Virus del papiloma humano en 2019: una actualización sobre las pautas de prevención y

detección del cáncer de cuello uterino

RESUMEN
El virus del papiloma humano (VPH) causa la mayoría de los casos de cáncer
cervical. Los proveedores de atención médica pueden ayudar a prevenir este cáncer
recomendando la vacuna contra el VPH cuando sea apropiado, evaluando regularmente a
las mujeres para detectar cáncer cervical y haciendo un seguimiento de los resultados
anormales de las pruebas.
PUNTOS CLAVE
 La inmunización contra el VPH puede prevenir hasta el 70% de los casos de
cáncer de cuello uterino relacionados con el VPH.
 Gardasil 9 es la única vacuna contra el VPH actualmente disponible en los
Estados Unidos y ahora está aprobada para su uso en hombres y mujeres entre las
edades de 9 y 45.
 En niñas y niños menores de 15 años, se recomienda un horario de 2 dosis; Los
pacientes de 15 a 45 años requieren 3 dosis.
 Las tasas de aceptación de la vacuna son más altas cuando los proveedores de
atención primaria anuncian que la vacuna se debe en lugar de invitar a debates abiertos.
 La detección periódica del cáncer de cuello uterino es una herramienta preventiva
importante y debe realizarse mediante la prueba de Papanicolaou (Pap), la prueba de alto
riesgo solo para el VPH o la prueba de papanicolaou.
Un COMBATE A 12% DE LAS MUJERES en todo el mundo están infectadas con el virus del
papiloma humano (VPH). 1 La infección persistente por VPH con cepas de alto riesgo
como el VPH 6, 11, 16 y 18 causa casi todos los casos de cáncer cervical y algunos
cánceres anales, vaginales, de pene y orofaríngeos. 
2 Se estima que este año solo se diagnosticarán 13,000 casos de cáncer cervical invasivo
en los Estados Unidos. 
3Hasta el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino relacionados con el VPH se
pueden prevenir con la vacunación. Se han realizado una serie de cambios en el
calendario de vacunación en los últimos años: los pacientes menores de 15 años
necesitan solo 2 en lugar de 3 dosis, y la vacuna en sí misma se puede usar en adultos
hasta los 45 años.
La vacunación y la detección sistemática del cáncer de cuello uterino son necesarias para
prevenir esta enfermedad 3 junto con un asesoramiento familiar y de pacientes
efectivo. Aquí, discutimos las recomendaciones de vacunación contra el VPH más
actualizadas, las pautas actuales de detección de cáncer de cuello uterino, las técnicas de
asesoramiento que aumentan las tasas de aceptación de vacunación y los protocolos de
seguimiento para resultados anormales de detección de cáncer de cuello uterino.

TIPOS DE VACUNAS DE VPH

La inmunización contra el VPH puede prevenir hasta el 70% de los casos de cáncer de
cuello uterino debido al VPH, así como el 90% de las verrugas genitales. 4 La
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado 3
vacunas contra el VPH:
 Gardasil 9 se dirige a los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18 junto con 31, 33, 45, 52, 58,
estos causan el 90% de los casos de cáncer de cuello uterino y la mayoría de los casos
 de verrugas genitales 5, lo que la convierte en la vacuna más efectiva disponible; Gardasil
9 es la única vacuna contra el VPH actualmente disponible en los Estados Unidos
 La vacuna bivalente (Cervarix) se dirigió solo al VPH 16 y 18, y se suspendió en
los Estados Unidos en 2016
 La vacuna cuadrivalente contra el VPH (Gardasil) apuntó al VPH 16 y 18, así como
a 6 y 11, que causan la mayoría de los casos de verrugas genitales; las últimas dosis
disponibles en los Estados Unidos expiraron en mayo de 2017; ha sido reemplazado por
Gardasil 9.
La incidencia de cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos disminuyó un 29% entre
los jóvenes de 15 a 24 años entre 2003 y 2006, cuando la vacuna contra el VPH comenzó
por primera vez entre 2011 y 2014. 

RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN DE VACUNAS PARA PREVENCIÓN

PRIMARIA
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) revisó su calendario de
vacunas contra el VPH en 2016, cuando disminuyó las dosis necesarias de 3 a 2 para
pacientes menores de 15 años y abordó las necesidades de poblaciones especiales de
pacientes. 7 A finales de 2018, la FDA aprobó el uso de la vacuna en hombres y mujeres
hasta los 45 años. Sin embargo, todavía no se han realizado cambios en las pautas
( Tabla 1 ).

