ACTUALIZACIÓN

Trastornos mentales y del

comportamiento en la niñez y la
adolescencia
L. de Antaa, V. Alonsoa, I. Octavioa y J. Quinteroa,b
*Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. España. bFundación Psiformación. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Trastorno por déficit de En esta actualización sobre patología mental en la infancia se ha optado por enfocarnos en tres
atención con hiperactividad categorías diagnósticas por diferentes motivos: trastorno por déficit de atención con hiperactivi-
- Trastorno del espectro del dad (TDAH), por ser el trastorno mental de mayor prevalencia en la infancia; trastorno del espectro
autismo del autismo (TEA), dada su complejidad diagnóstica, la importancia para el pronóstico de una tem-
- Trastorno de disregulación prana detección y el cambio conceptual introducido en el DSM-5 y el trastorno de disregulación
emocional emocional disruptivo (TDED), porque es una nueva categoría diagnóstica reconocida en el DSM-5
desde 2013 de escaso conocimiento hasta la fecha.

Keywords: Abstract
- Attention deficit hyperactivity
Mental and behaviour disorders in childhood and adolescence
disorder
- Autism spectrum disorder In this update on mental illness in childhood we review three diagnostic categories for different
reasons: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD ) as it is a highly prevalent condition in
- Emocional dysregulation
childhood; Autism Spectrum Disorders (ASD ) given their diagnostic complexity, the prognostic
relevance of early detection and conceptual changes introduced by DSM-5; Disruptive Mood
Dysregulation Disorder (DMDD) to gain a better understanding of it since it is a new diagnostic
category included in DSM-5 since 2013.

Introducción Trastorno por déficit de atención

con hiperactividad
La infancia y la adolescencia son una etapa crucial en el de-
sarrollo de la persona y, por ello, adquiere tanta importancia Concepto
la detección de los problemas psicopatológicos que en estas
edades pueden aparecer o comenzar, al igual que su correcto El TDAH se inicia en la infancia y se caracteriza por presen-
diagnóstico y orientación terapéutica. Para su mejor com- tar dificultades persistentes de atención (bajos niveles de
prensión, se ha optado por la selección y profundización de concentración y organización, olvidos frecuentes), impulsivi-
tres categorías diagnósticas: el trastorno por déficit de aten- dad (impedimento en controlar reacciones inmediatas o es-
ción con hiperactividad (TDAH), el trastorno del espectro perar su turno, e interrupciones constantes a los demás) e
autista (TEA) y el trastorno de desregulación o disregulación hiperactividad (actividad motora excesiva).
emocional (TDED), ya que por prevalencia, complejidad o Se trata del trastorno mental y del comportamiento más
novedades encajan en el objetivo de esta actualización. comúnmente diagnosticado en la niñez. Se estima que en

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

España la prevalencia en la población general es del 6,8% TABLA 1

Criterios diagnósticos según el DSM-5 para el trastorno por déficit de
(5-8%)1. atención e hiperactividad (TDAH)
En la última versión del DSM (Manual diagnóstico y es-
tadístico de los trastornos mentales) (DSM-5)2 se propone A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere
en el funcionamiento o el desarrollo que se caracteriza por: 1 y/o 2
un cambio conceptual, al incluir el TDAH como trastorno 1. Inatención. Seis (o más) de los siguientes síntomas de inatención mantenido
del neurodesarrollo, este cambio tiene como objeto indicar la durante al menos 6 meses en un gado que no concuerda con el nivel de
desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y
importancia de evaluar en estos niños todos los dominios del académicas/laborales
desarrollo, delimitarlo de otros trastornos (trastorno genera- Nota: los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o
lizado del desarrollo, trastorno de conducta, etc.) y proponer instrucciones. Para adolescentes mayores (17 y más años de edad) y adultos
una intervención terapéutica adecuada y precoz. se requiere un mínimo de cinco síntomas
a. A menudo fracasa poniendo atención a los detalles o comete errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
b. Frecuentemente tiene dificultad para mantener la atención en tareas o
Clínica actividades recreativas
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente
Este trastorno se caracteriza por un patrón de funcionamien- d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina sus tareas, los
quehaceres o deberes laborales
to persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsivi- e. Frecuentemente tiene dificultades para organizar tareas y otras
dad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo del actividades
niño (tabla 1). f. A menudo evita, le disgusta o rechaza el iniciar tareas que requieran
esfuerzo mental sostenido (como actividades académicas en la escuela o
El TDAH confiere un patrón de riesgo evolutivo para el en casa)
que lo padece, al afectar al desarrollo del menor en diferentes g. Con frecuencia pierde los materiales necesarios para realizar una tarea o
actividades (por ejemplo, juguetes, tareas escolares, lápices, libros o
áreas, entre las que destacan: los problemas escolares y de herramientas)
rendimiento, las relaciones interpersonales con iguales y con h. Con frecuencia se distrae fácilmente con estímulos externos (para
los miembros de la familia o la construcción de un autocon- adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no
relacionados)
cepto deficitario. i. Es frecuentemente olvidadizo en las actividades cotidianas
La evolución de la patología se ve afectada por los cam- 2. Hiperactividad e impulsividad: seis (o más) de los siguientes síntomas se han
bios en las exigencias propias de cada etapa evolutiva y la mantenido durante al menos 6 meses, en un grado que no concuerda con el
nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y
propia evolución funcional. Así, las manifestaciones clínicas académicas/laborales
irán variando3 como exponemos a continuación. Nota: los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender tareas o
instrucciones. Para adolescentes mayores (17 y más años de edad) y adultos
Preescolares (menores de 6 años) se requiere un mínimo de cinco síntomas
Se puede observar una inquietud motriz, menor intensidad y a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce
en su asiento
duración en el juego y distintos problemas asociados: déficit b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que
en el desarrollo, dificultad en la coordinación motora y acci- permanezca sentado
dentes frecuentes. c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones inadecuadas (en
adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto)
El diagnóstico es difícil, por lo que debe atenderse a la
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en
afectación de la socialización, el aprendizaje y la interacción actividades recreativas
padres-hijos. Una clave diagnóstica estaría en la interferencia e. Con frecuencia está “ocupado” actuando como si lo impulsara un motor
(por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto
funcional que estos síntomas pudieran ocasionar. durante un tiempo prolongado)
f. Con frecuencia habla demasiado
Escolares (6-12 años) g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya
Mas allá de los síntomas nucleares, se debe prestar atención concluido una pregunta

