ejemplo claro de ello es la revolución del modo de pensar, esto es, la crítica de la razón
que Kant (18) fue el primero en emprender conscientemente y que sólo pudo hacerse desde la
razón misma: la crítica de la razón (logos, en griego) es crítica dirigida a la razón desde la propia
razón, del mismo modo que una crítica a cierto lenguaje (en el presente caso, el psiquiátrico), ha
de llevarse a cabo desde el propio lenguaje (también logos, en griego).

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 33

Foucault? Demos un paso más en las Meditaciones para ahondar en la
averiguación de cuál sería dicha raíz común11.
La primera meditación concluye con la catástrofe de la hipótesis
hiperbólica del genio maligno mediante la cual había entrado en escena la
posibilidad de una locura total que causara no sólo la duda con respecto a lo
perceptible, sino también a las ideas inteligibles; sin embargo, la segunda de las
Meditaciones arranca con la premisa de que por mucho que me engañe un
supuesto genio maligno, estoy dudando, ergo, estoy pensando, luego, soy una
cosa que piensa: soy un cogito. De modo que, una vez alcanzada la certeza,
según Derrida, “el acto del Cogito vale, incluso si estoy loco” (5), sin necesidad
de exclusión de la extravagancia. Descartes, por tanto, no habría encerrado a la
locura; sólo habría fingido hacerlo puntualmente. De esta manera, se da un
retorno a un punto originario anterior a la distinción entre razón y locura, a un
cogito, que esté loco o no, sum. La locura es, entonces, un caso del
pensamiento en el propio pensamiento. Es a partir de ese punto inicial que
pueden surgir las determinaciones concretas de la estructura histórico-fáctica
que contrapone razón y locura. Se inicia entonces, en la inauguración del
cogito, el proceso de pensar la totalidad escapando de ella en un exceso que
desborda la totalidad de lo pensable, de la historia del sentido y de los hechos,
hacia lo no-determinado, hacia lo infinito o hacia la nada. El cogito es el punto
originario desde el cual se plantea el loco proyecto, anterior a toda distinción
histórica entre razón y locura, de pensar la totalidad de lo real, aunque aún no
comprenda de hecho la totalidad, aunque me halle únicamente todavía
pensando, existiendo mientras pienso. La locura de este proyecto no es sino su
libertad y su posibilidad misma. Por eso, a lo que se enfrenta el cogito no es ya
a una duda natural o antropológica (de un interlocutor ingenuo, esto es, de
cualquier ser humano), sino metafísica o demoníaca (de un genio maligno).
Así, toda tentativa de acotar dicho proyecto hiperbólico en una estructura
histórica concreta, corre el riesgo de frenar su alumbramiento esencial –la
apertura al mundo en su tentativa de excederlo–, ejerciendo “una violencia de
estilo totalitario e historicista que pierde el sentido y el origen del sentido” (5),
borrando el exceso que hace posible todo sentido del lenguaje. “Creo, pues, que
se puede reducir todo a una totalidad histórica determinada (en Descartes) salvo
el proyecto hiperbólico” (5).
Sin embargo, el movimiento argumental no termina ahí. Dado que, de
alguna manera, Descartes no podrá comunicar el silencio loco del cogito sino

11 Este sintagma nos hace recordar aquello que Kant, en su búsqueda de los fundamentos de
la teoría (Crítica de la razón pura) (18) y de la práctica (Crítica de la razón práctica), se vio en
la necesidad de hacer: abrir una tercera grieta en el mundo, ni práctica ni teórica, o más bien,
práctica y teórica a la vez: la Crítica del juicio (19), que precisamente explora la desconocida raíz
común, no tematizable, que permite la síntesis entre entendimiento y sensibilidad.

34 Andrea C. Mosquera Varas

temporalizándolo, hará posible su representación 12 al identificar el acto del
cogito al que había llegado hiperbólicamente con la razón de Dios, pues el
pensamiento finito era incapaz, por sí mismo, de excluir la locura. Dios es el
garante de mis representaciones temporales. “[E]s sólo Dios quien me protege
contra una locura a la que el Cogito en su instancia propia no podría sino
abrirse de la manera más hospitalaria” (5). Sólo la infinita y perfecta razón
divina puede armonizar tiempo y verdad. Y es en este momento cuando se
llevaría a cabo el encierro de toda negatividad por medio de lo absoluto de la
razón. La razón absoluta, sive Dios, nos garantiza el suelo firme en el que la
locura queda desterrada. Pero no se ha de confundir este Dios infinito con una
totalidad finita e histórica. La diferencia entre excluir la locura de hecho en la
historia y poder hacerlo de derecho con Dios es la posibilidad misma de la
historicidad, de que haya hechos, vinculada con la necesidad de la locura.
Aquella hipérbole del cogito no puede, pues, confundirse con una estructura
histórica determinada de hecho –y ha de ser también distinguida del sistema
deductivo en el que Descartes lo inscribe en la inteligibilidad y la comunicación
a través de Dios–, pues el cogito como fuente originaria es proyecto de exceder
toda totalidad finita y determinada.
En suma, a través de este razonamiento, la acción derridiana querría dar
cuenta de la historicidad misma de la filosofía, para lo cual trataría de desandar
lo andado por la historia de la filosofía, que se ha deslizado siempre superando
(en el sentido de la Aufhebung hegeliana) la negatividad, la cara oculta de la luz
racional. La historia de la filosofía sería imposible “si no hubiese más que
hipérbole, por una parte, o si no hubiese, por otra parte, más que estructuras
históricas determinadas, Weltanschauungen finitas” (5). La historicidad propia
de la filosofía tiene su lugar y se constituye en ese diálogo entre la hipérbole y
la estructura finita, entre el exceso sobre la totalidad y la totalidad cerrada, es
decir, en el lugar en el que la locura, la hipérbole, se dice, se reafirma y decae;
se olvida, y de nuevo se vuelve a reactivar, reabriendo el ciclo de su crisis y su
despertar. Es sólo gracias a esta violencia contra la locura que puede reinar un
pensamiento finito, es decir, una historia. “Sin atenerse a un momento histórico
determinado, sino extendiendo esta verdad a la historicidad en general, se
podría decir que el reino de un pensamiento-finito sólo puede establecerse
sobre la base del encierro y la humillación y el encadenamiento y la irrisión
más o menos disimulada del loco que hay en nosotros, de un loco que sólo
puede ser el loco de un logos, como padre, como señor, como rey” (5). En tanto
que, en lo históricamente dicho, el acto filosófico de querer-decir-la-hipérbole-
demoníaca se tranquiliza y encierra la locura, se traiciona a sí misma y entra en
una crisis y un olvido de sí, pero esta oscilación es un momento necesario de su
movimiento.
12 Nótese la asunción kantiana por parte de Derrida: la condición última de posibilidad de
toda representación humana es el tiempo.

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 35

 Difiriendo la différance

Tras este camino de trazo en trazo textual de las Meditaciones,

observamos la agonía entre el par de términos razón y locura que pretende
sostenerse en un principio: el cogito, que lleva sin embargo inscrito en sí la
posibilidad de su crisis, que se asoma bajo la forma de una hipérbole excesiva.
Pero lo que realizará Derrida no será una mera inversión de los términos, en
tanto en cuanto prefiera el que, a lo largo de la historia de la filosofía, se ha
señalado como negatividad que debía ser borrada y relegada al olvido; más bien
cuestionará esa lógica jerárquica misma e indicará el espacio abierto que escapa
a los juegos dicotómicos y que permite la interrupción interna al sistema
mismo, su resquebrajadura, sus grietas, su desanclaje, su resistencia intestina,
su distanciamiento y su dispersión no binaria: su deconstrucción.
“‘Deconstruir’ la filosofía sería así pensar la genealogía estructurada de sus
conceptos de la manera más fiel, más interior, pero al mismo tiempo desde un
cierto exterior incalificable por ella, innombrable, determinar lo que esta
historia ha podido disimular o prohibir, haciéndose historia por esta represión
interesada en alguna parte” (20).
En definitiva, la razón no puede vivir más que encerrando la locura, pero
moriría si no la liberase de vez en cuando. Esa relación entre locura, razón y
muerte13 es, de acuerdo con Derrida, una estructura de différance, un espacio de
distinción que guarda la huella de una crisis, de una violencia originaria. “Pero
esta crisis en la que la razón está más loca que la locura –pues es sin-sentido y
olvido– y en que la locura es más racional que la razón, pues está más cerca de
la fuente viva, aunque silenciosa o murmuradora del sentido, esta crisis ha
empezado ya desde siempre, y es interminable” (5), en un ya-sido y un por-
venir de un tiempo desajustado. Según este juego de retrospectiva y prospectiva
temporal, la différance queda pues definida como devenir del sentido dado,
siempre-ya por-venir. El vocablo différance, homófono, como se sabe, a
différence –diferencia, en francés–, guarda una conexión con el verbo diferir,
en todas sus acepciones, de tal modo que se halla en él un sentido de
temporización, estando así cargado de tiempo. Tal y como explica Habermas,
este término “lleva anejo el sentido temporal de aplazar, de retrasar dando un
rodeo, de reserva calculadora, de esperar a ver, de apuntar a algo a lo que más
tarde se dará cobro o que más tarde se llevará a efecto” (22). Pero será ya
siempre más tarde, aunque siempre a partir de un ya sido originario. Eternidad
de una suerte de coexistencia entre pasado inaprehensible y porvenir que nunca
será dado. “La diferencia [différance] produce lo que prohíbe, vuelve posible
13 Desde el Fedón (21), filosofía y muerte han estado enigmáticamente vinculadas. El
filósofo no es, en tanto que filósofo, quien vive, sino quien aprende cada día a morir, a
desvincularse de lo finito, de lo histórico-fáctico, del mundo que le rodea. Y recordemos también
que, según el Fedro (21), el filósofo es el loco, el locamente enamorado de la Ideas.

36 Andrea C. Mosquera Varas

eso mismo que vuelve imposible” (23). Atisbamos, en definitiva, cierto sentido
de lo que sea la différance, que se cifraría en una suerte de condición imposible
de posibilidad inmanente a la realidad estructurada y a los discursos mismos,
previa quizás a ellos, si bien no como origen absoluto y tranquilizador, sino
como memoria inapropiable anterior a todo origen; no como pretensión de
destrucción, sino como horizonte refractario de apertura, como espacio de crisis
abierto.

A modo de conclusión: el mito de Casandra

Habiendo presentado esta célebre polémica entre Foucault y Derrida en

torno a las Meditaciones cartesianas, y más que un posicionamiento en favor de
uno u otro, cabe plantear las potencialidades alojadas en los planteamientos de
cada uno de los contendientes. Con Derrida hemos aprendido a no denostar
pura y simplemente a un autor que ha sido fuertemente criticado desde incluso
su propia contemporaneidad14, un autor que se enfrentó valiente e
intempestivamente a su propia cultura y época, aunque en ocasiones se
refugiase al amparo de la fábula15 por miedo a los castigos de la Santa
Inquisición o bien a una morale par provision16, muestra de un miedo quizás
demasiado humano a la hora de dar un paso más en la crítica de la tradición. En
cambio, hemos tratado de recorrer el hilo que teje su texto, deconstruyendo las
junturas de cada conector y deshaciendo lo explícitamente dicho para rehacer
su sentido implícito. Con Foucault, nos hemos visto capaces de dar ese paso
atendiendo a aquello que encierran, en todos los sentidos, los dispositivos de
control de las poblaciones a-normales, aquello que ocultan bajo un discurso
filantrópico que pretende proteger a los desfavorecidos de la sociedad. ¿Quién,
o más bien, qué –pregunta Foucault en el fondo– es protegido frente a quién?
Según el estado en que se encuentre el sistema económico al que se pretende
proteger, su discurso legitimador presentará a las figuras marginales y
marginadas como peligrosas o como útiles: quienes eran encerrados en el

14 Véanse las objeciones y respuestas a las Meditaciones (6).

15 Antes de comenzar el sexto capítulo del Tratado de la luz –retirado de la imprenta tras la
condena de Galileo y publicado póstumamente– Descartes afirma lo siguiente: “Pero, para que la
extensión de este discurso os sea menos molesta, quiero envolver una parte del mismo en la
invención de una fábula, a través de la cual espero que la verdad no dejará de aparecer
suficientemente y no será menos agradable que si la expusiera al desnudo” (24). Asimismo, en
las últimas líneas del capítulo VII escribe: “Así, me contentaré con proseguir la descripción que
he empezado, como si no tuviera otro objetivo que contaros una fábula” (24).
16 Cuya primera máxima es aceptar las leyes y costumbres del propio país, esto es, regirse
por opiniones y tradiciones recibidas en todo lo concerniente al ámbito práctico. Esta llamada
“moral provisional” es una inadecuada traducción de morale par provision, pues no se trata de
una moral temporal, accidental y transitoria que implica una tarea pospuesta, sino aquello de lo
que uno se provee para actuar (25).

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 37

Hôpital Général para ser marginados o utilizados no eran meramente los locos,
sino la mano de obra almacenada allí como ejército industrial de reserva. En
cualquier caso, tanto unos como otros quedan excluidos de los derechos de
ciudadanía, aunque no de su condición de homo faber, siempre y cuando se los
requiera al margen de su voluntad. Ahora bien, a pesar del interés de la crítica
foucaultiana, consideramos que la profundización conceptual en las nociones
mismas de razón y locura, tanto como la ligazón entre ambas, queda quizás más
adecuadamente presentada por parte de Derrida. Éste habría hallado en el
discurso cartesiano un intento de encaminarse hacia una suerte de raíz común
de los términos dicotómicos que, en una relación dialéctica, no pueden escapar
de su co-determinación y su recíproca necesidad: la hipérbole excesiva que está
más allá, o quizás más acá, de toda pareja de términos que nos encierra en el
statu quo. Derrida ve cómo Descartes, al recurrir a Dios, renuncia a eso que
había comenzado a vislumbrar, se echa atrás aterrorizado y se lanza hacia lo
absoluto buscando consuelo. Con todo, sin este desistimiento, el pensamiento
se perdería en una locura infinita e inefable, y por ello necesita sujet-arla,
hacerla suya de vez en cuando, para no hacerse imposible a sí mismo y a ella;
no obstante, no puede olvidarla ni encerrarla sin que ese asesinato sea a la vez
un suicidio. De modo que el pensamiento no puede vivir más que encerrando y
humillando a la locura, pero moriría si no la liberase de vez en cuando, si no
dejase resonar la risa del “loco que hay en nosotros” (5).
La locura de la razón, para hablar, para ser lenguaje, para tener sentido,
tiene que dejar de ser locura y, sin embargo, haberlo sido. Quizás, entonces,
cada uno de los pensadores y el pensamiento mismo no puedan evitar, así, ser
el reflejo de Casandra, imagen de la locura para los otros por mucho que a sus
palabras no les faltase razón.
Casandra, poseedora del don de la profecía, dotada, por tanto, de la
facultad de pronosticar el futuro, de ver la verdad que habrá de acontecer. Y,
sin embargo, por rechazar al dios Apolo, sobre ella pesará la maldición de no
ser creída jamás y de ser tomada por loca. Casandra, representante de la locura,
cuya –quizás– verdad jamás deberá ser escuchada. Nadie atenderá a sus
palabras. Nadie las repetirá. Nadie las aprenderá. Nadie las recordará.
Casandra, olvidada, encerrada, expulsada del logos. Casandra, sumida en la
sinrazón, en el sinsentido, en la locura...
¿Y si alguien hubiera escuchado el sentido de su λόγος, de su palabra, de
su razón, de la razón de su sinrazón...?

Bibliografía

38 Andrea C. Mosquera Varas

(1) Freud S. Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci. En: Obras completas,
vol. 11. Buenos Aires: Amorrortu, 1978.
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(Segunda intempestiva). Madrid: Biblioteca Nueva, 2003.
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Cartesian subject. Philosophy of Social Science 1986; 16: 157-175.
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(11) Swain G. Le sujet de la folie. Paris: Calmann-Lévy, 1977.
(12) Swain G. Dialogue avec l’insensé. Paris: Gallimard, 1994.
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(16) Vázquez García F. Población útil. Gobernando a los pobres. En: La invención
del racismo. Nacimiento de la biopolítica en España, 1600-1940. Madrid:
Akal, 2009; p. 55-85.
(17) Derrida J. La diseminación. Madrid: Fundamentos, 1975.
(18) Kant I. Crítica de la razón pura. México: Fondo de Cultura Económica, 2009.
(19) Kant I. Crítica del juicio. Madrid: Espasa Calpe, 2001.
(20) Derrida J. Posiciones. Valencia: Pre-Textos, 2014.
(21) Platón. Diálogos III. Fedón; Banquete; Fedro. Madrid: Gredos, 1986-1988.
(22) Habermas J. El discurso filosófico de la modernidad. Madrid: Taurus, 1991.
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(24) Descartes R. El mundo. Tratado de la luz. Barcelona: Anthropos, 1989.
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De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 39

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 39-61 doi:
10.4321/S0211-57352017000100003

Escuchando la voz de las personas

que escuchan voces
Listening to the voice of people who hear voices

MigueL ÁngeL MaRtínez baRbeRoa, MaRía CRistina CoCa PeReiRab, geMa PéRez ViLLaLbaa,
MaRía ViCtoRia MaRtínez HeRnÁndezc

(a) Centro de Día Latina, Madrid, España*

(b) Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Madrid, España
(c) Centro de Rehabilitación Psicosocial y Centro de Rehabilitación Laboral
Vázquez de Mella, Madrid, España*

Correspondencia: Miguel A. Martínez ([email protected])

(*) Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la
Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid. Gestión
técnica: Grupo 5

Recibido: 25/08/2016 ; aceptado con modificaciones: 26/03/2017

Resumen: El presente estudio pretende explorar los aportes percibidos por los miembros de un
grupo de escucha de voces (GEV) que acuden a un Centro de Día para personas con trastorno mental
grave. Se ha utilizado una metodología cualitativa realizando entrevistas en profundidad a los
participantes. Las experiencias previas que estas personas tuvieron cuando intentaron hablar sobre
sus voces fueron generalmente negativas. Los resultados muestran que la participación en el GEV
tiene un impacto positivo en la vivencia subjetiva de la persona, refiriendo un mayor control sobre la
experiencia, una visión menos negativa de la misma y un menor temor ante la presencia de las voces.
El hecho de compartir la experiencia con “iguales” fomenta la esperanza, disminuye el aislamiento y
mejora la relación de la persona con sus voces. Los resultados plantean la necesidad de reflexionar
sobre el tipo de prácticas que se llevan a cabo en los dispositivos de atención en salud mental y
servicios sociales y la filosofía que subyace a las mismas.

40 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

Palabras clave: escucha de voces, alucinaciones auditivas, trauma, salud mental, enfermedad
mental, psicosis.

Abstract: This study aims to explore the experiences of a group of participants in a Hearing Voices
Group (HVG) who attend a day center for people with severe mental disorder. In-depth, semi-
structured interviews were conducted with seven participants. Previous experiences of these people
when trying to talk about their voices had generally been negative. The results show that
participation in the HVG has had a positive impact on the subjective experience of the person,
conferring more control over the experience, a less negative view of it and less fear in the presence
of voices. Sharing the experience with “equals” fosters hope, reduces isolation and improves the
relationship of the person with their voices. The results suggest the need to reflect on the kind of
practices carried out in mental health care and social services centers along with their underlying
philosophy.

Key words: hearing voices, auditory hallucinations, trauma, mental health, mental illness, psychosis.

Introducción
“El alma no puede ser manejada con esas mismas pinzas
pretendidamente neutras con que mucha de la autodenominada ciencia
de nuestros días quiere contemplar sus objetos de estudio, siempre a
distancia… No creo que la psique sea abordable desde las ciencias
excepto si éstas aceptan su papel parcial, de herramientas a utilizar
entre otras en un proceso más cercano al arte, como lo es el de la vida
misma…” Tomás L. Corominas (1)

L
cen-
a experiencia de escuchar voces se ha considerado un síntoma de trastorno
mental grave (TMG), generalmente esquizofrenia, cuyo abordaje clínico se ha

trado principalmente en tratar de eliminar o reducir el síntoma mediante

tratamientos psicofarmacológicos, sin atender a su contenido por considerarlo
carente de sentido. Desde hace años existen planteamientos alternativos surgidos de
la propia experiencia de las personas afectadas y del trabajo pionero de Marius
Romme y Sandra Escher como el Movimiento de Escuchadores de Voces (MEV).
Así, los primeros Grupos de Escucha de Voces (GEV) comenzaron a constituirse a
finales de los años 80 en Holanda y el Reino Unido (2).
Se trata de grupos en los que personas que escuchan voces se reúnen para
compartir sus experiencias y suelen contar con la figura de un facilitador, que
puede tener o no experiencia personal con la escucha de voces. Dentro de estos
grupos, se otorga especial importancia a la creación de un ambiente seguro,

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 41

respetuoso y libre, que fomente el apoyo mutuo en un espacio en el que los
participantes se sientan aceptados. Los grupos proporcionan un espacio muy útil
para intercambiar información y compartir el conocimiento que conlleva la propia
experiencia, generando y poniendo en común estrategias para un mejor
afrontamiento de las voces, lo que a su vez incrementa la percepción de control y el
poder personal sobre las mismas. Los miembros utilizan el grupo por distintas
motivaciones y para finalidades diferentes, por lo que generalmente no es útil
evaluar estos grupos con criterios de valoración cuantitativos (3).
Hace cuatro años comenzamos una experiencia con un grupo de personas que
escuchaban voces basada en los valores y la filosofía del MEV (2). Éramos y
somos conscientes de las limitaciones y condicionantes que tenemos debido al
contexto en el que se desarrolla el grupo, un Centro de Día de rehabilitación
psicosocial (CD Latina). Durante estos años, hemos podido constatar cómo la
mayor parte de las personas que han participado han expresado obtener algún tipo
de beneficio derivado de su asistencia al grupo. La dificultad para transmitir estos
resultados mediante instrumentos de evaluación cuantitativos, unido a la duda de si
los propios fundamentos de dichos instrumentos y su metodología de aplicación
pudiera entrar en contradicción con los valores esenciales del grupo, nos llevó a
decantarnos por un estudio cualitativo movidos por el interés de recoger el
significado de las vivencias frente a la medición, y comprometidos con la
posibilidad de facilitar canales de transmisión a través de los cuales la voz y el
discurso de las personas que participan en el grupo pudiera ser escuchado y tomado
en consideración. “El MEV se sitúa junto a otros movimientos sociales que han
priorizado la experiencia personal y el testimonio como una importante fuente de
evidencia, mientras se ha tenido una relación difícil con los métodos de
investigación tradicionales empleados desde las ciencias médicas y sociales” (4).

Metodología

Se ha propuesto un estudio de metodología cualitativa para poder adentrarnos

y profundizar en los aspectos subjetivos de las vivencias de los participantes en el
GEV. Las herramientas utilizadas para tal fin han sido los relatos e historias de vida
recogidos mediante entrevistas en profundidad realizadas individualmente. Se
recurre a este método por ser el que permite en mayor medida acercarnos a los
intereses de la investigación. Las entrevistas en profundidad permiten acceder a
acontecimientos del pasado, logrando el empleo más eficiente del tiempo limitado
del investigador. Más que cualquier otro enfoque, la historia de vida nos permite
conocer íntimamente a las personas, ver el mundo a través de sus ojos e
introducirnos vicariamente en sus experiencias. Es preferida a la entrevista en
grupo y grupos focales por varios motivos: a) genera una atmósfera que facilita la
expresión libre del modo en que los informantes se ven a sí mismos y a su mundo,
obteniendo una narración precisa de acontecimientos pasados y presentes, b) genera

42 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

un espacio de intimidad que garantiza la confidencialidad de la información
compartida, c) la interacción verbal adecuada a cada participante propicia la
exposición de los procedimiento empleados en la elaboración de las categorías con
las que nos representamos el mundo, d) minimiza la construcción de categorías
desde las relaciones específicas interpersonales concretas y coyunturales (de
enfrentamiento o amistad, entre otras) y e) evita la reelaboración de significantes
fruto de la opinión, influencia, discusión y/o deseabilidad social que la interacción
grupal genera.
La persona entrevistada ha de ser el centro de nuestra atención y escucha,
facilitando e interrumpiendo lo menos posible su propio discurso. Se utilizaron los
principios de la Teoría Fundamentada, que conceden una mayor libertad para que
las personas entrevistadas puedan expresar sus percepciones y opiniones. Estos
relatos se han centrado en los momentos más relevantes de acuerdo con los
objetivos del presente estudio, elaborando un guion de temas a tratar durante la
entrevista (Tabla 1) por parte de un grupo de cuatro psicólogos especialistas en
salud mental, GEV, metodología e investigación y bioética.
Utilizamos un muestreo intencional de los participantes. Los criterios de
inclusión fueron tener un diagnóstico de TMG (más de 20 años de evolución) y
haber participado en el GEV, y los de exclusión, la incapacidad para otorgar
consentimiento (de acuerdo con la valoración según el protocolo de Becky Cox
White). Este estudio forma parte del Proyecto de investigación Estudio Cualitativo
sobre los aportes de los GEV aprobado por el Comité de Ética de la Investigación
de la UAM, garantizando que se ha realizado de conformidad con las normas éticas
establecidas en la Declaración de Helsinki.
Siete participantes que cumplían los criterios fueron reclutados entre abril y
mayo de 2016. Las características clínicas y sociodemográficas y el número de
párrafos recogido de cada participante están recogidos en la Tabla 2. Como se ha
hecho referencia anteriormente, el grupo se inició hace 4 años en el CD Latina,
recurso de apoyo comunitario y soporte social diseñado para ofrecer atención a
personas con TMG, mayor nivel de deterioro psicosocial, dependencia y
dificultades de integración socio-comunitaria. La frecuencia del grupo es semanal,
espaciándose durante los meses de verano. Se trata de un grupo abierto en el que las
personas pueden entrar y salir según su propio criterio, y en caso de ser dadas de
alta del recurso pueden seguir asistiendo al grupo si lo desean, aunque es algo que
no se ha producido durante este tiempo. La información compartida en el grupo es
confidencial y no se traslada a otros profesionales. La asistencia media es de 6
personas, aunque durante estos años han participado alrededor de 20. Todas viven
en la comunidad y están en tratamiento psiquiátrico en su Centro de Salud Mental
(CSM) de referencia.
Con respecto a los participantes del estudio, la media de edad es de 55´7 años
y el tiempo medio desde el diagnóstico de TMG de 31´5 años. Todos se encuentran
polimedicados, generalmente con más de un neuroléptico como tratamiento de

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 43

elección, combinando orales y depot, y sumados en la mayoría de los casos a
benzodiacepinas. Puesto que en el CD no contamos con la figura del psiquiatra, las
decisiones sobre el tratamiento farmacológico las toma el psiquiatra del CSM de
referencia. A pesar de la mejoría subjetiva experimentada por las personas que
participan en el grupo, percibida en muchos casos también por la familia y los
profesionales de los recursos de rehabilitación, no se han producido cambios
significativos en su tratamiento farmacológico en este tiempo. Se ha informado de
la existencia del grupo a los profesionales del CSM tanto por parte del facilitador
del grupo como de los propios participantes, no existiendo un enfoque integrador
común entre los distintos profesionales.
En las entrevistas participaron una psicóloga especialista en investigación
cualitativa, el psicólogo del centro (denominado “puerta”) y el entrevistado. Se
valoró la participación del psicólogo en sus pros (facilitador, persona de confianza
conocida, mediador ante la psicóloga investigadora desconocida) y contras (posible
sesgo de resultado), optando por contar con su presencia y excluyendo del material
cualquier comentario o relato relacionado con el mismo. Ninguna otra persona
estaba presente.
Las entrevistas fueron grabadas y posteriormente transcritas textualmente
para su análisis. Los datos fueron codificados y anonimizados, y el análisis de los
mismos fue realizado en tres fases debido a su abundancia. En una primera fase se
acordó la restricción a los principales temas por acuerdo interjueces. Los cuatro
investigadores desarrollaron un marco de codificación de captura de los temas
emergentes de forma independiente, comparándolo y discutiéndolo en las reuniones
del equipo. Se consideró que entrevistar a informadores adicionales no produciría
ninguna comprensión auténticamente nueva del objetivo de la investigación. La
Tabla 3 recoge las categorías identificadas. Posteriormente se realizó el análisis
cualitativo con ayuda del software QSRNVivo 10 y finalmente se discutieron
grupalmente los resultados hallados.

Resultados

Se presentan ordenados cronológicamente en cuanto a su acontecimiento

temporal.

Experiencias referidas antes del conocimiento de la existencia del GEV

A pesar del tiempo transcurrido, los participantes recuerdan el temor que

sintieron ante la aparición de las voces. Los principales miedos mencionados fueron
miedo a estar loco, al futuro y a la reacción del entorno. También transmitieron
desesperanza e indefensión.

44 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

 “Me entró mal rollo, porque pensé que me iban a tratar como a un chalado,
un chiflado, un loco”
“La primera vez que me dio eso estuve seis meses en el hospital. Tenía 18
años. Yo no sabía por qué estaba así. Tenía miedo. Luego ya me fui dando cuenta
de cómo funcionaba aquello”
“…no sabía de qué era, qué es esto, qué me está pasando…”
“…tenía mucho miedo, yo creí que estaba endemoniada, qué me pasa que
escucho fantasmas en mi cabeza…”
“…era tan jovencita cuando empecé con la enfermedad, yo creía que no iba
a salir de esto o que iba a terminar en el manicomio o en el cementerio, yo no voy
a poder seguir así”
Estos miedos, junto al sentimiento de incomprensión, en muchas ocasiones
les llevaron al aislamiento y a no compartirlo con su entorno.
“No se lo conté ni a mis hermanos ni a mis padres, porque decía: jolín me
estaré volviendo loca o estaré poseída y todo, yo que sé. Me he pasado muchísimos
años así”
“…las afrontaba muy mal, metiéndome en la cama, tapándome la cabeza y
no querer ver a nadie. Me encerraba en mí misma y no había manera”
“En un baúl, porque como no me atrevía a contárselo a nadie pues yo estaba
como en un caparazón encerrada diciendo, yo no quiero salir de aquí, yo escucho
esto que ya no sabía ni de qué era y digo a quién se lo cuento señor. Estaba como
en un caparazón metida, sin salida”
“…nunca he hablado. Yo pensé que era la única, de verdad. Yo pensaba que
era algo extraño que me estaba ocurriendo, aparte de la enfermedad. No oía
hablar en ningún sitio, ni en la televisión, ni en los ingresos...”
“…yo nunca he hablado de las voces… me hubiera gustado hablar”
“…yo no me hablaba con nadie, ni vecinos, ni amigos, ni parientes…”
Por parte del entorno se confirma el estigma que muchas personas sienten
hacia la “locura”. El autoestigma y el estigma del entorno se refuerzan mutuamente
bajo el etiquetado de “enfermo mental”.
“…las amistades las pierdes nada más que te lo dicen…”
“Llamaba a mi prima y tampoco me ayudaba, me decía: no les des la lata
que te van a encerrar, que se van a hartar”
“C. me decía: Si esto se te va a pasar, que tú tienes una enfermedad mental y
tienes que acostumbrarte a lo que te está pasando… no las hagas caso… Mi madre
me decía: cuando me dices eso te desahogas conmigo, pero tu enfermedad es muy
mala. Yo si oyese tantas voces como oyes tú, terminaría con una camisa de fuerza y
C. me ha llegado a decir: a ver si tienes amigos invisibles”
“…un poco de desconfianza con la gente de fuera, porque me han hecho
daño. Me he sentido discriminada, como si yo no valiera nada: “esta es un
enferma””

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 45

 “…no he podido hablar con la gente que yo conociese que no fuera un
enfermo mental”
Estas personas han vivido durante años bajo un paradigma que les proponía
erradicar las voces como única alternativa: ingresos hospitalarios, muchas veces
involuntarios, y medicación.
“Hace 35 años, cuando me diagnosticaron esquizofrenia, solamente un
ingreso ya te costaba muchísimo… cuando me diagnosticaron pensé: ya no tengo
solución”
“A los profesionales de salud mental les decía tengo voces y me mandaban
pastillas y me decían si sigues teniendo voces vienes aquí o vas al hospital”
“…a mí me han llevado muchos psiquiatras y cada psiquiatra me abotargaba
a medicinas, hubo un momento de verdad que ya me metía las medicinas y no
podía digerirlas y las rechazaba el organismo, las volvía a echar, la pastilla
entera, mi organismo no admitía más. Me metían pastillas, pastillas… Lo que me
daban no me ha ayudado”
“No había camino. No me entendía con el psiquiatra tampoco. Venga a
mandarme pastillas, y no me solucionaba nada… había que erradicarlo, eso era
negativo”
La relación con los profesionales la vivieron en muchos casos desde la
incomprensión y la falta de confianza.
“…cuando iba al psiquiatra la verdad es que no comentaba nada de lo de
las voces, porque no me lo preguntaban tampoco, porque me daba miedo que me
fueran a tratar de loca o que me iban a encerrar otra vez y nunca se lo comenté…
Cuando fueron pasando los años me planteé contárselo al psiquiatra para ver qué
me puede aportar de ayuda, y la verdad que nunca me atreví, porque cuando se lo
diga va a decir que estoy loca y que me tiene que aumentar la medicación o
ingresarme en el manicomio o yo que sé”
“Yo a quien se lo conté fue a un doctor que fue el primero que me llevó y me
dijo que yo no estaba loca, pero no me dijo nada más…Después ya nada porque
me fueron cambiando, luego ingresos, altas, bajas, cada vez me miraba un
psiquiatra distinto” La medicación se impuso como único tratamiento.
“Es que la medicación viene sobreimpuesta, porque cuando te han puesto la
matrícula de esquizofrenia o bipolar… la psiquiatra está para mandarte las
pastillas”
“…dependes de las pastillas solamente y te sientes como un robot que se
alimenta y ya está”
“Una noche me puse a comer… y después me tomé la medicación y no me lo
toleraba, me sabía la boca a medicinas, era horrible, era un potaje lo que me
estaban metiendo que no sé cómo estoy viva”
“La medicación nunca me ha quitado las voces…”
La incompetencia moral presupuesta tras el diagnóstico psiquiátrico hizo que
a algunas personas no se les informase sobre decisiones importantes sobre su

46 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

tratamiento. “A mí me ingresaban y a mi familia la llamaban al despacho y
hablaban con ellos, pero yo es que me quedaba fuera y no me explicaban nada, no
me decían nada y yo decía: qué me pasa señor, qué es lo que yo tengo. Luego claro
salían ellos, entraba yo y me echaba la bronca a mí el psiquiatra, yo no sé qué les
contaría mi familia al psiquiatra de mí que luego a mí me echaba la bronca, me
trataba por loca”
“…me encierran ya en Ciempozuelos, decía: yo a Ciempozuelos, me encierran
ya”
Algunas personas respondieron negando las voces para evitar ingresos
involuntarios.
“Al principio le decía a la psiquiatra que oía voces, pero luego llegué a la
conclusión de decirle que no, que no las escucho. Porque si le decía que escuchaba
voces, en vez de darme el alta, a lo mejor me tiraba otros 20 días hospitalizada”
“…había veces que sí, yo pedía que me ingresaran. Pero la mayoría de las
veces han sido de forma involuntaria y se lo he dicho a los médicos de urgencias,
pero al final me ingresaban. Empecé a desconfiar”
Apenas recibieron apoyo psicológico.
“Nunca me vio un psicólogo, psiquiatras un montón…”
“Yo ni sabía siquiera que había psicólogos en esta enfermedad… psicólogos
que te ayudan para tu enfermedad mental ni la más remota idea, ni se me pasó por
la cabeza que hubiera”
Otras personas participaron en grupos de apoyo y terapia con un enfoque más
“tradicional”.
“Pues te digo una cosa, yo cuando he ido a CRPS y CRL era una obligación.
Me decían: como no vengas te damos de baja y ya no vuelves más aquí. Eso era un
fascismo…”
“Yo iba a los centros de rehabilitación como el que va a una clase, a mí eso
no me ha aportado nada”
“Una vez en el hospital de día hice una especie de terapia, teníamos talleres
de manualidades, pero lo dejé”
Estos grupos no les resultaban de mucha ayuda para encontrar sentido a sus
experiencias.
“He estado en el CRPS y en el CRL...Nos trataban desde la psicología
clásica, que tú escuchas voces y eso es lo fundamental, eso era por lo que tú tienes
esquizofrenia por escuchar voces”
“…es que la verdad he tenido muchos psiquiatras, pero no he avanzado; ni
con psicólogos ni con psiquiatras. Antes pues eso, pastillas e ir al psiquiatra y
mandarte gotas de haloperidol y yo seguía en las mismas, yo seguía yendo a las
pastillas (intentos de suicidio)” “Cuando iba al centro no me comunicaba con
nadie, solo pastillas”

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 47

 El paradigma tradicional no consideraba importante abordar el contenido de
las voces ni el significado personal, eran consideradas un síntoma de enfermedad
mental a suprimir.
“Te decía la doctora: Ah, escuchas voces, pues esquizofrenia paranoide…”
“Yo antes no aceptaba las voces, yo sabía que era algo que me pasaba pero
no era parte de mí, era como una enfermedad… Ya te digo, yo he dado con muchos
profesionales y no me han ayudado nada, seguía ahí yendo a las pastillas”
“…al psiquiatra no (le) decía pues estas voces me dicen esto o lo otro… era
una voz que me decía: suicídate, suicídate. Yo no lo controlaba. La voz tenía
mucho poder… estaba en otros centros, yo volvía otra vez al suicidio… No
encontraba camino….”

Reacción ante el conocimiento de la existencia del GEV y su participación en el

mismo

Desconocían la existencia del MEV. El conocimiento del GEV es reconocido

como muy positivo y proporciona aceptación y apoyo a sus miembros.
“El compartirlo con las demás personas, el tener esas reuniones, estas
charlas, me ha ayudado muchísimo”
“Pues que no estoy solo, que hay gente que tiene la misma problemática que
yo, los mismos problemas que yo… que hay gente que escucha voces y hace una
vida normal”
“…vi que era muy interesante, vi que era una puerta abierta para poder
explicarme, para poder desahogarme y explicar lo que me pasaba, que no era un
mundo cerrado, que no era un tabú que se tiene ahí guardado… había más
personas en mi lugar y ya no me dio tanto reparo, me dio mucha alegría. Dije: qué
alegría, más personas tienen lo mismo que yo y mutuamente podemos ayudarnos”
“Me encuentro a gusto viniendo. Me ayuda muchísimo. Me ayuda lo que
dicen los compañeros”
“…en el grupo todos estamos muy a gusto porque se desahoga uno de las
cosas que tiene metidas en el corazón, que no puedes expresarlas y en el grupo las
expresas y salimos, como diría yo… más liberado, con más respeto entre nosotros
mismos”
Hablan de un clima de confianza y libertad para compartir sus experiencias y
que potencia el aprendizaje mutuo entre sus miembros.
“Tenemos tanta confianza que no tengo miedo a hablar de nada, lo que hace
que hable con más sinceridad. Ayuda mucho a sincerarme y explicar las cosas”
“Tenemos buen clima, buen ambiente, a veces incluso un poco de ironía y de
cachondeo, eso viene bien de vez en cuando, no va a ser todo un velatorio como
una lápida, como una fosa”

48 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

 “El humor, la valentía que todos sacan para no decaer cuando tienes tantas
voces, el cariño que se encuentra en el grupo, ¿qué más?… es que son tantas
cosas… las penas, la tristeza… que también se comparte, la depre se comparte”
“Me aporta… aprender de las otras personas”
“Me da mucha alegría que sirva para otros que escuchan voces y les pueda
servir de ayuda de todo lo que contamos y avanzamos…”
“…a mí el grupo me ha aportado mucho, y me sigue aportando mucho
porque he tenido cosas que las hemos hablado, y al hablarlas… las he sacado de
su sitio y aprender todo lo que hemos aprendido”
Algunos describen el GEV como una familia, amigos y compañeros que les
aceptan, apoyan y dan cariño.
“Es una familia”
“…He visto que he tenido aceptación y apoyo y me he sentido apoyada,
querida, en fin he sentido cariño cuando ninguno de mi familia me daba cariño”
“Una amistad con una persona pero en grupo. Como si tuviera una persona
que me está ayudando, pero en general. El grupo es como mi amigo. Como si
fuéramos un todo”
“…lo mejor es “echarse un amigo” para contarse sus cosas…”
“…yo estaba falta de cariño, estaba falta de apoyo, de información y todo
eso, pues ahora me ha servido de mucha ayuda”
“Hay mucho compañerismo…”
Antes de participar en el grupo no encontraban ningún tipo de relación entre
las voces y su historia biográfica; las voces eran consideradas parte de una
enfermedad.
“…me manejo bastante mejor que cuando no encontraba relación porque
cuando no encontraba relación era todo enfados... encuentro que forman parte de
mi vida… Yo me noto más tranquila, entonces si estoy más tranquila tengo más
poder. Porque cuando me he puesto nerviosa, pues la verdad que poder no tenía
ninguno”
“…me ha servido mucho para identificarlas mejor y combatirlas mejor… me
he dado cuenta de que las voces son las que tenemos en la cabeza… ya no es tan
horroroso como al principio… creo que las estoy combatiendo muy bien. De hecho
cuando las tengo son como familia mía… lo llevo mejor… y he prosperado
mucho… Antes, cuando las oía me espantaba, era una cosa horrible, y ahora las
escucho y bueno, son molestas pero me asocio más a ellas… De algo más negativo
a más positivo”
“Yo desde luego he mejorado mucho, bueno las sigo oyendo, pero no tanto…
no es lo mismo porque como ya tengo todo esto, las reuniones y todo esto,
compartirlas es mejor… creo que las voces las tendré hasta que me muera…
cuando me enfado y digo pues estas voces no sirven. Luego pienso: pero si estas
voces son mías y forman parte de mí, las tengo que aceptar a la fuerza. Ya no son
negativas como antes”

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 49

 “…a mí me ha valido mucho para poder con las voces. Me ha ayudado
mucho esto… Para aceptar las voces que me hablan a mí porque antes me ponían
muy nerviosa, me daban mucha inseguridad. Y ahora veo que la inseguridad no me
llega, puedo con ello” “De mis compañeros he aprendido a ser más valiente…”
“El grupo abarca el acontecer de un pasado o un olvido… todo se hablaba y
claramente se oían las palabras que yo decía, ha sido la única vez”
Tras participar en el GEV mencionan un cambio favorable en la aceptación y
convivencia con las voces:
“…me ha ayudado en, por ejemplo, cuando me hablan las voces pues
participo con las voces, que antes las rechazaba, daba órdenes (¡Cállate!, ¡No me
hables!), ahora pues participo hablando con ellas de manera razonable”
“…antes cuando se repetían daba unos gritos: “pero ¡me podéis dejar en
paz! ¡qué parecéis gilipollas!” Daba golpes y ahora los omito. Otra faceta de mi
vida que soy más transigente, menos cabezota. Antes de venir aquí, cuando oía las
voces o me tomaba otra pastilla y entonces me relajaba y me iba a la cama, o
empezaba a gritar que mi madre decía: ¡Madre mía, ya está otra vez con lo suyo!
… hace mucho que no doy golpes. Antes daba golpes y todo”
“Ahora no son esas voces tan siniestras, ahora son voces por ejemplo de mi
hija… voces que oigo de la calle, a lo mejor no hay gente en la calle, pero yo las
oigo… No me perturban porque son voces que oigo de gente, de gente que yo no
las conozco de nada pero me viene gente y se sobrelleva mejor que esas tan
horribles como he tenido”
“A mí me ha ayudado mucho porque antes gritaba yo mucho, yo daba voces
cuando tenía tantas voces. Empezaba, ¡Que te calles!, ¡Que no me hables! y no
solamente decía eso, decía palabrotas, decía: ¡Pero hijo puta porque no te buscas
a otra!”
La participación en el GEV les ayuda a relacionar más aquello que escuchan
con acontecimientos vitales significativos, apareciendo múltiples experiencias
traumáticas.
“Me hablan de cosas que me han pasado… que no he asimilado bien… en el
colegio, de pequeña, cuando tenía 13-14 años… Tengo flashes de personas y sitios
que me han pasado, y ya por lo menos los acepto”
“Es un síntoma pero tampoco es algo tan negativo, mientras las puedas
controlar. Yo sé que a veces me voy por allá, noto que se me va la cabeza, pero
bueno me acepto… a veces huyo con la mente de problemas que tengo… una forma
de evasión de cosas que me hacen daño, situaciones o personas”
“Es el pasado, son cosas que me han pasado en el pasado… Forman parte de
mi vida”
“De mi vida hay mucho en ello… yo pienso que más que de lo mío es de la
vida que he tenido tan mala. Se traumatiza una persona y empieza a oír voces
temerosas como nos ha pasado, que me han maltratado… tienes traumas pues que
al final te explota la olla y es así”

50 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

 “Me empiezan a hablar de mi familia, me empiezan a hablar de mí, me
empiezan a hablar y entonces sigo yo la conversación. Otras veces parece que les
quito la razón…El sufrimiento ha venido por las cosas que me han pasado”
“El entorno, las drogas, el alcohol, la infancia… todo eso son factores que
son como un cóctel molotov”
“Mi hermano y yo hemos sufrido una vida desestructurada y una vida muy
mala… he sido muy maltratado… el entorno ha sido pésimo”
También mencionan el carácter voluntario de la asistencia al GEV.
“…es voluntario, no obligatorio, es lo bueno que tiene… por ejemplo, si
algún día no vengo, puedo seguir viniendo. Porque algún día me encuentro
pachucho…” Planteamientos en relación a familiares, profesionales y sociedad en
general.

a) Familiares

Algunas personas no hablan de las voces con sus familiares pues éstos las
consideran un signo de empeoramiento de su enfermedad.
“Mis familiares saben que yo tengo esto y no les hablo de esto a mis
familiares porque no… Saben que tengo la enfermedad y mi madre les dice por
teléfono: está mal. Yo la digo: mamá, no digas que estoy mal, ¡no digas que estoy
mal coño, no digas que estoy mal joder! Ella sigue, le tengo aquí en casa que está
mal... Pues sí que me molesta y me jode... que diga que está mal. A mí me parece
que somos seres humanos y personas normales y corrientes, pues dice que está
mal”
Otros a partir de la participación en el GEV lo han comentado con los
familiares más cercanos y han notado una mayor comprensión.
“…después de todo lo que he hablado en el grupo, les he cogido a mis
hermanos y por eso estaban tan contentos. Les cogí a todos y les dije: hablarme de
cuando yo fui al hospital, qué es lo que dije allí… Les he dicho que no me han
contado la verdad, lo que había ocurrido en esos momentos… Desde que estoy en
el grupo he dicho: mira, vosotros habláis, pero no me habéis dicho la enfermedad
exactamente que yo tengo. Sé que a vosotros os lo han dicho. Ahora sé más que
antes y hablo más que antes, que antes no hablaba”
“…reacciono de otra manera, porque como ya he hablado de la terapia que
damos aquí y todo eso, se lo he ido contando, pues parece que lo aceptan mejor.
Aceptan mejor el que yo oiga voces”
“…A mi hija se lo conté… porque ella me apoya… Se lo comenté a mi hija y
a mis sobrinos… con la que más confianza tengo y los que más me ayudan, me
ayudan mucho. Mi sobrino me dijo: tía eso es parte de tu enfermedad, pero no las
hagas caso, y además ahora que tienes la ayuda del psicólogo y de esas reuniones
y esas juntas, te beneficia mejor y además me has dicho que las compartes mejor
contigo misma que antes”

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 51

 b) Profesionales

Señalan la confianza, la comprensión, el interés mostrado, la humanidad y el

cariño como aspectos importantes.
“Ahora sin embargo llevo unos años que he llegado a la conclusión de que
hable o no hable con los psiquiatras de las voces no me ingresan, entonces no me
importa comentárselo” “Ser más flexible, ser persona, ser humano… Que
comprenda a los demás y se ponga en su sitio”
“Yo le digo a mi doctora: estoy en aceptando voces con el psicólogo, le digo
cómo lo ves, qué te parece. Me parece muy bien, me dice ella. Es una chica que
además de ser buena psiquiatra, no sé, parece que quiere ayudarte en todo lo
posible, que no te toma por chiflado, ni chalado”
“…nunca se lo comenté al psiquiatra hasta que ahora he tenido un nuevo
psiquiatra que tenía revisión con él este mes y nada más entrar por la puerta me
preguntó que si escuchaba voces y le contesté que sí. Estuvimos hablando, me dijo
que formaban parte de mí y que las oiría por episodios, unas veces más otras veces
menos, pero que se pueden combatir perfectamente, y más con las ayudas que
estamos teniendo”
“sigo desconfiando de los psicólogos, es que todos los psicólogos no me
valen porque como los psicólogos sabéis tantas cosas si nos queréis hacer pupa,
nos la podéis hacer… ha de ser comprensivo, que no se ría de lo que escucha, que
no sea impertinente… que sea extrovertido, cariñoso… donde encuentras cariño
encuentras seguridad”

c) Sociedad
Cambiar la visión que la sociedad tiene sobre este tipo de experiencias
requiere un cambio profundo, visibilizar este tipo de experiencias puede contribuir
a ello.
“… se tiene que hablar mucho de ello (GEV) para que otras personas que
estén en mi caso de antaño, o los años anteriores, personas que les pasara lo
mismo y no se atrevieran ni a psiquiatras ni a psicólogos ni nada, se encerraran
como yo, me gustaría que les aportara esa pequeña ayuda y les sirviera de algo a
esas personas también”
El miedo y los prejuicios perpetúan enfoques discriminantes intolerables en el
siglo XXI.
“Si lo cuentas en un bar van a decir este está chalao, está chiflado. Yo
intento hablar de otros temas como deporte, religión, política y ya está, me quito
de en medio ese tema porque no lo puedo decir”
“Yo me veo muy bien. Porque sí, porque me levanto y digo a la gente voy a
un recado… y a veces digo pues… que he quedado con un amigo, cuento bolas…

52 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

Porque no voy a decir que voy a un centro de salud mental, entonces ya… te
apartan como a la lepra, como la peste”
“Saber comprender a otras personas, y que no se rían, como un gilipollas
que se ríe de mí en la farmacia cuando voy a por medicación. Se te queda mirando
así como si fuera un zombi o un marciano”
“Sí se puede hablar, pero según con quién hables. Se tiene que hablar con
una persona de total confianza”
“…pero por desgracia, los periodistas y la televisión ya sabes… la culpa (de
los prejuicios en salud mental) es de los periodistas, la televisión y los medios de
comunicación”
“…A la sociedad en su conjunto: dejadme vivir en paz”
Discusión

Los resultados evidencian que la escucha de voces, sobre todo cuando ocurre
por primera vez, es una experiencia que suele producir miedo ante la posibilidad de
estar volviéndose loco, generando sentimientos de indefensión, incertidumbre y
desesperanza ante el futuro y la posible reacción del entorno. Estos sentimientos
pueden provocar aislamiento y desconfianza, agravándose por la falta de
información disponible (5).
Las primeras experiencias que estas personas tuvieron con dispositivos de
salud mental ocurrieron de manera involuntaria y con medidas coercitivas. La
palabra miedo aparece reiteradamente en los discursos al hablar de los
profesionales y los dispositivos en los que han sido atendidos. “Los pacientes
psiquiátricos, son los únicos que pueden ser tratados en contra de su voluntad […].
Esto convierte a la psiquiatría en una disciplina extraordinariamente controvertida y
particular donde, junto con la oportunidad de cuidar y sanar al otro convive la
posibilidad de someterlo y destruirlo como ciudadano al privarle de sus derechos”
(6). Además de vulnerar derechos fundamentales recogidos en la Convención sobre
los Derechos de las Personas con Discapacidad (7), hay estudios que sugieren que
las medidas coercitivas pueden ser en sí mismas traumatizantes o provocar una
retraumatización (8), contribuyendo por tanto a incrementar el sufrimiento que se
pretende aliviar. Esto nos lleva a plantear la imperiosa necesidad de fundamentar
nuestras prácticas en un enfoque basado en los Derechos Humanos en salud mental.
La calidad del apoyo recibido y el tipo de información proporcionada por
parte de los profesionales constituyen dos elementos fundamentales que pueden
contribuir a contener o por contra incrementar el sentimiento de temor,
favoreciendo u obstaculizando el proceso de adaptación a una nueva situación vital.
En un momento extremadamente delicado como es ese primer contacto con los
servicios de salud mental, cuando la persona vivencia por primera vez la
experiencia de escuchar voces, recibir como única información un diagnóstico
psiquiátrico (habitualmente esquizofrenia), asociado a gravedad y cronicidad, que
explica las voces como síntoma de enfermedad mental a erradicar no facilita la

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 53

disminución de la percepción de amenaza ni el temor asociado a la misma. Ofrecer
como único tratamiento la medicación psiquiátrica, marcando como objetivos
básicos de intervención fomentar la conciencia de enfermedad y la adherencia al
tratamiento pero sin reparar en el contenido ni en el significado de las experiencias
personales y sin ofrecer otras alternativas distintas al discurso biomédico colocan a
la persona en un rol pasivo, mermando su capacidad de control sobre lo que le
ocurre y sobre su propia vida, pareciendo alguien imprevisible (9). Estas
estrategias, englobadas bajo el término psicoeducación, se reducen en ocasiones a
que la persona se defina a sí misma con un lenguaje profesionalizado, sustituyendo
su identidad por la de enfermo y teniendo que admitir que necesita un tratamiento
farmacológico para seguir viviendo (10).
La mayoría de participantes en el estudio asistieron durante años a grupos de
carácter psicoeducativo, tanto en servicios de salud mental como en recursos de
rehabilitación psicosocial, coincidiendo en señalar como aspectos negativos: la
obligatoriedad, la estructura jerárquica existente y la falta de esperanza derivada de
planteamientos excesivamente rígidos. En el ámbito de la rehabilitación psicosocial
“los programas de psicoeducación deberían facilitar la reconstrucción del sentido
de uno mismo […] y la integración emocional de lo que ha sucedido, posibilitando
que se entienda como una experiencia humana íntimamente asociada a la historia
vivida. Sin embargo, a veces se ofrece una explicación de los síntomas
desvinculada de la biografía, simple, racionalizada, que resulta excesivamente
homogénea y anodina, y que se normaliza recurriendo a similitudes con las
enfermedades físicas” (11).
Ofrecer distintas alternativas de tratamiento entre las que la persona pueda
elegir y acompañar en el proceso de toma de decisiones, proporcionando toda
información necesaria y los apoyos precisos, incrementa la percepción de control y
constituye uno de los principales garantes del respeto al principio de autonomía,
según el cual se ha de respetar la capacidad de decisión de la persona y su voluntad
en aquellas cuestiones que conciernen a su propia vida. Proporcionar información
sobre enfoques como el MEV, mostrar referentes de superación y recuperación y
tener acceso a textos rigurosos que plantean otra forma de entender la psicosis y la
esquizofrenia (12) favorece que la persona mantenga la esperanza y la confianza en
sus propias capacidades y posibilidades para avanzar en su proceso de recuperación
personal.
De acuerdo con los resultados obtenidos, se ha podido constatar que las
personas terminan mintiendo a los profesionales y a su entorno acerca de sus
experiencias. Este hecho tal vez tiene más que ver con las bases sobre las cuales se
establece la relación y la forma de acercamiento que con la negativa de la persona a
ser sincera y honesta. Las personas muchas veces no hablan por falta de confianza
y por sentirse incomprendidas, no porque no quieran hacerlo, ya que muchas han
señalado que les hubiera gustado hablar y que en ocasiones lo han intentado, pero
que han decidido no hacerlo por las reacciones de su entorno, incluyendo el entorno

54 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

profesional, y por las consecuencias aversivas derivadas, destacando incrementos
de medicación e ingresos hospitalarios. El profesional debería aceptar la
experiencia y el sistema de creencias de la persona como una condición necesaria
para establecer una relación terapéutica eficaz (13), así como respetar su
subjetividad y defender su libertad, puesto que se parte de una situación de poder
desigual (10). La elaboración de la relación terapéutica no es esencialmente una
habilidad técnica, sino la capacidad de expresar un interés real por la persona en su
conjunto y no sólo por los síntomas o quejas que presenta (14).
Brindar apoyo emocional, generando un espacio de seguridad y confianza,
transmitir mensajes esperanzadores, adaptando la información al momento, al ritmo
y a las características y necesidades propias de cada persona, tratando de encontrar
un sentido a la experiencia vivida, constituyen en sí mismos elementos terapéuticos
susceptibles de minimizar los sentimientos de temor, indefensión y desesperanza.
Como señalan Geekie y Read (15), la búsqueda de significado y la posibilidad de
poder compartirlo con los demás es una de las principales preocupaciones de las
personas con experiencias psicóticas, siendo la falta de atención a esta necesidad
por parte de los servicios de salud mental una de sus principales quejas.
Pero no sólo se trata de tener en cuenta las determinaciones del sujeto, sino
también los condicionantes y valores culturales de la sociedad en la que vive (16).
Los resultados confirman el estigma que muchas personas sienten por parte del
entorno al tener experiencias psíquicas inusuales y recibir un diagnóstico
psiquiátrico. Refieren la sensación de no ser tenido en cuenta por los demás o que
sus opiniones y contribuciones a las discusiones no son válidas (15), junto a
sentimientos de rechazo y abandono. El etiquetado social de las conductas
problemáticas o experiencias psíquicas inusuales mediante un diagnóstico
psiquiátrico parece empeorar los prejuicios y la discriminación. Considerar, sin
embargo, los síntomas psiquiátricos como reacciones emocionales o psicológicas
comprensibles frente a acontecimientos vitales reduce el miedo, la distancia y la
discriminación, en línea con lo planteado por Read y Haslam (9).
Antes de participar en el GEV los participantes no encontraban ningún tipo de
relación entre las voces y su historia biográfica, siendo consideradas por todos
como parte de su “enfermedad”. Era la información que habían recibido desde un
modelo biomédico. Tras su participación en el GEV, comenzaron a relacionar
aquello que escuchaban con acontecimientos vitales significativos, muchos de
carácter traumático, lo cual avala los resultados obtenidos en otros estudios que
muestran la estrecha relación existente entre experiencias traumáticas, escucha de
voces y otras experiencias consideradas psicóticas (17-19). El contenido de las
experiencias de la persona es fundamental y suele estar estrechamente ligado a su
biografía, algo que hace años ya señalaron dos autores relevantes en el campo de la
psicosis como Sullivan (20) y Fromm-Reichmann (21), quienes animaban a sus
pacientes a buscar la relación entre sus dificultades y experiencias vitales previas.
Muchas veces, esta información es desconocida cuando no ignorada por muchas

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 55

personas, ya que muchos profesionales siguen pensando que los síntomas
psicóticos están menos relacionados con experiencias traumáticas y con la historia
biográfica que otros problemas de salud mental (18). Muchas personas no
relacionan de manera espontánea su experiencia de escuchar voces con las
experiencias de abuso que han sufrido, incluso aunque las voces aparezcan de
manera consecutiva al abuso (22). Los GEV, los procesos terapéuticos personales,
los testimonios de otras personas o los enfoques más integradores favorecen el
establecimiento de estas relaciones. Muchas veces, los profesionales atribuyen la
situación de abuso a la supuesta psicopatología subyacente en la víctima en lugar
de entender su psicopatología como una forma de reacción ante la situación de
abuso sufrida (23).
Apoyar a la persona y acompañarla en este proceso requiere un interés y una
implicación genuina por parte del profesional. El ritmo del grupo lo marca el propio
grupo, no el profesional, siendo un proceso dinámico y cambiante (24). Ser testigo
y escuchar los distintos testimonios sin juzgar es una labor terapéutica en sí misma,
ya que supone validar y aceptar las vivencias de la persona. Estos testimonios nos
confrontan muchas veces con aspectos desagradables de la condición humana, por
lo que el grupo puede aportar en contraste aspectos positivos como el apoyo, la
validación, el respeto, la comprensión, el cariño y la solidaridad. Esto contribuye a
restaurar en cierta medida la capacidad de la persona de confiar en los demás, que
suele haber quedado dañada por experiencias previas negativas, y al mismo tiempo
favorece la aceptación y convivencia con las voces, tal como han mencionado los
participantes. Las experiencias traumáticas destruyen los vínculos entre el
individuo y la comunidad; las experiencias grupales pueden ejercer el efecto
opuesto y ayudar en el proceso de recuperación (23). Un proceso, que para ser
auténtico y completo, precisa de espacios significativos en una comunidad
inclusiva. “El desafío comunitario, ese empoderamiento que hoy está en boca de
todos, solo será posible en una sociedad que contenga las singularidades, las
diferencias, lo subjetivo y lo plural” (25).

Conclusiones

Los testimonios de las personas que han participado en este estudio muestran
que la filosofía y los valores del MEV son aplicables a perfiles muy diversos de
personas, y adaptables a distintos contextos. Muchas personas consideradas
enfermas mentales crónicas, que en sus propias palabras han sido “desahuciadas”,
despojadas de cualquier esperanza y consideradas irrecuperables, pueden
beneficiarse de este enfoque de manera extraordinaria. Para ello es necesario un
profundo cuestionamiento de las prácticas que se realizan en los dispositivos de
atención tanto sanitarios como sociales, y una revisión de la filosofía que subyace a
dichas prácticas. Cambiar la terminología utilizada es un paso necesario pero no

56 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

suficiente, pues puede servir de justificación para seguir haciendo las cosas igual
aunque nombrándolas de forma distinta.
Considerar que trabajamos con personas con problemas en lugar de con
pacientes con enfermedades tiene profundas implicaciones teóricas y prácticas que
condicionan en gran medida las acciones que llevamos a cabo. La relación entre la
historia biográfica y las voces que la persona escucha permite dotar de sentido a la
experiencia, contextualizarla, y acercarla más al terreno humano y social y menos
al médico-sanitario. La comprensión biográfica facilita a la persona tener un papel
más activo, un mayor control sobre la experiencia y un estilo de afrontamiento más
centrado en la integración y la aceptación y menos en la negación y la evitación.
Los testimonios en primera persona y la experiencia subjetiva de las personas
afectadas son fundamentales para lograr una mayor comprensión del sufrimiento
psíquico y de aquellos aspectos que ayudan a aliviarlo. Parece necesario seguir
investigando en esta dirección, que a pesar de estar teniendo mayor visibilidad en
los últimos años, continúa siendo minoritaria. Para muchas personas, el simple
hecho de conocer la existencia del MEV o escuchar los testimonios de otras
personas resulta de gran ayuda y proporciona algo fundamental que el modelo
tradicional ha negado, la esperanza, que, en palabras de una de las participantes,
“es la cosa más bonita que tiene un ser humano”.

Bibliografía
(1) Corominas T. Acuerdia y las Autopsicuelas. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2016;
36(129): p. 231.
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amsmblog.files.wordpress.com/2014/11/amsm-otoc3b1o-2014.pdf
(3) Dillon J, Longden E. Grupos de escucha de voces: creación de espacios seguros
para compartir experiencias tabú. En: Romme M, Escher S, editores. La psicosis
como crisis personal. Un abordaje basado en la experiencia. Madrid: Fundación
para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y Otros Trastornos;
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(4) Corstens D, Longden E, McCarthy- Jones S, Waddingham R, Thomas N.
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research and practice. Schizoph Bull 2014; 40 (4): p. 285-294.
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crítica. Madrid: Grupo5, Colección Salud Mental Colectiva; 2013, p. 51-66.

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 57

(7) Organización de las Naciones Unidas. Convención sobre los derechos de las
personas con discapacidad. Ginebra: Naciones Unidas, 2006.
(8) Gumley A, Schwannauer M. Volver a la normalidad después de un trastorno
psicótico. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2008.
(9) Read J, Haslam N. La opinión pública dice: pasan cosas malas que pueden hacer
que perdamos el juicio. En: Read J, Mosher L, Bentall R. Modelos de locura.
Barcelona: Herder; 2016, p. 165-80.
(10) Martín López-Andrade L. El loco y el profesional. Los dos sujetos de la
psiquiatría. En: El sujeto: el sujeto de la conducta, el sujeto de la relación, el
sujeto en la sociedad actual. Madrid: AEN Estudios; 2015, p. 211-236.
(11) Muñiz E. Primum non nocere, también en rehabilitación. En: Ortiz A. Hacia una
psiquiatría crítica. Madrid: Grupo5, Colección Salud Mental Colectiva; 2013, p.
161-186.
(12) Cooke A, editor. Understanding Psychosis and Schizophrenia: Why People
Sometimes Hear Voices, Believe Things that Others Find Strange, or Appear Out
of Touch with Reality, and What Can Help. Leicester: British Psychological
Society; 2014. [ consultado 7-6-2016]. Disponible en castellano en:
https://amsmblog.files. wordpress.com/2015/11/comprender-la-psicosis-y-la-
esquizofrenia-a-cooke-etal-2015-2014.pdf
(13) Romme M, Escher S. Dando sentido a las voces. Guía para los profesionales de la
salud mental que trabajan con personas que escuchan voces. Madrid: Fundación
para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y Otros Trastornos,
2005.
(14) Romme M. Aceptación y asignación de sentido a las voces: plan terapéutico
centrado en la recuperación. En: Romme M, Escher S, editores. La psicosis como
crisis personal. Un abordaje basado en la experiencia. Madrid: Fundación para la
Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y Otros Trastornos; 2012,
p.187-200.
(15) Geekie J, Read J. El sentido de la locura. Barcelona: Herder, 2012.
(16) Luhrmann T, Padmavati R, Tharoor H, Osei A. Differences in voice-hearing
experiences of people with psychosis in the USA, India and Ghana: interview-
based study. Br J Psychiatry. 2015; 206 (1): 41-44.
(17) Dillon J, Johnstone L, Longden E. Trauma, Dissociation, Attachment &
Neuroscience: A new paradigm for understanding severe mental distress. JCPCP.
2012; 12(3):145-55.
(18) Read J, Goodman L, Morrison AP, Ross CA, Aderhold V. Trauma infantil,
pérdidas y estrés. En: Read J, Mosher L, Bentall R, editores. Modelos de locura.
Aproximaciones psicológicas, sociales y biológicas a la esquizofrenia. Barcelona:
Herder; 2006, p. 271306.
(19) Larkin W, Read J. Trauma infantil y psicosis. Revisión de los datos. En: Romme
M, Escher S, editores. La psicosis como crisis personal. Un abordaje basado en la
experiencia. Madrid: Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la
Esquizofrenia y Otros Trastornos; 2012, p. 77-90.

58 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

(20) Sullivan HS. La esquizofrenia como un proceso humano. México: Hnos. Herrero,
1964.
(21) Fromm- Reichman F. Basic problems in the psychotherapy of schizophrenia.
Psychiatry. 1958; 21: 1-6.
(22) Romme M, Escher S, Dillon J, Corstens D, Morris M. Living with Voices: 50
Stories of Recovery. Birmingham: PCCS Books, 2009.
(23) Herman J. Trauma y recuperación. Madrid: Espasa Calpe, 2004.
(24) Downs J. Starting and Supporting Hearing Voices Groups. Manchester: Hearing
Voices Network; 2001.
(25) Desviat M. Clínica, reforma psiquiátrica y salud. En: Tramas. Subjetividad y
procesos sociales (42). Universidad Autónoma Metropolitana. Ciudad de
México, 2014, p. 13-26.

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 59

 Tabla 1
Guión entrevista semiestructurada para componentes del GEV

1. ¿Cómo era tu experiencia con las voces antes de formar parte del GEV?
2. ¿Conocías el MEV? ¿Qué pensaste la primera vez que oíste hablar de él?
3. ¿Qué pensaste cuando te propusieron participar en un GEV?
4. ¿Habías compartido alguna vez tu experiencia con alguien? I. Si respuesta
negativa: conocer la razón II. Si respuesta afirmativa:
o ¿A quién se lo habías contado? o ¿Le contaste lo
mismo que has compartido con el grupo?
o ¿Qué respuestas has recibido previamente cuando has
hablado de estas experiencias?
5. ¿Crees que formar parte del grupo te ha facilitado contar tu experiencia?
6. ¿Cómo te ha hecho sentir el poder compartir tu experiencia con otros?
7. ¿Cómo describirías el grupo? ¿Qué diferencias ves con otros grupos en los que
has participado?
8. ¿Cómo te sientes en el grupo?
9. ¿Qué crees que te ha aportado participar en el grupo? ¿Crees que aportas algo a
tus compañeros del grupo?
10. Desde que participas en el grupo, ¿ha cambiado la forma de ver las voces? ¿Y
la forma de relacionarte con ellas? ¿De qué manera?
11. ¿Qué significado tienen para ti las voces? ¿Cómo las relacionas con tu historia
biográfica?
12. ¿Recomendarías a otras personas que escuchan voces que participaran en un
GEV?
Tabla 1i

60 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

 )
Referencia Género Edad Nivel de estudios Estado civil Ocupación Diagnóstico Tiempo Aportaciones*
años psiquiátrico desde
( )
diagnóstico
años
Entrevista 1 Mujer 58 Estudios básicos Divorciada Trabajo no Esquizofrenia ( 35 10
cualificado. paranoide
Jubilada
Entrevista 2 Mujer 47 Estudios básicos Soltera Sin profesión Esquizofrenia 26 12
paranoide
Entrevista 3 Mujer 56 Bachillerato Soltera Sin profesión Esquizofrenia 39 9
paranoide
Entrevista 4 Hombre 67 Estudios básicos Soltero Trabajo no Trastorno Psicótico 25 13

Tabla 1ii
cualificado. tipo esquizofrénico.
Jubilado Parafrenia (residual)
Datos sociodemográficos

Entrevista 5 Mujer 52 Estudios básicos Soltera Sin profesión Esquizofrenia 25 11

paranoide.
Alcoholismo crónico
Entrevista 6 Mujer 63 Estudios básicos Soltera Sin profesión Esquizofrenia 44 20

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces

residual
Entrevista 7 Hombre 47 Estudios básicos Soltero Sin profesión Esquizofrenia 27 16

61
paranoide

*Número de fragmentos recogido en los resultados

 Categorías identificadas

Antes de GEV
• A estar loco
Miedo/Temor• A la reacción del entorno
• Al futuro

Desesperanza/Indefensión

• Incomprensión
Estigma/autoestigma • Aislamiento

Desconfianza
• Relación con sanitariosIncompresión

Planteamiento
Negación de EV
Paradigma de atención • Medicación Voluntarios

Ingresos
• Involuntario

62 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al,

 • Grupos de apoyo/Terapia

• Libertad/Volunt
ario
Conocimiento/Participación en GEV • Confianza /Aceptación/Apoyo
• Cariño:

compañeros/amigos/familia
• Voces

Comparte/comprensión
• Familiares
Evita/oculta

Confianza
• Profesionales
Humanidad (interés, comprensión, cariño)

Divulgar/visibilizar GEV

• Sociedad
Discrimación/estigma

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 63

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 63-78
doi: 10.4321/S0211-57352017000100004

Internados en casa: del manicomio

a la “institución doméstica total”
Caged at home: from the asylum to the “total domestic institution”

eLisa aLegRe-agís

Medical Anthropology Research Center, Universitat Rovira i Virgili,

Tarragona, España.

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 02/09/2016; aceptado con modificaciones: 06/03/17

Resumen: A partir de una etnografía realizada en Barcelona y Tarragona entre 2013 y 2014 se
problematizan las interacciones y relaciones de personas diagnosticadas con trastorno mental
grave y sus familiares en el espacio doméstico. A través de una comparación de las dinámicas y
lógicas del hospital mental extraídas de las etnografías del custodialismo y las del espacio
doméstico, se pone de relieve la proyección y reproducción de dinámicas manicomiales en el
ámbito familiar. Desde una lectura cultural del espacio doméstico, los ejemplos etnográficos
sirven para argumentar que el modelo de externalización actual perpetúa la cronificación y la
hospitalización doméstica de los pacientes.

Palabras clave: trastorno mental, asilo, institución mental, vivienda, cuidados familiares,
relaciones familiares.

Abstract: Based on an ethnography carried out in Barcelona and Tarragona between 2013 and
2014, this article problematizes the interactions and relationships of people diagnosed with
severe mental disorder and their relatives at home. Through a comparison of the dynamics and

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 65

logics of the mental hospital as described in classic ethnographies of mental asylums and those
of domestic spaces, the projection and reproduction of asylum features at home are highlighted.
From a cultural perspective of the domestic space, these ethnographic examples suggest that
the current externalized model of psychiatric care causes domestic hospitalization and tends to
perpetuate the patient’s chronification.

Key words: mental disorders, asylum, mental institutions, housing, family caregivers, family
relations.

