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prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción
de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud”

Novedades
Profesional
de
IPS independiente de Transporte especial Objeto social diferente
capacidad
salud
instalada
Trámite en
línea
Apertura de 1. Formulario de No aplica 1. Formulario de 1. Formulario de
ambulancias Novedad. Novedad. Novedad.
2. Declaración 2. Declaración de 2. Declaración de
Trámite en de la autoevaluación. la autoevaluación. la autoevaluación.
línea
Cierre de 1. Formulario de No aplica 1. Formulario de 1. Formulario de
ambulancias Novedad. Novedad. Novedad.

Trámite en
línea
Apertura de 1. Formulario de No aplica No aplica 1. Formulario de
sillas Novedad. Novedad.
2. Declaración 2. Declaración de
Trámite en de la autoevaluación. la autoevaluación.
línea
Cierre de 1. Formulario de No aplica No aplica 1. Formulario de
sillas Novedad. Novedad.

Trámite en
línea
Apertura de 1. Formulario de 1. Formulario No aplica 1. Formulario de
unidad móvil Novedad. de Novedad. Novedad.
2. Declaración 2. Declaración 2. Declaración de
Trámite en de la autoevaluación. de la autoevaluación. la autoevaluación.
línea
Cierre de 1. Formulario de 1. Formulario No aplica 1. Formulario de
unidad móvil Novedad. de Novedad. Novedad.

Trámite en
línea
Apertura de 1. Formulario de 1. Formulario No aplica 1. Formulario de
consultorios Novedad. de Novedad. Novedad.
2. Declaración 2. Declaración 2. Declaración de
Trámite en de la autoevaluación. de la autoevaluación. la autoevaluación.
línea
Cierre de 1. Formulario de 1. Formulario No aplica 1. Formulario de
consultorios Novedad. de Novedad. Novedad.

Trámite en
línea

11. ESTÁNDARES Y CRITERIOS DE HABILITACIÓN

A continuación, se definen los estándares y criterios que deben cumplir los prestadores de servicios de
salud para habilitar cada uno de los servicios de salud contenidos en el presente Manual.

11.1. ESTÁNDARES Y CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

Los prestadores de servicios de salud deben en su autoevaluación, identificar de los siguientes criterios,
los que le sean aplicables de acuerdo al servicio que habilitan:

11.1.1. Estándar de talento humano

1. El talento humano en salud y otros profesionales que se relacionan con la atención o resultados en
salud de los usuarios, cuentan con los títulos, según aplique, de educación superior o certificados
de aptitud ocupacional, expedidos por la entidad educativa competente. En el caso de títulos o
certificados obtenidos en el extranjero, copia de la resolución de convalidación expedida por el
Ministerio de Educación Nacional.

2. El talento humano en salud cuenta con copia de la resolución de autorización del ejercicio expedido
por la autoridad competente o inscripción en el Registro Único Nacional de Talento Humano en
Salud -ReTHUS.

3. El prestador de servicios de salud determina la cantidad necesaria de talento humano requerido

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para cada uno de los servicios ofertados y prestados, de acuerdo con la capacidad instalada, la
relación entre oferta y demanda, la oportunidad en la prestación, tiempo de la atención y el riesgo
en la atención. Este criterio no aplica para el profesional independiente de salud.

4. El prestador de servicios de salud que actúe como escenario de práctica formativa en el área de la
salud, cuenta con:
4.1. Convenio vigente con la institución educativa autorizada por la entidad competente.
4.2. Información documentada de los mecanismos de supervisión permanente del personal en
entrenamiento.
4.3. Estudio de capacidad instalada en el cual se determine el número máximo de estudiantes que
simultáneamente puedan acceder por programa de formación y por jornada, para cada uno de
los servicios que se utilicen como escenarios de práctica formativa en el área de la salud,
estudio que debe ser elaborado teniendo en cuenta los “lineamientos de referencia para la
asignación de cupos de estudiantes en escenarios clínicos” publicados por el Ministerio de
Salud y Protección Social.

5. En los servicios de salud diferentes al servicio de consulta externa especializada de dolor y cuidado
paliativo, donde se atienden pacientes con enfermedades terminales, crónicas, degenerativas e
irreversibles, a los cuales se les decida como conducta médica; como parte del plan integral de
cuidado que gestiona el equipo de salud, o por solicitud del paciente; el manejo del dolor y cuidado
paliativo, el profesional de la medicina tratante cuenta con constancia de asistencia en las acciones
de formación continua en el manejo del dolor y cuidado paliativo, cuando no sea especialista en
dolor y cuidado paliativo.

6. El talento humano en salud de los servicios de atención del parto, cuidado intensivo y cuidado
intermedio neonatal, pediátrico y adultos, cuentan con constancia de asistencia en las acciones de
formación continua para la gestión del duelo.

7. En los servicios de salud donde se realicen imágenes diagnósticas por ultrasonido, cuenta con
médico especialista en radiología e imágenes diagnósticas también podrán realizar imágenes
diagnosticas aquellos médicos especialistas, quienes en su pensum o formación académica hayan
adquirido los conocimientos del manejo e interpretación del espectro electromagnético, del
ultrasonido especialmente, así como de las radiaciones ionizantes para establecer el diagnóstico o
el tratamiento de las enfermedades inherentes a su especialidad, para lo cual deberá acreditar el
respectivo certificado.

8. Los profesionales de la medicina de los servicios de hospitalización de baja, mediana y alta

complejidad, hospitalización paciente crónico con y sin ventilador, cuidados intensivos neonatales,
pediátricos y adultos; urgencias y servicios del grupo quirúrgico en modalidad intramural, cuentan
con certificación vigente de aprobación de la evaluación de competencias esenciales para el
cuidado de la donante expedida por el Instituto Nacional de Salud.

9. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con servicios de cuidado intensivo pediátrico
y adulto que adicionalmente habiliten el servicio quirúrgico de neurocirugía, tienen disponibilidad
de coordinador operativo de trasplantes.

10. El talento humano en salud de los servicios de salud de los grupos de consulta externa, internación
y el servicio de urgencias, cuentan con constancia de asistencia en las acciones de formación
continua en la atención integral en salud de las personas víctimas de violencia sexual.

11. El talento humano en salud de los servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y
urgencias, cuentan con constancia de asistencia en las acciones de formación continua en la
atención a personas víctimas de ataques con agentes químicos.

12. Cuando en un servicio de salud se realicen “pruebas en el punto de atención del paciente – (Point
of Care Testing –POCT)”, el talento humano en salud que las realice, con excepción del profesional
de bacteriología cuenta con constancia de asistencia en las acciones de formación continua en el
manejo de estas pruebas.

13. Procedimientos bajo sedación:

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13.1. Cuando fuera de salas de cirugía se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II,
adicional al profesional de salud que realiza el procedimiento, cuenta con:
13.1.1. Profesional de la medicina especialista en anestesiología, o profesional de la medicina
o profesional de la odontología, según aplique, el cual será el encargado de administrar
el medicamento y realizar el monitoreo continuo del paciente (registro de signos vitales y
la respuesta a la sedación).
13.1.2. Todos los profesionales, a excepción del profesional de la medicina especialista en
anestesiología, deben demostrar constancia de asistencia a curso de formación continua
en soporte vital básico y sedación.
13.1.3. Para sedación con óxido nitroso en odontología, el profesional de la odontología cuenta
con constancia de asistencia en las acciones de formación continua para el uso clínico y
práctico de este gas.

13.2. Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado III, adicional
al profesional de salud que realiza el procedimiento, cuenta con profesional de la medicina con
especialidad médico - quirúrgica, quien será el responsable de administrar la sedación.

13.3. Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado IV, adicional
al profesional de salud que realiza el procedimiento, cuenta con profesional de la medicina
especialista en anestesiología, quien será el responsable de administrar la sedación.

13.4. Cuenta con profesional de la medicina especialista en anestesiología cuando la atención se

trate de pacientes con características particulares: poco colaboradores; edades extremas; con
enfermedades severas: cardíacas, pulmonares, hepáticas, renales o del sistema nervioso
central; cualquier alteración del grado de consciencia, con obesidad mórbida, con apnea del
sueño, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas; antecedentes de sedación
fallida o que presentaron efectos adversos a algún medicamento utilizado en la sedación, por
tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedación o
analgesia.