a la presencia de problemas asociados: trastornos específicos h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (se mete en
del aprendizaje (lectura y escritura), repercusión en el ritmo conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas
escolar, rechazo por los compañeros, relaciones familiares de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes o
adultos puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros)
alteradas, baja autoestima y comportamiento disruptivo.
B. Algunos de los síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban
presentes antes de los 12 años
Adolescentes (13-18 años) C. Varios síntomas de inatención o hiperactivos-impulsivos están presentes en dos
o más contextos (por ejemplo, en casa, en la escuela o en el trabajo, con los
Hasta el 70% de los niños seguirán con sintomatología en la amigos o parientes, en otras actividades)
adolescencia. La hiperactividad motora va transformándose D. Existe evidencia clara de alteración clínica significativa en el funcionamiento
en inquietud, hiperactividad mental o sensación de impa- social, académico u ocupacional, o reducen la calidad de los mismos
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la
ciencia. Se mantiene el déficit de atención y la dificultad para esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro
planear y organizarse, lo que conlleva mayor riesgo de fraca- trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno por
ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o
so escolar, rechazo por parte de los iguales, siendo asimismo abstinencia de sustancias)
más proclives a las conductas de riesgo. Estos adolescentes Fuente: American Psychiatric Association2.
son más propensos al abandono escolar (32-40%), consumo
de tóxicos (hasta 3 veces más riesgo que la población con- Adultos
trol), mayor incidencia de embarazos no deseados (40%) y Entre el 30 y el 65% de aquellos a los que se les diagnosticó
mayor riesgo de contraer enfermedades de transmisión se- esta enfermedad en la infancia continuarán con sintomatolo-
xual (16%). gía y la repercusión en la edad adulta4.

5128 Medicine. 2015;11(86):5127-36

 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA

Etiopatogenia 6. Exploración psicopatológica que evalúe procesos cog-

nitivos, capacidad perceptiva, conducta, estado de ánimo,
afectividad.
Se considera que el TDAH es un trastorno de etiopatogenia
No existen pruebas complementarias indicadas en el
multifactorial y compleja. No puede ser explicado a partir de
diagnóstico de TDAH, si bien algunas están justificadas en
una causa única, sino que se considera que su origen está en
el proceso del diagnóstico diferencial. La exploración psico-
la combinación de una predisposición biológica y unas con-
lógica, psicopedagógica y neuropsicológica no es imprescin-
diciones ambientales (ambiente familiar, estilo educativo y
dible para el diagnóstico de TDAH, si bien permite conocer
otras condiciones psicosociales).
el perfil detallado de funcionamiento del sujeto, necesario
cuando existe un trastorno de aprendizaje comórbido y para
Factores genéticos
realizar un plan de intervención específico.
Los primeros estudios encontraron agregación en familias,
Existen diferentes escalas de evaluación para el TDAH,
replicadas en estudios de gemelos y familiares, que pueden
cuyo objetivo es cuantificar los síntomas, lo que puede ayu-
llegar a explicar hasta el 75% de las causas del TDAH5. dar en la planificación de la intervención y a valorar los cam-
bios experimentados gracias al tratamiento, sin que en nin-
Factores perinatales gún caso sustituyan al criterio clínico5.
El consumo de tabaco y alcohol durante el embarazo, las
complicaciones del parto e incluso algunas citaciones caren-
ciales pueden ser factores de riesgo para el desarrollo del Comorbilidad y diagnóstico diferencial
TDAH5.
Una de las características de este trastorno es su alta comor-
Factores neuroanatómicos bilidad con otros trastornos mentales9:
En el TDAH se observan defectos funcionales más que es- 1. Trastornos de conducta y trastorno oposicionista desa-
tructurales y principalmente localizados en el área dorsolate- fiante (35-50%).
ral-prefrontal del cerebro (DLPFC)6. 2. Problemas de ansiedad (25%).
3. Trastornos del estado de ánimo (15-75%).
Factores psicosociales 4. Trastornos del aprendizaje (20-60%).
No se ha determinado una causa ambiental específica; sin 5. Síndrome de Gilles de la Tourette (2%), otros tics
embargo, un ambiente desorganizado, disfuncional y caótico (13%).
puede poner de manifiesto de manera más precoz los sínto- Observando las cifras de comorbilidad en el TDAH, ad-
mas de TDAH y su disfuncionalidad y afectar negativamente quiere especial importancia el filiar adecuadamente el cuadro
a su pronóstico7. y realizar un correcto diagnóstico diferencial con otros tras-
tornos. Especial importancia adquieren algunos trastornos
neurológicos que pueden presentar problemas de atención
Diagnóstico como las crisis de ausencia o el síndrome alcohólico fetal.

