Artículo de revisión

Acta Pediatr Mex. 2018 noviembre-diciembre;39(6):368-375.

Diseño de cohorte
Overview of cohort studies
Chiharu Murata,1 Luisa Díaz-García,2 Isabel Medina-Vera,2 Silvestre García-de la Puente,3 Alejandro González-
Garay4

Resumen
ANTECEDENTES: Un estudio de cohorte es un diseño epidemiológico que pretende
estimar la relación de causalidad entre una o más variables y un desenlace de interés.
Existen distintos tipos y sus aportaciones a la bibliografía científica han sido decisivos
para identificar factores de riesgo para múltiples condiciones clínicas.
OBJETIVO: Analizar las principales características de este diseño para facilitar la inter-
pretación de sus resultados y apoyar su correcta conducción.
DESCRIPCIÓN: Los estudios de cohorte se caracterizan por ser observacionales y
longitudinales, sus observaciones permiten identificar claramente la relación causal
entre variables (factores de riesgo) y desenlaces de interés (enfermedades, mortalidad,
etc.). De acuerdo con la relación temporal de las variables estudiadas pueden clasi-
ficarse en cohortes prospectivas, retrospectivas o ambispectivas. La forma de reclutar
a los sujetos también puede clasificarlas como incipientes, estáticas, dinámicas, etc.
Las comparaciones pueden ser de carácter regional-local (cohortes internas) o, bien,
permitir comparaciones con distintas poblaciones (cohortes externas). Los resultados
de estos estudios han permitido conocer tasas de incidencia, riesgos relativos, riesgos
atribuibles, factores de protección, etc. Aunque se consideran estudios ideales para
establecer causalidad, casi siempre son costosos, largos y complicados de realizar.
CONCLUSIONES: Este diseño se conidera el patrón de referencia para estimar causalidad
entre variables y su aplicación práctica más común es la identificación de factores de
riesgo. Conocer las características principales de los estudios de cohorte habilita para
analizar críticamente sus contribuciones al campo de la Medicina.
PALABRAS CLAVE: Factores de riesgo; estudio longitudinal; prospectivo; retrospectivo;
incidencia.

Abstract
1
Maestro en Rehabilitación Neuroló-
gica, Metodología de la Investigación.
BACKGROUND: A cohort study is an epidemiological design in which the frequency of
2
Maestra en Ciencias, Metodología de
a disease is compared between populations in order to measure the causality of dif- la Investigación.
ferent risk factors; however, due to their great variety of terms, they hinder the correct
3
Doctor en ciencias, jefe del Departa-
mento, Metodología de la Investigación.
interpretation of the results. 4
Doctor en Ciencias, Metodología de
OBJECTIVE: to analyze the main characteristics of the cohort study to facilitate the la Investigación.
perform and interpretation of its results.
Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad
DESCRIPTION: this design is characterized by being a observational and longitudinal de México.
study; whose observations identify the causal relationship between the risk factors and
the outcomes of interest. According to their variables, the cohorts can be classified Recibido: 5 de marzo 2018
as prospective, retrospective or ambispective. In this design, participants who do not
present the event of interest at the beginning of the study are included; and after a time Aceptado: 21 de septiembre 2018
then they are compared to identify how many of them developed it and which were
the risk factors that they had for developing the disease. Therefore, this type of study Correspondencia
allows to know incidence of the event and determine the causal relationship of the Alejandro Gabriel González Garay
different factors expressed by relative risk. [email protected]

CONCLUSIONS: the cohort study is considered the best design to analyze the causality;
Este artículo debe citarse como
However, it is costly and difficult to perform, because it uses different techniques to
Chiharu Murata, Díaz-García L, Me-
reduce the sources of bias to ensure the reliability of its results.
dina-Vera I, García-de la Puente S,
KEYWORDS: Risk factors; Longitudinal study; Prospective; Retrospective; Risk factors; González-Garay A. Diseño de cohorte.
Know incidence. Acta Pediatr Mex. 2018;39(6):368-375.

