SEXTA EDICiÓN

SEXTA EDICiÓN
 I

Microbiolog la
médica
Patrick R. MurraylphD
Chief, Microbiology Service
Deparrmenr o f'Laboratory Medicine
Nauonal Iustiuues of Health Clinícal Cenier
Bcrhesda, Maryland

Ken S. Rosenthal, PhD

Professor
D eparunent of Integrative Medica! Sciences
Northeasrern Ohio Universities Colleges of Medicine 311dPharmacy
Rootstown.Dhio

Michael A. Pfaller, MD
Emerttus Professor
Parhology and Epidemiology
University of towa College o r (\,1edici 11'; and <.~oll.;geof Pubf¡c Itenlth
1I.)\\'a City, lo" va

ELSEVIER
Amst~rd1Jn Barcelona B.:ijing goston Fib<klña Londres ~'Ind,id
r>.fbdco r>.fil:in Munich Orlando Pnlis ROIllll. Sidl\::y Tokin TOI\')nt..,
 "crsión en español de la sexta edición de la obra en inglés
Mediml Mi<rQbinl01O'
C()pyri~ht© .\1~1IX.\loshy lnc. an Elscvier lmprim

Rt:t'isi611 (itlllíj;((1
1\II1<;rtonclgad()~Jtill;,(Tcn (~:trcí(l-C~lnp()s
Jefe de $CCCiÓll de i\licl'ohio1()gía, FUl\tl:l.cióll Hospital Alcorcón
Profesor Asociado <fe !\ 1icrohiología, Universidad Rt'), JU:1n C3d()~ ••\'Iadritl

© 2009 Elsc\'icr Esp¡¡¡;a, S.L.

Tl-avcssere {te (~T3c,:i:!, 17-21
0801l Barcelona, España

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ISII" edición original: 978-0-323-05470·6

ISIIN edición c;p.ilulo: 97S·H4·S0S6·465-7

Traducción y producción editorial: Ge-, <.:O~Sl)t:rOl{íA '€UI1X)I{L\L.,S.L,

L:, medicina <.'S un ~rc:l en constante cyuluciúu, AutlcJuc deben sc~ui~ unas psvcauvionvs ,IL- seguridad están-
,I~r. a medida que aumenten nuestros conocimiento, ~r.:i~:lb in\'t.'!itig:.ld6n h~.¡,ic:a)' dini(":l h:lhl"'Jque inrrodu-
cir cnnbios en los tratumicntos >' en h ....f:i.rrnat:n", En (·On.\l'<.UL'IK'i:t, se recomienda a I(~ lectores (Iue analicen l!Ji>
l'lhilll~ tI;1\U";1rkll'\:1dn~ por lo:;; fabrjcamcs cobre (:1,1:1 Idrnmco p:J1'Acomprobar las do~is recomendadas, 1:1 vía
r duración de la administración )' las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible dd IlIédic:o determinar
l.1.¡,Jnsi~ y c;llr;,\t:unit'lltu tn~s indic,.'~d()S 1)'.'11':1
c:Jc);¡p:k.'iCIHC. en función de: ~II espcricucia r del conocimiento de
cada 1.::t5U (,'Ul1lTC.'h), ="i lo" é'tliturc!'IlIi les diecctcrcs asumen respcusabilidad alguna fMJrI~ dal\os que pvdicrau
generarse ti 1)(1':>on:,1s () 1"'Olli"d:ulcs COOlOcon ....~c;ucndacid contenido de CSt;)ohm.
El edito!'
A todos aquellos que utilicen este libro de texto,
para que se beneficien de su lectura tanto como
nosotros lo hicimos al prepararlo
 Prólogo a la edición española

La obra Microbiología médica de Murray, Rosenthal y Pfaller de bacteriología) se incorpora un capítulo acerca de la fun ..
es una excelente fuente para profundizar en el conocimiento ción de las bacterias en la enfermedad; este capítulo es de
de la marerie.especíalmeme para los estudiantes de licencia- mucha utilidad para que los estudiantes de medicina empie-
tura )' posgrado de medicina y de carreras afines. Este libro cen a pensaren el diagnóstico diferencial de las enfermedades
siempre se ha caracterizado por ser mu)' didáctico, tanto por causadas por bacterias, ya que incluye cuadros sinópticos que
su organieeción Con1Q por sus cuadros, figuras y fotografías, permiten asociar las diferentes bacterias que producen un
que permiten una mejor comprensión de los diferentes ternas, mismo cuadro clínico) resallando los agentes etiológicos más
Las fotografías de lesiones causadas por los microorganis- frecuentes. Esta misma organización se observa en las seccio-
11105, por ejemplo, favorecen un acercamiento a la clínica que nes de virología, micología y parasitología.
resulta muy estimulante para los jóvenes estudiantes. Los La presente edición incluye información actualizada sobre
«Casos clínicos» que se presentan permiten que (os alumnos agentes patógenos nuevos como el virus de la gripe aviar. y
apliquen el conocimiento adquirido en L1solución de proble- trata con mayor profundidad el tema de las partículas infec-
mas. Asimismo. l. bibliografía que se recoge al final de cada ciosas proteicas denominadas «virus lentos no convcnciona-
capítulo es útil para profundizar en cada te1113. favorccícndo les. o prióncs.
el autoaprendizaje. Adicionalmente. esta sexta edición permite a sus lectores
El libro está dividido en secciones; las primeras abordan acceder en linea al recurso Student ecl/slllt, que proporciona
los principios básicos de la microbiología, los conceptos bási- bibliografía adicional, fotografías de casos clínicos y pregun-
cos de la respuesta inmune y los principios generales del tas relacionadas con la microbiologia médica que permirirán
diagnóstico de las enfermedades infecciosas y parasitarias, .1 estudiante autocvaluar su nivel de conocimientos. Tanto el
introduciendo al lector de una forma sencilla y ordenada en libro como este servicio en linea son un apoyo importante
el conocimiento de la microbiología médica. Posteriormente, para los profesores <lile nos dedicamos a la enseñanza de la
se incluye una sección en la que se realiza el análisis de las microbiología médica.
bacterias de importancia médica, dedicando los primeros Los autores han logrado una obra actualizada que brinda
capítulos a revisar sus mecanismos de patogenicidad, los toda la información necesaria para que los estudiantes apren-
métodos de diagnóstico y los Iarmacos antibacterianos, dan la microbiología médica, pero además han hecho que su
Resulta de particular interés que. en el capitulo de diagnósti- lectura sea amena )' fomente una cultura de superación del
co de laboratorio. se incluyan cuadros en los que se jerarqui- profesional médico.
zan los métodos de diagllóstico para cada bacteria patógena;
esto es especialmente útil para los estudiantes de medicina)' DRA. P"'fR'CIA TA'CO
de otras disciplinas que apoyan el diagnóstico médico. Los Jefa del Departameuto de Micrtlbjología y Parasitología
capítulos dedicados a revisar todas las bacterias de importan- Facultad de Medicilla
cia médica contienen información actualizada y presentada Universidad Nacional AutóllollJa ne ,\1éxiro
en forma tal que favorece el aprendizaje.Al final de la sección

~vi
 Prefacio

la microbiología médica puede resultar una discipljna des- para conocer mejor la importancia de cada uno de los micro-
concertante para quien comienza su estudio. Debernos organismos y las enfermedades que provoca.
enfrentarnos a un gran número de preguntas cuando cstu- En cada edición de ,"[jcrohiolngla IIIMicn hemos pulido y
diamox microbiologia. ¿(:ómo aprender todos los nombres? actualizado nuestra presentación. Las modificaciones más
¿Qué agentes infecciosos provocan enfermedades? ¿Por qué? evidentes de esta edición están en la adición de un gran
¿Cuándo? ¿Qué individuos presentan un rnayor riesgo? número de nuevos cuadros) tablas y fotografías clínicas }'
¡Existe algún tratamiento! Sin embargo, todas estas dudas casos clínicos originales. Creernos que los estudiantes encon-
pueden reducirse a una pregunta esencial: ¿qué informa- trarán particularmente interesante e ilustrativa la inclusión
ción necesito tener que Ole sea útil para entender cómo de ...Casos clínicos» en esta edición. Pensarnos que constitu-
diagnosticar y tratar a un paciente que presenta una ínfcc- yen unos útiles complementos pedagógicos )' representan la
ción? forma óptima de presentar este complejo material. Hemos
Ciertamente existen diversas teorías sobre lo que un estu- reorganizado la sección sobre microbiología básica. 1.,..1cxpan ..
diante debe conocer y cómo enseñarlo, lo que teóricamente sión de la parte dedicada a la micología refleja el incremento
justifica la gran cantidad de libros de texto de microbiología de la función de los hongos en las enfermedades infecciosas.
que han inundado las librerías en los últimos años, Aunque especialmente en los pacientes inmunodcprimidos. El estu-
no pretendemos disponer del mejor método para enseñar dian te también puede consultar información acerca de nuc ..
microbiología médica (en realidad. no existe ningún método vos patógenos recientemente descritos (como el virus de la
perfecto), hemos basado las revisiones de esta obra en la gripe aviar) y patógenos ya conocidos asociados a nuevos
experiencia adquirida a lo largo de muchos años de enseñan- trastornos (p. ej. Smpliyíococcus aureus implicado en la neu-
za a estudiantes, residentes y especialistas en enfermedades monía nccrosante adquirida en la comunidad). Por último, el
infecciosas y también en el trabajo realizado en las cinco edi- alumno puede acceder a información complementaria en
ciones anreriores, Hemos intentado presentar los conceptos inglés. a través de la página "'eb Studcnt Consuk, que contic-
básicos de microbiología de manera sencilla, concisa y desit- ne vlncolos a material adicional de referencia y fotograflas
nada a distintos tipos de alumnos. El texto está redactado de clínicas. Un nuevo elemento de nuestra página wcb es la
una forma sencilla y. esperamos. con explicaciones poco inclusión de más de 200 preguntas de examen práctico que
complicadas de las nociones más diñciles. tos detalles se ayudarán ,,' estudiante a evaluar su dominio de los ternas tra-
resumen en forma de tablas, rnás que en el propio texto, yeoo tados y el prepararse para sus exámenes de grado.
ilustraciones en (olor para su aprendizaje visual. I.os «Casos A nuestros futuros colegas: los estudiantes
clínicos» proporcionan el nexo necesario entre la realidad y ¡Cómo puede el estudiante «digerir» lo que parece consti-
I~teoría científica. Los aspectos más relevantes se destacan tuir un sinnúmero de datos? A primera vista, e) éxito en el
en cuadros para ayudar al estudiante en su revisión; )' 1(1.$ estudio de la microbiología médica podría depender de la
preguntas abordan los elementos más importantes de cada capacidad de memorizar, Aunque la memorización es un ele-
capítulo (incluidos tos «Casos clínicos»). mento importante de cualquier disciplina médica, la com-
Nuestra comprensión de la microbiologla y la inmunolo- prcnsión de los principios básicos )'Ia elaboración de un sis-
gí<Jc~tá ampliándose con nuevos.,. emocionantes dcscubri .. tema para almacenar esta información serán de ayuda }'
micntos en todos los campos, Esta ampliación del cono- pueden aplicarse al futuro de enfermedades y microbios des-
cimiento podría también producir la ampliación de esta obra. cubiertos recientemente. Sugerimos que el estudiante $C con-
~(1S hemos servido de nuestra experiencia como autores )' centre en aprender lo importante. pensando como lo haría
docentes vara incluir en esta obra la información y las expli- un médico y tratando cada microhio y las enfermedades
caciones que creemos más relevantes, Cada capítulo se ha que provoca como si fueran pacientes, A continuación debe
actualizado y ampliado para recoger aportaciones médicas plantear siete preguntas básicas: ¿quién? ¿d6nde?, ¿cuándo?,
nuevas r relevantes. En cada capítulo hemos tratado de pre- ¿por quéi, ¿cuáles?, ¿qué? y ¿CÓl1l0?Por ejemplo: ¿quién pre-
sentar el materia! que. creemos, resultará útil al estudiante scnta riesgo de contraer la infección? ¿d6nde provoca infec- vii
 MICR0810l0CrA MtOICA

este microorganismo (tanto en el organismo corno ('11

ClOIlc.!S toxina) o el tipo de enfermedad (p. ej.. la meningitis) y elabo-
una zona geográfica)? ¿cu<Índo reviste importancia el aisla- rar una lista de los microorganismos que comparten tal pro-
miento del microorganismo! ¿por qué es capaz de provocar piedad. Puede imaginarse a un paciente que presente una
la enfermedad? ¿qué especies y géneros son importantes des- infección por un microorganismo determinado para elabo-
de el punto de vista médíco/, ¿qué pruebas diagnóstica, rar los antecedentes clínicos. Explique el diagnóstico a su
deben realizarse! y ¿cómo debe tratarse la infección' Cada paciente imaginario y también a sus futuros compañeros de
microorganismo detectado debe examinarse de forma siste- profe~ión. En otras palabras, no debe intentar simplemente
marica. Es preciso conocer el modo decrecimiento del micro- memorizar los hechos página tras página. sino más bien
organismo, S\I!-; propiedades de virulencia y las enfermedades emplear técnicas que estimulen su mente y la predispongan
que causa; comprender la cpidcmiologia de las infecciones; a conocer e interpretar los datos a lo largo del texto.
saber qué tipo de muestra debe recogerse y qué pruebas bási- Ningún libro de texto de esta magnitud tendría éxito sin
cas de identificación deben realizarse, y estar familiarizado contar ('011 la colaboración de muchas personas. Agradece-
con las diversas estrategias de prevención y tratamiento, El mus la valiosa ayuda y apoyo profesional del personal de Elsc-
estudiante debe aprender tres O cuatro palabras O {rases aso- vier. en especial de Williarn Schrnitt, Katic Dcfranccsco y
ciadas al microorganismo, las cuales estimularán su memoria Priscilla Cráter.También deseamos agradecer la ayuda recibi-
(palabras clave), }'deberá organizar los distintos datos en un da de un gnul número de estudiantes y colegas que nos han
conjunto lógico. Ha de crear asociaciones alternativas. Por ofrecido sus consejos y criticas constructivas a lo largo de la
ejemplo, en esta obra los microorganisrnos se presentan fase de elaboración de esta Sexta edición de Microbiologi«
siguiendo una estructura taxonómica sistemática (conocida médica.
con frecuencia corno «desfile de microbios», aunque los auto-
res creernos que constituye la manera más sencilla de prcscn- Patricl; R. Murrn)', PlrD
tar los microorganismos). Es conveniente tornar una caractc- Kell S. Rosell/lral. P/¡D
rística determinada de virulencia (p. cj.• la producción de Míe/me! ¡\. Pfnl/er. MD

viii
 índice

Sección 1:
16. Diagnóstico molecular 165
Introducción 17. Diagnóstico serologico 169

Llntroducción a la microbiología médica 3 Sección 5:

Sección 2: Bacteriología

Principios básicos de microbiología médica 18.lvfecaniSlll0S de la patogenia bacteriana 179

19. Diagnóstico de laboratorio
2. Clasificación. estructura y replicación de las enfermedades bacterianas 189
de las bacterias 9 20. Antibióticos 199
3. Metabotismo y genética de las bacterias 23 21. Stap!JylIJcocclIs y cocos grampositivos
4. Clasificación, estructura y replicación relacionados 209
de los virus 39 22. Streptocoaus 225
5. Clasificación, estructura y replicación de 23. E"ttroCOCCflS y otros Cocos grampositivos 243
los hongos 57 24. Bacillus 247
6. Clasificación, estructura y replicación 25. Listeria y F.rysipdot/¡rix , 255
de los parásitos 65 26. Corynelmctcrium y otros bacilos
7. Flora microbiana comensal y patógena en el ser grampositivos 261
humano 73 27. Nocardi« y bacterias relacionadas 269
8. Esterilización, desinfección y antisepsia 79 28. Mycobllctc,iJlII/ 277
29. Neisseri« y bacterias relacionadas 291
Sección 3: 30. Entcrobactcriaceac 301
31. vibrio y ACr01f'V1UlS 317
Conceptos básicos de la respuesta 32. CIIlIIpylobllcler y tlelicobllcleT 325
inmunitaria 33. Pseudomona: y bacterias relacionadas 333
34. HIICIIIOpllillls y bacterias relacionadas 343
9. Elementos de las respuestas protectoras 35. Bordetella 351
del organismo anfitrión 87 36. I'rlllldse/lll y JJrllul/II 357
10. Respuesta inmunitaria humoral 99 37. Lcgiolldla 365
11. Respuesta inmunitaria celular 109 38. OITOS bacilos gramnegativos 371
12. Respuesta inmunitaria a los agentes infecciosos 123 39. Clostridimn 377
13. Vacunas amimicrobianas 147 40. Bacterias grampositivas anaerobias no
formadoras de esporas 391
Sección 4: 41. Bacterias grarnnegativas anaerobias 399
42. Treponema, Borrelia y Lcptospito 405
Principios generales 43. MycoplaSlI/a y Ureoplasuta 421
del diagnóstico de laboratorio 44. R;ck'ettsia y Otientia 427
45. ¡¡I"lic/¡ia, AHaplasll/a y Coxiella 435
14. Principios y aplicaciones microscópicos 157 46. Cltlamydin y Clrlm")''¡opilila 441
lS. Cultivo i" vitro: principios y aplicaciones 161 47. Papel de las bacterias en la enfermedad 451 ¡.
MICROBIOLOGIA M~DICA

Sección 6: 70. F,lrmacos antifúngicos 701

71. Micosis superficiales y cutáneas 715
Virología 72. Micosis subcutáneas 725
73.1v1icosis sistémicas causadas por hongos
48. Mecanismos de:" patogenia vírica 467 dirnórficos 735
49. Fármacos antivíricos 479 74. Micosis oportunistas 751
50. Diagnóstico M laboratorio 75. 1\1icosis e infecciones scudomicóticas
de las enfermedades víricas 489 de etiología atípica O desconocida 775
51. Papilomavirus y poliomavirus 499 76. Micotoxinas y micotoxicosis 785
52. Adcnovirus 509 77. Función de los hongos en la enfermedad 791
53. Virus herpes humanos 517
54. Poxvirus ·541 Sección 8:
SS. Parvovirus 547
56. Picornavirus 553 Parasitología
57. Coronavirus y norovirus 565
58. Paramixovirus 571 78. Patogenia de las parasitosis 797
59. Ortomixovirus 583 79. Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis 803
60. Rabdovirus, filovirus y bornavirus 593 80. Fármacos antiparasitarios 813
61. Rcovirus 601 81. Protozoos intestinales y urogcnirales 821
62. Togavirus y tlavivirus 609 82. Prot0200S sanguíneos y tisulares 835
63. Bunyaviridae y Arenaviridae 621 83. Nematodos 853
64. Retrovirus 627 84. Trematodos 871
65. Virus de la hepatitis 645 85. Cestodos 881
66. Virus lentos no convencionales: priones 661 86. Artrópodos 893
67. Papel de los virus en las enfermedades 667 87. Papel de los parásitos en )a enfermedad 911

Sección 7: Indice alfabético 9fS

Micología
68. Patogenia de 135 micosis 679
69. Diagnóstico de laboratorio de 13s micosis 689 •
Introducción
 Introducción a la microbiología médica

Se podría imaginar la emoción que sintió en 1674 el biólogo der esta información}' organizarla de una forma útil. es impor-
holandés Anton van Lccuwcnhock cuando examinó COn sus tante conocer algunos de los aspectos básicos de la microbiolo ..
lentesde microscopio una gota dé agua y descubrió un mundo gja médica. En principio, los microorganismos pueden
fonnudo por millones de diminutos eanimriculos». Aproxima- subdividirse en cuatro grupos: virus, bacterias) hongos y p:trásj·
damente lOOaños después el biólogo danés 0HO Müllcr amplió tOS(dotado cada uno de ellos de su propia complejidad).
losestudios de Van Lecuwenhock y, siguiendo los métodos de
clasificaciónde Carlos Linneo, organizó a las bacterias en génc-
rosy especies. Se trataba del inicio de 1"clasificación taxonómi- Virus
ca de los microorganismos. En 1840, el anatomopatólogo ale-
mán Fñedricb Hcnle propuso unos criterios para demostrar 1.05 virus son las paruculas infecciosas de menor tamaño, con
que los microorganismos eran responsables de l. apnrición de un didmetro que oscila entre los 18 hasta casi los 600 nm (el
enfermedades en el ser humano (la denominada -teoria de los tamaño de 1;" mayor parte de los virus es inferior n 200 nm y no
gérmenes. de las enfermedades). En los años setenta y ochenta pueden visualizarse mediante el microscopio óptico). tos virus
delmismo siglo, Robert Koch y Louis Pasreur confirmaron esta contienen típicamentc ácido dcsoxirribonuclcico (A():-I) o áci-
teoria mediante una serie de elegantes experimentos en los que do ribonucleico (ARN). pero nunca ambos; sin crnbargo.algu-
demostraron que los microorganismos eran responsables de la nas partículas sirnilarcs a los virus no COI1t;('0"n ningún ácido
aparición del carbunco, la rabia, la peste. el cólera y la tubercu- nuclcico detectable (p. ej. prioncs, v. capítulo 66), mientras que
losis.Más adelante. otros brillantes científicos confirmaron que los recientemente descritos Mimivirus contienen A[)N )' ARN
una amplia variedad de microorganismos producían otras al mismo tiempo. Los ácidos nuckicos virales y las protclnas
enfermedades humanas. La era de la quimioterapia comenzó necesarias para la replicación}' la patogenia están envueltas en
en 1910.cuando el químico alemán Paul Ehrlich descubrió el una cubierta de proteínas. con O sin una cubierta de membrana
primer compuesto antibacteriano, un compuesto que resultó lipídica.l.os virus son parásitos verdaderos. que necesitan de las
efectivo contra la espiroqueta causante de la sífilis. los años células anfitrionas para su replicación, Las células a las que
posteriores asistieron al descubrimiento de la penicilina por infectan y l. respuesta del anfitrión ante la infección condicio-
Alexaoder Flemingen 1928. la sulfanilamida en 1935 por Ger- nan la naturaleza de las manifestaciones clínicas. Se han descri-
hard Dornagk y 103 estreptomicina por Selrnan waksman en to más de 2.000 especies de virus. de las que unas 650 infectan
1943.En 1946.el microbiólogo estadounidense John Enders fue a las personas y los animales. La infección puede ocasionar tina
el primero en cultivar virus en cultivos celulares, proporcionan- replicación rápida y la destrucción celular) o dar lugar a una rela-
do asi un medio para la producción a gran escala de cultivos ci6n crónica latente en la que puede ocurrir que la información
víricos para el desarrollo de vacunas. Los primeros pasos de genética del virus se integre en el genoll13 del orgauisrno anf ..
estos innovadores investigadores han sido seguidos por miles trión. S<.~Conocen tan sólo parcialmente los factores que dcter-
de dcnuficos quc, trabajando con los fundamentos establecidos minan estas posibles opciones. Por ejemplo, en la infección por
porsusprcdecesorcs, han3li adido más ymásdatos para ampliar virus de l. inmonodcficicncia humana (VII {J. el cual es el agen-
los conocimientos sobre los microorganismos y el papel que te etiológico del síndrome de inmunodcficiencia adquirida
e~rcen en la aparición de las enfermedades. (SIDA). puede provocar una infección latente de los linfocitos
Elmundo descubierto por Van Leeuweohoek era complejo y CD4 o una replicación activa con destrucción de estas células
estau.1formado por protozoos )' bacterias de todas las formas de gran importancia para el sistema inmunitario. Asimisrno.Ia
y tamaños. Sin embargo. la complejidad de la microbiologta infección puede propagarse ;> otras célulus susceptibles (p. ej..
médica actual se acerca al límite de la imaginación. Así. en [a las células microgliales del cerebro), lo que ocasiona la apari-
actualidad se sabe que existen miles de diferentes tipos de micro- ción de las manifestaciones neurológicas del SIDA. Por tanto,
organismos que viven en el interior, la superficie O alrededor del las enfermedades causadas por virus pueden variar desde un
ser humano y. asimismo. pueden contarse por centenares los que resfriado común )' episodios de gastroenteritis hasta cuadros
soncapaces de provocar en él enfermedades graves. Para enten- clínicos mortales como la rabia. el ébola.Ia viruela y el SII.)A.
MICROBIOLocfA M(OICA

Bacterias igualmente, complejo, de forma que algunos establecen una

relación permanente con el ser humano y otros atraviesan un
Las bacterias poseen una estructura relativamente simple. conjunto de etapas de desarrollo en una serie de anfitriones
Son microorganismos procariotas, es decir, unos microorga- animales. Una de las dificultades a que deben enfrentarse los
nismos unicelulares sencillos, sin membrana nuclear. "lito- estudiantes es no sólo comprender el conjunto de enferme-
condrias, aparato de Golgi ni retículo endoplásmico que se dades causadas por los parésiios, sino también conocer 1,
reproducen por división asexual, La pared celular que rodea epidemiología de estas infestaciones (la cual es fundamental
a las bacterias es compleja, y existen dos formas básicas: una para entender el modo de controlarlas y prevenirlas).
pared celular grampositiva con una gruesa capa de peptido-
glucano y una pared celular gramnegativa con una delgada
capa de peptidoglucano, así C0010 una membrana externa Enfermedades microbianas
(en el capítulo 2 se describe en mayor medida esta estructu-
ra). Algunas bacterias carecen de pared celular y compensan Uno de los motivos más importantes para el estudio de los
su ausencia sobreviviendo tan s610 en el interior de células microorganismos es conocer las enfermedades que provocan
del organismo anfitrión () en un ambiente hipertónico. Para yel modo de controlarlas. Por desgracia, la relación entre
realizar una clasificación preliminar de 135 bacterias se utiliza muchos microorganismos y las enfermedades por ellos pro-
su tamaño (de I a 20 um o más), forma (esferas, bastoncillos. ducidas no es sencilla. Concretamente, aunque los microor-
espirales) y disposición espacial (células aisladas, en cadenas ganismos rara vez provocan una enfermedad bien definida.
y formando cúmulos); mientras que su clasificación definiti- existen algunos que sí lo hacen (p. ej., Treponema pallidnm,
va se refiere a sus propiedades fenotípicas y genotípicas. El agente de la sífilis; poliovirus.agente de la poliomielitísrgéne-
organismo humano está habitado por miles de especies bac- re) PlaSl110dúltll. agentes del paludismo). F.n cambio, es más
terianas distintas; mientras algunas mantienen una relación frecuente que un rnicroorganisruo dado origine 101 aparición
parasitaria temporal, otras habitan en ('1 ser humano de de numerosas manifestaciones clínicas de enfermedad (p. ej.•
manera permanente. También se encuentran bacterias en el 5taplJylococcus aurcus, agente causal de endocarditis. neumo-
ambiente. como el aire que se respira. el agua que se bebe y nía. infecciones de heridas e intoxicaciones alimentarias) O
los alimentos que se comen: aunque muchas de ellas son rela- bien que varios microorganismos produzcan una misma
tivamente avirulcntas, otras SOn capaces de provocar enfer- enfermedad (p. cj., meningitis por virus, bacterias, hongos o
medades potencialmente mortales. La enfermedad puede parásitos). Asimismo, son relativamente." pocos Jos microor-
deberse a los efectos tóxicos de los prod netos bacterianos ganismos de los que puede decirse que siempre son patóge-
(toxinas) o bien a la invasión de regiones corporales que nos (p. cj., virus de la rabia, Bacillvs anthtacis, Sporothtix
acostumbran a ser estériles. sclle"fkii, especies de Plnslllodilltll). De hecho, la mayoría de
los microorganismos tan s610 provoca enfermedad en unas
condiciones bien definidas (p. cj., introducción de un micro-
Hongos organismo potencialmente patógeno en una localización
normalmente estéril como el cerebro, el pulmón y la cavidad
A diferencia de las bacterias, la estructura celular de los hon- pctitcneall.Algunas enfermedades aparecen cuando un indio
gos es más compleja. Son microorganismos eucariotas que viduo se expone a los microorganismos a través de fuentes
poseen un núcleo bien definido. mirocondrias, aparato de externas. Se denominan infecciones cxógcnas, y engloban
Golgi y reucuto endoplasmko (v, capitulo 5). Los hongos ejemplos como las enfermedades causadas por el virus de la
pueden existir en una forma unicelular (levadura) capaz de gripe, Clo.<tridiulII tetalJi, Neisscria gOllorrhoeae, Coccidioidcs
replicarse de manera asexual, o en una forma ñlamentosa immitis y Elllamocba histolytica. Sin embargo. la mayor parte
(moho), capaz de replicarse de forma tanto asexual como de las enfermedades del ser humano se deben a la infección
sexual. La mayor parte de los hongos existen en forma de por microorganismos presentes en su microflora que se dise-
levadura o bien en forma de moho. Sin embargo, algunos minan a localizaciones del organismo en lasque pueden pro-
de ellos pueden adoptar ambas morfologtas: se trata de tos ducir enfermedad (infecciones endógenas).
llamados hongos dirnórficos, como Histoplasm«, Rlastoll1Y" La interacción entre un microorganismo y el ser humano
ces y Coccidioides. es compleja. Puede producir tanto una colon ilación transito-
ria <) una relación simbiótica crónica o hien la aparición de
una enfermedad. El resultado final de esta interacción se
Parásitos encuentra determinado por la virulencia del rnicroorganis-
mo, el lugar de la exposición y la capacidad de respuesta del
Los parásitos son los microorganismos con mayor grado de organismo anfitrión. Por tanto, las manifestaciones clínicas
complejidad. Aunque todos los parásitos se clasifican como de la enfermedad pueden variar desde síntomas leves hasta el
cucariotas, algunos son unicelulares y otros son pluricclula- fracaso multiorganico y la muerte. El papel de la virulencia
res (v, capitulo 6). Su tamaño oscila desde protozoos diminu- microbiana y la respuesta inmunitaria del organismo anfi-
tos de tan solo 1-2 fim de diámetro (el tamaño de muchas trión se estudia con detalle en capítulos posteriores.
bacterias) a platelmintos que pueden llegara los 10 metros de El organismo humano está muy adaptado a controlar la
longitud)' artrópodos (pulgas). exposición a microorganismos patógenos. Distintas barreras
De hecho, resulta dificil imaginar cómo pudo clasificarse físicas impiden la invasión por los microorganismos; las res-
a esto!" microorganismos como «microbios» teniendo en puestas innatas reconocen patrones moleculares caractcrísti-
cuenta el tamaño de algunos de ellos. Su ciclo de vida es, (OS de los componentes microbianos y activan los mecanis-
 tNTRODUCCIÓN A LA MICROBIOLOGIA MtOiCA

mos de defensa iocal )' las respuestas inmunitarias específicas que la mayor parte de las infecciones se deben a microorga-
que actúan contra el microorganismo con el propósito de nismos endógenos, es prácticamente imposible interpretar
eliminarlo. Lamentablemente, la respuesta inmunitaria es, los resultados de ras pruebas realizadas con muestras conta-
con frecuencia, excesivamente tardía o lenta, Para mejora r la minadas.
capacidad de prevención de la infección del organismo Aunque el valor de estas pruebas es limitado, el iaborato-
humano, se puede potenciar el sistema inmunológico rio también puede determinar la actividad antimicrobiana de
mediante la transferencia pasiva de anticuerpos incluidos en los fármacos quimioterápieos. El laboratorio tan sólo debe
preparaciones de inmunoglobuliuas o mediante la vacuna- estudiar los microorganismos capaces de producir enferme-
ción con componentes microbianos (anrígcnos). Las iníec- dades y los fánnacos antimicrobianos médicnmentc más síg-
don es también se pueden controlar mediante compuestos nificativos. 1..3 evaluación de todos Jos ruicroorganismos ais..
quimioterapicos diversos. No obstante. los microorganismos lados o una selección indiscriminada de fármacos puede dar
pueden modificar su estructura antigénica (variación anti- lugar a resultados equívocos }' a consecuencias potencial-
génica) o desarrollar resistencias frente a los antibióticos más mente de riesgo. Por ello, puede ocurrir que un paciente reci-
potentes. En consecuencia, persiste la batalla por el control ba UJ) tratamiento inapropiado basado en antibióticos inne ..
entreel microorganismo y el anfitrión sin que ninguno de cesarlos y. además. que no se identifique al verdadero
ellos haya podido proclamar aún la victoria (aunque los microorganismo patógeno el) el amplio abanico de microor-
rnicroorganismos han demostrado ser bastante tllás ingenuos ganismos aislados y estudiados. Finalnlent(.\la determinación
que los seres humanos). ;11 v;tro de la susceptibilidad de un microorganismo a divcr-
sos antibióticos tan s610 representa un aspecto más de una
compleja situación, En la planificación del tratamiento de un
Diagnóstico microbiológico paciente se deben tener también en cuenta la interacción
anfitrión ..parásito y aspectos corno la virulencia del microor-
El laboratorio de microbiología clínica desempeña un ganismo, la lona de la infección}' la capacidad de respuesta
importante papel en el diagnóstico y el control <le las enfer- del paciente frente a los efectos de la infección.
medadcs infecciosas. Sin embargo. la capacidad del labora-
torio para realizar estas funciones se encuentra limitada por
r.lCtorcseomo la calidad de la muestra recogida en el pacien-
Resumen
te, el medio de transporte de la muest ra .1 laboratorio y las
técnicas utilizadas para demostrar la presencia del microor- Es importante entender que los conocimientos sobre el rnun-
ganismo. Puesto que la mayoda de las pruebas diagnósticas do microbiano experimentan una evolución continua. Del
se basa en la capacidad de crecimiento del microorganismo, mismo modo que los primeros microbiólogos basaron sus
lascondidoncs del transporte han de asegurar su viabilidad. descubrimientos en los principios establecidos por sus prede-
Asimismo, incluso los protocolos de recogida de muestras cesores. nosotros (y las futuras generaciones) continuaremos
mássofisticados carecen de valor cuando la muestra recogi- descubriendo nuevos microorganismos, nuevas enfermeda-
da no es representariva del foco de 1" infección. Aunque esto des y nuevos tratamientos. Los capítulos que siguen preten-
parece obvio, muchas muestras remitidas a los laboratorlos den proporcionar los fundamentos básicos para ampliar los
para su análisis se contaminan durante el proceso de recogi- conocimientos sobre los microorganismos y las enfermeda-
da con microorganismos que colonizan las mucosas. Dado des que provocan.
Principios básicos
de microbiología
médica
 Clasificación, estructura
y replicación de las bacterias

Las bacterias. que son las células más pequeñas, sólo se sencia de fuentes de energía muy diluidos y diversas. Las bac-
pueden visualizar con ayuda de un microscopio. Las bacterias terias han sufrido cambios en la estructura y función para
de menor tamaño (C/lltllllydirl )' Rickcttsirl) miden sólo adaptarse a estas condiciones. La figura 2-1 muestra estas y
0,1~O,2,J..ffi de diámetro, mientras que las bacterias mas gran- otras características distintivas.que se resumen también en la
des pueden alcanzar varias micras de longitud. Una especie tabla 2-1. Varias de estas diferencias SOnla base para la acción
recientemente descrita es cientos de veces mayor que las célu- de los antimicrobianos,
las bacterianas promedio)' se puede ver a simple visea. Sin
embargo, la mayoría de las especies miden aproximadamente
I ",m de diámetro y sólo se visualizan con el microscopio
Clasificación bacteriana
óptiCO.CU)"3 resolución esO,2 ',Lln, En comparación, fas célu-
las de las plantas y animales son mucho más grandes, con Las bacterias se pueden clasiñcar según su aspecto macroscó-
diámetros que oscilan entre 0.7 urn (eritrocito) y varios
..
pico y microscópico, por el crecimiento)' las propiedades
metros (la longitud de algunas células nerviosas). metabélicus características. por su antigenicidad y. por úhi-
mo, por su genoupo.

Diferencias entre las eucariotas Distinción macroscópica y microscópica

y las procariotas
La distinción inicial entre las bacterias se puede realizar en
Lascélulas de los animales. pIamas y hongos son cucaríotas (unción de las características de crecimiento en distintos
(palabra de origen griego que significa «núcleo verdadero»), nutrientes y medios de cultivo selectivos. las bacterias crecen
mientras que las bacterias y las algas azul-verdosas Son miem- en colonias y cada una de ellas equivaldría a una ciudad con
bros de las procariotas (del griego «núcleo primitivo»), Ade- un nlillón o más de organismos. La suma de sus caracrerísti-
más de carecer de núcleo y organelas, el cromosoma bacteria- cas condiciona los rasgos que definen a una colonia, como su
no se distingue del humano en varios aspectos, El cromosoma color. tamaño, forma u olor. la capacidad de resistir {rente a
de una bacteria típica. como Escheridiia coti. es una molécula determinados antibióticos, de fermentar azúcares específicos
única circular con dos cadenas de ácido dcsoxi rribonuclcico (p. ej .•la lactosa que permite distinguir E. coli de Sn/mOllcl/a).
(ADN), que contiene aproximadnmenre linos 5 millones de de lisar los eritrocitos (capacidad hemolítica) o de hidrolizar
pares de base (o 5.000 pares de kilobases [kb)) y tiene una los lipidos (p. cj., la lipasa de los clostridios) se puede deter-
longitud aproximada de J ,3 mm (es decir. casi 1.000 veces el minar t ..nnbién mediante el uso de los medios de cultivo ade-
diámetro de la célula). Los cromosomas bacterianos más cuados.
pequeños (que se corresponden a los micoplasmas) miden E.Iaspecto microscópico, incluido el tamaño, la forma y la
aproximadamente 13cuarta parte de este valor. En compara- configuración de los gérmenes (cocos. bacilos, curvos, espi-
ción, los seres humanos tienen dos copias de 23 cromosomas, rales). y 1;1capacidad de captar el colorante de Gram (gram-
loque representa unos 2,9 X JO' pares de bases y 990 mm de positivos O gramncgauvos) son el principal modo de distin-
longitud. las bacterias emplean un ribosorna de menor guir las bacterias. Una bacteria esférica, COJOO Swpltylococws,
tamaño, el ribosoma 70S, y en la nlayor P3rtC de las bacterias es un coco, mientras que una bacteria en forma de bastón.
existe una pared celular constituid" por peptidoglucanos que corno Esdteríchia c"Ii.4,.'$ un bacilo; el treponema que adopta
rodea a modo de entramado las membranas para protegerlas una {Orilla serpenteante es un espirilo. Además, Nocardia y
del entorno. Las bacterias pueden sobrevivir y en algunos Acti"olllyec$ tienen un aspecto fi13111entOSOramificado simi-
casos crecer en entornos hostiles, en los que la presión osrnó- lar a estos hongos. Algunas bacterias forman agregados, como
l lit....
, en el exterior de 13célula es tan baja que la nlayor parte los cúmulos a modo de racimos de uvas de St<lplt)'/OCOCCllS
de fas células cucariotas se lisarían, con temperaturas exrre- nl/rel/s o los diplococos (dos células juntas) que se observan
mas (tanto cálidas corno frías), en ambientes secos y en pre- en las especies de Neisseria o StrepIQ(OCCJls. _9_
 MICR0810l0GIA MEDICA

Procariota de tipo céreo y que se distinguen hien con la rinción ácido-

alcohólica, y los micoplasmas, que no tienen pcptidoglu-
canos.

