TEMA 1: Fundamentos de promoción y prevención de la salud

RESUMEN
Salud: estado completo de bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de
enfermedades o trastornos (Organización Mundial de la Salud, OMS, 1948).
Es de destacar en esta definición que se entiende la salud desde:
- Una dimensión positiva al considerarla un estado de bienestar y no la mera ausencia de
problemas de salud;
- Una perspectiva holística ya que no se entiende la salud exclusivamente en la esfera puramente
física, sino que también se incluyen los aspectos mentales y sociales.
Esta definición se encaja en el nuevo paradigma imperante en la actualidad y reflejado en el modelo
biopsicosocial para el abordaje del estudio de la salud, que pone el énfasis en las interrelaciones entre
los aspectos biológicos, psicológicos y sociales en el mantenimiento de la salud y no sólo en los aspectos
biológicos, tal como se defendía en el modelo reduccionista tradicional.
Desde hace ya algunas décadas, y de forma progresiva, los patrones de enfermedad de muchos países
han ido cambiando y se ha pasado de la predominancia de las enfermedades transmisibles o infecciosas
a las crónicas (o enfermedades no transmisibles). En las enfermedades crónicas, dado que no hay
factores patógenos intervinientes en su inicio y desarrollo, los investigadores han volcado su atención
hacia un amplio espectro de factores de riesgo. Este hecho, junto con el envejecimiento de la
población, los incrementos en los costes que el cuidado de la salud poblacional supone y todos los
datos disponibles que vinculan el comportamiento con el riesgo de morbilidad y mortalidad, han
favorecido que se empiece a focalizar la atención en la prevención y promoción de la salud.

Promoción de la Salud: proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para
mejorarla (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, WHO, 1986).
Carta de Ottawa: clarificó el concepto de promoción de la salud, resaltó las condiciones y recursos
necesarios para la salud e identificó las acciones y estrategias básicas de una política de salud para
todos. La carta identificó los prerrequisitos para la salud incluyendo la paz, un ecosistema estable, la
justicia social y la equidad, así como recursos como la educación, la alimentación y los ingresos,
resaltando el rol de las organizaciones, sistemas y comunidades, así como las conductas y capacidades
individuales para crear oportunidades y elecciones para lograr una salud mejor.
En la actualidad, aunque algunas intervenciones se siguen centrando exclusivamente en los cambios
individuales, la mayoría ha vuelto a considerar que ir más allá de lo puramente individual, integrando
los aspectos ambientales y sociales, puede incrementar el éxito de la promoción de la salud.

Actualmente, se dispone de multitud de evidencia empírica que pone de relieve que el estado de salud
de las personas muestra una gran relación, no sólo con los estilos de vida o patrones de
comportamiento que muestran las personas, sino también con su nivel socioeconómico y las
condiciones de vida, que son a la vez determinantes y efectos de dicho estatus, tales como los niveles
educativo y de ingresos, las condiciones de trabajo, el grado de accesibilidad a servicios sanitarios o las
condiciones de habitabilidad de la vivienda.
En relación con los estilos de vida, es bien conocido que ciertas conductas poco saludables están en la
base del inicio y desarrollo de diversas dolencias de elevada prevalencia en la actualidad.

Sandra Veras Ribeiro

Por otra parte, la relación entre el estatus socioeconómico y la salud está en la actualidad muy
documentada, y sabemos que, después incluso de controlar el acceso a los sistemas sanitarios, las
personas de niveles socioeconómicos bajos muestran peor salud, tanto física como mental, que
aquellas de niveles altos.
Principales determinantes de la salud:

Estilo de vida (patrones de Condiciones ambientales

alimentación y ejercicio, (estatus socioeconómico y
consumo de alcohol y condiciones de vida
drogas, estrés psicosocial, derivadas, entorno físico,
etc.) justicia social, etc.)

Estado de salud

Las intervenciones de promoción de la salud más eficaces serían las de amplio alcance, es decir, las
que estén dirigidas tanto al cambio de la conducta de los individuos para orientarla a la salud como a
la modificación del ambiente físico y social para hacerle más saludable y evitar la desigualdad.
La promoción de la salud refleja una gran amalgama de aproximaciones, métodos y estrategias de las
ciencias sociales y de la salud, y en las intervenciones de amplio alcance es habitual que participen,
entre otros profesionales, epidemiólogos, médicos, enfermeros, psicólogos, sociólogos, pedagogos,
trabajadores sociales, estadísticos, así como expertos en economía, comunicación y marketing.
La psicología tiene un rol destacado en la promoción de la salud:
1. Es una de las disciplinas que se ocupa de la salud mental, que es una de las esferas de la salud
que queda recogida en la definición de salud de la OMS.
2. La psicología, como ciencia de la conducta que es, puede aportar todo un amplio conjunto de
conocimientos imprescindibles para poder cambiar los estilos de vida que están en la base del
inicio y desarrollo de muchos problemas de salud de gran prevalencia en la actualidad.
3. También se dispone de multitud de evidencia sobre las importantes interrelaciones existentes
entre problemas mentales y salud física, como puede ser el caso de las enfermedades
cardiovasculares, en las que la depresión juega un rol, tanto en su etiología como en el peor
pronóstico de estos trastornos una vez iniciados.
4. La psicología, tiene entre sus focos de interés el estudio del bienestar y sus determinantes, por
lo que es una de las disciplinas que más puede aportar en todo lo relacionado con la promoción
del mismo.

1.1 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD

La atención meramente curativa implica tratar a las personas que ya están enfermas, y de acuerdo
con la metáfora del río de la vida significaría salvar a la gente que se está ahogando en la zona de
fuertes corrientes, utilizando, además, tecnología costosa y profesionales bien entrenados. La

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protección de la salud tendría como objetivo evitar los riesgos de caer enfermo, dirigiendo los
esfuerzos a la población general, a la que, sin embargo, se otorga un papel pasivo en el proceso. En la
prevención de las enfermedades las personas ya juegan un papel activo. La educación y la promoción
de la salud implica que los profesionales informan y entrenan a las personas con el objetivo de
mantener su salud. De forma progresiva las personas van participando más en este proceso, de manera
que se convierten en individuos responsables, activos y participantes que toman sus propias decisiones
fundamentadas, a partir de las opciones que les proporcionan los profesionales.