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Chiharu Murata, et al. Diseño de cohorte

INTRODUCCIÓN tienen el evento de interés durante su inclusión

al estudio y son seguidos durante un tiempo
En epidemiología, una cohorte se refiere a un para observar la frecuencia con la que aparece
grupo de individuos que comparten ciertas la enfermedad (participantes sanos que viven en
características al inicio del estudio y se les da se- la playa y se observa cuántos tendrán cáncer de
guimiento en el tiempo hasta que tienen el evento piel en los próximos 5 años); por esto también
de interés (muerte, enfermedad) con la finalidad reciben el nombre de estudios de seguimiento
de compararlos y determinar con qué frecuencia o de incidencia. Una variante de este tipo de
sucedió el evento de acuerdo con una determi- cohorte son los estudios “pronóstico” donde
nada característica o exposición a un factor.1,2 los participantes inician el estudio con la enfer-
medad en el mismo estadio y son seguidos en
Por lo anterior, este diseño se considera el mejor el tiempo para observar su evolución (pacientes
de los estudios obsevacionales para analizar con cáncer de piel con tratamiento oncológico
la causalidad de los fenómenos porque puede seguidos durante 5 años para identificar la fre-
identificarse con toda precisión el momento cuencia de muertes por cáncer).3
(secuencia temporal) y las circunstancias nece-
sarias (especificidad) para favorecer el evento de Los estudios de cohorte se consideran “retros-
interés; sin embargo, debido a su gran variedad pectivos o históricos” cuando los participantes
de términos, generan confusión y dificultan la tienen una enfermedad y se estudia qué factores
interpretación correcta de los resultados; por eso tuvieron en el pasado que hubieran podido pro-
se efectuó la revisión del diseño de cohorte. 1,2 vocar la enfermedad; dependen de la calidad
de los registros para establecer la exposición
Clasificación de los estudios de cohorte y el resultado (pacientes con cáncer de piel en
quienes se investiga en registros previos cuáles
Existen diferentes tipos de estudios de cohorte, pudieron haber sido los factores que favorecieron
dependiendo de la fuente de información, di- la evolución al cáncer). 3
rección, objetivo de la investigación, forma de
reclutamiento y comparación de los participan- Por objetivo de la investigación. Cuando el
tes y tipo de evento de interés. principal objetivo del estudio de cohorte es la
observación de un parámetro epidemiológico
Por fuente de información. Se considera que (tasa de incidencia de cáncer de piel en el país
una cohorte es “prolectiva” cuando la recolec- en 2015) se denomina “descriptiva”; a diferencia
ción de los datos de los participantes se obtiene de una cohorte “analítica” en la que se compara
por primera vez por el investigador (se recaba la ocurrencia de un evento de interés entre un
información a partir de observaciones de los grupo de participantes que estuvieron expuestos
individuos de estudio). Es “retrolectiva” cuan- a un factor de riesgo con respecto a los sujetos
do la información de los sujetos de estudio ya que no se expusieron (comparación de la in-
está consignada en alguna fuente de informa- cidencia de cáncer de piel entre participantes
ción y el investigador solo la consulta (como que utilizan bloqueador solar diariamente con
la información obtenida de registros clínicos, respecto a quienes nunca se lo aplican). 1-3
expedientes). 1-3
Por forma del reclutamiento de sus participan-
Por dirección. Los estudios de cohorte “pros- tes. Se considera cohorte “fija o cerrada” cuando
pectivos” son aquellos donde los individuos no el periodo de reclutamiento de los participantes

