Motivos de consulta • Cefalea

CAPÍTULO 63-3

Cefalea
Mar(a de Lourdes Fiquero/a y Francisco Azzato

INTRODUCCIÓN Migraña

Semánticamente, el término cefalea hace referencia a La migraña o jaqueca es un dolor que afecta un hemi-
todos aquellos dolores que se localizan en la cabeza; sin cráneo. en forma alternante aunque no con la misma fre-
embargo, en la práctica médica, se restringe a !os males- cuencia. Las crisis duran entre 48 y 72 horas (caso clínico
tares percibidos en la bóveda craneal y quedan excluidos 63 3 1 L. Deben estar presentes al menos dos de las si-
- -

de esta definición los dolores faciales, linguales y farin- guientes características:

geos.
Los dolores de cabeza, fundamentalmente los cróni- - Localización unilateral
cos, están considerados por su frecuencia como una de - Cualidad pulsátil
las causas más importantes de incapacidad, Este impedi- - Intensidad moderada a severa
mento dado por el dolor está presente en todas las esfe- - Agravación por los movimientos o la actividad física
ras debido a que durante las crisis la persona se ve limi- y al menos uno de los siguientes síntomas durante la crisis:
tada para realizar su trabajo, atender a su familia ü realizar
rfo
una actividad social, en especial en el caso de la migraña Náuseas vómitos
y„ cuando está libre de ella, le resulta difícil programar ac- Fotofobia ylo sonofobia.
tividades por la incertidumbre de que se presente el dolor
y deba renunciar a su provecto. Esto lleva a una invalidez
social, familiar y laboral que es comprendida solo por los
afectados ya que, por tratarse de una patología que no
conduce a la invalidez o ni pone en peligro la vida, no es Delfina r de 22 años, presenta durante los últimos 4 años, un
considerada "grave» y es desjerarquizada por los superio - episodio de cefalea cada 3 o 4 meses, que dura casi 24 horas.
res en el trabajo, muchas veces por la misma familia y en Antes de la cefalea refiere fotopsias en el campo visual supe-
ocasiones por el médico, que termina la consulta di- ri or derecho que duran 5-10 minutos a las que se agregan pa-
ciendo: "Va a tener que aprender a convivir con el dolor': restesías en miembro superior derecho. Al finalizar estos sin-
tomas comienza con un dolor pulsátil en el hemicráneo
izquierdo que aumenta su intensidad en la hora siguiente, per-
CLASIFICACIÓN manece muy intenso durante 3 a 6 horas, luego disminuye
lentamente durante 24 horas y, si se duerme, ya no hay cefa-
lea al despertar. El dolor se asocia con fotofobia, náuseas y vó-
Desde 1988 está en uso la clasificación elaborada por la mitos. Tiene antecedentes personales de cefaleas intensas en
internatioiial Heaciache Society (JHS), que comprende, su niñez y adolescencia,y antecedentesfamillares de cefaleas
además de las cefaleas primarias, las secundarias o sinto- recurrentes en su madre y su abuela. El examen físico general
máticas y agrega a la clasificación la enumeración de cri- y el neurológica fueron normales.
terios diagnósticos precisos para cada grupo o subgrupo. /Cuál es el diagnóstico más probable?
Esta novedad es de gran importancia por su opera.tividad.
¿Considera que deben realizarse exámenes
Dicha clasificación fue modificada en 2004 (cuadro 63- complementarios?
3 1 .=W)
-

COMENTARIO
Frente a un cuadro de cefalea recurrente cuya duración no ex-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS CEFALEAS cede las 72 horas y está precedida por síntomas neurológicos re-
PRIMARIAS MAS FRECUENTES versibles (visuales, sensoriales yio del lenguaje}, el diagnóstico
más probable es el de migraña con aura. Los antecedentes fa-
miliares y personales avalan este diagnóstico. En un porcentaje
E[ diagnóstico de las diferentes cefaleas primarias es de estos pacientes, el cuadro se asocia con malformaciones vas-
esencialmente clínico, basado en el relato del pa- culares, por lo que está indicada la solicitud de imágenes ence-
ciente, por lo que es fundamental una anarnnesis por- fálicas y de la vasculatura intracraneana (RM y angio-IRMI.
menorizada (cuadro 63-3-2).
1221 Parte X111• Sistema nervioso

entre 5 y 60 minutos y la cefalea puede aparecer durante

CUADRO 63-3-2. Anamnesis de las cefaleas
el aura o mas frecuentemente dentro de los 60 minutos
¿Cuándo fue la primera crisis? siguientes.
¿Dónde comienza? Señale con un dedo dónde comienza
¿Cuál es su cualidad? Cefalea tipo tensión
- pulsátil
- opresivo En este caso el dolor se mantiene entre 30 minutos y 7
- gravativa días. Debe reunir al menos dos de las siguientes caracte-
- puntadas rísticas:
- terebrante
- explosivo
- Cualidad opresiva
¿Existen precipitantes? - Intensidad de leve a moderada
- luz intensa - Localización bilateral
- olor intenso - Falta de agravamiento por actividad física de rutina.
- ruidos
- movimientos No se acompaña de náuseas pero puede existir moles-
- comidas tia a la luz o a los sonidos (caso clínico 63 3 3 =1-] ).
- -

