Cuidados Post-reanîmacion y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos

a
Guía para Personal de Salud Neonatal - 5 Edición
Cuidados Post-reanimación y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos
a
Guía para Personal de Salud Neonatal 5 Edición

M a n u a l del Estudiante

Kristine A. Karlsen

Este programa educativo provee guías generales para la evaluación y estabilización de (os neonatos
enfermos durante el período post-reanimación y pre-transporte. Estas guías están basadas en las
recomendaciones de la medicina basada en la evidencia de textos de neonatogía y literatura
adicional. Cuando fue necesario, las prácticas comunes de cuidado para la estabilización neonatal
fueron evaluadas e incorporadas a este programa. Los cambios que se realicen en el cuidado de los
neonatos pueden impactar las recomendaciones contenidas en este programa; tales cambios deben
ser evaluados con regularidad. Durante el cuidado de los neonatos enfermos, el personal de salud
pueden encontrarse con situaciones, condiciones y enfermedades no descritas en este manual. Se
recomienda fuertemente consultar material adicional de enfermería y médico, así como también
con expertos neonatólogos cada vez que sea necesario. Antes de implementar las guías
recomendadas en este programa, el contenido de este manual debería ser revisado y aprobado para
su uso por los correspondientes comités de su institución o lugar de trabajo.
V a l o r e s N e o n a t a l e s De L a b o r a t o r i o portada frontal interior

Introducción 1
Filosofía del Programa 1
Metas del Programa 1
Introducción al Transporte del Neonato 1
La Mnemotécnica S.T.A.B.L.E 2
El ABCs 3

Modulo Uno GLUCOSA y CUIDADO SEGURO 5

Glucosa y Cuidado Seguro - Objetivos del Módulo 6
Cuidado Seguro del Paciente 7
Glucosa - Guías Generales 8
Preparación para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa
después del Nacimiento 9
Tres Factores Importantes que Influyen en la Glucosa Sanguínea después del Nacimiento 9
Reservas de Glicógeno Inadecuadas: Grupos de Alto Riesgo 10
Hiperinsulinemia: Grupos de Alto Riesgo 12
Incremento de la Utilización de la Glucosa: Grupos de Alto Riesgo 13

SUMARIO: Neonatos con alto riesgo de hipoglicemia 14

Monitoreo de la Glucosa 15
Monitoreo de Glicemia al Lado de la C a m a 15

Signos de Hipoglicemia 16
Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos .16
Terapia con Líquidos IV 17
Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales . .22
Uso Seguro de Heparina 26

Modulo de Glicemia - Puntos Claves 28

Abordaje General para los Líquidos iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos .28
Apéndice 1.1 VINCULO: Malrotación y Volvulus 29
Apéndice 1.2 Clasificación de Recién Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento Intrauterino
y Edad de Gestación 30
Apéndice 1.3 VINCULO: Inserción IV 31
Apéndice 1.4 Asegurando un Catéter IV Periférico 32
Apéndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Inserción del Catéter Umbilical Usando una
Fórmula Matemática* 34
Apéndice 1.6 Determinar la Localización de la Punta del Catéter Usando un Gráfico 35
Apéndice 1.7 Ejemplo: ¿Cómo Usar la Medición del Hombro al Ombligo en el Gráfico
para Calcular la Profundidad de la Inserción del Catéter Arterial Umbilical? 36
Apéndice 1.8 VINCULO: Posición Incorrecta de Catéteres Umbilicales 37
Apéndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localización de un Catéter Arteria!
Umbilical En Posición Incorrecta 39
Apéndice 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterización Umbilical 40
Apéndice 1.11 Asegurando el Catéter Umbilical 42
M o d u l o Dos T E M P E R A T U R A 43
Temperatura - Objetivos del Módulo 44
Introducción 44
Conceptos Claves 44
R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia 45
¿Cuál es la Temperatura Central Normal y qué se Considera Hipotermia? 46
Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término 46
Mecanismos de Pérdida de Calor 49
Pérdidas de Calor por C o n d u c c i ó n 50
Pérdida de Calor por C o n v e c c i ó n 51
Pérdida de Calor por Evaporación 52
Pérdidas de Calor por Radiación 53
Ganancia de Calor Radiante 54

Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros 55

La Norepinefrina y la Vasoconstricción Periférica 56
Norepinefrina y Vasoconstricción Pulmonar 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia 58

Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos 59
M é t o d o de Recalentamiento en la Incubadora 60
Calor Radiante M é t o d o de Recalentamiento 61

Modulo de Temperatura — Puntos Claves 61

M o d u l o Tres V I A A E R E A 63
Vía Aérea - Objetivos del Módulo 64
Vía Aérea - Guías Generales 64
Evaluación y Monitoreo del Paciente 65
Evaluación de la Dificultad Respiratoria 66
Grados de Dificultad Respiratoria 66
Frecuencia Respiratoria 67
Taquipnea y PCO2 Bajo 68
Taquipnea y PCO2 Alta 68

Obstrucción de la Vía Aérea 70

Neumotorax 70
Transiluminación para la Detección del Neumotorax 71
Neumopericardio 73
Tratamiento del Neumotorax 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio 75

Requerimiento de Oxígeno 76
El proceso de Intercambio Gaseoso 76
Hipoxia Tisular y Metabolismo Anaeróbico 78
Monitoreo de la Saturación de Oxígeno Pre- y Post Ductal 79

Evaluación de los Gases Sanguíneos 81

Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el Normograma del Equilibrio
Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguíneos© 82
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguíneos 83
Causas de Acidosis Metabólica 86
Tratamiento de la Acidosis Metabólica 86
Causas de Acidosis Respiratoria 87
Tratamiento de la Acidosis Respiratoria 87

Ventilación con Bolsa y Máscara 91

M o d u l o De . . .43
Temperatura - Objetivos del Módulo 44
Introducción 44
Conceptos Claves 44
R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia 45
¿Cuál es la Temperatura Central Normal y qué se Considera Hipotermia? 46
Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término 46
Mecanismos de Pérdida de Calor 49
Pérdidas de Calor por C o n d u c c i ó n 50
Pérdida de Calor por Convección 51
Pérdida de Calor por Evaporación 52
Pérdidas de Calor por Radiación 53
Ganancia de Calor Radiante 54

Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros 55

La Norepinefrina y la Vasoconstricción Periférica 56
Norepinefrina y Vasoconstricción Pulmonar 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia 58

Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos 59
M é t o d o de Recalentamiento en la Incubadora 60
Calor Radiante M é t o d o de Recalentamiento 61

Modulo de Temperatura — Puntos Claves 61

M o d u l o Tres V I A A E R E A 63
Vía Aérea - Objetivos del Módulo 64
Vía Aérea - Guías Generales 64
Evaluación y Monitoreo del Paciente 65
Evaluación de la Dificultad Respiratoria 66
Grados de Dificultad Respiratoria 66

Frecuencia Respiratoria 67
Taquipnea y PCO2 Bajo 68
Taquipnea y PC0 2 Alta 68
Obstrucción de la Vía Aérea 70
Neumotorax 70
Transiluminación para la Detección del Neumotorax 71
Neumopericardio 73
Tratamiento del Neumotorax 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio 75

Requerimiento de Oxígeno 76
El proceso de Intercambio Gaseoso 76
Hípoxia Tisular y Metabolismo Anaeróbico 78
Monitoreo de la Saturación de Oxígeno Pre- y Post Ductal 79

Evaluación de los Gases Sanguíneos 81

Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el Normograma deí Equilibrio
Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguíneos© 82
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguíneos 83
Causas de Acidosis Metabólica 86
Tratamiento de la Acidosis Metabólica 86
Causas de Acidosis Respiratoria 87
Tratamiento de la Acidosis Respiratoria 87

Ventilación con Bolsa y Máscara 91

Intubación Endotraqueal 92
Equipo 92
Asistiendo la Intubación 93
Localización del Tubo Endotraqueal (TE) en una Radiografía de Tórax 99
Soporte Ventiíatorio Inicial 100

Sesión Práctica: Interpretación de Gases Sanguíneos 102

Control del Dolor con Analgésicos 109
Medicación Analgésica 110
Apéndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiración del Tórax con
Aguja e Inserción de Tubo de Tórax 111
Apéndice 3.2 VINCULO: Condición Respiratoria y Cambios en en la Vía Aérea
Hernia Diafragmática Congénita, Fístula Traqueoesofágica, Atresia Esofágica,
Atresia de Coanas, Secuencia Pierre Robín 115
Apéndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociación de la Oxihemoglobina 119
Apéndice 3.4 VINCULO: Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) 120
Apéndice 3.5 VINCULO: Presión Positiva de Vías Aéreas (CPAP) 124
Apéndice 3.6 VINCULO: Resucitador de pieza en T 125
Apéndice 3.7 VINCULO: Sesión de Práctica de Gases Sanguíneos 126
Apéndice 3.8 VINCULO: Evaluación del Dolor 127

Modulo Cuatro PRESIÓN ARTERIAL 129

Presión Arterial - Objetivos para el Módulo 130
¿Qué es Choque? 130
Hay Tres Tipos de Choque Hipovolémico, Cardiogénico, Séptico 1 30
C h o q u e Hipovolémico 1 30
C h o q u e Cardiogénico 131
C h o q u e Séptico (distributivo) 1 32

Los Principios del Gasto Cardíaco 136

Factores Negativos q u e Afectan la Función Cardiaca 1 36
Tratamiento del Choque 136
Tratamiento del C h o q u e Hipovolémico (bajo v o l u m e n sanguíneo) 1 38
Tratamiento del C h o q u e Cardiogénico (falla cardiaca) 140
Tratamiento del C h o q u e Séptico (distributivo) 140

Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiogénico y Choque Séptico .140
Volumen de Infusión 140
Solución de Bicarbonato de Sodio al 4.2% (0.5 m E q / m L ) 140
Dopamina Hidroclorada 141

Las Dosis de Dopamina para Neonatos 142

Como Calcular una Concentración Estándar Final de 800 Microgramos por mi de Líquido fV .142
Reglas para Sa infusión de D o p a m i n a 144

Sesión de Práctica: Velocidad de Infusión de la Dopamina 145

Apéndice 4.1 VINCULO: Evaluación de la Inflamación del Cuero Cabelludo 147
Apéndice 4.2 VINCULO: Estudio de Caso: El recién Nacido Juan
No son Sólo los Pulmones: Presentación de Caso 149

Modulo Cinco E X A M E N E S DE LABORATORIO 155

Exámenes de Laboratorio - Objetivos del Módulo 156
Exámenes de Laboratorio - Guías Generales 156
Evaluación de Laboratorio 158
Antes del Transporte 158
Después del Transporte 158
Infección Neonata! 159
Infección Bacteriana 159
Interpretación del Conteo Tota! de Glóbulos Blancos (CTB) 159
Maduración de los Neutrófilos 1 60
Conteo Absoluto de Neutrófilos ( C A N ) 161
La Relación de Neutrófilos Inmaduros y Totales ( l / T ) 1 64
Conteo de Plaquetas Valores Normales en Neonatos 165

Terapia Antibiótica Inicial en Neonatos Enfermos 166

Preparándose para la Administración de Antibióticos 166
Antibióticos y sus Dosis - Ampicilina y Centamicina 166
Exámenes de Laboratorio - Puntos Claves 168
Sesión de Práctica: Exámenes de Laboratorio 168
Apéndice 5.1 Infección por Estreptococo del Grupo B 173
Apéndice 5.2 Prevención de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo B 174
Apéndice 5.3 Indicaciones de Profilaxis Antibiótica Intraparto para Prevenir la Enfermedad
Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos
Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestación . . . .175
Apéndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con
Amenaza de Parto Prematuro 176
Apéndice 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han
Recibido Antibióticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por
EGB o con Sospecha de Corioamnionitis 177
Apéndice 5.6 VINCULO: Actualización de las Guías 2002 del CDC para EGB 178

M o d u l o Seis SOPORTE EMOCIONAL 179

Soporte Emocional - Objetivos del Módulo 180
Introducción 180
Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte 181
Periodo de Estabilización Inicial 181
C u a n d o llega el Equipo de Transporte 1 82
Cuidado de la Familia Después del Transporte del Neonato 184

Apéndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres 187

Modulo Siete M E J O R Í A DE LA CALIDAD 189

Mejoría de la Calidad - Objetivos del Módulo 190
Introducción 190
Evaluación de la Mejoría de la Calidad 190
Clasificación de los Errores 193
Apéndice 7.1 Estudio de Caso del Recién Nacido Juan Pérez: Aplicación del Tipo de Errores .195
Apéndice 7.2 Estudio de Caso 2 197
Apéndice 7.3 Auto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT) . .201

Referencias 205

T a b l a de C o n v e r s i ó n de L i b r a s a G r a m o s dentro de la cubierta posterior

Tabla de C o n v e r s i ó n de F a r e n h e i t °F a C e n t í g r a d o s °C . . .dentro de la cubierta posterior

Filosofía del Programa
Todos los hospitales que proveen servicios de maternidad
necesitan estar preparados para la reanimación, estabilización
y transporte de neonatos enfermos y / o prematuros. Los Todos los hospitales deben estar preparados para
reanimación, estabilización y transporte de los
hospitales sin servicio de maternidad deberían también estar recién nacidos enfermos y/o prematuros
preparados para la llegada inesperada de neonatos enfermos
Un proceso uniforme, simple y estandarizado del
y / o prematuros en el departamento de urgencias. Un proceso cuidado del recién nacido y un enfoque de transporte
en equipo puede mejorar, sobretodo, la estabilidad
simple, uniforme y estandarizado del cuidado y un abordaje del paciente, su seguridad y su pronóstico de v l d e ^
en equipo puede mejorar la estabilidad global de! neonato,
su seguridad y su pronóstico.

Metas del Programa

El Programa S.T.A.B.L.E. está diseñado para proveer
información importante acerca de la estabilización para D Proveer una gula concisa de las actividades de
personal de salud materna/neonatal en todos los niveles - estabilización post-reanlmación y pre-transporte:
Q En un formato óptimo para memorizarlo y recordarlo
desde los hospitales comunitarios y hospitales con atención o Enfocando la mayoría de problemas neonatales
de parto hasta las salas de urgencias y los ambientes encontrados
1
1 Mejorar le seguridad del paciente a través de
hospitalarios más complejos.
Procesos estandarizado del cuidado neonatal
•-"> Animando a trabajar como equipo de trabajo
M e t a 1: Organizar esta información usando la
Identificando áreas donde los errores médicos
mnemotécnica, para ayudar con la retención y pueden ocurrir
" Reduciendo y/o eliminando efectos adversos
recuerdo de las actividades de estabilización que prevenibles a través de ofrecer guias para ct cuidado
son críticas en el período post-reanimación y pre- seguro de los pacientes vulnerables

transporte de los neonatos enfermos.

M e t a 2: Mejorar la seguridad del paciente recién nacido por medio d e : (a) usar procesos
estandarizados para la evaluación y cuidado, ( b ) animar a trabajar en equipo, (c) identificar
áreas d o n d e los errores médicos pueden ocurrir y, ( d ) reducir y eliminar los eventos
adversos prevenibles.

Introducción al Transporte del Neonato

Idealmente, las madres que han sido diagnosticadas con embarazo de alto riesgo deberían dar a luz
en un centro de tercer nivel con facilidades de cuidado perinatal; así, ellas tendrían acceso al cuidado
materno y neonatal por parte de especialistas. Sin embargo, cerca del 3 0 % al 5 0 % de los problemas
neonatales q u e requieren cuidados intensivos no están presentes hasta el periodo intraparto tardío o
neonatal temprano, esto evita el transporte materno seguro antes del parto. Por otro lado, es
importante que el personal de salud en el hospital de nacimiento estén preparados para reanimar y
estabilizar a un neonato enfermo, y / o un prematuro inesperado. La adecuada preparación del
personal de salud en el hospital de nacimiento incluye educación y entrenamiento en reanimación y
estabilización e inmediato acceso al equipo necesario para realizarlo (AAP, 2002). La combinación de
una evaluación y acciones adecuadas, c o m o también la preparación, contribuirán a optimizar los
esfuerzos en estabilización antes de la llegada del equipo de transporte.

La m e t a de t o d o s los equipos de transporte n e o n a t a l es transportar a un n e o n a t o

a d e c u a d a m e n t e estabilizado. Esta meta es alcanzada de la mejor m a n e r a c u a n d o el c u i d a d o
es provisto a t i e m p o , de m a n e r a organizada y c o m p r e n s i v a por todos los m i e m b r o s del
e q u i p o del cuidado de la salud.
La Mnemotécnica S . T . A . B . L E . ¿Por qué Usar una Nemotécnia?

Debido a que el número de neonatos sanos rebasa al número • Recordar "que nacer" puede ser difícil
1

de aquellos que nacen enfermos, en algunas ocasiones el *f en momentos críticos con poca oportunidad
de buscar información
personal de salud pueden tener dificultades para recordar que
A
hacer con el recién nacido enfermo. La m n e m o t é c n i c a • La nemotécnica puede realzar
\$ o El aprendizaje
" S . T . A . B . L . E . " fue creada para ayudar con la información que
. ir L» memoria
se debe recordar y para estandarizar y organizar el cuidado en Li La organización de la información

el período post-reanimación y pre-transporte.

por G L U C O S A y C U I D A D O S E G U R O
Esta sección revisa la terapia inicial de líquidos intravenosos (IV) para neonatos enfermos,
neonatos con riesgo de hipoglicemia y el tratamiento IV de la misma. Se incluye las indicaciones
para el uso de los catéteres umbilicales y su empleo seguro.

El cuidado seguro del paciente, incluso la reducción de errores prevenibles, se enfatiza a lo

largo de todo el programa. Siempre que es posible, se enfatiza en los métodos para proveer
cuidado seguro. Este símbolo / j \ es usado a través del programa para llamar la atención en
aspectos de seguridad y precauciones.

por T E M P E R A T U R A

Esta sección revisa las necesidades térmicas especiales de tos neonatos, incluyendo las formas en
que pierden calor corporal, cómo reducir las pérdidas de calor, consecuencias de la hipotermia,
métodos y precauciones para el recalentamiento de neonatos hipotérmicos.

por V I A A E R E A
Esta sección revisa la evaluación de la dificultad respiratoria, cambios en las vías aéreas, detección
y tratamiento del neumotorax, interpretación de gases sanguíneos, signos de falla respiratoria y
cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio, como asegurar un tubo endotraqueal oral,
parámetros iniciales de ventilación y evaluación básica de radiografías de tórax.

por P R E S I Ó N A R T E R I A L
Esta sección revisa la evaluación y tratamiento de las tres principales causas de choque en los
neonatos: hipovolémico, cardiogénico, y séptico.

por E X A M E N E S D E L A B O R A T O R I O

Esta sección se enfoca principalmente en la infección neonatal e incluye la interpretación del

conteo completo de células sanguíneas y el tratamiento antibiótico en una sospecha de
infección.

por S O P O R T E E M O C I O N A L
Esta sección revisa la crisis que conlleva el nacimiento de un neonato enfermo y como ayudar a
los familiares durante este periodo emocional y estresante.
El A B C s ¡Recuerde que lo Básico Viene Primero!
Cuando el personal de salud se enfrentan a un neonato
enfermo inesperado, frecuentemente preguntan " ¿ P o r d ó n d e
e m p i e z o ? " En cualquier situación de cuidado crítico, la
evaluación rápida del neonato y la inmediata reanimación son
necesarias. C u a n d o avancemos a través de la mnemotécnica
de S . T . A . B . L . E . , recuerde que el ABCs de la reanimación —
Vía aérea, Respiración y Circulación — son la prioridad. Es por
Airway - Breathing - Circulation
ello que la mnemotécnica de este programa esta basada en: Vfa aérea- Respiración - Circulación
ABC—^S.T.A.B.L.E.

Un recurso excelente para la reanimación neonatal es el Texto

_
de Reanimación Neonatal de la Asociación Americana del Corazón y la Academia Americana de
Pediatría, también conocido como el Programa de Reanimación Neonatal o NRP ( w w w . a a p . o r g ) .
Sin embargo, un curso de reanimación no es un pre-requisito para participar en S.T.A.B.L.E.,
se recomienda que los participantes completen el N R P o un curso similar antes de estudiar
este programa.

Nota: A través de este manual el término "neonato" será usado para describir a recién nacidos desde el primer día hasta
los 28 días de vida.
S G L U C O S A y CUIDADO SEGURO
Suqof

T EMPERATURA
Tempera ture

AVIA AEREA
Akway

BPRESIÓN ARTERIAL

L EXAMENES DE LABC
L a b Worlc

ESOPORTE EMOCIÓN
E m o t i o n a l S'jpporc
GLUCOSA Y CUIDADO SEGURO -Objetivos del Módulo
Completado este módulo, los participantes tendrán un
mayor entendimiento acerca de: Glucosa / Cuidado Seguro
• Objetivos del Módulo
1
1. Los métodos para el cuidado seguro del paciente y la El participante obtendá conocimiento acerca de:
i Seguridad del paciente y reducción de errores
reducción de errores en ¡a salud del neonato durante la r Recién nacidos de riesgo para hipogllcemia
atención del parto. o Síntomas de hipoglicemia y su monitoreo
• Terapia intravenosa inicial apropiada para recién nacidos
enfermos yro prematuros
2. Las técnicas para aumentar la oportunidad de • Tratamiento intravenoso de (a hipoglicemia

proporcionar un cuidado seguro a los neonatos enfermos.

3. Los neonatos con riesgo aumentado de desarrollar

hipoglicemia, con atención especial al prematuro, al
pequeño para edad de gestación y a los hijos de madre diabética.

4. Las bases fisiológicas del metabolismo aeróbico y anaeróbico.

5. Recomendaciones para el monitoreo de la glucosa sanguínea.

6. Los signos de hipoglicemia.

7. La terapia de líquidos intravenosos para neonatos enfermos.

8. Los principios de la terapia intravenosa de glucosa para la hipoglicemia y la evaluación

post-tratamiento.

9. Las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso.

10. Los principios de seguridad para el uso seguro de los catéteres umbilicales arterial y venoso.
Cuidado Seguro del Paciente Seguridad del Paciente
Las personas esperan recibir cuidado seguro y de calidad • Los pacientes merecen y esperan una atención y
cada vez que ellos se relacionan con el personal y los sistemas cuidado seguro
O El cuidado de la salud durante e! nacimiento es
de salud. Los neonatos sanos son mucho mayor en número extremadamente complejo
que los neonatos que nacen enfermos, pero el personal • Errores
O Pueden ocurrir virtualmente durante todos lo*
responsable del cuidado de la salud materna y del recién procesos que involucran la atención dei nacimiento
nacido debe estar preparado para atender a los neonatos <J Puede resultar en darto
inesperados enfermos y / o prematuros. La adecuada • Es difícil determinar la magnitud total del problema en
el cuidado de la salud
preparación incluye educación, adquisición de habilidades, I n t i t u l o be Vtodirtn* (35CK> &nr = hwni™.
IraOüito *- M t i t f l m R003J >£mi¿U i¡rS
equipo adecuado y entrenamiento del personal. Es también
importante conocer c o m o activar la cadena de m a n d o para
resolver problemas.
Seguridad del Pódente
El cuidado simple y estandarizado a través de protocolos de O Efecto adverso prevenible
proceso y el uso de guías mejoran la efectividad de! cuidado O El darto puede ser causada por el manejo medico
o de enfermería mas que por la enfermedad o
y segundad del paciente y evitan confiar en la memoria. Los condición subyacente

neonatos vulnerables requieren mayor tecnología, • Seguridad del paciente

medicamentos, tratamientos y procedimientos - todo lo cual O Definido como la libertad de un darto'
aumenta e! potencial de cometer un error. La sobrevida a
corto y largo plazo puede ser afectada por las acciones que
se t o m e n en las primeras horas y días después del Inmuno Je .VmbrtntfMOO) & = r n femares.

nacimiento. Un diagnóstico certero, monitoreo y

comunicación contribuye a la seguridad del paciente y a
mejorar su sobrevida. M á s información acerca de errores y
Estabilización Pre-Transporte
eventos adversos serán discutidos en el módulo siete,
n Si es posible y seguro -»transportar a la madre antes del
Garantía de la Calidad. nacimiento hacia un centro especializado en el cuidado de
la madre y de! recien nacido

Un nacimiento seguro y calidad en el cuidado del o El transporte materno (in útero) es a menudo el método
más seguro para el bebé (feto)
paciente es la máxima prioridad para el P r o g r a m a • Bajo todas las circunstancias, en todos los escenarios -
los proveedores del
S.T.A.B.L.E. cuidado de la salud deberían
O Anticipar
El Programa S.T.A.B.L.E. enfatiza la seguridad del paciente.
O Reconocer rápidamente
Siempre que sea posible, se identifican áreas potenciales O- Manejar efectivamente de
donde los errores pueden ocurrir y de esta manera se puede los problemas tal como
surjan
tomar un cuidado adicional.

Estabilización Pre-Transporte
• La meta del equipo de transporte neonatal —> transportar
lo más estable posible al recién nacido
o Reducir la posibilidad de eventos adversos los cuales
afectaran el pronóstico de vida

• Lo mejor puede lograrse cuando en la estabilización:

o Se incluye a todos los
miembros del equipo
o Se coordina
O Se es oportuno
O Se organiza
O Se es consistente
III. A l g u n o s n e o n a t o s t i e n e n riesgo i n c r e m e n t a d o d e bajo nivel d e azúcar
sanguínea (glucosa) o "hipoglicemia."

Los prematuros (menores de 37 semanas de gestación), los neonatos pequeños para edad de
gestación ( P E G ) , los grandes para edad de gestación ( G E G ) , los neonatos hijos de madre diabética
( H M D ) , y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aumentado de hipoglicemia.
Además, algunos m e d i c a m e n t o s a d m i n i s t r a d o s a la m u j e r e m b a r a z a d a incrementan el riesgo
de hipoglicemia en el neonato. Estos medicamentos incluyen:

r Beta-simpaticomiméticos (tales c o m o la terbutalina y ritrodrina; utilizado para el

tratamiento de una amenaza de parto prematuro);

• Beta bloqueadores ( e . g . labetalol o propranolol,

utilizado para el tratamiento de la hipertensión); Preparación Para la Vida Extrauterina
• Clorpropamida (utilizado para el tratamiento de la • In útero el feto es Incapaz de
elaborar su propia glucosa -
diabetes tipo 2); depende completamente de la
transferencia de la placenta y de los
nutrientes de la madre
• Benzotiazida, diurético; y
• El valor de glucosa del feto depende
• Antidepresivos Tricíclicos cuando son administrados aproximadamente 70 a 80% del valor
do la madre
en el tercer trimestre.
i Las reservas de glucosa del Teto se
realizan en forma de glicógeno en el
Preparación para la Vida Extrauterina y último trimestre - especialmente el
último mes de gestación
Factores que Afectan la Estabilidad de
la Glucosa después del Nacimiento
C o m o preparación para la vida extrauterina, el feto almacena Postnatal
glucosa en forma de glicógeno. El feto tiene una capacidad Reservas de glicógeno
• Actividad de las enzimas que transforman el
limitada para convertir el glicógeno en glucosa, y depende glicógeno en moléculas de glucosa
primariamente de la transfusión fetal de glucosa y • La glucosa llega al flujo sanguineo para mantener los
niveles de azúcar en sange
aminoácidos para enfrentar las demandas energéticas in • La tasa normal de utilización
de la glucosa de un neonato
útero. C u a n d o el cordón umbilical es cortado, el neonato no de término es de -» A - 6 mg
por kg por minuto
recibe más glucosa proveniente de la madre. Es entonces que
se activan las enzimas que convierten el glicógeno en
moléculas de glucosa y que llegan al torrente sanguíneo. Este
proceso hace que la glucosa esté disponible para enfrentar las
demandas energéticas del neonato después del nacimiento.
Postnatat * Factores que
Tres Factores I m p o r t a n t e s que Influyen en la en tos Niveles de Glucosa
Reservas Inadecuadas de glicógeno
Glucosa Sanguínea después del Nacimiento
Tres factores principales que afectan negativamente la
habilidad del neonato para mantener los niveles normales de Hiperinsulinemia

glucosa sanguínea después del nacimiento incluyen:

• Reservas de glicógeno inadecuadas Incremento en ta utilización de

la glucosa
• Hiperinsulinemia

• Incremento en la utilización de la glucosa

R e s e r v a s d e G l i c ó g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo „ que influyen
Prematuros en hs Niveles de Glucosa
El glicógeno es almacenado e n el hígado, corazón, Reservas inadecuadas de glicógeno ^Hjfcifei^
D
p u l m o n e s V mÚSCUlo esquelético. El Contenido d e Neonatos deaKo riesgo
, , o Prematuros V *J
g l i c ó g e n o Se incrementa l e n t a m e n t e durante IOS O Pequeños para edad de •_

primeros dos trimestres del embarazo y la mayoría del fíSSSSSÍS!^

g l i c ó g e n o es elaborado y a l m a c e n a d o e n el ultimo mes ± Incremerto del riesgo para hlpogllcemta
. . . .. . r , , en neonatos de termino P E G
del tercer tri mestre. Al termí no, las reservas de , i n c r e m e r i t 0 d e ) ^ „
g l i c ó g e n o son a p r o x i m a d a m e n t e del 5 % al 8 % del premaiuros PEG _
peso del hígado y músculo, y 4% del peso del músculo
cardíaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy — i^^^^^I
poco glicógeno, sus reservas de glicógeno son rápidamente
depletadas, colocándolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia.
P e q u e ñ o para e d a d d e gestación ( P E G ) c o n patrones d e crecimiento simétrico
y asimétrico
Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos con un peso al nacimiento por debajo del
percentil 10 para su edad de gestación. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in
útero por una variedad de razones. El crecimiento in útero es influenciado por la genética, por la
habilidad de la placenta para proporcionar oxígeno y nutrientes y factores de crecimiento
intrauterino y hormonas. Algunas causas que permiten el crecimiento insuficiente del feto
incluyen lo siguiente:
Factores Maternos

• Estado nutricional antes y durante el embarazo

• Estado de salud: enfermedades crónicas, enfermedad congénita del corazón, anemia

•• Anormalidades genéticas
Factores uterinos: y cromosómicas
anatomía, tamaño, gestación múltiple
•Factores
• preeclampsia,
Función
Ingestión
Factores
InfecciónFetales
inadecuada
étnicos
familiares
de
viraltoxinas:
hipertensión,
intrauterina,
y genéticos
de
tabaco,
la placenta
esoecialmente
diabetes
abuso
para el
e
deinhabilidad
tamaño
drogas,
en ladel
alcohol
nestación
para
neonato
transportar
temoranaoxígeno y nutrientes:
R e s e r v a s de G l i c ó g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo
Postnatal • Factores que Influyen
Prematuros en los Niveles de Glucosa
El glicógeno es almacenado en el hígado, corazón, Reservas inadecuadas de glicógeno
• Neonatos de alto riesgo
pulmones y músculo esquelético. El contenido de
o Prematuros
glicógeno se incrementa lentamente durante los o Pequeños para edad de
gestación (PEG) - patrón de
primeros dos trimestres del embarazo y la mayoría del
crecimiento simétrico y asimétrico
glicógeno es elaborado y almacenado en el ultimo mes i Incremento del riesgo para hlpogllcemia
en neonatos de termino P E G
del tercer trimestre. Al término, las reservas de
: Dramático incremento del riesgo en
glicógeno son aproximadamente del 5% al 8% del prematuros P E G

peso del hígado y músculo, y 4% del peso del músculo

cardíaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy
poco glicógeno, sus reservas de glicógeno son rápidamente
depletadas, colocándolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia.

P e q u e ñ o para e d a d de gestación ( P E G ) con patrones de crecimiento simétrico

y asimétrico
Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos c o n un peso al nacimiento por debajo de!
percentil 10 para su edad de gestación. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in
útero por una variedad de razones. El crecimiento in útero es influenciado por la genética, por la
habilidad de (a placenta para proporcionar oxígeno y nutrientes y factores de crecimiento
intrauterino y hormonas. Algunas causas q u e permiten el crecimiento insuficiente del feto
incluyen lo siguiente:

factores Maternos

• Estado nutricional antes y durante el embarazo

• Estado de salud: enfermedades crónicas, enfermedad congénita del corazón, anemia

• Factores uterinos: anatomía, tamaño, gestación múltiple

• Función inadecuada de la placenta e inhabilidad para transportar oxígeno y nutrientes:
preeclampsia, hipertensión, diabetes

• Ingestión de toxinas: tabaco, abuso de drogas, alcohol

• Factores familiares y genéticos para el tamaño del neonato

• Factores étnicos

Factores Fetales

• Anormalidades genéticas y cromosómicas

• Infección viral intrauterina, especialmente en la gestación temprana

Un feto c r ó n i c a m e n t e e s t r e s a d o puede usar la mayoría, si
Postnatal • Factores que Influyen
no toda, de la glucosa transportada por la placenta para en tos Niveles de Glucosa
crecer y sobrevivir. Esto limita la habilidad de elaborar o Reservas inadecuadas de glicógeno
almacenar glicógeno para su uso después del nacimiento. El
riesgo de hipoglicemia en los neonatos a término P E G es
estimado en el 2 5 % , los prematuros P E G presentan mayor
riesgo. C u a n d o se comparan con los neonatos de adecuado
peso para edad gestacional ( A E G ) los neonatos P E G
presentan tasas más elevadas de complicaciones, incluyendo
la muerte.

¿Cuál es la diferencia entre los patrones de

crecimiento asimétrico y simétrico?

Restricción de crecimiento simétrico (o PEG

simétrica) frecuentemente resulta de causas
genéticas y cromosómicas, infección intrauterina en
la gestación temprana o enfermedad materna
crónica presente durante la mayoría del tiempo del
embarazo. PEG simétricos serán neonatos de najo
peso, talla y perímetro cefálico para su edad de
gestación. Cuando estos parámetros son marcados
en un gráfico, cada uno estará por debajo de (a
percentila 10.

Neonatos PEG asimétricos pueden parecer

"envejecidos", largos y delgados. Su peso será bajo
para su edad de gestación, seguido por un impacto
en la talla, pero con un apropiado perímetro
cefálico. Este patrón asimétrico de crecimiento
resulta de condiciones médicas maternas o pobre
función placentaria que interrumpe la entrega
adecuada de oxígeno y nutrientes al feto durante el
último trimestre del embarazo.

Tip Clínico
Hiperinsulinemia*: Grupos de Alto Riesgo

Hijo d e m a d r e d i a b é t i c a ( H M D )
El nivel de glucosa en el feto es aproximadamente el
7 0 % al 8 0 % del nivel de glucosa materna. D a d o que
la insulina no cruza la placenta, el hijo de una madre
diabética puede incrementar la producción de insulina
en respuesta a los elevados niveles de glucosa,
C u a n d o el cordón umbilical es cortado, el suministro
de glucosa es detenido abruptamente, y los niveles de
insulina en el neonato aún p e r m a n e c e n elevados. Esto
puede causar que la glucosa disminuya rápidamente.
Los niveles de insulina permanecen elevados por un período de días, durante los cuales la
glucosa IV puede ser requerida.

N e o n a t o s g r a n d e s para e d a d d e G e s t a c i ó n ( C E G )
Los neonatos G E G son definidos c o m o aquellos c o n peso al nacer m a y o r que la percentil a
90 para su edad de gestación. Un neonato G E G puede ser hiperinsulinémico aún si la madre
no tiene el diagnóstico de diabetes por gestación o insulino-dependiente (en otras palabras ;

la m a d r e no ha sido reconocida que es diabética, o puede haber causas genéticas de

hiperinsulinemia). D a d o q u e la insulina es la hormona principal del crecimiento en el
feto, demasiada insulina puede causar que el feto sea más grande de lo normal para su
e d a d de gestación.

Si un n e o n a t o es G E G e h i p e r i n s u l i n é m i c o , los niveles de glucosa sanguínea pueden caer

rápidamente cuando el cordón umbilical es cortado. Es recomendado realizar una evaluación
temprana de la hipoglicemia de la siguiente manera.

1. Evaluar la glucosa sanguínea entre los primeros 30 a 60 minutos después del nacimiento y
luego cada 1 a 3 horas basado en el nivel de glucosa y el estado de salud del neonato (e.g.,
habilidad del neonato para alimentarse versus que el neonato requiera terapia IV).

2. C u a n d o la glucosa sanguínea demuestra un patrón de estabilización y se mantiene

consistentemente en un rango normal de 50 a 110 m g / d L (2.8 a 6.0 m m o l / L ) , el monitoreo
de la glicemia puede ser espaciado. No es infrecuente que un neonato hijo de madre
diabética requiera monitoreo de glicemia tan largo c o m o de 24 a 72 horas después del
nacimiento.

* Otras causas de hiperinsulinemia (usualmente acompañada de hipoglicemia severa persistente) puede ser el
resultado de otra condición genética o crornosómica, incluyendo a incompatibilidad Rh, Síndrome de
Beckwith-Wiedemann, Adenoma de células isla, y nesidhblastosis (también llamada hipoglicemia
Ivperínsulinémica persistente de la infancia). Estas causas están fuera del objetivo de este programa y no
serán discutidas en este módulo.
I n c r e m e n t o de la Utilización de la Glucosa:
Postnatal * Factores que Influyen-
Grupos de Alto Riesgo
en los Niveles de Glucosa
Incremento en la utilización de la glucosa
T o d o s los n e o n a t o s e n f e r m o s i n c l u y e n d o los
• Neonatos enfermos
p r e m a t u r o s y n e o n a t o s p e q u e ñ o s para e d a d d e •o Estrés al nacimiento
g e s t a c i ó n así c o m o los n e o n a t o s c o n i n f e c c i ó n , o Infección
c- Choque
choque, e n f e r m e d a d cardíaca y respiratoria,
o Enfermedad respiratoria
hipotermia, o hipoxia O Enfermedad cardiaca
Bajo condiciones aeróbicas, cuando el contenido de -• Hipoxia —r glicolisis anaeróbica
* Hipotermia
oxígeno en la sangre es suficiente para satisfacer las •o- Prematurez
necesidades de los tejidos, la glucosa es metabolizada o Pequeño para edad de gestación

a energía. Neonatos enfermos o estresados tienen

elevadas necesidades de energía y pueden rápidamente
depletar sus reservas de glicógeno. Los n e o n a t o s hipóxicos (aquellos con entrega insuficiente
de oxígeno a los tejidos, menos de lo que la célula necesita para funcionar normalmente),
pueden recurrir a la glicolisis anaeróbica para la producción de energía. La glicolisis
anaeróbica es ineficiente: se consumen grandes cantidades de glucosa para producir poco
rendimiento de energía. Por períodos de tiempo cortos - sólo minutos - este tipo de
metabolismo puede proveer suficiente energía para sustentar la función celular. La Figura 1.1
y 1.2 ilustran la producción de energía bajo condiciones aeróbicas y anaeróbicas.

Figura 1.1. Modelo de metabolismo aeróbico. Bajo condiciones aeróbicas, adecuadas

cantidades de oxígeno están presentes dentro de la célula para permitir el metabolismo de la
glucosa en adenosin trifosfato (ATP). Por cada molécula de glucosa que es metabolizada por
la vía del ciclo de Krebs (intracelular) se producen 36 moléculas de ATP como energía.
Figura 1,2. Modelo de metabolismo anaeróbico. Bajo condiciones anaeróbicas, cuando el
contenido de oxígeno en la célula es bajo, solo dos moléculas de ATP son producidas por
cada molécula de glucosa que es metabolizada. La glucosa es metabolizada fuera de la
célula en piruvato que más tarde es metabolizado en ácido láctico. Evidencia de glicólisis
anaeróbica es vista en los gases sanguíneos como un pH bajo, bajo valor de bicarbonato y
altos niveles de déficit de base.

SUMARIO Revisión * Reden Nacidos de Riesgo

N e o n a t o s con alto riesgo de hipoglicemia: Para Hipoglicemia
• Prematuros (< 37 semanas)
* Reswva*. ill _4-,-mo
• Pequeños para edad de gestación ( P E C )

• Hijos de madre diabética ( H M D )

• Grandes para edad de gestación ( G E G )

• Neonatos enfermos, estresados, especialmente aquellos
que tienen una historia de estrés perinatal, dificultad
respiratoria, hipoxia, choque, hipotermia, sepsis, y
enfermedad cardíaca

Neonatos expuestos a ciertos medicamentos maternos:

• Beta-simpatomimeticos, c o m o la terbutalina y ritodrina el cual es utilizado para amenaza de

parto prematuro

• Beta bloqueadores los cuales son utilizados para el tratamiento de la hipertensión

• Clorpropamida el cual es utilizado para el tratamiento de la diabetes Tipo 2

• Diuréticos Benzotiazídicos

• Antidepresivos tricíclicos cuando son administrados en el tercer trimestre

Monitoreo de la Glucosa
Los carbohidratos, tales c o m o el azúcar c o m ú n , son el mayor recurso de energía metabólica para el
recién nacido. La glucosa es el principal azúcar simple: es transportada de los órganos y tejidos a la
sangre y es también el principal "azúcar en la sangre". El estándar de oro para el monitoreo de los
niveles de azúcar en sangre es el valor de glucosa sérica. Sin embargo, la medición de la glicemia
requiere una muestra de sangre completa para ser enviada y procesada por el laboratorio. La evaluación
de la glucosa en la sangre por medio de tiras reactivas puede ser realizado al lado de la cama y es usado
en la mayoría de las salas de neonatos como un estimado del nivel de azúcar en sangre.

Monitoreo de Glicemia al Lado de la Cama

Tamizajede Glucosa en Sangre
C u a n d o un neonato está enfermo o tiene factores de riesgo
1 Hacerlo frecuentemente!
para hipoglicemia la evaluación del azúcar en sangre puede
ser medida por medio de cualquiera de los métodos que su o Medir cada 16 - 30 minutos hasta que sea mayor de
60 mg/dL en dos pruebas consecutivas
sala de neonatos haya seleccionado (por ejemplo, Sure-
S t e p ® , l-Stat®, O n e - t o u c h ® , A C C U - C H E K ® etc.) o por • Si es baja, obtener glucosa sérica
* Pero no retarde el tratamiento;
medición de glucosa sanguínea en el laboratorio,
• Si es mayor de 150 mg/dL en dos pruebas
consecutivas
o Considerar el estrés o la premature.

Contabilidad de la evaluación de los valores

de glucosa sanguínea

Es importante reconocer que un valor de tamizaje

de la glucosa sanguínea puede ser 1 S % mas bajo
que el valor de glucosa sérica. Además, cuando eí
valor actual de azúcar en sangre es bajo, la
evaluación al lado de la cama, puede ser menos
seguro; esto puede resultar en menor o
sobre-tratamiento en el neonato. No obstante si la
evaluación de azúcar en sangre es bajo, es útil
confirmarlo con análisis sérico. Sin embargo, no
retrase el tratamiento mientras espera los
resultados del laboratorio.

/A Para mejorar la seguridad de los resultados,

notifique al laboratorio que una. muestra de. sangre
completa ha sido enviada para medición de
glicemia y que debe ser procesado tan pronto sea
recibida la muestra.

Tip Clínico
Signos de Hipoglicemia Síntomas de Hipoglicem
Algunos neonatos pueden tener hipoglicemia y no presentar
o Temblores
signos. No obstante si el neonato esta enfermo o tiene • Irritabilidad
factores de riesgo de hipoglicemia, es importante continuar O Hipotonía, letargía
• Llanto agudo o débil
el monitoreo de la glicemia por mediciones al lado de la
• Hipotermia
cama con tiras reactivas rápidas. Si se observan los • Pobre succión / coordinación
siguientes signos, el azúcar en sangre puede estar bajo y el - Taquipnea

neonato necesitar tratamiento de emergencia con glucosa o Cianosis

'.' Apnea
intravenosa. Recuerde q u e muchos de estos signos pueden ^ Convulsiones
estar presentes también debido a otras condiciones clínicas:

• Temblores Pobre succión / coordinación

Irritabilidad Taquipnea
Hipotonía Cianosis
Letargia Apnea
Llanto débil o agudo Convulsiones
Hipotermia

Nivel de Glicemia Recomendado para Manteniendo el Nivel de Glucosa

Neonatos Enfermos que Requieren n Para neonatos enfermos que requieren transporte o
Cuidados Intensivos cuidados intensivos y para proveer cuidado uniforme
y seguro
El Programa S.T.A.8.L.E. define hipoglicemia c o m o "la
entrega o disponibilidad de glucosa q u e es inadecuada para Mantener glucosa sérica
enfrentar las d e m a n d a s " . El valor exacto de glicemia para 50-110 rngML
(2.8-6.0 mmol/L)
definir hipoglicemia sigue siendo controversial. Sin embargo,
los valores de glicemia tolerados por cada neonato W
individualmente pueden variar debido a sus diferentes U V
diagnósticos y condiciones clínicas. Si un recién nacido tiene
un valor bajo de glicemia, no implica que un daño
permanente ocurrirá, pero si indica que deben tomarse las acciones respectivas para restaurar la
normoglicemia, que es la concentración normal de glucosa sanguínea.

Dada la controversia q u e constituye el valor de hipoglicemia, la glucosa sanguínea ( d e

sangre completa o sérica) menor o igual a 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) no necesariamente
implica un rango normal o hipoglicémico. Un valor de glucosa (por cualquier método de
análisis) de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) será el valor debajo del cual el Programa S.T.A.6.L.E.
recomienda terapia correctiva para neonatos enfermos q u e no pueden ser alimentados.

La meta del tratamiento es restaurar los valores de glicemia a rangos normales para neonatos,
generalmente considerados entre 50 y 110 m g / d L (2.8 m m o l / L y 6.0 m m o l / L ) . La evaluación inicial
de la edad del paciente y causa de la hipoglicemia debe ser considerada en todos los casos. Esta
recomendación es consistente con la mayoría de las recomendaciones en la literatura publicada. El
tratamiento de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) es mostrado en la Tabla 1,2,
Terapia con Líquidos IV Velocidad de Líquidos ¡V toac/es
Se debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar • D, W sin electrolitos
0

Solución de Dextrosa al 1 0 % (DioVV), sin electrolitos, y a una . Piense en la glucosa como una
medicación
velocidad de infusión de 80 mi por kilogramo por día
• 80 rnt/kg/dla —> provee una dosis de
(80 ml/kg/día). Esto provee glucosa a una infusión de glucosa de 5.5 mg/kg/minuto
5.5 m g / k g / m i n u t o lo cual es similar a la tasa de producción • Peso en kg
Multipiiquelo por 80
de glucosa por el hígado en neonatos sanos a término — 4 a c Divida en 24 (horas)
6 mg/kg/minuto. o Equivalente a mi por hora a administrar IV
(en bomba de infusión >
kgx 80
D i o W sin electrolitos* mlmr
24
—
80 mi por kilogramo por 24 horas (80 ml/kg/día)

Administrada por bomba de infusión Velocidad de Líquidos IV Iniciales

*5; el neonato es mayor de 24 horas de vida, puede ser Tata cíe

UsuBfrnanta Infusion de
necesario añadir electrolitos a ios líquidos IV ml/kg/dla
adecuado en glucosa
ausencia de mg/ifgffllin
hlperinsullnlsmo,
Figura 1.3. Manejo inicial de líquidos en neonatos enfermos. PEG o a- marcado de 5.5
-rttltzacldn de glucosa
Si hay historia de choque y
I Pueda necesitar una normoglicemia * restringir aporte
Unes central de líquidos
solución incluya
En ausencia de condiciones relacionadas con la I otras sustancias
4.2
hiperinsulinemia, para neonatos con reservas limitadas de
5.2
glicógeno o sin ellas (por ejemplo, prematuros y pequeños
6.2
para edad de gestación), o aquellos con aumento significativo
de la utilización de la glucosa, una infusión de 80 ml/kg/día
de DioW, o 5.5 m g / k g / m i n u t o , debería mantener los niveles de glicemia arriba 50 m g / d L
(2.8 m m o l / L ) . La Figura 1.3 y 1.4 resumen la terapia inicial de líquidos IV a administrar a neonatos
enfermos y c o m o calcular la tasa de infusión por hora. La Tabla 1.1 demuestra la glucosa q u e es
provista al variar la tasa de infusión de líquidos y la concentración de dextrosa.

Cuando el equipo de transporte llegue, revisaran

historia del paciente, el diagnóstico y la condición
actual, entonces ellos decidirán si es necesario
cambiar la terapia de líquidos y su velocidad de
infusión; no se alarme por cualquier cambio que
sea realizado por et equipo, es esperado que
hagan los cambios pertinentes para continuar el
Evaluación por ei equipo de transporte
proceso de estabilización.