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 Acta Pediátrica de México 2018 noviembre-diciembre;39(6)

solo es fijado por los investigadores (solo du- durante la estancia del participante en la cohorte
rante el periodo de enero a julio se incluyeron (se compara la incidencia de cáncer de piel en-
individuos sanos que vivían en la playa y, poste- tre participantes que utilizan bloqueador solar
riormente, se les dio seguimiento durante 5 años versus los que nunca se lo aplican. Cuando a
para identificar qué proporción de ellos resultó los sujetos les aparece el cáncer se retiran de
con cáncer de piel; todos los participantes per- la cohorte y se les administra tratamiento; pos-
manecieron el mismo tiempo en la cohorte). La teriormente, al remitir la enfermedad vuelven a
cohorte “dinámica”, por su parte, durante toda incluirse en la cohorte).3,4
la conducción del estudio va reclutando más
participantes; por esto el número de individuos Conducción de los estudios de cohorte
puede variar a través del tiempo (durante 5 años
se incluyó a una cohorte a inviduos sanos que La característica clásica de los estudios de cohor-
vivían en la playa para identificar qué propoción
te es que se recluta a un grupo de participantes
de ellos tuvo cáncer de piel). Todos los partici-
que no tienen el evento de interés, pero todos
pantes tienen diferentes tiempos de seguimiento
se encuentran en riesgo de tenerlo. Para su in-
porque se van incorporando después del inicio
clusión, los individuos se clasifican según sus
de la cohorte. 1-3
factores de riesgo que podrían guardar relación
con el resultado en al menos dos grupos:
Por tipo de comparación. Si los participantes de
la cohorte sólo se comparan con sujetos geográ-
A) Sujetos sin factores de riesgo de padecer el
ficamente de la misma población se denomina
evento de interés (grupo no expuesto) que se
cohorte interna (se compara la incidencia de
compararán con los del B) participantes con al
cáncer de piel entre participantes que se aplican
menos un factor que pudiera favorecer o proteger
bloqueador solar diariamente con respecto a
quienes nunca lo usan y que viven en la playa la aparición del desenlace (grupo expuesto). Pos-
de Los Cabos). Si se comparan con individuos teriormente, se observan a lo largo del tiempo y
de poblaciones diferentes se considera cohorte se cuantifica la proporción de cuántos resultaron
externa (se compara la incidencia de cáncer de con el evento en un tiempo determinado (inci-
piel entre participantes que se aplican bloquea- dencia) en cada grupo para que posteriormente
dor solar diariamente con respecto de quienes se comparen.3
nunca lo usan y viven en alguna de las playas
de mexicanas). 1-3 Duración del seguimiento en cohortes

Por tipo de evento de interés. Los estudios de Uno de los principales retos de este diseño es
cohorte pueden caracterizarse por analizar un la duración del estudio. Al ser tan prolongados
solo evento de interés en cada sujeto hasta el se facilita la pérdida de los participantes a lo
final de su seguimiento; se denomina “evento largo del seguimiento o el estudio se interrumpe
simple” (se compara la incidencia de cáncer de debido a factores externos (agotamiento de los
piel entre participantes que usan bloqueador so- recursos económicos). Por esto es fundamental
lar todos los días con respecto a los participantes conocer el tiempo necesario para que se pre-
que nunca se lo aplican; al presentarlo, esos par- sente el evento de interés y determinar el tipo
ticipantes se retiran de la cohorte). A diferencia de inclusión de los participantes (cohorte fija o
de la cohorte de “evento múltiple o recurrente” dinámica), para planificar los gastos antes del
en la que el evento de interés puede repetirse inicio del estudio.1,3

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Chiharu Murata, et al. Diseño de cohorte