El diagnóstico del TDAH es clínico y se debe sustentar en la

presencia de los síntomas característicos del TDAH8 en in- Intervención
tensidad y tiempo suficiente y que conlleven una repercusión
funcional. Se debe evaluar: El plan de tratamiento para el TDAH debe diseñarse para
1. Recogida sistemática de una completa anamnesis en satisfacer las necesidades del individuo y su familia, y ha de
la historia clínica que recoja la presencia de los síntomas a elaborarse de manera individualizada, a partir de la informa-
lo largo de la vida del sujeto y su repercusión funcional. Es ción del paciente, los padres, los profesores y otros cuidado-
importante destacar que los síntomas han de estar presen- res. Actualmente se considera el abordaje multimodal como
tes antes de los 7 años, aunque la disfunción en esos mo- el gold standard en la mayoría de las guías internacionales,
mentos fuera modulada. Es interesante recabar informa- donde se han de incluir intervenciones farmacológicas, psi-
ción de varias áreas de la vida del niño y especialmente la cosociales y educativas, según la situación clínica y evolutiva
escolar. de cada caso10.
2. Antecedentes personales, incluyendo: información del Los tratamientos no farmacológicos que han mostrado
embarazo, parto, periodo perinatal, desarrollo psicomotor, evidencia científica de su eficacia son las intervenciones psi-
antecedentes patológicos, historia de salud mental y trata- cológicas, neuropsicológicas y psicopedagógicas. Las inter-
mientos previos. venciones psicológicas incluyen la terapia de conducta, psi-
3. Antecedentes familiares, con especial interés en pro- coeducación para padres (EP) y el entrenamiento en
blemas de conducta, rendimiento escolar o consumos, así habilidades sociales. Las intervenciones psicopedagógicas
como por supuesto de TDAH. incluyen un conjunto de prácticas para mejorar el aprendiza-
4. Evaluación de la historia escolar, con especial atención je que se realizan en el contexto escolar. La neuropsicología
a su rendimiento y los cambios. trabaja sobre las funciones cognitivas. Con niños de edad
5. Exploración física que permita descartar enfermedades preescolar está especialmente recomendado el trabajo con
médicas o neurológicas que podrían justificar los síntomas. los padres (psicoeducación)10.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

Intervención farmacológica TABLA 2

Presentaciones disponibles de metilfenidato

En España disponen actualmente de Liberación inmediata (LI) Rubifen® Liberación prolongada (LP) (OROS) Liberación modificada (LM) Medikinet/
indicación para el tratamiento del Equasym®

TDAH metilfenidato, atomoxetina y Comprimidos pequeños (5, 10, 20 mg) Comprimidos recubiertos de varias Cápsula dura de LM
capas de MTF:
lisdesanfetamina. Medikinet (5, 10, 20, 30, 40 mg)
Capa externa LI (22%)
50% LI // 50% LM
Capa interna LP (78%)
Metilfenidato EQUASYM (10, 20, 30, 40, 60 mg)
(18, 27, 36, 54 mg)
30% LI // 70% LM
El clorhidrato de metilfenidato per-
2-3 dosis/día (no > 17 h) 1 sola dosis por la mañana Una sola dosis por la mañana
tenece al grupo de los psicoestimu-
Comprimidos masticables o Sin masticar ni fragmentar Permite mezclar contenido de cápsula
lantes. Su mecanismo de acción con- fraccionables con líquido/yogurt/compota
siste en el bloqueo del transportador Su absorción no se modifica con los Su absorción no se modifica con los La ingesta de sólidos favorece la
presináptico de dopamina (DA) y alimentos alimentos liberación correcta

menos intenso de noradrenalina Efecto 4-5 horas Efecto 10-12 horas Efecto 8 horas (intermedio)