Tip Clínico
 Velocidad deseada: 80 ml/kg/día Sesión Práctica
Paso 1. Multiplique el peso en kilogramos por 80 (mi); : kg x 80 ml/kg/dia = ml/hr
kg x 80
• 3.Bí kg x 80 ml/kg/dla- ml/hr
Paso 2. Encuentre la velocidad por hora, divida este
número entre 24 (horas): (kg x 80) -H 24 = • 0.3 kg x 80 m№g/dia = ml/hr
velocidad de infusión en mi por hora de líquido IV
o Recién nacido de 1 día, 3.2 kg la infusión ordenada
a 19 ml/hr
E J E M P L O : Peso 1800 gramos (1.8 kg)
•!• ¿Cuánto liquido le seré dado ml/kg/dia?
¿ E s muy poco? ¿ E s demasiado?
Pasol. 1.8 x 80 = 144 (mi)
¿Cuáles son las consecuencias?
Paso 2. 144 (mi) divido entre 24 (horas) = 6 (mi por hora)

Paso í. Redondee hasta el número entero mas cercano

Paso 4. Administre los líquidos en una bomba de infusión a

6 mi por hora

Figure 1,4. Cálculo de la velocidad de infusión por hora para

proveer 80 ml/kg/día.

m g / k g por m i n u t o
Dextrosa V e l o c i d a d d e Infusión
(mg/kg/min)

D 1 0 W 60 ml/kg/día 4.2

80 ml/kg/día 5.5
DioW
(usual velocidad de inicio) (usual dosis de inicio)

DioW 100 ml/kg/día 6.9

Dvz.sW 60 ml/kg/día 5.2

Di2.sW 80 ml/kg/día 6.9

Di 2 5 W 100 ml/kg/día 8.7

D I 5 W 60 ml/kg/día 6.3

D W 1 5 80 ml/kg/día 8.3

Pi W S 1 00 ml/kg/día 10.4

Tabla 1.1. Efecto de la variación en las concentraciones de dextrosa y la velocidad de infusión en

la glucosa que es administrada en mg/kg/minuto pot 24 horas.
Tabla 1.2. Guía del Programa S.T.A.B.LE. para el tratamiento IV cuando la glicemia o la evaluación
por tira reactiva de glucosa es menor o igual a 50 mg/dL (2.8 mmol/L).

La siguiente información acerca del tratamiento IV de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8

m m o l / L ) ya sea por sangre completa o por tira reactiva rápida es concerniente a neonatos q u e
no p u e d e n ser alimentados oralmente o por sonda. N e o n a t o s c o n valores bajos de glicemia pero
que por o t r o lado se e n c u e n t r a n saludables p u e d e n usualmente tolerar la alimentación, a menos
q u e el valor sea m u y bajo, en cuyo caso necesitaran terapia IV.

Si ta evaluación por tira reactiva es menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), proceda con el siguiente
tratamiento. Confirme el nivel bajo de glicemia por tira reactiva con valores séricos, pero no retrase el
tratamiento mientras espera los resultados.

Paso 1. Inicie una infusión de D i o W a 80 mt/kg/día.

Glucosa < de 50 mg/dL (2.8mmol/dQ
P a s o 2. Administre un bolo a 2 ml/kg of DiqW a una Tratamiento IV -» neonatos enfermos que no pueden
velocidad de 1 mi por minuto (esta dosis es igual a tenar alimentación antera)

200 mg/kg or 3.3 mg/kg/minuto). La figura 1.5 • Iniciar infusión IV de D, W a 80 ml/kg/dla

0

• Dar bolo IV de D, W (2 ml/kg) después de algunos

muestra como calcular el bolo. minutos
0

• Tamlza¡e de glucosa en sangre cada 15-30 minutos

A\ Para prevenir la hiperglicemia y la hipoglicemia después del bolo
de rebote, no administre boto de dextrosa al 25% o Documentar la respuesta al
tratamiento - ¿han desaparecido
(D sW)ool
2 50%(DsoW). los síntomas una vez
que esta normogllcémico??
Paso 3. Verifique la glucosa por tira reactiva cada 15 a 30
minutos después de cualquier administración de bolo
de glucosa o incremento en la velocidad de líquidos IV.

Paso 4. Si el resultado de la tira reactiva es igual o menor de i Si ta Glucosa Continúa < 50 mg/dL
50 mg/dL (2.8 mmol/L), repita el bolo de I 1
(< 2.8 nunoltÜ
• Repetir bolo IV ^2 ml/kg D, W
a ^
2 ml/kg de D W . ] 0
B Otras opciones
O Si aun no lo ha realizado, T la Infusión IV a 100
Paso 5. Si el valor de glucosa no se estabiliza por arriba de
ml/kg/dla
50 mg/dL (2.8 mmol/L) después de dos bolos, repita
O T Infusión IVde Dextrosa al 12.5% o Dextrosa
el bolo e incremente la velocidad de infusión de los al 15% a 100 ml/kg/dla
líquidos IV a 100 o 120 mi por kg por día o considere
!. No Infundir en venas periféricas mas de D 1 l s W
incrementar la concentración de dextrosa si el -i las lineas centrales están indicadas
neonato no es un candidato a recibir grandes t Monitoreo continuo de los niveles de glucosa
cantidades de volumen. La Figura 1.6 muestra como especialmente si hay hiperínsulinemia o P E G
—f podría necesitar bolos adicionales
calcular una mayor velocidad de infusión.

Nota: Si el neonato es hipoglicémico debido a una hiperinsulinemia, puede ser necesario

aumentar la concentración de dextrosa para que una velocidad de infusión de 12 a 15
mg/kg/min de glucosa sea proporcionada. Esto puede conllevar que la concentración sea mas
alta que una solución al 1 2.5%. Soluciones que contienen mas de D12.5W deben ser
infundidas por una vía central (catéter venoso umbilical, catéter central percutaneo, o catéter
central insertado quirúrgicamente).

Paso 6. Continúe evaluando la glicemia cada 30 a 60 minutos hasta que sea mayor de 50 mg/dL
(2.8 mmol/L) en al menos dos evaluaciones consecutivas. Déle seguimiento al monitoreo de
la glicemia y use el juicio clínico para decidir cuando puede ser disminuida con seguridad.

Paso 7. Si la glicemia se mantiene persistentemente baja después de estos pasos, llame al médico de
planta o al médico del equipo de transporte para su evaluación adicional.
 Dosis d e s e a d a : b o l o d e 2 m l / k g d e D i W 0

Esto es igual a 200 mg de glucosa por kg o 3.3 mg/kg/minuto

de velocidad de infusión de glucosa.
P a s o 1. Multiplique el peso en kilogramos por 2
Consideraciones especiales
P a s o 2. Infunda este volumen de D i o W intravenosa a una
para prematuros
velocidad de 1 mi por minuto

R e q u e r i m i e n t o de líquidos: Los EJEMPLO: Peso 1.8 kg

prematuros pueden requerir más 1.8 (kg) x 2 (mi) = 3.6 (mi)

volumen de líquidos IV que los Administre 3.6 mi de D70W IV en cuatro minutos

neonatos a término debido al (velocidad de 1 mi por minuto)

incremento en las pérdidas de

líquidos a través de su piel delgada y Figura 1.5. Como calcular los bolos de DinW.

menos desarrollada. Existen varios

factores que incrementan las pérdidas
V e l o c i d a d d e Infusión d e s e a d a : 100 m l / k g / d í a
de agua, incluyendo la inmadurez de
P a s o 1. Multiplique el peso en kilogramos por 100
la piel, ia provisión de cuidados bajo
P a s o 2. Divida este número entre 24 (horas) para calcular
una cuna de calor radiante y el uso
la velocidad de infusión por hora
de luces de fototerapia.
(Peso en kg multiplicado por 100), dividido entre
H I P E R g l i c e m i a : Los prematuros, 24 = la velocidad de infusión por hora
especialmente aquellos de menos de EJEMPLO: Peso 4.2 kg
32 semanas de gestación, pueden Paso 1 . 4.2 (kg) X 100 = 420 (mi)
desarrollar hiperglicemia (glucosa en Paso 2. 420 ( m i ) dividido entre 24 (horas) = 1 7.5 ml/hora,
sangre mayor de 150 mg/dL o 8.3 redondee a 18 ml/hora
mmol/L) cuando ellos reciben una P a s o 3. Administre líquidos IV a 18 ml/hora en bomba
infusión de 80 ml/kg/día de D10W. de infusión
Esto ocurre debido a la inmadurez de
su sistema endocrino. Si la glicemia
V e l o c i d a d d e infusión d e s e a d a : 120 m l / k g / d í a
es persistentemente elevada, consulte
P a s o 1. Multiplique el peso en kilogramos por 120
con el especialista en cuidados
P a s o 2. Divida este número entre 24 (horas) para calcular
intensivos para el uso de líquidos IV.
la velocidad de infusión por hora
Los prematuros pueden necesitar una
(Peso en kg multiplicado por 120), divida entre 24
concentración más baja de dextrosa
= velocidad de infusión por hora
y un incremento en los líquidos
EJEMPLO: Peso 4.2 kg
administrados debido a intolerancia a
Paso 1. 4.2 (kg) X 120 = 504 (mi)
la glucosa y al aumento de pérdidas
P a s o 2. 504 (mi) divida entre 24 (horas) = 21 ml/hora
insensibles de agua.
P a s o 3. Administre los líquidos IV a 21 ml/hora en bomba de
Tip Clínico infusión continua

Figura 1.6. Como calcular una velocidad de infusión mayor.

 Acceso intravenoso

Notas para enfermeras de cuidados

intensivos neonatales sobre el inicio de
los líquidos IV

¡Prevenga las lesiones producidas por las

agujas, utilizando los sistemas protectores
de agujas siempre que sea posible!

1. Dos personas deben trabajar para iniciar los líquidos IV, Una debería atender y confortar al neonato
mientras que la otra prepara los materiales y coloca el catéter IV.

2. Este es un procedimiento doloroso. Si el neonato está en la facultad de succionar un pacificador, éste

podría disminuir la incomodidad durante el procedimiento. Cuando sea posible, sacarosa debería ser
administrada vía oral para el dolor y la comodidad del neonato. Si no es capaz de tomar sacarosa vía
oral y si hay monitoreo y otra ruta IV disponible, considere dar medicación para el dolor antes de iniciar
la nueva canalización de la vía IV.

3. Utilice un buen transiluminador, para que la piel no vaya a ser quemada o una buena lámpara de luz
brillante que sea reflejada sobre las manos o pies para ayudar en la visualización de las venas.

4. Limpie cuidadosamente la piel con alcohol antes de insertar fa vía IV.

5. Cuando coloque la vía IV en el cuero cabelludo, limpie la piel inmediatamente con el alcohol antes de
puncionar la vena. Esto ayudara brevemente en la dilatación de la vena. Debido a que el alcohol seca
rápidamente puede ser que el neonato no sienta ni una picadura.

6. Palpe la pulsación arterial antes de colocar la vía IV en las venas del cuero cabelludo. Si siente una
pulsación, el vaso es una arteria y no debería ser utilizado. Si la piel se palidece una vez que es insertado
el catéter IV, indica que fue colocado en una arteria y debe ser retirado, Aplique presión en el sitio por
al menos unos minutos hasta estar seguro que el sangrado a parado.

7. Muévalo gentilmente y sea paciente. El retorno venoso puede ser muy lento en neonatos que están
hipotensos o con otro compromiso clínico. Una vez que usted vea el retorno de la sangre, adelante
lentamente el catéter IV y retire el estilete de la vena.

8. Use todos los materiales de protección provistos junto con su equipo de canalización para protegerse
de pinchaduras accidentales con agujas y descarte las mismas inmediatamente en el depósito
correspondiente.

9. Cuando use una aguja en el cuero cabelludo, penétrela en la piel aproximadamente 0.75 centímetros
antes del lugar donde inicia la vena. Esto ayudará en la estabilización del catéter IV una vez que es
colocado. Una vez que usted vea el retorno sanguíneo no intente introducir más allá la aguja por que
puede atravesar la vena y producir infiltración.

Tip Clínico
Indicaciones para el Cateterismo Acceso Intravenoso
Umbilical y el Uso Seguro de los Catéter venoso umbilical (CVU)
Catéteres Umbilicales • Acceso a la circulación venosa central
d Indicaciones para la inserción del m
En el período post-reanimación y pre-transporte, puede ser CVU —• basadas en la condición
del paciente:
necesario insertar un catéter venoso umbilical ( C V U ) , un
o Un rápido acceso IV es necesario y el CVU es la
catéter arterial umbilical ( C A U ) , o una línea arterial periférica. mejor opción para administrar líquidos y
medicamentos de emergencia
Un C V U debe ser seleccionado si: O Incapacidad de establecer un acceso venoso
periférico en un tiempo razonable y repetidos intentos
• El acceso IV es requerido y, dada la condición del o Cuando se requiere de más de un acceso venoso
* Para administar glucosa a concentraciones mayores
paciente, el C V U es la mejor opción para administrar de 12.5%
líquidos IV y medicamentos.

• Basado en el estado de salud y condición del paciente, se Acceso Intravenoso

vislumbra que el establecimiento de una vía periférica Catéter venoso umbilical (CVU)
será dificultosa en un período razonable de tiempo. • Tamaflo de catéter
* Menor de 1.5 kg —»3.5 French
• C u a n d o más de una línea venosa es requerida. * Mayor 1.5 kg —»5 French
o Uno o doWe lumen
• El acceso venoso central es requerido cuando se
administran concentraciones de dextrosa mayores
a 12.5%.

Un C A U o línea arterial periférica d e b e ser seleccionada para

neonatos que requieren lo siguiente: Un lumen

• Monitoreo continuo de presión arterial.

• Evaluación frecuente de gases sanguíneos.

Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localización de la punta de los catéteres venosos y arteriales.
La Tabla 1.5 resume las guías de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1.6
indica el uso seguro de las dosis de heparina en los líquidos de líneas centrales. La Tabla 1.7
resume las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso,
recomendaciones de la solución a infundir, dosis de heparina y la administración de medicamentos
en los catéteres umbilicales,

A\ En caso de e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a la vida,
(e.g. choque severo o estado previo paro cardíaco), si no se
establece rápidamente el acceso venoso ya sea periférico o
umbilical, considere la colocación de una aguja 18
intraósea en la cara medial de la tibia justo debajo de la
tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguíneos y
líquidos pueden ser administrados por vía intraósea.
Indicaciones para el Cateterismo Acceso Intravenoso '
Umbilical y el Uso Seguro de los Catéter venoso umbilical (CVU)
Catéteres Umbilicales • Acceso a la circulación venosa central
• Indicaciones para la inserción del
En el período post-reanimación y pre-transporte, puede ser CVU —f basadas en la condición
del paciente:
necesario insertar un catéter venoso umbilical ( C V U ) , un
o Un rápido acceso IV es necesario y el CVU es la
catéter arterial umbilical (CALI), o una línea arterial periférica. mejor opción para administrar líquidos y
medicamentos de emergencia
Un C V U debe ser seleccionado si: o Incapacidad de establecer un acceso venoso
os
periférico en un tiempo razonable y repetidos intentos
• El acceso IV es requerido y, dada la condición del o Cuando se requiere de más de un acceso venoso
o Para admlnlstar glucosa a concentraciones mayores
paciente, el C V U es la mejor opción para administrar de 12.5%
líquidos IV y medicamentos.

• Basado en el estado de salud y condición del paciente, se Acceso Intravenoso

vislumbra q u e el establecimiento de una vía periférica Catéter venoso umbilical (CVU)
será dificultosa en un período razonable de tiempo. • Tamaño de catéter
o Menor de 1.5 kg —> 3.5 French
• Cuando más de una línea venosa es requerida. * Mayor 1.5 kg -> 5 French
o Uno o doble lumen
• El acceso venoso central es requerido cuando se
administran concentraciones de dextrosa mayores
a 12.5%.

Un C A U o línea arterial periférica d e b e ser seleccionada para

neonatos que requieren lo siguiente:

• Monitoreo continuo de presión arterial,

• Evaluación frecuente de gases sanguíneos.

Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localización de la punta de los catéteres venosos y arteriales.
La Tabla 1.5 resume las guías de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1,6
indica el uso seguro de las dosis de heparina en los líquidos de líneas centrales. La Tabla 1.7
resume las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso,
recomendaciones de la solución a infundir, dosis de heparina y la administración de medicamentos
en los catéteres umbilicales.

/ í \ E n caso d e e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a l a vida,
(e.g. choque severo o estado previo paro cardíaco), si no se
establece rápidamente el acceso venoso ya sea periférico o
umbilical, considere la colocación de una aguja 18
intraósea en la cara medial de la tibia justo debajo de la
tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguíneos y
líquidos pueden ser administrados por vía intraósea.
Catéter Acceso Intravenoso
Venoso
L o c a l i z a c i ó n de la P u n t a Catéter venoso umbilical (CVU)
Umbilical
• Localización
(CVU)
O En vena cava inferior (VCI)
o Arriba de! diafragma - en !a
Localización En la radiografía de tórax, la punta debería intersección del atrio derecho _(AÓJ
- » l a localización torácica para
central estar en la unión de la vena cava inferior con el cada neonato es-variable
atrio derecho (unión VCI / AD). Si no esta
seguro de la localización, considere una
radiografía de tórax lateral además de la
proyección anteroposterior (AP).
Evite la colocación en el atrio derecho
debido a que la punta puede cruzar el foramen
oval hacia el atrio izquierdo. Las complicaciones
de la localización en este lugar son:
• Arritmias
• Formación de trombos intracardíacos
• Perforación del miocardio
• Derrame perícárdico
• Embolia pulmonar y sistémica
• Endocarditis
• Infarto pulmonar
• Hemorragia pulmonar

Localización El catéter debe ser insertado de 2 a 4

de centímetros, hasta obtener retorno sanguíneo. Acceso Intravenoso
emergencia Esta profundidad usualmente ubica la punta del Catéter venoso umbilical (CVU|
catéter por debajo del hígado. • Localización
o En vena cava!,
• La profundidad de la inserción esta
o Arriba del dia/
relacionada con el tamaño del paciente. Intersección <
(AD) -> lo
i ! . : , En una emergencia puede que no haya variable para
tiempo para verificar la posición de la punta i .La punta en el corazón -* riesgo c_
arritmias, perforación o pasar al atrio .
del catéter antes de infundir medicamentos izquierdo a través del foramen oval ¿ n ^ s y
para la reanimación. Si el catéter esta situado I La punta en el hígado ~* puede jft/\
dañar los tejidos AU¿C .¿ s
en el hígado o en la circulación venosa
portal, el hígado puede sufrir daño con las
soluciones hipertónicas.
Acceso Intravenoso
Tabla 1.3. Localización de la punta del catéter venoso umbilical Catéter venoso umbilical (CVU)
n Localización b a ~ \ ^ j T ~
O Usado en e|
hasta que o
asegurado
* Insertar 2 -
observar el N

Rujo no pulsátil eri'postcton baja

-»infundir liquido d e s p u é s ' o V ^
medicaciones
i Si es imposible obtener acceso IV
recuerde la ruta intraósea
 Acceso Arterial
Catéter arterial umbilical (CAU)
• Acceso a la circulación arterial central
I • Indicaciones para la inserción del CAU
o Para continuar el monitoreo de la
presión arterial
'*• Para ei mon¡toreo de los gases sanguíneos
^ Selección del catéter
•a Menor de 1.5 kg -> 3.5 French
<• Mayor 1.5 kg-> 5 Frenen i
o Un lumen

i Acceso Arterial
Catéter arterial umbilical (CALfj
• Localización
• •> Posición alta -> punta localizada entre T6 y T9
o Posición baja -r punta localizada entre L3 y L4
: i= Confirmar la localización con radiografía

Figura 1.7. Radiografía de tórax de un neonato a término

mostrando la punta del Catéter Venoso Umbilical (CVU)
(flecha azul) en posición incorrecta en el atrio derecho.
La punta del catéter debe ser reposicronada en la unión de la
vena cava inferior y el atrio derecho (flecha azul mas corta) y
otra radiografía de tórax debe ser tomada para la evaluación
de la localización de la punta, Note la posición incorrecta del CAU
en la punta de L-1 (flecha roja sobre el abdomen izquierdo).

CAU: note su recorrido cerca de la columna vertebral

CVU: recorrido mas superficial

Catéter
Arterial
L o c a l i z a c i ó n de la punta
Umbilical
(CAU)
En la radiografía de tórax la punta
Linea debería estar entre las vértebras
Alta torácicas 6 y 9 (T6 y T9).
En radiografía abdominal, la punta
Linea debería estar por debajo de la aorta
Baja abdominal, arriba de la bifurcación
Figura 1,8. Radiografía abdominal de un neonato a de las arterias ilíacas entre las
término mostrando la posición de la punta del catéter vértebras lumbares 3 y 4 (L3 y L4).
arterial umbilical (CAU) en buena posición, en T9. Tabla 1.4. Localización de la punta del catéter
arterial umbilical.
 --zjLi.-idad de catéteres umbilicales.

Lfeeuna íécn.ca estéril cuando coloque las líneas, al Seguridad del Catéter Umbilical
p a j a r a r las infusiones, al tomar muestras para laboratorio
- Use técnica estenl
— r
i 52 ~"si ar líquidos. Mantener el sistema libre de aire - cerrar seguramente

avance el catéter una vez que el campo estéril se ha j Cuidado con la inrusion de líquidos y el retomo
sanguíneo
• Conectar transductor —* monitoreo continuo
de la presión arterial y su gráfica
f - ' . í ^ g a el sistema al vacío y no permita la introducción t Riesgo significativo de pérdida do
: -. -. "^jjas de aire en el neonato. sangre al desconectarlo -> ei
transductor ayuda a su detección
-s-iz^re todas las conexiones y use un transductor
• z~~o<-e y cuando sea posible en la línea arterial umbilical.
Sj €¡l sistema es accidentalmente desconectado, puede
ocurrir pérdida significativa de sangre, especialmente con
Seguridad del Catéter Umbilical
3; íneas arteriales. Asegurar el catéter en el lugar con
CAU
: ' - i a adhesiva, esparadrapo o sutura, minimiza la rn Monitorcar signos de espasmo arterial, coágulo,
uísconexión accidental. émbolo —r palidez o decoloración de los dedos de los
pies, piernas, ingies, glúteos, abdomen
Monitoree la temperatura y el color de los dedos, piernas,
ingles, abdomen y glúteos del neonato buscando signos
de espasmo arterial, coágulos o émbolos. Cualquier
anormalidad en la evaluación física de la parte inferior del
cuerpo debe ser reportada al médico a cargo o a la
enfermera neonatal. Estas complicaciones pueden ocurrir
en cualquier momento mientras el catéter umbilical este
colocado, incluyendo justo después de la inserción.

Monitoree una migración accidental del catéter por no

marcar el lugar luego de la colocación de un catéter
arterial o venoso umbilical. Reporte cualquier cambio en la
profundidad cíe fa inserción de la línea al médico o a la
enfermera neonatal. Es importante que el catéter no migre
a una posición insegura.

Cuando un paciente tiene un CAU u otra línea arterial central puede

desarrollar espasmo arterial o émbolo provenientes de pequeños
coágulos que se forman en la punta o en el área adyacente. El área
Monitoreo de las
distal al espasmo puede mostrar signos de perfusión capilar
complicaciones cuando una
deficiente, Es por eso que debe documentar su evaluación de una
línea arterial es colocada
decoloración blanca, azul o negra en la piel de ia espalda, glúteos,
ingles, abdomen, piernas, pies y dedos, Si alguno de esos signos son observados, reporte inmediatamente al
medico o a la enfermera neonatal para evaluar el retiro de la línea. Si el problema esta localizado en las
extremidades inferiores o dedos, calentando la pierna contraria puede aliviar el vasoespasmo. Si el catéter
para de funcionar adecuadamente o la evidencia de vasoespasmo persiste, podría haber un trombo en o
cerca de la punta. En la mayoría de los casos, el catéter deberá ser removido, sin embargo, esta decisión
debe ser basada en la evaluación clínica y pruebas tales como una evaluación ultrasonográfica.

Tip Clínico
Uso Seguro de Heparina
Seguridad del Catéter Umbilical
La heparina, un anticoagulante sanguíneo, es frecuentemente
Heparina
usada en los líquidos de las lineas centrales para prevenir la o Afiadir a los líquidos IV ayuda a prevenir la formación de
oclusión por formación de trombos. La heparina posee trombos en el extremo del catéter o en la aorta
L: Dosis 0.5 -1 unidades de heparina por mi de liquido IV
diferentes concentraciones en su presentación, es por ello ! Si el farmacéutico no esté disponible, use una técnica
que cada vez que un vial de heparina es abierto, debe aséptica cuando añada los medicamentos y fluidos • Y
i Veririque dos veces todas
verificarse doblemente la concentración q u e fue seleccionada.
las dosis de heparina
j Para evitar administración
Dosis de h e p a r i n a d e s e a d a : 0.5 a 1 unidades por mililitro
accidental deseche el vial de
de líquido IV (0.5 1 unidad de heparina por mi de heparina después de su uso
líquido IV)

EJEMPLO

Dosis deseada 1 unidad de heparina por mi de líquido IV

Solución IV DioW Bolsa de 250 mi

¿Qué tan rápido debo remover la
Concentración 1000 unidades por mi sangre de un CAU en posición alta y que
de heparina tan rápido yo debo retornar la sangre?

Dosis a Use una jeringa de 1 mi La mayoría de los casos cuando se toma una
preparar Prepare 0.25 mi de heparina (igual a 250 muestra del CAU, el volumen removido y
unidades de heparina) añada esto a una retornado esta entre 1 y 3 mililitros (mi)
bolsa de 250 mi de solución DioW IV por muestra.

Shultz et al. (2003) encontraron que una

Esto nos da una concentración de 1 unidad de heparina por
mi de líquido IV. Si se desea una dosis de heparina pequeña remoción de 2.5 mi de un CAU en posición
(0.5 unidades por mi de líquido IV), añada la misma dosis alta (punta entre 1-6 y 1-9) en un período
(0.25 mi de heparina) a una bolsa de 500 mi de solución IV. de 40 segundos previene la desaturación de
la hemoglobina cerebral, cuando se
Sobredosis accidental es un potencial riesgo cuando retiró el mismo volumen de sangre pero en
se administra heparina. Esté consciente que sólo un intervalo de 20 segundos resultó en
toma 50 a 100 unidades de heparina por kg de peso desaturación de la hemoglobina
"heparinizar" a un neonato, lo cual puede producir cerebral. Otros intervalos de tiempo no
un excesivo sangrado. Si et farmacéutico no está fueron evaluados.
disponible para medir y añadir la heparina a los
líquidos IV, asegúrese de verificar lo siguiente: Butt et. al. (1985) encontraron que el volumen
de líquido retornado en un CAU (punta
• La concentración de heparina
localizada entre L-3 a L-4) a una velocidad de
• La dosis y cantidad que esta cargada en la jeringa 0.5 mi por cincos segundos previene el flujo

• El v o l u m e n adecuado de líquidos IV aórtico retrógrado y la elevación de la presión

arterial; flujo aórtico retrógrado y elevación de
Los víales de heparina pueden semejar viales de otros
la presión arterial fueron observados cuando
medicamentos usados en la sala de neonatos, descarte el
el tiempo de retorno fue más rápido.
vial de heparina después de su uso.

Tabla 1.6. Como calcular la dosis de heparina para su uso en Tip Cínico

líneas centrales.
 -i a colocación y recomendaciones de la administración de líquidos IV y
ceres arterial y venoso umbilical.

Dosis de
I n d i c a c i o n e s para S o l u c i ó n d e infusión Heparina Medicamentos
su c o l o c a c i ó n recomendada (Unidades por mi | administrados
de liquido IV )

1. Para proveer 1. Una solución de 0.5 a 1 unidad Si la punta del catéter

medicamentos de Dextrosa del 5 al por mi de esta colocada
emergencia durante 20% ( D W - D20WJ
5
líquido IV adecuadamente en la
a reanimación. es adecuada si la unión de la vena cava
punta del catéter inferior y el atrio derecho
2. Incapacidad de iniciar
está en buena (VCI/AD), entonces todos
acceso IV periférico.
posición. los medicamentos
3. Para proveer glucosa incluyendo vasopresores
en concentraciones (dopamina, dobutamina,
mayores a D12.5W. epinefrina), puede ser
4. Cuando un acceso IV dada en el C V U .
adicional es requerido
Tip Clínico: Cuando se
para la administración
siente resistencia durante la
de líquidos o
colocación del catéter,
medicamentos.
ustíalmente indica que la
punta no ha pasado más
allá del hígado.

Catéter 1, Para el monitoreo de Opciones: 0.5 a 1 unidad Él CAU no es

Arterial la presión arterial. 1. Dextrosa del 5 al por mi líquido r e c o m e n d a d o para la
Umbilical 2. Para permitir análisis 1 5 % (D5W - D15W) IV administración de
(CAU) con o sin
frecuentes de gases medicamentos o sangre.
sanguíneos. aminoácidos.
2. Solución isotónica de / j _ No administre
aminoácidos con
Nota: Si ha sido vasopresores (dopamina,
solución salina
Imposible colocar un dobutamina, o
normal a 0.5 en flush
catéter arterial umbilical epinefrina),
(ver Jackson, et. al,
y el acceso arterial es indometacina, bolo de
2004, Pediatrks).
requerido, existen calcio o sangre en el
3 . 5olución salina a l a
opciones adicionales CAU o en cualquier
2 ml/hora para
como la canalización de línea arteria!.
mantener el catéter
la arteria radial o tibial permeable.
posterior. Solución Para la opción 2 y 3,
Seguridad de! Catéter Umbilical
Salina a 0.45 con una una solución Medicamentos
E Venoso
p.40 :
Unidad de heparina conteniendo glucosa
c Si el extremo esta en posición correcta se puede utilizar
por mi puede ser debe ser administrada para todo tipo de medicamentos incluyendo vasopresores
¡nfundido en una línea en una vía IV alternativa. 0 Para emergencias inserte de 2 a 4 cm hasta obtener
retorno sanguíneo —> coloque debajo del hígado hasta
arterial periférica. Si no esta seguro que otro acceso IV sea establecido
de cual opción Arterial
•o Evitar administración de
seleccionar, consulte al medicamentos o sangre
centro de tercer nivel 1 NO infusión de vasopresores
a través del CAU o cualquier
de referencia. linea arterial -» dopamina,
dobutamina, epinefrina
MODULO DE GLICEMfA - Puntos Claves

A b o r d a j e General para los Líquidos Glucosa * Puntos Claves

Iniciales y el M a n e j o de la Glucosa en • Sospeche hipoglicemia en P E G , G E G , HMD, neonatos
Neonatos Enfermos enfermos o con estrés
n Evite la alimentación enteral (VO o NG)

1. El neonato debe estar A H N O (ayuno hasta nueva orden). • Administrar líquidos IV D, W a 80 ml/kg/día
0

• Use dextrosa al 10% para los bolos

No se debe administrar alimentación enteral, lo cual
: Tamizaje de glucosa
incluye alimentación oral, por tubo o por sonda. sanguínea frecuentemente
i tj Mantener glucosa sérica
en 5 0 - 11Q mg/dL
2. Inicie con líquidos IV de D i o W (sin electrolitos) a 80 mi
por kg por día, vía vena periférica o arterial'. Sp el neonato
es mayor de 24 horas, usualmente se añaden electrolitos a
los líquidos IV.

3. Monitoree la glucosa frecuentemente para mantener un nivel entre 50 a 11Q m g / d L

(2.8 a 6.0 m m o f / L ) .

4. Si los líquidos son administrados vía C V U o C A U , añada 0.5 a 1 unidad de heparina por mi de
líquido IV.

5. Si la glicemia es menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) , administre un bolo de 2 ml/kg de D i o W

seguido de una infusión constante IV de D i o W a 80 mi por kg por día.

6. Mida la glicemia cada 15 a 30 minutos:

• Después de cada bolo de glucosa

• Después del inicio de líquidos IV

• En cualquier neonato c o n una glicemia inicial o subsiguiente baja

7. Use el criterio clínico basado en la condición del paciente y tos factores de riesgo para
hipoglicemia para determinar q u e tan frecuente será evaluada la glicemia u n a vez que se
ha estabilizado.

8. La concentración de glucosa a ser infundida por vía periférica es de D12.5W. Si se requiere de

concentraciones mayores de glucosa o si se a ñ a d e algo mas a la D12.5W (por ejemplo, para
alimentación parenteral total), deberá ser infundido por un catéter central. Un C V U es
usualmente la mejor opción.

9. Si la glicemia es arriba de 150 m g / d L (8.3 m m o l / L ) y no disminuye, esto puede ser secundario a

intolerancia a la glucosa ( c o m o lo observado en prematuros), o una respuesta a estrés. Consulte
al centro de referencia.
 Malrotación Intestinali Vórvulo
Malrotación
L: La arteria mesenterica falla en fijarse
a la pared abdorrtinal posterior
lì En lugar de elio se Hja cn el area del
duodeno -» Bandas de Ladd

Vótvulo (le intestino medio

{serpenteante)
• Rotación en contra de tas agujas
del reloj con estrangulación -» el
flujo sanguíneo para el intestino
delgado es cortado

Diapositiva 2

Malrotarían Intestinal/ Vótvuh Vólvulo de Intestino Medio

Evaluación quirúrgica REGVAJUBCL¿N 24 HORAS

Primer tiempo MAS tardé
Intestino necròtico Algunos intestinos
recuperados
Intestino necrotico
resecado
Diapositiva 4

Vóbmlus * Presentación Volvulus • Diagnóstico y Estabilización

i- Vómitos de color verde (manchado de bilis) 'J Dejar en ayunas HNO
i Nunca asuma que es normal —> se debe pedir Q Decompresión gástrica con succión
una pronta evaluación por neonatólogos expertos intermitente - 30 a 40 cm HjO
• Descartar • Radiografía abdominal
-> Obstrucción intestinal ;> Puede ser normal —> es útil sólo si
-, Malrotación con o sin vóivulus es anormal
• Examen abdominal a Estudio del tracto gastrointestinal
superior (GIS)
•'" Sensibilidad y consistencia, puede o no t u d » ! / . ; *
o Realícelo en centro de tercer nivel
estar distendido
o Contraste soluble en agua
¡- • Con compromiso vascular severo del intestino -•• Define la anotomla del intestino
O Dolor severo -* isquemia delgado y si la malrotación está presente
•v- Heces sanguinolentas —i isquemia 3 Cirugía abdominal para corregir el defecto —> colocar el
Í> Choque y acidosis rnetabólica —i isquemia intestino en su posición y restaurar el riego sanguíneo

Diapositiva 5 Diapositiva 6
 Clasificación de Recién Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento
A p é n d i c e 1.2

intrauterino y Edad de Gestación

PERCENTI LAS PESO PERCENTILAS TALLA

CLASIFICACIÓN DEL fìECIEN NACIDO* Tlüafcm)

Grande para
Edad de Gestación ( G E G )
( > percentila 90)

Adecuado para
Edad de Gestación ( A E G )
(percentila 10 a la 90)

Pequeño para
Edad de Gestación ( P E G )
{ < percentila 10)

M a r q u e con una X el cuadro apropiado {GEG, AEG, PEG) para peso,

pañi talla y para perímetro cefálico.

24 25 26 27 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3fl 30 40 41 42
Edad de Gestación (semana)

De:

1. ßattagliit F.C. & Lubchenco, L.O. (1967). A practical clarification of newborn infants by weight and gestational age.
journal of Pediatrics. 71:159-163.

2. Lubchenco, L.O., Hansman, C. Boyi?, E. (1966). Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from
live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 37: 403-408,
 VINCULO: Inserción IV

Inserción Intravenosa Peñjerica

Jiaposrtfva 1

inserción Intravenosa Periférica

- ~ = ir.para de Fijación da la via IV
- T I r-^oión ayuda z Coloque un pequeño trozo de cinta
a kratear ías venas adhesiva quirúrgica transparente
O Cotoque el torniquete de sobre el catéter hasta por arrtba del
tanda de goma arriba del sitio de inserción
¿rea donde la aguja o el o Si no hay cinta adhesiva
catéter será insertedo transparente, asegure con cinta
adhesiva (esparadrapo) de 1/2
• Inserte la aguja o el catéter pulgada
en la vena
> Si está usando una aguja de
¡ Asegure que hay retorno sanguíneo —> torniquete removido | mariposa, asegure las atas de
: Coloque el estilete en su propio estuche o active el sistema la misma con cinta adhesiva
para proteger la aguja

Diapositiva 3 Diapositiva 4

Fijación de la vía IV
c Asegure el catéter IV
con un trozo de cinta
adhesiva de 1/2 pulgada
• Asegure el catéter IV y
evite que se desplaze
con los movimientos
del recién nacido

Diapositiva 5 Diapositiva 6

Inserción Intravenosa Periférica Infiltración de IV

Fijación de la vía IV • Continuamente vigile el sitio si
O Si la flexión de la muñeca, presenta hinchazón o rubor -»
codo o tobillo interfieren con la infiltración, flebitis
infusión, use una tabla forrada • Registre las observaciones cada hora
para estabilizar las J Apariencia de (V
articulaciones
O C a n № d de liquido infundldo
m

Diapositiva 7 Diapositiva 3
Apéndice 1,4 Asegurando un Catéter JV Periférico

P a r a l a m a y o r í a d e los n e o n a t o s ios t a m a ñ o s a d e c u a d o s s o n :
Catéter IV de medida 24 o una aguja de mariposa medida 23 o 25 (con 2 cm de
longitud de la aguja).

/ J A Para reducir el riesgo de pinchaduras con la aguja y la exposición a patógenos de la

sangre, use una aguja o un catéter con un sistema de seguridad. Cuando el procedimiento
haya sido terminado, pronto y apropiadamente coloque la aguja o estilete en los depósitos
adecuados. Lave sus manos o use una solución antiséptica de limpieza de manos.

Preparación para la inserción de un catéter IV periférico

Lave y seque sus manos o apliqué una solución antiséptica de manos antes de
iniciar el procedimiento. Coloqúese guantes. Limpie la piel alrededor del sitio de
inserción con una solución antiséptica y deje que se seque.

Paso 1
Un transiluminador puede ayudar a identificar las venas. Coloque un
torniquete con una banda elástica en la extremidad, arriba del área donde
usted desea insertar la aguja (no corte el riego sanguíneo con el
torniquete). Introduzca la aguja o catéter en la vena y asegure un buen
retorno sanguíneo. Retire el torniquete cuando observe el retorno
sanguíneo. Si usa un catéter, siga las instrucciones del fabricante para
avanzar el catéter y la seguridad del estilete.

Paso 2
Si usa un catéter, asegúrelo
colocándole un pequeño
trozo de cinta adhesiva
semipermeable estéril y
transparente sobre el
catéter desde el conecloí
hacia abajo hasta el sitio de
inserción. 5¡ este tipo de
adhesivo no está
disponible, asegure el
conector con tela adhesiva de un 1.25 centímetros de ancho. Evite cubrir el sitio
de inserción de la aguja, esto permitirá la observación posterior del sitio de
infiltración o enrojecimiento Si usa una mariposa, coloque la cinta adhesiva tanto
que cubra las alas.

Paso 3
Mientras lo asegura, revise la permeabilidad. Infundiendo una pequeña cantidad
de solución salina normal (SSN) IV.
 асюп)

Monitoreo
Observe el sitio de inserción IV frecuentemente, la hinchazón o el
enrojecimiento pueden indicar infiltración Si estos signos se observan, es
necesario retirarlo y colocar uno nuevo en otro sitio. Anote cada hora la
apariencia del sitio de inserción IV y la cantidad de líquidos que se han
administrado en la hora anterior. Proteja la línea IV de desconexión alguna
cada vez que el neonato sea movido.
Apéndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Inserción del Catéter
Umbilical Usando una Fórmula Matemática*

Catéter Arterial Umbilical ( C A U ) Bajo

• La punta colocada entre la vértebra lumbar 3 y 4 (L3 a L4)

• Longitud del CAU (en centímetros) = Peso al nacer (en kilogramos) + 7.

Catéter Arterial Umbilical ( C A U ) Alto

• La punta colocada entre la vértebra torácica 6 y 9 (T6 a T9)

• Longitud del CAU (en centímetros) = [3 X Peso al nacer (en kilogramos)] + 9.

Catéter Venoso Umbilical ( C V U )

• La punta colocada en la unión de la vena cava Inferior y el atrio derecho

• Longitud del CVU (en centímetros) = [0.5 X longitud de línea AU alta

(en centímetros)] + 1.

/ I \ Estas formulas son útiles para estimar la profundidad de la inserción, sin embargo, pueden
sobreestimarla! Toda colocación (o recolocación) de catéteres umbilicales debe ser
confirmada con radiografía como se indicó. Nota: podría ser necesario evaluar ambas
radiografías, tórax y abdomen, para determinar la inserción del catéter arterial y venoso.

*De Shilkofski, N. (2005). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.), The Harriet Lane Handbook, (17h ed., p. 82).
Philadelphia: Elsevier Mosby.
Apéndice 1.6 Determinar la Localización de la Punta del Catéter
Usando un Gráfico

8 10 12 14 16 18 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Distancia Hombro-Ombligo (cm) Distancia Hombro-Ombligo (cm)

Catéter Arterial Umbilical Catéter Venoso Umbilical

Colocación del Catéter: AORTIC VALVE = VÁLVULA AÓRTICA

DIAPHRAGM = DIAFRAGMA
C A U bajo: La punta puede localizarse justo arriba de la
bifurcación aórtica, entre L3 - L4. BIFURCATION OF THE AORTA =
BIFURCACIÓN DE LA AORTA
C A U alto: La punta debería estar arriba del diafragma y abajo
de la válvula aórtica (usualmente entre T6 y T9). LEFT ATRIUM = ATRIO IZQUIERDO

CVU: La punta debería estar arriba del diafragma en la

unión de la vena cava inferior y el atrio derecho. La punta no debe
estar en el atrio izquierdo, hígado o conducto venoso.

Este gráfico es útil para estimar la profundidad de la inserción, sin embargo, podría
sobreestimarla. Toda colocación (o recolocación) de catéteres umbilicales debe ser
confirmada con radiografía como se indicó. Nota: podría ser necesario evaluar ambas
radiografías, tórax y abdomen, para determinar la inserción del catéter arterial y venoso. Si
no está seguro de la localización de la punta del catéter considere una vista lateral además de
la vista anteroposterior.

Procedimiento:
Mida desde el extremo del hombro hasta el muñón del cordón umbilical usando una cinta métrica.
Encuentre esta medida en el eje horizontal en el gráfico apropiado para vena o arteria umbilical.
Trace una línea desde la medición hasta la posición deseada en el eje vertical; e.g. para un catéter
arterial umbilical (CAU) bajo, CAU alto, o catéter venoso umbilical (CVU). Si el muñón umbilical es
más largo que 0.5 a 1 cm, entonces añada la longitud del muñón umbilical (en centímetros) a la
medición final.
Gráficos reproducidos con permiso de The Harriet Lane Handbook (1993). Procedures. (1 3th ed., p. 63-65). St. Louis: Mosby-
Year Book, Inc.
Apéndice 1.7 Ejemplo: ¿Cómo Usar la Medición del Hombro al Ombligo en el
Gráfico para Calcular la Profundidad de la Inserción del Catéter Arterial Umbilical?

8 10 12 14 16 18

Distancia Hombro-Ombligo (cm)

Catéter Arterial Umbilical

1. Mida la distancia del hombro al ombligo (en este ejemplo la medida es 14 centímetros).

2. Luego localice 14 cm en el eje horizontal del gráfico (distancia hombro-ombligo en cm).

3. Para colocar el catéter en posición baja, a partir de la marca 14 muévase en el gráfico hacia arriba
hasta encontrar la Bifurcación de la Aorta.

4. La Bifurcación de la Aorta estará ligeramente baja, así que añada 1 a 2 cm más, lo que resultará
cerca efe 1 ü al 1 cms.

5. Para colocar el catéter en posición alta, muévase hacia arriba del gráfico hasta encontrar la línea
diafragmática.

6. La localización del diafragma estará ligeramente baja, así que añada 1 a 2 cm más, lo que
resultará cerca de 16 a 17 cms.

7. Si existe un muñón umbilical largo, añada esa longitud a sus cálculos.

8. Si el catéter esta en posición baja, confirme su localización con radiografía abdominal. Si la

posición es alta, una radiografía de tórax es la adecuada. Si el catéter es reposicionado, será
necesaria una nueva radiografía.
Apéndice 1,8 VINCULO: Posición incorrecta de Catéteres Umbilicales

Note el origen de:

• Arterías espinales de la
P Localización optima de la aorta torácica
posición alta del CAU -*
T6(oT9 Tronco celiaco T11 - LI
Arteria mesenterica superior
T12-L1
= Arterias renales LI - L2
• Localización optima de ta
posición baja del ( • J —> • Arteria mesenterica inferior
L3 to L4 L2-L3/4
•• Bifurcación de la aorta
L3/4-L5

Diapositiva 1

• Localización óptima de la
punta del CVU —> la unión de
la vena cava inferior y el atrio
derecho (unión VCi / AD)

i, Localización torácica
variable para cada recién
nacido

„ _ 1 L

Diapositiva 3 Diapositiva 4

Diapositiva 6

Diapositiva 7 Diapositiva 8
Apéndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localización
de un Catéter Arterial Umbilical En Posición Incorrecta

CAU BAJO:

La localización correcta es entre L3 (vértebra lumbar 3) y L4 (vértebra lumbar 4).

¿Por qué? Para evitar el daño a órganos y tejidos irrigados por ia arteria renal y las
mesentéricas inferiores.

La arteria renal se origina de la aorta a nivel de L 1 .

La arteria mesentérica inferior se origina de la aorta a nivel de L2.

La bifurcación de la aorta y las arterias ilíacas es aproximadamente a nivel de L4 a L5.

¿Qué hacer con un catéter en posición incorrecta?

Si el catéter está entre L2 y TÍO, el catéter necesita ser reposicionado hacia una posición BAJA
en L3 a L4. Una vez que se haya reposicionado, repita una radiografía abdominal adicional para
verificar la nueva posición.

Si el catéter se ha doblado en si mismo, trate de tirar de él para tratar de rectificarlo. Repita la

radiografía una vez que haya sido reposicionado. Si el catéter aun esta doblado luego de varios
intentos de reposicionado, deberá ser removido y un nuevo catéter debe ser insertado usando
una técnica estéril.

Si el catéter esta en la pierna, retírelo e introduzca uno nuevo usando una técnica estéril.

Si el catéter esta demasiado bajo (debajo L4), puede estar en una arteria ilíaca en la pierna.
¡No lo empuje! Una vez que los campos estériles han sido retirados, el catéter no debería ser
empujado. Retire el catéter e introduzca uno nuevo usando una técnica estéril.

C A U ALTO

¿Por qué? Para evitar daño a los órganos y tejidos irrigados por la arteria celiaca y las
mesentéricas superiores y las arterias que provienen de la aorta en la parte alta del tórax.

La arteria celiaca se origina de la aorta a nivel de T U .

La arteria mesentérica superior se origina de la aorta a nivel de T11-T12.

El arco aórtico y las arterias carótidas y subclavias están localizadas arriba de T5.

¿Qué hacer con un catéter en posición incorrecta?

Si el catéter está más arriba de T6, extráigalo hasta que este entre T6 y T9. Repita la radiografía
de tórax para verificar la posición correcta.

S¡ el catéter está incurvado sobre si mismo, siga las instrucciones anotadas arriba.