1.1.1 Conceptos clave en la promoción de la salud

Las acciones encaminadas a la promoción de la salud se aplican tanto en el nivel individual como en el
colectivo, pues no sólo buscan cambios en las personas, sino que también pretende fortalecer la
capacidad de los grupos o comunidades para actuar colectivamente.
Carta de Ottawa (objetivos prioritarios): tanto el establecimiento de una política pública como la
creación de entornos que apoyen la salud, así como el fortalecimiento de la acción comunitaria para la
salud y el desarrollo de habilidades personales.
Desarrollo de las habilidades personales (o habilidades para la vida): son aquellas que posibilitan
adoptar un comportamiento adaptativo y positivo que permita a los individuos abordar con eficacia las
exigencias y desafíos de la vida cotidiana, constituye uno de los focos de interés desde la perspectiva
de los profesionales de la psicología. Incluyen: aspectos interpersonales, cognitivos, emocionales y
físicos que permitan a las personas controlar y dirigir sus vidas, desarrollando la capacidad para vivir
con su entorno y lograr, en su caso, que éste cambie.
Dentro de las habilidades personales se pueden destacar:
- La capacidad de toma de decisiones y solución de problemas
- El pensamiento creativo y crítico
- El conocimiento de sí mismo
- La empatía
- Las habilidades de comunicación
- Las habilidades que favorecen las relaciones interpersonales (como la autoestima, la
autoeficacia, la autodeterminación, el control personal y la capacidad para regular las
emociones y manejar el estrés).
*Estas habilidades o capacidades personales se consideran fundamentales para promover y mantener
un buen estado de salud, no sólo en la esfera de lo mental y lo social, sino también en lo referente a la
salud física.
Cuadro 1.1. Objetivos y estrategias fundamentales en la promoción de la salud
Objetivos - Establecimiento de una política pública que apoye la salud
- Creación de entornos que favorezcan la salud
- Fortalecimiento de la acción comunitaria para la salud
- Desarrollo de habilidades personales
Estrategias - Abogacía
- Movilización social
- Educación

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De acuerdo con la Unión Internacional para la Promoción y Educación para la Salud (IUHPE,
1999/2000), el término abogacía en este contexto hace referencia al hecho de abogar por la salud, es
decir, al conjunto de acciones individuales y/o sociales destinadas a conseguir compromisos políticos
y apoyo para las políticas públicas de salud, siempre con el fin de crear condiciones de vida que
conduzcan a la salud y a la adquisición de estilos de vida sanos. Para conseguirlo, las acciones
individuales, aunque importantes, son insuficientes, por lo que se hace imprescindible la movilización
social para conseguir la participación comunitaria.
Desde nuestra perspectiva como profesionales de la psicología, nuestro rol en la planificación de
estrategias para la educación para la salud es fundamental.
Tradicionalmente los términos promoción de la salud y educación para la salud van intrínsecamente
asociados y frecuentemente se usan de forma intercambiable.
Educación para la salud:
- Implica la creación intencional de oportunidades de aprendizaje para que los individuos puedan
mejorar sus conocimientos en relación con la salud y desarrollen las habilidades personales a
las que nos hemos referido previamente, con el fin de lograr la salud individual y de la
comunidad.
- Incluye todo un conjunto de estrategias que pretenden no sólo influir en el individuo, sino
también en el ambiente social, con el fin último de mejorar las conductas de salud y así
incrementar la salud y la calidad de vida.
- No se ocupa exclusivamente de transmitir información sobre las condiciones sociales,
económicas y ambientales que afectan a la salud, sino que también pretende promover la
motivación, la autoeficacia y otras habilidades personales necesarias para llevar a cabo acciones
para mejorar la salud.
Empoderamiento: muy empleado en este contexto. Íntimamente ligado al de promoción de la salud:
- Herramienta básica, tanto de los individuos como de los colectivos, que se llegan a percibir
como agentes activos responsables en la mejora de la salud.
- Hace referencia al proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre las
decisiones y acciones que afectan a su salud. Este control permite que las personas puedan
percibir una relación más directa entre sus necesidades y el modo de satisfacerlas.
- No es sólo un proceso intraindividual mediante el que las personas logran un determinado
grado de autodeterminación, sino que también se refiere a la participación democrática en la
vida de la comunidad mediante estructuras mediadoras como pueden ser la escuela, el
vecindario u organizaciones de voluntarios.
- Mediante ese concepto se recoge la percepción personal de control y el interés por la
participación social.
Capital social: muy unido al concepto de empoderamiento.
- Se refiere a los recursos que se derivan de las relaciones sociales entre las personas y las
organizaciones, y que facilitan la coordinación, la cooperación y la colaboración para el
beneficio comunitario.
- Este concepto está íntimamente conectado al desarrollo de la sociedad civil, que valora la
solidaridad, la participación y la integridad, y en la que, además, las instituciones sociales,
políticas, educativas y de la salud están conectadas horizontalmente y no verticalmente.

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*Las investigaciones sugieren que el capital social tiene una gran influencia en la salud, pues se han
encontrado relaciones inversas entre capital social y mortalidad, sobre todo infantil, de tal manera
que, cuantos más altos son los indicadores de capital social, menor es la mortalidad.
Este hecho se podría explicar debido a que los altos niveles de capital social facilitan la actuación para
formular y llevar a cabo metas comunes relativas a la salud.

