VIGILANCIA DE LA SALUD
CONSENTIMIENTO AL RECONOCIMIENTO MÉDICO
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TLF: 902 999 551 / 678 700 800 │ FAX: 902 999 553 │
[email protected] │ www.laboralgroup.com
CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE RECONOCIMIENTO MÉDICO
Le comunico que en cumplimiento del art. 22 de la ley 31/95 de Prevención de Riesgos Laborales, que establece la
necesidad de vigilar periódicamente el estado de salud de los trabajadores en función de los riesgos inherentes al
trabajo. Nuestro Servicio de Prevención de Riesgos Laborales le propone la realización del correspondiente
reconocimiento médico como trabajador expuesto a riesgos relacionados con su puesto de trabajo, con el fin de
valorar su aptitud para el mismo. Este reconocimiento se llevará a cabo en las instalaciones médicas más próximas a
su centro de trabajo.
El examen de salud constará de una recogida de antecedentes médicos y del estado de salud actual, de una
exploración física y de pruebas complementarias, en el caso de que sean necesarias.
Estos exámenes se harán respetando el derecho a la intimidad, dignidad y confidencialidad de toda la información
relacionada con su estado de salud.
Teniendo en cuenta la voluntariedad de dicho examen, en caso de aceptarlo es necesario que firme este documento.
Posteriormente se le remitirá por correo un informe médico con los resultados del reconocimiento médico.
Para cualquier aclaración puede ponerse en contacto con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales en horario
de 9 a 14 H y de 16 a 19 H en el teléfono 902 999 551.
Datos Trabajador:
Nombre: ......................................................................................................... DNI-NIE:.......................................
Fecha de nacimiento:................................................................................... Sexo: Hombre Mujer
En ....................................., ........ de ................................. de 20....
Fdo.: .........................................................
*Debe enviar una copia firmada a Laboral Risk
IMPORTANTE: Si desea que sus resultados sean enviados por email, indíquenos la dirección de envío a
continuación. Le recordamos que estos datos son de carácter personal y que se envía, bajo su responsabilidad, a la
dirección facilitada. Laboral Risk no se responsabiliza del uso que se haga de estos por terceras personas.
Datos para el envío de sus resultados:
Email personal del trabajador: ...................................................................................................................................
Número de teléfono personal del trabajador: ............................................................................................................
Política de Privacidad de Datos:
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en cumplimiento del
art.5 de la citada ley, le informamos que los datos de carácter personal recabados en la presente solicitud, serán incluidos en nuestro fichero
denominado Pacientes, inscrito en la AGPD, siendo responsable del mismo Laboral Risk S.L, con dirección c/Corregidor Escofet, 48, Bajos, 25005 de
Lleida.
La finalidad es la recogida de datos de carácter personal para la realización de los reconocimientos médicos y su posterior envío de los resultados de las
pruebas médicas, que serán enviados, de manera individualizada y confidencial, a la dirección facilitada. La Empresa contratante de dichos
reconocimientos recibirá informe de aptitud mèdica a la dirección facilitada por esta.
Usted consiente expresamente el tratamiento de sus datos con la finalidad atendida, mediante la entrega firmada de este documento.
Para ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición de sus datos, deberá dirigirse a Laboral Risk S.L, mediante escrito, a la
dirección de la empresa especificada anteriormente, indicando la referencia “LOPD” y adjuntando una fotocopia de su D.N.I.
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