Si el catéter esta por debajo de T9, extráigalo hasta que esté a nivel de L3 a L4 (i.e., esto
convierte la línea "alta" en una "baja").
Apéndice 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterización Umbilical

Cateterismo de hs Vasos Umbilicales Cateterismo de los Vasos Umbilicales

• Use técnica estéril > equipo, guantes, traje, 9 Calculando la profundidad de la inserción *
mascarilla, campos, cubiertas O Determine la distancia antes de iniciar el
procedimiento
P Tamaño del catéter
o Refiérase al gráfico en el Manual del Estudiante o
.* Abajo de 1.5 kg -> 3.5 French calcúlelo
• Arriba de 1.5 kg -> 5 French o CAU bajo -> largo del catéter AU (cm) =
peso al nacimiento (kg ) + 7
o CAU alto -> largo del catéter AU (cm) =
3 X peso al nacimiento (kg) + 9
O CVU —> largo del catéter VU (cm) =
0.5 X largo de la linea arterial alta (cm) + 1
I 'Puedi *úbr*^\lfniir la pro1und!d.u4 de \i J n . r r c l ó n > coíWrroe
U l«4lwkJ.¿n TARI rBdtograJü

Diapositiva 1 Diapositiva 2

Cateterismo de hs Vasos umbilicales Cateterismo de los Vasos Umbilicales

Diapositiva 3 Diapositiva 4

Cateterismo de Vena Umbilical Cateterismo de

Remueva gtfrtlroeivb cualqul w
coágulo (te la <JCIVI umbilical

Diapositiva 5 Diapositiva 6

Cateterismo de Vena Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

• Use agua estéril para Mantenga el cordon umbUlul »
remover la solución travet do la gelatina de Wharton
antiséptica ustnifo plniH curves de hemostasia
• Use una base
hidrocoloide en recién
nacidos prematuros
C Aplique una cinta
adhesiva quirúrgica para
asegurar el catéter
G Identifique o etiquete la
línea arterial y venosa

.—:JJ¿=

Diapositiva 7 Diapositiva 8
Apéndice 1.10 (concinuadón)

Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

Gentilmenta Introduzca una
Gentilmente Introduzca ambas puntas DE '
punta de la pinza iris :
!• pinta Iris-t abra pira que *e separen
Permitir la dilatación da ta
arteria por 15 a 30 segundo;

Diapositiva 9

Cateterismo de

Diapositiva 11 Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

• Se puede sentir resistencia en , i: Forzar el catéter en las áreas
la Intersección de la arteria / de resistencia puede res ULTAR /
umbilical con la arteria ilíaca —> / en la creación de vias falISAS (
aproximadamente a S - 8
centímetros desde el muñón
umbilical Á- Una sensación de ruptura
puede indicar que el catéter ]
O Aplique presión gentil por 30 está en una vía falsa
a 60 segundos
o No forcé el catéter en las
áreas de obstrucción

Diapositiva 13 Diapositiva 1A

Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

• Introduzca el catéter a la distancia apropiada i No introduzca más el catéter una vez que el
ti Suture con seda 0000 material estéril ba sido retirado
¡A través de la Gelatina de Wharton y no en la piel! i Remueva el catéter si:
• Use agua estéril para remover la solución antiséptica O La punta del catéter está colocada en las
• Coloque cinta adhesiva quirúrgica para asegurar el piernas o glúteos
catéter O No hay retorno sanguíneo una vez que se ha
n Confirme la localización colocado
con una radiografía o Evidencia de
o Si es reposjcionado, vasoespasmo
reevalúecon radiografía!

Diapositiva 15 Diapositiva 16
 Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

Diapositiva 9 Dispositiva 10

Cateterismo de Catewa i(i\Artena

Diapositiva 11 Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilica Cateterismo de Arteria Umbilical

ü Se puede sentir resistencia en _L Forzar el catéter en las áreas
la intersección de la arteria de resistencia puede resultar
umbilical con la arteria iliaca —> en la creación de vías falsas
aproximadamente a 6 - 8
centímetros desde el muñón
umbilical L Una sensación de ruptura
puede indicar que el catéter \
o Aplique presión gentil por 30 está en
a 60 segundos
O No forcé el catéter en las
áreas de obstrucción

j ± |_ju

Diapositiva 13 Diapositiva 14

Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

D Introduzca el catéter a la distancia apropiada i. No introduzca más el catéter una vez que el
a Suture con seda 0000 material estéril ha sido retirado
! ¡A través de la Gelatina de Wharton y no en la piel' l-, Remueva el catéter si:
n Use agua estéril para remover la solución antiséptica O La punta del catéter está colocada en las
• Coloque cinta adhesiva quirúrgica para asegurar el piernas o glúteos
catéter O No hay retorno sanguíneo una vez que se ha
• Confirme la localización colocado
con una radiografía O Evidencia de
y Si es reposicionado, vasoespasmo
reevalúe con radiografía!

Diapositiva 15 Diapositiva 16
Apéndice 1,11 Asegurando el Catéter Umbilical Usando una Cinta Adhesiva
Semipermeable Estéril y Transparente
Cuando sea posible, primero aplique
en ¡a base una solución hidrocobide
bajo la cinta adhesiva para proteger
la piel del abdomen. Esto es
extremadamente importante en los
prematuros quienes tienen una piel
inmadura y delicada.

Paso 1
Mientras la cinta adhesiva todavía esta con su protección, corte un semicírculo en el borde de la cinta
para que pueda colocarse lo más cerca posible del muñón umbilical (ver la fotografía).

Paso 2
Retire la protección de la cinta adhesiva. Posicione el catéter para que se doble ligeramente sobre el
abdomen, y manténgalo en su lugar mientras la cinta adhesiva es presionada sobre la piel.

Paso 3
Remueva el material excedente que se haya usado como apoyo luego de que se ha presionado la cinta a
la piel. El catéter debería ser mantenido seguramente bajo la cinta adhesiva con una pequeña porción
protuyendo del cordón umbilical. Esto prevendrá desconexiones accidentales. Puede utilizarse más cinta
adhesiva sobre la original para reforzarla.
SGLUCOSA y CUIDADO SEGURO
TEMPERATURA - Objetivos del Módulo Temperatura * Objetivos del Módulo
Completado este módulo, los participantes tendrán un mayor El participante obtendrá conocimiento acerca de:
• Neonatos con alto riesgo de hipotermia
entendimiento acerca de: • La respuesta normal al estrés por frío del neonato
de término
1. Los neonatos con riesgo elevado para hipotermia. • Los mecanismos de ganancia y pérdida de calor
• Las respuestas fisiológicas a la hipotermia del neonato
2. La respuesta fisiológica normal al estrés por frío en de término y prematuro
neonatos a término. D Loa métodos para recalentar
a los neonatos hipotérmicos
y como mon ¡torear neonatos
3. Los mecanismos de ganancia y pérdida de calor. durante el recalentamionto

4. La respuesta fisiológica a la hipotermia de neonatos a

término y prematuros.

5. Métodos para recalentar neonatos hipotérmicos y su monitoreo

Introducción
La hipotermia es una condición prevenible de la cual se tiene adecuadamente d o c u m e n t a d o , su
impacto en la morbilidad y la mortalidad neonatal, especialmente en los prematuros. Es por esta
razón q u e ayudar a un neonato a mantener su temperatura corporal y prevenir la hipotermia durante
la estabilización es críticamente importante.

Conceptos Claves
Temperatura
I. El m a n t e n i m i e n t o de la t e m p e r a t u r a corporal
• Los neonatos saludables tienen
d e b e ser u n a p r i o r i d a d y a sea q u e los n e o n a t o s nesgo bajo de hipotermia

estén sanos o enfermos. • Los neonatos enfermos o

prematuros TT riesgo de estrés
Los cuidados de rutina que se dan al neonato después del por frío e hipotermia

nacimiento y a través de! período neonatal incluyen muchas

actividades enfocadas en conservar el calor corporal. Para
neonatos de término sanos, estas actividades incluyen retirar
los campos húmedos, cubrir al neonato con mantas calientes,
dejar al neonato piel con piel sobre el tórax de la madre,
cubrirle la cabeza con un gorro y mantener al neonato abrigado. C u a n d o los neonatos son
prematuros o están agudamente enfermos, los procedimientos normales son reemplazados con
actividades enfocadas en la reanimación y estabilización. Los neonatos usualmente están desnudos
colocados en una cuna de calor radiante abierta que permite la observación y la realización de
procedimientos de cuidados intensivos. Durante la reanimación y estabilización, el riesgo de estrés
por frío e hipotermia se incrementa dramáticamente, es por esta razón que los cuidados extras
deberían dirigirse a prevenir la hipotermia.
II. Los p r e m a t u r o s y los de p e s o b a j o al n a c e r s o n
! Hipotermia
e x t r e m a d a m e n t e vulnerables a hipotermia severa.
Los más vulnerables
Los neonatos frecuentemente tienen dificultades en equilibrar
• Prematuro / bajo peso al nacer
las pérdidas de calor con la producción; este problema es E Pequeño para edad de gestación
mayor en los prematuros o neonatos pequeños para edad de C Neonatos que necesitaron
reanimación prolongada
gestación. Los factores principales que contribuyen a este c Neonatos que están actualmente
enfermos -a la hipotermia
problema incluyen la mayor superficie de área en relación a frecuentemente acompaña a la
su masa corporal, cantidades bajas de grasa aislante, piel sepsis y a otras enfermedades
t Otros defectos -> abdominales /
delgada e inmadura y poca o casi nada grasa parda. C u a n d o espinales abiertos

un neonato nace pesando menos de 1500 gramos, el

problema es aún más acentuado. Si no lo protegemos de las
pérdidas de calor, su temperatura caerá rápidamente,

III. Los n e o n a t o s q u e h a n r e c i b i d o una p r o l o n g a d a r e a n i m a c i ó n o q u e e s t á n

actualmente enfermos tiene un riesgo m a y o r para hipotermia.
Los neonatos que han requerido reanimación prolongada están usualmente hipóxicos, esto significa
que son incapaces de metabolizar la grasa parda. Además, ellos frecuentemente están hipotónicos y
son incapaces de generar calor a través de la flexión y actividad muscular.

Los neonatos enfermos, incluyendo aquellos con enfermedades infecciosas o problemas cardíacos,
frecuentemente se encuentran hipotérmicos cuando son evaluados por el personal de salud. Los
neonatos con pared abdominal abierta o defectos espinales tienen un riesgo mayor a hipotermia
debido al incremento de su superficie de área corporal para perdidas de calor y la proximidad de sus
vasos sanguíneos al medio ambiente. Siempre debería dárseles vigilancia y protección extra.

RESUMEN

Neonatos con riesgo alto para hipotermia incluyen:

• Prematuros, peso bajo al nacer, especialmente los que pesan menos de 1500 gramos.

• Neonatos pequeños para edad de gestación ( P E G ) ,

• Neonatos que requieren reanimación prolongada, especialmente aquellos con hípoxia.

• Neonatos actualmente enfermos con infección, problemas cardíacos, neurológicos,
endocrinos o quirúrgicos, especialmente aquellos defectos de pared en los cuales la pérdida de
calor es acentuada.

• Neonatos con actividad disminuida o hipotónicos debido a sedantes, analgésicos, paralizantes

o anestésicos.
¿Cuál es la Temperatura Central N o r m a l Temperatura Corporal
y qué se Considera Hipotermia? • Clasificación de la hipotermia basada en la temperatura
central
Una temperatura central normal está entre 36.5 y 3 7 . 5 X
* Leve -» 36.4 a 36X; (97.6 a 96.8°F)
(97.7 y 9 9 . 5 ° F ) . La Organización Mundial de la Salud o Moderada -* 35.9 a 32*C (96.6 a 89.6°F|
O Severa -» menos de 32*C (89.6°F)
define los niveles de hipotermia en leve, moderada y severa ~ Temperatura centrat ideal -»37°C (SE.fc^F)
c o m o sigue: z

• Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 3 6 . 4 X

(96.8 y 9 7 . 6 ° F ) .

• Hipotermia moderada: temperatura rectal entre 32 y

35.9°C (89.6 y 96.6°F).
C
• Hipotermia severa: temperatura rectal menos de 3 2 ° C (menos de 89.6 F).

Es muy probable que los prematuros experimenten los efectos de la hipotermia mucho antes que los
neonatos a término; sin embargo, los rangos de hipotermia leve, moderada y severa no han sido
definidos para los prematuros. En ambos el deterioro significativo puede ocurrir, aun antes de que
lleguen al rango de hipotermia severa.

D e b e realizarse esfuerzos para m a n t e n e r la t e m p e r a t u r a corporal en 37°C (98.6°F).

Evalúe la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que esté en un rango normal, y al menos cada
hora hasta que el neonato sea transportado. Los intervalos de medición p u e d e n ser ampliados
cuando la temperatura permanece consistentemente en un rango normal.

Respuesta N o r m a l al Estrés por Frío en

Neonatos a Término
Los receptores de calor y frío en la piel y la profundidad de los
tejidos juegan un papel importante en el mantenimiento de la
temperatura corporal. En respuesta al estrés por frío y con el
propósito de disminuir las pérdidas de calor e incrementar la
producción del mismo, una serie de reacciones son activadas.
Estas incluyen la vasoconstricción en los brazos y piernas
(vasoconstricción periférica), incremento de la actividad
muscular, la flexión de miembros y el metabolismo de la grasa
parda. Para accionar estas respuestas, la tasa metabólica debe
aumentarse, lo cual hace que se incremente al mismo tiempo
la utilización del oxígeno y la glucosa.
Respuesta N o r m a l al Estrés por Frío en Neonatos
a Término (continuación)
Vasoconstricción.
Cuando un neonato experimenta estrés por frío, los vasos sanguíneos de piernas y brazos se
c o m p r i m e n . La vasoconstricción hace que la sangre esté lejos de la superficie de la piel que es donde
las pérdidas de calor ocurren. La sangre se mantiene en el centro del cuerpo. Sin embargo, si la
vasoconstricción es prolongada, la entrega de oxígeno y glucosa a los tejidos puede ser reducida.

Incremento de la actividad muscular y flexión.

En respuesta al estrés por frío, los neonatos tienen pobre o ninguna capacidad de temblar, en lugar
de ello, incrementan su nivel de actividad llorando o flexionando sus brazos y piernas lo cual genera
algún calor en los músculos. La flexión de piernas y brazos también reduce la superficie de área a la
pérdida de calor. En los neonatos de término la depresión o la sedación, no permite accionar esta
respuesta y casi siempre permanecen con sus brazos y piernas flácidos, lo que incrementa la
superficie de área a las pérdidas de calor.

Metabolismo de la grasa parda.

La grasa parda es una sustancia que se acumula Respuesta Normal al E S T R É S IPtiR F R Í O

progresivamente a través de la gestación, especialmente en la Grasa parda

• Inadecuada cantidad antes final del tercer trimestre
última parte del tercer trimestre. Al término, la grasa parda es n Mecanismo
<5 Genera calor cuando es "quemada" o metabolizada
aproximadamente del dos al seis por ciento del peso corporal
O La sange circula por áreas con grasa parda ->
Está localizada alrededor de los ríñones, en las glándulas mediastino, escápula, axila y riftones
•'• Mantiene la temperatura corporal después del
adrenales, mediastino, regiones subescapular y axilar y en la nacimiento
: Si hay hipoxia —»no puede
parte posterior del cuello. En respuesta al estrés por frío, la metabolizarse la grasa parda t^^^E*
norepinefrina es liberada en las terminaciones nerviosas de la
grasa parda, para ser metabolizada directamente o
" q u e m a d a . " C u a n d o se quema, las células de la grasa parda
generan mas energía q u e cualquier otro lugar en el cuerpo! Esta actividad metabólica incrementada
permite calentar las regiones centrales del cuerpo y calentar la sangre que circula. Este proceso de
generación de calor es llamado "termogénesis no física (shivering)."

El metabolismo de la grasa parda requiere oxígeno y

glucosa como substratos, un neonato hipoglicémico, tiene
pobres o ninguna reserva de glucosa y/o esta hipóxico
(oxigenación tisular insuficiente para enfrentar las
demandas celulares), y no será capaz de metabolizar la
grasa parda. Además, si un neonato tiene afectación
neurológica, el hipotálamo, que es la parte del cerebro
que controla la temperatura, puede no responder
apropiadamente a tas señales de quemar la grasa parda, la
vasoconstricción o el incrementar la actividad muscular.

Tip Clínico
Respuesta N o r m a l al Estrés por Frío en Neonatos
a Término (continuación)
incremento de la tasa metabólica y consumo de oxígeno.
Figura 2.1 ¡lustra el efecto de la temperatura en la tasa metabólica y el c o n s u m o de oxígeno. Aun
cuando sea una hipotermia leve (definida c o m o una temperatura central debajo de 3 6 . 4 ° C o 9 7 . 5 ° F ) ,
la tasa metabólica del neonato se incrementa, lo cual se traduce en a u m e n t o en la utilización de
oxígeno y glucosa. Si el neonato está aun con dificultad respiratoria el incremento en la demanda de
oxígeno debido a la hipotermia puede empeorar la oxigenación y llevar a hipoxemia (niveles bajos
de oxígeno en sangre). Hay un riesgo significativo en que el neonato realice metabolismo
anaeróbico, lo cual incrementa la producción de ácido láctico.

Figure 2.1. Efecto de la temperatura corporal en la tasa metabólica y el consumo de oxígeno.

Cuando la temperatura corporal se incrementa o cae fuera del rango normal de 36.5 a 37.5°C (97.7
a 99.5°F), la tasa metabólica y el consumo de oxígeno se incrementan. Si la hipotermia es
progresiva, el neonato presentará un deterioro en el nivel de conciencia, hípoventilación, bradicardia
e hipotensión, La hipoxia y ia hipotermia eventualmente llevan a una disminución en el consumo de
oxígeno. Esto es a través de una respuesta adaptativa para ahorrar oxígeno que podría ser usado
para generar calor. Si se deja sin tratamiento, el riesgo de muerte por hipotermia es elevado.
 Una temperatura termal neutra es la temperatura corporal con
la cual el neonato gasta el mínimo de energía para mantener
una temperatura corporal normal. Si hay un gasto mínimo de
energía, el consumo de oxígeno también será más bajo.

Un medio ambiente térmico neutro es el que permite que el

neonato gaste la menor cantidad de energía para mantener la
temperatura corporal. Los prematuros que están en
incubadora requieren de temperatura ambiental más elevada
que las de un neonato a término.

Tip Clínico

Mecanismos de Pérdida de Calor Pérdida de Calor

El calor corporal es perdido (y ganado) por cuatro mecanismos: n Mecanismos de pérdida de calor
conducción, convección, evaporación, y radiación. \> Conducción
o Convección
C o n c e p t o # 1 . E l calor e s p e r d i d o d e u n g r a d i e n t e
o Evaporacclón
más c a l i e n t e a m á s frío. O Radiación
A mayor gradiente, más rápida la pérdida de calor. Por
ejemplo, si la persona esta vestida solo con una camiseta
corta y pantalones y se encuentra en un c a m p o con
viento con una temperatura de 1 0 ° C ( 5 0 ° F ) , la persona
perderá calor más rápido que si se encuentra en el
mismo c a m p o con una temperatura de 2 5 ° C ( 7 7 ° F ) .

C o n c e p t o #2. La pérdida de calor es m á s rápida

c u a n d o hay m á s d e u n m e c a n i s m o d e p é r d i d a .
Tomemos la persona del ejemplo anterior. Si
súbitamente empieza a llover, y la persona se moja, la
combinación de agua y viento, además de una
temperatura ambiental fría incrementará
dramáticamente la tasa de pérdida de calor.
Pérdidas de Calor por Conducción
Las pérdidas de calor por conducción involucra la
transferencia de calor entre dos objetos sólidos que están en
contacto uno con otro. Por ejemplo el cuerpo del neonato
con algún otro objeto sólido c o m o , el colchón, la báscula, la
placa radiográfica. Entre mayor sea el gradiente entre ambos
cuerpos, la pérdida de calor será más rápida.

¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor?

• Calentando los objetos con anterioridad antes de que
entren en contacto con el neonato, esto incluye (pero no
limita), el colchón, sus manos, estetoscopio, placa
radiográfica y mantas.

• Provea alguna forma de aislamiento entre el cuerpo del

neonato y la superficie helada. Por ejemplo, si está
pesando al neonato, coloque una manta en la báscula,
recalíbrela a cero y luego pese al neonato.

• La ropa y gorros sirven bien como aislantes, pero no es

usual abrigar a un neonato críticamente enfermo. Cubra Cubra la báscula con una manta tibia y calíbrela a cero
nuevamente antes de pesar al neonato
la cabeza del neonato con un gorro cuando sea posible. I Nunca coloque las manías en el microondas o arriba de
la cuna de calor radiar/le -+ use mantas tibias
• Si es un prematuro, coloque un colchón térmico debajo
del paciente. Asegúrese de cubrir el colchón antes del
Pérdida de Calor por Conducción
colocar al neonato en el.
;
SI es un prematuro, coloque un colchón
I Para reducir el riesgo de HIPERtermla y quemaduras: térmico debajo del bebe —> cúbralo
primero con ropa ligera o mantas
• No sobre caliente las superficies o coloque al neonato
en una superficie más caliente q u e la temperatura de
la piet.

• N u n c a coloque guantes o botellas llenas con agua

caliente cerca de la piel del neonato.

• Caliente las mantas en una cuna con control de

temperatura.
Pérdida de Calor por Conducción
• La distribución de calor es desconocida y el riesgo de
i Fuentes de calor no controladas -* alto riesgo de
fuego se incrementa cuando:
quemaduras o hipertermia latrogénica
D ' Botellas de agua callente
Las mantas se calientan en el microondas,
x Guantes llenos con agua caliente
- Las mantas se colocan en la parte de arriba de la K Mantas calentadas en el microondas-

cuna de calor radiante con el propósito de calentarlas.

• Los líquidos calentados en el microondas tienen una

distribución del calor desconocida, no deben ser
calentadas de esa manera.

• No aplique calor directamente a las extremidades

q u e están pobremente perfundidas.
Pérdida de Calor por Convección
Las pérdidas de calor por convección ocurren cuando el calor
corporal del neonato es llevado por las corrientes de aire,
c o m o cuando el neonato es expuesto a corriente de aire
acondicionado, ventanas, puertas, calentadores, ventiladores,
puertas abiertas de la incubadora y circulación alrededor de
su cama. Las pérdidas serán mayores cuando la temperatura
del aire ambiental es fría o el flujo de aire es elevado.

¿Como puede usted ayudar a reducir las pérdidas de

calor por convección?
• Por recomendación de la Organización Mundial de la
Salud, si se anticipa que nacerá un prematuro,
incremente la temperatura de la sala de partos a 25 -
2 8 ° C (77 - 8 2 . 4 ° F ) . Esto disminuirá el gradiente de
pérdida de calor, en otras palabras, una corriente
caliente es menos dañina q u e una corriente fría.

• Cubra al recién nacido prematuro (menor de 1500

gramos) desde la barbilla hasta los pies con una
cubierta de polietileno (cubierta plástica para e m p a q u e
de comida). Esto dará una protección extra de las
corrientes y también disminuirá las perdidas de calor
por evaporación. Esta terapia puede que no sea útil en
neonatos mayores de 1.5 kg.

¿1\ No cubra la cara u obstruya la vía aérea con la

cubierta plástica.

• Transporte al neonato enfermo o prematuro de la sala

de partos a la sala de neonato en una incubadora
cerrada y precalentada. Si no es posible, cúbralo lo
más posible antes de trasladar al neonato a corrientes
de aire.

• La incubadora reduce las perdidas de calor por

convección administrando un ambiente caliente en un
espacio cerrado. Precaliente la incubadora con una
temperatura ambiental adecuada antes de colocar al
naciente en ella.
 ¿Como puede usted ayudar a reducir las pérdidas de
Pérdida de Calor por Convección
calor por convección? (continuación):
¡. Oj frío en la cara -> estimula los receptores del frío y hay
liberación de norepinefrina —> aumento de la tasa
• El oxígeno frío administrado a la cara del paciente o metabolica y ei consumo de 0 5

inhalado directamente a los pulmones enfriarán ]..Qj trio inhalado —> sangre helada fluye de los pulmones
hacia el cuerpo
rápidamente al neonato. Minimice la exposición a
oxígeno frío administrándolo a través de un sistema de
humidificación y calentamiento.

• Frecuentemente durante al reanimación, la cuna de

calor radiante es obstruida por el mismo personal de
salud trabajando sobre el neonato. Recuerde mantener
libre el área bajo la unidad de calentamiento. Pérdida de Calor por Convección
• Caliente y humediflque el oxigeno tan pronto como sea
posible

Pérdida de Calor por Evaporación

Las pérdidas de calor por evaporación ocurren cuando la
h u m e d a d de la superficie de la piel o la mucosa del tracto
respiratorio es convertida en vapor. El proceso de evaporación
está siempre a c o m p a ñ a d o por un efecto de enfriamiento. Una
vez más, el medio ambiente más frío hará la pérdida de calor
más rápida. La forma más c o m ú n en q u e los neonatos
pierden calor por evaporación son las pérdidas insensibles, de
la piel y la respiración. Pérdidas sensibles son aquellas que
ocurren cuando se suda.

¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas

de calor por evaporación?
• Rápidamente seque al neonato luego del nacimiento o limpíelo con mantas precalentadas e
inmediatamente remueva las mantas húmedas. Después de secar la cabeza del neonato
coloque un gorro.

Z¡L\ No bañe a un neonato hipotérmico o q u e presenta signos de inestabilidad. Estos

neonatos p u e d e n tener un riesgo mayor a desarrollar una "hipertensión pulmonar
persistente" la cual es ilustrada en la Figura 2.4 y explicada en más detalle en el módulo
de Vía Aérea.
 ¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de
calor por evaporación? (continuación):

• Los prematuros tiene una piel delgada y traslúcida la

cual es una barrera inefectiva contra las pérdidas de
calor. Cubra a un neonato de muy bajo peso al nacer
(menos de 1500 gramos) con una cubierta plástica
inmediatamente después del nacimiento, desde el
cuello hasta los pies para reducir las pérdidas de calor
por evaporación y por convección. Monitoree la
temperatura continuamente para prevenir la
hipotermia y no cubra la cara con el plástico,
• Incremente la temperatura del cuarto para reducir el
gradiente de temperatura con el medio ambiente. La Organización Mundial de la Salud
C
recomienda temperaturas entre 25 y 2 8 ° C (77 - 82.4 'F) en la sala de partos.
• El paso de turbulencias incrementan las pérdidas por evaporación, estas deberían ser
minimizadas o eliminadas,

• Caliente y humidifique el oxígeno tan pronto sea posible.

• Si es posible, caliente cuidadosamente las soluciones que estarán en contacto con la piel del
paciente. Por ejemplo, si una línea umbilical es colocada, caliente la solución antiséptica antes
de aplicarla a la piel. Cuide no sobrecalentar los líquidos o el neonato puede ser quemado.

Pérdidas de Calor por Radiación

La pérdida de calor radiante es la transferencia de calor entre ——

dos superficies sólidas que no están en contacto la una con la Pérdida de Calor por Radiación
otra. La temperatura de la piel del neonato es usualmente Transferencia de calor a las superficies
; cercanas, pero que no tocan al recién nacido
más caliente que las superficies que le rodean, así que la
• Muévalo de Os corrientes de aire o ventanas
transferencia del calor va desde las partes expuestas del
cuerpo del neonato hacia las superficies sólidas adyacentes.
Entre más frías las superficies, mayor la pérdida de calor. El
tamaño de las dos superficies también afecta la cantidad de
calor perdido, así, es c o m ú n ver que un neonato pequeño
trasmitirá potencialmente calor muy rápidamente hacia una
pared o ventana fría.

¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de Pérdida de Calor por Radiación
calor por radiación?
Transferencia de calor a las superficies
• Retire al neonato de paredes y ventanas frías. cercanas, pero que no tocan al recién nacido

o Muévalo de las corrientes de aire o ventanas

• Use sombras termales (polarizante) sobre las ventanas. • Use incubadoras de doble pared

• Cubra la incubadora para aislarla de una pared o

ventana fría.

• Use una incubadora de doble pared para proveer un

ambiente cálido interno cercano al neonato.
 Obtención de Calor Por Radiación
La ganancia de calor radiante ocurre cuando superficies
Riesgo de sobrecalentamiento -* protéjalo de !a luz
adyacentes son más calientes que la temperatura de la piel del solar directa
neonato. Por ejemplo, cuando el neonato es colocado bajo una
cuna de calor radiante, la temperatura bajo el elemento caliente
y proyectada sobre el cuerpo del neonato es mayor que la
temperatura a pocos centímetros de distancia de la cuna de
calor radiante. La luz del sol directamente sobre la piel del
neonato o en la incubadora puede causar sobrecalentamiento
significativo; es por ello que debería ser evitado.

¿Qué puede hacer usted para ayudar a reducir la

Obtención de Calor Por Radiación
ganancia de calor radiante?
i Riesgo de sobrecalentamiento -* protéjalo de la luz
• Siempre que un neonato sea colocado en la cuna de solar directa
calor radiante asegure que el control de temperatura
esté fijado en servo-control, no en control manual.

• Coloque el sensor de temperatura sobre el cuadrante

superior derecho del abdomen (área hepática). Si el
sensor de la temperatura pierde contacto con la piel, el
calentador radiante incrementará el calor y sobrecalentará
al neonato. Asegúrese que el sensor de temperatura esté
bien colocado y que no esta suelto en la cuna de calor
radiante. Obtención de Calor Por Radiación
i Riesgo de sobrecalentamiento —» la
• Si durante la reanimación no esta disponible una cuna cuna de calor radiante en control man .
o pérdida del sensor de temperatura
de calor radiante, una lámpara de calor infrarroja puede
ser utilizada.

A P r e c a u c i o n e s c o n la lámpara de calor infrarroja.

Ponga especial atención y cuidado extra en que el
Asegure el sensor de la
bulbo de la lámpara esté a una distancia segura de la temperatura en el lado derecho del £
, cuadrante superior del abdomen use la cuna de calor
piel del neonato. Entre más cerca esté la fuente de t

radiante en servo control

calor radiante, la temperatura será mayor. Recuerde
que el calor de la lámpara no tiene servo control de Obtención de Calor Por Radiación
temperatura de la piel, es por esto que el riesgo de que
el neonato sea sobrecalentado o quemado se
incrementa. Monitoree la temperatura del neonato
constantemente y trasládelo a una incubadora o a una
cuna de calor radiante lo más pronto posible. También,
esté conciente que los bulbos de las lámparas de calor
tiene diferentes watts y son capaces de causar
quemaduras en un periodo de tiempo corto. Cada v e í
que un bulbo es cambiado, asegúrese que la cantidad
de watts son los apropiados para el neonato.
Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término
y Prematuros
C o m o respuesta al estrés por frío y a la progresión de la hipotermia, una cascada de eventos ocurre
que explican el incremento en la morbilidad y mortalidad de esos neonatos. La regulación de la
temperatura es controlada por el hipotálamo. C u a n d o los sensores de temperatura central y
periféricos detectan estrés por frío, envían señales al hipotálamo. El hipotálamo activa la l i b e r a c i ó n
de n o r e p i n e f r i n a . Los efectos de la norepinefrina en el cuerpo son numerosos.

Figura 2.2. Respuesta a la hipotermia de los neonatos a término. La liberación de

norepinefrina por el hipotálamo causa vasoconstricción pulmonar y periférica, incrementa el
metabolismo e incrementa el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa. Los cortocircuitos
de derecha a izquierda permiten la hipoxemia. El aumento en el consumo de oxígeno y la pobre
oxigenación tisular secundaria a una prolongada vasoconstricción pueden llevar a hipoxia.

La respuesta a la hipotermia de los neonatos a término es

diferente a la respuesta de los prematuros, c o m o se ilustra en
las Figuras 2.2 y 2.3. Los prematuros sufren hipotermia más
rápido que los de término. Los principales factores que
influyen son su mayor superficie de área corporal, cantidades
reducidas de grasa aislante, piel delgada e inmadura, tono
muscular pobre y poca cantidad o ninguna grasa parda.
Figura 2.3. Respuesta a la hipotermia de los prematuros. La liberación de norepínefrina por el
hipotálamo causa incremento en el metabolismo, lo cual incrementa el consumo de oxígeno y la
utilización de la glucosa. Incremento en el consumo de oxígeno puede llevar a hipoxemia y si es
severa, progresar a hipoxia. La vasoconstricción periférica es limitada en los neonatos de peso muy
bajo peso al nacer en las primeras 48 horas de vida, esto incrementa la pérdida de calor a nivel de la
piel. El efecto de la norepínefrina en la vasoconstricción pulmonar en los prematuros aun no esta bien
entendida. En los prematuros las pérdidas de calor ocurren más rápido que su habilidad para producir
y conservar calor.

La N o r e p í n e f r i n a y la V a s o c o n s t r i c c i ó n Periférica
En respuesta al estrés por frío y la hipotermia, la norepínefrina también causa vasoconstricción
periférica. Este es un mecanismo de protección que mantiene a la sangre en el centro del cuerpo y
lejos de la piel para evitar las pérdidas de calor. Sin embargo, cuando la vasoconstricción es
prolongada la perfusión y la oxigenación tlsular puede ser desigual y resultar en metabolismo
anaeróbico en esos tejidos. En esta escena, el ácido láctico aumentará y el pH caerá. La acidosis
también contribuye a la vasoconstricción pulmonar y a los cortocircuitos de derecha-a-izquierda.
Efectos Perjudiciales de la Hipotermia
C o m o se ¡lustra en la Figura, 2.5, el resultado final de la hipotermia es similar en neonatos a término
y prematuros. C u a n d o un neonato está hipotérmico, el metabolismo, el consumo de oxígeno y la
utilización de la glucosa aumentan. Si el neonato aún está experimentando dificultad respiratoria, el
no será capaz de enfrentar el aumento de la d e m a n d a de oxígeno por los tejidos. Esto permitirá o
empeorará la hipoxemia, lo cual contribuye a incrementar la vasoconstricción pulmonar. Ya sea a
causa de la norepinefrina, la hipoxemia, la acidosis o la combinación de ellas, la vasoconstricción
pulmonar tiene los mismos resultados, c o m o se describe a continuación:

La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia, lo q u e significa un aporte reducido de oxígeno a

los tejidos por debajo de los niveles fisiológicos q u e !a célula necesita para su funcionamiento
normal. Existe un gran riesgo en que el neonato utilice el metabolismo anaeróbico, pues
incrementa el ácido láctico y el consumo de glucosa.

Figura 2.5. Efectos perjudiciales de la hipotermia en neonatos a término y prematuros.

La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia lo cual lleva a metabolismo anaeróbico.
Durante el metabolismo anaeróbico, el ácido láctico se acumula y el pH sanguíneo cae
rápidamente. Si no se revierte, el riesgo de muerte es alto.

La hipotermia puede conllevar a hipoglkemia c o m o resultado del incremento de la utilización de la

glucosa y la depleción de las reservas de glicógeno. Dado que la glucosa es la fuente primaria de
energía para el cerebro, el nivel de conciencia del neonato puede disminuir, la respiración se puede
tornar lenta, y la oxigenación será afectada. Los sobrevivientes a un evento de hipotermia tienen efectos
colaterales tales c o m o incremento de la dificultad respiratoria, falla aguda renal, coagulación
diseminada, y un incremento en la incidencia de infección y persistencia del conducto arterioso.

Recuerde!
Prevenir la hipotermia es más sencillo que enfrentar los efectos perjudiciales de la hipotermia una

vez que ha ocurrido.

Recalentamiento en Neonatos
Hipotérmicos
Existen pocos estudios que han investigado los métodos
seguros para recalentar neonatos severamente hipotérmicos.
Los métodos publicados para ello son basados en prácticas y
en la mejor opinión. Estudios acerca del recalentamiento
después de una hipotermia terapéutica o intencional para
encefalopatía hipóxico-isquémica (un tratamiento utilizado
usado en neonatos a término o cerca de término), recomienda
que la velocidad de recalentamiento no exceda de 0.5°C
por hora para evitar la vasodilatación repentina e hipotensión,
Guías Para el Recalentamiento
y que expansores de volumen y medicamentos para la
• Monitoreo continuo
presión arterial deben estar disponibles durante el proceso.
0 Temperatura central durante el recalentamiento,
Esta tasa de recalentamiento ( 0 . 5 ° C por hora) después de la temperatura de la piel puede ser mas aHa que la rectal
o Monitoree la temperatura rectal hasta que esté
una hipotermia no intencional o accidental no ha sido normal, luego tómela axilar
científicamente evaluada y puede ser demasiado lenta 1 Siempre evite la hipertermia -»especialmente si existe
riesgo de Encefalopatía hipóxico Isquémica
e impráctica.

L a m a y o r r e c o m e n d a c i ó n para e l r e c a l e n t a m i e n t o d e u n
n e o n a t o es el m o n i t o r e o c o n t i n u o de signos v i t a l e s , su
nivel de c o n c i e n c i a y el e s t a d o á c i d o / b a s e . A j u s t e la
v e l o c i d a d de r e c a l e n t a m i e n t o a la e s t a b i l i d a d y
Guías Para untamiento
t o l e r a n c i a del n e o n a t o e n e l p r o c e d i m i e n t o .
• Monitoreo continuo
o Frecuencia y ritmo cardíaco —» la bradicardia es
Conceptos que guiaran el proceso de común en la hipotermia
recalentamiento: o La frecuencia cardiaca debe aumentar
lentamente durante el recalentamiento
C o n c e p t o # 1 . C u a n d o se recalienta neonatos i Si hay taquicardia -> podría ser signo de pobre
gasto cardiaco
hipotérmicos, la temperatura de la piel será mayor q u e la
i Monitoree presencia de arritmias
temperatura rectal, así que es importante monitorear la O Presión arterial
¡. Recalentamiento rápido -»
temperatura rectal hasta que sea normal, luego puede vasodilatación repentina -»
hipotensión
ser tomada la axilar.

C o n c e p t o # 2 . Un recalentamiento rápido puede resultar

en deterioro clínico. Guías Para el Recalentamiento

C o n c e p t o #3. Una cuna de calor radiante o una o Monitoreo continuo

o Frecuencia y esfuerzo respiratorio —> aumento de la
incubadora pueden ser usadas para el recalentamiento, dificultad respiratoria o inicio de apnea

Una incubadora permitirá más control sobre la velocidad o Saturación y requerimientos de oxigeno -» desarrollo
de la hipoxemia / desaturación
de recalentamiento. o Esté preparado para aumentar el soporte respiratorio
o Monitoree el equilibrio ácido/base
O Evalúe la glicemia -*
riesgo incrementado de
hipoglicemia
Método de Recalentamiento en la Incubadora
Guías Para el Recalentamiento
• Fije la incubadora en m o d o de control de aire de la
Incubadora
temperatura y fije la temperatura 1 a 1,5°C arriba de la cz Ventajas -* me|or control de la velocidad de recalentamiento
• Use la temperatura ambiental - 1' C (a más) de la
temperatura corporal o rectal del neonato. temperatura central
O Puede necesitar un gradiente de temperatura mas arto
• Algunos neonatos probablemente necesiten un antes que la temperatura del rannata aumente

mayor gradiente para apreciar resultados en su

temperatura corporal.

• La Tabla 2.1 identifica lo que se debe monitorear durante

el recalentamiento del neonato.

• C u a n d o la temperatura corporal (rectal) del neonato

alcance la temperatura de aire fijada, y si el neonato no presenta signos de deterioro al rápido
recalentamiento c o m o los anotados en la Tabla 2.2, incremente la temperatura del aire
nuevamente en 1 a 1.5°C arriba de la temperatura del neonato (en Celsius).

• Este proceso debería continuar hasta que la temperatura del neonato está en un rango normal.

Tabla 2.1. Monitoreo durante el recalentamiento de Tabla 2.2, Signos de deterioro cuando se recalienta un
neonatos severamente hipotérmicos neonato severamente hipotérmico.

• Taquicardia, lo que indica disminución del

La v e l o c i d a d del r e c a l e n t a m i e n t o d e s p u é s
d e una h i p o t e r m i a n o i n t e n c i o n a l d e b e gasto cardíaco
estar b a s a d a en Ja tolerancia d e l n e o n a t o a
• Desarrollo de arritmia cardíaca
los esfuerzos de r e c a l e n t a m i e n t o .
• Hipotensión
• Temperatura corporal (rectal), una vez que
• Hipoxemia evidenciada a través de
esta eutérmico puede ser usada la axilar
la desaturación
• Frecuencia y ritmo cardíaco
• Aumento de la dificultad respiratoria
• Presión arterial
• Aumento de la acidosis
• Frecuencia y esfuerzo respiratorio

• Saturación de oxígeno

• Estado ácido/base

• Glicemia
Calor Radiante M é t o d o de Recalentamiento
Guías Para eì Recalentamiento
• Coloque al neonato hipotérmico en posición supina bajo
Cuna de calor radiante
la cuna de calor radiante con el sensor del servo control • Menos control de la
velocidad de recalentamiento
en el área hepática y con la temperatura fijada en • Los vasos sanguíneos son
sensibles al calor —> riesgo
36.5°C. de vasodilación si la
temperatura es demasiado alta
• Monitoree al neonato frecuentemente c o m o se describe : Este listo para mantener la
PA con expansores de
en las Tablas 2.1 y 2.2, volumen y/o dopamina

• Los vasos sanguíneos de la piel son altamente sensibles al

calor, así, uno de los riesgos del recalentamiento con una
cuna de calor radiante es que, en respuesta a la baja
temperatura de la piel, activará el calor al máximo. Esto podría causar que los vasos sanguíneos
se dilaten repentinamente y resultar en una caída de la presión arterial.

Si el neonato se deteriora en el proceso de recalentamiento, probablemente la velocidad de

recalentamiento debería ser disminuida.

Esté preparado para administrar reanimación cardiopufmonar descrita en los módulos de

Vía Aérea y Presión Arterial de este manual.

Modulo de Temperatura — Puntos Claves

• Este atento - en primer lugar ¡prevenga la hipotermia!
Temperatura • Puntos Claves
• Los neonatos más vulnerables a la hipotermia son: • Este atento - en primer lugar prevenga la hipotermia
• Los recién nacidos más vulnerables
• Los prematuros y P E C * Prematuros
> Los que requieren reanimación prolongada
•i- Agudamente enfermos
• Aquellos con reanimación prolongada O Defectos de piel abierta (abdomen, espina)
Q ¡Lo básico!
• Neonatos actualmente enfermos o Calentar y humedificar el oxigeno tan pronto como sea
posible
- Aquellos con defectos de piel abierta ( a b d o m e n , <> Calentar los instrumentos y objetos que entran en
contacto con el recién nacido
espina) •'> Use la cuna de calor radiante en servo control
• Re-caliente cautelosamente
• • Este listo para la reanimación
• Recuerde lo básico!

• Use oxígeno humedificado y calentado tan pronto sea posible

« Caliente los instrumentos y objetos antes que el neonato entre en contacto con ellos

• Use una cuna de calor radiante en servo control, no control manual

• Recaliente a los neonatos hipotérmicos cautelosamente y este preparado para reanimarlos

durante el proceso
VIA AEREA — Objetivos del Módulo ; Vía Aérea • Objetivos del Módulo
: E 1
Al completar este módulo, los participantes tendrán un mayor participante aprenderá:
D Exámenes a indicar en el período de estabilización previo al
entendimiento acerca d e :
1. Las pruebas a ordenar durante el periodo posterior a la
reanimación y previo al transporte,

2. Los signos de dificultad respiratoria y c o m o distinguir si esta

es leve, moderada o severa.

3. Los cambios en la vía aérea y las enfermedades respiratorias

que se presentan durante el período neonatal.

4. Los signos del neumotorax.

5. La evacuación de emergencia de un neumotorax.

6. La interpretación de los gases sanguíneos y el tratamiento de la acidosis respiratoria, metabólica

y mixta.

7. Los principios de asistencia ventllatoria, incluyendo c o m o asistir la intubación endotraqueal,

evaluación radiológica de la posición del tubo endotraqueal y soporte ventilatorio inicial en
los neonatos.

8, La evaluación del dolor y c o m o usar con seguridad analgésicos para tratarlo.

Vía Aérea — Guías Generales Vía Aérea

I. El m a y o r n ú m e r o de n e o n a t o s referidos a una La dificultad respiratoria -» causa mas común de referencia
a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ( U C I N )
s o n los n e o n a t o s c o n d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a d e b i d o • Decidir el mejor método de asistencia venblatoria y cuando
asistir es muchas veces es a menudo un reto
a una diversidad de causas.
El determinar las razones de la dificultad respiratoria
comienza con la recolección de la información relacionada
con la historia materna y neonatal, signos presentes, tiempo
de presentación, examen Físico y evaluación de los exámenes
de laboratorio y radiológicos. En el periodo posterior a la
reanimación o cuando se prepara al neonato para el
transporte, el personal de salud debe continuar evaluando el grado de dificultad
respiratoria para proporcionar el adecuado apoyo.

II. U n a falla r e s p i r a t o r i a p u e d e o c u r r i r r á p i d a m e n t e .
En la mayoría de los casos, una falla respiratoria puede ser prevenida al ofrecer un adecuado nivel de
soporte respiratorio cuando el neonato lo necesita. El soporte respiratorio va desde administración de
oxígeno suplementario vía campana de oxígeno o cánula nasal hasta una presión continua de vías
aéreas, intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria.
Evaluación y Monitoreo del Paciente
Evalúe la condición del neonato frecuentemente y lleve un
registro de sus observaciones. Algunos requieren una
reevaluación frecuente; mientras que otros, que están menos
enfermos, pueden requerir evaluación cada una a tres horas.
Evalúe y registre:

• Signos vitales

• Temperatura

• Frecuencia y ritmo cardíaco

• Frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, Incluyendo

cuanto oxígeno es administrado y la saturación de oxígeno

• Presión arterial

• Otros signos de bienestar

• Perfusión tisular

• Fuerza de los pulsos

• Estado neurológico

• Casto urinario

Si cualquiera de estos signos sufre deterioro, debe ser notificado

al personal de salud responsable del cuidado del neonato.

Los exámenes de laboratorio que deben obtenerse en el

período posterior a la reanimación y previo al transporte son
enlistados en la Tabla 3 . 1 . Si el neonato es trasferido a otro
nivel de atención, se deben registrar todos los datos
maternos y neonatales anotados en los expedientes y también
los estudios radiológicos. Toda esta información es muy
importante y de gran valor para el hospital que recibirá
al neonato.

Tabla 3.1. Exámenes de laboratorio y gabinete a obtener

durante el periodo posterior a la reanimación y previo al al
periodo de pre-transporte.
• Radiografía de tórax (si el neonato presenta dificultad
respiratoria)
• Radiografía de abdomen (si el neonato tiene signos
de distensión abdominal, vómitos o historia de no
evacuaciones)
• Glicemia
• Cases sanguíneos
• Hemocultivo
Evaluación de la Dificultad Respiratoria
C u a n d o se determina que el neonato esta experimentando dificultad respiratoria, es necesario
evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, el requerimiento de oxígeno, la saturación
de oxígeno, la radiografía de tórax y los gases sanguíneos.

G r a d o s d e D i f i c u l t a d Respiratoria
La dificultad respiratoria es leve c u a n d o consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria sin
necesidad de oxígeno suplementario y sin signos o signos mínimos de dificultad tales c o m o ,
retracciones, quejido o aleteo nasal; es moderada cuando el neonato está cianótico al aire ambiente
y tiene otros signos de dificultad respiratoria, incluyendo gases sanguíneos anormales; y severa,
cuando el neonato tiene cianosis central, esta esforzándose por respirar y tiene unos gases
sanguíneos anormales. Los neonatos pueden pasar rápidamente de dificultad respiratoria leve a
moderada y a severa, es por ello que se requiere un constante monitoreo para determinar el nivel de
soporte q u e debe ser administrado de manera inmediata.

Evaluación de la e$*tz*

Dificultad Respiratoria ££5£*

Evaluar y registrar:
• Frecuencia respiratoria
• Esfuerza respiratorio
o Calidad de entrada de la aire a la auscultación
••• Retracciones - localización, severidad
1
v Quejido, aleteo nasal
O Apnea -» frecuencia, duración, frecuencia cardiaca
y saturación de O, durante la apnea, resolución
espontanea versus necesidad de estimulación
• Frecuencia y esfuerzo respiratorio o Requerimiento de 0 2

• Saturación de O s

• Retracciones, incluyendo localización y severidad

• Calidad de la entrada de aire a la auscultación (igual, buena, disminuida en un lado, etc.)

• Presencia de:
,:
Quejido audible (sin estetoscopio), incluyendo el tiempo en que el quejido se escucha
r
- Aleteo nasal

~- Apnea, incluyendo frecuencia y longitud hasta que inicia la recuperación; como se terminó el evento:
con estimulación o recuperación espontánea; frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno durante el
periodo de apnea

• Concentración de oxígeno administrada y método de administración

* Saturación de oxígeno
J
La saturación de oxígeno pre y post ductal puede servir de gran ayuda si el neonato tiene factores
de riesgo para hipertensión pulmonar, como se describe más adelante en este módulo

<• Cases arteriales o capilares sí na se puede obtener una muestra arterial

> Documente cualquier comunicación de la condición del paciente para el personal de salud
primario del neonato y las indicaciones recibidas durante esa comunicación

Tip Clínico
 Frecuencia Respiratoria
Esfuerzo Respira lorio

Requerimiento de Oxígeno

Cases Sanguíneos

Frecuencia Respiratoria
La frecuencia respiratoria n o r m a l de un neonato es de 30 a
60 ventilaciones por minuto. El neonato debe estar respirando
sin dificultad y la entrada de aire debe ser igual en ambos
campos pulmonares.

U n a frecuencia respiratoria baja, m e n o s d e 3 0 p o r m i n u t o ,

en asociación con esfuerzo respiratorio, puede ser un signo
de que el neonato esta exhausto. Una frecuencia respiratoria
baja puede ser secundaria a un deterioro central debido a
d a ñ o cerebral, (por ejemplo, encefalopatía hipóxica
isquémica, e d e m a , hemorragia intracraneal), medicamentos
( c o m o los opioides) o c h o q u e severo. Un neonato
deprimido o muy enfermo puede llegar a apnea o a
respiraciones jadeantes.

Las respiraciones jadeantes (o jadeo) simplemente

es un signo inminente de paro cardiorespiratorio.
Cuando un neonato está jadeando, la ventilación y
el intercambio de gases son inefectivos; se le debe
administrar ventilación a presión positiva c o n bolsa
y máscara seguida de intubación endotraqueal y
asistencia ventilatoria.