Introducción: de la desinstitucionalización a la re-institucionalización

“Lo instituido se recompone, nos dijo Freud, y por ello

nunca estamos exentos de repetir, también en el espacio
comunitario, la institucionalización de una práctica
excluyente en sus formas, a veces, muy sutiles” (1).

L a desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos mantiene ciertas

inercias que parecen reproducir el modelo custodial (2). La forma de
relacionarnos
con el “loco” guarda en sus articulaciones algunos remanentes que pueden ser
pensados como lógicas manicomiales (3). La reforma psiquiátrica 17 ha devuelto
el paciente al domicilio familiar, pero aún no tiene resuelta la evaluación de las
situaciones familiares en lo que refiere a tutela y protección (4). Así, tanto en
dispositivos de atención hospitalaria, ambulatoria, o en el hogar, encontramos
que la relación con los pacientes forma una coyuntura de métodos de control,
procedimientos de inspección, hipervigilancia, infantilización y evaluación de
su cotidianidad.
Josep M. Comelles ha argumentado que, en los espacios que ocupa el
loco, se da un “enloquecimiento”(5). En unos casos porque el espacio estuvo
pensado para el loco, como lo fue el manicomio moral; en otros, por la
significación que el loco hace del espacio, como explicaba Goffman (6). En los
primeros, el cuerdo no deja de ser un “intruso”; en los segundos, depende de la
17 La reforma psiquiátrica se enmarca en la reforma sanitaria recogida en la Ley General de
Sanidad (LGS) de 1986. Dicha reforma se realiza con serios problemas político-económicos en el
país; la externalización se plantea sobre una economía aún precaria, apenas entrando en el
ansiado “sistema de bienestar” y en un contexto político de post-dictadura franquista, la
transición democrática. Por otra parte, se erige en un modelo mixto de gestión de la sanidad con
un despliegue de dispositivos atomizados y tercerizados ubicados en un mapa de atención
desorganizado, poco coordinado y que no ha sido revisado desde un punto de vista sistémico (28-
30).

66 Elisa Alegre-Agís
significación que el cuerdo atribuya al espacio del loco y cómo este lo
resignifique (5). Ambos lugares sufren una connotación patológica y se da una
performativización mutua entre sujeto y ambiente: en el manicomio moral
porque era un espacio terapéutico; en el hogar porque aunque este no sea, a
priori, un espacio patológico, la presencia del loco como actor social lo
convierte en un espacio significado por la enfermedad (7).
Durante buena parte de su historia, la tendencia de la psiquiatría ha sido
considerar como crónicos un número sustancial de los trastornos psiquiátricos,
producto del artefacto de las condiciones de observación de los pacientes
internados en manicomios (8). La evolución de la doctrina y la biologización de
la causalidad a partir del degeneracionismo del siglo XIX (9) y la hegemonía de
esta idea de cronicidad proyectaron sobre la cultura occidental la idea de un
“cuerpo esquizofrénico” equiparable al enfermo total. De esta forma, la
cronicidad hace que se pierda la persona anterior al diagnóstico desde las líneas
más ortodoxas de la psiquiatría biologicista y neokrapeliniana, pero también
desde la perspectiva que familiares y diagnosticados tienen de la
“enfermedad”18 (10). La idea popular según la cual la persona se ha trastornado
refleja esta situación post-diagnóstica como una pérdida en términos de “muerte
civil” (6)19.
Con el propósito de problematizar la cronicidad en el espacio doméstico,
este artículo explora las figuras del enfermo total y la enfermedad ubicua en
casos de trastorno mental grave (TMG). La primera sugiere que el trastorno y
sus significaciones impregnan el tejido vital de la persona diagnosticada. El
sujeto deviene una suerte de enfermo absoluto que no sólo está, sino que lo es
en todas las instancias de su yo cotidiano. Sus identidades se fosilizan y se
vuelven exclusivamente patológicas (3). Por otro lado, la metáfora de la
enfermedad ubicua20 explica cómo aquello que los pacientes digan o hagan ya
no es acertado ni verosímil ni tiene valor social. Este concepto pone de relieve
que la vida de un “enfermo mental crónico” queda desligada de aquellas

18 Exceptuando algunos casos en que las personas diagnosticadas no tienen lo que se entiende
como “conciencia de enfermedad”, la práctica totalidad de ellos y sus familiares consideran que
los trastornos mentales graves son una enfermedad. Existen otras excepciones, como es el caso de
personas fuertemente vinculadas a asociaciones que luchan por deconstruir los nombramientos
psiquiátricos y que prefieren otro tipo de nominaciones como locura. Se trata de un número
menor y, sobre todo, de un perfil “militante” contra el estigma muy reducido y concreto.
19 En la concepción pre-psiquiátrica de la locura, los límites porosos entre el ignoscent, el foll
y el aurat no planteaban ese problema puesto que formaba parte de una cotidianidad inevitable,
fruto de los designios arbitrarios de Dios.
20 La metáfora de la enfermedad ubicua supone de forma casi invariable la atribución de una
competencia nula o prácticamente inexistente a los afectados para desarrollar actividades que
llevan a cabo sus conciudadanos y que están asociadas a una identidad social. La problemática
del enfermo mental crónico es una cuestión de dignidad y de expectativas sociales, ya que las
personas con trastorno mental grave no pueden adquirir un status que les permita desarrollar sus
potencialidades (11).

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 67

identidades que le podían ofrecer un rol activo y una resignificación de su
propia existencia (11).
Así, al “paciente” se le aplica un tratamiento total que expresa la
atribución al trastorno mental de toda conducta o acción realizadas por el
sujeto, principalmente cuando hablamos de comportamientos que discrepan con
nuestro punto de vista o que enjuiciamos como no pertinentes (11). El
itinerario hacia el ser en tanto enfermo absoluto contribuye a la deslegitimación
del sujeto como actor frente a su proceso. Las representaciones sociales
relativas a la problemática mental y los abordajes clínicos diseñados por el
Modelo Médico Hegemónico5 (12) responden a una lógica propia del mismo
modelo de sociedad: están inscritas en el modus operandi de la cultura, pero se
articulan como verdad científica totalizante; niegan al otro, al loco, como
interlocutor válido y lo ubican en el lugar del receptor pasivo de recetas
definidas (3). La actual concepción del enfermo mental lleva a ejercer una
terapéutica de lógicas totales desde los sistemas expertos que se reproducen en
las relaciones entre afectados y familiares.
Estas figuras servirán como punto de referencia analítico, ya que, desde
un punto de vista epistemológico, el objetivo es avanzar hacia una comparativa
de las lógicas y dinámicas relacionales de lo que eran los antiguos hospitales
mentales –o manicomios– y el espacio doméstico en la actualidad. Para ello, se
utilizan algunas categorías analíticas que acuñaron etnógrafos de las
instituciones mentales (6,13-15), así como algunos conceptos de la sociología
de la desviación. Estas categorías sirven hoy para explicar el sistema de
relaciones familiares en el espacio doméstico, dando lugar a su descripción
como un tipo de institución total. En este caso veremos solo una serie de
categorías de lo que ha sido un análisis más extenso.

Etnografía y metodología

Este artículo presenta un fragmento de una investigación que se lleva a

cabo desde 2013 con personas diagnosticadas de TMG, familiares y
profesionales de la salud mental. La metodología se basa en una etnografía
multilocal (16) desarrollada en diferentes espacios. En primer lugar, en una
asociación de Barcelona cuya militancia contra el estigma se desarrolla a través
de la actividad radiofónica y otras actividades culturales que promueven las
relaciones con la comunidad. La participación en esta asociación permitió
acceder a narrativas de los afectados desde la observación participante, la
escucha de los programas y entrevistas individuales. En segundo lugar, una
asociación de Tarragona en la que se accedió a

68 Elisa Alegre-Agís
 1
El Modelo Médico Hegemónico (medicina facultativa u ortodoxa) es un concepto de
Eduardo Menéndez que se refiere al conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por lo que
se conoce como medicina científica que ha ido dejando como subalternas otras prácticas y saberes
hasta lograr identificarse como la legitimada, tanto por criterios científicos como por el Estado.
Existe toda una organización social, ideológica, económica y política que fortalece dicha
hegemonía mediante la exclusión de otras posibilidades y la aceptación y construcción de ideas
que avalan y justifican el mismo modelo médico (12).
discursos de familiares de personas diagnosticadas de esquizofrenia y se
realizaron entrevistas individuales. Y, por último, un Centro de Salud Mental
Ambulatorio para Adultos (CSMA) de Barcelona en el que se asistió a algunas
reuniones de equipo y se entrevistó a psiquiatras y trabajadoras sociales.
Actualmente, el trabajo de campo sigue en activo en otros dos CSMA de
Barcelona con un total de catorce familias. En total, se trabajó con un grupo de
30 informantes, incluyendo personas diagnosticadas, familiares y profesionales,
a los que se realizaron entre una y cinco entrevistas.
En el estudio se analiza el proceso de enfermar y la asignación del
diagnóstico como un ritual de paso que da lugar a la construcción de una
identidad de enfermo que transforma status y roles parentales (7). Se
contemplan principalmente las dimensiones que inciden en el desarrollo de la
vida cotidiana: domicilio, espacios laborales, asociativos y dispositivos de
atención a la salud mental del sistema sanitario catalán. Las entrevistas a
pacientes y familiares versan sobre el día a día, las relaciones familiares,
sociales y laborales, el estigma, la autopercepción, la concepción, el
entendimiento y la simbolización subjetiva de los trastornos. Se realizan
recorridos biográficos y trayectorias desde el primer brote o descompensación,
procesos de internamiento, establecimiento del diagnóstico e itinerarios
terapéuticos.

“Niveles de movilidad obstruida”

Según Radcliffe-Brown, un grupo de personas que interaccionan en un

espacio dado y con una cierta estabilidad temporal establece, al margen de la
macro regulación que supone la estructura social de su comunidad, una micro
regulación en función de sus características peculiares. Esta “micro regulación”
supone que, en una sociedad compleja, la estructura social no prevé
sistemáticamente todas las opciones posibles de comportamiento, aunque sí
marque unas directrices principales (17).
Siguiendo a este antropólogo, podemos pensar que una familia con un
integrante diagnosticado de TMG sufre una ruptura con la estructura
macrosocial, desarrollándose así adaptaciones y desadaptaciones en el
microgrupo que obligan a la transformación de los roles. Los “no
diagnosticados” tenemos un status que permite multiplicidad de roles para
interactuar. El diagnosticado, en cambio, ve invadidas y mermadas sus

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 69

capacidades de acción ya que, en el espacio doméstico, el rol integrado a un
status parental específico queda desplazado por el rol de enfermo/paciente (7).
La construcción del rol de enfermo y su conducta social se moldeará por el
proceso diagnóstico y el tratamiento (18).
Según Stanton & Schawartz, en el hospital mental no se pueden
comprender los roles como entes aislados, sino que, el estudio de estos debe ser
abordado desde la concepción de “the hospital as a whole, as a highly organized
functioning institution, in both its formal and informal aspects. Patients and
staff must be considered together as part of a composite whole” (13). Los
autores indican que la institución es una Gestalt en la que el todo es más que la
suma de las partes. Simultáneamente, se desempeña un rol individual
(psiquiatra, enfermera, paciente, etc.) que se percibe y es percibido, y que afecta
a las actitudes, creencias y valores que se despliegan en la interacción con el
sujeto enfermo (19). En el espacio doméstico, la percepción de los roles
también influye en las actitudes, creencias y valores que se desarrollan en la
interacción con el sujeto “enfermo”.
Caudill (15) definió los grupos de rol de médicos, residentes, enfermeras
y pacientes como un constructo de “niveles de movilidad obstruida”. Esta
“inmovilidad” fue retratada por Stanton & Schwarz (13), Basaglia (14) o
Goffman (6) como una de las principales fuentes de conflicto en el
funcionamiento de la institución manicomial y entre pacientes y profesionales.
La estructura parental tampoco permite a priori la movilidad de roles. Las
identidades inherentes al parentesco y sus roles no suelen ser mutables, aunque
pueden sufrir adaptaciones a una problemática determinada. Cuando un
integrante de la familia sufre una “incapacidad” para desarrollar su rol con
normalidad, como suele suceder con los problemas de salud mental, el resto de
integrantes asume parte de sus roles. Esa estructura se solidifica y es muy difícil
que el sujeto “enfermo” vuelva a poder cumplir su rol como antes de la ruptura
(20).
Cuando se produce un desfase entre el plano ideal de los status/roles
familiares y la práctica se generan conflictos y malestares. Los grupos de rol en
los que, desde una interpretación sistémica 21, Caudill dividía a médicos,
enfermeras, residentes y pacientes pueden traducirse en roles individuales en el
espacio familiar. Cultural e históricamente, la madre –o una figura femenina–
suele tener el rol de cuidadora (21), lo cual la acerca a la figura de la enfermera
en términos de atención; el padre –o una figura masculina– suele ejercer un rol
de autoridad equiparable a los médicos; y los hermanos pueden ser comparables

21 A partir del enfoque sistémico los estudios de familia se basan no tanto en los rasgos de
personalidad de sus miembros en tanto características estables temporal y situacionalmente, sino
más bien en el conocimiento de la familia como un grupo con una identidad propia y como
escenario en el que tienen lugar un amplio entramado de relaciones (31).

70 Elisa Alegre-Agís
a los residentes en tanto viven un proceso de aprendizaje sobre cuidados por
parte de los padres.
Este reparto de roles es bastante corriente en España, donde están muy
definidos y resultan fuertemente influenciados por la cultura patriarcal (22).
Aun así, sabemos que dichos roles pueden adaptarse a un situación dada: si no
existe la figura paterna, la madre puede ser simultáneamente una figura
cuidadora y de poder; también puede ocurrir que la autoridad recaiga, por
ejemplo, en una abuela, como en el caso de Mª del Mar 22. Actualmente, su
madre solapa los cuidados con la autoridad, pero cuando convivían con la
abuela era ésta quien ejercía la autoridad: “Mi abuela, bueno, siempre fue como
mi padre. A nivel emocional no había digamos una relación. Mi abuela era una
depresiva manipuladora, déspota, y tampoco se llevaba bien con mi madre, la
culpabilizaba de todo, le vivía mandando” [Mª del Mar, noviembre de 2013,
Barcelona]. La estructura se conforma por una figura de autoridad, una
cuidadora y una enferma. Ambas, abuela y madre infantilizan a Mª del Mar, la
vigilan, invalidan sus opiniones y subestiman sus capacidades: “Mi madre
siempre me dice ‘hijita’, me trata como una niñita. Me echa en cara si me voy o
hago mi vida. Ella tiene una dependencia conmigo, porque tiene miedo a la
soledad” [Mª del Mar, noviembre de 2013, Barcelona]. Mª del Mar no puede
elegir su ropa, administrar su dinero e incluso tiene problemas para asistir a una
asociación o hacer actividades lúdicas. Cuando se revela e intenta hacer lo que
normalmente no le permiten, se comporta de una manera perjudicial y pone en
riesgo su integridad física y psicológica. Mª del Mar ha entrado en una
dinámica en la que se percibe como una enferma total y considera que es un
trastorno límite de la personalidad (TLP): “Estuve muchos años viviendo con
mi madre en habitaciones alquiladas, mucha culpa, mucha inestabilidad,
imagínate una TLP viviendo en ambientes inestables […]. Los TLP tenemos
tendencias suicidas. A veces caemos en depresión de forma rápida” [Mª del
Mar, Barcelona, diciembre 2013]. “Quién va a involucrarse con una enferma
mental, mucho más una TLP, que por Internet la llaman la lepra de las
enfermedades mentales […]. No es en son de insulto, porque yo me incluyo en
ellos, pero es que somos subnormales” [Mª del Mar, Barcelona, noviembre
2013]. “Los TLP siempre buscamos un culpable, enfermamos a la familia, a los

22 Mª del Mar, de 43 años de edad y diagnosticada de trastorno límite de la personalidad, es

de origen latinoamericano y vive en Barcelona. Ha vivido casi toda la vida con su madre. En el
periodo en que se llevó a cabo la investigación vivió algunos meses en un piso asistido del que
fue expulsada. La única familia de la que dispone actualmente es su madre, con quien tiene una
relación especialmente conflictiva. Mª del Mar era miembro de una asociación de personas
afectadas de problemas de salud mental en la que era muy activa. Tras varios problemas con
otros miembros la invitaron a dejar de asistir, al menos por un tiempo, hasta que cambiara su
comportamiento conflictivo. Los nombres de todos los informantes han sido cambiados con el fin
de salvaguardar su anonimato. Asimismo, los datos sociodemográficos que se aporta de los
informantes se limitan a aquellos estrictamente relevantes para la comprensión del análisis.

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 71

padres, culpamos a la madre de todos nuestros males, eso es lo que dicen de los
TLP” [Mª del Mar, Barcelona, febrero 2014]. La inserción en esa figura ha sido
alimentada por su madre, que la ha tratado, como ella expresa, como una loca
de forma constante. Su madre ha podido moverse entre el rol de cuidadora y de
autoridad, pero ella no puede salir fácilmente del de enferma. Cuando intenta
salir, sus estrategias generan aún más conflictos, lo que la devuelve,
nuevamente, al rol de enferma debido a la lectura que se hace de sus
comportamientos.
Para Adrián23, la ausencia de su madre desde hace más de seis años hizo
que la figura cuidadora se materializara en su abuela paterna. Cuando convivían
padre, abuela, hermano y Adrián, la abuela era su confidente. Su padre, sin
embargo, es el que daba indicaciones, permisos o prohibiciones; solía
reprocharle que no trabajase y le conminaba a escoger un camino en su vida.
Actualmente, Adrián vive independizado, la figura cuidadora es su hermano y
no tiene una imagen femenina cerca. El padre, que vive en otra ciudad, sigue
representando la autoridad. El patrón de roles autoridad-cuidador-enfermo se
sigue reproduciendo, aunque ya no vivan juntos ninguno de los miembros de la
familia. Entre la madre, la abuela y el hermano hubo movilidad y adaptación en
los roles: pudieron superponer o combinar papeles. Para Adrián, sin embargo,
este cambio es mucho más difícil. Si bien vive solo y goza de una gran
autonomía, su hermano controla sus procesos terapéuticos y su padre sigue
focalizándose en lo “no logrado”. De esta manera, lo vuelven a insertar en la
figura de enfermo. Según Adrián, el padre no acaba de “valorar” sus
capacidades y el hecho de que esté haciendo una carrera universitaria. Suele
fijarse en sus “fallos”, y sobre todo, en aquellos que “parecen” devenir de sus
delirios y alucinaciones, cuestión que le controlan constantemente. El padre de
Adrián suele hacer una lectura sintomatológica de sus comportamientos
dejándolo atrapado en la enfermedad ubicua. Incluso Adrián habla de sí mismo
y de sus experiencias desde esa lectura. Explica, constantemente, que todo
aquello que no es “normal” en su comportamiento es producto de la
esquizofrenia.

ajustes primarios y secundarios

Un interno en un hospital tendría dos “líneas posibles de adaptación” a la

institución: el “ajuste primario”, que se refiere a la adaptación a las normas y la
organización del hospital mental; y el “ajuste secundario”, que alude a
23 Adrián, informante de 30 años de edad. Diagnosticado de esquizofrenia paranoide. Vive en
una residencia universitaria bajo un programa especial para la discapacidad. Su persona de
referencia en la ciudad es su hermano, mientras que el padre vive en otra ciudad alejada. Su
madre y su abuela, sus figuras maternas, han fallecido. Es autónomo, independiente y muy activo
en una asociación, pero suele tener altibajos.

72 Elisa Alegre-Agís
comportamientos anómicos dentro de la estructura hospitalaria y en relación
con la representación del rol de enfermo o paciente. Los ajustes secundarios
representan así vías por las que el individuo se aparta del rol y del ser previstos
por la institución (6).
En el espacio doméstico encontramos conductas vinculadas al uso de
espacios y objetos que, eventualmente, pueden posibilitar la salida del rol de
enfermo; una adaptación informal al medio común, aparte de los espacios
compartidos con la familia, que busca la proyección de un rol personal y un
espacio significado como propio. El individuo se revela para defender su propio
yo frente a la institución porque necesita el sentimiento de su propia identidad
(6). En la institución familiar, la ocupación casi permanente de la habitación
personal es un ajuste secundario que permite al sujeto desarrollar una identidad
fuera de la de enfermo.
Todos mis informantes diagnosticados han explicado que su espacio
predilecto de la casa es la habitación personal. Es donde está aquello que es
suyo, no tienen que explicar que hacen y no se sienten observados ni
cuestionados. La habitación personal es un espacio que se configura casi como
una extensión de ellos mismos: “Estaba mi creatividad, ahí por todas partes, en
las paredes, en la mesa, en la cama, en el suelo, estaba parte de mi ahí… es eso
de que es la prolongación de la persona, en lo que crea también, en lo que
produce, en lo que es capaz de reflejar a través del arte o de la música, de lo que
sea” [Antonella, Barcelona, enero de 2014] 24. Las largas horas que pueden pasar
dentro de la habitación se justifican desde diferentes planos: “Ahora donde
estoy [piso asistido] amo mi habitación, amo el comedor, amo la casa entera.
Cuando vivía con mi madre muchas veces no tenía habitación propia.
Últimamente sí tenía, tenía mi lugar donde ir a llorar, a deprimirme, a meditar,
sino me tengo que ir a un parque para tener mi espacio” [Mª del Mar,
Barcelona, Enero 2014]. “No sale de la habitación, él hace su vida allí. Por las
mañana nosotros tenemos que irnos cada día para que él se quede solo, sino la
lía, quiere que nos vayamos para no estar con nosotros en el desayuno. Y
cuando estamos, pues él con sus cosas allí en su habitación, no sabemos qué
hace” [Juan, padre de Pol, Barcelona, Noviembre 2016, entrevista
matrimonial]25. “Él pasa el día en la habitación, allí el fuma, y se está tumbado,
le cuesta mucho salir, viene come rápido y se va otra vez. Cuándo viene alguien

24 Antonella tiene 25 años y está diagnosticada de trastorno esquizofreniforme. Vive

compartiendo piso en la ciudad de Barcelona y lleva independizada muchos años.
25 Juan y Carmen viven con Pol, su hijo diagnosticado de esquizofrenia paranoide. Ambos
rondan los 80 años de edad. Juan está jubilado y Carmen es ama de casa. Tienen un hijo mayor
además de Pol que no vive con ellos, pero que resulta un gran soporte cuando necesitan ayuda
con Pol.

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 73

a casa le has de decir que salga y no quiere” [Marta, madre de Xavi, Barcelona,
enero 2017]26.
En este territorio se encuentran los símbolos y signos con los que el sujeto
se identifica y que le permiten generar cierta resistencia, un stand-by en la
“institución” familiar. Como en el manicomio, el interno busca cosas que le
devuelvan su identidad (6). La habitación personal actúa como significante y
significado de esa identidad. Las partes de la casa compartidas son, sin
embargo, posibles estancias donde sufrir juicios de valor por parte de los
familiares (como ocurría con el personal sanitario en el manicomio). Irene, que
ahora vive con su pareja, dice que el lugar preferido de su casa familiar era la
habitación, mientras que en su propia casa no tiene un lugar predilecto: “Pues
mi habitación, aquí en casa de mi padres mi habitación […] pues, porque es
mía, están mis cosas, hago lo que quiero. En mi casa, toda la casa es mi hogar y
me siento cómoda en el salón, en la cocina” [Irene, Tarragona, febrero de
2014]27. Compartir el espacio doméstico con un diagnóstico de TMG limita las
posibilidades de desarrollar una pluralidad de identidades e incorpora al sujeto
el rol de enfermo. La “desviación” de la conducta que los cuerdos ligan a la
enfermedad se convierte en un rol en sí mismo debido a la limitación de
identidades que el loco puede desarrollar, tal y como sucedía en el espacio
manicomial.

Retraimientos, perturbaciones colectivas y apareamientos

En el hospital psiquiátrico, los grupos de rol pasan por diferentes fases

relacionales: el “retraimiento mutuo”, periodo en el que cada grupo de rol se
cierra en sí mismo y no se comunica con los demás; las “perturbaciones
colectivas abiertas”, fase de caos en la que afloran las convulsiones entre los
grupos; y el “apareamiento de grupos de rol”, etapa en la que los grupos forman
alianzas en contra de otros (19).
En el espacio doméstico, el retraimiento mutuo no sólo lo encontramos en
un escenario en el que los actores no se hablan o se ignoran, sino que tiene que
ver con un problema dialéctico de experiencias vividas; la realidad es
experimentada de un modo distinto por familiares y “enfermos”. Sabemos que
un grupo de personas que experimenta un episodio compartido no tiene por qué
percibirlo igual, pero existen etapas en las familias en las que estos “desfases”

26 Marta vive con su hijo Xavi, diagnosticado de esquizofrenia paranoide, en Barcelona. Es

madre soltera y actualmente está jubilada de un cargo en una entidad bancaria. Además del
diagnóstico psiquiátrico, Xavi lleva años lidiando con una leucemia y sus consecuentes
tratamientos médicos.
27 Irene, 33 años, vive en Tarragona con su actual pareja, diagnosticada de esquizofrenia
paranoide. Trabaja como ingeniera, tiene una vida social muy activa, además de un gran soporte
y apoyo por parte de su madre.

74 Elisa Alegre-Agís
son lo suficientemente fuertes o prolongados como para que la comunicación se
vea completamente bloqueada. “Los cambios en casa fueron cuando salí de
[espacio de internamiento], y volví a casa totalmente recuperada, feliz,
contenta. Eso mi madre no lo supo gestionar, no lo aguantó […]. Ella siempre
habla de ella como si fuera una madre coraje, pero yo no lo he vivido así, así
que no nos hablamos muchas veces, porque ella quiere que yo esté enferma y
yo recuperarme, estar bien y feliz. Ella… nosotras, no lo vemos igual ¿sabes?”
[Mª del Mar, Barcelona, enero de 2014]. “No, no nos habla. No hablamos
prácticamente. Él no quiere saber nada de nosotros, es como si nos tuviera
manía o algo. Cuando hablamos acabamos discutiendo, porque él vocifera y
dice cosas, pestes de nosotros. Mejor él a su bola y nosotros tratamos de hacer
así, irnos, evitar que el ponga así” [Juan, padre de Pol, Barcelona, Noviembre
2016, entrevista matrimonial].
El retraimiento mutuo actúa en un doble sentido, bien porque no hay
comunicación entre los actores, bien porque la percepción de “la realidad” es
tan diferente que no puede haber un encuentro entre las partes. Cada individuo
se “enfrasca” en su mundo. En los casos que hemos visto, la comunicación
como “diálogo” prácticamente no existe. Se forman monólogos en los que cada
uno se expresa a partir de sus certezas. Las realidades, tal como las entienden,
se retraen sobre sí mismas. Los problemas que surgen entonces se van a la
profundidad de la “estructura emocional encubierta”(15) y las más de las veces
acaban por generar la siguiente fase: las perturbaciones colectivas abiertas. En
las fases de perturbación colectiva, las acciones terapéuticas, administrativas y
cotidianas relacionadas con la organización del hospital podían generar
problemas y discusiones entre los diferentes grupos de rol por la irritabilidad y
la irascibilidad de los mismos ante cualquier detalle improcedente (19).
Las personas con las que he trabajado explican que las discusiones
constantes y estos momentos de convulsión están ligados, a veces, a los
momentos de descompensación del sujeto diagnosticado. En este caso, y
cuando no se trata del primer episodio psicótico, los periodos suelen ser cortos,
ya que las familias o los profesionales suelen actuar al detectar los síntomas.
Más allá de que estos periodos suelen ser muy duros para la familia, existen
“perturbaciones” que no están ligadas al “brote” sino al “retraimiento”. A
veces, los periodos son más diferenciados y otras se solapan. Después de
ignorarse o no encontrarse en las conversaciones, el agotamiento por ambas
partes hace que existan fases en las que la discusión ocupa la mayor parte del
tiempo. En esta etapa, el lenguaje verbal y no verbal denota, tanto para
familiares como para pacientes, irritación, agotamiento, saturación y
desasosiego, entre otras cosas. En la mayoría de los casos, los familiares
relacionan los “malos comportamientos” –la principal razón de las discusiones–
con la sintomatología tanto positiva como negativa. “Bueno, es que claro, el
responde así porque no está bien; lo que pasa es que es un sinvivir; él se

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 75

imaginará cosas, se imagina seguro y siempre en nuestra contra, del hermano y
de todo el vecindario, y entonces, no hay una buena respuesta nunca, debe
alucinar siempre un poco, pienso yo” [Juan, padre de Pol, Barcelona,
Noviembre 2016, entrevista matrimonial]. “Se le queda un poco este carácter,
aunque esté medicado y tal, nunca puedes tener una buena conversación con él.
O no te hablas ya, o si no, riña” [Marta, madre de Xavi, Barcelona, enero 2017].

13
La “estructura emocional encubierta” se refiere a una atmosfera de emoción estructural en el
armazón de la organización y el sistema del espacio institucional (no a un mero contagio
emocional entre algunos individuos) que es sentida por los miembros que lo ocupan. Esto genera
una tensión sistémica que lleva a los grupos de rol a pasar por las tres fases clasificadas.
Para el apareamiento de grupos de rol volveremos al caso de Mª del Mar y
su madre. Cuando aparece una figura extraña entre ellas se genera una “alianza”
de urgencia en la que se socorren mutuamente. Cuando las educadoras del piso
asistido intentaron un ingreso involuntario de Mª del Mar, la madre la
“rescató”. Al salir del piso asistido, ambas fueron a vivir a otra ciudad
siguiendo a la madre, que trabajaba cuidando a un hombre mayor. Allí sufrieron
una escena violenta por parte de éste en la que Mª del Mar se volcó a defender a
su madre. Esta “relación de emergencia” las alía cuando tienen que hacer frente
a otro “grupo de rol” que perturba a algunas de las dos o a ambas y mantiene
con ellas algún tipo de cotidianidad. Cuando Caudill explicaba esta fase,
expresaba que el apareamiento de grupos de rol se daba justamente porque uno
de los grupos sentía empatía por el otro. Las alianzas se generaban por
cuestiones relacionadas con la “cercanía” que se estaba viviendo en virtud de
opresiones por parte de otro grupo. En el caso de Mª del Mar y su madre, este
“sentimiento” de aliarse contra algo o alguien surge de tanto en tanto a modo de
socorro, pero de un modo cíclico vuelve a desaparecer para recaer en el
retraimiento y las perturbaciones.
Al realizar un análisis global de las entrevistas, encontramos que los
discursos tienen una tendencia: ya sea porque se ignoran mutuamente, porque
las discusiones afloren, o porque se generen alianzas, se observa, por parte de
las familias, que los problemas son achacados, la mayoría de las veces, a la
patología, el diagnóstico, los síntomas (positivos o negativos), aunque no se
trate de episodios de descompensación o brotes. Es muy raro encontrar que las
explicaciones causales de los problemas tomen un cariz más profundo y se
analicen desde otras perspectivas. Algunas de estas problemáticas están ligadas
a problemas de convivencia que puede sufrir cualquier familia: son cuestiones
relacionadas con la intimidad, la privacidad, la libertad, el orden y la gestión de
las tareas del hogar, entre otras cosas. Muchas otras, cuando se trata de
pacientes jóvenes, tienen que ver con problemas ligados al paso de la
adolescencia a la juventud. En todo caso, los motivos de las discusiones, las

76 Elisa Alegre-Agís
ignorancias o las alianzas no distan demasiado de lo que podríamos encontrar
en cualquier otra familia. El factor diferencial de cómo se desarrollan o
desenvuelven los hechos tiene que ver con la lectura que la familia suele hacer
del sujeto en cuestión, o incluso la que hace el propio sujeto. Esto lleva a una
situación paradoxal. Por un lado, desculpabiliza al enfermo, de manera que la
culpa recae sobre la enfermedad. Pero, al mismo tiempo, si el enfermo no se
comporta como un buen paciente, tal y como se espera de él, las culpas recaen
nuevamente sobre él. Por un lado o por el otro, como en el hospital mental, el
problema con el sujeto “rotulado” tiene que ver con el hecho de ser depositario
de la patología. Existen posturas que tienden a culpar más a la persona y otras
más a la patología. En todo caso, cualquier comportamiento suele leerse como
parte de los síntomas de la “enfermedad” o como los de un mal paciente. En
pocas ocasiones las personas en cuestión tienen la oportunidad de debatir desde
otro plano.

Conclusión: espacio doméstico e Institución Total

La descripción, más que de un hospital, parece la de una

casa, si se exceptúan las referencias a los enfermos. Se
trata de una institución cuya organización quiere acercarse
a la de una familia y en la que las hermanas ofician de
madres o de hijas mayores (23).

En el último tercio del XIX surgió en Estados Unidos la expresión “era

doméstica” para calificar un modelo de hospital que buscaba la asimilación de
un ambiente familiar, perfilando su gestión en torno al personal femenino y con
una práctica médica centrada en la relación entre el enfermo, el médico y la red
social fuera de la institución. En Europa, algunos hospitales pequeños
trasladaban también la vida familiar a la institución sin tener una atención
médica sistemática y organizada (23).
Si el hospital se organizó a partir de parámetros propios del domicilio,
¿por qué no podría entonces el espacio doméstico convertirse en una
hospitalización a domicilio cuando el discurso hegemónico de la medicina
proyecta sus formas de atender sobre las familias? A partir de la
desinstitucionalización de los enfermos psiquiátricos, el espacio doméstico se
ha convertido en un espacio de juicio (diagnóstico) y cuidado (terapéutica)
significado por la patología. El concepto de hospital doméstico nos sirve para
pensar que las formas de organización para atender a la salud pueden
trasladarse de casa al hospital en el siglo XIX, o del hospital a casa a finales del
XX. En su momento, la organización “doméstica” del hospital era funcional,
pero hoy ha dejado de serlo al reducirse al extremo los tiempos de
hospitalización de los enfermos agudos y al redistribuirse la atención al crónico

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 77

en un mosaico de dispositivos que atiende al TMG por fragmentos y no ofrece
una verdadera atención integral. En este modelo, es “funcional” que la familia
sea el “contenedor” de la tutela, la responsabilidad, y en última instancia, de la
“terapéutica”.
En el hospital mental, la cotidianidad en el pabellón era una experiencia
terapéutica en sí misma que se situaba al margen de recursos específicos como
la psicoterapia, la terapia de grupos o la terapia ocupacional, constituyendo un
grupo social cuyo comportamiento se hallaba gobernado por un conjunto
implícito de valores que los pacientes habían elaborado entre sí (25).
En el sistema de externalización, los pacientes no tienen un grupo de
iguales con el que compartir su rol personal en espacios que no estén
connotados por la patología o la terapéutica. Pensemos en los espacios de
atención ambulatoria (centros de día, hospitales de día, centros de
rehabilitación, etc.) que ofrece el actual sistema. Se trata de espacios en los que
se desarrollan actividades, generalmente con un objetivo terapéutico, y en los
que siempre hay presente una figura profesional: psicólogos, acompañantes
terapéuticos, técnicos, etc. Las actividades son pautadas, organizadas y
estructuradas por el profesional de referencia.
En el psiquiátrico, el interno articulaba con su grupo de iguales el rol de
enfermo, de paciente y el rol personal (15). En la unidad familiar, esta
articulación se ejerce en solitario y no hay un número de personas que inciten o
promuevan el desarrollo del rol personal. Estas relaciones, que se daban de
forma horizontal por una condición compartida, deben buscarse fuera, en la
calle o en un espacio fuera del circuito de atención, lugares que apenas tocan
muchas personas con TMG.
Los lugares que ocupan y las relaciones que mantienen les inclinan,
finalmente, a asumir que sus comportamientos derivan de su rol de
enfermo/paciente. Las formas de desviación definidas por Lemert (24) como
“desviaciones secundarias” explican el proceso por el que éstas llegan a
convertirse en roles en sí mismos. En el caso de los problemas de salud mental,
el “comportamiento” es el elemento para la clasificación y el criterio
diagnóstico desde el punto de vista psiquiátrico tal como lo presenta el DSM
(25). Así, el desviado lleva un estigma, la distancia social se solidifica y él
asume un rol desviado, de manera que sufre un proceso integracional y otros
roles pueden segregarse o subordinarse al de enfermo (23). Esto deriva,
fácilmente, en que las personas no sólo integren el rol, sino que actúen tal y
como se espera de ellos. Becker (27) hablaba en este sentido de “profecías
autocumplidas”. El sujeto es leído así desde un “loop sintomatológico”(7),
generando que proyecte su comportamiento desde ese lugar.
Con la externalización se da la paradoja de que la persona diagnosticada
podría tener acceso a más relaciones sociales y desarrollar un “rol personal”
con personas diagnosticadas o no diagnosticadas. Esto incrementaría las

78 Elisa Alegre-Agís
posibilidades de ser, estar y hacer dentro de la sociedad y de desarrollar la
subjetividad fuera de la categoría de enfermo o paciente. Sin embargo, el
estigma, la segregación y la reclusión en el espacio doméstico limitan las
posibilidades de relación, más aún con una estructura y una gestión de los
dispositivos médicos del sistema de salud mental que no provee a los afectados
de “otros espacios”.

Nota final y agradecimientos

Los datos y resultados de este artículo forman parte de la investigación

“Una perspectiva antropológica del principio de autonomía en pacientes
diagnosticados de trastorno mental severo: el caso catalán” coordinada por el
Dr. Josep M. Comelles y financiada en el marco de una Beca de Investigación
del Institut Borja de Bioètica de la Universitat Ramón Llull. Actualmente, la
investigación es posible gracias a la colaboración del Servei de Rehabilitació
Comunitària / Centre de Dia (SRCCD) “Dreta de l’Eixample” y el Servei de
Rehabilitació Comunitària (SRC) “Santa Eulàlia”. Mis agradecimientos a
Martín Correa-Urquiza, Lucia Estrella Serra, Jordi Marfà, Isabel Herrero y
Victoria López por abrirme las puertas, y a Josep M. Comelles, Lina Casadó y
Gloria Granell por sus comentarios y aportaciones.

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doi: 10.4321/S0211-57352017000100005

Convertirse en psicoterapeuta
Becoming a psychotherapist

RafaeL aRRoyo guiLLaMón

Hospital de Día de Psiquiatría, Hospital Universitario Infanta Sofía, San

Sebastián de los Reyes, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 20/11/2016 ; aceptado con modificaciones: 21/02/2017

Resumen: Reflexionamos sobre el período de formación y los primeros años de práctica clínica
del psicoterapeuta a partir de una experiencia personal de trabajo psicoterapéutico, de
orientación psicoanalítica y con pacientes graves. Se destaca la importancia de incluir en la
práctica diaria el trabajo sobre la dimensión emocional del terapeuta, sin relegarlo únicamente
a su análisis personal y a las supervisiones. Desde la asunción de su falta, que implica la
existencia del Otro, el profesional ejercerá su labor no tanto como una técnica aprendida
mediante el entrenamiento de ciertas habilidades y destrezas, sino como un arte en el que su
singularidad y su creatividad supongan la causa y motor de su función. Se cuestiona además el
uso clásico de la interpretación en psicoanálisis, para proponer intervenciones que, a través de
puntuar de otra forma el discurso del sujeto, le ayuden a establecer una nueva lectura de su
decir.

Palabras clave: psicoterapia, sujeto, Otro, interpretación psicoanalítica, trastorno mental grave.

Abstract: This study analyses the training period and the first years of clinical practice of
psychotherapists based on a personal experience of psychotherapeutic work of psychoanalytic
orientation with patients with severe mental disorders. It highlights the need to include in daily
practice a certain work on the therapist’s emotional dimension, this being understood beyond

82 Rafael Arroyo Guillamón

personal analysis and supervisions. Assuming their lack, which implies the existence of the
Other, professionals will be able to work not so much as technicians who have acquired certain
skills, but as artists whose own singularity and creativity are reasons and driving forces their
work. The traditional use of interpretation in psychoanalysis is also put into question. Instead,
we suggest specific interventions using a different grading of the subject’s speech to help the
psychotherapist making a new reading of their discourse.

Key Words: psychotherapy, subject, Other, psychoanalytic interpretation, severe mental

disorder.

De grietas y carencias

A diferencia de otras especies, los seres humanos nacemos en tal situación

de dependencia que empleamos gran parte de nuestra vida en intentar
rellenar las grietas que conlleva recorrerla. En situaciones especialmente
difíciles, como pérdidas o grandes cambios, advertimos dichas fisuras por las
que repetidamente asoman las primeras angustias infantiles y los fantasmas de
soledad y desvalimiento.
Es a través de momentos de encuentro con otros que vamos pudiendo
elaborar estos sentimientos. Existen pocas vivencias más placenteras que
sentirse reasegurado por la mirada o el gesto de otro; en tanto te reconoce como
sujeto único, diferenciado del resto, solidifica, por decirlo así, el cemento que
mantiene unida nuestra estructura. Algunos psicoanalistas afirman que la
repetición de experiencias de este tipo abre camino al proceso de maduración.
Cada una de ellas reedita el encuentro con nuestros primeros cuidadores y con
ello, al decir de Freud, la majestuosa experiencia del narcisismo sano. Se va
adquiriendo consistencia, vigor y coherencia del self, como expresarán algunos
de sus seguidores.
El psicoterapeuta no es una excepción. Hecho como todos de carencias,
se presenta con su colección personal de grietas frente a otros seres
(supuestamente más carentes que él) a los que pretende “enseñar” a lidiar con
las suyas. Sería deseable, entonces, que pudiese identificar cuándo su tarea le
hace reabrir sus propias heridas. E igualmente, aunque resulte más complicado,
si se está abandonando a la idealización del paciente, lo que suele provocar
tanta tranquilidad como peligro. Ambas situaciones pueden bloquear nuestra
capacidad de reflexión y oscurecer momentos importantes del proceso
terapéutico.
No hace mucho, al regresar a casa del trabajo, se me imponía
repetidamente la imagen del padre de un paciente, llorando mientras relataba

Convertirse en psicoterapeuta 83
esa mañana, en presencia de su esposa y su hijo, la más difícil de las
descompensaciones psicóticas del chico. Durante las pocas semanas que esta
familia llevaba en contacto con nuestro centro, donde atendemos diariamente a
personas con trastorno mental grave y a sus familias, ambos padres
depositaron gran esperanza en el tratamiento y se mostraron muy solícitos y
colaboradores. Puesto que se manifestaron especialmente receptivos conmigo,
el equipo no dudó en asignarme el caso para aprovechar el buen comienzo del
vínculo, aunque la experiencia ha demostrado que esto no garantiza la
evolución posterior.

Pensarse

No deja de ser una anécdota de las muchas que se viven en la convivencia

psicoterapéutica con pacientes graves. Ni siquiera es de las más llamativas.
Precisamente por esto, ¿qué hace que determinadas escenas nos provoquen más
impacto que otras? Estar atentos a lo que nos hace sentir el paciente, ¿es útil
para su proceso? ¿Puede ayudarnos a mejorar su malestar?
Muchos psicoanalistas opinan que estas cuestiones deberían quedar
circunscritas al análisis personal del terapeuta y a las supervisiones. Advierten
del peligro de deslizarnos hacia el terreno de lo imaginario: de las
identificaciones y proyecciones, del tú a tú con el paciente, de la pérdida de
asimetría, etc., que nos convierten en espejos y entorpecen las posibilidades de
cambio. Otros, sin embargo, abogan por que el terapeuta pueda dar cabida a
estas reflexiones en el aquí y ahora de la sesión, e incluso trabajar con ellas
junto al paciente.
Es cierto que pensar en nuestras respuestas emocionales, la denominada
contratransferencia, invita a bregar con nuestras “partes enfermas”, que
debieran estar ya adecuadamente analizadas o, al menos, a salvo de contaminar
al paciente. Pero ¿no nos protege también de los peligros de caer en sus
trampas? –que, por otro lado, no se evitan por dejar de mirar en esa dirección–.
De hecho, de mis primeros años de trabajo psicoterapéutico con pacientes
graves destacaría, muy por delante de otras cuestiones, la gran variedad de
emociones, tan intensas y cambiantes, que afloran en la relación terapéutica, y,
muy especialmente, en ambientes donde la convivencia es la principal
herramienta de trabajo. Con frecuencia, esta avalancha emocional –y más aún
siendo profesionales noveles– nos lleva a cometer mil errores. Podemos
reconocerlos en las supervisiones, donde los nombramos como
contractuaciones o actings. Sin embargo, estas sensaciones, a medida que se
van atenuando con los años, son como el termostato que en determinados
aspectos nos indica nuestro progreso como terapeutas. Con “atenuando” no me
refiero a que desaparezcan. Más bien que, aunque sigamos viviendo

84 Rafael Arroyo Guillamón

sensaciones incómodas y cometiendo errores, podamos identificarlos,
comprenderlos mejor y, sobre todo, aprovecharlos para la mejoría del paciente.
Lo que, en mi opinión, distingue los dramáticos actings de lo que ahora
denominamos enactments (1,2).
Reconozco en mis inicios, como ahora en otros compañeros que
comienzan su andadura en el campo de la salud mental, la desesperación en
algunas circunstancias, la dificultad para desconectar del trabajo horas después
de finalizar la jornada o los primeros sueños con pacientes; aunque los
creyésemos casuales, la vergüenza que sentíamos al relatarlos revelaba cierta
angustia ante la intromisión de lo enfermo en nuestro mundo interno. Quizá lo
enfermo (mejor dicho lo humano) no tenía que entrar, pues ya estaba dentro.
Primera lección del aspirante a psicoterapeuta: imposible conseguirlo sin
pensarse.

Sin ti... soy nada

Sabemos que, sobre todo durante los primeros años de formación, es muy
importante para el psicoterapeuta “sanear” su mente. Para evitar que aspectos
personales interfieran en las personas atendidas. Para reducir al máximo los
puntos ciegos durante el proceso. Para digerir las angustias que sobre nosotros
depositan los pacientes. No obstante, alcanzar una cierta soltura en estas
cuestiones resulta complicado si no aprendemos de/en la experiencia, lo que
inevitablemente requiere caer en el juego de espejos en que te introduce
inconscientemente el paciente. Al menos en la atención a pacientes graves,
donde parecen no bastar la terapia personal ni las supervisiones, se requieren la
vivencia in situ, los encuentros fallidos y una reflexión posterior que incluya la
dimensión emocional del terapeuta. Esta dialéctica imaginaria es
sincrónicamente tan perturbadora como enriquecedores son los conocimientos
que aporta en la diacronía de la formación del profesional. Ahora bien, no
quedar atrapado en ella depende de la concepción que tengamos del serestar
junto a otros.
Muchos autores nos hicieron reparar en cómo influyen en la vida del
futuro bebé los pensamientos que ambos progenitores le dedican antes de su
nacimiento. Las fantasías sobre qué sexo tendrá, las ilusiones acerca del tipo de
persona en que se convertirá, los posibles nombres o apelativos con que
empieza a existir en la cabeza de sus familiares, etc. Todo ello lo funda como
sujeto (es decir alguien sujetado, ya fijado en una identidad por otro) antes de
que se haga carne. Mucho antes, por tanto, de lo que la biología considera el
comienzo del individuo. Cuando el bebé adviene al mundo podríamos decir que
ya es viejo en su existencia. Ex-sistencia, dirán algunos, para puntuar esta
dimensión que nos precede y queda por fuera de nuestros límites

Convertirse en psicoterapeuta 85
somatopsíquicos. Este proceso continúa tras el nacimiento gracias a las
múltiples identificaciones que precipitan en nuestro yo; además de núcleo de
nuestro ser, como dirá Lacan, el yo es una ficción, un espejismo, un
conglomerado de huellas dejadas por el deseo del Otro 28. Nacemos y vivimos,
afirmará, en “inmixión de otredad” (3).
Se entiende así la condición de dependencia a la que aludíamos al
comienzo y de la que, en términos psíquicos, carecen otras especies.
Encontramos en los animales una tendencia instintiva al encuentro con otros,
pero esta es fundamentalmente biológica. Su principal finalidad es la
perpetuación de la especie a través de la descarga sexual. Esas fueron también
las primeras reflexiones de Freud sobre la libido como buscadora de placer. No
obstante, sus desarrollos posteriores fueron tomados por otros autores para
destacar que, junto a esta dimensión animal, el ser humano, como Sujeto
(sujeto del inconsciente, tocado desde su nacimiento por la palabra), esto es, en
su dimensión psíquica, no existe sin el Otro. Puesto que nacemos ya hablados y
pensados por otros, nuestro ser es siempre descentrado. No es una presencia de
novo, sino que somos inexorablemente seres referidos, del orden de la
sustitución, la metáfora, el símbolo, etc. Podríamos decir que, en tanto estamos
conformados por palabras (del Otro), somos “habladurías”.

Ser pensado

En la práctica clínica nuestra capacidad de autobservación –aun

entrenándola– es limitada. Resulta sencillo reconocer qué situaciones o qué tipo
de pacientes hacen saltar nuestros resortes. Escuchamos en ocasiones frases
como “no soporto la urgencia” o “no puedo con tales pacientes”. Otras
emociones, a veces positivas, asociadas a otro tipo de pacientes o a otros
encuadres pueden pasar desapercibidas, fijando estereotipos o vicios de los que
en adelante sea difícil desprenderse.
Un ejemplo. Al finalizar la referida entrevista familiar percibía en mí
cierta satisfacción. Contribuía sin duda el hecho de haber facilitado un diálogo
entre padres e hijo, quienes, aunque siempre convivieron, hacía años que no se
sentaban juntos para hablar de vivencias tan dolorosas. También la poderosa
experiencia de un padre deshecho por primera vez ante su hijo, el cual había
vivido la relación con él en términos de rigidez, autoritarismo e imposición.
Pero quizá mi satisfacción no era tanto por los progresos de esta familia como
por los propios. Desde unos meses atrás venía sintiéndome más cómodo en el
encuadre de la entrevista familiar. Hacía mucho que me encontraba seguro a

28 Utilizamos la mayúscula, al modo que hacen algunos autores, para referirnos al Otro como
lugar simbólico de la alteridad. A diferencia del otro (con minúscula) o imagen de los semejantes
con quienes nos relacionamos a diario.

86 Rafael Arroyo Guillamón

solas con un paciente, y también en un grupo de terapia o en un grupo
compuesto de varios pacientes y sus familias. Pero, durante años –ahora me
daba cuenta–, me pasó inadvertida la incomodidad de sentarme frente a los
miembros de un mismo núcleo familiar, y, a veces, incluso los contactos
telefónicos con ellos. La consecuencia: apenas daba valor a estos encuentros o
consideraba que no eran necesarios. Cuando no había más remedio que
hacerlos los postergaba, sentía un estrés añadido ese día o me veía exigido a
hacer algo que dejara satisfechos a todos. Otras veces simplemente salía con la
sensación de que no había valido la pena. Una tendencia tan arraigada no puede
abandonarse sin que te ayuden a salir de tu solitario convencimiento. En este
caso, la mirada de otros compañeros y el giro que tomó la institución hacia lo
familiar, además de sus buenos resultados, me ayudaron a identificar esta
dificultad. Con el tiempo he podido ir comprendiendo que mis reticencias a
estas entrevistas pueden estar en conexión con momentos familiares difíciles de
mi pasado. Segunda lección del aspirante a psicoterapeuta: imposible pensarse
sin otros, más bien… ser pensado.

Soy Otro

Desde el momento en que tenemos acceso al habla, con la que intentamos

expresar nuestra necesidad, advertimos que no hay suficientes palabras ni modo
perfecto de utilizarlas para que los otros la colmen al cien por cien. Como
mucho, esta necesidad se torna demanda, una petición en la que siempre
quedará un resto de insatisfacción. Lo que afortunadamente mantiene vivo
nuestro psiquismo, la búsqueda permanente de lo inalcanzable, el deseo.
Entonces, si mi ser se funda desde el inicio en mi necesidad y sólo puedo
expresarla a través de ese código que me precede y manejan otros, el lenguaje,
puedo afirmar: “soy Otro”. No sólo somos la huella que dejan en nosotros
nuestros semejantes sino que, para que esto acontezca, debe existir una
condición previa: la asunción de nuestra falta. Allí donde creíamos ser dueños
de nuestro yo, bien definido y diferenciado, no existe tal delimitación. Se trata
más bien de una interpenetración entre el yo y el Otro. Podríamos definirlo
como “yOtro” –casi en una broma lingüística– para expresar en un solo término
esta condición, donde lo activo y lo pasivo se difuminan. El Otro ubica en mí
una condición de ser. Más bien un “siendo” pues se trata de un proceso
inacabado e inagotable.
Así pues, cuando afirmo que el psicoterapeuta debe “ser pensado” no me
refiero sólo a que durante su formación haya otros que le sirvan como referente.
Ellos (colegas, analista, supervisores, jefes, etc.) le devolverán una imagen de
cómo lo piensan, y él irá consolidando su yo como psicoterapeuta en función de
estas valiosas interacciones. Sin embargo, esta sería sólo una parte del

Convertirse en psicoterapeuta 87
recorrido. De quedar ahí, su práctica estaría dirigida por una imagen engañosa,
un “yo ideal” formado a partir de las expectativas de otros. Algo parecido
ocurre en muchos tratamientos psicoterapéuticos que se ofertan actualmente. Se
basan en aprender, por imitación refleja de un ideal, los modos “normales” de
pensar, sentir y actuar. Pero, más allá de una cierta estabilidad temporal –el
trabajo con pacientes graves da buena cuenta de ello–, no producen
modificaciones sustanciales.
Como terapeutas, pues, reconocer al Otro es reconocer en uno mismo una
dimensión de carencia, de no poder llegar a todo ni a todos. Dar cabida, en
nuestra práctica profesional, a la falla ineludible que arrastramos por el hecho
de ser seres de lenguaje. La idealización puede cegar al profesional si éste
aspira a encarnar un modo también ideal de trabajar. Tenderá
inconscientemente a adoptar una posición infalible en la que si el tratamiento
no marcha pueda atribuirlo a la resistencia del paciente o de su entorno. Esta
posición, además, puede instilar en la persona atendida la creencia de que existe
algo externo omnipotente –un terapeuta, un fármaco, una técnica, etc.– de
quien va a depender en exclusiva su mejoría, que, por supuesto, puede
alcanzarse por completo.

La letra que me constituye

La dimensión Otra a que nos referimos se va conformando mediante

encuentros importantes con los otros significativos. Consideremos cada uno de
estos encuentros como signos de un lenguaje. Pongamos, por evocar el ejemplo
más fácil, que dichas vivencias funcionan como letras o palabras. Llamémoslas
genéricamente significantes, de manera que, según van sucediendo van
diciendo algo, van hablando. Aisladas son grafismos sueltos, apenas vacíos de
significación. Pero, conforme van encadenándose empiezan a construir
palabras, sintagmas, oraciones, etc., y se van pudiendo inteligir significados. A
medida que se completan con más significantes, estas oraciones aportan un
nuevo sentido a todo lo anterior 29. Pero, a la vez, añaden otros matices que
podrían oscurecer lo que creíamos haber comprendido. Este enturbiamiento del
sentido es, no obstante, un punto de partida para incorporar nuevos significados
en un movimiento cíclico, pulsátil, inconstante y arrítmico. Mediante una
oscilación de ida y vuelta, de atrás adelante y viceversa, en la que presente,
pasado y futuro se mezclan y se redefinen de continuo.
Este movimiento va alargando las oraciones y haciéndolas más
complejas, a veces acotándolas, desdoblándolas, agrupándolas en párrafos, etc.
Se va constituyendo así la novela de nuestra vida. Un relato hablado a la vez
por/para mí y por/para ese Otro que, en tanto me constituye como parte
29 Nótese que “oración” alude a una plegaria, es decir, a un pedido a otro.

88 Rafael Arroyo Guillamón

indisoluble, siempre está presente. Ya sea como escritor que crea la novela
junto a mí, como editor que la sanciona, como personaje de la trama, como
locutor que la enuncia o como público destinatario.
Topología del sujeto

Con este enrevesado excurso lingüístico subrayamos la importancia de

reconocer que nuestra esencia como sujetos psíquicos no es tanto presencia
como ausencia. No nos define algo tangible y finito con contornos precisos que
delimiten claramente un adentro y un afuera, como sería el caso de una esfera
(4), sino algo más parecido a un vacío, un agujero. Nuestra existencia es
siempre deseo de relleno de este agujero. Un deseo del que sólo sabemos que
existe, no de dónde viene ni a dónde apunta, ya que los bordes del agujero son
siempre móviles e imprecisos, y su centro –que podríamos pensar como mi
esencia, lo más real que poseo– en realidad no me pertenece. Mi supuesta
intimidad es extimidad y viceversa. Estoy hecho de lo que me preexiste, me
existe y me postexiste: el deseo de ese Otro, inmaterial, impersonal y
transtemporal, de cuyo reconocimiento y tolerancia depende que yo sea.
Al igual que una oración no cobra pleno sentido hasta que está
correctamente puntuada, la sanción del Otro supone esa puntuación. Un
segundo significante que retroactivamente aporta al significante aislado que soy
yo una significación al hacer cadena conmigo. Profunda herida narcisista
gracias a la cual existimos los seres neuróticos: siempre a vueltas con esta
incompletud, con la imposibilidad de ser Uno. Siempre seres divididos,
castrados, causa y consecuencia de la palabra que nos atraviesa.

Psicoterap(oe)ta

Oigo estos días a Fabián Schejtman citar a Lacan dictando clase a sus
alumnos de psicología: “la poesía es la violencia ejercida contra el sentido
común” (5). Recuerdo haber leído que otros autores establecen cierta similitud
entre los sueños, la poesía y el encuadre psicoterapéutico. Cierto es que las
imágenes incoherentes de un sueño bien podrían asemejarse a las palabras
deslavazadas del poeta. También a muchos momentos del discurso del paciente.
Todos permiten que aflore algo muy primario del sujeto, tan íntimo como
resistente a pasar por el pensamiento y a expresarse en palabras ordinarias.
Algo que, excluido de esas posibilidades simbólicas, se presenta sólo allí donde
desfallece la “realidad parlamentada” que hemos convenido en compartir 30.
Ese algo se presenta en forma de sensaciones muy arcaicas, confusas,
difíciles de ubicar en el ámbito del placer o del dolor. Conllevan pues
satisfacciones (la del dormir soñante, la estética poética, el alivio terapéutico);
30 Pronto acude a nuestra cabeza la psicosis como posible cuarto eslabón de esta cadena.

Convertirse en psicoterapeuta 89
pero también un fondo de angustia (el conflicto que subyace al sueño, el
desgarro tras las palabras del poeta o la desesperanza a que aboca el síntoma).
La angustia, como referíamos al comienzo, remite a la indefensión del
nacimiento, a la inexistencia previa, a la tranquilidad de la nada… a la muerte.
Soñante, poeta y terapeuta deben “hacer con” esta dimensión íntima y siniestra.
Fondo del agujero difícil de reconocer por el sujeto, ya que en los momentos en
que asoma es vivido como externo a él. Constituye, sin embargo, su parte más
Real31 y verdadera. “Lo imposible, lo innombrable, lo que no engaña…”,
letanías que pasan de boca en boca en algunos círculos psicoanalíticos para
intentar definir con palabras algo de esta inaprehensible esencia del ser.
Así pues, el psicoterap(oe)ta tratará de tocar algo de este Real del sujeto
con la palabra. Siempre que previamente se haya “Realizado” como tal. Es
decir, acometerá su función con un instrumento principal: lo que haya
conseguido hacer con su propio desgarro, con su imposible. Es por ello que nos
referíamos al psicoterapeuta como alguien que enseña a sus pacientes. No en el
sentido de transmitir pedagógicamente un conocimiento, sino que “enseña”
(muestra, descubre) sus carencias. Y lo hace con más fuerza mientras más se
refugia en el anonimato que le brinda la supuesta buena praxis. Enseña su Real
a pesar –pero también a través– de querer ocultarlo 32. Así como el estímulo a
escribir para el poeta puede nacer de su dolor (6), el encuentro siempre fallido
con su imposible es la causa y motor de la función del terapeuta.

¿Técnica de la interpretación...

Esta función poética de la psicoterapia dista mucho de poder ejercerse

mediante una técnica. No se trata de una habilidad o una destreza, y menos de
un conocimiento. Porque es desde su propio desconocimiento que el terapeuta
se acerca a los enigmas de su paciente. Oculto, eso sí, bajo el disfraz imaginario
de un yo “mentiroso” que, como a todo ser neurótico y hablante, le hará creer
dueño de sus actos y pensamientos.
Actualmente se devalúa la interpretación como herramienta principal en
el trabajo psicoterapéutico de orientación psicoanalítica (7,8). No sólo con
pacientes graves que no han podido acceder, o lo han hecho parcialmente, a la
representación de sus afectos mediante la palabra, esto es, a la apertura al
mundo simbólico que facilita la impronta edípica. Se suele decir en el trabajo
con éstos que la palabra es inefectiva, que debiéramos dirigir nuestros esfuerzos

31 En psicoanálisis lacaniano el registro de lo Real difiere de la realidad. Corresponde

precisamente a aquello que no podemos percibir con los sentidos ni simbolizar mediante la
palabra y el pensamiento.
32 A nadie escapa en este punto la ya nombrada obstinación de muchos colegas en negar la
participación de sus aspectos personales cuando están junto al paciente.

90 Rafael Arroyo Guillamón

a priorizar la relación. Pero incluso con pacientes neuróticos, el psicoanálisis
reniega cada vez más de la interpretación, pues parece desequilibrar demasiado
las posiciones de paciente y terapeuta a favor de un poder ilimitado y tiránico
de éste último, quien, en posesión absoluta de la verdad, desvela al paciente la
dolorosa realidad que su ceguera neurótica le oculta. Se señala entonces la
importancia de mantener una actitud humilde en la que se sustituya lo
interpretativo por hipótesis de conversación, testando cuidadosamente la
corroboración que el paciente haga de las mismas.
Coincidimos con la opinión de que no es posible el efecto transformador
de la interpretación –ciertamente de más limitado alcance en las patologías
graves– sin un vínculo fuerte que ponga al sujeto en condiciones adecuadas
para que ejerza plenamente su función. Pero también con que la relación de
apoyo resulta insuficiente si el paciente no se siente comprendido por el
terapeuta, hecho que se torna casi imposible si éste no comunica el fruto de su
trabajo psíquico en el curso del tratamiento (9).
Al margen de lo anterior, creo que el epicentro de esta polémica se ubica
en un uso clásico y muy restringido del concepto de interpretación: aquél
establecido por Freud que, como apuntábamos, la sitúa del lado de desvelar o
aportar un conocimiento oscuro para el paciente. Reconozcamos humildemente
que muy pocas de las personas que atendemos están dispuestos a “someterse” a
un tratamiento así. Por no decir aquellos que están excluidos, o bien con un pie
dentro y otro fuera, del universo metafórico del lenguaje.

... o interpretación de la técnica?

Pero, ¿acaso es posible no interpretar? La interacción entre sujetos genera

inevitablemente efectos representacionales en ellos. Diferente es que nos
abstengamos de comunicar estas formulaciones al paciente. Pero, incluso en
este caso, las hipótesis en la mente del terapeuta aportan un tipo de
comprensión, una lectura, que irá modificando su estar con aquel en siguientes
interacciones, y modulará en uno u otro sentido sus futuras intervenciones. No
es difícil reconocer esta secuencia cuando, por la razón que juzgue oportuna, el
terapeuta opta por no intervenir. Y quizá un tiempo más tarde advierte indicios
de que su paciente ha incorporado la perspectiva que, aunque no salió de su
boca, se le representó mentalmente.
Asimismo, cualquier comunicación del terapeuta –un gesto, una mirada,
un acceso de tos, su vestimenta... o incluso el silencio más neutral– es
susceptible de generar en el paciente efectos de significación similares a los de
cualquier señalamiento verbal.
Parece entonces poco operativa esta versión de la interpretación que ha
quedado definida por determinadas connotaciones formales: el tono vehemente

Convertirse en psicoterapeuta 91
con que se enuncia, la convicción en la voz del terapeuta, etc. O bien, respecto
a su contenido, por el carácter reconstructivo de aspectos históricos o actuales
del relato del paciente. Nada de esto define su esencia, que radicaría en el
efecto que pretende producir: inscribir simbólicamente, es decir tramitar con
palabras, algo de lo Real del sujeto.
Se hace necesario entonces interpretar de otro modo –nunca mejor dicho–
la técnica clásica en el sentido en que se interpreta una misma melodía
utilizando otros instrumentos. Los que nos permitan deducir qué hace que una
intervención desencadene tal efecto.

Interpret-arte

Rescatemos el ejemplo de la novela vital del sujeto. Aquella que se va

escribiendo a medida que se suceden encuentros con el Otro. Conforme nuevos
significantes se encadenan con los ya inscritos se componen nuevas oraciones y
párrafos del relato.
Sería pretencioso considerar que el psicoterapeuta –lector privilegiado
pero lector al fin y al cabo– pueda revelar al mismísimo autor de la novela
capítulos ocultos. Y mucho menos escribir de su pluma fragmentos que, aun
similares a los de su autoría, le son completamente ajenos 33.
Más cercana le quedaría la función de corrector de la novela, esto es,
alguien que ayude al paciente a establecer de otro modo los signos de
puntuación: desplazar la coma de una oración, poner un punto entre otras dos,
acentuar con exclamaciones, interrogar allí donde se afirmaba, etc. Esta tarea, a
través de establecer nuevas pausas, subrayar fragmentos o poner otros entre
paréntesis, modifica también el ritmo en que puede leerse la novela. En síntesis,
facilita una nueva lectura, pero respetando su esencia: aquello que, escrito tan
personalmente y hace tanto tiempo, resulta imborrable. Y es deseable que sea
así, pues estas marcas indelebles definen el estilo propio de cada autor; algo de
lo que es imposible desprenderse pero con lo que buscamos un hacer diferente
para disminuir el sufrimiento consustancial al vivir.
Sería pues la función del psicoterapeuta la de establecer, como afirmaba
Lacan, una “puntuación afortunada” del discurso (10). Intervenir sobre la
métrica y la rítmica del decir del sujeto. Algo más cercano, como decíamos, a
una función poética. Esta función bien puede cambiar la prosa monótona y
repetitiva del textosíntoma en un poema que remueva algo de lo más íntimo y
profundo.
Así pues, si en su práctica clínica va a proceder como un técnico, la
formación del psicoterapeuta habrá de basarse en un entrenamiento de destrezas
33 Quizá muchas de las psicoterapias que se ofrecen hoy día, a través de cierto adiestramiento
de la persona, incurren en una violación de esta “propiedad intelectual”.

92 Rafael Arroyo Guillamón

y habilidades, a imitación de los grandes maestros. Pero quedará entonces
desubjetivado, ajeno a que su singularidad aporte alguna creatividad a su
praxis. Es el caso de los señalamientos encorsetados que durante años se han
apropiado en exclusiva del concepto de interpretación.
Sin embargo, en condiciones habituales, el psicoterapeuta ha sido cortado
por la tijera de la castración (11), operación que le contornea y define los
límites de un cuerpo que queda simbolizado. Ésta se redobla por su propio
análisis, que le re-corta y le adscribe también a otros cuerpos (por ejemplo, el
de profesionales en el que se reconoce identitariamente como analista). Ambos
recortes intentan dejar por fuera de lo recortado un sobrante que cae, su Real,
su goce pulsional. Pero siendo que es imposible hacerlo por completo, son los
restos sintomáticos de ese goce, resistidos a simbolizarse, los que lo convierten
en sujeto carente y deseante. Único y singular en su modo de errar en el mundo.
Desde esa fallida pero trabajada singularidad, al igual que el desgarrado poeta,
ejerce su arte. Lo artístico, en contraposición a lo técnico, implica ya una
subjetivación, un estilo propio. Algo en cierto modo impredecible hasta
finalizada la obra; una sorpresa para el propio autor.
Las interpretaciones del terapeuta pueden cobrar entonces múltiples
formas: puntuaciones de palabras, actitudes o silencios que sostengan una
interrogación, interrupciones oportunas del discurso del sujeto, etc. Lejos de
enunciarse al modo de una verdad cerrada, intentarán abrir y complejizar, a
veces oscurecer, lo que parecía esclarecido. Resultarán en ocasiones
sorprendentes para el propio enunciante, en tanto que parte de su imposible
Real se desliza con ellas, abocándole incluso a situaciones comprometidas o
confusas a pensar con posterioridad. No andamos tan lejos del venerado
concepto de enactment.

De guiones y melodías

Convertirse en psicoterapeuta es, entonces, en cierto modo, llegar a ser un

buen intérprete. No tanto en el sentido del traductor de un idioma, hablado pero
desconocido por el paciente (el de su inconsciente), sino más bien como un
intérprete de artes escénicas, como el actor o el músico.
El actor interpreta un guión “metiéndose en la piel” del personaje. Este
trabajo actoral del terapeuta es destacado por la corriente introspectiva-
empática del psicoanálisis (12, 13). Se intenta escuchar al sujeto desde su
interior y resonar empáticamente con él para no caer en una escucha prejuiciosa
y sesgada, como la que encaja forzadamente sus palabras en el clásico
paradigma edípico. Asimismo, trabajando con pacientes graves con frecuencia
representamos en nuestra piel fragmentos de su guión de vida. Nos dejamos
“usar como un objeto”, algo que Winnicott señaló como muy valioso con estas

Convertirse en psicoterapeuta 93
patologías (14). Ambos personajes actúan entonces en un escenario intermedio
o zona transicional que, por no pertenecer del todo a su yo, resulta menos
amenazante para el paciente, y no quedándole absolutamente ajeno le ayuda a
mentalizar la escena. Dicho fenómeno no sólo dependerá de los aspectos
proyectados del paciente, sino de los necesarios tropiezos del terapeuta –como
necesarios para Winnicott son los fallos de la madre– por los que cae arrastrado
hacia tal actuación (entendida ahora como acting). Restos del goce pulsional,
contraidentificación proyectiva, ruptura del entonamiento, etc. Elija cada uno
los términos para este fenómeno actoral en función de la escuela (de arte
dramático) donde se formó.
Pero también el psicoterapeuta es, como el músico, el intérprete de una
melodía compuesta por otro. Desde la singularidad de su instrumento y de
cómo aprendió a tocarlo interpretará la partitura de un modo único y personal.
La idea es que el compositor de la pieza la escuche interpretada por otro y se
enriquezca de los matices de esta nueva versión 34. Un darle la vuelta a la
melodía, y de alguna forma pervertirla. Perversión o “père-versión”, como se
escribe en algunos ámbitos, para aludir a la vuelta que opera el padre en su
función significante. Como tal sustituye –o hace de metáfora– al desconocido
deseo de la madre interpretándolo y asignándole un sentido: el hijo como objeto
que la completa. Lo que rescatamos para establecer un paralelismo con la
función significante del psicoterapeuta: reformular la demanda del paciente
reinterpretándola en términos de su falta y su deseo. Versión Otra de la misma
melodía.

Nada que hacer

De mi experiencia estos últimos años con pacientes graves en ambientes

de convivencia terapéutica he aprendido, sobre todo, que respecto a la
psicoterapia no hay nada que hacer. Pero, lejos de haber caído en el pesimismo,
subrayo “hacer” como un verbo inadecuado para nuestro propósito. HACER
psicoterapia implica subrogar todo el resultado a las intervenciones concretas
del profesional. De ahí cierta obsesión en terapeutas noveles por elegir la
interpretación acertada que, cual truco de magia, obre el milagro, cuando es
todo el proceso el que devendrá interpretativo, gradualmente, afianzando el
paciente sentidos a partir de los sinsentidos que acontecen en él. Con
frecuencia, esto ni siquiera se juega en la díada pacienteterapeuta, sino en la
relación con otros significativos (grupo, familia, institución) fuera del escenario
terapéutico.
Más adecuado parece pensar que la psicoterapia provoca efectos por lo
que el terapeuta ES, por lo que representa para el paciente. Coincidimos con
34 Término que procede del verbo verter (del lat. vertere, “girar, dar la vuelta”).