Diferencia metabólica, antigénica y genética

El siguiente nivel de la clasificación depende de las caracte-

rísticas metahólicas de las bacterias) incluidas la necesidad
de un cntorno aerobio o anaerobio, la exigencia de nutricn-
Citoplasma Plásmido Mombrana celular
ricu en (lona 001100 ocurre
tes específicos (p. ej.• la capacidad de fermentar hidratos de
ribosomas 70s la resptraoón celular) carbono específicos o emplear distintos compuestos como
fuentes de carbonos para el crecimiento) y la producción
de productos metabólicos característicos (ácidos, alcoho-
Mitooondcia
les) y enzimas específicas (p. cj., catalasas de los cstafiloco-
EucarlOIa (zona donde ocurre cos). Se han desarrollado técnicas automatizadas para dis-
la respiración celular) tinguir entre las bacterias entéricas y de otro tipo. que
Membrana celular analizan el crecimiento en distintos medios de cultivo)' sus
productos microbianos y adjudican un biotipo numérico a
cada bacteria.
Una cepa concreta de bacterias se puede distinguir median-
~~~~--~~-Membrona te el uso de anticuerpos que detectan antígenos caractertsticos
nucfear
uscsorre en la misma (serotipado). Estas pruebas seroíógicas se pueden
Citoplasma
emplear también para identificar organismos difíciles (Trepq.
"ema patiidum, el germen responsable de la sífilis] o demasia-
do peligrosos (p. ej., Fra"cisella. el germen responsable de la
tularemia) I,ara cultivarlos en el laboratorio. que se asocian a
ReUculo un síndrome patológico específico (p, ej., el serotipo 0157 d.
endoplasmátlco
liso °
F.se/ferie/fincoJi res pensable de la colitis hemorrégica) que se
RetíC\l10 deben identificar COngran rapidez (p. ej.•S. I'yogerr,." respon-
endoplasmático Ribosomas80s sable de la faringitis estreptocócica). El scrotipado se empica
fUgOSO (ribosomas) también para suhdividir alas bacterias por debajo del nivel de
Aparato de Gotgi
la especie con fines epidemiológicos.
Figura 2-1, Princip¡le$ caracterrsticas de lo$ procanotes y los eucafiot..1s. El método más exacto para clasificar a las bacterias es el
análisis de su material genético. Los nuevos métodos distin-
guen las bacterias mediante la detección de secuencias del
La tinción de Gram es una prueha rápida. potente y sen- ADN características especificas. Entre estas técnicas se inclu-
cilla que permite al clínico distinguir entre dos clases funda- yen la hibridación del AUN, la amplificación mediante
menta tes de bacterias. establecer u n diagnóstico inicial e ini- reacción en cadena de la polimcrasa (PCI{) y otras técnicas
ciar el tratamiento basándose en las diferencias inherentes relacionadas, que se describen en el capítulo 16. Estas técni-
entre las bacterias (v. figura 2-2). Las bacterias se fijan con cas genéticas no necesitan gérmenes vivos o en crecimiento y
calor o se dejan secar sobre el porta, se tiñen con violeta cris- se pueden emplear para la detección e identificación rápida
tal (v. figura 2-3). que es un colorante que se precipita con de gérmenes de crecimiento lento, como micobactenas y
yodo, y después se eliminad exceso de colorante y el no lisa- hongos, o para el análisis de muestras patológicas. incluso de
do lavando el porta con un decolorante cuya base es la are- cepas muy virulentas. Ahora se dispone de esta tecnología
tona ycon agua. Se añade después un contraste, la safrantna, para el análisis rápido de las secuencia. de ácidos nucleicos de
para teñir las células decoloradas. Este proceso se realiza en segmentos específicos dentro de todo el cromosoma de la
menos de 10 minutos. bacteria.La aplicación m3S frecuente de esta técnica es el aná-
Las bacterias grampositivas se tiñen de morado porque lisis de secuencias de AON ribosórnico para detectar las
el colorante queda atrapado en una gruesa capa de pcprido- secuencias muy conservadas que distinguen a una familia o
glucanos á modo de malla cnrrclazada, que rodea a la célula. géncró y las secuencias altamente variables que caracterizan
Las bacterias gramncgativas tienen 1H)<1 capa de peptido .. a la especie o suhcspccie. También se han empleado para defi-
glucanos más delgada, que no retiene el violeta cristal, de nir la relación evolutiva entre los gérmenes e identificar
forma que las células se tiñen con la safranina empleada aquellos que resulta dificil () imposible cultivar. Se han
como contraste y se ven rojas (v. figura 2-4). Se puede esta- empleado diversos métodos adicionales. sobre todo para cla-
blecer la regla nemotécnica: «Púrpura es positivo». sificar snbespccies de microorganismos para la investigación
Dada la degradación de los pcptidoglucanos.Ja tinción de epidemiológica, como el análisis de plásmidos, el ribotipa-
Gran) no se considera fiable para bacterias que están sin do y el análisis de los fragmentos de ADN cromosómico. En
nutrientes (es decir) cultivos antiguos o en fase estacionaria) estos últimos años se han simplificado los aspectos técnicos
o que han sido tratadas con antibióticos. Las bacterias que no de estos métodos, hasta el punto de que la mayor parte de los
se pueden clasificar en función de) resultado con el Gram laboratorios clínicos emplean variaciones de los mismos en
lO incluyen las mico bacterias .. que tienen una cubierta externa su práctica diaria.
 CLASifiCACiÓN, ESTRUCTURA y REPLICACiÓN DE LAS BACTERIAS

Tabla 2 .. 1, Principales <a(actelr~ticasde los eucenctes y los peoceríores

Cara<terlsticas Eucariotas Procariotas

P!1flcipalM grupos Algas, hongos, protozoos, p(antas, a nimales Bacterias

Tamaño (apt'cximado) O.S-31Im

(stluctu1as del núcleo

Núdoo Membrana nudear clásica Sin membr ana nuclear

CII)mosomas Cadenas de AON. Genoma diptoide AON único y circular. G-enoma hap10ide

Estructuras del (itopta~ma

Mitocond/l.,s P(e~"tes Aus!ntes

Ap~tato de Colgi Presente Ausente

Retículo endop(ásmico Presente Ausente

Ril>osomas {<oeficiente de sedimenta<ión) 80S (60s. 405) 70S (SOS • 305)

Membrana citop~smi<a Contiene esterctes No cemeoe est!rOles

P.:!rcdcelular Presente en los hongos; auseme en los demás Es una estructura compleja fcrmede por
eucanot<ls ptoleinas,lipidos y peptldogluc .. nos

Rfptodu<c.i6n Sexual y asexual Asexual (fistó-n binaria)

Movimiento Ftage(os con compfejo~.si eXfnef! Flagelos simp\es. si existen

Respiración Vi.. mitocondrial A tr.,vés de ta membrana choplásm.Cil

Modilicmdc Holr S:En SfOl$J. T.lVbmM M ((Vh):Cootfm{#M)'OrcJI Mkrobfoiogyand Immundogy. Se loLli$. Mosby. J991.

son Jnuy
•
distintos de 10$ observados en Jos ribosomas de los
Estructura bacteriana
cucariotas y constituyen un señalado objetivo de los fárma-
Estructuras citoplásmicas COs antibactcrianos.
la rncmbrana citoplásmica posee una estructura lipídica
Elcitoplasma de la célula bacteriana contiene ADN cromo- de doble capa semejante ala observada en las membranas de
sémico, i\Rl\m. ribosomas, proteínas y mctabolitos {v. figu- los eucariotas, pero no contiene esreroides (p. ej.. colesterol):
ra 2-1). A diferencia del cromosoma de los cucariotas, el ero- una excepción a esta regla son los rnicoplasrnas, La mernbra-
mosoma bacteriano se compone de una única molécula na citoplásmica lleva a cabo muchas de las funciones atri ..
circular de doble cadena que no está contenida en u n núcleo. buiblcs a Jos orgánulos de los cucariotas. Entre estas tareas
sino en una zona definida conocida como nuclcoide. Asimis- destacan e) transporte y l. producción dc energía, que nor-
mo, este cromosoma carece de histonas que mantengan la malmente se realizan en las mitocondrias. Además. la mem-
conformación del ALJ:-J )' este no forma nuclcosomas. La brana contiene unas proteínas de transporte que permiten la
célula puede también poseer plásmidos, unas moléculas captación de rnctabolitos y la liberación de otras sustancias.
extracromosómicas circulares más cortas de AIlN. Los plas- ast como bombas de iones (para mantener un potencial de
mídos suelen encontrarse en las bacterias gromnegativas y, membrana) y enzimas, La cara interna de la membrana Se
aunque por regla general no son esenciales para la supcrvi- encuentra lapizada de ñlameutos proteicos tipo actina, los
vencía de la célula, le proporcionan a menudo una ventaja cuales participan en la determinación de la forma de la bac-
selectiva:m uchos de ellos confieren resistencia frente a uno o teria y el lugar de formación del tabique en la división celu-
luís antibióticos. lar. Estos filamentos determinan la forma hclicoidal de los
l.a ausencia de membrana nuclear simplifica las necesida- treponemas.
des y 1m mecanismos de control de la síntesis de proteínas. L1
faha de esra membrana nuclear conlleva e) acoplamiento de Pared celular
los procesos de transcripción)' de traducción: en otras pala-
bras.Ios ribosomas se lijan al ARNm y fabrican proteínas a las bacterías grampositivas se diferencian de las gramucga-
medida que se está sirnetivaudo el ARNm aún unido al tivas en 1" estructura de la pared celular (v, tabla 2-2) y en
ADN. sus componcnres v sus funciones (v, tabla 2-3). Los rompo-
El ribusorna bactcrianc consta de dos subunidadcs de nenres de la pared celular son también exclusivos de las bac-
30Sy 50$ que forman un ribosoma 70S. Este ribosoma es terias, y su estructura repetitiva desencadena respuestas
distinto del ribosoma 80S (subunidades 40S y 60S) de los inmunitarias innatas protectoras en el ser humano. Las dife-
eucariotas. Las proteínas y el ARN del ribosoma bacteriano rencias importantes en las caractertstkas de la membrana se _1_1_
 MICROBIOLOGIA MtOICA

A
PeptidogtuCi:lno
lipoteicoico
Ácidotejcoicc Pared celular

Membrana
citoplasmática

B
Figura 2-2. Cornp.1lraciónde:la pared celular eSe 1<1$ bacterias
grampositivas y gremnegerjvas. A. Una bectesia grampcsitlva ~
una gruesa capCl de- ptpt¡dogllJ~no que contiene ácidos tticoico y
lipoteicoico. 8. Una bacteria gramnegativa posee una (~pa de
peptidoglucanos delgada y una membrana externa que (ontiene
lipopoUsacáridos. fosfolfpidos y ptoteil\.ls. El espacio pe(ipl~smi(o
existente entre 1a Il"Itmbrolll3 ótoplA.smi<a y la membrana e)(tern¡¡
cootien,e fas proteíoes de transporte. degradclCión y s'ntesis de la
pared celular. La membrana e)r(tema esta unida a ta membrana
o\oplasmi<a en unos puntos de ad'nesi6rv. as.;rr,is.mo.está fija al
~ptido&lucano por enlaces. de lípcprotefnas.

ProlerM 'Qadora
de nutrientes Proteína
transportadora
•

describen en I~ tabla 2-4. Las membranas citoplásmicas de clave para la estructura) la replicación y la supervivencia
la mayor parte de los procariotas están rodeadas de unas de la células cn.ias condiciones normalmente hostiles en
rígidas capas de peptidoglucano (murcína), salvo en las las que proliferan las bacterias.
arqueobacterias (las cuales contienen scudoglucanos o seu- El pepridoglucano puede degradarse mediante el trata-
dnmureínas relacionadas con el pcptidoglucano) y los mico- miento con lisozima. La lisozima es una enzima presente en
plasmas (las cuales carecen de pared celular). El pcpridoglu- la mucosidad y las lágrimas del ser humano que también pro-
cano es el elemento que proporciona rigidez, por lo que ducen las bacterias y otros microorganisrnos. Esta enzima es
también determina la forma de cada célula bacteriana. las capaz de degradar el esqueleto de glucano del pcptidogluca-
bacterias grarnncgarivas están envueltas además por mcm- no. Sin el peptidoglucano, la bacteria sucumbe 3 las grandes
branas externas. diferencias de presión osmótica existentes a uno y a otro lado
de la membrana citoplásmica y experimenta un fenómeno de
Bacterias grampositivas lisis. la eliminación de la pared celular produce un proto-
plasto, el cual experimenta un proceso <telisis a \\0 ser que se
Una bacteria grampositiva posee una pared ceiular gruesa estabilice osmóticamcntc.
que consta de varias capas y está [ormad« principntmente 1.1 célula gramposuíva puede poseer también otros corn-
por peptidog/ucallo (1 SOa SOOÁl que rodea la membrana ponentes, corno los ácidos tcicoicos y lipoteicoicos, y polisa-
ciioplasmica (v. figura 2-5). El pcptidoglucano es un cáridos complejos (generalmente denominados «polisacári-
exoesqueleto en forma de malla con una función seme- dos 0.). La proteína M de los estreptococos y la proteína R
jante a 1" del exoesqueleto de los insectos. Sin embargo. y de los estafilococos también se asocian al peptidoglucano.
a diferencia de esta última estructura, el pepiidoglucano Los ácidos teicoicos son unos polímeros hidrosolubles de
de la célula es lo suficientemente poroso como para per- fosfatos <le poliol que están unidos al pepridoglucano
mitir la difusión de los metaboliros a la membrana plas- mediante enlaces (ovalen tes y son fundamentales para la vía-
rnática. Un nuevo modelo para los peptidoglucanos bilidad celular. Los ácidos lipoteicoicos poseen un ácido gra-
sugiere quc el glucano sc extiende desde la membrana so )'se encuentran unidos a la membrana citoplásrnica. Estas
plasmática a modo de púas unidas entre ellas por cortas moléculas son antígenos de superficie frecuentes qne diferen-
_1_2_ cadenas pcptldicas. El pepudoglucano es un elemento cian los serotipos bacterianos y favorecen la fijaci()n a otras
 CLASifiCACIÓN. ESTRUCTURA y REPLICACIÓN DE LAS 6ACTERIAS

A Gr.mposUlv3S Gr3mnegatlvas l,bl.2-2. Estructu(o')sde l,) mtmb(al'\a bact,rlana

~iW'euS E$CIlltfíchi8 coII
EJtNctur,

Pa$O 1 Crlst&t vioteta

• ---
---- -- Fosf~ P""- Y .." ..... que pa<tiópon en
los -..-...no. do p<Oducó6n de'~CJeaciOO

-
dé un potmci.M ~ mtrnI:Hll'\I y tf1n~

POSO2 Soluciónyodada • Pared celular

3 Decoloran,e
f>.l$0
(alcoholo acetonal
• =>=>=
=>
=> PepttdrogtuclIno Cadenas tipo g1u<6nO de N·acetllgluccsam¡na
ACid(l N·aceti1mur~mko, unidas mediante un
y

Poso 4 Aojo .. Ira""'"

B
•
Morfología
Formas
bacteriana
---
- - Ácido lIpottkolco
pu~te pepttdico

fosfato de poIi,ribttol
_ódogllK.no

Ácido teicolco unM:So.Upidos

o &farol-fosfato unidos ~l

Sacrt,/iJJ Ir"mne,ativ.ts

Peptldo&luca,.., Versión rnés detgad~ <Iel pepcldogluca()O que se

encuentra fn las batt'"., grampositivas
Cocobacilo
t?:~~~~
~~o
[spoclo
ptrlpUsml'"
Enzimas que participan en les meca"ismos
transporte. degradKi6n y srnctsis
de

f!!~~ ........
... mbto",

Porinas.lJpoproteinH. protelnas de mnspon('

Figura 2..3. Morfologr. de las bacterias s('gün la tlndón de Cram. A. En lipopotiOlKArido líp;do A, pot;,at~ridoctntrol (coro).an,fgenoO
las bact.,¡,s &"mp05itiws. el cristal violeta de la ,Inción ee (¡ram es 1ijado
pe!( la solucl6n yodada y atrapado en la gruñel capi!! dt peptidoglucano. El Otras estructur,s
dtC<*:lr.Jl'ltt SI disemina por la membrana éxteln3 gral'l1negativa y elimina
ti crisUllvloleta de la capa delgada del peptidoelucano. 1,..5 bacterias C~psula .. PoUs.)cárido$ (drsac.6ridos y trisa<tíridos) y
grdmnfg.tMlS se visualizan ~diant. el coletant. de contraste rojo.
. potip~p,ldos
1. Morfologia de las bac:,.rias. pjli

Ptotefnas tnO(<<a$,. RlgtfiN

ProtelnaMde los e!treptoccc", (comoejemplol

_
r.bqUe de diviSión
bacterias y a receptores especlficos localizados en la superficie
Membt,,~ OIlIOIM
de 1.5 células de los mamíferos (adherencia). Los ácidos lei-
C8J)$ <le

..
"*PO
(CdPMIlt) Plpll(!Oglueano coicos constituyen unos señalados factores de virulencia. Los
ácidos lipotcicoicos son expulsados hacia el medio circun-
dantc y al medio intercelular del organismo anfilrión y. aun-
que débiles, son capaces de desencadenar respuestas inrnuni-
tari3S semejantes a las de las endotoxinas.

Bacterias gramnegativas
PrOWllnu
porinas Las paredes celulares grarnncgativas son mriscornplejas (ton-
Espedo to desde el punto de vista estructural C()IlH) químico) que las
pe,¡pICl!m.;a,¡oo
de las células grampositivas (v. figura 2-2). Desde el punto de
(Floge401
vista estructural, una pared celular gramnegariva contiene
GAAUPOSrnvAS GAAMNf.GATIVAS dos capas situadas en el exterior de la membrana citoplésmi-
fiiura 2-'. 8aaed15 gfampositlvas y gtílmntptlv,s,. Una becterta C3. Inmediaterncntc por fuera de (a membrana citoplásmica
,.""""",¡y. po!« una capa gru~ de _ldosJucono (que "'~M
ri se encuentra una drlgalJa capa de pqlidog/llcano 'lue repre-
"9"'" do cc40r """ido) (ilqit<da). Una !>OC .. ". &~" .. posee "'" senta tan sólo un 5% a 10% del peso de la pared celular, Adc-
""" ~ do peptodo&fucano~ no"o -J y una_ .... m.ts,la pared ulular gramnegativa no(ollt;tue ácidos leicoicos
m«N (~.). laS es:truauras cuyo nombre ~p.lrf(t~trt paténte-sis no
st lMCutnl1.n en todas las bacterias. Durante ti proc.so de división <t'lulat.
,,; /;polc;roiros. En l. parte externa de (a cap. de peptidoglu-
Lt n'lf:mmna y e1 peplidogtucano Crecen para 'OrrNt un tabique divisorio cano se halla la membrana extcma.Ja cual es exclusiva de las
qutsep."" a fas (~Iula$hijas. bacterias gramncgativas, La zona comprendida entre la 13
 M1CR0810LoclA MÉDICA

superficie externa de la membrana cuoplásmica y la superfi-

Tabla 2...3. funciones <le ti! en'/ohufil bectenene
cie interna de la membrana externa se conoce como espacio
funci6n Compont'f'ltt periplásmico. Este espacio es un compartimento que contie-
Estructura
ne diversas enzimas hidrolíticas importantes para 1" degrada-
ción y mctabolización por la célula de las macromoléculasde
Rigide¡ Todos gran tamaño, Habitualmente, estas enzimas Son pretensas,
fosfatasas, lipasas, nuclcasas y cnziruas mctabolizadoras de
Envoltura de las estructuras Todos
internas carbohidratos. En el caso de las especies bacterianas gramne-
gativas patógenas, muchos de Jos factores de virulcncia líticos
Fun<iones ba<terianas. (p. ej .• colagcnasas, hialuronidasas, proteasas r j3-loclamasal
Mfrnbfana externa o membrana se encuentran en el espacio periplásmico. La pared celular de
Sarrcra dé pCfI'oeab1\idad
ptasm:'ti«I los grumncgativos está atravesada también por distintos siso
temas de transporte. que incluyen los dispositivos de secre-
Captación metabélke M@mlxanas 'Y ponoas, peerneasas ción de tipos 1, 11,111.IV Y V. Estos sistemas de transporte
y protetoes lit ttansporte
aportan mecanismos para la captación r liberación de distin-
periplésmkas
tos mctabolitos y otros compuestos. E' dispositivo de secre-
P'oc:!ocddn de energfa ción JJ I es un factor de virulencia fundamental en algunas
bacterias con una estructura compleja que cruza las mem-
Motilidad flagelo<

Apaleamiento A
Interac(ión en el órgano anfitrión

Adhesión a 'as c:éllllas del PHi, proternas. ~ddo teícoko

anfitrión

Identiftc:ad6n inmunológi<a Todas las estructoras externas

po< el anfitrión

Evasión del anfitrión C~psula. proteína M e

de la identificación
inmunológka
Relevancia médica
•
Sernibiti<lad a los antibióticos Enzimas para la sintesis
de J>éptidoglucano

Resistenci-a el ros ilntibióU(os Membrana externa

Tabla 2-4. Características de la membrana de las bacteríes

gramposittvas y gramnegi!tivas

Características Grampo$itívas Cra~gativas

Membrana externa •
Pared celular Gruesa Delg.da

üpopolisacá.ido +

Endotoxina +

Acido teicOic(I Pfesentc a menudo

~porulaci6n En algunas cepas

~ = E.nlace peptldico
Cáp,ul. Presente a veces Presente a veces

Uso:im.a Sensible Resistente Figura 2-5. Estructura generál del peptidoglucano de ta pared celular.
A. El peptidog.lucc1no fOfm3 una especie de malla eucdedcr de 1<1célula.
Actividad M~S susceptible M~s resistente e. La matla ce ~tidoglucano est~ f()(mada pOI un polffYItfo de
antibacteriana poIiS-aú,ido cruzado por puentes peptrdicos. e.tes p~pt¡dos est~n
de la peoidllne entrecruzados a trav~s de un puente peptidico existente entre la c-etanlee
(e-ale) terminal de una cadena y una 1i$ina Oys) (o bien otro emiocécidc de
Producción de Algunas (ep,3s Algunas cepas
tipo djamino) de otra cadena. En Staphy(CXQc~u$aUIW$. un puente de
14 exotoxln.a
penteglkíne (glyS) se encarga de ampliar el entrecruzamiento (v. figurá).
 ClASIFICACiÓN. ESTRUCTURA Y REPlICACtÓN DE LAS BACTERIAS

ración de interleucina l. intcrlcucina 6. factor de necrosis

tumoral y otros factures por parte de los macrófagos, las célu-
las dendríticas y otra. células. 1.0.' I.PS ocasionan fiebre y
pueden provocar shock. La reacción de Schwartzman (coa-
gulación intravascular diseminada) tiene lugar tras la libera-
ción de grandes cantidades de endotoxinas a la circulación.
Las bacterias de tipo Ncissfr¡alihcran grandes cantidades de
un compuesto relacionado. el lipooligosacárido (LOS), lo
que determina fiebre y síntomas graves.
J\UllqUC la gama de proteínas presentes en las membranas
externas de los gramncgativos es limitada, algunas de ellas se
encuentran a una concentración elevada, con lo que el con-
tenido proteico total es superior al que existe en la membrana
citoplásmica. Muchas de estas proteínas atraviesan toda la
bicapa lipídica, por lo que se habla tic proteínas transrncm-
brana. Un grupo de ellas recibe el nombre de porinas puesto
que forman poros que permiten la difusión a través d. la
membrana de moléculas hidrófilas de menos de 700 Da de
peso. El ('{fllal de la poriu« permite ('1paso de memholitos ¡'
antibiólicos Ilidrófilos de pequeño t""uulo. Igualmente, la
membrana externa contiene proteínas estructurales y molé-
culas receptoras para los bacteriofagos y otros ligandos y
componentes del sistema de transporte y secreción.
FigC(82-5. (ContintJdción) D, Representadén de la estructura del
La membrana externa se conecta a la membrana citoplásmi-
pep;oog1u~ncde E.sc.h«1'chia coIi. el ácido diaminoplrmlico (el ca a través de unas zonas de adhesión y. por otra paree, se une ,,1
aminoácido :i¡x> diamino que se encuenlta en le tercera posiclóo cet pcpridoglucano por medio de una lipoproccína. Esta lipopro-
,fp:~)fSti UIIido éireCla.'lltllte a la alenrna terminal de otra cadena (de teína se une al pcpridoglucano por un enlace covalente y tam-
este modo SE' oons¡gu~el entrecruzamiento del pept:dogtu<ano).l.I bién se ancla a la membrana externa. l..1S zonas de adhesión
tipoprocei,'la anda la membrana externa a! peptidoglucano. proporcionan una vfa membranosa para el paso de los compo-
G.N·acetitglucos.amina; Ctu. ácido D-glut~m¡co; gly. glicina; M, liglisina: nemes recién slntenzados de la membran« externa hada esta.
Jcido N-ac:etllmurámico {A-C reproducidos a partir de Ti]/aro K. ralarCA:
la membrana externa se mantiene mediante enlaces catió'
Fotmdj(.'OfISln Microbiology. 2nd 00, Oubuque.loVl'a, Wm e Brown. 1996:
O.(tptoducido a (»rtlr de Joklik K). el al: Zinsser Mkrobiclogy. Norw.tlk, nicos divalentes (Mg" y Ca") formados entre los fosfatos de
COIlfI,Applelcn & (onge, 1988.) las moléculas de LPS y por interacciones hidrófobas entre el
LI'S y las proteínas existentes. Estas interacciones producen
una membrana rígida y fuerte que puede verse afectada por
branas interna >' externa y puede actuar a modo de jeringa la acción de antibióticos (1'. ej., polimixina) O mediante la
para inyectar proteínas dentro de otras células. eliminación de 10$iones de n'Jagnesio y calcio (quelación con
Tal corno se ha mencionado anteriormente, las membranas ácido etilcndiarnino-tctraacético [EDTAI o terraciclina). La
externas (v. figura 2-2) son características de las bacterias alteración de la membrana externa debilita a la bacteria y
gramnegarivas. la membrana externa forma un" especie de favorece el paso de moléculas hidrófobas de gran tamaño. La
riSido saco de Ion" alrededor de la bacteria. Ln mcmb""I<I adición de lisozirna a células con una membrana externa alte-
exterJUl I1t1HJtituc In fstnJcturtl bnrteriana y constinryc fina rada produce unos esferoplastos que, al igual que los proto-
I'~r~ra impermeebíea moléculn: de grall ItIlllnrlo (p. cj., pro- plastes, son sensibles a los cambios osmóticos.
celnascomo la lisozima) y lIIo/ü,,/ns /,idró!oIJlls (p. ej .• algunos
ancimicrobiallos). También ofrece proreccion frente a condi- Estructuras externas
ciones ambientales adversas (p. ej.• el sistema digestivo del
organismo anfitrión, un factor importante Cilios mícroorga- Algunas bacterias
(grarnpositivas o gramncgativas) se
nismos de Eutcrcbactcriaccac). La membrana externa posee encuentran rodeadas por unas capas laxas de proteínas o
una conñguracién asimétrica y es una bicapa lipidica que polisacáridos denominadas cápsulas. En los casos en que la
difierfde cualquier otra membrana biológica por la estructu- adhesión es muy débil y el grosor o la densidad no son uni-
ra de ~tJ zona externa. La zona interna de esta membrana formes. se habla de capa de limo (Slilll( layet}. Las cápsulas y
t externa contiene JQ.<i fosfolípido$ que norrnulmcntc aparecen la capa de limo se conocen también como glucocalix. Una
L en las membranas bacterianas. Sin embargo, hl zona externa excepción a esta regla es Bacillus. anthracis, que produce una
i, <stáformada fundamentalmenre por lipopelisacérido (I.PS). cápsula polipeptidica. Aunque l. cápsula apenas es visible al
t 0'" excepción de las moléculas de I.PS presentes en el proce- microscopio. puede visualizarse por la exclusión de partícu-
, so de síntesis, la lona externa de la membrana externa es la las de tinta china.

I
.
~
únicalccalización donde aparecen moléculas de trs.
El LPS también es conocido corno cndoroxlna y constitu·
~X'un potentecstiJnulador de las respuestas innluni(arias. Los
Aunque las cápsulas y las capas de limo son innecesarias
para el crecÍlniento de las baclerias, re\'isten una gran inlpor·
taneia para su supcr\'h'en(ia en el organismo anfitrión. Ln (·tfp-
; lP$ scd''''prendcl1 de la bacteria hacia elmedi(1 de culciv(1 y Stlln es poco llntigé-niclI y ,,'Ilifllgocfti«(f; or/tJluis. t'OUSIÚU}'f JIU
• c1anficriÓn.Los LPSactivan los linfocitos R e inducen la libe- factor de virll/mó" siglliftcrlril'o (p. ej.. S/rcp/o('OC<11Sp/Jeui/Jo-
 MICI\08tOLOcfA M~DICA

,,;at). La cápsula puede actuar también COIllO barrera frente a nes ('{ y d. alto peso molecular), factor de agregación do
moléculas hidrófobas tóxicas (p. ej., detergentes) así como micobactcrias [cord} (gtucoltpído de trcbalosa y dos ácidos
facllitar la adherencia a otras bacterias o a las superficies de los micólicos), waxf) (glucolípido de IS a 20 ácidos micólicos r
tejidos del anfitrión. F., el caso de Streptococtus IIIIIta/IS. ,., i1zt'lcar}}'sulfohpidos. Estas bacterias se definen C0l110 acido-
cápsulas de dextrano )' lcvano posibilitan su fijación y adhc- rresistentes, La capa lipídíca es antifagocítica y rcsponsablcdc
sión al esmalte dental. Durante el cultivo fu v;,rq pueden apa· la virulencia de estas bacterias, lgualmcntc, los rnicroorganis-
rccer cepas bacterianas que carecen de una cápsula en ausencia rnos pertenecientes a los géneros Cotynebaaeriurn }' No(nr,lia
de la presión del organismo anfitrión y SQn)por tanto. menos producen ácidos rnicólicos, También los mlcoplasmas consti-
virulentas. Algunas bacterias (p. ej., P$eUd€)U10UaS nerug;Hosa) tuycn una excepción puesto que carecen de una pared celular
producen una biopclícula polisacárida en determinadas con- dc pcptidoglucano e incorporan en sus membranas molécu-
diciones que favorece el establecimiento de una comunidad las de cstcroides procedentes del organismo anfitrión.
bacteriana )' protege a sus miembros de la acción de tos anti-
bióticos y las defensas del organismo anfitrión. Otra biopclícu-
la es la placa dental causada por StfeptOCQCcUSluulat's. Estructura y biosíntesis de los principales
Los flagelos son unos propulsores en forma de cuerda que componentes de la pared celular bacteriana
están formados por unas subunidadcs proteicas enrolladas
helicoidalrncntc (flagclina}, asimismo, se unen a las mcm- Los componentes de la pared celular son estructuras grandes
brauas de las bacterias mediante unas estructuras (gancho )' que están formadas por polímeros de subunidades, Este tipo de
cuerpo basal) y se impulsan por el potencial de membrana, esrructura facilita su síntesis. Del mismo modo que los astrcn-
Las especies bacterianas pueden tener uno O varios flagelos auras fabrican en el espacio 11n. estación espacial, las bacterias
en su superficie, los cuales pueden anclarse en diferentes par- han de enfrentarse a diversos problemas durante el proceso de
tes de la célula, Los flagelos proporcionan motilidad alas bac- conexión de los componentes de su pared celular, 1.0síntesis
terias)' permiten que la célula se dirija hacia los nutrientes y de pcptidoglucano, LPS.ácidos teicoicos y l. cápsula tiene lu&,r
evite las sustancias tóxicas (quimiotaxis). Las bacterias se en el exterior de la bacteria en un espacio alejado de la maquina-
acercan a sus nutrientes nadando en línea recta para girar na de síntesis y las fuentes de energía del citoplasma situado en
luego bruscamente y continuar en una nueva dirección, Este el seno de UI1 ambiente inhóspito. Tanto en el caso de la estación
periodo de desplazamiento aumenta a medida que se incre .. espacial como en las bacteria.",las subunidades y los precursores
menta 1:1 concentración de la sustancia quirnioatraycnte. La prefabricados que formarán l. estructura final Seensamblan en
dirección del giro ñagclar determina si las bacterias conti- el interior en un proceso «industrial», se unen 3 una estructura
núan nadando" bien giran. 1.0s flagelos portan también fac- )' a continuación son transportados 3 la superficie y conectados
tores antigénicos y determinantes de la cepa bacteriana. a la (."$tru~tura preexistente. En las bacterias. el transportador
Lasfimbrias (pili) (de «orlass cn latín) son unas estructuras molecular semejante a una cinta es un gran fosfolípido bidréfo-
piliformes quc se localiz..an en la parte externa de las bacterias bo denominado bactoprenol (undccaprcnol, [isoprcnoide
yestán formadas por unas subunidades proteicas (pilina). Las C"J). Para disponer de la potencia necesaria y poder efectuar las
fimbrias se diferencian rnorfológicarnente de los flagelos por reacciones de conexión que ocurren fuera de la célula, los pre-
su menor diámetro (3·8 nm frente a 15-20 nrn) y carecer de cursores prefabricados deben estar también activados por cola-
Olla estructura hclicoidal. Por regla general. a lo largo de toda CeSde alta energía (1" ej., fosfatos) u otros medios. En lasbacte-
la superficie de la célula bacteriana existen vanos centenares de rias grumncgativas, los componentes de la membrana externa
fimbrias dispuestas de forma uniforme. Su tamaño puede ser pueden llegar a esta a través de las zonas de adhesión,
de hasta 15-20 ",m u muchas veces el tamaño de la célula.
Las fimbrias favorecen 13 adhesión a otras bacterias o al Peptídoglucano (mucopéptldo, mureina)
organismo anfitrión (sus nombres ahernativos SOI1 adhcsi-
nas, lectinas, evasinas y agresinas). Como factor de adheren- El pcpridoglucano es una malla rígida formada por cadenas
cia [adhesinaj. las fimbrias constituyen un importante dctcr- lineales de polisacaridos (semejantes a una soga) que están
minantc de virulencia en la colonización e infección del unid as a través de péptidos. A su Ve7., el polisacérido se como
aparato urinario por E. coli, al igual que en la infección por pone de disacáridos repetidos de N-acetilglucosamina
l\'eissen'n gOl)orr}roeae )' otras bacterias. 1..05 extremos de las (GJcNAc. NAG. G) )' ácido N·acetilmurámico (~urNA~
fimbrias pueden contener también unas proteínas (lcctinas) NAM. M) (v.liguras 2-5 y 2-{i).
que se fijan a azúcares específicos (p. ej., manosa). Los pili F Al MurNAc se encuentra unido un tetrapéprido. Este pép-
(Píli sexuales) se unen a otras bacterias y configuran una tido es.poco habitual, puesto que contiene aminoácidos tan·
estructura tubulifornlC p"ra la transferencia horizontal de to en fornla 1)COlllO en forma t (en la naturaleza normalmen-
grandes segmentos dc los crOlllosonlas haeterianos, F..stospili te no existen aminoácidos en forma 1» y. adem~s.se produce
están codificados por un plásmido (F). nlediante la acción de en7..inl"Sen lugar de por intervención
del rihosoma. Los dos prinlCrO$ "nlinoácidos unidos ~11 ácido
Excepciones bacterianas lvlurNAc pueden variar en distinto,o¡ miCf()(lrganisnlos.
L()!'iamino:í.cidos tipo dh.lnlino que figuran en te["("('ra
posi-
l.as luieooacterias pO!ieen una C:1pa de pcptidoglucano (con ci6n son csenci::tlcs para c) cntn "<:ruzamiento
.. de las cadenas d('
una estructura ligeramente distinta). que está entrelazado y pcptidoglucano. Como ejemplos de ,unino<lcidos til'O di"mino
unido mcdiante un enlace cov~,lente a un polímero dt ar,lbi- pueden citaTSC1"lisina}' los acido:;diaminopil1l~lico ydial11ino·
nogalactano.)' rodeado de una c"pa Hpídlca ceriforn1(! de áci- butirico. El entr,'<:ruz:uniento con ell'éptido se forma entre l.
_1_6_ do micóJico (ácidos gras()s tipo j5 ..hidroxi con raJnific3cjo- amina libre dd "mino~cido tipo di"mino y la D-al"ninasituada
 CLASIFICACiÓN, ESTRUCTURA y REPLICACiÓN DE LAS BACTERIAS

smo de aooón cadena pcptidíca COI) el fin de aumentar la longitud del entre-
(división) de
cruzamiento. En cuarto Jugar, la molécula de bactoprcnol tras-
lolisozima
lada al exterior de la célula el precursor del precursor péptido-
MAcetil· Ácido N-acelil· ~ disacárido. ¡\ continuación, el disacárido GIcNAc-MurKAc se
gfucosam¡na murámico
'----./ Bela·1A '---,-_/ une a una cadena polipeptídica mediante la acción de unas
enzimas conocidas como transglurosilasas que utiliza» como
L-ALANINA fuente de cncrgla par" la reacción un enlace pirofosfato forma-
do entre el disacdrido y el bacroprenol. El pirofosfato de bacto-
I
O-GLUCOSAMINA
prenol se transforma de nuevo en fosfato de bactoprcnol y se
recicla. 1.a bacitracina bloquea el reciclado. En quinto lugar,
I
L~LISINA
;---------~
~NH2- I
cerea de la membrana, aunque en el exterior de la célula, las
cadenas de péptidos procedentes de cadenas adyacentes de glu-
:Parae4 : canos se entrecruzan entre sí mediante ('1 intercambio de un
I • emrecruzamiente
O-ALANINA .-.-------"'"
puente peptfdico (transpeptidación) entre la amina libre del
aminoácido situada en la tercera posición del pemapéptído

,
r~~~~~~ir~
-~1-¡
~~1:~~~C~LJ:~~I~~t~
~........_.
(p. cj.• lisina) o la J\' ..terminal de la cadena de pentaglicina uni-
da) por un lado, y la n-alanina que es(á en la posición cuarta de
la otra cadena peptídica, por otro lado, con 10 que se libera la
n-alanina terminal del precursor. Este paso no exige la presen-
: Libetada duran,te O-ALANINA: cia de energía, dado que se negocia con 10.1io enlaces pepndicos.
• el entrecruzamiento I
,- - , La reacción de entrecruzamiento es caralizada por trans-
figura 2~. Precursor del peptidogllJcano. El peptidogluc3f1o se elabora pcptidasas ligadas a la membrana. Unas enzimas afines, las
a partirde unidades prefabricadas que contenen un pentapéptido unido al no-carboxipcptidasas, se encargan de eliminar las n-alaninas
U<loN-ac:etilmurámico {MurNAc}. El pentapéptido cooueoe una unidad terminales extra con el objeto de limitar el gradodcentrecru-
~alanina-I>-alanina en posklén terminal. Este dipéptido es necesario para
zamicnto). Las transpcptidasas y las carboxipeptidasas se
eí erurecnnamlentc del pepttdoglucano y constituye la base de acoón de
denominan proteínas de unión a la penicilina (PBP}, puesto
laSantibi6ticos ¡l-Iact.imicos y de la venccmídne.
que constituyen los objetivos de la penicilina y otros antibió-
ticos f3-lactáI11icos. Cuando $(' unen a estas cnzimas.Ia pe,,; ..
en lacuarta posición de otra cadena. Las bacterias de la especie cilinn y los antibióticos j3-laclámicos afines se asemejan a la
S. aurCU$y otras bacterias grampositivas introducen un puente confonnacion del «estado de transición» del sustrato n-alani ..
(p.ej., glicina pemapépiido) entre estos aminoécidos con el fin na-n-alanina (v-ALA-v-ALA). Para la extensión del pcptido-
de aumentar 1;1longitud del entrecruzamiento. 1" forma pre- glucano se utilizan diferentes proteínas de unión a la pcnicili-
cursora del péptido posee una o-alanina adicional que se libera na que crean un tabique para la división celular y modelan la
durante 1(1formación del entrecruzamiento. estructura en malla del peptidoglucano (forma de la Célula).
F.n las bacterias gramposirivas, el pcptidoglucano fonna La extensión y entrecruzamiento de los pcptidoglucanos es
múltiples capas y presenta, a menudo, una conformación tri- necesaria para el crecimiento y la división celular.
dimensional que origina una pared celular muy fuerte y r[gi- El pcptidoglucano está sometido 3 unos procesos de síntc ...
da. Por el contrario, los peptidoglucanos de la pared celular sis y degradación constantes. Las autolisinas, ('01\10 lisozima,
de 135 bacterias gramncgativas sólo tienen el espesor de una son importantes en la determinación de la forma de la bacte-
molécula (capa). La rigide7. d. la malla de peprídoglucano ria. 1.<1 inhibición de la síntesis O el cmrccruz ....miento del pcp-
depende del número de cntrecruzamientos y de su longitud. ridoglucano no detiene a las autolisinas, sino que su acción
Enla figura 2-6 se muestra el lugar donde la lísozíma escinde debilita la malla y la estructura bacteriana hasta ocasionar la
el glucano del pepridoglucano. lisis y la muerte celulares. La síntesis de nuevo pcptidogluca-
no no tiene lugar durante la fase de agotamiento de nutricn-
Sintesis del peptidoglucano tC~1lo que ocasiona su debilitamiento y, en consecuencia, la
disminución de la fiabilidad de la tinción de Grum,
La síntesis del pcptidoglucano consta de cuatro pasos (v, figu- En la medicina es fundamental conocer el proceso de bio-
ra 2-7). En primer lugar, en el interior de la célula la glucosami- síntesis del pcptidoglucano, puesto que este tipo de reacciones
na se convierte en i\'1urNAc a través de un proceso cnzimárico; son exclusivas de las células bacterianas y, por tanto, pueden ser
a continuación este es activado cncrgéticarncntc mediante una inhibidas con esClSOSo nulos efectos adversos para las células
• reacción COn trifosfato de uridina (UTI') para formar diíosfato del organismo anfitri6n (el ser humano). Diversos antibióticos
1 de uridina-ácido N-"celilmur~l11ico (UVI'-MurNAc). En actúan sobre uno o más pasos de esta vía (v, capitulo 20).
• segundo lugar, el precursor pcntapéptido UVl'-MurNAC se
! ens.nnbla a través de una serie de pusos ('nzilnfiticos. Ácidos teicoicos
! En tercer lugar, el f'cnt~p~ptido UVl'-MurNAC se une
i mediante un enlace pirofosf.1to a la "cinta transportado,;,. de Los ácidos teicoicos y lipotcicoícos son polínleros de ribosa o
j baCloprenol en la membmna cilOpl¡\sll1ic;, y se libera mono-
fosfatode \1 ridino (UMP). Se ajiade entonces GIcNAc p'tra d"r
glicerol rnodiñcados quími<.·amclltc y unjdos por grupos fosfa·
to (v. figura 2-8). A los grupos hidroxil" del glicerol o de la
, IU&'Iral disac\rido que formará el peptidoglucano. Algunas ril)Oh1 pueo('n unirse azúcares, colina () l).alallin3, los cualcs
~ bacterias (corno S. fJllrClls) (lóilden unil pcntaglicina u otril llctúan ('01)10 deternlinantcs antigénicos. E.'OtasInolécula~ se
• cadenaal amillo,lcido tipo diamino en la posición tercera de la difercllci¡tn IllediaJltc la utilizaci6n de anticuerpos y l>uedcn 17
 MICROBIOlOCIA M~DICA

A Sintesis del peptidoglucano

1) INTERIOR DE LA CÉLULA
Se activan sustratos solubles
y se consuuyen las unidades
del peptidoglucaflO.

I INICIO I
¡
(DUTP

5-

1 Lvs

o-ata-o-ata

B Reacción de lraoSpeptldaeióo
- GlcNAc- MurNAc- - GlcNAc-MurNAc-
I • I
t-ata e-ata
I o·Ala
I
Glu
I H 7.:::, Glu
I H
Lys . ........ N: c=o LVs.. •·.. · N-C=O
I H I- I H I
o-ala D-ala o-ata
I I I
o-ala LV'
I
LjS
Glu Glu
I I
t-ata t-ala
I I
- MurNAC
-GlcNAc- -MurNAc-GlcNAc-
Figura 2-7. Síntesis del peptidoglucano. A. la srntesis del peptidoglucano ocurre en tres (ases; 1) El peptidoglecanc se sintetiza a partir de unas unidades
pretabncedas que se p(odut:el\ y activan para la unión y transporte en e' inte(tOl de fa célula. 2) En 1.11 membtana, las unidades Se unen a la tinta
transpoftadora de fosfato de undecaprencl. con lo que se finaliu su P(~ de fabricación. 3) la unidad es uastadada al el(tl!ñor de la célula, donde Seune a
la cadena de polisacárido y. asimismo. se entrecuza con el péptido rMfcl daf por fioalilada su coosc(UcdÓn. S. aUfeus utiliza un enlace pctltaglidna en los
enlaces cnnadcs. Una cons(rucdón ck este tipo puede .:ompar.lCseal montaje de una estación espacial, a.la reacción de entreouremlento es una
transpeptidación. E. co'; utiliza un enlace cruzado directo entre c-alanina 'Y lisilla. Un enlace peptldico (producido en el interior de la Célula)es canjeado por
otro (en el exterior de la céluta) con liberación de o--alanina,LM enzimas que catatizan la reacción je denominan o...,lanina. o-al;,nina-transpepridasd-
{arboxipeptidaXls, Est.asenzimas son los objetivos de los antibióticos 13 lactámicos, por lo que también se denominan prote(nas de unión a la penicilina.
4

(C> American Society 01 Clinical Patho/ogists. Reimp~jo con f)uton'mi6n,)

determinar el scrotipo bacteriano, El ácido lipoteicoico posee lipopolisacárido

un ;leido graso que est;l unido a la membrana. El ácido rcicoico
se elabora 3 partir de unos ladrillos usando el bactoprcnol de El lipopolisacérldo ILPS; endotoxinal C.lti !OfJr",do por 1m
forma parecida a los peptidogtucanos, El dcido tcicoico y algu- regiQllcs CSlrllcruralc," lípido A. rcgiÓII celllml del po/i$llrrirido
nas protetnas de superficie (p. ej.• I~ proteína ¡\ de S. nrrrcrrs) (regióII c<mml rugosa) yallrígcllo O (v, figura 2-9). EllípidoA
son secretados de las células para después unirse cnzimática- constituye UJl componente bdsico del lipopolisacárido que es
_1_8_ mente al grupo N-Ierminal del péptido del pcptidoglucano. esencial para la viabilidad de In bacteria. Ellípido A esel tespon-
 CLASifICACiÓN. ESTRUCTURA y REPLICACiÓN DE LAS BACTERIAS

¡ ¡.
Oti
(
C"2'0'''H,C I I I eli20
lPS (
Unidades

Ó=l °f'NH'
H~ eH,
repetidas
(hasta 40)
Reg¡Ón
} (cole)
Anhgeno O

central} flegi6n central

(COIC) del

~>-C\r.fJe}
~IS(lC8r¡dO
NH'CO'CHl n =- I D,sacá,ido'
Ácldo·,lbltOI \..!::7""\ ~ ot_-- dlfosfato
tetcoteo
A 1$""",,-) LípidoA
Ácidos grasos

NH2 NH3 NH.J

A
I I I
OC'CH'CH;) OC·CH·CH3 OC.CH.CH3 t
I I I Unidad repelida: antígeno O ,
Mancsa-abecuosa
Ejemplo: ('e""tida hasta 40 veces) Ramnosa
,
OH 10 OH l° OH l° B ,
Galaclosa
HOJO'H,c eH,·o '!.O'H,c CH,.O' !.0'H2C CH,'OH

"
000
" "
n
I
Reglón ?1u-GkNAC
cenlral ra!
KOO
Hep
:: cerc-cesoxi-cctanoetc
;; L-gUcoro-O·rn3.l"Klhepto$a
Ácldo-gllcerol HM = ácido I>-·hidroxlmirlstioo (C14t
tclcolco ,
(coro) Glu-G.I
LM = áclOO laurolÓll'Ii(,stiOO
B (LaClobacHlus) ~ep MM ;: ácid:> miris!olÓmiristioo

~cp-P,P.Elh-N Elh·N = eu~not8Inll1"

figuta 2~. Acido teicoico, El.1c;ido teicoieo es un potrmero de ribitol G'u ;: glUCOsa
modificado qulmicamente (A) o bien de glicerol fosfato (8). La netureteze KOO Gk:NAc: = N-3celi~looosamln8
de la modificaóón (p. e]...azucares. amioo.kido$) puede definir el e I
~[)()'KDO.P.Elh.N Gal ;; galactosa
serotipo de la bacteria. El ~<ido t('¡coko puede estar unido mediante en P = 10$t810
enlace <ovatente .11 pepncogtucano. éddc üpctekckc e:ná anclado a la
ü

membrana cltoplásmica mediante 0(1 enlace covalente con un ácido graso.

stIblede In actividad e"dotóxim dcll.PS. Posee UI1 esqueleto de

tipo disacárido glucosamina fosforilado con ácidos grasos para
fijar la estructura a la membrana externa. Los fosfatos conec-
tan las unidades de I.PS formando agregados. As!, una cadena
de azúcares se une al esqueleto disacárido y se extiende hacia eJ
exterior de la bacteria. La región central (cnre) del lipopolisa-
cárido es un lipopolisacárido ramificado formado por un
número de azúcares comprendido entre 9 y 12. La mayor par-
te de <.'SI.\ región central también es clave para la estructura del
Iipopolisacárido y la viabilidad de la bacteria. La región central
contiene un azúcar POC() frecuente. 2-CClo·3·desoxi·octanoato
(KDO), y se fosforiln. Los cationes divalcntcs unen los fosfatos
de los I.PS y el núcleo para reforzar la membrana externa. El iHM) (HM)
antígeno O está unido a la región central y se proyecta hacia el
exterior de la bacteria. Se trata de un largo lipopolisacárido Figura Z-9. U tipopotis.3<c1rido (lPS) de loa cobe1tura celular gramneg~,iva.
lineal formado por 50 a 100 unidades sacartdicas (de 4 a A. ~\O del poIlmero.mos.trcll"ldo la dtSposicidn de los principales
7 moléculas de azúcar por unidad). El lipooligosacárido, prc- componenle's. CcJd~ molé<ulil de lPS posee un IIpidoA. Ul\a (egidn central del
poIis.\cárido y ncrneecses unidades de antígeno 0.8. Estructura del Upido A
senrc en las especies pertenecientes al género Neisseri«, carece
de Sa!mofteUa ly¡:h;murium. C. Región central (CQrf!) del polisacJlido.
de la porción de antígeno O dell.PS y se desprende con (acili- O. Unidad tipica repelida (5. typhimudum). (Reprodt.K:;do a partir de Brooks
dad de la célula bacteriana. Este anngcno O más corto consigue CF, su« )S. Ofl\StOtl LN: )3Vi'etz, MeWck 4-nd A(denbergs Medica.'
que Nci"cria sea más susceptible al control mediado por el r1icrobiology. 19th ed. NOl'wa(k. Con!l.A"peton & L"!lge. 1991J
complemento del anfitrión.
La estructura del I.PSse utiliza en la clasificación de las bac-
terias. La estructura básira dcllípido ¡\ es idéntica en 13sbactc- Por ejemplo. el scrotipo O 157:H7 se emplea para identificar
nas afines y. por otra parte) es semejante en todas las bacterias cepas de E. coli que producen el síndrome hemolúico-urémico,
gramnegativas de la familia Entcrobacteriaceae. La región ceno Ellípido A l' la región central son sintetizadas de forma
tml es idéntica en cada especie bacteriana. Elanugeno O dífcrcn- secuencial en la superficie interna de la rnembrnna citoplds-
cia 105 scrotipos (cepas) de una especie bacteriana determinada, mica por diversas enzimas.Las unidades repetidas de antlgc-' _19_
MICRQBIOLOGIA M~DICA

no O se unen a una molécula de bactoprcuol ya continua- na un crecimiento lineal de cadenas de bacterias. En cambio, la
ción se transfieren a una cadena de antígeno O en fase de zona de crecimiento se dispone en un ángulo de 90· en los
formación. Una VC"J. formada, )0.1 cadena de antígeno O se estafilococos. Una separación incompleta del tabique puede
transfiere a la estructura de la región central del Iípido A. hacer que las bacterias permanezcan unidas}' formen cadenas
A través de las zonas de adhesión, la molécula de LPS se des- (1'. ej., estreptococos) o cúmulos (1" ej., estafilococos),
plaza hacia la superficie exterior de la membrana externa.

Esporas
División celular
Algunas bacterias gmmpositivo». pero UO las grnl1l1l("galh'as.
La replicación del cromosoma bacteriano desencadena tam- pertenecientes a géneros corno Bacillus (p. cj.• Bacillns IIJJtIJrCl-
bién el inicio de 1;1división celular (v. figura 2-10). La produc- cís) y Closlr;'/;"III (p. ej., Cla;lritliulll ,,/,m; o ba/"lill"lII)
ción de dos células hijas exige el crecimiento y la ampliación de (bacterias cdñficas) son capaces de formar esporas. En condi-
los componentes de la pared celular, seguidos de la formación ciones ambientales adversas, COnlO la desaparición de un
de un tabique (pared c"I7A1da)que dividirá las bacterias hijas nutriente. estas bacterias pueden pasar de un estado vegeta-
en dos células. Este (ubique se C0J11pone de dos membranas tivo a un estado M latencia O de espora. La localización de
separadas por dos capas de peptidoglucano. La formación del la espora en el interior de la célula constituye una caracterís-
tabique se inicia en la zona media de la célula, en un punto tica de cada bacteria que puede facilitar su identificación.
definido por la presencia de complejos proteicos unidos a un La espora es una estructura deshidratada formada por
anillo proteico filamentoso que tapiza el interior de la mcm- múltiples capas que protege a la bacteria y le permite vivir en
brana citoplásmica. El tabique crece a partir de zonas opuestas un «estado de latencia. (v. figura 2-11). La espora contiene
hacia el centro de la célula y provoca la separación de las células una copia completa del cromosoma bacteriano, las.concen-
hijas. Este pro(c..'io requiere r3 presencia dé unas transpeptida- traciones mínimas imprescindibles de sus ribosomas y pro-
sas especiales (PUl» y Otras enzimas, En los estreptococos, estas teínas esenciales. y una elevada concentración de calcio uni-
zonas de crecimiento forman un ángulo de 180°, Joque ocasio- do a ácido dipicolinico. Asimismo, la espora posee una
membrana interna, dos capas de peptidoglucano y una capa
proteica semejante a la queratina externa. F.n el examen al
m icroscopio óptico. la espora aparece corno una estructura
refringente [brillante). La estructura de la esporo protege él
ADN del genoma bacteriano del calor intenso, la irradiación
}' la acción de Ja mayoría de enzimas)' sustancias químicas,
De hecho, las esporas bacterianas son tan resistentes a los fac-
tores ambientales que pueden mantener su viabilidad duran-
te siglos. Asimismo, las esporas son difíciles de descontami-
nar mediante Jos desinfectantes convencionales.
El agotamiento de nutrientes específicos (p. ej., ala nina) en
el medio de crecimiento desencadena una cascada de prOCt'SOS
genéticos (comparable a IIn proceso de diferenciación) que
ocasiona la producción de una espora. Los ARN mensajeros
de la espora comienzan a transcribirse a) tiempo que otros
ARNm dejan de hacerlo. Asimismo, se produce ácido dipico-
línico y COnfrecuencia se eliminan antibióticos y toxinas, Tras
la duplicación del cromosoma, una copia de AL)N y los con-
tenidos citoplásmieos (región central o rore) son rodeados
por la membrana citoplásmica, el pcptidoglucano y la mem-
brana del tabique. De este modo. el ADN queda recubierto
por las dos capas de membrana yel peptidoglucano que nor-
malmenrc dividid. a la célula. Estas dos capas están rodeadas
por 1" corteza, formada por una cap" delgada interna de pep-
tidcglucano rígido entrecruzado que rodea una membrana
(que acostumbra a ser la membrana citoplásmica) y por una
laxa capa externa de peptidoglucano. La corteza se rodea de
una dura capa proteica semejante a la queratina que protege
a la espora. La duración del proceso es de IÍ a R horas.
La gerlllinación o transformación de las esporas en el esta-
Figura 2-10. Fotografias. al microscopio electrénicc de 13 divisi6n celular do vegetativo se estimula por la alteración de la continuidad
de becteries grampositiv.lS (BiJdllus subti/is) (lzquie(da) 'J de la divtslón de la capa externa debido a factores mecánicos, el pl], el calor
c~!ularde ooc.tetlas gramn-cgatlvas (Ejd1ttichla coli) (de/echa). ProgresiOO
u otros parámetros; asimismo, requiere la presencia de agua y
de la divlsi6n celular. Me, membfaoa citopltismica: ME, membrana externa;
N. ouclecade: Pe. pared ce!ular. S, tabique (septo). Barra ... 0.2 pm, (Tomado
un nutriente descncadenantc (p. cj.. alaniua). El proceso dura
d. S/ots J. raubman HA: COfIremporaryOral8;oIogy an<l'""""n%gy. aproximadamente 90 minutos. Cuando ha empezado cl pro-
Sr Louis. Mosby. 1992.) ceso de germinación, la espora capta agua) se hincha) pierde
 CLASIFICACiÓN. ESTRUCTURA y REPLICACIÓN DE LAS BACTERIAS

PeptidOglucano ~-,;;",~~.t.J""''''''''~=='''~~
~ ~ J) Membrana
ciloplasmátíca

A Estructura de la espora • ~))

(esquema)
Exosporio

Cubierta proteica

Membrana externa
:'J3 •
~))
Do$memb(an~

PU(Gd de la Gsporu

~ Memb(ana interna Peplldoglucano •

Región central (core)

Corteza
~))
• ~))
~

A
HOoe .Jl...A
N COOH

B Ácido dlplcotrnlco
~w.&~
endospora

~
e Endospora libre
fig.ura 2-11. A. ES{(lJdurade una espora. s.tes conceouaciones elevadas de kido dipicolfnico en la espora se ligan al caldo y estab¡lizan el contenido,
C. fsporogenta. el proceso de la form.acióo de endosporas.

suscapas y produce una nueva célula vegetativa que es idénti- 6. En el laboratorio se desealla eliminar de forma selectiva las
ca a la célula original, con lo que finaliza todo el ciclo. Asimis- bacterias grampositivas de' una mezcla de bacterias
mo, una \'(.'1. se ha iniciado la germinación y se ha deteriorado grampositivat, y gramnegativat" ¿Cuál de tos siguientes
laenvoltura.Ia espora se dcbilitu.se hace vulnerable y se pue- procedimientos sería el más adecuado y por qué o por qué no?
a. Iratamiento con ácido etilendiamino·teuaacétko (un
de inactivar M forma semejante a cualquier otra bacteria.
que-~nte catiónico divatente).
b. Tratamiento con un detergente suave.
c. Tratamiento con tisozima.
Preguntas d. Tratamiento con transpeptidasa.
e. Tratamiento com ampicilina (un antibiótico ~·(actámico
1. ¿C6mo influye en la infecóón bacteriana y el tratamiento cada. hidrófilo).
una de lar, diferenciar, exis(e(lt~$ entre los procerioras y los
..,cario,a, (v. tabla 2-1)7
2. ¿Cómo influyen e" las manifestaclon-es clínicas las diferencias
existentes entre la pared cetotar de las bactenas g{ampositivas y Bibliografia
gramnegalivas en su detección y en el tratamiento? Bcwer S, Roscnthal KS: lJ.acterj<f)cell walls: Thc armor, ertillcry and Achillcs
3. Enumere los componentes de la pared cetotar Que contribuyen a hcd.lnfC'ct Ois eHn Practice ''':309 17. 2006,
4
)

la virulencia de las bacterias prott>giéndofas de 'as respuestas Daniel RA. Brringron J: Control (I( (di mcrpbcgencsis in bacteria: Two
inmunitarias, Enumere los componentes Que contribuyen a la disrinct Wil)'$ 'o make il rl>\t·sh"p.ed C~U.CI!II ) 13;761.1i6, 2003.
virotenda ocasionando la aparición de respuestas tóxicas en el Lulk<nh.lus J: Thc ftgulatiol) ofbacterlal cell divisiun: A time and place for
ser humano (el organismo anfitrión). it. Curr Opin to.-ticrobioll:210·2IS. 1998.
4. Cuando se inhibe fa sínt~sis de peptidoglucano. ¿qué procesos Mcrouch $(), ('1 31: Three·dilncnsion31 srructurc of the b;.lc(r¡,,1 (eU \\',111
ocasionatlla muerte de las bacterias? Enume(e los precursores que pcptidoglycan. Proc Natl Acad Sci USA I03(l2):40tO<I·· .. I09.2006.
aparecertan en el interior de la bacteria si se inhibiese elreodedc Nanninga N: Mcrphcgenesis of Esc/¡crirlria eoli. Mirrobio! ~1n' Hin1Rev
del bactoprenol mediante penicilina. vancomicina o bacitracina. 62:110·129.1998.
S, ¿Por qué las esporas son más resistentes a los factores Tajan. K: Foundatloll$ inMicrobiulQKY, 6th cd.NcwYurk, lv1cGraw·lliII. 2008.
ambientales? \\'ill~y J. Sherwood 1, \Y(luh'Crtol"l C: J.'rcscou/llarh ..y/Klcin·s t-.iicrobiologt\
11h cd, N ew York. i\1cGraw·Hill, 2ooi. 21
 Metabolismo y genética
de las bacterias

Metabolismo bacteriano división. mientras que las necesidades para el crecimiento del
gennen responsable de la sifilis. Treponema paUid"rH, son tan
Necesidades metabólicas complejas que todavía no se ha conseguido desarrollar un
medio de cultivo para permitir su crecimiento en el labora-
Elcrecimiento bacteriano requiere una fuente de energía y la torio. Las bacterias que dependen exclusivamente de sustan-
materia prima necesaria para fabricar las proteínas, las cias químicas inorgánicas y de una fuente de carbono (CO,)
estructuras y las membranas que conforman la maquina- para producir energía se denominan autótrofas (litótrofas},
ria estructural y bioquímica de la célula. Las bacterias deben mientras que las bacterias)' las células animales que requie-
obtener o sintetizar los aminoácidos, los carbohidratos y los rcn fuentes de carbono orgánico se conocen corno hcrcrótro-
IIpidosutilizados para fabricar las unidades (<<bloques,>}que fas (oeganótrofas). Los laboratorios de microbiología clínica
constituyen las células, diferencian a las bacterias por su capacidad de proliferar en
Las necesidades minimás para el crecimiento SOn ,l1t(1 [uente fuentes de carbono específicas (p. cj., la lactosa) )' por sus
de carbono)' "ilr6getlo. una fuente de energía. agua y diversos productos.metabólicos finales (p. cj., etanol, ácido láctico,
iO/les.Los demento, esenciales son los componentes de las ácido succtnico).
proteínas, lípidos y ,leidos nucletcos (C, 0, N, H, S, P), iones
importantes (K, Na, MS, Ca, CI) y componentes de las enzi- Metabolismo y conversión de la energía
mas (Fe.Zn.Mn.Mo, Se.Co, ClI, Ni). El hierro es tan impor-
tante que muchas bacterias secretan proteínas especiales Para sobrevivir, todas las células precisan de un aporte cons-
(sideróforos) f)ara concentrarlo a partir de soluciones dilui- tante de energía. Esta energía, habitualmente en forma de
das.y nuestros cuerpos secuestran el hierro para reducir su trifosfato de adenosina (ATP),seobtiene a partir de la degra-
dís;x)lIibilidad como método de protección. dación controlada de diversos sustratos organices (carbohi-
Aunque el oxigeno (gas 0,) es esencial para el ser humano, dratos, lípidos y proteínas). Este proceso de degradación de
en realidad constituye una sustancia tóxica para muchas bac- los sustratos y de su conversión en energía utilizable se cono-
terias.Algunos microorganismos (p. ej., Cíostridium perfrin- ce C01110 catabolismo. La energía así obtenida puede luego
S~"s,causante de gangrena gaseosa) 110 pueden crecer en emplearse en la síntesis de los componentes celulares (pare-
presencia de oxígeno. Este tipo de bacterias son conocidas des celulares, proteínas, ácidos grasos)' ácidos nucleicos),
corno anaerobias estrictas. En cambio. otras bacterias (p. ej., proceso que recibe el nombre de anabolismo. El conjunto de
MI~o¡'a(/erill'" tuberculosis, agente etiológico de la rubercu- estos dos procesos) que están muy interrelacionados e inte-
losis) requieren la presencia de oxígeno molecular para su grados. se conoce corno metabolismo intermedio.
crecirniento y. en consecuencia) se denonunan aerobias Por regla general, el proceso metabólico comienza en el
estrictas. Sin embargo, la mayor parte de las bacterias puede ambiente celular externo con 1:1hidrólisis de grandes macro-
crecer tanto en presencia como en ausencia de oxígeno, en moléculas por parte de enzimas específicas (v, figura 3-1).
cuyocaso reciben el nombre de anaerobias facultativas. Las Las n)oléculas' de menor tamaño así obtenidas (monosacá-
bacterias aerobias producen las enzimas superóxido dismu .. ridos, péptidos cortos )' ácidos grasos) son transportadas
tasa y catalasa, que pueden dcroxificar el peróxido de hidró- luego a través de fas membranas celulares hacia el interior
geno ylos radicales superóxido, que 50n los productos tóxi- del citoplasma por medio de unos mecanismos de trans-
cosdel metabolismo aerobio. porte (activos o pasivos) específicos de cada metaboliro.
L.• ss necesidades nutricionales y los metabolitos produci- Estos mecanismos pueden utilizar un transportador
dos pueden utilizarse también como método de clasificación (cnrrjer) específico () bien proteínas de transporte de mcrn-
de lasdiferentes bacterias. Algunas bacterias. corno detcrrni- braua con el fin de conccrurar rnetabolitos a partir del
nadascepas de Eschetichin toli (un elemento de la flora intcs- medio cxtracclular. Los mctabolitos se transforman en un
tinaJ) pueden sintetizar todos los aminoácidos. nuclcótidos, producto intermedio universal) el ácido pirúvico, a través
lipidos }' carbohidratos necesarios para el crecimiento y la de una () más rutas, A partir del ácido pirúvico, lo~ carbonos
MICROBIOlOGIA MtOICA

CATABOLISMO
Proleínas PolisacáridO$ LipidOS 1 Glucosa 1
ReaCÓOneS de
Para impulsar la reacción
c;TP
degradación Aminoácidos Monosacáridos GlicerOl hasta el paso de ca
OP
fructosa 1,6"ifosfatasa
+
ACldosgrosos se uliliZan 2 ATP
1 Gluc:osa -6-foSf.aIO 1

Reacciones (ProduclOS de
anaerobias fermenlación
ATP+ NAOH)
ti Fruclosa-6"O$falo 1 Escisión de la tructose
'.6·difoSf&IO en das
,..-ATP unidades de 3 carbonos:
'--+-AOP el') el estado de
equilibrio. se favorece Ja
FrUClosa 1.6-difosfal.O
formación <18
11 dihidroxiacetonafosfa1O
Reacciones
a.robias

C,clodel ATC---cadon" d.
1
transporte de
electrones
¡
1I Oihi<1(oxiaeetol"la
tosfaro
~
-c-e-
Glicereldehido·
3-tosfalo I
ATP,ete.
,PO. v-NAO
~NAOH

Figura 3-1. El GaUbotisrno de les protE!(nas, polisacc1ridos)' líptdos p(Qduc.e 1.3-birosfoglicerato

ghKOS3, pbuvatc o prodvctos intermedios del ddo del ácido tric:.arbo)(ílico
1 1
(ATe) y. finalmente. energía en forma de trifcsfatc de adef\OSina (ATP) o de la Formación <te ATP
y generación
v- AOP
forme reducida de 13 nkotiM;mld.a·aden!1)3 dinudcótldo (NADH). Í'-ATP
deNADH

1 3.t051og1.,erato 1
se pueden destinar a la producción de energía o bien a la Transferencia de
síntesis de nuevos carbohidratos, aminoácidos, lipidos y PQ4 del carbono 3
ácidos nuclcicos, al carbOno 2

1 2·fosfoglícerato 1
Metabolismo de la glucosa
En un intento de simplificación, en este apartado se presen-
ta una visión general de las rutas metabólicas mediante las
cuales se rnctaboliza la glucosa, el hidrato de carbono por
excelencia, para la producción de energía ti otros sustratos 1 2·fosfoenolpiruvato 1
utilizables, En lugar de liberar toda la energía de la molécu-
la en forma dc calor (de manera semejante a la combusrion),
I FOfmación:dé A1P I v-AOP
t'-ATP
las bacrcriss degradan la glucosa en pasos independientes 2 PjrUVBlos
para poder captar la energía así producid. en forma< utiliza- por glucosa 1 Piruvato 1
bles. Las bltrltr;aJ producen tntrgía a par/ir de la gil/fOJa 3 tra-
Figura 3-2.. la ruta g(ucolitka de Embden-Meyéfhof-P<lfn3S ((MP)
vés de (enumerados por orden creciente de eficiencia): fcr-
provoca la conversión de glu(oStl en piruv,:,tO.ADP. difosfato de adenosina;
mcnracién, respiración anaerobia (en ambos casos en A1P. trifosfcJto de Jdetlosin,:,; ¡POlO fosfcJto inorg.1nico; NAO, ni<otinamida-
ausencia de oxígeno) o respiración acrobia. La respiración adenina dinudeótido: NAOfi, fOtma redu<ida de NAO.
aerobia logra convertir los seis átomos de carbono de 13glu ..
CO<3 en CO2)' H20 además de energía. mientras que los
meraboliros finales de la fcrmcnracíén son compuestos de de I mol de ATP por mol de glucosa)' representa 1,1inversión
dos }' tres átomos de carbono, Se remite al lector interesado inicial de los depósitos de cnergta cclula res,
en una descripción más detallada de) metabolismo a un libro Durante la gtucélisis, la energía se produce de dos for-
de texto de bioquímica. mas diferentes: química y electroquímica. En la primera,
para generar i\TP a partir del difosfato de adenosina (ADP)
Ruta de Embden·Meyerhof-Parnas y bajo la dirección de la enzima apropiada (una cinasa), se
Para el catabolismo de la glucosa. las bacterias utilizan tres utiliza el grupo fosfato de alta energía de uno de los p,o·
principales 'utas metabólicas. L. mñs frecuente es la llamada duetos intermedios de la ruta metabólica. Este tipo de rcac-
ruta glucoluica o ruta de Embden-Meyerhof-Parnas (EMP) ción, denominada fosforiJación a nivel de sustrato .. tiene
[v, figura 3-2) para la conversión de la glucosa en piruvato, lugar en dos puntos diferentes de la ruta glucolitica (en la
Estas reacciones. que ocurren en condiciones tanto aerobias conversión del 3..fosfoglicero1 ..fosfato en 3..fosfogliccrato y
como anaerobias, comienzan con la activación de la glucosa en la conversión del ácido 2..fosfocnoipirúvico en piruva-
para (orinar glucosa-e-fosfato. Esta rencciónvasi corno la ter .. to). De esta manera se producen cuatro moléculas de A'TP
c(ra reacción de la ruta (en la que 13 fructosa ..6 ..fosfato se por cada molécula de glucosa. Sin embargo, se consumen
convierte en fructosa-Lé-difosfato) requiere la utilización dos moléculas de ATP en las reacciones iniciales, por lo que
 META90llSMO y GENtTICA DE lAS BACTERIAS

la conversión glucolítica de la glucosa en dos moléculas de CO, a través del llamado ciclo del ácido tricarboxllico (ATC)
ácido pirúvico se traduce en la producción neta de dos (v. figura 3-4). mediante el cual se produce cncrgla adicional.
moléculas de ATP. La segunda forma de producción de El proceso comienza con una dcscarboxilación oxidativa
energía es la forma reducida de la nicotinamida ..adenina (con liberación de Ca,) del piruvaro, el cual se convierte en
dinucleótido (NADH). la cual puede luego convertirse en un producto metabólico altamente energético. el acctikoen-
ATP en presencia de oxígeno y tras una serie de reacciones zima A (aceul-Coa): esta reacción también produce ;-.J,\DH.
de oxidación. Los otros dos carbonos procedentes del piruvato entran a
En ausencia de oxígeno, el principal medio de producción continuación en el ciclo del ATC en forma de acetil-Coa
dé energía radica en la fosforilacíón a nivel de sustrato. Según por condensación con oxalacetato y se forma una molécula
13especie bacteriana y en un proceso conocido como fer... de citrato de seis átomos de carbono. En una serie escalona-
mentación, el ácido piruvico producido por glucólisís es da de reacciones de tipo oxidativo, el citrato se convierte de
convertido posteriormente en diversos productos merabóli- lluevo en oxalacetato, con la producción teórica por cada
COifinales. ~'tl1Ch;lS bacterias Se identifican según esto. .. pro- molécula de piruvato de 2 moles de CO,. 3 moles de :-¡ADH.
ductos metabólicos finales del proceso de fermentación 1 mol de flavina-adeninc-dinucleótido (FADH.) y I mol de
(v, figura 3-3). En mayor medida que el oxígeno. estas molé- trifosfato de guanosina (GPT). .
culas orgánicas SOI\ utilizadas como aceptares de electrones El ciclo del ATC permite al organismo generar una canti-
para reciclar la forma reducida NADH (producida durante la dad mucho mayor de energía por mol de glucosa que la que
glucólisis) el) la forma no reducida NAO. En las levaduras. el se conseguiría exclusivamente a partir de la glucólisis por sí
metabolismo fermentativo ocasiona la conversión del piru- solo. Además del GTP (un equivalente del ATI') producido
varo en etanol y dióxido de carbono. En cambio, la fcrmcn- por la Iosforilación a nivel de sustrato, las moléculas de
tadon alcohólica es infrecuente en las bacterias. en las que es NADH y !'AOH, generan ATP a partir de la cadena de trans-
más frecuente la conversión de ácido pirüvico en ácido lácti- palie de electrones. En esta cadena. los electrones transpor-
coen un solo paso. Este proceso es responsable de la transfor- tados por NADH (o por l'ADH,) pasan de forma gradual a
mación de la leche en yogur y del repollo en chucrut, Otras través de una serie de pares de donantcs-aceptorcs, con la
bacterias utilizan rutas de fermemacién más complejas. con producción final de oxígeno (respiración aerobia) u otro
formación de ácidos. alcoholes y. a menudo. gases (muchos aceptar terminal de electrones (nitrato. sulfato. dióxido do
de los cuales presentan un olor desagradable). Estos produc- carbono. ión férrico) (respiración anaerobia).
tos proporcionan, asimismo, sabor a diversos quesos y Los microorganismos anerobios son menos eficientes que
\;005. los aerobios para la producción de energía. La fermentación,
en la que no interviene la cadena de transporte de electrones
Ciclodel ácido tricarboxflico ni un ciclq completo de ATC. produce solamente 2 moléculas
En presencia de oxígeno. el ácido pinivico producido a partir
de l. glucólisis yel metabolismo de otros sustratos puede ser
oxidado por completo (combustión controlada) hasta agua)'

Piruvato
(CH3COCOOHI

J
CHJCHOHCOOH H2 H2
(~cido 1~C1ico) (hidrógeno) (hidrógeno)
CH3COOH CO, CO,
(ácldo acét1co) (dióxidO da carbono) «(llóxl(lO da carbono)
HCOOH CH3CH,OH
SlfeplOCOCCUS
(ácido fÓfmico) (etanol)
Leclobacif!us
CH3COOH CH3CH,O
(ácido acético) (acetona)
CH3CH,OH CH,CH,CH,COOH
letanC4) (ácido butirico)
CH3CHOHCOOH CH3CH,CH2CH20H
II (écldc láclico) (IManOl)
I HOOCCH,cH,cOOH
Clostridium

!
(ácidO $uccínlco)

Bacleñas entéricas
I (como 1:. coN
y Salmon.l/a)
f Figura 3-3. La feJment.1ÓÓn del piruvato por diferentes mlccorganemos figura 3-C. El <ido del ácido tricarbol(n;co se da en condiciones aefoblas
, j:(Odocela apaoción de disdntos prodl,lC1os metabólicos finales. el y es de tipo anfibólico. También se muestran los precursores de la s(ntesis
! bbor,'uOf'iouüfüa estas rulas y productos rnetabétkos finales para de arnin~idos y los nudeótidos. CoA. coenzimaA; fAOHl• navilla adeoina
; 6I'fftnciilf las distint,)s bactertas. dlnucleétido; CTP. trifosfato de guanosina.
 MICROSIOlOOIA MÉDICA

de ATP por motecola de glucos~, mientras que el metabolis- metabólica consiste en proporcionar precursores así corno
mo aerobio puede generar 19 veces O1:1S energla (38 molécu- poder reductor en forma de nucleótido de nicotinamida )'
las de ATP} con el mismo sustrato inicial (y resulta mucho adenina fosfato (forma reducida) (NADPH) que se utilizará
menos olorosa) (v.li¡:ura 3-5).l.a respiración anaerobia uri- en la bicsímcsis. En la primera mitad de la ruta, la glucosa se
liza moléculas orgánicas como aceptores de electroncs.Io que transforma en ribulosa-Svfosfato (con consumo de 1 n101 de
produce menos ATP por cada NADH. ATP)' generación de 2 moles de NADPH por mol de gluco-
Además de una generación eficiente de ATP a partir de la sa). A continuación, la rihulosa-S ..fosfato se convierte en
glucosa (y también de otros carbohidratos), el ciclo del ATC ribosa-Scfosfaro (un precursor de la biosíutcsis de nuclcóri-
constituye un medio por el cual los carbonos precedentes de dos) () alternativamente puede convertirse en xilulosa ..5..(os..
los lípidos (en forma de acetil-CcA) pueden desviarse hacia fato. EI\ las restantes reacciones de esta ruta se utilizan varias
la producción de energía () la generación de precursores bio- enzimas, conocidas corno transcetolasas )' transaldulasas,
sintéticos. De manera semejante, el ciclo incluye diversas eta- para generar diversos tipos de azúcares, que a su vez pueden
pas a las que se pueden incorporar aminoácidos desarnina .. funcionar CC,HUO precursores de la biosíntesis () desviarse de
dos (v, figura >-4). Por ejemplo.mientras que la desaminación nuevo a la ruta glucolíuca para generar energía.
del ácido glutámico da lugar a «-cetogluraruto, la desnmina-
ción del ácido aspértico origina oxalacctato (ambos son
metabolitos intermedios del ciclo del ATC). Por tanto, el ciclo
Los genes bacterianos y su expresión
del ATC posee las siguientes funciones:
El genoma bacteriano es todo el conjunto de genes que tiene
1. Es el principal mecanismo de generación de ATP. la bacteria. tanto en su cromosoma 001\10 en SUS elementos
2. Actúa como ruta metabólica final común para la oxida- genéticos exrracromosómicos, si existen. Los genes son
ción completa de aminoácidos, ácidos grasos y carbohi- secuencias de nucleótidos con una función biológica y entre
dratos, ellos se encuentran los genes estructurales relacionados con
3. Proporciona productos metabólicos intermedios clave las protetnas (cisrrones, que son genes codificadores). los
(1'. ej., o-cetogíutarato, piruvaro, oxalacetaro) para la sin- genes del ácido ribonucleico (ARN) y los sitios de reconoci-
tesis final de aminoácidos lípidos, purinas y pirirnidinas. miento y unión de otras moléculas (promotores y operado-
res). Cada genoma contiene muchos operones, que están
las últimas dos funciones convienen al cielo del ATe en constituidos por genes. los eucariotas suelen tener dos copias
un ciclo anfibólico (es decir, un ciclo que puede actuar en las distintas de cada eromosorna (es decir, son diploides). Las
funciones anabólicas y catabólicas de la célula). bacterias sólo suelen tener una copia de sus cromosomas (es
decir.son haploides), Como las bacterias sólo tienen un ero-
Ruta de las pentosas fosfato mOSOI;\a, la alteración de un gen (mutación) tendrá un cfec-
1_1 ruta rnetabólica final del metabolismo de la glucosa que se to más evidente sobre la célula. Además, la estructura del
estudia aquí recibe el nombre de ruta de las pentosas fosfato cromosoma bacteriano se mantiene por las poliaminas, como
o ruta de las hexosas monofosfato, la función de esta ruta espermina y esperrnidina, más que por las hisronas.
L.1S bacterias también pueden contener elementos genéti-
cos exrracrornosómicos corno plásmidos y bacteriófagos
GlUCÓU$I$ (virus bacterianos). Estos elementos son independientes del
(i) Glucosa cron10S0n13 bacteriano y en la Jllayor parte de los casos se
pueden transmitir de una célula a otra .
.... 2ATP
Transcripción
,.. __ ""¡~.2 NADH_ .......
La información existente en la memoria genética del ADI'\' se
transcribe en una molécula de un ARN mensajero (ARNln)
@Piruvato Transporto d& para su posterior traducción en proteínas. La síntesis del
erectrones en la
raspiraclón aorobia ARNrn Ocurre por medio de una ARN·polimeras3 depen-
....... 2C02 diente de ADN .
,.. .2NADH El proceso comienza cuando el factor sigma reconoce
una secuencia específica de nuclcótidos en el ADN (el pro-
motor) y se une firmemente á ella. Las secuencias promo ..
2 AcelH,COA 4 CO, toras se disponen inmediatamente por delante del comien-
zo de la secuencia de i\l)N que realmente codifica una
6 ATP 6 ATP 4 ATP 18ATP
proteína, Los factores sigma Se fijan a estos promotores con
34ATP el objeto de proporcionar un punto de acoplamiento a la
,2 ATP (glucólisisl ARN-polimen\sa. Asimismo. algunas bacterias codifican
+2 GTP(ATC) varios factores sigma para permitir la transcripción de un
38ATPlmol da glucosa
grupo de genes en condiciones especiales, COI\IO shock tér-
figura 3-5. Metabolismo aerobio ~ la gtucosa.l(l má)(ima cantidad mico, inanición, metabolismo especial del nitrógeno o
teÓfi<(Id~ ATP qUE' se pvede obtener a partir df VN mol~C\ltade glucos(I esporulación, Tras la unión de la polimerosa a una secuen-
es 38. avnque el rendimiento real depende d~ germen y de otre'S cia adecuada del AD:-I, se inicia la síntesis del ARN median-
26 condiciones. te la adición secuencial de los ribonucleótidos complcmen-
 METABOLISMO Y GEN~TtCA DE LAS BACTERIAS

tarios a aquella molécula. La ARf\:-polirncrasa se disocia del corno transpcptidación, y cl/\RNt vacío en el sitio P (t\RNt
AI)~ (un proceso que está mediado por «señales» existentes no cargado) se separa del ribosoma. A continuación, el
en el intcrior del ADN) cuando se ha transcrito la totalidad ribosomu avanza cxactarncmc tres nudcótidos en la molé-
de un scn o un srupo de ellos (operón). La ARN-polimer3- cula de :\RNm, con lo que se transfiere el ARNt al nuevo
sa dependiente del ADN es inhibida por la rifampicina, un péprido unido al sitio P y coloca el siguiente codón en el
antibiótico utilizado a menudo en el tratamiento de la sitio A. Un ARNt cargado se acerca al sitio A, y el proceso
tuberculosis. f~ualmente, a partir del AUI': Se transcribe el comienza de IHleVO. La traducción continúe hasta que el
ARN de transferencia (ARNt), el cual se utiliza en la snuc- codén nuevo del sitio A corresponde a uno de los codones
sis de las proteínas, y el ARN ribosómico (J\RNr), el cual de terminación (para el cual no existe ningún ARNt corres-
forma parte de los ribosomas. pondiente). En ese momento, la llueva proteína se libera al
Los promotores y operadores controlan la expresión de citoplasma y el complejo de traducción se desmonta o el
un gen determinando qué secuencias se t ranscriben en el ribosoma se desplaza hasta el siguiente codón de iniciación
ARN mensajero (ARNm). Los opcrones son grupos de uno para COnH~nZ\)r la formación de 1I1Hl nueva proteína. La
o más genes estructurales expresados a partí r de un promotor capacidad de desplazamiento a lo largo de la molécula de
concreto y que terminan en un terminador de la transcrip- ARNll1 para (Orillar una nueva proteína caracteriza a) Tino ..
ción. Por tanto, todos los genes que codifican las enzimas soma 70S de las bacterianas, pero no al ribo soma 80S de los
implicadas en un. vía concreta se pueden rcgul ar de forma eucariotas. Esta diferencia tiene implicaciones en la síntesis
coordinada. Los operones con muchos genes estructurales se de proteínas de algunos virus.
11.01;\0 policistronicos. El opcrón E. col; lac contiene todos El proceso de síntesis de proteína, por el ribosorna 70S
las genes necesarios p.ra el metabolismo de la lactosa y ram- constituye un objetivo importante de la acción de los agentes
bi~1)los mecanismos de control para detener (en presencia de antirnicrobianos. Así. tanto los aminoglucósidos (p. cj.,
glucosa) O poner en marcha (en presencia de inductores o estreptomicina y gentamicina) como las retraciclinas SI! unen
galactosa) estos genes exclusivamente cuando se necesitan. El a l. subunidad menor del ribosoma )' provocan una inhibi-
operén lac incluye una secuencia represora. otra promotora ción de la función normal de este. De manera semejante, los
r genes estructurales para la enzima ~.galaetosidasa, para antibióticos del grupo de los macrólidos (p.ej., eritromicina)
una permcasa y para una accrilasa (v. figura 3-6). El operón y Iincosamidas (1'. ej., clindamicina) actúan uniéndose a la
Inrse analiza rnds adelante en este mismo capítulo. subunidad mayor del ribosoma.

Traducción Control de la expresión génica

La traducción es el proceso por el cual el código genético en
forma de ARNm se convierte (traduce) en una secuencia de Las bacterias han desarrollado mecanismos para adaptarse
aminoácidos, el producto proteico. El lenguaje y los signos con rapidez y eficiencia a los cambios y esumulos ambienta-
de puntuación del código genético para cada aminoácido les, lo que les permite coordinar y regular la expresión de los
vienen condicionados por un conjunte de tres nucleotidos, genes para las estructuras con múltiples componentes o I~s
que se denominan codóu. Existen 64 combinaciones de enzimas de una o mas vías metabólicas. Por ejemplo, el cam-
codones distintas, que codifican los 20 aminoácidos, además bio de temperatura podrla indicar la entrada .1 anfitrión
de los codoncs de inicio y terminación. Algunos de los ami- humano e indicar la necesidad de un cambio global del meta-
noácidos se codifican mediante más de un codón. E.<tefenó- bolismo y la regulación al alza de algunos senes importantes
meno se denomina drgetfc'rtJ('jóu del c6digo gt'lIét;co y puede para el parasitismo o la virulencia. Muchos genes bacterianos
actuar para proteger a la célula de los efectos de mutaciones se COIlt rolan a múlt iples niveles y por distintos métodos.
levesdel AON o el ,\Rl\m. Cada molécula de ARNt conriene Se puede conseguir un cambio coordinado en la expresión
una secuencia de tres nucleótidos que es complementaria de muchos genes, como se necesita para la esporulación,
de una de las secuencias del codón. Esta secuencia de ARNt usando un factor sigma distinto para la ARN polimerasa.
se (OnO(~ corno anticodón, y permite el apareamiento de Esto modificaría la especificidad de la ARN polimerasa y per-
basesyla unión al codón presente en el ARNm. En el extremo miriria la síntesis del ARNnl para los genes necesarios) al
opuesto del ARNt se encuentra unido el aminoácido que tiempo que evitaría genes innecesarios. Las bacterias pueden
corresponde a cada pareja específica codón-anricodón. producir más de seis factores sigma distintos para conseguir
Elproceso M síntesis de proreluas (v. figura 3-7) comien- una regulación global de J:'1 respuesta al estrés, el shock, él
zacon la fijación de la subunidad ribosómiea30S y un ARNt ayuno O para coordinar la producción de estructuras cornpli-
iniciador especial de la formil-merionina (fmet) al codón radas, corno Jos flagelos.
¡de iniciación metionina (AUG) para (ormar el llamado la coordinación de un gran número de procesos de forma
!~ complejo de iniciación. A continuación. la subunidad ribo- global también sé puede conseguir a través de pequeños acti-
t sómica 50S se fija al complejo para iniciar asila síntesis del vadores molccalares, COOlO la adcnosina monofosfato cíclica
i ARNnl. El rlbosoma contiene dos zonas para la fijación (cAJ\.1P). El aumento de fas concentraciones de cAMI' indica
! del ARNt, el sitio A (aminoacilo) y el sitio P (peptidilo), una baja concentración de glucosa }' la ncccsid •id de utilizar
i cada une de los cuales permite el emparejamiento de bases vías metabólicas alternativas. De modo similar, el aumento
¡ del ARNt fijado y la secuencia del codón del ARNm. El de las concentraciones de algunas moléculas pequeñas espe-
j ARNt correspondiente al segundo codón ocupa el sitio A. cíficas producidas por las bacterias concretas permite activar
; El grupo omino del aminoácido unido al sitio A forma un i.llg110OSgenes de virulencia cuando existe un número sufi-
~ puente pcptidicc con el grupo carboxilo del aminoácido ciente de bacterias. Este proceso se denomina quorum s~lIsing
• que se encuentra en el sitio P, en una reacción conocida (seña] de grupo). El estímulo para la producción de 1"biopc- 27
MICROBIOLOCIA M(OICA

Represor Beta-galaelosk;lasa Permeasa Acetilasa

A plol Z IvIAf-
B
Ausencia do ARNm lac
ARNm~
Represor ~
activo
Represor
e I I' P H p 101 z V A
f-
ARNm

-- -
ARNm ~

1 ~ ~ ~
Represor ~

Inductor
aloíactosa
r--- ..
T
'9
°00
00

t O Represor
inactivo

WT. ~
TraosgalaelOsidacóón

laelosa ATP
PAC AMPe MenilalO
RepresOf cíctasa
D P I I J Dlol z v A
~
ARNm ARNm
,
t ----_-- .--
.¡. .¡. I
~
°e
Represor ~ O
°eE>
--
.y
- •
000
00 O el)
000
InduelorO ~
W Ropresor
inactivo
O

ATP
PAC TA~t Ade:litato

l.e.
Represor clclasa
E pll z y
I=U-
ARtJm ~ ~ Ausencia deARNm lac

Represor
activo
Figura 3-6. A. El operdn deta tactcsese transcribe en forma de ARN mensajero (ARNm) policistróni<;o a partir del promota (P), y Se traduce én tres
proté(n,)~ tl·g.l\.actosidilsa (Z). pcrllleasa (Y) y acttilasa (A). El gen I~cI codifica la proteína represora. B. El oper6n de la téctosa no se lranscr[bé en ausencia
de un inductor de la alotactose, puesto que et represor compite con 'a polirneeese doeARN en el/ocus de' operador (O). C.A causa de un cambio dé
conformación del represor (que forma un complejo C(lOel inductor), eqoel no reconoce al operador, Por tanto, él ope(ó" lac se transcribé déb1lmente. O. En
presenda de l<)(tOS8 como 'vente de cartono, Esrheri(hia col; puede crecer en un médio pobre. T,)nto el lnductor como el complejo PAC·AMPc estan unidos
al promotor, que se encuentra totalmente «activado», y Se transcribe y ((aduce un glan número de trIotérulas dtARNm lac. E. El uedmient(l de E. <011en un
medio pobre sin lactosa condudrá a la unidn dét complejo PAC·AMPc a 101(egión del promotOf, asl como la unión del represor activo a la sewenóa del
opérad01'. puesto QUE! no éx'lste nlng!ln ¡'ndu<.to( dispcnlbíe. El (~sultado será que el operón tec no experirrenteré la transcripción.AMPc. mono'o~Jato dclico
de adenosina;ATP, tci!osfato de adenos1na; PAC, protefne activa del gen catabofito.

lícula en las especies de PsellllonJolltfs es una concentración coordinar la producción de las enzimas necesarias}' permitir
crttica de N·acil homoscrina Iactona (AIIL) que se produce a las bacterias reaccionar frente a los cambios en las conccn-
cuando existe un número suficiente de bacterias (hay traciones de nutrientes. Los genes responsables de algunos
quórum). La activación de la producción de toxinas y la con- mecanismos de la virulencia se organizan en un islote de:
ducta más virulcnta de S. al/rel/' se asocian al aumento de la patogenicidad que está bajo el control de un solo promotor,
concentración de un pépiido cíclico. lo que permite su expresión exclusivamente en condiciones
Para coordinar la expresión de UIl grupo más limitado de apropiadas (para las bacterias). Los muchos componentes de
genes. como los implicados en un proceso metabólico espe- los sistemas de secreción de tipo III de E. coti, S"llIIollollI, o
cífico. los genes para las enzimas necesarias se organizan en Yersi"ia se agrupan dentro de un islote de parogcnicidad.
un operen. El operén se encuentra bajo control de una La transcripción también se puede regular mediante el
secuencia de ADN promotora o represora. que puede activar proceso de traducción. A diferencia de lo que sucede en los
o desactivar la expresión de un gen o grupo de genes para eucariotas, en Jos procariotas la ausencia de una membrana
 META801lSMOY GEN(TlCA DE LAS BACTERIAS

nudcar permite la unión del ribosoma al ARNm conforme se COSa y no lactosa. En ausencia de lactosa. la proteína represo-
transcribe a partir del ADN. La posición y la velocidad de ra se fija a la secuencia del operador y el opcrón queda repri-
desplazamiento del ribosoma a lo largo del ARNm pueden mido, con lo que se impide lo función normal de la
modificar la presencia de bucles en el ARNIl1 y la capacidad polirnerasa de ARN. Sin embargo.la adición de lactosa invier-
de la polimerasa de transcribir el ARNm nuevo. Esto permite te esta represión en ausencia de glucosa, La expresión com-
controlar la expresión génica tanto a nivel de l. transcripción pleta del operón /tIC también exige la presencia de un mcca-
como de la rraduccióu, nismo de control positivo mediado por proteínas. En E. coli,
F.Iinicio de la transcripción puede estar sometido a unos una proteína denominada protctna activadora de genes por
mecanismos de control positivo O negativo. J .os genes SOHle- catabolito (PAC) forma un complejo con el monofosfato
tidos a un control negativo se expresan a menos que una cíclico de adcnosina (AMPc) y adquiere as! la capacidad de
proteína represora los desconecte. Esta proteína impide la fijarse a una secuencia específica del ADN presente en el pro-
expresión nel gen al unirse a una secuencia específica del motor. Cuando se reduce la glucosa en la célula, el AMPc
ADN, el denominado operador, lo que impide que la poli- aumenta par-afomentar el uso de otros azúcares para (,J meta-
merasa de ARN inicie la transcripción en el promotor. Por el bolismo. F.I complejo PAC-AMPc favorece I~ unión de la
contrario, los genes cuya expresión se encuentra sometida a polirnerasa de ARN al promotor, con lo que se traduce en un
un control positivo tan sólo se transcriben en presencia de incremento de la frecuencia de inicio de la transcripción,
una proteína reguladora activa denominada apoinducror, El El operón del triptófano (operen trp) contiene los genes
apoinductor se une a una secuencia especifica del ADN y estructurales necesarios para la biosíncesis de este aminoácido
colabora con la polimerasa de ARN en los paros iniciales y se halla sometido a unos mecanismos de control dobles de
mediante un mecanismo desconocido. la transcripción (v, figura ~). Aunque el triptófano es esen-
Los operones pueden ser inducibles o represibles. La cial para la sintcsis de proteínas, su presencia en concentracio-
introducción de un sustrato (inductor) en el medio de creci- nes excesivas, puede resultar tóxica para 1<'1 célula, por lo que su
miento puede inducir un aumento de la expresión por parte síntesis debe estar regulada. A nivel de ADN,cl aumento de la
del operó n de las enzimas necesarias para el metabolismo de concentración intracelular de lriptófano activa la proteína
dicho compuesto. La acumulación de los productos finales represora para inhibir el proceso de transcripción. Respecto a
(correprcsores) de una ruta puede «señalar. la necesidad de la síntesis de proteínas, la traducción rápida de un «péprido de
desconectarla o reprimirla mediante una disminución de la prueba. al comienzo del ARNm en presencia de triptófano
sintesis de sus enzimas. favorece la formación de un asa bicatenaria en el ARN, lo cual
El opcrón de la lactosa (lile), encargado de la degradación pone fin al proceso de transcripción. Este asa se forma tam-
de este hidrato de carbono, es un operen inducible que se bién cuando no tiene lugar 1<1síntesis de proteínas, una situa-
encuentra sometido a una regulación tanto positiva corno ción que tanlpoco requeriría la síntesis de triptófano, Ambos
negativa Iv. figura 3-Ó). Normalmcnte.Ia bacteria utiliza glu- mecanismos • regulan la síntesis de triptófano a nivel del ARNm
en un proceso dcnominado atenuacién y en el que se registra
una interrupción prematura de la síntesis del ARNnl.
Iniciación La expresión de los componentes de los mecanismos de
virulencia también se regula de forma coordinada a partir
®Riaci6naJ de un operen. Algunos estímulos sencillos, como la tempera-

...
siguienle
codón
urra.la osmolaridcd, el Vii, la disponibilidad M nutrientes o l.
concentración de algunas moléculas pequeñas específicas,
corno el hierro o el oxigeno, puede activar o desactivar la trans-
cripción de un solo gen o grupo de genes. Los genes que codi-
fican la capacidad inv-asiva de Stl11lJouella dentro de un islote de
. •
J
patogenicidad se activan ante una csmolaridad elevada y una
: Peptldil~transfera5a 'rranstccecrén
• "" Siguiente ARNt concentración de oxigeno baja, condiciones ambas que se pro-
,(Se Iorma \1J .. ducen en el tubo digestivo, f. colí percibe que ha abandonado
lUr\~er.le
el intestino del anfitrión por el descenso de la temperatura e
!peplidico)
inactiva sus genes de-adherencia. Unas concentraciones bajas
••
I
® de hierro pueden activar la expresión de hemolisiua en E. colí
I O la toxina diftérica en Coryncbacteriuiu díp/Jt/Jeríllc, posible-
L__ 3' mente para destruir las células y conseguir hierro. Ya se han
ARNnl
comentado los mecanismos de sensado por quórum para los
lIbo,oma. moviéndosea 10largo del ARNm<ID
factores de virulencia de S. nurcus y la producción de la pelícu-
la biológica en las especies de Pm"ioJllolllls .
• "minoáeido=CodóndeARNm t)ARNI =ARNm
Figura3-7. Slntesis de las proternas bactetianas. r.ta unión de la Replicación del AON
!tJbcJnidad30S al ARN mensajero (ARNm) con la fOlmilmetionina·ARN de
;ransfe:encia (tmet-ARNt) situada en el (odón de iniciación AVG permite el
F.I cromosoma bacteriano es un almacén de información que
eosa:1'Ibliljedel nbcsorne 70S. El fmet-ARNt se une al sitio peptidil0 (P).
1. Elsiguiente ARNtSe acopla al codón correspcrdeote en el sitioA y define las características de las células y llevan a término los
':iCfFta.la ~dell3 peptldica en fotmaciÓn. 3. 4. Antes de la transl~ión distintos procesos celulares. Por tanto, es fundamental que esta
atsitiO pepudrlc, S. El proceso se repite hasta negc1ra un codón ~ molécula se replique sin errores.La replicación del cromosoma
lominaeiónen él que la proteína Se libera. bacteriano se desencadena por una cascada de sucesos relacio-
MICROBIOLocfA M~DICA

Foslombosll
antlanilalo
Isome18sa!JndoI-,J· Triptólano

Foslonibosil
......
glioefof·loslato sintas3

Tripfófano
a'•
Represor
(lnlfanilalO
Iransleresa ....
Sinl<lsa:

L R }--

C" ~--I QLI

ARNm
p E O e B A
Ausencia de ARNm lrp
flgu(a 3-8. Regula!t6n del operén del triptófano (tlp). A, el operÓrl trp
1 AE';>rNOI" codifica las ctncc ennmas necesatias pata 13 bios(ntesis del triptófano. Este
operón se en<uentra sometido a un dobfe control. 8. La con(of'mación de
V 1 InaC'!iYO
la pcotefna represora inactiva cambia tras la unión con ei trij:>tófano
correpresor. El1tpresor activo r~ultante (R) se une luego al operadO( (O),
l.__n
(-~-~~---_
".pt.""
ecuvo bloqueando asf cualquiel posibfe transcripción del ARMm up por la
O correpresor polimerasa de ARN. c. El operón rrp se encuentra tambi~n bajo el control
flriptólano) de un mecanismo de atenoac;:iÓn-antiterminac;:ió!l.A la derecha de los
genes estructurales se encuentren el promotor (P). el operador y un
1---.,,=,,---_13._ -----+ adelantado (Icadcr) (L}. que pueden uanSC(ibirse él" un péptrdc Corto con

Ar':::~TA dos tript61aoos en la proximidad del extremo distal (W). ElARNm

•
adelalltado posee cuatro repeticiones (1, 2. 3 y 4). que pueden aparearse
2 E de distinta (orma según la disponibilidad de triptófano.l0 que oc3siOr'la
una interrupción precoz de la transcripción del operen trp o su
transc;:ripción complete. En preSE'ncia de una eJevada concentrecién de
triptófano.las regiones 3 y" delARNm adelantado pueden ~parearse y
foana( una horquilla terminado(.). en cuyo caso no ocurre la transQ'ipd6n
del oper6n Up. $In embargo, en presenda de una cantidad escasa o nula
de tript61ano, los ribosomas se atascan en la regidn 1 cuando traducen el
~ptido adet3ntado debido al ~ndem de codooes de tript6fano.
\AMMAAJ A contiouación, pverJen aparearse las rt"giones 2 y 3. formando la horquilla
Al)$(Il'l(ia antiterminación y ocasionando la franscripción de los genes up.
doARNmltp
Fin;:tmentE'. se pueden aparear Las regiones 1:2 y 3:4 delARNm adelantado
poIicistrón!co
'a
libre. ocasionando de este modo una interrupción de transcripción antes
de la aparición del primer gen es.tluctural trpE.A.. adenina: G. guanina;
T. ,¡mina.
2 3
B ~mrn~ 4
,,"j' '- ..... ---
~ AA~.
poIlds.~

e Ausencia de AusenOiade
sjnlesis
de pr()(efnas
AR""'.
poIi(i$1ronleo

nades con la velocidad de crecimiento de 1" célula. La replica- célula progenitora. La síntesis del nuevo AD:-.Jtiene lugar en
ción del ADN bacteriano se inicia en una secuencia específica una horquilla de crecimiento y sigue un curso bidireccio-
del cromosoma denominada Úrie. Aparte de otras enzimas.el na]. Mientras una de las cadenas (cadena adelantada () lea-
proceso de replicación exige la participación de una enzima diHg slroutl) se copia de manera continua en la dirección
(helicasa) capaz de desenrollar el ADN y exponerlo, otra enzi- S' -3',la otra cadena (cadena rezagada o /"ggill!: srr"/ldJ ha de
ma (primasa) capaz de sintetizar los cebadores que inician el sintctizarsc en forma de numerosas piezas de ADN a partir de
proceso y una enzima o enzimas (polimerasas de AI)N depen- cebadores de ARN (fragmentos de Okazaki). A medida que
dientes de Al)N) que únicamente sintetizan una copia del se expone su estructura, el ADN de la cadena rezagada ha de
ADN en presencia de una secuencia cebadora a la que añadir extenderse en la dirección 5'-3 '. A continuación, la enzima
nucleótidos ylan sólo trabajan cn dirección 5' a 3'. ligasa de ADN se encarga de unir las piezas (v, figura 3-9).
El ADN nuevo se sintetiza de forma semiconservadora y Para mantener el alto grado de precisión que exige el proceso
utilizando corno plantillas ambas cadenas del ADN de la de replicación, las pohmcrasas de ADN poseen unas «Iuncio-
 METABOLISMO Y GEN~TlCA DE LAS BACTERIAS

nesde corrección. (proofrrttdillgflllrctiolls) que permiten a la Múltiples horquillas

Cadena rezagada
enzima confirmar que se ha insertado el nucleótido correcto de crecimiento ,./

o
y corregir así los posibles errores que pudieran cornetcrse.
Durante la tase logarítmica de crecimiento en un medio rico,
pueden tener lugar numerosos «inicios» del proceso de repli-
Cadena adelantada
cación crornosómica antes de que tenga Jugar la división
celular. Este proceso genera una serie de nidos de burbujas en
los cromosomas hijos, cada uno de los cuales contiene su
propio par de horquillas ele crecimiento para efectuar la sín-
tesis de un. nueva molécula de AUN. La polirncrasa se des-
plaza a lo largo de la cadena de AUN e incorpora en cada
posicióncl nuclcótído (complementario) adecuado. La repli-
cación finaliza cuando las dos horquillas de replicación se
encuentran a 1800 desde el origen. E) proceso de replicación
del AD1\ impone un. enorme fue". de torsión sobre la
molécula circular de AUN crornosómico, la cual se contra-
rresta por la acción de las topoisomerasas (1'. ej.• girasa) que
superenrollan el ADN. Las topoisornerasas son enzimas clave
para 1.5 bacterias y constituyen el objetivo de los antibióticos
del gnrpo de las quinolonns. Figura 3-9. Replicación del AON bacteriano, La slncesisde ADN de nolr'O
s~ produce en horquiUas de crecimiento y avanza en ambas direcciones.la
sfntt'sis de AON tiene lugar de manera continua en sentido S' a 3' (cadena
Crecimiento bacteriano
adelantada) o en fr.,grMntos (cadena reUJgada).Suponiendo que cada cldo
de replicación requiera 40 minutos, así como un nuevo inicio cada
La replicación bacteriana es un proceso coordinado durante
20 minutos, el inido de (a síntesis dt AON se produce con anterioridad a la
e! cual se producen dos células hijas idénticas. Su crecimiento divis¡OO celular, En un.ascélulas pueden Inlclarse multiples hOl'qu,lfasd~
exige la presencia de suficientes metabolitos para permilir la (redmlento antes dé: que haya o<:urrldo la formadén (ompleta del tabique
stntesis de los componentes bacterianos y. especialmente, de y (a división celular, las célulashijas nacen .eembarazadas».
los nucleóiidos destinados a la síntesis del ADN. Al igual que
pasa con una cuenta atrás en el Kennedy Space Center, para
que se inicie un proceso de replicación debe producirse una
cascadade distintos episodios reguladores (la síntesis de ARN
y proteínas clave). Si'l tlt1Úargo, y fina vez iniciada, la s{lltc."iis

•
del AD,'J debe I/egar ¡lasta el filial. mili eu el caso de desapari-
ción de 10$ lIutrientes del medio. Pared celular
La replicación cromoséruica se inicia en la membrana )'
cida cromosoma hijo se anda a una porción diferente de la
misma. Losprocesos de formación de la membrana bacreria-
na, sintesis de pepridoglucano y división celular se llevan a
o D Membrana
O Cromosoma
celolar
1

cabo de forma coordinada. A medida que crece la membrana O Cromosoma 2

bacteriana. los cromosomas hijos Se separan. El comienzo de

:1
lareplicación cromosérnica también inicia el proceso de divi-
sión celular) la cual se puede visualizar por el comienzo de la
formación del tabique que separará. las do, célula, hija,
(v, figura 3-10; v. también capítulo 2). Pueden ponerse en
marcha nuevos episodios de iniciación incluso antes de que p
haya terminado la replicación cromosórnica y la división
celular,
FJ agotamiento de rnctabolitos (inanición) o la aparición
d. productos metabólicos tóxicos (p. cj .• alcohol) descncade-
na la producción de alarrnonas químicas. las cuales provocan
f l. interrupción de l. síntesis, aunque los procesos degradan-
~ \'OS continúan su CurSO.La síntesis de ADN prosigue hasta

(: oXo )
t completar la formación de todos los cromosomas y a pesar
~
! del efecto perjudicial que ello pudiera tener sobre la célula.
1 Los ribosornas Se desintegran para formar precursores de
{ dcsoxirribonuctcótidos, el pcptidoglucano y las proteínas se
i degradan. y la célula se contrae. Puede comenzar la forma-
•
i dón del tabique. aunque es posible que la célula no se divida figura 3-10. División de la cetula ba<:teriana,La repli<:aciónrequiere una
< por lo que morirá un gran número de células. En ciertas extensiórl de la pared celular. a5~cerne la replicación del cromosoma y la
~ especies.algunas seriales de este tipo pueden iniciar un pro- formación de un cebque. la fijación del AON a la mernbeene arrastra <J ceda
Z ceso de csporulación (v, cnptrulo 2). cadena hijo hacia et interior de una nueva célula. 31
 MICROBIOLoclA M~DICA

Dinámica poblacional un aminoácido diferente en la proteína; sin embargo, cuando el

Cuando se añaden bacterias a un medio de cultivo, ames dc nuevo aminoácido posee unas propiedades semejantes (p. ej..
empezar a dividirse ha de transcurrir un cierto tiempo dendap- una valina que sustituye a una alanina] puede tratarse de una
ración al nuevo ambiente (v. figura >-11). Este intervalo se mutación conservadora. Una mutación sin sentido ("oIlSfnSt)
conoce (01)10 fase de.' latencia de) crecimiento. En cambio, es aquena en la que se sustituye un codón q\IC codifica a un
durante la llamada fase logarltrnica o exponencial. las bacte- aminoácido por un codón de interrupción (p. ej.• TAG [timidi-
rias se dividen y duplican Sil población a intervalos regulares l1a-adenina-guaninan.lo que provoca que el ribosoma pierda el
h<1staalcanzar el máximo nivel posible segun el tipo de medio ARNnl y nn3Jice prenli1turamente la producción de 1:1proteína.
y las condiciones imperantes. FJnúmero de bacterias aumenta L1S mutaciones condicionales, como las mutaciones sensibles

a razón de 2'\ donde representa el número de generaciones

IJ a la temperatura, pueden deberse a mutaciones conservadoras
(duplicación del número de bacterias), Finalmente. los meta- que modifican la estructura o la función de una proteína impor-
bolitos del cultivo se agotan o bien aparece en su seno alguna tante cuando la temperatura es elevada,
sustancia tóxica; en ese momento, las bacterias interrumpen su Se pueden observar modificaciones nlás notables cuando la
crecimiento y pasan a 13 llamada fase estacionaria. mutación afecta a un gran número de bases. Una pequeña dele-
ción O inserción (lile tlO ó(urra en uuí/tiplos de tres produce una
mutación de desfase de lectura (frllmtsll i/r "''''lIlio,,) que altera
Genética bacteriana elsistema de lectura y habitualmente ocasiona ln aparición de un
«péptidc absurdo. y l. interrupción prematura de la proteína.
Las mutaciones nulas.que destruyen complctarncntc la función
Mutación. reparación y recombinaclón del gen, aparecen cuando se registra una extensa inserción o dele-
Es importante que el AUN se replique de forma precisa para que ción o una acusada reorganización de la estructura cromosórni-
las bacterias sobrevivan, pero se producen errores y akcrnciones ca. La inserción de íargas secuencias de ADN (muchos miles de
accidentales del AUN. A pesar de la existencia de sistemas de pares de b,lSCS) por rccombinación, transposición o técnicas
reparación del AUN eficientes. se producen mutaciones y altera- de ingeniería genética puede producir mutaciones nulas por
dones en el AU:-.!. '-'1 mayor parte dc estas mutaciones tienen separación de las partes de un gen e inactivacién del mismo.
escaso efecto sobre las bacterias o resultan negativas. pero algunas En la naturaleza se produce un gran número de rnutacio-
mejoran las opciones de supervivencia de las bacterias cuando se nes de forma espontánea (p. ej .• debido a errores de la polime-
ven amenazadas por el entorno. el anfitrión o el tratamiento. rasa); sin embargo, las mutaciones pueden también ser conse ..
cuencia de agentes físicos o químicos. F.ntre los agentes flsicos
Mutaciones y sus consecuencias utilizados para inducir la aparición de mutaciones en ras bac-
Una mutación se define como cualquier modificación de la terias figuran los siguientes: el calor. que provoca una desarni-
secuencia de bases del AON. Un cambio de una sola base puede nación de los nucleótidos: la luz ultravioleta. que origina l.
ocasionar una transición. en la que una purin ..\ es susrituida por formación de dímeros de pirimidina y la radiación ionizante
otra purina o una pirirnidina es reemplazada por otra pirimidi- (1'_ ej .• rayos X), que producen radicales hidroxilo hiperreacti-
na, También puede aparecer una rransversién, en la que una vos capaces de abrir la estructura anular de una hase o bien de
purina es sustituida por un" pirimidina o viceversa. Una muta- generar roturas monocarenarias o bicatcnarias cn el ADN.las
ción silenciosa es una modificación del ADN que no provoca sustancias químicas de tipo rnutagénico pueden agruparse en
cambios en la secuencia aminoacídica de 1.,proteína codificada. tres clases. Los análogos de nuclcétidos producen aparca-
F...sre tipo de mutación se debe a que un aminoácido puede estar mientos erróneos y frecuentes errores en la replicación del
codificado en más de un codón. Aunque una mutación de sen .. ADN. Por ejemplo. la incorporación de 5·bronl()uracilo en la
tido erréneo [missense} es aquella que comporta la inserción de molécula de ADN en lugar de timidina permite su aparea-
miento con guanina en lugar de adcnina, de forma que susti-
tuye un par T-A por un par G-c. Los rnutágcnos de desfase
de lectura. corno algunas moléculas policíclicas planas (bro-
muro de ctidio, derivados de la acridina) se insertan (o inter-
calan) entre 1'ISbases a medida que se cnfrenran una a otra en
la doble hélice del AON. Estos agenrcs intercatanres aumentan
el espacio existente entre los sucesivos pares de bases, de modo
que destruyen el esqueleto regular de carbohidratos-fosfato y
disminuyen el grado de inclinación de la bélicc. Estos cambios
~ Número de células comportan la adición o deleción de una única base y ocasio-
nan la aparición de frecuentes errores durante la replicación
del ADN_ Las sustancias químicas reactivas frente al ¡\DI"
actúan directamente sobre este y modifican J~estructura quí-
mica de la base. Entre estas sustancias químicas destacan el
¡leido nitroso (HNO,l y los agentes alquilantes (p. ej.•nitroso-
.___,_...._, guanidina y ctil-mct.no-sulfonato). de los que se sahe que
ra.sed&lell!lneill ra-s~.>~i84
añaden grupos metilo o etilo a los anillos de las bases del
Tiempo AON. Las bases m()dificadas pueden aparearse de forma anor-
Figura 3-11. Fases del crecimiento bacteriano a partir de un inóculo de malo hien no aparearse. Esta alteración puede provocar la
32 (~Iulasen (ase estacionaria. climinación de la hase del csqueleto del ADN.
 METABOLISMO Y GENtTICA DE LAS BACTERIAS

Mecanismos de reparación del ADN

Con el propósito de minimizar los daños al AUN, las células
bacterianas hall desarrollado diversos mecanismos de repa-
ración. Estos mecanismos de reparación se pueden dividir en Seat
cinco grupos:

l. Lareparación directa delADN consiste en la eliminación

pBR322
cnzimática del daño (p. ej., dímeros de pirimidina y bases Vector
alquiladas). (4363bp) BSIZ I
2. 1a reparación por escisión se basa en la escisión del segmen-
to de AUN que contiene las lesiones, seguida de la síntesis de
una nueva hebra de ADN. Existen dos tipos de mecanismos
de reparación por escisión: generalizada y especializada.
1 Lareparación posreplicación O por recombinacion con-
siste en la recuperación de la información que falta
00
mediante procesos de recornbinación genética cuando
están dañadas ambas dos hebras de ADN.
Pvull
_. la llamada respuesta SOS se caracteriza por la inducción de
numerosos genes (aproximadamente 15) tras la aparición
de daño al ADN, O bien en la interrupción de su replicación.
). la reparación propensa a error (error-prone repair) es el
último recurso COnque cuenta la célula bacteriana antes de 1 inicio
14
morir. Se utiliza para rellenar los espacios con una secuencia 20
.Ieatoria cuando no se dispone de una plantilla de ADN que 26
pueda orientar con precisión el proceso de reparación, 37
46
51
Intercambio génico en los procariotas pGEM-5ZI{+H 55
Vectores 62
(3003bP) 73
~!uchas bacterias, especialmente numerosas especies pat6g~-
75
nas, utilizan SU ADN de forma promiscua. El intercambio de 82
AO:-!entre células permite el intercambio de genes y ear actc-
dsticas entre ellas, lo que ocasiona la aparición de cepas bac-
, 94
103
112
terianas nuevas. Este intercambio puede resultar ventajoso
126
para el receptor, especialmente cuando el ADN codifica
mecanismos de resistencia a los antibióticos. El ADN trans- figur3 3- 12. ptásmid(l.S. El p!.asmido p8R32Z es uno de los plásmidos que
ferido puede integrarse en el cromosoma del receptor bien ° se utilizan en la <:!oo\JCrÓfl~I AON, Este plásmido codifica I~ resiscenci.a a
ampi<iliM (Amp) y a tettacidina {retl. asi como a un origtonde leplicación
mantenerse de 111i.\J)er~1estable en forma de elemento extra-
(Ol'). ElJocus de donaciÓn múltiple del plásmido pCEM proporciona
cromosómíco (plésmido) o como un virus bacteriano (bac- diferentes sitios de restricción eJuimátka para 13inserción del AON en la
teriéfage) y se transmite a las bacterias hijas corno una uni- se<ueooa del gen de la l3-galactosidasa (/~cZ). (sta seruenda instrtada se
dad dotad" de capacidad autónoma de replicación. enCUeiltr~tlanqueada por promotores de bactetiófago que permnen la
Los plásmidos son pequeños elementos genéticos cuya repli- e:Mpresión direccion~1de1 ARN mensajero de la secueocta clonada.
cación es independiente del cromosoma bacteriano. La mayor
partede los plásmidos son moléculas circulares bicatenarias de
AD:-!con un número variable de pares de bases (de 1.500 a copias de plásmido producidas por una célula es específico de
400.(00).Sin embargo, Borreliabllrgdo1er~ el agente etiológico cada uno de ellos. Este número es la relación existente entre 13s
delaenfermedad de Lyme, y la bacteria afin Borrciia hennsii pre- copias del plásmido )' el número de copias del cromosoma. Su
sentan una característica peculiar en el grupo de las eubacterias: valor puede ser bajo (hasta de I en el caso de los plásmidos
I.:i presenciade plásmidos lineales. Al igual que elADN cromosé- grandes) o alto (hasta de 50 en los plásmidos más pequeños).
mico bacteriano, estos plásrnidos se pueden replicar de forma Los plásrnidos de gran tamaño (20-120 kb), como el factor
eutónoma, por lo que reciben el nombre de replicones. Algunos F d. fertilidad de E. col; o el factor de transferencia de resis-
! ~I¡ismidos,como él plasmido F de E. coii, SOnepisornas, lo que lencia (80 kb), pueden a menudo mediar su propia transfe-
I indicaque se pueden integrar en el cromosoma del anfitrión. rencia de una célula a otra mediante un proceso denominado
I Lo! plasmidos portan información genética, la cual puede conjugación (v. el apartado «Conjugación», más adel3nt~ en
l¡l proporcionar Una ventaja selectiva a las bacterias ;:¡unque no este capítulo). Estos plásmidos conjugativos codificar todos
«Instituyauna "entaja selectiva para la bacteria. Por ejemplo. los factores necesarios para su propia transferencia. En cam-
I los plásmidos pueden conferir un nivel alto de resistencia a bio, otros plásmidos pueden ser tra nsferidos a las células bac-
antibióticos,codificar la producción de bacteriocinas, toxinas, terianas por medio de mecanismos distintos de la conjugación
determinantes de virulencia y contener otros genes que otor- (p. ej., por transformación o por transducción). Estos térmi-
guen una ventaja respecto a la mctabolización de cienos sus- nos S(.' estudian más adelante en este capítulo.
(fatos en comparación con otros microorganismos o en e) Los bactcriéfagos son virus bacterianos. Estos elementos
interiordel organismo anfitrión {v, figura 3-12}. El número de gcnéticosextrncromosórnicos pueden sobrevivir fuera de la célu-
 MICROBIOLOCIA MÉDICA

la del anfitrión ya que su senoma (que puedo estar formado por ción genética rninuna necesaria para su propia transferencia
ARN O J\DN) está protegido por una capa de proteínas, Los hac- {es decir, el gen que codifica la transposasa). los transposones
tcriófagos infectan a las células bacterianas y se pueden replicar complejos contienen otros genes, COlIlO genes que proporcio-
hasta alcanzar un gran número y condicionar la lisis celular nan resistencia frente a antibióticos. En ocasioncs.Ios transpo-
(jnfecci<ín lítica) o en algunos casos integrarse en el gcnorna del sones se introducen en el interior de los genes y los inactivan,
anñtrién sin destruirlo (estado lisogénlco), (On10 sucede en el Si la inserción e iuactivacióu tiene Jugar (.'11 un gen encargado
caso del bacteri6f.,so lambda de E. co/i. Algunos bactcriófagos de codificar una proteína escncial.Ia célula muere.
lisogénicosconticncn genes para toxinas (p. ej.•el corinéfago beta Algunas bacterias patógenas utilizan un mecanismo scme-
contiene el gcn de la toxina diftéric a ). El bactcriófago lambda jantc para coordinar la expresión de un sistema de factores de
sigue siendo lisogéuicc mientras se sjg~' sintetizando proteína virulencia. Los genes de actividad pueden agruparse en un islo-
represora, y esto evita que el fago deje de estar integrado para te de virulencia o patogenicidad rodeado por linos elementos
poder replicarse y abandonar la célula. Esta reacción se puede móviles semejantes a los transposones que les pcnnitcn mover-
activar cuando el AUI' de la célula anfitrión está dañado por la se tanto en el interior del cromosoma como hacia otras bacte-
radiación u otro mecanismo O cuando la célula no puede sinteti- rias. Cualquier unidad genética puede reaccionar ¡I me la pre-
lar más la proteína represora. una señal de que I~ célula anfitrión sencia de un estímulo ambiental (p. ej.• pH. calor O contacto
ya no e..t;\ sana y no es un buen lugar para ""ivir de gorra e. con la superficie de la célula del anfitrión) como mecanismo de
Los transposones (genes «quc saltan») son unos elementos coordinación de la expresión de un proceso complejo. Por
genéticos móviles (v. figura 3-13) que pueden t rausferir ADN ejemplo. el islote SPI-I de Salmollolln codifica 25 genes que per-
de una posición (1 otra de) genoma o entre distintas rnolécu- miten la entrada de e-stabacteria en células ))('1 fagocíticas.
las de ADN dentro de una misma célula (p. e].•de un pl¡\smido
a otro o de un plásmido a un cromosoma). Los transposones Mecanismos de transferencia genética entre células
se dctecmn tanto en Jos procariotas como en los eucariotas, Los
transposones 111ássimples se conocen (011)0 senteucias de inser- El intercambio de material genético entre las células bacteria-
ción y su longitud comprende de 1SOa 1.500 pares de bases con nas puede tener lugar a través de uno de los tres mecanismos
repeticiones invertidas de 15 a 40 pares de bases y la informa- siguientes (v, figura 3-(4): 1) conjugación, que consiste en un
aparcamiento o intercambio cuasisexual de información
genética entre una bacteria (donante) y otra bacteria (reccp-
A Secuencias do ¡nsordón tora); 2) transformación, la cual provoca la adquisición de
A B e o E F rl-----tn-p-----,I F' E'O'C' B' A' nuevos marcadores genéticos mediante la incorporación
de ADN exógeno,o 3) transducción, la cual se caracteriza por
B Tr.lnspOSOMS compuestos la transferencia de información genérica de una bacteria a otra
liíi'ISll<¡oooida" AagOO _tal: "';5\("';8. anlibióti0060I..., ...... IS_ .. puf medio de un bactcriófago. En el interior de la célula, ti
transposón puede «saltar» entre distintas moléculas de AO:\
(p. cj., plásrnido a plásmido o plásrnido a cromosoma).

Transformación
e F<tmilia TnA La transformación es el proceso mediante el cual las bacterias
captan (ra¡;Jllentos 'de AD:--I desnudo y los incorporan a sus
~At~==:=m=~=:::~~~II~II=n~==AL-~~='.=~=C~=~=M~1L3~ genomas, La transformación fue el primer mecanismo de trans-
. t- ferencia genética que se descubrió en lns bacterias. En 192$.
Sitio
Res
Griffith observó que la virulencia del neumococo se relacionaba
con la presencia de una cápsula de polisacárido que le rodeaba y
D Bactoriólago 1'- que los extractos de bacterias encapsuladas productoras de colo-
AON ADN nias lisas podían transmitir este rasgo a las bacterias no encap-
do E. coli Segmento G de E. coli suladas, las cuales presentan generalmente una mor(ologi<
l Invertible rugosa. Alrededor de 1S MIOS después, los estudios de Griffith
-!...j cab Genes pata la cabeza y la cola 13 FII ~ permitieron que Aver)'. Mcl.eod y McCarty identificaran el ADN
t
Ropol/Ción
t
Repellefón
corno el principio clave del mecanismo de transformación.
Las bacterias grarnposirivas y gramnegarivas son capac<,,>
invertida invertida
Izquierda derecha
de captar y conservar de forrna estable AON cxógcno. Ciertas
Figura 3-13, Tlansposont"S. A, las secuencias dE ÍIlsercilÓncodifican tao
especies presentan una capacidad natural de captación <le
sólo una transposesa (tnp) y poseen en cada extremo repeticiones ~"¡das AIJN cxógena (por 10 que se definen como «cornpctcmcs-],
(de 1 S a 40 pares de bases). 8. Los transpcsones compuestos CQf'ltienen una como Hacmophilus illfluellzac. Stteptococcus pnelll"olliat}'
región central que cQdifica la resistencia a antibióticos o toxinas y se halla los géneros HileU/"s y Ncisscrin, La competencia aparece al
Ranqueada per dos secuencias de inserción (IS) (que pueden Ser repeticiones final de: la fase logarttmica de crecimiento, un cierto ti(.'n)}\C)
direl;tas o bien 'nYe~s). C. T n3. un miembro de la familia de los transposonts antes de qu<.·la población bacteriana cntre en la (ase cst2cio·
TnA..La regió() c(!nUal codifica ttcS t!nes que confierefl resistencia a
naria. La ma)'or parte de hlS ba(tt'rias no n\ueslra una capa·
amprciUna: una tfClflsposasa (tnpA), una re:solvasa(tnpR) y una j3-tactamasa,
Duraflte el ploceso de ttansposiciÓll replicClli\'a se vtili1.CIon sitio ~ reSlOlución
cidad natuntl de captación del AUN. J\simismo. para i,\(to-
(sitio Res), Esta región cel"ttral se encuentra flanquea.da en ambos extremos ducir plásmidos y otras moléeulas de ALlN en el interior ck
por repe:ttciones direl;tas de 38 pares de bases. D. Transpo$Ón aSOCiaóo a fago, l.;', l'oli y otr:lS bacterüls se utilizan nl~todos quÍlnk<ls o
cuyo ejemplo ~s conocido es el bacteri6f~go ¡.L. de electroponlCión (empleo de pulsos de alto voltaje).
 METABOLISMO Y CEN~TICA DE LAS BACTERIAS

TRANSFORMACiÓN TRANSDUCCIÓN

Célula oonante usís celular: El AON entra en la Fago transductor Lisis ccluíar: Infecciótl de la
liberación cánula receptora que cooueoe ADN '¡beración célula receptora
de fragmentos y se integra en gen6mico de la de lagos por el fago: el ADN
deADN suADN célula donante de 'a célula donante
se Inleg,a en el ADN
de la receptora

CONJUGACiÓN TRANSPOSICiÓN

ADN genómloo ADN genómioo TranspOsón oon

repeticiones
Invertidas

~SIliO
1 donante

Pi/us gen A gen S' gen S' gen e

ADN
plasmfdico
El plésmido libre se
sexual
El plásmido inlegrado
o r
Sitio
JI-
desplaza de la célula (eplsomal favorece receptor
donante a la receptora la translerencia de
a través de un ADN genómioo, el cual
pilus sexual (Fl se integra en el AON de
la célula receptora ,
figura 3-14. Mecanismos de ttansf@renciagénlca eo bacterias. (TomMo de Rosen:h81 KS. Tan J: Rbpid Reviews Microbj%gy ilnd Immunology. sr LOlJiS,
t105by. ZOOZ.)

Conjugación de transferencia. (OriT). El plásmido Fse transfiere a sí mismo.

La conjugación se produce en la mayoría. si no en todas, las conviniendo a las células receptoras ~I) células macho FI . Cuan-
cubactcrias, Suele darse entre bacterias pertenecientes a una do IIn fragmento de ADN cromosómico se ha incorporado a la
misma especie o de especies relacionadas. aunque también secuencia del plásmido, se designa como .pl;ísmido F prima.
tiene lugar entre procariotas y células vegetales. animales }' (F'). Cuando este plásrnido se transfiere al interior de la célula
micóticas, La conjugación se ha descrito en E. coli, bactcroi- receptora. transporta el fragmemo y lo convierte en Uf) F' macho,
des. entcrococos, estreptococos, cstrcptomicctos )' clostr idios, Cuando la secuencia del plásmido se integra en el interior del
Un gran número de plásmidos conjugativos de mayor tarna- CrO)110$01113 bacteriano, la célula se designa como «célula Hfr»
no codific.'l colicinas o resistencia a antibióticos. (alta frecuencia de recombinación).
J..~transferencia genética en E. (o/i fue descrita por ver. pri- FJ ADN transferido por conjugación no es una molécula
mera en 1946 por Ledcrberg y Taturn al observar un inter- bicatcnaria hclicoidal, sino una molécula monocatcnaria, La
cambio semejante al sexual entre dos cepas mutantcs de E. movilización comienza cuando una proteína codificada por un
rcliKl2.1.a conjugación produce una transferencia unidirec- plásmido introduce una rotura monocatenaria en un punto
cionalde ADN desde un célula donante (o macho) hasta un. específico del OriT. La muesca allí formada inicia un replicación
célulareceptora (o hembra) a través del llamado pi/us sexual. por circulo rodantc y la cadena lineal desplazada se dirige hacia
t..1> bacterias grnmpositivas que llevan a cabo una conjuga- la célula receptora. A continuación, el AON monocatenario
cións R (resistencia antibiótica). como los estreptococos. los adopta nuevamente una conformación circular y sintetiza su
estreptomicetos y los clostridios, se acercan por medio de una cadena complementaria, La integración de un plásmido F en el
molécula de adhcsina presente en la superficie de la célula CrOnUJS0l11abacteriano crea una célula Hfr. La conjugación
donante en lugar de a través de un pilus. comporta la transferencia parcial de la secuencia plasmídicn y
El tipo de acoplamiento (sexo) de la célula depende de la pre- de un fragmento del ADN cromosómico bacteriano. Corno
sencia(célula macho) O ausencia (Célula hembra) de un plásmi- consecuencia de I~ fr..gilidad de la conexión formada entre las
doconjugativo, como el plásmido F de E. (o/i. El plásmido F se dos células acopladas, la transferencia se suele interrumpir antes
define como conjugativo porque contiene lodos los genes ncce- de finalizar el proceso, de modo que únicamente se transfieren
sanos para Sil propia transferencia, como la capacidad de fabn- las secuencias cromosórnicas cercanas al plásmido F integrado.
LlIpili sexualese iniciar la síntesis de AON en el llamado «origen la interrupción artificial de un acoplamiento entre UI1 Hfr y 35
MICROBIOLOCrA MÉDICA

una pareja F-ha resultado útil para cartografiar el A))N cromo- posibilidad sen. que este último adquirie ...' el ADN por rrans-
sémico de E. coii. J;ste tipo de mapas muestra la posición de ducción tras la lisis de E. [accalis y sufriese una transformación
cada gen en minutos (en relación con 10$ 100 minutos que corno consecuencia de la introducción de este nuevo A Dt\.
requiere la transferencia completa a 37 OC) según su momento ¡\ continuación. el transposón habría «saltado. desde el plasmi-
de entrad. a una célula receptora respecto a un origen ~jo. do de f.[t,(c(l/is para recornbinarse e integrarse en el plásmido
de muhirresistcncia de S. al/TCIIS. y se habria degradado el
Transducción AD1\ de E. [acc(l/is. 8 plásmido de S, allrellS asi creado contiene
La transferencia genética por transducción está mediada por genes de resistencia el bctalactárnicos, vuncomicina. tri meto-
virus bacterianos (bacteriófagos] que captan fragmentos de prim y gentamicinafkanamicina/tobramicina }'a desinfectantes
ADN y los almacenan en el interior de partículas de bacteriófa .. de amonio cuaternario yes capaz de transferirse a ot ras cepas de
go, ElA))N suministrado a la, células infectadas es luego incor- esta especie mediante procesos dc conjugación. (Se remite al
porado al genuIna bacteriano. La transducción puede clasificar- lector interesado en una descripción más detallada al trabajo de
se como especializada si I()~fagos en cuestión transfieren genes Weisel incluido en la bibliografla al final del capítulo.)
específicos (habitualmente los adyacentes a Sus lug.1res de inte ..
gración en el gcnoma) o generalizada si la selección de las Ingenieria genética
secuencias es aleatoria debido al almacenamiento accidental del
AIlN de 1,1célula anfitriona en el interior de l. <ápside del iago. 1,1 ingeniería genética, conocida también como tecnología <id
1..:.15 partículas de la transducción generalizada deben conte .. ADN recombinante, emplea técnicas y métodos desarrollado,
acr sobre todo ADN bacteriano y una cantidad pequeña o nula por especialistas en genética bacteriana COII el objeto de purifi-
de A)))-I del [.1g0. Por ejemplo, el fago l'I de E. coli codifica una car, amplificar) modificar y expresar secuencias genéticas espe-
nucleasa que degrada el ADN cromosómico de las células anfi- cíficas, La utilización de la ingenierta genética }' (;,1 «clonación ..
trionas de E. coli. Un pequeño porcentaje de las partículas resul- ha revolucionado tanto la biología corno 1\1medicina.Los com-
tantes de fago almacenan los fragmentos de ADN en el interior ponentes básicos con que cuenta la ingeniería genética son Jos
de sus cñpsides. En lugar del A))!': del fago, se inyecta A))N siguiente.s: 1) los vectores de clonación y expresión) que pue-
encapsulado en el interior de tilia nueva célula aufitrionu, en la den utilizarse para introducir secuencias de ADN en el interior
que puede recornbinarse con el ADN homólogo de aquella, Las de bacterias receptivas y amplificar la secuencia deseada; 2) la
partículas implicadas en la transdueción generalizada son muy secuencia de ADN que Sedesea amplificar y expresar; 3) diver-
valiosas para realiza r el cartografiado genérico Mlos cremoso- sas enzimas, como las enzimas de restricckin, que se usan para
mas bacterianos. Cuanto más próximos se dispongan dos genes degradar de forma reproducible la molécula del ADN en unas
en el cromosoma bacteriano, mayor será la probabilidad de un secuencias determinadas (v. tabla 3-1) y la ligas. de ADN,I,
proceso de cotr:msducción en el mismo fragmento de ALlN. enzima que une los fragmentos al vector de clonación.
tos vectores declonación y expresión deben permitir que
Recombinacíón el Al)~ exógcno se inserte en su interior, pero conservando
su capacidad de replicación normal en la célula anfitriona
La incorporación del I\DN extracromosómico (extraño) en el bacteriana o CUC3Tiota. En la actualidad se uril izan muchos
cromosoma tiene lugar mediante un proceso de rccombinación, tipos de vectores. Los vectores de tipo plasmídico, como pue,
Existen dos tipos de recombinación. homóloga y no homóloga. pBRJ22 y pGEM (v. figura 3-16) se ocupan de fragmentos de
l.a recombinacién homóloga (legitima) es la que tiene lugar A))N de hasta 20 kb. Los bactcriófagos como h. se emplean
entre secuencias de ¡\DN estrechamente relacionadas )' habi- para fragmenros mayores de A))N (de hasta 25 kb). Más
tualmente sustituye una secuencia por 01r3. FJ proceso requiere rccicntcmeme.Ios vectores basados en cósrnidos han combí-
lo presencia de un conjunto de enzimas producidas por los lla- nado algunas de las ventajas de los plásmidos y h.. fugos para
mados gelles re, (en F.. coli). l.a recombinación no homóloga transportar fragmentos deA))N de hasta 45 kb.
(ilegítima) es l. que tiene lugar entre secuencias distintas de La n13yorí.1 de los vectores de clonación se ha sometido a
ADN y, por rcgla general, produce inserciones. deleciones o técnicas de ingeniería geuética para: creación de un sitio de
ambas. Habitualmcnte csre proceso precisa de lólintervención de inserción del ADN exógcno: un medio de selección de las
enzimas de rccombinación especializadas (algunas veces, inclu- bacterias que han incorporado plásmidos (p. ej.. resistencí« 3
So específicas para un sitio determinado), como las producidas los antibióticos) y un medio de selección de las que han
por nluchos transpOsllncs )' hacteri6fugos tjsog~nicos. incorpor.do esos plásmidos con ADN ins~rtado. Los vccto·
res de expresión poseen s~cu~ncias dc Al>N que facilitan su
Generación de cepas de 5taphylococcus aureus resistentes replicación en las células baclerianas y C'lIcario((\s. ;}sf00100 l~
a vancomicina mediante diversas manipulaciones genéticas transcrij)ci6n del gen en i\RNnl.
Hasta hace poco ticmpo. \'ancomicina ha constituido el últinlo El ADN que <e desea clonar se obti~ne mediantc l. purifica·
recurso [Trllte a las cep3.~dc S, aurclIs resistentes a los oetalactá· ción del ADN <romosómico de células, vims u otros plásmidos
IHicos (antibióticos relaciunados con la penicilina). es decir, ()hi.n por amplificación selectiva de secuencias de ADN ,\ tra\~
S, aMel/S resistente a IlIcticilin. ¡SARM]). s. allrel/S adquirió el de una técnica conocida (on10 reacción en cadena de !tIpolitl1':-
gen de resistencia a vancolnicina en el transcurso de una infec .. rasa (peR), lacu.1 sedescribe en ma)'ol' detalle en el caprtulo 16.
ción mixta por Em(r()(()cclIsfae,·alis (\'. figura 3-15). El gl"n de Tanto el \'l"CtOTconlU el ADN exógeno son atacados p01' eozitnas
resistencia a este &llIibiótico se hallaba en un transposón de restricción (v. figura 3-J6).l.as en7in\as de restl'iccióu re<o-
(TNI546) localizado ~n un plásmido conjug;lIivo de muhirre- nOCen una secuencia palindr6mica espe(ínca)' rea1i7..anun corte
sistencia. Es probabk que la transferencia del plásmido tu,ier. significati,,, (que produce la aparición de eX1remosadherentes)
lusar mediante cOlljugación entrc E. [trecalis y S. lllIrellS. Otra () UI1 Corte ronlO (que produce unas tenninilciones ronlas)
 METABOLISMO Y GENtTICA DE LAS BACTERIAS

Cromosoma / SARM
Transducción y
transformación J/
L_____¡

ERV -
Transposón !I SARMV

Conjugación

Figufa 3-15. MK8nlsmos genéticos de evolución de Slapf'l>iococcus cltdltlS r~Sistentf a metieilina y YQn(omicina (SARMV). Los enterococos resistentt>S
a vancomicina (ERV) (ceJor r'Ojo) contienen p'ásmidos poltadon~s de nUtl'ltfOSOS tactotes de resi:stencia antibiótica 'J Yirul~nci.).Ourante la coinfección.
un Slaph){ococcus dureus resisteote a metldllna (SARM) podrra haber adquirido el plá.smido dE' resistencia enter«ócica (pIA$mido-e) mediante un proceso
dt t:ansformación (posterior a (a lisis de (a c~tulaenteroc6cka y la liberación de su AON) o. con mayO( probabilidad. por conjvgación. Un transposóo
del plJsmido~que contiene el gtn de resistenc:ia a vanccmidne «saoltó. y se InstilÓ en el p~sm¡dode te.sistencia antibiótica múhipl! dl!'l $ARM. El nuevo
plásmido se propaga con I~ilidad a otras células del s.ewevs por conjugocfón. .

(v.tabla3-1). La mayoría de los vectores de clonación presentan gcnómica, puesto que debe contener a1menos un representante
una secuencia que reconoce numerosas enzimas de restricción, de cada gen. Un método alternativo de clonación del gen de una
.1denominado lugar de clonación múltiple. La unión del vec- proteína consiste en convertir en AON el ARNm destinado a
tor a los fragmentos de ADN genera una molécula capar. de eJL1jse lleva a cabo mediante una enzima rctrovíral denominada
replicarla secuencia insertada y que recibe el nombre de ADN transcriptaso illvcr$n (poli rnerasa de AON dependiente de AR~)
recombinantc. El número total de vectores rccombinantes obre- y el proceso genera un ADN complementario (ADNc). Una
nidosdurante la clonación de todos 105 fragmentos obtenidos en biblioteca de ADNc engloba todos los genes expresados CIl una
larestricción del AON crornosórnico se conoce corno biblioteca célula determinada.

Tabla 3-1. Enzimas de restñcc;ión Uliliz~das frecuentemente en biotogra molecular

Microorganismo Enzima lugar de reconocimiento

Ao'netobaCler CJ(coiJceticus Acel

S' C TI«) (íJ(
CA (ó) (ilTC
e

8a(Íllus amyloiiquelaciens H BamHI S'GIGATC1C

(CTACG
fSéhtrichia (01; RY 13 EeoRl S'QAATY
i c r r ...... e
,
j
H~mcphi((Js jnflV~llrH Rd liindlll
S'AIACCy
TTeCAA
j
I H. influenzat St(Olype c. 1160 Hinc:lI S'CT(¡¡I(~)Ae
¡ CA{I) (i)TC
•¡ Pro'M~nd~:.tUdrtíi 164 Pstl S'C,TCCAIC
CACere
Senatia mal(escens 5mal S'CC~CC
1 Staph)4oc:oCCU5 ~vreU5 3A Sou3AI
CC CCC
S'ICATC
~
> crAe r
l XiI:tOOmonJS rnil(vxe,)tum Xmal S'ClCCCC1G
,• GGGCce 37
 MICROSIOLOOIA M~OICA

útiles CI1 bacterias. levaduras o. incluso, en células de insecto

~Iacz ~." (p. ej.• insulina, interfcróu, hormonas del crecimiento e intcr-
lcucina), Igualmente se pueden preparar grandes cantidades
~ ~Nexógeno
de un inmunógeno puro destinado a una vacuna sil) necesi-

'
dad de empicar los microorganismos patógenos intactos.
I Corte de AON coo enzima I El desarrollo de una vacuna contra el virus de la hepatitis
t de reSllicción (p. e].. Hindllll ~
Il constituye el primer éxito de las vacunas de AIJN rccornbi-
nante cuyo uso en el ser humano ha autorizado la Iood II'U/

C
3' 5,3' 5'5,3'
Drug tld,,,í,,islflltioll de EE. VV. El antlgcno de superficie de

Vector
s:
_----~
Ligado
3'
!
~'I
~¡i,"",!!!;;;;;;;;3'
por desfosforllacióo
3'
S, ':.
3'
i

13' '
f5'
la hepatitis B es producido por la levadura StI(/",romyccs
cerevisiae. En el futuro, puede que baste con inyectar un AD:'>I
plasmídico capaz de expresar el inmunógeno deseado (vacu-
na M ADN) a un individuo para conseguir que las células del
reccmblnante anfitrión expresen este inrnunógeno y desencadenen la res-
"...,;::;~ puesta inmunitaria. La tecnología del AD'K recornbinante
resulta también esencial en el diagnóstico de laboratorio. las
técnicas forenses. la agricultura y muchas otras disciplinas.

E. coli competente
Preguntas

1. ¿Cu.jntos moles deATP se generan por cada mol de glucosa en

fa glucólisis, ~l ciclo del ATe y el transporte de electrones?
¿Cuáles de estos procesos se dan en condiciones anaerobias y
cuáles en condiciones aerobias? ¿Cuál es el más eficientf'?
2. ¿Qué producto, met.bólicos del. fermentación .naerobia
I Siembra en placa de c. COI; serían peljudkiales para el tejido del anfitrión (eJ ser humaoo]
+ rcco-nbioanto
(p. ej, en el caso de C. perfringons)?
3. El número de bacterias que proliferan durante la fase de
crecimiento puede calcularse según la siguiente ecuación:
N,= NQX 2~'f
en la que N es el número de bacterias que han crecido df'spués
I

d. u n dertc 'i.ml><> (,). tld es e1COCiented.1 'i,ml><>

ColonIas a~combinantes trar'l$(urtido por el tiempo d~duplicaCión. y N3es el numero
íntclat de bacterias. Si el tiempo de dupUcación es de 20 minutos
Figura 3...16. Clonación de AON exógeno en vectores. En pñmer lugar.el
y el inóculo bacteriano inldal contenía 1.000 bacterias ¿cu~ntas
vector y elAON ex6geno son diger.dos por una enzima ~ testtic:dón, la
bacterias habrá en el cultlvo al cabo de 4 hora!!.?
inserción de AONexógeno en la secuencia del gen liteZ inactiva el gen de la
p·ga\actosidasa (lo que permite una posterior ~leC(ión),A c?ntinuación, el 4. ¿Cuáles son las principales propiedades de un plásmido?
wctor se une alADN exógeno utitizando la ¡¡gasa de AON T4 ~I bacteriéfagc. 5. Enumere dos mecanismos de regulación de fa expre-$ión
Los vectores recombill3ntes se transforman en célula.s cOtnpétMteS de genética bacteriana. Utilice ejemplos especificos.
Esd:e.richia coIi, Las células recombinantes de f. coN se ioocutan en una ptaca
6. (Qué tipos de mutaciones afectan al AON y cuáles son 105
de ag,arcon anliblótkó. un inductor del operón IK y un sustrato cromóforo agentes responsables de ellas?
QU4!' ti"e de azul las células que contlenen el p~smido no insertado; en
cambio. las (~lulJs con el ptásmld<lInsertado conservan el c<>loeblanco. 7. ¿Qué meccnísmos puede utiíizar una célula bacteriana para et
intercambio de mateñal genético? Explique brevemente cada
uno de estos mecanismos.
1\ continu ..icién, eIJ\IJN recombinante se introduce en una
célula anfitriona bacteriana, habitualmente E. (o/i, Y se selec- 8. Analice tas aphcadones mp.dicas de la biotecnotogí.a rrctecutar.
inclu~ndo Sus ccntobuocnes y usos para el diagnóstico.
cionan las bacterias que contienen el plásmido por su resisten-
da antibiótica (p. ej.. resistencia a ampicilina). Después se pue-
de realizar un cribado de la biblioteca con el fin de identificar Bibliografía
un don de E. (o!i que posea el frnsmento de AON deseado.
Para identificar las bacterias que contienen el AO:-l recombi- Albens o; ,\-Io/rodar JJjol.ogyof ¡J,r 011. 2002; 4th cdition, Ne'w York.:G31bnd.
Rcrg J~t, Tynu')(1.k() JI. and Stry<'1 t: Riod,ttni.(uy. 2(',01)6;6th edilion, Kt'I\'
nante apropiado pueden utilizarse diversas técnicas. Ellug.r de York: \\'H Frecman.
clonación múltiple utilizado para insertar el AON cxógeno con Lcwin B: Gt'n('S IX. Sudbufy. ¡"1ólU.Iones aud O¡I(I!(U, 2001
frecuencia forma parte del gen locZ del operón lac, 1.. inser- Lodish H, l'l JI.: Afo/l'·llldr (~II lIia/ogr. 2001; 61h cdinon, Ncv...YOIk:\\'B
ción del AO:-l exógeno en el gen laeZconlleva su inactivación Ieeernan.
(actúa casi del mismo modo que un transposón) y evita que la Ntl$o!l DI. "lid Cox rv1: 1.e11"¡'lft(.f Ptilldplrs 01 Riod,rNtislry. 2(1).!: ·Ul!
cdition, Ncw York: \Vor,h.
célula receptora lleve. cabo la síntesis de ~-g.lactosid.sa diri-
P.ltcl SS aud R(n~nlhóll KS: f..iicrubialadapl:.lli(ln: PUlling (he 1,)($( team t1n
gida por un plásrnido, lo que resulta en la formación de colo-
thc 6e1d, [nfiYI f)ú di" ['nI!"I. 15:2007, 330-33·t
nias bacterianas blancas en lugar de las azules que aparecen \Valson JO. el al.: ¡\1C1/rn,lilr BiCI/OS)'01 lIle' Gt·llt. 1981; "Ih edition, ~{tnl('>
cuando esta enzima degrada un crumó(oro adecuado. P,uk: Ca1if, Ilenj.lmin-Cunlnling.\.
La ingeniería genética se ha utilizado también para aislar y \"ciSc! l..\t, el a1.: Gcnelic an ..l~is of ~ hi~h-lc\'cl vancomydn-cesistanl
38 expresar distintos genes con el propósíto de obtener proteínas isobte of $lapllylococcJlS I1l1rcfls,Sdrucc. 302:2003: 1569-1571.
 Clasificación, estructura y replicación
de los virus

Al comienzo los virus fueron descritos eOOlO «agentes I1hr3" o, incluso, el tejido o el lugar geográfico donde fueron iden-
bles-. Su pequeño tamaño les permite pasar por los filtros tificados por vez primera. Nombres como picornavirus
diseñados para retener ~ las bacterias.A diferencia de I() que (pito, «pcqucño-; rnn, «ácido ribouucleico»} () togavi ..
ocurre coula mayor parte de las bacterias. hongos y parásitos. rus (toga, «manto» en griego, refiriéndose a fa envoltura
los virus Son unos parásitos intracelulares obligados y para membranosa que rodea al virus) describen la estructura del
replicarse dependen de la maquinaria bioquímica de la célu- virus. El nombre rctrovirus (rctro, «reverso») hace referen ..
laanfitriona. Asimismo, In r('plje'(lci6n de 10$virus ocurre tluEs cia 3 una síntesis de ADl\' dirigida por el virus a partir de
por,,,samblaje de SI/S compo"'''''"$ i"dividutll,s '1ut por fisió" una pl~lltill~ de ARN; en cambio, los poxvlrus se dcnomi-
billari" (v.cuadros~I y 4-2). nan asi debido a la enfermedad que produce uno de sus
Elvirus mas simple esté formado por un gcnoma de ácido miembros (la viruela, en inglés smallpox), los adenovirus
desoxirribonucleico (ADN) O ácido ribonuclcico (ARN) (adellOides) y los rcovirus (respiratorio, entérico, orphan
empaquetado dentro de u n cascarón protector de proteínas I.hu~rfano* en inglés 1) reciben su nombre del lugar del
)'.en algunos virus, una membruna (v, figura 4-1). los virus organismo a partir del cual fueron aislados por primera Velo
carecen de la capacidad de producir energía o sustratos, no El reovirñs se descubrió a lites de asociarlo a ninguna enfer-
pueden fabricar sus propias proteínas oí tampoco son capa- medad especifica, por lo que se bautizó como «huérfano •.
cesde replicar su genoma independientemente de la célula El virus de Norwalk se llama así por la localidad de Norwalk,
anfitriona. Para utilizar la maquinaria bioquínliea de la célu- en Ohio; el Coxsackievirus por Coxsackie, Nueva York; y
I~, el virus debe adaptarse a las reglas bioquímicas que la muchos de los togavirus, arenavirus y bunyavirus reciben su
gobiernan. nombre de los lugares de África donde fueron aislados por
L.1 mutación )' la selección han optimizado la estructura VC'1.primera.
física}' la genética de los virus para que puedan infectar al ser tos virus pueden agruparse por características COJl\O la
humano}' otros organismos anfitriones. Para conseguirlo, el enfermedad que producen (p. ej., hepatitis), los tejidos dia-
virus debe ser capaz de transmitirse en unas condiciones na que afectan, los modos de transmisión (p. ej., entéricos,
ambientales potencialmente adversas) debe atravesar la piel u respiratorios) o el vector (p.ej., arhovirus: virus transmiti-
olra, barreras protectoras del anfitrión, adaptarse a su maqui- dos por artrópodos) (v. cuadro 4-3)./.0.1 método s dcclllsifi-
naria bioquímica para poder replicarse y escapar de los fcnó- cacion uuís coherentes y actuales de los \'¡rus son los basados
menosde eliminación originados por la respuesta inmunita- en sus caractetisticas fisicas y IJinl/uhuicas, COltrOel tamaño, la
riz del organismo anfitrión. tllorf%g(a (p. ej., presencia o ausencia de ut1a envol/llftl
El conocimiento de las características estructurales tlrcJllbraJ(osn). el tipo de genoul(J yel IHodo de replicncióu
[tamaño y morfología) y genéticas (tipo)' estructura del (v. figuras 4-2 y 4-3). Los virus de ADN asociados a enfcr-
ácido nucleico) de un virus permite entender sus mccanis- mcdades humanas se dividen en sietc familias [v, tablas 4-1
n!OSde replicación, propagación}' patogenia. Los conceptos y 4-2). Los virus de AR:--¡ pueden dividirse en, al menos,
básicosque Se analizan en este capítulo se repiten Con mayor 13 familias (v. tablas 4-3 y 4-4).
detalleal estudiar en capítulos posteriores cada familia de
virus,
Estructura del virión
I Las unidades utilizadas en la medición del 13n13110 del virión
Clasificación
! son los nanómetros (nrn). E1tamaño de los virus cltnicarncn-
¡ Los virus abarcan desde los parvovirus y picornavirus te I1"lssiguificativos oscila entre 18 1)01 [pnrvovirus) y 300 nm
pequeños y de estructura simple hasta los grandes y COIll- (poxvirus) (v, figura 4-4). Estos últimos SOn casi visibles
pIejospoxvirus y virus herpes. En ocasiones sus nombres mediante el microscopio óptico, y su tamnño es aproximada-
; revelanya sus caractcrtsrícas, las enfermedades que causan mente una cuarta parte del de la bacteria Stapbykxoccus. Los 39
I
MtCR08tOlOclA M~DICA

VirusARN
Cuadro 4-1. Definición y propiedades de los virus

los virus son agentes tiltrab!es.

Los virus son parásitos intracelulares obligados.
los virus no son capaces de producir energía independientemeote
de una célula anfitrión.
LOsgencmas víricos pueden Ser de ARN 4) de AON. pero no de
ambos.
Los virus poseen una mOffo1ogra de cJpside sin envoltura o con
n
(CO)

I
Picarna
(C)

I
Toga
(ARN-)

t
(C)

I
Rhab<lo
(ARN+I-)

1
Reo
I
(Oobte cápsl"e)
(ARN+
viaAO"')

I
(C)

I
Retro
envoltura. NOtO Flavi FilO
los componentes de los virus se ensamblan y no se replican por COtona Ortomixo
«división», Paramixo
Bunya
Arena

Figura 4-3. los virus ARN.la estructura de su genoma y su morfol:o&,a.

las familias de virus están determinadas por la estructure d~1&enoma y w
Cuadro 4-l. Consecuencias de las propiedades de tos virus
motfolcgia del v;rió't C. cubterta; CD, cápskle desnuda.
los virus no son seres vivos.
Para soportar las condiciones de la naturaleza tos virus deben ser
infecciosos. viriOtJCSde gran tamaño pueden tener 1111 g('notlul1naJ'oT c'npnz
LOSvirus deben ser capaces de utilizar los procesos de las células de1 d. codificar lIIás protelnas. >; por r"g/o gCllcra/. Sil es/ruClllm es
anfitrión para produ<:ir sus (O(nponentes (ARN mensajero viñec. lIIás compleja.
proteínas y copias idénticas del genorna]. El virión {la partícula vírica) contiene un genoma de
los virus deben codificar cuatquier proceso que no les proporcione ácido nucleico envuelto en una capa de proteínas (cápsidc)
la célula infectada.
los componentes del virus deben autoensamblarse. o en una membrana (envoltura) (v. figura 4-5). Asimismo.
el virión puede contener ciertas enzimas accesorias u otras
proteínas para facilitar la replicación inicial en fa célula.La
<ápside o las proteínas de fijación del ácido nuclcico pueden
asociarse al genonla )' formar una nucleocápside, que pue-
de ser la misma del virión o bien estar rodeada de una
envoltura.
El genoma del virus está formado por ARN o ADN_ F.I
ADN puede ser monocatcnario o bicarcnario, lineal o cir-
INucleocápside I +.tI GlIM:Q:Prole(nas
y l1'lembrana
1.:f VirUS con
.1 I envoMUla
I cul3r. El ARN puede ser de sentido positivo (+) (como el
ARN mensajero [ARl\mJ) o de sentido negativo (-) [aná-
logo al negativo de una fotografla). bicatcnario (+/-) o de
Figura 4-1. Componentes de~virión bási<:Q. doble sentido (conteniendo regiones de ARN + Y- unidas
por sus extremos). Asimismo. el gcnorna de ARN puede
estar segmentado ~n fragmeuros. cada uno de las cuales

Cuadro ~3. Formas de clasificación y de denominación de tos virus

Estructura: tarnaño, morfologfa y ácido nudeico (p. e] .. picornavirus Tabla 4-1. ¡:amil;~sde vil'\lS deAON y algvnQS de sus miembros
[ARN pequeño], <ogavil\ls)
más importantes
Caractedstkas bioquímicas: estructura y modo de replicación-
Enfermedades: vlrus de la encefalitis y virus de la hepatitis. por familia Miembros"
ejempto
Modo de transmisión: tos arbovirus son lfansmieidos por insectos, PO)(VtRIDAE' Virus de la viruela. vkus de la vac<inla, virus
porejempto de:la viru~la de los rnooos, virtls del
Célula anfitrión (rango del anfitrión): anima1 (ser humano. ratón. molusco (ontilgiQSO
pájaro). plantas. bacterias
Tejido u órgano (tropismo): adenovírus y enterovirus, por ejemplo Herpesviridae Virus del herpes simple tipos 1 'j 2, vfrus de
1a vancela-zéster, virus de fpstein·8arr.
(itom~alovirus, herpewirus huma:lQ 6. 7
yS

Adenovirus
Virus AON Virus d.t !>,piloma

Con (ápside sin envoltura

Polyoma v;ridce Viru5 te.Virus 8K. SV40
Hep.¡dnavlrid ..e Virus de hepi1titis B
Po. Herpes Hepadna PQlioma Parvo
Papilloma (monocatenario) P~rvovif(JS 819, vi",,; aso<:iadoa gaf'lglio'i
Meno
·Et ";'1/$ /)(OlOlipoo rnés import.Jn.e fk 1" f;Jmi(i.,!igura en cursiva.
figura 4-2. Los virus AON y Sumorfclogía. las (amil'las de virus est.1n
'El ta~ode (.. le"., Jnd;,~el tMnM10 fti<tl;w:tde( ';IUS,
deternínedas por fa estructura del genorna y la mcrfología del virió".
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACiÓN DE lOS VIRUS

Tabla 4-2. I>:opiedadts de tos vkones de los virus AON humanos

Cenoma· Virión

Masa molecular x 1()6

familia Daltons Naturaleza Forma T.maño (om) ADN-polimerasa'

PQxviridae

!-Ierpes.,.ind3e
85- 14()

100-150
be, Fneel

bc.Hnéal
Oe-ladrillo. con envoltura

íccsaééíca, con envoltura

300 x 24() x 100

Cápside_ 100- 110

Envoltuttl. 120·200
.'
•
Ader\oOVl ridae 20-25 be. lineal tccsaédrica 70-90 +

Hepedeevirldee 1.8 be. drcufari Esférica, con envoltura 42 +"

Pd)'<lm. y papilloma 3-5 be. (Íreutar Jeosaédrlca 45-55

\ticidae

I>arvcwiridae 1_S·2 me. lineal le()S.)~drjca 18-26

bc,.bkitltJt4lSo; mc. ItIOOOUtMdriO.

-fJgtnOt1NJ es invariab(~mtnt~(/(la sola moliwla.
'PcI.\T¡ffdSa GOdi/¡'CMJd (>(Jf el virus.
·PdÑrlt'~}.;Ipt~sMt~~nel »n'6n,
tAtAllqtlt''amclkufa circlÁar ~s d~ dobl~ c~tn. M /" m.t)'Of pdn.~ d~ su (oo~'tud. cOOfitnr> ufU 1r>g.'OO cC() 00" so'" CM/tM.
17for>SCriplaxl invt~.

codifica un gen específico. 1.0 mismo que existen muchos igual modo, cuanto mayor sea e) tamaño de) genoma,
tipos diferentes de dispositivos de memoria informáticos, mayor será el número de genes que contendrá), mayores
(odas estas formas de ácido nucleico son capaces de man .. serán las dimensiones de la cápside o la envoltura necesa-
tener y transmitir la información genética del virus. De ria p.r" albergar el genom.,

Tabl¡ .... 3. Familias de virus ARN y algunos de sus mitmbros mas impottantts

Miembros"

PARAM1XQV1RIOAE Virus parainftuenla. virus Sendai. virv$ d<>IS~f~mpión, vin.;s de la parotiditis. virus si"citial eespiretorio,
meteneemcvirus

ORTQMIXQVlRIOAE ViNS d.l. grip<! tipos A, 6 Y e

Coron~vifUS.srndfome tespi(atot!o agudo severo (SRAS)

V(rus dl't la fiebre de LdSSJ, complejo de los virus teearlbe (virus Junrn y virus Machupo). virus de la eoriomeningitis
linfoci(aria

Virus de la rabia. virus de la estCn'lal,'tis vesicutosa

filOYlndae V/nJsibo/d, virus de Marburgo

Virvs de la encefalitis de California, virus taCrosse. virus de la fiebre por mosca de arena. virus de fa fiebre hemorrágica.
vil'\ls de Hante

Virus de la leucemta de linfocitos T humana. virus de la innlullodefKienda humalld. oncovin» animales

Rotavil1Js. virus de la fiebre pOI garJap.ltas de Colorado

Itinovkus, virus de Id pollomielitií. echcvfrus, Ccxseckevírus. virus de la hepatitisA

i; virus de Id rubéo/a;virus de las encefelitls equinas occidentaL oriental y venezolana; virus de Ross River; virus Sindbis:
I virus del bosque Séml'lki
j
• VinJ$d~ (~fiebf~ amarilla. virus del dengue. virus de la en<e:falitis de St. touis, vil1Jsdel Nilo occidentel, ViNS de la
i¡ hepatitis e

Virvs d<>NOIlva(k, <ati<ivirus

j Agenle delta

• fI ~prololipoo más impotT<IfI:e de fa lamiNa IigUfa en cooiv.t.

'ElttitNllod~/"'ell.l l¡)(jJ(" ti canur1<>tt/dCiV(l dtl !fiM,

-
41
MICR0810LocfA MtOICA

Tabla 4-4. Ptopjed~<les de los vinooes de tos virusARN humanos

Genoma· Virl6n

Masb m()lecu(af x 1~ Potimer8sa

familia Oaltons N.turalela forma- Tamaño (nm) en el virión Envoltura

Paramixoviridat 5·7 m<,- EsJéric.a 1SQ.3oo + +

Úrtomixovi,idat 5·7 m(,-.stg Esféri~ 80·120 + +
Coronaviédae 6·7 me, 1- Esférica 80·130 +,

AtE!l\aVlridae 3·5 mc.-,seg Esférica 50·300 + +,

Rhabdovi,idaf 4·7 me.- Dé proyectil tso X 75 + +

Filoviridae 4·7 me.- Filamentosa 800 X 80 + +

8unyavlrldac 4·7 me.- EsM/ica 90·100 + +'

Retrovifldae 2 x (2.31' me.· Esférica 80·110 +' +

Reoviridae 11-15 be. ,es Icosaédrka 60·80 +

PiCC)fnaviridae 2.5 me. + tccsaédrica 25·30

Togavi,idae 4-5 me. + kosa~drica 60·70 +

F1aviviridae 4-7 mi;, + Esf~ri(. 40·50 +

Cak(.¡jridae 2.6 me;:, + Icosaéd,'ica 35·40

bc. bic4terwrio; mc.monocatcndno; seg.scgtTlCnt~ + o -, poI4tfd~ (J('I Ao·donudHOO monOC~IMatlO,

.A1g.tt'/(l'$virus (M M'IOIrurft SOit pltomdrficos (en ocdsiones r¡.[~nrosos).
'Sin proterna marrida(.
'El gcnotn~ POSfedos mo(kul~s k/¿nflas de ARN monOCJlef'lijn·o.
~T(~nscript4s~ifM!f'SJ.

La capa más externa del virión es la cápside o envoltura .. las células diana de estos. Las estructuras superficiales de la
Estas estructuras constituyen el vehículo de almacenamiento. capsíde y la envoltura median la interacción del virus con
protección )' transporte durante la transmisión del virus de la célula diana a través de tilla proteína de anclaje viral (PAV)
un organismo anfitrión a otro) así C()mO de su propagación a estructural. La eliminación o rotura de esta capa externa pro·
voca la inactivación del virus. l.os anticuerpos producidos
contra los componentes de estas estructuras impiden la infec-
Virus AON humanos Virus ARN humanos ción por el virus.
La cápside es una estructura rígida capaz de soportar unas
condiciones ambientales adversas. Los virus con cápsidcs
Parvovirus • •
8oclerió!.go MS2
• Picolnavirus
desnudas habitualmente son resistentes a la desecación, los
® Reovirus

*
Papcwavirus I'!l Bac1cl'lófago M13 ácidos), los detergentes, incluidos los ácidos)' la bilis del tuba
<!l Togavilus
digestivo. Muchos de estos virus se transmiten por vía feco-
Adenovirus
Virus del ~e& labaco ® Corona'Á(uS oral)' pueden transmitirse incluso a través de las aguas resi-
duales.
@ CktomixovtlltS La envoltura es una membrana formada por lípidos.
Herpesvirus
® ~
Bactéñófago T2
~ Rabdovirus
proteínas y glucoprotcínas. La estructura membranosa de
la envoltura tan sólo puede mantenerse en las soluciones

"",,viro. @ ® <IJ
Chlamyd,~
Peremixcvieus
acuosas. En cambio, la envoltura se rompe COn facilidad en
condiciones de sequedad o acidez y 31 experimentar la
acción de detergentes )' disolventes (p. ej .• éter), lo que
ocasiona la inactivación del virus. Como resultado. los
virus COn envoltura deben permanecer en condiciones
húmedas y, por regla general, se transmiten a través de
líquidos. gotitas respiratorias, sangre y tejidos, La mayo-
EschCric!lkl coJi {6 j.lll"loo largo}
ría no pueden sobrevivir en las duras condiciones del
tubo digestivo. En los cuadros 4-4 y 4-5 se resume f.
figura 4-4. Tamaños relativos de virus y bacterias. (PorcorteSl~de the influencia de la estructura del virión en las propiedades de
UPiohn CompiJny, K.I.",.zoo. Nidl.) los virus.
 CLASIFICACiÓN. ESTRUCTURA y REPLICACIÓN DE LOS VIRUS

Cuadro 4-4. Estructura del virus: cápside sin envoltura

VIRUS DE CÁPSIDE SIN ENVOLTURA
Componente

Prctefna

Proptedadés·

Es estable ante los siguientes factores ambientales:

TemPEratura
Ácido
Proteases
Detergentes.
De$e(.ldón
Es libesada de la célula por tisis

Consecuen<ias·
Puede propagarse fácilmente (fómites. contacto mano-mano, polvo.
gotitas de pequeño tamaño)
Puede secarse y COnservar ~ infeetividad
Puede sobrevivir en las condtctones adversas del intestlno
Puede ser reslstente a los dete/gentes y a las aguas residuales mal
procesadas
Los anticuerpos pueden ser suficientes para proporcionar
inmunoprotección al anfitrión

figura 4-5. us estructuras de un virus de cAps;de sin e-nvoltura (dln'b<l

~lt izquierdo) y de virus con envolture y una nucleoc.ápside icosaédrka parte de los virus de ARN de cadena negativa se observa 1"
(;lqvierd~)o vna ribonvct~ocApsideh~tj(oidal (derechl).la presencia de nucteocapsides helicoidalcs (v.figura 58-1).
sibontKlecxJps¡~ hE'li.;oid¡;l está formada por las protelnas viricas Los icosaedros simples se dan en virus simples)' de pequeño
asociadas él un genome ARN. tamaño, '01110 los picornavirus y los parvovirus. El icosaedro
está formado por 12capsémeros, cada uno de Joscuales prescn-
Viruscon cápside
,

La (ápside vírica experimenta un proceso de ensamblaje a

partir de proteínas individuales que van formando progresi .. Cuadro +-5. Estru~tura del virU$;con envoltura
varncntcunas unidades de lnay()T tamaño, Todos los cornpo ..
Componentes
nentes de la (ápside poseen unas características químicas que
lespermiten acoplarse entre sí y ensamblarse hasta constituir Membrana
una unidad más grande. Las proteínas estructurales indivi .. Upidos
dualesse:asocian en subunidadcs, las cuales se unen para dar Proteinas
iugara protomcros, cepsómcros (difcrcnciablcs mediante el Ctucoproternas
microscopio electrónico) y, Iinahncntc, una procépsidc o Propiedadés·
<ápside y" idcruiñcablc (v. figura 4--{j). La procápside h_ de
sometersea un procesamiento posterior para transformarse Es lábil (se altera) ante los siguientes factores ambientales:
<111" cápside transmisible final. En algunos virus, la capsídc Ácido
Oetergentes
se forma alrededor del gcnoma: en cambio, en otros virus la Desecación
(ápside se (orilla a 1110dode un cascarón vacto (procapsidc) Calor
que debe ser rellenado luego por el genoma, Modifica la membrana celular durante la rep1icación
Las estructuras vi ricas més simples que se ensamblan de Es liberada por gemación y lisis celular
formagradual son simétricas y pueden ser hclicoldales e ico-
1 saédricas. Mientras que las estructuras helicoidales adoptan
Coose<uen<ias·
) aspecto de bastones, las estructuras icosaédricas se asemejan Oebe peImane<er en un ambiente húmedo
: mucho a una esfera formada por el ensamblaje de subunida- No puede sobrevivir en el tubo digestivo
dessimétricas (v. figura 4-7). Las cápsides no simétricas son Se propaga mediante gotitas de tamañc grande, secreciones.
formal¡complejas )' se asocian a ciertos virus bacterianos t(asplantes de ótganos y ttansfusiones de sangre
No necesita destruir a la célula para propagarse
«('go,).
Para una protección y control ade~uados pueden neceSl'tarse
~ Elejemplo clásico de un virus de simetría helicoidal es el anticuerpos y una respuesta inmunitaria de tipo celular
! virusdel mosaico del tabaco. Sus capsómeros se autoensam- Provoca que la hipersensibilidad y la inflamación ocasionen
~ blanen el gcnoma de AR>J formando unos bastones que se inmullOpatogenicidad
1 extienden en toda su longitud. Los capsómeros recubren y
; protegenel ARK. En el interior de la envoltura de fa n1ayor
MtCROBtOlOclA MlotCA

Virión maduro ra simetría quintuple (pentámero o pcntona), En los picorru-

Cinco protómeros (12 pentámeros) virus, cada pentámero se COJllpOnC de cinco protómcros, a su
Proteínas ver; cada protómero consta de tres subunidades constituida,
'O + O' por cuatro proteínas separadas (Y. figura ·1-Ó). Mediante la cris-
(/ t3losraO. de rayos X y el análisis de imágen,~ de microscopia

•
W'W ~
crioclcctrénica ha podido definirse la estructura de la cápside
del picornavirus hasta el nivel molecular, Estos estudios han
demostrado la existencia de una hendidura a )))000 de cañón.
que actúa COll10 ~C[ lugar de unión» p.lra el receptor existente
~~ Cilla superñcie de la célula diana (v. figura 56-2).
tos viriones de cápside grande se construyen insertando
unos capsómcros estructuralmente distintos entre las rento-
nas de los vértices. F.stos capsórncros presentan seis unidades
adyacentes (hcxonas] que amplían el icosaedro • se denomi-
nan icosadeltacdro, y cuyo tamaño está determinado por el
número de hcxonas insertadas a lo largo de Jos bordes }' 10$
planos existentes entre las pcntonas. Una pelota de fiítbal es
una icosadcítaedtona. Por ejemplo) la nucleocápside del virus
herpes posee 12 pcntonas y 1SOhexonas, Asimismo, la núcleo-
cápsidc del virus herpes se rodea de una envoltura. La cápsíde
Capsómero del adenovirus está formad. por 252 capsómeros y posee
de pentámeros
12 pcntonas y 240 hexonas. A cada pcntona del adenovirus se
Figura 4-6. Ensamblaje: de la c.ipslde: icosaédrica de un picomavirus..las une una fibra larga que actúa C0l110 proteína de fijación vírica
pcoteínas lodividuales se asocian formando unas subunidades que. a su Veto (\'t\P, viral attachment ptotein] para unirse a las células diana
se asocian fOlmando protómeros. capsdmeros y una procépside vacte. ta
y que contiene el antígeno específico de tipo (v. figura 52-l).
indusión del genoma ARN (+) desencadena su conversión hasta la forma
final de la cépside. los rcovirus poseen una doblc capsidc icosaédrica con proteí-
nas fibriformcs parcialmente extendidas a partir de cada vér-
tice. Mientras que la cápsidc más externa protege al virus y
favorece su proceso de captación a través del tubo digestivo

Figura 4-7. Microfotogr.1fías por microscopia

aioelecuónica'l reconstrucclcoes
tridimensionales por ordenador de las im.1genes
de varias c~ps¡des icosa~(icas. Estas im4gent$
mu~tran la simetria de Iqs c~ps¡<les y de los
cepsérnercs individuales. Ovrante el ensamtlfaje.
el genoma puede llenar la (ápside a ~ de lc6
3~jeros existentes en tos capsémercs dff virus
dell\trpe:s'l el papovavlrus. 1. nuclcoc.1pslde del
virus del herpes equino; 2. rotavirus de 'os simkls;
3, virión del reovírus tipo 1 (lang); 4. partrco(.a
sub\lfrica intermedia (reovirus): 5. partCcvla de la
región cent~l o core (ZOM m~s interna de la
cáp$ide) (reovirus.):6. ~pi!omav¡rus humanQ
tipo 19; 7. poticmavirus del ralón; 8. virus de
mosaico dé (olinor. 83IY3: SO nrn. {Por COI'les.r'a
dt...¡ Dr. Tim 8~ke(. Puroué (}l1íver~ty. WCSI
("o1"U e, loo.)
 CLASifiCACiÓN. ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS VIRUS

y por lascélulas diana, la cápside más interna contiene enzi- La envoltura se compone de unas cspículas formadas por dos
maspara la síntesis de AnN (v. figuras 4-7 y 61-2). o tres subunidades glicoproteicas ancladas a la cépside ico-
saédrica del virión. F.lIo hace que la envoltura se adhiera nr-
Viruscon envoltura memente y se adapte (al contraerse}' envolver) a uno estruc-
tura icosaédrica identificable mediante el microscopio
la envoltura del virión está formada por lípidos, proteínas y crioclectrónico.
glucoprotcínas (v. figura 4-5 y cuadro 4-5). Posee una estruc- lodos los virus de AI?N de ctldella negativa presentan
tura mcmbranosa similar a las membranas celulares. Aunque euvoltura. Los componentes de la polirnerasa dependiente
1(1envoltura se obtiene a partir de las membranas celulares) de ARN de ARN Se asocian al genoma de ARN (-) de los
esta estructura vírica raras vez contiene proteínas celulares. La ortornixovirus, paramixovi rus y rabdovirus, formando unas
mayor parte de los virus con envoltura tienen forma redon- nucleocápsidcs helicoidales (v. figura 4-5). Estas enzimas
dcada o SOnplcomórficos (para una enumeración completa son necesarias para el inicio de la replicación del virus,}' su
de los virus con envoltura, véanse figuras -1-2 y 4-3). [Jos asociación al genoma garantiza su entrada al interior de la
excepciones son los poxvirus, los cuajes poseen una estructu- célula. Unas proteínas de matriz que tapizan la cara interna
rainterna compleja y una estructura externa o modo de I..dri- de la envoltura facilitan d ensamblaje de la ribouucleocáp-
110,y los rabdovirus, los cuales tienen forma de proyectil. side en el interior del virión, El virus de la gripe A (orto.
1.a mayor parte de las glucoprotcínas víricas poseen un rnixovirus) es un ejemplo de un virus de ARN (-) con geno-
hidrato de carbono unido a la asparagina (por un grupo N) ma segmentado, Su envoltura cstá recubierta de proteínas
y se extienden a través de la envoltura hasta aflorar en la de matriz y contiene dos glucoproteinas: hcrnagluunina, la
superficie del virión. Estas estructuras presentan forma de cual actúa como la VAl'. y neuraminidasa (NA) (v. figu-
eSl'íeulaen un gran número de virus (v. ligura 4-8). La mayo- ra 59-1). Por el contrario, los bunyavirus carecen de proteí-
ría de las glucoproteínas actúan como VAP y son capaces de nas de matriz,
njarsca los estructuras presentes en las células diana.Las VAP La envoltura del virus herpes es una estructura en forma
que también se unen a los eritrocitos reciben el nombre de de saco que encierra la nucleocapside icosaédrica (v. figu-
hemaglutininas (HA). Algunas glucoproteínas tienen otras ra 59-1). Según el tipo específico de virus herpes, In envoltu-
funciones, corno la neuraminidasa de los ortomixovirus ra puede contener hasta 11 glucoproteíuas. El espacio inters-
(virus de 13gripe) y los receptores Fe y C3b asociados 3 las ticial existente entre la nucleocápside y la envoltura se
glucoprotcínas dcl virus del herpes simple O las glucoprotei- denomina tegumento»' contiene enzimas, otras proteínas e
nas.especialmente las \'AP) de los pararnixovirus. Asimismo, incluso ARNm, que facilitan la infección vírica.
lasglucoprotcinas aculan como anngcnos destacados para la Los poxvirus son virus con envoltura que presentan unas
inmunidad de tipo protector. formas grandes, complejas j' en forma de ladrillo (v. figu-
Laenvoltura de los togavirus rodea una nuclcocápside ico- ra 54-1). ta envoltura encierro, una estructura nucleoide en
s.édriC\ que contiene u n gcnoma de ARN de cadena positiva. forma de mancuerna que contiene J\DN; asimismo, presenta
cuerpos laterales, fibrillas y numerosas enzimas y proteínas)
entre ellas las enzimas y los factores de transcripción nccesa-
Región de fijación rios para la sin tesis de ARNm.

Replicación de los virus

Los principales pasos de la replicación de los virus son los
mismos para todos ellos (v. figura 4-9)' cuadro ~).la célu-
Ií!actúa como una fábrica, proporcionando los sustratos, la
energía y la maquinaria necesarias para la síntesis de las pro-
teínas víricas y la replicación del genoma. Los procesos que
no IIt'Vaa cabo la célula han de estar codificados por el geno-
ma del virus. El modo corno cada virus realiza estos pasos y
supera las limitaciones hioquímicas de la célula depende de
la estructura del genon13 y del virión (S1 presenta envoltura o
bien una cápsidc desnuda). Todos estos aspectos se ilustra»
en los ejemplos de las figuras 4-12 34-14.
i¡ El ciclo de replicación vírica se puede dividir en varias
I fases. Durante la fase precoz de la infección, el virus debe

i ligura 4-8. Esquema ee! "Imero de gtucoprcterne-hemegluttnlne

virusd~la gripe A (un ejemplo de proteína espiceler]. La región para
del
reconocer una célula diana apropiada. unirse a ella) atrave-
sar la membrana plasmática, ser captado por la célula, libe-
rar su gcnoma (eliminación de la cubierta) en el citoplasma
,- la unión alle<eptot tetular se entuenua expuesta en la superficie de la y. si es preciso, introducirlo en el núcleo. La fase tardía
_ ptOleínaespicul<l(. En condiciones de leve acidosis.. la hemélglutininél eambia
dec«IformadÓfl para exponer una secuencia hidrófoba en la denomlnada comienza con el inicio de la replicación del gcnoma )' la
~ ..,~n de fusión», CHO. sitiOs, de fijación de (ilfoohidratos con síutcsis de macromoléculas víricas) prosiguiendo con el
~ tEl1'Tlinación N, (ModifiC"4do dt: Schlesinger MJ, Schlesinger S: Doma;ns 01 ensamblaje y la liberación del virus. la desaparición de la
• mvsd~Qprot~IlS,Adv Vil"(ls Res 33:1-44, 1987.) cubierta del gcnoma (capsídc o envoltura) que ocurre
MICROBIOLOGrA M~DICA

Precoz
8 --Tardia
o~
Tamaflo
dcl estalüoo

4 Q-----
2

o O
A O 2 4 8

¡ tnfecclón
--Eclipse
---"":"'latencla
--- Producción
Tiempo (horas)

__J Picomavirus
O('OS Objetivos Importanl8s: 100.000 ., Rabdcvirus
Blos!nlesis do nlKle6hdos y lT'<t.Ilación·nbavmna
L... Togavirus
1.-n!<l,M-dnas8 (&ClIvact6ri de I.vmacos) accl()lw'lr penCIC10\tir §
Nev(Rmu'l«ill:$8.1~nam¡vl'. ~enAmlll.., - Rcovirus
~ 10.000
<> w-Ortomixoviru$
Figur~ 4-9. Esquem(l gener<ll de la reptic;aciÓ" viric.a. los virus con
envoltura presenten medios altemauvos de ensamblaje de tnttada (3) y de 8.
0
-,_ Paramixovirus
salid(l de la c~lula (S' y 9').loS pasos del proceso de teplicadón v(f!ca que 1.000
~
son suS(eptibles a 1,.) acción de los f.1(l'r\acoSantlllfricos S~ muestran en g
color magel'lta. ;;;
.e 100
Retrovirus
o
~
durante la fase pTCCO:l, hace que el virus pierda su carácter
infeccioso y deje de ser una estructura identificable, con lo
..
'5
0

a:
10

que se entra en el llamado período de eclipse. Al igual que

en un eclipse solar. el período de eclipse termina con la B
• O
5 10 15 m a ~
aparición de nuevos virioncs tras el ensamblaje del virus. El Tie'Tlpo (horas Iras fa infección)
período de latencia, durante el cual no se detecta la presen- Flgul'a 4-10. A. Curva de cielo infeccioso único de un virus liberado p«
cia de UIl virus infeccioso en e) espacio extracelular, incluye tisis celular. LoSdiferentes estadios están definklo$ por la presenda o la
el período de eclipse y finaliza con la liberación de los nue- ausencia de unos componentes crrrees visibles (periodo de eclipse). por la
vos virus (v. figura 4-10). Aunque cada célula infectada pr~encia del vi/US infeccioso en los medios de cultivo (pelfodo de latenóa)
puede producir hasta 100.000 partículas. tan sólo un o por la síntesis de m3(fomoléculas (fases precoz/tercle). 8. Curva de:
1%-10% de ellas llegará a ser infecciosa.Las partículas no crecimiento y tamal\o de eSlaUido (bursc sjze) de tos virus m~s
infecciosas (partículas defectuosas) aparecen debido a
e'
caracterrsticos.{A tornsdo de Oavis SO. al: Mitrobiology. 4th ed.
Phitadelphia, lippinc::ott. 1990: B modificado de W'hite OO. serme- F:Mec:.caI
muraciones y errores en los procesos de síntesis y ensambla- Virology, 3rd ed. Ne-.vVon:,Atademic. 1986.)
je del virión. El rendimiento de virus infecciosos por célula
(tamaño de estallido o 1I1IrSI size}, así como el tiempo ncce-

sario para que Ocurra un ciclo de replicación del virus,

dependen de las propiedades tanto M este como de la célu-
Cuadro 4-6. Pasos de te rep1icadón de los virus la diana.
1. Reconocimiento de I~ célula djan~
Z. Unión Reconocimiento y unión a la célula diana
3. penetraclén
4. Pérdida de la envoltura Lo que en principio determ ina cuátcs son las células que ";ln a
S. Srntesis macromolecular ser infectadas por un virus es la unión de las VAP o de las
éL srntesis de ARN mensajero precoz (ARNm) '1 protelnas no
estructuras localizadas en la superficie de la cápside del virién
estructurates: genes para enzimas y protefnas de unión del
ácido nucleico (v, tabla 4-S) a los receptores de la célula (v, tabla 4-{;). Lo,
b, Replka(ión del geocma rcccptore« parn el "¡(l/S lomliuuio: sobre 111célula puedell ser pro·
e, Slntésis de ARNm tardía y proteínas estructurales (e;II"$, carbohidratos, glut'oproteitlflS O g/HCOlípido$, Los virus
d. Modificación posuaducción de la protelna que se unen a receptores expresados sobre unos tipos específi-
6. Ensamblaje del virus (OS de células pueden estar limitados a ciertas especies (rango
7. Gemación de los virus con envoltura
de anfitriones O host ral1ge) (p. ej.•ser humano, ratón) o bien
8. liberación del virus
algunos tipos concretos de células. La célula diana susceptible
 ClASIFICACiÓN. ESTRUCTURA y REPLICACIÓN DE lOS VIRUS

Tabla 4-5, fjemplos de protemes de adherencia v'ñcas

intercelular (ICAM·I) de la superficie celular. Las fibras del
adcnovirus y las proteínas (r-l de los rcovirus situadas en los
Familia de virus Virus VA.P vértices de la cá~..sidc interaccionan COn los receptores que se
Picomaviridae RinO'Virus ComplejoVP1.VP2. expresan en la superficie de células diana específicas.
VP3 las VAP son glucoprotcíncs específicas de los virus con
envoltura. la bcmaglutinina del virus de la gripe A se une al
Adenovilidae Adencvirus Proteína fibrosa ácido siálico expresado en muchos tipos celulares y posee tro-
Rfc;viridae Recvirus o- 1
pismo para diversos tejidos, asl como un amplio rango de
organ ismos anfitriones. De manera similar. los togavirus a y
Rotavirus VP7 los navi"irus se unen a Jos receptores expresados en las célu-
tog.1viridae Vlr\JSde' bosque $emlUd Complejo U·[2·[3
las de numerosas especies animales, como especies de artró-
gp podos, reptiles, anfibios, aves y mamíferos. Ello les permite
infectar tanto a dichos animales COJl)O a mosquitos y otros
AAabdOvitidae Vír\JSde la rabia Proleína e gp insectos y propagarse a través de ellos.
Ortomixoviridae Virus de la gripe A HA.gp
Penetración
ParomixO',iridae Virus del sarampión HA.gp

Herpe:sviridae VirlJS de Epstein·8arr gp3SO y gp220 Muchas de las interacciones que tienen lugar entre las VAl' y
los receptores celulares se inician con la internalización del
ltetroviridae Virus de la leucemia gp70 virus hacia el interior de la célula. El mecanismo de internali-
murina
zación depende de la estructura del virión yel tipo de célula.
virus de la gp120 La nlayor parte de los virus sin envoltura entran en la célu-
'Iomunodeficiencia la por una endocitosis mediada por receptores o bien por
humana viropcxia. La endocitosis es un proC'eso normal que utiliza la
célula para la captación de moléculas unidas a receptores)
como hormonas, Iipoprotcínas de baja densidad y Iransferri ..
na. U)S picornavirus y los papovavirus pueden entrar en la
célula pur viropcxia, A veces tras la unión del virus a Ias célu ..
eslaque define ~I tropismo tisular (p. cj., tropismo ncurotró- las se exponen unas estructuras hidrófobas de las proteínas de
picoa linfotrépico). El virus de Epstcin-Barr, un virus herpes, la cápsidc que facilitan el deslizamiento del virus (1 el genonla
posee un tropismo y un rango de anñtriones muy limitados vírico a través de la membrana (penetración directa).
puestoque tan sólo se une al receptor C3d (CR2) expresado en Los Viñ.fS con envoltura fusionan sus membranas a las
loslinfocitos B humanos, El parvovirus B19 se une a un «reccp- membranas celulares para transferir así la nuclcocápsidc o el
ror-en forma de globo (anngcno P del grupo sangutnco) que gcnoma directamente al interior del citoplasma. El pH óptimo
1< expresa en las células precursoras de los eritrocitos. para la fusión determina si la penetración OCurre en la super-
Lo1estructuro de unión vírica de un virus con cápside puede ficie celular el un pH neutro osi ti virus debe ser intcrnalizado
(aCOlarparte de la misma o bien ser una proteína que sale de por cndocitosís (en cuyo caso la fusión se produce en el intc-
ella.Un cañón localizado sobre la superficie de los picornavi- rior de un cndosoma a mi pH ácido). la actividad de fusión
rus,como el rinovirus 14, actúa a modo de «ojo de cerradura» puede proporcionarla la VAP u otra protcín a, La hcmaglutini-
rara la inserción de una parte de la molécula de adhesión na del virus de la gripe A (v, figura 4--8) se une a los receptores

Ta~a 4-6, fjemplos de receptores vfricos

Virus Célula diana

linfocito 8 Receptor CR2 del complemento C3 (C02 t¡

Virusde la inmunodeficieoda humana uorccnc r coocerador Molécuta C04 y ccrreceptcr Quimiocina

Pjnovirus Células epiteliales ICAM·) [peotelna de svperf"mitia de iomunoglobu!ioas)

!t ViI'1JS de l~poliomielitis Células epiteliales Proteína de superlamilia de inmunogtobulin3S

I YiI\lS del herpes simple Numerosas células Mediado' de (a entrede del virus herpes (i-tvEA), necttna 1

Virusde la f l.bia Neurona R«cptor de acelilcnlina, NCAM (molécu1a de fijación cetutar

t
i
neutal)

de la gripe A Células eptteüeles Addosiálko

j,
V'irU$

P2I'Yovirus819 C~lulas precursoras de la serie eritrolde Antigeno P de tos eritrocitos (gtobósido)

~ (AH· J_ ptOU{M de SIJpt'rf Mnilj;t4~il'lmlJlIQgloblJinds,
1 • Tr.biIn PrJedMe'lfistif oltos receprores para estos vi,us,
• 47
 MtCR08tOlOClA M~DtCA

de ,leido siálico presentes en la célula diana. En las condiciones nuclear para enviar directamente su genoma de ADN al lugar
ligeramente ácidas del endosoma, la hemaglutinina experi- donde se produce la replicación. (..1 liberación de la nucleocíp-
menta un espectacular cambio de conformación con el propó- side del virus de la gripe a partir de su matriz y envoltura se "e
sito de exponer unas porciones hidrófobas capaces de facilitar facilitada por el paso de los protones existentes en el interior
la fusión de la membrana. los pararnixovirus poseen una pro· del endosorna a través de) poro iónico formado por la proteína
tcfna de fusión (activa a un pH neutro) para facilitar la fusión de matriz M2 con el propósito de acidificar el virión.
del virus \) la célula. Igualmente, los paramixovirus pueden Los reovirus y los poxvirus pierden tan sólo parcialmente su
favorecer la fusión de una célula a otra formando así células cobertura durante la entrada. Aunque se elimina la zona más
gigantes multinucleadas (sincitios). Algunos virus herpes y externa de la cápside del rcovirus, el genoma permanece en
retrovirus se fusionan con las células en un pH neutro e indu- una zona más interna que contiene las polimcrasas necesarias
cen la aparició» de-síncitios tras la replicación. para síntesis de ARN. Durante la fase inicial del proceso de
pérdida de la cobertura. los poxvirus exponen una partícula
Pérdida de la cobertura subvírica en el citoplasma, lo que permite que las enzimas del
virión puedan sintetizar el ARNm. A continuación. se sintetiza
Una va. intcrnalizada.Ia nucleocápsidc debe llegar .1 lugar de una enzima sin cobertura que provoca la liberación en el cito-
replicación del interior de la célula y eliminar l. <ápside o la plasma del núcleo vírico (core} que contiene J\DN.
envoltura. Con excepción de 105 poxvirus, el gcnon13 de los
virus de ADN debe introducirse en el núcleo; en cambio, la Síntesis de macromoléculas
mayor parte de los virus de ARN permanece en el citoplasma.
F.I proceso de pérdida dc l. cobertura puede iniciarse por Una vez en el interior de la célula, el gcnoma debe dirigir la
unión con el receptor o verse facilitada por el ambiente ácido síntesis de AR>-1my las proteínas y producir copias idénticas
o las prott.'asas presentes en el endosoma o lisosoma, P3r~,per- de sí mismo. El gcnorna carece de utilidad a menos que puc-
mitir el proceso de la pérdida de l. cobertura. las cápsides de da transcribirsc en unos ARNttl funcionales capaces de fijar-
los picornavirus se debilitan Como consecuencia de la Jib(T3- se" los ribosomas y experimentar Un proceso de traducción
ción de la proteína de la cápsidc VP4. Las moléculas de VP1 se en protetnas. El modo con que cada virus consigue realizar
liberan mediante la inserción del receptor el) un sitio de unión estos pasos depende de la estructura del gcnoma (v. ñgu-
especial dc la cápsidc que tiene forma de cañón COI\ «ojo de ",4-11) Ydel sitio donde tiene lugar la replicación.
cerradura)'. Los virus COn envoltura la pierden al fusionarse a La maquinaria celular necesaria para la transcripción yel
las membranas celulares, L1 fusión de la envoltura del virus procesamiento de ARNm se encuentra en el núcleo. Para In
herpes" la rnernbrana plasmática provoca la liberación de su produaién de ARNIII. la lIIayor parre de tos virllS de ADN utili""
nuclcocápsidc, que a continuación se «acopla» a la membrana la polimerasa de ARN 1/ dependiente de A DN. así COIIIOotras
..
Figura 4-11. Pasos de la sin tesis de rt"Iaaomoléculas
VIRUS ~S Dé PAO'IeNAS VIAICAS
en (os virus. El mecanlsrno de la slntesls de las prolefnas
Tipo de
gonoma ARNm Proteína r···ADN····· ..··: y el ARNm. ast como la replicación del virus. están
determinados por la est:1Jetura del geoorna, 1. El AON
: ARN+ : ~icatenaño (AON be) utiliza la maquinaria de' anfitrión
políoma "- : ARN- : locali-zada en el núcle-o (a excepción de (0$ poxvirus) para
papiloma " AON ¡~!?!:!?:'..... ~ .. j producir el ARNm. que e" traducido (por Sosribosomas
adeno /n>C de la cétula anfilriÓf"l) en prote(nas. le) replicación del
harpas
1)(>< Q ;m1ll11ll111llL1( AON vfrico se rcaliza de un modo cOflserve)dOf'{por
~nfosce)mi~nIO circular 'j tambi¡n por ouos medios}. l.El
AON mooocatenario (AON me) se cOIWierte en AON be
y se repli<a del mismo modo Que este ultimo. J. El
ARN( +} se asemeia al ARNm qUE' se rija a 10$ñbo"omas
Plant¡lIa Progenie
para producir una po4iprotefna que posteriormente es

~l· 11111I1
escindida en pr01eínas individuales. Una de tas proteinas
vlrlces es una ARN-potirtler.1sa que produce una planlilla
deARN(-} y. a continuación. ufla mayo¡ cantidad d~

'abdo :::--.....
pararníxo
ortomíxo
bunya /
-ARN
/
I ____,.
l· 1111111·
geoomas ARN(+) 'j ARNm. 4. EIARN(-) es ttansctito en
los ARNm 'j en \lna plantilla de ARN( .. ) por una AAN·
polimerasa ccwuenida en el viriÓn.la plantiUa de ARN f+)
se utiliza para producir la progenie del genoma ARN(-).
5. EtARN be oct~o coroc et ARN(-), Lo, «>dena s H son
tilo 1=1 tfan$Crita5 en ses ARNm mediante (a acción de una
ARN-polimeras-a contenida en la (ápside. Poste,iOn'fle(lt~
1=1_
reo ARN be

1=1 O·" lo" ARN(+) adquiertn cápside y los ARN(-) Se producen

en el intetior d~ la (ápside.ó.los. t~t(Q>.!iluSson ARN(+)
qu~ se convierten ~nAON complernentaño (AONc)
mediante la acción d~ una tfanscriplasa invttSa presente
en el interior del viriÓn. E( AONc se integra en tt interY.Ir

48
retro Retro ~+~
m -·1 11 del cromosoma del anfitrión. y este se encalga de
producillo5 ARNm, tes proteinas y las. copias cQfTlpfetas
dE4genoma dE'ARN.
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOSVIRUS

También pueden aparecer cepas víricas nuevas a partir de la célula diana, que pasa de ser el macrófago a ser la célula T, la
interacciones genéticas entre ios virus o entre el virus y la célula aparición de cepas resistentes a los fármacos antivíricos después
(v. figura 4-15). El intercambio genético intramolecular que ocu-
rre entre los virus o entre el virus y el organismo anfitrión es
denominado recombinación. La recombinación puede ocurrir
fácilmente entre dos virus de ADN relacionados. Por ejemplo, la
del tratamiento y la generación de variantes antigénicas durante
la evolución clínica de la infección del paciente.
A causa de la ausencia de presiones selectivas del microor-
ganismo, el crecimiento del virus que ocurre en condiciones
i
coinfección de una célula por dos virus herpes estrechamente de laboratorio permite, asimismo, que sobrevivan las cepas
relacionados (virus del herpes simple tipos 1 y 2) provoca la apa- más débiles. Este proceso se utiliza para elaborar cepas de
rición de cepas recombinantes entre tipos. Estas nuevas cepas virus atenuados para utilizarlas como vacunas.
híbridas poseen genes tanto del virus tipo I como de! virus tipo 2.
La integración de los retrovims en la cromatina de la célula anfi-
triona constituye asimismo una forma de recombinación. La Vectores víricos para el tratamiento
recombinación de dos virus de ARN afines, el virus de Sindbis y
el virus de la encefalitis equina oriental, provocó la aparición de Los virus manipulados genéticamente pueden constituir unos
otro togavirus, el virus de la encefalitis equina occidental. excelentes sistemas de administración de genes extraños. Los
Los virus con genomas segmentados (p. ej., los virus de la virus pueden emplearse para realizar un tratamiento de susti-
gripe y los reovirus) forman unas cepas híbridas cuando una tución de genes, como vacunas para favorecer la inmunidad
célula se infecta con más de una cepa. Este proceso, que se frente a otros agentes y tumores, o pueden actuar como asesi-
denomina reordenamiento o reassorttnent, es análogo a lo nos dirigidos a determinados tumores. Las ventajas de la utili-
que ocurre cuando se cogen 10 bolas de una caja que contie- zación de los virus radican en que pueden ser fácilmente
ne 10 bolas blancas y 10 bolas negras. Las nuevas cepas del amplificados por replicación en las células adecuadas y en que
virus de la gripe A se crean por coinfección con un virus de se dirigen a tejidos diana específicos para introducir el ARN o
una especie diferente (v. figura 59-5). el ADN en el interior de las células. Entre los virus que se están
En algunos casos, una cepa vírica defectuosa puede salvarse desarrollando como vectores figuran los retrovirus, los adeno-
por la replicación de otro mutante, por el mismo virus de tipo virus, los virus del herpes simple, virus adenoasociados (par-
salvaje o por una serie celular que contenga un gen vírico de sus- vovirus) y poxvirus (por ej., el virus de la vaccinia y el virus de
titución. La replicación de los demás virus o la expresión del gen la viruela de los canarios) (v. figura 54-3) e, incluso, algunos
en la célula aportan la función ausente que necesita el mulante togavirus. Por regla general, los vectores víricos son virus
(complementadón), lo que posibilita la replicación. \ja vacuna defectuosos o atenuados en los que un gen no esencial o de
de virus herpes simple con un solo ciclo infeccioso discapacitado virulencia ha sido sustituido por ADN extraño. El gen extraño
(D1SC-HSV) carece de un gen esencial y se cultiva en una línea puede encontrarse bajo el control de un promotor vírico o
celular que expresa el producto génico para «complementar» al incluso de uft promotor específico de tejido. Los vectores víri-
virus. Aunque el virus así obtenido puede infectar las células nor- cos defectuosos crecen en series celulares que expresan las fun-
males de la persona vacunada, los viriones producidos de esta ciones víricas ausentes «complementándolo». La progenie así
forma no son capaces de replicarse en las células normales de la obtenida de virus es capaz de suministrar su ácido nucleico,
misma persona. El rescate de un mutante letal o letal condicional pero no de producir un virus infeccioso. Los retrovirus y los
con una secuencia genética definida, como un fragmento de virus adenoasociados pueden integrarse en el interior de las
ADN-endonucIeasa de restricción, es denominado rescate del células y suministrar de forma permanente un gen al cromo-
marcadoro markerrescue. Este método se utiliza para construir soma. Los adenovirus y virus del herpes simple favorecen la
mapas de los genomas de virus como el del herpes simple. Los liberación dirigida del gen extraño a las células que poseen
virus producidos a partir de células infectadas con distintas cepas receptores. Se están desarrollando unos virus del herpes simple
víricas pueden estar mezclados fenotípicamente y poseer las pro- genéticamente atenuados para destruir las células en fase de
teínas de una cepa y el genoma de la otra (transcapsidación). crecimiento de los glioblastomas, pero con preservación de las
Aunque es raro, cuando ocurre una transcapsidación entre dife- neuronas adyacentes. El virus de la vaccinia modificado para
rentes tipos de virus puede ocurrir que aparezcan seudotipos. portar un gen que codifica una glucoproteína de la rabia se está
Las cepas víricas individuales o mutantes son seleccionadas utilizando con resultados satisfactorios en la vacunación de
por su capacidad para utilizar la maquinaria de la célula del orga- mapaches, zorros y mofetas de vida salvaje. Incluso es posible
nismo anfitrión y de soportar las condiciones ambientales y del que algún día se utilicen sistemáticamente vectores víricos para
organismo. Entre las propiedades celulares que pueden actuar a el tratamiento de la fibrosis quística, la distrofia muscular de
modo de presiones selectivas figuran la velocidad de crecimiento Duchenne, las enfermedades por almacenamiento en los liso-
de la célula y la expresión, específica de cada tejido, de ciertas somas y los trastornos inmunológicos.
I
-
proteínas que necesitan los virus (p. ej., enzimas, glucoproteínas,
I factores de transcripción). En los virus también constituyen pre-
I siones selectivas las condiciones del organismo, el aumento de su Preguntas
I temperatura, las defensas naturales e inmunológicas y la estruc- 1 . Describa las caraaerístlcas similares y distintivas de estos virus.
s tura de los tejidos. Los virus que no son capaces de soportar estas a Poliovirus y rinovirus.
.

condiciones o evadir las defensas del organismo anfitrión son b Poliovirus y rotavirus.
.

| eliminados. Una pequeña ventaja selectiva de un virus mutante c Poliovirus y virus de la encefalitis equina occidental.
.

d Virus de la fiebre amarilla y virus del dengue.

i es que en breve tiempo puede convertirse en la cepa vírica predo- .

S minante. La elevada velocidad de mutación del virus de la inmu-

e Virus de Epstein-Barr y citomegalovirus.
.

55
t nodeficiencia humana favorece una desviación del tropismo de Continúa
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

-
Llpido ficadas por los rcovirus (que se encuentran en el núcleo vírico de
. Proteína G

3
-
Proteína N la cara interna de la cápside) añaden la «cabeza» 5' al ARNm. Por
-
Proteína el contrario, el ARNm no presenta poli A. Así, los ARNm pasan
de la matriz al interior del citoplasma, desde donde dirigen la síntesis de pro-
-

Proteína NS teínas o bien son secuestrados en nuevos núcleos. El ARN de

Proteína 00 cadena positiva de los nuevos núcleo sactúa a su vez como plan-
tilla para el ARN de cadena negativa, y la polimerasa del núcleo
ARN vírico se ocupa de producir el nuevo ARN bicatenario.
(Z) Los arenavirus poseen un genoma circular de doble senti-
do con secuencias (+) adyacentes a secuencias (-). Los genes
más precoces del virus se transcriben a partir de la cadena de
Golgi sentido negativo del genoma, y los genes más tardíos a partir
® de la molécula intermediaria de longitud completa.
I ®
Aunque los retrovirus cuentan con un genoma de ARN de
N cadena positiva, el virus no dispone de medios para replicar su
ARN en el citoplasma. En lugar de ello, los retrovirus poseen dos
copias del genoma, dos moléculas de ARN de transferencia
(ARNt)yunaADN polimerasa dependiente de ARN (transcrip-
RE H2N
2» tasa inversa). El ARNt se utiliza como cebador para la síntesis de
Figura 4-14. Replicación de los rabdovims: un virus de ARN {-) con envoltura. una copia circular de ADN complementario (ADNc) del geno-
7 , Los rabdovirus se unen a la superficie de la célula y a continuación ma. El ADNc se sintetiza en el citoplasma, se desplaza hasta el
experimentan un proceso de endocitosis (2). La envoltura se fusiona con la núcleo y a continuación se integra en la cromatina de la célula
membrana de la vesícula endosómica para suministrar asi la nucleocápside al anfitriona, de modo que el genoma vírico se convierte en un gen
citoplasma. El virión debe contener una polimerasa. enzima que (3) produce celular. Los promotores presentes en la porción final del genoma
cinco ARN mensajeros (ARNm) individuales y una plantilla completa de ARN
vírico integrado facilitan la transcripción por la célula de las
(+). 4, Se traducen las proteínas a partir de los ARNm. incluyendo una
glucoproteína (C) que es glucosilada en el retículo endoplásmico (RE), secuencias de ADN vírico. Los ARN transcritos en toda su longi-
procesada luego en el aparato de Golgi, y suministrada finalmente a la tud se utilizan como nuevos genomas, y se producen ARNm
membrana celular. 5, El genoma se replica a partir de la plantilla de ARN (-i-), y individuales mediante un proceso de corte y empalme del ARN.
las proteínas N, L y NS se asocian con el genoma para formar la nucleocápside. Los virus que exhiben un modo menos común de replicación
6 La protelna matríclal se asocia a la membrana (modincada por la protefna C),
,
son deltavirus. Estos virus se asemejan a un viroide. Poseen un
tras lo cual ocurre el ensamblaje de la nucleocápside. 7, El virus sale por genoma circular en forma de bastón y un ARN monocatcnario
gemación a partir de la célula como un viríón en forma de proyectil.
que presenta un alto grado de hibridación consigo mismo.
Como excepción, el genoma ARN del deltavirus se replica en el
núcleo mediante la acción de una polimerasa de ARN II depen-
ARNm. El genoma de ARN de cadena negativa no es infeccioso diente de ADN de la célula anfitriona. Una porción del genoma
por sí mismo, sino que es preciso transportar una polimerasa al forma una estructura de ARN denominada ribocima, la cual
interior de la célula junto con elgenoma (asociada al genoma en la ataca la molécula de ARN circular para producir un ARNm.
nucleocápside) para fabricar ARNm individuales para las dife-
rentes proteínas víricas. Por tanto, la polimerasa vírica debe tam- Síntesis de las proteínas víricas
bién producir una molécula completa de ARN de cadena positiva
que pueda actuar como plantilla para generar un mayor número Todos los virus dependen de ios ribosomas, el ARNt y los meca-
de copias del genoma. El genoma de ARN (-) se asemeja a un nismos de modificación postraducción de la célula anfitriona
rollo de negativos de película de 35 mm: aunque cada marco para fabricar sus proteínas. En el proceso de fijación del ARNm
'

codifica una foto/ARNm, para poder replicar todo el rollo es al ribosoma participa una estructura cabeza 5 de guanosina
necesario disponer de un positivo de longitud suficiente. A excep- mediada o una estructura especial en asa de ARN (secuencia
ción de los virus de la gripe, la transcripción y ¡a repUcación de los interna de entrada de ribosomas [IRES]), la cual se une a la
virus de ARN de cadena negativa tiene lugar en el citoplasma. Asi- estructura ribosómica para comenzar la síntesis de proteínas.
mismo, la transcriptasa del virus de la gripe requiere un cebador Cuando se utiliza, la estructura de la cabeza se ancla al ARNm de
para producir ARNm. Para generar su polimerasa utiliza como un modo distinto para diferentes virus. La estructura IRES se
'
cebadores las terminaciones 5 del ARNm celular presentes en el describió por vez primera en el genoma de los picornavims y,
'

núcleo, y en el proceso roba la cabeza 5 del ARNm de la célula. posteriormente, en ciertos ARNm celulares. La mayoría, aunque
El genoma del virus de la gripe se replica también en el núcleo. no todas, las moléculas de ARN vírico presenta una cola de polia-
Los rcovirus poseen un genoma de ARN bicatenario seg- denosina (poliA), de forma análoga a los ARNm eucarióticos.
mentado y unos procesos de replicación y transcripción más A diferencia de lo que ocurre en los ribosomas bacterianos
complejos. La polimerasa de ARN de los reovirus forma parte del (los cuales pueden unirse a un ARNm policistrónico y efectuar la
núcleo vírico de la cara interna de la cápside. Las unidades de traducción de varias secuencias de genes en proteínas separadas),
ARNm son transcritas (a partir de cada uno de los 10 o más el ribosoma de los eucariotas se une al ARNm y puede producir
segmentos de genoma) mientras se encuentran aún en este tan sólo una proteína continua, tras lo cual se desprende del
núcleo. Las cadenas negativas de los segmentos de genoma se ARNm. Según sea la estructura del genoma, cada virus trata esta
utilizan como plantillas de ARNm de modo semejante a lo que limitación de un modo distinto. Por ejemplo, en el caso de un
52
ocurre en los virus de ARN de cadena negativa. Las enzimas codi- virus de ARN de cadena positiva, el genoma es leído por el ribo-
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOSVIRUS

También pueden aparecer cepas víricas nuevas a partir de la célula diana, que pasa de ser el macrófago a ser la célula T, la
interacciones genéticas entre ios virus o entre el virus y la célula aparición de cepas resistentes a los fármacos antivíricos después
(v. figura 4-15). El intercambio genético intramolecular que ocu-
rre entre los virus o entre el virus y el organismo anfitrión es
denominado recombinación. La recombinación puede ocurrir
fácilmente entre dos virus de ADN relacionados. Por ejemplo, la
del tratamiento y la generación de variantes antigénicas durante
la evolución clínica de la infección del paciente.
A causa de la ausencia de presiones selectivas del microor-
ganismo, el crecimiento del virus que ocurre en condiciones
i
coinfección de una célula por dos virus herpes estrechamente de laboratorio permite, asimismo, que sobrevivan las cepas
relacionados (virus del herpes simple tipos 1 y 2) provoca la apa- más débiles. Este proceso se utiliza para elaborar cepas de
rición de cepas recombinantes entre tipos. Estas nuevas cepas virus atenuados para utilizarlas como vacunas.
híbridas poseen genes tanto del virus tipo I como de! virus tipo 2.
La integración de los retrovims en la cromatina de la célula anfi-
triona constituye asimismo una forma de recombinación. La Vectores víricos para el tratamiento
recombinación de dos virus de ARN afines, el virus de Sindbis y
el virus de la encefalitis equina oriental, provocó la aparición de Los virus manipulados genéticamente pueden constituir unos
otro togavirus, el virus de la encefalitis equina occidental. excelentes sistemas de administración de genes extraños. Los
Los virus con genomas segmentados (p. ej., los virus de la virus pueden emplearse para realizar un tratamiento de susti-
gripe y los reovirus) forman unas cepas híbridas cuando una tución de genes, como vacunas para favorecer la inmunidad
célula se infecta con más de una cepa. Este proceso, que se frente a otros agentes y tumores, o pueden actuar como asesi-
denomina reordenamiento o reassorttnent, es análogo a lo nos dirigidos a determinados tumores. Las ventajas de la utili-
que ocurre cuando se cogen 10 bolas de una caja que contie- zación de los virus radican en que pueden ser fácilmente
ne 10 bolas blancas y 10 bolas negras. Las nuevas cepas del amplificados por replicación en las células adecuadas y en que
virus de la gripe A se crean por coinfección con un virus de se dirigen a tejidos diana específicos para introducir el ARN o
una especie diferente (v. figura 59-5). el ADN en el interior de las células. Entre los virus que se están
En algunos casos, una cepa vírica defectuosa puede salvarse desarrollando como vectores figuran los retrovirus, los adeno-
por la replicación de otro mutante, por el mismo virus de tipo virus, los virus del herpes simple, virus adenoasociados (par-
salvaje o por una serie celular que contenga un gen vírico de sus- vovirus) y poxvirus (por ej., el virus de la vaccinia y el virus de
titución. La replicación de los demás virus o la expresión del gen la viruela de los canarios) (v. figura 54-3) e, incluso, algunos
en la célula aportan la función ausente que necesita el mulante togavirus. Por regla general, los vectores víricos son virus
(complementadón), lo que posibilita la replicación. \ja vacuna defectuosos o atenuados en los que un gen no esencial o de
de virus herpes simple con un solo ciclo infeccioso discapacitado virulencia ha sido sustituido por ADN extraño. El gen extraño
(D1SC-HSV) carece de un gen esencial y se cultiva en una línea puede encontrarse bajo el control de un promotor vírico o
celular que expresa el producto génico para «complementar» al incluso de uft promotor específico de tejido. Los vectores víri-
virus. Aunque el virus así obtenido puede infectar las células nor- cos defectuosos crecen en series celulares que expresan las fun-
males de la persona vacunada, los viriones producidos de esta ciones víricas ausentes «complementándolo». La progenie así
forma no son capaces de replicarse en las células normales de la obtenida de virus es capaz de suministrar su ácido nucleico,
misma persona. El rescate de un mutante letal o letal condicional pero no de producir un virus infeccioso. Los retrovirus y los
con una secuencia genética definida, como un fragmento de virus adenoasociados pueden integrarse en el interior de las
ADN-endonucIeasa de restricción, es denominado rescate del células y suministrar de forma permanente un gen al cromo-
marcadoro markerrescue. Este método se utiliza para construir soma. Los adenovirus y virus del herpes simple favorecen la
mapas de los genomas de virus como el del herpes simple. Los liberación dirigida del gen extraño a las células que poseen
virus producidos a partir de células infectadas con distintas cepas receptores. Se están desarrollando unos virus del herpes simple
víricas pueden estar mezclados fenotípicamente y poseer las pro- genéticamente atenuados para destruir las células en fase de
teínas de una cepa y el genoma de la otra (transcapsidación). crecimiento de los glioblastomas, pero con preservación de las
Aunque es raro, cuando ocurre una transcapsidación entre dife- neuronas adyacentes. El virus de la vaccinia modificado para
rentes tipos de virus puede ocurrir que aparezcan seudotipos. portar un gen que codifica una glucoproteína de la rabia se está
Las cepas víricas individuales o mutantes son seleccionadas utilizando con resultados satisfactorios en la vacunación de
por su capacidad para utilizar la maquinaria de la célula del orga- mapaches, zorros y mofetas de vida salvaje. Incluso es posible
nismo anfitrión y de soportar las condiciones ambientales y del que algún día se utilicen sistemáticamente vectores víricos para
organismo. Entre las propiedades celulares que pueden actuar a el tratamiento de la fibrosis quística, la distrofia muscular de
modo de presiones selectivas figuran la velocidad de crecimiento Duchenne, las enfermedades por almacenamiento en los liso-
de la célula y la expresión, específica de cada tejido, de ciertas somas y los trastornos inmunológicos.
I
-
proteínas que necesitan los virus (p. ej., enzimas, glucoproteínas,
I factores de transcripción). En los virus también constituyen pre-
I siones selectivas las condiciones del organismo, el aumento de su Preguntas
I temperatura, las defensas naturales e inmunológicas y la estruc- 1 . Describa las caraaerístlcas similares y distintivas de estos virus.
s tura de los tejidos. Los virus que no son capaces de soportar estas a Poliovirus y rinovirus.
.

condiciones o evadir las defensas del organismo anfitrión son b Poliovirus y rotavirus.
.

| eliminados. Una pequeña ventaja selectiva de un virus mutante c Poliovirus y virus de la encefalitis equina occidental.
.

d Virus de la fiebre amarilla y virus del dengue.

i es que en breve tiempo puede convertirse en la cepa vírica predo- .

S minante. La elevada velocidad de mutación del virus de la inmu-

e Virus de Epstein-Barr y citomegalovirus.
.

55
t nodeficiencia humana favorece una desviación del tropismo de Continúa
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

-
Llpido ficadas por los rcovirus (que se encuentran en el núcleo vírico de
. Proteína G

3
-
Proteína N la cara interna de la cápside) añaden la «cabeza» 5' al ARNm. Por
-
Proteína el contrario, el ARNm no presenta poli A. Así, los ARNm pasan
de la matriz al interior del citoplasma, desde donde dirigen la síntesis de pro-
-

Proteína NS teínas o bien son secuestrados en nuevos núcleos. El ARN de

Proteína 00 cadena positiva de los nuevos núcleo sactúa a su vez como plan-
tilla para el ARN de cadena negativa, y la polimerasa del núcleo
ARN vírico se ocupa de producir el nuevo ARN bicatenario.
(Z) Los arenavirus poseen un genoma circular de doble senti-
do con secuencias (+) adyacentes a secuencias (-). Los genes
más precoces del virus se transcriben a partir de la cadena de
Golgi sentido negativo del genoma, y los genes más tardíos a partir
® de la molécula intermediaria de longitud completa.
I ®
Aunque los retrovirus cuentan con un genoma de ARN de
N cadena positiva, el virus no dispone de medios para replicar su
ARN en el citoplasma. En lugar de ello, los retrovirus poseen dos
copias del genoma, dos moléculas de ARN de transferencia
(ARNt)yunaADN polimerasa dependiente de ARN (transcrip-
RE H2N
2» tasa inversa). El ARNt se utiliza como cebador para la síntesis de
Figura 4-14. Replicación de los rabdovims: un virus de ARN {-) con envoltura. una copia circular de ADN complementario (ADNc) del geno-
7 , Los rabdovirus se unen a la superficie de la célula y a continuación ma. El ADNc se sintetiza en el citoplasma, se desplaza hasta el
experimentan un proceso de endocitosis (2). La envoltura se fusiona con la núcleo y a continuación se integra en la cromatina de la célula
membrana de la vesícula endosómica para suministrar asi la nucleocápside al anfitriona, de modo que el genoma vírico se convierte en un gen
citoplasma. El virión debe contener una polimerasa. enzima que (3) produce celular. Los promotores presentes en la porción final del genoma
cinco ARN mensajeros (ARNm) individuales y una plantilla completa de ARN
vírico integrado facilitan la transcripción por la célula de las
(+). 4, Se traducen las proteínas a partir de los ARNm. incluyendo una
glucoproteína (C) que es glucosilada en el retículo endoplásmico (RE), secuencias de ADN vírico. Los ARN transcritos en toda su longi-
procesada luego en el aparato de Golgi, y suministrada finalmente a la tud se utilizan como nuevos genomas, y se producen ARNm
membrana celular. 5, El genoma se replica a partir de la plantilla de ARN (-i-), y individuales mediante un proceso de corte y empalme del ARN.
las proteínas N, L y NS se asocian con el genoma para formar la nucleocápside. Los virus que exhiben un modo menos común de replicación
6 La protelna matríclal se asocia a la membrana (modincada por la protefna C),
,
son deltavirus. Estos virus se asemejan a un viroide. Poseen un
tras lo cual ocurre el ensamblaje de la nucleocápside. 7, El virus sale por genoma circular en forma de bastón y un ARN monocatcnario
gemación a partir de la célula como un viríón en forma de proyectil.
que presenta un alto grado de hibridación consigo mismo.
Como excepción, el genoma ARN del deltavirus se replica en el
núcleo mediante la acción de una polimerasa de ARN II depen-
ARNm. El genoma de ARN de cadena negativa no es infeccioso diente de ADN de la célula anfitriona. Una porción del genoma
por sí mismo, sino que es preciso transportar una polimerasa al forma una estructura de ARN denominada ribocima, la cual
interior de la célula junto con elgenoma (asociada al genoma en la ataca la molécula de ARN circular para producir un ARNm.
nucleocápside) para fabricar ARNm individuales para las dife-
rentes proteínas víricas. Por tanto, la polimerasa vírica debe tam- Síntesis de las proteínas víricas
bién producir una molécula completa de ARN de cadena positiva
que pueda actuar como plantilla para generar un mayor número Todos los virus dependen de ios ribosomas, el ARNt y los meca-
de copias del genoma. El genoma de ARN (-) se asemeja a un nismos de modificación postraducción de la célula anfitriona
rollo de negativos de película de 35 mm: aunque cada marco para fabricar sus proteínas. En el proceso de fijación del ARNm
'

codifica una foto/ARNm, para poder replicar todo el rollo es al ribosoma participa una estructura cabeza 5 de guanosina
necesario disponer de un positivo de longitud suficiente. A excep- mediada o una estructura especial en asa de ARN (secuencia
ción de los virus de la gripe, la transcripción y ¡a repUcación de los interna de entrada de ribosomas [IRES]), la cual se une a la
virus de ARN de cadena negativa tiene lugar en el citoplasma. Asi- estructura ribosómica para comenzar la síntesis de proteínas.
mismo, la transcriptasa del virus de la gripe requiere un cebador Cuando se utiliza, la estructura de la cabeza se ancla al ARNm de
para producir ARNm. Para generar su polimerasa utiliza como un modo distinto para diferentes virus. La estructura IRES se
'
cebadores las terminaciones 5 del ARNm celular presentes en el describió por vez primera en el genoma de los picornavims y,
'

núcleo, y en el proceso roba la cabeza 5 del ARNm de la célula. posteriormente, en ciertos ARNm celulares. La mayoría, aunque
El genoma del virus de la gripe se replica también en el núcleo. no todas, las moléculas de ARN vírico presenta una cola de polia-
Los rcovirus poseen un genoma de ARN bicatenario seg- denosina (poliA), de forma análoga a los ARNm eucarióticos.
mentado y unos procesos de replicación y transcripción más A diferencia de lo que ocurre en los ribosomas bacterianos
complejos. La polimerasa de ARN de los reovirus forma parte del (los cuales pueden unirse a un ARNm policistrónico y efectuar la
núcleo vírico de la cara interna de la cápside. Las unidades de traducción de varias secuencias de genes en proteínas separadas),
ARNm son transcritas (a partir de cada uno de los 10 o más el ribosoma de los eucariotas se une al ARNm y puede producir
segmentos de genoma) mientras se encuentran aún en este tan sólo una proteína continua, tras lo cual se desprende del
núcleo. Las cadenas negativas de los segmentos de genoma se ARNm. Según sea la estructura del genoma, cada virus trata esta
utilizan como plantillas de ARNm de modo semejante a lo que limitación de un modo distinto. Por ejemplo, en el caso de un
52
ocurre en los virus de ARN de cadena negativa. Las enzimas codi- virus de ARN de cadena positiva, el genoma es leído por el ribo-
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOSVIRUS

También pueden aparecer cepas víricas nuevas a partir de la célula diana, que pasa de ser el macrófago a ser la célula T, la
interacciones genéticas entre ios virus o entre el virus y la célula aparición de cepas resistentes a los fármacos antivíricos después
(v. figura 4-15). El intercambio genético intramolecular que ocu-
rre entre los virus o entre el virus y el organismo anfitrión es
denominado recombinación. La recombinación puede ocurrir
fácilmente entre dos virus de ADN relacionados. Por ejemplo, la
del tratamiento y la generación de variantes antigénicas durante
la evolución clínica de la infección del paciente.
A causa de la ausencia de presiones selectivas del microor-
ganismo, el crecimiento del virus que ocurre en condiciones
i
coinfección de una célula por dos virus herpes estrechamente de laboratorio permite, asimismo, que sobrevivan las cepas
relacionados (virus del herpes simple tipos 1 y 2) provoca la apa- más débiles. Este proceso se utiliza para elaborar cepas de
rición de cepas recombinantes entre tipos. Estas nuevas cepas virus atenuados para utilizarlas como vacunas.
híbridas poseen genes tanto del virus tipo I como de! virus tipo 2.
La integración de los retrovims en la cromatina de la célula anfi-
triona constituye asimismo una forma de recombinación. La Vectores víricos para el tratamiento
recombinación de dos virus de ARN afines, el virus de Sindbis y
el virus de la encefalitis equina oriental, provocó la aparición de Los virus manipulados genéticamente pueden constituir unos
otro togavirus, el virus de la encefalitis equina occidental. excelentes sistemas de administración de genes extraños. Los
Los virus con genomas segmentados (p. ej., los virus de la virus pueden emplearse para realizar un tratamiento de susti-
gripe y los reovirus) forman unas cepas híbridas cuando una tución de genes, como vacunas para favorecer la inmunidad
célula se infecta con más de una cepa. Este proceso, que se frente a otros agentes y tumores, o pueden actuar como asesi-
denomina reordenamiento o reassorttnent, es análogo a lo nos dirigidos a determinados tumores. Las ventajas de la utili-
que ocurre cuando se cogen 10 bolas de una caja que contie- zación de los virus radican en que pueden ser fácilmente
ne 10 bolas blancas y 10 bolas negras. Las nuevas cepas del amplificados por replicación en las células adecuadas y en que
virus de la gripe A se crean por coinfección con un virus de se dirigen a tejidos diana específicos para introducir el ARN o
una especie diferente (v. figura 59-5). el ADN en el interior de las células. Entre los virus que se están
En algunos casos, una cepa vírica defectuosa puede salvarse desarrollando como vectores figuran los retrovirus, los adeno-
por la replicación de otro mutante, por el mismo virus de tipo virus, los virus del herpes simple, virus adenoasociados (par-
salvaje o por una serie celular que contenga un gen vírico de sus- vovirus) y poxvirus (por ej., el virus de la vaccinia y el virus de
titución. La replicación de los demás virus o la expresión del gen la viruela de los canarios) (v. figura 54-3) e, incluso, algunos
en la célula aportan la función ausente que necesita el mulante togavirus. Por regla general, los vectores víricos son virus
(complementadón), lo que posibilita la replicación. \ja vacuna defectuosos o atenuados en los que un gen no esencial o de
de virus herpes simple con un solo ciclo infeccioso discapacitado virulencia ha sido sustituido por ADN extraño. El gen extraño
(D1SC-HSV) carece de un gen esencial y se cultiva en una línea puede encontrarse bajo el control de un promotor vírico o
celular que expresa el producto génico para «complementar» al incluso de uft promotor específico de tejido. Los vectores víri-
virus. Aunque el virus así obtenido puede infectar las células nor- cos defectuosos crecen en series celulares que expresan las fun-
males de la persona vacunada, los viriones producidos de esta ciones víricas ausentes «complementándolo». La progenie así
forma no son capaces de replicarse en las células normales de la obtenida de virus es capaz de suministrar su ácido nucleico,
misma persona. El rescate de un mutante letal o letal condicional pero no de producir un virus infeccioso. Los retrovirus y los
con una secuencia genética definida, como un fragmento de virus adenoasociados pueden integrarse en el interior de las
ADN-endonucIeasa de restricción, es denominado rescate del células y suministrar de forma permanente un gen al cromo-
marcadoro markerrescue. Este método se utiliza para construir soma. Los adenovirus y virus del herpes simple favorecen la
mapas de los genomas de virus como el del herpes simple. Los liberación dirigida del gen extraño a las células que poseen
virus producidos a partir de células infectadas con distintas cepas receptores. Se están desarrollando unos virus del herpes simple
víricas pueden estar mezclados fenotípicamente y poseer las pro- genéticamente atenuados para destruir las células en fase de
teínas de una cepa y el genoma de la otra (transcapsidación). crecimiento de los glioblastomas, pero con preservación de las
Aunque es raro, cuando ocurre una transcapsidación entre dife- neuronas adyacentes. El virus de la vaccinia modificado para
rentes tipos de virus puede ocurrir que aparezcan seudotipos. portar un gen que codifica una glucoproteína de la rabia se está
Las cepas víricas individuales o mutantes son seleccionadas utilizando con resultados satisfactorios en la vacunación de
por su capacidad para utilizar la maquinaria de la célula del orga- mapaches, zorros y mofetas de vida salvaje. Incluso es posible
nismo anfitrión y de soportar las condiciones ambientales y del que algún día se utilicen sistemáticamente vectores víricos para
organismo. Entre las propiedades celulares que pueden actuar a el tratamiento de la fibrosis quística, la distrofia muscular de
modo de presiones selectivas figuran la velocidad de crecimiento Duchenne, las enfermedades por almacenamiento en los liso-
de la célula y la expresión, específica de cada tejido, de ciertas somas y los trastornos inmunológicos.
I
-
proteínas que necesitan los virus (p. ej., enzimas, glucoproteínas,
I factores de transcripción). En los virus también constituyen pre-
I siones selectivas las condiciones del organismo, el aumento de su Preguntas
I temperatura, las defensas naturales e inmunológicas y la estruc- 1 . Describa las caraaerístlcas similares y distintivas de estos virus.
s tura de los tejidos. Los virus que no son capaces de soportar estas a Poliovirus y rinovirus.
.

condiciones o evadir las defensas del organismo anfitrión son b Poliovirus y rotavirus.
.

| eliminados. Una pequeña ventaja selectiva de un virus mutante c Poliovirus y virus de la encefalitis equina occidental.
.

d Virus de la fiebre amarilla y virus del dengue.

i es que en breve tiempo puede convertirse en la cepa vírica predo- .

S minante. La elevada velocidad de mutación del virus de la inmu-

e Virus de Epstein-Barr y citomegalovirus.
.

55
t nodeficiencia humana favorece una desviación del tropismo de Continúa
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Preguntas (cont.) Bibliografía

1
C 2 .
Relacione las características de la columna A con las familias
víricas apropiadas de la columna B. de acuerdo con sus
Big Pieture Book of Viruses online: Available at http://www.virology.ncty
Bi¡> V¡rology/BVHomePage.html
_

conocimientos sobre la estructura física y genómica de estos Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Academic, 2001.
Cohén I, Powderly WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
virus y de sus implicaciones.
Electrón microscopic images of viruses, by Linda Stannard, University of
A B Capctown, Soulh Africa, online: Available at www.ucl.ac.za/depts/mmi/
slannard/linda.html
1 . Son resistentes a los detergentes. Picornavirus
Z .
Son resistentes a la desecación. Togavirus Flint S), ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and
3 . Se replican en el núcleo. Ortomixovirus Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
4 . Se replican en el citoplasma. Paramixovirus Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. Ncw York, Lippincott
Rabdovirus Williams&Wilkins, 2001.
S . Pueden liberarse de la célula sin que
esta se tise. Richman DD,\Vhitley RJ, Hayden FG: Clinical Virology. Ncw York, Churchill
6 .
Constituyen una diana adecuada para Reovirus Livingstone, 1997.
la acción de los fármacos antivíricos. Rosenthal KS: Viruses: Microbial spicsand saboteurs. Infecí DisClin Practice
14:97-106,2006.
7 .
En la coinfección por dos cepas Retrovirus
experimentan un fenómeno de Specter S, Hodinka RL, Young SA: Clinical Virology Manual, 3rd ed.
reordenamiento. Washington, DC, ASM Press, 2000.
8 . Fabrican ADN a partir de una plantilla Herpesvirus Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
deARN. Academic, 2007.
9 .
Utilizan una plantilla de ARN (+) para Papovavirus Virology on the web: Available at http://www.virology.net/garryfjvweb.
html
replicar el genoma.
10. El genoma se traduce en una Adenovirus Viruses in ccll culture: Available at www.uct.ac.za/depts/nimi/stannard/
linda.html
poliprotelna. Poxvlrus
Hepadnavirus
3 . Según las consideraciones estructurales, ¿qué familias víricas
enumeradas en la pregunta 2 deberían ser capaces de soportar
la transmisión por vfa fecal-oral?
4 . Enumere las enzimas esenciales codificadas por las familias
víricas enumeradas en la pregunta 2.
S . Un mutante defectuoso del gen de la polimerasa de ADN del
virus del herpes simple tipo 1 se replica en presencia del virus
del herpes simple tipo 2. Aunque la progenie del virus contiene
el genoma del herpes simple tipo 1, es reconocida por los
anticuerpos fabricados contra el virus del herpes simple tipo 2.
¿Qué mecanismo genético puede estar actuando?
6 . ¿Cómo se diferencian los genes precoces y tardíos de los
togavirus, los papovavirus y los virus herpes? ¿Cómo se regula la
cronología de su expresión?
7 . ¿Cuáles son las consecuencias (ausencia de efecto, disminución
de la eficiencia o inhibición de la replicación) de una mutación
por deleción de las siguientes enzimas víricas?
a .
Polimerasa del virus de Epstein-Barr.
b .
Timidina-cinasa del virus del herpes simple.
c .
Transcriptasa inversa del virus de la inmunodeficiencia
humana.
d . Neuraminidasa del virus de la gripe B.
e . Protefna C del virus de la rabia (rabdovirus).

56
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOSVIRUS

También pueden aparecer cepas víricas nuevas a partir de la célula diana, que pasa de ser el macrófago a ser la célula T, la
interacciones genéticas entre ios virus o entre el virus y la célula aparición de cepas resistentes a los fármacos antivíricos después
(v. figura 4-15). El intercambio genético intramolecular que ocu-
rre entre los virus o entre el virus y el organismo anfitrión es
denominado recombinación. La recombinación puede ocurrir
fácilmente entre dos virus de ADN relacionados. Por ejemplo, la
del tratamiento y la generación de variantes antigénicas durante
la evolución clínica de la infección del paciente.
A causa de la ausencia de presiones selectivas del microor-
ganismo, el crecimiento del virus que ocurre en condiciones
i
coinfección de una célula por dos virus herpes estrechamente de laboratorio permite, asimismo, que sobrevivan las cepas
relacionados (virus del herpes simple tipos 1 y 2) provoca la apa- más débiles. Este proceso se utiliza para elaborar cepas de
rición de cepas recombinantes entre tipos. Estas nuevas cepas virus atenuados para utilizarlas como vacunas.
híbridas poseen genes tanto del virus tipo I como de! virus tipo 2.
La integración de los retrovims en la cromatina de la célula anfi-
triona constituye asimismo una forma de recombinación. La Vectores víricos para el tratamiento
recombinación de dos virus de ARN afines, el virus de Sindbis y
el virus de la encefalitis equina oriental, provocó la aparición de Los virus manipulados genéticamente pueden constituir unos
otro togavirus, el virus de la encefalitis equina occidental. excelentes sistemas de administración de genes extraños. Los
Los virus con genomas segmentados (p. ej., los virus de la virus pueden emplearse para realizar un tratamiento de susti-
gripe y los reovirus) forman unas cepas híbridas cuando una tución de genes, como vacunas para favorecer la inmunidad
célula se infecta con más de una cepa. Este proceso, que se frente a otros agentes y tumores, o pueden actuar como asesi-
denomina reordenamiento o reassorttnent, es análogo a lo nos dirigidos a determinados tumores. Las ventajas de la utili-
que ocurre cuando se cogen 10 bolas de una caja que contie- zación de los virus radican en que pueden ser fácilmente
ne 10 bolas blancas y 10 bolas negras. Las nuevas cepas del amplificados por replicación en las células adecuadas y en que
virus de la gripe A se crean por coinfección con un virus de se dirigen a tejidos diana específicos para introducir el ARN o
una especie diferente (v. figura 59-5). el ADN en el interior de las células. Entre los virus que se están
En algunos casos, una cepa vírica defectuosa puede salvarse desarrollando como vectores figuran los retrovirus, los adeno-
por la replicación de otro mutante, por el mismo virus de tipo virus, los virus del herpes simple, virus adenoasociados (par-
salvaje o por una serie celular que contenga un gen vírico de sus- vovirus) y poxvirus (por ej., el virus de la vaccinia y el virus de
titución. La replicación de los demás virus o la expresión del gen la viruela de los canarios) (v. figura 54-3) e, incluso, algunos
en la célula aportan la función ausente que necesita el mulante togavirus. Por regla general, los vectores víricos son virus
(complementadón), lo que posibilita la replicación. \ja vacuna defectuosos o atenuados en los que un gen no esencial o de
de virus herpes simple con un solo ciclo infeccioso discapacitado virulencia ha sido sustituido por ADN extraño. El gen extraño
(D1SC-HSV) carece de un gen esencial y se cultiva en una línea puede encontrarse bajo el control de un promotor vírico o
celular que expresa el producto génico para «complementar» al incluso de uft promotor específico de tejido. Los vectores víri-
virus. Aunque el virus así obtenido puede infectar las células nor- cos defectuosos crecen en series celulares que expresan las fun-
males de la persona vacunada, los viriones producidos de esta ciones víricas ausentes «complementándolo». La progenie así
forma no son capaces de replicarse en las células normales de la obtenida de virus es capaz de suministrar su ácido nucleico,
misma persona. El rescate de un mutante letal o letal condicional pero no de producir un virus infeccioso. Los retrovirus y los
con una secuencia genética definida, como un fragmento de virus adenoasociados pueden integrarse en el interior de las
ADN-endonucIeasa de restricción, es denominado rescate del células y suministrar de forma permanente un gen al cromo-
marcadoro markerrescue. Este método se utiliza para construir soma. Los adenovirus y virus del herpes simple favorecen la
mapas de los genomas de virus como el del herpes simple. Los liberación dirigida del gen extraño a las células que poseen
virus producidos a partir de células infectadas con distintas cepas receptores. Se están desarrollando unos virus del herpes simple
víricas pueden estar mezclados fenotípicamente y poseer las pro- genéticamente atenuados para destruir las células en fase de
teínas de una cepa y el genoma de la otra (transcapsidación). crecimiento de los glioblastomas, pero con preservación de las
Aunque es raro, cuando ocurre una transcapsidación entre dife- neuronas adyacentes. El virus de la vaccinia modificado para
rentes tipos de virus puede ocurrir que aparezcan seudotipos. portar un gen que codifica una glucoproteína de la rabia se está
Las cepas víricas individuales o mutantes son seleccionadas utilizando con resultados satisfactorios en la vacunación de
por su capacidad para utilizar la maquinaria de la célula del orga- mapaches, zorros y mofetas de vida salvaje. Incluso es posible
nismo anfitrión y de soportar las condiciones ambientales y del que algún día se utilicen sistemáticamente vectores víricos para
organismo. Entre las propiedades celulares que pueden actuar a el tratamiento de la fibrosis quística, la distrofia muscular de
modo de presiones selectivas figuran la velocidad de crecimiento Duchenne, las enfermedades por almacenamiento en los liso-
de la célula y la expresión, específica de cada tejido, de ciertas somas y los trastornos inmunológicos.
I
-
proteínas que necesitan los virus (p. ej., enzimas, glucoproteínas,
I factores de transcripción). En los virus también constituyen pre-
I siones selectivas las condiciones del organismo, el aumento de su Preguntas
I temperatura, las defensas naturales e inmunológicas y la estruc- 1 . Describa las caraaerístlcas similares y distintivas de estos virus.
s tura de los tejidos. Los virus que no son capaces de soportar estas a Poliovirus y rinovirus.
.

condiciones o evadir las defensas del organismo anfitrión son b Poliovirus y rotavirus.
.

| eliminados. Una pequeña ventaja selectiva de un virus mutante c Poliovirus y virus de la encefalitis equina occidental.
.

d Virus de la fiebre amarilla y virus del dengue.

i es que en breve tiempo puede convertirse en la cepa vírica predo- .

S minante. La elevada velocidad de mutación del virus de la inmu-

e Virus de Epstein-Barr y citomegalovirus.
.

55
t nodeficiencia humana favorece una desviación del tropismo de Continúa
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Preguntas (cont.) Bibliografía

1
C 2 .
Relacione las características de la columna A con las familias
víricas apropiadas de la columna B. de acuerdo con sus
Big Pieture Book of Viruses online: Available at http://www.virology.ncty
Bi¡> V¡rology/BVHomePage.html
_

conocimientos sobre la estructura física y genómica de estos Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Academic, 2001.
Cohén I, Powderly WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
virus y de sus implicaciones.
Electrón microscopic images of viruses, by Linda Stannard, University of
A B Capctown, Soulh Africa, online: Available at www.ucl.ac.za/depts/mmi/
slannard/linda.html
1 . Son resistentes a los detergentes. Picornavirus
Z .
Son resistentes a la desecación. Togavirus Flint S), ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and
3 . Se replican en el núcleo. Ortomixovirus Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
4 . Se replican en el citoplasma. Paramixovirus Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. Ncw York, Lippincott
Rabdovirus Williams&Wilkins, 2001.
S . Pueden liberarse de la célula sin que
esta se tise. Richman DD,\Vhitley RJ, Hayden FG: Clinical Virology. Ncw York, Churchill
6 .
Constituyen una diana adecuada para Reovirus Livingstone, 1997.
la acción de los fármacos antivíricos. Rosenthal KS: Viruses: Microbial spicsand saboteurs. Infecí DisClin Practice
14:97-106,2006.
7 .
En la coinfección por dos cepas Retrovirus
experimentan un fenómeno de Specter S, Hodinka RL, Young SA: Clinical Virology Manual, 3rd ed.
reordenamiento. Washington, DC, ASM Press, 2000.
8 . Fabrican ADN a partir de una plantilla Herpesvirus Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
deARN. Academic, 2007.
9 .
Utilizan una plantilla de ARN (+) para Papovavirus Virology on the web: Available at http://www.virology.net/garryfjvweb.
html
replicar el genoma.
10. El genoma se traduce en una Adenovirus Viruses in ccll culture: Available at www.uct.ac.za/depts/nimi/stannard/
linda.html
poliprotelna. Poxvlrus
Hepadnavirus
3 . Según las consideraciones estructurales, ¿qué familias víricas
enumeradas en la pregunta 2 deberían ser capaces de soportar
la transmisión por vfa fecal-oral?
4 . Enumere las enzimas esenciales codificadas por las familias
víricas enumeradas en la pregunta 2.
S . Un mutante defectuoso del gen de la polimerasa de ADN del
virus del herpes simple tipo 1 se replica en presencia del virus
del herpes simple tipo 2. Aunque la progenie del virus contiene
el genoma del herpes simple tipo 1, es reconocida por los
anticuerpos fabricados contra el virus del herpes simple tipo 2.
¿Qué mecanismo genético puede estar actuando?
6 . ¿Cómo se diferencian los genes precoces y tardíos de los
togavirus, los papovavirus y los virus herpes? ¿Cómo se regula la
cronología de su expresión?
7 . ¿Cuáles son las consecuencias (ausencia de efecto, disminución
de la eficiencia o inhibición de la replicación) de una mutación
por deleción de las siguientes enzimas víricas?
a .
Polimerasa del virus de Epstein-Barr.
b .
Timidina-cinasa del virus del herpes simple.
c .
Transcriptasa inversa del virus de la inmunodeficiencia
humana.
d . Neuraminidasa del virus de la gripe B.
e . Protefna C del virus de la rabia (rabdovirus).

56
 1
"

Clasificación, estructura
y replicación de los hongos

Este capítulo ofrece una perspectiva general de la clasifica- los aquejados de cáncer y los sometidos a quimioterapia,
ción, la estructura y la replicación de los hongos. Se descri- así como las personas hospitalizadas con otros trastornos
ben los aspectos más elementales de la organización y la graves de base y las que se someten a diversas intervencio-
morfología de las células fúngicas, así como las categorías nes invasivas.
generales en que se clasifican las micosis humanas. Hemos
simplificado intencionadamente la taxonomía de los hongos
con el fin de destacar las siguientes clases de hongos que ori- Taxonomía, estructura y replicación
ginan enfermedad en el ser humano: los cigomicetos, los de los hongos
basidiomicetos, los arquiascomicetos, los hcmiascomicctos y
los euascomicetos. Los hongos se clasifican en un reino propio, el reino Hon-
gos (Myceteae). Son microorganismos eucariotas que se
distinguen de otros eucariotas por la presencia de una
Importancia de los hongos rígida pared celular formada por quitina y glucano, y una
membrana celular en la que el ergosterol sustituye al coles-
Los hongos representan un grupo ubicuo y diverso de micro- terol como principal componente esteroideo (v. figu-
organismos que se dedica principalmente a la degradación ra 5-1).
de materia orgánica. Los hongos llevan una vida heterotró- La taxonomía clásica de los hongos se ha basado, en
fica como saprofitos (microorganismos que subsisten en gran medida, en la morfología y la forma de producción
materia muerta o en descomposición), simbiontes (micro- de esporas; sin embargo, hoy en día se tienen cada vez
organismos que viven conjuntamente y obtienen ventajas de más en cuenta sus características ultraestructurales, bio-
su asociación), comensales (microorganismos que se químicas y moleculares, las cuales obligan a modificar la
desarrollan en estrecha relación, en la que uno de los parti- designación taxonómica inicial. Los hongos pueden ser
cipantes obtiene beneficios mientras que el otro ni se bene- organismos unicelulares o pluricelulares. La clasificación
ficia ni resulta perjudicado) o parásitos (microorganismos más sencilla, cimentada en aspectos morfológicos, agrupa
que se establecen sobre o en el interior de un anfitrión del a los hongos en levaduras y formas miceliales. Desde el
que obtienen beneficios sin corresponder con ninguna ven- punto de vista morfológico, una levadura se define como
taja; en el caso de los patógenos, la relación es perjudicial una célula que se reproduce mediante gemación o fisión
para el anfitrión). (v. figura 5-2), de modo que la célula progenitora o
A lo largo de las dos ultimas décadas, los hongos se han «madre» se desprende de una porción de sí misma para
convertido en una importante causa de enfermedad en el producir una célula descendiente o «hija». Las células
ser humano (v. tabla 5-1), en especial en los sujetos inmu- hijas pueden alargarse para formar seudohifas semejan-
nodeprimidos u hospitalizados con trastornos subyacen- tes a salchichas. Por lo general, las levaduras son unicelu-
6
tes graves. En estos grupos de pacientes, los hongos actúan lares y producen colonias redondeadas, pálidas o mucoi-
I
S como patógenos oportunistas que originan una conside- des en las placas de agar. Por su parte, las formas miceliales
t
rable morbimortalidad. La incidencia global de las micosis son microorganismos pluricelulares formados por unas
invasivas específicas continúa incrementándose con el estructuras tubulares semejantes a hebras conocidas como
paso del tiempo (v. tabla 5-2) y el listado de patógenos hifas (v. figura 5-2) cuyos extremos se alargan mediante
s
)
fúngicos oportunistas se amplía igualmente cada año. En un proceso denominado extensión apical. Las hifas pue-
¡ resumen,;/ existen hongos no patógenos! El aumento del den ser cenocíticas (huecas y multinucleadas) o septadas
número de infecciones por hongos puede atribuirse (divididas por tabiques) (v. figura 5-2). El conjunto de
>
al número creciente de pacientes inmunodeprimidos, hifas conforma una estructura semejante a un tapete lla-
como los sujetos receptores de un trasplante, los afectados mada micelio. A menudo, las colonias formadas por las
i por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), formas miceliales se describen como filamentosas, vello-
alimentos de origen animal (p. ej., cerdo). La ocratoxina
A (OA) es la molécula más abundante y tóxica de esta clase.
MICOTOXINAS Y M1COTOXICOSIS

Caso clínico 76-2. Stachybotrys y hemorragia pulmonar aguda

I
idiopática
La OA es nefrotóxica, teratogénica, y carcinógena en todos
los animales estudiados. Se ha implicado en casos de nefro- Colín y cois. (Morb Mortal Wkly Rep 5:817-820,2004) describieron
patía y tumores del aparato genitourinario en el cerdo y pue- un estudio sobre hemorragia pulmonar idiopática aguda (HPIA) en
lactantes de Massachusetts. La investigación de los casos de HPIA
de provocar respuestas colinérgicas, como broncoespasmos, ocurridos entre 1993 y 1995 en lactantes en Cleveland, Ohio, indicó
vasodilatación y contracción del músculo liso. que existía asociación entre la HPIA y ser varón, la exposición a las
La ocratoxina se ha relacionado con una enfermedad
levaduras (sobre todo Stachybotrys chartarum), la exposición al
denominada nefropatía endémica de los Balcanes (NEB), humo del tabaco y la falta de lactancia. Sin embargo, revisiones de
una nefritis progresiva crónica observada en poblaciones esta investigación por parte de los CDC demostraron algunas
residentes en zonas limítrofes al río Danubio en Rumania, limitaciones de la metodología y determinaron que no existe
Bulgaria y la antigua Yugoslavia. Asimismo, se ha descrito asociación establecida entre la HPIA y la exposición a levaduras. Se
recomendó que los CDC colaboraran con los oficiales de salud
una elevada incidencia de tumores renales en los sujetos públicos estatales y locales para analizar los futuros casos de HPIA,
aquejados de NEB. La contaminación de los alimentos con sobre todo cuando se produjeran casos agregados. Durante
ocratoxina y la presencia de OA en el suero humano es más diciembre de 2002 y junio de 2003 se produjeron cuatro casos de
frecuente en familias afectadas por NEB y en sujetos con HPIA en lactantes a término en Bostón, Massachusetts. Durante un

tumores del aparato genitourinario que en familias no afec- período de 4 meses, tres de estos lactantes fueron pacientes del
tadas. A pesar de estos indicios, en la enfermedad podrían mismo hospital, que de forma habitual valora un caso de HPIA en
lactantes al año. Los CDC, en colaboración con el Massachusetts
participar diversos factores, como factores genéticos, metales
Department of Public Health, analizaron esta agregación y
pesados y posibles agentes infecciosos ocultos. Aunque gran determinaron que dos de los lactantes tenían la enfermedad de von
parte de los indicios existentes sobre el origen de la NEB Willebrand (EvW), un trastorno hemorrágico hereditario, mientras
apuntan hacia la ocratoxina, los datos publicados no son que otro tenía resultados indeterminados para la EvW. Estos
conduyentes. Independientemente de ello, su nefrotoxicidad hallazgos indican que los lactantes con HPIA pueden tener una
aguda, acción inmunodepresora, y efectos teratogénicos en susceptibilidad genética o adquirida de base que los predispone a la
los animales, junto con su tendencia a conservarse a lo largo hemorragia pulmonar.
Todos los lactantes de este brote se expusieron también
de la cadena alimentaria, son motivo de preocupación y jus- a determinados factores ambientales que podrían haber afectado a
tifican la realización de estudios adicionales.
los pulmones, como el humo del tabaco en el ambiente, partículas
en suspensión (p. ej, polvo de obra) y levaduras. Cladosporium y
Penidllium, las levaduras que con más frecuencia se identificaron
en todos los domicilios, son los géneros de hongos más abundantes
Tricotecenos (v. caso clínico 76-2)
de forma típica en los aires cerrados. El recuento total de esporas de
Los tricotecenos son metabolitos sesquiterpenoides tridcli- hongos en dos de las casas alcanzaron concentraciones asociadas a
f

un aumento del riesgo de enfermedad respiratoria baja y los cuatro

cos producidos por hongos pertenecientes a diversos géneros, lactantes habían recibido tratamiento por una posible Infección
como Fusarium, Myrothecium, Síachybotrys, Trichoderma y respiratoria antes del episodio de hemorragia. Sólo se encontraron
Cephalosporiutu (v. tabla 76-1). Se conocen más de 148 trico- siete esporas de 5. chartarum en un domicilio y una espora aislada
tecenos naturales de los cuales, al menos, 40 son micotoxinas. en otro. Aunque se desconoce el significado exacto del recuento de
Los tricotecenos inhiben distintas etapas de la síntesis de pro- esporas, parece poco probable que los efectos tóxicos y otros
teínas en las células eucariotas. Las micotoxinas más potentes efectos no mediados por IgE para la salud que se han planteado tras
la exposición a 5. chatarum pudieran haber contribuido a estos
de este grupo son la toxina T-2, diacetoxiscirpenol (DAS), casos de HPIA.
desoxinivalenol (vomitoxina) y fusarenon-X. Estas moléculas
aparecen con frecuencia como contaminantes de alimentos y
piensos, y su consumo puede provocar una hemorragia intes-
tinal y vómitos; el contacto directo origina dermatitis. la ingestión de dosis más bajas se traduce en el adelgaza-
Se ha confirmado la denominada intoxicación por cerea- miento y el rechazo de alimentos por parte de los animales
les enmohecidos del ser humano y animales en Japón. Estas de granja.
intoxicaciones se han atribuido a micotoxinas de Fusarium. La toxina T-2 y DAS se han implicado en la enfermedad
Se cree que la toxicosis akakabibyo o enfermedad del moho humana conocida como aleukia tóxica alimentaria (ATA).
rojo se debe a la ingestión de granos contaminados con Fr/jfl- El brote más importante de ATA se registró en Rusia durante
rium gramitiearum (v. tabla 76-1). la Segunda Guerra Mundial. Miles de personas enfermaron
Los tricotecenos mejor estudiados de los generados por el después de consumir grano almacenado durante el invierno
género Fusariuw son la toxina T-2, DAS y desoxinivalenol. y contaminado con Fusarium sporotrichioides y F. pone. La
Entre los síntomas provocados por estas moléculas se enfermedad se desarrolló en varias etapas con una fase inicial
encuentran efectos en casi cualquier sistema orgánico en los de formación de úlceras mucosas y gastroenteritis seguidas de
vertebrados. La toxina T-2 y DAS parecen ser los compuestos pancitopenia, hemorragia nasal, bucal y vaginal; hipotensión
más potentes y ejercen una actividad citotóxica e inmunode- y vértigo. La alta tasa de mortalidad se incrementó en mayor
presora. Originan un amplio abanico de síntomas digestivos, medida como consecuencia de infecciones bacterianas opor-
dermatológicos y neurológicos, al tiempo que producen una tunistas contraídas durante las fases neutropénicas tardías
disminución de la resistencia del anfitrión a la infección por del proceso. Aunque posteriormente se comprobó que las dos
diversos microorganismos. El desoxinivalenol es un conta- especies de Fusarium aisladas a partir de los granos enmohe-
minante frecuente de los granos empleados en los piensos y cidos eran capaces de producir toxina T-2 y otros tricotece-
ocasiona vómitos y diarrea cuando se consume a dosis altas; nos, no se trató de demostrar la presencia de estas micotoxi-
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS HONGOS

infección primaria en el pulmón con ulterior disemina- al tratamiento puede depender del tipo de hongo responsable
ción a otros órganos y tejidos. de la infección y del estado inmunológico del anfitrión. En
consecuencia, el médico ha de familiarizarse con los diversos

Micosis oportunistas hongos y sus características epidemiológicas y patógenas, así

como con los abordajes diagnósticos y terapéuticos más ade-
Las micosis oportunistas son infecciones producidas por cuados para cada uno de ellos. Estas cuestiones se tratarán
hongos que normalmente se desarrollan como comensales en detalladamente en los siguientes capítulos de acuerdo con el
el ser humano o de forma libre en el medio ambiente. Excep- esquema de clasificación descrito en la tabla 5-5.
tuando a Cryptococcus neoformans, estos microorganismos
poseen una virulencia baja o limitada y provocan infecciones
en sujetos debilitados, inmunodeprimidos o portadores de Preguntas
prótesis implantadas o catéteres vasculares. Casi todos los 1 ¿En qué se diferencian los hongos de las bacterias (tamaño,
hongos pueden actuar como patógenos oportunistas, y la lis-
.

núcleo, citoplasma, membrana plasmática, pared celular,

ta de estos patógenos se amplía cada año. Los patógenos fisiología, tiempo de generación)?
oportunistas más frecuentes son algunas levaduras pertene- 2 . ¿En qué se diferencian las membranas plasmáticas de los
cientes al género Candida, Cryptococcus neoformans, varias hongos de las de otras células eucarlotas (p. ej., de mamífero)?
especies del hongo filamentoso Aspergillus y Pneuinocystis 3 . ¿Cuál es la diferencia existente entre una levadura y una forma
jiroveci. Cryptococcus neoformans suele considerarse un pató- mlcelial?
geno «sistémico» debido a su virulencia inherente. Aunque 4 .
¿Qué significan los términos anamorfo y telemorfo, y por qué
este microorganismo puede provocar infecciones en sujetos motivo revisten importancia?
con un sistema inmunitario normal, aparece más a menudo
como patógeno oportunista en la población inmunodepri-
mida. Bibliografía
Pfallcr MA, Dickema DJ: Thc epidemiology of invasive candidiasis: A
persisten! public health problem. Clin Microbiol Rev 20:133-163, 2007.
Resumen Rees |R, el al: The epidemiológica! features of invasive mycolic infeclions in
Ihe San Francisco Bay Area, 1992-1993: Resulls of population-based
Debido al número cada vez mayor de sujetos con riesgo de laboratory active survcillancc. Clin Infecí Dis 27:1138-1147,1998.
presentar una micosis, los médicos deben «pensar en hongo» Rhcingold AL, el al: Systcmic myeoses in thc Uniled Slalcs, 1980-1982. J Med
cuando se enfrenten a una posible infección. El listado de pató- Vel Mycol 24:433-436,1986.
Warnock DW: Taxononiy and classification of fungi. In Murray PR, el al
genos fungicos demostrados es amplio, y hoy en día no se pue-
(eds): Mqjiual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
den ignorar ni descartar los hongos como «contaminantes» o Press, 2007.
carentes de significación clínica cuando se aislan en una mues- Wilson LS, ct al: The dircel cost and incidence of systemic fungal infections.
tra clínica. También está claro que el pronóstico y la respuesta Valúe Health 5:26-34,2002.

I
S

63
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Tabla 5-5. Clasificación de las micosis humanas y agentes etiológicos representativos

Micosis superficiales Micosis cutáneas y subcutáneas Micosis endémicas Micosis oportunistas

.
I Piedra negra
Piedraia hortae
Dermatofitosis
Género Microsporum
Blastomicosis
Blastomyces dermatitidis
Aspergilosis
Aspergillus fumigatus
A flavus
Jiña negra Género Trichophyton Histoplasmosis .

Hortae wernickii Epidermophyton floccosum Histoplasma capsulatum A. niger

Pitiriasis versicolor Tiña ungueal Coccidioidomicosis A terreus
.

Malassezia fúrfur Género Trichophyton Cocddioides immitis/ Candidiasis

Piedra blanca f floccosum
. posadasii Candida albicans

Género Trichospora Onicomicosis Penicilosis C.

glabrata
Género Candida Penicillium marneffei C. parapsilosis
Género Aspergillus Paracoccidioidomicosis C . tropicalis
Género Trichosporon Paracoccidioides brasiliensis Criptococosis
Género Geotrichum Cryptococcus neoformans
Queratitis micótica Tricosporonosis
Género Fusarium Género Trichosporon
Género Aspergillus Hialohifomicosis
Género Candida Género Acremonium
Cromoblastomicosis Género Fusarium
Género Fonsicaea Género Paecilomyces
Género Phialophora Género Scedosporium
Cigomicosis
Género Rhizopus
Género Mucor
Género Absidia
Feohifomicosis
Género Alternaría
Género Curvularia
Género Bipolarís
Género Wangiella
Neumocistosis
Pneumocystis jiroved

hifas a lo largo del tallo del cabello. Entre los hongos aso- mantiene localizado; se asocia a la formación de abscesos,
ciados a estas infecciones superficiales se encuentran úlceras de evolución tórpida y fístulas abiertas. El sistema
Malassezia fúrfur, Hortae werneckii, Piedraia hortae y Tri- inmunitario del anfitrión reconoce el hongo y provoca una
chosporon spp. destrucción histica variable y, a menudo, hiperplasia epite-
liomatosa. Las infecciones pueden deberse a formas mice-
Micosis cutáneas liales hialinas, como los géneros Acremonium spp. y Fusa-
rium spp., así como a hongos dermatiáceos o pigmentados,'
Las micosis cutáneas son infecciones de la capa queratinizada como los géneros Alternaria, Cladosporium y Exophiala
de la piel, el cabello y las uñas. Estas infecciones pueden pro- (feohifomicosis, cromoblastomicosis). Las micosis subcutá-
vocar una respuesta inmunitaria y tornarse sintomáticas. neas tienden a ser localizadas y rara vez se diseminan a nivel
Como signos y síntomas cabe citar el prurito, la descamación, sistémico.
la rotura del cabello, la aparición de lesiones anulares en la
piel y el engrasamiento y pérdida de coloración de las uñas. Micosis endémicas I
Los dermatofitos se incluyen en el género Trichophyton, Epi-
dermophyton y Microsporum. Las infecciones de la piel causa- Las micosis endémicas son infecciones producidas por los
das por estos microorganismos se denominan dermatofito- hongos patógenos dimórficos clásicos Histoplasma capsu-
sis. La tiña ungueal se refiere a la infección de los dedos del latum, Blastomyces dermatitidis, Cocddioides immitis, Coc-
pie por estos patógenos. Las onicomicosis engloban infeccio- ddioides posadasii y Paracoccidioides brasiliensis. Estos
nes de las uñas producidas tanto por los dermatofitos como hongos presentan dimorfismo térmico (esto es, se desa-
por hongos no dermatofíticos, como los géneros Candida y rrollan como levaduras a una temperatura de 37 0C o bien
Aspergillus. como formas miceliales a 25 0C) y generalmente se restrin-
gen a ciertas regiones geográficas en la que ocupan un
Micosis subcutáneas nicho ecológico o ambiental determinado. Con frecuencia,
las micosis endémicas se conocen como micosis sistémi-
Las micosis subcutáneas afectan a las capas más profundas cas, ya que los microorganismos son patógenos verdade-
de la piel, como la córnea, el músculo y el tejido conjuntivo, ros que pueden causar infección en sujetos sanos. Recien-
y comprenden un amplio espectro de hongos diversos desde temente se ha añadido el hongo dimórfico Penicillium
el punto de vista taxonómico. El hongo logra acceder a los marneffei al listado de patógenos causantes de micosis
62
tejidos profundos, generalmente por un traumatismo, y se endémicas. Todos estos microorganismos producen una
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS HONGOS

infección primaria en el pulmón con ulterior disemina- al tratamiento puede depender del tipo de hongo responsable
ción a otros órganos y tejidos. de la infección y del estado inmunológico del anfitrión. En
consecuencia, el médico ha de familiarizarse con los diversos

Micosis oportunistas hongos y sus características epidemiológicas y patógenas, así

como con los abordajes diagnósticos y terapéuticos más ade-
Las micosis oportunistas son infecciones producidas por cuados para cada uno de ellos. Estas cuestiones se tratarán
hongos que normalmente se desarrollan como comensales en detalladamente en los siguientes capítulos de acuerdo con el
el ser humano o de forma libre en el medio ambiente. Excep- esquema de clasificación descrito en la tabla 5-5.
tuando a Cryptococcus neoformans, estos microorganismos
poseen una virulencia baja o limitada y provocan infecciones
en sujetos debilitados, inmunodeprimidos o portadores de Preguntas
prótesis implantadas o catéteres vasculares. Casi todos los 1 ¿En qué se diferencian los hongos de las bacterias (tamaño,
hongos pueden actuar como patógenos oportunistas, y la lis-
.

núcleo, citoplasma, membrana plasmática, pared celular,

ta de estos patógenos se amplía cada año. Los patógenos fisiología, tiempo de generación)?
oportunistas más frecuentes son algunas levaduras pertene- 2 . ¿En qué se diferencian las membranas plasmáticas de los
cientes al género Candida, Cryptococcus neoformans, varias hongos de las de otras células eucarlotas (p. ej., de mamífero)?
especies del hongo filamentoso Aspergillus y Pneuinocystis 3 . ¿Cuál es la diferencia existente entre una levadura y una forma
jiroveci. Cryptococcus neoformans suele considerarse un pató- mlcelial?
geno «sistémico» debido a su virulencia inherente. Aunque 4 .
¿Qué significan los términos anamorfo y telemorfo, y por qué
este microorganismo puede provocar infecciones en sujetos motivo revisten importancia?
con un sistema inmunitario normal, aparece más a menudo
como patógeno oportunista en la población inmunodepri-
mida. Bibliografía
Pfallcr MA, Dickema DJ: Thc epidemiology of invasive candidiasis: A
persisten! public health problem. Clin Microbiol Rev 20:133-163, 2007.
Resumen Rees |R, el al: The epidemiológica! features of invasive mycolic infeclions in
Ihe San Francisco Bay Area, 1992-1993: Resulls of population-based
Debido al número cada vez mayor de sujetos con riesgo de laboratory active survcillancc. Clin Infecí Dis 27:1138-1147,1998.
presentar una micosis, los médicos deben «pensar en hongo» Rhcingold AL, el al: Systcmic myeoses in thc Uniled Slalcs, 1980-1982. J Med
cuando se enfrenten a una posible infección. El listado de pató- Vel Mycol 24:433-436,1986.
Warnock DW: Taxononiy and classification of fungi. In Murray PR, el al
genos fungicos demostrados es amplio, y hoy en día no se pue-
(eds): Mqjiual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
den ignorar ni descartar los hongos como «contaminantes» o Press, 2007.
carentes de significación clínica cuando se aislan en una mues- Wilson LS, ct al: The dircel cost and incidence of systemic fungal infections.
tra clínica. También está claro que el pronóstico y la respuesta Valúe Health 5:26-34,2002.

I
S

63
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Tabla 5-5. Clasificación de las micosis humanas y agentes etiológicos representativos

Micosis superficiales Micosis cutáneas y subcutáneas Micosis endémicas Micosis oportunistas

.
I Piedra negra
Piedraia hortae
Dermatofitosis
Género Microsporum
Blastomicosis
Blastomyces dermatitidis
Aspergilosis
Aspergillus fumigatus
A flavus
Jiña negra Género Trichophyton Histoplasmosis .

Hortae wernickii Epidermophyton floccosum Histoplasma capsulatum A. niger

Pitiriasis versicolor Tiña ungueal Coccidioidomicosis A terreus
.

Malassezia fúrfur Género Trichophyton Cocddioides immitis/ Candidiasis

Piedra blanca f floccosum
. posadasii Candida albicans

Género Trichospora Onicomicosis Penicilosis C.

glabrata
Género Candida Penicillium marneffei C. parapsilosis
Género Aspergillus Paracoccidioidomicosis C . tropicalis
Género Trichosporon Paracoccidioides brasiliensis Criptococosis
Género Geotrichum Cryptococcus neoformans
Queratitis micótica Tricosporonosis
Género Fusarium Género Trichosporon
Género Aspergillus Hialohifomicosis
Género Candida Género Acremonium
Cromoblastomicosis Género Fusarium
Género Fonsicaea Género Paecilomyces
Género Phialophora Género Scedosporium
Cigomicosis
Género Rhizopus
Género Mucor
Género Absidia
Feohifomicosis
Género Alternaría
Género Curvularia
Género Bipolarís
Género Wangiella
Neumocistosis
Pneumocystis jiroved

hifas a lo largo del tallo del cabello. Entre los hongos aso- mantiene localizado; se asocia a la formación de abscesos,
ciados a estas infecciones superficiales se encuentran úlceras de evolución tórpida y fístulas abiertas. El sistema
Malassezia fúrfur, Hortae werneckii, Piedraia hortae y Tri- inmunitario del anfitrión reconoce el hongo y provoca una
chosporon spp. destrucción histica variable y, a menudo, hiperplasia epite-
liomatosa. Las infecciones pueden deberse a formas mice-
Micosis cutáneas liales hialinas, como los géneros Acremonium spp. y Fusa-
rium spp., así como a hongos dermatiáceos o pigmentados,'
Las micosis cutáneas son infecciones de la capa queratinizada como los géneros Alternaria, Cladosporium y Exophiala
de la piel, el cabello y las uñas. Estas infecciones pueden pro- (feohifomicosis, cromoblastomicosis). Las micosis subcutá-
vocar una respuesta inmunitaria y tornarse sintomáticas. neas tienden a ser localizadas y rara vez se diseminan a nivel
Como signos y síntomas cabe citar el prurito, la descamación, sistémico.
la rotura del cabello, la aparición de lesiones anulares en la
piel y el engrasamiento y pérdida de coloración de las uñas. Micosis endémicas I
Los dermatofitos se incluyen en el género Trichophyton, Epi-
dermophyton y Microsporum. Las infecciones de la piel causa- Las micosis endémicas son infecciones producidas por los
das por estos microorganismos se denominan dermatofito- hongos patógenos dimórficos clásicos Histoplasma capsu-
sis. La tiña ungueal se refiere a la infección de los dedos del latum, Blastomyces dermatitidis, Cocddioides immitis, Coc-
pie por estos patógenos. Las onicomicosis engloban infeccio- ddioides posadasii y Paracoccidioides brasiliensis. Estos
nes de las uñas producidas tanto por los dermatofitos como hongos presentan dimorfismo térmico (esto es, se desa-
por hongos no dermatofíticos, como los géneros Candida y rrollan como levaduras a una temperatura de 37 0C o bien
Aspergillus. como formas miceliales a 25 0C) y generalmente se restrin-
gen a ciertas regiones geográficas en la que ocupan un
Micosis subcutáneas nicho ecológico o ambiental determinado. Con frecuencia,
las micosis endémicas se conocen como micosis sistémi-
Las micosis subcutáneas afectan a las capas más profundas cas, ya que los microorganismos son patógenos verdade-
de la piel, como la córnea, el músculo y el tejido conjuntivo, ros que pueden causar infección en sujetos sanos. Recien-
y comprenden un amplio espectro de hongos diversos desde temente se ha añadido el hongo dimórfico Penicillium
el punto de vista taxonómico. El hongo logra acceder a los marneffei al listado de patógenos causantes de micosis
62
tejidos profundos, generalmente por un traumatismo, y se endémicas. Todos estos microorganismos producen una
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS HONGOS

infección primaria en el pulmón con ulterior disemina- al tratamiento puede depender del tipo de hongo responsable
ción a otros órganos y tejidos. de la infección y del estado inmunológico del anfitrión. En
consecuencia, el médico ha de familiarizarse con los diversos

Micosis oportunistas hongos y sus características epidemiológicas y patógenas, así

como con los abordajes diagnósticos y terapéuticos más ade-
Las micosis oportunistas son infecciones producidas por cuados para cada uno de ellos. Estas cuestiones se tratarán
hongos que normalmente se desarrollan como comensales en detalladamente en los siguientes capítulos de acuerdo con el
el ser humano o de forma libre en el medio ambiente. Excep- esquema de clasificación descrito en la tabla 5-5.
tuando a Cryptococcus neoformans, estos microorganismos
poseen una virulencia baja o limitada y provocan infecciones
en sujetos debilitados, inmunodeprimidos o portadores de Preguntas
prótesis implantadas o catéteres vasculares. Casi todos los 1 ¿En qué se diferencian los hongos de las bacterias (tamaño,
hongos pueden actuar como patógenos oportunistas, y la lis-
.

núcleo, citoplasma, membrana plasmática, pared celular,

ta de estos patógenos se amplía cada año. Los patógenos fisiología, tiempo de generación)?
oportunistas más frecuentes son algunas levaduras pertene- 2 . ¿En qué se diferencian las membranas plasmáticas de los
cientes al género Candida, Cryptococcus neoformans, varias hongos de las de otras células eucarlotas (p. ej., de mamífero)?
especies del hongo filamentoso Aspergillus y Pneuinocystis 3 . ¿Cuál es la diferencia existente entre una levadura y una forma
jiroveci. Cryptococcus neoformans suele considerarse un pató- mlcelial?
geno «sistémico» debido a su virulencia inherente. Aunque 4 .
¿Qué significan los términos anamorfo y telemorfo, y por qué
este microorganismo puede provocar infecciones en sujetos motivo revisten importancia?
con un sistema inmunitario normal, aparece más a menudo
como patógeno oportunista en la población inmunodepri-
mida. Bibliografía
Pfallcr MA, Dickema DJ: Thc epidemiology of invasive candidiasis: A
persisten! public health problem. Clin Microbiol Rev 20:133-163, 2007.
Resumen Rees |R, el al: The epidemiológica! features of invasive mycolic infeclions in
Ihe San Francisco Bay Area, 1992-1993: Resulls of population-based
Debido al número cada vez mayor de sujetos con riesgo de laboratory active survcillancc. Clin Infecí Dis 27:1138-1147,1998.
presentar una micosis, los médicos deben «pensar en hongo» Rhcingold AL, el al: Systcmic myeoses in thc Uniled Slalcs, 1980-1982. J Med
cuando se enfrenten a una posible infección. El listado de pató- Vel Mycol 24:433-436,1986.
Warnock DW: Taxononiy and classification of fungi. In Murray PR, el al
genos fungicos demostrados es amplio, y hoy en día no se pue-
(eds): Mqjiual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
den ignorar ni descartar los hongos como «contaminantes» o Press, 2007.
carentes de significación clínica cuando se aislan en una mues- Wilson LS, ct al: The dircel cost and incidence of systemic fungal infections.
tra clínica. También está claro que el pronóstico y la respuesta Valúe Health 5:26-34,2002.

I
S

63
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS PARÁSITOS

Tabla 6-4. Transmisión y distribución de los parásitos patógenos (cont.)

Microorganismo

Dirofilaría immitis

Tremátodos
Forma infecciosa

Larva (tercer estadio)

Mecanismo de transmisión

Mosquito
Distribución

Japón, Australia, EE. UU. I

Fasdolopsis buski Metacercarias Ingestión de metacercarias China, sudeste asiático, India
enqulstadas en plantas
acuáticas

fasdo/a hepática Metacercarias Metacercarias en plantas Mundial

acuáticas

Opistorchis (Clonordiis) Metacercarias Metacercarias enqulstadas en China, Japón, Corea, Vietnam

sinensis peces de agua dulce

Paragonimus westemani Metacercarias Metacercarias enqulstadas en Asia, África, India, Sudamérica

crustáceos de agua dulce

Schistosoma Cercarlas Penetración directa de la piel a África, Asia, India, Sudamérica

través de cercarías libres en el
agua

Cestodos

Taenia solium Cisticerco, huevo embrlonado Ingestión de carne de cerdo Países en los que se consume carne de
o proglótide Infestada; Ingestión de huevos cerdo: África, sudeste asiático, China,
(clsticercosis) Sudamérica

Taenia saginata Cisticerco Ingestión de clstlcercos en la Mundial

carne

Diphyllobothríum latum Espargano Ingestión de espargano en el Mundial

pescado

Echinococcus granuhsus Huevo embrionado Ingestión de huevos a partir de Países con ganado ovino: Europa, Asia,
perros infestados t África, Australia, EE.UU.

Echinococcus multilocularis Huevo embrionado Ingestión de huevos a partir de Canadá, zona septentrional de EE. UU.,
animales infestados, vía fecal- Europa central
oral

Hymenolopsis nana Huevo embrionado Ingestión de huevos, vía fecal- Mundial

oral

Hymenolopsis diminuta Cisticerco Ingestión de larvas de Mundial

escarabajo en cereales
contaminados

Dipylidium caninum Cisticercoide Ingestión de pulgas Infestadas Mundial

bien el ciclo vital de algunos protozoos (como los esporozoos) concentraciones en la mayoría de los helmintos. Al igual que
alterna ciclos de fisión múltiple (esquizogonia) con un período ocurre con la respiración de los protozoos, en los helmintos la
de reproducción sexual (esporogonia o gametogonía). respiración es sobre todo de tipo anaerobio, aunque en oca-
siones las formas larvarias pueden requerir oxígeno.
Animalia (metazoos) Una proporción significativa de las necesidades energéticas
de los helmintos está dedicada al proceso de reproducción.
Helmintos Muchos helmintos son muy prolíficos y pueden producir has-
I
5 Las necesidades nutricionales de los parásitos helmínticos se ta 200.000 descendientes diarios. Aunque en general los pará-
!
satisfacen mediante la ingestión activa de tejidos, líquidos, o sitos helmínticos ponen huevos (ovíparos), unas pocas espe-
3 ambos, del organismo anfitrión que ocasiona la consiguiente cies pueden portar formas jóvenes (vivíparos). Las larvas
I destrucción de tejidos, o bien a través de la absorción pasiva resultantes son siempre distintas de los parásitos adultos des-
¡ de nutrientes a partir de los líquidos adyacentes y los conteni- de el punto de vista morfológico y deben atravesar varios esta-
I dos intestinales (v. tabla 6-3). La movilidad muscular que pre- dios de desarrollo o muda antes de llegar a la vida adulta.
I sentan numerosos helmintos implica un considerable gasto En la mayor parte de los helmintos, la principal barrera de
í de energía, por lo que estos microorganismos metabolizan protección es la dura capa externa que los envuelve (cutícula
3 con rapidez los hidratos de carbono. Los nutrientes se alma- o tegumento). Por otra parte, los helmintos pueden secretar
-

71
S cenan en forma de glucógeno, el cual se encuentra a elevadas enzimas que destruyen las células del organismo anfitrión y
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

los, como un núcleo unido a membrana, retículo endo-

Tabla 6-1. Estimación de enfermedades a nivel mundial
1 causadas por infección parasitaria plásmico, granulos de almacenamiento de alimentos y

US Infección
Cantidad
de enfermedades
en DALY (miles)* Muertes (miles)'
vacuolas contráctiles y digestivas. El núcleo contiene cro-
matina dispersa o formando cúmulos y un cariosoma
central. Los órganos de movilidad comprenden desde
simples extrusiones citoplásmicas o seudópodos hasta
Malaria 42.280 1 124
.
estructuras más complejas, como los flagelos y los cilios.
Filariosis linfática 5 644 0
El subreino Protozoa incluye 13 tipos o subgrupos prin-
.

cipales, siete de los cuales tienen interés en la parasitolo-

Leishmaniasis 2 357
.
59 gía médica.
Anquilostoma 1 825
.

Flagelados: Metamonada, Parabasala, Percolozoa

Esquistosomiasis 1 760
.
15 y Euglenozoa
Agrupados antes en el subtipo Mastigophora, los flagelados
Trichuriasis 1 649
se distribuyen ahora en cuatro tipos, Metamonada, Parabasa-
.

Tripanosomiosis 1 598
.
50 la, Percolozoa y Euglenozoa. Los flagelados se desplazan agi-
africana tando sus flagelos a modo de látigo. El número y la posición
Ascariasis 1 181
.
de los flagelos varían mucho según las especies. Además, las
estructuras especializadas asociadas a los flagelos pueden
Oncocercosis 987 0 provocar un aspecto morfológico característico que puede
Enfermedad de 649 13
ser útil para identificar la especie.
Chagas Amoebozoa
Adaptado de Cdwards C, Krishna S: Pharmacokinetic and pharmacodynamc issues El tipo Amoebozoa, que incluye las amebas, es equivalente al
in the treatment of parasite infectíons. £ur J Clin Microbiol Infea Dis 23233-242,
2004;y Hoetz PJ, et al: Control of negected tropical diseases. NEnglJMed
antiguo subtipo Sarcodina. El desplazamiento de las amebas
357:1018-1027,2007. se consigue por la extrusión de seudópodos («falsos pies»).
'
DALY. años de vida ajustados por incapacidad (número de años de vida en estado Las amebas son fagocitos y contienen mitocondrias con cres-
sano perdidos como consecuencia de la muerte prematura y la incapacidad). tas tubulares.
'
Se ofrecen los datos de mortalidad disponibles.

Esperezóos
Protozoos Los organismos del tipo Sporozoa se suelen denominar Api-
complexa o Coccidia. Los esporozoos incluyen un gran gru-
Los protozoos son microorganismos sencillos cuyo tama- po de protozoos de reproducción sexual, formadores de
ño oscila entre 2 y 100 |i,m. Su protoplasma está envuelto esporas, con ciclos vitales comparables y una morfología
por una membrana celular y alberga numerosos orgánu- similar a nivel de microscopio electrónico. Estos gérmenes

Tabla 6-2. Parásitos con importancia médica

Reino Tipo Organismos

Protozoa Metamonada (flagelados) Ciardia, Chilomastix

Parabasala (flagelados) Dientamoeba, Tríchomonas

Percolozoa (flagelados) Naegleria

Euglenozoa (flagelados) Leishmania, Trypanosoma

Amoebozoa (amebas) Acanthamoeba, Balamuthia, Entamoeba

Sporozoa (esporozoos) Cryptosporídium, Cyclospora, Toxoplasma, Babesia,

Plasmodium

Ciliophora (ciliados) Balantidium coli

Chromista Bigyra Blastocystis hominis

Hongos Microspora (microsporidios) Encephalitozoon, Enterocytozoon, Brachiola,

Microsporidium, Nosema

Animalia Nemathelminthes (Nematoda, gusanos redondos) Tríchinella, Tríchuris, Ancylostoma, Necator, Ascaris,
c
Dracunculus filaría, Enterobius, Strongyloides

Platyhelminthes Tremátodos, cestodos

66 Artropodas Crustáceos, arañas, insectos, pulgas verdaderas UJ

 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS PARÁSITOS

Tabla 6-3. Características biológicas, morfológicas y fisiológicas de los parásitos patógenos

Clase del Orgánulos
microorganismo Morfología Reproducción de locomoción Respiración Nutrición

Protozoos

Ameba Unicelulares; formas: quiste y Fisión binaria Seudópodos Anaerobios Asimilación por
trofozoito facultativos pinocitosis o fagocitosis

Flagelados Unicelulares; formas: quiste y Fisión binaria Flagelos Anaerobios Difusión simple o
trofozoito; posiblemente facultativos ingestión a través de
intracelulares citostoma, pinocitosis o
fagocitosis

Ciliados Unicelulares; formas: quiste y Fisión binaria o Cilios Anaerobios Ingestión a través de
trofozoito conjugación facultativos citostoma, vacuola
alimentaria

Espo rozóos Unicelulares; frecuentemente Esquízogonia y Ninguno Anaerobios Difusión simple

intracelulares; formas esporogonia facultativos
múltiples, como trofozoftos,
esporozoítos, quistes
(ovoquistes), gametos

Hongos

Micros poridios Formas intracelulares Fisión binaria, Ninguno Anaerobios Difusión simple
obligadas; esporas y células esquízogonia y facultativos
pequeñas y simples esporogonia

Helmintos

Nematodos Pluricelulares; lisos, fusiformes, Sexos separados Ningún orgánulo Adultos: Ingestión o absorción de
tracto alimentario tubular; aislado: motilidad habitualmente líquidos corporales,
posibilidad de dientes o muscular activa anaerobios; tejidos o contenido del
placas de fijación larvas: tracto digestivo
* .

posiblemente
aerobios

Tremátodos Pluricelulares; laminiformes Hermafroditas (el Ningún orgánulo Adultos: Ingestión o absorción de
con ventosas oral y ventral, grupo Schistosoma aislado; motilidad habitualmente líquidos corporales,
tracto alimentario ciego presenta sexos muscular dirigida anaerobios tejidos o contenido del
separados) tracto digestivo
Cestodos Pluricelulares; cabeza con Hermafroditas Ningún orgánulo Adultos: Absorción de nutrientes a
cuerpo segmentado aislado; habitualmente partir del intestino
(proglótides); ausencia de habitualmente anaerobios
tracto alimentario: cabeza fijación a mucosa,
equipada con gancho y/o posible motilidad
ventosas de fijación muscular
(proglótides)

Artrópodos

Míríápodos Largos; numerosas patas; Sexos separados Patas Aerobios Carnívoros

cabeza y tronco
característicos; pinzas con
veneno en el primer
segmento

? Pentastomida Similares a gusanos; forma Sexos separados Motilidad muscular Aerobios Ingestión de tejidos y
i
i
cilindrica o aplanada; dos dirigida líquidos corporales
I regiones corporales definidas;
órganos para la digestión y la
reproducción; sin sistemas
circulatorio y respiratorio
í

\
!
Crustáceos Caparazón externo y duro; un
par de mandíbulas; cinco
Sexos separados Patas Aerobios Ingestión de tejidos y
líquidos corporales,
pares de patas bifurcadas carnívoros
>

67
Continúa
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Tabla 6-3. Características biológicas, morfológicas y fisiológicas de los parásitos patógenos (cont.)
1
Clase del Orgánulos

mi J microorganismo

Chelicerata
Morfología

Cuerpo dividido en cefatotórax

Reproducción

Sexos separados
de locomoción

Patas
Respiración

Aerobios
Nutrición

Carnívoros
(arácnidos) y abdomen; ocho patas y
dientes venenosos

Insectos Cuerpo: cabeza, tórax y Sexos separados Patas, alas Aerobios Ingestión de tejidos y
abdomen; un par de líquidos corporales
antenas; tres pares de
apéndices, hasta dos pares
de alas

tienen un sistema de organelas en su extremo apical, que lar complejo (tubo polar) empleado para inyectar el mate-
sintetiza sustancias para ayudar a ios gérmenes a penetrar en rial infectivo (esporoplasma) en las células anfitrionas. El
las células del anfitrión y convertirse así en parásitos intrace- origen del tubo polar y el método único de infección se
lulares. consideran necesarios y suficientes para explicar el parasi-
tismo intracelular.
Ciliophora
El tipo Ciliophora está integrado por los ciliados e incluye Anímaiía (metazoos)
diversas especies tanto simbióticas como de vida indepen-
diente. En los ciliados, la locomoción implica el movimiento El reino Animalia (Metazoa) incluye lodos los organismos
coordinado de unas hileras de estructuras pilíformes conoci- eucariotas que no son protozoos, cromista u hongos. Este
das como «cilios». Aunque los cilios son semejantes a los fla- capitulo analiza los dos grupos más extensos de gérmenes de
gelos desde el punto de vista estructural, por regla general importancia: los helmintos («gusanos») y los artrópodos
son más cortos y numerosos. Algunos ciliados son multinu- (crustáceos, insectos, garrapatas, etc).
cleados. El único ciliado parásito del ser humano, Balmiti-
dium coli, contiene dos núcleos: un macronúcleo grande y un Helmintos
micronúcleo pequeño. Los Jielmintos son unos microorganismos pluricelulares
complejos que tienen forma alargada y simetría bilateral.
Chromista Su tamaño es mucho mayor que el de los parásitos proto-
zoarios y habitualmente son macroscópicos, con un tama-
El reino Chromista fue creado en 1989 para incluir una serie ño que oscila de menos de 1 mm almo más. La superficie
de organismos similares a plantas, principalmente algas, que externa de algunos helmintos se recubre de una cutícula
originalmente eran quimeras entre los anfitriones biflagela- protectora acelular y que puede ser lisa o bien presentar
dos eucariotas y las algas rojas simbióticas que han perdido crestas, espinas o tubérculos. La cubierta protectora de los
sus cloroplastos a lo largo de la evolución, pero siguen con- platclmintos recibe el nombre de tegumento. Los helmin-
servando algunos elementos de sus orígenes como algas rojas. tos poseen con frecuencia unas elaboradas estructuras de
Aunque antes se colocaba entre los hongos y los protozoos, fijación (p. ej., ganchos, ventosas, dientes o placas). Por
ahora Blastomyces boniinis se incluye dentro de los cromista regla general, estas estructuras se localizan en la región
(tipo Bigyra, clase Blastocystea) en función de los resultados anterior y pueden resultar de utilidad para clasificar e
del análisis del ARNr 18S y otras pruebas moleculares. identificar a los distintos organismos (v. tabla 6-3). Los
B hotninis es el primer cromista que parásita al ser humano
.
helmintos poseen unos sistemas excretor y nervioso pri-
conocido. mitivos. Asimismo, algunos helmintos poseen un tubo
digestivo, aunque ninguno de ellos presenta un sistema
Hongos circulatorio. Los helmintos se dividen en dos tipos: Nema-
thelminthes y Platyhelminthes.
Microspora (microsporidios)
Clasificados antes dentro de los protozoos, los microspo- NEMATHELMINTHES
i
ridios se consideran ahora hongos degenerados en función El tipo Nemathclminthes comprende los nematodos, los cua- i
de las secuencias de ot y fJ-tubulina y los árboles de secuen- les presentan cuerpos cilindricos. Los órganos sexuales de s

cias para el chaperón molecular hsp70. Evidencias adicio-

nales de la naturaleza fúngica de los microsporidios son
estos parásitos se encuentran separados en distintos indivi-
duos; estos organismos poseen un aparato digestivo comple-
1
las esporas con paredes de quitina, la ausencia de pilas de to. Los nematelmintos pueden ser parásitos intestinales o
Golgi y un mecanismo mitótico indistinguible del que tie- bien infectar la sangre y los tejidos.
nen los ascomicetos fúngicos. Los Microspora son peque-
ños parásitos intracelulares que no tienen mitocondrias ni PLATYHELMINTHES

peroxisomas. Se caracterizan mejor por la estructura de El tipo Platyhelminthes se compone de los platclmintos, los
68 ai
sus esporas, que tienen un mecanismo de extrusión tubu- cuales presentan cuerpos aplanados en forma de lámina o de I
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS PARÁSITOS

Tabla 6-4. Transmisión y distribución de los parásitos patógenos (cont.)

Microorganismo

Dirofilaría immitis

Tremátodos
Forma infecciosa

Larva (tercer estadio)

Mecanismo de transmisión

Mosquito
Distribución

Japón, Australia, EE. UU. I

Fasdolopsis buski Metacercarias Ingestión de metacercarias China, sudeste asiático, India
enqulstadas en plantas
acuáticas

fasdo/a hepática Metacercarias Metacercarias en plantas Mundial

acuáticas

Opistorchis (Clonordiis) Metacercarias Metacercarias enqulstadas en China, Japón, Corea, Vietnam

sinensis peces de agua dulce

Paragonimus westemani Metacercarias Metacercarias enqulstadas en Asia, África, India, Sudamérica

crustáceos de agua dulce

Schistosoma Cercarlas Penetración directa de la piel a África, Asia, India, Sudamérica

través de cercarías libres en el
agua

Cestodos

Taenia solium Cisticerco, huevo embrlonado Ingestión de carne de cerdo Países en los que se consume carne de
o proglótide Infestada; Ingestión de huevos cerdo: África, sudeste asiático, China,
(clsticercosis) Sudamérica

Taenia saginata Cisticerco Ingestión de clstlcercos en la Mundial

carne

Diphyllobothríum latum Espargano Ingestión de espargano en el Mundial

pescado

Echinococcus granuhsus Huevo embrionado Ingestión de huevos a partir de Países con ganado ovino: Europa, Asia,
perros infestados t África, Australia, EE.UU.

Echinococcus multilocularis Huevo embrionado Ingestión de huevos a partir de Canadá, zona septentrional de EE. UU.,
animales infestados, vía fecal- Europa central
oral

Hymenolopsis nana Huevo embrionado Ingestión de huevos, vía fecal- Mundial

oral

Hymenolopsis diminuta Cisticerco Ingestión de larvas de Mundial

escarabajo en cereales
contaminados

Dipylidium caninum Cisticercoide Ingestión de pulgas Infestadas Mundial

bien el ciclo vital de algunos protozoos (como los esporozoos) concentraciones en la mayoría de los helmintos. Al igual que
alterna ciclos de fisión múltiple (esquizogonia) con un período ocurre con la respiración de los protozoos, en los helmintos la
de reproducción sexual (esporogonia o gametogonía). respiración es sobre todo de tipo anaerobio, aunque en oca-
siones las formas larvarias pueden requerir oxígeno.
Animalia (metazoos) Una proporción significativa de las necesidades energéticas
de los helmintos está dedicada al proceso de reproducción.
Helmintos Muchos helmintos son muy prolíficos y pueden producir has-
I
5 Las necesidades nutricionales de los parásitos helmínticos se ta 200.000 descendientes diarios. Aunque en general los pará-
!
satisfacen mediante la ingestión activa de tejidos, líquidos, o sitos helmínticos ponen huevos (ovíparos), unas pocas espe-
3 ambos, del organismo anfitrión que ocasiona la consiguiente cies pueden portar formas jóvenes (vivíparos). Las larvas
I destrucción de tejidos, o bien a través de la absorción pasiva resultantes son siempre distintas de los parásitos adultos des-
¡ de nutrientes a partir de los líquidos adyacentes y los conteni- de el punto de vista morfológico y deben atravesar varios esta-
I dos intestinales (v. tabla 6-3). La movilidad muscular que pre- dios de desarrollo o muda antes de llegar a la vida adulta.
I sentan numerosos helmintos implica un considerable gasto En la mayor parte de los helmintos, la principal barrera de
í de energía, por lo que estos microorganismos metabolizan protección es la dura capa externa que los envuelve (cutícula
3 con rapidez los hidratos de carbono. Los nutrientes se alma- o tegumento). Por otra parte, los helmintos pueden secretar
-

71
S cenan en forma de glucógeno, el cual se encuentra a elevadas enzimas que destruyen las células del organismo anfitrión y
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

neutralizan los mecanismos de defensa inmunológica y celu- cindible para los médicos entre cuyos pacientes se encuentren
lar. De modo similar a los parásitos protozoarios, algunos personas que viajan a países remotos o inmigrantes. Muchos

y] helmintos son capaces de modificar las propiedades antigé-

nicas de sus superficies externas y evitar la respuesta inmuni-
taria del anfitrión. Ello se consigue en parte incorporando los
de los parásitos con importancia en la aparición de enferme-
dades humanas se transmiten a través de artrópodos vectores
o bien se adquieren tras el consumo de agua o alimentos con-
antígenos del organismo anfitrión a la capa externa de cutí- taminados. Aunque los diversos modos de transmisión y la
cula. De este modo, el helminto evita el «reconocimiento» distribución de las enfermedades parasitarias se estudiarán
inmunológico y, en algunas enfermedades (p. ej., esquistoso- de forma más detallada en posteriores capítulos de este texto,
miasis), permite incluso que el parásito sobreviva en el inte- la tabla 6-4 presenta un esquema general.
rior del anfitrión durante varias décadas.

Artrópodos Preguntas
Los artrópodos presentan cuerpos segmentados, pares de apén- 1 ¿Cómo se adaptan los protozoos a unas condiciones
dices y unos sistemas digestivo y nervioso bien desarrollados.
.

ambientales duras?
Tienen sexos separados. La respiración se realiza a través de aga- 2 .
¿Qué forma morfológica es importante en la transmisión de
llas en las formas acuáticas, y a través de estructuras tubulares protozoos de un organismo anfitrión a otro?
en las formas terrestres. Todos los artrópodos presentan una 3 . ¿Cómo evitan los helmintos, como los esquistosomas, la
dura cubierta de quitina que actúa como exoesqueleto. respuesta inmunitaria del organismo anfitrión?
4 .
¿Cómo producen los artrópodos enfermedades en el ser
humano?
Resumen

En la actualidad, el conocimiento de las parasitosis por parte

Bibliografía
de los médicos reviste, sin duda, una importancia mayor que
en cualquier otro momento de la historia. Hoy en día, los Cavalier-Smith T: A revised six-kingdom system of life. Biol Rev 73:203-266,
médicos deben estar preparados para contestar las preguntas 1998.

de sus pacientes tanto acerca de la protección frente al palu- Cox FEG: Historyof humanparasitology. ClinMicrobiol Rev 15:595-612,2002.
Cox FEG: Taxonomy and classification of human parasites. In Murray PR, el
dismo como de los riesgos derivados del consumo de agua y
al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DCASM
frutas o verduras frescas en sus viajes a países lejanos. Los Press, 2007.
conocimientos relativos a las enfermedades parasitarias le Edwards G, Krishna S: Pharmacokinctic and pharmacodynamic issucs in Ihe
permitirán valorar los síntomas, los signos y los períodos de treatment of parasite infections. Eur J Clin Microbio! Infect Dis 23:233-
incubación de sus pacientes a su regreso e iniciar el tratamien- 242,2004.

to de un posible caso de enfermedad parasitaria. También Garcia LS: Diagnostic Medical Parasitology, 5lh ed. Washington, DC, ASM
Press, 2006.
debe conocer y tener muy en cuenta los riesgos de aparición de
Hoclz PJ, Molyncux DH, Fcnwick A, et al: Control of neglected tropical
enfermedades parasitarias en los pacientes inmunodeprimi-
discases. N Engl J Med 357:1018-1027,2007.
dos y en los aquejados del síndrome de inmunodeficiencia Markcll EK, John DT, Krotoski WA: Markell and Voge's Medical Parasitology,
adquirida. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
La inclusión en los planes de estudio de medicina de for- Murray PR, et al: Manual 'of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
mación adecuada sobre enfermedades parasitarias es impres- ASM Press, 2007.

I
c

!
I

Cu

LU
 CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN DE LOS PARÁSITOS

Tabla 6-4. Transmisión y distribución de los parásitos patógenos (cont.)

Microorganismo

Dirofilaría immitis

Tremátodos
Forma infecciosa

Larva (tercer estadio)

Mecanismo de transmisión

Mosquito
Distribución

Japón, Australia, EE. UU. I

Fasdolopsis buski Metacercarias Ingestión de metacercarias China, sudeste asiático, India
enqulstadas en plantas
acuáticas

fasdo/a hepática Metacercarias Metacercarias en plantas Mundial

acuáticas

Opistorchis (Clonordiis) Metacercarias Metacercarias enqulstadas en China, Japón, Corea, Vietnam

sinensis peces de agua dulce

Paragonimus westemani Metacercarias Metacercarias enqulstadas en Asia, África, India, Sudamérica

crustáceos de agua dulce

Schistosoma Cercarlas Penetración directa de la piel a África, Asia, India, Sudamérica

través de cercarías libres en el
agua

Cestodos

Taenia solium Cisticerco, huevo embrlonado Ingestión de carne de cerdo Países en los que se consume carne de
o proglótide Infestada; Ingestión de huevos cerdo: África, sudeste asiático, China,
(clsticercosis) Sudamérica

Taenia saginata Cisticerco Ingestión de clstlcercos en la Mundial

carne

Diphyllobothríum latum Espargano Ingestión de espargano en el Mundial

pescado

Echinococcus granuhsus Huevo embrionado Ingestión de huevos a partir de Países con ganado ovino: Europa, Asia,
perros infestados t África, Australia, EE.UU.

Echinococcus multilocularis Huevo embrionado Ingestión de huevos a partir de Canadá, zona septentrional de EE. UU.,
animales infestados, vía fecal- Europa central
oral

Hymenolopsis nana Huevo embrionado Ingestión de huevos, vía fecal- Mundial

oral

Hymenolopsis diminuta Cisticerco Ingestión de larvas de Mundial

escarabajo en cereales
contaminados

Dipylidium caninum Cisticercoide Ingestión de pulgas Infestadas Mundial