En las mujeres, el ACIP recomienda comenzar la vacuna contra el VPH a los 11 o 12

años, pero puede administrarse tan pronto como a los 9 años. Se recomienda un
programa de 2 dosis para la vacuna de 9 valente antes del 15 cumpleaños del paciente (la
segunda dosis 6 a 12 meses después del primero). 7 Para las mujeres que inician la
vacuna contra el VPH entre las edades de 15 y 45 años, es necesario un programa de 3
dosis (a los 0, 1 a 2 y 6 meses). 7 , 8
El cambio a un programa de 2 dosis fue impulsado por una evaluación de niñas de 9 a 13
años aleatorizadas para recibir un programa de 2 o 3 dosis. Las respuestas de
anticuerpos con un esquema de 2 dosis no fueron inferiores a las de las mujeres jóvenes
(de 16 a 26 años) que recibieron las 3 dosis. 9 Las proporciones de títulos medios
geométricos permanecieron no inferiores durante el período de estudio de 36 meses.
Sin embargo, se observó una pérdida de no inferioridad para el VPH-18 a los 24 meses y
para el VPH-6 a los 36 meses. 9 Por lo tanto, se necesitan más estudios para comprender
la duración de la protección con un programa de 2 dosis. Sin embargo, disminuir el
número de dosis lo convierte en una opción más conveniente y rentable para muchas
familias.
Las recomendaciones son las mismas para los hombres, excepto por una diferencia
notable: en los hombres de 21 a 26 años, la vacuna no es recomendada de manera
rutinaria por el ACIP, sino que se considera una recomendación de "uso permisivo": es
decir, la vacuna debe ofrecerse y finalizarse. Las decisiones de administración se tomarán
después de una discusión individualizada con el paciente. 10 El estado de uso permisivo
también significa que la vacuna puede no estar cubierta por el seguro de salud. Aunque la
vacuna ahora está disponible para hombres y mujeres hasta los 45 años, muchos planes
de seguro no la cubren después de los 26 años.
Los niños de cualquier sexo con antecedentes de abuso sexual deben recibir su primera
dosis de vacuna a partir de los 9 años. 7
Los pacientes inmunocomprometidos deben seguir el programa de 3 dosis,
independientemente de su sexo o la edad en que se inició la vacunación. 10
Para pacientes transgénero y para hombres no vacunados previamente que tienen sexo
con hombres, la vacuna de 3 dosis debe administrarse antes de los 26 años (esta es una
recomendación de rutina, no permisiva). 8

DESAFÍOS DE LA VACUNACIÓN
El asesoramiento efectivo a pacientes y familiares es importante. A pesar de que la
primera vacuna contra el VPH se aprobó en 2006, solo el 34.9% de los adolescentes
adolescentes de EE. UU. Estaban completamente vacunados en 2015. Esto se debió en
parte a que los proveedores no la recomendaron, no estaban familiarizados o tenían
dudas sobre su seguridad y en parte porque algunos padres lo rechazaron.
El médico debe abordar cualquier mito relacionado con la vacuna contra el VPH y
asegurarse de que los padres y los pacientes entiendan que la vacuna contra el VPH es
segura y efectiva. Los estudios han demostrado que con recomendaciones de alta calidad
(es decir, el proveedor de atención respalda firmemente la vacuna contra el VPH, fomenta
la vacunación el mismo día y analiza la prevención del cáncer), los pacientes tienen 9
veces más probabilidades de comenzar el programa de vacunación contra el VPH y 3
veces más probabilidades para seguir adelante con las dosis posteriores. 
Brindar una buena educación a la familia y al paciente no necesariamente requiere
dedicar más tiempo de asesoramiento. Un estudio reciente mostró que pasar menos
tiempo discutiendo la vacuna contra el VPH puede conducir a una mejor cobertura de la
vacuna.  El estudio comparó las técnicas de asesoramiento de la vacuna contra el VPH de
los padres y descubrió que el simple hecho de informar a los pacientes y sus familias que
la vacuna contra el VPH era debida se asociaba con una tasa de aceptación de la vacuna
más alta que invitar a conversaciones al respecto. Cuando los proveedores anunciaron
que la vacuna se debía, suponiendo que los padres estuvieran listos para vacunar, hubo
un aumento del 5.4% en la cobertura de vacunación contra el VPH. 
Por el contrario, los médicos que involucraron a los padres en discusiones abiertas sobre
la vacuna contra el VPH no mejoraron la cobertura de vacunación contra el VPH. Los
autores sugirieron que los proveedores aborden la vacuna contra el VPH como si
estuvieran aconsejando a los pacientes y sus familias sobre la necesidad de evitar el
humo de segunda mano o la necesidad de usar asientos para el automóvil. Si los padres
o los pacientes se resisten al enfoque de presunto anuncio, es apropiado ampliar el
asesoramiento y tomar decisiones compartidas. Esto incluye abordar los conceptos
erróneos que los padres y los pacientes pueden tener sobre la vacuna contra el VPH. La
Sociedad Estadounidense del Cáncer enumera 8 hechos para referencia ( Tabla 2 ). 
PREVENCIÓN SECUNDARIA: EXAMEN DE CÁNCER CERVICAL
Desde la introducción de la prueba de Papanicolaou (Pap), las tasas de incidencia de
cáncer de cuello uterino en los EE. UU. Han disminuido en más del 60%. Debido a que
casi todo el cáncer de cuello uterino se puede prevenir con una evaluación adecuada,
todas las mujeres de entre 21 y 65 años deben someterse a un examen.
Actualmente, hay 3 opciones disponibles para la detección del cáncer de cuello uterino: la
prueba de Papanicolaou solo, la prueba de Papanicolaou y el VPH y la prueba de alto
riesgo solo de VPH ( Tabla 3 )