U n a f r e c u e n c i a respiratoria r á p i d a de m á s de 60 p o r m i n u t o , es llamada taquipnea. Un neonato

puede estar taquipneico por muchas razones que pueden ser o no de origen respiratorio. Por
ejemplo, si un neonato está en c h o q u e , el puede hiperventilar para barrer el CO2 y corregir la
acidosis metabólica. Evalúe el esfuerzo respiratorio, la oxigenación, y la ventilación, obtenga gases
sanguíneos y radiografía de tórax ( c o m o se indicó).
T a q u i p n e a y PCO2 B a j o
Respiración rápida (taquipnea) con una PCO2 BAJA (menos
de 35) puede ser secundaria a CAUSAS N0 PULMONARES,
tales como:
• Cardiopatia Congènita

• Los pulmones pueden ser ventilados adecuadamente,

sin embargo, el neonato puede tener taquipnea
secundaria a hipoxemia o c h o q u e .

• Acidosis M e t a b ò l i c a

• Para compensar la acidosis metabòlica, el neonato

exhala CC\? por el sistema respiratorio. Si el neonato
no tiene una enfermedad respiratoria, puede ser
posible una compensación parcial o total.

• Trastornos Cerebrales

» El neonato puede estar taquipneico debido a irritación

cerebral secundaria a hemorragia, meningitis, edema
cerebral y / o d a ñ o cerebral secundaria a hipoxia peri y
post natal.

T a q u i p n e a y PCO2 Alta
Respiración rápida (taquipnea) o respiración laboriosa
más una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS
PULMONARES, tales como;
• S í n d r o m e d e Dificultad Respiratoria ( S D R )

- Inmadurez anatómica y fisiológica de los pulmones e

insuficiente surfactante.

• El SDR es más c o m ú n en neonatos prematuros.

• El S D R se desarrolla al nacimiento o un período muy

corto luego del nacimiento.

• Neumonía

• Afecta a neonatos de término o de pretérmino.

• La dificultad respiratoria se presenta cuando se

desarrolla la infección pulmonar.

• Hay que hacer el diagnóstico diferencial con

sepsis, S D R , aspiración y taquipnea transitoria del
recién nacido.
 frecuencia tRR t r a i
T a q u i p n e a y PCO2 A l t a (continuación) Evaluación de la
Respiración rápida (taquipnea) o respiración laboriosa Dificultad Respiratoria
más una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS Taquipnea transitoria dei lecién nacido (TTRN)
PULMONARES, tales como • Usualmente a término o cercano al término
• Se inicia dentro de I» primeras 6 horas después de)
• T a q u i p n e a Transitoria del R e c i é n N a c i d o ( T T R N ) nacimiento
• Taquipnea, dificultad respiratoria |
leve a moderada, acidosis
• Afecta a neonatos de término y de pretermitió. respiratoria leve
• Requerimiento de 0 2

• La dificultad respiratoria usualmente se instala dentro usualmente 40%

• Radiografía de tórax -> infiltrad.
de las 6 horas del nacimiento. parahiliar, hiperinffación
n Usualmente resuelve en
• El neonato puede tener dificultad respiratoria leve o .24 - 72 horas

moderada, pero los requerimientos de oxígeno no son

fnuxnda tretfl
mayores de 4 0 % . Evaluación de la ¿¿jtyir-L'J
Dificultad Respiratoria jltgrjfrííjfitjjtu LÍ¥ Üj
• A s p i r a c i ó n de m e c o n i o , líquido a m n i ó t i c o , s a n g r e o Aspiración
c o n t e n i d o gástrico • Meconio, liquido amniótico, sangre,
contenido gastrico
• Evalué historia cllnica para el diagnóstico
• Afecta a neonatos de término y de pretérmino. • Radiografía de tórax —> infiltrados
característicos, hiperinffación
• La dificultad respiratoria está presente desde el
Hemorragia pulmonar
nacimiento o al m o m e n t o de la aspiración.
_ De término o prematuro
a Deterioro cardiorespiratorio subito +
• Debe evaluarse cuidadosamente la historia clínica para sangre en la traquea
descubrir pistas que ayuden a diferenciar aspiración de
sepsis, neumonía o T T R N .
ftawiMil'fftRtlCO,
Evaluación de ta
• Hemorragia Pulmonar Dificultad Respiratoria ¡*njuTí!BMtjHo de 0^

• Afecta a neonatos a término y de pretérmino. Obstrucción de la vía aérea

• Nariz
• Boca y mandíbula
• La dificultad respiratoria se presenta repentinamente y
• Laringe o traquea
es acompañada de sangre en la traquea. • Bronqulo
• Signos
• O b s t r u c c i ó n de la Vía A é r e a O Dificultad respiratoria
o Estridor inspiratorio-»
si la obstrucción esta
• La obstrucción puede ocurrir en la nariz, boca, laringe,
en el tracto respiratorio
traquea o bronquios. superior

• Si hay obstrucción de las vías aéreas superiores, se

F-VrvirjTCB tWtTFOO;
escuchará un estridor. Evaluación de la
l'fqwrtinKiilü db O-j
Dificultad Respiratoria
• O t r a s causas de t a q u i p n e a c o n una PCO2 alta:
Otras causas pulmonares
• Masas torácicas
• Masa torácica.
• Hernia diafragmática
• Neumotorax
• Hernia Diafragmática.

• Neumotorax.
Obstrucción de la Vía Aérea
La obstrucción al paso de aire puede ocurrir en la
nariz, boca, laringe, traquea o bronquios.

C u a n d o se obstruye la vía aérea, el neonato

presenta signos de dificultad respiratoria
(taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones). Si
ocurre a nivel de las vías aéreas superiores, se
puede escuchar un estridor. Un estridor es un
sonido agudo característico escuchado en el
m o m e n t o de la inspiración. Dos condiciones de
obstrucción que pueden afectar los neonatos son
la Atresia de Coanas y el síndrome de Pierre
Robin. M á s información de estas dos condiciones
se puede encontrar en el Apéndice 3.2.

Neumotorax
Un neumotorax ocurre cuando hay escape de aire de los alvéolos hacia el espacio pleural. Esto puede
causar compresión a los pulmones, restricción en la ventilación y en casos severos una repercusión en
el gasto cardíaco. Un neumotorax puede ocurrir espontáneamente en neonatos no intubados sin
historia de ventilación asistida, o c o m o una complicación de la ventilación mecánica. Los signos del
neumotorax se describen en la Tabla 3.2.

Tabla 3.2. Signos de Neumotorax,

Deterioro respiratorio y Evalúe Neumotorax

cardiovascular • Transiluminación del tórax
u Deterioro cardiovascular y respiratorio
• Incremento en la dificultad positiva
O t Dificultad respiratoria
respiratoria (taquipnea, •í> Cianosis
• Asimetría torácica
quejido, aleteo nasal, o Bradicardia o taquicardia
retracciones) » Desplazamiento de! Punto • Evalué
de Máximo impulso ( P M I ) o Asimetría det tórax
• Cianosis O Desplazamiento del punto de máximo impulso (PMI)
• Hipotensión O Hipotensión
• Inicio de bradicardia o
o Pulsos periféricos débHes, apariencia de pief marmórea
taquicardia (atribuido al • Pulsos periféricos <r Complejo Q R S aplanado o disminuido en el ECO /
desplazamiento del corazón disminuidos forma de onda arterial

en el neumotorax a
• Piel marmórea
tensión)

- Irritabilidad e inquietud

• Los gases sanguíneos

pueden revelar acidosis,
metabólica y / o respiratoria
e hipoxemia
 Neumotorax * Evaluación
• Radiografía de tórax -*•si la condición del
paciente lo permite
O Vista anteroposterior (AP)
o Si aún no está seguro —> radiografía en decúbito lateral
o Preparación: coloque al neonato en decúbito lateral
por 10 a 15 minutos con ei lado donde se sospecha
el neumotorax hacia arriba
• Trartsllumirtaclón -> para una deteción rápida
i Falsos positivos —r edema de la piel, aire subcutáneo,
neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial severo
i Falsos negativos —r pared torácica delgada, piel
pigmentada, cuarto de examen muy iluminado,
transituminador con luz débil

Neumotorax * Transiluminación

T r a n s i l u m i n a c i ó n para la D e t e c c i ó n del N e u m o t o r a x

La detección rápida de un neumotorax puede ser

completada por la transiluminación con una luz de alta
intensidad de fibra óptica. Si no está disponible o usted no Obscurezca el cuarto de Use transiluminador de luz
está seguro si la transiluminación es positiva (es decir, que examen tanto como sea fría para disminuir el riesgo
posible de quemadura
hay presencia de neumotorax), entonces evalúe la radiografía
de tórax. El diagnóstico definitivo del neumotorax es por radiografía de tórax y debe ser tomada lo
antes posible. Si la vista anteroposterior ( A P ) no es suficiente para determinar la presencia de
neumotorax, debe obtenerse una proyección en decúbito lateral. Para este tipo de proyección el
neonato debe ser puesto del lado donde se sospecha el neumotorax por diez a quince minutos.
M a n t e n g a al neonato en esta posición sosteniéndolo con un apoyo en la espalda. En esta posición,
entonces la radiografía puede ser tomada. Cuando se termina la toma de la radiografía debe volverse
a posición supina para permitir la inflación pulmonar.

Una transiluminación falsa positiva (es decir, el neumotorax aparenta estar

presente pero en realidad no lo está), puede ser visto en neonatos que
tienen aire subcutáneo en la pared torácica, neumomediastino o enfisema
intersticial severo.

Una transiluminación falsa negativa (es decir, el neumotorax está presente

pero no es detectado con la transiluminación), puede ser visto en neonatos
que tienen una pared torácica gruesa o piel oscura. La transiluminación
puede ser negativa también si el cuarto en el que se realiza la prueba está muy iluminado o la luz del transiluminador
es débil.

Como transiluminar:
Obscurezca el cuarto de examen tanto como sea posible. Compare cada lado moviendo la luz de derecha a
izquierda del tórax, por debajo del área media clavicular bilateralmente, en el área axilar büateralmente y en las
regiones subcostales bilateralmente.
Neumotorax del lado derecho con desplazamiento Neumotorax bilateral con colapso significativo
del mediastino hacia el lado izquierdo y atelectasia de ambos campos pulmonares y compresión del
del pulmón izquierdo corazón
El TET está localizado en T I , la punta del CAU está Proyección muy lordótica que hace aparecer al TET en
entre T6-T7 y la punta del CVU está en buena posición muy alta. Con una adecuada proyección
posición, en la intersección de la VCI/AD o justo en el radiológica, el TET podría observarse en posición
atrio derecho. correcta. La punta del CAU esta mal posicionado
en T U .

Neumotorax del lado derecho con desplazamiento Neumotorax subpulmonar

mediastinal hacia la izquierda
Los campos pulmonares demuestran severas atelectasias
El TET esta en el bronquio derecho y hay un colapso y/o infiltrados. El TET está en buena posición, la
significativo del pulmón derecho. punta del CAU está en T8 y la punta del CVU esta en el
atrio derecho.
Neumotorax a tensión masivo en el lado derecho Neumopericardio

El TET está en buena posición. Note el colapso Note el aire circulando y comprimiendo
pulmonar completo en el lado derecho y la completamente el corazón. El TET, el CAU y el CVU
comprensión del pulmón izquierdo. están en buena posición. No se puede determinar si la
punta de la sonda orogástrica está en buena posición.

Neumopericardio
Un neumopericardio raramente ocurre en ausencia de ventilación mecánica y frecuentemente ocurre
en asociación con otros escapes de aire. Esta complicación puede ser un evento agudo que a m e n a c e
la vida del paciente. El aire se encuentra atrapado en el saco pericárdico que rodea al corazón. El aire
se acumula, comprime el corazón y altera el gasto cardíaco. La mayoría de neumopericardios son
sintomáticos y requieren una atención y evacuación inmediata. Los signos incluyen, cianosis severa y
repentina, sonidos cardíacos inaudibles o disminuidos, complejo Q R S aplanado o deprimido en el
E C G . Si está presente un monitoreo arterial, se observa que así c o m o la forma de la onda se estrecha,
la presión de pulso también se estrecha. Otros signos incluyen, bradicardia, pulsos periféricos débiles
o ausentes (braquial y femoral), una estrecha presión de pulso (presión de pulso es igual a la presión
sistólica menos la diastólica).
Tratamiento del Neumotorax
Neumotorax • Tratamiento
Si el paciente no presenta dificultad respiratoria o es levemente
c Aspiración con aguja
sintomática, entonces, la mayoría de los neonatos pueden ser i' Catéter IV 18, 20, o 22 (preferido) o mariposa 21 o 23
solamente observados muy de cerca mientras el neumotorax se O Jeringa de 30 mf

resuelve por si mismo. En los neonatos con moderado o severo <• Una llave de 3 vías
^ Un conectar en T - » s i usa un catéter
compromiso respiratorio y cardiopulmonar, el neumotorax
•'• Solución antiséptica para limpiar la piel
debe ser evacuado o drenado inmediatamente. Una aguja de
• Tubo de tórax -» 10 o 12 Frenen
aspiración puede ser el primer recurso y a veces todo lo que se o Válvula Heimlicri de una via o sistema de drenaje de
necesita para resolverlo. Sin embargo, si el aire se sigue tubo torácico

reacumulando y el neonato no mejora después de la aspiración

con aguja, se debe colocar un tubo de tórax. La Figura 3.1
identifica el equipo necesario para realizar la aspiración. El Neumotorax • Tratamiento
Apéndice 3.1 explica el procedimiento para evacuar un Aspiración de tórax con aguja
neumotorax con una aguja de aspiración y la inserción de un O Retire estilete - coloque el conectar Т/ la llave / jeringa
©Abra la llave al paciente
tubo de tórax. 6 Aspire y jale hasta encontrar resistencia o la jeringa este
llena de aire

Neumotorax • Tratamiento
O Cieñe la llave hacia el
paciente

Catéter 18, 20 o 22 (use menor tamaño en neonatos mas pequeños) £> Empuje rápidamente el aire
hacia afuera
Pieza en T u otro tubo de extensión corta es apropiado
Válvula de tres vías Repita el procedimiento hasta
Aguja de 30 - 50 mi que extraiga todo el aire
Si se aspira aire
continuamente considere
poner una sonda 'orácica
P t o f d l n n l t r í t a d4
pTrrr c a l o o r t i n d i tuba d *

Otras Condiciones Pulmonares y

Retos de la Vía Aérea
Í3T Hernia <*iriagmft*=*
: p. 1 1 5 Fístula tniqu№«yiatel
J Obo*ru«tai d- \a l\% Н Г 9 1

Aguja (de mariposa) 23 25

Válvula de tres vías
Aguja de 30 - 50 mi

Figura 3.1. Equipo para aspiración de neumotorax usando un

catéter IV o una aguja de mariposa.
 Frecuencia Respiratoria

Esfuerzo Respiratorio Evaluación de la t*™*»

Dificultad Respiratoria EE^E^

Requerimiento de Oxígeno Dificultad para respirar o esfuerzo respiratorio
• Quejido — aumento de la presión intratorácioa t en
Cases Sanguíneos respuesta al colapso pulmonar -,
o Ayuda a retener pequeños
volúmenes de aire en los
Dificultad Respiratoria y Esfuerzo pulmones
• Aleteo nasal —> esfuerzo para ! la
Respiratorio resistencia en vías aéreas
o Signo de hambre de aire
Además de la taquipnea otros signos de dificultad respiratoria c Retracciones

incluyen quejido, aleteo nasal, retracciones torácicas y cianosis.

El Q u e j i d o es el intento del neonato de incrementar la presión

intratorácica cuando hay colapso alveolar. El quejido mantiene abiertas las pequeñas vías aéreas, ayuda
a mantener la capacidad residual funcional y sirve c o m o un mecanismo para aumentar la oxigenación
y ventilación. La mayoría de neonatos a término o cerca de término que tienen quejido, comienzan a
hacerlo dentro de los 30 minutos después del nacimiento y cesará el quejido cerca de las dos horas de
vida. Los neonatos mayores que presentan quejido indican que están severamente enfermos, sin
embargo, esta regla puede no aplicarse a todos los neonatos que presentan quejido. Cuando se
presenta quejido, evalúe otros signos de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, cianosis,
retracciones). Si el quejido no desaparece después de las primeras horas de vida, o si aparece por
primera vez horas después del nacimiento, esta es una señal que indica una evaluación más completa,
C o m o regla, a quejido más fuerte, mayor severidad de la dificultad respiratoria.
:
.,, • •.'.•.'•«
A l e t e o nasal es un signo de hambre de aire, y es c o m o el
Evaluación de ta
feqatriMNdfJ efe 0¡
neonato intenta disminuir la resistencia de las vías aéreas e Dificultad Respiratoria
incrementar el diámetro de las mismas. Retracciones
• Intercostal - entre las costillas
Las r e t r a c c i o n e s se pueden observar en uno o más de los • Subestemal - bajo el esternón

siguientes lugares:

Subcostal

Evaluarían de la Etftrno
ítqvtriaKidn ¡la 0,
Dificultad Respiratoria Gflüj; migaban:
Retracciones
• Subcostal - debajo de la caja costal
• Supraestemal - arriba del esternón

Generalmente, las retracciones intercostales solas indican

dificultad respiratoria leve. C u a n d o se presentan junto a las de
otro tipo, esto significa q u e el neonato está en una dificultad más aguda.
 Frecuencia Respiratoria
íítajKftdo
Esfuerzo Respiratorio Evaluación de ta
^¡HtrmienUt (fc 0-,
Dificultad Respiratoria 'SaijJi^uír '/j
Requerimiento de Oxígeno Requerimientos de oxigeno
c ¿Hay evidencia de cianosis central?
Cases Sanguíneos
o Evalúe la lengua y las membranas mucosas
o Desaturación de la sangre arterial secundaria a
disfunción cardiaca / pulmonar
• Si el neonato está cianótico al
Requerimiento de Oxígeno aire ambiente y presenta dincultad
respiratoria -í proporcione Oj y
evalúe la saturación
Si un neonato está c i a n ó t i c o al aire ambiente y la dificultad
respiratoria va de leve a moderada (los signos incluyen
taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones), provéale
oxígeno a través de una campana cefálica. Mida la cantidad de
Evaluación de ta
oxígeno que se le administra e increméntelo hasta que la Dificultad Respiratoria
saturación este arriba de 90%. La meta ideal de saturación Requerimientos de oxigeno

para prematuros aun no ha sido definida; hasta que se • ¿Cuánto oxigeno es requerido para mantener ia
saturación do oxigeno arriba del 90%?
disponga de mayor información, puede ser prudente regular la i. Un rápido incremento de los requerimientos de
oxigeno puede ser un signo de falla respiratoria
concentración de oxígeno para mantener una saturación entre
88 y 95 % . Saturación de oxigeno
i Porcentaje de hemoglobina que
esta saturada o unida al oxigeno
Evalué constantemente el porcentaje de oxígeno que es
de di»
requerido para mantener una saturación arriba de 90%. de O, htmoflleDInf

T Si el requerimiento de oxígeno se está rápidamente

incrementando, este o no e m p e o r a n d o la dificultad
respiratoria, esto puede ser un signo de falla
respiratoria o cardiaca inminente y debe ser
reportado inmediatamente a médico tratante o a la
enfermera en jefe.

Si el neonato presenta dificultad respiratoria de moderada a severa, entonces, sea más agresivo en los
niveles de apoyo, está indicado q u e necesita presión positiva de vías aéreas ( C P A P ) , o intubación
endotraqueal. La Tabla 3.5 y 3.6 (ver página 89) identifica los neonatos que son candidatos o no a
CPAP. La Tabla 3.7 (ver página 90) identifica los signos de alarma de falla respiratoria y cuando debe
considerarse fuertemente la intubación endotraqueal y la ventilación asistida.

El p r o c e s o de I n t e r c a m b i o G a s e o s o
C o m o se demuestra en la Figura 3.2, con la ventilación (inspiración y espiración) el oxígeno en el aire
que es inhalado se difunde de los alvéolos hacia el intersticio pulmonar a los capilares sanguíneos
pulmonares, donde es ligado a la hemoglobina. El corazón bombea sangre oxigenada a través de las
arterias a los capilares. El oxígeno difunde de los capilares a través de la membrana celular hacia la
célula. La sangre desoxigenada regresa al corazón cargada de C O 2 producido en las células. Los
pulmones inhalan y exhalan repitiendo el ciclo de oxigenación y remoción de C O 2 .
 Respiración -> -> toma de aire -> -» se incrementa la PO2 en los alvéolos ->

el O2 se difunde a través del intersticio pulmonar hacia el plasma en los capilares

sanguíneos pulmonares -> -> el O2 se mueve del plasma hacia los glóbulos rojos

el O2 se liga a las moléculas de hemoglobina que contienen los glóbulos rojos

-> -> la hemoglobina se satura de O2 la sangre retorna al l de donde es

bombeada a través del sistema arterial hacia todo el cuerpo -> -> la hemoglobina

cede el oxígeno a los tejidos -> -> el O2 difunde a los tejidos, a través de la

membrana celular hacia la célula -> -> se suple de O2 a las células para el adecuado

funcionamiento de las mismas -> -> el CO2 difunde de las células hacia los capilares

y las venas -» -> hacia los pulmones -» -» el CO2 es removido de los pulmones por

medio de la ventilación -> -> el proceso se repite. . .

Figura 3.2. El proceso de intercambio gaseoso.

El m o v i m i e n t o del o x í g e n o d e s d e un p u n t o hacia el otro o c u r r e p o r un g r a d i e n t e de difusión,

del más alto hacia el más bajo. Para que la difusión ocurra, el PO2 en la sangre arterial d e b e ser más
alto que ef PO2 en los capilares titulares. En otras palabras, el gradiente de difusión necesita ser
suficientemente alto para permitir el movimiento del oxígeno de los pulmones hacia los capilares
pulmonares sanguíneos y otra vez desde la sangre arterial periférica hacia los tejidos. La Figura 3.3
ilustra los cambios en la PO2 desde 100 m m H g en los alvéolos pulmonares hasta 40 m m H g en las
venas, hasta menos de 30 m m H g en los tejidos. N o t e q u e las células solamente requieren PO2 entre
1 a 3 m m H g para desarrollar sus procesos químicos normales! Es por eso que, en condiciones en las
que la entrega de oxígeno a las células es deficiente, c o m o la observada en el choque severo, el ATP
para mantener la vida celular se genera por metabolismo anaeróbico. Por un período de tiempo
corto (minutos), este tipo de metabolismo puede ser suficiente para desarrollar adecuadamente la
función celular. Después de ese corto tiempo, la falla en la entrega de oxígeno a las células resulta en
muerte celular.

P 0 alveolar 1 00 m m H g -> -> venoso capilar PO2 40 m m H g -> -> PO2 intracelular
2

en promedio 23 m m H g *

"Bajo condiciones normales, la célula requiere entre 1 a 3 mmHg de PO¿ para su funcionamiento normal.

Figura 3.3. Cambios en el promedio de P O 2 desde el espacio alveolar hasta la célula.

Hipoxia Tisular y M e t a b o l i s m o A n a e r ó b i c o
La hipoxia tisular ocurre cuando hay una entrega de oxígeno
insuficiente a tos tejidos, secundaria a las razones citadas en la
Tabla 3.3. Una explicación más extensa sería, la hipoxemia, la
cual es definida c o m o la baja concentración de oxígeno en
sangre arterial, c o m b i n a d a c o n un g a s t o c a r d í a c o
d e t e r i o r a d o o la presencia de los factores citados en la
Tabla 3.3, resulta en una inadecuada oxigenación tisular, por
debajo de los niveles fisiológicos que la célula requiere para su
funcionamiento normal. Esto es llamado hipoxia. Por un
periodo de tiempo corto, las células pueden sobrevivir con
poco aporte o ningún aporte de oxígeno desarrollando
metabolismo anaeróbico. Durante los períodos de
m e t a b o l i s m o a n a e r ó b i c o , una gran cantidad de glucosa es
consumida (lo cual aumenta el riesgo de hipoglicemia) y se
acumulan cantidades significativas de ácido láctico. En casos
extremos, esto puede causar muerte celular. En resumen, de
cara a una acidosis e hipoxia significativa, hay un significante
incremento del riesgo de q u e los órganos, incluyendo el
cerebro, puedan sufrir daño.

Enfermedades Pulmonares: Resultan en fallo en oxigenar

adecuadamente la sangre en los capilares pulmonares, esto
altera el gradiente de difusión necesario para que el oxígeno
difunda de los pulmones a nivel tisular,

Mezcla de sangre intracardíaca: Bajos niveles de POj en la

sangre arterial que es impulsada a través de la aorta a todo
el cuerpo (como ocurre en las cardiopatías congénitas
cianóticas CCC),

Falla Cardíaca: Interfiere con el bombeo de la sangre hacia los

tejidos y permite edema pulmonar con lo cual se aumenta la
barrera para la oxigenación (del alvéolo a los glóbulos rojos).

Anemia: Un inadecuado nivel de hemoglobina o alteración en

la afinidad hemoglobina-oxigeno (como ocurre en la
hipotermia, hípocarbia, alcalosis y con la hemoglobina fetal),
disminuye los niveles de oxígeno en la sangre.

Incremento de la tasa metabólica o las demandas

metabólicas: se aumenta el consumo de oxígeno y a nivel
celular puede desarrollarse metabolismo anaeróbico.

Tabla 3.3 Factores que interfieren en la oxigenación de la sangre

y la entrega de 0?_ a los tejidos.
M o n i t o r e o de la Saturación de Oxígeno Pre- y
Post Ductal
Es c o m ú n evaluar la saturación de oxígeno en un solo lado
del cuerpo, sin e m b a r g o , muchas veces, es de gran valor
diagnóstico, evaluar la saturación de O2 o P O ? en dos lugares
al mismo tiempo: La Figura 3.4 ilustra el concepto de esta
forma de monitoreo, la cual ayuda a determinar si
existe un cortocircuito de derecha a izquierda a través del
conducto arterioso.

Pre-duct<il

Figura 3.4. Cases sanguíneos pre y post-ductal y sitios de

monitoreo de saturación de O2.
La saturación pre-ductal es monitoreada en el brazo derecho, los gases
pre-ductales se obtienen de la arteria radial derecha. La saturación
post-ductal en cualquier pie, y los gases posl-ductales se obtienen de la
arteria umbilical o de la arteria tibial.

P r o c e d i m i e n t o para m o n i t o r e a r la saturación de o x í g e n o pre y post-ductal.

Se necesitan dos oxímetros de pulso para evaluar la saturación pre y post-ductal. Si no se dispone
de dos oxímetros, colóquelo en la mano derecha (pre-ductal) por unos minutos, registre los
valores de saturación, mueva el oxímetro a cualquiera de los píes (post-ductal) por algunos
minutos y anote los registros de saturación. Si la diferencia entre ambas mediciones es más del
10%, ya sea si la medición preductal es 1 0 % mayor o menor que la del pie, repórtelo al personal
de salud responsable del neonato. Si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a través del
foramen oval, no habrá mucha o ninguna diferencia entre el sitio pre-ductal y el post-ductal.
 Ninguna evidencia de cortocircuito de derecha a
izquierda a través del conducto arterioso: los valores de
la mano derecha y el pie son muy cercanos.

Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a

través del conducto arterioso: la saturación de la mano
derecha es 10% más que la saturación en e! pie.

Cortocircuito de derecha a izquierda a través del

conducto arterioso y el foramen oval - la saturación de la
mano derecha y el pie son muy cercanos pero ambos están
por debajo de lo normal.

Cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval: la saturación en la mano derecha y e! pie
son casi igual, pero ambos están por debajo de lo normal.

Transposición de las grandes arterias: cuando ei conducto arterioso se abre, la saturación en la mano derecha
puede ser más baja que la saturación en el pie (usualmente 10% o más) como se ilustra en la Figura 3.5. Esto se
llama cianosis diferencial en reversa.

Tip Clínico

Figura 3.5. Ilustración del flujo

sanguíneo observado en una patología
cardíaca estructural llamada:
Transposición de las Grandes Arterias.
La aorta se origina del ventrículo derecho
y )a vena pulmonar se origina del
ventrículo izquierdo. Una vez que el
conducto arterioso se abre por efectos
de la prostaglandina E l , la saturación de
oxígeno en la mano derecha puede ser
más baja que la saturación en el pie. Esto
se llama cianosis diferencial en reversa y es
lo opuesto a lo que se observa cuando
existe un cortocircuito de derecha a
izquierda en presencia de hipertensión
pulmonar persistente del recién nacido.
 Frecuencia Respiratoria

Esfuerzo Respiratorio

Requerimiento de Oxígeno

Gases Sanguíneos

Evaluación de los Gases Sanguíneos

La evaluación e interpretación de los gases sanguíneos es E™sod*Base
importante para valorar el grado de dificultad respiratoria que „i¿j¿¡__

el neonato está experimentando. Ayuda al diagnóstico y

tratamiento de los neonatos enfermos. C u a n d o se obtiene una muestra de sangre arterial, el
equilibrio ácido-base y la oxigenación puede ser evaluada simultáneamente. Si se obtiene una
muestra capilar, solo el equilibrio ácido-base se puede evaluar. Los valores de gases sanguíneos
observados en neonatos se describen en la Tabla 3.4. El recién nacido ( d e menos de 48 horas de
vida), es ligeramente acidótico, pero con retención de bicarbonato y remoción de CO2, el pH llega a
un rango normal entre 7.35 a 7.45 en las primeras 48 horas de vida.

Tabla 3.4. Valores de gases sanguíneos en neonatos.

Arterial Capilar*

pH 7.30 - 7.45 7.30 - 7.45

pco¿ 35 - 45 m m H g 35 - 50 m m H g

PO2 35 - 45 mmHg
50 - 80 m m H g
(di aire ambiente) (iiv linl para evaluar OK¡gífiariiSn)

Bicarbonato
19-26 mEq/L 19 - 26 mEq/L
(HC O)-)

Exceso de
-4 to +4 -4 to +4
Base

Adaptado de: |atkson y Chuo, (2004), Nethyba (2002), y P a r i y E m f n e f (200-4).

^Previamente a obtener una muestra de sangre capilar, caliente el área del talón del pie por 3 a 5 minutos
para mejorar el flujo sanguíneo en el área.

Notas:

Los límites más bajos permitidos de pH y bicarbonato en los primeros días de vida son 7.35 y 22 respectivamente.

• Las muestras arteriales son el estándar de oro para la evaluación de la oxigenación, ventilación y pH.

• Las muestras capilares son útiles para evaluar todos los parámetros excepto oxigenacign.

• Los valores de gases sanguíneos capilares pueden ser inexactos si el neonato está hipotenso o hipotérmico.

• La P O 2 y la saturación de Q¿ pueden variar con la altitud.

Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el
N o r m o g r a m a del Equilibrio Acido-Base y las Reglas S X A . B . L . E .
para Gases Sanguíneos*'

Figura 3.6. Normograma del equilibrio acido-base.

J
Reimpreso d¿.! Normograma d Equilibrio Acido Bàsico Sanguíneo de Slg(}*>rcJ O. Anrítríen del /carnal fscam¿'n¡7/o de r/jveirigori
e Lrjiwaícfírj >• Cínica.
www.tandf.no/ijc1i, lflri3. Voi 15, p.lrj'n^ 211-217 con permiso de Taylor y Francis AS. Adaptado c<sn pítmlso.
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases S a n g u í n e o s
Una adecuada interpretación de los gases sanguíneos es
importante para guiar el tratamiento adecuado. Los siguientes
pasos explican c o m o usar el normograma de la Figura 3.6.

Paso 1 .
a. Los valores de p H , PCO2 y HCO3 de una medición de
gases sanguíneos.

b. Ponga una marca en el normograma para cada uno de

estos valores. Note que la escala del HCO3 va de arriba
para abajo (de mayor a menor), y que la de PCO2 va
de abajo hacia arriba (de menor a mayor),

c. Usando una regla, una las tres marcas con una línea recta.

Paso 2. Interpretación de los gases sanguíneos.

Lea las reglas siguientes, de la 1 a la 5 y decida en cual
categoría caen los gases sanguíneos. Estas reglas se aplican a
recién nacidos y no necesariamente se aplican a neonatos
mayores o niños que tienen desarreglos metabólicos por otras
múltiples causas,

REGLA 1
Piense en el Bióxido de Carbono (CO2) c o m o un ácido. La
única manera de remover el CO2 es a través de los
pulmones,

• CO2 refleja el componente respiratorio del equilibrio

ácido-base.

REGLA 2
Piense en el Bicarbonato ( H C O 3 ) c o m o una base (un
receptor de iones hidrógeno).

• Cambios en el HCO3 reflejan el c o m p o n e n t e

metabólico del equilibrio ácido-base. Para regular
este equilibrio, el bicarbonato se retiene o excreta
por los ríñones.

REGLA 3
Lo que sucede en el lado ácido (pérdida de o acumulación
de, ácido o CO2), será balanceado por el lado base (HCO3)
y vice versa,

• Si la base está baja, el lado ácido se irá arriba para

tratar de balancear o compensar el cambio en el
lado básico.

• El propósito principal de este balance es mantener

un valor de pH normal.
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para G a s e s S a n g u í n e o s
(continuación)

La zona roja.
Si las marcas de los valores de los gases están en las
zonas rojas ya sea metabolica, respiratoria o ambas
(las áreas en los rectángulos rojos), indica que el
problema primario es un d e s o r d e n m e t a b ò l i c o
y / o respiratorio.

La z o n a v e r d e .

La zona v e r d e es la zona en los rectángulos v e r d e s de

las escalas metabòlica y respiratoria. Estas zonas verdes
representan el área de c o m p e n s a c i ó n para ambos
componentes, el metabòlico y el respiratorio.

Interpretando el p H .

Si la marca del pH en el normograma está en la zona

roja, esto es una acidosis; si la marca está en [a zona
v e r d e , es una alcalosis.

REGLA 4

Si el pH es normal, los gases sanguíneos son normales o

los gases sanguíneos están c o m p e n s a d o s .

• Si las marcas en las escalas de H C O 3 , pH y PCO2

están dentro de los tres círculos, los gases
sanguíneos son n o r m a l e s . Esto no necesariamente
significa que el neonato está normal, si no que, los
valores de los gases sanguíneos están dentro del
rango normal.

• Si los gases están c o m p e n s a d o s , el valor del pH

estará en el círculo, pero habrá una marca en la zona
roja, ya sea en la escala del HCO3 o en la del PCO2.

E j e m p l o d e acidosis m e t a b ò l i c a c o m p e n s a d a :
Una marca en la zona roja metabòlica
La marca del pH en el área normal en el círculo
Una marca en la zona v e r d e respiratoria

E j e m p l o d e acidosis respiratoria c o m p e n s a d a :
Una marca en la zona roja respiratoria
La marca del pH en el área normal en el círculo
Una marca en la zona v e r d e metabòlica

Nol¿¡: el tnioque de c s U (íivcusiin estj on la jckíoí.s, puesto q u i la acidoiii es finii frecuentemente Oíiscrvífla en neon.itoi i n f e r m a .
Las R e g l a s S . T . A . B . L . E . p a r a G a s e s S a n g u í n e o s

(continuación)

REGLA 5
Si el pH está bajo, entonces los gases están
d e sto m p e n s a d o s , secundario a una acidosis o alcalosis
metabòlica y / o respiratoria.
• La marca del pH estará en la zona roja o v e r d e .

E j e m p l o d e alcalosis respiratoria d e s c o m p e n s a d a ;
Una marca está en la zona v e r d e respiratoria
La marca de pH en la zona v e r d e
En el lado metabòlico ( H C O 3 ) , una marca está en el
círculo (área normal)

E j e m p l o d e acidosis m e t a b ò l i c a d e s c o m p e n s a d a :
Una marca esta en la zona roja metabòlica
La marca del pH está en la zona roja
En el lado respiratorio, una marca está en el círculo
(área normal)

Notas:
Los valores de pH en sangre venosa están usualmente 0.02 a
0.04 más bajos y la PCO2, de 6 a 10 m m H g más alta que los
valores en muestras arteriales. Las muestras venosas o
capilares no pueden ser comparadas en el PO2 con la muestra
arterial. Jackson tk C h u o (2004).
Causas de Acidosis Metabólica
Incremento de la producción de ácido láctico secundario a:

• C h o q u e , pobre perfusión tisular y oxigenación,

metabolismo anaeróbico

• Sepsis

• Hipotermia (severa, la cual resulta en metabolismo

anaeróbico)

• Hipoglicemia (severa, suficiente para afectar el gasto

cardíaco)

• Formas severas de cardiopatías congénitas que causan

hipoxemia severa u obstrucción al flujo sanguíneo de
salida del lado izquierdo

• Acidosis tubular renal

• Errores innatos del metabolismo (acumulación

aumentada de aniones)

Tratamiento de la Acidosis Metabólica

Identifique y trate el problema subyacente:

• La hipoxia se trata al mejorar la oxigenación,

ventilación y perfusión.

• No se recomienda que la acidosis metabólica sea

manejada con hiperventilación, a menos q u e sea una
maniobra temporal, ya que no es efectiva para tratar el
problema subyacente.

• La hipotensión y el choque son tratados con una

agresiva terapia de líquidos para incrementar volumen,
medicamentos para mantener la presión arterial y
corrección de la anemia, si es necesario.

• La falla cardíaca se trata identificando la causa

primaría, c o m o infección, enfermedad cardíaca
estructural, arritmias, hipoglicemia, desequilibrio
electrolítico, y manejándolos adecuadamente.

• Errores innatos del metabolismo requieren un extenso

trabajo y tratamiento para revertir los efectos de la
acidosis que se acumula en el torrente sanguíneo.
Causas de Acidosis Respiratoria
Retención de CO2 como resultado de una inadecuada
ventilación debido a:

• Enfermedad pulmonar (neumonía, aspiración,

deficiencia de surfactante)

• Neumotorax

• Obstrucción de la vía aérea

• Pobre esfuerzo respiratorio, el cual ocurre en la

mayoría de neonatos prematuros y los neonatos muy
enfermos

• Lesión neurológica y depresión respiratoria

• Apnea severa

• Interferencia mecánica de la ventilación, c o m o ocurre

en la sobre expansión de los pulmones en neonatos
ventilados con distensión abdominal

Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

• La compensación renal (retención de bicarbonato) con
elevación de la PCO2 es un proceso lento. En la
mayoría de los casos, proveer de una presión continua
a las vías aéreas ( C P A P ) , o una ventilación a presión
positiva con bolsa y máscara o intubación pueden
corregir a acidosis respiratoria rápidamente.
1. ¿De dónde fueron obtenidos los gases sanguíneos?
• Capilares (no son útiles para evaluar oxigenación).
• Arteriales
• arteria radia! derecha (pre-ductal)
• arteria radia] izquierda (cerca del conducto; 4. (coníinvaáón)

juxta-ductal) • La arteria radial izquierda está cerca del conducto

• catéter arterial umbilical (post-ductaí) (juxta-ductal) y no puede ser considerada pre o
• arteria tibial posterior (post-ductal) post-ductal.
• Venoso (CVU) (no son útiles para evaluar • La arteria umbilical o la tibial posterior son los
oxigenación). sitios comúnmente escogidos para la toma de
2. ¿El pH es menor de 7.30 y la P C 0 mayor de 50? muestra de gases sanguíneos post-ductales.
2

Si !a respuesta es afirmativa, existe una acidosis • Una muestra capilar o venosa no es útil para
respiratoria y refleja dificultad para exhalar CO?_. evaluar oxigenación.
• Re-evalúe los gases sanguíneos si la dificultad • Si la P O í arterial ya sea de localización pre o
respiratoria empeora. post-ductal es menor de 50 a 50% de fracción
• Este preparado para asistir la ventilación con inspirada de oxígeno, trate incrementando la
bolsa y máscara o intubación endotraqueal y concentración del oxígeno.
ventilación a presión positiva. • Considere cardiopatía congénita cianótica si es
incapaz de incrementar la P O 2 arterial a más de
3. ¿El pH es menor de 7.30 y el bicarbonato es menos
150 cuando el neonato está respirando oxígeno
de 19?
al 100%.
SI ia respuesta es afirmativa, existe una acidosis
• Esté siempre preparado para asistir la ventilación.
metabólica e indica que el neonato está usando el
exceso de base o huffer para responder al incremento 5. ¿Qué grado de dificultad respiratoria tiene el neonato
de producción de ácido, desde que los gases sanguíneos fueron tomados?
• Entre más bajo el pH y el HCO3, peor la • Leve • Moderada • Severa
situación. • Si la dificultad ha aumentado desde la última
• Si el pH es menor de 7.30, la PCO? es mayor de muestra de gases, obtenga otra muestra para
50 y el H C O 3 es menor de 19, entonces existe comparar.
una mezcla de acidosis respiratoria y metabólica • La falla respiratoria permite una rápida
(llamada también mixta), acumulación de C O 2 , hipoxemia y acidosis. Si el
• Si el pH es menos de 7.2, es severamente neonato estaba con dificultad respiratoria severa
anormal. cuando íos gases fueron tomados, el neonato
debe recibir soporte respiratorio completo; lo
4. ¿Es la P O 2 menor de 50 cuando el neonato está
cual incluye: intubación y asistencia ventilatoria
respirando mas del 50% de fracción inspirada de
con máscara, resucitador de pieza en T, o
oxígeno?
ventilador, si está disponible.
: Evalúe la saturación de O2 y si es menos del 85%, el
i.- Una vez intubado el paciente, debe tomarse una
neonato está hipoxemico.
nueva muestra de gases sanguíneos para evaluar
• St proviene de un lugar arterial, evalúe cual fue el
si e! grado de soporte provisto es el adecuado
lugar, pre o post-ductal.
para ayudar a normalizar los gases sanguíneos.
• La arteria radial derecha es el único sitio para
una muestra pre-ductal.
Tabla 3.5. Candidatos para presión positiva de las vías aéreas (C.PAP).

Neonatos que necesitan un nivel mayor de soporte

respiratorio pero no necesitan intubación o ventilación a
presión positiva todavía,

Neonatos que experimentan un incremento en la frecuencia

o severidad de las apneas, sin embargo, los episodios no
son suficientemente severos para garantizar una intubación
endotraqueal.

Neonatos con trabajo respiratorio incrementado o

incremento en los requerimientos de oxígeno.

Neonatos con retención leve de CO?_ y acidosis leve.

Neonatos con atelectasias en la radiografías.

Neonatos con traqueobronquiomalacia.

Tabla 3.6. Neonatos que NO son candidatos para CPAP.

Neonatos que evolucionan rápidamente a

falla respiratoria (definida como un rápido
incremento en los requerimientos de
oxígeno, empeoramiento de las
retracciones, empeoramiento de los gases
sanguíneos, o signos de que el neonato
está exhausto: frecuencia respiratoria lenta
más incremento del trabajo respiratorio,
incremento de la frecuencia y severidad de
la apnea).

Neonatos con PCO2 incrementada, pH en

disminución e hipoxemia progresiva.

Neonatos con cualquiera de las siguientes

condiciones:

Hernia Diafragmática

Fístula Traqueoesoíágica

Atresia de Coanas

Paladar hendido

Inestabilidad cardiovascular y pobre

función cardíaca

Pobre manejo respiratorio

Tabla 3.7. Signos de alarma de falla respiratoria. Cuando debe ser
considerada la intubación endotraqueal y la ventilación a presión Falla Respiratoria • Signos de Alarma
positiva. Considerar intubación endotraqueal si:
• Inabilidad de mantener una saturación aceptable en recién
A nacidos que se sospecha un proceso de enfermedad
a Rápido incremento de la concentrstion de O para
¿ l i Signos d e Alarma d e Falla Respiratoria mantener la saturación de 0¡ arriba de SO%
a

Incapacidad para mantener una saturación de O2 aceptable • T P C 0 y actdosis respiratoria

2

en un neonato que se sospecha un proceso patológico. • Gran esfuerzo respiratorio

( N o t a : los neonatos c o n algunas formas de c a r d i ó p a t a s congénitas o Retracciones moderadas a severas + quejido
cianólicas p u e d e n tener saturación por abajo de 9 0 % , y sin e m b a r g o , no • aleteo nasal
O Apnea severa
presentan mas q u e una dificultad respiratoria leve).
Rápido incremento de la concentración de oxígeno para
mantener una saturación de P 0 mayor a 90%. 2

La PCO2 es > 55 m m H g y el pH es < 7.25. Falla Respiratoria • Signos de Alarma

El neonato está respirando con dificultad respiratoria Considerar intubación endotraqueal si:
significativa: retracciones de moderadas a severas, quejido y
• El neonato tiene una Hernia Oiafragmáttca
aleteo nasal.
• Apnea severa recurrente y episodios de bradicardia
Incapacidad para ventilar y / u oxigenar adecuadamente con
ventilación con bolsa y máscara. El neonato no es un
1 JADEO -» significa estado critico extremo
candidato para administrarle presión positiva de vías aéreas
o Dar ventilación a presión positiva (VPP) y luego intubar
(CPAP).

El neonato tiene una hernia diafragmática.

( N o t a : algunos neonatos c o n hernia d i a f r a g m a r l a tienen mínima

dificultad respiratoria).

Neonatos con apnea severa y episodios de bradicardia.

Neonato con jadeos.

/ÍS. El jadeo significa una condición crítica extrema y debe ser tratado
inmediatamente con ventilación a presión positiva con bolsa y
máscara seguida de intubación endotraqueal y ventilación asistida.

Consulte al M é d i c o del equipo de Transporte o al M é d i c o de Cuidados Intensivos del

Centro de Atención Neonatal de tercer nivel:

1. Si tiene duda sobre si el neonato debe ser colocado en CPAP o debe ser intubado.

2. Si usted no está seguro sobre el soporte ventilatorio a administrar al neonato una vez
que ya está intubado.

3. Si los gases sanguíneos no mejoran a pesar que ya está intubado.

4. Si el neonato se deteriora una vez intubado.

Ventilación con Bolsa y Máscara

Posición a d e c u a d a de la máscara en la cara

1 . 1 . Coloque la mascarilla de bordes acolchonados y

anatómicos sobre la boca y la nariz c o m o se demuestra.
Cubra la nariz y la boca completamente. El extremo de la
mascarilla debe cubrir el borde del mentón.

2. Evite presión sobre los ojos. Una máscara de tamaño

adecuado asegurará un sellado adecuado.

3. Presione suavemente la máscara. No presione la cabeza del

neonato en la cama, lo cual es posible especialmente con
los prematuros.

4. Sea cuidadoso de no presionar la tráquea.

5. Coloque el dedo pulgar sobre la porción nasal de la

máscara. Observe la expansión del tórax mientras se
aprieta la bolsa. Evite excesiva expansión del tórax.

6. Si el tórax no se expande, o el pulso no se incrementa,

tome medidas correctivas c o m o reposicionar la cabeza,
reposicionar la máscara y evaluar un buen sellado, remueva
secreciones orales q u e puedan estar obstruyendo la vía
aérea, asegúrese que la boca esté abierta, y si en necesario,
aumente la presión ínspiratoria pico.

7. Si el neonato estaba hipoxémico cuando se inició la

ventilación con bolsa, busque mejoría en la saturación de
oxígeno o el color. Si no se observa, y aún no está usando
oxígeno al 1 0 0 % incremente la concentración de oxígeno
administrada al paciente.
Ventilación con Bolsa y Máscara (continuación)

8. Si el neonato estaba bradicárdico cuando la ventilación con bolsa y máscara fue iniciada, busque
mejoría en la frecuencia cardíaca. Si no se observa, verifique que el oxígeno esta llegando
adecuadamente y si la entrada de aire es escuchada en ambos pulmones.

9. Si el neonato acaba de nacer, recuerde la posibilidad de hernia diafragmática congénita en

cualquier neonato que se deteriora con la ventilación con bolsa y máscara. Proceda a intubar y a
administrar ventilación a presión positiva si hay sospecha de hernia diafragmática.

Si no hay mejoría en la frecuencia cardíaca o la h i p o x e m i a severa c o n t i n ú a , c o n s i d e r e la

intubación endotraqueal.

Intubación Endotraqueal
Equipo
Intubación Endotraqueal Equipo
El equipo necesario para realizar una
intubación endotraqueal debería ser
guardado junto con el equipo de
reaminación. Cada sala de partos, sala de
neonatología y el departamento de
emergencia debe tener un equipo completo
del equipo enlistado a continuación.

• Laringoscopio con baterías y focos extra,

• Hojas (las hojas rectas son preferidas

que las curvas para una óptima
visualización).
Reproducido c o n permiso. Libro Lte Texto de Reanimación Neonatal, 1967, 1990,
No 1 (neonatos de término). 1994, 1996 & American Hcart A^odaiion.

No 0 (neonatos de pretérmino).