(NA), con lo que aumenta la concen- Comenzar con dosis más baja y Comenzar con dosis más bajas y Comenzar con dosis más baja y
aumento progresivo aumento progresivo aumento progresivo
tración de estos neurotransmisores
Rango de dosis: 0,5-2 mg/kg/día Dosis máxima: 54 mg/día Dosis máxima
en el espacio intersináptico. En en- Dosis máxima: 60 mg/día La experiencia clínica muestra dosis 40 mg/día (Medikinet)
sayos controlados con placebo y do- mayores en pacientes de mayor peso
60 mg/día (Equasym)
ble ciego en niños entre un 65-85% Puede aparecer efecto rebote al Mantiene concentración estable, Concentración estable, algo más corta
de los pacientes con TDAH presen- decaer la concentración rápidamente reduce efecto rebote que sistema OROS, no suele haber
(4-5 horas) tras un pico plasmático rebote, indicada si insomnio con OROS
tó respuestas clínicas positivas a me-
tilfenidato, en comparación con el
4-30% con placebo10 (tabla 2).
Se ha mostrado eficaz en la re-
ducción de la inquietud, inatención, impulsividad, agresivi- Son cápsulas duras, que se deben tragar enteras, sin rom-
dad o conducta desafiante. Presenta efectos positivos sobre el per ni espolvorear, se toma una sola dosis por la mañana o
rendimiento escolar, al mejorar su atención y en las relacio- por las noches (en contraposición de los psicoestimulantes).
nes sociales, mediante el efecto positivo sobre la impulsivi- Su absorción no se modifica con los alimentos, se absorbe
dad. rápidamente tras la administración oral. Su rango de dosis
Los efectos adversos más frecuentes de metilfenidato son está entorno a 1,2 mg/kg, aunque es recomendable una esca-
la pérdida de apetito y ocasionalmente de peso, insomnio, lada lenta y un ajuste por respuesta terapéutica. Es el primer
ansiedad, inquietud, nerviosismo, cefaleas, estereotipias mo- tratamiento que ha sido autorizado en España para el TDAH
toras, tics, incremento de la frecuencia cardíaca y de la pre- en el adulto.
sión arterial, siendo mucho más raras las psicosis y la manía
inducidas por el fármaco. Lisdexanfetamina
Metilfenidato está contraindicado cuando exista sensibi- Se trata de un profármaco. Es un psicoestimulante (dex-
lidad a los psicoestimulantes, glaucoma, enfermedad cardio- troanfetamina) al que se le ha unido una lisina, que le hace
vascular no controlada, hipertiroidismo, hipertensión, ano- inactivo hasta que se hidroliza en el torrente sanguíneo, mo-
rexia nerviosa y tratamiento con inhibidores de la dulando de esta manera su potencial de abuso. Como metil-
monoaminooxidasa (IMAO)11,12. fenidato, regula la recaptación, especialmente de DA, en la
neurona presináptica, pero además incrementa la liberación
Atomoxetina de monoaminas desde la neurona presináptica al espacio si-
Atomoxetina es un potente inhibidor selectivo de la recapta- náptico e inhibe la degradación del neurotransmisor en la
ción de la NA, con escasa afinidad por transportadores o re- vesícula presináptica. De amplio uso en EE. UU. desde hace
ceptores de otros neurotransmisores, como la DA o la sero- muchos años, ha sido recientemente aprobado su uso en Es-
tonina. Por su mecanismo de acción y perfil clínico, se paña para los pacientes con respuesta inadecuada a metilfe-
considera una elección preferente ante la presencia de tics, nidato15.
dificultad para conciliar el sueño, trastornos de ansiedad co- La posología parece ser independiente del peso. Reco-
mórbidos o la falta de eficacia de metilfenidato11,13. mendando una dosis de inicio de 30 mg en todos los pacien-
Es eficaz para la mejoría de los siguientes síntomas del tes, incrementándose según la tolerancia y la respuesta clíni-
TDAH14: inatención, inquietud e impulsividad. Los princi- ca hasta una dosis máxima de 70 mg/día, en una sola toma al
pales efectos adversos son somnolencia, dolor abdominal, día, por la mañana. Puede disolverse en líquido y su absor-
náuseas o vómitos, pérdida de apetito y de peso, mareos, can- ción no se modifica con los alimentos15. Su perfil de poten-
sancio y un ligero aumento de la frecuencia cardiaca y la ciales efectos adversos es similar a metilfenidato.
presión arterial. Los efectos secundarios suelen ser transito- Existen otros fármacos sin indicación aprobada en Espa-
rios y raramente conllevan la supresión del tratamiento. ña para el TDAH, como guanfacina, clonidina, bupropión,
Contraindicaciones: glaucoma, no se puede administrar reboxetina, modafinilo o imipramina, de los que se dispone
conjuntamente con IMAO, hipersensibilidad con atomoxeti- de evidencia científica sobre su potencial utilidad en el
na. TDAH11.