bien el ciclo vital de algunos protozoos (como los esporozoos) concentraciones en la mayoría de los helmintos. Al igual que
alterna ciclos de fisión múltiple (esquizogonia) con un período ocurre con la respiración de los protozoos, en los helmintos la
de reproducción sexual (esporogonia o gametogonía). respiración es sobre todo de tipo anaerobio, aunque en oca-
siones las formas larvarias pueden requerir oxígeno.
Animalia (metazoos) Una proporción significativa de las necesidades energéticas
de los helmintos está dedicada al proceso de reproducción.
Helmintos Muchos helmintos son muy prolíficos y pueden producir has-
I
5 Las necesidades nutricionales de los parásitos helmínticos se ta 200.000 descendientes diarios. Aunque en general los pará-
!
satisfacen mediante la ingestión activa de tejidos, líquidos, o sitos helmínticos ponen huevos (ovíparos), unas pocas espe-
3 ambos, del organismo anfitrión que ocasiona la consiguiente cies pueden portar formas jóvenes (vivíparos). Las larvas
I destrucción de tejidos, o bien a través de la absorción pasiva resultantes son siempre distintas de los parásitos adultos des-
¡ de nutrientes a partir de los líquidos adyacentes y los conteni- de el punto de vista morfológico y deben atravesar varios esta-
I dos intestinales (v. tabla 6-3). La movilidad muscular que pre- dios de desarrollo o muda antes de llegar a la vida adulta.
I sentan numerosos helmintos implica un considerable gasto En la mayor parte de los helmintos, la principal barrera de
í de energía, por lo que estos microorganismos metabolizan protección es la dura capa externa que los envuelve (cutícula
3 con rapidez los hidratos de carbono. Los nutrientes se alma- o tegumento). Por otra parte, los helmintos pueden secretar
-

71
S cenan en forma de glucógeno, el cual se encuentra a elevadas enzimas que destruyen las células del organismo anfitrión y
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

neutralizan los mecanismos de defensa inmunológica y celu- cindible para los médicos entre cuyos pacientes se encuentren
lar. De modo similar a los parásitos protozoarios, algunos personas que viajan a países remotos o inmigrantes. Muchos

y] helmintos son capaces de modificar las propiedades antigé-

nicas de sus superficies externas y evitar la respuesta inmuni-
taria del anfitrión. Ello se consigue en parte incorporando los
de los parásitos con importancia en la aparición de enferme-
dades humanas se transmiten a través de artrópodos vectores
o bien se adquieren tras el consumo de agua o alimentos con-
antígenos del organismo anfitrión a la capa externa de cutí- taminados. Aunque los diversos modos de transmisión y la
cula. De este modo, el helminto evita el «reconocimiento» distribución de las enfermedades parasitarias se estudiarán
inmunológico y, en algunas enfermedades (p. ej., esquistoso- de forma más detallada en posteriores capítulos de este texto,
miasis), permite incluso que el parásito sobreviva en el inte- la tabla 6-4 presenta un esquema general.
rior del anfitrión durante varias décadas.

Artrópodos Preguntas
Los artrópodos presentan cuerpos segmentados, pares de apén- 1 ¿Cómo se adaptan los protozoos a unas condiciones
dices y unos sistemas digestivo y nervioso bien desarrollados.
.

ambientales duras?
Tienen sexos separados. La respiración se realiza a través de aga- 2 .
¿Qué forma morfológica es importante en la transmisión de
llas en las formas acuáticas, y a través de estructuras tubulares protozoos de un organismo anfitrión a otro?
en las formas terrestres. Todos los artrópodos presentan una 3 . ¿Cómo evitan los helmintos, como los esquistosomas, la
dura cubierta de quitina que actúa como exoesqueleto. respuesta inmunitaria del organismo anfitrión?
4 .
¿Cómo producen los artrópodos enfermedades en el ser
humano?
Resumen

En la actualidad, el conocimiento de las parasitosis por parte

Bibliografía
de los médicos reviste, sin duda, una importancia mayor que
en cualquier otro momento de la historia. Hoy en día, los Cavalier-Smith T: A revised six-kingdom system of life. Biol Rev 73:203-266,
médicos deben estar preparados para contestar las preguntas 1998.

de sus pacientes tanto acerca de la protección frente al palu- Cox FEG: Historyof humanparasitology. ClinMicrobiol Rev 15:595-612,2002.
Cox FEG: Taxonomy and classification of human parasites. In Murray PR, el
dismo como de los riesgos derivados del consumo de agua y
al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DCASM
frutas o verduras frescas en sus viajes a países lejanos. Los Press, 2007.
conocimientos relativos a las enfermedades parasitarias le Edwards G, Krishna S: Pharmacokinctic and pharmacodynamic issucs in Ihe
permitirán valorar los síntomas, los signos y los períodos de treatment of parasite infections. Eur J Clin Microbio! Infect Dis 23:233-
incubación de sus pacientes a su regreso e iniciar el tratamien- 242,2004.

to de un posible caso de enfermedad parasitaria. También Garcia LS: Diagnostic Medical Parasitology, 5lh ed. Washington, DC, ASM
Press, 2006.
debe conocer y tener muy en cuenta los riesgos de aparición de
Hoclz PJ, Molyncux DH, Fcnwick A, et al: Control of neglected tropical
enfermedades parasitarias en los pacientes inmunodeprimi-
discases. N Engl J Med 357:1018-1027,2007.
dos y en los aquejados del síndrome de inmunodeficiencia Markcll EK, John DT, Krotoski WA: Markell and Voge's Medical Parasitology,
adquirida. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
La inclusión en los planes de estudio de medicina de for- Murray PR, et al: Manual 'of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
mación adecuada sobre enfermedades parasitarias es impres- ASM Press, 2007.

I
c

!
I

Cu

LU
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 7-3. Microorganismos que colonizan con mayor frecuencia

madamente 6 semanas. Después de ese período, los valores de
1 el tracto genitourinario estrógenos maternos han disminuido y la flora vaginal se
modifica c incluye estafilococos, estreptococos y miembros
Bacterias
de la familia Enterobacteriaceae. Cuando en la pubertad se
Actinomyces Lactobadllus inicia la producción de estrógenos, se produce otro cambio
Bacteroides Mobiluncus de la flora microbiana. Los lactobacilos reaparecen como mi-
Bifidobacteríum Mycoplasma croorganismos predominantes y se aislan también muchas
Clostridium Peptostreptococcus otras bacterias, como estafilococos (S. aureus con una fre-
Corynebacterium Porphyromonas cuencia menor que las especies coagulasa-negativas), estrep-
Enterococcus Prevotella
tococos (incluido el estreptococo del grupo B), Enterococcus,
Enterobaaeriaceae Propionibacterium
Eubacterium
Gardnerella, Mycoplasma, Ureapíasma, miembros de la familia
Staphytococcus
Fusobacterium Streptococcus Enterobacteriaceae y diversas bacterias anaerobias. N. go-
Cardnerella Treponema norrhoeae constituye una causa frecuente de vaginitis. En au-
Haemophilus Ureapíasma sencia de este microorganismo, se registra un número signifi-
cativo de casos cuando se altera el equilibrio de la flora
Hongos
bacteriana vaginal, lo que ocasiona una disminución del nú-
Candida mero de lactobacilo y un aumento de Mobiluncus y Gardnere-
lla. Trichomonas vaginalis, C. albicans y Candida glabrata cons-
tituyen, igualmente, agentes etiológicos destacados de vaginitis.
Aunque se considera que el virus herpes simple y el papiloma-
virus no forman parte de la flora normal del aparato geni-
Aparato genitourinario
tourinario, pueden provocar infecciones persistentes.
En general, la porción anterior de la uretra y la vagina son las
únicas localizaciones del aparato genitourinario que están Cuello uterino
colonizadas por microorganismos de manera permanente
(v. cuadro 7-3). Aunque la vejiga urinaria puede ser coloni- A pesar de que el cuello uterino no suele estar colonizado por
zada de forma transitoria por bacterias que migran desde la bacterias, N. gonorrboeae y C. trachomatis son causas impor-
uretra en dirección ascendente, estos microorganismos deben tantes de vaginitis. También Actinomyces puede provocar
ser eliminados con rapidez por la actividad bactericida de las enfermedad en esta localización.
células uroepiteliales y la acción de arrastre de la orina expul-
sada. Las restantes estructuras del aparato urinario han de ser
asimismo estériles (excepto en presencia de enfermedad o de Piel
una anomalía anatómica). De igual modo, el útero debe per-
manecer libre de microorganismos. Aunque un gran número de microorganismos están en con-
tacto con la superficie cutánea, este ambiente relativamente
Uretra anterior hostil no es favorable para la supervivencia de la mayoría de
ellos (v. cuadro 7-4). Los microorganismos que se encuen-
La población microbiana comensal de la uretra está formada tran con mayor frecuencia en la superficie cutánea son bac-
por diversos microorganismos; los más numerosos de los terias grampositivas (p. ej., Staphylococcus coagulasa-negativo
cuales son los lactobacilos, los estreptococos y los estafiloco- y, menos a menudo, S. aureus, corinebacterias y propionibac-
cos coagulasa-negativos. Estos microorganismos son relati- terias). Clostridium perfringens se aisla en la piel de aproxi-
vamente avirulentos y rara vez se asocian a enfermedad en el madamente el 20% de las personas sanas, y los hongos Cíj;i-
ser humano. Por el contario, la uretra puede verse colonizada dida y Malassezia pueden también localizarse sobre las
de forma transitoria por microorganismos fecales, como superficies cutáneas, en especial en las localizaciones húme-
Enterococcus, miembros de la familia Enterobacteriaceae y das. Los estreptococos son capaces de colonizar la piel de for-
Candida, todos los cuales son capaces de invadir el aparato ma transitoria, si bien los ácidos grasos volátiles producidos
genitourinario, multiplicarse en la orina y ocasionar enfer- por las propionibacterias anaerobias resultan tóxicos para
medades significativas. Los microorganismos patógenos,
como N. gonorrboeae y C. trachomatis, son una causa fre-
cuente de uretritis y pueden persistir como colonizadores Cuadro 7-4. Microorganismos que colonizan con mayor frecuencia
asintomáticos de la uretra. Independientemente de la presen- la piel
cia o ausencia de manifestaciones clínicas, el aislamiento de
Bacterias
estos dos microorganismos en las muestras del paciente se
debe considerar significativo. Acinetobacter Micrococcus
Aerococcus Peptostreptococcus
Bacillus Propionibacterium
Vagina Clostridium Staphytococcus
Corynebacterium Streptococcus
La población microbiana de la vagina es muy heterogénea y
se ve influida en gran medida por diversos factores hormona- Hongos
les. Las recién nacidas están colonizadas ya por lactobacilos Candida Malassezia
76
desde su nacimiento, los cuales predominan durante aproxi-
 ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA

cloro poseen propiedades bactericidas rápidas, aunque sus Compuestos de amonio cuaternario
mecanismos de acción no se han definido adecuadamente. En
el agua pueden existir tres formas de cloro: el cloro elemental Los compuestos de amonio cuaternario están formados por
(Cip, el cual constituye un potente agente oxidante; el ácido cuatro grupos orgánicos unidos al nitrógeno por medio de
hipodoroso (HOCI), y el ión hipociorito (OCl2) El cloro se
. enlaces covalcntes. La actividad germicida de estos compuestos
combina también con el amoníaco y otros compuestos nitro- catiónicos está determinada por la naturaleza de los grupos
genados para formar cloraminas o compuestos clorados en la orgánicos y la actividad máxima se observa en los compuestos
terminación N. El cloro puede ejercer sus efectos a través de que presentan grupos de 8-18 átomos de carbono. Son ejem-
la oxidación irreversible de ios grupos sulfliidrilo (SH) de enzi- plos de compuestos de amonio cuaternario el cloruro de ben-
mas esenciales. Al parecer, los hipocloritos interaccionan con zalconio y el cloruro de ectilpiridinio. Estos compuestos pro-
componentes citoplásmicos para formar unos compuestos vocan una desnaturalización de las membranas celulares que
clorados en la terminación N que interfieren con el metabolis- comporta la liberación de los componentes intracelulares. Los
mo celular. La eficacia del cloro es inversamente proporcional compuestos de amonio cuaternario son bacteriostáticos a con-
al pH, de modo que la actividad es mayor cuanto más alto es el centraciones bajas y bactericidas a concentraciones elevadas.
pH, lo que concuerda con la mayor actividad asociada al ácido Sin embargo, y entre otros, son resistentes a estos compuestos
hipodoroso en comparación con el ión hipociorito. La activi- microorganismos como Pseudomonas, Mycobacterium y el
dad de los compuestos clorados aumenta asimismo tanto con hongo Trichophyton. De hecho, algunas cepas de Pseudomonas
la concentración (p. ej., un aumento doble de la concentración pueden incluso crecer más fácilmente en presencia de com-
ocasiona una disminución del 30% en el tiempo necesario puestos de amonio cuaternario. Asimismo, son resistentes a
para la destrucción de los microorganismos) como con la tem- estos compuestos muchos virus y todas las esporas bacterianas.
peratura (p. ej., por cada aumento de 10 0C se observa una Los compuestos de amonio cuaternario son neutralizados por
reducción de un 500/o-60% del tiempo de destrucción de los los detergentes iónicos, la materia orgánica y la dilución.
microorganismos). La materia orgánica y los detergentes alca-
linos también reducen la eficacia de los compuestos clorados. Alcoholes
Estos compuestos presentan una buena actividad germicida, si
bien los microorganismos formadores de esporas son entre 10 La actividad germicida de los alcoholes es mayor conforme
y 1.000 veces más resistentes al cloro que las bacterias en estado aumenta la longitud de la cadena (con un máximo de 5-8 átomos
vegetativo. de carbono). Los alcoholes utilizados más a menudo son el eta-
nol y el ¡sopropanol, que ejercen una rápida acción bactericida
Compuestos fenólicos frente a las bacterias en fase vegetativa, micobacterias, algunos
hongos y virus lipidíeos. No obstante, los alcoholes no son activos
Los compuestos fenólicos (germicidas) se utilizan rara vez con contra las éSporas bacterianas y su actividad es débil frente a algu-
desinfectantes. Sin embargo, tienen interés histórico porque nos hongos y virus lipidíeos. Por el contrario, la actividad de los
fueron empleados como criterio de referencia en la valoración alcoholes es mayor en presencia de agua. Por tanto, un alcohol al
de la actividad de los restantes compuestos germicidas. El lla- 70% es más artivo que un alcohol al 95%. El alcohol es un desin-
mado coeficiente fenólico se define como el cociente de la acti- fectante utilizado a menudo en la superficie cutánea; seguido de
vidad germicida del compuesto valorado y una concentración un tratamiento con un compuesto yodado, posee una gran efica-
determinada de fenol. Un valor de 1 indica que la actividad es cia en la desinfección de la piel. Asimismo, los alcoholes se
equivalente, mientras que un valor más alto indica que la acti- emplean para desinfectar instrumentos, como los termómetros.
vidad del compuesto valorado es inferior a la del fenol y un
valor inferior indica lo contrario. Sin embargo, estas pruebas
presentan limitaciones, dado que el fenol carece de capacidad Preguntas
esporicida a temperatura ambiente (aunque sí a temperaturas
cercanas a los 100 0C) y además, porque muestra una escasa
1 . Defina los siguientes términos y enumere tres ejemplos
,
de cada uno de ellos: esterilización, desinfección y antisepsia.
actividad frente a los virus no lipidíeos. Este aspecto es com- 2 . Defina los tres grados de desinfección y enumere ejemplos de cada
prensible puesto que al parecer el fenol actúa provocando una uno de ellos. ¿Cuándo debería utilizarse cada tipo de desinfectante?
alteración en las membranas lipídicas que conlleva la pérdida 3 . ¿Qué factores influyen en la eficacia de la esterilización
del contenido celular. Los compuestos fenólicos son activos mediante calor húmedo, calor seco y óxido de etileno?
frente a las micobacterias, las cuales son relativamente resisten-
4 .
Enuncie ejemplos de los siguientes desinfectantes y su modo
tes a los procedimientos de esterilización dado que la pared de acción: compuestos yodados, compuestos clorados,
s celular de estos microorganismos posee una concentración compuestos fenólicos y compuestos de amonio cuaternario.
| muy alta de lípidos. La exposición de los compuestos fenólicos
] a los compuestos alcalinos disminuye significativamente su
1 actividad, mientras que su halogenación la potencia. Asimis- Bibliografía
Ij mo, la introducción de grupos alifáticos o aromáticos en el
i núcleo de los fenoles halogenados también incrementa activi- Block SS: Disinfeclion, Slerilizalion, and Prcscrvalion, 2nd ed. Philadelphia,
l dad. Los bis-fenoles son dos compuestos fenólicos unidos. La Lea and Fcbiger, 1977.
Brody TM, Larner J, Minncman KP: Human Pharmacology: Molecular lo
| actividad de estos compuestos también se eleva por su haloge- Clinlcal, 3rd ed. Si Louis, Mosby, 1998.
[ nación. Un ejemplo de un bis-fenol halogenado es el hexado- Widmcr A, Frei R: Dcconlaminadon, disinfeclion, and slcrilizalion. In
| rofeno, un antiséptico con actividad frente a las bacterias Murray P, el al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9lh ed.
83
o grampositivas. Washington, DC, ASM Press, 20Ü7.
 FLORA MICROBIANA COMENSALY PATÓGENA EN EL SER HUMANO

Cuadro 7-2. Microorganismos que colonizan con mayor frecuencia

(géneros Lactobaciüus y Streptococcus) y Helicobacter pylori.
el tubo digestivo
H pylori es un agente etiológico de gastritis y enfermedad
.

ulcerosa. La población microbiana puede sufrir unas nota-

Bacterias bles modificaciones tanto en número como en diversidad en

Adnetobacter Helicobacter los pacientes tratados con fármacos que neutralizan o dismi-
Actinomyces Lactobacillus nuyen la producción de ácidos gástricos.
Bacteroides Mobiluncus
Bifidobacteríum Peptostreptococcus Intestino delgado
Campylobacter Porphyromonas
Qostrídium Prevotella
En contraste con la porción anterior del aparato digestivo, el
Corynebacteríum Propionibacteríum
Eubacterium Pseudomonas
intestino delgado está colonizado por numerosas bacterias,
Enterobacteriaceae Staphytococcus hongos y parásitos. La mayoría de estos microorganismos
fníerococcus Streptococcus son anaerobios, como Peptostrcptococcus, Porphyromonas y
Fusobacterium Veillonella Prevotella. Aunque algunos microorganismos que causan a
Haemophilus menudo gastroenteritis (como Snlmotiella y Campylobac-
ter spp.) pueden subsistir como residentes asintomáticos a
Hongos
bajas concentraciones, su identificación en el laboratorio
Candida habitualmente se asocia a enfermedad. En casos de obstruc-

Parásitos
ción intestinal, como tras una intervención quirúrgica abdo-
minal, puede aparecer un trastorno denominado síndrome
Blastocystis Entamoeba del asa ciega. En estos pacientes, la estasia del contenido
Chilomastix lodamoeba intestinal origina la colonización y la proliferación de los
Endolimax Trichomonas
microorganismos que se encuentran normalmente en el
intestino grueso, con la consiguiente aparición de un síndro-
me de hipoabsorción.
capacidad diagnóstica debido a que en esta localización
nunca se registra una colonización por estos microorga- Intestino grueso
nismos.
El intestino grueso contiene un número más elevado de
microorganismos que cualquier otra localización corporal en
el ser humano. Se estima que en las heces pueden existir más
Aparato digestivo
de 10" ba'cterias por gramo y las bacterias anaerobias serían
El aparato digestivo se encuentra colonizado por microorga- 1 000 veces más frecuentes que las aerobias. Asimismo, en el
.

nismos ya desde el nacimiento, y sigue albergando una varia- intestino grueso pueden también residir diversas levaduras y
da población de microbios durante toda la existencia del parásitos no patógenos. Las bacterias más frecuentes pertene-
organismo anfitrión (v. cuadro 7-2). Aunque la ingestión de cen a Bifidobacterhttti, Eubacteriutti, Bacteroides, Enterococcus
alimentos y agua supone cada día una oportunidad de colo- y la familia Enterobacteriaceae. £. coli se halla en práctica-
nización por nuevos microorganismos, la población micro- mente todos los seres humanos desde su nacimiento hasta su
biana permanece relativamente estable a no ser que se altere muerte. Aunque este microorganismo representa una pro-
el equilibrio de la microflora como consecuencia de factores porción inferior al 1% de la población microbiana intestinal,
exógenos, como un tratamiento antibiótico. se considera la bacteria aerobia responsable con mayor fre-
cuencia de las enfermedades intraabdominales. De modo

Esófago semejante, aunque Bacteroides fragilis es un miembro poco

destacado de la microflora intestinal, constituye el principal
Se pueden aislar levaduras y bacterias orofaríngeas, así microorganismo anaerobio responsable de la aparición de
como bacterias que colonizan el estómago, a partir de mues- enfermedades intraabdominales. Por el contrario, Eubacte-
tras del esófago. Sin embargo, aparentemente la mayoría de rium y Bifidobacterium son las bacterias que se encuentran
estos microorganismos son colonizadores temporales que más a menudo en el intestino grueso, pero rara vez causan
no se establecen de forma permanente en esta localización. enfermedad. Estos microorganismos carecen de los distintos
Las bacterias rara vez causan enfermedad en el esófago factores de virulencia presentes en B. fragilis.
3
(esofagitis); la mayor parte de las infecciones son debidas a El tratamiento con antibióticos puede modificar rápida-
I
s Candida spp. y a virus como el virus herpes simple o el cito- mente la población microbiana y provocar la proliferación
'
megalovirus. de microorganismos resistentes a estos fármacos, como
i Enterococcus, Pseudomonas y hongos. C. lUfficile también
| Estómago prolifera con rapidez en esta situación y origina una patolo-
I gía que comprende desde la diarrea hasta la colitis seudo-
Puesto que el estómago contiene ácido clorhídrico y pepsinó- membranosa. Igualmente, la exposición a otros microorga-
1 geno (secretados por las células parietales y principales que nismos patógenos intestinales, como Shigella, E. coli
| tapizan la mucosa gástrica), los únicos microorganismos pre- enterohemorrágico y Entamoeba histolytica, puede alterar la
3 sentes son un pequeño número de bacterias con tolerancia a microflora del colon y ocasionar la aparición de enfermeda-
75
los ácidos, como las bacterias productoras de ácido láctico des intestinales significativas.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 7-3. Microorganismos que colonizan con mayor frecuencia

madamente 6 semanas. Después de ese período, los valores de
1 el tracto genitourinario estrógenos maternos han disminuido y la flora vaginal se
modifica c incluye estafilococos, estreptococos y miembros
Bacterias
de la familia Enterobacteriaceae. Cuando en la pubertad se
Actinomyces Lactobadllus inicia la producción de estrógenos, se produce otro cambio
Bacteroides Mobiluncus de la flora microbiana. Los lactobacilos reaparecen como mi-
Bifidobacteríum Mycoplasma croorganismos predominantes y se aislan también muchas
Clostridium Peptostreptococcus otras bacterias, como estafilococos (S. aureus con una fre-
Corynebacterium Porphyromonas cuencia menor que las especies coagulasa-negativas), estrep-
Enterococcus Prevotella
tococos (incluido el estreptococo del grupo B), Enterococcus,
Enterobaaeriaceae Propionibacterium
Eubacterium
Gardnerella, Mycoplasma, Ureapíasma, miembros de la familia
Staphytococcus
Fusobacterium Streptococcus Enterobacteriaceae y diversas bacterias anaerobias. N. go-
Cardnerella Treponema norrhoeae constituye una causa frecuente de vaginitis. En au-
Haemophilus Ureapíasma sencia de este microorganismo, se registra un número signifi-
cativo de casos cuando se altera el equilibrio de la flora
Hongos
bacteriana vaginal, lo que ocasiona una disminución del nú-
Candida mero de lactobacilo y un aumento de Mobiluncus y Gardnere-
lla. Trichomonas vaginalis, C. albicans y Candida glabrata cons-
tituyen, igualmente, agentes etiológicos destacados de vaginitis.
Aunque se considera que el virus herpes simple y el papiloma-
virus no forman parte de la flora normal del aparato geni-
Aparato genitourinario
tourinario, pueden provocar infecciones persistentes.
En general, la porción anterior de la uretra y la vagina son las
únicas localizaciones del aparato genitourinario que están Cuello uterino
colonizadas por microorganismos de manera permanente
(v. cuadro 7-3). Aunque la vejiga urinaria puede ser coloni- A pesar de que el cuello uterino no suele estar colonizado por
zada de forma transitoria por bacterias que migran desde la bacterias, N. gonorrboeae y C. trachomatis son causas impor-
uretra en dirección ascendente, estos microorganismos deben tantes de vaginitis. También Actinomyces puede provocar
ser eliminados con rapidez por la actividad bactericida de las enfermedad en esta localización.
células uroepiteliales y la acción de arrastre de la orina expul-
sada. Las restantes estructuras del aparato urinario han de ser
asimismo estériles (excepto en presencia de enfermedad o de Piel
una anomalía anatómica). De igual modo, el útero debe per-
manecer libre de microorganismos. Aunque un gran número de microorganismos están en con-
tacto con la superficie cutánea, este ambiente relativamente
Uretra anterior hostil no es favorable para la supervivencia de la mayoría de
ellos (v. cuadro 7-4). Los microorganismos que se encuen-
La población microbiana comensal de la uretra está formada tran con mayor frecuencia en la superficie cutánea son bac-
por diversos microorganismos; los más numerosos de los terias grampositivas (p. ej., Staphylococcus coagulasa-negativo
cuales son los lactobacilos, los estreptococos y los estafiloco- y, menos a menudo, S. aureus, corinebacterias y propionibac-
cos coagulasa-negativos. Estos microorganismos son relati- terias). Clostridium perfringens se aisla en la piel de aproxi-
vamente avirulentos y rara vez se asocian a enfermedad en el madamente el 20% de las personas sanas, y los hongos Cíj;i-
ser humano. Por el contario, la uretra puede verse colonizada dida y Malassezia pueden también localizarse sobre las
de forma transitoria por microorganismos fecales, como superficies cutáneas, en especial en las localizaciones húme-
Enterococcus, miembros de la familia Enterobacteriaceae y das. Los estreptococos son capaces de colonizar la piel de for-
Candida, todos los cuales son capaces de invadir el aparato ma transitoria, si bien los ácidos grasos volátiles producidos
genitourinario, multiplicarse en la orina y ocasionar enfer- por las propionibacterias anaerobias resultan tóxicos para
medades significativas. Los microorganismos patógenos,
como N. gonorrboeae y C. trachomatis, son una causa fre-
cuente de uretritis y pueden persistir como colonizadores Cuadro 7-4. Microorganismos que colonizan con mayor frecuencia
asintomáticos de la uretra. Independientemente de la presen- la piel
cia o ausencia de manifestaciones clínicas, el aislamiento de
Bacterias
estos dos microorganismos en las muestras del paciente se
debe considerar significativo. Acinetobacter Micrococcus
Aerococcus Peptostreptococcus
Bacillus Propionibacterium
Vagina Clostridium Staphytococcus
Corynebacterium Streptococcus
La población microbiana de la vagina es muy heterogénea y
se ve influida en gran medida por diversos factores hormona- Hongos
les. Las recién nacidas están colonizadas ya por lactobacilos Candida Malassezia
76
desde su nacimiento, los cuales predominan durante aproxi-
 ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA

cloro poseen propiedades bactericidas rápidas, aunque sus Compuestos de amonio cuaternario
mecanismos de acción no se han definido adecuadamente. En
el agua pueden existir tres formas de cloro: el cloro elemental Los compuestos de amonio cuaternario están formados por
(Cip, el cual constituye un potente agente oxidante; el ácido cuatro grupos orgánicos unidos al nitrógeno por medio de
hipodoroso (HOCI), y el ión hipociorito (OCl2) El cloro se
. enlaces covalcntes. La actividad germicida de estos compuestos
combina también con el amoníaco y otros compuestos nitro- catiónicos está determinada por la naturaleza de los grupos
genados para formar cloraminas o compuestos clorados en la orgánicos y la actividad máxima se observa en los compuestos
terminación N. El cloro puede ejercer sus efectos a través de que presentan grupos de 8-18 átomos de carbono. Son ejem-
la oxidación irreversible de ios grupos sulfliidrilo (SH) de enzi- plos de compuestos de amonio cuaternario el cloruro de ben-
mas esenciales. Al parecer, los hipocloritos interaccionan con zalconio y el cloruro de ectilpiridinio. Estos compuestos pro-
componentes citoplásmicos para formar unos compuestos vocan una desnaturalización de las membranas celulares que
clorados en la terminación N que interfieren con el metabolis- comporta la liberación de los componentes intracelulares. Los
mo celular. La eficacia del cloro es inversamente proporcional compuestos de amonio cuaternario son bacteriostáticos a con-
al pH, de modo que la actividad es mayor cuanto más alto es el centraciones bajas y bactericidas a concentraciones elevadas.
pH, lo que concuerda con la mayor actividad asociada al ácido Sin embargo, y entre otros, son resistentes a estos compuestos
hipodoroso en comparación con el ión hipociorito. La activi- microorganismos como Pseudomonas, Mycobacterium y el
dad de los compuestos clorados aumenta asimismo tanto con hongo Trichophyton. De hecho, algunas cepas de Pseudomonas
la concentración (p. ej., un aumento doble de la concentración pueden incluso crecer más fácilmente en presencia de com-
ocasiona una disminución del 30% en el tiempo necesario puestos de amonio cuaternario. Asimismo, son resistentes a
para la destrucción de los microorganismos) como con la tem- estos compuestos muchos virus y todas las esporas bacterianas.
peratura (p. ej., por cada aumento de 10 0C se observa una Los compuestos de amonio cuaternario son neutralizados por
reducción de un 500/o-60% del tiempo de destrucción de los los detergentes iónicos, la materia orgánica y la dilución.
microorganismos). La materia orgánica y los detergentes alca-
linos también reducen la eficacia de los compuestos clorados. Alcoholes
Estos compuestos presentan una buena actividad germicida, si
bien los microorganismos formadores de esporas son entre 10 La actividad germicida de los alcoholes es mayor conforme
y 1.000 veces más resistentes al cloro que las bacterias en estado aumenta la longitud de la cadena (con un máximo de 5-8 átomos
vegetativo. de carbono). Los alcoholes utilizados más a menudo son el eta-
nol y el ¡sopropanol, que ejercen una rápida acción bactericida
Compuestos fenólicos frente a las bacterias en fase vegetativa, micobacterias, algunos
hongos y virus lipidíeos. No obstante, los alcoholes no son activos
Los compuestos fenólicos (germicidas) se utilizan rara vez con contra las éSporas bacterianas y su actividad es débil frente a algu-
desinfectantes. Sin embargo, tienen interés histórico porque nos hongos y virus lipidíeos. Por el contrario, la actividad de los
fueron empleados como criterio de referencia en la valoración alcoholes es mayor en presencia de agua. Por tanto, un alcohol al
de la actividad de los restantes compuestos germicidas. El lla- 70% es más artivo que un alcohol al 95%. El alcohol es un desin-
mado coeficiente fenólico se define como el cociente de la acti- fectante utilizado a menudo en la superficie cutánea; seguido de
vidad germicida del compuesto valorado y una concentración un tratamiento con un compuesto yodado, posee una gran efica-
determinada de fenol. Un valor de 1 indica que la actividad es cia en la desinfección de la piel. Asimismo, los alcoholes se
equivalente, mientras que un valor más alto indica que la acti- emplean para desinfectar instrumentos, como los termómetros.
vidad del compuesto valorado es inferior a la del fenol y un
valor inferior indica lo contrario. Sin embargo, estas pruebas
presentan limitaciones, dado que el fenol carece de capacidad Preguntas
esporicida a temperatura ambiente (aunque sí a temperaturas
cercanas a los 100 0C) y además, porque muestra una escasa
1 . Defina los siguientes términos y enumere tres ejemplos
,
de cada uno de ellos: esterilización, desinfección y antisepsia.
actividad frente a los virus no lipidíeos. Este aspecto es com- 2 . Defina los tres grados de desinfección y enumere ejemplos de cada
prensible puesto que al parecer el fenol actúa provocando una uno de ellos. ¿Cuándo debería utilizarse cada tipo de desinfectante?
alteración en las membranas lipídicas que conlleva la pérdida 3 . ¿Qué factores influyen en la eficacia de la esterilización
del contenido celular. Los compuestos fenólicos son activos mediante calor húmedo, calor seco y óxido de etileno?
frente a las micobacterias, las cuales son relativamente resisten-
4 .
Enuncie ejemplos de los siguientes desinfectantes y su modo
tes a los procedimientos de esterilización dado que la pared de acción: compuestos yodados, compuestos clorados,
s celular de estos microorganismos posee una concentración compuestos fenólicos y compuestos de amonio cuaternario.
| muy alta de lípidos. La exposición de los compuestos fenólicos
] a los compuestos alcalinos disminuye significativamente su
1 actividad, mientras que su halogenación la potencia. Asimis- Bibliografía
Ij mo, la introducción de grupos alifáticos o aromáticos en el
i núcleo de los fenoles halogenados también incrementa activi- Block SS: Disinfeclion, Slerilizalion, and Prcscrvalion, 2nd ed. Philadelphia,
l dad. Los bis-fenoles son dos compuestos fenólicos unidos. La Lea and Fcbiger, 1977.
Brody TM, Larner J, Minncman KP: Human Pharmacology: Molecular lo
| actividad de estos compuestos también se eleva por su haloge- Clinlcal, 3rd ed. Si Louis, Mosby, 1998.
[ nación. Un ejemplo de un bis-fenol halogenado es el hexado- Widmcr A, Frei R: Dcconlaminadon, disinfeclion, and slcrilizalion. In
| rofeno, un antiséptico con actividad frente a las bacterias Murray P, el al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9lh ed.
83
o grampositivas. Washington, DC, ASM Press, 20Ü7.
 ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA

cloro poseen propiedades bactericidas rápidas, aunque sus Compuestos de amonio cuaternario
mecanismos de acción no se han definido adecuadamente. En
el agua pueden existir tres formas de cloro: el cloro elemental Los compuestos de amonio cuaternario están formados por
(Cip, el cual constituye un potente agente oxidante; el ácido cuatro grupos orgánicos unidos al nitrógeno por medio de
hipodoroso (HOCI), y el ión hipociorito (OCl2) El cloro se
. enlaces covalcntes. La actividad germicida de estos compuestos
combina también con el amoníaco y otros compuestos nitro- catiónicos está determinada por la naturaleza de los grupos
genados para formar cloraminas o compuestos clorados en la orgánicos y la actividad máxima se observa en los compuestos
terminación N. El cloro puede ejercer sus efectos a través de que presentan grupos de 8-18 átomos de carbono. Son ejem-
la oxidación irreversible de ios grupos sulfliidrilo (SH) de enzi- plos de compuestos de amonio cuaternario el cloruro de ben-
mas esenciales. Al parecer, los hipocloritos interaccionan con zalconio y el cloruro de ectilpiridinio. Estos compuestos pro-
componentes citoplásmicos para formar unos compuestos vocan una desnaturalización de las membranas celulares que
clorados en la terminación N que interfieren con el metabolis- comporta la liberación de los componentes intracelulares. Los
mo celular. La eficacia del cloro es inversamente proporcional compuestos de amonio cuaternario son bacteriostáticos a con-
al pH, de modo que la actividad es mayor cuanto más alto es el centraciones bajas y bactericidas a concentraciones elevadas.
pH, lo que concuerda con la mayor actividad asociada al ácido Sin embargo, y entre otros, son resistentes a estos compuestos
hipodoroso en comparación con el ión hipociorito. La activi- microorganismos como Pseudomonas, Mycobacterium y el
dad de los compuestos clorados aumenta asimismo tanto con hongo Trichophyton. De hecho, algunas cepas de Pseudomonas
la concentración (p. ej., un aumento doble de la concentración pueden incluso crecer más fácilmente en presencia de com-
ocasiona una disminución del 30% en el tiempo necesario puestos de amonio cuaternario. Asimismo, son resistentes a
para la destrucción de los microorganismos) como con la tem- estos compuestos muchos virus y todas las esporas bacterianas.
peratura (p. ej., por cada aumento de 10 0C se observa una Los compuestos de amonio cuaternario son neutralizados por
reducción de un 500/o-60% del tiempo de destrucción de los los detergentes iónicos, la materia orgánica y la dilución.
microorganismos). La materia orgánica y los detergentes alca-
linos también reducen la eficacia de los compuestos clorados. Alcoholes
Estos compuestos presentan una buena actividad germicida, si
bien los microorganismos formadores de esporas son entre 10 La actividad germicida de los alcoholes es mayor conforme
y 1.000 veces más resistentes al cloro que las bacterias en estado aumenta la longitud de la cadena (con un máximo de 5-8 átomos
vegetativo. de carbono). Los alcoholes utilizados más a menudo son el eta-
nol y el ¡sopropanol, que ejercen una rápida acción bactericida
Compuestos fenólicos frente a las bacterias en fase vegetativa, micobacterias, algunos
hongos y virus lipidíeos. No obstante, los alcoholes no son activos
Los compuestos fenólicos (germicidas) se utilizan rara vez con contra las éSporas bacterianas y su actividad es débil frente a algu-
desinfectantes. Sin embargo, tienen interés histórico porque nos hongos y virus lipidíeos. Por el contrario, la actividad de los
fueron empleados como criterio de referencia en la valoración alcoholes es mayor en presencia de agua. Por tanto, un alcohol al
de la actividad de los restantes compuestos germicidas. El lla- 70% es más artivo que un alcohol al 95%. El alcohol es un desin-
mado coeficiente fenólico se define como el cociente de la acti- fectante utilizado a menudo en la superficie cutánea; seguido de
vidad germicida del compuesto valorado y una concentración un tratamiento con un compuesto yodado, posee una gran efica-
determinada de fenol. Un valor de 1 indica que la actividad es cia en la desinfección de la piel. Asimismo, los alcoholes se
equivalente, mientras que un valor más alto indica que la acti- emplean para desinfectar instrumentos, como los termómetros.
vidad del compuesto valorado es inferior a la del fenol y un
valor inferior indica lo contrario. Sin embargo, estas pruebas
presentan limitaciones, dado que el fenol carece de capacidad Preguntas
esporicida a temperatura ambiente (aunque sí a temperaturas
cercanas a los 100 0C) y además, porque muestra una escasa
1 . Defina los siguientes términos y enumere tres ejemplos
,
de cada uno de ellos: esterilización, desinfección y antisepsia.
actividad frente a los virus no lipidíeos. Este aspecto es com- 2 . Defina los tres grados de desinfección y enumere ejemplos de cada
prensible puesto que al parecer el fenol actúa provocando una uno de ellos. ¿Cuándo debería utilizarse cada tipo de desinfectante?
alteración en las membranas lipídicas que conlleva la pérdida 3 . ¿Qué factores influyen en la eficacia de la esterilización
del contenido celular. Los compuestos fenólicos son activos mediante calor húmedo, calor seco y óxido de etileno?
frente a las micobacterias, las cuales son relativamente resisten-
4 .
Enuncie ejemplos de los siguientes desinfectantes y su modo
tes a los procedimientos de esterilización dado que la pared de acción: compuestos yodados, compuestos clorados,
s celular de estos microorganismos posee una concentración compuestos fenólicos y compuestos de amonio cuaternario.
| muy alta de lípidos. La exposición de los compuestos fenólicos
] a los compuestos alcalinos disminuye significativamente su
1 actividad, mientras que su halogenación la potencia. Asimis- Bibliografía
Ij mo, la introducción de grupos alifáticos o aromáticos en el
i núcleo de los fenoles halogenados también incrementa activi- Block SS: Disinfeclion, Slerilizalion, and Prcscrvalion, 2nd ed. Philadelphia,
l dad. Los bis-fenoles son dos compuestos fenólicos unidos. La Lea and Fcbiger, 1977.
Brody TM, Larner J, Minncman KP: Human Pharmacology: Molecular lo
| actividad de estos compuestos también se eleva por su haloge- Clinlcal, 3rd ed. Si Louis, Mosby, 1998.
[ nación. Un ejemplo de un bis-fenol halogenado es el hexado- Widmcr A, Frei R: Dcconlaminadon, disinfeclion, and slcrilizalion. In
| rofeno, un antiséptico con actividad frente a las bacterias Murray P, el al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9lh ed.
83
o grampositivas. Washington, DC, ASM Press, 20Ü7.
 PROTOZOOS SANGUÍNEOS Y TISULARES

tn chinen América del Norte, Central y Sur. La enfermedad humana se

encuentra con más frecuencia en niños de América del Sur y
Central, donde 16-18 millones de personas están infectadas.
Fase infecciosa
Existe correlación directa entre animales salvajes que funcio-
El Iripomasligole se elimina nan como reservorio y la presencia de chinches infectadas
que subsisten en las viviendas del ser humano. Los casos son
r Penelra en
varios lejidos
con las heces de chinche

infrecuentes en EE. UU., puesto que las chinches prefieren

Migra al inleslmo
Enlra en la herida
posterior
anidar en madrigueras de animales y las casas están mejor
9
por picadura v ,

protegidas frente a parásitos que en Sudamérica o Centro-

amcrica.
Se

A ullipli
en el
mlestmo
Enfermedades clínicas
La enfermedad de Chagas puede cursar sin síntomas o
edio bien producir un cuadro agudo o crónico. Uno de los pri-
Los amasligoles en meros síntomas es el desarrollo de un área eritematosa e
lejidos se dividen
\ por fisión Fase epimasligote
indurada en el sitio de la picadura por la chinche, llamada
binaria en el intestino medio chagoma. Muchas veces aparecen después edema y exan-
tema alrededor de los ojos y en el resto de la cara (signo de
I La célula
liberando í
Romaña). La enfermedad es más grave en los niños meno-
res de 5 años, en los que se presenta con frecuencia como
un proceso agudo que afecta al SNC. La infección aguda se
caracteriza también por fiebre, escalofríos, malestar gene-
Fase diagnóstica Ingerido ral, mialgias y astenia. Pueden existir parásitos en la sangre
durante la fase aguda; sin embargo, son escasos en los
Figura 82-14. Ciclo vital de Trypanosoma cruz/. pacientes mayores de 1 año de edad. Es posible la muerte
pocas semanas después de la aparición de la sintomatolo-
gía aguda, aunque el paciente también se puede recuperar
medio extracelular, pueden pasar a un nuevo tejido como o pasar la fase crónica si los organismos proliferan e inva-
amastigotes intracelulares, o bien convertirse en tripo- den el corazón, el hígado, el bazo, el cerebro y los ganglios
mastigotes infecciosos para los redúvidos. Los tripomas- linfáticos.
tigotes ingeridos por el insecto ai alimentarse en el anfi- La enfermedad de Chagas crónica se caracteriza por hepa-
trión humano se convierten en epimastigotes en el toesplenomegalia, miocarditis e hipertrofia del esófago y el
intestino medio por fisión binaria longitudinal. Los orga- colon, como consecuencia de la destrucción de las células
nismos emigran hacia el intestino posterior, se transfor- nerviosas (plexo de Auerbach) y otros tejidos encargados de
man en tripomastigotes metacíclicos y después salen del controlar el tamaño de estos órganos.
redúvido con las heces para iniciar una nueva infección La cardiomegalia y las alteraciones electrocardiográfi-
en otra persona. cas son comunes en los pacientes aquejados de enferme-
dad crónica. La afectación del SNC puede producir
Epidemiología granulomas en el cerebro con formación de quistes y
T cruzi existe de forma generalizada en las chinches de tipo
.
meningoencefalitis. En la enfermedad de Chagas crónica
redúvidos y en un amplio espectro de animales reservorio de la muerte se debe a destrucción tisular de las muchas
áreas invadidas por los organismos, y se producen casos
de muerte súbita por bloqueo cardíaco completo y lesión
cerebral.

Diagnóstico de laboratorio
T cruzi puede ser demostrado en las extensiones sanguí-
.

IL V
. neas finas ygruesas, o en la sangre anticoagulada y con-
centrada a comienzos de la fase aguda. Conforme progre-
9 sa la infección, los organismos dejan el torrente sanguíneo
y es más difícil hallarlos. Las biopsias de ganglios linfáti-
'
rX
'
cos, hígado, bazo o médula ósea pueden mostrar la fase
.
amastigote. Quizá resulten útiles el hemocultivo o la ino-
culación en animales de laboratorio cuando la parasite-
mia es baja. Se dispone de pruebas scrológicas. El xeno-
diagnóstico se emplea mucho en las áreas endémicas. Las
técnicas de ampliación genética, como la reacción en
cadena de la polimerasa, se han empleado para detectar el
Figura 82-15. Amastigotes de T. cruzi en músculo estriado. (Tomado de organismo en la sangre. No se dispone ampliamente de
Ash LR, Oríhel TC: Atlas of Human Parasitotogy, 2nd ed. Chicago, American estas técnicas y no se han adaptado para su uso en zonas
endémicas. 851
Society of Ctinicat Pathotogists. 1984.)
 ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA

cloro poseen propiedades bactericidas rápidas, aunque sus Compuestos de amonio cuaternario
mecanismos de acción no se han definido adecuadamente. En
el agua pueden existir tres formas de cloro: el cloro elemental Los compuestos de amonio cuaternario están formados por
(Cip, el cual constituye un potente agente oxidante; el ácido cuatro grupos orgánicos unidos al nitrógeno por medio de
hipodoroso (HOCI), y el ión hipociorito (OCl2) El cloro se
. enlaces covalcntes. La actividad germicida de estos compuestos
combina también con el amoníaco y otros compuestos nitro- catiónicos está determinada por la naturaleza de los grupos
genados para formar cloraminas o compuestos clorados en la orgánicos y la actividad máxima se observa en los compuestos
terminación N. El cloro puede ejercer sus efectos a través de que presentan grupos de 8-18 átomos de carbono. Son ejem-
la oxidación irreversible de ios grupos sulfliidrilo (SH) de enzi- plos de compuestos de amonio cuaternario el cloruro de ben-
mas esenciales. Al parecer, los hipocloritos interaccionan con zalconio y el cloruro de ectilpiridinio. Estos compuestos pro-
componentes citoplásmicos para formar unos compuestos vocan una desnaturalización de las membranas celulares que
clorados en la terminación N que interfieren con el metabolis- comporta la liberación de los componentes intracelulares. Los
mo celular. La eficacia del cloro es inversamente proporcional compuestos de amonio cuaternario son bacteriostáticos a con-
al pH, de modo que la actividad es mayor cuanto más alto es el centraciones bajas y bactericidas a concentraciones elevadas.
pH, lo que concuerda con la mayor actividad asociada al ácido Sin embargo, y entre otros, son resistentes a estos compuestos
hipodoroso en comparación con el ión hipociorito. La activi- microorganismos como Pseudomonas, Mycobacterium y el
dad de los compuestos clorados aumenta asimismo tanto con hongo Trichophyton. De hecho, algunas cepas de Pseudomonas
la concentración (p. ej., un aumento doble de la concentración pueden incluso crecer más fácilmente en presencia de com-
ocasiona una disminución del 30% en el tiempo necesario puestos de amonio cuaternario. Asimismo, son resistentes a
para la destrucción de los microorganismos) como con la tem- estos compuestos muchos virus y todas las esporas bacterianas.
peratura (p. ej., por cada aumento de 10 0C se observa una Los compuestos de amonio cuaternario son neutralizados por
reducción de un 500/o-60% del tiempo de destrucción de los los detergentes iónicos, la materia orgánica y la dilución.
microorganismos). La materia orgánica y los detergentes alca-
linos también reducen la eficacia de los compuestos clorados. Alcoholes
Estos compuestos presentan una buena actividad germicida, si
bien los microorganismos formadores de esporas son entre 10 La actividad germicida de los alcoholes es mayor conforme
y 1.000 veces más resistentes al cloro que las bacterias en estado aumenta la longitud de la cadena (con un máximo de 5-8 átomos
vegetativo. de carbono). Los alcoholes utilizados más a menudo son el eta-
nol y el ¡sopropanol, que ejercen una rápida acción bactericida
Compuestos fenólicos frente a las bacterias en fase vegetativa, micobacterias, algunos
hongos y virus lipidíeos. No obstante, los alcoholes no son activos
Los compuestos fenólicos (germicidas) se utilizan rara vez con contra las éSporas bacterianas y su actividad es débil frente a algu-
desinfectantes. Sin embargo, tienen interés histórico porque nos hongos y virus lipidíeos. Por el contrario, la actividad de los
fueron empleados como criterio de referencia en la valoración alcoholes es mayor en presencia de agua. Por tanto, un alcohol al
de la actividad de los restantes compuestos germicidas. El lla- 70% es más artivo que un alcohol al 95%. El alcohol es un desin-
mado coeficiente fenólico se define como el cociente de la acti- fectante utilizado a menudo en la superficie cutánea; seguido de
vidad germicida del compuesto valorado y una concentración un tratamiento con un compuesto yodado, posee una gran efica-
determinada de fenol. Un valor de 1 indica que la actividad es cia en la desinfección de la piel. Asimismo, los alcoholes se
equivalente, mientras que un valor más alto indica que la acti- emplean para desinfectar instrumentos, como los termómetros.
vidad del compuesto valorado es inferior a la del fenol y un
valor inferior indica lo contrario. Sin embargo, estas pruebas
presentan limitaciones, dado que el fenol carece de capacidad Preguntas
esporicida a temperatura ambiente (aunque sí a temperaturas
cercanas a los 100 0C) y además, porque muestra una escasa
1 . Defina los siguientes términos y enumere tres ejemplos
,
de cada uno de ellos: esterilización, desinfección y antisepsia.
actividad frente a los virus no lipidíeos. Este aspecto es com- 2 . Defina los tres grados de desinfección y enumere ejemplos de cada
prensible puesto que al parecer el fenol actúa provocando una uno de ellos. ¿Cuándo debería utilizarse cada tipo de desinfectante?
alteración en las membranas lipídicas que conlleva la pérdida 3 . ¿Qué factores influyen en la eficacia de la esterilización
del contenido celular. Los compuestos fenólicos son activos mediante calor húmedo, calor seco y óxido de etileno?
frente a las micobacterias, las cuales son relativamente resisten-
4 .
Enuncie ejemplos de los siguientes desinfectantes y su modo
tes a los procedimientos de esterilización dado que la pared de acción: compuestos yodados, compuestos clorados,
s celular de estos microorganismos posee una concentración compuestos fenólicos y compuestos de amonio cuaternario.
| muy alta de lípidos. La exposición de los compuestos fenólicos
] a los compuestos alcalinos disminuye significativamente su
1 actividad, mientras que su halogenación la potencia. Asimis- Bibliografía
Ij mo, la introducción de grupos alifáticos o aromáticos en el
i núcleo de los fenoles halogenados también incrementa activi- Block SS: Disinfeclion, Slerilizalion, and Prcscrvalion, 2nd ed. Philadelphia,
l dad. Los bis-fenoles son dos compuestos fenólicos unidos. La Lea and Fcbiger, 1977.
Brody TM, Larner J, Minncman KP: Human Pharmacology: Molecular lo
| actividad de estos compuestos también se eleva por su haloge- Clinlcal, 3rd ed. Si Louis, Mosby, 1998.
[ nación. Un ejemplo de un bis-fenol halogenado es el hexado- Widmcr A, Frei R: Dcconlaminadon, disinfeclion, and slcrilizalion. In
| rofeno, un antiséptico con actividad frente a las bacterias Murray P, el al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9lh ed.
83
o grampositivas. Washington, DC, ASM Press, 20Ü7.
 PROTOZOOS SANGUÍNEOS Y TISULARES

tn chinen América del Norte, Central y Sur. La enfermedad humana se

encuentra con más frecuencia en niños de América del Sur y
Central, donde 16-18 millones de personas están infectadas.
Fase infecciosa
Existe correlación directa entre animales salvajes que funcio-
El Iripomasligole se elimina nan como reservorio y la presencia de chinches infectadas
que subsisten en las viviendas del ser humano. Los casos son
r Penelra en
varios lejidos
con las heces de chinche

infrecuentes en EE. UU., puesto que las chinches prefieren

Migra al inleslmo
Enlra en la herida
posterior
anidar en madrigueras de animales y las casas están mejor
9
por picadura v ,

protegidas frente a parásitos que en Sudamérica o Centro-

amcrica.
Se

A ullipli
en el
mlestmo
Enfermedades clínicas
La enfermedad de Chagas puede cursar sin síntomas o
edio bien producir un cuadro agudo o crónico. Uno de los pri-
Los amasligoles en meros síntomas es el desarrollo de un área eritematosa e
lejidos se dividen
\ por fisión Fase epimasligote
indurada en el sitio de la picadura por la chinche, llamada
binaria en el intestino medio chagoma. Muchas veces aparecen después edema y exan-
tema alrededor de los ojos y en el resto de la cara (signo de
I La célula
liberando í
Romaña). La enfermedad es más grave en los niños meno-
res de 5 años, en los que se presenta con frecuencia como
un proceso agudo que afecta al SNC. La infección aguda se
caracteriza también por fiebre, escalofríos, malestar gene-
Fase diagnóstica Ingerido ral, mialgias y astenia. Pueden existir parásitos en la sangre
durante la fase aguda; sin embargo, son escasos en los
Figura 82-14. Ciclo vital de Trypanosoma cruz/. pacientes mayores de 1 año de edad. Es posible la muerte
pocas semanas después de la aparición de la sintomatolo-
gía aguda, aunque el paciente también se puede recuperar
medio extracelular, pueden pasar a un nuevo tejido como o pasar la fase crónica si los organismos proliferan e inva-
amastigotes intracelulares, o bien convertirse en tripo- den el corazón, el hígado, el bazo, el cerebro y los ganglios
mastigotes infecciosos para los redúvidos. Los tripomas- linfáticos.
tigotes ingeridos por el insecto ai alimentarse en el anfi- La enfermedad de Chagas crónica se caracteriza por hepa-
trión humano se convierten en epimastigotes en el toesplenomegalia, miocarditis e hipertrofia del esófago y el
intestino medio por fisión binaria longitudinal. Los orga- colon, como consecuencia de la destrucción de las células
nismos emigran hacia el intestino posterior, se transfor- nerviosas (plexo de Auerbach) y otros tejidos encargados de
man en tripomastigotes metacíclicos y después salen del controlar el tamaño de estos órganos.
redúvido con las heces para iniciar una nueva infección La cardiomegalia y las alteraciones electrocardiográfi-
en otra persona. cas son comunes en los pacientes aquejados de enferme-
dad crónica. La afectación del SNC puede producir
Epidemiología granulomas en el cerebro con formación de quistes y
T cruzi existe de forma generalizada en las chinches de tipo
.
meningoencefalitis. En la enfermedad de Chagas crónica
redúvidos y en un amplio espectro de animales reservorio de la muerte se debe a destrucción tisular de las muchas
áreas invadidas por los organismos, y se producen casos
de muerte súbita por bloqueo cardíaco completo y lesión
cerebral.

Diagnóstico de laboratorio
T cruzi puede ser demostrado en las extensiones sanguí-
.

IL V
. neas finas ygruesas, o en la sangre anticoagulada y con-
centrada a comienzos de la fase aguda. Conforme progre-
9 sa la infección, los organismos dejan el torrente sanguíneo
y es más difícil hallarlos. Las biopsias de ganglios linfáti-
'
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cos, hígado, bazo o médula ósea pueden mostrar la fase
.
amastigote. Quizá resulten útiles el hemocultivo o la ino-
culación en animales de laboratorio cuando la parasite-
mia es baja. Se dispone de pruebas scrológicas. El xeno-
diagnóstico se emplea mucho en las áreas endémicas. Las
técnicas de ampliación genética, como la reacción en
cadena de la polimerasa, se han empleado para detectar el
Figura 82-15. Amastigotes de T. cruzi en músculo estriado. (Tomado de organismo en la sangre. No se dispone ampliamente de
Ash LR, Oríhel TC: Atlas of Human Parasitotogy, 2nd ed. Chicago, American estas técnicas y no se han adaptado para su uso en zonas
endémicas. 851
Society of Ctinicat Pathotogists. 1984.)
 ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA

cloro poseen propiedades bactericidas rápidas, aunque sus Compuestos de amonio cuaternario
mecanismos de acción no se han definido adecuadamente. En
el agua pueden existir tres formas de cloro: el cloro elemental Los compuestos de amonio cuaternario están formados por
(Cip, el cual constituye un potente agente oxidante; el ácido cuatro grupos orgánicos unidos al nitrógeno por medio de
hipodoroso (HOCI), y el ión hipociorito (OCl2) El cloro se
. enlaces covalcntes. La actividad germicida de estos compuestos
combina también con el amoníaco y otros compuestos nitro- catiónicos está determinada por la naturaleza de los grupos
genados para formar cloraminas o compuestos clorados en la orgánicos y la actividad máxima se observa en los compuestos
terminación N. El cloro puede ejercer sus efectos a través de que presentan grupos de 8-18 átomos de carbono. Son ejem-
la oxidación irreversible de ios grupos sulfliidrilo (SH) de enzi- plos de compuestos de amonio cuaternario el cloruro de ben-
mas esenciales. Al parecer, los hipocloritos interaccionan con zalconio y el cloruro de ectilpiridinio. Estos compuestos pro-
componentes citoplásmicos para formar unos compuestos vocan una desnaturalización de las membranas celulares que
clorados en la terminación N que interfieren con el metabolis- comporta la liberación de los componentes intracelulares. Los
mo celular. La eficacia del cloro es inversamente proporcional compuestos de amonio cuaternario son bacteriostáticos a con-
al pH, de modo que la actividad es mayor cuanto más alto es el centraciones bajas y bactericidas a concentraciones elevadas.
pH, lo que concuerda con la mayor actividad asociada al ácido Sin embargo, y entre otros, son resistentes a estos compuestos
hipodoroso en comparación con el ión hipociorito. La activi- microorganismos como Pseudomonas, Mycobacterium y el
dad de los compuestos clorados aumenta asimismo tanto con hongo Trichophyton. De hecho, algunas cepas de Pseudomonas
la concentración (p. ej., un aumento doble de la concentración pueden incluso crecer más fácilmente en presencia de com-
ocasiona una disminución del 30% en el tiempo necesario puestos de amonio cuaternario. Asimismo, son resistentes a
para la destrucción de los microorganismos) como con la tem- estos compuestos muchos virus y todas las esporas bacterianas.
peratura (p. ej., por cada aumento de 10 0C se observa una Los compuestos de amonio cuaternario son neutralizados por
reducción de un 500/o-60% del tiempo de destrucción de los los detergentes iónicos, la materia orgánica y la dilución.
microorganismos). La materia orgánica y los detergentes alca-
linos también reducen la eficacia de los compuestos clorados. Alcoholes
Estos compuestos presentan una buena actividad germicida, si
bien los microorganismos formadores de esporas son entre 10 La actividad germicida de los alcoholes es mayor conforme
y 1.000 veces más resistentes al cloro que las bacterias en estado aumenta la longitud de la cadena (con un máximo de 5-8 átomos
vegetativo. de carbono). Los alcoholes utilizados más a menudo son el eta-
nol y el ¡sopropanol, que ejercen una rápida acción bactericida
Compuestos fenólicos frente a las bacterias en fase vegetativa, micobacterias, algunos
hongos y virus lipidíeos. No obstante, los alcoholes no son activos
Los compuestos fenólicos (germicidas) se utilizan rara vez con contra las éSporas bacterianas y su actividad es débil frente a algu-
desinfectantes. Sin embargo, tienen interés histórico porque nos hongos y virus lipidíeos. Por el contrario, la actividad de los
fueron empleados como criterio de referencia en la valoración alcoholes es mayor en presencia de agua. Por tanto, un alcohol al
de la actividad de los restantes compuestos germicidas. El lla- 70% es más artivo que un alcohol al 95%. El alcohol es un desin-
mado coeficiente fenólico se define como el cociente de la acti- fectante utilizado a menudo en la superficie cutánea; seguido de
vidad germicida del compuesto valorado y una concentración un tratamiento con un compuesto yodado, posee una gran efica-
determinada de fenol. Un valor de 1 indica que la actividad es cia en la desinfección de la piel. Asimismo, los alcoholes se
equivalente, mientras que un valor más alto indica que la acti- emplean para desinfectar instrumentos, como los termómetros.
vidad del compuesto valorado es inferior a la del fenol y un
valor inferior indica lo contrario. Sin embargo, estas pruebas
presentan limitaciones, dado que el fenol carece de capacidad Preguntas
esporicida a temperatura ambiente (aunque sí a temperaturas
cercanas a los 100 0C) y además, porque muestra una escasa
1 . Defina los siguientes términos y enumere tres ejemplos
,
de cada uno de ellos: esterilización, desinfección y antisepsia.
actividad frente a los virus no lipidíeos. Este aspecto es com- 2 . Defina los tres grados de desinfección y enumere ejemplos de cada
prensible puesto que al parecer el fenol actúa provocando una uno de ellos. ¿Cuándo debería utilizarse cada tipo de desinfectante?
alteración en las membranas lipídicas que conlleva la pérdida 3 . ¿Qué factores influyen en la eficacia de la esterilización
del contenido celular. Los compuestos fenólicos son activos mediante calor húmedo, calor seco y óxido de etileno?
frente a las micobacterias, las cuales son relativamente resisten-
4 .
Enuncie ejemplos de los siguientes desinfectantes y su modo
tes a los procedimientos de esterilización dado que la pared de acción: compuestos yodados, compuestos clorados,
s celular de estos microorganismos posee una concentración compuestos fenólicos y compuestos de amonio cuaternario.
| muy alta de lípidos. La exposición de los compuestos fenólicos
] a los compuestos alcalinos disminuye significativamente su
1 actividad, mientras que su halogenación la potencia. Asimis- Bibliografía
Ij mo, la introducción de grupos alifáticos o aromáticos en el
i núcleo de los fenoles halogenados también incrementa activi- Block SS: Disinfeclion, Slerilizalion, and Prcscrvalion, 2nd ed. Philadelphia,
l dad. Los bis-fenoles son dos compuestos fenólicos unidos. La Lea and Fcbiger, 1977.
Brody TM, Larner J, Minncman KP: Human Pharmacology: Molecular lo
| actividad de estos compuestos también se eleva por su haloge- Clinlcal, 3rd ed. Si Louis, Mosby, 1998.
[ nación. Un ejemplo de un bis-fenol halogenado es el hexado- Widmcr A, Frei R: Dcconlaminadon, disinfeclion, and slcrilizalion. In
| rofeno, un antiséptico con actividad frente a las bacterias Murray P, el al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9lh ed.
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o grampositivas. Washington, DC, ASM Press, 20Ü7.
 ECCLÓ

Micología
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

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y : ir'-
Figura 33-6. Tinción con Cram de Arínetobacterbaumannii Figura 33-7. Tinción con Cram de Moraxella catarrhalis (flecha negra).
(flecha negra) y Pseudomonas aervginasa (flecha roja). Obsérvese que Obsérvese que las células recuerdan a diplococos gramnegativos (se
Adnetobacter tienen una forma más cocobacilar y son grampositivos. parecen a Neisseria).

y las especies que no la oxidan {A. Iwoffii y A. haemolyticus de la |3-lactamasa (p. ej., ácido clavulánico). Hay otras dos
son los más frecuentes). La mayor parte de las infecciones especies de Moraxella que colonizan al ser humano y que
humanas se relacionan con A. baumanii. suelen reactivarse con cierta frecuencia: Moraxella osloen-
Las acinetobacterias son patógenos oportunistas (v. cua- sis y Moraxella nonliquefaciens. Ambas especies se encuen-
dro 33-3) que pueden producir infecciones de los aparatos tran en la superficie de la piel y en las membranas mucosas
respiratorio y urinario, y de las heridas; también pueden de la boca y del tracto genitourinario. Estas especies raras
causar septicemia. Los sujetos con riesgo de contraer una veces causan infecciones oportunistas.
infección por estas bacterias son los que reciben antibióti-
cos de amplio espectro, los que se encuentran en fase post-
operatoria quirúrgica, o los sometidos a ventilación mecá-
nica. Las infecciones nosocomiales de las heridas en soldados Estudio.de un caso y preguntas
hospitalizados también han representado un problema Un paciente de 63 años ha permanecido hospitalizado durante
importante. El tratamiento de las infecciones por Adneto- 21 días para el tratamiento de una leucemia de reciente
bacter es problemático, porque estos microorganismos, diagnóstico. Tres dias después de su ingreso en el hospital, el
especialmente A. baumannii, son a menudo resistentes a paciente presentó una infección urinaria por Escherichia coli.
los antibióticos, incluidos los carbapenémicos. El trata- Se le trató durante 14 días con antibióticos de amplio
espectro. En el día 21 de hospitalización, el paciente presentó
miento específico se debe elegir según las pruebas de sus-
fiebre y escalofríos. Durante las 24 horas siguientes,
ceptibilidad in vitro. presentó hipotensión y aparecieron lesiones cutáneas ectlmicas.
A pesar del tratamiento agresivo con antibióticos, el
paciente murió. Múltiples hemocultivos fueron positivos para
P aeruginosa.
Moraxella .

1 .
¿Qué factores hicieron que este paciente tuviese un mayor
Al igual que otros géneros que se han expuesto en este riesgo de contraer una infección por P. aeruginosa?
capítulo, el género Moraxella se ha reorganizado en fun- 2 . ¿Qué factores de virulencia de este microorganismo lo
ción de los resultados del análisis de los ácidos nucleicos. convierten en un patógeno especialmente grave? ¿Cuáles son
Aunque la clasificación de las especies pertenecientes a los efectos biológicos de estos factores?
este género continúa cambiando. Ai. catarrhalis constitu- 3 .
¿Cuáles son los tres mecanismos responsables de la resistencia
ye el patógeno más importante. M. catarrhalis es un diplo- a antibióticos que se ve con P. aeruginosa?
coco gramnegativo oxidasa-positivo aerobio estricto 4 .
¿Qué enfermedades produce el complejo de 6. cepacia?,
(v. figura 33-7). Este microorganismo representa una cau- ¿y S. maltophila, A. baumannii y M. catarrhalis?,
sa frecuente de bronquitis y de bronconeumonía (en ¿qué antibióticos se pueden usar para tratar estas
infecciones?
ancianos y en pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas), sinusitis y otitis (v. cuadro 33-3). Estas dos últi-
mas infecciones ocurren fundamentalmente en personas
previamente sanas. La mayoría de las cepas producen Referencia a animación de Student Consult
P-lactamasas y son resistentes a penicilina; sin embargo,
,

presentan una sensibilidad uniforme a la mayor parte de Por favor, visite www.StudentConsu/t.com para ver una
los restantes grupos de antibióticos, como las cefalospori- animación que muestra la función de la exotoxina A de
nas, eritromicina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxa- Pseudomonas.
340
zol, y la combinación de las penicilinas con un inhibidor
1
 microbiología médica

Tabla 15-1. Tipos de medios de cultivo

Tipo Medios de cultivo (ejemplos) Objetivo

No selectivos Agar sangre Recuperación de bacterias y hongos

Agar chocolate Recuperación de bacterias, incluidas Haemophilus y Neissería

gpnorrhoeae

Agar de Mueller-Hinton Medio para estudio de la susceptibilidad bacteriana

Tioglicolato Medio de enriquecimiento para las bacterias anaerobias

Agar dextrosa de Sabouraud Recuperación de hongos

Selectivos, diferenciales Agar MacConkey Selectivo para las bacterias gramnegativas; diferencial para las
especies que fermentan la lactosa

Agar sal manitol Selectiva para los estafilococos; diferencial para 5. aureus

Agar xilosa-lisina-desoxicolato Agar diferencial selectivo para Salmonella y Shigella en cultivos

entéricos

Medio de Lowenstein-Jensen Selectivo de micobacterias

Agar Middlebrook Selectivo de micobacterias

CHROMagar Selectivo, diferencial para las levaduras

Agar de levaduras inhibidor Selectivo para los hongos

Especializados Agar extracto de levadura con carbón Recuperación de Legionella y Nocardia

tamponado (BCYE)

Agar cistina-telurita Recuperación de Corynebacteríum diphtheriae

Medio de cultivo LIM (lisina-indol-movilidad) Recuperación de Streptococcus agalactiae

Agar sorbitol MacConkey Recuperación de Escheríchia coli 0157

Agar Regan Lowe « Recuperación de Bordetella pe/toss/s

Agar sacarosa sales biliares tiosulfato citrato Recuperación de especies de Vibrio

(TCBS)

condiciones exigentes. Los siguientes medios son algunos Medio de tioglicolato. Se trata de uno de los medios de
de los más empleados: cultivo de enriquecimiento empleados para recuperar
cantidades pequeñas de bacterias aerobias y anaerobias.
Agar sangre. Los laboratorios clínicos utilizan muchos Se emplean diversos compuestos, pero la mayor parte
tipos de medios de cultivo agar sangre. Los medios con- incluyen caseína, glucosa, extracto de levadura, cisteína
tienen dos componentes fundamentales: 1) un medio y tioglicolato sódico. El suplemento de hemina y vita-
basal (p. ej., soja triplica, infusión de cerebro-corazón, mina K mejora la recuperación de las bacterias anaero-
base de Brucella), y 2) sangre (de oveja, caballo o cone- bias.
jo). Se pueden añadir varios suplementos más para Agar dextrosa de Sabouraud. Se trata de un medio de
ampliar el número de gérmenes que se pueden cultivar cultivo enriquecido que contiene caseína y tejido ani-
en estos medios de cultivo. mal digeridos suplementados con glucosa; se emplea
Agar chocolate. Se trata de un agar modificado. Cuando para aislar hongos. Se han desarrollado diversas fórmu-
se añade sangre o hemoglobina al medio de base calen- las, aunque la mayor parte de los micólogos utilizan la
tado, se vuelve marrón (de ahí su nombre). Este medio que tiene baja concentración de glucosa y un pH neu-
permite el crecimiento de la mayor parte de las bacte- tro. Al reducir el pH y añadir antibióticos para inhibir
rias, incluidas algunas que no crecen en el agar sangre las bacterias, este medio de cultivo puede ser selectivo
(es decir, Haemophilus, algunas cepas de Neissería pató- de hongos.
genas).
Agar Mueller-Hinton. Se trata de un medio recomenda- Medios de cultivo selectivos y diferenciales |
do para estudios convencionales de susceptibilidad
bacteriana. Su composición está bien definida c incluye Los medios de cultivo selectivos se diseñan para poder recu-
extractos de ternera y caseína, sales, cationes divalentes perar gérmenes específicos que pueden estar presentes en
y almidón soluble necesario para que los resultados una mezcla de otros gérmenes (p. ej., un patógeno entérico
162
sean reproducibles. en las heces). Los medios se enriquecen con inhibidores que
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

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Figura 33-6. Tinción con Cram de Arínetobacterbaumannii Figura 33-7. Tinción con Cram de Moraxella catarrhalis (flecha negra).
(flecha negra) y Pseudomonas aervginasa (flecha roja). Obsérvese que Obsérvese que las células recuerdan a diplococos gramnegativos (se
Adnetobacter tienen una forma más cocobacilar y son grampositivos. parecen a Neisseria).

y las especies que no la oxidan {A. Iwoffii y A. haemolyticus de la |3-lactamasa (p. ej., ácido clavulánico). Hay otras dos
son los más frecuentes). La mayor parte de las infecciones especies de Moraxella que colonizan al ser humano y que
humanas se relacionan con A. baumanii. suelen reactivarse con cierta frecuencia: Moraxella osloen-
Las acinetobacterias son patógenos oportunistas (v. cua- sis y Moraxella nonliquefaciens. Ambas especies se encuen-
dro 33-3) que pueden producir infecciones de los aparatos tran en la superficie de la piel y en las membranas mucosas
respiratorio y urinario, y de las heridas; también pueden de la boca y del tracto genitourinario. Estas especies raras
causar septicemia. Los sujetos con riesgo de contraer una veces causan infecciones oportunistas.
infección por estas bacterias son los que reciben antibióti-
cos de amplio espectro, los que se encuentran en fase post-
operatoria quirúrgica, o los sometidos a ventilación mecá-
nica. Las infecciones nosocomiales de las heridas en soldados Estudio.de un caso y preguntas
hospitalizados también han representado un problema Un paciente de 63 años ha permanecido hospitalizado durante
importante. El tratamiento de las infecciones por Adneto- 21 días para el tratamiento de una leucemia de reciente
bacter es problemático, porque estos microorganismos, diagnóstico. Tres dias después de su ingreso en el hospital, el
especialmente A. baumannii, son a menudo resistentes a paciente presentó una infección urinaria por Escherichia coli.
los antibióticos, incluidos los carbapenémicos. El trata- Se le trató durante 14 días con antibióticos de amplio
espectro. En el día 21 de hospitalización, el paciente presentó
miento específico se debe elegir según las pruebas de sus-
fiebre y escalofríos. Durante las 24 horas siguientes,
ceptibilidad in vitro. presentó hipotensión y aparecieron lesiones cutáneas ectlmicas.
A pesar del tratamiento agresivo con antibióticos, el
paciente murió. Múltiples hemocultivos fueron positivos para
P aeruginosa.
Moraxella .

1 .
¿Qué factores hicieron que este paciente tuviese un mayor
Al igual que otros géneros que se han expuesto en este riesgo de contraer una infección por P. aeruginosa?
capítulo, el género Moraxella se ha reorganizado en fun- 2 . ¿Qué factores de virulencia de este microorganismo lo
ción de los resultados del análisis de los ácidos nucleicos. convierten en un patógeno especialmente grave? ¿Cuáles son
Aunque la clasificación de las especies pertenecientes a los efectos biológicos de estos factores?
este género continúa cambiando. Ai. catarrhalis constitu- 3 .
¿Cuáles son los tres mecanismos responsables de la resistencia
ye el patógeno más importante. M. catarrhalis es un diplo- a antibióticos que se ve con P. aeruginosa?
coco gramnegativo oxidasa-positivo aerobio estricto 4 .
¿Qué enfermedades produce el complejo de 6. cepacia?,
(v. figura 33-7). Este microorganismo representa una cau- ¿y S. maltophila, A. baumannii y M. catarrhalis?,
sa frecuente de bronquitis y de bronconeumonía (en ¿qué antibióticos se pueden usar para tratar estas
infecciones?
ancianos y en pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas), sinusitis y otitis (v. cuadro 33-3). Estas dos últi-
mas infecciones ocurren fundamentalmente en personas
previamente sanas. La mayoría de las cepas producen Referencia a animación de Student Consult
P-lactamasas y son resistentes a penicilina; sin embargo,
,

presentan una sensibilidad uniforme a la mayor parte de Por favor, visite www.StudentConsu/t.com para ver una
los restantes grupos de antibióticos, como las cefalospori- animación que muestra la función de la exotoxina A de
nas, eritromicina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxa- Pseudomonas.
340
zol, y la combinación de las penicilinas con un inhibidor
1
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Célula primitiva
hematopoyética
autorrenovada

Célula
progenitora
de la serie
Célula progenitora
de la serie mleloide
.
O .
linfoide

0
o
.
Célula primitiva
hematopoyética
pluripotencial Timo

-i

r
Q
TT Célula
/\ citolitica
Linfocitos B Linfocltos T natural (NK)

25

o o
o c o
o
o
o
« o
o
oo

Eritrocito UFC Megacariocito Basófilo UFC Eosinófilo UFC Granulocito-monocito UFC

Célula dendntica

<o
m r
Eritrocitos Plaquetas Basófilos Eosmófilos Neutrófilos Monocitos Macrófago

Figura 9-1. Morfología y estirpe de las células que participan en la respuesta inmunitaria. Las células progenitoras pluripotentes y unidades formadoras de
colonias son células de vida larga capaces de reponer las células diferenciadas y con una mayor especializacion funcional. (Tomado de Abbas K, et al: CeMar
and Molecular Immunology, 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2003.)

2. La paracorteza, la cual presenta células dendríticas que Los MALT son tejidos que contienen unos agregados
portan amíganos procedentes de los tejidos para su pre- menos estructurados de células linfoides (v. figura 9-5). Por
sentación a los linfocitos T con el propósito de iniciar las ejemplo, las placas de Peyer localizadas a lo largo de la pared
respuestas inmunitarias. intestinal presentan en el epitelio unas células especiales
3 . La médula, la cual contiene linfocitos B y T, así como célu- (células M) que suministran antígenos a los linfocitos exis-
las plasmáticas productoras de anticuerpos. tentes en unas regiones concretas (T [interfolicular] y B [ger-
minativo]). Una vez que se piensa que se puede prescindir de
El bazo es un órgano de gran tamaño que actúa de forma ellas, las amígdalas son parte importante de ios MALT. Estos
semejante a un ganglio linfático y también filtra antígenos, órganos linfoepiteliales presentan muestras de microbios en
bacterias encapsuladas y virus procedentes de la sangre y eli- las áreas oral y nasal. Las amígdalas contienen un gran núme-
mina las plaquetas y los eritrocitos ya viejos (v. igura 9-4). ro de células B maduras y de recuerdo (el 50% al 90% de los
f

El bazo está formado por dos tipos de tejido: la pulpa blan- linfocitos) que emplean sus anticuerpos para detectar pató-
ca y la pulpa roja. La pulpa blanca está compuesta por unas genos determinados y, junto con las células dendríticas y lin-
arteriolas rodeadas de células linfoides (vaina linfoide focitos T, pueden iniciar una respuesta inmunitaria. El creci-
periarteriolar) en las que la arteriola central se encuentra miento de las amígdalas puede estar causado por una
rodeada por linfocitos T. Los linfocitos B se hallan organi- infección o una respuesta a una infección.
zados en el interior de unos folículos primarios y no esti-
mulados o secundarios y estimulados que poseen un centro Leucocitos polimorfonudeares
germinativo. El centro germinativo contiene células de
memoria, macrófagos y células dendríticas foliculares. La Los leucocitos polimorfonudeares (neutrófilos) representan
pulpa roja constituye un centro de almacenamiento de eri- un 50%-70% de los leucocitos circulantes (v. figura 9-1) y
trocitos y también es el sitio donde tiene lugar el recambio constituyen una defensa fagocítica primaria frente a la infec-
90
de las plaquetas y los eritrocitos ya viejos. ción bacteriana y un componente esencial de la respuesta
 Los monocitos son células unilobuladas, de 10-18 jjliti de
diámetro y con un núcleo reniforme. Representan del 3% al
ELEMENTOS DE LAS RESPUESTAS PROTECTORAS DEL ORGANISMO ANFITRIÓN

linfocitos T, interferón 7, activa los macrófagos. Los macró-

fagos activados incrementan su capacidad de fagocitosis, des-
I
8% de los leucocitos de la sangre periférica. Los monocitos trucción y presentación de antígenos.
siguen a los ncutrófilos como un componente celular precoz
de la inflamación. Células dendríticas
Los macrófagos son células de vida larga y propiedades
fagocíticas que contienen lisosomas y, al contrario de los ncu- Las células dendríticas (CD) de origen mieloide y linfoide
trófilos, poseen mitocondrias. Los macrófagos desempeñan presentan una especie de tentáculos y son CPA especializadas
las siguientes funciones básicas: 1) fagocitosis; 2) presentación que también pueden producir citocinas. Tanto en sangre
del antigeno a los linfocitos T para iniciar respuestas inmuni- como en los tejidos se encuentran distintas células dendríti-
tarias específicas, y 3) secreción de citocinas para activar y cas inmaduras, como las células de Langerhans en la piel,
facilitar la aparición de las respuestas innatas e inmunológicas células intersticiales en la dermis, las células dendríticas
(v. figura 9-6). Los macrófagos expresan receptores de super- marginales esplénicas y las células dendríticas del hígado,
icie celular para la porción Fe de la inmunoglobulina (Ig) G timo, centros germinativos de los ganglios linfáticos y san-
f

(Fc--y Rl, Fc--y Rll y Fc-7 RUI), así como para el producto gre. Las células dendríticas plasmocitoides aparecen en la
C3b de la cascada del complemento (CR1, CR3). Estos recep- sangre y producen grandes cantidades de interferón alfa y
tores facilitan la fagocitosis de los antígenos, las bacterias o los citocinas en respuesta a las infecciones víricas o de otros
virus recubiertos por las citadas proteínas. Asimismo, poseen tipos. Las células foliculares dendríticas presentes en los
receptores tipo toll o de otro tipo que son capaces de recono- ganglios linfáticos y el bazo no son de naturaleza hematopo-
cer los patrones moleculares asociados a microorganismos yética, pero muestran prolongaciones y una superficie «pega-
patógenos y de activar la aparición de respuestas protectoras. josa» para concentrarse y presentar los antígenos a los linfo-
Igualmente, los macrófagos expresan el antígeno CPH de da- citos B. Las CD inmaduras capturan y fagocitan antígenos de
se II, el cual les permite presentar el antígeno a los linfocitos T forma eficiente, liberan citocinas con el fin de activar y dirigir
cooperadores CD4 con el fin de iniciar la respuesta inmunita- la respuesta inmunitaria posterior, y luego se transforman
ria. En respuesta a la interacción con las bacterias, los macró- para convertirse en células dendríticas maduras. Estas células
fagos secretan interleucina-I, ¡nterleucina-6, factor de se desplazan a regiones de los ganglios ricas en linfocitos T
necrosis tuinoral (TNF), intcrlcucina-I2 y otras moléculas para presentar los antígenos sobre los antígenos CPH de cla-
que estimulan las respuestas inmunológica e inflamatoria se I y II. Las células dendríticas son las únicas células presen-
(incluida la aparición de fiebre). Una linfocina derivada de los tadoras de antígeno capaces de iniciar una respuesta inmuni-

Activación celular

Receptor Receptor '

de TNF-a tipo loll ,

'

Receptor de
interferón-7
Adhesión bacteriana
Presentación del antígeno
Receptor de LPS
(CD14)
CD40 Receptor de mañosa
O O
Coestimuladores
O

Soportes CPH I
B7
O Receptor
de residuos

Receptor de glucano
para péptidos CPH II O

O
o
Moléculas o
LFA 3
de adhesión

ICAM 1
Receptores Fe
Receptor de para igG
complemento
paraC3b(CR1)

Facilitación de la captación

Figura 9-6. Estructuras de superficie del macrófago que intervienen en la función celular. Las bacterias y ios antígenos se fijan directamente a los
receptores, o lo hacen a través de anticuerpos, o de receptores del complemento (opsonización) y pueden así ser fagocitados; la célula está entonces activada
y presenta el antfgeno a los linfocitos T. La célula dendrítica comparte también muchas de estas características. CPH: antígeno I o II del complejo principal de
histocompatibilidad; tM: antígeno asociado a la función leucocitaria; /C4M: molécula de adhesión interacelular; IPS: lipopolisacárido; \g inmunoglobulina;
.

TNf: factor de necrosis tumoral. 95

 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

r Organos linfoides' OrganosTinfoidas 1 '

Centro germinal Cordones esplénicos
primarios ecundanos y tej dos ]
.

Cápsula (de la pulpa roja)

Anillo de Waldeyer (ganglios
Seno venoso
linfáticos, amígdalas y adenoides)

0r
Vena
Tejido linfoide Zona marginal Irabecular
asociado a bronquios
Ganglios linfáticos c Vena de
Timo- VLP
Médula ósea la pulpa
(pulpa
Bazo blanca)
Médula ósea -4-Wi I o"

m
o°

Senos

-
| Placas de Peyer |
Ganglios linfáticos
t é
venosos

de la pulpa
o, mesentéricos roja
-
Lámina propia .Módulo
Tejido linfoide
32 linfático
urogenital
VLP
-
Ganglios linfáticos
Zona
marginal
Figura 9-2. Órganos del sistema inmunltario. El timo y la médula ósea son
Arteria central
órganos linfoides primarlos y los sitios donde maduran los linfocitos T y los
linfocitos B, respectivamente. Las respuestas inmunítarias celulares y ,
Arteria trabecular
humorales ocurren en los órganos linfoides secundarios (periféricos) y en los
tejidos; es precisamente en estos órganos donde se generan las células Figura 9-4. Organización del tejido linfoide del bazo. La pulpa blanca
electoras y de memoria. El bazo responde principalmente a antlgenos contiene centros germinativos y está rodeada por la denominada «zona
presentes en la sangre. Los ganglios linfáticos ocasionan unas respuestas marginal», que a su vez contiene numerosos macrófagos, células
inmunitarías frente a los antlgenos presentes en el liquido intercelular y en la presentadoras de antlgenos, linfocitos B de recirculación lenta y linfocitos
linfa, o mediante absorción a través de la piel (ganglios superficiales), o a partir NK. La pulpa roja contiene senos venosos separados por cordones esplénicos.
de las visceras internas (ganglios profundos). Las amígdalas, las placas de Peyer La sangre entra en los tejidos por vía de las arterias trabeculares, lo que
y otros tejidos linfoides asociados a mucosas (cuadros azules) responden a los ocasiona la existencia de arterias centrales con numerosas ramificaciones.
antlgenos que han atravesado las barreras mucosas de superficie. fTbmaío de Aunque algunas de ellas terminan en la pulpa blanca e irrigan los centros
Roitt l, et al: Immunotogy, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.) germinativos y las zonas del manto, la mayoría desembocan cerca o dentro
de tas zonas marginales. VLP, vaina linfoide periarteriolar. (Tomado de Roitt I,
Seno Cápsula de et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.)
subcapsulár colágeno
(marginal) Corteza
Paracorteza
Placas de Peyer, pulmón Lámina propia
Vénula y otras mucosas Células B, T y macrófagos
endotelial Médula Célula M
IgA A A
alta Hilio Antígeno

Folículo
Arteria
y vena
i
primario linfáticas

o 0o oo
eferentes
Centro
germinal
del folículo Q
secundario IgA IgA IgA

Vaso
linfático
O Cordones
medulares
JL o o o

aferente Trabécula
d> 9

Figura 9-3. Organización de un ganglio linfático. Por debajo de la cápsula

de colágeno se encuentra el seno subcapsulár, revestido por células
fagocíticas. Los linfocitos y los antlgenos procedentes de los ganglios o de los
Folículo
linfoide 7) O o oj(o
espacios hísticos adyacentes pasan a este seno a través del llamado sistema o Conducto
torácico
Circulación
sanguínea
linfático aferente. La corteza contiene linfocitos B agrupados en folículos
primarios y linfocitos B estimulados en folículos secundarios (centros
germinales). La región paracortical contiene sobre todo linfocitos T y células
o 15 O o
dendrfticas (células presentadoras de antlgeno). Cada ganglio linfático posee Figura 9-5. Las células linfoides estimuladas por un antígeno en las
su propia irrigación arterial y venosa. A partir de la circulación sanguínea, los placas de Peyer (o en el pulmón o en otra mucosa) migran a través de los
linfocitos entran en el ganglio a través de unas vénulas endotellales ganglios linfáticos regionales y del conducto torácico hasta llegar a la
especializadas que se localizan en la paracorteza. La médula contiene tanto circulación sanguínea; a continuación, pasan a la lámina propia del intestino
linfocitos T como linfocitos B, asi como la mayor parte de las células y, probablemente, también a otras mucosas. Por tanto, los linfocitos
plasmáticas del ganglio, organizadas formando cordones de tejido linfoide. Los estimulados en una mucosa pueden distribuirse por todo el tejido linfoide
linfocitos pueden salir del ganglio tan sólo a través del vaso linfático eferente. asociado a mucosas (MALT). IgA: inmunoglobulina A. (Tomado de Roitt I, et
94
(Tomado de Roitt I, et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.) al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.)
 Los monocitos son células unilobuladas, de 10-18 jjliti de
diámetro y con un núcleo reniforme. Representan del 3% al
ELEMENTOS DE LAS RESPUESTAS PROTECTORAS DEL ORGANISMO ANFITRIÓN

linfocitos T, interferón 7, activa los macrófagos. Los macró-

fagos activados incrementan su capacidad de fagocitosis, des-
I
8% de los leucocitos de la sangre periférica. Los monocitos trucción y presentación de antígenos.
siguen a los ncutrófilos como un componente celular precoz
de la inflamación. Células dendríticas
Los macrófagos son células de vida larga y propiedades
fagocíticas que contienen lisosomas y, al contrario de los ncu- Las células dendríticas (CD) de origen mieloide y linfoide
trófilos, poseen mitocondrias. Los macrófagos desempeñan presentan una especie de tentáculos y son CPA especializadas
las siguientes funciones básicas: 1) fagocitosis; 2) presentación que también pueden producir citocinas. Tanto en sangre
del antigeno a los linfocitos T para iniciar respuestas inmuni- como en los tejidos se encuentran distintas células dendríti-
tarias específicas, y 3) secreción de citocinas para activar y cas inmaduras, como las células de Langerhans en la piel,
facilitar la aparición de las respuestas innatas e inmunológicas células intersticiales en la dermis, las células dendríticas
(v. figura 9-6). Los macrófagos expresan receptores de super- marginales esplénicas y las células dendríticas del hígado,
icie celular para la porción Fe de la inmunoglobulina (Ig) G timo, centros germinativos de los ganglios linfáticos y san-
f

(Fc--y Rl, Fc--y Rll y Fc-7 RUI), así como para el producto gre. Las células dendríticas plasmocitoides aparecen en la
C3b de la cascada del complemento (CR1, CR3). Estos recep- sangre y producen grandes cantidades de interferón alfa y
tores facilitan la fagocitosis de los antígenos, las bacterias o los citocinas en respuesta a las infecciones víricas o de otros
virus recubiertos por las citadas proteínas. Asimismo, poseen tipos. Las células foliculares dendríticas presentes en los
receptores tipo toll o de otro tipo que son capaces de recono- ganglios linfáticos y el bazo no son de naturaleza hematopo-
cer los patrones moleculares asociados a microorganismos yética, pero muestran prolongaciones y una superficie «pega-
patógenos y de activar la aparición de respuestas protectoras. josa» para concentrarse y presentar los antígenos a los linfo-
Igualmente, los macrófagos expresan el antígeno CPH de da- citos B. Las CD inmaduras capturan y fagocitan antígenos de
se II, el cual les permite presentar el antígeno a los linfocitos T forma eficiente, liberan citocinas con el fin de activar y dirigir
cooperadores CD4 con el fin de iniciar la respuesta inmunita- la respuesta inmunitaria posterior, y luego se transforman
ria. En respuesta a la interacción con las bacterias, los macró- para convertirse en células dendríticas maduras. Estas células
fagos secretan interleucina-I, ¡nterleucina-6, factor de se desplazan a regiones de los ganglios ricas en linfocitos T
necrosis tuinoral (TNF), intcrlcucina-I2 y otras moléculas para presentar los antígenos sobre los antígenos CPH de cla-
que estimulan las respuestas inmunológica e inflamatoria se I y II. Las células dendríticas son las únicas células presen-
(incluida la aparición de fiebre). Una linfocina derivada de los tadoras de antígeno capaces de iniciar una respuesta inmuni-

Activación celular

Receptor Receptor '

de TNF-a tipo loll ,

'

Receptor de
interferón-7
Adhesión bacteriana
Presentación del antígeno
Receptor de LPS
(CD14)
CD40 Receptor de mañosa
O O
Coestimuladores
O

Soportes CPH I
B7
O Receptor
de residuos

Receptor de glucano
para péptidos CPH II O

O
o
Moléculas o
LFA 3
de adhesión

ICAM 1
Receptores Fe
Receptor de para igG
complemento
paraC3b(CR1)

Facilitación de la captación

Figura 9-6. Estructuras de superficie del macrófago que intervienen en la función celular. Las bacterias y ios antígenos se fijan directamente a los
receptores, o lo hacen a través de anticuerpos, o de receptores del complemento (opsonización) y pueden así ser fagocitados; la célula está entonces activada
y presenta el antfgeno a los linfocitos T. La célula dendrítica comparte también muchas de estas características. CPH: antígeno I o II del complejo principal de
histocompatibilidad; tM: antígeno asociado a la función leucocitaria; /C4M: molécula de adhesión interacelular; IPS: lipopolisacárido; \g inmunoglobulina;
.

TNf: factor de necrosis tumoral. 95

 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

r Organos linfoides' OrganosTinfoidas 1 '

Centro germinal Cordones esplénicos
primarios ecundanos y tej dos ]
.

Cápsula (de la pulpa roja)

Anillo de Waldeyer (ganglios
Seno venoso
linfáticos, amígdalas y adenoides)

0r
Vena
Tejido linfoide Zona marginal Irabecular
asociado a bronquios
Ganglios linfáticos c Vena de
Timo- VLP
Médula ósea la pulpa
(pulpa
Bazo blanca)
Médula ósea -4-Wi I o"

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Senos

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| Placas de Peyer |
Ganglios linfáticos
t é
venosos

de la pulpa
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-
Lámina propia .Módulo
Tejido linfoide
32 linfático
urogenital
VLP
-
Ganglios linfáticos
Zona
marginal
Figura 9-2. Órganos del sistema inmunltario. El timo y la médula ósea son
Arteria central
órganos linfoides primarlos y los sitios donde maduran los linfocitos T y los
linfocitos B, respectivamente. Las respuestas inmunítarias celulares y ,
Arteria trabecular
humorales ocurren en los órganos linfoides secundarios (periféricos) y en los
tejidos; es precisamente en estos órganos donde se generan las células Figura 9-4. Organización del tejido linfoide del bazo. La pulpa blanca
electoras y de memoria. El bazo responde principalmente a antlgenos contiene centros germinativos y está rodeada por la denominada «zona
presentes en la sangre. Los ganglios linfáticos ocasionan unas respuestas marginal», que a su vez contiene numerosos macrófagos, células
inmunitarías frente a los antlgenos presentes en el liquido intercelular y en la presentadoras de antlgenos, linfocitos B de recirculación lenta y linfocitos
linfa, o mediante absorción a través de la piel (ganglios superficiales), o a partir NK. La pulpa roja contiene senos venosos separados por cordones esplénicos.
de las visceras internas (ganglios profundos). Las amígdalas, las placas de Peyer La sangre entra en los tejidos por vía de las arterias trabeculares, lo que
y otros tejidos linfoides asociados a mucosas (cuadros azules) responden a los ocasiona la existencia de arterias centrales con numerosas ramificaciones.
antlgenos que han atravesado las barreras mucosas de superficie. fTbmaío de Aunque algunas de ellas terminan en la pulpa blanca e irrigan los centros
Roitt l, et al: Immunotogy, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.) germinativos y las zonas del manto, la mayoría desembocan cerca o dentro
de tas zonas marginales. VLP, vaina linfoide periarteriolar. (Tomado de Roitt I,
Seno Cápsula de et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.)
subcapsulár colágeno
(marginal) Corteza
Paracorteza
Placas de Peyer, pulmón Lámina propia
Vénula y otras mucosas Células B, T y macrófagos
endotelial Médula Célula M
IgA A A
alta Hilio Antígeno

Folículo
Arteria
y vena
i
primario linfáticas

o 0o oo
eferentes
Centro
germinal
del folículo Q
secundario IgA IgA IgA

Vaso
linfático
O Cordones
medulares
JL o o o

aferente Trabécula
d> 9

Figura 9-3. Organización de un ganglio linfático. Por debajo de la cápsula

de colágeno se encuentra el seno subcapsulár, revestido por células
fagocíticas. Los linfocitos y los antlgenos procedentes de los ganglios o de los
Folículo
linfoide 7) O o oj(o
espacios hísticos adyacentes pasan a este seno a través del llamado sistema o Conducto
torácico
Circulación
sanguínea
linfático aferente. La corteza contiene linfocitos B agrupados en folículos
primarios y linfocitos B estimulados en folículos secundarios (centros
germinales). La región paracortical contiene sobre todo linfocitos T y células
o 15 O o
dendrfticas (células presentadoras de antlgeno). Cada ganglio linfático posee Figura 9-5. Las células linfoides estimuladas por un antígeno en las
su propia irrigación arterial y venosa. A partir de la circulación sanguínea, los placas de Peyer (o en el pulmón o en otra mucosa) migran a través de los
linfocitos entran en el ganglio a través de unas vénulas endotellales ganglios linfáticos regionales y del conducto torácico hasta llegar a la
especializadas que se localizan en la paracorteza. La médula contiene tanto circulación sanguínea; a continuación, pasan a la lámina propia del intestino
linfocitos T como linfocitos B, asi como la mayor parte de las células y, probablemente, también a otras mucosas. Por tanto, los linfocitos
plasmáticas del ganglio, organizadas formando cordones de tejido linfoide. Los estimulados en una mucosa pueden distribuirse por todo el tejido linfoide
linfocitos pueden salir del ganglio tan sólo a través del vaso linfático eferente. asociado a mucosas (MALT). IgA: inmunoglobulina A. (Tomado de Roitt I, et
94
(Tomado de Roitt I, et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.) al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.)
 Los monocitos son células unilobuladas, de 10-18 jjliti de
diámetro y con un núcleo reniforme. Representan del 3% al
ELEMENTOS DE LAS RESPUESTAS PROTECTORAS DEL ORGANISMO ANFITRIÓN

linfocitos T, interferón 7, activa los macrófagos. Los macró-

fagos activados incrementan su capacidad de fagocitosis, des-
I
8% de los leucocitos de la sangre periférica. Los monocitos trucción y presentación de antígenos.
siguen a los ncutrófilos como un componente celular precoz
de la inflamación. Células dendríticas
Los macrófagos son células de vida larga y propiedades
fagocíticas que contienen lisosomas y, al contrario de los ncu- Las células dendríticas (CD) de origen mieloide y linfoide
trófilos, poseen mitocondrias. Los macrófagos desempeñan presentan una especie de tentáculos y son CPA especializadas
las siguientes funciones básicas: 1) fagocitosis; 2) presentación que también pueden producir citocinas. Tanto en sangre
del antigeno a los linfocitos T para iniciar respuestas inmuni- como en los tejidos se encuentran distintas células dendríti-
tarias específicas, y 3) secreción de citocinas para activar y cas inmaduras, como las células de Langerhans en la piel,
facilitar la aparición de las respuestas innatas e inmunológicas células intersticiales en la dermis, las células dendríticas
(v. figura 9-6). Los macrófagos expresan receptores de super- marginales esplénicas y las células dendríticas del hígado,
icie celular para la porción Fe de la inmunoglobulina (Ig) G timo, centros germinativos de los ganglios linfáticos y san-
f

(Fc--y Rl, Fc--y Rll y Fc-7 RUI), así como para el producto gre. Las células dendríticas plasmocitoides aparecen en la
C3b de la cascada del complemento (CR1, CR3). Estos recep- sangre y producen grandes cantidades de interferón alfa y
tores facilitan la fagocitosis de los antígenos, las bacterias o los citocinas en respuesta a las infecciones víricas o de otros
virus recubiertos por las citadas proteínas. Asimismo, poseen tipos. Las células foliculares dendríticas presentes en los
receptores tipo toll o de otro tipo que son capaces de recono- ganglios linfáticos y el bazo no son de naturaleza hematopo-
cer los patrones moleculares asociados a microorganismos yética, pero muestran prolongaciones y una superficie «pega-
patógenos y de activar la aparición de respuestas protectoras. josa» para concentrarse y presentar los antígenos a los linfo-
Igualmente, los macrófagos expresan el antígeno CPH de da- citos B. Las CD inmaduras capturan y fagocitan antígenos de
se II, el cual les permite presentar el antígeno a los linfocitos T forma eficiente, liberan citocinas con el fin de activar y dirigir
cooperadores CD4 con el fin de iniciar la respuesta inmunita- la respuesta inmunitaria posterior, y luego se transforman
ria. En respuesta a la interacción con las bacterias, los macró- para convertirse en células dendríticas maduras. Estas células
fagos secretan interleucina-I, ¡nterleucina-6, factor de se desplazan a regiones de los ganglios ricas en linfocitos T
necrosis tuinoral (TNF), intcrlcucina-I2 y otras moléculas para presentar los antígenos sobre los antígenos CPH de cla-
que estimulan las respuestas inmunológica e inflamatoria se I y II. Las células dendríticas son las únicas células presen-
(incluida la aparición de fiebre). Una linfocina derivada de los tadoras de antígeno capaces de iniciar una respuesta inmuni-

Activación celular

Receptor Receptor '

de TNF-a tipo loll ,

'

Receptor de
interferón-7
Adhesión bacteriana
Presentación del antígeno
Receptor de LPS
(CD14)
CD40 Receptor de mañosa
O O
Coestimuladores
O

Soportes CPH I
B7
O Receptor
de residuos

Receptor de glucano
para péptidos CPH II O

O
o
Moléculas o
LFA 3
de adhesión

ICAM 1
Receptores Fe
Receptor de para igG
complemento
paraC3b(CR1)

Facilitación de la captación

Figura 9-6. Estructuras de superficie del macrófago que intervienen en la función celular. Las bacterias y ios antígenos se fijan directamente a los
receptores, o lo hacen a través de anticuerpos, o de receptores del complemento (opsonización) y pueden así ser fagocitados; la célula está entonces activada
y presenta el antfgeno a los linfocitos T. La célula dendrítica comparte también muchas de estas características. CPH: antígeno I o II del complejo principal de
histocompatibilidad; tM: antígeno asociado a la función leucocitaria; /C4M: molécula de adhesión interacelular; IPS: lipopolisacárido; \g inmunoglobulina;
.

TNf: factor de necrosis tumoral. 95

 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

taria con un linfocito T virgen y también de determinar el donde ocurre su diferenciación en las aves (la bolsa de Fabri-
tipo de respuesta (TH1, TH2, Treg). cio) y la médula ósea (hone marrow) de los mamíferos. Sin
embargo, los linfocitos B también pueden diferenciarse en el
Linfocitos hígado y el bazo fetales. Una vez activados, los linfocitos B se
convierten en células de memoria, las cuales expresan el
Los linfocitos son células de diámetro comprendido entre 6 y marcador de superficie CD45RO y circulan hasta que son
10 \im (menor que los leucocitos). Las dos principales clases inactivadas por un antígeno específico, o acaban diferencián-
de linfocitos, linfocitos B y linfocitos T, poseen un núcleo dose en células plasmáticas. Las células plasmáticas poseen
grande y un citoplasma no granuloso y de menor tamaño. núcleos pequeños y un citoplasma grande para llevar a cabo
Aunque los linfocitos B y T no se diferencian entre sí por sus su función de producción de anticuerpos.
características morfológicas, pueden hacerlo por su función Los linfocitos T deben su nombre al hecho de desarrollar-
y sus marcadores de superficie (v. tabla 9-5). Las células lin- se en el timo. En respuesta a un antígeno extraño, los linfoci-
foides que no son linfocitos B ni T (células no B/no T o célu- tos T desempeñan estas dos funciones principales:
las nulas) son unos linfocitos granulosos grandes (LGL) que
se conocen también como linfocitos citolíticos naturales I. Control, supresión (cuando es preciso) y activación de las
(NK). respuestas inmunitarias e inflamatorias mediante la libe-
Aunque la función primaria de los linfocitos B es la pro- ración de citocinas.
ducción de anticuerpos, también pueden «internalizar» el 2 .
Destrucción directa de tumores, células infectadas por
antígeno, procesarlo y presentarlo a los linfocitos T para ini- virus y células exógenas (p. ej., injertos de tejidos).
ciar o potenciar la respuesta inmunitaria. Los linfocitos B se
identifican por la presencia de inmunoglobulinas, moléculas Los linfocitos T representan del 60% al 80% de los leuco-
CPH de clase II y receptores de los productos C3b y C3 de la citos de la sangre periférica.
cascada de! complemento (CR1, CR2) en su superficie celular Inicialmcntc, los linfocitos T se diferenciaron de los B por
(v. figura 9-7). El nombre de estas células procede del lugar su capacidad para fijar y rodearse de eritrocitos de oveja

Tabla 9-5. Comparación entre linfocitos T y B

Propiedade: Linfocitos T Linfocitos B

Origen Médula ósea Médula ósea

Maduración Timo Equivalente bursal: médula ósea, placas de

Peyer

Funciones Cooperador: producción de citocinas para iniciar y promover una Producción de anticuerpos
respuesta inmunitaria Presentación de antfgenos para linfocitos T
DTH: promoción y ampliación de la respuesta inflamatoria
CTL: clase I MHC, citólisis restringida
NKT: respuesta rápida frente a la infección
Treg; controla y suprime la respuesta de los linfocitos T, entre otras

Respuesta protectora Resolución de infecciones intracelulares y micóticas Protección frente a una nueva exposición,
difusión en bloque del agente en la
sangre, opsonización, etc.

Productos* Citocinas. interferón-7, factores de crecimiento, sustancias citolíticas IgM, IgD, IgC, IgA o IgE
(perforina, granzimas]

Señales de superficie CD2 (receptores de eritrocitos de carnero), TCR, CD3, CD4 o CD8 Anticuerpos de superficie, receptores
diferenciales complementarios, antigenos de clase II
MHC

Subconjuntos CD4 THO: precursor de las células colaboradoras Linfocitos B: presentación de anticuerpos y
CD4TH1:activa el crecimiento de los linfocitos B,Ty NK, activa a los antfgeno
macrófagos, los LTC y las respuestas DTH y la producción de IgC Células plasmáticas: fábricas de
CD4 TH2: activa el crecimiento de los linfocitos B y T y la producción de anticuerpos diferenciados a término
IgA, IgE e IgC Células de memoria: respuesta de larga
CD4TH17: inflamación duración, anamnesis
CD4 CD2S Treg: supresión
CD8: linfocitos T citotóxicos (LTC)
CD8: células supresoras
NKT: respuesta rápida ante la infección
Células de memoria: respuesta de recuerdo a largo plazo

CTL, linfodto dtotóxico, DTH, hipersensibiUdad de tipo retardado; Ig, inmunoglobulina: MHC, complejo mayor de histocompatibilidad: TCR, células receptoras T.
'

96 Dependiendo del subconjunto.

 MICROBIOLOGIA MÉDICA

1 *

. * >
-
' -
y : ir'-
Figura 33-6. Tinción con Cram de Arínetobacterbaumannii Figura 33-7. Tinción con Cram de Moraxella catarrhalis (flecha negra).
(flecha negra) y Pseudomonas aervginasa (flecha roja). Obsérvese que Obsérvese que las células recuerdan a diplococos gramnegativos (se
Adnetobacter tienen una forma más cocobacilar y son grampositivos. parecen a Neisseria).

y las especies que no la oxidan {A. Iwoffii y A. haemolyticus de la |3-lactamasa (p. ej., ácido clavulánico). Hay otras dos
son los más frecuentes). La mayor parte de las infecciones especies de Moraxella que colonizan al ser humano y que
humanas se relacionan con A. baumanii. suelen reactivarse con cierta frecuencia: Moraxella osloen-
Las acinetobacterias son patógenos oportunistas (v. cua- sis y Moraxella nonliquefaciens. Ambas especies se encuen-
dro 33-3) que pueden producir infecciones de los aparatos tran en la superficie de la piel y en las membranas mucosas
respiratorio y urinario, y de las heridas; también pueden de la boca y del tracto genitourinario. Estas especies raras
causar septicemia. Los sujetos con riesgo de contraer una veces causan infecciones oportunistas.
infección por estas bacterias son los que reciben antibióti-
cos de amplio espectro, los que se encuentran en fase post-
operatoria quirúrgica, o los sometidos a ventilación mecá-
nica. Las infecciones nosocomiales de las heridas en soldados Estudio.de un caso y preguntas
hospitalizados también han representado un problema Un paciente de 63 años ha permanecido hospitalizado durante
importante. El tratamiento de las infecciones por Adneto- 21 días para el tratamiento de una leucemia de reciente
bacter es problemático, porque estos microorganismos, diagnóstico. Tres dias después de su ingreso en el hospital, el
especialmente A. baumannii, son a menudo resistentes a paciente presentó una infección urinaria por Escherichia coli.
los antibióticos, incluidos los carbapenémicos. El trata- Se le trató durante 14 días con antibióticos de amplio
espectro. En el día 21 de hospitalización, el paciente presentó
miento específico se debe elegir según las pruebas de sus-
fiebre y escalofríos. Durante las 24 horas siguientes,
ceptibilidad in vitro. presentó hipotensión y aparecieron lesiones cutáneas ectlmicas.
A pesar del tratamiento agresivo con antibióticos, el
paciente murió. Múltiples hemocultivos fueron positivos para
P aeruginosa.
Moraxella .

1 .
¿Qué factores hicieron que este paciente tuviese un mayor
Al igual que otros géneros que se han expuesto en este riesgo de contraer una infección por P. aeruginosa?
capítulo, el género Moraxella se ha reorganizado en fun- 2 . ¿Qué factores de virulencia de este microorganismo lo
ción de los resultados del análisis de los ácidos nucleicos. convierten en un patógeno especialmente grave? ¿Cuáles son
Aunque la clasificación de las especies pertenecientes a los efectos biológicos de estos factores?
este género continúa cambiando. Ai. catarrhalis constitu- 3 .
¿Cuáles son los tres mecanismos responsables de la resistencia
ye el patógeno más importante. M. catarrhalis es un diplo- a antibióticos que se ve con P. aeruginosa?
coco gramnegativo oxidasa-positivo aerobio estricto 4 .
¿Qué enfermedades produce el complejo de 6. cepacia?,
(v. figura 33-7). Este microorganismo representa una cau- ¿y S. maltophila, A. baumannii y M. catarrhalis?,
sa frecuente de bronquitis y de bronconeumonía (en ¿qué antibióticos se pueden usar para tratar estas
infecciones?
ancianos y en pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas), sinusitis y otitis (v. cuadro 33-3). Estas dos últi-
mas infecciones ocurren fundamentalmente en personas
previamente sanas. La mayoría de las cepas producen Referencia a animación de Student Consult
P-lactamasas y son resistentes a penicilina; sin embargo,
,

presentan una sensibilidad uniforme a la mayor parte de Por favor, visite www.StudentConsu/t.com para ver una
los restantes grupos de antibióticos, como las cefalospori- animación que muestra la función de la exotoxina A de
nas, eritromicina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxa- Pseudomonas.
340
zol, y la combinación de las penicilinas con un inhibidor
1
 RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL

Tabla 10-1. Inmunoglobulinas

lg IgM IgD IgC IgE IgA

Asociación subclase CD4 T-independiente TH1.TH2 TH2 TH2

cooperador y TH1

lg total (%) 5-10 <1 85 <1 5-15

Peso molecular (kDa) 900 185 154 190 160 (+ dimero)

Clase de cadena H S a

Subclase 7-1 7-2 7-3 7-4

, , ,
- a -1 a
,
-2

Vida media en suero (días) 5 2-3 23 2-3 6

Principal sitio de acción Suero Receptor de Suero y tejidos Mastocitos Secreciones

linfocitos B

Principal efecto biológico Resistencia: Artivación de Resistencia: Anafilaxis Resistencia:

precipitina, linfocitos B opsonina, respuesta protección de
respuesta primaria secundaria mucosas

Fijación del complemento + + ++ + ++ +

Opsonina para macrófagos, +

PMN

Secreción en mucosas - - +

Paso a través de la placenta - - +

PMN, neutrófilos (leucocitos) poUmorfonucleares; +/-, actividad relativa.

res de inmunoglobulinas (FcR) localizados en la superficie codificadas por genes diferentes. La unidad inmunoglobulínica
celular de macrófagos, los linfocitos citolíticos naturales (lin- básica consta de dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas lige-
focitos NK) y los linfocitos T. En el caso de la IgG y la IgA, la ras (L). 1|M e IgA se componen de multímeros de esta misma
porción Fe interacciona con otras proteínas para favorecer así estructura básica. Las cadenas pesadas y ligeras de las inmunog-
los procesos de transferencia a través de la placenta y las muco- lobulinas se unen entre sí por enlaces disulfuro. Aunque las cin-
sas, respectivamente (v. tabla 10-2). Por otra parte, cada uno co clases de inmunoglobulinas presentan siempre dos tipos de
de los distintos tipos de anticuerpo puede incorporar durante cadenas ligeras -k y X-, en una molécula específica tan sólo se
su síntesis una porción transmembrana que lo convierte en encuentra un tipo. Aproximadamente el 60% de las moléculas de
un receptor de antígenos de la superficie celular. inmunoglobulina humana poseen cadenas ligeras k, y el 40%
La IgG y la IgA poseen una región bisagra que es flexible, rica cadenas ligeras \. Existen cinco tipos de cadenas pesadas, una
en prolina y susceptible de ser escindida por las enzimas proteo- por cada isotipo de anticuerpos (IgM, \í; IgG,7; IgD, 5; IgA, a; e
líticas. La digestión de las moléculas de IgG por la papaína crea IgE, e). Los enlaces disulfuro formados en el interior de las cade-
dos fragmentos Fab y un fragmento Fe (v. figura 10-2). Cada
fragmento Fab posee un sitio de unión antigénica. La pepsina
'

escinde la molécula, con lo que aparece un fragmento F(ab ) 2 Tabla 10-2. Interacciones Fe con los componentes inmunológicos
'
que posee dos sitios de unión antigénica y un fragmento pFc .

Componente
Los diferentes tipos y partes de las inmunoglobulinas pue-
inmunológico Interacción Función
den también diferenciarse mediante la utilización de anti-
cuerpos dirigidos frente a las distintas porciones de la molé- Receptor Fe Macrófagos Opsonizacíón
PMN Opsonización
cula. Los isotipos (IgM, IgD, IgG, IgA, IgE) se determinan en
Linfocitos T Activación
función de los anticuerpos dirigidos frente a la porción Fe de
Linfocitos NK Destrucción
la molécula. (El isotipo es el mismo para cada persona.) Aun-
(citotoxicidad celular Reacciones alérgicas,
que pueden existir diferencias alotípicas en moléculas de dependiente de antiparasitarias
anticuerpos con un mismo isotipo, el isotipo contiene unas anticuerpos)
secuencias proteicas que son distintas entre una persona y Mastocitos para
otra (además de la región de unión antigénica). (Cada una de inmunoglobulina E
ellas [«alo»] no puede poseer la misma IgG.) El idiotipo se Sistema del
Complemento Opsonización,
refiere a las secuencias proteicas de la región variable que complemento destrucción
generan el enorme número de regiones de unión antigénica. (especialmente de
(Existen numerosos idiotipos distintos.) bacterias)
Desde el punto de vista molecular, cada molécula de anticuer-
NK, dtoliticos naturales; PMN, neutrófilos poUmorfonucleares. 101
po está formada por unas cadenas pesadas y ligeras que están
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 10-1. Acción antimicrobiana de los anticuerpos Cuadro 10-2. Definiciones

Son opsonizantes: favorecen la ingestión y destrucción por células Antígeno: sustancia que es reconocida en la respuesta inmunitaria
fagoclticas (IgC) Antígenos T-dependientes: antígenos que deben ser presentados a
Neutralizan (bloquean la unión) las toxinas y los virus los linfocitos T y B para la producción de anticuerpos
Aglutinan las bacterias: pueden ayudar a su eliminación Antígenos T-independientes: antfgenos que poseen unas
Convierten en móviles a los microorganismos inmóviles estructuras grandes y repetidas (p. ej., bacterias, flagelina,
Se combinan con antígenos en la superficie microbiana y activan la lipopolisacárido, polisacárido)
cascada del complemento, con lo que inducen la aparición de Coadyuvante: sustancia que favorece la aparición de una respuesta
una respuesta inflamatoria y atraen anticuerpos séricos y inmunitaria frente a un inmunógeno
fagocitos jóvenes al sitio de la lesión Epítopo; estructura molecular que es reconocida en la respuesta
Se combinan con antfgenos en la superficie microbiana y activan la inmunitaria
cascada del complemento, «anclando» de este modo el complejo Hapteno: inmunógeno incompleto que no puede iniciar una
de ataque de membrana relacionado con los componentes C5b-C9 respuesta, pero que es reconocido por los anticuerpos
Inmunógeno: sustancia capaz de ocasionar la aparición de una
respuesta inmunitaria
Portador: protelna modificada por un hapteno para ocasionar la
un importante cambio para el linfocito B y equivale a un pro- aparición de una respuesta
ceso de diferenciación celular. Ello requiere la colaboración de
los linfocitos T en forma de citocinas. Por tanto, el antígeno
debe ser reconocido y estimular tanto los linfocitos B como los
linfocitos T. Por regla general, los antígenos dependientes IgD e IgE representan menos del 1% del total de inmunoglo-
de linfocitos T son proteínas y estimulan las cinco clases exis- bulinas. Las clases de inmunoglobulinas IgA e IgG se subdi-
tentes de inmunoglobulinas, provocando la aparición de una viden, a su vez, en función de diferencias en la porción Fe.
respuesta de memoria (refuerzo secundario). Existen cuatro subclases de IgG, designadas IgG 1 -IgG4, y dos
Junto a la estructura del antígeno, la cantidad, la vía de subclases de IgA (IgAl e IgA2) (v. figura 10-1).
administración y otros factores influyen en el tipo de res- Las moléculas de anticuerpo tienen forma de Y; asimismo,
puesta inmunitaria, como en los tipos de anticuerpos produ- poseen dos principales regiones estructurales que son las que
cidos. Por ejemplo, la administración por vía oral o nasal de regulan las dos principales funciones de la molécula (v. figu-
una vacuna favorece la producción de una forma secretora ra 10-lytabla 10-1).El denominado sitio de combinación del
de IgA (slgA) que no se produciría si la vacuna se adminis- antígeno/región variable debe ser capaz de identificar e inte-
trase por vía intramuscular. ractuar de manera específica con el epítopo de un antígeno.
Cada individuo produce un gran número de diferentes molé-
culas de anticuerpos, cada una de las cuales posee una región
Tipos y estructuras de las inmunoglobulinas variable distinta, con el objeto de reconocer el número aparen-
temente infinito de antígenos de la naturaleza. La porción Fe
Las inmunoglobulinas se componen de, al menos, dos cade- (el tallo del anticuerpo en forma de Y) interacciona con los
nas pesadas y dos cadenas ligeras, un dímero de dímeros. Se sistemas y las células del organismo anfitrión con el fin de faci-
subdividen en clases y subclases según la estructura y la dis- litar la eliminación del antígeno y la activación de posteriores
tinción antigénica de sus cadenas pesadas. Las principales respuestas inmunitarias. El fragmento Fe se ocupa de la fija-
formas de anticuerpos son IgG, IgM e IgA; por el contrario, ción del complemento y la unión de la molécula a los recepto-

YYYYYY
IgM monomérica IgD igGI lgG2 lgG3 lgG4

YY*YIGM pentamérica IgAl lgA2 IgA secretora IgE

Figura 10-1. Estructuras comparadas de las clases y subclases de inmunoglobulinas (Ig) en el ser humano. IgA e IgM se encuentran unidas por la cadena J
100 formando multímeros. La IgA puede adquirir el componente secretor para atravesar las células epiteliales.
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Tabla 10-1. Inmunoglobulinas

lg IgM IgD IgC IgE IgA

Asociación subclase CD4 T-independiente TH1.TH2 TH2 TH2

cooperador y TH1

lg total (%) 5-10 <1 85 <1 5-15

Peso molecular (kDa) 900 185 154 190 160 (+ dimero)

Clase de cadena H S a

Subclase 7-1 7-2 7-3 7-4

, , ,
- a -1 a
,
-2

Vida media en suero (días) 5 2-3 23 2-3 6

Principal sitio de acción Suero Receptor de Suero y tejidos Mastocitos Secreciones

linfocitos B

Principal efecto biológico Resistencia: Artivación de Resistencia: Anafilaxis Resistencia:

precipitina, linfocitos B opsonina, respuesta protección de
respuesta primaria secundaria mucosas

Fijación del complemento + + ++ + ++ +

Opsonina para macrófagos, +

PMN

Secreción en mucosas - - +

Paso a través de la placenta - - +

PMN, neutrófilos (leucocitos) poUmorfonucleares; +/-, actividad relativa.

res de inmunoglobulinas (FcR) localizados en la superficie codificadas por genes diferentes. La unidad inmunoglobulínica
celular de macrófagos, los linfocitos citolíticos naturales (lin- básica consta de dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas lige-
focitos NK) y los linfocitos T. En el caso de la IgG y la IgA, la ras (L). 1|M e IgA se componen de multímeros de esta misma
porción Fe interacciona con otras proteínas para favorecer así estructura básica. Las cadenas pesadas y ligeras de las inmunog-
los procesos de transferencia a través de la placenta y las muco- lobulinas se unen entre sí por enlaces disulfuro. Aunque las cin-
sas, respectivamente (v. tabla 10-2). Por otra parte, cada uno co clases de inmunoglobulinas presentan siempre dos tipos de
de los distintos tipos de anticuerpo puede incorporar durante cadenas ligeras -k y X-, en una molécula específica tan sólo se
su síntesis una porción transmembrana que lo convierte en encuentra un tipo. Aproximadamente el 60% de las moléculas de
un receptor de antígenos de la superficie celular. inmunoglobulina humana poseen cadenas ligeras k, y el 40%
La IgG y la IgA poseen una región bisagra que es flexible, rica cadenas ligeras \. Existen cinco tipos de cadenas pesadas, una
en prolina y susceptible de ser escindida por las enzimas proteo- por cada isotipo de anticuerpos (IgM, \í; IgG,7; IgD, 5; IgA, a; e
líticas. La digestión de las moléculas de IgG por la papaína crea IgE, e). Los enlaces disulfuro formados en el interior de las cade-
dos fragmentos Fab y un fragmento Fe (v. figura 10-2). Cada
fragmento Fab posee un sitio de unión antigénica. La pepsina
'

escinde la molécula, con lo que aparece un fragmento F(ab ) 2 Tabla 10-2. Interacciones Fe con los componentes inmunológicos
'
que posee dos sitios de unión antigénica y un fragmento pFc .

Componente
Los diferentes tipos y partes de las inmunoglobulinas pue-
inmunológico Interacción Función
den también diferenciarse mediante la utilización de anti-
cuerpos dirigidos frente a las distintas porciones de la molé- Receptor Fe Macrófagos Opsonizacíón
PMN Opsonización
cula. Los isotipos (IgM, IgD, IgG, IgA, IgE) se determinan en
Linfocitos T Activación
función de los anticuerpos dirigidos frente a la porción Fe de
Linfocitos NK Destrucción
la molécula. (El isotipo es el mismo para cada persona.) Aun-
(citotoxicidad celular Reacciones alérgicas,
que pueden existir diferencias alotípicas en moléculas de dependiente de antiparasitarias
anticuerpos con un mismo isotipo, el isotipo contiene unas anticuerpos)
secuencias proteicas que son distintas entre una persona y Mastocitos para
otra (además de la región de unión antigénica). (Cada una de inmunoglobulina E
ellas [«alo»] no puede poseer la misma IgG.) El idiotipo se Sistema del
Complemento Opsonización,
refiere a las secuencias proteicas de la región variable que complemento destrucción
generan el enorme número de regiones de unión antigénica. (especialmente de
(Existen numerosos idiotipos distintos.) bacterias)
Desde el punto de vista molecular, cada molécula de anticuer-
NK, dtoliticos naturales; PMN, neutrófilos poUmorfonucleares. 101
po está formada por unas cadenas pesadas y ligeras que están
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de una modificación de las mismas (v. figura 49-1). Entre partículas infecciosas. Para diseñar inhibidores de la pro-
los fármacos antivíricos que provocan la terminación de la teasa del VIH, como saquinavir, ritonavir e indinavir, se
cadena de ADN por modificación de los residuos de azúcar han utilizado modelos moleculares asistidos por ordena-
o nucleósidos se incluyen ACV, ganciclovir (GCV), valaci- dor con el fin de diseñar inhibidores que encajen en el
dovir, pcnciclovir, famciclovir, adefovir, cidofovir, adeno- sitio activo de la enzima. Las estructuras enzimáticas se
sina arabinósido (vidarabina, ara-A), zidovudina (AZT), han definido mediante estudios de cristalografía por
lamivudina (3TC), didesoxicitidina y didesoxiinosina. Los rayos X y biología molecular. Las proteasas de otros virus
fármacos antivíricos que se incorporan al genoma vírico y también constituyen el objetivo de otros fármacos antiví-
provocan errores en la replicación (mutación) y trans- ricos.
cripción (ARNm y proteínas inactivas), debido a una La ncuraminidasa del virus de la gripe también se ha
modificación de las bases del nucleósido son ribavirina, convertido en un objetivo para fármacos antivíricos.
5-yododesoxiuridina (idoxuridinn) y trífluorotimidina Zanamivir y oseltamivir actúan como inhibidores enzi-
(trifluridina). La rápida velocidad y la gran magnitud de la máticos, y a diferencia de amantadina y rimantadina, pue-
incorporación de nucleótidos durante la replicación vírica den inhibir los virus de la gripe A y B. Amantadina y
hacen que la replicación vírica del ADN sea especialmente rimantadina también inhiben la liberación de virus de la
sensible a la acción de estos fármacos. Se están desarrollan- gripe A.
do otros análogos de nucleósidos para su utilización como
fármacos antivíricos.
Estimuladores de respuestas inmunitarias Innatas
Los análogos de pirofosfatos similares a los productos de protectoras en el anfitrión
descomposición de la reacción de la polimerasa, como el áci-
do fosfonofórmico (foscarnet, PFA) y el ácido fosfonacéti- Los mejores compuestos antivíricos son los producidos
co, son inhibidores clásicos de las polimerasas del virus del por las respuestas antivirales innata e inmunitaria del
herpes. Compuestos como nevirapina, delavirdina y otros anfitrión. La estimulación o complementación de la res-
inhibidores de las transcriptasas distintos de los nucleósidos puesta natural constituye un abordaje eficaz para limitar o
inversos se unen a sitios de la enzima diferentes del sitio del tratar las infecciones víricas. Imiquimod, resiquimod y
sustrato y funcionan como inhibidores no competitivos de la los oligodesoxinucleótidos CpG pueden estimular las res-
enzima. puestas innatas de las células dendríticas, los macrófagos y
Las enzimas barredoras de desoxirribonucleótidos (p. ej., otras células al unirse a receptores tipo toll para favorecer
la timidina cinasa y ribonucleósido reductasa del virus del la liberación de citocinas protectoras y la activación de las
herpes) también constituyebn el objetivo de los fármacos respuestas inmunitarias celulares. Infcrferón y los induc-
antivíricos. La inhibición de estas enzimas reduce las concen- tores de interferón, como los polinucleótidos emparejados
traciones de desoxirribonucleótidos necesarias para la repli- incorrectamente y el ARN bicatenario (p. ej., Ampligén,
cación del genoma vírico de ADN y, por tanto, la replicación poli rI:rC) facilitan el tratamiento de las enfermedades
vírica. crónicas causadas por el virus de la hepatitis C y los papi-
La integración del ADNc del VIH en el cromosoma del lomavirus. Los anticuerpos, desarrollados de forma natu-
anfitrión catalizada por la enzima integrasa viral es funda- ral o mediante vacunación pasiva (v. capítulos 12 y 13)
mental para la replicación del virus. Actualmente se ha apro- impiden tanto la adquisición como la diseminación del
bado un inhibidor de la integrasa para el tratamiento frente virus. Por ejemplo, la vacunación pasiva se administra tras
al VIH. la exposición a los virus de la rabia, la hepatitis A y la
hepatitis B.
Síntesis de proteínas

Aunque la síntesis de proteínas bacterianas es el objetivo de Análogos de nucleósidos

muchos compuestos antibacterianos, la síntesis de proteínas
víricas es un objetivo poco adecuado para los fármacos La mayoría de fármacos antivíricos aprobados por la Foocl and
antivíricos. Los virus utilizan los ribosomas y los mecanismos Drug Administration (FDA) estadounidense (v. tabla 49-2)
sintéticos de la célula anfitriona para su replicación, lo que no son análogos de nucleósidos que inhiben las polimerasas víri-
hace imposible llevar a cabo una inhibición selectiva. Inter- cas. Las resistencias frente al fármaco suelen deberse a una
ferón-a (IFN-a) e interferón-P (IFN-p) detienen el virus al mutación de la polimerasa.
favorecer la inhibición de la mayor parte de las reacciones de
biosíntesis proteica celular de la célula infectada. La inhibi- Aciclovir y valaciclovir, penciclovir y famciclovir
ción de la modificación postraducción de las proteínas, como
la proteólisis de una poliproteína vírica, la transformación de El fármaco aciclovir (acícloguanosina) y su derivado vah-
las glucoproteínas (castanospermina, desoxinojirimicina) o ío, valaciclovir, se diferencian únicamente a nivel de algu-
su fosforilación (D609 xantato), puede inhibir la replicación nos parámetros farmacológicos. Aciclovir difiere del
vírica. nucleósido guanosina debido a la presencia de una cadena
lateral acíclica (hidroxietoximetil) en lugar de un grupo
Ensamblaje y liberación del virión ribosa o desoxirribosa. ACV ejerce una acción selectiva
frente al VHS y el VVZ, los virus del herpes que codifican
La protcasa del VIH es una molécula única y esencial para una timidina cinasa (v. figura 49-2). La timidina cinasa
482
la formación de las partículas víricas y la producción de vírica activa el fármaco por fosforilación, y las enzimas de
 RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL

Tabla 10-1. Inmunoglobulinas

lg IgM IgD IgC IgE IgA

Asociación subclase CD4 T-independiente TH1.TH2 TH2 TH2

cooperador y TH1

lg total (%) 5-10 <1 85 <1 5-15

Peso molecular (kDa) 900 185 154 190 160 (+ dimero)

Clase de cadena H S a

Subclase 7-1 7-2 7-3 7-4

, , ,
- a -1 a
,
-2

Vida media en suero (días) 5 2-3 23 2-3 6

Principal sitio de acción Suero Receptor de Suero y tejidos Mastocitos Secreciones

linfocitos B

Principal efecto biológico Resistencia: Artivación de Resistencia: Anafilaxis Resistencia:

precipitina, linfocitos B opsonina, respuesta protección de
respuesta primaria secundaria mucosas

Fijación del complemento + + ++ + ++ +

Opsonina para macrófagos, +

PMN

Secreción en mucosas - - +

Paso a través de la placenta - - +

PMN, neutrófilos (leucocitos) poUmorfonucleares; +/-, actividad relativa.

res de inmunoglobulinas (FcR) localizados en la superficie codificadas por genes diferentes. La unidad inmunoglobulínica
celular de macrófagos, los linfocitos citolíticos naturales (lin- básica consta de dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas lige-
focitos NK) y los linfocitos T. En el caso de la IgG y la IgA, la ras (L). 1|M e IgA se componen de multímeros de esta misma
porción Fe interacciona con otras proteínas para favorecer así estructura básica. Las cadenas pesadas y ligeras de las inmunog-
los procesos de transferencia a través de la placenta y las muco- lobulinas se unen entre sí por enlaces disulfuro. Aunque las cin-
sas, respectivamente (v. tabla 10-2). Por otra parte, cada uno co clases de inmunoglobulinas presentan siempre dos tipos de
de los distintos tipos de anticuerpo puede incorporar durante cadenas ligeras -k y X-, en una molécula específica tan sólo se
su síntesis una porción transmembrana que lo convierte en encuentra un tipo. Aproximadamente el 60% de las moléculas de
un receptor de antígenos de la superficie celular. inmunoglobulina humana poseen cadenas ligeras k, y el 40%
La IgG y la IgA poseen una región bisagra que es flexible, rica cadenas ligeras \. Existen cinco tipos de cadenas pesadas, una
en prolina y susceptible de ser escindida por las enzimas proteo- por cada isotipo de anticuerpos (IgM, \í; IgG,7; IgD, 5; IgA, a; e
líticas. La digestión de las moléculas de IgG por la papaína crea IgE, e). Los enlaces disulfuro formados en el interior de las cade-
dos fragmentos Fab y un fragmento Fe (v. figura 10-2). Cada
fragmento Fab posee un sitio de unión antigénica. La pepsina
'

escinde la molécula, con lo que aparece un fragmento F(ab ) 2 Tabla 10-2. Interacciones Fe con los componentes inmunológicos
'
que posee dos sitios de unión antigénica y un fragmento pFc .

Componente
Los diferentes tipos y partes de las inmunoglobulinas pue-
inmunológico Interacción Función
den también diferenciarse mediante la utilización de anti-
cuerpos dirigidos frente a las distintas porciones de la molé- Receptor Fe Macrófagos Opsonizacíón
PMN Opsonización
cula. Los isotipos (IgM, IgD, IgG, IgA, IgE) se determinan en
Linfocitos T Activación
función de los anticuerpos dirigidos frente a la porción Fe de
Linfocitos NK Destrucción
la molécula. (El isotipo es el mismo para cada persona.) Aun-
(citotoxicidad celular Reacciones alérgicas,
que pueden existir diferencias alotípicas en moléculas de dependiente de antiparasitarias
anticuerpos con un mismo isotipo, el isotipo contiene unas anticuerpos)
secuencias proteicas que son distintas entre una persona y Mastocitos para
otra (además de la región de unión antigénica). (Cada una de inmunoglobulina E
ellas [«alo»] no puede poseer la misma IgG.) El idiotipo se Sistema del
Complemento Opsonización,
refiere a las secuencias proteicas de la región variable que complemento destrucción
generan el enorme número de regiones de unión antigénica. (especialmente de
(Existen numerosos idiotipos distintos.) bacterias)
Desde el punto de vista molecular, cada molécula de anticuer-
NK, dtoliticos naturales; PMN, neutrófilos poUmorfonucleares. 101
po está formada por unas cadenas pesadas y ligeras que están
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de una modificación de las mismas (v. figura 49-1). Entre partículas infecciosas. Para diseñar inhibidores de la pro-
los fármacos antivíricos que provocan la terminación de la teasa del VIH, como saquinavir, ritonavir e indinavir, se
cadena de ADN por modificación de los residuos de azúcar han utilizado modelos moleculares asistidos por ordena-
o nucleósidos se incluyen ACV, ganciclovir (GCV), valaci- dor con el fin de diseñar inhibidores que encajen en el
dovir, pcnciclovir, famciclovir, adefovir, cidofovir, adeno- sitio activo de la enzima. Las estructuras enzimáticas se
sina arabinósido (vidarabina, ara-A), zidovudina (AZT), han definido mediante estudios de cristalografía por
lamivudina (3TC), didesoxicitidina y didesoxiinosina. Los rayos X y biología molecular. Las proteasas de otros virus
fármacos antivíricos que se incorporan al genoma vírico y también constituyen el objetivo de otros fármacos antiví-
provocan errores en la replicación (mutación) y trans- ricos.
cripción (ARNm y proteínas inactivas), debido a una La ncuraminidasa del virus de la gripe también se ha
modificación de las bases del nucleósido son ribavirina, convertido en un objetivo para fármacos antivíricos.
5-yododesoxiuridina (idoxuridinn) y trífluorotimidina Zanamivir y oseltamivir actúan como inhibidores enzi-
(trifluridina). La rápida velocidad y la gran magnitud de la máticos, y a diferencia de amantadina y rimantadina, pue-
incorporación de nucleótidos durante la replicación vírica den inhibir los virus de la gripe A y B. Amantadina y
hacen que la replicación vírica del ADN sea especialmente rimantadina también inhiben la liberación de virus de la
sensible a la acción de estos fármacos. Se están desarrollan- gripe A.
do otros análogos de nucleósidos para su utilización como
fármacos antivíricos.
Estimuladores de respuestas inmunitarias Innatas
Los análogos de pirofosfatos similares a los productos de protectoras en el anfitrión
descomposición de la reacción de la polimerasa, como el áci-
do fosfonofórmico (foscarnet, PFA) y el ácido fosfonacéti- Los mejores compuestos antivíricos son los producidos
co, son inhibidores clásicos de las polimerasas del virus del por las respuestas antivirales innata e inmunitaria del
herpes. Compuestos como nevirapina, delavirdina y otros anfitrión. La estimulación o complementación de la res-
inhibidores de las transcriptasas distintos de los nucleósidos puesta natural constituye un abordaje eficaz para limitar o
inversos se unen a sitios de la enzima diferentes del sitio del tratar las infecciones víricas. Imiquimod, resiquimod y
sustrato y funcionan como inhibidores no competitivos de la los oligodesoxinucleótidos CpG pueden estimular las res-
enzima. puestas innatas de las células dendríticas, los macrófagos y
Las enzimas barredoras de desoxirribonucleótidos (p. ej., otras células al unirse a receptores tipo toll para favorecer
la timidina cinasa y ribonucleósido reductasa del virus del la liberación de citocinas protectoras y la activación de las
herpes) también constituyebn el objetivo de los fármacos respuestas inmunitarias celulares. Infcrferón y los induc-
antivíricos. La inhibición de estas enzimas reduce las concen- tores de interferón, como los polinucleótidos emparejados
traciones de desoxirribonucleótidos necesarias para la repli- incorrectamente y el ARN bicatenario (p. ej., Ampligén,
cación del genoma vírico de ADN y, por tanto, la replicación poli rI:rC) facilitan el tratamiento de las enfermedades
vírica. crónicas causadas por el virus de la hepatitis C y los papi-
La integración del ADNc del VIH en el cromosoma del lomavirus. Los anticuerpos, desarrollados de forma natu-
anfitrión catalizada por la enzima integrasa viral es funda- ral o mediante vacunación pasiva (v. capítulos 12 y 13)
mental para la replicación del virus. Actualmente se ha apro- impiden tanto la adquisición como la diseminación del
bado un inhibidor de la integrasa para el tratamiento frente virus. Por ejemplo, la vacunación pasiva se administra tras
al VIH. la exposición a los virus de la rabia, la hepatitis A y la
hepatitis B.
Síntesis de proteínas

Aunque la síntesis de proteínas bacterianas es el objetivo de Análogos de nucleósidos

muchos compuestos antibacterianos, la síntesis de proteínas
víricas es un objetivo poco adecuado para los fármacos La mayoría de fármacos antivíricos aprobados por la Foocl and
antivíricos. Los virus utilizan los ribosomas y los mecanismos Drug Administration (FDA) estadounidense (v. tabla 49-2)
sintéticos de la célula anfitriona para su replicación, lo que no son análogos de nucleósidos que inhiben las polimerasas víri-
hace imposible llevar a cabo una inhibición selectiva. Inter- cas. Las resistencias frente al fármaco suelen deberse a una
ferón-a (IFN-a) e interferón-P (IFN-p) detienen el virus al mutación de la polimerasa.
favorecer la inhibición de la mayor parte de las reacciones de
biosíntesis proteica celular de la célula infectada. La inhibi- Aciclovir y valaciclovir, penciclovir y famciclovir
ción de la modificación postraducción de las proteínas, como
la proteólisis de una poliproteína vírica, la transformación de El fármaco aciclovir (acícloguanosina) y su derivado vah-
las glucoproteínas (castanospermina, desoxinojirimicina) o ío, valaciclovir, se diferencian únicamente a nivel de algu-
su fosforilación (D609 xantato), puede inhibir la replicación nos parámetros farmacológicos. Aciclovir difiere del
vírica. nucleósido guanosina debido a la presencia de una cadena
lateral acíclica (hidroxietoximetil) en lugar de un grupo
Ensamblaje y liberación del virión ribosa o desoxirribosa. ACV ejerce una acción selectiva
frente al VHS y el VVZ, los virus del herpes que codifican
La protcasa del VIH es una molécula única y esencial para una timidina cinasa (v. figura 49-2). La timidina cinasa
482
la formación de las partículas víricas y la producción de vírica activa el fármaco por fosforilación, y las enzimas de
 RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL

Tabla 10-1. Inmunoglobulinas

lg IgM IgD IgC IgE IgA

Asociación subclase CD4 T-independiente TH1.TH2 TH2 TH2

cooperador y TH1

lg total (%) 5-10 <1 85 <1 5-15

Peso molecular (kDa) 900 185 154 190 160 (+ dimero)

Clase de cadena H S a

Subclase 7-1 7-2 7-3 7-4

, , ,
- a -1 a
,
-2

Vida media en suero (días) 5 2-3 23 2-3 6

Principal sitio de acción Suero Receptor de Suero y tejidos Mastocitos Secreciones

linfocitos B

Principal efecto biológico Resistencia: Artivación de Resistencia: Anafilaxis Resistencia:

precipitina, linfocitos B opsonina, respuesta protección de
respuesta primaria secundaria mucosas

Fijación del complemento + + ++ + ++ +

Opsonina para macrófagos, +

PMN

Secreción en mucosas - - +

Paso a través de la placenta - - +

PMN, neutrófilos (leucocitos) poUmorfonucleares; +/-, actividad relativa.

res de inmunoglobulinas (FcR) localizados en la superficie codificadas por genes diferentes. La unidad inmunoglobulínica
celular de macrófagos, los linfocitos citolíticos naturales (lin- básica consta de dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas lige-
focitos NK) y los linfocitos T. En el caso de la IgG y la IgA, la ras (L). 1|M e IgA se componen de multímeros de esta misma
porción Fe interacciona con otras proteínas para favorecer así estructura básica. Las cadenas pesadas y ligeras de las inmunog-
los procesos de transferencia a través de la placenta y las muco- lobulinas se unen entre sí por enlaces disulfuro. Aunque las cin-
sas, respectivamente (v. tabla 10-2). Por otra parte, cada uno co clases de inmunoglobulinas presentan siempre dos tipos de
de los distintos tipos de anticuerpo puede incorporar durante cadenas ligeras -k y X-, en una molécula específica tan sólo se
su síntesis una porción transmembrana que lo convierte en encuentra un tipo. Aproximadamente el 60% de las moléculas de
un receptor de antígenos de la superficie celular. inmunoglobulina humana poseen cadenas ligeras k, y el 40%
La IgG y la IgA poseen una región bisagra que es flexible, rica cadenas ligeras \. Existen cinco tipos de cadenas pesadas, una
en prolina y susceptible de ser escindida por las enzimas proteo- por cada isotipo de anticuerpos (IgM, \í; IgG,7; IgD, 5; IgA, a; e
líticas. La digestión de las moléculas de IgG por la papaína crea IgE, e). Los enlaces disulfuro formados en el interior de las cade-
dos fragmentos Fab y un fragmento Fe (v. figura 10-2). Cada
fragmento Fab posee un sitio de unión antigénica. La pepsina
'

escinde la molécula, con lo que aparece un fragmento F(ab ) 2 Tabla 10-2. Interacciones Fe con los componentes inmunológicos
'
que posee dos sitios de unión antigénica y un fragmento pFc .

Componente
Los diferentes tipos y partes de las inmunoglobulinas pue-
inmunológico Interacción Función
den también diferenciarse mediante la utilización de anti-
cuerpos dirigidos frente a las distintas porciones de la molé- Receptor Fe Macrófagos Opsonizacíón
PMN Opsonización
cula. Los isotipos (IgM, IgD, IgG, IgA, IgE) se determinan en
Linfocitos T Activación
función de los anticuerpos dirigidos frente a la porción Fe de
Linfocitos NK Destrucción
la molécula. (El isotipo es el mismo para cada persona.) Aun-
(citotoxicidad celular Reacciones alérgicas,
que pueden existir diferencias alotípicas en moléculas de dependiente de antiparasitarias
anticuerpos con un mismo isotipo, el isotipo contiene unas anticuerpos)
secuencias proteicas que son distintas entre una persona y Mastocitos para
otra (además de la región de unión antigénica). (Cada una de inmunoglobulina E
ellas [«alo»] no puede poseer la misma IgG.) El idiotipo se Sistema del
Complemento Opsonización,
refiere a las secuencias proteicas de la región variable que complemento destrucción
generan el enorme número de regiones de unión antigénica. (especialmente de
(Existen numerosos idiotipos distintos.) bacterias)
Desde el punto de vista molecular, cada molécula de anticuer-
NK, dtoliticos naturales; PMN, neutrófilos poUmorfonucleares. 101
po está formada por unas cadenas pesadas y ligeras que están
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 10-1. Acción antimicrobiana de los anticuerpos Cuadro 10-2. Definiciones

Son opsonizantes: favorecen la ingestión y destrucción por células Antígeno: sustancia que es reconocida en la respuesta inmunitaria
fagoclticas (IgC) Antígenos T-dependientes: antígenos que deben ser presentados a
Neutralizan (bloquean la unión) las toxinas y los virus los linfocitos T y B para la producción de anticuerpos
Aglutinan las bacterias: pueden ayudar a su eliminación Antígenos T-independientes: antfgenos que poseen unas
Convierten en móviles a los microorganismos inmóviles estructuras grandes y repetidas (p. ej., bacterias, flagelina,
Se combinan con antígenos en la superficie microbiana y activan la lipopolisacárido, polisacárido)
cascada del complemento, con lo que inducen la aparición de Coadyuvante: sustancia que favorece la aparición de una respuesta
una respuesta inflamatoria y atraen anticuerpos séricos y inmunitaria frente a un inmunógeno
fagocitos jóvenes al sitio de la lesión Epítopo; estructura molecular que es reconocida en la respuesta
Se combinan con antfgenos en la superficie microbiana y activan la inmunitaria
cascada del complemento, «anclando» de este modo el complejo Hapteno: inmunógeno incompleto que no puede iniciar una
de ataque de membrana relacionado con los componentes C5b-C9 respuesta, pero que es reconocido por los anticuerpos
Inmunógeno: sustancia capaz de ocasionar la aparición de una
respuesta inmunitaria
Portador: protelna modificada por un hapteno para ocasionar la
un importante cambio para el linfocito B y equivale a un pro- aparición de una respuesta
ceso de diferenciación celular. Ello requiere la colaboración de
los linfocitos T en forma de citocinas. Por tanto, el antígeno
debe ser reconocido y estimular tanto los linfocitos B como los
linfocitos T. Por regla general, los antígenos dependientes IgD e IgE representan menos del 1% del total de inmunoglo-
de linfocitos T son proteínas y estimulan las cinco clases exis- bulinas. Las clases de inmunoglobulinas IgA e IgG se subdi-
tentes de inmunoglobulinas, provocando la aparición de una viden, a su vez, en función de diferencias en la porción Fe.
respuesta de memoria (refuerzo secundario). Existen cuatro subclases de IgG, designadas IgG 1 -IgG4, y dos
Junto a la estructura del antígeno, la cantidad, la vía de subclases de IgA (IgAl e IgA2) (v. figura 10-1).
administración y otros factores influyen en el tipo de res- Las moléculas de anticuerpo tienen forma de Y; asimismo,
puesta inmunitaria, como en los tipos de anticuerpos produ- poseen dos principales regiones estructurales que son las que
cidos. Por ejemplo, la administración por vía oral o nasal de regulan las dos principales funciones de la molécula (v. figu-
una vacuna favorece la producción de una forma secretora ra 10-lytabla 10-1).El denominado sitio de combinación del
de IgA (slgA) que no se produciría si la vacuna se adminis- antígeno/región variable debe ser capaz de identificar e inte-
trase por vía intramuscular. ractuar de manera específica con el epítopo de un antígeno.
Cada individuo produce un gran número de diferentes molé-
culas de anticuerpos, cada una de las cuales posee una región
Tipos y estructuras de las inmunoglobulinas variable distinta, con el objeto de reconocer el número aparen-
temente infinito de antígenos de la naturaleza. La porción Fe
Las inmunoglobulinas se componen de, al menos, dos cade- (el tallo del anticuerpo en forma de Y) interacciona con los
nas pesadas y dos cadenas ligeras, un dímero de dímeros. Se sistemas y las células del organismo anfitrión con el fin de faci-
subdividen en clases y subclases según la estructura y la dis- litar la eliminación del antígeno y la activación de posteriores
tinción antigénica de sus cadenas pesadas. Las principales respuestas inmunitarias. El fragmento Fe se ocupa de la fija-
formas de anticuerpos son IgG, IgM e IgA; por el contrario, ción del complemento y la unión de la molécula a los recepto-

YYYYYY
IgM monomérica IgD igGI lgG2 lgG3 lgG4

YY*YIGM pentamérica IgAl lgA2 IgA secretora IgE

Figura 10-1. Estructuras comparadas de las clases y subclases de inmunoglobulinas (Ig) en el ser humano. IgA e IgM se encuentran unidas por la cadena J
100 formando multímeros. La IgA puede adquirir el componente secretor para atravesar las células epiteliales.
 RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL

Tabla 10-1. Inmunoglobulinas

lg IgM IgD IgC IgE IgA

Asociación subclase CD4 T-independiente TH1.TH2 TH2 TH2

cooperador y TH1

lg total (%) 5-10 <1 85 <1 5-15

Peso molecular (kDa) 900 185 154 190 160 (+ dimero)

Clase de cadena H S a

Subclase 7-1 7-2 7-3 7-4

, , ,
- a -1 a
,
-2

Vida media en suero (días) 5 2-3 23 2-3 6

Principal sitio de acción Suero Receptor de Suero y tejidos Mastocitos Secreciones

linfocitos B

Principal efecto biológico Resistencia: Artivación de Resistencia: Anafilaxis Resistencia:

precipitina, linfocitos B opsonina, respuesta protección de
respuesta primaria secundaria mucosas

Fijación del complemento + + ++ + ++ +

Opsonina para macrófagos, +

PMN

Secreción en mucosas - - +

Paso a través de la placenta - - +

PMN, neutrófilos (leucocitos) poUmorfonucleares; +/-, actividad relativa.

res de inmunoglobulinas (FcR) localizados en la superficie codificadas por genes diferentes. La unidad inmunoglobulínica
celular de macrófagos, los linfocitos citolíticos naturales (lin- básica consta de dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas lige-
focitos NK) y los linfocitos T. En el caso de la IgG y la IgA, la ras (L). 1|M e IgA se componen de multímeros de esta misma
porción Fe interacciona con otras proteínas para favorecer así estructura básica. Las cadenas pesadas y ligeras de las inmunog-
los procesos de transferencia a través de la placenta y las muco- lobulinas se unen entre sí por enlaces disulfuro. Aunque las cin-
sas, respectivamente (v. tabla 10-2). Por otra parte, cada uno co clases de inmunoglobulinas presentan siempre dos tipos de
de los distintos tipos de anticuerpo puede incorporar durante cadenas ligeras -k y X-, en una molécula específica tan sólo se
su síntesis una porción transmembrana que lo convierte en encuentra un tipo. Aproximadamente el 60% de las moléculas de
un receptor de antígenos de la superficie celular. inmunoglobulina humana poseen cadenas ligeras k, y el 40%
La IgG y la IgA poseen una región bisagra que es flexible, rica cadenas ligeras \. Existen cinco tipos de cadenas pesadas, una
en prolina y susceptible de ser escindida por las enzimas proteo- por cada isotipo de anticuerpos (IgM, \í; IgG,7; IgD, 5; IgA, a; e
líticas. La digestión de las moléculas de IgG por la papaína crea IgE, e). Los enlaces disulfuro formados en el interior de las cade-
dos fragmentos Fab y un fragmento Fe (v. figura 10-2). Cada
fragmento Fab posee un sitio de unión antigénica. La pepsina
'

escinde la molécula, con lo que aparece un fragmento F(ab ) 2 Tabla 10-2. Interacciones Fe con los componentes inmunológicos
'
que posee dos sitios de unión antigénica y un fragmento pFc .

Componente
Los diferentes tipos y partes de las inmunoglobulinas pue-
inmunológico Interacción Función
den también diferenciarse mediante la utilización de anti-
cuerpos dirigidos frente a las distintas porciones de la molé- Receptor Fe Macrófagos Opsonizacíón
PMN Opsonización
cula. Los isotipos (IgM, IgD, IgG, IgA, IgE) se determinan en
Linfocitos T Activación
función de los anticuerpos dirigidos frente a la porción Fe de
Linfocitos NK Destrucción
la molécula. (El isotipo es el mismo para cada persona.) Aun-
(citotoxicidad celular Reacciones alérgicas,
que pueden existir diferencias alotípicas en moléculas de dependiente de antiparasitarias
anticuerpos con un mismo isotipo, el isotipo contiene unas anticuerpos)
secuencias proteicas que son distintas entre una persona y Mastocitos para
otra (además de la región de unión antigénica). (Cada una de inmunoglobulina E
ellas [«alo»] no puede poseer la misma IgG.) El idiotipo se Sistema del
Complemento Opsonización,
refiere a las secuencias proteicas de la región variable que complemento destrucción
generan el enorme número de regiones de unión antigénica. (especialmente de
(Existen numerosos idiotipos distintos.) bacterias)
Desde el punto de vista molecular, cada molécula de anticuer-
NK, dtoliticos naturales; PMN, neutrófilos poUmorfonucleares. 101
po está formada por unas cadenas pesadas y ligeras que están
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 10-1. Acción antimicrobiana de los anticuerpos Cuadro 10-2. Definiciones

Son opsonizantes: favorecen la ingestión y destrucción por células Antígeno: sustancia que es reconocida en la respuesta inmunitaria
fagoclticas (IgC) Antígenos T-dependientes: antígenos que deben ser presentados a
Neutralizan (bloquean la unión) las toxinas y los virus los linfocitos T y B para la producción de anticuerpos
Aglutinan las bacterias: pueden ayudar a su eliminación Antígenos T-independientes: antfgenos que poseen unas
Convierten en móviles a los microorganismos inmóviles estructuras grandes y repetidas (p. ej., bacterias, flagelina,
Se combinan con antígenos en la superficie microbiana y activan la lipopolisacárido, polisacárido)
cascada del complemento, con lo que inducen la aparición de Coadyuvante: sustancia que favorece la aparición de una respuesta
una respuesta inflamatoria y atraen anticuerpos séricos y inmunitaria frente a un inmunógeno
fagocitos jóvenes al sitio de la lesión Epítopo; estructura molecular que es reconocida en la respuesta
Se combinan con antfgenos en la superficie microbiana y activan la inmunitaria
cascada del complemento, «anclando» de este modo el complejo Hapteno: inmunógeno incompleto que no puede iniciar una
de ataque de membrana relacionado con los componentes C5b-C9 respuesta, pero que es reconocido por los anticuerpos
Inmunógeno: sustancia capaz de ocasionar la aparición de una
respuesta inmunitaria
Portador: protelna modificada por un hapteno para ocasionar la
un importante cambio para el linfocito B y equivale a un pro- aparición de una respuesta
ceso de diferenciación celular. Ello requiere la colaboración de
los linfocitos T en forma de citocinas. Por tanto, el antígeno
debe ser reconocido y estimular tanto los linfocitos B como los
linfocitos T. Por regla general, los antígenos dependientes IgD e IgE representan menos del 1% del total de inmunoglo-
de linfocitos T son proteínas y estimulan las cinco clases exis- bulinas. Las clases de inmunoglobulinas IgA e IgG se subdi-
tentes de inmunoglobulinas, provocando la aparición de una viden, a su vez, en función de diferencias en la porción Fe.
respuesta de memoria (refuerzo secundario). Existen cuatro subclases de IgG, designadas IgG 1 -IgG4, y dos
Junto a la estructura del antígeno, la cantidad, la vía de subclases de IgA (IgAl e IgA2) (v. figura 10-1).
administración y otros factores influyen en el tipo de res- Las moléculas de anticuerpo tienen forma de Y; asimismo,
puesta inmunitaria, como en los tipos de anticuerpos produ- poseen dos principales regiones estructurales que son las que
cidos. Por ejemplo, la administración por vía oral o nasal de regulan las dos principales funciones de la molécula (v. figu-
una vacuna favorece la producción de una forma secretora ra 10-lytabla 10-1).El denominado sitio de combinación del
de IgA (slgA) que no se produciría si la vacuna se adminis- antígeno/región variable debe ser capaz de identificar e inte-
trase por vía intramuscular. ractuar de manera específica con el epítopo de un antígeno.
Cada individuo produce un gran número de diferentes molé-
culas de anticuerpos, cada una de las cuales posee una región
Tipos y estructuras de las inmunoglobulinas variable distinta, con el objeto de reconocer el número aparen-
temente infinito de antígenos de la naturaleza. La porción Fe
Las inmunoglobulinas se componen de, al menos, dos cade- (el tallo del anticuerpo en forma de Y) interacciona con los
nas pesadas y dos cadenas ligeras, un dímero de dímeros. Se sistemas y las células del organismo anfitrión con el fin de faci-
subdividen en clases y subclases según la estructura y la dis- litar la eliminación del antígeno y la activación de posteriores
tinción antigénica de sus cadenas pesadas. Las principales respuestas inmunitarias. El fragmento Fe se ocupa de la fija-
formas de anticuerpos son IgG, IgM e IgA; por el contrario, ción del complemento y la unión de la molécula a los recepto-

YYYYYY
IgM monomérica IgD igGI lgG2 lgG3 lgG4

YY*YIGM pentamérica IgAl lgA2 IgA secretora IgE

Figura 10-1. Estructuras comparadas de las clases y subclases de inmunoglobulinas (Ig) en el ser humano. IgA e IgM se encuentran unidas por la cadena J
100 formando multímeros. La IgA puede adquirir el componente secretor para atravesar las células epiteliales.
 Respuesta inmunítaria celular

La obra dramática de la respuesta inmunítaria se desarrolla futuro. Este capítulo analiza el elenco de actores celulares,
en varios actos tras una estimulación antigénica. Los actores sus «disfraces», el diálogo entre las citocinas y sus papeles en
implicados en esta representación son las células de la res- la respuesta inmunítaria.
puesta innata, incluidos neutrófilos, células de estirpe
monocito-macrófago, células dendríticas inmaduras (CDi)
y células dendríticas (CD), linfocitos citolíticos naturales Células dendríticas inmaduras
(NK), los linfocitos B y T de la respuesta específica según el y células dendríticas
antígeno y otras células. Estas células se distinguen entre
ellas por sus estructuras externas, sus «disfraces», que tam- Las células dendríticas son el puente que enlaza la respuesta
bién definen su papel en la respuesta inmunítaria. El primer innata e inmunítaria, y las citocinas que producen condicio-
acto tiene lugar en el sitio de la infección y participan las nan la naturaleza de la respuesta de los linfocitos T.
respuestas innatas. Los neutrófilos y los macrófagos activa- Las células dendríticas inmaduras (CDi) constituyen un
dos actúan de forma directa sobre las bacterias y la infección. sistema de alarma precoz mediado por citocinas y posterior-
Las células NK elaboran unas respuestas iniciales frente a la mente m.iduran para dar lugar a células dendríticas (CD),
infección y destruyen las células infectadas por virus y tumo- las cuales representan a la principal célula presentadora de
rales. Las células NK aparecen de nuevo en el segundo acto, antígenos, la única célula presentadora de antígenos capaz
en el cual destruyen las células marcadas con anticuerpos de iniciar una respuesta inmunítaria específica de antígenos
(citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos [CCDA]). (v. cuadro 11-1). Las CD tienen brazos a modo de pulpos
Las células dendríticas inmaduras cubren el espacio que (dendritas), una superficie celular pegajosa para los antíge-
existe entre la respuesta innata y específica frente al antíge- nos, producen citocinas y presentan el antígeno a los linfoci-
no, ya que en primer lugar producen citocinas que fomentan tos T y B.
la acción y después recogen los restos fagocitados y pinoci- Las CD precursoras de estirpe mieioide (incluidos los
tados para llevarlos al ganglio como la única célula presen- monocitos) o línfoide circulan en la sangre y posteriormente
tadora de antígeno (CPA) capaz de iniciar la respuesta inmu- se diferencian en CD inmaduras en los tejidos. Algunas de las
nítaria. En este segundo acto participan las respuestas CD inmaduras presentes en los tejidos y la sangre son células
inniunitarias adaptativas y comienza en el ganglio, donde las especializadas, como: 1) células de Langerhans en la piel,
CD maduras presentan antígenos a los linfocitos T. Esta his- 2) células intersticiales dérmicas, 3) células interdigitantes
toria puede seguir con un refuerzo de las respuestas inflama- (ganglio linfático y bazo) y 4) CD de la zona marginal espié-
torias locales (TH1) o con el inicio de una respuesta humo- nica, aunque también están presentes en el hígado, el timo,
ral sistémica (TH2), según el diálogo que establezcan a través los centros germinales de los ganglios linfáticos y la sangre.
de las citocinas las CD y los linfocitos T. Los linfocitos T Estas células presentan el antígeno a los linfocitos T unido
tienen un papel central en la activación y el control (colabo- a moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
ración) de las respuestas inmunitarias e inflamatorias (CPH) 1 y 11. Las CD foliculares (CDF) presentes en el gan-
mediante la liberación de citocinas. En el tercer acto se glio y el bazo son distintas. Las CDF no tienen moléculas del
amplía el número de linfocitos B y T que responden a la CPH II, pero cuentan con una superficie celular adherente,
infección para establecer respuestas inmunitarias celulares y que captura el antígeno (gracias a las lectinas y otras molécu-
por anticuerpos específicas para el antígeno, y posterior- las) para presentarlo a los linfocitos B.
mente sufrir una diferenciación terminal a células efectoras Las CD inmaduras detectan la presencia de microorga-
y plasmáticas. Los macrófagos y los linfocitos B refinan y nismos y liberan citocinas, las cuales determinan si la res-
refuerzan la dirección de la respuesta como CPA. Algunos puesta inmunítaria será de tipo TH1 o TH2 según cuál sea
miembros de los linfocitos B y T mantienen un perfil bajo y la naturaleza de las señales de activación. Estas células
se convierten en células de memoria capaces de volver a expresan diferentes combinaciones de sensores microbia-
109
reproducir esta escena con más rapidez y eficiencia en el nos pertenecientes a la familia de proteínas de los recepto-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 Respuesta inmunítaria celular

La obra dramática de la respuesta inmunítaria se desarrolla futuro. Este capítulo analiza el elenco de actores celulares,
en varios actos tras una estimulación antigénica. Los actores sus «disfraces», el diálogo entre las citocinas y sus papeles en
implicados en esta representación son las células de la res- la respuesta inmunítaria.
puesta innata, incluidos neutrófilos, células de estirpe
monocito-macrófago, células dendríticas inmaduras (CDi)
y células dendríticas (CD), linfocitos citolíticos naturales Células dendríticas inmaduras
(NK), los linfocitos B y T de la respuesta específica según el y células dendríticas
antígeno y otras células. Estas células se distinguen entre
ellas por sus estructuras externas, sus «disfraces», que tam- Las células dendríticas son el puente que enlaza la respuesta
bién definen su papel en la respuesta inmunítaria. El primer innata e inmunítaria, y las citocinas que producen condicio-
acto tiene lugar en el sitio de la infección y participan las nan la naturaleza de la respuesta de los linfocitos T.
respuestas innatas. Los neutrófilos y los macrófagos activa- Las células dendríticas inmaduras (CDi) constituyen un
dos actúan de forma directa sobre las bacterias y la infección. sistema de alarma precoz mediado por citocinas y posterior-
Las células NK elaboran unas respuestas iniciales frente a la mente m.iduran para dar lugar a células dendríticas (CD),
infección y destruyen las células infectadas por virus y tumo- las cuales representan a la principal célula presentadora de
rales. Las células NK aparecen de nuevo en el segundo acto, antígenos, la única célula presentadora de antígenos capaz
en el cual destruyen las células marcadas con anticuerpos de iniciar una respuesta inmunítaria específica de antígenos
(citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos [CCDA]). (v. cuadro 11-1). Las CD tienen brazos a modo de pulpos
Las células dendríticas inmaduras cubren el espacio que (dendritas), una superficie celular pegajosa para los antíge-
existe entre la respuesta innata y específica frente al antíge- nos, producen citocinas y presentan el antígeno a los linfoci-
no, ya que en primer lugar producen citocinas que fomentan tos T y B.
la acción y después recogen los restos fagocitados y pinoci- Las CD precursoras de estirpe mieioide (incluidos los
tados para llevarlos al ganglio como la única célula presen- monocitos) o línfoide circulan en la sangre y posteriormente
tadora de antígeno (CPA) capaz de iniciar la respuesta inmu- se diferencian en CD inmaduras en los tejidos. Algunas de las
nítaria. En este segundo acto participan las respuestas CD inmaduras presentes en los tejidos y la sangre son células
inniunitarias adaptativas y comienza en el ganglio, donde las especializadas, como: 1) células de Langerhans en la piel,
CD maduras presentan antígenos a los linfocitos T. Esta his- 2) células intersticiales dérmicas, 3) células interdigitantes
toria puede seguir con un refuerzo de las respuestas inflama- (ganglio linfático y bazo) y 4) CD de la zona marginal espié-
torias locales (TH1) o con el inicio de una respuesta humo- nica, aunque también están presentes en el hígado, el timo,
ral sistémica (TH2), según el diálogo que establezcan a través los centros germinales de los ganglios linfáticos y la sangre.
de las citocinas las CD y los linfocitos T. Los linfocitos T Estas células presentan el antígeno a los linfocitos T unido
tienen un papel central en la activación y el control (colabo- a moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
ración) de las respuestas inmunitarias e inflamatorias (CPH) 1 y 11. Las CD foliculares (CDF) presentes en el gan-
mediante la liberación de citocinas. En el tercer acto se glio y el bazo son distintas. Las CDF no tienen moléculas del
amplía el número de linfocitos B y T que responden a la CPH II, pero cuentan con una superficie celular adherente,
infección para establecer respuestas inmunitarias celulares y que captura el antígeno (gracias a las lectinas y otras molécu-
por anticuerpos específicas para el antígeno, y posterior- las) para presentarlo a los linfocitos B.
mente sufrir una diferenciación terminal a células efectoras Las CD inmaduras detectan la presencia de microorga-
y plasmáticas. Los macrófagos y los linfocitos B refinan y nismos y liberan citocinas, las cuales determinan si la res-
refuerzan la dirección de la respuesta como CPA. Algunos puesta inmunítaria será de tipo TH1 o TH2 según cuál sea
miembros de los linfocitos B y T mantienen un perfil bajo y la naturaleza de las señales de activación. Estas células
se convierten en células de memoria capaces de volver a expresan diferentes combinaciones de sensores microbia-
109
reproducir esta escena con más rapidez y eficiencia en el nos pertenecientes a la familia de proteínas de los recepto-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 Respuesta inmunítaria celular

La obra dramática de la respuesta inmunítaria se desarrolla futuro. Este capítulo analiza el elenco de actores celulares,
en varios actos tras una estimulación antigénica. Los actores sus «disfraces», el diálogo entre las citocinas y sus papeles en
implicados en esta representación son las células de la res- la respuesta inmunítaria.
puesta innata, incluidos neutrófilos, células de estirpe
monocito-macrófago, células dendríticas inmaduras (CDi)
y células dendríticas (CD), linfocitos citolíticos naturales Células dendríticas inmaduras
(NK), los linfocitos B y T de la respuesta específica según el y células dendríticas
antígeno y otras células. Estas células se distinguen entre
ellas por sus estructuras externas, sus «disfraces», que tam- Las células dendríticas son el puente que enlaza la respuesta
bién definen su papel en la respuesta inmunítaria. El primer innata e inmunítaria, y las citocinas que producen condicio-
acto tiene lugar en el sitio de la infección y participan las nan la naturaleza de la respuesta de los linfocitos T.
respuestas innatas. Los neutrófilos y los macrófagos activa- Las células dendríticas inmaduras (CDi) constituyen un
dos actúan de forma directa sobre las bacterias y la infección. sistema de alarma precoz mediado por citocinas y posterior-
Las células NK elaboran unas respuestas iniciales frente a la mente m.iduran para dar lugar a células dendríticas (CD),
infección y destruyen las células infectadas por virus y tumo- las cuales representan a la principal célula presentadora de
rales. Las células NK aparecen de nuevo en el segundo acto, antígenos, la única célula presentadora de antígenos capaz
en el cual destruyen las células marcadas con anticuerpos de iniciar una respuesta inmunítaria específica de antígenos
(citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos [CCDA]). (v. cuadro 11-1). Las CD tienen brazos a modo de pulpos
Las células dendríticas inmaduras cubren el espacio que (dendritas), una superficie celular pegajosa para los antíge-
existe entre la respuesta innata y específica frente al antíge- nos, producen citocinas y presentan el antígeno a los linfoci-
no, ya que en primer lugar producen citocinas que fomentan tos T y B.
la acción y después recogen los restos fagocitados y pinoci- Las CD precursoras de estirpe mieioide (incluidos los
tados para llevarlos al ganglio como la única célula presen- monocitos) o línfoide circulan en la sangre y posteriormente
tadora de antígeno (CPA) capaz de iniciar la respuesta inmu- se diferencian en CD inmaduras en los tejidos. Algunas de las
nítaria. En este segundo acto participan las respuestas CD inmaduras presentes en los tejidos y la sangre son células
inniunitarias adaptativas y comienza en el ganglio, donde las especializadas, como: 1) células de Langerhans en la piel,
CD maduras presentan antígenos a los linfocitos T. Esta his- 2) células intersticiales dérmicas, 3) células interdigitantes
toria puede seguir con un refuerzo de las respuestas inflama- (ganglio linfático y bazo) y 4) CD de la zona marginal espié-
torias locales (TH1) o con el inicio de una respuesta humo- nica, aunque también están presentes en el hígado, el timo,
ral sistémica (TH2), según el diálogo que establezcan a través los centros germinales de los ganglios linfáticos y la sangre.
de las citocinas las CD y los linfocitos T. Los linfocitos T Estas células presentan el antígeno a los linfocitos T unido
tienen un papel central en la activación y el control (colabo- a moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
ración) de las respuestas inmunitarias e inflamatorias (CPH) 1 y 11. Las CD foliculares (CDF) presentes en el gan-
mediante la liberación de citocinas. En el tercer acto se glio y el bazo son distintas. Las CDF no tienen moléculas del
amplía el número de linfocitos B y T que responden a la CPH II, pero cuentan con una superficie celular adherente,
infección para establecer respuestas inmunitarias celulares y que captura el antígeno (gracias a las lectinas y otras molécu-
por anticuerpos específicas para el antígeno, y posterior- las) para presentarlo a los linfocitos B.
mente sufrir una diferenciación terminal a células efectoras Las CD inmaduras detectan la presencia de microorga-
y plasmáticas. Los macrófagos y los linfocitos B refinan y nismos y liberan citocinas, las cuales determinan si la res-
refuerzan la dirección de la respuesta como CPA. Algunos puesta inmunítaria será de tipo TH1 o TH2 según cuál sea
miembros de los linfocitos B y T mantienen un perfil bajo y la naturaleza de las señales de activación. Estas células
se convierten en células de memoria capaces de volver a expresan diferentes combinaciones de sensores microbia-
109
reproducir esta escena con más rapidez y eficiencia en el nos pertenecientes a la familia de proteínas de los recepto-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 Respuesta inmunítaria celular

La obra dramática de la respuesta inmunítaria se desarrolla futuro. Este capítulo analiza el elenco de actores celulares,
en varios actos tras una estimulación antigénica. Los actores sus «disfraces», el diálogo entre las citocinas y sus papeles en
implicados en esta representación son las células de la res- la respuesta inmunítaria.
puesta innata, incluidos neutrófilos, células de estirpe
monocito-macrófago, células dendríticas inmaduras (CDi)
y células dendríticas (CD), linfocitos citolíticos naturales Células dendríticas inmaduras
(NK), los linfocitos B y T de la respuesta específica según el y células dendríticas
antígeno y otras células. Estas células se distinguen entre
ellas por sus estructuras externas, sus «disfraces», que tam- Las células dendríticas son el puente que enlaza la respuesta
bién definen su papel en la respuesta inmunítaria. El primer innata e inmunítaria, y las citocinas que producen condicio-
acto tiene lugar en el sitio de la infección y participan las nan la naturaleza de la respuesta de los linfocitos T.
respuestas innatas. Los neutrófilos y los macrófagos activa- Las células dendríticas inmaduras (CDi) constituyen un
dos actúan de forma directa sobre las bacterias y la infección. sistema de alarma precoz mediado por citocinas y posterior-
Las células NK elaboran unas respuestas iniciales frente a la mente m.iduran para dar lugar a células dendríticas (CD),
infección y destruyen las células infectadas por virus y tumo- las cuales representan a la principal célula presentadora de
rales. Las células NK aparecen de nuevo en el segundo acto, antígenos, la única célula presentadora de antígenos capaz
en el cual destruyen las células marcadas con anticuerpos de iniciar una respuesta inmunítaria específica de antígenos
(citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos [CCDA]). (v. cuadro 11-1). Las CD tienen brazos a modo de pulpos
Las células dendríticas inmaduras cubren el espacio que (dendritas), una superficie celular pegajosa para los antíge-
existe entre la respuesta innata y específica frente al antíge- nos, producen citocinas y presentan el antígeno a los linfoci-
no, ya que en primer lugar producen citocinas que fomentan tos T y B.
la acción y después recogen los restos fagocitados y pinoci- Las CD precursoras de estirpe mieioide (incluidos los
tados para llevarlos al ganglio como la única célula presen- monocitos) o línfoide circulan en la sangre y posteriormente
tadora de antígeno (CPA) capaz de iniciar la respuesta inmu- se diferencian en CD inmaduras en los tejidos. Algunas de las
nítaria. En este segundo acto participan las respuestas CD inmaduras presentes en los tejidos y la sangre son células
inniunitarias adaptativas y comienza en el ganglio, donde las especializadas, como: 1) células de Langerhans en la piel,
CD maduras presentan antígenos a los linfocitos T. Esta his- 2) células intersticiales dérmicas, 3) células interdigitantes
toria puede seguir con un refuerzo de las respuestas inflama- (ganglio linfático y bazo) y 4) CD de la zona marginal espié-
torias locales (TH1) o con el inicio de una respuesta humo- nica, aunque también están presentes en el hígado, el timo,
ral sistémica (TH2), según el diálogo que establezcan a través los centros germinales de los ganglios linfáticos y la sangre.
de las citocinas las CD y los linfocitos T. Los linfocitos T Estas células presentan el antígeno a los linfocitos T unido
tienen un papel central en la activación y el control (colabo- a moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
ración) de las respuestas inmunitarias e inflamatorias (CPH) 1 y 11. Las CD foliculares (CDF) presentes en el gan-
mediante la liberación de citocinas. En el tercer acto se glio y el bazo son distintas. Las CDF no tienen moléculas del
amplía el número de linfocitos B y T que responden a la CPH II, pero cuentan con una superficie celular adherente,
infección para establecer respuestas inmunitarias celulares y que captura el antígeno (gracias a las lectinas y otras molécu-
por anticuerpos específicas para el antígeno, y posterior- las) para presentarlo a los linfocitos B.
mente sufrir una diferenciación terminal a células efectoras Las CD inmaduras detectan la presencia de microorga-
y plasmáticas. Los macrófagos y los linfocitos B refinan y nismos y liberan citocinas, las cuales determinan si la res-
refuerzan la dirección de la respuesta como CPA. Algunos puesta inmunítaria será de tipo TH1 o TH2 según cuál sea
miembros de los linfocitos B y T mantienen un perfil bajo y la naturaleza de las señales de activación. Estas células
se convierten en células de memoria capaces de volver a expresan diferentes combinaciones de sensores microbia-
109
reproducir esta escena con más rapidez y eficiencia en el nos pertenecientes a la familia de proteínas de los recepto-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

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HN HN
2 ATP

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HO-P-O- J celulares
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II II II
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tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 Respuesta inmunítaria celular

La obra dramática de la respuesta inmunítaria se desarrolla futuro. Este capítulo analiza el elenco de actores celulares,
en varios actos tras una estimulación antigénica. Los actores sus «disfraces», el diálogo entre las citocinas y sus papeles en
implicados en esta representación son las células de la res- la respuesta inmunítaria.
puesta innata, incluidos neutrófilos, células de estirpe
monocito-macrófago, células dendríticas inmaduras (CDi)
y células dendríticas (CD), linfocitos citolíticos naturales Células dendríticas inmaduras
(NK), los linfocitos B y T de la respuesta específica según el y células dendríticas
antígeno y otras células. Estas células se distinguen entre
ellas por sus estructuras externas, sus «disfraces», que tam- Las células dendríticas son el puente que enlaza la respuesta
bién definen su papel en la respuesta inmunítaria. El primer innata e inmunítaria, y las citocinas que producen condicio-
acto tiene lugar en el sitio de la infección y participan las nan la naturaleza de la respuesta de los linfocitos T.
respuestas innatas. Los neutrófilos y los macrófagos activa- Las células dendríticas inmaduras (CDi) constituyen un
dos actúan de forma directa sobre las bacterias y la infección. sistema de alarma precoz mediado por citocinas y posterior-
Las células NK elaboran unas respuestas iniciales frente a la mente m.iduran para dar lugar a células dendríticas (CD),
infección y destruyen las células infectadas por virus y tumo- las cuales representan a la principal célula presentadora de
rales. Las células NK aparecen de nuevo en el segundo acto, antígenos, la única célula presentadora de antígenos capaz
en el cual destruyen las células marcadas con anticuerpos de iniciar una respuesta inmunítaria específica de antígenos
(citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos [CCDA]). (v. cuadro 11-1). Las CD tienen brazos a modo de pulpos
Las células dendríticas inmaduras cubren el espacio que (dendritas), una superficie celular pegajosa para los antíge-
existe entre la respuesta innata y específica frente al antíge- nos, producen citocinas y presentan el antígeno a los linfoci-
no, ya que en primer lugar producen citocinas que fomentan tos T y B.
la acción y después recogen los restos fagocitados y pinoci- Las CD precursoras de estirpe mieioide (incluidos los
tados para llevarlos al ganglio como la única célula presen- monocitos) o línfoide circulan en la sangre y posteriormente
tadora de antígeno (CPA) capaz de iniciar la respuesta inmu- se diferencian en CD inmaduras en los tejidos. Algunas de las
nítaria. En este segundo acto participan las respuestas CD inmaduras presentes en los tejidos y la sangre son células
inniunitarias adaptativas y comienza en el ganglio, donde las especializadas, como: 1) células de Langerhans en la piel,
CD maduras presentan antígenos a los linfocitos T. Esta his- 2) células intersticiales dérmicas, 3) células interdigitantes
toria puede seguir con un refuerzo de las respuestas inflama- (ganglio linfático y bazo) y 4) CD de la zona marginal espié-
torias locales (TH1) o con el inicio de una respuesta humo- nica, aunque también están presentes en el hígado, el timo,
ral sistémica (TH2), según el diálogo que establezcan a través los centros germinales de los ganglios linfáticos y la sangre.
de las citocinas las CD y los linfocitos T. Los linfocitos T Estas células presentan el antígeno a los linfocitos T unido
tienen un papel central en la activación y el control (colabo- a moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
ración) de las respuestas inmunitarias e inflamatorias (CPH) 1 y 11. Las CD foliculares (CDF) presentes en el gan-
mediante la liberación de citocinas. En el tercer acto se glio y el bazo son distintas. Las CDF no tienen moléculas del
amplía el número de linfocitos B y T que responden a la CPH II, pero cuentan con una superficie celular adherente,
infección para establecer respuestas inmunitarias celulares y que captura el antígeno (gracias a las lectinas y otras molécu-
por anticuerpos específicas para el antígeno, y posterior- las) para presentarlo a los linfocitos B.
mente sufrir una diferenciación terminal a células efectoras Las CD inmaduras detectan la presencia de microorga-
y plasmáticas. Los macrófagos y los linfocitos B refinan y nismos y liberan citocinas, las cuales determinan si la res-
refuerzan la dirección de la respuesta como CPA. Algunos puesta inmunítaria será de tipo TH1 o TH2 según cuál sea
miembros de los linfocitos B y T mantienen un perfil bajo y la naturaleza de las señales de activación. Estas células
se convierten en células de memoria capaces de volver a expresan diferentes combinaciones de sensores microbia-
109
reproducir esta escena con más rapidez y eficiencia en el nos pertenecientes a la familia de proteínas de los recepto-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 Respuesta inmunítaria celular

La obra dramática de la respuesta inmunítaria se desarrolla futuro. Este capítulo analiza el elenco de actores celulares,
en varios actos tras una estimulación antigénica. Los actores sus «disfraces», el diálogo entre las citocinas y sus papeles en
implicados en esta representación son las células de la res- la respuesta inmunítaria.
puesta innata, incluidos neutrófilos, células de estirpe
monocito-macrófago, células dendríticas inmaduras (CDi)
y células dendríticas (CD), linfocitos citolíticos naturales Células dendríticas inmaduras
(NK), los linfocitos B y T de la respuesta específica según el y células dendríticas
antígeno y otras células. Estas células se distinguen entre
ellas por sus estructuras externas, sus «disfraces», que tam- Las células dendríticas son el puente que enlaza la respuesta
bién definen su papel en la respuesta inmunítaria. El primer innata e inmunítaria, y las citocinas que producen condicio-
acto tiene lugar en el sitio de la infección y participan las nan la naturaleza de la respuesta de los linfocitos T.
respuestas innatas. Los neutrófilos y los macrófagos activa- Las células dendríticas inmaduras (CDi) constituyen un
dos actúan de forma directa sobre las bacterias y la infección. sistema de alarma precoz mediado por citocinas y posterior-
Las células NK elaboran unas respuestas iniciales frente a la mente m.iduran para dar lugar a células dendríticas (CD),
infección y destruyen las células infectadas por virus y tumo- las cuales representan a la principal célula presentadora de
rales. Las células NK aparecen de nuevo en el segundo acto, antígenos, la única célula presentadora de antígenos capaz
en el cual destruyen las células marcadas con anticuerpos de iniciar una respuesta inmunítaria específica de antígenos
(citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos [CCDA]). (v. cuadro 11-1). Las CD tienen brazos a modo de pulpos
Las células dendríticas inmaduras cubren el espacio que (dendritas), una superficie celular pegajosa para los antíge-
existe entre la respuesta innata y específica frente al antíge- nos, producen citocinas y presentan el antígeno a los linfoci-
no, ya que en primer lugar producen citocinas que fomentan tos T y B.
la acción y después recogen los restos fagocitados y pinoci- Las CD precursoras de estirpe mieioide (incluidos los
tados para llevarlos al ganglio como la única célula presen- monocitos) o línfoide circulan en la sangre y posteriormente
tadora de antígeno (CPA) capaz de iniciar la respuesta inmu- se diferencian en CD inmaduras en los tejidos. Algunas de las
nítaria. En este segundo acto participan las respuestas CD inmaduras presentes en los tejidos y la sangre son células
inniunitarias adaptativas y comienza en el ganglio, donde las especializadas, como: 1) células de Langerhans en la piel,
CD maduras presentan antígenos a los linfocitos T. Esta his- 2) células intersticiales dérmicas, 3) células interdigitantes
toria puede seguir con un refuerzo de las respuestas inflama- (ganglio linfático y bazo) y 4) CD de la zona marginal espié-
torias locales (TH1) o con el inicio de una respuesta humo- nica, aunque también están presentes en el hígado, el timo,
ral sistémica (TH2), según el diálogo que establezcan a través los centros germinales de los ganglios linfáticos y la sangre.
de las citocinas las CD y los linfocitos T. Los linfocitos T Estas células presentan el antígeno a los linfocitos T unido
tienen un papel central en la activación y el control (colabo- a moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
ración) de las respuestas inmunitarias e inflamatorias (CPH) 1 y 11. Las CD foliculares (CDF) presentes en el gan-
mediante la liberación de citocinas. En el tercer acto se glio y el bazo son distintas. Las CDF no tienen moléculas del
amplía el número de linfocitos B y T que responden a la CPH II, pero cuentan con una superficie celular adherente,
infección para establecer respuestas inmunitarias celulares y que captura el antígeno (gracias a las lectinas y otras molécu-
por anticuerpos específicas para el antígeno, y posterior- las) para presentarlo a los linfocitos B.
mente sufrir una diferenciación terminal a células efectoras Las CD inmaduras detectan la presencia de microorga-
y plasmáticas. Los macrófagos y los linfocitos B refinan y nismos y liberan citocinas, las cuales determinan si la res-
refuerzan la dirección de la respuesta como CPA. Algunos puesta inmunítaria será de tipo TH1 o TH2 según cuál sea
miembros de los linfocitos B y T mantienen un perfil bajo y la naturaleza de las señales de activación. Estas células
se convierten en células de memoria capaces de volver a expresan diferentes combinaciones de sensores microbia-
109
reproducir esta escena con más rapidez y eficiencia en el nos pertenecientes a la familia de proteínas de los recepto-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 Respuesta inmunítaria celular

La obra dramática de la respuesta inmunítaria se desarrolla futuro. Este capítulo analiza el elenco de actores celulares,
en varios actos tras una estimulación antigénica. Los actores sus «disfraces», el diálogo entre las citocinas y sus papeles en
implicados en esta representación son las células de la res- la respuesta inmunítaria.
puesta innata, incluidos neutrófilos, células de estirpe
monocito-macrófago, células dendríticas inmaduras (CDi)
y células dendríticas (CD), linfocitos citolíticos naturales Células dendríticas inmaduras
(NK), los linfocitos B y T de la respuesta específica según el y células dendríticas
antígeno y otras células. Estas células se distinguen entre
ellas por sus estructuras externas, sus «disfraces», que tam- Las células dendríticas son el puente que enlaza la respuesta
bién definen su papel en la respuesta inmunítaria. El primer innata e inmunítaria, y las citocinas que producen condicio-
acto tiene lugar en el sitio de la infección y participan las nan la naturaleza de la respuesta de los linfocitos T.
respuestas innatas. Los neutrófilos y los macrófagos activa- Las células dendríticas inmaduras (CDi) constituyen un
dos actúan de forma directa sobre las bacterias y la infección. sistema de alarma precoz mediado por citocinas y posterior-
Las células NK elaboran unas respuestas iniciales frente a la mente m.iduran para dar lugar a células dendríticas (CD),
infección y destruyen las células infectadas por virus y tumo- las cuales representan a la principal célula presentadora de
rales. Las células NK aparecen de nuevo en el segundo acto, antígenos, la única célula presentadora de antígenos capaz
en el cual destruyen las células marcadas con anticuerpos de iniciar una respuesta inmunítaria específica de antígenos
(citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos [CCDA]). (v. cuadro 11-1). Las CD tienen brazos a modo de pulpos
Las células dendríticas inmaduras cubren el espacio que (dendritas), una superficie celular pegajosa para los antíge-
existe entre la respuesta innata y específica frente al antíge- nos, producen citocinas y presentan el antígeno a los linfoci-
no, ya que en primer lugar producen citocinas que fomentan tos T y B.
la acción y después recogen los restos fagocitados y pinoci- Las CD precursoras de estirpe mieioide (incluidos los
tados para llevarlos al ganglio como la única célula presen- monocitos) o línfoide circulan en la sangre y posteriormente
tadora de antígeno (CPA) capaz de iniciar la respuesta inmu- se diferencian en CD inmaduras en los tejidos. Algunas de las
nítaria. En este segundo acto participan las respuestas CD inmaduras presentes en los tejidos y la sangre son células
inniunitarias adaptativas y comienza en el ganglio, donde las especializadas, como: 1) células de Langerhans en la piel,
CD maduras presentan antígenos a los linfocitos T. Esta his- 2) células intersticiales dérmicas, 3) células interdigitantes
toria puede seguir con un refuerzo de las respuestas inflama- (ganglio linfático y bazo) y 4) CD de la zona marginal espié-
torias locales (TH1) o con el inicio de una respuesta humo- nica, aunque también están presentes en el hígado, el timo,
ral sistémica (TH2), según el diálogo que establezcan a través los centros germinales de los ganglios linfáticos y la sangre.
de las citocinas las CD y los linfocitos T. Los linfocitos T Estas células presentan el antígeno a los linfocitos T unido
tienen un papel central en la activación y el control (colabo- a moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
ración) de las respuestas inmunitarias e inflamatorias (CPH) 1 y 11. Las CD foliculares (CDF) presentes en el gan-
mediante la liberación de citocinas. En el tercer acto se glio y el bazo son distintas. Las CDF no tienen moléculas del
amplía el número de linfocitos B y T que responden a la CPH II, pero cuentan con una superficie celular adherente,
infección para establecer respuestas inmunitarias celulares y que captura el antígeno (gracias a las lectinas y otras molécu-
por anticuerpos específicas para el antígeno, y posterior- las) para presentarlo a los linfocitos B.
mente sufrir una diferenciación terminal a células efectoras Las CD inmaduras detectan la presencia de microorga-
y plasmáticas. Los macrófagos y los linfocitos B refinan y nismos y liberan citocinas, las cuales determinan si la res-
refuerzan la dirección de la respuesta como CPA. Algunos puesta inmunítaria será de tipo TH1 o TH2 según cuál sea
miembros de los linfocitos B y T mantienen un perfil bajo y la naturaleza de las señales de activación. Estas células
se convierten en células de memoria capaces de volver a expresan diferentes combinaciones de sensores microbia-
109
reproducir esta escena con más rapidez y eficiencia en el nos pertenecientes a la familia de proteínas de los recepto-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 RESPUESTA INMUN1TARIA A LOS AGENTES INFECCIOSOS

Virus
Cuadro 12-6. Interferones f
-

V
Inducción
Célula
ARN bicatenario (ARNbc) (p. ej., virus de ARN de tamaño infectada f J Célula Infectada /
intermedio) muerta s

Inhibición vírica de la síntesis oe proteínas celulares

Interacción de virus dotados de envoltura con una célula dendrítica
inmadura Interferón-n
(leucocitos, etc.)
Mecanismo de acción e Interferón-p
(fibroblastos)
Liberación de interferón por célula infectada iniclalmente
El interferón se fija a un receptor especifico localizado en la o
superficie de otra célula Receptor de IFN
El interferón induce la aparición del llamado «estado antiviral»:
Síntesis de proteína cinasa R (PKR), 2',S'-oligoadenilato
sintetasa y ribonucleasa L «Estadc T'O Virus de la gripe
antiviral» +
La infección de la célula por el virus activa estas enzimas
y
Se inhibe la síntesis proteica con el fin de evitar la replicación vírica
Degradación deARNm (2',5'-oligoadenllatoy sintetasa ARNasa L)
Inhibición del ensamblaje del ribosoma (PKR)
Activada
'
2 5
,
'
-

oligoadenilalo
o
(

Comienzo de las respuestas antiviricas innata e Inmunitaria sintetasa, proleína cinasa, el

4 .
Polímeros polianiónicos sintéticos (p. ej., polisulfatos, [CPHlj
polifosfatos, pirano).
5 . Antibióticos (p. ej., kanamicina, cicloheximida).
6 . Compuestos sintéticos de bajo peso molecular (p. ej., tilo- Degradación del
ARNm, inhibición de
rona, colorantes de acridina). la síntesis de proteínas

IFN-a e IFN-|3 pueden ser ya inducidos y liberados duran-

te las primeras horas de una infección (v. figura 12-8). El inter- Figura 12-8. Inducción del estado antivírico por el interferón-a o el
ferón se une a receptores específicos presentes en las células interferón-p. Aunque el interferón es producido como respuesta a una
adyacentes e induce la producción de proteínas antivíricas (el infección víflea, ¡nicialmente no moditica a la célula infectada. El interferón
llamado «estado antiviral»). Sin embargo, estas proteínas anti- se tija a un receptor de superficie de otras células e induce la producción de
víricas no se activan hasta que se unen a un ARNbc. Los prin- enzimas antiviricas («estado antivírico»). La infección y la producción de
ARN bicatenario estimula la actividad antivirica. CPH I, antígeno tipo 1 del
cipales efectos antivíricos del interferón son producidos por
complejo principal de histocompatibilidad.
dos enzimas, Z'-S'-oligoadenilato-sintetasa (una polimerasa
poco habitual) y una proteina cinasa R (PKR) (v. figura 12-9).
La infección vírica de la célula y la producción de ARNbc con-
llevan la activación de estas enzimas y desencadenan la apari- incrementa la expresión de los antígcnos CPH de clase II en los
ción de una cascada de procesos bioquímicos que conducen a macrófagos, de modo que favorece la presentación del antíge-
1) la inhibición de la síntesis de proteínas por fosforilación de no a los linfocitos T. El IFN-a y el IFN-fJ aumentan la expre-
un importante factor ribosómico de iniciación (factor eucarió- sión de los antígcnos CPH de clase I y refuerzan la capacidad
tico de iniciación 2a [eIF-2al) por parte de la enzima PKR, y de la célula para presentar el antígeno y conseguir que sea una
2) la degradación de ARNm (preferentemente ARNm vírico) mejor diana para los linfocitos T citotóxicos (LTC).
' '

por la ribonucleasa L activada por 2 5 oligoadenosina. En El interferón también ejerce unos amplios efectos regula-
esencia, este proceso provoca una «huelga» de la fábrica celular dores sobre el crecimiento celular, la síntesis de proteínas y la
de síntesis de proteínas que impide la replicación del virus. Se respuesta inmunitaria. A dosis apropiadas, los tres tipos de
debe destacar que el interferón no comporta una inhibición interferón inhiben la proliferación celular.
directa de la replicación del virus. El estado antivírico persiste En la actualidad se está utilizando el interferón obtenido por
durante 2 o 3 días, un plazo suficiente para que la célula degra- ingeniería genética de recombinación como tratamiento antiví-
de y pueda eliminar el virus sin llegar a destruirse. rico de algunas infecciones por virus (p. ej., los virus del papilo-
Los interferones estimulan la inmunidad celular mediante la ma humano y de la hepatitis C). Para que el tratamiento sea
activación de células efectoras y aumento del reconocimiento efectivo, se debe(n) utilizar el subtipo (o subtipos) adecuado de
de la célula diana infectada por el virus. Asimismo, los interfe- interferón y debe administrarse en una fase temprana y a una
rones estimulan a las células pre-NK para que se conviertan en concentración adecuada. La administración de IFN-(3 como
linfocitos NK y de este modo activen la aparición de defensas tratamiento de la esclerosis múltiple se basa en la prevención de
naturales locales precocesfrente a la infección. La activación de los la presentación de la proteína básica de la mielina por las CD.
macrófagos por el IFN-7 favorece la producción de otras Igualmente, los interferones se han empicado en estudios clíni-
moléculas de IFN-a e IFN-p, la secreción de otros modificado- cos realizados en el tratamiento de algunas ncoplasias malignas.
res de la respuesta biológica, la fagocitosis, la captación de otras El tratamiento con interferón presenta efectos secundarios de
133
células y la aparición de respuestas inflamatorias. El IFN-7 tipo gripal, como escalofríos, fiebre y fatiga.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 RESPUESTA INMUN1TARIA A LOS AGENTES INFECCIOSOS

Virus
Cuadro 12-6. Interferones f
-

V
Inducción
Célula
ARN bicatenario (ARNbc) (p. ej., virus de ARN de tamaño infectada f J Célula Infectada /
intermedio) muerta s

Inhibición vírica de la síntesis oe proteínas celulares

Interacción de virus dotados de envoltura con una célula dendrítica
inmadura Interferón-n
(leucocitos, etc.)
Mecanismo de acción e Interferón-p
(fibroblastos)
Liberación de interferón por célula infectada iniclalmente
El interferón se fija a un receptor especifico localizado en la o
superficie de otra célula Receptor de IFN
El interferón induce la aparición del llamado «estado antiviral»:
Síntesis de proteína cinasa R (PKR), 2',S'-oligoadenilato
sintetasa y ribonucleasa L «Estadc T'O Virus de la gripe
antiviral» +
La infección de la célula por el virus activa estas enzimas
y
Se inhibe la síntesis proteica con el fin de evitar la replicación vírica
Degradación deARNm (2',5'-oligoadenllatoy sintetasa ARNasa L)
Inhibición del ensamblaje del ribosoma (PKR)
Activada
'
2 5
,
'
-

oligoadenilalo
o
(

Comienzo de las respuestas antiviricas innata e Inmunitaria sintetasa, proleína cinasa, el

4 .
Polímeros polianiónicos sintéticos (p. ej., polisulfatos, [CPHlj
polifosfatos, pirano).
5 . Antibióticos (p. ej., kanamicina, cicloheximida).
6 . Compuestos sintéticos de bajo peso molecular (p. ej., tilo- Degradación del
ARNm, inhibición de
rona, colorantes de acridina). la síntesis de proteínas

IFN-a e IFN-|3 pueden ser ya inducidos y liberados duran-

te las primeras horas de una infección (v. figura 12-8). El inter- Figura 12-8. Inducción del estado antivírico por el interferón-a o el
ferón se une a receptores específicos presentes en las células interferón-p. Aunque el interferón es producido como respuesta a una
adyacentes e induce la producción de proteínas antivíricas (el infección víflea, ¡nicialmente no moditica a la célula infectada. El interferón
llamado «estado antiviral»). Sin embargo, estas proteínas anti- se tija a un receptor de superficie de otras células e induce la producción de
víricas no se activan hasta que se unen a un ARNbc. Los prin- enzimas antiviricas («estado antivírico»). La infección y la producción de
ARN bicatenario estimula la actividad antivirica. CPH I, antígeno tipo 1 del
cipales efectos antivíricos del interferón son producidos por
complejo principal de histocompatibilidad.
dos enzimas, Z'-S'-oligoadenilato-sintetasa (una polimerasa
poco habitual) y una proteina cinasa R (PKR) (v. figura 12-9).
La infección vírica de la célula y la producción de ARNbc con-
llevan la activación de estas enzimas y desencadenan la apari- incrementa la expresión de los antígcnos CPH de clase II en los
ción de una cascada de procesos bioquímicos que conducen a macrófagos, de modo que favorece la presentación del antíge-
1) la inhibición de la síntesis de proteínas por fosforilación de no a los linfocitos T. El IFN-a y el IFN-fJ aumentan la expre-
un importante factor ribosómico de iniciación (factor eucarió- sión de los antígcnos CPH de clase I y refuerzan la capacidad
tico de iniciación 2a [eIF-2al) por parte de la enzima PKR, y de la célula para presentar el antígeno y conseguir que sea una
2) la degradación de ARNm (preferentemente ARNm vírico) mejor diana para los linfocitos T citotóxicos (LTC).
' '

por la ribonucleasa L activada por 2 5 oligoadenosina. En El interferón también ejerce unos amplios efectos regula-
esencia, este proceso provoca una «huelga» de la fábrica celular dores sobre el crecimiento celular, la síntesis de proteínas y la
de síntesis de proteínas que impide la replicación del virus. Se respuesta inmunitaria. A dosis apropiadas, los tres tipos de
debe destacar que el interferón no comporta una inhibición interferón inhiben la proliferación celular.
directa de la replicación del virus. El estado antivírico persiste En la actualidad se está utilizando el interferón obtenido por
durante 2 o 3 días, un plazo suficiente para que la célula degra- ingeniería genética de recombinación como tratamiento antiví-
de y pueda eliminar el virus sin llegar a destruirse. rico de algunas infecciones por virus (p. ej., los virus del papilo-
Los interferones estimulan la inmunidad celular mediante la ma humano y de la hepatitis C). Para que el tratamiento sea
activación de células efectoras y aumento del reconocimiento efectivo, se debe(n) utilizar el subtipo (o subtipos) adecuado de
de la célula diana infectada por el virus. Asimismo, los interfe- interferón y debe administrarse en una fase temprana y a una
rones estimulan a las células pre-NK para que se conviertan en concentración adecuada. La administración de IFN-(3 como
linfocitos NK y de este modo activen la aparición de defensas tratamiento de la esclerosis múltiple se basa en la prevención de
naturales locales precocesfrente a la infección. La activación de los la presentación de la proteína básica de la mielina por las CD.
macrófagos por el IFN-7 favorece la producción de otras Igualmente, los interferones se han empicado en estudios clíni-
moléculas de IFN-a e IFN-p, la secreción de otros modificado- cos realizados en el tratamiento de algunas ncoplasias malignas.
res de la respuesta biológica, la fagocitosis, la captación de otras El tratamiento con interferón presenta efectos secundarios de
133
células y la aparición de respuestas inflamatorias. El IFN-7 tipo gripal, como escalofríos, fiebre y fatiga.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 RESPUESTA INMUN1TARIA A LOS AGENTES INFECCIOSOS

Virus
Cuadro 12-6. Interferones f
-

V
Inducción
Célula
ARN bicatenario (ARNbc) (p. ej., virus de ARN de tamaño infectada f J Célula Infectada /
intermedio) muerta s

Inhibición vírica de la síntesis oe proteínas celulares

Interacción de virus dotados de envoltura con una célula dendrítica
inmadura Interferón-n
(leucocitos, etc.)
Mecanismo de acción e Interferón-p
(fibroblastos)
Liberación de interferón por célula infectada iniclalmente
El interferón se fija a un receptor especifico localizado en la o
superficie de otra célula Receptor de IFN
El interferón induce la aparición del llamado «estado antiviral»:
Síntesis de proteína cinasa R (PKR), 2',S'-oligoadenilato
sintetasa y ribonucleasa L «Estadc T'O Virus de la gripe
antiviral» +
La infección de la célula por el virus activa estas enzimas
y
Se inhibe la síntesis proteica con el fin de evitar la replicación vírica
Degradación deARNm (2',5'-oligoadenllatoy sintetasa ARNasa L)
Inhibición del ensamblaje del ribosoma (PKR)
Activada
'
2 5
,
'
-

oligoadenilalo
o
(

Comienzo de las respuestas antiviricas innata e Inmunitaria sintetasa, proleína cinasa, el

4 .
Polímeros polianiónicos sintéticos (p. ej., polisulfatos, [CPHlj
polifosfatos, pirano).
5 . Antibióticos (p. ej., kanamicina, cicloheximida).
6 . Compuestos sintéticos de bajo peso molecular (p. ej., tilo- Degradación del
ARNm, inhibición de
rona, colorantes de acridina). la síntesis de proteínas

IFN-a e IFN-|3 pueden ser ya inducidos y liberados duran-

te las primeras horas de una infección (v. figura 12-8). El inter- Figura 12-8. Inducción del estado antivírico por el interferón-a o el
ferón se une a receptores específicos presentes en las células interferón-p. Aunque el interferón es producido como respuesta a una
adyacentes e induce la producción de proteínas antivíricas (el infección víflea, ¡nicialmente no moditica a la célula infectada. El interferón
llamado «estado antiviral»). Sin embargo, estas proteínas anti- se tija a un receptor de superficie de otras células e induce la producción de
víricas no se activan hasta que se unen a un ARNbc. Los prin- enzimas antiviricas («estado antivírico»). La infección y la producción de
ARN bicatenario estimula la actividad antivirica. CPH I, antígeno tipo 1 del
cipales efectos antivíricos del interferón son producidos por
complejo principal de histocompatibilidad.
dos enzimas, Z'-S'-oligoadenilato-sintetasa (una polimerasa
poco habitual) y una proteina cinasa R (PKR) (v. figura 12-9).
La infección vírica de la célula y la producción de ARNbc con-
llevan la activación de estas enzimas y desencadenan la apari- incrementa la expresión de los antígcnos CPH de clase II en los
ción de una cascada de procesos bioquímicos que conducen a macrófagos, de modo que favorece la presentación del antíge-
1) la inhibición de la síntesis de proteínas por fosforilación de no a los linfocitos T. El IFN-a y el IFN-fJ aumentan la expre-
un importante factor ribosómico de iniciación (factor eucarió- sión de los antígcnos CPH de clase I y refuerzan la capacidad
tico de iniciación 2a [eIF-2al) por parte de la enzima PKR, y de la célula para presentar el antígeno y conseguir que sea una
2) la degradación de ARNm (preferentemente ARNm vírico) mejor diana para los linfocitos T citotóxicos (LTC).
' '

por la ribonucleasa L activada por 2 5 oligoadenosina. En El interferón también ejerce unos amplios efectos regula-
esencia, este proceso provoca una «huelga» de la fábrica celular dores sobre el crecimiento celular, la síntesis de proteínas y la
de síntesis de proteínas que impide la replicación del virus. Se respuesta inmunitaria. A dosis apropiadas, los tres tipos de
debe destacar que el interferón no comporta una inhibición interferón inhiben la proliferación celular.
directa de la replicación del virus. El estado antivírico persiste En la actualidad se está utilizando el interferón obtenido por
durante 2 o 3 días, un plazo suficiente para que la célula degra- ingeniería genética de recombinación como tratamiento antiví-
de y pueda eliminar el virus sin llegar a destruirse. rico de algunas infecciones por virus (p. ej., los virus del papilo-
Los interferones estimulan la inmunidad celular mediante la ma humano y de la hepatitis C). Para que el tratamiento sea
activación de células efectoras y aumento del reconocimiento efectivo, se debe(n) utilizar el subtipo (o subtipos) adecuado de
de la célula diana infectada por el virus. Asimismo, los interfe- interferón y debe administrarse en una fase temprana y a una
rones estimulan a las células pre-NK para que se conviertan en concentración adecuada. La administración de IFN-(3 como
linfocitos NK y de este modo activen la aparición de defensas tratamiento de la esclerosis múltiple se basa en la prevención de
naturales locales precocesfrente a la infección. La activación de los la presentación de la proteína básica de la mielina por las CD.
macrófagos por el IFN-7 favorece la producción de otras Igualmente, los interferones se han empicado en estudios clíni-
moléculas de IFN-a e IFN-p, la secreción de otros modificado- cos realizados en el tratamiento de algunas ncoplasias malignas.
res de la respuesta biológica, la fagocitosis, la captación de otras El tratamiento con interferón presenta efectos secundarios de
133
células y la aparición de respuestas inflamatorias. El IFN-7 tipo gripal, como escalofríos, fiebre y fatiga.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 RESPUESTA INMUN1TARIA A LOS AGENTES INFECCIOSOS

Virus
Cuadro 12-6. Interferones f
-

V
Inducción
Célula
ARN bicatenario (ARNbc) (p. ej., virus de ARN de tamaño infectada f J Célula Infectada /
intermedio) muerta s

Inhibición vírica de la síntesis oe proteínas celulares

Interacción de virus dotados de envoltura con una célula dendrítica
inmadura Interferón-n
(leucocitos, etc.)
Mecanismo de acción e Interferón-p
(fibroblastos)
Liberación de interferón por célula infectada iniclalmente
El interferón se fija a un receptor especifico localizado en la o
superficie de otra célula Receptor de IFN
El interferón induce la aparición del llamado «estado antiviral»:
Síntesis de proteína cinasa R (PKR), 2',S'-oligoadenilato
sintetasa y ribonucleasa L «Estadc T'O Virus de la gripe
antiviral» +
La infección de la célula por el virus activa estas enzimas
y
Se inhibe la síntesis proteica con el fin de evitar la replicación vírica
Degradación deARNm (2',5'-oligoadenllatoy sintetasa ARNasa L)
Inhibición del ensamblaje del ribosoma (PKR)
Activada
'
2 5
,
'
-

oligoadenilalo
o
(

Comienzo de las respuestas antiviricas innata e Inmunitaria sintetasa, proleína cinasa, el

4 .
Polímeros polianiónicos sintéticos (p. ej., polisulfatos, [CPHlj
polifosfatos, pirano).
5 . Antibióticos (p. ej., kanamicina, cicloheximida).
6 . Compuestos sintéticos de bajo peso molecular (p. ej., tilo- Degradación del
ARNm, inhibición de
rona, colorantes de acridina). la síntesis de proteínas

IFN-a e IFN-|3 pueden ser ya inducidos y liberados duran-

te las primeras horas de una infección (v. figura 12-8). El inter- Figura 12-8. Inducción del estado antivírico por el interferón-a o el
ferón se une a receptores específicos presentes en las células interferón-p. Aunque el interferón es producido como respuesta a una
adyacentes e induce la producción de proteínas antivíricas (el infección víflea, ¡nicialmente no moditica a la célula infectada. El interferón
llamado «estado antiviral»). Sin embargo, estas proteínas anti- se tija a un receptor de superficie de otras células e induce la producción de
víricas no se activan hasta que se unen a un ARNbc. Los prin- enzimas antiviricas («estado antivírico»). La infección y la producción de
ARN bicatenario estimula la actividad antivirica. CPH I, antígeno tipo 1 del
cipales efectos antivíricos del interferón son producidos por
complejo principal de histocompatibilidad.
dos enzimas, Z'-S'-oligoadenilato-sintetasa (una polimerasa
poco habitual) y una proteina cinasa R (PKR) (v. figura 12-9).
La infección vírica de la célula y la producción de ARNbc con-
llevan la activación de estas enzimas y desencadenan la apari- incrementa la expresión de los antígcnos CPH de clase II en los
ción de una cascada de procesos bioquímicos que conducen a macrófagos, de modo que favorece la presentación del antíge-
1) la inhibición de la síntesis de proteínas por fosforilación de no a los linfocitos T. El IFN-a y el IFN-fJ aumentan la expre-
un importante factor ribosómico de iniciación (factor eucarió- sión de los antígcnos CPH de clase I y refuerzan la capacidad
tico de iniciación 2a [eIF-2al) por parte de la enzima PKR, y de la célula para presentar el antígeno y conseguir que sea una
2) la degradación de ARNm (preferentemente ARNm vírico) mejor diana para los linfocitos T citotóxicos (LTC).
' '

por la ribonucleasa L activada por 2 5 oligoadenosina. En El interferón también ejerce unos amplios efectos regula-
esencia, este proceso provoca una «huelga» de la fábrica celular dores sobre el crecimiento celular, la síntesis de proteínas y la
de síntesis de proteínas que impide la replicación del virus. Se respuesta inmunitaria. A dosis apropiadas, los tres tipos de
debe destacar que el interferón no comporta una inhibición interferón inhiben la proliferación celular.
directa de la replicación del virus. El estado antivírico persiste En la actualidad se está utilizando el interferón obtenido por
durante 2 o 3 días, un plazo suficiente para que la célula degra- ingeniería genética de recombinación como tratamiento antiví-
de y pueda eliminar el virus sin llegar a destruirse. rico de algunas infecciones por virus (p. ej., los virus del papilo-
Los interferones estimulan la inmunidad celular mediante la ma humano y de la hepatitis C). Para que el tratamiento sea
activación de células efectoras y aumento del reconocimiento efectivo, se debe(n) utilizar el subtipo (o subtipos) adecuado de
de la célula diana infectada por el virus. Asimismo, los interfe- interferón y debe administrarse en una fase temprana y a una
rones estimulan a las células pre-NK para que se conviertan en concentración adecuada. La administración de IFN-(3 como
linfocitos NK y de este modo activen la aparición de defensas tratamiento de la esclerosis múltiple se basa en la prevención de
naturales locales precocesfrente a la infección. La activación de los la presentación de la proteína básica de la mielina por las CD.
macrófagos por el IFN-7 favorece la producción de otras Igualmente, los interferones se han empicado en estudios clíni-
moléculas de IFN-a e IFN-p, la secreción de otros modificado- cos realizados en el tratamiento de algunas ncoplasias malignas.
res de la respuesta biológica, la fagocitosis, la captación de otras El tratamiento con interferón presenta efectos secundarios de
133
células y la aparición de respuestas inflamatorias. El IFN-7 tipo gripal, como escalofríos, fiebre y fatiga.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 RESPUESTA INMUN1TARIA A LOS AGENTES INFECCIOSOS

Virus
Cuadro 12-6. Interferones f
-

V
Inducción
Célula
ARN bicatenario (ARNbc) (p. ej., virus de ARN de tamaño infectada f J Célula Infectada /
intermedio) muerta s

Inhibición vírica de la síntesis oe proteínas celulares

Interacción de virus dotados de envoltura con una célula dendrítica
inmadura Interferón-n
(leucocitos, etc.)
Mecanismo de acción e Interferón-p
(fibroblastos)
Liberación de interferón por célula infectada iniclalmente
El interferón se fija a un receptor especifico localizado en la o
superficie de otra célula Receptor de IFN
El interferón induce la aparición del llamado «estado antiviral»:
Síntesis de proteína cinasa R (PKR), 2',S'-oligoadenilato
sintetasa y ribonucleasa L «Estadc T'O Virus de la gripe
antiviral» +
La infección de la célula por el virus activa estas enzimas
y
Se inhibe la síntesis proteica con el fin de evitar la replicación vírica
Degradación deARNm (2',5'-oligoadenllatoy sintetasa ARNasa L)
Inhibición del ensamblaje del ribosoma (PKR)
Activada
'
2 5
,
'
-

oligoadenilalo
o
(

Comienzo de las respuestas antiviricas innata e Inmunitaria sintetasa, proleína cinasa, el

4 .
Polímeros polianiónicos sintéticos (p. ej., polisulfatos, [CPHlj
polifosfatos, pirano).
5 . Antibióticos (p. ej., kanamicina, cicloheximida).
6 . Compuestos sintéticos de bajo peso molecular (p. ej., tilo- Degradación del
ARNm, inhibición de
rona, colorantes de acridina). la síntesis de proteínas

IFN-a e IFN-|3 pueden ser ya inducidos y liberados duran-

te las primeras horas de una infección (v. figura 12-8). El inter- Figura 12-8. Inducción del estado antivírico por el interferón-a o el
ferón se une a receptores específicos presentes en las células interferón-p. Aunque el interferón es producido como respuesta a una
adyacentes e induce la producción de proteínas antivíricas (el infección víflea, ¡nicialmente no moditica a la célula infectada. El interferón
llamado «estado antiviral»). Sin embargo, estas proteínas anti- se tija a un receptor de superficie de otras células e induce la producción de
víricas no se activan hasta que se unen a un ARNbc. Los prin- enzimas antiviricas («estado antivírico»). La infección y la producción de
ARN bicatenario estimula la actividad antivirica. CPH I, antígeno tipo 1 del
cipales efectos antivíricos del interferón son producidos por
complejo principal de histocompatibilidad.
dos enzimas, Z'-S'-oligoadenilato-sintetasa (una polimerasa
poco habitual) y una proteina cinasa R (PKR) (v. figura 12-9).
La infección vírica de la célula y la producción de ARNbc con-
llevan la activación de estas enzimas y desencadenan la apari- incrementa la expresión de los antígcnos CPH de clase II en los
ción de una cascada de procesos bioquímicos que conducen a macrófagos, de modo que favorece la presentación del antíge-
1) la inhibición de la síntesis de proteínas por fosforilación de no a los linfocitos T. El IFN-a y el IFN-fJ aumentan la expre-
un importante factor ribosómico de iniciación (factor eucarió- sión de los antígcnos CPH de clase I y refuerzan la capacidad
tico de iniciación 2a [eIF-2al) por parte de la enzima PKR, y de la célula para presentar el antígeno y conseguir que sea una
2) la degradación de ARNm (preferentemente ARNm vírico) mejor diana para los linfocitos T citotóxicos (LTC).
' '

por la ribonucleasa L activada por 2 5 oligoadenosina. En El interferón también ejerce unos amplios efectos regula-
esencia, este proceso provoca una «huelga» de la fábrica celular dores sobre el crecimiento celular, la síntesis de proteínas y la
de síntesis de proteínas que impide la replicación del virus. Se respuesta inmunitaria. A dosis apropiadas, los tres tipos de
debe destacar que el interferón no comporta una inhibición interferón inhiben la proliferación celular.
directa de la replicación del virus. El estado antivírico persiste En la actualidad se está utilizando el interferón obtenido por
durante 2 o 3 días, un plazo suficiente para que la célula degra- ingeniería genética de recombinación como tratamiento antiví-
de y pueda eliminar el virus sin llegar a destruirse. rico de algunas infecciones por virus (p. ej., los virus del papilo-
Los interferones estimulan la inmunidad celular mediante la ma humano y de la hepatitis C). Para que el tratamiento sea
activación de células efectoras y aumento del reconocimiento efectivo, se debe(n) utilizar el subtipo (o subtipos) adecuado de
de la célula diana infectada por el virus. Asimismo, los interfe- interferón y debe administrarse en una fase temprana y a una
rones estimulan a las células pre-NK para que se conviertan en concentración adecuada. La administración de IFN-(3 como
linfocitos NK y de este modo activen la aparición de defensas tratamiento de la esclerosis múltiple se basa en la prevención de
naturales locales precocesfrente a la infección. La activación de los la presentación de la proteína básica de la mielina por las CD.
macrófagos por el IFN-7 favorece la producción de otras Igualmente, los interferones se han empicado en estudios clíni-
moléculas de IFN-a e IFN-p, la secreción de otros modificado- cos realizados en el tratamiento de algunas ncoplasias malignas.
res de la respuesta biológica, la fagocitosis, la captación de otras El tratamiento con interferón presenta efectos secundarios de
133
células y la aparición de respuestas inflamatorias. El IFN-7 tipo gripal, como escalofríos, fiebre y fatiga.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 RESPUESTA INMUN1TARIA A LOS AGENTES INFECCIOSOS

Virus
Cuadro 12-6. Interferones f
-

V
Inducción
Célula
ARN bicatenario (ARNbc) (p. ej., virus de ARN de tamaño infectada f J Célula Infectada /
intermedio) muerta s

Inhibición vírica de la síntesis oe proteínas celulares

Interacción de virus dotados de envoltura con una célula dendrítica
inmadura Interferón-n
(leucocitos, etc.)
Mecanismo de acción e Interferón-p
(fibroblastos)
Liberación de interferón por célula infectada iniclalmente
El interferón se fija a un receptor especifico localizado en la o
superficie de otra célula Receptor de IFN
El interferón induce la aparición del llamado «estado antiviral»:
Síntesis de proteína cinasa R (PKR), 2',S'-oligoadenilato
sintetasa y ribonucleasa L «Estadc T'O Virus de la gripe
antiviral» +
La infección de la célula por el virus activa estas enzimas
y
Se inhibe la síntesis proteica con el fin de evitar la replicación vírica
Degradación deARNm (2',5'-oligoadenllatoy sintetasa ARNasa L)
Inhibición del ensamblaje del ribosoma (PKR)
Activada
'
2 5
,
'
-

oligoadenilalo
o
(

Comienzo de las respuestas antiviricas innata e Inmunitaria sintetasa, proleína cinasa, el

4 .
Polímeros polianiónicos sintéticos (p. ej., polisulfatos, [CPHlj
polifosfatos, pirano).
5 . Antibióticos (p. ej., kanamicina, cicloheximida).
6 . Compuestos sintéticos de bajo peso molecular (p. ej., tilo- Degradación del
ARNm, inhibición de
rona, colorantes de acridina). la síntesis de proteínas

IFN-a e IFN-|3 pueden ser ya inducidos y liberados duran-

te las primeras horas de una infección (v. figura 12-8). El inter- Figura 12-8. Inducción del estado antivírico por el interferón-a o el
ferón se une a receptores específicos presentes en las células interferón-p. Aunque el interferón es producido como respuesta a una
adyacentes e induce la producción de proteínas antivíricas (el infección víflea, ¡nicialmente no moditica a la célula infectada. El interferón
llamado «estado antiviral»). Sin embargo, estas proteínas anti- se tija a un receptor de superficie de otras células e induce la producción de
víricas no se activan hasta que se unen a un ARNbc. Los prin- enzimas antiviricas («estado antivírico»). La infección y la producción de
ARN bicatenario estimula la actividad antivirica. CPH I, antígeno tipo 1 del
cipales efectos antivíricos del interferón son producidos por
complejo principal de histocompatibilidad.
dos enzimas, Z'-S'-oligoadenilato-sintetasa (una polimerasa
poco habitual) y una proteina cinasa R (PKR) (v. figura 12-9).
La infección vírica de la célula y la producción de ARNbc con-
llevan la activación de estas enzimas y desencadenan la apari- incrementa la expresión de los antígcnos CPH de clase II en los
ción de una cascada de procesos bioquímicos que conducen a macrófagos, de modo que favorece la presentación del antíge-
1) la inhibición de la síntesis de proteínas por fosforilación de no a los linfocitos T. El IFN-a y el IFN-fJ aumentan la expre-
un importante factor ribosómico de iniciación (factor eucarió- sión de los antígcnos CPH de clase I y refuerzan la capacidad
tico de iniciación 2a [eIF-2al) por parte de la enzima PKR, y de la célula para presentar el antígeno y conseguir que sea una
2) la degradación de ARNm (preferentemente ARNm vírico) mejor diana para los linfocitos T citotóxicos (LTC).
' '

por la ribonucleasa L activada por 2 5 oligoadenosina. En El interferón también ejerce unos amplios efectos regula-
esencia, este proceso provoca una «huelga» de la fábrica celular dores sobre el crecimiento celular, la síntesis de proteínas y la
de síntesis de proteínas que impide la replicación del virus. Se respuesta inmunitaria. A dosis apropiadas, los tres tipos de
debe destacar que el interferón no comporta una inhibición interferón inhiben la proliferación celular.
directa de la replicación del virus. El estado antivírico persiste En la actualidad se está utilizando el interferón obtenido por
durante 2 o 3 días, un plazo suficiente para que la célula degra- ingeniería genética de recombinación como tratamiento antiví-
de y pueda eliminar el virus sin llegar a destruirse. rico de algunas infecciones por virus (p. ej., los virus del papilo-
Los interferones estimulan la inmunidad celular mediante la ma humano y de la hepatitis C). Para que el tratamiento sea
activación de células efectoras y aumento del reconocimiento efectivo, se debe(n) utilizar el subtipo (o subtipos) adecuado de
de la célula diana infectada por el virus. Asimismo, los interfe- interferón y debe administrarse en una fase temprana y a una
rones estimulan a las células pre-NK para que se conviertan en concentración adecuada. La administración de IFN-(3 como
linfocitos NK y de este modo activen la aparición de defensas tratamiento de la esclerosis múltiple se basa en la prevención de
naturales locales precocesfrente a la infección. La activación de los la presentación de la proteína básica de la mielina por las CD.
macrófagos por el IFN-7 favorece la producción de otras Igualmente, los interferones se han empicado en estudios clíni-
moléculas de IFN-a e IFN-p, la secreción de otros modificado- cos realizados en el tratamiento de algunas ncoplasias malignas.
res de la respuesta biológica, la fagocitosis, la captación de otras El tratamiento con interferón presenta efectos secundarios de
133
células y la aparición de respuestas inflamatorias. El IFN-7 tipo gripal, como escalofríos, fiebre y fatiga.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
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Tabla 12-6. Ejemplos de respuestas Inmunitarias parasitarias

Principal mecanismo efector

Parásito Hábitat del anfitrión* Método de elusión

Trypanosoma brucé Circulación sanguínea Anticuerpos + complemento Variación antigénica

Género Plasmodium Hepatocito, eritrocito Anticuerpos, citocinas (TH1) Intracelular, variación antigénica

Toxoplasma gondii Macrófago Metabolitos del 02, NO, Inhibición de la fusión con los lisosomas
enzimas lisosómicas (TH1)

Trypanosoma cruz/ Numerosas células Metabolitos del NO, Escape hacia el citoplasma, que evita la digestión en el
enzimas lisosómicas (THI) lisosoma

Género Leishmaniá Macrófago Metabolitos del 0¿, NO, Trastorno del «estallido» de tipo oxidativo y del sistema
enzimas lisosómicas (THI) de eliminación de residuos; evitación de la digestión

Thchinella spiralis Intestino, sangre, músculo Células mieloides, anticuerpos Enquistamiento en músculo
+ complemento (TH2)
Schistosoma mansoni Piel, sangre, pulmón, vena Células mieloides, anticuerpos Adquisición de antígenos del anfitrión, bloqueo por
porta + complemento (TH2) anticuerpos; antígenos solubles e inmunocomplejos;
anlioxidantes

Wuchereria bancrofti Sistema linfático Células mieloides, anticuerpos Gruesa cutícula extracelular; antioxidantes
+ complemento (TH2)
Helmintos Intestino Cutícula extracelular

Tomado de Roitt. et al: Immunology. 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.

'
Los anticuerpos tienen más importancia para los patógenos extracelulares. Cnel caso de los patógenos intracelulares, el componente más relevante es la inmunidad celular
(respuesta THI).

inflamatorias protectoras y un desenlace desfavorable. Esta helmintos, S. mansoni, Trichinella spiralis), se desgranulan al
observación ha permitido determinar que las respuestas THI fusionar sus gránulos intracelulares con la membrana plas-
yTH2 constituyen dos mecanismos independientes y antago- '
mática y liberan la proteína básica principal en el seno del
nistas. Los parásitos han desarrollado unos sofisticados meca- espacio intercelular, la cual es tóxica para el parásito.
nismos para evitar su eliminación por el sistema inmunitario, En las infecciones por helmintos, las citocinas producidas
por lo que con frecuencia provocan infecciones crónicas. por los linfocitos TH2 CD4 desempeñan un destacado papel en
Los parásitos extracelulares (p. ej., Trypanosoma cruzi, Toxo- la estimulación de la producción de IgE y la activación de los
plasma gondii y género Leishmaniá) son fagocitados por los mastocitos (v. figura 12-10). Las IgE unidas a los receptores Fe
macrófagos. Los anticuerpos pueden favorecer la captación de los mastocitos dirigen a estas células frente a los antígenos
(opsonización) de los parásitos. La destrucción de los parásitos del parásito causante de la infección. En la luz intestinal, la
tiene lugar con posterioridad a la activación del macrófago por unión del antígeno y el entrecruzamiento de IgE sobre la super-
el lFN-"y (producido por los linfocitos NK, ylb T o los linfoci- ficie del mastocito estimula la liberación de histamina y de sus-
tos THI CD4) o el TNF-oc (producido por otros macrófagos) tancias tóxicas frente al parásito y facilita la secreción de muco-
y la inducción de mecanismos de destrucción dependientes sidad que recubre al helminto y favorece su eliminación.
de oxígeno (peróxido, superóxido, óxido nítrico). Los parási- Los anticuerpos IgG también llevan a cabo una importan-
tos pueden replicarse dentro del macrófago y evitar su poste- te función en la inmunidad antiparasitaria, puesto que actúan
rior detección por el sistema inmunitario, excepto cuando como opsoninas y activan el complemento en la superficie
existe activación del macrófago por las respuestas TH1. del parásito.
La producción de IFN-7 por los linfocitos TH I y la activa-
ción de los macrófagos también resultan esenciales para la Mecanismos parasitarios de evasión de la respuesta
protección frente a los protozoos intracelulares y la aparición inmunitaría
de granulomas alrededor de los helmintos y huevos de Sc/i;'s-
tosoma mansoni en el hígado. En estos casos, aunque el granu- Los parásitos animales han desarrollado notables mecanismos
loma, formado por capas de células inflamatorias, protege al para establecer infecciones crónicas en el anfitrión vertebrado
hígado de las toxinas producidas por los huevos. Sin embargo, (v. tabla 12-5). Entre estos mecanismos destacan la proliferación
también causa fibrosis, la cual altera la irrigación sanguínea intracelular, la inactivación de la destrucción fagocítica, la libera-
venosa al hígado y provoca hipertensión y cirrosis. ción de un antígeno inhibidor (p. ej., Trypanosoma brucei, Plas-
Los neutrófilos fagocitan y destruyen los parásitos extra- modium falciparum) y el desarrollo de quistes para limitar el
celulares a través de mecanismos tanto dependientes como acceso de la respuesta inmunitaria (p. ej., protozoos: Entamoeba
independientes del oxígeno. Los eosinófilos se localizan cer- hislolylica; helmintos: T. spiralis). Los tripanosomas africanos
ca de los parásitos, se unen a moléculas de IgG o IgE presen- pueden modificar los genes de su antígeno de superficie (gluco-
tes en la superficie de sus larvas o de los helmintos (p. ej., proteína variable de superficie) y, en consecuencia, su composi-
 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 RESPUESTA INMUNITARIA A LOS AGENTES INFECCIOSOS

sadas que se observan en los niños reducen la gravedad de las Bibliografía

infecciones por los virus del herpes (en comparación con los
Abbas AK, el al: Ccllular and Molecular Immunology, 6lh cd. PhiUdelphU,
adultos) (p. ej., mononucleosis infecciosa, varicela) y la hepa- WB Saundcrs, 2007.
titis B, aunque también aumentan la posibilidad de cronifica-
ción de la infección causada por este último como consecuen-
Alcami A, Koszinowski UH: Viral mechanisms of inimune evasión. Trends
Microbiol 8:410-418,2000.
12
cia de la resolución incompleta de la enfermedad. Igualmente, DeFranco AL, Locksley RM, Roberlson M: Immunily: The Immune
el embarazo favorece las medidas antisupresoras con el objeto Response in Infectious and Inflammalory Disease. Sunderland, Mass,
Sinauer Associates, 2007.
de evitar el rechazo del feto (el cual es un tejido exógeno).
janeway CA, el al: Immunobiology: The Immune System in Heallh and
Las deficiencias de linfocitos B pueden tener su origen en
Disease, 6lh ed. New York, Current Biology and Garland, 2004.
una ausencia completa de producción de anticuerpos (hipoga- Kindl T|, Goldshy RA, Osborne BA: Kuhy Immunology, 6lh ed. New York,
mmaglobulinemia), la incapacidad de llevar a cabo un «cam- WH Freeman, 2007.
bio de clase» de inmunoglobulina o la incapacidad de producir Kumar V, Ahbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Fathologic Basis of
subclases específicas de anticuerpos. Las personas con una Disease, 7th cd. l'hiladclphia, Elsevier, 2005.
deficiencia en la producción de anticuerpos son muy vulnera- Male I): Immunology, 4th ed. London, Elsevier, 2004.
bles a la infección bacteriana. La deficiencia de IgA (la cual se Mims C, el al: Medical Microbiology, 3rd ed. London, Elsevier, 2004.
Novak R: Crash Course Immunology. Philadelphia, Mosby, 2006.
observa en 1 de cada 700 personas de raza blanca) se asocia a
Rosenlhal KS: Are microbial symptoms «self-inflicted»?: The consequences
una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias. of immunopalhology. Infecí Dis Clin Pract 13:306-310, 2005.
Rosenthal KS: Vaccines make good immune theater: Immunization as
described in a three-act play. Infecí Dis Clin Fracl 14:35-45,2006.
Preguntas Rosenlhal KS, Wilkinson JG: Flow cylomelry and immunospeak. Infcct Dis
Clin Pract 15:183-191,2007.
1 . Describa los tipos de respuestas inmunitarias que aparecerían Sompayrac L: How the Immune Syslem Works, 2nd ed. Malden, Mass,
tras la administración de las siguientes vacunas. Tenga en cuenta Blackwell Scicnlific, 2003.
la vía de procesamiento y presentación de los antígenos, así Trends in Immunology: Issucs contain underslandable reviews on current
como las células y las citocinas que participarían en cada topics in immunology.
respuesta.
a . Toxoide tetánico: inyección intramuscular de toxoide
tetánico proteico fijado con formol e inactivado por acción
del calor.
b . Vacuna inactivada de la poliomielitis: inyección intramuscular
de virus de la poliomielitis inactivado químicamente incapaz
de replicarse.
c . Vacuna con virus vivos y atenuados del sarampión: inyección
intramuscular de virus que se replica en las células y que
expresa antígenos tanto en las células como en su superficie.
2 . Reproduzca (es decir, escriba en una hoja de papel) la tabla
siguiente y rellene las columnas.

Susceptibilidad
Enfermedad Defecto a Infecciones
inmunodeflciente Inmune específicas

Síndrome de Chédiak-Higashi

Enfermedad granulomatosa crónica

Deficiencia del complemento CS

Deficiencia del complemento C3

Deficiencia del complemento C1

Deficiencia de IgA

Agammaglobulinemia vinculada a X

Deficiencia de linfocitos T
vinculados a X

SIDA

Síndrome de DiGeorge

Deficiencia de IgE

145
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 RESPUESTA INMUNITARIA A LOS AGENTES INFECCIOSOS

sadas que se observan en los niños reducen la gravedad de las Bibliografía

infecciones por los virus del herpes (en comparación con los
Abbas AK, el al: Ccllular and Molecular Immunology, 6lh cd. PhiUdelphU,
adultos) (p. ej., mononucleosis infecciosa, varicela) y la hepa- WB Saundcrs, 2007.
titis B, aunque también aumentan la posibilidad de cronifica-
ción de la infección causada por este último como consecuen-
Alcami A, Koszinowski UH: Viral mechanisms of inimune evasión. Trends
Microbiol 8:410-418,2000.
12
cia de la resolución incompleta de la enfermedad. Igualmente, DeFranco AL, Locksley RM, Roberlson M: Immunily: The Immune
el embarazo favorece las medidas antisupresoras con el objeto Response in Infectious and Inflammalory Disease. Sunderland, Mass,
Sinauer Associates, 2007.
de evitar el rechazo del feto (el cual es un tejido exógeno).
janeway CA, el al: Immunobiology: The Immune System in Heallh and
Las deficiencias de linfocitos B pueden tener su origen en
Disease, 6lh ed. New York, Current Biology and Garland, 2004.
una ausencia completa de producción de anticuerpos (hipoga- Kindl T|, Goldshy RA, Osborne BA: Kuhy Immunology, 6lh ed. New York,
mmaglobulinemia), la incapacidad de llevar a cabo un «cam- WH Freeman, 2007.
bio de clase» de inmunoglobulina o la incapacidad de producir Kumar V, Ahbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Fathologic Basis of
subclases específicas de anticuerpos. Las personas con una Disease, 7th cd. l'hiladclphia, Elsevier, 2005.
deficiencia en la producción de anticuerpos son muy vulnera- Male I): Immunology, 4th ed. London, Elsevier, 2004.
bles a la infección bacteriana. La deficiencia de IgA (la cual se Mims C, el al: Medical Microbiology, 3rd ed. London, Elsevier, 2004.
Novak R: Crash Course Immunology. Philadelphia, Mosby, 2006.
observa en 1 de cada 700 personas de raza blanca) se asocia a
Rosenlhal KS: Are microbial symptoms «self-inflicted»?: The consequences
una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias. of immunopalhology. Infecí Dis Clin Pract 13:306-310, 2005.
Rosenthal KS: Vaccines make good immune theater: Immunization as
described in a three-act play. Infecí Dis Clin Fracl 14:35-45,2006.
Preguntas Rosenlhal KS, Wilkinson JG: Flow cylomelry and immunospeak. Infcct Dis
Clin Pract 15:183-191,2007.
1 . Describa los tipos de respuestas inmunitarias que aparecerían Sompayrac L: How the Immune Syslem Works, 2nd ed. Malden, Mass,
tras la administración de las siguientes vacunas. Tenga en cuenta Blackwell Scicnlific, 2003.
la vía de procesamiento y presentación de los antígenos, así Trends in Immunology: Issucs contain underslandable reviews on current
como las células y las citocinas que participarían en cada topics in immunology.
respuesta.
a . Toxoide tetánico: inyección intramuscular de toxoide
tetánico proteico fijado con formol e inactivado por acción
del calor.
b . Vacuna inactivada de la poliomielitis: inyección intramuscular
de virus de la poliomielitis inactivado químicamente incapaz
de replicarse.
c . Vacuna con virus vivos y atenuados del sarampión: inyección
intramuscular de virus que se replica en las células y que
expresa antígenos tanto en las células como en su superficie.
2 . Reproduzca (es decir, escriba en una hoja de papel) la tabla
siguiente y rellene las columnas.

Susceptibilidad
Enfermedad Defecto a Infecciones
inmunodeflciente Inmune específicas

Síndrome de Chédiak-Higashi

Enfermedad granulomatosa crónica

Deficiencia del complemento CS

Deficiencia del complemento C3

Deficiencia del complemento C1

Deficiencia de IgA

Agammaglobulinemia vinculada a X

Deficiencia de linfocitos T
vinculados a X

SIDA

Síndrome de DiGeorge

Deficiencia de IgE

145
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

y la destrucción de las bacterias a través de la ruta oxidativa. En

los pacientes con síndrome de Chédiak-Higashi, los granulos
San9re Fagocitos ,
Tejido del neutrófilo se fusionan cuando las células se encuentran aún
inmaduras en la médula ósea. Por tanto, los neutrófilos de estos
Adhesión /
m Lad-1
Lací-2
pacientes pueden fagocitar a las bacterias, pero presentan una
acusada disminución de la capacidad para destruirlas. Al no
Endotelio poseer los mecanismos de filtración propios de los macrófagos
del bazo, los sujetos asplénicos tienen un mayor riesgo de
Migración
B infección por microorganismos encapsulados. En la figu-
¿3
m Síndrome e ra 12-17 se pueden consultar otras deficiencias.
Chédiak-H gashíj
Síndrome del
leucocito perezoso| Deficiencias de las respuestas inmunitarias antigénicas
específicas
Quimiotaxis
Las personas con trastornos de la fundón de los linfocitos T son
susceptibles a contraer infecciones oportunistas por los siguien-
Opsonización _
'
<y-,© tes microorganismos: 1) virus, especialmente virus con envoltu-
ra, virus no citolíticos y recurrencias de virus causantes de infec-
ciones latentes; 2) bacterias intracelulares, y 3) hongos. Por otra
parte, las deficiencias de linfocitos T pueden evitar la maduración
Síndrome de
Chédiak-Higashi 3 de las respuestas productoras de anticuerpos de los linfocitos B.
Las deficiencias de linfocitos T pueden deberse a trastornos gené-
ticos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia ligada al sexo, enfer-
Enfermedad medad de Duncan, síndrome de DiGeorge) (v. tabla 12-10),
Endocitosis '

y destrucción granulomatosa crónica ] infecciones (p. ej., VIH y SIDA), quimioterapia antineoplásica y
íntracelular tratamiento inmunodepresor en los trasplantes de tejidos.
La inmadurez del sistema inmunitario de los recién naci-

L Deficiencias enzimáticas:
mieloperoxidasa
G6PD fosfatasa alcalina 3
dos incrementa su vulnerabilidad frente a infecciones que se
solucionan mediante respuestas asociadas a linfocitos TH1
como infecciones por herpesvirus. Los recién nacidos presen-
tan deficiencias de las respuestas TH1 como consecuencia de
Figura 12-17. Consecuencias de la disfunción fagocttica. C6PD, glucosa- la producción insuficiente de IPN-"/. De modo semejante, la
6-fosfato-deshidrogenasa Lad, deficiencia de adhesión leucocítica.
.
inmunidad celular y las respuestas inflamatorias menos acu-

Tabla 12-10. inmunodeflciencias de linfocitos

Anticuerpos
Trastorno N " de linfocitos T
.
Función de linfocitos T N " de linfocitos B
.
en suero Incidencia*

XLA, síndrome de Bruton / / l i lgC,lgA,lgMU Rara

X-SCID li i / 1 Rara

XLP, síndrome de Duncan / i / /oí Rara

X-hiper IgM (mutación CD40L) / i / IgGU, IgAH, IgMt Rara

Síndrome de Wiskott-Aldrich / i / IgAT, IgET, IgMi Rara

Deficiencia de ADA (SCID) U U J 1 Muy rara

Deficiencia de PNP (SCID) J i / Muy rara

Oeficieocia de HLA l Mala íespuesta Mvi raía

alAg

Ataxia-telangiectasia i i IgEl, IgAi, IgGZi Infrecuente

Síndrome de DiGeorge li i / Muy rara

Deficiencia de IgA / / IgAi Frecuente

Tomado de Brostoff ], Male DK: Clinical ImmunotogyAn lllustrated Outline, Sí Louis Mosby, 1994.
,

ADA, adenosina-desaminasa: Ag, antlgeno; HLA, antigeno leucocitario humano: Ig inmunogobulina; PNP. purina-nudeósido-fosforílasa: XLA, agammagtobulinemia ligada al
,

sexo: XLP, síndrome hiperproliferativo ligado al sexo; X-SCID, inmunodefidenda combinada grave ligada al sexo; / normal: t, aumento; l, disminudón o trastorno.
,

'

144 Inddenda aproximada: muy rara: < 10*: rara: W'5 a 10*: frecuente: ICf a JCK
 RESPUESTA INMUNITARIA A LOS AGENTES INFECCIOSOS

sadas que se observan en los niños reducen la gravedad de las Bibliografía

infecciones por los virus del herpes (en comparación con los
Abbas AK, el al: Ccllular and Molecular Immunology, 6lh cd. PhiUdelphU,
adultos) (p. ej., mononucleosis infecciosa, varicela) y la hepa- WB Saundcrs, 2007.
titis B, aunque también aumentan la posibilidad de cronifica-
ción de la infección causada por este último como consecuen-
Alcami A, Koszinowski UH: Viral mechanisms of inimune evasión. Trends
Microbiol 8:410-418,2000.
12
cia de la resolución incompleta de la enfermedad. Igualmente, DeFranco AL, Locksley RM, Roberlson M: Immunily: The Immune
el embarazo favorece las medidas antisupresoras con el objeto Response in Infectious and Inflammalory Disease. Sunderland, Mass,
Sinauer Associates, 2007.
de evitar el rechazo del feto (el cual es un tejido exógeno).
janeway CA, el al: Immunobiology: The Immune System in Heallh and
Las deficiencias de linfocitos B pueden tener su origen en
Disease, 6lh ed. New York, Current Biology and Garland, 2004.
una ausencia completa de producción de anticuerpos (hipoga- Kindl T|, Goldshy RA, Osborne BA: Kuhy Immunology, 6lh ed. New York,
mmaglobulinemia), la incapacidad de llevar a cabo un «cam- WH Freeman, 2007.
bio de clase» de inmunoglobulina o la incapacidad de producir Kumar V, Ahbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Fathologic Basis of
subclases específicas de anticuerpos. Las personas con una Disease, 7th cd. l'hiladclphia, Elsevier, 2005.
deficiencia en la producción de anticuerpos son muy vulnera- Male I): Immunology, 4th ed. London, Elsevier, 2004.
bles a la infección bacteriana. La deficiencia de IgA (la cual se Mims C, el al: Medical Microbiology, 3rd ed. London, Elsevier, 2004.
Novak R: Crash Course Immunology. Philadelphia, Mosby, 2006.
observa en 1 de cada 700 personas de raza blanca) se asocia a
Rosenlhal KS: Are microbial symptoms «self-inflicted»?: The consequences
una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias. of immunopalhology. Infecí Dis Clin Pract 13:306-310, 2005.
Rosenthal KS: Vaccines make good immune theater: Immunization as
described in a three-act play. Infecí Dis Clin Fracl 14:35-45,2006.
Preguntas Rosenlhal KS, Wilkinson JG: Flow cylomelry and immunospeak. Infcct Dis
Clin Pract 15:183-191,2007.
1 . Describa los tipos de respuestas inmunitarias que aparecerían Sompayrac L: How the Immune Syslem Works, 2nd ed. Malden, Mass,
tras la administración de las siguientes vacunas. Tenga en cuenta Blackwell Scicnlific, 2003.
la vía de procesamiento y presentación de los antígenos, así Trends in Immunology: Issucs contain underslandable reviews on current
como las células y las citocinas que participarían en cada topics in immunology.
respuesta.
a . Toxoide tetánico: inyección intramuscular de toxoide
tetánico proteico fijado con formol e inactivado por acción
del calor.
b . Vacuna inactivada de la poliomielitis: inyección intramuscular
de virus de la poliomielitis inactivado químicamente incapaz
de replicarse.
c . Vacuna con virus vivos y atenuados del sarampión: inyección
intramuscular de virus que se replica en las células y que
expresa antígenos tanto en las células como en su superficie.
2 . Reproduzca (es decir, escriba en una hoja de papel) la tabla
siguiente y rellene las columnas.

Susceptibilidad
Enfermedad Defecto a Infecciones
inmunodeflciente Inmune específicas

Síndrome de Chédiak-Higashi

Enfermedad granulomatosa crónica

Deficiencia del complemento CS

Deficiencia del complemento C3

Deficiencia del complemento C1

Deficiencia de IgA

Agammaglobulinemia vinculada a X

Deficiencia de linfocitos T
vinculados a X

SIDA

Síndrome de DiGeorge

Deficiencia de IgE

145
 TOGAV1RUSY FLAVIVIRUS

Anfitrión natural Vector Anfitrión larvas o huevos del artrópodo, en los reptiles o en los anfibios
locales, o 2) emigrar con las aves y volver durante el verano.
Cuando los individuos viajan al nicho ecológico del mos-
EED quito vector, corren el riesgo de infectarse con el virus. Las
EEO zonas de agua encharcada, conducciones de alcantarillado y
vertederos de basura de las ciudades también pueden consti-
/JX
(Culex) tuir un lugar de proliferación de los mosquitos como Aedes
acgypti,e] vector de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya.
Por tanto, el aumento de la población de estos mosquitos
hace que la población humana corra riesgo de infección. Los
EEV departamentos de salud de muchas zonas controlan las aves
y mosquitos que atrapan por si tienen arbovirus, y cuando es
(Culex, Aedes) necesario aplican medidas de control, como pulverización de
insecticidas.
Encefalitis Los brotes urbanos de infecciones por arbovirus se produ-
de San Luis,
del Nilo
cen cuando los reservorios de los virus son personas o anima-
occidental les urbanos. El ser humano puede constituir un reservorio de
(Culex) los virus de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya (v. figu-
ra 62-5). Los virus se mantienen en los mosquitos Aedes en
Dengue,
liebre amarilla c un ciclo selvático, en el que los monos constituyen el anfi-
y Sí
Salvaje
trión natural, así como en un ciclo urbano, en el que el anfi-
(fiedes) Urbana trión es el ser humano. ¿4. aegypti, vector de todos estos virus,
es un mosquito doméstico. Se reproduce en piscinas, zonas
Encefalitis
donde hay agua acumulada y alcantarillas abiertas. Cuando
rusa de
primavera
15 se producen numerosas infecciones asintomáticas en pobla-
ciones muy densas, se consiguen suficientes anfitriones
verano
(Ixodes) humanos para el virus para que estos se diseminen de mane-
Leche
í ra continua. Los virus de las encefalitis de San Luis y del Nilo
occidental se mantienen en el entorno urbano debido a que
Figura 62-5. Patrones de transmisión de los alfavirus y los flavivims. Las sus vectores, los mosquitos Culex, se reproducen en aguas
aves y los mamíferos de pequeño tamaño actúan como anfitriones, de estancadas, incluidas charcas y cloacas, y entre el grupo de
modo que mantienen y amplifican un arbovirus, el cual se disemina a través
reservorios se incluyen aves típicas de las ciudades, como las
de un vector insecto tras alimentarse de su sangre. Las flechas dobles
indican un ciclo de replicación en el organismo anfitrión (entre los que se cornejas.
encuentra el ser humano) y el vector. Las infecciones «terminales» sin
transmisión retrógrada del virus hacia el vector están indicadas por una Enfermedades clínicas
flecha sencilla. EED, encefalitis equina occidental; EEO, encefalitis equina
oriental; EEV, encefalitis equina de Venezuela. El número de individuos infectados por alfavirus y flavivirus
es más elevado que el de- aquellos que presentan síntomas
característicos significativos. La incidencia de la enfermedad
litis vírica del Nilo occidental (VNO) en la ciudad de Nueva por arbovirus es esporádica. La enfermedad provocada por
York (EE. UU.) que se caracterizó por la muerte inusual de los alfavirus suele caracterizarse por un cuadro leve y sínto-
aves cautivas del zoo del Bronx. El análisis mediante reacción mas de tipo gripal (escalofríos, fiebre, exantema, dolores)
en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-TI) que guardan relación con la infección sistemica durante la
identifió el virus como VNO. Este virus es transmitido por el viremia inicial. La infección por los virus de la encefalitis
mosquito Culexpipiens y los cuervos, arrendajos y otros pája- equina oriental (EEO), EED y encefalitis equina de Venezue-
ros salvajes son el rescrvorio. Los virus se diseminaron por la (EEV) puede progresar hasta una encefalitis en el ser
todo EE. UU. y en 2006 se han descrito casos humanos y pre- humano. Los virus de la encefalitis equina suelen constituir
sencia de virus en casi todos los estados. Este virus establece un problema para los animales domésticos con una frecuen-
una viremia suficiente en el ser humano como para constituir cia mayor que para el ser humano. Un individuo afectado
un factor de riesgo de transmisión a través de transfusiones puede padecer fiebre, cefalea y alteración de la conciencia
sanguíneas. La demostración de dos casos ha obligado a efec- entre 3 y 10 días después de la infección. A diferencia de la
tuar un cribado de la infección en los donantes de sangre y a encefalitis provocada por el virus herpes simple, la enferme-
rechazar a aquellos que presenten fiebre y cefalea durante la dad acostumbra a curarse sin dejar secuelas, aunque existe la
semana anterior a la donación. posibilidad de padecer parálisis, discapacidad mental, con-
Las enfermedades por arbovirus aparecen durante los vulsiones y muerte. El nombre de chikungunya (que en
meses de verano y las estaciones lluviosas, cuando los artró- swahili significa «el que se dobla») hace referencia a la artritis
podos se reproducen y los arbovirus realizan su ciclo vital en paralizante que aparece en la enfermedad grave provocada
los reservorios (aves), un artrópodo (p. ej., mosquitos) y el por la infección por estos patógenos. A pesar de que abunda
anfitrión humano. Este ciclo mantiene e incrementa la canti- sobre todo en Sudamérica y Africa occidental, esta enferme-
dad de virus presente en el entorno. En invierno no hay vec- dad puede extenderse a EE. UU. debido al retorno de su vec-
615
tores para mantener el virus. El virus puede: 1) persistir en las tor, el mosquito A. aegypti.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de tipo macuiopapuloso, aunque ocasionalmente puede con- (Ig)M específica o un incremento del título de anticuerpos
i sistir en petequias o vesículas. El exantema de tipo petequial del cuádruple entre el momento de la enfermedad aguda y el
se debe distinguir de la meningococemia. En los niños, los período de convalecencia. Puede que este planteamiento no
síntomas de la infección enterovírica son menos intensos que sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie
los de la meningococemia. Los virus Coxsackie A21 y A24 a causa de sus múltiples serotipos, a menos que se sospeche
y los echovirus 11 y 20 pueden provocar síntomas similares a la implicación de un virus específico.
los de un resfriado de tipo rinovírico.
Tratamiento, prevención y control
Otras enfermedades asociadas a los enterovirus
El enterovirus 70 y una variante del virus Coxsackie A24 se Existe un nuevo fármaco antivírico, plecoranil, de disponibi-
han asociado a una infección ocular extremadamente conta- lidad limitada. El fármaco inhibe la penetración de los picor-
giosa, la conjuntivitis hemorrágicaaguda. La infección pro- navirus en la célula. Se debe administrar en la fase inicial de
voca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. La enferme- la infección.
dad tiene un período de incubación de 24 horas y desaparece La prevención de la poliomielitis paralítica es uno de los
al cabo de 1 a 2 semanas. Algunas cepas del virus Coxsackie B grandes triunfos de la medicina moderna. En 1979, en
y echovirus se pueden transmitir por vía transplacentaria al EE. UU. desaparecieron las infecciones por cepas salvajes del
feto. La infección del feto o de un lactante por esta vía puede virus de la poliomielitis, y el número de casos de poliomielitis
producir una enfermedad diseminada grave. Se ha sospecha- (21.000/año) en la era previa a la vacuna se redujo a 18 en
do que las infecciones pancreáticas por el virus Coxsackie B 1977 en pacientes no vacunados. Igual que sucedió con la
causan una diabetes insulinodependiente como consecuen- viruela, se ha planteado la erradicación de la poliomielitis. La
cia de la destrucción de los islotes de Langerhans. provisión de asistencia sanitaria a los países en vías de
desarrollo es más difícil, y por esta razón todavía existe la
Diagnóstico de laboratorio enfermedad asociada al virus de tipo salvaje en África, Orien-
te Medio y Asia. La falta de información y de comprensión de
Analítica la enfermedad, así como el descontento de la población
El líquido cefalorraquídeo (LCR) de una meningitis aséptica con las clases dirigentes en África y otras regiones del mundo
provocada porpoliovirus o enterovirus revela una pleocitosis han limitado la aceptación de los programas de la vacunación
predominantemente linfocítica (presencia de 25 a 500 célu- contra la poliomielitis. Se han diseñado nuevos programas de
las/mm3). A diferencia de la meningitis bacteriana, el LCR de vacunación mundial con el fin de alcanzar este objetivo.
la meningitis vírica carece de neutrófilos, y la glucorraquia Los dos tipos de vacuna contra la poliomielitis son; I) va-
acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteo- cuna de la poliomielitis inactivada (VPI) desarrollada por
rraquia del LCR es normal o ligeramente elevado. Rara vez el Joñas Sálk, y 2) vacuna de la poliomielitis atenuada oral
LCR es positivo al virus. (VPO), desarrollada por Albert Sabin. Ambas vacunas incor-
poran las tres cepas de polio, son estables y relativamente ba-
Cultivo ratas, e inducen una respuesta humoral protectora (v. figu-
Los poliovirus se pueden aislar de la faringe del paciente duran- ra 56-10). La VPI demostró su eficacia en 1955, pero la
te los primeros días de la enfermedad, y de las heces hasta un vacuna oral ha ocupado su lugar debido a su reducido coste,
período máximo de 30 días, pero sólo rara vez del LCR. El virus su fácil administración y su capacidad para generar una in-
crece bien en cultivos tisulares de riñón de mono. Por lo gene- munidad para toda la vida (v. tabla 56-2).
ral, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la La VPO se atenuó (p. ej., se hizo menos virulenta) median-
faringe y de las heces durante la infección, y frecuentemente del te pases por cultivos celulares humanos o de mono. La atenua-
LCR de pacientes aquejados de meningitis. Sin embargo, rara ción dio lugar a un virus que se puede multiplicar en la buco-
vez se consigue aislar el virus en pacientes con miocarditis, dado faringe y el tubo digestivo pero que es incapaz de infectar las
que los síntomas aparecen varias semanas después de la infec- células nerviosas. Una de las ventajas de la cepa vacunal ate-
ción inicial. Los virus Coxsackie B pueden cultivarse en células nuada es que se elimina a través de las heces a lo largo de varias
primarias de mono o renales embrionarias humanas. Muchas semanas y se puede transmitir a las personas del entorno. La
cepas del virus Coxsackie A son incapaces de crecer en cultivos diseminación de la cepa comportará la inmunización o rein-
tisulares y se deben cultivar en ratones lactantes. munización de estos sujetos, facilitando así la inmunización
masiva. Los principales inconvenientes de la vacuna atenuada
Estudios genómicos y serológicos son que: 1) el virus vacunal puede infectar a personas con alte-
El tipo específico de enterovirus puede determinarse utilizan- raciones inmunitarias, y 2) existe la remota posibilidad de que
do pruebas específicas de antígeno y anticuerpo (p. ej., neutra- el virus revierta a su forma virulenta y provoque el cuadro
lización, inmunofluoresecncia, análisis de inmunoadsorción paralítico. La incidencia del cuadro paralítico se estima en 1 de
ligada a enzimas) o la reacción en cadena de la polimerasa- cada 4 millones de dosis administradas (frente a I por cada
transcriptasa inversa (PCR-TI) para la detección de ARN víri- 100 personas infectadas con el tipo salvaje de poliovirus).
co específico. La PCR-TI de muestras clínicas se ha convertido En ausencia del poliovirus de tipo salvaje, las nuevas reco-
en un método rápido de rutina para la confirmación del diag- mendaciones respaldan el uso de la VPI en los programas de
nóstico de meningitis por el echovirus 11 en un lactante, así vacunación rutinaria. El VPI se debe administrar a los niños
como de otras enfermedades asociadas a los picornavirus. a las edades de 2,4 y 15 meses, y después a los 4 y 6 años de
Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a edad. Alternativamente, tras las dos primeras dosis de VPI se
la serología, mediante la detección de la inmunoglobulina puede administrar una dosis de VPO.
 TOGAV1RUSY FLAVIVIRUS

Anfitrión natural Vector Anfitrión larvas o huevos del artrópodo, en los reptiles o en los anfibios
locales, o 2) emigrar con las aves y volver durante el verano.
Cuando los individuos viajan al nicho ecológico del mos-
EED quito vector, corren el riesgo de infectarse con el virus. Las
EEO zonas de agua encharcada, conducciones de alcantarillado y
vertederos de basura de las ciudades también pueden consti-
/JX
(Culex) tuir un lugar de proliferación de los mosquitos como Aedes
acgypti,e] vector de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya.
Por tanto, el aumento de la población de estos mosquitos
hace que la población humana corra riesgo de infección. Los
EEV departamentos de salud de muchas zonas controlan las aves
y mosquitos que atrapan por si tienen arbovirus, y cuando es
(Culex, Aedes) necesario aplican medidas de control, como pulverización de
insecticidas.
Encefalitis Los brotes urbanos de infecciones por arbovirus se produ-
de San Luis,
del Nilo
cen cuando los reservorios de los virus son personas o anima-
occidental les urbanos. El ser humano puede constituir un reservorio de
(Culex) los virus de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya (v. figu-
ra 62-5). Los virus se mantienen en los mosquitos Aedes en
Dengue,
liebre amarilla c un ciclo selvático, en el que los monos constituyen el anfi-
y Sí
Salvaje
trión natural, así como en un ciclo urbano, en el que el anfi-
(fiedes) Urbana trión es el ser humano. ¿4. aegypti, vector de todos estos virus,
es un mosquito doméstico. Se reproduce en piscinas, zonas
Encefalitis
donde hay agua acumulada y alcantarillas abiertas. Cuando
rusa de
primavera
15 se producen numerosas infecciones asintomáticas en pobla-
ciones muy densas, se consiguen suficientes anfitriones
verano
(Ixodes) humanos para el virus para que estos se diseminen de mane-
Leche
í ra continua. Los virus de las encefalitis de San Luis y del Nilo
occidental se mantienen en el entorno urbano debido a que
Figura 62-5. Patrones de transmisión de los alfavirus y los flavivims. Las sus vectores, los mosquitos Culex, se reproducen en aguas
aves y los mamíferos de pequeño tamaño actúan como anfitriones, de estancadas, incluidas charcas y cloacas, y entre el grupo de
modo que mantienen y amplifican un arbovirus, el cual se disemina a través
reservorios se incluyen aves típicas de las ciudades, como las
de un vector insecto tras alimentarse de su sangre. Las flechas dobles
indican un ciclo de replicación en el organismo anfitrión (entre los que se cornejas.
encuentra el ser humano) y el vector. Las infecciones «terminales» sin
transmisión retrógrada del virus hacia el vector están indicadas por una Enfermedades clínicas
flecha sencilla. EED, encefalitis equina occidental; EEO, encefalitis equina
oriental; EEV, encefalitis equina de Venezuela. El número de individuos infectados por alfavirus y flavivirus
es más elevado que el de- aquellos que presentan síntomas
característicos significativos. La incidencia de la enfermedad
litis vírica del Nilo occidental (VNO) en la ciudad de Nueva por arbovirus es esporádica. La enfermedad provocada por
York (EE. UU.) que se caracterizó por la muerte inusual de los alfavirus suele caracterizarse por un cuadro leve y sínto-
aves cautivas del zoo del Bronx. El análisis mediante reacción mas de tipo gripal (escalofríos, fiebre, exantema, dolores)
en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-TI) que guardan relación con la infección sistemica durante la
identifió el virus como VNO. Este virus es transmitido por el viremia inicial. La infección por los virus de la encefalitis
mosquito Culexpipiens y los cuervos, arrendajos y otros pája- equina oriental (EEO), EED y encefalitis equina de Venezue-
ros salvajes son el rescrvorio. Los virus se diseminaron por la (EEV) puede progresar hasta una encefalitis en el ser
todo EE. UU. y en 2006 se han descrito casos humanos y pre- humano. Los virus de la encefalitis equina suelen constituir
sencia de virus en casi todos los estados. Este virus establece un problema para los animales domésticos con una frecuen-
una viremia suficiente en el ser humano como para constituir cia mayor que para el ser humano. Un individuo afectado
un factor de riesgo de transmisión a través de transfusiones puede padecer fiebre, cefalea y alteración de la conciencia
sanguíneas. La demostración de dos casos ha obligado a efec- entre 3 y 10 días después de la infección. A diferencia de la
tuar un cribado de la infección en los donantes de sangre y a encefalitis provocada por el virus herpes simple, la enferme-
rechazar a aquellos que presenten fiebre y cefalea durante la dad acostumbra a curarse sin dejar secuelas, aunque existe la
semana anterior a la donación. posibilidad de padecer parálisis, discapacidad mental, con-
Las enfermedades por arbovirus aparecen durante los vulsiones y muerte. El nombre de chikungunya (que en
meses de verano y las estaciones lluviosas, cuando los artró- swahili significa «el que se dobla») hace referencia a la artritis
podos se reproducen y los arbovirus realizan su ciclo vital en paralizante que aparece en la enfermedad grave provocada
los reservorios (aves), un artrópodo (p. ej., mosquitos) y el por la infección por estos patógenos. A pesar de que abunda
anfitrión humano. Este ciclo mantiene e incrementa la canti- sobre todo en Sudamérica y Africa occidental, esta enferme-
dad de virus presente en el entorno. En invierno no hay vec- dad puede extenderse a EE. UU. debido al retorno de su vec-
615
tores para mantener el virus. El virus puede: 1) persistir en las tor, el mosquito A. aegypti.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de tipo macuiopapuloso, aunque ocasionalmente puede con- (Ig)M específica o un incremento del título de anticuerpos
i sistir en petequias o vesículas. El exantema de tipo petequial del cuádruple entre el momento de la enfermedad aguda y el
se debe distinguir de la meningococemia. En los niños, los período de convalecencia. Puede que este planteamiento no
síntomas de la infección enterovírica son menos intensos que sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie
los de la meningococemia. Los virus Coxsackie A21 y A24 a causa de sus múltiples serotipos, a menos que se sospeche
y los echovirus 11 y 20 pueden provocar síntomas similares a la implicación de un virus específico.
los de un resfriado de tipo rinovírico.
Tratamiento, prevención y control
Otras enfermedades asociadas a los enterovirus
El enterovirus 70 y una variante del virus Coxsackie A24 se Existe un nuevo fármaco antivírico, plecoranil, de disponibi-
han asociado a una infección ocular extremadamente conta- lidad limitada. El fármaco inhibe la penetración de los picor-
giosa, la conjuntivitis hemorrágicaaguda. La infección pro- navirus en la célula. Se debe administrar en la fase inicial de
voca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. La enferme- la infección.
dad tiene un período de incubación de 24 horas y desaparece La prevención de la poliomielitis paralítica es uno de los
al cabo de 1 a 2 semanas. Algunas cepas del virus Coxsackie B grandes triunfos de la medicina moderna. En 1979, en
y echovirus se pueden transmitir por vía transplacentaria al EE. UU. desaparecieron las infecciones por cepas salvajes del
feto. La infección del feto o de un lactante por esta vía puede virus de la poliomielitis, y el número de casos de poliomielitis
producir una enfermedad diseminada grave. Se ha sospecha- (21.000/año) en la era previa a la vacuna se redujo a 18 en
do que las infecciones pancreáticas por el virus Coxsackie B 1977 en pacientes no vacunados. Igual que sucedió con la
causan una diabetes insulinodependiente como consecuen- viruela, se ha planteado la erradicación de la poliomielitis. La
cia de la destrucción de los islotes de Langerhans. provisión de asistencia sanitaria a los países en vías de
desarrollo es más difícil, y por esta razón todavía existe la
Diagnóstico de laboratorio enfermedad asociada al virus de tipo salvaje en África, Orien-
te Medio y Asia. La falta de información y de comprensión de
Analítica la enfermedad, así como el descontento de la población
El líquido cefalorraquídeo (LCR) de una meningitis aséptica con las clases dirigentes en África y otras regiones del mundo
provocada porpoliovirus o enterovirus revela una pleocitosis han limitado la aceptación de los programas de la vacunación
predominantemente linfocítica (presencia de 25 a 500 célu- contra la poliomielitis. Se han diseñado nuevos programas de
las/mm3). A diferencia de la meningitis bacteriana, el LCR de vacunación mundial con el fin de alcanzar este objetivo.
la meningitis vírica carece de neutrófilos, y la glucorraquia Los dos tipos de vacuna contra la poliomielitis son; I) va-
acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteo- cuna de la poliomielitis inactivada (VPI) desarrollada por
rraquia del LCR es normal o ligeramente elevado. Rara vez el Joñas Sálk, y 2) vacuna de la poliomielitis atenuada oral
LCR es positivo al virus. (VPO), desarrollada por Albert Sabin. Ambas vacunas incor-
poran las tres cepas de polio, son estables y relativamente ba-
Cultivo ratas, e inducen una respuesta humoral protectora (v. figu-
Los poliovirus se pueden aislar de la faringe del paciente duran- ra 56-10). La VPI demostró su eficacia en 1955, pero la
te los primeros días de la enfermedad, y de las heces hasta un vacuna oral ha ocupado su lugar debido a su reducido coste,
período máximo de 30 días, pero sólo rara vez del LCR. El virus su fácil administración y su capacidad para generar una in-
crece bien en cultivos tisulares de riñón de mono. Por lo gene- munidad para toda la vida (v. tabla 56-2).
ral, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la La VPO se atenuó (p. ej., se hizo menos virulenta) median-
faringe y de las heces durante la infección, y frecuentemente del te pases por cultivos celulares humanos o de mono. La atenua-
LCR de pacientes aquejados de meningitis. Sin embargo, rara ción dio lugar a un virus que se puede multiplicar en la buco-
vez se consigue aislar el virus en pacientes con miocarditis, dado faringe y el tubo digestivo pero que es incapaz de infectar las
que los síntomas aparecen varias semanas después de la infec- células nerviosas. Una de las ventajas de la cepa vacunal ate-
ción inicial. Los virus Coxsackie B pueden cultivarse en células nuada es que se elimina a través de las heces a lo largo de varias
primarias de mono o renales embrionarias humanas. Muchas semanas y se puede transmitir a las personas del entorno. La
cepas del virus Coxsackie A son incapaces de crecer en cultivos diseminación de la cepa comportará la inmunización o rein-
tisulares y se deben cultivar en ratones lactantes. munización de estos sujetos, facilitando así la inmunización
masiva. Los principales inconvenientes de la vacuna atenuada
Estudios genómicos y serológicos son que: 1) el virus vacunal puede infectar a personas con alte-
El tipo específico de enterovirus puede determinarse utilizan- raciones inmunitarias, y 2) existe la remota posibilidad de que
do pruebas específicas de antígeno y anticuerpo (p. ej., neutra- el virus revierta a su forma virulenta y provoque el cuadro
lización, inmunofluoresecncia, análisis de inmunoadsorción paralítico. La incidencia del cuadro paralítico se estima en 1 de
ligada a enzimas) o la reacción en cadena de la polimerasa- cada 4 millones de dosis administradas (frente a I por cada
transcriptasa inversa (PCR-TI) para la detección de ARN víri- 100 personas infectadas con el tipo salvaje de poliovirus).
co específico. La PCR-TI de muestras clínicas se ha convertido En ausencia del poliovirus de tipo salvaje, las nuevas reco-
en un método rápido de rutina para la confirmación del diag- mendaciones respaldan el uso de la VPI en los programas de
nóstico de meningitis por el echovirus 11 en un lactante, así vacunación rutinaria. El VPI se debe administrar a los niños
como de otras enfermedades asociadas a los picornavirus. a las edades de 2,4 y 15 meses, y después a los 4 y 6 años de
Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a edad. Alternativamente, tras las dos primeras dosis de VPI se
la serología, mediante la detección de la inmunoglobulina puede administrar una dosis de VPO.
 TOGAV1RUSY FLAVIVIRUS

Anfitrión natural Vector Anfitrión larvas o huevos del artrópodo, en los reptiles o en los anfibios
locales, o 2) emigrar con las aves y volver durante el verano.
Cuando los individuos viajan al nicho ecológico del mos-
EED quito vector, corren el riesgo de infectarse con el virus. Las
EEO zonas de agua encharcada, conducciones de alcantarillado y
vertederos de basura de las ciudades también pueden consti-
/JX
(Culex) tuir un lugar de proliferación de los mosquitos como Aedes
acgypti,e] vector de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya.
Por tanto, el aumento de la población de estos mosquitos
hace que la población humana corra riesgo de infección. Los
EEV departamentos de salud de muchas zonas controlan las aves
y mosquitos que atrapan por si tienen arbovirus, y cuando es
(Culex, Aedes) necesario aplican medidas de control, como pulverización de
insecticidas.
Encefalitis Los brotes urbanos de infecciones por arbovirus se produ-
de San Luis,
del Nilo
cen cuando los reservorios de los virus son personas o anima-
occidental les urbanos. El ser humano puede constituir un reservorio de
(Culex) los virus de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya (v. figu-
ra 62-5). Los virus se mantienen en los mosquitos Aedes en
Dengue,
liebre amarilla c un ciclo selvático, en el que los monos constituyen el anfi-
y Sí
Salvaje
trión natural, así como en un ciclo urbano, en el que el anfi-
(fiedes) Urbana trión es el ser humano. ¿4. aegypti, vector de todos estos virus,
es un mosquito doméstico. Se reproduce en piscinas, zonas
Encefalitis
donde hay agua acumulada y alcantarillas abiertas. Cuando
rusa de
primavera
15 se producen numerosas infecciones asintomáticas en pobla-
ciones muy densas, se consiguen suficientes anfitriones
verano
(Ixodes) humanos para el virus para que estos se diseminen de mane-
Leche
í ra continua. Los virus de las encefalitis de San Luis y del Nilo
occidental se mantienen en el entorno urbano debido a que
Figura 62-5. Patrones de transmisión de los alfavirus y los flavivims. Las sus vectores, los mosquitos Culex, se reproducen en aguas
aves y los mamíferos de pequeño tamaño actúan como anfitriones, de estancadas, incluidas charcas y cloacas, y entre el grupo de
modo que mantienen y amplifican un arbovirus, el cual se disemina a través
reservorios se incluyen aves típicas de las ciudades, como las
de un vector insecto tras alimentarse de su sangre. Las flechas dobles
indican un ciclo de replicación en el organismo anfitrión (entre los que se cornejas.
encuentra el ser humano) y el vector. Las infecciones «terminales» sin
transmisión retrógrada del virus hacia el vector están indicadas por una Enfermedades clínicas
flecha sencilla. EED, encefalitis equina occidental; EEO, encefalitis equina
oriental; EEV, encefalitis equina de Venezuela. El número de individuos infectados por alfavirus y flavivirus
es más elevado que el de- aquellos que presentan síntomas
característicos significativos. La incidencia de la enfermedad
litis vírica del Nilo occidental (VNO) en la ciudad de Nueva por arbovirus es esporádica. La enfermedad provocada por
York (EE. UU.) que se caracterizó por la muerte inusual de los alfavirus suele caracterizarse por un cuadro leve y sínto-
aves cautivas del zoo del Bronx. El análisis mediante reacción mas de tipo gripal (escalofríos, fiebre, exantema, dolores)
en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-TI) que guardan relación con la infección sistemica durante la
identifió el virus como VNO. Este virus es transmitido por el viremia inicial. La infección por los virus de la encefalitis
mosquito Culexpipiens y los cuervos, arrendajos y otros pája- equina oriental (EEO), EED y encefalitis equina de Venezue-
ros salvajes son el rescrvorio. Los virus se diseminaron por la (EEV) puede progresar hasta una encefalitis en el ser
todo EE. UU. y en 2006 se han descrito casos humanos y pre- humano. Los virus de la encefalitis equina suelen constituir
sencia de virus en casi todos los estados. Este virus establece un problema para los animales domésticos con una frecuen-
una viremia suficiente en el ser humano como para constituir cia mayor que para el ser humano. Un individuo afectado
un factor de riesgo de transmisión a través de transfusiones puede padecer fiebre, cefalea y alteración de la conciencia
sanguíneas. La demostración de dos casos ha obligado a efec- entre 3 y 10 días después de la infección. A diferencia de la
tuar un cribado de la infección en los donantes de sangre y a encefalitis provocada por el virus herpes simple, la enferme-
rechazar a aquellos que presenten fiebre y cefalea durante la dad acostumbra a curarse sin dejar secuelas, aunque existe la
semana anterior a la donación. posibilidad de padecer parálisis, discapacidad mental, con-
Las enfermedades por arbovirus aparecen durante los vulsiones y muerte. El nombre de chikungunya (que en
meses de verano y las estaciones lluviosas, cuando los artró- swahili significa «el que se dobla») hace referencia a la artritis
podos se reproducen y los arbovirus realizan su ciclo vital en paralizante que aparece en la enfermedad grave provocada
los reservorios (aves), un artrópodo (p. ej., mosquitos) y el por la infección por estos patógenos. A pesar de que abunda
anfitrión humano. Este ciclo mantiene e incrementa la canti- sobre todo en Sudamérica y Africa occidental, esta enferme-
dad de virus presente en el entorno. En invierno no hay vec- dad puede extenderse a EE. UU. debido al retorno de su vec-
615
tores para mantener el virus. El virus puede: 1) persistir en las tor, el mosquito A. aegypti.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de tipo macuiopapuloso, aunque ocasionalmente puede con- (Ig)M específica o un incremento del título de anticuerpos
i sistir en petequias o vesículas. El exantema de tipo petequial del cuádruple entre el momento de la enfermedad aguda y el
se debe distinguir de la meningococemia. En los niños, los período de convalecencia. Puede que este planteamiento no
síntomas de la infección enterovírica son menos intensos que sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie
los de la meningococemia. Los virus Coxsackie A21 y A24 a causa de sus múltiples serotipos, a menos que se sospeche
y los echovirus 11 y 20 pueden provocar síntomas similares a la implicación de un virus específico.
los de un resfriado de tipo rinovírico.
Tratamiento, prevención y control
Otras enfermedades asociadas a los enterovirus
El enterovirus 70 y una variante del virus Coxsackie A24 se Existe un nuevo fármaco antivírico, plecoranil, de disponibi-
han asociado a una infección ocular extremadamente conta- lidad limitada. El fármaco inhibe la penetración de los picor-
giosa, la conjuntivitis hemorrágicaaguda. La infección pro- navirus en la célula. Se debe administrar en la fase inicial de
voca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. La enferme- la infección.
dad tiene un período de incubación de 24 horas y desaparece La prevención de la poliomielitis paralítica es uno de los
al cabo de 1 a 2 semanas. Algunas cepas del virus Coxsackie B grandes triunfos de la medicina moderna. En 1979, en
y echovirus se pueden transmitir por vía transplacentaria al EE. UU. desaparecieron las infecciones por cepas salvajes del
feto. La infección del feto o de un lactante por esta vía puede virus de la poliomielitis, y el número de casos de poliomielitis
producir una enfermedad diseminada grave. Se ha sospecha- (21.000/año) en la era previa a la vacuna se redujo a 18 en
do que las infecciones pancreáticas por el virus Coxsackie B 1977 en pacientes no vacunados. Igual que sucedió con la
causan una diabetes insulinodependiente como consecuen- viruela, se ha planteado la erradicación de la poliomielitis. La
cia de la destrucción de los islotes de Langerhans. provisión de asistencia sanitaria a los países en vías de
desarrollo es más difícil, y por esta razón todavía existe la
Diagnóstico de laboratorio enfermedad asociada al virus de tipo salvaje en África, Orien-
te Medio y Asia. La falta de información y de comprensión de
Analítica la enfermedad, así como el descontento de la población
El líquido cefalorraquídeo (LCR) de una meningitis aséptica con las clases dirigentes en África y otras regiones del mundo
provocada porpoliovirus o enterovirus revela una pleocitosis han limitado la aceptación de los programas de la vacunación
predominantemente linfocítica (presencia de 25 a 500 célu- contra la poliomielitis. Se han diseñado nuevos programas de
las/mm3). A diferencia de la meningitis bacteriana, el LCR de vacunación mundial con el fin de alcanzar este objetivo.
la meningitis vírica carece de neutrófilos, y la glucorraquia Los dos tipos de vacuna contra la poliomielitis son; I) va-
acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteo- cuna de la poliomielitis inactivada (VPI) desarrollada por
rraquia del LCR es normal o ligeramente elevado. Rara vez el Joñas Sálk, y 2) vacuna de la poliomielitis atenuada oral
LCR es positivo al virus. (VPO), desarrollada por Albert Sabin. Ambas vacunas incor-
poran las tres cepas de polio, son estables y relativamente ba-
Cultivo ratas, e inducen una respuesta humoral protectora (v. figu-