Las posibles causas que facilitan la pérdida de los grupos al inicio del estudio porque al-
participantes en la cohorte pueden deberse a: gunos participantes pueden tener el evento
de interés, pero no detectado al momento
a. Abandono del estudio por falta de interés. de su inclusión al estudio debido a la falta
b. Pobre factibilidad de mantener el apego o mal uso de los instrumentos utilizados
de los participantes. (se incluyen participantes con cáncer de
c. Falta de incentivos a los participantes para piel en una etapa muy inicial en la que aún
continuar en el estudio. no hay signos ni síntomas y falsamente se
d. Muerte de los participantes por otros consideran sanos).
motivos. • Otro sesgo de selección se debe a la
e. Pérdidas administrativas generadas por pérdida de los participantes durante el
razones externas a la cohorte (agotamiento seguimiento en un grupo en particular (en
de los recursos económicos).4,5 la cohorte de cáncer de piel hay una pér-
dida de los participantes, sobre todo en el
Fuentes de sesgo grupo que utiliza el protector solar, debido
a que la mayoría eran turistas y solo par-
A pesar de que el estudio de cohorte es uno de ticiparon en el estudio cuando estuvieron
los diseños observacionales más sólidos para vacacionando). 4
demostrar evidencia debido a que: • Sesgo de información, sucede cuando ésta
se obtiene de manera diferente entre los
• Controla adecuadamente los errores siste- grupos de estudio (los participantes del
máticos durante su conducción. grupo expuesto son seguidos de manera
• Permite inferir la causalidad de los fenó- más cuidadosa que el grupo no expuesto). 4
menos.
• Sesgo de desgaste, cuando las pérdidas de
• Determina con precisión la secuencia los participantes exceden 20% del total
temporal de los eventos y cuantifica los incluido en la cohorte, se pierde poder
riesgos. estadístico para demostrar diferencias en
los resultados (se incluyeron 100 partici-
Sin embargo, tiene algunas debilidades que son pantes sanos para analizar la incidencia de
fuentes de sesgo: 3,5
cáncer de piel; 50 en el grupo expuesto y
50 en el no expuesto; al finalizar el estudio
• Sesgo de selección. Sucede en caso de
se perdieron 20 individuos del grupo ex-
error en el procedimiento utilizado para
puesto y 15 del no expuesto; las pérdidas
constituir la población de estudio, que
son de 35%). 4
puede tener características aparentemente
similares a la población general e impe- • Sesgo de arrastre, cuando existen diferen-
dir la generalización de los resultados cias significativas entre los participantes de
(estudiar la mortalidad por cáncer de los los grupos al inicio de la cohorte (en el gru-
trabajadores de una empresa de productos po que utiliza bloqueador solar 90% de los
radioactivos y comparar los resultados con participantes son de raza afroamericana,
los de la población general).4 mientras que en el grupo que no se aplica
• Sesgo de clasificación no diferencial. Se re- el bloqueador 80% son caucásicos; esto
laciona con la forma en que se conforman interfiere en el riesgo de cáncer de piel). 4

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Ventajas y desventajas Cuadro 2. Cuadro de contingencia

Como cualquier otro diseño, los estudios de Evento Sin evento

cohorte tienen ventajas y debilidades con res- Grupo expuesto a b a+b = n1

pecto a otros estudios observacionales, como se Grupo no expuesto c d c+d = n2
muestra en el Cuadro 1.4 r1 r2 a+b+c+d=N

Cuadro 1. Principales ventajas y desventajas de los estudios a: participantes expuestos con el evento de interés
de cohorte b: participantes expuestos sin el evento de interés
c: participantes no expuestos con el evento de interés
Ventajas Desventajas d: participantes no expuestos sin el evento de interés
n1: total de participantes del grupo expuesto
• Permiten evaluar direc- • Pueden ser muy costosos n2: total de participantes del grupo no expuesto
tamente la incidencia y el y requerir mucho tiempo r1: total de participantes con el evento de interés
riesgo relativo. para obtener el resultado. r2: total de participantes sin el evento de interés
• Permiten evaluar ade- • El seguimiento puede ser N: total de participantes en el estudio
cuadamente la relación difícil y las pérdidas du-
causal porque existe una rante ese periodo pueden
clara secuencia temporal influir en los resultados del
de exposición y enferme- estudio. • Tasa: es una proporción que expresa la
dad. • Pueden introducirse frecuencia de un evento en un periodo
• Permiten evaluar los sesgos de información si la
determinado ajustado a una constante
efectos del factor de riesgo identificación de la enfer-
de varias enfermedades. medad puede estar influida [tasa = (r1/N)*k].6
por el conocimiento del
estado de exposición del
sujeto.
Ejemplo: con la finalidad de conocer la inciden-
cia de reprobación de los alumnos inscritos en
Análisis estadístico la materia de investigación en el año en curso,
según el sexo, se recolectó la siguiente informa-
Para cuantificar los resultados en los estudios de ción: (Cuadro 3)
cohorte se requiere generar un cuadro de con-
tingencia, que debe contener la información de Cuadro 3. Ejemplo de reprobación según el sexo
cuántos participantes, del grupo expuesto y no
expuesto al factor de riesgo, tuvieron el evento Sexo Reprobados Aprobados Total
de interés (Cuadro 2). Esto permite calcular Hombres 35 10 45
tres tipos de cuantificaciones que se utilizarán
Mujeres 40 15 55
posteriormente para obtener las medidas de
Total 75 25 100
frecuencia y magnitud del efecto.

A) Cuantificaciones
• Razón: existen 0.82 hombres por cada
• Razón: es la comparación de dos canti- mujer inscritos en el curso [45:55 = 9:11 = 0.82:1]
dades mutuamente excluyentes [razón = • Proporción: 46.6% de los reprobados en
n1: n2].6
el curso eran hombres [35/75 = 0.466]
• Proporción: es la determinación de
• Tasa: existen 7.5 reprobados por cada 10
la parte de interés ante la totalidad; el
numerador es parte del denominador alumnos inscritos a la materia de investiga-
[proporción = a/ (a+b)].6 ción en el año en curso [(75/100)*10 = 7.5]

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Chiharu Murata, et al. Diseño de cohorte

B) Medidas de frecuencia • Diferencia de riesgo (riesgo atribuible) es

la diferencia de la incidencia del grupo ex-
La forma en que se analiza la frecuencia instan- puesto con respecto al grupo no expuesto.
tánea de un evento en un tiempo determinado [RA o DR = Iexp-Ino exp] (DR: diferencia
es mediante la incidencia, que puede expresarse de riesgo; I:incidencia; exp:grupo de
en dos formas: expuestos; no exp: grupo no expuesto).7

• Incidencia acumulada es la proporción En ambas medidas, si el cociente es mayor a 1

del número de participantes que tienen indica que el factor al que se exponen los partici-
el evento por primera vez con respecto pantes es “riesgo” de tener el evento; a diferencia
a los individuos en riesgo. [I = a / n1] de cuando el cociente es menor a 1, expresa que
(I:incidencia).7 el factor de exposición es “protector”.
• Para calcular su intervalo de confianza al
95% (técnica de estimación que permite • Proporción de riesgo atribuible es la
establecer un par de valores, entre ellos la proporción de individuos con el evento
incidencia buscada con una confiabilidad que pueden prevenirse al eliminarse el
del 95 %) solo se realiza la siguiente ope- factor de riesgo en el grupo expuesto. [RA
ración: [IC95 % = I ± 1.96 √ I * (1-I) / n1] % = (DR/Iexp)*100] (RA:riesgo atribuible;
(IC95 %: intervalo de confianza al 95 %; DR:diferencia de riesgo; I:incidencia;
I:incidencia; z a/2 :valor de significancia a exp:grupo expuesto).7
dos colas = 1.96; √: raíz cuadrada).7
• Tasa de incidencia es la tasa del número de Otras medidas de efecto que suelen utilizarse
participantes con eventos nuevos, ajustada en los estudios de cohorte, con la finalidad de
por una constante, por ejemplo: el tiempo ajustar múltiples factores confusores, son los
total observado de todos los individuos en modelos lineales con efectos mixtos, regresión
riesgo. [TI = a / n1) * k] (TI:tasa de inciden- logística, análisis de muestras repetidas, series
cia; k:constante).7 de tiempo y supervivencia.7