Modalidad de telemedicina prestador remisor - prestador de referencia

14. Adicional a los criterios del estándar de talento humano enunciados que le aplique, el talento
humano en salud que presta directamente un servicio de salud bajo la modalidad de telemedicina
cuenta con constancia de asistencia en las acciones de formación continua en el manejo de la
tecnología utilizada por el prestador, los procesos y herramientas inherentes a la prestación de
servicios bajo esta modalidad.

11.1.2. Estándar de infraestructura

Edificaciones de uso exclusivo en salud

1. Los servicios de salud de urgencias, de atención del parto, hospitalarios y de cirugía que realicen
procedimientos quirúrgicos no ambulatorios, solo se pueden prestar en edificaciones de uso
exclusivo de salud.

2. Los servicios de salud de: urgencias, cirugía y del grupo de internación, así como en los servicios
de salud donde se realice el proceso de esterilización, deben contar con ambiente de aseo de uso
exclusivo.
3. Cuando en una edificación de uso exclusivo de salud funcione más de un prestador de servicios de
salud con servicios de los grupos de consulta externa y apoyo diagnóstico y complementación
terapéutica, cada prestador cuenta con infraestructura separada y delimitada físicamente. Se
pueden compartir los siguientes ambientes y áreas: aseo, salas de espera y unidades sanitarias.

4. Las edificaciones donde se presten servicios de salud de urgencias y del grupo de internación,
cuentan con tanque de almacenamiento de agua para el consumo humano que garantice como
mínimo una reserva de 24 horas de servicio continuo, calculado con base en el consumo de 600 lt
por cama/camilla día.
.
.

5. Cuando el prestador de servicios de salud cuente con más de una infraestructura y estas se puedan
vincular funcionalmente entre sí, lo harán mediante túnel o puente cubierto, o muro(s) colindante(s)
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que cuente(n) con acceso(s) que intercomunique(n) las infraestructuras, de uso exclusivo del
prestador y adicionalmente cumplen con las siguientes características:

5.1. Ancho que permita la movilización de camas, camillas, sillas de ruedas, equipos biomédicos y
personal para el traslado de los pacientes en condiciones seguras.
5.2. El piso del túnel o puente debe ser uniforme y de material antideslizante o con elementos que
garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos a ambos lados y con
protecciones laterales hacia espacios libres.
5.3. Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la jurisdicción donde se localizan las
sedes haya aprobado esta forma de vinculación funcional entre las mismas.
5.4. Esta edificación se podrá habilitar como una o varias sedes, de acuerdo con lo que determine
el prestador de servicios de salud.

Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la jurisdicción donde se localizan las sedes
haya aprobado esta forma de vinculación funcional entre las mismas.

Edificaciones de uso mixto

6. Cuando en una edificación de uso mixto funcione más de un prestador de servicios de salud, cada
uno cuenta con infraestructura separada y delimitada físicamente. Se pueden compartir las salas
de espera y las unidades sanitarias.

7. En edificaciones de uso mixto pueden funcionar los prestadores de servicios de salud que oferten
y presten servicios de los grupos de consulta externa, de apoyo diagnóstico y complementación
terapéutica y los servicios del grupo quirúrgico que realicen exclusivamente procedimientos de
cirugía ambulatoria.

Edificaciones de uso exclusivo en salud y edificaciones de uso mixto

8. Los prestadores de servicios de salud ubicados en edificaciones de hasta tres (3) pisos o niveles
contados a partir del nivel más bajo construido, y que funcionen en segundo o tercer nivel o piso,
cuentan con ascensor o rampa o sistema alternativo de elevación. El sistema alternativo de
elevación no puede ser utilizado cuando se presten servicios hospitalarios, cirugía, urgencias, o de
atención del parto.

9. Los sistemas alternativos de elevación deben cumplir con las siguientes condiciones:
9.1. Su ubicación no interfiera con el acceso y evacuación de los usuarios por las escaleras.
9.2. Estén disponibles tanto para el acceso como para la evacuación de los usuarios.
9.3. Su manejo sea autónomo.
9.4. Garanticen seguridad durante su uso.

10. Las edificaciones con más de tres (3) pisos o niveles, contados a partir del nivel más bajo
construido, cuentan con ascensor.

11. En edificaciones donde se presten servicios de los grupos de internación, atención del parto,
quirúrgicos o urgencias para la movilización de pacientes en camilla, la cabina de los ascensores
debe tener las dimensiones interiores mínimas de 2.20 de profundidad y de 1.20 de ancho, que
garantice el traslado seguro de los pacientes. Las dimensiones de la cabina podrán ser variables
en el o los ascensores que el prestador determine para la movilización de usuarios a pie o en sillas
de ruedas.

12. Si se tienen escaleras o rampas, el piso debe ser uniforme y de material antideslizante o con
elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos a uno o ambos
lados y con protecciones laterales hacia espacios libres.

13. Las edificaciones donde se presten servicios de salud cuentan con suministro de agua, energía
eléctrica, conexión a la red de alcantarillado y sistemas de comunicaciones.

14. En edificaciones donde se presten servicios de cirugía, atención del parto, laboratorio clínico,
urgencias, gestión pre transfusional, diálisis, hospitalarios, imágenes diagnósticas, vacunación,
servicio farmacéutico y los que requieran cadena de frio, cuentan con planta eléctrica.
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15. El prestador de servicios de salud que utilice equipos generadores de radiaciones ionizantes,
cuenta con licencia de práctica médica vigente expedida por la entidad competente.

16. El prestador de servicios de salud que utilice fuentes radioactivas cuenta con autorización vigente
de empleo de material radiactivo, expedida por la entidad reguladora competente.
17. Cada prestador de servicios de salud debe contar con el respectivo concepto sanitario que dé
cumplimiento a lo establecido en la normatividad sanitaria vigente en aspectos tales como agua
para consumo humano, gestión de residuos, control de vectores, orden y aseo, condiciones
locativas, entre otros. Este concepto será emitido por las autoridades sanitarias correspondientes,
en el marco de sus competencias, y debe considerar los servicios de apoyo como lavandería y
servicio de alimentación.

Cuando estos servicios de apoyo son contratados con terceros, dichos proveedores deben contar
con el concepto sanitario correspondiente a la actividad de bienes y servicios que presta.

Generalidades de los ambientes y las áreas de los servicios y sus características

18. Las áreas y ambientes de todos los servicios de salud cuentan con ventilación e iluminación natural
o artificial.

19. Las áreas de circulación de los servicios están libres de obstáculos de manera que permitan la
movilización de pacientes, talento humano, usuarios y equipos biomédicos.

20. Los ambientes y áreas que hagan parte de cualquier servicio de salud, deben permitir la instalación
y movilización de equipos biomédicos y personal necesarios para la atención del paciente en
condiciones de rutina o de emergencia.

21. En los servicios del grupo quirúrgico, los ambientes y áreas clasificados como no restringidos, semi-
restringidos y restringidos, deben señalizarse mediante la demarcación permanente en piso con
material lavable y resistente al tráfico pesado, utilizando los siguientes colores:
21.1. Verde: Ambientes o áreas no restringidas
21.2. Amarillo: Ambientes o áreas semi-restringidas
21.3. Roja: Ambientes o áreas restringidas

22. Cada uno de los pisos o niveles de la edificación cuenta con señalización y planos indicativos de
las rutas de evacuación, salidas de emergencia y puntos de encuentro, visible al público en general.

23. Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado el servicio de gestión pre transfusional, pero
realiza procedimientos de transfusión sanguínea en alguno de sus servicios habilitados, tiene
disponibilidad de un área con iluminación y ventilación natural o artificial, para la ubicación de la
dotación requerida de acuerdo con los componentes sanguíneos a transfundir.

24. Cuando un prestador de servicios de salud realice procedimientos bajo sedación fuera de salas de
cirugía, tiene disponibilidad de área o ambiente para la recuperación de pacientes que puede ser
la misma área o ambiente donde se realiza el procedimiento, garantizando la privacidad del usuario.

25. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización, cuenta con:
25.1. Ambiente o área de recibo de material contaminado.
25.2. Ambiente o área de lavado.
25.3. Ambiente o área de secado.
25.4. Ambiente o área de empaque.
25.5. Ambiente o área de esterilización.
25.6. Ambiente o área para almacenamiento del material estéril.
25.7. Mesón de trabajo con poceta.
25.8. Lavamanos, cuando el proceso se realice fuera del servicio de salud.