- bebidas
- medicamentos
- estrés
- nivel hormonal Cefalea en racimos (cluster heaciache
o cefalea de Horton)
¿Cales su frecuencia? ¿Cada cuánto le duele?
- regularmente Los pacientes presentan un dolor unilateral severo en
- cambia en frecuencia la región orbitaria, supraorbitaria y/o temporal que dura
- tiene intervalos libres de dolor de 30 a 180 minutos y se repite con una frecuencia de uno
¿Hay irradiación? cada dos días a 5 ataques diarios. La denominación "en
- hemicránea racimos" hace referencia al conjunto de ataques consecu-
- holacraneo tivos que reaparecen luego un largo tiempo libre de crisis,
en algunos casos varios años. Además está presente del
¿Cuál es la intensidad?
- no interrumpe la actividad lado del dolor al menos uno de los siguientes signos:
- interrumpe la actividad
- debe acostarse - Inyección conjuntival y/o lagrimeo
- Obstrucción nasal v/o rinorrea
¿Existen agravantes? - Edema palpebral
- movimientos cervicales - Sudoración facial
- ruidos
- Miosis yfo ptosis palpebral
maniobra de Valsalva
- Sensación de agitación o desasosiego.
- luz, olores
¿Cuánto dura cada crisis?
- segundos EPI DEM IOLOGIA
- menos de 2 minutos
- hasta 2 horas Migraña
- más de 2 horas
¿El dolor es superficial o profundo? Aparece con preferencia en jóvenes y personas en la
¿Hay signos y síntomas asociados? edad media de la vida; después de la pubertad es sin duda
- fotofobia y sonofobia más frecuente en el sexo femenino. El tercio de los casos
- fotapslas aparece en la primera década;. el acmé se presenta en la
- náuseas segunda y tercera década, con solo el 2,1% después de los
- ojo rojo 50 años y el 0,4% después de los 60. Existe una tendencia
- síndrome de Horner familiar a padecerla y la prevalencia es mayor por vía ma-
- acúfenos
terna que paterna.
- obstrucción nasal
¿Algo la alivio?
trio Cefalea tipo tensión
- compresión
- quietud Puede iniciarse en cualquier etapa de la vida. Por su
- sueno
enorme prevalencia y gran variabilidad en intensidad y
caminar
frecuencia, de existir algún tipo de herencia esta sería po-
ligénica..

Existe una variedad menos frecuente de migraña que Cefalea en racimos

es la migraña con aura. En este caso, previos al dolor, se
presentan síntomas (auras) visuales, sensitivos (habitual- El primer racimo aparece entre los 20 y 35 años y
mente parestesiasl vio del lenguaje. Cada síntoma dura tiende a atenuarse y desaparecer entre los 60 y 65 años. El
 Motivos de consulta • Cefalea EU

predominio masculino es notable ya que los varones son por la disfuncionalidad de una sola de las ramas del SNA
afectados de 4 a 6 veces con más frecuencia que las mu- sino más bien por un con- promisode ambas, Kudrow
jeres. Aproximadamente en el 2% de los casos existen an- postuló la hipótesis de que estos fenómenos derivan de
tecedentes familiares del padecimiento, una alteración primitiva de los mecanismos integrado-
res en el nivel hipotalámico que explicarían los signos
simultáneos de hiperfuncióri parasimpática e hipofun-
FISIOPATOLOGIA ción simpática.
Según la hipótesis de las neuronas trigeminales que
Migraña sin aura y con aura contienen sustancia P (SP), las neuronas bipolares del
ganglio de Gasser que contienen SP, neurotransmisor ex-
Según la hipótesis neurovascular actual, en el dolor mi- citatorio de las vías dolorosas, poseen la peculiar propie-
grañoso es relevante el papel del sistema trigémino-vas- dad de poder conducir los estímulos tanto en sentido or-
cular. En el ataque de migraña sin aura se produce una todrómico como antidrómico y liberar SP tanto desde el
modificación en la pared vascular acompañada por la li- centro como de la periferia. Por lo tanto, estas fibras no
beración de sustancias algógenas como la serotonina, la son solo sensitivas, es decir capaces de conducir estímu-
histamina, la bradicinina y las prostaglandinas; estas sus- los dolorosos desde la periferia, sino que también pueden
tancias activan las fibras trigeminales y provocan la libe- conducir estímulos motores o vegetativos, y cuando se
ración de sustancia F y otras taquicininas que dilatan los excitan producen vasodilatación, contracción del múscu-
vasos cerebrales y aumentan la permeabilidad vascular lo liso y también el fenómeno de edema e inflamación de
induciendo una suerte de "inflamación estéril': Con si- las paredes de los vasos, asociado con la liberación de his-
multaneidad, estas fibras transmiten señales nociceptivas tamina de los mastocitos inducida por la SF liberada por
al SNC. Esto es posible porque las fibras trigeminales son las terminaciones nerviosas. Por otro lado, esta teoría
capaces de transportar y liberar su transmisor (sustancia tiene el mérito de no excluir una génesis central (1-iipota-
P), tanto hacia las tern-iinaciones nerviosas centrales (im- !árnica, límbica, troncoencefálica), dado que son bien co-
pulso ortodromico) como a las periféricas (impulso anti- nocida.s las conexiones de estas estructuras con los nú-
drimico). La activación del sistema trigeminal, entonces, cleos trigeminales.
ya sea a nivel central (núcleos trigeminales, proyecciones
centrales de los núcleos trigeminales) o periférico (gan-
glio trigeminal, terminales periféricos) culminaría deter- OTROS TIPOS DE CEFALEAS
n-iinando la misma fenomenología vasodilatadora y dolo-
rosa de la crisis migrañosa. Cefalea por lesiones intracraneales
Otro fenómeno es el de la spreading depression corrí-
-