94 Rafael Arroyo Guillamón

quienes señalan la importancia de tolerar, al menos de inicio, que se atribuya al
profesional un supuesto saber. Convertirnos en una especie de ideal que más
adelante tendrá que disolverse, si bien esto no se basa en interponer una
distancia excesiva, ni profesional ni personal. Esta necesaria asimetría de roles
tampoco se pierde por introducirnos en la dialéctica imaginaria del paciente si
existe un segundo tiempo donde examinar dicha interacción. Recordemos que,
si el profesional ES, lo es tanto por su presencia como por su ausencia, tan
decepcionante para el paciente como valiosa para su proceso si el terapeuta
tiene asumido que inevitablemente fallará.
Pero el verbo que más sujetos enlaza a los predicados psicoterapéuticos es
ESTAR. Los pacientes mejoran, en gran medida, porque estamos. Nuestra
disponibilidad y accesibilidad, moderadas y previsibles, son claves para que
ejerzamos una especie de “función lugar” y nos convirtamos en un sitio donde
la persona pueda residir de forma segura, donde habite y se deje habitar por
nuestras palabras, que poco a poco a poco serán las suyas. Esta función no
supone la gratificación incondicional de sus demandas, sino la adecuada
regulación de nuestro estar y no estar, de la presencia y la ausencia, del
acercamiento y la separación, etc., que, como al bebé, sirva de soporte
simbólico o lugar tercero; siendo, en otras palabras, una referencia respecto a
las imágenes que le devuelven sus semejantes, en base a las cuales se crea y
afianza su identidad.

Entre abrazos

El proceso psicoterapéutico, como el de maduración psíquica, se

construye mediante experiencias genuinas o momentos fuertes de la relación
que suponen verdaderos “encuentros”. En instantes donde están presentes
terapeuta y paciente pero también, y sobre todo, en los intervalos, en los
espacios “entre” que, representando la ausencia, favorecen que advenga Otro
sujeto: los silencios en sesión, el tiempo entre sesiones, las huellas que dejan
determinadas vivencias, etc.
Algo de mi condición de psicoterapeuta se ha afianzado este año en el
intervalo representado por dos acontecimientos ocurridos con algunos meses de
diferencia. Fueron… dos abrazos.
El primero de ellos a las puertas de un tanatorio. Alguien me consolaba
minutos después de presenciar la rabia y desesperación de una esposa y madre
que había perdido a su compañero. Él había sido nuestro paciente pocos meses
antes hasta que consideró que había mejorado lo suficiente y abandonó el
tratamiento. A nuestro entender era una decisión precipitada y fruto de un
empeoramiento, pero no conseguimos que continuara. Aquella mañana su
esposa nos telefoneó informándonos de que se había quitado la vida.

Convertirse en psicoterapeuta 95
 El segundo de los abrazos sostuvo mis lágrimas y mi impotencia tras
haber participado junto al resto del equipo en la inmovilización de un paciente.
Después de más de un año de trabajo diario con él y su familia se habían
producido grandes avances, por lo que iba a concluir su tratamiento apenas
unos días después. El miedo a esta separación influyó en que padeciera una
fuerte regresión que llegó a adoptar tintes psicóticos, siendo preciso un
internamiento con el que no estaba de acuerdo. La estrecha relación con el
paciente, en un contexto donde no suelen necesitarse estas medidas, y su
aparatosa conducta negándose a lo que estaba sucediendo provocaron que todos
viviéramos esta experiencia como especialmente dolorosa.
Ambos abrazos, independientemente de quienes fuésemos sus
protagonistas, condensaban un cúmulo de afectos que el equipo vivió durante
aquellos meses a propósito de estas y otras vivencias con las personas que
atendemos. Afortunadamente, hemos podido resignificarlos en los intervalos
que para nosotros representan las reuniones de equipo, los espacios de diálogo
sobre los aspectos emocionales de nuestra tarea, las supervisiones, etc.
Escenarios que consideramos muy necesarios en el trabajo psicoterapéutico con
estructuras psicóticas y limítrofes, que tan frecuentemente deriva en bloqueos
del pensamiento, actuaciones e impasses del proceso.
Experiencias como éstas –cada cual tendrá su colección personal de
cicatrices– suponen marcas que jalonan el proceso de convertirse en
psicoterapeuta; verdaderos encuentros que van conformando el yo de un
terapeuta (o de un equipo) a través de confrontarle con sus límites, como
profesional y como persona.
Parte de nuestra tarea consiste en asumir que nunca dejarán de suceder
escenas difíciles, puesto que depende de nuestro modo de transitar por ellas el
que se instaure un proceso auténtico y transformador. Podríamos esbozar
entonces la tercera lección del aspirante a psicoterapeuta: nunca dejará de
ser... eso… un aspirante. Hasta sus últimos días el profesional no cesará de
reescribirse buscando un saber hacer allí donde no sabe. No en vano, Freud se
refirió a la nuestra, junto a educar y gobernar, como una profesión imposible
(15,16).

Bibliografía

(1) Sassenfeld JA. Enactments: Una perspectiva relacional sobre vínculo, acción
e inconsciente. Clínica e Investigación Relacional [revista electrónica] 2010; 4
(1): 142181.

96 Rafael Arroyo Guillamón

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Centro Psicoanalítico de Madrid [revista electrónica] 2016; 31.
(3) Lacan J. Acerca de la estructura como mixtura de una Otredad, condición sine
qua non de absolutamente cualquier sujeto. Acheronta [revista electrónica]
1966; 13.
(4) Jasiner G. Aproximaciones a una lógica. En: Coordinando grupos: una lógica
para los pequeños grupos. 1ª ed. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2008.
(5) Schejtman F. Grabaciones de clases 2016. Psicopatología cátedra II, Facultad
de Psicología de la Universidad de Buenos Aires [Internet] 2016.
(6) López Mondéjar L. Una espina en la carne: psicoanálisis y creatividad.
Madrid: Psimática Editorial, 2015.
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espíritu del encuadre en el psicoanálisis relacional. Clínica e Investigación
Relacional [revista electrónica] 2015; 9(2):358-393.
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semanal y larga duración. En: Guimón J, coordinador. Un cuarto de siglo de
psiquiatría psicodinámica. 1ª ed. Madrid: Editorial Eneida, 2015.
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modificada por la experiencia. Aperturas Psicoanalíticas [revista electrónica]
2014; 48.
(10) Lacan J. Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis. En:
Escritos
1 . México: Editorial Siglo XXI, 1998.
(11) Schejtman F. Una introducción a los tres registros. En: Schejtman F,
compilador. Psicopatología clínica y ética: de la psiquiatría al psicoanálisis.
Olivos: Grama Ediciones, 2015; p. 385-447.
(12) Kohut H. Introspección, empatía y el semicírculo de la salud mental. En: Los
dos análisis del Sr. Z. Barcelona: Herder, 2002; p. 149-186.
(13) Coderch J. La empatía en el diálogo psicoanalítico. En: La relación paciente-
terapeuta. El campo del psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica.
Barcelona: Herder, 2012 ; p. 167-194.
(14) Winnicott DW. El uso de un objeto y la relación por medio de
identificaciones. En: Realidad y juego. Barcelona: Gedisa, 2008; p. 117-127.
(15) Freud S. Prólogo a August Aichhorn. En: Obras completas: El yo y el ello y
otras obras 1923-1925. 2ªed. 11ª reimp. Buenos Aires: Amorrortu, 2007; v.
19, p. 296.
(16) Freud S. Análisis terminable e interminable. En: Obras completas: Moisés y la
religión monoteísta, Esquema del psicoanálisis y otras obras: 1937-1939. 2ª
ed. 8ª reimp. Buenos Aires: Amorrortu, 2006; v. 23, p. 249.

Convertirse en psicoterapeuta 97
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 95-112 doi:
10.4321/S0211-57352017000100006

El debate en torno a los manicomios entre los

siglos XIX y XX: el caso de Nellie Bly
The controversy on asylums between the 19th and 20th centuries: the case of
Nellie Bly fRanCisCo PéRez feRnÁndeza, MaRía PeñaRanda oRtegab

a) Departamento de Psicología, Universidad Camilo José Cela, Villanueva de la

Cañada (Madrid), España
(b) Departamento de Psicología Básica y Metodología, Facultad de Psicología,
Universidad de Murcia, España

Correspondencia: Francisco Pérez Fernández ([email protected])

Recibido: 28/06/2016; aceptado con modificaciones: 28/10/2016

Resumen: El estado de las instituciones mentales mejoró progresivamente a lo largo del siglo XIX. Los
cambios arquitectónicos impulsados por el Plan Kirkbride en Estados Unidos y los avances en diversos
ámbitos y disciplinas motivaron que comenzara a tratarse al paciente de un modo más humano. No
obstante, el debate en torno a las prácticas de internamiento en instituciones mentales y al tratamiento
recibido por los pacientes nunca dejó de estar de actualidad. En este contexto se produjo el caso de la
reportera Nellie Bly, que en 1887 se hizo pasar por loca a fin de ser ingresada en el hospital psiquiátrico
neoyorquino de Blackwell’s Island. Las repercusiones mediáticas de su caso impulsaron diversas
iniciativas reformistas por parte de las administraciones estadounidenses.

Palabras clave: Nellie Bly, historia de la psiquiatría, psicoterapia, manicomios, siglo XIX, medios de
comunicación.
Abstract: The state of mental institutions gradually improved throughout the nineteenth century. The
architectural changes promoted by the Kirkbride Plan in the United States and different advances in
various fields and disciplines prompted a more humane way. However, the debate on detention
practices in mental institutions and on the treatment received by patients never ceased to be present.
This context witnessed the case of reporter Nellie Bly, who in 1887 simulated madness crazy in order to
be admitted at the Psychiatric Hospital of Blackwell’s close to Island New York. The ensuing scandal and
media coverage of her case prompted several reform initiatives by the US government.

98 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega

Key words: Nellie Bly, history of psychiatry, psychotherapy, mental hospitals, nineteenth century, mass
media.

Introducción

E l transcurso histórico que conduce a la psicopatología moderna comienza

indudablemente en el siglo XIX y se extiende hasta mediados del siglo XX. A lo
largo de este periodo se fueron generando los principales elementos en los que se
fundamenta la comprensión actual de los trastornos mentales. Sin embargo, el camino
no fue fácil en la medida en que, más allá de la comprensión científica de los
fenómenos psicopatológicos, durante décadas persistieron múltiples dudas acerca del
mejor formato terapéutico para su abordaje. Más aún: hasta bien entrado el siglo XX
las instituciones mentales se redujeron en muchos casos a hospicios para “locos” y
“desamparados”, cuando no a meros presidios. Como es lógico, el problema no sólo
afectó a los primeros alienistas –luego reconvertidos en psiquiatras–, sino también a
quienes sufrieron las calamidades y terapias de dudosa efectividad que se les
impusieron en la creencia de que resultarían en una mejora de sus padecimientos.
El enfoque decimonónico, puramente médico, aportó una nueva búsqueda de
soluciones ajena por fin a los viejos planteamientos hipocráticos, galénicos o
paracelsistas sobre el desequilibrio de los fluidos corporales para explicar la temida
enfermedad mental (1, 2). Anteriormente, esta había estado expuesta a toda suerte de
explicaciones demonológicas y supersticiosas que impedían la búsqueda de una
“cura” racional y una aproximación de carácter más psicológico a la salud mental (3).
Las explicaciones psicológicas creaban tanto recelo que la humanización del loco
debió esperar al advenimiento de un cuerpo de conocimientos científicos de mayor
calado, y de un Zeitgeist más comprensivo con los aspectos más turbadores de la
locura.
Pronto se hizo necesaria una clasificación de la enfermedad mental tal y como
se había realizado con las dolencias orgánicas. Este proyecto, que implicaba la
descripción de los síntomas y signos de la locura, fue acometido por Philippe Pinel,
iniciador de un camino que culminó en Emil Kraepelin, a quien cabe considerar como
uno de los mayores cultivadores de la nosología psiquiátrica (4, 5). Pero el desarrollo
de la terapéutica fue mucho más lento y tardó en reflejar los nuevos avances teóricos.
De hecho, las instituciones mentales estuvieron durante mucho tiempo ancladas en un
vetusto criterio asistencial y asilar que, a menudo, contrastaba abiertamente con la
propia práctica clínica. Era una situación conocida, aunque muy poco discutida por
mera conveniencia administrativa. Ello pone en valor el caso que aquí nos ocupa,
pues la figura de Nellie Bly, más reconocida dentro del ámbito de la reivindicación
feminista y personaje extremadamente popular en la cultura norteamericana, se suma
a la tradición de los “falsos enfermos mentales” que, a caballo entre el siglo XIX y el
XX, lograron llevar al gran público la realidad interna de las instituciones

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 99

psiquiátricas. Más allá de la necesaria concienciación social, estos casos provocaron
una transformación en la opinión pública y un renovado interés reformista por parte
de las administraciones que dio como resultado una mejora del trato al paciente y una
revisión del estado de los establecimientos psiquiátricos.

El contexto de la terapéutica psiquiátrica decimonónica

A lo largo del siglo XIX, los dementes comenzaron a recibir un trato más
humanitario. Sin embargo, estas mejoras, aunque radicales con respecto a períodos
anteriores, se limitaban casi exclusivamente a la manutención y el alojamiento debido
a que la terapéutica había avanzado muy poco; además, los centros seguían anclados
en el viejo ideario de la caridad y la custodia. Aún se hacía necesario el desarrollo –tal
y como denunció de suerte apasionada el propio Kraepelin (6)– de tratamientos
respetuosos con el paciente que, a la par, resultaran efectivos: “El enfermo mental ha
sido tratado a menudo como una persona peligrosa, que inspiraba miedo y obligaba a
la sociedad sana a defenderse de él. Un paso más allá estaba la necesidad que sentía
mucha gente, por miedo unido a la ignorancia, de librarse de un peligro potencial.
Para ello se recurría a cualquier medio –el miedo lo justificaba– y no se reparaba en la
situación en que se colocaba al alienado o demente. A menudo, incluso los propios
familiares y allegados quedaban tranquilos cuando podían situarle lejos y se podían
liberar de la preocupación que les causaba. […] El loco estaba atado, casi inmóvil, a
veces azotado, mal nutrido, en locales sin ventilación, llenos de suciedad. Esto
prácticamente en todas partes. Las descripciones médicas sobrepasaban la
imaginación de los novelistas” (7).
Al amparo de la creencia de que la enfermedad mental era incurable y del miedo
que todavía provocaban los enfermos mentales, se gestó una peculiar burocracia en
torno a los alienados que, en última instancia, no hacía más que camuflar la
ignorancia de los supuestos “especialistas”: “Para realizar esta acción, o sea, enviar
un demente a un lugar de reclusión, era preciso cumplir un cierto formalismo. De
hecho, y con el nombre que se le quiera dar –hospital, sanatorio, casa de locos, etc.–
se enviaba al demente a un lugar que podía ser peor que la cárcel. El enfermo mental
ni tan sólo tenía previsto un plazo de salida ni quien le defendiera. Estaba pues tan
indefenso como un preso. Por esta razón, hubo un momento en que lo más
importante, dado que no se sabía cómo curar al enfermo, era cumplir con la
documentación que justificaba el encierro” (7).
Por lo que se refiere a los tratamientos utilizados en las instituciones mentales,
algunos autores propugnaban el uso de sangrías, purgas extremas y otras
eliminaciones de fluidos corporales necesarias para que los alienados superasen la
enfermedad. Uno de los mayores impulsores de estos remedios fue el célebre médico
estadounidense Benjamin Rush. Calculó que el ser humano medio tenía unas 20 libras
de peso en fluidos –unos 9 kilogramos–, por lo que, para la correcta administración de
un programa de sangrías, era necesario eliminar al menos el 80% de este peso, unos
7,2 kilos en total (8).

100 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega

 Posteriormente, la técnica de las sangrías retrocedió en favor de los intestinos.
Samuel Woodward, director del manicomio de Massachusetts, sugirió en 1846 las
purgas intestinales como remedio para cualquier tipo de manía, pues, según él, un
síntoma común de la demencia era el estreñimiento. Comenzó así la época dorada de
las pastillas azules de cloruro de mercurio conocidas como calomelanos –
comercializadas en Europa como “píldoras del doctor Segond”–. Un tercio del
contenido de cada píldora era mercurio. Así, las dos pastillas de la dosis habitual
excedían sustancialmente la proporción de mercurio considerada peligrosa en la
actualidad. La evacuación intestinal era inevitable, pero también el dolor de cabeza,
las náuseas o la caída de dientes. Con el paso del tiempo, el hidrargirismo resultante
degeneraba en disfunciones sensoriales, depresión, insomnio, problemas de memoria,
irritabilidad y paranoia (9).
A lo largo de la segunda mitad del siglo XIX, el furor de los tratamientos con
electricidad no hizo más que crecer como solución a casi todos los males. Gracias a
los experimentos de Guillaume Duchenne (de Boulogne) y a la expansión de la
electrofisiología, la psiquiatría se subió al carro del “progreso” asumiendo que
cualquier enfermedad mental podía tratarse con un adecuado programa de descargas.
Se propició así la aparición de una profusa y estrambótica aparatología, aunque,
paradójicamente, se tenía muy poca idea acerca del mecanismo concreto de acción de
la electroterapia (1). La hidroterapia era común y de administración muy variada (10).
Con anterioridad a 1850, los tratamientos se realizaban con agua fría, pero luego se
comenzó a modular también la temperatura para abarcar un sinfín de enfermedades
(11) en la creencia de que las variaciones de la temperatura propiciarían la activación
o la relajación del organismo. También se manipulaba la presión del agua
administrada, el tiempo del baño, la parte del cuerpo que debía tratarse, etc. Se
indicaba especialmente para el tratamiento de hipocondrías, clorosis, manías,
melancolía, epilepsia y parálisis. Durante la hidroterapia se podía dejar al paciente
inmerso en una bañera durante horas e incluso días (12). En cualquier caso, a menudo
el objetivo que animaba a aconsejar estos tratamientos era doble: no sólo se apoyaba
en una frágil base fisiológica que postulaba que un cambio termocelular podía
modular el temperamento del loco, sino también en una base moral que requería la
limpieza de ciertas partes corporales en sintonía con los síntomas y padecimientos
mentales que aquejaban al individuo. Así, por ejemplo, se proponía aplicar paños
calientes y friegas pélvicas en casos de histeria (13).
El uso de grilletes y cadenas para mantener a raya cualquier conducta
indeseable, o simplemente para dormir, fue una práctica cotidiana en los centros de
internamiento públicos (14). Sin embargo, en algunos manicomios, especialmente en
los de carácter privado, también existían actividades que recuerdan a la laborterapia o
la terapia ocupacional: paseos al aire libre, bailes, celebraciones, etc.

Los manicomios estadounidenses en el siglo XIX

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 101

 Hasta el siglo XIX, en los Estados Unidos los enfermos mentales habían sido
atendidos por sus familias. Con la industrialización y los constantes movimientos
migratorios muchas ya no pudieron hacerse cargo de sus allegados dementes, por lo
que estos pasaron al cuidado de la sociedad (8). Superadas por los acontecimientos,
las autoridades hacinaron a los enfermos en centros no preparados para albergarlos,
generalmente presidios, que pronto comenzaron a llenarse de personas con problemas
mentales (15). El maltrato que padecían estos sujetos en las cárceles motivó una
rápida creación de instituciones específicas.
En Massachusetts, el reverendo Louis Dwight creó la Boston Prison Discipline
Society, que en 1827 promovió el traslado de los enfermos mentales al Hospital
General de Massachusetts. Posteriormente, en 1833, se procedió a escindir a las
personas con problemas mentales de dicho hospital mediante la creación del
Worcester Lunatic Asylum. Allí comenzó su andadura Dorothea Lynde Dix, que fue
una gran activista en la lucha y defensa de los derechos de los alienados y en favor de
la liberalización de los manicomios (16). Dix, maestra de escuela, terminó ejerciendo
la docencia en una prisión femenina de Boston en la que vio que no todas las mujeres
allí recluidas eran criminales: la gran mayoría eran enfermas mentales expuestas a un
trato inhumano. De tal modo, en 1841 inició una sonada campaña de protesta
motivada por una evidencia: los hospitales mentales estadounidenses tan sólo
disponían del 15% de los recursos necesarios para hacer frente a las necesidades de
asistencia. Se calcula que, en solo seis años, Dix visitó 18 cárceles de máxima
seguridad, 300 penitenciarías, y 500 manicomios, inspirando profundas reformas en la
mayoría de estas instituciones (15). En un discurso pronunciado en 1843 durante un
acto conmemorativo de la Asamblea Legislativa de Massachusetts, manifestó que “las
prisiones no se construyen para ser convertidas en hospitales, y las casas de
beneficencia tampoco se fundan como receptáculos para los locos […]. Y aún, en
honor a la justicia y el sentido común, los vigilantes están obligados por ley y los
directores de las casas de beneficencia no pueden negarse a acoger a los sujetos
dementes e idiotas en cualesquiera de las etapas de enfermedad mental y privación”
(17).
Ciertamente, en muchos estados norteamericanos era necesario el requerimiento
de dos médicos para ingresar a un paciente en un manicomio, pues –al igual que
ocurría en Europa– los pacientes solían negarse a acudir voluntariamente a los
mismos. En gran medida, esta negativa se debía a la mala fama de estas instituciones,
a los tratamientos abusivos o a la incertidumbre con respecto al tiempo de
confinamiento. Aun así, no todos aquellos que terminaban en tales centros estaban
precisamente “locos”, pues rara vez eran evaluados por personal competente.
Incomprendidos o simplemente ignorados, era habitual que muchos pacientes fueran
transferidos a los manicomios por conveniencia, pena o caridad malentendida (14).
En 1844, trece directores de manicomios fundaron en Filadelfia la Association
of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane (AMSAII), que en
1892 se convirtió en la American Medico-Psychological Association y en 1921 se
registró como la actual American Psychiatric Association (APA) (18). Uno de los

102 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega

fundadores de AMSAII fue Thomas Kirkbride, considerado el inspirador del “modelo
Kirkbride” de manicomio que se construyó por todo el país, y que contaba con una
arquitectura muy característica basada en el primer principio por el que se fundaba la
asociación: “El sentir unánime de esta convención es el intento de abandonar por
completo el uso de los medios de restricción personales no sancionados por el
verdadero interés hacia el loco” (18).

Figura 1
Disposición de un manicomio modelo según el Plan Kirkbride ( Procedencia:
http://www.kirkbridebuildings.com/ )

El planteamiento de Kirkbride se basaba en la idea de que entre el 70% y el

90% de los casos de locura eran curables si los pacientes eran tratados en edificios
especialmente diseñados para ello (19). Desde un planteamiento más moral que
somático estimaba que los enfermos debían reposar, por lo que el edificio tenía que
permitir encontrar el equilibrio entre las formas, la buena ventilación y la posibilidad
de distenderse durante el día (19). Este determinismo ambiental era muy común en la
época, y se creía que reflejaba los progresos de la civilización: crear manicomios
tenía una clara connotación de desarrollo social, industrialización y búsqueda del
beneficio. No en vano, la locura se gestaba por un proceso sutil por medio del cual el
progreso social atacaba a las mentes más débiles. En consecuencia, una manera
efectiva de pagar el coste del progreso era reubicar a las mentes que no se habían
socializado correctamente, o que no podían asumir las necesidades imperantes (10).
En cualquier caso, estos enfoques morales no parecieron servir de mucho. En
1876 Carlos F. McDonald envió un informe al Comité Especial del Senado del Estado
de Nueva York en el que relataba el horror que conoció al asumir su puesto de
director del Manicomio para Criminales Dementes de Auburn. Narraba que el lugar
hedía, estaba repleto de insectos, la comida era pésima y los pacientes eran
maltratados sistemáticamente (14). A su llegada, además, muchos pacientes se
encontraban encadenados. No es un testimonio anecdótico: precisamente, el centro de
McDonald había sido seleccionado por la AMSAII ese mismo año para acoger la
reunión anual de la Asociación de Directores de Manicomios al ser considerarado
“modélico” (14).

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 103

Nellie Bly ilustra el drama

Elizabeth Jane Cochran -o Cochrane– nació en Cochran’s Mill, Pensilvania, en

mayo de 1864 y falleció en Nueva York en enero de 1922 (20). Siendo la tercera de
cinco hermanos, no parecía destinada a dedicarse al periodismo, y de hecho, pese a
que nació en una familia acomodada, pronto supo lo que era la falta de recursos a
causa de la muerte de su padre, Michael Cochran, juez y terrateniente. Pese a que los
trastornos legales subsiguientes al óbito empobrecieron inexorablemente a la familia,
Elizabeth alternó el trabajo y los estudios como maestra en la Indiana Normal School,
ayudando a sostener la economía de la casa (21).
En 1880 la familia se traslada a Pittsburgh. Allí, una columna de contenido
claramente sexista publicada por el Pittsburgh Dispatch la llevó a redactar una airada
carta al editor, George Madden, que firmó como “Lonely Orphan Girl” (chica
huérfana y solitaria). La calidad y el apasionamiento del texto no pasaron
inadvertidos. De hecho, Madden la invitó a unirse al Dispatch como columnista de
nómina. Comenzó a firmar sus trabajos precisamente como “Orphan Girl”, pero el
editor Figura 1i
Elizabeth Jane Cochrane (Nellie Bly) (1864-1922)
( Fotografía de H.J. Meyers, Biblioteca del Congreso de los Estados Unidos )

104 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega

consideró que era un seudónimo poco apropiado y decidió otorgarle el de la
protagonista de una canción de Stephen Foster entonces muy popular, “Nellie Bly”,
un sobrenombre profesional que ya nunca abandonó. Tras escribir algunos artículos
de investigación en los que las protagonistas siempre eran mujeres –básicamente
trabajadoras–, se la relegó a la sección femenina, cuyos contenidos nada tenían que
ver con el palmario activismo feminista de sus trabajos (21).

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 105

 La incomodidad de Nellie ante este cambio la indujo a tomar la iniciativa y
pedir un destino como corresponsal en México. Sus artículos, siempre de hondo
calado político y muy críticos con la dictadura de Porfirio Díaz, motivaron que
hubiera de abandonar el país y le valieron una reprensión por parte de la dirección del
periódico. Elizabeth, firme defensora de la libertad de prensa, se sintió agraviada y en
1887 decidió abandonar el Dispatch para trasladarse a Nueva York en busca de
mejores oportunidades. Allí, precedida por su fama de reportera aguerrida y polémica,
fue inmediatamente contratada como periodista de investigación por el rotativo
sensacionalista del célebre Joseph Pulitzer, The New York World. El primer trabajo
que Pulitzer asignó a Nellie fue precisamente el que nos ocupa: debía lograr que se la
ingresara en el psiquiátrico femenino de la ciudad, el Blackwell’s Island Insane
Asylum, a fin de relatar de primera mano las condiciones a las que eran sometidas las
pacientes (21, 22).
Blackwell’s Island, rebautizada como Roosevelt Island en 1973, se encuentra
entre Manhattan y Queens. Debía su nombre a Robert Blackwell, yerno del capitán
John Manning, que la adquirió de los holandeses en 1666. Blackwell se convirtió en
su propietario a partir de 1686 y, mientras perteneció a su familia fue una colonia
agraria. Cuando, a comienzos del siglo XIX la isla pasó a manos de la municipalidad
neoyorquina, se convirtió en el emplazamiento preferido para toda suerte de
instituciones destinadas a la caridad y la lucha contra la criminalidad, de manera que
hacia 1890 contaba con una docena de edificios, desde una prisión a un asilo de
ancianos, pasando por hospicios y hospitales de caridad (23).
El edificio destinado a psiquiátrico fue el primero de estas características erigido
en la ciudad de Nueva York, corriendo su diseño y construcción a cargo del arquitecto
Alexander Jackson Davis. El proyecto inicial se presentó en 1828, pero a causa de
diferentes problemas económicos y constantes cambios en el diseño, comenzó a
construirse en 1836 y abrió sus puertas en 1839 pese a que las obras no se
concluyeron hasta 1841 (24). Ubicado al norte de la isla, el manicomio dependía
administrativamente del Hospital Bellevue, tenía su propio embarcadero y gozaba de
una gran autonomía con respecto al resto de instalaciones. No obstante, desde sus
inicios estuvo inmerso en una permanente carestía de recursos y se vio salpicado por
diferentes escándalos, lo cual lo convirtió en uno de los objetivos predilectos del
periódico de Pulitzer. Dado que el acceso a la prensa estaba completamente vedado,
la estrategia para acceder al mismo diseñada por la redacción del The New York
World fue, precisamente, la de tratar de infiltrar a una reportera como interna. Un reto
al que una desconocida en la ciudad como Nellie Bly accedió gustosa (21): “Mis
instrucciones eran tan sencillas como empezar a realizar el trabajo tan pronto como
sintiera que estaba preparada. Tenía que contar mis experiencias de forma tan
fidedigna como fuera posible […]. ‘No te pedimos que vayas para hacer revelaciones
sensacionalistas. Escribe las cosas como las encuentres, bien o mal; alaba o culpa
como mejor te parezca y cuenta la verdad todo el tiempo. Pero tengo miedo de esa
sonrisa crónica tuya’. ‘No sonreiré más’, dije, y salí a ejecutar mi delicada tarea” (22).

106 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega

 Figura 1i
Blackwell’s Island (23)

Diez días en una “casa de locos”

Tal vez, el elemento más sorprendente del testimonio de Nellie sea lo fácil que
resultaba caer en una institución de este tipo, en ocasiones de por vida. Pese a que ella
misma reconocía no tener ni la más remota idea de cómo se comportaba un demente,
o qué clase de expresiones debía adoptar –por lo que sospechaba que no lograría su
objetivo–, a poco de ingresar en el centro descubrió que “cuanto más cuerdamente
hablaba o me comportaba, más loca pensaban que estaba” (22).
Los preparativos de Nellie fueron sencillos: adoptar una vestimenta digna pero
muy modesta, como la de cualquier mujer trabajadora de clase media-baja, dormir
poco para provocarse una expresión cansada y ojerosa, ensayar algunas expresiones
poco usuales frente a un espejo y llevar el cabello algo desaliñado. Luego, convencida
de que sería el acceso más directo a su objetivo, y haciéndose pasar por una
inmigrante de origen cubano llamada Nellie Brown –o Moreno– se hospedó en un
hogar temporal para mujeres ubicado en el número 84 de la Segunda Avenida (22).
Allí le bastó adoptar una expresión “ida”, hablar con monosílabos, decir alguna que
otra incoherencia, fingir un estado paranoide y pasar una sola noche sin dormir, para
que el resto de las internas pensaran que estaba verdaderamente loca e incluso que
podía ser peligrosa, con lo que la patrona llamó a la policía en menos de veinticuatro
horas (22).
Nellie, constante en su estudiada actitud, fue llevada al Essex Market Police
Courtroom, donde compareció ante un tal juez Duffy, que supuso que estaba perdida
y confusa tal vez por estar bajo el efecto de alguna clase de droga. Se hizo llamar a un
médico al que se pensó que nunca podría engañar, pero el examen resultó ser ridículo:
“‘Saca la lengua’ –ordenó, enérgico–. Sonreí para mis adentros. ‘Saca la lengua
cuando te lo diga’, dijo. ‘No quiero’, respondí con sinceridad. ‘Debes hacerlo. Estas
enferma y yo soy un doctor’. ‘No estoy enferma y nunca lo estuve. Solo quiero mi

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 107

bañador’. Pero saqué la lengua y la examinó con sagacidad. Luego me tomó el pulso
y escuchó los latidos de mi corazón. Yo no tenía ni idea de cómo latía el corazón de
un demente, de modo que contuve la respiración durante todo el tiempo que estuvo
escuchando […]. Luego probó el efecto de la luz en las pupilas de mis ojos. […]
Desconocía cómo se manifestaba la locura en los ojos […] de modo que miré
fijamente su mano y dejé de parpadear hasta que la retiró” (22).
El diagnóstico del médico –sin ulteriores análisis– fue de intoxicación por
consumo de belladona. El juez, en consecuencia, la envió al Bellevue Hospital, donde
se encontró en la sala de espera del pabellón psiquiátrico a tres mujeres en su misma
situación, sin familia conocida ni persona alguna que aparentemente pudiera hacerse
cargo de ellas. La más joven estaba claramente enferma, con fiebre muy alta, y no
hacía otra cosa que quejarse de que no estaba loca, pero los médicos la ignoraron
sistemáticamente. La segunda era una mujer callada y claramente asustada que
tampoco se comportaba de un modo extraño. La tercera era una inmigrante que había
sido abandonada allí por su hijo; prácticamente desconocía el idioma y nadie la
entendía, por lo que fue incapaz de responder a las cuestiones que se le plantearon.
Estando allí, Nellie se quejó del frío reinante y recibió de parte de una de las
enfermeras una respuesta que escuchó muy a menudo a lo largo de su peripecia: “la
gente que vive de la caridad no debe esperar nada y no debe quejarse” (22).
Lo cierto es que se trataba del momento de la verdad, en la medida en que
Nellie debía enfrentarse a un médico especialista que finalmente decidiría su destino.
Merece la pena detenerse en el contenido de este nuevo examen: “‘He visto esa cara
antes’. ‘¿Entonces me conoce?’, pregunté, mostrando una gran ansiedad que en
realidad no sentía. ‘Creo que sí. ¿De dónde viene?’. ‘De mi casa’. ‘¿Dónde es
‘casa’?’. ‘¿No lo sabe? Cuba’. Entonces se colocó detrás de mí, me tomó el pulso,
examinó mi lengua, y finalmente dijo: ‘Diga a Miss Scott [la enfermera] todo sobre
usted’. ‘No lo haré, no hablo con mujeres’. ‘¿Qué hace usted en Nueva York?’.
‘Nada’. ‘¿Puede trabajar?’. ‘No, señor’. ‘Dígame, ¿es usted una chica de la calle?’.
‘No le comprendo’, repliqué, profundamente disgustada. ‘¿Es posible que se
proporcione hombres para que la provean y la mantengan?’. Tuve ganas de
abofetearlo, pero mantuve la compostura y simplemente dije: ‘No tengo ni idea de lo
que me está hablando. Siempre he vivido en mi casa’. Tras muchas más preguntas,
todas innecesarias y sin sentido, me dejó en paz y empezó a hablar con la enfermera.
‘Demente sin duda’, dijo. ‘Creo que se trata de un caso sin esperanza. Necesita que la
pongamos en algún lugar en el que alguien cuide de ella’” (22).
Aún pasaría por otro examen similar en Bellevue a primera hora de la mañana
siguiente. En este caso se trataba de un médico joven y mucho más simpático que no
tardó en empatizar con Nellie, y que incluso regañó a las enfermeras por el espantoso
frío que reinaba en el pabellón. La reportera supo de inmediato que no había
conseguido engañar a este profesional, pero ello no la libró de su destino por una
sencilla razón: nadie acudió a interesarse por ella, y esto la convertía en una prostituta
solitaria y, consecuentemente, en un caso de caridad. De hecho, a lo largo de dos días
fueron muchas las personas –incluyendo periodistas de la sección de servicio público

108 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega

 de sus respectivos periódicos– que pasaron por la sala en busca de “chicas perdidas”.
Dado que nadie la reconoció, Nellie Bly fue finalmente embarcada junto con otras
mujeres, ninguna de ellas demente en apariencia, pero todas solas y pobres, en un
bote que las llevó al psiquiátrico de Blackwell’s Island (22).
El examen de ingreso fue llevado a cabo por otro “especialista” que, sin hacerle
el menor caso, se limitó a entallarla para luego cumplimentar con exquisito rigor los
formularios mientras flirteaba con la enfermera. El procedimiento se repitió
exactamente igual con el resto de sus compañeras (22). A partir de ese momento, el
trato no dejó de ser vejatorio en todos los sentidos, especialmente por parte de las
enfermeras, y queda resumido en la Tabla 1. Resulta digno de mención el hecho de
que durante los diez días que Nellie Bly pasó en la institución no recibió ni una sola
sesión de cualquier cosa parecida a un posible tratamiento, si exceptuamos la escasa
atención que los médicos –que rara vez hablaban con las pacientes debido a que las
enfermeras impedían de manera activa cualquier acceso a ellos– prestaban a alguna
de las internas que diera muestras de estar enferma.
Tabla 1
La experiencia de Nellie Bly en el New York City Lunatic Asylum

“Las ventanas estaban abiertas y la corriente

de aire zumbaba a través de la sala. Las
pacien-
Frío constante e insoportable tes estaban azules por el frío, y los minutos
en todas las instalaciones. se estiraban hasta parecer horas” (cap. IX).
Carencia completa de
“Comencé con mi vieja queja sobre el frío, y
calefacción.
llamó a Miss Grady [una de las enfermeras]
a su oficina para ordenarle que diera más
ropa a las pacientes. Miss Grady me avisó de
que como siguiera con esa costumbre las
cosas se pondrían serías para mí” (cap. XIII).
“Los cuencos en los que se nos servía el té
estaban ahora llenos con sopa, y en un plato
había una patata cocida fría y un pedazo de
carne que, como pude comprobar, estaba
Comida mala y muy escasa algo podrida. No había cuchillos o tenedores,
y las pacientes, como salvajes, cogían la
carne con los dedos y la cortaban con los
dientes. Las que no tenían dientes o tenían
mala dentadura no podían comer” (cap. XII).

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 109

 “Una vez a la semana las pacientes tomaban
un baño, y esa era la única vez que veían el
jabón […] En el día de baño la bañera era
llenada y las pacientes lavadas, una tras otra,
sin cambiar el agua. […] La bañera era
rellenada sin limpiarse. Se utilizaba la misma
toalla para todas las mujeres, tuvieran
Higiene muy deficiente erupciones, o no. Las pacientes más
saludables luchaban para que se cambiara el
agua, pero eran obligadas a cumplir el
dictado de las vagas y tiránicas enfermeras”
(cap. XIV).
“Los vestidos raramente se cambiaban más
de una vez al mes” (cap. XIV).
“Las pacientes que no podían valerse por sí
mismas se sumían en horribles condiciones,
y las enfermeras nunca velaban por ellas,
pero ordenaban a otras pacientes que lo
hicieran”
( cap. XIV ).
“[Después de que las enfermeras provocaran
a una paciente con retraso mental para que se
soliviantara] saltaron sobre ella, la
abofetearon
Maltrato sistemático y golpearon su cabeza con energía. Esto hizo
a las pacientes que la pobre criatura llorase más, y entonces
la estrangularon. […] Después la arrastraron
al interior de un armario, y escuché sus
gritos de terror entrecortados. […] El castigo
pareció despertar su deseo de administrar
más” ( cap. XIII ).
“Nunca estuve tan cansada como cuando
eché raíces sentada en esos bancos. Muchas
de las pacientes se sentaban sobre un pie o
de lado para cambiar, pero siempre se les
Restricción de movimientos reprobaba y se les decía que se sentaran con
la espalda recta. Si hablaban se les regañaba
y se les decía que se callaran; si querían
caminar para deshacerse de la rigidez, se les
decía que se sentaran y estuvieran quietas.

110 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega

 ¿Qué otra cosa, a excepción de la tortura,
puede generar locura más rápido que ese
tratamiento? [que se prolongaba desde las 6
de la mañana hasta las 8 de la tarde]” (cap.
XII).
Las pacientes salían de paseo al jardín de la institución tan solo una vez a la
semana. Fue durante el único paseo que Nellie Bly dio a lo largo de su estancia que
pudo hacerse una idea completa del funcionamiento del manicomio. De hecho,
parecía existir alguna clase de gradación en el trato, que iba desde el medianamente
razonable que recibían las pacientes menos conflictivas al absolutamente degradante
que se proporcionaba a las internas más demenciadas, violentas o supuestamente
peligrosas. De las casi 1600 internas del Asylum, las más indómitas eran recluidas en
un módulo especial e independiente conocido como “The Lodge” (la portería o
conserjería), un lugar oscuro, sucio y humillante que las más experimentadas del
centro le desaconsejaron ver. Las pacientes internadas allí paseaban formando parte
de la “gang rope” (banda de la soga): “Una larga cuerda se enrollaba alrededor de
unos cinturones de piel, y estos cinturones se cerraban alrededor de la cintura de las
cincuenta y dos mujeres. Al final de la cuerda había un pesado carro de hierro y, en
él, dos enfermeras […]. Las mujeres de ‘la cuerda’, como las llamaban las otras
pacientes, estaban totalmente ocupadas en sus propios trastornos. Algunas gritaban
todo el tiempo” (22).
Finalmente, estas y otras experiencias dramáticas asustaron a Nellie, que
decidió reducir el perfil de sus constantes protestas a fin de no correr riesgos. Dado su
buen comportamiento, el Dr. Ingram –probablemente el único de los médicos del
manicomio al que no logró engañar del todo– optó por transferirla a un módulo más
tranquilo, el menos degradado del psiquiátrico, la “Sala 7”. En él las pacientes podían
escuchar música, estaban mejor alimentadas y vestidas, y recibían visitas. Nótese la
importancia de este detalle, típico de la dinámica de estas instituciones: aun intuyendo
que Nellie no era una “loca” y no debía estar allí, Ingram no la redimió, sino que se
limitó a aliviar su reclusión, de la que solo la liberaría Peter A. Hendricks, uno de los
abogados del The New York World. Por ello mismo, Nellie concluiría: “El manicomio
de Blackwell’s Island es una ratonera humana. Es fácil entrar, pero una vez allí es
imposible salir” (22).

Epílogo

La publicación de los reportajes de Nellie –así como el posterior libro

recopilatorio, que fue un rotundo éxito de ventas– generó un enorme revuelo que
concluyó en una investigación del Gran Jurado presidido por el ayudante del fiscal del
Distrito de Nueva York, Vernon M. Davis. Tras un nuevo relato de su historia, Nellie
acompañó a los veintitrés componentes de la comisión investigadora en una visita al
asilo de Blackwell’s Island: “Algunas de las enfermeras fueron interpeladas por el

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 111

jurado con respecto a mi historia, siendo sus testimonios contradictorios entre sí.
Reconocieron que habían previsto la visita y habían hablado con el doctor [Dent, el
superintendente del centro]. Dent indicó que no tenía modo de explicar de forma
positiva por qué el baño estaba frío o de determinar el número de mujeres con las que
empleaba la misma agua. Sabía que la comida era de muy mala calidad, pero achacó
el problema a la falta de fondos. Si las enfermeras eran crueles con las pacientes,
¿tenía él alguna forma de averiguarlo? No, no la tenía. Dijo que todos los médicos no
eran competentes, pero que ello se debía también a la falta de medios para contratar
buenos profesionales” (22).
Sorprendentemente, cuando los componentes del jurado visitaron las
instalaciones, todo se mostró limpio y en perfecto estado de revista, habiéndose
despedido también a alguna que otra enfermera especialmente conflictiva. De hecho,
algunas de las pacientes interpeladas por los miembros de la comisión explicaron que
desde la estancia de Nellie en el centro todo había mejorado: trato, comida y atención
médica. Incluso alguna de las compañeras de encierro a las que la periodista
reconoció como mentalmente apta había “desaparecido” misteriosamente, de suerte
que no pudo ser interrogada.
Los únicos consuelos que Nellie Bly encontró para paliar su dramática
experiencia fueron, primeramente, el hecho de haber logrado despertar la conciencia
pública estadounidense en torno a un problema que hasta entonces se había ignorado
de manera sistemática; y, en segundo término, la concesión de un millón de dólares
por parte del Estado de Nueva York para la mejora de las condiciones de los
psiquiátricos. No sirvió de mucho. A la par que servía como centro de realojamiento
para los inmigrantes de Ellis Island, el asilo siguió durante años envuelto en toda
clase de sospechas y rumores, aunque se fue trasladando a las pacientes, poco a poco,
a las nuevas instalaciones psiquiátricas que se fueron abriendo en la ciudad (24). En
1901 dejó de ser manicomio para ser reconvertido en Hospital Metropolitano,
ofreciendo sus servicios médicos hasta el cierre definitivo de las instalaciones en
1955. Actualmente, aún puede visitarse el cuerpo central del edificio, conocido
popularmente como “The Octagon”, pues tras décadas de ruina fue recuperado y
reconvertido en el núcleo de un complejo de apartamentos de lujo (23).

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114 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 113-126
doi: 10.4321/S0211-57352017000100007

El diagnóstico de la psicosis en adultos

con trastornos del espectro autista
Diagnosing psychosis in adults with autism spectrum disorders

JoRge Lugo, MontseRRat aLViani

Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Nuestra Señora de

Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España

Correspondencia: Jorge Lugo ([email protected])

Recibido: 21/03/2016; aceptado con modificaciones: 28/10/2016

Resumen: Existe cierta controversia en el diagnóstico diferencial de dos entidades

aparentemente bien delimitadas como son la psicosis y el autismo, especialmente cuando se
trata de población adulta. Se presentan tres casos de pacientes en edad adulta que fueron
atendidos en una unidad de internamiento breve y en los que se evidenció la presencia de un
posible trastorno del espectro autista de base. En la evaluación de la presencia de un trastorno
psicótico en el autismo se debe atender a las características particulares de cada diagnóstico. El
pensamiento rígido y el discurso idiosincrásico del paciente con autismo pueden confundirse
respectivamente con la convicción delirante y la desorganización típicas de la esquizofrenia. Un
análisis exhaustivo de la historia evolutiva del paciente es imprescindible para el diagnóstico
diferencial. Se hace necesaria una mayor investigación sobre la comorbilidad entre ambos
trastornos.

Palabras clave: trastorno autístico, síndrome de Asperger, psicosis, diagnóstico diferencial.

Abstract: There is some controversy in the differential diagnosis of two apparently distinct
entities such as psychosis and autism, especially when it comes to adult population. We present

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 115

three cases of adult patients who were seen in a brief hospitalization unit and where the
presence of a possible autism spectrum disorder was evident. In assessing the presence of a
psychotic disorder in autism must be addressed the particular characteristics of each diagnosis.
Rigid thinking and idiosyncratic speech in the autistic patient may respectively be confused with
the typical delusional conviction and disorganization of schizophrenia. An exhaustive analysis of
the developmental history of the patient is essential for differential diagnosis. More research on
the comorbidity between the two disorders is necessary.

Key words: autistic disorder, Asperger syndrome, psychosis, differential diagnosis.

El concepto de esquizofrenia

L a esquizofrenia puede considerarse un grupo heterogéneo de síndromes de

etiología desconocida, que difieren en sintomatología, curso y resultado
final, y
cuyo diagnóstico descansa básicamente en criterios clínicos (1). Las áreas más
frecuentemente afectadas son la percepción, la cognición, el lenguaje, la
memoria, la emoción, la volición y los comportamientos adaptativos (2). En la
clasificación actual del DSM-5 (3) se incluye dentro del apartado “Espectro de
la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”, estableciendo como criterios
diagnósticos la presencia de anomalías en uno de los siguientes dominios:
delirios, alucinaciones, pensamiento/discurso desorganizado, comportamiento
motor alterado (con inclusión de la catatonía) y sintomatología negativa. Al
contrario que en las ediciones previas del manual, se ha suprimido la
clasificación de los subtipos que existía hasta el DSM-IV-TR (4).
En 1911, el psiquiatra suizo Eugen Bleuler acuñó el término
esquizofrenia para denominar el cuadro clínico descrito unos años antes por
Emil Kraepelin como demencia precoz (5). En la descripción que realizó
Bleuler de los síntomas cardinales o fundamentales de la esquizofrenia se
encontraba el cuarteto conocido como las cuatro Aes, que incluía: trastornos de
las asociaciones, alteraciones en la afectividad, ambivalencia y autismo. Al
contrario que Kraepelin, que veía como síntomas primarios el delirio, las
alucinaciones, los trastornos formales del pensamiento y la negatividad, para
Bleuler estos síntomas eran secundarios o accesorios. Otra aportación
importante de este autor fue destacar las características propias de la
esquizofrenia –que aparecen tanto en su forma leve como más grave–,
diferenciándola de otros trastornos mentales (6, 7).
Posteriormente, Kurt Schneider invirtió la jerarquía entre los síntomas
cardinales y secundarios de Bleuler, delimitando un grupo de síntomas

116 Jorge Lugo, Montserrat Alviani

psicóticos e introduciendo el concepto de “síntomas de primer rango” que
incluían la sonorización del pensamiento, la audición de voces, las experiencias
corporales de influencia, el robo y difusión del pensamiento, la percepción
delirante y la convicción de ser influenciado en los sentimientos, tendencias y
voliciones.
Desde la aparición de la primera edición del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) en 1952, han prevalecido los
criterios diagnósticos para la esquizofrenia desarrollados por Kraepelin: “El
término es sinónimo del antiguo de demencia precoz. Representa un grupo de
reacciones psicóticas caracterizadas por anomalías básicas en la relación con la
realidad y la formación de conceptos, a las que se añaden alteraciones afectivas,
conductuales e intelectuales en grados y combinaciones diversas. El trastorno
está marcado por una fuerte tendencia al distanciamiento de la realidad,
incongruencia emocional, anomalías imprevisibles en el flujo del pensamiento,
conductas regresivas, y, en algunos casos, tendencia al ‘deterioro’” (8).
El término autismo se reservó para el cuadro que Leo Kanner definió en
1943 y que se relacionó preferentemente con la infancia (9). En la actualidad
forma parte del síndrome que se denomina en el DSM-5 “Trastornos del
Espectro Autista” (TEA) dentro de los “Trastornos del Neurodesarrollo”, e
incluye trastornos previamente clasificados como “autismo de la primera
infancia”, “autismo infantil”, “autismo de Kanner”, “autismo de alto
funcionamiento”, “autismo atípico”, “trastorno generalizado del desarrollo no
especificado”, “trastorno desintegrativo de la infancia” y “síndrome de
Asperger”. Dos son los criterios principales que permiten realizar el
diagnóstico de los TEA: el deterioro persistente de la comunicación y la
interacción social, así como las alteraciones en los patrones de conducta. Estos
patrones de funcionamiento están presentes desde la primera infancia,
limitando el funcionamiento cotidiano del individuo y generando problemas de
inadaptación social y la aparición de comorbilidades psiquiátricas como, por
ejemplo, trastornos psicóticos (10-12).

El concepto de autismo

Como se ha descrito anteriormente, fue Bleuler (13) quien introdujo el

término autista para referirse al ensimismamiento que presentaban las personas
afectadas de esquizofrenia. Estas personas presentaban comportamientos que
hoy serían reconocidos como típicamente autistas. Tres décadas más tarde,
Kanner (14) presentó un trabajo en el que describía varios casos de niños y
niñas con características peculiares en cuanto al comportamiento social, el
desarrollo del lenguaje y los procesos cognitivos. Determinó que padecían una
forma severa de autismo, estableciendo la diferenciación con los diagnósticos

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 117

que habían recibido hasta entonces, en su mayoría, retraso mental y
esquizofrenia.
Simultáneamente, Hans Asperger (15), psiquiatra austríaco, informaba de
varios casos de niños similares a los descritos por Kanner y a los que denominó
como psicópatas autistas, haciendo especial énfasis en las peculiaridades de la
comunicación verbal y no verbal y la maestría en temas en los que mostraban
un fuerte interés. Sin embargo, tuvieron que pasar cuatro décadas para que los
hallazgos presentados por Asperger fuesen presentados a la comunidad
científica angloparlante. Esto fue posible gracias al trabajo de Lorna Wing (16),
psiquiatra inglesa y madre de una niña con autismo que realizó un estudio de
seguimiento de varios niños y niñas con autismo que habían sido
diagnosticados erróneamente con trastornos del espectro de la psicosis, entre
otros. Desarrolló la que se conoce como la triada de Wing: deterioro de la
comunicación verbal y no verbal, deterioro de la interacción social, y patrones
de conducta, intereses y actividades restringidos. Introdujo el término síndrome
de Asperger, en relación a los casos que mostraban las mismas características
que había descrito Hans Asperger casi medio siglo atrás.
Una década más tarde, el diagnóstico de síndrome de Asperger fue
incluido en el DSM (17). No es de extrañar semejante retraso, pues hasta la
tercera edición del manual el autismo se había venido considerando como una
forma infantil de esquizofrenia (18). En la tercera edición revisada se amplió el
espectro de síndromes, estableciendo tres grupos de criterios para el
diagnóstico que coincidían con los propuestos por Wing (19). En la cuarta
edición, así como en su posterior revisión, apenas se produjeron cambios, más
allá del establecimiento de cinco grandes grupos dentro del espectro autista:
“trastorno autista”, “trastorno de Rett”, “trastorno desintegrativo infantil”,
“síndrome de Asperger”, y “trastorno generalizado del desarrollo no
especificado”. Dicha clasificación ha sido eliminada en la última revisión del
manual (3), estableciendo un constructo dimensional bajo el concepto general
de “Trastornos del Espectro Autista”, en el que se diferencian distintos niveles
de gravedad en base, principalmente, al nivel intelectual y el desarrollo del
lenguaje del individuo. Asimismo, dos de los criterios de la triada de Wing
(déficits en la comunicación y la interacción social) se unifican en uno solo,
manteniéndose intacto el criterio referente a los intereses restringidos.

¿Dos entidades separadas?

La diferenciación entre los diagnósticos de psicosis y autismo parece estar

claramente establecida en el plano teórico. La presencia de síntomas psicóticos,
esto es, de alteraciones del contenido del pensamiento o de la sensopercepción,
guiarían el diagnóstico hacia el primero. Ahora bien, es conocido que muchos

118 Jorge Lugo, Montserrat Alviani

de los síntomas que presentan las personas con autismo pueden confundirse con
síntomas del espectro de la psicosis (alteraciones sensoriales, rigidez en el
pensamiento, retraimiento social, etc.) (20). Teniendo en cuenta que muchas de
las personas con un trastorno del espectro autista, especialmente aquellas con
un alto funcionamiento, no fueron diagnosticadas durante los primeros años de
vida (21), y debido a la dificultad en el diagnóstico fiable en la edad adulta
(22), cabe pensar en una posible confusión en la práctica clínica entre ambos
diagnósticos.
Una forma habitual de evolución de los pacientes con TEA en la edad
adulta es la aparición de episodios con síntomas parecidos a la psicosis
(psychosis-like symptoms) (11). Estos episodios se caracterizan por ser
relativamente diferentes a los presentes en un trastorno del espectro de la
psicosis. Su discurso idiosincrásico suele confundirse habitualmente con el
habla desorganizada típica de la esquizofrenia. Otra fuente de posible confusión
diagnóstica es la presencia de ideas o creencias que la persona con autismo
mantiene con fuerte convicción y que son resistentes a la evidencia. Esto podría
provocar la confusión con una idea de tipo delirante. La diferencia radica en
que en el delirio el razonamiento que se ha seguido hasta llegar a la conclusión
carece de una base lógica, mientras que en el autismo la idea se ajusta a los
parámetros de realidad e incluso puede ser compartida por más personas. De
igual modo, la ausencia de una percepción de perjuicio individual también nos
aleja de un diagnóstico de trastorno delirante (22).
Existe escasa investigación en cuanto a la posible comorbilidad de ambos
diagnósticos. Varios estudios de seguimiento de niños con diagnóstico de TEA
han encontrado resultados que apuntarían a una posible evolución del trastorno
autista hacia la esquizofrenia (24-26). Igualmente, estudios retrospectivos han
encontrado alteraciones significativas en el desarrollo, evaluadas mediante
entrevista familiar, en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia que se
acercarían a un diagnóstico de autismo (27). En la actualidad, el DSM-5 admite
la comorbilidad entre ambos diagnósticos, si bien se establece como requisito
que la aparición del trastorno autista sea anterior al primer episodio psicótico.
Esto resulta especialmente complicado cuando los pacientes no han sido
diagnosticados en la infancia. Si bien existen instrumentos diagnósticos que
han mostrado una alta validez en la detección del autismo (28, 29), el carácter
retrospectivo de la evaluación en la etapa adulta podría sesgar los resultados, ya
que la información dependería de factores extrínsecos tales como la capacidad
de los familiares para recordar e identificar signos atípicos en el desarrollo del
paciente, así como la percepción subjetiva de una “mala praxis” por parte de
estos, la cual les podría llevar a experimentar sentimientos de culpabilidad que
afectarían al contenido de la información referida.
A continuación, se presentan tres casos clínicos tratados en una unidad de
hospitalización breve en los que se observan varias características que desafían

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 119

el establecimiento de una diferenciación empírica entre ambas entidades
nosológicas.

Caso 1

Varón de 24 años que es trasladado al servicio de urgencias por presentar

alteraciones conductuales. La familia refirió que el paciente presentaba desde
hacía cuatro años aislamiento, abandono de sus actividades habituales,
alteraciones en el contenido del pensamiento y en la sensopercepción que se
han ido agravando en los últimos meses.
Al comienzo del ingreso el paciente presentó una elevada
desorganización en el discurso, en el cual primaban las asociaciones laxas. Se
identificaba con un personaje de animación (“Gru” de la película Gru, mi
villano favorito) y reconocía a algunos miembros del personal como personajes
de la misma película. Interpretaba de manera delirante los gestos casuales que
se realizaban en su presencia y refería voces que le transmitían mensajes con un
contenido místico-religioso o persecutorio.
La entrevista familiar, que se realizó con los padres y una tía materna,
ayudó a clarificar el cuadro. No hubo dificultades en el embarazo ni en el parto
y, en relación a su psicodesarrollo, los padres destacaron las dificultades del
paciente en la adquisición del lenguaje y la socialización desde la primera
infancia. Lo describieron como un niño muy tranquilo, ordenado, con patrones
de comportamiento restrictivos y con una marcada dificultad en el área social
que se agravó en la adolescencia, manteniendo un grupo restringido de amigos
y escasas salidas sociales. Dentro de sus antecedentes personales destacaba una
evaluación en Salud Mental a la edad de 22 años debido a la presencia de
sintomatología ansiosa. Como antecedentes familiares, un cuadro de psicosis
tóxica en un primo materno que también requirió ingreso en la unidad de
internamiento breve.
Sus dificultades en la interacción social se agravaron al comienzo de la
enseñanza secundaria, al encontrarse en un entorno nuevo sin sus amigos del
colegio. Comentó que tenía dificultades para entenderse con sus compañeros al
no comprender los dobles sentidos o las bromas, que interpretaba de manera
literal. A los 19 años presentó un cuadro de “alergia generalizada” que le llevó
a aislarse en su domicilio durante dos años con escaso contacto exterior,
dedicado la mayor parte del tiempo a visionar películas de animación de
contenido infantil y a los juegos de rol online. Debido a la insistencia de sus
padres, realizó con éxito un ciclo formativo de soldadura, consiguiendo un
empleo en la empresa en la que había realizado la formación práctica. Su
rendimiento disminuyó cuando tuvo que afrontar el cambio en su ciclo vital, de
estudiante a trabajador. A los seis meses abandonó este empleo y comenzó otra

120 Jorge Lugo, Montserrat Alviani

formación profesional en carpintería, que también se planteó abandonar por la
ansiedad que le producía la relación con sus compañeros.
Durante el ingreso se mostró colaborador en las entrevistas, aunque
evitaba participar en las terapias grupales, mostrando preferencia por
actividades solitarias. Se definía como una persona antisocial que no necesitaba
estar con los otros, ya que refería no saber qué decir en las situaciones sociales
o no entender lo que los demás le decían.
En el seguimiento posterior al alta hospitalaria se completó la evaluación.
En la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS) (30) todas las
subescalas se encontraban dentro del rango de normalidad excepto la subescala
“comprensión”, la cual evalúa la capacidad para entender las situaciones
sociales. Obtuvo una puntuación elevada en el Cociente de Espectro Autista
(AQ) (31) debido a sus dificultades en el área social. En las entrevistas de
seguimiento comentó que en algunas ocasiones participaba de actividades
grupales lúdicas con sus compañeros de clase, si bien tras varias horas sentía la
necesidad de retirarse con una elevada sensación de angustia. Su explicación se
repetía: “No sé qué decir. No entiendo lo que me dicen”. Esta situación se
agravaba cuando sus compañeros hacían uso de dobles sentidos o ironías que
él entendía de manera literal.
Al reincorporarse a sus actividades académicas, el paciente presentó
sintomatología ansiosa dentro del contexto de la interacción con sus
compañeros de clases. Por esta razón, prefiería las salidas bien con su familia o
bien en solitario. Más aún, una de sus actividades habituales consistía en dar
paseos de varios kilómetros en completa soledad.
Su rigidez mental y su dificultad para comprender los mensajes sociales
le llevan a realizar interpretaciones erróneas que pueden terminar siendo
autorreferenciales, favoreciendo su tendencia a evadirse en actividades
solitarias como defensa ante la ansiedad que le provoca la interacción con otras
personas.

Caso 2

Se trata de un varón de 30 años remitido al servicio de urgencias por su

psiquiatra habitual debido a alteraciones conductuales en el entorno familiar.
Ha venido desarrollando en los últimos meses unos hábitos alimentarios que
han puesto en peligro su salud, rechazando algunos alimentos por considerar
que estaban “contaminados”. Cuando se ha tratado de modificar estas
conductas, se ha mostrado irritado y con agresividad hacia su madre y su
hermano menor. En la entrevista se mostró colaborador, con aspecto
descuidado debido a la falta de higiene. El contacto era peculiar, mostrando
sonrisas inapropiadas y una alta latencia de respuesta en el discurso. Negaba

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 121

alteraciones de la sensopercepción y del pensamiento. Refirió tratamiento por
crisis epilépticas con buena evolución en la infancia. A los 18 años acudió a
una consulta de psiquiatría por problemas de conducta; allí recibió el
diagnóstico de síndrome de Asperger. A pesar de que no refirió sintomatología
psicótica en aquella ocasión, se le pautó tratamiento neuroléptico que abandonó
por reacción adversa. En el momento de la valoración no se encontraba bajo
tratamiento psiquiátrico.
En el ingreso, el paciente se mostraba tranquilo y colaborador. En la
primera consulta, solicitó un tiempo previo a la entrevista para poder realizar
un paseo por los pasillos de la planta, ya que esto le ayudaba a calmarse.
Cuando se exploró el motivo del ingreso, mostró escasa conciencia de
enfermedad, refiriendo encontrarse en desacuerdo con la necesidad del mismo.
Sin embargo, no mostraba signos de desconfianza, presentando buena
disposición a recibir tratamiento. Su madre refirió que desde la primera infancia
había notado que algo era diferente en el paciente, si bien reconocía que no
recibió información sobre el diagnóstico de síndrome de Asperger hasta que fue
mayor de edad. El paciente comentaba que sus compañeros de colegio se reían
de él porque utilizaba un vocabulario muy formal. El rendimiento académico
fue excelente hasta el bachillerato, momento en el que comenzó a suspender
asignaturas a pesar de contar con una capacidad intelectual superior a la media.
Hasta el momento del ingreso pasaba la mayor parte del tiempo en su casa,
donde convivía con su madre y su hermano menor. Comentaba que a menudo
solía dar largos paseos o se desplazaba en autobús, actividades que realizaba
siempre en solitario. Refería un fuerte interés por las ciencias naturales.
Al avanzar el ingreso, se le observaba más distendido, con menor rigidez
postural y menor latencia de respuesta en el discurso. También se redujeron las
sonrisas inmotivadas, las cuales reaparecían en el contexto de la interacción con
personas desconocidas. El tratamiento antipsicótico se mostró eficaz en la
reducción de la irritabilidad del paciente. La rigidez en relación a las ideas
sobre la alimentación y los hábitos de higiene y sueño continuaron al alta.

Caso 3

Se trata de un varón de 23 años que fue remitido al servicio de urgencias

de nuestro hospital por alteraciones de la conducta en la vía pública. Sus padres
referían que desde hacía un mes el paciente había ido disminuyendo de forma
progresiva las horas de sueño, así como verbalizado ideas de carácter
mesiánico. Parecía llevar una vida desorganizada con descuido de las tareas
básicas, dedicación excesiva a los videojuegos y deficiente alimentación. En la
entrevista se mostró hostil, suspicaz, e interpretativo con el entorno,
especialmente con los colores, llegando a referir que se “sentía” azul. Negó

122 Jorge Lugo, Montserrat Alviani

alteraciones en la esfera sensoperceptiva. Desde hacía tres años se encontraba
en seguimiento por psiquiatría debido a varios episodios psicóticos y afectivos,
con buena respuesta al tratamiento psicofarmacológico, que había abandonado
en los últimos meses.
Ya en la unidad, el paciente se mostró tranquilo, pero muy desconfiado.
Explicó lo sucedido como resultado de la percepción de “pistas falsas” que le
llevaron a alertar a determinadas personas de que estaban en peligro. Su madre
refirió llevar varios años en tratamiento psiquiátrico por distimia, mientras que
el padre había recibido un diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo en el
pasado. Los familiares no refirieron ninguna alteración en el desarrollo del
paciente, si bien él mismo reconoció que siempre se había sentido un “bicho
raro”. Recordaba la etapa escolar como un “infierno”, presentando un mal
manejo de las relaciones interpersonales, hasta el punto de reconocer que le
daba “fobia” la cara de las personas. Es por esta razón por la que desde la
adolescencia mantenía contacto interpersonal casi de manera exclusiva a través
de juegos de ordenador en línea.
A medida que avanzó el ingreso se le observaba más distendido, si bien
refería sentirse incómodo rodeado de gente. También comentó que le molestaba
el sonido del tubo del televisor situado en una de las salas comunes de la
unidad, el cual percibía de forma nítida. Como estrategia de afrontamiento en
los momentos de estrés, deambulaba por el pasillo siguiendo una secuencia
rutinaria que podía durar varias horas y que, según decía, le ayudaba a relajarse.
Mencionó tener habitualmente “paranoias” que asociaba con su
comportamiento anterior al ingreso. Relacionó el episodio conductual con un
sentimiento profundo de soledad y frustración por su incapacidad para
mantener relaciones interpersonales estables. Al ser preguntado por la relación
entre percepción y color manifestada en el servicio de urgencias, respondió que
se trataba de la letra traducida de una canción (en inglés la palabra “blue”
presenta dos significados: azul y triste. Al decir sentirse azul el paciente
realmente expresaba un sentimiento de tristeza).
El paciente presentó buena respuesta al tratamiento antipsicótico, si bien
tanto los síntomas afectivos como la rigidez en el pensamiento nunca
desaparecieron.
La tabla 1 muestra la comparación de los resultados en la Escala de
Inteligencia Wechsler para Adultos (WAIS) (30), la Escala de Síndromes
Positivos y Negativos (PANSS) (32) y el Cociente de Espectro Autista (AQ)
(31) en los tres pacientes. La tabla 2 muestra una comparación entre los
criterios de esquizofrenia y autismo compartidos en los tres casos descritos.

Tabla 1
Comparación de resultados en la evaluación psiquiátrica de los tres pacientes

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 123

 Caso Caso Caso
1 2 3
CI Verbal 88 126 122
WAIS CI Manipulativo 112 100 131
CI Total 98 116 129
Síndrome positivo 15 8 33
PANSS Síndrome 18 26 31
negativo
Psicopatología 40 31 41
general
AQ 36 28 26
Tabla 1i
Comparación de los criterios de esquizofrenia y autismo en los tres casos

Criterios DSM-5 Caso 1 Caso 2 Caso 3

Delirios X ¿? X
Espectro de Alucinaciones X
la Discurso desorganizado X X
esquizofrenia
Comportamiento muy X X
y otros
trastornos desorganizado o
psicóticos catatónico
Síntomas negativos X X X
Trastornos Déficit comunicación X X X
del Espectro social
Autista Comportamientos X X X
restringidos y repetitivos
Discusión

Se observa una elevada presencia de síntomas propios de un trastorno del

espectro autista en la base de los tres casos comentados. Se pueden observar
dificultades en el área social y de la comunicación presentes desde una edad
temprana del desarrollo, si bien no es hasta la adolescencia cuando comienzan a
manifestarse estas dificultades debido a las imposiciones propias de esta etapa
del ciclo vital, cuando se comienza a hacer frente a los desafíos de la vida
independiente lejos de la protección que proporciona la familia (33). Los
videojuegos online y las plataformas digitales suelen servir de gran ayuda para
mantener el contacto con el mundo exterior. Estos entornos virtuales salvan las

124 Jorge Lugo, Montserrat Alviani

dificultades en el área de la comunicación verbal, permitiendo desarrollar
fuertes vínculos sociales a través de los mismos (34). Por otro lado, se observa
la presencia de unos intereses restringidos y conductas repetitivas prototípicas
de este tipo de trastornos en los tres casos. Estas personas suelen desarrollar
intereses en campos de la ciencia y la tecnología, convirtiéndose en expertos de
la materia objeto de su interés. Asimismo, son frecuentes las rutinas de
deambulación, que presentan un componente relajante que pudo observarse en
los tres casos presentados. En cuanto a la presencia de delirios, estos parecen
evidentes en el primero y el tercero de los casos, si bien en el segundo la
cuestión es más difícil de resolver. El paciente refería no querer ingerir
alimentos por miedo a que estos estuviesen contaminados. A la exploración de
estas ideas se evidenciaron componentes culturales que sostenían dicha
creencia. Más aún, el paciente se mostró colaborador en este sentido, llegando a
afirmar que no le importaría que el contenido de la entrevista fuese registrado
mediante algún dispositivo de grabación. Esta apertura no suele ser frecuente
en pacientes con psicosis en los que la ocultación del contenido delirante suele
marcar la entrevista. A pesar de esto, parece difícil establecer una
diferenciación entre los contenidos delirantes de la psicosis con la rigidez
mental de los trastornos autistas.
La evaluación psicométrica arrojó resultados llamativos. En primer lugar,
se observaron semejanzas en las puntuaciones de las subescalas negativa y
psicopatología general, aunque es la subescala de síntomas positivos la que
mejor discrimina entre ambos trastornos. Esto es lógico, teniendo en cuenta la
frecuencia de los síntomas positivos (delirios y alucinaciones) en los trastornos
psicóticos. La Escala Wechsler de Inteligencia suele presentar un patrón típico
en las personas con trastornos del espectro autista. Estas suelen presentar una
marcada discrepancia entre las dos áreas evaluadas, verbal y manipulativa,
mostrando un mejor rendimiento en las pruebas del área manipulativa (35). Tan
sólo en uno de los casos presentados (Caso 2), el paciente rindió mejor en el
área verbal, presentando una diferencia elevada con respecto al área motora. En
el Caso 1, llama la atención la puntuación verbal que obtuvo el paciente (CI
88). En un análisis de los distintos subtests se observó que en la subescala
“Comprensión” había obtenido una puntuación típica de 6, por debajo del rango
de normalidad, debido a su elevada dificultad para entender qué debía hacer en
determinadas situaciones sociales y cómo debía comprender el significado
simbólico de un refrán. Por último, las puntuaciones en el cociente de espectro
autista resultaron significativas en los tres pacientes. La puntuación de corte
que haría pensar en la presencia de un probable trastorno autista se ha estimado
en 26, siendo 32 la media obtenida por personas con síndrome de Asperger
(36). Los casos expuestos alcanzan puntuaciones que igualan o superan la
puntuación de corte en una alta proporción. Sin embargo, este instrumento es
insuficiente para poder descartar un cuadro psicótico, ya que los constructos

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 125

evaluados podrían presentar un cierto solapamiento con la sintomatología
negativa presente en los trastornos del espectro psicótico.

Conclusiones

La presencia de sintomatología psicótica en los trastornos del espectro

autista hace pensar en un posible origen común de ambos cuadros. Los casos
aquí presentados pueden servir de apoyo a las teorías que defienden la
existencia de una entidad única con diferentes manifestaciones (37-40). En las
clasificaciones de los trastornos mentales previas al DSM-5 se planteaba la
incompatibilidad en la comorbilidad de ambos trastornos. Esto llevó a
infradiagnosticar la presencia simultánea de ambos síndromes, lo que generó un
inadecuado abordaje en la práctica clínica. Se hace pues necesaria una mayor
investigación en la diferenciación de ambos trastornos, así como una detección
precoz que salve la confusión diagnóstica observada en la edad adulta. Esto
redundará en una mejora en la intervención de las personas con trastornos del
espectro autista, ya que un diagnóstico erróneo podría centrar la intervención en
el manejo de los síntomas psicóticos, dejando de lado el abordaje de las
dificultades propias de las personas con TEA.

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Más sobre la interpretación (II).

Ideas y creencias
More on interpretation (II). Ideas and beliefs antonio

díez PatRiCio

Psiquiatra, Córdoba, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 04/02/2016; aceptado con modificaciones: 31/05/2016

Resumen: En esta segunda parte del trabajo tratamos en primer lugar el ambiguo concepto de
creencia. En el lenguaje ordinario el término creencia alude, fundamentalmente, a dos nociones:
una epistemológica, la de idea o creencia reflexiva, y otra psicológica, la de creencia como
disposición a la acción. Ambas nociones implican otra, la de saber. Saber es la idea basada en
razones objetivamente suficientes. En la creencia como disposición se analizan las creencias
individuales y colectivas, la relación entre creencias y conocimiento y, por último, los sistemas
de creencias.

Palabras clave: idea, creencia, saber, sistema de creencias.

Abstract: In this second part of the study, the ambiguous concept of belief is addressed. In
ordinary language, the term belief basically refers to two notions: an epistemological one, the
idea or reflexive belief, and a psychological one, belief as a disposition to action. Both notions
include a third one, namely knowledge. Knowledge is thus envisaged as an idea based on

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 129

objectively sufficient reasons. As for belief as a disposition for action, individual and collective
beliefs, the relationship between belief and knowledge, and belief systems, are discussed.