1.1.2. Prevención de la enfermedad

Prevención primaria: se interviene antes de que se produzca el problema o enfermedad, siendo su
objetivo principal impedir o retrasar la aparición de los mismos (p. ej., la vacunación).
 Prevención primaria de la depresión: evitar que las personas lleguen a desarrollar síntomas
depresivos o depresión clínica. Sabemos que las personas que tienen una tendencia a explicar
los sucesos negativos que les ocurren mediante causas internas (del propio individuo), estables
(que se mantienen en el tiempo) y globales (que afectan a diferentes áreas de la vida) tienen
mayor probabilidad de desarrollar tanto síntomas depresivos como depresión clínica cuando se
enfrenten a situaciones estresantes. Una intervención dirigida a promover explicaciones menos
internas, estables y globales de los sucesos negativos se podría encuadrar dentro de una
prevención primaria de la depresión.
Prevención secundaria: detectar y tratar los problemas o enfermedades en su inicio, con el fin de
impedir o retrasar su desarrollo. Se trataría de realizar un diagnóstico precoz. Para ello, es habitual
emplear el cribado o rastreo (p. ej., realización de forma periódica de mamografía a las mujeres
mayores de 50 años con el fin de detectar de forma precoz el cáncer de mama) o, de forma alternativa,
el autoexamen.
 Rastreo para la prevención secundaria de la salud mental: un ejemplo sería la detección entre
la población de problemas subclínicos de ansiedad o depresión con el objetivo de implementar
intervenciones para eliminar o disminuir los síntomas entre las personas que los manifiestan.
Prevención terciaria: se aplica cuando el problema o enfermedad ya se ha instaurado y lo que se
pretende es eliminar o reducir las consecuencias de su desarrollo (p. ej., el tratamiento de cualquier
enfermedad, como la administración de insulina a los pacientes diabéticos).
 Aplicación de intervenciones eficaces (p. ej., de corte cognitivo-conductual), a aquellas
personas ya diagnosticadas con un determinado trastorno (p. ej., con trastorno de pánico).

1.2. EL MODELO DE LOS DETERMINANTES DE SALUD

Este modelo constituye un marco de referencia muy general y es en el que se basan los organismos
internacionales como la OMS o la Comisión Europea en lo referente a la promoción y prevención de la
salud.
Postula que hay toda una serie de factores que constituyen los determinantes de la salud.
Determinantes de la salud: son todo el conjunto de factores personales, económicos y ambientales
que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones.
Dentro de los determinantes de la salud se puede distinguir entre:
- Aquellos de que los individuos pueden tener un mayor control, tales como el estilo de vida de
las personas o el uso que hacen éstas de los servicios sanitarios.
- Aquellos de los que los individuos pueden tener menos control, como es el caso de las
condiciones sociales, económicas y del entorno en el que viven.

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 - Aquellos a los que se denomina, en su conjunto, las condiciones de vida, como el nivel de
ingresos, la posición social, el nivel educativo, el tipo de trabajo, las condiciones laborales, la
disponibilidad de servicios sanitarios o los entornos físicos (grado de contaminación del aire y
del agua, condiciones de habitabilidad de la vivienda, etc.), tasa de desempleo, el grado de
inseguridad o incluso de violencia de la sociedad, nivel de justicia y cohesión sociales y el grado
de respecto a los derechos civiles.
Los objetivos fundamentales de la promoción de la salud:
1) Cambios de conducta de los individuos:
 Estilos de vida: inicio y mantenimiento de conductas de salud y abandono de conducta
de riesgo.
2) Cambios ambientales:
 Normativa y leyes
 Acuerdos con empresas
 Entornos seguros
 Dotaciones urbanísticas comunitarias
 Medidas de protección social y ayuda económica
1.2.1. Estilos de vida
Es uno de los determinantes más importantes. Estaría integrado por patrones complejos de
comportamiento que son identificables, y que son el fruto de la interacción entre características
personales del individuo y el contexto, tanto social y económico, como ambiental, en el que éste se
desenvuelve.
Dentro de estos patrones complejos de comportamiento se incluyen tanto conductas de salud como
de riesgo.
Conducta orientada a la salud: cuando es un comportamiento intencionado dirigido a promover,
proteger o mantener la salud independientemente del estado de salud real o percibida de la persona,
así como de la efectividad objetiva del comportamiento (p. ej., ir a nadar de forma regular tres veces
por semana, puesto que se conoce que hacer ejercicio físico es una de las maneras de mantener el
estado de salud). La potenciación de este tipo de conductas son claves en los programas de promoción
de la salud.
Conducta de riesgo: se relaciona con el incremento de susceptibilidad para desarrollar una enfermedad
específica o para un estado de salud deficiente (p. ej., evadirse de los problemas consumiendo alcohol
o drogas). Los cambios de las conductas de riesgo constituyen las metas primordiales de la prevención
de la enfermedad.
Dentro del marco más amplio de promoción de la salud, la conducta de riesgo puede ser considerada
como una respuesta o mecanismo para hacer frente a condiciones de vida adversas.

1.2.2. Condiciones ambientales

Desde el modelo de los determinantes de la salud se resalta la importancia de desarrollar
intervenciones que no estén centradas únicamente en el cambio voluntario de la conducta individual,
sino que también se focalicen en la modificación del entorno, de tal manera que las opciones
saludables sean más fáciles y tengan un menor coste para el individuo que las contrarias. Esta
recomendación se fundamenta en la comprobación empírica de que las intervenciones de promoción
de la salud son más efectivas si se abordan desde una perspectiva ecológica, es decir, si no sólo se

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dirigen a los individuos, sino que también tienen un efecto en los factores interpersonales,
organizacionales y ambientales que influyen en la conducta de salud.
Políticas de salud: son las intervenciones extra-sanitarias que tienen como objetivo promocionar la
salud y el bienestar de las personas y las comunidades.
En la planificación de las intervenciones tenemos que tener en cuenta que cuando las circunstancias
ambientales son adversas y dificultan, o incluso impiden, el cambio de conducta, la insistencia en la
modificación de la conducta genera insatisfacción en la persona y además no sirve para el propósito
del cambio, pues la situación suele caer fuera del control del individuo. En este sentido, se insiste en
que las intervenciones de promoción de la salud no deben producir la “culpabilización de la víctima”.
Esto ocurre cuando las intervenciones de promoción de salud se plantean de forma equivocada,
poniendo exclusivamente el énfasis en el cambio de comportamiento de las personas, cuando éstas
pueden mostrar una percepción de autoeficacia muy baja o simplemente no poseer las competencias
y recursos necesarios para poder cambiar de conducta. Sin embargo, si las campañas difunden
información sólo relativa a los comportamientos que están en la base del inicio o desarrollo de los
problemas de salud, otras personas de su entorno pueden hacerles responsables de sus problemas de
salud y culparles de su comportamiento. Este tipo de experiencias puede producir disminución de la
autoestima y del bienestar psicológico en general, además de ocultar el trasfondo de las circunstancias
y causas sociales que explican muchos problemas de salud.