26. El prestador de servicios de salud que contrate el proceso de esterilización, dentro de su

infraestructura cuenta con:
26.1. Ambiente o área para lavado, limpieza y desinfección y entrega de material limpio al
proveedor.
26.2. Ambiente o área para la recepción y almacenamiento de material estéril.
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27. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización en una central de
esterilización cuenta con los siguientes ambientes y áreas señalizadas unidireccionales y de
circulación restringida:

27.1. Ambiente de recibo y lavado de material contaminado.

27.2. Ambiente limpio con las siguientes áreas:
27.2.1. Área de secado.
27.2.2. Área de empaque.
27.2.3. Área de esterilización
27.3. Ambiente para almacenamiento del material estéril.

Características de los ambientes y áreas que pueden ser requeridos en varios servicios de salud

28. Consultorio:
Para efectos del presente Manual se definen los siguientes tipos de consultorios de acuerdo con la
oferta de servicios:

28.1. Consultorio donde se realiza examen físico: Ambiente con mínimo 10 m 2 (sin incluir la unidad
sanitaria) que cuenta con:
28.1.1. Área para entrevista.
28.1.2. Área de examen.
28.1.3. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad sanitaria.
28.1.4. Las áreas están separadas entre sí por barrera física fija o móvil, con excepción de los
consultorios del servicio de urgencias, optometría y oftalmología, donde no se requiere.

28.2. Consultorio donde se realizan procedimientos: Ambiente con mínimo 10 m 2 (sin incluir la
unidad sanitaria) que cuenta con:
28.2.1. Área para entrevista
28.2.2. Área de procedimientos.
28.2.3. Las áreas están separadas entre sí por barrera física fija.
28.2.4. Mesón de trabajo.
28.2.5. Poceta, cuando la requiera, según los procedimientos que el prestador documente en
el estándar de procesos prioritarios.
28.2.6. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con una unidad sanitaria.

28.3. Consultorio odontológico con una unidad odontológica: Ambiente con mínimo 10 m 2 (sin
incluir la unidad sanitaria) que cuenta con:
28.3.1. Área para entrevista, si la requiere.
28.3.2. Área para unidad odontológica.
28.3.3. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad sanitaria.
28.3.4. Área con mesón de trabajo con poceta.

28.4. Consultorio odontológico con más de una unidad odontológica: Ambiente con mínimo 10 m 2
(sin incluir la unidad sanitaria) que cuenta con:
28.4.1. Área adicional por cada unidad odontológica que permita la instalación y movilización
de talento humano, pacientes, usuarios y equipos biomédicos.
28.4.2. Barrera física fija o móvil entre las unidades odontológicas.
28.4.3. Mínimo un lavamanos por cada tres unidades odontológicas o fracción.
28.4.4. Para dos unidades odontológicas, área con mesón de trabajo con poceta.
28.4.5. A partir de tres unidades odontológicas, adicional a lo mencionado en los numerales
28.4.1, 28.4.2 y 28.4.3, tiene disponibilidad de un ambiente con mesón de trabajo y
poceta.
.
29. Consultorio donde se realiza únicamente entrevista, no se realiza examen físico ni procedimientos:
Ambiente con mínimo 4 m 2 (sin incluir la unidad sanitaria), cuenta con:
29.1. Área para entrevista, según el tipo de consulta.
29.2. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad sanitaria.

30. Sala de procedimientos

Es el ambiente donde se realizan procedimientos derivados de los servicios de salud. Para efectos del
presente manual, se definen los siguientes tipos de sala:
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30.1. Sala de procedimientos o curaciones.

Ambiente con mínimo 8 m 2, que cuenta con:
30.1.1. Mesón de trabajo.
30.1.2. Poceta, cuando la requiera, según los procedimientos que el prestador documente en
el estándar de procesos prioritarios.
30.1.3. Lavamanos.

30.2. Sala de procedimientos de Litotricia:

Ambiente con dimensión variable acorde con la tecnología utilizada, que cuenta con mesón de
trabajo con poceta y disponibilidad de:
30.2.1. Vestidor para pacientes con área para casilleros.
30.2.2. Área de recuperación.
30.2.3. Unidad sanitaria.

30.3. Sala de procedimientos endoscópicos:

Ambiente con dimensión variable acorde con el tipo de tecnología utilizada y los procedimientos
que se realicen, cuenta con:
30.3.1. Área de procedimientos endoscópicos.
30.3.2. Área de recuperación, que puede ser la misma área donde se realice el procedimiento
endoscópico.
30.3.3. Lavamanos.
Disponibilidad de:
30.3.4. Unidad sanitaria.
30.3.5. Vestidor para pacientes con área para casilleros que puede ser la misma unidad
sanitaria con casilleros.
30.3.6. Ambiente o área para almacenar materiales e insumos.
30.3.7. Área de limpieza y desinfección de endoscopios con mesón de trabajo con poceta.
30.3.8. Ambiente o área para almacenamiento de equipos biomédicos.

30.4. Si se realiza procedimiento de monitorización electroencefalográfica con video y radio,

cuenta con:
30.4.1. Ambiente con dimensión variable acorde con el tipo de tecnología utilizada.
Disponibilidad de:
30.4.2. Unidad sanitaria

30.5. Si se realiza procedimientos terapéuticos con láser de argón o yag láser, cuenta con
aambiente con dimensión variable acorde con el tipo de tecnología utilizada

31. Sistema de alarma cuando se cuente con red de distribución de gases medicinales.

32. Puesto de enfermería

Área con dimensión variable que, de acuerdo con las necesidades de cada servicio, cumple con
las siguientes características:
32.1. Superficie de trabajo.
32.2. Permite la monitorización permanente de los pacientes o sistemas alternativos para su
visualización.
32.3. Cuenta con alarma o sistema de llamado a enfermería, donde se requiera.

33. Ambiente o área de trabajo limpio, que cuenta con:

33.1. Mesón de trabajo.
33.2. Área para el almacenamiento y alistamiento de medicamentos.
33.3. Lavamanos.

34. Ambiente de trabajo sucio, que cuenta con:

34.1. Mesón de trabajo con poceta.
34.2. Lavamanos.

35. Estación de enfermería, que cuenta con:

35.1. Puesto de enfermería.
35.2. Ambiente o área de trabajo limpio.
35.3. Ambiente de trabajo sucio.
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Disponibilidad de los siguientes ambientes o áreas:

35.4. Área o ambiente para el depósito de equipos biomédicos con dimensión variable de acuerdo
con las necesidades del servicio.
35.5. Área o ambiente para depósito de ropa limpia de dimensión variable de acuerdo con las
necesidades del servicio.
35.6. Ambiente para depósito de ropa sucia, con dimensión variable de acuerdo con las
necesidades del servicio.
35.7. Lavapatos cuando el servicio de salud lo requiera.
35.8. Unidad Sanitaria.

36. Baño, ambiente que cuenta con:

36.1. Sanitario.
36.2. Lavamanos.
36.3. Ducha.
36.4. Alarma o sistema de llamado, donde se requiera.
36.5. Puertas corredizas o con apertura hacia el exterior.

37. Unidad sanitaria, ambiente que cuenta con:

37.1. Sanitario.
37.2. Lavamanos.

38. La unidad sanitaria adaptada para personas con movilidad reducida cuenta con:
38.1. Sanitario.
38.2. Lavamanos
38.3. Dimensiones que permita el desplazamiento del paciente y maniobra en su interior, las
puertas tienen un ancho que permite el fácil acceso de pacientes en sillas de ruedas.
38.4. Puertas corredizas o con apertura hacia el exterior.
38.5. Accesorios que facilite la accesibilidad, movilidad y seguridad del usuario.
38.6. Alarma o sistema de llamado.

39. Batería sanitaria, ambiente que cuenta con sanitarios en serie y lavamanos, discriminadas por sexo,
serán separadas con barreras físicas fijas o divisiones en materiales resistentes, inoxidables e
impermeables, con espacios libres que faciliten la ventilación y las labores de aseo. Se instalará
adicionalmente un orinal para sexo masculino. Como mínimo uno de los sanitarios de la batería
debe ser apto para personas con movilidad reducida discriminado por sexo.