Los poliovirus se pueden aislar de la faringe del paciente duran- ra 56-10). La VPI demostró su eficacia en 1955, pero la
te los primeros días de la enfermedad, y de las heces hasta un vacuna oral ha ocupado su lugar debido a su reducido coste,
período máximo de 30 días, pero sólo rara vez del LCR. El virus su fácil administración y su capacidad para generar una in-
crece bien en cultivos tisulares de riñón de mono. Por lo gene- munidad para toda la vida (v. tabla 56-2).
ral, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la La VPO se atenuó (p. ej., se hizo menos virulenta) median-
faringe y de las heces durante la infección, y frecuentemente del te pases por cultivos celulares humanos o de mono. La atenua-
LCR de pacientes aquejados de meningitis. Sin embargo, rara ción dio lugar a un virus que se puede multiplicar en la buco-
vez se consigue aislar el virus en pacientes con miocarditis, dado faringe y el tubo digestivo pero que es incapaz de infectar las
que los síntomas aparecen varias semanas después de la infec- células nerviosas. Una de las ventajas de la cepa vacunal ate-
ción inicial. Los virus Coxsackie B pueden cultivarse en células nuada es que se elimina a través de las heces a lo largo de varias
primarias de mono o renales embrionarias humanas. Muchas semanas y se puede transmitir a las personas del entorno. La
cepas del virus Coxsackie A son incapaces de crecer en cultivos diseminación de la cepa comportará la inmunización o rein-
tisulares y se deben cultivar en ratones lactantes. munización de estos sujetos, facilitando así la inmunización
masiva. Los principales inconvenientes de la vacuna atenuada
Estudios genómicos y serológicos son que: 1) el virus vacunal puede infectar a personas con alte-
El tipo específico de enterovirus puede determinarse utilizan- raciones inmunitarias, y 2) existe la remota posibilidad de que
do pruebas específicas de antígeno y anticuerpo (p. ej., neutra- el virus revierta a su forma virulenta y provoque el cuadro
lización, inmunofluoresecncia, análisis de inmunoadsorción paralítico. La incidencia del cuadro paralítico se estima en 1 de
ligada a enzimas) o la reacción en cadena de la polimerasa- cada 4 millones de dosis administradas (frente a I por cada
transcriptasa inversa (PCR-TI) para la detección de ARN víri- 100 personas infectadas con el tipo salvaje de poliovirus).
co específico. La PCR-TI de muestras clínicas se ha convertido En ausencia del poliovirus de tipo salvaje, las nuevas reco-
en un método rápido de rutina para la confirmación del diag- mendaciones respaldan el uso de la VPI en los programas de
nóstico de meningitis por el echovirus 11 en un lactante, así vacunación rutinaria. El VPI se debe administrar a los niños
como de otras enfermedades asociadas a los picornavirus. a las edades de 2,4 y 15 meses, y después a los 4 y 6 años de
Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a edad. Alternativamente, tras las dos primeras dosis de VPI se
la serología, mediante la detección de la inmunoglobulina puede administrar una dosis de VPO.
 NOCARDiA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite rclationships. Clin
Un paciente de 47 años, el cual se había sometido a un trasplante Microbiol Rev 7:213-264,1994.
renal y recibido prednisona y azatioprina durante 2 años. Ingresó en Convillc P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycctcs. In Toplcy
un hospital universitario. Dos semanas antes había observado la '
and Wilson s Microbiology and Microbial Infcctions, lOth cd. London, 27
aparición de tos seca y persistente. Cinco días antes de su ingreso, Hodder Arnold, 2005.
la tos se tornó productiva y apareció dolor pleurítico. El día del Convillc P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Aainomadum,
ingreso, el paciente presentaba insuficiencia respiratoria leve y las Streplomyces, and other aerobic Actinomycctcs. Manual of Clinical
radiografías de tórax mostraban un infiltrado parcheado en el lóbulo Microbiology, 9th cd. Washington DCASM Press, 2007.
superior derecho. Las muestras de esputo se remitieron inicialmente Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded
virulcnce-associatcd protein A in intracellular survival and virulcncc of
para cultivo bacteriano; los resultados fueron negativos después de
Rhodococcus equi. Infect Immun 67:3548-3557, 1999.
2 días de Incubación. El tratamiento antibiótico con cefalotina no
Stcingrube V, et al: Rapid idcntiñcation of clinically signiñcant species
fue eficaz, por lo que se recogieron nuevas muestras para cultivo de and taxa of aerobic Aclinomycetes, including Actinomadura, Gordona,
bacterias, micobacterias. especies de Legionella y hongos. Tras 4 días Nocardia, Rlwdococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolatcs, by DNA
de incubación, se aisló Nocardia en los medios inoculados para ampliñeation and restriction endonuclcasc analysis. J Clin Microbiol
micobacterias, Legionella y hongos. 35:817-822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus cqui: An emerging pathogen. Clin
1.
¿Por qué no creció el microorganismo inicialmente? ¿Qué se Infect Dis 34:1379-1385,2002.
puede hacer para superar este problema?
2. Si el microorganismo se disemina, ¿cuáles son los dos tejidos
que se afectan con mayor frecuencia?
3.
¿Cuál es la presentación más frecuente de la enfermedad por
N brasiliensis?
.

4 . ¿Qué enfermedad produce Rhodococcus en los pacientes

inmunodeprimidos?
5 . ¿Qué propiedad microscópica comparte este último
microorganismo con Nocardia? ¿Qué otros dos géneros
expuestos en este capítulo presentan también esta
característica?

6 . ¿Qué bacterias producen micetoma? ¿Cuál es la causa más

común en EE. UU.?

275
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de tipo macuiopapuloso, aunque ocasionalmente puede con- (Ig)M específica o un incremento del título de anticuerpos
i sistir en petequias o vesículas. El exantema de tipo petequial del cuádruple entre el momento de la enfermedad aguda y el
se debe distinguir de la meningococemia. En los niños, los período de convalecencia. Puede que este planteamiento no
síntomas de la infección enterovírica son menos intensos que sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie
los de la meningococemia. Los virus Coxsackie A21 y A24 a causa de sus múltiples serotipos, a menos que se sospeche
y los echovirus 11 y 20 pueden provocar síntomas similares a la implicación de un virus específico.
los de un resfriado de tipo rinovírico.
Tratamiento, prevención y control
Otras enfermedades asociadas a los enterovirus
El enterovirus 70 y una variante del virus Coxsackie A24 se Existe un nuevo fármaco antivírico, plecoranil, de disponibi-
han asociado a una infección ocular extremadamente conta- lidad limitada. El fármaco inhibe la penetración de los picor-
giosa, la conjuntivitis hemorrágicaaguda. La infección pro- navirus en la célula. Se debe administrar en la fase inicial de
voca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. La enferme- la infección.
dad tiene un período de incubación de 24 horas y desaparece La prevención de la poliomielitis paralítica es uno de los
al cabo de 1 a 2 semanas. Algunas cepas del virus Coxsackie B grandes triunfos de la medicina moderna. En 1979, en
y echovirus se pueden transmitir por vía transplacentaria al EE. UU. desaparecieron las infecciones por cepas salvajes del
feto. La infección del feto o de un lactante por esta vía puede virus de la poliomielitis, y el número de casos de poliomielitis
producir una enfermedad diseminada grave. Se ha sospecha- (21.000/año) en la era previa a la vacuna se redujo a 18 en
do que las infecciones pancreáticas por el virus Coxsackie B 1977 en pacientes no vacunados. Igual que sucedió con la
causan una diabetes insulinodependiente como consecuen- viruela, se ha planteado la erradicación de la poliomielitis. La
cia de la destrucción de los islotes de Langerhans. provisión de asistencia sanitaria a los países en vías de
desarrollo es más difícil, y por esta razón todavía existe la
Diagnóstico de laboratorio enfermedad asociada al virus de tipo salvaje en África, Orien-
te Medio y Asia. La falta de información y de comprensión de
Analítica la enfermedad, así como el descontento de la población
El líquido cefalorraquídeo (LCR) de una meningitis aséptica con las clases dirigentes en África y otras regiones del mundo
provocada porpoliovirus o enterovirus revela una pleocitosis han limitado la aceptación de los programas de la vacunación
predominantemente linfocítica (presencia de 25 a 500 célu- contra la poliomielitis. Se han diseñado nuevos programas de
las/mm3). A diferencia de la meningitis bacteriana, el LCR de vacunación mundial con el fin de alcanzar este objetivo.
la meningitis vírica carece de neutrófilos, y la glucorraquia Los dos tipos de vacuna contra la poliomielitis son; I) va-
acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteo- cuna de la poliomielitis inactivada (VPI) desarrollada por
rraquia del LCR es normal o ligeramente elevado. Rara vez el Joñas Sálk, y 2) vacuna de la poliomielitis atenuada oral
LCR es positivo al virus. (VPO), desarrollada por Albert Sabin. Ambas vacunas incor-
poran las tres cepas de polio, son estables y relativamente ba-
Cultivo ratas, e inducen una respuesta humoral protectora (v. figu-
Los poliovirus se pueden aislar de la faringe del paciente duran- ra 56-10). La VPI demostró su eficacia en 1955, pero la
te los primeros días de la enfermedad, y de las heces hasta un vacuna oral ha ocupado su lugar debido a su reducido coste,
período máximo de 30 días, pero sólo rara vez del LCR. El virus su fácil administración y su capacidad para generar una in-
crece bien en cultivos tisulares de riñón de mono. Por lo gene- munidad para toda la vida (v. tabla 56-2).
ral, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la La VPO se atenuó (p. ej., se hizo menos virulenta) median-
faringe y de las heces durante la infección, y frecuentemente del te pases por cultivos celulares humanos o de mono. La atenua-
LCR de pacientes aquejados de meningitis. Sin embargo, rara ción dio lugar a un virus que se puede multiplicar en la buco-
vez se consigue aislar el virus en pacientes con miocarditis, dado faringe y el tubo digestivo pero que es incapaz de infectar las
que los síntomas aparecen varias semanas después de la infec- células nerviosas. Una de las ventajas de la cepa vacunal ate-
ción inicial. Los virus Coxsackie B pueden cultivarse en células nuada es que se elimina a través de las heces a lo largo de varias
primarias de mono o renales embrionarias humanas. Muchas semanas y se puede transmitir a las personas del entorno. La
cepas del virus Coxsackie A son incapaces de crecer en cultivos diseminación de la cepa comportará la inmunización o rein-
tisulares y se deben cultivar en ratones lactantes. munización de estos sujetos, facilitando así la inmunización
masiva. Los principales inconvenientes de la vacuna atenuada
Estudios genómicos y serológicos son que: 1) el virus vacunal puede infectar a personas con alte-
El tipo específico de enterovirus puede determinarse utilizan- raciones inmunitarias, y 2) existe la remota posibilidad de que
do pruebas específicas de antígeno y anticuerpo (p. ej., neutra- el virus revierta a su forma virulenta y provoque el cuadro
lización, inmunofluoresecncia, análisis de inmunoadsorción paralítico. La incidencia del cuadro paralítico se estima en 1 de
ligada a enzimas) o la reacción en cadena de la polimerasa- cada 4 millones de dosis administradas (frente a I por cada
transcriptasa inversa (PCR-TI) para la detección de ARN víri- 100 personas infectadas con el tipo salvaje de poliovirus).
co específico. La PCR-TI de muestras clínicas se ha convertido En ausencia del poliovirus de tipo salvaje, las nuevas reco-
en un método rápido de rutina para la confirmación del diag- mendaciones respaldan el uso de la VPI en los programas de
nóstico de meningitis por el echovirus 11 en un lactante, así vacunación rutinaria. El VPI se debe administrar a los niños
como de otras enfermedades asociadas a los picornavirus. a las edades de 2,4 y 15 meses, y después a los 4 y 6 años de
Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a edad. Alternativamente, tras las dos primeras dosis de VPI se
la serología, mediante la detección de la inmunoglobulina puede administrar una dosis de VPO.
 -
SECCION

vf
Principios
generales
del diagnóstico
de laboratorio
 i

Principios y aplicaciones microscópicos

La verdadera complejidad de nuestro entorno no comenzó a ner una visión general de la muestra; de alto aumento en seco
apreciarse hasta que se observaron por primera vez los micro- (X40), las cuales se emplean para detectar microorganismos
organismos a través de la lente del microscopio. Efectivamen- de gran tamaño, como parásitos u hongos filamentosos, y de
te, el uso del microscopio ha ayudado a definir las relaciones inmersión en aceite (X100), las cuales se usan para observar
entre los diversos microorganismos, desde los virus más bacterias, levaduras (hongos en estadio de célula única) y
pequeños formados por unas pocas proteínas y un mínimo detalles morfológicos de microorganismos y células más
de información genética hasta parásitos multicelulares de grandes. Las lentes oculares pueden aumentar en mayor
casi 10 metros de longitud. medida la imagen (generalmente, entre 10 y 15 veces).
En general, la microscopía se utiliza en microbiología con La limitación del microscopio de campo brillante es la reso-
dos propósitos básicos: la detección inicial de microorganis- lución de la imagen (es decir, la capacidad de distinguir que
mos y la identificación preliminar o definitiva de los mismos. dos objetos están separados y no son uno solo). El poder de
El examen microscópico de muestras clínicas se utiliza para resolución de un microscopio está determinado por la longi-
detectar células bacterianas, elementos micóticos, parásitos tud de onda de la luz utilizada para iluminar la muestra y el
'

(huevos, larvas o formas adultas) e inclusiones víricas pre- ángulo dc incidcncia de la luz en la lente objetivo (conocido
sentes en las células infectadas. Las propiedades morfológicas como apertura numérica). El poder de resolución es mayor
características se pueden utilizar para la identificación preli- cuando se interpone una capa de aceite entre la lente objetivo
minar de la mayoría de las bacterias y se utilizan para la iden- (por lo general, una lente X100) y la muestra, ya que el aceite
tificación de muchos hongos y parásitos. La detección reduce la dispersión óptica. Los mejores microscopios de cam-
microscópica de microorganismos teñidos con anticuerpos po brillante tienen un poder de resolución de, aproximada-
marcados con tinciones fluorescentes u otros marcadores ha mente, 0,2 (Jim, lo que permite visualizar la mayoría de las bac-
demostrado ser muy útil para la identificación específica de terias, pero no los virus. Aunque casi todas las bacterias y los
un gran número de virus y bacterias. Se han empleado cinco microorganismos de mayor tamaño se pueden visualizar
métodos microscópicos generales (v. cuadro 14-1). mediante la microscopía de campo brillante, los índices de
refracción de los microorganismos y del trasfondo son simila-
res. Por tanto, los microorganismos se deben teñir para poder
observarlos o se debe emplear un método alternativo.
Métodos microscópicos
Microscopía de campo brillante (luz) Microscopía de campo oscuro

Los componentes básicos de los microscopios ópticos consis- Las mismas lentes del objetivo y oculares utilizadas en los
ten en una fuente de luz que se utiliza para iluminar la mues- microscopios de campo brillante se utilizan en los microsco-
tra colocada en un portaobjetos, un condensador que se pios de campo oscuro; sin embargo, se incluye un condensa-
emplea para enfocar la luz sobre la muestra y dos sistemas de dor especial que impide que la luz transmitida ilumine direc-
lentes (lentes del objetivo y lentes oculares) que se usan para tamente la muestra. Únicamente la luz oblicua y diseminada
aumentar la imagen de la muestra. En la microscopía de cam- alcanza la muestra y pasa al interior de los sistemas de lentes,
po brillante, la muestra se visualiza por transiluminación lo que hace que se vea iluminada brillantemente contra un
dejando pasar la luz a través del condensador hacía la mues- trasfondo negro. La ventaja de este método radica en la mejo-
tra. Posteriormente, la imagen se aumenta en primer lugar a ra significativa del poder de resolución del microscopio de
través de las lentes del objetivo y a continuación por las lentes campo oscuro en comparación con el de campo brillante (es
oculares. El aumento total de la imagen es el producto de los decir, 0,02 jim frente a 0,2 (im), lo que permite detectar bac-
aumentos logrados de las lentes del objetivo y ocular. Habi- terias extremadamente delgadas, como Treponema pallidum
tualmente se utilizan tres lentes del objetivo diferentes: de (el agente etiológico de la sífilis), Borrelia burgdorferi (enfer-
157
bajo aumento (X10), las cuales se pueden utilizar para obte- medad de Lyme) y especies del género Leptospira (leptospiro-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

CUADRO 14-1. Métodos microscópicos como consecuencia de la aplicación de luz de una longitud de
onda mucho más corta. Esta técnica permite observar partí-
Microscopía de campo brillante (luz) culas víricas individuales (en lugar de cuerpos de inclusión
Microscopía de campo oscuro víricos). Normalmente, las muestras están teñidas o recubier-
Microscopía de contraste de fase tas de iones metálicos con el fin de crear contraste. Se distin-
Microscopía de fluorescencia
Microscopía electrónica
guen dos tipos de microscopio electrónico: el microscopio
de transmisión de electrones, en el cual los electrones, como
la luz, atraviesan directamente la muestra, y el microscopio
sis). La desventaja de este método es la imposibilidad de estu- electrónico de barrido, en el cual los electrones rebotan en la
diar la estructura interna de los microorganismos debido a superficie de la muestra con un cierto ángulo para generar
que la luz pasa alrededor en lugar de a través de ellos. una figura tridimensional.

Microscopía de contraste de fase

Métodos de examen
La microscopía de contraste de fase permite examinar los
detalles internos de los microorganismos. En esta modalidad, Las muestras clínicas o las suspensiones de microorganismos
la longitud de onda de un haz sale de la «fase» en relación con se pueden colocar en un portaobjetos de cristal para ser exa-
el otro haz de luz (es decir, el haz que se mueve a través del minadas al microscopio (es decir, examen directo de una
material más denso sufre un retraso mayor que el otro haz) a muestra en fresco). Aunque este método permite visualizar
medida que los haces paralelos de luz atraviesan objetos de microorganismos y material celular de gran tamaño, con fre-
diferentes densidades. Por medio del uso de anillos en el con- cuencia resulta difícil analizar detalles internos. La microsco-
densador y las lentes del objetivo, las diferencias de fase se pia de contraste de fase es capaz de superar algunas de estas
amplifican de manera que la luz en fase se ve más brillante limitaciones. Por otra parte, la muestra o el microorganismo
que la luz fuera de fase. Esto crea una imagen tridimensional se puede teñir a través de diversos métodos (v. tabla 14-1).
del microorganismo o la muestra que permite un análisis
más detallado de las estructuras internas. Examen directo

Los métodos de examen directo son los sistemas más sencillos

Microscopia de fluorescencia
de preparación de muestras para su examen microscópico. La
Algunos compuestos, llamados fluorocromos, pueden absor- muestra se puede suspender en agua o suero fisiológico (pre-
ber la luz ultravioleta o ultraazul de longitud de onda más paración en fresco), se puede mezclar con álcali para disolver
corta y emitir energía a una mayor longitud de onda visible. el fnaterial de trasfondo (método del hidróxido de potasio
Aunque algunos microorganismos muestran una fluorescen- (KOH]) o bien se puede mezclar con una combinación de álca-
cia natural (autofluorescencia), en la microscopia de fluores- li y una tinción de contraste (p. ej., azul de lactofenol, yodo).
cencia se suelen teñir los microorganismos con pigmentos Los pigmentos tifien de manera inespecífica el material celular,
fluorescentes y posteriormente se examinan con un micros- lo que incrementa el contraste con el trasfondo y permite llevar
copio de fluorescencia diseñado para este fin. El microscopio a cabo un examen detallado de las estructuras. Una variante es
utiliza una lámpara de mercurio a alta presión, halógena o de el método de la tinta china, en el cual la tinta oscurece el tras-
vapor de xenón que emite una luz de longitud de onda más fondo en lugar de la célula. Este método se utiliza para detectar
corta que la emitida por los microscopios convencionales de cápsulas alrededor de los microorganismos, como la levadura
campo brillante. Se emplea una serie de filtros para bloquear Cryptococcus (el pigmento no tifie la cápsula, de modo que crea
el calor generado por la lámpara, eliminar la luz infrarroja y un halo claro alrededor de la célula de levadura), y constitu-
seleccionar la longitud de onda adecuada para excitar el fluo- ye un método rápido para la detección e identificación preli-
rocromo. La luz que emite el fluorocromo se amplifica des- minar de este importante hongo.
pués por medio de lentes del objetivo y oculares tradiciona-
les. Los microorganismos y las muestras teñidas con Tinciones diferenciales
fluorocromos presentan un aspecto brillante sobre un tras-
fondo negro, aunque los colores varían en función del fluo- Se utilizan diversas tinciones diferenciales para teñir cada
rocromo elegido. El contraste entre el microorganismo y el tipo de microorganismo o componente del material celular.
trasfondo es lo suficientemente importante para llevar a cabo La tinción de Gram es la más conocida y utilizada de forma
un cribado rápido de la muestra con baja amplificación, y generalizada, y constituye el fundamento de la clasificación
posteriormente examinar el material con una amplificación fenotípica de las bacterias. Las levaduras también se pueden
mayor tras haber detectado la fluorescencia. teñir con este método (son grampositivas). Las tinciones con
hematoxilina férrica y tricrómica son de gran valor para la
Microscopia electrónica identificación de protozoos parásitos, mientras que la tinción
de Wright-Giemsa se utiliza para identificar parásitos san-
A diferencia de otras formas de microscopia, en los micros- guíneos y otros microorganismos seleccionados. Las tincio-
copios electrónicos se utilizan espirales magnéticos (en lugar nes como la de plata de metenamina y el azul O de toluidina
de lentes) para dirigir un haz de electrones desde un filamen- se han sustituido en gran medida por tinciones diferenciales
to de tungsteno a través de una muestra y hacia una pantalla. o de fluorescencia dotadas de mayor sensibilidad o más sim-
158
La amplificación y la resolución mejoran de forma notable ples desde el punto de vista técnico.
 i

Principios y aplicaciones microscópicos

La verdadera complejidad de nuestro entorno no comenzó a ner una visión general de la muestra; de alto aumento en seco
apreciarse hasta que se observaron por primera vez los micro- (X40), las cuales se emplean para detectar microorganismos
organismos a través de la lente del microscopio. Efectivamen- de gran tamaño, como parásitos u hongos filamentosos, y de
te, el uso del microscopio ha ayudado a definir las relaciones inmersión en aceite (X100), las cuales se usan para observar
entre los diversos microorganismos, desde los virus más bacterias, levaduras (hongos en estadio de célula única) y
pequeños formados por unas pocas proteínas y un mínimo detalles morfológicos de microorganismos y células más
de información genética hasta parásitos multicelulares de grandes. Las lentes oculares pueden aumentar en mayor
casi 10 metros de longitud. medida la imagen (generalmente, entre 10 y 15 veces).
En general, la microscopía se utiliza en microbiología con La limitación del microscopio de campo brillante es la reso-
dos propósitos básicos: la detección inicial de microorganis- lución de la imagen (es decir, la capacidad de distinguir que
mos y la identificación preliminar o definitiva de los mismos. dos objetos están separados y no son uno solo). El poder de
El examen microscópico de muestras clínicas se utiliza para resolución de un microscopio está determinado por la longi-
detectar células bacterianas, elementos micóticos, parásitos tud de onda de la luz utilizada para iluminar la muestra y el
'

(huevos, larvas o formas adultas) e inclusiones víricas pre- ángulo dc incidcncia de la luz en la lente objetivo (conocido
sentes en las células infectadas. Las propiedades morfológicas como apertura numérica). El poder de resolución es mayor
características se pueden utilizar para la identificación preli- cuando se interpone una capa de aceite entre la lente objetivo
minar de la mayoría de las bacterias y se utilizan para la iden- (por lo general, una lente X100) y la muestra, ya que el aceite
tificación de muchos hongos y parásitos. La detección reduce la dispersión óptica. Los mejores microscopios de cam-
microscópica de microorganismos teñidos con anticuerpos po brillante tienen un poder de resolución de, aproximada-
marcados con tinciones fluorescentes u otros marcadores ha mente, 0,2 (Jim, lo que permite visualizar la mayoría de las bac-
demostrado ser muy útil para la identificación específica de terias, pero no los virus. Aunque casi todas las bacterias y los
un gran número de virus y bacterias. Se han empleado cinco microorganismos de mayor tamaño se pueden visualizar
métodos microscópicos generales (v. cuadro 14-1). mediante la microscopía de campo brillante, los índices de
refracción de los microorganismos y del trasfondo son simila-
res. Por tanto, los microorganismos se deben teñir para poder
observarlos o se debe emplear un método alternativo.
Métodos microscópicos
Microscopía de campo brillante (luz) Microscopía de campo oscuro

Los componentes básicos de los microscopios ópticos consis- Las mismas lentes del objetivo y oculares utilizadas en los
ten en una fuente de luz que se utiliza para iluminar la mues- microscopios de campo brillante se utilizan en los microsco-
tra colocada en un portaobjetos, un condensador que se pios de campo oscuro; sin embargo, se incluye un condensa-
emplea para enfocar la luz sobre la muestra y dos sistemas de dor especial que impide que la luz transmitida ilumine direc-
lentes (lentes del objetivo y lentes oculares) que se usan para tamente la muestra. Únicamente la luz oblicua y diseminada
aumentar la imagen de la muestra. En la microscopía de cam- alcanza la muestra y pasa al interior de los sistemas de lentes,
po brillante, la muestra se visualiza por transiluminación lo que hace que se vea iluminada brillantemente contra un
dejando pasar la luz a través del condensador hacía la mues- trasfondo negro. La ventaja de este método radica en la mejo-
tra. Posteriormente, la imagen se aumenta en primer lugar a ra significativa del poder de resolución del microscopio de
través de las lentes del objetivo y a continuación por las lentes campo oscuro en comparación con el de campo brillante (es
oculares. El aumento total de la imagen es el producto de los decir, 0,02 jim frente a 0,2 (im), lo que permite detectar bac-
aumentos logrados de las lentes del objetivo y ocular. Habi- terias extremadamente delgadas, como Treponema pallidum
tualmente se utilizan tres lentes del objetivo diferentes: de (el agente etiológico de la sífilis), Borrelia burgdorferi (enfer-
157
bajo aumento (X10), las cuales se pueden utilizar para obte- medad de Lyme) y especies del género Leptospira (leptospiro-
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Tabla 14-1. Preparaciones y tinciones microscópicas utilizadas en el laboratorio de microbiología clínica (cont.)
Método de tinción Principio y aplicaciones

Tinciones fluorescentes

Tinción naranja de Se utiliza para la detección de bacterias y hongos en muestras clínicas. El pigmento se intercala en el ácido nucleico (nativo y
acridina desnaturalizado). Con pH neutro, las bacterias, los hongos y el material celular se tiñen de naranja rojizo. Con pH ácido (4),
las bacterias y los hongos se mantienen de color naranja rojizo, pero el material de fondo se tiñe de amarillo verdoso

Tinción auramlna- Igual que las tinciones acidorresistentes

rodamina

Tinción blanca de Se utiliza para deteaar elementos fúngicos y especies de Pneumocystis. La tinción se une a la celulosa y a la quitina de las
calcoflüor paredes celulares. El microscopista puede mezclar el pigmento con KOH. (Muchos laboratorios han sustituido la tinción
tradicional de KOH por esta tinción)
Tinción directa con Se acoplan anticuerpos (monoclonales o policlonales) con moléculas fluorescentes. La unión específica a un microorganismo
anticuerpos es detectada por la presencia de fluorescencia microbiana. Esta técnica ha demostrado ser útil para detectar o identificar
fluorescentes muchos microorganismos (p. ej., Sírepíococcos pyogenes, Bordetella, Francisella, Legionéla, Chlamydia, Pneumocystis,
Cryptosporídivm y Ciardia, virus de la gripe, virus herpes simple). La sensibilidad y la especificidad de la prueba están
determinadas por el número de microorganismos presentes en la muestra y la calidad de los anticuerpos utilizados en los
reactivos

KOH, hidróxido de potasio.

Tinciones acidorresistentes hongos. La tinción de naranja de acridina tiene unas aplica-

ciones más bien limitadas, mientras la tinción blanca de cal-
Se utilizan, al menos, tres tinciones acidorresistentes diferen- coflüor ha sustituido a la tinción de hidróxido de potasio.
tes, cada una de las cuales se basa en la retención por algunos Otro procedimiento consiste en el análisis de las muestras
microorganismos de una tinción primaria incluso al ser con anticuerpos específicos marcados con pigmentos fluo-
expuestos a fuertes agentes decolorantes, como mezclas de rescentes (tinciones con anticuerpos fluorescentes). La pre-
ácidos y alcoholes. El método de Ziehl-Neelsen es el más sencia de microorganismos fluorescentes constituye un
antiguo, pero requiere el calentamiento de la muestra duran- método rápido para la detección e identificación del micro-
te el procedimiento de tinción. En la actualidad, muchos organismo.
laboratorios han sustituido este método por la tinción
acidorresistente en frío (método de Kinyoun) o la tinción
con fluorocromo (método auramina-rodamina). Sin embar- Preguntas
go, se prefiere el método del fluorocromo debido a que per- 1. Explique los principios en los que se basa la microscopía de
mite examinar rápidamente una gran área de la muestra sim- campo brillante, de campo oscuro, de contraste de fase, de
.

plemente buscando microorganismos fluorescentes sobre un fluorescencia y electrónica. Proporcione un ejemplo de

trasfondo negro. Algunos microorganismos son parcialmen- utilización de cada uno de estos métodos.
te acidorresistentes, y tan sólo retienen la tinción primaria 2 . Enumere ejemplos de exámenes microscópicos directos,
cuando se decoloran con una solución débilmente ácida. Esta tinciones diferenciales, tinciones acidorresistentes y tinciones
propiedad es característica de unos pocos microorganismos fluorescentes.

(v. tabla 14-1), lo que hace que tenga una cierta utilidad en
su identificación preliminar.
Bibliografía
Tinciones fluorescentes
Chapín K: Principies ofslainsand media. In Murray P,el al (eds): Manual of
La tinción acidorresistente con auramina-rodamina es un Clinical Microbiology, 9lh ed. Washington, DO, ASM Press, 2007.
ejemplo concreto de una tinción fluorescente. Se han utiliza- Murray P, Shea Y: ASM Pockel Guide lo Clinical Microbiology, 3rd ed.
Washington, DC, ASM Press, 2004.
do muchos otros pigmentos fluorescentes para teñir mues- Wiedbrauk D: Microscopy. In Murray P, el al (eds): Manual of Clinical
tras. Por ejemplo, la tinción de naranja de acridina se puede Microbiology, 9lh ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
emplear para teñir bacterias y hongos, y el blanco de calco- Zimbro M, Power D: Difco and BBL Manual: Manual of Microbiological
flúor tiñe la quitina presente en las paredes celulares de los Culture Media. Sparks, Md, Beclon Dickinson, 2003.

160
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

Las propiedades víricas características también se pueden Interpretación de los resultados de los cultivos
utilizar para identificar virus que no tienen ningún ECP
característico. Por ejemplo, el virus de la rubéola no causa En general, la detección de cualquier virus en los tejidos,
ningún ECP, pero impide (interfiere) la multiplicación de los líquido cefalorraquídeo, sangre o liquido vesicular del orga-
picornavirus en un proceso conocido como interferencia nismo anfitrión se puede considerar un hallazgo altamente
heteróloga, fenómeno que se puede utilizar para identificarlo. significativo. Sin embargo, la diseminación vírica también
Las células infectadas por el virus de la gripe, virus paragripal, puede estar inducida por cualquier trastorno subyacente
virus de la parotiditis y togavirus expresan una glucoproteína (p. ej., otra infección, un estado de inmunodepresión, estrés)
vírica (hemaglutinina) que aglutina los eritrocitos de deter- y, por tanto, puede que no guarde relación con los síntomas
minadas especies animales en la superficie de la célula infec- de la enfermedad. Algunos virus pueden eliminarse de forma
tada (hemadsorción) (v. figura 50-5). Cuando estos virus se intermitente sin provocar síntomas en la persona afectada,
liberan en el medio de cultivo celular, se pueden detectar gra- durante períodos que oscilan desde unas semanas (cnterovi-
cias »la aglutinación de los eritrocitos, un proceso denomina- rus en las heces) hasta muchos meses o años (VHS o CMV en
do hemaglutinación. La cepa de virus se puede identificar por la bucofaringe y la vagina; adenovirus en la bucofaringe y
medio de anticuerpos específicos que bloquean la hemagluti- en el tubo digestivo). Por otra parte, puede que no se pueda
nación, un proceso denominado inhibición de la hemaglu- aislar un virus a partir de una muestra cuando la manipula-
tinación (IH). Un método innovador de detección del virus ción de la misma haya sido incorrecta, contenga anticuerpos
del herpes simple emplea células de cultivo tisular modifica- neutralizantes o se haya obtenido con anterioridad al comien-
das genéticamente que expresan el gen de la P-galactosidasa zo de la diseminación de las partículas víricas.
y adquieren una coloración azulada al ser infectadas por el
VHS (sistema ligado a enzimas inducible por virus).
Los virus se pueden cuantificar mediante la determina-
Detección de proteínas víricas
ción de la dilución mayor que conserva las siguientes propie-
dades (título): Durante la multiplicación vírica se sintetizan enzimas y otras
proteínas que se pueden detectar a través de métodos bioquí-
1 . Dosis de cultivo tisular (DTC ): título de virus que pro- micos, inmunológicos y de biología molecular (v. cuadro 50-4).
voca efectos citopatológicos en la mitad de las células de Lis proteínas víricas se pueden separar por elcctroforcsis, y se
cultivo celular. pueden usar sus configuraciones específicas para identificar y
2. Dosis letal (DL ): título de virus que destruye el 50% de distinguir los distintos virus. Por ejemplo, las proteínas de una
un conjunto de animales incluidos en la prueba. célula infectada por el VHS separadas mediante elcctroforcsis
3. Dosis infecciosa (DI50): título de virus que provoca un y las proteínas del virión presentan patrones diferentes en los
sintonía ¡dentilicablc, la formación de anticuerpos u otra distintos tipos y cepas de VHS-1 y VHS-2.
respuesta en el 50% de un conjunto de animales partici- La detección y el análisis de las enzimas características o
pantes en la prueba. sus actividades permiten identificar y cuantificar virus espe-
cíficos. Por ejemplo, la presencia de transcriptasa inversa en
El número de virus infecciosos también se puede evaluar el suero o el cultivo celular indica la presencia de un retrovi-
por medio de un recuento de las placas producidas por dilu- rus. Igualmente se puede recurrir a la hemaglutinación o
ciones de la muestra a la décima parte (unidades formadoras hemadsorción para detectar fíicilmente la hemaglutinina
de placas). La proporción de partículas víricas (en la micros- producida por el virus de la gripe.
copia electrónica) con relación a las unidades formadoras de Los anticuerpos se pueden utilizar como instrumentos sen-
placas siempre es mayor de uno como consecuencia de la sibles y específicos para detectar, identificar y cuantificar virus
producción de un número elevado de partículas víricas
defectuosas durante el proceso de multiplicación vírica. Cuadro 50-4. Análisis de proteínas y ácidos nucleicos víricos
Proteínas

Patrones proteínicos (electroforesis)

Actividades enzimáticas (p. ej.. transcriptasa inversa)
Hemaglutinación y hemadsorción
Detección de antígenos (p. ej., inmunofluorescencia directa e indirecta,
ensayo inmunoadsorbente unido a enzimas, transferencia de Westem)
Acidos nucleicos

Patrones de digestión con endonucleasa de restricción

Tamaño del ARN segmentado de origen vírico (electroforesis)
Hibridación del ADN del genoma in situ (citoquímica)
Transferencia de Southern. Northern y puntual
PCR (ADN)
Reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa inversa (ARN)
Figura SO-S. Hemadsorción de eritrocitos sobre células infectadas con PCR a tiempo real
virus de la gripe, virus de la parotiditis, virus paragripal o togavirus. Cadena ramificada de ADN y otras pruebas relacionadas (ADN, ARN)
Estos virus expresan hemaglutinina en sus superficies, que se une a
PCR, reacción en cadena de la polimerasa. 493
eritrocitos de determinadas especies animales.
 microbiología médica

Tabla 15-1. Tipos de medios de cultivo

Tipo Medios de cultivo (ejemplos) Objetivo

No selectivos Agar sangre Recuperación de bacterias y hongos

Agar chocolate Recuperación de bacterias, incluidas Haemophilus y Neissería

gpnorrhoeae

Agar de Mueller-Hinton Medio para estudio de la susceptibilidad bacteriana

Tioglicolato Medio de enriquecimiento para las bacterias anaerobias

Agar dextrosa de Sabouraud Recuperación de hongos

Selectivos, diferenciales Agar MacConkey Selectivo para las bacterias gramnegativas; diferencial para las
especies que fermentan la lactosa

Agar sal manitol Selectiva para los estafilococos; diferencial para 5. aureus

Agar xilosa-lisina-desoxicolato Agar diferencial selectivo para Salmonella y Shigella en cultivos

entéricos

Medio de Lowenstein-Jensen Selectivo de micobacterias

Agar Middlebrook Selectivo de micobacterias

CHROMagar Selectivo, diferencial para las levaduras

Agar de levaduras inhibidor Selectivo para los hongos

Especializados Agar extracto de levadura con carbón Recuperación de Legionella y Nocardia

tamponado (BCYE)

Agar cistina-telurita Recuperación de Corynebacteríum diphtheriae

Medio de cultivo LIM (lisina-indol-movilidad) Recuperación de Streptococcus agalactiae

Agar sorbitol MacConkey Recuperación de Escheríchia coli 0157

Agar Regan Lowe « Recuperación de Bordetella pe/toss/s

Agar sacarosa sales biliares tiosulfato citrato Recuperación de especies de Vibrio

(TCBS)

condiciones exigentes. Los siguientes medios son algunos Medio de tioglicolato. Se trata de uno de los medios de
de los más empleados: cultivo de enriquecimiento empleados para recuperar
cantidades pequeñas de bacterias aerobias y anaerobias.
Agar sangre. Los laboratorios clínicos utilizan muchos Se emplean diversos compuestos, pero la mayor parte
tipos de medios de cultivo agar sangre. Los medios con- incluyen caseína, glucosa, extracto de levadura, cisteína
tienen dos componentes fundamentales: 1) un medio y tioglicolato sódico. El suplemento de hemina y vita-
basal (p. ej., soja triplica, infusión de cerebro-corazón, mina K mejora la recuperación de las bacterias anaero-
base de Brucella), y 2) sangre (de oveja, caballo o cone- bias.
jo). Se pueden añadir varios suplementos más para Agar dextrosa de Sabouraud. Se trata de un medio de
ampliar el número de gérmenes que se pueden cultivar cultivo enriquecido que contiene caseína y tejido ani-
en estos medios de cultivo. mal digeridos suplementados con glucosa; se emplea
Agar chocolate. Se trata de un agar modificado. Cuando para aislar hongos. Se han desarrollado diversas fórmu-
se añade sangre o hemoglobina al medio de base calen- las, aunque la mayor parte de los micólogos utilizan la
tado, se vuelve marrón (de ahí su nombre). Este medio que tiene baja concentración de glucosa y un pH neu-
permite el crecimiento de la mayor parte de las bacte- tro. Al reducir el pH y añadir antibióticos para inhibir
rias, incluidas algunas que no crecen en el agar sangre las bacterias, este medio de cultivo puede ser selectivo
(es decir, Haemophilus, algunas cepas de Neissería pató- de hongos.
genas).
Agar Mueller-Hinton. Se trata de un medio recomenda- Medios de cultivo selectivos y diferenciales |
do para estudios convencionales de susceptibilidad
bacteriana. Su composición está bien definida c incluye Los medios de cultivo selectivos se diseñan para poder recu-
extractos de ternera y caseína, sales, cationes divalentes perar gérmenes específicos que pueden estar presentes en
y almidón soluble necesario para que los resultados una mezcla de otros gérmenes (p. ej., un patógeno entérico
162
sean reproducibles. en las heces). Los medios se enriquecen con inhibidores que
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

Las propiedades víricas características también se pueden Interpretación de los resultados de los cultivos
utilizar para identificar virus que no tienen ningún ECP
característico. Por ejemplo, el virus de la rubéola no causa En general, la detección de cualquier virus en los tejidos,
ningún ECP, pero impide (interfiere) la multiplicación de los líquido cefalorraquídeo, sangre o liquido vesicular del orga-
picornavirus en un proceso conocido como interferencia nismo anfitrión se puede considerar un hallazgo altamente
heteróloga, fenómeno que se puede utilizar para identificarlo. significativo. Sin embargo, la diseminación vírica también
Las células infectadas por el virus de la gripe, virus paragripal, puede estar inducida por cualquier trastorno subyacente
virus de la parotiditis y togavirus expresan una glucoproteína (p. ej., otra infección, un estado de inmunodepresión, estrés)
vírica (hemaglutinina) que aglutina los eritrocitos de deter- y, por tanto, puede que no guarde relación con los síntomas
minadas especies animales en la superficie de la célula infec- de la enfermedad. Algunos virus pueden eliminarse de forma
tada (hemadsorción) (v. figura 50-5). Cuando estos virus se intermitente sin provocar síntomas en la persona afectada,
liberan en el medio de cultivo celular, se pueden detectar gra- durante períodos que oscilan desde unas semanas (cnterovi-
cias »la aglutinación de los eritrocitos, un proceso denomina- rus en las heces) hasta muchos meses o años (VHS o CMV en
do hemaglutinación. La cepa de virus se puede identificar por la bucofaringe y la vagina; adenovirus en la bucofaringe y
medio de anticuerpos específicos que bloquean la hemagluti- en el tubo digestivo). Por otra parte, puede que no se pueda
nación, un proceso denominado inhibición de la hemaglu- aislar un virus a partir de una muestra cuando la manipula-
tinación (IH). Un método innovador de detección del virus ción de la misma haya sido incorrecta, contenga anticuerpos
del herpes simple emplea células de cultivo tisular modifica- neutralizantes o se haya obtenido con anterioridad al comien-
das genéticamente que expresan el gen de la P-galactosidasa zo de la diseminación de las partículas víricas.
y adquieren una coloración azulada al ser infectadas por el
VHS (sistema ligado a enzimas inducible por virus).
Los virus se pueden cuantificar mediante la determina-
Detección de proteínas víricas
ción de la dilución mayor que conserva las siguientes propie-
dades (título): Durante la multiplicación vírica se sintetizan enzimas y otras
proteínas que se pueden detectar a través de métodos bioquí-
1 . Dosis de cultivo tisular (DTC ): título de virus que pro- micos, inmunológicos y de biología molecular (v. cuadro 50-4).
voca efectos citopatológicos en la mitad de las células de Lis proteínas víricas se pueden separar por elcctroforcsis, y se
cultivo celular. pueden usar sus configuraciones específicas para identificar y
2. Dosis letal (DL ): título de virus que destruye el 50% de distinguir los distintos virus. Por ejemplo, las proteínas de una
un conjunto de animales incluidos en la prueba. célula infectada por el VHS separadas mediante elcctroforcsis
3. Dosis infecciosa (DI50): título de virus que provoca un y las proteínas del virión presentan patrones diferentes en los
sintonía ¡dentilicablc, la formación de anticuerpos u otra distintos tipos y cepas de VHS-1 y VHS-2.
respuesta en el 50% de un conjunto de animales partici- La detección y el análisis de las enzimas características o
pantes en la prueba. sus actividades permiten identificar y cuantificar virus espe-
cíficos. Por ejemplo, la presencia de transcriptasa inversa en
El número de virus infecciosos también se puede evaluar el suero o el cultivo celular indica la presencia de un retrovi-
por medio de un recuento de las placas producidas por dilu- rus. Igualmente se puede recurrir a la hemaglutinación o
ciones de la muestra a la décima parte (unidades formadoras hemadsorción para detectar fíicilmente la hemaglutinina
de placas). La proporción de partículas víricas (en la micros- producida por el virus de la gripe.
copia electrónica) con relación a las unidades formadoras de Los anticuerpos se pueden utilizar como instrumentos sen-
placas siempre es mayor de uno como consecuencia de la sibles y específicos para detectar, identificar y cuantificar virus
producción de un número elevado de partículas víricas
defectuosas durante el proceso de multiplicación vírica. Cuadro 50-4. Análisis de proteínas y ácidos nucleicos víricos
Proteínas

Patrones proteínicos (electroforesis)

Actividades enzimáticas (p. ej.. transcriptasa inversa)
Hemaglutinación y hemadsorción
Detección de antígenos (p. ej., inmunofluorescencia directa e indirecta,
ensayo inmunoadsorbente unido a enzimas, transferencia de Westem)
Acidos nucleicos

Patrones de digestión con endonucleasa de restricción

Tamaño del ARN segmentado de origen vírico (electroforesis)
Hibridación del ADN del genoma in situ (citoquímica)
Transferencia de Southern. Northern y puntual
PCR (ADN)
Reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa inversa (ARN)
Figura SO-S. Hemadsorción de eritrocitos sobre células infectadas con PCR a tiempo real
virus de la gripe, virus de la parotiditis, virus paragripal o togavirus. Cadena ramificada de ADN y otras pruebas relacionadas (ADN, ARN)
Estos virus expresan hemaglutinina en sus superficies, que se une a
PCR, reacción en cadena de la polimerasa. 493
eritrocitos de determinadas especies animales.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Tabla 70-1. Fármacos antifúngicos sistémicos y tópicos utilizados actualmente o en fase de desarrollo

Antifúngico Vía Mecanismo de acción Comentarlos

Alilaminas

Naftifina Tópica Inhibición de escualeno epoxidasa Terbinafina posee un espectro muy amplio y
Terbinafina Oral, tópica actúa de forma sinérgica con otros
antifúngicos
Antimetabolitos

Flucitosina Oral Inhibición de síntesis de ADN Se emplea en combinación con anfotericina B

y ARN y fluconazol: su toxicidad y la resistencia
secundaria son problemáticas

Imidazoles

Ketoconazol, bifonazol, clotrimazol, Oral, tópica Inhibe enzimas lanosterol Ketoconazol tiene un espectro relativamente
econazol, miconazol, oxiconazol, 14-a-desmetilasa dependientes amplio y se asocia a problemas de toxicidad
sulconazol, terconazol, tioconazol de cltocromo P-450

Triazoles

Fluconazol Oral, IV Idéntico a imidazoles, aunque con Espectro limitado de actividad (levaduras);
mayor especificidad de unión a buena penetración en sistema nervioso
diana central; buena actividad ¡n vivo; resistencia
primaria y secundaría observadas en Candida
kmsei y Candida glabrata, respectivamente
Itraconazol Oral, IV Idéntico a imidazoles, aunque con Amplio espectro de actividad; absorción
mayor especificidad de unión a inconstante; su toxicidad y la resistencia
enzima diana secundaria son problemáticas

Voriconazol Oral, IV Idéntico a imidazoles, aunque con Amplio espectro de actividad, incluso
mayor especificidad de unión a levaduras y formas miceliales; activo frente a
enzima diana Candida krusei; numerosas interacciones
farmacológicas

Posaconazol Oral Idéntico a imidazoles, aunque con Amplio espectro, con actividad frente a
mayor especificidad de unión a cigomicetos
enzima diana

Ravuconazol Oral, IV Idéntico a imidazoles, aunque con En fase de investigación clínica; amplio
mayor especificidad de unión a espectro, con actividad frente a levaduras y
enzima diana formas miceliales

Albaconazol, isavuconazol Igual que otros azoles En investigación

Equinocandinas

Caspofungina, anidulafungina, IV Inhibición de síntesis de glucanos Se ha aprobado la administración de

micafungina de la pared celular del hongo caspofungina en el tratamiento de la
candidiasis invasiva y la aspergilosis invasiva;
anidulafungiva y micafungiva se han
aprobado en el tratamiento de la candidiasis
invasiva; actividad fungicida frente a Candida

Aminocandina Igual que otras En investigación

equinocandinas

Polienos

Anfotericina B IV, tópica Se une a ergosterol y provoca Fármaco conocido; amplio espectro; tóxico
daño oxidativo directo en la
membrana

Formulaciones lipidicas (anfotericina B IV Idéntico a anfotericina B Amplio espectro; menor toxicidad; caro
incluida en un complejo lipldico o
dispersión coloidal, anfotericina B
liposomal)
Nistatina Suspensión oral, Idéntico a anfotericina B Formulación liposomal (IV) en fase de
tópica investigación
702
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Tabla 65-1. Características comparativas de los virus de la hepatitis

Característica Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Nombre común «Infecciosa» «Suero» «No A, no B, «Agente delta» «Entérico no A.

postransfusión» no B»

Estructura del virus Picornavirus; Hepadnavirus; envoltura, Flavivlrus: envoltura, Tipo viroide; envoltura. Tipo calicivirus;
cápside.ARN ADN ARN ARN circular cápside.ARN

Transmisión Fecal-oral Parenteral, sexual Parenteral, sexual Parenteral, sexual Fecal-oral

Inicio Brusco Insidioso Insidioso Brusco Brusco

Período de 15-20 45-160 14-180 1S-64 15-50

incubación (días)

Gravedad Moderada Ocasionalmente grave Habitualmente Coinfección porVHB Pacientes sanos.

subcllnica; ocasionalmente grave; moderada; mujeres
cronicidad 70% superinfección por embarazadas, grave
VHB a menudo grave

Mortalidad <0,S% 1%-2% Aprox. 4% Elevada a muy elevada Pacientes sanos,

1%-2%; mujeres
embarazadas, 20%

Cronicidad/estado No Sí Sf Sí No
de portador
Otras Ninguna Carcinoma hepatocelular Carcinoma Cirrosis, hepatitis Ninguna
enfermedades primario, cirrosis hepatocelular fulminante
asociadas primario, cirrosis

Diagnóstico de Síntomas e IgM Síntomas y títulos en suero Síntomas y ELISA ELISA anti-VHD
laboratorio anti-VHA deHBsAg,HBeAgelgM anti-VHC
anti-HBc

CUSA, análisis de inmunoadsordón ligado a enzimas; IgM, inmunoglobulina M; VHA, virus de la hepatitis A; VHC, virus de la hepatitis C; VHD, virus de la hepatitis D.

cultivos de laboratorio de VHA se han adaptado al creci- las se producen virus que después se secretarán con la bilis y
miento en estirpes celulares primarias y continuas de riñón desde ahí llegarán a las heces. El virus se elimina en grandes
de mono, pero las cepas clínicas son difíciles de cultivar en cantidades con las heces, aproximadamente 10 días antes de
cultivos celulares. que aparezcan síntomas de ictericia o se puedan detectar
anticuerpos.
Patogenia El VHA se replica lentamente en el hígado sin producir
efectos citopáticos manifiestos. A pesar de que el interferón
El VHA se ingiere y es probable que llegue a la circulación limita la replicación vírica, se necesitan los linfocitos citolíti-
sanguínea a través de la bucofaringe o el revestimiento epite- cos naturales y los linfocitos T citotóxicos para destruir las
lial de los intestinos para alcanzar su objetivo, las células
parenquimatosas del hígado (v. figura 65-2). El virus se repli-
ca en los hepatocitos y en las células de Kupffer. En estas célu-
Cuadro 65-1. Características del virus de la hepatitis A

Cápside Estable a:
Acidez a ph 1
ARNmc Disolventes (éter, cloroformo)
(7.478 bases) Detergentes
Agua salada, aguas freáticas (meses)
27 nm Desecación (estable)
Temperatura
4 0C: semanas
56 0C durante 30 minutos; estable
VPg 61 "C durante 20 minutos; inactivación parcial
Inactivado con:
Cloración adecuada del agua potable
Figura 65-1. Estructura del picornavirus de la hepatitis A. La cápside
Formol (0.35%. 37 "C. 72 horas)
icosaédrica está formada por cuatro polipéptidos víricos (VP1 a VP4). En el
Ácido paraacético (2%, 4 horas)
interior de la cápside hay un ARN monocatenario de sentido positivo
P-propiolactona (0 25%, 1 hora)
.

(ARNmc) que contiene una proteína genómica vírica (VPg) unida a su

646 extremo 5
' Radiación ultravioleta (2 (j.W/cm2/min)
.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

Inmunodifuslón doble Electroforesls «en cohete»

Antígeno Gel que contiene anticuerpo

a a a b a + b

Anticuerpo .
a: antí-a anti-a + anti-b anti-a + anti-b
o --

D
Parcialmente
Idénticos Diferentes idénticos
A

Inmunoelectroforesis

B
I
Contrainmunoelectroforesis

Antigeno
e
-

Anticuerpo
ií c
Surco que contiene anticuerpo

-O:
J

Inmunodifuslón radial simple

Gel que contiene anticuerpo

C
© © ©
Figura 17-1. Análisis de antfgenos y anticuerpos por inmunoprecipitación. La precipitación de la protefna se produce en el punto de equivalencia, en el
cual el anticuerpo multivalente forma grandes complejos con el antígeno. A. Inmunodifusión doble de Ouchterlony. El antígeno y el anticuerpo difunden
desde pocilios, se encuentran y forman una linea de precipitación. Si se colocan antlgenos idénticos en pocilios adyacentes, la concentración de antígenos
entre ellos se duplica y no se produce precipitación en esta región. Si se utilizan diferentes antlgenos, se producen dos líneas diferentes de precipitación.
Si una muestra comparte antígeno pero no es idéntico, se producirá una única línea para la totalidad del antfgeno. B. Contrainmunoelectroforesis. Esta
técnica es similar al método de Ouchterlony, pero el movimiento del antfgeno es facilitado por electroforesis. C. Inmunodifusión radial simple.
Esta técnica implica la difusión del antígeno en un gel que contiene anticuerpos. Los anillos de precipitación indican reacción inmunitaria y el área del
anillo es proporcional a la concentración del antfgeno. D. Electroforesis «en cohete». Los antígenos se separan por electroforesis en un gel de agar que
contiene anticuerpos. La longitud del «cohete» indica la concentración del antígeno. E. Inmunoelectroforesis. Se coloca el antígeno en un pocilio y se
separa por electroforesis. Después se coloca anticuerpo en un surco y se forman líneas de precipitación a medida que el antígeno y el anticuerpo
difunden el uno hacia el otro.

Los datos obtenidos del citómetro de flujo habitualmen- covalente a una enzima (p. ej., peroxidasa de rábano pican-
tese presentan en forma de histograma con la intensidad de te, fosfatasa alcalina, 3-galactosidasa). Se cuantifica por
luorescencia en el eje x y el número de células en el eje y, o espectrofotometría en función de la intensidad del color
f

en forma de un diagrama de puntos en el cual se compara producido como respuesta a la conversión de un sustrato
más de un parámetro para cada célula. El citómetro de flujo adecuado por la enzima. Se puede determinar la concentra-
puede efectuar un análisis diferencial de los leucocitos y ción real del anticuerpo específico por comparación con la
comparar poblaciones de linfocitos T CD4 y CD8 de mane- reactividad de soluciones estándar de anticuerpos huma-
ra simultánea (v. figura 17-4). La citometría de flujo tam- nos. Las diversas modalidades de los análisis ELISA difieren
bién resulta de utilidad para analizar el crecimiento celular en la forma en la que capturan o detectan los anticuerpos o
con posterioridad al marcado fluorescente del ácido deso- los antígenos.
xirribonucleico (ADN) y otras aplicaciones de la fluores- Las pruebas de ELISA también se pueden aplicar a la cuan-
cencia. tificación de un antígeno soluble en una muestra de un
paciente. En estos análisis, el antígeno soluble es capturado y
concentrado por un anticuerpo inmovilizado y después se
Inmunoanálisis para anticuerpos y antígenos detecta con un anticuerpo diferente marcado con una enzi-
solubles ma. Un ejemplo de un análisis ELISA que se utiliza común-
mente es la prueba doméstica de embarazo con la hormona
La técnica de enzimoinmunoanálisis de absorción (ELISA) gonadotropina coriónica humana.
utiliza un antígeno inmovilizado en una superficie, una El análisis de transferencia de Wcstern es una variante
bolita o un filtro de plástico con el objeto de capturar y del análisis ELISA. Esta técnica transfiere proteínas víricas
separar un anticuerpo específico de otros anticuerpos pre- separadas por electroforesis según su peso molecular o su
sentes en el suero de un paciente (v. figura 17-5). El anti- carga a un papel de filtro (p. ej., nitrocelulosa, nailon).
cuerpo del paciente así fijado se detecta posteriormente por Cuando se exponen al suero del paciente, las proteínas
171
medio de un anticuerpo antihumano unido por un enlace inmovilizadas capturan los anticuerpos antivíricos específi-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 44-1. Rickettsia y Orientia importantes Tabta 44-1. Distribución de las especies de Rickettsia y Orientia
que se asocian a enfermedad humana
Microorganismo Origen histórico
Enfermedad
Rickettsia rickettsii Recibe su nombre en honor a Microorganismo humana Distribución
Howard Ricketts. que
relacionó a la garrapata de R rickettsii
.
Fiebre exantemática Hemisferio occidental

los bosques como vector de de las Montañas (EE.UU., Canadá,

la fiebre exantemática Rocosas México, Panamá,
de las Montañas Rocosas Costa Rica, Brasil,
Colombia,
R akari
.
akari, ácaro; el vector de la Argentina)
varicela por rickettsias
R akari.
Viruela por Rickettsia EE. UU., Ucrania,
R . prowazekii Recibe su nombre en honor a Croacia, Corea
Stanislav von Prowazek,
R prowazekii Tifus epidémico Universal
uno de los primeros .

investigadores acerca del Tifus recrudescente Universal

tifus que falleció victima de
esta enfermedad
Tifus esporádico EE. UU.

R .
typhi typhi, tifus o fiebre R . typhi Tifus (murino) Universal
endémico
Orientia tsutsugamushi Orientia, oriente;
fsufsugamus/i/', O . tsutsugamushi Tifus de las malezas Japón, Asia oriental,
enfermedad por ácaros; norte de Australia,
nombre popular de este zona occidental y
cuadro en Oriente suroccidentat del
Pacífico

Se ha secuenciado el genoma de R. prowazekii, lo que ha

permitido disponer de información sobre la naturaleza para-
sitaria de estas bacterias. Las bacterias dependen de la célula Rickettsia rickettsii (v. cuadro 44-2)
anfítriona para muchas funciones: metabolismo de los car-
bohidratos y síntesis de lípidos, nucleótidos y aminoácidos. Patogenia e inmunidad
Las bacterias pueden sintetizar adenosina trifosfato (ATP)
por el ciclo de los ácidos tricarboxílicos o pueden comportar- El patógeno del ser humano más frecuente en EE. UU. es
se como parásitos a nivel energético y emplear el ATP de la R rickettsii, el agente etiológico de la fiebre exantemática de
.

célula anfítriona mientras esté disponible, i . promtzc íf tiene las Montañas Rocosas. No existen indicios de que R. rickett-
una enzima parasitaria (ATP/ADP translocasa) que facilita la sii produzca toxinas o de que la respuesta inmunitaria del
transferencia de ATP desde la célula anfítriona a la bacteria. organismo anfitrión sea la responsable de las manifestaciones
patológicas de la fíebre exantemática de las Montañas Roco-
sas. La proteína de la membrana extema A (OmpA), que se
expresa sobre la superficie de R. rickettsii, es responsable de la
Enfermedad Microorganismo Vector ~ w Reservorlo
capacidad de la bacteria de adherirse a las células endotelia-
Fiebre R rickettsii
. Garrapata Garrapatas, les. Cuando la bacteria entra en la célula, se libera del fagoso-
de las roedores
Montañas salvajes
Rocosas

Rickettsia R akari
.
Ácaros Ácaros, roedores
pustulosa salvajes
Ácaros rojos,
Tifus de las
malezas
O . tsutsugamushi
roedores salvajes
I
Tifus R . prowazekii Piojos Humanos,
epidémico ardillas
voladoras, pulgas
de las ardillas

Tifus murino R . typhi Pulga Roedores

endémico salvajes

Figura 44-2. Tinción de Giménez de células de cultivo tisular infectadas

Figura 44-1. Epidemiología de las infecciones frecuentes por Rickettsia y por el grupo de la fiebre exantemática de Rickettsia. (Tomado de Cohén J,
428 Orientia . Powderiy WC: Infectious Diseases, Znd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

Inmunodifuslón doble Electroforesls «en cohete»

Antígeno Gel que contiene anticuerpo

a a a b a + b

Anticuerpo .
a: antí-a anti-a + anti-b anti-a + anti-b
o --

D
Parcialmente
Idénticos Diferentes idénticos
A

Inmunoelectroforesis

B
I
Contrainmunoelectroforesis

Antigeno
e
-

Anticuerpo
ií c
Surco que contiene anticuerpo

-O:
J

Inmunodifuslón radial simple

Gel que contiene anticuerpo

C
© © ©
Figura 17-1. Análisis de antfgenos y anticuerpos por inmunoprecipitación. La precipitación de la protefna se produce en el punto de equivalencia, en el
cual el anticuerpo multivalente forma grandes complejos con el antígeno. A. Inmunodifusión doble de Ouchterlony. El antígeno y el anticuerpo difunden
desde pocilios, se encuentran y forman una linea de precipitación. Si se colocan antlgenos idénticos en pocilios adyacentes, la concentración de antígenos
entre ellos se duplica y no se produce precipitación en esta región. Si se utilizan diferentes antlgenos, se producen dos líneas diferentes de precipitación.
Si una muestra comparte antígeno pero no es idéntico, se producirá una única línea para la totalidad del antfgeno. B. Contrainmunoelectroforesis. Esta
técnica es similar al método de Ouchterlony, pero el movimiento del antfgeno es facilitado por electroforesis. C. Inmunodifusión radial simple.
Esta técnica implica la difusión del antígeno en un gel que contiene anticuerpos. Los anillos de precipitación indican reacción inmunitaria y el área del
anillo es proporcional a la concentración del antfgeno. D. Electroforesis «en cohete». Los antígenos se separan por electroforesis en un gel de agar que
contiene anticuerpos. La longitud del «cohete» indica la concentración del antígeno. E. Inmunoelectroforesis. Se coloca el antígeno en un pocilio y se
separa por electroforesis. Después se coloca anticuerpo en un surco y se forman líneas de precipitación a medida que el antígeno y el anticuerpo
difunden el uno hacia el otro.

Los datos obtenidos del citómetro de flujo habitualmen- covalente a una enzima (p. ej., peroxidasa de rábano pican-
tese presentan en forma de histograma con la intensidad de te, fosfatasa alcalina, 3-galactosidasa). Se cuantifica por
luorescencia en el eje x y el número de células en el eje y, o espectrofotometría en función de la intensidad del color
f

en forma de un diagrama de puntos en el cual se compara producido como respuesta a la conversión de un sustrato
más de un parámetro para cada célula. El citómetro de flujo adecuado por la enzima. Se puede determinar la concentra-
puede efectuar un análisis diferencial de los leucocitos y ción real del anticuerpo específico por comparación con la
comparar poblaciones de linfocitos T CD4 y CD8 de mane- reactividad de soluciones estándar de anticuerpos huma-
ra simultánea (v. figura 17-4). La citometría de flujo tam- nos. Las diversas modalidades de los análisis ELISA difieren
bién resulta de utilidad para analizar el crecimiento celular en la forma en la que capturan o detectan los anticuerpos o
con posterioridad al marcado fluorescente del ácido deso- los antígenos.
xirribonucleico (ADN) y otras aplicaciones de la fluores- Las pruebas de ELISA también se pueden aplicar a la cuan-
cencia. tificación de un antígeno soluble en una muestra de un
paciente. En estos análisis, el antígeno soluble es capturado y
concentrado por un anticuerpo inmovilizado y después se
Inmunoanálisis para anticuerpos y antígenos detecta con un anticuerpo diferente marcado con una enzi-
solubles ma. Un ejemplo de un análisis ELISA que se utiliza común-
mente es la prueba doméstica de embarazo con la hormona
La técnica de enzimoinmunoanálisis de absorción (ELISA) gonadotropina coriónica humana.
utiliza un antígeno inmovilizado en una superficie, una El análisis de transferencia de Wcstern es una variante
bolita o un filtro de plástico con el objeto de capturar y del análisis ELISA. Esta técnica transfiere proteínas víricas
separar un anticuerpo específico de otros anticuerpos pre- separadas por electroforesis según su peso molecular o su
sentes en el suero de un paciente (v. figura 17-5). El anti- carga a un papel de filtro (p. ej., nitrocelulosa, nailon).
cuerpo del paciente así fijado se detecta posteriormente por Cuando se exponen al suero del paciente, las proteínas
171
medio de un anticuerpo antihumano unido por un enlace inmovilizadas capturan los anticuerpos antivíricos específi-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 44-1. Rickettsia y Orientia importantes Tabta 44-1. Distribución de las especies de Rickettsia y Orientia
que se asocian a enfermedad humana
Microorganismo Origen histórico
Enfermedad
Rickettsia rickettsii Recibe su nombre en honor a Microorganismo humana Distribución
Howard Ricketts. que
relacionó a la garrapata de R rickettsii
.
Fiebre exantemática Hemisferio occidental

los bosques como vector de de las Montañas (EE.UU., Canadá,

la fiebre exantemática Rocosas México, Panamá,
de las Montañas Rocosas Costa Rica, Brasil,
Colombia,
R akari
.
akari, ácaro; el vector de la Argentina)
varicela por rickettsias
R akari.
Viruela por Rickettsia EE. UU., Ucrania,
R . prowazekii Recibe su nombre en honor a Croacia, Corea
Stanislav von Prowazek,
R prowazekii Tifus epidémico Universal
uno de los primeros .

investigadores acerca del Tifus recrudescente Universal

tifus que falleció victima de
esta enfermedad
Tifus esporádico EE. UU.

R .
typhi typhi, tifus o fiebre R . typhi Tifus (murino) Universal
endémico
Orientia tsutsugamushi Orientia, oriente;
fsufsugamus/i/', O . tsutsugamushi Tifus de las malezas Japón, Asia oriental,
enfermedad por ácaros; norte de Australia,
nombre popular de este zona occidental y
cuadro en Oriente suroccidentat del
Pacífico

Se ha secuenciado el genoma de R. prowazekii, lo que ha

permitido disponer de información sobre la naturaleza para-
sitaria de estas bacterias. Las bacterias dependen de la célula Rickettsia rickettsii (v. cuadro 44-2)
anfítriona para muchas funciones: metabolismo de los car-
bohidratos y síntesis de lípidos, nucleótidos y aminoácidos. Patogenia e inmunidad
Las bacterias pueden sintetizar adenosina trifosfato (ATP)
por el ciclo de los ácidos tricarboxílicos o pueden comportar- El patógeno del ser humano más frecuente en EE. UU. es
se como parásitos a nivel energético y emplear el ATP de la R rickettsii, el agente etiológico de la fiebre exantemática de
.

célula anfítriona mientras esté disponible, i . promtzc íf tiene las Montañas Rocosas. No existen indicios de que R. rickett-
una enzima parasitaria (ATP/ADP translocasa) que facilita la sii produzca toxinas o de que la respuesta inmunitaria del
transferencia de ATP desde la célula anfítriona a la bacteria. organismo anfitrión sea la responsable de las manifestaciones
patológicas de la fíebre exantemática de las Montañas Roco-
sas. La proteína de la membrana extema A (OmpA), que se
expresa sobre la superficie de R. rickettsii, es responsable de la
Enfermedad Microorganismo Vector ~ w Reservorlo
capacidad de la bacteria de adherirse a las células endotelia-
Fiebre R rickettsii
. Garrapata Garrapatas, les. Cuando la bacteria entra en la célula, se libera del fagoso-
de las roedores
Montañas salvajes
Rocosas

Rickettsia R akari
.
Ácaros Ácaros, roedores
pustulosa salvajes
Ácaros rojos,
Tifus de las
malezas
O . tsutsugamushi
roedores salvajes
I
Tifus R . prowazekii Piojos Humanos,
epidémico ardillas
voladoras, pulgas
de las ardillas

Tifus murino R . typhi Pulga Roedores

endémico salvajes

Figura 44-2. Tinción de Giménez de células de cultivo tisular infectadas

Figura 44-1. Epidemiología de las infecciones frecuentes por Rickettsia y por el grupo de la fiebre exantemática de Rickettsia. (Tomado de Cohén J,
428 Orientia . Powderiy WC: Infectious Diseases, Znd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

A B

Detección de anticuerpo Captura y detección de antígeno

Ag ¥¥ Y¥ I 17
ll

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o + Enzima antiinmunoglobulina antivírico

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Fluorescencia CD4

Figura 17-4. Citometrta de flujo. A. El citómetro de flujo evalúa

®
parámetros de las células Individuales a medida que las células fluyen a
través de un rayo láser a velocidades de más de S.000 por segundo. El forro
tamaño y granularídad de las células se determinan por la dispersión de la O O Q
luz (DL), y la expresión del antígeno se evalúa por inmunofluorescencia (F), .

utilizando anticuerpos marcados con diferentes sondas fluorescentes. Los Figura 17-5. Enzimoinmunoanálisis para la cuantificación de anticuerpos
gráficos B a D representan el análisis de linfocitos T de un paciente normal. o antlgenos. A. Detección de anticuerpos. 1, un antígeno vírico obtenido de
B El análisis de dispersión de ta luz se utilizó para definir los linfocitos (Li),
.

células infectadas, viriones o ingeniería genética se fija a la superficie; 2, se

los monocitos (Mo) y los polimorfonucleares (PMN) (neutrófilos). C. Los agrega suero del paciente y se permite que se una al antígeno. Los anticuerpos
linfocitos se analizaron para determinar la expresión de CD3 para no fijados se eliminan a través de un lavado; 3, se agrega anticuerpo
identificar linfocitos T (presentados en un histograma). D. Se identificaron antihumano conjugado con una enzima y se elimina lavando el anticuerpo no
linfocitos T CD4 y CD8. Cada punto representa un linfocito T. (Datos fijado; 4, se agrega un sustrato que se convierte (5) en cromóforo, precipitado
ladlitados por el Dr. Tbm Alexsnder, Akron, Ohio.) o luz. B. Captura y detección del antígeno. 1, se fija a la superficie un
anticuerpo antivlrico; 2, se agrega una muestra que contiene antígeno y se
elimina por lavado el antígeno no fijado; 3, se agrega un segundo anticuerpo
antivírico para detectar el antígeno capturado; 4, se agrega un antígeno
La fijación del complemento representa una prueba sero-
humano conjugado con una enzima, se efectúa un lavado y se añade un
lógica estándar, aunque entraña diversas dificultades a nivel sustrato (5) el cual se convierte (6) en cromóforo, precipitado o luz.
técnico (v. cuadro 17-1). En esta prueba, la muestra de suero
del paciente reacciona con antígeno del laboratorio y comple-
mento adicional. Los complejos antígeno-anticuerpo se unen, una fase ligeramente posterior de la evolución de una enfer-
activan y fijan (consumen) al complemento. A continuación, medad que los determinados mediante otras técnicas.
se analiza el complemento residual por medio de la lisis de En los análisis de inhibición de anticuerpos se aprovecha
eritrocitos recubiertos de anticuerpos. Los anticuerpos medi- la especificidad de un anticuerpo para evitar una infección
173
dos a través de este sistema generalmente se desarrollan en (neutralización) u otra actividad (inhibición de lahemaglu-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 44-1. Rickettsia y Orientia importantes Tabta 44-1. Distribución de las especies de Rickettsia y Orientia
que se asocian a enfermedad humana
Microorganismo Origen histórico
Enfermedad
Rickettsia rickettsii Recibe su nombre en honor a Microorganismo humana Distribución
Howard Ricketts. que
relacionó a la garrapata de R rickettsii
.
Fiebre exantemática Hemisferio occidental

los bosques como vector de de las Montañas (EE.UU., Canadá,

la fiebre exantemática Rocosas México, Panamá,
de las Montañas Rocosas Costa Rica, Brasil,
Colombia,
R akari
.
akari, ácaro; el vector de la Argentina)
varicela por rickettsias
R akari.
Viruela por Rickettsia EE. UU., Ucrania,
R . prowazekii Recibe su nombre en honor a Croacia, Corea
Stanislav von Prowazek,
R prowazekii Tifus epidémico Universal
uno de los primeros .

investigadores acerca del Tifus recrudescente Universal

tifus que falleció victima de
esta enfermedad
Tifus esporádico EE. UU.

R .
typhi typhi, tifus o fiebre R . typhi Tifus (murino) Universal
endémico
Orientia tsutsugamushi Orientia, oriente;
fsufsugamus/i/', O . tsutsugamushi Tifus de las malezas Japón, Asia oriental,
enfermedad por ácaros; norte de Australia,
nombre popular de este zona occidental y
cuadro en Oriente suroccidentat del
Pacífico

Se ha secuenciado el genoma de R. prowazekii, lo que ha

permitido disponer de información sobre la naturaleza para-
sitaria de estas bacterias. Las bacterias dependen de la célula Rickettsia rickettsii (v. cuadro 44-2)
anfítriona para muchas funciones: metabolismo de los car-
bohidratos y síntesis de lípidos, nucleótidos y aminoácidos. Patogenia e inmunidad
Las bacterias pueden sintetizar adenosina trifosfato (ATP)
por el ciclo de los ácidos tricarboxílicos o pueden comportar- El patógeno del ser humano más frecuente en EE. UU. es
se como parásitos a nivel energético y emplear el ATP de la R rickettsii, el agente etiológico de la fiebre exantemática de
.

célula anfítriona mientras esté disponible, i . promtzc íf tiene las Montañas Rocosas. No existen indicios de que R. rickett-
una enzima parasitaria (ATP/ADP translocasa) que facilita la sii produzca toxinas o de que la respuesta inmunitaria del
transferencia de ATP desde la célula anfítriona a la bacteria. organismo anfitrión sea la responsable de las manifestaciones
patológicas de la fíebre exantemática de las Montañas Roco-
sas. La proteína de la membrana extema A (OmpA), que se
expresa sobre la superficie de R. rickettsii, es responsable de la
Enfermedad Microorganismo Vector ~ w Reservorlo
capacidad de la bacteria de adherirse a las células endotelia-
Fiebre R rickettsii
. Garrapata Garrapatas, les. Cuando la bacteria entra en la célula, se libera del fagoso-
de las roedores
Montañas salvajes
Rocosas

Rickettsia R akari
.
Ácaros Ácaros, roedores
pustulosa salvajes
Ácaros rojos,
Tifus de las
malezas
O . tsutsugamushi
roedores salvajes
I
Tifus R . prowazekii Piojos Humanos,
epidémico ardillas
voladoras, pulgas
de las ardillas

Tifus murino R . typhi Pulga Roedores

endémico salvajes

Figura 44-2. Tinción de Giménez de células de cultivo tisular infectadas

Figura 44-1. Epidemiología de las infecciones frecuentes por Rickettsia y por el grupo de la fiebre exantemática de Rickettsia. (Tomado de Cohén J,
428 Orientia . Powderiy WC: Infectious Diseases, Znd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 SECCION

Bacteriología
 PARAMiXOViRUS

Cuadro 58-4. Vacuna de sarampión-parotiditis-rubéola (SPR)* Cuadro 58-5. Mecanismos patógenos de los virus paragripales

Composición: virus vivos atenuados Existen cuatro serotipos de virus.

Sarampión: subcepas Schwartz o Moraten de la cepa Edmonston B La infección está limitada a las vías respiratorias; lo más
Parotiditis: cepa Jeryl Lynn frecuente es una afección de las vías respiratorias superiores, pero
Rubéola: cepa RA/27-3 puede producirse un cuadro significativo con infección de las vías
Programa de vacunación: a los 15-24 meses, y a los 4-6 años o respiratorias inferiores.
antes de entrar en la escuela (12 años de edad) Los virus paragripales no causan viremia ni producen una
Eficacia: 95% de inmunidad para toda la vida con una única dosis enfermedad sistémica.

'
Entre los cuadros se incluyen síntomas de resfriado, bronquitis
Datos de ta actualización de ¡a inmunización de adultos. Morb Mortal Wtíy Rep (inflamación de los bronquios] y crup (laringotraqueobronquitis).
AO{RR-U}, 1991
La infección provoca una inmunidad protectora de corta duración.

versidad. Tal como se ha descrito previamente, una vacuna inferiores, y la enfermedad puede evolucionar a una laringo-
basada en virus inactivado de sarampión que se introdujo en traqueítis grave en un 2% a 3% de los pacientes.
1963 no confería una protección adecuada, de modo que se La respuesta de inmunidad celular ocasiona lesiones celula-
interrumpió su administración debido a que sus receptores res a la vez que confiere protección. Las respuestas de IgA son
presentaban un riesgo mayor de padecer sarampión atípico protectoras, pero de corta duración. Los virus paragripales ma-
grave en caso de contraer la infección. Aunque el sarampión nipulan la inmunidad celular para limitar el desarrollo de me-
constituye un virus que podría ser erradicado por medio de moria inmunitaria. Los múltiples serotipos y la corta duración
medidas apropiadas, ya que se trata de un virus restringido al de la inmunidad tras la infección natural hacen que las reinfec-
ser humano que contiene un único serotipo, las dificultades ciones sean habituales, aunque provocan un cuadro más leve, lo
que implica la distribución de la vacuna a regiones carentes de que sugiere una inmunidad por lo menos parcial.
dispositivos de refrigeración adecuados (como sucede en Áfri-
ca) y las redes de distribución han impedido su eliminación. Epidemiología
Los hospitales de las áreas que padecen epidemias de saram-
pión pueden verse obligados a vacunar o comprobar el estado Los virus paragripales son ubicuos y su infección es habitual
inmunitario de sus empleados con el fin de reducir el riesgo de (v. cuadro 58-6). El virus se transmite por contacto de una
transmisión nosocomial. Los individuos inmunodeprimidos persona con otra, así como a través de las gotitas respiratorias.
vulnerables expuestos al virus han de recibir una inmunoglo- En lactantes y niños menores de 5 años suele producirse una
bulina para reducir el riesgo y la gravedad de la enfermedad infección primaria. Se producen reinfecciones a lo largo de
clínica. Este producto es más eficaz cuando se administra a lo toda la vida, lo que indica que la inmunidad es breve. Las infec-
largo de los 6 días siguientes a la exposición. No existe ningún ciones por los virus paragripales de tipos 1 y 2, las causas prin-
tratamiento antivírico específico frente al sarampión. cipales de laringotraqueobronquitis, suelen aparecer en otoño,
mientras que las infecciones por los virus paragripales de tipo 3

Virus paragripales
Cuadro 58-6. Epidemiología de las infecciones por el virus
Los virus paragripales, que se descubrieron a finales de los años paragripal
cincuenta, son virus respiratorios que acostumbran a provocar Factores de la enfermedad/víricos
síntomas moderados similares a los del resfriado, aunque
también pueden provocar afecciones graves de las vías respi- El virus tiene un gran virión con envoltura que se inactiva
ratorias. Dentro del género parainfluenza existen cuatro tipos fácilmente con la desecación y el medio ácido.
seroiógicos patógenos para el ser humano. Los tipos l,2y3sólo El período de contagio es anterior a los síntomas y puede suceder
en ausencia de estos.
son comparables al VRS como causas importantes de infeccio- El único anfitrión es el ser humano.
nes graves de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños Al cabo de un cierto tiempo puede producirse una reinfección.
pequeños. Suelen provocar sobre todo laringot raqueít is (crup).
El tipo 4 solamente origina una infección moderada de las vías Transmisión

respiratorias superiores en niños y adultos.

Inhalación de gotas respiratorias.

Patogenia e inmunidad ¿Quién corre riesgos?

Niños: riesgo de enfermedad moderada y laringotraqueobronquitis.

Los virus paragripales infectan las células epiteliales de las vías Adultos: riesgo de reinfección con síntomas más leves.
respiratorias superiores (v. cuadro 58-5). El virus se multiplica
con mayor rapidez que los virus del sarampión y la parotiditis, Geografía/estación
y puede dar lugar a la formación de células gigantes y lisis celu- El virus es ubicuo en todo el mundo.
lar. A diferencia de los virus del sarampión y la parotiditis, los La incidencia es estacional.
virus paragripales rara vez provocan viremia. Generalmente
los virus permanecen en las vías respiratorias superiores y tan Métodos de control

sólo causan síntomas de resfriado. Aproximadamente en el No existen métodos de control.

53
25% de los casos el virus se disemina hacia las vías respiratorias
 TREMATODOS

En car colé consiguiente de inmunocomplejos. Las anomalías analíticas

asociadas incluyen leucocitosis, eosinofilia y gammapatía
polidonal.
La fase más crónica y significativa de la esquistosomiasis
Fase infecciosa Cercaria natatoria libre se debe a la presencia de huevos en varios tejidos, con forma-
ción de granulomas y fibrosis secundarios. Los huevos rete-
Cercaria
(pierde la cola nidos inducen inflamación y fibrosis extensas, cuyo significa-
durante
®
Alraviesa
[Ciclo en caracol: do clínico guarda relación directa con la localización y con el
la penetración) la piel . 3-5 semanas) número de huevos.
Circ ción Debido a las diferencias en algunos aspectos de la enfer-
Esporoquisles
en el caracol medad y la epidemiología, se describirán las tres especies por
Madura en sangre portal mlrahepálica
separado.

Desde la \
Adullo
infección hasta la
Schistosoma mansoni
en vasos Penetra en
producción de el tejido
sanguíneos huevos: 1-3 meses de caracol Fisiología y estructura
S. mansoni suele residir en las ramas pequeñas de la vena
En hec
Miracidio (sobrevive
mesentérica inferior, cerca del colon distal. Las especies del
En onna en agua 15 horas) género Schistosoma se pueden diferenciar por la morfolo-
gía característica de sus huevos (v. figuras 84-9 a 84-11).
Los de S. mansoni son ovalados, presentan una espina late-
Fase diagnóstica
ral aguzada y miden 115 a 175 fim X 45 a 70 \i.m (v. figu-
Figura 84-8. Ciclo vital de los esquistosomas. ra 84-9).

Epidemiología
respectivas, las hembras comienzan la puesta de huevos,
que puede continuar a una tasa de 300 a 3.000 huevos dia- La distribución geográfica de las diversas especies de Schisto-
rios durante 4 a 35 años. Aunque la respuesta inflamatoria soma depende de la disponibilidad de un caracol que actúe
del anfitrión frente a los parásitos adultos es mínima, los como anfitrión apropiado. S. mansoni es la especie más dise-
huevos provocan inflamación intensa, con infiltrados minada y tiene carácter endémico en África, Arabia Saudí y
de células mononucleares y polinucleares y formación de Madagascar, al igual que en el hemisferio oriental, sobre todo
microabscesos. Además, las larvas existentes dentro de los en Brasil, Surinam, Venezuela, ciertas zonas de las Antillas y
huevos producen enzimas que contribuyen a la destrucción Puerto Rico. En EE. UU. se encuentran casos procedentes de
tisular, y permiten que los huevos pasen a través de la estas regiones. En todas estas áreas existen también reservo-
mucosa hasta la luz del intestino y la vejiga, desde donde rios, fundamentalmente primates, marsupiales y roedores. La
son expulsados hacia el exterior con las heces y la orina, esquistosomiasis se puede considerar una enfermedad del
respectivamente.
Los huevos hacen eclosión con rapidez al contacto con
agua dulce con el propósito de liberar miracidios móviles.
Los miracidios invaden después el caracol que actúa como
anfitrión, donde se transforman en miles de cercarías infec-
ciosas. Las cercarías, capaces de nadar libremente, son libera-
das en el agua, desde donde pueden infectar inmediatamente
al ser humano y otros mamíferos.
La infección por las tres especies de esquistosomas huma-
nos es semejante, en el sentido de que el cuadro clínico se
debe sobre todo a la respuesta inmune del organismo anfi-
trión frente a los huevos. Sin embargo, los primeros signos y
síntomas están causados por la penetración de las cercarías a
través de la piel. La hipersensibilidad inmediata y tardía fren-
te a los antígenos del parásito provoca un exantema cutáneo
papuloso muy pruriginoso.
El comienzo de la puesta de huevos conduce a un comple-
jo sintomático conocido como síndrome de Katayama,
caracterizado por fiebre, escalofríos, tos, urticaria, artralgias,
adenopatías, esplenomegalia y dolor abdominal. En los casos
típicos, ese síndrome aparece de 1 a 2 meses después del con- Figura 84-9. Huevo de Schistosoma mansoni. Estos huevos miden 115 a
tagio y puede persistir durante 3 meses o más. Se atribuye a 175 (im de largo y 45 a 70 tim de ancho, contienen un miracidio y están
877
la liberación masiva de antígenos del parásito con formación rodeados por una cáscara fina con una espina lateral prominente.
 PARAMiXOViRUS

Cuadro 58-4. Vacuna de sarampión-parotiditis-rubéola (SPR)* Cuadro 58-5. Mecanismos patógenos de los virus paragripales

Composición: virus vivos atenuados Existen cuatro serotipos de virus.

Sarampión: subcepas Schwartz o Moraten de la cepa Edmonston B La infección está limitada a las vías respiratorias; lo más
Parotiditis: cepa Jeryl Lynn frecuente es una afección de las vías respiratorias superiores, pero
Rubéola: cepa RA/27-3 puede producirse un cuadro significativo con infección de las vías
Programa de vacunación: a los 15-24 meses, y a los 4-6 años o respiratorias inferiores.
antes de entrar en la escuela (12 años de edad) Los virus paragripales no causan viremia ni producen una
Eficacia: 95% de inmunidad para toda la vida con una única dosis enfermedad sistémica.

'
Entre los cuadros se incluyen síntomas de resfriado, bronquitis
Datos de ta actualización de ¡a inmunización de adultos. Morb Mortal Wtíy Rep (inflamación de los bronquios] y crup (laringotraqueobronquitis).
AO{RR-U}, 1991
La infección provoca una inmunidad protectora de corta duración.

versidad. Tal como se ha descrito previamente, una vacuna inferiores, y la enfermedad puede evolucionar a una laringo-
basada en virus inactivado de sarampión que se introdujo en traqueítis grave en un 2% a 3% de los pacientes.
1963 no confería una protección adecuada, de modo que se La respuesta de inmunidad celular ocasiona lesiones celula-
interrumpió su administración debido a que sus receptores res a la vez que confiere protección. Las respuestas de IgA son
presentaban un riesgo mayor de padecer sarampión atípico protectoras, pero de corta duración. Los virus paragripales ma-
grave en caso de contraer la infección. Aunque el sarampión nipulan la inmunidad celular para limitar el desarrollo de me-
constituye un virus que podría ser erradicado por medio de moria inmunitaria. Los múltiples serotipos y la corta duración
medidas apropiadas, ya que se trata de un virus restringido al de la inmunidad tras la infección natural hacen que las reinfec-
ser humano que contiene un único serotipo, las dificultades ciones sean habituales, aunque provocan un cuadro más leve, lo
que implica la distribución de la vacuna a regiones carentes de que sugiere una inmunidad por lo menos parcial.
dispositivos de refrigeración adecuados (como sucede en Áfri-
ca) y las redes de distribución han impedido su eliminación. Epidemiología
Los hospitales de las áreas que padecen epidemias de saram-
pión pueden verse obligados a vacunar o comprobar el estado Los virus paragripales son ubicuos y su infección es habitual
inmunitario de sus empleados con el fin de reducir el riesgo de (v. cuadro 58-6). El virus se transmite por contacto de una
transmisión nosocomial. Los individuos inmunodeprimidos persona con otra, así como a través de las gotitas respiratorias.
vulnerables expuestos al virus han de recibir una inmunoglo- En lactantes y niños menores de 5 años suele producirse una
bulina para reducir el riesgo y la gravedad de la enfermedad infección primaria. Se producen reinfecciones a lo largo de
clínica. Este producto es más eficaz cuando se administra a lo toda la vida, lo que indica que la inmunidad es breve. Las infec-
largo de los 6 días siguientes a la exposición. No existe ningún ciones por los virus paragripales de tipos 1 y 2, las causas prin-
tratamiento antivírico específico frente al sarampión. cipales de laringotraqueobronquitis, suelen aparecer en otoño,
mientras que las infecciones por los virus paragripales de tipo 3

Virus paragripales
Cuadro 58-6. Epidemiología de las infecciones por el virus
Los virus paragripales, que se descubrieron a finales de los años paragripal
cincuenta, son virus respiratorios que acostumbran a provocar Factores de la enfermedad/víricos
síntomas moderados similares a los del resfriado, aunque
también pueden provocar afecciones graves de las vías respi- El virus tiene un gran virión con envoltura que se inactiva
ratorias. Dentro del género parainfluenza existen cuatro tipos fácilmente con la desecación y el medio ácido.
seroiógicos patógenos para el ser humano. Los tipos l,2y3sólo El período de contagio es anterior a los síntomas y puede suceder
en ausencia de estos.
son comparables al VRS como causas importantes de infeccio- El único anfitrión es el ser humano.
nes graves de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños Al cabo de un cierto tiempo puede producirse una reinfección.
pequeños. Suelen provocar sobre todo laringot raqueít is (crup).
El tipo 4 solamente origina una infección moderada de las vías Transmisión

respiratorias superiores en niños y adultos.

Inhalación de gotas respiratorias.

Patogenia e inmunidad ¿Quién corre riesgos?

Niños: riesgo de enfermedad moderada y laringotraqueobronquitis.

Los virus paragripales infectan las células epiteliales de las vías Adultos: riesgo de reinfección con síntomas más leves.
respiratorias superiores (v. cuadro 58-5). El virus se multiplica
con mayor rapidez que los virus del sarampión y la parotiditis, Geografía/estación
y puede dar lugar a la formación de células gigantes y lisis celu- El virus es ubicuo en todo el mundo.
lar. A diferencia de los virus del sarampión y la parotiditis, los La incidencia es estacional.
virus paragripales rara vez provocan viremia. Generalmente
los virus permanecen en las vías respiratorias superiores y tan Métodos de control

sólo causan síntomas de resfriado. Aproximadamente en el No existen métodos de control.

53
25% de los casos el virus se disemina hacia las vías respiratorias
 TREMATODOS

En car colé consiguiente de inmunocomplejos. Las anomalías analíticas

asociadas incluyen leucocitosis, eosinofilia y gammapatía
polidonal.
La fase más crónica y significativa de la esquistosomiasis
Fase infecciosa Cercaria natatoria libre se debe a la presencia de huevos en varios tejidos, con forma-
ción de granulomas y fibrosis secundarios. Los huevos rete-
Cercaria
(pierde la cola nidos inducen inflamación y fibrosis extensas, cuyo significa-
durante
®
Alraviesa
[Ciclo en caracol: do clínico guarda relación directa con la localización y con el
la penetración) la piel . 3-5 semanas) número de huevos.
Circ ción Debido a las diferencias en algunos aspectos de la enfer-
Esporoquisles
en el caracol medad y la epidemiología, se describirán las tres especies por
Madura en sangre portal mlrahepálica
separado.

Desde la \
Adullo
infección hasta la
Schistosoma mansoni
en vasos Penetra en
producción de el tejido
sanguíneos huevos: 1-3 meses de caracol Fisiología y estructura
S. mansoni suele residir en las ramas pequeñas de la vena
En hec
Miracidio (sobrevive
mesentérica inferior, cerca del colon distal. Las especies del
En onna en agua 15 horas) género Schistosoma se pueden diferenciar por la morfolo-
gía característica de sus huevos (v. figuras 84-9 a 84-11).
Los de S. mansoni son ovalados, presentan una espina late-
Fase diagnóstica
ral aguzada y miden 115 a 175 fim X 45 a 70 \i.m (v. figu-
Figura 84-8. Ciclo vital de los esquistosomas. ra 84-9).

Epidemiología
respectivas, las hembras comienzan la puesta de huevos,
que puede continuar a una tasa de 300 a 3.000 huevos dia- La distribución geográfica de las diversas especies de Schisto-
rios durante 4 a 35 años. Aunque la respuesta inflamatoria soma depende de la disponibilidad de un caracol que actúe
del anfitrión frente a los parásitos adultos es mínima, los como anfitrión apropiado. S. mansoni es la especie más dise-
huevos provocan inflamación intensa, con infiltrados minada y tiene carácter endémico en África, Arabia Saudí y
de células mononucleares y polinucleares y formación de Madagascar, al igual que en el hemisferio oriental, sobre todo
microabscesos. Además, las larvas existentes dentro de los en Brasil, Surinam, Venezuela, ciertas zonas de las Antillas y
huevos producen enzimas que contribuyen a la destrucción Puerto Rico. En EE. UU. se encuentran casos procedentes de
tisular, y permiten que los huevos pasen a través de la estas regiones. En todas estas áreas existen también reservo-
mucosa hasta la luz del intestino y la vejiga, desde donde rios, fundamentalmente primates, marsupiales y roedores. La
son expulsados hacia el exterior con las heces y la orina, esquistosomiasis se puede considerar una enfermedad del
respectivamente.
Los huevos hacen eclosión con rapidez al contacto con
agua dulce con el propósito de liberar miracidios móviles.
Los miracidios invaden después el caracol que actúa como
anfitrión, donde se transforman en miles de cercarías infec-
ciosas. Las cercarías, capaces de nadar libremente, son libera-
das en el agua, desde donde pueden infectar inmediatamente
al ser humano y otros mamíferos.
La infección por las tres especies de esquistosomas huma-
nos es semejante, en el sentido de que el cuadro clínico se
debe sobre todo a la respuesta inmune del organismo anfi-
trión frente a los huevos. Sin embargo, los primeros signos y
síntomas están causados por la penetración de las cercarías a
través de la piel. La hipersensibilidad inmediata y tardía fren-
te a los antígenos del parásito provoca un exantema cutáneo
papuloso muy pruriginoso.
El comienzo de la puesta de huevos conduce a un comple-
jo sintomático conocido como síndrome de Katayama,
caracterizado por fiebre, escalofríos, tos, urticaria, artralgias,
adenopatías, esplenomegalia y dolor abdominal. En los casos
típicos, ese síndrome aparece de 1 a 2 meses después del con- Figura 84-9. Huevo de Schistosoma mansoni. Estos huevos miden 115 a
tagio y puede persistir durante 3 meses o más. Se atribuye a 175 (im de largo y 45 a 70 tim de ancho, contienen un miracidio y están
877
la liberación masiva de antígenos del parásito con formación rodeados por una cáscara fina con una espina lateral prominente.
 o
MECANISMOS DE LA PATOGENIA BACTERIANA

estados patológicos. Además, diferentes cepas dentro de una

I
especie bacteriana pueden expresar distintos mecanismos
Inhiben la opsonízaclón (proteína A de virulencia. Por ejemplo, los síntomas y las secuelas de la
de S. aureus) gastroenteritis (diarrea) producida por E. coli pueden com-
Inhiben la quimiotaxis prender desde la invasión y las heces sanguinolentas, la
diarrea acuosa del tipo del cólera, hasta incluso una enfer-
medad hemorrágica grave dependiendo de la cepa específi-
/ ü .
Malan los fagocitos (S. aureus) ca implicada en la infección.

> O 0 '
v v O, '
Preguntas

1. Nombre tres rutas mediante las que los patógenos exógenos

Q pueden infectar a un individuo. Enumere cinco ejemplos de
o microorganismos que utilizan cada una de las rutas.
. Inhiben la fagocitosis (Streptococcus 2 .
¿Cómo son capaces los microorganismos de resistir la respuesta
pneumoniae, cápsula)
inmunitaria? Enumere al menos un ejemplo especifico de cada
mecanismo.

3 .
¿Cuáles son los dos tipos generales de exotoxinas? Enumere
Fagocitosis
ejemplos de cada tipo.

Referencia a animación de Student Consult

Por favor, visite mvw.StudentConsu/í.com para ver una

o «
- -Inhiben la fusión del lisosoma
animación que muestra las funciones de C. diphteriae,
B anthracis, B. pertussis, P. aeruginosa, V. cholerae, E. coli
(Af. tuberculosis)
.

°0 (enterotoxígena), C. botulinus, C. tetan/y C. difficile.

o

Bibliografía
O
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funclion. Trends Microbiol 8:369-375,2000.
na diftérica. Otras bacterias expresan diversos factores de Reading N, Sperandio V: Quorum sensing: The many languages of bacleria.
virulencia. S. aureus es un ejemplo de este tipo de bacteria, FEMS Microbiol Leu 254:1-11,2006.
ya que expresa adhesinas, enzimas degradativas, toxinas, Rosenthal, KS: Are microbial symploms "self-inflictcd"?: The conscqucnces
catalasas y coagulasas, las cuales originan un abanico de of immunopalhology. Infecí Dis Clin Pracl 13:306-310,2005.

187
 TREMATODOS

En car colé consiguiente de inmunocomplejos. Las anomalías analíticas

asociadas incluyen leucocitosis, eosinofilia y gammapatía
polidonal.
La fase más crónica y significativa de la esquistosomiasis
Fase infecciosa Cercaria natatoria libre se debe a la presencia de huevos en varios tejidos, con forma-
ción de granulomas y fibrosis secundarios. Los huevos rete-
Cercaria
(pierde la cola nidos inducen inflamación y fibrosis extensas, cuyo significa-
durante
®
Alraviesa
[Ciclo en caracol: do clínico guarda relación directa con la localización y con el
la penetración) la piel . 3-5 semanas) número de huevos.
Circ ción Debido a las diferencias en algunos aspectos de la enfer-
Esporoquisles
en el caracol medad y la epidemiología, se describirán las tres especies por
Madura en sangre portal mlrahepálica
separado.

Desde la \
Adullo
infección hasta la
Schistosoma mansoni
en vasos Penetra en
producción de el tejido
sanguíneos huevos: 1-3 meses de caracol Fisiología y estructura
S. mansoni suele residir en las ramas pequeñas de la vena
En hec
Miracidio (sobrevive
mesentérica inferior, cerca del colon distal. Las especies del
En onna en agua 15 horas) género Schistosoma se pueden diferenciar por la morfolo-
gía característica de sus huevos (v. figuras 84-9 a 84-11).
Los de S. mansoni son ovalados, presentan una espina late-
Fase diagnóstica
ral aguzada y miden 115 a 175 fim X 45 a 70 \i.m (v. figu-
Figura 84-8. Ciclo vital de los esquistosomas. ra 84-9).

Epidemiología
respectivas, las hembras comienzan la puesta de huevos,
que puede continuar a una tasa de 300 a 3.000 huevos dia- La distribución geográfica de las diversas especies de Schisto-
rios durante 4 a 35 años. Aunque la respuesta inflamatoria soma depende de la disponibilidad de un caracol que actúe
del anfitrión frente a los parásitos adultos es mínima, los como anfitrión apropiado. S. mansoni es la especie más dise-
huevos provocan inflamación intensa, con infiltrados minada y tiene carácter endémico en África, Arabia Saudí y
de células mononucleares y polinucleares y formación de Madagascar, al igual que en el hemisferio oriental, sobre todo
microabscesos. Además, las larvas existentes dentro de los en Brasil, Surinam, Venezuela, ciertas zonas de las Antillas y
huevos producen enzimas que contribuyen a la destrucción Puerto Rico. En EE. UU. se encuentran casos procedentes de
tisular, y permiten que los huevos pasen a través de la estas regiones. En todas estas áreas existen también reservo-
mucosa hasta la luz del intestino y la vejiga, desde donde rios, fundamentalmente primates, marsupiales y roedores. La
son expulsados hacia el exterior con las heces y la orina, esquistosomiasis se puede considerar una enfermedad del
respectivamente.
Los huevos hacen eclosión con rapidez al contacto con
agua dulce con el propósito de liberar miracidios móviles.
Los miracidios invaden después el caracol que actúa como
anfitrión, donde se transforman en miles de cercarías infec-
ciosas. Las cercarías, capaces de nadar libremente, son libera-
das en el agua, desde donde pueden infectar inmediatamente
al ser humano y otros mamíferos.
La infección por las tres especies de esquistosomas huma-
nos es semejante, en el sentido de que el cuadro clínico se
debe sobre todo a la respuesta inmune del organismo anfi-
trión frente a los huevos. Sin embargo, los primeros signos y
síntomas están causados por la penetración de las cercarías a
través de la piel. La hipersensibilidad inmediata y tardía fren-
te a los antígenos del parásito provoca un exantema cutáneo
papuloso muy pruriginoso.
El comienzo de la puesta de huevos conduce a un comple-
jo sintomático conocido como síndrome de Katayama,
caracterizado por fiebre, escalofríos, tos, urticaria, artralgias,
adenopatías, esplenomegalia y dolor abdominal. En los casos
típicos, ese síndrome aparece de 1 a 2 meses después del con- Figura 84-9. Huevo de Schistosoma mansoni. Estos huevos miden 115 a
tagio y puede persistir durante 3 meses o más. Se atribuye a 175 (im de largo y 45 a 70 tim de ancho, contienen un miracidio y están
877
la liberación masiva de antígenos del parásito con formación rodeados por una cáscara fina con una espina lateral prominente.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 18-5. Ejemplos de microorganismos encapsulados mecanismos. Pueden producir enzimas capaces de lisar las
células fagocíticas (p. ej., la estreptolisina producida por
Staphylococcus aureus S pyogenes, o la a-toxina fabricada por C. perfringens). Pue-
.

Streptococcus pneumoniae den inhibir la fagocitosis (p. ej., como consecuencia de la pre-
Streptococcus pyogenes (grupo A) sencia de la cápsula y de la proteína M producidas por
Streptococcus agatactiae (grupo B) S pyogenes) o bien inhibir la destrucción intracelular. Los
.

Bacittus anthracis
Bacitlus subtilis mecanismos bacterianos de protección frente a la destruc-
Neissería gonorrhoeae ción intracelular incluyen la inhibición de la fusión del fago-
Neissena meningitidis lisosoma, evitando así el contacto con sus contenidos bacte-
Haemophitus ¡nñuenzae ricidas (especies de Mycobacterium), la resistencia mediada
Escheríchia coli
por la cápsula o enzimas a las enzimas o las sustancias lisosó-
Ktebsietta pneumoniae
Género Salmonella
micas bactericidas o la capacidad para pasar del fagosoma al
Yersinia pestis
citoplasma del organismo anfitrión antes de exponerse a las
Campylobacter fetus enzimas iisosomales (v. tabla 18-4 y figura 18-5). Por ejem-
Pseudomonas aeruginosa plo, los estafilococos producen catalasa, una enzima que
Bacteroides fragilis reduce la eficacia del sistema de la mieloperoxidasa. Muchas
Cryptococcus neoformans (levadura) de las bacterias que son fagocitadas pero sobreviven a la fago-
citosis pueden utilizar la célula como un lugar para proliferar
y eludir las respuestas inmunitarias, así como un medio para
den ampliar el período de permanencia de las bacterias en la diseminarse por todo el organismo.
sangre (bacteriemia) antes de ser eliminadas por las respues- Otros señalados mecanismos de defensa del organismo I
tas del anfitrión. Los mutantes de las bacterias normalmente anfitrión que se ven alterados por las bacterias son la ruta alter-
encapsuladas que pierden la capacidad de formar una cápsula nativa del complemento y los anticuerpos. Las bacterias eluden
pierden también su virulencia, como se ha descrito en el caso la acción del complemento al enmascararse e inhibir la activa-
de Streptococcus pneumoniae y N. meningitidis. La forma- ción de la cascada. La gran longitud del antígeno O del LPS
ción de una biopelícula, la cual se compone de material cap- impide el acceso del complemento a la membrana y protege a
sular, puede evitar la acción de los anticuerpos y el comple- las bacterias gramnegativas de los daños producidos por este
mento sobre las bacterias que lo integran. sistema de defensa. S. aureus genera una proteína que se une a
Las bacterias pueden eludir la respuesta humoral a través la inmunoglobulina G, la proteína A, la cual enmascara las bac-
de su proliferación intracelular, la variación antigénica o la terias para evitar la acción de la respuesta humoral.
inactivación del anticuerpo o el complemento. Las bacterias Por otra parte, S. ««reiís puede eludir las defensas del orga-1
que crecen intracelularmente son las micobacterias, Francise- nismo anfitrión separando con una pared la zona de la infec-
lla, Brucclla, Chlamydia y Rickettsia (v. cuadro 18-6). Al con- ción. S, aureus puede producir coagulasa, una enzima que
trario de lo que ocurre con la mayoría de las bacterias, el facilita la conversión de la fibrina en fibrinógeno para produ-
control de estas infecciones requiere respuestas inmunitarias cir una barrera tipo coágulo; esta característica distingue a
celulares de linfocitos cooperadores TH1, en las que los lin- S aureus de S. epidermidis. M. tuberculosis es capaz de sobre-
.

focitos T CD4 activan a ios macrófagos para destruir o crear vivir en el anfitrión al promover la creación de un granulo-
una pared (granuloma) alrededor de la célula infectada (en el ma, en el que las bacterias viables pueden subsistir durante
caso de Mycobacterium tuberculosis). Neisseria gonorrhoeae toda la vida del individuo infectado. Las bacterias pueden
puede modificar la estructura de sus antígenos de superficie reanudar su proliferación cuando se produce cualquier alte-
con el fin de eludir la acción de los anticuerpos y produce una ración del estado inmunitario del anfitrión.
proteasa que degrada la inmunoglobulina A (IgA). Strepto-
coccus pyogenes es capaz de limitar la quimiotaxis de leucoci-
tos hacia el foco de la infección mediante la degradación del Resumen
componente C5a del complemento.
Los fagocitos (ncutrófilos, macrófagos) representan una Los factores de virulencia primarios de las bacterias son la
importante defensa antibacteriana, si bien un gran número cápsula, las adhesinas, las enzimas degradativas, las toxinas
de bacterias puede burlar la fagocitosis a través de diversos y los mecanismos para evadir la acción de las defensas del

Cuadro 18-6. Ejemplos de patógenos intracelulares Tabla 18-4. Métodos para evitar la muerte por fagocitosis
Método Ejemplo
Género Mycobacterium
Género Brucetta
Inhibición de la fusión del Género Legionella, Mycobacterium
Género Francisetta
Género Rickettsia
fagolisosoma tuberculosis, género Chlamydia
Género Chlamydia Resistencia a las enzimas Salmonella typhimurium, género Coxiella,
Listeria monocytogenes Iisosomales género Ehrlichia, Mycobacterium leprae,
Salmonella typhi género Leishmania
Shigella dysenteriae
Yersinia pestis Adaptación a la Listeria, francisella, género Rickettsia
186 Legionella pneumophila replicación citoplásmica
 o
MECANISMOS DE LA PATOGENIA BACTERIANA

estados patológicos. Además, diferentes cepas dentro de una

I
especie bacteriana pueden expresar distintos mecanismos
Inhiben la opsonízaclón (proteína A de virulencia. Por ejemplo, los síntomas y las secuelas de la
de S. aureus) gastroenteritis (diarrea) producida por E. coli pueden com-
Inhiben la quimiotaxis prender desde la invasión y las heces sanguinolentas, la
diarrea acuosa del tipo del cólera, hasta incluso una enfer-
medad hemorrágica grave dependiendo de la cepa específi-
/ ü .
Malan los fagocitos (S. aureus) ca implicada en la infección.

> O 0 '
v v O, '
Preguntas

1. Nombre tres rutas mediante las que los patógenos exógenos

Q pueden infectar a un individuo. Enumere cinco ejemplos de
o microorganismos que utilizan cada una de las rutas.
. Inhiben la fagocitosis (Streptococcus 2 .
¿Cómo son capaces los microorganismos de resistir la respuesta
pneumoniae, cápsula)
inmunitaria? Enumere al menos un ejemplo especifico de cada
mecanismo.

3 .
¿Cuáles son los dos tipos generales de exotoxinas? Enumere
Fagocitosis
ejemplos de cada tipo.

Referencia a animación de Student Consult

Por favor, visite mvw.StudentConsu/í.com para ver una

o «
- -Inhiben la fusión del lisosoma
animación que muestra las funciones de C. diphteriae,
B anthracis, B. pertussis, P. aeruginosa, V. cholerae, E. coli
(Af. tuberculosis)
.

°0 (enterotoxígena), C. botulinus, C. tetan/y C. difficile.

o

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O
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Se exponen seleccionados ejemplos de bacterias que usan los mecanismos Lee CA: Palhogenicily islands and ihc evolulion of baclerial palhogens.
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ne de un único mecanismo de virulencia basado en la toxi- Papageorgiou AC, Acharya KR: Microbial superanligcns: From slruclure lo
funclion. Trends Microbiol 8:369-375,2000.
na diftérica. Otras bacterias expresan diversos factores de Reading N, Sperandio V: Quorum sensing: The many languages of bacleria.
virulencia. S. aureus es un ejemplo de este tipo de bacteria, FEMS Microbiol Leu 254:1-11,2006.
ya que expresa adhesinas, enzimas degradativas, toxinas, Rosenthal, KS: Are microbial symploms "self-inflictcd"?: The conscqucnces
catalasas y coagulasas, las cuales originan un abanico de of immunopalhology. Infecí Dis Clin Pracl 13:306-310,2005.

187
 155

Diagnóstico de laboratorio
de las enfermedades bacterianas

El diagnóstico de laboratorio de las enfermedades bacteria- que más de la mitad de los pacientes septicémicos portan
nas pasa por la recogida de una muestra adecuada, su trans- menos de un microorganismo por mililitro de sangre. Por
porte rápido al laboratorio por un sistema apropiado y su eso se deben coger aproximadamente 20 mL de sangre
procesamiento de forma que se aumente al máximo la detec- para cada hemocultivo en un adulto, y volúmenes propor-
ción de los microorganismos más probables. La recogida de cionalmente menores en los niños y en los neonatos. La
la muestra adecuada y su transporte rápido al laboratorio clí- desinfección cuidadosa de la piel es un aspecto de gran
nico son responsabilidad fundamental del médico responsa- importancia, ya que muchos pacientes hospitalizados son
ble del paciente, mientras que el microbiólogo será el encar- susceptibles a infecciones con microorganismos que colo-
gado de elegir los sistemas de transporte adecuados y el nizan su piel.
método de detección (p. ej., estudio microscópico, detección La bacteriemia y la fungemía se describen como la pre-
de antígenos o anticuerpos, cultivo o pruebas basadas en los sencia de bacterias o de hongos, respectivamente, en el
ácidos nucleicos). Estas responsabilidades no son mutua- torrente circulatorio, y estas infecciones se conocen de mane-
mente excluyentes. El microbiólogo debe estar preparado ra conjunta como septicemia. Los estudios clínicos han
para enseñar al médico qué muestras debe recoger ante un demostrado que la septicemia puede ser continuada o inter-
diagnóstico de sospecha determinado y el médico debe apor- mitente. La septicemia continuada se produce fundamental-
tar al microbiólogo la información sobre el diagnóstico clíni- mente en pacientes con infecciones intravasculares (p. ej.,
co para que pueda elegir las pruebas correctas. Este capítulo endocarditis, tromboflebitis séptica, infecciones de catéteres
analiza el tema de la recogida de muestras y su transporte y intravasculares) o en septicemias devastadoras (p. ej., shock
también los métodos empleados en el laboratorio de micro- séptico). La septicemia intermitente se da en pacientes con
biología para detectar e identificar las bacterias. Como queda infecciones en una localización distal (p. cj., pulmones, apa-
fuera del objetivo de este capítulo un análisis exhaustivo de rato genitourinario, tejidos blandos). El momento de la
este tema, referimos al estudiante a las citas de la bibliografía extracción de la sangre no es importante en los pacientes con
y los capítulos específicos posteriores para obtener una infor- septicemias continuas, pero sí lo es en aquellos con septice-
mación más detallada. mias intermitentes. Por otra parte, debido a que los signos
clínicos de septicemia (p. ej., fiebre, escalofríos, hipotensión)
aparecen como respuesta a la liberación de endotoxinas o
Recogida, transporte y procesamiento exotoxinas por parte de los microorganismos, estos signos se
de las muestras manifiestan hasta 1 hora después de que los microorganis-
mos hayan pasado a sangre. Por tanto, es posible que existan
El texto y la tabla 19-1 recogen indicaciones para la recogida pocos o ningún microorganismo en sangre cuando el pacien-
y transporte adecuados de las muestras. te se torna febril. En consecuencia, se recomienda recoger dos
o tres muestras de sangre de forma aleatoria durante un
Sangre período de 24 horas.
La mayor parte de las muestras de sangre se inoculan en
El hemocultivo constituye uno de los procedimientos más frascos rellenos de caldos de cultivo enriquecidos. Esto se debe
importantes que se realizan en el laboratorio de microbio- hacer cuando se recoge la muestra. Se deben inocular dos fras-
logía clínica. El éxito de esta prueba está directamente rela- cos de medio para cada cultivo (10 mL de sangre por frasco)
cionado con los métodos que se utilizan para recoger la con el fin de garantizar una recuperación máxima de micro-
muestra de sangre. El factor más importante que determi- organismos. Cuando estos frascos de caldo inoculados llegan
na el éxito de un hemocultivo es el volumen de sangre pro- al laboratorio, se incuban a 37 C y se inspeccionan a interva-
"

cesada. Por ejemplo, se produce un incremento del 40% en los regulares para observar el crecimiento bacteriano. La
la tasa de cultivos positivos para microorganismos cuando mayor parte de los laboratorios llevan a cabo este proceso por
189
se cultivan 20 mL de sangre en lugar de 10 mL debido a medio de intrumentación automatizada para hemocultivos. r
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

ro debido a que el microorganismo es demasiado fino para utilizan para confirmar el diagnóstico clínico, y el tratamien-
detectarse en un microscopio óptico convencional. Además, to, si está indicado, no se debe retrasar a la espera de los resul-
este microorganismo muere rápidamente cuando se expone tados del cultivo.
al aire o a un ambiente seco, por lo que el examen al micros-
copio se debe llevar a cabo en el momento en el que se recoge
la muestra.
Detección e identificación de las bacterias

Muestras de heces La detección de las bacterias en las muestras clínicas se con-

sigue mediante cinco métodos generales: 1) microscopía;
Una gran variedad de bacterias puede producir infecciones 2) detección de antígenos bacterianos; 3) detección de ácidos
gastrointestinales. Para que estas bacterias se puedan recupe- nucleicos específicos de las bacterias; 4) cultivo, y 5) detec-
rar en el cultivo, se debe recoger una muestra de heces ade- ción de la respuesta de anticuerpos frente a las bacterias
cuada (lo que generalmente no es un problema en el pacien- (serología). Las técnicas específicas empleadas para estos
te con diarrea), transportarse al laboratorio de forma que se procedimientos se han comentado en los capítulos previos y
asegure la viabilidad de los microorganismos infecciosos e no se repetirán en este. Sin embargo, la tabla 19-2 resume la
inocularse en los medios de cultivo selectivo apropiados. Los utilidad relativa de cada procedimiento para la detección de
hisopos rectales no se deben enviar, puesto que se tienen que los gérmenes que se comentan en los capítulos 21 a 46.
inocular diferentes medios selectivos para poder recuperar Aunque es posible identificar de forma especifica a muchos
así los varios patógenos posibles. La cantidad de heces que se gérmenes con distintas técnicas, el procedimiento más fre-
recoge en un hisopo no sería adecuada. cuente que se realiza en los laboratorios diagnósticos es iden-
Las muestras de heces se deben recoger en una cuña limpia tificar un microorganismo aislado en cultivo con pruebas
y pasarse después a un frasco muy bien cerrado que sea resis- bioquímicas. Consideramos que la mayor parte de los estu-
tente al agua. Las muestras se deben transportar rápidamen- diantes que emplean este libro no tienen interés en los deta-
te al laboratorio para evitar los cambios ácidos en las heces lles de la identificación bioquímica. Los que puedan estarlo
(producidos por el metabolismo bacteriano), que son tóxicos deberían consultar otros libros de texto como Bailey aud
para microorganismos como Shigella. Si se piensa que va a Scott's Diagnostic Microbiology y el ASM Matinal of Climcal
haber un retraso, las heces se deben mezclar con un conser- Microbiology. Es importante que todos los estudiantes sean
vante como el tampón fosfato mezclado con glicerol o el conscientes de que el tratamiento antimicrobiano empírico
medio de transporte Cary-Blair (si se sospecha infección por se puede afinar según el microorganismo identificado preli-
Campylohacter). Sin embargo, en general siempre es mejor el minarmente mediante estudio de la morfología macroscópi-
transporte rápido al laboratorio al uso de cualquiera de los ca y microscópica y con pruebas bioquímicas seleccionadas
medios de transporte. rápidas. Consulte ejemplos específicos en la tabla 19-3.
Es importante notificar al laboratorio si se sospecha un
patógeno entérico en particular, debido a que esto ayudará a
seleccionar el medio de cultivo más adecuado. Por ejemplo, Pruebas de susceptibilidad antimícrobiana
aunque las especies de Vibrio pueden crecer en los medios
comunes que se utilizan para los coprocultivos, el uso de un Los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobia-
medio selectivo para Vibrio facilita el aislamiento rápido y la na fu vitro son útiles para elegir los quimioterápicos activos
identificación de este microorganismo. Además, algunos frente al microorganismo responsable de la infección. Se han
microorganismos no se aislan de forma habitual con los pro- realizado muchos trabajos para tratar de estandarizar los
cedimientos de laboratorio. Por ejemplo, Escberichia coli métodos de estudio y mejorar el valor predictivo clínico de sus
enterotoxigénico puede crecer en los medios de cultivo habi- resultados. A pesar de estos esfuerzos, las pruebas i« vitro son
tuales pero no se puede distinguir fácilmente de E. coli no sencillamente una medida del efecto del antibiótico frente al
patógeno. De la misma forma, no se espera que otros micro- microorganismo en condiciones específicas. La selección del
organismos se encuentren en las muestras de heces porque su antibiótico y la respuesta del paciente vienen determinadas
enfermedad está causada por una toxina que se produce en por una serie de factores interrelacionados, que incluyen las
los alimentos y no por el crecimiento del microorganismo en propiedades farmacocinéticas del antibiótico, la toxicidad del
el aparato digestivo (p. ej., S. aureus). El microbiólogo debe fármaco, la enfermedad clínica y el estado médico general
ser capaz de seleccionar la prueba adecuada (p. ej., cultivo, del enfermo. Por tanto, algunos gérmenes que son «suscepti-
determinación de toxina) si se le indica el patógeno específi- bles» a un antibiótico persistirán en la infección, mientras que
co. Clostridium difficile es una causa significativa de enferme- otros «resistentes» serán eliminados por este antibiótico. Por
dad gastrointestinal asociada a antibióticos. Aunque el micro- ejemplo, dado que se necesita oxígeno para que los aminoglu-
organismo se puede cultivar en las muestras de heces si dichas cósidos atraviesen la pared de la bacteria, estos antibióticos
muestras llegan pronto al laboratorio, la forma más específi- serán ineficaces en un absceso por anaerobios. De un modo
ca para diagnosticar la infección es detectar la toxina de Clos- parecido, es posible conseguir concentraciones muy elevadas
tridium difficile en los extractos fecales. Las toxinas son las de antibióticos en la orina, de forma que las bacterias «resis-
responsables de la enfermedad. tentes» responsables de las infecciones urinarias pueden ser
Debido a que múltiples bacterias, tanto patógenas como eliminadas gracias a estas concentraciones tan altas.
no patógenas, están presentes en las muestras de heces, es Se realizan dos tipos generales de pruebas de susceptibili-
frecuente que se tarde al menos 3 días en aislar e identificar a dad frente a los antimicrobianos en los laboratorios clínicos:
194
un patógeno entérico. Por este motivo, los coprocultivos se pruebas de dilución del medio de cultivo y pruebas de
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES BACTERIANAS

Tabla 19-3. Identificación preliminar de las bacterias aisladas en cultiva

Microorganismo

Staphyiococcus aureus

Streptococcus pyogenes
Propiedades

Cocos grampositivos en agregados: colonias grandes beta-hemolíticas; catalasa y coagulasa positivas

Cocos grampositivos en cadenas largas; pequeñas colonias con amplias zonas de beta-hemólisis;
H
catalasa negativa, PYR positiva (i-pirrolidonil arilamidasa)

Streptococcuí pneumonías Cocos grampositivos en parejas o cadenas cortas: grandes colonias alfa-hemolíticas o no hemolíticas;
catalasa negativa, soluble en bilis

Especies de Enterococcus Cocos grampositivos en parejas o cadenas cortas; grandes colonias alfa-hemolíticas o no hemolíticas;
catalasa negativa, PYR positiva

í/sten'a monocytogenes Bacilos pequeños grampositivos: pequeñas colonias débilmente beta-hemolíticas; motilidad
característica (tambaleante)

Especies de Nocardia Bacilos que se tiñen de forma débil (Cram y acidorresistéhfe modificada], delgados, filamentosos y
ramificados; crecimiento lento; colonias irregulares (hifas aéreas)

Rhodococcus equi Bacilos que se tiñen de forma débil (Cram y acidorresistente modificada), inicialmente no
ramificados, cocos en cultivos más viejos; crecimiento lento; colonias rosado-rojizas

Mycobacteríum tuberculosis Bacilos intensamente acidorresistentes; crecimiento lento; colonias no pigmentadas; identificación
con sondas moleculares específicas

Enterobacterias Bacilos gramnegativos con tinción «bipolar» (más intensa en los extremos), típicamente células
aisladas; colonias grandes; crecen en agar MacConkey (pueden fermentar la lactosa o no); oxidasa
negativas

Pseudomonas aeruginosa Bacilos gramnegativos con tinción uniforme: típicamente en parejas; colonias verde fluorescentes
grandes y en expansión; en general son beta-hemolíticas; olor afrutado (como las uvas); crecen en
agar MacConkey (no fermentadoras); oxidasa positiva

Stenotrophomonas maltophilia Bacilos gramnegativos con tinción uniforme; típicamente se disponen en parejas; color lavanda/verde
en agar sangre; crecen en agar MacConkey (no fermentadoras); oxidasa positiva

Especies de /lo'netobacter Cocobacilos grandes gramnegativos, que se disponen sueltos o en parejas; retienen el violeta cristal y
pueden parecerse a la grasa; cocos grampositivos en parejas; crecen en agar sangre y agar
MacConkey (pueden oxidar la lactosa y parecer débilmente púrpuras); oxidasa positiva

Especies de Campyiobacter Bacilos gramnegativos delgados curvos dispuestos en parejas (parejas en forma de S); crecen en
medios de cultivo muy selectivos para Campyiobacter y no lo hacen en los medios convencionales
(agar chocolate, sangre o MacConkey)

Especies de Haemophilus Cocobacilos pequeños gramnegativos dispuestos como células sueltas; crecen en agar chocolate,
pero no en agar sangre o MacConkey; oxidasa positivos

Especies de Brucella Cocobacilos gramnegativos muy pequeños, dispuestos como células sueltas; crecimiento lento; no
crecen en agar MacConkey: riesgo biológico

Especies de Francisella Cocobacilos gramnegativos muy pequeños; dispuestos como células sueltas; no crecen en agar
sangre o MacConkey; riesgo biológico

Especies de Legionella Bacilos gramnegativos de tinción débil, delgados: crecimiento lento; crecen en agares especializados;
no crecen en agar sangre, chocolate o MacConkey

üostridium perfríngens Bacilos grandes rectangulares con esporas no observables; crecimiento rápido de colonias en
expansión con una «doble zona» de hemólisis (gran zona de hemólisis alfa con una zona interna de
hemólisís beta); anaerobios estrictos

Grupo de Bacteroides fragilis Bacilos gramnegativos de tinción débil, pleomórficos (longitudes variables); crecimiento rápido
estimulado por la presencia de bilis en el medio de cultivo; anaerobio estricto.

difusión en agar. Para las primeras se preparan diluciones dora mínima (CIM). En las pruebas de difusión en agar se
seriadas de un antibiótico en un medio con nutrientes y pos- dispersa una concentración estandarizada de la bacteria sobre
teriormente se inoculan en una concentración estandarizada la superficie de un medio con agar y a continuación se colo-
de la bacteria en estudio. Tras incubarlas toda la noche, la can discos o tiras de papel impregnadas en antibiótico sobre
menor concentración de antibiótico que consigue inhibir el la superficie del agar. Tras incubarlos toda la noche se obser-
crecimiento de la bacteria se llama la concentración inhibí- va el área de inhibición del crecimiento que rodea a las tiras 197
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

ro debido a que el microorganismo es demasiado fino para utilizan para confirmar el diagnóstico clínico, y el tratamien-
detectarse en un microscopio óptico convencional. Además, to, si está indicado, no se debe retrasar a la espera de los resul-
este microorganismo muere rápidamente cuando se expone tados del cultivo.
al aire o a un ambiente seco, por lo que el examen al micros-
copio se debe llevar a cabo en el momento en el que se recoge
la muestra.
Detección e identificación de las bacterias

Muestras de heces La detección de las bacterias en las muestras clínicas se con-

sigue mediante cinco métodos generales: 1) microscopía;
Una gran variedad de bacterias puede producir infecciones 2) detección de antígenos bacterianos; 3) detección de ácidos
gastrointestinales. Para que estas bacterias se puedan recupe- nucleicos específicos de las bacterias; 4) cultivo, y 5) detec-
rar en el cultivo, se debe recoger una muestra de heces ade- ción de la respuesta de anticuerpos frente a las bacterias
cuada (lo que generalmente no es un problema en el pacien- (serología). Las técnicas específicas empleadas para estos
te con diarrea), transportarse al laboratorio de forma que se procedimientos se han comentado en los capítulos previos y
asegure la viabilidad de los microorganismos infecciosos e no se repetirán en este. Sin embargo, la tabla 19-2 resume la
inocularse en los medios de cultivo selectivo apropiados. Los utilidad relativa de cada procedimiento para la detección de
hisopos rectales no se deben enviar, puesto que se tienen que los gérmenes que se comentan en los capítulos 21 a 46.
inocular diferentes medios selectivos para poder recuperar Aunque es posible identificar de forma especifica a muchos
así los varios patógenos posibles. La cantidad de heces que se gérmenes con distintas técnicas, el procedimiento más fre-
recoge en un hisopo no sería adecuada. cuente que se realiza en los laboratorios diagnósticos es iden-
Las muestras de heces se deben recoger en una cuña limpia tificar un microorganismo aislado en cultivo con pruebas
y pasarse después a un frasco muy bien cerrado que sea resis- bioquímicas. Consideramos que la mayor parte de los estu-
tente al agua. Las muestras se deben transportar rápidamen- diantes que emplean este libro no tienen interés en los deta-
te al laboratorio para evitar los cambios ácidos en las heces lles de la identificación bioquímica. Los que puedan estarlo
(producidos por el metabolismo bacteriano), que son tóxicos deberían consultar otros libros de texto como Bailey aud
para microorganismos como Shigella. Si se piensa que va a Scott's Diagnostic Microbiology y el ASM Matinal of Climcal
haber un retraso, las heces se deben mezclar con un conser- Microbiology. Es importante que todos los estudiantes sean
vante como el tampón fosfato mezclado con glicerol o el conscientes de que el tratamiento antimicrobiano empírico
medio de transporte Cary-Blair (si se sospecha infección por se puede afinar según el microorganismo identificado preli-
Campylohacter). Sin embargo, en general siempre es mejor el minarmente mediante estudio de la morfología macroscópi-
transporte rápido al laboratorio al uso de cualquiera de los ca y microscópica y con pruebas bioquímicas seleccionadas
medios de transporte. rápidas. Consulte ejemplos específicos en la tabla 19-3.
Es importante notificar al laboratorio si se sospecha un
patógeno entérico en particular, debido a que esto ayudará a
seleccionar el medio de cultivo más adecuado. Por ejemplo, Pruebas de susceptibilidad antimícrobiana
aunque las especies de Vibrio pueden crecer en los medios
comunes que se utilizan para los coprocultivos, el uso de un Los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobia-
medio selectivo para Vibrio facilita el aislamiento rápido y la na fu vitro son útiles para elegir los quimioterápicos activos
identificación de este microorganismo. Además, algunos frente al microorganismo responsable de la infección. Se han
microorganismos no se aislan de forma habitual con los pro- realizado muchos trabajos para tratar de estandarizar los
cedimientos de laboratorio. Por ejemplo, Escberichia coli métodos de estudio y mejorar el valor predictivo clínico de sus
enterotoxigénico puede crecer en los medios de cultivo habi- resultados. A pesar de estos esfuerzos, las pruebas i« vitro son
tuales pero no se puede distinguir fácilmente de E. coli no sencillamente una medida del efecto del antibiótico frente al
patógeno. De la misma forma, no se espera que otros micro- microorganismo en condiciones específicas. La selección del
organismos se encuentren en las muestras de heces porque su antibiótico y la respuesta del paciente vienen determinadas
enfermedad está causada por una toxina que se produce en por una serie de factores interrelacionados, que incluyen las
los alimentos y no por el crecimiento del microorganismo en propiedades farmacocinéticas del antibiótico, la toxicidad del
el aparato digestivo (p. ej., S. aureus). El microbiólogo debe fármaco, la enfermedad clínica y el estado médico general
ser capaz de seleccionar la prueba adecuada (p. ej., cultivo, del enfermo. Por tanto, algunos gérmenes que son «suscepti-
determinación de toxina) si se le indica el patógeno específi- bles» a un antibiótico persistirán en la infección, mientras que
co. Clostridium difficile es una causa significativa de enferme- otros «resistentes» serán eliminados por este antibiótico. Por
dad gastrointestinal asociada a antibióticos. Aunque el micro- ejemplo, dado que se necesita oxígeno para que los aminoglu-
organismo se puede cultivar en las muestras de heces si dichas cósidos atraviesen la pared de la bacteria, estos antibióticos
muestras llegan pronto al laboratorio, la forma más específi- serán ineficaces en un absceso por anaerobios. De un modo
ca para diagnosticar la infección es detectar la toxina de Clos- parecido, es posible conseguir concentraciones muy elevadas
tridium difficile en los extractos fecales. Las toxinas son las de antibióticos en la orina, de forma que las bacterias «resis-
responsables de la enfermedad. tentes» responsables de las infecciones urinarias pueden ser
Debido a que múltiples bacterias, tanto patógenas como eliminadas gracias a estas concentraciones tan altas.
no patógenas, están presentes en las muestras de heces, es Se realizan dos tipos generales de pruebas de susceptibili-
frecuente que se tarde al menos 3 días en aislar e identificar a dad frente a los antimicrobianos en los laboratorios clínicos:
194
un patógeno entérico. Por este motivo, los coprocultivos se pruebas de dilución del medio de cultivo y pruebas de
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES BACTERIANAS

Tabla 19-3. Identificación preliminar de las bacterias aisladas en cultiva

Microorganismo

Staphyiococcus aureus

Streptococcus pyogenes
Propiedades

Cocos grampositivos en agregados: colonias grandes beta-hemolíticas; catalasa y coagulasa positivas

Cocos grampositivos en cadenas largas; pequeñas colonias con amplias zonas de beta-hemólisis;
H
catalasa negativa, PYR positiva (i-pirrolidonil arilamidasa)

Streptococcuí pneumonías Cocos grampositivos en parejas o cadenas cortas: grandes colonias alfa-hemolíticas o no hemolíticas;
catalasa negativa, soluble en bilis

Especies de Enterococcus Cocos grampositivos en parejas o cadenas cortas; grandes colonias alfa-hemolíticas o no hemolíticas;
catalasa negativa, PYR positiva

í/sten'a monocytogenes Bacilos pequeños grampositivos: pequeñas colonias débilmente beta-hemolíticas; motilidad
característica (tambaleante)

Especies de Nocardia Bacilos que se tiñen de forma débil (Cram y acidorresistéhfe modificada], delgados, filamentosos y
ramificados; crecimiento lento; colonias irregulares (hifas aéreas)

Rhodococcus equi Bacilos que se tiñen de forma débil (Cram y acidorresistente modificada), inicialmente no
ramificados, cocos en cultivos más viejos; crecimiento lento; colonias rosado-rojizas

Mycobacteríum tuberculosis Bacilos intensamente acidorresistentes; crecimiento lento; colonias no pigmentadas; identificación
con sondas moleculares específicas

Enterobacterias Bacilos gramnegativos con tinción «bipolar» (más intensa en los extremos), típicamente células
aisladas; colonias grandes; crecen en agar MacConkey (pueden fermentar la lactosa o no); oxidasa
negativas

Pseudomonas aeruginosa Bacilos gramnegativos con tinción uniforme: típicamente en parejas; colonias verde fluorescentes
grandes y en expansión; en general son beta-hemolíticas; olor afrutado (como las uvas); crecen en
agar MacConkey (no fermentadoras); oxidasa positiva

Stenotrophomonas maltophilia Bacilos gramnegativos con tinción uniforme; típicamente se disponen en parejas; color lavanda/verde
en agar sangre; crecen en agar MacConkey (no fermentadoras); oxidasa positiva

Especies de /lo'netobacter Cocobacilos grandes gramnegativos, que se disponen sueltos o en parejas; retienen el violeta cristal y
pueden parecerse a la grasa; cocos grampositivos en parejas; crecen en agar sangre y agar
MacConkey (pueden oxidar la lactosa y parecer débilmente púrpuras); oxidasa positiva

Especies de Campyiobacter Bacilos gramnegativos delgados curvos dispuestos en parejas (parejas en forma de S); crecen en
medios de cultivo muy selectivos para Campyiobacter y no lo hacen en los medios convencionales
(agar chocolate, sangre o MacConkey)

Especies de Haemophilus Cocobacilos pequeños gramnegativos dispuestos como células sueltas; crecen en agar chocolate,
pero no en agar sangre o MacConkey; oxidasa positivos

Especies de Brucella Cocobacilos gramnegativos muy pequeños, dispuestos como células sueltas; crecimiento lento; no
crecen en agar MacConkey: riesgo biológico

Especies de Francisella Cocobacilos gramnegativos muy pequeños; dispuestos como células sueltas; no crecen en agar
sangre o MacConkey; riesgo biológico

Especies de Legionella Bacilos gramnegativos de tinción débil, delgados: crecimiento lento; crecen en agares especializados;
no crecen en agar sangre, chocolate o MacConkey

üostridium perfríngens Bacilos grandes rectangulares con esporas no observables; crecimiento rápido de colonias en
expansión con una «doble zona» de hemólisis (gran zona de hemólisis alfa con una zona interna de
hemólisís beta); anaerobios estrictos

Grupo de Bacteroides fragilis Bacilos gramnegativos de tinción débil, pleomórficos (longitudes variables); crecimiento rápido
estimulado por la presencia de bilis en el medio de cultivo; anaerobio estricto.

difusión en agar. Para las primeras se preparan diluciones dora mínima (CIM). En las pruebas de difusión en agar se
seriadas de un antibiótico en un medio con nutrientes y pos- dispersa una concentración estandarizada de la bacteria sobre
teriormente se inoculan en una concentración estandarizada la superficie de un medio con agar y a continuación se colo-
de la bacteria en estudio. Tras incubarlas toda la noche, la can discos o tiras de papel impregnadas en antibiótico sobre
menor concentración de antibiótico que consigue inhibir el la superficie del agar. Tras incubarlos toda la noche se obser-
crecimiento de la bacteria se llama la concentración inhibí- va el área de inhibición del crecimiento que rodea a las tiras 197
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

ro debido a que el microorganismo es demasiado fino para utilizan para confirmar el diagnóstico clínico, y el tratamien-
detectarse en un microscopio óptico convencional. Además, to, si está indicado, no se debe retrasar a la espera de los resul-
este microorganismo muere rápidamente cuando se expone tados del cultivo.
al aire o a un ambiente seco, por lo que el examen al micros-
copio se debe llevar a cabo en el momento en el que se recoge
la muestra.
Detección e identificación de las bacterias

Muestras de heces La detección de las bacterias en las muestras clínicas se con-

sigue mediante cinco métodos generales: 1) microscopía;
Una gran variedad de bacterias puede producir infecciones 2) detección de antígenos bacterianos; 3) detección de ácidos
gastrointestinales. Para que estas bacterias se puedan recupe- nucleicos específicos de las bacterias; 4) cultivo, y 5) detec-
rar en el cultivo, se debe recoger una muestra de heces ade- ción de la respuesta de anticuerpos frente a las bacterias
cuada (lo que generalmente no es un problema en el pacien- (serología). Las técnicas específicas empleadas para estos
te con diarrea), transportarse al laboratorio de forma que se procedimientos se han comentado en los capítulos previos y
asegure la viabilidad de los microorganismos infecciosos e no se repetirán en este. Sin embargo, la tabla 19-2 resume la
inocularse en los medios de cultivo selectivo apropiados. Los utilidad relativa de cada procedimiento para la detección de
hisopos rectales no se deben enviar, puesto que se tienen que los gérmenes que se comentan en los capítulos 21 a 46.
inocular diferentes medios selectivos para poder recuperar Aunque es posible identificar de forma especifica a muchos
así los varios patógenos posibles. La cantidad de heces que se gérmenes con distintas técnicas, el procedimiento más fre-
recoge en un hisopo no sería adecuada. cuente que se realiza en los laboratorios diagnósticos es iden-
Las muestras de heces se deben recoger en una cuña limpia tificar un microorganismo aislado en cultivo con pruebas
y pasarse después a un frasco muy bien cerrado que sea resis- bioquímicas. Consideramos que la mayor parte de los estu-
tente al agua. Las muestras se deben transportar rápidamen- diantes que emplean este libro no tienen interés en los deta-
te al laboratorio para evitar los cambios ácidos en las heces lles de la identificación bioquímica. Los que puedan estarlo
(producidos por el metabolismo bacteriano), que son tóxicos deberían consultar otros libros de texto como Bailey aud
para microorganismos como Shigella. Si se piensa que va a Scott's Diagnostic Microbiology y el ASM Matinal of Climcal
haber un retraso, las heces se deben mezclar con un conser- Microbiology. Es importante que todos los estudiantes sean
vante como el tampón fosfato mezclado con glicerol o el conscientes de que el tratamiento antimicrobiano empírico
medio de transporte Cary-Blair (si se sospecha infección por se puede afinar según el microorganismo identificado preli-
Campylohacter). Sin embargo, en general siempre es mejor el minarmente mediante estudio de la morfología macroscópi-
transporte rápido al laboratorio al uso de cualquiera de los ca y microscópica y con pruebas bioquímicas seleccionadas
medios de transporte. rápidas. Consulte ejemplos específicos en la tabla 19-3.
Es importante notificar al laboratorio si se sospecha un
patógeno entérico en particular, debido a que esto ayudará a
seleccionar el medio de cultivo más adecuado. Por ejemplo, Pruebas de susceptibilidad antimícrobiana
aunque las especies de Vibrio pueden crecer en los medios
comunes que se utilizan para los coprocultivos, el uso de un Los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobia-
medio selectivo para Vibrio facilita el aislamiento rápido y la na fu vitro son útiles para elegir los quimioterápicos activos
identificación de este microorganismo. Además, algunos frente al microorganismo responsable de la infección. Se han
microorganismos no se aislan de forma habitual con los pro- realizado muchos trabajos para tratar de estandarizar los
cedimientos de laboratorio. Por ejemplo, Escberichia coli métodos de estudio y mejorar el valor predictivo clínico de sus
enterotoxigénico puede crecer en los medios de cultivo habi- resultados. A pesar de estos esfuerzos, las pruebas i« vitro son
tuales pero no se puede distinguir fácilmente de E. coli no sencillamente una medida del efecto del antibiótico frente al
patógeno. De la misma forma, no se espera que otros micro- microorganismo en condiciones específicas. La selección del
organismos se encuentren en las muestras de heces porque su antibiótico y la respuesta del paciente vienen determinadas
enfermedad está causada por una toxina que se produce en por una serie de factores interrelacionados, que incluyen las
los alimentos y no por el crecimiento del microorganismo en propiedades farmacocinéticas del antibiótico, la toxicidad del
el aparato digestivo (p. ej., S. aureus). El microbiólogo debe fármaco, la enfermedad clínica y el estado médico general
ser capaz de seleccionar la prueba adecuada (p. ej., cultivo, del enfermo. Por tanto, algunos gérmenes que son «suscepti-
determinación de toxina) si se le indica el patógeno específi- bles» a un antibiótico persistirán en la infección, mientras que
co. Clostridium difficile es una causa significativa de enferme- otros «resistentes» serán eliminados por este antibiótico. Por
dad gastrointestinal asociada a antibióticos. Aunque el micro- ejemplo, dado que se necesita oxígeno para que los aminoglu-
organismo se puede cultivar en las muestras de heces si dichas cósidos atraviesen la pared de la bacteria, estos antibióticos
muestras llegan pronto al laboratorio, la forma más específi- serán ineficaces en un absceso por anaerobios. De un modo
ca para diagnosticar la infección es detectar la toxina de Clos- parecido, es posible conseguir concentraciones muy elevadas
tridium difficile en los extractos fecales. Las toxinas son las de antibióticos en la orina, de forma que las bacterias «resis-
responsables de la enfermedad. tentes» responsables de las infecciones urinarias pueden ser
Debido a que múltiples bacterias, tanto patógenas como eliminadas gracias a estas concentraciones tan altas.
no patógenas, están presentes en las muestras de heces, es Se realizan dos tipos generales de pruebas de susceptibili-
frecuente que se tarde al menos 3 días en aislar e identificar a dad frente a los antimicrobianos en los laboratorios clínicos:
194
un patógeno entérico. Por este motivo, los coprocultivos se pruebas de dilución del medio de cultivo y pruebas de
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES BACTERIANAS

Tabla 19-3. Identificación preliminar de las bacterias aisladas en cultiva

Microorganismo

Staphyiococcus aureus

Streptococcus pyogenes
Propiedades

Cocos grampositivos en agregados: colonias grandes beta-hemolíticas; catalasa y coagulasa positivas

Cocos grampositivos en cadenas largas; pequeñas colonias con amplias zonas de beta-hemólisis;
H
catalasa negativa, PYR positiva (i-pirrolidonil arilamidasa)

Streptococcuí pneumonías Cocos grampositivos en parejas o cadenas cortas: grandes colonias alfa-hemolíticas o no hemolíticas;
catalasa negativa, soluble en bilis

Especies de Enterococcus Cocos grampositivos en parejas o cadenas cortas; grandes colonias alfa-hemolíticas o no hemolíticas;
catalasa negativa, PYR positiva

í/sten'a monocytogenes Bacilos pequeños grampositivos: pequeñas colonias débilmente beta-hemolíticas; motilidad
característica (tambaleante)

Especies de Nocardia Bacilos que se tiñen de forma débil (Cram y acidorresistéhfe modificada], delgados, filamentosos y
ramificados; crecimiento lento; colonias irregulares (hifas aéreas)

Rhodococcus equi Bacilos que se tiñen de forma débil (Cram y acidorresistente modificada), inicialmente no
ramificados, cocos en cultivos más viejos; crecimiento lento; colonias rosado-rojizas

Mycobacteríum tuberculosis Bacilos intensamente acidorresistentes; crecimiento lento; colonias no pigmentadas; identificación
con sondas moleculares específicas

Enterobacterias Bacilos gramnegativos con tinción «bipolar» (más intensa en los extremos), típicamente células
aisladas; colonias grandes; crecen en agar MacConkey (pueden fermentar la lactosa o no); oxidasa
negativas

Pseudomonas aeruginosa Bacilos gramnegativos con tinción uniforme: típicamente en parejas; colonias verde fluorescentes
grandes y en expansión; en general son beta-hemolíticas; olor afrutado (como las uvas); crecen en
agar MacConkey (no fermentadoras); oxidasa positiva

Stenotrophomonas maltophilia Bacilos gramnegativos con tinción uniforme; típicamente se disponen en parejas; color lavanda/verde
en agar sangre; crecen en agar MacConkey (no fermentadoras); oxidasa positiva

Especies de /lo'netobacter Cocobacilos grandes gramnegativos, que se disponen sueltos o en parejas; retienen el violeta cristal y
pueden parecerse a la grasa; cocos grampositivos en parejas; crecen en agar sangre y agar
MacConkey (pueden oxidar la lactosa y parecer débilmente púrpuras); oxidasa positiva

Especies de Campyiobacter Bacilos gramnegativos delgados curvos dispuestos en parejas (parejas en forma de S); crecen en
medios de cultivo muy selectivos para Campyiobacter y no lo hacen en los medios convencionales
(agar chocolate, sangre o MacConkey)

Especies de Haemophilus Cocobacilos pequeños gramnegativos dispuestos como células sueltas; crecen en agar chocolate,
pero no en agar sangre o MacConkey; oxidasa positivos

Especies de Brucella Cocobacilos gramnegativos muy pequeños, dispuestos como células sueltas; crecimiento lento; no
crecen en agar MacConkey: riesgo biológico

Especies de Francisella Cocobacilos gramnegativos muy pequeños; dispuestos como células sueltas; no crecen en agar
sangre o MacConkey; riesgo biológico

Especies de Legionella Bacilos gramnegativos de tinción débil, delgados: crecimiento lento; crecen en agares especializados;
no crecen en agar sangre, chocolate o MacConkey

üostridium perfríngens Bacilos grandes rectangulares con esporas no observables; crecimiento rápido de colonias en
expansión con una «doble zona» de hemólisis (gran zona de hemólisis alfa con una zona interna de
hemólisís beta); anaerobios estrictos

Grupo de Bacteroides fragilis Bacilos gramnegativos de tinción débil, pleomórficos (longitudes variables); crecimiento rápido
estimulado por la presencia de bilis en el medio de cultivo; anaerobio estricto.

difusión en agar. Para las primeras se preparan diluciones dora mínima (CIM). En las pruebas de difusión en agar se
seriadas de un antibiótico en un medio con nutrientes y pos- dispersa una concentración estandarizada de la bacteria sobre
teriormente se inoculan en una concentración estandarizada la superficie de un medio con agar y a continuación se colo-
de la bacteria en estudio. Tras incubarlas toda la noche, la can discos o tiras de papel impregnadas en antibiótico sobre
menor concentración de antibiótico que consigue inhibir el la superficie del agar. Tras incubarlos toda la noche se obser-
crecimiento de la bacteria se llama la concentración inhibí- va el área de inhibición del crecimiento que rodea a las tiras 197
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Tabla 19-2. Métodos de detección para las bacterias (cont.)

Métodos de detección

Pruebas basadas
Detección de en los ácidos Detección
Microorganismo Microscopía antígenos nucleicos Cultivo de anticuerpos

Helicobacter pylori 8 A C B A

Pseudomonas aeruginosa A D D A D

Especies de Burkholderia A D D A D

Especies de Adnetobacter A D D A D

Haemophilus influenzae A 8 C A D

Haemophilus ducreyi B D C A D

Bordetella pertussis B C A B A

Especies de Brucella B C D A 8

Francisella tularensis B C D A 8

Especies de Legionella 8 A B A B

Especies de Banonella C D 8 A A

Anaerobios

Clostrídium perfíngens A D D A D
r

Clostrídium tetani B D D A D

Clostrídium botulinum B A D B D

Clostrídium diffidle B A 8 B D

Cocos grampositivos anaerobios A D D A D

Bacilos grampositivos anaerobios A D D A D

Bacilos gramnegativos anaerobios A D D A D

Bacterias espiritadas

Treponema pallidum B D D D A

Borrelia burgdorferí C D A B A

Borrelia, otras especies A D D B D

Especies de Leptospira B D D B A

Micoplasmasy bacterias intracelulares obligatorias

Mycoplasma pneumoniae D C A B A

Especies de Rickettsia 6 0 C 0 Ai

Especies de Oríentia 8 c C C A

Especies de Ehriichia 8 c C C A

Especies de Anaplasma 8 c C C A

Coxiella bumetii C c C C A

Chlamydia trachomatis 8 8 A B D

Chlamydophila pneumoniae D D 8 C 8

Chlamydophila psittad D D 8 D A

A prueba que suele resultar útil para el diagnóstico: B, prueba que resulta útil para el diagnóstico de formas específicas de la enfermedad en algunas circunstancias: C, prueba
,

que no se suele emplear en los laboratorios diagnósticos y sólo se realiza en laboratorios de referencia especializados: D. prueba que no suele resultar útil.
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES BACTERIANAS

Tabla 19-3. Identificación preliminar de las bacterias aisladas en cultiva

Microorganismo

Staphyiococcus aureus

Streptococcus pyogenes
Propiedades

Cocos grampositivos en agregados: colonias grandes beta-hemolíticas; catalasa y coagulasa positivas

Cocos grampositivos en cadenas largas; pequeñas colonias con amplias zonas de beta-hemólisis;
H
catalasa negativa, PYR positiva (i-pirrolidonil arilamidasa)

Streptococcuí pneumonías Cocos grampositivos en parejas o cadenas cortas: grandes colonias alfa-hemolíticas o no hemolíticas;
catalasa negativa, soluble en bilis

Especies de Enterococcus Cocos grampositivos en parejas o cadenas cortas; grandes colonias alfa-hemolíticas o no hemolíticas;
catalasa negativa, PYR positiva

í/sten'a monocytogenes Bacilos pequeños grampositivos: pequeñas colonias débilmente beta-hemolíticas; motilidad
característica (tambaleante)

Especies de Nocardia Bacilos que se tiñen de forma débil (Cram y acidorresistéhfe modificada], delgados, filamentosos y
ramificados; crecimiento lento; colonias irregulares (hifas aéreas)

Rhodococcus equi Bacilos que se tiñen de forma débil (Cram y acidorresistente modificada), inicialmente no
ramificados, cocos en cultivos más viejos; crecimiento lento; colonias rosado-rojizas

Mycobacteríum tuberculosis Bacilos intensamente acidorresistentes; crecimiento lento; colonias no pigmentadas; identificación
con sondas moleculares específicas

Enterobacterias Bacilos gramnegativos con tinción «bipolar» (más intensa en los extremos), típicamente células
aisladas; colonias grandes; crecen en agar MacConkey (pueden fermentar la lactosa o no); oxidasa
negativas

Pseudomonas aeruginosa Bacilos gramnegativos con tinción uniforme: típicamente en parejas; colonias verde fluorescentes
grandes y en expansión; en general son beta-hemolíticas; olor afrutado (como las uvas); crecen en
agar MacConkey (no fermentadoras); oxidasa positiva

Stenotrophomonas maltophilia Bacilos gramnegativos con tinción uniforme; típicamente se disponen en parejas; color lavanda/verde
en agar sangre; crecen en agar MacConkey (no fermentadoras); oxidasa positiva

Especies de /lo'netobacter Cocobacilos grandes gramnegativos, que se disponen sueltos o en parejas; retienen el violeta cristal y
pueden parecerse a la grasa; cocos grampositivos en parejas; crecen en agar sangre y agar
MacConkey (pueden oxidar la lactosa y parecer débilmente púrpuras); oxidasa positiva

Especies de Campyiobacter Bacilos gramnegativos delgados curvos dispuestos en parejas (parejas en forma de S); crecen en
medios de cultivo muy selectivos para Campyiobacter y no lo hacen en los medios convencionales
(agar chocolate, sangre o MacConkey)

Especies de Haemophilus Cocobacilos pequeños gramnegativos dispuestos como células sueltas; crecen en agar chocolate,
pero no en agar sangre o MacConkey; oxidasa positivos

Especies de Brucella Cocobacilos gramnegativos muy pequeños, dispuestos como células sueltas; crecimiento lento; no
crecen en agar MacConkey: riesgo biológico

Especies de Francisella Cocobacilos gramnegativos muy pequeños; dispuestos como células sueltas; no crecen en agar
sangre o MacConkey; riesgo biológico

Especies de Legionella Bacilos gramnegativos de tinción débil, delgados: crecimiento lento; crecen en agares especializados;
no crecen en agar sangre, chocolate o MacConkey

üostridium perfríngens Bacilos grandes rectangulares con esporas no observables; crecimiento rápido de colonias en
expansión con una «doble zona» de hemólisis (gran zona de hemólisis alfa con una zona interna de
hemólisís beta); anaerobios estrictos

Grupo de Bacteroides fragilis Bacilos gramnegativos de tinción débil, pleomórficos (longitudes variables); crecimiento rápido
estimulado por la presencia de bilis en el medio de cultivo; anaerobio estricto.

difusión en agar. Para las primeras se preparan diluciones dora mínima (CIM). En las pruebas de difusión en agar se
seriadas de un antibiótico en un medio con nutrientes y pos- dispersa una concentración estandarizada de la bacteria sobre
teriormente se inoculan en una concentración estandarizada la superficie de un medio con agar y a continuación se colo-
de la bacteria en estudio. Tras incubarlas toda la noche, la can discos o tiras de papel impregnadas en antibiótico sobre
menor concentración de antibiótico que consigue inhibir el la superficie del agar. Tras incubarlos toda la noche se obser-
crecimiento de la bacteria se llama la concentración inhibí- va el área de inhibición del crecimiento que rodea a las tiras 197
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

o discos de papel. El tamaño del área de inhibición se corres- de forma que la selección de estos estudios de susceptibilidad
ponde con la actividad del antibiótico, de forma que cuanto se basa en aspectos prácticos.
más susceptible sea el microorganismo frente al antibióti-
co, más amplia será la zona de crecimiento inhibido. Al estan- Preguntas
darizar las condiciones de prueba para estas pruebas de difu-
1 ¿Cuál es el principal fartor que Influye en el aislamiento de los
sión en agar, el área de inhibición se corresponderá con el .

valor de CIM. microorganismos de la sangre recogida en los pacientes con

septicemia?
Las pruebas de dilución del medio de cultivo se realizaban
2 ¿Qué microorganismos son importantes en la etiología de la
originariamente en tubos de prueba y exigían mucho esfuerzo. .

faringitis bacteriana?
Ahora se comercializan sistemas ya preparados; las diluciones
de antibiótico se preparan en bandejas de microtitulación y la
3 .
¿Qué criterios se deben utilizar para valorar la calidad de las
muestras de las vías respiratorias Inferiores?
inoculación de estas bandejas y la interpretación de las CIM se
realizan de forma automatizada. Las desventajas de estos siste-
4 .
¿Qué métodos se utilizan para detectar las tres bacterias más
frecuentes en las enfermedades de transmisión sexual?
mas son que la gama de antibióticos distintos es determinada
por el fabricante y se dispone de un número limitado de dilu-
ciones para un antibiótico determinado. Por tanto, pueden no Bibliografía
tenerse resultados para ios antibióticos más recientes. Las
pruebas de difusión son muy laboriosas y la interpretación del Forbcs B, ct al: Bailey and Scott's Diagnostic Microblology, 12th ed. St Louis,
Mosby, 2007.
tamaño de la zona de inhibición puede resultar subjetiva; sin
Mandell G, Bcnnell J, Dolin R: Principies and Praclice of Infectious Diseases,
embargo, su ventaja es que permiten analizar prácticamente 6th ed. New York, Churchill Livingstonc, 2005.
todos los antibióticos existentes. Ambas pruebas tienen una Murray P, e! al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC
capacidad de predecir la respuesta clínica al antibiótico similar, ASM Prcss, 2007.

198
 1
2>5

Antibióticos

Este capítulo ofrece una revisión de los mecanismos de acción cos. La terapia antibiótica no representa el «método de cura-
y el espectro antibacteriano de los antibióticos usados con ción mágico» para todas las infecciones, si bien constituye un
mayor frecuencia, así como de los mecanismos más comunes arma importante contra las enfermedades infecciosas. Es
de resistencia bacteriana. La terminología apropiada para la preciso reconocer que la resistencia a los antibióticos no es
exposición se resume en el cuadro 20-1; los mecanismos predecible en un gran número de casos, por lo que el médico
básicos y el lugar de la acción antibiótica se resumen en la ha de basarse en su experiencia clínica para la selección ini-
tabla 20-1 y la figura 20-1, respectivamente. cial del tratamiento empírico. Las directrices para el trata-
El año 1935 fue importante en la historia de la quimiote- miento de las infecciones causadas por microorganismos
rapia de las infecciones bacterianas sistémicas. Aunque ya específicos se exponen en distintos capítulos de este texto.
antes se habían empleado antisépticos tópicos para prevenir
el crecimiento de microorganismos, las infecciones bacteria-
nas sistémicas no respondían a ningún agente disponible. En Inhibición de la síntesis de la pared celular
aquel año se demostró que el colorante rojo protosil confería
protección a los ratones frente a la infección estreptocócica Con mucho, el mecanismo más frecuente de actividad anti-
sistémica y tenía efectos curativos en los pacientes afectados biótica es la interferencia con la síntesis de la pared celular
por este tipo de infecciones. Pronto se comprobó que el pro- bacteriana. Casi todos los antibióticos dotados de este meca-
tosil se metaboliza en el interior del organismo para liberar nismo de acción se clasifican como (i-Iactámicos (p. ej., peni-
p-aminobenccnosulfonamida o sulfanilamida cuya actividad
. cilinas, cefalosporinas, cefamicinas, carbapenémicos, mono-
antibacteriana se confirmó más tarde. Estas observaciones bactámicos e inhibidores de la (J-lactamasa) debido a que
relativas a la primera «sulfa» iniciaron una nueva era en comparten una estructura común de anillo (5-lactámico.
medicina. Finalmente se descubrió que determinadas sustan- Como ejemplos de otros antibióticos que interfieren en la
cias (antibióticos) sintetizadas por microorganismos inhi- síntesis de la pared celular bacteriana cabe citar vancomicina,
bían el crecimiento de otros microorganismos. Alexander bacitracina y antimicobacterianos como isoniacida, etambu-
Fleming refirió por vez primera la inhibición de la multipli- tol, cidoscrina y etionamida.
cación de los estafilococos por el moho PetticUlium. Preparó
un concentrado a partir de un cultivo de ese hongo y demos- Antibióticos [J-lactámicos
tró la notable actividad y ausencia de toxicidad del primer
antibiótico, penicilina. Posteriormente, en los años cuarenta El principal componente estructural de la pared celular bac-
yeincuenta se descubrieron la estreptomicina y las tetracicli- teriana es la capa de peptidoglucano. La estructura básica es
nas.y este hallazgo se siguió con rapidez del de otros amino- una cadena de 10 a 65 residuos disacáridos formados por
glucósidos, penicilinas semisintéticas, cefalosporinas, qui- moléculas de N-acetilglucosamina que alternan con molécu-
nolonas y otros antimicrobianos. Todos ellos ampliaron las de ácido N-acetilmurámico. Estas cadenas se entrelazan
notablemente el espectro de enfermedades infecciosas que se entre sí mediante puentes peptídicos que confieren a la bac-
podían prevenir o curar. Aunque el desarrollo de nuevos teria una cubierta rígida. Unas enzimas específicas, pertene-
antibióticos antibacterianos se ha enlentecido en estos últi- cientes a una gran familia de serina protcasas, catalizan la
mos años, se han introducido algunas clases nuevas de fár- formación de las cadenas y los puentes (p. ej., transpeptida-
macos, entre ellos los cetólidos (p. ej., telitromicina), las gli- sas, transglucosilasas, carboxipeptidasas). Estas enzimas
cilciclinas (tigeciclina), los lipopéptidos (daptomicina), las reguladoras se denominan proteínas de unión a la penicili-
estreptograminas (quinupristina-dalfopristina) y las oxazo- na (PBP) debido a que se pueden unir a los antibióticos
lidinonas (linezolida). 3-lactámicos Cuando las bacterias en proliferación se expo-
.

A pesar de la rapidez con que se han introducido nuevos nen a estos antibióticos, el fármaco se une a unas PBP espe-
agentes quimioterápicos, las bacterias han demostrado una cíficas de la pared celular bacteriana e inhibe la formación de
199
notable capacidad para desarrollar resistencia a esos fárma- puentes entre las cadenas de peptidoglucano. A su vez, este
 MICROBIOLOGfA MÉDICA

Cuadro 20-1. Terminología

támicos al interior de los bacilos gramnegativos requiere el
paso a través de los poros situados en la membrana exterior.
Espectro antibacteriano: Los cambios en las proteínas (porinas) que forman la pared
de los poros pueden modificar el tamaño o la carga de estos
Rango de actividad de una sustancia contra los microorganismos.
Un fármaco antibacteríano de amplio espectro puede inhibir
canales e impedir el paso del antibiótico.
una gran variedad de bacterias grampositivas y gramnegativas, Igualmente, la resistencia puede aparecer como conse-
mientras que un fármaco de espectro reducido sólo es activo cuencia de una modificación del antibiótico P-lactámico que
contra determinados gérmenes. se une a la PBP, lo cual puede llevarse a cabo a través de:
Actividad bacteriostática:
l) una sobreproducción de BPB (de forma infrecuente);
2) adquisición de una nueva PBP (p. ej., resistencia a metici-
Valor de la actividad antimicrobiana que inhibe el crecimiento de lina en Staphylococcus aureus), o 3) modificación de una PBP
un microorganismo. Se determina in vitro enfrentando una existente mediante recombinación (p. ej., resistencia a peni-
concentración estándar de microorganismo con una serie de cilina en Streptocaccus pneumoniae) o una mutación puntual
diluciones de antimicrobianos. La concentración más baja que (resistencia a penicilina en Eitterococctis faecium).
inhibe el crecimiento del microorganismo se denomina
concentración inhibitoria minima (CIM).
Por último, la bacteria puede producir P-lactamasas que
j3nrJj.v.anJns.anlibiótico.s -lactámicos. Sorprendentemente,
'

Actividad bactericida: las P-lactamasas pertenecen a la misma familia de serina

proteasas que las PBP. Se han descrito más de 200 P-lacta-
Valor de la actividad antimicrobiana que destruye a un
microorganismo determinado. Se determina in vitro enfrentando
masas diferentes. Algunas son específicas para penicilinas
una concentración estándar de microorganismo con una serie de (penicilinasas), cefalosporínas (cefalosporinasas) o carbape-
diluciones de antimicrobianos. La concentración más baja que némicos (carbapenemasas), mientras que otras poseen un
destruye al 99,9% de la población se denomina concentración espectro amplio de actividad, incluyendo algunas que son
bactericida mínima (CBM). capaces de inactivar la mayoría de antibióticos P-lactámicos.
Combinaciones antibióticas:
Queda fuera del alcance de este capítulo llevar a cabo una
descripción detallada de las P-lactamasas, aunque considera-
Combinación de antibióticos que se puede usar para: 1) ampliar el mos pertinente introducir un breve comentario con el fin de
espectro antibacteriano en el tratamiento empírico o en el comprender las limitaciones de los antibióticos P-lactámicos.
tratamiento de infecciones mixtas; 2) prevenir la aparición de Un sistema de clasificación ha separado las p-lactamasas en
organismos resistentes durante el tratamiento, y 3) obtener un cuatro clases (A a D). Las P-lactamasas pertenecientes a la
efecto bactericida sinérgico.
clase A más frecuentes son SH V-1 y TEM-1, unas penicilina-
Sinergismo antibiótico: sas fabricadas por numerosos bacilos gramnegativos (p. ej.,
Etcherkhiay Klebsiella) y dotadas de actividad mínima frente
Combinación de dos antibióticos que hace que tengan mayor
actividad bactericida juntos que por separado.
a las cefalosporínas. Por desgracia, algunas mutaciones pun-
tuales sencillas de algunos genes que codifican estas enzimas
Antagonismo antibiótico: han creado p-lactamasas con actividad frente a todas las
penicilinas y las cefalosporínas. Estas enzimas reciben el
Combinación de antibióticos que hace que la actividad de uno de
ellos interfiera con la actividad del otro (p. ej., su actividad
nombre de p-lactamasas de espectro extendido (ESBL) y
conjunta es menor que la actividad de fármacos más activos por resultan especialmente problemáticas debido a que son
separado). codificadas por plásmidos que pueden transferirse de un
microorganismo a otro. Las P-lactamasas incluidas en la cla-
P-lactamasa: se B son metaloenzimas dependientes de cinc que poseen un
Enzima que hidroliza el anillo (Mactámico de los antibióticos amplio espectro de actividad frente a todos los fármacos
(J-lactámicos, inactivándolos. Las enzimas específicas para P-lactámicos entre ellos las cefaminicinas y los carbapené-
,

penicilinas, cefalosporínas y carbapenémicos son las micos. Las p-lactamasas de clase C se componen principal-
penicilinasas, cefalosporinasas y carbapenemasas mente de cefalosporinasas codificadas por el cromosoma
(metalo-p-lactamasa), respeaivamente. bacteriano. Su expresión suele encontrarse reprimida, aun-
que esta situación puede modificarse como consecuencia de
la exposición a ciertos antibióticos p-lactámicos «inducto-
proceso activa ciertas autolisinas que degradan la pared celu- res» o por mutaciones en los genes encargados de controlar
lar y originan la destrucción celular. Por tanto, los antibióti- la expresión de estas enzimas. La expresión de este grupo de
cos P-lactámicos generalmente actúan como fármacos bacte- P-lactamasas resulta especialmente preocupante ya que ,

ricidas. poseen actividad frente a las más potentes cefalosporínas de

Las bacterias adquieren resistencia a ios antibióticos espectro extendido. La clase D de P-lactamasas engloba
3-lactámicos a través tres mecanismos generales: 1) evitando diversas penicilinasas fabricadas fundamentalmente por
la interacción entre el antibiótico y la molécula diana de PBP; bacilos gramnegativos.
2) modificando la unión del antibiótico a la PBP, y 3) hidro-
lizando el antibiótico mediante (i-lactamasas. El primer Penicilinas
mecanismo de resistencia tan sólo está presente en bacterias Los antibióticos derivados de penicilina (v. tabla 20-2) son
gramnegativas (especialmente en el género Pseudomonas), ya fármacos muy eficaces y cuya toxicidad es muy baja. El com-
que disponen de una membrana externa que recubre la capa puesto básico es un ácido orgánico con un anillo p-lactámico
200
de peptidoglucano. La penetración de los antibióticos P-lac- obtenido a partir de cultivos del moho Penicillium chrysoge-
 ANTIBIÓTICOS

comicina, inicialmente aislado de Streptomyces ¡incolnensis. Tabla 20-6. Quinolonas

Al igual que doranfenicol y los macrólidos, clindamicina
inhibe la elongación de las proteínas al unirse al ribosoma Antibióticos Espectro de actividad
SOS. Inhibe la peptidiltransferasa al interferir en la unión del Espectro reducido (ácido Activos frente a algunos bacilos
complejo aminoácido-acil-ARNt. Este fármaco es activo nalid(xico) gramnegativos; sin actividad
frente a estafilococos y bacilos gramnegativos anaerobios frente a gramposilivos
pero, por lo general, carece de actividad frente a bacterias
Amplio espectro (ciprofloxacino, Antibióticos de amplio espectro
gramnegativas aeróbicas. La metilación del ARN ribosómico
levofloxacino, ofloxacino) con actividad frente a bacterias
23S en la bacteria da lugar a la aparición de resistencias. grampositivas y gramnegativas
Dado que tanto eritromicina como clindamicina pueden
inducir esta resistencia enzimática (también mediada por Espectro ampliado (gatifloxacino, Antibióticos de amplio espectro
clinafloxacino, moxifloxacino, con mejor actividad frente a
plásmidos), existe resistencia cruzada entre estas dos clases
antibióticas. trovafloxacino) bacterias grampositivas (sobre
todo estreptococos y
enterococos) que las quinolonas
Estreptograminas de generaciones anteriores;
actividad frente a bacilos
Las estreptograminas conforman un grupo de péptidos cícli- gramnegativos similar a la del
cos producidos por el género Streptomyces. Estos antibióticos ciprofloxacino y otras
se administran como una combinación de dos componentes, quinolonas similares
las estreptograminas del grupo A y estreptograminas del gru-
po B, las cuales actúan de forma sinérgica para inhibir la sín-
tesis proteica. En la actualidad, el antibiótico disponible de rapidez. En concreto, las nuevas quinolonas de espectro
esta familia de antibióticos es quinupristina-dalfopristina. extendido presentan una actividad notable frente a bacterias
La molécula de dalfopristina se une a la subunidad ribosómi- grampositivas.
ca 505 e induce un cambio conformacional que facilita la La resistencia frente a las quinolonas aparece como conse-
unión de quinupristina. La primera molécula impide la elon- cuencia de mutaciones cromosómicas de los genes estructu-
gación de la cadena peptídica, mientras que la segunda pro- rales que codifican la girasa de ADN y la topoisomerasa de
voca la liberación prematura de las cadenas peptídicas por tipo IV. Otros mecanismos se basan en la disminución de la
parte del ribosoma. Este antibiótico combinado dispone de captación del fármaco debido a mutaciones en los genes
actividad frente a estafilococos, estreptococos y E. faecium reguladores de la permeabilidad de membrana, y la sobreex-
(pero no E.faecalis). La administración de este antibiótico ha presión dj bombas de expulsión que llevan a cabo una elimi-
quedado restringida básicamente al tratamiento de las infec- nación activa del fármaco. La codificación de cada uno de
ciones por E. faecium resistente a vancomicina. estos mecanismos reside en el cromosoma.

Rifampicina y rifabutina
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos
El antibiótico rifampicina, un derivado semisintético de rifa-
Quinolonas micina B producida por Streptomyces mediterranei, se une a
la polimerasa de ARN dependiente de ADN e inhibe el inicio
Las quinolonas (v. tabla 20-6} constituyen una de las clases de la síntesis de ARN. Se trata de una molécula bactericida
de antimicrobianos más utilizada. Se trata de antibióticos frente a Mycobacterium tuberculosis y con una intensa activi-
sintéticos que inhiben las enzimas topoisomerasa de ADN de dad frente a cocos grampositivos aeróbicos, incluidos estafi-
tipo II (girasa) o topoisomerasa de tipo IV, las cuales son lococos y estreptococos.
necesarias para la replicación, la recombinación y la repara- La rifampicina se usa frecuentemente en combinación
ción del ADN. La subunidad A de la girasa de ADN represen- con uno o más antibióticos, ya que la resistencia puede apa-
ta la diana principal de las quinolonas en las bacterias gram- recer de forma rápida. La resistencia a rifampicina en las
negativas, mientras que la topoisomerasa de tipo IV es el bacterias grampositivas procede de una mutación del gen
objetivo primario en las grampositivas. La primera quinolo- cromosómico que codifica la subunidad P de la polimerasa
na utilizada en la clínica fue el ácido nalidíxico. Este fármaco de ARN. Las bacterias gramnegativas presentan una resisten-
se empleó como tratamiento de infecciones de vías urinarias cia intrínseca a la rifampicina debido a una disminución de
causadas por diversas bacterias gramnegativas, pero pronto la captación de la molécula hidrofóbica del antibiótico. Por
apareció resistencia al mismo, por lo que se abandonó. Este su parte, rifabutina, un antimicrobiano derivado de la rifa-
antibiótico ha sido reemplazado actualmente por otras qui- micina, posee un modo de acción y un espectro semejantes
nolonas más nuevas y más activas, como ciprofloxacino, a los de rifampicina. Este antibiótico es especialmente activo
levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino. Las nuevas frente a M. avium.
quinolonas (conocidas como fluoroquinolonas) se obtuvie-
ron a través de la modificación del núcleo de quinolona for- Metronidazol
mado por dos anillos. Estos antibióticos poseen una excelen-
te actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, El antibiótico metronidazol se empleó inicialmente como
aunque Pseudomonas, los estafilococos resistentes a oxacilina tratamiento oral de la vaginitis por Trichomonas. Sin embar-
y los enterococos pueden desarrollar resistencia con cierta go, se observó que también disponía de eficacia en el trata-
(Minncsota y Wisconsin) y el Pacífico occidental (California
yOregón). Las garrapatas duras son los principales vecto-
TREPONEMA, BORREUA Y LEPTOSPIRA

dieron durante el siglo pasado de Europa oriental a Europa

occidental, la enfermedad parece estar restringida en la actua-
I
res de la enfermedad de Lyme: Ixodes scapularhis en el nores- lidad a Etiopia, Ruanda y las estribaciones andinas.
te y la región central, e Ixodes pacificus en la costa occidental. Varias características diferencian a la fiebre recurrente
Ixodes ríanus es el principal vector en Europa, e Ixodes persul- endémica de la forma epidémica. La fiebre recurrente trans-
catus lo es en Europa oriental y Asia. Los principales anfitrio- mitida por garrapatas es una zoonosis, en la que los roedores,
nes «reservorio» en EE. UU. son los ratones de patas blancas los pequeños mamíferos y las garrapatas blandas (especies de
y el ciervo de cola blanca. El ratón de patas blancas es el Omithodoros) actúan como los principales reservorios, y
organismo anfitrión principal de las formas de larvas y de diversas especies de Borrelia provocan la enfermedad. Al
ninfas de las especies de Ixodes, y las especies de Ixodes adul- contrario que en las infecciones transmitidas por piojos, las
tos infectan al ciervo de cola blanca. Debido a que la fase de borrelias que producen la enfermedad endémica ocasionan
ninfa produce más del 90% de las infecciones demostradas, una infección diseminada en las garrapatas. Por otra parte,
el ratón es el anfitrión más importante para el ser humano. los artrópodos son capaces de sobrevivir y mantienen un
Las larvas de Ixodes se vuelven infecciosas cuando se ali- reservorio endémico de la infección por transmisión transo-
mentan a partir el reservorio de los ratones. La larva se trans- várica. Además, las garrapatas pueden sobrevivir durante
forma en una ninfa al final de la primavera y se alimenta por meses entre una picadura y la siguiente. Es posible que el afec-
segunda vez de sangre; en este caso, el ser humano puede ser tado no recuerde un antecedente de picadura porque las
el anfitrión accidental. Aunque las borrelias se transmiten en garrapatas blandas pican fundamentalmente por la noche y
la saliva de la garrapata durante un período de alimentación sólo permanecen adheridas unos minutos. Las garrapatas
prolongado (48 horas o más), la mayoría de los pacientes no contaminan la picadura con las borrelias presentes en la sali-
recuerda la picadura de la garrapata debido a que la ninfa va o en las heces. La enfermedad transmitida por las garrapa-
tiene el tamaño de una semilla de amapola. Las ninfas madu- tas tiene una distribución universal que se corresponde con la
ran a adultos al final del verano y se alimentan por tercera distribución de Omithodoros. En EE. UU., la enfermedad se
vez. Aunque el ciervo de cola blanca es el organismo anfitrión describe principalmente en los estados occidentales del país.
natural, el ser humano también se pueden infectar durante
esta fase. La mayor parte de los pacientes infectados se iden- Enfermedades clínicas
tifican de mayo a agosto, aunque la enfermedad se puede dar
durante todo el año. Enfermedad de Lyme (v. caso clínico 42-2)
Como ya se ha mencionado, el agente etiológico de la fiebre El diagnóstico clínico de la enfermedad de Lyme se complica
recurrente epidémica es B. recurrentis, el vector es el piojo del como consecuencia del abanico de manifestaciones clínicas
cuerpo humano, y el ser humano constituye el único reservo- de la enfermedad producida por B. burgdorferi y otras espe-
rio del patógeno (v. figura 42-7). Los piojos se infectan des- cies de Borfelia, así como por la carencia de pruebas diagnós-
pués de picar a una persona infectada. Los microorganismos ticas fiables. Las definiciones clínicas y de laboratorio de la
son ingeridos, pasan a través de la pared del intestino y se mul- enfermedad de Lyme que recomiendan los Ceuters for Disea-
tiplican en la hemolinfa. No se cree que la enfermedad disemi- se Control and Prevention (CDC) estadounidenses se resu-
nada tenga lugar en los piojos; por tanto, la infección humana men en el cuadro 42-5. A continuación se ofrece una descrip-
se produce cuando los piojos son aplastados mientras se están ción de la enfermedad de Lyme en EE. UU. La frecuencia de
alimentando. Debido a que los piojos infectados no sobreviven las lesiones cutáneas y de las manifestaciones tardías difiere
más de unos meses, el mantenimiento de la enfermedad con relación a la encontrada en otros países.
requiere unas condiciones sanitarias deficientes y de hacina- La enfermedad de Lyme se inicia con una infección locali-
miento (p. ej., guerras, desastres naturales) que permitan el zada inicial, evoluciona a un estadio precoz de diseminación
contacto del ser humano con los piojos infectados. Aunque las y, en ausencia de tratamiento, puede progresar a la fase tardía
epidemias de fiebre recurrente transmitida por piojos se exten- con manifestaciones. Después de un período de incubación
de 3 a 30 días, se forman de manera característica una o más

Infección Reservorio Vector

Fiebre recurrente Garrapata dura Caso clínico 42-2. Enfermedad de Lyme en Lyme, Connecticut
epidémica Humanos
transmitida En 1977 Steere y cois. (Arthritis Rheum 20:7-17,1977)
por el piojo describieron una epidemia de artritis en la parte este de
Connecticut. Los autores estudiaron un grupo de 39 niños y
Fiebre recurrente Garrapata blanda 12 adultos con una enfermedad caracterizada por ataques
endémica Roedores, recurrentes de inflamación y dolor en unas pocas articulaciones
transmitida
por garrapata
garrapatas
blandas 3 de gran tamaño. La mayor parte de los ataques duraban 1 semana
o menos, pero algunos persistían durante meses. El 25% de los
pacientes describían una lesión cutánea eritematosa 4 semanas
Roedores, Piojo del cuerpo antes de la aparición de la artritis. Esta fue la primera publicación
Enfermedad
ciervos, humano de la enfermedad de Lyme, que debe su nombre a la ciudad de
animales Connecticut en la que se describieron los primeros casos. Ahora se
de Lyme domésticos, sabe que la lesión eritematosa (eritema migratorio) es la
garrapatas presentación característica de la enfermedad de Lyme precoz.
duras
Pocos años después de esta publicación se aisló la Borrellia
responsable de este proceso, B. burgdorferi.
Figura 42-7. Epidemiología de las infecciones por Bomlia.
 ANTIBIÓTICOS

comicina, inicialmente aislado de Streptomyces ¡incolnensis. Tabla 20-6. Quinolonas

Al igual que doranfenicol y los macrólidos, clindamicina
inhibe la elongación de las proteínas al unirse al ribosoma Antibióticos Espectro de actividad
SOS. Inhibe la peptidiltransferasa al interferir en la unión del Espectro reducido (ácido Activos frente a algunos bacilos
complejo aminoácido-acil-ARNt. Este fármaco es activo nalid(xico) gramnegativos; sin actividad
frente a estafilococos y bacilos gramnegativos anaerobios frente a gramposilivos
pero, por lo general, carece de actividad frente a bacterias
Amplio espectro (ciprofloxacino, Antibióticos de amplio espectro
gramnegativas aeróbicas. La metilación del ARN ribosómico
levofloxacino, ofloxacino) con actividad frente a bacterias
23S en la bacteria da lugar a la aparición de resistencias. grampositivas y gramnegativas
Dado que tanto eritromicina como clindamicina pueden
inducir esta resistencia enzimática (también mediada por Espectro ampliado (gatifloxacino, Antibióticos de amplio espectro
clinafloxacino, moxifloxacino, con mejor actividad frente a
plásmidos), existe resistencia cruzada entre estas dos clases
antibióticas. trovafloxacino) bacterias grampositivas (sobre
todo estreptococos y
enterococos) que las quinolonas
Estreptograminas de generaciones anteriores;
actividad frente a bacilos
Las estreptograminas conforman un grupo de péptidos cícli- gramnegativos similar a la del
cos producidos por el género Streptomyces. Estos antibióticos ciprofloxacino y otras
se administran como una combinación de dos componentes, quinolonas similares
las estreptograminas del grupo A y estreptograminas del gru-
po B, las cuales actúan de forma sinérgica para inhibir la sín-
tesis proteica. En la actualidad, el antibiótico disponible de rapidez. En concreto, las nuevas quinolonas de espectro
esta familia de antibióticos es quinupristina-dalfopristina. extendido presentan una actividad notable frente a bacterias
La molécula de dalfopristina se une a la subunidad ribosómi- grampositivas.
ca 505 e induce un cambio conformacional que facilita la La resistencia frente a las quinolonas aparece como conse-
unión de quinupristina. La primera molécula impide la elon- cuencia de mutaciones cromosómicas de los genes estructu-
gación de la cadena peptídica, mientras que la segunda pro- rales que codifican la girasa de ADN y la topoisomerasa de
voca la liberación prematura de las cadenas peptídicas por tipo IV. Otros mecanismos se basan en la disminución de la
parte del ribosoma. Este antibiótico combinado dispone de captación del fármaco debido a mutaciones en los genes
actividad frente a estafilococos, estreptococos y E. faecium reguladores de la permeabilidad de membrana, y la sobreex-
(pero no E.faecalis). La administración de este antibiótico ha presión dj bombas de expulsión que llevan a cabo una elimi-
quedado restringida básicamente al tratamiento de las infec- nación activa del fármaco. La codificación de cada uno de
ciones por E. faecium resistente a vancomicina. estos mecanismos reside en el cromosoma.

Rifampicina y rifabutina
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos
El antibiótico rifampicina, un derivado semisintético de rifa-
Quinolonas micina B producida por Streptomyces mediterranei, se une a
la polimerasa de ARN dependiente de ADN e inhibe el inicio
Las quinolonas (v. tabla 20-6} constituyen una de las clases de la síntesis de ARN. Se trata de una molécula bactericida
de antimicrobianos más utilizada. Se trata de antibióticos frente a Mycobacterium tuberculosis y con una intensa activi-
sintéticos que inhiben las enzimas topoisomerasa de ADN de dad frente a cocos grampositivos aeróbicos, incluidos estafi-
tipo II (girasa) o topoisomerasa de tipo IV, las cuales son lococos y estreptococos.
necesarias para la replicación, la recombinación y la repara- La rifampicina se usa frecuentemente en combinación
ción del ADN. La subunidad A de la girasa de ADN represen- con uno o más antibióticos, ya que la resistencia puede apa-
ta la diana principal de las quinolonas en las bacterias gram- recer de forma rápida. La resistencia a rifampicina en las
negativas, mientras que la topoisomerasa de tipo IV es el bacterias grampositivas procede de una mutación del gen
objetivo primario en las grampositivas. La primera quinolo- cromosómico que codifica la subunidad P de la polimerasa
na utilizada en la clínica fue el ácido nalidíxico. Este fármaco de ARN. Las bacterias gramnegativas presentan una resisten-
se empleó como tratamiento de infecciones de vías urinarias cia intrínseca a la rifampicina debido a una disminución de
causadas por diversas bacterias gramnegativas, pero pronto la captación de la molécula hidrofóbica del antibiótico. Por
apareció resistencia al mismo, por lo que se abandonó. Este su parte, rifabutina, un antimicrobiano derivado de la rifa-
antibiótico ha sido reemplazado actualmente por otras qui- micina, posee un modo de acción y un espectro semejantes
nolonas más nuevas y más activas, como ciprofloxacino, a los de rifampicina. Este antibiótico es especialmente activo
levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino. Las nuevas frente a M. avium.
quinolonas (conocidas como fluoroquinolonas) se obtuvie-
ron a través de la modificación del núcleo de quinolona for- Metronidazol
mado por dos anillos. Estos antibióticos poseen una excelen-
te actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, El antibiótico metronidazol se empleó inicialmente como
aunque Pseudomonas, los estafilococos resistentes a oxacilina tratamiento oral de la vaginitis por Trichomonas. Sin embar-
y los enterococos pueden desarrollar resistencia con cierta go, se observó que también disponía de eficacia en el trata-
(Minncsota y Wisconsin) y el Pacífico occidental (California
yOregón). Las garrapatas duras son los principales vecto-
TREPONEMA, BORREUA Y LEPTOSPIRA

dieron durante el siglo pasado de Europa oriental a Europa

occidental, la enfermedad parece estar restringida en la actua-
I
res de la enfermedad de Lyme: Ixodes scapularhis en el nores- lidad a Etiopia, Ruanda y las estribaciones andinas.
te y la región central, e Ixodes pacificus en la costa occidental. Varias características diferencian a la fiebre recurrente
Ixodes ríanus es el principal vector en Europa, e Ixodes persul- endémica de la forma epidémica. La fiebre recurrente trans-
catus lo es en Europa oriental y Asia. Los principales anfitrio- mitida por garrapatas es una zoonosis, en la que los roedores,
nes «reservorio» en EE. UU. son los ratones de patas blancas los pequeños mamíferos y las garrapatas blandas (especies de
y el ciervo de cola blanca. El ratón de patas blancas es el Omithodoros) actúan como los principales reservorios, y
organismo anfitrión principal de las formas de larvas y de diversas especies de Borrelia provocan la enfermedad. Al
ninfas de las especies de Ixodes, y las especies de Ixodes adul- contrario que en las infecciones transmitidas por piojos, las
tos infectan al ciervo de cola blanca. Debido a que la fase de borrelias que producen la enfermedad endémica ocasionan
ninfa produce más del 90% de las infecciones demostradas, una infección diseminada en las garrapatas. Por otra parte,
el ratón es el anfitrión más importante para el ser humano. los artrópodos son capaces de sobrevivir y mantienen un
Las larvas de Ixodes se vuelven infecciosas cuando se ali- reservorio endémico de la infección por transmisión transo-
mentan a partir el reservorio de los ratones. La larva se trans- várica. Además, las garrapatas pueden sobrevivir durante
forma en una ninfa al final de la primavera y se alimenta por meses entre una picadura y la siguiente. Es posible que el afec-
segunda vez de sangre; en este caso, el ser humano puede ser tado no recuerde un antecedente de picadura porque las
el anfitrión accidental. Aunque las borrelias se transmiten en garrapatas blandas pican fundamentalmente por la noche y
la saliva de la garrapata durante un período de alimentación sólo permanecen adheridas unos minutos. Las garrapatas
prolongado (48 horas o más), la mayoría de los pacientes no contaminan la picadura con las borrelias presentes en la sali-
recuerda la picadura de la garrapata debido a que la ninfa va o en las heces. La enfermedad transmitida por las garrapa-
tiene el tamaño de una semilla de amapola. Las ninfas madu- tas tiene una distribución universal que se corresponde con la
ran a adultos al final del verano y se alimentan por tercera distribución de Omithodoros. En EE. UU., la enfermedad se
vez. Aunque el ciervo de cola blanca es el organismo anfitrión describe principalmente en los estados occidentales del país.
natural, el ser humano también se pueden infectar durante
esta fase. La mayor parte de los pacientes infectados se iden- Enfermedades clínicas
tifican de mayo a agosto, aunque la enfermedad se puede dar
durante todo el año. Enfermedad de Lyme (v. caso clínico 42-2)
Como ya se ha mencionado, el agente etiológico de la fiebre El diagnóstico clínico de la enfermedad de Lyme se complica
recurrente epidémica es B. recurrentis, el vector es el piojo del como consecuencia del abanico de manifestaciones clínicas
cuerpo humano, y el ser humano constituye el único reservo- de la enfermedad producida por B. burgdorferi y otras espe-
rio del patógeno (v. figura 42-7). Los piojos se infectan des- cies de Borfelia, así como por la carencia de pruebas diagnós-
pués de picar a una persona infectada. Los microorganismos ticas fiables. Las definiciones clínicas y de laboratorio de la
son ingeridos, pasan a través de la pared del intestino y se mul- enfermedad de Lyme que recomiendan los Ceuters for Disea-
tiplican en la hemolinfa. No se cree que la enfermedad disemi- se Control and Prevention (CDC) estadounidenses se resu-
nada tenga lugar en los piojos; por tanto, la infección humana men en el cuadro 42-5. A continuación se ofrece una descrip-
se produce cuando los piojos son aplastados mientras se están ción de la enfermedad de Lyme en EE. UU. La frecuencia de
alimentando. Debido a que los piojos infectados no sobreviven las lesiones cutáneas y de las manifestaciones tardías difiere
más de unos meses, el mantenimiento de la enfermedad con relación a la encontrada en otros países.
requiere unas condiciones sanitarias deficientes y de hacina- La enfermedad de Lyme se inicia con una infección locali-
miento (p. ej., guerras, desastres naturales) que permitan el zada inicial, evoluciona a un estadio precoz de diseminación
contacto del ser humano con los piojos infectados. Aunque las y, en ausencia de tratamiento, puede progresar a la fase tardía
epidemias de fiebre recurrente transmitida por piojos se exten- con manifestaciones. Después de un período de incubación
de 3 a 30 días, se forman de manera característica una o más

Infección Reservorio Vector

Fiebre recurrente Garrapata dura Caso clínico 42-2. Enfermedad de Lyme en Lyme, Connecticut
epidémica Humanos
transmitida En 1977 Steere y cois. (Arthritis Rheum 20:7-17,1977)
por el piojo describieron una epidemia de artritis en la parte este de
Connecticut. Los autores estudiaron un grupo de 39 niños y
Fiebre recurrente Garrapata blanda 12 adultos con una enfermedad caracterizada por ataques
endémica Roedores, recurrentes de inflamación y dolor en unas pocas articulaciones
transmitida
por garrapata
garrapatas
blandas 3 de gran tamaño. La mayor parte de los ataques duraban 1 semana
o menos, pero algunos persistían durante meses. El 25% de los
pacientes describían una lesión cutánea eritematosa 4 semanas
Roedores, Piojo del cuerpo antes de la aparición de la artritis. Esta fue la primera publicación
Enfermedad
ciervos, humano de la enfermedad de Lyme, que debe su nombre a la ciudad de
animales Connecticut en la que se describieron los primeros casos. Ahora se
de Lyme domésticos, sabe que la lesión eritematosa (eritema migratorio) es la
garrapatas presentación característica de la enfermedad de Lyme precoz.
duras
Pocos años después de esta publicación se aisló la Borrellia
responsable de este proceso, B. burgdorferi.
Figura 42-7. Epidemiología de las infecciones por Bomlia.
 ANTIBIÓTICOS

comicina, inicialmente aislado de Streptomyces ¡incolnensis. Tabla 20-6. Quinolonas

Al igual que doranfenicol y los macrólidos, clindamicina
inhibe la elongación de las proteínas al unirse al ribosoma Antibióticos Espectro de actividad
SOS. Inhibe la peptidiltransferasa al interferir en la unión del Espectro reducido (ácido Activos frente a algunos bacilos
complejo aminoácido-acil-ARNt. Este fármaco es activo nalid(xico) gramnegativos; sin actividad
frente a estafilococos y bacilos gramnegativos anaerobios frente a gramposilivos
pero, por lo general, carece de actividad frente a bacterias
Amplio espectro (ciprofloxacino, Antibióticos de amplio espectro
gramnegativas aeróbicas. La metilación del ARN ribosómico
levofloxacino, ofloxacino) con actividad frente a bacterias
23S en la bacteria da lugar a la aparición de resistencias. grampositivas y gramnegativas
Dado que tanto eritromicina como clindamicina pueden
inducir esta resistencia enzimática (también mediada por Espectro ampliado (gatifloxacino, Antibióticos de amplio espectro
clinafloxacino, moxifloxacino, con mejor actividad frente a
plásmidos), existe resistencia cruzada entre estas dos clases
antibióticas. trovafloxacino) bacterias grampositivas (sobre
todo estreptococos y
enterococos) que las quinolonas
Estreptograminas de generaciones anteriores;
actividad frente a bacilos
Las estreptograminas conforman un grupo de péptidos cícli- gramnegativos similar a la del
cos producidos por el género Streptomyces. Estos antibióticos ciprofloxacino y otras
se administran como una combinación de dos componentes, quinolonas similares
las estreptograminas del grupo A y estreptograminas del gru-
po B, las cuales actúan de forma sinérgica para inhibir la sín-
tesis proteica. En la actualidad, el antibiótico disponible de rapidez. En concreto, las nuevas quinolonas de espectro
esta familia de antibióticos es quinupristina-dalfopristina. extendido presentan una actividad notable frente a bacterias
La molécula de dalfopristina se une a la subunidad ribosómi- grampositivas.
ca 505 e induce un cambio conformacional que facilita la La resistencia frente a las quinolonas aparece como conse-
unión de quinupristina. La primera molécula impide la elon- cuencia de mutaciones cromosómicas de los genes estructu-
gación de la cadena peptídica, mientras que la segunda pro- rales que codifican la girasa de ADN y la topoisomerasa de
voca la liberación prematura de las cadenas peptídicas por tipo IV. Otros mecanismos se basan en la disminución de la
parte del ribosoma. Este antibiótico combinado dispone de captación del fármaco debido a mutaciones en los genes
actividad frente a estafilococos, estreptococos y E. faecium reguladores de la permeabilidad de membrana, y la sobreex-
(pero no E.faecalis). La administración de este antibiótico ha presión dj bombas de expulsión que llevan a cabo una elimi-
quedado restringida básicamente al tratamiento de las infec- nación activa del fármaco. La codificación de cada uno de
ciones por E. faecium resistente a vancomicina. estos mecanismos reside en el cromosoma.

Rifampicina y rifabutina
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos
El antibiótico rifampicina, un derivado semisintético de rifa-
Quinolonas micina B producida por Streptomyces mediterranei, se une a
la polimerasa de ARN dependiente de ADN e inhibe el inicio
Las quinolonas (v. tabla 20-6} constituyen una de las clases de la síntesis de ARN. Se trata de una molécula bactericida
de antimicrobianos más utilizada. Se trata de antibióticos frente a Mycobacterium tuberculosis y con una intensa activi-
sintéticos que inhiben las enzimas topoisomerasa de ADN de dad frente a cocos grampositivos aeróbicos, incluidos estafi-
tipo II (girasa) o topoisomerasa de tipo IV, las cuales son lococos y estreptococos.
necesarias para la replicación, la recombinación y la repara- La rifampicina se usa frecuentemente en combinación
ción del ADN. La subunidad A de la girasa de ADN represen- con uno o más antibióticos, ya que la resistencia puede apa-
ta la diana principal de las quinolonas en las bacterias gram- recer de forma rápida. La resistencia a rifampicina en las
negativas, mientras que la topoisomerasa de tipo IV es el bacterias grampositivas procede de una mutación del gen
objetivo primario en las grampositivas. La primera quinolo- cromosómico que codifica la subunidad P de la polimerasa
na utilizada en la clínica fue el ácido nalidíxico. Este fármaco de ARN. Las bacterias gramnegativas presentan una resisten-
se empleó como tratamiento de infecciones de vías urinarias cia intrínseca a la rifampicina debido a una disminución de
causadas por diversas bacterias gramnegativas, pero pronto la captación de la molécula hidrofóbica del antibiótico. Por
apareció resistencia al mismo, por lo que se abandonó. Este su parte, rifabutina, un antimicrobiano derivado de la rifa-
antibiótico ha sido reemplazado actualmente por otras qui- micina, posee un modo de acción y un espectro semejantes
nolonas más nuevas y más activas, como ciprofloxacino, a los de rifampicina. Este antibiótico es especialmente activo
levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino. Las nuevas frente a M. avium.
quinolonas (conocidas como fluoroquinolonas) se obtuvie-
ron a través de la modificación del núcleo de quinolona for- Metronidazol
mado por dos anillos. Estos antibióticos poseen una excelen-
te actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, El antibiótico metronidazol se empleó inicialmente como
aunque Pseudomonas, los estafilococos resistentes a oxacilina tratamiento oral de la vaginitis por Trichomonas. Sin embar-
y los enterococos pueden desarrollar resistencia con cierta go, se observó que también disponía de eficacia en el trata-
(Minncsota y Wisconsin) y el Pacífico occidental (California
yOregón). Las garrapatas duras son los principales vecto-
TREPONEMA, BORREUA Y LEPTOSPIRA

dieron durante el siglo pasado de Europa oriental a Europa

occidental, la enfermedad parece estar restringida en la actua-
I
res de la enfermedad de Lyme: Ixodes scapularhis en el nores- lidad a Etiopia, Ruanda y las estribaciones andinas.
te y la región central, e Ixodes pacificus en la costa occidental. Varias características diferencian a la fiebre recurrente
Ixodes ríanus es el principal vector en Europa, e Ixodes persul- endémica de la forma epidémica. La fiebre recurrente trans-
catus lo es en Europa oriental y Asia. Los principales anfitrio- mitida por garrapatas es una zoonosis, en la que los roedores,
nes «reservorio» en EE. UU. son los ratones de patas blancas los pequeños mamíferos y las garrapatas blandas (especies de
y el ciervo de cola blanca. El ratón de patas blancas es el Omithodoros) actúan como los principales reservorios, y
organismo anfitrión principal de las formas de larvas y de diversas especies de Borrelia provocan la enfermedad. Al
ninfas de las especies de Ixodes, y las especies de Ixodes adul- contrario que en las infecciones transmitidas por piojos, las
tos infectan al ciervo de cola blanca. Debido a que la fase de borrelias que producen la enfermedad endémica ocasionan
ninfa produce más del 90% de las infecciones demostradas, una infección diseminada en las garrapatas. Por otra parte,
el ratón es el anfitrión más importante para el ser humano. los artrópodos son capaces de sobrevivir y mantienen un
Las larvas de Ixodes se vuelven infecciosas cuando se ali- reservorio endémico de la infección por transmisión transo-
mentan a partir el reservorio de los ratones. La larva se trans- várica. Además, las garrapatas pueden sobrevivir durante
forma en una ninfa al final de la primavera y se alimenta por meses entre una picadura y la siguiente. Es posible que el afec-
segunda vez de sangre; en este caso, el ser humano puede ser tado no recuerde un antecedente de picadura porque las
el anfitrión accidental. Aunque las borrelias se transmiten en garrapatas blandas pican fundamentalmente por la noche y
la saliva de la garrapata durante un período de alimentación sólo permanecen adheridas unos minutos. Las garrapatas
prolongado (48 horas o más), la mayoría de los pacientes no contaminan la picadura con las borrelias presentes en la sali-
recuerda la picadura de la garrapata debido a que la ninfa va o en las heces. La enfermedad transmitida por las garrapa-
tiene el tamaño de una semilla de amapola. Las ninfas madu- tas tiene una distribución universal que se corresponde con la
ran a adultos al final del verano y se alimentan por tercera distribución de Omithodoros. En EE. UU., la enfermedad se
vez. Aunque el ciervo de cola blanca es el organismo anfitrión describe principalmente en los estados occidentales del país.
natural, el ser humano también se pueden infectar durante
esta fase. La mayor parte de los pacientes infectados se iden- Enfermedades clínicas
tifican de mayo a agosto, aunque la enfermedad se puede dar
durante todo el año. Enfermedad de Lyme (v. caso clínico 42-2)
Como ya se ha mencionado, el agente etiológico de la fiebre El diagnóstico clínico de la enfermedad de Lyme se complica
recurrente epidémica es B. recurrentis, el vector es el piojo del como consecuencia del abanico de manifestaciones clínicas
cuerpo humano, y el ser humano constituye el único reservo- de la enfermedad producida por B. burgdorferi y otras espe-
rio del patógeno (v. figura 42-7). Los piojos se infectan des- cies de Borfelia, así como por la carencia de pruebas diagnós-
pués de picar a una persona infectada. Los microorganismos ticas fiables. Las definiciones clínicas y de laboratorio de la
son ingeridos, pasan a través de la pared del intestino y se mul- enfermedad de Lyme que recomiendan los Ceuters for Disea-
tiplican en la hemolinfa. No se cree que la enfermedad disemi- se Control and Prevention (CDC) estadounidenses se resu-
nada tenga lugar en los piojos; por tanto, la infección humana men en el cuadro 42-5. A continuación se ofrece una descrip-
se produce cuando los piojos son aplastados mientras se están ción de la enfermedad de Lyme en EE. UU. La frecuencia de
alimentando. Debido a que los piojos infectados no sobreviven las lesiones cutáneas y de las manifestaciones tardías difiere
más de unos meses, el mantenimiento de la enfermedad con relación a la encontrada en otros países.
requiere unas condiciones sanitarias deficientes y de hacina- La enfermedad de Lyme se inicia con una infección locali-
miento (p. ej., guerras, desastres naturales) que permitan el zada inicial, evoluciona a un estadio precoz de diseminación
contacto del ser humano con los piojos infectados. Aunque las y, en ausencia de tratamiento, puede progresar a la fase tardía
epidemias de fiebre recurrente transmitida por piojos se exten- con manifestaciones. Después de un período de incubación
de 3 a 30 días, se forman de manera característica una o más

Infección Reservorio Vector

Fiebre recurrente Garrapata dura Caso clínico 42-2. Enfermedad de Lyme en Lyme, Connecticut
epidémica Humanos
transmitida En 1977 Steere y cois. (Arthritis Rheum 20:7-17,1977)
por el piojo describieron una epidemia de artritis en la parte este de
Connecticut. Los autores estudiaron un grupo de 39 niños y
Fiebre recurrente Garrapata blanda 12 adultos con una enfermedad caracterizada por ataques
endémica Roedores, recurrentes de inflamación y dolor en unas pocas articulaciones
transmitida
por garrapata
garrapatas
blandas 3 de gran tamaño. La mayor parte de los ataques duraban 1 semana
o menos, pero algunos persistían durante meses. El 25% de los
pacientes describían una lesión cutánea eritematosa 4 semanas
Roedores, Piojo del cuerpo antes de la aparición de la artritis. Esta fue la primera publicación
Enfermedad
ciervos, humano de la enfermedad de Lyme, que debe su nombre a la ciudad de
animales Connecticut en la que se describieron los primeros casos. Ahora se
de Lyme domésticos, sabe que la lesión eritematosa (eritema migratorio) es la
garrapatas presentación característica de la enfermedad de Lyme precoz.
duras
Pocos años después de esta publicación se aisló la Borrellia
responsable de este proceso, B. burgdorferi.
Figura 42-7. Epidemiología de las infecciones por Bomlia.
 ANTIBIÓTICOS

comicina, inicialmente aislado de Streptomyces ¡incolnensis. Tabla 20-6. Quinolonas

Al igual que doranfenicol y los macrólidos, clindamicina
inhibe la elongación de las proteínas al unirse al ribosoma Antibióticos Espectro de actividad
SOS. Inhibe la peptidiltransferasa al interferir en la unión del Espectro reducido (ácido Activos frente a algunos bacilos
complejo aminoácido-acil-ARNt. Este fármaco es activo nalid(xico) gramnegativos; sin actividad
frente a estafilococos y bacilos gramnegativos anaerobios frente a gramposilivos
pero, por lo general, carece de actividad frente a bacterias
Amplio espectro (ciprofloxacino, Antibióticos de amplio espectro
gramnegativas aeróbicas. La metilación del ARN ribosómico
levofloxacino, ofloxacino) con actividad frente a bacterias
23S en la bacteria da lugar a la aparición de resistencias. grampositivas y gramnegativas
Dado que tanto eritromicina como clindamicina pueden
inducir esta resistencia enzimática (también mediada por Espectro ampliado (gatifloxacino, Antibióticos de amplio espectro
clinafloxacino, moxifloxacino, con mejor actividad frente a
plásmidos), existe resistencia cruzada entre estas dos clases
antibióticas. trovafloxacino) bacterias grampositivas (sobre
todo estreptococos y
enterococos) que las quinolonas
Estreptograminas de generaciones anteriores;
actividad frente a bacilos
Las estreptograminas conforman un grupo de péptidos cícli- gramnegativos similar a la del
cos producidos por el género Streptomyces. Estos antibióticos ciprofloxacino y otras
se administran como una combinación de dos componentes, quinolonas similares
las estreptograminas del grupo A y estreptograminas del gru-
po B, las cuales actúan de forma sinérgica para inhibir la sín-
tesis proteica. En la actualidad, el antibiótico disponible de rapidez. En concreto, las nuevas quinolonas de espectro
esta familia de antibióticos es quinupristina-dalfopristina. extendido presentan una actividad notable frente a bacterias
La molécula de dalfopristina se une a la subunidad ribosómi- grampositivas.
ca 505 e induce un cambio conformacional que facilita la La resistencia frente a las quinolonas aparece como conse-
unión de quinupristina. La primera molécula impide la elon- cuencia de mutaciones cromosómicas de los genes estructu-
gación de la cadena peptídica, mientras que la segunda pro- rales que codifican la girasa de ADN y la topoisomerasa de
voca la liberación prematura de las cadenas peptídicas por tipo IV. Otros mecanismos se basan en la disminución de la
parte del ribosoma. Este antibiótico combinado dispone de captación del fármaco debido a mutaciones en los genes
actividad frente a estafilococos, estreptococos y E. faecium reguladores de la permeabilidad de membrana, y la sobreex-
(pero no E.faecalis). La administración de este antibiótico ha presión dj bombas de expulsión que llevan a cabo una elimi-
quedado restringida básicamente al tratamiento de las infec- nación activa del fármaco. La codificación de cada uno de
ciones por E. faecium resistente a vancomicina. estos mecanismos reside en el cromosoma.

Rifampicina y rifabutina
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos
El antibiótico rifampicina, un derivado semisintético de rifa-
Quinolonas micina B producida por Streptomyces mediterranei, se une a
la polimerasa de ARN dependiente de ADN e inhibe el inicio
Las quinolonas (v. tabla 20-6} constituyen una de las clases de la síntesis de ARN. Se trata de una molécula bactericida
de antimicrobianos más utilizada. Se trata de antibióticos frente a Mycobacterium tuberculosis y con una intensa activi-
sintéticos que inhiben las enzimas topoisomerasa de ADN de dad frente a cocos grampositivos aeróbicos, incluidos estafi-
tipo II (girasa) o topoisomerasa de tipo IV, las cuales son lococos y estreptococos.
necesarias para la replicación, la recombinación y la repara- La rifampicina se usa frecuentemente en combinación
ción del ADN. La subunidad A de la girasa de ADN represen- con uno o más antibióticos, ya que la resistencia puede apa-
ta la diana principal de las quinolonas en las bacterias gram- recer de forma rápida. La resistencia a rifampicina en las
negativas, mientras que la topoisomerasa de tipo IV es el bacterias grampositivas procede de una mutación del gen
objetivo primario en las grampositivas. La primera quinolo- cromosómico que codifica la subunidad P de la polimerasa
na utilizada en la clínica fue el ácido nalidíxico. Este fármaco de ARN. Las bacterias gramnegativas presentan una resisten-
se empleó como tratamiento de infecciones de vías urinarias cia intrínseca a la rifampicina debido a una disminución de
causadas por diversas bacterias gramnegativas, pero pronto la captación de la molécula hidrofóbica del antibiótico. Por
apareció resistencia al mismo, por lo que se abandonó. Este su parte, rifabutina, un antimicrobiano derivado de la rifa-
antibiótico ha sido reemplazado actualmente por otras qui- micina, posee un modo de acción y un espectro semejantes
nolonas más nuevas y más activas, como ciprofloxacino, a los de rifampicina. Este antibiótico es especialmente activo
levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino. Las nuevas frente a M. avium.
quinolonas (conocidas como fluoroquinolonas) se obtuvie-
ron a través de la modificación del núcleo de quinolona for- Metronidazol
mado por dos anillos. Estos antibióticos poseen una excelen-
te actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, El antibiótico metronidazol se empleó inicialmente como
aunque Pseudomonas, los estafilococos resistentes a oxacilina tratamiento oral de la vaginitis por Trichomonas. Sin embar-
y los enterococos pueden desarrollar resistencia con cierta go, se observó que también disponía de eficacia en el trata-
(Minncsota y Wisconsin) y el Pacífico occidental (California
yOregón). Las garrapatas duras son los principales vecto-
TREPONEMA, BORREUA Y LEPTOSPIRA

dieron durante el siglo pasado de Europa oriental a Europa

occidental, la enfermedad parece estar restringida en la actua-
I
res de la enfermedad de Lyme: Ixodes scapularhis en el nores- lidad a Etiopia, Ruanda y las estribaciones andinas.
te y la región central, e Ixodes pacificus en la costa occidental. Varias características diferencian a la fiebre recurrente
Ixodes ríanus es el principal vector en Europa, e Ixodes persul- endémica de la forma epidémica. La fiebre recurrente trans-
catus lo es en Europa oriental y Asia. Los principales anfitrio- mitida por garrapatas es una zoonosis, en la que los roedores,
nes «reservorio» en EE. UU. son los ratones de patas blancas los pequeños mamíferos y las garrapatas blandas (especies de
y el ciervo de cola blanca. El ratón de patas blancas es el Omithodoros) actúan como los principales reservorios, y
organismo anfitrión principal de las formas de larvas y de diversas especies de Borrelia provocan la enfermedad. Al
ninfas de las especies de Ixodes, y las especies de Ixodes adul- contrario que en las infecciones transmitidas por piojos, las
tos infectan al ciervo de cola blanca. Debido a que la fase de borrelias que producen la enfermedad endémica ocasionan
ninfa produce más del 90% de las infecciones demostradas, una infección diseminada en las garrapatas. Por otra parte,
el ratón es el anfitrión más importante para el ser humano. los artrópodos son capaces de sobrevivir y mantienen un
Las larvas de Ixodes se vuelven infecciosas cuando se ali- reservorio endémico de la infección por transmisión transo-
mentan a partir el reservorio de los ratones. La larva se trans- várica. Además, las garrapatas pueden sobrevivir durante
forma en una ninfa al final de la primavera y se alimenta por meses entre una picadura y la siguiente. Es posible que el afec-
segunda vez de sangre; en este caso, el ser humano puede ser tado no recuerde un antecedente de picadura porque las
el anfitrión accidental. Aunque las borrelias se transmiten en garrapatas blandas pican fundamentalmente por la noche y
la saliva de la garrapata durante un período de alimentación sólo permanecen adheridas unos minutos. Las garrapatas
prolongado (48 horas o más), la mayoría de los pacientes no contaminan la picadura con las borrelias presentes en la sali-
recuerda la picadura de la garrapata debido a que la ninfa va o en las heces. La enfermedad transmitida por las garrapa-
tiene el tamaño de una semilla de amapola. Las ninfas madu- tas tiene una distribución universal que se corresponde con la
ran a adultos al final del verano y se alimentan por tercera distribución de Omithodoros. En EE. UU., la enfermedad se
vez. Aunque el ciervo de cola blanca es el organismo anfitrión describe principalmente en los estados occidentales del país.
natural, el ser humano también se pueden infectar durante
esta fase. La mayor parte de los pacientes infectados se iden- Enfermedades clínicas
tifican de mayo a agosto, aunque la enfermedad se puede dar
durante todo el año. Enfermedad de Lyme (v. caso clínico 42-2)
Como ya se ha mencionado, el agente etiológico de la fiebre El diagnóstico clínico de la enfermedad de Lyme se complica
recurrente epidémica es B. recurrentis, el vector es el piojo del como consecuencia del abanico de manifestaciones clínicas
cuerpo humano, y el ser humano constituye el único reservo- de la enfermedad producida por B. burgdorferi y otras espe-
rio del patógeno (v. figura 42-7). Los piojos se infectan des- cies de Borfelia, así como por la carencia de pruebas diagnós-
pués de picar a una persona infectada. Los microorganismos ticas fiables. Las definiciones clínicas y de laboratorio de la
son ingeridos, pasan a través de la pared del intestino y se mul- enfermedad de Lyme que recomiendan los Ceuters for Disea-
tiplican en la hemolinfa. No se cree que la enfermedad disemi- se Control and Prevention (CDC) estadounidenses se resu-
nada tenga lugar en los piojos; por tanto, la infección humana men en el cuadro 42-5. A continuación se ofrece una descrip-
se produce cuando los piojos son aplastados mientras se están ción de la enfermedad de Lyme en EE. UU. La frecuencia de
alimentando. Debido a que los piojos infectados no sobreviven las lesiones cutáneas y de las manifestaciones tardías difiere
más de unos meses, el mantenimiento de la enfermedad con relación a la encontrada en otros países.
requiere unas condiciones sanitarias deficientes y de hacina- La enfermedad de Lyme se inicia con una infección locali-
miento (p. ej., guerras, desastres naturales) que permitan el zada inicial, evoluciona a un estadio precoz de diseminación
contacto del ser humano con los piojos infectados. Aunque las y, en ausencia de tratamiento, puede progresar a la fase tardía
epidemias de fiebre recurrente transmitida por piojos se exten- con manifestaciones. Después de un período de incubación
de 3 a 30 días, se forman de manera característica una o más

Infección Reservorio Vector

Fiebre recurrente Garrapata dura Caso clínico 42-2. Enfermedad de Lyme en Lyme, Connecticut
epidémica Humanos
transmitida En 1977 Steere y cois. (Arthritis Rheum 20:7-17,1977)
por el piojo describieron una epidemia de artritis en la parte este de
Connecticut. Los autores estudiaron un grupo de 39 niños y
Fiebre recurrente Garrapata blanda 12 adultos con una enfermedad caracterizada por ataques
endémica Roedores, recurrentes de inflamación y dolor en unas pocas articulaciones
transmitida
por garrapata
garrapatas
blandas 3 de gran tamaño. La mayor parte de los ataques duraban 1 semana
o menos, pero algunos persistían durante meses. El 25% de los
pacientes describían una lesión cutánea eritematosa 4 semanas
Roedores, Piojo del cuerpo antes de la aparición de la artritis. Esta fue la primera publicación
Enfermedad
ciervos, humano de la enfermedad de Lyme, que debe su nombre a la ciudad de
animales Connecticut en la que se describieron los primeros casos. Ahora se
de Lyme domésticos, sabe que la lesión eritematosa (eritema migratorio) es la
garrapatas presentación característica de la enfermedad de Lyme precoz.
duras
Pocos años después de esta publicación se aisló la Borrellia
responsable de este proceso, B. burgdorferi.
Figura 42-7. Epidemiología de las infecciones por Bomlia.
 Staphylococcus y cocos
gramposítivos relacionados

Los cocos grampositivos son un grupo heterogéneo de bacte- humano son S. aureus (el miembro más virulento y mejor
rias. Las características que tienen en común son su forma conocido del género), Staphylococcus epidermidis, S. hae-
esférica, su reacción a la tinción de Gram y la ausencia de molyticus, Staphylococcus liigduttensis y Staphylococcus
endocsporas. La presencia o ausencia de actividad catalasa es saprophytictis. S. aureus resistente a meticilina (SARM) es
una prueba sencilla que se utiliza para subdividirlas en varios importante porque produce graves infecciones en pacientes
géneros. Las catalasas son enzimas que catabolizan peróxido hospitalizados y más recientemente también de forma
de hidrógeno en agua y oxígeno gaseoso. Cuando se pone en extrahospitalaria en niños y adultos previamente sanos. Las
contacto una gota de solución de peróxido de hidrógeno con colonias de S. aureus son doradas como consecuencia de los
una colonia productora de catalasa, aparecen burbujas a pigmentos carotenoides que se forman durante su creci-
medida que se forma oxígeno gaseoso. En este capítulo se miento y que dan el nombre a la especie. Es la única especie
exponen los géneros aerobios catalasa-positivos (como Sfa- presente en las personas que produce la enzima coagulasa.
phylococcus, Micrococcus y microorganismos relacionados); Cuando se suspende una colonia de S. aureus en un tubo
mientras que los géneros aerobios catalasa-ncgativos {Strep- con plasma, la coagulasa se une a un factor sérico y el com-
tocoecus, Entcrococcus y microorganismos relacionados) se plejo convierte el fibrinógeno en fibrina, lo que da lugar a
especifican en los dos próximos capítulos, y los cocos anaero- un coágulo. Dado que las restantes especies estafilocócicas
bios grampositivos (Peptostreptococcus) se describen en el carecen de la capacidad de producir coagulasa, son conoci-
capítulo 40. das colectivamente como estafilococos coagulasa-nega-
El nombre del género Staphylococcus se refiere a que las tivos.
células de estos cocos se desarrollan en un patrón que El género Micrococcus se ha subdividido en seis géneros,
recuerda a un racimo de uvas (v. cuadro 21-1 y figura 21-1); siendo Micrococcus, Kocuria y Kytococcus los que colonizan
sin embargo, los microorganismos presentes en muestras más a menudo la superficie cutánea del ser humano. Estos
clínicas aparecen como células aisladas, en pares o en cade- cocos remedan a los estafilococos y se pueden confundir con
nas cortas. La mayor parte de los estafilococos tiene un diá- los estafilococos coagulasa-negativos. Aunque estas bacterias
metro de entre 0,5 y 1 |j,m y son anaerobios facultativos (es pueden producir infecciones oportunistas en algunos pacien-
decir, crecen aerobia y anaerobiamente) inmóviles capaces tes, su aislamiento en las muestras clínicas representa gene-
decrecer en un medio con una elevada concentración de sal ralmente una contaminación por la microflora cutánea que
(p.ej., cloruro sódico al 10%) ya temperaturas de 18-40 "C. carece de significación clínica. El resto de este capítulo se cen-
Estas bacterias están presentes en la piel y las mucosas del tra en la descripción de Staphylococcus y su función en la
ser humano. En la actualidad, el género comprende 40 espe- enfermedad humana.
cies y 24 subespecies, muchas de las cuales se encuentran en
el ser humano. Algunas especies se desarrollan en nichos
muy específicos en los que se encuentran habitualmente. Fisiología y estructura (v. cuadros 21-2 y 21-3)
Por ejemplo, Staphylococcus aureus coloniza las narinas
anteriores, Staphylococcus capitis crece en regiones con glán- Cápsula y capa de polisacárido
dulas sebáceas (como la frente) y Staphylococcus haetnolyti-
cus y Staphylococcus hominis se hallan en zonas dotadas de La capa más externa de la pared celular estafilocócica se pue-
glándulas apocrinas (como la axila). Los estafilococos con- de recubrir de una cápsula de polisacárido. Se han identifi-
forman un importante grupo de patógenos en el ser huma- cado once serotipos capsulares de S. aureus. Los serotipos 1
noy originan un amplio espectro de enfermedades sistémi- y 2 se asocian a cápsulas muy gruesas y colonias de aspecto
cas que pueden poner en peligro la vida, infecciones de la mucoide, pero es raro que produzcan enfermedad en las per-
piel, los tejidos blandos, los huesos y el aparato genitouri- sonas. Por el contrario, los serotipos 5 y 7 son responsables de
nario e infecciones oportunistas (v. tabla 21-1). Las especies la mayor parte de las infecciones humanas. La cápsula prote-
209
que se asocian con mayor frecuencia a enfermedad en el ser ge a las bacterias al inhibir la fagocitosis de estos microorga-
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 21-1. Estafilococos importantes Tabla 21-1. Especies frecuentes de Staphylococcus y sus enfermedades

Microorganismo Origen histórico Microorganismo Enfermedades

Staphylococcus staphylé, racimo de uvas; coccos, S .

aureus Mediadas por toxinas (intoxicación
grano o baya (grano en forma de alimentaria, síndrome de la piel escaldada,
uva) síndrome del shock tóxico); cutáneas
(carbuncos, foliculitis, forúnculos, impétigo
S aureus
. aureus, dorado (dorado o amarillo) infección de heridas); otras (artritis séptica,
bacteriemia, empiema, endocarditis.
S . epidermidis epidermidis, porción externa de la piel osteomielitis, neumonía)
(de la epidermis o la porción
externa de la piel) S .
epidermidis Bacteriemia; endocarditis; heridas quirúrgicas;
infecciones del tracto urinario; infecciones
S. lugdunensis Lugdunum, denominación latina de oportunistas de los catéteres, anastomosis, .
Lyon, Francia, donde el prótesis y dispositivos de diálisis peritoneal
microorganismo se aisló por
primera vez S .
saprophyticus Infecciones del tracto urinario; infecciones
oportunistas
S.
saprophyticus sapros, pútrido: phyton, planta
(saprófito o que se desarrolla en S . lugdunensis Endocarditis, artritis, bacteriemia, infecciones
tejidos muertos) oportunistas e infecciones del aparato
genitourinario

S . haemdyticus Bacteriemia, endocarditis, infecciones óseas y

articulares, infecciones del tracto urinario, .
nismos por los leucocitos polimorfonucleares (PMN). La
infección de heridas e infecciones
mayor parte de los estafilococos producen una biopelícula
oportunistas
hidrosolublelaxa (capa de polisacáridoextracelular) forma-
da por monosacáridos, proteínas y pequeños péptidos en una
cantidad que depende de factores genéticos y de las condicio-
nes de crecimiento. Esta sustancia extracelular une las bacte- a las subunidades de ácido Af-acetilmurámico y se entrecnJ
rias a tejidos y cuerpos extraños, como catéteres, injertos, zan por medio de puentes peptídicos. Por ejemplo, las cadd
prótesis valvulares y articulares y derivaciones. Esta propie- ñas de glucanos de S. aureus se entrecruzan mediante puení
dad es particularmente importante para la supervivencia de tes de pentaglicina unidos a la L-lisina en una cadeni
los estafilococos coagulasa-negativos, los cuales son relativa- oligopeptídica y a la D-alanina en la cadena adyacentel
*
mente avirulentos. A diferencia de lo que sucede en las bacterias gramnegati
vas, la capa de peptidoglucano en los microorganismoj
Peptidoglucano y enzimas asociadas grampositivos se compone de numerosas capas entrecrié
zadas, lo que confiere una mayor rigidez a la pared celulaa
El peptidoglucano representa la mitad de la pared celular Las enzimas que catalizan la construcción de la capa de pepJ
en peso, característica que comparten todas las bacterias tidoglucano se llaman proteínas ligadoras de penicilina y
grampositivas. El peptidoglucano está formado por capas son las dianas para las penicilinas y otros antibióticos beta-
de cadenas de glucanos construidas con 10 o 12 subunida- lactámicos. La resistencia bacteriana frente a la meticilinay
des alternantes de ácido N-acetilmurámico y N-acetilgluco- las penicilinas relacionadas con ella viene mediada por la
samina. Las cadenas laterales de oligopéptidos están unidas adquisición de un gen (mecA) que codifica una nueva pro-
'
teína ligadora de penicilina, PBP2 que no se une a las peni-
,

cilinas, pero conserva su actividad enzimática (consulte

más adelante «Tratamiento, prevención y control» si se
desean detalles adicionales). El gen mecA se localiza en el
cromosoma del cásete estafilocócico mee (SCCwcc) y se
describen cinco secuencias génicas en este cásete (tipos
1-V) Esta información es importante porque las cepas de
.

S aureus resistentes a meticilina (SARM), que antes se

.

limitaban a infecciones hospitalarias, aparecen actualmente

en la comunidad y son responsables de la mayor parte de las
infecciones estafilocócicas. Estas cepas suelen tener el SC(1
mee de tipo IV, que en general no se identifica en las cepJ
de SARM hospitalarias. Por tanto, estas cepas son una amJ
naza emergente y no son tan sólo cepas hospitalarias queá
han extendido a la comunidad. El peptidoglucano posee uní
0f actividad de tipo endotoxina, ya que estimula la producciólin
de pirógenos endógenos, la activación del complemento,!
formación de interleucina-1 por parte de los monocitos
la agregación de los leucocitos PMN (un proceso que orí
210
Figura 21-1. Tinción de Cram de Staphylococcus aureus. gina la formación de abscesos).
i
 NOCARDiA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite rclationships. Clin
Un paciente de 47 años, el cual se había sometido a un trasplante Microbiol Rev 7:213-264,1994.
renal y recibido prednisona y azatioprina durante 2 años. Ingresó en Convillc P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycctcs. In Toplcy
un hospital universitario. Dos semanas antes había observado la '
and Wilson s Microbiology and Microbial Infcctions, lOth cd. London, 27
aparición de tos seca y persistente. Cinco días antes de su ingreso, Hodder Arnold, 2005.
la tos se tornó productiva y apareció dolor pleurítico. El día del Convillc P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Aainomadum,
ingreso, el paciente presentaba insuficiencia respiratoria leve y las Streplomyces, and other aerobic Actinomycctcs. Manual of Clinical
radiografías de tórax mostraban un infiltrado parcheado en el lóbulo Microbiology, 9th cd. Washington DCASM Press, 2007.
superior derecho. Las muestras de esputo se remitieron inicialmente Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded
virulcnce-associatcd protein A in intracellular survival and virulcncc of
para cultivo bacteriano; los resultados fueron negativos después de
Rhodococcus equi. Infect Immun 67:3548-3557, 1999.
2 días de Incubación. El tratamiento antibiótico con cefalotina no
Stcingrube V, et al: Rapid idcntiñcation of clinically signiñcant species
fue eficaz, por lo que se recogieron nuevas muestras para cultivo de and taxa of aerobic Aclinomycetes, including Actinomadura, Gordona,
bacterias, micobacterias. especies de Legionella y hongos. Tras 4 días Nocardia, Rlwdococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolatcs, by DNA
de incubación, se aisló Nocardia en los medios inoculados para ampliñeation and restriction endonuclcasc analysis. J Clin Microbiol
micobacterias, Legionella y hongos. 35:817-822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus cqui: An emerging pathogen. Clin
1.
¿Por qué no creció el microorganismo inicialmente? ¿Qué se Infect Dis 34:1379-1385,2002.
puede hacer para superar este problema?
2. Si el microorganismo se disemina, ¿cuáles son los dos tejidos
que se afectan con mayor frecuencia?
3.
¿Cuál es la presentación más frecuente de la enfermedad por
N brasiliensis?
.

4 . ¿Qué enfermedad produce Rhodococcus en los pacientes

inmunodeprimidos?
5 . ¿Qué propiedad microscópica comparte este último
microorganismo con Nocardia? ¿Qué otros dos géneros
expuestos en este capítulo presentan también esta
característica?

6 . ¿Qué bacterias producen micetoma? ¿Cuál es la causa más

común en EE. UU.?

275
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

especie y se trata del método empleado en la mayor parte de

los laboratorios de investigación y clínicos.

Detección de anticuerpos

Muchos pacientes con infecciones de larga evolución por

%
6f
S aurcus tienen anticuerpos frente a los ácidos teicoicos de la
.

pared celular. Sin embargo, esta prueba no se realiza ya en

muchos hospitales porque es menos sensible que las pruebas
basadas en cultivo o en la determinación de ácidos nucleicos.

Tratamiento, prevención y control

Los estafilococos desarrollaron una rápida resistencia a los
antibióticos después de la introducción de la penicilina, y en
11
la actualidad una proporción inferior al 10% de las cepas es i
sensible a este antibiótico. Esta resistencia está mediada por la
enzima penicilinasa O-lactamasa específica para las penicili- 12f
nas), la cual hidroliza el anillo P-lactámico de la penicilina. La
i
información genética que codifica la producción de esta enzi- Figura 21-9. Análisis del gen mecA mediante electroforesis en gel de
ma se encuentra en un plásmido transmisible, lo que facilita campo pulsado (PFCE). Después de amplificar el ADN mediante la reacción
la rápida diseminación de resistencias entre los estafilococos. en cadena de la polimerasa, la preparación de ADN se expone a una sonda
Los problemas asociados a los estafilococos resistentes a la para el gen mecA. La presencia del gen se detecta por medio de PFCE. La
penicilina impulsaron el desarrollo de penicilinas semisinté- primera columna es un marcador del tamaño; la segunda y la tercera
ticas resistentes a la hidrólisis por p-lactamasas (p. ej., metici- columna son los controles positivos y negativos, respectivamente, y las tres
lina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina). En este momento la últimas columnas corresponden a cepas de Staphylococcus aureus de tres
pacientes. Las tres cepas tienen el gen mecA y. por tanto, son resistentes a
mayor parte de S. aureus responsables de las infecciones hos- oxacilina, otras penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenémicos y los
pitalarias y comunitarias son resistentes a estas penicilinas restantes antibióticos p-lactámicos.
semisintéticas. Por desgracia, estas cepas de SARM son resis-
tentes frente a todos los antibióticos beta-lactámicos (es decir,
penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos). No todas las el tratalniento antibiótico de las infecciones por ellos produ-
bacterias dentro de una población resistente pueden mostrar cidas resultaría complicado.
dicha resistencia en las pruebas de susceptibilidad tradiciona- Un nuevo abordaje terapéutico frente a las enfermedades
les (resistencia heterogénea). Por tanto, el método definitivo estafilocócicas consiste en la utilización de anticuerpos mono-
para identificar que un aislado es resistente es la detección del clonales humanos dirigidos frente al sitio de unión de las pro-
'
gen rerz ijuc «.odlfu-c» la piuieina llgadora de penicilina res- teínas MSCRAMM (proteínas de adhesión a superficie), como
ponsable de la resistencia (v. figura 21-9). El tratamiento de el factor de agregación de S. aureus. Este factor constituye un
elección para las infecciones por SARM en pacientes hospita- importante determinante de la colonización en el punto de
lizados será vancomicina intravenosa. Los antibióticos orales infección, por lo que la inhibición de su unión ha obtenido
que se pueden emplear en las infecciones ambulatorias son resultados satisfactorios en el tratamiento de infecciones esta-
clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. filocócicas experimentales en modelos animales. Aún no se ha
Los estafilococos han demostrado gran capacidad para demostrado la utilidad de este enfoque en el ser humano.
desarrollar resistencia a la mayoría de los antibióticos. Hasta Los estafilococos son microorganismos ubicuos de la piel
hace poco tiempo, el único antibiótico que había mantenido y las mucosas, y es frecuente su introducción a través de
su actividad de manera uniforme frente a los estafilococos era interrupciones de la continuidad de la piel. Sin embargo, el
la vancomicina, el antibiótico de elección en la actualidad número de microorganismos necesarios para que se produz-
como tratamiento de los estafilococos resistentes a meticilina. ca una infección (dosis infecciosa) es generalmente elevado,
Por desgracia, recientemente se han aislado cepas de S. mireus a no ser que exista un cuerpo extraño en la herida (p. ej.,
con dos mecanismos de resistencia a vancomicina. Se ha suciedad, astillas, grapas). Una limpieza correcta de la herida
descrito resistencia de bajo nivel en cepas de S. aureus con una y la aplicación de un desinfectante adecuado (como jabón
pared celular más gruesa y desorganizada. Se ha propuesto germicida, solución de yodo, hexaclorofeno) permite evitar
que las moléculas de vancomicina quedarían atrapadas en la la mayoría de las infecciones en individuas sanos.
matriz de la pared celular y no podrían alcanzar la membrana La transmisión horizontal de los estafilococos de una perso-
citoplásmica, en la cual alterarían la síntesis de la pared celu- na a otra es más difícil de prevenir. Un ejemplo de esto son las
lar. La resistencia de alto nivel está codificada por el operón infecciones de la herida quirúrgica, las cuales pueden ser pro-
del gen vanA procedente de enterococos resistentes a vanco- ducidas por un número relativamente bajo de microorganis-
micina. Estas bacterias presentan una capa modificada de mos debido a la posible presencia de cuerpos extraños o tejido
peptidoglucano que no fija las moléculas de vancomicina. desvitalizado. Aunque no resulta realista esterilizar al personal
Este tipo de resistencia es muy infrecuente en la actualidad. de quirófano y el ambiente, el riesgo de contaminación durante
222 No obstante, si estos estafilococos resistentes se diseminasen,
á
una intervención quirúrgica se puede disminuir mediante un
 NOCARDiA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite rclationships. Clin
Un paciente de 47 años, el cual se había sometido a un trasplante Microbiol Rev 7:213-264,1994.
renal y recibido prednisona y azatioprina durante 2 años. Ingresó en Convillc P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycctcs. In Toplcy
un hospital universitario. Dos semanas antes había observado la '
and Wilson s Microbiology and Microbial Infcctions, lOth cd. London, 27
aparición de tos seca y persistente. Cinco días antes de su ingreso, Hodder Arnold, 2005.
la tos se tornó productiva y apareció dolor pleurítico. El día del Convillc P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Aainomadum,
ingreso, el paciente presentaba insuficiencia respiratoria leve y las Streplomyces, and other aerobic Actinomycctcs. Manual of Clinical
radiografías de tórax mostraban un infiltrado parcheado en el lóbulo Microbiology, 9th cd. Washington DCASM Press, 2007.
superior derecho. Las muestras de esputo se remitieron inicialmente Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded
virulcnce-associatcd protein A in intracellular survival and virulcncc of
para cultivo bacteriano; los resultados fueron negativos después de
Rhodococcus equi. Infect Immun 67:3548-3557, 1999.
2 días de Incubación. El tratamiento antibiótico con cefalotina no
Stcingrube V, et al: Rapid idcntiñcation of clinically signiñcant species
fue eficaz, por lo que se recogieron nuevas muestras para cultivo de and taxa of aerobic Aclinomycetes, including Actinomadura, Gordona,
bacterias, micobacterias. especies de Legionella y hongos. Tras 4 días Nocardia, Rlwdococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolatcs, by DNA
de incubación, se aisló Nocardia en los medios inoculados para ampliñeation and restriction endonuclcasc analysis. J Clin Microbiol
micobacterias, Legionella y hongos. 35:817-822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus cqui: An emerging pathogen. Clin
1.
¿Por qué no creció el microorganismo inicialmente? ¿Qué se Infect Dis 34:1379-1385,2002.
puede hacer para superar este problema?
2. Si el microorganismo se disemina, ¿cuáles son los dos tejidos
que se afectan con mayor frecuencia?
3.
¿Cuál es la presentación más frecuente de la enfermedad por
N brasiliensis?
.

4 . ¿Qué enfermedad produce Rhodococcus en los pacientes

inmunodeprimidos?
5 . ¿Qué propiedad microscópica comparte este último
microorganismo con Nocardia? ¿Qué otros dos géneros
expuestos en este capítulo presentan también esta
característica?

6 . ¿Qué bacterias producen micetoma? ¿Cuál es la causa más

común en EE. UU.?

275
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

especie y se trata del método empleado en la mayor parte de

los laboratorios de investigación y clínicos.

Detección de anticuerpos

Muchos pacientes con infecciones de larga evolución por

%
6f
S aurcus tienen anticuerpos frente a los ácidos teicoicos de la
.

pared celular. Sin embargo, esta prueba no se realiza ya en

muchos hospitales porque es menos sensible que las pruebas
basadas en cultivo o en la determinación de ácidos nucleicos.

Tratamiento, prevención y control

Los estafilococos desarrollaron una rápida resistencia a los
antibióticos después de la introducción de la penicilina, y en
11
la actualidad una proporción inferior al 10% de las cepas es i
sensible a este antibiótico. Esta resistencia está mediada por la
enzima penicilinasa O-lactamasa específica para las penicili- 12f
nas), la cual hidroliza el anillo P-lactámico de la penicilina. La
i
información genética que codifica la producción de esta enzi- Figura 21-9. Análisis del gen mecA mediante electroforesis en gel de
ma se encuentra en un plásmido transmisible, lo que facilita campo pulsado (PFCE). Después de amplificar el ADN mediante la reacción
la rápida diseminación de resistencias entre los estafilococos. en cadena de la polimerasa, la preparación de ADN se expone a una sonda
Los problemas asociados a los estafilococos resistentes a la para el gen mecA. La presencia del gen se detecta por medio de PFCE. La
penicilina impulsaron el desarrollo de penicilinas semisinté- primera columna es un marcador del tamaño; la segunda y la tercera
ticas resistentes a la hidrólisis por p-lactamasas (p. ej., metici- columna son los controles positivos y negativos, respectivamente, y las tres
lina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina). En este momento la últimas columnas corresponden a cepas de Staphylococcus aureus de tres
pacientes. Las tres cepas tienen el gen mecA y. por tanto, son resistentes a
mayor parte de S. aureus responsables de las infecciones hos- oxacilina, otras penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenémicos y los
pitalarias y comunitarias son resistentes a estas penicilinas restantes antibióticos p-lactámicos.
semisintéticas. Por desgracia, estas cepas de SARM son resis-
tentes frente a todos los antibióticos beta-lactámicos (es decir,
penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos). No todas las el tratalniento antibiótico de las infecciones por ellos produ-
bacterias dentro de una población resistente pueden mostrar cidas resultaría complicado.
dicha resistencia en las pruebas de susceptibilidad tradiciona- Un nuevo abordaje terapéutico frente a las enfermedades
les (resistencia heterogénea). Por tanto, el método definitivo estafilocócicas consiste en la utilización de anticuerpos mono-
para identificar que un aislado es resistente es la detección del clonales humanos dirigidos frente al sitio de unión de las pro-
'
gen rerz ijuc «.odlfu-c» la piuieina llgadora de penicilina res- teínas MSCRAMM (proteínas de adhesión a superficie), como
ponsable de la resistencia (v. figura 21-9). El tratamiento de el factor de agregación de S. aureus. Este factor constituye un
elección para las infecciones por SARM en pacientes hospita- importante determinante de la colonización en el punto de
lizados será vancomicina intravenosa. Los antibióticos orales infección, por lo que la inhibición de su unión ha obtenido
que se pueden emplear en las infecciones ambulatorias son resultados satisfactorios en el tratamiento de infecciones esta-
clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. filocócicas experimentales en modelos animales. Aún no se ha
Los estafilococos han demostrado gran capacidad para demostrado la utilidad de este enfoque en el ser humano.
desarrollar resistencia a la mayoría de los antibióticos. Hasta Los estafilococos son microorganismos ubicuos de la piel
hace poco tiempo, el único antibiótico que había mantenido y las mucosas, y es frecuente su introducción a través de
su actividad de manera uniforme frente a los estafilococos era interrupciones de la continuidad de la piel. Sin embargo, el
la vancomicina, el antibiótico de elección en la actualidad número de microorganismos necesarios para que se produz-
como tratamiento de los estafilococos resistentes a meticilina. ca una infección (dosis infecciosa) es generalmente elevado,
Por desgracia, recientemente se han aislado cepas de S. mireus a no ser que exista un cuerpo extraño en la herida (p. ej.,
con dos mecanismos de resistencia a vancomicina. Se ha suciedad, astillas, grapas). Una limpieza correcta de la herida
descrito resistencia de bajo nivel en cepas de S. aureus con una y la aplicación de un desinfectante adecuado (como jabón
pared celular más gruesa y desorganizada. Se ha propuesto germicida, solución de yodo, hexaclorofeno) permite evitar
que las moléculas de vancomicina quedarían atrapadas en la la mayoría de las infecciones en individuas sanos.
matriz de la pared celular y no podrían alcanzar la membrana La transmisión horizontal de los estafilococos de una perso-
citoplásmica, en la cual alterarían la síntesis de la pared celu- na a otra es más difícil de prevenir. Un ejemplo de esto son las
lar. La resistencia de alto nivel está codificada por el operón infecciones de la herida quirúrgica, las cuales pueden ser pro-
del gen vanA procedente de enterococos resistentes a vanco- ducidas por un número relativamente bajo de microorganis-
micina. Estas bacterias presentan una capa modificada de mos debido a la posible presencia de cuerpos extraños o tejido
peptidoglucano que no fija las moléculas de vancomicina. desvitalizado. Aunque no resulta realista esterilizar al personal
Este tipo de resistencia es muy infrecuente en la actualidad. de quirófano y el ambiente, el riesgo de contaminación durante
222 No obstante, si estos estafilococos resistentes se diseminasen,
á
una intervención quirúrgica se puede disminuir mediante un
 NOCARDiA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite rclationships. Clin
Un paciente de 47 años, el cual se había sometido a un trasplante Microbiol Rev 7:213-264,1994.
renal y recibido prednisona y azatioprina durante 2 años. Ingresó en Convillc P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycctcs. In Toplcy
un hospital universitario. Dos semanas antes había observado la '
and Wilson s Microbiology and Microbial Infcctions, lOth cd. London, 27
aparición de tos seca y persistente. Cinco días antes de su ingreso, Hodder Arnold, 2005.
la tos se tornó productiva y apareció dolor pleurítico. El día del Convillc P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Aainomadum,
ingreso, el paciente presentaba insuficiencia respiratoria leve y las Streplomyces, and other aerobic Actinomycctcs. Manual of Clinical
radiografías de tórax mostraban un infiltrado parcheado en el lóbulo Microbiology, 9th cd. Washington DCASM Press, 2007.
superior derecho. Las muestras de esputo se remitieron inicialmente Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded
virulcnce-associatcd protein A in intracellular survival and virulcncc of
para cultivo bacteriano; los resultados fueron negativos después de
Rhodococcus equi. Infect Immun 67:3548-3557, 1999.
2 días de Incubación. El tratamiento antibiótico con cefalotina no
Stcingrube V, et al: Rapid idcntiñcation of clinically signiñcant species
fue eficaz, por lo que se recogieron nuevas muestras para cultivo de and taxa of aerobic Aclinomycetes, including Actinomadura, Gordona,
bacterias, micobacterias. especies de Legionella y hongos. Tras 4 días Nocardia, Rlwdococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolatcs, by DNA
de incubación, se aisló Nocardia en los medios inoculados para ampliñeation and restriction endonuclcasc analysis. J Clin Microbiol
micobacterias, Legionella y hongos. 35:817-822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus cqui: An emerging pathogen. Clin
1.
¿Por qué no creció el microorganismo inicialmente? ¿Qué se Infect Dis 34:1379-1385,2002.
puede hacer para superar este problema?
2. Si el microorganismo se disemina, ¿cuáles son los dos tejidos
que se afectan con mayor frecuencia?
3.
¿Cuál es la presentación más frecuente de la enfermedad por
N brasiliensis?
.

4 . ¿Qué enfermedad produce Rhodococcus en los pacientes

inmunodeprimidos?
5 . ¿Qué propiedad microscópica comparte este último
microorganismo con Nocardia? ¿Qué otros dos géneros
expuestos en este capítulo presentan también esta
característica?

6 . ¿Qué bacterias producen micetoma? ¿Cuál es la causa más

común en EE. UU.?

275
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

especie y se trata del método empleado en la mayor parte de

los laboratorios de investigación y clínicos.

Detección de anticuerpos

Muchos pacientes con infecciones de larga evolución por

%
6f
S aurcus tienen anticuerpos frente a los ácidos teicoicos de la
.

pared celular. Sin embargo, esta prueba no se realiza ya en

muchos hospitales porque es menos sensible que las pruebas
basadas en cultivo o en la determinación de ácidos nucleicos.

Tratamiento, prevención y control

Los estafilococos desarrollaron una rápida resistencia a los
antibióticos después de la introducción de la penicilina, y en
11
la actualidad una proporción inferior al 10% de las cepas es i
sensible a este antibiótico. Esta resistencia está mediada por la
enzima penicilinasa O-lactamasa específica para las penicili- 12f
nas), la cual hidroliza el anillo P-lactámico de la penicilina. La
i
información genética que codifica la producción de esta enzi- Figura 21-9. Análisis del gen mecA mediante electroforesis en gel de
ma se encuentra en un plásmido transmisible, lo que facilita campo pulsado (PFCE). Después de amplificar el ADN mediante la reacción
la rápida diseminación de resistencias entre los estafilococos. en cadena de la polimerasa, la preparación de ADN se expone a una sonda
Los problemas asociados a los estafilococos resistentes a la para el gen mecA. La presencia del gen se detecta por medio de PFCE. La
penicilina impulsaron el desarrollo de penicilinas semisinté- primera columna es un marcador del tamaño; la segunda y la tercera
ticas resistentes a la hidrólisis por p-lactamasas (p. ej., metici- columna son los controles positivos y negativos, respectivamente, y las tres
lina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina). En este momento la últimas columnas corresponden a cepas de Staphylococcus aureus de tres
pacientes. Las tres cepas tienen el gen mecA y. por tanto, son resistentes a
mayor parte de S. aureus responsables de las infecciones hos- oxacilina, otras penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenémicos y los
pitalarias y comunitarias son resistentes a estas penicilinas restantes antibióticos p-lactámicos.
semisintéticas. Por desgracia, estas cepas de SARM son resis-
tentes frente a todos los antibióticos beta-lactámicos (es decir,
penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos). No todas las el tratalniento antibiótico de las infecciones por ellos produ-
bacterias dentro de una población resistente pueden mostrar cidas resultaría complicado.
dicha resistencia en las pruebas de susceptibilidad tradiciona- Un nuevo abordaje terapéutico frente a las enfermedades
les (resistencia heterogénea). Por tanto, el método definitivo estafilocócicas consiste en la utilización de anticuerpos mono-
para identificar que un aislado es resistente es la detección del clonales humanos dirigidos frente al sitio de unión de las pro-
'
gen rerz ijuc «.odlfu-c» la piuieina llgadora de penicilina res- teínas MSCRAMM (proteínas de adhesión a superficie), como
ponsable de la resistencia (v. figura 21-9). El tratamiento de el factor de agregación de S. aureus. Este factor constituye un
elección para las infecciones por SARM en pacientes hospita- importante determinante de la colonización en el punto de
lizados será vancomicina intravenosa. Los antibióticos orales infección, por lo que la inhibición de su unión ha obtenido
que se pueden emplear en las infecciones ambulatorias son resultados satisfactorios en el tratamiento de infecciones esta-
clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. filocócicas experimentales en modelos animales. Aún no se ha
Los estafilococos han demostrado gran capacidad para demostrado la utilidad de este enfoque en el ser humano.
desarrollar resistencia a la mayoría de los antibióticos. Hasta Los estafilococos son microorganismos ubicuos de la piel
hace poco tiempo, el único antibiótico que había mantenido y las mucosas, y es frecuente su introducción a través de
su actividad de manera uniforme frente a los estafilococos era interrupciones de la continuidad de la piel. Sin embargo, el
la vancomicina, el antibiótico de elección en la actualidad número de microorganismos necesarios para que se produz-
como tratamiento de los estafilococos resistentes a meticilina. ca una infección (dosis infecciosa) es generalmente elevado,
Por desgracia, recientemente se han aislado cepas de S. mireus a no ser que exista un cuerpo extraño en la herida (p. ej.,
con dos mecanismos de resistencia a vancomicina. Se ha suciedad, astillas, grapas). Una limpieza correcta de la herida
descrito resistencia de bajo nivel en cepas de S. aureus con una y la aplicación de un desinfectante adecuado (como jabón
pared celular más gruesa y desorganizada. Se ha propuesto germicida, solución de yodo, hexaclorofeno) permite evitar
que las moléculas de vancomicina quedarían atrapadas en la la mayoría de las infecciones en individuas sanos.
matriz de la pared celular y no podrían alcanzar la membrana La transmisión horizontal de los estafilococos de una perso-
citoplásmica, en la cual alterarían la síntesis de la pared celu- na a otra es más difícil de prevenir. Un ejemplo de esto son las
lar. La resistencia de alto nivel está codificada por el operón infecciones de la herida quirúrgica, las cuales pueden ser pro-
del gen vanA procedente de enterococos resistentes a vanco- ducidas por un número relativamente bajo de microorganis-
micina. Estas bacterias presentan una capa modificada de mos debido a la posible presencia de cuerpos extraños o tejido
peptidoglucano que no fija las moléculas de vancomicina. desvitalizado. Aunque no resulta realista esterilizar al personal
Este tipo de resistencia es muy infrecuente en la actualidad. de quirófano y el ambiente, el riesgo de contaminación durante
222 No obstante, si estos estafilococos resistentes se diseminasen,
á
una intervención quirúrgica se puede disminuir mediante un
 NOCARDiA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite rclationships. Clin
Un paciente de 47 años, el cual se había sometido a un trasplante Microbiol Rev 7:213-264,1994.
renal y recibido prednisona y azatioprina durante 2 años. Ingresó en Convillc P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycctcs. In Toplcy
un hospital universitario. Dos semanas antes había observado la '
and Wilson s Microbiology and Microbial Infcctions, lOth cd. London, 27
aparición de tos seca y persistente. Cinco días antes de su ingreso, Hodder Arnold, 2005.
la tos se tornó productiva y apareció dolor pleurítico. El día del Convillc P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Aainomadum,
ingreso, el paciente presentaba insuficiencia respiratoria leve y las Streplomyces, and other aerobic Actinomycctcs. Manual of Clinical
radiografías de tórax mostraban un infiltrado parcheado en el lóbulo Microbiology, 9th cd. Washington DCASM Press, 2007.
superior derecho. Las muestras de esputo se remitieron inicialmente Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded
virulcnce-associatcd protein A in intracellular survival and virulcncc of
para cultivo bacteriano; los resultados fueron negativos después de
Rhodococcus equi. Infect Immun 67:3548-3557, 1999.
2 días de Incubación. El tratamiento antibiótico con cefalotina no
Stcingrube V, et al: Rapid idcntiñcation of clinically signiñcant species
fue eficaz, por lo que se recogieron nuevas muestras para cultivo de and taxa of aerobic Aclinomycetes, including Actinomadura, Gordona,
bacterias, micobacterias. especies de Legionella y hongos. Tras 4 días Nocardia, Rlwdococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolatcs, by DNA
de incubación, se aisló Nocardia en los medios inoculados para ampliñeation and restriction endonuclcasc analysis. J Clin Microbiol
micobacterias, Legionella y hongos. 35:817-822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus cqui: An emerging pathogen. Clin
1.
¿Por qué no creció el microorganismo inicialmente? ¿Qué se Infect Dis 34:1379-1385,2002.
puede hacer para superar este problema?
2. Si el microorganismo se disemina, ¿cuáles son los dos tejidos
que se afectan con mayor frecuencia?
3.
¿Cuál es la presentación más frecuente de la enfermedad por
N brasiliensis?
.

4 . ¿Qué enfermedad produce Rhodococcus en los pacientes

inmunodeprimidos?
5 . ¿Qué propiedad microscópica comparte este último
microorganismo con Nocardia? ¿Qué otros dos géneros
expuestos en este capítulo presentan también esta
característica?

6 . ¿Qué bacterias producen micetoma? ¿Cuál es la causa más

común en EE. UU.?

275
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

especie y se trata del método empleado en la mayor parte de

los laboratorios de investigación y clínicos.

Detección de anticuerpos

Muchos pacientes con infecciones de larga evolución por

%
6f
S aurcus tienen anticuerpos frente a los ácidos teicoicos de la
.

pared celular. Sin embargo, esta prueba no se realiza ya en

muchos hospitales porque es menos sensible que las pruebas
basadas en cultivo o en la determinación de ácidos nucleicos.

Tratamiento, prevención y control

Los estafilococos desarrollaron una rápida resistencia a los
antibióticos después de la introducción de la penicilina, y en
11
la actualidad una proporción inferior al 10% de las cepas es i
sensible a este antibiótico. Esta resistencia está mediada por la
enzima penicilinasa O-lactamasa específica para las penicili- 12f
nas), la cual hidroliza el anillo P-lactámico de la penicilina. La
i
información genética que codifica la producción de esta enzi- Figura 21-9. Análisis del gen mecA mediante electroforesis en gel de
ma se encuentra en un plásmido transmisible, lo que facilita campo pulsado (PFCE). Después de amplificar el ADN mediante la reacción
la rápida diseminación de resistencias entre los estafilococos. en cadena de la polimerasa, la preparación de ADN se expone a una sonda
Los problemas asociados a los estafilococos resistentes a la para el gen mecA. La presencia del gen se detecta por medio de PFCE. La
penicilina impulsaron el desarrollo de penicilinas semisinté- primera columna es un marcador del tamaño; la segunda y la tercera
ticas resistentes a la hidrólisis por p-lactamasas (p. ej., metici- columna son los controles positivos y negativos, respectivamente, y las tres
lina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina). En este momento la últimas columnas corresponden a cepas de Staphylococcus aureus de tres
pacientes. Las tres cepas tienen el gen mecA y. por tanto, son resistentes a
mayor parte de S. aureus responsables de las infecciones hos- oxacilina, otras penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenémicos y los
pitalarias y comunitarias son resistentes a estas penicilinas restantes antibióticos p-lactámicos.
semisintéticas. Por desgracia, estas cepas de SARM son resis-
tentes frente a todos los antibióticos beta-lactámicos (es decir,
penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos). No todas las el tratalniento antibiótico de las infecciones por ellos produ-
bacterias dentro de una población resistente pueden mostrar cidas resultaría complicado.
dicha resistencia en las pruebas de susceptibilidad tradiciona- Un nuevo abordaje terapéutico frente a las enfermedades
les (resistencia heterogénea). Por tanto, el método definitivo estafilocócicas consiste en la utilización de anticuerpos mono-
para identificar que un aislado es resistente es la detección del clonales humanos dirigidos frente al sitio de unión de las pro-
'
gen rerz ijuc «.odlfu-c» la piuieina llgadora de penicilina res- teínas MSCRAMM (proteínas de adhesión a superficie), como
ponsable de la resistencia (v. figura 21-9). El tratamiento de el factor de agregación de S. aureus. Este factor constituye un
elección para las infecciones por SARM en pacientes hospita- importante determinante de la colonización en el punto de
lizados será vancomicina intravenosa. Los antibióticos orales infección, por lo que la inhibición de su unión ha obtenido
que se pueden emplear en las infecciones ambulatorias son resultados satisfactorios en el tratamiento de infecciones esta-
clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. filocócicas experimentales en modelos animales. Aún no se ha
Los estafilococos han demostrado gran capacidad para demostrado la utilidad de este enfoque en el ser humano.
desarrollar resistencia a la mayoría de los antibióticos. Hasta Los estafilococos son microorganismos ubicuos de la piel
hace poco tiempo, el único antibiótico que había mantenido y las mucosas, y es frecuente su introducción a través de
su actividad de manera uniforme frente a los estafilococos era interrupciones de la continuidad de la piel. Sin embargo, el
la vancomicina, el antibiótico de elección en la actualidad número de microorganismos necesarios para que se produz-
como tratamiento de los estafilococos resistentes a meticilina. ca una infección (dosis infecciosa) es generalmente elevado,
Por desgracia, recientemente se han aislado cepas de S. mireus a no ser que exista un cuerpo extraño en la herida (p. ej.,
con dos mecanismos de resistencia a vancomicina. Se ha suciedad, astillas, grapas). Una limpieza correcta de la herida
descrito resistencia de bajo nivel en cepas de S. aureus con una y la aplicación de un desinfectante adecuado (como jabón
pared celular más gruesa y desorganizada. Se ha propuesto germicida, solución de yodo, hexaclorofeno) permite evitar
que las moléculas de vancomicina quedarían atrapadas en la la mayoría de las infecciones en individuas sanos.
matriz de la pared celular y no podrían alcanzar la membrana La transmisión horizontal de los estafilococos de una perso-
citoplásmica, en la cual alterarían la síntesis de la pared celu- na a otra es más difícil de prevenir. Un ejemplo de esto son las
lar. La resistencia de alto nivel está codificada por el operón infecciones de la herida quirúrgica, las cuales pueden ser pro-
del gen vanA procedente de enterococos resistentes a vanco- ducidas por un número relativamente bajo de microorganis-
micina. Estas bacterias presentan una capa modificada de mos debido a la posible presencia de cuerpos extraños o tejido
peptidoglucano que no fija las moléculas de vancomicina. desvitalizado. Aunque no resulta realista esterilizar al personal
Este tipo de resistencia es muy infrecuente en la actualidad. de quirófano y el ambiente, el riesgo de contaminación durante
222 No obstante, si estos estafilococos resistentes se diseminasen,
á
una intervención quirúrgica se puede disminuir mediante un
 NOCARDiA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite rclationships. Clin
Un paciente de 47 años, el cual se había sometido a un trasplante Microbiol Rev 7:213-264,1994.
renal y recibido prednisona y azatioprina durante 2 años. Ingresó en Convillc P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycctcs. In Toplcy
un hospital universitario. Dos semanas antes había observado la '
and Wilson s Microbiology and Microbial Infcctions, lOth cd. London, 27
aparición de tos seca y persistente. Cinco días antes de su ingreso, Hodder Arnold, 2005.
la tos se tornó productiva y apareció dolor pleurítico. El día del Convillc P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Aainomadum,
ingreso, el paciente presentaba insuficiencia respiratoria leve y las Streplomyces, and other aerobic Actinomycctcs. Manual of Clinical
radiografías de tórax mostraban un infiltrado parcheado en el lóbulo Microbiology, 9th cd. Washington DCASM Press, 2007.
superior derecho. Las muestras de esputo se remitieron inicialmente Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded
virulcnce-associatcd protein A in intracellular survival and virulcncc of
para cultivo bacteriano; los resultados fueron negativos después de
Rhodococcus equi. Infect Immun 67:3548-3557, 1999.
2 días de Incubación. El tratamiento antibiótico con cefalotina no
Stcingrube V, et al: Rapid idcntiñcation of clinically signiñcant species
fue eficaz, por lo que se recogieron nuevas muestras para cultivo de and taxa of aerobic Aclinomycetes, including Actinomadura, Gordona,
bacterias, micobacterias. especies de Legionella y hongos. Tras 4 días Nocardia, Rlwdococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolatcs, by DNA
de incubación, se aisló Nocardia en los medios inoculados para ampliñeation and restriction endonuclcasc analysis. J Clin Microbiol
micobacterias, Legionella y hongos. 35:817-822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus cqui: An emerging pathogen. Clin
1.
¿Por qué no creció el microorganismo inicialmente? ¿Qué se Infect Dis 34:1379-1385,2002.
puede hacer para superar este problema?
2. Si el microorganismo se disemina, ¿cuáles son los dos tejidos
que se afectan con mayor frecuencia?
3.
¿Cuál es la presentación más frecuente de la enfermedad por
N brasiliensis?
.

4 . ¿Qué enfermedad produce Rhodococcus en los pacientes

inmunodeprimidos?
5 . ¿Qué propiedad microscópica comparte este último
microorganismo con Nocardia? ¿Qué otros dos géneros
expuestos en este capítulo presentan también esta
característica?

6 . ¿Qué bacterias producen micetoma? ¿Cuál es la causa más

común en EE. UU.?

275
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

La osteomielitis hematógena que se observa en los adul- Caso clínico 21-4. Endocarditis causada pot Staphyiococcus
tos aparece habitualmente en forma de osteomielitis verte- lugdunensis
bral, y rara vez en forma de infección de los huesos largos. El
síntoma inicial es un intenso dolor de espalda con fiebre. La Seenivasan y Yu (Eur J Clin Microbiol Infec Dis 22:489-491,2003)
evidencia radiológica de osteomielitis en niños y adultos no publicaron un caso típico de endocarditis sobre válvula nativa por
S lugdunensis, un estafilococo coagulase negativo con gran tendencia
se observa hasta 2 o 3 semanas después del comienzo de los
.

a provocar endocarditis. Esta mujer de 36 años era consumidora

síntomas. El absceso de Brodie es un foco de osteomielitis
activa de cocaína y se presentó con debilidad de aparición aguda en
estafilocócica que se localiza en la zona metafisaria de los las extremidades derechas. Refería fiebre con escalofríos, malestar y
huesos largos y afecta exclusivamente a los adultos. La osteo- disnea durante las 10 semanas previas. En el momento del ingreso
mielitis estafilocócica que aparece con posterioridad a un presentaba taquicardia, hipotensión, una temperatura de 39 "C, un
traumatismo o una intervención quirúrgica se acompaña soplo pansistólico y hemiparesia derecha. LaTC craneal demostró un
generalmente de inflamación y drenaje purulento de la heri- infarto extenso en los ganglios básales Izquierdos. Cuatro
hemocultivos fueron positivos para S. lugdunensis. El germen aislado
da o las fístulas subyacentes al hueso infectado. Dado que la era resistente a la penicilina, pero sensible a todos los demás
infección estafilocócica puede limitarse exclusivamente a la antibióticos analizados. Dado que la paciente era alérgica a la
herida, el aislamiento del microorganismo en esta localiza- penicilina, se empezó el tratamiento con vancomicina y gentamicina.
ción no supone un indicio concluyente de la afectación ósea. La paciente dejó de tener fiebre en 3 días y los hemocultivos
La tasa de curación de la osteomielitis estafilocócica es exce- posteriores fueron negativos. Se interrumpió la gentamicina en
lente con un tratamiento antibiótico y quirúrgico ade- 1 semana y la paciente recibió un ciclo total de 6 semanas de
cuado. vancomicina. Durante los 7 meses posteriores la paciente desarrolló
5 aureus es la principal causa de artritis séptica en niños
una insuficiencia mitral progresiva que obligó al recambio valvular.
S lugdunensis es más virulento que otros estafilococos coagulase
.

pequeños y adultos que reciben inyecciones intraarticulares negativos y causa lesiones principalmente sobre válvulas cardiacas
o portadores de articulaciones con anomalías mecánicas. La nativas; son frecuentes las complicaciones secundarias (p. ej., un
afectación secundaria de múltiples articulaciones indica la infarto cerebral causado por émbolos sépticos).
diseminación hematógena desde un foco localizado. S. amáis
se ve sustituido por N. gonorrhoeae como la causa más fre-
cuente de artritis séptica en personas sexuaimente activas. La Infecciones de catéteres y anastomosis
artritis estafilocócica se caracteriza por una articulación Una proporción por encima del 50% de todas las infecciones de
dolorosa y eritematosa de la que se obtiene material purulen- los catéteres y de las derivaciones se debe a la infección por esta-
to por aspiración. La infección se demuestra en las grandes filococos coagulasa-negativos. Estas infecciones se han conver-
articulaciones (p. ej., hombro, rodilla, cadera, codo). El pro- tido en un problema médico de gran relevancia, ya que los caté-
nóstico en niños es excelente, mientras que en adultos depen- teres de larga duración y las anastomosis o derivaciones se
de de la naturaleza de la enfermedad subyacente y de las com- utilizan generalmente para controlar a pacientes graves. Los
plicaciones infecciosas secundarias. estafilococos coagulasa-negativos están especialmente adapta-
dos para producir estas infecciones debido a que producen una
Staphyiococcus epidermidís y otros estafilococos capa de polisacáridos (capa de polisacárido extracelular) que se
coagulasa-negativos une a los catéteres y las derivaciones, al tiempo que los protege
de la acción de los antibióticos y las células inflamatorias. En los
Endocarditis (v. caso clínico 21-4) pacientes con infecciones de las anastomosis y los catéteres se
S.
epidermidis, S. Itigdtmemis y los estafilococos coagulasa- observa generalmente una bacteriemia persistente, puesto que
negativos relacionados con ambas especies pueden infectar los microorganismos pueden acceder de forma continua a la
las válvulas cardíacas naturales y protésicas. Se cree que la sangre. La glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
infección de las válvulas naturales se debe a la inoculación de aparece en los pacientes con enfermedad de larga evolución.
los microorganismos en una válvula cardíaca alterada (p. ej.,
malformación congénita, daño posterior a la afectación car- Infecciones de las prótesis articulares
díaca en la fiebre reumática). S. Uigdunensis es la especie de Las infecciones de las prótesis articulares, en especial de la
estafilococo que con más frecuencia se asocia a la endocardi- cadera, pueden deberse a infección por estafilococos coagu-
tis sobre válvula nativa, aunque este cuadro se suele relacio- lasa-negativos. Por lo general, los pacientes presentan única-
nar con estreptococos. mente dolor localizado y un fallo mecánico de la articulación.
En contraste, los estafilococos son una causa principal de Los signos sistémicos, como la fiebre y la leucocitosis, no son
endocarditis en las prótesis valvulares. Los microorganismos llamativos y los hemocultivos suelen arrojar resultados nega-
entran en el momento del recambio valvular, y la infección se tivos. El tratamiento consiste en la sustitución de la articula-
caracteriza por su evolución indolente, ya que los signos y sín- ción y la instauración de un tratamiento antimicrobiano. El
tomas clínicos no se desarrollan hasta I año después del pro- riesgo de reinfección de la nueva articulación es considera-
cedimiento. Aunque la válvula cardíaca puede estar infectada, blemente mayor en estos pacientes.
la zona en la que ocurre la infección es donde la válvula se
encuentra cosida al tejido cardíaco. Por ello, la infección con Infecciones del aparato genitourinario
formación de abscesos puede provocar la separación de la vál- S saprophytictts tiene predilección por la producción de infec-
.

vula en la línea de sutura e insuficiencia cardíaca mecánica. El ciones del aparato genitourinario en las mujeres jóvenes sexuai-
pronóstico de los pacientes afectados por esta infección es mente activas, y rara vez produce infecciones en otros sujetos.
reservado, y la instauración de un tratamiento médico y qui- También es infrecuente la colonización asintomática del apara-
220
rúrgico precoz reviste importancia fundamental. to genitourinario. Las mujeres infectadas suelen presentar disu-
 TOGAV1RUSY FLAVIVIRUS

Anfitrión natural Vector Anfitrión larvas o huevos del artrópodo, en los reptiles o en los anfibios
locales, o 2) emigrar con las aves y volver durante el verano.
Cuando los individuos viajan al nicho ecológico del mos-
EED quito vector, corren el riesgo de infectarse con el virus. Las
EEO zonas de agua encharcada, conducciones de alcantarillado y
vertederos de basura de las ciudades también pueden consti-
/JX
(Culex) tuir un lugar de proliferación de los mosquitos como Aedes
acgypti,e] vector de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya.
Por tanto, el aumento de la población de estos mosquitos
hace que la población humana corra riesgo de infección. Los
EEV departamentos de salud de muchas zonas controlan las aves
y mosquitos que atrapan por si tienen arbovirus, y cuando es
(Culex, Aedes) necesario aplican medidas de control, como pulverización de
insecticidas.
Encefalitis Los brotes urbanos de infecciones por arbovirus se produ-
de San Luis,
del Nilo
cen cuando los reservorios de los virus son personas o anima-
occidental les urbanos. El ser humano puede constituir un reservorio de
(Culex) los virus de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya (v. figu-
ra 62-5). Los virus se mantienen en los mosquitos Aedes en
Dengue,
liebre amarilla c un ciclo selvático, en el que los monos constituyen el anfi-
y Sí
Salvaje
trión natural, así como en un ciclo urbano, en el que el anfi-
(fiedes) Urbana trión es el ser humano. ¿4. aegypti, vector de todos estos virus,
es un mosquito doméstico. Se reproduce en piscinas, zonas
Encefalitis
donde hay agua acumulada y alcantarillas abiertas. Cuando
rusa de
primavera
15 se producen numerosas infecciones asintomáticas en pobla-
ciones muy densas, se consiguen suficientes anfitriones
verano
(Ixodes) humanos para el virus para que estos se diseminen de mane-
Leche
í ra continua. Los virus de las encefalitis de San Luis y del Nilo
occidental se mantienen en el entorno urbano debido a que
Figura 62-5. Patrones de transmisión de los alfavirus y los flavivims. Las sus vectores, los mosquitos Culex, se reproducen en aguas
aves y los mamíferos de pequeño tamaño actúan como anfitriones, de estancadas, incluidas charcas y cloacas, y entre el grupo de
modo que mantienen y amplifican un arbovirus, el cual se disemina a través
reservorios se incluyen aves típicas de las ciudades, como las
de un vector insecto tras alimentarse de su sangre. Las flechas dobles
indican un ciclo de replicación en el organismo anfitrión (entre los que se cornejas.
encuentra el ser humano) y el vector. Las infecciones «terminales» sin
transmisión retrógrada del virus hacia el vector están indicadas por una Enfermedades clínicas
flecha sencilla. EED, encefalitis equina occidental; EEO, encefalitis equina
oriental; EEV, encefalitis equina de Venezuela. El número de individuos infectados por alfavirus y flavivirus
es más elevado que el de- aquellos que presentan síntomas
característicos significativos. La incidencia de la enfermedad
litis vírica del Nilo occidental (VNO) en la ciudad de Nueva por arbovirus es esporádica. La enfermedad provocada por
York (EE. UU.) que se caracterizó por la muerte inusual de los alfavirus suele caracterizarse por un cuadro leve y sínto-
aves cautivas del zoo del Bronx. El análisis mediante reacción mas de tipo gripal (escalofríos, fiebre, exantema, dolores)
en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-TI) que guardan relación con la infección sistemica durante la
identifió el virus como VNO. Este virus es transmitido por el viremia inicial. La infección por los virus de la encefalitis
mosquito Culexpipiens y los cuervos, arrendajos y otros pája- equina oriental (EEO), EED y encefalitis equina de Venezue-
ros salvajes son el rescrvorio. Los virus se diseminaron por la (EEV) puede progresar hasta una encefalitis en el ser
todo EE. UU. y en 2006 se han descrito casos humanos y pre- humano. Los virus de la encefalitis equina suelen constituir
sencia de virus en casi todos los estados. Este virus establece un problema para los animales domésticos con una frecuen-
una viremia suficiente en el ser humano como para constituir cia mayor que para el ser humano. Un individuo afectado
un factor de riesgo de transmisión a través de transfusiones puede padecer fiebre, cefalea y alteración de la conciencia
sanguíneas. La demostración de dos casos ha obligado a efec- entre 3 y 10 días después de la infección. A diferencia de la
tuar un cribado de la infección en los donantes de sangre y a encefalitis provocada por el virus herpes simple, la enferme-
rechazar a aquellos que presenten fiebre y cefalea durante la dad acostumbra a curarse sin dejar secuelas, aunque existe la
semana anterior a la donación. posibilidad de padecer parálisis, discapacidad mental, con-
Las enfermedades por arbovirus aparecen durante los vulsiones y muerte. El nombre de chikungunya (que en
meses de verano y las estaciones lluviosas, cuando los artró- swahili significa «el que se dobla») hace referencia a la artritis
podos se reproducen y los arbovirus realizan su ciclo vital en paralizante que aparece en la enfermedad grave provocada
los reservorios (aves), un artrópodo (p. ej., mosquitos) y el por la infección por estos patógenos. A pesar de que abunda
anfitrión humano. Este ciclo mantiene e incrementa la canti- sobre todo en Sudamérica y Africa occidental, esta enferme-
dad de virus presente en el entorno. En invierno no hay vec- dad puede extenderse a EE. UU. debido al retorno de su vec-
615
tores para mantener el virus. El virus puede: 1) persistir en las tor, el mosquito A. aegypti.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

especie y se trata del método empleado en la mayor parte de

los laboratorios de investigación y clínicos.

Detección de anticuerpos

Muchos pacientes con infecciones de larga evolución por

%
6f
S aurcus tienen anticuerpos frente a los ácidos teicoicos de la
.

pared celular. Sin embargo, esta prueba no se realiza ya en

muchos hospitales porque es menos sensible que las pruebas
basadas en cultivo o en la determinación de ácidos nucleicos.

Tratamiento, prevención y control

Los estafilococos desarrollaron una rápida resistencia a los
antibióticos después de la introducción de la penicilina, y en
11
la actualidad una proporción inferior al 10% de las cepas es i
sensible a este antibiótico. Esta resistencia está mediada por la
enzima penicilinasa O-lactamasa específica para las penicili- 12f
nas), la cual hidroliza el anillo P-lactámico de la penicilina. La
i
información genética que codifica la producción de esta enzi- Figura 21-9. Análisis del gen mecA mediante electroforesis en gel de
ma se encuentra en un plásmido transmisible, lo que facilita campo pulsado (PFCE). Después de amplificar el ADN mediante la reacción
la rápida diseminación de resistencias entre los estafilococos. en cadena de la polimerasa, la preparación de ADN se expone a una sonda
Los problemas asociados a los estafilococos resistentes a la para el gen mecA. La presencia del gen se detecta por medio de PFCE. La
penicilina impulsaron el desarrollo de penicilinas semisinté- primera columna es un marcador del tamaño; la segunda y la tercera
ticas resistentes a la hidrólisis por p-lactamasas (p. ej., metici- columna son los controles positivos y negativos, respectivamente, y las tres
lina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina). En este momento la últimas columnas corresponden a cepas de Staphylococcus aureus de tres
pacientes. Las tres cepas tienen el gen mecA y. por tanto, son resistentes a
mayor parte de S. aureus responsables de las infecciones hos- oxacilina, otras penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenémicos y los
pitalarias y comunitarias son resistentes a estas penicilinas restantes antibióticos p-lactámicos.
semisintéticas. Por desgracia, estas cepas de SARM son resis-
tentes frente a todos los antibióticos beta-lactámicos (es decir,
penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos). No todas las el tratalniento antibiótico de las infecciones por ellos produ-
bacterias dentro de una población resistente pueden mostrar cidas resultaría complicado.
dicha resistencia en las pruebas de susceptibilidad tradiciona- Un nuevo abordaje terapéutico frente a las enfermedades
les (resistencia heterogénea). Por tanto, el método definitivo estafilocócicas consiste en la utilización de anticuerpos mono-