1.3. PROGRAMACIÓN DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

Es “un conjunto especificado de acciones humanas y recursos materiales diseñados e implantados
organizadamente en una determinada realidad social con el propósito de resolver algún problema que
atañe a algún conjunto de personas”. Esta definición recoge los aspectos más distintivos de un
programa: que siempre implica una planificación previa, y que su implantación debe ser coordinada y
sistemática. Algunos autores destacan que los programas, a la vez que se basan en una planificación
rigurosa y se implantan de forma sistemática, también tienen que ser lo suficiente flexibles como para
ser capaces de responder a los cambios que se van produciendo en la comunidad y así tomar ventaja
de las oportunidades que pudieran surgir.
Desde una perspectiva muy general, básicamente el desarrollo de un programa implica cuatro fases:
1ª fase: consiste en la evaluación de las necesidades o problemas de un grupo más o menos numerosos
de personas.
2ª fase o de planificación: en función de las necesidades detectadas, se plantean una serie de objetivos
a alcanzar, que deben ser muy claros, formulados lo más operativamente posible, y se proponen toda
una serie de estrategias y actividades para lograr estos objetivos. Los expertos están de acuerdo en
que las estrategias y actividades propuestas deben basarse en la revisión exhaustiva de la literatura
relativa al problema en cuestión para asegurar su adecuación y eficacia.
3ª fase o de implantación: estas actividades se ponen en práctica. Tanto antes de comenzar la
implementación, como una vez finalizada, es necesario realizar las medidas de los distintos indicadores
relacionados con los objetivos.
4ª fase: la comparación entre las medidas previas y posteriores a la intervención es uno de los puntos
clave en la fase final de evaluación, pues es mediante esta comparación que podemos conocer si el
programa es efectivo para lograr los objetivos propuestos. No obstante, la fase de evaluación abarca
también otros análisis además de los centrados en los resultados obtenidos.

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 Cuadro 1.2. Diferentes fases en el desarrollo de un programa de promoción de la salud
Fase 1 Evaluación de necesidades o problemas
Fase 2 Planificación:
 Planteamiento de objetivos
 Propuesta de estrategias y actividades
Fase 3 Implementación:
 Medición de indicadores antes de la implementación
 Medición de indicadores después de la implementación
Fase 4 Evaluación de los resultados: comparación de los indicadores previos y
posteriores a la implementación

Los posibles programas de promoción de la salud que se pueden plantear son muy diversos son muy
diversos, variando en función de distintos parámetros:
a) El tema u objetivo general: los programas de promoción de la salud pueden tener diversos
objetivos como prevenir el desarrollo de hipertensión arterial, disminuir la mortalidad y
morbilidad por enfermedades cardiovasculares, mejorar la salud oral, lograr una alimentación
adecuada, el manejo adecuado del estrés, etc.
b) La población diana: los programas pueden ir dirigidos a distintas poblaciones, tales como la
tercera edad, los adolescentes, las personas con bajos ingresos, todos los varones, las mujeres
maltratadas, etc.
c) El escenario o entorno en el que se va a desarrollar el programa: suele ser donde las personas
viven, trabajan o reciben servicios, con el fin de facilitar la participación, como los centros de
enseñanza, de atención sanitaria, las comunidades enteras, supermercados, etc.
d) La duración del programa: en teoría dependería de los objetivos que se persigan. Así, por
ejemplo, si lo que se pretende es disminuir la incidencia de enfermedades cardiovasculares
necesitaremos que el programa se prolongue durante bastantes años (p. ej., entre 12 y 20) para
que las estrategias empleadas empiecen a dar su fruto, es decir, los objetivos a perseguir
pueden llegar a estar condicionados si la duración de un programa está predeterminada de
antemano debido a circunstancias, por ejemplo, económicas.

1.3.1. Programas de promoción de la salud basados en la comunidad

Son programas de promoción de la salud que tienen como población diana a toda la comunidad. Son
los más adecuados cuando se trata de cambiar los factores de riesgo que afectan a una población
completa, es decir, cuando se trata de problemas masivos. En este tipo de casos, para ser eficaces, se
requiere que las acciones también masivas. Esto implica que la diana de las intervenciones tiene que
ser la comunidad entera y que las acciones que se emprendan también sean comunitarias, puesto que
sería imposible de abordar el cambio de estilo de vida de cada uno de los miembros de la comunidad
de forma individual. En este tipo de programas, las estrategias orientadas hacia la modificación de la
conducta individual tienen un valor muy limitado (p. ej., enseñar a un paciente a cocinar alimentos
bajos en grasa), mientras que son mucho más productivas las estrategias que también incluyen
cambios ambientales (p. ej., incrementar la accesibilidad a alimentos bajos en grasas).

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Estos programas suelen emplear los recursos estructurales existentes en la comunidad, tanto
personales como materiales. La planificación y puesta en marcha de un programa de salud, sobre todo
si está basado en la comunidad, suele requerir la intervención de muchos profesionales, siendo incluso
habitual que el equipo encargado de su diseño y planificación no sea el mismo que aquel que lo pone
en marcha o implementa. Aunque los profesionales de la salud y la enseñanza son los que más
colaboran habitualmente en la puesta en marcha de los programas, los diseñadores de programas
pueden aprovechar cualquier estructura social para apoyar sus acciones y así facilitar la participación.

Cuadro 1.3. Características fundamentales de los programas de promoción de la salud basados en

la comunidad
 La comunidad como población diana
 Uso de los recursos (materiales y humanos) estructurales de la comunidad
 Empleo de estrategias comunitarias como herramienta prioritaria en el cambio de la
conducta individual
 Énfasis en el cambio del ambiente para hacerlo más saludable

También existen programas de menor alcance, con poblaciones diana que son subgrupos más o menos
numerosos de una comunidad, que surgen como iniciativas en determinados centros. Estos programas
también pueden plantearse como pilotos para, en el caso de que sean eficaces, posteriormente diseñar
un programa de promoción de la salud a mayor escala.