No 00 (neonatos de peso extremadamente bajo al nacer).

Tubos ET con diámetro interno de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 m m .

Detector de C O ? ( n o mostrado en la figura).

Estilete para tubo endotraqueal (uso opcional).

Equipo de succión, catéteres de succión número 8 y 10 F.

Un rollo para el hombro.

Rollo de cinta adhesiva, V¿ o ¥, pulgadas, o estabilizador del tubo si en su institución se usa para
asegurar el tubo ET.

Tijeras.

Bolsa de reanimación y máscara capaz de proveer altas concentraciones de oxígeno.

A s i s t i e n d o la I n t u b a c i ó n (adaptado del Libro de Texto de Reaminación Neonatal, ediciones de 1996 y 2000)
El realizar una intubación exitosa se aumenta con las oportunidades de practicar esta destreza y
probablemente a través del nivel de apoyo proporcionado por aquellos que asisten con el
procedimiento. Es mejor si dos personas están disponibles para asistir al que realiza la intubación
(el o p e r a d o r ) .

Antes de la intubación, prepare al paciente y verifique que esté el equipo necesario:

• Proteja al paciente del estrés por frío usando una cuna de calor radiante o una lámpara, si no
esta disponible la primera. Limite la cantidad de tiempo que el neonato será expuesto a un
ambiente más frío.

• Use el tamaño adecuado de tubo endotraqueal (TE) (revise la Tabla 3.8 para los tamaños).

• No deje el TE sobre la superficie de la cuna de calor radiante o éste se volverá flexible.

M a n t e n g a la esterilidad del tubo para su uso.

• El estilete: verifique con el operador antes de la intubación para revisar si ellos quieren el
estilete insertado en el T E .

• Si se usa estilete, esté seguro que la punta no a traviesa el final del T E , pues de esta manera se
puede producir un daño a la traquea durante la inserción.

• Laringoscopio.

• Verifique que el foco funcione y esta adecuadamente atornillado.

• No deje el foco encendido mientras espera que la intubación se inicia, sobrecalentará la hoja
y puede ser molesto para el paciente.

• Bolsa y máscara de tamaño adecuado.

• De preferencia y, si esta disponible se debería usar una máscara de bordes anatómicos.

• Equipo de oxigenación, incluyendo un mezclador de oxígeno, si esta disponible.

• Equipo de succión.

• Encienda el equipo de succión y verifique que el nivel de succión es el apropiado.

• Adapte un catéter 8F ó 10F al tubo de succión.

• Coloque el catéter de succión cerca de la cabeza del neonato, en la línea de visión

del operador.

• Prepare la cinta adhesiva para fijar el tubo.

• Si el tiempo lo permite, adapte un monitor de saturación de oxígeno y un monitor

cardiovascular al paciente y asegúrese que estos se encuentren en su línea de visión.

• Si es posible, c o m o lo veremos más adelante en este módulo, administre analgésicos

antes que la intubación se realice.
Popel del asistente durante la intubación
• Estabilice la cabeza del paciente y asegúrese que esté
cómodo.

• Equipo a la mano del operador: laringoscopio, TE,

catéter de succión.

Si el neonato presenta esfuerzo respiratorio, provea

oxígeno a flujo libre. Recuerde que este puede ser una
fuente de estrés por frío si no esta adaptado a un
sistema de calentamiento y humidificación; limite la
cantidad de oxígeno que se dirige directamente hacia
la cara y mejillas del paciente.

Si se necesita succión, coloque el catéter de succión en

las manos del operador, para que el no tenga que
quitar su vista de la vía aérea. Ocluya el agujero con su
dedo para efectuar la succión cuando se lo requiera.

Si el operador le pide presionar el cricoides, ejerza

suave presión en el cartílago cricoides de la tráquea
(justo debajo del tiroides) y confirme con el operador
si está ayudando.

Durante el procedimiento, monitoree la frecuencia cardíaca y el color (la saturación, si el

monitor está disponible).

C u a n d o la persona tiene una experiencia limitada en intubar neonatos muy pequeños, puede
ser difícil procesar toda la información al mismo tiempo q u e están tratando de realizar la
intubación. Se sugiere lo siguiente:

• Si el n e o n a t o esta t o l e r a n d o b i e n el p r o c e d i m i e n t o , tranquilice al operador con frases

cortas c o m o : "el bebe está bien, la saturación es de 9 4 % (o el color está rosado)".

- C u a n d o la s a t u r a c i ó n c o m i e n z a a disminuir en el r a n g o de 8 0 % , o la frecuencia cardíaca

cae abajo de 100, notifíquelo al operador con frases cortas c o m o : "frecuencia respiratoria es
de 90, saturación de 8 0 % " .

» Si usted piensa que el operador d e b e r í a parar el p r o c e d i m i e n t o , entonces diga: " y o pienso

que debería para ahora y ventilar al bebe con bolsa y máscara".

Asista la ventilación con bolsa y máscara entre los intentos de intubación.

Monitoree el tiempo que se torna en cada intento de intubación. Siga las guías del programa
de reanimación neonatal ( N R P , w w w . a a p . o r g ) sobre el tiempo máximo a utilizar en cada
intento de intubación.
Tabla 3.8. Tamaño de tubo endotraqueal (TE) y profundidad de la inserción para neonatos intubados oralmente
de acuerdo a su peso y edad de gestación. Si el peso del neonato es conocido, use la tabla para estimar el tamaño
apropiado de TE. Si no es conocido, use la edad de gestación para determinar el tamaño correcto,

P r o f u n d i d a d de la
Peso E d a d de gestación T a m a ñ o del T E inserción, u s a n d o la regla
(en semanas) (diámetro interno) P u n t a - L a b i o (añada 6 al peso
del neonato en kilogramos)

Debajo de 1000 g m s * 6.5 - 7 c m

Debajo de 28 2.5
(debajo de 1 kg) (al labio)

1000 - 2000 gms

2 8 - 34 3.0 7 - 8 cm
(1 a 2 kg)

2000 - 3000 gms

34-38 3.5 8 - 9 cm
( 2 a 3 kg)

3000 - 4000 gms

> 38 3.5 t o 4 . 0 > 9 cm
( 3 a 4 kg)
Adapijdo de KatUvinkel, J. (20QQ). Twía de Reanimación Nennctíol. (4th edición, pp, 5-5, 5 1 9 , y pagina 10 dpi anexo).
Elk Grove, Ib Ameritan Academy oí Pediátrica.

^Notas del Autor:

1. Para neonatos de peso extremadamente bajo al nacer (monos de 1,000 gramos), da profundidad de la inserción del TE al labio está
igualmente entre 5.5 y 7. Confirme la localización por media de esiurjfo radiológico. La posición de la punía puede variar de acuerdo a la
posición de la cabeza; así que, tome cada radiografía con l¿i cabeza en la misma posición.
2. Un TE tamaño 2.0 es muy pequeño para una adecuada ventilación, de tal manera que la inserción de un T£ íle ese tamaño debería ser
evitada. Consulte con el Centro de Atención Neonatal de nivel terciario antes de insertar un tubo 2.0.

Papel del asistente después de la intubación

Profundidad de inserción del Tubo ET
• Determine con el operador quien será el responsable
Regla "Punta al labio":
de mantener o asegurar el TE (para prevenir
• Arlada 6 al peso del recién nacido en kgs
extubaciones innecesarias). No permita que el neonato • Eso es igual a la medida "de la punta al labio"
mueva su cabeza hacia uno u otro lado,

• Verifique inmediatamente la localización del tubo en el Ejemplo: neonato de 2.5 kg

2.5 + 6 = 8.5
labio superior. Uno de los errores más comunes al realizar
# Tubo ET en ia marca de 8.5 cm al labio
la intubación es introducir el TE demasiado profundo.

• Siga las reglas de la profundidad de la inserción: Punta

al Labio anotadas en la Tabla 3.8.

• Adapte el detector de CO2, si está disponible, y establezca el color que observa indicando la
presencia de C 0 (esto significa que el TE está en la traquea).
2

• Observe si hay vapor en el TE (esto también significa que el TE está en la tráquea).

• Adapte la bolsa de reanimación o el resucitador de pieza en T para proveer ventilaciones

mientras otra persona ausculta con el estetoscopio ambos campos pulmonares y el área del
estómago. Observe una expansión gentil del tórax, un incremento en !a frecuencia cardíaca y
un aumento en la saturación de oxígeno.

• Administre la ventilación requerida mientras el TE es asegurado. No coloque a un neonato

intubado en una campana de oxígeno, esto puede causar que respire con dificultad.
Administre ventilación a presión positiva una vez que el neonato es intubado.
 Papel del asistente después de la intubación (continuación)

• Verifique doblemente la localización del TE al labio al realizar la fijación del mismo con cinta
adhesiva.

• Si no se ha realizado previamente, inserte una sonda orogástrica, y déjela abierta para que
escape el aire contenido en el estómago.

• Confirme la localización del TE con una radiografía de tórax.

Recomendaciones útiles en la toma de radiografía de tórax.

• Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estén planas en la cama o
en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localización a cada lado del cuerpo (abajo
hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o
la izquierda (esta es la postura en la que el paciente y a c e luego de la toma de rayos X ) .

• Si la radiografía se debe repetir, coloque al neonato de la misma rnanera cada vez con la
cabeza en la misma dirección en la que se tomó la anterior.

• Una vez que la punta del TE está en buena posición, arregle ef tubo de tal manera que la
distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms. Corte el TE en ángulo
para hacer más fácil adaptar nuevamente el T E .

Figura 3.7. El método en " X " y en " V " para fijar un TE. 51 su institución no tiene un protocolo establecido para
fijar el TE, se sugiere el siguiente método.

colocar la primera
cinta adhesiva,
posicione el TE,
muévalo lentamente
del lado derecho al
centro.

3. La pieza en " X " es ^^^^^^H

colocada primero en
el área de arriba del labio superior.
 Figura 3.7. El método en " X " y en " V " para fijar un TE. (continuación)

7, Doble la porción de V?.

pulgada que le resta
para formar un tope.
Esto permitirá que sea
más fácil retirarlo, si el
tubo necesita ser
reposicionado luego de
la toma de la
radiografía.

8. Una vez que el TE ha

sido asegurado, Asegurando el Tubo Orotraqueal
introduzca una sonda Coloque una sonda
orogástrica para orogástrica (SOG) para
descomprimir el estomago
descomprimir el ." Recorte el tubo ET si es
estómago. necesario

9. Verifique la localización del TE por radiografía de tórax. Cuando se

toma la radiografía: Posicione al neonato de tal manera que los Radiografia de Tórax * Evaluación
hombros y las caderas estén planas en la cama o en la placa Técnica
de rayos X, con los brazos en la misma localización a cada lado del ~ Grado de inspiración - nivel del diafrgma
cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la - Localización del tubo y lineas arteriales
TE, Tubo de tórax, CAU, CVU, SOG, CC1P
cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura
: Infiltrados
en la que el paciente yace luego de la toma de rayos X). Asegúrese Meumotorax o otras colecciones de aire
que la cama no se mueva hacia arriba o abajo mientras la radiografía ~ Masas o intestinos en el tórax
es tomada. Si la radiografía se debe repetir, coloque al neonato de n Tamaño o forma cardiaca anormal
la misma manera cada vez. Esto facilitará la comparación entre " Huesos - densidad, tamaño, fracturas,
anomalías vertebrales
las radiografías.
• Tejido subcutáneo

10. Una vez que la punta del TE está en buena posición, arregle el tubo
de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de
aproximadamente 4 cms.
Localización del Tubo Endotraqueal (TE) una Radiografía de Tórax

Ilustración de la anatomia del árbol traqueo bronquial, La flecha está indicando la punta del TE la cual está en
El área marcada indica la localización aceptable para la buena posición. Hay una gran cantidad de gas en el
punta del TE. La flecha indica la carina. estómago en ausencia de una sonda orogástrica.

El TE está muy abajo en la carina o justo a la El TE está localizado en el bronquio principal derecho y
entrada del bronquio principal derecho. Ambos el pulmón izquierdo esta completamente atelectasiado.
pulmones con atelectasias significativas y El CAU está mal posicionado en TI 2.
broncograma aéreo, observado en prematuros con
el síndrome de dificultad respiratoria severa. La
flecha de arriba indica la posición donde el TE
debería estar localizado.
Figura 3.9. Sugerencias de parámetros iniciales en ventilación de
soporte para neonatos de diferentes pesos, PMBN: peso muy bajo al
nacer; EG: edad de gestación.

Ajusfar los niveles de soporte basado en la severidad \

del padecimiento y la respuesta a la ventilación

"^PMBN PBN Término

< 1.5 kg 1.5-2.5 kg > 2.5 kg

Frecuencia 30-60 30-60 20-50

Tiempo igual E G igual E G

igual E G
Inspiratorio (> 0.25) (< 0.45)

P I P Presión
Inspiratoria pico 14-22 18-24 20-28

P E E P Presión
Positiva al tinal de la 3-4 4-5 4-5
espiración

• POj> 100 (arterial) -^^^r

Se pueden usar algunas estrategias para mejorar la oxigenación. La * \ S ^ X ^ ^ ^ * p o > * *

más sencilla es aumentar el oxigeno inspirado. Si al aumentar la ----- • •
concentración de oxígeno no mejora la oxigenación, o si el neonato ya está recibiendo un alto porcentaje de
oxigeno, los parámetros ventílatenos deben ser ajustados para incrementar la Presión Media de Vfes aéreas
(PMA). Esto puede arreglarse aumentando el PEEP; PIP o el tiempo inspiratorio. Se aconseja ajustar sólo un
parámetro a la vez para observar si mejora la oxigenación; en este orden: e! PEEP primero, luego el PIP y
finalmente el tiempo inspiratorio.
Algunos recordatorios en relación a los parámetros ventiláronos.
El aumento del PIP incrementará el volumen corriente, así que la P C O : puede disminuir.
Aumento del PEEP sin aumento del PIP disminuirá el volumen corriente aunque la oxigenación mejore., la
P C O ; puede aumentar.

Si la PCO2 está ya elevada, entonces el PIP puede ser una opción inicial mejor.

Si se mantiene la misma frecuencia, se aumentará el tiempo inspiratorio cuando disminuya el tiempo

espiratorio, esto hará que la PCO2 se aumente.

Si la frecuencia y el tiempo inspiratorio se aumentan ai mismo tiempo, el tiempo espiratorio puede

disminuir significativamente.
'Estas sugerencias son para ventiladores controlados por presión. Otros modos de ventilación, incluyendo la alta frecuencia, requieren
de oíros ¿justes que los mencionados aquí. Adem¿5, un bloqueo a la vis Hipea debido a neumonía, enríenla pulmonar intersticial,
etc. y otras formas severas de enfermedad pulmonar pueden evitar que los cambios ventílatenos sean efectivos.

Tip Clinico
Sesión Práctica: I n t e r p r e t a c i ó n de Cases Sanguíneos
Este ejercicio esta diseñado para ser usado con la sesión de práctica de gases sanguíneos.

Refiérase al N o r m o g r a m a de Equilibrio Acido-Base (página 82) como una ayuda visual para
determinar el problema primario (si lo hay) y cualquier compensación que haya ocurrido.

Recuerde las siguientes recomendaciones:

- Si una marca está en la zona roja de la escala del HCO3 o PCO2, este es el problema
primario. Si hay una marca en la zona v e r d e de la escala del HCO3 o PCÜ2, está es la zona
de compensación.

• Si hay una marca en la zona roja del pH, esto es una acidosis descompensada, y si está en la
zona verde del pH, es una alcalosis descompensada.

• Una marca en cualquiera de las áreas circuladas representa un valor normal para ese parámetro
( p H , HCO3 o P C 0 ) .
2

Direcciones:

f. Para cada uno de los siguientes gases sanguíneos y escenarios clínicos, determine:

a. El p H , PCO2, H C O i y PO2 son normales, altos o bajos.

b. Si los gases están compensados, descompensados o normales.

2. Determine si los gases son normales versus una acidosis o alcalosis metabólica o respiratoria.

3. Responda a las preguntas e indique el plan de tratamiento!

[caso Uno
Un neonato de dos días de vida es visto en la sala de emergencia a causa de pobre alimentación e
irritabilidad. La madre reporta que solamente ha mojado dos pañales en las últimas 12 horas.
La perfusión tisular del neonato es pobre, el pulso braquial es fuerte pero el femoral es levemente
palpable. Tiene respiración irregular con períodos de apnea y está somnoliento pero llora a la
estimulación. La saturación de Q¿ es 9 3 % .

Los siguientes gases sanguíneos se obtuvieron por punción de la arteria radial derecha mientras el
neonato estaba respirando aire ambiente.

pH pco 2 P0 2 HCO3

7,1 38 58 11

pH es • normal • aito • bajo

P C 0 es 2 • normal • alto • bajo

HCO3 es • normal • alto • bajo

P 0 es
2 • normal • alto • bajo

Los gases son • normal • compensados ^CPdescompensados

Si están descompensados, los gases revelan:

•DAcidosis
• Respiratoria O Metabolica • Mixta

• Aleabais
• Respiratoria • Metabòlica • Mixta

Si están compensados, los gases revelan:

• Acidosis
• Respiratoria • Metabòlica

• Alcalosis
• Respiratoria • Metabòlica

a) Indique dos diagnósticos que deben ser considerados por el médico de la emergencia:

b) La muestra de sangre obtenida ¿Fue de un sitio pre-ductal, post-ductal o juxta-ductal?

P v ^ À u <t\-o. i
 Caso Dos
Un neonato de 37 semanas de gestación y de seis horas de vida, grande para la edad de gestación, ha
requerido de oxígeno desde el nacimiento. Está con oxigeno al 70% a través de una campana de
oxigeno y con una saturación de 70% (el oxímetro está colocado en su pie izquierdo). Está
taquipneico con retracciones subestrenales. Los pulsos braquiales y femorales son simétricos pero
débiles. Está ¡ntubado y ventilado.

Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos por punción de la arteria radial derecha mientras el
neonato estaba respirando oxígeno al 70%.

pH pco 2 P0 2
HCO3

7.35 25 45 14
1
pH es N' normal • alto • bajo

P C 0 es
2
• normal • alto 0 bajo

HCO3 es • normal • alto L¥ bajo

PO2 es • normal • alto ]£\ bajo

Los gases son • normal compensados • descompensados

Si están descompensados, los gases revelan:

O Acidosis
• Respiratoria • Metabólica • Mixta

| • Akalosis
• Respiratoria • Metabólica • Mixta

Si están compensados, los gases revelan:

•fg Acidosis
• Respiratoria ^ M e t a b ó l i c a

• Alcalosis
• Respiratoria • Metabólica

a) Una muestra de gases sanguíneos obtenida de la arteria radial derecha es (marque un círculo a la
respuesta correcta):

pre-ductal post-ductal juxta-ductal

b) El médico indica monitoreo de saturación de oxigeno pre y post ductal.

El monitor pre-ductal debe ser colocado en: ' ; cr.^_*,

El monitor post-ductal debe ser colocado en: ^ •- ^ •-- -A "• ^ -• -

Caso Tres
El mismo neonato del Caso 2 ahora tiene 7 horas de vida. El equipo de transporte está en ruta
hacia el hospital y los esperan en una hora. Se colocó un catéter arterial umbilical ( C A U ) y la punta
está en 17. La saturación pre-ductal es 9 2 % y la post-ductal es de 8 0 % .

Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos del C A U .

pH PCO2 po 2 HCO3

7.0 55 38 13

pH es • normal • ülto (írj,baJQ

P C 0 es 2
• normal • ba/c

H C 0 es 3 • normal • alto COJ'O

P 0 es
2 • normal • alto mhajc

Los gases son • normal • compensados' Ckáescompensados

Si están descompensados, los gases revelan:

• Acidosis r _
• Respiratoria • Metabòlica, • Mixta j

• Alcalosis
• Respiratoria • Metabòlica • Mixta

Si están compensados, los gases revelan:

• Acidosis
• Respiratoria • Metabòlica

• Akíilosis
J Respiratoria • Metabòlica

a) Una muestra de gases sanguíneos tomados del C A U son (marque un círculo a la

respuesta correcta):

pre-ductal post-ductal juxta-ductal

b) Explique las lecturas de saturación de O2 pre y post-ductal

Caso Cuatro
Una adolescente de 1 5 años no revela que esta embarazada, tiene parto domiciliar de un neonato
de 28 semanas de gestación y 950 gramos. Los paramédicos transportan al neonato hacia el
hospital. A su llegada a la U C I N , el neonato tiene una hora de vida. Los signos vitales son los
siguientes: temperatura axilar: 31.5°C ( 8 8 . 5 ° F ) , frecuencia cardíaca de 100, no hay respiración
espontánea (ventilado con bolsa y máscara a 40-60 ventilaciones por minuto), la presión
sanguínea, no detectada por el monitor. El neonato es inmediatamente intubado.

Los siguientes gases fueron obtenidos por punción de la arteria radial izquierda'.

pH PC0 2 P0 2 HCO3

6.9 80 28 15

pH es • normal • alto • bajo

P C 0 es
2 • normal • alto • bajo

HCO3 es • normal • alto • bajo

P 0 es
2
• normal • alto • bajo

Los gases son • normal • compensado^ G j d e s c o m pensados

Si están descompensados, los gases revelan:

Acidosis .>
• Respiratoria • Metabòlica L : Mixta

• Alcalosis
• Respiratoria • Metabòlica • Mixta

Si están compensados, los gases revelan:

• Acidosis
• Respiratoria • Metabòlica

• Alcalosis
• Respiratoria • Metabòlica

a) ¿ Q u é TE es el apropiado para un neonato de este tamaño? /- - ->

b) ¿Cuál es la profundidad de la inserción al labio? L;_^——Ü Z¿¿—H ^——

Caso Cinco
Un neonato de 38 semanas de gestación, 2.4 kg y síndrome Pierre Robin fue intubado debido a
una severa obstrucción a las vías aéreas. Los parám-etros ventilatorios iniciales: PIP 24; PEEP 4 ;
Frecuencia 30, Tiempo inspiratorio 0.4, FIO2 0.30,

Los primeros gases sanguíneos después de la intubación fueron obtenidos por punción de la
arteria tibial posterior.

pH PCO2 P0 2 HCO3

7.58 24 140 25

pH es • normal (Q alto. • bajo

P C 0 es 2 • normal • alto (.•bajo)

HCO3 es C ^ n o r m a p • alto • bajo

P 0 es
2 • normal D bajo

Los gases son • normal • compensado^J^de£Compens£d_os__

Si están descompensados, los gases revelan:

• Acidosis

• Respiratoria • Metabòlica • Mixta

<£h^fcajosj$^^
cT]TtespiratoriaJjG Metabòlica • Mixta

Si están compensados, los gases revelan:

• Acidosis
• Respiratoria • Metabòlica

• Alcalosis
• Respiratoria • Metabòlica

a) ¿El sitio de d o n d e se obtuvieron los gases sanguíneos es pre-ductal, post-ductal o juxta-ductal?

b ) ¿ Q u é tamaño d e T E e s e l apropiado para u n neonato d e este t a m a ñ o ? ^

c) ¿Cuál debe ser la profundidad de la inserción al labio? <_

Caso Seis
Un neonato de 34 semanas de gestación de 4 días de vida y con Síndrome Dovvn (trisomía 21) fue
colocado en el ventilador debido a dificultad respiratoria. Los signos vitales son: temperatura axilar
37°C (98.6°F), frecuencia cardiaca 140 por minuto, respiración espontánea a 40 por minuto, presión
arterial 60/38, media de 42. Los parámetros ventilatorios: PIP 18; PEEP 4, Frecuencia 15, Tiempo
inspiratorio 0.35, F i 0 0.28. 2

Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos del catéter arterial umbilical.

pH PC0 2 P0 2 HCO3

7.39 37 75 22

pH es (tí^rtorrnaí> • alto • bajo

PC0 2 es • normal • alto • bajo

HCO3 es • normal • alto • bajo

PO2 es • normal • alto • bajo

Los gases s o n ^ ¿ ^ i o T m a T ) D compensados • descompensados

Si están descompensados, los gases revelan:

• Acidosis
• Respiratoria • Metabòlica • Mixta

• Alcalosis
• Respiratoria • Metabòlica • Mixta

Si están compensados, los gases revelan:

• Acidosis
• Respiratoria • Metabòlica

• Alcalosis
• Respiratoria • Metabolica

a) Los médicos recomendaron extubar al paciente y pasarlo a campana de oxígeno. ¿Está usted de
acuerdo en que este paciente es candidato a ser extubado?
e i J
Si, explique por qué: i v i ^ V o ^ ' p y ' ' - •' --• •• ^ * • .• r .• _
:

No, explique por qué

Control del Dolor con Analgésicos Control del Dolor* Analgesia
La evaluación y manejo del dolor es C r í t i c a m e n t e importante La Morfina y elFentanil ton ios más ampliamente usados
D
para t o d o s l o s neonatos enfermos V prematuros. Las Bloquea la sensación do! dolor en el sistema nervioso central
1
* ' '. DOSJS de acuerdo a la respuesta clínica
instituciones capaces d e proveer monitoreo continuo d e • indicaciones
signos vitales y d e saturación d e oxígeno así c o m o manejo d e - p i m i e n t o d i o s o s ^ intubación, inserción de tubo
a 1
J " de tórax, después de una cirugía
las vías aéreas, deberían seriamente considerar medicar al <•- Neonato en ventiiac»n
. , . , mecánica que presenta cianosis*
neonato con analgésicos u otro agente antes d e la iaestimulación mínima
a

intubación, a menos que esta sea realizada e n condiciones o para ayudar a ia relajación
' " cuando es intubado
d e emergencia.
D 1.27 I?' m-tdlMrrw-iihiYs

Si no hay capacidad para proveer monitoreo y el soporte —--fe

aéreo necesario mientras se administran medicamentos que
pueden deprimir la respiración antes de la intubación, reconozca q u e los neonatos enfermos
experimentan dolor, o aquellos que están hambrientos de aire, frecuentemente se agitan más y
se dificulta manejarlos cuando están siendo intubados. Si un neonato está hambriento de
aire, la agitación no disminuirá hasta que se mejore la oxigenación y la ventilación adecuada.
La agitación y el dolor aumentan el consumo de oxígeno y puede empeorar una
hipertensión pulmonar.
Provea una ventilación óptima y soporte de oxígeno y observe c o m o la agitación mejora o
cuando los analgésicos son necesarios. Algunas indicaciones para la analgesia incluyen, si el
paciente está inconsolable y es incapaz de recibir el cuidado necesario ( s e pone cianótico a la
mínima estimulación), o está respirando en contra del ventilador. La mayoría de los neonatos
toleran los opioides sin problemas, si se administran lentamente; sin embargo, se deben
monitorear la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de
oxígeno, continuamente durante el tiempo de la administración del medicamento. Si no se
pueden administrar opioides, consulte al equipo de transporte acerca de administrar sacarosa. La
m e t a es p r o v e e r control d e l d o l o r lo q u e a y u d a a q u e se le b r i n d e n m e j o r los c u i d a d o s y
procedimientos requeridos.
Los analgésicos opioides más comunes administrados a los neonatos son el Fentanyl y la Morfina.
Ellos bloquean la sensación del dolor en el sistema nervioso central. Las dosis dependen de la
respuesta clínica. Las indicaciones para su uso: a) procedimientos dolorosos c o m o la intubación,
inserción de tubo de tórax, posterior a una cirugía, b) neonato en ventilación mecánica y que
se torna cianótico a la mínima estimulación, c) ayudar a la relajación durante la intubación.
Una vez que se administran, monitoree continuamente la presión arterial (hipotensión),
frecuencia cardíaca, estado respiratorio (especialmente apnea si el neonato no está intubado).
Si no está seguro cual de los medicamentos opioides utilizar o c o m o usarlos consulte al equipo
d e transporte.
Medicación Analgésica
Morfina

Dosis: 0.05 a 0.1 m g / k g ( m i l i g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis

Ruta: IV, I M , SC

• Diluya y adminístrela lentamente, al menos en un período de 15 a 30 minutos.

• Inicie con dosis bajas y repítala si no responde adecuadamente. El inicio de la acción debe ser
en 15 a 30 minutos.

• Puede causar depresión respiratoria y apnea.

• Este listo para asistir la ventilación con bolsa y máscara o intubación endotraqueal.

• La mayoría de los efectos secundarios son reversibles con Naloxona ( N a r c a n ) .

/t\. NO administre morfina a neonatos prematuros hipotensos.

Fentanil

Dosis: 1 a 2 m c g / k g ( m i c r o g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis.

Ruta: IV

• Diluya en 2 a 3 mi de volumen y adminístrelo lentamente, al menos en 15 a 30 minutos.

• El Fentanil es un opioide muy potente.

• Inicie con dosis bajas y repita si la respuesta es insuficiente. La acción debe iniciar en minutos.

• Puede causar depresión respiratoria y apnea.

• Este listo para asistir la ventilación con bolsa y máscara o intubación endotraqueal.
• Si se administra rápidamente puede producir "tórax rígido" o" tórax leñoso", lo cual bloquea
la ventilación.

• El Fentanil puede ser revertido con Narcan, sin embargo, se observa poca respuesta (si la hay)
en el tórax leñoso,

Sacarosa: Solución 12 al 2 4 %

Dosis N e o n a t o de t é r m i n o : 0.5 a 2 m i .

P r e t é r m i n o : 0.1 a 0.4 m i .

Ruta: Dar oral ( s o b r e la l e n g u a ) dos m i n u t o s antes de estímulo d o l o r o s o .

Apéndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiración del Tórax
con Aguja e Inserción de Tubo de Tórax
Procedimiento de Aspiración con Aguja
¡nido,
• Use guantes. Limpie la piel con una solución antiséptica. Use una
técnica estéril durante todo el procedimiento.

• Hay dos opciones para la inserción de la aguja. La primera es un

acceso lateral, y la segunda, es un acceso anterior. El acceso lateral
es el más recomendado ya que reduce los riesgos de puncionar
los vasos sanguíneos mayores de la región torácica,

• Acceso lateral.
De vuelta al neonato 45 grados con ei lado afectado
(neumotorax) hacia arriba, sostenga la espalda con un rodete.
Mueva el brazo hacia arriba y lejos del sitio de inserción del
catéter. Use una técnica estéril. Inserte la aguja o el catéter con
1
estilete entre la A° y 5 espacio intercostal en la línea media axilar
o la línea axilar anterior. Esta zona esta adyacente a la línea del
pezón, aproximadamente un centímetro abajo.

• Acceso anterior y referencias.

Coloque al neonato en posición supina con el respaldo de la cama
del lado de la cabeza ligeramente elevado (así e! aire puede subir).
Use una técnica estéril, inserte la aguja entre el 2° y el 3° espacio
intercostal en la línea media clavicular.

Vea la página 11 2 para información adicional del procedimiento.

Aspiración con aguja con un equipo de catéter IV.

Remueva el estilete una vez que el catéter entre al espacio pleural
(evite introducir el estilete muy profundo), Avance el catéter en el
espacio pleural y conéctelo al sistema previamente ensamblado de:
pieza en T / llave de control / jeringa. El catéter IV es suave y flexible,
así que asegúrelo bien en su lugar después de la inserción. Cuando se
termina el procedimiento, este sistema permite la periódica aspiración
para verificar si el aire continúa acumulándose.

Aspiración con una aguja en mariposa.

Antes de insertar la aguja, adapte el tubo IV al sistema previamente
ensamblado de válvula de tres vías y jeringa. Tan pronto como la
aguja entre al espacio pleural pare el avance de la misma (para evitar
puncionar tejido pulmonar), aspire con la jeringa para verificar si hay
presencia de aire. Revise paso por paso el procedimiento de la página
112 para información adicional. La aguja deberá ser removida luego
del procedimiento.
Apéndice 3.1 (continuación)

Procedimiento Paso a Paso: Acceso Lateral o Anterior

1. Limpie la piel con una solución antiséptica. Use guantes estériles y

mantenga la esterilidad durante todo el procedimiento.

2. Inserte la aguja o el catéter en el espacio pleural, arriba de la

costilla para evitar tocar la arteria intercostal la cual se ubica en el
borde costal inferior. Evite una inserción muy profunda del estilete
o de la aguja de mariposa.

3. Si está usando un catéter IV, remueva el estilete una vez que ha

entrado al espacio pleural. Avance el catéter hasta el espacio
pleural. Con el estilete removido, adapte la punta del catéter al
sistema previamente ensamblado de conector en T, llave de
control y jeringa.

4. Si está usando la aguja de mariposa o aguja para cuero

cabelludo, adáptelo al descartable IV, la válvula de control y la
jeringa que han sido ensambladas desde el inicio del
procedimiento. Verifique que la llave está abierta de la aguja hacia
la jeringa. Entre al espacio pleural con la jeringa y deténgase, No
inserte el catéter IV más allá de este punto (para evitar puncionar
tejido pulmonar).

5. Si no lo ha hecho todavía, abra la válvula hacia el paciente. Vea la

Figura 3.1 en la página 74 para mayor información a cerca del
uso del equipo de aspiración con aguja.

6. Aspire gentilmente hasta que sienta resistencia o hasta que la

jeringa esté llena de aire. Si está usando una aguja de mariposa, y
no se obtiene aire, avance lenta y gentilmente la aguja y repita el
procedimiento hasta que se obtenga aire.

7. Cierre la válvula hacia el paciente.

8. Saque el aire de la jeringa rápidamente. Sea cuidadoso de no

esparcir este aire ya que puede contener fluidos corporales. Repita
este procedimiento hasta que todo el aire sea evacuado.

9. Si se acumula aire rápidamente, probablemente necesite insertar

un tubo de tórax.

10. Cuando se completa el procedimiento realice nuevamente la

trasiluminación para tener otra valoración basal. Si no está disponible
la transiluminación, se debe obtener una radiografía de tórax.

11. Evalúe constantemente la condición del paciente y si existe re-

acumulación de aire (neumotorax).

Procedimiento de Inserción de Tubo de Tórax

Preparación
• Use guantes estériles, gorro, mascarilla y bata. Mantenga estricta
esterilidad durante todo el procedimiento.

• Provea analgésicos y medidas de bienestar al neonato.

• Adapte el monitor cardiovascular y de saturación en un lugar

donde no interfiera con el campo quirúrgico.

• Limpie la piel con solución antiséptica.

ApéndìCe 3.1 (continuación)

P r o c e d i m i e n t o d e Inserción d e T u b o d e T ó r a x (continuación)

• Coloque al paciente a 45° con el lado afectado (neumotorax) hacia

arriba. Coloque un rodete en la espalda para sostener al paciente.
Mueva el brazo hacia arriba sobre la cabeza o hacia un lado para
que el campo quirúrgico quede libre.

- Infiltre la piel en el sitio de incisión con lidocaína al 1%

(sin epinefrina).

1. Use una hoja de bisturí para hacer una pequeña incisión en la piel
o
cerca de la 6 costilla en la línea axilar anterior o en la línea media
axilar. Asegúrese de no tocar tejido mamario o la zona areolar.

2. Abra la incisión con una pinza hemostática curva.

3. Realice disección para formar un túnel desde la punta de la 5"

o
costilla hacia el 4 espacio intercostal.

4. Aplique presión sostenida en las puntas de la pinza hemostática

hasta que la pleura sea perforada. Para prevenir daño pulmonar,
cuide de no insertar las puntas más allá de lo necesario en busca
del espacio pleural.
o
5. Entre al espacio pleural entre el 4 y el 5° espacio intercostal. Abra
la pinza hemostática lo suficiente para permitir la inserción del
tubo de tórax.

6. Si es posible, inserte el tubo de tórax con la punta de la pinza

hemostática. Diríjalo anteriormente hacia la línea media clavicular,
avance el tubo de tórax sin el trocar. Asegúrese que todos los
agujeros del tubo de tórax quedan adentro del tórax.

7. Cierre la piel con sutura y asegure la sutura alrededor del tubo.

Una sutura fuerte puede lesionar el tejido y debe ser evitada.

8. Asegure el tubo de tórax con cinta adhesiva quirúrgica.

9. Adapte el tubo de tórax a la succión con trampa de agua con 10

a 20 cm H2o o según la recomendación del fabricante. Como una
alternativa, el tubo de tórax puede ser conectado a un sistema de
una vía Heimlich. Posicione al neonato para mejorar el drenaje
(recuerde que el aire sube).

10. Confirme la localización del tubo de tórax con una radiografía

anteroposterior (AP) y una tangencial. Esto confirmará si el tubo
está anterior o posterior. Para evacuar aire, el tubo debe estar
localizado anteriormente. Para drenar fluidos (efusión pleural o
quilotórax) el tubo debería colocarse posteriormente.

11. Evalúe la línea de base de evacuación del neumotorax usando la

transiluminación. Esto permitirá una reevaluación si se sospecha
que el neumotorax se ha reacumulado.
Apéndice 3.1 (wntìnuadófì)

12. Si después de la inserción del tubo de tórax el aire no se puede evacuar, trate aumentando la presión
del aparato de succión en 5 cm de HpO (o lo máximo recomendado por el fabricante), intente
reposicionando al paciente para permitir que el aire se mueva hacia los agujeros del tubo de tórax y;
finalmente, si estas medidas no son efectivas y la condición del paciente no es satisfactoria, considere
insertar un segundo tubo de tórax.
Apéndice 3.2 VÍNCULO: Condición Respiratoria y Cambios en la Vía Aérea
Hernia Diafragma tica Congènita, Fístula Tra queoesofág i ca/At resi a Esofágica, A tre si a de Coanas, Secuencia Pierre Robin

Hernia Diafragmática C o n g e n i t a ( H D C )
A las ocho semanas de gestación aproximadamente el diafragma se
desarrolla y crea una barrera que separa el tórax del contenido
abdominal. Los neonatos con Hernia Diafragmática Congenita (HDC)
tienen una disrupción o un agujero en el diafragma que permite al
estómago y los intestinos migrar hacia el tórax. La mayoría de las
hernias diafragmáticas ocurren al lado izquierdo del tórax. El pulmón
en el lado con el contenido abdominal es comprimido y se vuelve
hipoplásico. El pulmón del lado contralateral (el lado sin contenido
abdominal) puede ser hipoplásico también.

Después del nacimiento, en un neonato con HDC, se encuentran

cambios severos mayores. El primero es la presencia de pulmones
hipopláslcos, lo cual dificulta la oxigenación y la ventilación. El
segundo es un problema clínico llamado hipertensión pulmonar
persistente (HPP), el cual es un problema común en pacientes con
HDC. La HPP comprende un problema con la oxigenación, como se
discute en el Apéndice 3.4.

Neonato con hernia diafragmática congénita del lado

izquierdo descubierta después del nacimiento. Hallazgos
clínicos incluyen sonidos respiratorios disminuidos del lado
izquierdo del tórax (lado de la hernia), sonidos intestinales
Radiografía de un neonato con HDC
en el tórax izquierdo, sonidos cardíacos en el lado derecho.
• TE en la tráquea, desviado hacia la derecha Note el abdomen excavado o escafoide, lo cual ocurre
debido al alojamiento de los intestinos en el tórax. El tórax
- * P u n t a del C A U en la aorta, desviado hacia la derecha
toma apariencia de tórax en tonel progresivamente cuando
Intestino en el tórax el estómago y los intestinos se mueven hacia arriba y con la
- » S o n d a orogástrica en el tórax
entrada de aire al tórax.
Apéndice 3.2 (continuación)

Presentación de ia H D C
Los neonatos con HDC usualmente presentan, poco tiempo después del nacimiento, cianosis profunda, dificultad
respiratoria, abdomen excavado (debido a que el estómago y los intestinos están arriba en el tórax). Si la HDC no
se diagnostica prenatalmente, el personal de salud frecuentemente responde ante la dificultad respiratoria severa
del neonato, proporcionando ventilación con bolsa y máscara en la sala de partos. Esta acción provoca que los
intestinos y el estómago se llenen de aire y el tórax se expanda. Los intestinos y el estómago dilatados comprimen
el corazón y el pulmón del lado de la hernia, y en su momento el pulmón contra lateral (el pulmón del lado sin la
herniación intestinal). Esto compromete significativamente la circulación y la ventilación.

Un riesgo adicional es que se puede desarrollar un neumotorax. Por esa razón es muy importante no ventilar con
bolsa y máscara a un paciente una vez que se ha sospechado o diagnosticado HDC. Intube a' paciente y asista la
ventilación conectando al paciente al ventilador mecánico. Si no hay ventilador disponible, provea ventilación a
presión positiva gentilmente con la bolsa al TE o a la pieza en T del resucitador. Provea adecuada inflación para los
pulmones pero sea cuidadoso de no sobre inflar. Coloque una sonda orogástrica de doble luz tan pronto sea posible.

E s t a b i l i z a c i ó n inicial d e l n e o n a t o c o n H D C
Hasta que el neonato sea intubado: Hernia Diafragmática
• Provéale oxígeno, coloque una sonda orogástrica 10F de doble Estabilización

lumen (si está disponible) para prevenir la entrada de aire al • Inserte una sonda orogástrica para prevenir la entrada
de aire al estómago e intestino
estómago y el intestino. Si no hay sonda de doble lumen, coloque
c Si hay dificultad respiratoria
una sencilla de sólo un lumen y remueva manualmente el aire -> intube y provea
aspirando con una jeringa de 30 mi frecuentemente. ventilación de soporte
i Evite la ventilación con
• Adapte la sonda orogástrica de doble lumen al aparato de succión bolsa/máscara —> los intestinos
intermitente a una presión 40 mmHg. Si no hay un aparato así, en el tórax se llenan con aire
C Ventilación asimétrica
recuerde de aspirar frecuentemente el aire con una jeringa. Desplaza el corazón

• Tome una radiografía cuando este disponible, asegúrese que la

sonda orogástrica está en su lugar lo cual ayudará a la
identificación de la localización del estómago.

• Asegure una oxigenación óptima para ayudar a la relajación de los vasos sanguíneos pulmonares.

• Evalúe la saturación de oxígeno pre y post- ductal como se explica en la Figura 3.4 en la página 79. Esto
ayudara a detectar la HPP.

• Evalúe los pulsos, la perfusión, la presión sistólica, diastólica y media y este listo para administrar bolos de
volumen y dopamina si el paciente está hipotenso.

• Monítoree continuamente la presencia de neumotorax dado que el riesgo de escape de aire se incrementa en
la H D C

• Administre analgesia para mantener al neonato tranquilo, confortable y reducir el consumo de oxígeno.
Apéndice 3,2 ((anúnváván)

Fístula Tráqueo-esofágica ( F T E ) y Atresia Esofágica ( A E )

Temprano en el primer trimestre, en la mayoría
de anomalías como FTE/ AE, el esófago y la
tráquea se comunican directamente a través de
un pequeño agujero, y el esófago termina en
un saco. Hay una fuerte asociación con
otras anomalías cuando los neonatos presentan
FTE/AE, la mayoría agrupadas en la
asociación VACTERL un acrónimo de vértebra,
ano, corazón, traquea, esófago, renal y
extremidades.

Los C i n c o Tipos de FTE

Note las siguientes variaciones:
• Tipo A: no hay fístula del esófago a la tráquea.
• Si es tipo A ó B, la radiografía demuestra
ausencia de gas intestinal.
• Si es tipo B ó D, si se le administra alimentación el neonato puede aspirar
directamente hacia los pulmones; todas las secreciones drenan directamente
a la tráquea,
• Si es tipo C o D, el aire puede entrar al estómago a través de la fístula
traqueal, pero no hay una vía para colocar una sonda orogástrica y remover
el aire que se colecciona en el estómago. Se puede desarrollar una distensión
gástrica y abdominal significante.

• Tipo E (llamada típicamente fístula en H), no tiene atresia esofágica.

S i g n o s de T E F / EA
Los signos incluyen, tos, atragantamiento y cianosis a la alimentación. El riesgo
de aspiración y neumonía es extremadamente alto. Usualmente hay excesiva
salivación debido al esófago que termina como un fondo de saco. Una historia
de polihidramnios en la madre puede indicar problemas del feto para deglutir
el líquido amniótico y debería de sospecharse FTE/AE u obstrucción intestinal.
Si se sospecha FVE /AE, coloque un catéter de succión o una sonda de
alimentación en el estómago. Tome una radiografía, asegúrese de incluir el
abdomen. Evalúe si el catéter está en el fondo de saco del esófago o en el
estómago. Recuerde que en algunos tipos de FTE, la sonda orogástrica puede
pasar hasta el estómago, pero existe una fístula entre el estómago y la tráquea,
Evalúe en el abdomen la presencia o ausencia de gas. En la mayoría de los
casos no está indicado un estudio de contraste debido a que el neonato puede
aspirar el material y desarrollar una neumonía.

E s t a b i l i z a c i ó n Inicial
Establezca un acceso IV y evite la alimentación oral, asista la ventilación y la
oxigenación, coloque una sonda de succión de doble lumen (sí está disponible)
en el fondo de saco esofágico o en el estómago. La sonda orogástrica debe ser
conectada a una succión continua suave, a 30 cm. de H^O de presión, para
remover las secreciones acumuladas en el fondo de saco o en el estómago. El
neonato debe ser colocado en decúbito prono con el lado de )a cabeza de la
cama en elevación, para reducir el reflujo del estómago a la tráquea. Si la tipo 8 o
D está presente (lo cual es difícil de determinaren el período pre-transporte), el
neonato debe ser posicionado en posición de Tren de Lemburg invertido 20 a 30
grados. Esto previene que las secreciones orales drenen directamente a la tráquea.
Apéndice 3.2 (continuación)

Atresia de Coanas
En la atresia de coanas, una o ambos conductos nasales están obstruidos. Cuando son ambos, el neonato
presenta dificultad respiratoria severa y necesita una cánula oral o intubación endotraqueal. La inhabilidad para
atravesar una sonda de alimentación 5F lubricada a través de las narinas es un signo de atresia de coanas. El
neonato está cianótico en reposo (debido a que el neonato está obligado a respirar por la nariz y el paso está
obstruido), pero se torna rosado cuando llora (ya que respira por la boca). La incidencia de cardiopatía congénita
cianótica se aumenta con la atresia de coanas, así que una evaluación cardíaca es fuertemente recomendada.

El tamaño de las cánulas orales es 00 para prematuros y 0 para neonatos de término.

Síndrome de Pierre R o b i n
Los neonatos con el síndrome de Pierre Robin tienen una mandíbula
muy pequeña con una lengua de tamaño normal que obstruye la vía
aérea. Pueden tener también paladar hendido. Si la vía aérea es
obstruida por la lengua y se empeora la dificultad respiratoria,
coloque al neonato en posición decúbito prono. Esto hará que la
lengua se dirija hacia atrás por la gravedad. Si aún a si hay
obstrucción, considere colocar un tubo nasotraqueal (NT). Para hacer
esto coloque lubricante soluble en agua en la punta de un tubo
endotraqueal 2,5 mm, páselo a través de una narina hacia atrás, hacia
la faringe. Verifique que la punta del tubo es visible en la pared
posterior de la faringe visualizando con el laringoscopio (recuerde que
usted no esta intentado colocar la punta del tubo endotraqueal en la
tráquea). Asegure el tubo con cinta adhesiva. Combinar la posición
prona con la colocación de un tubo nasofaríngeo es, frecuentemente,
una medida muy efectiva para abrir la vía aérea. Una vez que el NT es
colocado, asista la ventilación y oxigenación adaptando el tubo a una
Presión Positiva Continua de vías aéreas (CPAP) a 6-8 cm. H?_0 de
presión, o coloque al neonato en una campana de oxígeno
humidificado para mantener la saturación de oxigeno mayor de 90%.
Si el NT no es suficiente para mantener la via aérea permeable, puede
intentar una vía oral procediendo a la intubación endotraqueal.
I
Debido a que el neonato tiene una mandíbula pequeña, la intubación
puede ser dificultosa. Otra alternativa a la intubación es una máscara
laríngea (ML) que puede ser colocada antes de la intubación si hay
personal entrenado.
Apéndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociación de la Oxihemoglobina
Apéndice 3.4 VINCULO: Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP)

La c o m p r e n s i ó n de la H P P inicia e n t e n d i e n d o la c i r c u l a c i ó n fetal y n e o n a t a l
Circulación fetal.
En útero, la placenta es la responsable del intercambio gaseoso, nutrientes y productos de deshecho metabólico. El
feto recibe sangre de la placenta y retorna a la placenta nuevamente a través de las siguientes vías:
La sangre fluye de la placenta a la vena umbilical. Esta sangre contiene una P O 2 aproximadamente de
35 mmHg, pasa a través del hígado y una estructura fetal llamada conducto venoso. De allí la sangre drena
hacia la vena cava inferior (VCI) de donde una gran cantidad se vierte directamente a través del foramen
ovale hacia el atrio izquierdo. Esta sangre que entra al atrio izquierdo tiene una PO?_ elevada.

En el lado derecho del corazón, la vea cava superior (VCS) drena sangre desoxigenada del cerebro hacia el atrio
derecho. El atrio derecho drena al ventrículo derecho. Aproximadamente un 90% del volumen ventricular derecho
es eyectado a través del conducto arterioso hacia la aorta. A esto se le conoce como cortocircuito de derecha a
izquierda (ventrículo derecho-conducto arterioso-aorta). El 10% de volumen remanente es eyectado hacia la
arteria pulmonary luego a los pulmones.
La cantidad de sangre que entra a los
pulmones es limitada debido a la alta
resistencia vascular pulmonar presente
durante la vida fetal debido a que los
pulmones no son necesarios para el
intercambio gaseoso hasta después del
nacimiento. La P O 2 en el ventrículo
derecho es de 19-21 mmHg. Esto debido
a la mezcla que ocurre en el atrio
derecho cuando la sangre drena desde la
VCS y se mezcla con la sangre de que
proviene de la VCI.
Apéndice 3.4 (continuación)

En el lado izquierdo del corazón, la sangre vertida a través del atrio izquierdo, más la pequeña cantidad de sangre
que retorna de los pulmones a través de las venas pulmonares, es drenada del atrio izquierdo al ventrículo
izquierdo, de donde es eyectada hacia la aorta. La sangre, que contiene una PO2 de aproximadamente 28 mmHg,
perfunde las arterias coronarías, cerebro y el resto del cuerpo. Finalmente la sangre de la aorta drena de regreso a la
placenta a través de las dos arterias umbilicales. La PO¿ de la sangre que retorna a la placenta es de 20-25 mm Hg
aproximadamente. La placenta tiene baja resistencia vascular, así que, fácilmente acepta el retorno de sangre
arterial fetal.

Circulación neonata!.
Después del nacimiento, el cordón umbilical es cortado lo cual desencadena una serie de cambios en la presión
sanguínea como se describe a continuación:

La presión en la aorta se aumenta (aumenta la resistencia vascular sjstémica) mientras que ia presión en los
pulmones disminuye (disminución de la resistencia vascular pulmonar). Cuando los pulmones se expanden y
el recién nacido empieza a respirar,
la PO2 se aumenta, y los vasos
sanguíneos pulmonares se dilatan y
se relajan. Si más sangre entra a los
pulmones, más sangre es retornada
al atrio izquierdo. El incremento de
presión en el atrio izquierdo ayuda
al cierre funcional del cortocircuito
de derecha a izquierda a través del
foramen oval. Además, dado que los
vasos pulmonares se relajan más
sangre entra a los pulmones que del
cortocircuito de derecha a izquierda
a través del conducto arterioso.
Debido al incremento de presión en
la Aorta, que ocurre cuando el
cordón es ligado, la vía de menor
resistencia no está más en el
conducto arterioso, si no en los
pulmones. Si el neonato realiza una
trancisión exitosa de la vida fetal a
la neonatal, la sangre que fluye en
el ventrículo derecho debe entrar a
los pulmones para el intercambio
gaseoso adecuado y retornar al
corazón izquierdo. El ventrículo
izquierdo entonces eyecta la sangre
hacia la aorta y luego hacia el
cuerpo para la adecuada perfusión
de los órganos.
Apéndice 3,4 (&&wadfa)

Hipertensión Pulmonar Persistente ( H P P )

A veces, sin embargo, el proceso norma! de vasodilatador es alterado; los vasos sanguíneos pulmonares no se
dilatan apropiadamente y permanecen vaso comprimidos en respuesta a varias causas, incluyendo la hipoxemia,
hipotermia, acidosis, o sepsis. Esto se presenta como un problema clínico llamado Hipertensión Pulmonar
Persistente (HPP) el cual es más común en neonatos de término que en los prematuros, pero si puede ocurrir en
estos últimos. Como se demuestra en la siguiente ilustración, con la vasoconstricción pulmonar, los cortocircuitos
desvían la sangre fuera de los pulmones a través del conducto arterioso y lo foramen ovale. Este cortocircuito
interfiere con el proceso normal de oxigenación y resulta en hipoxemia.

Vasos sanguíneos pulmonares comprimidos -* aumento de la resistencia al flujo hacia los

pulmones -> la sangre encuentra vías de menor resistencia -> ventrículo derecho -> ->
arteria pulmonar -> -> conducto arterioso aorta -> -> sangre desoxigenada entra a la
circulación arterial ~* -> hipoxemia -* ia vasoconstricción pulmonar y los cortocircuitos de
derecha a izquierda se perpetúan

Cortocircuito de derecha a izquierda en el Cortocircuito de derecha a izquierda a través det

conducto arterioso. Sangre desoxigenada entra a la conducto arterioso y el foramen ovale. La sangre
circulación arterial y resulta en hipoxemia. Si se mide eyectada en la aorta tendrá bajo contenido en
la saturación pre-ductal, es mayor q u e la post-ductal. oxígeno debido a la mezcla a nivel atrlal. Si se
monitores los valores de saturación pre y post-ductal,
la diferencia sería mínima, si la hay. El neonato
mantendrá la hipertensión pulmonar, caracterizada
por los cortocircuitos sanguíneos a vías de menor
resistencia; en este caso, a ambos, conducto arterioso
y foramen oval.
Tres C a u s a s P r i n c i p a l e s d e H P P
1. Aumento de la musculatura de las arteriolas pulmonares lo cual es usual al nacimiento. La presencia de
músculo en un área donde no debería haber, resulta en una disminución del diámetro de las arteriolas
pulmonares. Esto, aumenta la resistencia al flujo sanguíneo a los pulmones y facilita los cortocircuitos de
derecha a izquierda desde los pulmones. Además, el músculo extra alrededor de los vasos sanguíneos
significa que ellos se pueden vasocomprimir más fácilmente, aumentando el problema.

2. Vasoespasmo pulmonar, el cual es desencadenado por la hipoxemia, acidosis, hipotermia, sepsis o policitemia.

3. Disminución del tamaño pulmonar, como ocurre en la hipoplasia pulmonar y hernia diafragmática congénita.
Apéndice 3.4 (continuación)

Diapositiva 5
Apéndice 3,5 VINCULO: Presión Positiva de Vías Aéreas (CPAP)
Apéndice 3.6 VINCULO: Resutitador de pieza en T
Apéndice 3.7 VINCULO: Sesión de Práctica de Gases Sanguíneos
Apéndice 3.8 VINCULO: Evaluación del Dolor

Diapositiva 7 Diapositiva 8
Apéndice 3.8
PRESION ARTERIAL — Objetivos para el Módulo
Al completar este módulo, los participantes tendrán un
mayor entendimiento acerca d e :

1. Las causas, las manifestaciones y el tratamiento inicial de

los tres tipos principales de c h o q u e en los neonatos:
hipovolémico, cardiogénico, y séptico.

2. El examen físico para evaluar el choque.

3. Los principios del gasto cardíaco y frecuencia cardiaca, y

c o m o ellos se relacionan con el choque.

4. Indicaciones para el uso de dopamina, su preparación, y

su empleo seguro.

¿Qué es Choque?
El C h o q u e es definido c o m o "la inadecuada perfusión y
entrega de oxígeno a los órganos vitales" (Corneli, 1993,
p.303) o c o m o , "un estado complejo de disfunción
circulatoria resultando en una inadecuada entrega de oxígeno
y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos"
(Kourembanas, 2004, p.181). La tardanza en el
reconocimiento y tratamiento oportuno del choque resulta en
una falla multiorgánica y, eventualmente, en la muerte de los
neonatos; así que, su tratamiento debe ser rápido y agresivo.

Hay Tres Tipos de Choque

Hipovolémico, Cardiogénico, Séptico
Choque Hipovolémico
El c h o q u e hipovolémico resulta de un bajo v o l u m e n de
sangre circulante. Las causas de este tipo de choque incluyen:

• P é r d i d a A g u d a de s a n g r e en el p e r í o d o i n t r a p a r t o

• Hemorragia feto-materna

• Abruptio placenta o placenta previa

• D a ñ o al cordón umbilical

• Transfusión gemelo-gemelo

• Laceración de órganos (hígado o bazo)

 • Hemorragia Postnatal

• Cerebro

• Pulmones

• Glándulas adrenales

• Cuero cabelludo (hemorragia subgaleal)

• Causas no h e m o r r á g i c a s

• Severa pérdida capilar (formación de tercer espacio)

secundario a infección

• Deshidratación

• Hipotensión funcional

• Neumotorax a tensión (gasto cardíaco afectado)

• Neumopericardio (gasto cardíaco afectado)

Algunas de las etiologías de la hemorragia postnatal pueden ocurrir también prenatalmente o

durante el período intraparto. Los neonatos con c h o q u e hipovoíémico presentan signos de gasto
cardiaco pobre, tales c o m o : taquicardia, pulsos débiles, llenado capilar prolongado, piel marmórea y
cianosis. Si hay severa pérdida sanguínea, ellos estarán pálidos o blancos y tendrán acidosis e
hipotensión (un signo tardío de gasto cardiaco pobre). La Tabla 4.1 describe los componentes del
examen físico al evaluar la presencia de choque.

Choque Cardiogénico
El c h o q u e cardiogénico ocurre c u a n d o el músculo
cardíaco funciona pobremente. Puede ocurrir cuando un
neonato presenta:

• Asfixia intraparto o postparto

• Hipoxía y / o acidosis metabólica

• Infección bacteriana o viral

• Dificultad respiratoria severa ( q u e requiere

asistencia ventilatoria)

• Hipoglicemia severa

• Desequilibrio electrolítico y / o metabólico severo

• Arritmias

• Defectos cardíacos congénitos, especialmente aquellos con hipoxemia severa u obstrucción al

flujo sanguíneo de la circulación sistémica
C h o q u e Séptico (distributivo)
La infección severa puede conllevar a un tercer tipo de
choque conocido c o m o c h o q u e séptico o distributivo. Los
neonatos que tienen este tipo de choque rápidamente llegan
a estar críticamente enfermos. En presencia de una infección
bacteriana, ocurren complicadas reacciones sistémicas en
cadena que, resultan en insuficiencia circulatoria. Una
característica de este tipo de c h o q u e es la hipotensión que
responde poco a la reanimación con líquidos. La pérdida de
la integridad vascular permite la pérdida de líquido fuera de
los vasos capilares al espacio tisular ( q u e es también una
causa de c h o q u e hipovolémico). La pobre contractibilidad del miocardio conlleva una pobre
perfusión a los tejidos y pobre oxigenación. Los neonatos con c h o q u e séptico necesitan
frecuentemente medicamentos para tratar la severa hipotensión. El riesgo de injuria tisular y muerte
es elevado.

No es raro que los neonatos presenten una combinación de estos tres tipos de choque.

Tabla 4 . 1 . Examen físico para evaluar choque.

U n n e o n a t o p u e d e p r e s e n t a r los siguientes signos:

Dificultad respiratoria
• Incremento en el trabajo respiratorio (retracciones,
quejidos, aleteo nasal)
- Taquipnea
• Apnea

• Quejido (un signo inminente de paro cardiorrespiratorio)

Pulsos

• Pulsos periféricos débiles (los pulsos se sienten disminuidos

o no son palpables)
• Pulso braquial mayor que el pulso femoral (considere
coartación de la aorta o arco aórtico interrumpido)
(continua en página 133)
Tabla 4.1. Examen físico para evaluar choque, (continuación)

Perfusión Periférica

• Pobre perfusión (resultado de vasoconstricción y pobre

gasto cardíaco)
* Tiempo de llenado capilar prolongado (si es mayor de tres
segundos es considerado anormal en neonatos enfermos)
• Piel marmórea
• Piel fría
Color
• Cianosis
• Palidez, color blanco de la piel (puede Indicar muy baja
hemoglobina secundaria a hemorragia)
• Evaluar oxigenación y saturación
• Evaluar gases sanguíneos por la presencia de acidosis
respiratoria, metabólica o mixta
Frecuencia Cardiaca

• Bradicardia (menos de 100 latidos por minuto) con

evidencia de pobre perfusión
- Hipoxemia, hipotensión y acidosis, las tres deprimen el
sistema de conducción.
La bradicardia combinada con choque severo es un
signo inminente de arresto cardiorrespiratorio
D
Bloqueo cardíaco completo
• Taquicardia (frecuencia cardiaca sostenida de mas de 180
latidos por minuto)
1
La taquicardia puede indicar gasto cardiaco pobre y / o
falla cardiaca congestiva
3
Una frecuencia cardiaca es normal entre 120 a 160
latidos por minuto, pero puede variar de 80 a 200
dependiendo del nivel de actividad del neonato
1
Si la frecuencia cardiaca es arriba de 220 latidos por minuto, considere taquicardia
supraventricular (TSV)

Corazón
• Corazón aumentado de tamaño en la radiografía de tórax (se correlaciona con disfunción
miocárdica y desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva)
• Corazón más pequeño de lo normal o comprimido en la radiografía de tórax (puede reflejar pobre
llenado o precarga)
• Evaluar la presencia o ausencia de soplo cardíaco
Note: las enfermedades congénitas estructurales del corazón pueden presentarse aun cuando no
haya soplo cardíaco
(continua en página 134)
Tabla 4.1. Examen físico para evaluar choque, (continuación)

Presión Arterial
• P u e d e ser n o r m a l o baja: la hipotensión es un signo
tardío de descompensación cardiaca
Note: la lectura de la presión arterial puede ser normal
debido a la vasoconstricción periférica y centralización de
la presión arterial. En otras palabras, la sangre es tomada
de los órganos no vitales para permitir la perfusión a los
órganos vitales. Para el tiempo en que la presión arterial
cae, el paciente esta usualmente en estado de choque
avanzado.

Evaluar la presión de pulso La presión de pulso se

obtiene sustrayendo la medida de la presión diastólica de la sistólica. Una presión de pulso normal
en un neonato a termino sano esta entre 25 y 30 m m H g . Una estrecha diferencial de la presión de
pulso puede indicar vasoconstricción periférica, falla cardiaca, o gasto cardíaco bajo. Una marcada
diferencial de presión de pulso puede indicar una gran compresión aórtica, visto en la presencia
de una persistencia del conducto arterioso significativo o una gran malformación arteriovenosa.
Una estrecha o marcada diferencial de la presión de pulso debe ser reportada al personal de salud
del recién nacido.

Figura 4.1. Promedios de la Presión sistólica, diastólica y media durante las primeras 12 horas de vida en
neonatos sanos de acuerdo a su peso. La evaluación de la presión sanguínea es un importante componente de la
evaluación del paciente; sin embargo, la decisión de tratar el choque debe estar basada en fa historia, el examen físico y
de laboratorio y en la condición del paciente y no solo en la presión arterial.

El área sombreada de amarillo es considerada normal

Gráficos adaptados con permiso de Versmold, HT, y otros. ( I 981 ), Presión arterial aórtica durante las primeígs 12 horas de vida en
neonatos con peso de óìO a 4,220 gramos. Pedíanles, 67(5), 607-01 3.
Figura 4.2. Evaluación del llenado capilar. Para evaluar el tiempo de llenado capilar, presione firmemente
durante 5 segundos y suelte. Cuente cuantos segundos toma que la piel vuelva a llenarse. Compare la parte
de arriba del cuerpo con la de abajo. Si es mayor de 3 segundos en la parte de arriba o de abajo del cuerpo,
o si en la parte baja es mayor que en la parte alta, reporte estos hallazgos al personal de salud del neonato.

Tabla 4.2. Evaluación de laboratorio para choque.

Los siguientes e x á m e n e s de l a b o r a t o r i o s o n útiles para e v a l u a r el c h o q u e , y s¡ e s t á n

a n o r m a l e s , a y u d a n a d e t e r m i n a r la terapia c o r r e c t i v a a p r o p i a d a :

Gases sanguíneos
La acidosis metabólica está presente si el pH y el bicarbonato están bajos. Si el neonato
esta con dificultad respiratoria, se puede evaluar también la P C O ^ , el neonato tendrá una
] mezcla de acidosis respiratoria y metabólica.
• pH < 7.30 es anormal.
• pH < 7.25 es peligroso especialmente si está en combinación de pobre perfusión,
taquicardia y / o baja presión arterial.
• pH < 7.20 es significativamente anormal.
• pH < 7.10 indica que el neonato está en una crisis severa.

O t r o s e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e son útiles e n l a e v a l u a c i ó n d e l c h o q u e
• Glucosa
j
En respuesta al estrés, el neonato puede estar al inicio hiperglicémico. Evalúe la
glicemia frecuentemente hasta que muestre un patrón estable.

• Electrolitos (hipo o hipernatremia; hipo o hiperkalemia)

n
Si se presenta acidosis metabólica, calcule el anión gap como se muestra a continuación:
[(Na + K)] - [Cl + H C 0 ) í . (Use el C O ¿ sérico del panel de electrolitos para el HCO3). El
3

valor normal en un neonato es de 5 a 15 mEq/L.

• Calcio ionizado
• Pruebas de función hepática
• Pruebas de función renal
• Estudios de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibrinógeno, dímero D)
• Lactato sérico para confirmar acidosis láctica

Otras pruebas y observaciones

• Ecocardiograma para evaluar la función cardiaca y su estructura en enfermedades
cardíacas congénitas
• Evalúe el gasto urinario, oliguria y anuria
• Evaluación para sepsis (conteo de células blancas con diferencial y cultivo sanguíneo)
• Si es pertinente, en errores innatos del metabolismo, medir nivel de amonio y otros
aminoácidos séricos y urinarios y ácidos orgánicos
Los Principios del Gasto Cardíaco
El gasto cardíaco ( G C ) esta determinado por la frecuencia
cardiaca ( F C ) y el v o l u m e n minuto ( V C ) así:

Frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen minuto

es igual a Gasto Cardíaco

FC X V M = G C

El miocardio neonatal es poco complaciente y tiene una

capacidad limitada al incrementar el volumen minuto, esto
significa que, en respuesta al c h o q u e , el neonato intentará
aumentar el gasto cardíaco a expensas de aumentar la frecuencia
cardiaca. Lo q u e resulta en t a q u i c a r d i a .

Factores Negativos que Afectan la Función Cardiaca

Además del desequilibrio electrolítico, mineral y energético, factores que pueden conducir a reducir
el gasto cardíaco son los siguientes:

• Disminución del v o l u m e n del retorno venoso al corazón (precarga), el corazón tiene menos
cantidad que bombear en cada contracción.

• Incremento de la resistencia vascular sistémica (postcarga), requiere de trabajo extra en

bombear la sangre al cuerpo.

• Disminución de la contractibilidad miocárdica, la contracción del corazón es pobre y poca

cantidad de sangre es eyectada en cada latido.

Tratamiento del Choque

El primer paso en el tratamiento es identificar la o las causas del mismo. El segundo paso es
identificar y corregir cualquier problema relacionado o subyacente q u e podría mejorar la función
cardiaca, tal c o m o pobre llenado cardíaco debido a hipovolemia, t a m p o n a d e , excesiva presión de
vías aéreas, desequilibrio electrolítico, hipoglicemia, hipoxemia, arritmias, etc. La Figura 4.3 ilustra
los principios subyacentes para mejorar el pH sanguíneo.
 Incremento del gasto cardíaco (administrando volumen y si es necesario medicamentos

inotrópicos) lo cual...

Mejorará la perfusión tisular, ío cual...

Mejorará la oxigenación tisular, lo cual,..

Disminuirá el metabolismo anaeróbico en los tejidos, lo cual...

Disminuirá la acídosis láctica en los tejidos, lo cual...

Mejorará el pH sanguíneo (la acidosis mejorará o se resolverá)

Figura 4.3. Metas de tratamiento. Cuando un neonato está en choque, el soporte de oxigenación y ventilación
importante. El aporte de oxígeno a los tejidos debe mejorar y revertir los efectos del choque.
 Cuando el tiempo no permite realizar una prueba
cruzada de sangre, eritrocitos empacados tipo O
negativo pueden ser administrados durante una
emergencia. Siempre que sea posible, transfunda a
los neonatos con eritrocitos empacados, a menos que
tenga una semana de vida, sea CMV negativo
o leucopénico.

Tarea:

Meta: Conocer como obtener rápidamente a componentes sanguíneos de emergencia.

Llame al banco de sangre y pregunte acerca del procedimiento para obtener eritrocitos empacados tipo O
negativo en caso de emergencia en la sala de expulsión o en la sala de neonatos (cuando la prueba
cruzada no es posible). Esto incluye preguntar acerca de todo el papeleo necesario, si se requiere de orden
escrita y quien puede colocar la orden para la sangre (enfermeras, secretarias, médicos). Pregunte si hay
servicio las 24 horas del día y cuanto tiempo se tarda en recibir la sangre una vez que ha sido pedida.

Tip Clínico

Sesión Práctica: ¿ C ó m o calcular el v o l u m e n de los bolos?

Dosis d e s e a d a : 10 mi por kilogramo por dosis (10 ml/kg/dosis)

Peso: 1800 gramos o 1.8 Kg

Dosis Final: 10 (mi) x 1.8 (kg) = 1 8 mi

A d m i n i s t r e 18 mi de v o l u m e n en 15 a 30 m i n u t o s vía IV, C V U o 10

Las soluciones cristaloides como la Solución Salina

Normal y el Lactato de Ringer son isotónicos y
contienen agua y electrolitos. Ellos pasan fácilmente a
través de membranas semipermeables, así ellos están
en el compartimiento intravascular (circulante) un
I periodo de tiempo más corto que los coioides. La
ventaja de las soluciones cristaloides es que ellas están
! disponibles para el tratamiento inmediato del choque,
no necesitan pruebas de compatibilidad, no producen reacciones alérgicas, no son caras y no hay
objeciones religiosas en su uso.

Las soluciones coloides tienen un peso molecular elevado y no pasan fácilmente a través de las
membranas semipermeables. Las soluciones coloides incluyen, plasma, albúmina, y soluciones coloide
sintéticas como el Plasmanate. Las soluciones coloides están en el espacio intravascular (circulante) más
tiempo que los cristaloides. Las desventajas de los cristaloides incluyen: reacciones alérgicas, mayor costo y
la necesidad de realizar pruebas de compatibilidad (en algunos casos) antes de ser administradas.

Tip Clínico
T r a t a m i e n t o del C h o q u e C a r d i o g é n i c o (falla cardiaca)
Evalúe en el neonato: taquicardia, bradicardia, hipotensión,
oliguria, hipoxemia, acidosis e hipoglicemia porque estos
signos pueden estar presentes c u a n d o un neonato está en
choque cardiogénico. El tratamiento es mejorado si se
corrigen los problemas subyacentes que pueden afectar
negativamente a un neonato en c h o q u e cardiogénico. Estos
incluyen (pero no se limitan a ) , hipoxia, hipoglicemia,
hipotermia, hipotensión, acidosis, arritmias, infección y
desequilibrio electrolítico y mineral.

Tratamiento del C h o q u e Séptico (distributivo)

El tratamiento incluye una combinación de las terapias del c h o q u e hipovolémico y de! cardiogénico.
El neonato séptico puede requerir más v o l u m e n en bolo que otros tipos de c h o q u e , d a d o el
movimiento de líquidos del compartimiento intravascular al espacio intersticial o compartimiento
extravascular. Esto es debido al daño o d a ñ o capilar en el lecho capilar. Un infusión continua de
dopamina puede ser necesaria para tratar la hipotensión severa. Es importante optimizar la
oxigenación y la ventilación cuando se esta tratando un choque séptico.

Medicamentos Utilizados para el

Tratamiento del Choque Cardiogénico y
Choque Séptico
V o l u m e n d e I n f u s i ó n ( S o l u c i ó n Salina N o r m a l 0 . 9 % o
Lactato de Ringer)

I n d i c a c i o n e s : Mejorar el v o l u m e n sanguíneo circulante

Dosis: La dosis recomendada es la misma que para el
c h o q u e hipovolémico: 1 0 m l / k g / d o s i s

Ruta: IV, V C U , IO

S o l u c i ó n d e B i c a r b o n a t o d e S o d i o a l 4 . 2 % (0.5 m E q / m L )

I n d i c a c i o n e s : Para tratar la acidosis metabólica severa (considere su uso si el pH es menor de 7.15 y

el neonato está a d e c u a d a m e n t e ventilado)
N o t a : El uso de este m e d i c a m e n t o es controversial, así que consulte con el médico
del equipo de transporte para asegurar se de c u a n d o el uso de bicarbonato esté
indicado. Lo más importante es identificar las causas potenciales de acidosis
metabólica e instaurar las correspondientes terapias correctivas.
Dosis: 1 a 2 m i l i e q u i v a l e n t e s por k i l o g r a m o p o r dosis (1 a 2 m E q / k g / d o s i s )
C u a n d o se usa una solución de 4 . 2 % , es igual a 2 a 4 ml/kg/dosis
Ruta: IV durante 30 a 60 minutos

, / ! \ . E l bicarbonato de sodio es una solución muy hipertónica y si es administrada muy

rápidamente, puede provocar una hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros.
Dopamina Hidroclorada

I n d i c a c i o n e s : Pobre contractibilidad cardiaca

Dosis: 5-20 microgramos por kilo por
minuto(mcg/kg/min)

Ruta: IV en bomba de infusión continua

No la administre en ninguna vía arterial ni a

través del tubo endotraqueal.

Tabla 4.3. Dosis de dopamina y sus efectos.

Dosis Receptores Efectos
0.5 a 2 meg/kg/min Dopaminérgicos Vasodilatación mesenterica y
(estimulación de receptores renal; pequeño efecto en la
dopaminérgicos) presión arterial

2 a 10 meg/kg/min Beta-adrenérgicos (receptores Beta adrenérgico (receptores

beta activados) betel activados)

Más de 10 meg/kg/min Alfa-adrenérgicos (receptores Vasoconstricción, incremento

alfa activados) en la presión sistòlica y
diastólica

From Osfcorn et tä. (2004). NestR&'ie&Z, Vol. 5, No. 3, p. el 14.

Las Dosis de Dopamina para Neonatos

Como Calcular una Concentración Estándar Final de 800

Microgramos por mi de Líquido IV
M u c h a s enfermeras y médicos tienen una experiencia limitada en el uso de D o p a m i n a , la infusión
recomendada abajo es una dilución. Soluciones más concentradas son administradas usualmente en
la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Paso 1 : S e l e c c i o n e l a solución d e D o p a m i n a p r e m e z c l a d a
c o m o se describe en la o p c i ó n n ú m e r o u n o , o
mezcle la solución c o m o se describe en la
opción dos.

Opción Uno
51 está disponible comercialmente una solución
comercial preparada de d o p a m i n a que provee una
concentración de 800 microgramos ( m c g ) por
mililitro (mi) en Dextrosa al 5%

Para determinar la apropiada velocidad de infusión,

vaya al Paso 2 en la siguiente página. Administre la
Dopamina en una bomba de infusión.

O p c i ó n Dos
N0 está d i s p o n i b l e c o m e r c i a l m e n t e una solución
p r e p a r a d a y pre m e z c l a d a de d o p a m i n a .

M e z c l e la d o p a m i n a c o m o se explica a
continuación:

1. Seleccione un vial que contenga 40 miligramos ( m g ) por ml.

2. Tome de este vial 5 ml (o 200 mg) de dopamina.

3. Añada esta cantidad (5 ml o 200 mg de dopamina) a una bolsa de 250 ml de Dextrosa al

10% ( D W ) .
1 0

4. Esta mezcla proveerá una concentración de Dopamina de 800 m c g por ml de líquido IV (o

200 mg por 250 ml de líquido IV),

5. Rotule la bolsa así: Esta bolsa de 250 ml de Dextrosa al 10 % contiene 800 mcg de dopamina
por ml de líquido IV.

6. Administre la Dopamina en bomba de infusión.

Uso de Dopamina en Neonatos (continuación)

Paso 2: Uso del gráfico para seleccionar la v e l o c i d a d de infusión.

1. Localice el peso del paciente en la primera columna titulada Peso en Kilogramos. Si el
peso está en medio de los incrementos de 0.5 kilogramos aproxime hacia arriba o hacia
abajo según necesario.

2. Lea a través de la fila para obtener la dosis de infusión en m c g / k g / m i n u t o .

3. El resultado es igual a la programación de la bomba de infusión en ml/hr.

Ál Verifique doblemente todos los cálculos realizados con otro médico o enfermera
antes de administrar la Dopamina al neonato,

Dosis o r d e n a d a ( m c g / k g / m i n )
usando una solución de dopamina que contiene 800 mcg por mi de líquido IV

Peso 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 25

en kg mcg/kg/min mcg /k g/mi n ¡ mcg/ kg /mí n mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/rnin

0 . 5 kg 0 . 2 ml/hr 0.3 ml/hr 0 . 4 ml/hr 0 . 5 ml/hr 0.6 ml/hr 0.7 ml/hr 0.8 ml/hr 0.9 ml/hr

1 kg 0.4 ml/hr 0.6 ml/hr 0.8 ml/hr 0 . 9 5 ml/hr 1.1 ml/hr 1.3 ml/hr 1.5 ml/hr 1.9 rnl/hr

1.5 kg 0,6 ml/hr 0,8 ml/hr 1.1 ml/hr 1.4 mi/hr 1.7 ml/hr 2 ml/hr 2.3 ml/hr 2.8 ml/hr

2kg 0.8 ml/hr 1.1 ml/hr 1.5 ml/hr 1.9 ml/hr 2.3 ml/h 2.6 m!/br 3 ml/hr 3.8 ml/hr

2 . 5 kg 0.95 ml/hr 1.4 rnl/hr 1.9 ml/hr 2.3 ml/hr 2.8 ml/hr 3.3 ml/hr 3.8 ml/hr 4.7 ml/hr

3 kg 1.1 ml/hr 1.7 ml/hr 2.3 ml/hr 2.8 ml/hr 3.4 ml/hr 3.9 ml/hr 4 . 5 ml/hr 5.6 ml/hr

3 . 5 kg 1.3 ml/hr 2 ml/hr 2.6 ml/hr 3.3 ml/hr 3.9 ml/hr 4.6 mi/h 5.3 ml/hr 6.6 ml/hr

4 kg 1.5 rnl/hr 2.3 ml/h 3 ml/hr 3.8 ml/hr 4 . 5 ml/h 5.3 ml/hr 6 ml/hr 7.5 ml/hr

4 . 5 kg 1.7 ml/hr 2 . 5 ml/hr 3.4 ml/hr 4 . 2 ml/h 5.1 ml/hr 5.9 ml/hr 6.8 ml/hr 8.4 ml/hr

5 kg 1.9 ml/hr 2.8 ml/hr 3.8 ml/hr 4.7 ml/hr 5.6 ml/hr 6.6 ml/hr 7.5 ml/hr 9.4 ml/hr

Nota; Se /10 hecho aproximaciones para simpíilicar ¡a velocidad de infusión.

Si la solución de D o p a m i n a p r e m e z c l a d a no está d i s p o n i b l e , coloque lo siguiente en una bolsa de

plástico y guárdelo junto con los medicamentos de emergencia:
Una bolsa de 250 m! de Dextrosa al 1 0 %
Solución de Dopamina hidroclorada 40 m g / m l (vial de 5 mi = 2 0 0 m g )
Estas instrucciones
Consultas e instrucciones concernientes a la mezcla de dopamina provistas por: Vinay Vaidya, MD; Director, Pediatric Criiical Care Peliowship
Progrsm; Assistant Proféísor Pediátrica; Univerjity oí Maryland School ot Medicine; 22 S. Gieene Slreei, Room N5111 3B; ÍSallimore, MD 21201;
Research website: wwv/.icuclrips.cíg
R e g l a s p a r a la I n f u s i ó n de D o p a m i n a Dopamina • Reglas de Infusión

1. En la mayoría d e los CaSOS bolo de Volumen SOn • Primero proveí soporte de volumen
administrados antes de que se determine si la dopamina n Monitoreo continuo de PA y FC
n
es necesaria Siempre use bomba de infusión
i Infunda a través del catéter umbilical venoso
2. La dosis d e inicio de Dopamina debe ser seleccionada en * si no hay acceso venoso central disponible
base al estado C l í n i c o del n e o n a t o y la C a u s a de la infunda separadamente , través de una W a l V p e r i c a
• i NO se administre através de la arteria
hipotensión. La D o p a m i n a usualmente se inicia a umbilical o cualquier otra artena
1
5 m c q / k q / m i n u t o y puede aumentarse (o disminuirse) en no bolos entíneos que contengan
J 1 v
^ - " ' Dopamina
2.5 m c g / k g / m i n u t e c o m o se muestra en e l gráfico de la , onitorear si se presenta infiltración
M

Tabla 4 . 1 .
Nota: En muchas unidades d e cuidados intensivos, la dopamina es mezclada para l o g r a r una
solución mas concentrada q u e la que se presenta en este módulo, y ladosis que se aumenta (o
disminuye) usualmente se limita a 1 m c g / k g / m i n u t o , cada vez que la velocidad es cambiada.
3. Monitoree la presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 1 a 2 minutos por 15 minutos; luego
cada 2 a 5 minutos dependiendo de la respuesta al medicamento. No se recomienda administrar
dosis más altas si el neonato no responde a una dosis de 20 m c g / k g / m i n u t o .
4. Administre la dopamina en bomba de infusión para aumentar la seguridad del uso de la misma.
5. Administre a través de la vena umbilical si se encuentra cateterizado, su posición ha sido
confirmada por radiografía y la p u n t a del catéter esta por arriba del hígado, en la unión d e la
vena cava inferior c o n el atrio derecho. Si un acceso central no está disponible, infunda la
dopamina en una vena periférica. Monitoree cuidadosamente el sitio de punción para
extravasación (infiltración) y c a m b i e el sitio de acceso IV si ocurre. Si no esta seguro de c o m o
tratar una infiltración de D o p a m i n a , consulte al centro de atención terciaria.

6. N u n c a administre a través de una arteria, incluyendo la arteria umbilical.

7. No administre bolo de dopamina u otro tipo de bolo en catéteres en los cuales se administra
dopamina, esto causará un cambio abrupto en el aumento de la presión arterial y la frecuencia
cardiaca q u e luego lentamente se disminuye.

En la mayoría de los casos, la cantidad de dopamina en mi por hora puede

añadirse seguramente a los líquidos de mantenimiento, especialmente si la
dopamina se mezcla con una solución de Dextrosa al 5%. Sin embargo, si
el neonato debe recibir una cantidad restringida de líquidos IV, entonces:

1. La dopamina debería ser mezclada en solución de Dextrosa al 10% (así, la

velocidad de infusión de la dextrosa no será afectada), y

2, La cantidad de dopamina que se infundirá debe ser restada de la cantidad total de líquidos de mantenimiento.
Ejemplo

Un neonato de 3 kg con Solución de Dextrosa al 10% a 80ml/kg/día la velocidad de infusión será = 10 mi por hora

La dosis de dopamina ordenada a 10mcg/kg/minuto = 2.3 mi por hora

10 (mi por hora) menos 2.3 (mi por hora) = ? . ? mi por hora
Administre la dopamina a 2.3 mi por hora y la Dextrosa al 10% a 7.7 m! por hora en una infusión combinada a
velocidad de 10 mi por hora.

Tip Clínico
Sesión de Práctica; V e l o c i d a d de Infusión de ia D o p a m i n a

Ha sido preparada una solución estándar de dopamina a

concentración de 800 m c g por mi de líquido IV.

Usando e) gráfico de la página 143, responda las siguientes

preguntas:

1. Se indica una dosis de Dopamina a 1 0 m c g / k g / m i n u t o

para un neonato de 3.8 kg. ¿ Q u é velocidad de infusión
requerirá el paciente?

2. Se indica una dosis de dopamina a 5 m c g / k g / m i n u t o

para un neonato de 1.4 kg. ¿ Q u é velocidad de infusión
requerirá el paciente?
Apéndice 4.1 VINCULO: Evaluation de la Inflamación del Cuero Cabelludo

Inflamación dd Cuero Cabelludo • Inflamación dd Cuero Cabelludo

a- Anatomía
Apéndice 4.1 (continuación)

Hemorragia Subgaleal Hemorragia Subgaleal

emorragia Subgaleal Hemorragia Subgaleal

G u í a * de mofiitairto sugeridas luego de un parto asistido Guías de monltoreo sugeridas luego de un parto asistido
con fórceps o vaceurrí* c o n fórceps o v a c c u m •
;~ Examen cada hora
• Los proveedores de la salud obstétrica deben notificar las
^ Signos vitales horarios, monitoreo de la perfusión ->
dificultades presentadas al nacimiento a los que están
cuidando do la salud del recién nacido choque
U Cuero cabelludo —> medir el perímetro cefálico,
• Observación por lo menos durante 8 horas - no importa el localización y características de la Inflamación
puntaje de A P G A R o la necesidad de reanimación o no p Evalué cambios en el nivel de conciencia
l Respuesta a estímulos i tono, irritabilidad, convulsiones
>'- Valores básales de: hemoglobina, hematócrito, conteo de
plaquetas
i Probable pérdida de sangre masiva antes de presentar
signos de choque

- i r -fsLmaAa de rj Om\ i TOOL1 ,knrfrf de laADÍÉÜI IMka Canaiims . fWlft.

Diapositiva 9 Diapositiva 10

Hemorragia Subgaleal
$1 se sospecha hemorragia subgaleal*
• Repita hemoglobina, hematócrito, conteo de plaquetas cada
4 - 8 horas
• Estudios de coagulación <TP, TPT, fibrinogeno)
a Radiografía de cráneo—> si sospecha fractura
• Cuando el paciente está estable para llevarte a radiología
-» TAC cerebral o RM
í La sedación usualmente es requerida para estos
procedimientos -i podría alterar el examen rteurológieo

~№ ln-T£ TWflEftcfa dt D D a i l i a O O l l b o n J t ; An-ádin Mofar Grrijvae. IttflfA

0

Diapositiva 11
Apéndice 4.2 VINCULO O ENLACE: Estudio de Caso: El recién Nacido Juan
El estudio de caso completo puede encontrarlo en la página 151,

Estudio de Caso * Recién Nacido Juan Estudio de Caso * Recién Nacido Juan

• Madre de 15 años G 1 . P 1 - 29 semanas de gestación ~ Catéter venoso umbilical colocado

• Pesentación compuesta, atendido en Hospital de nivel I '• Solución de dextrosa al 10% a 80 ml/kg/dia
—» transporte para la madre no seguro o Cultivo sanguíneo tomado
• F C F 140 - b u e n a variabilidad •-• Ampicitina y gentamicina administradas IV
n Ruptura de membranas al nacimiento - volumen, color y • A tos 25 minutos de vida —»el terapista respiratorio
olor normal administra ventilación a presión positiva ( V P P ) a través del
• Parto precipitado - 1 2 0 0 gm masculino tubo endotraqueal para mantener la saturación de 0 entre 2

• A P G A R V, 7* 90-100%
• Frecuencia cardiaca de 60 a pesar de la 'estimulación o FecuencJa y presión no documentada
táctil vigorosa'
• Radiografía de tórax
0' Ventilación con bolsa y mascara con O, al 100%
o S D R severo (Síndrome de Dificultad Respiratoria)
o Compresiones torácicas
Intubado con tubo endotraqueal (TE) 2.0 a los tres * Tubo endotraqueal ( T E ) en la carina —» reposlcionado
minutos de vida -* la frecuencia cardiaca ( F C ) 1120
i••. •• -••••< <••:•<••>-• ,iw
Diapositiva 1 Diapositiva 2

Estudio de Caso * Recién Nacido Juan Estudio de Caso * Recién Nacido Juan
• A los 35 minutos de vida fue solicitado traslado • Ventilación a presión positiva a través de TE administrada
A las 2.5 horas de vida el equipo de transporte llegó por el terapista respiratorio
• El equipo esta compuesto por una enfermera registrada y
-J Signos vitales obtenidos una hora antes que el equipo de
una enfermera neonatal
transporte llegara
• La enfermera y terapista respiratorio con el recién nacido
El médico habla sido llamado para atender otra • Signos vitales y glicemia obtenida cuando el equipo llegó
emergencia o Temperatura axilar 31.5°C (88.7*F)
• No eventos significantes antes que el equipo de transporte
o Frecuencia cardiaca en "limites normales"
llegara excepto por que el medico no pudo obtener
muestra para gases arteriales antes de llamar -* equilibrio •-• Presión arterial no habla podido ser registrada
ácido-base no documentado
<? Tira reactiva rápida para glucosa 4 0 - 8 0
• El recién nacida aun estaba en la sala de partos en la cuna
de calor radiante cubierto con una cubierta estéril
0 La cuna de calor radiante estaba en control manual -»
fue cambiada del servo control por que 'activaba las
¿T.L^'•..•alarmas frecuentemente' _ Deian«"Mi9«n»BMttti m***, na ¡ r2S£iAt S e j ^ j ^ ^ R T O ^ W a ^ . J M
Diapositiva 3 Diapositiva 4

Estudio de Caso * Recién Nacido Juan Estudio de Caso * Recién Nacido Juan
O Acciones del equipo de transporte • Tiempo de partida del equipo de transporte luego de
O Revisión de la radiografía de tórax su llegada - 40 minutos
<' Se reemplazó el TE 2.0 por un 3.0 mm -> Signos vitales al partir
<•• Sa colocó en el ventilador de transporte —> T 31 . T C , FC 136, FR 40, PA aún no reportada
P I P 22, P E E P 5, frecuencia 60, tiempo inspiratorio 0.*, o Glucosa sérica 67 mg/ml
ox^eno al 100% Examen físico: letárgico, membranas mucosas
Toma de gases arteriales de la radial 10 minutos más rosadas, color pálido, punto de máximo Impulso
tarde->pH 7.36, P C 0 19.7, P Q 151, H C 0 11.4
2 2 3 (PMI) no desplazado, pulsos femorales +1/4,
o Se disminuyó P I P a 20, frecuencia a 40, pulsos braquiales y radiales no palpables, llenado
oxigeno a 95% capilar 6 segundos, extensas lesiones en los
Í> Se administró surfactante exógeno miembros inferiores

O El recién nacido es llevado para mostrárselo a la o- Btometrfa Hemátjca: C T B 8,200, Hb 14, Ht 39.6,
madre, se discute la condición del recién nacido plaquetas 218,000, neutrófilos 22%, linfocitos 64%
JÍDR _M-ái¿lfc . -.
Diapositiva 5 Diapositiva 6
Apéndice 4,2 (continuación)

Estudio de Caso • Reden Nacido Juan \ Estudio de Caso • Recién Nacido Juan
• 16 minutos luego de la salida la frecuencia cardiaca cae n Llegan de nuevo a la sala de emergencia
a 60 por minuto* a Radiografía de tórax -» S D R severo, no neumotorax
• Sonidos respiratorios disminuidos en el lado izquierdo • Gases arteriales: pH 7.06, P C O j 42, P O S9, H0O "\ 1,8
a 3

• Se le ordena al conductor de la ambulancia volver al • Se coloca un catéter IV periférico y se administra

hospital que refiere 2.4 mEq de bicarbonato de sodio
• Se inicia la reanimación • Se coloca C A U
O Oxigeno al 100% o Se obtienen gases arteriales 20 minutos después
O Tres dosis de epinefrina a través del C V U p H 7.00, P C O 8 1 , P O j . 1 1 , H C 0 2 0 , S a O 12%
a 3 3

O Aspiración con aguja del tórax —» no se obtiene aire n El recién nacido muere poco tiempo después de obtener
los gases arteriales
o- Compresiones torácicas por 13 minutos hasta que ta
FC 100 por minuto

r> U ™ . U tiasq Í W t o í . V e t a * . 113.

Diapositiva 7 Diapositiva 8

Estudio de Caso * Recién Nacido Juan

• ¿ Q u é otras acciones pudieron haber sido tomadas por el
equipo de transporte?
1
Evaluación del Autor: "Una aguda Inspección y valoración de los
fases arteriales obtenidos ames de I» administración del surfactante
y ti transporte y los gases obtenidos después del deterioro del
recién nocido tocen obvios gue una acldosls matabófíca primeria
estaba presente"

• ¿Cuál fue la causa de hipotensión y letargía?

