CNV - GI - F68
PERMISO DE TRABAJO Rev. 0
PERMISO Nº
Trabajos con Energías Peligrosas Trabajos en Espacios Confinados
Trabajos en Alturas Trabajos de Izaje y Movilización Cargas
Trabajos en Caliente Trabajos Excavaciones
1. DATOS GENERALES
FECHA DE EXPEDICIÓN Herramientas y/o Equipos a Utilizar:
dd mm aa Hora
Desde
dd mm aa Hora
Hasta dd mm aa Hora
Proceso: _______________________________________________________________Sección o Área: _______________________________________
Descripción del Trabajo a Realizar: ________________________________________________________________________________
1.1 NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO
Personal Directo de CNV : Si No Personal Contratista: Si No
Nombres Cedula Firma Nombres Cedula Firma
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
1.2 ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Le tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
2. LISTA DE VERIFICACIÓN
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.1 LLENAR PARA TODOS LOS PERMISOS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
La (s) persona (s) ha (n) recibido la capacitación, el entrenamiento y las instrucciones de seguridad
industrial a seguir en la ejecución del trabajo ?
Se ha notificado a los responsables del proceso, sección o área afectada por la ejecución del (los)
trabajo (s) amparado (s) por esta autorización ?
Se ha realizado un análisis previo de los riesgos existentes en el proceso y/o sección o área y de las
condiciones de seguridad ?
Las herramientas, maquinas y equipos que se usaran para realizar el trabajo han sido inspeccionados
y se han verificado sus condiciones de seguridad ?
Se tienen los elementos de protección personal acordes con los riesgos identificados y son los
apropiados para realizar el trabajo y se encuentran en buenas condiciones ?
Los trabajadores conocen las medidas de prevención y de protección específicas sobre los factores
de riesgo de los trabajos a realizar ?
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.2 TRABAJOS CON ENERGIAS PELIGROSAS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
Se ha identificado plenamente la clase de energía (Eléctrica, Neumática, Química, Hidráulica,
Térmica, Mecánica, Cinética, Potencial, etc.) del proceso, sección o área en donde se realizará el
trabajo ?
Se han identificado los puntos claves donde es necesario instalar dispositivos de bloqueo
( Candados ), tarjetas y dispositivos de control para anular cualquier tipo de energía que pueda poner
en peligro la vida y/o la integridad de los trabajadores, máquinas, equipos o sistemas ?
Se ha verificado el bloqueo de todas las fuentes de energía y que toda la energía residual ha sido
controlada y las maquinas , equipos o sistemas han sido apagados o desenergizados ?
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PERMISO Nº
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2.3 TRABAJO EN ALTURAS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
El trabajador (es ) está (n) certificado(s) para realizar trabajos en alturas ?
El arnés de seguridad, las eslingas, los anclajes o líneas de vida son certificadas y se encuentran en
buen estado para su utilización ?
En caso de usar escaleras portátiles , andamios, barandas de protección, elevadores, canastillas o
redes, éstas se encuentran en buen estado y cumplen con los requerimientos de seguridad para su
utilización ?
Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente la sección o el área (as ) de ejecución de los
trabajos ?
Se tiene por escrito y se ha divulgado entre los trabajadores que ejecutarán los trabajos el plan de
rescate ?
Se han previsto y se tienen disponibles los medios o equipos de rescate en caso de ser necesario ?
Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de comunicación en caso de una ocurrir una
emergencia ?
Existe supervisión directa durante todo el tiempo de duración de los trabajos a realizar ?
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.4 TRABAJOS EN CALIENTE S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
El sitio en donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y de materiales
combustibles e inflamables en un radio de 10 mts o están aislados con materiales ignifugos?
Se han instalado mamparas y/o se han aislado para proteger a las personas y equipos de áreas
vecinas de chispas y/o resplandor ?
Existen sistemas de prevención y control de incendios
( Extintores, hidrantes, gabinetes , etc. ) y se encuentran en buen estado de funcionamiento. Son
compatibles con el trabajo a realizar y estos se encuentran próximos al sitio de ejecución de los
trabajos ?
Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente la sección o el área (as) de ejecución de los
trabajos ?
Los cilindros de gases industriales están ubicados en posición vertical, están con sus soportes y
asegurados correctamente?
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.5 TRABAJOS CON ESPACIOS CONFINADOS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio en donde se realizara el trabajo?
Se han realizado y se ha registrado el valor las evaluaciones atmosféricas ? ( Colocar valores en el
punto 3 del formato)
Se han instalado barreras fijas o móviles o cualquier otro medio disponible , en el área de trabajo para
restringir el acceso de terceras personas ?
Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente el área (as ) de ejecución de los trabajos ?
Se han hecho conexiones a tierra de los equipos eléctricos requeridos ?
Se ha asignado a una tercera persona afuera del espacio confinado ?
Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de comunicación en caso de una ocurrir una
emergencia ?
Se cuenta y se tienen disponibles los equipos de rescate y salvamento ( Autónomos, Semiautónomo
o de Evacuación ) ?
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.6 IZAJE Y MOVILIZACION DE CARGAS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
El izaje y la movilización de las cargas se realizara con equipos debidamente certificados para realizar
dichas actividades ?
Se aplicó en su totalidad las Listas de verificación preoperacional del equipo y plan de izaje?
Los elementos, conectores o aparejos de carga usados para el de izaje y movilización de cargas
( Eslingas de fibra sintética, eslingas de cable o eslingas de cadena, grilletes, barras separadoras y
ganchos, etc. ) se encuentran en buen estado de conservación y mantenimiento ?
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.7 TRABAJOS CON EXCAVACIONES S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
El responsable de la actividad inspecciona el área a trabajar, identifica y valora los riesgos antes de
iniciar la tarea
Las excavaciones inclinadas o de paredes verticales de más de 8 m. de profundidad fueron diseñadas
por un ingeniero civil
Se disponen de sistemas de talud de madera o metalico con un diseño adecuado
Se realizo una inspección previa por el experto antes de autorizar el trabajo y se tienen identificadas
lineas de tensión o de gas propano
La excavación esta libre de agua que pueda generar riesgo para trabajadores
Existe vigia de seguridad en la excavación
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PERMISO Nº
3. RESULTADOS DE LAS MEDICIONES DE LA ATMOSFERA
Variable de Control Condición Valor Tomado Hora
Oxigeno ( O2 ) Entre 19.5 % y 23.5 % en Volumen
Monóxido de Carbono ( CO ) 35 Partes por millon ( PPM )
Explosividad (% LEL ) 10% del Límite Inferior de Explosividad
Temperatura en Sitio 37.5 ºC
Otros Gases ( Especificarlos )
4. CIERRE DEL PERMISO
Aspecto S N NA Aspecto S N NA
El trabajo fue revisado antes de ser entregado al responsable del proceso, sección o Las maquinas, equipos o sistemas del proceso, sección o área fueron
área ? entregados y quedaron listos para ser operados ?
El proceso, sección o área quedó totalmente ordenada y limpia y se hizo
Se informo al responsable del proceso, sección o área de la parada del equipo sobre la clasificación, almacenamiento o disposición de los residuos ?
la culminación de las actividades ?
Se retiraron todos los dispositivos de bloqueo
La señalización, demarcación, barreras fijas y demás utilizadas durante la
( Candados ), tarjetas o dispositivos de control de las maquinas, equipos o sistemas
ejecución del trabajo fue retirada ?
intervenidos ?
5. FIRMAS RESPONSABLES Y REVALIDACIONES
COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL ATS Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS
RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARÉ AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.
COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL ATS, EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE
SEGURIDAD INDICADOS EN CADA UNO LOS ITEMS DEL PERMISO Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A
ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO.
FECHA APERTURA NOMBRE Y FIRMA EMISOR TECNICO (Maestro,
NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR ALTURAS/HS
(dd/mm/aa) supervisor, residente, jefe inmediato
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FECHA CIERRE NOMBRE Y FIRMA EMISOR TECNICO (Maestro,
NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR ALTURAS/HS
(dd/mm/aa) supervisor, residente, jefe inmediato
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