1.3.2. Niveles de actuación en los programas de promoción de la salud

En los programas de promoción de la salud también podemos distinguir distintos niveles de
intervención, dependiendo de que ésta se dirija a cambiar la conducta de los individuos o del ambiente
físico, social y político.
Las estrategias encaminadas al cambio de conducta de los individuos, a su vez, se pueden plantear
como intervenciones individuales, grupales o comunitarias.
También es habitual en los programas elaborar material, ya sea escrito y/o audiovisual, con
información relevante y motivante o a modo de guía para practicar algún ejercicio. Esta práctica no es
exclusiva de las intervenciones individuales, sino que también es frecuente en la grupales.
Las intervenciones grupales son una de las formas más habituales en los programas. Están dirigidas
por profesionales de la salud u otros profesionales entrenados para tal fin. De la misma manera que la
intervención individual, en estos grupos no sólo se aporta información sobre temas concretos de salud,
sino que se motiva a sus miembros para el cambio de conducta en la dirección deseada, a la vez que
se entrena en diferentes estrategias eficaces para lograr la modificación de la conducta.
Ventajas de la intervención grupal a comunidades amplias en número:
 En términos de costes temporales y económicos, pues permite que varias personas reciban la
intervención simultáneamente sin perder eficacia.
 Posibilita el apoyo social mutuo entre sus miembros, lo que es muy importante, pues el apoyo
social es un factor crucial en el mantenimiento de la salud tanto física como mental.
 Permite comprobar que las dificultades y los sentimientos experimentados no se deben al
fracaso personal, puesto que a los demás miembros del grupo también les ocurre.

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  Posibilita el intercambio de estrategias de afrontamiento que hayan resultado más efectivas.
 Favorece el ajuste de expectativas con respecto a los cambios que pueden producirse en un
período de tiempo determinado.
 Facilita el aprendizaje observacional, permitiendo que se perciban los progresos de los demás
como consecuencia del esfuerzo que realizan.

Cuadro 1.4. Niveles de actuación de los programas de promoción de la salud y algunos ejemplos de
estrategias de intervención
Cambios de la conducta individual Estrategias de intervención individual:
 Recordatorios
 Educación uno a uno
 Material impreso y/o audiovisual
Estrategias de intervención grupal:
 Grupos de educación
 Grupos de apoyo
 Grupos de autoayuda
 Material impreso y/o audiovisual
Estrategias de intervención comunitaria:
 Programas de televisión
 Campañas publicitarias
Cambios ambientales  Negociaciones con empresas
 Cambios normativos y legislativos
 Medidas de protección social
 Cambios ambientales: uso de premios y
castigos; facilitación

En este sentido, el marketing social es una disciplina que tiene un rol destacado, ya que busca no sólo
informar, sino también promover la adopción de nuevas conductas y persuadir para el cambio
conductual. El producto en el marketing social es el cambio de conducta, ya sea implantar una nueva
conducta de salud o abandonar una conducta de riesgo. *Este cambio de conducta se asocia con unos
beneficios que la población diana tiene que percibir como mayores que el precio que tiene que pagar
por el producto.
Las estrategias dirigidas al cambio del ambiente también son múltiples y diversas y pueden incluir:
 Negociaciones con empresas que desarrollan y/o distribuyen productos de consumo con el fin
de que éstos sean más saludables
 La promoción de cambios normativos o legislativos (ley anti-tabaco, ley de seguridad vial, etc.)
 Las medidas de protección social y ayuda económica para colectivos desfavorecidos
 El uso de premio (dar dinero a los adolescentes que deciden no fumar) y castigos (subir el precio
del tabaco)
 La facilitación de las opciones saludables (distribución de preservativos gratis).

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También se pueden distinguir entre las estrategias meramente receptivas (p. ej., aportar información
sobre factores de riesgo coronario) o participativas (en las que los individuos tienen que jugar un rol
activo y realizar unas actividades concretas).
Las nuevas tecnologías y comunicación permiten potenciar las redes de apoyo, que son un importante
recurso en la promoción de la salud. Por otra parte, los dispositivos electrónicos disponibles en la
actualidad en el mercado posibilitan una atención personalizada e individualizada.

1.3.3. Fundamentos teóricos de los programas de promoción de la salud

Independientemente del alcance de los programas de promoción de la salud, éstos siempre pretenden
ayudar a las personas a mantener su salud o mejorarla, reducir el riesgo de enfermedad o manejar
adecuadamente la enfermedad una vez iniciada y esto generalmente requiere el mantenimiento de las
conductas saludables, la eliminación de las no saludables o la implantación de nuevas conductas de
salud.
Hay que tener en cuenta que el hecho de que conozcamos que una conducta tiene un efecto negativo
en la salud, o que otro comportamiento promueve la salud, no significa que consigamos eliminar,
cambiar o instaurar un comportamiento. El comportamiento habitual de las personas se sustenta en
toda una serie de procesos cognitivos, emocionales, motivacionales y sociales, que son en los que hay
que incidir para cambiarlo, y el mero conocimiento de que una conducta es dañina o beneficiosa no es
suficiente para extinguirla o instaurarla respectivamente. Los programas, por tanto, además de aportar
información a las personas, tienen que incluir un plan de actividades que tengan como objetivo el
cambio de conducta, y estas actividades deben plantearse de acuerdo con el conocimiento exhaustivo
de todos estos procesos cognitivos, emocionales, motivacionales y sociales que pueden explicar el
origen, mantenimiento o cambio del comportamiento.
En la actualidad no existe un único marco conceptual en el campo de promoción y educación para la
salud que sea aceptado de forma consensuada por todos los profesionales, por lo que es necesario
seleccionar las variables clave para el cambio de comportamiento relacionado con la salud en función
de las características de la población diana y del contexto sociocultural en el que ésta se desenvuelve.
Algunas teorías se han aplicado de forma más frecuente para el cambio conductual en los programas
de promoción de la salud, entre las que cabe destacar:
 Modelo transteórico de las etapas de cambio
 Teoría de las creencias sobre la salud
 Teoría de la conducta planificada
 Teoría del aprendizaje social y su desarrollo posterior, la teoría Sociocognitiva
Además, los constructos en los que se ha hecho especial énfasis son la autorregulación, la autoeficacia,
el apoyo social, el estrés y el afrontamiento.
1. Modelo transteórico de cambio conductual: señala que el cambio de conducta no es un evento
puntual, sino que es un proceso (p. ej., porque alguien decida un día dejar de fumar, eso no le convierte
en exfumador al día siguiente). Este modelo distingue seis etapas en este proceso de cambio:
1. Precontemplación (no se ha pensado en la necesidad o interés del cambio)
2. Contemplación (se piensa en cambiar)
3. Preparación (se planifica el cambio)
4. Acción (se realiza la conducta)
5. Mantenimiento (práctica constante de la conducta más saludable)