. Las últimas 2 opciones detectan genotipos de VPH de alto riesgo.

Varias organizaciones tienen algoritmos de detección que recomiendan cuándo usar estas
pruebas, pero las 3 que dan forma al estándar de atención actual en la detección del
cáncer de cuello uterino provienen del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG), la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) y la
Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF). 
La prueba de Papanicolaou solo se realiza cada 3 años para detectar neoplasia cervical
que pueda indicar premalignidad.
La prueba de papanicolaou con VPH se realiza cada 5 años en mujeres mayores de 30
años con cribado normal anterior. Hasta 2018, las 3 organizaciones recomendaron la
cotización como el algoritmo de detección preferido para mujeres de 30 a
65 años . 17 - 19 Los pacientes con antecedentes de resultados de pruebas anormales
requieren pruebas más frecuentes según lo recomendado por la ASCCP. 18 años
La prueba de alto riesgo solo para el VPH utiliza la reacción en cadena de la
polimerasa en tiempo real para detectar el VPH 16, el VPH 18 y otros 12 genotipos del
VPH. La FDA solo aprobó 2 pruebas como pruebas de detección de cáncer de cuello
uterino independientes: la prueba de VPH Roche Cobas aprobada en 2014 y la prueba de
VPH de onclaridad Becton Dickinson aprobada en 2018. No se deben usar otras pruebas
de VPH que se usan en una estrategia de prueba para pruebas de alto riesgo solo de
VPH porque sus características de rendimiento pueden diferir.
En 2015, el estudio Abordando la necesidad de diagnósticos avanzados de VPH
(ATHENA) mostró que 1 ronda de pruebas de detección de VPH de alto riesgo solo para
mujeres mayores de 25 años era más sensible que la prueba de Papanicolaou o el parto
por neoplasia intraepitelial cervical en etapa 3 o más grave enfermedad (después de 3
años de seguimiento). 20 Las pautas actuales de ASCCP 18 y ACOG 17 establecen que
la prueba de VPH de alto riesgo se puede repetir cada 3 años (cuando se usa para
examinarse sola) si la mujer es mayor de 25 años y ha tenido un resultado normal.
Si el resultado de la prueba de VPH es positivo para genotipos de VPH 16 o 18 de alto
riesgo, se indica una colposcopia inmediata; Las mujeres que resulten positivas para uno
de los otros 12 subtipos de alto riesgo deberán someterse a una prueba de Papanicolaou
para determinar el seguimiento adecuado ( Figura 1 )
En 2018, el USPSTF actualizó sus recomendaciones, señalando que para las mujeres de
30 a 65 años, las pruebas de Papanicolaou cada 3 años, las pruebas de embarazo cada 5
años o las pruebas de alto riesgo solo para el VPH cada 5 años son estrategias de
detección apropiadas, con el Se prefieren las pruebas de Papanicolaou o de alto riesgo
solo para el VPH. 19 Esto está en contraste con las recomendaciones de ACOG y ASCCP
para el uso compartido cada 5 años, con opciones alternativas de pruebas de
Papanicolaou o solo de VPH que se realizan cada 3 años . 17 , 18
¿Existe un mejor protocolo de detección?
El USPSTF revisó grandes estudios aleatorizados y de observación para resumir la
efectividad de las 3 estrategias de detección y encargó un modelo de análisis de
decisiones para comparar los riesgos, beneficios y costos de los 3 algoritmos de
detección. La declaración de la guía señala que tanto las pruebas de detección de VPH
de alto riesgo como las de alta frecuencia ofrecen tasas de detección de cáncer similares:
cada una previene 1 cáncer adicional por cada 1,000 mujeres examinadas en lugar de las
pruebas solo de Papanicolaou. 19
Además, las pruebas que incorporan pruebas de detección de VPH de alto riesgo pueden
ofrecer una mejor detección del adenocarcinoma cervical (que tiene un peor pronóstico
que el tipo de carcinoma escamocelular más común). Sin embargo, es más probable que
ambas estrategias de detección basadas en el VPH requieran colposcopias adicionales
para el seguimiento que las pruebas de detección solo con Papanicolaou (1.630
colposcopias requeridas para cada cáncer prevenido solo con el VPH de alto riesgo,
1.635 con prueba de detección). La colposcopia es un procedimiento simple de
consultorio que causa molestias mínimas al paciente.
La directriz USPSTF también difiere en la frecuencia recomendada de las pruebas de alto
riesgo solo para el VPH; un resultado de VPH de alto riesgo debe repetirse cada 5 años si