para identificar que un aislado es resistente es la detección del clonales humanos dirigidos frente al sitio de unión de las pro-
'
gen rerz ijuc «.odlfu-c» la piuieina llgadora de penicilina res- teínas MSCRAMM (proteínas de adhesión a superficie), como
ponsable de la resistencia (v. figura 21-9). El tratamiento de el factor de agregación de S. aureus. Este factor constituye un
elección para las infecciones por SARM en pacientes hospita- importante determinante de la colonización en el punto de
lizados será vancomicina intravenosa. Los antibióticos orales infección, por lo que la inhibición de su unión ha obtenido
que se pueden emplear en las infecciones ambulatorias son resultados satisfactorios en el tratamiento de infecciones esta-
clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. filocócicas experimentales en modelos animales. Aún no se ha
Los estafilococos han demostrado gran capacidad para demostrado la utilidad de este enfoque en el ser humano.
desarrollar resistencia a la mayoría de los antibióticos. Hasta Los estafilococos son microorganismos ubicuos de la piel
hace poco tiempo, el único antibiótico que había mantenido y las mucosas, y es frecuente su introducción a través de
su actividad de manera uniforme frente a los estafilococos era interrupciones de la continuidad de la piel. Sin embargo, el
la vancomicina, el antibiótico de elección en la actualidad número de microorganismos necesarios para que se produz-
como tratamiento de los estafilococos resistentes a meticilina. ca una infección (dosis infecciosa) es generalmente elevado,
Por desgracia, recientemente se han aislado cepas de S. mireus a no ser que exista un cuerpo extraño en la herida (p. ej.,
con dos mecanismos de resistencia a vancomicina. Se ha suciedad, astillas, grapas). Una limpieza correcta de la herida
descrito resistencia de bajo nivel en cepas de S. aureus con una y la aplicación de un desinfectante adecuado (como jabón
pared celular más gruesa y desorganizada. Se ha propuesto germicida, solución de yodo, hexaclorofeno) permite evitar
que las moléculas de vancomicina quedarían atrapadas en la la mayoría de las infecciones en individuas sanos.
matriz de la pared celular y no podrían alcanzar la membrana La transmisión horizontal de los estafilococos de una perso-
citoplásmica, en la cual alterarían la síntesis de la pared celu- na a otra es más difícil de prevenir. Un ejemplo de esto son las
lar. La resistencia de alto nivel está codificada por el operón infecciones de la herida quirúrgica, las cuales pueden ser pro-
del gen vanA procedente de enterococos resistentes a vanco- ducidas por un número relativamente bajo de microorganis-
micina. Estas bacterias presentan una capa modificada de mos debido a la posible presencia de cuerpos extraños o tejido
peptidoglucano que no fija las moléculas de vancomicina. desvitalizado. Aunque no resulta realista esterilizar al personal
Este tipo de resistencia es muy infrecuente en la actualidad. de quirófano y el ambiente, el riesgo de contaminación durante
222 No obstante, si estos estafilococos resistentes se diseminasen,
á
una intervención quirúrgica se puede disminuir mediante un
 NOCARDiA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite rclationships. Clin
Un paciente de 47 años, el cual se había sometido a un trasplante Microbiol Rev 7:213-264,1994.
renal y recibido prednisona y azatioprina durante 2 años. Ingresó en Convillc P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycctcs. In Toplcy
un hospital universitario. Dos semanas antes había observado la '
and Wilson s Microbiology and Microbial Infcctions, lOth cd. London, 27
aparición de tos seca y persistente. Cinco días antes de su ingreso, Hodder Arnold, 2005.
la tos se tornó productiva y apareció dolor pleurítico. El día del Convillc P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Aainomadum,
ingreso, el paciente presentaba insuficiencia respiratoria leve y las Streplomyces, and other aerobic Actinomycctcs. Manual of Clinical
radiografías de tórax mostraban un infiltrado parcheado en el lóbulo Microbiology, 9th cd. Washington DCASM Press, 2007.
superior derecho. Las muestras de esputo se remitieron inicialmente Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded
virulcnce-associatcd protein A in intracellular survival and virulcncc of
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2 días de Incubación. El tratamiento antibiótico con cefalotina no
Stcingrube V, et al: Rapid idcntiñcation of clinically signiñcant species
fue eficaz, por lo que se recogieron nuevas muestras para cultivo de and taxa of aerobic Aclinomycetes, including Actinomadura, Gordona,
bacterias, micobacterias. especies de Legionella y hongos. Tras 4 días Nocardia, Rlwdococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolatcs, by DNA
de incubación, se aisló Nocardia en los medios inoculados para ampliñeation and restriction endonuclcasc analysis. J Clin Microbiol
micobacterias, Legionella y hongos. 35:817-822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus cqui: An emerging pathogen. Clin
1.
¿Por qué no creció el microorganismo inicialmente? ¿Qué se Infect Dis 34:1379-1385,2002.
puede hacer para superar este problema?
2. Si el microorganismo se disemina, ¿cuáles son los dos tejidos
que se afectan con mayor frecuencia?
3.
¿Cuál es la presentación más frecuente de la enfermedad por
N brasiliensis?
.

4 . ¿Qué enfermedad produce Rhodococcus en los pacientes

inmunodeprimidos?
5 . ¿Qué propiedad microscópica comparte este último
microorganismo con Nocardia? ¿Qué otros dos géneros
expuestos en este capítulo presentan también esta
característica?

6 . ¿Qué bacterias producen micetoma? ¿Cuál es la causa más

común en EE. UU.?

275
 v
>5

Streptococcus

El género Streptococcus es un grupo formado por diversos reaccionar con los antisueros de los grupos A, C, F o G. Del
cocos grampositivos que normalmente se disponen en pare- mismo modo, Streptococcus agalactiae (grupo B de Lance-
jas o en cadenas. La mayoría de las especies son anaerobios field) es generalmente P-hemolítico, pero también puede
facultativos, y algunos crecen únicamente en una atmósfera carecer de esta propiedad.
enriquecida con dióxido de carbono (crecimiento capnoffli-
co). Sus exigencias nutricionales son complejas, y su aisla-
miento requiere el uso de medios enriquecidos con sangre o Streptococcus pyogenes (v. cuadro 22-2)
suero. Son capaces de fermentar carbohidratos, proceso que
produce ácido láctico, y son catalasa-negativos, a diferencia S pyogenes origina diversas enfermedades supurativas y no
.

de las especies del género Staphylococcus. supurativas (v. cuadro 22-3). Aunque este microorganismo
Un gran número de especies estreplocócicas destaca por constituye la causa más frecuente de faringitis bacteriana, la
su papel como patógenos humanos, los más frecuentes de los fama de estos microorganismos se debe a las llamativas enfer-
cuales se describen en este capítulo (v. cuadro 22-1). Lamen- medades potencialmente mortales provocadas por estas bac-
tablemente, la diferenciación de las especies que componen terias «cotnedoras de carne», como evidencian las publica-
este género es complicada debido a que se utilizan los tres ciones que han inundado tanto la literatura científica como
sistemas diferentes parcialmente coincidentes para clasificar la prensa sensacionalista.
a estos microorganismos: 1) propiedades serológicas: grupos
deLancefield (inicialmente, A a W); 2) patrones hemoliti- Fisiología y estructura
cos: hemólisis completa (beta [p]), hemólisis incompleta
(alfa [a]) y ausencia de hemólisis (gamma [7]), y 3) propie- Las cepas de S. pyogenes son cocos esféricos de diámetro com-
dades bioquímicas (fisiológicas). prendido entre 1 y 2 \x.m que forman cadenas cortas en las
Rebecca Lanceñeld desarrolló en 1933 el sistema de clasi- muestras clínicas y cadenas de mayor longitud cuando crecen
icación serológica para diferenciar las cepas P-hemolíticas. en medios de cultivo (v. figura 22-1). Su crecimiento es ópti-
f

La mayoría de estas cepas y algunas de las a-hemolíticas y no mo en el medio de agar sangre enriquecido, pero se inhibe
hemolíticas poseen antígenos específicos de grupo, la mayo- cuando contiene una concentración elevada de glucosa. Des-
ía de los cuales son carbohidratos de la pared celular. Estos pués de 24 horas de incubación se observan colonias blancas
r

antígenos se pueden detectar fácilmente con pruebas inmu- de 1 a 2 mm con grandes zonas de P-hemólisis (v. figu-
nológicas, y han sido útiles para la identificación rápida de ra 22-2).
algunos patógenos estreptocócicos. Por ejemplo, Streptococ- Se ha estudiado detalladamente la estructura antigénica
cus pyogenes (clasificado como Streptococcus de grupo A en el de S. pyogenes. El marco estructural básico de la pared celu-
sistema de Lancefield) causa faringitis estreptocócica. El antí- lar es la capa de peptidoglucano, la cual tiene una composi-
geno de grupo de este microorganismo se puede detectar en ción parecida a la de otras bacterias grampositivas. En el
los exudados faríngeos mediante inmunoanálisis rápido. El interior de la pared celular se encuentran los antígenos
sistema de Lancefield se restringe en la actualidad a un núme- específicos de grupo y de tipo. El carbohidrato específico
ro reducido de especies de estreptococos (los pertenecientes de grupo, el cual constituye aproximadamente el 10% del
a los grupos A, B.C, Fy G). La mayoría (pero no todos) délos peso seco de la célula (antígeno del grupo A de Lancefield),
estreptococos a-hemolíticos y no hemolíticos carece de es un dímero de N-acetilglucosamina y de ramosa. Este
los antígenos de la pared celular específicos de grupo. Estos antígeno se usa para clasificar a los estreptococos del gru-
microorganismos se deben identificar a través de pruebas po A y distinguirlos de otros grupos de estreptococos. La
bioquímicas. No obstante, estos sistemas de clasificación no proteína M es la principal proteína específica de tipo que se
son mutuamente excluyenles. Por ejemplo, las cepas de Strep- asocia a los estreptococos virulentos. Se compone de dos
tococcus anginosus pueden presentar cualquier patrón hemo- cadenas polipeptídicas que forman una hélice alfa. La pro-
225
lítico y pueden ser no tipificables (grupo viridatis) o bien teína se ancla a la membrana citoplásmica, se extiende a tra-
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 VIBRIO Y AEROMONAS

El tratamiento antimicrobiano es necesario en los pacien- Referencia a animación de Student Consult

tes con diarrea crónica, infección de la herida o con infección
sistémica. Aeromoiias es resistente a las penicilinas, la mayoría
de cefalosporinas y a eritromicina. Ciprofloxacino presenta
una actividad constante frente a las cepas de Aeromoms ais-
ladas en EE. UU. y Europa; no obstante, se han descrito algu-
Por favor, visite www.StudentConsult.com para ver una
animación que muestra las funciones de la toxina del
cólera y la toxina del cólera en presencia de la entero-
toxina termolábil de E. co//.
i
nas cepas resistentes a este antibiótico procedentes de Asia.
Por tanto, aún no se ha demostrado la eficacia a largo plazo
de las fluoroquinolonas. Gentamicina, amikacina y trimeto-
prim-sulfametoxazol también disponen de actividad frente a Bibliografía
casi todas las aeromonas.
Albert M),NairGB: Vibriochokrae0\}9-10 years on. Rev Med Microbiol
16:135-143,2005.

Ali M, ct al: Hcrd immunity confcrrcd by killcd oral cholera vaccines in

Estudio de un caso y reguntas Bangladesh: A reanalysis. I-ancet 366:44-48,2005.
Klose KE: Regulation of virulence in Vibrio cholerae. tnt ) Med Microbiol
Un hombre de 57 años fue hospitalizado en la ciudad de Nueva 291:81-88,2001.

York por presentar un cuadro de 2 días de evolución de diarrea Ko W-C, Chuang Y-C: Aeromonas bacteremia: Review of 59 episodes. Clin
acuosa grave. La enfermedad habla comenzado 1 día después de su Infcct Dis 20:1298-1304,1995.
regreso de Ecuador. El paciente se encontraba deshidratado y Laccy SVV: Cholera: Calamitous pasl, ominous future. Clin tnfect Dis
presentaba alteraciones hidroeiectrolíticas (acidosis, 20:1409-1419,1995.
hipopotaslemla). El paciente se recuperó satisfactoriamente tras la McLaughlin JB, et al: Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenleritis
Instauración del tratamiento de reposición de líquidos y electrólitos associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 353:1463-1470,2005.
para compensar las pérdidas producidas por la diarrea. Los Olivcr JD: Wound infcctions causcd by Vibrio vulnificns and other marine
coprocultlvos fueron positivos para V. cholerae. bacteria. Epidemiol Infcct 133:383-391,2005.
1 . ¿Cuáles son las características clínicas del cólera? Saha D, ct al: Singlc-dosc azithromycin for the treatment of cholera in adults.
N Engl J Med 354:2452-2462.2006.
2 . ¿Cuál es el factor de virulencia más Importante de esta Snower DP, ct al: Aeromonas hydropliila infection associaled with the use of
enfermedad? ¿Qué otros factores de virulencia se han descrito? medicinal lecchcs. J Clin Microbio] 27:1421-1422,1989.
¿Cuáles son sus mecanismos de actuación?
Ycung PSM, Boor K|: Epidemiology, pathogcncsis, and prevention of
3 . ¿Cómo adquirió este paciente la infección? ¿En qué se foodbornc Vibrio parahaemolylicns. Foodhornc Pathog Dis 1:74-88,
diferencia esta situación de la adquisición de las infecciones 2004.
producidas por V. parahaemolyticus o V. vulnifícus?
4 . ¿Cómo se puede controlar el cólera en las zonas donde la
infección es endémica? o
.

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r
 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 VIBRIO Y AEROMONAS

El tratamiento antimicrobiano es necesario en los pacien- Referencia a animación de Student Consult

tes con diarrea crónica, infección de la herida o con infección
sistémica. Aeromoiias es resistente a las penicilinas, la mayoría
de cefalosporinas y a eritromicina. Ciprofloxacino presenta
una actividad constante frente a las cepas de Aeromoms ais-
ladas en EE. UU. y Europa; no obstante, se han descrito algu-
Por favor, visite www.StudentConsult.com para ver una
animación que muestra las funciones de la toxina del
cólera y la toxina del cólera en presencia de la entero-
toxina termolábil de E. co//.
i
nas cepas resistentes a este antibiótico procedentes de Asia.
Por tanto, aún no se ha demostrado la eficacia a largo plazo
de las fluoroquinolonas. Gentamicina, amikacina y trimeto-
prim-sulfametoxazol también disponen de actividad frente a Bibliografía
casi todas las aeromonas.
Albert M),NairGB: Vibriochokrae0\}9-10 years on. Rev Med Microbiol
16:135-143,2005.

Ali M, ct al: Hcrd immunity confcrrcd by killcd oral cholera vaccines in

Estudio de un caso y reguntas Bangladesh: A reanalysis. I-ancet 366:44-48,2005.
Klose KE: Regulation of virulence in Vibrio cholerae. tnt ) Med Microbiol
Un hombre de 57 años fue hospitalizado en la ciudad de Nueva 291:81-88,2001.

York por presentar un cuadro de 2 días de evolución de diarrea Ko W-C, Chuang Y-C: Aeromonas bacteremia: Review of 59 episodes. Clin
acuosa grave. La enfermedad habla comenzado 1 día después de su Infcct Dis 20:1298-1304,1995.
regreso de Ecuador. El paciente se encontraba deshidratado y Laccy SVV: Cholera: Calamitous pasl, ominous future. Clin tnfect Dis
presentaba alteraciones hidroeiectrolíticas (acidosis, 20:1409-1419,1995.
hipopotaslemla). El paciente se recuperó satisfactoriamente tras la McLaughlin JB, et al: Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenleritis
Instauración del tratamiento de reposición de líquidos y electrólitos associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 353:1463-1470,2005.
para compensar las pérdidas producidas por la diarrea. Los Olivcr JD: Wound infcctions causcd by Vibrio vulnificns and other marine
coprocultlvos fueron positivos para V. cholerae. bacteria. Epidemiol Infcct 133:383-391,2005.
1 . ¿Cuáles son las características clínicas del cólera? Saha D, ct al: Singlc-dosc azithromycin for the treatment of cholera in adults.
N Engl J Med 354:2452-2462.2006.
2 . ¿Cuál es el factor de virulencia más Importante de esta Snower DP, ct al: Aeromonas hydropliila infection associaled with the use of
enfermedad? ¿Qué otros factores de virulencia se han descrito? medicinal lecchcs. J Clin Microbio] 27:1421-1422,1989.
¿Cuáles son sus mecanismos de actuación?
Ycung PSM, Boor K|: Epidemiology, pathogcncsis, and prevention of
3 . ¿Cómo adquirió este paciente la infección? ¿En qué se foodbornc Vibrio parahaemolylicns. Foodhornc Pathog Dis 1:74-88,
diferencia esta situación de la adquisición de las infecciones 2004.
producidas por V. parahaemolyticus o V. vulnifícus?
4 . ¿Cómo se puede controlar el cólera en las zonas donde la
infección es endémica? o
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cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 VIBRIO Y AEROMONAS

El tratamiento antimicrobiano es necesario en los pacien- Referencia a animación de Student Consult

tes con diarrea crónica, infección de la herida o con infección
sistémica. Aeromoiias es resistente a las penicilinas, la mayoría
de cefalosporinas y a eritromicina. Ciprofloxacino presenta
una actividad constante frente a las cepas de Aeromoms ais-
ladas en EE. UU. y Europa; no obstante, se han descrito algu-
Por favor, visite www.StudentConsult.com para ver una
animación que muestra las funciones de la toxina del
cólera y la toxina del cólera en presencia de la entero-
toxina termolábil de E. co//.
i
nas cepas resistentes a este antibiótico procedentes de Asia.
Por tanto, aún no se ha demostrado la eficacia a largo plazo
de las fluoroquinolonas. Gentamicina, amikacina y trimeto-
prim-sulfametoxazol también disponen de actividad frente a Bibliografía
casi todas las aeromonas.
Albert M),NairGB: Vibriochokrae0\}9-10 years on. Rev Med Microbiol
16:135-143,2005.

Ali M, ct al: Hcrd immunity confcrrcd by killcd oral cholera vaccines in

Estudio de un caso y reguntas Bangladesh: A reanalysis. I-ancet 366:44-48,2005.
Klose KE: Regulation of virulence in Vibrio cholerae. tnt ) Med Microbiol
Un hombre de 57 años fue hospitalizado en la ciudad de Nueva 291:81-88,2001.

York por presentar un cuadro de 2 días de evolución de diarrea Ko W-C, Chuang Y-C: Aeromonas bacteremia: Review of 59 episodes. Clin
acuosa grave. La enfermedad habla comenzado 1 día después de su Infcct Dis 20:1298-1304,1995.
regreso de Ecuador. El paciente se encontraba deshidratado y Laccy SVV: Cholera: Calamitous pasl, ominous future. Clin tnfect Dis
presentaba alteraciones hidroeiectrolíticas (acidosis, 20:1409-1419,1995.
hipopotaslemla). El paciente se recuperó satisfactoriamente tras la McLaughlin JB, et al: Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenleritis
Instauración del tratamiento de reposición de líquidos y electrólitos associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 353:1463-1470,2005.
para compensar las pérdidas producidas por la diarrea. Los Olivcr JD: Wound infcctions causcd by Vibrio vulnificns and other marine
coprocultlvos fueron positivos para V. cholerae. bacteria. Epidemiol Infcct 133:383-391,2005.
1 . ¿Cuáles son las características clínicas del cólera? Saha D, ct al: Singlc-dosc azithromycin for the treatment of cholera in adults.
N Engl J Med 354:2452-2462.2006.
2 . ¿Cuál es el factor de virulencia más Importante de esta Snower DP, ct al: Aeromonas hydropliila infection associaled with the use of
enfermedad? ¿Qué otros factores de virulencia se han descrito? medicinal lecchcs. J Clin Microbio] 27:1421-1422,1989.
¿Cuáles son sus mecanismos de actuación?
Ycung PSM, Boor K|: Epidemiology, pathogcncsis, and prevention of
3 . ¿Cómo adquirió este paciente la infección? ¿En qué se foodbornc Vibrio parahaemolylicns. Foodhornc Pathog Dis 1:74-88,
diferencia esta situación de la adquisición de las infecciones 2004.
producidas por V. parahaemolyticus o V. vulnifícus?
4 . ¿Cómo se puede controlar el cólera en las zonas donde la
infección es endémica? o
.

323
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 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 VIBRIO Y AEROMONAS

El tratamiento antimicrobiano es necesario en los pacien- Referencia a animación de Student Consult

tes con diarrea crónica, infección de la herida o con infección
sistémica. Aeromoiias es resistente a las penicilinas, la mayoría
de cefalosporinas y a eritromicina. Ciprofloxacino presenta
una actividad constante frente a las cepas de Aeromoms ais-
ladas en EE. UU. y Europa; no obstante, se han descrito algu-
Por favor, visite www.StudentConsult.com para ver una
animación que muestra las funciones de la toxina del
cólera y la toxina del cólera en presencia de la entero-
toxina termolábil de E. co//.
i
nas cepas resistentes a este antibiótico procedentes de Asia.
Por tanto, aún no se ha demostrado la eficacia a largo plazo
de las fluoroquinolonas. Gentamicina, amikacina y trimeto-
prim-sulfametoxazol también disponen de actividad frente a Bibliografía
casi todas las aeromonas.
Albert M),NairGB: Vibriochokrae0\}9-10 years on. Rev Med Microbiol
16:135-143,2005.

Ali M, ct al: Hcrd immunity confcrrcd by killcd oral cholera vaccines in

Estudio de un caso y reguntas Bangladesh: A reanalysis. I-ancet 366:44-48,2005.
Klose KE: Regulation of virulence in Vibrio cholerae. tnt ) Med Microbiol
Un hombre de 57 años fue hospitalizado en la ciudad de Nueva 291:81-88,2001.

York por presentar un cuadro de 2 días de evolución de diarrea Ko W-C, Chuang Y-C: Aeromonas bacteremia: Review of 59 episodes. Clin
acuosa grave. La enfermedad habla comenzado 1 día después de su Infcct Dis 20:1298-1304,1995.
regreso de Ecuador. El paciente se encontraba deshidratado y Laccy SVV: Cholera: Calamitous pasl, ominous future. Clin tnfect Dis
presentaba alteraciones hidroeiectrolíticas (acidosis, 20:1409-1419,1995.
hipopotaslemla). El paciente se recuperó satisfactoriamente tras la McLaughlin JB, et al: Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenleritis
Instauración del tratamiento de reposición de líquidos y electrólitos associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 353:1463-1470,2005.
para compensar las pérdidas producidas por la diarrea. Los Olivcr JD: Wound infcctions causcd by Vibrio vulnificns and other marine
coprocultlvos fueron positivos para V. cholerae. bacteria. Epidemiol Infcct 133:383-391,2005.
1 . ¿Cuáles son las características clínicas del cólera? Saha D, ct al: Singlc-dosc azithromycin for the treatment of cholera in adults.
N Engl J Med 354:2452-2462.2006.
2 . ¿Cuál es el factor de virulencia más Importante de esta Snower DP, ct al: Aeromonas hydropliila infection associaled with the use of
enfermedad? ¿Qué otros factores de virulencia se han descrito? medicinal lecchcs. J Clin Microbio] 27:1421-1422,1989.
¿Cuáles son sus mecanismos de actuación?
Ycung PSM, Boor K|: Epidemiology, pathogcncsis, and prevention of
3 . ¿Cómo adquirió este paciente la infección? ¿En qué se foodbornc Vibrio parahaemolylicns. Foodhornc Pathog Dis 1:74-88,
diferencia esta situación de la adquisición de las infecciones 2004.
producidas por V. parahaemolyticus o V. vulnifícus?
4 . ¿Cómo se puede controlar el cólera en las zonas donde la
infección es endémica? o
.

323
r
 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 VIBRIO Y AEROMONAS

El tratamiento antimicrobiano es necesario en los pacien- Referencia a animación de Student Consult

tes con diarrea crónica, infección de la herida o con infección
sistémica. Aeromoiias es resistente a las penicilinas, la mayoría
de cefalosporinas y a eritromicina. Ciprofloxacino presenta
una actividad constante frente a las cepas de Aeromoms ais-
ladas en EE. UU. y Europa; no obstante, se han descrito algu-
Por favor, visite www.StudentConsult.com para ver una
animación que muestra las funciones de la toxina del
cólera y la toxina del cólera en presencia de la entero-
toxina termolábil de E. co//.
i
nas cepas resistentes a este antibiótico procedentes de Asia.
Por tanto, aún no se ha demostrado la eficacia a largo plazo
de las fluoroquinolonas. Gentamicina, amikacina y trimeto-
prim-sulfametoxazol también disponen de actividad frente a Bibliografía
casi todas las aeromonas.
Albert M),NairGB: Vibriochokrae0\}9-10 years on. Rev Med Microbiol
16:135-143,2005.

Ali M, ct al: Hcrd immunity confcrrcd by killcd oral cholera vaccines in

Estudio de un caso y reguntas Bangladesh: A reanalysis. I-ancet 366:44-48,2005.
Klose KE: Regulation of virulence in Vibrio cholerae. tnt ) Med Microbiol
Un hombre de 57 años fue hospitalizado en la ciudad de Nueva 291:81-88,2001.

York por presentar un cuadro de 2 días de evolución de diarrea Ko W-C, Chuang Y-C: Aeromonas bacteremia: Review of 59 episodes. Clin
acuosa grave. La enfermedad habla comenzado 1 día después de su Infcct Dis 20:1298-1304,1995.
regreso de Ecuador. El paciente se encontraba deshidratado y Laccy SVV: Cholera: Calamitous pasl, ominous future. Clin tnfect Dis
presentaba alteraciones hidroeiectrolíticas (acidosis, 20:1409-1419,1995.
hipopotaslemla). El paciente se recuperó satisfactoriamente tras la McLaughlin JB, et al: Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenleritis
Instauración del tratamiento de reposición de líquidos y electrólitos associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 353:1463-1470,2005.
para compensar las pérdidas producidas por la diarrea. Los Olivcr JD: Wound infcctions causcd by Vibrio vulnificns and other marine
coprocultlvos fueron positivos para V. cholerae. bacteria. Epidemiol Infcct 133:383-391,2005.
1 . ¿Cuáles son las características clínicas del cólera? Saha D, ct al: Singlc-dosc azithromycin for the treatment of cholera in adults.
N Engl J Med 354:2452-2462.2006.
2 . ¿Cuál es el factor de virulencia más Importante de esta Snower DP, ct al: Aeromonas hydropliila infection associaled with the use of
enfermedad? ¿Qué otros factores de virulencia se han descrito? medicinal lecchcs. J Clin Microbio] 27:1421-1422,1989.
¿Cuáles son sus mecanismos de actuación?
Ycung PSM, Boor K|: Epidemiology, pathogcncsis, and prevention of
3 . ¿Cómo adquirió este paciente la infección? ¿En qué se foodbornc Vibrio parahaemolylicns. Foodhornc Pathog Dis 1:74-88,
diferencia esta situación de la adquisición de las infecciones 2004.
producidas por V. parahaemolyticus o V. vulnifícus?
4 . ¿Cómo se puede controlar el cólera en las zonas donde la
infección es endémica? o
.

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 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 STREPTOCOCCUS

cica, y en mdsdel80% de los pacientes con meningitis. Por el tococos a-hemolíticos que acostumbran a estar presentes en
contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre la muestra.
deles pacientes con sinusitis u otitis media. La endocarditis La elaboración de un diagnóstico de certeza del microor-
puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas norma- ganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obten-
les o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del ción de un aspirado del seno o el oído medio. No se deben
tejido valvular. llevar a cabo cultivos de muestras obtenidas a partir de la
nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S. pneumo-
Diagnóstico de laboratorio niae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que
se haya iniciado tratamiento antibiótico con anterioridad a la
Microscopia recogida de la muestra. Los cultivos son negativos hasta en
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un la mitad de los pacientes que han recibido una única dosis de
método rápido de diagnosticar una neumonía y meningitis antibióticos.
neumocócicas. Estos microorganismos aparecen de manera
característica como diplococos grampositivos en forma de Identificación
lanceta rodeados de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se
también pueden adoptar un aspecto gramnegativo debido a activan las autolisinas como consecuencia de su exposición a
su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por tanto, el
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsio- microorganismo se puede identificar dejando caer una gota
narse cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico. de bilis en una colonia aislada. Casi todas de las colonias de
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se puede S pneumoniae se disuelven en el plazo de unos minutos,
.

confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hincha- mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
zón»). En esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsularcs inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por
polivalentes con las bacterias para después examinar la mez- su sensibilidad a la optoquina (etilhidrocupreína dihidroclo-
cla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alre- ruro). El microorganismo se siembra en una placa de agar
dedor de las bacterias se interpreta como una reacción posi- sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el cen-
tiva para S. pneumoniae. tro del inóculo. Después de incubar las placas durante una
noche, alrededor del disco se observa una zona de inhibición
Detección de antígenos del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
£1 polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicio-
puede detectar por medio de un inmunoanálisis comerciali- nales con el fin de lograr la identificación definitiva.
zado. La orina debe concentrarse mediante ultra filtración
con anterioridad a la realización de la prueba con el ñn de Tratamiento, prevención y control
optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del
70% en pacientes aquejados de neumonía ncumocócica; no Antes de la introducción del tratamiento antibiótico, el trata-
obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la miento específico de la infección por S. pneumoniae se reali-
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda zaba mediante una inyección pasiva de anticuerpos capsula-
la utilización de esta prueba en sujetos pediátricos. Esta prue- res específicos de tipo. Estos anticuerpos opsonizantes
ba muestra una sensibilidad próxima al 100% en pacientes potenciaban la fagocitosis mediada por los PMN y la capaci-
con meningitis neumocócica cuando se analiza el LCR; sin dad bactericida. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó
embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba serán en cuanto se dispuso del tratamiento antimicrobiano.
malas cuando se analiza la orina de los pacientes. La penicilina se convirtió rápidamente en el tratamiento
de elección de la enfermedad neumocócica. En el año 1977 se
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos describieron en Sudáfrica algunas cepas de S. pneumoniae
Se han desarrollado sondas de ácidos nucleicos y pruebas de resistentes a varios antibióticos entre los que figuraba la peni-
PCR para la identificación de S. piieumouiae en cultivo, aun- cilina. Hasta 1990 fueron relativamente poco frecuentes los
que en la actualidad no se emplean para la detección de las valores altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos
bacterias en muestras clínicas, como las secreciones respira- 2 jxg/mL), y tan sólo el 5% de todas las cepas de S. pneumo-
torias o el LCR. niae aisladas en EE. UU. se consideraban moderadamente
resistentes (CMI de 0,1 a 1 jig/mL). Sin embargo, esta situa-
Cultivo ción se ha modificado de forma drástica. La resistencia a la
Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enri- penicilina se observa ahora en hasta el 50% de las cepas ais-
quecido con nutrientes y complementado con sangre. ladas en EE. UU., y en una proporción aún mayor de las
S pneumoniae se aisla en los cultivos de esputo de un 50% de
.
aisladas en otros países. El aumento de la resistencia a la peni-
los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el pun- cilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las
to de vista nutricional y su proliferación se ve afectada por el proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la
crecimiento de las bacterias bucales contaminantes. La utili- célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias
zación de un medio selectivo como el agar sangre con resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavora-
5 fig/mL de gentamicina ha obtenido resultados relativa- ble. Recientemente se ha descrito frecuente resistencia frente
mente satisfactorios en el aislamiento del microorganismo a a los macrólidos (p. ej., eritromicina), las tetraciclinas y, en
partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habi- menor grado, cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona). Por tanto,
lidad técnica para distinguir 5. pneumoniae de otros estrep- cuando se presente una infección grave por neumococos, se
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Aldridgc KE, et al: Bacteremia due (o Bactcroides fragilis group: Distribution
Un hombre de 65 años acudió al servicio de urgencias de un
hospital local. Parecía estar enfermo de gravedad, con dolor a la of spccics, b-lactamasc production, and antimicrobial susceptibility
patterns. Antimicrob Agcnts Chcmother 47:148-156, 2003.
palpación abdominal y fiebre de 40 "C. El paciente fue trasladado al
quirófano porque se sospechó una apendlcitis. En la laparotomía se Aldridge KE, O'Brien M: In vitro susccptibilitics of thc Bactcroides fragilis
encontró un apéndice perforado rodeado de 20 mL de pus group spccies: Change ¡n ¡solation rales significantly affects overall
susceptibility data. J Clin Microbiol 40:4349-4352,2002.
maloliente. El pus se drenó y se remitió para cultivo de aerobios y
Bjornson AB: Role of humoral factors in host resistance to the Bactcroides
anaerobios. En el postoperatorio, el paciente comenzó con
tratamiento antibiótico. La tinción de Cram de la muestra reveló la fragilissroup. Rcv Infcct Dis 12:S161-SI68, 1990.
presencia de una mezcla polimicrobiana de microorganismos, y el Duerden B: Virulence factors in anacrobes. Clin Infcct Dis l8(Suppl 4):
S253-S259,1994.
cultivo fue positivo para B. fragilis, Escherichia co/i y Enterococcus
faecalis. Finegold SM, Barón EJ, Wexler HM: A Clinical Guidc to Anacrobic Infcctions.
Bclmont,Cal¡f,Star, 1992.
1 ¿Qué microorganismo o microorganismos están implicados en Jousimics-Somcr H, Summanen P: Recent taxonomic changes and
.

la formación de abscesos? ¿Qué factores de virulencia terminology updale of clinically significant anacrobic gram-negative
intervienen en la formación de abscesos?
bacteria (excluding spirocheles). Clin Infect Dis 35(Suppl 1):S17-S2I,
2 .
¿En qué otras localizaciones del organismo causa infecciones 2002.
S fragilis?
.
Wu S,et al: Divcrsityof the metalloprotease toxin produccd bycntcrotoxigenic
3 .
¿Qué antibióticos se deben seleccionar para tratar las Bactcroides fragilis. Infcct Immun 70:2463-2471,2002.
Infecciones polimicrobianas?
4 .
¿Qué otros bacilos gramnegativos anaerobios son importantes
causas de enfermedad en el ser humano?

404
 EHRUCHIA, ANAPLASMA Y COXIELLA

puede convertir en un foco de infección si las bacterias por la ausencia de signos y síntomas específicos. Sin embargo,
se transportan por el aire y se inhalan. Las infecciones huma- la fiebre Q crónica es una enfermedad grave con una morta-
nas se producen tras la inhalación de partículas transmitidas lidad próxima al 65% en pacientes no tratados.
por vía aérea de una fuente ambiental contaminada o, con
menos frecuencia, tras la ingesta de leche no pasteurizada Diagnóstico de laboratorio
contaminada u otros productos lácteos.
La fiebre Q tiene una distribución mundial. Cada año se En este momento la fiebre Q se diagnostica mediante cultivo
notifican relativamente pocos casos en EE. UU. (de 21 en (no se suele realizar), serología o reacción en cadena de la
2000 a 169 en 2006); sin embargo, esta cifra subestima la pre- polimerasa (PCR). En la actualidad la serología es la prueba
valencia real de esta entidad. La infección es frecuente en el diagnóstica más empleada. Como se ha comentado antes,
ganado en dicho país, aunque la enfermedad verdadera es C burnetii sufre una variación de fase caracterizada por el
.

rara. Es frecuente la exposición en el ser humano, en especial desarrollo de antígenos de fases 1 y 11. Los antígenos de fase 1
en los ganaderos, veterinarios y manipuladores de alimentos; son débilmente antigénicos. Se emplean diversos métodos
los estudios experimentales han indicado que la dosis infec- para medir la producción de anticuerpos: las pruebas de
ciosa de C. btiTiietii es baja. Casi todas las infecciones huma- microaglutinación, las pruebas de anticuerpos inmunofluo-
nas son leves o asintomáticas. Los estudios serológicos han rescentes indirectos (IFA) y los ensayos inmunoadsorbcntes
confirmado este hallazgo, ya que más de la mitad de los ligados a enzimas (ELISA). Las IFA son los estudios de elec-
pacientes con anticuerpos dctectables carecen de anteceden- ción, aunque muchos laboratorios utilizan ELISA y parece
tes de la enfermedad. Las infecciones también quedan sin tener una sensibilidad parecida. Pueden producirse reacciones
diagnosticar debido a que no se suele considerar C buntetii cruzadas con Bartonella (que puede ocasionar una enferme-
en los sujetos con enfermedad sintomática. dad parecida), de forma que todas las pruebas serológicas
deberían incorporar la determinación de ambos microorga-
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 45-2) nismos. En la fiebre Q aguda se desarrollan anticuerpos de
tipo inmunoglobulina M (IgM) y G (IgG), principalmente
La mayor parte de las personas expuestas a C. burnerii sufren frente a los antígenos de fase II, El diagnóstico de fiebre Q
una infección aslntomática y la mayor parte de las infeccio- crónica se confirma mediante la demostración de anticuerpos
nes sintomáticas son leves y cursan con síntomas seudogri- frente a antígenos de fase I y II, aunque los títulos de anti-
pales inespecíficos. Menos del 5% de los individuos con cuerpos frente a los primeros son típicamente más altos. Las
infección aguda sufren síntomas de gravedad suficiente para técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la PCR, se
necesitar un ingreso hospitalario y suelen cursar con neumo- han desarrollado en laboratorios de referencia, pero en gene-
nía, hepatitis o fiebre aislada. Histológicamente los órganos ral no están disponibles para el diagnóstico de rutina. Ade-
afectados muestran granulomas difusos típicos. La fiebre Q más, aunqut estas pruebas son sensibles en las muestras de
crónica puede aparecer meses a años tras la exposición inicial tejido, la sensibilidad en el estudio del suero es baja. Las prue-
y afecta de forma casi exclusiva a pacientes con trastornos bas basadas en la PCR no se necesitan para el diagnóstico de
predisponentes, como una valvulopatía cardíaca de base o las infecciones crónicas por C burtietii porque estos pacientes
inmunodeprimidos. La endocarditis subaguda es la presen- tienen típicamente elevadas concentraciones de anticuerpos.
tación más frecuente y puede resultar difícil diagnosticarla
Tratamiento, prevención y control

Las pruebas de sensibilidad ih vifro parecen carecer de utili-

Caso clínico 45-2. Endocarditis por Coxíella burnetíi dad para predecir la eficacia clínica. Por este motivo, el trata-
Karakousis y cois. 0 Clin Microbiol 44:2283-2287, 2006) describieron miento de las infecciones agudas y crónicas por C. bumetii se
el caso de un varón de 31 años, procedente de Virginia occidental, basa en la experiencia clínica. Actualmente se recomienda
que sufrió una endocarditis crónica por C. burnetii. Cuando el que las infecciones agudas se traten con una tetraciclina
paciente ingresó en el hospital, refería una historia de 11 meses de (p. ej., doxiciclina). La enfermedad crónica se debe tratar
evolución con fiebre, sudoración nocturna, tos paroxfstica, fatiga y durante un período prolongado con una combinación de
pérdida de peso. Había recibido varios ciclos de antibioterapia por
fármacos bactericidas, doxiciclina y el agente alcalinizante
bronquitis sin conseguir mejorar. Los antecedentes médicos no
tenían interés, salvo una cardiopatía congénita por la que se le hidroxicloroquina. La doxiciclina y la rifampicina o la doxi-
practicó una derivación durante la lartancia. Vivía en una granja y ciclina combinada con una fluoroquinolona son otra alterna-
ayudaba a parir a las vacas. La exploración cardíaca al ingreso mostró tiva, aunque se debe prolongar el intervalo de tratamiento
un soplo; no se encontró hepatoesplenomegalia ni estigmas hasta al menos 3 años. Los macrólidos, aminoglucósidos y
periféricos de endocarditis, pero las enzimas hepáticas estaban betalactámicos no resultan eficaces.
elevadas. Todos los hemocultivos para hongos y bacterias resultaron Se han desarrollado vacunas inactivadas con células com-
negativos; sin embargo, la serología para los anticuerpos en fase I y II
de Coxíella estaban muy elevados. Se empezó el tratamiento con
pletas y vacunas con antígenos parcialmente purificados, y se
doxiciclina y rifampicina y la fiebre desapareció con rap¡dez.Aunque ha observado que las vacunas preparadas con los microorga-
se recomendó tratamiento prolongado, el paciente no lo cumplía y nismos en fase I confieren una mejor protección. Al parecer,
desarrollaba síntomas cada vez que abandonaba uno o ambos la vacunación del ganado es eficaz, a no ser que los animales
antibióticos. También rechazó tomarse la hidroxicloroquina ante el hayan contraído la infección previamente. La vacunación no
temor por la toxicidad retiniana. Este paciente es un ejemplo erradica Coxiella de los animales infectados ni reduce su dise-
cararteristico del riesgo para los cardiópatas y las dificultades para
tratar esta infección.
minación asintomática. De igual modo, la vacunación de
439
personas con vacunas de fase I tan sólo es protectora cuando
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

empleados para determinar la función etiológica de estos

hongos engloban su aislamiento en varios casos y la presencia
de hifas anómalas o estructuras conidiales en el examen
microscópico del material ungueal.
El tratamiento de las infecciones por S. brevicaulis, S. dimi-
diatum y S. hyalinum reviste una notoria dificultad, ya que
estas especies no son sensibles a ningún fármaco antifúngico.
La extirpación quirúrgica parcial de las uñas infectadas, jun-
to con la administración de itraconazol o terbinafina por vía
oral o un tratamiento intensivo con solución para uñas a base
de amorolfina al 5% o ungüento de Whitfield puede lograr
una respuesta clínica.

Figura 71-16. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. (Tomado de Hay Estudio de un caso y preguntas
RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
Darrell, un estudiante de medicina de 24 años de edad, adora a su
Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill LMngstone, 2003.)
nuevo cachorro de bulldog, Delbert. Hace poco tiempo compró la
mascota a un criador ilegal. Darrell se ha aficionado a besuquear a
Delbert en el hocico, lo que encanta al perro porque ha aprendido
requieren un tratamiento por vía oral. Entre los agentes tópi- que a continuación recibirá un premio. Después de unos 3 meses de
cos se encuentran los azoles (miconazol, clotrimazol, econazol, presentarse como orgulloso propietario de la mascota, Darrell
tioconazol e itraconazol), terbinafina yhaloprogina. El ungüen- observó que presentaba prurito en la zona del bigote y su labio
to de Whitfield (ácidos benzoico y salícílico) es una alternativa superior empezaba a hincharse. A lo largo de un periodo de
1 semana, el labio superior se hinchó e inflamó, y aparecieron
óptima frente a las dermatofítosis, aunque la respuesta al tra- pequeñas zonas pustulosas entre los escasos pelos del bigote. En el
tamiento suele ser más lenta que las observadas en el caso de hocico de Delbert se produjeron unas alteraciones similares. Darrell
otros fármacos con actividad antimicótica específica. se preocupó y acudió inmediatamente al veterinario con Delbert. El
Como fármacos antifungicos orales con actividad sistémi- veterinario les echó un vistazo a los dos, escribió una receta para
ca frente a los dermatofitos cabe citar griseofulvina, itracona- Delbert y recomendó a Darrell que consultase a un dermatólogo.
zol, fluconazol y terbinafina. Los azoles y terbinafina actúan 1 . ¿Cuál era la causa más probable del problema de Darrell/
con mayor rapidez y presentan un espectro de actividad más Delbert? Sea preciso.
amplio que griseofulvina, en especial en el tratamiento de la 2 . ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
onicomicosis. 3 . ¿Cómo tratarla esta infección?
4 . ¿Quién ha transmitido qué a quién?
Onicomicosis causada por hongos no dermatofíticos

Algunos hongos miceliales no dermatofíticos y especies

incluidas en el género Candida se han asociado a infecciones Bibliografía
ungueales (v. tabla 71-1), como Scopulariopsis brevicaulis, Chandler FW, Watts JO Pathologic Diagnosis of Fungal Infections. Chicago,
Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, y otros hon- ASCP. 1987.

gos pertenecientes a los géneros Aspergillus, Fusarium y Can- Hay R|: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis
dida. Entre ellos, S. brevicaulis y el género Scytalidium son MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill
patógenos ungueales bien conocidos. No cabe duda de la Livingslone, 2003.
Hiruma M, Yamaguchi H: Dermatophytes. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
capacidad de producción de patología ungueal de los hongos Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
restantes, aunque la interpretación de los cultivos de mues- 2003.
tras de uña de estos microorganismos debe efectuarse de for- Summerbell RC, el al: Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton, and
ma cautelosa, puesto que pueden representar la mera coloni- olher agents of superficial mycoses. In Murray PR, el al (eds): Manual of
zación saprofítica de material ungueal anómalo. Los criterios Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
 EHRUCHIA, ANAPLASMA Y COXIELLA

puede convertir en un foco de infección si las bacterias por la ausencia de signos y síntomas específicos. Sin embargo,
se transportan por el aire y se inhalan. Las infecciones huma- la fiebre Q crónica es una enfermedad grave con una morta-
nas se producen tras la inhalación de partículas transmitidas lidad próxima al 65% en pacientes no tratados.
por vía aérea de una fuente ambiental contaminada o, con
menos frecuencia, tras la ingesta de leche no pasteurizada Diagnóstico de laboratorio
contaminada u otros productos lácteos.
La fiebre Q tiene una distribución mundial. Cada año se En este momento la fiebre Q se diagnostica mediante cultivo
notifican relativamente pocos casos en EE. UU. (de 21 en (no se suele realizar), serología o reacción en cadena de la
2000 a 169 en 2006); sin embargo, esta cifra subestima la pre- polimerasa (PCR). En la actualidad la serología es la prueba
valencia real de esta entidad. La infección es frecuente en el diagnóstica más empleada. Como se ha comentado antes,
ganado en dicho país, aunque la enfermedad verdadera es C burnetii sufre una variación de fase caracterizada por el
.

rara. Es frecuente la exposición en el ser humano, en especial desarrollo de antígenos de fases 1 y 11. Los antígenos de fase 1
en los ganaderos, veterinarios y manipuladores de alimentos; son débilmente antigénicos. Se emplean diversos métodos
los estudios experimentales han indicado que la dosis infec- para medir la producción de anticuerpos: las pruebas de
ciosa de C. btiTiietii es baja. Casi todas las infecciones huma- microaglutinación, las pruebas de anticuerpos inmunofluo-
nas son leves o asintomáticas. Los estudios serológicos han rescentes indirectos (IFA) y los ensayos inmunoadsorbcntes
confirmado este hallazgo, ya que más de la mitad de los ligados a enzimas (ELISA). Las IFA son los estudios de elec-
pacientes con anticuerpos dctectables carecen de anteceden- ción, aunque muchos laboratorios utilizan ELISA y parece
tes de la enfermedad. Las infecciones también quedan sin tener una sensibilidad parecida. Pueden producirse reacciones
diagnosticar debido a que no se suele considerar C buntetii cruzadas con Bartonella (que puede ocasionar una enferme-
en los sujetos con enfermedad sintomática. dad parecida), de forma que todas las pruebas serológicas
deberían incorporar la determinación de ambos microorga-
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 45-2) nismos. En la fiebre Q aguda se desarrollan anticuerpos de
tipo inmunoglobulina M (IgM) y G (IgG), principalmente
La mayor parte de las personas expuestas a C. burnerii sufren frente a los antígenos de fase II, El diagnóstico de fiebre Q
una infección aslntomática y la mayor parte de las infeccio- crónica se confirma mediante la demostración de anticuerpos
nes sintomáticas son leves y cursan con síntomas seudogri- frente a antígenos de fase I y II, aunque los títulos de anti-
pales inespecíficos. Menos del 5% de los individuos con cuerpos frente a los primeros son típicamente más altos. Las
infección aguda sufren síntomas de gravedad suficiente para técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la PCR, se
necesitar un ingreso hospitalario y suelen cursar con neumo- han desarrollado en laboratorios de referencia, pero en gene-
nía, hepatitis o fiebre aislada. Histológicamente los órganos ral no están disponibles para el diagnóstico de rutina. Ade-
afectados muestran granulomas difusos típicos. La fiebre Q más, aunqut estas pruebas son sensibles en las muestras de
crónica puede aparecer meses a años tras la exposición inicial tejido, la sensibilidad en el estudio del suero es baja. Las prue-
y afecta de forma casi exclusiva a pacientes con trastornos bas basadas en la PCR no se necesitan para el diagnóstico de
predisponentes, como una valvulopatía cardíaca de base o las infecciones crónicas por C burtietii porque estos pacientes
inmunodeprimidos. La endocarditis subaguda es la presen- tienen típicamente elevadas concentraciones de anticuerpos.
tación más frecuente y puede resultar difícil diagnosticarla
Tratamiento, prevención y control

Las pruebas de sensibilidad ih vifro parecen carecer de utili-

Caso clínico 45-2. Endocarditis por Coxíella burnetíi dad para predecir la eficacia clínica. Por este motivo, el trata-
Karakousis y cois. 0 Clin Microbiol 44:2283-2287, 2006) describieron miento de las infecciones agudas y crónicas por C. bumetii se
el caso de un varón de 31 años, procedente de Virginia occidental, basa en la experiencia clínica. Actualmente se recomienda
que sufrió una endocarditis crónica por C. burnetii. Cuando el que las infecciones agudas se traten con una tetraciclina
paciente ingresó en el hospital, refería una historia de 11 meses de (p. ej., doxiciclina). La enfermedad crónica se debe tratar
evolución con fiebre, sudoración nocturna, tos paroxfstica, fatiga y durante un período prolongado con una combinación de
pérdida de peso. Había recibido varios ciclos de antibioterapia por
fármacos bactericidas, doxiciclina y el agente alcalinizante
bronquitis sin conseguir mejorar. Los antecedentes médicos no
tenían interés, salvo una cardiopatía congénita por la que se le hidroxicloroquina. La doxiciclina y la rifampicina o la doxi-
practicó una derivación durante la lartancia. Vivía en una granja y ciclina combinada con una fluoroquinolona son otra alterna-
ayudaba a parir a las vacas. La exploración cardíaca al ingreso mostró tiva, aunque se debe prolongar el intervalo de tratamiento
un soplo; no se encontró hepatoesplenomegalia ni estigmas hasta al menos 3 años. Los macrólidos, aminoglucósidos y
periféricos de endocarditis, pero las enzimas hepáticas estaban betalactámicos no resultan eficaces.
elevadas. Todos los hemocultivos para hongos y bacterias resultaron Se han desarrollado vacunas inactivadas con células com-
negativos; sin embargo, la serología para los anticuerpos en fase I y II
de Coxíella estaban muy elevados. Se empezó el tratamiento con
pletas y vacunas con antígenos parcialmente purificados, y se
doxiciclina y rifampicina y la fiebre desapareció con rap¡dez.Aunque ha observado que las vacunas preparadas con los microorga-
se recomendó tratamiento prolongado, el paciente no lo cumplía y nismos en fase I confieren una mejor protección. Al parecer,
desarrollaba síntomas cada vez que abandonaba uno o ambos la vacunación del ganado es eficaz, a no ser que los animales
antibióticos. También rechazó tomarse la hidroxicloroquina ante el hayan contraído la infección previamente. La vacunación no
temor por la toxicidad retiniana. Este paciente es un ejemplo erradica Coxiella de los animales infectados ni reduce su dise-
cararteristico del riesgo para los cardiópatas y las dificultades para
tratar esta infección.
minación asintomática. De igual modo, la vacunación de
439
personas con vacunas de fase I tan sólo es protectora cuando
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

empleados para determinar la función etiológica de estos

hongos engloban su aislamiento en varios casos y la presencia
de hifas anómalas o estructuras conidiales en el examen
microscópico del material ungueal.
El tratamiento de las infecciones por S. brevicaulis, S. dimi-
diatum y S. hyalinum reviste una notoria dificultad, ya que
estas especies no son sensibles a ningún fármaco antifúngico.
La extirpación quirúrgica parcial de las uñas infectadas, jun-
to con la administración de itraconazol o terbinafina por vía
oral o un tratamiento intensivo con solución para uñas a base
de amorolfina al 5% o ungüento de Whitfield puede lograr
una respuesta clínica.

Figura 71-16. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. (Tomado de Hay Estudio de un caso y preguntas
RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
Darrell, un estudiante de medicina de 24 años de edad, adora a su
Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill LMngstone, 2003.)
nuevo cachorro de bulldog, Delbert. Hace poco tiempo compró la
mascota a un criador ilegal. Darrell se ha aficionado a besuquear a
Delbert en el hocico, lo que encanta al perro porque ha aprendido
requieren un tratamiento por vía oral. Entre los agentes tópi- que a continuación recibirá un premio. Después de unos 3 meses de
cos se encuentran los azoles (miconazol, clotrimazol, econazol, presentarse como orgulloso propietario de la mascota, Darrell
tioconazol e itraconazol), terbinafina yhaloprogina. El ungüen- observó que presentaba prurito en la zona del bigote y su labio
to de Whitfield (ácidos benzoico y salícílico) es una alternativa superior empezaba a hincharse. A lo largo de un periodo de
1 semana, el labio superior se hinchó e inflamó, y aparecieron
óptima frente a las dermatofítosis, aunque la respuesta al tra- pequeñas zonas pustulosas entre los escasos pelos del bigote. En el
tamiento suele ser más lenta que las observadas en el caso de hocico de Delbert se produjeron unas alteraciones similares. Darrell
otros fármacos con actividad antimicótica específica. se preocupó y acudió inmediatamente al veterinario con Delbert. El
Como fármacos antifungicos orales con actividad sistémi- veterinario les echó un vistazo a los dos, escribió una receta para
ca frente a los dermatofitos cabe citar griseofulvina, itracona- Delbert y recomendó a Darrell que consultase a un dermatólogo.
zol, fluconazol y terbinafina. Los azoles y terbinafina actúan 1 . ¿Cuál era la causa más probable del problema de Darrell/
con mayor rapidez y presentan un espectro de actividad más Delbert? Sea preciso.
amplio que griseofulvina, en especial en el tratamiento de la 2 . ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
onicomicosis. 3 . ¿Cómo tratarla esta infección?
4 . ¿Quién ha transmitido qué a quién?
Onicomicosis causada por hongos no dermatofíticos

Algunos hongos miceliales no dermatofíticos y especies

incluidas en el género Candida se han asociado a infecciones Bibliografía
ungueales (v. tabla 71-1), como Scopulariopsis brevicaulis, Chandler FW, Watts JO Pathologic Diagnosis of Fungal Infections. Chicago,
Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, y otros hon- ASCP. 1987.

gos pertenecientes a los géneros Aspergillus, Fusarium y Can- Hay R|: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis
dida. Entre ellos, S. brevicaulis y el género Scytalidium son MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill
patógenos ungueales bien conocidos. No cabe duda de la Livingslone, 2003.
Hiruma M, Yamaguchi H: Dermatophytes. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
capacidad de producción de patología ungueal de los hongos Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
restantes, aunque la interpretación de los cultivos de mues- 2003.
tras de uña de estos microorganismos debe efectuarse de for- Summerbell RC, el al: Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton, and
ma cautelosa, puesto que pueden representar la mera coloni- olher agents of superficial mycoses. In Murray PR, el al (eds): Manual of
zación saprofítica de material ungueal anómalo. Los criterios Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
Estudio de un caso y preguntas
Bibliografía
BACILLUS

I
Avashia S, et al: Fatal pneumonía among melalworkcrs duc lo inhalation
Una empleada del servicio postal de S6 años de edad acudió al
exposure to Badttus cereus containing Bacillus anthracis loxin genes. Clin
médico con fiebre, diarrea y vómitos. Se le ofreció un tratamiento Infecí Dis 44:414-416, 2006.
sintomático y fue dada de alta del departamento de urgencias del
BaggctI HCetal: Noevidenccofa mild forrn of ¡nhalational /índ//í«íim/mias
ambulatorio local. Cinco días más tarde regresó al centro refiriendo
infeclion during a bioterrorism-relaled inhalational anthrax outbreak in
escalofríos, tos seca y dolor torácico pleurítico. La radiografía de
Washington, D.C., in 2001. Clin Infecí Dis 41:991-997,2005.
tórax mostró un pequeño infiltrado derecho y derrames bilaterales,
BashaS.etal: Polyvalenl inhibitorsof anthrax loxin thaltarget host receptors.
pero no reveló ningún indicio de ensanchamiento mediastínico. Proc Nati Acad Sci 103:13509-13513,2006.
Ingresó en el hospital y su estado respiratorio y los derrames
Bell CA, et al: Detection of Bacillus anthracis DNA by LightCycler PCR.)
pleurales empeoraron durante el día siguiente. Una tomografía Clin Microbiol 40:2897-2902,2002.
computarizada (TC) del tórax puso de manifiesto la presencia de
Collier RJ, Young JAT: Anthrax loxin. Annu Rev Cell Dev Biol 19:45-70,
adenopatía mediastínica y cervical. Se recogieron muestras de 2003.
líquido pleural y sangre para su cultivo, el cual arrojó resultados
Drobnicwski FA: Bacillus cereus and relalcd species. Clin Microbiol Rcv
positivos para bacilos gramnegativos formadores de cadenas largas 6:324-338, 1993.
en el plazo de 10 horas.
Gaur AH, el al: Bacillus cereus bacteremia and meningitis in immuno-
J . Los datos clínicos sugieren que esta mujer presenta carbunco compromised children. Clin Infecí Dis 32:1456-1462,2001.
por inhalación. ¿Qué pruebas se deberían realizar para confirmar Hoffmaster A, el al: Characterization of Bacillus cereus isolates associated wilh
la identificación de la cepa? fatal pneumonías: Slrains are closcly relalcd to Bacillus amhracis and
2 . ¿Cuáles son los factores de virulencia de B. anthracis? harbor B. anthracis virulencc genes. J Clin Microbiol 44:3352-3360,2006.
3 . Describa los mecanismos de acción de las toxinas producidas Krantz BA, el al: A phcnylalaninc clamp catalyzcs protein translocation
por esta especie. through the anthrax toxin pore. Scicnce 309:777-781,2005.
Mahtab M, Leppla SH: The roles of anthrax loxin in pathogenesis. Curr
4 Describa las dos formas de intoxicación alimentaria por
Opin Microbiol 7:19-24,2004.
.

B. cereus. ¿Qué toxina es la responsable de cada forma? ¿En qué Melnyk RA, et al: Slructural determinants for the binding of anthrax lethal
difiere la presentación clínica de estas dos enfermedades? factor lo oligomcric protective antigen. J Biol Chem 281:1630-1635,2006.
5 . B. cereus puede provocar infecciones oculares. ¿Cuáles son dos Pickering AK, Merkel TJ: Macrophagcs reléase tumor necrosis factor alpha
factores de riesgo de esta enfermedad? and intcrlcukin-12 in response to intraccllular Boci/fi/s am/iracis spores.
Infecí Inimun 72:3069-3072,2004.
Salceby CM, et al: Association betwcen tea ingestión and invasive Bacillus
Referencia a animación de Student Consult ccra/sinfeclion amongchildrcnwith cáncer.Clin Infecí Dis39:1536-1539,
2004.

Subramanian GM, et al: A Phasc 1 study of PAmAh, a fully human mono-

Por favor, visite www.StudentConsult.com para ver una clonal antibody against Bacillus anthracis protective antigen, in hcalthy
animación que muestra las funciones de la toxina del volunleers. Clin Infecí 015 41:12-20,2005.

edema de B. ant/jrac/s con su toxina letal. Turnbull PC: Introduction: Anthrax history, discase and ecology, Curr Top
Microbiol Immunol 271:1-19,2002.

25
MICROBIOLOGIA MÉDICA

Epidemiología Caso clínico 24-2. Endoftalmitis traumática por B. cereus

B cereus y otras especies de Bacillus son microorganismos

.
La endoftalmitis secundaria a la introducción traumática dentro del

ubicuos que están presentes en prácticamente todos los ojo de B. cereus no es rara, por desgracia. Se trata de una
ambientes. Casi todas las infecciones se originan a partir de presentación típica. Un varón de 44 años sufrió una lesión
traumática ocular mientras trabajaba en su huerto doméstico,
una fuente ambiental (p. ej., tierra contaminada). El aisla- porque se le clavó un trozo de metal en el ojo izquierdo. Este
miento de estas bacterias de las muestras clínicas sin que exis- fragmento le produjo lesiones corneales y en la cápsula anterior y
ta una enfermedad característica representa generalmente posterior del cristalino. Durante las siguientes 12 horas, el paciente
una contaminación carente de relevancia clínica. desarrolló cada vez más dolor con pus en el ojo. Fue intervenido
quirúrgicamente para aliviar la presión ocular, drenar el pus y
Enfermedades clínicas
administrar antibióticos Intravítreos (vancomicina, ceftacidima) y
dexametasona. El cultivo del liquido aspirado demostró Bacillus
cereus. Durante el postoperatorio se añadió ciprofloxacino al
Como se ha descrito previamente, B. cereus origina dos formas tratamiento. A pesar de la rápida intervención quirúrgica y médica y
de intoxicación alimentaria: la enfermedad que cursa con las inyecciones de antibióticos intravítreos, la inflamación intraocular
vómitos (forma emética) y la enfermedad diarreica (forma persistió y fue preciso enuclear el ojo. Este paciente ilustra los
diarreica). La forma emética se debe al consumo de arroz con- riesgos asociados a las lesiones oculares penetrantes y la necesidad
taminado. La mayor parte de las bacterias muere durante la de intervenir de forma agresiva si se desea conservar el ojo.
cocción inicial del arroz, pero las esporas termorresistentes son
capaces de sobrevivir. Las esporas germinan cuando el arroz
cocido no se refrigera, y las bacterias se pueden multiplicar tro casos de pacientes, todos ellos trabajadores de la industria
rápidamente. La enterotoxina termoestable que se libera no se del metal y que residían en Texas o Lousiana, que sufrieron
destruye al calentar de nuevo el arroz. La forma emética de esta enfermedad. El aspecto más interesante es que estas cepas
enfermedad es una intoxicación, que se debe a la ingesta de la contenían los genes de la toxina pXOl de B. anthmcis y
enterotoxina, no de la bacteria. Por tanto, tras un período cor- todos ellos estaban encapsulados, aunque no se correspon-
to de incubación de 1 a 6 horas, aparece una enfermedad de día con la cápsula de ácido poli-7-D-glutámico de B. antbra-
corta duración (menos de 24 horas). Los síntomas consisten en cis. Estas cepas suponen un riesgo potencial y parece que
vómitos, náuseas y espasmos abdominales. Generalmente no pueden facilitar la transferencia de los genes de virulencia de
provoca fiebre ni diarrea. Se ha asociado, igualmente, a la apa- B anlhracis al ubicuo B. cereus.
.

rición de insuficiencia hepática fulminante con el consumo de

comida contaminada con grandes cantidades de toxina eméti- Diagnóstico de laboratorio
ca, la cual altera el metabolismo mitocondrial de los ácidos
grasos. Afortunadamente, puede decirse que se trata de una Igual que sucede con B. attthracis, B. cereus y otras especies se
complicación rara. pueden cultivar con facilidad a partir de muestras clínicas,
La forma diarreica de la intoxicación alimentaria por salvo las de heces, recogidas de pacientes con la forma eméti-
B cereus es consecuencia del consumo de carne, verduras o
.
ca de intoxicación alimentaria. Para confirmar una enferme-
salsas contaminadas. Se observa un período de incubación dad transmitida por alimentos, se debería cultivar el alimen-
más prolongado, durante el cual los microorganismos se to implicado (p. ej., arroz, carne, verduras). No se suelen
multiplican en el aparato digestivo del paciente y fabrican la realizar estudios para detectar las enterotoxinas estables o
enterotoxina termolábil. Esta enterotoxina origina diarrea, lábiles con el calor, de forma que la mayor parte de casos de
náuseas y espasmos abdominales. Esta forma de enfermedad gastroenteritis por B. cereus se diagnostican con criterios epi-
se prolonga generalmente a lo largo de 1 o más días. demiológicos. Los microorganismos de tipo Bacillus crecen
Las infecciones oculares por B. cereits se contraen gene- con rapidez y se detectan con facilidad con la tinción de
ralmente con posterioridad a una lesión penetrante y trau- Gram y con el cultivo de las muestras obtenidas de los ojos
mática del ojo con un objeto contaminado del suelo (v. caso infectados, los cultivos intravenosos y otras localizaciones.
clínico 24-2). I i panoftalmitis por Bacillus es un proceso de
progresión rápida que en casi todos los casos termina con la Tratamiento, prevención y control
pérdida completa de la percepción de la luz durante las
48 horas siguientes a la lesión. Los adictos a drogas por vía Debido a que la evolución de la gastroenteritis por B. cereus
parenteral pueden contraer también infecciones diseminadas es de corta duración y carece de complicaciones, el trata-
con manifestaciones oculares. miento sintomático es adecuado. El tratamiento de otras
Otras infecciones por B. cereus y otras especies de Bacillus infecciones por Bacillus se complica por su evolución rápida
son las infecciones de los catéteres y de las derivaciones del y progresiva y por la alta incidencia de multirresistencia a
sistema nervioso central, la endocarditis (más frecuente en fármacos (p. ej., B. cereus porta genes de resistencia a las peni-
drogodependientes por vía parenteral), así como la neumo- cilinas y a las cefalosporinas). En el tratamiento de estas
nitis, la bacteriemia y la meningitis en pacientes afectados infecciones se pueden utilizar vancomicina, clindamicina,
por inmunodepresión grave. También se ha publicado que la ciprofloxacino y gentamicina. Las penicilinas y las cefalos-
ingesta de té por los pacientes inmunodeprimidos se asocia a porinas no son efectivas. Las infecciones oculares se deben
un aumento del riesgo de enfermedad invasiva por B. cereus. tratar con rapidez.
Una forma rara de enfermedad por B. cereus merece espe- La intoxicación alimentaria se puede prevenir por medio
cial atención: una neumonía grave que se parece al carbun- del consumo rápido de los alimentos después de cocinados y
co en pacientes inmunodeprimidos. Se han publicado cua- la refrigeración de la comida sobrante.
Estudio de un caso y preguntas
Bibliografía
BACILLUS

I
Avashia S, et al: Fatal pneumonía among melalworkcrs duc lo inhalation
Una empleada del servicio postal de S6 años de edad acudió al
exposure to Badttus cereus containing Bacillus anthracis loxin genes. Clin
médico con fiebre, diarrea y vómitos. Se le ofreció un tratamiento Infecí Dis 44:414-416, 2006.
sintomático y fue dada de alta del departamento de urgencias del
BaggctI HCetal: Noevidenccofa mild forrn of ¡nhalational /índ//í«íim/mias
ambulatorio local. Cinco días más tarde regresó al centro refiriendo
infeclion during a bioterrorism-relaled inhalational anthrax outbreak in
escalofríos, tos seca y dolor torácico pleurítico. La radiografía de
Washington, D.C., in 2001. Clin Infecí Dis 41:991-997,2005.
tórax mostró un pequeño infiltrado derecho y derrames bilaterales,
BashaS.etal: Polyvalenl inhibitorsof anthrax loxin thaltarget host receptors.
pero no reveló ningún indicio de ensanchamiento mediastínico. Proc Nati Acad Sci 103:13509-13513,2006.
Ingresó en el hospital y su estado respiratorio y los derrames
Bell CA, et al: Detection of Bacillus anthracis DNA by LightCycler PCR.)
pleurales empeoraron durante el día siguiente. Una tomografía Clin Microbiol 40:2897-2902,2002.
computarizada (TC) del tórax puso de manifiesto la presencia de
Collier RJ, Young JAT: Anthrax loxin. Annu Rev Cell Dev Biol 19:45-70,
adenopatía mediastínica y cervical. Se recogieron muestras de 2003.
líquido pleural y sangre para su cultivo, el cual arrojó resultados
Drobnicwski FA: Bacillus cereus and relalcd species. Clin Microbiol Rcv
positivos para bacilos gramnegativos formadores de cadenas largas 6:324-338, 1993.
en el plazo de 10 horas.
Gaur AH, el al: Bacillus cereus bacteremia and meningitis in immuno-
J . Los datos clínicos sugieren que esta mujer presenta carbunco compromised children. Clin Infecí Dis 32:1456-1462,2001.
por inhalación. ¿Qué pruebas se deberían realizar para confirmar Hoffmaster A, el al: Characterization of Bacillus cereus isolates associated wilh
la identificación de la cepa? fatal pneumonías: Slrains are closcly relalcd to Bacillus amhracis and
2 . ¿Cuáles son los factores de virulencia de B. anthracis? harbor B. anthracis virulencc genes. J Clin Microbiol 44:3352-3360,2006.
3 . Describa los mecanismos de acción de las toxinas producidas Krantz BA, el al: A phcnylalaninc clamp catalyzcs protein translocation
por esta especie. through the anthrax toxin pore. Scicnce 309:777-781,2005.
Mahtab M, Leppla SH: The roles of anthrax loxin in pathogenesis. Curr
4 Describa las dos formas de intoxicación alimentaria por
Opin Microbiol 7:19-24,2004.
.

B. cereus. ¿Qué toxina es la responsable de cada forma? ¿En qué Melnyk RA, et al: Slructural determinants for the binding of anthrax lethal
difiere la presentación clínica de estas dos enfermedades? factor lo oligomcric protective antigen. J Biol Chem 281:1630-1635,2006.
5 . B. cereus puede provocar infecciones oculares. ¿Cuáles son dos Pickering AK, Merkel TJ: Macrophagcs reléase tumor necrosis factor alpha
factores de riesgo de esta enfermedad? and intcrlcukin-12 in response to intraccllular Boci/fi/s am/iracis spores.
Infecí Inimun 72:3069-3072,2004.
Salceby CM, et al: Association betwcen tea ingestión and invasive Bacillus
Referencia a animación de Student Consult ccra/sinfeclion amongchildrcnwith cáncer.Clin Infecí Dis39:1536-1539,
2004.

Subramanian GM, et al: A Phasc 1 study of PAmAh, a fully human mono-

Por favor, visite www.StudentConsult.com para ver una clonal antibody against Bacillus anthracis protective antigen, in hcalthy
animación que muestra las funciones de la toxina del volunleers. Clin Infecí 015 41:12-20,2005.

edema de B. ant/jrac/s con su toxina letal. Turnbull PC: Introduction: Anthrax history, discase and ecology, Curr Top
Microbiol Immunol 271:1-19,2002.

25
MICROBIOLOGIA MÉDICA

Epidemiología Caso clínico 24-2. Endoftalmitis traumática por B. cereus

B cereus y otras especies de Bacillus son microorganismos

.
La endoftalmitis secundaria a la introducción traumática dentro del

ubicuos que están presentes en prácticamente todos los ojo de B. cereus no es rara, por desgracia. Se trata de una
ambientes. Casi todas las infecciones se originan a partir de presentación típica. Un varón de 44 años sufrió una lesión
traumática ocular mientras trabajaba en su huerto doméstico,
una fuente ambiental (p. ej., tierra contaminada). El aisla- porque se le clavó un trozo de metal en el ojo izquierdo. Este
miento de estas bacterias de las muestras clínicas sin que exis- fragmento le produjo lesiones corneales y en la cápsula anterior y
ta una enfermedad característica representa generalmente posterior del cristalino. Durante las siguientes 12 horas, el paciente
una contaminación carente de relevancia clínica. desarrolló cada vez más dolor con pus en el ojo. Fue intervenido
quirúrgicamente para aliviar la presión ocular, drenar el pus y
Enfermedades clínicas
administrar antibióticos Intravítreos (vancomicina, ceftacidima) y
dexametasona. El cultivo del liquido aspirado demostró Bacillus
cereus. Durante el postoperatorio se añadió ciprofloxacino al
Como se ha descrito previamente, B. cereus origina dos formas tratamiento. A pesar de la rápida intervención quirúrgica y médica y
de intoxicación alimentaria: la enfermedad que cursa con las inyecciones de antibióticos intravítreos, la inflamación intraocular
vómitos (forma emética) y la enfermedad diarreica (forma persistió y fue preciso enuclear el ojo. Este paciente ilustra los
diarreica). La forma emética se debe al consumo de arroz con- riesgos asociados a las lesiones oculares penetrantes y la necesidad
taminado. La mayor parte de las bacterias muere durante la de intervenir de forma agresiva si se desea conservar el ojo.
cocción inicial del arroz, pero las esporas termorresistentes son
capaces de sobrevivir. Las esporas germinan cuando el arroz
cocido no se refrigera, y las bacterias se pueden multiplicar tro casos de pacientes, todos ellos trabajadores de la industria
rápidamente. La enterotoxina termoestable que se libera no se del metal y que residían en Texas o Lousiana, que sufrieron
destruye al calentar de nuevo el arroz. La forma emética de esta enfermedad. El aspecto más interesante es que estas cepas
enfermedad es una intoxicación, que se debe a la ingesta de la contenían los genes de la toxina pXOl de B. anthmcis y
enterotoxina, no de la bacteria. Por tanto, tras un período cor- todos ellos estaban encapsulados, aunque no se correspon-
to de incubación de 1 a 6 horas, aparece una enfermedad de día con la cápsula de ácido poli-7-D-glutámico de B. antbra-
corta duración (menos de 24 horas). Los síntomas consisten en cis. Estas cepas suponen un riesgo potencial y parece que
vómitos, náuseas y espasmos abdominales. Generalmente no pueden facilitar la transferencia de los genes de virulencia de
provoca fiebre ni diarrea. Se ha asociado, igualmente, a la apa- B anlhracis al ubicuo B. cereus.
.

rición de insuficiencia hepática fulminante con el consumo de

comida contaminada con grandes cantidades de toxina eméti- Diagnóstico de laboratorio
ca, la cual altera el metabolismo mitocondrial de los ácidos
grasos. Afortunadamente, puede decirse que se trata de una Igual que sucede con B. attthracis, B. cereus y otras especies se
complicación rara. pueden cultivar con facilidad a partir de muestras clínicas,
La forma diarreica de la intoxicación alimentaria por salvo las de heces, recogidas de pacientes con la forma eméti-
B cereus es consecuencia del consumo de carne, verduras o
.
ca de intoxicación alimentaria. Para confirmar una enferme-
salsas contaminadas. Se observa un período de incubación dad transmitida por alimentos, se debería cultivar el alimen-
más prolongado, durante el cual los microorganismos se to implicado (p. ej., arroz, carne, verduras). No se suelen
multiplican en el aparato digestivo del paciente y fabrican la realizar estudios para detectar las enterotoxinas estables o
enterotoxina termolábil. Esta enterotoxina origina diarrea, lábiles con el calor, de forma que la mayor parte de casos de
náuseas y espasmos abdominales. Esta forma de enfermedad gastroenteritis por B. cereus se diagnostican con criterios epi-
se prolonga generalmente a lo largo de 1 o más días. demiológicos. Los microorganismos de tipo Bacillus crecen
Las infecciones oculares por B. cereits se contraen gene- con rapidez y se detectan con facilidad con la tinción de
ralmente con posterioridad a una lesión penetrante y trau- Gram y con el cultivo de las muestras obtenidas de los ojos
mática del ojo con un objeto contaminado del suelo (v. caso infectados, los cultivos intravenosos y otras localizaciones.
clínico 24-2). I i panoftalmitis por Bacillus es un proceso de
progresión rápida que en casi todos los casos termina con la Tratamiento, prevención y control
pérdida completa de la percepción de la luz durante las
48 horas siguientes a la lesión. Los adictos a drogas por vía Debido a que la evolución de la gastroenteritis por B. cereus
parenteral pueden contraer también infecciones diseminadas es de corta duración y carece de complicaciones, el trata-
con manifestaciones oculares. miento sintomático es adecuado. El tratamiento de otras
Otras infecciones por B. cereus y otras especies de Bacillus infecciones por Bacillus se complica por su evolución rápida
son las infecciones de los catéteres y de las derivaciones del y progresiva y por la alta incidencia de multirresistencia a
sistema nervioso central, la endocarditis (más frecuente en fármacos (p. ej., B. cereus porta genes de resistencia a las peni-
drogodependientes por vía parenteral), así como la neumo- cilinas y a las cefalosporinas). En el tratamiento de estas
nitis, la bacteriemia y la meningitis en pacientes afectados infecciones se pueden utilizar vancomicina, clindamicina,
por inmunodepresión grave. También se ha publicado que la ciprofloxacino y gentamicina. Las penicilinas y las cefalos-
ingesta de té por los pacientes inmunodeprimidos se asocia a porinas no son efectivas. Las infecciones oculares se deben
un aumento del riesgo de enfermedad invasiva por B. cereus. tratar con rapidez.
Una forma rara de enfermedad por B. cereus merece espe- La intoxicación alimentaria se puede prevenir por medio
cial atención: una neumonía grave que se parece al carbun- del consumo rápido de los alimentos después de cocinados y
co en pacientes inmunodeprimidos. Se han publicado cua- la refrigeración de la comida sobrante.
 ECCLÓ

Micología
MICROBIOLOGIA MÉDICA

Epidemiología Caso clínico 24-2. Endoftalmitis traumática por B. cereus

B cereus y otras especies de Bacillus son microorganismos

.
La endoftalmitis secundaria a la introducción traumática dentro del

ubicuos que están presentes en prácticamente todos los ojo de B. cereus no es rara, por desgracia. Se trata de una
ambientes. Casi todas las infecciones se originan a partir de presentación típica. Un varón de 44 años sufrió una lesión
traumática ocular mientras trabajaba en su huerto doméstico,
una fuente ambiental (p. ej., tierra contaminada). El aisla- porque se le clavó un trozo de metal en el ojo izquierdo. Este
miento de estas bacterias de las muestras clínicas sin que exis- fragmento le produjo lesiones corneales y en la cápsula anterior y
ta una enfermedad característica representa generalmente posterior del cristalino. Durante las siguientes 12 horas, el paciente
una contaminación carente de relevancia clínica. desarrolló cada vez más dolor con pus en el ojo. Fue intervenido
quirúrgicamente para aliviar la presión ocular, drenar el pus y
Enfermedades clínicas
administrar antibióticos Intravítreos (vancomicina, ceftacidima) y
dexametasona. El cultivo del liquido aspirado demostró Bacillus
cereus. Durante el postoperatorio se añadió ciprofloxacino al
Como se ha descrito previamente, B. cereus origina dos formas tratamiento. A pesar de la rápida intervención quirúrgica y médica y
de intoxicación alimentaria: la enfermedad que cursa con las inyecciones de antibióticos intravítreos, la inflamación intraocular
vómitos (forma emética) y la enfermedad diarreica (forma persistió y fue preciso enuclear el ojo. Este paciente ilustra los
diarreica). La forma emética se debe al consumo de arroz con- riesgos asociados a las lesiones oculares penetrantes y la necesidad
taminado. La mayor parte de las bacterias muere durante la de intervenir de forma agresiva si se desea conservar el ojo.
cocción inicial del arroz, pero las esporas termorresistentes son
capaces de sobrevivir. Las esporas germinan cuando el arroz
cocido no se refrigera, y las bacterias se pueden multiplicar tro casos de pacientes, todos ellos trabajadores de la industria
rápidamente. La enterotoxina termoestable que se libera no se del metal y que residían en Texas o Lousiana, que sufrieron
destruye al calentar de nuevo el arroz. La forma emética de esta enfermedad. El aspecto más interesante es que estas cepas
enfermedad es una intoxicación, que se debe a la ingesta de la contenían los genes de la toxina pXOl de B. anthmcis y
enterotoxina, no de la bacteria. Por tanto, tras un período cor- todos ellos estaban encapsulados, aunque no se correspon-
to de incubación de 1 a 6 horas, aparece una enfermedad de día con la cápsula de ácido poli-7-D-glutámico de B. antbra-
corta duración (menos de 24 horas). Los síntomas consisten en cis. Estas cepas suponen un riesgo potencial y parece que
vómitos, náuseas y espasmos abdominales. Generalmente no pueden facilitar la transferencia de los genes de virulencia de
provoca fiebre ni diarrea. Se ha asociado, igualmente, a la apa- B anlhracis al ubicuo B. cereus.
.

rición de insuficiencia hepática fulminante con el consumo de

comida contaminada con grandes cantidades de toxina eméti- Diagnóstico de laboratorio
ca, la cual altera el metabolismo mitocondrial de los ácidos
grasos. Afortunadamente, puede decirse que se trata de una Igual que sucede con B. attthracis, B. cereus y otras especies se
complicación rara. pueden cultivar con facilidad a partir de muestras clínicas,
La forma diarreica de la intoxicación alimentaria por salvo las de heces, recogidas de pacientes con la forma eméti-
B cereus es consecuencia del consumo de carne, verduras o
.
ca de intoxicación alimentaria. Para confirmar una enferme-
salsas contaminadas. Se observa un período de incubación dad transmitida por alimentos, se debería cultivar el alimen-
más prolongado, durante el cual los microorganismos se to implicado (p. ej., arroz, carne, verduras). No se suelen
multiplican en el aparato digestivo del paciente y fabrican la realizar estudios para detectar las enterotoxinas estables o
enterotoxina termolábil. Esta enterotoxina origina diarrea, lábiles con el calor, de forma que la mayor parte de casos de
náuseas y espasmos abdominales. Esta forma de enfermedad gastroenteritis por B. cereus se diagnostican con criterios epi-
se prolonga generalmente a lo largo de 1 o más días. demiológicos. Los microorganismos de tipo Bacillus crecen
Las infecciones oculares por B. cereits se contraen gene- con rapidez y se detectan con facilidad con la tinción de
ralmente con posterioridad a una lesión penetrante y trau- Gram y con el cultivo de las muestras obtenidas de los ojos
mática del ojo con un objeto contaminado del suelo (v. caso infectados, los cultivos intravenosos y otras localizaciones.
clínico 24-2). I i panoftalmitis por Bacillus es un proceso de
progresión rápida que en casi todos los casos termina con la Tratamiento, prevención y control
pérdida completa de la percepción de la luz durante las
48 horas siguientes a la lesión. Los adictos a drogas por vía Debido a que la evolución de la gastroenteritis por B. cereus
parenteral pueden contraer también infecciones diseminadas es de corta duración y carece de complicaciones, el trata-
con manifestaciones oculares. miento sintomático es adecuado. El tratamiento de otras
Otras infecciones por B. cereus y otras especies de Bacillus infecciones por Bacillus se complica por su evolución rápida
son las infecciones de los catéteres y de las derivaciones del y progresiva y por la alta incidencia de multirresistencia a
sistema nervioso central, la endocarditis (más frecuente en fármacos (p. ej., B. cereus porta genes de resistencia a las peni-
drogodependientes por vía parenteral), así como la neumo- cilinas y a las cefalosporinas). En el tratamiento de estas
nitis, la bacteriemia y la meningitis en pacientes afectados infecciones se pueden utilizar vancomicina, clindamicina,
por inmunodepresión grave. También se ha publicado que la ciprofloxacino y gentamicina. Las penicilinas y las cefalos-
ingesta de té por los pacientes inmunodeprimidos se asocia a porinas no son efectivas. Las infecciones oculares se deben
un aumento del riesgo de enfermedad invasiva por B. cereus. tratar con rapidez.
Una forma rara de enfermedad por B. cereus merece espe- La intoxicación alimentaria se puede prevenir por medio
cial atención: una neumonía grave que se parece al carbun- del consumo rápido de los alimentos después de cocinados y
co en pacientes inmunodeprimidos. Se han publicado cua- la refrigeración de la comida sobrante.
Estudio de un caso y preguntas
Bibliografía
BACILLUS

I
Avashia S, et al: Fatal pneumonía among melalworkcrs duc lo inhalation
Una empleada del servicio postal de S6 años de edad acudió al
exposure to Badttus cereus containing Bacillus anthracis loxin genes. Clin
médico con fiebre, diarrea y vómitos. Se le ofreció un tratamiento Infecí Dis 44:414-416, 2006.
sintomático y fue dada de alta del departamento de urgencias del
BaggctI HCetal: Noevidenccofa mild forrn of ¡nhalational /índ//í«íim/mias
ambulatorio local. Cinco días más tarde regresó al centro refiriendo
infeclion during a bioterrorism-relaled inhalational anthrax outbreak in
escalofríos, tos seca y dolor torácico pleurítico. La radiografía de
Washington, D.C., in 2001. Clin Infecí Dis 41:991-997,2005.
tórax mostró un pequeño infiltrado derecho y derrames bilaterales,
BashaS.etal: Polyvalenl inhibitorsof anthrax loxin thaltarget host receptors.
pero no reveló ningún indicio de ensanchamiento mediastínico. Proc Nati Acad Sci 103:13509-13513,2006.
Ingresó en el hospital y su estado respiratorio y los derrames
Bell CA, et al: Detection of Bacillus anthracis DNA by LightCycler PCR.)
pleurales empeoraron durante el día siguiente. Una tomografía Clin Microbiol 40:2897-2902,2002.
computarizada (TC) del tórax puso de manifiesto la presencia de
Collier RJ, Young JAT: Anthrax loxin. Annu Rev Cell Dev Biol 19:45-70,
adenopatía mediastínica y cervical. Se recogieron muestras de 2003.
líquido pleural y sangre para su cultivo, el cual arrojó resultados
Drobnicwski FA: Bacillus cereus and relalcd species. Clin Microbiol Rcv
positivos para bacilos gramnegativos formadores de cadenas largas 6:324-338, 1993.
en el plazo de 10 horas.
Gaur AH, el al: Bacillus cereus bacteremia and meningitis in immuno-
J . Los datos clínicos sugieren que esta mujer presenta carbunco compromised children. Clin Infecí Dis 32:1456-1462,2001.
por inhalación. ¿Qué pruebas se deberían realizar para confirmar Hoffmaster A, el al: Characterization of Bacillus cereus isolates associated wilh
la identificación de la cepa? fatal pneumonías: Slrains are closcly relalcd to Bacillus amhracis and
2 . ¿Cuáles son los factores de virulencia de B. anthracis? harbor B. anthracis virulencc genes. J Clin Microbiol 44:3352-3360,2006.
3 . Describa los mecanismos de acción de las toxinas producidas Krantz BA, el al: A phcnylalaninc clamp catalyzcs protein translocation
por esta especie. through the anthrax toxin pore. Scicnce 309:777-781,2005.
Mahtab M, Leppla SH: The roles of anthrax loxin in pathogenesis. Curr
4 Describa las dos formas de intoxicación alimentaria por
Opin Microbiol 7:19-24,2004.
.

B. cereus. ¿Qué toxina es la responsable de cada forma? ¿En qué Melnyk RA, et al: Slructural determinants for the binding of anthrax lethal
difiere la presentación clínica de estas dos enfermedades? factor lo oligomcric protective antigen. J Biol Chem 281:1630-1635,2006.
5 . B. cereus puede provocar infecciones oculares. ¿Cuáles son dos Pickering AK, Merkel TJ: Macrophagcs reléase tumor necrosis factor alpha
factores de riesgo de esta enfermedad? and intcrlcukin-12 in response to intraccllular Boci/fi/s am/iracis spores.
Infecí Inimun 72:3069-3072,2004.
Salceby CM, et al: Association betwcen tea ingestión and invasive Bacillus
Referencia a animación de Student Consult ccra/sinfeclion amongchildrcnwith cáncer.Clin Infecí Dis39:1536-1539,
2004.

Subramanian GM, et al: A Phasc 1 study of PAmAh, a fully human mono-

Por favor, visite www.StudentConsult.com para ver una clonal antibody against Bacillus anthracis protective antigen, in hcalthy
animación que muestra las funciones de la toxina del volunleers. Clin Infecí 015 41:12-20,2005.

edema de B. ant/jrac/s con su toxina letal. Turnbull PC: Introduction: Anthrax history, discase and ecology, Curr Top
Microbiol Immunol 271:1-19,2002.

25
 USTERIA Y ERYSIPELOTHRIX

como los neonatos, los ancianos, las mujeres embarazadas y los La enfermedad de comienzo tardío ocurre 2 a 3 semanas
pacientes con deficiencias graves de la inmunidad celular después del nacimiento en forma de meningitis o de menin-
(como receptores de trasplantes, aquejados de linfomas o del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA]).
La listeriosis humana es una enfermedad esporádica que se
ve durante todo el año, aunque su incidencia máxima ocurre
goencefalitis con septicemia. Los signos y los síntomas clíni-
cos no son exclusivos de esta entidad, por lo que se deben
excluir otras causas de enfermedades neonatales del sistema
nervioso central, como la enfermedad por estreptococos del
i
en ios meses más cálidos. Las epidemias focales y los casos grupo B.
esporádicos de listeriosis se han asociado al consumo de leche
contaminada, quesos poco curados, carne poco hecha (p. ej., Enfermedad en adultos sanos

salchichas de pavo, carnes frías), vegetales crudos mal lavados La mayoría de las infecciones por Listeria en adultos sanos son
y repollo. Debido a que histeria puede crecer en un amplio asintomáticas o se manifiestan en forma de una enfermedad
intervalo de pHs, así como a temperaturas frías, los alimentos leve de tipo gripal. En algunos pacientes aparecen síntomas
con un pequeño número de microorganismos pueden presen- digestivos. Por el contrario, la enfermedad en pacientes con
tar una notable contaminación tras un período prolongado de deficiencias de la inmunidad celular reviste mayor gravedad.
refrigeración. Si la comida no está cocinada o lo ha sido de
manera inadecuada (p. ej., preparación en el microondas de Meningitis en adultos (v. caso clínico 25-1)
una carne de vaca o salchichas de pavo) antes de ser consumi- La meningitis es la forma más frecuente de listeriosis en adul-
da, puede aparecer la enfermedad. La tasa de mortalidad de las tos. Aunque los signos y síntomas clínicos de la meningitis
infecciones sintomáticas por Listeria (20%-30%) es más alta producida por este microorganismo no son específicos, se
que la de casi todas las restantes toxoinfeccioncs alimentarias. debe sospechar Listeria en todos los pacientes con un órgano
trasplantado, cáncer o en mujeres embarazadas en las que
Enfermedades clínicas (v. cuadro 25-3) aparece meningitis. La enfermedad se asocia a una elevada
mortalidad (20%-50%) y secuelas neurológicas importantes
Enfermedad neonatal en los supervivientes.
Se han descrito dos formas de enfermedad neonatal: 1) la
enfermedad de comienzo precoz, adquirida en el útero por Bacteriemia primaria
vía transplacentaria, y 2) la forma de comienzo tardío, que se Los pacientes con bacteriemia pueden tener unos antecedentes
adquiere en el nacimiento o poco después de este. La enfer- no llamativos de escalofríos y de fiebre (frecuentemente obser-
medad de aparición precoz puede ocasionar aborto, morti- vados en mujeres embarazadas) o una forma de presentación
natos o partos prematuros. La granulomatosis infantosépti- más aguda con fiebre elevada e hipotensión. Sólo los pacientes
ca es una forma grave de listeriosis, que se caracteriza por la con inmunodepresión grave y ios recién nacidos de mujeres
formación de abscesos y granulomas diseminados en múlti- embarazadas con sepsis parecen tener riesgo de muerte.
ples órganos y una elevada mortalidad salvo que se trate de
forma inmediata.
Diagnóstico de laboratorio
Microscopía
Cuadro 25-3. Listeria y Erysipelothrix: resúmenes clínicos Las preparaciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) teñidas
con Gram no suelen revelar la presencia de estos microorga-
Listeria monocytogenes nismos debido a que las bacterias están generalmente presen-
Enfermedad neonatal
tes en concentraciones inferiores al límite de detección (p. ej.,

Enfermedad de comienzo precoz («granulomatosis

infantiséptica»): se adquiere en el útero a través de la placenta
y se caracteriza por la formación de abscesos diseminados y Caso clínico 25-1. Meningitis por Listeria en un varón
granulomas en varios órganos inmunodeprimido
Enfermedad de comienzo tardío: adquirida durante o poco
El siguiente paciente, publicado por Bowie y cois. (Ann Pharmacother
después del nacimiento; se manifiesta con meningitis o
38:58-61,2004), ilustra la presentación clínica de la meningitis por
meningoencefalitis con septicemia Listeria. Un varón de 73 años con artritis reumatoide refractaria fue
Enfermedad en adultos sanos: habitualmente representa una
traído por sus familiares al hospital de área por bajo nivel de
enfermedad seudogripal acompañada o no de gastroenteritis
conciencia y unos antecedentes de 3 días de evolución con cefaleas,
Enfermedad en embarazadas o pacientes con deficiencias de la
náuseas y vómitos. En ese momento estaba siendo tratado con
inmunidad celular: se manifiesta con bacteriemia primaria o
infliximab, metotrexato y prednisona por la artritis reumatoide. A la
bien con enfermedad diseminada con hipotensión y meningitis
exploración el paciente tenía rigidez de nuca, fiebre, un pulso de
írysi' pelothrix rhusiopathiae 92 latidos/min y una presión arterial de 179/72 mm Hg.Ante la
sospecha de meningitis, se recogieron muestran de líquido
Erisipeloide: una lesión cutánea inflamatoria pruritica dolorosa con cefalorraquídeo y sangre para cultivos. La tinción de Gram del LCR
un borde violáceo elevado y una zona despejada central; rara vez fue negativa y creció Listeria en la sangre y el LCR. El paciente recibió
se desarrolla una infección cutánea difusa con manifestaciones tratamiento con vancomicina, se suspendió infliximab y se recuperó
sistémicas sin problemas. Infliximab se ha asociado a una monocitopenia
Enfermedad septicémíca: la recuperación de bacterias a partir de dependiente de la dosis. Como los monocitos son efertores clave
.

muestras de sangre se asocia habitualmente a endocarditis (en su para la eliminación de Listeria, este paciente inmunodeprimido tenía
forma aguda o bien en la crónica más frecuente); rara vez se un riesgo especifico de infección por este microorganismo. Es típico
observa la formación de abscesos, meningitis u osteomielitis que el Gram no detecte Listeria en el LCR. 257
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 USTERIA Y ERYSIPELOTHRIX

como los neonatos, los ancianos, las mujeres embarazadas y los La enfermedad de comienzo tardío ocurre 2 a 3 semanas
pacientes con deficiencias graves de la inmunidad celular después del nacimiento en forma de meningitis o de menin-
(como receptores de trasplantes, aquejados de linfomas o del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA]).
La listeriosis humana es una enfermedad esporádica que se
ve durante todo el año, aunque su incidencia máxima ocurre
goencefalitis con septicemia. Los signos y los síntomas clíni-
cos no son exclusivos de esta entidad, por lo que se deben
excluir otras causas de enfermedades neonatales del sistema
nervioso central, como la enfermedad por estreptococos del
i
en ios meses más cálidos. Las epidemias focales y los casos grupo B.
esporádicos de listeriosis se han asociado al consumo de leche
contaminada, quesos poco curados, carne poco hecha (p. ej., Enfermedad en adultos sanos

salchichas de pavo, carnes frías), vegetales crudos mal lavados La mayoría de las infecciones por Listeria en adultos sanos son
y repollo. Debido a que histeria puede crecer en un amplio asintomáticas o se manifiestan en forma de una enfermedad
intervalo de pHs, así como a temperaturas frías, los alimentos leve de tipo gripal. En algunos pacientes aparecen síntomas
con un pequeño número de microorganismos pueden presen- digestivos. Por el contrario, la enfermedad en pacientes con
tar una notable contaminación tras un período prolongado de deficiencias de la inmunidad celular reviste mayor gravedad.
refrigeración. Si la comida no está cocinada o lo ha sido de
manera inadecuada (p. ej., preparación en el microondas de Meningitis en adultos (v. caso clínico 25-1)
una carne de vaca o salchichas de pavo) antes de ser consumi- La meningitis es la forma más frecuente de listeriosis en adul-
da, puede aparecer la enfermedad. La tasa de mortalidad de las tos. Aunque los signos y síntomas clínicos de la meningitis
infecciones sintomáticas por Listeria (20%-30%) es más alta producida por este microorganismo no son específicos, se
que la de casi todas las restantes toxoinfeccioncs alimentarias. debe sospechar Listeria en todos los pacientes con un órgano
trasplantado, cáncer o en mujeres embarazadas en las que
Enfermedades clínicas (v. cuadro 25-3) aparece meningitis. La enfermedad se asocia a una elevada
mortalidad (20%-50%) y secuelas neurológicas importantes
Enfermedad neonatal en los supervivientes.
Se han descrito dos formas de enfermedad neonatal: 1) la
enfermedad de comienzo precoz, adquirida en el útero por Bacteriemia primaria
vía transplacentaria, y 2) la forma de comienzo tardío, que se Los pacientes con bacteriemia pueden tener unos antecedentes
adquiere en el nacimiento o poco después de este. La enfer- no llamativos de escalofríos y de fiebre (frecuentemente obser-
medad de aparición precoz puede ocasionar aborto, morti- vados en mujeres embarazadas) o una forma de presentación
natos o partos prematuros. La granulomatosis infantosépti- más aguda con fiebre elevada e hipotensión. Sólo los pacientes
ca es una forma grave de listeriosis, que se caracteriza por la con inmunodepresión grave y ios recién nacidos de mujeres
formación de abscesos y granulomas diseminados en múlti- embarazadas con sepsis parecen tener riesgo de muerte.
ples órganos y una elevada mortalidad salvo que se trate de
forma inmediata.
Diagnóstico de laboratorio
Microscopía
Cuadro 25-3. Listeria y Erysipelothrix: resúmenes clínicos Las preparaciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) teñidas
con Gram no suelen revelar la presencia de estos microorga-
Listeria monocytogenes nismos debido a que las bacterias están generalmente presen-
Enfermedad neonatal
tes en concentraciones inferiores al límite de detección (p. ej.,

Enfermedad de comienzo precoz («granulomatosis

infantiséptica»): se adquiere en el útero a través de la placenta
y se caracteriza por la formación de abscesos diseminados y Caso clínico 25-1. Meningitis por Listeria en un varón
granulomas en varios órganos inmunodeprimido
Enfermedad de comienzo tardío: adquirida durante o poco
El siguiente paciente, publicado por Bowie y cois. (Ann Pharmacother
después del nacimiento; se manifiesta con meningitis o
38:58-61,2004), ilustra la presentación clínica de la meningitis por
meningoencefalitis con septicemia Listeria. Un varón de 73 años con artritis reumatoide refractaria fue
Enfermedad en adultos sanos: habitualmente representa una
traído por sus familiares al hospital de área por bajo nivel de
enfermedad seudogripal acompañada o no de gastroenteritis
conciencia y unos antecedentes de 3 días de evolución con cefaleas,
Enfermedad en embarazadas o pacientes con deficiencias de la
náuseas y vómitos. En ese momento estaba siendo tratado con
inmunidad celular: se manifiesta con bacteriemia primaria o
infliximab, metotrexato y prednisona por la artritis reumatoide. A la
bien con enfermedad diseminada con hipotensión y meningitis
exploración el paciente tenía rigidez de nuca, fiebre, un pulso de
írysi' pelothrix rhusiopathiae 92 latidos/min y una presión arterial de 179/72 mm Hg.Ante la
sospecha de meningitis, se recogieron muestran de líquido
Erisipeloide: una lesión cutánea inflamatoria pruritica dolorosa con cefalorraquídeo y sangre para cultivos. La tinción de Gram del LCR
un borde violáceo elevado y una zona despejada central; rara vez fue negativa y creció Listeria en la sangre y el LCR. El paciente recibió
se desarrolla una infección cutánea difusa con manifestaciones tratamiento con vancomicina, se suspendió infliximab y se recuperó
sistémicas sin problemas. Infliximab se ha asociado a una monocitopenia
Enfermedad septicémíca: la recuperación de bacterias a partir de dependiente de la dosis. Como los monocitos son efertores clave
.

muestras de sangre se asocia habitualmente a endocarditis (en su para la eliminación de Listeria, este paciente inmunodeprimido tenía
forma aguda o bien en la crónica más frecuente); rara vez se un riesgo especifico de infección por este microorganismo. Es típico
observa la formación de abscesos, meningitis u osteomielitis que el Gram no detecte Listeria en el LCR. 257
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 LISTERIA Y ERYSIPELOTHRIX

( Caso clínico 25-2. Endocarditis por Erysipetothrix

La endocarditis causada por f. rtiusiopathiae es una enfermedad

poco frecuente, pero bien reconocida. El siguiente caso fue
/ publicado por Artz y cois. (Eur J Clin Microbiol Infect Dis
20:587-588,2001) y es típico de esta enfermedad. Un varón de
46 años, carnicero y con antecedentes de alcoholismo, fue
ingresado en el hospital con un exantema eritematoso en la mitad
/ superior del cuerpo y con artralgias en los hombros. La anamnesis
demostró una historia de 4 semanas de evolución con sudoración
nocturna y escalofríos diarios, que el paciente había atribuido al
consumo de alcohol. La exploración física mostró
hepatoesplenomegalia, se detectó un soplo sistólico a la
/ \ I auscultación y la ecocardiografía demostró una válvula aórtica
/ calcificada con insuficiencia leve sin vegetaciones. Se obtuvieron
vi
cinco muestras para hemocultivo y todas fueron positivas para
f.
rhuslopathiae a los 2 días. El paciente fue trasladado a cirugía
para sustitución valvular y se identificaron abscesos paravalvulares
durante la intervención. Tras la reparación quirúrgica el paciente
Figura 25-2. Tinción con Cram de Erysipetothrix rtiusiopathiae en recibió clindamicina y penicilina y se recuperó por completo. Este
cultivo. Obsérvese la longitud variable de los bacilos y su aspecto caso ilustra los factores de riesgo (p. ej., carnicero, alcoholismo), la
«gramnegativo». evolución crónica y la utilidad de la cirugía combinada con la
antibioterapia eficaz (p. ej., penicilina, clindamicina).

Patogenia

Se sabe poco acerca de los factores específicos de virulencia humano por E. rhusiopnthiae: 1) infección cutánea localizada
áe Erysipetothrix. Se cree que la producción de neuraminida- (erislpeloide) y 2) forma septicémica. El erisipeloide es una
sa es importante para el anclaje y entrada a las células epite- lesión inflamatoria cutánea que se desarrolla en el lugar del
liales y una cápsula parecida a los polisacáridos protege a la traumatismo tras un período de incubación comprendido
bacteria de la fagocitosis. entre 2 y 7 días. La lesión, que generalmente se encuentra en
los dedos o en las manos, es violácea y tiene un borde elevado.
Epidemiología Se extiende lentamente de forma periférica conforme des-
aparece la decoloración de su zona central. La lesión es dolo-
Erysipetothrix es un microorganismo ubicuo de distribución rosa y pturiginosa, y el paciente experimenta una sensación
universal. Se puede recuperar de las amígdalas y del tracto pulsátil o de quemazón. La supuración es infrecuente, una
digestivo de muchos animales salvajes y domésticos, inclu- característica que distingue el erisipeloide de las erisipelas
yendo mamíferos, aves y peces. La colonización es especial- estreptocócicas. Aunque puede remitir de forma espontánea,
mente intensa en cerdos y en pavos. El suelo rico en material su resolución se acelera con un tratamiento antibiótico ade-
orgánico y las aguas subterráneas contaminadas con residuos cuado. También se puede desarrollar una infección cutánea
animales pueden facilitar la diseminación horizontal entre difusa. A menudo se asocia a manifestaciones sistémicas,
animales. Las bacterias son resistentes a la desecación y pue- pero los resultados de los hemocultivos suelen ser negativos
den sobrevivir en el terreno durante meses o años. Además, para el microorganismo.
£ rtiusiopathiae es resistente a las elevadas concentraciones La forma septicémica de las infecciones por Erysipeto-
de sal y al condimentado y proceso de ahumado. La enferme- thrix es infrecuente, pero cuando aparece se suele asociar a
dad por Erysipetothrix en el ser humano es una zoonosis endocarditis. La endocarditis por Erysipe/ot/inx puede tener
(diseminación desde animales ser humano) y constituye una un inicio agudo, aunque generalmente es subagudo. Es fre-
entidad de tipo profesional. Los carniceros, los manipulado- cuente la afectación de válvulas cardíacas que ya se encon-
res de carne, los granjeros, los que trabajan con las aves de traban dañadas (fundamentalmente la válvula aórtica). Las
corral, los manipuladores de pescado y los veterinarios pre- restantes complicaciones sistémicas (p. ej., formación de
sentan un riesgo alto de adquirir la enfermedad. Las infeccio- abscesos, meningitis, osteomielitis) son relativamente infre-
nes cutáneas se producen de forma característica con poste- cuentes.

rioridad a la inoculación subcutánea del microorganismo a

través de una abrasión o una herida penetrante que sucede Diagnóstico de laboratorio
durante la manipulación de los productos o la tierra conta-
minada. La incidencia de la enfermedad en el ser humano se Los bacilos se localizan sólo en el tejido profundo de la lesión.
desconoce debido a que la infección por Erysipetothrix no es Por eso se deben tomar muestras de biopsia gruesas o aspira-
una enfermedad de declaración obligatoria. dos profundos del margen de la lesión. La tinción con Gram
de la muestra es típicamente negativa, aunque la presencia de
Enfermedades clínicas (v. cuadro 25-3; caso clínico 25-2) bacilos grampositivos delgados es útil.
E rtiusiopathiae no es exigente desde el punto de vista
.

La enfermedad animal, sobre todo en cerdos, está bien reco- nutricional y es capaz de desarrollarse en la mayoría de los
nocida, pero la enfermedad humana es menos frecuente. Se medios de laboratorio convencionales incubados en presen-
han descrito las dos formas siguientes de infección del ser cia de C0 (5% al 10%); sin embargo, el crecimiento es lento
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Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Tab'a 74-3. D'str'buc'ón por espec'es y años de cepas de Cand'da 'mp''cadas en 'nfecc'ones sept'cém'cas: datos procedentes de' G'oba' Ant'funga'
f
il
Surve,,,ance Program, 1997-2005

% de cepas por año (N.° estudiado)

Especie 1997-2000 2001 2002 2003 2004 2005

Total de casos (55.229) (21.809) (24.680) (33.002) (33.406) (28.387)

C albicans
.
70,9 65.4 61.4 62,3 62,8 65,9

C .
glabrata 10.2 11.1 10.7 12 11,7 11,2

C . tropicalis 54 ,
75
,
74 ,
75
.
75,
76
,

C .
parapsilosis 48 ,
69.
66 ,
73
.
67,
56
,

C krusei
.
22 ,
25
.
26 ,
27
.
23,
24
,

C . guilliermondii 07 ,
07.
1 08
.
07,
07,

C lusitaniae
.
05 ,
06.
05 ,
06
.
06,
06,

Adaptado de Pfaller MA, et al: Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study, 1997-200S: An 8S-year analysis of susceptíbilities of Candida and other
yeast species to fluconazote and voriconazole by CLSI standardized disk diffusión testing. J Clin Microbiol 4S: 1735,2007.

ta a alteraciones de su microambiente local por parte de Se estima que entre un 25% y un 50% de las personas
cada célula individual. Se ha propuesto que este cambio sanas porta microorganismos de Candida en la microflora
fenotípico conferiría a C. albicans la capacidad de supervi- normal de la cavidad bucal; C. albicans representaría entre un
vencia en micronichos ambientales muy diversos en el 70% y un 80% de las cepas. Las tasas de portadores orales son
interior del anfitrión humano. significativamente mayores en la población pediátrica, los
pacientes ingresados, los sujetos infectados por el VIH, las
Epidemiología personas con dentaduras postizas, los diabéticos, los indivi-
duos sometidos a quimioterapia antineoplásica o antibiote-
Las especies del género Candida colonizan el ser humano y rapia y los niños. Prácticamente todos los seres humanos
otros animales de sangre caliente, por lo que se encuentran pueden albergar una o más especies de Candida en su tubo
tanto en las personas como en los ambientes naturales. El digestivo, y los niveles del estado de portador sano pueden
lugar primario de colonización es el tubo digestivo desde la aumentar hasta niveles de enfermedad detectable u otras
cavidad bucal hasta el recto. También se desarrollan como situaciones de alteración de los mecanismos de defensa del
comensales en la vagina y la uretra, la pie!, y bajo las uñas del organismo anfitrión. "

pie y la mano. Se ha detectado la presencia de C. albicans, el La principal fuente de infección causada por las especies
principal agente etiológico de enfermedad en el ser humano, de Candida (desde la enfermedad mucosa y cutánea superfi-
en el aire, el agua y el suelo, además del ser humano y los cial hasta la diseminación hematógena) es el propio paciente.
animales.

IVONA
V
V
.1

'

*
/
Figura 74-2. Candida albicans, morfología microscópica en agar avena
Figura 74-1. Blastoconidias y seudohifas de Candida tropicalis (tinción que muestra clamidosporos grandes (flecha negra), blastoconidios (flechs
754
de Cram, X1.000). roja), hifas y seudohifas.
 BACTERIAS CRAMNECATIVAS ANAEROBIAS

mayor parte de las infecciones afectan a niños menores de Ian la producción de pigmentos en microorganismos como
5 años de edad, si bien la enfermedad se ha descrito también Porphyromonas y Prevotella (v. figura 41-6).
en la población adulta.
Identificación bioquímica

Diagnóstico de laboratorio La identificación preliminar del grupo B. fragilis se puede

efectuar por medio de: 1) la tinción de Gram y la morfología
Microscopía de las colonias; 2) la resistencia a kanamicina, vancomicina
y colistina, y 3) la estimulación del crecimiento con bilis al
El examen microscópico de las muestras de los pacientes 20%. La identificación definitiva de este grupo y de otros
con sospecha de infecciones por anaerobios puede ser de anaerobios gramnegativos se fundamenta en el uso de siste-
utilidad. Aunque las bacterias se pueden teñir débilmente o mas bioquímicos comerciales que determinan la actividad de
hacerlo de forma irregular, el hallazgo de bacilos gramnega- las enzimas preformadas o mediante el análisis de las secuen-
tivos pleomorfos e irregulares puede aportar una informa- cias de genes específicos de cada especie (p. ej., gen del ARN
ción inicial valiosa. ribosómico 16S).

Cultivo

Tratamiento, prevención y control

Las muestras se deben recoger y transportar al laboratorio
en un sistema carente de oxígeno, inocularse rápidamen- El tratamiento antibiótico combinado con la intervención
te en medios específicos para el aislamiento de anaerobios, quirúrgica es el enfoque fundamental para tratar las infeccio-
e incubarse en un ambiente anaerobio. Debido a que la nes anaeróbicas graves. Casi todos los miembros del grupo
mayoría de las infecciones anaerobias son endógenas, es B fragilis, muchas especies de Prevotella y Porphyromoms, y
.

importante recoger las muestras de modo que no se conta- algunas cepas de Fusobacterium sintetizan (i-lactamasas. Estas
minen con la población bacteriana normal que está presen- enzimas confieren resistencia a penicilina y a muchas ccfalos-
te en las mucosas adyacentes. Las muestras se deben man- porinas. Los antibióticos dotados de la mejor actividad frente
tener también en un ambiente húmedo, ya que la desecación a los bacilos anerobios gramnegativos son inetronidazol, los
conlleva una pérdida significativa de las poblaciones bacte- carbapenémicos (como imipenem) y los inhibidores de
rianas. P-lactamasas (i-lactámícas (como piperacilina-tazobactam) .

La mayoría de los bacteroides crece rápidamente y se La prevalcncia de la resistencia a clindamicina de Bacteroides,

deberían detectar tras un período de incubación de 2 días; sin la cual está codificada en un plásmido, se ha incrementado;
embargo, otros anaerobios gramnegativos precisan de un una medid del 20% al 25% de las cepas aisladas en EE. UU. son
período más prolongado. Además, algunas veces es difícil ais-
"

ahora resistentes.
lar todas las bacterias clínicamente significativas debido a la Debido a que las especies de Bacteroides constituyen una
presencia de diferentes microorganismos en las infecciones fracción importante de la flora microbiana normal y puesto
poiimicrobianas. El uso de medios selectivos, como los que las infecciones son el resultado de la diseminación endó-
medios complementados con bilis, ha facilitado el aislamien- gena de los microorganismos, la enfermedad es prácticamen-
to de ios anaerobios más importantes (v, figura 41-5). Por te imposible de controlar. Sin embargo, se debe tener en cuen-
otra parte, los medios enriquecidos con sangre lisada eslimu- ta que la alteración de las barreras de las superficies mucosas
por procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas
puede introducir estos microorganismos en lugares que nor-
malmente son estériles. El tratamiento profiláctico con anti-
bióticos está indicado en caso de invasión de estas barreras.

I
4*

figura 41-5. Crecimiento de Bacteroides fragilis en agar bilis-esculina

para Bacteroides. La mayoría de las bacterias anaerobias y aerobias se
Inhiben por la bilis y la gentamicina en este medio, mientras que los
microorganismos del grupo de B. fragilis se estimulan con la bilis, son
resistentes a la gentamicina y son capaces de hidrolizar la esculina Figura 41-6. Crecimiento de Prevotella en agar sangre lisada. Obsérvese
403
produciendo un precipitado negro. la pigmentación negra de las colonias.
 Caso clínico 56-1. Enfermedad parecida a la poliomielitis por virus
Coxsackie A infección corresponden a lesiones vesiculares de las manos,
PICORNAVIRUS

es descriptivo, ya que las principales características de esta

I
pies, boca y lengua (v. figura 56-9). El paciente presenta
En un caso publicado porYoshimura y Kurashige (Brain Dev febrícula y la enfermedad remite después de varios días.
20:540-542,1998), un niño de 4 años desarrolló dolor abdominal, La pleurodinia (enfermedad de Bornholm), también cono-
distensión abdominal, incapacidad para orinar e incapacidad para la
deambulación, lo que motivó su ingreso hospitalario. Faltaban todos
cida como abrazo del diablo, es una enfermedad aguda caracte-
los reflejos abdominales y se observó disfunción vesical y rectal. La rizada por un ataque súbito de fiebre y dolor torácico pleurítico
sensibilidad al dolor y térmica eran normales. En el LCR se observó unilateral bajo que puede llegar a ser insoportable. También
un aumento del recuento celular con 393 células/mm3 y un 95% puede aparecer dolor abdominal e, incluso, vómitos, y los mús-
eran neutrófilos y un 5% linfocitos. Las proteínas y la glucosa del culos del lado afectado pueden presentar dolor con la palpación.
LCR eran normales. Los estudios serológicos fueron negativos para La pleurodinia dura una media de 4 días, pero puede recidivar
poliovirus y virus de tipo ECHO y Coxsackie (A4,A7, A9, B1 y 85), después de permanecer asintomática durante varios días. El
que son los responsables de la enfermedad paralítica parecida a la
poliomielitis. Durante la fase aguda se identificaron anticuerpos agente etiológico de esta entidad es el virus Coxsackie B.
frente al Coxsackie A10 (titulo = 128) y también a las 4 semanas Esporádicamente se registran infecciones miocárdicas y
(título = 32). A las 3 semanas del ingreso el paciente pudo caminar pericárdicas en niños mayores y adultos producidas por el
de nuevo, pero seguía teniendo una disfunción leve del recto y la virus Coxsackie B, pero son notablemente más graves en los
vejiga, incluso a los 3 meses del ingreso. Aunque la vacunación recién nacidos. Los recién nacidos aquejados de estas infeccio-
generalizada frente a la poliomielitis ha conseguido eliminar la nes presentan un cuadro febril y una insuficiencia cardíaca de
enfermedad natural en la mayor parte de las regiones del mundo,
comienzo súbito y origen desconocido. Se aprecia cianosis,
otros picornavirus y cepas de la polio relacionadas con la vacuna
pueden seguir causando una enfermedad parecida a la polio. taquicardia, cardiomegalia y hepatomegalia. En los pacientes
con miocarditis se observan cambios en el electrocardiogra-
ma. La mortalidad de esta infección es elevada y habitualmen-
resultado más habitual de la infección es la ausencia de sínto- te la autopsia revela la afectación de otros órganos, como el
mas o bien una enfermedad moderada de las vías respiratorias cerebro, el hígado y el páncreas. En los adultos jóvenes se des-
superiores semejante a gripe. cribe, a menudo, una pericarditis benigna, aunque también
La herpangina puede asociarse a la infección por diversos puede aparecer en personas de más edad. Los síntomas son
tipos de virus Coxsackie A y no guarda relación alguna con la similares a los del infarto de miocardio con fiebre.
infección por un herpesvirus. Este trastorno se caracteriza La meningitis vírica (aséptica) es una enfermedad febril
por fiebre, faringitis, dolor a la deglución, anorexia y vómitos. aguda acompañada de cefalea y síntomas de irritación menín-
Los hallazgos clásicos son lesiones y úlceras vesiculares alre- gea, incluida rigidez de la nuca. En los pacientes con meningi-
dedor del paladar blando y la úvula (v. figura 56-8). Con una tis enterovírica pueden aparecer petequias o un exantema.
menor frecuencia, las lesiones afectan al paladar duro. El Habitualmentef se consigue la recuperación sin complicacio-
virus se puede aislar a partir de las lesiones o de las heces. La nes, a menos que la enfermedad vaya asociada a una encefalitis
enfermedad remite de manera espontánea y solamente (meningoencefalitis) o afecte a niños de edad inferior a 1 año.
requiere tratamiento sintomático. Todos los años se producen brotes de meningitis por picorna-
La enfermedad de manos, pies y boca es un exantema virus (echovirus 11) durante los meses de verano y otoño.
vesicular provocado por el virus Coxsackie Aló. Su nombre En los pacientes infectados por echovirus o virus Coxsac-
kie aparece fiebre, erupción y síntomas similares a los habi-
tuales en el resfriado común. El exantema acostumbra a ser

Figura 56-9. Enfermedad de manos, pies y boca provocada por el virus

Coxsackie A. Inicialmente las lesiones aparecen en la cavidad bucal y luego
Figura 5&-8. Herpangina. Se observan las vesículas discretas evolucionan tras 1 día hasta afectar las palmas de las manos y las plantas
características en los pilares anteriores de las amígdalas. (Por cortesía del de los pies, como se observa en la imagen. (Tomado de Habií TP: Clinical
Dr. CDW McKendríck. Tomado de Lamben HP, et al: Infectious Diseases DermatologyA Color Cuide to Diagnosis and Therapy, 3rd ed. Sí Louis,
lllustrated. London, Cower, 1982.) 559
Mosby. 1996.)
k
 BACTERIAS CRAMNECATIVAS ANAEROBIAS

mayor parte de las infecciones afectan a niños menores de Ian la producción de pigmentos en microorganismos como
5 años de edad, si bien la enfermedad se ha descrito también Porphyromonas y Prevotella (v. figura 41-6).
en la población adulta.
Identificación bioquímica

Diagnóstico de laboratorio La identificación preliminar del grupo B. fragilis se puede

efectuar por medio de: 1) la tinción de Gram y la morfología
Microscopía de las colonias; 2) la resistencia a kanamicina, vancomicina
y colistina, y 3) la estimulación del crecimiento con bilis al
El examen microscópico de las muestras de los pacientes 20%. La identificación definitiva de este grupo y de otros
con sospecha de infecciones por anaerobios puede ser de anaerobios gramnegativos se fundamenta en el uso de siste-
utilidad. Aunque las bacterias se pueden teñir débilmente o mas bioquímicos comerciales que determinan la actividad de
hacerlo de forma irregular, el hallazgo de bacilos gramnega- las enzimas preformadas o mediante el análisis de las secuen-
tivos pleomorfos e irregulares puede aportar una informa- cias de genes específicos de cada especie (p. ej., gen del ARN
ción inicial valiosa. ribosómico 16S).

Cultivo

Tratamiento, prevención y control

Las muestras se deben recoger y transportar al laboratorio
en un sistema carente de oxígeno, inocularse rápidamen- El tratamiento antibiótico combinado con la intervención
te en medios específicos para el aislamiento de anaerobios, quirúrgica es el enfoque fundamental para tratar las infeccio-
e incubarse en un ambiente anaerobio. Debido a que la nes anaeróbicas graves. Casi todos los miembros del grupo
mayoría de las infecciones anaerobias son endógenas, es B fragilis, muchas especies de Prevotella y Porphyromoms, y
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importante recoger las muestras de modo que no se conta- algunas cepas de Fusobacterium sintetizan (i-lactamasas. Estas
minen con la población bacteriana normal que está presen- enzimas confieren resistencia a penicilina y a muchas ccfalos-
te en las mucosas adyacentes. Las muestras se deben man- porinas. Los antibióticos dotados de la mejor actividad frente
tener también en un ambiente húmedo, ya que la desecación a los bacilos anerobios gramnegativos son inetronidazol, los
conlleva una pérdida significativa de las poblaciones bacte- carbapenémicos (como imipenem) y los inhibidores de
rianas. P-lactamasas (i-lactámícas (como piperacilina-tazobactam) .

La mayoría de los bacteroides crece rápidamente y se La prevalcncia de la resistencia a clindamicina de Bacteroides,

deberían detectar tras un período de incubación de 2 días; sin la cual está codificada en un plásmido, se ha incrementado;
embargo, otros anaerobios gramnegativos precisan de un una medid del 20% al 25% de las cepas aisladas en EE. UU. son
período más prolongado. Además, algunas veces es difícil ais-
"

ahora resistentes.
lar todas las bacterias clínicamente significativas debido a la Debido a que las especies de Bacteroides constituyen una
presencia de diferentes microorganismos en las infecciones fracción importante de la flora microbiana normal y puesto
poiimicrobianas. El uso de medios selectivos, como los que las infecciones son el resultado de la diseminación endó-
medios complementados con bilis, ha facilitado el aislamien- gena de los microorganismos, la enfermedad es prácticamen-
to de ios anaerobios más importantes (v, figura 41-5). Por te imposible de controlar. Sin embargo, se debe tener en cuen-
otra parte, los medios enriquecidos con sangre lisada eslimu- ta que la alteración de las barreras de las superficies mucosas
por procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas
puede introducir estos microorganismos en lugares que nor-
malmente son estériles. El tratamiento profiláctico con anti-
bióticos está indicado en caso de invasión de estas barreras.

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figura 41-5. Crecimiento de Bacteroides fragilis en agar bilis-esculina

para Bacteroides. La mayoría de las bacterias anaerobias y aerobias se
Inhiben por la bilis y la gentamicina en este medio, mientras que los
microorganismos del grupo de B. fragilis se estimulan con la bilis, son
resistentes a la gentamicina y son capaces de hidrolizar la esculina Figura 41-6. Crecimiento de Prevotella en agar sangre lisada. Obsérvese
403
produciendo un precipitado negro. la pigmentación negra de las colonias.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Tab'a 74-3. D'str'buc'ón por espec'es y años de cepas de Cand'da 'mp''cadas en 'nfecc'ones sept'cém'cas: datos procedentes de' G'oba' Ant'funga'
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Surve,,,ance Program, 1997-2005

% de cepas por año (N.° estudiado)

Especie 1997-2000 2001 2002 2003 2004 2005

Total de casos (55.229) (21.809) (24.680) (33.002) (33.406) (28.387)

C albicans
.
70,9 65.4 61.4 62,3 62,8 65,9

C .
glabrata 10.2 11.1 10.7 12 11,7 11,2

C . tropicalis 54 ,
75
,
74 ,
75
.
75,
76
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C .
parapsilosis 48 ,
69.
66 ,
73
.
67,
56
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C krusei
.
22 ,
25
.
26 ,
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.
23,
24
,

C . guilliermondii 07 ,
07.
1 08
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07,
07,

C lusitaniae
.
05 ,
06.
05 ,
06
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06,
06,

Adaptado de Pfaller MA, et al: Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study, 1997-200S: An 8S-year analysis of susceptíbilities of Candida and other
yeast species to fluconazote and voriconazole by CLSI standardized disk diffusión testing. J Clin Microbiol 4S: 1735,2007.

ta a alteraciones de su microambiente local por parte de Se estima que entre un 25% y un 50% de las personas
cada célula individual. Se ha propuesto que este cambio sanas porta microorganismos de Candida en la microflora
fenotípico conferiría a C. albicans la capacidad de supervi- normal de la cavidad bucal; C. albicans representaría entre un
vencia en micronichos ambientales muy diversos en el 70% y un 80% de las cepas. Las tasas de portadores orales son
interior del anfitrión humano. significativamente mayores en la población pediátrica, los
pacientes ingresados, los sujetos infectados por el VIH, las
Epidemiología personas con dentaduras postizas, los diabéticos, los indivi-
duos sometidos a quimioterapia antineoplásica o antibiote-
Las especies del género Candida colonizan el ser humano y rapia y los niños. Prácticamente todos los seres humanos
otros animales de sangre caliente, por lo que se encuentran pueden albergar una o más especies de Candida en su tubo
tanto en las personas como en los ambientes naturales. El digestivo, y los niveles del estado de portador sano pueden
lugar primario de colonización es el tubo digestivo desde la aumentar hasta niveles de enfermedad detectable u otras
cavidad bucal hasta el recto. También se desarrollan como situaciones de alteración de los mecanismos de defensa del
comensales en la vagina y la uretra, la pie!, y bajo las uñas del organismo anfitrión. "

pie y la mano. Se ha detectado la presencia de C. albicans, el La principal fuente de infección causada por las especies
principal agente etiológico de enfermedad en el ser humano, de Candida (desde la enfermedad mucosa y cutánea superfi-
en el aire, el agua y el suelo, además del ser humano y los cial hasta la diseminación hematógena) es el propio paciente.
animales.

IVONA
V
V
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Figura 74-2. Candida albicans, morfología microscópica en agar avena
Figura 74-1. Blastoconidias y seudohifas de Candida tropicalis (tinción que muestra clamidosporos grandes (flecha negra), blastoconidios (flechs
754
de Cram, X1.000). roja), hifas y seudohifas.
 BACTERIAS CRAMNECATIVAS ANAEROBIAS

mayor parte de las infecciones afectan a niños menores de Ian la producción de pigmentos en microorganismos como
5 años de edad, si bien la enfermedad se ha descrito también Porphyromonas y Prevotella (v. figura 41-6).
en la población adulta.
Identificación bioquímica

Diagnóstico de laboratorio La identificación preliminar del grupo B. fragilis se puede

efectuar por medio de: 1) la tinción de Gram y la morfología
Microscopía de las colonias; 2) la resistencia a kanamicina, vancomicina
y colistina, y 3) la estimulación del crecimiento con bilis al
El examen microscópico de las muestras de los pacientes 20%. La identificación definitiva de este grupo y de otros
con sospecha de infecciones por anaerobios puede ser de anaerobios gramnegativos se fundamenta en el uso de siste-
utilidad. Aunque las bacterias se pueden teñir débilmente o mas bioquímicos comerciales que determinan la actividad de
hacerlo de forma irregular, el hallazgo de bacilos gramnega- las enzimas preformadas o mediante el análisis de las secuen-
tivos pleomorfos e irregulares puede aportar una informa- cias de genes específicos de cada especie (p. ej., gen del ARN
ción inicial valiosa. ribosómico 16S).

Cultivo

Tratamiento, prevención y control

Las muestras se deben recoger y transportar al laboratorio
en un sistema carente de oxígeno, inocularse rápidamen- El tratamiento antibiótico combinado con la intervención
te en medios específicos para el aislamiento de anaerobios, quirúrgica es el enfoque fundamental para tratar las infeccio-
e incubarse en un ambiente anaerobio. Debido a que la nes anaeróbicas graves. Casi todos los miembros del grupo
mayoría de las infecciones anaerobias son endógenas, es B fragilis, muchas especies de Prevotella y Porphyromoms, y
.

importante recoger las muestras de modo que no se conta- algunas cepas de Fusobacterium sintetizan (i-lactamasas. Estas
minen con la población bacteriana normal que está presen- enzimas confieren resistencia a penicilina y a muchas ccfalos-
te en las mucosas adyacentes. Las muestras se deben man- porinas. Los antibióticos dotados de la mejor actividad frente
tener también en un ambiente húmedo, ya que la desecación a los bacilos anerobios gramnegativos son inetronidazol, los
conlleva una pérdida significativa de las poblaciones bacte- carbapenémicos (como imipenem) y los inhibidores de
rianas. P-lactamasas (i-lactámícas (como piperacilina-tazobactam) .

La mayoría de los bacteroides crece rápidamente y se La prevalcncia de la resistencia a clindamicina de Bacteroides,

deberían detectar tras un período de incubación de 2 días; sin la cual está codificada en un plásmido, se ha incrementado;
embargo, otros anaerobios gramnegativos precisan de un una medid del 20% al 25% de las cepas aisladas en EE. UU. son
período más prolongado. Además, algunas veces es difícil ais-
"

ahora resistentes.
lar todas las bacterias clínicamente significativas debido a la Debido a que las especies de Bacteroides constituyen una
presencia de diferentes microorganismos en las infecciones fracción importante de la flora microbiana normal y puesto
poiimicrobianas. El uso de medios selectivos, como los que las infecciones son el resultado de la diseminación endó-
medios complementados con bilis, ha facilitado el aislamien- gena de los microorganismos, la enfermedad es prácticamen-
to de ios anaerobios más importantes (v, figura 41-5). Por te imposible de controlar. Sin embargo, se debe tener en cuen-
otra parte, los medios enriquecidos con sangre lisada eslimu- ta que la alteración de las barreras de las superficies mucosas
por procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas
puede introducir estos microorganismos en lugares que nor-
malmente son estériles. El tratamiento profiláctico con anti-
bióticos está indicado en caso de invasión de estas barreras.

I
4*

figura 41-5. Crecimiento de Bacteroides fragilis en agar bilis-esculina

para Bacteroides. La mayoría de las bacterias anaerobias y aerobias se
Inhiben por la bilis y la gentamicina en este medio, mientras que los
microorganismos del grupo de B. fragilis se estimulan con la bilis, son
resistentes a la gentamicina y son capaces de hidrolizar la esculina Figura 41-6. Crecimiento de Prevotella en agar sangre lisada. Obsérvese
403
produciendo un precipitado negro. la pigmentación negra de las colonias.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Tab'a 74-3. D'str'buc'ón por espec'es y años de cepas de Cand'da 'mp''cadas en 'nfecc'ones sept'cém'cas: datos procedentes de' G'oba' Ant'funga'
f
il
Surve,,,ance Program, 1997-2005

% de cepas por año (N.° estudiado)

Especie 1997-2000 2001 2002 2003 2004 2005

Total de casos (55.229) (21.809) (24.680) (33.002) (33.406) (28.387)

C albicans
.
70,9 65.4 61.4 62,3 62,8 65,9

C .
glabrata 10.2 11.1 10.7 12 11,7 11,2

C . tropicalis 54 ,
75
,
74 ,
75
.
75,
76
,

C .
parapsilosis 48 ,
69.
66 ,
73
.
67,
56
,

C krusei
.
22 ,
25
.
26 ,
27
.
23,
24
,

C . guilliermondii 07 ,
07.
1 08
.
07,
07,

C lusitaniae
.
05 ,
06.
05 ,
06
.
06,
06,

Adaptado de Pfaller MA, et al: Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study, 1997-200S: An 8S-year analysis of susceptíbilities of Candida and other
yeast species to fluconazote and voriconazole by CLSI standardized disk diffusión testing. J Clin Microbiol 4S: 1735,2007.

ta a alteraciones de su microambiente local por parte de Se estima que entre un 25% y un 50% de las personas
cada célula individual. Se ha propuesto que este cambio sanas porta microorganismos de Candida en la microflora
fenotípico conferiría a C. albicans la capacidad de supervi- normal de la cavidad bucal; C. albicans representaría entre un
vencia en micronichos ambientales muy diversos en el 70% y un 80% de las cepas. Las tasas de portadores orales son
interior del anfitrión humano. significativamente mayores en la población pediátrica, los
pacientes ingresados, los sujetos infectados por el VIH, las
Epidemiología personas con dentaduras postizas, los diabéticos, los indivi-
duos sometidos a quimioterapia antineoplásica o antibiote-
Las especies del género Candida colonizan el ser humano y rapia y los niños. Prácticamente todos los seres humanos
otros animales de sangre caliente, por lo que se encuentran pueden albergar una o más especies de Candida en su tubo
tanto en las personas como en los ambientes naturales. El digestivo, y los niveles del estado de portador sano pueden
lugar primario de colonización es el tubo digestivo desde la aumentar hasta niveles de enfermedad detectable u otras
cavidad bucal hasta el recto. También se desarrollan como situaciones de alteración de los mecanismos de defensa del
comensales en la vagina y la uretra, la pie!, y bajo las uñas del organismo anfitrión. "

pie y la mano. Se ha detectado la presencia de C. albicans, el La principal fuente de infección causada por las especies
principal agente etiológico de enfermedad en el ser humano, de Candida (desde la enfermedad mucosa y cutánea superfi-
en el aire, el agua y el suelo, además del ser humano y los cial hasta la diseminación hematógena) es el propio paciente.
animales.

IVONA
V
V
.1

'

*
/
Figura 74-2. Candida albicans, morfología microscópica en agar avena
Figura 74-1. Blastoconidias y seudohifas de Candida tropicalis (tinción que muestra clamidosporos grandes (flecha negra), blastoconidios (flechs
754
de Cram, X1.000). roja), hifas y seudohifas.
 NOCARDIA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Cuadro 27-2. Resumen:/Vocard/a

Biología, virulencia y enfermedades

Bacilos grampositivos filamentosos y parcialmente

acidorresistentes; pared celular con ácidos micólicos
Aerobio estricto capaz de crecer en casi todos los medios
bacterianos no selectivos; no obstante, puede necesitar
incubación prolongada (de, al menos, 7 días)
La virulencia se asocia a la capacidad de evitar la destrucción
intracelular
Catalasa y superóxido dismutasa: inactivan metabolitos tóxicos del
oxigeno (como peróxido de hidrógeno y superóxido)
Factor cord: impide la eliminación intracelular de la barteria en los
fagocitos al interferir en la fusión de los fagosomas con lisosomas
La enfermedad primaria suelen ser infecciones broncopulmonares
(p. ej., enfermedad cavitaria) o cutáneas primarias (p. ej.,
micetoma, infección linfocutánea, celulitis, abscesos
subcutáneos)
Figura 27-1. Tinción de Gram de una especie de Nocardia en un esputo.
Epidemiología Obsérvense los delicados filamentos arrosariados.

Distribución universal en suelos enriquecidos en materia orgánica

Las infecciones exógenas se adquieren por inhalación (pulmonar) o
inoculación traumática (cutánea)
Patógeno oportunista, que produce con más frecuencia enfermedad
tejidos subcutáneos. Si se diagnostica una infección pulmo-
en pacientes inmunodeprimidos con deficiencias de linfocitos T nar o diseminada por Nocardia en un paciente sin una
(receptores de trasplante, pacientes con neoplasias, pacientes enfermedad de base, se debería realizar un estudio inmuno-
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, lógico exhaustivo.
pacientes en tratamiento con corticoesteroides) Las infecciones cutáneas pueden ser infecciones prima-
rias (como micetoma, infecciones linfocutáneas, celulitis,
Diagnóstico
abscesos subcutáneos) o bien deberse a la diseminación de
La microscopia es sensible y relativamente especifica cuando se los microorganismos desde una infección pulmonar prima-
observan microorganismos ramificados y parcialmente ria. El micetoma es una infección indolora crónica caracteri-
acidorresistentes
zada por una inflamación subcutánea localizada, supuración
£1 cultivo es lento e implica un período de incubación de hasta
y formaciórt de múltiples fístulas. Puede existir afectación de
1 semana; el aislamiento de Nocardia en cultivos mixtos puede
precisar de medios selectivos (p. ej., agar BCYE) los tejidos conjuntivos, músculos y huesos subyacentes, y las
La identificación a nivel de género puede efectuarse a partir del fístulas que drenan suelen desembocar en la superficie cutá-
aspecto microscópico y macroscópico de la bacteria nea. Varios microorganismos pueden producir un micetoma,
La identificación a nivel de especie exige el análisis genómico de la aunque N. brasiliensis constituye la causa más frecuente en
mayor parte de las cepas Norte, Centro y Sudamérica. Las infecciones linfocutáneas
se manifiestan con nódulos cutáneos y ulceraciones a lo largo
"

Tratamiento, prevención y control

de los vasos linfáticos y afectación de los ganglios linfáticos
Las infecciones se tratan mediante antibioterapia y el cuidado
adecuado de la herida
Se utiliza trimetoprim-sulfametoxazol para las infecciones
localizadas; las combinaciones de antibióticos, como amikacina
con un carbapenem o una cefalosporina de amplio espectro, se
.
emplean para la enfermedad progresiva grave; tratamiento 4l-
durante 6 semanas o más
No se puede evitar la exposición debido a la ubicuidad de las
nocardias
/
1 í * %f
BCVf, agar tamponado con extracto de levadura de carbón.

piógenos, si bien la primera se suele desarrollar con mayor

lentitud y la enfermedad pulmonar primaria por Nocardia
afecta casi siempre a pacientes inmunodeprimidos. Gene-
ralmente están presentes signos como tos, disnea y fiebre,
V
aunque no son diagnósticos. Son frecuentes la cavitación y V5
la extensión a la pleura. Aunque el cuadro clínico no sea
específico de Nocardia, se debe considerar la participación
de estos microorganismos en los pacientes inmunodepri- Figura 27-2. Tinción acidorresistente de especies de Nocardia en un
midos aquejados de neumonía con cavitación, en especial esputo. A diferencia de las micobacterias, los miembros del género Nocardia
271
en presencia de indicios de diseminación al SNC o a los no retienen de forma regular la tinción («parcialmente acidorresistentes»).
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

ii

tí

Blastomyces dermatilidisr
Histoplasma capsulalum
Paracoccidioides brasiliensis/
H . capsulalum
Coccidioides immilis/ 1
posadas//
H. capsulalum
H. capsulalum var. duboisii
Penicillium marnettei

Figura 73-2. Distribución geográfica básica de las micosis endémicas.

siones tisulares por medio de blanco calcoflúor y microscopia de los compuestos antifúngicos. Evidentemente, es necesario
de fluorescencia con el propósito de detectar las formas leva- administrar un tratamiento frente a ia blastomicosis pulmo-
duriformes características. La presencia de la levaduras de nar en los pacientes inmunodeprimidos o afectados por una
gemación de base ancha permite elaborar un diagnóstico defi- enfermedad pulmonar progresiva. De igual modo, los pacien-
nitivo. tes con indicios de diseminación hematógena (p. ej., piel,
Se debe cultivar el material clínico en medios micológicos hueso y localizaciones extrapulmonares) precisan de un tra-
selectivos y no selectivos a 25-30 0C y 37 C La forma micelial
"
. tamiento antifúngico. Anfotericina B constituye el fármaco
del hongo se desarrolla fácilmente a una temperatura com- de elección como tratamiento de la enfermedad meníngea
prendida entre 25 C y 30 "C, aunque su crecimiento suele ser
"
potencialmente mortal. La enfermedad leve o moderada se
lento y llega a requerir 4 semanas o más. Esta forma micelial puede tratar con itraconazol. Fluconazol puede ser una alter-
(v. figura 73-3) carece de capacidad diagnóstica, por lo que nativa para pacientes que no toleran itraconazol. En función
es preciso confirmar su identidad mediante la conversión a la de la gravedad del proceso y del estado inmunitario del anfi-
"
célula en fase de levadura a 37 C pruebas de exoantígenos
, trión, las tasas de éxito terapéutico de anfotericina B o anti-
(detección inmunológica de antígeno A libre) o hibridación fúngicos del grupo de los azoles varían entre un 70% y un
de sondas de ácidos nucleicos. La manipulación de los culti- 95%. La supervivencia de los pacientes con SIDA y otras
vos se debe efectuar en una cabina de bioseguridad, ya que las inmunodeficiencias se reduce a la mitad de estas cifras. Este
conidias son infecciosas. grupo de pacientes puede precisar de un tratamiento supre-
Existen algunas pruebas serológicas de detección de anti- sor prolongado con itraconazol con el fin de evitar la recidiva
cuerpos frente a B. dmmtitidis (v. tabla 73-2), pero su sensi- de la infección.
bilidad y especificicad son insuficientes y su utilidad es escasa
para el diagnóstico. Se ha comercializado una prueba de
detección de antígenos en la orina, aunque no se han descrito CoccídioidomicoSÍS (v. caso clínico 73-2)
adecuadamente sus prestaciones y se desconoce qué función
podría desempeñar en el diagnóstico. La coccidioidomicosis es una micosis endémica causada por
una de dos especies indistinguibles, Cocidioides tmmilis y
Tratamiento C posadasii. La enfermedad se desarrolla como consecuencia
.

de la inhalación de artroconidias infecciosas (v. figura 73-6)

La decisión de tratar a un paciente aquejado de blastomicosis y comprende desde una infección asintomática (en la mayo-
ha de tener en cuenta la forma clínica y la gravedad del pro- ría de las personas) hasta una infección progresiva y la muer-
738
ceso, así como el estado inmunitario del sujeto y la toxicidad te. Las dos especies se diferencian por su distribución geográ-
 NOCARDIA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Cuadro 27-2. Resumen:/Vocard/a

Biología, virulencia y enfermedades

Bacilos grampositivos filamentosos y parcialmente

acidorresistentes; pared celular con ácidos micólicos
Aerobio estricto capaz de crecer en casi todos los medios
bacterianos no selectivos; no obstante, puede necesitar
incubación prolongada (de, al menos, 7 días)
La virulencia se asocia a la capacidad de evitar la destrucción
intracelular
Catalasa y superóxido dismutasa: inactivan metabolitos tóxicos del
oxigeno (como peróxido de hidrógeno y superóxido)
Factor cord: impide la eliminación intracelular de la barteria en los
fagocitos al interferir en la fusión de los fagosomas con lisosomas
La enfermedad primaria suelen ser infecciones broncopulmonares
(p. ej., enfermedad cavitaria) o cutáneas primarias (p. ej.,
micetoma, infección linfocutánea, celulitis, abscesos
subcutáneos)
Figura 27-1. Tinción de Gram de una especie de Nocardia en un esputo.
Epidemiología Obsérvense los delicados filamentos arrosariados.

Distribución universal en suelos enriquecidos en materia orgánica

Las infecciones exógenas se adquieren por inhalación (pulmonar) o
inoculación traumática (cutánea)
Patógeno oportunista, que produce con más frecuencia enfermedad
tejidos subcutáneos. Si se diagnostica una infección pulmo-
en pacientes inmunodeprimidos con deficiencias de linfocitos T nar o diseminada por Nocardia en un paciente sin una
(receptores de trasplante, pacientes con neoplasias, pacientes enfermedad de base, se debería realizar un estudio inmuno-
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, lógico exhaustivo.
pacientes en tratamiento con corticoesteroides) Las infecciones cutáneas pueden ser infecciones prima-
rias (como micetoma, infecciones linfocutáneas, celulitis,
Diagnóstico
abscesos subcutáneos) o bien deberse a la diseminación de
La microscopia es sensible y relativamente especifica cuando se los microorganismos desde una infección pulmonar prima-
observan microorganismos ramificados y parcialmente ria. El micetoma es una infección indolora crónica caracteri-
acidorresistentes
zada por una inflamación subcutánea localizada, supuración
£1 cultivo es lento e implica un período de incubación de hasta
y formaciórt de múltiples fístulas. Puede existir afectación de
1 semana; el aislamiento de Nocardia en cultivos mixtos puede
precisar de medios selectivos (p. ej., agar BCYE) los tejidos conjuntivos, músculos y huesos subyacentes, y las
La identificación a nivel de género puede efectuarse a partir del fístulas que drenan suelen desembocar en la superficie cutá-
aspecto microscópico y macroscópico de la bacteria nea. Varios microorganismos pueden producir un micetoma,
La identificación a nivel de especie exige el análisis genómico de la aunque N. brasiliensis constituye la causa más frecuente en
mayor parte de las cepas Norte, Centro y Sudamérica. Las infecciones linfocutáneas
se manifiestan con nódulos cutáneos y ulceraciones a lo largo
"

Tratamiento, prevención y control

de los vasos linfáticos y afectación de los ganglios linfáticos
Las infecciones se tratan mediante antibioterapia y el cuidado
adecuado de la herida
Se utiliza trimetoprim-sulfametoxazol para las infecciones
localizadas; las combinaciones de antibióticos, como amikacina
con un carbapenem o una cefalosporina de amplio espectro, se
.
emplean para la enfermedad progresiva grave; tratamiento 4l-
durante 6 semanas o más
No se puede evitar la exposición debido a la ubicuidad de las
nocardias
/
1 í * %f
BCVf, agar tamponado con extracto de levadura de carbón.

piógenos, si bien la primera se suele desarrollar con mayor

lentitud y la enfermedad pulmonar primaria por Nocardia
afecta casi siempre a pacientes inmunodeprimidos. Gene-
ralmente están presentes signos como tos, disnea y fiebre,
V
aunque no son diagnósticos. Son frecuentes la cavitación y V5
la extensión a la pleura. Aunque el cuadro clínico no sea
específico de Nocardia, se debe considerar la participación
de estos microorganismos en los pacientes inmunodepri- Figura 27-2. Tinción acidorresistente de especies de Nocardia en un
midos aquejados de neumonía con cavitación, en especial esputo. A diferencia de las micobacterias, los miembros del género Nocardia
271
en presencia de indicios de diseminación al SNC o a los no retienen de forma regular la tinción («parcialmente acidorresistentes»).
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

ii

tí

Blastomyces dermatilidisr
Histoplasma capsulalum
Paracoccidioides brasiliensis/
H . capsulalum
Coccidioides immilis/ 1
posadas//
H. capsulalum
H. capsulalum var. duboisii
Penicillium marnettei

Figura 73-2. Distribución geográfica básica de las micosis endémicas.

siones tisulares por medio de blanco calcoflúor y microscopia de los compuestos antifúngicos. Evidentemente, es necesario
de fluorescencia con el propósito de detectar las formas leva- administrar un tratamiento frente a ia blastomicosis pulmo-
duriformes características. La presencia de la levaduras de nar en los pacientes inmunodeprimidos o afectados por una
gemación de base ancha permite elaborar un diagnóstico defi- enfermedad pulmonar progresiva. De igual modo, los pacien-
nitivo. tes con indicios de diseminación hematógena (p. ej., piel,
Se debe cultivar el material clínico en medios micológicos hueso y localizaciones extrapulmonares) precisan de un tra-
selectivos y no selectivos a 25-30 0C y 37 C La forma micelial
"
. tamiento antifúngico. Anfotericina B constituye el fármaco
del hongo se desarrolla fácilmente a una temperatura com- de elección como tratamiento de la enfermedad meníngea
prendida entre 25 C y 30 "C, aunque su crecimiento suele ser
"
potencialmente mortal. La enfermedad leve o moderada se
lento y llega a requerir 4 semanas o más. Esta forma micelial puede tratar con itraconazol. Fluconazol puede ser una alter-
(v. figura 73-3) carece de capacidad diagnóstica, por lo que nativa para pacientes que no toleran itraconazol. En función
es preciso confirmar su identidad mediante la conversión a la de la gravedad del proceso y del estado inmunitario del anfi-
"
célula en fase de levadura a 37 C pruebas de exoantígenos
, trión, las tasas de éxito terapéutico de anfotericina B o anti-
(detección inmunológica de antígeno A libre) o hibridación fúngicos del grupo de los azoles varían entre un 70% y un
de sondas de ácidos nucleicos. La manipulación de los culti- 95%. La supervivencia de los pacientes con SIDA y otras
vos se debe efectuar en una cabina de bioseguridad, ya que las inmunodeficiencias se reduce a la mitad de estas cifras. Este
conidias son infecciosas. grupo de pacientes puede precisar de un tratamiento supre-
Existen algunas pruebas serológicas de detección de anti- sor prolongado con itraconazol con el fin de evitar la recidiva
cuerpos frente a B. dmmtitidis (v. tabla 73-2), pero su sensi- de la infección.
bilidad y especificicad son insuficientes y su utilidad es escasa
para el diagnóstico. Se ha comercializado una prueba de
detección de antígenos en la orina, aunque no se han descrito CoccídioidomicoSÍS (v. caso clínico 73-2)
adecuadamente sus prestaciones y se desconoce qué función
podría desempeñar en el diagnóstico. La coccidioidomicosis es una micosis endémica causada por
una de dos especies indistinguibles, Cocidioides tmmilis y
Tratamiento C posadasii. La enfermedad se desarrolla como consecuencia
.

de la inhalación de artroconidias infecciosas (v. figura 73-6)

La decisión de tratar a un paciente aquejado de blastomicosis y comprende desde una infección asintomática (en la mayo-
ha de tener en cuenta la forma clínica y la gravedad del pro- ría de las personas) hasta una infección progresiva y la muer-
738
ceso, así como el estado inmunitario del sujeto y la toxicidad te. Las dos especies se diferencian por su distribución geográ-
 NOCARDiA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite rclationships. Clin
Un paciente de 47 años, el cual se había sometido a un trasplante Microbiol Rev 7:213-264,1994.
renal y recibido prednisona y azatioprina durante 2 años. Ingresó en Convillc P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycctcs. In Toplcy
un hospital universitario. Dos semanas antes había observado la '
and Wilson s Microbiology and Microbial Infcctions, lOth cd. London, 27
aparición de tos seca y persistente. Cinco días antes de su ingreso, Hodder Arnold, 2005.
la tos se tornó productiva y apareció dolor pleurítico. El día del Convillc P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Aainomadum,
ingreso, el paciente presentaba insuficiencia respiratoria leve y las Streplomyces, and other aerobic Actinomycctcs. Manual of Clinical
radiografías de tórax mostraban un infiltrado parcheado en el lóbulo Microbiology, 9th cd. Washington DCASM Press, 2007.
superior derecho. Las muestras de esputo se remitieron inicialmente Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded
virulcnce-associatcd protein A in intracellular survival and virulcncc of
para cultivo bacteriano; los resultados fueron negativos después de
Rhodococcus equi. Infect Immun 67:3548-3557, 1999.
2 días de Incubación. El tratamiento antibiótico con cefalotina no
Stcingrube V, et al: Rapid idcntiñcation of clinically signiñcant species
fue eficaz, por lo que se recogieron nuevas muestras para cultivo de and taxa of aerobic Aclinomycetes, including Actinomadura, Gordona,
bacterias, micobacterias. especies de Legionella y hongos. Tras 4 días Nocardia, Rlwdococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolatcs, by DNA
de incubación, se aisló Nocardia en los medios inoculados para ampliñeation and restriction endonuclcasc analysis. J Clin Microbiol
micobacterias, Legionella y hongos. 35:817-822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus cqui: An emerging pathogen. Clin
1.
¿Por qué no creció el microorganismo inicialmente? ¿Qué se Infect Dis 34:1379-1385,2002.
puede hacer para superar este problema?
2. Si el microorganismo se disemina, ¿cuáles son los dos tejidos
que se afectan con mayor frecuencia?
3.
¿Cuál es la presentación más frecuente de la enfermedad por
N brasiliensis?
.

4 . ¿Qué enfermedad produce Rhodococcus en los pacientes

inmunodeprimidos?
5 . ¿Qué propiedad microscópica comparte este último
microorganismo con Nocardia? ¿Qué otros dos géneros
expuestos en este capítulo presentan también esta
característica?

6 . ¿Qué bacterias producen micetoma? ¿Cuál es la causa más

común en EE. UU.?

275
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

ii

tí

Blastomyces dermatilidisr
Histoplasma capsulalum
Paracoccidioides brasiliensis/
H . capsulalum
Coccidioides immilis/ 1
posadas//
H. capsulalum
H. capsulalum var. duboisii
Penicillium marnettei

Figura 73-2. Distribución geográfica básica de las micosis endémicas.

siones tisulares por medio de blanco calcoflúor y microscopia de los compuestos antifúngicos. Evidentemente, es necesario
de fluorescencia con el propósito de detectar las formas leva- administrar un tratamiento frente a ia blastomicosis pulmo-
duriformes características. La presencia de la levaduras de nar en los pacientes inmunodeprimidos o afectados por una
gemación de base ancha permite elaborar un diagnóstico defi- enfermedad pulmonar progresiva. De igual modo, los pacien-
nitivo. tes con indicios de diseminación hematógena (p. ej., piel,
Se debe cultivar el material clínico en medios micológicos hueso y localizaciones extrapulmonares) precisan de un tra-
selectivos y no selectivos a 25-30 0C y 37 C La forma micelial
"
. tamiento antifúngico. Anfotericina B constituye el fármaco
del hongo se desarrolla fácilmente a una temperatura com- de elección como tratamiento de la enfermedad meníngea
prendida entre 25 C y 30 "C, aunque su crecimiento suele ser
"
potencialmente mortal. La enfermedad leve o moderada se
lento y llega a requerir 4 semanas o más. Esta forma micelial puede tratar con itraconazol. Fluconazol puede ser una alter-
(v. figura 73-3) carece de capacidad diagnóstica, por lo que nativa para pacientes que no toleran itraconazol. En función
es preciso confirmar su identidad mediante la conversión a la de la gravedad del proceso y del estado inmunitario del anfi-
"
célula en fase de levadura a 37 C pruebas de exoantígenos
, trión, las tasas de éxito terapéutico de anfotericina B o anti-
(detección inmunológica de antígeno A libre) o hibridación fúngicos del grupo de los azoles varían entre un 70% y un
de sondas de ácidos nucleicos. La manipulación de los culti- 95%. La supervivencia de los pacientes con SIDA y otras
vos se debe efectuar en una cabina de bioseguridad, ya que las inmunodeficiencias se reduce a la mitad de estas cifras. Este
conidias son infecciosas. grupo de pacientes puede precisar de un tratamiento supre-
Existen algunas pruebas serológicas de detección de anti- sor prolongado con itraconazol con el fin de evitar la recidiva
cuerpos frente a B. dmmtitidis (v. tabla 73-2), pero su sensi- de la infección.
bilidad y especificicad son insuficientes y su utilidad es escasa
para el diagnóstico. Se ha comercializado una prueba de
detección de antígenos en la orina, aunque no se han descrito CoccídioidomicoSÍS (v. caso clínico 73-2)
adecuadamente sus prestaciones y se desconoce qué función
podría desempeñar en el diagnóstico. La coccidioidomicosis es una micosis endémica causada por
una de dos especies indistinguibles, Cocidioides tmmilis y
Tratamiento C posadasii. La enfermedad se desarrolla como consecuencia
.

de la inhalación de artroconidias infecciosas (v. figura 73-6)

La decisión de tratar a un paciente aquejado de blastomicosis y comprende desde una infección asintomática (en la mayo-
ha de tener en cuenta la forma clínica y la gravedad del pro- ría de las personas) hasta una infección progresiva y la muer-
738
ceso, así como el estado inmunitario del sujeto y la toxicidad te. Las dos especies se diferencian por su distribución geográ-
 NOCARDiA Y BACTERIAS RELACIONADAS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite rclationships. Clin
Un paciente de 47 años, el cual se había sometido a un trasplante Microbiol Rev 7:213-264,1994.
renal y recibido prednisona y azatioprina durante 2 años. Ingresó en Convillc P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycctcs. In Toplcy
un hospital universitario. Dos semanas antes había observado la '
and Wilson s Microbiology and Microbial Infcctions, lOth cd. London, 27
aparición de tos seca y persistente. Cinco días antes de su ingreso, Hodder Arnold, 2005.
la tos se tornó productiva y apareció dolor pleurítico. El día del Convillc P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Aainomadum,
ingreso, el paciente presentaba insuficiencia respiratoria leve y las Streplomyces, and other aerobic Actinomycctcs. Manual of Clinical
radiografías de tórax mostraban un infiltrado parcheado en el lóbulo Microbiology, 9th cd. Washington DCASM Press, 2007.
superior derecho. Las muestras de esputo se remitieron inicialmente Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded
virulcnce-associatcd protein A in intracellular survival and virulcncc of
para cultivo bacteriano; los resultados fueron negativos después de
Rhodococcus equi. Infect Immun 67:3548-3557, 1999.
2 días de Incubación. El tratamiento antibiótico con cefalotina no
Stcingrube V, et al: Rapid idcntiñcation of clinically signiñcant species
fue eficaz, por lo que se recogieron nuevas muestras para cultivo de and taxa of aerobic Aclinomycetes, including Actinomadura, Gordona,
bacterias, micobacterias. especies de Legionella y hongos. Tras 4 días Nocardia, Rlwdococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolatcs, by DNA
de incubación, se aisló Nocardia en los medios inoculados para ampliñeation and restriction endonuclcasc analysis. J Clin Microbiol
micobacterias, Legionella y hongos. 35:817-822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus cqui: An emerging pathogen. Clin
1.
¿Por qué no creció el microorganismo inicialmente? ¿Qué se Infect Dis 34:1379-1385,2002.
puede hacer para superar este problema?
2. Si el microorganismo se disemina, ¿cuáles son los dos tejidos
que se afectan con mayor frecuencia?
3.
¿Cuál es la presentación más frecuente de la enfermedad por
N brasiliensis?
.

4 . ¿Qué enfermedad produce Rhodococcus en los pacientes

inmunodeprimidos?
5 . ¿Qué propiedad microscópica comparte este último
microorganismo con Nocardia? ¿Qué otros dos géneros
expuestos en este capítulo presentan también esta
característica?

6 . ¿Qué bacterias producen micetoma? ¿Cuál es la causa más

común en EE. UU.?

275
 NEMATODOS

Las infecciones en el ser humano se deben en general a la

ingestión de agua de los llamados «pozos de escalones», don-
de los individuos permanecen de pie o se bañan, momento
en que la hembra del gusano descarga larvas desde las lesio-
nes de brazos, piernas, pies y tobillos, para infectar a los orga-
nismos pertenecientes a Cyclops presentes en el agua. Los
estanques y embalses actúan a veces como fuentes de infec-
ción cuando las personas beben agua.

Enfermedades clínicas

Los síntomas de la infección no suelen aparecer hasta que la

hembra grávida crea la vesícula y la úlcera en la piel para
liberar las larvas. Eso suele ocurrir 1 año después de la expo-
sición inicial. En la zona de la úlcera existen eritema y dolor,
así como signos de reacción alérgica frente al parásito. Tam-
bién son posibles la formación de abscesos y la infección bac-
teriana secundaria, las cuales aumentan la destrucción tisu-
lar y la reacción inflamatoria, con dolor intenso y necrosis
cutánea.
Si el gusano se rompe al intentar extraerlo, aumenta la Figura 83-21. Extracción de un gusano de D. medinensis adulto a través
reacción tóxica, mientras que si muere y se calcifica puede de la úlcera, enrollándolo lentamente alrededor de un patito. (Tomado de
dar lugar a la formación de nódulos y a la aparición de una Binford CH, Conner DH: Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases.
Washington, DC, Armed forces Instítute of Pathology, 1976.)
reacción alérgica. Cuando la hembra gestante ha descargado
todas sus larvas, puede retraerse hacia tejidos más profundos,
donde experimenta reabsorción gradual o simplemente es
expulsada al exterior. Estudio de un caso y preguntas

Un niño de 10 años es llevado a consulta por su padre por

Diagnóstico de laboratorio retortijones abdominales, náuseas y diarrea leve de
aproximadamente 2 semanas de evolución. El día anterior a la
El diagnóstico se basa en la observación de la úlcera típica y exploración, el niño comentó a sus padres que había visto un
al irrigarla de forma abundante se pueden recuperar las lar- gusano muy grande en la deposición. Tiró de la cisterna antes de
vas del gusano que salen de ella. En ocasiones, el examen que los padres pudieran ver el parásito. La exploración física no
radiológico revela la presencia de gusanos en varias partes del mostró hallazgos significativos. El niño no presentaba fiebre, tos ni
organismo. exantema, tampoco refería prurito anal. Además, carecía de
antecedentes de viajes relevantes desde el punto de vista
epidemiológico. El examen de una /nuestra de las heces permitió
Tratamiento, prevención y control llevar a cabo el diagnóstico.
1 . ¿Qué parásitos del intestino humano son los nematodos?
El antiguo método de enrollar lentamente el gusano sobre un 2 .
¿Qué nematodo es probable que esté implicado en este
palito se emplea todavía en muchas zonas endémicas (v. figu- caso? ¿Qué microorganismos se pueden encontrar en las
ra 83-21). La extirpación quirúrgica ofrece un procedimiento heces?
práctico y fiable. No se dispone de ningún indicio acerca de 3 .
¿Cuál es el mecanismo de adquisición más frecuente de este
un efecto directo de los fármacos quimioterápicos frente a parásito?
D tnedinensis, aunque algunos bcncimidazoles pueden ejercer
.

4 .
¿Experimenta este paciente riesgo de autoinfección?
un efecto antiinflamatorio y eliminar el parásito o facilitar su 5 .
Describa el ciclo vital del parásito.
extirpación quirúrgica. El tratamiento con mebendazol se ha
6 ¿Puede causar este parásito síntomas extraíntestinales? ¿Qué
asociado a una migración aberrante de los gusanos, haciendo
.

otros órganos podría invadir y qué factores podrían estimular la

aumentar la probabilidad de que se dirijan a localizaciones invasión extraintestinal?
anatómicas diferentes de las extremidades inferiores.
La formación sobre el ciclo vital del gusano y para evitar
el contacto con agua contaminada por Cyclops es muy impor-
tante. Es esencial prohibir el baño y el lavado de ropa en los Bibliografía
pozos. En las zonas endémicas se debe hervir el agua antes de Barry M: The lail end of guinea worm - Global eradication wilhoul a drug
consumirla. También son útiles el tratamiento químico del or a vaccine. N Engl J Mcd 356:2561-2564,2007.
agua y el uso de peces depredadores de Cyclops. El diagnósti- Bruschl F, Murrell KD: Ncw aspeets of human Irichinellosis: The impact of
co y el tratamiento inmediatos de los pacientes infectados new Trkhinclla species. Poslgrad Med J 78:15-22 2002.
,

Cairncross S, Muller R, Zagaria N: Dracunculiasis (Guinea worm disease)

limitan, igualmente, la transmisión. Estas medidas preventi- and ihe eradicalion iniliative. Clin Microbiol Rev 15:223-246 2002.
vas se han incorporado en un plan global para eliminar la ,

Despommier D; Toxocariasis: Clínica! aspeéis, epidcmiology ,

medical
dracunculosis. La incidencia anual de esta enfermedad se ha
ecology and molecular aspeets. Clin Microbiol Rev 16:265-272 2003. ,

reducido en todo el mundo un 98% y se ha erradicado por García LS: Diagnoslic Medical Parasílology 4lh cd. VVashínglon, DC ASM
,

completo en siete países. Press,2001. 869

 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 NEMATODOS

Las infecciones en el ser humano se deben en general a la

ingestión de agua de los llamados «pozos de escalones», don-
de los individuos permanecen de pie o se bañan, momento
en que la hembra del gusano descarga larvas desde las lesio-
nes de brazos, piernas, pies y tobillos, para infectar a los orga-
nismos pertenecientes a Cyclops presentes en el agua. Los
estanques y embalses actúan a veces como fuentes de infec-
ción cuando las personas beben agua.

Enfermedades clínicas

Los síntomas de la infección no suelen aparecer hasta que la

hembra grávida crea la vesícula y la úlcera en la piel para
liberar las larvas. Eso suele ocurrir 1 año después de la expo-
sición inicial. En la zona de la úlcera existen eritema y dolor,
así como signos de reacción alérgica frente al parásito. Tam-
bién son posibles la formación de abscesos y la infección bac-
teriana secundaria, las cuales aumentan la destrucción tisu-
lar y la reacción inflamatoria, con dolor intenso y necrosis
cutánea.
Si el gusano se rompe al intentar extraerlo, aumenta la Figura 83-21. Extracción de un gusano de D. medinensis adulto a través
reacción tóxica, mientras que si muere y se calcifica puede de la úlcera, enrollándolo lentamente alrededor de un patito. (Tomado de
dar lugar a la formación de nódulos y a la aparición de una Binford CH, Conner DH: Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases.
Washington, DC, Armed forces Instítute of Pathology, 1976.)
reacción alérgica. Cuando la hembra gestante ha descargado
todas sus larvas, puede retraerse hacia tejidos más profundos,
donde experimenta reabsorción gradual o simplemente es
expulsada al exterior. Estudio de un caso y preguntas

Un niño de 10 años es llevado a consulta por su padre por

Diagnóstico de laboratorio retortijones abdominales, náuseas y diarrea leve de
aproximadamente 2 semanas de evolución. El día anterior a la
El diagnóstico se basa en la observación de la úlcera típica y exploración, el niño comentó a sus padres que había visto un
al irrigarla de forma abundante se pueden recuperar las lar- gusano muy grande en la deposición. Tiró de la cisterna antes de
vas del gusano que salen de ella. En ocasiones, el examen que los padres pudieran ver el parásito. La exploración física no
radiológico revela la presencia de gusanos en varias partes del mostró hallazgos significativos. El niño no presentaba fiebre, tos ni
organismo. exantema, tampoco refería prurito anal. Además, carecía de
antecedentes de viajes relevantes desde el punto de vista
epidemiológico. El examen de una /nuestra de las heces permitió
Tratamiento, prevención y control llevar a cabo el diagnóstico.
1 . ¿Qué parásitos del intestino humano son los nematodos?
El antiguo método de enrollar lentamente el gusano sobre un 2 .
¿Qué nematodo es probable que esté implicado en este
palito se emplea todavía en muchas zonas endémicas (v. figu- caso? ¿Qué microorganismos se pueden encontrar en las
ra 83-21). La extirpación quirúrgica ofrece un procedimiento heces?
práctico y fiable. No se dispone de ningún indicio acerca de 3 .
¿Cuál es el mecanismo de adquisición más frecuente de este
un efecto directo de los fármacos quimioterápicos frente a parásito?
D tnedinensis, aunque algunos bcncimidazoles pueden ejercer
.

4 .
¿Experimenta este paciente riesgo de autoinfección?
un efecto antiinflamatorio y eliminar el parásito o facilitar su 5 .
Describa el ciclo vital del parásito.
extirpación quirúrgica. El tratamiento con mebendazol se ha
6 ¿Puede causar este parásito síntomas extraíntestinales? ¿Qué
asociado a una migración aberrante de los gusanos, haciendo
.

otros órganos podría invadir y qué factores podrían estimular la

aumentar la probabilidad de que se dirijan a localizaciones invasión extraintestinal?
anatómicas diferentes de las extremidades inferiores.
La formación sobre el ciclo vital del gusano y para evitar
el contacto con agua contaminada por Cyclops es muy impor-
tante. Es esencial prohibir el baño y el lavado de ropa en los Bibliografía
pozos. En las zonas endémicas se debe hervir el agua antes de Barry M: The lail end of guinea worm - Global eradication wilhoul a drug
consumirla. También son útiles el tratamiento químico del or a vaccine. N Engl J Mcd 356:2561-2564,2007.
agua y el uso de peces depredadores de Cyclops. El diagnósti- Bruschl F, Murrell KD: Ncw aspeets of human Irichinellosis: The impact of
co y el tratamiento inmediatos de los pacientes infectados new Trkhinclla species. Poslgrad Med J 78:15-22 2002.
,

Cairncross S, Muller R, Zagaria N: Dracunculiasis (Guinea worm disease)

limitan, igualmente, la transmisión. Estas medidas preventi- and ihe eradicalion iniliative. Clin Microbiol Rev 15:223-246 2002.
vas se han incorporado en un plan global para eliminar la ,

Despommier D; Toxocariasis: Clínica! aspeéis, epidcmiology ,

medical
dracunculosis. La incidencia anual de esta enfermedad se ha
ecology and molecular aspeets. Clin Microbiol Rev 16:265-272 2003. ,

reducido en todo el mundo un 98% y se ha erradicado por García LS: Diagnoslic Medical Parasílology 4lh cd. VVashínglon, DC ASM
,

completo en siete países. Press,2001. 869

 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 NEMATODOS

Las infecciones en el ser humano se deben en general a la

ingestión de agua de los llamados «pozos de escalones», don-
de los individuos permanecen de pie o se bañan, momento
en que la hembra del gusano descarga larvas desde las lesio-
nes de brazos, piernas, pies y tobillos, para infectar a los orga-
nismos pertenecientes a Cyclops presentes en el agua. Los
estanques y embalses actúan a veces como fuentes de infec-
ción cuando las personas beben agua.

Enfermedades clínicas

Los síntomas de la infección no suelen aparecer hasta que la

hembra grávida crea la vesícula y la úlcera en la piel para
liberar las larvas. Eso suele ocurrir 1 año después de la expo-
sición inicial. En la zona de la úlcera existen eritema y dolor,
así como signos de reacción alérgica frente al parásito. Tam-
bién son posibles la formación de abscesos y la infección bac-
teriana secundaria, las cuales aumentan la destrucción tisu-
lar y la reacción inflamatoria, con dolor intenso y necrosis
cutánea.
Si el gusano se rompe al intentar extraerlo, aumenta la Figura 83-21. Extracción de un gusano de D. medinensis adulto a través
reacción tóxica, mientras que si muere y se calcifica puede de la úlcera, enrollándolo lentamente alrededor de un patito. (Tomado de
dar lugar a la formación de nódulos y a la aparición de una Binford CH, Conner DH: Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases.
Washington, DC, Armed forces Instítute of Pathology, 1976.)
reacción alérgica. Cuando la hembra gestante ha descargado
todas sus larvas, puede retraerse hacia tejidos más profundos,
donde experimenta reabsorción gradual o simplemente es
expulsada al exterior. Estudio de un caso y preguntas

Un niño de 10 años es llevado a consulta por su padre por

Diagnóstico de laboratorio retortijones abdominales, náuseas y diarrea leve de
aproximadamente 2 semanas de evolución. El día anterior a la
El diagnóstico se basa en la observación de la úlcera típica y exploración, el niño comentó a sus padres que había visto un
al irrigarla de forma abundante se pueden recuperar las lar- gusano muy grande en la deposición. Tiró de la cisterna antes de
vas del gusano que salen de ella. En ocasiones, el examen que los padres pudieran ver el parásito. La exploración física no
radiológico revela la presencia de gusanos en varias partes del mostró hallazgos significativos. El niño no presentaba fiebre, tos ni
organismo. exantema, tampoco refería prurito anal. Además, carecía de
antecedentes de viajes relevantes desde el punto de vista
epidemiológico. El examen de una /nuestra de las heces permitió
Tratamiento, prevención y control llevar a cabo el diagnóstico.
1 . ¿Qué parásitos del intestino humano son los nematodos?
El antiguo método de enrollar lentamente el gusano sobre un 2 .
¿Qué nematodo es probable que esté implicado en este
palito se emplea todavía en muchas zonas endémicas (v. figu- caso? ¿Qué microorganismos se pueden encontrar en las
ra 83-21). La extirpación quirúrgica ofrece un procedimiento heces?
práctico y fiable. No se dispone de ningún indicio acerca de 3 .
¿Cuál es el mecanismo de adquisición más frecuente de este
un efecto directo de los fármacos quimioterápicos frente a parásito?
D tnedinensis, aunque algunos bcncimidazoles pueden ejercer
.

4 .
¿Experimenta este paciente riesgo de autoinfección?
un efecto antiinflamatorio y eliminar el parásito o facilitar su 5 .
Describa el ciclo vital del parásito.
extirpación quirúrgica. El tratamiento con mebendazol se ha
6 ¿Puede causar este parásito síntomas extraíntestinales? ¿Qué
asociado a una migración aberrante de los gusanos, haciendo
.

otros órganos podría invadir y qué factores podrían estimular la

aumentar la probabilidad de que se dirijan a localizaciones invasión extraintestinal?
anatómicas diferentes de las extremidades inferiores.
La formación sobre el ciclo vital del gusano y para evitar
el contacto con agua contaminada por Cyclops es muy impor-
tante. Es esencial prohibir el baño y el lavado de ropa en los Bibliografía
pozos. En las zonas endémicas se debe hervir el agua antes de Barry M: The lail end of guinea worm - Global eradication wilhoul a drug
consumirla. También son útiles el tratamiento químico del or a vaccine. N Engl J Mcd 356:2561-2564,2007.
agua y el uso de peces depredadores de Cyclops. El diagnósti- Bruschl F, Murrell KD: Ncw aspeets of human Irichinellosis: The impact of
co y el tratamiento inmediatos de los pacientes infectados new Trkhinclla species. Poslgrad Med J 78:15-22 2002.
,

Cairncross S, Muller R, Zagaria N: Dracunculiasis (Guinea worm disease)

limitan, igualmente, la transmisión. Estas medidas preventi- and ihe eradicalion iniliative. Clin Microbiol Rev 15:223-246 2002.
vas se han incorporado en un plan global para eliminar la ,

Despommier D; Toxocariasis: Clínica! aspeéis, epidcmiology ,

medical
dracunculosis. La incidencia anual de esta enfermedad se ha
ecology and molecular aspeets. Clin Microbiol Rev 16:265-272 2003. ,

reducido en todo el mundo un 98% y se ha erradicado por García LS: Diagnoslic Medical Parasílology 4lh cd. VVashínglon, DC ASM
,

completo en siete países. Press,2001. 869

 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 NEMATODOS

Las infecciones en el ser humano se deben en general a la

ingestión de agua de los llamados «pozos de escalones», don-
de los individuos permanecen de pie o se bañan, momento
en que la hembra del gusano descarga larvas desde las lesio-
nes de brazos, piernas, pies y tobillos, para infectar a los orga-
nismos pertenecientes a Cyclops presentes en el agua. Los
estanques y embalses actúan a veces como fuentes de infec-
ción cuando las personas beben agua.

Enfermedades clínicas

Los síntomas de la infección no suelen aparecer hasta que la

hembra grávida crea la vesícula y la úlcera en la piel para
liberar las larvas. Eso suele ocurrir 1 año después de la expo-
sición inicial. En la zona de la úlcera existen eritema y dolor,
así como signos de reacción alérgica frente al parásito. Tam-
bién son posibles la formación de abscesos y la infección bac-
teriana secundaria, las cuales aumentan la destrucción tisu-
lar y la reacción inflamatoria, con dolor intenso y necrosis
cutánea.
Si el gusano se rompe al intentar extraerlo, aumenta la Figura 83-21. Extracción de un gusano de D. medinensis adulto a través
reacción tóxica, mientras que si muere y se calcifica puede de la úlcera, enrollándolo lentamente alrededor de un patito. (Tomado de
dar lugar a la formación de nódulos y a la aparición de una Binford CH, Conner DH: Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases.
Washington, DC, Armed forces Instítute of Pathology, 1976.)
reacción alérgica. Cuando la hembra gestante ha descargado
todas sus larvas, puede retraerse hacia tejidos más profundos,
donde experimenta reabsorción gradual o simplemente es
expulsada al exterior. Estudio de un caso y preguntas

Un niño de 10 años es llevado a consulta por su padre por

Diagnóstico de laboratorio retortijones abdominales, náuseas y diarrea leve de
aproximadamente 2 semanas de evolución. El día anterior a la
El diagnóstico se basa en la observación de la úlcera típica y exploración, el niño comentó a sus padres que había visto un
al irrigarla de forma abundante se pueden recuperar las lar- gusano muy grande en la deposición. Tiró de la cisterna antes de
vas del gusano que salen de ella. En ocasiones, el examen que los padres pudieran ver el parásito. La exploración física no
radiológico revela la presencia de gusanos en varias partes del mostró hallazgos significativos. El niño no presentaba fiebre, tos ni
organismo. exantema, tampoco refería prurito anal. Además, carecía de
antecedentes de viajes relevantes desde el punto de vista
epidemiológico. El examen de una /nuestra de las heces permitió
Tratamiento, prevención y control llevar a cabo el diagnóstico.
1 . ¿Qué parásitos del intestino humano son los nematodos?
El antiguo método de enrollar lentamente el gusano sobre un 2 .
¿Qué nematodo es probable que esté implicado en este
palito se emplea todavía en muchas zonas endémicas (v. figu- caso? ¿Qué microorganismos se pueden encontrar en las
ra 83-21). La extirpación quirúrgica ofrece un procedimiento heces?
práctico y fiable. No se dispone de ningún indicio acerca de 3 .
¿Cuál es el mecanismo de adquisición más frecuente de este
un efecto directo de los fármacos quimioterápicos frente a parásito?
D tnedinensis, aunque algunos bcncimidazoles pueden ejercer
.

4 .
¿Experimenta este paciente riesgo de autoinfección?
un efecto antiinflamatorio y eliminar el parásito o facilitar su 5 .
Describa el ciclo vital del parásito.
extirpación quirúrgica. El tratamiento con mebendazol se ha
6 ¿Puede causar este parásito síntomas extraíntestinales? ¿Qué
asociado a una migración aberrante de los gusanos, haciendo
.

otros órganos podría invadir y qué factores podrían estimular la

aumentar la probabilidad de que se dirijan a localizaciones invasión extraintestinal?
anatómicas diferentes de las extremidades inferiores.
La formación sobre el ciclo vital del gusano y para evitar
el contacto con agua contaminada por Cyclops es muy impor-
tante. Es esencial prohibir el baño y el lavado de ropa en los Bibliografía
pozos. En las zonas endémicas se debe hervir el agua antes de Barry M: The lail end of guinea worm - Global eradication wilhoul a drug
consumirla. También son útiles el tratamiento químico del or a vaccine. N Engl J Mcd 356:2561-2564,2007.
agua y el uso de peces depredadores de Cyclops. El diagnósti- Bruschl F, Murrell KD: Ncw aspeets of human Irichinellosis: The impact of
co y el tratamiento inmediatos de los pacientes infectados new Trkhinclla species. Poslgrad Med J 78:15-22 2002.
,

Cairncross S, Muller R, Zagaria N: Dracunculiasis (Guinea worm disease)

limitan, igualmente, la transmisión. Estas medidas preventi- and ihe eradicalion iniliative. Clin Microbiol Rev 15:223-246 2002.
vas se han incorporado en un plan global para eliminar la ,

Despommier D; Toxocariasis: Clínica! aspeéis, epidcmiology ,

medical
dracunculosis. La incidencia anual de esta enfermedad se ha
ecology and molecular aspeets. Clin Microbiol Rev 16:265-272 2003. ,

reducido en todo el mundo un 98% y se ha erradicado por García LS: Diagnoslic Medical Parasílology 4lh cd. VVashínglon, DC ASM
,

completo en siete países. Press,2001. 869

 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Caso clínico 84-4. Esquistosomiasis

fír
Ferrar! (Medicine [Baltimore] 78:176-190, 1999) describió un
caso de esquistosomiasis neurológica por Schistosoma mansoni
en un varón de 18 años de origen brasileño. El paciente fue
ingresado al hospital por una paraplejía de reciente aparición. El
enfermo estaba bien de salud hasta 33 días antes del ingreso.
* momento en el que notó la aparición de una lumbalgia
*Yf 1 progresiva con irradiación a los miembros inferiores. Durante este
período fue valorado tres veces en otro centro hospitalario, en el
que las radiografías de la columna torácica baja, lumbar y sacra
eran normales. Se le administraron antiinflamatorios, que sólo
aliviaron los síntomas de forma transitoria. A las 4 semanas de
empezar el dolor, la enfermedad progresó de forma aguda con
® aparición de impotencia sexual, retención fecal y urinaria y
paraparesia que progresó a una tetraplejla. En aquel momento el
Figura 84-10. Huevo de Schistosoma japonicum. Estos huevos son más dolor desapareció y el paciente sufrió una notable alteración de
pequeños que los de 5. mansoni (70 a 100 [im de largo por 55 a 65 |im de la sensibilidad en los miembros inferiores. En el momento del
ancho) y tienen una espina apenas visible. (Tornado de Marier LM, et al: ingreso el paciente refería antecedentes de infección por
Parasitology CD-ROM, Indiana Pathology Images, 2003.) esquistosoma. La exploración neurológica mostró una paraplejía
flácida, marcada pérdida de sensibilidad y ausencia de los reflejos
superficiales y profundos desde T11 hacia abajo. El LCR contenía
84 leucocitos/mm3 (98% de linfocitos, 2% de eosinófilos) y un
progreso económico; los proyectos de regadíos masivos en eritrocito, 82 mg/dL de proteínas totales y 61 mg/dL de glucosa.
áreas desérticas y tropicales han provocado dispersión de las La mielografla, la mielografía TC y la resonancia magnética (RM)
personas y los caracoles infectados hacia zonas previamente mostraron un ligero ensanchamiento del cono. El diagnóstico de
no afectadas. neuroesquistosomiasis se confirmó mediante la demostración de
huevos muertos y viables de 5. mansoni en la biopsia de la
mucosa rectal. La concentración de IgC frente al antígeno soluble
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 84-4) del huevo de S. mansoni en el LCR medida con ELISA fue
1 S3 jxg/mL. El paciente fue tratado con prednisona y
,

Como ya se ha dicho, la penetración de las cercarías a través pracicuantel. A pesar del tratamiento, su situación no habla
de la piel intacta puede causar una dermatitis con reacción mejorado nada en la revisión a los 7 meses. S. mansoni es la
alérgica, prurito y edema. I.a presencia de gusanos en los pul- causa más frecuente de mielorradiculopatía por esquistosomas
mones suele causar tos, y cuando los parásitos llegan al híga- (MRP) en todo el mundo. La MRP es una de las formas más
do pueden inducir hepatitis. graves de esquistosomiasis y su pronóstico depende en gran
medida del diagnóstico y tratamiento precoces.
Las infecciones por S. mmisoiti pueden causar anomalías
hepáticas e intestinales. Cuando los tremátodos se alojan en
los vasos mesentéricos y comienzan a poner huevos puede
aparecer fiebre, malestar general, dolor abdominal e hiper- del intestino, con dolor abdominal, diarrea y sangre en las
sensibilidad del hígado. El depósito de huevos en la mucosa heces. Tiene importancia reseñar que los huevos pueden ser
intestinal produce inflamación y engrasamiento de la pared transportados a través de la vena porta hasta el hígado, donde
la inflamación conduce a fíbrosis periportal y, en último tér-
mino, a hipertensión portal con las manifestaciones clínicas
típicas.
La infección crónica por S. niaiisoni cursa con hepatos-
plenomegalia espectacular y acumulación de líquido ascí-
tico en la cavidad peritoneal. En el examen macroscópico,
el hígado aparece tachonado de granulomas (seudotubercu-
lomas). Aunque los huevos de S. mansoni se localizan
sobre todo en el intestino, pueden aparecer también en la
médula espinal, los pulmones y otros sitios. En todas esas
zonas provocan un proceso fibroso semejante. La presen-
cia de huevos en la médula espinal y el cerebro puede cau-
sar trastornos neurológicos graves. En la esquistosomiasis
fatal por S. mausoni, la reacción fibrosa frente a los huevos
existentes en el hígado envuelve a la vena porta de una
capa gruesa visible a simple vista («fibrosis en tubo de
arcilla»).

Diagnóstico de laboratorio

Figura 84-11. Huevo de Schistosoma haematobium. Estos huevos El diagnóstico de esquistosomiasis se suele establecer median-
tienen un tamaño semejante a los de S. mansoni, pero se diferencian de te la visualización de los huevos característicos en las mues-
878
ellos por la presencia de una espina terminal. tras fecales. El examen de este material revela la presencia de
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

bablemente instrumentos útiles de diagnóstico. Reciente- de incubación. La incorporación al medio de cultivo de fár-
mente un gen que codifica una proteína secretora, el gen macos antimicobacterianos permite un estudio de suscepti-
SecA, ha resultado una diana útil para la identificación bilidad directo rápido con las muestras clínicas. Esta técnica
directa de todas las especies de micobacterias en las muestras está disponible de forma generalizada en los laboratorios que
clínicas. Es posible amplificar este gen mediante PCR y des- atienden a los países en vías de desarrollo en los que las cepas
pués secuenciar la porción específica de la especie para de M. tuberculosis resistentes a fármacos son abundantes.
determinar la identidad del microorganismo aislado. La Algunas especies micobacterianas (p. ej., M. marinum,
prueba es muy sensible y específica en muestras con bacilos M .
haemophilum, M. malmoense) precisan una temperatura
acidorresistentes, pero resulta relativamente insensible en de incubación inferior que la empleada para la mayoría de
los frotis negativos. Sin embargo, las sucesivas mejoras de los cultivos (30 0C frente a 37 "C). Además, el desarrollo
estas técnicas posiblemente las conviertan en herramientas de M. haemophilum exige la complementación del medio de
diagnósticas útiles. cultivo con hemina o citrato de amonio férrico. Dado que las
infecciones por estos microorganismos afectan de forma típi-
Cultivo ca a la piel, la mayor parte de los laboratorios cultivan mues-
tras superficiales (p. ej., biopsias y lesiones cutáneas) a 30 "C
Las micobacterias que producen enfermedad pulmonar, fun- "
y 37 C y al menos en un medio de cultivo suplementado con
damentalmente en pacientes con indicios de cavitación, hemina.
abundan en las secreciones respiratorias (p. ej., 108 baci-
los/mL o más). El aislamiento de los microorganismos casi Identificación I
está asegurado en los pacientes en los que se recogen las pri-
meras muestras respiratorias de la mañana durante 3 días Las propiedades de crecimiento y la morfología de las colo-
consecutivos. Sin embargo, es más difícil aislar M. tuberculo- nias se pueden emplear para la identificación preliminar de
sis y otras micobacterias de otras localizaciones en pacientes las especies más frecuentes de micobasterias. Las micobacte-
con enfermedad diseminada (p. ej., aparato genitourinario, rias se pueden identificar de manera definitiva una gran
tejidos, líquido cefalorraquídeo). En estos casos, se debe reco- variedad de técnicas. Las pruebas bioquímicas son el método
ger un número mayor de muestras para cultivo y se deben convencional de identificación de las micobacterias, pero casi
procesar grandes cantidades de líquido o tejidos. ningún laboratorio se basa en ellas debido a la imposibilidad
La proliferación í« v/íro de las micobacterias se complica de disponer de los resultados en un plazo superior a 3 sema-
por el hecho de que la mayor parte de las cepas crecen lenta- nas. Las especies micobacterianas se pueden identificar tam-
mente y se pueden ver ensombrecidos por las bacterias de bién con el análisis cromatográfico de las características de
crecimiento rápido que normalmente colonizan al ser huma- los lípidos de la pared celular. Sin embargo, las sondas mole-
no. Por tanto, algunas muestras, como las de esputo, se tratan culares específicas de especie son los métodos más útiles
inicialmente con reactivos descontaminantes (p. ej., hidróxi- para identificar a las micobacterias que se aislan con mayor
do de sodio al 2%) con el fin de eliminar los microorganis- frecuencia (p. ej., M. tuberculosis, complejo M. avium, M. kan-
mos que pueden dar lugar a resultados confusos. Las mico- sasii). Puesto que muchos microorganismos están presentes
bacterias pueden tolerar tratamientos alcalinos de corta después del cultivo ín v/íro, no es necesaria la amplificación
duración que destruyen las bacterias de crecimiento rápido y de la secuencia genómica diana. Los sistemas basados en son-
permiten el aislamiento selectivo de las micobacterias. La das comerciales que se usan en la actualidad son rápidos
descontaminación extensa de la muestra elimina a las mico- (duración de la prueba, 2 horas), sensibles y específicos. Las
bacterias, por lo que este método no se lleva a cabo cuando se especies de micobacterias para las cuales no existen sondas se
analizan muestras que normalmente son estériles o se espera pueden identificar mediante la amplificación de secuencias
la presencia de un reducido número de micobacterias. de genes específicos de la especie (p. ej., regiones hipervaria-
Anteriormente, las muestras se inoculaban en medios con bles del gen del ARNr de 16S o SecA), seguida de un análisis
huevo (p. ej., Lowenstein-Jensen) y con agar (p. ej., Middle- de las secuencias para identificar la especie. Este método es
brook), y la detección de M. tuberculosis, el complejo rápido (1-2 días), no se limita por la disponibilidad de sondas
M avium y otras micobacterias de crecimiento lento solía
.
específicas y es probable que sustituya a los métodos de iden-
requerir un período prolongado. Sin embargo, este período tificación alternativos.
se ha acortado como consecuencia de la introducción del uso
del caldos de cultivo especiales que facilitan el desarrollo
rápido de las micobacterias. Por tanto, el período medio Tratamiento, prevención y control
necesario para el crecimiento ñi vítro de las micobacterias se
ha acortado de 3-4 semanas a 10-14 días. Tratamiento
La capacidad de M. tuberculosis de crecer rápidamente en
medios de cultivo se ha empleado para la realización de prue- El tratamiento y la profilaxis de las infecciones por mico-
bas de susceptibilidad rápidas. La técnica MODS o ensayo de bacterias, al contrario de lo que ocurre con la mayoría de las
susceptibilidad al fármaco mediante observación al micros- infecciones bacterianas, son complejos y controvertidos.
copio emplea un microscopio de luz invertida para analizar Las micobacterias de crecimiento lento son resistentes a la
las placas con 24 pocilios inoculadas con medio de cultivo de mayoría de los antibióticos que se usan para tratar otras
Middlebrook y un esputo descontaminado. En general se infecciones bacterianas. En general, los pacientes deben
puede detectar el crecimiento de M. tuberculosis en forma de tomar múltiples antibióticos durante un período prolonga-
288 marañas o cordones de crecimientos en el cultivo a la semana do (p. ej., un período mínimo de 6 a 9 meses), pues de lo
 NEMATODOS

Las infecciones en el ser humano se deben en general a la

ingestión de agua de los llamados «pozos de escalones», don-
de los individuos permanecen de pie o se bañan, momento
en que la hembra del gusano descarga larvas desde las lesio-
nes de brazos, piernas, pies y tobillos, para infectar a los orga-
nismos pertenecientes a Cyclops presentes en el agua. Los
estanques y embalses actúan a veces como fuentes de infec-
ción cuando las personas beben agua.

Enfermedades clínicas

Los síntomas de la infección no suelen aparecer hasta que la

hembra grávida crea la vesícula y la úlcera en la piel para
liberar las larvas. Eso suele ocurrir 1 año después de la expo-
sición inicial. En la zona de la úlcera existen eritema y dolor,
así como signos de reacción alérgica frente al parásito. Tam-
bién son posibles la formación de abscesos y la infección bac-
teriana secundaria, las cuales aumentan la destrucción tisu-
lar y la reacción inflamatoria, con dolor intenso y necrosis
cutánea.
Si el gusano se rompe al intentar extraerlo, aumenta la Figura 83-21. Extracción de un gusano de D. medinensis adulto a través
reacción tóxica, mientras que si muere y se calcifica puede de la úlcera, enrollándolo lentamente alrededor de un patito. (Tomado de
dar lugar a la formación de nódulos y a la aparición de una Binford CH, Conner DH: Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases.
Washington, DC, Armed forces Instítute of Pathology, 1976.)
reacción alérgica. Cuando la hembra gestante ha descargado
todas sus larvas, puede retraerse hacia tejidos más profundos,
donde experimenta reabsorción gradual o simplemente es
expulsada al exterior. Estudio de un caso y preguntas

Un niño de 10 años es llevado a consulta por su padre por

Diagnóstico de laboratorio retortijones abdominales, náuseas y diarrea leve de
aproximadamente 2 semanas de evolución. El día anterior a la
El diagnóstico se basa en la observación de la úlcera típica y exploración, el niño comentó a sus padres que había visto un
al irrigarla de forma abundante se pueden recuperar las lar- gusano muy grande en la deposición. Tiró de la cisterna antes de
vas del gusano que salen de ella. En ocasiones, el examen que los padres pudieran ver el parásito. La exploración física no
radiológico revela la presencia de gusanos en varias partes del mostró hallazgos significativos. El niño no presentaba fiebre, tos ni
organismo. exantema, tampoco refería prurito anal. Además, carecía de
antecedentes de viajes relevantes desde el punto de vista
epidemiológico. El examen de una /nuestra de las heces permitió
Tratamiento, prevención y control llevar a cabo el diagnóstico.
1 . ¿Qué parásitos del intestino humano son los nematodos?
El antiguo método de enrollar lentamente el gusano sobre un 2 .
¿Qué nematodo es probable que esté implicado en este
palito se emplea todavía en muchas zonas endémicas (v. figu- caso? ¿Qué microorganismos se pueden encontrar en las
ra 83-21). La extirpación quirúrgica ofrece un procedimiento heces?
práctico y fiable. No se dispone de ningún indicio acerca de 3 .
¿Cuál es el mecanismo de adquisición más frecuente de este
un efecto directo de los fármacos quimioterápicos frente a parásito?
D tnedinensis, aunque algunos bcncimidazoles pueden ejercer
.

4 .
¿Experimenta este paciente riesgo de autoinfección?
un efecto antiinflamatorio y eliminar el parásito o facilitar su 5 .
Describa el ciclo vital del parásito.
extirpación quirúrgica. El tratamiento con mebendazol se ha
6 ¿Puede causar este parásito síntomas extraíntestinales? ¿Qué
asociado a una migración aberrante de los gusanos, haciendo
.

otros órganos podría invadir y qué factores podrían estimular la

aumentar la probabilidad de que se dirijan a localizaciones invasión extraintestinal?
anatómicas diferentes de las extremidades inferiores.
La formación sobre el ciclo vital del gusano y para evitar
el contacto con agua contaminada por Cyclops es muy impor-
tante. Es esencial prohibir el baño y el lavado de ropa en los Bibliografía
pozos. En las zonas endémicas se debe hervir el agua antes de Barry M: The lail end of guinea worm - Global eradication wilhoul a drug
consumirla. También son útiles el tratamiento químico del or a vaccine. N Engl J Mcd 356:2561-2564,2007.
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co y el tratamiento inmediatos de los pacientes infectados new Trkhinclla species. Poslgrad Med J 78:15-22 2002.
,

Cairncross S, Muller R, Zagaria N: Dracunculiasis (Guinea worm disease)

limitan, igualmente, la transmisión. Estas medidas preventi- and ihe eradicalion iniliative. Clin Microbiol Rev 15:223-246 2002.
vas se han incorporado en un plan global para eliminar la ,

Despommier D; Toxocariasis: Clínica! aspeéis, epidcmiology ,

medical
dracunculosis. La incidencia anual de esta enfermedad se ha
ecology and molecular aspeets. Clin Microbiol Rev 16:265-272 2003. ,

reducido en todo el mundo un 98% y se ha erradicado por García LS: Diagnoslic Medical Parasílology 4lh cd. VVashínglon, DC ASM
,

completo en siete países. Press,2001. 869

 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Estudio de un caso y preguntas Bibliografía

Appelberg R: Pathogenesis o(Mycobncterium nvium infcction. Immunol Res
Un hombre de 35 años con antecedentes de adicción a drogas por
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vía parenteral acudió al hospital con antecedentes de tos seca y
persistente, fiebre, malestar general y anorexia.A lo largo de las Bottasso O, ct al: Thc immuno-endocrinc component in the pathogenesis of
tuberculosis. Sean J Immunol 66:166-175,2007.
4 semanas anteriores habla perdido 7 kg y presentado escalofríos y
sudoración. Una radiografía de tórax reveló un infiltrado parcheado Centers for Discase Control and Prcvcntion: Guidelines for preventing
en los campos pulmonares. Debido a que el paciente tenía tos no opportunistic infections among HlV-infected persons-2002 recom-
mendalions of the U.S. Public Heallh Serviceand the Infectious Diseases
productiva, se indujo el esputo y se remitió la muestra para cultivo
Socicly of América. Morb Mortal VVkly Rep (MMWR) 51 (No. RR-8):1-
de bacterias, hongos y micobacterias, así como para el examen de
53, 2002.
Pneumocystis. Se llevaron a cabo hemocultivos y pruebas para el
VIH. Se determinó que el paciente era VIH positivo. Los resultados De Groóle M, Huitl G: Infections duc lo rapidly growing mycobacleria. Clin
1 nfecl Dis 42:1756-1763,2006.
de todos los cultivos fueron negativos tras 2 días de incubación; sin
embargo, los cultivos obtuvieron resultados positivos para Drobniewski F, el al: Antimicrobial susccptibility tcsting of Mycobacterium
M tuberculosis después de otra semana de incubación.
.
tuberculosis. Clin Microbiol Infect 13:1144-1156,2007.Flynn )L, Chan |:
Immune evasión by Mycobncrcrium f«6ercij/oíis:Liv¡ng with the enemy.
1 .
¿Qué peculiaridades presenta la pared celular de las CurrOpin Immunol 15:450-455,2003.
micobacterias y qué efectos biológicos se pueden atribuir a esta Griffith D, el al: An official ATS/IDSA stalement: Diagnosis, treatment, and
estructura?
prcvcntion of nontuberculous myeobacterial discases. Am J Respir Crit
2 .
¿Por qué es M. tuberculosis más virulento en pacientes con Care Med 175:367-416,2007.
infección por VIH que en sujetos VIH negativos? Jacobson K,el al: Mycobaclcrium kansasü infections in paticnts with cáncer.
Clin Infecí Dis 30:965-969,2000.
3 .
¿Cuál es la definición de una prueba cutánea positiva (PPD) para
M tuberculosis?
.
Karakousis PC, Bishai WR, Dormán SE. Microreview: Mycobacterium
tuberculosis cell envelope lipids and the host immune response. Cell
4 .
¿Cuáles son las dos presentaciones clínicas de las infecciones Microbiol 6:105-116,2004.
por M. leprae? ¿En qué se diferencian las pruebas diagnósticas
Shah MK, el al: Mycobacterium hnemophiUim in immunocompromised
en estas dos presentaciones?
patienls. Clin Infect Dis 33:330-337,2001.
S .
¿Por qué se tienen que tratar las infecciones por micobacterias Smith I: Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular deter-
durante al menos 6 meses? minants of virulence. Clin Microbiol Rev 16:463-496,2003.
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Yew W, Leung C: Update in tuberculosis 2006. Am I Respir Crit Care Med
175:541-546,2007.

290

i
 NEISSERIA Y BACTERIAS RELACIONADAS

se utiliza en la actualidad debido a que la concentración del vestigación se ha centrado en el tratamiento profiláctico
fármaco necesaria para destruir las células «susceptibles» se de las personas expuestas a los pacientes con la enfermedad,
ha elevado de manera gradual y la resistencia manifiesta deri- y en aumentar la inmunidad ante los serogrupos que se aso-
vada de la producción de P-lactamasas (codificada en plás- cian con mayor frecuencia con la enfermedad. Las sulfonami-
midos) o las modificaciones cromosómicas de las proteínas das y la penicilina carecen de eficacia en la eliminación del
de unión a penicilina y la permeabilidad de la pared celular estado de portador. En la actualidad se recomienda un trata-
se han tornado frecuentes. La resistencia a penicilina codifi- miento profiláctico basado en rifampicina, ciprofloxacino o
cada en el cromosoma también se relaciona con resistencia a ceftriaxona.
la tetraciclina, eritromicina y los aminoglucósidos. Igual- Se han desarrollado vacunas dirigidas contra los polisacá-
mente, la prevalencia de la resistencia al grupo de la fluoro- ridos capsulares específicos de grupo para la inmunoprofi-
quinolonas, como ciprofloxacino, se ha incrementado en laxis mediada por anticuerpos. En 2005 se autorizó en
Asia, las islas del Pacífico (como Hawai), California, y en los EE. UU. la comercialización de una vacuna conjugada poli-
varones homosexuales de algunas ciudades estadouni- valente depolisacáridos-proteínas frente a los serogrupos A,
denses. C Y y W135. En 2007 el Advisory Comnúttee on Imnuiniza-
,

Actualmente, los Centers for Disease Control mtd Preven- lion Practices (ACIP) recomendó la vacunación habitual con
ñon (CDC) de EE. UU. recomiendan no utilizar una fluoro- una dosis de esta vacuna de todas las personas de 11 a 18 años
quinolona como tratamiento de infecciones gonocócicas en y otras con aumento del riesgo de enfermedad meningocóci-
áreas en las que sea frecuente la resistencia. Estos pacientes ca. Por desgracia, el polisacárido del serogrupo B es un inmu-
deben recibir ceftriaxona como tratamiento empírico inicial. nógeno débil y no puede inducir una respuesta de anticuer-
Si no se ha excluido la infección por Chlamydia trachomatis, pos protectores. Por tanto, la inmunidad al serogrupo B de
el tratamiento se combinará con una dosis única de acitromi- N meningitidis se debe desarrollar de forma natural después
.

cina o una pauta de 1 semana de doxiciclina. de la exposición a antigenos de reactividad cruzada. La vacu-
N meningitidis continúa siendo sensible a penicilina,
. nación con una suspensión que contenga el serogrupo A se
aunque han aparecido algunas publicaciones acerca de la puede utilizar para controlar un brote de la enfermedad, en
aparición de resistencia de bajo nivel. Se debe administrar viajeros a zonas híperendémicas, o en personas con un mayor
una ccfalosporina de espectro ampliado (como ceftriaxona) riesgo de padecer la enfermedad (p. ej., pacientes con altera-
o cloranfenicol a los pacientes incapaces de recibir penici- ciones del complemento).
lina.
Aunque existe un gran interés en desarrollar una vacu-
na frente a N. gonorrlioeae, no se dispone de ninguna vacuna Otras especies de Neissería
en la actualidad. No se conoce adecuadamente la inmunidad
frente a la infección por N. gonorrlioeae. Se pueden detectar Las especies de Neisseria como Neisseria sicca y Neisseria
anticuerpos frente a los antígenos de los pili, así como frente mucosa se desarrollan como microorganismos comensales en
a las proteínas Por y frente a LOS. Sin embargo, personas con la bucofaringe. Estos microorganismos se han visto implica-
promiscuidad sexual suelen padecer múltiples reinfecciones. dos en casos aislados de meningitis, osteomielitis y endocar-
Esta falta de inmunidad protectora se explica en parte por la ditis, así como en infecciones broncopulmonares, otitis media
diversidad antigénica de las cepas gonocócicas. La región aguda o sinusitis agudas. No se conoce la verdadera inciden-
variable del extremo carboxiterminal de las pilinas es la por- cia de las infecciones respiratorias producidas por estos
ción inmunodominante de la molécula. Los anticuerpos que microorganismos debido a que la mayor parte de las mues-
se producen contra esta región protegen frente a la reinfec- tras presenta contaminación por las secreciones orales. Sin
ción por una cepa homóloga, pero la protección cruzada embargo, la presencia de un gran número de diplococos
contra una cepa heteróloga es incompleta. Esta diversidad gramnegativos asociados con células inflamatorias en una
antigénica explica también la falta de eficacia de las vacunas muestra respiratoria recogida de forma correcta respaldaría
que se han desarrollado contra las pilinas. el papel et iológico de estos microorganismos. La mayor parte
La quimioprofilaxis tampoco es eficaz, excepto en el caso de las cepas de N. sicca y N. mucosa es sensible a la penicilina,
de la protección de los recién nacidos frente a las infecciones aunque se han visto resistencias de bajo valor relacionadas
oculares gonocócicas (oftalmía gonocócica), en las que se uti- con una alteración de una proteína de unión a la penicilina
lizan de forma habitual nitrato de plata al 1%, tetraciclina al (p.ej.,PBP2).
1% o ungüentos oculares de eritromicina al 0,5%. El uso pro-
iláctico de penicilina para prevenir la enfermedad genital
f

carece de eficacia y puede seleccionar cepas resistentes. Eikenella corrodens

Los mayores esfuerzos para frenar la epidemia de gonorrea
se centran en la educación, la detección precoz y el control y A principios de los años sesenta, los trabajadores de los CDC
seguimiento de los contactos sexuales. Es importante recalcar clasificaron a un grupo de bacilos gramnegativos pequeños y
que la gonorrea no es una enfermedad banal. Las infecciones de crecimiento exigente como miembros del grupo HB (lla-
crónicas pueden producir esterilidad, mientras que las infec- mados así por el primer paciente infectado por la cepa ini-
ciones asintomáticas pueden perpetuar el reservorío de la cial). Los microorganismos se dividieron posteriormente en
enfermedad y dar lugar a mayor incidencia de infecciones el subgrupo HB-I (conocido ahora como Eikenella corro-
diseminadas. dens), el subgrupo HB-2 {Aggrcgatibacter ¡Haemopliilus]
Es improbable que se consiga la erradicación del grupo de aphrophilus; v. capítulo 34) y los subgrupos HB-3 y HB4
299
portadores sanos de N. meningitidis. Por este motivo, la in- (Aggrcgatibacter [Actinobacillus] actinomyceteincomitans;
r
 CESTODOS

Bibliografía
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8lh ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
Figura 85-12. Huevos de Dypilidium caninum. Rara vez se observan Sorvillo FJ, DeGiorgio C, Waterman SH: Deaths from cysticercosis, United
huevos sueltos. Lo que se encuentra con mayor frecuencia en muestras de States. Emerg Infect Dis 13:230-235,2007.
heces son grupos de huevos que contienen de 8 a 15 onoosferas con seis Strickland GT: Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious
ganchos, englobadas en una delgada membrana. Tomac/o de MurrayPR, Diseases. Philadelphia, WB Saunders, 2000.
et al: Manual of Clinical Microbiology, 7th ed. Washington, DC, ASM Press,
1999.)

Tratamiento, prevención y control

El fármaco de elección es niclosamida; pracicuantel y paro-

momicina son buenas alternativas. Los perros y los gatos
deben ser desparasitados y no se debe permitir que laman los
labios de los niños. Se debe administrar un tratamiento con
el fin de erradicar las pulgas.

Estudio de un caso y preguntas

Un hombre de 30 años de origen hispano acudió a la sala de

urgencias tras una crisis convulsiva focal. El paciente había emigrado
hada poco tiempo de México y antes del episodio convulsivo
gozaba de buena salud. La exploración neurológica no reveló
focalidad. Una tomografía computarizada craneal puso de
manifiesto la presencia de numerosas lesiones qulstícas en ambos
hemisferios cerebrales. En varias de estas lesiones se observaban
calcificaciones puntiformes. Una punción lumbar dio como
resultado glucorraquia de 6S mg/dL (normal) y proteorraquia
de 38 mg/dL (normal) en el líquido cefalorraquídeo. El recuento de
leucocitos fue de 20/mm3 (anormal) con un recuento diferencial del
5% de neutrófilos, el 90% de linfocitos y el 5% de monocitos. Una
prueba cutánea con PPD obtuvo resultados negativos, con controles
positivos. El resultado de una prueba serológica para el virus de la
inmunodeficiencia humana fue negativo.
1 . ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del proceso de este paciente?
2 .
¿Qué parásito o parásitos pueden haber provocado esta
situación clínica?

3 . ¿De qué pruebas diagnósticas se dispone para esta infección?

4 .
¿Cuáles son las opciones terapéuticas para este paciente?
5 .
¿Cómo se infecta un sujeto por este parásito?
6 . ¿Qué otros tejidos se infectan aparte del sistema nervioso
central?, ¿cómo se documentarían estos focos adicionales de
infección?
 NEISSERIA Y BACTERIAS RELACIONADAS

se utiliza en la actualidad debido a que la concentración del vestigación se ha centrado en el tratamiento profiláctico
fármaco necesaria para destruir las células «susceptibles» se de las personas expuestas a los pacientes con la enfermedad,
ha elevado de manera gradual y la resistencia manifiesta deri- y en aumentar la inmunidad ante los serogrupos que se aso-
vada de la producción de P-lactamasas (codificada en plás- cian con mayor frecuencia con la enfermedad. Las sulfonami-
midos) o las modificaciones cromosómicas de las proteínas das y la penicilina carecen de eficacia en la eliminación del
de unión a penicilina y la permeabilidad de la pared celular estado de portador. En la actualidad se recomienda un trata-
se han tornado frecuentes. La resistencia a penicilina codifi- miento profiláctico basado en rifampicina, ciprofloxacino o
cada en el cromosoma también se relaciona con resistencia a ceftriaxona.
la tetraciclina, eritromicina y los aminoglucósidos. Igual- Se han desarrollado vacunas dirigidas contra los polisacá-
mente, la prevalencia de la resistencia al grupo de la fluoro- ridos capsulares específicos de grupo para la inmunoprofi-
quinolonas, como ciprofloxacino, se ha incrementado en laxis mediada por anticuerpos. En 2005 se autorizó en
Asia, las islas del Pacífico (como Hawai), California, y en los EE. UU. la comercialización de una vacuna conjugada poli-
varones homosexuales de algunas ciudades estadouni- valente depolisacáridos-proteínas frente a los serogrupos A,
denses. C Y y W135. En 2007 el Advisory Comnúttee on Imnuiniza-
,

Actualmente, los Centers for Disease Control mtd Preven- lion Practices (ACIP) recomendó la vacunación habitual con
ñon (CDC) de EE. UU. recomiendan no utilizar una fluoro- una dosis de esta vacuna de todas las personas de 11 a 18 años
quinolona como tratamiento de infecciones gonocócicas en y otras con aumento del riesgo de enfermedad meningocóci-
áreas en las que sea frecuente la resistencia. Estos pacientes ca. Por desgracia, el polisacárido del serogrupo B es un inmu-
deben recibir ceftriaxona como tratamiento empírico inicial. nógeno débil y no puede inducir una respuesta de anticuer-
Si no se ha excluido la infección por Chlamydia trachomatis, pos protectores. Por tanto, la inmunidad al serogrupo B de
el tratamiento se combinará con una dosis única de acitromi- N meningitidis se debe desarrollar de forma natural después
.

cina o una pauta de 1 semana de doxiciclina. de la exposición a antigenos de reactividad cruzada. La vacu-
N meningitidis continúa siendo sensible a penicilina,
. nación con una suspensión que contenga el serogrupo A se
aunque han aparecido algunas publicaciones acerca de la puede utilizar para controlar un brote de la enfermedad, en
aparición de resistencia de bajo nivel. Se debe administrar viajeros a zonas híperendémicas, o en personas con un mayor
una ccfalosporina de espectro ampliado (como ceftriaxona) riesgo de padecer la enfermedad (p. ej., pacientes con altera-
o cloranfenicol a los pacientes incapaces de recibir penici- ciones del complemento).
lina.
Aunque existe un gran interés en desarrollar una vacu-
na frente a N. gonorrlioeae, no se dispone de ninguna vacuna Otras especies de Neissería
en la actualidad. No se conoce adecuadamente la inmunidad
frente a la infección por N. gonorrlioeae. Se pueden detectar Las especies de Neisseria como Neisseria sicca y Neisseria
anticuerpos frente a los antígenos de los pili, así como frente mucosa se desarrollan como microorganismos comensales en
a las proteínas Por y frente a LOS. Sin embargo, personas con la bucofaringe. Estos microorganismos se han visto implica-
promiscuidad sexual suelen padecer múltiples reinfecciones. dos en casos aislados de meningitis, osteomielitis y endocar-
Esta falta de inmunidad protectora se explica en parte por la ditis, así como en infecciones broncopulmonares, otitis media
diversidad antigénica de las cepas gonocócicas. La región aguda o sinusitis agudas. No se conoce la verdadera inciden-
variable del extremo carboxiterminal de las pilinas es la por- cia de las infecciones respiratorias producidas por estos
ción inmunodominante de la molécula. Los anticuerpos que microorganismos debido a que la mayor parte de las mues-
se producen contra esta región protegen frente a la reinfec- tras presenta contaminación por las secreciones orales. Sin
ción por una cepa homóloga, pero la protección cruzada embargo, la presencia de un gran número de diplococos
contra una cepa heteróloga es incompleta. Esta diversidad gramnegativos asociados con células inflamatorias en una
antigénica explica también la falta de eficacia de las vacunas muestra respiratoria recogida de forma correcta respaldaría
que se han desarrollado contra las pilinas. el papel et iológico de estos microorganismos. La mayor parte
La quimioprofilaxis tampoco es eficaz, excepto en el caso de las cepas de N. sicca y N. mucosa es sensible a la penicilina,
de la protección de los recién nacidos frente a las infecciones aunque se han visto resistencias de bajo valor relacionadas
oculares gonocócicas (oftalmía gonocócica), en las que se uti- con una alteración de una proteína de unión a la penicilina
lizan de forma habitual nitrato de plata al 1%, tetraciclina al (p.ej.,PBP2).
1% o ungüentos oculares de eritromicina al 0,5%. El uso pro-
iláctico de penicilina para prevenir la enfermedad genital
f

carece de eficacia y puede seleccionar cepas resistentes. Eikenella corrodens

Los mayores esfuerzos para frenar la epidemia de gonorrea
se centran en la educación, la detección precoz y el control y A principios de los años sesenta, los trabajadores de los CDC
seguimiento de los contactos sexuales. Es importante recalcar clasificaron a un grupo de bacilos gramnegativos pequeños y
que la gonorrea no es una enfermedad banal. Las infecciones de crecimiento exigente como miembros del grupo HB (lla-
crónicas pueden producir esterilidad, mientras que las infec- mados así por el primer paciente infectado por la cepa ini-
ciones asintomáticas pueden perpetuar el reservorío de la cial). Los microorganismos se dividieron posteriormente en
enfermedad y dar lugar a mayor incidencia de infecciones el subgrupo HB-I (conocido ahora como Eikenella corro-
diseminadas. dens), el subgrupo HB-2 {Aggrcgatibacter ¡Haemopliilus]
Es improbable que se consiga la erradicación del grupo de aphrophilus; v. capítulo 34) y los subgrupos HB-3 y HB4
299
portadores sanos de N. meningitidis. Por este motivo, la in- (Aggrcgatibacter [Actinobacillus] actinomyceteincomitans;
r
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

ficación de los ácidos nucleicos y no se recomiendan salvo

que se realicen como pruebas de confirmación en muestras Faringitis
negativas. Antes se utilizaban de forma generalizada las prue- Tinción de Gram
bas comerciales para detectar los antígenos capsulares de Cultivo 3+
N meningitidis en el LCR, la sangre y la orina (lugares en los
.

que se excretan los antígenos), pero en estos últimos años Piel

Tinción de Gram 2+
han caído en desuso porque estas pruebas son menos sensi-
Cultivo 2+
bles que la tinción con Gram y pueden producirse resultados
falsos positivos, sobre todo en las muestras de orina.
Infección diseminada
Tinción de Gram NS
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos
Cultivo 2+
Las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos (AAN)
específicas de N. gonorrhoeae para la detección directa de las
bacterias en las muestras clínicas. Las pruebas de este tipo son Infección anorrectal
sensibles, específicas y rápidas (los resultados están disponi- Tinción de Gram+
Cultivo 3+
bles en 4 horas). Se dispone de ensayos de AAN combinados
para N. gonorrhoeae y Chlamydia y han reemplazado a los Infección genital
cultivos en la mayoría de los laboratorios. El principal pro- Tinción de Gram
blema de esta opción es que no permite monitorizar la resis- Mujer sintomática 2+
tencia antibiótica de los patógenos identificados. Mujer asintomática 1 +
Varón sintomático 4+
Cultivo Varón asintomático 2+
Cultivo
N gonorrhoeae se puede aislar fácilmente a partir de mues-
.

Mujer sintomática 4+
tras genitales cuando se obtienen y procesan de manera cui- Mujer asintomática 3+
dadosa (v. figura 29-7). Debido a que otros microorganis- Varón sintomático 4+
Varón asintomático 3+
mos comensales colonizan normalmente las superficies
mucosas, todas las muestras genitales, rectales y faríngeas se
deben inocular tanto en medios selectivos (p. ej., medio de Artritis

Thaycr-Martin modificado) como en medios no selectivos Tinción de Gram

<1 semana 2+
(p. ej., agar chocolate). Los medios selectivos inhiben el cre- >1 semana NS
cimiento de los microorganismos contaminantes. Sin Cultivo
embargo, se debe utilizar también un medio no selectivo <1 semana 3+
debido a que algunas cepas gonocócicas son inhibidas por la >1 semana 1 +

vancomicina presente en la mayor parte de los medios selec-

tivos. El desarrollo de estos microorganismos se ve dificulta- NS, no especifico ni sensible.
do, igualmente, por los ácidos grasos y por los restos de Figura 29-7. Delección de laboratorio de Neisseria gonorrtioeae.
metales presentes en los hidrolisados de peptona y agar de
los medios de laboratorio habituales (p. ej., agar sangre, agar
nutritivo). Los gonococos mueren muy rápidamente si las Por lo general, N. meningitidis abunda en el LCR, la sangre
muestras se dejan secar. Por tanto, se debe evitar la deseca- y el esputo. Aunque el microorganismo se inhibe por los fac-
ción y las bajas temperaturas por medio de la inoculación tores tóxicos presentes en el medio y el anticoagulante de los
directa de la muestra en un medio precalentado en el hemocultivos, este condicionante parece ser menos impor-
momento en que se recoge la muestra. tante que en el caso de N. gonorrhoeae. Se deben procesar de
El endocérvix se debe exponer de forma correcta con el in forma cuidadosa las muestras de LCR y sangre, ya que las
f

de garantizar la obtención de una muestra adecuada. Aunque cepas bacterianas causantes de la enfermedad diseminada
el endocérvix es la zona más frecuente de infección en las son más virulentas y suponen un riesgo de seguridad para los
mujeres, la muestra rectal puede ser la única que arroje resul- técnicos de laboratorio.
tados positivos en mujeres portadoras de infecciones asinto-
máticas, lo mismo que sucede en los hombres homosexuales Identificación
o bisexuales. En los pacientes con enfermedad diseminada, Las especies patógenas de Neisseria se identifican de manera
los hemocultivos suelen obtener resultados positivos para los preliminar por el aislamiento de diplococos gramnegativos
gonococos únicamente durante la primera semana de la oxidasa-positivos que crecen en un medio de agar sangre
infección. Además, las muestras de sangre han de ser proce- chocolate o en medios selectivos para las especies patógenas
sadas de un modo determinado con el fin de asegurar la recu- de Neisseria. La identificación definitiva se basa en el patrón
peración correcta de los gonococos, debido a que los comple- de la oxidación de los carbohidratos y otras pruebas seleccio-
mentos presentes en los medios de los hemocultivos pueden nadas.
ser tóxicos para Neisseria. Los resultados de las muestras de
las articulaciones infectadas son positivos para el microorga- Tratamiento, prevención y control I
nismo si las muestras se recogen en el momento en que apa-
rece la artritis, pero generalmente no son útiles los cultivos de Tradicionalmente la penicilina ha constituido el antibiótico
298
muestras de piel. de elección en el tratamiento de la gonorrea; sin embargo, no
 NEISSERIA Y BACTERIAS RELACIONADAS

se utiliza en la actualidad debido a que la concentración del vestigación se ha centrado en el tratamiento profiláctico
fármaco necesaria para destruir las células «susceptibles» se de las personas expuestas a los pacientes con la enfermedad,
ha elevado de manera gradual y la resistencia manifiesta deri- y en aumentar la inmunidad ante los serogrupos que se aso-
vada de la producción de P-lactamasas (codificada en plás- cian con mayor frecuencia con la enfermedad. Las sulfonami-
midos) o las modificaciones cromosómicas de las proteínas das y la penicilina carecen de eficacia en la eliminación del
de unión a penicilina y la permeabilidad de la pared celular estado de portador. En la actualidad se recomienda un trata-
se han tornado frecuentes. La resistencia a penicilina codifi- miento profiláctico basado en rifampicina, ciprofloxacino o
cada en el cromosoma también se relaciona con resistencia a ceftriaxona.
la tetraciclina, eritromicina y los aminoglucósidos. Igual- Se han desarrollado vacunas dirigidas contra los polisacá-
mente, la prevalencia de la resistencia al grupo de la fluoro- ridos capsulares específicos de grupo para la inmunoprofi-
quinolonas, como ciprofloxacino, se ha incrementado en laxis mediada por anticuerpos. En 2005 se autorizó en
Asia, las islas del Pacífico (como Hawai), California, y en los EE. UU. la comercialización de una vacuna conjugada poli-
varones homosexuales de algunas ciudades estadouni- valente depolisacáridos-proteínas frente a los serogrupos A,
denses. C Y y W135. En 2007 el Advisory Comnúttee on Imnuiniza-
,

Actualmente, los Centers for Disease Control mtd Preven- lion Practices (ACIP) recomendó la vacunación habitual con
ñon (CDC) de EE. UU. recomiendan no utilizar una fluoro- una dosis de esta vacuna de todas las personas de 11 a 18 años
quinolona como tratamiento de infecciones gonocócicas en y otras con aumento del riesgo de enfermedad meningocóci-
áreas en las que sea frecuente la resistencia. Estos pacientes ca. Por desgracia, el polisacárido del serogrupo B es un inmu-
deben recibir ceftriaxona como tratamiento empírico inicial. nógeno débil y no puede inducir una respuesta de anticuer-
Si no se ha excluido la infección por Chlamydia trachomatis, pos protectores. Por tanto, la inmunidad al serogrupo B de
el tratamiento se combinará con una dosis única de acitromi- N meningitidis se debe desarrollar de forma natural después
.

cina o una pauta de 1 semana de doxiciclina. de la exposición a antigenos de reactividad cruzada. La vacu-
N meningitidis continúa siendo sensible a penicilina,
. nación con una suspensión que contenga el serogrupo A se
aunque han aparecido algunas publicaciones acerca de la puede utilizar para controlar un brote de la enfermedad, en
aparición de resistencia de bajo nivel. Se debe administrar viajeros a zonas híperendémicas, o en personas con un mayor
una ccfalosporina de espectro ampliado (como ceftriaxona) riesgo de padecer la enfermedad (p. ej., pacientes con altera-
o cloranfenicol a los pacientes incapaces de recibir penici- ciones del complemento).
lina.
Aunque existe un gran interés en desarrollar una vacu-
na frente a N. gonorrlioeae, no se dispone de ninguna vacuna Otras especies de Neissería
en la actualidad. No se conoce adecuadamente la inmunidad
frente a la infección por N. gonorrlioeae. Se pueden detectar Las especies de Neisseria como Neisseria sicca y Neisseria
anticuerpos frente a los antígenos de los pili, así como frente mucosa se desarrollan como microorganismos comensales en
a las proteínas Por y frente a LOS. Sin embargo, personas con la bucofaringe. Estos microorganismos se han visto implica-
promiscuidad sexual suelen padecer múltiples reinfecciones. dos en casos aislados de meningitis, osteomielitis y endocar-
Esta falta de inmunidad protectora se explica en parte por la ditis, así como en infecciones broncopulmonares, otitis media
diversidad antigénica de las cepas gonocócicas. La región aguda o sinusitis agudas. No se conoce la verdadera inciden-
variable del extremo carboxiterminal de las pilinas es la por- cia de las infecciones respiratorias producidas por estos
ción inmunodominante de la molécula. Los anticuerpos que microorganismos debido a que la mayor parte de las mues-
se producen contra esta región protegen frente a la reinfec- tras presenta contaminación por las secreciones orales. Sin
ción por una cepa homóloga, pero la protección cruzada embargo, la presencia de un gran número de diplococos
contra una cepa heteróloga es incompleta. Esta diversidad gramnegativos asociados con células inflamatorias en una
antigénica explica también la falta de eficacia de las vacunas muestra respiratoria recogida de forma correcta respaldaría
que se han desarrollado contra las pilinas. el papel et iológico de estos microorganismos. La mayor parte
La quimioprofilaxis tampoco es eficaz, excepto en el caso de las cepas de N. sicca y N. mucosa es sensible a la penicilina,
de la protección de los recién nacidos frente a las infecciones aunque se han visto resistencias de bajo valor relacionadas
oculares gonocócicas (oftalmía gonocócica), en las que se uti- con una alteración de una proteína de unión a la penicilina
lizan de forma habitual nitrato de plata al 1%, tetraciclina al (p.ej.,PBP2).
1% o ungüentos oculares de eritromicina al 0,5%. El uso pro-
iláctico de penicilina para prevenir la enfermedad genital
f

carece de eficacia y puede seleccionar cepas resistentes. Eikenella corrodens

Los mayores esfuerzos para frenar la epidemia de gonorrea
se centran en la educación, la detección precoz y el control y A principios de los años sesenta, los trabajadores de los CDC
seguimiento de los contactos sexuales. Es importante recalcar clasificaron a un grupo de bacilos gramnegativos pequeños y
que la gonorrea no es una enfermedad banal. Las infecciones de crecimiento exigente como miembros del grupo HB (lla-
crónicas pueden producir esterilidad, mientras que las infec- mados así por el primer paciente infectado por la cepa ini-
ciones asintomáticas pueden perpetuar el reservorío de la cial). Los microorganismos se dividieron posteriormente en
enfermedad y dar lugar a mayor incidencia de infecciones el subgrupo HB-I (conocido ahora como Eikenella corro-
diseminadas. dens), el subgrupo HB-2 {Aggrcgatibacter ¡Haemopliilus]
Es improbable que se consiga la erradicación del grupo de aphrophilus; v. capítulo 34) y los subgrupos HB-3 y HB4
299
portadores sanos de N. meningitidis. Por este motivo, la in- (Aggrcgatibacter [Actinobacillus] actinomyceteincomitans;
r
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

ficación de los ácidos nucleicos y no se recomiendan salvo

que se realicen como pruebas de confirmación en muestras Faringitis
negativas. Antes se utilizaban de forma generalizada las prue- Tinción de Gram
bas comerciales para detectar los antígenos capsulares de Cultivo 3+
N meningitidis en el LCR, la sangre y la orina (lugares en los
.

que se excretan los antígenos), pero en estos últimos años Piel

Tinción de Gram 2+
han caído en desuso porque estas pruebas son menos sensi-
Cultivo 2+
bles que la tinción con Gram y pueden producirse resultados
falsos positivos, sobre todo en las muestras de orina.
Infección diseminada
Tinción de Gram NS
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos
Cultivo 2+
Las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos (AAN)
específicas de N. gonorrhoeae para la detección directa de las
bacterias en las muestras clínicas. Las pruebas de este tipo son Infección anorrectal
sensibles, específicas y rápidas (los resultados están disponi- Tinción de Gram+
Cultivo 3+
bles en 4 horas). Se dispone de ensayos de AAN combinados
para N. gonorrhoeae y Chlamydia y han reemplazado a los Infección genital
cultivos en la mayoría de los laboratorios. El principal pro- Tinción de Gram
blema de esta opción es que no permite monitorizar la resis- Mujer sintomática 2+
tencia antibiótica de los patógenos identificados. Mujer asintomática 1 +
Varón sintomático 4+
Cultivo Varón asintomático 2+
Cultivo
N gonorrhoeae se puede aislar fácilmente a partir de mues-
.

Mujer sintomática 4+
tras genitales cuando se obtienen y procesan de manera cui- Mujer asintomática 3+
dadosa (v. figura 29-7). Debido a que otros microorganis- Varón sintomático 4+
Varón asintomático 3+
mos comensales colonizan normalmente las superficies
mucosas, todas las muestras genitales, rectales y faríngeas se
deben inocular tanto en medios selectivos (p. ej., medio de Artritis

Thaycr-Martin modificado) como en medios no selectivos Tinción de Gram

<1 semana 2+
(p. ej., agar chocolate). Los medios selectivos inhiben el cre- >1 semana NS
cimiento de los microorganismos contaminantes. Sin Cultivo
embargo, se debe utilizar también un medio no selectivo <1 semana 3+
debido a que algunas cepas gonocócicas son inhibidas por la >1 semana 1 +

vancomicina presente en la mayor parte de los medios selec-

tivos. El desarrollo de estos microorganismos se ve dificulta- NS, no especifico ni sensible.
do, igualmente, por los ácidos grasos y por los restos de Figura 29-7. Delección de laboratorio de Neisseria gonorrtioeae.
metales presentes en los hidrolisados de peptona y agar de
los medios de laboratorio habituales (p. ej., agar sangre, agar
nutritivo). Los gonococos mueren muy rápidamente si las Por lo general, N. meningitidis abunda en el LCR, la sangre
muestras se dejan secar. Por tanto, se debe evitar la deseca- y el esputo. Aunque el microorganismo se inhibe por los fac-
ción y las bajas temperaturas por medio de la inoculación tores tóxicos presentes en el medio y el anticoagulante de los
directa de la muestra en un medio precalentado en el hemocultivos, este condicionante parece ser menos impor-
momento en que se recoge la muestra. tante que en el caso de N. gonorrhoeae. Se deben procesar de
El endocérvix se debe exponer de forma correcta con el in forma cuidadosa las muestras de LCR y sangre, ya que las
f

de garantizar la obtención de una muestra adecuada. Aunque cepas bacterianas causantes de la enfermedad diseminada
el endocérvix es la zona más frecuente de infección en las son más virulentas y suponen un riesgo de seguridad para los
mujeres, la muestra rectal puede ser la única que arroje resul- técnicos de laboratorio.
tados positivos en mujeres portadoras de infecciones asinto-
máticas, lo mismo que sucede en los hombres homosexuales Identificación
o bisexuales. En los pacientes con enfermedad diseminada, Las especies patógenas de Neisseria se identifican de manera
los hemocultivos suelen obtener resultados positivos para los preliminar por el aislamiento de diplococos gramnegativos
gonococos únicamente durante la primera semana de la oxidasa-positivos que crecen en un medio de agar sangre
infección. Además, las muestras de sangre han de ser proce- chocolate o en medios selectivos para las especies patógenas
sadas de un modo determinado con el fin de asegurar la recu- de Neisseria. La identificación definitiva se basa en el patrón
peración correcta de los gonococos, debido a que los comple- de la oxidación de los carbohidratos y otras pruebas seleccio-
mentos presentes en los medios de los hemocultivos pueden nadas.
ser tóxicos para Neisseria. Los resultados de las muestras de
las articulaciones infectadas son positivos para el microorga- Tratamiento, prevención y control I
nismo si las muestras se recogen en el momento en que apa-
rece la artritis, pero generalmente no son útiles los cultivos de Tradicionalmente la penicilina ha constituido el antibiótico
298
muestras de piel. de elección en el tratamiento de la gonorrea; sin embargo, no
 NEISSERIA Y BACTERIAS RELACIONADAS

se utiliza en la actualidad debido a que la concentración del vestigación se ha centrado en el tratamiento profiláctico
fármaco necesaria para destruir las células «susceptibles» se de las personas expuestas a los pacientes con la enfermedad,
ha elevado de manera gradual y la resistencia manifiesta deri- y en aumentar la inmunidad ante los serogrupos que se aso-
vada de la producción de P-lactamasas (codificada en plás- cian con mayor frecuencia con la enfermedad. Las sulfonami-
midos) o las modificaciones cromosómicas de las proteínas das y la penicilina carecen de eficacia en la eliminación del
de unión a penicilina y la permeabilidad de la pared celular estado de portador. En la actualidad se recomienda un trata-
se han tornado frecuentes. La resistencia a penicilina codifi- miento profiláctico basado en rifampicina, ciprofloxacino o
cada en el cromosoma también se relaciona con resistencia a ceftriaxona.
la tetraciclina, eritromicina y los aminoglucósidos. Igual- Se han desarrollado vacunas dirigidas contra los polisacá-
mente, la prevalencia de la resistencia al grupo de la fluoro- ridos capsulares específicos de grupo para la inmunoprofi-
quinolonas, como ciprofloxacino, se ha incrementado en laxis mediada por anticuerpos. En 2005 se autorizó en
Asia, las islas del Pacífico (como Hawai), California, y en los EE. UU. la comercialización de una vacuna conjugada poli-
varones homosexuales de algunas ciudades estadouni- valente depolisacáridos-proteínas frente a los serogrupos A,
denses. C Y y W135. En 2007 el Advisory Comnúttee on Imnuiniza-
,

Actualmente, los Centers for Disease Control mtd Preven- lion Practices (ACIP) recomendó la vacunación habitual con
ñon (CDC) de EE. UU. recomiendan no utilizar una fluoro- una dosis de esta vacuna de todas las personas de 11 a 18 años
quinolona como tratamiento de infecciones gonocócicas en y otras con aumento del riesgo de enfermedad meningocóci-
áreas en las que sea frecuente la resistencia. Estos pacientes ca. Por desgracia, el polisacárido del serogrupo B es un inmu-
deben recibir ceftriaxona como tratamiento empírico inicial. nógeno débil y no puede inducir una respuesta de anticuer-
Si no se ha excluido la infección por Chlamydia trachomatis, pos protectores. Por tanto, la inmunidad al serogrupo B de
el tratamiento se combinará con una dosis única de acitromi- N meningitidis se debe desarrollar de forma natural después
.

cina o una pauta de 1 semana de doxiciclina. de la exposición a antigenos de reactividad cruzada. La vacu-
N meningitidis continúa siendo sensible a penicilina,
. nación con una suspensión que contenga el serogrupo A se
aunque han aparecido algunas publicaciones acerca de la puede utilizar para controlar un brote de la enfermedad, en
aparición de resistencia de bajo nivel. Se debe administrar viajeros a zonas híperendémicas, o en personas con un mayor
una ccfalosporina de espectro ampliado (como ceftriaxona) riesgo de padecer la enfermedad (p. ej., pacientes con altera-
o cloranfenicol a los pacientes incapaces de recibir penici- ciones del complemento).
lina.
Aunque existe un gran interés en desarrollar una vacu-
na frente a N. gonorrlioeae, no se dispone de ninguna vacuna Otras especies de Neissería
en la actualidad. No se conoce adecuadamente la inmunidad
frente a la infección por N. gonorrlioeae. Se pueden detectar Las especies de Neisseria como Neisseria sicca y Neisseria
anticuerpos frente a los antígenos de los pili, así como frente mucosa se desarrollan como microorganismos comensales en
a las proteínas Por y frente a LOS. Sin embargo, personas con la bucofaringe. Estos microorganismos se han visto implica-
promiscuidad sexual suelen padecer múltiples reinfecciones. dos en casos aislados de meningitis, osteomielitis y endocar-
Esta falta de inmunidad protectora se explica en parte por la ditis, así como en infecciones broncopulmonares, otitis media
diversidad antigénica de las cepas gonocócicas. La región aguda o sinusitis agudas. No se conoce la verdadera inciden-
variable del extremo carboxiterminal de las pilinas es la por- cia de las infecciones respiratorias producidas por estos
ción inmunodominante de la molécula. Los anticuerpos que microorganismos debido a que la mayor parte de las mues-
se producen contra esta región protegen frente a la reinfec- tras presenta contaminación por las secreciones orales. Sin
ción por una cepa homóloga, pero la protección cruzada embargo, la presencia de un gran número de diplococos
contra una cepa heteróloga es incompleta. Esta diversidad gramnegativos asociados con células inflamatorias en una
antigénica explica también la falta de eficacia de las vacunas muestra respiratoria recogida de forma correcta respaldaría
que se han desarrollado contra las pilinas. el papel et iológico de estos microorganismos. La mayor parte
La quimioprofilaxis tampoco es eficaz, excepto en el caso de las cepas de N. sicca y N. mucosa es sensible a la penicilina,
de la protección de los recién nacidos frente a las infecciones aunque se han visto resistencias de bajo valor relacionadas
oculares gonocócicas (oftalmía gonocócica), en las que se uti- con una alteración de una proteína de unión a la penicilina
lizan de forma habitual nitrato de plata al 1%, tetraciclina al (p.ej.,PBP2).
1% o ungüentos oculares de eritromicina al 0,5%. El uso pro-
iláctico de penicilina para prevenir la enfermedad genital
f

carece de eficacia y puede seleccionar cepas resistentes. Eikenella corrodens

Los mayores esfuerzos para frenar la epidemia de gonorrea
se centran en la educación, la detección precoz y el control y A principios de los años sesenta, los trabajadores de los CDC
seguimiento de los contactos sexuales. Es importante recalcar clasificaron a un grupo de bacilos gramnegativos pequeños y
que la gonorrea no es una enfermedad banal. Las infecciones de crecimiento exigente como miembros del grupo HB (lla-
crónicas pueden producir esterilidad, mientras que las infec- mados así por el primer paciente infectado por la cepa ini-
ciones asintomáticas pueden perpetuar el reservorío de la cial). Los microorganismos se dividieron posteriormente en
enfermedad y dar lugar a mayor incidencia de infecciones el subgrupo HB-I (conocido ahora como Eikenella corro-
diseminadas. dens), el subgrupo HB-2 {Aggrcgatibacter ¡Haemopliilus]
Es improbable que se consiga la erradicación del grupo de aphrophilus; v. capítulo 34) y los subgrupos HB-3 y HB4
299
portadores sanos de N. meningitidis. Por este motivo, la in- (Aggrcgatibacter [Actinobacillus] actinomyceteincomitans;
r
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

ficación de los ácidos nucleicos y no se recomiendan salvo

que se realicen como pruebas de confirmación en muestras Faringitis
negativas. Antes se utilizaban de forma generalizada las prue- Tinción de Gram
bas comerciales para detectar los antígenos capsulares de Cultivo 3+
N meningitidis en el LCR, la sangre y la orina (lugares en los
.

que se excretan los antígenos), pero en estos últimos años Piel

Tinción de Gram 2+
han caído en desuso porque estas pruebas son menos sensi-
Cultivo 2+
bles que la tinción con Gram y pueden producirse resultados
falsos positivos, sobre todo en las muestras de orina.
Infección diseminada
Tinción de Gram NS
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos
Cultivo 2+
Las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos (AAN)
específicas de N. gonorrhoeae para la detección directa de las
bacterias en las muestras clínicas. Las pruebas de este tipo son Infección anorrectal
sensibles, específicas y rápidas (los resultados están disponi- Tinción de Gram+
Cultivo 3+
bles en 4 horas). Se dispone de ensayos de AAN combinados
para N. gonorrhoeae y Chlamydia y han reemplazado a los Infección genital
cultivos en la mayoría de los laboratorios. El principal pro- Tinción de Gram
blema de esta opción es que no permite monitorizar la resis- Mujer sintomática 2+
tencia antibiótica de los patógenos identificados. Mujer asintomática 1 +
Varón sintomático 4+
Cultivo Varón asintomático 2+
Cultivo
N gonorrhoeae se puede aislar fácilmente a partir de mues-
.

Mujer sintomática 4+
tras genitales cuando se obtienen y procesan de manera cui- Mujer asintomática 3+
dadosa (v. figura 29-7). Debido a que otros microorganis- Varón sintomático 4+
Varón asintomático 3+
mos comensales colonizan normalmente las superficies
mucosas, todas las muestras genitales, rectales y faríngeas se
deben inocular tanto en medios selectivos (p. ej., medio de Artritis

Thaycr-Martin modificado) como en medios no selectivos Tinción de Gram

<1 semana 2+
(p. ej., agar chocolate). Los medios selectivos inhiben el cre- >1 semana NS
cimiento de los microorganismos contaminantes. Sin Cultivo
embargo, se debe utilizar también un medio no selectivo <1 semana 3+
debido a que algunas cepas gonocócicas son inhibidas por la >1 semana 1 +

vancomicina presente en la mayor parte de los medios selec-

tivos. El desarrollo de estos microorganismos se ve dificulta- NS, no especifico ni sensible.
do, igualmente, por los ácidos grasos y por los restos de Figura 29-7. Delección de laboratorio de Neisseria gonorrtioeae.
metales presentes en los hidrolisados de peptona y agar de
los medios de laboratorio habituales (p. ej., agar sangre, agar
nutritivo). Los gonococos mueren muy rápidamente si las Por lo general, N. meningitidis abunda en el LCR, la sangre
muestras se dejan secar. Por tanto, se debe evitar la deseca- y el esputo. Aunque el microorganismo se inhibe por los fac-
ción y las bajas temperaturas por medio de la inoculación tores tóxicos presentes en el medio y el anticoagulante de los
directa de la muestra en un medio precalentado en el hemocultivos, este condicionante parece ser menos impor-
momento en que se recoge la muestra. tante que en el caso de N. gonorrhoeae. Se deben procesar de
El endocérvix se debe exponer de forma correcta con el in forma cuidadosa las muestras de LCR y sangre, ya que las
f

de garantizar la obtención de una muestra adecuada. Aunque cepas bacterianas causantes de la enfermedad diseminada
el endocérvix es la zona más frecuente de infección en las son más virulentas y suponen un riesgo de seguridad para los
mujeres, la muestra rectal puede ser la única que arroje resul- técnicos de laboratorio.
tados positivos en mujeres portadoras de infecciones asinto-
máticas, lo mismo que sucede en los hombres homosexuales Identificación
o bisexuales. En los pacientes con enfermedad diseminada, Las especies patógenas de Neisseria se identifican de manera
los hemocultivos suelen obtener resultados positivos para los preliminar por el aislamiento de diplococos gramnegativos
gonococos únicamente durante la primera semana de la oxidasa-positivos que crecen en un medio de agar sangre
infección. Además, las muestras de sangre han de ser proce- chocolate o en medios selectivos para las especies patógenas
sadas de un modo determinado con el fin de asegurar la recu- de Neisseria. La identificación definitiva se basa en el patrón
peración correcta de los gonococos, debido a que los comple- de la oxidación de los carbohidratos y otras pruebas seleccio-
mentos presentes en los medios de los hemocultivos pueden nadas.
ser tóxicos para Neisseria. Los resultados de las muestras de
las articulaciones infectadas son positivos para el microorga- Tratamiento, prevención y control I
nismo si las muestras se recogen en el momento en que apa-
rece la artritis, pero generalmente no son útiles los cultivos de Tradicionalmente la penicilina ha constituido el antibiótico
298
muestras de piel. de elección en el tratamiento de la gonorrea; sin embargo, no
 NEISSERIA Y BACTERIAS RELACIONADAS

se utiliza en la actualidad debido a que la concentración del vestigación se ha centrado en el tratamiento profiláctico
fármaco necesaria para destruir las células «susceptibles» se de las personas expuestas a los pacientes con la enfermedad,
ha elevado de manera gradual y la resistencia manifiesta deri- y en aumentar la inmunidad ante los serogrupos que se aso-
vada de la producción de P-lactamasas (codificada en plás- cian con mayor frecuencia con la enfermedad. Las sulfonami-
midos) o las modificaciones cromosómicas de las proteínas das y la penicilina carecen de eficacia en la eliminación del
de unión a penicilina y la permeabilidad de la pared celular estado de portador. En la actualidad se recomienda un trata-
se han tornado frecuentes. La resistencia a penicilina codifi- miento profiláctico basado en rifampicina, ciprofloxacino o
cada en el cromosoma también se relaciona con resistencia a ceftriaxona.
la tetraciclina, eritromicina y los aminoglucósidos. Igual- Se han desarrollado vacunas dirigidas contra los polisacá-
mente, la prevalencia de la resistencia al grupo de la fluoro- ridos capsulares específicos de grupo para la inmunoprofi-
quinolonas, como ciprofloxacino, se ha incrementado en laxis mediada por anticuerpos. En 2005 se autorizó en
Asia, las islas del Pacífico (como Hawai), California, y en los EE. UU. la comercialización de una vacuna conjugada poli-
varones homosexuales de algunas ciudades estadouni- valente depolisacáridos-proteínas frente a los serogrupos A,
denses. C Y y W135. En 2007 el Advisory Comnúttee on Imnuiniza-
,

Actualmente, los Centers for Disease Control mtd Preven- lion Practices (ACIP) recomendó la vacunación habitual con
ñon (CDC) de EE. UU. recomiendan no utilizar una fluoro- una dosis de esta vacuna de todas las personas de 11 a 18 años
quinolona como tratamiento de infecciones gonocócicas en y otras con aumento del riesgo de enfermedad meningocóci-
áreas en las que sea frecuente la resistencia. Estos pacientes ca. Por desgracia, el polisacárido del serogrupo B es un inmu-
deben recibir ceftriaxona como tratamiento empírico inicial. nógeno débil y no puede inducir una respuesta de anticuer-
Si no se ha excluido la infección por Chlamydia trachomatis, pos protectores. Por tanto, la inmunidad al serogrupo B de
el tratamiento se combinará con una dosis única de acitromi- N meningitidis se debe desarrollar de forma natural después
.

cina o una pauta de 1 semana de doxiciclina. de la exposición a antigenos de reactividad cruzada. La vacu-
N meningitidis continúa siendo sensible a penicilina,
. nación con una suspensión que contenga el serogrupo A se
aunque han aparecido algunas publicaciones acerca de la puede utilizar para controlar un brote de la enfermedad, en
aparición de resistencia de bajo nivel. Se debe administrar viajeros a zonas híperendémicas, o en personas con un mayor
una ccfalosporina de espectro ampliado (como ceftriaxona) riesgo de padecer la enfermedad (p. ej., pacientes con altera-
o cloranfenicol a los pacientes incapaces de recibir penici- ciones del complemento).
lina.
Aunque existe un gran interés en desarrollar una vacu-
na frente a N. gonorrlioeae, no se dispone de ninguna vacuna Otras especies de Neissería
en la actualidad. No se conoce adecuadamente la inmunidad
frente a la infección por N. gonorrlioeae. Se pueden detectar Las especies de Neisseria como Neisseria sicca y Neisseria
anticuerpos frente a los antígenos de los pili, así como frente mucosa se desarrollan como microorganismos comensales en
a las proteínas Por y frente a LOS. Sin embargo, personas con la bucofaringe. Estos microorganismos se han visto implica-
promiscuidad sexual suelen padecer múltiples reinfecciones. dos en casos aislados de meningitis, osteomielitis y endocar-
Esta falta de inmunidad protectora se explica en parte por la ditis, así como en infecciones broncopulmonares, otitis media
diversidad antigénica de las cepas gonocócicas. La región aguda o sinusitis agudas. No se conoce la verdadera inciden-
variable del extremo carboxiterminal de las pilinas es la por- cia de las infecciones respiratorias producidas por estos
ción inmunodominante de la molécula. Los anticuerpos que microorganismos debido a que la mayor parte de las mues-
se producen contra esta región protegen frente a la reinfec- tras presenta contaminación por las secreciones orales. Sin
ción por una cepa homóloga, pero la protección cruzada embargo, la presencia de un gran número de diplococos
contra una cepa heteróloga es incompleta. Esta diversidad gramnegativos asociados con células inflamatorias en una
antigénica explica también la falta de eficacia de las vacunas muestra respiratoria recogida de forma correcta respaldaría
que se han desarrollado contra las pilinas. el papel et iológico de estos microorganismos. La mayor parte
La quimioprofilaxis tampoco es eficaz, excepto en el caso de las cepas de N. sicca y N. mucosa es sensible a la penicilina,
de la protección de los recién nacidos frente a las infecciones aunque se han visto resistencias de bajo valor relacionadas
oculares gonocócicas (oftalmía gonocócica), en las que se uti- con una alteración de una proteína de unión a la penicilina
lizan de forma habitual nitrato de plata al 1%, tetraciclina al (p.ej.,PBP2).
1% o ungüentos oculares de eritromicina al 0,5%. El uso pro-
iláctico de penicilina para prevenir la enfermedad genital
f

carece de eficacia y puede seleccionar cepas resistentes. Eikenella corrodens

Los mayores esfuerzos para frenar la epidemia de gonorrea
se centran en la educación, la detección precoz y el control y A principios de los años sesenta, los trabajadores de los CDC
seguimiento de los contactos sexuales. Es importante recalcar clasificaron a un grupo de bacilos gramnegativos pequeños y
que la gonorrea no es una enfermedad banal. Las infecciones de crecimiento exigente como miembros del grupo HB (lla-
crónicas pueden producir esterilidad, mientras que las infec- mados así por el primer paciente infectado por la cepa ini-
ciones asintomáticas pueden perpetuar el reservorío de la cial). Los microorganismos se dividieron posteriormente en
enfermedad y dar lugar a mayor incidencia de infecciones el subgrupo HB-I (conocido ahora como Eikenella corro-
diseminadas. dens), el subgrupo HB-2 {Aggrcgatibacter ¡Haemopliilus]
Es improbable que se consiga la erradicación del grupo de aphrophilus; v. capítulo 34) y los subgrupos HB-3 y HB4
299
portadores sanos de N. meningitidis. Por este motivo, la in- (Aggrcgatibacter [Actinobacillus] actinomyceteincomitans;
r
I MICROBIOLOGIA MÉDICA

v capítulo 34). Además de ser morfológicamente parecidos,

.

estos microorganismos colonizan la bucofaringc del ser

tienen necesidades de crecimiento exigentes. K. kingae, la
especie que se aisla con mayor frecuencia, ha sido fundamen-
humano y, en el seno de una enfermedad cardíaca preexisten- talmente responsable de artritis séptica en niños y de endo-
te, pueden producir una endocarditis bacteriana subaguda. carditis en pacientes de todas las edades. Debido a que este
De hecho, el grupo de bacilos gramnegativos de crecimiento microorganismo crece lentamente, su detección en muestras
exigente que se asocia a la endocarditis subaguda se conoce clínicas puede requerir un período de incubación de, al
con el acrónimo de HACEK (H. aphrophilus, A. actinomyee- menos, 3 días. La mayoría de las cepas es sensible a antibióti-
temeomitans, Cardiobacterium hominis, E. corrodens y Klinge- cos p-lactámicos, como penicilina, las tetraciclinas, eritromi-
lla kitigae). cina, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos.
E corrodens un bacilo gramnegativo inmóvil no espo-
.

rulado anaerobio facultativo de un tamaño intermedio

(0,2 X 2 ji-m). El microorganismo recibe su nombre de Eiken, Estudio de un caso y preguntas
quien describió la bacteria y observó la capacidad del micro-
Una profesora de 22 años se trasladó al servicio de urgencias con
organismo para hacer un hueco o «corroer» el agar (por su
antecedentes de 2 días de evolución de cefalea y fiebre. El día de su
capacidad para romper el ácido poligalactourónico). E. corro- ingreso, la paciente no había acudido a la escuela ni habla llamado
dens es un habitante normal de las vías respiratorias superio- para dar una explicación. Al enterarse de esto, la madre de la
res del ser humano, pero resulta difícil de detectar a no ser profesora fue a su apartamento, donde encontró a la paciente en la
que se usen medios de cultivo selectivos debido a sus exigen- cama, confusa y muy agitada. Cuando llegó a urgencias, la paciente
tes requerimientos de crecimiento. Es un patógeno oportu- estaba semiinconsciente. Tenía lesiones purpúrlcas en el tronco y en
nista que produce infecciones en pacientes que están inmu- los brazos. El análisis del LCR mostró 380 células/mm3 (93% de
leucocitos polimorfonucleares), y una concentración de proteínas
nodeprimidos o tienen enfermedades o traumatismos de la
de 220 mg/dL y de glucosa de 32 mg/dL La tinción de Cram del
cavidad oral. E. corrodens se aisla con mayor frecuencia en el LCR reveló la presencia de numerosos diplococos gramnegativos, y
marco de las mordeduras a personas o de lesiones por puñe- este mismo microorganismo se aisló en la sangre y en el LCR. La
tazos. Otras infecciones son la endocarditis, la sinusitis, la paciente falleció a pesar del inicio precoz del tratamiento con
meningitis, los abscesos cerebrales, la neumonía y los absce- penicilina.
sos pulmonares. Debido a que la mayor parte de las infeccio- 1.
¿Cuál es el microorganismo que con mayor frecuencia es
nes se origina en la bucofaringc, es frecuente que en los cul- responsable de esta enfermedad fulminante? ¿Cuál es el origen
tivos esté presente una mezcla polimicrobiana de bacterias más probable de dicho microorganismo?
2 ¿A qué personas se les debe administrar quimioprofilaxis?
aerobias y anaerobias. .

Al tratarse de un microorganismo exigente y de creci- ¿Cuáles son los criterios para administrar esta quimioprofilaxis?
miento lento, E. corrodens necesita dióxido de carbono al 5% 3 .
¿Qué otras enfermedades produce este microorganismo?
o al 10% para crecer. Se observan colonias pequeñas (0,5 a 4 .
¿Qué factores de virulencia se han asociado a otras especies
1 mm) tras 48 horas de incubación en agar sangre o agar bacterianas de este género?
chocolate, pero el microorganismo crece mal o no lo hace en
absoluto en los medios selectivos para bacilos gramnegativos.
La capacidad de horadar el agar es una propiedad diferencial Bibliografía
útil, pero menos de la mitad de las cepas muestra este rasgo.
Ccnrers for Discase Conlrol and Prcvention: Reviscd rcccmmcndalions of
El microorganismo produce también un olor característico a
lejía. Por tanto, la identificación preliminar del microorga- thc Advisory Commillcc en Immunizalion Practices to vaccinate all
personsaged 11-18 ycars with mcningococcal conjúgale vaccine. Morb
nismo se puede hacer si se observa que un bacilo gramnega-
Mortal Wkly Repon 56:794-795, 2007.
tivo de crecimiento lento horada el agar sangre y produce Gardner P: Clinical praclice: Prcvenlion cf mcningococcal disease. N Engl)
olor similar al de la lejía. E. corrodens es sensible a penicilina, Med 355:1466-1473,2006.
ampicilina, las cefalosporinas de amplio espectro, tetracidi- Glikman D, et al: Pneumonía and empyema caused by penicillin-rcsistant
nas y fluoroquinolonas, pero es resistente a oxacilina, las cefa- Neisseria meningilidis: A case report and literaturc review. Pcdialrics
117:1061-1066, 2007.
losporinas de primera generación, clindamicina, eritromici-
na y los aminoglucósidos. Por tanto, E. corrodens es resistente Milonovich L: Meningococcemia: Epidemiology, palhophysiology, and
management.) Pedialr Heallh Carc 21:75-80,2007.
a muchos de los antibióticos que se seleccionan de forma Newman Ucl al: Update on (he management of gonorrhea in adults in (he
empírica para tratar las infecciones de las mordeduras. Unitcd Statcs. Clin Infecí Dis 44 (Suppl);S84-S101,2007,
Slephcns D: Conqucring (he mcningococcus. FEMS Microbio! Rcv 31:314,
2007.

Troder C, Ramsay M: Vaccination against mcningococcal disease in Europe:

Kingella kingae Rcvicw and recommendalions for ihc use of conjúgate vaccines. FHMS
Microbiol Rev31:101-107,2007.
Las especies de Kingella son cocobacilos gramnegativos que
Whiley D.ct al; Nuclcic acid amplification (es(ing for Neisseriagonorrhoeae.
morfológicamente se parecen a las especies de Neisseria, y An ongoing challenge. | Mol Diagn 8:3-15,2006.
que residen en la bucofaringc del ser humano. Las bacterias Winstcad )M, et al: Mcningococcal pneumonía: Characterization and review
son anaerobias facultativas, fermentan los carbohidratos y of cases seen over (he pasl 25 years. Clin Infecí Dis 30:87-94,2000.

300
 ENTEROBACTERIACEAE

(también conocidas como p/'/i), las cuales se han subdividido Sistemas de secreción de tipo III
en dos clases generales: fimbrias comunes codificadas por el
cromosoma y pili sexuales codificados por plásmidos conju- Varias bacterias distintas (p. ej., Yersinia, SalmotieUa, Sh¡-
gativos. Las fimbrias comunes revisten importancia en la gella, Esclierichia enteropatógena, Pseudomonas y Chla-
capacidad de la bacteria de adherirse a receptores específicos mydia) poseen un mismo sistema efector para traspasar
de la célula anfitriona, mientras que los püi sexuales o con- sus factores de virulencia a las células eucariotas diana.
jugativos facilitan el proceso de transferencia genética hori- Este sistema, conocido como sistema de secreción de
zonal entre las bacterias. tipo III, se compone de alrededor de 20 proteínas que
facilitan la secreción de los factores de virulencia bacteria-
nos cuando la bacteria entra en contacto con las células
del organismo anfitrión. Aunque los factores de virulencia
Patogenia e inmunidad
y sus efectos son diferentes en los distintos bacilos gram-
Se han identificado numerosos factores de virulencia en los negativos, el mecanismo general por el que se introducen
miembros de la familia Enterobacteriaceae. Algunos son los factores de virulencia es el mismo. La ausencia del sis-
comunes a todos los géneros (v. cuadro 30-2), mientras que tema de secreción de tipo III comporta la pérdida de viru-
otros son específicos de las cepas virulentas. lencia de las bacterias.

Endotoxina Secuestro de factores de crecimiento

La endotoxina es un factor de virulencia que comparten las Los medios de cultivo enriquecidos aportan nutrientes a los
bacterias gramnegativas aerobias y algunas anaerobias. La microorganismos, pero las bacterias se tienen que compor-
actividad de esta endotoxina depende del componente lípi- tar como carroñeras con los nutrientes en condiciones in
do A del lipopolisacárido que se libera durante la lisis celular. vivo. El hierro es un importante factor de crecimiento para
Muchas de las manifestaciones sistémicas de las infecciones las bacterias, pero se encuentra unido a las proteínas heme
por bacterias gramnegativas se inician por la endotoxina, (p. ej., hemoglobina, mioglobina) o a las proteínas quelan-
entre ellas las siguientes: activación del complemento, libera- tes del hierro (p. ej., transferrina, lactoferrina). Las bacterias
ción de citocinas, leucocitosis, trombocitopenia, coagulación contrarrestan esta unión con la producción de compuestos
intravascular diseminada, fiebre, disminución de la circula- propios o sideróforos que compiten en la quelación del
ción periférica, shock y muerte. hierro (p. ej., enterobactina y aerobactina). El hierro se
puede liberar, igualmente, desde las células del anfitrión
como consecuencia de la acción de hemolisinas sintetizadas
Cápsula
por las bacterias.
Las enterobacterias encapsuladas se protegen de la fagocitosis
mediante los antígenos capsulares hidrofílicos, los cuales Resistencia al efecto bactericida del suero
repelen la superficie hidrofóbica de la célula fagocítica. Estos
antigenos interfieren en la unión de los anticuerpos a las bac- Mientras que muchas bacterias se pueden eliminar rápida-
terias y son poco imunógenos o activadores del complemen- mente de la sangre, los microorganismos virulentos que
to. Sin embargo, el papel protector de la cápsula se reduce son capaces de producir infecciones sistémicas son con
cuando el paciente desarrolla anticuerpos anticapsulares frecuencia resistentes a la acción bactericida del suero.
específicos. Aunque la cápsula bacteriana puede proteger a los micro-
organismos de este efecto bactericida, otros factores evitan
Variación de fase antigénica la unión de los componentes del complemento a las bac-
terias y su eliminación posterior mediada por el comple-
La expresión del antígeno capsular K y del antígeno flage- mento.

lar H están bajo control genético del microorganismo. Cada

uno de estos antígenos se puede expresar alternativamente o Resistencia antimicrobiana
bien no expresarse en absoluto (variación de fase), una carac-
terística que protege a las bacterias de la destrucción celular Con la misma rapidez con la que se introducen nuevos anti-
mediada por anticuerpos. bióticos, los microorganismos desarrollan resistencias a estos.
Esta resistencia puede estar codificada en plásmidos transfe-
ribles e intercambiarse entre especies, géneros e incluso fami-
lias de bacterias.
Cuadro 30-2. Factores de virulencia que se asocian con frecuencia
a las enterobacterias

Endotoxina Escheríchia COli (v. cuadro 30-3)

Cápsula
Variación de fase antigénica Esclierichia coli es el miembro más frecuente e importante
Sistemas de secreción de tipo III del género Escheríchia. Este microorganismo se asocia a
Secuestro de factores de crecimiento
múltiples enfermedades, incluida la gastroenteritis e infec-
Resistencia al efecto bactericida del suero
ciones extraintestinales, como las urinarias (ITU), menin-
Resistencia antimicrobiana 303
gitis y sepsis. Multitud de cepas son capaces de producir
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

urea en dióxido de carbono y amonio. Este proceso eleva el microorganismos como Saliiionella o Shigella a partir de
pH urinario, precipitan el magnesio y el calcio en forma de muestras de heces, en las que la abundancia de la microflora
cristales de estruvita y apatita, respectivamente, y dan lugar a normal puede ensombrecer la presencia de estos microorga-
la formación de cálculos renales. El aumento de la alcalini- nismos patógenos.
dad de la orina también resulta tóxico para el urotelio. Pro- El aislamiento de Y. enterocolitica resulta complicado
tens produce también hasta seis tipos distintos de fimbrias, debido a que este microorganismo crece lentamente a la
algunas de las cuales son importantes para su adherencia al temperatura habitual de incubación y prefiere temperaturas
urotelio. más bajas, a las que es más activo metabólicamente. Sin
embargo, los laboratorios clínicos se han aprovechado de
Enterobacter, Citrobacter, Morganeüa, Serratia esta propiedad para mezclar las muestras de heces con solu-
ción salina y posteriormente almacenar la muestra a 4 0C
Las infecciones primarias producidas por Enterobacter, Citro- durante 2 semanas o más antes de subcultivarla en un medio
bacter, Morganclla o Serratia son infrecuentes en sujetos de agar. Este enriquecimiento en frío permite el crecimien-
inmunocompetentes. Con mayor frecuencia son responsa- to de Yersinia, pero inhibe o destruye otros microorganis-
bles de infecciones nosocomiales en neonatos y en pacientes mos presentes en la muestra. Aunque el uso del método del
inmunodeprimidos. Por ejemplo, se ha observado que Citro- enriquecimiento en frío no es útil en el manejo inicial de un
bacter koseri tiende a producir meningitis y abscesos cere- paciente con gastroenteritis por Yersitiia, ha permitida
brales en neonatos. La antibioterapia frente a la infección por esclarecer la función de este microorganismo en la enferme-
estos géneros puede carecer de eficacia como consecuencia de dad intestinal crónica.
la frecuente resistencia a múltiples antibióticos por parte
de los microorganismos. La resistencia es un problema espe- Identificación bioquímica
cialmente grave en las especies de Enterobacter,
Hay muchas especies diferentes dentro de la familia Entero-
bacteriaceae. Las citas bibliográficas incluidas al final de este
Diagnóstico de laboratorio capítulo proporcionan información adicional de su identifi-
cación bioquímica. Los sistemas de pruebas bioquímicas se
Cultivo han vuelto cada vez más sofisticados, y en la actualidad prác-
ticamente todos los miembros de la familia se pueden identi-
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácil- ficar de forma precisa en un plazo inferior a 24 horas median-
mente en los medios de cultivo. Las muestras de materiales te alguno de los sistemas de identificación comercializados
generalmente estériles, como el líquido cefalorraquídeo o un actualmente. Se emplea la secucnciación de los genes especí-
tejido que se obtiene durante la cirugía, se pueden inocular ficos de cada especie para identificar las menos frecuentes.
en medios de agar sangre no selectivos. Los medios selectivos
(p. ej., agar de MacConkey, agar eosina-azul de metileno Clasificación serológica
[EMB]) se usan para el cultivo de muestras que suelen estar
contaminadas por otros microorganismos (p. ej., esputo, El análisis serológico es muy útil para determinar la significa-
heces). El uso de estos medios selectivos diferenciales permi- ción clínica de una cepa (p. ej., la determinación del serotipo
te separar las enterobacterias que fermentan la lactosa de las de las cepas patógenas, como E. coli 0157 o Y. enterocoliti-
cepas que no la fermentan, con lo que proporcionan infor- ca OS) y para clasificar las cepas con fines epidemiológicos.
mación que puede ser valiosa para iniciar el tratamiento anti- Sin embargo, la utilidad de este procedimiento está limitada
microbiano empírico. El diagnóstico de las cepas de £. coZi por las reacciones cruzadas con enterobacterias antigénica-
responsables de la gastroenteritis se suele realizar en labora- mente relacionadas y con microorganismos de otras familias
torios de referencia. La excepción a esta norma es la detección bacterianas.
de ECEH. Se han empleado dos abordajes: cultivo y detec-
ción de toxinas. A diferencia de la mayor parte de E. coli,
muchas cepas de ECEH no fermentan el sorbitol. Por eso, el
Tratamiento, prevención y control
agar de MacConkey con sorbitol (S-MAC) se ha empleado
para la detección selectiva en las heces de bacterias gramne- El tratamiento antibiótico de las infecciones por Enterobac-
gativas negativas para sorbitol (colonias incoloras), que pos- teriaceae se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro
teriormente se analizan mediante pruebas de serogrupo y y en la experiencia clínica. Mientras algunos microorganis-
bioquímicas como E. co/í 0157, el serotipo más frecuente de mos como £. coli y P. mirabilis son sensibles a muchos anti-
ECEH. La limitación de este abordaje es que algunas cepas bióticos, otros pueden ser muy resistentes. Además, los
de 0157 y muchos otros serotipos de ECEH fermentan el microorganismos sensibles que son expuestos a concentra-
sorbitol y podrían pasar desaparecibidos con este tipo de ciones infraterapéuticas de antibióticos en un medio hospi-
detección selectiva. El método preferido para la detección talario pueden desarrollar resistencias rápidamente. En gene-
de ECEH es cultivar las muestras de heces en agar de Mac- ral, la resistencia a antibióticos es más frecuente en las
Conkey no selectivo y después valorar las colonias aisladas infecciones nosocomiales que en las infecciones que se
para detectar la producción de toxina con las pruebas comer- adquieren en la comunidad. No se recomienda el tratamiento
cializadas. Por desgracia, se trata de una técnica lenta y labo- antibiótico frente a algunas infecciones. Por ejemplo, gene-
riosa. Son útiles los medios muy selectivos o los medios espe- ralmente se recomienda tratamiento sintomático, pero no
314
cíficos para un microorganismo en la recuperación de antibiótico, en los pacientes con gastroenteritis por E. coli
 ENTEROBACTERIACEAE

(también conocidas como p/'/i), las cuales se han subdividido Sistemas de secreción de tipo III
en dos clases generales: fimbrias comunes codificadas por el
cromosoma y pili sexuales codificados por plásmidos conju- Varias bacterias distintas (p. ej., Yersinia, SalmotieUa, Sh¡-
gativos. Las fimbrias comunes revisten importancia en la gella, Esclierichia enteropatógena, Pseudomonas y Chla-
capacidad de la bacteria de adherirse a receptores específicos mydia) poseen un mismo sistema efector para traspasar
de la célula anfitriona, mientras que los püi sexuales o con- sus factores de virulencia a las células eucariotas diana.
jugativos facilitan el proceso de transferencia genética hori- Este sistema, conocido como sistema de secreción de
zonal entre las bacterias. tipo III, se compone de alrededor de 20 proteínas que
facilitan la secreción de los factores de virulencia bacteria-
nos cuando la bacteria entra en contacto con las células
del organismo anfitrión. Aunque los factores de virulencia
Patogenia e inmunidad
y sus efectos son diferentes en los distintos bacilos gram-
Se han identificado numerosos factores de virulencia en los negativos, el mecanismo general por el que se introducen
miembros de la familia Enterobacteriaceae. Algunos son los factores de virulencia es el mismo. La ausencia del sis-
comunes a todos los géneros (v. cuadro 30-2), mientras que tema de secreción de tipo III comporta la pérdida de viru-
otros son específicos de las cepas virulentas. lencia de las bacterias.

Endotoxina Secuestro de factores de crecimiento

La endotoxina es un factor de virulencia que comparten las Los medios de cultivo enriquecidos aportan nutrientes a los
bacterias gramnegativas aerobias y algunas anaerobias. La microorganismos, pero las bacterias se tienen que compor-
actividad de esta endotoxina depende del componente lípi- tar como carroñeras con los nutrientes en condiciones in
do A del lipopolisacárido que se libera durante la lisis celular. vivo. El hierro es un importante factor de crecimiento para
Muchas de las manifestaciones sistémicas de las infecciones las bacterias, pero se encuentra unido a las proteínas heme
por bacterias gramnegativas se inician por la endotoxina, (p. ej., hemoglobina, mioglobina) o a las proteínas quelan-
entre ellas las siguientes: activación del complemento, libera- tes del hierro (p. ej., transferrina, lactoferrina). Las bacterias
ción de citocinas, leucocitosis, trombocitopenia, coagulación contrarrestan esta unión con la producción de compuestos
intravascular diseminada, fiebre, disminución de la circula- propios o sideróforos que compiten en la quelación del
ción periférica, shock y muerte. hierro (p. ej., enterobactina y aerobactina). El hierro se
puede liberar, igualmente, desde las células del anfitrión
como consecuencia de la acción de hemolisinas sintetizadas
Cápsula
por las bacterias.
Las enterobacterias encapsuladas se protegen de la fagocitosis
mediante los antígenos capsulares hidrofílicos, los cuales Resistencia al efecto bactericida del suero
repelen la superficie hidrofóbica de la célula fagocítica. Estos
antigenos interfieren en la unión de los anticuerpos a las bac- Mientras que muchas bacterias se pueden eliminar rápida-
terias y son poco imunógenos o activadores del complemen- mente de la sangre, los microorganismos virulentos que
to. Sin embargo, el papel protector de la cápsula se reduce son capaces de producir infecciones sistémicas son con
cuando el paciente desarrolla anticuerpos anticapsulares frecuencia resistentes a la acción bactericida del suero.
específicos. Aunque la cápsula bacteriana puede proteger a los micro-
organismos de este efecto bactericida, otros factores evitan
Variación de fase antigénica la unión de los componentes del complemento a las bac-
terias y su eliminación posterior mediada por el comple-
La expresión del antígeno capsular K y del antígeno flage- mento.

lar H están bajo control genético del microorganismo. Cada

uno de estos antígenos se puede expresar alternativamente o Resistencia antimicrobiana
bien no expresarse en absoluto (variación de fase), una carac-
terística que protege a las bacterias de la destrucción celular Con la misma rapidez con la que se introducen nuevos anti-
mediada por anticuerpos. bióticos, los microorganismos desarrollan resistencias a estos.
Esta resistencia puede estar codificada en plásmidos transfe-
ribles e intercambiarse entre especies, géneros e incluso fami-
lias de bacterias.
Cuadro 30-2. Factores de virulencia que se asocian con frecuencia
a las enterobacterias

Endotoxina Escheríchia COli (v. cuadro 30-3)

Cápsula
Variación de fase antigénica Esclierichia coli es el miembro más frecuente e importante
Sistemas de secreción de tipo III del género Escheríchia. Este microorganismo se asocia a
Secuestro de factores de crecimiento
múltiples enfermedades, incluida la gastroenteritis e infec-
Resistencia al efecto bactericida del suero
ciones extraintestinales, como las urinarias (ITU), menin-
Resistencia antimicrobiana 303
gitis y sepsis. Multitud de cepas son capaces de producir
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

urea en dióxido de carbono y amonio. Este proceso eleva el microorganismos como Saliiionella o Shigella a partir de
pH urinario, precipitan el magnesio y el calcio en forma de muestras de heces, en las que la abundancia de la microflora
cristales de estruvita y apatita, respectivamente, y dan lugar a normal puede ensombrecer la presencia de estos microorga-
la formación de cálculos renales. El aumento de la alcalini- nismos patógenos.
dad de la orina también resulta tóxico para el urotelio. Pro- El aislamiento de Y. enterocolitica resulta complicado
tens produce también hasta seis tipos distintos de fimbrias, debido a que este microorganismo crece lentamente a la
algunas de las cuales son importantes para su adherencia al temperatura habitual de incubación y prefiere temperaturas
urotelio. más bajas, a las que es más activo metabólicamente. Sin
embargo, los laboratorios clínicos se han aprovechado de
Enterobacter, Citrobacter, Morganeüa, Serratia esta propiedad para mezclar las muestras de heces con solu-
ción salina y posteriormente almacenar la muestra a 4 0C
Las infecciones primarias producidas por Enterobacter, Citro- durante 2 semanas o más antes de subcultivarla en un medio
bacter, Morganclla o Serratia son infrecuentes en sujetos de agar. Este enriquecimiento en frío permite el crecimien-
inmunocompetentes. Con mayor frecuencia son responsa- to de Yersinia, pero inhibe o destruye otros microorganis-
bles de infecciones nosocomiales en neonatos y en pacientes mos presentes en la muestra. Aunque el uso del método del
inmunodeprimidos. Por ejemplo, se ha observado que Citro- enriquecimiento en frío no es útil en el manejo inicial de un
bacter koseri tiende a producir meningitis y abscesos cere- paciente con gastroenteritis por Yersitiia, ha permitida
brales en neonatos. La antibioterapia frente a la infección por esclarecer la función de este microorganismo en la enferme-
estos géneros puede carecer de eficacia como consecuencia de dad intestinal crónica.
la frecuente resistencia a múltiples antibióticos por parte
de los microorganismos. La resistencia es un problema espe- Identificación bioquímica
cialmente grave en las especies de Enterobacter,
Hay muchas especies diferentes dentro de la familia Entero-
bacteriaceae. Las citas bibliográficas incluidas al final de este
Diagnóstico de laboratorio capítulo proporcionan información adicional de su identifi-
cación bioquímica. Los sistemas de pruebas bioquímicas se
Cultivo han vuelto cada vez más sofisticados, y en la actualidad prác-
ticamente todos los miembros de la familia se pueden identi-
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácil- ficar de forma precisa en un plazo inferior a 24 horas median-
mente en los medios de cultivo. Las muestras de materiales te alguno de los sistemas de identificación comercializados
generalmente estériles, como el líquido cefalorraquídeo o un actualmente. Se emplea la secucnciación de los genes especí-
tejido que se obtiene durante la cirugía, se pueden inocular ficos de cada especie para identificar las menos frecuentes.
en medios de agar sangre no selectivos. Los medios selectivos
(p. ej., agar de MacConkey, agar eosina-azul de metileno Clasificación serológica
[EMB]) se usan para el cultivo de muestras que suelen estar
contaminadas por otros microorganismos (p. ej., esputo, El análisis serológico es muy útil para determinar la significa-
heces). El uso de estos medios selectivos diferenciales permi- ción clínica de una cepa (p. ej., la determinación del serotipo
te separar las enterobacterias que fermentan la lactosa de las de las cepas patógenas, como E. coli 0157 o Y. enterocoliti-
cepas que no la fermentan, con lo que proporcionan infor- ca OS) y para clasificar las cepas con fines epidemiológicos.
mación que puede ser valiosa para iniciar el tratamiento anti- Sin embargo, la utilidad de este procedimiento está limitada
microbiano empírico. El diagnóstico de las cepas de £. coZi por las reacciones cruzadas con enterobacterias antigénica-
responsables de la gastroenteritis se suele realizar en labora- mente relacionadas y con microorganismos de otras familias
torios de referencia. La excepción a esta norma es la detección bacterianas.
de ECEH. Se han empleado dos abordajes: cultivo y detec-
ción de toxinas. A diferencia de la mayor parte de E. coli,
muchas cepas de ECEH no fermentan el sorbitol. Por eso, el
Tratamiento, prevención y control
agar de MacConkey con sorbitol (S-MAC) se ha empleado
para la detección selectiva en las heces de bacterias gramne- El tratamiento antibiótico de las infecciones por Enterobac-
gativas negativas para sorbitol (colonias incoloras), que pos- teriaceae se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro
teriormente se analizan mediante pruebas de serogrupo y y en la experiencia clínica. Mientras algunos microorganis-