40. Salas de espera

40.1. Ambiente o área con dimensión variable de acuerdo al servicio o servicios, independiente de
las áreas de circulación, que cuenta con ventilación e iluminación natural y/o artificial.
40.2. Disponibilidad de unidades sanitarias discriminadas por sexo o baterías sanitarias.

Generalidades de las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección:

41. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y responden a un proceso
dinámico de acuerdo con los servicios prestados.

42. En las edificaciones destinadas a la prestación de servicios de salud, los pisos deben ser
resistentes a factores ambientales, deben ser continuos, antideslizantes, impermeables, lavables,
sólidos, resistentes a procesos de lavado y desinfección. Cuando se tengan dilataciones y juntas,
estas deben ser selladas de manera que ofrezcan continuidad de la superficie.

43. Los cielo rasos o techos y paredes o muros deben ser impermeables, lavables, sólidos, resistentes
a factores ambientales e incombustibles y de superficie lisa y continua.

44. En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR, salas de procedimientos, consultorios
donde se realicen procedimientos, servicios de internación en cuidado básico, intermedio e
intensivo, urgencias, diálisis, hemodinamía e intervencionismo, laboratorios, gestión pre
transfusional, quimioterapia, consulta odontológica y los ambientes o áreas donde se requieran
procesos de limpieza y asepsia más profundos, adicional al criterio anterior, la unión entre paredes
o muros y el piso debe ser en media caña evitando la formación de aristas o de esquinas.
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45. En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR y el ambiente de esterilización, la
unión entre cielo raso o techo y la pared o muro y la unión entre paredes o muros, debe contar con
media caña, evitando la formación de aristas o de esquinas.

Criterios de infraestructura para las modalidades extramural y telemedicina

Modalidad extramural unidad móvil, jornada de salud y domiciliaria

46. Cuando un prestador de servicios de salud preste sus servicios exclusivamente en la modalidad
extramural, la sede cuenta con:
46.1. Ambiente o área para el almacenamiento de medicamentos o dispositivos médicos e
insumos, cuando se requiera.
46.2. Ambiente o área para el almacenamiento de equipos biomédicos.
46.3. Ambiente o área para el archivo de las historias clínicas y registros.

47. Disponibilidad de ambiente o área para las labores de aseo, limpieza y desinfección para las
unidades móviles.

Modalidad extramural domiciliaria

48. El domicilio del paciente cumple con las siguientes condiciones:

48.1. Servicios públicos domiciliarios: Acueducto, alcantarillado, energía eléctrica y sistema de
comunicación.
48.2. Unidad sanitaria o baño.

Modalidad extramural Unidad móvil, terrestre y acuática

49. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y responden a un proceso
dinámico de acuerdo con los servicios prestados.

50. La unidad móvil cuenta con:

50.1. De acuerdo con los servicios a prestar, los ambientes y áreas cumplen con los criterios del
servicio de salud de la modalidad intramural.
50.2. Suministro de agua potable de manera permanente.
50.3. Tanque para el almacenamiento de aguas residuales. Las aguas residuales no se vierten
en la vía pública o en el cauce fluvial.
50.4. Identificación visual como unidad móvil terrestre o acuática según aplique.
50.5. Acceso al servicio de energía eléctrica o fuente de energía alternativa.
50.6. Señalización y condiciones que garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el
ingreso de personas con discapacidad.
50.7. Estructuras firmes para el ingreso y salida de pacientes y usuarios, con protecciones
laterales a espacios libres.
50.8. Señalización de áreas restringidas al interior de la unidad móvil.
50.9. Barreras o mecanismos que impidan el ingreso de usuarios a las áreas restringidas.
50.10. Para unidades móviles marítimas o fluviales, las uniones con tierra firme son continuas, sin
desniveles y permiten el flujo de camillas y sillas de ruedas.

Modalidad telemedicina - prestador remisor

51. Adicional a los criterios del estándar de infraestructura enunciados que le aplique, el prestador de
servicios de salud cuenta con:
51.1. Conectividad que garantice la prestación de servicios de salud con integridad y continuidad
de acuerdo con el método de transferencia de información que utilice (sincrónico o
asincrónico).
51.2. Plataformas tecnológicas que garanticen la seguridad y privacidad de la información y la
disponibilidad permanente para prestar los servicios de salud, cumpliendo con los criterios
de seguridad, privacidad y protección de datos personales establecidos en la normatividad
o lineamientos que regulen la materia.
51.3. Suministro de energía eléctrica o baterías que permitan el uso de los instrumentos de
comunicación y de los equipos biomédicos necesarios.
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51.4. Nivel de iluminación homogénea con luz fluorescente blanca fría y no mezclar tipos de
iluminación cálida con fría.

Modalidad telemedicina - prestador de referencia

52. Adicional a los criterios del estándar de infraestructura enunciados que le aplique, el prestador de
servicios de salud cuenta con:

52.1. Conectividad que garantice la prestación de servicios de salud con integridad y continuidad
de acuerdo con el método de transferencia de información que utilice (sincrónico o
asincrónico).
52.2. Plataformas tecnológicas que garanticen la seguridad y privacidad de la información y la
disponibilidad permanente para prestar los servicios de salud, cumpliendo con los criterios
de seguridad, privacidad y protección de datos personales establecidos en la normatividad
o lineamientos que regulen la materia.
52.3. Suministro de energía eléctrica o baterías que permitan el uso de los instrumentos de
comunicación y de los equipos biomédicos necesarios.
52.4. Nivel de iluminación homogénea

Modalidad telemedicina - Prestador de referencia exclusivo

53. Cuando el prestador de servicios de salud preste sus servicios exclusivamente en la modalidad de
telemedicina como prestador de referencia, cuenta con:

53.1. Ambiente exclusivo para la realización de la atención a distancia que garantiza la privacidad
y la confidencialidad durante la atención, la seguridad de los equipos frente a la extracción
no autorizada y condiciones ambientales para su correcto funcionamiento, libre de
interferencias visuales y sonoras.
53.2. Conectividad que garantice la prestación de servicios de salud con integridad y continuidad
de acuerdo con el método de transferencia de información que utilice (sincrónico o
asincrónico).
53.3. Plataformas tecnológicas que garantizan la seguridad y privacidad de la información y la
disponibilidad permanente para prestar los servicios, cumpliendo con los criterios de
seguridad, privacidad y protección de datos personales establecidos en la normatividad que
regule la materia.
53.4. Suministro de energía eléctrica o baterías que permitan el uso de los instrumentos de
comunicación y de los equipos biomédicos cuando aplique.
53.5. Nivel de iluminación homogénea

11.1.3. Estándar de dotación

1. El prestador de servicios de salud cuenta con el registro de la relación de los equipos biomédicos
requeridos para la prestación de servicios de salud, este registro cuenta como mínimo con la
siguiente información:

1.1. Nombre del equipo biomédicos.

1.2. Marca.
1.3. Modelo.
1.4. Serie.
1.5. Registro sanitario para dispositivos médicos o permiso de comercialización para equipos
biomédicos de tecnología controlada, cuando lo requiera.
1.6. Clasificación por riesgo, cuando el equipo lo requiera.

2. El prestador de servicios de salud garantiza las condiciones técnicas de calidad de los equipos
biomédicos, para lo cual cuenta con:

2.1. Programa de mantenimiento preventivo de los equipos biomédicos, que incluya el

cumplimiento de las recomendaciones establecidas por el fabricante o de acuerdo con el
protocolo de mantenimiento que tenga definido el prestador, éste último cuando no esté
definido por el fabricante.
2.2. Hoja(s) de vida del(los) equipo(s) biomédicos(s), con los registros de los mantenimientos
preventivos y correctivos, según corresponda.
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3. El prestador de servicios de salud cuenta con un programa de capacitación en el uso de dispositivos

médicos cuando éstos lo requieran, el cual puede ser desarrollado por el fabricante, importador o
por el mismo prestador.

4. La dotación de los servicios de salud está en concordancia con lo definido por el prestador en el
estándar de procesos prioritarios.

5. La suficiencia de equipos biomédicos está relacionada con la frecuencia de uso de los mismos,
incluyendo los tiempos del proceso de esterilización, cuando aplique.