Key words: idea, belief, knowledge, belief systems.

Introducción

U na cosa es la verdad como realidad independiente del sujeto y otra es la

verdad subjetiva o psicológica, que es la consideración que de la verdad
tenga este. En la
primera parte del presente trabajo se dio por descontado que existe una realidad
“externa” al sujeto, una realidad empírica, cuya aprehensión constituye el
conocimiento como conjunto de saberes. Esta noción de realidad no tiene en
cuenta al sujeto, pero es obvio que es este quien juzga si un hecho existe o no,
si es verdadero o falso; es por esta razón que es importante saber de qué manera
ante un hecho p el sujeto accede al conocimiento de su existencia. En
definitiva, una cosa es la verdad de p y otra cosa son los criterios de que se
sirve el sujeto para saber que p es verdadero. En la psicología natural se
considera verdadero bien lo que es evidente o bien lo que está verificado o es
verificable. La verificación ha de ser entendida aquí como un proceso
cognitivo, es decir, psicológico, pues el sujeto tiende a tomar como verdaderas
las ideas que consigue verificar: si perdidos en la montaña encontramos una
senda, juzgamos que esta conduce a algún lugar habitado; si al seguir la senda
llegamos a una población, cualquiera sea su tamaño, nuestro juicio queda
verificado. Se trata este de un principio psicológico pero no lógico, pues, como
tuvimos ocasión de ver al tratar la inducción como forma de razonamiento en la
primera parte del presente trabajo, no todo lo verificado es verdadero. En
definitiva, frente a la teoría de la verdad como realidad independiente del sujeto
está la teoría subjetiva, doxástica, de la verdad, esto es, la verdad como
creencia. Verdad y creencia, sostiene Mario Bunge (1) son términos
heterogéneos, sólo sinónimos para el dogmático. La creencia es una verdad
subjetiva, una convicción, algo que el sujeto considera cierto, y no debe ser
confundida con la verdad objetiva, cuya correspondencia en la teoría del
conocimiento es el concepto de saber.
El sujeto no se relaciona con la realidad sino con la representación
(mental) que se hace de ella. En la representación mental de un objeto lo
primero y fundamental es discriminar si se trata de un objeto solo mental (por
ejemplo, un recuerdo) o si esa representación corresponde a un objeto empírico
presente. O sea, lo primero es considerar si se trata de un objeto empírico o de
una representación. Cuando se trata de un objeto empírico, es obvio que su
representación no es el objeto mismo, sino una imagen que el sujeto se hace de
él, imagen en cuya formación influyen las experiencias anteriores en la relación

130 Antonio Díez Patricio

tenida con el objeto y la concepción que el sujeto tiene del objeto. Esto quiere
decir que la representación del objeto puede tener diferentes grados de
verosimilitud o de acercamiento a la verdad; el mayor grado de distanciamiento
de esta acontece cuando el sujeto confunde una representación con la realidad
empírica, como ocurre en el caso de la alucinación (2).
La mente es un sistema de conocimiento, un sistema cognitivo. El término
conocimiento puede emplearse en dos sentidos: 1) Para referirnos a la actividad
de co nocer; en este caso es equiparable a conciencia, y, así, “perdió la
conciencia” y “perdió el conocimiento” son expresiones equivalentes. 2) Para
referirnos al rendimiento de esta actividad, a lo conocido o sabido. Se puede
hablar entonces del conocimiento como lo cognoscente y del conocimiento
como lo conocido. En cualquier caso, el conocimiento exige la relación de un
sujeto con un objeto, la relación de un yo con un no-yo (3). Por lo tanto, en el
conocimiento del objeto existe siempre una impronta, mayor o menor, del
sujeto. En otras palabras, todo saber tiene un componente de creencia, de
subjetividad. Estoy refiriéndome ahora a la creencia como idea, también
denominada creencia reflexiva. Si nos atenemos a esta consideración, la
pregunta que debemos hacernos entonces no es qué es la realidad, sino cuál es
la realidad, y para responder a esta pregunta hay que tener presente el contexto
sociocultural. Así, siguiendo un ejemplo de Peter Berger y Thomas Luckman
(4), si un sujeto dice que habla con los muertos, no hemos de interpretar este
enunciado de la misma manera si dicho sujeto es un empleado de banca
madrileño o un campesino de Haití; es muy probable que la concepción de la
realidad del campesino de Haití sea muy diferente a la del empleado de banca y
que por consiguiente la expresión “hablar con los muertos” tenga un significado
muy diferente. Es decir, “las cuestiones referentes a la situación psicológica no
pueden decidirse sin reconocer las definiciones de la realidad que se dan por
establecidas en la situación social del individuo. Para expresarlo más
terminantemente, la situación psicológica está relacionada con las definiciones
sociales de la realidad en general y, de por sí, se define socialmente” (4). En
este sentido, la herencia cultural constituye un a priori en el modo en que el
sujeto aprehende la realidad: “Lo que en la sociedad se da por establecido como
conocimiento, llega a ser simultáneo con lo cognoscible, o en todo caso
proporciona la armazón dentro de la cual todo lo que aún no se conoce llegará a
conocerse en el futuro. Éste es el conocimiento que se aprende en el curso de la
socialización y que mediatiza la internalización dentro de la conciencia
individual de las estructuras objetivadas del mundo social” (4).
Atendiendo a estas consideraciones, en esta segunda parte del presente
trabajo se tratarán las nociones de idea y creencia. Y es que la noción de
creencia incluye, aparte la anteriormente mencionada de idea o creencia

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 131

reflexiva, que es una noción epistemológica, la psicológica como disposición
del sujeto a la acción.

Ideas y creencias

Como no existe una teoría unívoca que lo sustente, el concepto de

creencia es necesariamente ambiguo. Prosiguiendo con la tradición, aquí se
adoptarán dos conceptuaciones, la epistemológica, en la que la creencia es el
producto de un acto judicativo, de un razonamiento sobre la realidad, producto
al que llamaré idea –creencia reflexiva, para algunos autores– y la psicológica,
en la que la creencia es una dispo sición, una potencia del sujeto, del mismo
modo que también son disposiciones los rasgos del carácter, los hábitos o los
instintos. A esto lo llamaremos creencia. La primera, la creencia como idea, es
la concepción tradicional de creencia; la segunda, como disposición, es más
moderna (5).
Un buen punto de partida para aclarar la confusa noción de creencia lo
constituye el ensayo de José Ortega y Gasset Ideas y creencias (6). Sostiene
Ortega que las ideas –a las que también denomina, quizá poco
afortunadamente, ocurrencias– son los “pensamientos” (razonamientos) sobre
el tema que sea y cualquiera sea su grado de verdad; en cualquier caso, son
ideas que a un sujeto se le ocurren, ya sea originalmente o ya sea inspirándose
en las ideas de otro. “De las ideas-ocurrencias –y conste que incluyo en ellas las
verdades más rigurosas de la ciencia– podemos decir que las producimos, las
sostenemos, las discutimos, las propagamos, combatimos en su pro y hasta
somos capaces de morir por ellas” (6). Por tanto, idea es el término que usamos
para denominar el resultado de la actividad intelectual. Respecto a la segundas,
las creencias, a diferencia de las ideas-ocurrencias, son ideas ya asumidas por
la sociedad y con las que el sujeto en su desarrollo se encuentra y adopta como
interpretación de la realidad. El contenido de las creencias suele referirse al
mundo o al sí mismo: “No son ideas que tenemos, son ideas que somos” (6).
Constituyen los cimientos de la vida humana: “estamos en ellas” –de aquí el
dicho “estar en la creencia”–: “en la creencia se está y la ocurrencia se tiene y
se sostiene” (6), y son el trasfondo de toda existencia: “operan ya en nuestro
fondo cuando nos ponemos a pensar sobre algo” (6). En definitiva: “creencias
son todas aquellas cosas con que absolutamente contamos, aunque no pensemos
en ellas. De puro estar seguro de que existen y de que son según creemos, no
nos hacemos cuestión de ellas, sino que automáticamente nos comportamos
teniéndolas en cuenta” (6). Por contra, respecto a las ideas dice: “pero hay
cosas y situaciones ante las cuales nos encontramos sin creencia firme: nos
encontramos en la duda de si son o no, y de si son así o de otro modo. Entonces

132 Antonio Díez Patricio

no tenemos más remedio que hacernos una idea, una opinión sobre ellas. Las
ideas son, pues, las ‘cosas’ que nosotros de manera consciente construimos,
elaboramos, precisamente porque no creemos en ellas” (6, cursivas en el
original). Tomando como punto de partida lo hasta ahora dicho,
desarrollaremos a continuación estas nociones. Nos referiremos en primer lugar
a la idea y, seguidamente, según la tradición en epistemología, al saber como
creencia verdadera justificada.

Ideas

Veamos en primer lugar la creencia como idea, tradicionalmente también

denominada creencia reflexiva. Dice Russell que “toda la vida intelectual
consiste en creencias, y en el pasaje de una creencia a otra por medio de lo que
se llama ‘razo

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 133

namiento’” (7). Aplicado a una proposición, el uso más frecuente del verbo
creer es “creer que”, uso al que pueden reducirse casi todos los demás (8):
“Rosita creía que Gerardo la amaba”; “yo no creo que exista el demonio”;
“Pantaleón se cree todo lo que le cuentan”, que es lo mismo que “Pantaleón
cree que todo lo que le cuentan es cierto”; “te creo”, es decir, “creo que lo que
dices es verdad”. Como ya vimos en la primera parte del presente trabajo, si se
considera que una idea o proposición es verdadera cuando se corresponde con
los hechos, entonces creer significa tener algo por verdadero o existente pero
sin estar seguro de ello; equivale a suponer o presumir. Henry Price (5, 9)
describe dos elementos fundamentales de la idea: 1) Tener presente o
considerar una proposición comprendiéndola, pero sin afirmarla o negarla, y 2)
asentir, adoptar esa proposición o estar de acuerdo con ella. El asentimiento se
acompaña de un sentimiento de seguridad o confianza en que lo creído es
verdadero. Este sentimiento tiene grados: “pienso que…”; “estoy seguro de
que…”. El máximo grado es la convicción absoluta. Por otro lado, una idea
implica un conocimiento o saber y este saber se basa en razones. Si creo que p
es verdadera es porque tengo algún conocimiento acerca de p, esto es, tengo
razones para creer que p existe. Por eso, dice Price, creer que p implica, por un
lado, saber de un hecho, y, por otro, saber que ese hecho hace más probable p
que otras alternativas (q, r, s…). En definitiva, el asentimiento está
determinado tanto cognitiva como emocionalmente; cognitivamente mediante
el conocimiento de pruebas y razones a favor y en contra de la proposición; la
parte emocional se expresa mediante el grado de seguridad que el sujeto tiene
sobre la verdad de p. En toda idea o creencia reflexiva existen estos dos
aspectos en mayor o menor grado uno y otro.
¿Cómo se produce el asentimiento a una proposición p? Idealmente, en el
proceso de constitución de la idea (“creer que p”), intervienen según Price 4
factores: 1.Tener en cuenta o considerar p junto con otras proposiciones
alternativas q, r. 2. Conocer un hecho (o conjunto de hechos) en relación con la
existencia de p, q, r. 3.Saber que f hace más probable p que q y r, esto es, tener
más pruebas de p que de q y r. 4. Dar nuestro asentimiento a p, lo cual, a su
vez, incluye: a) preferir p a q y r; b) tener un cierto grado de seguridad en
relación a p (9). Esto es así en una situación ideal ya que en el razonamiento
ordinario este proceso se suele simplificar y alcanzarse rápidamente el
asentimiento, sin tener demasiado en cuenta proposiciones o hipótesis
alternativas.
Vimos anteriormente que existen grados en la manera en que se mantiene
o acepta la proposición creída, que van desde la mera sospecha a la completa
seguridad: “sospecho que p”, “más bien creo que p”, “pienso que p”, “estoy
casi seguro que p”, “estoy completamente seguro que p”. En el caso de un
sujeto razonable, lo normal es que el grado de seguridad varíe según las razones
que tenga a favor de la idea en cuestión, de tal manera que no sería sensato

134 Antonio Díez Patricio

mantener un elevado grado de seguridad cuando las razones que se poseen son
débiles. Una idea se considera racional si es acorde con las razones: si
determinadas razones son más favorables a p que a q, entonces lo razonable es
creer que p. No obstante, ni que decir tiene que creer que p no necesariamente
conlleva que p sea verdad; esto es algo que puede ocurrir incluso con ideas
aparentemente razonables, que finalmente pueden resultar ser falsas; del mismo
modo, una idea poco razonable, esto es, sostenida sobre pruebas débiles, podría
ser correcta por azar. Esto es, como veremos más adelante, no siempre que un
sujeto que cree que p y p es verdadera se puede afirmar que sabe que p pues
podría tratarse de una casualidad.

a) Certeza y evidencia

De importancia capital para el tema que nos ocupa son los conceptos de
certeza y evidencia. La palabra certeza deriva del latín certus, seguro. En
español se dice “estoy seguro de que…” y también “tengo la certeza de que…”.
Algunos autores, como Luis Villoro (10), hablan de convicción versus certeza
mientras que otros, como Jesús Mosterín (8), de certeza versus verdad. En
efecto, Villoro usa convicción para referirse a “los grados de seguridad o de
adhesión que acompaña a la creencia”, y certeza como “grados de probabilidad
con que se presenta” (la creencia), y añade: “mientras los grados de convicción
dependen de la importancia personal que concedemos a la creencia, los grados
de certeza corresponden a la probabilidad de lo creído. Ésta es una propiedad
de la proposición, no del sujeto” (10). Sin embargo, aquí consideraremos los
términos certeza y convicción como sinónimos y los confrontaremos con el
término verdad. La certeza consiste entonces en el grado de seguridad personal
que acompaña a la creencia; no se trata por tanto de una propiedad de esta, sino
más bien del sujeto que la sostiene. Sobre esto dice Mosterín (8) que la certeza
es al sujeto lo que la verdad es a la idea. Las afirmaciones de Gustave Le Bon a
este respecto son conclusivas: “Frecuentemente se confunden la verdad y la
certeza. En su vocabulario filosófico M. Goblot insiste acertadamente sobre la
diferencia que las separa: ‘No hay que emplear la palabra certeza –dice– más
que para designar el estado del espíritu que se cree en posesión de la verdad; no
debe hablarse de la certeza de una proposición y sí a la verdad o la evidencia
debe referirse: la certeza es un estado mental’. Littré da una definición análoga
cuando dice que la certeza es la ‘convicción que tiene el espíritu de que los
objetos son tal y como él los concibe’. La simple certeza es una creencia, la
verdad es un conocimiento” (11, cursivas en el original).
Como la certeza depende de los afectos y no de las razones, su intensidad
no se corresponde con la verosimilitud de lo creído. Según sea la resistencia
que oponga el sujeto a admitir su falta de razones para sustentar una idea, así
será el grado de certeza o la intensidad de su convicción. Sobre esto afirma

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 135

Villoro: “La convicción corresponde a las creencias que nos importan
vitalmente, las que satisfacen nuestros fines y dan sentido a nuestra existencia,
las que orientan acciones necesarias para la vida, y no forzosamente a las más
probables o probadas” (10). Las anteriores afirmaciones nos conducen al
terreno de la motivación: en lo que respecta a la idea o creencia reflexiva no
solo hemos de considerar las razones que la justifican sino también los motivos
que tiene el sujeto para mantenerla. Recurrimos a la explicación por motivos
cuando nos parecen insuficientes las razones que un sujeto esgrime para
sustentar una idea. Los deseos, sentimientos, etc., pueden dirigir la atención del
sujeto hacia unas razones y no hacia otras, como se ve fácilmente en lo que se
denomina racionalización. Más atrás hemos visto que las creencias reflexivas
tienen grados; pues bien, en el par razones/motivos, las razones influyen en la
probabilidad de la idea, o en su verosimilitud, mientras que los motivos
influyen en la certeza o convicción del sujeto pensante.
Veamos ahora qué relación tiene la certeza con el otro concepto esencial
para el tema que nos ocupa, el de evidencia. Cuando un sujeto S está
completamente seguro de algo, sin que tenga la menor duda, se dice que ese
algo es evidente para S: S tiene la certeza de que p si p es evidente para S.
Aunque parezca contradictorio, el concepto de evidencia es también subjetivo
y, por tanto, no constituye ninguna garantía de verdad: no es verdad, aunque sí
evidente, que el Sol “sale” cada mañana. Como criterio de verdad, la evidencia
solo es aplicable en algunos casos: “Una evidencia segura es lo que se supone
incondicionalmente seguro, algo de acuerdo con lo que actuamos con
seguridad, sin duda alguna” (12, cursivas en el original). Y más adelante: “Que
tengo dos manos es una evidencia irrefutable […] ¿Qué creería si no creyera
eso? No tengo ningún sistema dentro del cual pudiera darse tal duda (12)”. De
proposiciones como estas no se puede dudar “sin renunciar a todo juicio” (12).
b) Saber

Un concepto estrechamente relacionado con el de idea es el de saber.

Según Joan Corominas y José Antonio Pascual (13), saber deriva del latín
sapere, que significa “tener tal o cual sabor” –de hecho, una acepción de saber
tiene relación con el sentido del gusto: “esta comida me sabe mal”– y también
“tener inteligencia, ser entendido”, “tener juicio”. En su origen, saber tiene,
pues, relación con lo que se sabe por experiencia, ya que el sentido del gusto,
junto con el del tacto, se consideraban vías de conocimiento objetivo y directo
de los objetos. Al igual que ocurre con el verbo creer, también el uso más
frecuente del verbo saber es “saber que”: “Juan sabe que 2 es la raíz cuadrada
de 4”; “Ignacio aún no sabe que le ha tocado la lotería”. Gilbert Ryle (14)
destaca dos usos de saber: el ya visto, saber que (knowing that) y saber cómo
(knowing how), que consiste en una habilidad o un conocimiento de método.

136 Antonio Díez Patricio

Aquí me referiré exclusivamente al primero, ya que el segundo será tratado más
adelante.
Tradicionalmente, se considera racional la idea suficientemente
justificada, lo que la diferencia del saber, que es la idea justificada y, además,
verdadera. Si creer reflexivamente es tener algo por verdadero o existente sin
estar seguro de ello, saber se refiere a la idea verdadera, es decir, a la que se
corresponde con los hechos, con la realidad. Es el hecho objetivo lo que hace
que la idea sea verdadera o falsa. Leopoldo piensa que el Rayo Vallecano
ganará la liga de futbol; finalizada esta, el Rayo Vallecano la ha ganado o no;
según el resultado, la idea de Leopoldo es verdadera o falsa. Cuando no existe
ninguna duda razonable sobre la verdad de una proposición, se usa el verbo
saber; en caso contrario, se usa creer. Las expresiones “justificación objetiva” y
“razones objetivamente suficientes” se emplean cuando las razones que se
aportan aseguran la existencia real del contenido de una idea.
Atendiendo al análisis tradicional del concepto de saber, saber que p
supone: 1) creer que p; 2) tener razones adecuadas para creer que p; 3) p es
verdadero. Edmund Gettier (15) aduce que estos criterios no son apropiados
para determinar que S sabe que p porque podría darse el caso de que para S esté
justificado creer que p siendo p falsa. Los ejemplos que pone Gettier en el
trabajo citado y los numerosos que posteriormente han sido aportados por otros
autores se basan fundamentalmente en lo siguiente: por un lado existe una
proposición p que, aun siendo falsa, está justificada para S; por otro lado, existe
una proposición q, inferida a partir de p, que es verdadera, pero no lo es por las
razones que para S justifican p sino por otras diferentes. Entonces, respecto a q,
se dan los tres criterios antes señalados pero no se puede decir que S sabe que q
porque realmente S desconoce las razones que hacen verdadera a q y cree que q
es verdadera por razones que no son al caso. Como ejemplo, valga el de
Roderick Chisholm (16): supongamos que S dice “veo una oveja en el campo”;
esta proposición (i) aunque es evidente para S, es falsa (S ha confundido un
perro con una oveja). La proposición (h) “hay una oveja en el campo” es
evidente para S. Supongamos ahora que, en efecto, hay una oveja en el campo
que S no ha visto. Entonces, no se puede decir que S sabe que hay una oveja en
el campo, aunque el razonamiento satisfaga la definición clásica de saber, esto
es, S cree que p; S está justificado en creer que p; es verdad que p. O sea, la
proposición “p” “veo una oveja en el campo” es falsa, pero para S está
justificada perceptualmente pues cree haberla visto. La proposición “q”, “hay
una oveja en el campo” es verdadera, pero su verdad no está basada en las
razones aportadas por S, por lo que no se puede decir que S sabe que q. Otro
ejemplo, este extraído de la clínica psiquiátrica, es el siguiente: un sujeto ( S)
que sufre un delirio de celos asegura que su mujer (M) ama a un vecino (S’) que
vive enfrente. S basa su idea en que a veces ha visto a M mirando por la

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 137

ventana hacia las viviendas de enfrente y cree que lo hace para ver a S’; por
otro lado, en una ocasión encontró una colilla en la cocina, que su mujer
atribuyó al fontanero que reparó una avería del fregadero, pero que S atribuyó a
que S’ había estado en la casa. El caso es que realmente M y S’ son amantes,
pero no se puede decir que S lo sabía. En definitiva, como afirma Villoro: “La
falla que los ejemplos del tipo Gettier muestran en el análisis tradicional del
saber, no consiste tanto en la verdad o falsedad de las proposiciones de que
depende la justificación, cuanto a que ésta se base en razones diferentes a
aquellas que garantizan la verdad de la creencia. Para que S sepa que p es
menester que lo sepa por las razones que hacen ‘p’ verdadera y no por otras”
(10 , cursivas en el original ).
Al igual que el concepto de verdad estudiado en la primera parte del
presente trabajo, también el concepto de saber es poco práctico, ya que en
muchas ocasiones resulta imposible concluir si una proposición es verdadera.
Dado el carácter conjetural de la mayor parte del conocimiento, algunos autores
proponen usar el concepto de idea racional y dejar el uso del verbo saber para
los hechos considerados incontrovertibles. Si nos atenemos al análisis
tradicional de la noción de saber arriba expuesta, esto es, creer que p; estar
justificado en creer que p; es verdad que p, solo excepcionalmente se cumple
este tercer criterio. Para usos prácticos, el verbo saber solo debería ser aplicado
a las ideas razonables, sólidamente justificadas y que han resistido serios
intentos de refutación. “podemos calificar de ‘saberes’ a las creencias
razonables que basten para lograr una acción exitosa en las circunstancias
particulares de la vida diaria.” (10). Esta es la razón por la que Norman
Malcolm (17) propone dos usos de saber, uno “fuerte”, en el que no se
considera la posibilidad de que p sea falsa, y otro “débil”, en el que no se
excluye que pueda demostrarse que lo sea. Cuando se usa saber en sentido
débil el sujeto está dispuesto a admitir que mediante el proceso que sea
(investigación, cálculo, etc.), se llegue a determinar si p es verdadera o falsa.
Obviamente, la noción de saber en sentido débil se solapa con la de idea bien
justificada, y esto es así porque, como decía Josep Lluís Blasco, los criterios de
verdad aplicables al lenguaje ordinario son laxos, ya que “incluyen desde
creencias basadas en indicios empíricos hasta creencias fruto de ideologías
vigentes, y desde verdades que son resultado de observaciones hasta verdades
que son resultado de inferencias de otras verdades” (18).
A este respecto, se pregunta Price (5) “¿cómo A sabe que p?”, pregunta
que carece de sentido cuando se trata de hechos incontrovertibles, inmediatos, y
aduce este autor que, en sentido estricto, el saber mediato, inferencial, no
existe; en estos casos habría que hablar más bien de creencia reflexiva, no de
saber. Y al contrario, los casos de saber inmediato, de directa verificación
empírica, no se pueden formular en términos de creencia, como acontece con
los estados mentales propios: si pienso “estoy impaciente por llegar” o “tengo

138 Antonio Díez Patricio

hambre”, yo sé que estoy impaciente o que tengo hambre, mientras el otro
puede creer muy razonablemente que estoy impaciente o que tengo hambre a
partir de mi gestualidad y otros indicios, pero no puede afirmarlo. Como dice
Wittgenstein: “solo tú puedes saber si tuviste la intención” (19); “yo puedo
solamente creer que otro tiene un dolor, pero lo sé si yo lo tengo” (19). Sobre
los estados mentales de otros no podemos saber, solo podemos inferirlos de su
conducta; no son por lo tanto objeto de conocimiento sino de hipótesis o
conjetura. En otros casos, como en “no sé dónde vive Juan; creo que vive en
Córdoba”, creer se sitúa en un escalón por debajo de saber; aquí “creo que”
sería una forma de saber, y este saber sería un grado máximo de creencia. No
siempre es así; existen “saberes” (conocimientos) que no tienen su
correspondiente grado de creencia, como es el caso de lo que hemos
denominado más atrás evidencia segura, como, por ejemplo, “estas son mis
manos” o “estoy sentado”. En definitiva, no existe una separación nítida entre
los conceptos de saber y creer porque tanto uno como otro son conceptos
borrosos, mal delimitados y, por lo tanto, aplicables a enunciados de muy
diversa índole. Ludwig Wittgenstein sostenía que “en general no usamos el
lenguaje conforme a reglas estrictas, […] somos incapaces de delimitar
claramente los conceptos que utilizamos; y no porque no conozcamos su
verdadera definición, sino porque no hay ‘definición’ verdadera de ellos” (20).

Creencias

Dedicaré este apartado a la noción de creencia, no como idea, que es

como la he considerado hasta ahora, sino como disposición. Se trata, como he
dicho más atrás, de una noción psicológica según la cual creer implica la
tendencia a actuar como si aquello en lo que se cree fuera verdadero, como si
existiera realmente. Toda disposición comporta un juicio condicional que puede
formularse de la siguiente manera: si S tiene la disposición n, actuará haciendo
x. Por ejemplo, en el caso de las creencias: Juan cree que todos los perros
muerden; si Juan se encuentra con un perro, lo más probable es que huya de él.
Y a la inversa: Si cada vez que Juan se encuentra con un perro emprende la
huída, lo más probable es que Juan crea que todos los perros muerden. Es decir,
la creencia supone una expectativa de actuación por parte del sujeto creyente,
pues lo dispone a actuar de determinada manera. Esta es la razón por la cual es
posible inferir las creencias de un sujeto a partir de la observación reiterada de
su conducta: “porque al creer en un hecho considero que ese hecho forma parte
del mundo real y, por lo tanto, me relaciono con el mundo contando con su
existencia. Creer que p sería estar en un estado tal que dispone a tener múltiples
comportamientos en relación con p, según las distintas ocasiones que se
presenten” (10). En la formulación de Richard B. Braithwaite (21), una
creencia, por ejemplo “creo que p”, implica que: 1) “tengo presente p”; y 2)

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 139

“tengo la disposición a actuar como si p fuese verdadera”. Es obvio que si se
tiene esta disposición es porque se considera que p es verdadera; es decir, el
sujeto piensa que p es real y por eso la creencia de que p constituye un móvil de
su conducta. “¿Por qué comulgas siempre que vas a misa?”: “porque creo en la
eucaristía”, es decir, “porque creo que el pan y el vino consagrados son el
cuerpo y la sangre de Cristo”. Ahora bien, la tendencia a actuar como si p fuese
verdadera es una característica de la creencia, no importa cuál sea la
consideración que tengamos de esta; también en la creencia como idea si S cree
que p, implica que, dado el caso, S actuará como si p fuese real o
probablemente real; si S dudara de la verdad de p, no actuaría; de hecho,
cuando se está en la duda acerca de la existencia de algo no es nada sensato
actuar como si ese algo existiera realmente. El sentimiento de certeza o
convicción está implícito en la creencia; es más, constituye una prueba de la
existencia de la creencia. Cuando hablamos de la disposición como tendencia a
actuar, esta tendencia comporta que si se dieran las circunstancias favorables,
tanto empíricas como subjetivas (necesidad, deseo, etc.), el sujeto actuaría
como si p fuera verdadero: “la creencia no es un conjunto de acciones reales,
sino un conjunto de disposiciones a la acción, tendencias que no entrarían en
acción sino en circunstancias apropiadas […] la tendencia es el hecho de que, si
ciertas cosas suceden, tendrían lugar ciertas acciones” (21). El punto de vista de
la creencia como disposición se corresponde más con la visión que en general
se tiene del concepto de creencia y es más abarcador, pues permite tener en
cuenta la existencia de creencias latentes o inconscientes, en muchas ocasiones
negadas por el sujeto creyente pero inferibles de la observación de su conducta.
Llegados a este punto, es necesario hacer notar que cuando hablamos de
creencia estamos refiriéndonos a un constructo útil para dar cuenta de las
motivaciones de la conducta. Las creencias se infieren, no se observan, y, al
igual que todo lo correspondiente al mundo mental del sujeto, aunque éste nos
informara verbalmente acerca de ellas, esta información podría ser falsa, sea
porque estemos ante un sujeto mendaz, sea porque el sujeto esté equivocado y
se auto engañe. Siguiendo el modelo de aparato psíquico de la primera tópica
freudiana –consciente-preconsciente-inconsciente– (22), las creencias
inconscientes pueden ser preconscientes y subconscientes; las primeras son
aquellas que, advertido el sujeto de su probable existencia –existencia que
inferimos de su conducta– repara en ellas y las hace conscientes, con su posible
conversión en creencia reflexiva o idea; las segundas son las que el sujeto no
reconoce como propias de ninguna manera.
En una clasificación muy general de las creencias, habría que diferenciar
las creencias individuales y las colectivas, y, entre estas, las creencias sociales
propias de un determinado momento histórico y las creencias culturales
(religiosas, estéticas, morales, etc.). Obviamente, cada sujeto tiene su propia
asunción de las creencias colectivas, así como su propio grado de elaboración y

140 Antonio Díez Patricio

de certeza sobre ellas. Entre las creencias individuales, son de especial
relevancia las referidas a la identidad personal o self. Las creencias se
almacenan en la memoria (23); las creencias sociales y culturales se almacenan
en la memoria semántica, mientras que la referidas al self lo hacen en la
memoria episódica o autobiográfica.
Por último, complementariamente a lo anterior, hay que decir que las
creencias no constituyen el único factor disposicional de la conducta; otros
factores son las actitudes, los instintos, los rasgos de carácter y las necesidades.
Por su relación con el tema que nos ocupa, es preciso destacar el concepto de
actitud; la actitud es también una preconducta, una disposición a actuar de
determinada manera. Para Milton Rokeach (24), la actitud tiene tres
componentes: cognitivo (la creencia); afectivo (el valor) y conativo (la
predisposición a actuar). Este es el concepto de actitud aceptado por la mayoría
de los autores; sin embargo, otros autores prefieren restringir el concepto de
actitud al aspecto afectivo, de tal modo que la actitud constituiría una
disposición de aceptación o rechazo del objeto; pero, en cualquier caso, antes
que la actitud está la creencia, pues, en virtud de ella, el objeto aceptable o
rechazable es tomado como verdadero, es decir, como existente. Toda
evaluación afectiva, toda actitud, se hace sobre un referente, que es el objeto de
la creencia, y todo referente genera una actitud; la disposición a actuar exige la
previa creencia en que el objeto existe y la dirección de la acción (de
aceptación o rechazo) la determina la actitud. Generalmente se atribuyen a las
actitudes una estructura similar a la de los sistemas de creencias (véase más
adelante), esto es, una estructura que suele denominarse central-periférica.
Cuanto más central es una actitud, más resistente al cambio es, pues más
conectada está con otras que dependen de ella. Asimismo, estas actitudes
centrales suelen ser las más básicas e importantes para el sujeto, pues
constituyen el núcleo de su identidad o self (25).

a) Creencias y conocimiento

El verbo conocer corresponde a connaître en francés y a to know

(something) en inglés. En español, conocer casi siempre implica un
conocimiento directo, un conocimiento que exige una proximidad con la cosa
conocida, una experiencia o un contacto; es lo que Bertrand Russell denomina
conocimiento por familiaridad (by acquaintance) (26); por eso en español se
usan expresiones como las siguientes: “conozco a Agapito desde hace años”,
“conozco bien Madrid; viví allí 7 años”, “¿conoces los cuartetos de cuerda de
Beethoven?” Teniendo esto en cuenta, podemos proponer ahora una
clasificación de los diferentes tipos de conocimiento: 1. El denominado por
Russell conocimiento por familiaridad o conocimiento directo de algo, ya
referido; el saber implícito en este tipo de conocimiento supone una experiencia

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 141

personal, una cierta familiaridad con el objeto conocido. 2. Conocimiento de
hechos: know what de Ryle (14) o conocimiento por referencia o descripción
(by description) de Russell; se trata del saber (saber que) y se enuncia mediante
una proposición; por ejemplo: “la distancia entre Córdoba y Madrid es de 400
kms”. 3. Conocimiento de método: saber cómo (know how de Ryle); se refiere
a una habilidad: saber cómo hacer algo; a veces conlleva un conocimiento de
hechos: el de los fundamentos del método. En saber cómo José Hierro incluye:
a) saber cómo usar una lengua, que es el conocimiento implícito de la
gramática de esa lengua; b) saber cómo comportarse o conocimiento implícito
de las reglas sociales, y c) saber cómo razonar lógicamente (27).
En el tema del conocimiento es cita obligada el Teeteto de Platon (28),
donde se señalan las diferencias entre tener y poseer, es decir, entre tener algo
en el momento presente y poseer cosas a tu disposición para usarlas cuando las
necesites: “por mi parte, entiendo que poseer no es lo mismo que tener. De
quien haya adquirido un vestido y, aun siendo dueño de él, no lo lleva encima,
no diremos en realidad que lo tiene sino que lo posee” (28). El conocimiento es
algo que se posee más que algo que se tiene; en este sentido, el conocimiento es
una “potencia” que puede ser actualizada en cualquier momento. Dicho desde
el punto de vista cognitivo, el conocimiento que se posee se conserva en la
memoria semántica y puede ser actualizado cuando es necesario: sé que la
distancia entre Córdoba y Madrid es de 400 kms; es un conocimiento que poseo
y que tengo a mi disposición mientras esté consciente; también lo poseo
mientras estoy dormido, pero en este estado no podría actualizarlo, obviamente.
Así como el conocimiento guía nuestras acciones, del mismo modo
funcionan las creencias. Conocimiento y creencias constituyen guías o mapas
de la realidad en la que ha de desenvolverse el sujeto: sé que la distancia
Córdoba-Madrid es de 400 kms; se trata de un conocimiento al que recurro
cuando he de planificar un viaje entre estas dos ciudades. De manera semejante
funcionan las creencias: si creo en Dios, es normal que rece. Y es que la
creencia no es más que una información que inconscientemente tomamos como
verdadera en el momento de su adquisición. Tanto el conocimiento como la
creencia actúan desde el trasfondo como guías de la acción. Un punto de vista
similar sostiene Le Bon, autor que ha tratado extensamente el problema de las
creencias; para este autor la creencia sería una especie de “intuición
inconsciente” cuyo origen es ajeno a la voluntad del sujeto creyente; su función
consiste en superar la incertidumbre propia de la vida humana; constituyen una
explicación del mundo y por tanto suponen, como hemos dicho, una especie de
guía para el desenvolvimiento del sujeto en la realidad. Ello se logra sin el
esfuerzo que supone la adquisición de conocimientos, pues la certeza que
conlleva la creencia se sostiene sobre la fe (traduzco del francés): “Siempre
ávido de certezas definitivas el espíritu humano conserva mucho tiempo
opiniones falsas fundamentadas en la necesidad de explicación y considera

142 Antonio Díez Patricio

enemigos de su reposo a los que las combaten” (29). Por ello, “las creencias
son como un alimento mental, tan necesarios para la vida espiritual como los
alimentos materiales para el mantenimiento del cuerpo” (29). Y también: “El
hombre ha buscado sin tregua la explicación de esos misterios. Jamás ha
consentido ignorar la razón de las cosas. Su imaginación supo encontrarlas
siempre. El espíritu humano pasa fácilmente sin verdades, pero no puede vivir
sin certezas” (11).
Unas palabras acerca de la duda. Si, como hemos dicho, las creencias son
un remedio para el desasosiego que suscita la incertidumbre, se puede colegir
que el ser humano tiene aversión a la duda. La duda es lo contrario de la
creencia, aunque, al igual que en esta, como dice Ortega (6), en la duda “se
está” –de ahí la expresión “salir de dudas”–. Pero así como la creencia entraña
estabilidad, la duda es inestabilidad, ya que supone debatirse entre dos o más
creencias, a veces antagónicas; por eso, si la creencia constituye una guía de la
acción y un móvil de esta, con la duda ocurre lo contrario: la duda provoca la
inhibición, la parálisis de la acción. Charles S. Peirce decía al respecto: “La
duda es un estado de inquietud e insatisfacción del que luchamos por liberarnos
y pasar a un estado de creencia; mientras que este último es un estado de
tranquilidad y satisfacción que no deseamos eludir o cambiar por una creencia
en otra cosa” (30). Por eso, la duda “nos estimula a indagar hasta destruirla”
(30), y por eso nos aferramos a nuestras creencias; de aquí también la tendencia
que el ser humano muestra a confirmar, antes que refutar, sus creencias, ya que
“no puede negarse que una fe firme e inamovible depare una gran paz mental”
(30). Si comparamos creencias y conocimientos, vemos que las primeras son
expresión de los sentimientos y del pensamiento mágico que todo sujeto, aun el
más racional, posee, mientras que el conocimiento lo es más de la razón; el
conocimiento se basa en datos y argumentos y, una vez alcanzado, se mantiene
e incluso se supera a la luz de nuevos datos y razones, mientras que las
creencias exigen para su sostenimiento el empleo de iconos, emblemas,
rituales, ceremonias, mítines, etc.
Pero las creencias no solo son esenciales para la economía psíquica del
sujeto, sino que algunos tipos de ellas también constituyen un factor primordial
de cohesión social. La relevancia social de las creencias está bien descrita en la
siguiente cita de Juan Antonio Estrada acerca de las creencias religiosas: “La
religión subsiste en cuanto que responde a necesidades sociales: las de
identidad y de cohesión de grupo; la asistencial y caritativa; la de heredera de
tradiciones y folklores mayoritariamente aceptados; la de ofrecer rituales y
ceremonias significativas para momentos importantes de la vida de la gente;
etc. Esta plurifuncionalidad de la religión es la que hace posible que participen
en sus rituales, fiestas, devociones y prácticas personas que no son practicantes
ni, a veces, creyentes; personas que mantienen su adhesión a rituales y

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 143

tradiciones que forman parte de su identidad colectiva, sin que impliquen
siquiera la fe en Dios” (31).

b) Sistemas de creencias

El conjunto de las creencias de un sujeto se organiza en sistemas.

Obviamente, cuando hablamos de sistema de creencias no estamos
refiriéndonos a un hecho natural sino a un constructo del que nos valemos para
mejor entender el fenómeno en cuestión, por lo que caben muy diferentes
modelos; a este respecto, en el modelo que propone Rokeach (32), uno de los
aspectos más relevantes es que todo sistema de creencias incluye en su seno el
subsistema de las increencias. En efecto, el sistema de las creencias de un
sujeto incluye en su seno el conjunto de las creencias que acepta y el de las
creencias que rechaza. Ambos conjuntos no son especulares, antes bien, suelen
ser completamente asimétricos. En uno de sus ejemplos, el autor señala cómo
un psicoanalista freudiano acepta las teorías de Freud a la vez que rechaza las
de Adler, Jung, etc., pero también teorías no psicoanalíticas, como la gestalt o
el conductismo. Un marxista leninista rechaza el trotskismo y también la
socialdemocracia y el fascismo. Otro aspecto relevante del modelo de Rokeach
es que, con frecuencia, el sistema de creencias-increencias funciona de acuerdo
con una especie de regla del “todo o nada”, de tal modo que si, por ejemplo, se
es católico, no se es baptista, presbiterano o evangelista. Es decir, así como la
creencia supone la certeza sobre la verdad o existencia real de lo creído, la
increencia supone otra certeza, la de la falsedad o irrealidad de aquello en lo
que no se cree; por consiguiente, así como la creencia conlleva una disposición
a actuar de acuerdo con lo creído, la increencia implica una disposición a no
actuar en virtud del rechazo que suscita lo no creído. Es necesario ahora hacer
dos consideraciones. La primera es que un sistema de creencias no es un
sistema lógico sino psicológico; una característica fundamental de un sistema
lógico es que sus constituyentes están interrelacionados de modo tal que se
deducen unos de otros, mientras que en un sistema psicológico no solo suelen
existir contradicciones en su seno sino que, además, partes de él se mantienen
aisladas del resto; es decir, en la medida en que las creencias que constituyen
un sistema no son, en su mayor parte, racionales y conscientes, este sistema no
se organiza en función de una lógica deductiva sino en función de una lógica
pragmática que viene a subvenir determinadas necesidades del sujeto; es el
sujeto, o mejor dicho, la conducta del sujeto, a partir de la cual inferimos sus
creencias, lo que proporciona apariencia de unidad al sistema. El sistema de
creencias de un sujeto ha de ser cognitivamente consistente, razón por la cual se
rechazan las creencias cognitivamente disonantes (33). La necesidad de
consistencia es un motivo para creer o no creer, pero si no tienes más remedio
que creer, has de racionalizar, o sea, convencerte de que tienes razones

144 Antonio Díez Patricio

suficientes para creer. La segunda consideración es que una religión o una
ideología política no constituyen un sistema de creencias; la noción de sistema
de creencias, como hemos dicho, es una noción psicológica: es el sistema de
creencias e increencias de un sujeto y que solo a título de explicación dividimos
en creencias religiosas, políticas, morales, etc.
Ya vimos anteriormente al hablar de las actitudes que el sistema de
creencias de un sujeto está organizado en niveles que van del centro a la
periferia. El nivel central está ocupado por las creencias primarias, que son
creencias acerca del mundo físico, del sí mismo (self) y de los demás,
constituidos en lo que George H. Mead denominaba el otro generalizado (34).
Por ejemplo, una creencia primaria acerca del mundo físico podría consistir en
la idea de que éste solo puede ser conocido a través de los sentidos y la
increencia consistiría en que no es posible la percepción extrasensorial. Las
creencias primarias son análogas a lo que en ciencia se denominan axiomas; se
trata de creencias que no suelen cuestionarse ya que funcionan como cimientos
sobre los que se erige el sistema de creencias-increencias. En el nivel
intermedio están las creencias derivadas de las anteriores, que son aprendidas a
partir de las personas significativas para el sujeto y dotadas por éste de
autoridad epistémica. A este nivel corresponde la casi totalidad de las creencias
acerca del mundo físico y la sociedad. El tercer nivel o nivel periférico lo
constituyen creencias derivadas de las anteriores que son elaboradas por el
sujeto a partir de información de muy diversa índole; ejemplos de ellas son las
creencias acerca del control de la natalidad, la vida sana, etc. Aquí caben
subniveles de creencias, no todas con la misma relevancia para cada sujeto, ya
que lo que uno consideraría esencial para otro sería totalmente accesorio.

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146 Antonio Díez Patricio

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Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 147

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 145-168 doi:
10.4321/S0211-57352017000100009

Los estudios sobre la estrategia IPS en el

logro de empleo ordinario para las personas
con trastorno mental grave
Studies on the Individual Placement and Support (IPS) strategy in getting
ordinary employment for people with severe mental illness

fRanCisCo RodRíguez PuLidoa, nayRa CabaLLeRo estebaRanzb, dÁCiL oRaMas PéRezc

(a) Universidad de la Laguna, Tenerife, España

(b) Equipo de Apoyo Individualizado al Empleo (EAIE), Sociedad Insular para la
Promoción de las Personas con Discapacidad (SINPROMI), Tenerife, España ( c)
Medicina familiar y comunitaria, Servicio Canario de Salud, Tenerife, España

Correspondencia: Francisco Rodríguez Pulido ([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 25/04/2017

Resumen: Desde hace más de dos décadas se han incorporado nuevas estrategias para el logro de
empleo ordinario dirigidas a personas con trastorno mental grave, entre las que destaca la conocida
como Individual Placement and Support (IPS). El presente trabajo ofrece una revisión de los estudios
sobre la estrategia IPS y analiza su calidad en relación a los resultados vocacionales y no vocacionales.
Para ello consultaron diferentes bases de datos desde 1998 hasta diciembre de 2015 y se revisaron un
total de 1148 referencias, de las que se seleccionaron 81 y se incluyeron 42: 23 ensayos clínicos
aleatorizados, 11 revisiones sistemáticas y ocho estudios comparativos. Se analizó la calidad
metodológica de cada uno de estos estudios mediante las escalas Jadad, Oxman y Estabrooks. En los
ensayos clínicos aleatorizados se obtuvo para todos los estudios un puntuación media de 2.12
(dt=0.70), en las revisiones sistemáticas se alcanzó una puntuación media de 8.18 (dt=1.89) y para los
estudios comparativos se alcanzó una puntuación media de 18.13 (dt=3.80). En general, los estudios
revisados sobre la estrategia IPS son de una calidad moderada en relación a los resultados no
vocacionales y muy débil en relación a los resultados vocacionales.

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 149

Palabras clave: esquizofrenia, empleo, rehabilitación, calidad, evaluación, autoestima, horas de trabajo.

Abstract: For more than two decades, new strategies for getting regular employment for people with
severe mental disorders have been incorporated, among them the so-called Individual Placement and
Support (IPS). The present paper offers a review of studies on the IPS strategy and analyzes their quality
in relation to vocational and non-vocational outcomes. With this goal, we consulted different databases
from 1998 to December 2015 and obtained 1148 references, 81 of which were selected and 42
included: 23 randomized clinical trials, 11 systematic reviews and 8 comparative studies. The
methodological quality of each of these studies was analyzed using the Jadad, the Oxman and the
Estabrooks scales. In the randomized clinical trials, an average score of 2.12 (dt = 0.70) was obtained for
all studies; an average score of 8.18 (dt = 1.89) was achieved for systematic reviews, and for
comparative studies an average score of 18.13 (dt = 3.80). In general, the revised studies on the IPS
strategy are of moderate quality in relation to non-vocational outcomes and very weak in relation to
vocational outcomes.

Key words: schizophrenia, employment, rehabilitation, quality, evaluation, self-esteem and hours
worked.

Introducción

E n las últimas décadas, la estrategia que cuenta con más experiencia y ha sido más
evaluada de manera sistemática (1) para el logro de empleo ordinario por
personas con trastorno mental grave es la conocida como Individual Placement and
Support (IPS) (2-5). Esta estrategia de apoyo individualizado al empleo nació en
Estados Unidos partiendo de los conceptos de integración y normalización,
entendiéndose que la persona, como adulto, debe tomar sus propias decisiones, ser
responsable y asumir las consecuencias de las mismas en igualdad de condiciones con
respecto al resto de ciudadanos (6).
Con los años se han realizado estudios clínicos aleatorizados, revisiones
sistemáticas y estudios comparativos para demostrar la eficacia de la estrategia IPS,
combinándola en ocasiones con intervenciones como la rehabilitación cognitiva para
mejorar su eficacia (7-9). Esta forma de integración laboral en empleos competitivos
ha sido adoptada a nivel internacional, con proyectos exitosos en Estados Unidos,
Canadá, Reino Unido, Países Bajos, Australia, Japón, Hong Kong y en seis ciudades
europeas. Esto sugiere la reproductibilidad del modelo IPS en lugares con diferentes
condiciones laborales, económicas, políticas y culturales. El propósito de esta
revisión, motivada por la experiencia acumulada de más de una década con la
estrategia IPS en Tenerife (2, 9), es actualizar y analizar la calidad de los resultados

150 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez
sobre la misma que han sido publicados en la literatura científica durante el periodo
1998-2015.

Material y método

Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas MEDLINE,

EMBASE, SCI, PreMedline, CRD, Cochrane Library, CINAHL, PsyclNFO desde
1998 hasta diciembre de 2015 que contenía las siguientes palabras clave: empleo,
rehabilitación, trastorno mental grave, IPS y esquizofrenia Se seleccionaron los
estudios publicados en ingles y/o español durante el periodo. Para cumplir con los
objetivos planteados, se desarrolló un protocolo detallado que describe las siguientes
etapas del proceso de búsqueda sistemática: 1) definición de los criterios de selección
(criterios de inclusión y de exclusión), 2) búsqueda de los artículos relevantes
publicados, 3) selección de los títulos y resúmenes que cumplan los criterios de
selección, 4) revisión de los artículos completos de los estudios potencialmente
seleccionados, 5) evaluación crítica de la calidad de los estudios seleccionados y
extracción de datos de interés, y 6) análisis y síntesis de los datos. Dos revisores
llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios. Analizaban por separado
los resúmenes que cumplían los criterios de búsqueda y luego los ponían en común.
En caso de duda y/o desacuerdo entre ellos se acudía a un tercer revisor que
comprobaba los criterios del protocolo e intentaba llegar a un consenso con los otros
dos revisores para ver si era adecuada su selección.
Los estudios incluidos fueron ensayos cínicos aleatorizados, revisiones
sistemáticas y estudios comparativos. Se excluyeron los estudios de cohortes, los
observacionales, de evaluación económica, cualitativos, revisiones históricas, estudios
de un caso o de consenso de expertos.
Se incluyeron estudios con participantes que presentaban los siguientes criterios:
a) Estudios que seguían la intervención según el modelo IPS y que cumplían sus
principios (5).
b) Personas con trastorno mental grave y persistente (National Institute of
Mental Health).
c) Edades comprendidas entre los 18 y 65 años.
d) Estudios cuyos participantes presentaban dependencia activa a sustancias
siempre que tuvieran un TMG como diagnóstico primario.
Se excluyeron los estudios con personas que presentaban trastorno mental
orgánico, trastornos del aprendizaje o trastornos psiquiátricos menores, primeros
episodios psicóticos, estudios de un caso y con muestras específica de mayores de 65
años.
Una vez identificados los estudios que cumplían con los criterios de inclusión,
se volcaron los contenidos en unas hojas/fichas de extracción de datos diseñadas
previamente por el grupo de revisores.

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 151

 A partir de las bases de datos electrónicas se identificaron un total de 2459
referencias. Al eliminar los duplicados se revisaron 1148 referencias, de las que se
seleccionaron 81 y se incluyeron 42: 22 ensayos clínicos aleatorizados (10-31), 11
revisiones sistemáticas (32-42) y ocho estudios comparativos (43-50).
En relación a los resultados vocacionales se valoró que los estudios incluyeran
información relativa a: el número de personas que consiguen un empleo competitivo,
el número de horas trabajadas, las ganancias salariales, la duración de los empleos, las
preferencias de empleo, la satisfacción de la persona con el empleo, la tasa de
retención, las pérdidas de seguimiento, los efectos a largo plazo. En relación a los
resultados no vocacionales se valoró que se incluyera información relativa a: la
sintomatología, la hospitalización, la autoestima y la calidad de vida.
Posteriormente la información se clasificó en tablas de evidencia siguiendo un
protocolo estandarizado. La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de
Jadad (51) para los ensayos clínicos aleatorizados, la escala de Oxman (52) para las
revisiones sistemáticas y la escala de Estabrooks (53) para los estudios comparativos.

Resultados

Para la evaluación de calidad de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se

utilizó la escala Jadad. Se seleccionaron un total 22 ECA (véase tabla 1). Los estudios
en cuestión (11, 12, 15, 16, 19-22, 24-26, 28, 30, 31) obtuvieron una puntuación
media de 2.12 puntos (dt = 0.70) en cuanto a su calidad. En relación al criterio de
“aleatorización”, la puntuación media obtenida fue menor 1.29 (dt=0.59), aunque de
los 23 estudios, solo 9 describen el método de aleatorización con puntuaciones por
encima de la media (10, 17, 18, 27, 29). En el criterio de “seguimiento” la media fue
de 0,82 (dt=0.39) y en el criterio de “cegamiento” la puntuación de todos los estudios
fue de 0, que representa la menor obtenida en los criterios evaluados.
En cuanto a los resultados vocacionales de los ECA (10-26, 28-31), la mayoría
de las personas que estaban en el grupo IPS conseguían más empleo que el grupo
control. Las tasas de empleo encontradas a favor del IPS se sitúan entre un 42.5%-
82% de logro de empleo ordinario, aunque en uno de los estudios (13) se obtenía una
tasa de empleabilidad más baja (véase tabla 2). Los periodos de seguimiento de los
artículos no son homogéneos, abarcando desde los 6 a los 30 o 39 meses. Lo más
habitual es encontrar un periodo de seguimiento de 18 meses (10, 19, 20, 22, 27, 31)
(véase tabla 2). En cuanto a la variable “días para encontrar el primer empleo”, pocos
estudios hacen referencia a ella, pero entre los analizados encontramos que abarca
entre 72 (22) y 269 días (29).
Por lo que se refiere a la jornada de trabajo, se encuentra que la tendencia
general en los estudios analizados es trabajar a jornada parcial (10, 23). Solo un
estudio sugiere que aplicando la estrategia IPS existe una probabilidad mayor (51%)
de trabajar a jornada completa (15). Las media total de semanas trabajadas varía de un
artículo a otro, soliéndose encontrar entre las 29 (12) y las 36 semanas (25). Hay que

152 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez
tener en cuenta que cuando los estudios diferencian entre cualquier tipo de trabajo y
los trabajos competitivos se obtienen medias menores que cuando se habla sólo de
empleo en empresas ordinarias. Si la media es de 17 semanas para cualquier trabajo,
para el empleo competitivo desciende a la mitad 6.9 semanas (18).
La variable salario no aparece descrita en muchos artículos y cuando aparece se
expresa de diferentes maneras: como salario/hora (13), salario/día (22) o total de
salario ganado por persona (18). En dólares americanos, el salario/hora suele estar en
torno a 5.07 (13), el salario/día en torno a 12 (22) y el salario total desde 961.7 (18) a
2.078.41 (12). Un estudio realizado en Japón (30) publicó su salario en yenes,
obteniendo una media de 388.7.
La media de horas trabajadas varía de un estudio a otro, encontrando medias
cercanas a las 200 horas (30,31) y medias más altas, en torno a las 450 horas
(17,19,20,29). Por un lado, un estudio (15) apunta una probabilidad mayor de trabajar
a jornada completa (40 horas) y ganar mayor salario formando parte del grupo IPS
(IPS 51% vs. control 39% x2=17.66, p <0.001). Sin embargo, otro (10) sugiere una
mayor probabilidad de trabajar a jornada parcial en el grupo IPS (IPS 45.9% vs.
control 5.3%), encontrando además un salario superior pero sin diferencias
significativas en cuanto a la ganancia salarial total. En alguna ocasión (12), los
autores refieren que estas diferencias a favor del grupo IPS (trabajar más horas y
obtener más ingresos) se encuentran cuando se considera cualquier tipo de trabajo
(competitivo o no), pero no cuando solo se consideran los empleos competitivos.
El mantenimiento del empleo suele reflejarse en días, oscilando entre los 133
(22) y los 213.6 (19) días, o en semanas, situándose entre las 5 (12) y las 9 semanas
(18). En el análisis de la relación entre las preferencias de empleo y la duración y
satisfacción con el trabajo se observa (11) que las personas que consiguen un trabajo
acorde a sus preferencias mantienen más tiempo su empleo (véase tabla 2).
En relación a los resultados vocacionales de los ECA analizados no
encontramos resultados significativos (10, 12, 17, 18). Al analizar las variables
autoestima (10, 12, 17, 23, 29) y calidad de vida (10, 12, 17, 18) no se encontraron
diferencias significativas entre grupos. Sin embargo, en uno de los estudios (27) se
observó que las personas en el grupo IPS obtenían mejores puntuaciones en calidad
de vida y motivación (véase tabla 2).
En relación a las hospitalizaciones (26) se encontraron diferencias
significativas. Las personas que estaban en el grupo IPS acumulaban menos días de
hospitalización que el grupo control (véase tabla 2).
Para evaluar la calidad de las revisiones sistemáticas se utilizó la escala de
Oxman (véase tabla 3), cuyas puntuaciones oscilan entre 0 y 10 puntos. La
puntuación media de las revisiones incluidas fue de 8.18 (dt= 1.89). De las 11
revisiones sistemáticas analizadas, cuatro de ellas alcanzaron la puntuación máxima y
una de ellas (38) tuvo puntuación baja (4 puntos). Las otras revisiones obtuvieron
puntuaciones medias.
Todas las revisiones tenían un tema claramente definido y, salvo en dos casos
(38,41), ofrecían una selección adecuada de los artículos. Una revisión (38)

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 153

comparaba cuatro estudios que diferían en periodos de seguimiento, características de
grupo control así como en localización geográfica, mientras otra (41) incluyó 14 ECA
que presentaban una gran cantidad de sesgos (notificación de resultados, calidad de
los estudios individuales, etc.).
En cuanto a la inclusión de los estudios más importantes, la mitad de las
revisiones alcanzaron puntuaciones máximas (dos puntos). Merece la pena mencionar
que uno de ellos (37) incluía 11 estudios cuya limitación era un período de
seguimiento relativamente corto, con lo cual no se podía medir una permanencia
prolongada en el trabajo. Otra revisión (38) no incluía estudios relevantes, no
nombraba las bases de datos utilizadas ni se había completado una búsqueda en otros
idiomas. Y otra (35) no combinaba resultados y abordaba específicamente la
efectividad del modelo IPS incluyendo estudios controlados aleatorizados (de los
cuales tres estaban incluidos en otras revisiones) y estudios comparativos.
Por lo que se refiere a los resultados vocacionales, se aprecia una clara
evidencia científica del beneficio de la estrategia de apoyo al empleo (IPS) para la
obtención y mantenimiento de un empleo competitivo frente a otras estrategias de
rehabilitación tradicional. Merece la pena mencionar que en una de las revisiones (40)
se compara la estrategia IPS en Estados Unidos y otros países, encontrándose que las
tasas de empleo en la población estadounidense son más altas que fuera (véase tabla
2). Esto puedo deberse a multitud de factores (localización geográfica, políticas
sanitarias y sociales, leyes en relación al empleo y discapacidad, etc.), haciendo que la
práctica de IPS sea más difícil en otros lugares.
En cuanto a los resultados no vocacionales se aprecia una débil evidencia
científica. Algunos ensayos controlados incluidos en una de las revisiones (42)
sugieren que el empleo competitivo puede estar asociado a una mejoría en el control
de síntomas, la calidad de vida, la autoestima y el funcionamiento social en
comparación con aquellas personas que no obtienen empleo. Sin embargo, estas
diferencias no son estadísticamente significativas (10, 11, 12, 17, 18, 41, 42, 45), y
en ocasiones no se valora el impacto sobre la salud.
Respecto a la calidad de los estudios comparativos se utilizó la escala de calidad
Estabrooks en su versión reducida (véase tabla 4). En todos los estudios el grupo
intervención (experimental) había recibido una estrategia basada en el modelo IPS de
apoyo al empleo que se comparaba con un grupo control denominado de diferentes
maneras: Community Support Program (CSP) (43), centros de día (45), otros
servicios vocacionales (44), atención psiquiátrica externa (47), Diversified Placement
Approach (DPA) (46) o programas vocacionales bien establecidos (50). En los ocho
estudios comparativos seleccionados y evaluados se obtuvieron puntuaciones que
oscilaron entre 17 y 22 puntos (sobre un total de 30 puntos, siendo la puntuación
promedio de la calidad global de 18,13 (dt = 3.80). Solo un estudio obtuvo un índice
de validez total “alto” (45). Las puntuaciones más altas se correspondieron a la
“descripción de la intervención” y el “análisis estadístico”, y las puntuaciones más
bajas correspondieron a la categoría de “reclutamiento”, “inclusión/exclusión” y
“medidas de resultado”. En cuanto a la medida de reclutamiento, los estudios

154 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez
presentan puntuaciones medias y sólo un estudio (46) presenta una puntuación baja, y
otro alta (48). En la categoría de “criterios de inclusión y exclusión” tres estudios (43,
47, 50) arrojan puntuaciones bajas ya que no describen ni especifican bien dichos
criterios ni cuántos pacientes fueron excluidos de la selección. La mitad de los
estudios presentan una puntuación media en la categoría “descripción de la
intervención” y la otra una mitad puntuación alta. Ninguno de ellos obtiene una
puntuación baja dado que se describe la intervención en el control y en el grupo de
tratamiento. En cuanto a las “medidas de resultados” cabe destacar que dos (49,50) de
los ocho estudios obtienen puntuaciones bajas ya que no explican todas las variables
dependientes y en algunas ocasiones ni siquiera especifican el protocolo de
recolección de datos. En uno de ellos (50) sólo se especifican las medidas de
resultado, obteniendo en el resto de los subgrupos de esta categoría una puntuación de
cero.
Refiriéndonos a los resultados vocacionales, la mayoría de los estudios
comparativos incluidos llegan a la conclusión de una mayor eficacia de la estrategia
IPS frente a otras estrategias tradicionales, sobre todo en cuanto al porcentaje de
personas que obtienen empleo competitivo.
Y, en relación a los resultados no vocacionales, la mayoría de los estudios
revisados no alcanza la significación estadística (1, 12, 43, 45). Buena parte de ellos
utiliza la variable sintomatología y hospitalizaciones (19-21, 26, 28, 30, 31, 49),
siendo menos frecuentes otras variables como la calidad de vida (19, 20, 49, 31), el
funcionamiento global y la autoestima (21, 23, 27, 29, 49). Sin embargo, en uno de
ellos (47) se apunta que la estrategia IPS conlleva significativamente un menor
número de hospitalizaciones y visitas a urgencias, apareciendo una interacción
significativa entre el tipo de intervención y el uso de los servicios de salud mental
durante el seguimiento: entre las personas que tenían más visitas a dichos servicios se
producía un efecto favorable de la intervención IPS, pero en aquellos con pocas
visitas ocurría lo contrario, esto es, un mayor número de hospitalizaciones y visitas a
urgencias (véase tabla 2).

Discusión

Después de más de 20 años de experiencia contrastada sobre la metodología

IPS, hemos podido comprobar la ausencia de evaluaciones sobre la calidad de dichos
estudios. Sin embargo, hemos encontrado 23 ensayos clínicos aleatorizados que
reflejan el esfuerzo sistemático de estos años por someter las experiencias de
integración en el empleo a las pruebas de evidencia científica. Esto tiene su
importancia debido a las dificultades para la realización de estos estudios, de manera
que estos solo han alcanzado una calidad moderada. No obstante, cabe señalar que
una de las dificultades inherentes a este tipo de estudios se debe básicamente a que no
cumplen los criterios relativos al cegamiento. Sabemos la importancia que tiene que
ninguna de las personas involucradas en un ensayo clínico (investigador, usuario o
cualquier otra parte involucrada) influya con sus expectativas en los resultados

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 155

obtenidos. Sin embargo, aunque el cegamiento experimental es un proceso que sirve
para prevenir este sesgo, es difícil su aplicación a los estudios incluidos en esta
revisión, ya que no se trata de una medicación que se pueda dar y observar sus
resultados. De hecho, ningún ensayo pudo utilizar la técnica de “doble ciego” debido
a esta dificultad de llevarlo a cabo cuando se trata de intervenciones psicosociales
como la estrategia de empleo IPS.
En algunos foros de discusión también se ha debatido si el éxito de esta
estrategia se debe a que las muestras de los estudios están constituidas por pacientes
con patologías psiquiátricas menores o a que las muestras se describen de forma
excesivamente vaga e indefinida. En este sentido, hemos podido comprobar que en la
mayoría de los estudios (10-22, 24-29) aparece claramente descrita la muestra con
criterios diagnósticos del DSM III-R o DSM-IV. En todos estos estudios, la mayoría
de la muestra está constituida por personas con trastornos del espectro esquizofrénico
(entre un 50.7-90%), con trastorno bipolar o esquizoafectivo (7-36%) y, en un
porcentaje mínimo (2.5%-11%), con trastornos de estado de ánimo u otros
diagnósticos no especificados. Encontramos solamente tres estudios (23, 30, 31) en
los que no se aclara específicamente los porcentajes por diagnóstico, siendo algo
vagos en torno a su precisión. Sin embargo, dos de ellos (30,31) describen que la
muestra es mayoritariamente de personas con diagnóstico de psicosis o que afecta al
funcionamiento de las actividades de la vida a largo plazo. Y el otro (23) hace
referencia a que la muestra incluye personas con problemas de salud mental grave y
duradera.
Una de las limitaciones de estos estudios es que el período de seguimiento es
relativamente corto (6 meses) para medir la permanencia en los resultados obtenidos
en el empleo ordinario. Los estudios varían en periodos de seguimiento, y las
revisiones se encuentran con dificultades a la hora de hacer comparaciones.
Por otro lado, existe poca información clara y concisa sobre cómo afecta el
empleo a la calidad de vida de las personas con trastorno mental grave o si mejora el
número de ingresos hospitalarios y/o disminuye los costes sanitarios, por lo que se
propone realizar estudios con un seguimiento más largo en el tiempo para responder o
abordar la pregunta crítica sobre la durabilidad de los efectos en los resultados no
vocacionales. De las variables que más información se tiene es de la hospitalización y
sintomatología, pues existe el mito según el cual tener empleo supone una situación
de estrés e inestabilidad clínica para las personas con trastorno mental grave. En
líneas generales, los estudios sugieren que el empleo no influye negativamente en el
control de los síntomas, de manera que se producen menos ingresos hospitalarios. De
todas formas, estos resultados no suelen alcanzar niveles de significación, aunque dos
estudios sí obtuvieron diferencias significativas (47, 18). En uno de los artículos
revisados (12) se apreciaba un efecto mixto, con mejoría en el funcionamiento global
y, sin embargo, empeoramiento clínico.
En cuanto la autoestima, se ha medido de diferentes formas, bien a través de
encuestas estructuradas (13) o bien mediante escalas validadas entre las que destaca la
escala de Rosenberg (10-12, 17, 43, 45). En la mayoría de los estudios no existe

156 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez
evidencia significativa, aunque cabe destacar algunos artículos (18, 23) en los que
esta variable aumenta significativamente en el grupo IPS mientras que en el grupo
control tiene tendencia al declive. En cuanto a calidad de vida también existen
diferentes escalas de medida, pero al igual que con el resto de resultados no
vocacionales no se encuentran diferencias significativas entre los programas
estudiados. En líneas generales, pues, es difícil extraer conclusiones firmes sobre el
impacto del empleo en los resultados no vocacionales, y el hecho de utilizar
diferentes métodos de evaluación lo complica más si cabe.

Conclusiones

Hemos podido comprobar que cada vez hay más estudios rigurosos y de calidad
sobre las intervenciones con la estrategia IPS en relación al empleo ordinario. Los
ECA, las revisiones sistemáticas y los estudios comparativos evidencian que la
estrategia IPS es efectiva para el logro del empleo ordinario, pero habría que
profundizar en cuáles son los factores responsables de que la estrategia IPS no
alcance una efectividad aún mayor. La calidad de los ensayos clínicos aleatorizados
es mediana en relación a los resultados vocacionales debido básicamente a que no
cumplen los criterios relativos al cegamiento. Sin embargo, los resultados son aún
menos concluyentes en relación a los resultados no vocacionales, que están lejos de
una calidad aceptable para obtener evidencias firmes. En este sentido, sería deseable
mejorar los periodos de seguimiento y la duración del efecto de la exposición, así
como clarificar e identificar las diferentes pruebas para medir las variables más
vinculadas a los efectos psicológicos beneficiosos del empleo para las personas con
trastorno mental grave, su impacto sobre la demanda asistencial (hospitalizaciones,
visitas a urgencias, contactos con servicios de salud mental, etc.) y para las políticas
sociales (de sujeto pensionista a sujeto empleado).
La estrategia IPS, en suma, obtiene buenos resultados en el empleo de las
personas con trastorno mental grave. Sin embargo, las conclusiones sobre los
resultados no vocacionales no son concluyentes, por lo que habría que estudiar más
todas estas variables (autoestima, calidad de vida, número de ingresos,
sintomatología) de cara al futuro.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, así como no haber
recibido ninguna financiación ni pública ni privada.

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 157

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Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 161

 Figura 1
Diagrama de selección de los estudios de la revisión (1998-2015)

Tabla 1
Nivel de calidad obtenido con la Escala Jadad para los Ensayos Clínicos Aleatorizados
Nivel de calidad de los ensayos clínicos aleatorizados. Escala Jadad (Puntuación
total=5)
Estudio Calida Aleatorizació Cegamient Seguimient Ocultamient Nivel de
d n o o o
total (/2) (/2) (/1) de la evidenci
a
(/5) asignación

162 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez
Drake 3 2 0 1 Desconocid IB
(10) o
Mueser 2 1 0 1 Desconocid IB
(11;12) o
Lehman 1 1 0 0 Desconocid IB
(13) o
Cook 2 1 0 1 Desconocid IB
(15;16) o
Twamley 1 1 0 0 Desconocid IB
(14) o
Latimer 3 2 0 1 Desconocid IB
(18) o
Gold 3 2 0 1 Desconocid IB
(17) o
Burns 2 1 0 1 Conocida, IB
(19;20;2 oculta hasta
1) que los
servicios
fueron
asignados

Wong 2 1 0 1 Desconocid IB
(22) o
Tsang 2 1 0 1 Desconocid IB
(24;25) o
Schneide 1 0 0 1 Desconocid IIB
r o
(23)
Kilian 2 2 0 0 No IB
(26)
Areberg 3 2 0 1 No IB
(27)
Oshima 2 1 0 1 No IB
(30)
Waghorn 2 1 0 1 No IB
(28)
Michon 3 2 0 1 No IB
(29)
2 1 0 1 No IB
Bejerhol
m
(31)
Tabla ii
Resultados vocacionales y no vocacionales encontrados en los diferentes estudios y
revisiones

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 163

 RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Period Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajada empleo seguimient
o vida global resultado
Drake IPS / sAl IPS vs o Rosemb Entrevist GAF BPR s
1999 Rehab - horas Md 45
% )vs 18 IPS IPS - IPS vs GC IPS vs GC
menos GC meses erg vs GC a base Md=42,7( SMd=37,4(d.s
(10) litación
i IPS
/semana: Md=20(d
base Md=4,6(d.s base
,08) vs base
20 ( . ,61) vs vs
vocacion GC
71.1% vs Md
(60.8 .s =0,15) d.s =1,01)
1,1

164
al A los X2= 44,1,
7(9.2%), ( =0Md=19,5d IPS 18 meses ( =1Md=42,2(d 6
Md=39,2(d.s=
10.8%. 1,1 IPS
9) vs GC 18
meses: <0,00
p 0,6 Md=5(d. .s=
IPS
- 18 .s= 1) vs GC Md=37,
meses
GC
IPS (Md
vs 1) IPS vs s=0,17 meses d.s=1,11)
5)meses 18
s=1,43) ( Md=41
322
=. GC GC
) base =1,76))vs
(Md=45,8(d. vs
=1,54)
vs (Md=
(66.2%) 18Md=18,5 Md=4,6 (d.s= Md=46 ( ,1
s=0,70)) 0,17 d.s d.s
(14.3
27.6 (d. ( (
x=4. ( vsMd=18,1 )GC 18 meses
%)
p<
35 s=0,6
(d. Md=4,8(d.
0.001 8) s=0,18
)
Mueser IPS, Acorde referencia
prefere 2
2001 program a sus año slaborales,
(11) de
a - IPS -
ncias, satisfacció
la
bilitación nían s laboral y la
reha mante n
psiquiátr
- tiemp
más permanenci
ca empl
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a el puesto
i (PSR) Md):28.
y servicios eose trabaj
de
estanda - 94, -
15.1 o
,
( manas
zado
ri ,n=
2=35.
,d.s
s
00, t=1.72
20.60
p<0.
31.17
05)

Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez

 RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Period Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajada empleo seguimient
o vida global resultado
Muese IPS,Pr- sIPSvs.
(MdSer o No expresan- entrevist GAS tendió a PANSS y s
Programa
2
2004
r grama
o - año sultados
re Breve
a mejorar con funcionamient Subescala
de y
(12) _ ticos en cuanto de calidad tiempo (línea lificación global
rehabili
de - vicios
372.57 estadís versión el cognitivo
o tendió ca
ción s a resultados vid base empeorar ( línea de la Escala
ta - nales
tradicio de de M= 50,9, 2 a
cosoci
psi t(58.7)= vocacionales
no n.d.s
a años base M=2,3, 2
de Ajuste
de Social-
176.02,
RPS),-
al p
3.32, . . M=53,8). M= 2,5).
años, II
( serv. <0.02
ciona
tradi )
Lehman IPS
l. Reha Empl
2002 bilitación IPS 24
eo: mese
(13) psicos- vs<0,001
42% s
cia
o GC
%,p
OR:
l
11 Empl
5,58.
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eo
IPS27%vs
tivo:
%,p<0.0
GC
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01<0,001
7 5.58)
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OR:
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5,58.
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IPS27%vs
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%,p<0.0
GC
OR=
01
7 5.58)

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 165

 RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Period Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajada empleo seguimient
o vida global resultado
Gold IPS vs sIPSvs.
(MdSer o No expresan- entrevist GAS tendió a PANSS y s
Programa
2006 servicio 2
- año sultados
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a mejorar con funcionamient Subescala
de -y
(17) tradici
- _ ticos en cuanto de calidad tiempo (línea lificación global
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372.57 estadís versión el cognitivo
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nale s a resultados vid base empeorar ( línea de la Escala
o nales
tradicio de de M= 50,9, 2 a

166
s t(58.7)= vocacionales
no n.d.s
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de M=2,3, 2 Ajuste
de Social-
176.02,
p
3.32, . . M=53,8). M= 2,5).
años, II
EQOLISE <0.02
IPS vs IPSd.s
( Md Al : - PAN GSD
tria servicio ) vs 18 Sólo PANSS
, 20, trabajan
menos mese GA SS - AS los 18
vocaci- 428.8( LQoLP- una : IPS =3.38)
l s día
un s meses tienelatencia meses
(19
21,26 nale 706.77) A F18=11.90) tiva entre
o GC 119.1 ( :IPS 85 EUlos 18 S:IPS significa d.s
(Md=
- IPSd.s GAF Días vs GC
) s d.s 311.94) vs (dife
GC
(55%) meses
vs (Md= individuos 8.1 (d.s=4.11),
(Md= - d.s
vs GCl (Md= IPS pasó (Md=
95%
IC 43 - 4.7 ( Hospital
=0.75 57.4 (
d.s=10.76 IC 95%,-
434.17
(189.22- (28%)
rencia GC 58.3
%, - - en el hospital
menos días (
8.2ren
8)d.s=0.8 ), IC 12meses) dife0.487)
) IC 95%
26·9%, (Md= diferenci entre (6 (b
( -1.23(-3.75 0,032) y
p-0,036; cia
16·4– IC
61), meses - a0.28
( 4.7
difer 95 aa1.28)
=11.94) meses)
37·4). 95%, GAF
D:IPS (12 y 18(b - (-1.1
0.0a , =4.53) 9
Permanen encia -18d.s - 0,104; p
(-32 (Md= 0 HADS-
030)
empleo vs GC(Md=
cia 0.2 57.6 (
d.s=10.45 A:IPS
IPS 214 0.137 56.6
%, .
(días): 01) vs
- Md=6.5 (d.s
GC 108 ), IC
vs diferenci d.s=4.30),
GC(Md= IC
( 1.48(-
95 1.03
a a 4) ( difere
95%,
6.4
-0.221(-1.07
ncia=4.24)
( HADS-
a 0.632)
D:IPS
vs
- Md=6.1 (d.s
d.s=4.56), IC
GC(Md=
0.606)
diferencia
( 95%,
6.2
a
-0.302
( (-1.21

Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez

 RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Period Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajada empleo seguimient
o vida global resultado
Tsang ISE s ISE o s Escala
2010 vs IPS 39
(IPS- 82.8% meses del Estrés
Copago -
(25) + lidad
habi vs ral de
61.5% Labo
- CJSC)
social
es antes
6,1%TVR China
IPS
- es) 15
( meses, ( Índice
Reha- 6.7 Bienestar
de
X2= - nal
bi
- litació p<0.0
79 Perso
voca
n Escala
(PWI).
na 09 autoefic
cio Duració de
l. China(CGS
acia
manas):
vs IPS
n(se
S).
ISE
36.1
46.94
Areberg IPS/Reh- 7) MANSA:1 Motivación
2013 biltación 18 meses labora
a mese 8
(27) vocaciona Md=55
IPS Empoder
l -
tradici
- s GC miento
l vs a
na
o Z,
( Md=51, Compromiso
.
l 3.03
= ocupacion
p=0.00 al
9
r=0.33
2,
Tras
). ITT,
Md=54
IPS
GC
vs
=
( ZMd=50,5,
p =0,021,
-2,311,
0,21
r=
.)