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 6. Terminación (automatización de la conducta de salud)
Este enfoque nos puede ayudar a entender por qué las personas con alto riesgo para desarrollar una
enfermedad, por ejemplo, un trastorno cardiovascular, no comienzan a cambiar su conducta cuando
se les aconseja, y es que, simplemente no se encuentran en la fase de contemplar u cambio de
conducta. Como se dice desde este modelo, hay que comenzar a trabajar en el punto donde la gente
se encuentra.
Hay toda una serie de procesos que pueden facilitar el que una persona empiece a contemplar la
posibilidad de cambio de conducta o que muestre la intención de cambiar, que serían en los que habría
que incidir para que la persona pasase a la fase de contemplación. Algunos de estos procesos quedan
muy bien recogidos en las teorías de las creencias sobre la salud y de la conducta planificada.
2. Teoría de las creencias sobre la salud: considera que el hecho de que una persona llegue a realizar
una conducta de salud va a depender de una serie de creencias como la susceptibilidad y gravedad
percibidas, los beneficios que cree se derivarán de la conducta de salud y las dificultades en su
realización. La susceptibilidad percibida es la probabilidad que la persona cree tener para desarrollar
una enfermedad o problema, mientras que la gravedad percibida se refiere a la gravedad que cree que
tiene esa enfermedad o problema. La percepción de gravedad incluye tanto la evaluación de las
consecuencias clínicas (dolor, incapacidad, muerte, etc.) como de las sociales (efectos posibles en las
condiciones de trabajo, la vida familiar, las relaciones sociales, etc.). La combinación de susceptibilidad
y severidad se denomina, dentro de esta teoría, amenaza. Hay que tener en cuenta que, incluso si la
persona percibe amenaza, el cambio de conducta no se produciría si no se perciben beneficios en las
opciones de acción posibles.
3. Teoría de la conducta planificada: postula que el determinante más importante de la conducta es
la intención de llevarla a cabo. A su vez, se considera que los determinantes directos de la intención
son la actitud, la norma subjetiva y la percepción de control.
La actitud hace referencia a la valoración de la conducta, la norma subjetiva al entorno social y la
percepción de control a la creencia en la propia capacidad para llevar a cabo la conducta. La persona
tendrá intención de llevar a cabo una conducta de salud si valora esta conducta positivamente, es decir,
si cree que se asocia a consecuencias positivas, cuenta con un entorno social favorable al cambio y
además se considera capaz de realizar la conducta.
Teniendo en cuenta ambas teorías: se podría pronosticar que el individuo mostrará intención de
realizar una conducta de salud si percibe que su conducta actual se asocia con consecuencias negativas
para su salud y considera que estas consecuencias son graves, mientras que cree que la conducta de
salud alternativa se asocia con consecuencias positivas y además se considera capaz de realizar dicha
conducta de salud. Si además cuenta con un entorno social que le apoya, las posibilidades de cambio
se incrementarán.
3. Teoría Sociocognitiva de Bandura (reformulación cognitiva de su teoría del aprendizaje social):
define la expectativa de resultado como el grado en que una persona considera que a una conducta
le va a seguir un resultado. La relación que percibe la persona entre una conducta y sus consecuencias
también queda recogida en la teoría de las creencias de salud, en los conceptos de susceptibilidad
percibida o beneficios, dependiendo de que las consecuencias de la conducta sean negativas o
positivas respectivamente, pero también en la teoría de la conducta planificada, ya que la valoración
de una conducta en esta teoría depende de que se perciba su asociación con consecuencias positivas.

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La expectativa de resultado se complementa con la de autoeficacia, que se refiere al grado en que la
persona se considera capaz de realizar la conducta en cuestión. La expectativa de autoeficacia es
conceptualmente idéntica a la percepción de control de la teoría de la conducta planificada, pues
ambos conceptos hacen referencia a que la persona se considere capaz de realizar una conducta.
Puede ocurrir, y de hecho es frecuente, que la persona tenga expectativa de resultado, pero no de
autoeficacia. La autoeficacia es especialmente importante en lo relativo al cambio de conducta de
salud, y por ello, los profesionales de la promoción de la salud pueden incrementarla deliberadamente
usando diferentes estrategias:
- Posibilitar la propia experiencia personal de eficacia, lo cual se puede conseguir
establecimiento pequeñas metas, que se irán incrementando en dificultad paulatinamente,
permitiendo que la persona tenga éxito en cada una de estas submetas.
- Facilitar experiencia vicaria, disponiendo de modelos similares al observador y con capacidades
ligeramente superiores. Este aprendizaje observacional constituye uno de los constructos más
relevantes en las intervenciones para cambiar las conductas de salud.
Otra de las premisas básicas de la teoría es considerar que los factores personales, las influencias
ambientales y la conducta interactúan continuamente de forma dinámica y recíproca, lo que se
denomina determinismo recíproco. Esta premisa implica que una persona puede ser tanto un agente
de cambio como simplemente responder a un cambio del ambiente.
De acuerdo con Bandura (1977), la promoción de la salud pública se puede ver como una ilustración
del determinismo recíproco, ya que mediante la promoción de la salud se trata de lograr un mayor
control sobre el ambiente y los factores sociales que tienen una influencia en las conductas de salud y
en los resultados de salud.
Para que las intenciones se traduzcan en la realización de una conducta de salud, un recurso
fundamental es la autorregulación, que se refiere a la capacidad para cambiar la manera habitual de
pensar, sentir y comportarse y, por lo tanto, es fundamental cuando la meta a conseguir requiere el
mantenimiento de la conducta por largos períodos de tiempo, lo que suele ser el caso de las conductas
de salud, ya que en este proceso la persona tendrá inevitablemente que renunciar a recompensas
inmediatas, resistir tentaciones, inhibir respuestas automáticas o evitar distracciones.
Enseñar a las personas estrategias de autorregulación es fundamental, por lo tanto, para que puedan
conseguir eliminar conductas indeseadas o implementar aquellas que son saludables. Una de estas
estrategias, que se ha comprobado muy eficaz tanto en el inicio como mantenimiento de una
conducta, y que es de gran relevancia para los programas de promoción de la salud es la planificación
o implementación de la intención, que consiste en planificar anticipadamente qué conducta se va a
iniciar, cuándo se va a realizar, dónde se va a llevar a cabo, y por cuánto tiempo se va a mantener.

