CÓDIGO:
PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO Pág. 1
VERSIÓN: 1
1. SOLICITUD DEL PERMISO
CIUDAD Y FECHA: ESTACION DE SERVICIO:
NOMBRE EJECUTOR C.C. EMPRESA ARL
HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN DURACIÓN TAREA:
< 50 Voltios D.C. 110 Voltios A.C. 2400 Voltios A.C. 13800 Voltios A.C.
EL TRABAJO ES
EL TRABAJO ES DE BAJA
120 Voltios D.C. 220 Voltios A.C. DE MEDIA 4120 Voltios A.C. 34500 Voltios A.C.
TENSIÓN:
TENSIÓN
< 50 Voltios A.C. 480 Voltios A.C. 6300 / 6600 Voltios A.C.
EQUIPOS/HERRAMIENTAS A
UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
2. DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marque con una X)
AST- Análisis seguro de Trabajo Certificado del personal electricista CONTE de acuerdo a RETIE.
Procedimiento documentado para realizar la Si es trabajo en altura - certificado para trabajo en alturas
Tarea.
3. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
SI NO NA SI NO NA
Se verificaron los exàmenes de ingreso del personal que realizarà la
actividad? SI NO NA SI NO NA
El equipo a intervenir, requiere estar desergizado?
El personal que participará en la actividad, cuenta con afiliación
SI NO NA Se requiere la instalación de puesta a tierra / Aterrización de circuitos
vigente a la seguridad social (salud; pensión y riesgos) SI NO NA
Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo, cuenta con ilumina SI NO NA Se requiere utilizar el dectector de proximidad para verificar ausencia de Tensión. SI NO NA
Son seguros y adecuados el acceso al área de trabajo? SI NO NA Se han considerado otras actividades a realizarse simultáneamente en áreas aleda SI NO NA
Se cuentan con los EPP apropiados para realizar trabajo eléctrico? SI NO NA Se requiere que el area adyacente este acordonada? SI NO NA
Tiene el personal entrenamiento y competencia, estan vigentes? SI NO NA Se aterrizo el equipo que genera electricidad estática? SI NO NA
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? SI NO NA Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? SI NO NA
Esta disponible y listo el equipo contra incendios? SI NO NA Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) SI NO NA
El personal esta capacitado en caso de incendios y primeros
auxilios? SI NO NA Las herramientas y equipos son antiexplosión? SI NO NA
Se cuenta con la charla preoperacional? SI NO NA Se cuenta con polo a Tierra? SI NO NA
Se tiene contemplado en el AST los riesgos de esta actividad? SI NO NA Se cuenta con un plan de rescate, los trabajadores lo conocen? SI NO NA
Se cuenta con un procedimiento para realizar la tarea? SI NO NA Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? SI NO NA
4. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
Casco de seguridad con barbuquejo (Si es altura), tipo: SI NO NA Careta de pulir SI NO NA Gafas de seguridad SI NO NA
Casco de seguridad dieléctrico: SI NO NA Mangas SI NO NA Protectores auditivos SI NO NA
Careta de soldador SI NO NA Monja SI NO NA Sensor de Tensión por proximidad SI NO NA
Peto en carnaza para soldadura SI NO NA Polainas SI NO NA Botas Dieléctricas SI NO NA
Guante en carnaza para soldadura SI NO NA Flotador SI NO NA OTROS:_______________________________________
5. OBSERVACIONES ESPECIALES
6. AUTORIZACIÓN DEL PERMISO
El permiso de Trabajo es autorizado: SI NO Se ha verificado en el sitio de trabajo con el Emisor y el ejecutor, que todos los requisitos necesarios
para su realización de forma segura, estan contemplados en el AST.
7. FIRMAS Y NOMBRES
CRITERIOS PARA FIRMAR EL PERMISO DE TRABAJO NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
Responsable del Area /Actividad/Mantenimiento
Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar.
Ejecutante
Estoy autorizado/a para ejecutar trabajo en espacio confinado.
Certifico que el trabajo esta amparado por esta autorización y ha sido cumplido en todas sus partes, quedando el área en condiciones seguras.
8. CIERRE DEL PERMISO
Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado
CÓDIGO: Se escribe el nombre
Se escribe la ciudad y fecha
de realizacion del permiso de PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO de la estación donde Pág. 1
trabajo Se escribe el nombre del ejecutor, el VERSIÓN: se
1 esta trabajando,
etc en el que se está
numero de cedula de ciudadania, y la
trabajando.
ARL a la que esta afiliado. 1. SOLICITUD DEL PERMISO
CIUDAD Y FECHA: ESTACION DE SERVICIO:
NOMBRE EJECUTOR C.C. EMPRESA ARL
Se escribe la hora de inicio, finalizacion y
HORA INICIO tiempo de HORA
duracion entre la apertura y
FINALIZACIÓN
Se define que tipo de tension DURACIÓN TAREA:
cierre del permiso de trabajo
se va a trabajar si es Baja
Tension, marcar la cantidad de Se define que tipo de tension se va a
voltios trabajar si es media Tension, marcar la
cantidad de voltios
< 50 Voltios D.C. 110 Voltios A.C. 2400 Voltios A.C. 13800 Voltios A.C.
EL TRABAJO ES
EL TRABAJO ES DE BAJA
DE MEDIA
TENSIÓN:
120 Voltios D.C. 220 Voltios A.C. TENSIÓN 4120 Voltios A.C. 34500 Voltios A.C.
Se escribe los equipos,
herramientas utilizadas como < 50 Voltios A.C. 480 Voltios A.C. 6300 / 6600 Voltios A.C.
EQUIPOS/HERRAMIENTAS
apoyo a la labor. A
UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
Se escribe el nombre de la actividad, el
texto debe incluir claramente el alcance
Se escribe el lugar, area o proceso
del trabajo, en lo posible incluir equipos
donde se ejecuta la actividad.
utilizados como apoyo a la labor.
2. DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marque con una X)
AST- Análisis seguro de Trabajo Certificado del personal electricista CONTE de acuerdo a RETIE.
Procedimiento documentado para realizar la Si es trabajo en altura - certificado para trabajo en alturas
Tarea. Escribir con una X, los documentos
3. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
adjuntos que se requieren para autorizar
SI
el permiso de trabajo. NO NA SI NO NA
Se verificaron los exàmenes de ingreso del personal que realizarà la
actividad? SI NO NA SI NO NA
El equipo a intervenir, requiere estar desergizado?
El personal que participará en la actividad, cuenta con afiliación
SI NO NA Se requiere la instalación de puesta a tierra / Aterrización de circuitos
vigente a la seguridad social (salud; pensión y riesgos) SI NO NA
Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo, cuenta con ilumina SI NO NA Se requiere utilizar el dectector de proximidad para verificar ausencia de Tensión. SI NO NA
Se escribe una (x), a cada pregunta a medida
Son seguros y adecuados el acceso al área de trabajo? SI NO NA que
Se han considerado otras actividades se verifica
a realizarse mediante observacion
simultáneamente el SI
en áreas aled NO NA
cumplimiento SI - NO - NA
Se cuentan con los EPP apropiados para realizar trabajo eléctrico? SI NO NA Se requiere que el area adyacente este acordonada?
Ejemplo: SI NO NA
1. El equipo a intervenir, requiere estar
Tiene el personal entrenamiento y competencia, estan vigentes? SI NO NA Se aterrizo el equipo que genera electricidad estática?
desergizado? SI NO NA
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? SI NO NA Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? SI NO NA
Esta disponible y listo el equipo contra incendios? SI NO NA Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) SI NO NA
El personal esta capacitado en caso de incendios y primeros
auxilios? SI NO NA Las herramientas y equipos son antiexplosión? SI NO NA
Se cuenta con la charla preoperacional? SI NO NA Se cuenta con polo a Tierra? SI NO NA
En el criterio No.4 se escribe SI o No o
Se tiene contemplado en el AST
NA de acuerdo los riesgos
a la matriz de de esta actividad? SI NO NA Se cuenta con un plan de rescate, los trabajadores lo conocen? SI NO NA
elementos de proteccion personal,
Se cuenta con un procedimiento para realizar la tarea? SI NO NA Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? SI NO NA
cuales EPP son requeridos para
realizar la tarea de trabajos eléctricos.
4. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
Casco de seguridad con barbuquejo (Si es altura), tipo: SI NO NA Careta de pulir SI NO NA Gafas de seguridad SI NO NA
Casco de seguridad dieléctrico: SI NO NA Mangas SI NO NA Protectores auditivos SI NO NA
Careta de soldador SI NO NA Monja SI NO NA Sensor de Tensión por proximidad SI NO NA
Peto en carnaza para soldadura SI NO NA Polainas SI NO NA Botas Dieléctricas SI NO NA
Se escribe observaciones generadas Se escribe una (X) . en los
durante las preguntas, por ejemplo: elementos de proteccion de
los trabajadores cuentan con EPP, pero no 5. OBSERVACIONES ESPECIALES personal que se va a utilizar para
se evidencia conocimiento del USO de la realizar la tarea.
cartea de soldador durante la operacion de
soldadura.
6. AUTORIZACIÓN DEL PERMISO
El permiso de Trabajo es autorizado: SI NO Se ha verificado en el sitio de trabajo con el Emisor y el ejecutor, que todos los requisitos necesarios
Se escribe una (X) . si el permiso para su realización de forma segura, estan contemplados en el AST.
de trabajo es autorizado, de
acuerdo a la lista de verificacion7.de
FIRMAS Y NOMBRES
las condiciones criticas descritas
CRITERIOS PARA FIRMAR EL PERMISO DE TRABAJO NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
Se escriben las firmas de quienes
Responsable del Area /Actividad/Mantenimiento autorizan el permiso de trabajo,
debe estar firmado minimo por el Se escriben una (X) si el permiso esta
Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar. ejecutante y el solicitante. iniciado pero no no ha terminado, esta
Ejecutante terminado, aprobado y asegurado, o esta
Estoy autorizado/a para ejecutar trabajo en espacio confinado.
terminado pendiente de aprobacion.
Certifico que el trabajo esta amparado por esta autorización y ha sido cumplido en todas sus partes, quedando el área en condiciones seguras.
8. CIERRE DEL PERMISO
Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado