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 167

 RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Period Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajada empleo seguimient
o vida global resultado
Michon IPS vs s IPs vs Empl o Rosem MANS Salud -s
2014 Rehabi- Md competi 30 IPS IPS vs Mental
GC eo
% IPS vs meses bergvs GC - A mental:
(29) litación /-d.s=
=422
=237 tivo: Md =1.8 Md Invento
% GC GC
/- d.s = Health
tradici- ( 920) vs
44 X 2 = d.s
+/- = =4.1 IPS vs
ry-5
Md /- d.s

168
nal
o 25 ( Md= 1.9 ( vs Md= 4.3
0.86 Mdvs =56
Md=+/- Perfil
+( p< 0 . 0.51 vs GC
t=
=648),
, 1.43, 5.61, d.s=0 . + d.s=0
+/- . =18.3)
d.s = cional
( +/- 63.4 ocupa
+ =14df 05) 47) 86) (POES)
p /-p<0
( 18.5 d.s .05, t-
6
<0.05) + (14
2.47
Bejerholm IPS y . vs IPS MANSA BPRS9).
2015 terapia IP 18 No No expresa
GC
46% mese
(31) tradicio 196
S (384) %; dife resultad tado
GC 19 vs. - s expresa resul
nal rencia os s
diferencia
(82), 11
, IC
, 95%(66
176 IC 95%
36%,
302)
– –
18
P= P =
54)
0.003 0.000.

Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez

 RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Period Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajada empleo seguimient
o vida global resultado
Bond IPS s o meses a s
Algunos
2012 EEUU Total: mes Autoestima
en y 6 30
(40) fuera 592
IPS es. funcionamient
,
EEU
deestu
- de IPS social
o y
(55.7%)
U - 253(22
vs GC social.
red
(15
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.6%)
s) 62.1
% no
- EEUU tes de IPS no
participan
vs
% difirieron de
47.3
EEU controle
los
X2=23
U s
p<0.
.29
Henry IPS 001) GA SMOC- Hospitaliz -
2004 No IPS F IPS
BH ciones
a y
(47) - significativa
conlleva servicios
avisitas
menor emergencia
mente a
hospitalizaci de
número
visitas a de personas
en
Fones y IPS vs no IPS
, =p13.58,
<
urgencias con
df = 1,
0.0003,
ES 0.57,
= 0.32)
, df = 1, 162,
162vsp F =
0.04, ES
4.51
<

Tabla iii

Nivel de calidad de las revisiones sistemáticas (RS). Escala Oxman (Puntuación

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 169

Nivel de calidad obtenido en la Escala Oxman para las revisiones sistemáticas
 (42)
(41)
(40)
(39)
(38)
(37)
(36)
(35)
(34)
(33)
(32)

Moll

Bond
Bond
Estudio

Marshall
Marshall

Twamley

Kinoshita
Campbell
Crowther,
Crowther,

Heffernan
total=10)
Nivel de calidad de los estudios comparativos (EC). Escala de Estabrooks versión reducida (Puntuación total
=35).

9
7
8
4
7
7
8

10
10
10
10
Puntuación NIVEL DE Reclutamiento
6) Inclusión y Descripción de Análisis Medidas de Nivel
(/30 CALIDAD* exclusión
4) la intervención
6) Estadístico resultado evidenci
(// 4)
( (/ (/ (/10)
Puntuación de
) A M B a

170
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
MEDIO 17 1 3 1 ) ) ) ) ) III
4 (M 1 (B 2(M 5(A 5(M
Tema

o MEDIO 21 2 3 0 ) ) ) ) ) III
4(M 4 (A 2(M 6(A 5(M

2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2

ALTO 22 3 2 0 ) ) ) ) ) III
4 (M 4 (A 4 (A 5 (A 5 (M
s MEDIO 17 2 2 1 ) ) ) ) ) III
0 (B 2(M 4(A 6(A 5 (M

2
1
1
2
0
1
1
2
2
2
2

MEDIO 19 2 2 1 ) ) ) ) ) III
3 (M 1(B 3(A 5 (A 7 (M
Selección Importancia

ell MEDIO 21 1 3 1 ) ) ) ) ) III

6 (A 3 (M 2(M 3(B 7(M

2
1
1
2
0
1
0
2
2
2
2

en MEDIO 18 1 3 1 ) ) ) ) ) III
3 (M 3 (M 4 (A 4 (M 4 (B
MEDIO 10 0 3 2 ) ) ) ) ) III
3 (M 1(B 2(M 3 (M 1 (B

1
2
2
2
1
1
2
0
2
2
2
Calidad Combinación

Tabla iv

comparativos

Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez

para los estudios
Escala Estabrooks
Nivel de calidad obtenido con la
 (43

(45

(47

(48

(50
Bai

(
M

(
He
(4

Bo
Be

Ca

M:Medio;B:Baj
Dossier

A:Alto;
)

o
*(
La Recuperación a Debate

Editado por
Mariano Hernández Monsalve
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 171-187
doi: 10.4321/S0211-57352017000100010

La rehabilitación psicosocial entre la

desinstitucionalización y la recuperación
Psychosocial rehabilitation between deinstitutionalization and recovery

MaRiano HeRnÁndez MonsaLVe

Servicios de Salud Mental del Distrito de Tetuán, Hospital Universitario La

Paz, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 10/05/2017

Resumen: En este artículo se propone una revisión de los aspectos conceptuales y de las
prácticas que han venido caracterizando la rehabilitación psicosocial (RPS) en los últimos 60
años, esto es, desde los inicios de la desinstitucionalización psiquiátrica hasta la actualidad, en
que los nuevos valores y prácticas de la recuperación (con una mayor participación y
protagonismo de los usuarios) están adquiriendo cada vez más relevancia. Se abordan las dos
dimensiones nucleares de la RPS: las técnicas de intervención y los contextos biográficos,
sociales y asistenciales, teniendo en cuenta los aspectos más relevantes de la experiencia
internacional y prestando una atención especial a la evolución y la situación actual de la
cuestión en España.

Palabras clave: rehabilitación psicosocial, desinstitucionalización, psiquiatría comunitaria, salud

mental comunitaria, recuperación.

Abstract: This article offers a review of both the conceptual aspects and the practices of
psychosocial rehabilitation in the last 60 years, that is, from the beginning of psychiatric

La rehabilitación psicosocial 173

deinstitutionalization to the present, which is growingly influenced by the new principles and
practices of recovery and a stronger involvement and participation of users of men-
tal health services. Two core dimensions of psychosocial rehabilitation will be assessed:
intervention strategies and biographical, social and care contexts. The most relevant aspects of
the international experience are considered, focusing specially on the evolution and present
situation of the field in Spain.

Key words: psychosocial rehabilitation, desintitutionalization, community psychiatry,

community mental health, recovery.

L a rehabilitación psicosocial (RPS) es una dimensión de la intervención en

salud mental: es tanto una ética ( 1) como una práctica (2) que opera como
un factor clave en la eficacia de los procesos de desinstitucionalización,
recuperación e inclusión social de las personas afectas por un trastorno mental
grave y persistente (en adelante TMG). La RPS se refiere a un conjunto de
estrategias para afrontar las dificultades en el desempeño de la vida diaria (la
tarea del vivir) de las personas que padecen problemas de salud mental de una
gravedad e intensidad que limitan el desarrollo de su vida diaria y de sus
objetivos personales (3). Para ello, la RPS pone en práctica muy diversas
técnicas, desde técnicas específicas de desarrollo de habilidades sociales,
estimulación cognitiva o psicoeducación familiar hasta otras menos específicas
y/o de amplio espectro como el acompañamiento terapéutico o el seguimiento
comunitario; y todo ello lo hace desde valores como la autonomía, la
participación, la normalización y la responsabilización. Algunos de estos
valores son especialmente relevantes desde la reciente perspectiva de la
recuperación, que añade a los anteriores el énfasis en la asunción por parte del
interesado de la dirección de su propio proyecto vital y en la construcción de un
sentido y significado de la propia vida, a la vez que da máxima relevancia al
desarrollo de expectativas positivas y propicia cuantas oportunidades de
empoderamiento sean posibles.
La rehabilitación no nace en el seno de la psiquiatría o la psicología
académica, sino en los equipos de profesionales implicados en la atención a
pacientes mentales graves, y muy particularmente, a pacientes con diagnóstico
de esquizofrenia, por lo que tanto su delimitación conceptual como su lugar en
la red de servicios de atención a la salud mental se ha definido en concordancia
con observaciones y consideraciones de aquellos equipos. En cualquier caso, la
RPS siempre incluye diversos elementos, conceptuales y pragmáticos, que la
definen: un conjunto de técnicas de intervención a aplicar sobre el sujeto con el
propósito de aliviar o contrarrestar sus déficits y aumentar sus competencias en
el ámbito de la función psicosocial, así como intervenciones sobre los contextos

La rehabilitación psicosocial 175

de vida de los individuos y de los servicios asistenciales. Y ahí encontramos
diferencias importantes, como pronto veremos.
Desde una perspectiva histórica, podemos considerar dos momentos que
sitúan a la RPS en el marco de procesos más amplios: un primer momento en el
que la RPS emerge en conexión con la desinstitucionalización, y un segundo
momento que se enmarca en el contexto actual de la recuperación. Entre
ambos, encontramos procesos de progresivo asentamiento de los programas y
servicios de RPS, así como de acopio de resultados de investigación.

La rehabilitación psicosocial en la desinstitucionalización: significados, efectos

y consecuencias

La desinstitucionalización psiquiátrica surge en el seno de los

movimientos de liberación y reclamación de derechos de las minorías y las
mujeres a mediados del siglo XX; los enfermos mentales son una de esas
minorías sometidas a procesos de exclusión y escandalosamente privadas del
acceso y ejercicio real de los derechos (reclusión manicomial). Es un
movimiento social y político que recorre los países occidentales y produce
efectos distintos en cada lugar (4-12), si bien en el terreno que ahora nos
interesa se caracteriza por la salida de los pacientes de los hospitales
psiquiátricos, la tendencia a evitar la hospitalización y la creación de nuevos
recursos (alternativos) en el contexto comunitario. Aunque sea someramente,
nos centraremos ahora en señalar algunos de sus desarrollos más emblemáticos,
como la experiencia estadounidense y la italiana. Otros países, como Francia
(con la psiquiatría de sector), Reino Unido (con sus comunidades terapéuticas,
incluida la “antipsiquiátrica” de Kingsley Hall), Canadá, los Países Nórdicos
(con la experiencia finlandesa del “Tratamiento centrado en las necesidades”
(13) y su evolución posterior hacia el diálogo abierto), también proporcionaron
referentes válidos, pero tuvieron, en mi opinión, un menor impacto entre
nosotros.
Mientras en Estados Unidos la desinstitucionalización encontró un fuerte
aliado en la economía liberal, que vio en la deshospitalización una ocasión de
oro para el ahorro y el cierre de recursos públicos sin crear servicios
complementarios ni alternativos –como en la California gobernada por
Reagan–, en Italia el cierre de los hospitales se acompañó de procesos potentes
de creación de nuevos servicios comunitarios desde el compromiso público y
en el seno de una nueva cultura de ciudadanía solidaria con ese proyecto
emancipador y de rescate-reinserción social.
En sus primeras etapas, la experiencia estadounidense nos vino sobre todo
de la mano de los críticos de la institución: conceptos como el de neurosis
institucional (14) y trabajos sobre los efectos de la institucionalización (15)

176 Mariano Hernández Monsalve

tuvieron amplísima difusión. Más adelante, en el área más directamente
relacionada con las prácticas asistenciales y la “nueva clínica” que se iniciaba
fuera de los muros del hospital surgió una amplia gama de aportaciones como
la intervención en crisis (16), los programas de seguimiento comunitario, los
programas de gestión de casos y los programas de tratamiento asertivo
comunitario (17-19) . En lo que se refiere a nuevas experiencias y formas
genuinas de organización de la población directamente afectada –usuarios y ex-
usuarios– destaca la experiencia de Fountain House, una potente forma de
autoayuda que se ha generalizado en muchos países con acreditaciones de tipo
franquicia, y, en el área legislativa, el fuerte impacto de la Community Mental
Health Act de Kennedy (1963), que vino a ser algo así como el “punto de
arranque oficial” de la psiquiatría comunitaria. Con el paso del tiempo nos fue
llegando información de las nuevas técnicas de RPS, cuya eficacia iría siendo
sistemáticamente evaluada e incorporada a las prácticas de la llamada
“psiquiatría basada en la evidencia” (más bien, “basada en pruebas”) –con un
impacto creciente de los modelos de Liberman (20), Anthony y Farkas (21,
22)–, así como del cambio radical que suponía la nueva concepción de la
relación entre familia y psicosis (23, 24), cambio que se dio en concordancia y
coincidencia con las propuestas de los grupos ingleses (25-27) –en ambos
casos, tomando como referencia los modelos de vulnerabilidad-estrés ( 28-29)–
y condujo en los años sucesivos a nuevas propuesta de tratamiento integrador
desde un cierto eclecticismo teórico y pragmático.
A su vez, no podemos dejar de olvidar que entre las enseñanzas de la
experiencia estadounidense ocupan un lugar preeminente los desastrosos
efectos de la desinstitucionalización cuando se pone en marcha como
oportunidad de ahorro de gasto público y no se dispone de un sistema de
cobertura universal que garantice el acceso a servicios sociales y sanitarios y a
programas de salud mental comunitaria. Las consecuencias, en este caso, son
bien conocidas y están ampliamente documentadas: el abandono de numerosos
enfermos entre la población sin hogar (30 ) y la plétora de enfermos mentales
en prisión (31), dos formas extremas de exclusión y encierro.
El contrapunto, en lo que a estrategias de desinstitucionalización se
refiere, es la experiencia italiana, de la que nos llegó principalmente el impacto
del liderazgo intelectual, ético y transformador (certeramente “revolucionario”)
de Franco Basaglia (32) y su grupo en Gorizia, Trieste y también en Parma,
Arezzo, Bolonia, etc. Este grupo propició un clima de apuesta por los cambios
radicalmente opuesto a los presupuestos del liberalismo económico aplicado a
los servicios públicos-comunitarios, encontrando su expresión más clara en el
movimiento de la Psiquiatría Democrática. Trieste se convirtió entonces en el
lugar de peregrinación de los jóvenes psiquiatras y profesionales de la salud
mental (33). Su impactó se agigantó, y se acompañó de los mejores presagios
para los cambios en Europa, a raíz de la aprobación en 1978 de la ley 180, que

La rehabilitación psicosocial 177

prescribía el cierre de puertas para nuevos ingresos en hospitales psiquiátricos y
la apertura de puertas para activar la salida de los pacientes a la vida
comunitaria. A diferencia de lo ocurrido en Estados Unidos, en Italia, y
particularmente en Trieste y en los lugares más emblemáticos del nacimiento y
desarrollo de los nuevos servicios, el elemento central de la salud mental
comunitaria no fue la incorporación de nuevas técnicas de RPS al arsenal
terapéutico, sino el compromiso rotundo y radical con el proyecto de
emancipación de los pacientes psiquiátricos y de defensa de sus derechos de
ciudadanía en los nuevos escenarios de vida, fuera ya de los muros del
manicomio. Sus elementos técnico-organizativos más potentes fueron –junto a
la identificación de la rehabilitación con el acceso a la ciudadanía y el ejercicio
real (esto es, no un mero reconocimiento formal) de los derechos civiles– la
participación de los usuarios en la comunidad, la “empresa social” (como
articuladora de toda la atención clínica y rehabilitadora) y el acceso a la
vivienda-hogar, además del despliegue de centros comunitarios de salud mental
abiertos las 24 horas del día que proporcionaban camas sin el requisito de un
ingreso hospitalario, de manera que los pacientes podían sentirse acompañados
durante sus momentos de crisis. Entre los principios que mejor definen esta
apuesta estratégica destacamos:
a) El foco de atención de las intervenciones en salud mental comunitaria
no son las técnicas, sino los contextos (biográficos, relacionales,
asistenciales, etc.).
b) La rehabilitación ha de comenzar por rehabilitar los dispositivos que
prestan la atención, con una alerta constante ante el riesgo de nuevas
formas de re-institucionalización en los nuevos servicios ambulatorios
o comunitarios.
c) Es imprescindible alentar la máxima implicación posible de los
usuarios en el despliegue de los nuevos servicios. La clínica está al
servicio de la emancipación y la mejor socialización de los pacientes
(la “empresa social” y los lugares de convivencia son el núcleo de toda
terapia).
d) Hay que evitar como sea toda forma de segregación, así como la
medicalización-psiquiatrización de los conflictos y el sufrimiento
humano.
e) Es necesario reconocer que los cambios más sustanciales en la atención
psiquiátrica no proceden de la misma psiquiatría, sino que vienen
propiciados y condicionados desde fuera de ella (los parlamentos y sus
legislaciones sobre trabajo, vivienda, servicios públicos , etc., los
movimientos ciudadanos, las controversias culturales entre la cultura
individualista consumista y la solidaria, etc.).

178 Mariano Hernández Monsalve

 En síntesis, pues, la RPS quedaba subsumida en el marco más amplio de
la desinstitucionalización, que no se concebía como un momento, sino como un
proceso siempre abierto.

Periodo de asentamiento conceptual, técnico y asistencial de la rehabilitación

psicosocial

En este periodo nació la Asociación Mundial de Rehabilitación

Psicosocial (WAPR) y se elaboraron documentos de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) como el consenso WAPR-OMS (34) que oficializaron y
dieron carta de naturaleza a las nuevas perspectivas, valores y prácticas
rehabilitadoras. Asimismo, se fue produciendo un importante goteo de
aportaciones de la investigación clínica y epidemiológica que tuvieron un gran
impacto en la concepción de nuevos servicios en todo el mundo, entre las que
destacamos:
• Los estudios que demostraron la predominancia de los determinantes
sociales en la génesis de la cronificación de los pacientes con TMG,
entre los que sobresalen las aportaciones de Ciompi (35), los estudios
de Vermont (36, 37) o los estudios de la OMS sobre epidemiología de
la esquizofrenia en países industrializados y países pobres o “en
desarrollo” (38, 39).
• Los estudios que pusieron en evidencia la relativa independencia
evolutiva de los síntomas y los déficit psicosociales, la llamada
disincronía evolutiva clínica y social, entre los que destacan las
relevantes aportaciones del grupo de Strauss (40, 41).
• Las múltiples aportaciones en pro de una clínica integradora, con
fundamento científico, en la atención a la psicosis a las que nos hemos
referido anteriormente. En los países nórdicos también se avanzó en la
construcción de modelos integradores, pero con una perspectiva
distinta, aunando elementos de carácter psicodinámico y sistémico y
dando acceso a importantes prestaciones sociales (13, 42).
• Las aportaciones derivadas de las experiencias de atención temprana a
la psicosis, que sugerían la necesidad de reconceptualizar la cronicidad
y la fenomenología y la temporalidad de los déficits en competencia
psicosocial asociados a la psicosis. Estos trabajos contribuyeron a
poner en evidencia que las raíces de la cronicidad se encuentran en
avatares biográficos y relacionales, presentes a menudo mucho antes de
la eclosión de la psicosis (41, 42).
• La incorporación de nuevos formatos integradores para la
rehabilitación (43-45) en los que iba teniendo un peso cada vez mayor
la implicación de los usuarios, consumándose un giro hacia lo que se

La rehabilitación psicosocial 179

 iba dando a conocer como la perspectiva de la recuperación: modeles
centrados en el (auto)manejo de la enfermedad (Illnesss Manegement
and Recovery, IMR) (46) o terapias narrativas como la Narrative
Enhnacement and Cognitive Therapy, NECT) (47) , ambas con eficacia
demostrada.

Nuestra experiencia en España

En España se ha dado una amalgama de experiencias que reflejan la viva

y, en ocasiones turbulenta, evolución social, cultural y política del país desde el
tardofranquismo a la democracia. Respecto el tema que ahora nos ocupa, me
parece relevante señalar que en la magnífica y exhaustiva ponencia de la AEN
sobre “ La transformación de la Asistencia Psiquiátrica” de 1980 (6), solo uno
de los 50 capítulos de que consta el libro se dedica específicamente a la
rehabilitación (“Residencias y centros de rehabilitación”). Redactado por un
terapeuta ocupacional y un jefe de servicio del Hospital Psiquiátrico de Bétera
(Valencia), presenta una perspectiva crítica sobre la RPS tal y como se entendía
en esos momentos, haciendo algunas consideraciones que dan cuenta del
carácter controvertido de la misma: “La rehabilitación consecuente con la
realidad unitaria y social del hombre solo debe plantearse como una actividad
indisoluble del tratamiento y la prevención psiquiátrica” (48); y más adelante:
“Una psiquiatría científica, integrada e integral, se opone al concepto y realidad
de los centros de rehabilitación, dado que éstos actúan en el último eslabón de
la cadena epidemiológica, desconectando y desvirtuando el proceso causal que
origina la inhabilitación” (49). En las distintas experiencias recogidas en el libro
se habla, eso sí, de sectorización, de dispositivos intermedios, de trabajo
comunitario, de trabajo anti-institucional, de comunidades terapéuticas, de
nuevos dispositivos, etc., pero apenas hay menciones específicas a la
rehabilitación. Y tampoco en el posterior libro de ponencias de la AEN sobre
“La cronicidad en psiquiatría” (7) se aborda la cuestión.
Será ya después del arranque de la “Reforma oficial”, tras la publicación
del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985 y
la aprobación de la Ley General de Sanidad en 1986, cuando comience el
despliegue de nuevos servicios comunitarios en las distintas comunidades
autónomas. De forma heterogénea, y con buenas dosis de improvisación,
fueron surgiendo así nuevos dispositivos de RPS con una integración desigual
en la red general de Salud Mental.
A partir de 1990 se produjo en España un volumen creciente de
publicaciones sobre RPS (50-55), además de cursos, seminarios y muy diversas
experiencias de programas, dispositivos, equipos y servicios de RPS.

180 Mariano Hernández Monsalve

Igualmente, en aquellos años nacieron la Federación Española de Asociaciones
de Rehabilitación Psicosocial ( FEARP) y la Sección de Rehabilitación de la
AEN.
Así pues, la rehabilitación ha hecho acto de presencia con una fuerza
creciente y, ¿cómo no?, no exenta de controversias importantes. Señalamos
algunas de las más relevantes:
• En términos generales, en los últimos años los equipos y programas de
RPS han ido virando desde lugares más periféricos de la red hasta
posiciones más centrales.
• La organización de los servicios es muy variable, como también lo es
el tipo de dispositivos y las formas de contemplar la continuidad de
cuidados, acusando en general un déficit importante de programas de
intervención comunitaria, pero también con experiencias que
demuestran que con mejores recursos y una buena organización –
trabajo en equipo, en red, y continuidad de cuidados– se pueden
conseguir buenos resultados (56-59).
• En muchas ocasiones se pone en evidencia una ubicación problemática
de la RPS en el conjunto de las redes de atención a la salud mental, de
modo que se advierte una tendencia hacia la configuración de redes
distintas de atención (de nuevo, con grandes diferencias según
comunidades autónomas) con riesgo de funcionamiento en paralelo o
con dificultades para su conexión en serie. Propician las diferencias las
distintas dependencias administrativas (implicación desigual de lo
social y lo sanitario) y la frecuente concertación de servicios con
entidades externas (ONG, empresas sociales o asociaciones de
familiares), algo que tiene importantes consecuencias en cuestiones tan
prosaicas como sueldos o tipos de contratos de los profesionales y en
otras más conceptuales y estratégicas como los modelos teóricos de
referencia, la formación de los profesionales o la distinta implicación
de unos y otros, su responsabilidad y sus competencias. Todo ello
afecta a muchas prácticas de indudable importancia como la
intervención a domicilio, la intervención familiar o las actividades en
la calle, en la comunidad y en los contextos de vida diaria. A menudo,
estas cuestiones se resuelven de forma arbitraria, sin planificación y sin
trabajar adecuadamente los necesarios acuerdos entre los equipos de
RPS y salud mental general.
• En lo que respecta a los programas/dispositivos o servicios de RPS, los
déficit más notables son el hecho de que la rehabilitación se
proporciona de forma tardía, en ocasiones con un sesgo de
“intervención terciaria” muy especializada y exclusivamente focalizada
en la aplicación de unas técnicas específicas dirigidas a modificar

La rehabilitación psicosocial 181

 hábitos y conductas, de modo que en ocasiones se convierten en
prácticas de-subjetivizadas, a-biográficas y a-narrativas
(afortunadamente no siempre es así, y son frecuentes las excepciones).
Junto a esto, en muchos lugares son los equipos de RPS quienes lideran
las prácticas comunitarias; y en ocasiones esto significa la renuncia de
los equipos de salud mental general a dichas intervenciones, de modo
que se refuerza la tendencia antes señalada de los “clínicos “ a
replegarse en el despacho y en prácticas reduccionistas de acuerdo con
el modelo farmacoterapéutico dominante, quedando las intervenciones
en domicilio y en los contextos comunitarios a merced de la iniciativa
de los equipos de RPS .
• Las consideraciones anteriores pueden aplicarse perfectamente a la
formación, de manera que a menudo es muy distinta la que reciben los
profesionales de la salud mental (los clínicos) y los profesionales de la
rehabilitación (los psicosociales) y apenas hay espacios compartidos en
la formación continuada de unos y otros. Aun así, hay algunas
novedades positivas, como el hecho de que los nuevos programas de
residencia MIR, PIR y EIR contemplen las rotaciones en programas de
RPS o la excelente aportación que está significando el Máster en
Rehabilitación Psicosocial puesto en marcha por la Escuela de Salud
Mental de la AEN junto con FEARP y la Confederación Salud Mental
España.
• Por otra parte, junto a la extensión de programas y técnicas de
intervención de eficacia acreditada, no han dejado de desarrollarse
nuevas experiencias que responden a necesidades percibidas de
crecimiento personal y de nuevos acercamientos al padecimiento más
creativos, subjetivos y susceptibles de ser compartidos en grupo, como
actividades expresivo-creativas y culturales que se llevan a cabo en
contextos no clínicos: teatro, danza, música, conocimiento de museos,
trabajo en huertos, actividades en la naturaleza, tareas artísticas y
artesanales, etc. Se trata de modalidades de intervención más allá de la
“evidencia” que abren contextos (en la naturaleza o en museos) o
actualizan la vigencia de terapias expresivas (arteterapia, danza,
musicoterapia, etc.) cuyo potencial de ayuda a la recuperación está
cada vez menos en duda, aunque sea difícil validar su eficacia
mediante la metodología científica tradicional. Entre nosotros
contamos ya con experiencia importante en este campo. La
multiplicidad de actividades de este tipo bien merece una evaluación –
que habrá de ser principalmente de tipo cualitativo– para difundir las
mejores y crear nuevos bancos de datos de “buenas prácticas” y una
nueva cultura pro-recuperación.

182 Mariano Hernández Monsalve

 • Y en lo que se refiere a los escenarios de las políticas, merece la pena
señalar que a finales de 2006 se aprobó por el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud un documento de “Estrategia en Salud
Mental”(60) que marcaba nuevos e importantes objetivos, también en
lo referente a la RPS, impulsaba la armonización y el acercamiento
entre los modelos que iban perfilándose en cada comunidad autónoma
y proponía compromisos para garantizar la continuidad de cuidados, la
integración de los servicios, el incremento en el acceso a los mismos o
la evitación de la ley de cuidados inversos (que aleja de los servicios a
quienes más los necesitan) de acuerdo con los valores de la salud
mental comunitaria y la recuperación. A la espera de ser reavivado,
este proyecto parece haber entrado en estos últimos años en una
situación de estancamiento. No hay voluntad política, se dice, aunque
también habrá que preguntarse por el interés de los ciudadanos,
usuarios, familiares, profesionales etc. Un tema abierto de cara al
futuro.

El momento de la recuperación

El movimiento de recuperación está siendo reconocido y adquiriendo pujanza

cada vez con más claridad entre nosotros. En este nuevo movimiento social,
tanto su gestación como su posterior desarrollo no vinieron de la mano de los
profesionales o de la ciudadanía general, como ocurrió en los tiempos de la
desinstitucionalización, sino de los movimientos de usuarios, que vieron
reflejadas muchas de sus aspiraciones en un texto “fundacional” de Judith
Chamberlain (61) y al que siguieron otras muchas publicaciones reforzando sus
propuestas de empoderamiento, protagonismo y autoría de los interesados en
primera persona en la recuperación de la propia vida. Como no podría ser de
otra forma, se trata de un movimiento controvertido que se despliega en dos
grandes escenarios no siempre concordantes: los movimientos de usuarios (62)
en los que nació y un creciente número de servicios dominados hasta ahora por
la lógica de los profesionales (63-69).
En lo que sigue, ofrecemos una síntesis de los aspectos nucleares de lo
que está representando ya esta perspectiva en nuestros servicios asistenciales y
lo que atisbamos que puede llegar a representar, con dos puntos de referencia
principales: la participación de los usuarios y los aspectos legislativos y
normativos relacionados con la atención a los pacientes susceptibles de RPS.

La participación

La rehabilitación psicosocial 183

 Este ha sido un punto débil de nuestras reformas, muy proclamado y muy
poco practicado, tanto en el campo de la salud mental como en el conjunto de
los servicios de salud. Es, sin embargo, el eje de cualquier modalidad de
empoderamiento, también insistentemente reclamado y proclamado por las
instituciones (OMS, Consejo de Europa, asociaciones de usuarios y de
profesionales, etc.). Desde la AEN, en confluencia con Salud Mental España, se
ha hecho una aportación muy importante al trabajar conjuntamente y dar a luz
la Guía PARTISAM (70), por lo que no me detendré en ello más que para
animar a que se lea, estudie y debata este texto para llevarlo a la práctica.
En la experiencia internacional, la participación ha dejado de ser una
cuestión anecdótica para dar paso a modalidades de responsabilización
progresiva de los usuarios al implicarse en la gestión y la provisión de
servicios, tomando como referencia principal su propia experiencia en lidiar
con sus problemas de salud mental. Así, por ejemplo, en una publicación de
2012 se informa que en Estados Unidos había más de 10.000 usuarios
contratados para prestar apoyo a compañeros en situación de necesidad (71).
Cada vez más, en diversos países se está estableciendo como requisito para
concertar servicios de RPS que un cierto porcentaje de usuarios con experiencia
(“usuarios expertos”) formen parte de la plantilla con unas condiciones
laborales y salariales propias de un profesional. Una de las experiencias más
recientes y potentes al respecto es la que está teniendo lugar en Israel, donde,
tras la última legislación nacional sobre el tema del año 2000, se reconoce que
la participación e integración personas con discapacidad psiquiátrica como
trabajadores en el sistema de salud mental es una de las principales formas de
promover la recuperación; el propio Ministerio desarrolla cursos de
capacitación para personas que, de acuerdo con su propia experiencia, están
interesadas en trabajar en servicios de rehabilitación; el área de rehabilitación
del Ministerio de Salud, dirigido por una persona con experiencia de trastorno
mental, también ha reglamentado la obligación de emplear un 10% de
trabajadores con experiencia propia en los servicios de vivienda protegida, y
prevé emplear a estos “consumidores proveedores” en los hospitales
psiquiátricos como “pares especializados” con el objetivo de intervenir durante
el ingreso y facilitar el proceso de alta de la unidades psiquiátricas (72). En una
reciente publicación del colegio de psicólogos ingleses, inmediatamente
traducida al castellano y con un amplio impacto entre nosotros (73), se
recomienda que los usuarios contratados en los servicios como trabajadores
llegue hasta el 50% de las plantillas.
Entre nosotros también se han ido produciendo aportaciones importantes
en esta línea. Una de las más significativas fue la participación en el proyecto
europeo EMILIA (74), en el que se planteó la preparación de usuarios para
ejercer funciones docentes de modo que pudieran ser contratados y
remunerados como tales. Muy recientemente, hemos tenido noticia de la

184 Mariano Hernández Monsalve

contratación de usuarios, cualificados por su propia experiencia de pacientes
que están en recuperación, para trabajar en centros de rehabilitación de
Talavera de la Reina (75). Son experiencias aún muy excepcionales, pero que
sin duda marcan una tendencia para el futuro.
Estas prácticas rehabilitadoras no pueden crecer independientemente de
los valores, normas y hábitos asistenciales en los contextos de salud mental
general (los equipos y servicios que no se dedican a programas específicamente
rehabilitadores). La rehabilitación es más una perspectiva de trabajo en salud
mental que una colección de técnicas a aplicar a los pacientes cronificados. En
este sentido, es interesante que en el seno de unidades de hospitalización se
planteen incorporar modelos de relación más horizontales, colaborativos y
democráticos que han demostrado ser más eficaces, como la toma compartida
de decisiones (76).
Otro área en intersección es la llamada inserción laboral o las alternativas
de trabajo para estos pacientes en recuperación (77), ámbito en el que asistimos
a un cambio importante en la tendencia, pasando de la “rehabilitación
vocacional” al empleo con apoyo, y sin que esto nos haga perder de vista la
experiencia, especialmente la italiana, de las cooperativas.
Finalmente, otra innovación aún embrionaria es la incorporación de
quienes tienen experiencia en su propia recuperación a órganos decisorios
importantes (como los comités de ética de las diversas instituciones) cuyas
decisiones les conciernen (validación de la investigación, temas de
consentimiento informado, decisiones anticipadas, control de las prácticas
coercitivas, proyectos de abolición de las contenciones mecánicas, etc.).
La legislación
Asimismo, es imprescindible la revisión de las legislaciones que afectan
al reconocimiento y el ejercicio real de los derechos de las personas afectas por
TMG y de los usuarios de los SSM en general. Entre la nueva legislación
internacional tiene especial relevancia la Convención sobre Derechos de las
Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas (2006), que fue suscrita por
España y obliga a adecuar muchos contenidos de nuestra legislación civil sin
que hasta el momento esto se haya producido de forma suficiente (78-80). Sin
entrar ahora en el detalle de todas estas cuestiones, señalamos algunos de los
aspectos más relevantes:
• La desaparición del concepto y del término de “incapacitado”, que
debe ser sustituido por el de “persona necesitada de apoyos”.
• Junto a ello, la desaparición de la representación por sustitución: nadie
sustituirá por completo a la persona afectada por TMG, sino que
actuará prestando apoyo para decidir en aquellas cuestionesen las que,
por efecto de merma en su competencia, no pueda decidir
adecuadamente.

La rehabilitación psicosocial 185

 • La revisión de las prácticas coercitivas o limitantes de derechos que no
sean estrictamente imprescindibles para prestar atención y garantizar la
seguridad de la persona en momentos de crisis, como es el acceso a
comunicación durante los ingresos, la participación en los procesos
terapéuticos, y por supuesto, una estricta supervisión, con la pretensión
de abolición, de las contenciones mecánicas, aislamiento u otras
prácticas, en cuya línea está inscrita la AEN a través del reciente
“Manifiesto de Cartagena” compartido con otras asociaciones de
usuarios y familiares.
• La difusión de cuanta información sea precisa para facilitar la
presentación de documentos sobre “voluntades anticipadas”, sobre los
que vamos contando con experiencias internacionales que los avalan
(72, 82) y de los que vamos teniendo alguna experiencia en España,
aunque aún muy escasa en el área de la salud mental (81).
• Indudablemente, existen otros muchos aspectos a revisar desde el
punto de vista legislativo para responder a la falta de acceso a derecho
de vivienda, desarrollo y adecuación de la Ley de Promoción de la
Autonomía Personal y Apoyo a la Dependencia, revisión de la
legislación y normativa en lo penal y penitenciario para evitar
situaciones de injusticia en ese terreno, flexibilidad de pensiones para
compatibilizar con algún trabajo, mejor aprovechamiento de las
oportunidades de tutela no judicial que ofrece nuestra legislación civil
(76) como es el caso de la guarda de hecho, revisión de las muy
diversas circunstancias en que se produce discriminación “de hecho”
hacia las personas con problemas de salud mental en distintas
poblaciones: adultos, población infantil, ancianos, migrantes, presos,
refugiados y demás personas en situación o riesgo de marginación o
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La recuperación centrada en la
persona y sus implicaciones en salud
mental
Person-centered recovery and its implications in mental health

LaRRy daVidson, ÀngeLs gonzÁLez-ibÁñez

Yale Program for Recovery and Community Health, Department of Psychiatry,

School of Medicine, Yale University, New Haven, CT, Estados Unidos

Correspondencia: Larry Davidson ([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: Una fuente importante de la confusión que rodea el uso del término recuperación
deriva de la falta de claridad sobre las funciones respectivas de los profesionales de la atención
a la salud y de las personas con problemas de salud mental. En este artículo se ofrecen dos
definiciones para distinguir entre el proceso de recuperación y la provisión de atención
orientada a la recuperación. La recuperación se refiere a las formas en que una persona maneja
un problema de salud mental tratando de restaurar o desarrollar un sentido significativo de
pertenencia y un sentido positivo de identidad independiente de este problema. La
recuperación es un proceso de cambio mediante el cual los individuos mejoran su salud y
bienestar, conducen sus vidas de forma autónoma y se esfuerzan por alcanzar su máximo
potencial. La atención orientada a la recuperación es lo que los profesionales del tratamiento y
rehabilitación en salud mental ofrecen para apoyar los esfuerzos de recuperación de la persona
a largo plazo. La promoción del bienestar mediante el autocuidado y la intervención temprana,
tanto mental como física, es un componente importante de la misma. La atención orientada a la
recuperación requiere que las personas en recuperación se impliquen en todos los aspectos y
fases del proceso de la atención. En este artículo se clarifica la terminología y se discuten

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 193

algunas de las maneras en que la recuperación y la atención orientada a la recuperación se ven
comúnmente desde las perspectivas de la política y de la práctica. Así, defendemos que la
persona “en recuperación” ha de permanecer en el centro de todas las conceptualizaciones y
debates, así como la necesidad de considerar la cultura en la configuración de cómo se ve la
recuperación y se promueve en diferentes sociedades. Creemos necesario promover este
enfoque con adaptaciones culturales e incluirlo en las escuelas de salud y en los programas de
residencia. Así, los estudiantes y futuros profesionales de la salud conocerán el modelo y podrán
decidir sobre su integración en la práctica diaria.

Palabras clave: recuperación, atención centrada en la persona, atención centrada en la

recuperación, adaptación cultural, salud mental.

Abstract: One major source of confusion surrounding the use of the term recovery derives from
a lack of clarity about the respective roles of health care practitioners and people with mental
health problems. We offer two definitions of recovery in order to distinguish between the
process of recovery and the provision of recovery-oriented care. Recovery refers to the ways in
which a person manages a mental health condition trying to restore or develop a meaningful
sense of belonging and a positive sense of identity apart from this condition. Recovery is a
process of change through which individuals improve their health and wellness, conduct self-
directed lives, and strive to reach their full potential. Recovery-oriented care is what mental
health treatment and rehabilitation practitioners offer in support of the person’s own long-term
recovery efforts. The promotion of wellness through self-care and early intervention, both
mental and physical, is an important component of it. Recovery-oriented care requires that
people in recovery be involved in all aspects and phases of the care delivery process. In this
article we clarify the terminology and provide a discussion of some of the ways in which
recovery and recovery-oriented practice are commonly viewed from the perspectives of policy
and practice. In contrast, we argue for a paradigm shift in which the role of the person “in
recovery” remains at the center of all conceptualizations and debates while considering the role
of culture in shaping how recovery is viewed and best promoted in different societies. We
propose to promote this approach with cultural adaptations and to include this model in health
schools and residency programs. Students and future professionals of health will thus have
information about this model and will be able to decide on its integration in their daily practice.

Key words: recovery, recovery-oriented care, person-centered, cultural adaptation, mental

health.
Introducción

A unque actualmente se habla en todo el mundo del “movimiento de

recuperación”, éste tiene sus verdaderos orígenes en las experiencias

194 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez

traumáticas y las protestas de personas con graves enfermedades mentales que
en el pasado fueron hospitalizadas en contra de su voluntad (1, 2). Habiendo
encontrado que el sistema de salud mental no responde a sus preocupaciones e
incluso puede llegar a ser degradante y abusivo, las personas autodenominadas
“consumidores/supervivientes/ ex-pacientes” –hoy comúnmente llamados
usuarios– han pasado unos cuarenta años abogando por un cambio
transformador. Al principio, las iniciativas se centraron en las leyes de salud
mental, especialmente aquellas que sancionaban las intervenciones
involuntarias y coercitivas, pero más tarde también se propusieron cambios en
la práctica de la salud mental, incluyendo la aparición de “alternativas” al
sistema en forma de grupos de apoyo y organizaciones de iguales (1).
Desafortunadamente, este contexto histórico a menudo se ha pasado por alto en
los esfuerzos por transformar los servicios hacia una orientación de
recuperación, de manera que el concepto ha empezado a perder su inspiración y
su objetivo último, que no es sino restaurar a las personas con trastornos
mentales graves su sentido de dignidad, respeto, autoestima y ciudadanía (3).
Asimismo, se ha producido un desmantelamiento similar con respecto al
cuerpo de evidencia acumulado en los últimos 45 años que acredita la validez y
la credibilidad científica de las historias de recuperación de los usuarios. En la
estela del Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia patrocinado por la
Organización Mundial de la Salud a finales de la década de 1960, una corriente
de estudios innovadores como los de Strauss y Carpenter (4-6), Harding y
colaboradores (7, 8) y otros (9, 10) han refutado consistentemente la visión
tradicional atribuida a Kraepelin (11) según la cual la esquizofrenia es una
enfermedad de por vida que inevitablemente conduce al deterioro. Estos
estudios han encontrado que el 67% de sus muestras experimentaban mejoras
significativas a lo largo del tiempo, y que muchas personas se recuperaban por
completo. Entre los que no se recuperaban completamente había algunas
personas que mejoraban en algunas áreas (por ejemplo, los síntomas), pero no
en otras (por ejemplo, el funcionamiento social), y el 33% restante de la
muestra presentaba puntuaciones diferentes a lo largo de un amplio continuo de
resultados, desde el deterioro progresivo hasta la estabilidad clínica. En la
década de 1980, estos datos llevaron a una reconceptualización del pronóstico
de las enfermedades mentales graves (13). Pero este cuerpo de investigación,
junto con sus sólidas implicaciones para la atención clínica, todavía tiene que
hacer su camino desde las revistas académicas a la práctica cotidiana. En este
artículo, nuestro objetivo es examinar críticamente algunas de las maneras en
que la recuperación y la atención orientada a la recuperación se ven
comúnmente desde las perspectivas de la política y la práctica. En contraste,
defendemos un cambio de paradigma en el que la persona “en recuperación”
permanezca en el centro de todas las conceptualizaciones y debates, desde el
protagonismo en su propio cuidado hasta el co-desarrollo y la co-evaluación de

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 195

programas. Dado que presentamos una introducción a la práctica de la
recuperación en el contexto español, consideraremos el papel de la cultura en la
configuración de cómo se ve y se promueve la recuperación en diferentes
sociedades, y valoraremos por qué la recuperación puede llegar a parecer
diferente en España a como se ha visto en los países de habla inglesa. Lo
haremos en cada uno de los tres niveles siguientes: 1) el individuo; 2) el
programa; y 3) la política. Pero primero, debemos aclarar nuestra terminología,
ya que ha sido fuente de confusión.

¿Qué entendemos por recuperación?

Una de las causas de la confusión acerca de la recuperación y sus

implicaciones para la atención es que la misma palabra significa cosas
diferentes para diferentes personas. A primera vista, no es infrecuente que la
gente asuma que la recuperación en relación con una enfermedad mental
significa lo mismo que la recuperación en otras condiciones médicas. De hecho,
la forma en que se ha concebido la recuperación en la investigación clínica en
psiquiatría ha sido consistente con este punto de vista, definiéndola como la
ausencia de todos y cada uno de los síntomas y déficits. Como sugirió
originalmente Slade, nos referiremos a esta definición como “recuperación
clínica” (14). No obstante, no todo el mundo con una enfermedad mental grave
alcanza un grado tan completo de recuperación en este sentido. Por el contrario,
observamos una amplia heterogeneidad, y ello implica reconocer otra forma de
recuperación en la cual las personas asumen un papel activo en la búsqueda de
cómo vivir con una enfermedad mental grave análoga a la forma en que las
personas aprenden a vivir con otras enfermedades “crónicas”. Esta es la forma
de “recuperación” que surgió del movimiento de consumidores/supervivientes,
ya que cada vez más personas vieron que no necesitaban ser “curadas”
completamente de sus trastornos para reclamar una vida plena.
Este concepto más reciente de recuperación ha sido descrito de diversas
maneras, incluyendo la expresión “estar en recuperación” de una grave
enfermedad mental (15), un modelo de recuperación del “usuario” por
oposición al modelo científico (16) o, de nuevo siguiendo a Slade (14),
“recuperación personal” en comparación con “recuperación clínica”. Según
nuestro conocimiento, este nuevo significado de recuperación apareció por
primera vez en la literatura de usuarios de servicios en 1988, cuando Patricia
Deegan (una defensora de usuarios de salud mental con un doctorado en
psicología clínica) publicó un artículo titulado “Recuperación: la experiencia
vivida en rehabilitación”. En lo que se convirtió en un pasaje muy influyente,
escribió que “recuperación [recovery] se refiere a la experiencia de la vida
vivida o real de las personas a medida que aceptan y superan el desafío de la

196 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez

discapacidad, [de manera que] se experimentan recuperando un nuevo sentido
de sí mismos dentro y fuera de los límites de la discapacidad” (17). Poco
después de que el trabajo de Deegan comenzara a conocerse, William Anthony
(director a la sazón del Centro de Rehabilitación Psiquiátrica de la Universidad
de Boston) ofreció su propia definición de recuperación como “un proceso
profundamente personal y único de cambiar nuestras actitudes, valores,
sentimientos, metas, habilidades y roles. Es una forma de vivir una vida
satisfactoria, esperanzadora y activa, incluso con las limitaciones causadas por
la enfermedad. La recuperación implica el desarrollo de un nuevo sentido y
propósito en la vida a medida que se crece más allá de los efectos catastróficos
de la enfermedad mental” (18). Anthony se refirió luego a este nuevo
significado de recuperación como la “visión orientadora del sistema de
servicios de salud mental en los años noventa” (18), declarando así la década de
1990 como “la década de la recuperación”.
Con esta segunda definición, podemos ver que estamos a cierta distancia
del primer significado de la recuperación, esto es, el de estar curado. De hecho,
en estas definiciones el énfasis se desplaza hacia el papel activo y central de la
persona en la creación de una vida llena de significado y propósito, tratando de
recuperar un nuevo sentido de sí mismo frente a los “efectos catastróficos” de
la enfermedad mental. Dadas las raíces del movimiento de recuperación en la
experiencia de los consumidores/supervivientes, no es de extrañar que muchos
de estos movimientos hayan subrayado que estos efectos catastróficos no se
debían sólo a la propia enfermedad, sino también, y tal vez más, a la forma en
que esta se veía socialmente, apuntando al estigma al que las personas con
enfermedades mentales han sido sometidas tanto dentro como fuera de las
instituciones. En cualquier caso, la coexistencia de estos dos conceptos
diferentes de recuperación ha provocado algunas confusiones y ha hecho difícil
identificar y llevar a cabo intervenciones en la práctica.
Dentro de estas confusiones, la más perniciosa ha sido tal vez la existente
entre “recuperación personal” y “recuperación clínica”, que ha sido utilizada
por algunos para recortar la financiación para el cuidado a la salud mental. Si
tantas personas se recuperan (por completo), y por lo tanto no requieren
atención durante el resto de su vida, entonces podemos gastar menos en
servicios. Y si hay personas que simplemente no se recuperan, entonces es que
no están trabajando “lo suficientemente duro” en su propia recuperación (19).
Esta “culpabilización de la víctima” se desprende de algunas declaraciones
según las cuales la recuperación personal es una “responsabilidad de la
persona” o un “viaje personal único” (20).
Esta confusión podría ser menos perjudicial si sólo afectara a personas
que se han recuperado completamente de enfermedades mentales graves; es
decir, a personas que ya no requieren cuidados intensivos de salud mental. Pero
aplicar este razonamiento a las personas en recuperación –personas que están

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 197

haciendo lo posible para poder vivir con una enfermedad mental– representa un
serio malentendido sobre la naturaleza de la “recuperación personal”. Esta
constituye un proceso en curso, y no se debe entender como un resultado.
Recurriendo a un término publicitario, no es una recuperación light
(descafeinada). Más bien, el hecho de estar en recuperación se entiende mejor
sobre la base del modelo de discapacidad señalado anteriormente. De acuerdo
con la redefinición de la enfermedad mental como discapacidad bajo la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades de 1990, Deegan se inspiró en el
Movimiento de Vida Independiente de las personas con discapacidades físicas
(21) y concibió la recuperación como una forma o un camino para que las
personas con enfermedades mentales mantengan el control de sus vidas.
Ninguna justificación para recortar fondos para la atención puede
derivarse de dicho modelo de discapacidad. De hecho, uno de los motivos para
adoptar un modelo de discapacidad es que aboga por eliminar las restricciones
arbitrarias de financiación que actualmente se aplican a los apoyos
comunitarios en salud mental. Dentro del marco de la discapacidad, tiene el
mismo (poco) sentido tener a un preparador laboral lejos de una persona con
enfermedad mental que tener una silla de ruedas lejos de una persona con
problemas de movilidad o un perro guía lejos de una persona ciega. Las
personas con lo que se ha descrito como “discapacidad psiquiátrica” (21) tienen
importantes necesidades de apoyo, al igual que las personas con discapacidades
físicas, a quienes nuestras sociedades han prometido los recursos,
oportunidades y adaptaciones necesarias para permitirles vivir lo más
independientemente posible.
Retrospectivamente, podría parecer que los defensores de la recuperación
se equivocaron al señalar que la recuperación es un viaje personal sobre el que
la persona tiene una gran responsabilidad. Pero estas afirmaciones se hicieron
con respecto a una forma de recuperación que implica un proceso de
aprendizaje a largo plazo para vivir el día a día con una condición
discapacitante. Las personas que no tienen otra opción que vivir con una
discapacidad deben contar con nuestra compasión y apoyo –social y material–
en lugar de nuestra culpa o negligencia. Una primera implicación política de
este punto de vista es, por lo tanto, que el apoyo debe proporcionarse en los
contextos comunitarios en los que hay necesidades (en el trabajo, en el hogar,
etc.) y durante el tiempo que sea necesario.
Del mismo modo, muchos de los abusos cometidos con el término
“recuperación” se abordan mejor recurriendo de nuevo al modelo de
discapacidad (19, 22). Tomemos, por ejemplo, la preocupación más común de
los profesionales sobre la recuperación, esto es, el riesgo. Su preocupación es
que alentar a las personas con problemas psiquiátricos a que tomen sus propias
decisiones aumentará el grado en que tomarán malas decisiones, harán malas
elecciones y se pondrán a sí mismos o a otros en situaciones de riesgo. ¿En qué

198 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez

se basa esta preocupación? ¿Se tiende a tener una preocupación similar con
personas con cualquier otro tipo de discapacidad? ¿Qué hace que los
profesionales piensen que saben mejor cómo vivir con una discapacidad que
nunca han experimentado que las personas que viven con esa discapacidad
todos los días? Además, la mayoría de las personas con enfermedades mentales
que viven fuera de los entornos institucionales toman sus propias decisiones de
todos modos, al igual que lo hacen otros miembros de la comunidad. ¿Qué daño
puede causar reconocer este hecho abiertamente y trabajar en colaboración con
ellos para ayudarles a tomar las mejores decisiones? La gran mayoría de las
personas en recuperación no son más agresivas ni representan más riesgo que
las personas con o sin otras formas de discapacidad. Tener una enfermedad
mental por sí sola no hace que la gente sea “mala” o peligrosa. Así pues, es
necesario aceptar y luego promover la autoderminación en las personas con
enfermedad mental.
Como se desprende de los casos anteriores, muchos de los malentendidos
que se han ido acumulando alrededor del concepto de recuperación se han
centrado en la persona como individuo: ¿se ha recuperado?, ¿es probable que
lastime a alguien?, y, quizás lo más importante, ¿está asumiendo la
responsabilidad de su propia vida? Esto significa que se ha prestado menos
atención al entorno material, social, político y económico en el que se puede
fomentar o impedir la recuperación, o a la naturaleza de las relaciones
interpersonales necesarias para apoyar a las personas en recuperación, ya sean
profesionales de salud mental, familia o amigos. Intentaremos destacar ahora el
importante papel de este tipo de factores y consideraremos los diferentes
niveles en los que el concepto de recuperación promete transformar la atención
a la salud mental.

El nivel individual

A nivel del individuo, la recuperación personal parece involucrar cinco

procesos centrales: 1) conectarse con otros; 2) tener un sentido de esperanza y
optimismo sobre el futuro; 3) tener un sentido positivo de la identidad; 4)
otorgar un sentido o significado a la propia vida; y 5) estar empoderado para
cuidar y decidir por sí mismo (23). Es a través de la conexión con el apoyo y el
cuidado de los demás que las personas son capaces de desarrollar o mantener
un sentido de esperanza y optimismo en la enfermedad mental. Con estos
fundamentos, es posible desarrollar un sentido positivo de la identidad, otorgar
un sentido a la propia vida y convertirse en un ciudadano empoderado capaz de
ejercitar el cuidado de sí mismo y actuar por cuenta propia.
De acuerdo con estos procesos, la recuperación puede promoverse a nivel
individual a través de: 1) fomentar las relaciones que dan un sentido de

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 199

pertenencia y autoestima; 2) transmitir esperanza y ofrecer modelos de
recuperación mediante el contacto con otros que están viviendo con sentido sus
vidas; 3) centrarse en las fortalezas (en contraposición a los déficits) y en los
esfuerzos de la persona para desarrollar y mantener un sentido positivo de la
propia identidad; 4) apoyar a la persona en la realización de actividades de las
que pueda derivar sentido y propósito; y 5) educar y empoderar a la gente para
que asuma el cuidado de sí misma y reivindique sus derechos de ciudadanía e
inclusión social.
La implementación de cada uno de estos enfoques en la práctica variará
probablemente dependiendo del contexto social y político-económico. En los
Estados Unidos, muchas de estas intervenciones han sido conceptualizadas
dentro del marco de la atención centrada en la persona y basada en sus
fortalezas. Los orígenes de este tipo de atención se encuentran en el trabajo
seminal de Carl Rogers y en el Movimiento de Vida Independiente de las
personas con discapacidades físicas. Asimismo, la necesidad de una
especificidad cultural en la atención se ha hecho más evidente a medida que los
Estados Unidos se han convertido en una sociedad más multicultural. En
publicaciones anteriores, hemos sugerido que para lograr estos objetivos es
necesario: “1) orientarse hacia la promoción de la recuperación en lugar de
minimizar la enfermedad; 2) basarse en las propias metas y aspiraciones de la
persona; 3) articular el rol de la persona y el papel de otros para ayudarla a
alcanzar sus propios objetivos; 4) centrarse y trabajar las capacidades,
fortalezas e intereses de la persona; 5) hacer hincapié en el uso de los recursos
de la comunidad en lugar de recurrir a programas segregados; y 6) permitir la
incertidumbre, los retrocesos y los desacuerdos como pasos inevitables en el
camino hacia una mayor autodeterminación” (24, 25).
Como resulta obvio a partir de esta definición, los enfoques
estadounidenses de la atención centrada en la persona y la atención orientada a
la recuperación están muy “focalizados en la persona”, es decir, reflejan muy
bien los valores individualistas subyacentes a la cultura estadounidense, de
manera que el objetivo de esta forma de cuidados se concibe como conducente
a una “mayor autodeterminación”. A medida que el concepto de recuperación
personal se ha extendido por el mundo, el énfasis en la “autodeterminación” –
que los líderes norteamericanos de los usuarios han propuesto para reemplazar
la noción de recuperación completa– ha llegado a ser cada vez más
cuestionado. Incluso dentro de los Estados Unidos, personas de cultura hispana
han señalado que este enfoque es culturalmente inapropiado al limitarse
demasiado a la persona fuera de su contexto familiar y comunitario. Y críticas
similares se han hecho desde la perspectiva de la cultura china (26, 27) y, más
recientemente, de la india (28).

200 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez

 Con la intención de matizar este enfoque, planteamos los cuatro
principios siguientes para llevar a cabo una atención orientada a la recuperación
que no sea tan individualista en su esencia (29):
1. La atención orientada a la recuperación identifica y construye a partir de las
fortalezas propias de las personas, de su familia y de su red social, así como
con los recursos y oportunidades que existen en su comunidad. La atención
orientada a la recuperación se centra en el apoyo continuo de la persona que
lleva una vida significativa y gratificante en su comunidad, con su familia y
amigos. La enfermedad, la discapacidad y las diversas formas de disfunción
no se ignoran, sino que se consideran obstáculos potenciales en la vida que la
persona habría afrontado de otra manera. Por esta razón, los profesionales de
la salud mental necesitan primero conocer a la persona, su familia y sus
amigos y averiguar cuáles son sus roles dentro de la comunidad, ya que esto
proporciona el contexto para el tratamiento y otras intervenciones. El tipo de
vida que la persona puede vivir, dónde la puede vivir, las fortalezas y
recursos que la persona y su red social aportan a estas actividades, etc., son
dimensiones importantes a considerar en la planificación y práctica del
cuidado orientado a la recuperación.
2. La atención orientada a la recuperación se centra en educar, equipar y
empoderar a las personas para que asuman un papel activo en el manejo de
enfermedades mentales graves. La atención orientada a la recuperación se
basa en la premisa de que las enfermedades mentales pueden ser abordadas
mediante los esfuerzos conjuntos de la persona, sus allegados y los
profesionales. Esto sigue siendo cierto incluso en las vidas de aquellas
personas más desmoralizadas por una enfermedad mental grave y la
discriminación asociada a estas condiciones. Para estos individuos, un paso
temprano en la atención orientada a la recuperación puede ser ayudarlos a
ellos y a sus seres queridos a verlos como agentes capaces de conducir su
propia vida, de manera que pueden aprender a asumir un cierto grado de
auto-cuidados. Hacerlo no minimiza el papel que la familia y otros seres
queridos pueden desempeñar, pero anima a la persona a ocupar un papel
valioso en su propia vida. En conjunto, pues, el enfoque de la atención
orientada a la recuperación se desplaza desde lo que el profesional debe
hacer para tratar la enfermedad a lo que la persona y sus seres queridos
necesitan saber para gestionar las enfermedades en la vida cotidiana.
3. La planificación y provisión de atención orientada a la recuperación son
procesos colaborativos en los que las personas y sus seres queridos son
estimulados y capacitados para desempeñar un rol activo y significativo.
Paralelamente al papel activo que la persona y sus allegados desempeñan en
la gestión diaria de la enfermedad, la atención orientada a la recuperación
implica que todas las partes asuman un papel activo en todos los procesos de
toma de decisiones. Estos incluyen no sólo la toma de decisiones sobre

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 201

 tratamientos específicos –tal vez utilizando herramientas de toma compartida
de decisiones–, sino también las decisiones sobre quiénes participan en la
planificación de la atención y sobre los objetivos en los que ha de basarse la
misma. En el caso de las personas que prefieren que otras personas
participen en sus decisiones, los médicos deben respetar estas preferencias,
ya que no actuarían muy “centrados en la persona” si insistieran en que las
personas tomen sus propias decisiones cuando su preferencia sería remitirse
a la sabiduría o la prudencia de la familia o las personas ancianas (30).
4. La prestación de atención orientada a la recuperación se basa en un plan de
atención centrado en la persona en el que el individuo y sus seres queridos
desempeñan un papel integral en asociación con los profesionales de la
salud. Un plan de cuidado centrado en la persona es un plan que aspira a
capacitarla a vivir una vida que ella y sus seres queridos valoran
positivamente (31), e incluye los servicios y apoyos que pueda necesitar para
hacerlo, como, por ejemplo, tratamientos para reducir o superar los síntomas
y otras barreras generadas por la enfermedad mental. Como el plan también
se orienta a promover el autocuidado y la gestión de la enfermedad, incluye
los pasos que la persona tendrá que tomar por sí misma, así como las tareas
que la familia y los amigos han acordado asumir. Por último, es importante
que la persona y sus seres queridos desempeñen un papel importante en
colaboración con los profesionales en el desarrollo del plan.

El nivel programático

¿Cómo puede cambiar la adopción de ese enfoque la forma en que se

proporcionan los servicios a nivel programático? En este punto es útil volver a
la noción de discapacidad descrita anteriormente. Dentro del contexto
estadounidense, una vez que una enfermedad mental grave se redefine como
discapacidad, la persona con dicha discapacidad conserva todos los derechos y
responsabilidades de ciudadanía asociadas a la pertenencia a la comunidad. Así,
se le debe permitir el acceso a una vida en la comunidad, y si se requieren
“adaptaciones” para permitir dicho acceso, se le proporcionarán. Al hablar de
adaptaciones nos referimos normalmente a cosas tales como sillas de ruedas,
rampas para sillas de ruedas y pasamanos en los cuartos de baño para personas
con movilidad reducida. Del mismo modo, los signos Braille y los perros guía
pueden considerarse adaptaciones para personas con déficits visuales. Aunque
todavía estamos valorando qué adaptaciones pueden tener sentido desde el
punto de vista psiquiátrico, la adopción del modelo de discapacidad ha
permitido insistir en que las personas no tienen que estar completamente
“curadas” de sus enfermedades mentales para volver a la vida comunitaria
como miembros de pleno derecho. La adopción de este modelo tiene así

202 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez

implicaciones de gran alcance en el sentido de que la atención a la salud mental
necesita cambiar para apoyar a las personas a unirse a la vida comunitaria aun
cuando puedan permanecer discapacitados por una enfermedad mental.
La naturaleza de este cambio puede apreciarse considerando las
diferencias entre la práctica tradicional en los hospitales de larga estancia y en
los entornos comunitarios. Las personas ingresaban en el hospital porque
estaban enfermas, recibían un tratamiento que les debía hacer sentirse mejor, y
luego eran devueltas a la comunidad. En el hospital, las personas adoptaban el
“rol de enfermo”, que los absolvía de cualquier responsabilidad, pero también
de cualquier sentido de autonomía. En el hospital, otras personas toman
decisiones por ti y hacen cosas por ti porque no estás en condiciones de hacerlo
por ti mismo. Si bien la adopción de la función de paciente puede ser apropiada
en la atención a casos agudos, hacerlo de forma sistemática menoscaba la
recuperación a largo plazo al ignorar los recursos internos y externos que la
persona ha de movilizar para combatir la enfermedad. No obstante, como
muchos críticos han señalado, este marco hospitalario siguió aplicándose fuera
de las instituciones durante la desinstitucionalización y, según los partidarios de
la recuperación, sigue siendo propagado por los servicios comunitarios.
Cambiar la perspectiva del “ser curado o recuperarse primero y retomar tu vida
después” ha sido un foco importante del movimiento de recuperación.
Lo que estos principios sugieren es que las personas con enfermedades
mentales, sus familias y su comunidad son corresponsables en la recuperación.
El papel del profesional es el de un consultor experto que dispone de
información, habilidades de comunicación, tratamientos u otras intervenciones
para apoyar los esfuerzos de la persona y la familia en la recuperación. Cada
parte, incluyendo la comunidad en general, posee fortalezas y recursos que
pueden ser identificados y utilizados en el proceso de recuperación, que puede
evolucionar de diferentes maneras para diferentes personas. Apoyamos a las
personas en su recuperación cuando las respetamos y tratamos con dignidad
como seres humanos –esto es, como personas que son algo más que su
diagnóstico o enfermedad–, cuando se les ofrece esperanza y cuando se honran
su identidad cultural, sus valores, sus filiaciones y sus preferencias.
La vía principal para promover la recuperación son, por lo tanto, las
relaciones de la persona con otros, incluyendo a la familia, pero no sólo. Estas
relaciones deben ofrecer un sentido de ser aceptado como útil y único, esto es,
como una persona que es o tiene el potencial de ser valorado como un miembro
de la sociedad. En contraste con el modelo hospitalario de recuperación clínica
primero y tener una vida después, la atención orientada a la recuperación
implica aceptarse como una persona con una historia única y valiosa primero y
luego trabajar juntos para encontrar y transitar los caminos más propicios para
la recuperación. De esta manera, la mayoría de las adaptaciones desarrolladas

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 203

para las personas con enfermedades mentales discapacitantes han consistido en
otras personas que ofrecen apoyo in vivo. Es decir, las prótesis primarias en
salud mental son de naturaleza social, e implican el contacto con otros seres
generosos que pueden apoyar a las personas a lo largo del tiempo en la
materialización de sus esperanzas y aspiraciones.
En cuanto a los modelos, la provisión de apoyos in vivo para promover la
participación de la comunidad se estableció por primera vez en el llamado
tratamiento asertivo comunitario (assertive community treatment, ACT) y en el
trabajo anti-institucional de Basaglia y sus colaboradores en la Italia de la
década de 1970. En un sentido amplio, incluye intervenciones como la vivienda
y el empleo asistidos, así como el apoyo comunitario en el ámbito de la
educación, el cuidado de los hijos, la socialización, la espiritualidad y otros (32-
37). En estos modelos, las personas se consideran “listas” para vivir
independientemente y trabajar; lo único que hay que hacer es proveer los
apoyos in situ en casa o en el trabajo.
Como se señaló anteriormente, estos apoyos se prestan tanto tiempo
como sea necesario (no hay plazos limitados), si bien la persona es libre de
cambiar su colaborador de la misma manera que las personas con
discapacidades físicas pueden cambiar de asistentes de cuidado personal (21).
Finalmente, estos apoyos están siendo ofrecidos cada vez más por personas que
también se encuentran en recuperación; las ventajas de este peer support o
apoyo entre iguales han empezado a reconocerse y apreciarse.
Tan rápido ha sido el crecimiento y la expansión del apoyo entre iguales
que el movimiento de recuperación a menudo se identifica con él y a veces sólo
es visto como un nuevo modelo de prestación de servicios. La capacitación y
contratación de personas que están en recuperación para proporcionar este tipo
de apoyo dentro del sistema de salud mental comenzó en la década de 1990.
Los primeros intentos fueron una consecuencia natural de los grupos de apoyo
mutuo que se habían formado en el corazón del movimiento de
consumidores/supervivientes, ya que los proveedores esperaban que algunos de
los beneficios de estos pudieran ser importados al sistema de salud mental. Al
principio, se crearon puestos de voluntarios para que personas recuperadas
apoyaran a otros que todavía estaban en camino. Pero, a principios de la década
de 1990, se crearon puestos remunerados para que estos iguales desempeñaran
una variedad de funciones, como auxiliares de gestión de casos, personal de
apoyo en viviendas asistidas o incluso activistas en favor de la recuperación. Si
bien no disponemos todavía de suficiente evidencia para evaluar esta nueva
forma de prestación de servicios, algunas revisiones recientes han comenzado a
demostrar que el apoyo entre iguales puede ser un complemento muy valioso
de los servicios tradicionales, especialmente en cuanto a involucrar a la gente
en la atención promoviendo esperanza y autocuidado y reduciendo el uso de

204 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez

costosos servicios de atención aguda tales como visitas a las salas de
emergencia y hospitalizaciones (39, 40).
El nivel de la política

Si bien el alcance de los cambios previstos y, en cierta medida

implementados, a nivel individual y programático podría parecer desalentador,
los cambios más sustanciales y duraderos que se deben hacer son a nivel del
diseño y la gestión de políticas y sistemas de atención. De acuerdo con la
perspectiva de los derechos de las personas con discapacidad que ha inspirado
al movimiento de recuperación desde su creación, los defensores de la
recuperación han propuesto adoptar un lema de este movimiento anterior: “nada
sobre nosotros sin nosotros”. Así pues, no debería corresponder a las personas
no discapacitadas decidir cómo deben ser apoyadas las personas con
discapacidades o cómo deben vivir sus propias vidas. Del mismo modo, un
principio central del movimiento de recuperación es que las necesidades,
preferencias y vidas de las personas con enfermedades mentales graves no
deben estar determinadas por personas sin experiencia vivida de enfermedad
mental. Al principio, esta demanda de participación se comparó con la imagen
de los internos haciéndose cargo del hospital psiquiátrico. Desde entonces, los
sistemas que se han beneficiado de la participación de los usuarios han
comenzado a apreciar que los internos probablemente habrían tenido muchas
ideas creativas y constructivas sobre cómo se podrían haber mejorado los
hospitales psiquiátricos.
En la actualidad, existen muchas maneras de que los usuarios de servicios
puedan comprometerse y contribuir en el diseño y la gestión del sistema, desde
completar encuestas de satisfacción con los servicios hasta diseñar, administrar
y analizar tales encuestas asumiendo funciones administrativas clave (41). En
parte, esto se debe a que las personas en recuperación no están sólo en
recuperación. También pueden ser proveedores de servicios (ya sea como
apoyo entre iguales o como profesionales acreditados), investigadores,
activistas, legisladores, ministros o ejecutivos de alto nivel. Ser una persona
con experiencia vivida de recuperación es sólo uno de los muchos roles que una
persona puede desempeñar. También es un papel que puede inspirar y
enriquecer cualquier otro papel que la persona puede optar por asumir. Por esta
razón, todos los sistemas de salud mental en los Estados Unidos están obligados
a solicitar la aportación de las personas en recuperación en las decisiones
políticas importantes, y todos tienen oficinas de usuarios de servicios o de
defensa de los consumidores. A nivel federal, el actual director del Centro de
Servicios de Salud Mental es él mismo una persona en recuperación.
No es sorprendente que la participación de los usuarios se haya quedado
rezagada en países en los que la recuperación no fue demandada ni introducida
inicialmente por personas que estaban en recuperación; países que, en otras

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 205

palabras, importaron la recuperación como una visión política que no se
acompañaba de la experiencia vivida de la que surgió. La participación de los
usuarios suele plantearse de un modo muy diferente en esos lugares (42), así
como en los países que tienen estructuras de poder más jerárquicas y en los que
se pone menos énfasis en el empoderamiento personal, como la cultura china y
otras culturas asiáticas (43). Pero lo más importante tal vez es que el “genio
está ahora fuera de la lámpara”: las personas con experiencia vivida de
recuperación se están convirtiendo cada vez más en líderes visibles, públicos y
eficaces, tanto en los sistemas de salud mental como en la comunidad en
general.
En concierto o a veces en oposición con otros factores como la
disponibilidad de recursos, la contraposición de prioridades públicas y las
preocupaciones sobre la seguridad de la comunidad, la sabiduría colectiva
forjada a través de la experiencia vivida de la recuperación parece desempeñar
un papel cada vez más importante en la configuración del cuidado a la salud
mental.