es normal (a diferencia de cada 3 años según lo recomendado por ACOG y
ASCCP). 19 La recomendación de 5 años se basa en modelos de análisis, lo que sugiere
que realizar pruebas de alto riesgo solo con VPH con mayor frecuencia probablemente no
mejorará las tasas de detección, pero aumentará el número de pruebas de detección y
colposcopias. 19
Ningún ensayo ha comparado directamente el parto con pruebas de VPH de alto riesgo
durante más de 2 rondas de detección. Las recomendaciones actualizadas de USPSTF
se basan en estimaciones de modelos y opiniones de expertos, que evalúan el costo y el
beneficio frente al daño a largo plazo. Además, ninguna prueba de VPH de alto riesgo
está actualmente aprobada por la FDA para exámenes de detección cada 5 años cuando
se usa sola.
Los 3 métodos de detección del cáncer de cuello uterino proporcionan una prevención del
cáncer altamente efectiva, por lo que es importante que los proveedores elijan la
estrategia que mejor se adapte a su práctica. El aspecto más crítico de la detección es
hacer que todas las mujeres sean examinadas, sin importar qué método se use.
Es fundamental recordar que los intervalos de detección están destinados a pacientes sin
síntomas. Aquellos que tienen nuevas preocupaciones, como sangrado, deben hacerse
un Papanicolaou de diagnóstico para evaluar sus síntomas.
Seguimiento de resultados anormales.
Independientemente de la vía elegida, el seguimiento adecuado de cualquier resultado
anormal de la prueba es fundamental para la detección temprana del cáncer. Existen
pautas de seguimiento establecidas 22 , 23 , pero acceder a esta información puede ser
difícil para el clínico ocupado. El ASCCP tiene una aplicación de teléfono móvil que
describe los pasos de acción correspondientes a la edad del paciente y los resultados de
cualquier combinación de pruebas de Papanicolaou o VPH. La aplicación también incluye
los mejores algoritmos de detección para un paciente en particular. 24
Todas las pautas coinciden en que la detección del cáncer cervical debe comenzar a los
21 años, independientemente del estado de vacunación contra el VPH o la edad de
iniciación sexual. 17 , 18 , 25 El cribado se puede suspender a los 65 años para las mujeres
con resultados de cribado normales en la década anterior (3 resultados negativos
consecutivos de Papanicolaou o 2 resultados negativos consecutivos). 23
Para las mujeres que se han sometido a una histerectomía total y sin antecedentes de
neoplasia cervical, la detección debe suspenderse inmediatamente después del
procedimiento. Sin embargo, varios grupos de mujeres de alto riesgo necesitarán un
cribado continuo después de los 65 años o después de una histerectomía.
Para una mujer con antecedentes de neoplasia intraepitelial cervical en etapa 2 o lesiones
de grado superior, la detección de rutina continúa durante 20 años adicionales, incluso si
tiene más de 65 años. La prueba de Papanicolaou cada 3 años es aceptable, porque el
papel del VPH Las pruebas no están claras después de la histerectomía. 23 Las pautas
anteriores sugirieron la detección anual en estos pacientes, por lo que el cambio a cada 3
años es notable. Muchos oncólogos ginecológicos recomendarán que las mujeres con
antecedentes de cáncer de cuello uterino continúen la evaluación anual indefinidamente.
Dentro de los primeros 2 a 3 años después del tratamiento para los cambios displásicos
de alto grado, el equipo de oncología ginecológica realiza un seguimiento anual. Los
proveedores que ofrecen seguimiento durante este período de tiempo deben mantenerse
en comunicación con el equipo de oncología para garantizar una atención adecuada e
individualizada. Estas recomendaciones se basan en la opinión de expertos, por lo que
pueden observarse variaciones en la práctica clínica.
Las mujeres infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana pueden realizarse
pruebas de Papanicolaou solo cada 3 años, después de una serie de 3 resultados
anuales normales de Papanicolaou. 26 Pero el cribado no se detiene a los 65
años. 23 , 26 Para los pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de exposición a
dietilestilbestrol, el cribado debe realizarse anualmente de forma indefinida. 23
Citología cervical
La citología cervical o Test de Papanicolau se emplea para diagnosticar precozmente
patologías como el cáncer de cuello de útero, gracias a la extracción de una muestra
mediante un suave raspado.

