HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTÉTICO FACIAL
IDENTIFICACIÓN
Nombre y Apellido: Estado Civil:
Sexo: Nivel de instrucción:
Edad: Ocupación:
Fecha de Nacimiento: CI:
Teléfono: Email:
1. MOTIVO DE CONSULTA
2. ANTECEDENTES PERSONALES
2.1. NO PATOLÓGICOS
Fuma
Consume alcohol
Trasnocha con frecuencia
Presenta dolor de cabeza
Estreñimiento
o (M=mucho, R=regular, P=poco)
Toma agua ______________
o (M=mucho, R=regular, P=poco)
Toma café ______________
CUIDADOS DE LA PIEL
Limpia la piel día ________ Utiliza crema de noche
noche ___________ ___________________
Utiliza tónico Utiliza protector solar
___________________ ___________________
Utiliza crema de día Utiliza contorno de ojos
___________________ ___________________
2.2. PATOLÓGICOS
Enfermedades Sufridas Problemas de tensión Embarazos
Enfermedades Cardiacas Problemas hormonales Asma
Enfermedades Renales Usa lentes de contacto Trombosis
Enfermedades Digestivos Sufre de Convulsiones Portador de marcapasos
Enfermedades ¿Ha presentado problemas Otra enfermedad
Circulatorias de Piel? (especificar):
Problemas de Azúcar Herpes labiales
3. ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Tiene Implantes Faciales Tiene Implantes Dentales
Tiene rellenos faciales (especificar tipo de Cirugías / Cicatrización
relleno):____________ Fracturas Faciales
Utiliza toxina botulínica (especificar fecha de
última aplicación):___________
TRATAMIENTOS EN LA ACTUALIDAD
Antiacneicos ( isotretinoina, ácido retinoico) Antihipertensivos (enalapril, losartan,
Antibióticos (azitromicina, gentamicina, amlodipina)
norfloxaciono, ciprofloxacino, Diuréticos (furosemida, torasemida)
levofloxacino, doxiciclina) Antiácidos (omeprazol, ranitidina)
Antidepresivos (nortriptilina, prozac, Corticoides (dexametasona, hidrocortisona)
aproxetina, sertralina) Hipolipemiantes (simvastatina, lovastatina,
Antiinflamatorios atorvastatina)
Antialérgicos Psicofármacos (alprazolam, diazepam)
Anticonceptivos orales
Otros medicamentos (especificar):_____________________________________________
4. ALERGIAS: anestésicos( )
5. ANTECEDENTES FAMILIARES: Diabetes ( ) HTA ( ) Enfermedades inmunológicas ( ) Alopecia ( ) Cáncer
de piel ( )
6. ANÁLISIS DE PIEL
6.1. BIOTIPO CUTÁNEO
Piel normal Piel Grasa Piel Hidratada
Piel Seca Levemente grasa Piel Híper Hidratada
Levemente Seca Medianamente Grasa Piel Deshidratada
Medianamente Seca Muy Grasa Piel Alipica
Muy Seca Piel Seborreica Piel Sensible
Zona Seca muy Seca Piel Desvitalizada Piel Híper Sensible
Zona grasa muy grasa Piel Asfíctica Ubicación
6.2. FOTOTIPO CUTÁNEO (TEST)
1. ¿Cuál es el color natural de su piel cuando no está 2. ¿De qué color natural es su pelo?
bronceada? 0 > Pelirrojo, rubio claro
0 > Rojiza, blanca 2 > Rubio, castaño claro
2 > Blanca-beige 4 > Castaño
4 > Beige 8 > Castaño oscuro
8 > Marrón clara 12 > Castaño oscuro-negro
12 > Marrón 16 > Negro
16 > Negra 3. ¿De qué color tiene los ojos?
0 > Azul claro, verde claro, gris claro 6. ¿Qué categoría describe mejor su potencial de
2 > Azules, verdes, grises QUEMADURA exponiéndose al sol una hora en
4 > Grises, marrón claro verano?
8 > Marrones 0 > Siempre se quema y no se broncea nunca
12 > Marrón oscuro 2 > Habitualmente se quema pero puede
16 > Negros broncearse ligeramente
4. ¿Cuántas pecas tiene de manera natural en el cuerpo 4 > Se quema ocasionalmente pero se broncea
cuando no está bronceado? moderadamente
0 > Muchas 8 > Nunca se quema y se broncea con facilidad
2 > Algunas 10 > Raramente se quema y se broncea
4 > Unas cuantas profundamente
8 > Ninguna 12 > Nunca se quema
5. ¿Qué categoría describe mejor su herencia genética? 7. ¿Qué categoría describe mejor su potencial de
0 > Raza blanca de piel muy blanca BRONCEADO?
2 > Raza blanca de piel clara 0 > Nunca se broncea
4 > Raza blanca piel morena (Mediterráneo) 2 > Se puede broncear ligeramente
8 > Oriente Medio, hindú, asiático, 4 > Se puede broncear moderadamente
hispanoamericano 8 > Se puede broncear profundamente
12 > Aborigen, africano, afroamericano
PUNTUACIÓN TIPO DE PIEL DESCRIPCIÓN
0-7 TIPO DE PIEL I Muy sensible a la luz solar
8-21 TIPO DE PIEL II Sensible a la luz solar
22-42 TIPO DE PIEL III Sensibilidad normal a la luz solar
43-68 TIPO DE PIEL IV La piel tiene tolerancia a la luz solar
69-84 TIPO DE PIEL V La piel es oscura. Alta tolerancia
>85 TIPO DE PIEL VI La piel es negra. Altísima tolerancia
6.3. TEXTURA
Normal Gruesa Suave
Fina Áspera
6.4. ALTERACIONES PIGMENTARIAS
- Maculas (manchas)
Hipocromicas: Nevo Blanco
Hipercromicas: Melasma - Cloasma
Acromicas: Vitiligo – Albinismo
- Localización:
- Color: Clara ( ) Marrón ( ) Roja ( ) Rosada ( ) Otras (especificar):
6.5. LESIONES ELEMENTALES
- Lesiones Primarias:
SI NO
Tipo……………………………………………………. Localización…………………………………………
- Lesiones Secundarias:
SI NO
Tipo…………………………………………….. Localización…………………………………………………
6.6. CICATRICES
Atróficas Hipertróficas Queloides
6.7. ZONAS CON PLIEGUES Y ARRUGAS
Cutánea Frente Cuello
Muscular Mejillas Papada
Orbicular de parpados Orbicular de Labios
6.8. MARCAS O ARRUGAS
Arrugas Superficiales Profundas
Localización:
Líneas de expresión
Localización:
7. DIAGNÓSTICO
Zonas faciales
1. Cuello
2. Mentoniana (mentón)
3. Nasal (nariz)
4. Geniana (mejillas)
5. Preauricular (Lat. Orejas)
6. Palpebral (párpados)
8. PROTOCOLO A REALIZAR
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ______________________________________________ portador (a) de C.I N° _______________________
Autorizo al Especialista (Cosmetólogo / Médico) ________________________________________________ a realizar
el procedimiento mínimamente invasivo.
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que
he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el éxito de
este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.
Firma Paciente _______________________________ Firma Profesional ________________________________
C.I. C.I.