5130 Medicine. 2015;11(86):5127-36

 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA

Trastorno del espectro del autismo TABLA 3

Criterios diagnósticos según el DSM-5 para el trastorno del espectro
del autismo (TEA)
Concepto A. Deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social en
diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los
antecedentes
Los TEA pueden definirse como problemas del neurodesa- 1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varían, por ejemplo,
rrollo de curso continuo, con un comienzo precoz durante desde el acercamiento social anormal y el fracaso en la conversación
normal en ambos sentidos, pasando por la reducción de intereses,
los primeros años de vida que se manifiesta con una altera- emociones o afectos compartidos, hasta el fracaso en iniciar o responder a
ción cualitativa de la interacción social y de la comunicación, interacciones sociales
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales que se usan en
así como con unos patrones comportamentales restringidos, la interacción social varían por ejemplo, desde una comunicación tanto
repetitivos y estereotipados con distintos niveles de grave- verbal como no verbal poco integrada, pasando por anomalías en el contacto
visual y en el lenguaje corporal, o deficiencias en la comprensión y uso de
dad16. gestos, hasta una falla total de expresión facial y comunicación no verbal
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las
relaciones varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el
comportamiento en diversos contextos sociales pasando por las dificultades
Clínica para compartir juegos imaginativos, hasta la aparente ausencia de interés en
las otras personas
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades
El TEA pertenece a los denominados trastornos generaliza- que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por
antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos)
dos del desarrollo, que a su vez están incluidos dentro de los
1. Movimientos, manipulación de objetos o habla estereotipados o repetitivos
trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia8. (por ejemplo, estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o
cambio de lugar de los objetos, ecolalias o frases idiosincráticas)
Recientes investigaciones17 hablan ya de manifestaciones sin-
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones
tomáticas del trastorno en los primeros meses de vida, lo que ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (por ejemplo, gran
supondrá un gran avance con respecto a la posibilidad de angustia frente a cambios pequeños, dificultades con las transiciones,
patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el
ofrecer un diagnóstico precoz, incluso a los pocos meses del mismo camino o de comer los mismos alimentos cada día)
nacimiento. 3. Intereses muy restrictivos y fijos que son anormales en cuanto a su
intensidad o foco de interés (por ejemplo, fuerte apego o preocupación por
Las manifestaciones del autismo son muy amplias, así objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes)
como difusas. Los criterios diagnósticos, tal como se recogen 4. Hiper o hipo reactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por
aspectos sensoriales del entorno (por ejemplo, aparente indiferencia al
en el DSM-52 (tabla 3) requieren de la valoración de dos dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas,
dimensiones: sentido del olfato o del tacto exacerbado, fascinación por las luces o el
movimiento)
1. Alteraciones en la comunicación y la interacción social La conjunción de síntomas limita y discapacita para el funcionamiento cotidiano
en diversos contextos. C. Los síntomas deben estar presentes en las primeras fases del período de
2. Patrones de comportamiento, intereses o actividades desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda
social supera las capacidades limitadas o pueden estar enmascarados por
restrictivos y repetitivos. estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida)
Así, los tres dominios de síntomas que antes se requerían D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento habitual
(social, comunicación y comportamientos repetitivos) se
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual
convierten en dos (socio-comunicación y conductas repetiti- (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La
vas). discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del autismo con frecuencia
coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del
El cambio conceptual fundamental que esta nueva cate- espectro del autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de
estar por debajo de lo previsto para el nivel general del desarrollo
gorización ha querido introducir frente a ediciones anterio-
Fuente: American Psychiatric Association2.
res es la consideración de esta patología como un continuo,
descartando la idea de un único trastorno con expresiones
fijas o dimensiones y síntomas rígidos. Esta consideración Se han establecido los llamados criterios de "gravedad",
lleva a que se hable de “tipos” o niveles de funcionamiento con la intención de captar mejor la naturaleza del espectro
dentro del autismo, lo que permite una aproximación más del trastorno y las variaciones interindividuales que difieren
realista a su heterogeneidad18. menos en calidad que en cantidad (por ejemplo, la intensidad
Esta categoría única contiene 5 diagnósticos previos: y duración de los síntomas, el grado de deterioro y la angus-
1. Trastorno autista, síndrome de Asperger, trastorno tia que causan).
desintegrativo infantil y TGD no especificado. Finalmente, se ha establecido una nueva categoría de
2. El síndrome de Rett se elimina ahora que su base mo- trastorno de la comunicación social (fuera del espectro del
lecular se conoce (el DSM se centra en los trastornos sin una autismo) que es el diagnóstico que se debe aplicar a aquellos
prueba molecular o biológica, que deben en su lugar definir- niños que presentan sólo problemas de comunicación social
se comportamentalmente). y no muestran los comportamientos repetitivos y estereoti-
El número de síntomas recogidos ha pasado de 12 a 7, ya pados de los TEA.
que se han fusionado criterios que se superponían o descri-
bían comportamientos similares (por ejemplo, limitada reci-
procidad socioemocional, limitado intercambio de intereses Etiología
y reducida interacción en la conversación se combinan en un
síntoma de reciprocidad) y la eliminación de los síntomas A día de hoy, la etiología de este síndrome complejo es des-
que no son específicos de los TEA (por ejemplo, retraso en conocida. Se recurre a múltiples teorías que explican las po-
el desarrollo del lenguaje). sibles causas del mismo. La hipótesis que cobra más fuerza

Medicine. 2015;11(86):5127-36 5131

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

empírica es la de un mecanismo causal biológico y orgánico. Pruebas complementarias