6. El mantenimiento de los equipos biomédicos es ejecutado por talento humano profesional, tecnólogo
o técnico en áreas relacionadas. Este mantenimiento puede ser realizado directamente por el
prestador de servicios de salud o mediante contrato o convenio con un tercero.

7. Los prestadores que oferten servicios de salud en la modalidad extramural no pueden elaborar ni
adaptar dispositivos médicos sobre medida.

8. Los servicios de salud que requieran carro de paro, cuenta con la siguiente dotación:
8.1. Desfibrilador bifásico con sistema de visualización integrado, capacidad de cardioversión,
marcapasos transcutáneo y paletas para adultos y pediátricas según aplique.
8.2. Resucitador pulmonar manual.
8.3. Aspirador o sistema de vacío.
8.4. Monitor de signos vitales con accesorios que cuenta como mínimo con:
8.4.1. Trazado electrocardiográfico si no está incorporado en el desfibrilador
8.4.2. Presión no invasiva
8.4.3. Saturación de oxígeno que puede estar integrado en el monitor o externo
8.4.4. Batería
8.5. Laringoscopio con hojas rectas y curvas para adultos y pediátricas, según aplique
8.6. Medicamentos, dispositivos médicos e insumos, definidos por el prestador.

9. Las instituciones prestadoras de servicios de salud con servicios de hospitalización, hospitalización

paciente crónico con y sin ventilador, cuidado intensivo neonatal, pediátrico y adulto, urgencias y del
grupo quirúrgico, en la modalidad intramural, cuentan con equipos de telecomunicaciones de doble
vía y conectividad para notificar a la Red de Donación y Trasplantes sobre la existencia de un posible
donante.

10. Las instituciones prestadoras de servicios de salud con servicios de cuidado intensivo pediátrico y
adulto que adicionalmente habiliten el servicio quirúrgico de neurocirugía, cuentan con equipo
biomédico para realizar pruebas auxiliares en el diagnóstico de muerte encefálica, según lo
documentado en el estándar de procesos prioritarios.

11. En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el mantenimiento a los componentes
del sistema por el personal capacitado por el fabricante.

12. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización en un área o ambiente
dentro o fuera del servicio de salud cuenta con los equipos biomédicos y la dotación de acuerdo con
el método utilizado.

13. Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado el servicio de gestión pre transfusional, pero
realiza procedimientos de transfusión sanguínea en alguno de sus servicios habilitados cuenta con:

13.1. Nevera o depósito frío para el almacenamiento de sangre o de sus componentes con sistema
de control de temperatura entre 1ºC y 6ºC y alarma audible o sistema de monitoreo que alerte
cambios próximos al límite en que la sangre o sus componentes puedan deteriorarse.
13.2. Equipo para descongelar plasma, cuando se requiera, con sistema de control de temperatura.
13.3. Congelador para la conservación de plasma o crioprecipitados con registro y control de
temperatura por debajo de –18ºC y sistema de alarma audible que alerte cambios próximos
al límite en que el componente almacenado pueda deteriorarse, cuando se requiera.
13.4. Agitador o rotador de plaquetas con sistema de control de temperatura entre 20ºC y 24ºC
cuando se requiera.
13.5. Nevera para transporte de componentes sanguíneos, donde se garantice la cadena de frio.
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14. Los servicios de salud donde se realicen procedimientos bajo sedación fuera de salas de cirugía y
monitorización electroencefalográfica con video y radio cuentan con carro de paro.

15. En los servicios de los grupos quirúrgico, internación y el servicio de urgencias, el prestador de
servicios de salud cuenta con accesorios para garantizar empaque cerrado y transporte de los
elementos sucios y limpios, como compreseros, vehículos para la recolección interna de residuos,
carros de comida, instrumental, entre otros.

Modalidad extramural

16. Adicional a los criterios enunciados del presente estándar, que le apliquen, el prestador de servicios
de salud cuenta con:

16.1. Sistemas de telecomunicaciones de doble vía.

16.2. Cuando se realicen pruebas para la detección de eventos de interés en salud pública, cuenta
con:
16.2.1. Microscopio
16.2.2. Cinta métrica
16.2.3. Báscula

Modalidad telemedicina

17. El prestador de servicios de salud realiza el mantenimiento de la tecnología de información y de

comunicaciones para avalar la calidad de la información, y adicionalmente cuenta con:

17.1. Prestador remisor

17.1.1. Documento firmado por un ingeniero biomédico con tarjeta profesional vigente, que
certifique que:
17.1.1.1. Los dispositivos periféricos necesarios, de acuerdo con el tipo de servicios
ofertados, garantizan la obtención de la información requerida por el prestador
de referencia.
17.1.1.2. Los equipos de captura utilizados por el prestador de servicios de salud
garantizan que la información obtenida es equivalente a la original, de manera
que al ser reproducida se garantice su calidad y confiabilidad.
17.1.1.3. Los parámetros de digitalización y compresión seleccionados en los equipos
durante la captura de datos o imágenes garantizan la resolución necesaria para
permitir el diagnóstico.
17.1.1.4. Si el prestador de servicios de salud realiza consulta dermatológica en la
modalidad de telemedicina cuenta con cámara digital de alta resolución que
permita un fácil enfoque de las lesiones de piel y revisión de las imágenes
capturadas previo a la transmisión al dermatólogo.
17.1.2. Documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente, que
certifique que:
17.1.2.1. Los dispositivos utilizados para transferencia de información sincrónica por
videoconferencia garantizan óptima fidelidad y calidad del video y sonido para el
prestador remisor y para el prestador de referencia.
17.1.2.2. El software utilizado se adapta al cambio en la disponibilidad del ancho de banda
sin perder conexión. En el caso que la videoconferencia sea grabada se deberán
contemplar todos criterios de seguridad informática, que permita resguardar
adecuadamente la confidencialidad y privacidad del paciente.
17.1.2.3. Las pantallas o monitores grado médico utilizados para el despliegue de
imágenes cuentan con una distancia máxima de 0.25 milímetros entre píxeles
(dot pitch), para garantizar la interpretación adecuada de la información recibida.
17.2. Prestador de referencia
17.2.1. Documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente, que
certifique que:
17.2.1.1. Los dispositivos utilizados para transferencia de información sincrónica por
videoconferencia garantizan una óptima fidelidad y calidad del video y sonido
tanto para el prestador remisor como para el prestador de referencia,
17.2.1.2. El software utilizado se adapta al cambio de la disponibilidad del ancho de banda
sin perder la conexión.
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17.2.1.3. En el caso que la videoconferencia sea grabada se deberán contemplar todos

los criterios de seguridad informática, que permita resguardar adecuadamente la
confidencialidad y privacidad del paciente.
17.2.2. Las pantallas o monitores grado médico utilizados para el despliegue de imágenes
cuentan con una distancia máxima de 0.19 milímetros entre píxeles (dot pitch), resolución
mínima de 1024 x 768 pixeles, como mínimo un ratio de contraste de 500:1 y mínimo de
luminancia (brillo) de 250 cd/m2 que permita garantizar la interpretación adecuada de la
información recibida.

11.1.4. Estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos

1. El prestador de servicios de salud lleva registros con la información de todos los medicamentos
para uso humano requeridos en la prestación de los servicios que oferte; dichos registros cuentan
con la siguiente información:
1.1. Principio activo.
1.2. Forma farmacéutica.
1.3. Concentración.
1.4. Lote.
1.5. Fecha de vencimiento.
1.6. Presentación comercial.
1.7. Unidad de medida.
1.8. Registro sanitario vigente o permiso cuando se autorice, expedido por el Invima.

2. Los dispositivos médicos de uso humano requeridos para la prestación de los servicios de salud
cuentan con información documentada que dé cuenta de la verificación y seguimiento de la
siguiente información:
2.1. Descripción.
2.2. Marca del dispositivo.
2.3. Serie (cuando aplique).
2.4. Presentación comercial.
2.5. Registro sanitario vigente o permiso de comercialización expedido por el Invima.
2.6. Clasificación por riesgo (información consignada en el registro sanitario o permiso de
comercialización).
2.7. Vida útil, cuando aplique.
2.8. Lote
2.9. Fecha de vencimiento

3. Los reactivos de diagnóstico in vitro requeridos para la prestación de los servicios de salud cuentan
con información documentada que dé cuenta de la verificación y seguimiento de la siguiente
información:
3.1. Nombre
3.2. Marca
3.3. Presentación comercial.
3.4. Registro sanitario vigente o permiso de comercialización expedido por el Invima.
3.5. Clasificación del riesgo sanitario
3.6. Vida útil, cuando aplique
3.7. Fecha de vencimiento y lote.