cal como mecanismo patogénica del aura migrañosa.. Los Pueden producirse ante la presencia de hematomas
estudios realizados por Oliesen sobre el flujo hemático re- subclurales, hemorragias, tumores o abscesos cerebrales.
gional cerebral (FHRC) han determinado que: 1) al inicio Suelen ser dolores inicialmente episódicos, que luego se
de los síntomas visuales del aura se verifica una oligohe- vuelven continuos y van agregando síntomas como foto-
mia correspondiente a la región occipital contralateral fobia, náuseas y vómitos. Los estímulos sensitivos que
la localización del aura en el campo visual; 2) esta hipo- parten de estructuras situadas por encima del tentado,
perfusión difunde por la corteza cerebral en sentido pos- en las fosas craneales anterior y media, son conducidos
teroanterior a una velocidad de 2-3illrll m in. Las varia- al SNC por ambos nervios trigéminos y se perciben en la
ciones del FHRC en la migraña con aura presentan región frontotemporal, mientras que los correspondien-
sorprendentes analogías con las señaladas hace 40 años tes a la fosa posterior y a la superficie inferior del tento-
por Leao en un fenómeno experimental llamado ,sprea- rio son transmitidos por los tres primeras nervios cervi-
ding cortica/ depression.. cales y por los nervios craneales IX y X, y el dolor es
referido a la región occipitocervical, el oído y la garganta.
La cefalea se exacerba cuando el paciente se inclina hacia
Cefalea tipo tensión adelante, tose o levanta peso y en el caso de las lesiones
tumorales, el dolor empeora al despertar (caso clínico 63-
Existen muy pocos estudios que comparen pacientes 3-4
durante los ataques y fuera de ellos. En algunos pacien-
tes se comprobó un aumento de la tensión muscular pe-
ricraneal pero se desconoce su origen aunque se postula Cefalea pospunción lumbar
una modificación del umbral de dolor como agente cau-
sal. El dolor es expresión de una complicación de la pun-
ción lumbar,. atribuida a la pérdida de LCR por el orificio
de la extracción (que podría evitarse con el uso de agu-
Cefalea en racimos as pequeñas o de punta con borde romo, como también
con buena hidratación del paciente previa al procedi-
Los estudios cronobiologicos han llevado a formular miento}. Esto genera tensión en las estructuras de suje-
la hipótesis diacrónica que postula una disfunción del ción del encéfalo y de los senos dúrales. Aparece entre
SNC -y, en particular de los circuitos hipotálarno-límbi- los 2 y los 12 días posteriores a la punción. Puede ser de
cos, donde se originan los principales ritmos del orga- carácter pulsátil o continuo, de localización occipitofron-
nismo y se transmiten en armonía con las necesidades tal o difusa, y con el rasgo característico de exacerbarse
adaptativas del cuerpo. Con respecto a los fenómenos cuando el paciente se sienta o se pone de pie y de ate-
vegetativos asociados, como no pueden ser explicados nuarse con el decúbito (cefalea ortostática.). En los casos
1230 Parte Xill • Sistema nervioso

más intensos puede estar acompañada por náuseas y vó- Cefalea por actividad sexual
mitos.
Afecta a personas en cualquier etapa de la vida, con
mayor frecuencia de sexo masculino. Puede presentarse
Cefalea postraumática antes, durante o luego del orgasmo. El dolor puede ser
opresivo secundario a la contractura de la musculatura
Se asemeja a la cefalea tipo tensión y está incluida den- paravertebral o explosivo, pulsátil y muy intenso cuando
tro del síndrome postraumático (ansiedad, depresión, es de causa vascular o hipertensiva.
mareo, vértigo, déficit de memoria, irritabilidad). Su du-
ración puede ser de días a meses y también puede aso-
ciarse con náuseas y vómitos. Cefalea por tos o ejercicio

El dolor es intenso y transitorio, difuso o hemicraneal,

Cefalea de causa ocular y se produce al toser, estornudar, inclinarse hacia ade-
lante, agacharse, hacer actividad física o levantar peso.
Puede acompañar a las patologías de cualquier estruc- Predomina en los hombres. En este caso deberán descar-
tura del globo ocular y de la órbita. También puede de- tarse procesos orgánicos de la fosa posterior o cualquier
sencadenarse después de una lectura o fijación ocular sos- patología que interfiera con la dinámica del LCR, ya que
tenidas. El dolor se localiza detrás de los ojos y en la el 25% de estos pacientes tiene anomalías intracraneales.
frente. Siempre se debe tener presente el glaucoma como
agente causal en este tipo de cefalea.
Neuralgia del trigémino

Cefalea por sinusitis La neuralgia del trigémino es una afección unilateral

de la cara caracterizada por dolores fulgurantes intensos,
El dolor se percibe en forma local en la frente o en el ma- limitados a la distribución de una o más ramas del nervio
xilar superior. Suele estar acompañado por rinorrea puru- trigémino, Se presenta con una relación hombre/mujer
lenta y,io fiebre.. Se agrava con determinadas posturas (al de 4f7, y la edad de comienzo en ambos sexos es alrede-
levantarse o al inclinarse hacia adelante) y con los cambios dor de los 50 años (caso clínico 63 3 2). Cualquier dolor
- -

en la presión atmosférica. El alivio se produce luego de la que exceda este territorio (pabellón auricular, occipucio,
descongestión nasal, el estornudo o de sonarse la nariz. cuello) debe hacer poner en duda el diagnóstico. El dolor
aparece y desaparece abruptamente y puede remitir por
períodos variables, y es más frecuente en el territorio de
Cefalea de origen cervical la 2.-1 rama, luego le sigue la 3. y finalmente la primera.
Siempre hay desencadenantes que a menudo son estímu-
Puede presentar síntomas asociados como mareos, los triviales como lavarse, afeitarse, fumar, hablar o cepi-
acdenos, inestabilidad, dolor en la región cervical y en llarse los dientes, pero puede aparecer también espontá-
los hombros. neamente..