Conclusión

La atención orientada a la recuperación ha ganado credibilidad en los

últimos años como un modelo centrado en la persona que considera todos los
aspectos de su vida. Es un modelo optimista en el que la persona con un
problema de salud mental no necesita estar “curada” completamente para llevar
una vida productiva, plena y significativa. Es un enfoque menos jerarquizado
en el que los profesionales de la salud mental se convierten en miembros de un
equipo más amplio al que aportan su conocimiento, experiencia y buen juicio
para lograr el objetivo común que es el bienestar de la persona que sufre. No se
trata de dejar a un lado los modelos o tratamientos que hayan demostrado su
eficacia. Se trata de incorporar las ventajas que ofrece este enfoque en el que se
tiene en cuenta a la persona en su contexto familiar, social y cultural. En
diferentes marcos culturales, el sentido de la recuperación puede variar, ya que
la “vida buena” o deseable también es distinta en diferentes lugares. Cada vez
va a ser más importante incluir este enfoque en los programas universitarios y
de residencia para que los estudiantes y futuros profesionales de la salud mental
puedan aprender e integrar estos principios en su práctica diaria. Según nuestro
punto de vista, es necesario que los profesionales tengan una visión más social
y humana de las enfermedades mentales en el sentido de que las personas
enfermas no son enfermedades, sino personas con una enfermedad cuya
expresión es diferente según la persona, el contexto familiar, social y cultural.
El conocimiento de este enfoque y su aplicación puede contribuir a una

206 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez

sociedad mejor en la que el respeto y el cuidado de nosotros mismos y de los
demás, así como los derechos de los ciudadanos, se valoren por encima de todo.
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La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 209

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doi: 10.4321/S0211-57352017000100012

La psicoterapia en el proceso de
recuperación de personas con enfermedad
mental grave
Psychotherapy in the process of recovery of persons with severe mental
disorders

RiCaRdo guinea RoCa35

Hospital de Día Madrid, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: La psicoterapia ha recibido relativamente poca atención en el plan general de

tratamiento de la psicosis. Sin embargo, existe una sólida tradición científica que ha descrito sus
posibilidades y ha establecido un repertorio de reglas técnicas para su empleo. Al igual que en
otros campos clínicos, existen diversas perspectivas teóricas y técnicas para la psicoterapia en la
psicosis. Mas allá de las divergencias, existe un buen número de factores comunes desde una
perspectiva integradora (alianza terapéutica, actitud psicoterapéutica, escucha empática,
manejo de síntomas, etc.) que permiten considerarla como un recurso técnico justificado como
parte del tratamiento de las personas con síntomas psicóticos, y como un factor que puede
contribuir eficazmente a su recuperación.

Palabras clave: psicoterapia, psicosis, subjetividad, recuperación, perspectiva integradora.

35 Ricardo Guinea Roca es presidente de la Asociación Mundial de Rehabilitación

Psicosocial ( WAPR, www.wapr.org ).

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 211

Abstract: Psychotherapy has received relatively little attention in the overall treatment plan of
psychosis. However, there is a strong scientific tradition that has described its possibilities and
has established a repertoire of technical rules for its use. As in other clinical fields, there are
different theoretical and technical perspectives for psychotherapy in psychosis. Beyond
divergences, there is a number of common factors from an integrative perspective (therapeutic
alliance, psychotherapeutic attitude, empathic listening, symptomatic management, etc.) that
allow to consider it as a justified technical resource for the treatment of people with psychotic
symptoms, and a factor that may effectively contribute to their recovery.

Key words: psychotherapy, psychosis, subjectivity, recovery, integrative perspective.

Introducción

E n palabras de Wilma Boevink (1), experta por experiencia en

recuperación, “la psiquiatría no está acostumbrada a ver a sus pacientes
como lo que realmente son: personas con un pasado, un presente y una
esperanza para el futuro. La psiquiatría, en sus versiones tradicionales y en las
más actualizadas, aspira a ser una ciencia médica: quiere tratar la patología del
individuo. No está realmente preocupada por los contextos en los que se
desarrollan los problemas de salud mental. En consecuencia, al entrar en una
institución psiquiátrica nuestro estatus se reduce al de portadores de una
enfermedad mental, o somos considerados como si fuéramos la enfermedad
misma. Para poder clasificar el trastorno, nuestro comportamiento y nuestras
historias son analizados en tanto que síntomas. Solamente lo que se considera
significativo para el examen diagnóstico es visto u oído” (1).
Este tipo de testimonios lo escuchamos con frecuencia los psicoterapeutas
que trabajamos con personas con síntomas psicóticos. Describe la sensación del
paciente cuando no se toman en consideración los aspectos subjetivos de su
experiencia, incluyendo tanto los relacionados como los no relacionados con la
experiencia psicótica. Ciertamente ello no describe la totalidad de las prácticas.
Numerosos clínicos, desde postulados diversos, ha trabajado en una perspectiva
de atención mas humanista que la descrita por Boevink en su caracterización de
cierta psiquiatría. Harry S. Sullivan (2), pionero del uso sistemático de la
aproximación psicoterapéutica en la esquizofrenia desde sus trabajo en
Sheppard Pratt Hospital a partir de 1922, escribía en similares términos que el
problema de cierta psiquiatría es su fracaso a la hora de ver mas allá de los
síntomas para ver la persona en su totalidad.
En un sentido general, el tratamiento de las personas con problemas
psicóticos ha dado prioridad a las intervenciones médicas, es decir,

212 Ricardo Guinea Roca

predominantemente farmacológicas. A pesar de que existe una rica y variada
tradición de intervenciones psicoterapéuticas en Europa y en Estados Unidos, la
psicoterapia no se ha incorporado en la cultura profesional como un
componente regular del tratamiento de la psicosis.
En España, el Ministerio de Sanidad (3) la recomienda de manera general
(junto con las intervenciones familiares psicoeducativas y la rehabilitación),
considera que “se está haciendo un esfuerzo para aumentar el porcentaje de
pacientes que la reciban, y recomienda hacer un mayor esfuerzo de formación”.
Sin embargo, no existe una tradición consolidada en que la psicoterapia forme
parte del paquete estándar de tratamiento de la psicosis. Nos referimos aquí a
una psicoterapia que se ocupe de los problemas que aparecen en los ámbitos
subjetivos de la enfermedad mental, y considere la atención a la persona en su
totalidad –y no a síntomas delimitados– como la tarea del tratamiento en el
sentido que Boevink parece demandar.
Ello se debe probablemente a varios factores. En los servicios públicos de
muchos países, la necesidad de primar la accesibilidad a la atención en un
contexto de limitación de recursos prioriza los componentes más urgentes –
como la atención en crisis– o más factibles de aplicar ambulatoriamente –como
los farmacológicos–, en detrimento de los psicoterapéuticos, que requieren más
tiempo. El sector farmacéutico, con su gran capacidad de influencia sobre los
clínicos y la población general, ha sesgado las intervenciones en este mismo
sentido. Y, por último, también existe un cierto prejuicio pesimista de que la
psicoterapia no estaría indicada en los pacientes psicóticos, prejuicio que
podemos rastrear desde Freud mismo (4), que pensaba que los pacientes
psicóticos no eran susceptibles de su método al no ser susceptibles de
transferencia.

Intervenciones psicológicas en rehabilitación psicosocial

En la atención desde la perspectiva de la psiquiatría comunitaria y la

rehabilitación psicosocial (5), las circunstancias están cambiando. Con su
cambio de enfoque desde la institución a la comunidad y la adopción de una
estrategia multidisciplinar con inclusión de otros roles profesionales
(psicólogos, trabajadores sociales, educadores sociales, preparadores laborales),
las posibilidades de atención a las personas con síntomas psicóticos se han
enriquecido considerablemente.
En nuestro país, de manera similar a otros, se están desarrollando redes
específicas de servicios de rehabilitación psicosocial en diversas formas de
coordinación con los servicios de salud mental. En estos servicios se
proporcionan intervenciones psicológicas diseñadas y validadas para los
pacientes psicóticos. Suelen estar fundamentadas en variantes del modelo

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 213

cognitivo-conductual, con adaptaciones específicas para la esquizofrenia de
Scott, Kingdom, Turkington, Chadwick y Lowe y otros (para una revisión, ver
Smith (6)). Se orientan a aspectos específicos de los problemas de las personas
con síntomas psicóticos, como, por ejemplo, el manejo de las alucinaciones o la
psicoeducación familiar. Suelen operar en formatos directivos, protocolizados,
de duración limitada. Su aplicación está orientada a resolver situaciones
concretas. Han demostrado su eficacia en aspectos concretos –afrontamiento de
síntomas, habilidades sociales y de la vida diaria, incorporación al mercado
laboral, etc.– que mejoran la vida de los pacientes psicóticos y les ayudan a
afrontar sus diferentes grados de discapacidad. En su diseño teórico pueden ser
consideradas como formas de psicoterapia orientada a focos concretos de la
vida de las personas. Aunque en la práctica, como se planteara al considerar las
perspectivas integradoras, un terapeuta real seguramente tenderá a una
planteamiento mas amplio.

La psicoterapia en la perspectiva de la recuperación

En las últimas dos o tres décadas ha ido emergiendo una perspectiva

conocida como la “perspectiva de la recuperación” que viene a proponer un
desarrollo y profundización del marco clásico de la rehabilitación psicosocial.
En esta perspectiva se concede gran importancia a los aspectos subjetivos
de las personas con síntomas psicóticos. Entendemos aquí por subjetividad la
puesta en valor de las percepciones, argumentos y valores basados en el punto
de vista del sujeto, influidos por tanto por los intereses, la historia y los deseos
particulares del mismo. Este punto de vista es destacado actualmente por los
estudios sobre la forma en que se “recuperan” las personas con síntomas
psicóticos, que muestran que la forma en que cada persona afronta los síntomas
y discapacidades de la psicosis es altamente individual y todo el proceso se
describe en términos eminentemente cualitativos (7).
Esta perspectiva de recuperación representa una orientación cuyo
significado preciso se ha ido estableciendo y diseminando progresivamente
desde las primeras formulaciones de Anthony y Farkas (8, 9). Anthony, en una
de las definiciones más citadas, define la recuperación como “un proceso
profundamente personal y único de cambio de las propias actitudes, valores,
sentimientos, objetivos, habilidades y roles. Es una manera de vivir una vida
satisfactoria y esperanzadora y útil incluso con las limitaciones causadas por la
enfermedad. Conlleva el desarrollo de un nuevo significado y propósito para la
propia vida, de manera que uno crece mas allá de los efectos catastróficos de la
enfermedad mental” (9).
Este tipo de definición se ha elaborado a partir del análisis cualitativo de
múltiples testimonios de usuarios “recuperados”. En los procesos de

214 Ricardo Guinea Roca

recuperación, el papel de un otro que escucha y apoya ha sido también
destacado por los testimonios de los usuarios recuperados. “Todos los
testimonios subrayan el papel esencial (en la recuperación) desempeñado por la
presencia de personas (familiares, trabajadores, otros pacientes) que no se
rinden, que mantienen expectativas positivas a pesar de todo” (Wilma Boevink,
1). La idea de que un psicoterapeuta pueda efectivamente operar como esa
persona que apoya y no se rinde entronca con una perspectiva de abordaje
psicoterapéutico más amplio. Por ejemplo, en los términos propuestos por
Lysaker y colaboradores, que por su precisión y pertinencia reproducimos
literalmente: “Los estudios que muestran que un porcentaje significativo de
pacientes con diagnósticos del espectro de la esquizofrenia son capaces de
recobrar un sentido más rico de sí mismos sugieren que es un buen momento
para reconsiderar el papel de la psicoterapia como una opción de tratamiento
potencialmente útil. Hagamos notar que no nos referimos al interés por
resucitar una forma de psicoterapia que busca las raíces de la esquizofrenia
como conflicto psíquico, o a un modelo que orienta a las personas a resignarse
a una gama muy limitada de posibilidades en la vida. En lugar de eso, nos
preguntamos si una psicoterapia que ayuda a las personas en su recuperación
para cultivar una auto-experiencia más rica y positiva a través de dimensiones
estrechamente relacionadas con los principios de la recuperación –tal y como
son adoptados por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de
Substancias (SAMHSA): rechazo del estigma, desarrollo de un sentido personal
de agencia, responsabilidad, esperanza, empoderamiento y perspectiva de
crecimiento personal– podrían contribuir a una vida personal más profunda y
satisfactoria” (10). Lysaker plantea pues un concepto de psicoterapia más
amplio que el de las intervenciones psicológicas con focos limitados
mencionadas anteriormente, y que son habituales en los programas de
rehabilitación psicosocial. Y nos parece que esta perspectiva está en amplia
sintonía con planteamientos psicoterapéuticos de la psicosis de arraigada
tradición en la perspectiva psicodinámica.
Terapeutas inspirados en modelos psicoanalíticos han trabajado desde
hace más de 80 años en la adaptación de los principios psicodinámicos para la
terapia de pacientes psicóticos. La senda pionera abierta por Freud en la
exploración de la psicosis fue continuada en la primera mitad del siglo XX en
Europa por otros autores/as con indudable arraigo clínico como Carl G. Jung,
Karl Jaspers, Eugen Bleuler, Ludwig Biswanger, Sabina Spielrein o Karl
Abraham, y en América por autores relativamente independientes como Harry
S. Sullivan, Clara Thomson, o Frieda Fromm-Reichman (para una revisión
extensa, ver Alanen y colaboradores (11)). A diferencia de la visión
relativamente pesimista de Freud con respecto a las posibilidades de su método
psicoterapéutico, muchos de sus continuadores, en formatos simples o en

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 215

combinación con medidas de tipo institucional, trabajaron en esa línea y
comenzaron a presentar casos tratados con éxito.
La consideración y la valoración de estas iniciativas en el mundo
académico han sido tan variadas en la terapia para la psicosis como en la de la
neurosis. Su prestigio ha ido de la mano de los diversos momentos que ha
atravesado el estudio “científico” de la psicoterapia, con sus partidarios y
detractores, en una apasionada discusión que ha durado mas de 50 años y aún
continúa. No es ajena a la naturaleza y la dificultad de esta discusión el hecho
de que las diversas concepciones de psicoterapia han partido de presupuestos
filosóficos diferentes y, en buena medida, independientes entre sí, hasta un
punto que las hace difícilmente comparables en cuanto a cómo operan, cómo se
aplican y cómo se pueden evaluar. De hecho, Kuhn (12) consideraba que
difícilmente podrían considerárselas como parte de un mismo paradigma, ya
que no compartían ni el objeto ni los mismos métodos de estudio.

Modelos integrativos de psicoterapia en la psicosis

Las perspectivas integradoras en psicoterapia han tratado de superar estas

disensiones y de aportar un terreno común que haga posible alguna forma de
comparación entre perspectivas que pueda orientar las decisiones de los
clínicos y de los responsables de la organización de los servicios (para una
revisión reciente, ver Fernández Liria (13)). Concretamente, y con respecto de
la psicoterapia en esquizofrenia, Lysaker participa de esta idea cuando escribe
que “otros que han aplicado exitosamente tratamientos cognitivo-conductuales
centrados en los síntomas en la esquizofrenia han señalado también los
beneficios de avanzar desde estos a los tratamientos centrados en la persona,
que se ocupan del desarrollo subjetivo de la percepción de la propia identidad ”
(10).
En términos generales, convenimos con Alanen (14) en que muchos
psicoterapeutas que operan el campo de la psicosis hacen un uso pragmático de
las técnicas y usan formatos de intervención integradores. La considerable
diversidad teórica de modelos hace que la adherencia estricta a uno de ellos
resulte más bien artificial fuera de los ámbitos académicos o de investigación.
Como escribe Alanen (14), “un terapeuta real puede interesarse a la vez por las
necesidades de los pacientes de explicaciones alternativas a un fenómeno
psicótico y por construir con el paciente una hipótesis narrativa comprensible
sobre su psicogénesis, pero también por estrategias prácticas para modificar
una conducta disfuncional y por el hipotético significado de su persistencia”.
De hecho, algunos formatos de intervención propuestos recientemente
integran expresamente herramientas procedentes de modelos filosóficos
aparentemente divergentes: ingredientes de la línea de las intervenciones de

216 Ricardo Guinea Roca

orientación cognitiva (activos y directivos) que, en la línea de la terapia
psicodinámica, prestan cuidadosa atención a la relación terapéutica. Un
ejemplo podría ser el Person Based Cognitive Therapy for Distressing
Psychosis de Chadwick (15), que incorpora herramientas de diferentes modelos
(meditación introspectiva, autoaceptación y trabajo reconstructivo del
autoconcepto) y otorga una gran importancia a una relación terapéutica de
inspiración humanístico-rogeriana.
Por otro lado, es bien sabido que, dentro de la situación de multiplicidad
de modelos y referentes teóricos que caracteriza la psicoterapia desde hace
muchos años, hay autores (16-18) que han puesto el énfasis en los factores
comunes entre ellas.

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 217

 Los análisis de los factores comunes han distinguido variables
relacionadas con el terapeuta (empatía, habilidad técnica, calidez, compromiso,
directividad, convicción), variables del paciente (compromiso, motivación,
confianza, idealización) y factores del vínculo (contacto, apego, grado de
acuerdo, transferencia y fidelidad al contrato). Para Asay y Lambert (19), las
diferencias específicas de cada modelo sólo explican el 15% del cambio
obtenido en las diferentes técnicas, frente al 85% que se explica por los factores
comunes. La idea de los factores comunes es interesante en situaciones de la
vida real con respecto de la terapia en la psicosis, ya que varios de esos factores
comunes propuestos (como empatía, calidez, autenticidad, esperanza, alianza
terapéutica), están en amplia sintonía con las características descritas por
Farkas (8) para una intervención en la psicosis orientada a la recuperación:
orientación a la persona (no al paciente), involucrar a la persona (alianza
terapéutica), esperanza, y autodeterminación.
La evaluación de la eficacia de los diversos modelos teóricos es de
importancia porque la evaluación de las prácticas lo es, especialmente cuando
los recursos del sector público están comprometidos. El problema es que el
consenso sobre cómo debería ser esa evaluación es relativamente bajo. Para
algunos, una psicoterapia se evalúa de manera similar a un medicamento
(cohorte cerrada de pacientes, distribución aleatoria en grupo con tratamiento o
grupo control, medición de la fidelidad al modelo, etc.). Se admite que los
estudios de evaluación así conducidos muestran resultados favorables a la
terapia cognitivo-conductual (15); resultados significativos y sostenidos en el
tiempo en la reducción de la cantidad y gravedad de síntomas psicóticos,
aunque sin un claro impacto en el curso clínico (recaídas, rehospitalizaciones,
funcionamiento social). Pero también se aduce (15) que ese modo de
evaluación es artificial e irreal y no refleja adecuadamente la realidad,
especialmente en lo que se refiere a los modelos psicodinámicos en los que el
cambio se espera por la progresiva incorporación a la personalidad del paciente
de nuevos patrones de relación interpersonal.

La práctica de la psicoterapia en la psicosis

Asumiendo, por lo antedicho, que puede existir interés en trabajar en

modelos de psicoterapia de vocación integradora que puedan inspirar modelos
pragmáticos de psicoterapia centrada en la persona de acuerdo con el modelo
de recuperación de la psicosis, ofrecemos a continuación algunas ideas
inspiradas por nuestra propia experiencia y documentadas en la literatura en la
medida de lo posible.

218 Ricardo Guinea Roca

 La actitud psicoterapéutica

Convenimos con Alanen (15) en que hay algo en común que debería
presidir todas las intervenciones profesionales mas allá de sus diferencias de
función y de for mación: es lo que llamaríamos una actitud psicoterapéutica,
que se describe como “una actitud abierta, sincera y respetuosa hacia el
paciente” como pre-requisito esencial de cualquier contacto, con el fin de
construir una adecuada alianza de trabajo y no dañar la ya de por si débil
autoestima del paciente. Nos parece que Colina (20) alude también a esa actitud
personal como una característica deseable del trato con la persona,
describiéndola como una maestría personal, que afecta a la habilidad técnica y
a la integración de sus decisiones y que apuesta por la autonomía y la libertad
del paciente. Esa actitud psicoterapéutica no implica la realización concreta de
ninguna de actividad psicoterapéutica, sino que describe más bien un
determinado estilo de trato con la persona que afecta a cada una de las
intervenciones.
Planteado a la inversa, la ausencia de esa característica en la relación con
el paciente puede ser lesiva para una alianza terapéutica útil para la persona.
Clásicamente Goffman (21), o en la actualidad Meares y Hobson (citados en
Marrone (22)), han descrito como intervenciones intencionalmente terapéuticas
pueden operar de manera iatrogénica mediante, por ejemplo, el uso de
interpretaciones intrusivas, la invalidación de la experiencia del paciente o la
pretensión de una falsa neutralidad.

Establecer una comunicación auténtica con el paciente

La pérdida de realidad en la psicosis se puede describir en términos de

ruptura de la validación consensual de la realidad del sujeto con su entorno. Por
eso, el primer objetivo de cualquier intervención psicoterapéutica en la psicosis
es abrir un canal de comunicación con el paciente que sea lo más colaborativo y
limpio posible de interferencias psicóticas. Con esto pretendemos sugerir que es
deseable, y en buena medida posible, establecer un tipo de comunicación con
las personas con síntomas psicóticos basada en una clara y auténtica alianza
terapéutica y en la validación consensual de los temas que deben ser abordados
en la relación terapéutica.
Levenson (23) recomienda considerar la intervención psicoterapéutica
como una interacción con el paciente que ayude a modular su ansiedad
interpersonal, proteja su autoestima y le facilite considerar posibles escenarios
de cambio. Esa interacción debe reunir algunas condiciones mínimas: se debe
producir en ausencia de coacción, debe ser clara y auténtica –sin agendas o
pactos ocultos con terceros–, respetuosa, sensible y empática. Un buen punto de

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 219

partida consiste en que el profesional logre que el paciente se sienta escuchado,
o sienta que el técnico se interesa por él de manera personal.
Comunicarse de manera útil –o como diría Carl Rogers, “auténtica” (24)–
con los pacientes, y más aún con pacientes psicóticos, es un arte difícil que
normalmente requiere aprendizaje, experiencia y supervisión. Sugerimos que
trabajar y comunicar se de esa manera no es algo sencillo ni obvio. Requiere un
tiempo de aprendizaje que puede ser variable en función de la personalidad y
los valores del terapeuta. Y que es exigente para los profesionales, que
necesitan ser conscientes de ello y estar preparados para soportar situaciones
complejas y/o evocadoras de ansiedad personal (25).
Las dificultades de comunicación del paciente son a veces interpretadas
contra-transferencialmente como formas de rechazo al vínculo social (la
famosa incapacidad para la trasferencia freudiana), pero autores con probada
experiencia en el terreno, como Sullivan (26), Fromm-Reichman (27) o Alanen
(14), la han considerado mas bien como el resultado de la extrema sensibilidad
de los pacientes al vínculo social y a su propensión a medidas evitativas para
eludir la extrema ansiedad que éste les provoca.

El terapeuta en la psicosis

“No necesitamos una relación terapéutica, sino más bien una relación de
colaboración. Es vital que haya una comprensión compartida de lo que está
ocurriendo. Y compartida no significa que los pacientes deban compartir el
punto de vista de los profesionales, haciéndose finalmente adherentes al
tratamiento y asumiendo la llamada conciencia de enfermedad” (Wilma
Boevink, 1).
La relación terapéutica con personas con síntomas psicóticos no es
sencilla, y es exigente si lo que se intenta es establecer una auténtica relación de
colaboración, en los términos propuestos por Boevink, con cierto grado de
comprensión de lo que sucede; la comunicación es mucho más compleja que
con personas sanas porque necesita construirse a través de toda clase de
dificultades. Se ha propuesto que algunas características de la personalidad de
los profesionales pueden facilitar la tarea. El perfil recomendable del
profesional en la psicosis es descrito por Silver (28) como “tolerante, amable,
confundido y testarudo, que esta allí para ayudar, y que no se rinde”. Debe estar
preparado para soportar situaciones de emergencia y altibajos, necesita ser
flexible en su encuadre y ha de ser capaz de trabajar en equipo, de tratar de
manera constructiva con los familiares, y de desarrollar un genuino y tenaz
interés en ayudar. En la terapia psicodinámica con personas psicóticas, el
terapeuta necesita estar formado para comprender, hasta donde sea posible, los
fenómenos psicóticos y sus mecanismos de formación e integración en la

220 Ricardo Guinea Roca

personalidad del paciente. Los modelos psicodinámicos proponen interesantes
modelos para ello (véanse, a modo de ejemplo, Sullivan (26) o Barton Evans III
(29)). Asimismo, el terapeuta necesita reconocer y tratar de superar las
dificultades en la comunicación con el paciente, para escuchar y establecer una
relación empática con la persona, para no juzgar, y para no enmarcar la
entrevista en expectativas ajenas a las de el paciente (24). Debe estar prevenido
para las situaciones en las que la comunicación pueda verse distorsio

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 221

nada por la mezcla de factores motivacionales que operen de manera contextual
en el paciente: expectativas irreales, grado de voluntariedad a participar en la
entrevista, el deseo de mejorar, fantasías, distorsiones basadas en experiencias
pasadas. Debe estar formado para percibir las actitudes contra-transferenciales
propias (ansiedad o miedo, posibles sesgos de la actitud implícita hacia el
paciente –autoritaria, autocomplaciente, ansiosa, temerosa, indiferente–), el
grado y autenticidad del interés por el paciente y el grado de tolerancia a las
distorsiones cognitivas del paciente, etc. También debe poder percibir y sopesar
la influencia de los factores contextuales (prioridades institucionales que el
profesional debe atender, factores que afectan a la cohesión en los equipos y
que inciden a la hora de tomar decisiones colectivas, discursos institucionales
imperantes en la institución, etc.). Muy frecuentemente, el terapeuta que trabaja
con personas con síntomas psicóticos necesita ser creativo y usar su habilidad
para desarrollar un modo de relación con el paciente apto para encuadres muy
poco codificados (un despacho, el domicilio, por teléfono, en un pasillo de una
institución, en la calle, etc.).

Contextos de aplicación de la psicoterapia en la psicosis: posibles encuadres

Las intervenciones psicoterapéuticas en la psicosis son frecuentemente

usadas como componente de tratamientos institucionales en un hospital,
hospital de día o comunidad terapéutica (tal como hicieron Sullivan o Fromm-
Reichman). Pero también es posible usarlas de manera ambulatoria si las
condiciones de la persona lo permiten y no es necesario el apoyo de una
intervención institucional.
En nuestro país, la creación de servicios específicos de rehabilitación
psicosocial ha contribuido a crear nuevos espacios de contacto con los usuarios:
espacios residenciales, formativos, laborales o de apoyo en la vida cotidiana, en
los que el usuario está en contacto estrecho y a veces cotidiano con los
profesionales. En ellos están apareciendo nuevas demandas de los pacientes y,
a la vez, nuevas oportunidades de intervención. Pensamos que con el tiempo se
propondrán y formalizarán conceptualizaciones teóricas inspiradas en modelos
psicoterapéuticos útiles para este tipo de nuevos encuadres (como, por ejemplo,
en las intervenciones de los Equipos de Atención Social Comunitaria).
Considerando los aspectos técnicos de la psicoterapia, es necesario
organizar el encuadre, es decir, las reglas de los encuentros entre el terapeuta y
el paciente. Este puede resultar muy variable. Existen pacientes con síntomas
psicóticos altamente funcionales que pueden demandar terapia por su propio
nombre en los servicios públicos –y recibirla si la cartera de servicios lo
permite– o incluso costearse su terapia de manera privada. En esa situación, la
terapia se puede organizar de manera ambulatoria; la frecuencia de sesiones es

222 Ricardo Guinea Roca

acordada entre el paciente y el terapeuta en función de las circunstancias
(necesidades clínicas, agenda, honorarios, disponibilidad, etc.). A los pacientes
menos funcionales y más dependientes, terceras personas (padres, pareja, etc.)
pueden facilitarles el acceso a la terapia. En tales situaciones es importante que
estén claras en el encuadre las reglas de la relación con la tercera persona –
confidencialidad, etc.– para evitar futuros malentendidos. Si la terapia forma
parte de un programa integrado de atención en un hospital, hospital de día,
centro de rehabilitación, etc., dependiendo de la capacidad de la institución los
pacientes pueden recibir varias sesiones semanales de terapia como parte de su
tratamiento.
Es importante que el encuadre sea previsible para el paciente. Los
pacientes, incluso los que tienen mas dificultades para la comunicación,
perciben e interpretan transferencialmente las variaciones del encuadre –como
retrasos o cancelaciones atribuibles al terapeuta– aunque no lo comuniquen.

Ideas para una estrategia general de la psicoterapia en la psicosis

“Una parte importante de mi recorrido de recuperación ha sido la de los

intentos de entender lo que sucedía en mi vida. Durante mucho tiempo no
quería saber y aceptaba el rol de paciente. El vuelco decisivo ocurrió cuando
tuve el valor de mirar atrás. Hasta entonces había una única versión oficial de la
historia de mi vida” (Wilma Boevink, (1)).
En la psicosis, los partidarios de modelos integrativos (11) consideran
que, dependiendo de la situación y de la actitud del paciente, pueden estar
indicados dos modos de aproximación. Los pacientes bien conservados,
motivados, y con cierta capacidad para la introspección serían teóricos
candidatos para variantes de terapia de orientación psicodinámica con la
aspiración de restablecer su personalidad premórbida de la manera más
completa posible. En contraste, los pacientes más deteriorados, menos
motivados o menos capaces para la introspección teóricamente se beneficiarían
mejor de terapias más estructuradas y directivas, de tipo cognitivo-conductual.
En su modelo psicoterapéutico de intervención para pacientes muy
deteriorados, Fuller (30) propone una estrategia con tres etapas diferenciadas.
Inicialmente, sería necesario restaurar las condiciones de la supervivencia
psíquica, crear un entorno seguro y predecible, apoyando la identidad,
definiendo objetivos compartidos con el terapeuta, apoyando experiencias de
normalización (incluyendo actividades de grupo o encuentros con otras
personas afectadas), apoyando la identificación cognitiva de sentimientos y
experiencias, creando un canal colaborativo de comunicación con la familia o
buscando estrategias farmacológicas consensuadas. En un segundo momento, la
persona podría estar preparada para comenzar a considerar el futuro, incluirse

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 223

en actividades vocacionales o de participación social, considerar cambios en su
conducta, o incrementar la conciencia de sí mismo y sus circunstancias. En una
tercera fase, se podría considerar el incremento de la conciencia de sus
circunstancias biográficas como medio de integrar sus experiencias, mejorar el
contacto emocional con los demás e incrementar la participación y la
independencia.
Para McGlashan, (citado en Blechner (25)) las personas afrontan los
fenómenos psicóticos con dos tipos de estrategias. En la estrategia que
denomina de integración, el paciente experimenta continuidad en su
personalidad respecto de la situación premórbida, y en la terapia podrá usar las
experiencias psicóticas como fuente de información sobre sí mismo, tratando
de restablecer la continuidad en su vida. Otros pacientes que experimentan los
fenómenos psicóticos como una ruptura de la continuidad de su vida psíquica
tienden a una estrategia que McGlashan denomina de sellado. Estos pacientes
tienden a percibir sus experiencias como puramente parásitas y producto de una
enfermedad, y tienden a buscar estrategias para desconectarse de ellas o
suprimirlas. La estrategia psicoterapéutica deberá adaptarse a estos dos tipos de
actitud: en la estrategia de integración, el terapeuta trata de ayudar al paciente a
conectar sus experiencias como percepciones disociadas de su biografía. En la
estrategia de sellado, el terapeuta tenderá a prestar atención preferentemente a
las medidas de apoyo, y ayudará al paciente a encontrar estrategias de control
del estrés.

Objetivos posibles de la psicoterapia en la psicosis

Dentro de la diversidad de prácticas terapéuticas para la psicosis descritas

en la literatura, Harding y McCrory (31) identifican los siguientes objetivos
comunes de las intervenciones psicoterapéuticas y de rehabilitación
psiquiátrica:

a) Mejorar la comprensión de si mismo y de la vida

En las personas con síntomas psicóticos, como en las demás, las

relaciones interpersonales tienen a producirse a través de patrones relacionales
relativamente estables que constituyen la personalidad. Esos patrones son
automáticos e inconscientes, y a veces pueden ser disfuncionales. Pero es
posible hacer explícitos esos patrones y modificarlos. Es un objetivo que se
puede lograr examinando los patrones que se asocian a conductas
problemáticas y trabajando sobre su posible función o significado
(emancipador, agresivo, defensivo) en el contexto de la vida de la persona.

224 Ricardo Guinea Roca

 b) Reducir los síntomas

Se suele considerar que estar en recuperación es posible sólo en la medida

en que el nivel de síntomas sea soportable (aunque no necesariamente que
hayan desaparecido). La psicofarmacología tiene un papel indiscutible en este
sentido. Pero también la compresión de los síntomas en relación con la propia
biografía tiene el interés de restablecer la lógica y la continuidad en la vida
psíquica de la persona. En la estrategia de integración el terapeuta puede ayudar
al paciente a ubicar fenómenos alucinatorios con respecto a su experiencia
vital. Usualmente se encontrará sin dificultad una relación entre los fenómenos
psicóticos y acontecimientos abrumadores de la vida de la persona ante los que
el paciente hubo de recurrir a mecanismos defensivos disfuncionales (por
ejemplo, mecanismos disociativos). Investigadores como Read (32) han
encontrado una sobrerrepresentación significativa de personas con pasado
traumático (por maltrato, abusos, etc.) entre las personas diagnosticadas de
cuadros psicóticos, lo que sugiere interesantes hipótesis para la psicogénesis de
los síntomas.
Con respecto a las alucinaciones que no desaparecen con el tratamiento
farmacológico, el objetivo de la terapia puede ser “generar explicaciones
menos angustiantes” (33). El terapeuta debe ofrecerse como una presencia
humana y empática que comparte con otra persona una experiencia socialmente
inusual y potencialmente estigmatizante –en este caso– y que puede ser
altamente estresante en la vida cotidiana por su mera presencia y también por el
contenido (en el caso de que sean alucinaciones de contenido hostil, coercitivo
o vejatorio). Cuando el paciente comparte sus alucinaciones, el terapeuta puede
tratar de ayudar a la persona a ordenar su experiencia alucinatoria validándola
como una experiencia altamente individual que la persona –pero sólo ella–
experimenta, y sopesando con el paciente su posible significado, su impacto e
implicaciones sobre la vida. Desde su experiencia personal como persona con
síntomas psicóticos durante mucho años, Ron Coleman (34) considera que, en
la relación con la persona que experimenta alucinaciones, el terapeuta no debe
tratar de omitir o subestimar su importancia en la vida psíquica de la persona.
Para Coleman lo esencial es apoyar a la persona para que sea ella y no la
alucinación la que mantenga el control de la conducta.
De un modo similar, el terapeuta puede ayudar a la persona en la gestión
de los fenómenos delirantes. Es recomendable que el terapeuta adopte una
actitud sincera y honesta ante los delirios del paciente, expresando si es
oportuno su incomprensión ante ellos, al tiempo que los acepta como una
enigmática experiencia personal. En el modelo psicodinámico el delirio es
considerado como una forma de la persona de tratar de reorganizar su vida
psíquica y algún tipo de versión coherente de la realidad tras el caos
incomprensible que suele estar presente en el curso de una crisis psicótica. En

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 225

la terapia ha de tenerse en cuenta esa función reconstructiva del delirio. En la
tarea de ayudar a la persona a reorganizar sus relaciones sociales, el terapeuta
puede apoyarse en la alianza terapéutica para ayudarle a comprender y
recordarle si es necesario que las demás personas no participan de esa visión
delirante del mundo, y que ese es un problema que necesita tomar en
consideración en su vida y sus relaciones.
c) Lograr mejores relaciones personales

Los síntomas psicóticos son sólo un aspecto de la personalidad del

paciente. Una queja frecuente de los usuarios es que todo se ponga en relación
con su enfermedad. Las personas con síntomas psicóticos afrontan las mismas
experiencias, anhelos, alegrías y decepciones que cualquiera. En ese sentido,
toda la gama de experiencias humanas puede formar parte virtualmente de la
experiencia terapéutica. La amistad, sus avatares y decepciones, el amor
romántico, el sexo y todo lo que ello conlleva, las expectativas y frustraciones
profesionales, los problemas familiares, los problemas en el desempeño de los
roles normales, etc. La persona con síntomas psicóticos afronta todas esas
experiencias, pero usualmente en situación de gran desventaja debido a sus
mayores o menores limitaciones funcionales.

d) Adquirir mejores estrategias en la vida

Las dificultades relacionadas con la cognición social suelen dificultar a

los pacientes la interpretación de situaciones sociales y por consiguiente la
toma de decisiones adecuadas. El terapeuta puede poner su propia experiencia
de la vida al servicio del paciente para ayudarle a pensar y tomar decisiones.
Puede actuar como un self auxiliar que complemente y enriquezca las
elaboraciones y reflexiones personales del paciente, que puede estar y sentirse
subjetivamente empobrecido ante decisiones y vicisitudes de la vida, siempre
que se entienda que es el paciente el que debe asumir hasta el límite de lo
posible la responsabilidad de sus actos. Esta función es muy importante en la
perspectiva actual de los procesos de toma asistida de decisiones (supported
decision making) que emergen de la adopción de la Convención de la ONU de
Derechos de Personas con Discapacidad (35) en el caso de pacientes que
necesitan supervisión o medidas legales de protección.

e) Retomar el control de la vida en la enfermedad

Un prerrequisito de cualquier forma de relación terapéutica orientada a la

recuperación de la persona es el mantenimiento de la persona en un contexto de
empoderamiento (36), es decir, el mantenimiento de su estatuto de persona, el

226 Ricardo Guinea Roca

respeto a su dignidad, a su capacidad de decidir, y por supuesto, el respeto de
sus derechos civiles y a su estatuto de ciudadano.
Las estrategias en pro del empoderamiento de la persona son
fundamentalmente institucionales. Las posibilidades reales de empoderamiento
dependerán de la eficacia de los mecanismos institucionales que puedan apoyar
en caso necesario el acceso a un tratamiento adecuado, el respeto a la dignidad
y los derechos humanos, la existencia, calidad y agilidad de garantías en el caso
de que sea necesaria la implementación de medidas de protección que limiten la
capacidad de actuar de la persona en situaciones de emergencia, la existencia de
sistemas de protección social que habiliten el acceso a los servicios básicos a
las personas que lo necesiten (alojamiento, alimentación, acceso al trabajo y a
la participación social).
La actitud del personal de asistencia de los equipos interdisciplinares, la
calidad humana en el trato, el respeto a la dignidad de la persona en todo
momento, son elementos básicos de la actitud en pro del empoderamiento de la
persona, que deberían garantizarse. En ese contexto, la persona tiene mejores
oportunidades de reconstruir una identidad social más funcional, de
recomponer su sensación de agencia, y de tomar la iniciativa en su proceso de
recuperación personal.

f) Resolver el duelo por las oportunidades perdidas

Como cualquier persona expuesta a pérdidas, una persona con

enfermedad mental, cuyas oportunidades de formación, carrera profesional, o
desarrollo personal y social han podido ser interrumpidas por las crisis, afronta
procesos de duelo. Habitualmente, necesita redefinir sus objetivos personales
en función de su limitada capacidad funcional. Recuperación implica encontrar
un nuevo sentido en la vida mas allá de las consecuencias catastróficas de la
enfermedad y la discapacidad y una de las claves que muestra la investigación
cualitativa en la recuperación es la importancia de acceder e identificarse en
roles socialmente valorados (8) Los sistemas de apoyo que favorecen el acceso
al trabajo o a formas de participación son una gran ayuda práctica en ese
sentido.

g) Reducir el miedo y fortalecerse

El miedo forma parte de la vida cotidiana de las personas con síntomas

psicóticos; miedo ante la incertidumbre del futuro o ante lo incontrolable de la
evolución. La relación con los dispositivos de tratamiento también puede estar
teñida de miedo y fantasías atemorizantes, sobre todo si se ha experimentado
coerción en el pasado. En la medida en que el terapeuta pueda ayudar al

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 227

paciente a mejorar sus relaciones –de tratamiento, en la familia, en el trabajo– y
a comprender mejor las situaciones sociales, el entorno se volverá más
previsible y menos ansiógeno.

h) Promover el desarrollo personal

Esperar que la vida mejore es una parte importante del proceso. Es lo que
en la investigación sobre los factores que promueven la recuperación se
identifica como esperanza (8). Recuperar el proyecto de vida, eventualmente
redefinido en función de las circunstancias, y tener la esperanza de que el
futuro puede traer experiencias y oportunidades deseables da sentido a los
esfuerzos actuales y forma parte de lo que cualquiera espera de la vida. El
paciente necesita que el terapeuta sea un agente que pueda transmitir y sostener
su esperanza en que las cosas puedan mejorar. Esta expectativa debe ser
auténtica y no fingida. Para ello, el terapeuta mismo necesitará estar
familiarizado real y experiencialmente con la idea y los valores de lo que pueda
ser una expectativa realista y exitosa de recuperación en la psicosis, y ser capaz
de ponerla en valor y trasmitirla en la relación con el paciente.
La identidad es algo que las personas construimos en nuestra relación con
los demás. La identidad de las personas con síntomas psicóticos puede ser muy
pobre. Si, como es frecuente, la persona sobrevive sobre una historia de
dificultades y claudicaciones condicionadas por sus limitaciones funcionales y
sus problemas psicopatológicos, es muy probable que su identidad sea muy
frágil y su autoestima esté muy lastimada. Algunas experiencias relacionadas
con el tratamiento pueden ser factores lesivos para la identidad de las personas.
Las experiencias de hospitalización, especialmente si han mediado medidas
coercitivas o restrictivas, operan habitualmente de manera traumática y
lastiman la identidad de la persona. El terapeuta puede ayudar a la persona a
reconstruir la identidad en términos aceptables, usando su influencia y
capacidad de sugestión para apoyar modos de identificación personal más
soportables y ayudándoles a reconocerse en los intentos cotidianos que hacen
por sacar su vida adelante. Los terapeutas experimentados en el tratamiento de
personas psicóticas suelen tender a contemplar y tratar a sus pacientes como
supervivientes, como “héroes que luchan ante la adversidad” (37).

A modo de conclusión: modelos de psicosis y perspectivas futuras

En los últimos años se han podido observar algunos cambios en la forma

en que se comprende la psicosis. Para muchos clínicos, los modelos
diagnósticos dominantes en las últimas décadas están dando signos de
agotamiento (38). El programa de búsqueda de verdaderas enfermedades no ha

228 Ricardo Guinea Roca

ofrecido los resultados esperados. La multiplicación de la co-morbilidad en los
diagnósticos, la relativa falta de estabilidad de éstos a través del tiempo, el
fracaso en la búsqueda de biomarcadores claros específicos, etc., ponen en
cuestión la viabilidad del programa kraepeliniano de definir enfermedades, y
alientan versiones alternativas menos centradas en el diagnóstico. Medio siglo
de investigación biológica no ha logrado despejar este problema, y quien puede
saber si lo hará en el futuro. En la actualidad, lo que sea la esquizofrenia sigue
siendo una caracterización fundamentalmente clínica, extremadamente
heterogénea en su curso, y sin marcadores biológicos útiles a nivel práctico.
En contrate con estas apreciaciones, algunos investigadores retoman o
avanzan hipótesis sobre la psicogénesis de la psicosis que enfatizan la
importancia, previamente subestimada, de acontecimientos traumáticos, como
historia de abusos físicos o sexuales, o abrumadoramente adversos en la
biografía: negligencia en la crianza o crianza en entornos no empáticos con las
necesidades emocionales de la persona (29, 39). Otras líneas de investigación
ha mostrado la presencia de fenómenos alucinatorios sin significado clínico en
personas no diagnosticadas (40). Otra tercera línea muestra la presencia de
fenómenos psicóticos en personas con diagnósticos del ámbito del estrés
postraumático (39). Estas líneas de investigación comparten la intuición de que,
al menos en algunos casos, o en alguna medida, la experiencia psicótica puede
ser una forma catastrófica de reacción defensiva ante experiencias
abrumadoras.
El concepto clásico de disociación, descrito por primera vez por Janet
(41), está recibiendo recientemente mucha atención como candidato a explicar
la psicogénesis de algunos fenómenos psicóticos.
En la medida que el avance en el conocimiento pueda avanzar en el
reconocimiento de los mecanismos bio-psico-sociales que contribuyen a
psicosis, pueden aparecer nuevos blancos o nuevos recursos técnicos para la
psicoterapia. Como ejemplo, es útil recordar la propuesta de Lysaker:
“Proponemos dos vías relacionadas con el empobrecimiento de la
autoexperiencia que ofrecen un blanco o foco para la psicoterapia y que
conciernen elementos subjetivos de la recuperación. El estigma, diferentes
formas de afectación neurocognitiva y las experiencias traumáticas pueden
conducir a narrativas empobrecidas, y las mismas formas de compromiso
neurocognitivo, trauma o desregulación afectiva pueden conducir a déficits
metacognitivos. Los déficits en metacognición y el empobrecimiento de las
propias narrativas pueden ser considerados por consiguiente como conducentes
a una alteración de la autoexperiencia” (10).
Estas aportaciones alientan líneas de investigación que tienden a
contemplar la experiencia psicótica como una variante extrema de experiencia
psíquica normal, más que como una experiencia estructuralmente diferente.

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 229

Correlativamente, invitan a considerar a las personas con síntomas psicóticos –
como las diagnosticadas de esquizofrenia–, en la línea de la propuesta clásica
de Sullivan, como personas sometidas a experiencias subjetivamente
abrumadoras, más que como enfermos psicóticos o personas de otra clase o
categoría, y a proseguir en la investigación de modelos de terapia y técnicas
congruentes con este planteamiento.
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La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 231

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232 Ricardo Guinea Roca

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doi: 10.4321/S0211-57352017000100013

El grupo y la recuperación
Group and recovery antonio taRí gaRCíaa, CaRMen

feRReR dufoLb

(a) Centro de Día Romareda, Zaragoza, España.

(b) CRP Nuestra Señora del Pilar, Zaragoza, España

Correspondencia: Antonio Tarí García ([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: En el presente trabajo se presentan las aportaciones realizadas por la atención grupal
a los pacientes graves y su contribución a la comprensión de la complejidad de los procesos de
recuperación. Para ello se señalan los intentos de confluencia de dos disciplinas históricamente
separadas como la psicoterapia y la rehabilitación y se plantea que el campo de la recuperación
puede servir como un espacio de integración de ambas. Asimismo, se describen resumidamente
las tareas-guía del proceso de recuperación, subrayando su carácter relacional o vincular y cómo
los enfoques terapéuticos grupales (no solo psicoterapéuticos) pueden potenciar dicho proceso.
Teniendo en cuenta el contexto, se muestra que el proceso grupal es acorde con los principios-
guía de la recuperación en cuanto al fomento de la autonomía y de una autoestima realista. Por
último, se diferencian esquemática y didácticamente dos modos de intervención grupal útiles en
una intervención rehabilitadora orientada hacia la recuperación.

Palabras clave: subjetividad, self, terapia de grupo, rehabilitación psiquiátrica, grupos de

actividad.

El grupo y la recuperación 233

Abstract: The aim of the present article is to discuss contributions made by group therapy for
severely ill patients and its usefulness for understanding the complexity of recovery processes.
To this end, we describe attempts made to achieve some sort of confluence between two
historically separated disciplines, psychotherapy and rehabilitation, and we approach recovery
as an area that can provide a framework for their integration. We summarize the tasks that
guide the recovery process, emphasizing their binding or relational character and the fact that
group therapeutic approaches (and not only psychotherapeutic ones) can enhance this process.
Taking into account the context of the patient, group processes are in full agreement with the
guiding principles of recovery, aiming at greater autonomy and a realistic self-esteem. Finally,
we differentiate in a schematic and didactical way between two useful forms of group
intervention in a recovery-oriented rehabilitation work.

Palabras clave: subjectivity, self, recovery, group therapy, psychiatric rehabilitation, activity
groups.

“Es más fácil modificar comportamientos individuales

mediante terapias de grupo que a través de terapias
individuales”.
Kurt Lewin, I conflitti sociali

“Si la meta primaria es la de socializar una persona y

aumentar su capacidad de formar relaciones adecuadas
con otros, la terapia de grupo debe ser el tratamiento de
elección”. H. Walton, Psicoterapia di gruppo

La recuperación como campo de confluencia de rehabilitación y psicoterapia

L a psicoterapia y la rehabilitación se han desarrollado como un conjunto

complejo y heterogéneo de técnicas, surgidas en situaciones clínicas y en
encuadres diferentes e inicialmente con poblaciones muy diversas.
La rehabilitación psiquiátrica nació vinculada históricamente a los
procesos de desinstitucionalización y ha alcanzado una fuerte autonomía y
especificidad técnico-conceptual. Se desarrolló a partir de una delimitación
estricta con respecto a la atención farmacológica y la psicoterapia, lo que
condicionó que psicoterapia y rehabilitación hayan seguido desarrollos
paralelos e independientes y se hayan constituido en disciplinas separadas con
pocos puntos de contacto en sus aportes y reflexiones en la atención a los
pacientes graves.

234 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol

 Últimamente, esta delimitación estricta está siendo puesta en cuestión por
diversos autores. Así, Harding, y McCrory han afirmado que “los campos de la
psicoterapia y la rehabilitación tienen muchas más similitudes que diferencias
en cuanto a objetivos globales, pero hasta hace poco cada uno de estos campos
ha actuado de formas completamente diferentes” (1). Después de un examen
minucioso de ambos campos, Lysaker y colaboradores han señalado que
“psicoterapia y rehabilitación psicosocial comparten muchos valores y metas”
(2), siendo cada vez más necesario un diálogo entre ellas. Asimismo, tras un
estudio detallado de los elementos a tener en cuenta en la asistencia a los
pacientes graves, Mariano Hernández ha argumentado que la práctica
integradora “por ahora es más bien un intento, pues de hecho lo que tenemos y
ejercemos es más bien una yuxtaposición de intervenciones en distintos planos,
escenarios y momentos, con una cierta dosis de integración parcial” (3). Y es
que la integración es un problema complejo, ya que no se trata tan solo de
compatibilizar de un modo teórico y abstracto ambas disciplinas, sino
principalmente de hacerlo de modo operativo y ágil en la “rutina” asistencial y a
partir de la experiencia.
Un impulso importante a esta tendencia a la integración ha sido la
introducción de la noción de recuperación, que constituye hoy en día un
principio-guía para la prestación de cuidados en salud mental asumido al menos
teóricamente por la mayoría de países de nuestro entorno.
Aunque ha habido muchas definiciones de recuperación, la definición de
Anthony sigue siendo un buen punto de partida: “un proceso único y
profundamente personal de modificación de la actitud, los valores, los
sentimientos, los objetivos, las habilidades y/o las funciones de uno mismo. Es
una forma de experimentar una vida satisfactoria, esperanzadora y plena a pesar
de las limitaciones propias de la enfermedad. La recuperación implica el
desarrollo de un nuevo significado y propósito en la vida más allá de los efectos
catastróficos de la enfermedad mental” (4). La noción de recuperación implica
así incluir los aspectos subjetivos en los procesos de rehabilitación, contemplar
a la persona en su totalidad como sujeto de experiencia y no sólo como una
suma de discapacidades fragmentadas a rehabilitar.
Los procesos de recuperación han sido estudiados por diversos autores
que han tratado de identificar sus elementos clave (5). Leamy y colaboradores
(6) describen cinco tareas o indicadores como guía de la recuperación:
1. Capacidad de tener relaciones y obtener soporte de otros. Lo cual
incluye el soporte de los pares y formar parte de la comunidad.
2. Creer en la posibilidad de la recuperación, tener esperanza y optimismo
sobre el futuro, elementos necesarios para desarrollar un proceso de
cambio y dar lugar a proyectos, sueños y aspiraciones.

El grupo y la recuperación 235

 3. Lograr una redefinición del self en la que la enfermedad mental llegue
a ser sólo un aspecto de la multidimensionalidad de la identidad. Dicho
en otro términos, reconstruir y redefinir un sentido positivo de
identidad recuperándose del estigma, y lograr conciencia de las
limitaciones, indisolublemente unida a la conciencia de la capacidad,
las fortalezas y la salud.
4. Construir un significado de la experiencia de la enfermedad mental,
incorporando la enfermedad y reconstruyendo la vida. Perseguir y
alcanzar nuevas metas vitales, desarrollarse y ocupar roles sociales
funcionales y actividades valiosas para sí mismo y para la comunidad.
5. Empoderamiento, definido como el proceso de adquisición de
responsabilidad personal y toma de control sobre la propia vida, y
asunción de la responsabilidad en la transformación de una persona
discapacitada a una persona en recuperación. Demandar los mismos
derechos y asumir las mismas responsabilidades que cualquier otro
ciudadano.
La filosofía de la recuperación pone el foco de atención en el
empoderamiento de los individuos y el reconocimiento de que el cliente debe
dirigir el proceso. En este sentido, Davidson apunta que “las intervenciones
recovery-oriented son intervenciones que se basan en el supuesto de que la
recuperación es una prerrogativa de la persona que sufre un trastorno mental y
que el rol del profesional es el de ofrecer apoyo a los esfuerzos de la persona
por dar un sentido a la enfermedad, gestionarla y superarla” (7). La afirmación
de que los usuarios por sí solos son responsables de su recuperación puede
sugerir que los otros no tienen un papel demasiado importante en ella. Sin
embargo, una enfermedad mental no se da de forma aislada, de manera que la
mayoría de las personas con experiencia de enfermedad mental tienen de hecho
el apoyo de compañeros, amigos, familiares, profesionales u otros que
desempeñan un rol activo en su cuidado y acompañamiento. El sufrimiento
psíquico emerge dentro de una compleja red que incluye a los otros, por lo que
siempre presenta un aspecto social e interpersonal. Si miramos atentamente los
principios-tareas de la rehabilitación observamos que no son solamente
individuales, sino que tiene características vinculares y cada una de ellas se ve
favorecida u obstaculizada por la acción de esos otros.
La recuperación incluye pues tanto “condiciones externas” como el
respeto a los derechos humanos, la adquisición de una ciudadanía plena en el
ejercicio de derechos y deberes, y también “condiciones internas” como el
empoderamiento, la autodeterminación, la vinculación, la esperanza, etc. Los
modelos socio-ecológicos (8-10) que amplían el análisis del individuo al
contexto social sirven de referencia para afrontar la complejidad y esta doble
condición de la recuperación categorizando los determinantes de la conducta en
cinco niveles de influencia (políticas públicas, comunidad, organizaciones,

236 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol

interpersonal, individual), focalizando la atención tanto en el individuo como
en los factores sociales-ambientales.
Es en los ámbitos individual e interpersonal donde la psicoterapia serviría
principalmente de ayuda para explorar y pensar psicológicamente la cuestión de
los procesos internos de la recuperación que acompañan a los aspectos externos
socialcomunitarios. En este sentido, Lysaker señala cómo las intervenciones
que focalizan en la adquisición de habilidades y en los problemas específicos
discretos no conllevan necesariamente ayuda en la tarea de dar sentido a la
vida, por lo que “quizás lo que es necesario no es otra intervención altamente
específica, sino más bien una psicoterapia integrativa que esté interesada en
cómo las personas se comprenden a sí mismas y a sus vidas en medio de la
esquizofrenia. De este modo parece que una psicoterapia integrativa guiada por
una comprensión teórica de los procesos psicológicos implicados en la
experiencia profunda de la recuperación podría ser de gran utilidad para
muchas personas” (11).
El marco de la recuperación contemplado desde la perspectiva relacional
y ecológica (5) y los programas asistenciales recovery-oriented constituyen un
campo teórico-práctico de confluencia entre psicoterapia y rehabilitación capaz
de establecer puentes, intersecciones y complementariedades entre ambas (3).

El grupo como contexto pertinente en la tarea de recuperación

Este enfoque del individuo contemplado como parte de un grupo es

determinante a la hora de entender la enfermedad mental así como su
evolución. El recorrido de la recuperación es relacional, pues la respuesta de
cuidado surge también dentro de dichas relaciones, de manera que la estructura
grupal puede proponerse como área terapéutica sustitutiva y correctiva. Los
enfoques terapéuticos grupales comparten “una serie de aspectos específicos
que los diferencian de otras modalidades de intervención (psicoterapéutica) y
confieren al grupo su singularidad y especial importancia en el abordaje del
paciente psicótico” (12)
La atención grupal a pacientes psicóticos tiene una larga historia, y
muchos han sido los aportes realizados por la psicoterapia de grupo en la
atención, la terapia (no solo psicoterapia) y la comprensión de la complejidad
de los procesos de recuperación. Es imposible compendiar aquí las numerosas
contribuciones realizadas en este campo, si bien merecen ser destacadas las
aportaciones en nuestro país de González Chávez (13) durante más de
veinticinco años.
A continuación se exponen las características del contexto y el
funcionamiento grupal que son especialmente relevantes y generalizables a los

El grupo y la recuperación 237

diversos formatos que utilizan el grupo como instrumento terapéutico para
fomentar la autonomía y la autoestima en pacientes graves (14-17):
• En el grupo, la pluralidad de los integrantes se constituye en un agente
terapéutico de primer orden (cercano al modelo de autoayuda). Lo que
permite el desarrollo de la tarea es la existencia del grupo, y no sólo la
presencia de los profesionales.
• El grupo posibilita la participación activa y el protagonismo de los usuarios,
solicitando los recursos y experiencias de cada uno para afrontar la tarea de
la recuperación. El grupo se convierte en un campo de entrenamiento para la
vida cotidiana. La herramienta de cambio es la participación en una tarea
colectiva.
• El grupo permite observar y analizar tanto a usuarios como a profesionales,
así como la dimensión social de la psicopatología, la discapacidad y los
obstáculos para la recuperación. Se contemplan las conductas de individuos,
los grupos, las instituciones y la comunidad (8).
• El grupo permite en un único acto asistencial abordar aspectos preventivos
(toma de conciencia de comportamientos que pueden llevar a la enfermedad
o la discapacidad), de promoción (identificación y potenciación de las
fortalezas y de los aspectos sanos del individuo) y de educación para la salud
(sobre todo en cuanto a experiencias que permiten ir construyendo una nueva
cultura de la recuperación).
• El grupo es una fuente de seguridad y apoyo (figura de apego). El desarrollo
de relaciones significativas ha demostrado sistemáticamente ser un factor
clave en el proceso de rehabilitación independientemente de cualquier tipo
de terapia, profesión o modelo de aproximación (18). La necesidad primaria
del individuo de establecer una relación de apego con una figura de
referencia significativa, y de instaurar un vínculo de dependencia encuentra
su reciprocidad en el grupo y en la necesidad de desarrollar un sentimiento
de pertenencia al mismo. El contexto grupal puede adquirir las características
de un cuidador fiable o una figura de cuidado múltiple al cumplir con las
condiciones de cotidianeidad, de repetición constante y regular en el tiempo
de la experiencia grupal, del interés inicial del profesional que promueve la
esperanza y una expectativa de mejora, de la pluralidad de participantes que
suministran respuestas diversas a los aspectos de dependencia del paciente,
de la horizontalidad que promueve la autonomía, la responsabilidad y un
papel más activo en el tratamiento. Estas condiciones favorecen desde el
grupo la instauración de un vínculo seguro, capaz de ir al encuentro de las
necesidades de apego del paciente.
• El grupo es un escenario de aprendizaje y cambio. El grupo se constituye
como un espacio transicional de aprendizaje y rectificación de los modos
relacionales estereotipados obstaculizadores de la recuperación. El encuadre

238 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol

 grupal posibilita que los integrantes empiecen a interactuar como lo hacen en
su vida, a mostrar sus modos habituales de relación de un modo diferente a
como sucede en el encuadre individual, permitiendo que el conocimiento de
su patología, de sus dificultades y fortalezas no se produzca exclusivamente
a través de la propia narración, sino que se manifieste al actuar y poner en
escena la propia vida. En el grupo la persona tiene la oportunidad de revelar
comportamientos interpersonales consolidados, de obtener un feedback de
los otros participantes y de poner a prueba nuevas estrategias. El modo como
los demás perciben a cada individuo se halla en estrecha relación con la
forma de autopercibirse del individuo, de modo que cada miembro del grupo
posee la oportunidad de cambiar en el grupo esa autopercepción a través de
la interacción con los demás miembros. Los pacientes se percatan de forma
recíproca de sus respectivas fortalezas, limitaciones y conductas inadecuadas
que producen respuestas afectivas no deseadas en los demás. De este modo,
los integrantes del grupo llegan a reconocer los efectos que producen sobre
otras personas y a adquirir una autoestima realista. El proceso de interacción
se irá anclando progresivamente en la realidad en la medida en que en la
expresión de pensamientos y deseos se vayan teniendo en cuenta las
emociones e ideas de los otros (mentalización).

Modalidades grupales en la recuperación

En los programas y dispositivos de rehabilitación es característica la

existencia de diferentes tipos de intervenciones grupales (grupos de actividad,
grupos de psicoeducación, grupos de familiares, trabajo en equipo, etc.). Sin
embargo, lo grupal aparece paradójicamente como un aspecto poco relevante y
en muchos casos solo justificable desde la necesidad de rentabilizar la
asistencia.
Podemos dividir didácticamente en dos tipos los formatos de intervención
grupal: los grupos de actividad (rehabilitadora-terapéutica) y los grupos
psicoterapéuticos. Si bien hay diferencias importantes entre ambos tipos de
grupos, desde la perspectiva de los factores terapéuticos podemos establecer un
continuum entre ambos formatos contribuyendo a eso que los profesionales
italianos denominan grupalidad difusa como agente terapéutico.

Grupos de actividad

Los primeros serían todos aquellos grupos con finalidad de aprendizaje de

destrezas necesarias para la vida cotidiana, o de carácter lúdico-recreativo, que
tendrían como objetivo la resocialización del paciente o la adquisición de
normas sociales básicas para la convivencia. En muchas ocasiones constituyen

El grupo y la recuperación 239

un prerrequisito para otras intervenciones rehabilitativas o terapéuticas en el
ámbito de lo residencial, lo laboral, el ocio o el tiempo libre.
En estos grupos se trata de desarrollar interacciones terapéuticas
alrededor de actividades prácticas realizadas de modo que favorezcan el
proceso de socialización. La actividad, dice Spivak, “debe estar estructurada de
manera que ofrezca a los pacientes la oportunidad de aprender
comportamientos socialmente competentes tanto generales como específicos
que son importantes para que el paciente pueda funcionar con éxito y eficacia
en la comunidad, esto es, fuera del contexto terapéutico” (19).
Lo que observamos en este tipo de grupos es que el aprendizaje de
destrezas y habilidades o comportamientos socialmente competentes va
acompañado de otro tipo de efectos cuando estos se realizan grupalmente,
potenciándose recíprocamente. Podemos describir cómo se refuerza la
actividad con algunos de los factores terapéuticos (de apoyo y de aprendizaje
de los otros integrantes) descritos por Yalom (20). La experiencia de verse a sí
mismo como competente, de ser capaz de funcionar de una manera eficaz, así
como el hecho de poder observarlo en los otros es un elemento que promueve
la confianza en uno mismo y la esperanza en la recuperación. La realización de
una actividad significativa permite al sujeto acometer una evaluación de sus
auténticas capacidades y dificultades, así como de la necesaria integración de
sentimientos, pensamientos y actos necesarios para completar una tarea
determinada y de la cooperación necesaria para su realización.
En este sentido, el altruismo constituye uno de los factores terapéuticos
fundamentales. Los grupos de actividad favorecen dicha experiencia altruista al
posibilitar un tipo de intercambio mucho más estructurado, fácil y menos
comprometido que los grupos verbales.
Por otro lado, la realización de la actividad en grupo permite simular
mejor el ambiente primario o familiar donde el sujeto inició su socialización, ya
que la interacción también se producía aquí, a diferencia de los grupos verbales,
en torno a un hacer en relación con las actividades de la vida diaria y el ocio.
Por su hincapié en la solicitud de hacer, los grupos de actividad se asemejan a
la vida cotidiana de la comunidad, favoreciendo el aprendizaje interpersonal.
En ellos, la relación es más inmediata que en los grupos verbales.

Psicoterapia de grupo o grupos centrados en la tarea de recuperación

La psicoterapia de grupo en pacientes graves o los grupos centrados en la

tarea de recuperación se definen como aquella forma de terapia que exige un
compromiso, una motivación y una colaboración por parte de los pacientes en
el trabajo de reestructuración y reorganización del self, recuperando y
potenciando las partes sanas del mismo a la vez que tomando conciencia del
propio malestar para poderlo afrontar, darle un significado e integrarlo. En ella

240 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol

el lenguaje interviene como modo preferente de comunicación, haciendo a los
integrantes partícipes y corresponsables de su propio proceso terapéutico.
Dichas intervenciones formarían parte de esa psicoterapia integrativa de
la que habla Lysaker (2) y que busca “la integración psicológica en el interior
del cliente de aspectos del self previamente fragmentados o aislados”. A través
de la palabra, dicha terapia permitiría salir de uno mismo y ser observador de la
propia experiencia, creando un espacio narrativo en el que atreverse a explorar
la biografía y aquellos aspectos que han podido ser traumáticos y que
generalmente no se verbalizan ni se ordenan de un modo coherente. Bakhtin
(21) entiende que es a través de los intercambios entre las personas como se
produce el significado; no es dentro de la cabeza de cada uno, sino en el
espacio interpersonal creado entre ellas.
A continuación detallamos cómo los grupos centrados en la tarea de
recuperación facilitan el cumplimiento de las cinco tareas-clave enunciadas
anteriormente:
• El grupo constituye un espacio transicional donde el sujeto puede
recomponer su capacidad de relación, generalmente perturbada por la
concepción que muchos pacientes tienen de las relaciones
interpersonales y los mecanismos de evitación, dependencia y
grandiosidad que con frecuencia utilizan como modo de adaptación a la
realidad. Los espacios grupales en los dispositivos son una posibilidad
de experimentar relaciones en una situación de protección en la que la
presencia de los otros es menos conflictual y ansiógena. Asimismo, el
grupo reproduce el aspecto microsocial de la vida de relación y se
convierte en un espacio transicional entre el aislamiento familiar o
institucional y la realidad externa.
• La presencia de otros usuarios en los espacios en los que se relatan los
esfuerzos y logros en la tarea de recuperación conllevan implícita y
explícitamente el mensaje de que la recuperación es posible. La
narración de las experiencias singulares de cada uno, la revelación de
los sentimientos de minusvalía, rechazo o inferioridad y la posibilidad
de que estos pueden ser contrastados y compartidos como experiencias
existenciales difíciles y dolorosas ayudan a comprender la realidad y a
tolerar las frustraciones inherentes a su relación con el mundo, una
empresa compleja y de larga duración.
• La utilización terapéutica de la función especular en los grupos es el
factor que más contribuye al reconocimiento de las limitaciones y
fortalezas. El aprendizaje interpersonal y el autoconocimiento
(aprendizaje intrapersonal) constituyen dos facetas inseparables de un
mismo mecanismo de cambio. El proceso de valoración y

El grupo y la recuperación 241

 reconocimiento mutuo entre los integrantes posibilita el incremento de
la autoestima.
• Como espacio protegido y seguro, el grupo posibilita explorar aquellas
experiencias traumáticas en relación con la enfermedad, así como los
miedos frente al reconocimiento de las propias dificultades
psicológicas, sin el temor a ser considerado loco. Permite apropiarse de
la experiencia de la enfermedad sin quedar subsumido en ella y, gracias
al efecto coral del grupo, ayuda a superar las fragmentaciones y los
vacíos en los discursos, contribuyendo colectivamente a dar un sentido
coherente a las propias vivencias. El espacio grupal es un espacio en el
que pueden interrogarse a sí mismos y realizar una formulación propia
de lo que sería la cura y el desarrollo de una vida normal,
posicionándose en una ubicación distinta con respecto a su
problemática y a su relación con la institución. Hablar de los por qué y
para qué implica asumir un protagonismo en relación a sus
discapacidades y a su rehabilitación. En este sentido, algunos autores
han conceptualizado el proceso de recuperación como un proceso de
duelo (2225). Realizar la tarea prescrita implica ponerse en contacto
emocional con las pérdidas y limitaciones como consecuencia de la
enfermedad y poder afrontar ese complejo y difícil proceso de duelo
(más aún en los pacientes afectados de psicosis); un duelo que
permitirá una redefinición de sí mismo, aceptando las limitaciones pero
también reconociendo las partes sanas, reconstruyendo un sentido
positivo de identidad. Dicha redefinición de sí mismo constituye el
punto de partida para perseguir y alcanzar nuevas metas vitales, y aquí
la identificación en el grupo juega de nuevo un papel fundamental. Es
la discusión franca y sincera con los aportes de los integrantes del
grupo lo que permitirá ir ajustando la creación y la puesta en marcha de
los proyectos vitales de los sujetos.
• Por su carácter participativo, el grupo favorece el protagonismo desde
el inicio como un espacio emocional correctivo en el que poder reeditar
los patrones de relaciones de los usuarios afectados por TMG
(Trastorno Mental Grave), los cuales se caracterizan por presentar
problemáticas en torno a la individuación-separación y establecer en
muchos casos relaciones de tipo simbiótico. Es en la medida en que
estos patrones pueden ser reeditados y puestos de manifiesto que
podrán ser analizados y evaluados, posibilitando nuevos patrones de
relaciones más autónomas.
Tampoco podemos olvidar la importancia del contexto grupal en el otro
lado del vínculo asistencial, esto es, el del grupo-equipo de profesionales. De
hecho, “la atención y organización de la intervención en rehabilitación es,
esencialmente, una cuestión de trabajo en equipo” (26). Trabajar en equipo o en

242 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol

red supone organizar con eficacia y coherencia la multidisciplinariedad, lo que
implica una buena circulación de la información entre los integrantes, pero
también compartir algo más: las impresiones, los sentimientos y los
pensamientos en relación con la tarea común. El trabajo en equipo es necesario
no sólo como un conjunto de intervenciones disciplinarias diferentes, sino por
la necesidad de tener una representación común que guíe nuestra práctica. En el
caso de la recuperación esto no sólo se consigue estableciendo una serie de
objetivos de acuerdo con una evaluación de déficits, discapacidades y
hándicaps, sino a través de una interacción que pueda captar y comprender la
dialéctica cambio/resistencia al cambio en torno a una proyecto de
recuperación. Esto supone el análisis de las problemáticas, fortalezas y
resistencias que el usuario presenta en torno a su necesidad de acompañarse, de
redefinir sus propia identidad, de dotar de un significado a su vida, de
empoderarse y de adquirir autonomía.
Una opción es la organización compulsivamente protocolizada del
equipo, pero ello suele conducir a que los pacientes sean considerados meros
destinatarios de intervenciones y se les niegue el deseo de ser reconocidos
como objeto de interés y afecto.
Igualmente, el trabajo con personas frágiles expone a los profesionales a
frecuentes experiencias de fracaso que alimentan emociones y sentimientos
como la ansiedad, la culpa, la ira, etc., volviendo difícil la actividad reparatoria
que conlleva todo trabajo rehabilitador. En ocasiones, el malestar intrapsíquico
se convierte en un malestar interpersonal y acaba cuestionando las relaciones
organizativas, dando lugar al surgimiento de conflictos entre los profesionales
que constituyen el equipo. Los mayores conflictos se tienen cuando no se logra
contextualizar la ansiedad vinculada a la tarea y se proyecta involuntariamente
sobre los compañeros, los superiores, o los pacientes, sobre la institución o
sobre sí mismo (somatizaciones, enfermedades).
Como decíamos, el equipo no sólo es un conjunto de profesionales
especializados en diferentes disciplinas, sino también un colectivo con el cual
el paciente establece un tipo de vínculo plural. Para que el equipo se constituya
en una figura de cuidado seguro, fuente de acogimiento y seguridad para el
paciente, así como en instrumento que fomente la autoestima, la autonomía y
empoderamiento del paciente es necesario que vaya resolviendo los conflictos
que surgen entre los profesionales como grupo y los que surgen de los modos
de vincularse el paciente psicótico (dada la facilidad con la que estos vínculos
adquieren características disociadas o fragmentadas).
Se hace necesario pues establecer modelos organizativos capaces de
ofrecer a los profesionales la posibilidad de observar, diagnosticar y diseñar las
intervenciones, así como la creación de espacios que permitan minimizar,
analizar y abordar las ansiedades que el trabajo con pacientes graves conlleva
inevitablemente. De este modo, una de las tareas fundamentales del equipo

El grupo y la recuperación 243

consistirá en el saneamiento de las tensiones y conflictos que se presenten, ya
sean parte del funcionamiento de cualquier colectivo humano o propias de la
tarea asistencial con pacientes graves.