4. El prestador de servicios de salud de salud cuenta con información documentada de los procesos
generales según aplique, para:
4.1. Selección
4.2. Adquisición
4.3. Transporte
4.4. Recepción
4.5. Almacenamiento
4.6. Conservación
4.7. Control de fechas de vencimiento
4.8. Control de cadena de frío, Manejo de contingencias con la cadena de frío.
4.9. Distribución
4.10. Dispensación
4.11. Devolución
4.12. Disposición final
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4.13. Seguimiento al uso de medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, medicamentos

biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos los sobre medida,
elementos de rayos X y de uso odontológico), reactivos de diagnóstico in vitro; así como de
los demás insumos asistenciales que se utilicen incluidos los que se encuentran en los
depósitos o almacenes del prestador de servicios de salud y en la modalidad extramural.

5. El prestador de servicios de salud que realice algún tipo de actividad con medicamentos de control
especial para la prestación de servicios de salud cuenta con la resolución de autorización vigente,
expedida por el Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces.
6. El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de la planeación y
ejecución de los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia, que
garanticen el seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos médicos (incluidos los sobre
medida) y reactivos de diagnóstico in vitro, cuando aplique.

7. El prestador de servicios de salud que cuente con reservas de medicamentos, homeopáticos,

fitoterapéuticos, medicamentos biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnóstico in vitro, y demás insumos asistenciales, debe
garantizar que se almacenen en condiciones apropiadas de temperatura, humedad, ventilación,
segregación y seguridad de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante o el banco del
componente anatómico, según aplique, y contar con instrumento para medir humedad relativa y
temperatura y evidenciar su registro, control y gestión.

8. Para la aplicación del protocolo de lavado de manos o higienización, los servicios de salud cuentan
con los insumos de aseo, limpieza y secado que garanticen su cumplimiento.

9. La suficiencia de dispositivos médicos está relacionada con la frecuencia de uso de los mismos,
incluyendo los tiempos del proceso de esterilización, cuando aplique.

10. El prestador de servicios de salud cuenta con paquete para el manejo de derrames y rupturas de
medicamentos, ubicado en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada señalización, disponible
para su uso en los servicios y ambientes donde se requieran. El prestador de servicios de salud
define su contenido de acuerdo con los medicamentos utilizados y lo sugerido por el fabricante en
las fichas técnicas.

11. En los servicios donde se requiera carro de paro, adicional a la dotación definida en el presente
manual, los medicamentos, dispositivos médicos e insumos deben ser definidos por el prestador
de servicios de salud de acuerdo con la morbilidad, riesgos de complicaciones más frecuentes y lo
documentado para el procedimiento de reanimación cerebro cardio pulmonar.

12. El prestador debe mantener condiciones de almacenamiento, conservación, control fechas de

vencimiento, uso y custodia de los medicamentos, dispositivos médicos e insumos contenidos en
los carros de paro

13. Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado el servicio de gestión pre transfusional, pero
realiza procedimientos de transfusión, cuenta con convenio o contrato vigente con un banco de
sangre certificado por la autoridad competente para el suministro de sangre, componentes
sanguíneos y la realización de las pruebas pre transfusionales cuando el prestador de servicios de
salud no las realice.

14. Cuando el prestador de servicios de salud fabrique en su institución gases medicinales, cuenta con
la certificación vigente de Buenas Prácticas de Manufactura expedida por el Invima o la entidad
que haga sus veces.

15. En los servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y urgencias cuenta con kit de
emergencias para la atención a víctimas de ataques con agentes químicos.

Modalidad extramural unidad móvil, jornada de salud y domiciliaria

16. Adicional a los criterios enunciados del presente estándar, que le apliquen a estas modalidades, el
prestador de servicios de salud cuenta con:
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16.1. Dispositivos médicos e insumos asistenciales según la patología del paciente o eventos
de interés en salud pública cuando se requiera.
16.2. Medicamentos de acuerdo con inventario establecido por el prestador acorde a lo
documentado en sus procesos prioritarios, cuando se requiera.

Modalidad telemedicina

Prestador remisor y prestador de referencia

17. El prestador de servicios de salud cumple con los criterios que le apliquen del presente estándar.

11.1.5. Estándar de procesos prioritarios

1. El prestador de servicios de salud cuenta con una política de seguridad del paciente acorde con los
lineamientos expedidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

2. El prestador de servicios de salud realiza actividades encaminadas a gestionar la seguridad del

paciente.

3. El prestador de servicios de salud cuenta con un comité o instancia que orienta y promueve la
política de seguridad del paciente, el control de infecciones y la optimización del uso de antibióticos,
cuando los prescriba o administre. En el caso de profesionales independientes de salud podrá ser
el mismo prestador.

4. El prestador de servicios de salud adopta y realiza las siguientes prácticas seguras, según aplique
a su servicio de salud y cuenta con información documentada para:
4.1. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales. (que incluya
como mínimo dos identificadores: nombre completo y número de identificación)
4.2. Gestionar y desarrollar una adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan
a los pacientes que incluya enfoques diferenciales.
4.3. Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud (que incluya
protocolo de higiene de manos o higienización con soluciones a base de alcohol).
4.4. Detectar, analizar y gestionar eventos adversos.
4.5. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado.
4.6. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos, en los servicios donde aplique.
4.7. Prevenir y reducir la frecuencia de caídas, en los servicios donde aplique.
4.8. Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido, en los servicios donde aplique.
4.9. Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la
transfusión sanguínea, en los servicios donde aplique.
4.10. Prevenir úlceras por presión, en los servicios donde aplique.
4.11. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos, en los servicios donde aplique.

5. El prestador de servicios de salud promueve la cultura de seguridad del paciente que involucra a
todo el personal de manera sistemática con un enfoque educativo no punitivo mediante:
5.1. Capacitación del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de
la atención.
5.2. Actividades donde se ilustra al paciente y sus allegados en el autocuidado de su seguridad.

6. El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de las actividades y

procedimientos que se realizan en el servicio acordes con su objeto, alcance y enfoque diferencial,
mediante guías de práctica clínica- GPC, procedimientos de atención, protocolos de atención y
otros documentos que el prestador de servicios de salud determine, dicha información incluye
talento humano, equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos médicos e insumos requeridos.

7. La información documentada es conocida mediante acciones de formación continua por el talento

humano encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el talento humano en
entrenamiento, y existe evidencia de su socialización.

8. Las guías de práctica clínica y protocolos a adoptar son en primera medida los que disponga el
Ministerio de Salud y Protección Social. En caso de no estar disponibles, o si existe nueva evidencia
científica que actualice alguna o algunas de las recomendaciones de las guías de práctica clínica
o requerimientos de los protocolos, el prestador de servicios de salud adopta, adapta o desarrolla
RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2019 Página 74 de 230

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guías de práctica clínica o protocolos basados en evidencia científica, publicados nacional o

internacionalmente.

9. El prestador de servicios de salud de acuerdo con las patologías más frecuentes en el servicio
define la guía o guías de práctica clínica a adoptar, o adaptar o desarrollar.

10. El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de la adopción, o

adaptación o desarrollo de guías práctica clínica o protocolos basados en evidencia científica.

11. Los servicios de salud donde se atiendan pacientes con enfermedades terminales, crónicas,
degenerativas e irreversibles, a los cuales se determine el manejo del dolor y cuidado paliativo,
cuentan con información documentada para su manejo.

12. El prestador de servicios de salud cuenta con la siguiente información documentada:

12.1. Detección, prevención y disminución del riesgo de accidentes e incidentes de carácter
radiológico, en los servicios donde aplique.
12.2. Aseo, limpieza y desinfección de áreas y superficies.
12.3. Procedimiento de reanimación cerebro cardio pulmonar, en los servicios donde se realice.
12.4. Acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas en los servicios donde
se realicen procedimientos de venopunción.
12.5. Aspectos de bioseguridad acordes con las condiciones y características del servicio.
12.6. Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos corporales
12.7. Manejo de gases medicinales que incluya como mínimo la atención de emergencias y
sistema de alarma, cuando se utilicen.

13. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización cuenta con la siguiente
información documentada:
13.1. Buenas prácticas de esterilización de acuerdo con los procedimientos y técnicas que se
utilicen, que describa como mínimo los siguientes aspectos:
13.1.1. Recibo de productos contaminados y entrega de material estéril.
13.1.2. Transporte.
13.1.3. Lavado, secado y lubricación.
13.1.4. Empaque.
13.1.5. Etiquetado.
13.1.6. Esterilización.
13.1.7. Almacenamiento.
13.1.8. Verificación de la integridad del material estéril.
13.1.9. Control de calidad que incluya el análisis de los reportes de dicho control, para la toma
de medidas preventivas y correctivas.

14. Cuando un prestador de servicios de salud contrate el proceso de esterilización con un tercero,
cuenta con un contrato, convenio o acuerdo escrito entre las partes, el cual debe incluir como
mínimo las características de calidad de los productos, la supervisión del estado de las
instalaciones y la aplicación de los procedimientos del tercero para realizar el proceso. No obstante,
el prestador de servicios de salud que requiere el proceso de esterilización es el responsable de
garantizar la esterilidad y el desempeño del producto final.

15. Los prestadores de servicios de salud tienen definidos procedimientos que garanticen el
cumplimiento del no reúso de dispositivos médicos cuando el fabricante así lo haya establecido.

16. Hasta tanto el Ministerio de Salud y Protección Social regule la materia, el prestador de servicios
de salud podrá reusar dispositivos médicos, siempre y cuando el fabricante de dichos dispositivos
autorice su reúso. En tal caso, el prestador de servicios de salud cuenta con información
documentada que defina:

16.1. Los procedimientos, siguiendo las recomendaciones del fabricante, para el reprocesamiento
y control de calidad que demuestren la eficacia, desempeño y esterilidad del producto.
16.2. Acciones de seguimiento a través de los comités de infecciones, de seguridad del paciente
y del programa de tecnovigilancia, que garanticen que el dispositivo no ha perdido la eficacia
y desempeño para el cual fue diseñado, ni exponga al riesgo de infecciones o
complicaciones al usuario.
RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2019 Página 75 de 230

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16.3. Los profesionales independientes de salud realizarán el seguimiento a través del programa
de tecnovigilancia.

17. Para la referencia de pacientes, el prestador de servicios de salud cuenta con la siguiente
información documentada:

17.1. Estabilización del paciente antes del traslado.

17.2. Medidas para el traslado.
17.3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:

17.3.1. Diligenciamiento del formato de referencia de pacientes.

17.3.2. Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente.
17.3.3. Resumen de historia clínica.
17.3.4. Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso (software, correo, entre
otros).
17.3.5. Talento humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.
17.3.6. La referencia de pacientes que se detecten como víctimas de violencia sexual debe
hacerse a un servicio de urgencias.

18. Cuando se realicen procedimientos bajo sedación fuera de salas cirugía, el prestador de servicios
de salud cuenta con información documentada para:

18.1. Realizar la sedación.

18.2. Definición de la atención por profesional de la medicina especialista en anestesiología
cuando se identifiquen riesgos para el paciente relacionados con la sedación.
18.3. Manejo de emergencias.
18.4. Seguimiento al riesgo, que incluya fichas técnicas de indicadores de complicaciones
terapéuticas y medicamentosas, relacionadas con la sedación, medición, seguimiento y
planes de mejoramiento.
18.5. Lista de chequeo, consignada en la historia clínica del paciente, que incluya la verificación
de:
18.5.1. Evaluación de la vía aérea.
18.5.2. Determinación del tiempo de ayuno.
18.5.3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de oxígeno, frecuencia
cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria.
18.5.4. Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos regulares.
18.6. Observación bajo la supervisión del profesional que realiza la sedación.
18.7. Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervención y hasta el momento
del egreso del paciente.
18.8. Recomendaciones de egreso suministradas al acompañante o acudiente.

19. Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado el servicio de gestión pre transfusional, pero
realiza procedimientos de transfusión sanguínea en alguno de sus servicios de salud habilitados,
cuenta con la siguiente información documentada:

19.1. Transporte, conservación, embalaje y remisión de muestras al banco de sangre para la

realización de pruebas pre transfusionales.
19.2. Manejo, investigación y análisis de las reacciones adversas a las transfusiones sanguíneas
y procesos de hemovigilancia.
19.3. Guía de práctica clínica para el uso de componentes sanguíneos.

20. La Institución Prestadora de Servicios de Salud que cuente con servicios de salud de los grupos de
consulta externa, internación o el servicio de urgencias, cuenta con:

20.1. Documento del proceso institucional que orienta la atención en salud de las víctimas de
violencias sexuales.
20.2. Documento que dé cuenta la conformación del equipo institucional para la atención integral
en salud para las víctimas de violencias sexuales.

21. El Profesional Independiente de Salud y las Entidades con Objeto Social Diferente que oferten y
presten servicios de salud de los grupos de consulta externa y los prestadores de servicios de salud
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prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción
de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud”

de Transporte Especial de Pacientes cuentan con documento del proceso que orienta la atención
en salud de las víctimas de violencias sexuales.

22. En los servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y urgencias, se cuenta con
documento del proceso que orienta la atención en salud a víctimas de ataques con agentes
químicos.

23. Los prestadores de servicios de salud cuentan con información documentada de las condiciones
de almacenamiento, conservación, control de fechas de vencimiento, uso y custodia de los
medicamentos, dispositivos médicos e insumos contenidos en los kits de derrames de
medicamentos, ataque con agentes químicos y de violencias sexuales, según su contenido.

24. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con servicios de hospitalización,

hospitalización de paciente crónico con y sin ventilador, cuidado intensivo neonatal, pediátrico y
adulto, urgencias y del grupo quirúrgico, en la modalidad intramural, cuentan con la siguiente
Información documentada:

24.1. Manejo de la enfermedad cerebro vascular.

24.2. Manejo del Trauma Craneoencefálico.
24.3. Detección de donantes de componentes anatómicos
24.4. Mantenimiento del donante de componentes anatómicos

25. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, con servicios de cuidado intensivo pediátrico
y adulto que cuenten con servicios quirúrgicos de neurocirugía de alta complejidad, cuentan con
información documentada del procedimiento para el diagnóstico de muerte encefálica y muerte en
asistolia.

26. Los servicios de salud que realicen pruebas de interés en salud pública deben inscribirse en el
Registro de Laboratorios- RELAB.

27. Cuando el prestador de servicios de salud realice “pruebas en el punto de atención del paciente -
(Point of Care Testing - POCT)” en un servicio habilitado cuenta con:

27.1. Información documentada sobre la toma, procesamiento, control de calidad y entrega de

resultados.
27.2. Controles de calidad realizados por un servicio de laboratorio clínico que puede ser propio
o contratado para tal fin, cuando aplique, de acuerdo a las especificaciones del fabricante.
27.3. Análisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas preventivas y correctivas.

Adicional a los criterios enunciados que le aplique, para las siguientes modalidades el prestador de
servicios de salud cuenta con la siguiente información documentada:

Modalidad extramural jornadas en salud y unidad móvil

28. Orientación a los usuarios sobre las condiciones, requisitos y restricciones de acceso,
permanencia y salida del vehículo, en condiciones de rutina o en condiciones de emergencia, a
cargo del conductor del vehículo y el talento humano en salud.

29. Mecanismos que garanticen comunicación para el seguimiento de los pacientes que lo requieran.

30. Mecanismos de supervisión de las actividades realizadas en el marco de los eventos de interés en
salud pública, cuando aplique.

Modalidad telemedicina - Prestador Remisor

31. Información documentada de la prestación de servicios en esta modalidad que evidencie:

31.1. La o las categorías de telemedicina que se ofrece(n) en cada uno de los servicios
habilitados en dicha modalidad y si se presta el servicio como prestador remisor o como
prestador de referencia.
31.2. Los flujos de la información
31.3. Los responsables de la atención.
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31.4. El método de comunicación que se utiliza (sincrónico o asincrónico) para la atención y los
criterios para la identificación de los casos en los cuales se debe transferir y recibir la
información en tiempo real (sincrónico) o mediante almacenamiento – envío (asincrónico),
31.5. Las características y formas de relacionamiento entre prestadores de telemedicina (remisor
y de referencia) cuando aplique, definiendo los tiempos de respuesta.
31.6. Procedimiento para la captura, almacenamiento y transmisión de la información.
31.7. Parámetros para la digitalización y compresión durante la captura de datos o imágenes que
garanticen la resolución necesaria para permitir el diagnóstico.