bioquímicas como E. co/í 0157, el serotipo más frecuente de mos como £. coli y P. mirabilis son sensibles a muchos anti-
ECEH. La limitación de este abordaje es que algunas cepas bióticos, otros pueden ser muy resistentes. Además, los
de 0157 y muchos otros serotipos de ECEH fermentan el microorganismos sensibles que son expuestos a concentra-
sorbitol y podrían pasar desaparecibidos con este tipo de ciones infraterapéuticas de antibióticos en un medio hospi-
detección selectiva. El método preferido para la detección talario pueden desarrollar resistencias rápidamente. En gene-
de ECEH es cultivar las muestras de heces en agar de Mac- ral, la resistencia a antibióticos es más frecuente en las
Conkey no selectivo y después valorar las colonias aisladas infecciones nosocomiales que en las infecciones que se
para detectar la producción de toxina con las pruebas comer- adquieren en la comunidad. No se recomienda el tratamiento
cializadas. Por desgracia, se trata de una técnica lenta y labo- antibiótico frente a algunas infecciones. Por ejemplo, gene-
riosa. Son útiles los medios muy selectivos o los medios espe- ralmente se recomienda tratamiento sintomático, pero no
314
cíficos para un microorganismo en la recuperación de antibiótico, en los pacientes con gastroenteritis por E. coli
 ENTEROBACTERIACEAE

45.000 casos de infecciones por Sahnonella en EE. UU. en el Caso clínico 30-2. Infección por Salmonella typhi
año 2004, aunque se ha estimado que ocurren más de
1 4 millones de infecciones y 600 muertes cada año. Las infec-
, Scully y cois. (N Engl J Med 345:201-205, 2007) describieron el
ciones por S. typhi se contraen al ingerir agua o alimentos caso de una mujer de 25 años que fue Ingresada en un hospital
contaminados por un manipulador infectado. No existe nin- de Bostón por fiebre persistente que no respondía a amoxicilina
o paracetamol o ibuprofeno. Residía en Filipinas y estaba de
gún reservorio animal. Cada año se notifican en EE. UU. un viaje en EE. UU. desde hacia 11 dfas. A la exploración
promedio de 350 infecciones por Sahnonella typhi, la mayor presentaba fiebre, tenia hepatomegalia, dolor abdominal y
parte de las cuales se adquirieron durante viajes al extranjero. alteraciones en la analítica de orina. Se obtuvieron hemocultivos
A diferencia de lo anterior, se estima que cada año se produ- en el momento del ingreso hospitalario y al día siguiente se
cen 21 millones de infecciones y 200.000 muertes por S. typhi confirmó el crecimiento de Salmonella typhi. Como el
cada año a nivel mundial. El riesgo de padecer la enfermedad microorganismo era sensible a las fluoroquinolonas, se eligió
este tratamiento. A los 4 días la fiebre desapareció y la paciente
es más alto en los niños desfavorecidos de los países en vías
recibió el alta para poder volver a su país. Aunque la fiebre
de desarrollo.
tifoidea puede ser un cuadro muy grave con riesgo para la vida.
La dosis infecciosa para las infecciones por S. typhi es inicialmente puede debutar con síntomas inespecíficos, como
baja, por lo que es frecuente la transmisión de una persona demuestra este caso.
a otra. Por el contrario, se necesita un gran inóculo {p. ej.,
10' a 108bacterias) para que se produzca enfermedad sinto-
mática en el caso de otras especies de Sahnonella. Estos
microorganismos se pueden multiplicar hasta alcanzar con- paratifoidea, se produce por S. paratyphi A, Sahnonella
centraciones elevadas cuando los alimentos contaminados schotttnuelleTi (anteriormente conocida como S. para-
no se conservan adecuadamente (p. ej., a temperatura typhi B) y Salmonella hirschlfeldi (anteriormente conocida
ambiente). La dosis infecciosa es menor en las personas de como S. paratyphi C). Al contrario de lo que ocurre en
riesgo para la enfermedad debido a su edad, estado de inmu- otras infecciones por Salmonella, las bacterias responsables
nodepresión o coexistencia de una enfermedad subyacente de la fiebre entérica pasan a través de las células que tapi-
(leucemia, linfoma, anemia drepanocítica) o reducción del zan el intestino y son engullidas por los macrófagos. Se
pH gástrico. replican después de ser transportadas al hígado, el bazo y la
médula ósea. Entre 10 y 14 días después de la ingestión de
Enfermedades clínicas los bacilos, los pacientes presentan fiebre que va aumen-
tando progresivamente, con síntomas inespecíficos como
Existen las siguientes cuatro formas de infección por Salmo- cefalea, mialgias, malestar general y anorexia. Estos sínto-
nella: gastroenteritis, septicemia, fiebre entérica y coloniza- mas duran al menos 1 semana y son seguidos por síntomas
ción asintomática. gastrointestinales. Este ciclo se corresponde con una fase
bacteriémica inicial que se sigue de la colonización de la
Gastroenteritis vesícula biliar y posteriormente de la reinfección del intes-
La gastroenteritis es la forma más frecuente de salmone- tino. La fiebre entérica es una enfermedad clínica grave,
losis en EE. UU. Los síntomas suelen aparecer entre las 6 y que se debe sospechar en pacientes febriles que hayan via-
las 48 horas siguientes a la ingestión de alimentos o agua jado recientemente a países en vías de desarrollo en los que
contaminada, con una sintomatología inicial de náuseas, la enfermedad es endémica.
vómitos y diarrea no sanguinolenta. Son también fre-
cuentes la fiebre, los espasmos abdominales, las mialgias y Colonización asintomática

la cefalea. En la forma aguda de la enfermedad se puede Las especies de Salmonella responsables de producir las fie-
demostrar la afectación colónica. Los síntomas pueden bres tifoidea y paratifoidea se mantienen por la colonización
persistir entre 2 días y 1 semana antes de la resolución del ser humano. La colonización crónica durante más de
espontánea. I año después de una enfermedad sintomática se produce
entre el 1% al 5% de los pacientes, y la vesícula biliar es el
Septicemia reservorio en la mayoría de ellos. La colonización crónica por
Todas las especies de Sahnonella pueden dar lugar a bacterie- otras especies de Sahnonella sucede en menos del 1% de los
mia, aunque las infecciones por S. choleraesuis, S. paratyphi y pacientes y no es una fuente importante de infecciones del ser
S typhi son las que con mayor frecuencia la producen. El
.
humano.
riesgo de bacteriemia por Sahnonella es más alto en pacientes
pediátricos, geriátricos y en pacientes inmunodeprimidos
(infectados por VIH, drepanocitosis e inmunodeficiencias Shigella (v. cuadro 30-5)
congénitas). La presentación clínica de la bacteriemia por
Sahnonella es idéntica a la de otras bacteriemias por gramne- La clasificación taxonómica de Shigella que se está
gativos, aunque pueden aparecer infecciones supurativas empleando en la actualidad es sencilla, pero técnicamente
localizadas (osteomielitis, endocarditis y artritis), hasta en el incorrecta. Se han descrito cuatro especies con más de
10% de los pacientes. 45 serogrupos basados en el antígeno O: S. dysenteriae,
Shigella jlexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei. No obs-
Fiebre entérica (v. caso clínico 30-2) tante, los análisis de ADN han determinado que estas cua-
S .
typhi produce una enfermedad febril conocida como fie- tro especies constituyen, en realidad, biogrupos de £. coli
bre tifoidea. Una forma leve de esta enfermedad, la fiebre 309
que difieren a nivel serológico. Se han conservado sus
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

urea en dióxido de carbono y amonio. Este proceso eleva el microorganismos como Saliiionella o Shigella a partir de
pH urinario, precipitan el magnesio y el calcio en forma de muestras de heces, en las que la abundancia de la microflora
cristales de estruvita y apatita, respectivamente, y dan lugar a normal puede ensombrecer la presencia de estos microorga-
la formación de cálculos renales. El aumento de la alcalini- nismos patógenos.
dad de la orina también resulta tóxico para el urotelio. Pro- El aislamiento de Y. enterocolitica resulta complicado
tens produce también hasta seis tipos distintos de fimbrias, debido a que este microorganismo crece lentamente a la
algunas de las cuales son importantes para su adherencia al temperatura habitual de incubación y prefiere temperaturas
urotelio. más bajas, a las que es más activo metabólicamente. Sin
embargo, los laboratorios clínicos se han aprovechado de
Enterobacter, Citrobacter, Morganeüa, Serratia esta propiedad para mezclar las muestras de heces con solu-
ción salina y posteriormente almacenar la muestra a 4 0C
Las infecciones primarias producidas por Enterobacter, Citro- durante 2 semanas o más antes de subcultivarla en un medio
bacter, Morganclla o Serratia son infrecuentes en sujetos de agar. Este enriquecimiento en frío permite el crecimien-
inmunocompetentes. Con mayor frecuencia son responsa- to de Yersinia, pero inhibe o destruye otros microorganis-
bles de infecciones nosocomiales en neonatos y en pacientes mos presentes en la muestra. Aunque el uso del método del
inmunodeprimidos. Por ejemplo, se ha observado que Citro- enriquecimiento en frío no es útil en el manejo inicial de un
bacter koseri tiende a producir meningitis y abscesos cere- paciente con gastroenteritis por Yersitiia, ha permitida
brales en neonatos. La antibioterapia frente a la infección por esclarecer la función de este microorganismo en la enferme-
estos géneros puede carecer de eficacia como consecuencia de dad intestinal crónica.
la frecuente resistencia a múltiples antibióticos por parte
de los microorganismos. La resistencia es un problema espe- Identificación bioquímica
cialmente grave en las especies de Enterobacter,
Hay muchas especies diferentes dentro de la familia Entero-
bacteriaceae. Las citas bibliográficas incluidas al final de este
Diagnóstico de laboratorio capítulo proporcionan información adicional de su identifi-
cación bioquímica. Los sistemas de pruebas bioquímicas se
Cultivo han vuelto cada vez más sofisticados, y en la actualidad prác-
ticamente todos los miembros de la familia se pueden identi-
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácil- ficar de forma precisa en un plazo inferior a 24 horas median-
mente en los medios de cultivo. Las muestras de materiales te alguno de los sistemas de identificación comercializados
generalmente estériles, como el líquido cefalorraquídeo o un actualmente. Se emplea la secucnciación de los genes especí-
tejido que se obtiene durante la cirugía, se pueden inocular ficos de cada especie para identificar las menos frecuentes.
en medios de agar sangre no selectivos. Los medios selectivos
(p. ej., agar de MacConkey, agar eosina-azul de metileno Clasificación serológica
[EMB]) se usan para el cultivo de muestras que suelen estar
contaminadas por otros microorganismos (p. ej., esputo, El análisis serológico es muy útil para determinar la significa-
heces). El uso de estos medios selectivos diferenciales permi- ción clínica de una cepa (p. ej., la determinación del serotipo
te separar las enterobacterias que fermentan la lactosa de las de las cepas patógenas, como E. coli 0157 o Y. enterocoliti-
cepas que no la fermentan, con lo que proporcionan infor- ca OS) y para clasificar las cepas con fines epidemiológicos.
mación que puede ser valiosa para iniciar el tratamiento anti- Sin embargo, la utilidad de este procedimiento está limitada
microbiano empírico. El diagnóstico de las cepas de £. coZi por las reacciones cruzadas con enterobacterias antigénica-
responsables de la gastroenteritis se suele realizar en labora- mente relacionadas y con microorganismos de otras familias
torios de referencia. La excepción a esta norma es la detección bacterianas.
de ECEH. Se han empleado dos abordajes: cultivo y detec-
ción de toxinas. A diferencia de la mayor parte de E. coli,
muchas cepas de ECEH no fermentan el sorbitol. Por eso, el
Tratamiento, prevención y control
agar de MacConkey con sorbitol (S-MAC) se ha empleado
para la detección selectiva en las heces de bacterias gramne- El tratamiento antibiótico de las infecciones por Enterobac-
gativas negativas para sorbitol (colonias incoloras), que pos- teriaceae se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro
teriormente se analizan mediante pruebas de serogrupo y y en la experiencia clínica. Mientras algunos microorganis-
bioquímicas como E. co/í 0157, el serotipo más frecuente de mos como £. coli y P. mirabilis son sensibles a muchos anti-
ECEH. La limitación de este abordaje es que algunas cepas bióticos, otros pueden ser muy resistentes. Además, los
de 0157 y muchos otros serotipos de ECEH fermentan el microorganismos sensibles que son expuestos a concentra-
sorbitol y podrían pasar desaparecibidos con este tipo de ciones infraterapéuticas de antibióticos en un medio hospi-
detección selectiva. El método preferido para la detección talario pueden desarrollar resistencias rápidamente. En gene-
de ECEH es cultivar las muestras de heces en agar de Mac- ral, la resistencia a antibióticos es más frecuente en las
Conkey no selectivo y después valorar las colonias aisladas infecciones nosocomiales que en las infecciones que se
para detectar la producción de toxina con las pruebas comer- adquieren en la comunidad. No se recomienda el tratamiento
cializadas. Por desgracia, se trata de una técnica lenta y labo- antibiótico frente a algunas infecciones. Por ejemplo, gene-
riosa. Son útiles los medios muy selectivos o los medios espe- ralmente se recomienda tratamiento sintomático, pero no
314
cíficos para un microorganismo en la recuperación de antibiótico, en los pacientes con gastroenteritis por E. coli
 ENTEROBACTERIACEAE

45.000 casos de infecciones por Sahnonella en EE. UU. en el Caso clínico 30-2. Infección por Salmonella typhi
año 2004, aunque se ha estimado que ocurren más de
1 4 millones de infecciones y 600 muertes cada año. Las infec-
, Scully y cois. (N Engl J Med 345:201-205, 2007) describieron el
ciones por S. typhi se contraen al ingerir agua o alimentos caso de una mujer de 25 años que fue Ingresada en un hospital
contaminados por un manipulador infectado. No existe nin- de Bostón por fiebre persistente que no respondía a amoxicilina
o paracetamol o ibuprofeno. Residía en Filipinas y estaba de
gún reservorio animal. Cada año se notifican en EE. UU. un viaje en EE. UU. desde hacia 11 dfas. A la exploración
promedio de 350 infecciones por Sahnonella typhi, la mayor presentaba fiebre, tenia hepatomegalia, dolor abdominal y
parte de las cuales se adquirieron durante viajes al extranjero. alteraciones en la analítica de orina. Se obtuvieron hemocultivos
A diferencia de lo anterior, se estima que cada año se produ- en el momento del ingreso hospitalario y al día siguiente se
cen 21 millones de infecciones y 200.000 muertes por S. typhi confirmó el crecimiento de Salmonella typhi. Como el
cada año a nivel mundial. El riesgo de padecer la enfermedad microorganismo era sensible a las fluoroquinolonas, se eligió
este tratamiento. A los 4 días la fiebre desapareció y la paciente
es más alto en los niños desfavorecidos de los países en vías
recibió el alta para poder volver a su país. Aunque la fiebre
de desarrollo.
tifoidea puede ser un cuadro muy grave con riesgo para la vida.
La dosis infecciosa para las infecciones por S. typhi es inicialmente puede debutar con síntomas inespecíficos, como
baja, por lo que es frecuente la transmisión de una persona demuestra este caso.
a otra. Por el contrario, se necesita un gran inóculo {p. ej.,
10' a 108bacterias) para que se produzca enfermedad sinto-
mática en el caso de otras especies de Sahnonella. Estos
microorganismos se pueden multiplicar hasta alcanzar con- paratifoidea, se produce por S. paratyphi A, Sahnonella
centraciones elevadas cuando los alimentos contaminados schotttnuelleTi (anteriormente conocida como S. para-
no se conservan adecuadamente (p. ej., a temperatura typhi B) y Salmonella hirschlfeldi (anteriormente conocida
ambiente). La dosis infecciosa es menor en las personas de como S. paratyphi C). Al contrario de lo que ocurre en
riesgo para la enfermedad debido a su edad, estado de inmu- otras infecciones por Salmonella, las bacterias responsables
nodepresión o coexistencia de una enfermedad subyacente de la fiebre entérica pasan a través de las células que tapi-
(leucemia, linfoma, anemia drepanocítica) o reducción del zan el intestino y son engullidas por los macrófagos. Se
pH gástrico. replican después de ser transportadas al hígado, el bazo y la
médula ósea. Entre 10 y 14 días después de la ingestión de
Enfermedades clínicas los bacilos, los pacientes presentan fiebre que va aumen-
tando progresivamente, con síntomas inespecíficos como
Existen las siguientes cuatro formas de infección por Salmo- cefalea, mialgias, malestar general y anorexia. Estos sínto-
nella: gastroenteritis, septicemia, fiebre entérica y coloniza- mas duran al menos 1 semana y son seguidos por síntomas
ción asintomática. gastrointestinales. Este ciclo se corresponde con una fase
bacteriémica inicial que se sigue de la colonización de la
Gastroenteritis vesícula biliar y posteriormente de la reinfección del intes-
La gastroenteritis es la forma más frecuente de salmone- tino. La fiebre entérica es una enfermedad clínica grave,
losis en EE. UU. Los síntomas suelen aparecer entre las 6 y que se debe sospechar en pacientes febriles que hayan via-
las 48 horas siguientes a la ingestión de alimentos o agua jado recientemente a países en vías de desarrollo en los que
contaminada, con una sintomatología inicial de náuseas, la enfermedad es endémica.
vómitos y diarrea no sanguinolenta. Son también fre-
cuentes la fiebre, los espasmos abdominales, las mialgias y Colonización asintomática

la cefalea. En la forma aguda de la enfermedad se puede Las especies de Salmonella responsables de producir las fie-
demostrar la afectación colónica. Los síntomas pueden bres tifoidea y paratifoidea se mantienen por la colonización
persistir entre 2 días y 1 semana antes de la resolución del ser humano. La colonización crónica durante más de
espontánea. I año después de una enfermedad sintomática se produce
entre el 1% al 5% de los pacientes, y la vesícula biliar es el
Septicemia reservorio en la mayoría de ellos. La colonización crónica por
Todas las especies de Sahnonella pueden dar lugar a bacterie- otras especies de Sahnonella sucede en menos del 1% de los
mia, aunque las infecciones por S. choleraesuis, S. paratyphi y pacientes y no es una fuente importante de infecciones del ser
S typhi son las que con mayor frecuencia la producen. El
.
humano.
riesgo de bacteriemia por Sahnonella es más alto en pacientes
pediátricos, geriátricos y en pacientes inmunodeprimidos
(infectados por VIH, drepanocitosis e inmunodeficiencias Shigella (v. cuadro 30-5)
congénitas). La presentación clínica de la bacteriemia por
Sahnonella es idéntica a la de otras bacteriemias por gramne- La clasificación taxonómica de Shigella que se está
gativos, aunque pueden aparecer infecciones supurativas empleando en la actualidad es sencilla, pero técnicamente
localizadas (osteomielitis, endocarditis y artritis), hasta en el incorrecta. Se han descrito cuatro especies con más de
10% de los pacientes. 45 serogrupos basados en el antígeno O: S. dysenteriae,
Shigella jlexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei. No obs-
Fiebre entérica (v. caso clínico 30-2) tante, los análisis de ADN han determinado que estas cua-
S .
typhi produce una enfermedad febril conocida como fie- tro especies constituyen, en realidad, biogrupos de £. coli
bre tifoidea. Una forma leve de esta enfermedad, la fiebre 309
que difieren a nivel serológico. Se han conservado sus
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

urea en dióxido de carbono y amonio. Este proceso eleva el microorganismos como Saliiionella o Shigella a partir de
pH urinario, precipitan el magnesio y el calcio en forma de muestras de heces, en las que la abundancia de la microflora
cristales de estruvita y apatita, respectivamente, y dan lugar a normal puede ensombrecer la presencia de estos microorga-
la formación de cálculos renales. El aumento de la alcalini- nismos patógenos.
dad de la orina también resulta tóxico para el urotelio. Pro- El aislamiento de Y. enterocolitica resulta complicado
tens produce también hasta seis tipos distintos de fimbrias, debido a que este microorganismo crece lentamente a la
algunas de las cuales son importantes para su adherencia al temperatura habitual de incubación y prefiere temperaturas
urotelio. más bajas, a las que es más activo metabólicamente. Sin
embargo, los laboratorios clínicos se han aprovechado de
Enterobacter, Citrobacter, Morganeüa, Serratia esta propiedad para mezclar las muestras de heces con solu-
ción salina y posteriormente almacenar la muestra a 4 0C
Las infecciones primarias producidas por Enterobacter, Citro- durante 2 semanas o más antes de subcultivarla en un medio
bacter, Morganclla o Serratia son infrecuentes en sujetos de agar. Este enriquecimiento en frío permite el crecimien-
inmunocompetentes. Con mayor frecuencia son responsa- to de Yersinia, pero inhibe o destruye otros microorganis-
bles de infecciones nosocomiales en neonatos y en pacientes mos presentes en la muestra. Aunque el uso del método del
inmunodeprimidos. Por ejemplo, se ha observado que Citro- enriquecimiento en frío no es útil en el manejo inicial de un
bacter koseri tiende a producir meningitis y abscesos cere- paciente con gastroenteritis por Yersitiia, ha permitida
brales en neonatos. La antibioterapia frente a la infección por esclarecer la función de este microorganismo en la enferme-
estos géneros puede carecer de eficacia como consecuencia de dad intestinal crónica.
la frecuente resistencia a múltiples antibióticos por parte
de los microorganismos. La resistencia es un problema espe- Identificación bioquímica
cialmente grave en las especies de Enterobacter,
Hay muchas especies diferentes dentro de la familia Entero-
bacteriaceae. Las citas bibliográficas incluidas al final de este
Diagnóstico de laboratorio capítulo proporcionan información adicional de su identifi-
cación bioquímica. Los sistemas de pruebas bioquímicas se
Cultivo han vuelto cada vez más sofisticados, y en la actualidad prác-
ticamente todos los miembros de la familia se pueden identi-
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácil- ficar de forma precisa en un plazo inferior a 24 horas median-
mente en los medios de cultivo. Las muestras de materiales te alguno de los sistemas de identificación comercializados
generalmente estériles, como el líquido cefalorraquídeo o un actualmente. Se emplea la secucnciación de los genes especí-
tejido que se obtiene durante la cirugía, se pueden inocular ficos de cada especie para identificar las menos frecuentes.
en medios de agar sangre no selectivos. Los medios selectivos
(p. ej., agar de MacConkey, agar eosina-azul de metileno Clasificación serológica
[EMB]) se usan para el cultivo de muestras que suelen estar
contaminadas por otros microorganismos (p. ej., esputo, El análisis serológico es muy útil para determinar la significa-
heces). El uso de estos medios selectivos diferenciales permi- ción clínica de una cepa (p. ej., la determinación del serotipo
te separar las enterobacterias que fermentan la lactosa de las de las cepas patógenas, como E. coli 0157 o Y. enterocoliti-
cepas que no la fermentan, con lo que proporcionan infor- ca OS) y para clasificar las cepas con fines epidemiológicos.
mación que puede ser valiosa para iniciar el tratamiento anti- Sin embargo, la utilidad de este procedimiento está limitada
microbiano empírico. El diagnóstico de las cepas de £. coZi por las reacciones cruzadas con enterobacterias antigénica-
responsables de la gastroenteritis se suele realizar en labora- mente relacionadas y con microorganismos de otras familias
torios de referencia. La excepción a esta norma es la detección bacterianas.
de ECEH. Se han empleado dos abordajes: cultivo y detec-
ción de toxinas. A diferencia de la mayor parte de E. coli,
muchas cepas de ECEH no fermentan el sorbitol. Por eso, el
Tratamiento, prevención y control
agar de MacConkey con sorbitol (S-MAC) se ha empleado
para la detección selectiva en las heces de bacterias gramne- El tratamiento antibiótico de las infecciones por Enterobac-
gativas negativas para sorbitol (colonias incoloras), que pos- teriaceae se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro
teriormente se analizan mediante pruebas de serogrupo y y en la experiencia clínica. Mientras algunos microorganis-
bioquímicas como E. co/í 0157, el serotipo más frecuente de mos como £. coli y P. mirabilis son sensibles a muchos anti-
ECEH. La limitación de este abordaje es que algunas cepas bióticos, otros pueden ser muy resistentes. Además, los
de 0157 y muchos otros serotipos de ECEH fermentan el microorganismos sensibles que son expuestos a concentra-
sorbitol y podrían pasar desaparecibidos con este tipo de ciones infraterapéuticas de antibióticos en un medio hospi-
detección selectiva. El método preferido para la detección talario pueden desarrollar resistencias rápidamente. En gene-
de ECEH es cultivar las muestras de heces en agar de Mac- ral, la resistencia a antibióticos es más frecuente en las
Conkey no selectivo y después valorar las colonias aisladas infecciones nosocomiales que en las infecciones que se
para detectar la producción de toxina con las pruebas comer- adquieren en la comunidad. No se recomienda el tratamiento
cializadas. Por desgracia, se trata de una técnica lenta y labo- antibiótico frente a algunas infecciones. Por ejemplo, gene-
riosa. Son útiles los medios muy selectivos o los medios espe- ralmente se recomienda tratamiento sintomático, pero no
314
cíficos para un microorganismo en la recuperación de antibiótico, en los pacientes con gastroenteritis por E. coli
 ENTEROBACTERIACEAE

45.000 casos de infecciones por Sahnonella en EE. UU. en el Caso clínico 30-2. Infección por Salmonella typhi
año 2004, aunque se ha estimado que ocurren más de
1 4 millones de infecciones y 600 muertes cada año. Las infec-
, Scully y cois. (N Engl J Med 345:201-205, 2007) describieron el
ciones por S. typhi se contraen al ingerir agua o alimentos caso de una mujer de 25 años que fue Ingresada en un hospital
contaminados por un manipulador infectado. No existe nin- de Bostón por fiebre persistente que no respondía a amoxicilina
o paracetamol o ibuprofeno. Residía en Filipinas y estaba de
gún reservorio animal. Cada año se notifican en EE. UU. un viaje en EE. UU. desde hacia 11 dfas. A la exploración
promedio de 350 infecciones por Sahnonella typhi, la mayor presentaba fiebre, tenia hepatomegalia, dolor abdominal y
parte de las cuales se adquirieron durante viajes al extranjero. alteraciones en la analítica de orina. Se obtuvieron hemocultivos
A diferencia de lo anterior, se estima que cada año se produ- en el momento del ingreso hospitalario y al día siguiente se
cen 21 millones de infecciones y 200.000 muertes por S. typhi confirmó el crecimiento de Salmonella typhi. Como el
cada año a nivel mundial. El riesgo de padecer la enfermedad microorganismo era sensible a las fluoroquinolonas, se eligió
este tratamiento. A los 4 días la fiebre desapareció y la paciente
es más alto en los niños desfavorecidos de los países en vías
recibió el alta para poder volver a su país. Aunque la fiebre
de desarrollo.
tifoidea puede ser un cuadro muy grave con riesgo para la vida.
La dosis infecciosa para las infecciones por S. typhi es inicialmente puede debutar con síntomas inespecíficos, como
baja, por lo que es frecuente la transmisión de una persona demuestra este caso.
a otra. Por el contrario, se necesita un gran inóculo {p. ej.,
10' a 108bacterias) para que se produzca enfermedad sinto-
mática en el caso de otras especies de Sahnonella. Estos
microorganismos se pueden multiplicar hasta alcanzar con- paratifoidea, se produce por S. paratyphi A, Sahnonella
centraciones elevadas cuando los alimentos contaminados schotttnuelleTi (anteriormente conocida como S. para-
no se conservan adecuadamente (p. ej., a temperatura typhi B) y Salmonella hirschlfeldi (anteriormente conocida
ambiente). La dosis infecciosa es menor en las personas de como S. paratyphi C). Al contrario de lo que ocurre en
riesgo para la enfermedad debido a su edad, estado de inmu- otras infecciones por Salmonella, las bacterias responsables
nodepresión o coexistencia de una enfermedad subyacente de la fiebre entérica pasan a través de las células que tapi-
(leucemia, linfoma, anemia drepanocítica) o reducción del zan el intestino y son engullidas por los macrófagos. Se
pH gástrico. replican después de ser transportadas al hígado, el bazo y la
médula ósea. Entre 10 y 14 días después de la ingestión de
Enfermedades clínicas los bacilos, los pacientes presentan fiebre que va aumen-
tando progresivamente, con síntomas inespecíficos como
Existen las siguientes cuatro formas de infección por Salmo- cefalea, mialgias, malestar general y anorexia. Estos sínto-
nella: gastroenteritis, septicemia, fiebre entérica y coloniza- mas duran al menos 1 semana y son seguidos por síntomas
ción asintomática. gastrointestinales. Este ciclo se corresponde con una fase
bacteriémica inicial que se sigue de la colonización de la
Gastroenteritis vesícula biliar y posteriormente de la reinfección del intes-
La gastroenteritis es la forma más frecuente de salmone- tino. La fiebre entérica es una enfermedad clínica grave,
losis en EE. UU. Los síntomas suelen aparecer entre las 6 y que se debe sospechar en pacientes febriles que hayan via-
las 48 horas siguientes a la ingestión de alimentos o agua jado recientemente a países en vías de desarrollo en los que
contaminada, con una sintomatología inicial de náuseas, la enfermedad es endémica.
vómitos y diarrea no sanguinolenta. Son también fre-
cuentes la fiebre, los espasmos abdominales, las mialgias y Colonización asintomática

la cefalea. En la forma aguda de la enfermedad se puede Las especies de Salmonella responsables de producir las fie-
demostrar la afectación colónica. Los síntomas pueden bres tifoidea y paratifoidea se mantienen por la colonización
persistir entre 2 días y 1 semana antes de la resolución del ser humano. La colonización crónica durante más de
espontánea. I año después de una enfermedad sintomática se produce
entre el 1% al 5% de los pacientes, y la vesícula biliar es el
Septicemia reservorio en la mayoría de ellos. La colonización crónica por
Todas las especies de Sahnonella pueden dar lugar a bacterie- otras especies de Sahnonella sucede en menos del 1% de los
mia, aunque las infecciones por S. choleraesuis, S. paratyphi y pacientes y no es una fuente importante de infecciones del ser
S typhi son las que con mayor frecuencia la producen. El
.
humano.
riesgo de bacteriemia por Sahnonella es más alto en pacientes
pediátricos, geriátricos y en pacientes inmunodeprimidos
(infectados por VIH, drepanocitosis e inmunodeficiencias Shigella (v. cuadro 30-5)
congénitas). La presentación clínica de la bacteriemia por
Sahnonella es idéntica a la de otras bacteriemias por gramne- La clasificación taxonómica de Shigella que se está
gativos, aunque pueden aparecer infecciones supurativas empleando en la actualidad es sencilla, pero técnicamente
localizadas (osteomielitis, endocarditis y artritis), hasta en el incorrecta. Se han descrito cuatro especies con más de
10% de los pacientes. 45 serogrupos basados en el antígeno O: S. dysenteriae,
Shigella jlexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei. No obs-
Fiebre entérica (v. caso clínico 30-2) tante, los análisis de ADN han determinado que estas cua-
S .
typhi produce una enfermedad febril conocida como fie- tro especies constituyen, en realidad, biogrupos de £. coli
bre tifoidea. Una forma leve de esta enfermedad, la fiebre 309
que difieren a nivel serológico. Se han conservado sus
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

urea en dióxido de carbono y amonio. Este proceso eleva el microorganismos como Saliiionella o Shigella a partir de
pH urinario, precipitan el magnesio y el calcio en forma de muestras de heces, en las que la abundancia de la microflora
cristales de estruvita y apatita, respectivamente, y dan lugar a normal puede ensombrecer la presencia de estos microorga-
la formación de cálculos renales. El aumento de la alcalini- nismos patógenos.
dad de la orina también resulta tóxico para el urotelio. Pro- El aislamiento de Y. enterocolitica resulta complicado
tens produce también hasta seis tipos distintos de fimbrias, debido a que este microorganismo crece lentamente a la
algunas de las cuales son importantes para su adherencia al temperatura habitual de incubación y prefiere temperaturas
urotelio. más bajas, a las que es más activo metabólicamente. Sin
embargo, los laboratorios clínicos se han aprovechado de
Enterobacter, Citrobacter, Morganeüa, Serratia esta propiedad para mezclar las muestras de heces con solu-
ción salina y posteriormente almacenar la muestra a 4 0C
Las infecciones primarias producidas por Enterobacter, Citro- durante 2 semanas o más antes de subcultivarla en un medio
bacter, Morganclla o Serratia son infrecuentes en sujetos de agar. Este enriquecimiento en frío permite el crecimien-
inmunocompetentes. Con mayor frecuencia son responsa- to de Yersinia, pero inhibe o destruye otros microorganis-
bles de infecciones nosocomiales en neonatos y en pacientes mos presentes en la muestra. Aunque el uso del método del
inmunodeprimidos. Por ejemplo, se ha observado que Citro- enriquecimiento en frío no es útil en el manejo inicial de un
bacter koseri tiende a producir meningitis y abscesos cere- paciente con gastroenteritis por Yersitiia, ha permitida
brales en neonatos. La antibioterapia frente a la infección por esclarecer la función de este microorganismo en la enferme-
estos géneros puede carecer de eficacia como consecuencia de dad intestinal crónica.
la frecuente resistencia a múltiples antibióticos por parte
de los microorganismos. La resistencia es un problema espe- Identificación bioquímica
cialmente grave en las especies de Enterobacter,
Hay muchas especies diferentes dentro de la familia Entero-
bacteriaceae. Las citas bibliográficas incluidas al final de este
Diagnóstico de laboratorio capítulo proporcionan información adicional de su identifi-
cación bioquímica. Los sistemas de pruebas bioquímicas se
Cultivo han vuelto cada vez más sofisticados, y en la actualidad prác-
ticamente todos los miembros de la familia se pueden identi-
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácil- ficar de forma precisa en un plazo inferior a 24 horas median-
mente en los medios de cultivo. Las muestras de materiales te alguno de los sistemas de identificación comercializados
generalmente estériles, como el líquido cefalorraquídeo o un actualmente. Se emplea la secucnciación de los genes especí-
tejido que se obtiene durante la cirugía, se pueden inocular ficos de cada especie para identificar las menos frecuentes.
en medios de agar sangre no selectivos. Los medios selectivos
(p. ej., agar de MacConkey, agar eosina-azul de metileno Clasificación serológica
[EMB]) se usan para el cultivo de muestras que suelen estar
contaminadas por otros microorganismos (p. ej., esputo, El análisis serológico es muy útil para determinar la significa-
heces). El uso de estos medios selectivos diferenciales permi- ción clínica de una cepa (p. ej., la determinación del serotipo
te separar las enterobacterias que fermentan la lactosa de las de las cepas patógenas, como E. coli 0157 o Y. enterocoliti-
cepas que no la fermentan, con lo que proporcionan infor- ca OS) y para clasificar las cepas con fines epidemiológicos.
mación que puede ser valiosa para iniciar el tratamiento anti- Sin embargo, la utilidad de este procedimiento está limitada
microbiano empírico. El diagnóstico de las cepas de £. coZi por las reacciones cruzadas con enterobacterias antigénica-
responsables de la gastroenteritis se suele realizar en labora- mente relacionadas y con microorganismos de otras familias
torios de referencia. La excepción a esta norma es la detección bacterianas.
de ECEH. Se han empleado dos abordajes: cultivo y detec-
ción de toxinas. A diferencia de la mayor parte de E. coli,
muchas cepas de ECEH no fermentan el sorbitol. Por eso, el
Tratamiento, prevención y control
agar de MacConkey con sorbitol (S-MAC) se ha empleado
para la detección selectiva en las heces de bacterias gramne- El tratamiento antibiótico de las infecciones por Enterobac-
gativas negativas para sorbitol (colonias incoloras), que pos- teriaceae se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro
teriormente se analizan mediante pruebas de serogrupo y y en la experiencia clínica. Mientras algunos microorganis-
bioquímicas como E. co/í 0157, el serotipo más frecuente de mos como £. coli y P. mirabilis son sensibles a muchos anti-
ECEH. La limitación de este abordaje es que algunas cepas bióticos, otros pueden ser muy resistentes. Además, los
de 0157 y muchos otros serotipos de ECEH fermentan el microorganismos sensibles que son expuestos a concentra-
sorbitol y podrían pasar desaparecibidos con este tipo de ciones infraterapéuticas de antibióticos en un medio hospi-
detección selectiva. El método preferido para la detección talario pueden desarrollar resistencias rápidamente. En gene-
de ECEH es cultivar las muestras de heces en agar de Mac- ral, la resistencia a antibióticos es más frecuente en las
Conkey no selectivo y después valorar las colonias aisladas infecciones nosocomiales que en las infecciones que se
para detectar la producción de toxina con las pruebas comer- adquieren en la comunidad. No se recomienda el tratamiento
cializadas. Por desgracia, se trata de una técnica lenta y labo- antibiótico frente a algunas infecciones. Por ejemplo, gene-
riosa. Son útiles los medios muy selectivos o los medios espe- ralmente se recomienda tratamiento sintomático, pero no
314
cíficos para un microorganismo en la recuperación de antibiótico, en los pacientes con gastroenteritis por E. coli
 ENTEROBACTERIACEAE

enlerohemorrágica o Salmonella, ya que los antibióticos pue- Estudio de un caso y preguntas

den prolongar el estado de portador fecal o aumentar el ries-
go de complicaciones secundarias (p. ej., SHU con infeccio- Una mujer de 25 años, previamente sana, acudió al servicio de
nes ECEH en niños) en esta población. Se recomienda urgencias por presentar diarrea sanguinolenta y dolor abdominal
administrar tratamiento frente a las infecciones por S. typhi difuso de 24 horas de evolución. Refería náuseas y había vomitado
en dos ocasiones. Carecía de antecedentes de enfermedad
u otras infecciones sistémicas por Salmonella; no obstante, la Inflamatoria Intestinal, diarrea previa o contacto con otras personas
lendencia al aumento de la resistencia a antibióticos como las
con diarrea. Los síntomas debutaron 24 horas después de haber
luoroquinolonas ha complicado el tratamiento. ingerido una hamburguesa poco hecha en un restaurante de comida
f

Es difícil prevenir las infecciones por enterobacterias debi- rápida. El examen rectal mostró una diarrea acuosa con sangre. La
do a que estos microorganismos constituyen un elemento sigmoidoscopia reveló eritema mucoso difuso y petequias con
fundamental de la microflora endógena. Sin embargo, se moderada exudación, pero sin ulceración ni seudomembranas.
pueden evitar algunos factores de riesgo para estas infeccio- 1 . Enumere cuatro géneros de enterobacterias que pueden
nes, como el uso indiscriminado de antibióticos que pueda producir enfermedad digestiva. Nombre dos géneros que pueden
causar colitis hemorráglca.
dar lugar a la selección de bacterias resistentes, la realización
de intervenciones que ocasionen traumatismos en las barre-
2 . ¿Qué factores de virulencia intervienen en esta enfermedad?
ras mucosas sin cobertura antibiótica apropiada y la utiliza- 3 . Nombre los cinco grupos de Escheríchia coli que pueden
ción de sondas urinarias. No obstante, muchos de estos fac- producir gastroenteritis. ¿Qué es característico de cada uno de
ellos?
tores están presentes en los pacientes que tienen alto riesgo
de infección (p. ej., pacientes inmunodeprimidos que perma-
4 . ¿Cuáles son las cuatro formas de infección por Salmonella?
5 Comente las diferencias existentes entre la enfermedad
necen ingresados durante períodos prolongados). .

La infección exógena por enterobacterias es teóricamente producida por Salmonella typhi y la causada por Salmonella
sonnei.
más fácil de controlar. Por ejemplo, el origen de las infeccio-
6 Describa la epidemiología de las dos formas de enfermedad
nes por microorganismos como Salmonella es bien conocido. .

producidas por Yersinia pestis.

Sin embargo, estas bacterias son ubicuas en las aves y en los
huevos. A no ser que se tenga cuidado en la preparación y en
la refrigeración de estos alimentos, poco se puede hacer para Bibliografía
controlar estas infecciones. Los microorganismos de Shigella
Abbott S: Klcbsiella, Entcrobaclcr, Citrobactcr, Scrralia, Plesiomonas, and
se transmiten fundamentalmente entre los niños pequeños,
olher Enterobaclcriaccae. In Murray PR, el al (cds): Manual of Clinical
pero es difícil interrumpir la transmisión feco-mano-oral
Microbiology, 9lh ed. Washington, DC, ASM l'ress, 2007.
responsable de la diseminación de la infección en esta pobla- Ackers ML, el al: Laboratory-based surveillancc of Salmonella scrotype
ción. Los brotes de estas infecciones sólo se pueden prevenir Typhi infeelions in the Uniled Slales: Anlimicrobial resistance on ihe
y controlar de manera eficaz a través de la educación y la rise. I Art Mcd Assoc 283:2668-2673,2000.
introducción de medidas eficaces para el control de la infec- Farmer |), et al: Enlcrobacteriaccac: Introducllon and identificalion. In
ción (p. ej., lavado de manos y destrucción correcta de la ropa Murray PR, el al (cds): Manual of Clinical Microbiology, 9lh ed.
de cama y los pañales infectados) en los lugares donde suelen Washington, DC, ASM Press, 2007.
ocurrir estas infecciones. Nataro J, et al: Eseherichia, Shisella, and Salmonella. In Murray PR, et al (cds):
Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press,
No se dispone ya de ninguna vacuna frente a Y. pestis, aun- 2007.
que es probable que esta situación se modifique debido a su Qadri F, ct al: Entcrotoxigcnic Eseherichia coli in dcveloping counlrics:
posible utilización en acciones de terrorismo biológico. Se Epidcmiology, microbiology, clinical fealures, trcatmcnl, and preven-
comercializan dos vacunas frente a S. typhi, una vacuna ate- llon. Clin Microbiol Rev 18:465-483, 2005.

nuada oral y una vacuna basada en el polisacárido capsular Wanger A: Yersinia. In Murray PR, el al (cds): Manual of Clinical Microbio-
Vi. Ambas vacunas confieren protección a una proporción de logy, 9th cd. Washington, DC, ASM Press, 2007.
Wong CS, el al: The risk of the hcmolytic-uremic syndromc aflcr anlibiolic
receptores comprendida entre el 50% y el 80%, se adminis- '

trcalmcnl of i;sc/im f/iiVifo/iOI57:ll7 infeelions. N Engl) Mcd 342:1930-

tran en forma de varias dosis y requieren vacunaciones de 1936,2000.
refuerzo debido a que la inmunidad obtenida es de vida cor- Zaharik ML.ct al: Delivery of dangcrous goods: Type III sccrelion in enleric
ta. Se remite al lector interesado en las recomendaciones pathogens. Int I Mcd Microbiol 291:593-603,2002.
actuales a la página web de los CDC {www.cdc.gov).

Referencia a animación de Student Consult

Por favor, visite vvmv.StudentConsu/t.com para ver una

animación que muestra las funciones de la enterotoxi-
na termolábil de E. coli, la toxina Shiga de E. coli, la
toxina Shiga de Shigella ofysenter/ae y la toxina Shiga de
Shigella en presencia de toxina Shiga de £. coli.

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 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

urea en dióxido de carbono y amonio. Este proceso eleva el microorganismos como Saliiionella o Shigella a partir de
pH urinario, precipitan el magnesio y el calcio en forma de muestras de heces, en las que la abundancia de la microflora
cristales de estruvita y apatita, respectivamente, y dan lugar a normal puede ensombrecer la presencia de estos microorga-
la formación de cálculos renales. El aumento de la alcalini- nismos patógenos.
dad de la orina también resulta tóxico para el urotelio. Pro- El aislamiento de Y. enterocolitica resulta complicado
tens produce también hasta seis tipos distintos de fimbrias, debido a que este microorganismo crece lentamente a la
algunas de las cuales son importantes para su adherencia al temperatura habitual de incubación y prefiere temperaturas
urotelio. más bajas, a las que es más activo metabólicamente. Sin
embargo, los laboratorios clínicos se han aprovechado de
Enterobacter, Citrobacter, Morganeüa, Serratia esta propiedad para mezclar las muestras de heces con solu-
ción salina y posteriormente almacenar la muestra a 4 0C
Las infecciones primarias producidas por Enterobacter, Citro- durante 2 semanas o más antes de subcultivarla en un medio
bacter, Morganclla o Serratia son infrecuentes en sujetos de agar. Este enriquecimiento en frío permite el crecimien-
inmunocompetentes. Con mayor frecuencia son responsa- to de Yersinia, pero inhibe o destruye otros microorganis-
bles de infecciones nosocomiales en neonatos y en pacientes mos presentes en la muestra. Aunque el uso del método del
inmunodeprimidos. Por ejemplo, se ha observado que Citro- enriquecimiento en frío no es útil en el manejo inicial de un
bacter koseri tiende a producir meningitis y abscesos cere- paciente con gastroenteritis por Yersitiia, ha permitida
brales en neonatos. La antibioterapia frente a la infección por esclarecer la función de este microorganismo en la enferme-
estos géneros puede carecer de eficacia como consecuencia de dad intestinal crónica.
la frecuente resistencia a múltiples antibióticos por parte
de los microorganismos. La resistencia es un problema espe- Identificación bioquímica
cialmente grave en las especies de Enterobacter,
Hay muchas especies diferentes dentro de la familia Entero-
bacteriaceae. Las citas bibliográficas incluidas al final de este
Diagnóstico de laboratorio capítulo proporcionan información adicional de su identifi-
cación bioquímica. Los sistemas de pruebas bioquímicas se
Cultivo han vuelto cada vez más sofisticados, y en la actualidad prác-
ticamente todos los miembros de la familia se pueden identi-
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácil- ficar de forma precisa en un plazo inferior a 24 horas median-
mente en los medios de cultivo. Las muestras de materiales te alguno de los sistemas de identificación comercializados
generalmente estériles, como el líquido cefalorraquídeo o un actualmente. Se emplea la secucnciación de los genes especí-
tejido que se obtiene durante la cirugía, se pueden inocular ficos de cada especie para identificar las menos frecuentes.
en medios de agar sangre no selectivos. Los medios selectivos
(p. ej., agar de MacConkey, agar eosina-azul de metileno Clasificación serológica
[EMB]) se usan para el cultivo de muestras que suelen estar
contaminadas por otros microorganismos (p. ej., esputo, El análisis serológico es muy útil para determinar la significa-
heces). El uso de estos medios selectivos diferenciales permi- ción clínica de una cepa (p. ej., la determinación del serotipo
te separar las enterobacterias que fermentan la lactosa de las de las cepas patógenas, como E. coli 0157 o Y. enterocoliti-
cepas que no la fermentan, con lo que proporcionan infor- ca OS) y para clasificar las cepas con fines epidemiológicos.
mación que puede ser valiosa para iniciar el tratamiento anti- Sin embargo, la utilidad de este procedimiento está limitada
microbiano empírico. El diagnóstico de las cepas de £. coZi por las reacciones cruzadas con enterobacterias antigénica-
responsables de la gastroenteritis se suele realizar en labora- mente relacionadas y con microorganismos de otras familias
torios de referencia. La excepción a esta norma es la detección bacterianas.
de ECEH. Se han empleado dos abordajes: cultivo y detec-
ción de toxinas. A diferencia de la mayor parte de E. coli,
muchas cepas de ECEH no fermentan el sorbitol. Por eso, el
Tratamiento, prevención y control
agar de MacConkey con sorbitol (S-MAC) se ha empleado
para la detección selectiva en las heces de bacterias gramne- El tratamiento antibiótico de las infecciones por Enterobac-
gativas negativas para sorbitol (colonias incoloras), que pos- teriaceae se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro
teriormente se analizan mediante pruebas de serogrupo y y en la experiencia clínica. Mientras algunos microorganis-
bioquímicas como E. co/í 0157, el serotipo más frecuente de mos como £. coli y P. mirabilis son sensibles a muchos anti-
ECEH. La limitación de este abordaje es que algunas cepas bióticos, otros pueden ser muy resistentes. Además, los
de 0157 y muchos otros serotipos de ECEH fermentan el microorganismos sensibles que son expuestos a concentra-
sorbitol y podrían pasar desaparecibidos con este tipo de ciones infraterapéuticas de antibióticos en un medio hospi-
detección selectiva. El método preferido para la detección talario pueden desarrollar resistencias rápidamente. En gene-
de ECEH es cultivar las muestras de heces en agar de Mac- ral, la resistencia a antibióticos es más frecuente en las
Conkey no selectivo y después valorar las colonias aisladas infecciones nosocomiales que en las infecciones que se
para detectar la producción de toxina con las pruebas comer- adquieren en la comunidad. No se recomienda el tratamiento
cializadas. Por desgracia, se trata de una técnica lenta y labo- antibiótico frente a algunas infecciones. Por ejemplo, gene-
riosa. Son útiles los medios muy selectivos o los medios espe- ralmente se recomienda tratamiento sintomático, pero no
314
cíficos para un microorganismo en la recuperación de antibiótico, en los pacientes con gastroenteritis por E. coli
 ENTEROBACTERIACEAE

enlerohemorrágica o Salmonella, ya que los antibióticos pue- Estudio de un caso y preguntas

den prolongar el estado de portador fecal o aumentar el ries-
go de complicaciones secundarias (p. ej., SHU con infeccio- Una mujer de 25 años, previamente sana, acudió al servicio de
nes ECEH en niños) en esta población. Se recomienda urgencias por presentar diarrea sanguinolenta y dolor abdominal
administrar tratamiento frente a las infecciones por S. typhi difuso de 24 horas de evolución. Refería náuseas y había vomitado
en dos ocasiones. Carecía de antecedentes de enfermedad
u otras infecciones sistémicas por Salmonella; no obstante, la Inflamatoria Intestinal, diarrea previa o contacto con otras personas
lendencia al aumento de la resistencia a antibióticos como las
con diarrea. Los síntomas debutaron 24 horas después de haber
luoroquinolonas ha complicado el tratamiento. ingerido una hamburguesa poco hecha en un restaurante de comida
f

Es difícil prevenir las infecciones por enterobacterias debi- rápida. El examen rectal mostró una diarrea acuosa con sangre. La
do a que estos microorganismos constituyen un elemento sigmoidoscopia reveló eritema mucoso difuso y petequias con
fundamental de la microflora endógena. Sin embargo, se moderada exudación, pero sin ulceración ni seudomembranas.
pueden evitar algunos factores de riesgo para estas infeccio- 1 . Enumere cuatro géneros de enterobacterias que pueden
nes, como el uso indiscriminado de antibióticos que pueda producir enfermedad digestiva. Nombre dos géneros que pueden
causar colitis hemorráglca.
dar lugar a la selección de bacterias resistentes, la realización
de intervenciones que ocasionen traumatismos en las barre-
2 . ¿Qué factores de virulencia intervienen en esta enfermedad?
ras mucosas sin cobertura antibiótica apropiada y la utiliza- 3 . Nombre los cinco grupos de Escheríchia coli que pueden
ción de sondas urinarias. No obstante, muchos de estos fac- producir gastroenteritis. ¿Qué es característico de cada uno de
ellos?
tores están presentes en los pacientes que tienen alto riesgo
de infección (p. ej., pacientes inmunodeprimidos que perma-
4 . ¿Cuáles son las cuatro formas de infección por Salmonella?
5 Comente las diferencias existentes entre la enfermedad
necen ingresados durante períodos prolongados). .

La infección exógena por enterobacterias es teóricamente producida por Salmonella typhi y la causada por Salmonella
sonnei.
más fácil de controlar. Por ejemplo, el origen de las infeccio-
6 Describa la epidemiología de las dos formas de enfermedad
nes por microorganismos como Salmonella es bien conocido. .

producidas por Yersinia pestis.

Sin embargo, estas bacterias son ubicuas en las aves y en los
huevos. A no ser que se tenga cuidado en la preparación y en
la refrigeración de estos alimentos, poco se puede hacer para Bibliografía
controlar estas infecciones. Los microorganismos de Shigella
Abbott S: Klcbsiella, Entcrobaclcr, Citrobactcr, Scrralia, Plesiomonas, and
se transmiten fundamentalmente entre los niños pequeños,
olher Enterobaclcriaccae. In Murray PR, el al (cds): Manual of Clinical
pero es difícil interrumpir la transmisión feco-mano-oral
Microbiology, 9lh ed. Washington, DC, ASM l'ress, 2007.
responsable de la diseminación de la infección en esta pobla- Ackers ML, el al: Laboratory-based surveillancc of Salmonella scrotype
ción. Los brotes de estas infecciones sólo se pueden prevenir Typhi infeelions in the Uniled Slales: Anlimicrobial resistance on ihe
y controlar de manera eficaz a través de la educación y la rise. I Art Mcd Assoc 283:2668-2673,2000.
introducción de medidas eficaces para el control de la infec- Farmer |), et al: Enlcrobacteriaccac: Introducllon and identificalion. In
ción (p. ej., lavado de manos y destrucción correcta de la ropa Murray PR, el al (cds): Manual of Clinical Microbiology, 9lh ed.
de cama y los pañales infectados) en los lugares donde suelen Washington, DC, ASM Press, 2007.
ocurrir estas infecciones. Nataro J, et al: Eseherichia, Shisella, and Salmonella. In Murray PR, et al (cds):
Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press,
No se dispone ya de ninguna vacuna frente a Y. pestis, aun- 2007.
que es probable que esta situación se modifique debido a su Qadri F, ct al: Entcrotoxigcnic Eseherichia coli in dcveloping counlrics:
posible utilización en acciones de terrorismo biológico. Se Epidcmiology, microbiology, clinical fealures, trcatmcnl, and preven-
comercializan dos vacunas frente a S. typhi, una vacuna ate- llon. Clin Microbiol Rev 18:465-483, 2005.

nuada oral y una vacuna basada en el polisacárido capsular Wanger A: Yersinia. In Murray PR, el al (cds): Manual of Clinical Microbio-
Vi. Ambas vacunas confieren protección a una proporción de logy, 9th cd. Washington, DC, ASM Press, 2007.
Wong CS, el al: The risk of the hcmolytic-uremic syndromc aflcr anlibiolic
receptores comprendida entre el 50% y el 80%, se adminis- '

trcalmcnl of i;sc/im f/iiVifo/iOI57:ll7 infeelions. N Engl) Mcd 342:1930-

tran en forma de varias dosis y requieren vacunaciones de 1936,2000.
refuerzo debido a que la inmunidad obtenida es de vida cor- Zaharik ML.ct al: Delivery of dangcrous goods: Type III sccrelion in enleric
ta. Se remite al lector interesado en las recomendaciones pathogens. Int I Mcd Microbiol 291:593-603,2002.
actuales a la página web de los CDC {www.cdc.gov).

Referencia a animación de Student Consult

Por favor, visite vvmv.StudentConsu/t.com para ver una

animación que muestra las funciones de la enterotoxi-
na termolábil de E. coli, la toxina Shiga de E. coli, la
toxina Shiga de Shigella ofysenter/ae y la toxina Shiga de
Shigella en presencia de toxina Shiga de £. coli.

315
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

urea en dióxido de carbono y amonio. Este proceso eleva el microorganismos como Saliiionella o Shigella a partir de
pH urinario, precipitan el magnesio y el calcio en forma de muestras de heces, en las que la abundancia de la microflora
cristales de estruvita y apatita, respectivamente, y dan lugar a normal puede ensombrecer la presencia de estos microorga-
la formación de cálculos renales. El aumento de la alcalini- nismos patógenos.
dad de la orina también resulta tóxico para el urotelio. Pro- El aislamiento de Y. enterocolitica resulta complicado
tens produce también hasta seis tipos distintos de fimbrias, debido a que este microorganismo crece lentamente a la
algunas de las cuales son importantes para su adherencia al temperatura habitual de incubación y prefiere temperaturas
urotelio. más bajas, a las que es más activo metabólicamente. Sin
embargo, los laboratorios clínicos se han aprovechado de
Enterobacter, Citrobacter, Morganeüa, Serratia esta propiedad para mezclar las muestras de heces con solu-
ción salina y posteriormente almacenar la muestra a 4 0C
Las infecciones primarias producidas por Enterobacter, Citro- durante 2 semanas o más antes de subcultivarla en un medio
bacter, Morganclla o Serratia son infrecuentes en sujetos de agar. Este enriquecimiento en frío permite el crecimien-
inmunocompetentes. Con mayor frecuencia son responsa- to de Yersinia, pero inhibe o destruye otros microorganis-
bles de infecciones nosocomiales en neonatos y en pacientes mos presentes en la muestra. Aunque el uso del método del
inmunodeprimidos. Por ejemplo, se ha observado que Citro- enriquecimiento en frío no es útil en el manejo inicial de un
bacter koseri tiende a producir meningitis y abscesos cere- paciente con gastroenteritis por Yersitiia, ha permitida
brales en neonatos. La antibioterapia frente a la infección por esclarecer la función de este microorganismo en la enferme-
estos géneros puede carecer de eficacia como consecuencia de dad intestinal crónica.
la frecuente resistencia a múltiples antibióticos por parte
de los microorganismos. La resistencia es un problema espe- Identificación bioquímica
cialmente grave en las especies de Enterobacter,
Hay muchas especies diferentes dentro de la familia Entero-
bacteriaceae. Las citas bibliográficas incluidas al final de este
Diagnóstico de laboratorio capítulo proporcionan información adicional de su identifi-
cación bioquímica. Los sistemas de pruebas bioquímicas se
Cultivo han vuelto cada vez más sofisticados, y en la actualidad prác-
ticamente todos los miembros de la familia se pueden identi-
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácil- ficar de forma precisa en un plazo inferior a 24 horas median-
mente en los medios de cultivo. Las muestras de materiales te alguno de los sistemas de identificación comercializados
generalmente estériles, como el líquido cefalorraquídeo o un actualmente. Se emplea la secucnciación de los genes especí-
tejido que se obtiene durante la cirugía, se pueden inocular ficos de cada especie para identificar las menos frecuentes.
en medios de agar sangre no selectivos. Los medios selectivos
(p. ej., agar de MacConkey, agar eosina-azul de metileno Clasificación serológica
[EMB]) se usan para el cultivo de muestras que suelen estar
contaminadas por otros microorganismos (p. ej., esputo, El análisis serológico es muy útil para determinar la significa-
heces). El uso de estos medios selectivos diferenciales permi- ción clínica de una cepa (p. ej., la determinación del serotipo
te separar las enterobacterias que fermentan la lactosa de las de las cepas patógenas, como E. coli 0157 o Y. enterocoliti-
cepas que no la fermentan, con lo que proporcionan infor- ca OS) y para clasificar las cepas con fines epidemiológicos.
mación que puede ser valiosa para iniciar el tratamiento anti- Sin embargo, la utilidad de este procedimiento está limitada
microbiano empírico. El diagnóstico de las cepas de £. coZi por las reacciones cruzadas con enterobacterias antigénica-
responsables de la gastroenteritis se suele realizar en labora- mente relacionadas y con microorganismos de otras familias
torios de referencia. La excepción a esta norma es la detección bacterianas.
de ECEH. Se han empleado dos abordajes: cultivo y detec-
ción de toxinas. A diferencia de la mayor parte de E. coli,
muchas cepas de ECEH no fermentan el sorbitol. Por eso, el
Tratamiento, prevención y control
agar de MacConkey con sorbitol (S-MAC) se ha empleado
para la detección selectiva en las heces de bacterias gramne- El tratamiento antibiótico de las infecciones por Enterobac-
gativas negativas para sorbitol (colonias incoloras), que pos- teriaceae se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro
teriormente se analizan mediante pruebas de serogrupo y y en la experiencia clínica. Mientras algunos microorganis-
bioquímicas como E. co/í 0157, el serotipo más frecuente de mos como £. coli y P. mirabilis son sensibles a muchos anti-
ECEH. La limitación de este abordaje es que algunas cepas bióticos, otros pueden ser muy resistentes. Además, los
de 0157 y muchos otros serotipos de ECEH fermentan el microorganismos sensibles que son expuestos a concentra-
sorbitol y podrían pasar desaparecibidos con este tipo de ciones infraterapéuticas de antibióticos en un medio hospi-
detección selectiva. El método preferido para la detección talario pueden desarrollar resistencias rápidamente. En gene-
de ECEH es cultivar las muestras de heces en agar de Mac- ral, la resistencia a antibióticos es más frecuente en las
Conkey no selectivo y después valorar las colonias aisladas infecciones nosocomiales que en las infecciones que se
para detectar la producción de toxina con las pruebas comer- adquieren en la comunidad. No se recomienda el tratamiento
cializadas. Por desgracia, se trata de una técnica lenta y labo- antibiótico frente a algunas infecciones. Por ejemplo, gene-
riosa. Son útiles los medios muy selectivos o los medios espe- ralmente se recomienda tratamiento sintomático, pero no
314
cíficos para un microorganismo en la recuperación de antibiótico, en los pacientes con gastroenteritis por E. coli
 ENTEROBACTERIACEAE

enlerohemorrágica o Salmonella, ya que los antibióticos pue- Estudio de un caso y preguntas

den prolongar el estado de portador fecal o aumentar el ries-
go de complicaciones secundarias (p. ej., SHU con infeccio- Una mujer de 25 años, previamente sana, acudió al servicio de
nes ECEH en niños) en esta población. Se recomienda urgencias por presentar diarrea sanguinolenta y dolor abdominal
administrar tratamiento frente a las infecciones por S. typhi difuso de 24 horas de evolución. Refería náuseas y había vomitado
en dos ocasiones. Carecía de antecedentes de enfermedad
u otras infecciones sistémicas por Salmonella; no obstante, la Inflamatoria Intestinal, diarrea previa o contacto con otras personas
lendencia al aumento de la resistencia a antibióticos como las
con diarrea. Los síntomas debutaron 24 horas después de haber
luoroquinolonas ha complicado el tratamiento. ingerido una hamburguesa poco hecha en un restaurante de comida
f

Es difícil prevenir las infecciones por enterobacterias debi- rápida. El examen rectal mostró una diarrea acuosa con sangre. La
do a que estos microorganismos constituyen un elemento sigmoidoscopia reveló eritema mucoso difuso y petequias con
fundamental de la microflora endógena. Sin embargo, se moderada exudación, pero sin ulceración ni seudomembranas.
pueden evitar algunos factores de riesgo para estas infeccio- 1 . Enumere cuatro géneros de enterobacterias que pueden
nes, como el uso indiscriminado de antibióticos que pueda producir enfermedad digestiva. Nombre dos géneros que pueden
causar colitis hemorráglca.
dar lugar a la selección de bacterias resistentes, la realización
de intervenciones que ocasionen traumatismos en las barre-
2 . ¿Qué factores de virulencia intervienen en esta enfermedad?
ras mucosas sin cobertura antibiótica apropiada y la utiliza- 3 . Nombre los cinco grupos de Escheríchia coli que pueden
ción de sondas urinarias. No obstante, muchos de estos fac- producir gastroenteritis. ¿Qué es característico de cada uno de
ellos?
tores están presentes en los pacientes que tienen alto riesgo
de infección (p. ej., pacientes inmunodeprimidos que perma-
4 . ¿Cuáles son las cuatro formas de infección por Salmonella?
5 Comente las diferencias existentes entre la enfermedad
necen ingresados durante períodos prolongados). .

La infección exógena por enterobacterias es teóricamente producida por Salmonella typhi y la causada por Salmonella
sonnei.
más fácil de controlar. Por ejemplo, el origen de las infeccio-
6 Describa la epidemiología de las dos formas de enfermedad
nes por microorganismos como Salmonella es bien conocido. .

producidas por Yersinia pestis.

Sin embargo, estas bacterias son ubicuas en las aves y en los
huevos. A no ser que se tenga cuidado en la preparación y en
la refrigeración de estos alimentos, poco se puede hacer para Bibliografía
controlar estas infecciones. Los microorganismos de Shigella
Abbott S: Klcbsiella, Entcrobaclcr, Citrobactcr, Scrralia, Plesiomonas, and
se transmiten fundamentalmente entre los niños pequeños,
olher Enterobaclcriaccae. In Murray PR, el al (cds): Manual of Clinical
pero es difícil interrumpir la transmisión feco-mano-oral
Microbiology, 9lh ed. Washington, DC, ASM l'ress, 2007.
responsable de la diseminación de la infección en esta pobla- Ackers ML, el al: Laboratory-based surveillancc of Salmonella scrotype
ción. Los brotes de estas infecciones sólo se pueden prevenir Typhi infeelions in the Uniled Slales: Anlimicrobial resistance on ihe
y controlar de manera eficaz a través de la educación y la rise. I Art Mcd Assoc 283:2668-2673,2000.
introducción de medidas eficaces para el control de la infec- Farmer |), et al: Enlcrobacteriaccac: Introducllon and identificalion. In
ción (p. ej., lavado de manos y destrucción correcta de la ropa Murray PR, el al (cds): Manual of Clinical Microbiology, 9lh ed.
de cama y los pañales infectados) en los lugares donde suelen Washington, DC, ASM Press, 2007.
ocurrir estas infecciones. Nataro J, et al: Eseherichia, Shisella, and Salmonella. In Murray PR, et al (cds):
Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press,
No se dispone ya de ninguna vacuna frente a Y. pestis, aun- 2007.
que es probable que esta situación se modifique debido a su Qadri F, ct al: Entcrotoxigcnic Eseherichia coli in dcveloping counlrics:
posible utilización en acciones de terrorismo biológico. Se Epidcmiology, microbiology, clinical fealures, trcatmcnl, and preven-
comercializan dos vacunas frente a S. typhi, una vacuna ate- llon. Clin Microbiol Rev 18:465-483, 2005.

nuada oral y una vacuna basada en el polisacárido capsular Wanger A: Yersinia. In Murray PR, el al (cds): Manual of Clinical Microbio-
Vi. Ambas vacunas confieren protección a una proporción de logy, 9th cd. Washington, DC, ASM Press, 2007.
Wong CS, el al: The risk of the hcmolytic-uremic syndromc aflcr anlibiolic
receptores comprendida entre el 50% y el 80%, se adminis- '

trcalmcnl of i;sc/im f/iiVifo/iOI57:ll7 infeelions. N Engl) Mcd 342:1930-

tran en forma de varias dosis y requieren vacunaciones de 1936,2000.
refuerzo debido a que la inmunidad obtenida es de vida cor- Zaharik ML.ct al: Delivery of dangcrous goods: Type III sccrelion in enleric
ta. Se remite al lector interesado en las recomendaciones pathogens. Int I Mcd Microbiol 291:593-603,2002.
actuales a la página web de los CDC {www.cdc.gov).

Referencia a animación de Student Consult

Por favor, visite vvmv.StudentConsu/t.com para ver una

animación que muestra las funciones de la enterotoxi-
na termolábil de E. coli, la toxina Shiga de E. coli, la
toxina Shiga de Shigella ofysenter/ae y la toxina Shiga de
Shigella en presencia de toxina Shiga de £. coli.

315
 Caso clínico 56-1. Enfermedad parecida a la poliomielitis por virus
Coxsackie A infección corresponden a lesiones vesiculares de las manos,
PICORNAVIRUS

es descriptivo, ya que las principales características de esta

I
pies, boca y lengua (v. figura 56-9). El paciente presenta
En un caso publicado porYoshimura y Kurashige (Brain Dev febrícula y la enfermedad remite después de varios días.
20:540-542,1998), un niño de 4 años desarrolló dolor abdominal, La pleurodinia (enfermedad de Bornholm), también cono-
distensión abdominal, incapacidad para orinar e incapacidad para la
deambulación, lo que motivó su ingreso hospitalario. Faltaban todos
cida como abrazo del diablo, es una enfermedad aguda caracte-
los reflejos abdominales y se observó disfunción vesical y rectal. La rizada por un ataque súbito de fiebre y dolor torácico pleurítico
sensibilidad al dolor y térmica eran normales. En el LCR se observó unilateral bajo que puede llegar a ser insoportable. También
un aumento del recuento celular con 393 células/mm3 y un 95% puede aparecer dolor abdominal e, incluso, vómitos, y los mús-
eran neutrófilos y un 5% linfocitos. Las proteínas y la glucosa del culos del lado afectado pueden presentar dolor con la palpación.
LCR eran normales. Los estudios serológicos fueron negativos para La pleurodinia dura una media de 4 días, pero puede recidivar
poliovirus y virus de tipo ECHO y Coxsackie (A4,A7, A9, B1 y 85), después de permanecer asintomática durante varios días. El
que son los responsables de la enfermedad paralítica parecida a la
poliomielitis. Durante la fase aguda se identificaron anticuerpos agente etiológico de esta entidad es el virus Coxsackie B.
frente al Coxsackie A10 (titulo = 128) y también a las 4 semanas Esporádicamente se registran infecciones miocárdicas y
(título = 32). A las 3 semanas del ingreso el paciente pudo caminar pericárdicas en niños mayores y adultos producidas por el
de nuevo, pero seguía teniendo una disfunción leve del recto y la virus Coxsackie B, pero son notablemente más graves en los
vejiga, incluso a los 3 meses del ingreso. Aunque la vacunación recién nacidos. Los recién nacidos aquejados de estas infeccio-
generalizada frente a la poliomielitis ha conseguido eliminar la nes presentan un cuadro febril y una insuficiencia cardíaca de
enfermedad natural en la mayor parte de las regiones del mundo,
comienzo súbito y origen desconocido. Se aprecia cianosis,
otros picornavirus y cepas de la polio relacionadas con la vacuna
pueden seguir causando una enfermedad parecida a la polio. taquicardia, cardiomegalia y hepatomegalia. En los pacientes
con miocarditis se observan cambios en el electrocardiogra-
ma. La mortalidad de esta infección es elevada y habitualmen-
resultado más habitual de la infección es la ausencia de sínto- te la autopsia revela la afectación de otros órganos, como el
mas o bien una enfermedad moderada de las vías respiratorias cerebro, el hígado y el páncreas. En los adultos jóvenes se des-
superiores semejante a gripe. cribe, a menudo, una pericarditis benigna, aunque también
La herpangina puede asociarse a la infección por diversos puede aparecer en personas de más edad. Los síntomas son
tipos de virus Coxsackie A y no guarda relación alguna con la similares a los del infarto de miocardio con fiebre.
infección por un herpesvirus. Este trastorno se caracteriza La meningitis vírica (aséptica) es una enfermedad febril
por fiebre, faringitis, dolor a la deglución, anorexia y vómitos. aguda acompañada de cefalea y síntomas de irritación menín-
Los hallazgos clásicos son lesiones y úlceras vesiculares alre- gea, incluida rigidez de la nuca. En los pacientes con meningi-
dedor del paladar blando y la úvula (v. figura 56-8). Con una tis enterovírica pueden aparecer petequias o un exantema.
menor frecuencia, las lesiones afectan al paladar duro. El Habitualmentef se consigue la recuperación sin complicacio-
virus se puede aislar a partir de las lesiones o de las heces. La nes, a menos que la enfermedad vaya asociada a una encefalitis
enfermedad remite de manera espontánea y solamente (meningoencefalitis) o afecte a niños de edad inferior a 1 año.
requiere tratamiento sintomático. Todos los años se producen brotes de meningitis por picorna-
La enfermedad de manos, pies y boca es un exantema virus (echovirus 11) durante los meses de verano y otoño.
vesicular provocado por el virus Coxsackie Aló. Su nombre En los pacientes infectados por echovirus o virus Coxsac-
kie aparece fiebre, erupción y síntomas similares a los habi-
tuales en el resfriado común. El exantema acostumbra a ser

Figura 56-9. Enfermedad de manos, pies y boca provocada por el virus

Coxsackie A. Inicialmente las lesiones aparecen en la cavidad bucal y luego
Figura 5&-8. Herpangina. Se observan las vesículas discretas evolucionan tras 1 día hasta afectar las palmas de las manos y las plantas
características en los pilares anteriores de las amígdalas. (Por cortesía del de los pies, como se observa en la imagen. (Tomado de Habií TP: Clinical
Dr. CDW McKendríck. Tomado de Lamben HP, et al: Infectious Diseases DermatologyA Color Cuide to Diagnosis and Therapy, 3rd ed. Sí Louis,
lllustrated. London, Cower, 1982.) 559
Mosby. 1996.)
k
MICROBIOLOGIA MÉDICA

Se pueden usar también medios de agar selectivos especiales Aeromonas

para vibrios (p. ej., agar de tiosulfato-citrato-sales biliarcs-saca-
rosa [TCBS]), así como caldos enriquecidos (p. ej., medio alca- Aeromouas es un bacilo gramnegativo anaerobio facultati-
lino enriquecido con agua de peptona; pH 8,6) en muestras vo, que morfológicamente se parece a los miembros de las
con mezcla de microorganismos (p. ej., heces). Las cepas se pue- enterobacterias. Al igual que en el caso de Vibrio, la taxono-
den identificar por medio de pruebas bioquímicas selectivas y se mía de este género ha sufrido una profunda reorganización.
puede establecer el serotipo utilizando antisueros polivalentes. Se han descrito 21 especies de Aeromonas, la mayoría de las
En las pruebas destinadas a la identificación de vibrios halófilos, cuales se asocian a enfermedad en el ser humano. Los pató-
el medio se debe complementar con cloruro sódico al 1%. genos más destacados son Aeromonas ¡tydrophila, Aeromo-
nas caviae y Aeromonas veronii biovariante sobrio. Estos
Tratamiento, prevención y control microorganismos son ubicuos en el agua dulce y salobre.
Las especies de Aeromonas producen tres variantes de la
Los pacientes con cólera se deben tratar de forma precoz enfermedad: 1) diarrea en personas sanas; 2) infecciones de
mediante la reposición delíquidosyelectrólitos para impe- las heridas, y 3) enfermedad sistémica oportunista en
dir que la pérdida masiva de líquidos origine un shock hipo- inmunodeprimidos (sobre todo pacientes con enfermedad
volcmico. El tratamiento antibiótico, aunque de valor secun- hepatobiliar o tumores malignos de base). La enferme-
dario, puede reducir la producción de exotoxina y eliminar dad intestinal puede debutar con una diarrea acuosa aguda,
con mayor rapidez el microorganismo. Acilromicina es el una diarrea disentérica con dolor abdominal intenso y pre-
fármaco de elección en niños y adultos. Las resistencias fren- sencia de sangre y leucocitos en las heces o una enfermedad
te a ciprofloxacino, ftirazolidona y trimetoprim-sulfametoxa- crónica con diarrea intermitente. Se han descrito portadores
zol (que eran los fármacos recomendados antes) limitan digestivos y el máximo número se encuentra en los meses
actualmente su eficacia. cálidos. Por tanto, se debe determinar el significado del aisla-
La gastroenteritis por V. parahaemolyticus suele ser una miento de Aeromonas en muestras entéricas en función de la
enfermedad de resolución espontánea, aunque en los pacien- presentación clínica del paciente. La gastroenteritis se produ-
tes con infecciones graves se puede administrar un tratamien- ce de forma típica tras la ingesta de agua o alimentos conta-
to antibiótico junto a la reposición de líquidos y electrólitos. minados (p. ej., productos frescos, carnes, lácteos), mientras
Las infecciones de heridas y la septicemia por V. viilmficus se que las infecciones de las heridas se suelen producir tras una
deben tratar precozmente con antibioterapia. La combinación lesión traumática asociada a la exposición a agua contamina-
de minociclina y una fluoroquinolona o cefotaxima parece das. Otra forma poco frecuente de infecciones de las heridas
constituir el tratamiento dotado de mayor eficacia. por Aeromonas es la utilización de sanguijuelas medicinales
Las personas infectadas por V. cholerae pueden eliminar cuyo intestino está colonizado por A. veronii biovariedad
bacterias durante los primeros días de la enfermedad aguda, sobria (v. caso clínico 31-4).
por lo que representan importantes focos de nuevas infeccio- Aunque se han identificado numerosos posibles factores
nes. Aunque no se ha descrito el estado de portador prolon- de virulencia (p. ej., endotoxinas, hemolisinas, enterotoxinas
gado de V. cholerae, los vibrios se desarrollan como células de termoestables y termolábiles) en Aeromonas, se ignora su
vida libre en los reservorios de los estuarios y marinos. Tan implicación exacta en la enfermedad.
sólo la mejora de las condiciones sanitarias puede hacer
posible un control eficaz de la enfermedad. Esto implica el
manejo adecuado de las aguas residuales, el uso de sistemas Caso clínico 31-4. Sanguijuelas médicas e Infecciones
de purificación para eliminar la contaminación de los abas- de las heridas por Aeromonas
tecimientos de agua y la introducción de las medidas adecua- Las sanguijuelas médicas (Hiruda medicinalis) se emplean con
das para evitar la contaminación de los alimentos. frecuencia en cirugía plástica para estimular el flujo de sangre hacia
Se han desarrollado diversas vacunas frente al cólera, nin- los Injertos cutáneos quirúrgicos. Las sanguijuelas eliminan la
guna de las cuales confiere protección a largo plazo. Se están sangre estásica y estimulan que la sangre rezume hacia el injerto
realizando ensayos de campo con una vacuna oral formada cutáneo hasta 48 horas después de exiraer la sanguijuela. Esta
por células totales inactivadas de V. cholerae combinadas con hemorragia viene medida por un inhibidor de la trombina, hirudina
(que da nombre al género), que aparece en la saliva de las
subunidades B ha demostrado protección en el 62% de los
sanguijuelas. Aeromonas está presente en el intestino
pacientes que recibieron la vacuna al año. También se obser- de la sanguijuela y produce enzimas proteollticas que esta emplea
vó una reducción del cólera en toda la población (es decir, para digerir la sangre. Una complicación del uso de sanguijuelas es
inmunidad en rebaño) cuando se vacunaba a un porcentaje la infección de las heridas por Aeromonas. como demuestra el caso
elevado de la población. Por desgracia, la obtención de inmu- del paciente publicado por Snower D y cois, (j Clin Microbiol
nidad parcial exige la administración de diversas dosis, y la 27:1421-1422,1989). Se resecaron carcinomas basocelulares de la
protección desaparece entre 2 y 3 años después de la vacuna- frente a una mujer de 62 años y se cubrió el lecho quirúrgico con
ción. Se están estudiando otras vacunas, entre ellas una vacu- injertos cutáneos. Se emplearon sanguijuelas médicas para aliviar el
edema en el sitio del Injerto. Las sanguijuelas se sacaron de una
na atenuada. No se dispone de ninguna vacuna frente a las pecera especial y se aplicaron sobre la herida durante 1 hora en
cepas 0139. Se ha utilizado también la profilaxis con tetraci- cuatro ocasiones distintas. A los 11 días de la cirugía inicial se
clina para reducir el riesgo de infección de los individuos que observó una infección del injerto, que se tuvo que resecar Se.

viajan a las zonas endémicas, pero esto no previene la propa- reconocieron Aeromonas en el cultivo del injerto y también en las
gación del cólera. Debido a que la dosis infecciosa de V'. cho- sanguijuelas y el agua de la pecera. La paciente recibió tratamiento
leraees elevada, la profilaxis antibiótica no suele ser necesaria con antibióticos parenterales y se realizó otro injerto sin aplicar
sanguijuelas con éxito.
en personas que tienen una higiene adecuada.
 Caso clínico 56-1. Enfermedad parecida a la poliomielitis por virus
Coxsackie A infección corresponden a lesiones vesiculares de las manos,
PICORNAVIRUS

es descriptivo, ya que las principales características de esta

I
pies, boca y lengua (v. figura 56-9). El paciente presenta
En un caso publicado porYoshimura y Kurashige (Brain Dev febrícula y la enfermedad remite después de varios días.
20:540-542,1998), un niño de 4 años desarrolló dolor abdominal, La pleurodinia (enfermedad de Bornholm), también cono-
distensión abdominal, incapacidad para orinar e incapacidad para la
deambulación, lo que motivó su ingreso hospitalario. Faltaban todos
cida como abrazo del diablo, es una enfermedad aguda caracte-
los reflejos abdominales y se observó disfunción vesical y rectal. La rizada por un ataque súbito de fiebre y dolor torácico pleurítico
sensibilidad al dolor y térmica eran normales. En el LCR se observó unilateral bajo que puede llegar a ser insoportable. También
un aumento del recuento celular con 393 células/mm3 y un 95% puede aparecer dolor abdominal e, incluso, vómitos, y los mús-
eran neutrófilos y un 5% linfocitos. Las proteínas y la glucosa del culos del lado afectado pueden presentar dolor con la palpación.
LCR eran normales. Los estudios serológicos fueron negativos para La pleurodinia dura una media de 4 días, pero puede recidivar
poliovirus y virus de tipo ECHO y Coxsackie (A4,A7, A9, B1 y 85), después de permanecer asintomática durante varios días. El
que son los responsables de la enfermedad paralítica parecida a la
poliomielitis. Durante la fase aguda se identificaron anticuerpos agente etiológico de esta entidad es el virus Coxsackie B.
frente al Coxsackie A10 (titulo = 128) y también a las 4 semanas Esporádicamente se registran infecciones miocárdicas y
(título = 32). A las 3 semanas del ingreso el paciente pudo caminar pericárdicas en niños mayores y adultos producidas por el
de nuevo, pero seguía teniendo una disfunción leve del recto y la virus Coxsackie B, pero son notablemente más graves en los
vejiga, incluso a los 3 meses del ingreso. Aunque la vacunación recién nacidos. Los recién nacidos aquejados de estas infeccio-
generalizada frente a la poliomielitis ha conseguido eliminar la nes presentan un cuadro febril y una insuficiencia cardíaca de
enfermedad natural en la mayor parte de las regiones del mundo,
comienzo súbito y origen desconocido. Se aprecia cianosis,
otros picornavirus y cepas de la polio relacionadas con la vacuna
pueden seguir causando una enfermedad parecida a la polio. taquicardia, cardiomegalia y hepatomegalia. En los pacientes
con miocarditis se observan cambios en el electrocardiogra-
ma. La mortalidad de esta infección es elevada y habitualmen-
resultado más habitual de la infección es la ausencia de sínto- te la autopsia revela la afectación de otros órganos, como el
mas o bien una enfermedad moderada de las vías respiratorias cerebro, el hígado y el páncreas. En los adultos jóvenes se des-
superiores semejante a gripe. cribe, a menudo, una pericarditis benigna, aunque también
La herpangina puede asociarse a la infección por diversos puede aparecer en personas de más edad. Los síntomas son
tipos de virus Coxsackie A y no guarda relación alguna con la similares a los del infarto de miocardio con fiebre.
infección por un herpesvirus. Este trastorno se caracteriza La meningitis vírica (aséptica) es una enfermedad febril
por fiebre, faringitis, dolor a la deglución, anorexia y vómitos. aguda acompañada de cefalea y síntomas de irritación menín-
Los hallazgos clásicos son lesiones y úlceras vesiculares alre- gea, incluida rigidez de la nuca. En los pacientes con meningi-
dedor del paladar blando y la úvula (v. figura 56-8). Con una tis enterovírica pueden aparecer petequias o un exantema.
menor frecuencia, las lesiones afectan al paladar duro. El Habitualmentef se consigue la recuperación sin complicacio-
virus se puede aislar a partir de las lesiones o de las heces. La nes, a menos que la enfermedad vaya asociada a una encefalitis
enfermedad remite de manera espontánea y solamente (meningoencefalitis) o afecte a niños de edad inferior a 1 año.
requiere tratamiento sintomático. Todos los años se producen brotes de meningitis por picorna-
La enfermedad de manos, pies y boca es un exantema virus (echovirus 11) durante los meses de verano y otoño.
vesicular provocado por el virus Coxsackie Aló. Su nombre En los pacientes infectados por echovirus o virus Coxsac-
kie aparece fiebre, erupción y síntomas similares a los habi-
tuales en el resfriado común. El exantema acostumbra a ser

Figura 56-9. Enfermedad de manos, pies y boca provocada por el virus

Coxsackie A. Inicialmente las lesiones aparecen en la cavidad bucal y luego
Figura 5&-8. Herpangina. Se observan las vesículas discretas evolucionan tras 1 día hasta afectar las palmas de las manos y las plantas
características en los pilares anteriores de las amígdalas. (Por cortesía del de los pies, como se observa en la imagen. (Tomado de Habií TP: Clinical
Dr. CDW McKendríck. Tomado de Lamben HP, et al: Infectious Diseases DermatologyA Color Cuide to Diagnosis and Therapy, 3rd ed. Sí Louis,
lllustrated. London, Cower, 1982.) 559
Mosby. 1996.)
k
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Tabla 52-1. Enfermedades provocadas por los adenovirus Cuadro 52-1. Características propias de los adenovirus

Enfermedad Población de pacientes La cápsula deltalcosaédrica desnuda tiene fibras (proteínas de

adherencia vírica) en los vértices.
Enfermedades respiratorias Elgenoma lineal bicatenario tiene proteínas terminales 5'.
La síntesis de la polimerasa vírica de ADN activa el desplazamiento
Infección febril e indiferenciada Lactantes, niños pequeños de la transcripción de los genes tempranos hacia la
de las vfas respiratorias transcripción de los genes tardíos.
superiores El virus codifica proteínas para estimular la síntesis de ARN
mensajero y ADN, incluyendo su propia ADN polimerasa.
Fiebre faringoconjuntival Niños, adultos
Los adenovirus humanos se clasifican en los grupos A a F,
Personal militar
basándose en las homologías de ADN y el serotipo (más de
Enfermedad respiratoria aguda
42 tipos).
Síndrome del tipo tos ferina Lactantes, niños pequeños
El serotipo se debe principalmente a diferencias en la base pentona
y la proteína de la fibra, que determinan la naturaleza del
Neumonía Lactantes, niños pequeños; tropismo tisular y de la enfermedad.
personal militan pacientes El virus provoca infecciones líticas, persistentes y latentes en los
inmunodeprímidos humanos, y algunas cepas pueden inmortalizar algunas células
animales.
Otras enfermedades

Cistitis hemorrágica aguda Niños; receptores de trasplante

de médula ósea
Los fenómenos iniciales de transcripción llevan a la for-
Queratoconjuntivitís epidémica Cualquier edad; receptores de mación de productos genéticos que pueden estimular el cre-
trasplantes renales cimiento celular y la replicación del ADN vírico. Como en el
Gastroenteritis Lactantes, niños pequeños
caso de los papovavirus, algunos ARNm de los adenovirus
comparten un mismo promotor y secuencias iniciales, pero
Hepatitis Receptores de trasplantes son elaborados por corte y empalme de distintos intrones.
hepáticos; otros pacientes La transcripción del gen inicial El, el procesamiento de la
inmunodeprímidos molécula transcrita primaria (reparación de intrones para
Meningoencefalitis Niños; pacientes
dar lugar a tres ARNm) y la traducción de la proteína del
inmunodeprímidos transactivador El A precoz son necesarios para la transcrip-
ción de otras proteínas precoces. Entre estas proteínas pre-

Adenovirus

Figura 52-1. A. Microfotografía electrónica de un virión de adenovirus con fibras. B. Modelo de un virión de adenovirus con fibras. (A, tomado de
510
Valentine RC, Pereira HC: J Mol Biol 13:13-20, 1965: B, tomado de Armstrong D, Cohén J: Infeaious Diseases, St Louis, Mosby, 1999.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Aldridgc KE, et al: Bacteremia due (o Bactcroides fragilis group: Distribution
Un hombre de 65 años acudió al servicio de urgencias de un
hospital local. Parecía estar enfermo de gravedad, con dolor a la of spccics, b-lactamasc production, and antimicrobial susceptibility
patterns. Antimicrob Agcnts Chcmother 47:148-156, 2003.
palpación abdominal y fiebre de 40 "C. El paciente fue trasladado al
quirófano porque se sospechó una apendlcitis. En la laparotomía se Aldridge KE, O'Brien M: In vitro susccptibilitics of thc Bactcroides fragilis
encontró un apéndice perforado rodeado de 20 mL de pus group spccies: Change ¡n ¡solation rales significantly affects overall
susceptibility data. J Clin Microbiol 40:4349-4352,2002.
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Bjornson AB: Role of humoral factors in host resistance to the Bactcroides
anaerobios. En el postoperatorio, el paciente comenzó con
tratamiento antibiótico. La tinción de Cram de la muestra reveló la fragilissroup. Rcv Infcct Dis 12:S161-SI68, 1990.
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.

la formación de abscesos? ¿Qué factores de virulencia terminology updale of clinically significant anacrobic gram-negative
intervienen en la formación de abscesos?
bacteria (excluding spirocheles). Clin Infect Dis 35(Suppl 1):S17-S2I,
2 .
¿En qué otras localizaciones del organismo causa infecciones 2002.
S fragilis?
.
Wu S,et al: Divcrsityof the metalloprotease toxin produccd bycntcrotoxigenic
3 .
¿Qué antibióticos se deben seleccionar para tratar las Bactcroides fragilis. Infcct Immun 70:2463-2471,2002.
Infecciones polimicrobianas?
4 .
¿Qué otros bacilos gramnegativos anaerobios son importantes
causas de enfermedad en el ser humano?

404
MICROBIOLOGIA MÉDICA

Se pueden usar también medios de agar selectivos especiales Aeromonas

para vibrios (p. ej., agar de tiosulfato-citrato-sales biliarcs-saca-
rosa [TCBS]), así como caldos enriquecidos (p. ej., medio alca- Aeromouas es un bacilo gramnegativo anaerobio facultati-
lino enriquecido con agua de peptona; pH 8,6) en muestras vo, que morfológicamente se parece a los miembros de las
con mezcla de microorganismos (p. ej., heces). Las cepas se pue- enterobacterias. Al igual que en el caso de Vibrio, la taxono-
den identificar por medio de pruebas bioquímicas selectivas y se mía de este género ha sufrido una profunda reorganización.
puede establecer el serotipo utilizando antisueros polivalentes. Se han descrito 21 especies de Aeromonas, la mayoría de las
En las pruebas destinadas a la identificación de vibrios halófilos, cuales se asocian a enfermedad en el ser humano. Los pató-
el medio se debe complementar con cloruro sódico al 1%. genos más destacados son Aeromonas ¡tydrophila, Aeromo-
nas caviae y Aeromonas veronii biovariante sobrio. Estos
Tratamiento, prevención y control microorganismos son ubicuos en el agua dulce y salobre.
Las especies de Aeromonas producen tres variantes de la
Los pacientes con cólera se deben tratar de forma precoz enfermedad: 1) diarrea en personas sanas; 2) infecciones de
mediante la reposición delíquidosyelectrólitos para impe- las heridas, y 3) enfermedad sistémica oportunista en
dir que la pérdida masiva de líquidos origine un shock hipo- inmunodeprimidos (sobre todo pacientes con enfermedad
volcmico. El tratamiento antibiótico, aunque de valor secun- hepatobiliar o tumores malignos de base). La enferme-
dario, puede reducir la producción de exotoxina y eliminar dad intestinal puede debutar con una diarrea acuosa aguda,
con mayor rapidez el microorganismo. Acilromicina es el una diarrea disentérica con dolor abdominal intenso y pre-
fármaco de elección en niños y adultos. Las resistencias fren- sencia de sangre y leucocitos en las heces o una enfermedad
te a ciprofloxacino, ftirazolidona y trimetoprim-sulfametoxa- crónica con diarrea intermitente. Se han descrito portadores
zol (que eran los fármacos recomendados antes) limitan digestivos y el máximo número se encuentra en los meses
actualmente su eficacia. cálidos. Por tanto, se debe determinar el significado del aisla-
La gastroenteritis por V. parahaemolyticus suele ser una miento de Aeromonas en muestras entéricas en función de la
enfermedad de resolución espontánea, aunque en los pacien- presentación clínica del paciente. La gastroenteritis se produ-
tes con infecciones graves se puede administrar un tratamien- ce de forma típica tras la ingesta de agua o alimentos conta-
to antibiótico junto a la reposición de líquidos y electrólitos. minados (p. ej., productos frescos, carnes, lácteos), mientras
Las infecciones de heridas y la septicemia por V. viilmficus se que las infecciones de las heridas se suelen producir tras una
deben tratar precozmente con antibioterapia. La combinación lesión traumática asociada a la exposición a agua contamina-
de minociclina y una fluoroquinolona o cefotaxima parece das. Otra forma poco frecuente de infecciones de las heridas
constituir el tratamiento dotado de mayor eficacia. por Aeromonas es la utilización de sanguijuelas medicinales
Las personas infectadas por V. cholerae pueden eliminar cuyo intestino está colonizado por A. veronii biovariedad
bacterias durante los primeros días de la enfermedad aguda, sobria (v. caso clínico 31-4).
por lo que representan importantes focos de nuevas infeccio- Aunque se han identificado numerosos posibles factores
nes. Aunque no se ha descrito el estado de portador prolon- de virulencia (p. ej., endotoxinas, hemolisinas, enterotoxinas
gado de V. cholerae, los vibrios se desarrollan como células de termoestables y termolábiles) en Aeromonas, se ignora su
vida libre en los reservorios de los estuarios y marinos. Tan implicación exacta en la enfermedad.
sólo la mejora de las condiciones sanitarias puede hacer
posible un control eficaz de la enfermedad. Esto implica el
manejo adecuado de las aguas residuales, el uso de sistemas Caso clínico 31-4. Sanguijuelas médicas e Infecciones
de purificación para eliminar la contaminación de los abas- de las heridas por Aeromonas
tecimientos de agua y la introducción de las medidas adecua- Las sanguijuelas médicas (Hiruda medicinalis) se emplean con
das para evitar la contaminación de los alimentos. frecuencia en cirugía plástica para estimular el flujo de sangre hacia
Se han desarrollado diversas vacunas frente al cólera, nin- los Injertos cutáneos quirúrgicos. Las sanguijuelas eliminan la
guna de las cuales confiere protección a largo plazo. Se están sangre estásica y estimulan que la sangre rezume hacia el injerto
realizando ensayos de campo con una vacuna oral formada cutáneo hasta 48 horas después de exiraer la sanguijuela. Esta
por células totales inactivadas de V. cholerae combinadas con hemorragia viene medida por un inhibidor de la trombina, hirudina
(que da nombre al género), que aparece en la saliva de las
subunidades B ha demostrado protección en el 62% de los
sanguijuelas. Aeromonas está presente en el intestino
pacientes que recibieron la vacuna al año. También se obser- de la sanguijuela y produce enzimas proteollticas que esta emplea
vó una reducción del cólera en toda la población (es decir, para digerir la sangre. Una complicación del uso de sanguijuelas es
inmunidad en rebaño) cuando se vacunaba a un porcentaje la infección de las heridas por Aeromonas. como demuestra el caso
elevado de la población. Por desgracia, la obtención de inmu- del paciente publicado por Snower D y cois, (j Clin Microbiol
nidad parcial exige la administración de diversas dosis, y la 27:1421-1422,1989). Se resecaron carcinomas basocelulares de la
protección desaparece entre 2 y 3 años después de la vacuna- frente a una mujer de 62 años y se cubrió el lecho quirúrgico con
ción. Se están estudiando otras vacunas, entre ellas una vacu- injertos cutáneos. Se emplearon sanguijuelas médicas para aliviar el
edema en el sitio del Injerto. Las sanguijuelas se sacaron de una
na atenuada. No se dispone de ninguna vacuna frente a las pecera especial y se aplicaron sobre la herida durante 1 hora en
cepas 0139. Se ha utilizado también la profilaxis con tetraci- cuatro ocasiones distintas. A los 11 días de la cirugía inicial se
clina para reducir el riesgo de infección de los individuos que observó una infección del injerto, que se tuvo que resecar Se.

viajan a las zonas endémicas, pero esto no previene la propa- reconocieron Aeromonas en el cultivo del injerto y también en las
gación del cólera. Debido a que la dosis infecciosa de V'. cho- sanguijuelas y el agua de la pecera. La paciente recibió tratamiento
leraees elevada, la profilaxis antibiótica no suele ser necesaria con antibióticos parenterales y se realizó otro injerto sin aplicar
sanguijuelas con éxito.
en personas que tienen una higiene adecuada.
 VIBRIO Y AEROMONAS

El tratamiento antimicrobiano es necesario en los pacien- Referencia a animación de Student Consult

tes con diarrea crónica, infección de la herida o con infección
sistémica. Aeromoiias es resistente a las penicilinas, la mayoría
de cefalosporinas y a eritromicina. Ciprofloxacino presenta
una actividad constante frente a las cepas de Aeromoms ais-
ladas en EE. UU. y Europa; no obstante, se han descrito algu-
Por favor, visite www.StudentConsult.com para ver una
animación que muestra las funciones de la toxina del
cólera y la toxina del cólera en presencia de la entero-
toxina termolábil de E. co//.
i
nas cepas resistentes a este antibiótico procedentes de Asia.
Por tanto, aún no se ha demostrado la eficacia a largo plazo
de las fluoroquinolonas. Gentamicina, amikacina y trimeto-
prim-sulfametoxazol también disponen de actividad frente a Bibliografía
casi todas las aeromonas.
Albert M),NairGB: Vibriochokrae0\}9-10 years on. Rev Med Microbiol
16:135-143,2005.

Ali M, ct al: Hcrd immunity confcrrcd by killcd oral cholera vaccines in

Estudio de un caso y reguntas Bangladesh: A reanalysis. I-ancet 366:44-48,2005.
Klose KE: Regulation of virulence in Vibrio cholerae. tnt ) Med Microbiol
Un hombre de 57 años fue hospitalizado en la ciudad de Nueva 291:81-88,2001.

York por presentar un cuadro de 2 días de evolución de diarrea Ko W-C, Chuang Y-C: Aeromonas bacteremia: Review of 59 episodes. Clin
acuosa grave. La enfermedad habla comenzado 1 día después de su Infcct Dis 20:1298-1304,1995.
regreso de Ecuador. El paciente se encontraba deshidratado y Laccy SVV: Cholera: Calamitous pasl, ominous future. Clin tnfect Dis
presentaba alteraciones hidroeiectrolíticas (acidosis, 20:1409-1419,1995.
hipopotaslemla). El paciente se recuperó satisfactoriamente tras la McLaughlin JB, et al: Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenleritis
Instauración del tratamiento de reposición de líquidos y electrólitos associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 353:1463-1470,2005.
para compensar las pérdidas producidas por la diarrea. Los Olivcr JD: Wound infcctions causcd by Vibrio vulnificns and other marine
coprocultlvos fueron positivos para V. cholerae. bacteria. Epidemiol Infcct 133:383-391,2005.
1 . ¿Cuáles son las características clínicas del cólera? Saha D, ct al: Singlc-dosc azithromycin for the treatment of cholera in adults.
N Engl J Med 354:2452-2462.2006.
2 . ¿Cuál es el factor de virulencia más Importante de esta Snower DP, ct al: Aeromonas hydropliila infection associaled with the use of
enfermedad? ¿Qué otros factores de virulencia se han descrito? medicinal lecchcs. J Clin Microbio] 27:1421-1422,1989.
¿Cuáles son sus mecanismos de actuación?
Ycung PSM, Boor K|: Epidemiology, pathogcncsis, and prevention of
3 . ¿Cómo adquirió este paciente la infección? ¿En qué se foodbornc Vibrio parahaemolylicns. Foodhornc Pathog Dis 1:74-88,
diferencia esta situación de la adquisición de las infecciones 2004.
producidas por V. parahaemolyticus o V. vulnifícus?
4 . ¿Cómo se puede controlar el cólera en las zonas donde la
infección es endémica? o
.

323
r
 PICORNAVIRUS

Rinovirus
Vacuna de la poliomelitis inactivada
Los rinovirus son la causa más importante del resfriado
.

5
512 --
2
o
IgG en suero común y las infecciones de las vías respiratorias superiores.
128 -- Sin embargo, estas infecciones remiten de manera espontá-
nea y no provocan ningún cuadro grave. Se han identificado
8 32 -- más de 100 serotipos de rinovirus. Al menos un 80% de las
cepas de rinovirus comparte un receptor que también utili-
a .
IgA en suero
3
8 -- zan algunos virus Coxsackie. Este receptor se ha identificado
como ICAM-1, un miembro de la superfamilia de las inmu-
2 -- IgM en suero noglobulinas que se expresa en las células epiteliales, fibro-
0)
IgA nasal
/ y duodenal blastos y células linfoblastoides B.
2
Vacunación 6 32 48 64 80 96 Patogenia e inmunidad
Días

A diferencia de los enterovirus, los rinovirus son incapaces

3 Vacuna viva de la poliomelitis de multiplicarse en el tubo digestivo (v. cuadro 56-3). Los
5
2 512 -- rinovirus son sensibles al pH ácido. Asimismo su tempera-
8 .
IgG en suero tura de crecimiento idónea es 33 CC, una característica que
128 -- puede explicar en parte su predilección por los entornos más
5
frescos de la mucosa nasal. La infección puede ser iniciada
32 --
IgA nasal
por una única partícula vírica infectante. Durante la fase álgi-
I IgA en suero
da de la enfermedad, las secreciones nasales pueden contener
8 -- unas concentraciones de 500 a 1.000 viriones infecciosos por
ü
IgA mL. El virus se introduce en el organismo a través de la nariz,
2 -- duodenal la boca o los ojos, e inicia una infección de las vías respirato-
o
3
Ñ gM en suero
rias superiores, incluida la faringe. La mayor parte de la repli-
cación vírica tiene lugar en la nariz, y el inicio y la gravedad
t n
Vacunación 16 32 48 64 80 96 de los síntomas guardan relación con el momento de la dise-
Días minación del virus y la cantidad de virus (título) diseminado.
Figura 56-10. Respuesta de anticuerpos séricos y secretores frente a la
Las células infectadas segregan bradiquinina e histamina, que
Inoculación intramuscular de una vacuna de la poliomielitis inactivada y provocan un «catarro nasal».
frente a una vacuna oral del virus de la poliomielitis atenuado. Obsérvese la El interferón, que se sintetiza como respuesta a la infección,
presencia de IgA secretora inducida por la vacuna viva de la poliomielitis. puede limitar la progresión de esta y contribuir a los síntomas.
[Modificado de Ogra P, et al: Rev Mea Oís 2:352-369.1980. Copyrigit Es interesante destacar que la secreción de citocinas durante la
1980, Universityof Chicago Press.) inflamación puede facilitar la diseminación del virus al esti-
mular la expresión de los receptores víricos ICAM-1.
No existen vacunas contra los virus Coxsackie o echovirus. La inmunidad contra los rinovirus es transitoria y es poco
Es probable que la transmisión de estos virus se pudiera probable que permita prevenir una infección ulterior debido
reducir mediante la mejora de las medidas higiénicas y las al gran número de serotipos distintos de estos virus. La infec-
condiciones de vida. ción primaria por rinovirus induce la secreción nasal de anti-

Tabla 56-2. Ventajas e inconvenientes de las vacunas contra la poliomelitis

Vacuna Ventajas Inconvenientes

Viva (vacuna de la poliomelitis oral) Eficaz Riesgo de poliomielitis provocada por la vacuna
Inmunidad para toda la vida en los receptores o en personas próximas:
Induce una respuesta secretora de anticuerpos similar diseminación de la vacuna a personas próximas
a la infección natural sin su consentimiento

La diseminación del virus atenuado a las personas No es segura para administrar a pacientes
próximas favorece la inmunización indirecta inmunodeficientes
(inmunidad del grupo)
Poco costosa y fácil de administrar
No necesita vacunas repetidas de recuerdo

Vacuna de la poliomelitis inactivada Eficaz Falta de inducción de anticuerpos secretores

Buena estabilidad durante el transporte y Se necesitan vacunas de recuerdo para una inmunidad
almacenamiento para toda la vida
Administración segura en pacientes inmunodeficientes Requiere jeringuillas y agujas esterilizadas
No hay riesgo de enfermedad relacionada con ta Se necesitan valores de inmunización de la comunidad
vacuna más elevados que con la vacuna viva 561
 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 PICORNAVIRUS

Rinovirus
Vacuna de la poliomelitis inactivada
Los rinovirus son la causa más importante del resfriado
.

5
512 --
2
o
IgG en suero común y las infecciones de las vías respiratorias superiores.
128 -- Sin embargo, estas infecciones remiten de manera espontá-
nea y no provocan ningún cuadro grave. Se han identificado
8 32 -- más de 100 serotipos de rinovirus. Al menos un 80% de las
cepas de rinovirus comparte un receptor que también utili-
a .
IgA en suero
3
8 -- zan algunos virus Coxsackie. Este receptor se ha identificado
como ICAM-1, un miembro de la superfamilia de las inmu-
2 -- IgM en suero noglobulinas que se expresa en las células epiteliales, fibro-
0)
IgA nasal
/ y duodenal blastos y células linfoblastoides B.
2
Vacunación 6 32 48 64 80 96 Patogenia e inmunidad
Días

A diferencia de los enterovirus, los rinovirus son incapaces

3 Vacuna viva de la poliomelitis de multiplicarse en el tubo digestivo (v. cuadro 56-3). Los
5
2 512 -- rinovirus son sensibles al pH ácido. Asimismo su tempera-
8 .
IgG en suero tura de crecimiento idónea es 33 CC, una característica que
128 -- puede explicar en parte su predilección por los entornos más
5
frescos de la mucosa nasal. La infección puede ser iniciada
32 --
IgA nasal
por una única partícula vírica infectante. Durante la fase álgi-
I IgA en suero
da de la enfermedad, las secreciones nasales pueden contener
8 -- unas concentraciones de 500 a 1.000 viriones infecciosos por
ü
IgA mL. El virus se introduce en el organismo a través de la nariz,
2 -- duodenal la boca o los ojos, e inicia una infección de las vías respirato-
o
3
Ñ gM en suero
rias superiores, incluida la faringe. La mayor parte de la repli-
cación vírica tiene lugar en la nariz, y el inicio y la gravedad
t n
Vacunación 16 32 48 64 80 96 de los síntomas guardan relación con el momento de la dise-
Días minación del virus y la cantidad de virus (título) diseminado.
Figura 56-10. Respuesta de anticuerpos séricos y secretores frente a la
Las células infectadas segregan bradiquinina e histamina, que
Inoculación intramuscular de una vacuna de la poliomielitis inactivada y provocan un «catarro nasal».
frente a una vacuna oral del virus de la poliomielitis atenuado. Obsérvese la El interferón, que se sintetiza como respuesta a la infección,
presencia de IgA secretora inducida por la vacuna viva de la poliomielitis. puede limitar la progresión de esta y contribuir a los síntomas.
[Modificado de Ogra P, et al: Rev Mea Oís 2:352-369.1980. Copyrigit Es interesante destacar que la secreción de citocinas durante la
1980, Universityof Chicago Press.) inflamación puede facilitar la diseminación del virus al esti-
mular la expresión de los receptores víricos ICAM-1.
No existen vacunas contra los virus Coxsackie o echovirus. La inmunidad contra los rinovirus es transitoria y es poco
Es probable que la transmisión de estos virus se pudiera probable que permita prevenir una infección ulterior debido
reducir mediante la mejora de las medidas higiénicas y las al gran número de serotipos distintos de estos virus. La infec-
condiciones de vida. ción primaria por rinovirus induce la secreción nasal de anti-

Tabla 56-2. Ventajas e inconvenientes de las vacunas contra la poliomelitis

Vacuna Ventajas Inconvenientes

Viva (vacuna de la poliomelitis oral) Eficaz Riesgo de poliomielitis provocada por la vacuna
Inmunidad para toda la vida en los receptores o en personas próximas:
Induce una respuesta secretora de anticuerpos similar diseminación de la vacuna a personas próximas
a la infección natural sin su consentimiento

La diseminación del virus atenuado a las personas No es segura para administrar a pacientes
próximas favorece la inmunización indirecta inmunodeficientes
(inmunidad del grupo)
Poco costosa y fácil de administrar
No necesita vacunas repetidas de recuerdo

Vacuna de la poliomelitis inactivada Eficaz Falta de inducción de anticuerpos secretores

Buena estabilidad durante el transporte y Se necesitan vacunas de recuerdo para una inmunidad
almacenamiento para toda la vida
Administración segura en pacientes inmunodeficientes Requiere jeringuillas y agujas esterilizadas
No hay riesgo de enfermedad relacionada con ta Se necesitan valores de inmunización de la comunidad
vacuna más elevados que con la vacuna viva 561
 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

Forbcs BA.Sahm DF, Wcissfcld AS: Baily and Scott's Diagnostic Microhiology,
5 . Un policía se pincha accidentalmente en el dedo con la aguja de 1 Ith ed. St Louis, Mosby, 2007.
la jeringa de un drogadicto. Le preocupa haber adquirido la Hslung GD: Diagnostic Virology, 3rd ed. New Haven, Conn, Yalc, 1982.
infección por VIH. Un mes más tarde se toman muestras del Knipe DM, Howley PM: Fields' Virology, 4th ed. New York, Lippincott
policía para analizarlas. ¿Qué análisis serían adecuados para
determinar si existe una infección por este virus? En este caso
Williams&Wilkins,2001.
Lennctte EH: Laboratory Diagnosis of Viral Infcctions, 3rd ed. New York,
50
podría ser demasiado pronto para detectar una respuesta de Marccl Dckker, 1999.
anticuerpos frente al virus. ¿Qué procedimientos serían Mencgus MA: Diagnostic virology. In Belshc RB (ed): Tcxtbook of Human
adecuados para analizar la presencia del virus o de componentes Virology, 2nd ed. St Louis, Mosby, 1991.
víricos?
Murray PR: Pockct Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed. Washington, DC,
ASM Prcss, 2004.

Murray PR, et al: Manual ofClinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
ASM Press, 2007.
Bibliografía Specter S, et al: Clinical Virology Manual, 3rd ed. Washington, DC, ASM
Press, 2000.
Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applications. Chichester,
England, VViley, 2007. Strauss )M, Strauss EG: Viruses and Human Discasc, 2nd ed. San Diego,
Academic, 2007.
Cohén ), Powderly \VG: Infcclious Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby,
2004. Voyles BA: Thc Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
Collicr L, Oxford |: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University
Press, 2006.
Página web
Flint SI, et al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Prcss, Viruses in cell culture: Availablc at www.uct.ac.za/dcpts/mmi/stannard/
2003. linda.html.

497
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Diagnóstico de laboratorio el tratamiento se puede interrumpir una vez finalizada la

pauta de consolidación; sin embargo, hasta un 26% de ellos
El diagnóstico de la infección por C. neoforinaus se basa en la registra una recidiva durante los 3 a 6 meses siguientes a la
realización de hemocultivos, cultivos del liquido cefalorraquí- f nalización del tratamiento. Por lo tanto, puede ser conve-
i
deo (LCR) o cultivos de otro material clínico (v. capítulo 69). niente administrar un tratamiento prolongado de consolida-
El estudio microscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR) ción con un azol durante un período máximo de 1 año inclu-
puede poner de manifiesto la presencia de las levaduras de so en los pacientes no afectados por el SIDA.
gemación encapsuladas características de este microorganis- Es preciso llevar a cabo un seguimiento clínico y micológico
mo. Cuando están presentes en el LCR u otro material clínico, de estos pacientes. El seguimiento micológico se realiza
las células de C. neoforinatts se visualizan mediante la tinción mediante punciones lumbares repetidas: 1) al finalizar el perío-
de Gram (v. capítulo 69, figura 69-2), de tinta china (v. figu- do de tratamiento de inducción de 2 semanas con el fin de
ra 74-8) y otras técnicas (v. figura 74-7). Los cultivos de mues- comprobar la esterilización del LCR; 2) al finalizar el trata-
tras clínicas en medios micológicos convencionales generan miento de consolidación; y 3) cuando así lo indique cualquier
colonias mucoides formadas por levaduras de gemación modificación del estado clínico durante el seguimiento. Es pre-
encapsuladas redondeadas ureasa-positivas tras un período de ciso cultivar las muestras de LCR obtenidas durante el seguimien-
incubación de 3 a 5 días. La identificación a nivel de especie se to. La determinación de la proteína, glucosa, recuento celular y
lleva a cabo por medio de pruebas de asimilación de carbohi- título de antígeno criptocócico del LCR resulta de utilidad para
dratos en agar de semilla negra (las colonias de C. neoformam evaluar la respuesta al tratamiento, aunque su capacidad pro-
adquieren una coloración amarronada a negruzca) o pruebas nóstica es escasa. La falta de esterilización del LCR al día 14 de
directas de actividad fenoloxidasa (resultados positivos). tratamiento se relaciona con una probabilidad notablemente
Sin embargo, con una frecuencia mayor el diagnóstico de mayor de fracaso del tratamiento de consolidación.
meningitis criptocócica se fundamenta en la detección directa
del antígeno polisacárido capsular en suero o LCR (v. ta-
bla 74-7). La detección del antígeno criptocócico se lleva a Otras micosis causadas por hongos
cabo por medio de una de varias pruebas comerciales de aglu- levaduriformes
tinación de látex o enzimoinmunoanálisis. Se ha demostrado
que estas pruebas son rápidas, sensibles y específicas para el En el grupo de patógenos levaduriformes no pertenecientes a
diagnóstico de la enfermedad criptocócica (v. tabla 74-7). los géneros Cryptococcus y de Candida, destacan las infecciones
nosocomiales causadas por los géneros Malassezia, Trichospo-
Tratamiento ron, Rhodotorula y la especie Blastoschizomyces capitatus como
consecuencia de las dificultades que entraña su detección o los
La meningitis criptocócica y otras formas diseminadas de la problemás que supone su capacidad de resistencia antifüngica.
criptococosis son siempre mortales en ausencia de trata- Las infecciones causadas por especies del género Malas-
miento. Además de la administración rápida de un tratamiento sezia (M. fúrfur y M. pachydermatis) suelen estar relacionadas
antifúngico eficaz, resulta esencial un tratamiento eficaz de la con catéteres y tienden a darse en niños prematuros o en
hipertensión del sistema nervioso central (SNC) para tener pacientes que reciben infusiones lipídicas. Ambos microor-
buena respuesta en la meningitis por criptococos. Los pacien- ganismos son levaduras de gemación (v. figura 74-1 l;v. tam-
tes han de recibir anfotericina B junto a flucitosina de forma bién capítulo 71, figura 71-2). M. fúrfur coloniza a menudo
aguda durante 2 semanas (tratamiento de inducción) segui- la piel y es el agente etiológico de la pitiriasis versicolor
das de un tratamiento de consolidación con fluconazol oral (v. capítulo 71), mientras que M. pachydermatis es causa
(preferiblemente) o itraconazol a lo largo de 8 semanas. Los habitual de otitis en el perro y un microorganismo comensal
sujetos aquejados de SIDA suelen precisar de un tratamiento de la piel del ser humano.
de mantenimiento de por vida con fluconazol o itraconazol. Entre las especies de Malassezia, M. fúrfur se distingue por
En los individuos que no están afectados por este síndrome, necesitar lípidos exógenos para su proliferación. Esta exigen-
cia, en conjunción con la localización de su nicho ecológico
en la piel, permite entender la epidemiología de M. fúrfur, ya
Tabla 74-7. Sensibilidad de la detección antigénica, estudio que las infecciones nosocomiales producidas por este
microscópico de muestras teñidas con tinta china y cultivo microorganismo se relacionan directamente con la adminis-
de liquido cefalorraquídeo en el diagnóstico de tración de complementos lipidíeos intravenosos a través de
la meningitis criptocócica un catéter venoso central. A pesar de que la proliferación
% sensibilidad
de M. pachydermatis en una unidad de cuidados intensivos
pediátricos no precisa de lípidos exógenos, los ácidos grasos
Prueba Pacientes con SIDA Pacientes sin SIDA estimulan su crecimiento, y las infecciones por este hongo se
Antígeno 100 86-95
han asociado a la nutrición parenteral y la administración de
lípidos por vía intravenosa. Casi todas las infecciones por
Tinta china 82 50 especies del género Malassezia son esporádicas, si bien se han
Cu tivo 100 90
descrito brotes de fungemia en lactantes que recibían lípidos
intravenosos. El desarrollo de este microorganismo se ve
Adaptado de Viviari MA, Tortorarlo AM, Ajello L- Cryptococcus. In Anaissie EJ. favorecido por las infusiones ricas en lípidos, a las que accede
McCinnis MR, PfallerMA (eds): Clinical Mycdogy. New Yort, ChurdiHI a través del catéter. Un señalado brote de fungemia por
762 Livingstone, ¿003.
M pachydermatis se relacionó con un grupo de enfermeras
.
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

Forbcs BA.Sahm DF, Wcissfcld AS: Baily and Scott's Diagnostic Microhiology,
5 . Un policía se pincha accidentalmente en el dedo con la aguja de 1 Ith ed. St Louis, Mosby, 2007.
la jeringa de un drogadicto. Le preocupa haber adquirido la Hslung GD: Diagnostic Virology, 3rd ed. New Haven, Conn, Yalc, 1982.
infección por VIH. Un mes más tarde se toman muestras del Knipe DM, Howley PM: Fields' Virology, 4th ed. New York, Lippincott
policía para analizarlas. ¿Qué análisis serían adecuados para
determinar si existe una infección por este virus? En este caso
Williams&Wilkins,2001.
Lennctte EH: Laboratory Diagnosis of Viral Infcctions, 3rd ed. New York,
50
podría ser demasiado pronto para detectar una respuesta de Marccl Dckker, 1999.
anticuerpos frente al virus. ¿Qué procedimientos serían Mencgus MA: Diagnostic virology. In Belshc RB (ed): Tcxtbook of Human
adecuados para analizar la presencia del virus o de componentes Virology, 2nd ed. St Louis, Mosby, 1991.
víricos?
Murray PR: Pockct Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed. Washington, DC,
ASM Prcss, 2004.

Murray PR, et al: Manual ofClinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
ASM Press, 2007.
Bibliografía Specter S, et al: Clinical Virology Manual, 3rd ed. Washington, DC, ASM
Press, 2000.
Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applications. Chichester,
England, VViley, 2007. Strauss )M, Strauss EG: Viruses and Human Discasc, 2nd ed. San Diego,
Academic, 2007.
Cohén ), Powderly \VG: Infcclious Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby,
2004. Voyles BA: Thc Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
Collicr L, Oxford |: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University
Press, 2006.
Página web
Flint SI, et al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Prcss, Viruses in cell culture: Availablc at www.uct.ac.za/dcpts/mmi/stannard/
2003. linda.html.

497
suero de caballo o ternera al 20% o líquido ascítico al 5%. Bibliografía
OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS

I
5.
moniliformis es una especie de crecimiento lento cuyo ais-
Agan BK, Dolan M): Laboralory diagnosis of Barlonclla ¡nfections. Clin Lab
lamiento requiere 3 días. Cuando crece en un caldo de culti- Med 22:937-962,2002.
vo, aparecen como «burbujas»; en agar se ven pequeñas colo-
nias redondeadas (formas con la pared celular defectuosa)
Anderson B, Neuman M: Bartonella spp. as emerging human pathogens.
Clin Microbiol Rcv 10:203-219.1997.
38
con un aspecto típico de huevo frito. Es difícil identificar a los Elliott S: Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev
microorganismos debido a que son relativamente inactivos, 20:13-22,2007.

aunque producen ácido a partir de la glucosa y de otros car- Kochler ], et al: Molecular epidemiology of Bartonella infections in patients
bohidratos. El método más fiable de identificación de las with bacillary angiomatosis-pcliosis. N Engl ] Med 337:1876-1883, 1997.
Koehler J, et al: Prevalence of Bartonella infection among human immu-
cepas es la secuenciación del gen del ARNr 16S. nodcñcicncy virus-infected patients with fcver. Clin Infcct D!s 37:550-
666,2003.

La Scola B, Raoult D: Culture of Bartonella quintana and Bartonella henselae

Estudio de un caso y preguntas from human samplcs: A 5-year experience (1993 to 1998). I Clin
Microbiol 37:1899-1905,1999.
Una niña de 12 años previamente sana presentó un ganglio Malani A, et al: Cardiobacterium hominis endocarditis: Two cases and a
linfático Inflamado que se hipertrofió de forma gradual. Una review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25:587595,
semana antes del inicio de la enfermedad había sufrido un arañazo 2006.
mientras jugaba con un gatito. Su médico elaboró un diagnóstico Maurin M, Raoult D: Barlonclla (Rocbalimaea) quintana ¡nfections. Clin
de sospecha de enfermedad del arañazo de gato. Microbiol Rev 9:273-292,1996.
1. ¿Cuál es la prueba diagnóstica más sensible para confirmar este Metzkor-Cottcr E,et al: Long-tcrm scrologlcal analysis and clinical followup
diagnóstico? of patients with cal scratch disease. Clin Infecí Dis 37:1149-1154,2003.
2 . ¿Qué infecciones producen Bartonella quintana y Bartonella Resto-RuizS, Burgess A, Anderson B:Thc rolcof the host immune response
in pathogenesis of Bartonella henselae. DNA Ccll Biol 22:431-440,2003.
henselae? ¿En qué se diferencia la epidemiología de cada una de
estas infecciones? Spach D, et al: Bartonella (Rochalimaca) species as a cause of apparent
" "

eulture-negative endocarditis. Clin Infecí Dis 20:1044-1047,1995.

3 . ¿Qué infección se debe a Cardiobacterium? Zeaitcr Z, el al: Phylogenctic classification of Bartonella species by comparing
¿Y a Streptobacillus? groEL sequences. Int J Syst Evol M¡crobiol 52:165-174,2002.

375
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

ser que existan indicios de enfermedad. La recuperación de sólo ha obtenido un éxito limitado en el control de estas
Pseudomonas, particularmente de especies diferentes a infecciones.
P aeruginosa, a partir de una muestra clínica puede represen-
. La foliculitis (v. figura 33-4; caso clínico 33-1) es otra
tar una mera coionización del paciente o bien suponer una infección frecuente producida por Pseudomonas, que se pro-
contaminación ambiental de la muestra durante su obten- duce por la inmersión en agua contaminada (p. ej., baños
ción o procesamiento en el laboratorio. calientes, remolinos, piscinas). Las infecciones secundarias
por Pseudomonas pueden ocurrir también en los individuos
Enfermedades clínicas que tienen acné o que se depilan las piernas. Por último,
P aeruginosa puede producir infecciones cutáneas en los indi-
.

Infecciones pulmonares viduos que exponen las manos de manera frecuente al agua o
Las infecciones de las vías respiratorias inferiores por P. aeru- que acuden con frecuencia a los «salones de manicura».
ginosa pueden variar en gravedad desde una colonización P aeruginosa es también la causa más frecuente de
.

asintomática o una traqueobronquitis benigna hasta una osteocondritis (inflamación del hueso y el cartílago) del
bronconcumonía necrosante grave. La colonización se da en pie tras una herida penetrante (p. ej., la producida al pisar
pacientes con fibrosis quística, los aquejados de otras enfer- un clavo).
medades pulmonares crónicas, y en neutropénicos. Las infec-
ciones en los primeros se han asociado a la exacerbación de
la entidad de base, así como con procesos pulmonares inva-
sivos. Las cepas mucoides son las que se suelen aislar en las
muestras de estos pacientes, y son difíciles de erradicar con
tratamiento antibiótico.
Las circunstancias que predisponen a los pacientes inmu-
nodeprimidos a contraer infecciones por Pseudomonas son:
J) cJ tratamiento previo con antibióticos de amplio espectro
que alteran la población bacteriana protectora normal, y 2) el
uso de respiradores, que pueden introducir el microorganis-
mo en las vías respiratorias inferiores. La enfermedad invasi-
va en esta población se caracteriza por una bronconeumonía
bilateral difusa con la formación de microabscesos y la necro-
sis de los tejidos. La tasa de mortalidad es tan elevada como
el 70%.

Infecciones cutáneas primarias

P.
aeruginosa puede producir varias infecciones cutáneas. Las
infecciones mejor conocidas son las infecciones de las que-
maduras (v. figura 33-3). La colonización de una quemadu-
ra, seguida de un daño vascular localizado, necrosis tisular y
finalmente bacteriemia, es frecuente en los pacientes con
quemaduras graves. La superficie húmeda de la quemadura y
la falta de respuesta de los neutrófilos a la invasión tisular
predisponen a los pacientes a adquirir estas infecciones. El
tratamiento de las heridas con cremas de antibióticos tópicos
Figura 33-4. Foliculitis por Pseudomonas. (Tomado de Cohén J,
Powderiy WB: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.)

Caso clínico 33-1. Foliculitis por Pseudomonas

Ratnam y cois. (J Clin Microbiol 23:655-659,1986) describieron un

'
41 brote de foliculitis causada por P. aeruginosa entre los huéspedes de
un hotel canadiense. Una serie de ellos presentaron un exantema
cutáneo, que debutó en forma de pápulas eritematosas
v
pruríginosas que progresaron a pústulas eritematosas distribuidas
> -

- <
por las axilas, el abdomen y las nalgas. En la mayor parte
de los casos el exantema se resolvió de forma espontánea
en 5 días. El departamento de salud local analizó el brote y
determinó que la fuente era una sauna contaminada
por una elevada concentración de P. aeruginosa. Este brote se
terminó cuando se drenó, limpió e hipercloró la sauna.
Las infecciones cutáneas de este tipo son frecuentes
Figura 33-3. Infección por Pseudomonas de una quemadura.
en individuos que se exponen mucho a aguas
(Tomado de Cohén J, Powderiy WB: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, contaminadas.
336
Mosby.ZOOA.)
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

ser que existan indicios de enfermedad. La recuperación de sólo ha obtenido un éxito limitado en el control de estas
Pseudomonas, particularmente de especies diferentes a infecciones.
P aeruginosa, a partir de una muestra clínica puede represen-
. La foliculitis (v. figura 33-4; caso clínico 33-1) es otra
tar una mera coionización del paciente o bien suponer una infección frecuente producida por Pseudomonas, que se pro-
contaminación ambiental de la muestra durante su obten- duce por la inmersión en agua contaminada (p. ej., baños
ción o procesamiento en el laboratorio. calientes, remolinos, piscinas). Las infecciones secundarias
por Pseudomonas pueden ocurrir también en los individuos
Enfermedades clínicas que tienen acné o que se depilan las piernas. Por último,
P aeruginosa puede producir infecciones cutáneas en los indi-
.

Infecciones pulmonares viduos que exponen las manos de manera frecuente al agua o
Las infecciones de las vías respiratorias inferiores por P. aeru- que acuden con frecuencia a los «salones de manicura».
ginosa pueden variar en gravedad desde una colonización P aeruginosa es también la causa más frecuente de
.

asintomática o una traqueobronquitis benigna hasta una osteocondritis (inflamación del hueso y el cartílago) del
bronconcumonía necrosante grave. La colonización se da en pie tras una herida penetrante (p. ej., la producida al pisar
pacientes con fibrosis quística, los aquejados de otras enfer- un clavo).
medades pulmonares crónicas, y en neutropénicos. Las infec-
ciones en los primeros se han asociado a la exacerbación de
la entidad de base, así como con procesos pulmonares inva-
sivos. Las cepas mucoides son las que se suelen aislar en las
muestras de estos pacientes, y son difíciles de erradicar con
tratamiento antibiótico.
Las circunstancias que predisponen a los pacientes inmu-
nodeprimidos a contraer infecciones por Pseudomonas son:
J) cJ tratamiento previo con antibióticos de amplio espectro
que alteran la población bacteriana protectora normal, y 2) el
uso de respiradores, que pueden introducir el microorganis-
mo en las vías respiratorias inferiores. La enfermedad invasi-
va en esta población se caracteriza por una bronconeumonía
bilateral difusa con la formación de microabscesos y la necro-
sis de los tejidos. La tasa de mortalidad es tan elevada como
el 70%.

Infecciones cutáneas primarias

P.
aeruginosa puede producir varias infecciones cutáneas. Las
infecciones mejor conocidas son las infecciones de las que-
maduras (v. figura 33-3). La colonización de una quemadu-
ra, seguida de un daño vascular localizado, necrosis tisular y
finalmente bacteriemia, es frecuente en los pacientes con
quemaduras graves. La superficie húmeda de la quemadura y
la falta de respuesta de los neutrófilos a la invasión tisular
predisponen a los pacientes a adquirir estas infecciones. El
tratamiento de las heridas con cremas de antibióticos tópicos
Figura 33-4. Foliculitis por Pseudomonas. (Tomado de Cohén J,
Powderiy WB: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.)

Caso clínico 33-1. Foliculitis por Pseudomonas

Ratnam y cois. (J Clin Microbiol 23:655-659,1986) describieron un

'
41 brote de foliculitis causada por P. aeruginosa entre los huéspedes de
un hotel canadiense. Una serie de ellos presentaron un exantema
cutáneo, que debutó en forma de pápulas eritematosas
v
pruríginosas que progresaron a pústulas eritematosas distribuidas
> -

- <
por las axilas, el abdomen y las nalgas. En la mayor parte
de los casos el exantema se resolvió de forma espontánea
en 5 días. El departamento de salud local analizó el brote y
determinó que la fuente era una sauna contaminada
por una elevada concentración de P. aeruginosa. Este brote se
terminó cuando se drenó, limpió e hipercloró la sauna.
Las infecciones cutáneas de este tipo son frecuentes
Figura 33-3. Infección por Pseudomonas de una quemadura.
en individuos que se exponen mucho a aguas
(Tomado de Cohén J, Powderiy WB: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, contaminadas.
336
Mosby.ZOOA.)
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

1 *

. * >
-
' -
y : ir'-
Figura 33-6. Tinción con Cram de Arínetobacterbaumannii Figura 33-7. Tinción con Cram de Moraxella catarrhalis (flecha negra).
(flecha negra) y Pseudomonas aervginasa (flecha roja). Obsérvese que Obsérvese que las células recuerdan a diplococos gramnegativos (se
Adnetobacter tienen una forma más cocobacilar y son grampositivos. parecen a Neisseria).

y las especies que no la oxidan {A. Iwoffii y A. haemolyticus de la |3-lactamasa (p. ej., ácido clavulánico). Hay otras dos
son los más frecuentes). La mayor parte de las infecciones especies de Moraxella que colonizan al ser humano y que
humanas se relacionan con A. baumanii. suelen reactivarse con cierta frecuencia: Moraxella osloen-
Las acinetobacterias son patógenos oportunistas (v. cua- sis y Moraxella nonliquefaciens. Ambas especies se encuen-
dro 33-3) que pueden producir infecciones de los aparatos tran en la superficie de la piel y en las membranas mucosas
respiratorio y urinario, y de las heridas; también pueden de la boca y del tracto genitourinario. Estas especies raras
causar septicemia. Los sujetos con riesgo de contraer una veces causan infecciones oportunistas.
infección por estas bacterias son los que reciben antibióti-
cos de amplio espectro, los que se encuentran en fase post-
operatoria quirúrgica, o los sometidos a ventilación mecá-
nica. Las infecciones nosocomiales de las heridas en soldados Estudio.de un caso y preguntas
hospitalizados también han representado un problema Un paciente de 63 años ha permanecido hospitalizado durante
importante. El tratamiento de las infecciones por Adneto- 21 días para el tratamiento de una leucemia de reciente
bacter es problemático, porque estos microorganismos, diagnóstico. Tres dias después de su ingreso en el hospital, el
especialmente A. baumannii, son a menudo resistentes a paciente presentó una infección urinaria por Escherichia coli.
los antibióticos, incluidos los carbapenémicos. El trata- Se le trató durante 14 días con antibióticos de amplio
espectro. En el día 21 de hospitalización, el paciente presentó
miento específico se debe elegir según las pruebas de sus-
fiebre y escalofríos. Durante las 24 horas siguientes,
ceptibilidad in vitro. presentó hipotensión y aparecieron lesiones cutáneas ectlmicas.
A pesar del tratamiento agresivo con antibióticos, el
paciente murió. Múltiples hemocultivos fueron positivos para
P aeruginosa.
Moraxella .

1 .
¿Qué factores hicieron que este paciente tuviese un mayor
Al igual que otros géneros que se han expuesto en este riesgo de contraer una infección por P. aeruginosa?
capítulo, el género Moraxella se ha reorganizado en fun- 2 . ¿Qué factores de virulencia de este microorganismo lo
ción de los resultados del análisis de los ácidos nucleicos. convierten en un patógeno especialmente grave? ¿Cuáles son
Aunque la clasificación de las especies pertenecientes a los efectos biológicos de estos factores?
este género continúa cambiando. Ai. catarrhalis constitu- 3 .
¿Cuáles son los tres mecanismos responsables de la resistencia
ye el patógeno más importante. M. catarrhalis es un diplo- a antibióticos que se ve con P. aeruginosa?
coco gramnegativo oxidasa-positivo aerobio estricto 4 .
¿Qué enfermedades produce el complejo de 6. cepacia?,
(v. figura 33-7). Este microorganismo representa una cau- ¿y S. maltophila, A. baumannii y M. catarrhalis?,
sa frecuente de bronquitis y de bronconeumonía (en ¿qué antibióticos se pueden usar para tratar estas
infecciones?
ancianos y en pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas), sinusitis y otitis (v. cuadro 33-3). Estas dos últi-
mas infecciones ocurren fundamentalmente en personas
previamente sanas. La mayoría de las cepas producen Referencia a animación de Student Consult
P-lactamasas y son resistentes a penicilina; sin embargo,
,

presentan una sensibilidad uniforme a la mayor parte de Por favor, visite www.StudentConsu/t.com para ver una
los restantes grupos de antibióticos, como las cefalospori- animación que muestra la función de la exotoxina A de
nas, eritromicina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxa- Pseudomonas.
340
zol, y la combinación de las penicilinas con un inhibidor
1
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

1 *

. * >
-
' -
y : ir'-
Figura 33-6. Tinción con Cram de Arínetobacterbaumannii Figura 33-7. Tinción con Cram de Moraxella catarrhalis (flecha negra).
(flecha negra) y Pseudomonas aervginasa (flecha roja). Obsérvese que Obsérvese que las células recuerdan a diplococos gramnegativos (se
Adnetobacter tienen una forma más cocobacilar y son grampositivos. parecen a Neisseria).

y las especies que no la oxidan {A. Iwoffii y A. haemolyticus de la |3-lactamasa (p. ej., ácido clavulánico). Hay otras dos
son los más frecuentes). La mayor parte de las infecciones especies de Moraxella que colonizan al ser humano y que
humanas se relacionan con A. baumanii. suelen reactivarse con cierta frecuencia: Moraxella osloen-
Las acinetobacterias son patógenos oportunistas (v. cua- sis y Moraxella nonliquefaciens. Ambas especies se encuen-
dro 33-3) que pueden producir infecciones de los aparatos tran en la superficie de la piel y en las membranas mucosas
respiratorio y urinario, y de las heridas; también pueden de la boca y del tracto genitourinario. Estas especies raras
causar septicemia. Los sujetos con riesgo de contraer una veces causan infecciones oportunistas.
infección por estas bacterias son los que reciben antibióti-
cos de amplio espectro, los que se encuentran en fase post-
operatoria quirúrgica, o los sometidos a ventilación mecá-
nica. Las infecciones nosocomiales de las heridas en soldados Estudio.de un caso y preguntas
hospitalizados también han representado un problema Un paciente de 63 años ha permanecido hospitalizado durante
importante. El tratamiento de las infecciones por Adneto- 21 días para el tratamiento de una leucemia de reciente
bacter es problemático, porque estos microorganismos, diagnóstico. Tres dias después de su ingreso en el hospital, el
especialmente A. baumannii, son a menudo resistentes a paciente presentó una infección urinaria por Escherichia coli.
los antibióticos, incluidos los carbapenémicos. El trata- Se le trató durante 14 días con antibióticos de amplio
espectro. En el día 21 de hospitalización, el paciente presentó
miento específico se debe elegir según las pruebas de sus-
fiebre y escalofríos. Durante las 24 horas siguientes,
ceptibilidad in vitro. presentó hipotensión y aparecieron lesiones cutáneas ectlmicas.
A pesar del tratamiento agresivo con antibióticos, el
paciente murió. Múltiples hemocultivos fueron positivos para
P aeruginosa.
Moraxella .

1 .
¿Qué factores hicieron que este paciente tuviese un mayor
Al igual que otros géneros que se han expuesto en este riesgo de contraer una infección por P. aeruginosa?
capítulo, el género Moraxella se ha reorganizado en fun- 2 . ¿Qué factores de virulencia de este microorganismo lo
ción de los resultados del análisis de los ácidos nucleicos. convierten en un patógeno especialmente grave? ¿Cuáles son
Aunque la clasificación de las especies pertenecientes a los efectos biológicos de estos factores?
este género continúa cambiando. Ai. catarrhalis constitu- 3 .
¿Cuáles son los tres mecanismos responsables de la resistencia
ye el patógeno más importante. M. catarrhalis es un diplo- a antibióticos que se ve con P. aeruginosa?
coco gramnegativo oxidasa-positivo aerobio estricto 4 .
¿Qué enfermedades produce el complejo de 6. cepacia?,
(v. figura 33-7). Este microorganismo representa una cau- ¿y S. maltophila, A. baumannii y M. catarrhalis?,
sa frecuente de bronquitis y de bronconeumonía (en ¿qué antibióticos se pueden usar para tratar estas
infecciones?
ancianos y en pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas), sinusitis y otitis (v. cuadro 33-3). Estas dos últi-
mas infecciones ocurren fundamentalmente en personas
previamente sanas. La mayoría de las cepas producen Referencia a animación de Student Consult
P-lactamasas y son resistentes a penicilina; sin embargo,
,

presentan una sensibilidad uniforme a la mayor parte de Por favor, visite www.StudentConsu/t.com para ver una
los restantes grupos de antibióticos, como las cefalospori- animación que muestra la función de la exotoxina A de
nas, eritromicina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxa- Pseudomonas.
340
zol, y la combinación de las penicilinas con un inhibidor
1
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 PATOGENIA DE LAS MICOSIS

lar una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz (de modo notable elevación de las concentraciones de IL-10 e IL-4
semejante a B. dermatitidis), la producción de ureasa y pro- podrían orientar la respuesta inmunitaria hacia una respues-
teinasas extracelulares y la capacidad de mimetismo molecu- ta de tipo TH2. Este proceso de inmunomodulación puede
lar (v. tabla 68-1). incrementar la gravedad de la micosis.

Resistencia de las conidias a la destrucción fagocítica Producción de ureasa

La fase sapróbica de C. innnitis (y C. posadasii) se compone El nicho ecológico ocupado por la forma saprófita de
de hifas filamentosas tabicadas que en su madurez se frag- C immitis se encuentra en el suelo desértico alcalino. Se ha
.

mentan en artroconidias cilindricas separadas entre sí por observado que las dos fases, saprófita y parásita del microor-
'

células de separación vacías, (v. capítulo 5, figura 5-2B; ganismo generan amoníaco e iones amonio durante su
capítulo 73, figuras 73-lC y 73-7). Las artroconidias son desarrollo in vitro, lo que conlleva la alcalinización del medio
muy hidrofóbicas y originan partículas transportadas por el de cultivo. Las endosporas de C. immitis liberan una cantidad
aire con gran facilidad. Su tamaño (3-5 X 2-4 |jLm) es lo notablemente mayor de amoníaco e iones amonio que las
suficientemente pequeño para pasar a una porción profun- esférulas cuando se desarrollan en condiciones ácidas (pH 5).
da de las vías respiratorias, con frecuencia hasta los alvéolos. Se ha demostrado que las endosporas recién liberadas están
La pared externa de la conidia está formada principalmente rodeadas de un halo alcalino producido dichos iones amo-
por proteínas (50%), entre las que aparecen pequeños poli- nio/amoníaco.
péptidos ricos en císteína conocidos como hidrofobinas Las endosporas de C. immitis son fagocitadas fácilmente
debido a sus claras propiedades hidropáticas. Los restantes por los macrófagos alveolares y pueden sobrevivir en su inte-
componentes de la pared celular son lípidos (25%), carbo- rior. Se ha comprobado que la superficie celular de las espo-
hidratos (12%) y un pigmento no identificado. Se cree que ras intracelulares viables se rodea de un halo alcalino, lo que
esta capa externa hidrofóbica posee propiedades antifagocí- indica que la producción de amoníaco e iones amonio podría
ticas, dado que su eliminación se tradujo en un incremento incidir en la supervivencia del patógeno en el interior del
de la fagocitosis de las artroconidias de C. immitis por neu- fagosoma del macrófago activado.
trófilos (PMN) humanos en comparación con la fagocitosis La capacidad de C. immitis para generar un microam-
de las conidias intactas. Sin embargo, es preciso destacar biente alcalino y responder a la acidificación mediante un
que los PMN fueron incapaces de destruir de forma eficaz aumento de la cantidad de amoníaco e iones amonio libe-
las conidias intactas y las conidias carentes de capa externa rada por las células parásitas podrían intervenir en la pato-
tras haberlas ingerido. Aparentemente, las artroconidias genia del hongo. Aunque no se conoce detalladamente la
infecciosas de C. immitis están dotadas de mecanismos de producción de amoníaco ni el mecanismo mediante el cual
protección tanto activos como pasivos frente al ataque de las la alcalinidad de la superficie celular afecta a la función
defensas inmunitarias del organismo anfitrión en los pul- fagocítica, se ha propuesto que la fuente principal de amo-
mones. níaco producida por C. immitis sería la actividad ureasa. La
ureasa es una metaloenzima que se localiza en la fracción
Estimulación de una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz citoplásmica de las células microbianas y cataliza la hidróli-
por parte de C. immitis sis de urea para producir amoníaco y carbamato. El carba-
mato se hidrolíza posteriormente y genera otra molécula de
Se sabe que los sujetos afectados por una infección por Coc- amoníaco. La cantidad máxima de ureasa detectada en
cidioides producen anticuerpos frente a una glucoproteína C .
immitis corresponde a la fase de esférula endosporu/ado-
(SOWgp) predominante de la pared externa de las células ra, lo que concuerda con el estado de desarrollo en el que se
parásitas (esférulas). Esta proteína estimula ambos brazos de han determinado unas concentraciones más elevadas de
la ruta inmunitaria de los linfocitos T, TH1 y TH2. Se ha esta- amoníaco e iones amonio. En conjunto, esta información
blecido que la activación de la respuesta TH1 se asocia a la señala que la actividad ureasa contribuye al potencial pató-
resolución espontánea de la infección coccidioidal en el geno de C. immitis.
ratón. Asimismo, se ha comprobado que los ratones vulnera-
bles a la infección por C. immitis muestran una respuesta Proteinasas extracelulares
TH2 frente a la infección, mientras que las estirpes resistentes
desarrollan fundamentalmente una respuesta TH1. Por tan- Los patógenos fungicos producen diversas proteinasas ácidas,
to, de manera semejante a lo que sucede en el caso de B. der- neutras y alcalinas que presentan actividad a lo largo de un
matitidis, es posible que las respuestas TH2 frente a SOWgp extenso abanico de pHs y se caracterizan por su amplia espe-
no potencien la eliminación de C. immitis e, incluso, resulten cificidad de substrato. Se ha propuesto que ciertas encimas
perjudiciales para el control de la infección. Las formas de extracelulares secretadas por los hongos podrían desempeñar
mayor gravedad de la coccidioidomicosis se acompañan algunas funciones clave en la proliferación invasiva que con-
de una disminución de la inmunidad celular y elevadas con- lleva, en última instancia, la muerte del organismo anfitrión
centraciones séricas de anticuerpos fijadores de complemen- infectado. Las proteinasas secretadas pueden facilitar el acce-
to específico para este patógeno, lo que concuerda con una so a la piel y las barreras mucosas, la neutralización parcial de
respuesta de tipo TH2. Aunque los datos relativos al perfil las defensas activas del organismo anfitrión, la transmigra-
citocínico de los sujetos aquejados de una infección cocci- ción de las capas endoteliales y la ulterior diseminación
dioidal son escasos, parece razonable suponer que los antige- hematógena para establecer la infección en distintas localiza-
nos inmunodominantes de C. immitis que originan una ciones anatómicas.
 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 PATOGENIA DE LAS MICOSIS

lar una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz (de modo notable elevación de las concentraciones de IL-10 e IL-4
semejante a B. dermatitidis), la producción de ureasa y pro- podrían orientar la respuesta inmunitaria hacia una respues-
teinasas extracelulares y la capacidad de mimetismo molecu- ta de tipo TH2. Este proceso de inmunomodulación puede
lar (v. tabla 68-1). incrementar la gravedad de la micosis.

Resistencia de las conidias a la destrucción fagocítica Producción de ureasa

La fase sapróbica de C. innnitis (y C. posadasii) se compone El nicho ecológico ocupado por la forma saprófita de
de hifas filamentosas tabicadas que en su madurez se frag- C immitis se encuentra en el suelo desértico alcalino. Se ha
.

mentan en artroconidias cilindricas separadas entre sí por observado que las dos fases, saprófita y parásita del microor-
'

células de separación vacías, (v. capítulo 5, figura 5-2B; ganismo generan amoníaco e iones amonio durante su
capítulo 73, figuras 73-lC y 73-7). Las artroconidias son desarrollo in vitro, lo que conlleva la alcalinización del medio
muy hidrofóbicas y originan partículas transportadas por el de cultivo. Las endosporas de C. immitis liberan una cantidad
aire con gran facilidad. Su tamaño (3-5 X 2-4 |jLm) es lo notablemente mayor de amoníaco e iones amonio que las
suficientemente pequeño para pasar a una porción profun- esférulas cuando se desarrollan en condiciones ácidas (pH 5).
da de las vías respiratorias, con frecuencia hasta los alvéolos. Se ha demostrado que las endosporas recién liberadas están
La pared externa de la conidia está formada principalmente rodeadas de un halo alcalino producido dichos iones amo-
por proteínas (50%), entre las que aparecen pequeños poli- nio/amoníaco.
péptidos ricos en císteína conocidos como hidrofobinas Las endosporas de C. immitis son fagocitadas fácilmente
debido a sus claras propiedades hidropáticas. Los restantes por los macrófagos alveolares y pueden sobrevivir en su inte-
componentes de la pared celular son lípidos (25%), carbo- rior. Se ha comprobado que la superficie celular de las espo-
hidratos (12%) y un pigmento no identificado. Se cree que ras intracelulares viables se rodea de un halo alcalino, lo que
esta capa externa hidrofóbica posee propiedades antifagocí- indica que la producción de amoníaco e iones amonio podría
ticas, dado que su eliminación se tradujo en un incremento incidir en la supervivencia del patógeno en el interior del
de la fagocitosis de las artroconidias de C. immitis por neu- fagosoma del macrófago activado.
trófilos (PMN) humanos en comparación con la fagocitosis La capacidad de C. immitis para generar un microam-
de las conidias intactas. Sin embargo, es preciso destacar biente alcalino y responder a la acidificación mediante un
que los PMN fueron incapaces de destruir de forma eficaz aumento de la cantidad de amoníaco e iones amonio libe-
las conidias intactas y las conidias carentes de capa externa rada por las células parásitas podrían intervenir en la pato-
tras haberlas ingerido. Aparentemente, las artroconidias genia del hongo. Aunque no se conoce detalladamente la
infecciosas de C. immitis están dotadas de mecanismos de producción de amoníaco ni el mecanismo mediante el cual
protección tanto activos como pasivos frente al ataque de las la alcalinidad de la superficie celular afecta a la función
defensas inmunitarias del organismo anfitrión en los pul- fagocítica, se ha propuesto que la fuente principal de amo-
mones. níaco producida por C. immitis sería la actividad ureasa. La
ureasa es una metaloenzima que se localiza en la fracción
Estimulación de una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz citoplásmica de las células microbianas y cataliza la hidróli-
por parte de C. immitis sis de urea para producir amoníaco y carbamato. El carba-
mato se hidrolíza posteriormente y genera otra molécula de
Se sabe que los sujetos afectados por una infección por Coc- amoníaco. La cantidad máxima de ureasa detectada en
cidioides producen anticuerpos frente a una glucoproteína C .
immitis corresponde a la fase de esférula endosporu/ado-
(SOWgp) predominante de la pared externa de las células ra, lo que concuerda con el estado de desarrollo en el que se
parásitas (esférulas). Esta proteína estimula ambos brazos de han determinado unas concentraciones más elevadas de
la ruta inmunitaria de los linfocitos T, TH1 y TH2. Se ha esta- amoníaco e iones amonio. En conjunto, esta información
blecido que la activación de la respuesta TH1 se asocia a la señala que la actividad ureasa contribuye al potencial pató-
resolución espontánea de la infección coccidioidal en el geno de C. immitis.
ratón. Asimismo, se ha comprobado que los ratones vulnera-
bles a la infección por C. immitis muestran una respuesta Proteinasas extracelulares
TH2 frente a la infección, mientras que las estirpes resistentes
desarrollan fundamentalmente una respuesta TH1. Por tan- Los patógenos fungicos producen diversas proteinasas ácidas,
to, de manera semejante a lo que sucede en el caso de B. der- neutras y alcalinas que presentan actividad a lo largo de un
matitidis, es posible que las respuestas TH2 frente a SOWgp extenso abanico de pHs y se caracterizan por su amplia espe-
no potencien la eliminación de C. immitis e, incluso, resulten cificidad de substrato. Se ha propuesto que ciertas encimas
perjudiciales para el control de la infección. Las formas de extracelulares secretadas por los hongos podrían desempeñar
mayor gravedad de la coccidioidomicosis se acompañan algunas funciones clave en la proliferación invasiva que con-
de una disminución de la inmunidad celular y elevadas con- lleva, en última instancia, la muerte del organismo anfitrión
centraciones séricas de anticuerpos fijadores de complemen- infectado. Las proteinasas secretadas pueden facilitar el acce-
to específico para este patógeno, lo que concuerda con una so a la piel y las barreras mucosas, la neutralización parcial de
respuesta de tipo TH2. Aunque los datos relativos al perfil las defensas activas del organismo anfitrión, la transmigra-
citocínico de los sujetos aquejados de una infección cocci- ción de las capas endoteliales y la ulterior diseminación
dioidal son escasos, parece razonable suponer que los antige- hematógena para establecer la infección en distintas localiza-
nos inmunodominantes de C. immitis que originan una ciones anatómicas.
 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 MICOSIS SISTÉMiCAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 PATOGENIA DE LAS MICOSIS

lar una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz (de modo notable elevación de las concentraciones de IL-10 e IL-4
semejante a B. dermatitidis), la producción de ureasa y pro- podrían orientar la respuesta inmunitaria hacia una respues-
teinasas extracelulares y la capacidad de mimetismo molecu- ta de tipo TH2. Este proceso de inmunomodulación puede
lar (v. tabla 68-1). incrementar la gravedad de la micosis.

Resistencia de las conidias a la destrucción fagocítica Producción de ureasa

La fase sapróbica de C. innnitis (y C. posadasii) se compone El nicho ecológico ocupado por la forma saprófita de
de hifas filamentosas tabicadas que en su madurez se frag- C immitis se encuentra en el suelo desértico alcalino. Se ha
.

mentan en artroconidias cilindricas separadas entre sí por observado que las dos fases, saprófita y parásita del microor-
'

células de separación vacías, (v. capítulo 5, figura 5-2B; ganismo generan amoníaco e iones amonio durante su
capítulo 73, figuras 73-lC y 73-7). Las artroconidias son desarrollo in vitro, lo que conlleva la alcalinización del medio
muy hidrofóbicas y originan partículas transportadas por el de cultivo. Las endosporas de C. immitis liberan una cantidad
aire con gran facilidad. Su tamaño (3-5 X 2-4 |jLm) es lo notablemente mayor de amoníaco e iones amonio que las
suficientemente pequeño para pasar a una porción profun- esférulas cuando se desarrollan en condiciones ácidas (pH 5).
da de las vías respiratorias, con frecuencia hasta los alvéolos. Se ha demostrado que las endosporas recién liberadas están
La pared externa de la conidia está formada principalmente rodeadas de un halo alcalino producido dichos iones amo-
por proteínas (50%), entre las que aparecen pequeños poli- nio/amoníaco.
péptidos ricos en císteína conocidos como hidrofobinas Las endosporas de C. immitis son fagocitadas fácilmente
debido a sus claras propiedades hidropáticas. Los restantes por los macrófagos alveolares y pueden sobrevivir en su inte-
componentes de la pared celular son lípidos (25%), carbo- rior. Se ha comprobado que la superficie celular de las espo-
hidratos (12%) y un pigmento no identificado. Se cree que ras intracelulares viables se rodea de un halo alcalino, lo que
esta capa externa hidrofóbica posee propiedades antifagocí- indica que la producción de amoníaco e iones amonio podría
ticas, dado que su eliminación se tradujo en un incremento incidir en la supervivencia del patógeno en el interior del
de la fagocitosis de las artroconidias de C. immitis por neu- fagosoma del macrófago activado.
trófilos (PMN) humanos en comparación con la fagocitosis La capacidad de C. immitis para generar un microam-
de las conidias intactas. Sin embargo, es preciso destacar biente alcalino y responder a la acidificación mediante un
que los PMN fueron incapaces de destruir de forma eficaz aumento de la cantidad de amoníaco e iones amonio libe-
las conidias intactas y las conidias carentes de capa externa rada por las células parásitas podrían intervenir en la pato-
tras haberlas ingerido. Aparentemente, las artroconidias genia del hongo. Aunque no se conoce detalladamente la
infecciosas de C. immitis están dotadas de mecanismos de producción de amoníaco ni el mecanismo mediante el cual
protección tanto activos como pasivos frente al ataque de las la alcalinidad de la superficie celular afecta a la función
defensas inmunitarias del organismo anfitrión en los pul- fagocítica, se ha propuesto que la fuente principal de amo-
mones. níaco producida por C. immitis sería la actividad ureasa. La
ureasa es una metaloenzima que se localiza en la fracción
Estimulación de una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz citoplásmica de las células microbianas y cataliza la hidróli-
por parte de C. immitis sis de urea para producir amoníaco y carbamato. El carba-
mato se hidrolíza posteriormente y genera otra molécula de
Se sabe que los sujetos afectados por una infección por Coc- amoníaco. La cantidad máxima de ureasa detectada en
cidioides producen anticuerpos frente a una glucoproteína C .
immitis corresponde a la fase de esférula endosporu/ado-
(SOWgp) predominante de la pared externa de las células ra, lo que concuerda con el estado de desarrollo en el que se
parásitas (esférulas). Esta proteína estimula ambos brazos de han determinado unas concentraciones más elevadas de
la ruta inmunitaria de los linfocitos T, TH1 y TH2. Se ha esta- amoníaco e iones amonio. En conjunto, esta información
blecido que la activación de la respuesta TH1 se asocia a la señala que la actividad ureasa contribuye al potencial pató-
resolución espontánea de la infección coccidioidal en el geno de C. immitis.
ratón. Asimismo, se ha comprobado que los ratones vulnera-
bles a la infección por C. immitis muestran una respuesta Proteinasas extracelulares
TH2 frente a la infección, mientras que las estirpes resistentes
desarrollan fundamentalmente una respuesta TH1. Por tan- Los patógenos fungicos producen diversas proteinasas ácidas,
to, de manera semejante a lo que sucede en el caso de B. der- neutras y alcalinas que presentan actividad a lo largo de un
matitidis, es posible que las respuestas TH2 frente a SOWgp extenso abanico de pHs y se caracterizan por su amplia espe-
no potencien la eliminación de C. immitis e, incluso, resulten cificidad de substrato. Se ha propuesto que ciertas encimas
perjudiciales para el control de la infección. Las formas de extracelulares secretadas por los hongos podrían desempeñar
mayor gravedad de la coccidioidomicosis se acompañan algunas funciones clave en la proliferación invasiva que con-
de una disminución de la inmunidad celular y elevadas con- lleva, en última instancia, la muerte del organismo anfitrión
centraciones séricas de anticuerpos fijadores de complemen- infectado. Las proteinasas secretadas pueden facilitar el acce-
to específico para este patógeno, lo que concuerda con una so a la piel y las barreras mucosas, la neutralización parcial de
respuesta de tipo TH2. Aunque los datos relativos al perfil las defensas activas del organismo anfitrión, la transmigra-
citocínico de los sujetos aquejados de una infección cocci- ción de las capas endoteliales y la ulterior diseminación
dioidal son escasos, parece razonable suponer que los antige- hematógena para establecer la infección en distintas localiza-
nos inmunodominantes de C. immitis que originan una ciones anatómicas.
 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
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rivados que contengan VHD.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
1% cuando el paciente recibe un tratamiento precoz, pero es
mucho más elevada en los pacientes no tratados, sobre todo
Cuadro 36-4. Resumen: Brucella
FRANCISELLA Y BRUCELLA

I
en los que están infectados por cepas de tipo A orientales. Biología, virulencia y enfermedad
Para prevenir la infección es preciso evitar los reservónos
Cocobacilos gramnegativos muy pequeños (0,5 X 0,6 a 1,5 fjim)
y los vectores de la infección (como conejos, garrapatas, Aerobios estrictos; no fermentadores
insectos que producen picaduras), aunque a menudo resulta Necesitan medios complejos y una prolongada incubación para su
difícil. Como mínimo, se debe evitar manipular conejos que crecimiento in vitro
parezcan enfermos, y utilizar guantes al desollar y evisccrar Patógeno intracelular resistente al efecto bactericida del suero y a
animales. La garrapata ha de alimentarse durante un período la destrucción por fagocitos
prolongado antes de transmitir la infección, ya que el micro- La morfología lisa de las colonias se asocia a virulencia
Consulte el cuadro 36-3 para ver las enfermedades
organismo está presente en las heces del artrópodo, pero no
en su saliva. Por tanto, su destrucción precoz puede prevenir Epidemiología
la infección. El uso de ropa protectora y productos repelentes
de insectos reduce el riesgo de exposición. Las personas con Los reservorios animales son las cabras y las ovejas (Brucella
melitensis); el ganado vacuno y el bisonte americano (Brucella
un elevado riesgo de exposición (p. ej., exposición a una par- abortus); el ganado porcino, los renos y el caribú (Brucella suis) y
tícula aerosolizada infecciosa) deben recibir antibióticos pro- los perros, los zorros y los coyotes (Brucella canis)
filácticos. Las vacunas atenuadas no disponen de una gran Infecta tejidos ricos en eritritol (como la mama, el útero, la
eficacia en la prevención de la enfermedad, si bien pueden placenta, el epidídimo)
atenuar su gravedad. Se recomiendan en los sujetos con un Distribución universal, especialmente en Latinoamérica, África, la
riesgo significativamente mayor de exposición al microorga- cuenca mediterránea, Oriente Medio y Asia occidental
La vacunación del ganado ha logrado controlar la enfermedad en EE. UU.
nismo. Las vacunas inactivadas no provocan una inmunidad
La mayoría de las infecciones en EE. UU. se registran en los estados
celular protectora. de California y Texas en viajeros procedentes de México
Los sujetos con mayor riesgo de padecer la enfermedad son
aquellos que consumen productos lácteos no pasteurizados o se
Bmcella (v. cuadro 36-4) encuentran en contacto directo con animales infectados y el
personal de laboratorio
Los estudios moleculares del género Brucella han revelado la Diagnóstico
existencia una estrecha relación entre las cepas aisladas, las
cuales pertenecerían a un único género; sin embargo, el géne- La microscopía no es sensible
ro se ha dividido tradicionalmente en varias especies. En la Los cultivos (hemocultivos, mielocultivos, tejido infectado en caso
actualidad se acepta la clasificación de Brucella en seis espe- de infección localizada) son sensibles y específicos cuando se
incuban durante un período prolongado (entre 3 días y
cies, cuatro de las cuales producen enfermedad en el ser 2 semanas)
humano: Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella
Los estudios serológicos se emplean para confirmar el diagnóstico
suisy Brucella canis (v. cuadro 36-1). Las enfermedades cau- clínico; incremento de cuatro veces del título o un único título
sadas por los miembros de este género han recibido nombres >1:160; los títulos elevados pueden persistir de meses a años;
inspirados en el microbiólogo que aisló y describió inicial- existe reactividad cruzada con otras bacterias

mente el microorganismo (p. ej., Sir David Bruce [brucelo-

Tratamiento, prevención y control
sis], Bernhard Bang [enfermedad de Bang]), la presentación
dínica (fiebre ondulante), o la localización geográfica de los El tratamiento recomendado consiste en la administración de

brotes conocidos (p. ej., fiebre de Malta, fiebre mediterránea doxícidina combinada con rifampicina durante, al menos,
remitente, fiebre de Gibraltar, fiebre de Constantinopla, fie- 6 semanas en adultos no gestantes; trimetoprim-sulfametoxazol
en mujeres embarazadas y niños menores de 8 años
bre de Creta). No obstante, el nombre que se emplea más a La enfermedad humana se controla mediante la erradicación de la
menudo, y que se adoptará en este texto, es el de brucelosis. enfermedad en el reservorio animal a través de la vacunación y el
control serológico de los animales respecto a indicios de
Fisiología y estructura enfermedad; pasteurización de productos lácteos, y utilización de
técnicas adecuadas de seguridad en los laboratorios clínicos que
Las brúcelas son cocobacilos gramnegativos de pequeño manipulan este microoi anismo
tamaño (0,5 0° 0,6 a 1,5 p.m) no encapsulados e inmóviles. El
microorganismo crece lentamente en cultivo (requiere
1 semana o más) y necesita medios de cultivo complejos; es Patogenia e inmunidad
aerobio estricto y el crecimiento de algunas cepas exige la adi-
ción de dióxido de carbono; no fermenta carbohidratos. Brucella no produce ninguna exotoxina detectable y su endo-
Las colonias adoptan morfologías lisas (traslúcidas, homo- toxina es menos tóxica que las de otros bacilos gramnegati-
géneas) y rugosas (opacas, granulares o pegajosas) determi- vos. La conversión de las cepas lisas a la morfología rugosa se
nadas por el antígeno O del lipopolisacárido (LPS) de la asocia a una notable reducción de la virulencia, de modo que
pared celular. El antisuero frente a una forma (p. ej., lisa) no la cadena 0 del LPS liso constituye un importante marcador
produce una reacción cruzada con la otra (p. ej., rugosa). Las de virulencia. Asimismo, Brucella es un parásito intracelular
especies de Brucella pueden caracterizarse en mayor medida del sistema reticuloendotelial. Tras la exposición inicial, los
por la proporción relativa de epítopos antigénicos, conocidos macrófagos y los monocitos fagocitan los microorganismos.
como antígenos A y M, que residen en la cadena polisacári- Brucella sobrevive y se replica en las células fagocíticas
361
daOdel LPS liso. mediante la inhibición de la fusión de los fagolisosomas, evi-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 49-1. Virus que se pueden tratar con fármacos antivíricos Tabla 49-1. Ejemplos de dianas de fármacos antivírícos
i
Virus del herpes simple Fase de la
Virus de la varicela zóster replicación y
Citomegalovirus objetivo Agente Virus diana*
Virus de la inmunodeficiencia humana
Unión Análogos peplídicos Virus de la
Virus de la gripe A y B
de la proteína de inmunodeficlencia
Virus respiratorio sincitial
Virus de la hepatitis B y C
adherencia humana (VIH)
Papilomavirus (receptor gp
Picornavirus 120/CD4)

Anticuerpos La mayoría de virus

neutralizantes

Heparán y sulfato de HIV; virus del herpes

compartimentos e inhibir la pérdida de envoltura de la par- dextrano simple (VHS)
tícula vírica. Amantadina y rimantadina tienen una activi-
dad más específica frente al virus de la gripe A. Estas molé- Penetración y pérdida Amantadina, Virus de la gripe A
de envoltura rimantadina
culas se unen a un canal H* formado por la proteína M2
vírica y lo inhiben. Sin la afluencia de H*. las proteínas de la Tromantadina VHS
matriz M no se disocian de la nucleocápside (pérdida de
,

envoltura), por lo que se impide el movimiento de la nucleo- Arildona, disoxaril, Picornavirus

cápside hacia el núcleo, la transcripción y la replicación. La pleconaril

inhibición de este canal de protones también interrumpe el Transcripción Interferón Virus de la hepatitis
metabolismo correcto de la proteína hemaglutinina al final A B y C;
.

del ciclo de la replicación. En ausencia de un canal de pro- papilomavirus

tones M funcional, la hemaglutinina cambia su conforma-
2
Oligonucleótidos Papilomavirus
ción y se transforma en su «forma de fusión», la cual se inversos
inactiva cuando atraviesa el entorno normalmente ácido
Síntesis proteica Interferón Virus de la hepatitis
del aparato de Golgi. Tromantadina, un derivado de aman-
A B y C;
tadina, inhibe la penetración del VHS. La penetración y la .

papilomavirus
pérdida de envoltura del VIH son inhibidas por un péptido
formado por 33 aminoácidos, T20 (enfuvirtida), que inhi- Replicación del ADN Análogos de Virus del herpes; VIH;
be la acción de la proteína de fusión vírica gp41. (polimerasas) nucleósidos virus de la hepatitis
B; poxvirus, etc.
Síntesis de ARN Ácidos Virus del herpes
fosfonofórmico y
A pesar de que la síntesis de ácido ribonucleico mensajero fosfonoacético
(ARNm) es esencial para la producción del virus, no es un
Biosíntesis de RiBavirina Virus respiratorio
buen objetivo para los fármacos antivíricos. Sería difícil nucleósidos sincitial: virus de la
inhibir la síntesis del ARNm vírico sin afectar la síntesis del
fiebre de Lassa
ARNm celular. Los virus del ácido desoxirribonucleico
(ADN) utilizan las transcriptasas de la célula anfitriona Aceptores de Análogos de VHS; virus de la
nucleósidos nucleósidos varicela zóster
para la biosíntesis del ARNm. Las polimerasas de ARN
(timidina cinasa)
codificadas por los virus de ARN pueden no diferir en sufi-
ciente medida de las transcriptasas de la célula anfitriona Procesamiento de las - VIH

para permitir la acción diferencial de los fármacos antivíri- glucoproteínas

cos, mientras que la velocidad tan elevada a la cual mutan
Ensamblaje Análogos de VIH
los virus de ARN puede dar lugar a la generación de muchas (proteasa) sustratos
cepas resistentes al fármaco. Guanidina y 2-hidroxibenzil- hidrófobos
bencimidina son dos compuestos capaces de inhibir la sín-
tesis del ARN de los picornavirus al unirse a su proteína 2C, Integridad del virión Nonoxinol-9 VIH; VHS

la cual desempeña una función clave en la síntesis del ARN. *

Puede que algún tratamiento todavía no se haya aprobado para su uso en el ser
La estructura de ribavirina es semejante a la de riboguano- humano.

sina, por lo que inhibe la biosíntesis de nucleósidos, prepa-

ración del ARNm, y otros procesos (celulares y víricos) de
gran importancia para la replicación de un gran número
de virus. frente a la viruela. La infección vírica de una célula tratada
El procesamiento (splicing) y la traducción adecuadas con interferón pone en marcha una cascada de aconteci-
del ARNm vírico se pueden inhibir mediante el interferón mientos bioquímicos que inhiben la replicación vírica.
y oligonucleótidos inversos. La ¡salina P-tiosemicarbazo- Específicamente se estimula la degradación del ARNm víri-
na induce la degradación del ARNm en las células infecta- co y celular, y se inhibe el ensamblaje ribosómico, lo que
480
das por poxvirus, por lo que se utilizó como tratamiento impide la síntesis proteica y la multiplicación vírica. Ei
1% cuando el paciente recibe un tratamiento precoz, pero es
mucho más elevada en los pacientes no tratados, sobre todo
Cuadro 36-4. Resumen: Brucella
FRANCISELLA Y BRUCELLA

I
en los que están infectados por cepas de tipo A orientales. Biología, virulencia y enfermedad
Para prevenir la infección es preciso evitar los reservónos
Cocobacilos gramnegativos muy pequeños (0,5 X 0,6 a 1,5 fjim)
y los vectores de la infección (como conejos, garrapatas, Aerobios estrictos; no fermentadores
insectos que producen picaduras), aunque a menudo resulta Necesitan medios complejos y una prolongada incubación para su
difícil. Como mínimo, se debe evitar manipular conejos que crecimiento in vitro
parezcan enfermos, y utilizar guantes al desollar y evisccrar Patógeno intracelular resistente al efecto bactericida del suero y a
animales. La garrapata ha de alimentarse durante un período la destrucción por fagocitos
prolongado antes de transmitir la infección, ya que el micro- La morfología lisa de las colonias se asocia a virulencia
Consulte el cuadro 36-3 para ver las enfermedades
organismo está presente en las heces del artrópodo, pero no
en su saliva. Por tanto, su destrucción precoz puede prevenir Epidemiología
la infección. El uso de ropa protectora y productos repelentes
de insectos reduce el riesgo de exposición. Las personas con Los reservorios animales son las cabras y las ovejas (Brucella
melitensis); el ganado vacuno y el bisonte americano (Brucella
un elevado riesgo de exposición (p. ej., exposición a una par- abortus); el ganado porcino, los renos y el caribú (Brucella suis) y
tícula aerosolizada infecciosa) deben recibir antibióticos pro- los perros, los zorros y los coyotes (Brucella canis)
filácticos. Las vacunas atenuadas no disponen de una gran Infecta tejidos ricos en eritritol (como la mama, el útero, la
eficacia en la prevención de la enfermedad, si bien pueden placenta, el epidídimo)
atenuar su gravedad. Se recomiendan en los sujetos con un Distribución universal, especialmente en Latinoamérica, África, la
riesgo significativamente mayor de exposición al microorga- cuenca mediterránea, Oriente Medio y Asia occidental
La vacunación del ganado ha logrado controlar la enfermedad en EE. UU.
nismo. Las vacunas inactivadas no provocan una inmunidad
La mayoría de las infecciones en EE. UU. se registran en los estados
celular protectora. de California y Texas en viajeros procedentes de México
Los sujetos con mayor riesgo de padecer la enfermedad son
aquellos que consumen productos lácteos no pasteurizados o se
Bmcella (v. cuadro 36-4) encuentran en contacto directo con animales infectados y el
personal de laboratorio
Los estudios moleculares del género Brucella han revelado la Diagnóstico
existencia una estrecha relación entre las cepas aisladas, las
cuales pertenecerían a un único género; sin embargo, el géne- La microscopía no es sensible
ro se ha dividido tradicionalmente en varias especies. En la Los cultivos (hemocultivos, mielocultivos, tejido infectado en caso
actualidad se acepta la clasificación de Brucella en seis espe- de infección localizada) son sensibles y específicos cuando se
incuban durante un período prolongado (entre 3 días y
cies, cuatro de las cuales producen enfermedad en el ser 2 semanas)
humano: Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella
Los estudios serológicos se emplean para confirmar el diagnóstico
suisy Brucella canis (v. cuadro 36-1). Las enfermedades cau- clínico; incremento de cuatro veces del título o un único título
sadas por los miembros de este género han recibido nombres >1:160; los títulos elevados pueden persistir de meses a años;
inspirados en el microbiólogo que aisló y describió inicial- existe reactividad cruzada con otras bacterias

mente el microorganismo (p. ej., Sir David Bruce [brucelo-

Tratamiento, prevención y control
sis], Bernhard Bang [enfermedad de Bang]), la presentación
dínica (fiebre ondulante), o la localización geográfica de los El tratamiento recomendado consiste en la administración de

brotes conocidos (p. ej., fiebre de Malta, fiebre mediterránea doxícidina combinada con rifampicina durante, al menos,
remitente, fiebre de Gibraltar, fiebre de Constantinopla, fie- 6 semanas en adultos no gestantes; trimetoprim-sulfametoxazol
en mujeres embarazadas y niños menores de 8 años
bre de Creta). No obstante, el nombre que se emplea más a La enfermedad humana se controla mediante la erradicación de la
menudo, y que se adoptará en este texto, es el de brucelosis. enfermedad en el reservorio animal a través de la vacunación y el
control serológico de los animales respecto a indicios de
Fisiología y estructura enfermedad; pasteurización de productos lácteos, y utilización de
técnicas adecuadas de seguridad en los laboratorios clínicos que
Las brúcelas son cocobacilos gramnegativos de pequeño manipulan este microoi anismo
tamaño (0,5 0° 0,6 a 1,5 p.m) no encapsulados e inmóviles. El
microorganismo crece lentamente en cultivo (requiere
1 semana o más) y necesita medios de cultivo complejos; es Patogenia e inmunidad
aerobio estricto y el crecimiento de algunas cepas exige la adi-
ción de dióxido de carbono; no fermenta carbohidratos. Brucella no produce ninguna exotoxina detectable y su endo-
Las colonias adoptan morfologías lisas (traslúcidas, homo- toxina es menos tóxica que las de otros bacilos gramnegati-
géneas) y rugosas (opacas, granulares o pegajosas) determi- vos. La conversión de las cepas lisas a la morfología rugosa se
nadas por el antígeno O del lipopolisacárido (LPS) de la asocia a una notable reducción de la virulencia, de modo que
pared celular. El antisuero frente a una forma (p. ej., lisa) no la cadena 0 del LPS liso constituye un importante marcador
produce una reacción cruzada con la otra (p. ej., rugosa). Las de virulencia. Asimismo, Brucella es un parásito intracelular
especies de Brucella pueden caracterizarse en mayor medida del sistema reticuloendotelial. Tras la exposición inicial, los
por la proporción relativa de epítopos antigénicos, conocidos macrófagos y los monocitos fagocitan los microorganismos.
como antígenos A y M, que residen en la cadena polisacári- Brucella sobrevive y se replica en las células fagocíticas
361
daOdel LPS liso. mediante la inhibición de la fusión de los fagolisosomas, evi-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 49-1. Virus que se pueden tratar con fármacos antivíricos Tabla 49-1. Ejemplos de dianas de fármacos antivírícos
i
Virus del herpes simple Fase de la
Virus de la varicela zóster replicación y
Citomegalovirus objetivo Agente Virus diana*
Virus de la inmunodeficiencia humana
Unión Análogos peplídicos Virus de la
Virus de la gripe A y B
de la proteína de inmunodeficlencia
Virus respiratorio sincitial
Virus de la hepatitis B y C
adherencia humana (VIH)
Papilomavirus (receptor gp
Picornavirus 120/CD4)

Anticuerpos La mayoría de virus

neutralizantes

Heparán y sulfato de HIV; virus del herpes

compartimentos e inhibir la pérdida de envoltura de la par- dextrano simple (VHS)
tícula vírica. Amantadina y rimantadina tienen una activi-
dad más específica frente al virus de la gripe A. Estas molé- Penetración y pérdida Amantadina, Virus de la gripe A
de envoltura rimantadina
culas se unen a un canal H* formado por la proteína M2
vírica y lo inhiben. Sin la afluencia de H*. las proteínas de la Tromantadina VHS
matriz M no se disocian de la nucleocápside (pérdida de
,

envoltura), por lo que se impide el movimiento de la nucleo- Arildona, disoxaril, Picornavirus

cápside hacia el núcleo, la transcripción y la replicación. La pleconaril

inhibición de este canal de protones también interrumpe el Transcripción Interferón Virus de la hepatitis
metabolismo correcto de la proteína hemaglutinina al final A B y C;
.

del ciclo de la replicación. En ausencia de un canal de pro- papilomavirus

tones M funcional, la hemaglutinina cambia su conforma-
2
Oligonucleótidos Papilomavirus
ción y se transforma en su «forma de fusión», la cual se inversos
inactiva cuando atraviesa el entorno normalmente ácido
Síntesis proteica Interferón Virus de la hepatitis
del aparato de Golgi. Tromantadina, un derivado de aman-
A B y C;
tadina, inhibe la penetración del VHS. La penetración y la .

papilomavirus
pérdida de envoltura del VIH son inhibidas por un péptido
formado por 33 aminoácidos, T20 (enfuvirtida), que inhi- Replicación del ADN Análogos de Virus del herpes; VIH;
be la acción de la proteína de fusión vírica gp41. (polimerasas) nucleósidos virus de la hepatitis
B; poxvirus, etc.
Síntesis de ARN Ácidos Virus del herpes
fosfonofórmico y
A pesar de que la síntesis de ácido ribonucleico mensajero fosfonoacético
(ARNm) es esencial para la producción del virus, no es un
Biosíntesis de RiBavirina Virus respiratorio
buen objetivo para los fármacos antivíricos. Sería difícil nucleósidos sincitial: virus de la
inhibir la síntesis del ARNm vírico sin afectar la síntesis del
fiebre de Lassa
ARNm celular. Los virus del ácido desoxirribonucleico
(ADN) utilizan las transcriptasas de la célula anfitriona Aceptores de Análogos de VHS; virus de la
nucleósidos nucleósidos varicela zóster
para la biosíntesis del ARNm. Las polimerasas de ARN
(timidina cinasa)
codificadas por los virus de ARN pueden no diferir en sufi-
ciente medida de las transcriptasas de la célula anfitriona Procesamiento de las - VIH

para permitir la acción diferencial de los fármacos antivíri- glucoproteínas

cos, mientras que la velocidad tan elevada a la cual mutan
Ensamblaje Análogos de VIH
los virus de ARN puede dar lugar a la generación de muchas (proteasa) sustratos
cepas resistentes al fármaco. Guanidina y 2-hidroxibenzil- hidrófobos
bencimidina son dos compuestos capaces de inhibir la sín-
tesis del ARN de los picornavirus al unirse a su proteína 2C, Integridad del virión Nonoxinol-9 VIH; VHS

la cual desempeña una función clave en la síntesis del ARN. *

Puede que algún tratamiento todavía no se haya aprobado para su uso en el ser
La estructura de ribavirina es semejante a la de riboguano- humano.

sina, por lo que inhibe la biosíntesis de nucleósidos, prepa-

ración del ARNm, y otros procesos (celulares y víricos) de
gran importancia para la replicación de un gran número
de virus. frente a la viruela. La infección vírica de una célula tratada
El procesamiento (splicing) y la traducción adecuadas con interferón pone en marcha una cascada de aconteci-
del ARNm vírico se pueden inhibir mediante el interferón mientos bioquímicos que inhiben la replicación vírica.
y oligonucleótidos inversos. La ¡salina P-tiosemicarbazo- Específicamente se estimula la degradación del ARNm víri-
na induce la degradación del ARNm en las células infecta- co y celular, y se inhibe el ensamblaje ribosómico, lo que
480
das por poxvirus, por lo que se utilizó como tratamiento impide la síntesis proteica y la multiplicación vírica. Ei
1% cuando el paciente recibe un tratamiento precoz, pero es
mucho más elevada en los pacientes no tratados, sobre todo
Cuadro 36-4. Resumen: Brucella
FRANCISELLA Y BRUCELLA

I
en los que están infectados por cepas de tipo A orientales. Biología, virulencia y enfermedad
Para prevenir la infección es preciso evitar los reservónos
Cocobacilos gramnegativos muy pequeños (0,5 X 0,6 a 1,5 fjim)
y los vectores de la infección (como conejos, garrapatas, Aerobios estrictos; no fermentadores
insectos que producen picaduras), aunque a menudo resulta Necesitan medios complejos y una prolongada incubación para su
difícil. Como mínimo, se debe evitar manipular conejos que crecimiento in vitro
parezcan enfermos, y utilizar guantes al desollar y evisccrar Patógeno intracelular resistente al efecto bactericida del suero y a
animales. La garrapata ha de alimentarse durante un período la destrucción por fagocitos
prolongado antes de transmitir la infección, ya que el micro- La morfología lisa de las colonias se asocia a virulencia
Consulte el cuadro 36-3 para ver las enfermedades
organismo está presente en las heces del artrópodo, pero no
en su saliva. Por tanto, su destrucción precoz puede prevenir Epidemiología
la infección. El uso de ropa protectora y productos repelentes
de insectos reduce el riesgo de exposición. Las personas con Los reservorios animales son las cabras y las ovejas (Brucella
melitensis); el ganado vacuno y el bisonte americano (Brucella
un elevado riesgo de exposición (p. ej., exposición a una par- abortus); el ganado porcino, los renos y el caribú (Brucella suis) y
tícula aerosolizada infecciosa) deben recibir antibióticos pro- los perros, los zorros y los coyotes (Brucella canis)
filácticos. Las vacunas atenuadas no disponen de una gran Infecta tejidos ricos en eritritol (como la mama, el útero, la
eficacia en la prevención de la enfermedad, si bien pueden placenta, el epidídimo)
atenuar su gravedad. Se recomiendan en los sujetos con un Distribución universal, especialmente en Latinoamérica, África, la
riesgo significativamente mayor de exposición al microorga- cuenca mediterránea, Oriente Medio y Asia occidental
La vacunación del ganado ha logrado controlar la enfermedad en EE. UU.
nismo. Las vacunas inactivadas no provocan una inmunidad
La mayoría de las infecciones en EE. UU. se registran en los estados
celular protectora. de California y Texas en viajeros procedentes de México
Los sujetos con mayor riesgo de padecer la enfermedad son
aquellos que consumen productos lácteos no pasteurizados o se
Bmcella (v. cuadro 36-4) encuentran en contacto directo con animales infectados y el
personal de laboratorio
Los estudios moleculares del género Brucella han revelado la Diagnóstico
existencia una estrecha relación entre las cepas aisladas, las
cuales pertenecerían a un único género; sin embargo, el géne- La microscopía no es sensible
ro se ha dividido tradicionalmente en varias especies. En la Los cultivos (hemocultivos, mielocultivos, tejido infectado en caso
actualidad se acepta la clasificación de Brucella en seis espe- de infección localizada) son sensibles y específicos cuando se
incuban durante un período prolongado (entre 3 días y
cies, cuatro de las cuales producen enfermedad en el ser 2 semanas)
humano: Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella
Los estudios serológicos se emplean para confirmar el diagnóstico
suisy Brucella canis (v. cuadro 36-1). Las enfermedades cau- clínico; incremento de cuatro veces del título o un único título
sadas por los miembros de este género han recibido nombres >1:160; los títulos elevados pueden persistir de meses a años;
inspirados en el microbiólogo que aisló y describió inicial- existe reactividad cruzada con otras bacterias

mente el microorganismo (p. ej., Sir David Bruce [brucelo-

Tratamiento, prevención y control
sis], Bernhard Bang [enfermedad de Bang]), la presentación
dínica (fiebre ondulante), o la localización geográfica de los El tratamiento recomendado consiste en la administración de

brotes conocidos (p. ej., fiebre de Malta, fiebre mediterránea doxícidina combinada con rifampicina durante, al menos,
remitente, fiebre de Gibraltar, fiebre de Constantinopla, fie- 6 semanas en adultos no gestantes; trimetoprim-sulfametoxazol
en mujeres embarazadas y niños menores de 8 años
bre de Creta). No obstante, el nombre que se emplea más a La enfermedad humana se controla mediante la erradicación de la
menudo, y que se adoptará en este texto, es el de brucelosis. enfermedad en el reservorio animal a través de la vacunación y el
control serológico de los animales respecto a indicios de
Fisiología y estructura enfermedad; pasteurización de productos lácteos, y utilización de
técnicas adecuadas de seguridad en los laboratorios clínicos que
Las brúcelas son cocobacilos gramnegativos de pequeño manipulan este microoi anismo
tamaño (0,5 0° 0,6 a 1,5 p.m) no encapsulados e inmóviles. El
microorganismo crece lentamente en cultivo (requiere
1 semana o más) y necesita medios de cultivo complejos; es Patogenia e inmunidad
aerobio estricto y el crecimiento de algunas cepas exige la adi-
ción de dióxido de carbono; no fermenta carbohidratos. Brucella no produce ninguna exotoxina detectable y su endo-
Las colonias adoptan morfologías lisas (traslúcidas, homo- toxina es menos tóxica que las de otros bacilos gramnegati-
géneas) y rugosas (opacas, granulares o pegajosas) determi- vos. La conversión de las cepas lisas a la morfología rugosa se
nadas por el antígeno O del lipopolisacárido (LPS) de la asocia a una notable reducción de la virulencia, de modo que
pared celular. El antisuero frente a una forma (p. ej., lisa) no la cadena 0 del LPS liso constituye un importante marcador
produce una reacción cruzada con la otra (p. ej., rugosa). Las de virulencia. Asimismo, Brucella es un parásito intracelular
especies de Brucella pueden caracterizarse en mayor medida del sistema reticuloendotelial. Tras la exposición inicial, los
por la proporción relativa de epítopos antigénicos, conocidos macrófagos y los monocitos fagocitan los microorganismos.
como antígenos A y M, que residen en la cadena polisacári- Brucella sobrevive y se replica en las células fagocíticas
361
daOdel LPS liso. mediante la inhibición de la fusión de los fagolisosomas, evi-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 49-1. Virus que se pueden tratar con fármacos antivíricos Tabla 49-1. Ejemplos de dianas de fármacos antivírícos
i
Virus del herpes simple Fase de la
Virus de la varicela zóster replicación y
Citomegalovirus objetivo Agente Virus diana*
Virus de la inmunodeficiencia humana
Unión Análogos peplídicos Virus de la
Virus de la gripe A y B
de la proteína de inmunodeficlencia
Virus respiratorio sincitial
Virus de la hepatitis B y C
adherencia humana (VIH)
Papilomavirus (receptor gp
Picornavirus 120/CD4)

Anticuerpos La mayoría de virus

neutralizantes

Heparán y sulfato de HIV; virus del herpes

compartimentos e inhibir la pérdida de envoltura de la par- dextrano simple (VHS)
tícula vírica. Amantadina y rimantadina tienen una activi-
dad más específica frente al virus de la gripe A. Estas molé- Penetración y pérdida Amantadina, Virus de la gripe A
de envoltura rimantadina
culas se unen a un canal H* formado por la proteína M2
vírica y lo inhiben. Sin la afluencia de H*. las proteínas de la Tromantadina VHS
matriz M no se disocian de la nucleocápside (pérdida de
,

envoltura), por lo que se impide el movimiento de la nucleo- Arildona, disoxaril, Picornavirus

cápside hacia el núcleo, la transcripción y la replicación. La pleconaril

inhibición de este canal de protones también interrumpe el Transcripción Interferón Virus de la hepatitis
metabolismo correcto de la proteína hemaglutinina al final A B y C;
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del ciclo de la replicación. En ausencia de un canal de pro- papilomavirus

tones M funcional, la hemaglutinina cambia su conforma-
2
Oligonucleótidos Papilomavirus
ción y se transforma en su «forma de fusión», la cual se inversos
inactiva cuando atraviesa el entorno normalmente ácido
Síntesis proteica Interferón Virus de la hepatitis
del aparato de Golgi. Tromantadina, un derivado de aman-
A B y C;
tadina, inhibe la penetración del VHS. La penetración y la .

papilomavirus
pérdida de envoltura del VIH son inhibidas por un péptido
formado por 33 aminoácidos, T20 (enfuvirtida), que inhi- Replicación del ADN Análogos de Virus del herpes; VIH;
be la acción de la proteína de fusión vírica gp41. (polimerasas) nucleósidos virus de la hepatitis
B; poxvirus, etc.
Síntesis de ARN Ácidos Virus del herpes
fosfonofórmico y
A pesar de que la síntesis de ácido ribonucleico mensajero fosfonoacético
(ARNm) es esencial para la producción del virus, no es un
Biosíntesis de RiBavirina Virus respiratorio
buen objetivo para los fármacos antivíricos. Sería difícil nucleósidos sincitial: virus de la
inhibir la síntesis del ARNm vírico sin afectar la síntesis del
fiebre de Lassa
ARNm celular. Los virus del ácido desoxirribonucleico
(ADN) utilizan las transcriptasas de la célula anfitriona Aceptores de Análogos de VHS; virus de la
nucleósidos nucleósidos varicela zóster
para la biosíntesis del ARNm. Las polimerasas de ARN
(timidina cinasa)
codificadas por los virus de ARN pueden no diferir en sufi-
ciente medida de las transcriptasas de la célula anfitriona Procesamiento de las - VIH

para permitir la acción diferencial de los fármacos antivíri- glucoproteínas

cos, mientras que la velocidad tan elevada a la cual mutan
Ensamblaje Análogos de VIH
los virus de ARN puede dar lugar a la generación de muchas (proteasa) sustratos
cepas resistentes al fármaco. Guanidina y 2-hidroxibenzil- hidrófobos
bencimidina son dos compuestos capaces de inhibir la sín-
tesis del ARN de los picornavirus al unirse a su proteína 2C, Integridad del virión Nonoxinol-9 VIH; VHS

la cual desempeña una función clave en la síntesis del ARN. *

Puede que algún tratamiento todavía no se haya aprobado para su uso en el ser
La estructura de ribavirina es semejante a la de riboguano- humano.

sina, por lo que inhibe la biosíntesis de nucleósidos, prepa-

ración del ARNm, y otros procesos (celulares y víricos) de
gran importancia para la replicación de un gran número
de virus. frente a la viruela. La infección vírica de una célula tratada
El procesamiento (splicing) y la traducción adecuadas con interferón pone en marcha una cascada de aconteci-
del ARNm vírico se pueden inhibir mediante el interferón mientos bioquímicos que inhiben la replicación vírica.
y oligonucleótidos inversos. La ¡salina P-tiosemicarbazo- Específicamente se estimula la degradación del ARNm víri-
na induce la degradación del ARNm en las células infecta- co y celular, y se inhibe el ensamblaje ribosómico, lo que
480
das por poxvirus, por lo que se utilizó como tratamiento impide la síntesis proteica y la multiplicación vírica. Ei
 NEM ATOOOS

repetición del tratamiento a las 2 semanas puede tener utili- adquieren capacidad infecciosa tras permanecer aproxima-
dad para prevenir la reinfección. damente 2 semanas en el suelo.
La higiene personal adecuada, el cuidado de las uñas, el
lavado cuidadoso de la ropa de cama y el tratamiento inme- Epidemiología
diato de los individuos infectados son medidas que contri-
buyen al control. Al limpiar el hogar de una familia infec- A.
lumbrícoides es prevalcnte en áreas con condiciones sani-
tada, se debe eliminar el polvo de debajo de las camas, de tarias deficientes y cuando se emplean las heces humanas
las cortinas y de la parte superior de las puertas con un como fecundantes. Puesto que tanto los alimentos como el
paño húmedo, a fin de evitar la inhalación de los huevos agua se contaminan con los huevos, este parásito afecta más
infecciosos. que cualquier otro a la población mundial. No se conocen
reservónos animales de A. lumbrícoides, pero una especie casi
idéntica de los cerdos, A. suum, puede infectar al ser humano.
Ascarís lumbrícoides Esta especie se encuentra en individuos que trabajan con cer-
dos, y la infección puede deberse al uso de excrementos de
Fisiología y estructura cerdo como abono de jardinería. Los huevos de Ascaris son
muy resistentes y pueden soportar temperaturas extremas y
Estos gusanos largos (20 a 35 cm) y de color rosa tienen un sobrevivir durante meses en las heces y las aguas residuales.
ciclo vital más complejo que el de £. vernticukiris (v. figu- La ascariosis es la infección por helmintos más común en el
ra 83-3), pero por lo demás son típicos de los ncmatodos mundo y se estima que existen unos mil millones de personas
intestinales. infectadas.
El huevo infeccioso ingerido libera una larva que atravie-
sa la pared duodenal, entra en el torrente sanguíneo, es '
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 83-1)
transportada hasta el hígado y el cora/ón y después pasa a la
circulación pulmonar. Las larvas quedan libres en los alvéo- Las infecciones debidas a ingestión de un pequeño número
los pulmonares, donde crecen y experimentan mudas. Al de huevos pueden no producir síntomas; sin embargo, inclu-
cabo de unas 3 semanas son expulsadas del sistema respira- so un solo gusano adulto resulta peligroso, dada su capacidad
torio con la tos y deglutidas para regresar de nuevo al intes- para migrar hasta el conducto biliar y al hígado y provocar
tino delgado. daño tisular. Además, puesto que el parásito tiene un cuerpo
Cuando los gusanos machos y hembras maduran en el fuerte y flexible, en ocasiones perfora el intestino y origina
intestino delgado (sobre todo en el yeyuno), la fecunda- peritonitis con infección bacteriana secundaria. Los gusanos
ción de las hembras por los machos llega a producir hasta adultos no se adhieren a la mucosa intestinal, sino que depen-
200.000 huevos diarios durante 1 año. En ausencia de machos, den del movimiento constante para mantener su posición en
las hembras pueden producir también huevos no fecunda- el interior de la luz intestinal.
dos. Los huevos empiezan a encontrarse en las heces 60 a En caso de infección por muchas larvas, la migración de
75 días después de la infección inicial. Los huevos fecundados los gusanos hasta los pulmones puede producir una neumo-
nitis que recuerda a la crisis asmática. La afectación pulmo-
nar guarda relación con el grado de hipersensibilidad induci-
En erpo del ant; da por infecciones previas y con la intensidad de la exposición
actual, y puede cursar con eosinofilia y desaturación de oxí-
Ingoslión
Los huevos maduran geno. Además, una maraña de gusanos adultos en el intestino
en el exlerior en 10-14 días puede provocar obstrucción, perforación y oclusión del
m apéndice. Como se ha indicado anteriormente, la migración
Fase in!eccios3\v
Huevo embrionado
hacia el conducto biliar, la vesícula y el hígado puede inducir
con larva de segunda lase lesión tisular importante. A veces, esa migración se produce
CircPación División avanzada en respuesta a la fiebre, ai empleo de fármacos distintos de los
que se emplean en el tratamiento de la ascariosis o de anesté-
Hi do
sicos. Los pacientes que portan un elevado número de larvas
Pulmones (a los 10-14 días) pueden experimentar también dolor abdominal, fiebre, dis-
i Los adullos i
tensión del abdomen y vómitos.
se desarrollan
en la luz
del inlestino
Fase Diagnóstico de laboratorio
/í isdelgado
de dos células
El examen del sedimento de heces concentradas revela la pre-
sencia de huevos fecundados y no fecundados con protube-
m fertilizar
rancias y teñidos por la bilis. Los huevos son ovalados con
una longitud de 55 a 75 mm y una anchura de 50 mm. La
Entre la ingestión
y la producción
cubierta externa de pared gruesa puede perderse de manera
de huevos: 60-75 dias Fase de una célula
parcial (huevo decorticado). En ocasiones, se eliminan gusa-
Fase diagnóstica V j fertilizada nos adultos con las heces, lo que suele constituir un episodio
Huevos en las heces V
bastante espectacular dado su gran tamaño (25 a 30 cm de
855
Figura 83-3. Ciclo vital de Ascarís lumbrícoides. longitud). El radiólogo puede visualizar también los gusanos
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Kelser PH, Nulmnn TB: Strongyloülcsstcrcoralisin the immunocompromised Procop GW, Neafic UC: Less common hclminths. In Murray PR, ct al (eds):
populalion.Clin Microbio! Rcv 17:208-217,2004. Manual of Clinical Microbiology, 9lh ed. Washington, DC, ASM Press,
J Gavin PJ, Kazacos KR, Shulman ST: Baylisascariasis. Clin Microbiol Rcv 2007.
18:703-718,2005. Sheorey H, Biggs BA, Traynor P: Nematodcs. In Murray PR, et al (eds):
Hotcz PJ, et al: I lookworm infection. N Engl I Med 351:799-807,2004. Manual of Clinical Microbiology, 9th cd. Washington, DC, ASM Press,
Ilotez PJ.ct al: Control of neglcctcd tropical diseases.N Engl I Med 357:1018- 2007.
1027,2007. Strickland GT: Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious
McPherson T, Nutman TB: Filarial nematodcs. In Murray PR, et al (cds): Diseases. Philadelphia, WB Saunders, 2000.
Manual of Clinical Microbiology, 9th cd. Washington, DC, ASM Prcss,
2007.

870
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 44-1. Rickettsia y Orientia importantes Tabta 44-1. Distribución de las especies de Rickettsia y Orientia
que se asocian a enfermedad humana
Microorganismo Origen histórico
Enfermedad
Rickettsia rickettsii Recibe su nombre en honor a Microorganismo humana Distribución
Howard Ricketts. que
relacionó a la garrapata de R rickettsii
.
Fiebre exantemática Hemisferio occidental

los bosques como vector de de las Montañas (EE.UU., Canadá,

la fiebre exantemática Rocosas México, Panamá,
de las Montañas Rocosas Costa Rica, Brasil,
Colombia,
R akari
.
akari, ácaro; el vector de la Argentina)
varicela por rickettsias
R akari.
Viruela por Rickettsia EE. UU., Ucrania,
R . prowazekii Recibe su nombre en honor a Croacia, Corea
Stanislav von Prowazek,
R prowazekii Tifus epidémico Universal
uno de los primeros .

investigadores acerca del Tifus recrudescente Universal

tifus que falleció victima de
esta enfermedad
Tifus esporádico EE. UU.

R .
typhi typhi, tifus o fiebre R . typhi Tifus (murino) Universal
endémico
Orientia tsutsugamushi Orientia, oriente;
fsufsugamus/i/', O . tsutsugamushi Tifus de las malezas Japón, Asia oriental,
enfermedad por ácaros; norte de Australia,
nombre popular de este zona occidental y
cuadro en Oriente suroccidentat del
Pacífico

Se ha secuenciado el genoma de R. prowazekii, lo que ha

permitido disponer de información sobre la naturaleza para-
sitaria de estas bacterias. Las bacterias dependen de la célula Rickettsia rickettsii (v. cuadro 44-2)
anfítriona para muchas funciones: metabolismo de los car-
bohidratos y síntesis de lípidos, nucleótidos y aminoácidos. Patogenia e inmunidad
Las bacterias pueden sintetizar adenosina trifosfato (ATP)
por el ciclo de los ácidos tricarboxílicos o pueden comportar- El patógeno del ser humano más frecuente en EE. UU. es
se como parásitos a nivel energético y emplear el ATP de la R rickettsii, el agente etiológico de la fiebre exantemática de
.

célula anfítriona mientras esté disponible, i . promtzc íf tiene las Montañas Rocosas. No existen indicios de que R. rickett-
una enzima parasitaria (ATP/ADP translocasa) que facilita la sii produzca toxinas o de que la respuesta inmunitaria del
transferencia de ATP desde la célula anfítriona a la bacteria. organismo anfitrión sea la responsable de las manifestaciones
patológicas de la fíebre exantemática de las Montañas Roco-
sas. La proteína de la membrana extema A (OmpA), que se
expresa sobre la superficie de R. rickettsii, es responsable de la
Enfermedad Microorganismo Vector ~ w Reservorlo
capacidad de la bacteria de adherirse a las células endotelia-
Fiebre R rickettsii
. Garrapata Garrapatas, les. Cuando la bacteria entra en la célula, se libera del fagoso-
de las roedores
Montañas salvajes
Rocosas

Rickettsia R akari
.
Ácaros Ácaros, roedores
pustulosa salvajes
Ácaros rojos,
Tifus de las
malezas
O . tsutsugamushi
roedores salvajes
I
Tifus R . prowazekii Piojos Humanos,
epidémico ardillas
voladoras, pulgas
de las ardillas

Tifus murino R . typhi Pulga Roedores

endémico salvajes

Figura 44-2. Tinción de Giménez de células de cultivo tisular infectadas

Figura 44-1. Epidemiología de las infecciones frecuentes por Rickettsia y por el grupo de la fiebre exantemática de Rickettsia. (Tomado de Cohén J,
428 Orientia . Powderiy WC: Infectious Diseases, Znd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Kelser PH, Nulmnn TB: Strongyloülcsstcrcoralisin the immunocompromised Procop GW, Neafic UC: Less common hclminths. In Murray PR, ct al (eds):
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J Gavin PJ, Kazacos KR, Shulman ST: Baylisascariasis. Clin Microbiol Rcv 2007.
18:703-718,2005. Sheorey H, Biggs BA, Traynor P: Nematodcs. In Murray PR, et al (eds):
Hotcz PJ, et al: I lookworm infection. N Engl I Med 351:799-807,2004. Manual of Clinical Microbiology, 9th cd. Washington, DC, ASM Press,
Ilotez PJ.ct al: Control of neglcctcd tropical diseases.N Engl I Med 357:1018- 2007.
1027,2007. Strickland GT: Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious
McPherson T, Nutman TB: Filarial nematodcs. In Murray PR, et al (cds): Diseases. Philadelphia, WB Saunders, 2000.
Manual of Clinical Microbiology, 9th cd. Washington, DC, ASM Prcss,
2007.

870
pos de, al menos, cuatro veces (a un valor de 1:128 o supe-
rior). Sin embargo, estas pruebas son relativamente inespecí-
Estudio de un caso y preguntas
LEGIONELLA

I
ficas e insensibles, sobre todo cuando se emplean reactivos Un hombre de 73 años fue ingresado en el hospital por presentar
polidonales. La respuesta puede estar retrasada. Se puede dificultad respiratoria, dolor torácico, escalofríos y fiebre de varios
días de duración. Se habla encontrado bien hasta 1 semana antes
detectar un aumento significativo del título en un 25% a un
de su ingreso, cuando observó el inicio de una cefalea persistente y
40% de ios pacientes durante la primera semana de evolu- tos productiva. El paciente fumaba dos paquetes de cigarrillos al día
ción de la enfermedad; sin embargo, en los casos restantes desde hacía más de 50 años y bebía seis botellines de cerveza al día;
han de transcurrir hasta 6 meses para demostrar la serocon- también tenia antecedentes de bronquitis. Los resultados de la
versión. Puesto que los títulos elevados pueden persistir exploración física mostraron un hombre mayor con una importante
durante períodos prolongados, no se puede utilizar un único dificultad respiratoria, una temperatura de 39 "C, un pulso de
aumento del título para definir la enfermedad activa. 120 latidos/minuto, una frecuencia respiratoria de 36 respiraciones/
minuto y presión arterial de 145/95 mm Hg. La radiografía torácica
reveló un infiltrado en los lóbulos medio e inferior del pulmón
Tratamiento, prevención y control derecho. El recuento leucocitario era de 14.000 células/mm3
(80% de neutrófilos). La tinción de Gram del esputo mostraba la
No se efectúan de forma habitual pruebas de sensibilidad fn presencia de neutrófilos, pero no de bacterias, y los cultivos
vífro con las legionelas, ya que estos microorganismos crecen bacterianos rutinarios del esputo y la sangre fueron negativos para
mal en los medios de cultivo empleados habitualmente para microorganismos. Se sospechó una infección por Legionella
eslas pruebas. Además, algunos antibióticos que parecen dis- pneumophila.
poner de actividad in vitro no son eficaces en el tratamiento 1 . ¿Qué pruebas de laboratorio se pueden emplear para confirmar
de las infecciones. Ello podría deberse a que los antibióticos este diagnóstico? ¿Por qué fueron negativos los cultivos
habituales y las muestras teñidas con Cram para Legionella?
no logran penetrar en los macrófagos, en el interior de los
cuales sobreviven y se multiplican los patógenos. La expe-
2 .
¿Cómo son capaces las especies de Legionella de sobrevivir a la
fagocitosis de los macrófagos alveolares?
riencia clínica acumulada indica que deben utilizarse macró-
lidos (como acitromicina y claritromicina) o fluoroquinolo-
3 . ¿Qué factores ambientales participan en la diseminación de las
infecciones por Legionella? ¿Cómo se puede eliminar o reducir
nas (como ciprofloxacino y levofloxacino) para tratar las este riesgo?
infecciones causadas por Legtonelln. Los macrólidos más
modernos han sustituido a la eritromicina. Los antibióticos
P-lactámicos carecen de eficacia debido a que la mayoría de
Bibliografía
las cepas produce p-lactamasas y estos antimicrobianos no
pueden pasar al interior de los macrófagos. No suele ser nece- Edclstein P: Anliniicrobial chemolhcrapy for Lcgionnaircs diseasc: Time for
sario un tratamiento específico para la fiebre de Pontiac, achange.Ann Intern Med 129:328-330, 1998.
dado que se trata de un cuadro de resolución espontánea. Edclstein P:iUrinc antigen tesis posilive for Ponliac fever: Implicalions for
La prevención de la legionelosis exige la identificación del diagnosis and palhogenesis. Clin Infecí Dis 44:229-231,2007.
Fields BS, Benson RF, Bcsser RE: Legionella and lcgionnaircs disease: 25 years
foco ambiental del microorganismo y la reducción de la car- of invesligalion. Clin Microbiol Rev 15:506-526,2002.
ga microbiana. La hipercloración de las reservas de agua y el Greenbcrg D, el al: Problcm palhogens: Paedialric legioncllosis - implica-
mantenimiento de una temperatura elevada del agua ha lions for improved diagnosis, üinccl 6:529-535,2006.
obtenido resultados moderadamente satisfactorios. Sin Haydcn RT.cl al: Dircct dctcclion of Legionella specics from bronchoalvcolar
embargo, la erradicación de las legionelas de un depósito de lavage and open lung biops'y specimens: Comparison of LighlCycler
agua resulta, a menudo, difícil o, incluso, imposible. Debido PCR, in situ hybridizalion, dircct fluorcsccncc anligen delection, and
culture. | Clin Microbiol 39:2618-2626,2001.
a que el microorganismo tiene un bajo potencial para produ-
Hclbig JH,cl al: Clinícal ulililyof urinary anligen dctcclion for diagnosis of
cir enfermedad, la reducción del número de microorganis- communily-acquired, iravcl-associaled, and nosocomial lcgionnaircs
mos de las reservas de agua suele constituir una medida de disease. J Clin Microbiol 41:837-840,2003.
control adecuada. Los hospitales con pacientes de alto riesgo Kim MJ, et al: Characlcrization of a lipoprolein common lo Legionella
de enfermedad deben vigilar sus reservas de agua de manera speciesas a urinary broad-speclrum anligen for diagnosis of lcgionnaircs
regular para determinar la presencia de Legionella, así como disease. J Clin Microbiol 41:2974-2979,2003.
controlar a la población hospitalaria con respecto a la enfer- Modol J,clal: Hospilal-acquircd lcgionnaircs disease in a university hospital:
Impact of the copper-silver ionization system. Clin Infecí Dis 44:263-
medad. Cuando la hipercloración o el supercalentamiento 265,2007.
del agua no logren erradicar los microorganismos presentes Sopeña N, el al: Faclors rclated lo persistcnce of legionella urinary anligen
en el agua (es probable que no sea posible eliminarlos por excretion in palienls wilh lcgionnaircs discase. Eur | Clin Microbiol
completo), puede ser necesaria una ionización continua de Infecí Dis 21:845-848,2002.

cobre-plata de las reservas de agua. Stout J,Yu V: Legioncllosis. N Engl J Med 337:681-687, 1997.
 Otros bacilos gramnegativos

Los capítulos anteriores no han descrito algunos de los baci- mina con el desarrollo de la inmunidad humoral. En el esta-
los gramnegativos de importancia médica que constituyen el dio crónico de la enfermedad de Carrión aparecen unos
objetivo de este capítulo (v. cuadro 38-1). nódulos cutáneos de 1 a 2 cm a menudo ingurgitados de san-
gre (angioproliferativo) durante un período de 1 a 2 meses,
que pueden persistir durante meses o años. La relación entre
Bartonella las lesiones cutáneas de la verruga peruana y la fiebre de Oro-
ya se demostró por un estudiante peruano del siglo xix,
Al igual que ha ocurrido con muchos grupos de bacterias Daniel Alcides Carrión, que se infectó a sí mismo con aspira-
estudiados en los años recientes, el análisis del gen del ácido dos de las lesiones cutáneas y falleció en 1885 por la fiebre de
dcsoxirribonucleico (ARN) ribosómico 16S ha llevado a la Oroya. Este acto de inconsciencia científica le inmortalizó.
reorganización del género Bartonella. En este momento este Bartonella quintana se describió inicialmentc como el
género incluye 19 especies, de las que tres se suelen asociar a microorganismo que causaba la fiebre de las trincheras
enfermedad en el ser humano: B. bacilliformis, B. Itenselae y (también llamada fiebre de «cinco días»; v. cuadro 38-2),
B quintana (v. cuadro 38-2). Las especies de Bartonella son
. una enfermedad prevalente durante la Primera Guerra Mun-
bacilos gramnegativos pequeños (0,3 a 0,5 X la 1,7 (xm), dial. La infección puede englobar desde un cuadro asintomá-
aerobios y con unos requerimientos de crecimiento exigen- tico hasta una enfermedad grave y debilitante. De forma
tes. Aunque los microorganismos pueden crecer en medios característica, los pacientes presentan cefaleas intensas, fie-
de agar enriquecidos con sangre, se necesita para su recupe- bre, astenia, y dolor en los huesos largos (especialmente en la
ración inicial una incubación prolongada (1 a 6 semanas) en tibia). La fiebre puede recurrir a intervalos de 5 días; de ahí el
una atmósfera húmeda (37 0C) y complementada con dióxi- nombre de esta entidad. Aunque la fiebre de las trincheras no
do de carbono. produce la muerte, la enfermedad puede ser muy grave. No se
Los miembros del género Bartonella se encuentran en una ha identificado ningún reservorio animal de esta enferme-
gran variedad de reservorios animales, y están presentes de dad. De hecho, la enfermedad se propaga de persona a perso-
forma característica sin indicios de enfermedad. La disemi- na a través del piojo del cuerpo humano.
nación de la mayor parte de las especies de Bartonella de ani- B quintana se asocia a un espectro de enfermedades en
.

males colonizados a humanos se produce mediante contacto pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en los infectados
directo o por insectos vectores (p. cj., B. Bacilliformis, mos- por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La
cas de la arena; B. quintana, piojos; B. henselae, pulgas). La infección cursa con fiebres de repetición con bacteriemia
mayor parte de las infecciones por Bartonella se caracterizan (v. caso clínico 38-1) y angiomatosis bacilar. La bacteriemia
por fiebres de repetición asociadas o no a lesiones angiopro- se caracteriza por la aparición insidiosa de malestar, dolores
liferativas (quistes rellenos de sangre). corporales, fatiga, pérdida de peso, cefaleas y fiebres de repe-
B bacilliformis, la especie inicial del género, es responsa-
. tición. Este cuadro puede provocar una endocarditis o, con
ble de la enfermedad de Carrión, una enfermedad aguda más frecuencia, proliferaciones vasculares cutáneas (angio-
febril que consiste en una anemia grave (fiebre de Oroya), matosis bacilar; v. figura 38-1), del tejido subcutáneo u óseas.
seguida de una forma cutánea crónica (verruga peruana). La Las lesiones vasculares aparecen como múltiples nódulos
bartonelosis se restringe a Perú, Ecuador y Colombia, las repletos de sangre (parecidos a una verruga peruana). Igual
regiones endémicas del díptero Plilebotomus. Después de la que sucede en la fiebre de las trincheras, parece que el vector
picadura por un díptero infectado, las bacterias entran en de estas enfermedades es el piojo humano y la enfermedad se
la sangre, se multiplican y penetran en los eritrocitos. Este produce de forma casi exclusiva en personas sin (echo, que
proceso aumenta la fragilidad de las células infectadas y faci- tienen un nivel de higiene personal inferior al óptimo.
lita su eliminación por el sistema reticuloendotelia), lo que da B henselae es responsable también de la angiomatosis
.

lugar a una anemia aguda. También son frecuentes las mial- bacilar, pero afecta fundamentalmente a la piel, los ganglios
371
gias, las artralgias y la cefalea. Esta fase de la enfermedad ter- linfáticos o el hígado (peliosis hepática) y el bazo (peliosis
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 38-1. Diversos bacilos gramnegativos con importancia Cuadro 38-2. Resúmenes clínicos
médica
Bartonella badlliformis
Microorganismo Origen histórico
Enfermedad de Carrión: esta enfermedad se caracteriza por un
BartoneUa Bartonella recibe su nombre de cuadro febril agudo con anemia grave (fiebre de Oroya), seguido
Barton, quien efectuó la de nódulos cutáneos crónicos rellenos de sangre (verruga
primera descripción de peruana)
B bacilliformis
.

Bartonella quintana
B bacilliformis
.
badllus, varilla; forma, forma
(en forma de varilla) Fiebre de las trincheras: la enfermedad se caracteriza por cefalea
intensa, fiebre, debilidad y dolor en los huesos largos; la fiebre
B henselae
.
hensel, nombre derivado de reaparece a intervalos de 5 días
D M. Hensel, quien investigó
. Angiomatosis bacilar: enfermedad proliferativa vascular en sujetos
acerca de este microorganismo inmunodeprimidos con afectación de la piel, los tejidos
subcutáneos y los huesos
B . quintana quintana, quinto (en referencia a Endocarditis subaguda: infección leve, aunque progresiva, del
la fiebre de 5 días) endocardio

Cardiobacterium hominis cardia, corazón; bakteríon, pequeña Bartonella henselae

varilla;/lo/Twtó, del ser humano
(en referencia a la predilección Angiomatosis bacilar: al igual que la anterior, aunque afecta
de esta bacteria por la fundamentalmente a la piel, los ganglios linfáticos, o el hígado y
endocarditis en humanos) el bazo
Endocarditis subaguda: igual que la anterior
Capnocytophaga capno, humo; cytophaga, comedor Enfermedad del arañazo de gato: linfadenopatía regional crónica
(literalmente quiere decir asociada a los arañazos de gato
comedor de humo; hace
referencia a la necesidad de Cardiobacterium hominis
dióxido de carbono para el
crecimiento) Endocarditis subaguda: igual que arriba

Streptobadllus moniliformis streptos, retorcido o curvado; Especies de Capnocytophaga

badllus, varilla; monile, collar;
Infecciones oportunistas: diversas infecciones, como periodontitis,
forma, forma (bacilo retorcido
en forma de collar; hace bacteriemia y endocarditis (por la especie fermentadora
referencia a la morfología
ídisgónica 1 [DF-l]); heridas por mordedura de perros o gatos (por
la especie DF-2)
pleomorfa de estas bacterias)
Streptobadllus moniliformis

Fiebre por mordedura de rata: fiebre irregular, cefalea, escalofríos,

mialgias y artralgias asociadas a la mordedura de un roedor; la
esplénica). No se conocen las razones de esta diferente afini- faringitis y los vómitos se asocian a la exposición a las bacterias
dad por ios tejidos. B. henselae puede producir una endocar- presentes en los alimentos o el agua
ditis subaguda, al igual que B. quintana. Los reservorios de
B henselae son los gatos y las pulgas de los mismos. La bacte-
.

ria es transportada de forma asintomática en la orofaringe de

los felinos y puede ser causa de una bacteriemia transitoria,
sobre todo en los gatos jóvenes o en los fetos. B. henselae es Caso clínico 38-1. Fiebre y bacteriemia producidas
responsable de otra enfermedad adquirida tras la exposición por Bartonella
a los gatos (p. ej., arañazos, mordeduras, contacto con heces
contaminadas o pulgas): la enfermedad por arañazo de gato. Slater y cois. (N Engl J Med 3323:1587-93,1990) describieron la
primera infección por Bartonella henselae en un paciente
Típicamente, la enfermedad del arañazo de gato es una infec- infectado por VIH. Un varón de 31 años con infección
ción benigna en los niños que se caracteriza por adenopatías evolucionada por VIH consultó por fiebre elevada, escalofríos,
regionales crónicas de los ganglios linfáticos que drenan el sudoración y adelgazamiento. Los hemocultivos fueron negativos
lugar de contacto. Aunque se pueden observar bacilos en los tras 2 días de incubación. A pesar de la respuesta inicial a los
tejidos linfáticos, el cultivo suele arrojar resultados negativos antibióticos orales, la fiebre reapareció a las 2 semanas. El
para el microorganismo. El diagnóstico definitivo se basa en paciente tenía pancitopenia y aumento de las enzimas hepáticas.
la presentación característica y en los indicios serológicos de La tomografía computarizada sólo reconoció una hepatomegalia.
Todas las pruebas diagnósticas fueron negativas hasta que tras
una infección reciente. Los cultivos carecen de valor, ya que más de 2 semanas de incubación se produjo el crecimiento en los
el número de microorganismos presente en los tejidos es hemocultivos de unos bacilos gramnegativos. Los estudios
reducido como consecuencia de la fuerte reacción inmunita- posteriores identificaron este microorganismo recién descubierto
ria celular en los sujetos inmunocompetentes. Por el contra- como B. henselae. El paciente recibió eritromicina parenteral y, a
rio . henselae se puede aislar de forma frecuencia a partir de pesar de las fiebres de repetición, los cultivos se negativizaron.
la sangre procedente de pacientes con bacteriemia crónica Este paciente ilustra la sensibilidad de los pacientes VIH frente a
cuando los cultivos se incuban durante, al menos, 3 semanas este microorganismo y el inicio insidioso con evolución
372 prolongada de la enfermedad.
(v. figura 38-2).
suero de caballo o ternera al 20% o líquido ascítico al 5%. Bibliografía
OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS

I
5.
moniliformis es una especie de crecimiento lento cuyo ais-
Agan BK, Dolan M): Laboralory diagnosis of Barlonclla ¡nfections. Clin Lab
lamiento requiere 3 días. Cuando crece en un caldo de culti- Med 22:937-962,2002.
vo, aparecen como «burbujas»; en agar se ven pequeñas colo-
nias redondeadas (formas con la pared celular defectuosa)
Anderson B, Neuman M: Bartonella spp. as emerging human pathogens.
Clin Microbiol Rcv 10:203-219.1997.
38
con un aspecto típico de huevo frito. Es difícil identificar a los Elliott S: Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev
microorganismos debido a que son relativamente inactivos, 20:13-22,2007.

aunque producen ácido a partir de la glucosa y de otros car- Kochler ], et al: Molecular epidemiology of Bartonella infections in patients
bohidratos. El método más fiable de identificación de las with bacillary angiomatosis-pcliosis. N Engl ] Med 337:1876-1883, 1997.
Koehler J, et al: Prevalence of Bartonella infection among human immu-
cepas es la secuenciación del gen del ARNr 16S. nodcñcicncy virus-infected patients with fcver. Clin Infcct D!s 37:550-
666,2003.

La Scola B, Raoult D: Culture of Bartonella quintana and Bartonella henselae

Estudio de un caso y preguntas from human samplcs: A 5-year experience (1993 to 1998). I Clin
Microbiol 37:1899-1905,1999.
Una niña de 12 años previamente sana presentó un ganglio Malani A, et al: Cardiobacterium hominis endocarditis: Two cases and a
linfático Inflamado que se hipertrofió de forma gradual. Una review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25:587595,
semana antes del inicio de la enfermedad había sufrido un arañazo 2006.
mientras jugaba con un gatito. Su médico elaboró un diagnóstico Maurin M, Raoult D: Barlonclla (Rocbalimaea) quintana ¡nfections. Clin
de sospecha de enfermedad del arañazo de gato. Microbiol Rev 9:273-292,1996.
1. ¿Cuál es la prueba diagnóstica más sensible para confirmar este Metzkor-Cottcr E,et al: Long-tcrm scrologlcal analysis and clinical followup
diagnóstico? of patients with cal scratch disease. Clin Infecí Dis 37:1149-1154,2003.
2 . ¿Qué infecciones producen Bartonella quintana y Bartonella Resto-RuizS, Burgess A, Anderson B:Thc rolcof the host immune response
in pathogenesis of Bartonella henselae. DNA Ccll Biol 22:431-440,2003.
henselae? ¿En qué se diferencia la epidemiología de cada una de
estas infecciones? Spach D, et al: Bartonella (Rochalimaca) species as a cause of apparent
" "

eulture-negative endocarditis. Clin Infecí Dis 20:1044-1047,1995.

3 . ¿Qué infección se debe a Cardiobacterium? Zeaitcr Z, el al: Phylogenctic classification of Bartonella species by comparing
¿Y a Streptobacillus? groEL sequences. Int J Syst Evol M¡crobiol 52:165-174,2002.

375
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

por sus propiedades de crecimiento, morfología microscópi-

ca y reactividad en las pruebas bioquímicas.
C hominis es sensible a diversos antibióticos, y la mayoría
.

de las infecciones se tratan con éxito con penicilina o ampi-

cilina durante 2 a 6 semanas (aunque se han descrito cepas
resistentes a penicilina). La endocarditis por C. hominis en
pacientes con una patología cardíaca previa se previene
mediante el mantenimiento de una buena higiene bucal y
con el uso de profilaxis antibiótica en los procedimientos
dentales. Una penicilina de acción prolongada es una profi-
laxis eficaz, pero no se debe usar eritromicina, ya que C. homi-
nis suele ser resistente a este antimicrobiano. t .
i
n
V 11 j
J
(

Capnocytophaga y Dysgonomonas Figura 38-3. Tinción de Cram de Streptobacillus moniliformis.

Obsérvense las formas pleomorfas y los ensanchamientos bulbosos.
Los miembros del género Capnocytophaga son bacilos gram-
negativos filamentosos capaces de crecer de manera aerobia
o anaerobia en presencia de dióxido de carbono. El género se
subdivideen dos grupos: 1) fermentador disgónico 1 (DF-1), mascotas. Tras un período de incubación de 2-10 días la fiebre
que engloba cinco especies, y 2) fermentador disgónico 2 por mordedura de rata debuta de forma abrupta, con fie-
(DF-2), dentro del cual se incluyen dos especies. Las cepas de bre irregular, cefalea, escalofríos, dolor muscular y dolores
DF-1 colonizan la bucofaringe humana y se asocian a perio- migratorios en múltiples articulaciones (poliartralgias). Se
dontitis, septicemia (sobre todo en pacientes sometidos a una desarrolla un exantema maculopapuloso o petequial a los
esplenectomía o con alteraciones de la función hepática pocos días y se afectan las manos y pies. Este exantema hemo-
[cirrosis]) y, rara vez, endocarditis. Las cepas de DF-2 coloni- rrágico en un paciente con antecedentes de mordedura de rata
zan la bucofaringe de los perros y gatos y se asocian a la infec- reciente y poliartralgias migratorias es diagnóstico. Si no se
ción por mordeduras. Un tercer grupo de tres especies se ha dispone de antibioterapia eficaz, la fiebre por mordedura de
cambiado de este género a otro nuevo, Dysgonomonas. Estas rata se asocia a una mortalidad del 10%. A pesar del trata-
bacterias se asocian a gastroenteritis en pacientes inmunode- miento eficaz, algunos pacientes sufren poliartralgias persis-
primidos. tentes, fatiga y un exantema de resolución lenta. S. tnonilifor-
Capnocytophaga crece inicialmente con lentitud en el cultivo mfs es susceptible a muchos antibióticos, como penicilina (no
y se necesitan 2 o más días antes de poder visualizar colonias en es activa frente a las formas con defectos en la pared celular) y
las placas de agar sangre. Las células bacterianas son delgadas y tetracidina.
largas con extremos afilados («fusiformes»). Como algunas Resulta difícil confirmar en el laboratorio una infección
cepas de Capnocytophaga producen P-lactamasas, se recomien- por Streptobacillus. Se deberían recoger muestras de sangre y
da tratamiento con una combinación de un (i-lactámico/inhi- líquido sinovia! y se debería advertir al laboratorio de que se
bidor de 3-iactamasa, como amoxicilina-clavulanato. Se ha busca S. moniliformis, porque el cultivo de este microorganis-
descrito resistencia de algunas cepas a las fluoroquinolonas y la mo exige medios de cultivo enriquecidos con sangre al 15%,
mayor parte de ellas resisten a los aminoglucósidos.

Caso clínico 38-3. Fiebre por mordedura de rata

Streptobacillus Irvine (Clin Microbiol Newsl 28:15-17,2006) describió un varón de
Streptobacillus moniliformis, el agente etiológico de la fie- 60 años que sufrió una fiebre por mordedura de rata. El paciente
bre por mordedura de rata, es un bacilo gramnegativo del- ingresó en el hospital con fiebre, confusión, cefeleas y lesiones
pustulosas en ambas manos. Se estableció el diagnóstico de sepsis y
gado y alargado (0,1 a 0,5 X 1 a 5 (xm), que se suele teñir mal se obtuvieron cultivos de LCR, sangre y el contenido purulento de las
y ser más pleomorfo en los cultivos más viejos. Se pueden ver lesiones. Las células predominantes en el LCR eran linfocitos y no se
gránulos e hinchazones bulbosos que remedan una ristra de reconocieron bacterias en la tinción de Cram, lo que es compatible
cuentas y se pueden observar filamentos de una gran longi- con una meningitis aséptica. La tinción con Cram del material
tud (v. figura 38-3). purulento demostró bacilos gramnegativos pleomórficos. Tras 3 días
Streptobacillus se encuentra en la nasofaringe de las ratas y de incubación la bacteria creció en los hemocultivos y los cultivos de
de otros pequeños roedores, así como de forma transitoria en la herida. El crecimiento en el medio de cultivo correspondía a
cúmulos de microorganismos parecidos a «migas de pan».
los animales que se alimentan de roedores (p. ej., perros, Posteriormente se identificó que los microorganismos correspondían
gatos). Las infecciones en seres humanos se relacionan con a Streptobadllus moniliformis. El paciente recibió tratamiento con
mordeduras de roedores (fiebre por mordedura de rata; caso penicilina y en 24 horas la fiebre se resolvió y mejoró su situación
clínico 38-3) o con una frecuencia muy inferior con la ingesta sensorial. Una anamnesis social más completa demostró que el
de alimentos o aguas contaminadas (fiebre de Haverhill). La paciente tenía una serpiente como mascota y criaba ratones para
mayor parte de los casos de fiebre por mordedura de rata en alimentarla. Aunque no recordaba haber sido mordido recientemente
por los ratones, la exposición de los cortes de las manos a los
EE. UU. se producen en niños que tienen ratas como masco-
374 roedores sería suficiente para el desarrollo de la infección.
tas, trabajadores de laboratorios o empleados de tiendas de
suero de caballo o ternera al 20% o líquido ascítico al 5%. Bibliografía
OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS

I
5.
moniliformis es una especie de crecimiento lento cuyo ais-
Agan BK, Dolan M): Laboralory diagnosis of Barlonclla ¡nfections. Clin Lab
lamiento requiere 3 días. Cuando crece en un caldo de culti- Med 22:937-962,2002.
vo, aparecen como «burbujas»; en agar se ven pequeñas colo-
nias redondeadas (formas con la pared celular defectuosa)
Anderson B, Neuman M: Bartonella spp. as emerging human pathogens.
Clin Microbiol Rcv 10:203-219.1997.
38
con un aspecto típico de huevo frito. Es difícil identificar a los Elliott S: Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev
microorganismos debido a que son relativamente inactivos, 20:13-22,2007.

aunque producen ácido a partir de la glucosa y de otros car- Kochler ], et al: Molecular epidemiology of Bartonella infections in patients
bohidratos. El método más fiable de identificación de las with bacillary angiomatosis-pcliosis. N Engl ] Med 337:1876-1883, 1997.
Koehler J, et al: Prevalence of Bartonella infection among human immu-
cepas es la secuenciación del gen del ARNr 16S. nodcñcicncy virus-infected patients with fcver. Clin Infcct D!s 37:550-
666,2003.

La Scola B, Raoult D: Culture of Bartonella quintana and Bartonella henselae

Estudio de un caso y preguntas from human samplcs: A 5-year experience (1993 to 1998). I Clin
Microbiol 37:1899-1905,1999.
Una niña de 12 años previamente sana presentó un ganglio Malani A, et al: Cardiobacterium hominis endocarditis: Two cases and a
linfático Inflamado que se hipertrofió de forma gradual. Una review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25:587595,
semana antes del inicio de la enfermedad había sufrido un arañazo 2006.
mientras jugaba con un gatito. Su médico elaboró un diagnóstico Maurin M, Raoult D: Barlonclla (Rocbalimaea) quintana ¡nfections. Clin
de sospecha de enfermedad del arañazo de gato. Microbiol Rev 9:273-292,1996.
1. ¿Cuál es la prueba diagnóstica más sensible para confirmar este Metzkor-Cottcr E,et al: Long-tcrm scrologlcal analysis and clinical followup
diagnóstico? of patients with cal scratch disease. Clin Infecí Dis 37:1149-1154,2003.
2 . ¿Qué infecciones producen Bartonella quintana y Bartonella Resto-RuizS, Burgess A, Anderson B:Thc rolcof the host immune response
in pathogenesis of Bartonella henselae. DNA Ccll Biol 22:431-440,2003.
henselae? ¿En qué se diferencia la epidemiología de cada una de
estas infecciones? Spach D, et al: Bartonella (Rochalimaca) species as a cause of apparent
" "

eulture-negative endocarditis. Clin Infecí Dis 20:1044-1047,1995.

3 . ¿Qué infección se debe a Cardiobacterium? Zeaitcr Z, el al: Phylogenctic classification of Bartonella species by comparing
¿Y a Streptobacillus? groEL sequences. Int J Syst Evol M¡crobiol 52:165-174,2002.

375
Bibliografía
BACTERIAS CRAMPOSITIVAS ANAEROBIAS NO FORMADORAS DE ESPORAS

Pulverer G, Schutt-Gerowltt H, Schaal KP: Human ccrvlcofacial

actinomyeoses: Microbiological data for 1997 cases. Clin Infect Dis
I
Brook I, Frazier EH; Infectlons caused by Propionibaeterium spccics. Rcv
37:490-497.2003.
InfcctDis 3:819-822.1991. ,

Cannon JP. ct al: Pathogenic relevance of Laetobacillus: A retrospective Sme80 Actmomycos.s of the central nervous system. Rev Infecí Dn
reviewof over 200 cases. Eur | Clin Microbio! Infect Dis 24:31-40,2005.
9:855-865. 1987.
Stackebrandt E. Rainey F, Ward-Rainey N: Proposal for a new hierarchic
40
HofstadT:Currcnt taxonomyof mcdically important nonsporinganaerobes.
dassification system, Actinobaclcria classis nov. Int ) Syst Baclcriol
Rcv Infect Dis 12(Suppl):122-126,1990.
47:479-491. 1997.
Hollick G: Isolation and identification of acrobic actinomyeetcs. Clin
Microbiol Ncwsl 17:25-29.1995. TiveljungA, Forsum U.Monstein H|:Classifícat¡on of thegenus Afobí/unrus
Murdoch D: Gram-positive anaerohic cocci. Clin Microbiol Rev 11:81-120. based on comparativo partial léSrRNAgeneanalysis. Int I Syst Bacterio!
46:332-336.1996.
1998.

397
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

ñas en el grano ni los sujetos afectados. Se han observado casi y otros compuestos relacionados. Esta enfermedad se carac-
todos los signos de ATA en animales a los que se administró teriza por la presencia de palpitaciones, náuseas, vómitos,
la toxina T-2, aunque la asociación entre la toxina y la enfer- disnea, hipotensión y manía violenta que conducía a la insu-
medad en el ser humano continúa siendo objeto de especu- ficiencia respiratoria y la muerte del afectado. Los síntomas
lación. neurológicos y la insuficiencia respiratoria se han reproduci-
La cstaquibotriotoxicosis producida por Stachybotrys es do en animales a los que se administró citreoviridina.
una enfermedad bien conocida en caballos y ganado vacuno Algunas enfermedades infrecuentes y poco definidas se
alimentados con forraje enmohecido y heno contaminado han clasificado como micotoxicosis, a menudo a partir de
con este hongo. La cstaquibotriotoxicosis equina se caracte- unos indicios objetivos mínimos. Entre ellas cabe citar la
riza por la aparición de signos neurológicos agudos, como enfermedad de Kashin-Beck en Rusia, el onyalni en África, y
temblor, falta de coordinación y pérdida de visión, junto a la enfermedad de la caña de azúcar enmohecida en China
manifestaciones de mayor cronicidad, como dermonecrosis, (v. tabla 76-1).
leucopenia y hemorragia digestiva. Las personas que mani- Es difícil probar que una enfermedad constituye una
pulan heno enmohecido han presentado dermatitis de con- micotoxicosis. Algunos conocidos hongos filamentosos toxi-
tacto, inflamación mucosa, fiebre, dolor torácico y leucopenia génicos pueden subsistir en los alimentos o el medio ambien-
como consecuencia de la inhalación de polvo procedente del te sin producir toxina alguna. El mero aislamiento de un
heno. Se han aislado tricotecenos macrocíclicos en muestras hongo micelial en cultivos de un sustrato determinado no se
de heno contaminado. puede equiparar a la detección de una micotoxina específica.
A la vista de estos datos, y teniendo en cuenta que Stachy- De igual modo, incluso cuando se detecta una micotoxina,
botrys se desarrolla adecuadamente en material de construc- resulta complicado demostrar de manera concluyente que
ción húmedo, como las tejas, los tablones de aglomerado y ha sido responsable de una enfermedad aguda o crónica
los conductos de aire acondicionado llenos de polvo, las toxi- específica. Independientemente de lo anterior, existen algu-
nas de este hongo se han relacionado con diversas enferme- nas reservas válidas acerca de la relación existente entre las
dades de personas que residían o trabajaban en edificios con- micotoxinas y la enfermedad en el ser humano. En la biblio-
taminados con Stachybotrys. Los residentes y trabajadores en grafía especializada se encuentran algunos ejemplos de cier-
edificios contaminados con S. chartarum han referido irrita- tas asociaciones conocidas entre un hongo y una enferme-
ción pulmonar, cefalea, fatiga, malestar y diarrea. Por otra dad, como la ATA producida por Fusarium, la hepatopatía
parte, el género se ha asociado a la hemorragia pulmonar debida a Aspergillus, y el ergotismo relacionado con Clavi-
idiopática del lactante, aunque no se ha establecido ninguna ceps. Dejando a un lado estos ejemplos, los indicios existen-
relación etiológica. La evaluación crítica de los trabajos tes son cuestionables. Es probable que las micotoxinas
publicados no ha logrado aportar datos que liguen una enfer- supongan un importante riesgo para la salud del ser huma-
'

medad humana grave a la exposición a Stachybotrys en el no y los animales cuya cuantía tan sólo se podrá determinar
entorno actual del ser humano. a través de estudios clínicos y experimentales rigurosos de
diseño correcto.

Otras micotoxinas y supuestas micotoxicosis

Preguntas
Si se considera el amplio abanico de hongos filamentosos de 1 ¿Cuál de las siguientes micotoxinas es el carcinógeno natural
vida libre capaces de producir micotoxinas, no resulta sor-
.

más potente?
prendente que se haya publicado un gran número de artícu- a .
OcratoxinaA
los centrados en su posible función en estados patológicos b .
Fumonisina
del ser humano y los animales. Por desgracia, una fracción c . Ácido ciclopiazónico
d Aflatoxina B1
importante de estos trabajos presenta defectos y su revisión .

crítica suele poner de relieve la falta de pruebas rigurosas de 2 . Describa las distintas micotoxicosis producidas por las
una relación etiológica entre las micotoxinas y la enfermedad aflatoxinas.

en el ser humano. 3 . Describa las diferentes presentaciones del ergotismo.

El ácido ciclopiazónico es un ácido tetrámico del grupo 4 . ¿Qué relación existe entre Stachybotrys chartarum y la
químico de los índoles que inhibe de manera específica la hemorragia pulmonar idiopática del lactante?
ATPasa dependiente de calcio e induce alteraciones en el
transporte de iones a través de las membranas celulares.
Muchas especies de Penicillium y Aspergillus, como A. fla- Bibliografía
vus, elaboran este compuesto. El consumo de mijo con un
grado alto de contaminación por hongos miceliales que BcnncII JVV, Klich M: Mycoloxins. Clin Microbial Rev 16:497-516,2003.
contenía concentraciones elevadas de ácido ciclopiazónico Halsall WJ, et al: Mycoloxins. In Murray PR, el al. (cds): Manual of Clinical
produce un trastorno conocido como intoxicación de Microbiology, 9lh ed. Washinglon, DC, ASM Press, 2007.
Kuhn DM, Ghannoum MA: Indoor mold, loxigenic fung!, and Slachyholrys
Kodua, la cual se caracteriza por sensación de mareo y náu-
chartarum: Infcclious discasc pcrspcclivc. Clin Microbiol Dis 16:144-
seas (v. tabla 76-1). 172,2003.
El beriberi cardíaco, un trastorno observado en Japón y Richard JL: Mycoloxins and human discase. In Anaissic EJ, McGinnis MR,
otros países asiáticos a comienzos del siglo xx, se ha asociado Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
a las toxinas del arroz amarillo, la citreoviridina, la citrinina 2003.
790
Bibliografía
BACTERIAS CRAMPOSITIVAS ANAEROBIAS NO FORMADORAS DE ESPORAS

Pulverer G, Schutt-Gerowltt H, Schaal KP: Human ccrvlcofacial

actinomyeoses: Microbiological data for 1997 cases. Clin Infect Dis
I
Brook I, Frazier EH; Infectlons caused by Propionibaeterium spccics. Rcv
37:490-497.2003.
InfcctDis 3:819-822.1991. ,

Cannon JP. ct al: Pathogenic relevance of Laetobacillus: A retrospective Sme80 Actmomycos.s of the central nervous system. Rev Infecí Dn
reviewof over 200 cases. Eur | Clin Microbio! Infect Dis 24:31-40,2005.
9:855-865. 1987.
Stackebrandt E. Rainey F, Ward-Rainey N: Proposal for a new hierarchic
40
HofstadT:Currcnt taxonomyof mcdically important nonsporinganaerobes.
dassification system, Actinobaclcria classis nov. Int ) Syst Baclcriol
Rcv Infect Dis 12(Suppl):122-126,1990.
47:479-491. 1997.
Hollick G: Isolation and identification of acrobic actinomyeetcs. Clin
Microbiol Ncwsl 17:25-29.1995. TiveljungA, Forsum U.Monstein H|:Classifícat¡on of thegenus Afobí/unrus
Murdoch D: Gram-positive anaerohic cocci. Clin Microbiol Rev 11:81-120. based on comparativo partial léSrRNAgeneanalysis. Int I Syst Bacterio!
46:332-336.1996.
1998.

397
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

ñas en el grano ni los sujetos afectados. Se han observado casi y otros compuestos relacionados. Esta enfermedad se carac-
todos los signos de ATA en animales a los que se administró teriza por la presencia de palpitaciones, náuseas, vómitos,
la toxina T-2, aunque la asociación entre la toxina y la enfer- disnea, hipotensión y manía violenta que conducía a la insu-
medad en el ser humano continúa siendo objeto de especu- ficiencia respiratoria y la muerte del afectado. Los síntomas
lación. neurológicos y la insuficiencia respiratoria se han reproduci-
La cstaquibotriotoxicosis producida por Stachybotrys es do en animales a los que se administró citreoviridina.
una enfermedad bien conocida en caballos y ganado vacuno Algunas enfermedades infrecuentes y poco definidas se
alimentados con forraje enmohecido y heno contaminado han clasificado como micotoxicosis, a menudo a partir de
con este hongo. La cstaquibotriotoxicosis equina se caracte- unos indicios objetivos mínimos. Entre ellas cabe citar la
riza por la aparición de signos neurológicos agudos, como enfermedad de Kashin-Beck en Rusia, el onyalni en África, y
temblor, falta de coordinación y pérdida de visión, junto a la enfermedad de la caña de azúcar enmohecida en China
manifestaciones de mayor cronicidad, como dermonecrosis, (v. tabla 76-1).
leucopenia y hemorragia digestiva. Las personas que mani- Es difícil probar que una enfermedad constituye una
pulan heno enmohecido han presentado dermatitis de con- micotoxicosis. Algunos conocidos hongos filamentosos toxi-
tacto, inflamación mucosa, fiebre, dolor torácico y leucopenia génicos pueden subsistir en los alimentos o el medio ambien-
como consecuencia de la inhalación de polvo procedente del te sin producir toxina alguna. El mero aislamiento de un
heno. Se han aislado tricotecenos macrocíclicos en muestras hongo micelial en cultivos de un sustrato determinado no se
de heno contaminado. puede equiparar a la detección de una micotoxina específica.
A la vista de estos datos, y teniendo en cuenta que Stachy- De igual modo, incluso cuando se detecta una micotoxina,
botrys se desarrolla adecuadamente en material de construc- resulta complicado demostrar de manera concluyente que
ción húmedo, como las tejas, los tablones de aglomerado y ha sido responsable de una enfermedad aguda o crónica
los conductos de aire acondicionado llenos de polvo, las toxi- específica. Independientemente de lo anterior, existen algu-
nas de este hongo se han relacionado con diversas enferme- nas reservas válidas acerca de la relación existente entre las
dades de personas que residían o trabajaban en edificios con- micotoxinas y la enfermedad en el ser humano. En la biblio-
taminados con Stachybotrys. Los residentes y trabajadores en grafía especializada se encuentran algunos ejemplos de cier-
edificios contaminados con S. chartarum han referido irrita- tas asociaciones conocidas entre un hongo y una enferme-
ción pulmonar, cefalea, fatiga, malestar y diarrea. Por otra dad, como la ATA producida por Fusarium, la hepatopatía
parte, el género se ha asociado a la hemorragia pulmonar debida a Aspergillus, y el ergotismo relacionado con Clavi-
idiopática del lactante, aunque no se ha establecido ninguna ceps. Dejando a un lado estos ejemplos, los indicios existen-
relación etiológica. La evaluación crítica de los trabajos tes son cuestionables. Es probable que las micotoxinas
publicados no ha logrado aportar datos que liguen una enfer- supongan un importante riesgo para la salud del ser huma-
'

medad humana grave a la exposición a Stachybotrys en el no y los animales cuya cuantía tan sólo se podrá determinar
entorno actual del ser humano. a través de estudios clínicos y experimentales rigurosos de
diseño correcto.

Otras micotoxinas y supuestas micotoxicosis

Preguntas
Si se considera el amplio abanico de hongos filamentosos de 1 ¿Cuál de las siguientes micotoxinas es el carcinógeno natural
vida libre capaces de producir micotoxinas, no resulta sor-
.

más potente?
prendente que se haya publicado un gran número de artícu- a .
OcratoxinaA
los centrados en su posible función en estados patológicos b .
Fumonisina
del ser humano y los animales. Por desgracia, una fracción c . Ácido ciclopiazónico
d Aflatoxina B1
importante de estos trabajos presenta defectos y su revisión .

crítica suele poner de relieve la falta de pruebas rigurosas de 2 . Describa las distintas micotoxicosis producidas por las
una relación etiológica entre las micotoxinas y la enfermedad aflatoxinas.

en el ser humano. 3 . Describa las diferentes presentaciones del ergotismo.

El ácido ciclopiazónico es un ácido tetrámico del grupo 4 . ¿Qué relación existe entre Stachybotrys chartarum y la
químico de los índoles que inhibe de manera específica la hemorragia pulmonar idiopática del lactante?
ATPasa dependiente de calcio e induce alteraciones en el
transporte de iones a través de las membranas celulares.
Muchas especies de Penicillium y Aspergillus, como A. fla- Bibliografía
vus, elaboran este compuesto. El consumo de mijo con un
grado alto de contaminación por hongos miceliales que BcnncII JVV, Klich M: Mycoloxins. Clin Microbial Rev 16:497-516,2003.
contenía concentraciones elevadas de ácido ciclopiazónico Halsall WJ, et al: Mycoloxins. In Murray PR, el al. (cds): Manual of Clinical
produce un trastorno conocido como intoxicación de Microbiology, 9lh ed. Washinglon, DC, ASM Press, 2007.
Kuhn DM, Ghannoum MA: Indoor mold, loxigenic fung!, and Slachyholrys
Kodua, la cual se caracteriza por sensación de mareo y náu-
chartarum: Infcclious discasc pcrspcclivc. Clin Microbiol Dis 16:144-
seas (v. tabla 76-1). 172,2003.
El beriberi cardíaco, un trastorno observado en Japón y Richard JL: Mycoloxins and human discase. In Anaissic EJ, McGinnis MR,
otros países asiáticos a comienzos del siglo xx, se ha asociado Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
a las toxinas del arroz amarillo, la citreoviridina, la citrinina 2003.
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 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Tab'a 74-3. D'str'buc'ón por espec'es y años de cepas de Cand'da 'mp''cadas en 'nfecc'ones sept'cém'cas: datos procedentes de' G'oba' Ant'funga'
f
il
Surve,,,ance Program, 1997-2005

% de cepas por año (N.° estudiado)

Especie 1997-2000 2001 2002 2003 2004 2005

Total de casos (55.229) (21.809) (24.680) (33.002) (33.406) (28.387)

C albicans
.
70,9 65.4 61.4 62,3 62,8 65,9

C .
glabrata 10.2 11.1 10.7 12 11,7 11,2

C . tropicalis 54 ,
75
,
74 ,
75
.
75,
76
,

C .
parapsilosis 48 ,
69.
66 ,
73
.
67,
56
,

C krusei
.
22 ,
25
.
26 ,
27
.
23,
24
,

C . guilliermondii 07 ,
07.
1 08
.
07,
07,

C lusitaniae
.
05 ,
06.
05 ,
06
.
06,
06,

Adaptado de Pfaller MA, et al: Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study, 1997-200S: An 8S-year analysis of susceptíbilities of Candida and other
yeast species to fluconazote and voriconazole by CLSI standardized disk diffusión testing. J Clin Microbiol 4S: 1735,2007.

ta a alteraciones de su microambiente local por parte de Se estima que entre un 25% y un 50% de las personas
cada célula individual. Se ha propuesto que este cambio sanas porta microorganismos de Candida en la microflora
fenotípico conferiría a C. albicans la capacidad de supervi- normal de la cavidad bucal; C. albicans representaría entre un
vencia en micronichos ambientales muy diversos en el 70% y un 80% de las cepas. Las tasas de portadores orales son
interior del anfitrión humano. significativamente mayores en la población pediátrica, los
pacientes ingresados, los sujetos infectados por el VIH, las
Epidemiología personas con dentaduras postizas, los diabéticos, los indivi-
duos sometidos a quimioterapia antineoplásica o antibiote-
Las especies del género Candida colonizan el ser humano y rapia y los niños. Prácticamente todos los seres humanos
otros animales de sangre caliente, por lo que se encuentran pueden albergar una o más especies de Candida en su tubo
tanto en las personas como en los ambientes naturales. El digestivo, y los niveles del estado de portador sano pueden
lugar primario de colonización es el tubo digestivo desde la aumentar hasta niveles de enfermedad detectable u otras
cavidad bucal hasta el recto. También se desarrollan como situaciones de alteración de los mecanismos de defensa del
comensales en la vagina y la uretra, la pie!, y bajo las uñas del organismo anfitrión. "

pie y la mano. Se ha detectado la presencia de C. albicans, el La principal fuente de infección causada por las especies
principal agente etiológico de enfermedad en el ser humano, de Candida (desde la enfermedad mucosa y cutánea superfi-
en el aire, el agua y el suelo, además del ser humano y los cial hasta la diseminación hematógena) es el propio paciente.
animales.

IVONA
V
V
.1

'

*
/
Figura 74-2. Candida albicans, morfología microscópica en agar avena
Figura 74-1. Blastoconidias y seudohifas de Candida tropicalis (tinción que muestra clamidosporos grandes (flecha negra), blastoconidios (flechs
754
de Cram, X1.000). roja), hifas y seudohifas.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

ñas en el grano ni los sujetos afectados. Se han observado casi y otros compuestos relacionados. Esta enfermedad se carac-
todos los signos de ATA en animales a los que se administró teriza por la presencia de palpitaciones, náuseas, vómitos,
la toxina T-2, aunque la asociación entre la toxina y la enfer- disnea, hipotensión y manía violenta que conducía a la insu-
medad en el ser humano continúa siendo objeto de especu- ficiencia respiratoria y la muerte del afectado. Los síntomas
lación. neurológicos y la insuficiencia respiratoria se han reproduci-
La cstaquibotriotoxicosis producida por Stachybotrys es do en animales a los que se administró citreoviridina.
una enfermedad bien conocida en caballos y ganado vacuno Algunas enfermedades infrecuentes y poco definidas se
alimentados con forraje enmohecido y heno contaminado han clasificado como micotoxicosis, a menudo a partir de
con este hongo. La cstaquibotriotoxicosis equina se caracte- unos indicios objetivos mínimos. Entre ellas cabe citar la
riza por la aparición de signos neurológicos agudos, como enfermedad de Kashin-Beck en Rusia, el onyalni en África, y
temblor, falta de coordinación y pérdida de visión, junto a la enfermedad de la caña de azúcar enmohecida en China
manifestaciones de mayor cronicidad, como dermonecrosis, (v. tabla 76-1).
leucopenia y hemorragia digestiva. Las personas que mani- Es difícil probar que una enfermedad constituye una
pulan heno enmohecido han presentado dermatitis de con- micotoxicosis. Algunos conocidos hongos filamentosos toxi-
tacto, inflamación mucosa, fiebre, dolor torácico y leucopenia génicos pueden subsistir en los alimentos o el medio ambien-
como consecuencia de la inhalación de polvo procedente del te sin producir toxina alguna. El mero aislamiento de un
heno. Se han aislado tricotecenos macrocíclicos en muestras hongo micelial en cultivos de un sustrato determinado no se
de heno contaminado. puede equiparar a la detección de una micotoxina específica.
A la vista de estos datos, y teniendo en cuenta que Stachy- De igual modo, incluso cuando se detecta una micotoxina,
botrys se desarrolla adecuadamente en material de construc- resulta complicado demostrar de manera concluyente que
ción húmedo, como las tejas, los tablones de aglomerado y ha sido responsable de una enfermedad aguda o crónica
los conductos de aire acondicionado llenos de polvo, las toxi- específica. Independientemente de lo anterior, existen algu-
nas de este hongo se han relacionado con diversas enferme- nas reservas válidas acerca de la relación existente entre las
dades de personas que residían o trabajaban en edificios con- micotoxinas y la enfermedad en el ser humano. En la biblio-
taminados con Stachybotrys. Los residentes y trabajadores en grafía especializada se encuentran algunos ejemplos de cier-
edificios contaminados con S. chartarum han referido irrita- tas asociaciones conocidas entre un hongo y una enferme-
ción pulmonar, cefalea, fatiga, malestar y diarrea. Por otra dad, como la ATA producida por Fusarium, la hepatopatía
parte, el género se ha asociado a la hemorragia pulmonar debida a Aspergillus, y el ergotismo relacionado con Clavi-
idiopática del lactante, aunque no se ha establecido ninguna ceps. Dejando a un lado estos ejemplos, los indicios existen-
relación etiológica. La evaluación crítica de los trabajos tes son cuestionables. Es probable que las micotoxinas
publicados no ha logrado aportar datos que liguen una enfer- supongan un importante riesgo para la salud del ser huma-
'

medad humana grave a la exposición a Stachybotrys en el no y los animales cuya cuantía tan sólo se podrá determinar
entorno actual del ser humano. a través de estudios clínicos y experimentales rigurosos de
diseño correcto.

Otras micotoxinas y supuestas micotoxicosis

Preguntas
Si se considera el amplio abanico de hongos filamentosos de 1 ¿Cuál de las siguientes micotoxinas es el carcinógeno natural
vida libre capaces de producir micotoxinas, no resulta sor-
.

más potente?
prendente que se haya publicado un gran número de artícu- a .
OcratoxinaA
los centrados en su posible función en estados patológicos b .
Fumonisina
del ser humano y los animales. Por desgracia, una fracción c . Ácido ciclopiazónico
d Aflatoxina B1
importante de estos trabajos presenta defectos y su revisión .

crítica suele poner de relieve la falta de pruebas rigurosas de 2 . Describa las distintas micotoxicosis producidas por las
una relación etiológica entre las micotoxinas y la enfermedad aflatoxinas.

en el ser humano. 3 . Describa las diferentes presentaciones del ergotismo.

El ácido ciclopiazónico es un ácido tetrámico del grupo 4 . ¿Qué relación existe entre Stachybotrys chartarum y la
químico de los índoles que inhibe de manera específica la hemorragia pulmonar idiopática del lactante?
ATPasa dependiente de calcio e induce alteraciones en el
transporte de iones a través de las membranas celulares.
Muchas especies de Penicillium y Aspergillus, como A. fla- Bibliografía
vus, elaboran este compuesto. El consumo de mijo con un
grado alto de contaminación por hongos miceliales que BcnncII JVV, Klich M: Mycoloxins. Clin Microbial Rev 16:497-516,2003.
contenía concentraciones elevadas de ácido ciclopiazónico Halsall WJ, et al: Mycoloxins. In Murray PR, el al. (cds): Manual of Clinical
produce un trastorno conocido como intoxicación de Microbiology, 9lh ed. Washinglon, DC, ASM Press, 2007.
Kuhn DM, Ghannoum MA: Indoor mold, loxigenic fung!, and Slachyholrys
Kodua, la cual se caracteriza por sensación de mareo y náu-
chartarum: Infcclious discasc pcrspcclivc. Clin Microbiol Dis 16:144-
seas (v. tabla 76-1). 172,2003.
El beriberi cardíaco, un trastorno observado en Japón y Richard JL: Mycoloxins and human discase. In Anaissic EJ, McGinnis MR,
otros países asiáticos a comienzos del siglo xx, se ha asociado Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
a las toxinas del arroz amarillo, la citreoviridina, la citrinina 2003.
790
Bibliografía
BACTERIAS CRAMPOSITIVAS ANAEROBIAS NO FORMADORAS DE ESPORAS

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1998.

397
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

ñas en el grano ni los sujetos afectados. Se han observado casi y otros compuestos relacionados. Esta enfermedad se carac-
todos los signos de ATA en animales a los que se administró teriza por la presencia de palpitaciones, náuseas, vómitos,
la toxina T-2, aunque la asociación entre la toxina y la enfer- disnea, hipotensión y manía violenta que conducía a la insu-
medad en el ser humano continúa siendo objeto de especu- ficiencia respiratoria y la muerte del afectado. Los síntomas
lación. neurológicos y la insuficiencia respiratoria se han reproduci-
La cstaquibotriotoxicosis producida por Stachybotrys es do en animales a los que se administró citreoviridina.
una enfermedad bien conocida en caballos y ganado vacuno Algunas enfermedades infrecuentes y poco definidas se
alimentados con forraje enmohecido y heno contaminado han clasificado como micotoxicosis, a menudo a partir de
con este hongo. La cstaquibotriotoxicosis equina se caracte- unos indicios objetivos mínimos. Entre ellas cabe citar la
riza por la aparición de signos neurológicos agudos, como enfermedad de Kashin-Beck en Rusia, el onyalni en África, y
temblor, falta de coordinación y pérdida de visión, junto a la enfermedad de la caña de azúcar enmohecida en China
manifestaciones de mayor cronicidad, como dermonecrosis, (v. tabla 76-1).
leucopenia y hemorragia digestiva. Las personas que mani- Es difícil probar que una enfermedad constituye una
pulan heno enmohecido han presentado dermatitis de con- micotoxicosis. Algunos conocidos hongos filamentosos toxi-
tacto, inflamación mucosa, fiebre, dolor torácico y leucopenia génicos pueden subsistir en los alimentos o el medio ambien-
como consecuencia de la inhalación de polvo procedente del te sin producir toxina alguna. El mero aislamiento de un
heno. Se han aislado tricotecenos macrocíclicos en muestras hongo micelial en cultivos de un sustrato determinado no se
de heno contaminado. puede equiparar a la detección de una micotoxina específica.
A la vista de estos datos, y teniendo en cuenta que Stachy- De igual modo, incluso cuando se detecta una micotoxina,
botrys se desarrolla adecuadamente en material de construc- resulta complicado demostrar de manera concluyente que
ción húmedo, como las tejas, los tablones de aglomerado y ha sido responsable de una enfermedad aguda o crónica
los conductos de aire acondicionado llenos de polvo, las toxi- específica. Independientemente de lo anterior, existen algu-
nas de este hongo se han relacionado con diversas enferme- nas reservas válidas acerca de la relación existente entre las
dades de personas que residían o trabajaban en edificios con- micotoxinas y la enfermedad en el ser humano. En la biblio-
taminados con Stachybotrys. Los residentes y trabajadores en grafía especializada se encuentran algunos ejemplos de cier-
edificios contaminados con S. chartarum han referido irrita- tas asociaciones conocidas entre un hongo y una enferme-
ción pulmonar, cefalea, fatiga, malestar y diarrea. Por otra dad, como la ATA producida por Fusarium, la hepatopatía
parte, el género se ha asociado a la hemorragia pulmonar debida a Aspergillus, y el ergotismo relacionado con Clavi-
idiopática del lactante, aunque no se ha establecido ninguna ceps. Dejando a un lado estos ejemplos, los indicios existen-
relación etiológica. La evaluación crítica de los trabajos tes son cuestionables. Es probable que las micotoxinas
publicados no ha logrado aportar datos que liguen una enfer- supongan un importante riesgo para la salud del ser huma-
'

medad humana grave a la exposición a Stachybotrys en el no y los animales cuya cuantía tan sólo se podrá determinar
entorno actual del ser humano. a través de estudios clínicos y experimentales rigurosos de
diseño correcto.

Otras micotoxinas y supuestas micotoxicosis

Preguntas
Si se considera el amplio abanico de hongos filamentosos de 1 ¿Cuál de las siguientes micotoxinas es el carcinógeno natural
vida libre capaces de producir micotoxinas, no resulta sor-
.

más potente?
prendente que se haya publicado un gran número de artícu- a .
OcratoxinaA
los centrados en su posible función en estados patológicos b .
Fumonisina
del ser humano y los animales. Por desgracia, una fracción c . Ácido ciclopiazónico
d Aflatoxina B1
importante de estos trabajos presenta defectos y su revisión .

crítica suele poner de relieve la falta de pruebas rigurosas de 2 . Describa las distintas micotoxicosis producidas por las
una relación etiológica entre las micotoxinas y la enfermedad aflatoxinas.

en el ser humano. 3 . Describa las diferentes presentaciones del ergotismo.

El ácido ciclopiazónico es un ácido tetrámico del grupo 4 . ¿Qué relación existe entre Stachybotrys chartarum y la
químico de los índoles que inhibe de manera específica la hemorragia pulmonar idiopática del lactante?
ATPasa dependiente de calcio e induce alteraciones en el
transporte de iones a través de las membranas celulares.
Muchas especies de Penicillium y Aspergillus, como A. fla- Bibliografía
vus, elaboran este compuesto. El consumo de mijo con un
grado alto de contaminación por hongos miceliales que BcnncII JVV, Klich M: Mycoloxins. Clin Microbial Rev 16:497-516,2003.
contenía concentraciones elevadas de ácido ciclopiazónico Halsall WJ, et al: Mycoloxins. In Murray PR, el al. (cds): Manual of Clinical
produce un trastorno conocido como intoxicación de Microbiology, 9lh ed. Washinglon, DC, ASM Press, 2007.
Kuhn DM, Ghannoum MA: Indoor mold, loxigenic fung!, and Slachyholrys
Kodua, la cual se caracteriza por sensación de mareo y náu-
chartarum: Infcclious discasc pcrspcclivc. Clin Microbiol Dis 16:144-
seas (v. tabla 76-1). 172,2003.
El beriberi cardíaco, un trastorno observado en Japón y Richard JL: Mycoloxins and human discase. In Anaissic EJ, McGinnis MR,
otros países asiáticos a comienzos del siglo xx, se ha asociado Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
a las toxinas del arroz amarillo, la citreoviridina, la citrinina 2003.
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 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

ñas en el grano ni los sujetos afectados. Se han observado casi y otros compuestos relacionados. Esta enfermedad se carac-
todos los signos de ATA en animales a los que se administró teriza por la presencia de palpitaciones, náuseas, vómitos,
la toxina T-2, aunque la asociación entre la toxina y la enfer- disnea, hipotensión y manía violenta que conducía a la insu-
medad en el ser humano continúa siendo objeto de especu- ficiencia respiratoria y la muerte del afectado. Los síntomas
lación. neurológicos y la insuficiencia respiratoria se han reproduci-
La cstaquibotriotoxicosis producida por Stachybotrys es do en animales a los que se administró citreoviridina.
una enfermedad bien conocida en caballos y ganado vacuno Algunas enfermedades infrecuentes y poco definidas se
alimentados con forraje enmohecido y heno contaminado han clasificado como micotoxicosis, a menudo a partir de
con este hongo. La cstaquibotriotoxicosis equina se caracte- unos indicios objetivos mínimos. Entre ellas cabe citar la
riza por la aparición de signos neurológicos agudos, como enfermedad de Kashin-Beck en Rusia, el onyalni en África, y
temblor, falta de coordinación y pérdida de visión, junto a la enfermedad de la caña de azúcar enmohecida en China
manifestaciones de mayor cronicidad, como dermonecrosis, (v. tabla 76-1).
leucopenia y hemorragia digestiva. Las personas que mani- Es difícil probar que una enfermedad constituye una
pulan heno enmohecido han presentado dermatitis de con- micotoxicosis. Algunos conocidos hongos filamentosos toxi-
tacto, inflamación mucosa, fiebre, dolor torácico y leucopenia génicos pueden subsistir en los alimentos o el medio ambien-
como consecuencia de la inhalación de polvo procedente del te sin producir toxina alguna. El mero aislamiento de un
heno. Se han aislado tricotecenos macrocíclicos en muestras hongo micelial en cultivos de un sustrato determinado no se
de heno contaminado. puede equiparar a la detección de una micotoxina específica.
A la vista de estos datos, y teniendo en cuenta que Stachy- De igual modo, incluso cuando se detecta una micotoxina,
botrys se desarrolla adecuadamente en material de construc- resulta complicado demostrar de manera concluyente que
ción húmedo, como las tejas, los tablones de aglomerado y ha sido responsable de una enfermedad aguda o crónica
los conductos de aire acondicionado llenos de polvo, las toxi- específica. Independientemente de lo anterior, existen algu-
nas de este hongo se han relacionado con diversas enferme- nas reservas válidas acerca de la relación existente entre las
dades de personas que residían o trabajaban en edificios con- micotoxinas y la enfermedad en el ser humano. En la biblio-
taminados con Stachybotrys. Los residentes y trabajadores en grafía especializada se encuentran algunos ejemplos de cier-
edificios contaminados con S. chartarum han referido irrita- tas asociaciones conocidas entre un hongo y una enferme-
ción pulmonar, cefalea, fatiga, malestar y diarrea. Por otra dad, como la ATA producida por Fusarium, la hepatopatía
parte, el género se ha asociado a la hemorragia pulmonar debida a Aspergillus, y el ergotismo relacionado con Clavi-
idiopática del lactante, aunque no se ha establecido ninguna ceps. Dejando a un lado estos ejemplos, los indicios existen-
relación etiológica. La evaluación crítica de los trabajos tes son cuestionables. Es probable que las micotoxinas
publicados no ha logrado aportar datos que liguen una enfer- supongan un importante riesgo para la salud del ser huma-
'

medad humana grave a la exposición a Stachybotrys en el no y los animales cuya cuantía tan sólo se podrá determinar
entorno actual del ser humano. a través de estudios clínicos y experimentales rigurosos de
diseño correcto.

Otras micotoxinas y supuestas micotoxicosis

Preguntas
Si se considera el amplio abanico de hongos filamentosos de 1 ¿Cuál de las siguientes micotoxinas es el carcinógeno natural
vida libre capaces de producir micotoxinas, no resulta sor-
.

más potente?
prendente que se haya publicado un gran número de artícu- a .
OcratoxinaA
los centrados en su posible función en estados patológicos b .
Fumonisina
del ser humano y los animales. Por desgracia, una fracción c . Ácido ciclopiazónico
d Aflatoxina B1
importante de estos trabajos presenta defectos y su revisión .

crítica suele poner de relieve la falta de pruebas rigurosas de 2 . Describa las distintas micotoxicosis producidas por las
una relación etiológica entre las micotoxinas y la enfermedad aflatoxinas.

en el ser humano. 3 . Describa las diferentes presentaciones del ergotismo.

El ácido ciclopiazónico es un ácido tetrámico del grupo 4 . ¿Qué relación existe entre Stachybotrys chartarum y la
químico de los índoles que inhibe de manera específica la hemorragia pulmonar idiopática del lactante?
ATPasa dependiente de calcio e induce alteraciones en el
transporte de iones a través de las membranas celulares.
Muchas especies de Penicillium y Aspergillus, como A. fla- Bibliografía
vus, elaboran este compuesto. El consumo de mijo con un
grado alto de contaminación por hongos miceliales que BcnncII JVV, Klich M: Mycoloxins. Clin Microbial Rev 16:497-516,2003.
contenía concentraciones elevadas de ácido ciclopiazónico Halsall WJ, et al: Mycoloxins. In Murray PR, el al. (cds): Manual of Clinical
produce un trastorno conocido como intoxicación de Microbiology, 9lh ed. Washinglon, DC, ASM Press, 2007.
Kuhn DM, Ghannoum MA: Indoor mold, loxigenic fung!, and Slachyholrys
Kodua, la cual se caracteriza por sensación de mareo y náu-
chartarum: Infcclious discasc pcrspcclivc. Clin Microbiol Dis 16:144-
seas (v. tabla 76-1). 172,2003.
El beriberi cardíaco, un trastorno observado en Japón y Richard JL: Mycoloxins and human discase. In Anaissic EJ, McGinnis MR,
otros países asiáticos a comienzos del siglo xx, se ha asociado Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
a las toxinas del arroz amarillo, la citreoviridina, la citrinina 2003.
790
 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

ñas en el grano ni los sujetos afectados. Se han observado casi y otros compuestos relacionados. Esta enfermedad se carac-
todos los signos de ATA en animales a los que se administró teriza por la presencia de palpitaciones, náuseas, vómitos,
la toxina T-2, aunque la asociación entre la toxina y la enfer- disnea, hipotensión y manía violenta que conducía a la insu-
medad en el ser humano continúa siendo objeto de especu- ficiencia respiratoria y la muerte del afectado. Los síntomas
lación. neurológicos y la insuficiencia respiratoria se han reproduci-
La cstaquibotriotoxicosis producida por Stachybotrys es do en animales a los que se administró citreoviridina.
una enfermedad bien conocida en caballos y ganado vacuno Algunas enfermedades infrecuentes y poco definidas se
alimentados con forraje enmohecido y heno contaminado han clasificado como micotoxicosis, a menudo a partir de
con este hongo. La cstaquibotriotoxicosis equina se caracte- unos indicios objetivos mínimos. Entre ellas cabe citar la
riza por la aparición de signos neurológicos agudos, como enfermedad de Kashin-Beck en Rusia, el onyalni en África, y
temblor, falta de coordinación y pérdida de visión, junto a la enfermedad de la caña de azúcar enmohecida en China
manifestaciones de mayor cronicidad, como dermonecrosis, (v. tabla 76-1).
leucopenia y hemorragia digestiva. Las personas que mani- Es difícil probar que una enfermedad constituye una
pulan heno enmohecido han presentado dermatitis de con- micotoxicosis. Algunos conocidos hongos filamentosos toxi-
tacto, inflamación mucosa, fiebre, dolor torácico y leucopenia génicos pueden subsistir en los alimentos o el medio ambien-
como consecuencia de la inhalación de polvo procedente del te sin producir toxina alguna. El mero aislamiento de un
heno. Se han aislado tricotecenos macrocíclicos en muestras hongo micelial en cultivos de un sustrato determinado no se
de heno contaminado. puede equiparar a la detección de una micotoxina específica.
A la vista de estos datos, y teniendo en cuenta que Stachy- De igual modo, incluso cuando se detecta una micotoxina,
botrys se desarrolla adecuadamente en material de construc- resulta complicado demostrar de manera concluyente que
ción húmedo, como las tejas, los tablones de aglomerado y ha sido responsable de una enfermedad aguda o crónica
los conductos de aire acondicionado llenos de polvo, las toxi- específica. Independientemente de lo anterior, existen algu-
nas de este hongo se han relacionado con diversas enferme- nas reservas válidas acerca de la relación existente entre las
dades de personas que residían o trabajaban en edificios con- micotoxinas y la enfermedad en el ser humano. En la biblio-
taminados con Stachybotrys. Los residentes y trabajadores en grafía especializada se encuentran algunos ejemplos de cier-
edificios contaminados con S. chartarum han referido irrita- tas asociaciones conocidas entre un hongo y una enferme-
ción pulmonar, cefalea, fatiga, malestar y diarrea. Por otra dad, como la ATA producida por Fusarium, la hepatopatía
parte, el género se ha asociado a la hemorragia pulmonar debida a Aspergillus, y el ergotismo relacionado con Clavi-
idiopática del lactante, aunque no se ha establecido ninguna ceps. Dejando a un lado estos ejemplos, los indicios existen-
relación etiológica. La evaluación crítica de los trabajos tes son cuestionables. Es probable que las micotoxinas
publicados no ha logrado aportar datos que liguen una enfer- supongan un importante riesgo para la salud del ser huma-
'

medad humana grave a la exposición a Stachybotrys en el no y los animales cuya cuantía tan sólo se podrá determinar
entorno actual del ser humano. a través de estudios clínicos y experimentales rigurosos de
diseño correcto.

Otras micotoxinas y supuestas micotoxicosis

Preguntas
Si se considera el amplio abanico de hongos filamentosos de 1 ¿Cuál de las siguientes micotoxinas es el carcinógeno natural
vida libre capaces de producir micotoxinas, no resulta sor-
.

más potente?
prendente que se haya publicado un gran número de artícu- a .
OcratoxinaA
los centrados en su posible función en estados patológicos b .
Fumonisina
del ser humano y los animales. Por desgracia, una fracción c . Ácido ciclopiazónico
d Aflatoxina B1
importante de estos trabajos presenta defectos y su revisión .

crítica suele poner de relieve la falta de pruebas rigurosas de 2 . Describa las distintas micotoxicosis producidas por las
una relación etiológica entre las micotoxinas y la enfermedad aflatoxinas.

en el ser humano. 3 . Describa las diferentes presentaciones del ergotismo.

El ácido ciclopiazónico es un ácido tetrámico del grupo 4 . ¿Qué relación existe entre Stachybotrys chartarum y la
químico de los índoles que inhibe de manera específica la hemorragia pulmonar idiopática del lactante?
ATPasa dependiente de calcio e induce alteraciones en el
transporte de iones a través de las membranas celulares.
Muchas especies de Penicillium y Aspergillus, como A. fla- Bibliografía
vus, elaboran este compuesto. El consumo de mijo con un
grado alto de contaminación por hongos miceliales que BcnncII JVV, Klich M: Mycoloxins. Clin Microbial Rev 16:497-516,2003.
contenía concentraciones elevadas de ácido ciclopiazónico Halsall WJ, et al: Mycoloxins. In Murray PR, el al. (cds): Manual of Clinical
produce un trastorno conocido como intoxicación de Microbiology, 9lh ed. Washinglon, DC, ASM Press, 2007.
Kuhn DM, Ghannoum MA: Indoor mold, loxigenic fung!, and Slachyholrys
Kodua, la cual se caracteriza por sensación de mareo y náu-
chartarum: Infcclious discasc pcrspcclivc. Clin Microbiol Dis 16:144-
seas (v. tabla 76-1). 172,2003.
El beriberi cardíaco, un trastorno observado en Japón y Richard JL: Mycoloxins and human discase. In Anaissic EJ, McGinnis MR,
otros países asiáticos a comienzos del siglo xx, se ha asociado Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
a las toxinas del arroz amarillo, la citreoviridina, la citrinina 2003.
790
Bibliografía
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1998.

397
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 40-1. Bacterias grampositivas anaerobias relevantes Tabla 40-1. Nueva clasificación de algunos cocos anaerobios
seleccionados. Incluidos previamente en el género
Microorganismo Origen histórico Peptostreptococcus
Cocos anaerobios Clasificación previa Nueva clasificación

Anaerococcus an, carente; aer, aire; coccus, baya o coco P anaerobias

.
No se ha modificado
(coco anaerobio)
P . asaccharolyticus Peptoniphilus asaccharolyticus
Finegoldia Su nombre procede del microbiólogo
estadounidense S. Finegold P . magnus Finegoldia magna

Micromonas micro, diminuto; monas, célula (célula P micros

.
No se ha modificado
diminuta)
P . parvulus Atopobium parvulum
Peptostreptococcus pepto, cocinar o digerir (el estreptococo
P prevotii Anaerococcus prevotii
que digiere) .

Schleiferella Recibe su nombre del microbiólogo

alemán K. H. Schleifer

Bacilos anaerobios (v. figura 40-2). No obstante, estos microorganismos son

bacterias verdaderas debido a que carecen de mitocondrias y
Actinomyces aktinos, rayo; mykes, hongos (hongos en membrana nuclear, se reproducen por fisión y se inhiben con
forma de rayo, en referencia a la
disposición radial de los filamentos en
penicilina, pero no con los antibióticos antifúngicos. Se han
grá nulos) descrito numerosas especies: Actinomyces israelii, Actiuomy-

Bifídobacterium bifídus, hendidura; bakterion, pequeña

varilla (un pequeño bacilo bifurcado o
en hendidura) Actinomyces Cocos anaerobios

Eubacterium eu, bueno o beneficioso (un bacilo

Propionibacterium Mobiluncus
beneficioso, es decir, un bacilo que
suele estar presente)
Acné
Lactobadllus /acto, leche (bacilo de la leche; Abscesos
microorganismo aislado inicialmente cerebrales
en la leche; asimismo, el ácido láctico Actinomlcosis
Sinusitis
es el principal producto metabólico de cerebral

la fermentación) Actlnomicosis
cervicolacial
Mobiluncus mobilis, capaz de moverse
Endocarditis
o ser activo; uncus, gancho (bacilo '
Actinomicosis
curvado móvil) torácica
Inlección
.

pleuropu monar
Propionibacterium propionicum, ácido propiónico
(el ácido propiónico es el principal Actinomicosis Osleomiel s
i
producto metabólico abdominal
de la fermentación) Infecciones
Actinomicosis mtraabdom na
pélvica
Infección pclviiica

conocidos, mientras que los miembros de los géneros Bifído-

bacterium y Eubacterium se pueden aislar en las muestras Infección de
clínicas pero rara vez causan enfermedad en el ser humano. tejidos blandoss

Actinomyces
Fisiología y estructura Vaginosis
bacteriana
Infecciones -
Los microorganismos pertenecientes al género Actinomyces
oportunistas
son bacilos grampositivos anaerobios facultativos o anaero-
bios estrictos. No son acidorresistentes (en contraposición a
las especies de Nocardia de morfología semejante), crecen
lentamente en cultivos y suelen producir infecciones cróni-
cas que se desarrollan con lentitud. En las muestras clínicas Figura 40-1. Enfermedades que se asocian a cocos anaerobios,
o cuando se aislan en cultivo forman habitualmente unos Actinomyces, Propionibacterium y Mobiluncus, todos los cuales
392
delicados filamentos o hifas (parecidos a los de los hongos) representan bacilos grampositivos anaerobios y no formadores de esporas.
Bibliografía
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46:332-336.1996.
1998.

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MICROBIOLOGÍA MÉDICA

go del ángulo de la mandíbula y del cuello, debe alertar al

médico de la posibilidad de actinomicosis. Los síntomas de
la actinomicosis torácica son inespecíficos. Se pueden for-
mar abscesos en el tejido pulmonar en la etapa inicial del
proceso, y posteriormente diseminarse a los tejidos adya-
centes conforme la enfermedad progresa. La actinomicosis
abdominal se puede extender por todo el abdomen, y
/
podría llegar a afectar a casi cualquier órgano. La actinomi-
cosis pélvica puede aparecer como una forma relativamen-
te benigna de vaginitis, o más frecuentemente, puede pro-
vocar una notable destrucción de tejidos, con formación de
abscesos tuboováricos u obstrucción ureteral. La manifesta-
ción más frecuente de la actinomicosis del sistema nervio-
so central es un absceso cerebral solitario, pero también se
Figura 40-4. Las especies de cf/nomyce5 pueden colonizar la pueden observar meningitis, empiema subdural y abscesos
superficie de los cuerpos extraños, como los dispositivos Intrauterinos, lo epidurales.
que lleva a la aparición de una actinomicosis pélvica. (Tomado de Smith
E: In Lamben H, Farrar W (eds): Infectious Diseases lllustrated. London,
Cower, 1982.) Diagnóstico de laboratorio

La confirmación en el laboratorio de la actinomicosis resulta,

a menudo, complicada. Se debe tener cuidado durante la
recogida de las muestras clínicas con el fin de evitar su con-
taminación por especies de Actinomyces que forman parte de
la población bacteriana normal de las superficies mucosas.
Caso clínico 40-1. Actinomicosis pélvica
No se puede determinar el significado de las cepas de Acti-
Quercla y cois. (Med Mal Infect 36:393-395, 2005) describieron nomyces que se aislan de las muestras contaminadas. Puesto
la presentación clásica de una actinomicosis pélvica asociada a que los microorganismos se concentran en los gránulos de
un dispositivo intrauterino (DIU). La paciente era una mujer de azufre y escasean en los tejidos afectados, se debe recoger una
41 años que consultó por un dolor abdominal y pélvico de gran cantidad de tejido o de pus. Si se detectan gránulos de
5 meses de evolución, con adelgazamiento, malestar y una
secreción vaginal amarillenta. Desde 1994 estaba empleando un
azufre en una fístula o en un tejido, el gránulo se debe aplas-
DIU, que fue extraído en junio de 2004. Los síntomas tar entre dos portaobjetos de cristal para ser teñido y obser-
comenzaron al poco tiempo de retirarle el DIU. La TC mostró vado al microscopio. Se puede apreciar la presencia de bacilos
una gran masa pélvica que afectaba a las trompas de Falopio y grampositivos delgados y ramificados en la periferia de los
numerosos abscesos hepáticos. Se realizó una biopsia quirúrgica gránulos.
y se encontró Actinomyces en el cultivo. La paciente fue Los actinomiectos son exigentes y crecen lentamente en
sometida a un desbrídamiento quirúrgico y recibió tratamiento
condiciones anaerobias; el aislamiento de estas bacterias pue-
con penicilina oral durante 1 año. El equipo médico pensó que la
pelvis de la paciente se infectó por /íct/nomyce5 en el momento de requerir de un período de incubación de 2 o más semanas.
de extraer el DIU. Este episodio ilustra la naturaleza crónica de la Las colonias son blancas y tienen una superficie en forma de
actinomicosis y la necesidad de drenaje quirúrgico y tratamiento cúpula que se puede tornar irregular después de la incuba-
antibiótico a largo plazo. ción durante 1 semana o más, lo que recuerda a la parte supe-
rior de una muela (v. figura 40-6). Las especies individuales
de Actinomyces se pueden diferenciar mediante pruebas bio-

f v .

4
.J
-

Figura 40-6. Aspecto de muela de Actinomyces «rae/// tras un período

Figura 40-5. Paciente aquejado de actinomicosis cervicofaclal. Se de incubación de 1 semana. La morfología de las colonias sirve para