Se considera que posiblemente sea necesaria la coexistencia Son las siguientes20:
de factores genéticos más eventos prenatales y perinatales, 1. Análisis de sangre completo.
puesto que la explicación única de la genética no puede hacer 2. Estudios genéticos (en caso de retraso mental, fenotipo
frente a la variabilidad del espectro autista16. constitucional específico, sospecha de síndrome de Rett o
X frágil y si existen antecedentes familiares).
3. Estudios metabólicos (si existen hallazgos clínicos o
Diagnóstico antecedentes familiares).
4. Otras pruebas específicas se realizarán en función de la
El diagnóstico de los TEA es un proceso fundamentalmente sospecha clínica individual.
clínico, mediante el cual se clasifican y caracterizan las con-
ductas que el paciente presenta en función de las categorías Evaluación psiquiátrica
universalmente aceptadas (DSM-5 o CIE-10). La detección Se debe realizar una exploración psicopatológica completa,
estará influenciada por el momento evolutivo del niño. La analizando las actitudes y conductas del niño, para lo que se
evaluación diagnóstica debe ser siempre de carácter multi- utilizarán diferentes técnicas: observación, dibujo, juego. La
disciplinar, en la que intervendrán pediatría, neurología, psi- evaluación psiquiátrica debe permitirnos además:
quiatría y psicología clínica, siendo fundamental la correcta 1. Realizar un diagnóstico diferencial con otras patolo-
coordinación entre ellos. gías psiquiátricas (psicosis de inicio precoz, fases iniciales de
A continuación enumeramos las etapas de la evaluación trastorno bipolar, TDAH, trastorno obsesivo-compulsivo,
diagnóstica19. retraso mental).
2. Detectar síntomas psiquiátricos característicos del
Información a los padres TEA (apartado anterior). Se adjuntan en la tabla 3 los sínto-
Se anticipará a los padres la información necesaria sobre el mas diagnósticos según DSM52.
proceso de evaluación, explicándoles la necesidad de colabo- 3. Detectar síntomas psiquiátricos comórbidos (ansiedad,
ración de la familia durante dicho proceso20. depresión, tics, síndrome de Tourette, trastornos psicóticos).
4. Detectar características de autismo similares a las que
Recogida de información sobre la historia clínica presenta el niño, en la familia, para poder ofrecer la atención
Se hará mediante entrevistas con el niño y sus padres y deben adecuada.
incluir: antecedentes familiares, datos pre y neonatales, his-
torias evolutivas, antecedentes personales médicos y psiquiá- Evaluación psicológica
tricos, análisis del entorno familiar y aspectos psicosociales, Sus objetivos fundamentales son contribuir al diagnóstico y
consultas y tratamientos anteriores. Es recomendable com- la determinación del perfil específico de habilidades y defi-
pletar esta información con la aportada por profesionales de ciencias que permitirán el establecimiento del plan de trata-
otras instituciones implicadas (educación, instituciones so- miento individualizado. Las áreas que se deben evaluar son:
ciales). Existen algunas escalas que pueden ser de ayuda para capacidad intelectual, así como el rendimiento cognitivo
el diagnóstico, sobre todo en etapas tempranas. real; evaluación neuropsicológica; habilidades en la interac-
ción social; habilidades en la comunicación; conducta, inclui-
Evaluación médica y neurológica dos comportamientos, actividades e intereses; habilidades
A pesar de que la presencia de problemas somáticos o espe- motoras; funcionamiento y autonomía general.
cíficamente neurológicos asociados al diagnóstico de TEA La lista de verificación para el autismo en niños pequeños
es poco frecuente (6-15%), es necesario realizar un criba- modificada (MCHAT)21 fue diseñada para detectar el autismo
do20: a los 24 meses de edad. Consta de 23 ítems, 5 de ellos son los
1. Determinación de parámetros de evaluación del creci- llamados ítems críticos. Explora 3 conductas clave ausentes en
miento y perímetro craneal. los niños con autismo: gestos protodeclarativos, seguimiento
2. Examen de la piel (por la asociación con determinadas de la mirada y el juego de ficción. Se considera que un niño
enfermedades: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, hipo- falla en el cuestionario si falla en 2 o más ítems críticos o si
melanosis de Ito, síndrome de Williams). falla 3 ítems cualesquiera. Si el paciente falla el cuestionario se
3. Examen corporal para detectar anomalías físicas o ras- recomienda su derivación a salud mental.
gos dismórficos. Las señales de alerta de presencia de TEA22 en niños de
4. Examen neurológico (adaptado a la edad cronológica 0 a 3 años se muestran en la tabla 4.
del niño).
5. Evaluación de la audición.
6. Evaluación de la visión. Intervención
7. Electroencefalograma (EEG) durante el sueño o tras
privación de sueño (si se sospecha actividad epileptiforme). Debe realizarse un plan de tratamiento individualizado que
8. Resonancia magnética (RM) cerebral (si existe historia tendrá en cuenta: edad, nivel evolutivo y discapacidades del
familiar de alteraciones neurológicas, anomalías en el exa- niño, así como las habilidades adquiridas y las características
men neurológico, síndromes específicos, dismorfias corpora- del entorno familiar23. La intervención en todos los casos
les o convulsiones). debe contemplar la actuación de las distintas disciplinas pro-

5132 Medicine. 2015;11(86):5127-36

 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA

TABLA 4 Tratamiento psicoterapéutico. El primer paso en este tipo

Señales de alerta de trastorno del espectro del autismo
de intervención es el establecimiento del vínculo terapéutico
Retraso o ausencia del habla con el paciente y su familia. Existen distintos enfoques que
No presta atención a las otras personas utilizan diferentes técnicas terapéuticas:
No responde a las expresiones faciales o sentimientos de los demás 1. Programas de intervención conductual, dirigidos a la
Falta de juego simbólico, ausencia de imaginación adquisición o mejora de habilidades cognitivas, comunicati-
No muestra interés por los niños de su edad vas y sociales básicas.
No respeta la reciprocidad en las actividades de ‘toma y daca’ 2. Programas de intervención afectivos cuyo objetivo es
Incapaz de compartir placer redirigir las conductas espontáneas de repetición autosenso-
Alteración cualitativa en la comunicación no verbal rial hacia otras fuentes de interés, lo que facilitaría al niño el
No señala objetos para dirigir la atención de otra persona establecimiento de un vínculo.
Falta de utilización social de la mirada 3. Intervención familiar: Es necesario realizar desde el
Falta de iniciativa en actividades o juego social inicio un tratamiento de apoyo para los padres, fomentando
Estereotipias o manierismos de manos y dedos los recursos de la familia e instaurando medidas de elimina-
Reacciones inusuales o falta de reacción a estímulos sonoros ción en función de los síntomas específicos.