Conclusiones

Favorecer la recuperación de los pacientes graves constituye una tarea

con un alto nivel de complejidad, y solo una integración estratégica de
intervenciones rehabilitadoras y psicoterapéuticas puede favorecerla. Los
enfoques grupales son instrumentos privilegiados para esta tarea de integración.
Los grupos de actividad asumen una importante función en las estrategias
integradas de recuperación, ya que permiten alcanzar dos objetivos
asistenciales. Por un lado, permiten desarrollar la acción rehabilitadora a través
de la adquisición de nuevas habilidades comportamentales y cognitivas, y, por
el otro, cumplen una finalidad psicoterapéutica en la medida en que favorecen
el autoconocimiento.
Por su parte, los grupos centrados en la tarea de recuperación constituyen
el vértice del proceso de rehabilitación-recuperación, permitiendo observar los
distintos movimientos, avances, retrocesos y posiciones subjetivas con respecto
a esa tarea. Desde ese vértice podemos analizar la demanda “institucional”
realizada al dispositivo o programa de rehabilitación, desplegarla y hacerla
evolucionar. Este vértice es, además, el que iría permitiendo al usuario y a los
profesionales ir articulando e integrando las diversas intervenciones
(psicoterapéuticas y rehabilitadoras), ayudando a evidenciar las
fragmentaciones, incoherencias, contradicciones e incluso el sinsentido de
algunas de ellas, y permitiendo ajustarlas en un programa individualizado de
rehabilitación en función de las necesidades integrales e integradas del
paciente.
Hemos señalado de forma resumida la importancia del contexto grupal en
el otro lado del vínculo asistencial, el del grupo-equipo de profesionales. Este
aspecto es esencial no sólo como exige toda colaboración interdisciplinar, sino
como espacio de reflexión en el que recoger e integrar las múltiples
transferencias de los pacientes a los que asistimos (27-29). Ello es necesario
para minimizar los peligros del efecto fragmentador y desorganizador de los
cuidados cuando son ejercidos pluralmente, contribuyendo a la vez a
maximizar la continuidad y la planificación coherente de las intervenciones. Y
ello significa también poner todo el cuidado, el detalle y la formalización
necesaria para que las reuniones de equipo y los espacios de coordinación entre
los profesionales sean anticipados, pensados y ejecutados tan precisamente
como se detallan en los planes individualizados de tratamiento de algunos
programas.

244 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol

 No pretendemos inducir a una visión idealizada de los grupos. En ellos
hallamos siempre interacciones favorecedoras de la tarea e interacciones que
contribuyen a la resistencia al cambio, dificultando su realización o incluso el
mantenimiento del grupo. Siguiendo la filosofía de la recuperación, se trata, en
todo caso, de poner a las personas en condiciones de curarse por sí mismas.
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246 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 241-256 doi:
10.4321/S0211-57352017000100014

Reflexiones en torno al modelo de

recuperación
Reflections on the recovery model

José Juan uRiaRte uRiaRtea, ana VaLLesPí CantabRanab

(a) Bizkaiko Osasun Mentaleko Sarea / Red de Salud Mental de Bizkaia

(Osakidetza), Bilbao, España.
(b) Centro de Salud Mental ACTUR SUR, Servicio Aragonés de Salud,
Zaragoza, España

Correspondencia: José Juan Uriarte Uriarte

([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: El objetivo de este artículo es aportar algunas reflexiones críticas sobre el modelo de
recuperación en salud mental, su implementación en los servicios asistenciales y su posible
impacto en las personas afectadas y en los profesionales. En un momento en el que la
recuperación se ha convertido en el centro de la retórica de todos los planes y estrategias de
salud mental, no es fácil definir de forma operativa cómo se traslada lo esencial del modelo a la
práctica asistencial rutinaria en los servicios públicos de salud mental, ni qué consecuencias se
derivarían de adoptar dicho enfoque. Teniendo en cuenta especialmente que el modelo de
recuperación parece amparar muy diversas concepciones, desde las más ortodoxas y
compatibles con la práctica asistencial habitual a las más críticas con la misma, es necesario
definir en qué acciones específicas se traduce la adopción de este modelo en la organización de
los servicios, cómo se evalúa su impacto y qué posibles efectos conlleva para los usuarios, los
profesionales y la sociedad en general.

Palabras clave: recuperación, psiquiatría crítica, servicios, profesionales, estigma.

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 247

Abstract: This paper tries to offer some critical reflections on the recovery model in mental health,
its deployment in care services and its impact on patients and mental health professionals. At a time
when recovery has become the center of the rhetoric of all mental health plans and strategies, it is
not easy to define in an operative way how the essential elements of the model have to be
transferred to routine care practices in mental health public services, nor to assess the
consequences that would result from adopting this approach. Taking into account that the recovery
model seems to support very different conceptions, from the most orthodox and common care
practices to the most critical ones, it is necessary to define what specific actions have to be
implemented for the adoption of this model in the organization of services, how to assess their
impact, and what potential effects they entail for users, professionals and society.

Key words: mental health recovery, critical psychiatry, mental health services, stigma.

Introducción

l reciente fallecimiento de la actriz Carrie Fisher, la memorable princesa

E Leia de la saga Star Wars, ha desvelado algunos detalles de su vida que en
general no eran muy conocidos. Uno relevante es que Carrie padeció un trastorno
bipolar que condicionó su vida. En sus propias declaraciones a la revista People:
“Padezco una enfermedad mental. Puedo decirlo. No me avergüenzo de ello. He
sobrevivido a ello, todavía sobrevivo, pero lo sobrellevo”.
Quizás esas palabras describen el proceso de recuperación: reconocer la
enfermedad, superar su estigma, especialmente el autoestigma, y tratar de que
interfiera lo menos posible en tu vida. Carrie no escondió su enfermedad y los
muchos problemas derivados de la misma que sufrió; sus aportaciones han
ofrecido un ejemplo de afrontamiento, superación, y desde luego, recuperación.
Sin embargo, es posible que para algunos sectores más militantes y alineados en lo
que ha venido llamándose “psiquiatría crítica”, sus opiniones y declaraciones en
relación con la enfermedad mental no resulten muy populares. En la misma
entrevista, Carrie recomendaba: “la única lección que tengo para mí misma o para
cualquiera es que tienes que buscar ayuda”. Y se refería específicamente a ayuda
profesional. Carrie hizo lo posible por desmitificar el tratamiento psiquiátrico y
combatir la banalización de la enfermedad mental que subyace a esa idea de
equiparar los síntomas de enfermedades mentales graves con experiencias
normales. De nuevo en sus propias palabras, “reconocer la gravedad de padecer un
trastorno bipolar y ayudar a las personas que lo padecen a obtener una asistencia
de calidad es la mejor manera de luchar contra el estigma”.
Los profesionales de la salud mental somos conscientes de la revisión que
requiere nuestro modelo asistencial, algo que hemos ido realizando, con mayor o

248 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana

menor éxito, a lo largo del último medio siglo. También de que algunas de nuestras
prácticas asistenciales siguen siendo cuestionables y requieren una profunda puesta
al día que nos permita trabajar con estrategias más efectivas tanto a nivel clínico
como social. El ímpetu de los movimientos en pro de la recuperación, dentro y
fuera del ámbito profesional de la salud mental, presiona con el objeto de
introducir cambios profundos en el sistema que es difícil saber si son compatibles
con los modelos ortodoxos de atención; o si la filosofía de la recuperación es
compatible con aceptar los mejores tratamientos posibles (farmacológicos,
psicoterapéuticos o socioterapéuticos) que suponen un soporte real y han ayudado
a muchas personas que sufren trastornos mentales graves a mantener una cierta
calidad de vida y autonomía personal en su entorno.
Otras variables han contribuido a alimentar las posturas más críticas: la
psiquiatrización (o mejor, la “saludmentalización”) de la vida cotidiana, la escasez
de recursos, especialmente de rehabilitación e inserción laboral, el creciente riesgo
de exclusión de las personas más vulnerables en un contexto de crisis y creciente
desprotección social, el abuso evidente en la prescripción de psicofármacos, el
cuestionamiento de las prácticas coercitivas, la persistencia del estigma, muy
especialmente asociado a una percepción social de violencia y peligro, son sólo
algunos ejemplos. Los principios de la recuperación citados por Shepherd resumen
bien esa necesidad de un cambio de orientación del sistema: “la recuperación
consiste en construir un proyecto de vida que se aleja de la patología y la
enfermedad y se acerca a la salud, la fortaleza y el bienestar. Las personas no se
recuperan solas; por ello, el proceso de recuperación está estrechamente
relacionado con los procesos de inclusión social y con la capacidad de disfrutar de
un rol social con sentido en el medio comunitario y no en servicios segregados”
(1).
El presente artículo pretende ofrecer una modesta reflexión acerca del
modelo de recuperación y sus implicaciones en los profesionales, la organización
de los servicios y evidentemente, los pacientes. O usuarios. O clientes. O
supervivientes (2).

Recuperación. De la retórica a la práctica

El significado y el contenido del modelo de recuperación y su definición

ortodoxa responde con diversas variaciones al planteamiento clásico de Anthony
(3): un proceso personal, individual, de cambio esperanzado hacia una vida con
propósito y sentido a pesar de padecer una enfermedad mental. Excelentes
revisiones y reflexiones al respecto pueden encontrase sin salir de casa (4, 5), por
lo que el presente artículo no va a abundar en ello.
Pilgrilm y MacCranie (6) ofrecen una descripción de los diferentes factores y
significados del término que da una idea de la facilidad con la que hablar de

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 249

recuperación se traduce en cosas muy dispares. Por un lado, el significado clásico
como proceso o viaje personal; un segundo significado basado fundamentalmente
en la crítica hacia los servicios y a la práctica más o menos ortodoxa en salud
mental; un tercer significado vinculado al optimismo terapéutico, es decir, a la
confianza en la eficacia de los tratamientos y servicios, un punto de vista más
común entre los profesionales; y un cuarto asociado al modelo social de la
discapacidad, que enfatiza las barreras sociales para alcanzar la plena ciudadanía y
participación. Estos distintos significados son utilizados por cada comunidad de
intereses de la manera más conveniente, y a menudo como si fueran compatibles.
En su magnífica revisión histórica del concepto de recuperación, Braslow
describe cómo surge de una amalgama de movimientos intelectuales y sociales que
abarcan la antipsiquiatría, el movimiento de los “supervivientes de la psiquiatría”
(psychiatric survivors) o la defensa de los derechos humanos, especialmente de
colectivos tradicionalmente excuidos. En sus propias palabras, es “una filosofía
que surge de las ruinas de la desinstitucionalización y la revolución
farmacológica”, pero, “paradójicamente, la recuperación refleja muchas de las
ideas que hicieron posible la desinstitucionalización y la era de la
psicofarmacología” (7).
En los años 90 todo ello terminó confluyendo en un principio que se ha
hecho hegemónico en las políticas de salud mental, y que de alguna manera
reproduce el discurso neoliberal acerca de los sistemas de protección social: la
cronicidad y la exclusión son el resultado de un sistema que iatrogénicamente crea
desesperanza y dependencia. La propia salud mental, y especialmente la
perspectiva más médica, da lugar a un sistema que alimenta el pesimismo.
Introduciendo esperanza, el modelo de recuperación aspira a un sistema que
transforme a las personas crónicamente enfermas y dependientes en una nueva
clase de ciudadanos independientes y no “sometidos” a los sistemas públicos
sociales y de salud (7).
En la práctica, la definición de la recuperación, al menos en el contexto de
los servicios asistenciales, resulta altamente imprecisa y con implicaciones más
que inciertas (8). No es fácil saber qué es lo que habría que hacer exactamente para
transformar los servicios de salud mental para que resultaran más orientados a la
recuperación. Y, entre otras cosas, no lo es porque es un término que contiene una
profunda ambigüedad cuando no contradicciones abiertas (9). No obstante, la
ambigüedad acerca de los valores nucleares (¿qué es lo esencial?), los principios
operativos (¿qué hay que hacer?) y los objetivos organizativos (¿para qué?)
también resulta útil, entre otras cosas, para la formación de coaliciones
improbables en pro de un cambio estructural, algo similar a lo sucedido con la
reforma psiquiátrica (10).
Básicamente, la idea más extendida de la recuperación supone que cualquiera
que padezca una enfermedad mental puede recuperarse de la misma. En general, y
más allá de eufemismos, nos referimos en general a las personas que padecen

250 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana

esquizofrenia. Y utilizamos la palabra recuperarse en lugar de curarse, estabilizarse
o rehabilitarse, palabras que remiten directamente al tratamiento a la par que se
transmite que en muchos casos la recuperación se produce a pesar del tratamiento.
Pretender cambiar los enfoques y la orientación de los servicios basándose en la
idea de que la recuperación se asocia a curación, que todo el mundo puede
recuperarse, o que el cambio del lenguaje y la eliminación de etiquetas
diagnósticas van a extinguir el estigma de las enfermedades mentales, supone
simplificar mucho la repercusión que ello puede tener en muchas personas
afectadas, así como no considerar algunos riesgos subyacentes, incluidos el manejo
de la responsabilidad que implica para los profesionales, los afectados y a la propia
sociedad.
De alguna manera, y tal y como señala Braslow, el propio concepto y la
retórica de la recuperación refleja el énfasis actual en los derechos y autonomía de
los pacientes, pero también descansa en buena medida en el auge de las críticas a
la psiquiatría –especialmente a las orientaciones más biológicas y a los
tratamientos psicofarmacológicos– y a un modelo de servicios asistenciales
públicos que de alguna manera es visto como favorecedor de la dependencia (7).
Algunos argumentos que enlazan la recuperación con la crítica a la psiquiatría más
o menos ortodoxa se alimentan de estudios que muestran que algunos pacientes
evolucionan mejor cuando no reciben tratamiento antipsicótico a largo plazo o de
manera continuada (11). El desarrollo de cambios fisiológicos permanentes como
resultado del tratamiento continuado (como la supersensibilización de los
receptores D2) puede contribuir a la pérdida de efectividad de la medicación, y los
efectos acumulativos de la toma de antipsicóticos durante años o décadas pueden
suponer riesgos importantes para la salud. Los datos de los que disponemos
indican que hasta un 40% de los pacientes que presentan un (primer) episodio
psicótico va a tener una buena evolución a largo plazo sin tratamiento antipsicótico
de mantenimiento, o con muy bajas dosis del mismo. Pero esto también quiere
decir que al menos un 60% de los pacientes con un primer episodio psicótico no
van a tener una evolución tan buena, de maera que las estrategias de tratamiento
serán más complejas y requerirán una cuidadosa valoración riesgo-beneficio. Hay
que recordar que los cambios fisiológicos provocados por las medicaciones que se
usan a largo plazo no son exclusivos de la salud mental y pueden extenderse a
cualquier ámbito, desde el omeprazol hasta los antihipertensivos. Y es posible
también que exista un sesgo de gravedad; recibir medicación de forma continuada
y de por vida puede ser la consecuencia, y no la causa, de una mala evolución.
Sería como decir que la quimioterapia es mala porque los pacientes que la reciben
tienen mayor mortalidad; de hecho, también existe actualmente una discusión en
curso acerca del valor real de la quimioterapia (12). Es fundamental revisar la
evidencia que sustenta nuestra práctica y hacerlo desde una posición que evite
intereses y sesgos; pero los sesgos, los intereses y el reduccionismo no son

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 251

patrimonio del modelo médico o de la farmacología: se presentan en todos los
ámbitos, orientaciones e ideologías que tienden a ver la paja en el ojo ajeno y no la
viga en el propio, a menudo desde una especie de superioridad moral. Como decía
Bertrand Russell en sus magníficos Ensayos escépticos: “El grado en que las
creencias se basan en la evidencia es mucho menor de lo que los creyentes
suponen”.
Otro argumento a menudo esgrimido y repetido es el de la mejor evolución
de las personas con esquizofrenia que viven en países menos desarrollados, y por
tanto, con un menor acceso a tratamientos, en comparación con su evolución en los
países occidentales (13, 14). Sin embargo, algunos autores han señalado la
debilidad metodológica de tales hallazgos, incluyendo una definición de la
esquizofrenia mucho más amplia y que incluye cuadros más benignos y
autolimitados (15). En todo caso, el mayor experimento sobre los efectos de no
recibir tratamiento cuando se padece una esquizofrenia crónica lo podemos ver en
países como Estados Unidos, donde miles de pacientes esquizofrénicos sin tratar y
sin cobertura viven en las calles y en las cárceles (16). Si hace falta una
revolución, seguramente debe pasar por una mayor atención, no una menor.

Libertad versus necesidad

¿Es compatible el modelo de recuperación con prácticas coercitivas,

incluyendo ingresos involuntarios, incapacitaciones, medicación forzosa, etc.?
Una de las cuestiones inherentes a la enfermedad mental grave,
especialmente a la esquizofrenia, es la falta de conciencia de enfermedad.
Evidentemente, la conciencia de enfermedad no es una cuestión de todo o nada, ni
su falta es exclusiva de la enfermedad mental. La conciencia de enfermedad es
variable a lo largo del tiempo y entre distintas personas y, a menudo, no se
correlaciona con el nivel de funcionamiento o con la disposición a seguir el
tratamiento. Sin embargo, es evidente que muchos pacientes no son plenamente
conscientes de sus síntomas y de que su conducta puede tener graves
consecuencias para sí mismos y/o para los demás.
A menudo, las prácticas coercitivas en el ámbito de la salud mental son
presentadas como ataques a los derechos humanos y causa y consecuencia del
estigma, sin tener en cuenta el contexto asistencial y las circunstancias de las
personas. Es evidente la necesidad de revisar las prácticas protocolizadas ante las
situaciones de crisis y, sobre todo, de prevenirlas y limitar al máximo la necesidad
de intervenciones traumáticas como los ingresos involuntarios (a menudo con
intervención de la policía), las contenciones mecánicas o los aislamientos. Pero,
por otro lado, el empeño en obviar o minimizar la realidad de la enfermedad
mental y su impacto en la conducta y la capacidad para decidir de las personas
afectadas puede conducir a dejarlas sin tratamiento y/o a postergar intervenciones

252 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana

hasta llegar a situaciones harto penosas y de verdadera exclusión social. En cierto
modo, el empeño en evitar a toda costa el término “paciente” y “enfermedad”
contribuye a infravalorar las necesidades de tratamiento de muchas personas
afectadas. Palabras como “usuario” (cuando no “personas usuarias”) o “cliente”,
llevadas a todos los ámbitos asistenciales, enfatizan la autonomía de las personas
afectadas, algo encomiable, pero que no es aplicable en todos los contextos y
situaciones clínicas (17).
De alguna manera, el modelo de recuperación, o mejor dicho, algunos de los
movimientos y fuerzas que se agrupan en su entorno (muchos de ellos en coalición
improbable, como señalábamos antes), presentan la recuperación como un
concepto antagónico a la psiquiatría. Como si los problemas derivados de padecer
una esquizofrenia fueran debidos al propio empeño de los sistemas y los
profesionales de la salud mental en general, y al de los psiquiatras en particular,
por señalar a las personas afectadas con un diagnóstico y atarlas a un sistema de
cuidados crónicos que limita su crecimiento personal, genera dependencia y
somete a tratamientos que sólo benefician al sistema y a la industria farmacéutica.
Es muy difícil enfrentarse a la ideología “buenista”. ¿Quién, que no sea un
malvado sin alma, puede estar en contra de la recuperación? Como señala Braslow,
el modelo de recuperación contiene en sí mismo las creencias y valores que
determinan a su vez la organización de la atención y los resultados previstos en los
pacientes (7). Se trata de una especie de tautología en la que se valora de forma
primordial el derecho a tomar las decisiones y el resultado que se valora es
precisamente ese, la autodeterminación. Como dice la conocida psicóloga y
activista Pat Deegan, “la recuperación existe porque la hemos vivido” (18). ¿Quién
puede discutir eso?

Lenguaje, estigma y escuchadores de voces

Evidentemente, el uso del lenguaje delata actitudes y prejuicios. Pero

también es verdad que vivimos en tiempos extremadamente imaginativos a la hora
de crear eufemismos, mantenernos en la corrección política y creer que cambiar las
palabras cambia las cosas. “Enfermedad mental”, “crónico”, “trastorno”,
“paciente”, expresiones que empiezan a ser mal vistas y son sustituidas por otras
tan rebuscadas como “personas usuarias con problemas graves y persistentes de
salud mental” para referirnos a pacientes esquizofrénicos. El término
supervivientes aparece en foros más o menos reivindicativos en los que el uso de
esta designación implica un cierto grado de heroicidad y liberación de un poder
perverso y maligno (2): supervivientes no de la enfermedad, sino de la psiquiatría.
Y también implica una defensa de la normalidad, incluso de la superioridad. No
somos enfermos, somos personas oprimidas –por la psiquiatría y la sociedad–

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 253

debido a nuestra peculiaridad. O víctimas de traumas o abusos. O ambas cosas. No
alucinamos, escuchamos voces.
Llama la atención que otras personas afectadas por diversas condiciones,
desde la fibromialgia hasta la hipersensibilidad a los campos magnéticos, busquen
el reconocimiento a través del diagnóstico para ser tenidos en cuenta por el sistema
sanitario y social y reivindicar así recursos y medios para combatirlas y afrontarlas
mejor. El reconocer una enfermedad y la necesidad de apoyos y cuidados más o
menos continuados no es alimentar el prejuicio y el estigma, sino que es una
oportunidad para empezar a saber cómo afrontarla en todos los ámbitos posibles de
la vida personal y social, tal y como decía la princesa Leia.
La búsqueda de un diagnóstico acompañado de una información realista y
actualizada que explique lo que sucede facilita la comprensión tanto a la persona
afectada como a su familia. El uso de un lenguaje diagnóstico, cuando se requiere,
es prácticamente inevitable en el contexto en el que nos movemos social y
profesionalmente. Informes para evaluar y reconocer discapacidades (que permiten
el acceso a prestaciones y recursos sociales y económicos), informes clínicos entre
profesionales, informes judiciales, de peritación, para la incapacidad laboral, para
derivar a otros recursos, etc., son una exigencia a la que nos enfrentamos
diariamente los profesionales. Y esto no implica reducir a cada persona a su
diagnóstico, ni olvidar que trabajamos con personas que padecen enfermedades de
las que se derivan serias dificultades en su vida diaria y que sufren por ello. Nadie
le dice a un paciente: “tú eres esquizofrénico y no te vas a recuperar nunca”. Entre
otras cosas, porque eso no lo sabe nadie. De hecho, un oncólogo no le dice a su
paciente: “tú eres un canceroso y te vas a morir”, aunque en este caso
probablemente sí que lo sepa con mucho mayor grado de certeza. Por sí mismos,
los diagnósticos no son estigmatizantes; lo es el uso que se les da, las actitudes y
prejuicios. El estigma asociado a la enfermedad mental no cesa por utilizar
eufemismos o denostar los sistemas diagnósticos actuales (que ya tienen bastante
con sus propias debilidades).
Los recientes movimientos de usuarios y profesionales más ideologizados
parecen haber hecho de la subjetividad la bandera de la recuperación, olvidando
otros factores positivos e igualmente relevantes en el abordaje terapéutico. Podrían
hacernos creer que esa búsqueda incesante por encontrar un “modelo” que integre
todas las dimensiones del proceso de recuperación de la enfermedad mental ha
concluido, e incluso inducir a la confusión de asimilar recuperación con la mera
comprensión de la propia experiencia subjetiva. Divulgado de esta manera, es
posible que se ignore buena parte de la realidad clínica y social de las personas
afectadas.
En este sentido, la normalización de las experiencias psicóticas también se
encuadra en los principios fundamentales de movimientos actuales como Hearing
Voices (HVM) y colectivos similares (Intervoice, EntreVoces) que agrupan a
personas que se autodefinen como “escuchadores de voces”: “su aportación en el

254 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana

ámbito de la salud mental ha sido esencial para poder pensar el dolor psíquico
desde una perspectiva completamente distinta a la que ofrece el paradigma
biologicista que a día de hoy predomina en la psiquiatría y la psicología. Frente a
las interpretaciones habituales que establecen que tener alucinaciones auditivas (y
otras experiencias psíquicas inusuales) es el resultado de un desequilibro
bioquímico (algo no funciona en nuestros cerebros) y que el contenido de las
mismas es irrelevante, el movimiento internacional de escuchadores de voces
plantea que estas son una experiencia humana normal y no un mero síntoma de una
enfermedad” (www. entrevoces.com).
El doble foco de reivindicación del HVM en los derechos humanos, la
emancipación y el cambio social, y el apoyo, el tratamiento y el cuidado de las
personas puede parecer confuso, especialmente cuando lo que más se conoce de su
trabajo tiene que ver con lo segundo. El impulso investigador que este movimiento
quiere potenciar mediante el desarrollo de una base empírica que permita
implantar estos enfoques en los servicios de atención requiere articular con mayor
claridad estos aspectos. Dentro del propio movimiento existen discrepancias sobre
si habría que focalizar los esfuerzos en desarrollar nuevas prácticas dentro del
sistema establecido o crear alternativas fuera del mismo. La evidencia disponible
acerca de la efectividad de las estrategias terapéuticas a través de medidas
objetivables (como el diálogo con las voces y el constructo) es escasa, y mejoraría,
según el HVM, si combinara una metodología de investigación longitudinal y
cualitativa que objetive aspectos que el propio HVM considera claves: la
evaluación comprensiva y sistemática de la efectividad de los grupos de apoyo
mutuo; medir si hay “cambios a corto plazo en el impacto subjetivo de las voces y
la recuperación personal vs. el cuidado estándar, y si de darse esos cambios, cuáles
son (en constructos relevantes para la recuperación como la esperanza, el estigma
internalizado y el aislamiento percibido); explorar eventuales cambios (positivos o
negativos) en la manera de entender, manejar y sentirse con las voces que
escuchan” (19).
Diferenciar a la persona de su enfermedad, construir una identidad propia,
mantener la esperanza, potenciar sus fortalezas y dar sentido a su vida más allá de
la enfermedad, es fundamental, especialmente en el caso de enfermedades
mentales. De hecho, un esquizofrénico puede terminar siendo un esquizofrénico en
todos los ámbitos de su vida. Sin embargo, algunos de los principios y
afirmaciones asociadas a este movimiento (20) pueden requerir matizaciones,
cuando no un abierto cuestionamiento:
1. Escuchar voces (alucinar) no es una enfermedad.
2. La causa de escuchar voces son experiencias traumáticas, la soledad y la
falta de apoyo, incluyendo el abuso en la infancia.
3. El problema no son las voces; el problema es que la psiquiatría las ha
convertido en una enfermedad.

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 255

 4. Escuchar voces es enriquecedor; es una capacidad especial.
5. Los psiquiatras sólo dan medicación, pero hay psiquiatras que se están
dando cuenta del daño que hacen y ahora están “con nosotros” y no nos
dan medicación.
Es discutible que “escuchar voces”, es decir, tener alucinaciones auditivas,
sea un fenómeno corriente entre personas sanas, aunque la presencia de
experiencias psicóticas más o menos subclínicas puede ser más frecuente entre la
población general de lo comúnmente aceptado (21). También es discutible que las
alucinaciones auditivas que padecen las personas con esquizofrenia sean
cualitativamente similares a las que se presentan en otros contextos clínicos (por
ejemplo, alucinosis). O que las alucinaciones auditivas sean realmente el mayor
problema ni el síntoma más común y preocupante que padecen las personas con
psicosis crónica. Minimizar la gravedad del aislamiento, las discapacidades para el
desempeño de la vida diaria, las alteraciones cognitivas, la apatía, la abulia, la
anhedonia, la angustia derivada del delirio, y reducirlo todo a la subjetividad de
una experiencia vivida en primera persona que compartida en grupo es posible
superar, es dejar de lado y obviar la realidad de muchas personas con
enfermedades mentales que difícilmente se van a identificar a sí mismos como
escuchadores de voces. Como apunta Corsten (19), “para el Hearing Voices
Movement es necesario someter sus principios y su práctica al mismo escrutinio al
que somete a aquellas prácticas que critica, y plantearse las mismas cuestiones
para evitar una idealización simplista de sus ideas […]. Hay que considerar
también la posibilidad de que algunos aspectos de la escucha de voces no sean
biográficamente relevantes, es decir, no tengan un significado relacionado con
emociones difíciles y experiencias vitales, incluyendo traumas del pasado, y que se
traten mejor empleando modelos biomédicos” (19).
Las bases del HVM combinan las críticas al modelo biomédico con
estrategias que entienden como terapéuticas para las personas que se
autodenominan escuchadores de voces. Pero esta mezcla de fines supone cierta
aclaración. Una cosa es que la asistencia a grupos de ayuda mutua sea una
experiencia útil y de empoderamiento para algunos, y otra es que las técnicas que
promueven sean eficaces y se puedan desarrollar en contextos clínicos. Los
postulados del HVM están basados en una evidencia limitada –incluyendo el
modelo en tres fases y la idea de que las voces se originan a partir de conflictos
socio-emocionales– y requieren ser probados formalmente a través de diseños
rigurosos si quieren convertirse en algo más que una ideología (19).

Servicios de salud mental y recuperación

Las implicaciones de incluir el modelo de recuperación en las políticas y

estrategias de los servicios de salud mental no están claras ni están evaluados sus

256 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana

resultados. Partir de la base de que las prácticas y servicios tradicionales de salud
mental (al menos los razonablemente reformados en países desarrollados) son más
un obstáculo que una ayuda, y hacerlo no basándose en evidencia, sino en
narrativas de experiencias personales, puede ser un poco arriesgado. Es evidente
que todos los servicios públicos merecen crítica y que muchos usuarios de los
mismos pueden relatar experiencias poco ejemplares. Pero generalizar esta idea sin
datos y proponer cambios profundos sin evidencia ni evaluación puede ser poco
responsable. Algunas de las posibles preguntas son (22):
• ¿Es posible integrar el modelo de recuperación en la organización y
provisión de los servicios públicos de salud mental?
• ¿Es deseable hacerlo? ¿Producirá una mejoría en la asistencia y los
resultados en salud?
• ¿Son los servicios estándar y los profesionales más un obstáculo que una
ayuda a la recuperación?
• ¿Cómo se orientan los servicios a la recuperación? ¿Qué cosas hay que
hacer?
• ¿Cómo se pueden medir los resultados de la recuperación?
• ¿Son necesarios nuevos servicios y recursos?
• ¿Es compatible el modelo de recuperación con el control de riesgos?
Los servicios públicos de salud mental tienen responsabilidades hacia la
sociedad en general, incluyendo la seguridad. En el contexto actual de atención
comunitaria, los servicios y los profesionales afrontamos con mucha frecuencia la
necesidad de equilibrar las prioridades, objetivos y necesidades de nuestros
pacientes con las expectativas y ansiedades de la población. Esta tensión, si no se
maneja adecuadamente, se niega y deriva con facilidad en respuestas como las que
Jeremy Laurance denunciaba (en el ámbito británico) ya hace unos años en su libro
Pure Madness. En él exponía cómo el estigma asociado a la violencia estaba
impulsando un sistema de atención crecientemente coercitivo y más centrado en la
pretendida seguridad de los ciudadanos que en las necesidades de las personas
afectadas (23).
Las personas con enfermedades mentales pueden elegir opciones que
implican riesgos para sí mismos y/o para otras personas; pueden decidir dejar la
medicación, a pesar de la experiencia previa de recaídas y en contra del criterio y
consejo de los profesionales. El modelo de recuperación (y en esencia, la propia
salud mental comunitaria) exige que el sistema asistencial se acomode para asumir
más riesgos (3) con la convicción de que sin asumirlos tampoco hay avances. Pero
los profesionales pueden tener distintos puntos de vista acerca de la magnitud del
riesgo asumible, de cuándo intervenir y en qué circunstancias hacerlo. Parece
evidente que en el actual sistema (y marco social), los profesionales suelen tener
aversión al riesgo, especialmente cuando se van a ver cuestionados si los
resultados no son los que se esperan. Los sistemas de evaluación del riesgo tienen

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 257

sus limitaciones, y opciones como las decisiones anticipadas no tienen aún un
grado de desarrollo suficiente, de manera que los profesionales tienden a ser
cautos, especialmente si no tienen la certeza de que el sistema les va a apoyar en
situaciones de crisis (10). De hecho, intervenciones con tanto aval como los
modelos asertivos han sido acusadas de no ser consistentes con los valores de la
recuperación y de interferir con la autonomía de los pacientes, aunque los propios
pacientes no parecen opinar lo mismo (24). En palabras de Anthony, “no existe la
recuperación forzada”, aunque es difícil de imaginar cómo es posible eliminar todo
tipo de coerción cuando el bienestar de pacientes, cuidadores y la población en
general puede resultar afectada. María Alonso también cita una frase que resulta
muy reveladora: “cuando el sistema sanitario deja de actuar, es la policía la que lo
hace” (5). Cuando los profesionales renuncian a intervenciones asertivas y a
intervenciones involuntarias en el nombre de la recuperación, la probabilidad de
que actúen otros sistemas ajenos al de salud, incluyendo la policía, y que sean ellos
los que asuman medidas coercitivas, crece de forma exponencial (22).
La presunción de que los servicios se van a orientar hacia la recuperación
sólo por un cambio de valores y principios es inocente. Se requiere mucho
esfuerzo y trabajo para aclarar lo que es necesario hacer operativamente en la vida
real y en el funcionamiento de los servicios. Y hacerlo de manera evaluable. En
este sentido, la propia evaluación de la recuperación –tanto de la recuperación
como parte del proceso de cada persona (25) como de la orientación hacia la
recuperación de los servicios (26)– merecen un capítulo aparte.

Profesionales y recuperación

La literatura de la recuperación a menudo presenta a los profesionales de la

salud mental (especialmente a los psiquiatras) como poco aficionados al riesgo y
comprometidos con un modelo de atención basado en medicar, prevenir las
recaídas y obtener estabilidad sintomática; un modelo que favorece la dependencia
de las personas y limita sus posibilidades de recuperación (27). En el peor de los
casos, casi como psicópatas sádicos, vendidos a la industria, insensibles, sin
empatía, meros dispensadores de boticas, electroshocks y hospitalizaciones
involuntarias: “una figura opresiva y poderosa que en el mejor de los casos actúa
por un sentido equivocado de beneficencia, y en el peor como un impulsor de
indefensión y cronicidad” (28). Así pues, no resulta extraño que hasta la propia
World Psychiatric Association tuviera que publicar unas guías con
recomendaciones para mejorar la imagen de la psiquiatría y los psiquiatras (29)
Sin embargo, el ámbito de la salud mental lleva en su esencia muchas de las
habilidades específicas y los conocimientos que han de acompañar a los
profesionales y equipos para una práctica orientada a la recuperación (30):
habilidades generales, como mostrar reciprocidad y actitud de apertura,

258 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana

colaboración de igual a igual, centrarse en los recursos internos de la persona,
tener voluntad de ir más allá; todas ellas combinadas con un alto nivel de
habilidades relacionales, incluyendo empatizar, atender-cuidar, aceptar
reconocimiento mutuo, animar a asumir riesgos responsables y tener actitudes
positivas de cara al futuro. Shepherd (1) lo resume en una serie de preguntas que
todo profesional debería hacerse para asegurar una práctica guiada por la filosofía
de la recuperación.
Algunas posturas críticas que desprestigian la labor de los profesionales de la
salud mental generalizan actitudes y comportamientos que distan mucho de ser la
norma, más bien al contrario; y ello dispara, casi inevitablemente, mecanismos
defensivos. Acusaciones de falta de empatía y sensibilidad para escuchar y recoger
el sufrimiento de los pacientes y sus familias; de prácticas orientadas a perpetuar la
enfermedad y la discapacidad a través del etiquetaje diagnóstico, teniendo como
telón de fondo exclusivamente una caricatura del modelo biomédico; o un modelo
social de discapacidad como una forma añadida de discriminación para fomentar la
dependencia en lugar de facilitar la inclusión social. La prescripción abusiva de
medicación, las actitudes autoritarias, la negación de la voz y la palabra a nuestros
pacientes, el foco exclusivo en los síntomas y las etiquetas diagnósticas, el uso
abusivo de internamientos forzosos y medidas coercitivas casi como actuaciones
meramente punitivas, etc., son acusaciones frecuentes que se extienden y
generalizan para menospreciar y estigmatizar a sistemas asistenciales y colectivos
profesionales que difícilmente se ven reflejados en este espejo.
Quizás, en este contexto, no es extraño que los profesionales a veces perciban
con recelo un modelo como el de recuperación, o al menos parte de lo que lo rodea.
Preocupaciones que no pueden ser banalizadas como resistencias, sino que
merecen ser tenidas en cuenta y escuchadas, y que se incluyen en el top ten de los
argumentos críticos de los profesionales (9):
10 . Esto no es nuevo; lo llevamos haciendo décadas.
9. Sobrecarga a los profesionales.
8. Recuperación=curación: un contrasentido.
7. No es posible para la mayoría de los pacientes.
6. Es irresponsable; una moda que sólo creará frustración.
5. La recuperación sólo es posible con tratamiento y conciencia de
enfermedad.
4. Requiere nuevos servicios.
3. No es coste-efectivo ni está basada en la evidencia.
2. Devalúa la intervención profesional.
1. Incrementa el riesgo: ¿si las cosas van mal también es una
responsabilidad personal?
La realidad es que todas y cada una de estas preguntas merece una respuesta
más desarrollada y sosegada. No en vano, la clave de la trasformación del sistema

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 259

está en sus profesionales. Aunque no son las determinantes en el cambio definitivo
de orientación de los servicios a la recuperación, cuestiones inherentes a la
formación de los profesionales (actitudes, creencias, habilidades, conocimientos,
expectativas, etc.) constituyen piezas fundamentales para su implementación en la
mejora de los servicios. Igualmente, las políticas de planificación sanitaria y social,
la estructura de las organizaciones o la escasa y recortada inversión presupuestaria
en salud mental tienen mucho que ver con los escasos logros en materia de
integración social y laboral, el acceso a los mejores tratamientos posibles y la
mejora en la calidad de vida de los usuarios.

Epílogo

En el ámbito de la salud mental siempre hemos tenido un problema; el de

separar la ideología de la verdadera naturaleza de las cosas; la falta de
conocimiento sobre la enfermedad mental favorece el auge de la ideología. Una
filosofía asistencial como la recuperación, que se autodefine por sus propios
objetivos, tiene el grave peligro de que sus valores ideológicos determinen sus
fines. Una actitud esperanzada es básica a la hora de afrontar la enfermedad mental
y el sufrimiento humano en general. Pero no deberíamos tener la expectativa de
que la mera esperanza y el cambio de actitudes van a sustituir la necesidad de
mejores tratamientos y mayores recursos. Ni perder de vista a aquellos pacientes
que difícilmente se van a subir a este carro, aquellos que además de sufrir síntomas
y discapacidad persistentes carecen de conciencia de enfermedad y niegan la
necesidad de tratamiento o de cualquier intervención terapéutica. Palabras como
autodeterminación, satisfacción con la vida o integración en la comunidad pueden
tener poco sentido para algunas personas que viven inmersas en el sufrimiento
psicótico. El modelo de recuperación es una herramienta para mejorar, sin duda, la
manera en que atendemos a nuestros pacientes y organizamos los servicios. Pero
por sí mismo no va a cambiar la realidad de la enfermedad mental y de las
necesidades de las personas que la sufren. Para ello hacen falta progreso técnico y
recursos adecuados.
Un poco de esperanza es necesaria, no solo para nuestros pacientes y sus
familias, sino también para los propios profesionales. Esperanza en que la mejora
de los servicios y los cambios sociales hacia una comunidad más igualitaria e
inclusiva mejorarán las expectativas de las personas que padecen enfermedades
mentales para tener una vida, al menos, tan plena como la de los demás. Y quizás,
también, esperanza en que la ciencia, con todas sus limitaciones y errores, avance
en el descubrimiento de los mecanismos fisiopatológicos, genéticos y ambientales
que subyacen a la esquizofrenia, al trastorno bipolar y a otras enfermedades
mentales. Es sorprendente que esta última esperanza, y la de fondos para la
investigación (incluyendo la investigación biomédica), estén ausentes en el

260 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana

discurso de la recuperación, que visto así puede terminar resultando pesimista.
Como decía Darth Vader, “su carencia de fe resulta molesta” (31).

Bibliografía
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Reflexiones en torno al modelo de recuperación 261

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262 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana

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(31) Darth Vader. Star Wars, Episodio IV, Una Nueva Esperanza. Lucas Films, 1977.

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 263

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 257-276
doi: 10.4321/S0211-57352017000100015

Rehabilitación psicosocial y atención

comunitaria: algunas consideraciones
críticas y una propuesta de guion para el
debate
Psychosocial rehabilitation and community care: some critical
considerations and a proposal of an outline for discussion

MaRCeLino LóPez ÁLVaReza, MaRgaRita LaViana Cuetosb

(a) Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas

con Enfermedad Mental (FAISEM), Sevilla, España.
(b) Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, Hospital Universitario
Virgen del Rocío, Sevilla, España.

Correspondencia: Marcelino López Alvarez

([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: El artículo pretende situar de manera ordenada y sintética distintos aspectos que son
objeto de debate profesional en relación con eso que llamamos rehabilitación. Debate que
afecta también a nuestra Asociación (y especialmente a su sección de Rehabilitación) y que
versa sobre si las distintas “cosas” que incluimos habitualmente bajo esa denominación
genérica y supuestamente unitaria constituyen algo separado, diferenciado o integrado en la
atención comunitaria, si son de carácter general o especializado, si deben adscribirse al sistema
sanitario o a los servicios sociales o si pueden desarrollarse incluso fuera del ámbito
estrictamente profesional. Para ello se analizan primero algunos de los factores que parecen
condicionar el debate y se enumeran posteriormente los principales aspectos sobre los que

264 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

versa, tratando de situar los temas lo más objetivamente posible, pero sin renunciar a
manifestar explícitamente nuestras opiniones.

Palabras clave: rehabilitación, atención comunitaria, trastornos mentales graves.

Abstract: This article intends to present in an ordered and synthetic way different aspects that
are object of professional debate in relation to what we call rehabilitation. It’s a debate that also
concerns our Association (and most specially its Rehabilitation section) and deals with the
question whether the different “things” which we use to include under that generic and
supposedly unitary denomination constitute something separated, differentiated or integrated
in community care, whether they are of a general or specialized character, whether they must
be assigned to the health or to the social services systems or whether it can even be developed
outside the strictly professional system. With this goal we analyze some of the main factors
involved in this debate, trying to situate the topics in an objective manner but without resigning
to express our own opinions.

Key words: rehabilitation, community care, severe mental disorders.

Presentación

E l tema de la llamada rehabilitación en relación con las personas con

trastornos mentales graves sigue siendo objeto de preocupación y
controversia entre quienes estamos interesados en la atención comunitaria a la
salud mental (1). De preocupación, porque la situación real de la atención
sanitaria y social a dichas personas sigue estando, en nuestro país y fuera de él,
muy alejada de lo que se propugna (en términos de enfoque, capacidad de
cobertura, tipología de servicios y pautas de atención) desde los movimientos
de rehabilitación psicosocial (1-6). Y de controversia, porque hay además
muchos aspectos, tanto teóricos como operativos, que suscitan opiniones
contrapuestas entre profesionales y personas afectadas (1-10).
Las controversias y los debates afectan, básicamente, a aspectos como la
definición de “rehabilitación”, su separación o integración en la atención a
personas con trastornos mentales graves (TMG), su carácter sanitario o social o
el papel de los sectores público y privado en su organización y provisión.
Algunas de las diversas posiciones pueden rastrearse en publicaciones de la
AEN y la FEARP publicadas en los últimos años (1-10).
Para proponer un “guion” que permita ordenar razonablemente un debate
constructivo sobre el tema 36 abordaremos primero estos factores, incluyendo

36 El presente texto recoge básicamente una propuesta de discusión presentada a los

miembros de las Sección de Rehabilitación de la AEN.

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 265

alguna referencia a consideraciones actuales sobre la naturaleza de lo que
llamamos TMG y los objetivos y procedimientos que habría que poner en juego
para intentar ayudar a quienes los padecen. Y, posteriormente, comentaremos
los distintos aspectos sobre los que pensamos que debería pivotar el debate.
Aunque pretendíamos hacer una exposición lo más neutra posible, es inevitable
que en ella se manifiesten nuestras propias posiciones con respecto a las
cuestiones planteadas.

Algunos factores condicionantes del debate

El debate en sí y la manera no siempre explicita y abierta en que se viene

planteando se ha visto dificultado entre nosotros por una serie de factores que
en nuestra opinión, facilitan una cierta confusión y entre los que creemos que
hay que mencionar especialmente los siguientes:
a) La propia confusión que encierra en sí mismo el término
“rehabilitación”, con niveles de uso diferenciados y una utilización
frecuentemente imprecisa de los mismos (1, 10).
b) La escasa y dispar preocupación por la situación de las personas con
TMG en nuestro país, ligada a la permanencia de los Hospitales
Psiquiátricos y a la heterogeneidad de estructuras y prácticas
profesionales dedicadas a su atención (10-12).
c) La manera en la que el tema de “la rehabilitación” se he difundido
entre nosotros, tanto en lo teórico como en lo práctico y organizativo,
debido a una cierta importación acrítica de modelos americanos en un
contexto muy diferente del que les dio origen (10).
d) Y, por último, el hecho de que todo este campo se ha visto afectado por
movimientos y “disputas” entre profesionales de la salud mental
enfrentados a la psiquiatría hegemónica de nuestro tiempo.
A continuación vamos a comentar más detalladamente estos aspectos que
creemos que están en la base, entre otras cosas, de la creación de una estructura
organizativa profesional propia con el apellido “rehabilitación” (la Federación
de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial, FEARP), y que han afectado
también a la AEN, con una sección específica y algunos trabajos que han
mantenido históricamente posiciones similares a las de la FEARP (2, 3, 9). Un
indicador significativo para nosotros es la utilización común del término
rehabilitación como sustantivo (“la rehabilitación”), reflejando una visión
unitaria, separada o alternativa, y no como adjetivo, que puede calificar
determinados programas, dispositivos o profesionales.

Los sentidos de uso del término “rehabilitación” en relación con las

personas con TMG

266 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

 En nuestra opinión, muchas de las discusiones sobre el tema vienen
lastradas por el empleo unitario de un término (“rehabilitación”), que en
realidad presenta varios niveles de uso que deberíamos diferenciar. Así,
aplicando a este terreno un esquema utilizado en su día con el término
“Atención Primaria” (13, 14), consideramos que el término “rehabilitación” se
usa para referirse, en relación con la atención a las personas con TMG, a no
menos de 5 aspectos diferenciados, aunque evidente interrelacionados (1):
a) Una filosofía o visión general de las características de dichas personas
y de los objetivos de su atención, considerando sus problemas en
términos de desventaja social (según el modelo biopsicosocial de
discapacidad) y de las dificultades concretas que cada persona
encuentra en su medio, más que en los síntomas de su enfermedad o
trastorno y orientando la atención hacia su recuperación, inclusión
social y ciudadanía.
b) Una estrategia específica que enfrenta sus necesidades tratando
preferentemente de contrarrestar las desventajas derivadas de la
enfermedad, y no tanto de evitar su aparición o de eliminarla mediante
un “tratamiento curativo”, estrategias alternativas que hoy por hoy no
estamos en condiciones de garantizar, al menos en una parte
importante de los casos. La estrategia rehabilitadora implica en ese
sentido partir del balance de capacidades-discapacidades de la persona
en su entorno microsocial y promover su empoderamiento y
participación activa en la consecución de sus propios objetivos,
incluyendo la modificación de las respuestas sociales inadecuadas.
c) Un nivel de intervención que, en el clásico esquema de la Salud
Pública, se sitúa junto a la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad, el tratamiento y la reinserción social, aunque en nuestro
campo esas distinciones no sean siempre fáciles de establecer y
presenten en la práctica fronteras más bien difusas.
d) Un conjunto de programas cuya utilidad para mejorar la situación de
dichas personas cuenta con algún grado de “evidencia” empírica y que
forman parte del inventario de procedimientos de la llamada
“rehabilitación psicosocial”. Se incluyen aquí programas de
rehabilitación cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales,
desarrollo de habilidades de la vida diaria, psicoeducación personal y
familiar y rehabilitación vocacional (1, 10, 15, 16), pudiendo ordenarse
según niveles de complejidad, especialización y dependencia
administrativa (sanitaria y no sanitaria, por ejemplo)
e) Y, finalmente, un determinado tipo de dispositivos y de profesionales
que llevan el apellido “rehabilitación”, aunque no tengan por qué estar
separados del resto de los servicios de salud mental. Es aquí en

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 267

 concreto donde se plantean algunos de los principales problemas, sobre
los que luego volveremos, según consideremos que deben o no
constituir una red específica, diferenciada y separada de la red general
de atención a la salud mental, ser sanitarios o sociales (ya sea total o
parcialmente) y más o menos especializados.
Algunas características de la atención a personas con TMG en España

Un condicionante general del tema es la situación peculiar de la atención

a personas con TMG en nuestro país (1, 11). El “subdesarrollo” de nuestra
reforma psiquiátrica, que deriva de la propia ley de Sanidad y de su desarrollo
concreto en las diversas Comunidades Autónomas (17, 18), permite:
a) Que la ley haga una mera “declaración de principios” en temas claves
para dicha atención, como son la integración en el sistema sanitario
general (especialmente en el ámbito comunitario), sin ninguna
referencia a los Hospitales Psiquiátricos o al desarrollo de programas y
servicios de rehabilitación e integración social, supuestamente
coordinados con los servicios sociales, pero sin ninguna especificación
de modelos organizativos ni de recursos a crear, ni en el ámbito
sanitario ni en el social.
b) Que las estructuras de atención sean por tanto muy diversas en los
distintos territorios en términos de modelo organizativo, dotación de
recursos y mecanismos de gestión, tanto en general como en relación
con la atención sanitaria y social a personas con TMG. En concreto, en
lo que concierne a los recursos relacionados con lo que habitualmente
entendemos por “rehabilitación e inclusión social” hay dos
Comunidades con modelos organizativos y de gestión claramente
diferenciados: Andalucía, con unidades de rehabilitación sanitarias y
recursos de apoyo social en una fundación intersectorial, en ambos
casos dentro del sector público, y Madrid, con una red específica “de
rehabilitación” adscrita a Servicios Sociales y con gestión mixta
(provisión pública y prestación privada). Modelos que coexisten, en las
restantes comunidades, con una diversidad todavía mayor de
situaciones, con la característica general de una escasa dotación de
recursos y dificultades de integración con la red general de atención a
la salud mental.
c) Y que nos encontremos con unas pautas generales de atención
predominantemente reduccionistas, centradas básicamente en las
situaciones “agudas” y limitadas a la administración de tratamientos
farmacológicos, ni siquiera siempre bien planteados, pero que
refuerzan el papel central de los y las psiquiatras.

268 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

 En esta situación, muchas organizaciones y profesionales preocupados
por la atención a personas con TMG tratan de orientarse hacia algunos modelos
que, bajo el rotulo de “rehabilitación psicosocial” (9, 10, 19), tienen prestigio
nacional e internacional y permiten (luego volveremos sobre el tema) ganar
protagonismo a profesionales no médicos, así como a organizaciones privadas,
tanto lucrativas como, formalmente al menos, no lucrativas.
El modelo de la Comunidad de Madrid como referente

Uno de los factores que ha influido decisivamente en el desarrollo de los

movimientos de rehabilitación psicosocial en nuestro país es la clara referencia
que, para muchos de ellos, ha supuesto el modelo desarrollado en la
Comunidad de Madrid (5-7, 19) desde la Consejería de Servicios Sociales. En
concreto, esa influencia es clave en la estructuración de un movimiento
específico, la FEARP, de muchas posiciones defendidas históricamente desde
la propia AEN, del desarrollo de servicios en algunas Comunidades Autónomas
e incluso de algunos movimientos peculiares como el del IMSERSO (20), entre
otras cosas en relación con el Centro de Referencia Estatal de Valencia 2 (21).
En concreto hay dos aspectos generales que han tenido importantes
repercusiones en este terreno:
a) Uno es el planteamiento organizativo general del modelo de Madrid,
basado mayoritariamente en la “importación” de algunos movimientos
de referencia internacional desarrollados en Estados Unidos en la
segunda mitad del pasado siglo. En concreto, los vinculados a
destacados profesionales como Robert Liberman en Los Angeles y
Robert Anthony y Myriam Farkas en Boston (22-24). En ambos casos
se trata de un enfoque planteado allí como alternativa a los servicios
psiquiátricos tradicionales, en un contexto de desinstitucionalización
“salvaje” y de insuficiencia habitual de estructuras públicas
alternativas, tanto sanitarias como sociales. La creación de “servicios
de rehabilitación” no integrados en redes generales de atención, sino
concebidos como alternativa a las mismas (en lo teórico, en lo técnico
y en lo profesional), se importó básicamente por parte del equipo de la
Consejería de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid,
utilizando en

2
El Instituto de Mayores y de Servicios Sociales (IMSERSO) incluyó entre sus Centros
Estatales de Referencia uno, ubicado en Valencia y finalmente denominado Centro de Referencia
Estatal de Atención Psicosocial a Personas con Trastorno Mental Grave. El planteamiento inicial
del IMSERSO (con el PP en el gobierno y Zaplana de Ministro de Trabajo y Servicios Sociales)
era el de establecer en el marco del IMSERSO y por tanto de los Servicios Sociales una réplica
del modelo de la Consejería de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid (Unidades de
Rehabilitación, Unidades de Rehabilitación Laboral y estructuras residenciales juntas), pero en
un mamotreto desproporcionado y absurdo con una inversión millonaria y la curiosa pretensión

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 269

de “rehabilitar por tandas” a personas con TMG de cualquier punto de la geografía española. El
Centro se construyó en Valencia con un tamaño acorde con los movimientos especulativos de la
administración del PP de la época, se trató de reformular posteriormente con el gobierno del
PSOE (aunque este mantuvo la idea de “centro de referencia” estatal), reduciendo el modelo a
servicios contemplados en la Ley de Dependencia (residencial y de soporte diurno), con un
tamaño más reducido y más relacionado con el entorno, pero conservando la desproporción de
espacio y coste. Finalmente, de nuevo con el PP en el gobierno, se ha abierto mediante concierto
público, con posiciones contradictorias sobre el ámbito territorial y la relación con los servicios
locales, siendo objeto de crítica por muchos de quienes nos movemos en el ámbito de la atención
comunitaria y la rehabilitación psicosocial (21).
muchos casos el mismo discurso alternativo a la llamada “asistencia
psiquiátrica tradicional” (19).
b) Y el otro es el de algunas de las características concretas de la
organización de la red generada, con la referida adscripción a Servicios
Sociales, la importante inclusión de profesionales de la psicología y la
gestión mediante conciertos con instituciones privadas.
Estos procedimientos parecen asegurar una cobertura razonable de las
necesidades de atención (25), pero con aspectos importantes que no
necesariamente pueden asegurar a largo plazo una atención integrada a las
necesidades de las personas con TMG (1, 10). En concreto, ese modelo supone,
en nuestra opinión, algunos riesgos claros, relacionados:
a) Por un lado, con la inclusión de servicios y profesionales que para
nosotros tienen carácter sanitario en la estructura administrativa de los
servicios sociales. Lo que genera confusión, como hemos visto en el
tema del Centro de Valencia, al mezclar en servicios sociales
elementos que no forman parte de los mismos, e incluyendo
profesionales e intervenciones sanitarias en aquellos que sí suelen
adscribirse a este sector administrativo, como son el alojamiento y el
soporte en la vida cotidiana. Además de privar a la red sanitaria de una
parte importante de sus funciones, perfiles profesionales e
intervenciones, lo que paradójicamente tiende a acentuar la visión
reduccionista biológica de muchos servicios y profesionales de dicha
red.
b) Por el otro, por su opción por modelos de gestión mixta, lo que
estimula la entrada en el sistema tanto de entidades privadas con
intereses propios, en detrimento de los servicios públicos, como de los
movimientos asociativos de familiares, en detrimento también, en este
caso, de sus funciones propias (apoyo mutuo e interlocución crítica con
las Administraciones y profesionales).
c) Y, en conjunto, por promover una visión unitaria de “la rehabilitación”
como si tuviese que ser algo diferenciado y separado organizativa y
funcionalmente dentro de la atención intersectorial en salud mental.

270 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

 Hay que decir, además, que los modelos de Liberman/Anthony/Farkas no
son ni los únicos a considerar en los Estados Unidos –donde hay que mencionar
al “olvidado” Mark Spivak (26) (posteriormente establecido en Israel)– ni
mucho menos las únicas referencias internacionales de interés. Así, por cabe
destacar los modelos de atención vinculados a los nombres de Douglas Bennet
(27) en el Reino Unido, Luc Ciompi (28) en Suiza o Irjö Alanen (29) en
Finlandia, con un enfoque integral y un importante componente de
“rehabilitación”, o las experiencias poco sistematizadas pero efectivas de los
movimientos de desinstitucionalización en Italia y otros lugares, incluidos
algunos de nuestro país (1, 12, 17, 30).
Una vía que trata de contrarrestar el predominio médico en la atención
en salud mental

Aunque este sea un tema complejo y difícil de tratar sin prejuicios y sin
herir susceptibilidades, parece razonable considerar que el enfoque habitual de
“la rehabilitación” ha servido y sirve para dar cauce al protagonismo de algunos
agentes importantes en la atención a personas con TMG que se encuentran
frecuentemente en una situación subalterna en relación con los profesionales
del ámbito de la medicina ( los y las psiquiatras) en la mayoría de los servicios
de salud mental.
a) Así, por un lado y como ejemplo significativo, el importante número
de psicólogos y psicólogas (frecuentemente especialistas en Psicología
Clínica) dentro de los movimientos de rehabilitación psicosocial, a
diferencia del predominio de psiquiatras en nuestra propia organización
profesional. Ello refleja el hecho de que distintos profesionales que se
sienten con poco espacio en el ámbito general de la salud mental (y,
por tanto, desde posiciones progresistas, en la AEN) tengan el campo
de “la rehabilitación” como seña de identidad. Y ya sabemos que esto
de las “identidades” tiene, a muchos niveles de las prácticas sociales,
un peso muy superior al de la mera racionalidad teórica y técnica.
b) Y, por otro, el interés de los movimientos asociativos, de familiares
primero, pero ahora también de usuarios y usuarias, por desarrollar
actuaciones y servicios en el campo de esa denominación unitaria,
acompañando la entrada en los sistemas de atención de la iniciativa
privada, asociativa o empresarial con ánimo de lucro declarado o sin él
(en muchas ocasiones, aunque no genere “beneficios” en sentido
empresarial estricto, es una vía de empleo para profesionales).
Asimismo, el tema de los agentes con presencia en este campo enlaza con
un aspecto más general que tiene que ver con determinados “movimientos de
opinión” que agitan el campo de los modelos alternativos al de la psiquiatría
tradicional de orientación reduccionista biológica que, pese a todo, sigue siendo

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 271

dominante en nuestro país y en muchos otros. Así, junto a un importante
movimiento de personas afectadas, habitualmente denominados “usuarios y
usuarias”, asistimos a la emergencia (en realidad en muchas ocasiones se trata
de una “re-emergencia”, ya que muchas de esas posiciones ya estuvieron
presentes, por ejemplo, en los movimientos que englobamos bajo el término
genérico de “antipsiquiatría”) de posiciones en las que la crítica a los modelos
inadecuados (31, 32) corre el riesgo, en nuestra opinión, de llevarse por delante
aspectos importantes de los conocimientos en salud mental en una especie de
movimiento pendular no exento de riesgos. La conocida metáfora de “tirar el
niño con el agua sucia de la bañera” nos parece aquí particularmente pertinente.
La crítica a la inadecuación de muchos diagnósticos y al enfoque
descriptivo e impersonal de la supuesta psicopatología de los DSM y CIE lleva
a veces a la negación de la existencia de las enfermedades o trastornos
mentales, de la utilidad de las clasificaciones psicopatológicas y del papel de
los profesionales en este campo (31-34). Y exige que quienes queremos ordenar
el tema seamos capaces de establecer posiciones racionales sobre la existencia
o no de los trastornos mentales, la pertinencia de las clasificaciones, los
parámetros de una relación profesional-usuario en este campo, y algunos otros
aspectos relacionados. Temas que requerirían alguna excursión (que no
podemos hacer aquí) por campos filosóficos (ontología, semántica,
epistemología y filosofía de la ciencia y la tecnología), con ayuda, por ejemplo
y entre otras, de algunas de las posiciones de un filósofo materialista, sistémico
y sistemático como es Mario Bunge, cuyo clásico Treatise on Basic Philosophy
está siendo finalmente traducido al castellano37.

Un inventario ordenado de temas a debatir

Teniendo en cuenta estos condicionantes, una discusión ordenada sobre el

tema de “la rehabilitación” debería considerar, en nuestra opinión, los
siguientes aspectos, algunos de los cuales resultan obvios, pero otros quizás no
tanto. Siempre sin perder de vista que el objetivo es contribuir a mejorar la
atención a las personas con TMG en nuestro país mediante la elaboración de
una propuesta de posición de la AEN con respecto a aquellos aspectos de dicha
atención que se suelen adscribir al campo de “la rehabilitación psicosocial”.

37 Aunque con más de 30 años de retraso, Gedisa ha editado hasta ahora los 4 primeros
volúmenes: Semántica I: sentido y referencia; Semántica II: interpretación y verdad; Ontología
I: el moblaje del mundo y Ontología 2: un mundo de sistemas. Están aún pendientes los tres
siguientes volúmenes sobre gnoseología y metodología y el último sobre ética. En conjunto
ofrecen una visión sistemática de las posiciones filosóficas del autor, con todas de cuyas
posiciones no es necesario estar de acuerdo (especialmente sobre su manera de entender la
relación mente-cerebro) pero que, en nuestra opinión, constituyen un marco útil para situar no
pocos problemas filosóficos y científicos.

272 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

Posición diferenciada de la que manifiestan habitualmente muchos compañeros
y compañeras desde la FEARP y que debería servir para nuestras
reivindicaciones y propuestas técnicas al respecto. Y para ello nos parece
interesante tratar de ponernos de acuerdo al menos en los aspectos que se
mencionan a continuación.

¿Cuál es la naturaleza de las enfermedades o trastornos mentales

graves?

En este tema, parece conveniente tener una postura razonable frente a dos
posiciones extremas que encontramos habitualmente y que de manera un tanto
simplificada podemos identificar así:
a) La visión dominante hoy por hoy, explícita o implícitamente, en la
psiquiatría, según la cual las enfermedades mentales graves y
especialmente lo que denominamos “esquizofrenia” son en realidad,
como afirmaba Wilhelm Griesinger (35), “enfermedades del cerebro”
que necesitan básicamente intervenciones biológicas.
b) Y la de algunos movimientos alternativos para los que se trata en
realidad de meras “construcciones sociales” (36, 37) (aunque no
siempre quede claro que es lo que se quiere decir con ello) (38), de las
que hay que prescindir para atender solo al “sufrimiento personal” de
cada uno de quienes supuestamente las padecen (39).
A este respecto, aunque hay muchas cosas que desconocemos y es
atractivo oponerse a la visión tradicional (que hace agua por todos lados en lo
teórico, aunque desgraciadamente sigue predominando en la práctica habitual),
parece razonable diferenciar entre:
a) Determinadas conductas, emociones y cogniciones que presentan
algunas personas y que se diferencian claramente de las que
habitualmente presenta la mayoría de la población. Es decir, que
pueden considerarse “no normales” en el sentido estadístico de la
expresión y “anómalas” en tanto en cuanto, por un lado, suponen
dificultades y sufrimientos considerables a quienes las presentan y a su
entorno y, por el otro, parecen responder a mecanismos de
funcionamiento mental que podemos etiquetar como patológicos.
Según los casos, las diferencias con la mayoría de la población pueden
ser de naturaleza dicotómica o gradual, aunque lo habitual es que haya
una cierta gradación (al igual que sucede con muchos otros fenómenos
biológicos y psicosociales) pero con una diferenciación importante
entre “casos leves” y “casos graves” (TMG) (40).

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 273

 b) Los factores que intervienen en su origen y evolución, de los cuales
conocemos algunos, tanto biológicos como sociales o psicosociales,
pero otros todavía no.
c) La valoración de dichas conductas (en sentido amplio) como
enfermedades o trastornos, lo que depende mucho de nuestra
concepción de ambos tipos de fenómenos. Además de la útil
diferenciación que, desde la patología general, y por tanto desde la
psicopatología (35) se hace entre “síntoma”, “síndrome” y
“enfermedad” (o trastorno). Diferenciación que puede ser pertinente en
la discusión de si debemos, por ejemplo, hablar de “esquizofrenia”, de
“psicosis” o de quienes “oyen voces”.
d) Los nombres que les asignamos desde determinadas orientaciones
profesionales y que conllevan inevitablemente hipótesis no siempre
explicitas sobre su naturaleza, implicaciones personales y sociales y
posibilidades de intervención.
e) Y las repercusiones que la asignación de esos nombres
(“diagnósticos”) tienen sobre las personas que las presentan, su entorno
y la población general, entendidas en términos de estigma, si bien el
papel de “los nombres” sobre este complejo fenómeno social es cuando
menos relativo (41, 42). En concreto, hay muchas dudas con respecto a
los principales “nombres” (diagnósticos) que incluimos en el grupo de
TMG (“esquizofrenia”, “trastorno bipolar”, “trastornos de
personalidad”, etc.), dada la discutible validez de muchos de ellos y
pese a su supuesta creciente fiabilidad. Pero no parece que ello
justifique prescindir de las diferencias que se asocian a los mismos, ni
de los distintos conocimientos teóricos y prácticos que, pese a todo,
hemos ido acumulando al respecto.
Hay que considerar también que con la expresión “TMG” hacemos
referencia a un conjunto de dificultades personales asociadas a determinados
diagnósticos, a una evolución prolongada y a múltiples repercusiones
funcionales vinculadas al término “discapacidad” (1). Es decir, que les resultan
aplicables modelos como el de las llamadas patologías crónicas (concepto
aplicado, desde la Salud Pública a problemas de salud que, por contraposición a
patologías agudas habitualmente infecciosas, son de etiología multifactorial,
evolución prolongada en el tiempo y dificultades funcionales importantes) (43)
o el modelo biopsicosocial de discapacidad (1, 44, 45).

¿Qué necesita una persona con TMG?

Desde esos modelos interpretativos, las personas con TMG tienen un

conjunto de necesidades bastante más amplio que las cubiertas por las

274 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

respuestas habituales de los servicios psiquiátricos y psicológicos tradicionales.
Básicamente podrían sintetizarse así (1, 46-48):
a) Apoyo personal continuado para acompañarles en sus procesos de
reorganización de su vida y su identidad, afectada habitualmente por la
enfermedad y las reacciones del entorno.
b) Intervenciones biológicas y psicológicas para eliminar o disminuir la
frecuencia e intensidad de los síntomas considerados “positivos”.
c) Psicoterapia para ayudar de manera sistemática a manejar sus síntomas
y dificultades y reconstruir su identidad y su vida personal.
d) Rehabilitación cognitiva para contrarrestar sus dificultades en esa área.
e) Entrenamiento en habilidades y desarrollo de capacidades necesarias
para organizar la vida cotidiana y las relaciones sociales.
f) Soportes o apoyos instrumentales específicos para facilitar su vida en
la comunidad en áreas como el alojamiento, el empleo o la actividad
cotidiana.
g) Apoyos no profesionales por parte del entorno familiar y de las redes
sociales, incluidos grupos de personas con idénticos problemas.
h) Y defensa jurídica e institucional así como protección frente al estigma
social y la discriminación.
Necesidades cuya cobertura exige combinar intervenciones profesionales
y no profesionales desde redes de servicios, programas y agentes, con
estructuras, dotación y mecanismos de funcionamiento variables, según
diferentes contextos sociales.

¿Tiene algún sentido hablar en ese contexto de “rehabilitación”?

Considerando lo que comentamos al principio, habría que diferenciar

entre los distintos sentidos en los que podemos utilizar el término. Así:
a) Si queremos referirnos a aspectos generales, de filosofía o estrategia,
de la atención a personas con TMG, atribuirlas a “la rehabilitación”
como si fuera una tendencia específica o una parte diferenciada dentro
o al lado de la atención comunitaria puede confundir más que otra
cosa. Conceptos como “recuperación”, “empoderamiento”,
“ciudadanía” o “inclusión social”, aunque necesiten en muchas
ocasiones algunas precisiones sobre sus significados, son o deberían
ser indicadores comunes de un enfoque específico de la atención
comunitaria (1, 49).
b) Tampoco tiene mucho sentido la aplicación mimética, desde otros
sectores de la Salud Pública, de las distinciones rígidas entre niveles de
prevención (primaria, secundaria y terciaria) ni, especialmente, dentro
de la llamada “prevención terciaria” entre “rehabilitación” e

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 275

 “integración o inclusión social”. Habría que hablar aquí de una
atención integrada, personalizada, multiprofesional e intersectorial en
la que se integran intervenciones biológicas, psicológicas y sociales o
psicosociales (47), algunas de las cuales pueden llevar la etiqueta
“rehabilitación” en la medida en que su origen y desarrollo se debe en
gran parte a la influencia de movimientos o tendencias de la llamada
“rehabilitación psicosocial”.
c) Sí puede, por tanto, tener sentido hablar de “rehabilitación” para
referirse a un grupo de programas clásicamente agrupados bajo esta
denominación, si bien el término añade poco a lo que son
intervenciones concretas que tratan de mejorar las habilidades de la
persona para controlar y disminuir las repercusiones del trastorno en su
conducta personal y social y para dotarla de soportes para la vida en la
comunidad. Aspecto, este último, para el que nosotros preferimos la
denominación de “programas de apoyo social” (48).
d) Y también lo tiene para hacer referencia a posibles servicios y
profesionales, pero siempre teniendo en cuenta que el nombre no
determina necesariamente ni el carácter ni el contenido del trabajo. Es
decir, que ni solo puede hacerse “rehabilitación” desde un espacio o
una profesión así denominada, ni necesariamente se hace
“rehabilitación” porque así figure en el rotulo que identifica al
profesional o al dispositivo.
Resumiendo mucho podríamos decir que, para nosotros y a riesgo de
simplificar quizás en exceso, en relación con la atención a personas con TMG
cabría utilizar el término “rehabilitación” como adjetivo y no como sustantivo.