observa la presencia de una fístula que drena. recordar que las bacterias se suelen encontrar en la boca.
Bibliografía
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397
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

T 1 Mobiluncus Caso clínico 40-3. Endocarditis por Lactobadllus

Los miembros de! género Mobiluncus son bacilos gramva- La siguiente es una descripción clásica de una endocarditis por
riables o gramnegativos anaerobios estrictos de morfología Lactobadllus (Salvana y Frank, J Infect 53:5-10,2006). Una mujer
curvada con extremos afilados. A pesar de su aspecto en la de 62 años fue ingresada por fibrilación auricular y una historia de
2 semanas de evolución de síntomas seudogripales. La paciente se
tinción de Gram (v. figura 40-8), se clasifican como bacilos
habla realizado intervenciones odontológicas 4 semanas antes del
grampositivos debido a que: 1) poseen una pared celu- ingreso y no tomó profilaxis antibiótica, a pesar de los antecedentes
lar grampositiva; 2) carecen de endotoxina, y 3) son sensi- de fiebre reumática en la infancia con el consiguiente prolapso de la
bles a vancomicina, clindamicína, eritromicina y ampicili- válvula mitral con insuficiencia valvular. A la exploración la paciente
na, pero resistentes a colistina. Los microorganismos son estaba afebril. taquicárdica y con taquipnea leve. La exploración
exigentes desde el punto de vista nutricional, y crecen len- cardiológica puso de manifiesto un soplo sistólico. Se obtuvieron
tamente incluso en medios enriquecidos complementados tres hemocultivos y en todos ellos creció Lactobadllus addophilus.
La paciente fue tratada con una combinación de penicilina y
con suero de conejo o de caballo. gentamicina durante un total de 6 semanas y se recuperó por
De las dos especies de Mobiluncus, M, curtisii no se suele completo. Este caso ilustra la necesidad de antibioterapia
encontrar en la vagina de las mujeres sanas, pero son abun- profiláctica durante las intervenciones odontológicas en pacientes
dantes en las mujeres con vaginosis bacteriana (vaginitis). con lesiones de base en las válvulas cardiacas y también la
Su aspecto microscópico constituye un marcador útil de esta necesidad de emplear un tratamiento combinado para conseguir
entidad, pero no está clara la función precisa de estos micro- tratar con éxito las infecciones graves producidas por lactobacilos.
organismos en la patogenia de la vaginosis bacteriana.

Lactobadllus lizan como probióticos y se han asociado de forma ocasional

con infecciones en el ser humano.
Las especies de Lactobadllus son bacilos anaerobios faculta- El tratamiento de la endocarditis y de las infecciones opor-
tivos o anaerobios estrictos. Se encuentran formando parte tunistas es difícil debido a que los lactobacilos son resistentes
de la flora normal de la cavidad bucal, el estómago, el intes- a vancomicina (un antibiótico que suele ser activo frente a las
tino y el aparato genitourinario. Los microorganismos se bacterias grampositivas), y son inhibidos, aunque no destrui-
suelen aislar de las muestras de orina y en los hemocultivos. dos, por otros antibióticos. Para lograr una actividad bacteri-
Debido a que los lactobacilos son los microorganismos más cida es preciso administrar una combinación de penicilina y
frecuentes en la uretra, su recuperación en los urocultivos un aminoglucósido.
procede invariablemente de la contaminación de la muestra,
incluso cuando está presente un número elevado de micro-
organismos. La razón de que los lactobacilos rara vez pro-
Bifídobacteríum y Eubacterium
duzcan infecciones en el aparato urinario es su incapacidad
para crecer en la orina. La invasión hematológica tiene lugar Los géneros Bifidobacterium y Eubacterium se encuentran con
en cualquiera de las tres situaciones siguientes: 1) bacterie- frecuencia en la bucofaringe, el intestino grueso y la vagina.
mia transitoria de origen genitourinario (p. ej., después del Estas bacterias se pueden aislar en las muestras clínicas, pero
parto o de una intervención ginecológica); 2) endocarditis tienen un potencial de Virulencia muy bajo y generalmente
(v. caso clínico 40-3), y 3) septicemia oportunista en un representan una contaminación carente de significación clíni-
paciente inmunodeprimido. Las cepas de lactobacilos se uti- ca. La confirmación de su implicación etiológica en una infec-
ción exige el aislamiento repetido de un gran número de
muestras y la ausencia de otros microorganismos patógenos.

Estudio de un caso y preguntas

Un hombre de 41 años ingresó en un hospital universitario para

-
someterse al tratamiento de una herida crónica supurativa en la
. KA
.

mandíbula. El paciente se habfa sometido a una extracción dental

3 meses antes de su ingreso y tenía una higiene bucodental
deficiente y un aliento fétido en el momento de acudir al hospital.
5e observó la presencia de varios nódulos pustulares sobre la
dentadura con caries y la rotura de algunos nódulos. El material de
drenaje se componía de un líquido serosanguinolento que contenía
gránulos pequeños y duros.
1 . Se consideró el diagnóstico de actinomicosis. ¿Cómo recogerían
y transportarían las muestras para confirmar este diagnóstico?
¿Qué pruebas diagnósticas se podrían llevar a cabo?
2 .
Describa la epidemiología de la actinomicosis. ¿Cuál es el factor
de riesgo en este paciente?
3 .
¿Qué enfermedades produce Propionibacteríum? ¿Cuál es el
Figura 40-8. Tinción de Gram de Mobiluncus. Las células son curvadas y origen de este microorganismo?
poseen extremos puntiagudos.
Bibliografía
BACTERIAS CRAMPOSITIVAS ANAEROBIAS NO FORMADORAS DE ESPORAS

Pulverer G, Schutt-Gerowltt H, Schaal KP: Human ccrvlcofacial

actinomyeoses: Microbiological data for 1997 cases. Clin Infect Dis
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40
HofstadT:Currcnt taxonomyof mcdically important nonsporinganaerobes.
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46:332-336.1996.
1998.

397
 BACTERIAS CRAMNECATIVAS ANAEROBIAS

mayor parte de las infecciones afectan a niños menores de Ian la producción de pigmentos en microorganismos como
5 años de edad, si bien la enfermedad se ha descrito también Porphyromonas y Prevotella (v. figura 41-6).
en la población adulta.
Identificación bioquímica

Diagnóstico de laboratorio La identificación preliminar del grupo B. fragilis se puede

efectuar por medio de: 1) la tinción de Gram y la morfología
Microscopía de las colonias; 2) la resistencia a kanamicina, vancomicina
y colistina, y 3) la estimulación del crecimiento con bilis al
El examen microscópico de las muestras de los pacientes 20%. La identificación definitiva de este grupo y de otros
con sospecha de infecciones por anaerobios puede ser de anaerobios gramnegativos se fundamenta en el uso de siste-
utilidad. Aunque las bacterias se pueden teñir débilmente o mas bioquímicos comerciales que determinan la actividad de
hacerlo de forma irregular, el hallazgo de bacilos gramnega- las enzimas preformadas o mediante el análisis de las secuen-
tivos pleomorfos e irregulares puede aportar una informa- cias de genes específicos de cada especie (p. ej., gen del ARN
ción inicial valiosa. ribosómico 16S).

Cultivo

Tratamiento, prevención y control

Las muestras se deben recoger y transportar al laboratorio
en un sistema carente de oxígeno, inocularse rápidamen- El tratamiento antibiótico combinado con la intervención
te en medios específicos para el aislamiento de anaerobios, quirúrgica es el enfoque fundamental para tratar las infeccio-
e incubarse en un ambiente anaerobio. Debido a que la nes anaeróbicas graves. Casi todos los miembros del grupo
mayoría de las infecciones anaerobias son endógenas, es B fragilis, muchas especies de Prevotella y Porphyromoms, y
.

importante recoger las muestras de modo que no se conta- algunas cepas de Fusobacterium sintetizan (i-lactamasas. Estas
minen con la población bacteriana normal que está presen- enzimas confieren resistencia a penicilina y a muchas ccfalos-
te en las mucosas adyacentes. Las muestras se deben man- porinas. Los antibióticos dotados de la mejor actividad frente
tener también en un ambiente húmedo, ya que la desecación a los bacilos anerobios gramnegativos son inetronidazol, los
conlleva una pérdida significativa de las poblaciones bacte- carbapenémicos (como imipenem) y los inhibidores de
rianas. P-lactamasas (i-lactámícas (como piperacilina-tazobactam) .

La mayoría de los bacteroides crece rápidamente y se La prevalcncia de la resistencia a clindamicina de Bacteroides,

deberían detectar tras un período de incubación de 2 días; sin la cual está codificada en un plásmido, se ha incrementado;
embargo, otros anaerobios gramnegativos precisan de un una medid del 20% al 25% de las cepas aisladas en EE. UU. son
período más prolongado. Además, algunas veces es difícil ais-
"

ahora resistentes.
lar todas las bacterias clínicamente significativas debido a la Debido a que las especies de Bacteroides constituyen una
presencia de diferentes microorganismos en las infecciones fracción importante de la flora microbiana normal y puesto
poiimicrobianas. El uso de medios selectivos, como los que las infecciones son el resultado de la diseminación endó-
medios complementados con bilis, ha facilitado el aislamien- gena de los microorganismos, la enfermedad es prácticamen-
to de ios anaerobios más importantes (v, figura 41-5). Por te imposible de controlar. Sin embargo, se debe tener en cuen-
otra parte, los medios enriquecidos con sangre lisada eslimu- ta que la alteración de las barreras de las superficies mucosas
por procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas
puede introducir estos microorganismos en lugares que nor-
malmente son estériles. El tratamiento profiláctico con anti-
bióticos está indicado en caso de invasión de estas barreras.

I
4*

figura 41-5. Crecimiento de Bacteroides fragilis en agar bilis-esculina

para Bacteroides. La mayoría de las bacterias anaerobias y aerobias se
Inhiben por la bilis y la gentamicina en este medio, mientras que los
microorganismos del grupo de B. fragilis se estimulan con la bilis, son
resistentes a la gentamicina y son capaces de hidrolizar la esculina Figura 41-6. Crecimiento de Prevotella en agar sangre lisada. Obsérvese
403
produciendo un precipitado negro. la pigmentación negra de las colonias.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Aldridgc KE, et al: Bacteremia due (o Bactcroides fragilis group: Distribution
Un hombre de 65 años acudió al servicio de urgencias de un
hospital local. Parecía estar enfermo de gravedad, con dolor a la of spccics, b-lactamasc production, and antimicrobial susceptibility
patterns. Antimicrob Agcnts Chcmother 47:148-156, 2003.
palpación abdominal y fiebre de 40 "C. El paciente fue trasladado al
quirófano porque se sospechó una apendlcitis. En la laparotomía se Aldridge KE, O'Brien M: In vitro susccptibilitics of thc Bactcroides fragilis
encontró un apéndice perforado rodeado de 20 mL de pus group spccies: Change ¡n ¡solation rales significantly affects overall
susceptibility data. J Clin Microbiol 40:4349-4352,2002.
maloliente. El pus se drenó y se remitió para cultivo de aerobios y
Bjornson AB: Role of humoral factors in host resistance to the Bactcroides
anaerobios. En el postoperatorio, el paciente comenzó con
tratamiento antibiótico. La tinción de Cram de la muestra reveló la fragilissroup. Rcv Infcct Dis 12:S161-SI68, 1990.
presencia de una mezcla polimicrobiana de microorganismos, y el Duerden B: Virulence factors in anacrobes. Clin Infcct Dis l8(Suppl 4):
S253-S259,1994.
cultivo fue positivo para B. fragilis, Escherichia co/i y Enterococcus
faecalis. Finegold SM, Barón EJ, Wexler HM: A Clinical Guidc to Anacrobic Infcctions.
Bclmont,Cal¡f,Star, 1992.
1 ¿Qué microorganismo o microorganismos están implicados en Jousimics-Somcr H, Summanen P: Recent taxonomic changes and
.

la formación de abscesos? ¿Qué factores de virulencia terminology updale of clinically significant anacrobic gram-negative
intervienen en la formación de abscesos?
bacteria (excluding spirocheles). Clin Infect Dis 35(Suppl 1):S17-S2I,
2 .
¿En qué otras localizaciones del organismo causa infecciones 2002.
S fragilis?
.
Wu S,et al: Divcrsityof the metalloprotease toxin produccd bycntcrotoxigenic
3 .
¿Qué antibióticos se deben seleccionar para tratar las Bactcroides fragilis. Infcct Immun 70:2463-2471,2002.
Infecciones polimicrobianas?
4 .
¿Qué otros bacilos gramnegativos anaerobios son importantes
causas de enfermedad en el ser humano?

404
 BACTERIAS CRAMNECATIVAS ANAEROBIAS

mayor parte de las infecciones afectan a niños menores de Ian la producción de pigmentos en microorganismos como
5 años de edad, si bien la enfermedad se ha descrito también Porphyromonas y Prevotella (v. figura 41-6).
en la población adulta.
Identificación bioquímica

Diagnóstico de laboratorio La identificación preliminar del grupo B. fragilis se puede

efectuar por medio de: 1) la tinción de Gram y la morfología
Microscopía de las colonias; 2) la resistencia a kanamicina, vancomicina
y colistina, y 3) la estimulación del crecimiento con bilis al
El examen microscópico de las muestras de los pacientes 20%. La identificación definitiva de este grupo y de otros
con sospecha de infecciones por anaerobios puede ser de anaerobios gramnegativos se fundamenta en el uso de siste-
utilidad. Aunque las bacterias se pueden teñir débilmente o mas bioquímicos comerciales que determinan la actividad de
hacerlo de forma irregular, el hallazgo de bacilos gramnega- las enzimas preformadas o mediante el análisis de las secuen-
tivos pleomorfos e irregulares puede aportar una informa- cias de genes específicos de cada especie (p. ej., gen del ARN
ción inicial valiosa. ribosómico 16S).

Cultivo

Tratamiento, prevención y control

Las muestras se deben recoger y transportar al laboratorio
en un sistema carente de oxígeno, inocularse rápidamen- El tratamiento antibiótico combinado con la intervención
te en medios específicos para el aislamiento de anaerobios, quirúrgica es el enfoque fundamental para tratar las infeccio-
e incubarse en un ambiente anaerobio. Debido a que la nes anaeróbicas graves. Casi todos los miembros del grupo
mayoría de las infecciones anaerobias son endógenas, es B fragilis, muchas especies de Prevotella y Porphyromoms, y
.

importante recoger las muestras de modo que no se conta- algunas cepas de Fusobacterium sintetizan (i-lactamasas. Estas
minen con la población bacteriana normal que está presen- enzimas confieren resistencia a penicilina y a muchas ccfalos-
te en las mucosas adyacentes. Las muestras se deben man- porinas. Los antibióticos dotados de la mejor actividad frente
tener también en un ambiente húmedo, ya que la desecación a los bacilos anerobios gramnegativos son inetronidazol, los
conlleva una pérdida significativa de las poblaciones bacte- carbapenémicos (como imipenem) y los inhibidores de
rianas. P-lactamasas (i-lactámícas (como piperacilina-tazobactam) .

La mayoría de los bacteroides crece rápidamente y se La prevalcncia de la resistencia a clindamicina de Bacteroides,

deberían detectar tras un período de incubación de 2 días; sin la cual está codificada en un plásmido, se ha incrementado;
embargo, otros anaerobios gramnegativos precisan de un una medid del 20% al 25% de las cepas aisladas en EE. UU. son
período más prolongado. Además, algunas veces es difícil ais-
"

ahora resistentes.
lar todas las bacterias clínicamente significativas debido a la Debido a que las especies de Bacteroides constituyen una
presencia de diferentes microorganismos en las infecciones fracción importante de la flora microbiana normal y puesto
poiimicrobianas. El uso de medios selectivos, como los que las infecciones son el resultado de la diseminación endó-
medios complementados con bilis, ha facilitado el aislamien- gena de los microorganismos, la enfermedad es prácticamen-
to de ios anaerobios más importantes (v, figura 41-5). Por te imposible de controlar. Sin embargo, se debe tener en cuen-
otra parte, los medios enriquecidos con sangre lisada eslimu- ta que la alteración de las barreras de las superficies mucosas
por procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas
puede introducir estos microorganismos en lugares que nor-
malmente son estériles. El tratamiento profiláctico con anti-
bióticos está indicado en caso de invasión de estas barreras.

I
4*

figura 41-5. Crecimiento de Bacteroides fragilis en agar bilis-esculina

para Bacteroides. La mayoría de las bacterias anaerobias y aerobias se
Inhiben por la bilis y la gentamicina en este medio, mientras que los
microorganismos del grupo de B. fragilis se estimulan con la bilis, son
resistentes a la gentamicina y son capaces de hidrolizar la esculina Figura 41-6. Crecimiento de Prevotella en agar sangre lisada. Obsérvese
403
produciendo un precipitado negro. la pigmentación negra de las colonias.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Aldridgc KE, et al: Bacteremia due (o Bactcroides fragilis group: Distribution
Un hombre de 65 años acudió al servicio de urgencias de un
hospital local. Parecía estar enfermo de gravedad, con dolor a la of spccics, b-lactamasc production, and antimicrobial susceptibility
patterns. Antimicrob Agcnts Chcmother 47:148-156, 2003.
palpación abdominal y fiebre de 40 "C. El paciente fue trasladado al
quirófano porque se sospechó una apendlcitis. En la laparotomía se Aldridge KE, O'Brien M: In vitro susccptibilitics of thc Bactcroides fragilis
encontró un apéndice perforado rodeado de 20 mL de pus group spccies: Change ¡n ¡solation rales significantly affects overall
susceptibility data. J Clin Microbiol 40:4349-4352,2002.
maloliente. El pus se drenó y se remitió para cultivo de aerobios y
Bjornson AB: Role of humoral factors in host resistance to the Bactcroides
anaerobios. En el postoperatorio, el paciente comenzó con
tratamiento antibiótico. La tinción de Cram de la muestra reveló la fragilissroup. Rcv Infcct Dis 12:S161-SI68, 1990.
presencia de una mezcla polimicrobiana de microorganismos, y el Duerden B: Virulence factors in anacrobes. Clin Infcct Dis l8(Suppl 4):
S253-S259,1994.
cultivo fue positivo para B. fragilis, Escherichia co/i y Enterococcus
faecalis. Finegold SM, Barón EJ, Wexler HM: A Clinical Guidc to Anacrobic Infcctions.
Bclmont,Cal¡f,Star, 1992.
1 ¿Qué microorganismo o microorganismos están implicados en Jousimics-Somcr H, Summanen P: Recent taxonomic changes and
.

la formación de abscesos? ¿Qué factores de virulencia terminology updale of clinically significant anacrobic gram-negative
intervienen en la formación de abscesos?
bacteria (excluding spirocheles). Clin Infect Dis 35(Suppl 1):S17-S2I,
2 .
¿En qué otras localizaciones del organismo causa infecciones 2002.
S fragilis?
.
Wu S,et al: Divcrsityof the metalloprotease toxin produccd bycntcrotoxigenic
3 .
¿Qué antibióticos se deben seleccionar para tratar las Bactcroides fragilis. Infcct Immun 70:2463-2471,2002.
Infecciones polimicrobianas?
4 .
¿Qué otros bacilos gramnegativos anaerobios son importantes
causas de enfermedad en el ser humano?

404
 BACTERIAS CRAMNECATIVAS ANAEROBIAS

mayor parte de las infecciones afectan a niños menores de Ian la producción de pigmentos en microorganismos como
5 años de edad, si bien la enfermedad se ha descrito también Porphyromonas y Prevotella (v. figura 41-6).
en la población adulta.
Identificación bioquímica

Diagnóstico de laboratorio La identificación preliminar del grupo B. fragilis se puede

efectuar por medio de: 1) la tinción de Gram y la morfología
Microscopía de las colonias; 2) la resistencia a kanamicina, vancomicina
y colistina, y 3) la estimulación del crecimiento con bilis al
El examen microscópico de las muestras de los pacientes 20%. La identificación definitiva de este grupo y de otros
con sospecha de infecciones por anaerobios puede ser de anaerobios gramnegativos se fundamenta en el uso de siste-
utilidad. Aunque las bacterias se pueden teñir débilmente o mas bioquímicos comerciales que determinan la actividad de
hacerlo de forma irregular, el hallazgo de bacilos gramnega- las enzimas preformadas o mediante el análisis de las secuen-
tivos pleomorfos e irregulares puede aportar una informa- cias de genes específicos de cada especie (p. ej., gen del ARN
ción inicial valiosa. ribosómico 16S).

Cultivo

Tratamiento, prevención y control

Las muestras se deben recoger y transportar al laboratorio
en un sistema carente de oxígeno, inocularse rápidamen- El tratamiento antibiótico combinado con la intervención
te en medios específicos para el aislamiento de anaerobios, quirúrgica es el enfoque fundamental para tratar las infeccio-
e incubarse en un ambiente anaerobio. Debido a que la nes anaeróbicas graves. Casi todos los miembros del grupo
mayoría de las infecciones anaerobias son endógenas, es B fragilis, muchas especies de Prevotella y Porphyromoms, y
.

importante recoger las muestras de modo que no se conta- algunas cepas de Fusobacterium sintetizan (i-lactamasas. Estas
minen con la población bacteriana normal que está presen- enzimas confieren resistencia a penicilina y a muchas ccfalos-
te en las mucosas adyacentes. Las muestras se deben man- porinas. Los antibióticos dotados de la mejor actividad frente
tener también en un ambiente húmedo, ya que la desecación a los bacilos anerobios gramnegativos son inetronidazol, los
conlleva una pérdida significativa de las poblaciones bacte- carbapenémicos (como imipenem) y los inhibidores de
rianas. P-lactamasas (i-lactámícas (como piperacilina-tazobactam) .

La mayoría de los bacteroides crece rápidamente y se La prevalcncia de la resistencia a clindamicina de Bacteroides,

deberían detectar tras un período de incubación de 2 días; sin la cual está codificada en un plásmido, se ha incrementado;
embargo, otros anaerobios gramnegativos precisan de un una medid del 20% al 25% de las cepas aisladas en EE. UU. son
período más prolongado. Además, algunas veces es difícil ais-
"

ahora resistentes.
lar todas las bacterias clínicamente significativas debido a la Debido a que las especies de Bacteroides constituyen una
presencia de diferentes microorganismos en las infecciones fracción importante de la flora microbiana normal y puesto
poiimicrobianas. El uso de medios selectivos, como los que las infecciones son el resultado de la diseminación endó-
medios complementados con bilis, ha facilitado el aislamien- gena de los microorganismos, la enfermedad es prácticamen-
to de ios anaerobios más importantes (v, figura 41-5). Por te imposible de controlar. Sin embargo, se debe tener en cuen-
otra parte, los medios enriquecidos con sangre lisada eslimu- ta que la alteración de las barreras de las superficies mucosas
por procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas
puede introducir estos microorganismos en lugares que nor-
malmente son estériles. El tratamiento profiláctico con anti-
bióticos está indicado en caso de invasión de estas barreras.

I
4*

figura 41-5. Crecimiento de Bacteroides fragilis en agar bilis-esculina

para Bacteroides. La mayoría de las bacterias anaerobias y aerobias se
Inhiben por la bilis y la gentamicina en este medio, mientras que los
microorganismos del grupo de B. fragilis se estimulan con la bilis, son
resistentes a la gentamicina y son capaces de hidrolizar la esculina Figura 41-6. Crecimiento de Prevotella en agar sangre lisada. Obsérvese
403
produciendo un precipitado negro. la pigmentación negra de las colonias.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Aldridgc KE, et al: Bacteremia due (o Bactcroides fragilis group: Distribution
Un hombre de 65 años acudió al servicio de urgencias de un
hospital local. Parecía estar enfermo de gravedad, con dolor a la of spccics, b-lactamasc production, and antimicrobial susceptibility
patterns. Antimicrob Agcnts Chcmother 47:148-156, 2003.
palpación abdominal y fiebre de 40 "C. El paciente fue trasladado al
quirófano porque se sospechó una apendlcitis. En la laparotomía se Aldridge KE, O'Brien M: In vitro susccptibilitics of thc Bactcroides fragilis
encontró un apéndice perforado rodeado de 20 mL de pus group spccies: Change ¡n ¡solation rales significantly affects overall
susceptibility data. J Clin Microbiol 40:4349-4352,2002.
maloliente. El pus se drenó y se remitió para cultivo de aerobios y
Bjornson AB: Role of humoral factors in host resistance to the Bactcroides
anaerobios. En el postoperatorio, el paciente comenzó con
tratamiento antibiótico. La tinción de Cram de la muestra reveló la fragilissroup. Rcv Infcct Dis 12:S161-SI68, 1990.
presencia de una mezcla polimicrobiana de microorganismos, y el Duerden B: Virulence factors in anacrobes. Clin Infcct Dis l8(Suppl 4):
S253-S259,1994.
cultivo fue positivo para B. fragilis, Escherichia co/i y Enterococcus
faecalis. Finegold SM, Barón EJ, Wexler HM: A Clinical Guidc to Anacrobic Infcctions.
Bclmont,Cal¡f,Star, 1992.
1 ¿Qué microorganismo o microorganismos están implicados en Jousimics-Somcr H, Summanen P: Recent taxonomic changes and
.

la formación de abscesos? ¿Qué factores de virulencia terminology updale of clinically significant anacrobic gram-negative
intervienen en la formación de abscesos?
bacteria (excluding spirocheles). Clin Infect Dis 35(Suppl 1):S17-S2I,
2 .
¿En qué otras localizaciones del organismo causa infecciones 2002.
S fragilis?
.
Wu S,et al: Divcrsityof the metalloprotease toxin produccd bycntcrotoxigenic
3 .
¿Qué antibióticos se deben seleccionar para tratar las Bactcroides fragilis. Infcct Immun 70:2463-2471,2002.
Infecciones polimicrobianas?
4 .
¿Qué otros bacilos gramnegativos anaerobios son importantes
causas de enfermedad en el ser humano?

404
 TREPONEMA. BORRELIA Y LEPTOSPIRA

por contacto directo con las lesiones infectadas y es una Cuadro 42-4. Resumen: Borrelia
enfermedad de adultos jóvenes (15-30 años).
El bejel, la frambesia y la pinta se diagnostican en una Biología, virulencia y enfermedad
zona endémica por sus manifestaciones clínicas característi-
Los microorganismos Borrelia son grandes (0,2-0,5 x 8-30 (xm) y
cas. El diagnóstico de la frambesia y de la pinta se confirma se pueden visualizar cuando se tiñen con colorantes de tipo
mediante la detección de las espiroquetas en las muestras anilina (p. ej., tinción de Giemsa o Wright)
cutáneas con un microscopio de campo oscuro, pero esta Las borrelias responsables de la fiebre recurrente son capaces de
prueba no se puede utilizar para detectar las espiroquetas en sufrir una transformación antigénica y evitar la eliminación
pacientes portadores de las lesiones bucales del bejel. Los inmune; los periodos febriles y afebriles son el resultado de la
resultados de las pruebas serológicas de la sífilis son también variación antigénica
La reactividad inmune frente a los agentes de la enfermedad de
positivos. Lyme puede ser responsable de la enfermedad clínica
El tratamiento de estas entidades se ha basado en la admi-
nistración de penicilina, tetraciclina y cloranfenicol. Las Epidemiología
enfermedades se controlan mediante el tratamiento de los
Fiebre recurrente epidémica:
individuos infectados y la eliminación de la transmisión de
una persona a otra. El agente etiológico es Borrelia recurrentis
Transmitida de una persona a otra; reservorio: ser humano; vector.
piojo del cuerpo humano
Los individuos de riesgo son los que están expuestos a los piojos
Borrelia (v. cuadro 42-4) (enfermedad epidémica) en malas condiciones sanitarias y de
hacinamiento
Las especies pertenecientes al género Borrelia causan dos Es endémica en Etiopía, Ruanda y las estribaciones andinas
infecciones importantes en el ser humano: la fiebre recurren-
Fiebre recurrente endémica:
te y la enfermedad de Lyine. La historia de la enfermedad de
Lyme comenzó en 1977, año en el que se observó un número Muchas especies del género Borrelia son responsables
anómalo de niños con artritis en Lyme, Connecticut, EE. UU. Transmitida de los roedores a los humanos; reservónos: roedores,
Cinco años después, W. Burgdorfer descubrió la espiroqueta pequeños mamíferos y garrapatas blandas; vector garrapatas blandas
que causaba esta enfermedad. La enfermedad de Lyme es una Los individuos de riesgo son aquellos que están expuestos a las
enfermedad transmitida por garrapatas con unas manifesta- garrapatas (enfermedad endémica) en las zonas rurales
ciones clínicas variadas, entre las que se encuentran alteracio- Distribución universal y se ve en los estados del oeste de EE. UU.
nes dermatológicas, reumatológicas, neurológicas y cardíacas. Enfermedad de Lyme:
Inicialmente se pensó que todos los casos de enfermedad de
Lyme (o borreliosis de Lyme) se debían a un único microor- Borrelia burgdorferi origina enfermedad en EE. UU. y Europa; Borrelia
garinii y Borrelia afzelii causan enfermedad en Europa y Asia
ganismo, B. burgdorferi. Sin embargo, estudios posteriores
Transmitida por garrapatas duras de los ratones a los humanos;
han determinado que un complejo compuesto por, al menos, reservónos: ratones, ciervos, garrapatas; los vectores incluyen a Ixodes
10 especies de Borrelia es el responsable de la enfermedad de scapularís en el este de EE. UU., Ixodes pacifícus en el oeste de
Lyme en los animales y en el ser humano. Tres especies EE. UU., Ixodes rídnus en Europa e Ixodes persulcatus en Europa del
(B. burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii) producen la Este y en Asia
enfermedad en el ser humano, B. burgdorferi lo hace en Los individuos con alto riesgo de padecer la enfermedad de Lyme
EE. UU. y en Europa, y B. garinii y B. afzelii en Europa y son los que están expuestos a las garrapatas en zonas de alta
endemicidad
en Japón. En este capítulo, la exposición se centra en las infec- La enfermedad de Lyme tiene una distribución universal
ciones por B. burgdorferi. La fiebre recurrente es un síndrome La incidencia estacional se corresponde con los patrones de
febril que se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y alimentación de los vectores; la mayoría de los casos de enfermedad
septicemia separados por períodos en los que el paciente está de Lyme en EE. UU. ocurren al final de la primavera y al inicio del
afebril. Se conocen dos formas de la enfermedad. Borrelia verano (patrón de alimentación de las garrapatas en fase de ninfa)
recurrentis es el agente etiológico de la fiebre recurrente epi-
Diagnóstico
démica o transmitida por piojos, y se transmite de una per-
sona a otra mediante el piojo del cuerpo humano (Pediculus La microscopía es la prueba de elección para el diagnóstico de la
buntanus). La fiebre recurrente endémica se debe, al menos, fiebre recurrente

a 15 especies de Borrelia y se propaga a través de las garrapa- La serología es la prueba de elección para la enfermedad de Lyme
Existen pruebas de PCR para la enfermedad de Lyme en laboratorios
tas blandas infectadas del género Ornithodoros. de referencia

Fisiología y estructura Tratamiento, prevención y control

Para la fiebre recurrente, el tratamiento es tretracidina o eritromicina
Los miembros del género Borrelia son espiroquetas gramne- En la enfermedad de Lyme localizada precoz o diseminada, el
gativas que se tiñen débilmente. Suelen ser más grandes que tratamiento consiste en la administración de amoxicilina,
otras espiroquetas (0,2 a 0,5 X 8 a 30 |xm), se tiñen bien con tetracilina o cefuroxima; las manifestaciones tardías se tratan con
colorantes de anilinas (p. ej., tinción de Giemsa o de Wright), penicilina intravenosa o ceftriaxona
y se pueden observar con facilidad mediante el microscopio La exposición al insecto vector se puede disminuir usando
óptico en las extensiones de sangre periférica de los pacientes insecticidas, aplicando repelentes para insectos en la ropa y
llevando ropas protectoras que reduzcan la exposición de la piel a
con fiebre recurrente (v. figura 42-5), pero no en los que los Insectos
411
padecen la enfermedad de Lyme. Poseen entre 7 y 20 lagelos
f
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

más pruebas. Se pueden encontrar directrices para la inter- Cuadro 42-7. Resumen: Leptospira
pretación de las inmunotransfcrencias de Western en la pági-
na web de los CDC (www.cdc.gov). La heterogeneidad anti- Biología, virulencia y enfermedad
génica de B. burgdorfcri y de otras especies de Borrelia
Espiroquetas delgadas, espiraliformes (0,1 X 6-20 .m) que crecen
implicadas en la enfermedad de Lyme afecta a la sensibilidad lentamente en cultivo
de las pruebas. No se conoce la magnitud de este problema en Pueden invadir de forma directa los tejidos y replicarse en ellos,
EE. UU., pero parece que es significativo en Europa y en Asia, induciendo una respuesta inflamatoria
donde muchas especies de Borrelia producen la enfermedad Los complejos inmunitarios ocasionan una nefropatla
de Lyme. En el momento actual, las pruebas scrológicas se (glomerulonefritis)
deben considerar como pruebas de confirmación y no se La mayor parte de los cuadros son síndromes leves de tipo
seudoviral
deben realizar en ausencia de unos antecedentes y una sinto-
La leptospirosis sistémica se presenta como una meningitis aséptica
matología compatibles con la enfermedad de Lyme. con más frecuencia
La enfermedad abrumadora (síndrome de Weil) se caracteriza por
Tratamiento, prevención y control colapso vascular, trombocitopenia, hemorragia y disfunción renal
y hepática
La fiebre recurrente se ha tratado de manera eficaz con tetra-
Epidemiología
ciclinas y penicilinas. La tetraciclina es el fármaco de elección,
pero está contraindicado en las mujeres embarazadas y en los Reservónos en EE. UU.: roedores (especialmente las ratas), perros,
niños pequeños. Puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herx- animales de granja y animales salvajes
El ser humano: anfitrión accidental de los estadios finales
heimer (una reacción de tipo shock con escalofríos, leucopc-
nia, un aumento de la temperatura y un descenso de la tensión Los microorganismos pueden penetrar en la piel a través de
pequeñas roturas de la epidermis
arterial) en los pacientes a las pocas horas del inicio del trata- Los individuos se infectan con leptospiras mediante la
miento, y se debe manejar con cuidado. Esta reacción se corres- exposición al agua contaminada con orina de un animal
ponde con la muerte rápida de las borrelias y con la posible infectado o mediante la manipulación de los tejidos de un
liberación de productos tóxicos como las endotoxinas. animal Infectado
Las manifestaciones precoces de la enfermedad de Lyme Las personas de riesgo son las que se exponen a las aguas
se tratan de forma eficaz con la administración oral de contaminadas con orina de los riachuelos, los ríos y las aguas
estancadas: existe exposición ocupacional en los granjeros, los
amoxicilina, doxiciclina o cefuroxima. La antibioterapia
manipuladores de carne y los veterinarios
disminuye la probabilidad y la gravedad de las complicacio- La infección es rara en EE. UU., pero tiene una distribución universal
nes tardías. A pesar del tratamiento, la artritis de Lyme y La enfermedad es más frecuente durante los meses cálidos (por la
otras complicaciones afectan a un pequeño número de exposición en los ratos de ocio)
pacientes. Para el tratamiento de estas manifestaciones se ha
usado ceftriaxona, doxiciclina o amoxicilina oral. Los Diagnóstico
pacientes con artritis de repetición o enfermedad de los sis- La microscopía carece de utilidad porque en general existen pocos
temas nerviosos central o periférico necesitan tratamiento organismos en los líquidos o tejidos
parenteral con ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G intra- Hemocultivos o cultivos de LCR en los primeros 7-10 días de la
venosas. Los pacientes ya tratados con síntomas crónicos enfermedad; orina después de la primera semana
(«síndrome postenfermedad de Lyme») deberían recibir La serologla con MAT es relativamente sensible y específica, pero su
uso no se ha generalizado; las pruebas ELISA son menos precisas,
tratamiento sintomático, porque no se dispone de pruebas aunque se pueden emplear para cribar a los pacientes
de que los ciclos múltiples de antibioterapia oral o párente-
ral alivien los síntomas. Tratamiento, prevención y control
La prevención de las enfermedades por Borrelia transmitidas
El tratamiento con penicilina o doxiciclina
por garrapatas engloba la elusión de las garrapatas y su hábitat La doxiciclina, pero no las penicilinas, se usa en la profilaxis
natural, el uso de ropa protectora como pantalones largos meti- El ganado y los animales domésticos se deben vacunar
dos dentro de los calcetines y la aplicación de repelentes para Las ratas se deben controlar
insectos. El control de los roedores también es importante en la
ELISA, inmunoenálisis ligado a enzimas: LCR, liquido cefalorraquídeo; MAT, prueba
prevención de la fiebre recurrente endémica. La enfermedad de aglutinación microscópica.
epidémica transmitida por los piojos se controla por medio de
aerosoles antipiojos y la mejora de las condiciones higiénicas.
No se dispone de vacunas frente a la fiebre recurrente. Una
vacuna recombinante dirigida contra el antígeno OspA de genia. Las cepas patógenas se incluían dentro de la especie
B burgdorferi en EE. UU. se retiró del mercado en 2002. Se
.
Leptospira interrogans, mientras que las cepas no patógenas se
están desarrollando otras vacunas recombinantes dirigidas englobaban en la especie Leptospira biflexa. Cada una de las
contra OspA y OspC. dos especies contenía un gran número de scrovariantes (es
decir, grupos diferentes a nivel scrológico). Sin embargo, esta
clasificación no se corresponde con el análisis de ácidos
Leptospira (v. cuadro 42-7) nucleicos, el cual respalda la división del género en tres géne-
ros que constan de 14 especies. Con el fin de evitar confusio-
La taxonomía del genero Leptospira es origen de gran confu- nes, en este texto las leptospiras se dividirán en patógenas
sión. Tradicionalmente, el género se ha agrupado por sus (para el ser humano) y no patógenas sin hacer referencia a
416
propiedades fenotípicas, sus relaciones serológicas y su pato- ninguna especie ni serovariantes específicas.
 TREPONEMA. BORRELIA Y LEPTOSPIRA

por contacto directo con las lesiones infectadas y es una Cuadro 42-4. Resumen: Borrelia
enfermedad de adultos jóvenes (15-30 años).
El bejel, la frambesia y la pinta se diagnostican en una Biología, virulencia y enfermedad
zona endémica por sus manifestaciones clínicas característi-
Los microorganismos Borrelia son grandes (0,2-0,5 x 8-30 (xm) y
cas. El diagnóstico de la frambesia y de la pinta se confirma se pueden visualizar cuando se tiñen con colorantes de tipo
mediante la detección de las espiroquetas en las muestras anilina (p. ej., tinción de Giemsa o Wright)
cutáneas con un microscopio de campo oscuro, pero esta Las borrelias responsables de la fiebre recurrente son capaces de
prueba no se puede utilizar para detectar las espiroquetas en sufrir una transformación antigénica y evitar la eliminación
pacientes portadores de las lesiones bucales del bejel. Los inmune; los periodos febriles y afebriles son el resultado de la
resultados de las pruebas serológicas de la sífilis son también variación antigénica
La reactividad inmune frente a los agentes de la enfermedad de
positivos. Lyme puede ser responsable de la enfermedad clínica
El tratamiento de estas entidades se ha basado en la admi-
nistración de penicilina, tetraciclina y cloranfenicol. Las Epidemiología
enfermedades se controlan mediante el tratamiento de los
Fiebre recurrente epidémica:
individuos infectados y la eliminación de la transmisión de
una persona a otra. El agente etiológico es Borrelia recurrentis
Transmitida de una persona a otra; reservorio: ser humano; vector.
piojo del cuerpo humano
Los individuos de riesgo son los que están expuestos a los piojos
Borrelia (v. cuadro 42-4) (enfermedad epidémica) en malas condiciones sanitarias y de
hacinamiento
Las especies pertenecientes al género Borrelia causan dos Es endémica en Etiopía, Ruanda y las estribaciones andinas
infecciones importantes en el ser humano: la fiebre recurren-
Fiebre recurrente endémica:
te y la enfermedad de Lyine. La historia de la enfermedad de
Lyme comenzó en 1977, año en el que se observó un número Muchas especies del género Borrelia son responsables
anómalo de niños con artritis en Lyme, Connecticut, EE. UU. Transmitida de los roedores a los humanos; reservónos: roedores,
Cinco años después, W. Burgdorfer descubrió la espiroqueta pequeños mamíferos y garrapatas blandas; vector garrapatas blandas
que causaba esta enfermedad. La enfermedad de Lyme es una Los individuos de riesgo son aquellos que están expuestos a las
enfermedad transmitida por garrapatas con unas manifesta- garrapatas (enfermedad endémica) en las zonas rurales
ciones clínicas variadas, entre las que se encuentran alteracio- Distribución universal y se ve en los estados del oeste de EE. UU.
nes dermatológicas, reumatológicas, neurológicas y cardíacas. Enfermedad de Lyme:
Inicialmente se pensó que todos los casos de enfermedad de
Lyme (o borreliosis de Lyme) se debían a un único microor- Borrelia burgdorferi origina enfermedad en EE. UU. y Europa; Borrelia
garinii y Borrelia afzelii causan enfermedad en Europa y Asia
ganismo, B. burgdorferi. Sin embargo, estudios posteriores
Transmitida por garrapatas duras de los ratones a los humanos;
han determinado que un complejo compuesto por, al menos, reservónos: ratones, ciervos, garrapatas; los vectores incluyen a Ixodes
10 especies de Borrelia es el responsable de la enfermedad de scapularís en el este de EE. UU., Ixodes pacifícus en el oeste de
Lyme en los animales y en el ser humano. Tres especies EE. UU., Ixodes rídnus en Europa e Ixodes persulcatus en Europa del
(B. burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii) producen la Este y en Asia
enfermedad en el ser humano, B. burgdorferi lo hace en Los individuos con alto riesgo de padecer la enfermedad de Lyme
EE. UU. y en Europa, y B. garinii y B. afzelii en Europa y son los que están expuestos a las garrapatas en zonas de alta
endemicidad
en Japón. En este capítulo, la exposición se centra en las infec- La enfermedad de Lyme tiene una distribución universal
ciones por B. burgdorferi. La fiebre recurrente es un síndrome La incidencia estacional se corresponde con los patrones de
febril que se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y alimentación de los vectores; la mayoría de los casos de enfermedad
septicemia separados por períodos en los que el paciente está de Lyme en EE. UU. ocurren al final de la primavera y al inicio del
afebril. Se conocen dos formas de la enfermedad. Borrelia verano (patrón de alimentación de las garrapatas en fase de ninfa)
recurrentis es el agente etiológico de la fiebre recurrente epi-
Diagnóstico
démica o transmitida por piojos, y se transmite de una per-
sona a otra mediante el piojo del cuerpo humano (Pediculus La microscopía es la prueba de elección para el diagnóstico de la
buntanus). La fiebre recurrente endémica se debe, al menos, fiebre recurrente

a 15 especies de Borrelia y se propaga a través de las garrapa- La serología es la prueba de elección para la enfermedad de Lyme
Existen pruebas de PCR para la enfermedad de Lyme en laboratorios
tas blandas infectadas del género Ornithodoros. de referencia

Fisiología y estructura Tratamiento, prevención y control

Para la fiebre recurrente, el tratamiento es tretracidina o eritromicina
Los miembros del género Borrelia son espiroquetas gramne- En la enfermedad de Lyme localizada precoz o diseminada, el
gativas que se tiñen débilmente. Suelen ser más grandes que tratamiento consiste en la administración de amoxicilina,
otras espiroquetas (0,2 a 0,5 X 8 a 30 |xm), se tiñen bien con tetracilina o cefuroxima; las manifestaciones tardías se tratan con
colorantes de anilinas (p. ej., tinción de Giemsa o de Wright), penicilina intravenosa o ceftriaxona
y se pueden observar con facilidad mediante el microscopio La exposición al insecto vector se puede disminuir usando
óptico en las extensiones de sangre periférica de los pacientes insecticidas, aplicando repelentes para insectos en la ropa y
llevando ropas protectoras que reduzcan la exposición de la piel a
con fiebre recurrente (v. figura 42-5), pero no en los que los Insectos
411
padecen la enfermedad de Lyme. Poseen entre 7 y 20 lagelos
f
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

feridas (depositadas) a un papel de filtro (p. ej., nitrocelulosa, Preguntas

nailon) y visualizadas por medio de un anticuerpo antihumano

I conjugado con una enzima confirma el diagnóstico de la infec-

ción por VIH indicada por la prueba de ELISA (v. figura 50-7).
1 . Se obtiene tejido cerebral durante la autopsia de un paciente
que falleció de rabia. ¿Qué procedimientos se podrían utilizar
para confirmar la presencia de células infectadas por el virus de
la rabia en el tejido cerebral?
Limitaciones de los métodos seroiógicos 2 . Se toma un frotis cervical para la tinción de Papanicolaou de
una mujer con un papiloma vaginal (verruga). Algunos tipos de
La presencia de un anticuerpo antivírico indica una infección papiloma se han asociado a la aparición de un carcinoma
previa, pero no basta para indicar cuándo se produjo la mis- cervical. ¿Qué método o métodos se deberían utilizar para
ma. El hallazgo de la IgM específica del virus, el incremento detectar e identificar el tipo de papiloma del frotis cervical?
del título de anticuerpos al cuádruple entre el suero de la fase 3 . Un caso legal se resolvería si se identificase el origen de infección
aguda y la fase convaleciente, o los perfiles de anticuerpos por VHS. Se obtiene suero y cepas víricas del paciente infectado y
específicos son indicativos de infección reciente. Asimismo, de dos contactos. ¿Qué métodos se podían utilizar para
en los análisis se producen resultados falsos positivos o falsos determinar si el paciente presenta una infección por el VHS-1 o el
negativos que también pueden confundir el diagnóstico. Por VHS-2? ¿Qué método se podría utilizar para comparar el tipo y la
cepa de VHS procedente de cada uno de los tres sujetos?
otra parte, los anticuerpos del paciente pueden estar unidos
al antígeno vírico (tal como sucede en los pacientes con hepa-
4 . Un hombre de 50 años presenta síntomas similares a los de la
gripe. La imagen inferior muestra los resultados de los análisis de
titis B) formando inmunocompiejos que impiden la detec-
inhibición de hemaglutinación (IH) con muestras de suero
ción del anticuerpo. Las reacciones serológicas cruzadas entre obtenidas cuando se manifestó la enfermedad (fase aguda) y
los distintos virus también pueden generar confusión con 3 semanas después. En la parte superior derecha se presentan los
respecto a la identidad del agente infectante (p. ej., los virus datos de IH de la cepa actual del virus de la gripe A (H3N2). La
paragripal y de las paperas expresan antígenos similares). A la hemaglutinación se Indica mediante círculos rellenos. ¿Presenta el
inversa, el anticuerpo utilizado en el análisis puede ser exce- paciente una Infección por la cepa actual de virus de la gripe A?
sivamente específico (como sucede en el caso de un gran
número de anticuerpos monoclonales) y es posible que no Aguda ooo
reconozca otros virus de la misma familia y dé lugar a un 3 semanas
resultado falso negativo (p. ej., rinovirus). Una buena com- después oooo
prensión de la sintomatología clínica y el conocimiento de las 2 4 8 16 32 64 128
limitaciones y las posibles dificultades de los análisis seroió- Titulo

gicos facilitará el proceso de elaboración del diagnóstico.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MW

I gpieo

gpi20

p68

p55

gp41

p40

p34

L p24

p17

CN CP 00 D2 D3 D5 D7 DI 2 D22 D30

Figura 50-7. Análisis de transferencia de Western de antlgenosy anticuerpos del VIH. Los antígenos proteicos del VIH se separan por electroforesis y se
depositan sobre tiras de papel de nitrocelulosa. Las tiras se incuban con anticuerpos del paciente, se lavan para eliminar cualquier anticuerpo no unido y
luego se hacen reaccionar con anticuerpo antihumano conjugado con una enzima y con sustrato cromóforo. El suero de las personas infectadas por el VIH
conjuga e identifica las principales proteínas antigénicas del VIH. Estos datos ponen de manifiesto la seroconversión de un sujeto infectado por el VIH con
suero obtenido los días 0 (DO) a 30 (D30) en comparación con un control positivo (CP) y un control negativo (CN). (Tomado de Kuritzkes DR: Diagnostic
496
tests for HlVinfection and resistance assays. In Cohén J, Powderiy WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 TREPONEMA. BORRELIA Y LEPTOSPIRA

por contacto directo con las lesiones infectadas y es una Cuadro 42-4. Resumen: Borrelia
enfermedad de adultos jóvenes (15-30 años).
El bejel, la frambesia y la pinta se diagnostican en una Biología, virulencia y enfermedad
zona endémica por sus manifestaciones clínicas característi-
Los microorganismos Borrelia son grandes (0,2-0,5 x 8-30 (xm) y
cas. El diagnóstico de la frambesia y de la pinta se confirma se pueden visualizar cuando se tiñen con colorantes de tipo
mediante la detección de las espiroquetas en las muestras anilina (p. ej., tinción de Giemsa o Wright)
cutáneas con un microscopio de campo oscuro, pero esta Las borrelias responsables de la fiebre recurrente son capaces de
prueba no se puede utilizar para detectar las espiroquetas en sufrir una transformación antigénica y evitar la eliminación
pacientes portadores de las lesiones bucales del bejel. Los inmune; los periodos febriles y afebriles son el resultado de la
resultados de las pruebas serológicas de la sífilis son también variación antigénica
La reactividad inmune frente a los agentes de la enfermedad de
positivos. Lyme puede ser responsable de la enfermedad clínica
El tratamiento de estas entidades se ha basado en la admi-
nistración de penicilina, tetraciclina y cloranfenicol. Las Epidemiología
enfermedades se controlan mediante el tratamiento de los
Fiebre recurrente epidémica:
individuos infectados y la eliminación de la transmisión de
una persona a otra. El agente etiológico es Borrelia recurrentis
Transmitida de una persona a otra; reservorio: ser humano; vector.
piojo del cuerpo humano
Los individuos de riesgo son los que están expuestos a los piojos
Borrelia (v. cuadro 42-4) (enfermedad epidémica) en malas condiciones sanitarias y de
hacinamiento
Las especies pertenecientes al género Borrelia causan dos Es endémica en Etiopía, Ruanda y las estribaciones andinas
infecciones importantes en el ser humano: la fiebre recurren-
Fiebre recurrente endémica:
te y la enfermedad de Lyine. La historia de la enfermedad de
Lyme comenzó en 1977, año en el que se observó un número Muchas especies del género Borrelia son responsables
anómalo de niños con artritis en Lyme, Connecticut, EE. UU. Transmitida de los roedores a los humanos; reservónos: roedores,
Cinco años después, W. Burgdorfer descubrió la espiroqueta pequeños mamíferos y garrapatas blandas; vector garrapatas blandas
que causaba esta enfermedad. La enfermedad de Lyme es una Los individuos de riesgo son aquellos que están expuestos a las
enfermedad transmitida por garrapatas con unas manifesta- garrapatas (enfermedad endémica) en las zonas rurales
ciones clínicas variadas, entre las que se encuentran alteracio- Distribución universal y se ve en los estados del oeste de EE. UU.
nes dermatológicas, reumatológicas, neurológicas y cardíacas. Enfermedad de Lyme:
Inicialmente se pensó que todos los casos de enfermedad de
Lyme (o borreliosis de Lyme) se debían a un único microor- Borrelia burgdorferi origina enfermedad en EE. UU. y Europa; Borrelia
garinii y Borrelia afzelii causan enfermedad en Europa y Asia
ganismo, B. burgdorferi. Sin embargo, estudios posteriores
Transmitida por garrapatas duras de los ratones a los humanos;
han determinado que un complejo compuesto por, al menos, reservónos: ratones, ciervos, garrapatas; los vectores incluyen a Ixodes
10 especies de Borrelia es el responsable de la enfermedad de scapularís en el este de EE. UU., Ixodes pacifícus en el oeste de
Lyme en los animales y en el ser humano. Tres especies EE. UU., Ixodes rídnus en Europa e Ixodes persulcatus en Europa del
(B. burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii) producen la Este y en Asia
enfermedad en el ser humano, B. burgdorferi lo hace en Los individuos con alto riesgo de padecer la enfermedad de Lyme
EE. UU. y en Europa, y B. garinii y B. afzelii en Europa y son los que están expuestos a las garrapatas en zonas de alta
endemicidad
en Japón. En este capítulo, la exposición se centra en las infec- La enfermedad de Lyme tiene una distribución universal
ciones por B. burgdorferi. La fiebre recurrente es un síndrome La incidencia estacional se corresponde con los patrones de
febril que se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y alimentación de los vectores; la mayoría de los casos de enfermedad
septicemia separados por períodos en los que el paciente está de Lyme en EE. UU. ocurren al final de la primavera y al inicio del
afebril. Se conocen dos formas de la enfermedad. Borrelia verano (patrón de alimentación de las garrapatas en fase de ninfa)
recurrentis es el agente etiológico de la fiebre recurrente epi-
Diagnóstico
démica o transmitida por piojos, y se transmite de una per-
sona a otra mediante el piojo del cuerpo humano (Pediculus La microscopía es la prueba de elección para el diagnóstico de la
buntanus). La fiebre recurrente endémica se debe, al menos, fiebre recurrente

a 15 especies de Borrelia y se propaga a través de las garrapa- La serología es la prueba de elección para la enfermedad de Lyme
Existen pruebas de PCR para la enfermedad de Lyme en laboratorios
tas blandas infectadas del género Ornithodoros. de referencia

Fisiología y estructura Tratamiento, prevención y control

Para la fiebre recurrente, el tratamiento es tretracidina o eritromicina
Los miembros del género Borrelia son espiroquetas gramne- En la enfermedad de Lyme localizada precoz o diseminada, el
gativas que se tiñen débilmente. Suelen ser más grandes que tratamiento consiste en la administración de amoxicilina,
otras espiroquetas (0,2 a 0,5 X 8 a 30 |xm), se tiñen bien con tetracilina o cefuroxima; las manifestaciones tardías se tratan con
colorantes de anilinas (p. ej., tinción de Giemsa o de Wright), penicilina intravenosa o ceftriaxona
y se pueden observar con facilidad mediante el microscopio La exposición al insecto vector se puede disminuir usando
óptico en las extensiones de sangre periférica de los pacientes insecticidas, aplicando repelentes para insectos en la ropa y
llevando ropas protectoras que reduzcan la exposición de la piel a
con fiebre recurrente (v. figura 42-5), pero no en los que los Insectos
411
padecen la enfermedad de Lyme. Poseen entre 7 y 20 lagelos
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 MICROBIOLOGIA MÉDICA

más pruebas. Se pueden encontrar directrices para la inter- Cuadro 42-7. Resumen: Leptospira
pretación de las inmunotransfcrencias de Western en la pági-
na web de los CDC (www.cdc.gov). La heterogeneidad anti- Biología, virulencia y enfermedad
génica de B. burgdorfcri y de otras especies de Borrelia
Espiroquetas delgadas, espiraliformes (0,1 X 6-20 .m) que crecen
implicadas en la enfermedad de Lyme afecta a la sensibilidad lentamente en cultivo
de las pruebas. No se conoce la magnitud de este problema en Pueden invadir de forma directa los tejidos y replicarse en ellos,
EE. UU., pero parece que es significativo en Europa y en Asia, induciendo una respuesta inflamatoria
donde muchas especies de Borrelia producen la enfermedad Los complejos inmunitarios ocasionan una nefropatla
de Lyme. En el momento actual, las pruebas scrológicas se (glomerulonefritis)
deben considerar como pruebas de confirmación y no se La mayor parte de los cuadros son síndromes leves de tipo
seudoviral
deben realizar en ausencia de unos antecedentes y una sinto-
La leptospirosis sistémica se presenta como una meningitis aséptica
matología compatibles con la enfermedad de Lyme. con más frecuencia
La enfermedad abrumadora (síndrome de Weil) se caracteriza por
Tratamiento, prevención y control colapso vascular, trombocitopenia, hemorragia y disfunción renal
y hepática
La fiebre recurrente se ha tratado de manera eficaz con tetra-
Epidemiología
ciclinas y penicilinas. La tetraciclina es el fármaco de elección,
pero está contraindicado en las mujeres embarazadas y en los Reservónos en EE. UU.: roedores (especialmente las ratas), perros,
niños pequeños. Puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herx- animales de granja y animales salvajes
El ser humano: anfitrión accidental de los estadios finales
heimer (una reacción de tipo shock con escalofríos, leucopc-
nia, un aumento de la temperatura y un descenso de la tensión Los microorganismos pueden penetrar en la piel a través de
pequeñas roturas de la epidermis
arterial) en los pacientes a las pocas horas del inicio del trata- Los individuos se infectan con leptospiras mediante la
miento, y se debe manejar con cuidado. Esta reacción se corres- exposición al agua contaminada con orina de un animal
ponde con la muerte rápida de las borrelias y con la posible infectado o mediante la manipulación de los tejidos de un
liberación de productos tóxicos como las endotoxinas. animal Infectado
Las manifestaciones precoces de la enfermedad de Lyme Las personas de riesgo son las que se exponen a las aguas
se tratan de forma eficaz con la administración oral de contaminadas con orina de los riachuelos, los ríos y las aguas
estancadas: existe exposición ocupacional en los granjeros, los
amoxicilina, doxiciclina o cefuroxima. La antibioterapia
manipuladores de carne y los veterinarios
disminuye la probabilidad y la gravedad de las complicacio- La infección es rara en EE. UU., pero tiene una distribución universal
nes tardías. A pesar del tratamiento, la artritis de Lyme y La enfermedad es más frecuente durante los meses cálidos (por la
otras complicaciones afectan a un pequeño número de exposición en los ratos de ocio)
pacientes. Para el tratamiento de estas manifestaciones se ha
usado ceftriaxona, doxiciclina o amoxicilina oral. Los Diagnóstico
pacientes con artritis de repetición o enfermedad de los sis- La microscopía carece de utilidad porque en general existen pocos
temas nerviosos central o periférico necesitan tratamiento organismos en los líquidos o tejidos
parenteral con ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G intra- Hemocultivos o cultivos de LCR en los primeros 7-10 días de la
venosas. Los pacientes ya tratados con síntomas crónicos enfermedad; orina después de la primera semana
(«síndrome postenfermedad de Lyme») deberían recibir La serologla con MAT es relativamente sensible y específica, pero su
uso no se ha generalizado; las pruebas ELISA son menos precisas,
tratamiento sintomático, porque no se dispone de pruebas aunque se pueden emplear para cribar a los pacientes
de que los ciclos múltiples de antibioterapia oral o párente-
ral alivien los síntomas. Tratamiento, prevención y control
La prevención de las enfermedades por Borrelia transmitidas
El tratamiento con penicilina o doxiciclina
por garrapatas engloba la elusión de las garrapatas y su hábitat La doxiciclina, pero no las penicilinas, se usa en la profilaxis
natural, el uso de ropa protectora como pantalones largos meti- El ganado y los animales domésticos se deben vacunar
dos dentro de los calcetines y la aplicación de repelentes para Las ratas se deben controlar
insectos. El control de los roedores también es importante en la
ELISA, inmunoenálisis ligado a enzimas: LCR, liquido cefalorraquídeo; MAT, prueba
prevención de la fiebre recurrente endémica. La enfermedad de aglutinación microscópica.
epidémica transmitida por los piojos se controla por medio de
aerosoles antipiojos y la mejora de las condiciones higiénicas.
No se dispone de vacunas frente a la fiebre recurrente. Una
vacuna recombinante dirigida contra el antígeno OspA de genia. Las cepas patógenas se incluían dentro de la especie
B burgdorferi en EE. UU. se retiró del mercado en 2002. Se
.
Leptospira interrogans, mientras que las cepas no patógenas se
están desarrollando otras vacunas recombinantes dirigidas englobaban en la especie Leptospira biflexa. Cada una de las
contra OspA y OspC. dos especies contenía un gran número de scrovariantes (es
decir, grupos diferentes a nivel scrológico). Sin embargo, esta
clasificación no se corresponde con el análisis de ácidos
Leptospira (v. cuadro 42-7) nucleicos, el cual respalda la división del género en tres géne-
ros que constan de 14 especies. Con el fin de evitar confusio-
La taxonomía del genero Leptospira es origen de gran confu- nes, en este texto las leptospiras se dividirán en patógenas
sión. Tradicionalmente, el género se ha agrupado por sus (para el ser humano) y no patógenas sin hacer referencia a
416
propiedades fenotípicas, sus relaciones serológicas y su pato- ninguna especie ni serovariantes específicas.
 TREPONEMA. BORRELIA Y LEPTOSPIRA

por contacto directo con las lesiones infectadas y es una Cuadro 42-4. Resumen: Borrelia
enfermedad de adultos jóvenes (15-30 años).
El bejel, la frambesia y la pinta se diagnostican en una Biología, virulencia y enfermedad
zona endémica por sus manifestaciones clínicas característi-
Los microorganismos Borrelia son grandes (0,2-0,5 x 8-30 (xm) y
cas. El diagnóstico de la frambesia y de la pinta se confirma se pueden visualizar cuando se tiñen con colorantes de tipo
mediante la detección de las espiroquetas en las muestras anilina (p. ej., tinción de Giemsa o Wright)
cutáneas con un microscopio de campo oscuro, pero esta Las borrelias responsables de la fiebre recurrente son capaces de
prueba no se puede utilizar para detectar las espiroquetas en sufrir una transformación antigénica y evitar la eliminación
pacientes portadores de las lesiones bucales del bejel. Los inmune; los periodos febriles y afebriles son el resultado de la
resultados de las pruebas serológicas de la sífilis son también variación antigénica
La reactividad inmune frente a los agentes de la enfermedad de
positivos. Lyme puede ser responsable de la enfermedad clínica
El tratamiento de estas entidades se ha basado en la admi-
nistración de penicilina, tetraciclina y cloranfenicol. Las Epidemiología
enfermedades se controlan mediante el tratamiento de los
Fiebre recurrente epidémica:
individuos infectados y la eliminación de la transmisión de
una persona a otra. El agente etiológico es Borrelia recurrentis
Transmitida de una persona a otra; reservorio: ser humano; vector.
piojo del cuerpo humano
Los individuos de riesgo son los que están expuestos a los piojos
Borrelia (v. cuadro 42-4) (enfermedad epidémica) en malas condiciones sanitarias y de
hacinamiento
Las especies pertenecientes al género Borrelia causan dos Es endémica en Etiopía, Ruanda y las estribaciones andinas
infecciones importantes en el ser humano: la fiebre recurren-
Fiebre recurrente endémica:
te y la enfermedad de Lyine. La historia de la enfermedad de
Lyme comenzó en 1977, año en el que se observó un número Muchas especies del género Borrelia son responsables
anómalo de niños con artritis en Lyme, Connecticut, EE. UU. Transmitida de los roedores a los humanos; reservónos: roedores,
Cinco años después, W. Burgdorfer descubrió la espiroqueta pequeños mamíferos y garrapatas blandas; vector garrapatas blandas
que causaba esta enfermedad. La enfermedad de Lyme es una Los individuos de riesgo son aquellos que están expuestos a las
enfermedad transmitida por garrapatas con unas manifesta- garrapatas (enfermedad endémica) en las zonas rurales
ciones clínicas variadas, entre las que se encuentran alteracio- Distribución universal y se ve en los estados del oeste de EE. UU.
nes dermatológicas, reumatológicas, neurológicas y cardíacas. Enfermedad de Lyme:
Inicialmente se pensó que todos los casos de enfermedad de
Lyme (o borreliosis de Lyme) se debían a un único microor- Borrelia burgdorferi origina enfermedad en EE. UU. y Europa; Borrelia
garinii y Borrelia afzelii causan enfermedad en Europa y Asia
ganismo, B. burgdorferi. Sin embargo, estudios posteriores
Transmitida por garrapatas duras de los ratones a los humanos;
han determinado que un complejo compuesto por, al menos, reservónos: ratones, ciervos, garrapatas; los vectores incluyen a Ixodes
10 especies de Borrelia es el responsable de la enfermedad de scapularís en el este de EE. UU., Ixodes pacifícus en el oeste de
Lyme en los animales y en el ser humano. Tres especies EE. UU., Ixodes rídnus en Europa e Ixodes persulcatus en Europa del
(B. burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii) producen la Este y en Asia
enfermedad en el ser humano, B. burgdorferi lo hace en Los individuos con alto riesgo de padecer la enfermedad de Lyme
EE. UU. y en Europa, y B. garinii y B. afzelii en Europa y son los que están expuestos a las garrapatas en zonas de alta
endemicidad
en Japón. En este capítulo, la exposición se centra en las infec- La enfermedad de Lyme tiene una distribución universal
ciones por B. burgdorferi. La fiebre recurrente es un síndrome La incidencia estacional se corresponde con los patrones de
febril que se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y alimentación de los vectores; la mayoría de los casos de enfermedad
septicemia separados por períodos en los que el paciente está de Lyme en EE. UU. ocurren al final de la primavera y al inicio del
afebril. Se conocen dos formas de la enfermedad. Borrelia verano (patrón de alimentación de las garrapatas en fase de ninfa)
recurrentis es el agente etiológico de la fiebre recurrente epi-
Diagnóstico
démica o transmitida por piojos, y se transmite de una per-
sona a otra mediante el piojo del cuerpo humano (Pediculus La microscopía es la prueba de elección para el diagnóstico de la
buntanus). La fiebre recurrente endémica se debe, al menos, fiebre recurrente

a 15 especies de Borrelia y se propaga a través de las garrapa- La serología es la prueba de elección para la enfermedad de Lyme
Existen pruebas de PCR para la enfermedad de Lyme en laboratorios
tas blandas infectadas del género Ornithodoros. de referencia

Fisiología y estructura Tratamiento, prevención y control

Para la fiebre recurrente, el tratamiento es tretracidina o eritromicina
Los miembros del género Borrelia son espiroquetas gramne- En la enfermedad de Lyme localizada precoz o diseminada, el
gativas que se tiñen débilmente. Suelen ser más grandes que tratamiento consiste en la administración de amoxicilina,
otras espiroquetas (0,2 a 0,5 X 8 a 30 |xm), se tiñen bien con tetracilina o cefuroxima; las manifestaciones tardías se tratan con
colorantes de anilinas (p. ej., tinción de Giemsa o de Wright), penicilina intravenosa o ceftriaxona
y se pueden observar con facilidad mediante el microscopio La exposición al insecto vector se puede disminuir usando
óptico en las extensiones de sangre periférica de los pacientes insecticidas, aplicando repelentes para insectos en la ropa y
llevando ropas protectoras que reduzcan la exposición de la piel a
con fiebre recurrente (v. figura 42-5), pero no en los que los Insectos
411
padecen la enfermedad de Lyme. Poseen entre 7 y 20 lagelos
f
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

más pruebas. Se pueden encontrar directrices para la inter- Cuadro 42-7. Resumen: Leptospira
pretación de las inmunotransfcrencias de Western en la pági-
na web de los CDC (www.cdc.gov). La heterogeneidad anti- Biología, virulencia y enfermedad
génica de B. burgdorfcri y de otras especies de Borrelia
Espiroquetas delgadas, espiraliformes (0,1 X 6-20 .m) que crecen
implicadas en la enfermedad de Lyme afecta a la sensibilidad lentamente en cultivo
de las pruebas. No se conoce la magnitud de este problema en Pueden invadir de forma directa los tejidos y replicarse en ellos,
EE. UU., pero parece que es significativo en Europa y en Asia, induciendo una respuesta inflamatoria
donde muchas especies de Borrelia producen la enfermedad Los complejos inmunitarios ocasionan una nefropatla
de Lyme. En el momento actual, las pruebas scrológicas se (glomerulonefritis)
deben considerar como pruebas de confirmación y no se La mayor parte de los cuadros son síndromes leves de tipo
seudoviral
deben realizar en ausencia de unos antecedentes y una sinto-
La leptospirosis sistémica se presenta como una meningitis aséptica
matología compatibles con la enfermedad de Lyme. con más frecuencia
La enfermedad abrumadora (síndrome de Weil) se caracteriza por
Tratamiento, prevención y control colapso vascular, trombocitopenia, hemorragia y disfunción renal
y hepática
La fiebre recurrente se ha tratado de manera eficaz con tetra-
Epidemiología
ciclinas y penicilinas. La tetraciclina es el fármaco de elección,
pero está contraindicado en las mujeres embarazadas y en los Reservónos en EE. UU.: roedores (especialmente las ratas), perros,
niños pequeños. Puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herx- animales de granja y animales salvajes
El ser humano: anfitrión accidental de los estadios finales
heimer (una reacción de tipo shock con escalofríos, leucopc-
nia, un aumento de la temperatura y un descenso de la tensión Los microorganismos pueden penetrar en la piel a través de
pequeñas roturas de la epidermis
arterial) en los pacientes a las pocas horas del inicio del trata- Los individuos se infectan con leptospiras mediante la
miento, y se debe manejar con cuidado. Esta reacción se corres- exposición al agua contaminada con orina de un animal
ponde con la muerte rápida de las borrelias y con la posible infectado o mediante la manipulación de los tejidos de un
liberación de productos tóxicos como las endotoxinas. animal Infectado
Las manifestaciones precoces de la enfermedad de Lyme Las personas de riesgo son las que se exponen a las aguas
se tratan de forma eficaz con la administración oral de contaminadas con orina de los riachuelos, los ríos y las aguas
estancadas: existe exposición ocupacional en los granjeros, los
amoxicilina, doxiciclina o cefuroxima. La antibioterapia
manipuladores de carne y los veterinarios
disminuye la probabilidad y la gravedad de las complicacio- La infección es rara en EE. UU., pero tiene una distribución universal
nes tardías. A pesar del tratamiento, la artritis de Lyme y La enfermedad es más frecuente durante los meses cálidos (por la
otras complicaciones afectan a un pequeño número de exposición en los ratos de ocio)
pacientes. Para el tratamiento de estas manifestaciones se ha
usado ceftriaxona, doxiciclina o amoxicilina oral. Los Diagnóstico
pacientes con artritis de repetición o enfermedad de los sis- La microscopía carece de utilidad porque en general existen pocos
temas nerviosos central o periférico necesitan tratamiento organismos en los líquidos o tejidos
parenteral con ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G intra- Hemocultivos o cultivos de LCR en los primeros 7-10 días de la
venosas. Los pacientes ya tratados con síntomas crónicos enfermedad; orina después de la primera semana
(«síndrome postenfermedad de Lyme») deberían recibir La serologla con MAT es relativamente sensible y específica, pero su
uso no se ha generalizado; las pruebas ELISA son menos precisas,
tratamiento sintomático, porque no se dispone de pruebas aunque se pueden emplear para cribar a los pacientes
de que los ciclos múltiples de antibioterapia oral o párente-
ral alivien los síntomas. Tratamiento, prevención y control
La prevención de las enfermedades por Borrelia transmitidas
El tratamiento con penicilina o doxiciclina
por garrapatas engloba la elusión de las garrapatas y su hábitat La doxiciclina, pero no las penicilinas, se usa en la profilaxis
natural, el uso de ropa protectora como pantalones largos meti- El ganado y los animales domésticos se deben vacunar
dos dentro de los calcetines y la aplicación de repelentes para Las ratas se deben controlar
insectos. El control de los roedores también es importante en la
ELISA, inmunoenálisis ligado a enzimas: LCR, liquido cefalorraquídeo; MAT, prueba
prevención de la fiebre recurrente endémica. La enfermedad de aglutinación microscópica.
epidémica transmitida por los piojos se controla por medio de
aerosoles antipiojos y la mejora de las condiciones higiénicas.
No se dispone de vacunas frente a la fiebre recurrente. Una
vacuna recombinante dirigida contra el antígeno OspA de genia. Las cepas patógenas se incluían dentro de la especie
B burgdorferi en EE. UU. se retiró del mercado en 2002. Se
.
Leptospira interrogans, mientras que las cepas no patógenas se
están desarrollando otras vacunas recombinantes dirigidas englobaban en la especie Leptospira biflexa. Cada una de las
contra OspA y OspC. dos especies contenía un gran número de scrovariantes (es
decir, grupos diferentes a nivel scrológico). Sin embargo, esta
clasificación no se corresponde con el análisis de ácidos
Leptospira (v. cuadro 42-7) nucleicos, el cual respalda la división del género en tres géne-
ros que constan de 14 especies. Con el fin de evitar confusio-
La taxonomía del genero Leptospira es origen de gran confu- nes, en este texto las leptospiras se dividirán en patógenas
sión. Tradicionalmente, el género se ha agrupado por sus (para el ser humano) y no patógenas sin hacer referencia a
416
propiedades fenotípicas, sus relaciones serológicas y su pato- ninguna especie ni serovariantes específicas.
(Minncsota y Wisconsin) y el Pacífico occidental (California
yOregón). Las garrapatas duras son los principales vecto-
TREPONEMA, BORREUA Y LEPTOSPIRA

dieron durante el siglo pasado de Europa oriental a Europa

occidental, la enfermedad parece estar restringida en la actua-
I
res de la enfermedad de Lyme: Ixodes scapularhis en el nores- lidad a Etiopia, Ruanda y las estribaciones andinas.
te y la región central, e Ixodes pacificus en la costa occidental. Varias características diferencian a la fiebre recurrente
Ixodes ríanus es el principal vector en Europa, e Ixodes persul- endémica de la forma epidémica. La fiebre recurrente trans-
catus lo es en Europa oriental y Asia. Los principales anfitrio- mitida por garrapatas es una zoonosis, en la que los roedores,
nes «reservorio» en EE. UU. son los ratones de patas blancas los pequeños mamíferos y las garrapatas blandas (especies de
y el ciervo de cola blanca. El ratón de patas blancas es el Omithodoros) actúan como los principales reservorios, y
organismo anfitrión principal de las formas de larvas y de diversas especies de Borrelia provocan la enfermedad. Al
ninfas de las especies de Ixodes, y las especies de Ixodes adul- contrario que en las infecciones transmitidas por piojos, las
tos infectan al ciervo de cola blanca. Debido a que la fase de borrelias que producen la enfermedad endémica ocasionan
ninfa produce más del 90% de las infecciones demostradas, una infección diseminada en las garrapatas. Por otra parte,
el ratón es el anfitrión más importante para el ser humano. los artrópodos son capaces de sobrevivir y mantienen un
Las larvas de Ixodes se vuelven infecciosas cuando se ali- reservorio endémico de la infección por transmisión transo-
mentan a partir el reservorio de los ratones. La larva se trans- várica. Además, las garrapatas pueden sobrevivir durante
forma en una ninfa al final de la primavera y se alimenta por meses entre una picadura y la siguiente. Es posible que el afec-
segunda vez de sangre; en este caso, el ser humano puede ser tado no recuerde un antecedente de picadura porque las
el anfitrión accidental. Aunque las borrelias se transmiten en garrapatas blandas pican fundamentalmente por la noche y
la saliva de la garrapata durante un período de alimentación sólo permanecen adheridas unos minutos. Las garrapatas
prolongado (48 horas o más), la mayoría de los pacientes no contaminan la picadura con las borrelias presentes en la sali-
recuerda la picadura de la garrapata debido a que la ninfa va o en las heces. La enfermedad transmitida por las garrapa-
tiene el tamaño de una semilla de amapola. Las ninfas madu- tas tiene una distribución universal que se corresponde con la
ran a adultos al final del verano y se alimentan por tercera distribución de Omithodoros. En EE. UU., la enfermedad se
vez. Aunque el ciervo de cola blanca es el organismo anfitrión describe principalmente en los estados occidentales del país.
natural, el ser humano también se pueden infectar durante
esta fase. La mayor parte de los pacientes infectados se iden- Enfermedades clínicas
tifican de mayo a agosto, aunque la enfermedad se puede dar
durante todo el año. Enfermedad de Lyme (v. caso clínico 42-2)
Como ya se ha mencionado, el agente etiológico de la fiebre El diagnóstico clínico de la enfermedad de Lyme se complica
recurrente epidémica es B. recurrentis, el vector es el piojo del como consecuencia del abanico de manifestaciones clínicas
cuerpo humano, y el ser humano constituye el único reservo- de la enfermedad producida por B. burgdorferi y otras espe-
rio del patógeno (v. figura 42-7). Los piojos se infectan des- cies de Borfelia, así como por la carencia de pruebas diagnós-
pués de picar a una persona infectada. Los microorganismos ticas fiables. Las definiciones clínicas y de laboratorio de la
son ingeridos, pasan a través de la pared del intestino y se mul- enfermedad de Lyme que recomiendan los Ceuters for Disea-
tiplican en la hemolinfa. No se cree que la enfermedad disemi- se Control and Prevention (CDC) estadounidenses se resu-
nada tenga lugar en los piojos; por tanto, la infección humana men en el cuadro 42-5. A continuación se ofrece una descrip-
se produce cuando los piojos son aplastados mientras se están ción de la enfermedad de Lyme en EE. UU. La frecuencia de
alimentando. Debido a que los piojos infectados no sobreviven las lesiones cutáneas y de las manifestaciones tardías difiere
más de unos meses, el mantenimiento de la enfermedad con relación a la encontrada en otros países.
requiere unas condiciones sanitarias deficientes y de hacina- La enfermedad de Lyme se inicia con una infección locali-
miento (p. ej., guerras, desastres naturales) que permitan el zada inicial, evoluciona a un estadio precoz de diseminación
contacto del ser humano con los piojos infectados. Aunque las y, en ausencia de tratamiento, puede progresar a la fase tardía
epidemias de fiebre recurrente transmitida por piojos se exten- con manifestaciones. Después de un período de incubación
de 3 a 30 días, se forman de manera característica una o más

Infección Reservorio Vector

Fiebre recurrente Garrapata dura Caso clínico 42-2. Enfermedad de Lyme en Lyme, Connecticut
epidémica Humanos
transmitida En 1977 Steere y cois. (Arthritis Rheum 20:7-17,1977)
por el piojo describieron una epidemia de artritis en la parte este de
Connecticut. Los autores estudiaron un grupo de 39 niños y
Fiebre recurrente Garrapata blanda 12 adultos con una enfermedad caracterizada por ataques
endémica Roedores, recurrentes de inflamación y dolor en unas pocas articulaciones
transmitida
por garrapata
garrapatas
blandas 3 de gran tamaño. La mayor parte de los ataques duraban 1 semana
o menos, pero algunos persistían durante meses. El 25% de los
pacientes describían una lesión cutánea eritematosa 4 semanas
Roedores, Piojo del cuerpo antes de la aparición de la artritis. Esta fue la primera publicación
Enfermedad
ciervos, humano de la enfermedad de Lyme, que debe su nombre a la ciudad de
animales Connecticut en la que se describieron los primeros casos. Ahora se
de Lyme domésticos, sabe que la lesión eritematosa (eritema migratorio) es la
garrapatas presentación característica de la enfermedad de Lyme precoz.
duras
Pocos años después de esta publicación se aisló la Borrellia
responsable de este proceso, B. burgdorferi.
Figura 42-7. Epidemiología de las infecciones por Bomlia.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

feridas (depositadas) a un papel de filtro (p. ej., nitrocelulosa, Preguntas

nailon) y visualizadas por medio de un anticuerpo antihumano

I conjugado con una enzima confirma el diagnóstico de la infec-

ción por VIH indicada por la prueba de ELISA (v. figura 50-7).
1 . Se obtiene tejido cerebral durante la autopsia de un paciente
que falleció de rabia. ¿Qué procedimientos se podrían utilizar
para confirmar la presencia de células infectadas por el virus de
la rabia en el tejido cerebral?
Limitaciones de los métodos seroiógicos 2 . Se toma un frotis cervical para la tinción de Papanicolaou de
una mujer con un papiloma vaginal (verruga). Algunos tipos de
La presencia de un anticuerpo antivírico indica una infección papiloma se han asociado a la aparición de un carcinoma
previa, pero no basta para indicar cuándo se produjo la mis- cervical. ¿Qué método o métodos se deberían utilizar para
ma. El hallazgo de la IgM específica del virus, el incremento detectar e identificar el tipo de papiloma del frotis cervical?
del título de anticuerpos al cuádruple entre el suero de la fase 3 . Un caso legal se resolvería si se identificase el origen de infección
aguda y la fase convaleciente, o los perfiles de anticuerpos por VHS. Se obtiene suero y cepas víricas del paciente infectado y
específicos son indicativos de infección reciente. Asimismo, de dos contactos. ¿Qué métodos se podían utilizar para
en los análisis se producen resultados falsos positivos o falsos determinar si el paciente presenta una infección por el VHS-1 o el
negativos que también pueden confundir el diagnóstico. Por VHS-2? ¿Qué método se podría utilizar para comparar el tipo y la
cepa de VHS procedente de cada uno de los tres sujetos?
otra parte, los anticuerpos del paciente pueden estar unidos
al antígeno vírico (tal como sucede en los pacientes con hepa-
4 . Un hombre de 50 años presenta síntomas similares a los de la
gripe. La imagen inferior muestra los resultados de los análisis de
titis B) formando inmunocompiejos que impiden la detec-
inhibición de hemaglutinación (IH) con muestras de suero
ción del anticuerpo. Las reacciones serológicas cruzadas entre obtenidas cuando se manifestó la enfermedad (fase aguda) y
los distintos virus también pueden generar confusión con 3 semanas después. En la parte superior derecha se presentan los
respecto a la identidad del agente infectante (p. ej., los virus datos de IH de la cepa actual del virus de la gripe A (H3N2). La
paragripal y de las paperas expresan antígenos similares). A la hemaglutinación se Indica mediante círculos rellenos. ¿Presenta el
inversa, el anticuerpo utilizado en el análisis puede ser exce- paciente una Infección por la cepa actual de virus de la gripe A?
sivamente específico (como sucede en el caso de un gran
número de anticuerpos monoclonales) y es posible que no Aguda ooo
reconozca otros virus de la misma familia y dé lugar a un 3 semanas
resultado falso negativo (p. ej., rinovirus). Una buena com- después oooo
prensión de la sintomatología clínica y el conocimiento de las 2 4 8 16 32 64 128
limitaciones y las posibles dificultades de los análisis seroió- Titulo

gicos facilitará el proceso de elaboración del diagnóstico.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MW

I gpieo

gpi20

p68

p55

gp41

p40

p34

L p24

p17

CN CP 00 D2 D3 D5 D7 DI 2 D22 D30

Figura 50-7. Análisis de transferencia de Western de antlgenosy anticuerpos del VIH. Los antígenos proteicos del VIH se separan por electroforesis y se
depositan sobre tiras de papel de nitrocelulosa. Las tiras se incuban con anticuerpos del paciente, se lavan para eliminar cualquier anticuerpo no unido y
luego se hacen reaccionar con anticuerpo antihumano conjugado con una enzima y con sustrato cromóforo. El suero de las personas infectadas por el VIH
conjuga e identifica las principales proteínas antigénicas del VIH. Estos datos ponen de manifiesto la seroconversión de un sujeto infectado por el VIH con
suero obtenido los días 0 (DO) a 30 (D30) en comparación con un control positivo (CP) y un control negativo (CN). (Tomado de Kuritzkes DR: Diagnostic
496
tests for HlVinfection and resistance assays. In Cohén J, Powderiy WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 TREPONEMA. BORRELIA Y LEPTOSPIRA

Fisiología y estructura Epidemiología

Las leptospiras son unas espiroquetas delgadas y enroscadas La leptospirosis tiene una distribución universal. Cada año se
(0,1 X 6 a 20 (xm) con un gancho en uno o en ambos extremos describen entre 100 y 200 infecciones en personas residentes
puntiagudos (v. figura 42-10). Dos flagelos periplásmicos que en EE. UU., y más de la mitad de los casos corresponde a
prolongan la longitud de la célula bacteriana y se anclan en dos Hawái. Sin embargo, la incidencia de la enfermedad está cla-
extremos opuestos se ocupan de la movilidad. Las leptospiras ramente subestimada puesto que la mayor parte de las infec-
son aerobios obligados y su temperatura óptima de crecimien- ciones son leves y se diagnostican de manera errónea como
to es de 28-30 0C en medios de cultivo complementados con un «síndrome vírico» o como una meningitis vírica aséptica.
vitaminas (p. cj., Bj, B ) ácidos grasos de cadena larga y sales
, Debido a que muchos estados no comunicaban esta enferme-
de amonio. Por tanto, los microorganismos se pueden cultivar dad a los servicios públicos de salud, su declaración obligato-
a partir de muestras clínicas procedentes de sujetos infectados. ria finalizó en 1995. Por tanto, no se puede determinar la
verdadera prevalencia de la enfermedad.
Patogenia e inmunidad Las leptospiras infectan dos tipos de anfitriones: anfitrio-
nes «reservorio» y anfitriones accidentales. Las infecciones
Las leptospiras patógenas pueden producir una infección subclí- crónicas endémicas se establecen en los anfitriones reservo-
nica, una enfermedad seudogripal febril leve, o una enfermedad rio, que actúan como reservas permanentes de las bacterias.
sistémica grave (enfermedad de Weil), con insuficiencia hepáti- Se lian asociado distintas especies y serovariantes de leptos-
ca y renal, vasculilis extensa, miocarditis y fallecimiento. La gra- piras a anfitriones «reservorio» específicos (lo cual reviste
vedad de la enfermedad se ve influida por el número de microor- importancia en los estudios epidemiológicos). Los reservó-
ganismos implicados en la infección, el estado inmunitario del nos más frecuentes son los roedores y otros mamíferos de
anfitrión, y la virulencia de la cepa infectante. pequeño tamaño. Las leptospiras suelen producir infeccio-
Debido a que las leptospiras son delgadas y móviles, pueden nes asintomáticas en su anfitrión reservorio, en el que colo-
penetrar a través de las membranas mucosas intactas o la nizan los túbulos renales y se eliminan en la orina en grandes
piel a través de pequeños cortes o abrasiones. Se pueden concentraciones. Los riachuelos, los ríos, las aguas estancadas
extender a través de la sangre hasta todos los tejidos, incluyen- y la tierra húmeda se pueden contaminar con la orina de los
do el sistema nervioso central. L. interrogam se multiplica rápi- animales infectados, ya que los microorganismos son capaces
damente y daña el endotelio de los pequeños vasos, lo que da de sobrevivir hasta 6 semanas en estas localizaciones. El agua
lugar a las principales manifestaciones de la enfermedad (p. ej., contaminada o la exposición directa a animales infectados
menigitis, disfunción hepática o renal, hemorragia). Los puede constituir el origen de la infección en los anfitriones
microorganismos se pueden encontrar en la sangre o en el accidentales (como perros, animales de granja, ser humano).
LCR al inicio de la enfermedad, y en la orina en los últimos La mayor jarte de las infecciones del ser humano son conse-
estadios. La eliminación de las lepstospiras tiene lugar como cuencia de la exposición en los momentos de ocio a las aguas
consecuencia del desarrollo de la inmunidad humoral. Sin contaminadas (como lagos) o bien la exposición profesional
embargo, algunas manifestaciones clínicas pueden provenir de a los animales infectados (granjeros, trabajadores de los
reacciones inmunológicas frente a los microorganismos. Por mataderos y veterinarios). La mayoría de las infecciones que
ejemplo, la meningitis se desarrolla con posterioridad a la eli- afectan al ser humano se registra durante los meses cálidos,
minación de los microorganismos del LCR y de la detección de cuando la exposición relacionada con actividades de ocio es
inmunocomplejos en las lesiones renales. más frecuente. No se ha documentado la transmisión hori-
zontal de una persona a otra. Por definición, el estado de por-
tador crónico no existe en los anfitriones accidentales.

Enfermedades clínicas (v. caso clínico 42-4)

La mayor parte de las infecciones asociadas a leptospiras son

asintomáticas en la clínica y tan sólo se detectan mediante la

] demostración de la presencia de anticuerpos específicos. La

infección se introduce a través de abrasiones de la piel o la
conjuntiva. Las infecciones sintomáticas aparecen tras un
período de incubación de 1 a 2 semanas y tienen lugar en dos
fases. La fase inicial es semejante a un síndrome seudogripal,
con fiebre y mialgias (dolor muscular). Durante esta fase, el
r paciente presenta bacteriemia por leptospiras y los microor-
ganismos se pueden aislar con frecuencia del LCR, incluso en
ausencia de síntomas meníngeos. La fiebre y las mialgias pue-
'

den remitir después de l semana, pero el paciente puede

'

.
<:
pasar a la segunda fase, la cual se caracteriza por el inicio
Figura 42-10. Tinción de plata de leptospiras en cultivo. Se muestra un
súbito de cefalea, mialgias, escalofríos, dolor abdominal y
cuerpo muy enroscado con extremos en forma de gancho. (Tomado de sufusión conjuntiva (es decir, enrojecimiento de los ojos). La
Cmond R, Rowtand H: Color Atlas oflnfectlous Diseases. 3rd ed. London. enfermedad grave puede evolucionar a colapso circulatorio,
417
Wolfe. 1995.) trombocitopenia, hemorragia y disfunción hepática y renal.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

más pruebas. Se pueden encontrar directrices para la inter- Cuadro 42-7. Resumen: Leptospira
pretación de las inmunotransfcrencias de Western en la pági-
na web de los CDC (www.cdc.gov). La heterogeneidad anti- Biología, virulencia y enfermedad
génica de B. burgdorfcri y de otras especies de Borrelia
Espiroquetas delgadas, espiraliformes (0,1 X 6-20 .m) que crecen
implicadas en la enfermedad de Lyme afecta a la sensibilidad lentamente en cultivo
de las pruebas. No se conoce la magnitud de este problema en Pueden invadir de forma directa los tejidos y replicarse en ellos,
EE. UU., pero parece que es significativo en Europa y en Asia, induciendo una respuesta inflamatoria
donde muchas especies de Borrelia producen la enfermedad Los complejos inmunitarios ocasionan una nefropatla
de Lyme. En el momento actual, las pruebas scrológicas se (glomerulonefritis)
deben considerar como pruebas de confirmación y no se La mayor parte de los cuadros son síndromes leves de tipo
seudoviral
deben realizar en ausencia de unos antecedentes y una sinto-
La leptospirosis sistémica se presenta como una meningitis aséptica
matología compatibles con la enfermedad de Lyme. con más frecuencia
La enfermedad abrumadora (síndrome de Weil) se caracteriza por
Tratamiento, prevención y control colapso vascular, trombocitopenia, hemorragia y disfunción renal
y hepática
La fiebre recurrente se ha tratado de manera eficaz con tetra-
Epidemiología
ciclinas y penicilinas. La tetraciclina es el fármaco de elección,
pero está contraindicado en las mujeres embarazadas y en los Reservónos en EE. UU.: roedores (especialmente las ratas), perros,
niños pequeños. Puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herx- animales de granja y animales salvajes
El ser humano: anfitrión accidental de los estadios finales
heimer (una reacción de tipo shock con escalofríos, leucopc-
nia, un aumento de la temperatura y un descenso de la tensión Los microorganismos pueden penetrar en la piel a través de
pequeñas roturas de la epidermis
arterial) en los pacientes a las pocas horas del inicio del trata- Los individuos se infectan con leptospiras mediante la
miento, y se debe manejar con cuidado. Esta reacción se corres- exposición al agua contaminada con orina de un animal
ponde con la muerte rápida de las borrelias y con la posible infectado o mediante la manipulación de los tejidos de un
liberación de productos tóxicos como las endotoxinas. animal Infectado
Las manifestaciones precoces de la enfermedad de Lyme Las personas de riesgo son las que se exponen a las aguas
se tratan de forma eficaz con la administración oral de contaminadas con orina de los riachuelos, los ríos y las aguas
estancadas: existe exposición ocupacional en los granjeros, los
amoxicilina, doxiciclina o cefuroxima. La antibioterapia
manipuladores de carne y los veterinarios
disminuye la probabilidad y la gravedad de las complicacio- La infección es rara en EE. UU., pero tiene una distribución universal
nes tardías. A pesar del tratamiento, la artritis de Lyme y La enfermedad es más frecuente durante los meses cálidos (por la
otras complicaciones afectan a un pequeño número de exposición en los ratos de ocio)
pacientes. Para el tratamiento de estas manifestaciones se ha
usado ceftriaxona, doxiciclina o amoxicilina oral. Los Diagnóstico
pacientes con artritis de repetición o enfermedad de los sis- La microscopía carece de utilidad porque en general existen pocos
temas nerviosos central o periférico necesitan tratamiento organismos en los líquidos o tejidos
parenteral con ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G intra- Hemocultivos o cultivos de LCR en los primeros 7-10 días de la
venosas. Los pacientes ya tratados con síntomas crónicos enfermedad; orina después de la primera semana
(«síndrome postenfermedad de Lyme») deberían recibir La serologla con MAT es relativamente sensible y específica, pero su
uso no se ha generalizado; las pruebas ELISA son menos precisas,
tratamiento sintomático, porque no se dispone de pruebas aunque se pueden emplear para cribar a los pacientes
de que los ciclos múltiples de antibioterapia oral o párente-
ral alivien los síntomas. Tratamiento, prevención y control
La prevención de las enfermedades por Borrelia transmitidas
El tratamiento con penicilina o doxiciclina
por garrapatas engloba la elusión de las garrapatas y su hábitat La doxiciclina, pero no las penicilinas, se usa en la profilaxis
natural, el uso de ropa protectora como pantalones largos meti- El ganado y los animales domésticos se deben vacunar
dos dentro de los calcetines y la aplicación de repelentes para Las ratas se deben controlar
insectos. El control de los roedores también es importante en la
ELISA, inmunoenálisis ligado a enzimas: LCR, liquido cefalorraquídeo; MAT, prueba
prevención de la fiebre recurrente endémica. La enfermedad de aglutinación microscópica.
epidémica transmitida por los piojos se controla por medio de
aerosoles antipiojos y la mejora de las condiciones higiénicas.
No se dispone de vacunas frente a la fiebre recurrente. Una
vacuna recombinante dirigida contra el antígeno OspA de genia. Las cepas patógenas se incluían dentro de la especie
B burgdorferi en EE. UU. se retiró del mercado en 2002. Se
.
Leptospira interrogans, mientras que las cepas no patógenas se
están desarrollando otras vacunas recombinantes dirigidas englobaban en la especie Leptospira biflexa. Cada una de las
contra OspA y OspC. dos especies contenía un gran número de scrovariantes (es
decir, grupos diferentes a nivel scrológico). Sin embargo, esta
clasificación no se corresponde con el análisis de ácidos
Leptospira (v. cuadro 42-7) nucleicos, el cual respalda la división del género en tres géne-
ros que constan de 14 especies. Con el fin de evitar confusio-
La taxonomía del genero Leptospira es origen de gran confu- nes, en este texto las leptospiras se dividirán en patógenas
sión. Tradicionalmente, el género se ha agrupado por sus (para el ser humano) y no patógenas sin hacer referencia a
416
propiedades fenotípicas, sus relaciones serológicas y su pato- ninguna especie ni serovariantes específicas.
 TREPONEMA. BORRELIA Y LEPTOSPIRA

Fisiología y estructura Epidemiología

Las leptospiras son unas espiroquetas delgadas y enroscadas La leptospirosis tiene una distribución universal. Cada año se
(0,1 X 6 a 20 (xm) con un gancho en uno o en ambos extremos describen entre 100 y 200 infecciones en personas residentes
puntiagudos (v. figura 42-10). Dos flagelos periplásmicos que en EE. UU., y más de la mitad de los casos corresponde a
prolongan la longitud de la célula bacteriana y se anclan en dos Hawái. Sin embargo, la incidencia de la enfermedad está cla-
extremos opuestos se ocupan de la movilidad. Las leptospiras ramente subestimada puesto que la mayor parte de las infec-
son aerobios obligados y su temperatura óptima de crecimien- ciones son leves y se diagnostican de manera errónea como
to es de 28-30 0C en medios de cultivo complementados con un «síndrome vírico» o como una meningitis vírica aséptica.
vitaminas (p. cj., Bj, B ) ácidos grasos de cadena larga y sales
, Debido a que muchos estados no comunicaban esta enferme-
de amonio. Por tanto, los microorganismos se pueden cultivar dad a los servicios públicos de salud, su declaración obligato-
a partir de muestras clínicas procedentes de sujetos infectados. ria finalizó en 1995. Por tanto, no se puede determinar la
verdadera prevalencia de la enfermedad.
Patogenia e inmunidad Las leptospiras infectan dos tipos de anfitriones: anfitrio-
nes «reservorio» y anfitriones accidentales. Las infecciones
Las leptospiras patógenas pueden producir una infección subclí- crónicas endémicas se establecen en los anfitriones reservo-
nica, una enfermedad seudogripal febril leve, o una enfermedad rio, que actúan como reservas permanentes de las bacterias.
sistémica grave (enfermedad de Weil), con insuficiencia hepáti- Se lian asociado distintas especies y serovariantes de leptos-
ca y renal, vasculilis extensa, miocarditis y fallecimiento. La gra- piras a anfitriones «reservorio» específicos (lo cual reviste
vedad de la enfermedad se ve influida por el número de microor- importancia en los estudios epidemiológicos). Los reservó-
ganismos implicados en la infección, el estado inmunitario del nos más frecuentes son los roedores y otros mamíferos de
anfitrión, y la virulencia de la cepa infectante. pequeño tamaño. Las leptospiras suelen producir infeccio-
Debido a que las leptospiras son delgadas y móviles, pueden nes asintomáticas en su anfitrión reservorio, en el que colo-
penetrar a través de las membranas mucosas intactas o la nizan los túbulos renales y se eliminan en la orina en grandes
piel a través de pequeños cortes o abrasiones. Se pueden concentraciones. Los riachuelos, los ríos, las aguas estancadas
extender a través de la sangre hasta todos los tejidos, incluyen- y la tierra húmeda se pueden contaminar con la orina de los
do el sistema nervioso central. L. interrogam se multiplica rápi- animales infectados, ya que los microorganismos son capaces
damente y daña el endotelio de los pequeños vasos, lo que da de sobrevivir hasta 6 semanas en estas localizaciones. El agua
lugar a las principales manifestaciones de la enfermedad (p. ej., contaminada o la exposición directa a animales infectados
menigitis, disfunción hepática o renal, hemorragia). Los puede constituir el origen de la infección en los anfitriones
microorganismos se pueden encontrar en la sangre o en el accidentales (como perros, animales de granja, ser humano).
LCR al inicio de la enfermedad, y en la orina en los últimos La mayor jarte de las infecciones del ser humano son conse-
estadios. La eliminación de las lepstospiras tiene lugar como cuencia de la exposición en los momentos de ocio a las aguas
consecuencia del desarrollo de la inmunidad humoral. Sin contaminadas (como lagos) o bien la exposición profesional
embargo, algunas manifestaciones clínicas pueden provenir de a los animales infectados (granjeros, trabajadores de los
reacciones inmunológicas frente a los microorganismos. Por mataderos y veterinarios). La mayoría de las infecciones que
ejemplo, la meningitis se desarrolla con posterioridad a la eli- afectan al ser humano se registra durante los meses cálidos,
minación de los microorganismos del LCR y de la detección de cuando la exposición relacionada con actividades de ocio es
inmunocomplejos en las lesiones renales. más frecuente. No se ha documentado la transmisión hori-
zontal de una persona a otra. Por definición, el estado de por-
tador crónico no existe en los anfitriones accidentales.

Enfermedades clínicas (v. caso clínico 42-4)

La mayor parte de las infecciones asociadas a leptospiras son

asintomáticas en la clínica y tan sólo se detectan mediante la

] demostración de la presencia de anticuerpos específicos. La

infección se introduce a través de abrasiones de la piel o la
conjuntiva. Las infecciones sintomáticas aparecen tras un
período de incubación de 1 a 2 semanas y tienen lugar en dos
fases. La fase inicial es semejante a un síndrome seudogripal,
con fiebre y mialgias (dolor muscular). Durante esta fase, el
r paciente presenta bacteriemia por leptospiras y los microor-
ganismos se pueden aislar con frecuencia del LCR, incluso en
ausencia de síntomas meníngeos. La fiebre y las mialgias pue-
'

den remitir después de l semana, pero el paciente puede

'

.
<:
pasar a la segunda fase, la cual se caracteriza por el inicio
Figura 42-10. Tinción de plata de leptospiras en cultivo. Se muestra un
súbito de cefalea, mialgias, escalofríos, dolor abdominal y
cuerpo muy enroscado con extremos en forma de gancho. (Tomado de sufusión conjuntiva (es decir, enrojecimiento de los ojos). La
Cmond R, Rowtand H: Color Atlas oflnfectlous Diseases. 3rd ed. London. enfermedad grave puede evolucionar a colapso circulatorio,
417
Wolfe. 1995.) trombocitopenia, hemorragia y disfunción hepática y renal.
 PROTOZOOS SANGUÍNEOS Y TISULARES

tn chinen América del Norte, Central y Sur. La enfermedad humana se

encuentra con más frecuencia en niños de América del Sur y
Central, donde 16-18 millones de personas están infectadas.
Fase infecciosa
Existe correlación directa entre animales salvajes que funcio-
El Iripomasligole se elimina nan como reservorio y la presencia de chinches infectadas
que subsisten en las viviendas del ser humano. Los casos son
r Penelra en
varios lejidos
con las heces de chinche

infrecuentes en EE. UU., puesto que las chinches prefieren

Migra al inleslmo
Enlra en la herida
posterior
anidar en madrigueras de animales y las casas están mejor
9
por picadura v ,

protegidas frente a parásitos que en Sudamérica o Centro-

amcrica.
Se

A ullipli
en el
mlestmo
Enfermedades clínicas
La enfermedad de Chagas puede cursar sin síntomas o
edio bien producir un cuadro agudo o crónico. Uno de los pri-
Los amasligoles en meros síntomas es el desarrollo de un área eritematosa e
lejidos se dividen
\ por fisión Fase epimasligote
indurada en el sitio de la picadura por la chinche, llamada
binaria en el intestino medio chagoma. Muchas veces aparecen después edema y exan-
tema alrededor de los ojos y en el resto de la cara (signo de
I La célula
liberando í
Romaña). La enfermedad es más grave en los niños meno-
res de 5 años, en los que se presenta con frecuencia como
un proceso agudo que afecta al SNC. La infección aguda se
caracteriza también por fiebre, escalofríos, malestar gene-
Fase diagnóstica Ingerido ral, mialgias y astenia. Pueden existir parásitos en la sangre
durante la fase aguda; sin embargo, son escasos en los
Figura 82-14. Ciclo vital de Trypanosoma cruz/. pacientes mayores de 1 año de edad. Es posible la muerte
pocas semanas después de la aparición de la sintomatolo-
gía aguda, aunque el paciente también se puede recuperar
medio extracelular, pueden pasar a un nuevo tejido como o pasar la fase crónica si los organismos proliferan e inva-
amastigotes intracelulares, o bien convertirse en tripo- den el corazón, el hígado, el bazo, el cerebro y los ganglios
mastigotes infecciosos para los redúvidos. Los tripomas- linfáticos.
tigotes ingeridos por el insecto ai alimentarse en el anfi- La enfermedad de Chagas crónica se caracteriza por hepa-
trión humano se convierten en epimastigotes en el toesplenomegalia, miocarditis e hipertrofia del esófago y el
intestino medio por fisión binaria longitudinal. Los orga- colon, como consecuencia de la destrucción de las células
nismos emigran hacia el intestino posterior, se transfor- nerviosas (plexo de Auerbach) y otros tejidos encargados de
man en tripomastigotes metacíclicos y después salen del controlar el tamaño de estos órganos.
redúvido con las heces para iniciar una nueva infección La cardiomegalia y las alteraciones electrocardiográfi-
en otra persona. cas son comunes en los pacientes aquejados de enferme-
dad crónica. La afectación del SNC puede producir
Epidemiología granulomas en el cerebro con formación de quistes y
T cruzi existe de forma generalizada en las chinches de tipo
.
meningoencefalitis. En la enfermedad de Chagas crónica
redúvidos y en un amplio espectro de animales reservorio de la muerte se debe a destrucción tisular de las muchas
áreas invadidas por los organismos, y se producen casos
de muerte súbita por bloqueo cardíaco completo y lesión
cerebral.

Diagnóstico de laboratorio
T cruzi puede ser demostrado en las extensiones sanguí-
.

IL V
. neas finas ygruesas, o en la sangre anticoagulada y con-
centrada a comienzos de la fase aguda. Conforme progre-
9 sa la infección, los organismos dejan el torrente sanguíneo
y es más difícil hallarlos. Las biopsias de ganglios linfáti-
'
rX
'
cos, hígado, bazo o médula ósea pueden mostrar la fase
.
amastigote. Quizá resulten útiles el hemocultivo o la ino-
culación en animales de laboratorio cuando la parasite-
mia es baja. Se dispone de pruebas scrológicas. El xeno-
diagnóstico se emplea mucho en las áreas endémicas. Las
técnicas de ampliación genética, como la reacción en
cadena de la polimerasa, se han empleado para detectar el
Figura 82-15. Amastigotes de T. cruzi en músculo estriado. (Tomado de organismo en la sangre. No se dispone ampliamente de
Ash LR, Oríhel TC: Atlas of Human Parasitotogy, 2nd ed. Chicago, American estas técnicas y no se han adaptado para su uso en zonas
endémicas. 851
Society of Ctinicat Pathotogists. 1984.)
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

M pneumoniae coloniza la nariz, la garganta, la tráquea y

.

Cuadro 43-1. Resumen: Mycoplasma pneumoniae

las vías aéreas bajas de los sujetos infectados y se disemina a
Blologfa, virulencia y enfermedad través de las gotículas respiratorias más grandes durante los
episodios de tos. La infección se suele diseminar entre com-
La bacteria más pequeña de vida libre; capaz de atravesar los poros
de 0,45 jxm de los filtros pañeros de clase, familiares o contactos estrechos. La tasa de
La ausencia de pared celular y una membrana que contiene ataque es mayor en niños que en adultos (media global, alre-
esteróles son características únicas entre las bacterias dedor del 60%), probablemente debido a que la mayoría de
Velocidad de crecimiento lento (tiempo de generación, 6 horas); los adultos disfruta de una inmunidad parcial como conse-
aerobio estricto
cuencia de una exposición previa. El período de incubación
La adhesina P1 se une a la base de los cilios de las células
y el tiempo de infectividad son prolongados; por tanto, la
epiteliales, lo que lleva a pérdida de las células del epitelio ciliar
enfermedad puede persistir durante meses. Los niños, espe-
Estimula la migración de las células inflamatorias y la liberación de
citocinas cialmente las niñas, están colonizados cuando nacen por
M hominis, M. genitalium y especies del género Ureaplasma,
Patógeno humano estricto .

Consulte en la tabla 43-1 la enfermedad aunque son estas últimas las que se aislan con una frecuencia
mayor. Aunque el estado de portador de estos micoplasmas
Epidemiología
no suele ser persistente, una pequeña población de niños pre-
Distribución universal sin incidencia estacional (en contraposición púberes están colonizados. La incidencia de micoplasmas
con la enfermedad que producen la mayor parte de los genitales aumenta después de la pubertad, lo que se corres-
patógenos respiratorios) ponde con el aumento de la actividad sexual. Alrededor del
Infecta fundamentalmente a niños de entre 5 y 15 años, pero todos 15% de los hombres y de las mujeres sexualmente activos
los grupos de población son susceptibles a la enfermedad están colonizados por M. hominis, mientras que una propor-
Se transmite por la inhalación de las gotitas aerosolizadas
ción comprendida entre el 45% y el 75% lo está por Ureaplas-
Diagnóstico ma. La incidencia del estado de portador en adultos que son
sexualmente inactivos no supera a la de los niños en la etapa
Véase la tabla 43-2
prepuberal. M. pneumoniae no forma parte de la flora muco-
Tratamiento, prevención y control sa normal en humanos; sin embargo, se describen portadores
prolongados tras la enfermedad sintomática.
El fármaco de elección es eritromicina, doxiciclina o las nuevas
fluoroquinolonas
La inmunidad a la reinfección no dura toda la vida, y las vacunas no
se han mostrado eficaces Enfermedades clínicas (v.caso clínico 43-1)
La exposición a M. pneumoniae produce típicamente un esta-
do de portador asintomático. La presentación clínica más
actividad de carácter estacional. Sin embargo, puesto que la frecuente de la infección por M. pneumoniae es la traqueo-
neumonía causada por otros agentes infecciosos (p. c).,Strep- bronquitis. A las 2-3 semanas de la exposición aparece febrí-
tococetts pnenmottiae, virus)es más frecuente durante los cula, malestar, cefalea y tos seca sin expectoración. Puede
meses de invierno, la enfermedad por M. pneumoniae es pro- aparecer también una faringitis aguda. Los síntomas empeo-
porcionalmente más frecuente en verano y en otoño. La ran de forma gradual en los siguientes días y pueden persistir
enfermedad epidémica ocurre cada 4 a 8 años. La enferme- durante 2 semanas o más. Las vías bronquiales se infiltran
dad es más frecuente en los niños en edad escolar y en los por linfocitos y células plasmáticas. También se puede produ-
adultos jóvenes (de 5 a 15 años, aunque todos los grupos de cir una neumonía (conocida como neumonía atípica o neu-
edad son susceptibles. monía «ambulatoria»), en la que se observa una neumonía
Se ha estimado que cada año se producen 2 millones de parcheada en las radiografías de tórax que característicamen-
casos de neumonía por M. pneurnottiae y 100.000 ingresos te es más llamativa de lo que lo son los hallazgos físicos. Las
hospitalarios relacionados con esta entidad en EE. UU. Sin mialgias y los síntomas digestivos son infrecuentes. Las com-
embargo, la enfermedad por M. pneumoniae no es de decla- plicaciones secundarias incluyen alteraciones neurológicas
ración obligatoria, y no se dispone de pruebas diagnósticas (p. ej., meningoencefalitis, parálisis y mielitis), pericarditis,
fiables, por lo no se conoce cuál es su verdadera incidencia. anemia hemolítica, artritis y lesiones mucocutáneas.

Tabla 43-1. Micoplasmas con Importancia clínica

Microorganismos Localización Enfermedad en el ser humano

Mycoplasma Aparato respiratorio Traqueobronquitis, faringitis, neumonía, complicaciones secundarias

pneumoniae (neurológicas, pericarditis, anemia hemolítica, artritis, lesiones
mucocutáneas)

Mycoplasma genitalium Aparato genitourinario Uretritis no gonocócica (UNG), enfermedad inflamatoria pélvica

Mycoplasma hominis Aparato respiratorio, aparato genitourinario Pielonefritis, fiebre puerperal, infecciones sistémicas en inmunodeprimidos

422 Ureaplasma urealyticum Aparato respiratorio, aparato genitourinario UNG, pielonefritis, aborto espontáneo, parto prematuro
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

esputo expectorado, ya que la mayoría de los pacientes pre- de la superficie de los eritrocitos humanos a 4 0C). Esta prueba
senta una tos seca no productiva y, por tanto, no expecto- es insensible e inespecífica, por lo que no se debería realizar.
ran. La muestra se puede inocular en medios especiales
complementados con suero (que proporciona esteróles),
extracto de levaduras (el cual aporta precursores de los áci- Tratamiento, prevención y control
dos nucleicos), glucosa, un indicador de pH y penicilina
(para inhibir a otras bacterias). Los microorganismos cre- La eritromicina, las tetraciclinas (especialmente doxiciclina)
cen lentamente en cultivos y su tiempo de duplicación es de y las fluoroquinolonas más modernas son igual de eficaces
6 horas. para tratar las infecciones por M. pneumoniae, aunque las
Aunque un cultivo positivo es un indicio definitivo de tetraciclinas y las fluoroquinolonas se reservan para los adul-
enfermedad, es relativamente insensible. En un estudio tos. Las tetraciclinas tienen la ventaja de ser eficaces frente a
bien diseñado, el 36% de las cepas se detectó en un plazo de la mayoría de los otros micoplasmas y clamidias, una causa
2 semanas, mientras que la detección de los restantes cepas frecuente de uretritis no gonocócica. La eritromicina se usa
necesitó un período más prolongado de incubación (hasta para tratar las infecciones por Ureaplasrna, ya que estos
de 6 semanas). En otro estudio, tan sólo el 64% de los microorganismos son resistentes a las tetraciclinas. Al contra-
pacientes con indicios serológicos de una infección aguda rio que otros micoplasmas, M. liominis es resistente a la eri-
por Mycoplasma obtuvo resultados positivos. El crecimien- tromicina y algunas veces a las tetraciclinas. Se ha usado la
to de los microorganismos en cultivo está indicado por el clindamicina para tratar las infecciones producidas por estas
metabolismo de la glucosa, el cual se acompaña de un cam- cepas resistentes.
bio del pH. La prevención de la enfermedad por Mycoplasma es pro-
Las colonias de M. pneumoniae son pequeñas y tienen un blemática. Las infecciones por M. pneumoniae se propagan
aspecto granular homogéneo («forma de mora»), lo que se por contacto estrecho; por tanto, el aislamiento de las perso-
diferencia de la morfología «de huevo frito» de otros mico- nas infectadas teóricamente reduciría el riesgo de infección.
plasmas. La identificación de las cepas se puede confirmar Sin embargo, el aislamiento es impracticable, puesto que los
por la inhibición de su crecimiento con los antisueros espe- pacientes suelen ser infecciosos durante un período de tiem-
cíficos. Sin embargo, como este microorganismo es de difícil po prolongado, incluso mientras están recibiendo antibióti-
crecimiento y los resultados no suelen estar disponibles en cos. Tanto las vacunas inactivadas como las vivas atenuadas
muchas semanas, la mayor parte de los laboratorios no lleva han presentado malos resultados. La inmunidad protectora
a cabo cultivos. que confiere esta infección es baja. Las infecciones por
M homhús es una anaerobio facultativo que crece en 1 a
.
M hotntnis, M. genilalium y Ureaplasrna se transmiten
.

4 días, y que metaboliza la arginina, pero no la glucosa. Las por contacto sexual. Por tanto, estas enfermedades se pueden
colonias tienen un aspecto característico «de huevo frito». La preven ir evitando los contactos sexuales o mediante el uso de
'

inhibición de su crecimiento con antisueros específicos se usa métodos físicos protectores.

para distinguirlos de otros micoplasmas genitales. Ureaplas-
ma necesita urea para su crecimiento, pero se inhibe por la
elevada alcalinidad que provoca el metabolismo de la urea. Estudio de un caso y preguntas
Por tanto, el medio de cultivo debe estar complementado con
urea y muy tamponado. Incluso aunque se tomen estas medi- Una estudiante universitária de 21 años presentó letargo, cefalea,
das, los ureaplamas mueren rápidamente tras su aislamiento tos, febrícula, escalofríos y sudoración nocturna. Cuando fue
inicial. examinada en el centro de salud, tenía tos no productiva y disnea
con el ejercicio. El pulso era de 95 latidos/min y la frecuencia
respiratoria fue de 28 respiraciones/min. La faringe tenfa un aspecto
Detección de anticuerpos eritematoso; a la auscultación tenia roncus y sibilancias
diseminadas sin signos de condensación. Los resultados de la
Únicamente se dispone de pruebas serológicas para Ai. pueu- radiografía de tórax mostraban un infiltrado parcheado. Una tinción
inoniae. La detección de los anticuerpos frente a M. pneumo- de Cram del esputo reveló la presencia de numerosos leucocitos,
pero no de microorganismos. El título de anticuerpos en la prueba
niae mediante la fijación del complemento constituye el
de fijación del complemento para Mycoplasma que se llevó a cabo
patrón de referencia serológico convencional. Sin embargo,la en una muestra recogida en el momento del ingreso fue de 1:8; el
sensibilidad de la prueba es baja y los anticuerpos frente al título en una muestra recogida 1 semana más tarde fue de 1:32. La
antígeno glucolípido diana también se forman como conse- paciente se trató con eritromicina, y la enfermedad respondió
cuencia de la exposición a otras especies de Mycoplasma y los lentamente en 2 semanas.

tejidos del anfitrión. Se han comercializado algunos enzi- 1 .

Si se hubieran hecho cultivos, ¿cuáles habrían sido las mejores
moinmunoanálisis para la detección de inmunoglobulina M muestras? ¿Cuándo se dispondría de los resultados? ¿Cuáles son
(IgM) c IgG. En general, estas pruebas resultan más sensibles la sensibilidad y la especificidad del cultivo en un paciente
que las de fijación de complemento y los cultivos. La desven- infectado por M. pneumoniae?
taja de estas pruebas es que se deben recoger ios sueros en las 2 . ¿En qué se diferencian las especies de Mycoplasma de otras
bacterias?
fases iniciales de la enfermedad y repetirlos a las 3-4 semanas
para demostrar el aumento de los anticuerpos. 3 . Describa la epidemiología de las infecciones por M. pneumoniae.
Antes también era posible determinar reacciones no espe- ¿Qué aspectos de este caso son característicos de estas
infecciones?
cíficas a los glucolípidos de la membrana externa de M. pneu-
moniae. La más útil de estas reacciones es la producción de
4 .
¿Qué otros micoplasmas producen enfermedad en el ser
424 humano? ¿Qué entidades originan?
aglutininas frías (anticuerpos IgM que se unen al antígeno I
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 44-1. Rickettsia y Orientia importantes Tabta 44-1. Distribución de las especies de Rickettsia y Orientia
que se asocian a enfermedad humana
Microorganismo Origen histórico
Enfermedad
Rickettsia rickettsii Recibe su nombre en honor a Microorganismo humana Distribución
Howard Ricketts. que
relacionó a la garrapata de R rickettsii
.
Fiebre exantemática Hemisferio occidental

los bosques como vector de de las Montañas (EE.UU., Canadá,

la fiebre exantemática Rocosas México, Panamá,
de las Montañas Rocosas Costa Rica, Brasil,
Colombia,
R akari
.
akari, ácaro; el vector de la Argentina)
varicela por rickettsias
R akari.
Viruela por Rickettsia EE. UU., Ucrania,
R . prowazekii Recibe su nombre en honor a Croacia, Corea
Stanislav von Prowazek,
R prowazekii Tifus epidémico Universal
uno de los primeros .

investigadores acerca del Tifus recrudescente Universal

tifus que falleció victima de
esta enfermedad
Tifus esporádico EE. UU.

R .
typhi typhi, tifus o fiebre R . typhi Tifus (murino) Universal
endémico
Orientia tsutsugamushi Orientia, oriente;
fsufsugamus/i/', O . tsutsugamushi Tifus de las malezas Japón, Asia oriental,
enfermedad por ácaros; norte de Australia,
nombre popular de este zona occidental y
cuadro en Oriente suroccidentat del
Pacífico

Se ha secuenciado el genoma de R. prowazekii, lo que ha

permitido disponer de información sobre la naturaleza para-
sitaria de estas bacterias. Las bacterias dependen de la célula Rickettsia rickettsii (v. cuadro 44-2)
anfítriona para muchas funciones: metabolismo de los car-
bohidratos y síntesis de lípidos, nucleótidos y aminoácidos. Patogenia e inmunidad
Las bacterias pueden sintetizar adenosina trifosfato (ATP)
por el ciclo de los ácidos tricarboxílicos o pueden comportar- El patógeno del ser humano más frecuente en EE. UU. es
se como parásitos a nivel energético y emplear el ATP de la R rickettsii, el agente etiológico de la fiebre exantemática de
.

célula anfítriona mientras esté disponible, i . promtzc íf tiene las Montañas Rocosas. No existen indicios de que R. rickett-
una enzima parasitaria (ATP/ADP translocasa) que facilita la sii produzca toxinas o de que la respuesta inmunitaria del
transferencia de ATP desde la célula anfítriona a la bacteria. organismo anfitrión sea la responsable de las manifestaciones
patológicas de la fíebre exantemática de las Montañas Roco-
sas. La proteína de la membrana extema A (OmpA), que se
expresa sobre la superficie de R. rickettsii, es responsable de la
Enfermedad Microorganismo Vector ~ w Reservorlo
capacidad de la bacteria de adherirse a las células endotelia-
Fiebre R rickettsii
. Garrapata Garrapatas, les. Cuando la bacteria entra en la célula, se libera del fagoso-
de las roedores
Montañas salvajes
Rocosas

Rickettsia R akari
.
Ácaros Ácaros, roedores
pustulosa salvajes
Ácaros rojos,
Tifus de las
malezas
O . tsutsugamushi
roedores salvajes
I
Tifus R . prowazekii Piojos Humanos,
epidémico ardillas
voladoras, pulgas
de las ardillas

Tifus murino R . typhi Pulga Roedores

endémico salvajes

Figura 44-2. Tinción de Giménez de células de cultivo tisular infectadas

Figura 44-1. Epidemiología de las infecciones frecuentes por Rickettsia y por el grupo de la fiebre exantemática de Rickettsia. (Tomado de Cohén J,
428 Orientia . Powderiy WC: Infectious Diseases, Znd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 44-3. Resumen: Rickettsia prowazekii

bación de 2 a 30 días (media, 8 días). La mayor parte de los
pacientes no presentaba inicialmente síntomas específicos;
Biología, virulencia y enfermedad después de 1 a 3 días, aparecía fiebre alta y cefalea grave,
escalofríos y mialgias. Otros síntomas incluyen neumonía,
Bacterias intracelulares pequeñas
Se tirten mal con la tinción de Cram; mejor con las de Ciemsa y
artralgias y afectación neurológica (estupor, confusión y
Giménez coma). El 20%-80% de los pacientes desarrollan un exante-
Se replican en el citoplasma de las células endoteliales produciendo ma macular o petequial, que puede pasar desapercibido en
vasculitis los pacientes muy pigmentados. La mortalidad en los pacien-
El crecimiento intracelular protege a las bacterias de la eliminación tes no tratados es del 20%-30%, pero puede ser muy superior
inmune
en las poblaciones con mala salud general y mal estado nutri-
Se replican en tifus epidémico (tifus transmitido por piojos),
cional y que no reciben unos cuidados médicos adecuados.
caracterizado por fiebre alta, cefalea intensa y mialgias
El tifus recrudescente (enfermedad de Bill-Zinsser) es una forma En los pacientes con enfermedad no complicada, la fiebre
más leve de la enfermedad desaparece en 2 semanas, pero la convalecencia completa puede
durar hasta más de 3 meses. Las rickettsias pueden permanecer
Epidemiología durmientes durante años y después reactivarse para provocar el
Los humanos son el principal reservorio;se transmiten de una tifus epidémico recrudescente o enfermedad de Brill-Zinsser.
persona a otra mediante un piojo vector Cuando aparecen los síntomas, tiene lugar una bacteriemia y el
Se cree que la enfermedad esporádica se transmite de las ardillas a paciente resulta infeccioso para los piojos. La evolución de esta
los humanos mediante las pulgas de las ardillas forma de enfermedad suele ser más leve y en general no se pro-
La enfermedad recrudescente se puede desarrollar anos después de duce exantema, lo que dificulta el diagnóstico.
la infección Inicial
Las personas con mayor riesgo son aquellas que viven hacinadas y
en malas condiciones sanitarias Diagnóstico de Laboratorio
Distribución universal, la mayor parte de las Infecciones se da en
Centro y Sudamérica y en África La prueba de la MIF es el método diagnóstico de elección
La enfermedad esporádica se ve en el este de EE. UU. para demostrar la enfermedad por R. prowazekii.
Diagnóstico
Tratamiento, prevención y control
La prueba de la MIF es la prueba de elección
Las tetraciclinas y cloranfenicol son muy eficaces en el trata-
Tratamiento, prevención y control miento del tiftis epidémico. No obstante, para manejar una epi-
Doxiciclina es el fármaco de elección demia, el tratamiento antibiótico se debe combinar con medi-
El control se logra con la mejora de las condiciones de vida y con la das eficaces para el control de los piojos. Se dispone de una
reducción de la población de piojos mediante el uso de Insecticidas vacuna para el tifiis ínactivada con formaldehído, y se reco-
Se dispone de una vacuna ínactivada para los grupos de alto riesgo mienda su administración en las poblaciones de alto riesgo.
MIF. microinmunolluorescenaa.

Rickettsia typhi
Se desconoce la incidencia de la enfermedad en EE. UU., Epidemiología
ya que no se considera una enfermedad de declaración obli-
gatoria a los servicios de salud pública. La enfermedad espo- El tifus endémico o murino está producido por R. typhi. La
rádica en dicho país se restringe fundamentalmente a las enfermedad se caracteriza por presentar una distribución
zonas rurales de los estados orientales. Se registra en estas universal centrada principalmente en zonas húmedas tem-
áreas debido a que las ardillas voladoras, al igual que las pul- pladas. En EE. UU. se comunican cada año entre 50 y
gas y los piojos de las ardillas, están infectados por R. prowaze- 100 casos, la mayoría de los cuales se da en los estados del
kii. Los piojos de las ardillas no se alimentan del ser humano, Golfo de México (fundamentalmente de Texas) y del sur de
pero las pulgas no discriminan y pueden ser las responsables California. Se sigue observando esta enfermedad endémica
de la transmisión de las rickettsias de las ardillas al ser huma- en los individuos que residen en las zonas costeras templadas
no. Los indicios epidemiológicos y serológicos respaldan esta y subtropicales de África, Asia, Australia, Europa y Sudamé-
hipótesis, pero no se ha demostrado esta vía transmisión. rica. Los roedores son el principal reservorio, y la pulga de la
La enfermedad recrudescente por R. prowazekii (enferme- rata (Xenopsylla cheopis) es el principal vector. Sin embargo,
dad de Brill-Zinsser) puede reaparecer en un afectado algu- se considera que la pulga del gato (Ctenocephalides felis), que
nos años después de la infección inicial. En EE. UU., estos infesta a los gatos, zarigüeyas, mapaches y mofetas, constitu-
pacientes corresponden fundamentalmente a inmigrantes ye un destacado vector de la enfermedad en EE. UU. La
del este de Europa que estuvieron expuestos al tifus epidémi- mayoría de los casos tiene lugar durante los meses cálidos.
co durante la Segunda Guerra Mundial.
Enfermedades clínicas
Enfermedades clínicas
El período de incubación de la enfermedad por R. typhi es de
En un estudio sobre el tifus epidémico en África, se constató 7 a 14 días. Los síntomas aparecen de forma brusca, siendo
432
que la enfermedad clínica aparecía tras un período de incu- los más frecuentes fiebre, cefalea importante, escalofríos,
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 44-3. Resumen: Rickettsia prowazekii

bación de 2 a 30 días (media, 8 días). La mayor parte de los
pacientes no presentaba inicialmente síntomas específicos;
Biología, virulencia y enfermedad después de 1 a 3 días, aparecía fiebre alta y cefalea grave,
escalofríos y mialgias. Otros síntomas incluyen neumonía,
Bacterias intracelulares pequeñas
Se tirten mal con la tinción de Cram; mejor con las de Ciemsa y
artralgias y afectación neurológica (estupor, confusión y
Giménez coma). El 20%-80% de los pacientes desarrollan un exante-
Se replican en el citoplasma de las células endoteliales produciendo ma macular o petequial, que puede pasar desapercibido en
vasculitis los pacientes muy pigmentados. La mortalidad en los pacien-
El crecimiento intracelular protege a las bacterias de la eliminación tes no tratados es del 20%-30%, pero puede ser muy superior
inmune
en las poblaciones con mala salud general y mal estado nutri-
Se replican en tifus epidémico (tifus transmitido por piojos),
cional y que no reciben unos cuidados médicos adecuados.
caracterizado por fiebre alta, cefalea intensa y mialgias
El tifus recrudescente (enfermedad de Bill-Zinsser) es una forma En los pacientes con enfermedad no complicada, la fiebre
más leve de la enfermedad desaparece en 2 semanas, pero la convalecencia completa puede
durar hasta más de 3 meses. Las rickettsias pueden permanecer
Epidemiología durmientes durante años y después reactivarse para provocar el
Los humanos son el principal reservorio;se transmiten de una tifus epidémico recrudescente o enfermedad de Brill-Zinsser.
persona a otra mediante un piojo vector Cuando aparecen los síntomas, tiene lugar una bacteriemia y el
Se cree que la enfermedad esporádica se transmite de las ardillas a paciente resulta infeccioso para los piojos. La evolución de esta
los humanos mediante las pulgas de las ardillas forma de enfermedad suele ser más leve y en general no se pro-
La enfermedad recrudescente se puede desarrollar anos después de duce exantema, lo que dificulta el diagnóstico.
la infección Inicial
Las personas con mayor riesgo son aquellas que viven hacinadas y
en malas condiciones sanitarias Diagnóstico de Laboratorio
Distribución universal, la mayor parte de las Infecciones se da en
Centro y Sudamérica y en África La prueba de la MIF es el método diagnóstico de elección
La enfermedad esporádica se ve en el este de EE. UU. para demostrar la enfermedad por R. prowazekii.
Diagnóstico
Tratamiento, prevención y control
La prueba de la MIF es la prueba de elección
Las tetraciclinas y cloranfenicol son muy eficaces en el trata-
Tratamiento, prevención y control miento del tiftis epidémico. No obstante, para manejar una epi-
Doxiciclina es el fármaco de elección demia, el tratamiento antibiótico se debe combinar con medi-
El control se logra con la mejora de las condiciones de vida y con la das eficaces para el control de los piojos. Se dispone de una
reducción de la población de piojos mediante el uso de Insecticidas vacuna para el tifiis ínactivada con formaldehído, y se reco-
Se dispone de una vacuna ínactivada para los grupos de alto riesgo mienda su administración en las poblaciones de alto riesgo.
MIF. microinmunolluorescenaa.

Rickettsia typhi
Se desconoce la incidencia de la enfermedad en EE. UU., Epidemiología
ya que no se considera una enfermedad de declaración obli-
gatoria a los servicios de salud pública. La enfermedad espo- El tifus endémico o murino está producido por R. typhi. La
rádica en dicho país se restringe fundamentalmente a las enfermedad se caracteriza por presentar una distribución
zonas rurales de los estados orientales. Se registra en estas universal centrada principalmente en zonas húmedas tem-
áreas debido a que las ardillas voladoras, al igual que las pul- pladas. En EE. UU. se comunican cada año entre 50 y
gas y los piojos de las ardillas, están infectados por R. prowaze- 100 casos, la mayoría de los cuales se da en los estados del
kii. Los piojos de las ardillas no se alimentan del ser humano, Golfo de México (fundamentalmente de Texas) y del sur de
pero las pulgas no discriminan y pueden ser las responsables California. Se sigue observando esta enfermedad endémica
de la transmisión de las rickettsias de las ardillas al ser huma- en los individuos que residen en las zonas costeras templadas
no. Los indicios epidemiológicos y serológicos respaldan esta y subtropicales de África, Asia, Australia, Europa y Sudamé-
hipótesis, pero no se ha demostrado esta vía transmisión. rica. Los roedores son el principal reservorio, y la pulga de la
La enfermedad recrudescente por R. prowazekii (enferme- rata (Xenopsylla cheopis) es el principal vector. Sin embargo,
dad de Brill-Zinsser) puede reaparecer en un afectado algu- se considera que la pulga del gato (Ctenocephalides felis), que
nos años después de la infección inicial. En EE. UU., estos infesta a los gatos, zarigüeyas, mapaches y mofetas, constitu-
pacientes corresponden fundamentalmente a inmigrantes ye un destacado vector de la enfermedad en EE. UU. La
del este de Europa que estuvieron expuestos al tifus epidémi- mayoría de los casos tiene lugar durante los meses cálidos.
co durante la Segunda Guerra Mundial.
Enfermedades clínicas
Enfermedades clínicas
El período de incubación de la enfermedad por R. typhi es de
En un estudio sobre el tifus epidémico en África, se constató 7 a 14 días. Los síntomas aparecen de forma brusca, siendo
432
que la enfermedad clínica aparecía tras un período de incu- los más frecuentes fiebre, cefalea importante, escalofríos,
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 EHRUCHIA, ANAPLASMA Y COXIELLA

puede convertir en un foco de infección si las bacterias por la ausencia de signos y síntomas específicos. Sin embargo,
se transportan por el aire y se inhalan. Las infecciones huma- la fiebre Q crónica es una enfermedad grave con una morta-
nas se producen tras la inhalación de partículas transmitidas lidad próxima al 65% en pacientes no tratados.
por vía aérea de una fuente ambiental contaminada o, con
menos frecuencia, tras la ingesta de leche no pasteurizada Diagnóstico de laboratorio
contaminada u otros productos lácteos.
La fiebre Q tiene una distribución mundial. Cada año se En este momento la fiebre Q se diagnostica mediante cultivo
notifican relativamente pocos casos en EE. UU. (de 21 en (no se suele realizar), serología o reacción en cadena de la
2000 a 169 en 2006); sin embargo, esta cifra subestima la pre- polimerasa (PCR). En la actualidad la serología es la prueba
valencia real de esta entidad. La infección es frecuente en el diagnóstica más empleada. Como se ha comentado antes,
ganado en dicho país, aunque la enfermedad verdadera es C burnetii sufre una variación de fase caracterizada por el
.

rara. Es frecuente la exposición en el ser humano, en especial desarrollo de antígenos de fases 1 y 11. Los antígenos de fase 1
en los ganaderos, veterinarios y manipuladores de alimentos; son débilmente antigénicos. Se emplean diversos métodos
los estudios experimentales han indicado que la dosis infec- para medir la producción de anticuerpos: las pruebas de
ciosa de C. btiTiietii es baja. Casi todas las infecciones huma- microaglutinación, las pruebas de anticuerpos inmunofluo-
nas son leves o asintomáticas. Los estudios serológicos han rescentes indirectos (IFA) y los ensayos inmunoadsorbcntes
confirmado este hallazgo, ya que más de la mitad de los ligados a enzimas (ELISA). Las IFA son los estudios de elec-
pacientes con anticuerpos dctectables carecen de anteceden- ción, aunque muchos laboratorios utilizan ELISA y parece
tes de la enfermedad. Las infecciones también quedan sin tener una sensibilidad parecida. Pueden producirse reacciones
diagnosticar debido a que no se suele considerar C buntetii cruzadas con Bartonella (que puede ocasionar una enferme-
en los sujetos con enfermedad sintomática. dad parecida), de forma que todas las pruebas serológicas
deberían incorporar la determinación de ambos microorga-
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 45-2) nismos. En la fiebre Q aguda se desarrollan anticuerpos de
tipo inmunoglobulina M (IgM) y G (IgG), principalmente
La mayor parte de las personas expuestas a C. burnerii sufren frente a los antígenos de fase II, El diagnóstico de fiebre Q
una infección aslntomática y la mayor parte de las infeccio- crónica se confirma mediante la demostración de anticuerpos
nes sintomáticas son leves y cursan con síntomas seudogri- frente a antígenos de fase I y II, aunque los títulos de anti-
pales inespecíficos. Menos del 5% de los individuos con cuerpos frente a los primeros son típicamente más altos. Las
infección aguda sufren síntomas de gravedad suficiente para técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la PCR, se
necesitar un ingreso hospitalario y suelen cursar con neumo- han desarrollado en laboratorios de referencia, pero en gene-
nía, hepatitis o fiebre aislada. Histológicamente los órganos ral no están disponibles para el diagnóstico de rutina. Ade-
afectados muestran granulomas difusos típicos. La fiebre Q más, aunqut estas pruebas son sensibles en las muestras de
crónica puede aparecer meses a años tras la exposición inicial tejido, la sensibilidad en el estudio del suero es baja. Las prue-
y afecta de forma casi exclusiva a pacientes con trastornos bas basadas en la PCR no se necesitan para el diagnóstico de
predisponentes, como una valvulopatía cardíaca de base o las infecciones crónicas por C burtietii porque estos pacientes
inmunodeprimidos. La endocarditis subaguda es la presen- tienen típicamente elevadas concentraciones de anticuerpos.
tación más frecuente y puede resultar difícil diagnosticarla
Tratamiento, prevención y control

Las pruebas de sensibilidad ih vifro parecen carecer de utili-

Caso clínico 45-2. Endocarditis por Coxíella burnetíi dad para predecir la eficacia clínica. Por este motivo, el trata-
Karakousis y cois. 0 Clin Microbiol 44:2283-2287, 2006) describieron miento de las infecciones agudas y crónicas por C. bumetii se
el caso de un varón de 31 años, procedente de Virginia occidental, basa en la experiencia clínica. Actualmente se recomienda
que sufrió una endocarditis crónica por C. burnetii. Cuando el que las infecciones agudas se traten con una tetraciclina
paciente ingresó en el hospital, refería una historia de 11 meses de (p. ej., doxiciclina). La enfermedad crónica se debe tratar
evolución con fiebre, sudoración nocturna, tos paroxfstica, fatiga y durante un período prolongado con una combinación de
pérdida de peso. Había recibido varios ciclos de antibioterapia por
fármacos bactericidas, doxiciclina y el agente alcalinizante
bronquitis sin conseguir mejorar. Los antecedentes médicos no
tenían interés, salvo una cardiopatía congénita por la que se le hidroxicloroquina. La doxiciclina y la rifampicina o la doxi-
practicó una derivación durante la lartancia. Vivía en una granja y ciclina combinada con una fluoroquinolona son otra alterna-
ayudaba a parir a las vacas. La exploración cardíaca al ingreso mostró tiva, aunque se debe prolongar el intervalo de tratamiento
un soplo; no se encontró hepatoesplenomegalia ni estigmas hasta al menos 3 años. Los macrólidos, aminoglucósidos y
periféricos de endocarditis, pero las enzimas hepáticas estaban betalactámicos no resultan eficaces.
elevadas. Todos los hemocultivos para hongos y bacterias resultaron Se han desarrollado vacunas inactivadas con células com-
negativos; sin embargo, la serología para los anticuerpos en fase I y II
de Coxíella estaban muy elevados. Se empezó el tratamiento con
pletas y vacunas con antígenos parcialmente purificados, y se
doxiciclina y rifampicina y la fiebre desapareció con rap¡dez.Aunque ha observado que las vacunas preparadas con los microorga-
se recomendó tratamiento prolongado, el paciente no lo cumplía y nismos en fase I confieren una mejor protección. Al parecer,
desarrollaba síntomas cada vez que abandonaba uno o ambos la vacunación del ganado es eficaz, a no ser que los animales
antibióticos. También rechazó tomarse la hidroxicloroquina ante el hayan contraído la infección previamente. La vacunación no
temor por la toxicidad retiniana. Este paciente es un ejemplo erradica Coxiella de los animales infectados ni reduce su dise-
cararteristico del riesgo para los cardiópatas y las dificultades para
tratar esta infección.
minación asintomática. De igual modo, la vacunación de
439
personas con vacunas de fase I tan sólo es protectora cuando
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

los receptores no han contraído la infección. La vacunación Bibliografía

de sujetos con una infección previa está contraindicada debi-
Cutler S, el al: Revicw: Q fcver. J Infcct 54:313-318,2007.
do a que la respuesta inmunitaria puede incrementar las Dumlcr JS: Laboratory diagnosis of human rickettsial and ehrlichial
reacciones adversas. Por ello, se recomienda administrar una infcctions. Clin Microbiol Ncwsl 18:57-61, 1996.
única dosis de vacuna sin dosis de recuerdo. En este momen- Dumler J, et al: Human granulocytic anaplasmosis and Anaplasma
to no se dispone en EE. UU. de vacunas comerciales para las
'

phagocytophúum. Emerg Infect Dis 11:1828-1834,2005.

personas ni el ganado. Raoult D,et al: Natural history and pathophysiolog)' of Q fever. Lancet Infect
Dis 5:219-226,2005.
Paddock C, Childs J: Eltrlicbia chaffccnsis: A prototypical emerging pathogen.
Clin Microbiol Rev 16:37-64,2003.
Estudio de un caso y preguntas Parkcr N, et al: Q fcver. Lancet 367:679-688,2006.
Un hombre de 46 años acudió a su médico de cabecera tras haber Schutze GE: Ehrlichiosis. Pcdiatr Infect Dis) 25:71 -72,2006.
estado 2 meses sufriendo pérdida de peso (7 kg), sudoración
nocturna y febrícula. Los resultados de la exploración torácica
revelaron un murmullo cardíaco de nueva aparición. El médico
sospechó que su paciente presentaba endocarditis subaguda y
recogió tres grupos de muestras sanguíneas para su cultivo. Tras
1 semana de incubación, las muestras arrojaron resultados
negativos.
1 . ¿Qué pruebas diagnósticas se deben practicar para determinar si
el sujeto presenta endocarditis producida por Coxiella burnetíi?
2 . Si se confirmase el diagnóstico, ¿cómo habría adquirido la
infección?

3 . ¿Cómo se debe tratar la infección?

440
 EHRUCHIA, ANAPLASMA Y COXIELLA

puede convertir en un foco de infección si las bacterias por la ausencia de signos y síntomas específicos. Sin embargo,
se transportan por el aire y se inhalan. Las infecciones huma- la fiebre Q crónica es una enfermedad grave con una morta-
nas se producen tras la inhalación de partículas transmitidas lidad próxima al 65% en pacientes no tratados.
por vía aérea de una fuente ambiental contaminada o, con
menos frecuencia, tras la ingesta de leche no pasteurizada Diagnóstico de laboratorio
contaminada u otros productos lácteos.
La fiebre Q tiene una distribución mundial. Cada año se En este momento la fiebre Q se diagnostica mediante cultivo
notifican relativamente pocos casos en EE. UU. (de 21 en (no se suele realizar), serología o reacción en cadena de la
2000 a 169 en 2006); sin embargo, esta cifra subestima la pre- polimerasa (PCR). En la actualidad la serología es la prueba
valencia real de esta entidad. La infección es frecuente en el diagnóstica más empleada. Como se ha comentado antes,
ganado en dicho país, aunque la enfermedad verdadera es C burnetii sufre una variación de fase caracterizada por el
.

rara. Es frecuente la exposición en el ser humano, en especial desarrollo de antígenos de fases 1 y 11. Los antígenos de fase 1
en los ganaderos, veterinarios y manipuladores de alimentos; son débilmente antigénicos. Se emplean diversos métodos
los estudios experimentales han indicado que la dosis infec- para medir la producción de anticuerpos: las pruebas de
ciosa de C. btiTiietii es baja. Casi todas las infecciones huma- microaglutinación, las pruebas de anticuerpos inmunofluo-
nas son leves o asintomáticas. Los estudios serológicos han rescentes indirectos (IFA) y los ensayos inmunoadsorbcntes
confirmado este hallazgo, ya que más de la mitad de los ligados a enzimas (ELISA). Las IFA son los estudios de elec-
pacientes con anticuerpos dctectables carecen de anteceden- ción, aunque muchos laboratorios utilizan ELISA y parece
tes de la enfermedad. Las infecciones también quedan sin tener una sensibilidad parecida. Pueden producirse reacciones
diagnosticar debido a que no se suele considerar C buntetii cruzadas con Bartonella (que puede ocasionar una enferme-
en los sujetos con enfermedad sintomática. dad parecida), de forma que todas las pruebas serológicas
deberían incorporar la determinación de ambos microorga-
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 45-2) nismos. En la fiebre Q aguda se desarrollan anticuerpos de
tipo inmunoglobulina M (IgM) y G (IgG), principalmente
La mayor parte de las personas expuestas a C. burnerii sufren frente a los antígenos de fase II, El diagnóstico de fiebre Q
una infección aslntomática y la mayor parte de las infeccio- crónica se confirma mediante la demostración de anticuerpos
nes sintomáticas son leves y cursan con síntomas seudogri- frente a antígenos de fase I y II, aunque los títulos de anti-
pales inespecíficos. Menos del 5% de los individuos con cuerpos frente a los primeros son típicamente más altos. Las
infección aguda sufren síntomas de gravedad suficiente para técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la PCR, se
necesitar un ingreso hospitalario y suelen cursar con neumo- han desarrollado en laboratorios de referencia, pero en gene-
nía, hepatitis o fiebre aislada. Histológicamente los órganos ral no están disponibles para el diagnóstico de rutina. Ade-
afectados muestran granulomas difusos típicos. La fiebre Q más, aunqut estas pruebas son sensibles en las muestras de
crónica puede aparecer meses a años tras la exposición inicial tejido, la sensibilidad en el estudio del suero es baja. Las prue-
y afecta de forma casi exclusiva a pacientes con trastornos bas basadas en la PCR no se necesitan para el diagnóstico de
predisponentes, como una valvulopatía cardíaca de base o las infecciones crónicas por C burtietii porque estos pacientes
inmunodeprimidos. La endocarditis subaguda es la presen- tienen típicamente elevadas concentraciones de anticuerpos.
tación más frecuente y puede resultar difícil diagnosticarla
Tratamiento, prevención y control

Las pruebas de sensibilidad ih vifro parecen carecer de utili-

Caso clínico 45-2. Endocarditis por Coxíella burnetíi dad para predecir la eficacia clínica. Por este motivo, el trata-
Karakousis y cois. 0 Clin Microbiol 44:2283-2287, 2006) describieron miento de las infecciones agudas y crónicas por C. bumetii se
el caso de un varón de 31 años, procedente de Virginia occidental, basa en la experiencia clínica. Actualmente se recomienda
que sufrió una endocarditis crónica por C. burnetii. Cuando el que las infecciones agudas se traten con una tetraciclina
paciente ingresó en el hospital, refería una historia de 11 meses de (p. ej., doxiciclina). La enfermedad crónica se debe tratar
evolución con fiebre, sudoración nocturna, tos paroxfstica, fatiga y durante un período prolongado con una combinación de
pérdida de peso. Había recibido varios ciclos de antibioterapia por
fármacos bactericidas, doxiciclina y el agente alcalinizante
bronquitis sin conseguir mejorar. Los antecedentes médicos no
tenían interés, salvo una cardiopatía congénita por la que se le hidroxicloroquina. La doxiciclina y la rifampicina o la doxi-
practicó una derivación durante la lartancia. Vivía en una granja y ciclina combinada con una fluoroquinolona son otra alterna-
ayudaba a parir a las vacas. La exploración cardíaca al ingreso mostró tiva, aunque se debe prolongar el intervalo de tratamiento
un soplo; no se encontró hepatoesplenomegalia ni estigmas hasta al menos 3 años. Los macrólidos, aminoglucósidos y
periféricos de endocarditis, pero las enzimas hepáticas estaban betalactámicos no resultan eficaces.
elevadas. Todos los hemocultivos para hongos y bacterias resultaron Se han desarrollado vacunas inactivadas con células com-
negativos; sin embargo, la serología para los anticuerpos en fase I y II
de Coxíella estaban muy elevados. Se empezó el tratamiento con
pletas y vacunas con antígenos parcialmente purificados, y se
doxiciclina y rifampicina y la fiebre desapareció con rap¡dez.Aunque ha observado que las vacunas preparadas con los microorga-
se recomendó tratamiento prolongado, el paciente no lo cumplía y nismos en fase I confieren una mejor protección. Al parecer,
desarrollaba síntomas cada vez que abandonaba uno o ambos la vacunación del ganado es eficaz, a no ser que los animales
antibióticos. También rechazó tomarse la hidroxicloroquina ante el hayan contraído la infección previamente. La vacunación no
temor por la toxicidad retiniana. Este paciente es un ejemplo erradica Coxiella de los animales infectados ni reduce su dise-
cararteristico del riesgo para los cardiópatas y las dificultades para
tratar esta infección.
minación asintomática. De igual modo, la vacunación de
439
personas con vacunas de fase I tan sólo es protectora cuando
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

los receptores no han contraído la infección. La vacunación Bibliografía

de sujetos con una infección previa está contraindicada debi-
Cutler S, el al: Revicw: Q fcver. J Infcct 54:313-318,2007.
do a que la respuesta inmunitaria puede incrementar las Dumlcr JS: Laboratory diagnosis of human rickettsial and ehrlichial
reacciones adversas. Por ello, se recomienda administrar una infcctions. Clin Microbiol Ncwsl 18:57-61, 1996.
única dosis de vacuna sin dosis de recuerdo. En este momen- Dumler J, et al: Human granulocytic anaplasmosis and Anaplasma
to no se dispone en EE. UU. de vacunas comerciales para las
'

phagocytophúum. Emerg Infect Dis 11:1828-1834,2005.

personas ni el ganado. Raoult D,et al: Natural history and pathophysiolog)' of Q fever. Lancet Infect
Dis 5:219-226,2005.
Paddock C, Childs J: Eltrlicbia chaffccnsis: A prototypical emerging pathogen.
Clin Microbiol Rev 16:37-64,2003.
Estudio de un caso y preguntas Parkcr N, et al: Q fcver. Lancet 367:679-688,2006.
Un hombre de 46 años acudió a su médico de cabecera tras haber Schutze GE: Ehrlichiosis. Pcdiatr Infect Dis) 25:71 -72,2006.
estado 2 meses sufriendo pérdida de peso (7 kg), sudoración
nocturna y febrícula. Los resultados de la exploración torácica
revelaron un murmullo cardíaco de nueva aparición. El médico
sospechó que su paciente presentaba endocarditis subaguda y
recogió tres grupos de muestras sanguíneas para su cultivo. Tras
1 semana de incubación, las muestras arrojaron resultados
negativos.
1 . ¿Qué pruebas diagnósticas se deben practicar para determinar si
el sujeto presenta endocarditis producida por Coxiella burnetíi?
2 . Si se confirmase el diagnóstico, ¿cómo habría adquirido la
infección?

3 . ¿Cómo se debe tratar la infección?

440
 EHRUCHIA, ANAPLASMA Y COXIELLA

puede convertir en un foco de infección si las bacterias por la ausencia de signos y síntomas específicos. Sin embargo,
se transportan por el aire y se inhalan. Las infecciones huma- la fiebre Q crónica es una enfermedad grave con una morta-
nas se producen tras la inhalación de partículas transmitidas lidad próxima al 65% en pacientes no tratados.
por vía aérea de una fuente ambiental contaminada o, con
menos frecuencia, tras la ingesta de leche no pasteurizada Diagnóstico de laboratorio
contaminada u otros productos lácteos.
La fiebre Q tiene una distribución mundial. Cada año se En este momento la fiebre Q se diagnostica mediante cultivo
notifican relativamente pocos casos en EE. UU. (de 21 en (no se suele realizar), serología o reacción en cadena de la
2000 a 169 en 2006); sin embargo, esta cifra subestima la pre- polimerasa (PCR). En la actualidad la serología es la prueba
valencia real de esta entidad. La infección es frecuente en el diagnóstica más empleada. Como se ha comentado antes,
ganado en dicho país, aunque la enfermedad verdadera es C burnetii sufre una variación de fase caracterizada por el
.

rara. Es frecuente la exposición en el ser humano, en especial desarrollo de antígenos de fases 1 y 11. Los antígenos de fase 1
en los ganaderos, veterinarios y manipuladores de alimentos; son débilmente antigénicos. Se emplean diversos métodos
los estudios experimentales han indicado que la dosis infec- para medir la producción de anticuerpos: las pruebas de
ciosa de C. btiTiietii es baja. Casi todas las infecciones huma- microaglutinación, las pruebas de anticuerpos inmunofluo-
nas son leves o asintomáticas. Los estudios serológicos han rescentes indirectos (IFA) y los ensayos inmunoadsorbcntes
confirmado este hallazgo, ya que más de la mitad de los ligados a enzimas (ELISA). Las IFA son los estudios de elec-
pacientes con anticuerpos dctectables carecen de anteceden- ción, aunque muchos laboratorios utilizan ELISA y parece
tes de la enfermedad. Las infecciones también quedan sin tener una sensibilidad parecida. Pueden producirse reacciones
diagnosticar debido a que no se suele considerar C buntetii cruzadas con Bartonella (que puede ocasionar una enferme-
en los sujetos con enfermedad sintomática. dad parecida), de forma que todas las pruebas serológicas
deberían incorporar la determinación de ambos microorga-
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 45-2) nismos. En la fiebre Q aguda se desarrollan anticuerpos de
tipo inmunoglobulina M (IgM) y G (IgG), principalmente
La mayor parte de las personas expuestas a C. burnerii sufren frente a los antígenos de fase II, El diagnóstico de fiebre Q
una infección aslntomática y la mayor parte de las infeccio- crónica se confirma mediante la demostración de anticuerpos
nes sintomáticas son leves y cursan con síntomas seudogri- frente a antígenos de fase I y II, aunque los títulos de anti-
pales inespecíficos. Menos del 5% de los individuos con cuerpos frente a los primeros son típicamente más altos. Las
infección aguda sufren síntomas de gravedad suficiente para técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la PCR, se
necesitar un ingreso hospitalario y suelen cursar con neumo- han desarrollado en laboratorios de referencia, pero en gene-
nía, hepatitis o fiebre aislada. Histológicamente los órganos ral no están disponibles para el diagnóstico de rutina. Ade-
afectados muestran granulomas difusos típicos. La fiebre Q más, aunqut estas pruebas son sensibles en las muestras de
crónica puede aparecer meses a años tras la exposición inicial tejido, la sensibilidad en el estudio del suero es baja. Las prue-
y afecta de forma casi exclusiva a pacientes con trastornos bas basadas en la PCR no se necesitan para el diagnóstico de
predisponentes, como una valvulopatía cardíaca de base o las infecciones crónicas por C burtietii porque estos pacientes
inmunodeprimidos. La endocarditis subaguda es la presen- tienen típicamente elevadas concentraciones de anticuerpos.
tación más frecuente y puede resultar difícil diagnosticarla
Tratamiento, prevención y control

Las pruebas de sensibilidad ih vifro parecen carecer de utili-

Caso clínico 45-2. Endocarditis por Coxíella burnetíi dad para predecir la eficacia clínica. Por este motivo, el trata-
Karakousis y cois. 0 Clin Microbiol 44:2283-2287, 2006) describieron miento de las infecciones agudas y crónicas por C. bumetii se
el caso de un varón de 31 años, procedente de Virginia occidental, basa en la experiencia clínica. Actualmente se recomienda
que sufrió una endocarditis crónica por C. burnetii. Cuando el que las infecciones agudas se traten con una tetraciclina
paciente ingresó en el hospital, refería una historia de 11 meses de (p. ej., doxiciclina). La enfermedad crónica se debe tratar
evolución con fiebre, sudoración nocturna, tos paroxfstica, fatiga y durante un período prolongado con una combinación de
pérdida de peso. Había recibido varios ciclos de antibioterapia por
fármacos bactericidas, doxiciclina y el agente alcalinizante
bronquitis sin conseguir mejorar. Los antecedentes médicos no
tenían interés, salvo una cardiopatía congénita por la que se le hidroxicloroquina. La doxiciclina y la rifampicina o la doxi-
practicó una derivación durante la lartancia. Vivía en una granja y ciclina combinada con una fluoroquinolona son otra alterna-
ayudaba a parir a las vacas. La exploración cardíaca al ingreso mostró tiva, aunque se debe prolongar el intervalo de tratamiento
un soplo; no se encontró hepatoesplenomegalia ni estigmas hasta al menos 3 años. Los macrólidos, aminoglucósidos y
periféricos de endocarditis, pero las enzimas hepáticas estaban betalactámicos no resultan eficaces.
elevadas. Todos los hemocultivos para hongos y bacterias resultaron Se han desarrollado vacunas inactivadas con células com-
negativos; sin embargo, la serología para los anticuerpos en fase I y II
de Coxíella estaban muy elevados. Se empezó el tratamiento con
pletas y vacunas con antígenos parcialmente purificados, y se
doxiciclina y rifampicina y la fiebre desapareció con rap¡dez.Aunque ha observado que las vacunas preparadas con los microorga-
se recomendó tratamiento prolongado, el paciente no lo cumplía y nismos en fase I confieren una mejor protección. Al parecer,
desarrollaba síntomas cada vez que abandonaba uno o ambos la vacunación del ganado es eficaz, a no ser que los animales
antibióticos. También rechazó tomarse la hidroxicloroquina ante el hayan contraído la infección previamente. La vacunación no
temor por la toxicidad retiniana. Este paciente es un ejemplo erradica Coxiella de los animales infectados ni reduce su dise-
cararteristico del riesgo para los cardiópatas y las dificultades para
tratar esta infección.
minación asintomática. De igual modo, la vacunación de
439
personas con vacunas de fase I tan sólo es protectora cuando
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

los receptores no han contraído la infección. La vacunación Bibliografía

de sujetos con una infección previa está contraindicada debi-
Cutler S, el al: Revicw: Q fcver. J Infcct 54:313-318,2007.
do a que la respuesta inmunitaria puede incrementar las Dumlcr JS: Laboratory diagnosis of human rickettsial and ehrlichial
reacciones adversas. Por ello, se recomienda administrar una infcctions. Clin Microbiol Ncwsl 18:57-61, 1996.
única dosis de vacuna sin dosis de recuerdo. En este momen- Dumler J, et al: Human granulocytic anaplasmosis and Anaplasma
to no se dispone en EE. UU. de vacunas comerciales para las
'

phagocytophúum. Emerg Infect Dis 11:1828-1834,2005.

personas ni el ganado. Raoult D,et al: Natural history and pathophysiolog)' of Q fever. Lancet Infect
Dis 5:219-226,2005.
Paddock C, Childs J: Eltrlicbia chaffccnsis: A prototypical emerging pathogen.
Clin Microbiol Rev 16:37-64,2003.
Estudio de un caso y preguntas Parkcr N, et al: Q fcver. Lancet 367:679-688,2006.
Un hombre de 46 años acudió a su médico de cabecera tras haber Schutze GE: Ehrlichiosis. Pcdiatr Infect Dis) 25:71 -72,2006.
estado 2 meses sufriendo pérdida de peso (7 kg), sudoración
nocturna y febrícula. Los resultados de la exploración torácica
revelaron un murmullo cardíaco de nueva aparición. El médico
sospechó que su paciente presentaba endocarditis subaguda y
recogió tres grupos de muestras sanguíneas para su cultivo. Tras
1 semana de incubación, las muestras arrojaron resultados
negativos.
1 . ¿Qué pruebas diagnósticas se deben practicar para determinar si
el sujeto presenta endocarditis producida por Coxiella burnetíi?
2 . Si se confirmase el diagnóstico, ¿cómo habría adquirido la
infección?

3 . ¿Cómo se debe tratar la infección?

440
 ADENOVIRUS

El análisis directo de la muestra clínica sin aislamiento del la creación de cepas atenuadas (vacunales). Sin embargo, a
virus se emplea para la detección e identificación rápida de pesar de la atenuación lograda por métodos de ingeniería
los adenovirus. Para detectar el tipo y el grupo de virus en las genética, estos virus provocan aún enfermedades graves en
muestras clínicas y los cultivos celulares se puede recurrir a algunas personas.
ios inmunoanálisis, como los análisis de anticuerpos fluores-
centes y análisis de inmunoadsorción unida a enzimas, y las
pruebas genómicas, como distintas modalidades de la reac- Estudio de un caso y preguntas
ción en cadena de la polimerasa y el análisis de sondas de
Un niño de 7 años que está en un campamento de verano se queja
ADN. Es preciso emplear estas técnicas para detectar los de dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, ojos enrojecidos y
serotipos entéricos 40, 41 y 42 de adenovirus, los cuales son cansancio, por lo que se remite a la enfermería. Presenta una
incapaces de crecer en los cultivos celulares habituales. Rara temperatura de 40 "CAI cabo de unas horas, otros compañeros y
vez se utilizan análisis serológicos, excepto con fines epide- algunos monitores acuden a la enfermería con síntomas parecidos.
miológicos o para confirmar el significado de un aislamiento Los síntomas se mantienen a lo largo de 5 a 7 días. Todos los
fecal o de vías respiratorias superiores mediante la identifica- pacientes han nadado en el lago del campamento. Más del 50% de
los participantes en el campamento refiere síntomas similares a los
ción del serotipo implicado.
del caso inicial. El Departamento de Salud Pública estadounidense
La mejor manera de aislar la mayoría de los tipos de adeno- identifica el agente etiológico como adenovirus del serotipo 3.
virus es hacerlo con cultivos celulares derivados de células epi- 1 . ¿Hacia qué síndrome de adenovirus apuntan los síntomas?
telial (p. e}., céJuJai primarias embrionarias de riñón humano,
2 Un brote tan extenso como este indica un origen común para la
líneas continuas (transformadas] como HeLa y las células del
.

Infección. ¿Cuál sería la fuente o fuentes más probables?

carcinoma epidérmico humano). En un plazo de 2 a 20 días, el ¿Cuáles serían las vías de transmisión más probables del virus?
virus provoca una infección lítica con los cuerpos de inclusión 3 . ¿Qué propiedades físicas del virus facilitan su transmisión?
característicos. El aislamiento del virus a partir de un cultivo 4 ¿Qué precauciones deberían tomar los responsables del
celular requiere una media de 6 días. En el examen histológico
.

campamento para evitar nuevos brotes?

se pueden observar las inclusiones intranucleares característi- S ¿Qué muestra o muestras deberla haber utilizado el
cas. Sin embargo, estas inclusiones son poco frecuentes y se
.

Departamento de Salud Pública para identificar el agente

deben distinguir de las producidas por ios citomegalovirus. Infeccioso, y qué análisis serían necesarios para diagnosticar la
Infección?

Tratamiento, prevención y control Bibliografía

Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas
Balows A, Hauslcr W| Jr, Lcnnclte EH: Laboratory Diagnosis of Infeclious
pueden reducir la transmisión de los adenovirus. No se ha Discases: Principies and Practice, vol 2. New York, Springer-Verlag,
aprobado ningún tratamiento frente a una infección por ade- 1988.
novirus. Se han utilizado vacunas orales atenuadas para pre- Benihoud K, Ych P, Perricaudcl M: Adenovirus vectors for gene delivery.
venir las infecciones por adenovirus pertenecientes a los CurrOpin Biotechnol 10:440-447, 1999.
tipos 4 y 7 en el personal militar, pero no se utilizan en la Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applicalions. Chichcsler,
England,\Vilcy,2007.
población civil.
Cohén |, Powderly WG: Infeclious Discases, 2nd ed. Si Louis, Mosby, 2004.
Collicr L. Oxford ): Human Virology, 3rd cd. Oxford, Oxford Univcrsity
Prcss, 2006.
Doerflcr W, Bfthm P: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host
Terapia de sustitución genética
Inlcraclions. (Curr Tbp Microbiol Immunol, vols 272-273). New York:
Los adenovirus se han utilizado y se está considerando su uso Springer, 2003.
en otras aplicaciones de transferencia de genes para el trata- Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
miento de diversas enfermedades humanas, como las inmu- Control of Animal Viruses, 2iid cd. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Ginsberg HS:The Adenoviruses. New York, Plcnum, 1984.
nodeficiencias (p. ej., deficiencia de adenosindesaminasa), la Gorbach SL, Barllett IG, Blacklow NR: Infeclious Discases, 3rd ed.
ibrosis quística, las enfermedades por depósito en lisosomas, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
f

e incluso el cáncer. El virus se inactiva mediante la elimina- Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincoll
ción o la mutación de El y otros genes víricos (p. ej., E2 y E4). Williams8tWilkins,200l.

En el genoma se inserta un gen apropiado que sustituye dicho Mandell GL, Bcnnet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infeclious
ADN y se controla con un promotor adecuado. El vector víri- Diseases,6lh ed. Philadelphia, Churchill Livingslonc, 2003.
Robbins PD, Ghivizzani SC: Viral vectors for gene therapy. Pharmacol Ther
co así creado se puede cultivar en una célula que exprese las 80:35-47.1998.
funciones víricas ausentes (El, E4) y pueda complementar la Strauss ]M, Strauss EG: Viruses and Human Di.sease, 2nd cd. San Diego,
deficiencia del virus y permitir su reproducción. Los adeno- Acadcmic, 2007.
virus de los tipos 4 y 7 se han utilizado más extensamente tras Voylcs BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

el diagnóstico scrológico. Los criterios para el diagnóstico de más baja que la verdadera prevalencia de la enfermedad, por-
una infección aguda por C. pncmmniae son un título único que: 1) las infecciones humanas pueden ser asintomáticas o
de IgM > 1:16 o un aumento al cuádruple del título de IgG. leves; 2) puede que no se sospeche la exposición a un animal
Un título elevado de IgG de forma aislada no es diagnóstico. infectado; 3) puede que no se recoja suero en el período de
Dado que los anticuerpos IgG no aparecen hasta 6-8 semanas convalecencia para poder confirmar el diagnóstico, y 4) el
tras la infección, las pruebas serológicas tienen un valor limi- tratamiento antibiótico puede enmascarar la respuesta
tado en el diagnóstico de la infección aguda. humoral. Además, debido a las reacciones cruzadas con
Los macrólidos (acitromicina.eritromicinay claritromici- C pneumoniae, la estimación específica de la prevalencia de
.

na), la doxiciclina o el levofloxacino se recomiendan para el la enfermedad puede no ser fiable hasta que no se desarrolle
tratamiento de las infecciones por C. pnenmoniac, aunque las una prueba diagnóstica definitiva.
evidencias a favor de su uso son limitadas. El control de la La bacteria se suele transmitir al ser humano a través de la
cxpoiiVíón a C. pneumoniae posiblemente resulte difícil por- inhalación de los excrementos secos, de la orina o de las
que la bacteria es ubicua. secreciones respiratorias de las aves del tipo del loro (p. ej.,
loros, periquitos, guacamayos, cacatúas). La transmisión de
una persona a otra es infrecuente. Los veterinarios, los cuida-
Chlamydophila psittaci (v. caso clínico 46-3) dores del zoológico, los trabajadores de las tiendas de masco-
tas y los empleados de las plantas de procesamiento de las
C psittaci es la causa de la psitacosis (fiebre del loro), que se
.
aves de corral presentan un riesgo mayor de padecer esta
puede transmitir al ser humano. La enfermedad se observó infección.
por primera vez en los loros, de ahí el nombre de psitacosis La enfermedad se produce tras un período de incubación
(psittakos es la palabra griega para loro). No obstante, el de 5 a 14 días, y se suele manifestar con cefalea, fiebre alta,
reservorio natural de C. psittaci es casi cualquier especie de escalofríos, malestar general y mialgias (v. figura 46-6). Los
ave, y la enfermedad se ha denominado más correctamente signos pulmonares son tos no productiva, crepitantes y con-
como ornitosis (que deriva de la palabra griega omithos, solidación. Es frecuente la afectación del sistema nervioso
ave). Otros animales como las ovejas, vacas y cabras, así como central, que consiste generalmente en cefalea, aunque puede
el ser humano, se pueden infectar. El microorganismo está ocurrir encefalitis, convulsiones, coma c incluso la muerte en
presente en la sangre, los tejidos, las heces y las plumas de los los casos graves que no se tratan. Los pacientes presentan sín-
animales infectados, que pueden parecer enfermos o sanos. tomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea .

La infección penetra a través del aparato respiratorio, des- Otros síntomas sistémicos son carditis, hepatomegalia, esple-
de donde las bacterias se diseminan a Jas células reticuloen- nomcgalia y queratoconjuntivitis folicular.
dotelialcs del hígado y del bazo. Los microorganismos se La psitacosis se suele diagnosticar por los hallazgos seroló-
multiplican en estas localizaciones, produciendo una necro- gicos. Un aumento de cuatro veces en el título en la prueba
sis focal. Los pulmones y otros órganos se ven afectados como de FC realizada en dos sueros (de la fase aguda y de la fase de
consecuencia de la diseminación hematógena, que produce
fundamentalmente una respuesta inflamatoria linfocitaria en
los alvéolos y en los espacios intersticiales. En estas localiza-
S-r
ciones aparece edema, engrosamiento de la pared alveolar,
infiltración de macrófagos, necrosis y algunas veces hemorra- Infección no complicada
gia. En los bronquíolos se forman tapones de mucosidad, que 8 4
£
producen cianosis y anoxia. c

En EE. UU. se comunican menos de 25 casos anuales de la i 3

enfermedad, siendo la mayor parte de las infecciones en adul- Inicio Síntomas: liebre,
tos. Sin embargo, este número representa una estimación i
I
2
Recuperación
escalofríos,
cefalea, los,
neumonilis leve
S i
o

Caso clínico 46-3. Psitacosis en un varón previamente sano Incubación

o
Infección 2 3 4 5 6 7 8 9
Scullyy cois. (N Engl J Med 338:1527-1535.1998) describieron el Semanas después de la infección
caso de un varón de 24 años que fue ingresado en un hospital local 5t
por dificultad respiratoria aguda. Varios dias antes del ingreso,
Infección grave
empezó a presentar congestión nasal, mialgias, tos seca, disnea leve
y cefalea. En el momento previo al ingreso, la tos se hizo 5 4
0)
productiva y presentó dolor pleurítico, fiebre, escalofríos y diarrea. E
Las radiografías mostraron una consolidación del lóbulo superior
.

derecho de los pulmones con Infiltrados parcheados en el lóbulo nicio

Síntomas:
inferior Izquierdo. A pesar de que el tratamiento antibiótico incluyó 2 escaloirlos, liebre alta,
ra
eritromicina, doxiciclina, ceftriaxona y vancomicina, su estado tos, confusión, neumonilis Recuperación
pulmonar no empezó a mejorar hasta los 7 días y no recibió el alta > interslicial, disnea, cianosis, prolongada
ictericia
hospitalaria hasta pasado 1 mes del ingreso. La anamnesis detallada C3
Muerte'
Incubación
puso de manifiesto que este paciente habla estado expuesto a loros
0
en un hotel durante sus vacaciones. El diagnóstico de neumonía por Infección 23456789
C psittaa se estableció por pruebas serológicas e identificación del
.

Semanas después de la infección -s1* de mortalidad

448 microorganismo en cultivo celular.
Figura 46-6. Evolución de las inferr.innpj: par CWa cfcjnWtp fii Aitó .
'
 ADENOVIRUS

El análisis directo de la muestra clínica sin aislamiento del la creación de cepas atenuadas (vacunales). Sin embargo, a
virus se emplea para la detección e identificación rápida de pesar de la atenuación lograda por métodos de ingeniería
los adenovirus. Para detectar el tipo y el grupo de virus en las genética, estos virus provocan aún enfermedades graves en
muestras clínicas y los cultivos celulares se puede recurrir a algunas personas.
ios inmunoanálisis, como los análisis de anticuerpos fluores-
centes y análisis de inmunoadsorción unida a enzimas, y las
pruebas genómicas, como distintas modalidades de la reac- Estudio de un caso y preguntas
ción en cadena de la polimerasa y el análisis de sondas de
Un niño de 7 años que está en un campamento de verano se queja
ADN. Es preciso emplear estas técnicas para detectar los de dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, ojos enrojecidos y
serotipos entéricos 40, 41 y 42 de adenovirus, los cuales son cansancio, por lo que se remite a la enfermería. Presenta una
incapaces de crecer en los cultivos celulares habituales. Rara temperatura de 40 "CAI cabo de unas horas, otros compañeros y
vez se utilizan análisis serológicos, excepto con fines epide- algunos monitores acuden a la enfermería con síntomas parecidos.
miológicos o para confirmar el significado de un aislamiento Los síntomas se mantienen a lo largo de 5 a 7 días. Todos los
fecal o de vías respiratorias superiores mediante la identifica- pacientes han nadado en el lago del campamento. Más del 50% de
los participantes en el campamento refiere síntomas similares a los
ción del serotipo implicado.
del caso inicial. El Departamento de Salud Pública estadounidense
La mejor manera de aislar la mayoría de los tipos de adeno- identifica el agente etiológico como adenovirus del serotipo 3.
virus es hacerlo con cultivos celulares derivados de células epi- 1 . ¿Hacia qué síndrome de adenovirus apuntan los síntomas?
telial (p. e}., céJuJai primarias embrionarias de riñón humano,
2 Un brote tan extenso como este indica un origen común para la
líneas continuas (transformadas] como HeLa y las células del
.

Infección. ¿Cuál sería la fuente o fuentes más probables?

carcinoma epidérmico humano). En un plazo de 2 a 20 días, el ¿Cuáles serían las vías de transmisión más probables del virus?
virus provoca una infección lítica con los cuerpos de inclusión 3 . ¿Qué propiedades físicas del virus facilitan su transmisión?
característicos. El aislamiento del virus a partir de un cultivo 4 ¿Qué precauciones deberían tomar los responsables del
celular requiere una media de 6 días. En el examen histológico
.

campamento para evitar nuevos brotes?

se pueden observar las inclusiones intranucleares característi- S ¿Qué muestra o muestras deberla haber utilizado el
cas. Sin embargo, estas inclusiones son poco frecuentes y se
.

Departamento de Salud Pública para identificar el agente

deben distinguir de las producidas por ios citomegalovirus. Infeccioso, y qué análisis serían necesarios para diagnosticar la
Infección?

Tratamiento, prevención y control Bibliografía

Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas
Balows A, Hauslcr W| Jr, Lcnnclte EH: Laboratory Diagnosis of Infeclious
pueden reducir la transmisión de los adenovirus. No se ha Discases: Principies and Practice, vol 2. New York, Springer-Verlag,
aprobado ningún tratamiento frente a una infección por ade- 1988.
novirus. Se han utilizado vacunas orales atenuadas para pre- Benihoud K, Ych P, Perricaudcl M: Adenovirus vectors for gene delivery.
venir las infecciones por adenovirus pertenecientes a los CurrOpin Biotechnol 10:440-447, 1999.
tipos 4 y 7 en el personal militar, pero no se utilizan en la Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applicalions. Chichcsler,
England,\Vilcy,2007.
población civil.
Cohén |, Powderly WG: Infeclious Discases, 2nd ed. Si Louis, Mosby, 2004.
Collicr L. Oxford ): Human Virology, 3rd cd. Oxford, Oxford Univcrsity
Prcss, 2006.
Doerflcr W, Bfthm P: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host
Terapia de sustitución genética
Inlcraclions. (Curr Tbp Microbiol Immunol, vols 272-273). New York:
Los adenovirus se han utilizado y se está considerando su uso Springer, 2003.
en otras aplicaciones de transferencia de genes para el trata- Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
miento de diversas enfermedades humanas, como las inmu- Control of Animal Viruses, 2iid cd. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Ginsberg HS:The Adenoviruses. New York, Plcnum, 1984.
nodeficiencias (p. ej., deficiencia de adenosindesaminasa), la Gorbach SL, Barllett IG, Blacklow NR: Infeclious Discases, 3rd ed.
ibrosis quística, las enfermedades por depósito en lisosomas, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
f

e incluso el cáncer. El virus se inactiva mediante la elimina- Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincoll
ción o la mutación de El y otros genes víricos (p. ej., E2 y E4). Williams8tWilkins,200l.

En el genoma se inserta un gen apropiado que sustituye dicho Mandell GL, Bcnnet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infeclious
ADN y se controla con un promotor adecuado. El vector víri- Diseases,6lh ed. Philadelphia, Churchill Livingslonc, 2003.
Robbins PD, Ghivizzani SC: Viral vectors for gene therapy. Pharmacol Ther
co así creado se puede cultivar en una célula que exprese las 80:35-47.1998.
funciones víricas ausentes (El, E4) y pueda complementar la Strauss ]M, Strauss EG: Viruses and Human Di.sease, 2nd cd. San Diego,
deficiencia del virus y permitir su reproducción. Los adeno- Acadcmic, 2007.
virus de los tipos 4 y 7 se han utilizado más extensamente tras Voylcs BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

el diagnóstico scrológico. Los criterios para el diagnóstico de más baja que la verdadera prevalencia de la enfermedad, por-
una infección aguda por C. pncmmniae son un título único que: 1) las infecciones humanas pueden ser asintomáticas o
de IgM > 1:16 o un aumento al cuádruple del título de IgG. leves; 2) puede que no se sospeche la exposición a un animal
Un título elevado de IgG de forma aislada no es diagnóstico. infectado; 3) puede que no se recoja suero en el período de
Dado que los anticuerpos IgG no aparecen hasta 6-8 semanas convalecencia para poder confirmar el diagnóstico, y 4) el
tras la infección, las pruebas serológicas tienen un valor limi- tratamiento antibiótico puede enmascarar la respuesta
tado en el diagnóstico de la infección aguda. humoral. Además, debido a las reacciones cruzadas con
Los macrólidos (acitromicina.eritromicinay claritromici- C pneumoniae, la estimación específica de la prevalencia de
.

na), la doxiciclina o el levofloxacino se recomiendan para el la enfermedad puede no ser fiable hasta que no se desarrolle
tratamiento de las infecciones por C. pnenmoniac, aunque las una prueba diagnóstica definitiva.
evidencias a favor de su uso son limitadas. El control de la La bacteria se suele transmitir al ser humano a través de la
cxpoiiVíón a C. pneumoniae posiblemente resulte difícil por- inhalación de los excrementos secos, de la orina o de las
que la bacteria es ubicua. secreciones respiratorias de las aves del tipo del loro (p. ej.,
loros, periquitos, guacamayos, cacatúas). La transmisión de
una persona a otra es infrecuente. Los veterinarios, los cuida-
Chlamydophila psittaci (v. caso clínico 46-3) dores del zoológico, los trabajadores de las tiendas de masco-
tas y los empleados de las plantas de procesamiento de las
C psittaci es la causa de la psitacosis (fiebre del loro), que se
.
aves de corral presentan un riesgo mayor de padecer esta
puede transmitir al ser humano. La enfermedad se observó infección.
por primera vez en los loros, de ahí el nombre de psitacosis La enfermedad se produce tras un período de incubación
(psittakos es la palabra griega para loro). No obstante, el de 5 a 14 días, y se suele manifestar con cefalea, fiebre alta,
reservorio natural de C. psittaci es casi cualquier especie de escalofríos, malestar general y mialgias (v. figura 46-6). Los
ave, y la enfermedad se ha denominado más correctamente signos pulmonares son tos no productiva, crepitantes y con-
como ornitosis (que deriva de la palabra griega omithos, solidación. Es frecuente la afectación del sistema nervioso
ave). Otros animales como las ovejas, vacas y cabras, así como central, que consiste generalmente en cefalea, aunque puede
el ser humano, se pueden infectar. El microorganismo está ocurrir encefalitis, convulsiones, coma c incluso la muerte en
presente en la sangre, los tejidos, las heces y las plumas de los los casos graves que no se tratan. Los pacientes presentan sín-
animales infectados, que pueden parecer enfermos o sanos. tomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea .

La infección penetra a través del aparato respiratorio, des- Otros síntomas sistémicos son carditis, hepatomegalia, esple-
de donde las bacterias se diseminan a Jas células reticuloen- nomcgalia y queratoconjuntivitis folicular.
dotelialcs del hígado y del bazo. Los microorganismos se La psitacosis se suele diagnosticar por los hallazgos seroló-
multiplican en estas localizaciones, produciendo una necro- gicos. Un aumento de cuatro veces en el título en la prueba
sis focal. Los pulmones y otros órganos se ven afectados como de FC realizada en dos sueros (de la fase aguda y de la fase de
consecuencia de la diseminación hematógena, que produce
fundamentalmente una respuesta inflamatoria linfocitaria en
los alvéolos y en los espacios intersticiales. En estas localiza-
S-r
ciones aparece edema, engrosamiento de la pared alveolar,
infiltración de macrófagos, necrosis y algunas veces hemorra- Infección no complicada
gia. En los bronquíolos se forman tapones de mucosidad, que 8 4
£
producen cianosis y anoxia. c

En EE. UU. se comunican menos de 25 casos anuales de la i 3

enfermedad, siendo la mayor parte de las infecciones en adul- Inicio Síntomas: liebre,
tos. Sin embargo, este número representa una estimación i
I
2
Recuperación
escalofríos,
cefalea, los,
neumonilis leve
S i
o

Caso clínico 46-3. Psitacosis en un varón previamente sano Incubación

o
Infección 2 3 4 5 6 7 8 9
Scullyy cois. (N Engl J Med 338:1527-1535.1998) describieron el Semanas después de la infección
caso de un varón de 24 años que fue ingresado en un hospital local 5t
por dificultad respiratoria aguda. Varios dias antes del ingreso,
Infección grave
empezó a presentar congestión nasal, mialgias, tos seca, disnea leve
y cefalea. En el momento previo al ingreso, la tos se hizo 5 4
0)
productiva y presentó dolor pleurítico, fiebre, escalofríos y diarrea. E
Las radiografías mostraron una consolidación del lóbulo superior
.

derecho de los pulmones con Infiltrados parcheados en el lóbulo nicio

Síntomas:
inferior Izquierdo. A pesar de que el tratamiento antibiótico incluyó 2 escaloirlos, liebre alta,
ra
eritromicina, doxiciclina, ceftriaxona y vancomicina, su estado tos, confusión, neumonilis Recuperación
pulmonar no empezó a mejorar hasta los 7 días y no recibió el alta > interslicial, disnea, cianosis, prolongada
ictericia
hospitalaria hasta pasado 1 mes del ingreso. La anamnesis detallada C3
Muerte'
Incubación
puso de manifiesto que este paciente habla estado expuesto a loros
0
en un hotel durante sus vacaciones. El diagnóstico de neumonía por Infección 23456789
C psittaa se estableció por pruebas serológicas e identificación del
.

Semanas después de la infección -s1* de mortalidad

448 microorganismo en cultivo celular.
Figura 46-6. Evolución de las inferr.innpj: par CWa cfcjnWtp fii Aitó .
'
 ADENOVIRUS

El análisis directo de la muestra clínica sin aislamiento del la creación de cepas atenuadas (vacunales). Sin embargo, a
virus se emplea para la detección e identificación rápida de pesar de la atenuación lograda por métodos de ingeniería
los adenovirus. Para detectar el tipo y el grupo de virus en las genética, estos virus provocan aún enfermedades graves en
muestras clínicas y los cultivos celulares se puede recurrir a algunas personas.
ios inmunoanálisis, como los análisis de anticuerpos fluores-
centes y análisis de inmunoadsorción unida a enzimas, y las
pruebas genómicas, como distintas modalidades de la reac- Estudio de un caso y preguntas
ción en cadena de la polimerasa y el análisis de sondas de
Un niño de 7 años que está en un campamento de verano se queja
ADN. Es preciso emplear estas técnicas para detectar los de dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, ojos enrojecidos y
serotipos entéricos 40, 41 y 42 de adenovirus, los cuales son cansancio, por lo que se remite a la enfermería. Presenta una
incapaces de crecer en los cultivos celulares habituales. Rara temperatura de 40 "CAI cabo de unas horas, otros compañeros y
vez se utilizan análisis serológicos, excepto con fines epide- algunos monitores acuden a la enfermería con síntomas parecidos.
miológicos o para confirmar el significado de un aislamiento Los síntomas se mantienen a lo largo de 5 a 7 días. Todos los
fecal o de vías respiratorias superiores mediante la identifica- pacientes han nadado en el lago del campamento. Más del 50% de
los participantes en el campamento refiere síntomas similares a los
ción del serotipo implicado.
del caso inicial. El Departamento de Salud Pública estadounidense
La mejor manera de aislar la mayoría de los tipos de adeno- identifica el agente etiológico como adenovirus del serotipo 3.
virus es hacerlo con cultivos celulares derivados de células epi- 1 . ¿Hacia qué síndrome de adenovirus apuntan los síntomas?
telial (p. e}., céJuJai primarias embrionarias de riñón humano,
2 Un brote tan extenso como este indica un origen común para la
líneas continuas (transformadas] como HeLa y las células del
.

Infección. ¿Cuál sería la fuente o fuentes más probables?

carcinoma epidérmico humano). En un plazo de 2 a 20 días, el ¿Cuáles serían las vías de transmisión más probables del virus?
virus provoca una infección lítica con los cuerpos de inclusión 3 . ¿Qué propiedades físicas del virus facilitan su transmisión?
característicos. El aislamiento del virus a partir de un cultivo 4 ¿Qué precauciones deberían tomar los responsables del
celular requiere una media de 6 días. En el examen histológico
.

campamento para evitar nuevos brotes?

se pueden observar las inclusiones intranucleares característi- S ¿Qué muestra o muestras deberla haber utilizado el
cas. Sin embargo, estas inclusiones son poco frecuentes y se
.

Departamento de Salud Pública para identificar el agente

deben distinguir de las producidas por ios citomegalovirus. Infeccioso, y qué análisis serían necesarios para diagnosticar la
Infección?

Tratamiento, prevención y control Bibliografía

Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas
Balows A, Hauslcr W| Jr, Lcnnclte EH: Laboratory Diagnosis of Infeclious
pueden reducir la transmisión de los adenovirus. No se ha Discases: Principies and Practice, vol 2. New York, Springer-Verlag,
aprobado ningún tratamiento frente a una infección por ade- 1988.
novirus. Se han utilizado vacunas orales atenuadas para pre- Benihoud K, Ych P, Perricaudcl M: Adenovirus vectors for gene delivery.
venir las infecciones por adenovirus pertenecientes a los CurrOpin Biotechnol 10:440-447, 1999.
tipos 4 y 7 en el personal militar, pero no se utilizan en la Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applicalions. Chichcsler,
England,\Vilcy,2007.
población civil.
Cohén |, Powderly WG: Infeclious Discases, 2nd ed. Si Louis, Mosby, 2004.
Collicr L. Oxford ): Human Virology, 3rd cd. Oxford, Oxford Univcrsity
Prcss, 2006.
Doerflcr W, Bfthm P: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host
Terapia de sustitución genética
Inlcraclions. (Curr Tbp Microbiol Immunol, vols 272-273). New York:
Los adenovirus se han utilizado y se está considerando su uso Springer, 2003.
en otras aplicaciones de transferencia de genes para el trata- Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
miento de diversas enfermedades humanas, como las inmu- Control of Animal Viruses, 2iid cd. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Ginsberg HS:The Adenoviruses. New York, Plcnum, 1984.
nodeficiencias (p. ej., deficiencia de adenosindesaminasa), la Gorbach SL, Barllett IG, Blacklow NR: Infeclious Discases, 3rd ed.
ibrosis quística, las enfermedades por depósito en lisosomas, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
f

e incluso el cáncer. El virus se inactiva mediante la elimina- Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincoll
ción o la mutación de El y otros genes víricos (p. ej., E2 y E4). Williams8tWilkins,200l.

En el genoma se inserta un gen apropiado que sustituye dicho Mandell GL, Bcnnet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infeclious
ADN y se controla con un promotor adecuado. El vector víri- Diseases,6lh ed. Philadelphia, Churchill Livingslonc, 2003.
Robbins PD, Ghivizzani SC: Viral vectors for gene therapy. Pharmacol Ther
co así creado se puede cultivar en una célula que exprese las 80:35-47.1998.
funciones víricas ausentes (El, E4) y pueda complementar la Strauss ]M, Strauss EG: Viruses and Human Di.sease, 2nd cd. San Diego,
deficiencia del virus y permitir su reproducción. Los adeno- Acadcmic, 2007.
virus de los tipos 4 y 7 se han utilizado más extensamente tras Voylcs BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

el diagnóstico scrológico. Los criterios para el diagnóstico de más baja que la verdadera prevalencia de la enfermedad, por-
una infección aguda por C. pncmmniae son un título único que: 1) las infecciones humanas pueden ser asintomáticas o
de IgM > 1:16 o un aumento al cuádruple del título de IgG. leves; 2) puede que no se sospeche la exposición a un animal
Un título elevado de IgG de forma aislada no es diagnóstico. infectado; 3) puede que no se recoja suero en el período de
Dado que los anticuerpos IgG no aparecen hasta 6-8 semanas convalecencia para poder confirmar el diagnóstico, y 4) el
tras la infección, las pruebas serológicas tienen un valor limi- tratamiento antibiótico puede enmascarar la respuesta
tado en el diagnóstico de la infección aguda. humoral. Además, debido a las reacciones cruzadas con
Los macrólidos (acitromicina.eritromicinay claritromici- C pneumoniae, la estimación específica de la prevalencia de
.

na), la doxiciclina o el levofloxacino se recomiendan para el la enfermedad puede no ser fiable hasta que no se desarrolle
tratamiento de las infecciones por C. pnenmoniac, aunque las una prueba diagnóstica definitiva.
evidencias a favor de su uso son limitadas. El control de la La bacteria se suele transmitir al ser humano a través de la
cxpoiiVíón a C. pneumoniae posiblemente resulte difícil por- inhalación de los excrementos secos, de la orina o de las
que la bacteria es ubicua. secreciones respiratorias de las aves del tipo del loro (p. ej.,
loros, periquitos, guacamayos, cacatúas). La transmisión de
una persona a otra es infrecuente. Los veterinarios, los cuida-
Chlamydophila psittaci (v. caso clínico 46-3) dores del zoológico, los trabajadores de las tiendas de masco-
tas y los empleados de las plantas de procesamiento de las
C psittaci es la causa de la psitacosis (fiebre del loro), que se
.
aves de corral presentan un riesgo mayor de padecer esta
puede transmitir al ser humano. La enfermedad se observó infección.
por primera vez en los loros, de ahí el nombre de psitacosis La enfermedad se produce tras un período de incubación
(psittakos es la palabra griega para loro). No obstante, el de 5 a 14 días, y se suele manifestar con cefalea, fiebre alta,
reservorio natural de C. psittaci es casi cualquier especie de escalofríos, malestar general y mialgias (v. figura 46-6). Los
ave, y la enfermedad se ha denominado más correctamente signos pulmonares son tos no productiva, crepitantes y con-
como ornitosis (que deriva de la palabra griega omithos, solidación. Es frecuente la afectación del sistema nervioso
ave). Otros animales como las ovejas, vacas y cabras, así como central, que consiste generalmente en cefalea, aunque puede
el ser humano, se pueden infectar. El microorganismo está ocurrir encefalitis, convulsiones, coma c incluso la muerte en
presente en la sangre, los tejidos, las heces y las plumas de los los casos graves que no se tratan. Los pacientes presentan sín-
animales infectados, que pueden parecer enfermos o sanos. tomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea .

La infección penetra a través del aparato respiratorio, des- Otros síntomas sistémicos son carditis, hepatomegalia, esple-
de donde las bacterias se diseminan a Jas células reticuloen- nomcgalia y queratoconjuntivitis folicular.
dotelialcs del hígado y del bazo. Los microorganismos se La psitacosis se suele diagnosticar por los hallazgos seroló-
multiplican en estas localizaciones, produciendo una necro- gicos. Un aumento de cuatro veces en el título en la prueba
sis focal. Los pulmones y otros órganos se ven afectados como de FC realizada en dos sueros (de la fase aguda y de la fase de
consecuencia de la diseminación hematógena, que produce
fundamentalmente una respuesta inflamatoria linfocitaria en
los alvéolos y en los espacios intersticiales. En estas localiza-
S-r
ciones aparece edema, engrosamiento de la pared alveolar,
infiltración de macrófagos, necrosis y algunas veces hemorra- Infección no complicada
gia. En los bronquíolos se forman tapones de mucosidad, que 8 4
£
producen cianosis y anoxia. c

En EE. UU. se comunican menos de 25 casos anuales de la i 3

enfermedad, siendo la mayor parte de las infecciones en adul- Inicio Síntomas: liebre,
tos. Sin embargo, este número representa una estimación i
I
2
Recuperación
escalofríos,
cefalea, los,
neumonilis leve
S i
o

Caso clínico 46-3. Psitacosis en un varón previamente sano Incubación

o
Infección 2 3 4 5 6 7 8 9
Scullyy cois. (N Engl J Med 338:1527-1535.1998) describieron el Semanas después de la infección
caso de un varón de 24 años que fue ingresado en un hospital local 5t
por dificultad respiratoria aguda. Varios dias antes del ingreso,
Infección grave
empezó a presentar congestión nasal, mialgias, tos seca, disnea leve
y cefalea. En el momento previo al ingreso, la tos se hizo 5 4
0)
productiva y presentó dolor pleurítico, fiebre, escalofríos y diarrea. E
Las radiografías mostraron una consolidación del lóbulo superior
.

derecho de los pulmones con Infiltrados parcheados en el lóbulo nicio

Síntomas:
inferior Izquierdo. A pesar de que el tratamiento antibiótico incluyó 2 escaloirlos, liebre alta,
ra
eritromicina, doxiciclina, ceftriaxona y vancomicina, su estado tos, confusión, neumonilis Recuperación
pulmonar no empezó a mejorar hasta los 7 días y no recibió el alta > interslicial, disnea, cianosis, prolongada
ictericia
hospitalaria hasta pasado 1 mes del ingreso. La anamnesis detallada C3
Muerte'
Incubación
puso de manifiesto que este paciente habla estado expuesto a loros
0
en un hotel durante sus vacaciones. El diagnóstico de neumonía por Infección 23456789
C psittaa se estableció por pruebas serológicas e identificación del
.

Semanas después de la infección -s1* de mortalidad

448 microorganismo en cultivo celular.
Figura 46-6. Evolución de las inferr.innpj: par CWa cfcjnWtp fii Aitó .
'
 ADENOVIRUS

El análisis directo de la muestra clínica sin aislamiento del la creación de cepas atenuadas (vacunales). Sin embargo, a
virus se emplea para la detección e identificación rápida de pesar de la atenuación lograda por métodos de ingeniería
los adenovirus. Para detectar el tipo y el grupo de virus en las genética, estos virus provocan aún enfermedades graves en
muestras clínicas y los cultivos celulares se puede recurrir a algunas personas.
ios inmunoanálisis, como los análisis de anticuerpos fluores-
centes y análisis de inmunoadsorción unida a enzimas, y las
pruebas genómicas, como distintas modalidades de la reac- Estudio de un caso y preguntas
ción en cadena de la polimerasa y el análisis de sondas de
Un niño de 7 años que está en un campamento de verano se queja
ADN. Es preciso emplear estas técnicas para detectar los de dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, ojos enrojecidos y
serotipos entéricos 40, 41 y 42 de adenovirus, los cuales son cansancio, por lo que se remite a la enfermería. Presenta una
incapaces de crecer en los cultivos celulares habituales. Rara temperatura de 40 "CAI cabo de unas horas, otros compañeros y
vez se utilizan análisis serológicos, excepto con fines epide- algunos monitores acuden a la enfermería con síntomas parecidos.
miológicos o para confirmar el significado de un aislamiento Los síntomas se mantienen a lo largo de 5 a 7 días. Todos los
fecal o de vías respiratorias superiores mediante la identifica- pacientes han nadado en el lago del campamento. Más del 50% de
los participantes en el campamento refiere síntomas similares a los
ción del serotipo implicado.
del caso inicial. El Departamento de Salud Pública estadounidense
La mejor manera de aislar la mayoría de los tipos de adeno- identifica el agente etiológico como adenovirus del serotipo 3.
virus es hacerlo con cultivos celulares derivados de células epi- 1 . ¿Hacia qué síndrome de adenovirus apuntan los síntomas?
telial (p. e}., céJuJai primarias embrionarias de riñón humano,
2 Un brote tan extenso como este indica un origen común para la
líneas continuas (transformadas] como HeLa y las células del
.

Infección. ¿Cuál sería la fuente o fuentes más probables?

carcinoma epidérmico humano). En un plazo de 2 a 20 días, el ¿Cuáles serían las vías de transmisión más probables del virus?
virus provoca una infección lítica con los cuerpos de inclusión 3 . ¿Qué propiedades físicas del virus facilitan su transmisión?
característicos. El aislamiento del virus a partir de un cultivo 4 ¿Qué precauciones deberían tomar los responsables del
celular requiere una media de 6 días. En el examen histológico
.

campamento para evitar nuevos brotes?

se pueden observar las inclusiones intranucleares característi- S ¿Qué muestra o muestras deberla haber utilizado el
cas. Sin embargo, estas inclusiones son poco frecuentes y se
.

Departamento de Salud Pública para identificar el agente

deben distinguir de las producidas por ios citomegalovirus. Infeccioso, y qué análisis serían necesarios para diagnosticar la
Infección?

Tratamiento, prevención y control Bibliografía

Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas
Balows A, Hauslcr W| Jr, Lcnnclte EH: Laboratory Diagnosis of Infeclious
pueden reducir la transmisión de los adenovirus. No se ha Discases: Principies and Practice, vol 2. New York, Springer-Verlag,
aprobado ningún tratamiento frente a una infección por ade- 1988.
novirus. Se han utilizado vacunas orales atenuadas para pre- Benihoud K, Ych P, Perricaudcl M: Adenovirus vectors for gene delivery.
venir las infecciones por adenovirus pertenecientes a los CurrOpin Biotechnol 10:440-447, 1999.
tipos 4 y 7 en el personal militar, pero no se utilizan en la Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applicalions. Chichcsler,
England,\Vilcy,2007.
población civil.
Cohén |, Powderly WG: Infeclious Discases, 2nd ed. Si Louis, Mosby, 2004.
Collicr L. Oxford ): Human Virology, 3rd cd. Oxford, Oxford Univcrsity
Prcss, 2006.
Doerflcr W, Bfthm P: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host
Terapia de sustitución genética
Inlcraclions. (Curr Tbp Microbiol Immunol, vols 272-273). New York:
Los adenovirus se han utilizado y se está considerando su uso Springer, 2003.
en otras aplicaciones de transferencia de genes para el trata- Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
miento de diversas enfermedades humanas, como las inmu- Control of Animal Viruses, 2iid cd. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Ginsberg HS:The Adenoviruses. New York, Plcnum, 1984.
nodeficiencias (p. ej., deficiencia de adenosindesaminasa), la Gorbach SL, Barllett IG, Blacklow NR: Infeclious Discases, 3rd ed.
ibrosis quística, las enfermedades por depósito en lisosomas, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
f

e incluso el cáncer. El virus se inactiva mediante la elimina- Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincoll
ción o la mutación de El y otros genes víricos (p. ej., E2 y E4). Williams8tWilkins,200l.

En el genoma se inserta un gen apropiado que sustituye dicho Mandell GL, Bcnnet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infeclious
ADN y se controla con un promotor adecuado. El vector víri- Diseases,6lh ed. Philadelphia, Churchill Livingslonc, 2003.
Robbins PD, Ghivizzani SC: Viral vectors for gene therapy. Pharmacol Ther
co así creado se puede cultivar en una célula que exprese las 80:35-47.1998.
funciones víricas ausentes (El, E4) y pueda complementar la Strauss ]M, Strauss EG: Viruses and Human Di.sease, 2nd cd. San Diego,
deficiencia del virus y permitir su reproducción. Los adeno- Acadcmic, 2007.
virus de los tipos 4 y 7 se han utilizado más extensamente tras Voylcs BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

el diagnóstico scrológico. Los criterios para el diagnóstico de más baja que la verdadera prevalencia de la enfermedad, por-
una infección aguda por C. pncmmniae son un título único que: 1) las infecciones humanas pueden ser asintomáticas o
de IgM > 1:16 o un aumento al cuádruple del título de IgG. leves; 2) puede que no se sospeche la exposición a un animal
Un título elevado de IgG de forma aislada no es diagnóstico. infectado; 3) puede que no se recoja suero en el período de
Dado que los anticuerpos IgG no aparecen hasta 6-8 semanas convalecencia para poder confirmar el diagnóstico, y 4) el
tras la infección, las pruebas serológicas tienen un valor limi- tratamiento antibiótico puede enmascarar la respuesta
tado en el diagnóstico de la infección aguda. humoral. Además, debido a las reacciones cruzadas con
Los macrólidos (acitromicina.eritromicinay claritromici- C pneumoniae, la estimación específica de la prevalencia de
.

na), la doxiciclina o el levofloxacino se recomiendan para el la enfermedad puede no ser fiable hasta que no se desarrolle
tratamiento de las infecciones por C. pnenmoniac, aunque las una prueba diagnóstica definitiva.
evidencias a favor de su uso son limitadas. El control de la La bacteria se suele transmitir al ser humano a través de la
cxpoiiVíón a C. pneumoniae posiblemente resulte difícil por- inhalación de los excrementos secos, de la orina o de las
que la bacteria es ubicua. secreciones respiratorias de las aves del tipo del loro (p. ej.,
loros, periquitos, guacamayos, cacatúas). La transmisión de
una persona a otra es infrecuente. Los veterinarios, los cuida-
Chlamydophila psittaci (v. caso clínico 46-3) dores del zoológico, los trabajadores de las tiendas de masco-
tas y los empleados de las plantas de procesamiento de las
C psittaci es la causa de la psitacosis (fiebre del loro), que se
.
aves de corral presentan un riesgo mayor de padecer esta
puede transmitir al ser humano. La enfermedad se observó infección.
por primera vez en los loros, de ahí el nombre de psitacosis La enfermedad se produce tras un período de incubación
(psittakos es la palabra griega para loro). No obstante, el de 5 a 14 días, y se suele manifestar con cefalea, fiebre alta,
reservorio natural de C. psittaci es casi cualquier especie de escalofríos, malestar general y mialgias (v. figura 46-6). Los
ave, y la enfermedad se ha denominado más correctamente signos pulmonares son tos no productiva, crepitantes y con-
como ornitosis (que deriva de la palabra griega omithos, solidación. Es frecuente la afectación del sistema nervioso
ave). Otros animales como las ovejas, vacas y cabras, así como central, que consiste generalmente en cefalea, aunque puede
el ser humano, se pueden infectar. El microorganismo está ocurrir encefalitis, convulsiones, coma c incluso la muerte en
presente en la sangre, los tejidos, las heces y las plumas de los los casos graves que no se tratan. Los pacientes presentan sín-
animales infectados, que pueden parecer enfermos o sanos. tomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea .

La infección penetra a través del aparato respiratorio, des- Otros síntomas sistémicos son carditis, hepatomegalia, esple-
de donde las bacterias se diseminan a Jas células reticuloen- nomcgalia y queratoconjuntivitis folicular.
dotelialcs del hígado y del bazo. Los microorganismos se La psitacosis se suele diagnosticar por los hallazgos seroló-
multiplican en estas localizaciones, produciendo una necro- gicos. Un aumento de cuatro veces en el título en la prueba
sis focal. Los pulmones y otros órganos se ven afectados como de FC realizada en dos sueros (de la fase aguda y de la fase de
consecuencia de la diseminación hematógena, que produce
fundamentalmente una respuesta inflamatoria linfocitaria en
los alvéolos y en los espacios intersticiales. En estas localiza-
S-r
ciones aparece edema, engrosamiento de la pared alveolar,
infiltración de macrófagos, necrosis y algunas veces hemorra- Infección no complicada
gia. En los bronquíolos se forman tapones de mucosidad, que 8 4
£
producen cianosis y anoxia. c

En EE. UU. se comunican menos de 25 casos anuales de la i 3

enfermedad, siendo la mayor parte de las infecciones en adul- Inicio Síntomas: liebre,
tos. Sin embargo, este número representa una estimación i
I
2
Recuperación
escalofríos,
cefalea, los,
neumonilis leve
S i
o

Caso clínico 46-3. Psitacosis en un varón previamente sano Incubación

o
Infección 2 3 4 5 6 7 8 9
Scullyy cois. (N Engl J Med 338:1527-1535.1998) describieron el Semanas después de la infección
caso de un varón de 24 años que fue ingresado en un hospital local 5t
por dificultad respiratoria aguda. Varios dias antes del ingreso,
Infección grave
empezó a presentar congestión nasal, mialgias, tos seca, disnea leve
y cefalea. En el momento previo al ingreso, la tos se hizo 5 4
0)
productiva y presentó dolor pleurítico, fiebre, escalofríos y diarrea. E
Las radiografías mostraron una consolidación del lóbulo superior
.

derecho de los pulmones con Infiltrados parcheados en el lóbulo nicio

Síntomas:
inferior Izquierdo. A pesar de que el tratamiento antibiótico incluyó 2 escaloirlos, liebre alta,
ra
eritromicina, doxiciclina, ceftriaxona y vancomicina, su estado tos, confusión, neumonilis Recuperación
pulmonar no empezó a mejorar hasta los 7 días y no recibió el alta > interslicial, disnea, cianosis, prolongada
ictericia
hospitalaria hasta pasado 1 mes del ingreso. La anamnesis detallada C3
Muerte'
Incubación
puso de manifiesto que este paciente habla estado expuesto a loros
0
en un hotel durante sus vacaciones. El diagnóstico de neumonía por Infección 23456789
C psittaa se estableció por pruebas serológicas e identificación del
.

Semanas después de la infección -s1* de mortalidad

448 microorganismo en cultivo celular.
Figura 46-6. Evolución de las inferr.innpj: par CWa cfcjnWtp fii Aitó .
'
 ADENOVIRUS

El análisis directo de la muestra clínica sin aislamiento del la creación de cepas atenuadas (vacunales). Sin embargo, a
virus se emplea para la detección e identificación rápida de pesar de la atenuación lograda por métodos de ingeniería
los adenovirus. Para detectar el tipo y el grupo de virus en las genética, estos virus provocan aún enfermedades graves en
muestras clínicas y los cultivos celulares se puede recurrir a algunas personas.
ios inmunoanálisis, como los análisis de anticuerpos fluores-
centes y análisis de inmunoadsorción unida a enzimas, y las
pruebas genómicas, como distintas modalidades de la reac- Estudio de un caso y preguntas
ción en cadena de la polimerasa y el análisis de sondas de
Un niño de 7 años que está en un campamento de verano se queja
ADN. Es preciso emplear estas técnicas para detectar los de dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, ojos enrojecidos y
serotipos entéricos 40, 41 y 42 de adenovirus, los cuales son cansancio, por lo que se remite a la enfermería. Presenta una
incapaces de crecer en los cultivos celulares habituales. Rara temperatura de 40 "CAI cabo de unas horas, otros compañeros y
vez se utilizan análisis serológicos, excepto con fines epide- algunos monitores acuden a la enfermería con síntomas parecidos.
miológicos o para confirmar el significado de un aislamiento Los síntomas se mantienen a lo largo de 5 a 7 días. Todos los
fecal o de vías respiratorias superiores mediante la identifica- pacientes han nadado en el lago del campamento. Más del 50% de
los participantes en el campamento refiere síntomas similares a los
ción del serotipo implicado.
del caso inicial. El Departamento de Salud Pública estadounidense
La mejor manera de aislar la mayoría de los tipos de adeno- identifica el agente etiológico como adenovirus del serotipo 3.
virus es hacerlo con cultivos celulares derivados de células epi- 1 . ¿Hacia qué síndrome de adenovirus apuntan los síntomas?
telial (p. e}., céJuJai primarias embrionarias de riñón humano,
2 Un brote tan extenso como este indica un origen común para la
líneas continuas (transformadas] como HeLa y las células del
.

Infección. ¿Cuál sería la fuente o fuentes más probables?

carcinoma epidérmico humano). En un plazo de 2 a 20 días, el ¿Cuáles serían las vías de transmisión más probables del virus?
virus provoca una infección lítica con los cuerpos de inclusión 3 . ¿Qué propiedades físicas del virus facilitan su transmisión?
característicos. El aislamiento del virus a partir de un cultivo 4 ¿Qué precauciones deberían tomar los responsables del
celular requiere una media de 6 días. En el examen histológico
.

campamento para evitar nuevos brotes?

se pueden observar las inclusiones intranucleares característi- S ¿Qué muestra o muestras deberla haber utilizado el
cas. Sin embargo, estas inclusiones son poco frecuentes y se
.

Departamento de Salud Pública para identificar el agente

deben distinguir de las producidas por ios citomegalovirus. Infeccioso, y qué análisis serían necesarios para diagnosticar la
Infección?

Tratamiento, prevención y control Bibliografía

Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas
Balows A, Hauslcr W| Jr, Lcnnclte EH: Laboratory Diagnosis of Infeclious
pueden reducir la transmisión de los adenovirus. No se ha Discases: Principies and Practice, vol 2. New York, Springer-Verlag,
aprobado ningún tratamiento frente a una infección por ade- 1988.
novirus. Se han utilizado vacunas orales atenuadas para pre- Benihoud K, Ych P, Perricaudcl M: Adenovirus vectors for gene delivery.
venir las infecciones por adenovirus pertenecientes a los CurrOpin Biotechnol 10:440-447, 1999.
tipos 4 y 7 en el personal militar, pero no se utilizan en la Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applicalions. Chichcsler,
England,\Vilcy,2007.
población civil.
Cohén |, Powderly WG: Infeclious Discases, 2nd ed. Si Louis, Mosby, 2004.
Collicr L. Oxford ): Human Virology, 3rd cd. Oxford, Oxford Univcrsity
Prcss, 2006.
Doerflcr W, Bfthm P: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host
Terapia de sustitución genética
Inlcraclions. (Curr Tbp Microbiol Immunol, vols 272-273). New York:
Los adenovirus se han utilizado y se está considerando su uso Springer, 2003.
en otras aplicaciones de transferencia de genes para el trata- Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
miento de diversas enfermedades humanas, como las inmu- Control of Animal Viruses, 2iid cd. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Ginsberg HS:The Adenoviruses. New York, Plcnum, 1984.
nodeficiencias (p. ej., deficiencia de adenosindesaminasa), la Gorbach SL, Barllett IG, Blacklow NR: Infeclious Discases, 3rd ed.
ibrosis quística, las enfermedades por depósito en lisosomas, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
f

e incluso el cáncer. El virus se inactiva mediante la elimina- Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincoll
ción o la mutación de El y otros genes víricos (p. ej., E2 y E4). Williams8tWilkins,200l.

En el genoma se inserta un gen apropiado que sustituye dicho Mandell GL, Bcnnet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infeclious
ADN y se controla con un promotor adecuado. El vector víri- Diseases,6lh ed. Philadelphia, Churchill Livingslonc, 2003.
Robbins PD, Ghivizzani SC: Viral vectors for gene therapy. Pharmacol Ther
co así creado se puede cultivar en una célula que exprese las 80:35-47.1998.
funciones víricas ausentes (El, E4) y pueda complementar la Strauss ]M, Strauss EG: Viruses and Human Di.sease, 2nd cd. San Diego,
deficiencia del virus y permitir su reproducción. Los adeno- Acadcmic, 2007.
virus de los tipos 4 y 7 se han utilizado más extensamente tras Voylcs BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 *

Papel de las bacterias en la enfermedad

Este capítulo resume la información contenida en los capítu- ción; 2) el potencial de virulencia del microorganismo, y 3) la
los 21 a 46. Los capítulos anteriores se han centrado en micro- oportunidad de interacción entre el organismo anfitrión y el
organismos determinados y en las enfermedades por ellos cau- microorganismo. Es imposible resumir en un solo capítulo las
sadas. Creemos que se trata de un elemento importante para interacciones complejas que llevan al desarrollo de la enferme-
comprender el mecanismo de producción de enfermedad por dad en cada sistema del organismo. Esto compete a los textos
los microorganismos. No obstante, cuando un paciente con- de enfermedades infecciosas. Este capítulo pretende más bien
trae una infección, el médico aborda el diagnóstico a través de llevar a cabo una revisión general de las bacterias que se aso-
la evaluación de las manifestaciones clínicas y elabora un lista- cian de manera frecuente a infecciones en localizaciones espe-
do de los microorganismos que podrían estar implicados en la cíficas del cuerpo y a manifestaciones clínicas específicas
infección. La etiología de algunas enfermedades se puede atri- (v. tablas 47-1 a 47-5). Debido a que influyen muchos factores
buir a un solo microorganismo (p. ej., tétanos, a Clostridium en la frecuencia relativa con la que un microorganismo deter-
tetani). Sin embargo, es más frecuente que muchos microorga- minado origina enfermedad (p. ej., edad, enfermedad de base,
nismos puedan producir un cuadro clínico similar (es decir, factores epidemiológicos, inmunidad del anfitrión), no se han
neumonía, gastroenteritis, meningitis). El control clínico de las pretendido definir todos los factores que se asocian a la enfer-
infecciones se basa, por tanto, en la capacidad de elaborar un medad producida por microorganismos específicos. Esta
diagnóstico diferencial agudo; es decir, es fundamental saber información se encuentra en parte en los capítulos preceden-
qué microorganismos son los que se asocian con una mayor tes, así como en los textos completos de enfermedades infec-
frecuencia a un proceso infeccioso en particular. ciosas que se citan en este capítulo y en los precedentes. Ade-
El desarrollo de una infección depende de las complejas más, el papel de los hongos, virus y parásitos no se considera
interacciones de: 1) la susceptibilidad del huésped a la infec- aquí, sino en otros capítulos posteriores de esta obra.

TABLA 47-1. Perspectiva general de ciertos patógenos bacterianos

Características

Microorganismo Características clínicas epidemiológicas Factores de virulencia Tratamiento

Cocos grampositivos aerobios y anaerobios facultativos

fnterocoecus faealis Bacteriemia, absceso Ancianos y pacientes que Relativamente avirulentos Penicilina/ampicilina o
¡ntraabdomínal, infección del
'

y f. íaeo um han permanecido vancomicina;

aparato urinario, endocarditis ingresados durante combinada con
períodos prolongados gentamicina frente a
tratados con antibióticos endocarditis o infección
de amplio espectro grave

I Staphylococais Infecciones cutáneas: impétigo, Coloniza la piel y las Poseen una gruesa capa de Oxacilina; vancomicina
aureus foliculitis, forúnculos, carbúnculos, superficies mucosas del ser peptidoglucano, cápsula, (frente a cepas
heridas; infecciones diseminadas: humano; capaz de proteína A, diversas toxinas resistentes a oxacilina)
neumonía, empiema, osteomielitis, sobrevivir en superficies (citotoxinas,
i artritis séptica; infecciones del entorno; capaz de toxinas exfoliativas,
i enterotoxinas, toxina del
mediadas por toxinas: síndrome proliferar a temperaturas
del shock tóxico, síndrome de la extremas y elevadas síndrome del shock
piel escaldada, intoxicación concentraciones de sal tóxico, leucocidina de
alimentaria; infecciones adquiridas PantonValentine [PV])y
en la comunidad enzimas hidrolíticas

Continúa
MICROBIOLOGIA MÉDICA

TABLA 47-1. Perspectiva general de ciertos patógenos bacterianos (cont.)

Características
Microorganismo Características clínicas epidemioláglcas Factores de virulencia Tratamiento

Cocos grampositivos aerobios y anaerobios facultativos

Staphylococcus, Patógeno oportunista que origina Coloniza la piel y las Cuentan con una gruesa Oxacilina; vancomicina
coagulasa-negativo infecciones en cuerpos exógenos superficies mucosas del ser capa de peptidoglucano (frente a cepas
(p. ej., catéteres, derivaciones, humano; capaz de y pierden una biopelícula resistentes a oxacilina)
prótesis articulares y válvulas sobrevivir en superficies de polisacárido;
cardíacas); infecciones del del entorno; capaz de 5 saprophyticus genera
.

aparato urinario (p. ej., proliferar a temperaturas elevadas concentraciones

5 saprophyticus); endocarditis
.
extremas de ureasa
sobre válvula nativa
(5. lugdunensis)

Sfrepfococcuj Infecciones supurativas: faringitis, Poblaciones diversas Cápsula, proteína M, Penicilina, macrólidos,
pyogenes (grupo A) escarlatina, sinusitis, infecciones protelna tipo M, cefalosporinas,
cutáneas y de partes blandas proteína F, exotoxinas clindamicina,
(impétigo, erisipelas, celulitis, pirógenas, vancomicina;
fascitis necrosante), síndrome estreptolisinas S desbridamiento
semejante al síndrome del shock y O, estreptocinasa, quirúrgico en el
tóxico; infecciones no desoxirríbonucleasa paciente con fascitis
supurativas; fiebre reumática; (DNasa); peptidasa CSa necrosante
glomerulonefritis

Streptococcos Enfermedades neonatales (de Neonatos; mujeres Semejante al grupo A, pero Penicilina, macrólidos,
agalactiae inicio temprano, de inicio tardío; embarazadas; pacientes carente de cápsula cefalosporinas,
(grupo B) bacteriemia, neumonía, aquejados de diabetes, clindamicina,
meningitis); infecciones del cáncer o alcohólicos vancomicina; penicilina
aparato urinario, bacteriemia, y aminoglucósidos en
neumonía infecciones de gravedad

Otros estreptococos Faringitis, otitis, sinusitis, Poblaciones diversas Semejante a estreptococos Penicilina (fármaco de
p-hemolíticos infecciones cutáneas y de partes del grupo A elección), macrólidos,
blandas, impétigo, erisipelas, í
cefalosporinas,
celulitis, fascitis necrosante clindamicina,
vancomicina;
desbridamiento
quirúrgico en el
paciente con fascitis
necrosante

Estreptococos del Formación de abscesos: septicemia Pacientes portadores de Relativamente avirulentos Penicilina; penicilina
grupo viridans en pacientes neutropénicos; válvulas cardiacas combinada con
endocarditis subaguda; infecciones anómalas aminoglucósido
odontógenas; caries dental

Streptococcus Neumonía y otras infecciones de Poblaciones diversas: Cápsula de polisacárido; Penicilina; levofloxacino,
pneumoniae vías respiratorias; meningitis; neonatos, niños, adultos ácido teicoico; proteasas cefalosporinas,
peritonitis bacteriana afectados por trastornos de inmunoglobulinas clindamicina
espontánea, endocarditis, artritis crónicos, ancianos (Ig) A; neumolisina O
séptica; bacteriemia

Bacilos grampositivos aerobios o anaerobios facultativos I

Bacillus anthracis Carbunco cutáneo, carbunco por Personas que trabajan con Cápsula; toxina de edema; Fluoroquinolonas
inhalación, carbunco digestivo animales; accidentes toxina letal; formación (ciprofloxacino);
microbiológicos; terrorismo de esporas penicilina, doxiciclina,
biológico; consumo de eritromiclna o
carne contaminada cloranfenicol como
tratamiento alternativo

Bacillus cereus Gastroenteritis, infecciones Alimentos contaminados; Toxinas termoestable y Tratamiento sintomático
oculares, bacteriemia lesión ocular traumática termolábil; toxina de la gastroenteritis;
con introducción de necrótica fluoroquinolonas,
material procedente del vancomicina
suelo; uso de fármacos
inyectados
 *

Papel de las bacterias en la enfermedad

Este capítulo resume la información contenida en los capítu- ción; 2) el potencial de virulencia del microorganismo, y 3) la
los 21 a 46. Los capítulos anteriores se han centrado en micro- oportunidad de interacción entre el organismo anfitrión y el
organismos determinados y en las enfermedades por ellos cau- microorganismo. Es imposible resumir en un solo capítulo las
sadas. Creemos que se trata de un elemento importante para interacciones complejas que llevan al desarrollo de la enferme-
comprender el mecanismo de producción de enfermedad por dad en cada sistema del organismo. Esto compete a los textos
los microorganismos. No obstante, cuando un paciente con- de enfermedades infecciosas. Este capítulo pretende más bien
trae una infección, el médico aborda el diagnóstico a través de llevar a cabo una revisión general de las bacterias que se aso-
la evaluación de las manifestaciones clínicas y elabora un lista- cian de manera frecuente a infecciones en localizaciones espe-
do de los microorganismos que podrían estar implicados en la cíficas del cuerpo y a manifestaciones clínicas específicas
infección. La etiología de algunas enfermedades se puede atri- (v. tablas 47-1 a 47-5). Debido a que influyen muchos factores
buir a un solo microorganismo (p. ej., tétanos, a Clostridium en la frecuencia relativa con la que un microorganismo deter-
tetani). Sin embargo, es más frecuente que muchos microorga- minado origina enfermedad (p. ej., edad, enfermedad de base,
nismos puedan producir un cuadro clínico similar (es decir, factores epidemiológicos, inmunidad del anfitrión), no se han
neumonía, gastroenteritis, meningitis). El control clínico de las pretendido definir todos los factores que se asocian a la enfer-
infecciones se basa, por tanto, en la capacidad de elaborar un medad producida por microorganismos específicos. Esta
diagnóstico diferencial agudo; es decir, es fundamental saber información se encuentra en parte en los capítulos preceden-
qué microorganismos son los que se asocian con una mayor tes, así como en los textos completos de enfermedades infec-
frecuencia a un proceso infeccioso en particular. ciosas que se citan en este capítulo y en los precedentes. Ade-
El desarrollo de una infección depende de las complejas más, el papel de los hongos, virus y parásitos no se considera
interacciones de: 1) la susceptibilidad del huésped a la infec- aquí, sino en otros capítulos posteriores de esta obra.

TABLA 47-1. Perspectiva general de ciertos patógenos bacterianos

Características

Microorganismo Características clínicas epidemiológicas Factores de virulencia Tratamiento

Cocos grampositivos aerobios y anaerobios facultativos

fnterocoecus faealis Bacteriemia, absceso Ancianos y pacientes que Relativamente avirulentos Penicilina/ampicilina o
¡ntraabdomínal, infección del
'

y f. íaeo um han permanecido vancomicina;

aparato urinario, endocarditis ingresados durante combinada con
períodos prolongados gentamicina frente a
tratados con antibióticos endocarditis o infección
de amplio espectro grave

I Staphylococais Infecciones cutáneas: impétigo, Coloniza la piel y las Poseen una gruesa capa de Oxacilina; vancomicina
aureus foliculitis, forúnculos, carbúnculos, superficies mucosas del ser peptidoglucano, cápsula, (frente a cepas
heridas; infecciones diseminadas: humano; capaz de proteína A, diversas toxinas resistentes a oxacilina)
neumonía, empiema, osteomielitis, sobrevivir en superficies (citotoxinas,
i artritis séptica; infecciones del entorno; capaz de toxinas exfoliativas,
i enterotoxinas, toxina del
mediadas por toxinas: síndrome proliferar a temperaturas
del shock tóxico, síndrome de la extremas y elevadas síndrome del shock
piel escaldada, intoxicación concentraciones de sal tóxico, leucocidina de
alimentaria; infecciones adquiridas PantonValentine [PV])y
en la comunidad enzimas hidrolíticas

Continúa
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 *

Papel de las bacterias en la enfermedad

Este capítulo resume la información contenida en los capítu- ción; 2) el potencial de virulencia del microorganismo, y 3) la
los 21 a 46. Los capítulos anteriores se han centrado en micro- oportunidad de interacción entre el organismo anfitrión y el
organismos determinados y en las enfermedades por ellos cau- microorganismo. Es imposible resumir en un solo capítulo las
sadas. Creemos que se trata de un elemento importante para interacciones complejas que llevan al desarrollo de la enferme-
comprender el mecanismo de producción de enfermedad por dad en cada sistema del organismo. Esto compete a los textos
los microorganismos. No obstante, cuando un paciente con- de enfermedades infecciosas. Este capítulo pretende más bien
trae una infección, el médico aborda el diagnóstico a través de llevar a cabo una revisión general de las bacterias que se aso-
la evaluación de las manifestaciones clínicas y elabora un lista- cian de manera frecuente a infecciones en localizaciones espe-
do de los microorganismos que podrían estar implicados en la cíficas del cuerpo y a manifestaciones clínicas específicas
infección. La etiología de algunas enfermedades se puede atri- (v. tablas 47-1 a 47-5). Debido a que influyen muchos factores
buir a un solo microorganismo (p. ej., tétanos, a Clostridium en la frecuencia relativa con la que un microorganismo deter-
tetani). Sin embargo, es más frecuente que muchos microorga- minado origina enfermedad (p. ej., edad, enfermedad de base,
nismos puedan producir un cuadro clínico similar (es decir, factores epidemiológicos, inmunidad del anfitrión), no se han
neumonía, gastroenteritis, meningitis). El control clínico de las pretendido definir todos los factores que se asocian a la enfer-
infecciones se basa, por tanto, en la capacidad de elaborar un medad producida por microorganismos específicos. Esta
diagnóstico diferencial agudo; es decir, es fundamental saber información se encuentra en parte en los capítulos preceden-
qué microorganismos son los que se asocian con una mayor tes, así como en los textos completos de enfermedades infec-
frecuencia a un proceso infeccioso en particular. ciosas que se citan en este capítulo y en los precedentes. Ade-
El desarrollo de una infección depende de las complejas más, el papel de los hongos, virus y parásitos no se considera
interacciones de: 1) la susceptibilidad del huésped a la infec- aquí, sino en otros capítulos posteriores de esta obra.

TABLA 47-1. Perspectiva general de ciertos patógenos bacterianos

Características

Microorganismo Características clínicas epidemiológicas Factores de virulencia Tratamiento

Cocos grampositivos aerobios y anaerobios facultativos

fnterocoecus faealis Bacteriemia, absceso Ancianos y pacientes que Relativamente avirulentos Penicilina/ampicilina o
¡ntraabdomínal, infección del
'

y f. íaeo um han permanecido vancomicina;

aparato urinario, endocarditis ingresados durante combinada con
períodos prolongados gentamicina frente a
tratados con antibióticos endocarditis o infección
de amplio espectro grave

I Staphylococais Infecciones cutáneas: impétigo, Coloniza la piel y las Poseen una gruesa capa de Oxacilina; vancomicina
aureus foliculitis, forúnculos, carbúnculos, superficies mucosas del ser peptidoglucano, cápsula, (frente a cepas
heridas; infecciones diseminadas: humano; capaz de proteína A, diversas toxinas resistentes a oxacilina)
neumonía, empiema, osteomielitis, sobrevivir en superficies (citotoxinas,
i artritis séptica; infecciones del entorno; capaz de toxinas exfoliativas,
i enterotoxinas, toxina del
mediadas por toxinas: síndrome proliferar a temperaturas
del shock tóxico, síndrome de la extremas y elevadas síndrome del shock
piel escaldada, intoxicación concentraciones de sal tóxico, leucocidina de
alimentaria; infecciones adquiridas PantonValentine [PV])y
en la comunidad enzimas hidrolíticas

Continúa
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 *

Papel de las bacterias en la enfermedad

Este capítulo resume la información contenida en los capítu- ción; 2) el potencial de virulencia del microorganismo, y 3) la
los 21 a 46. Los capítulos anteriores se han centrado en micro- oportunidad de interacción entre el organismo anfitrión y el
organismos determinados y en las enfermedades por ellos cau- microorganismo. Es imposible resumir en un solo capítulo las
sadas. Creemos que se trata de un elemento importante para interacciones complejas que llevan al desarrollo de la enferme-
comprender el mecanismo de producción de enfermedad por dad en cada sistema del organismo. Esto compete a los textos
los microorganismos. No obstante, cuando un paciente con- de enfermedades infecciosas. Este capítulo pretende más bien
trae una infección, el médico aborda el diagnóstico a través de llevar a cabo una revisión general de las bacterias que se aso-
la evaluación de las manifestaciones clínicas y elabora un lista- cian de manera frecuente a infecciones en localizaciones espe-
do de los microorganismos que podrían estar implicados en la cíficas del cuerpo y a manifestaciones clínicas específicas
infección. La etiología de algunas enfermedades se puede atri- (v. tablas 47-1 a 47-5). Debido a que influyen muchos factores
buir a un solo microorganismo (p. ej., tétanos, a Clostridium en la frecuencia relativa con la que un microorganismo deter-
tetani). Sin embargo, es más frecuente que muchos microorga- minado origina enfermedad (p. ej., edad, enfermedad de base,
nismos puedan producir un cuadro clínico similar (es decir, factores epidemiológicos, inmunidad del anfitrión), no se han
neumonía, gastroenteritis, meningitis). El control clínico de las pretendido definir todos los factores que se asocian a la enfer-
infecciones se basa, por tanto, en la capacidad de elaborar un medad producida por microorganismos específicos. Esta
diagnóstico diferencial agudo; es decir, es fundamental saber información se encuentra en parte en los capítulos preceden-
qué microorganismos son los que se asocian con una mayor tes, así como en los textos completos de enfermedades infec-
frecuencia a un proceso infeccioso en particular. ciosas que se citan en este capítulo y en los precedentes. Ade-
El desarrollo de una infección depende de las complejas más, el papel de los hongos, virus y parásitos no se considera
interacciones de: 1) la susceptibilidad del huésped a la infec- aquí, sino en otros capítulos posteriores de esta obra.

TABLA 47-1. Perspectiva general de ciertos patógenos bacterianos

Características

Microorganismo Características clínicas epidemiológicas Factores de virulencia Tratamiento

Cocos grampositivos aerobios y anaerobios facultativos

fnterocoecus faealis Bacteriemia, absceso Ancianos y pacientes que Relativamente avirulentos Penicilina/ampicilina o
¡ntraabdomínal, infección del
'

y f. íaeo um han permanecido vancomicina;

aparato urinario, endocarditis ingresados durante combinada con
períodos prolongados gentamicina frente a
tratados con antibióticos endocarditis o infección
de amplio espectro grave

I Staphylococais Infecciones cutáneas: impétigo, Coloniza la piel y las Poseen una gruesa capa de Oxacilina; vancomicina
aureus foliculitis, forúnculos, carbúnculos, superficies mucosas del ser peptidoglucano, cápsula, (frente a cepas
heridas; infecciones diseminadas: humano; capaz de proteína A, diversas toxinas resistentes a oxacilina)
neumonía, empiema, osteomielitis, sobrevivir en superficies (citotoxinas,
i artritis séptica; infecciones del entorno; capaz de toxinas exfoliativas,
i enterotoxinas, toxina del
mediadas por toxinas: síndrome proliferar a temperaturas
del shock tóxico, síndrome de la extremas y elevadas síndrome del shock
piel escaldada, intoxicación concentraciones de sal tóxico, leucocidina de
alimentaria; infecciones adquiridas PantonValentine [PV])y
en la comunidad enzimas hidrolíticas

Continúa
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 *

Papel de las bacterias en la enfermedad

Este capítulo resume la información contenida en los capítu- ción; 2) el potencial de virulencia del microorganismo, y 3) la
los 21 a 46. Los capítulos anteriores se han centrado en micro- oportunidad de interacción entre el organismo anfitrión y el
organismos determinados y en las enfermedades por ellos cau- microorganismo. Es imposible resumir en un solo capítulo las
sadas. Creemos que se trata de un elemento importante para interacciones complejas que llevan al desarrollo de la enferme-
comprender el mecanismo de producción de enfermedad por dad en cada sistema del organismo. Esto compete a los textos
los microorganismos. No obstante, cuando un paciente con- de enfermedades infecciosas. Este capítulo pretende más bien
trae una infección, el médico aborda el diagnóstico a través de llevar a cabo una revisión general de las bacterias que se aso-
la evaluación de las manifestaciones clínicas y elabora un lista- cian de manera frecuente a infecciones en localizaciones espe-
do de los microorganismos que podrían estar implicados en la cíficas del cuerpo y a manifestaciones clínicas específicas
infección. La etiología de algunas enfermedades se puede atri- (v. tablas 47-1 a 47-5). Debido a que influyen muchos factores
buir a un solo microorganismo (p. ej., tétanos, a Clostridium en la frecuencia relativa con la que un microorganismo deter-
tetani). Sin embargo, es más frecuente que muchos microorga- minado origina enfermedad (p. ej., edad, enfermedad de base,
nismos puedan producir un cuadro clínico similar (es decir, factores epidemiológicos, inmunidad del anfitrión), no se han
neumonía, gastroenteritis, meningitis). El control clínico de las pretendido definir todos los factores que se asocian a la enfer-
infecciones se basa, por tanto, en la capacidad de elaborar un medad producida por microorganismos específicos. Esta
diagnóstico diferencial agudo; es decir, es fundamental saber información se encuentra en parte en los capítulos preceden-
qué microorganismos son los que se asocian con una mayor tes, así como en los textos completos de enfermedades infec-
frecuencia a un proceso infeccioso en particular. ciosas que se citan en este capítulo y en los precedentes. Ade-
El desarrollo de una infección depende de las complejas más, el papel de los hongos, virus y parásitos no se considera
interacciones de: 1) la susceptibilidad del huésped a la infec- aquí, sino en otros capítulos posteriores de esta obra.

TABLA 47-1. Perspectiva general de ciertos patógenos bacterianos

Características

Microorganismo Características clínicas epidemiológicas Factores de virulencia Tratamiento

Cocos grampositivos aerobios y anaerobios facultativos

fnterocoecus faealis Bacteriemia, absceso Ancianos y pacientes que Relativamente avirulentos Penicilina/ampicilina o
¡ntraabdomínal, infección del
'

y f. íaeo um han permanecido vancomicina;

aparato urinario, endocarditis ingresados durante combinada con
períodos prolongados gentamicina frente a
tratados con antibióticos endocarditis o infección
de amplio espectro grave

I Staphylococais Infecciones cutáneas: impétigo, Coloniza la piel y las Poseen una gruesa capa de Oxacilina; vancomicina
aureus foliculitis, forúnculos, carbúnculos, superficies mucosas del ser peptidoglucano, cápsula, (frente a cepas
heridas; infecciones diseminadas: humano; capaz de proteína A, diversas toxinas resistentes a oxacilina)
neumonía, empiema, osteomielitis, sobrevivir en superficies (citotoxinas,
i artritis séptica; infecciones del entorno; capaz de toxinas exfoliativas,
i enterotoxinas, toxina del
mediadas por toxinas: síndrome proliferar a temperaturas
del shock tóxico, síndrome de la extremas y elevadas síndrome del shock
piel escaldada, intoxicación concentraciones de sal tóxico, leucocidina de
alimentaria; infecciones adquiridas PantonValentine [PV])y
en la comunidad enzimas hidrolíticas

Continúa
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 PAPEL DE LAS BACTERIAS EN LA ENFERMEDAD

Tabla 47-5. Enfermedades transmitidas por artrópodos

Bibliografía

Artrópodo Microorganismo Enfermedad Borricllo I', Murray P, Funkc G, (cds): Topley & Wilson's MIcrobiology and
Microhial Infcctions: liactcriology, lOth cd. London, Hoddcr, 2005.
Garrapata Anaplasma
phagocytophilum
Anaplasmosis humana
(llamada
Cohén I, Powderly \VG: Infectious Diseascs, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
Kasper D, et al. (eds): Harrison's Principies of Internal Medicine, I6th cd.
47
anteriormente New York, McGraw-Hill, 2004.
erliquiosis Mandell GL, Bcnnett )E, Dolin R (eds); Principies and Practice of Infectious
granulocítica humana) Diseases, 6th ed. New York, Churchill Livingstone, 2005.
Murray P, Shca Y: Pocket Guide to Clinical MIcrobiology, 3rd ed. Washington,
Borrelia burgdorferi Enfermedad de Lyme DC, ASM Press, 2004.
Murray PR,et al. (eds): Manual of Clinical M¡crob¡ology,9th ed. Washington,
Borrelia garínii Enfermedad de Lyme DC, ASM Press, 2007.

Borrelia afzelii Enfermedad de Lyme

Otras especies de Fiebre endémica

Borrelia recurrente

Coxiella burnetii Fiebre Q

Ehriichia chaffeensis Erliquiosis monocltica

humana

Ehriichia ewingii Erliquiosis granulocítica

canina (humana)
Frandsella tularensis Tularemia

Rickettsia ríckettsii Fiebre exantemática de

las Montañas Rocosas

Pulga Rickettsia prowazekii Tifus esporádico

Rickettsia typhi Tifus murino

Yersinia pestis Peste

Piojo Bartonella quintana Fiebre de las trincheras

Borrelia recurrentis Fiebre epidémica

recurrente

Rickettsia prowazekii Tifus epidémico

Ácaro Rickettsia akari Viruela por rickettsia

Orientia Tifus de las malezas

tsutsugamushi

Mosca de la arena Bartonella Bartonelosis

bacilliformis (enfermedad de
Carrión)

463
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 PAPEL DE LAS BACTERIAS EN LA ENFERMEDAD

Tabla 47-5. Enfermedades transmitidas por artrópodos

Bibliografía

Artrópodo Microorganismo Enfermedad Borricllo I', Murray P, Funkc G, (cds): Topley & Wilson's MIcrobiology and
Microhial Infcctions: liactcriology, lOth cd. London, Hoddcr, 2005.
Garrapata Anaplasma
phagocytophilum
Anaplasmosis humana
(llamada
Cohén I, Powderly \VG: Infectious Diseascs, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
Kasper D, et al. (eds): Harrison's Principies of Internal Medicine, I6th cd.
47
anteriormente New York, McGraw-Hill, 2004.
erliquiosis Mandell GL, Bcnnett )E, Dolin R (eds); Principies and Practice of Infectious
granulocítica humana) Diseases, 6th ed. New York, Churchill Livingstone, 2005.
Murray P, Shca Y: Pocket Guide to Clinical MIcrobiology, 3rd ed. Washington,
Borrelia burgdorferi Enfermedad de Lyme DC, ASM Press, 2004.
Murray PR,et al. (eds): Manual of Clinical M¡crob¡ology,9th ed. Washington,
Borrelia garínii Enfermedad de Lyme DC, ASM Press, 2007.

Borrelia afzelii Enfermedad de Lyme

Otras especies de Fiebre endémica

Borrelia recurrente

Coxiella burnetii Fiebre Q

Ehriichia chaffeensis Erliquiosis monocltica

humana

Ehriichia ewingii Erliquiosis granulocítica

canina (humana)
Frandsella tularensis Tularemia

Rickettsia ríckettsii Fiebre exantemática de

las Montañas Rocosas

Pulga Rickettsia prowazekii Tifus esporádico

Rickettsia typhi Tifus murino

Yersinia pestis Peste

Piojo Bartonella quintana Fiebre de las trincheras

Borrelia recurrentis Fiebre epidémica

recurrente

Rickettsia prowazekii Tifus epidémico

Ácaro Rickettsia akari Viruela por rickettsia

Orientia Tifus de las malezas

tsutsugamushi

Mosca de la arena Bartonella Bartonelosis

bacilliformis (enfermedad de
Carrión)

463
 ECCION

Virología
 V
®

Mecanismos de patogenia vírica

Los virus provocan enfermedades después de atravesar las La exposición de este capítulo se centra en la enfermedad
barreras protectoras naturales del organismo, evadir el vírica celular (citopatogenia), organismo anfitrión (mecanis-
control inmunitario y, o bien destruir células de un tejido mos de la enfermedad) y de la población (epidemiología y
importante (p. ej., el cerebro) o bien desencadenar una control). La respuesta inmunitaria antivírica se explica tanto
respuesta inmunitaria e inflamatoria destructiva. El resul- en este capítulo como en el capítulo 12.
tado de una infección vírica está determinado por la natu-
raleza de la interacción virus-anfitrión y la respuesta de
este frente a la infección (v. cuadro 48-1). La respuesta Etapas básicas de la enfermedad vírica
inmunitaria es el mejor tratamiento, aunque a menudo
contribuye a la patogenia de la infección vírica. El tejido La enfermedad vírica del organismo evolucionard por etapas
escogido por el virus determina la naturaleza de la enfer- definidas, del mismo modo que la replicación vírica en la
medad y sus síntomas. Existen factores víricos y del orga- célula (v. figura 48-1 A). Las primeras etapas se describen en
nismo anfitrión que determinan la gravedad de la enfer- el cuadro 48-2.
medad, como la cepa del virus, el tamaño del inóculo y el El perí&do de incubación puede desarrollarse sin sinto-
estado general de salud de la persona infectada. La capaci- matología (asintomático) o bien producir síntomas pre-
dad de la respuesta inmunitaria de la persona infectada coces inespecíficos que se denominan pródromos. Los
para controlar la infección determina la gravedad y dura- síntomas de la enfermedad están provocados por el daño
ción del proceso. tisular y los efectos sistémicos asociados a la actividad del
Una enfermedad concreta puede estar provocada por virus, y posiblemente por el sistema inmunitario. Estos
diversos virus que comparten un tropismo (preferencia) síntomas pueden continuar durante la convalecencia,
tisular común, como hepatitis, hígado; resfriado común, mientras el organismo repara los daños. Normalmente el
vías respiratorias superiores; encefalitis, sistema nervioso individuo desarrolla una respuesta inmunitaria de memo-
central. Por otra parte, un mismo virus puede provocar ria para su protección futura frente a acciones similares de
varias enfermedades distintas o ningún síntoma observable. ese virus.
Por ejemplo, el virus del herpes simple (VHS) de tipo 1
(VHS-1) puede causar gingivoestomatitis, faringitis, herpes
labial («úlceras frías»), herpes genital, encefalitis o querato- Infección del tejido objetivo
conjuntivitis, dependiendo de cuál sea el tejido afectado, o
puede que no origine ningún tipo de enfermedad. A pesar El virus penetra en el organismo a través de interrupciones
de que normalmente es benigno, este virus puede poner en de la barrera de la piel (cortes, mordeduras, inyecciones) o las
peligro la vida de un recién nacido o un individuo inmuno- membranas mucosas epiteliales que revisten los orificios del
deprimido. organismo (ojos, aparato respiratorio, boca, genitales y apa-
Muchos virus codifican actividades (factores de virulen- rato digestivo). La piel es una excelente barrera frente a la
cia) que potencian la eficacia de la multiplicación vírica, la infección. Los orificios están protegidos por lágrimas, muco-
transmisión vírica, acceso y unión del virus al tejido objetivo, sidad, epitelio ciliado, ácido del estómago, bilis e inmunoglo-
o la capacidad del virus de escapar de las defensas del orga- bulina A. Probablemente la vía de infección vírica más frecuen-
nismo anfitrión y la respuesta inmunitaria (v. capítulo 12). Es te sea la inhalación.
posible que estas actividades no sean esenciales para el creci- Tras ingresar en el organismo, el virus se multiplica en las
miento del virus en cultivo tisular, pero son necesarias para células que expresan los receptores víricos y están dotadas de
la patogenia o la supervivencia del virus dentro del anfitrión. la infraestructura biosintética adecuada. Muchos virus ini-
La pérdida de estos factores de virulencia da lugar a una ate- cian la infección en la mucosa oral o las vías respiratorias
nuación del virus. Muchas vacunas víricas vivas son cepas de superiores. La multiplicación vírica en el foco primario pue-
virus atenuados. de ir acompañada de signos patológicos. Los virus pueden
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

rus. La mayoría de los arbovirus afecta a un amplio abanico de padecer zóster (herpes), una recurrencia del virus varicela
i anfitriones, y son capaces de multiplicarse en insectos, aves, zóster, a consecuencia de! declive de la respuesta inmunitaria

I
1
anfibios y mamíferos específicos además del ser humano. Asi- específica con la edad.
mismo, los arbovirus deben provocar una viremia en el animal
reservorio, de manera que el insecto pueda ingerir el virus Estado inmunitario
cuando consuma la sangre del anfitrión. La competencia de la respuesta inmunitaria de un individuo
Otros factores que pueden facilitar la transmisión de los y su historial inmunitario determinan con qué rapidez y efi-
virus son la posibilidad de una infección asintomática, las cacia se resuelve la infección, y también pueden determinar
condiciones de hacinamiento, determinadas profesiones, la gravedad de los síntomas. Una nueva exposición de un
ciertos estilos de vida, las escuelas infantiles y los viajes. Con individuo con inmunidad previa acostumbra a dar lugar a
respecto a la primera de estas condiciones, existen muchos una enfermedad asintomática o leve, sin transmisión. Los
virus (p. ej., VIH, virus varicela zóster) que se eliminan antes individuos con un estado de inmunodepresión debido a
de que aparezxan los síntomas, haciendo muy difícil restrin- SIDA, una neoplasia o un tratamiento inmunodepresor pre-
gir su transmisión. Esta es una característica importante de sentan un riesgo mayor de padecer enfermedades más graves
las enfermedades de transmisión sexual. Los virus que pro- durante la infección primaria (sarampión, vacuna) y tienen
vocan infecciones productivas persistentes (p. ej., citomega- una mayor tendencia a padecer recidivas de infecciones por
lovirus.VIH) constituyen un problema especial debido a que virus latentes (p. ej., virus del herpes, papovavirus).
el individuo infectado constituye una fuente continua de
virus que se pueden extender a sujetos inmunológicamcnte Otros factores del organismo anfitrión
vírgenes. Los virus con muchos serotipos diferentes (rinovi- El estado general de salud de un individuo desempeña un
rus) o los capaces de modificar su antigenicidad (de la gripe importante papel para determinar la competencia y la natura-
y VIH) también encuentran rápidamente poblaciones imnu- leza de la respuesta inmunitaria y la capacidad de reparación
nológicamente vírgenes. del tejido enfermo. Una alimentación deficiente puede afectar
al sistema inmunitario de un individuo y reducir su capacidad
Mantenimiento del virus en la población de regeneración tisular. Las enfermedades y los tratamientos
La persistencia de un virus en una comunidad depende de ¡a inmunodepresores pueden permitir que se produzca una repli-
disponibilidad de un número critico de personas sensibles inmu- cación o recurrencia vírica y que pase inadvertida. La dotación
nológicamente vírgenes (seronegativas). La eficacia de la trans- genética de un individuo también ejerce una destacada función
misión del virus determina el tamaño de la población sensible para determinar la respuesta de su sistema inmunitario a la
necesaria para mantener el virus en la población. La inmuni- infección vírica. Concretamente, las diferencias genéticas en los
zación, obtenida de forma natural o por vacunación, es la genes de respuesta inmunitaria, los genes de receptores víricos
mejor forma de reducir el tamaño de la población sensible. y otros lóci genéticos afectan la sensibilidad de un sujeto a una
infección vírica, asi como a la gravedad de la infección.
Edad
La edad de un individuo es un factor muy importante para Consideraciones geográficas y estacionales
determinar la sensibilidad a una infección vírica. Los lactantes, La distribución geográfica de un virus acostumbra a estar deter-
los niños, los adultos y los ancianos son sensibles a distintos minada por la existencia de los necesarios cofactores o vectores,
virus y tienen distintas respuestas sintomáticas a la infección. o la existencia de una población sensible inmunológicamentc
Estas diferencias pueden ser el resultado de variaciones en el virgen. Por ejemplo, muchos de los arbovirus están limitados al
tamaño corporal, capacidad de recuperación y, lo que es más nicho ecológico de sus vectores artrópodos. La enorme intensi-
importante, el estado inmunitario de los individuos de estos dad del transporte a nivel mundial está eliminando muchas de
grupos de edad. luis diferencias en el estilo de vida, las costum- las restricciones geográficas a la distribución de los virus.
bres, el entorno escolar y profesional a las diversas edades tam- Las diferencias estacionales en la incidencia de las enfer-
bién determinan la exposición de la población a los virus. medades víricas corresponden a comportamientos que faci-
Los lactantes y los niños adquieren una serie de enferme- litan la difusión del virus. Por ejemplo, los virus respiratorios
dades víricas respiratorias y exantematosas al primer contac- son más frecuentes en invierno debido a que el hacinamiento
to, porque son inmunológicamentc vírgenes. Los lactantes facilita la difusión de estos virus, y las condiciones de tempe-
son especialmente sensibles a cuadros más graves de infeccio- ratura y humedad los estabilizan. Por otro lado, los virus
nes respiratorias por paramixovirus y gastroenteritis, debido entéricos son más frecuentes durante el verano, probable-
a su pequeño tamaño y sus necesidades fisiológicas (p. ej., mente porque durante esa estación la higiene es más laxa. Las
nutrientes, agua, electrólitos). Sin embargo, generalmente los diferencias estacionales en las enfermedades transmitidas por
niños no desarrollan respuestas inmunopatológicas tan gra- arbovirus reflejan el ciclo vital del vector artrópodo o sus
ves como los adultos, por lo que algunas enfermedades (virus reservónos (p. ej., aves).
del herpes) son más benignas en los niños.
Los ancianos son especialmente sensibles a sufrir nuevas Brotes, epidemias y pandemias
infecciones víricas y a la reactivación de virus latentes. Puesto El brote de una infección vírica acostumbra a ser el resultado
que su capncidad de iniciar una nueva respuesta inmunitaria, de la introducción de un virus (como el de la hepatitis A) en
reparar tejidos dañados y recuperarse son menores, esta una nueva localización. El brote se origina a partir de una fuen-
población es más sensible a las complicaciones asociadas a la te habitual (p. ej., alimentos) y frecuentemente se puede dete-
infección y a los brotes de cepas nuevas del virus de la gripe A ner cuando se identifica dicha fuente. Las epidemias se produ-
476
y B. Los ancianos también tienen una mayor tendencia a cen en un área geográfica mucho más extensa y generalmente
1
 MECANISMOS DE PATOGENIA VIRICA

infección vírica, como el interferón y las citocinas, pueden pro- 2.

El estado inmunitario, la edad y el estado general de salud
vocar una reacción inflamatoria local y respuestas sistémicas. del sujeto.
Por ejemplo, el interferón y las citocinas estimulan síntomas 3 La dosis vírica.
.

sistémicos semejantes a los de la gripe que suelen asociarse a 4.

La genética del virus y del organismo anfitrión.
las infecciones víricas respiratorias y viremias (p. ej., fiebre,
malestar, cefalea). Frecuentemente estos síntomas preceden Sin embargo, una vez que el anfitrión ha contraído la
(pródromo) a los síntomas característicos de la infección víri- infección, es probable que los principales factores que deter-
ca durante la fase de viremia. Más adelante, los complejos minan si la infección vírica provocará una enfermedad posi-
inmunitarios y la activación del complemento (vía clásica), la blemente mortal, una lesión benigna o ninguna sintomatolo-
hipersensibilidad retardada inducida por los linfocitos T CD4 gía en absoluto sean el estado inmunitario y la competencia
y la acción citolítica de los linfocitos T CD8 pueden provocar inmunológica del anfitrión.
daños tisulares. Con frecuencia estas acciones estimulan la Las fases de la enfermedad vírica se presentan en la figu-
infiltración de neutrófilos y un daño celular adicional. ra 48-lC. Durante el período de incubación, el virus se mul-
La respuesta inflamatoria iniciada por la inmunidad celu- tiplica, pero no ha alcanzado el tejido objetivo ni provocado
lar es difícil de controlar y provoca destrucción tisular. Las el daño suficiente como para dar lugar a un estado patológi-
infecciones por virus encapsulados, en particular, inducen co. £/ período de incubación es relativamente corto cuando el
respuestas inmunitarias de tipo celular que acostumbran a foco primario de la infección corresponde al tejido objetivo y se
producir cuadros inmunopatológicos más extensos. Por producen los síntomas característicos de la enfermedad. Los
ejemplo, los clásicos síntomas de sarampión y parotiditis son virus que deben diseminarse a otras localizaciones corporales y
consecuencia de respuestas inflamatorias y de hipersensibili- amplificarse antes de alcanzar el tejido objetivo presentan unos
dad inducidas por los linfocitos T, en mayor medida que a los períodos de incubación más prolongados. Durante el pródro-
efectos citopatológicos del virus. La presencia de grandes mo pueden aparecer síntomas inespecíficos o similares a los
cantidades de antígeno en la sangre durante la viremia o las de la gripe, los cuales preceden a los síntomas característi-
infecciones crónicas (p. ej., infección por el VHB) puede des- cos de la enfermedad. En la tabla 48-4 se detallan los perío-
encadenar reacciones de hipersensibilidad clásicas por dos de incubación de muchas infecciones víricas habituales.
inmunocomplejos de tipo III. Los inmunocomplejos que Las enfermedades víricas específicas se tratan en los capítulos
contienen virus o antígenos víricos pueden activar el sistema siguientes y se revisan en el capítulo 67.
de complemento y desencadenar respuestas inflamatorias y La naturaleza y la gravedad de los síntomas de una enfer-
destrucción tisular. Estos inmunocomplejos acostumbran a medad vírica están relacionados con la función del tejido
acumularse en el riñón, donde provocan problemas renales. objetivo infectado (p. ej., hígado, hepatitis; cerebro, encefali-
En el caso de los virus del dengue y del sarampión, la tis) y la magnitud de la respuesta inmunopatológica provo-
inmunidad parcial frente a virus similares o inactivados pue- cada por la infección. Se producen infecciones inaparentes
de provocar una respuesta más intensa por parte del anfitrión cuando: 1) el tejido infectado no sufre daños; 2) la infección
y una enfermedad más grave tras una ulterior exposición a se controla antes de que el virus alcance el tejido objetivo;
un virus similar o virulento. Esto se debe a que las respuestas 3) el tejido objetivo es sustituible; 4) el tejido objetivo se repa-
específicas de antígeno de los linfocitos T y los anticuerpos ra rápidamente, o 5) la magnitud del daño es inferior al
están reforzadas y provocan daños significativos, inflamato- umbral funcional de ese tejido en concreto. Por ejemplo,
rias y de hipersensibilidad en las células endoteliales infecta- muchas infecciones cerebrales son inaparentes o se encuen-
das (fiebre hemorrágica del dengue) o de la piel y el pulmón tran por debajo del umbral de una pérdida grave de función,
(sarampión atípico). Además, anticuerpos no neutralizantes aunque si se produce una encefalitis, la pérdida de función
pueden facilitar la captación a través de receptores Fe de los llega a ser significativa. El organismo anfitrión fabrica anti-
virus del dengue y de la fiebre amarilla por los macrófagos, en cuerpos específicos para el virus a pesar de la ausencia de
los que se pueden replicar. sintomatología. Por ejemplo, a pesar de que el 97% de los
Generalmente los niños tienen una respuesta inmunitaria adultos tienen anticuerpos (seropositivos) frente al virus
celular menos activa (p. ej., linfocitos citolíticos naturales) varicela zóster, menos de la mitad recuerda haber contraído
que los adultos y, por tanto, suelen presentar una sintomato- la varicela. Las infecciones asintomáticas son las fuentes princi-
logía más leve durante las infecciones por algunos virus pales de contagio.
(p. ej., sarampión, paperas, Epstein-Barr y virus varicela zós- Las infecciones víricas pueden provocar una enfermedad
ter). Sin embargo, en el caso del virus de la hepatitis B una aguda o crónica (infección persistente). La capacidad y
sintomatología leve o la ausencia de síntomas se correspon- velocidad con la que el sistema inmunitario de una persona
den con la incapacidad de eliminar la infección, lo que da controla y elimina una infección vírica suele determinar si se
lugar a un proceso crónico. producirá una enfermedad aguda o crónica, así como la gra-
vedad de los síntomas (v. figura 48-3). El episodio agudo de
una infección persistente puede ser asintomático (papovavi-
Enfermedad vírica rus JC), provocar síntomas similares (varicela y zóster) o dis-
tintos (VIH) de los de la enfermedad aguda en una fase pos-
La susceptibilidad relativa de un individuo y la gravedad de terior de la vida del individuo. Los virus lentos y priones
la enfermedad dependen de los siguientes factores: tienen períodos de incubación prolongados durante los cua-
les se acumula una cantidad suficiente de virus o de destruc-
I . El mecanismo de exposición y la localización de la infec- ción tisular antes de pasar a una fase de rápida progresión de
ción. los síntomas. 473
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

rus. La mayoría de los arbovirus afecta a un amplio abanico de padecer zóster (herpes), una recurrencia del virus varicela
i anfitriones, y son capaces de multiplicarse en insectos, aves, zóster, a consecuencia de! declive de la respuesta inmunitaria

I
1
anfibios y mamíferos específicos además del ser humano. Asi- específica con la edad.
mismo, los arbovirus deben provocar una viremia en el animal
reservorio, de manera que el insecto pueda ingerir el virus Estado inmunitario
cuando consuma la sangre del anfitrión. La competencia de la respuesta inmunitaria de un individuo
Otros factores que pueden facilitar la transmisión de los y su historial inmunitario determinan con qué rapidez y efi-
virus son la posibilidad de una infección asintomática, las cacia se resuelve la infección, y también pueden determinar
condiciones de hacinamiento, determinadas profesiones, la gravedad de los síntomas. Una nueva exposición de un
ciertos estilos de vida, las escuelas infantiles y los viajes. Con individuo con inmunidad previa acostumbra a dar lugar a
respecto a la primera de estas condiciones, existen muchos una enfermedad asintomática o leve, sin transmisión. Los
virus (p. ej., VIH, virus varicela zóster) que se eliminan antes individuos con un estado de inmunodepresión debido a
de que aparezxan los síntomas, haciendo muy difícil restrin- SIDA, una neoplasia o un tratamiento inmunodepresor pre-
gir su transmisión. Esta es una característica importante de sentan un riesgo mayor de padecer enfermedades más graves
las enfermedades de transmisión sexual. Los virus que pro- durante la infección primaria (sarampión, vacuna) y tienen
vocan infecciones productivas persistentes (p. ej., citomega- una mayor tendencia a padecer recidivas de infecciones por
lovirus.VIH) constituyen un problema especial debido a que virus latentes (p. ej., virus del herpes, papovavirus).
el individuo infectado constituye una fuente continua de
virus que se pueden extender a sujetos inmunológicamcnte Otros factores del organismo anfitrión
vírgenes. Los virus con muchos serotipos diferentes (rinovi- El estado general de salud de un individuo desempeña un
rus) o los capaces de modificar su antigenicidad (de la gripe importante papel para determinar la competencia y la natura-
y VIH) también encuentran rápidamente poblaciones imnu- leza de la respuesta inmunitaria y la capacidad de reparación
nológicamente vírgenes. del tejido enfermo. Una alimentación deficiente puede afectar
al sistema inmunitario de un individuo y reducir su capacidad
Mantenimiento del virus en la población de regeneración tisular. Las enfermedades y los tratamientos
La persistencia de un virus en una comunidad depende de ¡a inmunodepresores pueden permitir que se produzca una repli-
disponibilidad de un número critico de personas sensibles inmu- cación o recurrencia vírica y que pase inadvertida. La dotación
nológicamente vírgenes (seronegativas). La eficacia de la trans- genética de un individuo también ejerce una destacada función
misión del virus determina el tamaño de la población sensible para determinar la respuesta de su sistema inmunitario a la
necesaria para mantener el virus en la población. La inmuni- infección vírica. Concretamente, las diferencias genéticas en los
zación, obtenida de forma natural o por vacunación, es la genes de respuesta inmunitaria, los genes de receptores víricos
mejor forma de reducir el tamaño de la población sensible. y otros lóci genéticos afectan la sensibilidad de un sujeto a una
infección vírica, asi como a la gravedad de la infección.
Edad
La edad de un individuo es un factor muy importante para Consideraciones geográficas y estacionales
determinar la sensibilidad a una infección vírica. Los lactantes, La distribución geográfica de un virus acostumbra a estar deter-
los niños, los adultos y los ancianos son sensibles a distintos minada por la existencia de los necesarios cofactores o vectores,
virus y tienen distintas respuestas sintomáticas a la infección. o la existencia de una población sensible inmunológicamentc
Estas diferencias pueden ser el resultado de variaciones en el virgen. Por ejemplo, muchos de los arbovirus están limitados al
tamaño corporal, capacidad de recuperación y, lo que es más nicho ecológico de sus vectores artrópodos. La enorme intensi-
importante, el estado inmunitario de los individuos de estos dad del transporte a nivel mundial está eliminando muchas de
grupos de edad. luis diferencias en el estilo de vida, las costum- las restricciones geográficas a la distribución de los virus.
bres, el entorno escolar y profesional a las diversas edades tam- Las diferencias estacionales en la incidencia de las enfer-
bién determinan la exposición de la población a los virus. medades víricas corresponden a comportamientos que faci-
Los lactantes y los niños adquieren una serie de enferme- litan la difusión del virus. Por ejemplo, los virus respiratorios
dades víricas respiratorias y exantematosas al primer contac- son más frecuentes en invierno debido a que el hacinamiento
to, porque son inmunológicamentc vírgenes. Los lactantes facilita la difusión de estos virus, y las condiciones de tempe-
son especialmente sensibles a cuadros más graves de infeccio- ratura y humedad los estabilizan. Por otro lado, los virus
nes respiratorias por paramixovirus y gastroenteritis, debido entéricos son más frecuentes durante el verano, probable-
a su pequeño tamaño y sus necesidades fisiológicas (p. ej., mente porque durante esa estación la higiene es más laxa. Las
nutrientes, agua, electrólitos). Sin embargo, generalmente los diferencias estacionales en las enfermedades transmitidas por
niños no desarrollan respuestas inmunopatológicas tan gra- arbovirus reflejan el ciclo vital del vector artrópodo o sus
ves como los adultos, por lo que algunas enfermedades (virus reservónos (p. ej., aves).
del herpes) son más benignas en los niños.
Los ancianos son especialmente sensibles a sufrir nuevas Brotes, epidemias y pandemias
infecciones víricas y a la reactivación de virus latentes. Puesto El brote de una infección vírica acostumbra a ser el resultado
que su capncidad de iniciar una nueva respuesta inmunitaria, de la introducción de un virus (como el de la hepatitis A) en
reparar tejidos dañados y recuperarse son menores, esta una nueva localización. El brote se origina a partir de una fuen-
población es más sensible a las complicaciones asociadas a la te habitual (p. ej., alimentos) y frecuentemente se puede dete-
infección y a los brotes de cepas nuevas del virus de la gripe A ner cuando se identifica dicha fuente. Las epidemias se produ-
476
y B. Los ancianos también tienen una mayor tendencia a cen en un área geográfica mucho más extensa y generalmente
1
 MECANISMOS DE PATOGENIA VIRICA

infección vírica, como el interferón y las citocinas, pueden pro- 2.

El estado inmunitario, la edad y el estado general de salud
vocar una reacción inflamatoria local y respuestas sistémicas. del sujeto.
Por ejemplo, el interferón y las citocinas estimulan síntomas 3 La dosis vírica.
.

sistémicos semejantes a los de la gripe que suelen asociarse a 4.

La genética del virus y del organismo anfitrión.
las infecciones víricas respiratorias y viremias (p. ej., fiebre,
malestar, cefalea). Frecuentemente estos síntomas preceden Sin embargo, una vez que el anfitrión ha contraído la
(pródromo) a los síntomas característicos de la infección víri- infección, es probable que los principales factores que deter-
ca durante la fase de viremia. Más adelante, los complejos minan si la infección vírica provocará una enfermedad posi-
inmunitarios y la activación del complemento (vía clásica), la blemente mortal, una lesión benigna o ninguna sintomatolo-
hipersensibilidad retardada inducida por los linfocitos T CD4 gía en absoluto sean el estado inmunitario y la competencia
y la acción citolítica de los linfocitos T CD8 pueden provocar inmunológica del anfitrión.
daños tisulares. Con frecuencia estas acciones estimulan la Las fases de la enfermedad vírica se presentan en la figu-
infiltración de neutrófilos y un daño celular adicional. ra 48-lC. Durante el período de incubación, el virus se mul-
La respuesta inflamatoria iniciada por la inmunidad celu- tiplica, pero no ha alcanzado el tejido objetivo ni provocado
lar es difícil de controlar y provoca destrucción tisular. Las el daño suficiente como para dar lugar a un estado patológi-
infecciones por virus encapsulados, en particular, inducen co. £/ período de incubación es relativamente corto cuando el
respuestas inmunitarias de tipo celular que acostumbran a foco primario de la infección corresponde al tejido objetivo y se
producir cuadros inmunopatológicos más extensos. Por producen los síntomas característicos de la enfermedad. Los
ejemplo, los clásicos síntomas de sarampión y parotiditis son virus que deben diseminarse a otras localizaciones corporales y
consecuencia de respuestas inflamatorias y de hipersensibili- amplificarse antes de alcanzar el tejido objetivo presentan unos
dad inducidas por los linfocitos T, en mayor medida que a los períodos de incubación más prolongados. Durante el pródro-
efectos citopatológicos del virus. La presencia de grandes mo pueden aparecer síntomas inespecíficos o similares a los
cantidades de antígeno en la sangre durante la viremia o las de la gripe, los cuales preceden a los síntomas característi-
infecciones crónicas (p. ej., infección por el VHB) puede des- cos de la enfermedad. En la tabla 48-4 se detallan los perío-
encadenar reacciones de hipersensibilidad clásicas por dos de incubación de muchas infecciones víricas habituales.
inmunocomplejos de tipo III. Los inmunocomplejos que Las enfermedades víricas específicas se tratan en los capítulos
contienen virus o antígenos víricos pueden activar el sistema siguientes y se revisan en el capítulo 67.
de complemento y desencadenar respuestas inflamatorias y La naturaleza y la gravedad de los síntomas de una enfer-
destrucción tisular. Estos inmunocomplejos acostumbran a medad vírica están relacionados con la función del tejido
acumularse en el riñón, donde provocan problemas renales. objetivo infectado (p. ej., hígado, hepatitis; cerebro, encefali-
En el caso de los virus del dengue y del sarampión, la tis) y la magnitud de la respuesta inmunopatológica provo-
inmunidad parcial frente a virus similares o inactivados pue- cada por la infección. Se producen infecciones inaparentes
de provocar una respuesta más intensa por parte del anfitrión cuando: 1) el tejido infectado no sufre daños; 2) la infección
y una enfermedad más grave tras una ulterior exposición a se controla antes de que el virus alcance el tejido objetivo;
un virus similar o virulento. Esto se debe a que las respuestas 3) el tejido objetivo es sustituible; 4) el tejido objetivo se repa-
específicas de antígeno de los linfocitos T y los anticuerpos ra rápidamente, o 5) la magnitud del daño es inferior al
están reforzadas y provocan daños significativos, inflamato- umbral funcional de ese tejido en concreto. Por ejemplo,
rias y de hipersensibilidad en las células endoteliales infecta- muchas infecciones cerebrales son inaparentes o se encuen-
das (fiebre hemorrágica del dengue) o de la piel y el pulmón tran por debajo del umbral de una pérdida grave de función,
(sarampión atípico). Además, anticuerpos no neutralizantes aunque si se produce una encefalitis, la pérdida de función
pueden facilitar la captación a través de receptores Fe de los llega a ser significativa. El organismo anfitrión fabrica anti-
virus del dengue y de la fiebre amarilla por los macrófagos, en cuerpos específicos para el virus a pesar de la ausencia de
los que se pueden replicar. sintomatología. Por ejemplo, a pesar de que el 97% de los
Generalmente los niños tienen una respuesta inmunitaria adultos tienen anticuerpos (seropositivos) frente al virus
celular menos activa (p. ej., linfocitos citolíticos naturales) varicela zóster, menos de la mitad recuerda haber contraído
que los adultos y, por tanto, suelen presentar una sintomato- la varicela. Las infecciones asintomáticas son las fuentes princi-
logía más leve durante las infecciones por algunos virus pales de contagio.
(p. ej., sarampión, paperas, Epstein-Barr y virus varicela zós- Las infecciones víricas pueden provocar una enfermedad
ter). Sin embargo, en el caso del virus de la hepatitis B una aguda o crónica (infección persistente). La capacidad y
sintomatología leve o la ausencia de síntomas se correspon- velocidad con la que el sistema inmunitario de una persona
den con la incapacidad de eliminar la infección, lo que da controla y elimina una infección vírica suele determinar si se
lugar a un proceso crónico. producirá una enfermedad aguda o crónica, así como la gra-
vedad de los síntomas (v. figura 48-3). El episodio agudo de
una infección persistente puede ser asintomático (papovavi-
Enfermedad vírica rus JC), provocar síntomas similares (varicela y zóster) o dis-
tintos (VIH) de los de la enfermedad aguda en una fase pos-
La susceptibilidad relativa de un individuo y la gravedad de terior de la vida del individuo. Los virus lentos y priones
la enfermedad dependen de los siguientes factores: tienen períodos de incubación prolongados durante los cua-
les se acumula una cantidad suficiente de virus o de destruc-
I . El mecanismo de exposición y la localización de la infec- ción tisular antes de pasar a una fase de rápida progresión de
ción. los síntomas. 473
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

virus oncógenos, como HTLV-1, VHB y VHC, papilomavirus nación vírica a los tejidos diana por viremia. La inmunidad
J 16 y 18, VHH8 y el virus de Epstein-Barr. El VHS-2 puede ser celular es necesaria para la lisis de la célula diana en el caso
un cofactor del cáncer cervical en mujeres. de las infecciones no citolíticas (p. ej., virus de la hepatitis A)
y las infecciones provocadas por virus encapsulados.
Defensas del organismo anfitrión frente a la infección La protección generada por la inmunidad previa viene apor-
vírica tada por los linfocitos T y B de memoria, que pueden elaborar
una respuesta mucho más rápida y eficaz que durante la infec-
Los objetivos últimos de las respuestas antivirales innatas e inmu- ción primaria. Puede no prevenir los estadios iniciales de la
nitarias del anfitrión son prevenir la entrada y la diseminación y infección, pero en la mayor parte de los casos previene la pro-
eliminar el virus y las células que lo albergan o replican (resolu- gresión de la enfermedad. Cuando se produce una reexposi-
ción). La respuesta imnunitaria es la mejor y en la mayor parte ción, las respuestas mediadas por células resultan más eficaces
de los casos es la única forma de controlar las infecciones virales. para limitar la diseminación local del virus y los anticuerpos
Las respuestas inmunitarias humoral y celular son importantes séricos pueden prevenir la diseminación virémica del virus. Las
en la inmunidad antiviral. Los interferones y las células T cito- respuestas secundarias se desarrollan con mucha mayor rapidez
tóxicas parecen haber evolucionado de forma principal como y resultan más eficaces que las respuestas primarias; esta es la
mecanismos de defensa antiviral. En el capítulo 12 se describe base para el desarrollo de los programas de vacunación.
de forma detallada la respuesta inmunitaria antiviral. Muchos virus, en especial los de mayor tamaño, disponen
La piel representa la mejor barrera frente a la infección. Los de mecanismos para eludir uno o más aspectos del control
orificios corporales (es decir, boca, ojos, oídos, nariz y ano) inmunitario (v. capítulo 12, tabla 12-4). Estos mecanismos
están protegidos por el epitelio mucoso ciliado, las lágrimas y el incluyen prevenir la acción del interferón, modificar los antí-
ácido gástrico y la bilis en el aparato digestivo. Cuando el virus genos virales, diseminación mediante transmisión intercelu-
consigue atravesar estas barreras naturales, activa las defensas lar para escapar de los anticuerpos y supresión de la presen-
del anfitrión ¡nespecíficas (innatas) (p. ej., fiebre, interferón, tación de antígenos y la función linfocitaria. El virus del
macrófagos, células dendríticas, linfocitos citolíticos naturales herpes simple logra mantener la síntesis de proteínas y la
[NK]), que tratan de limitar y controlar la replicación y disemi- replicación de los viriones al eludir las consecuencias del
nación local del virus. Las moléculas virales, incluido el ARN de estado antivírico inducido por IFN-a e IFN-p. La inhibición
doble cadena (que es el elemento intermedio en la replicación de la expresión de moléculas del complejo principal de histo-
de los virus ARN), algunas formas de ADN y ARN monocate- compatibilidad de tipo 1 por parte de los citomegalovirus y
nario y algunas glucoproteínas virales, activan la producción de los adenovirus impide la destrucción de la célula infectada
interferón de tipo I y las respuestas celulares innatas mediante por linfocitos T. La variación antigénica que tiene lugar a lo
la interacción con receptores citoplasmáticos o receptores de largo del tiempo (cambio y salto antigénicos) en el virus de la
tipo toll (TLR) en las superficies celulares. gripe o durante la vida del sujeto infectado por el VIH limita
Las respuestas inmunitarias específicas frente al antíge- la eficacia antivírica de la respuesta humoral. La incapacidad
no tardan varios días en activarse y resultar eficaces. El obje- de resolver la infección puede condicionar una infección per-
tivo de estas respuestas protectoras es resolver la infección sistente, enfermedad crónica y la muerte del paciente.
mediante la eliminación de todos los virus infecciosos y las
células infectadas por virus del organismo. Los anticuerpos Inmunopatotogía
son eficaces frente a los virus extraceluiares, y pueden bastar
para controlar los virus citolíticos, dado que la fábrica de La hipersensibilidad y las reacciones inflamatorias iniciadas
viriones del interior de la célula infectada es eliminada como por la inmunidad antivírica pueden ser la causa principal de
consecuencia del proceso de replicación vírica. Los anticuer- las manifestaciones patológicas y los síntomas de la enferme-
pos llevan a cabo una función clave para controlar la disemi- dad vírica (v. tabla 48-3). Las respuestas iniciales al virus y a la

Tabla 48-3. Inmunopatogenia vírica

Inmunopatogenia Mediadores inmunitarios Ejemplos

Síntomas tipo gripal Interferón, citocinas Virus respiratorios, arbovirus (virus

inductores de viremia)

Hipersensibilidad retardada e inflamación Linfocitos T, macrófagos y leucocitos polimorfonucleares Virus con envoltura

Enfermedad por inmunocomplejos Anticuerpo, complemento Virus de la hepatitis B, rubéola

Enfermedad hemorrágica Linfocitos T, anticuerpo, complemento Fiebre amarilla, dengue, fiebre de Lassa, virus
de Ébola

Citólisis postinfección Linfocitos T Virus con envoltura (p. ej., encefalitis

postsarampión)

Inmunodepresión Virus de la inmunodeficiencia humana,

citomegalovirus, virus del sarampión, virus
472 de la gripe
 MECANISMOS DE PATOGENIA VIRICA

infección vírica, como el interferón y las citocinas, pueden pro- 2.

El estado inmunitario, la edad y el estado general de salud
vocar una reacción inflamatoria local y respuestas sistémicas. del sujeto.
Por ejemplo, el interferón y las citocinas estimulan síntomas 3 La dosis vírica.
.

sistémicos semejantes a los de la gripe que suelen asociarse a 4.

La genética del virus y del organismo anfitrión.
las infecciones víricas respiratorias y viremias (p. ej., fiebre,
malestar, cefalea). Frecuentemente estos síntomas preceden Sin embargo, una vez que el anfitrión ha contraído la
(pródromo) a los síntomas característicos de la infección víri- infección, es probable que los principales factores que deter-
ca durante la fase de viremia. Más adelante, los complejos minan si la infección vírica provocará una enfermedad posi-
inmunitarios y la activación del complemento (vía clásica), la blemente mortal, una lesión benigna o ninguna sintomatolo-
hipersensibilidad retardada inducida por los linfocitos T CD4 gía en absoluto sean el estado inmunitario y la competencia
y la acción citolítica de los linfocitos T CD8 pueden provocar inmunológica del anfitrión.
daños tisulares. Con frecuencia estas acciones estimulan la Las fases de la enfermedad vírica se presentan en la figu-
infiltración de neutrófilos y un daño celular adicional. ra 48-lC. Durante el período de incubación, el virus se mul-
La respuesta inflamatoria iniciada por la inmunidad celu- tiplica, pero no ha alcanzado el tejido objetivo ni provocado
lar es difícil de controlar y provoca destrucción tisular. Las el daño suficiente como para dar lugar a un estado patológi-
infecciones por virus encapsulados, en particular, inducen co. £/ período de incubación es relativamente corto cuando el
respuestas inmunitarias de tipo celular que acostumbran a foco primario de la infección corresponde al tejido objetivo y se
producir cuadros inmunopatológicos más extensos. Por producen los síntomas característicos de la enfermedad. Los