Cefalea por disfunción

ternporornandibular
CASO CLÍNICO 63-3-2
También denominada síndrome de Costen, es un dolor
preauricular irradiado a la región temporal y a veces man- Domen ico r de 52 anos, consultó por presentar un intenso
dolor de inicio preauricular e irradiación a la región maxilar
dibular. No debe ser confiinclido con la neuralgia del tri- superior. El paciente lo describe como si una descarga eléc-
gémino ya que no es paroxístico sino continuo y se ex a- -
trica corriera por esa zona. Dura alrededor de un minuto,. no
cerba con la apertura bucal. tiene otros síntomas y aparece cada vez que toca la zona para
afeitarse, secarse el rostro o lavarse los clientes. N o tiene ante-
cedentes patológiCOS relevantes. Lin examen médico rutinario
Cefalea de la arteritis de la realizado una semana antes fue normal. Sus antecedentes fa-
temporal miliares no son relevantes. El examen neurológico no mostró
signos anormales.
Se produce por inflan ación de la arteria y suele afec- ¿ Qué tipo de dolor presento el paciente?
tar con mayor frecuencia a mujeres. Sin el tratamiento ¿Qué por croneat está afectado?
adecuado (corticoi de s), pueden aparecer complicaciones; ¿Considero necesaria la reolizodill de estudios
la más grave es la ceguera, secundaria al compromiso de complementarios?
la arteria oftálmica y de sus ramas. La cefalea, caracteri-
zada por un dolor superficial y constante, con episodios COMENTARIO
Clínicamente presenta criterios de una neuralgia de la se-
de dolor lancinante, está acompañada por hipersensibili-
gunda rama del trigémino. Se debe descartar, con el pedido
dad en el cuero cabelludo, claudicación de la mandíbula,
de estudios por imágenes, la presencia de una compresión
ocasionalmente fiebre y pérdida de peso. Suele asociarse vascular del nervio afectado y causas de neuralgia del trigé-
con polimialgia reumática y es una de las causas de entro - mino secundarias como las patologías del ángulo pontoce-
sedimentación mayor de 100 mm en la primera hora. La rebeloso.
biopsia de la arteria confirma el diagnóstico.
 Motivos de consulta • Cefalea

Los paroxismos dolorosos de la neuralgia del trigé-

CUADRO 63-3-3. Signos de alarma de las cefaleas
mino podrían ser causados por una combinación del in-
(criterios de indicación de estudios por imágenes)
cremento de la actividad aferente y un decremento de la
- Cefalea de reciente comienzo inhibición segmentaria que ocasiona una respuesta ex-
cesiva a los estímulos táctiles por parte de las neuronas
- Dolor nuevo sumado a uno anterior mecanorreceptoras de bajo umbral y las de rango diná-
mico rápido (ambas situadas en los núcleos trigemina-
- La cefalea previa cambia de frecuencia o intensidad
les).
- El peor dolor de su vida

- Ala cefalea se agregan uno o más síntomas (problemas

en la visión, la fuerza muscular, la sensibilidad, dificultad ENFOQUE DIAGNÓSTICO
para hablar„ vértigo) aunque desaparezcan en pocos mi-
nutos Para el enfoque diagnóstico del paciente con cefalea
se tendrá en cuenta en primer término si existe una señal
- El dolor es desencadenado por esfuerzos {actividad física, de alerta (cuadro 63 3 3), si la cefalea mejora en forma
- -

sexual, tos, etc.) espontánea o es progresiva en frecuencia, duración o in-

- Estado migrañoso tensidad; también se considerará si es intermitente o de
presentación diaria y, por último, cuáles son los signos y
- E] examen físico clinico o neurológico es anormal síntomas concomitantes. En el cuadro 63 3 4v pueden - -

- Necesita más de 4 comprimidos de cualquier analgésico verse comparativamente los criterios diagnósticos de las
en el mes para controlar el dolor distintas cefaleas y neuralgias descritas precedente-
mente.

CUADRO 63-3-4. Cuadro comparativo de la semiología de las cefaleas más frecuentes

Migraña CIT Cefalea en racimos Neuralgia del V HTA Masa ocupante

Localizad/5n Hem icra nea na Bilateral unilateral V2, V3 r V 1 Global Cualquiera

retroorbitaria

Duración 4 a 72 horas 30 min a 7 días 30 a 120 rnin Hasta 2 min Variable Variable

Frecuencia Varia bl e Variable 1 a 8 crisis al dia Paroxística Progresiva

intensidad Moderada a Leve a mode- Excruciante acruciante Excruciante Moderada

severa rada

Cualidad Pulsátil Opresiva en Terebrante Fulg urante Explosiva Sorda, pulsátil

vincha o casco

Comienzo 10-40 años 20-50 años 20-30 años 50-70 años 50 70

- años Cualquier
momento

Predominio Femeni no No Masculino Masculino o

Síntomas Sonofobia, foto- No S. del-lorner, inyec- Puntos gatillo Náuseas, vómi- Vómitos, déficit
asociados fobia. osmofo- ción conjuntival„ faciales tos, déficit neu- neurológico,
bia, náuseas, congestión nasal,. rológico, rigidez rigidez de nuca
vómitos. Déficit rinorrea de nuca, altera-
neurológico ciones de la
conciencia

CTT: cefalea tipo tens ión; HTA1 hipertensbn arterial.