O ¿Sepsis Fulminante? ¿Asfixia Perinatal? ¿Hipotermia ?
o ¿Cuál fue la causa de la muerte?
Conclusión del Autor "Esta ñn un evento triste ocurrido en ÍÍS2,
mis recién nacidos continúan muriendo de hipotermia 30 años
después gue e/ Dr. Sffvemtan y sus colaboradores describieran sus
erectos en fa morbilidad y mortalidad"
—
Diapositiva 9
Apéndice 4.2 (continuación)

No son Sólo los Pulmones:

Una Presentación de Caso
Lynn E. Lynam, RNC, MS, NNP
Contributing Editor

Cuando inicié esta columna el aña e.ntubación endotraqueal exitosa con un TE enfermera circulante y el terapisla
pasado, prometí tratar de usarla como una 2.0 a los tres minutos de vida. La frecuencia respiratorio estaban presentes, pero el
forma de volver a lo básico y presentar cardiaca aumentó a 120 por minuto casi pediatra de turno habia sido llamado a
estudios de caso interesantes. Este
inmediatamente y no se necesitaron más otra emergencia.
culícido representa mi primer intento por
combinar esas metas. El siguiente caso
maniobras de reanimación. El Apgar fue Ellos reportaron qne no se habían
verdadero ocmrió durante el transpone de 1 y 7 al minuto y a los cinco minutos presentados problemas desde que
de un neonalo enfermo hacia un hospital respectivamente. Se inició una infusión con llamaron solicitando transporte, excepto
de Tercer Nivel en ia Costa Este. El Dextrosa al 10% a 80 mL'kg/día a través por que el médico no había podido tomar
nombre del pacienie ha sido cambiado de el catéter venoso umbilical. Después muestra para gases sanguíneos antes que
para su protección legal.
de obtener muestra de sangre para lo llamaran a la otra emergencia. Asi
hemocullivo y análisis hematológicos se que. el equilibrio acido-base del paciente

L La señorita Martínez, de 15 años

cíe edad, grávida I, para 0.
adolescente de raza negra, do i a luz im
inició antibiolicolerapia con ampicilina y
genlamicina intravenosa.
A los 25 minutos de vida, la saturación
no fue documentado. La enfermera del
equipo de transporte encontró que la
enfermera circulante habia removido el
neonato masculino, de 29 semanas de de oxígeno estaba consistentemente en el sensor de temperatura de servo control
gestación, de 1,200 gramos de peso, rango dí 90-100% mientras el terapista "por qne frecuentemente sonaba la
parto precipitado, presentación tranco de respiratorio le administraba ventilación a alarma" y lo cambió a control manual.
nalgas, poco tiempo después de haber presión positiva a través del tubo Debido a que había pasado más de una
llegado a un hospital obstétrico de endotraqueal con una bolsa de anestesia. hora desde que se habían obtenido los
r
primer nivel. Justo antes del parlo, la i\ o se observó ninguna otra anormalidad signos vitales por última vez, la enfermera
frecuencia cardíaca había sido evaluada cardiorrespiraloria. Después que el TE fue del equipo de transporte procedió a
en 140 por minuto y con una excelente reposicionado a los 35 minutos de vida, se tomarlos rápidamente. La temperatura
C
variabilidad. Las membranas se llamó al hospital de tercer nivel para axilar del neonato era de 88.7°F (31 .S C)
rompieron al momento del parto y el solicitar el transporte del recién nacido. y la presión sanguínea no se podía
liquido pareció normal en volumen, Cuando el equipo de transporte (una determinar por un monitor no invasivo. La
color y olor. enfermera especialista en cuidado medición de la glicemia por lira reactiva
Durante el examen físico y después de neonatal y una enfermera) llegó, el rápida fue de 40-80. Los otros signos
nna estimulación vigorosa y aspiración prematuro de dos y media hora de vida vitales estaban dentro del rango normal
oro faríngea, se auscultó una frecuencia fue encontrado en una cuna de calor para su peso y edad de gestación,
cardíaca de 60 latidos por minuto. Se inició radiante localizada en el mismo cuarto Después de evaluar la radiografía de
entonces, ventilación con bolsa y máscara y donde se había verificado el parto, tórax, el equipo de transporte decidió
compresiones torácicas, seguido de una cubierto con un campo estéril. La reemplazar el TE 2.0 por un 3,0 y

NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992 Vol. 11 No. 3 65

íepreducido c a n permiso d? Lynam, L.E. [\992). No sólo ion los pulmonía: Una presenlacián de CUSO.
Neonatal Network 11(3)-. 65-óS.
administrar surfactante exógeno. El ables sin drenaje. Paladar intacto. cuencia cardíaca llego a 100 por minuto.
neonato Martínez fue colocado en el Membranas mucosas rosadas. Cuello En la nueva radiografía de tórax tomada
ventilador de transporte con los sigu- sin presentar masas. no había evidencia de neumotorax y
ientes parámetros: PIP 22, PEEP 5, BPM Tórax: Clara auscultación. Punto de básicamente era similar a la anterior-
60; IT: 0.4 seg., F I 0 100%.
2 máximo impulso no desplazado. mente tomada—el Síndrome de
Diez minutos más tarde, se obtuvo Botón mamario visible. No se palpa Dificultad Respiratoria persistía. Los
muestra de sangre para gases sanguíneos tejido areolar. gases sanguíneos obtenidos de la arteria
de la arteria radial derecha: pH 7.38, Cardiovascular: Frecuencia regular, radial derecha revelaban franca acidosis:
P C 0 19.7, P 0 151, bicarbonato 11.4,
2 2 ritmo sin murmullo. Pulsos femorales pH 7.06, P C 0 41.8, P 0 98.9, bicarbon-
2 2

saturación de oxígeno 100%. Basado en +1/4. Pulsos radiales y braquiales no ato 11.8, saturación de oxígeno 97%.
estos valores, se disminuyó el PIP a 20, apreciados. Llenado vascular 6 segun- Un catéter periférico se coloco en la
los disparos a 40 y la F I 0 a 95%.
2 dos. vena antecubital izquierda y se infundió
Luego de visitar brevemente a la Gastrointestinal: blando y depresible, no 2.4 mEq de bicarbonato de sodio mien-
señorita Martínez y discutir la condición distensión abdominal. No vicerome- tras se canalizaba la arteria umbilical.
de su hijo con ella, el equipo de trans- galia. Peristaitismo ausente. Ano per- Los gases sanguíneos obtenidos 20 min-
porte dejó el hospital de referencia. El meable. utos después de la administración de
tiempo entre su llegada al hospital de Extremidades: todos los dedos presentes. bicarbonato demostraban una situación
primer nivel y su salida del mismo fue de No hoyuelo sacral, no mechón de peor: pH 7.00, P C 0 80.5, P 0 11.5,
2 2

40 minutos. El examen físico y signos cabello. Evaluación de la cadera bicarbonato 19.9, saturación de oxígeno
vitales al momento de su salida del hos- diferida: movimientos adecuados. 12%. Después de agresivas maniobras
pital de referencia fueron registrados de Magulladuras extensas en los miem- ventilatorias y medidas farmacológicas,
la siguiente manera: bros inferiores. el neonato murió rápidamente.
Signos vitales: Temperatura 89°F (31.7°C), Neurológico: letárgico. Reflejo de Moro
frecuencia cardíaca 136 por minuto, ausente. Reflejo de prensión y palmar ¿Cuál es su evaluación?
frecuencia respiratoria 40 por minuto. débiles. Reflejo plantar y de Babinsky En un neonato prematuro como el de
La glicemia por tira reactiva intactos. la historia presentada se deben consid-
(Dextrostix) se incrementó a 180; no Datos de laboratorio: hemoglobina 14.1; erar los siguientes problemas clínicos
se pudo obtener medición de la pre- hematocrito 39.6; CTB: 8,200; pla- posibles: (1) síndrome de dificultad res-
sión arterial. quetas 218,000; neutrófilos 22%; lin- piratoria severo, (2) sepsis, (3) asfixia
Historia médica materna: No historia de focitos 64%; monocitos 12%; eosinó- perinatal y (4) otros.
enfermedades severas durante la filos 1%. Glucosa: 67 mg/dL. Muchas pistas se ofrecieron para con-
niñez. Niega uso de alcohol o drogas, Aproximadamente 16 minutos cluir que el Neonato Martínez tenía un
aunque el padre del neonato fue después de su salida del hospital de síndrome de dificultad respiratoria
recientemente encarcelado por venta y primer nivel, la frecuencia cardíaca cayo severo. No solo habían factores de riesgo
distribución de cocaína. La señorita rápidamente a 60. La F I 0 se incremento
2 severos para asfixia perinatal para la pre-
Martínez no había tenido contacto con inmediatamente a 100% y se auscultó el sente enfermedad, incluyendo prema-
el los últimos cuatro meses. No histo- tórax. Se oyeron ruidos disminuidos en turez y género masculino, pero factores
ria familiar de anomalías congénitas y el lado izquierdo y se inició reanimación. como inadecuada producción de surfac-
la madre no recordó haber padecido Se le indicó al motorista de la ambulan- tante (posible asfixia perinatal y parto
de ninguna enfermedad notificable cia regresar al hospital de referencia. precipitado) pudieron ser identificados
durante su embarazo. Después de 30 segundos, no se
1 2
también. ^ Además, en el periodo post-
General: peso 1,200 grs., longitud 39 observó mejoría y se administró 0.3 mL natal, la radiografía de tórax demostraba
cms., circunferencia cefálica 27 cm. de epinefrina 1:10,000 vía vena umbili- la clásica apariencia de pulmones con
No anormalidades evidentes, Lanugo cal. Dado que los ruidos respiratorios en volumen disminuido con un patrón retic-
3
abundante. Buena turgencia de la piel. el lado izquierdo continuaban dismin- ulogramilar y broncograma aéreo.
Color pálido. uyendo se colocó una aguja de mariposa Las llaves para el manejo adecuado de
Cabeza, ojos, orejas, nariz, garganta: # 25 en el segundo espacio intercostal los neonatos con síndrome de dificultad
Normocefálico, fontanela anterior anterior en la línea media clavicular. No respiratoria son: (1) prevenir la hipox-
abierta, plana y suave. Fontanela pos- se obtuvo aire al aspirar. La reanimación emia y la acidemia a fin de optimizar la
terior no apreciada. Imbrincación de continuó y se le administraron dos dosis producción endógena de surfactante, (2)
suturas. Pupilas lentamente reactivas. subsecuentes de epinefrina según las reducir las demandas metabólicas así
Reflejo rojo obtenido. Pabellón auric- guías de reanimación neonatal de la como minimizar los requerimientos de
ular alineado por encima de la línea AAP-AHA. oxígeno y la producción de dióxido de
del extremo del ojo al occipucio y con Se pararon las compresiones torácicas carbono, (3) mejorar la función pulmonar,
2 3
retraimiento lento. Narinas perme- después de 13 minutos cuando la fre- (4) minimizar el barotrauma. - En
este caso, parece que la implementation diferencial no revelaba anormalidades. pasos principales para prevenir la pér-
temprana de ventilación mecánica y el El hemocultivo fue negativo a las 72 dida de calor, es colocar al recién nacido
uso apropiado de un surfactante exógeno horas post morten y se descartó choque bajo la cuna de calor radiante y secarlo
fue inicialmente efectiva en completar séptico como etiología de la acidosis adecuadamente del líquido amniótico. 6

esta meta según lo revelan los primeros metabólica. Estos pasos son aún más cruciales en un
valores de gases sanguíneos tomados. La asfixia perinatal debería de ser recién nacido prematuro que está com-
Sin embargo, el deterioro agudo que considerada también como una posible prometido por una cantidad menor de
sufrió durante el transporte después de la etiología de la acidosis metabólica y la grasa subcutánea que actúa como ais-
administración de surfactante, hizo que depresión del sistema nervioso central, lante contra el frío, cantidades reducidas
el equipo pensara en otros problemas especialmente de cara a la prematuridad de grasa parda que funciona como un
concomitantes. recurso de calor, una superficie
FIGURA 1 • Los efectos del enfriamiento
Debido a que los ruidos pul- • ^ ^ ^ de área mayor que hace aumen-
monares se escucharon dis- Enfriamiento tar las pérdidas de calor y
minuidos en el lado izquierdo fuentes de oxígeno limitadas
del tórax y dado que algunos debido a la inmadurez pul-
7
neonatos responden rápida- monar.
mente a la terapia de reemplazo Las intervenciones recomen-
de surfactante mejorando la dadas eliminan las potenciales
distensibilidad pulmonar y un pérdidas de calor corporal por
neumotorax subsecuente, la radiación y conducción y
meta terapéutica inicial fue minimizan las pérdidas por
descartar esa posibilidad. 8
evaporación. Sin duda, la esta-
Como se observa, ni la bilización inicial realizada en el
aspiración con aguja ni la radi- hospital de referencia incluyó
ografía confirmaron esa estos pasos cardinales.
hipótesis. Un examen cuida- Retrospectivamente, se vuelve
doso de los gases sanguíneos obvio que, más tarde, las pérdi-
iniciales antes de la adminis- das de calor no fueron o no
tración de surfactante y los sub- pudieron ser prevenidas, como
secuentes obtenidos después lo evidencia la temperatura axi-
del deterioro del neonato, evi- lar de88.7°F (31.5°C)aIas dos
dencian que una acidosis horas y media de vida. Como
metabólica severa primaria se ilustra en la Figura 1, el
estaba presente. La compen- estrés por frío tiene el poten-
sación respiratoria con venti- cial para complicar significati-
lación mecánica que tenía lo vamente el estado respiratorio
ocultó durante los primeros •«>>>>>>•>»• i ^ ^ — del neonato y los resultados de
resultados de gases sanguíneos. los gases sanguíneos finales
¿Cuál fue la causa? ¿Por qué el evidencian que probablemente
neonato estaba hipotenso y letárgico? y la presentación podálica. Sin 5
fue un importante factor que contribuyó
La posibilidad de una sepsis fulmi- embargo, la frecuencia cardíaca y la vari- a su muerte.
nante debe ser siempre considerada en abilidad no parecían estar comprometi-
neonatos prematuros que se deterioran das antes del nacimiento y las medidas Conclusión
repentinamente con acidosis metabólica apropiadas de reanimación, incluyendo Es triste el hecho que en 1992, neonatos
severa, signos de hipoperñisión severa, ventilación asistida, iniciada al continúen muriendo por hipotermia, más
letargía inexplicable e hipotensión nacimiento, no parece ser que la asfixia de 30 años después que el Dr. W.A.
4
refractaria. Dado que los signos ini- era el problema que aquejaba al neonato Silverman y sus colegas describieran los
ciales de sepsis son sutiles y no específi- Martínez. Además, dado que el neonato efectos de esta en la morbilidad y mortal-
cos, un alto índice de sospecha a través fue en presentación podálica, el parto 9
idad neonatal. Este caso de estudio rep-
de la investigación, y un inicio temprano ocurrió de una manera no complicada y resenta uno de dos casos de hipotermia
del tratamiento adecuado es esencial el puntaje de APGAR no refleja depre- intratable documentada por el equipo de
para mejorar los resultados Aunque no es sión perinatal. transporte durante el último año. Debido
descontado al momento del deterioro Esto nos deja en que otras categorías a que este no es un problema infrecuente,
clínico, la historia materna no daba deben ser consideradas. De acuerdo con las enfermeras deberían reconocer los
sospechas y el conteo de leucocitos y el las Guías de la AAP-AHA, uno de los peligrosos signos y

NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992 Vol. 11 No. 3 67

síntomas de la hipotermia, incluyendo monitoreo continuo de los signos vitales Grove: American Heart Association/
piel pálida, extremidades cianóticas, en las primeras horas de vida no puede American Academy of Pediatrics.
pobre perfusión tisular, depresión del sis- ser nunca sobreenfatizado. 7. Washington S. 1978. Temperature
tema nervioso central, acidosis control of the neonate. Nursing
metabólica, alteraciones en la homeosta- Clinics of North America 13: 23-28.
sis de la glucosa y función respiratoria REFERENCIAS 8. Perlstein P. 1987. The thermal envi-
7 8
comprometida. ' 1. FarrelPM,ándMEAvery. 1975. Hyaline ronment: Temperature and survival. In
Más importante es prevenir esta com- membrane disease. American Review Neonatal-Perinatal Medicine: Diseas-
plicación usando el sentido común. Dado of Respiratory Diseases 111: 657-688. es of the Fetus and Infant, ed. AA
que las pérdidas de calor ocurren en ZLiley HG, and AR Stark. 1991. Fanaroff and RH Martin, 398-416. St.
ausencia de un gradiente térmico, es Respiratory distress syndrome/hyaline Louis: CV Mosby.
esencial evitar la exposición del neonato membrane disease. In Manual of 9. Silverman WA, JW Fertig, and AP Berger.
al medio ambiente frío calentando el Neonatal Care, ed. JP Cloherty and AR 1958. The influence of thermal environ-
ambiente (sala de expulsión de partos Stark, 189-195. Boston: Little, Brown. ment upon the survival of newly born
o sala de neonatos), para evitar las 3. Martin RJ, MH Klaus, and AA Fanaroff. premature infants. Pediatrics 22: 876.
pérdidas por radiación y conducción; 1986. Respiratory problems. In Care of
cubriendo al bebe con una protección the High Risk Neonate, ed. MH Klaus and
plástica o un escudo acrílico para mini- AA Fanaroff, 171-201. Philadelphia: Acerca del autor:
mizar las pérdidas por evaporación en la WB Saunders. Lynn E. Lynam trabaja como enfermera
cuna de calor radiante. Una cuna de calor 4. LaurentiF. 1990. Granulocyte transfu- neonatal practicante en el Centro
radiante permite un libre acceso al sion. In Current Therapy in Neonatal- Médico de Delaware en Newark. Ella
neonato que frecuentemente necesita Perinatal Medicine, ed. NM Nelson, recibió su título de especialista en enfer-
procedimientos invasivos. Lo que per- 427-430. Philadelphia: BC Decker. mería materno-infantil del Hospital
mite que esos procedimientos sean real- 5. PhibbsR. [990. Delivery room manage- Universitario de Georgetown. Es miem-
izados con cambios mínimos en la tem- ment of the newborn. In Neonatology: bro de la NAACOG y es presidenta del
peratura corporal del neonato—si el sen- Pathophysiology and Management of Grupo de Avanzada en Prácticas de
sor de temperatura ha sido colocado en la the Newborn, ed. GB Avery, 212-231. Enfermería Neonatal de la NANN.
piel del neonato y la fuente de calor no es Philadelphia: JB Lippincott.
obstruida por ropa y otros utensilios 6. Bloom RS, and C Cropley 1987.
innecesarios. Finalmente el valor del Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk
 E X A M E N E S DE LABORATORIO - Objetivos del Módulo
Exámenes de LúboTüt&rio
Al completar este modulo, los participantes tendrán un
mayor entendimiento acerca d e :
1. Los exámenes de laboratorio que se deben obtener
durante el periodo posterior a la reanimación y previo
el transporte.

2. Los factores de riesgo perinatal y postnatal q u e

predisponen a los neonatos a adquirir infecciones.

3. Los signos clínicos de sepsis neonatal.

* Objetivos del Módulo
4. El desarrollo de los glóbulos blancos, c ó m o calcular e
El participante obtendrá conocimiento acerca de:
interpretar el conteo absoluto de neutrófilos y la relación de c Exámenes de inmaduros
neutrófilos laboratorio recomendados para obtener en
y totales.
el período pre-transporto
• Factores de riesgo de intecion
5. La relación de la trombocitopenia con una posible sepsis. n Signos clínicos de infección
-. Exámenes de laboratorios útiles para investigar infección
6. El tratamiento con antibiótico inicial en un neonato al que se le sospecha sepsis.
Desarrollo básico de las Jtk',^^
ocluías sanguíneas ^^M^^^^h
•> Cálculo del conteo absoluto
de neutrófilos y la relación
entre inmaduros y totales t ->^_
Exámenes de Laboratorio - Guías
Generales
I. La I n f e c c i ó n n e o n a t a l p u e d e ser d e v a s t a d o r a
d e b i d o a la i n m a d u r e z i n m u n o l ó g i c a del
recién nacido.
El sistema inmunológico de los neonatos es inmaduro, lo cua
los coloca en mayor riesgo para adquirir una infección. Ellos
también son incapaces de eliminar efectivamente la invasión
de organismos patógenos. Los neonatos prematuros tienen
mayor desventaja que aquellos de término.

La evaluación y el tratamiento de una sospecha de sepsis debería ser la prioridad en el período

posterior a la reanimación y previo al transporte. La Tabla 5.1 enlista los factores de riesgo que
predisponen a un neonato a infección.

II. L o s s i g n o s de sepsis p u e d e n v a r i a r d e s d e sutiles y no e s p e c í f i c o s hasta a q u e l l o s

inequívocamente claros.
Esos signos son presentados en la Tabla 5.2. En cualquier neonato que se sospecha enfermo, o en el
período pretransporte, es c o m ú n administrar antibióticos hasta q u e la infección sea descartada. Las
dosis de antibióticos se señalan en la página 166,

'El lérmino sepsis e infección son usados indistintamente en este módulo.

 Ruptura prematura de membranas

Amenaza de parto pretérmino

Corioamnionitis

Infección o enfermedad materna reciente

Fiebre materna en ei período periparto

Infección del tracto genitourinario materno

Ruptura prolongada de membranas mayor de 18 horas

Instrumentalización en la sala de expulsión o en la sala de

cuidado neonatal (ejemplo, colocación de líneas e
intubación endotraqueal)

Tabla 5.1 Factores de riesgo para infección neonatal.

Dificultad respiratoria

• Taquipnea, retracciones, quejido, aleteo nasal, apnea

« Cianosis

• Aumento en los requerimientos de oxígeno y / o soporte

ventilatorio

Inestabilidad térmica

« Hipotermia (más c o m ú n ) e hipertermia (menos común)

I n t o l e r a n c i a a la a l i m e n t a c i ó n

• Vómitos, distensión abdominal, aumento en el residuo

gástrico, patrón alimenticio pobre

P e r f u s i ó n tisular a n o r m a l

• Piel moteada, color pálido, color gris, tiempo de llenado

capilar prolongado

F r e c u e n c i a cardíaca y p r e s i ó n arterial a n o r m a l

« Taquicardia, bradicardia, hipotensión

Estado neurologico anormal

• Letargia, hipotonía, irritabilidad, convulsiones

Tabla 5.2. Signos clínicos de sepsis.

Evaluación de Laboratorio
Antes del Transporte
Los siguientes exámenes de laboratorio deberán obtenerse
antes del transporte del neonato:

• Conteo de Glóbulos Blancos (Leucograma con

diferencial)

• Hemocultivo

• Use una técnica estéril cuando se obtenga el

hemocultivo

• Si es posible, obtenga c o m o mínimo un mL de sangre por frasco de cultivo

• Obtenga el cultivo antes de iniciar antibióticos

• Glicemia

• Verifíquela tempranamente y monitoréela continuamente según lo indicado y basado en

factores de riesgo

• Gases Sanguíneos

• Si el neonato tiene dificultad respiratoria o hay historia de choque

Después del Transporte

Dependiendo de la historia del neonato, los factores de riesgo y la presentación clínica, pueden
obtenerse otros exámenes adicionales c o m o parte de la evaluación en la u n i d a d de c u i d a d o s
intensivos n e o n a t a l e s . Estos exámenes son usualmente no necesarios antes del transporte a menos
que sean solicitados por el medico a cargo del equipo de transporte.

• Proteína C reactiva ( P C R ) • Exámenes de función hepática

• Enzimas hepáticas: aspartato
• Electrolitos
aminotransferasa ( A S T ) , alanino
• Para evaluar hipo o hipernatremia, hipo
aminotransferasa (ALT) y g a m m a
o hiperkalemia
glutamica transpeptidasa ( G G T )
• Para calcular el anión gap cuando hay
• Bilirubina (conjugada y no conjugada)
acidosis metabólica
• Estudios de coagulación
• Calcio ionizado
• Tiempo de Protrombina
• Exámenes de función renal
• Tiempo Parcial de Tromboplastina
• Nitrógeno Ureico
- Fibrinógeno
• Creatinina
- Dímero D

Magnesio
• Si a la madre se le ha administrado
magnesio durante la labor de parto
Infección Neonatal
Un neonato puede ser infectado por bacterias, virus, hongos y otro tipo de patógenos. Si se sospecha
una infección viral, evalúe cuidadosamente la historia materna en busca de cualquier indicación de
exposición viral durante el tercer trimestre. Esto incluye enfermedades virales entre los miembros de
la familia durante el último trimestre de embarazo. Si el neonato se presenta (en la unidad de
cuidados intensivos o en la emergencia o en la clínica del médico) con evidencia de sepsis, debería
considerarse el virus del herpes simple ( V H S ) aún cuando no haya historia de infección materna por
herpes. Recuerde que hay un mayor riesgo de infección neonatal con H V H S materno primario que
con V H S recurrente.

Infección Bacteriana
M u c h a s bacterias pueden infectar a los recién nacidos incluyendo el Estreptococo del grupo B,
Echerchia coli, Stafilococus aureus y Stafilococus coagulasa negativo. Otras bacterias también
pueden infectarlo pero son menos frecuentes. Entre ellas, Listeria monocitogenes, Streptococus
pneumonie, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumonie, Pseudomona aeruginosa, Serratia
marcescens, Enterobacter y Estreptococo del grupo A. La toma de un adecuado volumen para el
hemocultivo resulta de gran importancia en la identificación del microorganismo.

Interpretación del Conteo Total de Glóbulos Blancos (CTB)

Los glóbulos blancos protegen contra organismos infectantes y sustancias extrañas, se producen en la
médula ósea junto con los glóbulos rojos y las plaquetas. Hay cinco tipos principales de glóbulos
blancos, c o m o se ¡lustra en la Figura 5 . 1 : neutrófilos, eosinófilos, basófilos, llnfocitos y monocitos.

Figura 5 . 1 .Desarrollo de las células

sanguíneas desde la médula ósea hasta
el torrente sanguíneo. La célula madre se
diferencia en glóbulos rojos, plaquetas,
linfocitos, monolitos, basófilos, eosinófilos
y neutrófilos.
Los neutrófilos son las células blancas responsables de matar
y digerir a las bacterias. En los neonatos, y especialmente en
los prematuros, la quimiotáxis (movimiento) de los neutrófilos
es inmadura; de cara a una infección bacteriana severa, los
neutrófilos no son capaces de montar una adecuada
respuesta. La discusión siguiente se centra alrededor de los
neutrófilos y c ó m o calcular su concentración en la sangre.

M a d u r a c i ó n d e los N e u t r ó f i l o s
C o m o se demuestra en la Figura 5 . 1 , los neutrófilos maduran
en la médula ósea desde mieloblasto, a promielocito, a
mielocito, a metamielocito, a neutrófilos en banda y finalmente a neutrófilo maduro segmentado. En la
médula ósea, los metamielocitos, los neutrófilos en banda y los neutrófilos segmentados comprenden
lo que se conoce c o m o a l m a c é n de reserva de neutrófilos ( A R N ) . Este A R N es significativamente
pequeño, por kilogramo de peso, en neonatos y adultos; puede ocurrir una depleción de esta reserva
en infección neonatal severa. Bajo condiciones normales, no infección, no estrés, los neutrófilos
maduros segmentados dejan las reservas para llegar hasta el torrente sanguíneo. Sin embargo, c o m o se
demuestra en la Figura 5.2, en presencia de infección, los metamielocitos, los neutrófilos en banda y
los neutrófilos segmentados son liberados hacia el torrente sanguíneo. El término "desviación a la
izquierda" se refiere a la aparición de neutrófilos inmaduros en la sangre. La relación
"inmaduros/totales" (l/T) proporciona información a cerca del porcentaje de neutrófilos inmaduros y
maduros en sangre y si la médula ósea responde a la
infección bacteriana. Su cálculo será discutido más adelante
en este módulo.

Los neutrófilos segmentados

(maduros) también son llamados
polimorfonucleares y neutrófilos

Los neutrófilos en banda

también son llamados juveniles
Figura 5.2. Respuesta de la médula ósea a la infección bacteriana. En respuesta a la infección
bacteriana, las ARN liberan neutrófilos maduros e inmaduros a la sangre. Note el aumento
de neutrófilos en banda y metamielocitos con la presencia de infección por Echerichia coli.

Infección bacteriana

Weutróíilos segmentados

Neuiráfilos. en banda

Metam ¡flochos

Conteo Absoluto de Neutrófilos ( C A N )

Cuando se evalúa sepsis, es útil saber la concentración de neutrófilos en la sangre. El C A N provee
esta información.

Recuerde que la infección puede estar presente aun

cuando el C A N sea normal. Por otro lado, C A N
Como un Recordatorio...
anormales no siempre significan que el recién nacido
• El conteo de sangre completa (CTB) es una herramienta de
tiene infección.
i. |La sepsis puede estar presente aún si el CTB es normal!
Dado que el C T B (o leucograma) inicial puede ser normal y r La sepsis puede no estar presente aun cuando el CTB
sea anormal
los subsiguientes pueden ser anormales, es útil repetir el
• La decisión de tratar la sepsis es basada en
conteo total de glóbulos blancos a intervalos de seis, o c h o o
-í Historia clínica
doce horas; sin e m b a r g o , la decisión de t r a t a r c o n o Signos y síntomas
antibióticos d e b e r í a ser rápida y b a s a d a en la historia No solo en al CTB

clínica, la c o n d i c i ó n del p a c i e n t e y sus signos y no sólo en

los resultados d e u n C T B !

¿Por qué es útil calcular el CAN? Conteo Absoluto de Neutrófilos (CAN)

La evaluación del C A N es útil cuando se evalúa un neonato
• ¿Porqué evaluarlo?
con infección bacteriana potencial. La mayoría de fos * Para determinar cuantos neutrófilos están disponibles
para combatir la Infección bacteriana
neonatos involucrados q u e tienen un C A N b a j o para su edad
"• Los neonatos prematuros tienen usualmente menor
post natal, indican depleción de las reservas o que el neonato CAN que los neonatos de término
a Como calcularlo
no ha sido capaz de movilizar suficientes neutrófilos para Neutrófilos = Segmentados + Bandas + Metas
Conteo total de células blancas (CTB) multiplicado por
pelear contra la infección bacteriana. La depleción de las
el porcentaje de todos los neutrófilos (Inmaduros e
reservas ( A R N ) es algo muy grave para el neonato. Ellos maduros)
!
CTB mm x % Nsutrófilos = CAN
tienen un riesgo alto de morir de sepsis. Se d e b e advertir que i Marque el CAN en el gráfico de Manroe
los neonatos hijos de madres con hipertensión pueden tener
C A N bajos comparados c o n otros neonatos hijos de madres
no hipertensas.
¿Por qué es útil calcular el CAN? (continuación)

La historia materna es un factor importante a considerar cuando se evalúan los resultados del C A N ,
Los prematuros además, pueden tener un C A N más bajo que los neonatos de término debido a q u e
su conteo total de glóbulos blancos es menor según su edad de gestación. Un C A N m e n o r o igual a
1,800 en n e o n a t o s de t é r m i n o o p r e m a t u r o s p u e d e ser a n o r m a l . Los valores de C A N desde el
nacimiento hasta las 60 horas de vida se encuentran en el Gráfico de M a n r o e de la Figura 5.3,

¿Cuáles células están incluidas en el cálculo del CAN?

C o m o se mencionó anteriormente, el conteo total de glóbulos blancos ( C T B ) c o m p r e n d e a los
neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos. C u a n d o se calcula en C A N , s o l a m e n t e se
i n c l u y e n los n e u t r ó f i l o s m a d u r o s e i n m a d u r o s . Las células de tipo no neutrófilos (eosinófilos,
basófilos, linfocitos y monocitos) no son incluidos.

Entendiendo el cálculo.
Los neutrófilos son una porción del conteo total de células blancas. Por ejemplo, un conteo de
neutrófilos de 35 significa q u e el 3 5 % de todas las células blancas son neutrófilos. Un conteo de
bandas de 15, significa que el 1 5 % de las células blancas son neutrófilos en banda. Este 5 0 % del
total de células blancas es el responsable de la fagocitosis y muerte de las bacterias. El 5 0 % restante
es una combinación de eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos, y desarrollan otras funciones en
el sistema hematológico.

Calculando el CAN.
Cálculo de CAN Ejemplo
Para obtener el C A N , multiplique el conteo total de células
blancas por el c o n t e o d e neutrófilos c o m o se demuestra e n * Neonato <te 5 horas de me*
• CTB 15,000 (en C T B reporta: 15X1WUL)
el siguiente e j e m p l o . - segmentados 35<»
• Bandas. 15 (%)

Ejemplo de cálculo del CAN. -. Metas 3 (%)

Historia: un recién nacido de término, madre con escaso

control prenatal y falta d e líquido amniÓtiCO. A las CUatro 36 (Segmentados) + 15 (Bandas) + 3 (Melas) =63(%)
horas de vida, el neonato presenta dificultad respiratoria 15,000<CTB) x 0.53= 7950
(cianosis, taquipnea y retracciones) e hipotermia. Se ordenó CAN = 7350
u n C T B , hemocultivo y gases sanguíneos. - - ü * ,
(continúo en lo página 163)
Ejemplo de cálculo del CAN. (continuación)

El C T B obtenido a las cinco horas de vida fue:

C o n t e o Total d e Células B l a n c a s 15,000 ( 1 5 x 1 0 7 u L )
Neutrófilos s e g m e n t a d o s 35%
Neutrófilos en banda 15%
Metamielocitos 3%
Linfocitos 42%
Basófílos 4%
Eosinófilos 1%
Instrucciones para calcular el CAN.
Cálculo de CAN Ejemplo
Identifique los neutrófilos inmaduros y maduros en el C T B
(iluminados en azul). S u m e los neutrófilos segmentados, las
bandas y los metamielocitos. Multiplique este número por el
conteo total de células blancas.

1) 35 segmentados + 15 bands + 3 Metas = 53 (por ciento)

(significa q u e el 5 3 % de las células blancas son células
tipo neutrófilos)
GAN * 7350
2) 15,000 multiplicado por .53 = 7950

3) El C A N es de 7,950 (marque la cifra para un neonato

de cinco horas de vida en el Gráfico de M a n r o e de la Figura 5.3).

Figura 5.3. El Gráfico de Manroe, Rangos normales de conteo absoluto de neutrófilos

en las primeras 60 horas de vida. Valores debajo de 1,800 deberían considerarse
anormales en neonatos de término y prematuros. La disminución progresiva de los
valores debería ser también considerada.
Adaptado con permiso de Münroe, B.L, Weinberg, A.G., Rosenbeld, C.R. y Browne, R. (1979). El conteo
sanguíneo en neonatos sanos y enfermos. 1. Referencia a los valares de células tipo neutrófilos. ¡ournal de

Pediatría. 95, 89-98.

La Relación de Neutrófilos Inmaduros y Totales ( l / T )
Otro cálculo usado para evaluar los neutrófilos es la relación de
neutrófilos inmaduros y los totales ( l / T ) .

Este cálculo revela la proporción de neutrófilos circulantes,

liberados de las reservas en la médula ósea ( R N ) que son los
neutrófilos inmaduros. La mayoría de neutrófilos que aparecen
en el torrente sanguíneo deberían ser células maduras o
neutrófilos segmentados.

¿Por qué es útil calcular la relación l/T?

C u a n d o más del 20 al 25 % de los neutrófilos en sangre son
formas inmaduras, la sospecha que el neonato está reaccionando a una infección bacteriana se aumenta.

Instrucciones para calcular la relación l/T,

Identifique las formas inmaduras de neutrófilos (metamlelocitos y neutrófilos en b a n d a ) y súmelos.
Coloque el resultado c o m o numerador. Después, sume el numero de neutrófilos maduros (neutrófilos
segmentados) y neutrófilos inmaduros (metamielocitos y neutrófilos en banda ) y coloque el resultado
como denominador. Divida el numero de inmaduros entre el conteo total de neutrófilos.

Inmaduros (I)
= R e l a c i ó n l/T
Total(T)

Ejemplo de cálculo de relación l/T.

U s a n d o e l caso a n t e r i o r del C T B e n u n n e o n a t o d e cinco
horas de v i d a , dificultad respiratoria y factores de riesgo
para sepsis, calcule la relación l/T de la m a n e r a siguiente:
3
C o n t e o Total de Células Blancas 15,000 (15 x 1 0 / u L )
Neutrófilos s e g m e n t a d o s 35 (%)
Neutrófilos en banda 15 ( % )
Metamielocitos 3 (%)
Linfocitos 42 ( % )
Basófilos 4 (%)
Eosinófilos 1 (%)
1 ) 1 5 bandas + 3 metas = 18 ( % ) son neutrófilos maduros
2) 15 bandas + 3 metas + 35 segmentados = 53 ( % ) del C T B
3) 18 dividido entre 53 = 0.34
18
= .34
53
4) La relación l/T es de 0.34

Esto significa que el 3 4 % de todos los tipos de neutrófilos son formas inmaduras. Esto reafirma
que las reservas en la médula ósea están enviando formas inmaduras al torrente sanguíneo para
responder a la infección bacteriana antes q u e ellas tengan tiempo de madurar completamente.

U n a r e l a c i ó n l/T > 25 indica s o s p e c h a de i n f e c c i ó n .

U n a relación l/T > 0.8 se c o r r e l a c i o n a c o n un e l e v a d o riesgo de m u e r t e por sepsis.
C o n t e o de P l a q u e t a s Valores N o r m a l e s en N e o n a t o s Conteo d e Plaquetas

Peso del N e o n a t o Promedio + / - DS (por m i c r o / L ) Valores normales

Promedio +/-DS (por meraiu

Muy bajo peso al nacer 275,000 +/- 60,000
M B P N (< l,500gr) • MBPN ( t 1.5 kg) 275,000 +!-60,000

J Pretermino («: 2.5 kg) 230,000 70,000

Prematuro 290,000 +/- 70,000
( B P N , < 2,500 gr) • Término 310,000 +/-68,000

A Termino 310,000 +/- 68,000

Adaplado de Christenisn, P.O. (2000). Problems Hemalol6g\cos en el Neonolo i Neonatos con sepsis pueden tener conteo bajo de plaquetas
(p.132). WE Saunders Co., Philadelphia.

Interpretación del Conteo de Plaquetas. ^ . ^ . ^ 1 * ^ ^ * 1 * .

1) En presencia de sepsis n e o n a t a l y otras causas,
i n c l u y e n d o c o n d i c i o n e s m e d i c a s m a t e r n a s , el c o n t e o de p l a q u e t a s p u e d e ser bajo.

2) Un conteo de plaquetas entre 100,000 y 150,000 es anormal y debe ser cuidadosamente

evaluado, especialmente si hay tendencia a la disminución desde la evaluación previa.

3) Un conteo menor a 100,000 es definitivamente anormal y debe ser re-evaluado dentro de las
siguientes 8 a 12 horas. Debe buscarse en el neonato signos de sangrado (sangrado de sitios de
punción, equimosis, petequias, sangramiento gastrointestinal, etc.). Consulte al centro regional si
cualquiera de estos signos están presentes.

4) Un conteo debajo de 25,000 es peligrosamente bajo. Repita el conteo de plaquetas para asegurar
la veracidad de los resultados. Consulte al Centro regional por indicaciones de c o m o tratar un
conteo bajo de plaquetas. C o m o se refiere en el número 3, evalúe signos de sangrado,

Z l l ¡Precaución Importante: Nunca deje sin tratamiento de antibióticos a un

neonato enfermo que tiene dificultad respiratoria en base a un C T B normal.

En el periodo temprano de una infección el C T B (y la Proteína C reactiva), pueden ser

completamente normales. El tiempo entre la infección y el primer cambio en el C T B puede ser tan
largo c o m o 4 a 6 horas. Y el tiempo entre la infección y la elevación de la Proteína C reactiva puede
ser tan largo c o m o 12 horas. Durante este período latente, el neonato está infectado y necesita
antibióticos, pero puede tener un C T B y la PCR normales.

• Un prematuro se recibe con el diagnóstico de dificultad respiratoria.

L E S siguientes errores han sido • Se obtiene CTB y hemocultivo.
cometidos muchas veces en la • El médico de la emergencia escribe: "CTB normal, radiografía de tórax indica
interpretación del CTB y EMH (Enfermedad de membrana hialina), y por tanto, 00 in ciará antibióticos."

algunas veces los resultados • En las siguientes 4-6 horas el paciente se deteriora, al mismo tiempo un
CTB demuestra neutropenia.
han sido desastrosos.
I • Eí hemocultivo tomado cuando e! CTB estaba normal, tiene crecimiento
bacteriano.
El paciente muere en un período de tiempo corto después del transporte, con sepsis severa, choque refractario y
acidosis persistente.
í\ ¡Un neonato cfcn sepsis puede tener un CTB completamente normal (y una PCR normal) en el período
temprano de la enfermedad. Esto indica que nunca debe dejarse un neonato enfermo sin tratamiento
antibiótico en base a un CTB normal.

Tin Clínirn
Terapia Antibiótica Inicial en Neonatos Enfermos
P r e p a r á n d o s e para la Administración de Antibióticos
Obtenga un volumen adecuado para el hemocultivo.
La probabilidad de que una bacteria sea detectada en el hemocultivo aumenta cuando una adecuada
cantidad de sangre es puesta en el frasco de hemocultivo. Si esto no es posible, envíe c o m o mínimo
un mL de sangre por frasco de cultivo. Use una técnica estéril cuando obtenga el cultivo y evite la
contaminación de la muestra. Si tiene dificultades para obtener la muestra para el hemocultivo,
contacte a la enfermera o al médico encargado.

!; ¡Es importante q u e los antibióticos se inicien rápidamente. Un retardo en la administración de

los mismos debe ser notificado al personal de salud del paciente.

Inicie los antibióticos rápidamente.

Una vez que se ha obtenido el hemocultivo, inicie la administración de antibióticos. Los antibióticos
de elección pueden variar de hospital a hospital, o de región a región; sin embargo, la ampicilina y la
gentamicina son los más c o m ú n m e n t e usados por su amplio espectro contra organismos G r a m
positivos y G r a m negativos.

A n t i b i ó t i c o s y sus D o s i s Prtrierarowite debe OBTENTNE

una adecuado volumen de
« n j r e para hanociiltivo...
Ampicilina

Dosis 100 mg/kg/dosis

• Use agua estéril para re-constituir el

medicamento

• En infusión IV la máxima concentración es de

100 m g / m l

• En inyección IM mezcle para una

concentración final de 250 m g / m l

• Use las soluciones reconstituidas dentro de la

primera hora de preparada para evitar pérdida de potencia

Intervalo
Cada 12 horas
Ruta
IV ( d e preferencia) en 3 a 5 minutos (no más rápido de 100 m g / por minuto)

I M , sólo pocas dosis, si hay dificultad de acceso IV

Gentamicina

Dose 2.5 mg/kg/dosis

Intervalo C a d a 12 a \A horas

El intervalo de dosis depende de la edad de gestación y la función renal

Ruta IV en 30 minutos usando bomba de infusión

FIUI t i l i ili i l i c i
Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificación)*
P i c o : rango terapéutico 5 - 1 0 m c g / m l

• Evalúe la concentración pico en 30 minutos después que la tercera dosis ha sido

administrada por 30 minutos en una bomba de infusión o, una hora después de
una dosis IM

N i v e l e s : rango terapéutico de 0.5 - 2 m c g / m l

- Evalúe la concentración 30 minutos antes que la cuarta dosis haya sido

administrada

• Si la función renal está significativamente dañada, los niveles de concentración se

obtienen antes que la tercera dosis haya sido administrada
'Cuando la gentamicina es dada por rmái de S 7 días, usualmente es. necesario ree^aluar sus niveles

Gentamicina: dosis alternativa.

Dosis 4 to 5 m g / k g dosis

Interval Rango de 24 a 48 horas

El intervalo de la dosis depende de la edad de gestación y la función renal

Consulte al centro de tercer nivel s¡ es necesario

Ruta IV en 30 minutos en bomba de infusión

Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificación)**

Pico: rango terapéutico de 5 - 12 m c g / m l

N i v e l e s : rango terapéutico de 0.5 - 1 m c g / m l

• Para determinar el intervalo de la dosis, considere medir la concentración sérica 24

horas después que la primera dosis haya sido administrada

• C u a n d o el intervalo de la dosis ha sido establecido, evalúe los niveles de

concentración 30 minutos antes de la dosis del esquema de administración y mida
la concentración pico 30 minutos después q u e la dosis ha sido administrada en 30
minutos
"Evalúe los niveles de gentamicina individualmente dependiendo de los objetivos clínicos y ios resultados de los niveles
séricos de las drogas

Ruta alternativa para la Gentamicina.

Ruta Intramuscular ( I M )

Sin diluir, pocas dosis, sólo si hay dificultad de un acceso IV.

Referencia de antibióticos: Taketoma, Hodding, Kraus, 2005; Young y ívlágnum, 2005; Zenk, Sills, y Koeppel, 2003.
E X A M E N E S DE LABORATORIO - Puntos Claves

Revise factores de riesgo en la historia materna y neonatal.

Sospeche signos sutiles de sepsis.

Un neonato con sepsis puede tener un C T B

completamente normal y una PCR normal en el período
inicial de la enfermedad. Esto significa, que no hay qu£
dejar sin tratamiento antibiótico a un neonato enfermo en
base a un C T B ( y / o P C R ) normal.

O b t e n g a un a d e c u a d o volumen para el hemocultivo.

Inicie antibióticos rápidamente.

Sesión de Práctica: Exámenes de Laboratorio

1. Para los siguientes resultados de C T B , calcule el C A N y la relación 1/ T.

2. Para cada C T B , ¿El conteo de plaquetas está bajo, normal o alto?

Cálculo de C A N
3
El C T B (puede ser reportado c o m o C T B x 10 /ul_) multiplicado por ( % ) segmentados +
bandas + metas

C á l c u l o de ia r e l a c i ó n neutrofilos I n m a d u r o s y T o t a l e s ( l / T )
( % ) metas + bandas (Inmaduros) dividido en ( % ) metas + bandas + segmentados (Totales)

CTB 1
Edad 8 horas Cálculo del CAN
El CAN es 1,976 (márquelo en el Gráfico de Manroe según la edad del paciente)
5
CTB(mm ) 10.4
10,400 x 19% or .19 = 1976
Metamielocitos (%) 0 _
Neutróíilos en banda (%) 14
CáTcuJo de la relación !/T
Neutrofilos segmentados (%)5
Ó metas + 14 . bandas = Immaduros
Monocitos (%) 6
0^ metas + 14 bandas + 5 ¡segmentados = Totales
Basófilos (%) 2
Eosinófilos (%) 3 "14'
Linfocitos (%) 70 = 0.74 La relación l/T es 0.74
Plaquetas (%) 141,000

Para el cálculo de CAN y la l/T no se toman en cuenta los porcentajes de linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos;
pero se debe incluir los metamielocitos y mielocitos como células inmaduras si son reportados en el CTB.
Sesión d e Práctica: Exámenes de Laboratorio (continuación)
Apéndice 5.1 Infección por Estreptococo del Grupo B

Cuando la bacteria Estreptococo del grupo B ( E G B ) es trasmitida a un feto o a un neonato puede causar
una enfermedad severa como septicemia, neumonía y/o meningitis. Algunos neonatos están muy graves con
la infección del EGB y no sobreviven la enfermedad. Se estima que un 10-30% de las mujeres son portadoras
vaginal o anal del EGB. En los anos 1990 la incidencia de sepsis neonatal por EGB en los Estados Unidos era
de 1.8 casos por 1000 nacidos vivos ó 7,600 episodios por año. Sin embargo, con la toma de muestras de
tamizaje en mujeres de riesgo y la institución de administración de antibióticos perjparto, la incidencia de
enfermedades neonatales por EGB disminuyó significativamente, En el año 2002, el Centro para el Control de
Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (CDC) recomendó el tamizaje prenatal universal anal y vaginal
para colonización del Estreptococo del grupo B a través de la toma de cultivo vaginal o rectal, usando un
medio de cultivo seleccionado, en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestación. El
Apéndice 5.2 es un cita del CDC de los Estados Unidos que explica esas recomendaciones; el Apéndice 5.3 es
un resumen de las indicaciones de la administración de antibióticos profilácticos intraparto para prevenir la
infección perinatal con EGB; el Apéndice 5.4 es un algoritmo sugerido por el CDC para la profilaxis del EGB
en mujeres con parto de pretérmino; y el Apéndice 5.5 es una actualización del algoritmo del manejo de los
neonatos expuestos a antibióticos profilácticos intraparto, también del CDC.
Si el estado de la madre en relación al EGB es desconocido al parto, la madre debe ser manejada de
acuerdo a los riesgos estimados. Los factores de riesgo obstétricos permanecen sin cambios:
• Menor de 37 semanas de gestación,
• Ruptura de membranas mayor de 18 horas, o
• Temperatura materna mayor a 3-8°C (100,4).

Las mujeres con bacteriuria positiva a EG8 en cualquier concentración durante la presente gestación o con
historia de haber dado a luz un hijo infectado con EGB previamente, deben recibir antibióticos
profilácticos intraparto.

Cuando SE HA ADMINISTRADO ANTIBIÓTICOS A LA MADRE ANTES DEL PARTO, el manejo del recién
nacido varía basado en diversos factores. En resumen, esos factores y sus implicaciones son las siguientes:

(1) La presencia o ausencia de signos de infección sistémka al nacimiento o pronto después del
nacimiento. A los neonatos con signos de septicemia se les debe completar su exámenes de laboratorio y
se les debe iniciar antibióticos. El estudio de laboratorio debe incluir como mínimo leucograma con
diferencial (CTB con diferencial), hemocultivo y si hay signos de dificultad respiratoria, una radiografía de
tórax. La evaluación del líquido cefalorraquídeo debe ser también considerada, especialmente si existe
evidencia de irritabilidad neurológica como convulsiones.

(2) La habilidad para evaluar signos de sepsis en prematuros (menor de 35 semanas de gestación). Los
prematuros tienen de 10 a 15 veces mayor riesgo de infección temprana con EGB. Es más difícil evaluar si
los signos de infección están presentes debido a las necesidades médicas especiales y las características
propias de los prematuros, como la inmadurez del sistema neurológico y la necesidad frecuente de
ventilación mecánica.
(3) La duración de la administración de los antibióticos antes del parto. Cuando la terapia antibiótica ha
sido iniciada 4 horas antes del parto y eí neonata no presenta signos de infección, las nuevas
recomendaciones del CDC son las siguientes:
Basado en la efectividad de mostrada de la profilaxis antibiótica intraparto para prevenir
tempranamente la enfermedad debida a EGB (Lin y col., 2001), y datos que indican que el ataque
clínico ocurre en las primeras 24 horas de vida en el 90% de los neonatos que contrajeron
tempranamente enfermedad por EGB (Bromberer y col., 2000), el alta hospitalaria con menos de 24
horas después del parto puede ser razonable bajo ciertas circunstancias. Específicamente, un neonato
aparentemente sano que es mayor de 38 semanas de gestación al nacimiento y que la madre recibió
más de 4 horas de profilaxis antibiótica intraparto, puede ser dado de alta a casa antes de las 24
horas después del parto, asumiendo que cumple todos los demás criterios de alta y que la persona
encargada es apta para cumplir las instrucciones de observación en casa. Una clave importante en
estos casos, es la capacidad de la persona encargada en observar al neonato y comunicarse con el
proveedor de salud por teléfono y transportar al recién nacido rápidamente a un centro de salud
apropiado si se presentan signos de sepsis. Si esas condiciones no existen, el neonato debe cumplir
en el hospital por lo menos 48 horas de observación y todos los criterios de alta se cumplan. (CDC
MlVrWR, Vol 5 1 . , N o R R - 1 1 , 2002, p.14).
Apéndice 5.2 Prevención de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo

La incidencia de enfermedad por Estreptococo del grupo B en neonatos menores de una semana
disminuyó un 70% en los 1990s, coincidiendo con el uso de antibióticos profilácticos ¡ntraparto. En 1999,
tres años más tarde de la publicación de las Guías del CDC en 1996, la incidencia comenzó a hacer una
meseta. Estudios realizados luego de la publicación de las Guías de 1996 evaluaron las estrategias de
prevención recomendadas por el CDC. Se encontró evidencia de un efecto protector más fuerte en la
estrategia basada en el tamizaje que en la estrategia basada en riesgos, dada como una nueva
recomendación en el año 2002, la realización de un tamizaje universal prenatal para colonización de
Estreptococo del Grupo B a través del cultivo vaginal-rectal a ias 35-37 semanas de gestación.

Dado que se han aislado EGB resistentes a clindamicina y eritromicina, se revisaron los agentes de segunda
línea para mujeres alérgicas a penicilina. Existe un número adicional de guías para el tratamiento del parto
prematuro, cesárea programada en mujeres colonizadas con EGB, bacteriuria por EGB, manejo de los
neonatos expuestos a quimioprofilaxis ¡ntraparto; la recolección de cultivos y métodos de procesamiento
también son mencionados. Las guías 2002 para la prevención del EGB perinatal son muy prácticas y
reemplazan las guías de 1996.

Principales diferencias y similitudes entre las Guías 2002 revisadas y las Guías de 1996.

Diferencias;
• Recomendación de tamizaje universal prenatal anal y vaginal para colonización con EGB en todas las
mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestación.
• Actualización de los regímenes de profilaxis para mujeres alérgicas a penicilina. Instrucciones
detalladas de colección de espécimen y métodos de procesamiento de los cultivos para EGB,
incluyendo instrucciones en las pruebas de sensibilidad.

• Recomendaciones contra la profilaxis antibiótica de rutina para mujeres colonizadas con EGB con
cesárea programada sin trabajo de parto y ruptura de membranas.

• Una sugerencia de algoritmo del manejo de pacientes con amenaza de parto prematuro.