Que es la citología
La citología cervical es una prueba diagnóstica en la que se examinan células del cuello
uterino. El cuello del útero, también conocido como cérvix, es la parte inferior y más
estrecha del útero y está localizado al final de la vagina. Las células se obtienen
introduciendo un cepillo y una pequeña espátula en la vagina con los que se realiza un
suave raspado en el cuello del útero. La muestra se extiende en un cristal llamado porta o
se mete en un líquido conservante para mirarla posteriormente al microscopio.

La citología cervical o de cérvix también se llama comúnmente citología vaginal, frotis

vaginal o test de Papanicolaou, en honor a un médico griego que desarrolló esta técnica
en la primera mitad del siglo XX.

Cuando es necesario hacer una citoligia

Se recomienda comenzar a hacerlas a los tres años del inicio de las relaciones sexuales,
a partir de los 21-25 años dependiendo de los países, y repetirlas al menos cada tres
años. Pueden recomendarse controles más frecuentes si los resultados previos no son del
todo normales o la mujer tiene algunos factores que puedan facilitar la aparición de
tumores, como la infección por el VIH u otros trastornos inmunológicos.

Cuando han pasado cinco años de la última citología, algunas organizaciones

recomiendan una citología anual durante los dos primeros años y posteriormente cada
tres años. Las mujeres embarazadas y las mujeres que están vacunadas del VPH
también deben realizar sus citologías cervicales con normalidad.

En el caso de que se realice una citología junto con un test de detección del VPH, y
ambas pruebas sean negativas, se recomienda repetir la citología pasados cinco años.

Resultado de la citología

Los resultados de una citología cervical se suelen informar de la siguiente manera:

 Citología normal, en la que no hay evidencia de células malignas.

 Citología inadecuada, en la que no se ha podido estudiar correctamente la
muestra por lo que conviene repetirla.
 ASCUS, acrónimo que viene del inglés (atypical squamous cells of undetermined
significance) y que se traduce como ‘atípia de significado indeterminado’. Este
resultado es muy frecuente y significa que las células no son del todo normales,
pero que los cambios que presentan no tienen un significado claro. En muchas
ocasiones, estos cambios desaparecen espontáneamente y no requieren
tratamiento. En cualquier caso este diagnóstico requiere un control más estrecho y
en caso de que los cambios anormales empeoren puede requerir un tratamiento.
 Lesión intraepitelial de bajo grado o SIL (squamous intraepithelial lesions) de bajo
grado. Esto significa que se han encontrado células con cambios anormales
debidos al VPH. Se llama intraepitelial porque son células que están dentro de la
capa que rodea el cuello del útero o epitelio. Al igual que el ASCUS, el SIL de bajo
grado puede desaparecer espontáneamente y no requerir tratamiento, pero
requiere de controles más frecuentes por si evolucionan a células malignas.
 Lesión intraepitelial de alto grado o SIL de alto grado. Son células con
anormalidades grandes y una alta probabilidad de evolucionar a cáncer si no se
realiza un tratamiento. A veces el SIL de alto grado clasifica en varias categorías
según el grado de anormalidad de las células. Estos cambios no suelen
desaparecer de forma espontánea y suelen requerir un estudio más completo y un
tratamiento.
 Carcinoma de células escamosas. Significa que se han detectado células
cancerosas en la citología. Este hallazgo es muy infrecuente en personas que se
han hecho adecuadamente sus revisiones.