Véase Bibliografía cap. 63 3 Cefalea - - teA.

Véase Autoevaluación cap. 63 3 Cefalea -

• 1141 ■ 14. II • •• OS D•• MI e•

Mg Parte X111 • Sistema nervioso

Mareos, vértigo y trastornos i

del equilibrio
Francisco Azzato y Benjamín Vera Barros

DEFINICIONES
T
lucen en la velocidad del movimiento), la sensibilidad
pro/anua de los músculos y las articulaciones, el cerebelo
I

Muy a menudo los pacientes consultan al médico por y la corteza cerebral. Diversas vías de conexión se estable-
sensaciones diversas de falta de equilibrio que refieren cen entre esos órganos, lo que permite (mediante impul-
corno "mareo': Dentro de este término engloban sensa- sos oferentes y eferentes) realizar los Mstes correspon-
ciones de rotación, balanceo, debilidad, desmayo, inesta- dientes para mantener en forma constante el equilibrio
bilidad, sensación de tener la cabeza hueca, aturdimiento, del cuerpo.
vahídos, etc. Sin embargo, la etiología de cada uno de De esta manera, cualquier proceso que afecte dichos
estos síntomas dista de ser la misma, por lo que el médico sistemas será el responsable del origen del vértigo y del
deberá realizar una anamnesis detallada con las explora- desequilibrio resultante.
ciones correspondientes para determinar la naturaleza del
síntoma referido por el paciente.
El cuadro se enfocará como vértigo cuando exista una ENFOQUE DIAGNÓSTICO
sensación ilusoria de movimiento, que podrá correspon-
der tanto al desplazamiento del cuerpo con respecto a Anamnesis
los objetos (alucinación subjetiva), como de estos en re-
lación con el cuerpo (alucinación objetiva denominada Los mareos son comunes en los individuos con ante-
oscilopsia). El movimiento percibido puede ser de rota- cedentes de ataques de ansiedad, como neurosis histérica
ción, gira, inclinación ID balanceo. Por lo general está y depresión, y pueden ser reproducidos si se solicita al pa-
acompañado por sintomatología autonómica, desequili- ciente que hipenrentile durante 5 minutos. Asimismo, son
brio y nistagmo. frecuentes como efecto colateral de un gran número de
Se hablará de mareo ante sensaciones de aturdimiento, fármacos, y la estrecha relación temporal entre el síntoma
cabeza hueca, flotación, incertidumbre y -vahído, que no y el inicio del tratamiento avala el diagnóstico. Los pa-
presentan ilusión de movimiento. Dentro de este cuadro cientes que padecen anemia grave pueden referir sensa-
se hallan diversos trastornos psiquiátricos (neurosis de ción de mareos en relación con los esfuerzos, probable-
ansiedad, fobias, histeria, depresión); vasculares (trastor- mente debida a hipoxia. El descenso brusco de la tensión
nos del retorno venoso al corazón por paroxismos de tos, arterial al incorporarse (hipotensión ortostática) provoca
síndrome de hiperventilación, hipertensión, hipotensión una sensación de desvanecimiento. A diferencia de lo que
ortostática, estenosis airtica); tóxicos (alcohol, sedantes, ocurre con el vértigo, no está acompañado por náuseas y
anticonvulsivantes)1 metabólicos (hipoglucemia); estados vómitos, y el examen físico neurológico y vestibular es
anémicos; fatigabilidad; languidez y afecciones del sis- normal.
tema nervioso periférico. En los casos de vértigo, la forma de presentación es un
Los trastornos del equilibrio se originan por proble- dato in -iportante del interrogatorio, ya que por lo general
mas en el sentido de la posición, en el sistema motor o en es de tipo paroxístico y se asocia can factores desencade-
el cerebelo. En estos casos, la coordinación de movimien- nantes o que lo exacerban (cambios de posición, ruidos,
tos en las extremidades puede encontrarse comprome- ejercicio, viajes en barco o avión, alcohol, ansiedad o es-
tida y los síntomas del paciente son percibidos en el trés). Otros antecedentes importantes son los otológicas
tronco o en las piernas (a diferencia de las afecciones ves- (hipoacusias, tdni?itus o acúlenos), el consumo de fár ► a-
tibulares, reconocidas por el enfermo "en la cabeza"). cos ototóxicos como la gentamicina, los antihipertensi-
vos y anticonvulsivantes; los factores de riesgo para en-
fermedad vascular, los trastornos psiquiátricos, las
FISIOPATOLOGiA enfermedades a.utoinmunes„ las enfermedades neuroló-
gicas (ataque isquémico transitorio, mil,Trafia ba.silar), la
En el mantenimiento de la postura equilibrada parti- disfunción tiroidea y la diabetes. Es muy importante tener
cipan; la vista (aporta información sobre la distancia entre en cuenta los antecedentes familiares para detectar mi-
los objetos y el cuerpo), el aparato vestibular (sensa la po- grafias, convulsiones, epilepsia, síndrome de Méniére e
sición del cuerpo en el espacio y los cambios que se pro.- liipoacusias tempranas (cuadro 63 4 1).
- -
 Motivos de consulta Mareos, vértigo y trastornos dei equilibrio 1 233