C) Medidas de efecto Enseguida se ilustran esos conceptos mediante

un ejemplo:
Estas medidas expresan la comparación de la
incidencia de eventos entre los diferentes grupos Con la finalidad de estimar la repercusión del ta-
que componen la cohorte: baquismo en relación con la muerte por cáncer,
se realizó un seguimiento del hábito tabáquico
• Razón de riesgo (riesgo relativo) es la en hombres entre 40 y 70 años de edad durante
proporción de la incidencia entre el gru- 10 años, y se observó lo siguiente: (Cuadro 4)8
po expuesto y no expuesto. [RR = (a/n1)/
(c/n2)] Cuadro 4. Ejemplo del impacto de tabaquismo y muerte
• Para calcular su intervalo de confianza
se requiere realizar lo siguiente: [IC95 % Exposición a Tabaquismo # Muertos # Vivos Total
= antilogaritmo (log natural(RR) ± (1.96 Fumadores 840 22,421 23,261
√(1/a)-(1/n1) + (1/c) - (1/n2))] (IC95 %: in- No fumadores 220 10,618 10,838
tervalo de confianza al 95%; log natural:
Total 1,060 33,039 34,099
logaritmo natural; RR: razón de riesgo; √:
raíz cuadrada).7 #: número de participantes

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• Razón; en los fumadores existen 3.8 muer- los comités de ética e investigación, a diferencia
tes por cada muerte en los no fumadores de la cohorte retrospectiva en la que solo es
[840:220 = 3.8:1] necesario declarar el manejo de la información
• Proporción: 79% de las muertes sucedie- de acuerdo con los lineamientos locales de los
ron en los fumadores [840/1,060 = 0.79] comités de ética e investigación, para asegurar
• Tasa de incidencia: existen 3.1 muer- su confidencialidad.
tes por cada 100 decesos en 10 años
[(1,060/34,099)*100 = 3.1] De acuerdo con la Ley General de Salud y la
• IA de los expuestos: existen 0.036 (IC95% Norma Oficial Mexicana (NOM 012) de inves-
0.0336 - 0.0384) o 3.6% (IC95% 3.36% - tigación en seres humanos debe considerarse
3.84%) muertes en los fumadores a 10 años el riesgo de las maniobras dependientes de los
[IA 840/23,261 = 0.036] [IC95% 0.036 ± 1.96 procedimientos de medición o cuantificación
0.036 * (1-0.036)/23,261] de la exposición.4
• IA de los no expuestos: existen 0.020
(IC95% 0.0178 - 0.0231) ó 2.02% CONCLUSIONES
(IC95% 1.78% - 2.31%) muertes en los
fumadores a 10 años [IA 220/10,838 = El diseño de cohorte es el mejor estudio obser-
0.020] [IC95% 0.020 ± 1.96 √0.020*(1- vacional para demostrar la causalidad de los
0.020)/10,838] fenómenos debido a la minimización de sesgos
• RR: existe un riesgo de 1.78 (IC95% 1.53 a importantes durante su conducción; sin embar-
2.06) veces de morir debido al tabaquismo go, tiene importantes desventajas: el costo y
en comparación con los no fumadores [RR factibilidad para su conducción. Para garantizar
: (840/23261)/(220/10,838) = 1.78] la confiabilidad de sus resultados es necesario
• IC95% RR: existe una probabilidad de identificar y controlar los sesgos, para que de
95% que el riesgo relativo se encuentre esta manera pueda evitarse la generación de
entre 1.53 y 2.06 sin deberse al azar inferencias apócrifas que puedan afectar la toma
[antilog((logn 1.78) ± 1.96√(1/840)- de decisiones por parte del personal sanitario.
(1/23,261) + (1/220)-(1/10,838)) = antilog
(.5766 ± (1.96 * 0.0748) = 1.537, 2.061] Agradecimientos
• DR: 15 de cada 1000 fumadores falle-
cen debido a sus hábitos tabáquicos. Se agradece la colaboración de la M en C Anahí
[(840/23,261) - (220/10,838) = 0.0158] Anzo Osorio en la presente revisión.
• RA%: se evitaría 43.7% de muertes si
se eliminara el tabaquismo [(0.0158/ REFERENCIAS
(840/23,261)) * 100]
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Consideraciones éticas en los estudios de demiológica, 4ª ed. Madrid: Elsevier 2012; 64-72.
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Cuando la cohorte es prospectiva debe solici-
3. Lazcano-Ponce E, Fernández E, Salazar-Martínez E, Hernán-
tarse la carta de consentimiento-asentimiento dez-Avila M. Estudios de cohorte. Metodología, sesgos y
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