Cuadro 1.5. Aspectos resaltados por las teorías en las que se fundamentan los programas de
promoción de la salud
- El ambiente como determinante de la conducta (incluyendo los aspectos sociales,
organizacionales y físicos).
- El cambio de conducta como un proceso.
- La distinción entre intención y acción.
- La diferencia entre el cambio de conducta y el mantenimiento de dicho cambio.

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1.4. EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
La evaluación es un proceso que intenta determinar, tan sistemática y objetivamente como sea
posible, la efectividad e impacto de las actividades diseñadas para lograr los objetivos del programa.
Para poder realizar una evaluación más completa, los expertos aconsejan que la fase de
implementación incluya dos tipos de estudios. En un primer momento se llevaría a cabo un primer
estudio de carácter controlado y con asignación aleatoria de los participantes a dos grupos, uno que
reciba la intervención y otro control, y siempre bajo condiciones óptimas e ideales y recogiendo
medidas tanto previas como posteriores a la intervención para poder estudiar si la intervención
produce modificaciones en los indicadores analizados, es decir, para comprobar su eficacia. En estos
estudios se especifican los criterios de inclusión o exclusión de los participantes y se informa de
porcentajes de participación, así como de las razones del abandono cuando éste se produce.
Posteriormente se aplicaría la intervención en las condiciones naturales y en la población diana en
general para comprobar la efectividad de la intervención. Como vemos, en este caso, ya no se trata de
la muestra voluntaria y, por tanto, altamente motivada que se estudia en el análisis de la eficacia. Los
estudios de eficacia maximizan la validez interna, mientras que los de efectividad ponderan la validez
externa.
- Validez interna: grado en que los resultados obtenidos pueden ser atribuidos a la intervención
más que a otros factores ajenos a la misma.
➢ Validez de constructo: capacidad para atribuir diferencias entre las condiciones
(intervención vs. control) al ingrediente activo de la intervención.
- Validez externa: extensión en que es posible generalizar o aplicar los resultados de un estudio
a otras poblaciones, contextos, escenarios y situaciones, más allá de la situación específica en
la que se ha analizado.
El aumento de la validez interna lleva aparejado restricciones en las condiciones o muestras
estudiadas, y por ello es menos aplicable a otras condiciones o poblaciones diferentes. Para valorar la
eficacia una intervención, la validez interna debe ser maximizada, pero para incrementar la relevancia
y aplicabilidad la validez externa es crucial.
*Los diseños que tienen una alta validez interna suelen llevar a una baja validez externa y viceversa,
por lo que lo aconsejable es lograr un equilibrio entre ambas.

Evaluación del programa: constituye una fase clave que sirve para múltiples propósitos:
1) Valorar el cumplimiento de los objetivos: uno de los más importantes, ya que resulta
imprescindible comprobar si se han alcanzado los objetivos que el programa tenía.
2) Mejorar el propio programa: puesto que mediante la evaluación se puede conocer si las
actividades y estrategias planificadas son adecuadas, permitiendo así su modificación en caso
de que no lo sean y, por lo tanto, logrando una mejora del programa.
3) Clarificar la intensidad que se requiere para que las intervenciones produzcan cambios:
identificar los métodos más potentes para producir estos cambios, las estrategias que más
incrementan la participación o adherencia, y los subgrupos para los que la intervención es
especialmente efectiva o inefectiva.
4) Mejorar la propia política de salud: los datos que aporta la evaluación pueden clarificar los
costes y recursos requeridos, así como los beneficios obtenidos por la comunidad.

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 5) Aumentar el conocimiento de los fenómenos estudiados: posibilitando el entendimiento de
cómo se originan y desarrollan los problemas, así como las opciones de cambio a través de la
intervención.

1.4.1. Tipos de resultados

Los modelos de evaluación de promoción de la salud suelen establecer una distinción entre distintos
tipos de resultados y sugieren una jerarquía entre ellos. Empezando por los resultados más inmediatos
hasta los más distales, a un nivel general se distinguen los siguientes:
1. Los resultados de promoción de la salud: son los más inmediatos cuando se ponen en marcha
actividades de promoción de la salud y recogen todos aquellos factores de carácter personal,
social y estructura en los que incide con el objetivo de cambiar los determinantes de la salud.
➢ Alfabetización para la salud: es el resultado de las actividades de educación para la salud
y es uno de estos resultados de promoción de la salud. Se refiere a las habilidades cognitivas
personales y sociales que permiten que la persona pueda acceder, comprender y utilizar
información con el fin de promover y mantener una buena salud.
➢ Actuación e influencia sociales: que también se incluirían dentro de este tipo de resultados,
se refiere a la participación comunitaria, es decir, las actuaciones y el control de los grupos
sociales sobre los determinantes de la salud.
➢ Prácticas organizativas y políticas públicas saludables: también forman parte de estos
resultados, e incluyen el desarrollo de legislación, reglamentación o asignación de recursos
entre otros. Son el resultado de las políticas del gobierno, pero también de la abogacía y de
las presiones de diferentes lobbys que pueden culminar también en un cambio legislativo.
2. Resultados intermedios de salud: son los siguientes en la jerarquía y hacen referencia a los
determinantes de la salud. La modificación de estos determinantes es un objetivo fundamental
de la promoción de la salud. Aquí se incluirán:
➢ Resultados relativos a la modificación de la conducta: se incluirían la modificación de los
estilos de vida para hacerlos más saludables, así como todas aquellas conductas que pueden
aumentar o disminuir el riesgo de una mala salud.
➢ Resultados relativos al cambio ambiental: se incluirían cambios en las condiciones físicas,
económicas y sociales que pueden incidir directamente en la salud, o apoyar estilos de vida
saludables, facilitando la conducta saludable.
➢ Logro de servicios sanitarios eficaces: implica posibilidad de acceso, adecuación de los
servicios, existencia de servicios preventivos y uso adecuados de los mismos.
3. Resultados sociales y de salud: serían los más altos en la jerarquía, porque se corresponden
con el fin último que pretenden todos los programas de promoción de la salud. Son también los
resultados más distales, es decir, los que más tiempo requieren para poder ser alcanzados.
➢ Resultados de la salud (física): harían referencia a la reducción de la mortalidad, la
morbilidad y la discapacidad.
➢ Resultados sociales: se evaluarían con índices como la calidad de vida, la equidad y la
independencia funcional.
Ejemplo: si ponemos en marcha un programa para prevenir el hábito tabáquico en adolescentes, el
aumento de conocimiento sobre los riesgos de fumar, el cambio hacia una actitud más desfavorable
hacia el consumo de tabaco, el incremento de la percepción de vulnerabilidad personal debido al

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consumo de tabaco, o el aumento de la autoeficacia para rechazar el tabaco serían índices de los
resultados de promoción de la salud o resultados más cercanos o inmediatos a la propia
implementación del programa. El número de personas que permanecen abstinentes de fumar en un
período de tiempo concreto y posterior a la implementación del programa constituiría un resultado
intermedio de salud, mientras que la disminución del número de personas aquejadas de enfermedades
derivadas del hábito tabáquico sería el resultado de salud.
En los programas de promoción de la salud no siempre se evalúan todos los diferentes tipos de
resultados expuestos, sino que los resultados a evaluar van a depender de la envergadura y alcance
del programa. Es usual denominar impacto al resultado más cercano a la implementación del
programa, mientras que al resultado más distal se denomina resultado propiamente dicho.

Cuadro 1.6. Tipos de resultados en los programas de programas de promoción de la salud

Resultados de la promoción de la salud Alfabetización para la salud
- Conocimientos relacionados con la salud
- Cambios de actitudes
- Incrementos de habilidades personales
- Cambios en la motivación
Acción e influencia sociales
- Participación comunitaria
- Empoderamiento de la comunidad
- Normas sociales
- Opinión pública
Políticas públicas saludables y prácticas
organizativas
- Declaraciones políticas
- Cambios de legislación y reglamentación
- Asignación de recursos
- Prácticas organizativas
Resultados intermedios de salud Estilos de vida saludables
- Consumo de tabaco
- Alimentación
- Actividad física
- Consumo de alcohol y drogas
Entornos saludables
- Entorno físico seguro
- Condiciones económicas y sociales que
apoyen la salud
- Buen suministro de alimentos
- Acceso restringido al tabaco y el alcohol
Servicios sanitarios eficaces
- Prestación de servicios preventivos
- Acceso a los servicios sanitarios
- Adecuación servicios sanitarios

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 Resultados sociales y de salud Resultados de salud
- Reducción de morbilidad
- Reducción de mortalidad
- Reducción de la discapacidad
Resultados sociales
- Calidad de vida
- Equidad
- Independencia funcional

El impacto se refiere a los cambios a corto plazo, y en algunos casos se concreta en cambios de
actitudes que llevarían, en un plazo algo mayor, a cambios de conducta, que ya constituirían un
resultado más distal. En otros programas, el cambio de conducta puede ser el cambio más próximo, es
decir, el impacto, y los más distales (resultados), pueden ser cambios en la morbilidad, mortalidad o en
la calidad de vida. Por lo tanto, la decisión de qué medidas constituyen el impacto y cuáles los
resultados dependen del tipo e intensidad de la intervención, de la duración del programa y del
momento temporal en el que se valoran los resultados finales.

1.4.2. Tipos de evaluación

Básicamente se distinguen tres tipos de evaluación:
1. Evaluación formativa: se suele llevar a cabo antes del desarrollo de un nuevo programa o
cuando se modifica uno ya existente. Se diseña para valorar las fortalezas y limitaciones de la
propuesta antes de la implementación a gran escala. Debe ser realizada con muestras de la
población diana a la que va dirigida el programa.
2. Del progreso: se centra en analizar si las actividades planificadas en el programa se han
implementado de forma correcta.
3. Sumativa o de resultados: analiza si se han logrado los objetivos esperados y, por lo tanto,
requiere la recogida de los indicadores de estos objetivos tanto antes de la implementación del
programa, como una vez finalizado, para así poder determinar los efectos del mismo.
Estos tres tipos de evaluación no son excluyentes sino complementarios, y aunque aparentemente
puede parecer más útil e imprescindible la evaluación sumativa o de resultados, la realidad es que
emplear únicamente este tipo de evaluación puede llevar a importantes errores:
- Error Tipo III: se refiere a atribuir la ausencia de efectos a que la intervención no es apropiada
al problema en cuestión, cuando verdaderamente se deben a que esta intervención no ha sido
aplicada de forma correcta. Para evitar este tipo de errores es fundamental realizar también
una evaluación del proceso que nos permita comprobar que las intervenciones se han
conducido de la manera deseada.
- Embarcarse en un programa a gran escala sin haber tanteado previamente si la intervención
es eficaz: sería un grave error con costes temporales y económicos incalculables, y que serían
evitables con la realización de una evaluación formativa.

Cuando la evaluación se centra en los resultados, se puede concretar en diferentes índices:

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1. Eficacia: grado con que se han conseguido los resultados esperados con una
intervención llevada a cabo en las mejores condiciones posibles o experimentales, es
decir, cuando se realizan estudios controlados aleatorizados.
2. Efectividad: se centra en la extensión con que se obtienen los resultados esperados con
una intervención llevada a cabo en las condiciones habituales o naturales.
3. Eficiencia: se refiere a la relación existente entre los resultados obtenidos y los recursos
empleados, es decir, sería el estudio del balance coste-beneficio del programa. Se
requiere tener en cuenta los recursos, tanto materiales como humanos, empleados. Los
datos sobre los costes y de la relación costes-beneficios son de los que menos
frecuentemente se informa en la evaluación de programas.

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