cer de pie en busca de descensos patológicos de la ten-

CUADRO 63-4-1. Causas de vértigo sión arterial,. la auscultación cardiaca (para la detección
Origen periférico Origen central Otras causas de alteraciones del ritmo o soplos) y la auscultación ca-
rotídea.
Laberintitis aguda TUrrICT del ángulo FatTnaccis
La estabilidad se evaluará durante la marcha y me-
Neuronitis vestibular pontocerebeloso Ansiedad diante la prueba de Romberg. Los pacientes con pérdida
aguda ACV (general- Somatización
o alteración vestibular bilateral pueden presentar inesta-
Vértigo posicional paro- Mente del Abuso de
xístico benigno territorio verte- alcohol
bilidad al ocluir los párpados; si además padecen altera
Colesteatom a brobasilar) ción del sentido de la posición, la inestabilidad se mani-
Enfermedad de Méniére Migraña fiesta aun con los ojos abiertos. Cuando la lesión es
Otoesclercisis Esclerosis múltiple unilateral y crónica, la inestabilidad es infrecuente. Los
Fístula perilinfática pacientes con alteraciones cerebelosas degenerativas pre-
sentan ataxia proporcional a los otros signos cerebelo.-
SOS..
El examen neurológico debe ser completo, aunque
'1 Si el paciente presenta dificultades para describir su
-:

trastorno, pueden ser útiles las siguientes pregun-

debe hacerse hincapié en el compromiso de los pares cra.-
[leales para descartar un síndrome del ángulo pontocere-
tas;
—¿Cuáles fueron las causas desencadenan tes o agravantes, beloso (V, VII par), la presencia de nistagmo, un síndrome
los factores atenuantes y la forma de inicio de la crisis? cerebeloso, compromiso piramidal Babinski) y el examen
¿Cuánto duran los episodios? (cuadro 63-4-Z vestibular (cuadro 63-4-3)
¿Existen síntomas auditivos y(o vegetativos concomitan- El examen oto••inolaringológico debe incluir la eva-
tes, característicos de la mayoría de los estados vertigino- luación de la audición, así como la observación de las es-
sos? tructuras del oído accesibles.
—¿Perdió d conocimiento, presentó convulsiones o sufrió
alteraciones en la coordinación de los movimientos de las
extremidades? El reflejo oculovestibular normal determina la in-
¿Dónde localiza el trastorno? (si es en el tronco o en las demnidad del aparato vestibular y se evalúa mediante
piernas,. probabLemente se trate de una afección en el ce- la prueba del i mpulso cefálico. Dicha prueba consiste
rebelo o en el sistema motor, ya que el paciente refiere en hacer girar la cabeza del paciente hacia ambos lados {15-
los estados de vértigo "en la cabeza"). 201 sujetándola con las dos manos mientras este fija la mi-
—¿Siente que se va a desvanecer o tiene sensación de giro? rada en la nariz del examinador. Se considera que la prueba
— ¿Los síntomas aparecen al girar la cabeza en la cama o está alterada cuando, al girar la cabeza hacia el lado afectado,
cuando se encuentra de pie? los ojos del paciente acompañan inicialmente el giro, para
¿El cuadro aparece inmediatamente después de cambiar luego, por medio de un movimiento sacádico de l os ojos, reu-
de posición o luego de caminar varias cuadras o subir es- bical- la mirada en el centro (nariz del examinador). Por lo
caleras? tanto,. la maniobra indica e! sitio (aparato vestibular) y el lado
de la afección (fig. 63-4-1).

Examen físico
Exámenes complementarios
El examen físico debe incluir el registro de la tensión
arterial, con el paciente acostado luego de 5 minutos !
seguido del registro después de 3 n -iinutos de permane- Pruebas auditivas

• Audiometría y logoaudiometria; evalúan la audición..

s Potenciales evocados auditivos de tronco: son útiles
para examinar el nervio codear y la vía auditiva en el
tronco cerebral. Si están alterados, es necesario com-
CUADRO 63-4-2. Duración clásica del vértigo en pletar el examen con una resonancia malnética (R I)
función de las causas más frecuentes de cerebro, estudiando fundamentalmente la fosa pos-
Duración del episodio Probable diagnóstico —11
IU terior.
• Eiectrococleografía: es una variante de los potenciales
Algunos segundos Origen periférico
evocados auditivos de tronco utilizando electrodos de
Varios segundos a algu- Vértigo posicional paroxístico aguja. Si el resultado es anormal, resulta muy sugestivo
nos minutos benigno de síndrome de Méni&re.
Varios minutos hasta AIT (de fosa posterior)
Una hora Pruebas vestibulares

Horas Enfermedad de Méniére„ migraña, e EkCITOniStaginOgrat7a: pone en evidencia el nistagmo

neuririoma del acústico espontáneo o posicional, así como asimetrías vestibu-
lares (paresias, parálisis o hiperexcitabilidad).
Días Etapas tempranas de la neuronitis
vestibular aguda, ACV, migraña,
1 Prueba del sillón •otaro•io o de Bárány
esclerosis múltiple mos W1): mide la función vestibular de ambos oídos
—

si multáneamente. Resulta útil para déficits vestibulares

Semanas tpers iste n te) Psicógeno, central bilaterales; es sensible pero no específica cuando el dé-
ficit es unilateral (no sirve para identificar el lado defi-
A IT: accidente IsciLiOrniCiD transito rio; ACV: accidente cere 1:1 rovascu la r.
citario).
1E2 Parte Xill • Sistema nervioso

CUADRO 63 4 3. Síntomas y signos asociados con las distintas causas de vértigo

- -

Síntomas Probable diagnóstico

Dolor mastoideo Neurinorna del acústico, otitis media
Síntomas de foco neurológico Tumor del ángulo pontocerebeioso, ACV, esclerosis múltiple

Cefalea Neurinoma del acústico, migraña

Pérdida de La audición Enfermedad de Méniére r neurinonna del acústico, colesteatoma, otoesclerosis,
AIT-ACV con compromiso de la artei4a cerebelosa inferoanterior

Alteraciones del equilibrio Neuronitis vestibular aguda, tumor del ángulo pontocerebeloso
Nistagmo Vértigo central o perferico
Tinnitus Neuronitis vestibular aguda, enfermedad de Meniere r laberintitis aguda
accidente isqu.Émiccp transitorio: a cc ¡dente ce re b roya scu lar.

este caso, es conveniente realizar la prueba de Dix-Hall-

Estudios por imágenes
pike (fig. 63-4-2). La maniobra de Dix Hallpike tiene un
-

▪ .R11,1 cerebral con gadolinio y sin él; permite visualizar el valor predictivo positivo de 83% y predictivo negativo de
VIII par craneal, el cerebelo, el tronco encefálico, la 52 para el diagnóstico de VPPB (caso clínico 63-4-1)
sustancia blanca periventricular (enfermedades des- (caso clínico 63-4-3 -4W. ).
mielinizantes). si., en cambio, el examen neurológico pone de mani
• Tomografía computarizada (TC) de la base del crneo: fiesto otros signos de compromiso del tronco o del cerebe-
es solo superior a la resonancia en el examen de las es- lo, debe completarse el estudio con imágenes (R i) de en-
tructuras del oído y el hueso. No se debe solicitar TC céfalo para descartar procesos estructurales de la fosa
de encéfalo para evaluar la fosa posterior, ya que las es- posterior que pueden ser desmielinizantes, vasculares (is-
tructuras óseas adyacentes generan artefactos que dis- quémicos del territorio vertebrobasílar, hemorrágicos ver-
torsionan la imagen. rnianos), tumores, malformaciones de la charnela occipi-
• Otros exámenes complementario.s se realizarán de tal (caso clínico 63-4-2 y caso clínico ).
acuerd.o con las consideraciones etiológicas de cada La. hipotensión postural, que suele provocar mareos,
paciente en particular (p. ej., EEG, Holter, tilt test, etc.). puede estar acompañada por vértigo, que se manifiesta
Los exámenes del laboratorio identifican la etiología únicamente al incorporarse, y está ausente durante el re-
del vértigo en menos del 196 de los casos. poso ylo al girar la cabeza.
Por otro lado, si el síndrome vestibular aparece acom
pañado por cefaleas, debe considerarse la posibilidad de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL migraña basilar. Si existe hipoacusia concomitante, debe
considerarse el síndrome de Méniére, en el que se pone
Si el vértigo se presenta o presentó con los cambios de de manifiesto una hipoacusia fluctuante para los tonos
posición (de la cabeza o corporal) y se asocia con un exa- bajos, el vértigo es rotatorio o giratorio y obliga al pa-
men neurológico normal, es muy probable que corres- ciente a mantenerse en reposo. La duración varia de mi-
ponda a un vértigo posicional paroxístico benigno nutos a horas. La fase lenta del nistagmo es hacia el oído
( VPPB) o esté asociado con traumatismos craneales. En afectado. Los síntomas pueden recurrir varias veces a la

Guadalupe,. de 31 años, sin antecedentes patológicos perso-

nales, consultó por sensación de giro de inicio súbito asociado
con náuseas, vómitos y sudoración de algunos segundos de
duración que apareció al recostarse. Se le practicó una manio-
bra serniologica y en ella se evidenció nistagrno horizontal y
de torsión con -binados que corrige al mirar un punto fijo.
¿Cuáles esa maniobra?
iCuó, es su interpretación diagnóstica?
COMENTARIO
Frente a este escenario, sin duda se practicó la maniobra de
Dix-Hallpike y, por lo hallazgos que arrojó, el diagnóstico más
probable es el de vértigo posícional paroxístico benigno.
Fig. 63-4-1. Prueba de impulso cefalico,
 Motivos de consulta • Mareos, vértigo y trastornos del equilibrio

Lento
Izq.
Pápid

B
Fig. 63 4 2. Prueba de Dix-Hallpike en un paciente con vértigo posicional paroxístico benigno (VPP131. A. Con el paciente sentado
- -

sobre la camilla se rota la cabeza del paciente 30-45 grados hacia el lado izquierdo.. B. El examinador mueve al paciente, que man-
tiene los ojos abiertos, de la posición de sentado a la de decúbito, con la cabeza rozada y el cuello extendido unos 30 grados por
debajo el plano de la camilla. C. Se observan los ojosy se debe verificar la latencia, duración y dirección del nistagmo y del vértigo,
si están presentes. La maniobra se repite luego de 30 segundos con la cabeza girada hacia el lado opuesto. La prueba se considera
positiva sl aparece el nistagm o ylo el vértigo en la posición acostada. Las flechas muestran la dirección del nistagmo en un paciente
con VPPB. Modificada de Froehling DA Silverstein MD. Mohr DN 3eatty CW. Does This Dizzy Pati en t Have a Serious Forra of Vertlgo?
.. r

JAMA evidence. The rational clinical exarnination. Evidence-based clinical diagnosis. Philadelphia: McGravv-Hill; 2009. p. 709.

semana o bien puede haber remisiones de varios afros de fección viral de las vías aéreas superiores en ausencia de
duración. Las pruebas calóricas muestran una pérdida del síntomas auditivos, debe considerarse el diagnóstico de
nistagmo térmicamente inducido en el lado con -Trame- neurorais vestibular, El examen revela paresía vestibu-
tido. En el 10% de los casos, la afección es bilateral (caso lar de un lado (ausencia de respuesta a la estimulación ca-
clínico 63-4-5 lórica) y nistagmo con componente rápido contralateral,
Si el ataque de vértigo fue paroxístico y monofásito, se que se inhibe mediante la fijación visual. Los síntomas
presentó en un adulto joven y fue precedido por una in- ceden al cabo de pocos días, aunque suele persistir du-

d
rante varias semanas un componente posicional.