¿Qué “es” sanitario y que “es” social en la atención a personas con

TMG?

La diferenciación entre lo que “es” sanitario y social es, lógicamente,

relativa a los contextos administrativos en los que se organizan los servicios (1,
47). Por ello, la discusión no puede plantearse en términos abstractos o de
naturaleza sino en el contexto de nuestro país y sus distintas administraciones
públicas. No obstante, se debe partir de una consideración general de la
atención comunitaria que, por contraposición a la atención basada en
instituciones totales, defiende lo que llamamos “normalización”, es decir, la
mayor integración posible de los mecanismos de atención en los contextos en
los que los mismos se organizan habitualmente, tanto para la población general
como para quienes presentan otros tipos de problemas de salud o discapacidad.
Así, en nuestra sociedad las funciones que permiten cubrir las distintas
necesidades que presentan muchas personas con TMG se organizan
habitualmente desde distintos sectores de las Administraciones públicas y de la

276 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

sociedad civil. De ahí que defendamos que la atención a dichas personas se
estructure teniendo en cuenta esa organización general y no desde una única
instancia administrativa –la sanitaria–, por muy convencidos que algunos estén
de la superioridad teórica y técnica del campo sanitario para organizar
efectivamente el conjunto de esa atención.
En concreto, nosotros consideramos que, de manera similar a lo que
sucede en la atención a otros problemas de salud que determinan repercusiones
funcionales y sociales (“discapacidad”) importantes (47):
a) Una parte de las intervenciones profesionales debe organizarse desde el
sistema sanitario y a cargo de profesionales así caracterizados,
incluyendo una primera evaluación de necesidades y una planificación
global de la atención, las intervenciones biológicas y psicológicas
(psicoterapia) y los programas concretos que solemos caracterizar
como “de rehabilitación” y que van dirigidos a mejorar las habilidades
y competencias personales y sociales.
b) Pero hay otra parte de las intervenciones que en sociedades como la
nuestra corresponde a otros sectores profesionales adscritos a otras
áreas de las Administraciones públicas: servicios sociales (alojamiento
y apoyo en la vida cotidiana en la comunidad), servicios de empleo,
educativos e incluso de la Administración de Justicia.
c) Y también, en último pero no menos importante lugar, que hay
intervenciones importantes que no tienen por qué tener carácter
“profesional”, sino que dependen de sectores de la llamada “sociedad
civil”, incluyendo familiares, amigos, vecinos, movimientos
asociativos, etc.
Es verdad que, sin el carácter agobiante y omnicomprensivo de los
procedimientos “totales”, la mayoría de esas intervenciones deben organizarse
de forma conjunta y personalizada, coordinándose entre sí para garantizar una
atención ordenada y global a las necesidades. Pero siempre con el equilibrio
necesario para evitar inhibir el desarrollo personal hacia la recuperación.

Los servicios y programas “de rehabilitación” y “apoyo a la inclusión

social”, ¿deben ser generales o específicos?

Aunque planteado así puede resultar confuso, lo que hay detrás de este
debate es si los distintos programas de rehabilitación exigen, para su
implementación, dispositivos y profesionales especializados en esas formas de
atención.
En los sistemas basados en orientaciones comunitarias hay ejemplos de
distintas combinaciones que oscilan entre ambas alternativas, teniendo en un
extremo el de Trieste, en el que no hay servicios separados salvo en lo

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 277

relacionado con el empleo (50) y parcialmente el alojamiento, y en el otro
servicios como los del Reino Unido y otros países anglosajones y del norte de
Europa, en los que, dentro de la red sanitaria se encuentran servicios
específicos “de rehabilitación” y fuera de ella se proveen alojamientos y
oportunidades de empleo (51).
En nuestra opinión, no hay ninguna razón para que la mayoría de los
programas que podemos etiquetar como “de rehabilitación” no puedan ser
desarrollados desde estructuras generales de atención a la salud mental
(equipos, unidades o centros de salud mental) y por parte de sus diferentes
profesionales dentro del marco de la atención global a personas con TMG. Pero
cabe igualmente que, dentro de la red sanitaria, haya servicios especializados
“de rehabilitación” que, con o sin el correspondiente apellido, trabajen
coordinadamente con el resto de la red más allá de los modelos de “derivación”
(1, 47).
Y también parece razonable que, como ya mencionamos, los programas y
servicios de soporte o apoyo social (alojamiento, empleo y soporte en la vida
cotidiana) se organicen fuera del ámbito sanitario (48). En concreto, por un
lado, el catalogo del Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia
(52) establece estructuras residenciales y de atención diurna de carácter social
para personas con distintos tipos de discapacidad, entre ellas las derivadas de
padecer TMG. Y, por el otro, los servicios de apoyo a personas sin empleo
deben igualmente contar con programas y equipos para ayudar a personas con
TMG en esta importante área de su vida (53).
En cualquier caso, también aquí se plantea el problema de si este tipo de
servicios deben ser más generales, específicos para personas con TMG o
permitir una combinación de ambos tipos, teniendo en cuenta que la diversidad
de alternativas es importante para ayudar a personas con no menos diversas
tipologías de problemas, intereses y capacidades.

¿Servicios públicos y/o servicios privados “de rehabilitación” y apoyo

social?

Este es un debate inevitable, pero también con no pocas incertidumbres

relacionadas con su fácil “ideologización” y con la escasez de evidencias
empíricas concluyentes. De hecho, durante mucho tiempo, desde posiciones
“progresistas” hemos defendido la idea de que las prestaciones públicas
(sanitarias, sociales, educativas, etc.) debían desarrollarse sobre la base de dos
principios clave: la planificación y el carácter público. Ideas que se defendían y
se defienden habitualmente con una cierta “rigidez”, con escasos argumentos
empíricos y un cierto exceso de ideología.

278 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

 Paralelamente, desde el “liberalismo triunfante” se defiende
simétricamente el valor del “mercado” y de la iniciativa privada con no menos
rigidez, exceso de celo ideológico y carencia de datos empíricos, aunque
últimamente con más éxito, ya que han terminado convenciendo incluso a
partidarios de posiciones “de izquierda” que han sustituido el “plan” por la
menos comprometida “hoja de ruta” y el servicio público por la separación
entre financiación, provisión y prestación, abriendo la vía a sectores privados
más o menos “lucrativos” en aspectos claves de los servicios de atención
sanitaria, social y educativa.
No parece que haya muchos datos empíricos que avalen de manera
general una u otra de ambas posturas, y la defensa respectiva de unas y otras
suele basarse en “argumentos racionales” simétricamente contrapuestos, del
tipo:
a) Planificar es mejor y el sector público garantiza mejor la equidad frente
a un mercado falseado por la desigualdad de poder y unos servicios
privados dedicados a ganar dinero.
b) Hay que dejar libertad a los agentes en una realidad demasiado
compleja frente a la que la iniciativa privada es más eficiente que la
ilusión de control de la realidad y la burocracia de los servicios
públicos.
Lo que sí hay son evidencias claras de que no siempre la planificación es
adecuada ni el sector público eficiente, pero también de que la libertad de
iniciativas y la gestión privada tampoco aseguran automáticamente la calidad
de la atención y la equidad.
Nosotros seguimos defendiendo una atención pública, pero no creemos
que debamos oponernos radicalmente a determinados modelos de gestión mixta
que, como el de la Comunidad de Madrid, han mostrado que pueden funcionar
razonablemente. Otra cosa es lo que pensemos de determinados agentes
privados concretos presentes en este campo. Pero todo ello debería ser objeto
de análisis concretos y no tanto de posiciones a priori.

Y, finalmente, ¿hay espacio para intervenciones no profesionales?

Habría que diferenciar aquí a que nos estamos refiriendo cuando

hablamos de intervenciones no profesionales. De hecho, en algún momento
hemos hecho referencia a personas del entorno familiar, amigos y vecinos
como agentes prestadores de “apoyos informales” dentro del abanico de
intervenciones útiles. Y, lógicamente, ese tipo de apoyo interpersonal no tiene
por qué estar sujeto a planificación ni coordinación con la actividad
profesional, más allá de la valoración que desde esta se haga de su carácter y

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 279

papel potencial, así como de las posibles intervenciones “psicoeducativas”, en
sentido amplio, que puedan desarrollarse para orientar su actuación.
No obstante, hay otro tipo de agentes cuyo papel está siendo
crecientemente valorado y es el de las personas que han pasado por la
traumática experiencia del TMG (en cuanto tal y en cuanto acontecimiento
social) y por procesos exitosos de recuperación. Agentes conocidos
habitualmente como “pares” y que pueden actuar de manera individual o
colectiva, a través de sus específicos movimientos asociativos (54, 55).
También aquí hay que tener en cuenta una cierta diversidad de posiciones que,
para resumir, agrupamos en dos:
a) La actuación directa con la persona, dentro o fuera de los sistemas de
atención, configurando lo que conocemos con el nombre de “apoyo
mutuo” (56 , 57).
b) Y la organización de servicios o dispositivos específicos (de los que
últimamente se suele mencionar el redescubierto clubhouse, pese a no
ser ni el único ni el más generalizado representante de los mismos,
planteados a veces como complementarios, pero también como
alternativos a la atención profesional e incluso, en algunos casos, con
prestaciones profesionales integradas en su “cartera de servicios” (58)
La información disponible hoy por hoy sobre la efectividad de esas
variantes de intervención “no profesional” es escasa y no demasiado
concluyente (56, 58-60), entre otras cosas por las dificultades de evaluación
que presentan, pero nos parece razonable proponer que los programas de ayuda
mutua estén disponibles para todas las personas con TMG al lado de las
intervenciones profesionales. Por su parte y siempre en nuestra opinión, los
servicios directamente gestionados por usuarios solo se justifican si añaden
algo al conjunto de la red y se plantean como un componente más de la
atención global y no como una alternativa a la misma.
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284 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

Crítica de libros
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 279-283
doi: 10.4321/S0211-57352017000100016

La psiquiatría o la vida
Psychiatry or life

Rosana CoRRaL-MÁRquez

Unidad de Psiquiatría, Hospital de Sagunt, Valencia, España

Correspondencia: [email protected]

Rainald GOETZ (2016), Loco, Madrid, Sexto Piso. ISBN: 978-84-16677-01-6, 320 páginas.

M únich, principios de los 80. Rainald Goetz, el hijo veinteañero de un

cirujano y una artista, publica regularmente su “Diario de un estudiante
de medicina” en el Süddeutscher Zeitung. Se acaba de licenciar en Medicina e
Historia. Raspe, su alter ego en la ficción, iniciará igual que él su andadura
como alevín de psiquiatra en una clínica universitaria de la ciudad y su
peripecia dará cuerpo a una novela que acabará convertida en un clásico.
El Prozac está a punto de comercializarse y la resaca de la antipsiquiatría
aún coletea, pero da paso a un furor biologicista que en treinta años traerá una
nueva resaca (eso Goetz aún no lo sabe). Goetz-Raspe es un joven lúcido e
insobornable, acostumbrado a una escritura en primera persona que le toma el
pulso al presente con talento y apenas se despega de su propia experiencia.
Quiere ser psiquiatra, pero tiene un ansia de verdad que puede ser su salvación
o una condena definitiva: por eso ya es escritor antes que médico de locos.
Entonces llega la psiquiatría y le estampa en la retina las imágenes que
necesitará conjurar con las palabras: “silencio y gravedad momentáneos en
torno a Raspe, mortificante punto muerto, nada de la ruidosa actividad sin
sentido que había esperado y contra la que se había armado, nada de eso. Sólo
una melodía de éxito, a media voz, desde la izquierda. Allá había un viejo
aparato de radio, […] y una tormenta de miedo que venía girando hacia su
cabeza desde los enfermos quietos y temerosos en sus sillas”. Una clínica
donde parece “como si hubiera para ellos otra ley, una gravedad multiplicada,
La psiquiatría o la vida 287
el aire de la densidad del agua y un tiempo casi paralizado… esa ley insólita, la
ley de la enfermedad, la ley de la medicación”.
Goetz-Raspe pertenece a una generación en la que el movimiento punk es
el último aliento de una rebelión que pronto dará paso al nihilismo como
narcótico frente a la presión del sistema. Los hippies del 68 se han aburguesado
y le provocan vergüenza ajena: la ideología ya no es un salvavidas (“suéltale a
otro el rollo de tu Laing y tu Cooper. Por mí como si te los pones de sombrero.
Igual entonces son arte y rebelión”). La escena del punk, con sus catarsis
alcohólicas y su violencia gratuita, es lo único a mano, aunque no construya
nada más que resaca.
Loco (Irre), la novela que cuenta todo esto, acaba de ser traducida al
español por la editorial Sexto Piso tres décadas después de que se convirtiera en
un libro mítico, y merece todavía mucha atención. Asistiremos a la doble vida
del protagonista Goetz-Raspe entre la residencia hospitalaria y las madrugadas
alcohólicas, “una ley escindida para la noche y el día”: la brecha psicótica ya
está abierta. “Quién entró al día siguiente a eso de las ocho en la clínica. Era
alguien modificado o un doble. Qué había pasado. Quién conocía aquellos
torpes movimientos entre los colegas”.
Con ello irrumpe también la tensión narrativa; necesitaremos saber en
cada página cuándo llega el momento en que la locura se apodera del joven
médico: cómo se resolverá el pulso que le marca el protagonista a la
enfermedad mental, ¿enloquecerá? ¿se salvará? ¿aprenderá el oficio? Quién no
ha temido alguna vez que la locura fuera contagiosa. ¿Qué hará nuestro
protagonista para seguir aferrado al sentido?
Sabemos que escribir puede aliviarle, y de hecho estamos asistiendo in
vivo al nacimiento del libro en el que volcará su búsqueda. Cuando lo publique
en 1983, el Goetz novelista ya será conocido en su país después de haber dado
la campanada en un evento literario en el que se abrió la frente con una cuchilla
(“podéis tener mi cerebro”, exhortaba al público) y siguió leyendo sus versos
entre goterones de sangre. ¿Un provocador? ¿Un histriónico? ¿Un loco? ¿O ese
era el único formato lógico en el que podía expresar su mensaje? Como era de
esperar, el gesto le granjeó una fama inmediata y no dejó que nadie se
posicionara de forma tibia respecto a él; la publicación de Irre, poco después,
daría la razón a quienes hablaron de un genio. En 2015 acaba de recibir el
premio Büchner por su trayectoria, el galardón más prestigioso en lengua
alemana para la obra completa de un autor.
Volvamos al personaje de Raspe y a su aterrizaje en el mundo del
manicomio. “Nos acercamos desde una gran distancia, despreocupados por las
leyes de la física, cruzamos en segundos millones de años luz del universo,
entramos en la atmósfera de esta Tierra, alcanzamos Europa…”, Alemania,
Múnich. “Desde la perspectiva de un ventilador de techo que gira
agradablemente…” espiaremos a Goetz y a su
280 Rosana Corral-Márquez
personaje, Raspe, “sumidos en una conversación que se nos ha anunciado como
importante”. En el arranque del libro, Goetz nos absorbe y nos impone un giro
enloquecido de voces y cadencias que parecen el caleidoscopio de la locura
hecho novela. Ha llamado a su primera parte “Alejarse” y asistimos sin aviso
previo a la mirada del psiquiatra y a la del enfermo de forma solapada,
múltiple, en una alternancia de registros a la que cuesta acostumbrarse. No se
puede pisar firme, la autoridad del novelista se ha esfumado, Goetz la ha
liquidado deliberadamente porque no tolera las relaciones en vertical. Esta
implosión a la que nos somete suena como el preludio de una sinfonía
dodecafónica: uno no sabe si el concierto ya ha empezado o se ha colado
mientras los músicos aún ensayan. ¿Es esta la novela en la que uno quería
entrar? Tampoco un psicótico tiene muchas más certezas cuando la locura
empieza a deshilachar el tejido de su pensamiento. Trastabillaremos entre
extractos de historias clínicas, tratados de psiquiatría, cartas de derivación de
pacientes, sesiones clínicas, debates televisivos, retratos de psiquiatras, de
pacientes, de la atmósfera manicomial, charlas entre colegas y hasta insertos
metaliterarios en los que el autor comenta su tarea con la escritura y hasta se
atreve a girar 180 grados: otorga la voz al lector, el “observador neutral
bienintencionado”, y oímos cómo este interpela al Goetz-autor y le pide un
texto ordinario (“en lugar de perderse en juegos de perspectivas, usted debería
aportar más material para el tema”).
En medio del barullo, la voz de Raspe cogerá el relevo y se abrirá paso en
la segunda parte (“Dentro”) para ordenar sus impresiones y no dejarse devorar
por ellas. La trama se hace lineal, pero la escritura sigue pegada al devenir de la
psicosis en su aspecto más adictivo: la libertad y el atrevimiento absolutos. El
flujo de conciencia de Raspe se muestra sin filtro alguno, en un tono fresco y
desinhibido por completo; forma y contenido ya son la misma cosa. Con ello el
autor se marca un doble tanto y nos ofrece la libertad expresiva del loco, tan
llena de verdad como el soliloquio de un esquizofrénico. Somos nosotros los
que tenemos que rescatar la coherencia cuando todos los asideros de la lógica
han saltado por los aires.
En cuanto al contenido: Raspe ya ha comprobado que la locura no es
genio ni contestación y que no podrá “curar” a nadie. Se le ve repelido y
fascinado por la psiquiatría a un tiempo; la impenetrabilidad de la psicosis le
reta y la teoría se le ha caído (“ahora –el paciente– callaba, allí plantado ante la
puerta, y de repente callan todos los libros en uno”), pero el poder y la violencia
que se ejerce sobre los enfermos le hace revolverse (“Raspe sostenía la cabeza
del paciente. ¿Qué se piensa en esa cabeza? ¿Qué se piensa en la mía? ¿Raspe
pensaba? ¿Veía cómo esa escena lo mezclaba todo: delectación de la violencia,
necesidad terapéutica y venganza? ¿De verdad lo veía? Actuaba, sostenía por
detrás la cabeza del paciente. ¿Es que hay elección en semejante situación?”).
Ningún médico se erige como modelo para él. Uno de los atractivos del
libro es la lista de psiquiatras envanecidos que cataloga. Ni siquiera hay piedad
para Singer, el hippie risueño e indolente, que tenía “una maravillosa fe en la
La psiquiatría o la vida 289
función emancipatoria de su exterior no convencional”, ya que acude a la
autoironía, “la postura más barata”. O Andreas, el racional, “siempre en
guardia, temiendo ser demasiado psiquiatra”, que “intentaba compensar con
distanciamiento intelectual literario todas sus dudas sobre el oficio”. O tampoco
el iconoclasta profesor Schlüssler, “un extremista correoso en cuya conferencia
se mezclaba el indisimulado desprecio a sus pacientes, una misantropía en
suma, con un énfasis de verdad implacable y nada complaciente con el estado
de la propia profesión”. Un punto álgido de la novela, por cierto, es la escena
de su clase práctica en la facultad: “en ningún otro sitio se mostraba todo el
horror y, con él, la verdad de la psiquiatría, en una autenticidad despiadada,
incluyendo la participación del psiquiatra, del que las exigencias de su oficio
hacían casi inevitablemente un monstruo”. A Raspe todos los enfermos le
parecen un único “paciente gigantesco”. Solo le queda, como ve hacer a sus
colegas, apelar a la omnipotencia para salvarse, a la “megalomanía, las
ambiciones desaforadas y una carrera científica relámpago: debo, quiero, seré,
quiero, quiero, quiero”. Sin embargo, “al mismo tiempo […] veía, lejos de toda
ilusión, la total miseria de la psiquiatría”.
Dejando de lado la peripecia de su personaje de ficción, cuyo desenlace
no queremos desvelar aquí (está en la tercera parte, que llama “Orden” y es la
más árida de las tres, experimental hasta el tedio), sabemos que Goetz
desarrolló a partir de este punto de su vida una carrera literaria. En el libro no
solo da cuenta de las dudas y obstáculos del psiquiatra, también los que
enfrenta el artista. Como el fotógrafo, ha traído las imágenes de la locura ante
nosotros y ha querido hacernos escuchar “en el interior de la visibilidad sin
palabras”. Pero la psicosis parece quedar siempre más allá de éstas. Él ha leído
mucho, “los libros de texto, los críticos y los políticos, así como los poéticos
libros sobre la psiquiatría y la hermosa locura. Se vio a sí mismo leyéndolos;
aquello fue una infección. Algunos patógenos dejan inmunidad; otros, una
debilidad y cierta predisposición”. Pero ya en los tratados clásicos Raspe
encuentra este fracaso, proveniente de una época “aún más terrible” en la que
“se escribieron exhaustivos y magníficos libros de consolación a partir del
espíritu científico del siglo XIX”. Tras leer a Jaspers y su Psicopatología “de
ningún modo comprendía mejor la esquizofrenia y con ello a Kiener” (su
paciente). Los maestros “han escrito libros que lo explican todo y sin embargo
no pueden conducir a un final lúcido”. “Un viento melancólico y poético
recorre los grandes LIBROS DE TEXTO psiquiátricos”, concluye.
Lástima de carrera psiquiátrica malograda, la de Goetz. Su mirada tiene
una penetrancia y una comprensión natural del alma que le acerca a Cervantes o
Shakespeare, los primeros y mejores psicopatólogos para muchos. Nos regala
escenas brillantes como la del depresivo señor Fottner, que “no era más que un
par de pantuflas que combatían milímetro a milímetro a través de las vetas
negras y azules del linóleo contra el poderoso deseo de parálisis. […] ¿No
quería también el linóleo detener las pantuflas y
282 Rosana Corral-Márquez
asimilarlas?”. Si hubiera dado con un buen maestro, el psicoterapeuta tan
ansiado hubiera brotado en él. ¿Sólo era eso lo que le faltaba? No está del todo
claro. Hubiéramos agradecido, eso sí, una visión menos desoladora (y por
momentos hasta maniquea) del alcance de la curación con las palabras (no sólo
con los fármacos o la TEC).
Pero, ¿qué inclina a uno a convertirse en artista o en terapeuta? La
respuesta palpita entre las líneas de esta novela: es la vocación para la
costumbre o el cinismo. He aquí la médula de un auténtico autor, de alguien
que trasciende más allá de lo doméstico porque no puede permitirse una postura
cómoda. “Hay que acallar constantemente ese duelo ardiente por la impotencia.
Entonces viene la costumbre. Es de lo más necesaria en la medicina, en especial
en la psiquiatría. La costumbre ya está ahí cuando al joven se le inyecta en el
cuerpo, imperceptiblemente, con la inyección de muerte. […] Así camina la
vida en lugar de la inmortalidad”.
Goetz no podía ser psiquiatra, ni con la guía del mejor de los maestros.
Necesitaba hacer literatura, “la más bella de las reinas. ¿Y por qué es tan bella?
Porque puede estar preñada de la verdad como ninguna otra cosa, sólo con que
uno la haya embarazado inteligentemente […]. Lo único que necesitas es
respetarte a ti mismo y a aquel a quien deseas contárselo todo”.
Gracias a ello ganamos pues un narrador provocativo e imprescindible. Y
un buen puñado de verdad, la que contienen las 314 páginas de este libro. No es
una lectura complaciente ni lineal, sino llena de altibajos y pasajes quizá
prescindibles, pero nos devuelve el contacto con los primeros interrogantes:
preguntas que nunca llegamos a contestar y que la costumbre o el pánico
relegaron a un demorado segundo plano.
En vez de respuestas, Raspe nos trae siempre el invierno: “y por la
ventana se veía caer la nieve. Los copos eran pesados, ¿no es verdad?, tan
pesados y grandes…”.

La psiquiatría o la vida 291

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 285-290
doi: 10.4321/S0211-57352017000100017

A través del desierto de los tártaros

Through the desert of the Tartars andRés PoRCeL
toRRens

Departamento de Salud Valencia-Dr. Peset, Servei Valencià de Salut,

Valencia, España

Correspondencia: [email protected]

Ricardo CAMPOS, Ángel GONZÁLEZ DE PABLO (coords.) (2016), Psiquiatría e higiene mental en el primer
franquismo, Madrid, Los Libros de la Catarata. ISBN 978-84-9097-222-9, 206 páginas.

L a victoria en la Guerra Civil permitió abrir en el bando de los triunfadores

la aspiración a emprender una verdadera transformación del Estado y de
toda la sociedad. Aún sin seguir un programa explícito, en palabras de Payne,
“el régimen franquista emprendió la política cultural más tradicionalista,
verdaderamente reaccionaria, de los estados occidentales del siglo XX sin
excepción” (1). Dicha política se fundamentaba en el deseo de regresar a una
etapa anterior al nacimiento del liberalismo español, más de un siglo atrás, y
sobre todo en el propósito de anular todas las reformas emprendidas en el
período republicano, tenidas por la expresión máxima de una tradición cultural
que se entendía ajena a las esencias de la patria.
Sin embargo, ni el régimen de Franco se sustentaba en una fuerza
uniforme –ejército, iglesia, tradicionalistas, falangistas y el amplio abanico de
las derechas– ni las formas que adoptó a lo largo de su desarrollo fueron
homogéneas, variando tanto en función del equilibrio entre los grupos de poder
como, sobre todo, en respuesta a los cambios en el contexto internacional. Así,
en los primeros años cuarenta se adoptaron modos fascistas que, con la derrota
de Alemania e Italia, fueron abandonándose –sin renunciar a ellos de forma
explícita– para abrazar el nacionalcatolicismo de los años cincuenta y la
tecnocracia y el militante apoliticismo de la década de los sesenta. Más allá de

A través del desierto de los tártaros 293

cualquier cambio aparente, dos supuestos básicos se mantuvieron inamovibles:
la determinación radical de mantener el espíritu del triunfo bélico frente a las
tentaciones de reconciliación, y la vinculación de la supervivencia del propio
régimen a la de la figura del dictador.
Desde el primer momento de la sublevación, el anhelo de ruptura con los
años republicanos se tradujo en el exterminio o la purga sistemática de todo
aquel que se considerase mínimamente vinculado al régimen derrocado. En el
ámbito de la cultura, y especialmente en la universidad, las consecuencias de
esta purga llevaron a la desaparición física o al exilio de muchas de las figuras
más significativas. Muchos de los que quedaron en España fueron desposeídos
de sus cargos y empujados a un exilio interior, renunciando a cualquier
expresión pública. En psiquiatría, Mira i López, Rodríguez Lafora o Ángel
Garma abandonaron el país, mientras Sacristán o Bartolomé Llopis
permanecieron alejados de sus anteriores cargos, sobreviviendo en condiciones
material y moralmente precarias. Los psiquiatras vinculados al bando victorioso
fueron reconocidos como los nuevos líderes de la especialidad, como fue el
caso de Antonio Vallejo Nágera, Juan José López Ibor, Ramón Sarró o
Francisco Marco Merenciano, todos ellos con carreras iniciadas en los años
anteriores al conflicto. En su intención de refundar una nueva psicología apta
para el ser espiritual de los españoles, renegaron de toda herencia de los años
previos a la guerra, abriendo así un período que Comelles –parafraseando a
Buzzati– bautizó como “el desierto de los tártaros” (2), una etapa tan dilatada
como raramente atendida por los investigadores.
De hecho, los estudios históricos sobre la psiquiatría en el franquismo –y
especialmente en las primeras décadas del régimen– no son abundantes.
Algunos aspectos concretos, como las tentativas de Vallejo de categorizar al
marxista como enfermo mental, la evolución de algunos conceptos
psicopatológicos, el desarrollo de instituciones emblemáticas o la difusión del
psicoanálisis se han abordado específicamente, pero son muy pocas las
monografías centradas en esta etapa. Otros aspectos de gran interés, como la
fundamentación doctrinal de la psiquiatría, la praxis terapéutica o la
organización asistencial han sido escasamente abordados. Y menos aún lo ha
sido una idea esencial, la de las continuidades entre la psiquiatría anterior al
conflicto y la que pretendió renacer renovada tras el mismo. No puede
olvidarse que los fundamentos teóricos y la formación –básicamente de raíz
alemana y francesa– eran comunes a los profesionales alineados en uno y otro
bando, y que, más allá de las figuras más significadas, un buen número de
psiquiatras continuó trabajando en el país al terminar la guerra, determinando
una continuidad en la praxis más allá de las proclamas de renovación
nacionalista tan fervorosamente reiteradas en los primeros años del franquismo.
El libro Psiquiatría e higiene mental en el primer franquismo aspira
precisamente a explorar y a comprender los procesos de ruptura y continuidad

294 Andrés Porcel Torrens

que condicionarían el desarrollo de la psiquiatría española de las décadas
siguientes. Coordinado por Ricardo Campos y Ángel González de Pablo, reúne
seis trabajos que analizan las bases legislativas del modelo asistencial y de la
defensa social frente a la peligrosidad de la locura, la teoría psiquiátrica
oficialista en los primeros años de posguerra, el modelo de asistencia
ambulatoria y de promoción de higiene mental, la pervivencia del psicoanálisis
y la descripción de las prácticas cotidianas en una institución concreta, el
Manicomio Nacional de Leganés.
En el primer capítulo, titulado “El modelo de atención psiquiátrica en el
primer franquismo: rupturas y continuidades”, Rafael Huertas aborda la
vigencia durante toda la Dictadura del decreto de atención a los enfermos
psíquicos del 3 de Julio de 1931, un texto legislativo nuclear en la reforma
psiquiátrica republicana. En el decreto, la peligrosidad social se convirtió en el
criterio fundamental para el ingreso involuntario, y la figura del psiquiatra
adquirió todo el control para ejercer una práctica que encerraba –aún en contra
de las intenciones con que fue redactado– un evidente riesgo autoritario, lo que
permitió su acomodación a los usos asistenciales de los años de posguerra.
También Ricardo Campos, en el capítulo cuarto, incide en la pervivencia de la
Ley de Vagos y Maleantes de 1933 durante cuarenta años. Una ley que se
sustentaba en el concepto de peligrosidad predelictual que favoreció
inevitablemente la patologización de conductas y de condiciones sociales, y
que fue acogida en el franquismo como “excelente tanto en el campo jurídico
como en el psiquiátrico”, donde tenían cabida “un extenso sector de psicópatas
sociales peligrosos y delincuentes”, como señalaba el manual Psiquiatría
jurídica penal y civil, de Codón y López Sáiz, varias veces reeditado durante
esa etapa. El trabajo de Campos confronta las ideas de peligrosidad y defensa
social frente al trastorno mental en los años republicanos con su evolución en
los años de posguerra, en que fue adoptando una deriva autoritaria que culminó
en la caracterización patológica del adversario político insistentemente
sostenida por Vallejo Nágera. Esta postura fue suavizándose tras la Segunda
Guerra Mundial, abriéndose a la idea de la acción recíproca entre el ambiente y
la constitución biopsíquica en la explicación de las conductas desviadas. Sin
embargo, como señala el autor, el discurso sobre la peligrosidad terminó siendo
una mera justificación de la represión.
En cuanto a los modelos asistenciales, aunque los organismos creados
durante la Segunda República para desplazar el centro de la atención
psiquiátrica desde el manicomio hacia los aspectos profilácticos y la atención
ambulatoria fueron derogados tras la guerra, las intenciones proclamadas
fueron notoriamente semejantes. Rafael Huertas señala las similitudes entre una
ponencia presentada en 1934 y un artículo de 1943 en la revista de Falange Ser
en las que, más allá de la retórica nacionalista, las propuestas terapéuticas son
esencialmente similares. A pesar de señalar estas coincidencias, y tras comparar

A través del desierto de los tártaros 295

el desarrollo de estas propuestas en una y otra etapa, Huertas concluye que “en
el ámbito de la asistencia psiquiátrica, la diferencia fundamental, que sí supone
una ruptura incuestionable, es la falta de voluntad política del Nuevo Estado
para organizar una atención a los sujetos con trastornos mentales digna y
eficaz”.
Ángel González de Pablo presenta en “La teoría psiquiátrica durante el
primer franquismo” una exposición sistemática de las aportaciones teóricas
publicadas en esa etapa. Aunque la guerra acabó con la publicación de los
Archivos de Neurobiología, desde bien pronto figuras destacadas del nuevo
régimen como López Ibor o Sarró dirigieron nuevas publicaciones, cuyos
contenidos, salvando diferencias ideológicas, son similares a los de las revistas
de los años prebélicos. El autor distingue tres grandes polos de referencia que
mediatizaron la producción psiquiátrica: las penurias de la posguerra, la
ideología católica y la preocupación por lo endógeno. En el primero destacan el
brillante trabajo de Bartolomé Llopis sobre la psicosis pelagrosa –y sus
inferencias sobre el síndrome axial común en estos trastornos– y las numerosas
publicaciones de Vallejo destinadas a demostrar la condición
constitucionalmente psicopatológica del marxista en la tradición lombrosiana
del “criminal nato”, trabajos que tuvieron una importante proyección en la
conformación de la psiquiatría criminal de aquellos años. Por su parte, la
aspiración de crear una psicología específicamente católica se sitúa tras la
atención dedicada a dos autores: Jung –en quien se quiso ver una superación
metafísica del psicoanálisis– y Von Weizsäcker, cuya obra introdujo en la
patología psicosomática una visión espiritualista. Su influjo fue determinante
en López Ibor, que orientó su trabajo tanto hacia la identificación de los
mecanismos subyacentes a lo psicosomático –aunque las aportaciones de Rof
Carballo en este sentido fueran más concluyentes– como a una perspectiva
trascendente de la enfermedad y la psicoterapia emparentada con el “camino de
perfección” cristiano en una medicina que atiende cuerpo, alma y espíritu con
un sentido profundamente religioso. Finalmente, el análisis existencial culminó
los esfuerzos de los psiquiatras del franquismo por superar los presupuestos
freudianos desde la integración de la fenomenología y las visiones más
heterodoxas del psicoanálisis. Aunque su desarrollo corresponde a una etapa
más tardía, estos primeros años fueron fundamentales en su gestación.
González de Pablo también insiste en el interés subyacente en definir una
psicopatología de los procesos endógenos como una forma de desvincular la
enfermedad de cualquier aspecto familiar, biográfico o social, y de desligarla
por tanto de un entorno marcado por el hambre, la pobreza, la represión y el
miedo. El capítulo consigue brindar en pocas páginas una perspectiva íntegra
de las preocupaciones principales de la psiquiatría de posguerra, con una
capacidad de síntesis y de sistematización que facilita al lector un mapa para

296 Andrés Porcel Torrens

orientarse en cualquier otra posible aproximación a la literatura especializada
del período.
En el tercer capítulo, Enric Novella aborda la evolución de la higiene
mental en España desde sus inicios en 1917 hasta el año 1959. El desarrollo de
este movimiento se enmarca en el ideario regeneracionista propio del arranque
del siglo XX, volcándose en la puesta en marcha de iniciativas legislativas y en
la denuncia del estado de los manicomios, y culminando en los años
republicanos con más de 500 actos públicos promovidos desde la Liga
Española de Higiene Mental. Su orientación apuntó tanto al perfeccionamiento
de la salud mental de los ciudadanos como a la creación de recursos
asistenciales fuera del manicomio y dirigidos a una población mucho más
amplia. En la primera etapa del franquismo, psiquiatras como Lopez Ibor o
Marco Merenciano se apropiaron del discurso de la higiene mental para
subrayar los presuntos efectos salutíferos de los principios ideológicos del
nuevo régimen en la salud mental colectiva y para proponer medidas
eugenésicas en sintonía con los principios de la higiene social más dura de las
primeras décadas del siglo. Desde los años cincuenta, y encabezados por Sarró,
los discursos fueron ya asimilándose a la ortodoxia de la Federación Mundial
de Salud Mental, a la que España se adhirió en 1951. Si bien las instituciones
prebélicas cesaron toda actividad en 1939, la construcción de dispensarios de
higiene mental se reanudó con un decreto de 1943 a ritmo muy lento, llegando
apenas a la treintena en 1960, aunque en condiciones tan precarias que fueron
denunciadas en un informe ante la OMS en 1963.
Aunque en 1941 Vallejo acusase al psicoanálisis de “haber servido de
poderosa palanca para fomentar la revolución mundial marxista, para
inmoralizar y destruir la sociedad cristiana”, la oposición a éste durante el
período franquista fue más de forma que de contenido. Silvia Lévy describe en
el capítulo quinto del libro los procesos de asimilación del psicoanálisis por la
psiquiatría franquista. Si bien tras los excesos retóricos iniciales se reconoció la
herencia psicoanalítica, ello se hizo a través de la aproximación a autores como
Jung y Adler en oposición al propio Freud, cuyas ideas chocaban con la
ortodoxia católica juzgada como consustancial al espíritu español. La autora
aborda en este capítulo el proceso de tecnificación del psicoanálisis y su
utilización en la medicina forense. Partiendo del examen del Manual de
Psicología Jurídica de Emilio Mira (1932), en el que el psicoanálisis se plantea
como un instrumento para penetrar en el inconsciente del delincuente y
determinar las motivaciones últimas del delito, se examina la obra de Vallejo
dedicada a la detección de los simuladores de enfermedad. Los presupuestos
establecidos por Mira y Camargo en los años treinta se repitieron en la
psiquiatría forense del franquismo sin variaciones importantes, incidiendo en
pruebas como las asociaciones verbales formuladas casi como una forma

A través del desierto de los tártaros 297

sofisticada de interrogatorios. Sin embargo, más allá de las formulaciones
teóricas, su aplicación en la práctica fue excepcional.
Ana Consiglieri, Olga Villasante y Paloma Vázquez de la Torre ofrecen
en el último capítulo del libro una investigación sobre las prácticas terapéuticas
cotidianas a partir del análisis del Manicomio Nacional de Leganés en los
primeros años cuarenta. La institución fue dirigida en esos años por Manuel
Peraíta, neuropsiquiatra de formación alemana apoyado por López Ibor. Sus
deseos de reforma y mejora de la institución chocaron con la depauperación
general del país y la falta de inversión, con la escasez de personal, con el
regreso de las órdenes religiosas tras la contienda y con la anulación del
programa de formación de personal auxiliar en los manicomios. Todo ello se
tradujo en un incremento de la tasa de mortalidad respecto a la registrada en los
años treinta. En las terapias utilizadas se describen las de tipo biológico junto a
una laborterapia que muy probablemente se ciñese en la práctica a la
realización de tareas de mantenimiento y limpieza por los propios pacientes. La
piretoterapia fue cediendo terreno en favor de los choques, de cardiazol o
insulínicos, que no obstante se utilizaron en menos del 15% de los pacientes. El
electroshock fue desde su incorporación la técnica más utilizada, y cabe reseñar
que el propio Peraíta practicó diez leucotomías. Nada como una mirada a la
praxis revela la distancia abismal entre la retórica de la psiquiatría oficial y la
oscura realidad cotidiana.
La comprensión de los flujos del conocimiento y las actividades humanas
se resiste a las acotaciones artificiales y a las simplificaciones. Ningún cambio
puede entenderse como un proceso definido de antemano, sino como el
resultado de la evolución de factores inherentes al propio cuerpo de
conocimiento y a su interacción con las sociedades en las que se produce. En
este sentido, este libro consigue señalar y hacer comprensibles las tensiones que
se sitúan tras las pretensiones de refundación de la psiquiatría en los momentos
siguientes al final de la guerra civil. El texto arroja luz sobre uno de los
períodos peor conocidos de la psiquiatría española, lo que lo hace
especialmente pertinente. Y además tiene algunas de las mejores virtudes que
de una obra histórica se pueden esperar: despierta en el lector la necesidad de
conocer más; une al rigor la amenidad y consigue, a pesar de su composición
coral, dar una impresión unitaria, congruente y completa del período abordado.
Otras tensiones, otras rupturas y otras continuidades acompañan, y seguirán
haciéndolo, al quehacer psiquiátrico a lo largo del tiempo. Ojalá tengamos la
fortuna de encontrar de nuevo obras que lleguen a explicarlas con tanto acierto
como esta.

298 Andrés Porcel Torrens

Bibliografia

(1) Payne SG. El régimen de Franco. Madrid: Alianza Editorial, 1987.

(2) Comelles JM. La razón y la sinrazón. Barcelona: Promociones y
Publicaciones Universitarias, 1988.

A través del desierto de los tártaros 299

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 291-298
doi: 10.4321/S0211-57352017000100018

Sapere aude
Dare to know

CaRLos Rey

Psicólogo / Psicoanalista, Barcelona, España

Correspondencia: [email protected]

José María ÁLVAREZ, Fernando COLINA (2016), Las voces de la locura, Barcelona, Xoroi Edicions. ISBN: 978-
84-9444218-6 , 220 páginas.

A lienistas del Pisuerga, psicopatólogos como la copa de un pino y

referentes de la Otra Psiquiatría, Fernando Colina y José María Álvarez
han escrito al alimón Las voces de la locura, editado por Xoroi Edicions.
Después de treinta años de mutua colaboración, estos estudiosos de la
condición humana nos ofrecen sus reflexiones acerca de las relaciones del
lenguaje y la locura desde una perspectiva histórica. Analizando la historia de
la subjetividad, los autores llegan a la conclusión provisional de que las voces,
las alucinaciones verbales o el polo esquizofrénico de las psicosis es un síntoma
de la Edad Moderna. Como ellos mismos señalan, “la hipótesis es bastante
osada, e indemostrable”, “una hermosa especulación”, “con cierta osadía” y
“con propuestas quizás atrevidas”. Vaya por delante, pues, que los autores se
sitúan en las antípodas de considerar la esquizofrenia como una enfermedad de
la naturaleza, así como de la clínica jerárquicamente prescriptiva, de la
ingeniería conductista y de la dichosa psicoeducación. Y, por lo tanto, más allá
de la invidencia científica que el hegemónico modelo biomédico ha elevado a
la categoría de pensamiento único y único saber posible y/o permitido. Pero
vayamos por partes.
Uno

300 Carlos Rey

 Como si de un programa de mano se tratara, los autores nos empiezan
hablando de “El automatismo mental. Del lenguaje como sustancia del alma”.
Y lo hacen marcando los referentes clínicos intemporales de la psicopatología:
la histeria, la melancolía y la paranoia, o lo que es lo mismo, los ingredientes
básicos de nuestra condición humana: el deseo, la tristeza y la interpretación. A
esta terna le añaden un cuarto elemento, el automatismo mental, a fin y efecto
de dar cuenta de la relación del sujeto con el lenguaje. “Pero a diferencia de la
histeria, la melancolía y la paranoia, el automatismo mental casi no tiene
historia, por lo que suponemos que informa de algún tipo de cambio en la
subjetividad”.
Los autores rescatan las aportaciones de Séglas, Baillarger y, sobre todo
de Clérambault, para preguntarse “si los trastornos del lenguaje son una
manifestación de la psicosis o la psicosis es un efecto del desorden de la
relación del sujeto con el lenguaje”. Ante esta cuestión, los autores consideran
que el concepto de xenopatía –cualidad de experimentar el propio pensamiento
o los propios sentimientos como ajenos o impuestos– tiene más recorrido que
disgregación, escisión, disociación, discordancia o esquizofrenia, ya que les
permite llegar a la xenopatía del lenguaje para entender mejor la experiencia
del sujeto “hablado, fragmentado, interino de sí mismo”. Siendo las voces –o el
polo xenopático de las psicosis– coetáneas de la aparición de la omnis scientia
y el acabose de un Dios omnisciente, omnipresente y omnipotente, en tanto que
la subjetividad humana “se abrió a nuevos tipos de experiencias respecto a las
relaciones con el mundo, los otros y consigo mismo”. Por todo ello “podríamos
concebir la esquizofrenia como un síntoma de la ciencia, en la medida en que
señala los límites infranqueables relativos a lo que la propia ciencia ignora de sí
misma”.
Finalmente, los autores consideran que el automatismo mental articula la
clínica clásica con el psicoanálisis. Si con Freud “la división subjetiva se da
como hecho constitutivo y el lenguaje la quintaesencia del ser”, a partir de la
clínica borromea de Lacan podría pensarse la xenopatía como “una experiencia
común a todos los hombres, a partir de la cual surgiría la nueva pregunta de por
qué no estamos todos locos o por qué no todos experimentamos el lenguaje
como un ente autónomo que nos usa para hablar en nosotros y a través de
nosotros”. Esto sí que supone una vuelta de tuerca, aunque según la dirección
de la vuelta, aprieta o afloja la clínica estructural neurosis versus psicosis. Si la
afloja daría cabida a una “clínica continuista, en la cual la psicosis sería una
experiencia originaria común de la que los neuróticos lograrían zafarse con
éxito mediante el empleo eficaz de ciertos mecanismos defensivos”.
Dos

En “Las voces y su historia: sobre el nacimiento de la esquizofrenia”, los

autores desarrollan la idea de que la aparición de las voces debe atribuirse a un

Sapere aude 301

nuevo desgarrón atribuible a la Edad Moderna. En paralelo a que la ciencia
generara un cambio de mentalidad, los espíritus –ángeles y demonios– dejaron
de intermediar entre Dios y los humanos. En esta nueva realidad “se ha ido
entreabriendo un hueco que las palabras ya no aciertan a delimitar. La cosa en
sí kantiana, la voluntad de Schopenhauer, la oscuridad de Schelling, la pulsión
de Freud o lo real de Lacan dan testimonio de esa experiencia radicalmente
moderna que conduce al hombre hasta los límites del lenguaje, allí donde la
representación no alcanza a revestir el territorio existente”. Dicho de otra
manera: “La desaparición de los espíritus en nuestro imaginario nos confronta
más directamente con los abismos que bordean la pulsión, es decir, con la
omnipotencia de lo divino y el núcleo mudo de la realidad. Huérfanos de
ángeles y diablos, las palabra del hombre moderno tienen que dar cuenta por sí
solas de una divinidad sin Dios y de una realidad sin representación cada vez
más descarnada”. Por lo dicho, se puede deducir que “la esquizofrenia no puede
ser anterior a este tiempo histórico, cuando la subjetividad descubre una
incapacidad nueva y radical en el dominio del lenguaje”, siendo las voces
respuestas “ante la presencia de ese real que ha surgido ininteligible, peligroso
y amenazador”.
Desde la perspectiva que aporta la historia, los autores nos llevan de la
figura del visionario de Esquirol a la figura del ventrílocuo de su alumno
Baillarger, para proponernos la nueva figura del xenópata que rescatan,
principalmente, de Séglas y Clérambault: “la voz esquizofrénica representa la
presencia ausente del otro que ocupa la escisión como un cuerpo extraño y a la
vez impuesto”.
Un paso más. En “Origen histórico de la esquizofrenia e historia de la
subjetividad”, los autores escriben: “Las condiciones para afirmar que la
esquizofrenia no es una enfermedad natural sino cultural e histórica, propia de
la época moderna, no son comprensibles sin plantearnos una historia de la
subjetividad”. Esa historia nos dice que el representante psíquico de la
identidad antes fue conceptualizado como alma, espíritu, conciencia, yo, y
actualmente como sujeto. Sujeto definido por los autores como el que “escucha,
obedece y corrige tanto al otro exterior con el que hablamos, como al otro
interior que habla y desea en y por nosotros. De manera que el sujeto camina
siempre desdoblado en estas dos direcciones”. Sujeto también en tanto sujetado
a su inconsciente y a los discursos que genera cada época de la historia. “Por
eso la locura no puede ser reducida a un hecho natural sino que constituye un
acontecimiento histórico, si no el más grave quizá el más genuino de todos los
que nos afectan”.
Sobre lo dicho por Foucault, como primer historiador de la subjetividad,
los autores quieren distinguir “entre lo estrictamente histórico y lo simplemente
cultural”. Las modificaciones culturales serían “los cambios en la presentación
de los síntomas, la evolución de su tratamiento o la influencia que la recepción

302 Carlos Rey

social ejerce sobre su apariencia”. Sin embargo, lo histórico es aquello que
genera una radical transformación en la subjetividad humana, cuyo ejemplo que
nos ocupa es la esquizofrenia como perturbación moderna. Por eso es
pertinente, también, hablar de un sujeto histórico, porque no es la naturaleza
sino la historia y sus discursos los que establecen “los perímetros de la
identidad y la dimensión de los desgarramientos del sujeto que van sucediendo
en cada época”.

Tres

En “Sustancia y fronteras de la enfermedad mental”, los autores empiezan

recordándonos los grandes paradigmas o modelos que han intentado dar cuenta
de la sustancia y las fronteras de la locura, que serían cinco: la alienación, la
enfermedad mental, la estructura clínica, el síndrome y la dimensión o el
espectro.
Si la psicopatología trata de la sustancia y las fronteras del pathos, los
autores nos dicen que actualmente hay dos corrientes, una la que lidera el
psicoanálisis y su psicología patológica, y otra la que lidera la psiquiatría
biológica y su patología de lo psíquico. Ésta última –hegemónica en la
academia y clínica oficiales porque es una disciplina de poder y no una ciencia
médica– cada vez habla más de trastornos mentales, aunque siga pensándolos y
tratándolos como enfermedades o hechos de la naturaleza, y cada vez menos de
su sustancia o esencia. Así, por ejemplo, el DSM cada vez es más ateórico y su
taxonomía se ha llevado a cabo sin considerar necesario definir qué es
enfermedad o qué diantres es eso de la salud mental. En paralelo, la corriente
de la psicología patológica “destaca el análisis de las experiencias singulares
del trastornado y privilegia el determinismo del inconsciente de los síntomas,
su sentido y su causalidad psíquica, los mecanismos patogénicos específicos y
la particular conformación clínica que el sujeto imprime en su malestar”. Es
decir: su responsabilidad y decisión subjetivas, “tanto en la causa, el desarrollo
y la curación de su trastorno”. Así pues, respecto a la sustancia o esencia de la
locura las opciones se reducen a quienes la consideran como un hecho de la
naturaleza o una construcción discursiva. Los límites y fronteras tienen que ver
con cómo pensamos lo uno y lo múltiple o lo continuo y lo discontinuo. En
definitiva, entre los que establecen o no fronteras entre la cordura y la locura. Si
partimos de la base que el sujeto y su locura escapan a la reducción científica,
se entiende que los autores afirmen que la “esquizofrenia es tan inexplicable
como el genocidio nazi”, ya que “ambos representan los límites perplejos de la
causalidad y nos obligan a pensar concienzudamente las fronteras”.
Los autores apuntan que resulta llamativo comprobar que quienes tienen
diferencias sobre la sustancia o esencia de la locura no las tienen con respecto a

Sapere aude 303

sus fronteras o discontinuidad. Kraepelin y Freud serían un ejemplo. El
psiquiatra Ernst Kretschmer y la psicoanalista Melanie Klein serían otro
ejemplo, pues, aunque partiendo de tradiciones y argumentaciones diferentes, el
primero apuesta por un continuum psicopatológico y para la segunda, “pionera
en concebir una forma de psicosis generalizada y originaria, […] no habría
estructuras psicopatológicas estables, sino posiciones por las que las personas
transitan con relativa facilidad”.
Para nuestros autores, tanto la visión discontinua como la continuista del
pathos tiene sus ventajas y sus limitaciones. A la primera le sobran los casos
inclasificables y “a la psicopatología continuista le faltan distinciones
cualitativas y adolece de casos típicos”. Dentro de la psicopatología
psicoanalítica o estructural, por ejemplo, algunos autores han intentado resolver
el problema creando categorías intermedias como los casos límites y las
patologías narcisistas. En la primera clínica lacaniana se optó por ampliar el
perímetro de las neurosis –locura histérica– y a partir del nudo borromeo el
perímetro de las psicosis se ensanchó a fin de incluir en ella formas discretas y
normalizadas de locura: “Con esta nueva opción, la rígida perspectiva
estructural, partidaria de la discontinuidad, se vuelve más elástica y propende a
lo dimensional”.
Pareciera ser que, sobre los límites o fronteras entre la normalidad y la
locura asistimos actualmente a un cierto galimatías, ya que tanto el modelo
biomédico como el de las estructuras clínicas están configurando el nuevo
paradigma de las dimensiones sintomáticas, ejes o espectros: agrupaciones
sindrómicas con marcadores comunes, aunque cada uno lo hace en función de
sus resistencias a desprenderse de los paradigmas anteriores. Sea como fuere, la
cuestión es que para nuestros autores “tanto trasiego indica la connatural
dificultad de nuestro objeto de estudio” y, por lo tanto, como no podemos dar
por acababa la reflexión sobre el pathos, es imprescindible no enrocarse en
posturas maximalistas. Su propuesta pasa por una clínica que articule lo
discontinuo con lo continuo y las relaciones entre lo uno y lo múltiple. Es decir:
“lo que de normal tiene el loco y lo que de loco tiene el cuerdo”. Para esta
dialéctica ven necesario redefinir el modelo dimensional, ya que, de nuevo, hay
dos modos de entender las dimensiones: “la dimensión de orden positivista se
opone a la dimensión hermenéutica, de la misma forma que, como hemos
señalado, la psiquiatría naciente dividió a los psiquiatras en somáticos y
psíquicos ya en el alba de su legitimación”.
La dimensión biomédica “solo reconoce la dimensión psicótica de la
persona, a la que aborda como una única enfermedad, y el resto no lo conoce
simplemente lo numera y diferencia superficialmente, pues no quiere atender a
la subjetividad del enfermo. […] No interesa conocer en profundidad cada caso
sino recoger los datos imprescindibles, según un protocolo prefijado, para
alojar o no al paciente en la dimensión común que le identifica”. Con un

304 Carlos Rey

espectro tan difuso la intencionalidad ideológica es clara: ampliar el perímetro
de la prescripción farmacológica, es decir, el de la población a medicalizar, ya
sean adultos, principalmente mujeres, jóvenes, adolescentes o niños.
La propuesta de nuestros autores “es hacer de la dimensión un eje que
recorra todo el espectro humano que va desde las alteraciones mentales más
profundas a la más inocua normalidad, desde su condición más cuerda hasta sus
expresiones más enloquecidas. […] En este sentido, cabe estudiar toda la
psicopatología siguiendo dos ejes que responden a la dimensión paranoica y
melancólica de la vida. De un lado, la melancolía representada por el deseo y la
tristeza, la soledad y la culpa, discurre desde la tristeza ordinaria a la depresión
más intensa y psicótica. Y del mismo modo, el eje de la paranoia aúna la
desconfianza y los excesos de la interpretación, trazando después la distinción
que separa a quien tiene su grano normal de sospecha, del paranoico más
receloso y de la propia esquizofrenia, entendida ésta como la forma más aguda
y extrema de paranoia”.

Cuatro

En “El sujeto de la melancolía”, los autores nos dicen que coinciden con
Louis de Jaucourt en que “la melancolía es el sentimiento habitual de nuestra
imperfección”, pues a pesar de que el ser humano se ve en el espejo a imagen y
semejanza de su omnipotencia, la realidad le muestra una condición humana
donde anida su precariedad, vulnerabilidad y caducidad. Ante esta incompletud,
en el mejor de los casos la falta estimula el deseo y en el peor se “sufre un
desgarro que no cicatriza mediante identificaciones simbólicas, sino que deja
una herida por donde sangra la libido hasta provocar la anemia del deseo”.
Una vez más, como en todos sus dichos y escritos, Fernando Colina y
José María Álvarez revindican la melancolía que el cientificismo psiquiátrico-
psicológico lleva tiempo negando como herida esencial de la condición humana
y queriéndola ocultar cambiándole de nombre para acabar tratándola como
enfermedad mental. “Resulta chocante que durante más de dos mil años la
depresión fuera únicamente uno de los signos de la melancolía y, por arte de
birlibirloque, en poco más de una centuria, la depresión absorbiera la
melancolía y la devaluara hasta hacer de ella una forma clínica un tanto
excepcional y ambigua”. Y eso sin tener en cuenta que “gran parte de las
depresiones actuales son de origen neurótico y más concretamente histérico”.
También resulta llamativo que la psicopatología psiquiátrica haya fundido
la relación existente entre la melancolía y la manía en una sola enfermedad, que
en la nosología de Kraepelin figura como locura maniaco-depresiva. Hijo de
esta artificial y arbitraria clasificación, “el actual trastorno bipolar constituye la
degeneración de este proceso”. Para los autores de este libro, el parentesco de

Sapere aude 305

 la melancolía se da con la paranoia, pues son las locuras parciales por
excelencia, mientras que la manía es un delirio general.
Del estudio de la psicopatología clásica, los autores concluyen diciendo
que “el melancólico se nos presenta como un paranoico de sí mismo”; luego,
“no se trata de dos enfermedades, sino de maniobras que el sujeto loco
emprende con vista a estabilizarse. Porque de haber un suplicio, ése es la
melancolía” y la paranoia su polo habitual de reequilibrio.
“Por otra parte –escriben–, el estado maníaco que testimonia el otro polo
de Saturno puede entenderse precisamente como una defensa psicológica
contra las deudas que quedan negadas bajo la hiperactividad, las compras
masivas, la falta de atención y la fuga de ideas. De ese estado, como de su
opuesto más triste, le puede rescatar una oportuna idea paranoide que extraiga
la culpa de su interior y se la atribuya a los demás”. De Freud destacan que a la
inhibición psíquica y al dolor del alma “añade un elemento esencial: la pérdida
de la capacidad de amar”, pues fue el que mejor entendió “la melancolía como
un duelo por la pérdida de la libido”, y que las quejas del melancólico en
realidad son acusaciones a ese objeto perdido con el que se ha identificado...
mortalmente.
Los autores entienden pues la melancolía como “una condición universal
de la subjetividad y también una condensación morbosa de la tristeza”. Dos
extremos del eje melancólico, que junto al eje de la paranoia, recorren todo el
espectro humano, incluida su psicopatología.

Cinco
Finalmente, cabe decir que este libro contiene dos títulos firmados por
cada uno de los autores, y en los que se puede disfrutar de los estilos narrativos
de cada uno. José María Álvarez firma “El hombre hablado. A propósito del
automatismo mental y la subjetividad moderna”. En este trabajo nos habla de
forma pormenorizada de la xenopatía y el automatismo mental generalizado. A
su rigurosa manera de ver, “las experiencias de la locura hablada y las
descripciones de los psicopatólogos –en especial Baillarger, Séglas y
Clérambault– se articulan con los descubrimientos de Freud, los retratos de
Joyce y las reflexiones de Heidegger. Junto a la lingüística moderna, todos esos
hilos […] forman una trenza en la obra de Lacan, el más preclaro de los
comentaristas modernos de la locura. Conforme a sus planteamientos, el sujeto
se nos muestra como un efecto del lenguaje, trauma por excelencia de la
condición humana, cuya expresión más fidedigna y habitual no es otra que el
automatismo mental”.
Y Fernando Colina firma “Entre voces”, donde nos dice: “La ternura es el
antídoto más potente contra la voz. Si hubiera llegado a tiempo se mostraría
más eficaz que el haloperidol. Pero la ternura padece en la esquizofrenia un

306 Carlos Rey

retraso irrecuperable. Definida como la semilla de una sonrisa que da el fruto
de una lágrima, su ausencia le impide al psicótico enlazar el cuerpo y el alma
en una unión que disuelva la oposición de los contrarios, y suelde la división
del sujeto para toda la vida. Por el fracaso de los besos y las caricias, el
psicótico se ve abocado a oír en su cabeza murmullos, frases e inquinas. […]
Bastó que Saussure diferenciara entre significante y significado para que
tuviéramos más claro el sustrato lingüístico de las voces. […] Las voces de los
esquizofrénicos no son otra cosa que la consecuencia de que el sujeto se dé de
bruces con el universo imposible de simbolizar, con lo Real”.

Sapere aude 307

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 299-303
doi: 10.4321/S0211-57352017000100019

“Una investigación psicológica pura”.

La obra inédita de Joaquín Gimeno
Riera
“A pure psychological investigation”. The unpublished

work of Joaquín Gimeno Riera siLVia LéVy LazCano

Instituto de Historia, Centro de Ciencias Humanas y Sociales, Consejo

Superior de Investigaciones Científicas, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Joaquín GIMENO RIERA (2016), El psicoanàlisis. Edición a cargo de Miguel Ángel Ferrández Payo, Madrid,
Triacastela. ISBN:978-84-95840-92-9, 283 páginas.

E l psicoanálisis es el título de un manuscrito elaborado por el psiquiatra y

neurólogo zaragozano Joaquín Gimeno Riera entre 1913 y 1921. La obra
había permanecido inédita hasta ahora y ha sido publicada por la editorial
Triacastela, que sin duda conoce el valor que supone. En este sentido, destaca
la colaboración y complicidad de todos aquellos que han tenido en sus manos el
original y que, como guardianes del mismo, han entendido la importancia de su
preservación y han formado parte de este proyecto de rescate patrimonial. Nos
referimos al psiquiatra zaragozano Ramón Rey Ardid, discípulo de Gimeno
Riera y primer guardián del manuscrito; Antonio Seva Díaz, psiquiatra a quién
Rey Ardid regaló el texto de Gimeno antes de fallecer; la historiadora Asunción
Fernández Doctor, esposa de Antonio Seva, última depositaria del manuscrito y
a quien agradecemos el esfuerzo y decisión de iniciar este proyecto; y el
psiquiatra Miguel Ferrández Payo, encargado de la edición comentada que nos
disponemos a reseñar.
Hasta la fecha, y como bien indica el editor en el capítulo introductorio,
los trabajos de Emilio Mira El psico-anàlisi. Aplicacions pràctiques del psico-
anàlisi (1926), monografía en dos volúmenes que contó con varias reediciones
en catalán y español, y el libro de César Juarros Los horizontes del
308
psicoanálisis (1928), se consideraban los primeros compendios sobre esta
materia escritos por autores españoles. En ambos casos, el contenido era una
revisión de clases o conferencias publicadas con posterioridad. El original de
Gimeno Riera, por el contrario, además de estar redactado en una fecha anterior
a estas monografías, supone un texto expresamente pensado para su edición
como libro con la finalidad de ofrecer un recurso en castellano sobre la
polémica teoría. Es, por lo tanto, la primera monografía sobre psicoanálisis
escrita por un autor español. Conviene además señalar que, dentro de la
bibliografía sobre psicoanálisis en castellano, esta obra se ubica también entre
los primeros ejemplares junto al trabajo del peruano Honorio Delgado, de igual
título que el de Gimeno, publicado en 1919.
En relación con las fechas, Gimeno comenzó a escribir el texto en 1913.
Ese mismo año, el psiquiatra Rafael del Valle y Aldabalde publicó en la
Revista de Medicina y Cirugía Práctica “El psicoanálisis de Freud”, un artículo
dividido en dos entregas en el que abordaba la génesis del descubrimiento
freudiano en un tono neutral y bien documentado. Valle describía los
principales ítems del psicoanálisis e incluía un apartado crítico en el que
comentaba las dificultades y obstáculos que, a su parecer, encontraría el médico
que decidiese aplicarlo. Este trabajo seguía un desarrollo similar al de Gimeno,
pero no aparece reseñado por este último. Sí se menciona, en cambio, el libro
de Enrique Fernández Sanz Histerismo. Teoría y clínica (1914), que incluye un
capítulo sobre el psicoanálisis que también fue publicado en la revista
Progresos de la Clínica con idéntico título al trabajo de Gimeno. Fernández
Sanz, a pesar de sus reticencias, expuso en la sesión del 14 de abril de 1923 de
la Real Academia Nacional de Medicina un caso tratado a partir del
psicoanálisis que recibió los elogios de Valle, defensor de la teoría. También
César Juarros publicó en 1921 “Sobre un caso de obsesión por contagio curado
por el psicoanálisis”, en el que citaba el trabajo del peruano Honorio Delgado
que, como hemos señalado, era el único publicado en castellano por aquel
entonces. Como método y tratamiento experimental, el psicoanálisis
comenzaba a ponerse en práctica en esos años, por lo que era importante contar
con trabajos en castellano que, como ya había apuntado Misael Bañuelos en su
“Breve examen y juicio crítico del psicoanálisis y del froidismo” (1913),
evitasen las criticas superficiales y moralistas de autores como Miguel Gayarre
o José María Villaverde y profundizasen en las posibilidades clínicas.
Es en este contexto en el que cabe entender el objetivo declarado de
Gimeno, a saber, exponer los contenidos del psicoanálisis de la forma más
neutral posible, intentando aportar rigor y exhaustividad en la comprensión de
unos postulados que “malos o buenos (no es la ocasión de juzgarlos ya que el
objeto principal de nuestro trabajo es que el lector los juzgue por sí mismo) son
interesantes” (p. 51). Con

Silvia Lévy Lazcano

“Una investigación psicológica pura” 309

este mismo interés, José Ortega y Gasset –que ya contaba con dos
publicaciones de temática psicoanalítica– recomendó al editor de Biblioteca
Nueva, José Ruiz-Castillo Basala, que iniciase los trámites para traducir y
publicar las Obras Completas de Freud al castellano. La primera edición de
estas llegó en 1922, circunstancia que, entre otras, ha permitido fechar la última
versión del manuscrito de Gimeno en 1921, ya que las mismas no aparecen
referenciadas. De esta forma, el libro de Gimeno, al igual que la traducción de
las Obras Completas, pretendía ofrecer bibliografía en castellano y dar difusión
científica a una teoría estimulante que parecía interesar a un número creciente
de personas por lo provocador de sus postulados, los cuales despertaron
apasionadas críticas e insultos que, sin embargo, funcionaron como motores de
difusión. No es de extrañar por tanto que, como apuntan Francisco Carles y
colaboradores en Psicoanálisis en España (1893-1968) (2000), las Obras
Completas de Freud fuesen un éxito de ventas con más 15.000 ejemplares
vendidos antes de la Guerra Civil. Así pues, muchos quisieron acercarse
entonces al contenido de la polémica teoría, sobre la que probablemente
hubiesen tenido más información de haber sido publicado el libro de Gimeno.
El manuscrito se encuentra dividido en siete capítulos precedidos de un
prólogo, que se complementan con una presentación en la que Asunción
Fernández Doctor narra los avatares del original de Gimeno y una introducción
a cargo de Miguel Ángel Ferrández Payo. Comentaremos primero el contenido
del manuscrito.
En el prólogo, Gimeno presenta las aportaciones psicoanalíticas como una
investigación psicológica pura que ofrece interesantes hipótesis para explicar
los fenómenos psíquicos sin reducirlos. El primer capítulo traza una revisión
histórica de los diversos momentos de la psicología (estudio del alma y la
conciencia, fisiología de la percepción, anatomía del cerebro) hasta llegar al
estudio del inconsciente como la actualidad más relevante de esta ciencia. El
recorrido resulta interesante, ya que sitúa a la teoría psicoanalítica en
continuidad con otras corrientes y autores previos y contemporáneos a Freud.
En lugar de ofrecer la imagen idealizada del genio que inventa el psicoanálisis
ex nihilo, se nos muestra a Freud como una figura digna de elogio y
reconocimiento, pero que, al igual que cualquier autor, recibe influencias de
otros autores y de un contexto científico que funciona como condición de
posibilidad de su pensamiento.
En el resto de capítulos, Gimeno continúa desarrollando los principales
aportes del psicoanálisis: el inconsciente y sus principios de funcionamiento, la
teoría sexual, los procesos de represión, sublimación, censura, transferencia, la
psicopatología de la vida cotidiana, la interpretación de los sueños, la doctrina
psicoanalítica de la neurosis, el dinamismo psíquico o la técnica psicoanalítica.
Centra sus ideas en la obra freudiana, pero no menosprecia las aportaciones de
otros autores vinculados al mundo psicoanalítico como Abraham, Adler,
Breuer, Rank, Jung, Pfister, Stekel, Maeder, Jones o Jellife, entre otros. A lo
largo del libro, el psiquiatra despliega una amplia erudición. Conoce las

310
diferencias conceptuales entre unos autores y otros y está al día de las
traducciones de textos psicoanalíticos que convenientemente indica al lector. Al
parecer, el texto original incluía una sección final con recomendaciones
bibliográficas y un apartado crítico que, lamentablemente, no se han
conservado.
Es interesante resaltar el desarrollo que Gimeno realiza sobre lo que
podemos considerar como el primer filtro de recepción, lectura y circulación
del psicoanálisis, a saber, la sexualidad. Gimeno advierte que Freud incluye
bajo el término “sexual” manifestaciones de la vida psíquica cuya relación con
ella no habríamos sospechado. Frente a este punto se había alzado la “más
sólida y formidable […] barrera de la incomprensión” (p. 107), que Gimeno
diagnostica como fuente de crítica y burla de la teoría. En 1928 Juarros
afirmaría, en continuidad con estos argumentos, que el rechazo español al
psicoanálisis se debía a prejuicios, gazmoñería y miedos concentrados en un
único punto: la sexualidad. No sabemos si en el capítulo crítico que Gimeno
prometía introducir al final de su obra habría puntualizado su opinión en
relación con estas cuestiones. Pues, aunque parece bastante convencido del
influjo de la sexualidad sobre la vida psíquica, en el inicio del texto hace una
breve alusión a la necesidad de establecer ciertas restricciones. En todo caso,
más adelante anima al lector a vencer la repugnancia que generan
instintivamente estas cuestiones para dar lugar a la reflexión y desentrañar “el
indudable fondo de verdad que en ellas existe” (p. 103). Tampoco en su
publicación de 1922 sobre “La histeria desde el punto de vista psicoanalítico”
hemos encontrado dichas restricciones, quizás matizadas en el contexto de los
años veinte. De hecho, fue a partir de entonces cuando la legitimidad del
psicoanálisis comenzó a defenderse precisamente en relación con sus
aportaciones sobre la sexualidad. El discurso de la “reforma sexual” retomó la
teoría psicoanalítica como un saber de vanguardia que prestaba importantes
conocimientos médicos para el tratamiento de las perversiones sexuales y las
psiconeurosis.
En cuanto al trabajo de edición, cabe señalar que Ferrández Payo es fiel al
original de Gimeno, adaptando y modernizando cuestiones ortográficas,
introduciendo epígrafes y notas a pie que facilitan la lectura y aportan datos de
gran utilidad. Algunas de la notas, no obstante, se hacen un poco confusas, ya
que introducen datos biográficos de unos autores y de otros no, y remiten a
otras notas del mismo libro sin especificar cuáles, lo que resulta poco
sistemático para el lector interesado en localizar estas aportaciones.
En relación con la labor de contextualización histórica de Ferrández Payo,
el psiquiatra, miembro del Centro Psicoterápico de Zaragoza, es autor, junto a
Ana Martínez Calvo, de un capítulo sobre el psicoanálisis en Aragón dentro del
libro Historia de la psiquiatría del siglo XX en Aragón (2014) que sirve como
estudio previo para la introducción a la obra de Gimeno. En este trabajo se
indexan importantes

“Una investigación psicológica pura” 311

 Silvia Lévy Lazcano
figuras de la psiquiatría aragonesa que han tenido alguna vinculación con el
psicoanálisis hasta la creación del Instituto Psicoanalítico de Zaragoza y entre
las que se cuentan Santiago Ramón y Cajal, Ricardo Royo Villanova, el propio
Joaquín Gimeno Riera, Valentín Pérez Argiles, Ramón Rey Ardid o Antonio
Seva Díaz.
Ferrández Payo conoce igualmente la bibliografía principal sobre
psicoanálisis en España, la mayoría de ella compendiada en el ya citado
volumen Psicoanálisis en España (1893-1968) (2000) y retomada
posteriormente por Anne-Cécile Druet. Estos trabajos han supuesto una
importante labor de exhumación de fuentes, así como una primera
aproximación a los problemas metodológicos propios de la historia del
psicoanálisis. En este punto, es interesante señalar cómo en las últimas décadas
se han publicado en diversos países una serie de estudios de historia social y
cultural del psicoanálisis en los que la problematización metodológica adquiere
una mayor relevancia, ofreciendo nuevas herramientas desde las que pensar la
recepción y circulación de las ideas psicoanalíticas desde una perspectiva local
y transnacional. Un buen ejemplo de ello son los trabajos de Mariano Ben
Plotkin o Mariano Ruperthuz. Estos autores definen el psicoanálisis como un
artefacto cultural, lo que nos permite pensar en la historia de sus múltiples
recepciones y apropiaciones a partir de los problemas político-sociales de una
determinada época y lugar. Desde esta óptica, el manuscrito de Gimeno Riera
puede aportar interesantes reflexiones, no sólo por lo que dice del psicoanálisis,
sino por el contexto político, social y cultural en el que se gestó y que impregna
irremediablemente sus contenidos.

312
313
 REVISTA
de la Asociación Española de
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Antonio INCHAUSPE ARÓSTEGUI (Vasco-Navarra).
308

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