Modalidad telemedicina - prestador de referencia

32. Adicional a los criterios solicitados para el prestador remisor, cuenta con información documentada
de las actividades y procedimientos de los servicios que oferte, acordes con su objeto, alcance y
enfoque diferencial, mediante guías de práctica clínica- GPC, procedimientos de atención,
protocolos de atención y otros documentos que el prestador de servicios de salud determine, dicha
información incluye talento humano, equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos médicos e
insumos requeridos.

11.1.6. Estándar de Historia Clínica y Registros

Modalidades intramural, extramural: unidad móvil, domiciliaria, jornada de salud y telemedicina

prestador remisor - prestador de referencia.

1. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clínica.
Todos los pacientes atendidos cuentan con historia clínica.

2. El prestador de servicios de salud cuenta con procedimientos para utilizar una historia única y para
el registro de entrada y salida de historias del archivo físico. Ello implica que el prestador de
servicios de salud cuenta con un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud.

3. Los medios electrónicos para la gestión de la historia clínica garantizan la confidencialidad y

seguridad, así como el carácter permanente de registrar en esta y en otros registros asistenciales,
sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros.

4. Las historias clínicas cuentan con los componentes y los contenidos mínimos definidos en la
normatividad que regula la materia.

5. La historia clínica y los registros asistenciales se diligencian en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

6. Cada anotación lleva la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor
de la misma.

7. El diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica se realiza simultánea o

inmediatamente después de la atención en salud.

8. La historia clínica y demás registros son conservados en archivo único garantizando la custodia y
confidencialidad de los documentos o registros protegidos legalmente por reserva.

9. El prestador de servicios de salud cuenta con un procedimiento de consentimiento informado que

incluye mecanismos para verificar su aplicación, para que el paciente o usuario o su responsable
aprueben o no documentalmente el procedimiento e intervención en salud a que va a ser sometido,
previa información de los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial.

10. Cuando el prestador de servicios de salud utilice mecanismos electrónicos, ópticos o similares para
generar, recibir, almacenar, o disponer datos de la historia clínica y para conservarlos, debe avalar
que el mecanismo utilizado cumple con características de autenticidad, fiabilidad, integridad y
disponibilidad del documento, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente expedida
por el Archivo General de la Nación, la Superintendencia de Industria y Comercio y el Ministerio de
Tecnologías de información y Comunicaciones, para lo cual el prestador presentará un documento
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firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente certificando que el mecanismo
usado por el prestador cumple con la normatividad mencionada.

11. Cuenta con los siguientes registros, cuando los prestadores de servicios de salud realicen el
proceso de esterilización dentro del servicio y fuera de centrales de esterilización:

11.1. Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de reúso de dispositivos

médicos acorde con las recomendaciones del fabricante, incluyendo el número de reúsos
por cada dispositivo esterilizado.
11.2. Registro de cargas.
11.3. Resultados del control de calidad.
11.4. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan.
11.5. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilización.

12. Cuando se realicen procedimientos de transfusión de sangre o sus componentes, cuenta con los
siguientes registros:

12.1. Información de los componentes sanguíneos.

12.2. Solicitud de los componentes sanguíneos.
12.3. Muestras tomadas para la realización de pruebas pre transfusionales.
12.4. Muestras remitidas al Banco de Sangre y resultado de las pruebas pre transfusionales con
el nombre del Banco de Sangre que las realizó, cuando el prestador no cuente con el
servicio de gestión pre transfusional.
12.5. Información post-transfusional.
12.6. Informe ante la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo
dichas competencias, sobre la estadística mensual de componentes sanguíneos
transfundidos.
12.7. Temperaturas de los equipos biomédicos que lo requieran.
12.8. Entrega para incineración de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o componentes
sanguíneos descartados.
12.9. Transfusiones en la historia clínica del paciente, que incluya como mínimo la razón para
la transfusión, el producto y volumen que fue transfundido y la hora de la transfusión.

13. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con servicios en la modalidad intramural para
Hospitalización, hospitalización paciente crónico con y sin ventilador, cuidados intensivos
neonatales, pediátricos y adultos, urgencias y servicios del grupo quirúrgico, cuentan con:

13.1. Registro de donantes detectados.

13.2. Registro de consulta del documento de voluntad anticipada de todos los pacientes
fallecidos.
13.3. Registros en la historia clínica de la información sobre el proceso de donación efectuado
por los profesionales de salud inscritos ante el Instituto Nacional de Salud.

Modalidad extramural

14. La historia clínica utilizada en la modalidad extramural es custodiada por el prestador de servicios
de salud que oferta y presta el servicio de salud en la modalidad extramural y cuenta con los
siguientes registros:

Modalidad extramural domiciliaria

14.1. Valoración de ingreso con el respectivo plan de tratamiento.

14.2. Nombre de los pacientes atendidos
14.3. Registros de referencia y contrarreferencia, cuando se requieran
14.4. Cuidados por parte del personal de salud
14.5. Cuidados encargados a la familia cuando aplique

Modalidad extramural jornada de salud y unidad móvil

14.6. Registro de rutas, horarios y frecuencias de la prestación de los servicios ofertados.

14.7. Nombre de los pacientes atendidos.
14.8. Nombre de los pacientes trasladados.
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14.9. Fecha y hora de ingreso al servicio.

14.10. Cuidados por parte del personal de salud.
14.11. Cuidados encargados a la familia cuando aplique.
14.12. Registros de las fechas de llegada y de salida, cuando aplique.
14.13. Registros de las actividades realizadas.

Modalidad telemedicina - Prestador Remisor - Prestador de Referencia

Cuenta con:

15. Documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente, que certifique:
15.1. Los mecanismos que garanticen la custodia, seguridad confidencialidad y conservación
integral, durante la transmisión y almacenamiento de la información contenida en la historia
clínica y demás registros asistenciales y la reproducibilidad de la información de acuerdo con
la legislación vigente.
15.2. Los mecanismos de compresión utilizados por el prestador para que la información
recuperada corresponda al dato, imagen o señal original (compresión sin pérdidas).
15.3. El método utilizado para el uso de la firma electrónica o digital.
15.4. La encriptación de la información para su transmisión y mecanismos de acceso a la misma
de acuerdo con lo definido por el prestador de servicios de salud.
15.5. Los sistemas de seguridad y control de acceso a la aplicación, según tipo de usuario. cuando
se utilizan sistemas de información compartidos o de acceso remoto.

16. Plan de contingencia en caso de fallas del sistema activo o pérdida de datos.

17. Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasión de la prestación de servicios en la
modalidad de telemedicina son documentados y almacenados, y son parte integral de la historia
clínica.

18. Registro de las atenciones realizadas en la modalidad de telemedicina.

11.1.7. Estándar de interdependencia

1. Cuando el servicio interdependiente sea contratado, debe mediar un contrato o un acuerdo escrito
entre las dos partes, en el que se establezca que el servicio interdependiente apoya el servicio
principal, estableciendo como mínimo:
1.1 Calidad en la entrega de los productos.
1.2 Procedimientos documentados de atención en cada servicio interdependiente.
1.3 Tiempos de entrega de los productos.
1.4 Supervisión al contratista que garantice la seguridad del resultado del producto contratado.

2. Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación y monitorización

electroencefalográfica con video y radio; el prestador de servicios de salud tiene disponibilidad del
servicio de transporte asistencial.

11.2. GRUPO CONSULTA EXTERNA

Descripción:

Son los servicios en los que se ofrece orientación, diagnóstico, tratamiento o paliación. De acuerdo con
el criterio médico y en el marco de su autonomía, la atención podrá tener carácter prioritario.

En los ambientes, áreas, o salas de procedimientos dependientes del servicio de consulta externa, no
pueden permanecer pacientes que requieran observación o internación. Las áreas de observación son
exclusivas de los servicios de urgencias.

El grupo incluye los siguientes servicios:

Consulta externa general

Consulta externa especializada
Vacunación
Seguridad y Salud en el trabajo