fesionales (salud mental, educación e integración social) que

será necesario estén coordinadas. Trastorno de disregulación emocional
Intervención desde salud mental
Concepto
Tratamiento farmacológico. Los tratamientos farmacoló-
gicos22,23 no pueden corregir los déficits en la comunicación La disregulación emocional (DE) es una alteración de la mo-
y las dificultades en las relaciones interpersonales. Su objeti- dulación o reactividad emocional presente en muchos cua-
vo fundamental es controlar y mejorar la sintomatología psi- dros psicopatológicos y también de origen orgánico. El sín-
quiátrica que aparece frecuentemente en los pacientes con toma cardinal es la irritabilidad crónica, con rabietas y
TEA. Los fármacos se utilizan de forma similar a cuando frustración ante estímulos de poca intensidad que altera el
estos síntomas aparecen en otras patologías. comportamiento del niño.
En los años 90 se redefinió el diagnóstico de trastorno
Neurolépticos. Actualmente se están utilizando los antipsicó- bipolar pediátrico (TBP) en EE. UU., lo que generó contro-
ticos atípicos, entre ellos risperidona o aripiprazol, principal- versias acerca de cómo se presenta este trastorno en la infan-
mente, si bien la experiencia clínica y numerosos estudios cia, y cómo se describe en la edad adulta, fijando el síntoma
están ampliando la indicación a otras moléculas. Son eficaces cardinal en TBP en la marcada irritabilidad o disforia. Se
para el tratamiento de trastornos del comportamiento: agre- generó la idea de que no sólo la irritabilidad episódica, carac-
sividad, impulsividad, comportamientos de automutilación, terística del trastorno bipolar en adultos, si no también la no
irritabilidad, hiperactividad y estereotipias. episódica grave era una característica del TBP24.
El síndrome de disregulación emocional grave (SMD) ha
Antidepresivos. Se ha estudiado la tolerancia y eficacia de sido definido dentro de esta controversia con el TBP25. Este
prácticamente todos los inhibidores selectivos de recaptación síndrome se caracteriza por irritabilidad grave y crónica con
de serotonina (ISRS) y, aunque con respuesta limitada, algu- rabietas frecuentes e inapropiadas para la edad del menor,
nos (fluoxetina o fluvoxamina) han demostrado eficacia en la con humor negativo entre los episodios de rabietas y aumento
mejoría de pensamientos obsesivos y conductas repetitivas de la reactividad o hiperarousal, con síntomas como actividad
(rituales) y estereotipias. Los antidepresivos tricíclicos como motora con finalidad, presión del lenguaje e incluso fuga de
clomipramina se han usado clásicamente en los síntomas se- ideas. Las investigaciones realizadas utilizando los criterios del
ñalados, disminuyendo su uso en la actualidad por el perfil SMD son el principal soporte para el desarrollo del nuevo
desfavorable de efectos secundarios. diagnóstico en el DSM-5, el TDED, sin los síntomas de
hiperarousal, incluido dentro de los trastornos depresivos8.
Estabilizadores del ánimo. Utilizados en niños con TEA por La realidad clínica es que la irritabilidad es común en
comorbilidad con epilepsia. Pueden ser eficaces en la mejoría niños y es un motivo de consulta habitual en los servicios de
de síntomas: impulsividad, agresividad, conductas de auto- psiquiatría del niño y del adolescente, ya que supone una
mutilación. afectación funcional grave, por otro lado presente en múlti-
ples síndromes.
Fármacos estimulantes. La comorbilidad entre TDAH y TEA
es relativamente frecuente, con lo que el uso de tratamientos
específicos para el TDAH puede aportar mejoría. Es frecuen- Etiopatogenia
te la aparición o empeoramiento de tics o estereotipias.
Las causas del TDED se desconocen, aunque empieza a haber
Clonidina. Se ha demostrado eficaz en el tratamiento de hi- datos de neuroimagen. Una forma de evaluar las alteraciones
peractividad, impulsividad y comportamiento agresivo. cerebrales funcionales relacionadas con la irritabilidad es a tra-

Medicine. 2015;11(86):5127-36 5133

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

vés de la realización de estudios de imagen mientras los sujetos TABLA 5

Criterios diagnósticos según DSM-5 para el trastorno de disregulación
realizan tareas de procesamiento de emociones o que generen emocional disruptivo (DMDD)
frustración. Un estudio de resonancia magnética funcional
(RMf) mostró que la actividad de la amígdala durante una ta- A. Accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (por
ejemplo, rabietas verbales) y/o con el comportamiento (por ejemplo, agresión
rea de procesamiento facial de emociones era menor en pa- física a personas o propiedades) cuya intensidad o duración son
desproporcionadas a la situación o provocación
cientes con TDED en comparación con aquellos con TB26.
B. Los accesos de cólera no concuerdan con el grado de desarrollo
Los pacientes con TB presentan mayor activación en la cir-
C. Los accesos de cólera se producen, en término medio, tres o más veces por
cunvolución frontal superior que aquellos con TDED27,28. semana
D. El estado de ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable o
irascible la mayor parte del día, casi todos los días, y es observable por parte de
otras personas (por ejemplo, padres, maestros, compañeros)
Epidemiología E. Los criterios A-D han estado presentes durante 12 o más meses. En todo este
tiempo, el individuo no ha tenido un período que durara tres o más meses
consecutivos sin todos los síntomas de los criterios A-D
La irritabilidad tiene una alta prevalencia que varía del 3 al F. Los criterios A y D están presentes al menos en dos de tres contextos (es decir,
20% según la definición utilizada. El TDED (DSM-5) en en casa, en la escuela, con los compañeros) y son graves al menos en uno de
ellos
muestras comunitarias es relativamente raro (0,8-3,3%), con
G. El primer diagnóstico no se debe hacer antes de los 6 años o después de los 18
tasas mayores en edad preescolar y en el sexo masculino29,30.
H. Por la historia o la observación, los criterios A-E comienzan antes de los 10 años
I. Nunca ha habido un período bien definido de más de un día durante el cual se
hayan cumplido todos los criterios sintomáticos, excepto la duración, para un
Clínica episodio maníaco o hipomaníaco
Fuente: American Psychiatric Association2.

La irritabilidad es una hipersensibilidad o forma de reaccio-

nar excesiva a los estímulos con irascibilidad y rabia, que se En los antecedentes familiares se puede encontrar que las
manifiesta con comportamientos como rabietas y pataletas28. madres de niños con estas rabietas suelen tener una historia
Pueden darse diversas acepciones de la irritabilidad: de trastornos depresivos y de ansiedad cuyo inicio es anterior
1. Un estado de ánimo en niños con desarrollo normal al nacimiento del niño33.
que no interfiere en su vida y no es patológico.
2. Un síntoma observable en edades tempranas en diver- Instrumentos de evaluación
sos cuadros psicopatológicos que va disminuyendo su fre- El instrumento de reactividad afectiva es corto y de fácil apli-
cuencia e intensidad con la edad. cación. La entrevista Kiddie SADS incluye módulos especí-
3. Un trastorno cuya definición y delimitación está en ficos que pueden evaluar el síndrome de DE, los trastornos
desarrollo. La irritabilidad es clínicamente relevante o pato- de ansiedad y los depresivos y el trastorno bipolar31,33.
lógica cuando surge ante un bajo umbral a la frustración y
por su persistencia, intensidad o frecuencia genera disfun-
ción y repercusión en quien lo padece o en su entorno. Diagnóstico diferencial
La irritabilidad persistente y los accesos de cólera graves
y frecuentes estarían presentes antes de los 10 años. Estos Irritabilidad no patológica
síntomas son los principales de la nueva categoría TDED del La irritabilidad puede ser un estado de ánimo en niños con
DSM-5. desarrollo normal cuando no interfiere en la vida del niño.
El TDED puede presentarse junto con otros trastornos
psiquiátricos como trastornos depresivos y TDHA. Trastorno bipolar
La evolución de la irritabilidad no episódica grave (crite- La irritabilidad crónica debe contrastarse con el cambio de
rios SMD) en la infancia se asocia con trastornos depresivos humor (eufórico, expansivo o principalmente irritable) episó-
unipolares en la edad adulta26. La irritabilidad crónica a los dico, que dura de varios días a unas pocas semanas, presente en
13,8 años predice mayor riesgo de depresión mayor, trastor- el TB. El TBP se manifiesta con más frecuencia con irritabili-
no de ansiedad generalizada y distimia a los 33,2 años31. Ni- dad que con ánimo expansivo o eufórico, de menor duración
ños con SMD no desarrollan episodios maníacos con el y cambios más frecuentes que en los adultos con TB. Concep-
tiempo, mientras que jóvenes con presentación clásica de TB tualmente no puede coexistir con el diagnóstico de TDED.
tienen una probabilidad 50 veces mayor de presentar (hipo)
manía o episodios mixtos que los que cumplían criterios para Trastorno negativista desafiante
el SMD32. El trastorno negativista desafiante (TND) es un trastorno
del comportamiento con actitud oposicionista, desafiante o
retadora, irritabilidad y discusiones frecuentes, estando asin-
Diagnóstico tomático entre un episodio y otro. No puede coexistir con el
TDED, si se cumplen criterios para ambos, se diagnostica el
El diagnóstico es clínico a través de la realización de una TDED y no TND.
historia clínica y anamnesis detalladas sobre las característi-
cas de la irritabilidad, los desencadenantes y la existencia de Trastorno de conducta
otros síntomas. Los criterios para el diagnóstico del TDED Se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente de com-
(DSM-5) se detallan en la tabla 5. portamiento en el que no se respetan las normas sociales ni

5134 Medicine. 2015;11(86):5127-36

 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA

los derechos básicos de otros, presentando agresividad hacia Intervenciones no farmacológicas

personas, animales y objetos. En ocasiones puede existir irri- La terapia cognitivo conductual puede ser efectiva, aunque
tabilidad. Sí puede coexistir con el diagnóstico de TDED. no hay datos disponibles sobre estudios controlados en niños
con irritabilidad o TDED35. Las intervenciones psicosociales
Trastorno de déficit de atención con hiperactividad con programas para padres basadas en las competencias pa-
Es un trastorno del desarrollo que se manifiesta con hiperac- rentales, cambios en estilo de vida, estrategias para hacer
tividad, inatención e impulsividad. Puede coexistir con el frente a las crisis y la identificación de factores de estrés y
diagnóstico de TDED. desencadenantes de episodios son intervenciones recomen-
dadas; así como la coordinación con el colegio y con otros
recursos implicados en el tratamiento32.
Tratamiento
No hay guías clínicas de intervención para el TDED, se debe Conflicto de intereses
hacer un tratamiento personalizado según la psicopatología
y las necesidades clínicas del paciente. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Tratamiento farmacológico
No hay fármacos específicos para la irritabilidad no episódi- Bibliografía
ca o crónica, debido a que su etiología y diagnóstico aún no
está aclarado. Lo que sabemos sobre el tratamiento procede t Importante tt Muy importante
fundamentalmente de la experiencia clínica y de los escasos ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
estudios controlados32.
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
No se recomienda extrapolar directamente los trata-
mientos utilizados para el TB clásico al TDED. Valproato
✔ Epidemiología
sódico y litio podrían ser efectivos en pacientes con DE.
Sin embargo, el único ensayo con litio controlado con place- ✔
1. Catalá-López F, Peiró S, Ridao M, Sanfélix-Gimeno G, Gènova-Maleras
R. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among children
bo no mostró la eficacia del litio para el tratamiento de and adolescents in Spain: a systematic review and meta-analysis of epide-
TDED, aunque la respuesta a placebo fue elevada34. miological studies. BMC Psychiatry. 2012;12:168.
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Aún no está claro si los antipsicóticos atípicos, como ris- trastornos mentales. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.
peridona, que se usan en la irritabilidad del TEA son una 3. Vicario M, Santos L. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Manifestaciones clínicas y evolución. Diagnóstico desde la evidencia cien-
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nosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in adult patients: a review
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Una ventaja es la diversidad de formulaciones (solución oral, del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): de los
comprimidos bucodispersables) que facilita la administración factores de riesgo al impacto socioacadémico y a la comorbilidad. Vertex
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pueden ser una alternativa eficaz. Este tratamiento reduce Otero I, et al. Expert recommendation: contributions to clinical practice
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

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