• Una actualización del algoritmo para el manejo de los recién nacidos expuestos a antibióticos
profilácticos ¡ntraparto.

No obstante que se han realizado cambios importantes, las principales recomendaciones

permanecen sin cambios:
• La penicilina se mantiene como el agente de primera línea para la profilaxis antibiótica ¡ntraparto, y la
ampicilina como una alternativa aceptable.
• Las mujeres cuyos resultados de cultivos son desconocidos al momento del parto deben ser manejadas
de acuerdo a una evaluación de riesgos; los riesgos obstétricos permanecen sin cambios (es decir,
menor de 37 semanas de gestación, ruptura de membranas mayor de 18 horas, temperatura mayor
de 100.4°F (>38.G°C).

• Las mujeres con cultivo vaginal y anal negativo en e! tamizaje de EGB dentro de las 5 semanas antes
del parto, no requieren de profilaxis antibiótica intraparto para el EGB, incluso si ellas desarrollan
factores de riesgo (es decir, menor de 37 semanas de gestación, ruptura de membranas mayor de 18
U
horas, temperatura mayor de 100.4°F (>38.0 C).

• Las mujeres con bacteriuria a EGB en cualquier concentración en su actual embarazo o un

recién nacido previo con enfermedad neonatal temprana por EGB, deben recibir profilaxis
antimicrobiana intraparto.

Cita recuperada del sitio web dul Centro de Control de Enfermedades, Septiembre 2005, nexo confirmado en Enero 2006;
/ít/p.y/vwvv: crfc.gov/grou p f o f n ^ ^
Apéndice 5,3 Indicciones de Profilaxis Antibiótica Intraparto para Prevenir la
Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal
Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a
37 Semanas de Gestación

Tamizaje de cultivo anal y vaginal para EGB en todas las mujeres embarazadas de 35-37
semanas de gestación (a menos que la paciente haya tenido bacteriuria por EGB en el
actual embarazo o un neonato previo con enfermedad invasiva por EGB)

| |
Profilaxis intraparto NO indicada
Indicada la profilaxis intraparto
• Embarazo previo con cultivo positivo a EGB (a
• Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB menos que el cultivo haya sido positivo en el actual

• Bacteriuria por EGB en el actual embarazo embarazo)

• Cultivo positivo a EGB durante el actual embarazo (a • Cesárea programada en ausencia de trabajo de
menos que se planee parto vía cesárea, en ausencia parto y ruptura de membranas (sin importar el
de trabajo de parto y ruptura de membranas) resultado del cultivo materno para EGB)
• Estado de EGB desconocido (cultivo no tomado,
• Cultivo anal y vaginal negativo para EGB en el
incompleto o resultados desconocidos) y cualquiera
actual embarazo, sin importar los factores de riesgo
de los siguientes criterios
intraparto)
• Estado desconocido de EGB (cultivo no realizado,
incompleto, o resutado desconocido) y cualquiera de
lo siguente:
D
Parto de menos de 37 semanas de gestación*
L
Ruptura de membranas mayor de 18 horas
:
Temperatura intraparto mayor de 100.4°F (mayor
Í
de 38.0°C)

* Si la amenaza de ruptura de membranas ocurre con menos de 37 semanas de gestación y hay un riesgo alto de parto
prematuro (evaluado por un médico), un algoritmo sugerido se encuentra (en el Apéndice 5.4).
* Si hay sospecha de corioamnionitis, la terapia antibiótica de amplio espectro conocida contra el EC6 debe reemplazar
la profilaxis.

Extraído de Centro de Control y Prevención de las Enfermedades. Prevención de la Enfermedad Perinatal par EGB.
MivTVVR 2002;51 (Na RR-1"I):[1 3'j.
Apéndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con
Amenaza de Parto Prematuro

* La penicilina debe ser administrada durante 48 horas, a menos que el parto se realice más pronto. A discreción
médica, la profilaxis antibiótica puede ser continuada durante 48 horas en mujeres con cultivo positivo para EGB si el
parto aún no se ha llevado a cabo. Para las mujeres con cultivo positivo para EGB, la profilaxis antibiótica debe ser
. reiniciada cuando el trabajo de parto previo al parto se presente o recurra.
T
Si el parto no ocurre dentro de 4 semanas, el cultivo anal y vaginal para EGB debe ser repetido y la paciente debe ser
manejada como se describe, basado en los resultados del nuevo cultivo.
5
Profilaxis antibiótica intraparto.

Extraído de Centro de Control y Prevención de las Enfermedades. Prevención de la Enfermedad Perinatal por EGB.
MMWR2002;51 (No RR-11):[13].
Appendix 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han
Recibido Antibióticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de
Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis

* Si no se administró profilaxis antibiótica materna para EGB a pesar que estaba indicado, los datos son insuficientes
para recomendar una sola estrategia.
* Incluye conteo total de células blancas y diferencial, hemocultivo y, radiografía de tórax si hay anormalidades
respiratorias. Cuando los signos de sepsis están presentes, una punción lumbar debe ser tomada, si es posible.
§
La duración de ía terapia varía dependiendo de los resultados del hemocultivo, hallazgos en el líquido
cefalorraquídeo, si se obtuvo, y el curso clínico del neonato. Si el laboratorio y el desarrollo clínico no indican
infección bacteriana, la duración del tratamiento puede ser tan corta como 48 horas.
11
CTB con diferencial y hemocultivo.

"Aplica solo para penicilina, ampicilina o cefazolina y asume regímenes de dosis recomendadas.
tf
Una apariencia saludable en un neonato mayor de 38 semanas de gestación al nacimiento y cuya madre recibió
profilaxis antibiótica intraparto > 4 horas antes del nacimiento puede ser dado de alta a su casa después de 24 horas
si se cumplen los criterios de alta y hay una persona encargada apta para cumplir las instrucciones de observación
en casa. Si esas condiciones no existen, el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de
observación y todos los criterios de alta se cumplan.

Extraído de Centro de Control y Prevención de las Enfermedades. Prevención de la Enfermedad Perinatal por EGB.
M M W R 2002;51 (No RR-11):[1 3].
Apéndice 5 6 VINCULO: Actualización de las Guías 2002 del CDC para EGB

Profilaxis Antibiótica intraparto Para Profilaxis Antibiótica Intraparto Para

Prevenir ta Enfermedad Perinatal por EGB Prevenir ¡a Enfermedad Perinatal por EGB
Estrategia de tamizaje prenatal universal Indicaciones para profilaxis antibiótica Intraparto (PAI)
J Cultivos vaginal y rectal combinados . Neonato previo con enfermedad invasiva por E G B
• Colectados entre las 35 - 37 semanas de gestación -' Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo
• Cultivo de E G B positivo durante el presente embarazo
• Excepción para el lamizaje proMaxis antibiótica • Estado para EGB desconocido (cultivo no realizado,
intraparto indicada incompleto o resultados desconocidos) y una de las
•:> Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo siguientes condiciones:
O Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB o Parto menor de 37 semanas de gestación
i Ver gulas para riesgo de parto prematuro
Ruptura de i mi anas ¿ 1 8 horas
O Temperatura intraparto k 100.4*F (38*C)

I - - •';
:
OARPTII«FAR<EIIE£&.M^WL5lLl££-LL

Diapositiva 1 Diapositiva 2
Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Profilaxis Antibiótica Intraparto Para
Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Prevenir la Enfermedad Perinatal par EGB
Cultivos vaginal y neta! para E O S a las 35 - 57 semanas de
Profilaxis Intraparto NO indicada VtxtKlán per» T O M S tas mujeres e m b u u ì d a s
i Embarazo previo con cultivo por tamizaje para E G B
positivo - a menos que un cultivo haya sido positivo
durante el presento embarazo
c Cesárea planificada en ausencia de trabajo de parto o
ruptura de membranas - no importendo el estado del
cultivo materno para EGB
• Cultivo vaginal y rectal para EG8 negativos en la
gestación tardía durante el presente embarazo - no
importando los tactores de riesgo intraparto

Diapositiva 3
 SOPORTE EMOCIONAL - Objetivos del Módulo
Al completar este módulo, los participantes tendrán un
mayor entendimiento acerca d e :

1. La crisis que las familias experimentan cuando un neonato

es transportado o requiere de la unidad de cuidados
intensivos neonatales ( U C I N ) .

2. La forma en que el personal de salud pueden apoyar

emocionalmente a los padres de un neonato enfermo.

3. Los métodos que el personal de salud pueden usar para

facilitar la presencia de los padres en la U C I N .

Introducción
El nacimiento de un bebe significa muchas cosas para
diferentes familias. Para algunas, el nacimiento representa
gozo y felicidad; para otras, envuelve sentimientos
encontrados, y para algunas otras, significa una pena.
C u a n d o un neonato nace enfermo, los padres enfrentan una
crisis aún más complicada. El personal de salud deben
reconocer que hay una potencial historia complicada que la
familia experimenta con cada nacimiento. Las reacciones de
los padres son muchas veces difíciles de interpretar y su estilo
de comportamiento varía, aún en los padres del mismo bebe.
Es importante acercarse a la familia sin prejuicios y observar
las señales no verbales.

Las emociones que los padres pueden experimentar con su

recién nacido enfermo y / o prematuro incluyen: culpa, enojo,
escepticismo, sentimiento de fracaso, impotencia, miedo,
reproche y depresión. Sin embargo, c o m ú n m e n t e , en el
período siguiente al desarrollo de la enfermedad del recién
nacido, los padres pueden no expresar ninguna expresión
específica, pero pueden parecer "torpes". P u e d e ser q u e ellos
no sepan que preguntar, o q u e hacer en medio de una
situación para la cual no están preparados o que no esperaban. La culpa y el sentido de
responsabilidad por la situación, son las primeras emociones fuertes experimentadas por las
madres. Siempre que sea posible, proporcione asistencia para ayudar a la familia enfrentar esa
crisis y su pena. A continuación algunas sugerencias.
Ideas Importantes para Cuando un Neonato
Requiere Transporte
P e r i o d o d e Estabilización Inicial
En el hospital comunitario, las enfermeras están en una
posición ideal para ofrecer apoyo emocional a la familia. Las
siguientes son sugerencias para guiar el cuidado inicial.

• Si la condición médica de la madre lo permite, lleve a la

madre a la sala de neonatología, así ella puede ver a su
hijo antes q u e el equipo de transporte llegue. Anime a la
madre a hablar y tocar al bebe. Si la condición de la
madre no permite q u e lo visite en la sala de
neonatología, asegúrese q u e el equipo de transporte
lleve al neonato al cuarto de la madre para una breve
visita a la familia antes de su salida. A n i m e también al
padre a visitar al recién nacido tan pronto sea posible.
Permítale a el tomar fotos, estas pueden servir de mucho
estímulo a la madre durante el período en que están
separados del recién nacido,

• Si bien ios analgésicos son importantes para el cuidado

materno después del parto, ellos también pueden
interferir en la habilidad de la madre en recordar su visita al recién nacido. Así que, si usted le
explica ese hecho a la madre, ella puede consentir en recibir los analgésicos después de la visita.
La madre apreciará que usted le ayude a entender c o m o los analgésicos pueden afectar el
recuerdo de este importante tiempo con su hijo.

• Llame al neonato por su nombre, si ha recibido uno.

• Use el género correcto cuando se refiera al neonato.

• Referirse con términos c o m o "su hijo" o "su hija" ayudará a los padres a identificarse c o m o ios
padres del recién nacido.

• Tome fotos del recién nacido, obtenga huellas plantares y si ha sido necesario cortarle el cabello
para iniciar los líquidos IV, asegúrese de guardar ese cabello para los padres. Haga todo lo
posible por no afeitar el cabello, esto puede ser perturbador para los padres¡!!

• Ofrezca llamar a personas que puedan apoyarlos emocionalmente, c o m o el sacerdote, pastor,

amigos, miembros de la familia, etc.
 Reportes maternos completos
- Prenatales (incluyendo los controles, resultados de laboratorio y
ultrasonográficos)
r
Del trabajo de parto y parto (incluyendo medicamentos administrados
a la madre)
Reportes neonatales completos
- Indicaciones médicas y sus notas; notas de enfermería y terapia
respiratoria, registros de medicamentos, resultados de laboratorio
Copia de ¡as radiografías u otros exámenes diagnósticos.
Copy of radiographs or other diagnostics tests

T¡p Clínico

C u a n d o llega el E q u i p o de T r a n s p o r t e
• A c o m p a ñ e al equipo de transporte al cuarto de los
padres y escuche las explicaciones de la condición del
paciente y el tratamiento médico.

• Observe las reacciones de los padres, antes y después

que el neonato ha sido transportado, para ser capaz de
intervenir específicamente.

• Ayude a los padres a entender toda la información.

Indague si ellos tienen preguntas y esté listo para repetir
las explicaciones, y este conciente que las explicaciones
pueden ser mal interpretadas y mal entendidas. M u c h a s
veces esta situación es agobiante para los padres.
Debido a la gran cantidad de información que
escuchan, ellos pueden olvidar que ya se les explicó.

• Recomiende a los padres q u e escriban las preguntas en

el m o m e n t o en que se presenten. Frecuentemente es
difícil para ellos recordar las preguntas cuando ellos
hablan con el personal de salud del neonato.

• La mayoría de los padres tienen un conocimiento

limitado en cuestiones de salud y muchos no tienen
experiencia c o n un neonato previo enfermo. De
explicaciones sencillas, pero seguras. C u a n d o le sea
posible, provéales ilustraciones y material escrito.

• Advierta limitaciones de lectura. Si los padres no pueden

leer, proporcione recursos alternativos apropiados.

• Si hay barrera en el lenguaje, evite usar a miembros de

la familia c o m o interpretes. Es mejor usar intérpretes
con experiencia médica o con experiencia en servicios
de interpretación y traducción c o m o Language Line
(información al respecto puede ser hallada en
www.LanguageLine.com). Lo anterior también se aplica
para los cuidados brindados en la U C I N .
C u a n d o llega el Equipo de Transporte (continuación)

• Anime a el personal de salud a usar los mismos ejemplos y palabras para explicar a los padres la
condición y el plan de cuidado del recién nacido. C u a n d o cada uno ocupa diferentes ejemplos y
palabras los padres pueden pensar que "cada quien está diciendo algo diferente" y "ninguno
parece estar de acuerdo en el plan de cuidado". Esto también se aplica para la U C I N .

• Aún cuando se sabe que es una difícil experiencia la familia, felicite a los padres por el nacimiento
de su hijo. Los abuelos frecuentemente están presentes, pero son pasados por alto. Ellos también
deberían ser felicitados por el nacimiento de su nieto. Frecuentemente ellos están apesadumbrados
no solo por su nieto si no también por su hijo. Discuta los sentimientos y preocupaciones con
ambos, los padres y los abuelos, siempre que sea posible; reconozca que los padres d e b e n
siempre recibir información médica acerca de su primer b e b e . A menos que los padres lo
permitan, no discuta la condición médica del neonato con nadie más que con los padres.

• Parte de las felicitaciones que usted le de a los padres p u e d e incluir comentarios acerca de las
características físicas del neonato. Por ejemplo, si luce bien nutrido, dígale a los padres lo grande
que el bebe es y felicite a la madre por ese logro. Otros ejemplos puedes ser: una bonita
cabellera, una linda carita o unos deditos muy largos. Lo que usted diga será percibido de
cuanto usted tiene una atención específica en el neonato.

• Si usted es una enfermera de puerperio, trate de ir a la sala de neonatología antes q u e el

neonato sea transportado. Si el neonato ya fue transportado, pregúntele a los padres si ellos
tienen una fotografía para q u e usted pueda verlo. Esto demuestra su interés en la situación y
puede abrir las puertas al diálogo acerca del neonato y el entendimiento de la situación.

• Frecuentemente, el equipo de transporte dará información especifica acerca de c ó m o localizar el

hospital y la U C I N d o n d e el neonato será trasportado, también el n o m b r e del médico quién será
el responsable del recién nacido. Esto será m u y útil para los padres, ellos temen la separación de
su hijo.
C u i d a d o de la Familia Después del Transporte
del N e o n a t o
En el hospital comunitario.
Si el neonato está en una condición crítica, y sí es
posible, llame a la enfermera de cuidados Intensivos
neonatales ( U C I N ) encargada y pídale que usted o el
médico que atendió el nacimiento sean notificados
cuando se le den las "malas noticias" a la familia, así
usted puede aumentar el nivel apoyo para ellos. Esto es
especialmente importante si la madre está sola cuando
se le notifican noticias tristes. Si los padres dan permiso
para llamar y preguntar a cerca del bebe después del
trasporte, esta solicitud debe estar bajo las leyes de privacidad en los Estados Unidos.

Investigue a cerca de los sentimientos de los padres y sus recursos para aliviarlos. Si ellos
expresan miedo o ansiedad, tranquilícelos diciéndoles q u e usted puede ayudarles en obtener e
interpretar la información. Si los padres aparentan estar en negación o inusual calma, no se
sorprenda. Algunas veces la realidad se acepta lentamente y cada individuo dentro de una
familia tiene su propia manera de aceptar y tratar con la crisis. Puede ser que la familia no tuvo
advertencias o signos de alarma a cerca de que su hijo podría tener algo, solamente que era
saludable y normal. Recuerde, que nosotros, c o m o proveedores de salud, podríamos ganar un
poquito observando los sentimientos de los padres y su estilo de aliviarlo. Sin embargo, es
importante notificar al personal de la U C I N la información q u e usted aprendió y que podría ser
relevante en el cuidado del neonato y su familia.

Averigüe si la madre ha planeado amamantar a su bebe, pueda ser que ella ahora este
ambivalente al respecto debido a la crisis que esta atravesando. En la mayoría de los casos, lo
mejor es animar a la madre a extraerse la leche lo más pronto posible y sin demora. La
extracción temprana ayudará a estabilizar la producción de la leche, lo cual más tarde podría ser
frustrante o desalentador. Este conciente también que muchas madres sienten q u e proveer de su
seno materno al neonato es la mejor manera en !a que ellas pueden contribuir con su cuidado y
ayuda a tranquilizarlos. Si hay duda a cerca de cual es la mejor manera de hablar al respecto y si
está indicada o no la alimentación al seno materno, consulte a el personal de salud de la U C I N ,

Una vez que el neonato ha sido transportado, los padres necesitaran asistencia para llamar a la
U C I N para verificar el estado de su recién nacido. Facilite la comunicación con el personal de la
U C I N , médico o enfermera, cuando sea necesario,
En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
• Reconozca que hombre y mujeres enfrentan de
manera muy diferente el estrés y la experiencia de
una enfermedad. Los padres pueden encontrar
difícil mantener el balance del estrés de cuidar de la
madre, visitar al bebe, cuidar de los otros hijos en
casa, las obligaciones del trabajo, Ellos no verbalizan
sus pensamientos y sentimientos tan abiertamente
c o m o la madre. Frecuentemente, la familia y los
amigos se reúnen al lado de la madre, mientras que
el padre es dejado un poco solo y no apoyado.

• Anime a los padres a comunicarse el uno con el otro

frecuente acerca del estrés, el bebe y sus
sentimientos.

• Facilite el que los padres se involucren en el cuidado

del recién nacido y en la toma de decisiones
médicas.

• Es "su" bebe, no "nuestro" bebe. C u a n d o nosotros, e

personal de salud, nos referimos al neonato como
"mi bebe", nosotros queremos decir que es "mi
paciente"; sin embargo, los padres pueden no entender nuestra intención. Así que refiérase al
neonato por su nombre: "el recién nacido Pérez" o "María", por ejemplo.

• Explique a los padres la condición del paciente con términos simples, seguros y honestos. Sea
consistente con las explicaciones y el plan de manejo.

• Si existe barrera en el idioma, evite usar a los miembros de la familia o amigos c o m o interpretes.
Utilice interpretes con experiencia médica u ocupe los recursos de interpretación telefónica
c o m o Language Line (información adicional se encuentra en vwvw.LanguageLine.com).

• A p o y e , no juzgue y sea sensible siempre.

• Recuerde que los adultos están acostumbrados a tener el control sobre los eventos de su vida.
Esta es una situación que no pueden controlar. Ellos no pueden ser "padres" de su bebe de la
manera c o m o ellos habían soñado. Ellos no pueden hacer ninguna actividad propia de los
padres sin pedir permiso; por ejemplo, alimentar al bebe, cambiar sus pañales, o aún sólo
sostener y confortar a su bebe. El personal de salud, concientes de esos sentimientos, serán más
hábiles en empatizar con lo que la familia está experimentando, especialmente si ellos parecen
molestos con el personal de salud o con la situación.
Apéndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres
Por Deborah L. Davís, Ph.D y Mará Tesíer Stein, Psy.D.

Las relaciones basadas en el cuidado de los recién nacidos críticamente enfermos y sus padres es una filosofía
de cuidado que es holistica, gentil y desarrollada a favor. Los cuidados intensivos pueden acarrear pena
emocional y física, pero cuando los profesionales de la salud se enfocan en proveer un cuidado sensitivo y
responsable los neonatos son protegidos que sobre estimulados, y los padres se sienten respetados más que
ignorados. La experiencia técnica es esencial pero el uso de la experiencia en el contexto de las relaciones
interpersonales, es la piedra angular de un cuidado de salud de calidad.

Para los Bebes

Su experiencia técnica como enfermera, puede salvar vidas; pero su experiencia en relaciones ¡nterpersonales
contribuirá a la calidad de esas vidas en la UCIN. Su experiencia en las relaciones interpersonales es su
habilidad o capacidad para armonizar y responder a las necesidades únicas y particulares de los padres, no
solamente en la intervención médica, pero también para alentar y confortar. El como usted provee cuidados
médicos intensivos, refleja el como usted lleva a cabo los procedimientos médicos intensivos. ¿Cómo maneja
el estress del neonato, o usted se esfuerza para prevenirlo, reducirlo o eliminarlo? Cuando usted se enfoca
solamente en manejar los aspectos técnicos de los procedimientos médicos tan rápido y efectivamente como
sea posible, usted podría comprender el nivel de estrés del neonato. "Estresante pero rápido" puede ser
eficiente y necesario para usted; pero para el bebe, esto puede generar una serie de reacciones en cadena de
secuelas hormonales y metabólicas que no conducen a una estabilización médica, ni a su recuperación y
salud. Las tareas simples y de rutina de el personal de salud, como el cambio de pañales, limpieza o ajustes
en la intubación pueden causar estrés innecesario para el neonato enfermo o prematuro cuando son
realizadas de manera invasiva y/o dolorosa. En cualquier momento el neonato está fisiológicamente
agobiado, y esto puede crear una respuesta de estrés significante que puede ser difícil recobrar.

Por el contrario, cuando se responde a los signos sutiles de estrés del neonato, aún durante las crisis médicas,
usted puede acercarse al bebe con una actitud diferente. Usted puede ser eficiente y efectivo sin ser
insensible al sufrimiento del neonato. Dependiendo de ía sensibilidad propia del paciente y sus umbrales,
usted puede aliviar o disimular el estrés con:

• Un toque gentil • Cubiertas calientes

• Una voz suave • Cubiertas calientes

• Cubriendo sus ojos de ía luz brillante • Medicamentos adecuados para el dolor

• Cubrir sus orejas para protegerlo de sonidos fuertes

Su relación, sin embargo, con cada bebe es lo que lo capacita para percibir esos signos de malestar como de
calma, y la forma única de responder a ello de cada neonato, sus preferencias, sus niveles de tolerancia y sus
necesidades. En las décadas pasadas, algunos estudios proveyeron evidencia clínica que el tipo de relación
basado en el cuidado (llamada también desarrollo del cuidado individualizado, defendido y practicado por el
Programa de evaluación y desarrollo del cuidado individualizado en el recién nacido (NIDCAP), pueden
mejorar el crecimiento, la salud, y el pronóstico a largo tiempo de los neonatos egresados de la UCIN.

Existe una pieza más en el alivio del estrés del recién nacido, y es quizás la pieza más importante: permitir la
De hecho, incluir a los padres en el cuidado de su bebe es la llave de
presencia consoladora de los padres.
proveer una relación de cuidado a los bebes. La presencia y el toque de los padres al bebe puede ayudar a su
ganancia de peso, mantenimiento de su temperatura y niveles de saturación de oxígeno. Llevar al bebe junto
con sus padres beneficia al padre, promueve la unión, la identificación, la confidencia, la capacidad y el
componente emocional. El cuidado canguro (llevar al bebe en el pecho de su madre) y la alimentación al
seno materno permite que los padres descubran que importantes son ellos en la recuperación de su bebe.
Propiciar activamente el contacto íntimo está implícito en proveer de una relación de cuidado para el bebe y
sus padres.
Apéndice 6,1 (continuación)

Para los Padres

Así como los cuidados intensivos pueden ser estresantes para los neonatos, también lo es para los
padres. Cuando un prematuro o un neonato enfermo es admitido por primera vez en UCIN, los padres
se pueden sentir desvalidos e incompetentes, sabiendo que el cuidado de su bebe será brindado por
profesionales médicos. La hospitalización y las condiciones médicas críticas son una barrera que puede
parecer insuperables. Es normal que los padres se sientan apenados, agobiados, desorientados,
temerosos e indecisos a cerca de su acercamiento hacia su bebe.

¿Cómo puede usted ayudar a involucrar a estos padres?

Así como su relación con cada bebe lo capacita para atender y responder de maneras que ayuda a su
salud, crecimiento y desarrollo; su relación con cada uno de los padres del neonato es lo que le permite
a usted ayudarles a ellos en el desarrollo de su papel de padres. De hecho, su actitud hacia los padres y
hacia su involucramiento con el bebe es la llave del éxito de ellos como padres en UCIN y aún más allá.
Esfuércese en construir relaciones con los padres, aquí están algunas recomendaciones para recordar:

• Asuma que si bien los padres puedan parecer torpes o agobiados todo el tiempo, ellos son capaces y
devotos hacia su bebe, y que con su apoyo, ellos podrán ajustarse a la situación, enfrentar su dolor y
aprender las habilidades de cuidado que ayudan a las necesidades especiales de su bebe.

• En la medida que usted construya una cálida empatia con los padres, usted podrá ayudarles en su
situación, esta se construye en la confianza en usted y mejora su habilidad para enseñar y modelar
habilidades de cuidados de salud

• Su repuesta, al cuidado brindado al bebe tranquiliza a los padres, dado que su sensibilidad refuerza
sus instintos y los ayuda a sentirse bien cuando dejan a su bebe bajo su cuidado.

• Mantenga un espíritu de colaboración, de la bienvenida a los padres e incluyalos como miembros

centrales del equipo de cuidado del neonato.

• No se refiera a los padres como "visitantes", intégrelos a ellos en el cuidado del bebe.

• En tanto que empatiza con el bebe, comparta con ellos lo que usted observa y pregúnteles a ellos por
sus observaciones e ideas.

• Haga espacio para las habilidades de los padres, facilite su crecimiento en ser consoladores efectivos,
tomadores de decisiones competentes y cuidadores confidentes para su bebe.

• Cuando usted facilita el desarrollo de la relación de los padres con su bebe, usted está fortaleciendo
su competencia, su empatia, su confidencia, los cuales son el fundamento para la transición al ir a
casa luego del alta del neonato.

• Las relaciones basadas en el cuidado son, no solo para los neonatos, si no también para los padres; el
marco y la filosofía de cómo usted debe acercarse a la familia. Y, una vez más, son las relaciones que
usted desarrolla con los padres y los neonatos, lo que lo capacita para proveer una respuesta efectiva
y el cuidado individualizado que favorece el crecimiento, la salud y el desarrollo. Su meta no es
simplemente dar de alta a un neonato saludable, si no un neonato saludable con el cual los padres se
sientan conectados y competentes de asumir el total cuidado de su hijo.

Deborah L Davis, Ph.D es una psicóloga deí desarrollo, investigadora y escritora, entre sus libros se incluyen: Empty Cradle,
Broken Heart (Fulcrum 1996) [La Cuna Vacía, el Corazón Roto], y Loving and Letting Go (Centering, 2002) [Amando y Permitiendo Ir].
Mará Tesler Stein, Psy.D es una psicóloga clínica en práctica privada, conferencista y consultora. Ambas Davis y Stein se
especializan en aspectos emocionales durante las crisis y ios ajustes emocionales en torno al embarazo y el ser padres; además
son coautoras de Parenting Your Premature Baby and Child: The Emotional Journey (Fulcrum, 2004) [Padres de un Bebe Prematuro:
Una Jornada Emocional]. Usted puede contactarlas en www.ParentingYourPrematureBaby.com.
 MEJORÍA DE LA CALIDAD Objetivos del Módulo
Al completar este módulo, los participantes tendrán un Control de Candad • Objetivos
mayor entendimiento acerca d e : El participante obtendrá conocimiento acerca de:
• Consejos relacionados con la seguridad del paciente y
1. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y métodos para reducir los errores médicos y los efectos
adversos prevenibles
métodos para reducir los errores médicos y eventos
ü La importancia de la autoevaluaclón y la discusión
adversos prevenibles en la población vulnerable. posterior para evaluar la atención de estabilización
brindada durante el periodo posterior a la reanimación
2. La importancia de la auto evaluación para valorar la y previo al transporte

atención brindada durante el período de estabilización

posterior a la reanimación y previo al transporte.

I n t r o d ucción
U n a c e r c a m i e n t o e n e q u i p o c o n procesos d e a t e n c i ó n e s t a n d a r i z a d o s y u n i f o r m e s p u e d e n
m e j o r a r la s e g u r i d a d y el pronóstico a largo plazo del p a c i e n t e . Los seis módulos de S.T.A.B.L.E.
que usted recién finaliza están enfocados en la importancia de la evaluación de la historia clínica,
signos, exámenes de laboratorio y el desarrollo de un plan de atención en equipo. Es importante
recordar que el cuidado de los neonatos enfermos requiere de una evaluación continua dado que
ellos cambian rápidamente. La meta del programa es proveer importante información basada en la
evidencia que puede ser usada para mejorar la atención en un parto seguro y la calidad de cuidado
en los neonatos enfermos y vulnerables.

Los mecanismos conocidos para reducir errores incluyen procesos estandarizados de atención, el
evitar confiar solamente en la memoria y una comunicación clara de una manera directa. C u a n d o el
Programa S.T.A.B.L.E. es aplicado por todos los miembros del equipo del cuidado de la salud, puede
ayudar a cada uno a trabajar juntos y en la misma dirección. Las acciones apropiadas ejecutadas
correctamente y a tiempo impactan el pronóstico a corto y largo tiempo del neonato.

Evaluación de la Mejoría de la Calidad

Mejorar el pronóstico del paciente y reducir errores y eventos
adversos es la meta de cada quien que esta envuelto en la
atención de salud de un parto. Algunas sugerencias para
realizar esta meta incluyen el conocer c o m o evocar la "cadena
de m a n d o " usando siempre una comunicación clara y no
ambigua; el uso de procesos de atención simples y
estandarizados; estar preparado con conocimiento, equipo y
habilidades para situaciones que se complican; y una
evaluación de la atención brindada luego del parto.ed.

Cadena de mando
ECada lugar d o n d e se provee atención de salud tiene una "cadena de m a n d o " o una "cadena de
comunicación" q u e ayuda a los empleados a resolver sus problemas y abogar por los pacientes. Esta
cadena esta diseñada para identificar al personal que progresivamente posee mayor autoridad dentro
de un departamento y es a quien se puede acercar para resolver disputas. Por ejemplo, una
enfermera que es responsable del cumplimiento de órdenes médicas, debe discutir primero con el
médico su situación.
Evaluación de la Mejoría de la Calidad
Si ella no esta satisfecha con la respuesta y siente q u e realizar la orden no seria lo mejor para el
paciente, ella puede discutir el asunto con la enfermera a cargo. La enfermera encargada ayudará a
la enfermera a discutir el problema con el médico, y si resolve disputes. For example, a nurse w h o is
concerned about a physician order w o u l d first discuss her concern with the physician. If she w a s not
satisfied with the response and felt carrying out the order would not be in the best interest of the
patient, she could then discuss her concern with the charge nurse. T h e charge nurse can help the
nurse discuss the problem with the physician, and if both are not satisfied that the problem is being
addressed, the charge nurse can then go to the nursing supervisor, w h o can then go to the medical
director of the nursery, and so on up, until the dispute is satisfactorily resolved. Knowing h o w to
access the chain-of-command includes knowing w h e n to invoke it, the line of authority, and steps to
m o v e up.

Comunicación ciara.
La comunicación escrita y verbal debe ser clara, no ambigua y en el tiempo adecuado. C u a n d o se da
una orden verbal, debería repetirse una vez más para asegurarse que a la persona a la que se le ha
dado la orden ha escuchado correctamente. Una orden escrita debe ser legible y debería no Incluir
abreviaciones médicas que pueden ser fácilmente malinterpretadas por otra palabra. La Comisión
Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud ( ] C A H O ) publicó un reporte en su Evento
Centinela ( j C A H O , Publicación 30, Julio 2 1 , 2004) a cerca de 71 casos de neonatos muertos o con
discapacidad permanente. La comunicación encabezó el listado de las causas principales ( 7 1 % ) , con
5 5 % de organizaciones que citan a la cultura de la organización c o m o una barrera para la
comunicación efectiva en un equipo de trabajo (por ejemplo, intimidación, falla en funcionar c o m o
un equipo, falla en seguir la cadena de comunicación). Una de las recomendaciones de la J C A H O fue
la organización para dirigir equipos de entrenamiento en áreas perinatafes para enseñar al personal a
trabajar junto y a comunicarse más efectivamente.

Use procesos de atención simples y estandarizados.

El personal de salud materno-infantll entrenados en el Programa S.T.A.B.L.E. (y otros programas
perinatales estandarizados) ayudarán en ciertas áreas. Primero, llevarán a cada uno al mismo nivel;
así, cada uno puede trabajar en conjunto con el otro. S e g u n d o , facilitará la evaluación de la atención
y cualquier desviación de las guías programadas. Algunas veces, es necesario cambiar o modificar la
atención brindada a neonatos enfermos; sin embrago, desviaciones inapropiadas son fáciles de
identificar cuando todos están usando la misma guía general.

Este preparado para situaciones más complicadas.

Esto incluye tener el conocimiento, el equipo y las habilidades
para proveer una atención apropiada en muchas situaciones
que pueden empeorar en el área perinatal. Los megacodigos
simulados y la educación continua ayuda a preparar al
personal para eventos inesperados e infrecuentes.
Evaluación de la Mejoría de la Calidad fcontinuado»}

Evaluación posterior a la atención / interrogatorio.

La evaluación posterior a la atención brindada es un aspecto importante para mejorarla. El desarrollo
de estrategias para mejorar la atención dentro del contexto de una situación específica incluye
observar las causas que provocaron que esta fuera deficiente y reconocer los tipos de errores
cometidos. El proceso inicia con la revisión de los registros médicos, incluyendo en una discusión a
todos los miembros del equipo de salud que participó en el parto y, si es necesario, consulta con los
expertos neonatales. El Programa S.T.A.B.L.E. recomienda la revisión de caso en las siguientes
situaciones:

• Un neonato que se esperaba sano, está inesperadamente enfermo y necesita transporte.

• C u a n d o ocurre un error en la atención del parto. Un error es definido por el Instituto de

Medicina (1999) c o m o el uso de un mal plan para lograr un objetivo, (error de planeación); o
fracaso en completar una acción planeada intencionalmente (error de ejecución).

• C u a n d o un efecto adverso prevenible es identificado. Esto se define c o m o el daño que fue

causado por manejo médico y / o de enfermería, más q u e por la condición clínica o enfermedad
subyacente.

• La atención del paciente d e b e ser revisada cuando el neonato se torna más enfermo de lo
esperado o cuando por otro evento inesperado empeora, incluyendo las complicaciones por la
hospitalización prolongada.

• Hay muchas otras situaciones q u e ameritan revisar la atención brindada al paciente.

La e v a l u a c i ó n c o m p r e n s i v a a y u d a r á a p r e v e n i r e v e n t o s ¡guales o similares en el futuro.

C u a n d o un neonato requiere de transporte, frecuentemente es útil una evaluación de la atención

brindada durante la estabilización antes del transporte. Otra vez, es más efectivo y de mayor
beneficio si el personal de salud del neonato están involucrados en esta evaluación. El Apéndice 7.3
es una forma de auto-evaluación en el período de estabilización previa al transporte que puede ser
utilizada para una evaluación rápida y completa. Los registros de tiempo en los períodos "A" y " B "
deben ser llenados por el personal de salud del hospital de nacimiento (referente) y los registros del
tiempo " C " por el equipo de transporte y el hospital a que ha sido referido el paciente.

Preguntas a realizar cuando se evalúa la atención

brindada durante la estabilización. Control de Calidad
• ¿ F u e el paciente bien estabilizado? Pregunte* de auto evaluación
• ¿Fue el paciente adecuadamente estabilizado?
¿ S e encontraron COn problemas q u e afectaron nuestra n ¿Los problemas encontrados afectáronla habilidad
para estabilizar al paciente?
habilidad para estabilizar al neonato? c. E q u i p o educación / conocimiento, experiencia
; • ¿El equipo de transporte actuó como un equipo?
¿Falta de equipo o de conocimiento acerca de c o m o
• n ¿Como podríamos mejorar nuestra actuación?
Utilizar el equipo? ] p ¿ L e brindamos un cuidado seguro al paciente?
o ¿Identificamos errores prevenibles?
¿Falta d e personal necesario? Q¿ C u a | fue el resultado del paciente?

¿Educación deficiente? .

¿Falta de experiencia o habilidades?

Preguntas a realizar cuando se evalúa la atención brindada
durante la estabilización, (continuación)

• ¿Falta de protocolos o procedimientos para guiar

la atención?

• ¿Trabajamos c o m o un equipo?

• ¿ Q u é podría hacerse para mejorar nuestro desempeño?

• ¿Proporcionamos un cuidado seguro al paciente?

• ¿ Pudimos identificar cualquier error prevenible o efecto

adverso ?

• ¿ Cuál fuel el pronóstico del paciente ?

Pregúntese usted mismo y a su equipo si algo pudo haberse hecho de diferente manera o mejor; esto
permitirá la discusión a cerca de c ó m o mejorar la atención brindada a neonatos enfermos que
necesiten ser estabilizados en la próxima ocasión. Por ejemplo, podría descubrirse que una política o
procedimiento sería beneficioso en guiar la atención o que cierto equipo debería ser adquirido para
mejorar el monitoreo o la atención.

Clasificación de los Errores

Seguridad del Paciente > Definiciones
Muchos errores en el cuidado de la salud son prevenibles. Sin
Error
embargo, ayuda identificarlos correctamente buscando n Uso de un plan equivocado para conseguir un objetivo
prevenirlos y no ser recurrentes en ellos. Existen cuatro tipos de -»error de planeaclón
n Fallo en el plan de acción para la ejecución -> error de
errores conocidos que resultan en daño médico y son ejecución

clasificados c o m o errores de diagnóstico, tratamiento, Evento adverso pmvunlbie

• Lesión causada por et manejo módico o de enfermería
prevención u otros errores (Leape, 1993). Los errores que que Influye en la enfermedad o condición eubyacente
terminan en muerte o en incapacidad permanente pueden Seguridad
• Ubre de lesión accidental
originarse de una de las cuatro categorías. Eventos "quasi
muerte" son errores con un potencial de resultar en daño, pero
no causan daño por que fueron prevenidos o mitigados por
una detección temprana. Es muy importante también revisar este tipo de eventos de quasi muerte por
que ellos nos pueden revelar información importante para prevenir eventos similares en el futuro. Los
Apéndice 7.1 y 7.2 incluyen casos de estudio que ayudan a entender y aplicar la siguiente información

Errores Diagnósticos.
Seguridad del Paciente „. . „
• Error o retrazo en el diagnóstico * Tipos de Errores
Diagnóstico
• Falla en el uso de los exámenes indicados • Error o retardo en el diagnóstico
-' Falla en el uso de los exámenes adecuados
i Uso de exámenes descontinuados o terapias no aprobadas
Uso de exámenes o terapia descontinuada o no r Interpretación Incorrecta da los exámenes o ei monitoreo
clínico
aprobada
Tratamiento
~ Error en la ejecución de un procedimiento o examen
Fallo en actuar basado en los resultados del monitoreo o " Error en ta administración del tratamiento
- Error en tas dosis o vías de uso de una droga
exámenes " Retardo evitable en el tratamiento o en la respuesta ante un
examen anormal
- Cuidado ¡naproplado (no indicado)
 Evaluación de la Mejoría de la Calidad
Errores de Tratamiento,

• Error en la ejecución de la operación, prueba o procedimiento

• Error en la administración del tratamiento

• Error en la dosis o método de usar la droga

• Retrazo evitable en el tratamiento o en responder a exámenes anormales

• Cuidado inapropiado (o no indicado)

Errores Preventivos.

• Falla en administrar tratamiento profiláctico

• Seguimiento o monitoreo inadecuado del tratamiento.

Otros errores

• Falla de comunicación

• Falla de equipo

• Otras fallas en el sistema

Durante, ta atención brindada a neonatos enfermos la meta

es anticipar que los problemas pueden empeorarse,

reconocer los problemas cuando ocurren y

actuar pronta y efectivamente.

Apéndice 7.1 Estudio de Caso del Recién Nacido Juan Pérez: Aplicación del
Tipo de Errores

Instrucciones:
Revise las diapositivas del estudio de caso del recién nacido Juan Pérez en este apéndice si no lo ha hecho
previamente, lea la presentación de caso: "No son sólo los pulmones" en la página 151.

1. Identifique los tipos de errores que ocurren.

2. ¿Observa usted algún patrón de error en el caso?
3. ¿Son algunos errores más prevenibles que otros?
4. En su opinión, piensa que el paciente murió debido a acciones sencillas de el personal de salud o debido
a causas multifactoriales?
Use esta información para:
1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro,
2. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atención en situaciones
similares.
Apéndice 7. I (continuación)

Diapositiva 13
Apéndice 7.2 Estudio de Caso 2

Instrucciones.

Revise las diapositivas del caso y lea la presentación de caso descrita más adelante.

1. Identifique los tipos de errores que ocurren.

2. ¿Observa usted algún patrón de error en el caso?
3. ¿Son algunos errores más prevenibles que otros?

Use esta información para:

1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro.
2. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atención en
situaciones similares,
Estudio de Caso

Este estudio de caso esta basado en un caso real. Algunas de las

características maternas y neonatales han sido modificadas para
mantener el anonimato.

Un neonato de 37 semanas de gestación, AEG, fue obtenido vía

vaginal luego de una ruptura espontánea de membranas 5 horas
antes del parto. La madre con control prenatal era grávida 3, para 2
(recién nacidos de término en los embarazos previos). Presentó
infección de vías urinarias dos semanas antes del parto y fue manejada
con antibióticos orales. El embarazo fue sin complicaciones.

Neonato con un APGAR de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos. La

reanimación incluyó secado, succión de la orofaringe y el estómago,
estimulación táctil y oxígeno a flujo libre por seis minutos. Una vez
que el recién nacido se estabilizó fue envuelto en mantas previamente calentadas y entregado a sus padres.
Noventa minutos más tarde, la enfermera registrada observó que el neonato estaba cianótico, así que ella lo
tomo inmediatamente y lo llevo al cunero de transición y lo colocó bajo la cuna de calor radiante.

Sus signos vitales eran:

• Temperatura rectal 36.1 °C (97°F)

• Frecuencia cardíaca: 160 latidos por minuto

• Frecuencia respiratoria: 60 respiraciones por minuto

• La presión arterial no fue documentada

La saturación de oxígeno al aire ambiente era de 82%. Se le colocó en una campana de oxígeno al 30% con
lo que mejoró la saturación a 92%.
Apéndice 7.2 (continuación)

El médico fue notificado y ordenó un conteo total de glóbulos blancos

(CTB), los siguientes fueron los resultados:
3
• CTB 11,000 (11 x 10 /uL)

• Neutrófilos segmentados: 31 %

• Neutrófilos en banda: 6%

• Linfocitos: 57%

• Monocitos: 6%

• Conteo de plaquetas: 30,000

Actividad: Calcule la relación l/T y el CAN.

La relación l/T es:

El CAN es:

Comente acerca del conteo de plaquetas

La enfermera registrada evaluó el CTB y decidió "que era normal por que habían pocas bandas" así que elia
no llamó al médico para reportar los resultados.

Una hora más tarde el neonato fue retirado del oxígeno al aire ambiente y la saturación permanecía arriba de
90%. Su temperatura axilar era 37 C (98.6_F) y la frecuencia respiratoria era 60. El neonato fue llevado para
ser alimentado al seno materno y es reportado como "poco interesado" en el seno materno en los registros
maternos. A las seis horas de vida, el neonato estaba nuevamente hipotérmico (36J3 o 96.8 F) así que fue
colocado en una incubadora. A las 3 p.m,, hubo cambio de turno y quedó bajo el cuidado de otra enfermera.

El neonato permaneció en la incubadora durante toda la tarde y fue

alimentado con biberón en el cunero. Tomo entre 15 - 25 mL de leche, Estudio de Caso
pero cerca de la mañana el parecía menos interesado en el alimento y • 16 iioras de vida —> incremento de la insuficiencia respiratoria
comenzó a vomitar luego de cada alimentación. También fue necesario O Quejido audible y retracciones
o 50% R O j para mantener S a O , > 90%
oxígeno suplementario intermitente debido a que presentaba
• El médico es notificado
desaturaciones por debajo del 80%. A las 16 horas de vida, su estado -> Radiografía de tórax —t neumonía
respiratorio se deterioró, presentó quejido y retracciones. Se necesito de o CTB: 1,800, 9% segmentados, 31% bandas, plaquetas
22,000
oxígeno a[ 50% para mantener una saturación arriba de 90%. El pediatra • Durante la toma de rayos X — apnea, bradicardia, piel
moteada
de guardia fue notificado y ordeno un CTB y radiografía de tórax.
' Ventilación a presión positiva con bolsa/máscara
_ Intubado, ventilación mecánica, 2 bolos de solución salina
Durante la toma de la radiografía el neonato presento apnea, bradicardia normal debido a pobre perfusión e hipotensión
y piel moteada. Se le dio ventilación con bolsa y máscara. El pediatra • Dopamina 10 mcgfltfl/mìn, glìeemia 20 mg/dL

llegó rápidamente.

El nuevo CTB demostró neutropenia significativa y una desviación hacia la izquierda de los resultados:
3
• CTB 1,800 (1.8 x 10 /uL)

• Neutrófilos segmentados: 9%

• Neutrófilos en banda: 3 1 %

• Conteo de Plaquetas: 22,000

Actividad: Calcule la relación l/T y el CAN

La relación l/T es:

El CAN es:

Comente acerca del conteo de plaquetas

Apéndice 7.2 (continuación)

La radiografía era consistente con una neumonía. El neonato

Estudio de Coso
requirió intubación endotraqueal, ventilación asistida, soporte
P Toma de hemocultivo, se inicia administración de antibióticos
cardiopulmonar agresivo incluyendo dos bolos de solución salina
•O Hemocultivo positivo a las 12 horas para Estreptococo
normal debido a la pobre perfusión e hipotensión. Se inició Grupo B
• El equipo de transporte llega - el recién nacido presenta
Dopamina a 10 mcg/kg/minuto. La glicemia (la primera obtenida bradicardia - compresiones torácicas y dos drogas para
reanimación son requeridas
desde su nacimiento) fue de 20 mg/dL (1.1 mmol/L). Se tomó • Transportado a hospital de tercer nivel
hemocultivo y se inició antibioticoterapia con ampicilina y • Criticamente enfermo por 2 semanas - convulsiones, HPP,
CIO, hipotensión
gentamicina. La hipoglicemia fue manejada con bolos de Dexlrosa P Dado de alta a las 5 semanas de vida - requinendo un
al 10% a 2 mL/kg y una infusión continua IV de Dextrosa al 10%. La aporte de 0 suplementario y alimentación por sonda
2

P Pobre neurodesarrollo en el seguimiento

glicemia se estabilizó más tarde en 50 mg/dL (2,8 mmol/ L).

Poco tiempo después que el equipo de transporte llegó, el neonato

presento bradicardia (frecuencia cardíaca de 50) y se le dieron cinco minutos de compresiones torácicas y dos
rondas de drogas de reanimación. Fue transportado a la UCIN de nivel terciario sin incidentes.

El hemocultivo reportó Streptococo del Grupo B en las primeras 12 horas. Las siguientes dos semanas el neonato
estuvo críticamente enfermo, requirió tratamiento para la hipertensión pulmonar, coagulación vascular diseminada
y pobre gasto cardíaco. A las cinco semanas de vida el neonato fue dado de alta. Los padres estaban preocupados
a cerca de su capacidad para cuidar al neonato en casa debido que aún requería de oxígeno suplementario y
alimentación por sonda. El seguimiento en los tres años posteriores reveló marcado retardo psicomotor.
uto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT)
Auto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT)
Auto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT)