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VF Hcu Form 83 Vacunas Modificado0698968001531937662

Este documento contiene información sobre las inmunizaciones de un individuo. Se incluyen detalles como el nombre, sexo y ocupación de la persona, así como el esquema de vacunación recibido que incluye vacunas contra el tétanos, difteria, hepatitis A, hepatitis B, influenza, fiebre amarilla y sarampión-rubéola. También menciona que la vacuna contra la fiebre amarilla es obligatoria para quienes viven o se desplazan en la Región Amazónica hasta los 59 años.

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Rosa del Carmen Pinos Ledesma
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A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO


NÚMERO DE HISTORIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE ARCHIVO
CLÍNICA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO CARGO / OCUPACIÓN

B. INMUNIZACIONES
ESQUEMA NOMBRES COMPLETOS DEL ESTABLECIMIENTO DE
VACUNAS DOSIS FECHA LOTE COMPLETO RESPONSABLE DE LA SALUD DONDE SE COLOCÓ OBSERVACIONES
( aaaa /mm / dd )
(marcar X) VACUNACIÓN LA VACUNA.

1°

2°

Tétanos - Difteria 3°

4°

5°

1°

Hepatitis A 2°

3°

1°

Hepatitis B 2°

3°

Dosis
Influenza estacionaria
única
Dosis
Fiebre Amarilla
única

1°
Sarampión-Rubéola
2°

INMUNIZACIONES DE ACUERDO AL TIPO DE EMPRESA Y RIESGO

1°

2°

3°

4°

5°

1°

2°

3°

4°

5°

1°

2°

3°

4°

5°

1°

2°

3°

4°

5°

La vacuna contra la Fiebre Amarilla es obligatorio para quien viva o se desplace en la Región Amazónica, su aplicación es hasta los 59 años de edad.

SNS-MSP- Form. HCU. 083 / 2019 REGISTRO DE INMUNIZACIONES PARA SALUD EN EL TRABAJO

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