I
in El vértigo es a menudo síntoma de un neurinorna del
acústico; a medida que el tumor crece, se compro-
CASO OJNICO 63-4-2 mete primero la rama vestibular y luego la rama co-
dear del VIII par, el V y VI1 par, y el hemisferio cerebelos° horro-
Garcilaso„ de 5B anos, diabético, hipertenso y disiipiclémico r lateral. Cuando es evidente la afección codear, el vértigo ha
consultó por un mareo permanente de inicio súbito, de 24 desaparecido, pues la rama vestibular ya está muy compro-
horas de evolución,. sin relación con los cambios de posición metida. Este síndrome se conoce como del ángulo pontocere-
ni con la actividad física, asociado con pérdida de la audición belios°. El examen complementario para confirmar el dia.griós-
y episodios aislados de náuseas. En el examen físico se eviden- tico es la RM cerebral con gadolinio.
ció: FC: 7L por minuto regular, TA: 130/80 mml-Ig sin ortosta-
tismo, nistagmo vertical que no se modifica con la fijación de
la mirada,. signo de Romberg negativo y alteración de la En las lesiones del tronco encefálico, el vértigo no se
prueba indice-nariz en el miembro superior derecho (descom- produce acompañado por trastornos auditivos, puesto
pone el movimiento durante toda la maniobra). que las vías se separan al entrar en él, los síntomas suelen
¿Cuál es su impresión diagnóstica? ser más persistentes, el nistagrno es variable, unidireccio-
¿Qué estudio solicitaría inicialmente? nal o bidireccional, puramente horizontal, vertical o rota-
torio, y empeora al fijar la mirada. La localización central
COMENTARIO se pone en evidencia por los signos concomitantes (com-
Ante un paciente mayor de 50 años y con el antecedente de promiso de pares craneales, tractos motores, etc.), aun-
diabetes, HTA y dislipidemia que comienza súbitamente con que no siempre están presentes, lo cual puede entorpe
mareos, el médico debe diferenciar si la causa es hemodiná- cer el diagnóstico. Ante un paciente con vértigo y pérdida
mica o neurológica de origen central, ya que son las etiologías aguda de la audición, y sin síntomas de enfermedad de
más probables. Los hallazgos en el examen físico son caracte-
Ménibre, se debe pensar que el vértigo es de origen cen-
rísticos de vértigo de origen central y el estudio que inicial-
mente se debe solicitar es la RM de encéfalo con difusión, en tral.
busca de lesiones isquémicas r en primera instancia en fosa En resumen, ante un paciente con un síndrome verti
posterior,. más precisamente en el territorio de la arteria cere- ginoso claramente reconocido por la anamnesis, deben
belosa inferoanterior. considerarse dos orígenes, uno periférico y otro central
(cuadro 63-4-4).
EED Parte X111 • Sisteina nervioso

79 CUADRO 63-4-4. Diagnóstico diferendal entre el vértigo de origen central y origen periférico
Caracteristicas periféla~~ Central
Nistagmo Combinación entre horizontai y de tor- Vertical, horizontal o de torsión (no corobi-
sión; se Inhibe con la fijación de la mi- riadacr no se inhibe con la fijación de la mi-
rada r mejora luego de algunos días rada, duración de semanas a meses y puede
cambiar de dirección con la mirada hacia la
fase rápida del nistagmo
Alteraciones del equilibrio Leve a moderada Marcada, altera la marcha y la posición de pie

Náuseas y vómitos Pueden ser intensos Variable

Pérdida de la audición, tinnitus Habitual Infrecuente

Duración de los síntomas luego > 20 segundos Entre 20 y 5 segundos
de las maniobras provocadoras

Reflejo oculovestibular Alterado {vestibular) Normal

Véase Bibliografía cap. 63 4 - Mareo, vértigo y trastornos del equilibrio

Véase Autoevaluación cap. 63 4 Mareo, vértigo y trastornos del equilibrio
-

Movimientos anormales
involuntarios
Federico Micheli y Sergio P. Díaz

INTRODUCCIÓN enfermedades menos frecuentes para las cuales se con-

sulta al neurólogo con cierta asiduidad. En ocasiones se
Las alteraciones del tono, la postura y el movimiento trata de enfermedades primariamente neurológicas, mien-
caracterizan a un gran grupo de enfermedades neuroló- tras que, en otras, los movimientos involuntarios constitu-
gicas que reciben el nombre genérico de enfermedades yen una manifestación más de una enfermedad sistémica.
extrapiramidales. En los últimos años esta denominación
ha sido criticada y dejada de lado, al punto que ahora es
más frecuente llamarlas como enfermedades de los gan- DEFINICIÓN
glios basa/es o simplemente movimientos anormales in-
vohmtario s. Los trastornos del movimiento son una disfunción
Son muchos los cuadros neurológicos que cursan con neurológica en la cual puede haber exceso de movimiento
alteraciones del movimiento, pero sin duda el más habi- (liipercinesias) o pobreza y lentitud de movimientos
tual y conocido es la enfermedad de Parkinson. Práctica- (hipacinesia). Los movimientos anormales se establecen
'riente todos los médicos están de algún modo familiariza- en el paciente en forma involuntaria a partir de una alte-
dos con sus síntomas , pero no ocurre lo mismo con otras ración en la regulación motora.