ejemplo, los clásicos síntomas de sarampión y parotiditis son virus que deben diseminarse a otras localizaciones corporales y
consecuencia de respuestas inflamatorias y de hipersensibili- amplificarse antes de alcanzar el tejido objetivo presentan unos
dad inducidas por los linfocitos T, en mayor medida que a los períodos de incubación más prolongados. Durante el pródro-
efectos citopatológicos del virus. La presencia de grandes mo pueden aparecer síntomas inespecíficos o similares a los
cantidades de antígeno en la sangre durante la viremia o las de la gripe, los cuales preceden a los síntomas característi-
infecciones crónicas (p. ej., infección por el VHB) puede des- cos de la enfermedad. En la tabla 48-4 se detallan los perío-
encadenar reacciones de hipersensibilidad clásicas por dos de incubación de muchas infecciones víricas habituales.
inmunocomplejos de tipo III. Los inmunocomplejos que Las enfermedades víricas específicas se tratan en los capítulos
contienen virus o antígenos víricos pueden activar el sistema siguientes y se revisan en el capítulo 67.
de complemento y desencadenar respuestas inflamatorias y La naturaleza y la gravedad de los síntomas de una enfer-
destrucción tisular. Estos inmunocomplejos acostumbran a medad vírica están relacionados con la función del tejido
acumularse en el riñón, donde provocan problemas renales. objetivo infectado (p. ej., hígado, hepatitis; cerebro, encefali-
En el caso de los virus del dengue y del sarampión, la tis) y la magnitud de la respuesta inmunopatológica provo-
inmunidad parcial frente a virus similares o inactivados pue- cada por la infección. Se producen infecciones inaparentes
de provocar una respuesta más intensa por parte del anfitrión cuando: 1) el tejido infectado no sufre daños; 2) la infección
y una enfermedad más grave tras una ulterior exposición a se controla antes de que el virus alcance el tejido objetivo;
un virus similar o virulento. Esto se debe a que las respuestas 3) el tejido objetivo es sustituible; 4) el tejido objetivo se repa-
específicas de antígeno de los linfocitos T y los anticuerpos ra rápidamente, o 5) la magnitud del daño es inferior al
están reforzadas y provocan daños significativos, inflamato- umbral funcional de ese tejido en concreto. Por ejemplo,
rias y de hipersensibilidad en las células endoteliales infecta- muchas infecciones cerebrales son inaparentes o se encuen-
das (fiebre hemorrágica del dengue) o de la piel y el pulmón tran por debajo del umbral de una pérdida grave de función,
(sarampión atípico). Además, anticuerpos no neutralizantes aunque si se produce una encefalitis, la pérdida de función
pueden facilitar la captación a través de receptores Fe de los llega a ser significativa. El organismo anfitrión fabrica anti-
virus del dengue y de la fiebre amarilla por los macrófagos, en cuerpos específicos para el virus a pesar de la ausencia de
los que se pueden replicar. sintomatología. Por ejemplo, a pesar de que el 97% de los
Generalmente los niños tienen una respuesta inmunitaria adultos tienen anticuerpos (seropositivos) frente al virus
celular menos activa (p. ej., linfocitos citolíticos naturales) varicela zóster, menos de la mitad recuerda haber contraído
que los adultos y, por tanto, suelen presentar una sintomato- la varicela. Las infecciones asintomáticas son las fuentes princi-
logía más leve durante las infecciones por algunos virus pales de contagio.
(p. ej., sarampión, paperas, Epstein-Barr y virus varicela zós- Las infecciones víricas pueden provocar una enfermedad
ter). Sin embargo, en el caso del virus de la hepatitis B una aguda o crónica (infección persistente). La capacidad y
sintomatología leve o la ausencia de síntomas se correspon- velocidad con la que el sistema inmunitario de una persona
den con la incapacidad de eliminar la infección, lo que da controla y elimina una infección vírica suele determinar si se
lugar a un proceso crónico. producirá una enfermedad aguda o crónica, así como la gra-
vedad de los síntomas (v. figura 48-3). El episodio agudo de
una infección persistente puede ser asintomático (papovavi-
Enfermedad vírica rus JC), provocar síntomas similares (varicela y zóster) o dis-
tintos (VIH) de los de la enfermedad aguda en una fase pos-
La susceptibilidad relativa de un individuo y la gravedad de terior de la vida del individuo. Los virus lentos y priones
la enfermedad dependen de los siguientes factores: tienen períodos de incubación prolongados durante los cua-
les se acumula una cantidad suficiente de virus o de destruc-
I . El mecanismo de exposición y la localización de la infec- ción tisular antes de pasar a una fase de rápida progresión de
ción. los síntomas. 473
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

rus. La mayoría de los arbovirus afecta a un amplio abanico de padecer zóster (herpes), una recurrencia del virus varicela
i anfitriones, y son capaces de multiplicarse en insectos, aves, zóster, a consecuencia de! declive de la respuesta inmunitaria

I
1
anfibios y mamíferos específicos además del ser humano. Asi- específica con la edad.
mismo, los arbovirus deben provocar una viremia en el animal
reservorio, de manera que el insecto pueda ingerir el virus Estado inmunitario
cuando consuma la sangre del anfitrión. La competencia de la respuesta inmunitaria de un individuo
Otros factores que pueden facilitar la transmisión de los y su historial inmunitario determinan con qué rapidez y efi-
virus son la posibilidad de una infección asintomática, las cacia se resuelve la infección, y también pueden determinar
condiciones de hacinamiento, determinadas profesiones, la gravedad de los síntomas. Una nueva exposición de un
ciertos estilos de vida, las escuelas infantiles y los viajes. Con individuo con inmunidad previa acostumbra a dar lugar a
respecto a la primera de estas condiciones, existen muchos una enfermedad asintomática o leve, sin transmisión. Los
virus (p. ej., VIH, virus varicela zóster) que se eliminan antes individuos con un estado de inmunodepresión debido a
de que aparezxan los síntomas, haciendo muy difícil restrin- SIDA, una neoplasia o un tratamiento inmunodepresor pre-
gir su transmisión. Esta es una característica importante de sentan un riesgo mayor de padecer enfermedades más graves
las enfermedades de transmisión sexual. Los virus que pro- durante la infección primaria (sarampión, vacuna) y tienen
vocan infecciones productivas persistentes (p. ej., citomega- una mayor tendencia a padecer recidivas de infecciones por
lovirus.VIH) constituyen un problema especial debido a que virus latentes (p. ej., virus del herpes, papovavirus).
el individuo infectado constituye una fuente continua de
virus que se pueden extender a sujetos inmunológicamcnte Otros factores del organismo anfitrión
vírgenes. Los virus con muchos serotipos diferentes (rinovi- El estado general de salud de un individuo desempeña un
rus) o los capaces de modificar su antigenicidad (de la gripe importante papel para determinar la competencia y la natura-
y VIH) también encuentran rápidamente poblaciones imnu- leza de la respuesta inmunitaria y la capacidad de reparación
nológicamente vírgenes. del tejido enfermo. Una alimentación deficiente puede afectar
al sistema inmunitario de un individuo y reducir su capacidad
Mantenimiento del virus en la población de regeneración tisular. Las enfermedades y los tratamientos
La persistencia de un virus en una comunidad depende de ¡a inmunodepresores pueden permitir que se produzca una repli-
disponibilidad de un número critico de personas sensibles inmu- cación o recurrencia vírica y que pase inadvertida. La dotación
nológicamente vírgenes (seronegativas). La eficacia de la trans- genética de un individuo también ejerce una destacada función
misión del virus determina el tamaño de la población sensible para determinar la respuesta de su sistema inmunitario a la
necesaria para mantener el virus en la población. La inmuni- infección vírica. Concretamente, las diferencias genéticas en los
zación, obtenida de forma natural o por vacunación, es la genes de respuesta inmunitaria, los genes de receptores víricos
mejor forma de reducir el tamaño de la población sensible. y otros lóci genéticos afectan la sensibilidad de un sujeto a una
infección vírica, asi como a la gravedad de la infección.
Edad
La edad de un individuo es un factor muy importante para Consideraciones geográficas y estacionales
determinar la sensibilidad a una infección vírica. Los lactantes, La distribución geográfica de un virus acostumbra a estar deter-
los niños, los adultos y los ancianos son sensibles a distintos minada por la existencia de los necesarios cofactores o vectores,
virus y tienen distintas respuestas sintomáticas a la infección. o la existencia de una población sensible inmunológicamentc
Estas diferencias pueden ser el resultado de variaciones en el virgen. Por ejemplo, muchos de los arbovirus están limitados al
tamaño corporal, capacidad de recuperación y, lo que es más nicho ecológico de sus vectores artrópodos. La enorme intensi-
importante, el estado inmunitario de los individuos de estos dad del transporte a nivel mundial está eliminando muchas de
grupos de edad. luis diferencias en el estilo de vida, las costum- las restricciones geográficas a la distribución de los virus.
bres, el entorno escolar y profesional a las diversas edades tam- Las diferencias estacionales en la incidencia de las enfer-
bién determinan la exposición de la población a los virus. medades víricas corresponden a comportamientos que faci-
Los lactantes y los niños adquieren una serie de enferme- litan la difusión del virus. Por ejemplo, los virus respiratorios
dades víricas respiratorias y exantematosas al primer contac- son más frecuentes en invierno debido a que el hacinamiento
to, porque son inmunológicamentc vírgenes. Los lactantes facilita la difusión de estos virus, y las condiciones de tempe-
son especialmente sensibles a cuadros más graves de infeccio- ratura y humedad los estabilizan. Por otro lado, los virus
nes respiratorias por paramixovirus y gastroenteritis, debido entéricos son más frecuentes durante el verano, probable-
a su pequeño tamaño y sus necesidades fisiológicas (p. ej., mente porque durante esa estación la higiene es más laxa. Las
nutrientes, agua, electrólitos). Sin embargo, generalmente los diferencias estacionales en las enfermedades transmitidas por
niños no desarrollan respuestas inmunopatológicas tan gra- arbovirus reflejan el ciclo vital del vector artrópodo o sus
ves como los adultos, por lo que algunas enfermedades (virus reservónos (p. ej., aves).
del herpes) son más benignas en los niños.
Los ancianos son especialmente sensibles a sufrir nuevas Brotes, epidemias y pandemias
infecciones víricas y a la reactivación de virus latentes. Puesto El brote de una infección vírica acostumbra a ser el resultado
que su capncidad de iniciar una nueva respuesta inmunitaria, de la introducción de un virus (como el de la hepatitis A) en
reparar tejidos dañados y recuperarse son menores, esta una nueva localización. El brote se origina a partir de una fuen-
población es más sensible a las complicaciones asociadas a la te habitual (p. ej., alimentos) y frecuentemente se puede dete-
infección y a los brotes de cepas nuevas del virus de la gripe A ner cuando se identifica dicha fuente. Las epidemias se produ-
476
y B. Los ancianos también tienen una mayor tendencia a cen en un área geográfica mucho más extensa y generalmente
1
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

I
-

o
0
o
m i ib

2
figura 50-1. Formación de sincitios provocada por et virus del
sarampión. Células gigantes multinucleadas (ñecha) visibles en un corte
histológico de una biopsia pulmonar de una neumonía de células gigantes,
producida por un virus del sarampión en un niño inmunodeprimido.
(Tomado de Han C, Broadhead RUA Color Atlas ofPediatric Infectious
Diseases. London, Wolfe. 1992.)

(v. capítulo 53, igura 53-17) o en el sedimento de la orina de

f

pacientes con una infección se identifican con facilidad. Las

inclusiones de Cowdry de tipo A en las células o en los gran-
des sincitios (múltiples células fundidas) son un hallazgo
característico en las células infectadas por VHS o VVZ B
(v. figura 50-2). La rabia se puede diagnosticar cuando se Figura 50-3. Cuerpos de Negri producidos por el virus de la rabia. A. Un
encuentran cuerpos de Negri (inclusiones del virus de la corte de cerebro de un paciente con rabia presenta cuerpos de Negri
rabia) en los tejidos cerebrales (v. figura 50-3). (flecha). B. Imagen con aumento de otra muestra de biopsia. (A, tomado de
A menudo, las muestras citológicas se analizan para com- Han C, BmaBhead RUA Color Atlas of Pediatric Infectious Diseases.
probar la presencia de antígenos víricos mediante técnicas de London, Wolfe. 1992.)
inmunofluorescencia o bien se detecta la presencia de geno-
mas víricos por PCR con el fin de llevar a cabo una identifi-
cación rápida y definitiva. Estas pruebas son específicas para diferencial. Los distintos métodos empleados se describen a
cada virus y se deben seleccionar conforme al diagnóstico lo largo de los párrafos siguientes.

Microscopía electrónica
La microscopía electrónica no es una técnica de laboratorio
estándar en la clínica, si bien se puede utilizar para detectar e
identificar algunos virus cuando existe un número suficiente
de partículas víricas. La adición de un anticuerpo específico
del virus a una muestra puede hacer que las partículas víricas
se agrupen, facilitando así la detección e identificación simul-
táneas del virus (inmunomicroscopia electrónica). Este méto-
do es útil para la detección de los virus entéricos, como los
rotavirus, que se producen en abundancia y que tienen una
morfología característica. También se puede examinar si un
tejido adecuadamente procesado, procedente de una biopsia
o una muestra clínica, contiene estructuras víricas.

Figura 50-2. ECP Inducido por VHS. Una muestra de biopsia de un

hígado infectado por VHS muestra un cuerpo de inclusión eosinofilico de
Cowdry de tipo A fAj rodeado de un halo y un anillo de cromatina marginal Aislamiento y proliferación de los virus
en la membrana nuclear. Una célula infectada (8) presenta un núcleo
condensado más pequeño (pienótico). ECP, efecto citopatológico;VHS, virus
Los virus pueden crecer en cultivos tisulares, huevos embrio-
del herpes simple. (Por conesía del Dr.J.1. Pugh, St. Albans; tomado de nados o animales de experimentación (v. cuadro 50-2).
Emond RT, RovAand HAK:A Color Atlas of Infectious Diseases, 3rd ed. A pesar de que todavía se utilizan huevos embrionados para
491
London, Mosby, 1995.) cultivar virus para algunas vacunas (p. ej., gripe), han sido
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

rus. La mayoría de los arbovirus afecta a un amplio abanico de padecer zóster (herpes), una recurrencia del virus varicela
i anfitriones, y son capaces de multiplicarse en insectos, aves, zóster, a consecuencia de! declive de la respuesta inmunitaria

I
1
anfibios y mamíferos específicos además del ser humano. Asi- específica con la edad.
mismo, los arbovirus deben provocar una viremia en el animal
reservorio, de manera que el insecto pueda ingerir el virus Estado inmunitario
cuando consuma la sangre del anfitrión. La competencia de la respuesta inmunitaria de un individuo
Otros factores que pueden facilitar la transmisión de los y su historial inmunitario determinan con qué rapidez y efi-
virus son la posibilidad de una infección asintomática, las cacia se resuelve la infección, y también pueden determinar
condiciones de hacinamiento, determinadas profesiones, la gravedad de los síntomas. Una nueva exposición de un
ciertos estilos de vida, las escuelas infantiles y los viajes. Con individuo con inmunidad previa acostumbra a dar lugar a
respecto a la primera de estas condiciones, existen muchos una enfermedad asintomática o leve, sin transmisión. Los
virus (p. ej., VIH, virus varicela zóster) que se eliminan antes individuos con un estado de inmunodepresión debido a
de que aparezxan los síntomas, haciendo muy difícil restrin- SIDA, una neoplasia o un tratamiento inmunodepresor pre-
gir su transmisión. Esta es una característica importante de sentan un riesgo mayor de padecer enfermedades más graves
las enfermedades de transmisión sexual. Los virus que pro- durante la infección primaria (sarampión, vacuna) y tienen
vocan infecciones productivas persistentes (p. ej., citomega- una mayor tendencia a padecer recidivas de infecciones por
lovirus.VIH) constituyen un problema especial debido a que virus latentes (p. ej., virus del herpes, papovavirus).
el individuo infectado constituye una fuente continua de
virus que se pueden extender a sujetos inmunológicamcnte Otros factores del organismo anfitrión
vírgenes. Los virus con muchos serotipos diferentes (rinovi- El estado general de salud de un individuo desempeña un
rus) o los capaces de modificar su antigenicidad (de la gripe importante papel para determinar la competencia y la natura-
y VIH) también encuentran rápidamente poblaciones imnu- leza de la respuesta inmunitaria y la capacidad de reparación
nológicamente vírgenes. del tejido enfermo. Una alimentación deficiente puede afectar
al sistema inmunitario de un individuo y reducir su capacidad
Mantenimiento del virus en la población de regeneración tisular. Las enfermedades y los tratamientos
La persistencia de un virus en una comunidad depende de ¡a inmunodepresores pueden permitir que se produzca una repli-
disponibilidad de un número critico de personas sensibles inmu- cación o recurrencia vírica y que pase inadvertida. La dotación
nológicamente vírgenes (seronegativas). La eficacia de la trans- genética de un individuo también ejerce una destacada función
misión del virus determina el tamaño de la población sensible para determinar la respuesta de su sistema inmunitario a la
necesaria para mantener el virus en la población. La inmuni- infección vírica. Concretamente, las diferencias genéticas en los
zación, obtenida de forma natural o por vacunación, es la genes de respuesta inmunitaria, los genes de receptores víricos
mejor forma de reducir el tamaño de la población sensible. y otros lóci genéticos afectan la sensibilidad de un sujeto a una
infección vírica, asi como a la gravedad de la infección.
Edad
La edad de un individuo es un factor muy importante para Consideraciones geográficas y estacionales
determinar la sensibilidad a una infección vírica. Los lactantes, La distribución geográfica de un virus acostumbra a estar deter-
los niños, los adultos y los ancianos son sensibles a distintos minada por la existencia de los necesarios cofactores o vectores,
virus y tienen distintas respuestas sintomáticas a la infección. o la existencia de una población sensible inmunológicamentc
Estas diferencias pueden ser el resultado de variaciones en el virgen. Por ejemplo, muchos de los arbovirus están limitados al
tamaño corporal, capacidad de recuperación y, lo que es más nicho ecológico de sus vectores artrópodos. La enorme intensi-
importante, el estado inmunitario de los individuos de estos dad del transporte a nivel mundial está eliminando muchas de
grupos de edad. luis diferencias en el estilo de vida, las costum- las restricciones geográficas a la distribución de los virus.
bres, el entorno escolar y profesional a las diversas edades tam- Las diferencias estacionales en la incidencia de las enfer-
bién determinan la exposición de la población a los virus. medades víricas corresponden a comportamientos que faci-
Los lactantes y los niños adquieren una serie de enferme- litan la difusión del virus. Por ejemplo, los virus respiratorios
dades víricas respiratorias y exantematosas al primer contac- son más frecuentes en invierno debido a que el hacinamiento
to, porque son inmunológicamentc vírgenes. Los lactantes facilita la difusión de estos virus, y las condiciones de tempe-
son especialmente sensibles a cuadros más graves de infeccio- ratura y humedad los estabilizan. Por otro lado, los virus
nes respiratorias por paramixovirus y gastroenteritis, debido entéricos son más frecuentes durante el verano, probable-
a su pequeño tamaño y sus necesidades fisiológicas (p. ej., mente porque durante esa estación la higiene es más laxa. Las
nutrientes, agua, electrólitos). Sin embargo, generalmente los diferencias estacionales en las enfermedades transmitidas por
niños no desarrollan respuestas inmunopatológicas tan gra- arbovirus reflejan el ciclo vital del vector artrópodo o sus
ves como los adultos, por lo que algunas enfermedades (virus reservónos (p. ej., aves).
del herpes) son más benignas en los niños.
Los ancianos son especialmente sensibles a sufrir nuevas Brotes, epidemias y pandemias
infecciones víricas y a la reactivación de virus latentes. Puesto El brote de una infección vírica acostumbra a ser el resultado
que su capncidad de iniciar una nueva respuesta inmunitaria, de la introducción de un virus (como el de la hepatitis A) en
reparar tejidos dañados y recuperarse son menores, esta una nueva localización. El brote se origina a partir de una fuen-
población es más sensible a las complicaciones asociadas a la te habitual (p. ej., alimentos) y frecuentemente se puede dete-
infección y a los brotes de cepas nuevas del virus de la gripe A ner cuando se identifica dicha fuente. Las epidemias se produ-
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y B. Los ancianos también tienen una mayor tendencia a cen en un área geográfica mucho más extensa y generalmente
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figura 50-1. Formación de sincitios provocada por et virus del
sarampión. Células gigantes multinucleadas (ñecha) visibles en un corte
histológico de una biopsia pulmonar de una neumonía de células gigantes,
producida por un virus del sarampión en un niño inmunodeprimido.
(Tomado de Han C, Broadhead RUA Color Atlas ofPediatric Infectious
Diseases. London, Wolfe. 1992.)

(v. capítulo 53, igura 53-17) o en el sedimento de la orina de

f

pacientes con una infección se identifican con facilidad. Las

inclusiones de Cowdry de tipo A en las células o en los gran-
des sincitios (múltiples células fundidas) son un hallazgo
característico en las células infectadas por VHS o VVZ B
(v. figura 50-2). La rabia se puede diagnosticar cuando se Figura 50-3. Cuerpos de Negri producidos por el virus de la rabia. A. Un
encuentran cuerpos de Negri (inclusiones del virus de la corte de cerebro de un paciente con rabia presenta cuerpos de Negri
rabia) en los tejidos cerebrales (v. figura 50-3). (flecha). B. Imagen con aumento de otra muestra de biopsia. (A, tomado de
A menudo, las muestras citológicas se analizan para com- Han C, BmaBhead RUA Color Atlas of Pediatric Infectious Diseases.
probar la presencia de antígenos víricos mediante técnicas de London, Wolfe. 1992.)
inmunofluorescencia o bien se detecta la presencia de geno-
mas víricos por PCR con el fin de llevar a cabo una identifi-
cación rápida y definitiva. Estas pruebas son específicas para diferencial. Los distintos métodos empleados se describen a
cada virus y se deben seleccionar conforme al diagnóstico lo largo de los párrafos siguientes.

Microscopía electrónica
La microscopía electrónica no es una técnica de laboratorio
estándar en la clínica, si bien se puede utilizar para detectar e
identificar algunos virus cuando existe un número suficiente
de partículas víricas. La adición de un anticuerpo específico
del virus a una muestra puede hacer que las partículas víricas
se agrupen, facilitando así la detección e identificación simul-
táneas del virus (inmunomicroscopia electrónica). Este méto-
do es útil para la detección de los virus entéricos, como los
rotavirus, que se producen en abundancia y que tienen una
morfología característica. También se puede examinar si un
tejido adecuadamente procesado, procedente de una biopsia
o una muestra clínica, contiene estructuras víricas.

Figura 50-2. ECP Inducido por VHS. Una muestra de biopsia de un

hígado infectado por VHS muestra un cuerpo de inclusión eosinofilico de
Cowdry de tipo A fAj rodeado de un halo y un anillo de cromatina marginal Aislamiento y proliferación de los virus
en la membrana nuclear. Una célula infectada (8) presenta un núcleo
condensado más pequeño (pienótico). ECP, efecto citopatológico;VHS, virus
Los virus pueden crecer en cultivos tisulares, huevos embrio-
del herpes simple. (Por conesía del Dr.J.1. Pugh, St. Albans; tomado de nados o animales de experimentación (v. cuadro 50-2).
Emond RT, RovAand HAK:A Color Atlas of Infectious Diseases, 3rd ed. A pesar de que todavía se utilizan huevos embrionados para
491
London, Mosby, 1995.) cultivar virus para algunas vacunas (p. ej., gripe), han sido
 V

Fármacos antivíricos

A diferencia de las bacterias, ios virus son parásitos intrace- gente en las cremas anticonceptivas, puede inactivar al virus
lulares obligados que utilizan la infraestructura biosintética del herpes simple (VHS) y el virus de la inmunodeficiencia
de la célula anfítriona y sus enzimas para su replicación adquirida (VIH) e impiden la adquisición del virus por vía
(v. capítulo 4). Por tanto, es mucho más difícil inhibir la sexual. Los rinovirus son sensibles a los ácidos, por lo que el
replicación vírica sin provocar simultáneamente una cierta ácido cítrico se puede incorporar a los tejidos faciales con
toxicidad al organismo anfitrión. La mayoría de los fármacos el fin de inhibir la transmisión de estos patógenos.
antivíricos se dirigen frente a enzimas codificadas por los
virus o estructuras víricas que desempeñan una función clave Unión
en el proceso de replicación. La mayor parte de estos com-
puestos son inhibidores bioquímicos clásicos de enzimas El primer paso de la multiplicación vírica está mediado por
codificadas por virus. Algunos antivíricos actúan, en realidad, la interacción de una proteína de unión vírica con su receptor
estimulando las respuestas inmunitarias innatas que confie- de la superficie celular. Esta interacción se puede inhibir
ren protección al anfitrión. mediante anticuerpos neutralizantes que se unen y envuel-
A diferencia de los fármacos antibacterianos, la actividad ven la partícula vírica, o mediante antagonistas de los recep-
de casi todos los fármacos antivíricos está limitada a familias tores. La administración de anticuerpos específicos (vacuna-
concretas de virus. Se han comercializado fármacos antivíri- ción pasiva) es la forma más antigua de terapia antivírica.
cos frente a virus que provocan una morbilidad y mortalidad Entre los antagonistas de receptores se incluyen los análogos
significativas, a la vez que presentan objetivos razonables de péptidos o de azúcares del receptor celular, o de la proteí-
para la acción farmacológica (v. cuadro 49-1). Pero tal como na de unión vírica que inhibe competitivamente la interac-
ha ocurrido con los fármacos antibacterianos, también está ción del virus con la célula. Los péptidos específicos de la
apareciendo un fenómeno de resistencia frente a los fármacos molécula CCXCR5 de los macrófagos y los linfocitos T blo-
antivíricos, lo que constituye un problema creciente debido a quean la infección inicial por VIH. Los polisacáridos ácidos,
la elevada tasa de mutación de los virus y la larga duración como el sulfato de heparano y el sulfato de dextrano, interfie-
del tratamiento en algunos pacientes, especialmente indivi- ren en la unión vírica, y se han sugerido para el tratamiento
duos inmunodeprimidos (p. cj., pacientes con el síndrome de de la infección por VIH, VHS y otros virus.
inmunodeficiencia adquirida [SIDA]).
Penetración y pérdida de la envoltura

La introducción del genoma vírico en el citoplasma de la

Objetivos de los fármacos antivíricos
célula anñtriona requiere la penetración y la pérdida de
Los diferentes objetivos de los fármacos antivíricos (p. ej., la envoltura del virus. Compuestos como arildona, disoxa-
estructuras, enzimas o procesos importantes o esenciales ril, pleconaril y otros derivados de la metil isoxazol inhi-
para la producción de virus) se describen con relación a las ben la desaparición de la envoltura de los picornavirus al
etapas del ciclo de replicación vírica por ellos inhibidos. Estos introducirse en una hendidura del cañón de unión al recep-
objetivos y sus productos antivíricos respectivos se ofrecen en tor de la cápside e impedir la disociación de la misma. En
una lista en la tabla 49-1 (v. capítulo 4 y figura 4-9). los virus que llevan a cabo la penetración por medio de
vesículas endocíticas, ciertos cambios conformacionales
Alteración del virus de las proteínas de unión que favorecen la fusión o bien la
alteración de la membrana provocada por el entorno acidi-
Los virus con envoltura son sensibles a ciertos lípidos y molé- ce de la vesícula pueden desencadenar el proceso de perdida
culas semejantes a los detergentes que dispersan o alteran la de la envoltura. Los compuestos amantadina, rimantadina
membrana de la envoltura, lo que impide la adquisición del y otras aminas hidrófobas (bases orgánicas débiles) son
479
virus. Nonoxinol-9, un componente semejante a un deter- productos antivíricos que pueden neutralizar el pH de estos
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Cuadro 49-1. Virus que se pueden tratar con fármacos antivíricos Tabla 49-1. Ejemplos de dianas de fármacos antivírícos
i
Virus del herpes simple Fase de la
Virus de la varicela zóster replicación y
Citomegalovirus objetivo Agente Virus diana*
Virus de la inmunodeficiencia humana
Unión Análogos peplídicos Virus de la
Virus de la gripe A y B
de la proteína de inmunodeficlencia
Virus respiratorio sincitial
Virus de la hepatitis B y C
adherencia humana (VIH)
Papilomavirus (receptor gp
Picornavirus 120/CD4)

Anticuerpos La mayoría de virus

neutralizantes

Heparán y sulfato de HIV; virus del herpes

compartimentos e inhibir la pérdida de envoltura de la par- dextrano simple (VHS)
tícula vírica. Amantadina y rimantadina tienen una activi-
dad más específica frente al virus de la gripe A. Estas molé- Penetración y pérdida Amantadina, Virus de la gripe A
de envoltura rimantadina
culas se unen a un canal H* formado por la proteína M2
vírica y lo inhiben. Sin la afluencia de H*. las proteínas de la Tromantadina VHS
matriz M no se disocian de la nucleocápside (pérdida de
,

envoltura), por lo que se impide el movimiento de la nucleo- Arildona, disoxaril, Picornavirus

cápside hacia el núcleo, la transcripción y la replicación. La pleconaril

inhibición de este canal de protones también interrumpe el Transcripción Interferón Virus de la hepatitis
metabolismo correcto de la proteína hemaglutinina al final A B y C;
.

del ciclo de la replicación. En ausencia de un canal de pro- papilomavirus

tones M funcional, la hemaglutinina cambia su conforma-
2
Oligonucleótidos Papilomavirus
ción y se transforma en su «forma de fusión», la cual se inversos
inactiva cuando atraviesa el entorno normalmente ácido
Síntesis proteica Interferón Virus de la hepatitis
del aparato de Golgi. Tromantadina, un derivado de aman-
A B y C;
tadina, inhibe la penetración del VHS. La penetración y la .

papilomavirus
pérdida de envoltura del VIH son inhibidas por un péptido
formado por 33 aminoácidos, T20 (enfuvirtida), que inhi- Replicación del ADN Análogos de Virus del herpes; VIH;
be la acción de la proteína de fusión vírica gp41. (polimerasas) nucleósidos virus de la hepatitis
B; poxvirus, etc.
Síntesis de ARN Ácidos Virus del herpes
fosfonofórmico y
A pesar de que la síntesis de ácido ribonucleico mensajero fosfonoacético
(ARNm) es esencial para la producción del virus, no es un
Biosíntesis de RiBavirina Virus respiratorio
buen objetivo para los fármacos antivíricos. Sería difícil nucleósidos sincitial: virus de la
inhibir la síntesis del ARNm vírico sin afectar la síntesis del
fiebre de Lassa
ARNm celular. Los virus del ácido desoxirribonucleico
(ADN) utilizan las transcriptasas de la célula anfitriona Aceptores de Análogos de VHS; virus de la
nucleósidos nucleósidos varicela zóster
para la biosíntesis del ARNm. Las polimerasas de ARN
(timidina cinasa)
codificadas por los virus de ARN pueden no diferir en sufi-
ciente medida de las transcriptasas de la célula anfitriona Procesamiento de las - VIH

para permitir la acción diferencial de los fármacos antivíri- glucoproteínas

cos, mientras que la velocidad tan elevada a la cual mutan
Ensamblaje Análogos de VIH
los virus de ARN puede dar lugar a la generación de muchas (proteasa) sustratos
cepas resistentes al fármaco. Guanidina y 2-hidroxibenzil- hidrófobos
bencimidina son dos compuestos capaces de inhibir la sín-
tesis del ARN de los picornavirus al unirse a su proteína 2C, Integridad del virión Nonoxinol-9 VIH; VHS

la cual desempeña una función clave en la síntesis del ARN. *

Puede que algún tratamiento todavía no se haya aprobado para su uso en el ser
La estructura de ribavirina es semejante a la de riboguano- humano.

sina, por lo que inhibe la biosíntesis de nucleósidos, prepa-

ración del ARNm, y otros procesos (celulares y víricos) de
gran importancia para la replicación de un gran número
de virus. frente a la viruela. La infección vírica de una célula tratada
El procesamiento (splicing) y la traducción adecuadas con interferón pone en marcha una cascada de aconteci-
del ARNm vírico se pueden inhibir mediante el interferón mientos bioquímicos que inhiben la replicación vírica.
y oligonucleótidos inversos. La ¡salina P-tiosemicarbazo- Específicamente se estimula la degradación del ARNm víri-
na induce la degradación del ARNm en las células infecta- co y celular, y se inhibe el ensamblaje ribosómico, lo que
480
das por poxvirus, por lo que se utilizó como tratamiento impide la síntesis proteica y la multiplicación vírica. Ei
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Fármacos antivíricos

A diferencia de las bacterias, ios virus son parásitos intrace- gente en las cremas anticonceptivas, puede inactivar al virus
lulares obligados que utilizan la infraestructura biosintética del herpes simple (VHS) y el virus de la inmunodeficiencia
de la célula anfítriona y sus enzimas para su replicación adquirida (VIH) e impiden la adquisición del virus por vía
(v. capítulo 4). Por tanto, es mucho más difícil inhibir la sexual. Los rinovirus son sensibles a los ácidos, por lo que el
replicación vírica sin provocar simultáneamente una cierta ácido cítrico se puede incorporar a los tejidos faciales con
toxicidad al organismo anfitrión. La mayoría de los fármacos el fin de inhibir la transmisión de estos patógenos.
antivíricos se dirigen frente a enzimas codificadas por los
virus o estructuras víricas que desempeñan una función clave Unión
en el proceso de replicación. La mayor parte de estos com-
puestos son inhibidores bioquímicos clásicos de enzimas El primer paso de la multiplicación vírica está mediado por
codificadas por virus. Algunos antivíricos actúan, en realidad, la interacción de una proteína de unión vírica con su receptor
estimulando las respuestas inmunitarias innatas que confie- de la superficie celular. Esta interacción se puede inhibir
ren protección al anfitrión. mediante anticuerpos neutralizantes que se unen y envuel-
A diferencia de los fármacos antibacterianos, la actividad ven la partícula vírica, o mediante antagonistas de los recep-
de casi todos los fármacos antivíricos está limitada a familias tores. La administración de anticuerpos específicos (vacuna-
concretas de virus. Se han comercializado fármacos antivíri- ción pasiva) es la forma más antigua de terapia antivírica.
cos frente a virus que provocan una morbilidad y mortalidad Entre los antagonistas de receptores se incluyen los análogos
significativas, a la vez que presentan objetivos razonables de péptidos o de azúcares del receptor celular, o de la proteí-
para la acción farmacológica (v. cuadro 49-1). Pero tal como na de unión vírica que inhibe competitivamente la interac-
ha ocurrido con los fármacos antibacterianos, también está ción del virus con la célula. Los péptidos específicos de la
apareciendo un fenómeno de resistencia frente a los fármacos molécula CCXCR5 de los macrófagos y los linfocitos T blo-
antivíricos, lo que constituye un problema creciente debido a quean la infección inicial por VIH. Los polisacáridos ácidos,
la elevada tasa de mutación de los virus y la larga duración como el sulfato de heparano y el sulfato de dextrano, interfie-
del tratamiento en algunos pacientes, especialmente indivi- ren en la unión vírica, y se han sugerido para el tratamiento
duos inmunodeprimidos (p. cj., pacientes con el síndrome de de la infección por VIH, VHS y otros virus.
inmunodeficiencia adquirida [SIDA]).
Penetración y pérdida de la envoltura

La introducción del genoma vírico en el citoplasma de la

Objetivos de los fármacos antivíricos
célula anñtriona requiere la penetración y la pérdida de
Los diferentes objetivos de los fármacos antivíricos (p. ej., la envoltura del virus. Compuestos como arildona, disoxa-
estructuras, enzimas o procesos importantes o esenciales ril, pleconaril y otros derivados de la metil isoxazol inhi-
para la producción de virus) se describen con relación a las ben la desaparición de la envoltura de los picornavirus al
etapas del ciclo de replicación vírica por ellos inhibidos. Estos introducirse en una hendidura del cañón de unión al recep-
objetivos y sus productos antivíricos respectivos se ofrecen en tor de la cápside e impedir la disociación de la misma. En
una lista en la tabla 49-1 (v. capítulo 4 y figura 4-9). los virus que llevan a cabo la penetración por medio de
vesículas endocíticas, ciertos cambios conformacionales
Alteración del virus de las proteínas de unión que favorecen la fusión o bien la
alteración de la membrana provocada por el entorno acidi-
Los virus con envoltura son sensibles a ciertos lípidos y molé- ce de la vesícula pueden desencadenar el proceso de perdida
culas semejantes a los detergentes que dispersan o alteran la de la envoltura. Los compuestos amantadina, rimantadina
membrana de la envoltura, lo que impide la adquisición del y otras aminas hidrófobas (bases orgánicas débiles) son
479
virus. Nonoxinol-9, un componente semejante a un deter- productos antivíricos que pueden neutralizar el pH de estos
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de una modificación de las mismas (v. figura 49-1). Entre partículas infecciosas. Para diseñar inhibidores de la pro-
los fármacos antivíricos que provocan la terminación de la teasa del VIH, como saquinavir, ritonavir e indinavir, se
cadena de ADN por modificación de los residuos de azúcar han utilizado modelos moleculares asistidos por ordena-
o nucleósidos se incluyen ACV, ganciclovir (GCV), valaci- dor con el fin de diseñar inhibidores que encajen en el
dovir, pcnciclovir, famciclovir, adefovir, cidofovir, adeno- sitio activo de la enzima. Las estructuras enzimáticas se
sina arabinósido (vidarabina, ara-A), zidovudina (AZT), han definido mediante estudios de cristalografía por
lamivudina (3TC), didesoxicitidina y didesoxiinosina. Los rayos X y biología molecular. Las proteasas de otros virus
fármacos antivíricos que se incorporan al genoma vírico y también constituyen el objetivo de otros fármacos antiví-
provocan errores en la replicación (mutación) y trans- ricos.
cripción (ARNm y proteínas inactivas), debido a una La ncuraminidasa del virus de la gripe también se ha
modificación de las bases del nucleósido son ribavirina, convertido en un objetivo para fármacos antivíricos.
5-yododesoxiuridina (idoxuridinn) y trífluorotimidina Zanamivir y oseltamivir actúan como inhibidores enzi-
(trifluridina). La rápida velocidad y la gran magnitud de la máticos, y a diferencia de amantadina y rimantadina, pue-
incorporación de nucleótidos durante la replicación vírica den inhibir los virus de la gripe A y B. Amantadina y
hacen que la replicación vírica del ADN sea especialmente rimantadina también inhiben la liberación de virus de la
sensible a la acción de estos fármacos. Se están desarrollan- gripe A.
do otros análogos de nucleósidos para su utilización como
fármacos antivíricos.
Estimuladores de respuestas inmunitarias Innatas
Los análogos de pirofosfatos similares a los productos de protectoras en el anfitrión
descomposición de la reacción de la polimerasa, como el áci-
do fosfonofórmico (foscarnet, PFA) y el ácido fosfonacéti- Los mejores compuestos antivíricos son los producidos
co, son inhibidores clásicos de las polimerasas del virus del por las respuestas antivirales innata e inmunitaria del
herpes. Compuestos como nevirapina, delavirdina y otros anfitrión. La estimulación o complementación de la res-
inhibidores de las transcriptasas distintos de los nucleósidos puesta natural constituye un abordaje eficaz para limitar o
inversos se unen a sitios de la enzima diferentes del sitio del tratar las infecciones víricas. Imiquimod, resiquimod y
sustrato y funcionan como inhibidores no competitivos de la los oligodesoxinucleótidos CpG pueden estimular las res-
enzima. puestas innatas de las células dendríticas, los macrófagos y
Las enzimas barredoras de desoxirribonucleótidos (p. ej., otras células al unirse a receptores tipo toll para favorecer
la timidina cinasa y ribonucleósido reductasa del virus del la liberación de citocinas protectoras y la activación de las
herpes) también constituyebn el objetivo de los fármacos respuestas inmunitarias celulares. Infcrferón y los induc-
antivíricos. La inhibición de estas enzimas reduce las concen- tores de interferón, como los polinucleótidos emparejados
traciones de desoxirribonucleótidos necesarias para la repli- incorrectamente y el ARN bicatenario (p. ej., Ampligén,
cación del genoma vírico de ADN y, por tanto, la replicación poli rI:rC) facilitan el tratamiento de las enfermedades
vírica. crónicas causadas por el virus de la hepatitis C y los papi-
La integración del ADNc del VIH en el cromosoma del lomavirus. Los anticuerpos, desarrollados de forma natu-
anfitrión catalizada por la enzima integrasa viral es funda- ral o mediante vacunación pasiva (v. capítulos 12 y 13)
mental para la replicación del virus. Actualmente se ha apro- impiden tanto la adquisición como la diseminación del
bado un inhibidor de la integrasa para el tratamiento frente virus. Por ejemplo, la vacunación pasiva se administra tras
al VIH. la exposición a los virus de la rabia, la hepatitis A y la
hepatitis B.
Síntesis de proteínas

Aunque la síntesis de proteínas bacterianas es el objetivo de Análogos de nucleósidos

muchos compuestos antibacterianos, la síntesis de proteínas
víricas es un objetivo poco adecuado para los fármacos La mayoría de fármacos antivíricos aprobados por la Foocl and
antivíricos. Los virus utilizan los ribosomas y los mecanismos Drug Administration (FDA) estadounidense (v. tabla 49-2)
sintéticos de la célula anfitriona para su replicación, lo que no son análogos de nucleósidos que inhiben las polimerasas víri-
hace imposible llevar a cabo una inhibición selectiva. Inter- cas. Las resistencias frente al fármaco suelen deberse a una
ferón-a (IFN-a) e interferón-P (IFN-p) detienen el virus al mutación de la polimerasa.
favorecer la inhibición de la mayor parte de las reacciones de
biosíntesis proteica celular de la célula infectada. La inhibi- Aciclovir y valaciclovir, penciclovir y famciclovir
ción de la modificación postraducción de las proteínas, como
la proteólisis de una poliproteína vírica, la transformación de El fármaco aciclovir (acícloguanosina) y su derivado vah-
las glucoproteínas (castanospermina, desoxinojirimicina) o ío, valaciclovir, se diferencian únicamente a nivel de algu-
su fosforilación (D609 xantato), puede inhibir la replicación nos parámetros farmacológicos. Aciclovir difiere del
vírica. nucleósido guanosina debido a la presencia de una cadena
lateral acíclica (hidroxietoximetil) en lugar de un grupo
Ensamblaje y liberación del virión ribosa o desoxirribosa. ACV ejerce una acción selectiva
frente al VHS y el VVZ, los virus del herpes que codifican
La protcasa del VIH es una molécula única y esencial para una timidina cinasa (v. figura 49-2). La timidina cinasa
482
la formación de las partículas víricas y la producción de vírica activa el fármaco por fosforilación, y las enzimas de
 V

Fármacos antivíricos

A diferencia de las bacterias, ios virus son parásitos intrace- gente en las cremas anticonceptivas, puede inactivar al virus
lulares obligados que utilizan la infraestructura biosintética del herpes simple (VHS) y el virus de la inmunodeficiencia
de la célula anfítriona y sus enzimas para su replicación adquirida (VIH) e impiden la adquisición del virus por vía
(v. capítulo 4). Por tanto, es mucho más difícil inhibir la sexual. Los rinovirus son sensibles a los ácidos, por lo que el
replicación vírica sin provocar simultáneamente una cierta ácido cítrico se puede incorporar a los tejidos faciales con
toxicidad al organismo anfitrión. La mayoría de los fármacos el fin de inhibir la transmisión de estos patógenos.
antivíricos se dirigen frente a enzimas codificadas por los
virus o estructuras víricas que desempeñan una función clave Unión
en el proceso de replicación. La mayor parte de estos com-
puestos son inhibidores bioquímicos clásicos de enzimas El primer paso de la multiplicación vírica está mediado por
codificadas por virus. Algunos antivíricos actúan, en realidad, la interacción de una proteína de unión vírica con su receptor
estimulando las respuestas inmunitarias innatas que confie- de la superficie celular. Esta interacción se puede inhibir
ren protección al anfitrión. mediante anticuerpos neutralizantes que se unen y envuel-
A diferencia de los fármacos antibacterianos, la actividad ven la partícula vírica, o mediante antagonistas de los recep-
de casi todos los fármacos antivíricos está limitada a familias tores. La administración de anticuerpos específicos (vacuna-
concretas de virus. Se han comercializado fármacos antivíri- ción pasiva) es la forma más antigua de terapia antivírica.
cos frente a virus que provocan una morbilidad y mortalidad Entre los antagonistas de receptores se incluyen los análogos
significativas, a la vez que presentan objetivos razonables de péptidos o de azúcares del receptor celular, o de la proteí-
para la acción farmacológica (v. cuadro 49-1). Pero tal como na de unión vírica que inhibe competitivamente la interac-
ha ocurrido con los fármacos antibacterianos, también está ción del virus con la célula. Los péptidos específicos de la
apareciendo un fenómeno de resistencia frente a los fármacos molécula CCXCR5 de los macrófagos y los linfocitos T blo-
antivíricos, lo que constituye un problema creciente debido a quean la infección inicial por VIH. Los polisacáridos ácidos,
la elevada tasa de mutación de los virus y la larga duración como el sulfato de heparano y el sulfato de dextrano, interfie-
del tratamiento en algunos pacientes, especialmente indivi- ren en la unión vírica, y se han sugerido para el tratamiento
duos inmunodeprimidos (p. cj., pacientes con el síndrome de de la infección por VIH, VHS y otros virus.
inmunodeficiencia adquirida [SIDA]).
Penetración y pérdida de la envoltura

La introducción del genoma vírico en el citoplasma de la

Objetivos de los fármacos antivíricos
célula anñtriona requiere la penetración y la pérdida de
Los diferentes objetivos de los fármacos antivíricos (p. ej., la envoltura del virus. Compuestos como arildona, disoxa-
estructuras, enzimas o procesos importantes o esenciales ril, pleconaril y otros derivados de la metil isoxazol inhi-
para la producción de virus) se describen con relación a las ben la desaparición de la envoltura de los picornavirus al
etapas del ciclo de replicación vírica por ellos inhibidos. Estos introducirse en una hendidura del cañón de unión al recep-
objetivos y sus productos antivíricos respectivos se ofrecen en tor de la cápside e impedir la disociación de la misma. En
una lista en la tabla 49-1 (v. capítulo 4 y figura 4-9). los virus que llevan a cabo la penetración por medio de
vesículas endocíticas, ciertos cambios conformacionales
Alteración del virus de las proteínas de unión que favorecen la fusión o bien la
alteración de la membrana provocada por el entorno acidi-
Los virus con envoltura son sensibles a ciertos lípidos y molé- ce de la vesícula pueden desencadenar el proceso de perdida
culas semejantes a los detergentes que dispersan o alteran la de la envoltura. Los compuestos amantadina, rimantadina
membrana de la envoltura, lo que impide la adquisición del y otras aminas hidrófobas (bases orgánicas débiles) son
479
virus. Nonoxinol-9, un componente semejante a un deter- productos antivíricos que pueden neutralizar el pH de estos
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Aciclovir

1
O

HO- oJ
I Timidina Figura 49-2. Activación de ACV (acicloguanosina) en
ATP cinasa las células infectadas con el virus del herpes simple. El
I viral
ACV se convierte en acicloguanosina monofosfato
(aciclo-GMP) por efecto de la timidina cinasa específica
Aclcloguanoslna monofosfato Aclcloguanoslna trifosfato del virus del herpes, y luego en acicloguanosina trifosfato
(aciclo-GMP) (adclo-GTP) (aciclo-GTP) por efecto de las cinasas celulares.
O O

N N
HN HN
2 ATP

H2
O - Cinasas O- O- O-

HO-P-O- J celulares
HO- -G-P-O- -O-, ,0.
II II II
O O O

tencia a penciclovir y a famciclovir se desarrolla de la misma adición hace innecesaria la complicada fosforilación inicial
forma que la resistencia frente a aciclovir. para convertirse en un nucleótido. Los compuestos que
poseen este tipo de análogo de azúcar funcionan como sus-
Ganciclovir tratos de las polimerasas de ADN o las transcriptasas inversas
y actúan sobre un abanico más amplio de virus sensibles.
El compuesto antivírico conocido como ganciclovir (dihi- Cidofovir, un análogo de la citidina, inhibe la replicación de
droxipropoximetil guanina) se distingue de ACV porque tie- los poliomavirus del tipo papiloma virus y dispone de efica-
ne un único grupo hidroximetilo en la cadena lateral acíclica cia frente a las polimerasas de los virus del herpes. Adefovir y
(v. figura 49-1). La consecuencia más destacada de esta adi- adefovir dipivoxil (un profármaco diéster) son análogos de la
ción es la aparición de una considerable actividad frente al adenosina y se emplean como tratamiento de las infecciones
CMV. El CMV no codifica la tiamina cinasa, pero una proteí- por el virus de la hepatitis B.
na cinasa codificada por el virus es capaz de fosforilar las
moléculas de GCV. Una vez activado por fosforilación, GCV Acidotimidina
inhibe todas las polimerasas de ADN de los virus del herpes.
Las polimerasas de ADN víricas tienen una afinidad por el Desarrollado originalmente como fármaco anticanceríge-
fármaco 30 veces superior que la polimerasa de ADN celular. no, acidotimidina (AZT) fue el primer tratamiento útil en
Al igual que en el caso de aciclovir, se ha creado un esteroides las infecciones por VIH. AZT, un nucleósido análogo de la
valilo de GCV (valganciclovir) con el fin de mejorar el perfil timidina, inhibe la transcriptasa inversa del VIH (v. figu-
farmacológico de ganciclovir. ra 49-1). Igual que otros nucleósidos, AZT debe someterse
GCV es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV a una fosforilación por enzimas de la célula anfitriona.
y tiene una cierta eficacia para el tratamiento de la esofagitis, Carece del grupo 3'-hidroxilo necesario para la elongación
la colitis y la neumonía por CMV en pacientes con SIDA. de la cadena de ADN e impide la síntesis del ADN comple-
Puesto que el fármaco puede provocar mielotoxicidad, su uso mentario. El efecto terapéutico selectivo de AZT procede de
se limita al tratamiento de las infecciones por CMV en la sensibilidad 100 veces menor de la polimerasa de ADN
pacientes con SIDA. de la célula anfitriona en comparación con la transcriptasa
Es interesante destacar que esta toxicidad potencial se ha inversa del VIH.
utilizado como base para el desarrollo de un tratamiento A los individuos infectados por VIH con recuentos bajos
antitumoral. En una aplicación, un gen de la timidina cinasa de linfocitos T CD4 se les administra un tratamiento conti-
del VHS se incorporó a las células de un tumor cerebral uti- nuo de AZT por vía oral para evitar la progresión de la enfer-
lizando un retrovirus como vector. El retrovirus se multiplicó medad. El tratamiento con AZT en mujeres embarazadas
solamente en las células tumorales en fase de proliferación y infectadas por VIH puede reducir la probabilidad o llegar a
la timidina cinasa tan sólo se expresó en las células tumorales, impedir la transmisión del virus al feto. Los efectos secunda-
haciéndolas sensibles a GCV. rios del AZT oscilan desde náuseas hasta mielotoxicidad
potencialmente mortal.
Cidofovir y adefovir La elevada tasa de error de la VIH polimerasa crea nume-
rosas mutaciones y estimula el desarrollo de cepas resistentes
Cidofovir y adefovir son dos análogos de nucleósidos que a los fármacos antivíricos. Este problema se controla adminis-
484
contienen un grupo fosfato unido al análogo del azúcar. Esta trando un tratamiento polifarmacológico como terapia inicial
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Fármacos antivíricos

A diferencia de las bacterias, ios virus son parásitos intrace- gente en las cremas anticonceptivas, puede inactivar al virus
lulares obligados que utilizan la infraestructura biosintética del herpes simple (VHS) y el virus de la inmunodeficiencia
de la célula anfítriona y sus enzimas para su replicación adquirida (VIH) e impiden la adquisición del virus por vía
(v. capítulo 4). Por tanto, es mucho más difícil inhibir la sexual. Los rinovirus son sensibles a los ácidos, por lo que el
replicación vírica sin provocar simultáneamente una cierta ácido cítrico se puede incorporar a los tejidos faciales con
toxicidad al organismo anfitrión. La mayoría de los fármacos el fin de inhibir la transmisión de estos patógenos.
antivíricos se dirigen frente a enzimas codificadas por los
virus o estructuras víricas que desempeñan una función clave Unión
en el proceso de replicación. La mayor parte de estos com-
puestos son inhibidores bioquímicos clásicos de enzimas El primer paso de la multiplicación vírica está mediado por
codificadas por virus. Algunos antivíricos actúan, en realidad, la interacción de una proteína de unión vírica con su receptor
estimulando las respuestas inmunitarias innatas que confie- de la superficie celular. Esta interacción se puede inhibir
ren protección al anfitrión. mediante anticuerpos neutralizantes que se unen y envuel-
A diferencia de los fármacos antibacterianos, la actividad ven la partícula vírica, o mediante antagonistas de los recep-
de casi todos los fármacos antivíricos está limitada a familias tores. La administración de anticuerpos específicos (vacuna-
concretas de virus. Se han comercializado fármacos antivíri- ción pasiva) es la forma más antigua de terapia antivírica.
cos frente a virus que provocan una morbilidad y mortalidad Entre los antagonistas de receptores se incluyen los análogos
significativas, a la vez que presentan objetivos razonables de péptidos o de azúcares del receptor celular, o de la proteí-
para la acción farmacológica (v. cuadro 49-1). Pero tal como na de unión vírica que inhibe competitivamente la interac-
ha ocurrido con los fármacos antibacterianos, también está ción del virus con la célula. Los péptidos específicos de la
apareciendo un fenómeno de resistencia frente a los fármacos molécula CCXCR5 de los macrófagos y los linfocitos T blo-
antivíricos, lo que constituye un problema creciente debido a quean la infección inicial por VIH. Los polisacáridos ácidos,
la elevada tasa de mutación de los virus y la larga duración como el sulfato de heparano y el sulfato de dextrano, interfie-
del tratamiento en algunos pacientes, especialmente indivi- ren en la unión vírica, y se han sugerido para el tratamiento
duos inmunodeprimidos (p. cj., pacientes con el síndrome de de la infección por VIH, VHS y otros virus.
inmunodeficiencia adquirida [SIDA]).
Penetración y pérdida de la envoltura

La introducción del genoma vírico en el citoplasma de la

Objetivos de los fármacos antivíricos
célula anñtriona requiere la penetración y la pérdida de
Los diferentes objetivos de los fármacos antivíricos (p. ej., la envoltura del virus. Compuestos como arildona, disoxa-
estructuras, enzimas o procesos importantes o esenciales ril, pleconaril y otros derivados de la metil isoxazol inhi-
para la producción de virus) se describen con relación a las ben la desaparición de la envoltura de los picornavirus al
etapas del ciclo de replicación vírica por ellos inhibidos. Estos introducirse en una hendidura del cañón de unión al recep-
objetivos y sus productos antivíricos respectivos se ofrecen en tor de la cápside e impedir la disociación de la misma. En
una lista en la tabla 49-1 (v. capítulo 4 y figura 4-9). los virus que llevan a cabo la penetración por medio de
vesículas endocíticas, ciertos cambios conformacionales
Alteración del virus de las proteínas de unión que favorecen la fusión o bien la
alteración de la membrana provocada por el entorno acidi-
Los virus con envoltura son sensibles a ciertos lípidos y molé- ce de la vesícula pueden desencadenar el proceso de perdida
culas semejantes a los detergentes que dispersan o alteran la de la envoltura. Los compuestos amantadina, rimantadina
membrana de la envoltura, lo que impide la adquisición del y otras aminas hidrófobas (bases orgánicas débiles) son
479
virus. Nonoxinol-9, un componente semejante a un deter- productos antivíricos que pueden neutralizar el pH de estos
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

polimcrasa de ADN para inhibir la unión con los nucleóti- tran durante las 48 horas siguientes al contagio. También son
dos. Las moléculas de PFA y PAA no inhiben las polimerasas útiles como tratamiento profiláctico en lugar de una vacuna.
celulares a concentraciones farmacológicas, pero pueden Además, amantadina constituye un tratamiento alternativo
provocar problemas renales y de otro tipo debido a su capa- en la enfermedad de Parkinson. El principal efecto tóxico se
cidad para quelar los iones metales divalentcs (p. ej., calcio) e observa en el sistema nervioso central, y algunos pacientes
incorporarse a los huesos. El PFA inhibe la polimerasa de presentan nerviosismo, irritabilidad e insomnio.
ADN de los virus del herpes y la transcriptasa inversa del VIH Zanamivir y oseltamivir inhiben el virus de la gripe A y B
sin necesidad de ser fosforiiado por las nucleósido cinasas debido a que son inhibidores enzimáticos de la neuraminida-
(p. ej., timidina cinasa). Se ha autorizado la administración sa de estos virus. La inhibición de la neuraminidasa permite
de PFA para el tratamiento de la retinitis por CMV de los que la hemaglutinina vírica se una al ácido siálico de otras
pacientes aquejados de SIDA. partículas víricas para formar coágulos e impedir la libera-
Nevirapina, delavirdina, cfavircnz y otros inhibidores de ción de los virus. Estos fármacos reducen la duración de la
la transcriptasa inversa no nucleósidos se unen a sitios de la enfermedad cuando se administran durante las 48 horas
enzima distintos a los que se une el sustrato. Puesto que los siguientes al inicio de la infección.
mecanismos de acción de estos fármacos difieren de los de los
análogos de nucleósidos, el mecanismo de resistencia del VIH
a estos agentes también es distinto. En consecuencia, estos Inmunomoduladores
fármacos pueden ser muy útiles cuando se combinan con
análogos de nucleósidos para el tratamiento de la infección Se han aprobado formas de IFN-a modificadas por ingenie-
por el VIH. ría genética para su administración en el ser humano. Los
interferones actúan uniéndose a los receptores de la superfi-
cie celular e iniciando una respuesta celular antivírica. Ade-
Inhibidores de la proteasa más, los interferones estimulan la respuesta inmunitaria y
favorecen la eliminación inmunitaria déla infección vírica.
La estructura única de la proteasa del VIH y su función clave El íFN-a es activo frente a muchas infecciones víricas,
en la producción de una cápsula vírica funcional ha conver- incluidas las hepatitis A, B, y C, VHS, papilomavirus y rino-
tido a esta enzima en un buen objetivo para los fármacos virus. Se ha aprobado para el tratamiento del condiloma acu-
antivíricos. Saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, minado (verrugas genitales, una presentación del papiloma-
amprenavir y otros agentes actúan introduciéndose en el virus) y la hepatitis C (en especial con ribovirina). La unión
sitio activo hidrófobo de la enzima con el fin de inhibir su de polietileno glicol al interferón alfa (interferón alfa pegila-
acción. Como sucede con otros fármacos anti-VlH, las cepas do) aumenta su potencia. El interferón alfa pegilado se
'

resistentes a los fármacos aparecen como consecuencia de la emple a con ribavirina como tratamiento de las infecciones
mutación de la proteasa. La combinación de un inhibidor de por virus de la hepatitis C. El interferón natural origina unos
la proteasa con AZT y un segundo análogo de nucleósidos síntomas similares a los de la gripe en muchas infecciones
(TARCA) puede reducir los valores sanguíneos de VIH hasta virémicas y del aparato respiratorio, y el compuesto sintético
límites indetectables. Además, es menos probable el desarro- tiene efectos similares durante el tratamiento. El interferón se
llo de resistencias frente a un «cóctel» de fármacos anti-VIH explica más ampliamente en el capítulo 14.
que frente a un único compuesto. Se están desarrollando Imiquimod, un ligando de receptores tipo toll, estimula
inhibidores de proteasas también para la hepatitis C y otros respuestas inmunitarias para atajar la infección vírica. Este
virus. abordaje terapéutico puede activar respuestas protectoras
locales frente a los papilomavirus, los cuales suelen eludir los
mecanismos de control inmunitario.

Fármacos antigripales
Amantadina y rimantadina son aminas antipáticas con efi- Preguntas
cacia clínica frente al virus de la gripe A, pero no frente al
virus de la gripe B ni otros virus (v. figura 49-3). Estos fár-
1 .
Elabore un listado de las etapas de la replicación vírica que
constituyan objetivos poco adecuados para los fármacos
macos tienen diversos efectos sobre la replicación del virus antivfricos. ¿Por qué?
de la gripe A. Ambos compuestos son acidotróficos y se 2.
¿Qué virus se pueden tratar con un fármaco antivfrico? Distinga
concentran en el contenido de las vesículas citoplásmicas los virus que se pueden tratar con un análogo de nucleósidos
involucradas en la entrada del virus de la gripe. Este efecto con actividad frente a tos virus.
puede inhibir el cambio conformacional de la proteína 3. ¿A qué enzima o protefna corresponde al mutación
hemaglutinina mediado por ácidos que facilita la fusión de (identiffquela) del gen que confiere resistencia a los siguientes
la envoltura del virus con la membrana celular. Sin embar- fármacos antivíricos: ACV, ara-A, fosfonoformato, amantadina,
go, la especificidad por el virus de la gripe A se debe a su AZT?

capacidad para unirse e inhibir el canal de protones forma- 4.

Un paciente se ha contagiado con virus de la gripe A y es el
do por la proteína matriz M2 de este patógeno vírico. La tercer día que presenta síntomas. Ha oído que existe un fármaco
resistencia se debe a una alteración de la matriz M o la pro- antigripal y pide ser tratado con él. Usted le dice que el
teína hemaglutinina. tratamiento no es adecuado. ¿A qué productos terapéuticos se
refiere el paciente, y por qué no ha querido usted aplicar el
Amantadina y rimantadina pueden ser útiles para aliviar tratamiento?
486
una infección por el virus de la gripe A cuando se adminis-
 V

Fármacos antivíricos

A diferencia de las bacterias, ios virus son parásitos intrace- gente en las cremas anticonceptivas, puede inactivar al virus
lulares obligados que utilizan la infraestructura biosintética del herpes simple (VHS) y el virus de la inmunodeficiencia
de la célula anfítriona y sus enzimas para su replicación adquirida (VIH) e impiden la adquisición del virus por vía
(v. capítulo 4). Por tanto, es mucho más difícil inhibir la sexual. Los rinovirus son sensibles a los ácidos, por lo que el
replicación vírica sin provocar simultáneamente una cierta ácido cítrico se puede incorporar a los tejidos faciales con
toxicidad al organismo anfitrión. La mayoría de los fármacos el fin de inhibir la transmisión de estos patógenos.
antivíricos se dirigen frente a enzimas codificadas por los
virus o estructuras víricas que desempeñan una función clave Unión
en el proceso de replicación. La mayor parte de estos com-
puestos son inhibidores bioquímicos clásicos de enzimas El primer paso de la multiplicación vírica está mediado por
codificadas por virus. Algunos antivíricos actúan, en realidad, la interacción de una proteína de unión vírica con su receptor
estimulando las respuestas inmunitarias innatas que confie- de la superficie celular. Esta interacción se puede inhibir
ren protección al anfitrión. mediante anticuerpos neutralizantes que se unen y envuel-
A diferencia de los fármacos antibacterianos, la actividad ven la partícula vírica, o mediante antagonistas de los recep-
de casi todos los fármacos antivíricos está limitada a familias tores. La administración de anticuerpos específicos (vacuna-
concretas de virus. Se han comercializado fármacos antivíri- ción pasiva) es la forma más antigua de terapia antivírica.
cos frente a virus que provocan una morbilidad y mortalidad Entre los antagonistas de receptores se incluyen los análogos
significativas, a la vez que presentan objetivos razonables de péptidos o de azúcares del receptor celular, o de la proteí-
para la acción farmacológica (v. cuadro 49-1). Pero tal como na de unión vírica que inhibe competitivamente la interac-
ha ocurrido con los fármacos antibacterianos, también está ción del virus con la célula. Los péptidos específicos de la
apareciendo un fenómeno de resistencia frente a los fármacos molécula CCXCR5 de los macrófagos y los linfocitos T blo-
antivíricos, lo que constituye un problema creciente debido a quean la infección inicial por VIH. Los polisacáridos ácidos,
la elevada tasa de mutación de los virus y la larga duración como el sulfato de heparano y el sulfato de dextrano, interfie-
del tratamiento en algunos pacientes, especialmente indivi- ren en la unión vírica, y se han sugerido para el tratamiento
duos inmunodeprimidos (p. cj., pacientes con el síndrome de de la infección por VIH, VHS y otros virus.
inmunodeficiencia adquirida [SIDA]).
Penetración y pérdida de la envoltura

La introducción del genoma vírico en el citoplasma de la

Objetivos de los fármacos antivíricos
célula anñtriona requiere la penetración y la pérdida de
Los diferentes objetivos de los fármacos antivíricos (p. ej., la envoltura del virus. Compuestos como arildona, disoxa-
estructuras, enzimas o procesos importantes o esenciales ril, pleconaril y otros derivados de la metil isoxazol inhi-
para la producción de virus) se describen con relación a las ben la desaparición de la envoltura de los picornavirus al
etapas del ciclo de replicación vírica por ellos inhibidos. Estos introducirse en una hendidura del cañón de unión al recep-
objetivos y sus productos antivíricos respectivos se ofrecen en tor de la cápside e impedir la disociación de la misma. En
una lista en la tabla 49-1 (v. capítulo 4 y figura 4-9). los virus que llevan a cabo la penetración por medio de
vesículas endocíticas, ciertos cambios conformacionales
Alteración del virus de las proteínas de unión que favorecen la fusión o bien la
alteración de la membrana provocada por el entorno acidi-
Los virus con envoltura son sensibles a ciertos lípidos y molé- ce de la vesícula pueden desencadenar el proceso de perdida
culas semejantes a los detergentes que dispersan o alteran la de la envoltura. Los compuestos amantadina, rimantadina
membrana de la envoltura, lo que impide la adquisición del y otras aminas hidrófobas (bases orgánicas débiles) son
479
virus. Nonoxinol-9, un componente semejante a un deter- productos antivíricos que pueden neutralizar el pH de estos
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

Las propiedades víricas características también se pueden Interpretación de los resultados de los cultivos
utilizar para identificar virus que no tienen ningún ECP
característico. Por ejemplo, el virus de la rubéola no causa En general, la detección de cualquier virus en los tejidos,
ningún ECP, pero impide (interfiere) la multiplicación de los líquido cefalorraquídeo, sangre o liquido vesicular del orga-
picornavirus en un proceso conocido como interferencia nismo anfitrión se puede considerar un hallazgo altamente
heteróloga, fenómeno que se puede utilizar para identificarlo. significativo. Sin embargo, la diseminación vírica también
Las células infectadas por el virus de la gripe, virus paragripal, puede estar inducida por cualquier trastorno subyacente
virus de la parotiditis y togavirus expresan una glucoproteína (p. ej., otra infección, un estado de inmunodepresión, estrés)
vírica (hemaglutinina) que aglutina los eritrocitos de deter- y, por tanto, puede que no guarde relación con los síntomas
minadas especies animales en la superficie de la célula infec- de la enfermedad. Algunos virus pueden eliminarse de forma
tada (hemadsorción) (v. figura 50-5). Cuando estos virus se intermitente sin provocar síntomas en la persona afectada,
liberan en el medio de cultivo celular, se pueden detectar gra- durante períodos que oscilan desde unas semanas (cnterovi-
cias »la aglutinación de los eritrocitos, un proceso denomina- rus en las heces) hasta muchos meses o años (VHS o CMV en
do hemaglutinación. La cepa de virus se puede identificar por la bucofaringe y la vagina; adenovirus en la bucofaringe y
medio de anticuerpos específicos que bloquean la hemagluti- en el tubo digestivo). Por otra parte, puede que no se pueda
nación, un proceso denominado inhibición de la hemaglu- aislar un virus a partir de una muestra cuando la manipula-
tinación (IH). Un método innovador de detección del virus ción de la misma haya sido incorrecta, contenga anticuerpos
del herpes simple emplea células de cultivo tisular modifica- neutralizantes o se haya obtenido con anterioridad al comien-
das genéticamente que expresan el gen de la P-galactosidasa zo de la diseminación de las partículas víricas.
y adquieren una coloración azulada al ser infectadas por el
VHS (sistema ligado a enzimas inducible por virus).
Los virus se pueden cuantificar mediante la determina-
Detección de proteínas víricas
ción de la dilución mayor que conserva las siguientes propie-
dades (título): Durante la multiplicación vírica se sintetizan enzimas y otras
proteínas que se pueden detectar a través de métodos bioquí-
1 . Dosis de cultivo tisular (DTC ): título de virus que pro- micos, inmunológicos y de biología molecular (v. cuadro 50-4).
voca efectos citopatológicos en la mitad de las células de Lis proteínas víricas se pueden separar por elcctroforcsis, y se
cultivo celular. pueden usar sus configuraciones específicas para identificar y
2. Dosis letal (DL ): título de virus que destruye el 50% de distinguir los distintos virus. Por ejemplo, las proteínas de una
un conjunto de animales incluidos en la prueba. célula infectada por el VHS separadas mediante elcctroforcsis
3. Dosis infecciosa (DI50): título de virus que provoca un y las proteínas del virión presentan patrones diferentes en los
sintonía ¡dentilicablc, la formación de anticuerpos u otra distintos tipos y cepas de VHS-1 y VHS-2.
respuesta en el 50% de un conjunto de animales partici- La detección y el análisis de las enzimas características o
pantes en la prueba. sus actividades permiten identificar y cuantificar virus espe-
cíficos. Por ejemplo, la presencia de transcriptasa inversa en
El número de virus infecciosos también se puede evaluar el suero o el cultivo celular indica la presencia de un retrovi-
por medio de un recuento de las placas producidas por dilu- rus. Igualmente se puede recurrir a la hemaglutinación o
ciones de la muestra a la décima parte (unidades formadoras hemadsorción para detectar fíicilmente la hemaglutinina
de placas). La proporción de partículas víricas (en la micros- producida por el virus de la gripe.
copia electrónica) con relación a las unidades formadoras de Los anticuerpos se pueden utilizar como instrumentos sen-
placas siempre es mayor de uno como consecuencia de la sibles y específicos para detectar, identificar y cuantificar virus
producción de un número elevado de partículas víricas
defectuosas durante el proceso de multiplicación vírica. Cuadro 50-4. Análisis de proteínas y ácidos nucleicos víricos
Proteínas

Patrones proteínicos (electroforesis)

Actividades enzimáticas (p. ej.. transcriptasa inversa)
Hemaglutinación y hemadsorción
Detección de antígenos (p. ej., inmunofluorescencia directa e indirecta,
ensayo inmunoadsorbente unido a enzimas, transferencia de Westem)
Acidos nucleicos

Patrones de digestión con endonucleasa de restricción

Tamaño del ARN segmentado de origen vírico (electroforesis)
Hibridación del ADN del genoma in situ (citoquímica)
Transferencia de Southern. Northern y puntual
PCR (ADN)
Reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa inversa (ARN)
Figura SO-S. Hemadsorción de eritrocitos sobre células infectadas con PCR a tiempo real
virus de la gripe, virus de la parotiditis, virus paragripal o togavirus. Cadena ramificada de ADN y otras pruebas relacionadas (ADN, ARN)
Estos virus expresan hemaglutinina en sus superficies, que se une a
PCR, reacción en cadena de la polimerasa. 493
eritrocitos de determinadas especies animales.
 NEM ATOOOS

repetición del tratamiento a las 2 semanas puede tener utili- adquieren capacidad infecciosa tras permanecer aproxima-
dad para prevenir la reinfección. damente 2 semanas en el suelo.
La higiene personal adecuada, el cuidado de las uñas, el
lavado cuidadoso de la ropa de cama y el tratamiento inme- Epidemiología
diato de los individuos infectados son medidas que contri-
buyen al control. Al limpiar el hogar de una familia infec- A.
lumbrícoides es prevalcnte en áreas con condiciones sani-
tada, se debe eliminar el polvo de debajo de las camas, de tarias deficientes y cuando se emplean las heces humanas
las cortinas y de la parte superior de las puertas con un como fecundantes. Puesto que tanto los alimentos como el
paño húmedo, a fin de evitar la inhalación de los huevos agua se contaminan con los huevos, este parásito afecta más
infecciosos. que cualquier otro a la población mundial. No se conocen
reservónos animales de A. lumbrícoides, pero una especie casi
idéntica de los cerdos, A. suum, puede infectar al ser humano.
Ascarís lumbrícoides Esta especie se encuentra en individuos que trabajan con cer-
dos, y la infección puede deberse al uso de excrementos de
Fisiología y estructura cerdo como abono de jardinería. Los huevos de Ascaris son
muy resistentes y pueden soportar temperaturas extremas y
Estos gusanos largos (20 a 35 cm) y de color rosa tienen un sobrevivir durante meses en las heces y las aguas residuales.
ciclo vital más complejo que el de £. vernticukiris (v. figu- La ascariosis es la infección por helmintos más común en el
ra 83-3), pero por lo demás son típicos de los ncmatodos mundo y se estima que existen unos mil millones de personas
intestinales. infectadas.
El huevo infeccioso ingerido libera una larva que atravie-
sa la pared duodenal, entra en el torrente sanguíneo, es '
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 83-1)
transportada hasta el hígado y el cora/ón y después pasa a la
circulación pulmonar. Las larvas quedan libres en los alvéo- Las infecciones debidas a ingestión de un pequeño número
los pulmonares, donde crecen y experimentan mudas. Al de huevos pueden no producir síntomas; sin embargo, inclu-
cabo de unas 3 semanas son expulsadas del sistema respira- so un solo gusano adulto resulta peligroso, dada su capacidad
torio con la tos y deglutidas para regresar de nuevo al intes- para migrar hasta el conducto biliar y al hígado y provocar
tino delgado. daño tisular. Además, puesto que el parásito tiene un cuerpo
Cuando los gusanos machos y hembras maduran en el fuerte y flexible, en ocasiones perfora el intestino y origina
intestino delgado (sobre todo en el yeyuno), la fecunda- peritonitis con infección bacteriana secundaria. Los gusanos
ción de las hembras por los machos llega a producir hasta adultos no se adhieren a la mucosa intestinal, sino que depen-
200.000 huevos diarios durante 1 año. En ausencia de machos, den del movimiento constante para mantener su posición en
las hembras pueden producir también huevos no fecunda- el interior de la luz intestinal.
dos. Los huevos empiezan a encontrarse en las heces 60 a En caso de infección por muchas larvas, la migración de
75 días después de la infección inicial. Los huevos fecundados los gusanos hasta los pulmones puede producir una neumo-
nitis que recuerda a la crisis asmática. La afectación pulmo-
nar guarda relación con el grado de hipersensibilidad induci-
En erpo del ant; da por infecciones previas y con la intensidad de la exposición
actual, y puede cursar con eosinofilia y desaturación de oxí-
Ingoslión
Los huevos maduran geno. Además, una maraña de gusanos adultos en el intestino
en el exlerior en 10-14 días puede provocar obstrucción, perforación y oclusión del
m apéndice. Como se ha indicado anteriormente, la migración
Fase in!eccios3\v
Huevo embrionado
hacia el conducto biliar, la vesícula y el hígado puede inducir
con larva de segunda lase lesión tisular importante. A veces, esa migración se produce
CircPación División avanzada en respuesta a la fiebre, ai empleo de fármacos distintos de los
que se emplean en el tratamiento de la ascariosis o de anesté-
Hi do
sicos. Los pacientes que portan un elevado número de larvas
Pulmones (a los 10-14 días) pueden experimentar también dolor abdominal, fiebre, dis-
i Los adullos i
tensión del abdomen y vómitos.
se desarrollan
en la luz
del inlestino
Fase Diagnóstico de laboratorio
/í isdelgado
de dos células
El examen del sedimento de heces concentradas revela la pre-
sencia de huevos fecundados y no fecundados con protube-
m fertilizar
rancias y teñidos por la bilis. Los huevos son ovalados con
una longitud de 55 a 75 mm y una anchura de 50 mm. La
Entre la ingestión
y la producción
cubierta externa de pared gruesa puede perderse de manera
de huevos: 60-75 dias Fase de una célula
parcial (huevo decorticado). En ocasiones, se eliminan gusa-
Fase diagnóstica V j fertilizada nos adultos con las heces, lo que suele constituir un episodio
Huevos en las heces V
bastante espectacular dado su gran tamaño (25 a 30 cm de
855
Figura 83-3. Ciclo vital de Ascarís lumbrícoides. longitud). El radiólogo puede visualizar también los gusanos
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

I
-

o
0
o
m i ib

2
figura 50-1. Formación de sincitios provocada por et virus del
sarampión. Células gigantes multinucleadas (ñecha) visibles en un corte
histológico de una biopsia pulmonar de una neumonía de células gigantes,
producida por un virus del sarampión en un niño inmunodeprimido.
(Tomado de Han C, Broadhead RUA Color Atlas ofPediatric Infectious
Diseases. London, Wolfe. 1992.)

(v. capítulo 53, igura 53-17) o en el sedimento de la orina de

f

pacientes con una infección se identifican con facilidad. Las

inclusiones de Cowdry de tipo A en las células o en los gran-
des sincitios (múltiples células fundidas) son un hallazgo
característico en las células infectadas por VHS o VVZ B
(v. figura 50-2). La rabia se puede diagnosticar cuando se Figura 50-3. Cuerpos de Negri producidos por el virus de la rabia. A. Un
encuentran cuerpos de Negri (inclusiones del virus de la corte de cerebro de un paciente con rabia presenta cuerpos de Negri
rabia) en los tejidos cerebrales (v. figura 50-3). (flecha). B. Imagen con aumento de otra muestra de biopsia. (A, tomado de
A menudo, las muestras citológicas se analizan para com- Han C, BmaBhead RUA Color Atlas of Pediatric Infectious Diseases.
probar la presencia de antígenos víricos mediante técnicas de London, Wolfe. 1992.)
inmunofluorescencia o bien se detecta la presencia de geno-
mas víricos por PCR con el fin de llevar a cabo una identifi-
cación rápida y definitiva. Estas pruebas son específicas para diferencial. Los distintos métodos empleados se describen a
cada virus y se deben seleccionar conforme al diagnóstico lo largo de los párrafos siguientes.

Microscopía electrónica
La microscopía electrónica no es una técnica de laboratorio
estándar en la clínica, si bien se puede utilizar para detectar e
identificar algunos virus cuando existe un número suficiente
de partículas víricas. La adición de un anticuerpo específico
del virus a una muestra puede hacer que las partículas víricas
se agrupen, facilitando así la detección e identificación simul-
táneas del virus (inmunomicroscopia electrónica). Este méto-
do es útil para la detección de los virus entéricos, como los
rotavirus, que se producen en abundancia y que tienen una
morfología característica. También se puede examinar si un
tejido adecuadamente procesado, procedente de una biopsia
o una muestra clínica, contiene estructuras víricas.

Figura 50-2. ECP Inducido por VHS. Una muestra de biopsia de un

hígado infectado por VHS muestra un cuerpo de inclusión eosinofilico de
Cowdry de tipo A fAj rodeado de un halo y un anillo de cromatina marginal Aislamiento y proliferación de los virus
en la membrana nuclear. Una célula infectada (8) presenta un núcleo
condensado más pequeño (pienótico). ECP, efecto citopatológico;VHS, virus
Los virus pueden crecer en cultivos tisulares, huevos embrio-
del herpes simple. (Por conesía del Dr.J.1. Pugh, St. Albans; tomado de nados o animales de experimentación (v. cuadro 50-2).
Emond RT, RovAand HAK:A Color Atlas of Infectious Diseases, 3rd ed. A pesar de que todavía se utilizan huevos embrionados para
491
London, Mosby, 1995.) cultivar virus para algunas vacunas (p. ej., gripe), han sido
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

feridas (depositadas) a un papel de filtro (p. ej., nitrocelulosa, Preguntas

nailon) y visualizadas por medio de un anticuerpo antihumano

I conjugado con una enzima confirma el diagnóstico de la infec-

ción por VIH indicada por la prueba de ELISA (v. figura 50-7).
1 . Se obtiene tejido cerebral durante la autopsia de un paciente
que falleció de rabia. ¿Qué procedimientos se podrían utilizar
para confirmar la presencia de células infectadas por el virus de
la rabia en el tejido cerebral?
Limitaciones de los métodos seroiógicos 2 . Se toma un frotis cervical para la tinción de Papanicolaou de
una mujer con un papiloma vaginal (verruga). Algunos tipos de
La presencia de un anticuerpo antivírico indica una infección papiloma se han asociado a la aparición de un carcinoma
previa, pero no basta para indicar cuándo se produjo la mis- cervical. ¿Qué método o métodos se deberían utilizar para
ma. El hallazgo de la IgM específica del virus, el incremento detectar e identificar el tipo de papiloma del frotis cervical?
del título de anticuerpos al cuádruple entre el suero de la fase 3 . Un caso legal se resolvería si se identificase el origen de infección
aguda y la fase convaleciente, o los perfiles de anticuerpos por VHS. Se obtiene suero y cepas víricas del paciente infectado y
específicos son indicativos de infección reciente. Asimismo, de dos contactos. ¿Qué métodos se podían utilizar para
en los análisis se producen resultados falsos positivos o falsos determinar si el paciente presenta una infección por el VHS-1 o el
negativos que también pueden confundir el diagnóstico. Por VHS-2? ¿Qué método se podría utilizar para comparar el tipo y la
cepa de VHS procedente de cada uno de los tres sujetos?
otra parte, los anticuerpos del paciente pueden estar unidos
al antígeno vírico (tal como sucede en los pacientes con hepa-
4 . Un hombre de 50 años presenta síntomas similares a los de la
gripe. La imagen inferior muestra los resultados de los análisis de
titis B) formando inmunocompiejos que impiden la detec-
inhibición de hemaglutinación (IH) con muestras de suero
ción del anticuerpo. Las reacciones serológicas cruzadas entre obtenidas cuando se manifestó la enfermedad (fase aguda) y
los distintos virus también pueden generar confusión con 3 semanas después. En la parte superior derecha se presentan los
respecto a la identidad del agente infectante (p. ej., los virus datos de IH de la cepa actual del virus de la gripe A (H3N2). La
paragripal y de las paperas expresan antígenos similares). A la hemaglutinación se Indica mediante círculos rellenos. ¿Presenta el
inversa, el anticuerpo utilizado en el análisis puede ser exce- paciente una Infección por la cepa actual de virus de la gripe A?
sivamente específico (como sucede en el caso de un gran
número de anticuerpos monoclonales) y es posible que no Aguda ooo
reconozca otros virus de la misma familia y dé lugar a un 3 semanas
resultado falso negativo (p. ej., rinovirus). Una buena com- después oooo
prensión de la sintomatología clínica y el conocimiento de las 2 4 8 16 32 64 128
limitaciones y las posibles dificultades de los análisis seroió- Titulo

gicos facilitará el proceso de elaboración del diagnóstico.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MW

I gpieo

gpi20

p68

p55

gp41

p40

p34

L p24

p17

CN CP 00 D2 D3 D5 D7 DI 2 D22 D30

Figura 50-7. Análisis de transferencia de Western de antlgenosy anticuerpos del VIH. Los antígenos proteicos del VIH se separan por electroforesis y se
depositan sobre tiras de papel de nitrocelulosa. Las tiras se incuban con anticuerpos del paciente, se lavan para eliminar cualquier anticuerpo no unido y
luego se hacen reaccionar con anticuerpo antihumano conjugado con una enzima y con sustrato cromóforo. El suero de las personas infectadas por el VIH
conjuga e identifica las principales proteínas antigénicas del VIH. Estos datos ponen de manifiesto la seroconversión de un sujeto infectado por el VIH con
suero obtenido los días 0 (DO) a 30 (D30) en comparación con un control positivo (CP) y un control negativo (CN). (Tomado de Kuritzkes DR: Diagnostic
496
tests for HlVinfection and resistance assays. In Cohén J, Powderiy WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

Las propiedades víricas características también se pueden Interpretación de los resultados de los cultivos
utilizar para identificar virus que no tienen ningún ECP
característico. Por ejemplo, el virus de la rubéola no causa En general, la detección de cualquier virus en los tejidos,
ningún ECP, pero impide (interfiere) la multiplicación de los líquido cefalorraquídeo, sangre o liquido vesicular del orga-
picornavirus en un proceso conocido como interferencia nismo anfitrión se puede considerar un hallazgo altamente
heteróloga, fenómeno que se puede utilizar para identificarlo. significativo. Sin embargo, la diseminación vírica también
Las células infectadas por el virus de la gripe, virus paragripal, puede estar inducida por cualquier trastorno subyacente
virus de la parotiditis y togavirus expresan una glucoproteína (p. ej., otra infección, un estado de inmunodepresión, estrés)
vírica (hemaglutinina) que aglutina los eritrocitos de deter- y, por tanto, puede que no guarde relación con los síntomas
minadas especies animales en la superficie de la célula infec- de la enfermedad. Algunos virus pueden eliminarse de forma
tada (hemadsorción) (v. figura 50-5). Cuando estos virus se intermitente sin provocar síntomas en la persona afectada,
liberan en el medio de cultivo celular, se pueden detectar gra- durante períodos que oscilan desde unas semanas (cnterovi-
cias »la aglutinación de los eritrocitos, un proceso denomina- rus en las heces) hasta muchos meses o años (VHS o CMV en
do hemaglutinación. La cepa de virus se puede identificar por la bucofaringe y la vagina; adenovirus en la bucofaringe y
medio de anticuerpos específicos que bloquean la hemagluti- en el tubo digestivo). Por otra parte, puede que no se pueda
nación, un proceso denominado inhibición de la hemaglu- aislar un virus a partir de una muestra cuando la manipula-
tinación (IH). Un método innovador de detección del virus ción de la misma haya sido incorrecta, contenga anticuerpos
del herpes simple emplea células de cultivo tisular modifica- neutralizantes o se haya obtenido con anterioridad al comien-
das genéticamente que expresan el gen de la P-galactosidasa zo de la diseminación de las partículas víricas.
y adquieren una coloración azulada al ser infectadas por el
VHS (sistema ligado a enzimas inducible por virus).
Los virus se pueden cuantificar mediante la determina-
Detección de proteínas víricas
ción de la dilución mayor que conserva las siguientes propie-
dades (título): Durante la multiplicación vírica se sintetizan enzimas y otras
proteínas que se pueden detectar a través de métodos bioquí-
1 . Dosis de cultivo tisular (DTC ): título de virus que pro- micos, inmunológicos y de biología molecular (v. cuadro 50-4).
voca efectos citopatológicos en la mitad de las células de Lis proteínas víricas se pueden separar por elcctroforcsis, y se
cultivo celular. pueden usar sus configuraciones específicas para identificar y
2. Dosis letal (DL ): título de virus que destruye el 50% de distinguir los distintos virus. Por ejemplo, las proteínas de una
un conjunto de animales incluidos en la prueba. célula infectada por el VHS separadas mediante elcctroforcsis
3. Dosis infecciosa (DI50): título de virus que provoca un y las proteínas del virión presentan patrones diferentes en los
sintonía ¡dentilicablc, la formación de anticuerpos u otra distintos tipos y cepas de VHS-1 y VHS-2.
respuesta en el 50% de un conjunto de animales partici- La detección y el análisis de las enzimas características o
pantes en la prueba. sus actividades permiten identificar y cuantificar virus espe-
cíficos. Por ejemplo, la presencia de transcriptasa inversa en
El número de virus infecciosos también se puede evaluar el suero o el cultivo celular indica la presencia de un retrovi-
por medio de un recuento de las placas producidas por dilu- rus. Igualmente se puede recurrir a la hemaglutinación o
ciones de la muestra a la décima parte (unidades formadoras hemadsorción para detectar fíicilmente la hemaglutinina
de placas). La proporción de partículas víricas (en la micros- producida por el virus de la gripe.
copia electrónica) con relación a las unidades formadoras de Los anticuerpos se pueden utilizar como instrumentos sen-
placas siempre es mayor de uno como consecuencia de la sibles y específicos para detectar, identificar y cuantificar virus
producción de un número elevado de partículas víricas
defectuosas durante el proceso de multiplicación vírica. Cuadro 50-4. Análisis de proteínas y ácidos nucleicos víricos
Proteínas

Patrones proteínicos (electroforesis)

Actividades enzimáticas (p. ej.. transcriptasa inversa)
Hemaglutinación y hemadsorción
Detección de antígenos (p. ej., inmunofluorescencia directa e indirecta,
ensayo inmunoadsorbente unido a enzimas, transferencia de Westem)
Acidos nucleicos

Patrones de digestión con endonucleasa de restricción

Tamaño del ARN segmentado de origen vírico (electroforesis)
Hibridación del ADN del genoma in situ (citoquímica)
Transferencia de Southern. Northern y puntual
PCR (ADN)
Reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa inversa (ARN)
Figura SO-S. Hemadsorción de eritrocitos sobre células infectadas con PCR a tiempo real
virus de la gripe, virus de la parotiditis, virus paragripal o togavirus. Cadena ramificada de ADN y otras pruebas relacionadas (ADN, ARN)
Estos virus expresan hemaglutinina en sus superficies, que se une a
PCR, reacción en cadena de la polimerasa. 493
eritrocitos de determinadas especies animales.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

feridas (depositadas) a un papel de filtro (p. ej., nitrocelulosa, Preguntas

nailon) y visualizadas por medio de un anticuerpo antihumano

I conjugado con una enzima confirma el diagnóstico de la infec-

ción por VIH indicada por la prueba de ELISA (v. figura 50-7).
1 . Se obtiene tejido cerebral durante la autopsia de un paciente
que falleció de rabia. ¿Qué procedimientos se podrían utilizar
para confirmar la presencia de células infectadas por el virus de
la rabia en el tejido cerebral?
Limitaciones de los métodos seroiógicos 2 . Se toma un frotis cervical para la tinción de Papanicolaou de
una mujer con un papiloma vaginal (verruga). Algunos tipos de
La presencia de un anticuerpo antivírico indica una infección papiloma se han asociado a la aparición de un carcinoma
previa, pero no basta para indicar cuándo se produjo la mis- cervical. ¿Qué método o métodos se deberían utilizar para
ma. El hallazgo de la IgM específica del virus, el incremento detectar e identificar el tipo de papiloma del frotis cervical?
del título de anticuerpos al cuádruple entre el suero de la fase 3 . Un caso legal se resolvería si se identificase el origen de infección
aguda y la fase convaleciente, o los perfiles de anticuerpos por VHS. Se obtiene suero y cepas víricas del paciente infectado y
específicos son indicativos de infección reciente. Asimismo, de dos contactos. ¿Qué métodos se podían utilizar para
en los análisis se producen resultados falsos positivos o falsos determinar si el paciente presenta una infección por el VHS-1 o el
negativos que también pueden confundir el diagnóstico. Por VHS-2? ¿Qué método se podría utilizar para comparar el tipo y la
cepa de VHS procedente de cada uno de los tres sujetos?
otra parte, los anticuerpos del paciente pueden estar unidos
al antígeno vírico (tal como sucede en los pacientes con hepa-
4 . Un hombre de 50 años presenta síntomas similares a los de la
gripe. La imagen inferior muestra los resultados de los análisis de
titis B) formando inmunocompiejos que impiden la detec-
inhibición de hemaglutinación (IH) con muestras de suero
ción del anticuerpo. Las reacciones serológicas cruzadas entre obtenidas cuando se manifestó la enfermedad (fase aguda) y
los distintos virus también pueden generar confusión con 3 semanas después. En la parte superior derecha se presentan los
respecto a la identidad del agente infectante (p. ej., los virus datos de IH de la cepa actual del virus de la gripe A (H3N2). La
paragripal y de las paperas expresan antígenos similares). A la hemaglutinación se Indica mediante círculos rellenos. ¿Presenta el
inversa, el anticuerpo utilizado en el análisis puede ser exce- paciente una Infección por la cepa actual de virus de la gripe A?
sivamente específico (como sucede en el caso de un gran
número de anticuerpos monoclonales) y es posible que no Aguda ooo
reconozca otros virus de la misma familia y dé lugar a un 3 semanas
resultado falso negativo (p. ej., rinovirus). Una buena com- después oooo
prensión de la sintomatología clínica y el conocimiento de las 2 4 8 16 32 64 128
limitaciones y las posibles dificultades de los análisis seroió- Titulo

gicos facilitará el proceso de elaboración del diagnóstico.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MW

I gpieo

gpi20

p68

p55

gp41

p40

p34

L p24

p17

CN CP 00 D2 D3 D5 D7 DI 2 D22 D30

Figura 50-7. Análisis de transferencia de Western de antlgenosy anticuerpos del VIH. Los antígenos proteicos del VIH se separan por electroforesis y se
depositan sobre tiras de papel de nitrocelulosa. Las tiras se incuban con anticuerpos del paciente, se lavan para eliminar cualquier anticuerpo no unido y
luego se hacen reaccionar con anticuerpo antihumano conjugado con una enzima y con sustrato cromóforo. El suero de las personas infectadas por el VIH
conjuga e identifica las principales proteínas antigénicas del VIH. Estos datos ponen de manifiesto la seroconversión de un sujeto infectado por el VIH con
suero obtenido los días 0 (DO) a 30 (D30) en comparación con un control positivo (CP) y un control negativo (CN). (Tomado de Kuritzkes DR: Diagnostic
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tests for HlVinfection and resistance assays. In Cohén J, Powderiy WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

Forbcs BA.Sahm DF, Wcissfcld AS: Baily and Scott's Diagnostic Microhiology,
5 . Un policía se pincha accidentalmente en el dedo con la aguja de 1 Ith ed. St Louis, Mosby, 2007.
la jeringa de un drogadicto. Le preocupa haber adquirido la Hslung GD: Diagnostic Virology, 3rd ed. New Haven, Conn, Yalc, 1982.
infección por VIH. Un mes más tarde se toman muestras del Knipe DM, Howley PM: Fields' Virology, 4th ed. New York, Lippincott
policía para analizarlas. ¿Qué análisis serían adecuados para
determinar si existe una infección por este virus? En este caso
Williams&Wilkins,2001.
Lennctte EH: Laboratory Diagnosis of Viral Infcctions, 3rd ed. New York,
50
podría ser demasiado pronto para detectar una respuesta de Marccl Dckker, 1999.
anticuerpos frente al virus. ¿Qué procedimientos serían Mencgus MA: Diagnostic virology. In Belshc RB (ed): Tcxtbook of Human
adecuados para analizar la presencia del virus o de componentes Virology, 2nd ed. St Louis, Mosby, 1991.
víricos?
Murray PR: Pockct Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed. Washington, DC,
ASM Prcss, 2004.

Murray PR, et al: Manual ofClinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
ASM Press, 2007.
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497
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

feridas (depositadas) a un papel de filtro (p. ej., nitrocelulosa, Preguntas

nailon) y visualizadas por medio de un anticuerpo antihumano

I conjugado con una enzima confirma el diagnóstico de la infec-

ción por VIH indicada por la prueba de ELISA (v. figura 50-7).
1 . Se obtiene tejido cerebral durante la autopsia de un paciente
que falleció de rabia. ¿Qué procedimientos se podrían utilizar
para confirmar la presencia de células infectadas por el virus de
la rabia en el tejido cerebral?
Limitaciones de los métodos seroiógicos 2 . Se toma un frotis cervical para la tinción de Papanicolaou de
una mujer con un papiloma vaginal (verruga). Algunos tipos de
La presencia de un anticuerpo antivírico indica una infección papiloma se han asociado a la aparición de un carcinoma
previa, pero no basta para indicar cuándo se produjo la mis- cervical. ¿Qué método o métodos se deberían utilizar para
ma. El hallazgo de la IgM específica del virus, el incremento detectar e identificar el tipo de papiloma del frotis cervical?
del título de anticuerpos al cuádruple entre el suero de la fase 3 . Un caso legal se resolvería si se identificase el origen de infección
aguda y la fase convaleciente, o los perfiles de anticuerpos por VHS. Se obtiene suero y cepas víricas del paciente infectado y
específicos son indicativos de infección reciente. Asimismo, de dos contactos. ¿Qué métodos se podían utilizar para
en los análisis se producen resultados falsos positivos o falsos determinar si el paciente presenta una infección por el VHS-1 o el
negativos que también pueden confundir el diagnóstico. Por VHS-2? ¿Qué método se podría utilizar para comparar el tipo y la
cepa de VHS procedente de cada uno de los tres sujetos?
otra parte, los anticuerpos del paciente pueden estar unidos
al antígeno vírico (tal como sucede en los pacientes con hepa-
4 . Un hombre de 50 años presenta síntomas similares a los de la
gripe. La imagen inferior muestra los resultados de los análisis de
titis B) formando inmunocompiejos que impiden la detec-
inhibición de hemaglutinación (IH) con muestras de suero
ción del anticuerpo. Las reacciones serológicas cruzadas entre obtenidas cuando se manifestó la enfermedad (fase aguda) y
los distintos virus también pueden generar confusión con 3 semanas después. En la parte superior derecha se presentan los
respecto a la identidad del agente infectante (p. ej., los virus datos de IH de la cepa actual del virus de la gripe A (H3N2). La
paragripal y de las paperas expresan antígenos similares). A la hemaglutinación se Indica mediante círculos rellenos. ¿Presenta el
inversa, el anticuerpo utilizado en el análisis puede ser exce- paciente una Infección por la cepa actual de virus de la gripe A?
sivamente específico (como sucede en el caso de un gran
número de anticuerpos monoclonales) y es posible que no Aguda ooo
reconozca otros virus de la misma familia y dé lugar a un 3 semanas
resultado falso negativo (p. ej., rinovirus). Una buena com- después oooo
prensión de la sintomatología clínica y el conocimiento de las 2 4 8 16 32 64 128
limitaciones y las posibles dificultades de los análisis seroió- Titulo

gicos facilitará el proceso de elaboración del diagnóstico.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MW

I gpieo

gpi20

p68

p55

gp41

p40

p34

L p24

p17

CN CP 00 D2 D3 D5 D7 DI 2 D22 D30

Figura 50-7. Análisis de transferencia de Western de antlgenosy anticuerpos del VIH. Los antígenos proteicos del VIH se separan por electroforesis y se
depositan sobre tiras de papel de nitrocelulosa. Las tiras se incuban con anticuerpos del paciente, se lavan para eliminar cualquier anticuerpo no unido y
luego se hacen reaccionar con anticuerpo antihumano conjugado con una enzima y con sustrato cromóforo. El suero de las personas infectadas por el VIH
conjuga e identifica las principales proteínas antigénicas del VIH. Estos datos ponen de manifiesto la seroconversión de un sujeto infectado por el VIH con
suero obtenido los días 0 (DO) a 30 (D30) en comparación con un control positivo (CP) y un control negativo (CN). (Tomado de Kuritzkes DR: Diagnostic
496
tests for HlVinfection and resistance assays. In Cohén J, Powderiy WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.)
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES VIRICAS

Forbcs BA.Sahm DF, Wcissfcld AS: Baily and Scott's Diagnostic Microhiology,
5 . Un policía se pincha accidentalmente en el dedo con la aguja de 1 Ith ed. St Louis, Mosby, 2007.
la jeringa de un drogadicto. Le preocupa haber adquirido la Hslung GD: Diagnostic Virology, 3rd ed. New Haven, Conn, Yalc, 1982.
infección por VIH. Un mes más tarde se toman muestras del Knipe DM, Howley PM: Fields' Virology, 4th ed. New York, Lippincott
policía para analizarlas. ¿Qué análisis serían adecuados para
determinar si existe una infección por este virus? En este caso
Williams&Wilkins,2001.
Lennctte EH: Laboratory Diagnosis of Viral Infcctions, 3rd ed. New York,
50
podría ser demasiado pronto para detectar una respuesta de Marccl Dckker, 1999.
anticuerpos frente al virus. ¿Qué procedimientos serían Mencgus MA: Diagnostic virology. In Belshc RB (ed): Tcxtbook of Human
adecuados para analizar la presencia del virus o de componentes Virology, 2nd ed. St Louis, Mosby, 1991.
víricos?
Murray PR: Pockct Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed. Washington, DC,
ASM Prcss, 2004.

Murray PR, et al: Manual ofClinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
ASM Press, 2007.
Bibliografía Specter S, et al: Clinical Virology Manual, 3rd ed. Washington, DC, ASM
Press, 2000.
Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applications. Chichester,
England, VViley, 2007. Strauss )M, Strauss EG: Viruses and Human Discasc, 2nd ed. San Diego,
Academic, 2007.
Cohén ), Powderly \VG: Infcclious Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby,
2004. Voyles BA: Thc Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
Collicr L, Oxford |: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University
Press, 2006.
Página web
Flint SI, et al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Prcss, Viruses in cell culture: Availablc at www.uct.ac.za/dcpts/mmi/stannard/
2003. linda.html.

497
 ¿la

Papilomavírus y poliomavirus

'
La familia que antes se llamaba papovavirus (Papovaviridae) rales (Ll y L2). Una región reguladora en dirección 5 contie-
se ha dividido en dos familias, Papillomaviridac y Poliomavi- ne las secuencias de control de la transcripción, la secuencia
ridac (v. tabla 51-1). Estos virus son capaces de producir N-tcrminal compartida para las proteínas de expresión tem-
infecciones líticas, crónicas, latentes y transformadoras en prana, y el origen de la replicación. Todos los genes se locali-
función de la identidad de la célula anñtriona. Los papiloma- zan en una cadena (la cadena positiva) (v. figura 51-2).
virus humanos (PVH) producen verrugas, y varios genoti- La maquinaria de transcripción de la célula controla la
pos se asocian al cáncer humano (p. ej., carcinoma cervical). replicación del PVH según determina la diferenciación de
Los virus BK y JC, pertenecientes al género Polyomaviridae, la piel o el epitelio mucoso (v. figura 51-3). El virus accede a la
suelen provocar una infección asintomática, si bien se aso- capa de células básales a través de roturas de la piel. Los genes
cian a renopatía y Icucocnccfalopatía multifocal progresiva víricos de expresión temprana estimulan la proliferación celu-
(LMP), respectivamente, en los individuos inmunodeprimi- lar, por lo que facilitan la replicación del genoma vírico por la
dos. El virus simio 40 (SV40) es el prototipo de polioma- polimerasa de ADN de la célula anfitriona cuando las células
virus. se dividen. El incremento del número de células inducido por
Los papilomavirus y poliomavirus son virus pequeños no el virus provoca el engrosamiento del estrato espinoso (stra-
encapsulados con cápside icosaédrica y un genoma de ácido tum spinsum) y la capa celular basal (verruga o papiloma).
desoxirribonucleico (ADN) circular bicatenario (v. cua- A medida que la célula basal se diferencia, los factores nuclea-
dro 51-1). Codifican proteínas que estimulan la proliferación res específicos expresados en la distintas capas y tipos de piel y
celular, lo cual facilita la replicación vírica lítica en las células mucosa promueven la transcripción de los distintos genes víri-
permisivas, aunque puede provocar una transformación cos. La expresión de los genes víricos se relaciona con la expre-
oncogénica en las células no permisivas. Los poliomavirus, sión de queratinas específicas. Los genes de expresión tardía
en especial SV40, se han estudiado detalladamente como que codifican las proteínas estructurales se expresan única-
modelo de virus oncogénicos. mente en la capa superior totalmente diferenciada y el virus se
ensambla en el núcleo. El virus aprovecha la maduración de las
células de la piel para atravesar las capas cutáneas y despren-
derse con las células muertas de la capa superior.
Papilomavirus humano
Estructura y replicación Patogenia

La clasificación de los PVH se basa en la homología de la Los papilomavirus infectan y se replican en el epitelio esca-
secuencia de ADN. Se han identificado, al menos, 100 tipos moso de la piel (verrugas) y membranas mucosas (papiloma
que se han clasificado en 16 grupos (A a P). Los PVH tam- genital, oral y conjuntival), donde inducen la proliferación
bién se pueden dividir en PVH cutáneos o PVH mucosos epitelial. Los tipos de PVH se caracterizan por su notable
dependiendo del tejido susceptible. Este último grupo especificidad hística y provocan distintos cuadros patológi-
incluye un grupo asociado al cáncer cervical. Los virus per- cos. La verruga se desarrolla como consecuencia del estímulo
tenecientes a grupos semejantes suelen producir tipos simi- vírico de crecimiento celular y el engrasamiento de los estra-
lares de verrugas. tos basal y espinoso, así como del granuloso. Los coilocitos,
La cápside icosaédrica del PVH presenta un diámetro característicos de la infección por papilomavirus, son quera-
comprendido entre 50 y 55 nm y está formada por dos pro- tinocitos hipertrofiados con halos transparentes que rodean
teínas estructurales que forman 72 capsómeros (v. figu- los núcleos arrugados. El desarrollo de la verruga suele reque-
ra 51-1 ). El genoma de PVH es circular y consta aproxima- rir entre 3 y4 meses (v. figura 51-4). La infección vírica sue-
damente de 8.000 pares de bases. El ADN del PVH codifica le permanecer localizada y generalmente remite de forma
siete u ocho genes de expresión temprana (El a E8), depen- espontánea, aunque puede recurrir. Los mecanismos patogé-
499
diendo del virus, y dos genes de expresión tardía o estructu- nicos del PVH aparecen resumidos en el cuadro 51-2.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICOSIS SISTÉMiCAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICOSIS SISTÉMiCAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

JC pueden causar tumores en hámsteres, estos virus no se nizadora subaguda causada por el virus JC que afecta a
! asocian a ningún tumor en el ser humano. pacientes inmunodeprimidos, como los afectados por el
SIDA (v. caso clínico 51-1). Aunque se trata de un síndrome
infrecuente, la incidencia de LMP está aumentando como
Epidemiología
consecuencia del incremento del número de personas aque-
Las infecciones por poliomavirusson ubicuas y la mayoría de jadas de SIDA. Tal como indica su nombre, los pacientes pre-
las personas está infectada por los virus JC y BK hacia los sentan diversos síntomas neurológicos que no se pueden
15 años de edad (v. cuadro 51-3). Es probable que la vía de atribuir a una única lesión anatómica. Se alteran el habla, la
diseminación tenga lugar mediante la transmisión respirato- visión, la coordinación, la conciencia o cualquier combina-
ria. Las infecciones latentes se pueden reactivar en las perso- ción de estas funciones, lo que se sucede de parálisis de brazos
nas cuyo sistema inmunitario está deprimido como conse- y piernas y, finalmente, la muerte. Los sujetos a los que se
cuencia del SIDA, el trasplante de órganos o la gestación. diagnostica LMP sobreviven entre 1 y 4 meses, y la mayoría
Aproximadamente un 10% de los sujetos afectados por el fallece en un plazo de 2 años.
SIDA desarrolla leucoencefalopatía multifocal progresiva
(LMP), y la enfermedad es mortal en alrededor del 90% de Diagnóstico de laboratorio
los casos.
Los primeros lotes de la vacuna de la polio estaban conta- La detección de ADN vírico amplificado mediante PCR del
minados con SV40 que no se detectó en los cultivos prima- líquido cefalorraquídeo y los indicios de lesiones en la reso-
rios de células de mono empleados para preparar dicha vacu- nancia magnética o la tomografía computarizada permiten
na. A pesar de que se vacunó a un gran número de personas confirmar el diagnóstico de LMP. El examen histológico del
con las vacunas contaminadas, no se ha descrito ningún tejido cerebral obtenido por biopsia o durante la autopsia
tumor relacionado con SV40. revela la existencia de focos de desmielinización rodeados de
oligodendrocitos con inclusiones adyacentes a las zonas
Enfermedades clínicas (v. cuadro 51-5) de desmielinización. El término leucoencefalopatía se refiere
a la presencia de lesiones exclusivamente la sustancia blanca.
La infección primaria suele ser asintomática. Los virus BK y Se observa una escasa, si alguna, respuesta inflamatoria celu-
JC están activados en los pacientes inmunodeprimidos,como lar. Igualmente, la detección del virus puede llevarse a cabo
demuestra la presencia de virus en la orina de hasta un 40% mediante métodos de inmunofluorescencia in situ, inmuno-
de ellos. Los virus también se reactivan durante el embarazo, peroxidasa, análisis de sondas de ADN y análisis por PCR del
aunque no se ha observado ningún efecto sobre el feto. líquido cefalorraquídeo, la orina o el material de biopsia apli-
La estenosis ureteral observada en los receptores de un cado a secuencias genéticas concretas. Las pruebas citológicas
trasplante renal parece asociarse al virus BK, al igual que la urinarias revelan la presencia de una infección por el virus )C
cistitis hemorrágica observada en los receptores de un tras- o BK al poner de relieve la presencia de células hipertrofiadas
plante de médula ósea. La LMP es una enfermedad desmieli-

Caso clínico 51-1. Leucoencefalopatía progresiva múltiple

Cuadro S1-5. Resúmenes clínicos
Liptai y cois. (Neuropediatrics 38:32-35,2007) describieron el caso
Verruga: un paciente de 22 años de edad desarrolló un área de un varón de 15,5 años de edad infectado por VIH que consultó
redondeada escamosa cónica dura de coloración normal en el por fatiga y depresión. Los síntomas incluyeron vértigo, diplopla y
dedo Indice. Su superficie es rugosa y no presenta dolor a la pérdida de la coordinación motora, según se puso de manifiesto al
palpación. Por lo demás, el sujeto estaba sano y no refería ningún escribir a mano, manejar un ordenador y por una marcha inestable.
otro síntoma. La verruga se trató por vía tópica a diario con ácido Había adquirido la infección por VIH tras recibir inyecciones con
salicílico con el fin de erradicar las células que albergaban al virus agujas sucias en un hospital deTransilvania.A lo largo de los años su
y eliminar la verruga. recuento de linfocitos T CD4 se había reducido de forma lenta y la
Papiloma cervical: en la exploración cervical se observó una pápula carga de genoma de VIH habla aumentado, muy probablemente pot
plana de gran tamaño que se tornaba blanquecina al aplicar la falta de cumplimiento del tratamiento frente al VIH y el rechazo
ácido acético al 4%. El frotis de Papanicolau de esta mujer a recibir el TARCA. La RM identificó una lesión de 30 mm que no
realzaba con el contraste en el hemisferio cerebeloso derecho. 5e
sexualmente activa de 25 años de edad reveló la presencia de
células coilocitóticas. diagnosticó una leucoencefalopatía multifocal progresiva tras la
Carcinoma cervical: una mujer de 32 años acudió a consulta para detección de secuencias del virus JC en el LCR con PCR. A los
someterse a un frotis de Papanicolau de rutina, el cual mostró 10 días, el niño perdió la capacidad de caminar y presentó parálisis
indicios de células anómalas. La biopsia puso de manifiesto un faciales y del hipogloso con progresivo deterioro neurológico,
carcinoma epidermoide. El análisis por PCR del ADN celular incluida depresión intensa y pérdida de la capacidad de
identificó ADN delPVH-16. comunicación. Este enfermo falleció a los 4 meses de aparecer los
Leucoencefalopatía multifocal progresiva: un paciente de 42 años síntomas. El análisis histológico del cerebelo y el tronco del encéfalo
con SIDA se tornó olvidadizo y experimentó dificultades de habla, demostró extensos focos de desmielinización y necrosis, con
visión y mantenimiento del equilibro, que señalaban la existencia astrocitos y oligodendrocitos con cuerpos de inclusión
de lesiones en diversas localizaciones cerebrales. El trastorno intranucleares. Aunque la infección por virus JC es ubicua y
evolucionó a parálisis y muerte. La autopsia revela focos de normalmente se comporta de forma benigna, produce la LMP en
desmielinización y oligodendrocitos que contienen inclusiones individuos inmunodeprimidos. Aunque antes era poco frecuente, la
únicamente en la sustancia blanca. LMP, se ha convertido en un proceso más prevalente en los
pacientes con SIDA que no reciben un tratamiento eficaz frente al
506 PCR, reacción en cadena de la polimerasa. VIH o no lo cumplen.
 MICOSIS SISTÉMiCAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

JC pueden causar tumores en hámsteres, estos virus no se nizadora subaguda causada por el virus JC que afecta a
! asocian a ningún tumor en el ser humano. pacientes inmunodeprimidos, como los afectados por el
SIDA (v. caso clínico 51-1). Aunque se trata de un síndrome
infrecuente, la incidencia de LMP está aumentando como
Epidemiología
consecuencia del incremento del número de personas aque-
Las infecciones por poliomavirusson ubicuas y la mayoría de jadas de SIDA. Tal como indica su nombre, los pacientes pre-
las personas está infectada por los virus JC y BK hacia los sentan diversos síntomas neurológicos que no se pueden
15 años de edad (v. cuadro 51-3). Es probable que la vía de atribuir a una única lesión anatómica. Se alteran el habla, la
diseminación tenga lugar mediante la transmisión respirato- visión, la coordinación, la conciencia o cualquier combina-
ria. Las infecciones latentes se pueden reactivar en las perso- ción de estas funciones, lo que se sucede de parálisis de brazos
nas cuyo sistema inmunitario está deprimido como conse- y piernas y, finalmente, la muerte. Los sujetos a los que se
cuencia del SIDA, el trasplante de órganos o la gestación. diagnostica LMP sobreviven entre 1 y 4 meses, y la mayoría
Aproximadamente un 10% de los sujetos afectados por el fallece en un plazo de 2 años.
SIDA desarrolla leucoencefalopatía multifocal progresiva
(LMP), y la enfermedad es mortal en alrededor del 90% de Diagnóstico de laboratorio
los casos.
Los primeros lotes de la vacuna de la polio estaban conta- La detección de ADN vírico amplificado mediante PCR del
minados con SV40 que no se detectó en los cultivos prima- líquido cefalorraquídeo y los indicios de lesiones en la reso-
rios de células de mono empleados para preparar dicha vacu- nancia magnética o la tomografía computarizada permiten
na. A pesar de que se vacunó a un gran número de personas confirmar el diagnóstico de LMP. El examen histológico del
con las vacunas contaminadas, no se ha descrito ningún tejido cerebral obtenido por biopsia o durante la autopsia
tumor relacionado con SV40. revela la existencia de focos de desmielinización rodeados de
oligodendrocitos con inclusiones adyacentes a las zonas
Enfermedades clínicas (v. cuadro 51-5) de desmielinización. El término leucoencefalopatía se refiere
a la presencia de lesiones exclusivamente la sustancia blanca.
La infección primaria suele ser asintomática. Los virus BK y Se observa una escasa, si alguna, respuesta inflamatoria celu-
JC están activados en los pacientes inmunodeprimidos,como lar. Igualmente, la detección del virus puede llevarse a cabo
demuestra la presencia de virus en la orina de hasta un 40% mediante métodos de inmunofluorescencia in situ, inmuno-
de ellos. Los virus también se reactivan durante el embarazo, peroxidasa, análisis de sondas de ADN y análisis por PCR del
aunque no se ha observado ningún efecto sobre el feto. líquido cefalorraquídeo, la orina o el material de biopsia apli-
La estenosis ureteral observada en los receptores de un cado a secuencias genéticas concretas. Las pruebas citológicas
trasplante renal parece asociarse al virus BK, al igual que la urinarias revelan la presencia de una infección por el virus )C
cistitis hemorrágica observada en los receptores de un tras- o BK al poner de relieve la presencia de células hipertrofiadas
plante de médula ósea. La LMP es una enfermedad desmieli-

Caso clínico 51-1. Leucoencefalopatía progresiva múltiple

Cuadro S1-5. Resúmenes clínicos
Liptai y cois. (Neuropediatrics 38:32-35,2007) describieron el caso
Verruga: un paciente de 22 años de edad desarrolló un área de un varón de 15,5 años de edad infectado por VIH que consultó
redondeada escamosa cónica dura de coloración normal en el por fatiga y depresión. Los síntomas incluyeron vértigo, diplopla y
dedo Indice. Su superficie es rugosa y no presenta dolor a la pérdida de la coordinación motora, según se puso de manifiesto al
palpación. Por lo demás, el sujeto estaba sano y no refería ningún escribir a mano, manejar un ordenador y por una marcha inestable.
otro síntoma. La verruga se trató por vía tópica a diario con ácido Había adquirido la infección por VIH tras recibir inyecciones con
salicílico con el fin de erradicar las células que albergaban al virus agujas sucias en un hospital deTransilvania.A lo largo de los años su
y eliminar la verruga. recuento de linfocitos T CD4 se había reducido de forma lenta y la
Papiloma cervical: en la exploración cervical se observó una pápula carga de genoma de VIH habla aumentado, muy probablemente pot
plana de gran tamaño que se tornaba blanquecina al aplicar la falta de cumplimiento del tratamiento frente al VIH y el rechazo
ácido acético al 4%. El frotis de Papanicolau de esta mujer a recibir el TARCA. La RM identificó una lesión de 30 mm que no
realzaba con el contraste en el hemisferio cerebeloso derecho. 5e
sexualmente activa de 25 años de edad reveló la presencia de
células coilocitóticas. diagnosticó una leucoencefalopatía multifocal progresiva tras la
Carcinoma cervical: una mujer de 32 años acudió a consulta para detección de secuencias del virus JC en el LCR con PCR. A los
someterse a un frotis de Papanicolau de rutina, el cual mostró 10 días, el niño perdió la capacidad de caminar y presentó parálisis
indicios de células anómalas. La biopsia puso de manifiesto un faciales y del hipogloso con progresivo deterioro neurológico,
carcinoma epidermoide. El análisis por PCR del ADN celular incluida depresión intensa y pérdida de la capacidad de
identificó ADN delPVH-16. comunicación. Este enfermo falleció a los 4 meses de aparecer los
Leucoencefalopatía multifocal progresiva: un paciente de 42 años síntomas. El análisis histológico del cerebelo y el tronco del encéfalo
con SIDA se tornó olvidadizo y experimentó dificultades de habla, demostró extensos focos de desmielinización y necrosis, con
visión y mantenimiento del equilibro, que señalaban la existencia astrocitos y oligodendrocitos con cuerpos de inclusión
de lesiones en diversas localizaciones cerebrales. El trastorno intranucleares. Aunque la infección por virus JC es ubicua y
evolucionó a parálisis y muerte. La autopsia revela focos de normalmente se comporta de forma benigna, produce la LMP en
desmielinización y oligodendrocitos que contienen inclusiones individuos inmunodeprimidos. Aunque antes era poco frecuente, la
únicamente en la sustancia blanca. LMP, se ha convertido en un proceso más prevalente en los
pacientes con SIDA que no reciben un tratamiento eficaz frente al
506 PCR, reacción en cadena de la polimerasa. VIH o no lo cumplen.
 MICOSIS SISTÉMiCAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
 ADENOVIRUS

El análisis directo de la muestra clínica sin aislamiento del la creación de cepas atenuadas (vacunales). Sin embargo, a
virus se emplea para la detección e identificación rápida de pesar de la atenuación lograda por métodos de ingeniería
los adenovirus. Para detectar el tipo y el grupo de virus en las genética, estos virus provocan aún enfermedades graves en
muestras clínicas y los cultivos celulares se puede recurrir a algunas personas.
ios inmunoanálisis, como los análisis de anticuerpos fluores-
centes y análisis de inmunoadsorción unida a enzimas, y las
pruebas genómicas, como distintas modalidades de la reac- Estudio de un caso y preguntas
ción en cadena de la polimerasa y el análisis de sondas de
Un niño de 7 años que está en un campamento de verano se queja
ADN. Es preciso emplear estas técnicas para detectar los de dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, ojos enrojecidos y
serotipos entéricos 40, 41 y 42 de adenovirus, los cuales son cansancio, por lo que se remite a la enfermería. Presenta una
incapaces de crecer en los cultivos celulares habituales. Rara temperatura de 40 "CAI cabo de unas horas, otros compañeros y
vez se utilizan análisis serológicos, excepto con fines epide- algunos monitores acuden a la enfermería con síntomas parecidos.
miológicos o para confirmar el significado de un aislamiento Los síntomas se mantienen a lo largo de 5 a 7 días. Todos los
fecal o de vías respiratorias superiores mediante la identifica- pacientes han nadado en el lago del campamento. Más del 50% de
los participantes en el campamento refiere síntomas similares a los
ción del serotipo implicado.
del caso inicial. El Departamento de Salud Pública estadounidense
La mejor manera de aislar la mayoría de los tipos de adeno- identifica el agente etiológico como adenovirus del serotipo 3.
virus es hacerlo con cultivos celulares derivados de células epi- 1 . ¿Hacia qué síndrome de adenovirus apuntan los síntomas?
telial (p. e}., céJuJai primarias embrionarias de riñón humano,
2 Un brote tan extenso como este indica un origen común para la
líneas continuas (transformadas] como HeLa y las células del
.

Infección. ¿Cuál sería la fuente o fuentes más probables?

carcinoma epidérmico humano). En un plazo de 2 a 20 días, el ¿Cuáles serían las vías de transmisión más probables del virus?
virus provoca una infección lítica con los cuerpos de inclusión 3 . ¿Qué propiedades físicas del virus facilitan su transmisión?
característicos. El aislamiento del virus a partir de un cultivo 4 ¿Qué precauciones deberían tomar los responsables del
celular requiere una media de 6 días. En el examen histológico
.

campamento para evitar nuevos brotes?

se pueden observar las inclusiones intranucleares característi- S ¿Qué muestra o muestras deberla haber utilizado el
cas. Sin embargo, estas inclusiones son poco frecuentes y se
.

Departamento de Salud Pública para identificar el agente

deben distinguir de las producidas por ios citomegalovirus. Infeccioso, y qué análisis serían necesarios para diagnosticar la
Infección?

Tratamiento, prevención y control Bibliografía

Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas
Balows A, Hauslcr W| Jr, Lcnnclte EH: Laboratory Diagnosis of Infeclious
pueden reducir la transmisión de los adenovirus. No se ha Discases: Principies and Practice, vol 2. New York, Springer-Verlag,
aprobado ningún tratamiento frente a una infección por ade- 1988.
novirus. Se han utilizado vacunas orales atenuadas para pre- Benihoud K, Ych P, Perricaudcl M: Adenovirus vectors for gene delivery.
venir las infecciones por adenovirus pertenecientes a los CurrOpin Biotechnol 10:440-447, 1999.
tipos 4 y 7 en el personal militar, pero no se utilizan en la Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applicalions. Chichcsler,
England,\Vilcy,2007.
población civil.
Cohén |, Powderly WG: Infeclious Discases, 2nd ed. Si Louis, Mosby, 2004.
Collicr L. Oxford ): Human Virology, 3rd cd. Oxford, Oxford Univcrsity
Prcss, 2006.
Doerflcr W, Bfthm P: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host
Terapia de sustitución genética
Inlcraclions. (Curr Tbp Microbiol Immunol, vols 272-273). New York:
Los adenovirus se han utilizado y se está considerando su uso Springer, 2003.
en otras aplicaciones de transferencia de genes para el trata- Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
miento de diversas enfermedades humanas, como las inmu- Control of Animal Viruses, 2iid cd. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Ginsberg HS:The Adenoviruses. New York, Plcnum, 1984.
nodeficiencias (p. ej., deficiencia de adenosindesaminasa), la Gorbach SL, Barllett IG, Blacklow NR: Infeclious Discases, 3rd ed.
ibrosis quística, las enfermedades por depósito en lisosomas, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
f

e incluso el cáncer. El virus se inactiva mediante la elimina- Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincoll
ción o la mutación de El y otros genes víricos (p. ej., E2 y E4). Williams8tWilkins,200l.

En el genoma se inserta un gen apropiado que sustituye dicho Mandell GL, Bcnnet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infeclious
ADN y se controla con un promotor adecuado. El vector víri- Diseases,6lh ed. Philadelphia, Churchill Livingslonc, 2003.
Robbins PD, Ghivizzani SC: Viral vectors for gene therapy. Pharmacol Ther
co así creado se puede cultivar en una célula que exprese las 80:35-47.1998.
funciones víricas ausentes (El, E4) y pueda complementar la Strauss ]M, Strauss EG: Viruses and Human Di.sease, 2nd cd. San Diego,
deficiencia del virus y permitir su reproducción. Los adeno- Acadcmic, 2007.
virus de los tipos 4 y 7 se han utilizado más extensamente tras Voylcs BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Tabla 52-1. Enfermedades provocadas por los adenovirus Cuadro 52-1. Características propias de los adenovirus

Enfermedad Población de pacientes La cápsula deltalcosaédrica desnuda tiene fibras (proteínas de

adherencia vírica) en los vértices.
Enfermedades respiratorias Elgenoma lineal bicatenario tiene proteínas terminales 5'.
La síntesis de la polimerasa vírica de ADN activa el desplazamiento
Infección febril e indiferenciada Lactantes, niños pequeños de la transcripción de los genes tempranos hacia la
de las vfas respiratorias transcripción de los genes tardíos.
superiores El virus codifica proteínas para estimular la síntesis de ARN
mensajero y ADN, incluyendo su propia ADN polimerasa.
Fiebre faringoconjuntival Niños, adultos
Los adenovirus humanos se clasifican en los grupos A a F,
Personal militar
basándose en las homologías de ADN y el serotipo (más de
Enfermedad respiratoria aguda
42 tipos).
Síndrome del tipo tos ferina Lactantes, niños pequeños
El serotipo se debe principalmente a diferencias en la base pentona
y la proteína de la fibra, que determinan la naturaleza del
Neumonía Lactantes, niños pequeños; tropismo tisular y de la enfermedad.
personal militan pacientes El virus provoca infecciones líticas, persistentes y latentes en los
inmunodeprímidos humanos, y algunas cepas pueden inmortalizar algunas células
animales.
Otras enfermedades

Cistitis hemorrágica aguda Niños; receptores de trasplante

de médula ósea
Los fenómenos iniciales de transcripción llevan a la for-
Queratoconjuntivitís epidémica Cualquier edad; receptores de mación de productos genéticos que pueden estimular el cre-
trasplantes renales cimiento celular y la replicación del ADN vírico. Como en el
Gastroenteritis Lactantes, niños pequeños
caso de los papovavirus, algunos ARNm de los adenovirus
comparten un mismo promotor y secuencias iniciales, pero
Hepatitis Receptores de trasplantes son elaborados por corte y empalme de distintos intrones.
hepáticos; otros pacientes La transcripción del gen inicial El, el procesamiento de la
inmunodeprímidos molécula transcrita primaria (reparación de intrones para
Meningoencefalitis Niños; pacientes
dar lugar a tres ARNm) y la traducción de la proteína del
inmunodeprímidos transactivador El A precoz son necesarios para la transcrip-
ción de otras proteínas precoces. Entre estas proteínas pre-

Adenovirus

Figura 52-1. A. Microfotografía electrónica de un virión de adenovirus con fibras. B. Modelo de un virión de adenovirus con fibras. (A, tomado de
510
Valentine RC, Pereira HC: J Mol Biol 13:13-20, 1965: B, tomado de Armstrong D, Cohén J: Infeaious Diseases, St Louis, Mosby, 1999.)
 ADENOVIRUS

El análisis directo de la muestra clínica sin aislamiento del la creación de cepas atenuadas (vacunales). Sin embargo, a
virus se emplea para la detección e identificación rápida de pesar de la atenuación lograda por métodos de ingeniería
los adenovirus. Para detectar el tipo y el grupo de virus en las genética, estos virus provocan aún enfermedades graves en
muestras clínicas y los cultivos celulares se puede recurrir a algunas personas.
ios inmunoanálisis, como los análisis de anticuerpos fluores-
centes y análisis de inmunoadsorción unida a enzimas, y las
pruebas genómicas, como distintas modalidades de la reac- Estudio de un caso y preguntas
ción en cadena de la polimerasa y el análisis de sondas de
Un niño de 7 años que está en un campamento de verano se queja
ADN. Es preciso emplear estas técnicas para detectar los de dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, ojos enrojecidos y
serotipos entéricos 40, 41 y 42 de adenovirus, los cuales son cansancio, por lo que se remite a la enfermería. Presenta una
incapaces de crecer en los cultivos celulares habituales. Rara temperatura de 40 "CAI cabo de unas horas, otros compañeros y
vez se utilizan análisis serológicos, excepto con fines epide- algunos monitores acuden a la enfermería con síntomas parecidos.
miológicos o para confirmar el significado de un aislamiento Los síntomas se mantienen a lo largo de 5 a 7 días. Todos los
fecal o de vías respiratorias superiores mediante la identifica- pacientes han nadado en el lago del campamento. Más del 50% de
los participantes en el campamento refiere síntomas similares a los
ción del serotipo implicado.
del caso inicial. El Departamento de Salud Pública estadounidense
La mejor manera de aislar la mayoría de los tipos de adeno- identifica el agente etiológico como adenovirus del serotipo 3.
virus es hacerlo con cultivos celulares derivados de células epi- 1 . ¿Hacia qué síndrome de adenovirus apuntan los síntomas?
telial (p. e}., céJuJai primarias embrionarias de riñón humano,
2 Un brote tan extenso como este indica un origen común para la
líneas continuas (transformadas] como HeLa y las células del
.

Infección. ¿Cuál sería la fuente o fuentes más probables?

carcinoma epidérmico humano). En un plazo de 2 a 20 días, el ¿Cuáles serían las vías de transmisión más probables del virus?
virus provoca una infección lítica con los cuerpos de inclusión 3 . ¿Qué propiedades físicas del virus facilitan su transmisión?
característicos. El aislamiento del virus a partir de un cultivo 4 ¿Qué precauciones deberían tomar los responsables del
celular requiere una media de 6 días. En el examen histológico
.

campamento para evitar nuevos brotes?

se pueden observar las inclusiones intranucleares característi- S ¿Qué muestra o muestras deberla haber utilizado el
cas. Sin embargo, estas inclusiones son poco frecuentes y se
.

Departamento de Salud Pública para identificar el agente

deben distinguir de las producidas por ios citomegalovirus. Infeccioso, y qué análisis serían necesarios para diagnosticar la
Infección?

Tratamiento, prevención y control Bibliografía

Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas
Balows A, Hauslcr W| Jr, Lcnnclte EH: Laboratory Diagnosis of Infeclious
pueden reducir la transmisión de los adenovirus. No se ha Discases: Principies and Practice, vol 2. New York, Springer-Verlag,
aprobado ningún tratamiento frente a una infección por ade- 1988.
novirus. Se han utilizado vacunas orales atenuadas para pre- Benihoud K, Ych P, Perricaudcl M: Adenovirus vectors for gene delivery.
venir las infecciones por adenovirus pertenecientes a los CurrOpin Biotechnol 10:440-447, 1999.
tipos 4 y 7 en el personal militar, pero no se utilizan en la Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applicalions. Chichcsler,
England,\Vilcy,2007.
población civil.
Cohén |, Powderly WG: Infeclious Discases, 2nd ed. Si Louis, Mosby, 2004.
Collicr L. Oxford ): Human Virology, 3rd cd. Oxford, Oxford Univcrsity
Prcss, 2006.
Doerflcr W, Bfthm P: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host
Terapia de sustitución genética
Inlcraclions. (Curr Tbp Microbiol Immunol, vols 272-273). New York:
Los adenovirus se han utilizado y se está considerando su uso Springer, 2003.
en otras aplicaciones de transferencia de genes para el trata- Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
miento de diversas enfermedades humanas, como las inmu- Control of Animal Viruses, 2iid cd. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Ginsberg HS:The Adenoviruses. New York, Plcnum, 1984.
nodeficiencias (p. ej., deficiencia de adenosindesaminasa), la Gorbach SL, Barllett IG, Blacklow NR: Infeclious Discases, 3rd ed.
ibrosis quística, las enfermedades por depósito en lisosomas, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
f

e incluso el cáncer. El virus se inactiva mediante la elimina- Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincoll
ción o la mutación de El y otros genes víricos (p. ej., E2 y E4). Williams8tWilkins,200l.

En el genoma se inserta un gen apropiado que sustituye dicho Mandell GL, Bcnnet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infeclious
ADN y se controla con un promotor adecuado. El vector víri- Diseases,6lh ed. Philadelphia, Churchill Livingslonc, 2003.
Robbins PD, Ghivizzani SC: Viral vectors for gene therapy. Pharmacol Ther
co así creado se puede cultivar en una célula que exprese las 80:35-47.1998.
funciones víricas ausentes (El, E4) y pueda complementar la Strauss ]M, Strauss EG: Viruses and Human Di.sease, 2nd cd. San Diego,
deficiencia del virus y permitir su reproducción. Los adeno- Acadcmic, 2007.
virus de los tipos 4 y 7 se han utilizado más extensamente tras Voylcs BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 MICROBIOLOCfA MÉDICA

nasal, tos, secreción nasal, malestar, fiebre, escalofríos, mial-

gias y cefalea) que pueden persistir entre 3 y 5 días. La fiebre
faringoconjuntival se registra con una mayor frecuencia en
brotes que afectan a niños de más edad.

Enfermedad respiratoria aguda

La enfermedad respiratoria aguda es un síndrome consisten-

te en fiebre, tos, faringitis y adenitis cervical (v. caso clíni-
co 52-1). Por lo general se debe a la infección por los seroti-
pos adenovíricos 4 a 7. La elevada incidencia de la infección
en los reclutas impulsó el desarrollo y la utilización de una
vacuna dirigida frente a estos serotipos.

Otras enfermedades de las vías respiratorias

Los adenovirus provocan síntomas similares al resfriado,

laringitis, laringotraqueobronquitis y bronquiolitis. También Figura 52-6. Conjuntivitis provocada por un adenovirus.
pueden provocar una enfermedad semejante a la tos ferina en
niños y adultos que se caracteriza por una evolución clínica
prolongada y una neumonía vírica verdadera. ojo por un cuerpo extraño, polvo, residuos y similares, existe
riesgo de adquirir esta infección.
Conjuntivitis y queratoconjuntivitis epidémica
Gastroenteritis y diarrea
Los adenovirus originan una conjuntivitis folicular en la que
la mucosa de la conjuntiva palpebral adquiere un aspecto Los adenovirus constituyen la causa principal de la gastroen-
granular o nodular, y ambas conjuntivas (palpebral y bulbar) teritis vírica aguda. Los serotipos 40,41 y 42 del adenovirus
se inflaman (v. figura 52-6). Esta conjuntivitis puede apare- se han agrupado como adenovirus entéricos (grupo F) y
cer esporádicamente o en brotes que se pueden atribuir a una parecen ser los responsables de episodios de diarrea en lac-
fuente común. Las conjuntivitis de las piscinas son un ejem- tantes. Estos adenovirus entéricos no se multiplican en ios
plo bien conocido de una infección por adenovirus a par- mismos cultivos celulares que otros adenovirus, y rara vez
tir de un origen común. La queratoconjuntivitis epidémica prdvocan fiebre o síntomas de vías respiratorias.
puede constituir un riesgo laboral para los trabajadores
industriales. La epidemia más grave de este tipo se registró en Otras enfermedades
el personal que trabajaba en los astilleros de PearI Harbour,
donde provocó más de 10.000 casos en el período compren- Los adenovirus también se han asociado a una enfermedad
dido entre 1941 y 1942. Cuando se produce una irritación del similar a la tos ferina, invaginación en niños pequeños, cisti-
tis hemorrágica aguda con disuria y hematuria en varones
jóvenes, trastornos musculoesqueléticos e infecciones genita-
les y cutáneas.
Caso clínico 52-1. Adenovirus 14 patógeno

Los CDC (Morb Mortal Wkly Rep 56(45):1181-1184.2007) infección sistémica en pacientes inmunodeprimidos
publicaron que el análisis de los microorganismos aislados de los
pacientes en formación durante un brote de infección respiratoria Los pacientes inmunodeprimidos corren el riesgo de padecer
febril en la base de la fuerza aérea de Lackland demostró un 63%
infecciones graves por adenovirus, aunque no tanto como de
de adenovirus, y que un 90% de ellos eran adenovirus 14. De los padecer infecciones por virus del herpes. Entre las enferme-
423 casos, 27 fueron ingresados en el hospital por neumonía,
cinco necesitaron un ingreso en la UCI y un paciente falleció. En un
dades producidas por los adenovirus en los inmunodeprimi-
caso similar descrito por CNN (http://www.cnn. dos cabe incluir la neumonía y la hepatitis. La infección se
com/2007/HEALTH/conditions/12/19/killer.cold/index.html), un puede originar a partir de una fuente exógena o endógena
atleta universitario de 18 años de edad desarrolló síntomas (reactivación).
seudogripales con vómitos, escalofríos y fiebre de 39 "C, que
evolucionaron a una neumonía con riesgo vital en días.
El adenovirus responsable de estas infecciones es un mutante del
adenovirus 14, que fue reconocido por primera vez en 1955. Diagnóstico de laboratorio
El adenovirus 14 mutante se ha extendido por todo EE. UU.y
supone un riesgo de sufrir enfermedad grave para los adultos. Para que los resultados del aislamiento del virus sean signifi-
La infección por adenovirus 14 suele producir una infección cativos, deben proceder de un punto o una secreción relevan-
respiratoria benigna en adultos, mientras que los recién nacidos te para los síntomas de la enfermedad. La presencia de ade-
y ancianos tienen un riesgo mayor de evolucionar mal. Aunque la novirus de la garganta de un paciente aquejado de faringitis
mayor parte de las mutaciones del virus ocasionan un virus más suele ser diagnóstico cuando los resultados del laboratorio
débil, pueden aparecer virus más virulentos, que huyen de los
hayan descartado otras causas habituales de faringitis, como
514 anticuerpos o muestran resistencia frente a los antivirales.
Streptococcus pyogeues.
1
 ADENOVIRUS

El análisis directo de la muestra clínica sin aislamiento del la creación de cepas atenuadas (vacunales). Sin embargo, a
virus se emplea para la detección e identificación rápida de pesar de la atenuación lograda por métodos de ingeniería
los adenovirus. Para detectar el tipo y el grupo de virus en las genética, estos virus provocan aún enfermedades graves en
muestras clínicas y los cultivos celulares se puede recurrir a algunas personas.
ios inmunoanálisis, como los análisis de anticuerpos fluores-
centes y análisis de inmunoadsorción unida a enzimas, y las
pruebas genómicas, como distintas modalidades de la reac- Estudio de un caso y preguntas
ción en cadena de la polimerasa y el análisis de sondas de
Un niño de 7 años que está en un campamento de verano se queja
ADN. Es preciso emplear estas técnicas para detectar los de dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, ojos enrojecidos y
serotipos entéricos 40, 41 y 42 de adenovirus, los cuales son cansancio, por lo que se remite a la enfermería. Presenta una
incapaces de crecer en los cultivos celulares habituales. Rara temperatura de 40 "CAI cabo de unas horas, otros compañeros y
vez se utilizan análisis serológicos, excepto con fines epide- algunos monitores acuden a la enfermería con síntomas parecidos.
miológicos o para confirmar el significado de un aislamiento Los síntomas se mantienen a lo largo de 5 a 7 días. Todos los
fecal o de vías respiratorias superiores mediante la identifica- pacientes han nadado en el lago del campamento. Más del 50% de
los participantes en el campamento refiere síntomas similares a los
ción del serotipo implicado.
del caso inicial. El Departamento de Salud Pública estadounidense
La mejor manera de aislar la mayoría de los tipos de adeno- identifica el agente etiológico como adenovirus del serotipo 3.
virus es hacerlo con cultivos celulares derivados de células epi- 1 . ¿Hacia qué síndrome de adenovirus apuntan los síntomas?
telial (p. e}., céJuJai primarias embrionarias de riñón humano,
2 Un brote tan extenso como este indica un origen común para la
líneas continuas (transformadas] como HeLa y las células del
.

Infección. ¿Cuál sería la fuente o fuentes más probables?

carcinoma epidérmico humano). En un plazo de 2 a 20 días, el ¿Cuáles serían las vías de transmisión más probables del virus?
virus provoca una infección lítica con los cuerpos de inclusión 3 . ¿Qué propiedades físicas del virus facilitan su transmisión?
característicos. El aislamiento del virus a partir de un cultivo 4 ¿Qué precauciones deberían tomar los responsables del
celular requiere una media de 6 días. En el examen histológico
.

campamento para evitar nuevos brotes?

se pueden observar las inclusiones intranucleares característi- S ¿Qué muestra o muestras deberla haber utilizado el
cas. Sin embargo, estas inclusiones son poco frecuentes y se
.

Departamento de Salud Pública para identificar el agente

deben distinguir de las producidas por ios citomegalovirus. Infeccioso, y qué análisis serían necesarios para diagnosticar la
Infección?

Tratamiento, prevención y control Bibliografía

Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas
Balows A, Hauslcr W| Jr, Lcnnclte EH: Laboratory Diagnosis of Infeclious
pueden reducir la transmisión de los adenovirus. No se ha Discases: Principies and Practice, vol 2. New York, Springer-Verlag,
aprobado ningún tratamiento frente a una infección por ade- 1988.
novirus. Se han utilizado vacunas orales atenuadas para pre- Benihoud K, Ych P, Perricaudcl M: Adenovirus vectors for gene delivery.
venir las infecciones por adenovirus pertenecientes a los CurrOpin Biotechnol 10:440-447, 1999.
tipos 4 y 7 en el personal militar, pero no se utilizan en la Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applicalions. Chichcsler,
England,\Vilcy,2007.
población civil.
Cohén |, Powderly WG: Infeclious Discases, 2nd ed. Si Louis, Mosby, 2004.
Collicr L. Oxford ): Human Virology, 3rd cd. Oxford, Oxford Univcrsity
Prcss, 2006.
Doerflcr W, Bfthm P: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host
Terapia de sustitución genética
Inlcraclions. (Curr Tbp Microbiol Immunol, vols 272-273). New York:
Los adenovirus se han utilizado y se está considerando su uso Springer, 2003.
en otras aplicaciones de transferencia de genes para el trata- Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
miento de diversas enfermedades humanas, como las inmu- Control of Animal Viruses, 2iid cd. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Ginsberg HS:The Adenoviruses. New York, Plcnum, 1984.
nodeficiencias (p. ej., deficiencia de adenosindesaminasa), la Gorbach SL, Barllett IG, Blacklow NR: Infeclious Discases, 3rd ed.
ibrosis quística, las enfermedades por depósito en lisosomas, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
f

e incluso el cáncer. El virus se inactiva mediante la elimina- Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincoll
ción o la mutación de El y otros genes víricos (p. ej., E2 y E4). Williams8tWilkins,200l.

En el genoma se inserta un gen apropiado que sustituye dicho Mandell GL, Bcnnet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infeclious
ADN y se controla con un promotor adecuado. El vector víri- Diseases,6lh ed. Philadelphia, Churchill Livingslonc, 2003.
Robbins PD, Ghivizzani SC: Viral vectors for gene therapy. Pharmacol Ther
co así creado se puede cultivar en una célula que exprese las 80:35-47.1998.
funciones víricas ausentes (El, E4) y pueda complementar la Strauss ]M, Strauss EG: Viruses and Human Di.sease, 2nd cd. San Diego,
deficiencia del virus y permitir su reproducción. Los adeno- Acadcmic, 2007.
virus de los tipos 4 y 7 se han utilizado más extensamente tras Voylcs BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 MICROBIOLOCfA MÉDICA

nasal, tos, secreción nasal, malestar, fiebre, escalofríos, mial-

gias y cefalea) que pueden persistir entre 3 y 5 días. La fiebre
faringoconjuntival se registra con una mayor frecuencia en
brotes que afectan a niños de más edad.

Enfermedad respiratoria aguda

La enfermedad respiratoria aguda es un síndrome consisten-

te en fiebre, tos, faringitis y adenitis cervical (v. caso clíni-
co 52-1). Por lo general se debe a la infección por los seroti-
pos adenovíricos 4 a 7. La elevada incidencia de la infección
en los reclutas impulsó el desarrollo y la utilización de una
vacuna dirigida frente a estos serotipos.

Otras enfermedades de las vías respiratorias

Los adenovirus provocan síntomas similares al resfriado,

laringitis, laringotraqueobronquitis y bronquiolitis. También Figura 52-6. Conjuntivitis provocada por un adenovirus.
pueden provocar una enfermedad semejante a la tos ferina en
niños y adultos que se caracteriza por una evolución clínica
prolongada y una neumonía vírica verdadera. ojo por un cuerpo extraño, polvo, residuos y similares, existe
riesgo de adquirir esta infección.
Conjuntivitis y queratoconjuntivitis epidémica
Gastroenteritis y diarrea
Los adenovirus originan una conjuntivitis folicular en la que
la mucosa de la conjuntiva palpebral adquiere un aspecto Los adenovirus constituyen la causa principal de la gastroen-
granular o nodular, y ambas conjuntivas (palpebral y bulbar) teritis vírica aguda. Los serotipos 40,41 y 42 del adenovirus
se inflaman (v. figura 52-6). Esta conjuntivitis puede apare- se han agrupado como adenovirus entéricos (grupo F) y
cer esporádicamente o en brotes que se pueden atribuir a una parecen ser los responsables de episodios de diarrea en lac-
fuente común. Las conjuntivitis de las piscinas son un ejem- tantes. Estos adenovirus entéricos no se multiplican en ios
plo bien conocido de una infección por adenovirus a par- mismos cultivos celulares que otros adenovirus, y rara vez
tir de un origen común. La queratoconjuntivitis epidémica prdvocan fiebre o síntomas de vías respiratorias.
puede constituir un riesgo laboral para los trabajadores
industriales. La epidemia más grave de este tipo se registró en Otras enfermedades
el personal que trabajaba en los astilleros de PearI Harbour,
donde provocó más de 10.000 casos en el período compren- Los adenovirus también se han asociado a una enfermedad
dido entre 1941 y 1942. Cuando se produce una irritación del similar a la tos ferina, invaginación en niños pequeños, cisti-
tis hemorrágica aguda con disuria y hematuria en varones
jóvenes, trastornos musculoesqueléticos e infecciones genita-
les y cutáneas.
Caso clínico 52-1. Adenovirus 14 patógeno

Los CDC (Morb Mortal Wkly Rep 56(45):1181-1184.2007) infección sistémica en pacientes inmunodeprimidos
publicaron que el análisis de los microorganismos aislados de los
pacientes en formación durante un brote de infección respiratoria Los pacientes inmunodeprimidos corren el riesgo de padecer
febril en la base de la fuerza aérea de Lackland demostró un 63%
infecciones graves por adenovirus, aunque no tanto como de
de adenovirus, y que un 90% de ellos eran adenovirus 14. De los padecer infecciones por virus del herpes. Entre las enferme-
423 casos, 27 fueron ingresados en el hospital por neumonía,
cinco necesitaron un ingreso en la UCI y un paciente falleció. En un
dades producidas por los adenovirus en los inmunodeprimi-
caso similar descrito por CNN (http://www.cnn. dos cabe incluir la neumonía y la hepatitis. La infección se
com/2007/HEALTH/conditions/12/19/killer.cold/index.html), un puede originar a partir de una fuente exógena o endógena
atleta universitario de 18 años de edad desarrolló síntomas (reactivación).
seudogripales con vómitos, escalofríos y fiebre de 39 "C, que
evolucionaron a una neumonía con riesgo vital en días.
El adenovirus responsable de estas infecciones es un mutante del
adenovirus 14, que fue reconocido por primera vez en 1955. Diagnóstico de laboratorio
El adenovirus 14 mutante se ha extendido por todo EE. UU.y
supone un riesgo de sufrir enfermedad grave para los adultos. Para que los resultados del aislamiento del virus sean signifi-
La infección por adenovirus 14 suele producir una infección cativos, deben proceder de un punto o una secreción relevan-
respiratoria benigna en adultos, mientras que los recién nacidos te para los síntomas de la enfermedad. La presencia de ade-
y ancianos tienen un riesgo mayor de evolucionar mal. Aunque la novirus de la garganta de un paciente aquejado de faringitis
mayor parte de las mutaciones del virus ocasionan un virus más suele ser diagnóstico cuando los resultados del laboratorio
débil, pueden aparecer virus más virulentos, que huyen de los
hayan descartado otras causas habituales de faringitis, como
514 anticuerpos o muestran resistencia frente a los antivirales.
Streptococcus pyogeues.
1
 ADENOVIRUS

El análisis directo de la muestra clínica sin aislamiento del la creación de cepas atenuadas (vacunales). Sin embargo, a
virus se emplea para la detección e identificación rápida de pesar de la atenuación lograda por métodos de ingeniería
los adenovirus. Para detectar el tipo y el grupo de virus en las genética, estos virus provocan aún enfermedades graves en
muestras clínicas y los cultivos celulares se puede recurrir a algunas personas.
ios inmunoanálisis, como los análisis de anticuerpos fluores-
centes y análisis de inmunoadsorción unida a enzimas, y las
pruebas genómicas, como distintas modalidades de la reac- Estudio de un caso y preguntas
ción en cadena de la polimerasa y el análisis de sondas de
Un niño de 7 años que está en un campamento de verano se queja
ADN. Es preciso emplear estas técnicas para detectar los de dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, ojos enrojecidos y
serotipos entéricos 40, 41 y 42 de adenovirus, los cuales son cansancio, por lo que se remite a la enfermería. Presenta una
incapaces de crecer en los cultivos celulares habituales. Rara temperatura de 40 "CAI cabo de unas horas, otros compañeros y
vez se utilizan análisis serológicos, excepto con fines epide- algunos monitores acuden a la enfermería con síntomas parecidos.
miológicos o para confirmar el significado de un aislamiento Los síntomas se mantienen a lo largo de 5 a 7 días. Todos los
fecal o de vías respiratorias superiores mediante la identifica- pacientes han nadado en el lago del campamento. Más del 50% de
los participantes en el campamento refiere síntomas similares a los
ción del serotipo implicado.
del caso inicial. El Departamento de Salud Pública estadounidense
La mejor manera de aislar la mayoría de los tipos de adeno- identifica el agente etiológico como adenovirus del serotipo 3.
virus es hacerlo con cultivos celulares derivados de células epi- 1 . ¿Hacia qué síndrome de adenovirus apuntan los síntomas?
telial (p. e}., céJuJai primarias embrionarias de riñón humano,
2 Un brote tan extenso como este indica un origen común para la
líneas continuas (transformadas] como HeLa y las células del
.

Infección. ¿Cuál sería la fuente o fuentes más probables?

carcinoma epidérmico humano). En un plazo de 2 a 20 días, el ¿Cuáles serían las vías de transmisión más probables del virus?
virus provoca una infección lítica con los cuerpos de inclusión 3 . ¿Qué propiedades físicas del virus facilitan su transmisión?
característicos. El aislamiento del virus a partir de un cultivo 4 ¿Qué precauciones deberían tomar los responsables del
celular requiere una media de 6 días. En el examen histológico
.

campamento para evitar nuevos brotes?

se pueden observar las inclusiones intranucleares característi- S ¿Qué muestra o muestras deberla haber utilizado el
cas. Sin embargo, estas inclusiones son poco frecuentes y se
.

Departamento de Salud Pública para identificar el agente

deben distinguir de las producidas por ios citomegalovirus. Infeccioso, y qué análisis serían necesarios para diagnosticar la
Infección?

Tratamiento, prevención y control Bibliografía

Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas
Balows A, Hauslcr W| Jr, Lcnnclte EH: Laboratory Diagnosis of Infeclious
pueden reducir la transmisión de los adenovirus. No se ha Discases: Principies and Practice, vol 2. New York, Springer-Verlag,
aprobado ningún tratamiento frente a una infección por ade- 1988.
novirus. Se han utilizado vacunas orales atenuadas para pre- Benihoud K, Ych P, Perricaudcl M: Adenovirus vectors for gene delivery.
venir las infecciones por adenovirus pertenecientes a los CurrOpin Biotechnol 10:440-447, 1999.
tipos 4 y 7 en el personal militar, pero no se utilizan en la Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applicalions. Chichcsler,
England,\Vilcy,2007.
población civil.
Cohén |, Powderly WG: Infeclious Discases, 2nd ed. Si Louis, Mosby, 2004.
Collicr L. Oxford ): Human Virology, 3rd cd. Oxford, Oxford Univcrsity
Prcss, 2006.
Doerflcr W, Bfthm P: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host
Terapia de sustitución genética
Inlcraclions. (Curr Tbp Microbiol Immunol, vols 272-273). New York:
Los adenovirus se han utilizado y se está considerando su uso Springer, 2003.
en otras aplicaciones de transferencia de genes para el trata- Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
miento de diversas enfermedades humanas, como las inmu- Control of Animal Viruses, 2iid cd. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Ginsberg HS:The Adenoviruses. New York, Plcnum, 1984.
nodeficiencias (p. ej., deficiencia de adenosindesaminasa), la Gorbach SL, Barllett IG, Blacklow NR: Infeclious Discases, 3rd ed.
ibrosis quística, las enfermedades por depósito en lisosomas, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
f

e incluso el cáncer. El virus se inactiva mediante la elimina- Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincoll
ción o la mutación de El y otros genes víricos (p. ej., E2 y E4). Williams8tWilkins,200l.

En el genoma se inserta un gen apropiado que sustituye dicho Mandell GL, Bcnnet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infeclious
ADN y se controla con un promotor adecuado. El vector víri- Diseases,6lh ed. Philadelphia, Churchill Livingslonc, 2003.
Robbins PD, Ghivizzani SC: Viral vectors for gene therapy. Pharmacol Ther
co así creado se puede cultivar en una célula que exprese las 80:35-47.1998.
funciones víricas ausentes (El, E4) y pueda complementar la Strauss ]M, Strauss EG: Viruses and Human Di.sease, 2nd cd. San Diego,
deficiencia del virus y permitir su reproducción. Los adeno- Acadcmic, 2007.
virus de los tipos 4 y 7 se han utilizado más extensamente tras Voylcs BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 PROTOZOOS SANGUÍNEOS Y TISULARES

tn chinen América del Norte, Central y Sur. La enfermedad humana se

encuentra con más frecuencia en niños de América del Sur y
Central, donde 16-18 millones de personas están infectadas.
Fase infecciosa
Existe correlación directa entre animales salvajes que funcio-
El Iripomasligole se elimina nan como reservorio y la presencia de chinches infectadas
que subsisten en las viviendas del ser humano. Los casos son
r Penelra en
varios lejidos
con las heces de chinche

infrecuentes en EE. UU., puesto que las chinches prefieren

Migra al inleslmo
Enlra en la herida
posterior
anidar en madrigueras de animales y las casas están mejor
9
por picadura v ,

protegidas frente a parásitos que en Sudamérica o Centro-

amcrica.
Se

A ullipli
en el
mlestmo
Enfermedades clínicas
La enfermedad de Chagas puede cursar sin síntomas o
edio bien producir un cuadro agudo o crónico. Uno de los pri-
Los amasligoles en meros síntomas es el desarrollo de un área eritematosa e
lejidos se dividen
\ por fisión Fase epimasligote
indurada en el sitio de la picadura por la chinche, llamada
binaria en el intestino medio chagoma. Muchas veces aparecen después edema y exan-
tema alrededor de los ojos y en el resto de la cara (signo de
I La célula
liberando í
Romaña). La enfermedad es más grave en los niños meno-
res de 5 años, en los que se presenta con frecuencia como
un proceso agudo que afecta al SNC. La infección aguda se
caracteriza también por fiebre, escalofríos, malestar gene-
Fase diagnóstica Ingerido ral, mialgias y astenia. Pueden existir parásitos en la sangre
durante la fase aguda; sin embargo, son escasos en los
Figura 82-14. Ciclo vital de Trypanosoma cruz/. pacientes mayores de 1 año de edad. Es posible la muerte
pocas semanas después de la aparición de la sintomatolo-
gía aguda, aunque el paciente también se puede recuperar
medio extracelular, pueden pasar a un nuevo tejido como o pasar la fase crónica si los organismos proliferan e inva-
amastigotes intracelulares, o bien convertirse en tripo- den el corazón, el hígado, el bazo, el cerebro y los ganglios
mastigotes infecciosos para los redúvidos. Los tripomas- linfáticos.
tigotes ingeridos por el insecto ai alimentarse en el anfi- La enfermedad de Chagas crónica se caracteriza por hepa-
trión humano se convierten en epimastigotes en el toesplenomegalia, miocarditis e hipertrofia del esófago y el
intestino medio por fisión binaria longitudinal. Los orga- colon, como consecuencia de la destrucción de las células
nismos emigran hacia el intestino posterior, se transfor- nerviosas (plexo de Auerbach) y otros tejidos encargados de
man en tripomastigotes metacíclicos y después salen del controlar el tamaño de estos órganos.
redúvido con las heces para iniciar una nueva infección La cardiomegalia y las alteraciones electrocardiográfi-
en otra persona. cas son comunes en los pacientes aquejados de enferme-
dad crónica. La afectación del SNC puede producir
Epidemiología granulomas en el cerebro con formación de quistes y
T cruzi existe de forma generalizada en las chinches de tipo
.
meningoencefalitis. En la enfermedad de Chagas crónica
redúvidos y en un amplio espectro de animales reservorio de la muerte se debe a destrucción tisular de las muchas
áreas invadidas por los organismos, y se producen casos
de muerte súbita por bloqueo cardíaco completo y lesión
cerebral.

Diagnóstico de laboratorio
T cruzi puede ser demostrado en las extensiones sanguí-
.

IL V
. neas finas ygruesas, o en la sangre anticoagulada y con-
centrada a comienzos de la fase aguda. Conforme progre-
9 sa la infección, los organismos dejan el torrente sanguíneo
y es más difícil hallarlos. Las biopsias de ganglios linfáti-
'
rX
'
cos, hígado, bazo o médula ósea pueden mostrar la fase
.
amastigote. Quizá resulten útiles el hemocultivo o la ino-
culación en animales de laboratorio cuando la parasite-
mia es baja. Se dispone de pruebas scrológicas. El xeno-
diagnóstico se emplea mucho en las áreas endémicas. Las
técnicas de ampliación genética, como la reacción en
cadena de la polimerasa, se han empleado para detectar el
Figura 82-15. Amastigotes de T. cruzi en músculo estriado. (Tomado de organismo en la sangre. No se dispone ampliamente de
Ash LR, Oríhel TC: Atlas of Human Parasitotogy, 2nd ed. Chicago, American estas técnicas y no se han adaptado para su uso en zonas
endémicas. 851
Society of Ctinicat Pathotogists. 1984.)
alimentos de origen animal (p. ej., cerdo). La ocratoxina
A (OA) es la molécula más abundante y tóxica de esta clase.
MICOTOXINAS Y M1COTOXICOSIS

Caso clínico 76-2. Stachybotrys y hemorragia pulmonar aguda

I
idiopática
La OA es nefrotóxica, teratogénica, y carcinógena en todos
los animales estudiados. Se ha implicado en casos de nefro- Colín y cois. (Morb Mortal Wkly Rep 5:817-820,2004) describieron
patía y tumores del aparato genitourinario en el cerdo y pue- un estudio sobre hemorragia pulmonar idiopática aguda (HPIA) en
lactantes de Massachusetts. La investigación de los casos de HPIA
de provocar respuestas colinérgicas, como broncoespasmos, ocurridos entre 1993 y 1995 en lactantes en Cleveland, Ohio, indicó
vasodilatación y contracción del músculo liso. que existía asociación entre la HPIA y ser varón, la exposición a las
La ocratoxina se ha relacionado con una enfermedad
levaduras (sobre todo Stachybotrys chartarum), la exposición al
denominada nefropatía endémica de los Balcanes (NEB), humo del tabaco y la falta de lactancia. Sin embargo, revisiones de
una nefritis progresiva crónica observada en poblaciones esta investigación por parte de los CDC demostraron algunas
residentes en zonas limítrofes al río Danubio en Rumania, limitaciones de la metodología y determinaron que no existe
Bulgaria y la antigua Yugoslavia. Asimismo, se ha descrito asociación establecida entre la HPIA y la exposición a levaduras. Se
recomendó que los CDC colaboraran con los oficiales de salud
una elevada incidencia de tumores renales en los sujetos públicos estatales y locales para analizar los futuros casos de HPIA,
aquejados de NEB. La contaminación de los alimentos con sobre todo cuando se produjeran casos agregados. Durante
ocratoxina y la presencia de OA en el suero humano es más diciembre de 2002 y junio de 2003 se produjeron cuatro casos de
frecuente en familias afectadas por NEB y en sujetos con HPIA en lactantes a término en Bostón, Massachusetts. Durante un

tumores del aparato genitourinario que en familias no afec- período de 4 meses, tres de estos lactantes fueron pacientes del
tadas. A pesar de estos indicios, en la enfermedad podrían mismo hospital, que de forma habitual valora un caso de HPIA en
lactantes al año. Los CDC, en colaboración con el Massachusetts
participar diversos factores, como factores genéticos, metales
Department of Public Health, analizaron esta agregación y
pesados y posibles agentes infecciosos ocultos. Aunque gran determinaron que dos de los lactantes tenían la enfermedad de von
parte de los indicios existentes sobre el origen de la NEB Willebrand (EvW), un trastorno hemorrágico hereditario, mientras
apuntan hacia la ocratoxina, los datos publicados no son que otro tenía resultados indeterminados para la EvW. Estos
conduyentes. Independientemente de ello, su nefrotoxicidad hallazgos indican que los lactantes con HPIA pueden tener una
aguda, acción inmunodepresora, y efectos teratogénicos en susceptibilidad genética o adquirida de base que los predispone a la
los animales, junto con su tendencia a conservarse a lo largo hemorragia pulmonar.
Todos los lactantes de este brote se expusieron también
de la cadena alimentaria, son motivo de preocupación y jus- a determinados factores ambientales que podrían haber afectado a
tifican la realización de estudios adicionales.
los pulmones, como el humo del tabaco en el ambiente, partículas
en suspensión (p. ej, polvo de obra) y levaduras. Cladosporium y
Penidllium, las levaduras que con más frecuencia se identificaron
en todos los domicilios, son los géneros de hongos más abundantes
Tricotecenos (v. caso clínico 76-2)
de forma típica en los aires cerrados. El recuento total de esporas de
Los tricotecenos son metabolitos sesquiterpenoides tridcli- hongos en dos de las casas alcanzaron concentraciones asociadas a
f

un aumento del riesgo de enfermedad respiratoria baja y los cuatro

cos producidos por hongos pertenecientes a diversos géneros, lactantes habían recibido tratamiento por una posible Infección
como Fusarium, Myrothecium, Síachybotrys, Trichoderma y respiratoria antes del episodio de hemorragia. Sólo se encontraron
Cephalosporiutu (v. tabla 76-1). Se conocen más de 148 trico- siete esporas de 5. chartarum en un domicilio y una espora aislada
tecenos naturales de los cuales, al menos, 40 son micotoxinas. en otro. Aunque se desconoce el significado exacto del recuento de
Los tricotecenos inhiben distintas etapas de la síntesis de pro- esporas, parece poco probable que los efectos tóxicos y otros
teínas en las células eucariotas. Las micotoxinas más potentes efectos no mediados por IgE para la salud que se han planteado tras
la exposición a 5. chatarum pudieran haber contribuido a estos
de este grupo son la toxina T-2, diacetoxiscirpenol (DAS), casos de HPIA.
desoxinivalenol (vomitoxina) y fusarenon-X. Estas moléculas
aparecen con frecuencia como contaminantes de alimentos y
piensos, y su consumo puede provocar una hemorragia intes-
tinal y vómitos; el contacto directo origina dermatitis. la ingestión de dosis más bajas se traduce en el adelgaza-
Se ha confirmado la denominada intoxicación por cerea- miento y el rechazo de alimentos por parte de los animales
les enmohecidos del ser humano y animales en Japón. Estas de granja.
intoxicaciones se han atribuido a micotoxinas de Fusarium. La toxina T-2 y DAS se han implicado en la enfermedad
Se cree que la toxicosis akakabibyo o enfermedad del moho humana conocida como aleukia tóxica alimentaria (ATA).
rojo se debe a la ingestión de granos contaminados con Fr/jfl- El brote más importante de ATA se registró en Rusia durante
rium gramitiearum (v. tabla 76-1). la Segunda Guerra Mundial. Miles de personas enfermaron
Los tricotecenos mejor estudiados de los generados por el después de consumir grano almacenado durante el invierno
género Fusariuw son la toxina T-2, DAS y desoxinivalenol. y contaminado con Fusarium sporotrichioides y F. pone. La
Entre los síntomas provocados por estas moléculas se enfermedad se desarrolló en varias etapas con una fase inicial
encuentran efectos en casi cualquier sistema orgánico en los de formación de úlceras mucosas y gastroenteritis seguidas de
vertebrados. La toxina T-2 y DAS parecen ser los compuestos pancitopenia, hemorragia nasal, bucal y vaginal; hipotensión
más potentes y ejercen una actividad citotóxica e inmunode- y vértigo. La alta tasa de mortalidad se incrementó en mayor
presora. Originan un amplio abanico de síntomas digestivos, medida como consecuencia de infecciones bacterianas opor-
dermatológicos y neurológicos, al tiempo que producen una tunistas contraídas durante las fases neutropénicas tardías
disminución de la resistencia del anfitrión a la infección por del proceso. Aunque posteriormente se comprobó que las dos
diversos microorganismos. El desoxinivalenol es un conta- especies de Fusarium aisladas a partir de los granos enmohe-
minante frecuente de los granos empleados en los piensos y cidos eran capaces de producir toxina T-2 y otros tricotece-
ocasiona vómitos y diarrea cuando se consume a dosis altas; nos, no se trató de demostrar la presencia de estas micotoxi-
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
alimentos de origen animal (p. ej., cerdo). La ocratoxina
A (OA) es la molécula más abundante y tóxica de esta clase.
MICOTOXINAS Y M1COTOXICOSIS

Caso clínico 76-2. Stachybotrys y hemorragia pulmonar aguda

I
idiopática
La OA es nefrotóxica, teratogénica, y carcinógena en todos
los animales estudiados. Se ha implicado en casos de nefro- Colín y cois. (Morb Mortal Wkly Rep 5:817-820,2004) describieron
patía y tumores del aparato genitourinario en el cerdo y pue- un estudio sobre hemorragia pulmonar idiopática aguda (HPIA) en
lactantes de Massachusetts. La investigación de los casos de HPIA
de provocar respuestas colinérgicas, como broncoespasmos, ocurridos entre 1993 y 1995 en lactantes en Cleveland, Ohio, indicó
vasodilatación y contracción del músculo liso. que existía asociación entre la HPIA y ser varón, la exposición a las
La ocratoxina se ha relacionado con una enfermedad
levaduras (sobre todo Stachybotrys chartarum), la exposición al
denominada nefropatía endémica de los Balcanes (NEB), humo del tabaco y la falta de lactancia. Sin embargo, revisiones de
una nefritis progresiva crónica observada en poblaciones esta investigación por parte de los CDC demostraron algunas
residentes en zonas limítrofes al río Danubio en Rumania, limitaciones de la metodología y determinaron que no existe
Bulgaria y la antigua Yugoslavia. Asimismo, se ha descrito asociación establecida entre la HPIA y la exposición a levaduras. Se
recomendó que los CDC colaboraran con los oficiales de salud
una elevada incidencia de tumores renales en los sujetos públicos estatales y locales para analizar los futuros casos de HPIA,
aquejados de NEB. La contaminación de los alimentos con sobre todo cuando se produjeran casos agregados. Durante
ocratoxina y la presencia de OA en el suero humano es más diciembre de 2002 y junio de 2003 se produjeron cuatro casos de
frecuente en familias afectadas por NEB y en sujetos con HPIA en lactantes a término en Bostón, Massachusetts. Durante un

tumores del aparato genitourinario que en familias no afec- período de 4 meses, tres de estos lactantes fueron pacientes del
tadas. A pesar de estos indicios, en la enfermedad podrían mismo hospital, que de forma habitual valora un caso de HPIA en
lactantes al año. Los CDC, en colaboración con el Massachusetts
participar diversos factores, como factores genéticos, metales
Department of Public Health, analizaron esta agregación y
pesados y posibles agentes infecciosos ocultos. Aunque gran determinaron que dos de los lactantes tenían la enfermedad de von
parte de los indicios existentes sobre el origen de la NEB Willebrand (EvW), un trastorno hemorrágico hereditario, mientras
apuntan hacia la ocratoxina, los datos publicados no son que otro tenía resultados indeterminados para la EvW. Estos
conduyentes. Independientemente de ello, su nefrotoxicidad hallazgos indican que los lactantes con HPIA pueden tener una
aguda, acción inmunodepresora, y efectos teratogénicos en susceptibilidad genética o adquirida de base que los predispone a la
los animales, junto con su tendencia a conservarse a lo largo hemorragia pulmonar.
Todos los lactantes de este brote se expusieron también
de la cadena alimentaria, son motivo de preocupación y jus- a determinados factores ambientales que podrían haber afectado a
tifican la realización de estudios adicionales.
los pulmones, como el humo del tabaco en el ambiente, partículas
en suspensión (p. ej, polvo de obra) y levaduras. Cladosporium y
Penidllium, las levaduras que con más frecuencia se identificaron
en todos los domicilios, son los géneros de hongos más abundantes
Tricotecenos (v. caso clínico 76-2)
de forma típica en los aires cerrados. El recuento total de esporas de
Los tricotecenos son metabolitos sesquiterpenoides tridcli- hongos en dos de las casas alcanzaron concentraciones asociadas a
f

un aumento del riesgo de enfermedad respiratoria baja y los cuatro

cos producidos por hongos pertenecientes a diversos géneros, lactantes habían recibido tratamiento por una posible Infección
como Fusarium, Myrothecium, Síachybotrys, Trichoderma y respiratoria antes del episodio de hemorragia. Sólo se encontraron
Cephalosporiutu (v. tabla 76-1). Se conocen más de 148 trico- siete esporas de 5. chartarum en un domicilio y una espora aislada
tecenos naturales de los cuales, al menos, 40 son micotoxinas. en otro. Aunque se desconoce el significado exacto del recuento de
Los tricotecenos inhiben distintas etapas de la síntesis de pro- esporas, parece poco probable que los efectos tóxicos y otros
teínas en las células eucariotas. Las micotoxinas más potentes efectos no mediados por IgE para la salud que se han planteado tras
la exposición a 5. chatarum pudieran haber contribuido a estos
de este grupo son la toxina T-2, diacetoxiscirpenol (DAS), casos de HPIA.
desoxinivalenol (vomitoxina) y fusarenon-X. Estas moléculas
aparecen con frecuencia como contaminantes de alimentos y
piensos, y su consumo puede provocar una hemorragia intes-
tinal y vómitos; el contacto directo origina dermatitis. la ingestión de dosis más bajas se traduce en el adelgaza-
Se ha confirmado la denominada intoxicación por cerea- miento y el rechazo de alimentos por parte de los animales
les enmohecidos del ser humano y animales en Japón. Estas de granja.
intoxicaciones se han atribuido a micotoxinas de Fusarium. La toxina T-2 y DAS se han implicado en la enfermedad
Se cree que la toxicosis akakabibyo o enfermedad del moho humana conocida como aleukia tóxica alimentaria (ATA).
rojo se debe a la ingestión de granos contaminados con Fr/jfl- El brote más importante de ATA se registró en Rusia durante
rium gramitiearum (v. tabla 76-1). la Segunda Guerra Mundial. Miles de personas enfermaron
Los tricotecenos mejor estudiados de los generados por el después de consumir grano almacenado durante el invierno
género Fusariuw son la toxina T-2, DAS y desoxinivalenol. y contaminado con Fusarium sporotrichioides y F. pone. La
Entre los síntomas provocados por estas moléculas se enfermedad se desarrolló en varias etapas con una fase inicial
encuentran efectos en casi cualquier sistema orgánico en los de formación de úlceras mucosas y gastroenteritis seguidas de
vertebrados. La toxina T-2 y DAS parecen ser los compuestos pancitopenia, hemorragia nasal, bucal y vaginal; hipotensión
más potentes y ejercen una actividad citotóxica e inmunode- y vértigo. La alta tasa de mortalidad se incrementó en mayor
presora. Originan un amplio abanico de síntomas digestivos, medida como consecuencia de infecciones bacterianas opor-
dermatológicos y neurológicos, al tiempo que producen una tunistas contraídas durante las fases neutropénicas tardías
disminución de la resistencia del anfitrión a la infección por del proceso. Aunque posteriormente se comprobó que las dos
diversos microorganismos. El desoxinivalenol es un conta- especies de Fusarium aisladas a partir de los granos enmohe-
minante frecuente de los granos empleados en los piensos y cidos eran capaces de producir toxina T-2 y otros tricotece-
ocasiona vómitos y diarrea cuando se consume a dosis altas; nos, no se trató de demostrar la presencia de estas micotoxi-
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
alimentos de origen animal (p. ej., cerdo). La ocratoxina
A (OA) es la molécula más abundante y tóxica de esta clase.
MICOTOXINAS Y M1COTOXICOSIS

Caso clínico 76-2. Stachybotrys y hemorragia pulmonar aguda

I
idiopática
La OA es nefrotóxica, teratogénica, y carcinógena en todos
los animales estudiados. Se ha implicado en casos de nefro- Colín y cois. (Morb Mortal Wkly Rep 5:817-820,2004) describieron
patía y tumores del aparato genitourinario en el cerdo y pue- un estudio sobre hemorragia pulmonar idiopática aguda (HPIA) en
lactantes de Massachusetts. La investigación de los casos de HPIA
de provocar respuestas colinérgicas, como broncoespasmos, ocurridos entre 1993 y 1995 en lactantes en Cleveland, Ohio, indicó
vasodilatación y contracción del músculo liso. que existía asociación entre la HPIA y ser varón, la exposición a las
La ocratoxina se ha relacionado con una enfermedad
levaduras (sobre todo Stachybotrys chartarum), la exposición al
denominada nefropatía endémica de los Balcanes (NEB), humo del tabaco y la falta de lactancia. Sin embargo, revisiones de
una nefritis progresiva crónica observada en poblaciones esta investigación por parte de los CDC demostraron algunas
residentes en zonas limítrofes al río Danubio en Rumania, limitaciones de la metodología y determinaron que no existe
Bulgaria y la antigua Yugoslavia. Asimismo, se ha descrito asociación establecida entre la HPIA y la exposición a levaduras. Se
recomendó que los CDC colaboraran con los oficiales de salud
una elevada incidencia de tumores renales en los sujetos públicos estatales y locales para analizar los futuros casos de HPIA,
aquejados de NEB. La contaminación de los alimentos con sobre todo cuando se produjeran casos agregados. Durante
ocratoxina y la presencia de OA en el suero humano es más diciembre de 2002 y junio de 2003 se produjeron cuatro casos de
frecuente en familias afectadas por NEB y en sujetos con HPIA en lactantes a término en Bostón, Massachusetts. Durante un

tumores del aparato genitourinario que en familias no afec- período de 4 meses, tres de estos lactantes fueron pacientes del
tadas. A pesar de estos indicios, en la enfermedad podrían mismo hospital, que de forma habitual valora un caso de HPIA en
lactantes al año. Los CDC, en colaboración con el Massachusetts
participar diversos factores, como factores genéticos, metales
Department of Public Health, analizaron esta agregación y
pesados y posibles agentes infecciosos ocultos. Aunque gran determinaron que dos de los lactantes tenían la enfermedad de von
parte de los indicios existentes sobre el origen de la NEB Willebrand (EvW), un trastorno hemorrágico hereditario, mientras
apuntan hacia la ocratoxina, los datos publicados no son que otro tenía resultados indeterminados para la EvW. Estos
conduyentes. Independientemente de ello, su nefrotoxicidad hallazgos indican que los lactantes con HPIA pueden tener una
aguda, acción inmunodepresora, y efectos teratogénicos en susceptibilidad genética o adquirida de base que los predispone a la
los animales, junto con su tendencia a conservarse a lo largo hemorragia pulmonar.
Todos los lactantes de este brote se expusieron también
de la cadena alimentaria, son motivo de preocupación y jus- a determinados factores ambientales que podrían haber afectado a
tifican la realización de estudios adicionales.
los pulmones, como el humo del tabaco en el ambiente, partículas
en suspensión (p. ej, polvo de obra) y levaduras. Cladosporium y
Penidllium, las levaduras que con más frecuencia se identificaron
en todos los domicilios, son los géneros de hongos más abundantes
Tricotecenos (v. caso clínico 76-2)
de forma típica en los aires cerrados. El recuento total de esporas de
Los tricotecenos son metabolitos sesquiterpenoides tridcli- hongos en dos de las casas alcanzaron concentraciones asociadas a
f

un aumento del riesgo de enfermedad respiratoria baja y los cuatro

cos producidos por hongos pertenecientes a diversos géneros, lactantes habían recibido tratamiento por una posible Infección
como Fusarium, Myrothecium, Síachybotrys, Trichoderma y respiratoria antes del episodio de hemorragia. Sólo se encontraron
Cephalosporiutu (v. tabla 76-1). Se conocen más de 148 trico- siete esporas de 5. chartarum en un domicilio y una espora aislada
tecenos naturales de los cuales, al menos, 40 son micotoxinas. en otro. Aunque se desconoce el significado exacto del recuento de
Los tricotecenos inhiben distintas etapas de la síntesis de pro- esporas, parece poco probable que los efectos tóxicos y otros
teínas en las células eucariotas. Las micotoxinas más potentes efectos no mediados por IgE para la salud que se han planteado tras
la exposición a 5. chatarum pudieran haber contribuido a estos
de este grupo son la toxina T-2, diacetoxiscirpenol (DAS), casos de HPIA.
desoxinivalenol (vomitoxina) y fusarenon-X. Estas moléculas
aparecen con frecuencia como contaminantes de alimentos y
piensos, y su consumo puede provocar una hemorragia intes-
tinal y vómitos; el contacto directo origina dermatitis. la ingestión de dosis más bajas se traduce en el adelgaza-
Se ha confirmado la denominada intoxicación por cerea- miento y el rechazo de alimentos por parte de los animales
les enmohecidos del ser humano y animales en Japón. Estas de granja.
intoxicaciones se han atribuido a micotoxinas de Fusarium. La toxina T-2 y DAS se han implicado en la enfermedad
Se cree que la toxicosis akakabibyo o enfermedad del moho humana conocida como aleukia tóxica alimentaria (ATA).
rojo se debe a la ingestión de granos contaminados con Fr/jfl- El brote más importante de ATA se registró en Rusia durante
rium gramitiearum (v. tabla 76-1). la Segunda Guerra Mundial. Miles de personas enfermaron
Los tricotecenos mejor estudiados de los generados por el después de consumir grano almacenado durante el invierno
género Fusariuw son la toxina T-2, DAS y desoxinivalenol. y contaminado con Fusarium sporotrichioides y F. pone. La
Entre los síntomas provocados por estas moléculas se enfermedad se desarrolló en varias etapas con una fase inicial
encuentran efectos en casi cualquier sistema orgánico en los de formación de úlceras mucosas y gastroenteritis seguidas de
vertebrados. La toxina T-2 y DAS parecen ser los compuestos pancitopenia, hemorragia nasal, bucal y vaginal; hipotensión
más potentes y ejercen una actividad citotóxica e inmunode- y vértigo. La alta tasa de mortalidad se incrementó en mayor
presora. Originan un amplio abanico de síntomas digestivos, medida como consecuencia de infecciones bacterianas opor-
dermatológicos y neurológicos, al tiempo que producen una tunistas contraídas durante las fases neutropénicas tardías
disminución de la resistencia del anfitrión a la infección por del proceso. Aunque posteriormente se comprobó que las dos
diversos microorganismos. El desoxinivalenol es un conta- especies de Fusarium aisladas a partir de los granos enmohe-
minante frecuente de los granos empleados en los piensos y cidos eran capaces de producir toxina T-2 y otros tricotece-
ocasiona vómitos y diarrea cuando se consume a dosis altas; nos, no se trató de demostrar la presencia de estas micotoxi-
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
alimentos de origen animal (p. ej., cerdo). La ocratoxina
A (OA) es la molécula más abundante y tóxica de esta clase.
MICOTOXINAS Y M1COTOXICOSIS

Caso clínico 76-2. Stachybotrys y hemorragia pulmonar aguda

I
idiopática
La OA es nefrotóxica, teratogénica, y carcinógena en todos
los animales estudiados. Se ha implicado en casos de nefro- Colín y cois. (Morb Mortal Wkly Rep 5:817-820,2004) describieron
patía y tumores del aparato genitourinario en el cerdo y pue- un estudio sobre hemorragia pulmonar idiopática aguda (HPIA) en
lactantes de Massachusetts. La investigación de los casos de HPIA
de provocar respuestas colinérgicas, como broncoespasmos, ocurridos entre 1993 y 1995 en lactantes en Cleveland, Ohio, indicó
vasodilatación y contracción del músculo liso. que existía asociación entre la HPIA y ser varón, la exposición a las
La ocratoxina se ha relacionado con una enfermedad
levaduras (sobre todo Stachybotrys chartarum), la exposición al
denominada nefropatía endémica de los Balcanes (NEB), humo del tabaco y la falta de lactancia. Sin embargo, revisiones de
una nefritis progresiva crónica observada en poblaciones esta investigación por parte de los CDC demostraron algunas
residentes en zonas limítrofes al río Danubio en Rumania, limitaciones de la metodología y determinaron que no existe
Bulgaria y la antigua Yugoslavia. Asimismo, se ha descrito asociación establecida entre la HPIA y la exposición a levaduras. Se
recomendó que los CDC colaboraran con los oficiales de salud
una elevada incidencia de tumores renales en los sujetos públicos estatales y locales para analizar los futuros casos de HPIA,
aquejados de NEB. La contaminación de los alimentos con sobre todo cuando se produjeran casos agregados. Durante
ocratoxina y la presencia de OA en el suero humano es más diciembre de 2002 y junio de 2003 se produjeron cuatro casos de
frecuente en familias afectadas por NEB y en sujetos con HPIA en lactantes a término en Bostón, Massachusetts. Durante un

tumores del aparato genitourinario que en familias no afec- período de 4 meses, tres de estos lactantes fueron pacientes del
tadas. A pesar de estos indicios, en la enfermedad podrían mismo hospital, que de forma habitual valora un caso de HPIA en
lactantes al año. Los CDC, en colaboración con el Massachusetts
participar diversos factores, como factores genéticos, metales
Department of Public Health, analizaron esta agregación y
pesados y posibles agentes infecciosos ocultos. Aunque gran determinaron que dos de los lactantes tenían la enfermedad de von
parte de los indicios existentes sobre el origen de la NEB Willebrand (EvW), un trastorno hemorrágico hereditario, mientras
apuntan hacia la ocratoxina, los datos publicados no son que otro tenía resultados indeterminados para la EvW. Estos
conduyentes. Independientemente de ello, su nefrotoxicidad hallazgos indican que los lactantes con HPIA pueden tener una
aguda, acción inmunodepresora, y efectos teratogénicos en susceptibilidad genética o adquirida de base que los predispone a la
los animales, junto con su tendencia a conservarse a lo largo hemorragia pulmonar.
Todos los lactantes de este brote se expusieron también
de la cadena alimentaria, son motivo de preocupación y jus- a determinados factores ambientales que podrían haber afectado a
tifican la realización de estudios adicionales.
los pulmones, como el humo del tabaco en el ambiente, partículas
en suspensión (p. ej, polvo de obra) y levaduras. Cladosporium y
Penidllium, las levaduras que con más frecuencia se identificaron
en todos los domicilios, son los géneros de hongos más abundantes
Tricotecenos (v. caso clínico 76-2)
de forma típica en los aires cerrados. El recuento total de esporas de
Los tricotecenos son metabolitos sesquiterpenoides tridcli- hongos en dos de las casas alcanzaron concentraciones asociadas a
f

un aumento del riesgo de enfermedad respiratoria baja y los cuatro

cos producidos por hongos pertenecientes a diversos géneros, lactantes habían recibido tratamiento por una posible Infección
como Fusarium, Myrothecium, Síachybotrys, Trichoderma y respiratoria antes del episodio de hemorragia. Sólo se encontraron
Cephalosporiutu (v. tabla 76-1). Se conocen más de 148 trico- siete esporas de 5. chartarum en un domicilio y una espora aislada
tecenos naturales de los cuales, al menos, 40 son micotoxinas. en otro. Aunque se desconoce el significado exacto del recuento de
Los tricotecenos inhiben distintas etapas de la síntesis de pro- esporas, parece poco probable que los efectos tóxicos y otros
teínas en las células eucariotas. Las micotoxinas más potentes efectos no mediados por IgE para la salud que se han planteado tras
la exposición a 5. chatarum pudieran haber contribuido a estos
de este grupo son la toxina T-2, diacetoxiscirpenol (DAS), casos de HPIA.
desoxinivalenol (vomitoxina) y fusarenon-X. Estas moléculas
aparecen con frecuencia como contaminantes de alimentos y
piensos, y su consumo puede provocar una hemorragia intes-
tinal y vómitos; el contacto directo origina dermatitis. la ingestión de dosis más bajas se traduce en el adelgaza-
Se ha confirmado la denominada intoxicación por cerea- miento y el rechazo de alimentos por parte de los animales
les enmohecidos del ser humano y animales en Japón. Estas de granja.
intoxicaciones se han atribuido a micotoxinas de Fusarium. La toxina T-2 y DAS se han implicado en la enfermedad
Se cree que la toxicosis akakabibyo o enfermedad del moho humana conocida como aleukia tóxica alimentaria (ATA).
rojo se debe a la ingestión de granos contaminados con Fr/jfl- El brote más importante de ATA se registró en Rusia durante
rium gramitiearum (v. tabla 76-1). la Segunda Guerra Mundial. Miles de personas enfermaron
Los tricotecenos mejor estudiados de los generados por el después de consumir grano almacenado durante el invierno
género Fusariuw son la toxina T-2, DAS y desoxinivalenol. y contaminado con Fusarium sporotrichioides y F. pone. La
Entre los síntomas provocados por estas moléculas se enfermedad se desarrolló en varias etapas con una fase inicial
encuentran efectos en casi cualquier sistema orgánico en los de formación de úlceras mucosas y gastroenteritis seguidas de
vertebrados. La toxina T-2 y DAS parecen ser los compuestos pancitopenia, hemorragia nasal, bucal y vaginal; hipotensión
más potentes y ejercen una actividad citotóxica e inmunode- y vértigo. La alta tasa de mortalidad se incrementó en mayor
presora. Originan un amplio abanico de síntomas digestivos, medida como consecuencia de infecciones bacterianas opor-
dermatológicos y neurológicos, al tiempo que producen una tunistas contraídas durante las fases neutropénicas tardías
disminución de la resistencia del anfitrión a la infección por del proceso. Aunque posteriormente se comprobó que las dos
diversos microorganismos. El desoxinivalenol es un conta- especies de Fusarium aisladas a partir de los granos enmohe-
minante frecuente de los granos empleados en los piensos y cidos eran capaces de producir toxina T-2 y otros tricotece-
ocasiona vómitos y diarrea cuando se consume a dosis altas; nos, no se trató de demostrar la presencia de estas micotoxi-
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Una mujer embarazada aquejada de una infección genital Cuadro 53-6. Mecanismos patogénicos del virus varicela zóster (WZ)
i por VHS activa o que esté diseminando el virus de forma
asintomática a través de la vagina puede transmitir el VHS al La replicación inicial se produce en las vías respiratorias.
recién nacido al término de la gestación cuando el parto ten- El WZ infecta las células epiteliales, fibroblastos, linfocitos! y
neuronas.
ga lugar por vía vaginal. Esta transmisión se puede evitar por
medio de una cesárea. El WZ puede formar sincitios y extenderse directamente de célula
a célula.
Actualmente no existe ninguna vacuna frente al VHS. Sin El virus se extiende mediante viremia, alcanzando la piel y
embargo, se están desarrollando vacunas inactivadas, de provocando lesiones en oleadas sucesivas.
subunidades, híbridos del virus de la vaccinia y vacunas de El WZ puede evadir la eliminación por los anticuerpos: para
ADN para evitar el contagio del virus o para tratar indivi- controlar la infección es esencial la respuesta inmunitaria
duos infectados. Se está utilizando la glucoproteína D en mediada por células. En los individuos inmunodeficientes puede
diversas vacunas de subunidades. Se están desarrollando aparecer un cuadro diseminado potencialmente mortaL
El virus establece una infección latente en las neuronas, normalmente
vacunas de ciclo único incapaces de producir infección de los ganglios de la raíz dorsal y los nervios craneales.
(D1SC) que utilizan virus vivos mutantes defectuosos que El herpes zóster es una enfermedad recurrente; es el resultado de la
carecen de algunos genes esenciales. Tras su administración, replicación del virus a lo largo de todo el dermatoma.
el virus vacunal genera viriones no infectantes. El herpes zóster puede ser el resultado de la depresión de la
inmunidad mediada por células y otros mecanismos de
activación vírica.

Virus varicela zóster

El WZ origina la entidad conocida como varicela, y cuando

Vías
Hígado, bazo,
recurre provoca herpes zóster o zona. El WZ comparte Gotas Linfáticas j > sistema
muchos rasgos con el VHS, como: 1) su capacidad para esta- respiratorias reticuloendotelíal
blecer infecciones latentes en las neuronas e infecciones
recurrentes; 2) la importancia de la inmunidad celular para * Fiebre,
controlar y evitar una infección grave, y 3) la presencia de <
-
malestar,
cefaleas
lesiones vesiculares características. Al igual que el VHS, el WZ
codifica una timidina cinasa y es sensible a los fármacos anti-
víricos. A diferencia del VHS, el WZ se disemina predomi- V
nantemente por vía respiratoria. La viremia se produce tras
la replicación local del virus en el vías respiratorias, lo que da Progresión de las vesículas Membrana
lugar a la formación de lesiones cutáneas por todo el cuerpo. Mácufós-Pápulas-«-Vesículas | Piel | mucosa
- Pústulas- Costras

Estructura y replicación

El WZ posee el genoma más pequeño de los virus herpes Latencia

humanos. El WZ se replica de manera semejante, aunque más en las
lenta y en un número menor de tipos celulares que el VHS. Los neuronas

fibroblastos diploides humanos in vitro y los linfocitos T acti-

Figura 53-8. Mecanismo de diseminación del virus varicela zóster (WZ)
vados, las células epiteliales y epidérmicas in vivo, toleran la en el interior del organismo. Inicialmente el WZ infecta las vías
replicación productiva del WZ. El WZ establece infecciones respiratorias y los linfocitos T y posteriormente por la viremia asociada a
latentes en las neuronas, al igual que el VHS; sin embargo, a células hacia la piel.
diferencia de este último, sintetiza varios ARN víricos y proteí-
nas víricas específicas que se pueden detectar en las células.
Replicación viral
Patogenia e inmunidad en los ganglios Replicación viral
linfáticos en el hígado bazo,
,

regionales otros órganos

El WZ se adquiere fundamentalmente por inhalación y la Infección de la
Infección I piel y aspecto de
infección primaria se inicia en la mucosa de las vías respira- de ta mucosa -,
1
Viremia Viremia erupción vesicular
torias. El virus progresa a través del torrente circulatorio y el del tracto primaria secundaria
sistema linfático hasta alcanzar las células del sistema reticu- respiratorio [ b7e|
;
loendotelial (v. cuadro 53-6 y figuras 53-8 y 53-9). Se produ- superior
ce una viremia secundaria al cabo de 11 a 13 días y el virus se t t
extiende por todo cuerpo y hasta la piel. El virus infecta a los Días
linfocitos T y estas células pueden alojarse en la piel y trans- r i i i
~

rT I n r t i r i
0 5 10 15 20
portar el virus a las células epiteliales cutáneas. El virus supe-
ra la inhibición por el interferón alfa y se producen vesículas Período de incubación Período

en la piel. El virus mantiene su asociación a las células y se 1 _

J contagioso
transmite por interacción intercelular, salvo en el caso de las Figura 53-9. Evolución cronológica de la varicela. La evolución en los
células epiteliales diferenciadas del pulmón y los queratino- niños pequeños, que es la que se presenta en esta figura, generalmente es
citos de las lesiones cutáneas, las cuales pueden liberar partí- más corta y menos grave que en los adultos.
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

El exantema se disemina a lo largo de todo el organismo, prueba de anticuerpos fluorescentes directos frente al antígeno
siendo más grave en el tronco que en las extremidades. Su de membrana (FAMA) con el fin de detectar antígenos de
. presencia en el cuero cabelludo la diferencia de otras enfer- membrana en raspados de lesiones cutáneas o muestras
medades exantémicas. Las lesiones son pruriginosas y provo- de biopsia. La detección del antígeno y la prueba PCR son
can un rascado por parte del paciente que puede facilitar la métodos sensibles para el diagnóstico de la infección por WZ.
infección bacteriana secundaria y la formación de cicatrices.
Las lesiones de las membranas mucosas acostumbran a apa- Aislamiento del virus

recer en boca, conjuntiva y vagina. Es difícil aislar el WZ en cultivos celulares debido a su labi-
La infección primaria suele ser más grave en los adultos que lidad durante el transporte al laboratorio y su deficiente
los niños. La neumonía intersticial puede afectar a una pro- replicación en condiciones in vitro. Los cultivos del material
porción comprendida entre el 20% y el 30% de los pacientes procedente de lesiones cutáneas cubiertas por costras (5 o
adultos y puede llegar a ser mortal. La neumonía se debe a las más días tras el inicio) acostumbran a arrojar resultados
reacciones inflamatorias en el punto inicial de la infección. negativos para este virus. Los fibroblastos diploides humanos
Como se ha dicho antes, el herpes zóster (zóster significa pueden tolerar la replicación del WZ y presentan unos ECP
cinturóu o faja) es una recurrencia de una infección latente similares a los que se observan en las células infectadas por
por varicela adquirida por el paciente en un momento ante- VHS, si bien su aparición requiere un período de incubación
rior de su vida. Normalmente, la aparición de las lesiones más prolongado.
similares a la viruela va precedida de dolor intenso en el área
inervada por el nervio. El exantema acostumbra a estar limi- Serología
tado a un dermatoma y se parece al de la varicela (v. igu- Los análisis serológicos de detección de anticuerpos frente al
ra 53-11). Hasta en el 30% de los pacientes mayores de f WZ se utilizan para investigar la inmunidad de un sujeto
65 años que padecen un herpes zóster se desarrolla un sín- frente al virus. Sin embargo, normalmente las concentracio-
drome de dolor crónico denominado neuralgia postherpé- nes de anticuerpos son bajas, por lo que es preciso recurrir a
tica que puede persistir durante meses o años. análisis más sensibles, como el análisis de inmunofluorescen-
La infección por WZ en pacientes inmunodeprimidos o cia y el análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA)
recién nacidos puede dar lugar a una entidad grave, progre- para lograr detectarlos. En los individuos que presentan un
siva y potencialmente mortal. Los trastornos de la inmunidad herpes zóster se puede detectar un incremento significativo
celular en estos pacientes incrementan el riesgo de disemina- de la concentración de anticuerpos.
ción del virus hasta los pulmones, el cerebro y el hígado, lo
que puede ser mortal. La enfermedad puede aparecer como Tratamiento, prevención y control
respuesta a un contacto primario con la varicela, o bien debi-
do a una enfermedad recurrente. El tratamiento puede ser adecuado en los pacientes adultos e
inmunodeprimidos con infecciones por WZ, así como en
Diagnóstico de laboratorio los sujetos con un herpes zóster, pero no suele ser necesario
para los niños con varicela. Se ha aprobado la administración
Citología de ACV, famciclovir y valaciclovir en el tratamiento de las
Los ECP de las células infectadas por WZ son similares a los infecciones por WZ. La polimerasa de ADN del WZ es
que se observan en las células infectadas por VHS, y se pueden mucho menos sensible al tratamiento con ACV que la enzima
detectar inclusiones intranucleares de Cowdry de tipo A y sin- del VHS, por lo que se necesitan unas dosis más elevadas de
citios. Estas células pueden aparecer en las lesiones cutáneas, ACV o bien la administración de famciclovir o valaciclovir
las muestras respiratorias o las muestras de biopsia. Los sinci- como consecuencia de sus mejores características farmacodi-
tios también se pueden apreciar en los frotis de Tzank de ras- námicas (v. cuadro 53-5). No existe ningún tratamiento
pados de la base de una vesícula. También se puede utilizar una satisfactorio, aunque los analgésicos y otros calmantes, los
anestésicos tópicos, o la crema de capsacina pueden aliviar en
cierta medida la neuralgia postherpética que aparece con
posterioridad a un episodio de herpes zóster.
Al igual que en el caso de otros virus respiratorios, resulta
difícil limitar la transmisión del WZ. Puesto que la infección
por WZ en los niños suele ser moderada e induce una inmu-
nidad para toda la vida, a menudo se recomienda el contacto
de los niños con el WZ cuando son pequeños. Sin embargo,
las personas de alto riesgo (p. ej., niños inmunodeprimidos)
se deben proteger frente al contacto con este patógeno.
Los pacientes inmunodeprimidos susceptibles de presentar
una enfermedad grave se pueden proteger de esta mediante la
administración de la inmunoglobulina frente a la varicela zós-
ter (VZIG). La VZIG se prepara al mezclar plasma procedente
de individuos seropositivos. La profilaxis con VZIG puede evi-
tar la diseminación virémica capaz de producir enfermedad,
aunque carece de eficacia como tratamiento para pacientes que
528
Figura 53-11. Herpes zóster («zona») en un dermatoma torácico. presentan una varicela activa o un herpes zóster activo.
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 53-13. Resúmenes clínicos

Inicio brusc» de Sin fiebre Recuperación
Incubación w FIEBRE w APARECE w
VHH6 - 4 7dias
.

ELEVADA EL omn|¡caci0nes
c0mPllcacl0nes
Herpes bucal primario: un niño de 5 años presenta un exantema (39,5-40,5 "C) EXANTEMA
ulcerativo con vesículas alrededor de la boca. También existen 4dfas

vesículas y úlceras en el interior de la cavidad bucal. Los Figura 53-18. Evolución cronológica del exantema súbito (roséola)
resultados de un frotis de Tzanck ponen de manifiesto la provocado por el virus herpes humano 6 (VHH6). Compare esta
presencia de células gigantes multinucleadas (sincitios) y de sintomatologla y esta evolución cronológica con los del eritema infeccioso
cuerpos de inclusión de Cowdry de tipo A. Las lesiones asociado al parvovirus B19 (v. capítulo 56).
desaparecen después de 18 días.
Herpes bucal recurrente: un estudiante de medicina de 22 años de
edad en periodo de exámenes siente una punzada en el borde latente de los linfocitos T que dura toda la vida. Aunque sue-
carmesí del labio y 24 horas más tarde presenta una única lesión le tener un comportamiento benigno, el VHH-6 es la causa
vesicular en dicha localización.
más frecuente de convulsiones febriles durante la infancia
Infección genital recurrente por VHS: una mujer de 32 años de edad
(6-24 meses de edad).
sexualmente activa presenta un episodio recurrente de lesiones
vaginales con dolor, prurito, disuria y síntomas sistémicos El VHH6 también puede provocar un síndrome de mono-
48 horas después de haber estado expuesta a luz UV mientras nucleosis y linfadenopatía en adultos, y puede ser un cofactor
esquiaba. Las lesiones desaparecen en el plazo de 8 días. Los de la patogenia del SIDA. Igual que sucede con CMV, el VHH6
resultados de un frotis de Papanicolau revelan la presencia de se puede reactivar en los pacientes trasplantados y contribuir
células gigantes multinucleadas (sincitios) y de cuerpos de al rechazo del injerto. El VHH6 se ha asociado también a la
inclusión de Cowdry de tipo A.
esclerosis múltiple y al síndrome de fatiga crónica.
Encefalitis por VHS: un paciente presenta síntomas neurológicos
focales y convulsiones. Los resultados de una resonancia
magnética muestran la destrucción de un lóbulo temporal. Se
detecta la presencia de eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo, y
Otros virus herpes humanos
la reacción en cadena de la polimerasa arroja resultados positivos
para ADN de origen vírico.
Virus herpes humano 8 (Virus herpes
Virus de la varícela-zóster asociado al sarcoma de Kaposi)
Varicela: un niño de 5 años presenta fiebre y un exantema Se descubrieron secuencias de ADN del VHH8 en muestras
maculopapuloso en el abdomen 14 días después de pasar un rato de biopsia de un sarcoma de Kaposi, linfoma primario de
con su primo, el cual también desarrolló un exantema semejante. efusión (un tipo infrecuente de linfoma de linfocitos B) y la
A lo largo de los 3 a 5 días siguientes aparecieron erupciones enfermedad multicéntrica de Cnstleman mediante un aná-
sucesivas de lesiones y el exantema se diseminó en sentido
periférico. lisis p or PCR. El sarcoma de Kaposi es una de las enfermeda-
Zóster: una mujer de 65 años de edad presenta un cinturón de des oportunistas características asociadas al SIDA. El análisis
vesículas a lo largo del dermatoma torácico y refiere dolor de secuencias genómicas demostró que se trataba de un nue-
intenso localizado en dicha región. vo virus que pertenecía a Gammahcrpesvirinae. Como en el
Virus de Epstein-Barr
caso del VEB, los linfocitos B constituyen la principal diana
del VHH8, aunque también puede infectar un número limi-
Mononucleosis infecciosa: un estudiante universitario de 23 años tado de células endoteliales, monocitos, células epiteliales y
presenta malestar, fatiga, fiebre, inflamación glándular.y células nerviosas sensoriales. En los tumores del sarcoma de
faringitis. Tras recibir un tratamiento empírico con ampicllina Kaposi, el virus se localiza en el interior de las células endo-
para el dolor de garganta, desarrolló un exantema. Se detectó la teliales fusiformes.
presencia de anticuerpos heterófilos y linfocitos atípleos en las
muestras séricas. El VHH8 codifica diversas proteínas que presentan homo-
logía con las proteínas humanas que estimulan el crecimien-
Cltomegalovirus to y evitan la apoptosis de las células infectadas y las que las
Enfermedad congénita por CMV: un neonato presenta microcefalia,
rodean. Entre estas proteínas se incluyen un homólogo de la
hepatoesplenomegalia y exantema. El estudio radiológico revela interleucina-6 (crecimiento y antiapoptosis), un análogo
calcificación intracerebral. La madre presentó una sintomatologla Bcl-2 (antiapoptosis), quimiocinas y un receptor de quimio-
semejante a la mononucleosis durante el tercer trimestre del cinas. Estas proteínas pueden estimular la proliferación y el
embarazo. desarrollo de células poligonales del sarcoma de Kaposi en los
Virus herpes humano 6
pacientes con SIDA y otras enfermedades. El ADN del VHH8
está presente y se encuentra adherido a los linfocitos de san-
Roséola (exantema súbito): en un niño de 4 años apareció fiebre de gre periférica, casi siempre a linfocitos B, en aproximada-
comienzo súbito que se mantuvo a lo largo de 3 días y mente el 10% de las personas inmunocompetentes. El VHH8
repetinamente desapareció. Dos días después, se formó un se distribuye en determinadas áreas geográficas (Italia, Gre-
exantema maculopapuloso en el tronco que se diseminó a otras
cia, África) y en los pacientes con SIDA. Probablemente, el
regiones del organismo.
virus origine una enfermedad de transmisión sexual, aunque
es posible que se pueda contagiar por otros medios.
Los virus herpes del simio (virus B) (subfamilia Alfaher-
o la activación de una hipersensibilidad retardada de los lin- pesvirinae, el homólogo del VHS en los simios) son intrínse-
focitos T en la piel podría ser la causa del exantema. La enfer- cos de los monos de Asia. El virus se transmite al ser humano
medad se controla de manera eficaz y se elimina mediante la por mordeduras de los monos, por la saliva o incluso por los
inmunidad celular, pero el virus establece una infección tejidos y las células utilizados con frecuencia en los labóralo-
i
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Los recién nacidos también pueden adquirir el CMV tas. La colitis o la esofagit is por CMV pueden afectar hasta al
1 mediante transfusiones de sangre. Un 13,5% de los lactantes
seronegativos expuestos a sangre de donantes seropositivos
10% de los pacientes aquejados de SIDA. La esofagitis por
CMV puede parecerse a la esofagitis por Candida. Un peque-
adquiere la infección por CMV a lo largo del período posnatal ño porcentaje de los pacientes inmunodeprimidos puede
inmediato. En los recién nacidos prematuros puede darse una padecer una infección gastrointestinal por CMV Los pacien-
infección clínica significativa, con neumonía y hepatitis, cuan- tes con colitis por CMV acostumbran a presentar diarrea,
do se exponen al CMV mediante transfusiones de sangre. adelgazamiento, anorexia y fiebre.
El CMV también es responsable del fracaso de un gran
Infección en niños y adultos número de trasplantes de riñón. Esto puede ser consecuen-
Tan sólo un 10% al 15% de los adolescentes está infectados por cia de la replicación del virus en el injerto tras su reactivación
CMV, pero su número aumenta hasta el 50% al 85% de los adul- en el riñón trasplantado o a la infección del receptor.
tos estadounidenses a los 40 años de edad. El CMV es más pre-
valente en la población de zonas desfavorecidas desde el punto Diagnóstico de laboratorio
de vista socioeconómico que subsisten en condiciones de haci-
namiento, así como en los habitantes de los países en vías de Histología
desarrollo. El CMV es una enfermedad de transmisión sexual. La característica histológica distintiva de la infección por
El título de CMV en el semen es el más elevado de todas las CMV es la célula citomegálica, la cual es una célula aumen-
secreciones corporales. Alrededor de un 40% de las mujeres que tada de tamaño (25 a 35 mm de diámetro) que contiene un
acuden a clínicas especializadas en enfermedades de transmisión cuerpo de inclusión intranuclearbasófilo central denso, un
sexual ha contraído recientemente la infección por este virus. «ojo de búho» (v. tabla 53-7; figura 53-17). Estas células
A pesar de que la mayoría de infecciones por CMV adquiri- infectadas se pueden encontrar en cualquier tejido del cuer-
das durante la edad adulta joven son asintomáticas, los pacien- po y en la orina, y se cree que su origen es epitelial. Las inclu-
tes pueden presentar un síndrome de mononucleosis heteró-
fila negativa. Los síntomas de la enfermedad por CMV son
similares a los de la infección por VEB, pero con una faringitis Tabla 53-7. Pruebas de laboratorio para diagnosticar una infección
y linfadenopatía de menor gravedad (v. figura 53-16). A pesar por citomegalovims
de que la infección por CMV estimula una proliferación exce- Prueba Resultado
siva de linfocitos T (linfocitosis atípica) semejante a la que se
observa en la infección por VEB, no existen anticuerpos hete- Citología e Cuerpo de inclusión de «ojo de búho»
rófilos. La ausencia de este tipo de anticuerpos refleja las dife- histología*
Detección del antígeno
rencias en las células diana y la acción de los virus sobre estas
últimas. Se debe sospechar una infección por CMV en cual- Hibridación in situ de la sonda de ADN

quier paciente que presente mononucleosis heterófila negativa

Reacción en cadena de la potimerasa (PCR)
o en los que presentan signos de hepatitis, pero obtienen resul-
tados negativos en los análisis de hepatitis A, B y C, Cultivo celular Efecto otológico en fibroblastos dlploides humanos

Transmisión vía transfusión y trasplante Detección por inmunofluorescencia de antfgenos

precoces (más frecuente)
La transmisión del CMV a través de la sangre casi siempre
provoca una infección asintomática; si existen síntomas, es PCR

típico que remeden a los de la mononucleosis. Habitualmen- Serologfa Infección primaria

te, entre 3 y 5 semanas después de la transfusión aparece fie-
bre, esplenomegalia y linfocitosis atípica. También pueden
'
las muestras tomadas para el análisis pueden ser de orina, saliva, sangre, lavado
broncoalveolar ybiopsia tisular.
aparecer neumonía y hepatitis moderada. El CMV también
se puede transmitir por trasplante de órganos (p. ej., ríñones,
médula ósea), y con frecuencia se reactivará la infección por
CMV en los receptores de trasplantes durante los períodos de
inmunodepresión intensa.

Infección en un anfitrión inmunodeprimido

El CMV es un germen infeccioso oportunista destacado. En
los pacientes inmunodeprimidos provoca una enfermedad
sintomática primaria o recurrente (v. tabla 53-6).
I
La afectación pulmonar producida por el CMV (neumo- 4
nía y neumonitis) es un resultado habitual en los pacientes
inmunodeprimidos, que puede llegar a ser mortal en ausen-
cia de tratamiento. Además, a menudo el CMV provoca reti-
nitis en los pacientes con una inmunodepresión grave (p. ej.,
del 10% al 15% de los pacientes con SIDA). La neumonía
9
intersticial y la encefalitis también pueden deberse a la infec-
ción por el CMV, pero pueden ser difíciles de distinguir de las Figura 53-17. Célula infectada por un citomegalovirus en la que se
infecciones causadas por otros microorganismos oportunis- aprecia la presencia de un cuerpo de inclusión nuclear basófilo.
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Los recién nacidos también pueden adquirir el CMV tas. La colitis o la esofagit is por CMV pueden afectar hasta al
1 mediante transfusiones de sangre. Un 13,5% de los lactantes
seronegativos expuestos a sangre de donantes seropositivos
10% de los pacientes aquejados de SIDA. La esofagitis por
CMV puede parecerse a la esofagitis por Candida. Un peque-
adquiere la infección por CMV a lo largo del período posnatal ño porcentaje de los pacientes inmunodeprimidos puede
inmediato. En los recién nacidos prematuros puede darse una padecer una infección gastrointestinal por CMV Los pacien-
infección clínica significativa, con neumonía y hepatitis, cuan- tes con colitis por CMV acostumbran a presentar diarrea,
do se exponen al CMV mediante transfusiones de sangre. adelgazamiento, anorexia y fiebre.
El CMV también es responsable del fracaso de un gran
Infección en niños y adultos número de trasplantes de riñón. Esto puede ser consecuen-
Tan sólo un 10% al 15% de los adolescentes está infectados por cia de la replicación del virus en el injerto tras su reactivación
CMV, pero su número aumenta hasta el 50% al 85% de los adul- en el riñón trasplantado o a la infección del receptor.
tos estadounidenses a los 40 años de edad. El CMV es más pre-
valente en la población de zonas desfavorecidas desde el punto Diagnóstico de laboratorio
de vista socioeconómico que subsisten en condiciones de haci-
namiento, así como en los habitantes de los países en vías de Histología
desarrollo. El CMV es una enfermedad de transmisión sexual. La característica histológica distintiva de la infección por
El título de CMV en el semen es el más elevado de todas las CMV es la célula citomegálica, la cual es una célula aumen-
secreciones corporales. Alrededor de un 40% de las mujeres que tada de tamaño (25 a 35 mm de diámetro) que contiene un
acuden a clínicas especializadas en enfermedades de transmisión cuerpo de inclusión intranuclearbasófilo central denso, un
sexual ha contraído recientemente la infección por este virus. «ojo de búho» (v. tabla 53-7; figura 53-17). Estas células
A pesar de que la mayoría de infecciones por CMV adquiri- infectadas se pueden encontrar en cualquier tejido del cuer-
das durante la edad adulta joven son asintomáticas, los pacien- po y en la orina, y se cree que su origen es epitelial. Las inclu-
tes pueden presentar un síndrome de mononucleosis heteró-
fila negativa. Los síntomas de la enfermedad por CMV son
similares a los de la infección por VEB, pero con una faringitis Tabla 53-7. Pruebas de laboratorio para diagnosticar una infección
y linfadenopatía de menor gravedad (v. figura 53-16). A pesar por citomegalovims
de que la infección por CMV estimula una proliferación exce- Prueba Resultado
siva de linfocitos T (linfocitosis atípica) semejante a la que se
observa en la infección por VEB, no existen anticuerpos hete- Citología e Cuerpo de inclusión de «ojo de búho»
rófilos. La ausencia de este tipo de anticuerpos refleja las dife- histología*
Detección del antígeno
rencias en las células diana y la acción de los virus sobre estas
últimas. Se debe sospechar una infección por CMV en cual- Hibridación in situ de la sonda de ADN

quier paciente que presente mononucleosis heterófila negativa

Reacción en cadena de la potimerasa (PCR)
o en los que presentan signos de hepatitis, pero obtienen resul-
tados negativos en los análisis de hepatitis A, B y C, Cultivo celular Efecto otológico en fibroblastos dlploides humanos

Transmisión vía transfusión y trasplante Detección por inmunofluorescencia de antfgenos

precoces (más frecuente)
La transmisión del CMV a través de la sangre casi siempre
provoca una infección asintomática; si existen síntomas, es PCR

típico que remeden a los de la mononucleosis. Habitualmen- Serologfa Infección primaria

te, entre 3 y 5 semanas después de la transfusión aparece fie-
bre, esplenomegalia y linfocitosis atípica. También pueden
'
las muestras tomadas para el análisis pueden ser de orina, saliva, sangre, lavado
broncoalveolar ybiopsia tisular.
aparecer neumonía y hepatitis moderada. El CMV también
se puede transmitir por trasplante de órganos (p. ej., ríñones,
médula ósea), y con frecuencia se reactivará la infección por
CMV en los receptores de trasplantes durante los períodos de
inmunodepresión intensa.

Infección en un anfitrión inmunodeprimido

El CMV es un germen infeccioso oportunista destacado. En
los pacientes inmunodeprimidos provoca una enfermedad
sintomática primaria o recurrente (v. tabla 53-6).
I
La afectación pulmonar producida por el CMV (neumo- 4
nía y neumonitis) es un resultado habitual en los pacientes
inmunodeprimidos, que puede llegar a ser mortal en ausen-
cia de tratamiento. Además, a menudo el CMV provoca reti-
nitis en los pacientes con una inmunodepresión grave (p. ej.,
del 10% al 15% de los pacientes con SIDA). La neumonía
9
intersticial y la encefalitis también pueden deberse a la infec-
ción por el CMV, pero pueden ser difíciles de distinguir de las Figura 53-17. Célula infectada por un citomegalovirus en la que se
infecciones causadas por otros microorganismos oportunis- aprecia la presencia de un cuerpo de inclusión nuclear basófilo.
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Los recién nacidos también pueden adquirir el CMV tas. La colitis o la esofagit is por CMV pueden afectar hasta al
1 mediante transfusiones de sangre. Un 13,5% de los lactantes
seronegativos expuestos a sangre de donantes seropositivos
10% de los pacientes aquejados de SIDA. La esofagitis por
CMV puede parecerse a la esofagitis por Candida. Un peque-
adquiere la infección por CMV a lo largo del período posnatal ño porcentaje de los pacientes inmunodeprimidos puede
inmediato. En los recién nacidos prematuros puede darse una padecer una infección gastrointestinal por CMV Los pacien-
infección clínica significativa, con neumonía y hepatitis, cuan- tes con colitis por CMV acostumbran a presentar diarrea,
do se exponen al CMV mediante transfusiones de sangre. adelgazamiento, anorexia y fiebre.
El CMV también es responsable del fracaso de un gran
Infección en niños y adultos número de trasplantes de riñón. Esto puede ser consecuen-
Tan sólo un 10% al 15% de los adolescentes está infectados por cia de la replicación del virus en el injerto tras su reactivación
CMV, pero su número aumenta hasta el 50% al 85% de los adul- en el riñón trasplantado o a la infección del receptor.
tos estadounidenses a los 40 años de edad. El CMV es más pre-
valente en la población de zonas desfavorecidas desde el punto Diagnóstico de laboratorio
de vista socioeconómico que subsisten en condiciones de haci-
namiento, así como en los habitantes de los países en vías de Histología
desarrollo. El CMV es una enfermedad de transmisión sexual. La característica histológica distintiva de la infección por
El título de CMV en el semen es el más elevado de todas las CMV es la célula citomegálica, la cual es una célula aumen-
secreciones corporales. Alrededor de un 40% de las mujeres que tada de tamaño (25 a 35 mm de diámetro) que contiene un
acuden a clínicas especializadas en enfermedades de transmisión cuerpo de inclusión intranuclearbasófilo central denso, un
sexual ha contraído recientemente la infección por este virus. «ojo de búho» (v. tabla 53-7; figura 53-17). Estas células
A pesar de que la mayoría de infecciones por CMV adquiri- infectadas se pueden encontrar en cualquier tejido del cuer-
das durante la edad adulta joven son asintomáticas, los pacien- po y en la orina, y se cree que su origen es epitelial. Las inclu-
tes pueden presentar un síndrome de mononucleosis heteró-
fila negativa. Los síntomas de la enfermedad por CMV son
similares a los de la infección por VEB, pero con una faringitis Tabla 53-7. Pruebas de laboratorio para diagnosticar una infección
y linfadenopatía de menor gravedad (v. figura 53-16). A pesar por citomegalovims
de que la infección por CMV estimula una proliferación exce- Prueba Resultado
siva de linfocitos T (linfocitosis atípica) semejante a la que se
observa en la infección por VEB, no existen anticuerpos hete- Citología e Cuerpo de inclusión de «ojo de búho»
rófilos. La ausencia de este tipo de anticuerpos refleja las dife- histología*
Detección del antígeno
rencias en las células diana y la acción de los virus sobre estas
últimas. Se debe sospechar una infección por CMV en cual- Hibridación in situ de la sonda de ADN

quier paciente que presente mononucleosis heterófila negativa

Reacción en cadena de la potimerasa (PCR)
o en los que presentan signos de hepatitis, pero obtienen resul-
tados negativos en los análisis de hepatitis A, B y C, Cultivo celular Efecto otológico en fibroblastos dlploides humanos

Transmisión vía transfusión y trasplante Detección por inmunofluorescencia de antfgenos

precoces (más frecuente)
La transmisión del CMV a través de la sangre casi siempre
provoca una infección asintomática; si existen síntomas, es PCR

típico que remeden a los de la mononucleosis. Habitualmen- Serologfa Infección primaria

te, entre 3 y 5 semanas después de la transfusión aparece fie-
bre, esplenomegalia y linfocitosis atípica. También pueden
'
las muestras tomadas para el análisis pueden ser de orina, saliva, sangre, lavado
broncoalveolar ybiopsia tisular.
aparecer neumonía y hepatitis moderada. El CMV también
se puede transmitir por trasplante de órganos (p. ej., ríñones,
médula ósea), y con frecuencia se reactivará la infección por
CMV en los receptores de trasplantes durante los períodos de
inmunodepresión intensa.

Infección en un anfitrión inmunodeprimido

El CMV es un germen infeccioso oportunista destacado. En
los pacientes inmunodeprimidos provoca una enfermedad
sintomática primaria o recurrente (v. tabla 53-6).
I
La afectación pulmonar producida por el CMV (neumo- 4
nía y neumonitis) es un resultado habitual en los pacientes
inmunodeprimidos, que puede llegar a ser mortal en ausen-
cia de tratamiento. Además, a menudo el CMV provoca reti-
nitis en los pacientes con una inmunodepresión grave (p. ej.,
del 10% al 15% de los pacientes con SIDA). La neumonía
9
intersticial y la encefalitis también pueden deberse a la infec-
ción por el CMV, pero pueden ser difíciles de distinguir de las Figura 53-17. Célula infectada por un citomegalovirus en la que se
infecciones causadas por otros microorganismos oportunis- aprecia la presencia de un cuerpo de inclusión nuclear basófilo.
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 53-13. Resúmenes clínicos

Inicio brusc» de Sin fiebre Recuperación
Incubación w FIEBRE w APARECE w
VHH6 - 4 7dias
.

ELEVADA EL omn|¡caci0nes
c0mPllcacl0nes
Herpes bucal primario: un niño de 5 años presenta un exantema (39,5-40,5 "C) EXANTEMA
ulcerativo con vesículas alrededor de la boca. También existen 4dfas

vesículas y úlceras en el interior de la cavidad bucal. Los Figura 53-18. Evolución cronológica del exantema súbito (roséola)
resultados de un frotis de Tzanck ponen de manifiesto la provocado por el virus herpes humano 6 (VHH6). Compare esta
presencia de células gigantes multinucleadas (sincitios) y de sintomatologla y esta evolución cronológica con los del eritema infeccioso
cuerpos de inclusión de Cowdry de tipo A. Las lesiones asociado al parvovirus B19 (v. capítulo 56).
desaparecen después de 18 días.
Herpes bucal recurrente: un estudiante de medicina de 22 años de
edad en periodo de exámenes siente una punzada en el borde latente de los linfocitos T que dura toda la vida. Aunque sue-
carmesí del labio y 24 horas más tarde presenta una única lesión le tener un comportamiento benigno, el VHH-6 es la causa
vesicular en dicha localización.
más frecuente de convulsiones febriles durante la infancia
Infección genital recurrente por VHS: una mujer de 32 años de edad
(6-24 meses de edad).
sexualmente activa presenta un episodio recurrente de lesiones
vaginales con dolor, prurito, disuria y síntomas sistémicos El VHH6 también puede provocar un síndrome de mono-
48 horas después de haber estado expuesta a luz UV mientras nucleosis y linfadenopatía en adultos, y puede ser un cofactor
esquiaba. Las lesiones desaparecen en el plazo de 8 días. Los de la patogenia del SIDA. Igual que sucede con CMV, el VHH6
resultados de un frotis de Papanicolau revelan la presencia de se puede reactivar en los pacientes trasplantados y contribuir
células gigantes multinucleadas (sincitios) y de cuerpos de al rechazo del injerto. El VHH6 se ha asociado también a la
inclusión de Cowdry de tipo A.
esclerosis múltiple y al síndrome de fatiga crónica.
Encefalitis por VHS: un paciente presenta síntomas neurológicos
focales y convulsiones. Los resultados de una resonancia
magnética muestran la destrucción de un lóbulo temporal. Se
detecta la presencia de eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo, y
Otros virus herpes humanos
la reacción en cadena de la polimerasa arroja resultados positivos
para ADN de origen vírico.
Virus herpes humano 8 (Virus herpes
Virus de la varícela-zóster asociado al sarcoma de Kaposi)
Varicela: un niño de 5 años presenta fiebre y un exantema Se descubrieron secuencias de ADN del VHH8 en muestras
maculopapuloso en el abdomen 14 días después de pasar un rato de biopsia de un sarcoma de Kaposi, linfoma primario de
con su primo, el cual también desarrolló un exantema semejante. efusión (un tipo infrecuente de linfoma de linfocitos B) y la
A lo largo de los 3 a 5 días siguientes aparecieron erupciones enfermedad multicéntrica de Cnstleman mediante un aná-
sucesivas de lesiones y el exantema se diseminó en sentido
periférico. lisis p or PCR. El sarcoma de Kaposi es una de las enfermeda-
Zóster: una mujer de 65 años de edad presenta un cinturón de des oportunistas características asociadas al SIDA. El análisis
vesículas a lo largo del dermatoma torácico y refiere dolor de secuencias genómicas demostró que se trataba de un nue-
intenso localizado en dicha región. vo virus que pertenecía a Gammahcrpesvirinae. Como en el
Virus de Epstein-Barr
caso del VEB, los linfocitos B constituyen la principal diana
del VHH8, aunque también puede infectar un número limi-
Mononucleosis infecciosa: un estudiante universitario de 23 años tado de células endoteliales, monocitos, células epiteliales y
presenta malestar, fatiga, fiebre, inflamación glándular.y células nerviosas sensoriales. En los tumores del sarcoma de
faringitis. Tras recibir un tratamiento empírico con ampicllina Kaposi, el virus se localiza en el interior de las células endo-
para el dolor de garganta, desarrolló un exantema. Se detectó la teliales fusiformes.
presencia de anticuerpos heterófilos y linfocitos atípleos en las
muestras séricas. El VHH8 codifica diversas proteínas que presentan homo-
logía con las proteínas humanas que estimulan el crecimien-
Cltomegalovirus to y evitan la apoptosis de las células infectadas y las que las
Enfermedad congénita por CMV: un neonato presenta microcefalia,
rodean. Entre estas proteínas se incluyen un homólogo de la
hepatoesplenomegalia y exantema. El estudio radiológico revela interleucina-6 (crecimiento y antiapoptosis), un análogo
calcificación intracerebral. La madre presentó una sintomatologla Bcl-2 (antiapoptosis), quimiocinas y un receptor de quimio-
semejante a la mononucleosis durante el tercer trimestre del cinas. Estas proteínas pueden estimular la proliferación y el
embarazo. desarrollo de células poligonales del sarcoma de Kaposi en los
Virus herpes humano 6
pacientes con SIDA y otras enfermedades. El ADN del VHH8
está presente y se encuentra adherido a los linfocitos de san-
Roséola (exantema súbito): en un niño de 4 años apareció fiebre de gre periférica, casi siempre a linfocitos B, en aproximada-
comienzo súbito que se mantuvo a lo largo de 3 días y mente el 10% de las personas inmunocompetentes. El VHH8
repetinamente desapareció. Dos días después, se formó un se distribuye en determinadas áreas geográficas (Italia, Gre-
exantema maculopapuloso en el tronco que se diseminó a otras
cia, África) y en los pacientes con SIDA. Probablemente, el
regiones del organismo.
virus origine una enfermedad de transmisión sexual, aunque
es posible que se pueda contagiar por otros medios.
Los virus herpes del simio (virus B) (subfamilia Alfaher-
o la activación de una hipersensibilidad retardada de los lin- pesvirinae, el homólogo del VHS en los simios) son intrínse-
focitos T en la piel podría ser la causa del exantema. La enfer- cos de los monos de Asia. El virus se transmite al ser humano
medad se controla de manera eficaz y se elimina mediante la por mordeduras de los monos, por la saliva o incluso por los
inmunidad celular, pero el virus establece una infección tejidos y las células utilizados con frecuencia en los labóralo-
i
 VIRUS HERPES HUMANOS

nos de virología. Una vez infectado, el individuo puede pre- Gorbach SL, Bartlett )G, Blacklow NR: Infectious Discases, 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2004.

n
sentar dolor, enrojecimiento localizado y vesículas en el tugar
de inoculación del virus. Se desarrolla una encefalopatía que Knipc DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott
Will¡ams&Wilkins,200!.
a menudo es mortal; la mayoría de individuos que sobrevive Mandell GL, Bcnnet |E, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
padece daños cerebrales graves. Para establecer el diagnóstico Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
de infecciones por virus B se puede recurrir al aislamiento de! McGeoch DI: The gcnomes of thc human herpesviruses: Contents,
virus o los análisis serológicos. relationships and evolution. Annu Rev Microbiol 43:235-265, 1989.
Richman DD, Whitley R|, Hayden FG: Clinical Virology. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
Strauss JH, Strauss EG: Viruscs and Human Discase, 2nd ed. San Diego,
Estudio de un caso y preguntas
Acadcmic. 2007.
Un niño de 2 años con fiebre desde hace 2 días rechaza los Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
alimentos y llora con frecuencia. Durante la exploración, el médico White DO, Fenner FI: Medical Virology, 4th ed. New York, Acadcmic, 1994.
observa que las membranas mucosas de la boca están cubiertas de Virus del herpes simple
numerosas úlceras superficiales y pálidas. También observa algunas Arbesfcld DM, Thomas I: Cutaneous herpes simplex infections. Am Fam
pápulas y vesículas rojas alrededor del borde de los labios. Los Physician 43:1655-1664,1991.
síntomas empeoran durante los S días siguientes, y después se Beauman JG: Genital herpes: A review. Am Fam Physician 72:1527-1534,
2005.
resuelven lentamente, alcanzándose la curación completa al cabo
de 2 semanas. Cunningham AL, et al: Thc eyele of human herpes simplex virus infection;
Virus transpon and immune control.) Infect Dis 194(S1):S1 l-S18,20O6.
1 . El médico sospecha que se trata de una infección porVHS.
Dawkins BJ: Genital herpes simplex infections. Prim Care 17:95-113, 1990.
¿Cómo se confirmarla el diagnóstico?
Kimbcrlin DW: Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Microhiol Rev
2 . ¿Cómo podría determinar si esta infección ha sido causada por 17:1-13,2004.
elVHS-1 oVHS-2?
Landy HI, Grossman )H 111: Herpes simplex virus. Obstct Gynecol Clin
3 . ¿Qué respuestas inmunitarias fueron las más útiles para resolver NorlhAm 16:495-515,1989.
esta infección, y cuándo se activaron? National Inslitutc of Allergy and Infectious Diseases, Herpes simplex virus
4 .
El VHS elude los mecanismos inmunitarios de eliminación fact sheet: Available at xvww.niaid.nih.gov/factshcets/stdherp.htm
completa y provoca infecciones latentes y recurrentes. ¿Cuál era Rouse BT: Herpes simplex virus: Pathogencsis, immunobiology and control.
el punto de latencia en este niño y qué podría suceder en CurrTop Microbiol Immunol 179:1-179,1992.
futuras recidivas? Whitley R), Kimbcrlin DW, Roizman 15: Herpes simplex virus: State of thc
art clinical artide. Clin Infect Dis 26:541 -555, 1998.
5 . ¿Cuáles fueron los dos medios más probables de contagio de Virus varicela-zóster
este niño por VHS? Chia-Chi Ku V, Besscr I, Abendroth A, et al: Varicella-zoster virus palho-
6 . ¿Qué fármacos antivlricos existen para el tratamiento de las genesis and immunobiology: New concepts cmerging from invcsliga-
infecciones por VHS? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Estaban lions witlrthe SCIDhu mouse model. 1 Virol 79:2651-2658,2005.
indicados en este niño? ¿Por qué si o por qué no? Gnann JW Jr, Whitley RJ: Herpes zostcr. Ncw Engl I Med 347:340-346,
Un estudiante universitario de 17 años presenta varios días con 2002.

febrícula y malestar acompañado de odinofagia, adenopatlas Ostrove )M: Molecular biology of variedla zostcr virus. Adv Virus Res
38:45-98,1990.
cervicales y fatiga creciente. El paciente también refiere un cierto
malestar en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La White CJ: Varicella-zoster virus vaccinc. Clin Infect Dis 24:753-761; quiz
762-763,1997.
odinofagia, linfoadenopatla y fiebre desaparecen de manera gradual
a lo largo de las 2 semanas siguientes, aunque el paciente no Virus Epstcin-Barr
recupera toda su energía hasta al cabo de otras 6 semanas. Basgoz N, Prciksaitis )K: Post-lransplant lymphoproliferative disorder.
Infect Dis Clin North Am 9:901-923,1995,
1 . ¿Qué pruebas de laboratorio confirmarían el diagnóstico de
Cohén JI: The biology of Epstcin-Barr virus: Lcssons Icarncd from the virus
mononudeosis infecciosa inducida por VEB y la distinguirían de
and the host. Curr Opin Immunol 11:365-370,1999.
una infección por CMV?
Faulkner GC, Krajewski AS, Crawford DH; The ins and outs of EBV
2 . ¿A qué característica diagnóstica específica de la enfermedad se infection. Trends Microbiol 8:185-189,2000.
refiere el término mononudeos/s?
Hutt-Fletcher L: Epstein Barr virus entry. J Virol 81:7825-7832,2007.
3 . ¿Qué provoca la inflamación de los ganglios y la fatiga? Sugden B: EBVsopen sesame. Trends Biochcm Sci 17:239-240, 1992.
4 . ¿Quién corre el mayor riesgo de padecer un cuadro grave por Takada K: Epstein Barr Virus and Human Cáncer (Curr Top Microbiol
una infección por VEB? ¿Cuál es su resultado? ¿Por qué? Immunol, vol 258). Ncw York, Springer, 2001.
Thorley-Lawson DA: Epstcin-Barr virus and the B cell: Thal's all il takes.
Trends Microbiol 4:204-208,1996.
Thorley-Lawson DA, Babcock GI: A model for persislent infection with
Bibliografía Epstcin-Barr virus: The stealth virus of human B cclls. Life Sci
65:14331453,1999.
Boshoff C, Weiss RA (eds): Kaposi Sarcoma 1 lerpesvirus; Ncw Perspectives Citomegalovirus herpes virus humanos 6,7 y 8
Series: Curren! Topics in Microbiology and Imnumology, Vol. 312. New Bigoni B, ct al: Human herpesvirus 8 is present in the lymphoid system of
York, Springer-Verlag, 2007. healthy persons and can reactívate in the course of AIDS. I Infect Dis
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005. 173:542-549,1996.
Cárter I, Saunders V: Virology: Principies and Applications, Chichester, Campadelli-Fiume G, Mirándola P, Menotti L: Human herpesvirus 6: An
England, \VUey, 2007. emerging pathogen. Emcrg Infect Dis, vol 5 (1999, online): Available at
Cohén I, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. http://www.cdc.gov/nddod/cid/vol5no3/campadclli
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University DeBolle L, Naesens L, De Clercq E: Update on human herpesvirus 6 biology,
Press, 2006.
clinical features, and therapy. Clin Microbiol Rev 18: 217-245,2005.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogenesis and Gnann JW Ir, Pellett PE, Jaffc HW: Human herpesvirus 8 and Kaposi
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, sarcoma in persons infected with human imniunodcficiency virus. Clin
2003. Infect Dis 30:S72-S76,2000. 539
 POXVIRUS

La variolización, una primera tentativa de vacunación, se go, a medida que descendía la incidencia de la viruela, se hizo
basaba en la inoculación de las personas vulnerables con evidente que había más complicaciones relacionadas con la
pus del virus de la viruela virulento. Se realizó por primera vacuna que casos de viruela. Algunas de estas complicaciones
vez en el lejano Oriente y después se aplicó en Inglaterra. eran graves e incluso mortales. Entre ellas se incluía la ence-
Cotton Mather introdujo esta práctica en EE. UU. La vario- falitis y la infección progresiva (vaccinia necrosuin), apare-
lización comportaba una tasa de mortalidad aproximada ciendo esta última ocasionalmente en pacientes inmunode-
del 1%, un riesgo menor que el que comportaba la propia primidos que se vacunaban de forma inadvertida. Se han
viruela. En 1796, Jenner desarrolló y popularizó una vacuna descrito casos recientes de enfermedad asociada a la vacuna
que utilizaba un virus de viruela del vacuno menos virulen- en familiares de militares vacunados. Estos individuos se tra-
to que comparte algunos determinantes antigénicos con la tan con inmunoglobulina frente a la vacuna y fármacos anti-
viruela. víricos.
A medida que el programa de erradicación se acercaba
a su objetivo, se comprobó que en el mundo desarrollado Orf, viruela bovina y viruela del mono
la tasa de efectos secundarios graves después de la vacuna-
ción (v. la exposición sobre el virus de la vaccinia) supera- La infección del ser humano por el virus orf (poxvirus de la
ba el riesgo de infección. Por consiguiente, la vacunación oveja y la cabra) o de la viruela bovina (vacuna) suele cons-
rutinaria frente a la viruela empezó a dejarse de aplicar en tituir un riesgo laboral asociado al contacto directo con las
1970 y se abandonó por completo a partir del año 1980. Se lesiones que porta el animal. Habitualmente se forma una
están fabricando nuevas vacunas dotadas de una mayor única lesión nodular en el punto de contacto, como los
seguridad como precaución ante una posible utilización del dedos, la mano, o el brazo, la cual presenta características
virus de la viruela en acciones de terrorismo biológico. hemorrágicas (viruela bovina) o granulomatosas (orf o seu-
Los fármacos antivíricos con actividad frente al virus de la doviruela bovina) (v. figura 54-6). Frecuentemente se
viruela y otros poxvirus se han convertido de nuevo en obje- desarrollan lesiones vesiculares que desaparecen después de
to de interés. Cidofovir, un análogo de nucleótidos capaz de un plazo comprendido entre 25 y 35 días, generalmente sin
inhibir la polimerasa vírica de ADN, dispone de eficacia fren- formar cicatriz. Las lesiones se pueden confundir con el car-
te a estos patógenos y se ha autorizado su uso como trata- bunco. El virus puede cultivarse en cultivos u observarse
miento de las infecciones por poxvirus. directamente con microscopio electrónico, aunque habi-
tualmente se diagnostica basándose en la sintomatología y la
Virus de la vaccinia y enfermedad relacionada anamnesis del paciente.
Más de 100 casos de una enfermedad similar a la viruela se
con la vacuna (v. caso clínico 54-1)
han atribuido al virus de la viruela del mono. Con excepción
El virus de la vaccinia es el empleado para la vacuna de de los brotes registrados en illinois, Indiana y Wisconsin
la viruela. Aunque se consideraba originado en la viruela de la (EE. UU.) en el año 2003, las epidemias se han restringido a
vaca, puede ser un híbrido u otro poxvirus. El proceso de las regiones occidental y central de Africa, especialmente de
vacunación consistía en raspar la piel del paciente con el virus la República Democrática del Congo. La viruela del mono da
de la vaccinia vivo, y después observar la aparición de vesícu- lugar a una variante más leve de la viruela en la que también
las y pústulas para confirmar si «había penetrado». Sin embar- se forma un exantema vesicular.

Caso clínico S4-1. Infección por vacuna en contactos de vacunados

Los CDC (Morb Mortal Wkly Rep 56 (17):417-419, 2007)

describieron el caso de una mujer que acudió a la clínica de salud
pública de Alaska por dolor asociado a desgarros vaginales, que
habla empeorado en 10 días. La paciente no tenía fiebre, prurito o
disuria. La exploración clínica identificó dos úlceras poco profundas,
con enrojecimiento y secreción vaginal. No se encontraron
adenopatlas inguinales. Los CDC identificaron la muestra vírica
obtenida de la lesión como la cepa de vacuna del virus de la
vaccinia. La existencia del virus se confirmó mediante una
modificación de una prueba de PCR, que permite identificar los
fragmentos del ADN característicos del genoma del virus de la
vaccinia. Aunque la paciente suele emplear preservativo para
mantener relaciones sexuales, uno se rompió durante un coito con
un varón desconocido. Este varón era un militar y habla sido
vacunado de viruela 3 días antes de comenzar la relación con esta
mujer. Aunque la vacunación habitual para la viruela se interrumpió
tras la eliminación del virus, cada vez más militares y otro personal
están siendo vacunados para protegerlos frente al uso de este virus
como arma. Esta vacunación aumenta el riesgo de transmisión
involuntaria del virus de la vaccinia. Otras causas de infección por el
virus de la vaccinia son los lactantes e individuos con dermatitis
Figura 54-6. Lesión por el virus orf en el dedo de un taxidermista.
atópica, en los que las secuelas pueden ser más graves. 545
(Por cortesía de Joe Meyers, MD, Akron, Ohio.)
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 54-4. Resúmenes clínicos

que en adultos, aunque su incidencia tiende a incrementar-
se en los individuos scxualmente activos.
Molusco contagioso: una niña de 5 años presenta un grupo de El diagnóstico de la infección por el virus del molusco
lesiones verrugosas en el brazo que liberan un material contagioso se confirma histológicamente mediante la detec-
blanquecino al ser exprimidas ción de las características inclusiones citoplásmicas eosin-
ofílicas de gran tamaño (cuerpos de Molluscum) en las célu-
las epiteliales (v. figura 54-7B). Estos corpúsculos se pueden
Molusco contagioso (v. cuadro 54-4) observar en las muestras de biopsia o el tapón caseoso
extraído de un nódulo. El virus del molusco contagioso no
Las lesiones asociadas por el virus del molusco contagioso puede cultivarse en cultivos tisulares ni en modelos ani-
difieren significativamente de las lesiones de la viruela debi- males.
do a su morfología nodular a verrugosa (v. figura 54-7A). Las lesiones asociadas a la infección por el virus del molusco
Su aspecto inicial es semejante al de una pápula, y poste- contagioso desaparecen al cabo de 2 a 12 meses, posiblemente
riormente adquieren la forma de nódulos umbilicados como consecuencia de la respuesta inmunitaria. Los nódulos
semejantes a una perla de un diámetro comprendido entre se pueden eliminar raspando con un raspador o bien mediante
2 y 10 mm que presentan un tapón caseoso central que pue- la aplicación de nitrógeno líquido o soluciones de yodo.
de extraerse fácilmente («exprimirse»). Son más frecuentes
en el tronco, los genitales y las zonas proximales de las extre-
midades, y habitualmente aparecen en grupos de 5 a 20 nó- Preguntas
dulos. El período de incubación del virus del molusco con- 1 La estructura de los poxvirus es más compleja que la de otros
tagioso es de 2 a 8 semanas; la enfermedad se contagia por
.

virus. ¿Qué problemas comporta esta complejidad para la

contacto directo (p. ej., contactos sexuales, lucha) o fómites replicación vírica?
(p. ej., toallas). La enfermedad es más frecuente en niños 2 .
Los poxvirus se replican en et citoplasma. ¿Qué implicaciones
tiene esta característica para la replicación vírica?
3 .
¿En qué se diferencian la respuesta inmunitaria a la infección
de la viruela de un individuo inmunológicamente virgen y la de
*
un Individuo vacunado? ¿Cuándo aparecen los anticuerpos en
cada caso? ¿Qué fase o fases de la diseminación vírica se
inhiben en cada caso?
4 . ¿Qué características de la viruela facilitaron su eliminación?
5 . El virus de la vaccinia se utiliza como vector para el desarrollo
de Pacunas híbridas. ¿Por qué el virus de la vaccinia es
adecuado para esta función? ¿Qué agentes infecciosos
serian adecuados para una vacuna híbrida con el virus de la
vaccinia, y por qué motivo?

t Bibliografía
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005.
Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applications. Chichester,

t
England,Wiley, 2007.
Cohén I, Powderly WG: Infectious Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
Collier L, Oxford |: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford Univcrsity
Press, 2006.

Fenncr F: A succcssful cradicalion campaign: Global eradication of small-

pox. Rev Infcct Dis 4:916-930, 1982.
Flint SJ, et al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
-
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR: Infectious Diseases, 2nd ed.
Philadclphia, WB Saunders, 1997.
Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. Ncw York, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001.
Mandell GL, Bennet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
Moyer RW.TumerPC: Poxviruses. CurrTop Microbiol Immunol 163:1-211,
1990.
Piccini A, Paolclti E; Vaccinia: Virus, vector, vaccine. Adv Virus Res 34:43-M,
1988.

Poonawalla TA, Diven D, Kaufman H L, et al: Vaccinia (2006, online):Availablt

at http://vvww.emedicine.com/mcd/byname/vaccinia.htm
Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease. San Diego, Academic,
Figura 54-7. Virus del molusco contagioso. A. Lesiones cutáneas. 2002.
B Imagen microscópica; la epidermis está llena de corpúsculos
. White DO, Fenner FJ: Medical Virology, 4th ed. New York, Academic, 1994.
546 característicos (aumento X100). Voyles BA: Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 POXVIRUS

La variolización, una primera tentativa de vacunación, se go, a medida que descendía la incidencia de la viruela, se hizo
basaba en la inoculación de las personas vulnerables con evidente que había más complicaciones relacionadas con la
pus del virus de la viruela virulento. Se realizó por primera vacuna que casos de viruela. Algunas de estas complicaciones
vez en el lejano Oriente y después se aplicó en Inglaterra. eran graves e incluso mortales. Entre ellas se incluía la ence-
Cotton Mather introdujo esta práctica en EE. UU. La vario- falitis y la infección progresiva (vaccinia necrosuin), apare-
lización comportaba una tasa de mortalidad aproximada ciendo esta última ocasionalmente en pacientes inmunode-
del 1%, un riesgo menor que el que comportaba la propia primidos que se vacunaban de forma inadvertida. Se han
viruela. En 1796, Jenner desarrolló y popularizó una vacuna descrito casos recientes de enfermedad asociada a la vacuna
que utilizaba un virus de viruela del vacuno menos virulen- en familiares de militares vacunados. Estos individuos se tra-
to que comparte algunos determinantes antigénicos con la tan con inmunoglobulina frente a la vacuna y fármacos anti-
viruela. víricos.
A medida que el programa de erradicación se acercaba
a su objetivo, se comprobó que en el mundo desarrollado Orf, viruela bovina y viruela del mono
la tasa de efectos secundarios graves después de la vacuna-
ción (v. la exposición sobre el virus de la vaccinia) supera- La infección del ser humano por el virus orf (poxvirus de la
ba el riesgo de infección. Por consiguiente, la vacunación oveja y la cabra) o de la viruela bovina (vacuna) suele cons-
rutinaria frente a la viruela empezó a dejarse de aplicar en tituir un riesgo laboral asociado al contacto directo con las
1970 y se abandonó por completo a partir del año 1980. Se lesiones que porta el animal. Habitualmente se forma una
están fabricando nuevas vacunas dotadas de una mayor única lesión nodular en el punto de contacto, como los
seguridad como precaución ante una posible utilización del dedos, la mano, o el brazo, la cual presenta características
virus de la viruela en acciones de terrorismo biológico. hemorrágicas (viruela bovina) o granulomatosas (orf o seu-
Los fármacos antivíricos con actividad frente al virus de la doviruela bovina) (v. figura 54-6). Frecuentemente se
viruela y otros poxvirus se han convertido de nuevo en obje- desarrollan lesiones vesiculares que desaparecen después de
to de interés. Cidofovir, un análogo de nucleótidos capaz de un plazo comprendido entre 25 y 35 días, generalmente sin
inhibir la polimerasa vírica de ADN, dispone de eficacia fren- formar cicatriz. Las lesiones se pueden confundir con el car-
te a estos patógenos y se ha autorizado su uso como trata- bunco. El virus puede cultivarse en cultivos u observarse
miento de las infecciones por poxvirus. directamente con microscopio electrónico, aunque habi-
tualmente se diagnostica basándose en la sintomatología y la
Virus de la vaccinia y enfermedad relacionada anamnesis del paciente.
Más de 100 casos de una enfermedad similar a la viruela se
con la vacuna (v. caso clínico 54-1)
han atribuido al virus de la viruela del mono. Con excepción
El virus de la vaccinia es el empleado para la vacuna de de los brotes registrados en illinois, Indiana y Wisconsin
la viruela. Aunque se consideraba originado en la viruela de la (EE. UU.) en el año 2003, las epidemias se han restringido a
vaca, puede ser un híbrido u otro poxvirus. El proceso de las regiones occidental y central de Africa, especialmente de
vacunación consistía en raspar la piel del paciente con el virus la República Democrática del Congo. La viruela del mono da
de la vaccinia vivo, y después observar la aparición de vesícu- lugar a una variante más leve de la viruela en la que también
las y pústulas para confirmar si «había penetrado». Sin embar- se forma un exantema vesicular.

Caso clínico S4-1. Infección por vacuna en contactos de vacunados

Los CDC (Morb Mortal Wkly Rep 56 (17):417-419, 2007)

describieron el caso de una mujer que acudió a la clínica de salud
pública de Alaska por dolor asociado a desgarros vaginales, que
habla empeorado en 10 días. La paciente no tenía fiebre, prurito o
disuria. La exploración clínica identificó dos úlceras poco profundas,
con enrojecimiento y secreción vaginal. No se encontraron
adenopatlas inguinales. Los CDC identificaron la muestra vírica
obtenida de la lesión como la cepa de vacuna del virus de la
vaccinia. La existencia del virus se confirmó mediante una
modificación de una prueba de PCR, que permite identificar los
fragmentos del ADN característicos del genoma del virus de la
vaccinia. Aunque la paciente suele emplear preservativo para
mantener relaciones sexuales, uno se rompió durante un coito con
un varón desconocido. Este varón era un militar y habla sido
vacunado de viruela 3 días antes de comenzar la relación con esta
mujer. Aunque la vacunación habitual para la viruela se interrumpió
tras la eliminación del virus, cada vez más militares y otro personal
están siendo vacunados para protegerlos frente al uso de este virus
como arma. Esta vacunación aumenta el riesgo de transmisión
involuntaria del virus de la vaccinia. Otras causas de infección por el
virus de la vaccinia son los lactantes e individuos con dermatitis
Figura 54-6. Lesión por el virus orf en el dedo de un taxidermista.
atópica, en los que las secuelas pueden ser más graves. 545
(Por cortesía de Joe Meyers, MD, Akron, Ohio.)
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 54-4. Resúmenes clínicos

que en adultos, aunque su incidencia tiende a incrementar-
se en los individuos scxualmente activos.
Molusco contagioso: una niña de 5 años presenta un grupo de El diagnóstico de la infección por el virus del molusco
lesiones verrugosas en el brazo que liberan un material contagioso se confirma histológicamente mediante la detec-
blanquecino al ser exprimidas ción de las características inclusiones citoplásmicas eosin-
ofílicas de gran tamaño (cuerpos de Molluscum) en las célu-
las epiteliales (v. figura 54-7B). Estos corpúsculos se pueden
Molusco contagioso (v. cuadro 54-4) observar en las muestras de biopsia o el tapón caseoso
extraído de un nódulo. El virus del molusco contagioso no
Las lesiones asociadas por el virus del molusco contagioso puede cultivarse en cultivos tisulares ni en modelos ani-
difieren significativamente de las lesiones de la viruela debi- males.
do a su morfología nodular a verrugosa (v. figura 54-7A). Las lesiones asociadas a la infección por el virus del molusco
Su aspecto inicial es semejante al de una pápula, y poste- contagioso desaparecen al cabo de 2 a 12 meses, posiblemente
riormente adquieren la forma de nódulos umbilicados como consecuencia de la respuesta inmunitaria. Los nódulos
semejantes a una perla de un diámetro comprendido entre se pueden eliminar raspando con un raspador o bien mediante
2 y 10 mm que presentan un tapón caseoso central que pue- la aplicación de nitrógeno líquido o soluciones de yodo.
de extraerse fácilmente («exprimirse»). Son más frecuentes
en el tronco, los genitales y las zonas proximales de las extre-
midades, y habitualmente aparecen en grupos de 5 a 20 nó- Preguntas
dulos. El período de incubación del virus del molusco con- 1 La estructura de los poxvirus es más compleja que la de otros
tagioso es de 2 a 8 semanas; la enfermedad se contagia por
.

virus. ¿Qué problemas comporta esta complejidad para la

contacto directo (p. ej., contactos sexuales, lucha) o fómites replicación vírica?
(p. ej., toallas). La enfermedad es más frecuente en niños 2 .
Los poxvirus se replican en et citoplasma. ¿Qué implicaciones
tiene esta característica para la replicación vírica?
3 .
¿En qué se diferencian la respuesta inmunitaria a la infección
de la viruela de un individuo inmunológicamente virgen y la de
*
un Individuo vacunado? ¿Cuándo aparecen los anticuerpos en
cada caso? ¿Qué fase o fases de la diseminación vírica se
inhiben en cada caso?
4 . ¿Qué características de la viruela facilitaron su eliminación?
5 . El virus de la vaccinia se utiliza como vector para el desarrollo
de Pacunas híbridas. ¿Por qué el virus de la vaccinia es
adecuado para esta función? ¿Qué agentes infecciosos
serian adecuados para una vacuna híbrida con el virus de la
vaccinia, y por qué motivo?

t Bibliografía
Cann AJ: Principies of Molecular Virology. San Diego, Acadcmic, 2005.
Cárter J, Saunders V: Virology: Principies and Applications. Chichester,

t
England,Wiley, 2007.
Cohén I, Powderly WG: Infectious Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
Collier L, Oxford |: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford Univcrsity
Press, 2006.

Fenncr F: A succcssful cradicalion campaign: Global eradication of small-

pox. Rev Infcct Dis 4:916-930, 1982.
Flint SJ, et al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and
-
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR: Infectious Diseases, 2nd ed.
Philadclphia, WB Saunders, 1997.
Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. Ncw York, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001.
Mandell GL, Bennet JE, Dolin R: Principies and Practice of Infectious
Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004.
Moyer RW.TumerPC: Poxviruses. CurrTop Microbiol Immunol 163:1-211,
1990.
Piccini A, Paolclti E; Vaccinia: Virus, vector, vaccine. Adv Virus Res 34:43-M,
1988.

Poonawalla TA, Diven D, Kaufman H L, et al: Vaccinia (2006, online):Availablt

at http://vvww.emedicine.com/mcd/byname/vaccinia.htm
Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease. San Diego, Academic,
Figura 54-7. Virus del molusco contagioso. A. Lesiones cutáneas. 2002.
B Imagen microscópica; la epidermis está llena de corpúsculos
. White DO, Fenner FJ: Medical Virology, 4th ed. New York, Academic, 1994.
546 característicos (aumento X100). Voyles BA: Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 POXVIRUS

La variolización, una primera tentativa de vacunación, se go, a medida que descendía la incidencia de la viruela, se hizo
basaba en la inoculación de las personas vulnerables con evidente que había más complicaciones relacionadas con la
pus del virus de la viruela virulento. Se realizó por primera vacuna que casos de viruela. Algunas de estas complicaciones
vez en el lejano Oriente y después se aplicó en Inglaterra. eran graves e incluso mortales. Entre ellas se incluía la ence-
Cotton Mather introdujo esta práctica en EE. UU. La vario- falitis y la infección progresiva (vaccinia necrosuin), apare-
lización comportaba una tasa de mortalidad aproximada ciendo esta última ocasionalmente en pacientes inmunode-
del 1%, un riesgo menor que el que comportaba la propia primidos que se vacunaban de forma inadvertida. Se han
viruela. En 1796, Jenner desarrolló y popularizó una vacuna descrito casos recientes de enfermedad asociada a la vacuna
que utilizaba un virus de viruela del vacuno menos virulen- en familiares de militares vacunados. Estos individuos se tra-
to que comparte algunos determinantes antigénicos con la tan con inmunoglobulina frente a la vacuna y fármacos anti-
viruela. víricos.
A medida que el programa de erradicación se acercaba
a su objetivo, se comprobó que en el mundo desarrollado Orf, viruela bovina y viruela del mono
la tasa de efectos secundarios graves después de la vacuna-
ción (v. la exposición sobre el virus de la vaccinia) supera- La infección del ser humano por el virus orf (poxvirus de la
ba el riesgo de infección. Por consiguiente, la vacunación oveja y la cabra) o de la viruela bovina (vacuna) suele cons-
rutinaria frente a la viruela empezó a dejarse de aplicar en tituir un riesgo laboral asociado al contacto directo con las
1970 y se abandonó por completo a partir del año 1980. Se lesiones que porta el animal. Habitualmente se forma una
están fabricando nuevas vacunas dotadas de una mayor única lesión nodular en el punto de contacto, como los
seguridad como precaución ante una posible utilización del dedos, la mano, o el brazo, la cual presenta características
virus de la viruela en acciones de terrorismo biológico. hemorrágicas (viruela bovina) o granulomatosas (orf o seu-
Los fármacos antivíricos con actividad frente al virus de la doviruela bovina) (v. figura 54-6). Frecuentemente se
viruela y otros poxvirus se han convertido de nuevo en obje- desarrollan lesiones vesiculares que desaparecen después de
to de interés. Cidofovir, un análogo de nucleótidos capaz de un plazo comprendido entre 25 y 35 días, generalmente sin
inhibir la polimerasa vírica de ADN, dispone de eficacia fren- formar cicatriz. Las lesiones se pueden confundir con el car-
te a estos patógenos y se ha autorizado su uso como trata- bunco. El virus puede cultivarse en cultivos u observarse
miento de las infecciones por poxvirus. directamente con microscopio electrónico, aunque habi-
tualmente se diagnostica basándose en la sintomatología y la
Virus de la vaccinia y enfermedad relacionada anamnesis del paciente.
Más de 100 casos de una enfermedad similar a la viruela se
con la vacuna (v. caso clínico 54-1)
han atribuido al virus de la viruela del mono. Con excepción
El virus de la vaccinia es el empleado para la vacuna de de los brotes registrados en illinois, Indiana y Wisconsin
la viruela. Aunque se consideraba originado en la viruela de la (EE. UU.) en el año 2003, las epidemias se han restringido a
vaca, puede ser un híbrido u otro poxvirus. El proceso de las regiones occidental y central de Africa, especialmente de
vacunación consistía en raspar la piel del paciente con el virus la República Democrática del Congo. La viruela del mono da
de la vaccinia vivo, y después observar la aparición de vesícu- lugar a una variante más leve de la viruela en la que también
las y pústulas para confirmar si «había penetrado». Sin embar- se forma un exantema vesicular.

Caso clínico S4-1. Infección por vacuna en contactos de vacunados

Los CDC (Morb Mortal Wkly Rep 56 (17):417-419, 2007)

describieron el caso de una mujer que acudió a la clínica de salud
pública de Alaska por dolor asociado a desgarros vaginales, que
habla empeorado en 10 días. La paciente no tenía fiebre, prurito o
disuria. La exploración clínica identificó dos úlceras poco profundas,
con enrojecimiento y secreción vaginal. No se encontraron
adenopatlas inguinales. Los CDC identificaron la muestra vírica
obtenida de la lesión como la cepa de vacuna del virus de la
vaccinia. La existencia del virus se confirmó mediante una
modificación de una prueba de PCR, que permite identificar los
fragmentos del ADN característicos del genoma del virus de la
vaccinia. Aunque la paciente suele emplear preservativo para
mantener relaciones sexuales, uno se rompió durante un coito con
un varón desconocido. Este varón era un militar y habla sido
vacunado de viruela 3 días antes de comenzar la relación con esta
mujer. Aunque la vacunación habitual para la viruela se interrumpió
tras la eliminación del virus, cada vez más militares y otro personal
están siendo vacunados para protegerlos frente al uso de este virus
como arma. Esta vacunación aumenta el riesgo de transmisión
involuntaria del virus de la vaccinia. Otras causas de infección por el
virus de la vaccinia son los lactantes e individuos con dermatitis
Figura 54-6. Lesión por el virus orf en el dedo de un taxidermista.
atópica, en los que las secuelas pueden ser más graves. 545
(Por cortesía de Joe Meyers, MD, Akron, Ohio.)
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 54-4. Resúmenes clínicos

que en adultos, aunque su incidencia tiende a incrementar-
se en los individuos scxualmente activos.
Molusco contagioso: una niña de 5 años presenta un grupo de El diagnóstico de la infección por el virus del molusco
lesiones verrugosas en el brazo que liberan un material contagioso se confirma histológicamente mediante la detec-
blanquecino al ser exprimidas ción de las características inclusiones citoplásmicas eosin-
ofílicas de gran tamaño (cuerpos de Molluscum) en las célu-
las epiteliales (v. figura 54-7B). Estos corpúsculos se pueden
Molusco contagioso (v. cuadro 54-4) observar en las muestras de biopsia o el tapón caseoso
extraído de un nódulo. El virus del molusco contagioso no
Las lesiones asociadas por el virus del molusco contagioso puede cultivarse en cultivos tisulares ni en modelos ani-
difieren significativamente de las lesiones de la viruela debi- males.
do a su morfología nodular a verrugosa (v. figura 54-7A). Las lesiones asociadas a la infección por el virus del molusco
Su aspecto inicial es semejante al de una pápula, y poste- contagioso desaparecen al cabo de 2 a 12 meses, posiblemente
riormente adquieren la forma de nódulos umbilicados como consecuencia de la respuesta inmunitaria. Los nódulos
semejantes a una perla de un diámetro comprendido entre se pueden eliminar raspando con un raspador o bien mediante
2 y 10 mm que presentan un tapón caseoso central que pue- la aplicación de nitrógeno líquido o soluciones de yodo.
de extraerse fácilmente («exprimirse»). Son más frecuentes
en el tronco, los genitales y las zonas proximales de las extre-
midades, y habitualmente aparecen en grupos de 5 a 20 nó- Preguntas
dulos. El período de incubación del virus del molusco con- 1 La estructura de los poxvirus es más compleja que la de otros
tagioso es de 2 a 8 semanas; la enfermedad se contagia por
.

virus. ¿Qué problemas comporta esta complejidad para la

contacto directo (p. ej., contactos sexuales, lucha) o fómites replicación vírica?
(p. ej., toallas). La enfermedad es más frecuente en niños 2 .
Los poxvirus se replican en et citoplasma. ¿Qué implicaciones
tiene esta característica para la replicación vírica?
3 .
¿En qué se diferencian la respuesta inmunitaria a la infección
de la viruela de un individuo inmunológicamente virgen y la de
*
un Individuo vacunado? ¿Cuándo aparecen los anticuerpos en
cada caso? ¿Qué fase o fases de la diseminación vírica se
inhiben en cada caso?
4 . ¿Qué características de la viruela facilitaron su eliminación?
5 . El virus de la vaccinia se utiliza como vector para el desarrollo
de Pacunas híbridas. ¿Por qué el virus de la vaccinia es
adecuado para esta función? ¿Qué agentes infecciosos
serian adecuados para una vacuna híbrida con el virus de la
vaccinia, y por qué motivo?

t Bibliografía
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B Imagen microscópica; la epidermis está llena de corpúsculos
. White DO, Fenner FJ: Medical Virology, 4th ed. New York, Academic, 1994.
546 característicos (aumento X100). Voyles BA: Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
 MICOSIS SISTÉMICAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Caso clínico 73-2. Coccidioidomicosis

Stafford y cois. (Infect Med 24(Suppl 8):23-2S, 2007) describen el

caso de un soldado afroamericano de la Armada de EE. UU.y
31 años, que consultó por fiebre, escalofríos, sudoración nocturna y
tos sin expectoración de 4 semanas de duración. Además
recientemente se había notado una masa indolora en la mama
,

y*
i
derecha. Los antecedentes médicos no tenían interés. Estaba
trabajando en Fort Irwin, California, y realizaba reparaciones
telefónicas. La exploración física era normal, pero presentaba una
masa firme e indolora de 3 cm en el tejido subcutáneo de la mama
derecha. Se palpaban varias adenopatías indoloras y pequeñas
(menos de 1 cm) en las axilas e ingles. Los estudios de laboratorio .

mostraron un recuento de leucocitos de 1 1 9/(jlL

, con un 30% de
eosinófilos. La bioquímica sérica mostró un aumento de la fosfatasa
alcalina. Los resultados de los hemocultivos las pruebas de antígeno
,

de Cryptococcus en suero, el antígeno de Histoptasma en orina y

los anticuerpos frente a VIH fueron negativos, igual que la prueba
de tuberculina cutánea. La radiografía de tórax demostró
micronódulos intersticiales con un patrón miliar y ocupación
paratraqueal derecha. La TC torácica confirmó la existencia de
micronódulos de 1-2 mm Intersticiales difusos en todos los lóbulos.
LaTC demostró también una masa parenquimatosa lobulada en el V
lóbulo medio derecho y una masa en la pared torácica derecha. Una
punción-aspiración con aguja fina de la masa mamaria derecha
demostró esférulas rellenas de endosporas, compatibles con
coccidioidomicosis. En el cultivo de este material se recuperó Figura 73-6. Ciclo vital de las fases micelial (sapróbica) y levaduriforme
Coccidioides immitis. El panel serológico para C. immitis fue (parasitaria) de Coccidioides immitis.
positivo y mostró títulos de fijación de complemento con una
dilución superior a 1:256. Los análisis del LCR fueron normales, pero
la gammagrafía ósea mostró múltiples regiones con aumento de la
actividad osteoblástica que afectaban a la escápula izquierda, la ra 73-6). Se pueden observar hifas tabicadas y artroconidias
parte anterior de la quinta costilla derecha y las regiones de las en alrededor de un 10% a 30% de las cavidades pulmonares
vértebras torácicas medias. Se inició tratamiento con anfotericina B, asociadas a la coccidioidomicosis.
pero el dolor progresivo a nivel cervical obligó a realizar más
estudios radiológicos, que mostraron una lesión lítica en el cuerpo
vertebral C1 con masa paravertebral. A pesar de los tratamientos Epidemiología
antifúngicos, la masa aumentó de tamaño de forma progresiva y
La coccidioidomicosis es una enfermedad endémica de los
fue preciso su desbridamiento quirúrgico. El paciente siguió
recibiendo tratamiento con anfotericina B lipfdica y se plantea estados desérticos del sureste de EE. UU., el norte de México
tratamiento a largo plazo, puede incluso que durante toda la vida. y algunas áreas dispersas de América Central y del Sur (v. figu-
Se trata de un ejemplo de los graves problemas que plantea la ra 73-2). C. immitis se encuentra en el suelo, y la presencia de
coccidioidomicosis. Las claves para el diagnóstico de la forma excrementos de murciélago y roedores favorece su prolifera-
diseminada de esta enfermedad en este caso son el pródromos
ción. La exposición a las artroconidias infecciosas es más
infecciosos, la eoslnofilla periférica, las adenopatías biliares, el
patrón característico de afectación de los órganos (pulmones, intensa a finales del verano y durante el otoño, épocas en las
huesos, tejidos blandos), la residencia en un área endémica y el que prevalecen condiciones de polvo. Los ciclos de sequía y
origen afroamericano (grupo con mayor riesgo de diseminación). precipitaciones potencian la dispersión del microorganismo,

una «floración» circular. Las colonias maduras suelen adop-

tar un color marrón o azul iavanda.
Microscópicamente, las hifas vegetativas originan hifas
fértiles que producen artroconidas hialinas alternas (espacia-
das por células de separación) (v. figura 73-7). Cuando se
liberan, las artroconidias infecciosas suelen tener forma cilin-
drica y presentan una estructura anular en ambos extremos.
Las hifas vegetativas también se fragmentan para formar
artroconidias a medida que envejece el cultivo.
Tras ser inhaladas, las artroconidias (anchura comprendi-
da entre 2,5 y 4 fim) se redondean conforme se transforman
en esférulas en el pulmón (v. figura 73-8). Cuando alcanzan
la madurez, las esférulas (diámetro de 20 a 60 |xm) forman
endosporas por medio de un proceso conocido como divi-
sión progresiva. La rotura de la pared de la esférula libera las te
741
endosporas, las cuales darán lugar a nuevas esférulas (v. figu- Figura 73-7. Fase micelial de Coccidioides immitis.
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Bibliografía KlenkHD: Marburgand Ebnla Viruses. In CurrTop Microbiol lmniunol,vol

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trabajando en Fort Irwin, California, y realizaba reparaciones
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masa firme e indolora de 3 cm en el tejido subcutáneo de la mama
derecha. Se palpaban varias adenopatías indoloras y pequeñas
(menos de 1 cm) en las axilas e ingles. Los estudios de laboratorio .

mostraron un recuento de leucocitos de 1 1 9/(jlL

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paratraqueal derecha. La TC torácica confirmó la existencia de
micronódulos de 1-2 mm Intersticiales difusos en todos los lóbulos.
LaTC demostró también una masa parenquimatosa lobulada en el V
lóbulo medio derecho y una masa en la pared torácica derecha. Una
punción-aspiración con aguja fina de la masa mamaria derecha
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positivo y mostró títulos de fijación de complemento con una
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actividad osteoblástica que afectaban a la escápula izquierda, la ra 73-6). Se pueden observar hifas tabicadas y artroconidias
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pero el dolor progresivo a nivel cervical obligó a realizar más
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Se trata de un ejemplo de los graves problemas que plantea la ra 73-2). C. immitis se encuentra en el suelo, y la presencia de
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fértiles que producen artroconidas hialinas alternas (espacia-
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liberan, las artroconidias infecciosas suelen tener forma cilin-
drica y presentan una estructura anular en ambos extremos.
Las hifas vegetativas también se fragmentan para formar
artroconidias a medida que envejece el cultivo.
Tras ser inhaladas, las artroconidias (anchura comprendi-
da entre 2,5 y 4 fim) se redondean conforme se transforman
en esférulas en el pulmón (v. figura 73-8). Cuando alcanzan
la madurez, las esférulas (diámetro de 20 a 60 |xm) forman
endosporas por medio de un proceso conocido como divi-
sión progresiva. La rotura de la pared de la esférula libera las te
741
endosporas, las cuales darán lugar a nuevas esférulas (v. figu- Figura 73-7. Fase micelial de Coccidioides immitis.
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 MICOSIS SISTÉMICAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Caso clínico 73-2. Coccidioidomicosis

Stafford y cois. (Infect Med 24(Suppl 8):23-2S, 2007) describen el

caso de un soldado afroamericano de la Armada de EE. UU.y
31 años, que consultó por fiebre, escalofríos, sudoración nocturna y
tos sin expectoración de 4 semanas de duración. Además
recientemente se había notado una masa indolora en la mama
,

y*
i
derecha. Los antecedentes médicos no tenían interés. Estaba
trabajando en Fort Irwin, California, y realizaba reparaciones
telefónicas. La exploración física era normal, pero presentaba una
masa firme e indolora de 3 cm en el tejido subcutáneo de la mama
derecha. Se palpaban varias adenopatías indoloras y pequeñas
(menos de 1 cm) en las axilas e ingles. Los estudios de laboratorio .

mostraron un recuento de leucocitos de 1 1 9/(jlL

, con un 30% de
eosinófilos. La bioquímica sérica mostró un aumento de la fosfatasa
alcalina. Los resultados de los hemocultivos las pruebas de antígeno
,

de Cryptococcus en suero, el antígeno de Histoptasma en orina y

los anticuerpos frente a VIH fueron negativos, igual que la prueba
de tuberculina cutánea. La radiografía de tórax demostró
micronódulos intersticiales con un patrón miliar y ocupación
paratraqueal derecha. La TC torácica confirmó la existencia de
micronódulos de 1-2 mm Intersticiales difusos en todos los lóbulos.
LaTC demostró también una masa parenquimatosa lobulada en el V
lóbulo medio derecho y una masa en la pared torácica derecha. Una
punción-aspiración con aguja fina de la masa mamaria derecha
demostró esférulas rellenas de endosporas, compatibles con
coccidioidomicosis. En el cultivo de este material se recuperó Figura 73-6. Ciclo vital de las fases micelial (sapróbica) y levaduriforme
Coccidioides immitis. El panel serológico para C. immitis fue (parasitaria) de Coccidioides immitis.
positivo y mostró títulos de fijación de complemento con una
dilución superior a 1:256. Los análisis del LCR fueron normales, pero
la gammagrafía ósea mostró múltiples regiones con aumento de la
actividad osteoblástica que afectaban a la escápula izquierda, la ra 73-6). Se pueden observar hifas tabicadas y artroconidias
parte anterior de la quinta costilla derecha y las regiones de las en alrededor de un 10% a 30% de las cavidades pulmonares
vértebras torácicas medias. Se inició tratamiento con anfotericina B, asociadas a la coccidioidomicosis.
pero el dolor progresivo a nivel cervical obligó a realizar más
estudios radiológicos, que mostraron una lesión lítica en el cuerpo
vertebral C1 con masa paravertebral. A pesar de los tratamientos Epidemiología
antifúngicos, la masa aumentó de tamaño de forma progresiva y
La coccidioidomicosis es una enfermedad endémica de los
fue preciso su desbridamiento quirúrgico. El paciente siguió
recibiendo tratamiento con anfotericina B lipfdica y se plantea estados desérticos del sureste de EE. UU., el norte de México
tratamiento a largo plazo, puede incluso que durante toda la vida. y algunas áreas dispersas de América Central y del Sur (v. figu-
Se trata de un ejemplo de los graves problemas que plantea la ra 73-2). C. immitis se encuentra en el suelo, y la presencia de
coccidioidomicosis. Las claves para el diagnóstico de la forma excrementos de murciélago y roedores favorece su prolifera-
diseminada de esta enfermedad en este caso son el pródromos
ción. La exposición a las artroconidias infecciosas es más
infecciosos, la eoslnofilla periférica, las adenopatías biliares, el
patrón característico de afectación de los órganos (pulmones, intensa a finales del verano y durante el otoño, épocas en las
huesos, tejidos blandos), la residencia en un área endémica y el que prevalecen condiciones de polvo. Los ciclos de sequía y
origen afroamericano (grupo con mayor riesgo de diseminación). precipitaciones potencian la dispersión del microorganismo,

una «floración» circular. Las colonias maduras suelen adop-

tar un color marrón o azul iavanda.
Microscópicamente, las hifas vegetativas originan hifas
fértiles que producen artroconidas hialinas alternas (espacia-
das por células de separación) (v. figura 73-7). Cuando se
liberan, las artroconidias infecciosas suelen tener forma cilin-
drica y presentan una estructura anular en ambos extremos.
Las hifas vegetativas también se fragmentan para formar
artroconidias a medida que envejece el cultivo.
Tras ser inhaladas, las artroconidias (anchura comprendi-
da entre 2,5 y 4 fim) se redondean conforme se transforman
en esférulas en el pulmón (v. figura 73-8). Cuando alcanzan
la madurez, las esférulas (diámetro de 20 a 60 |xm) forman
endosporas por medio de un proceso conocido como divi-
sión progresiva. La rotura de la pared de la esférula libera las te
741
endosporas, las cuales darán lugar a nuevas esférulas (v. figu- Figura 73-7. Fase micelial de Coccidioides immitis.
 Caso clínico 56-1. Enfermedad parecida a la poliomielitis por virus
Coxsackie A infección corresponden a lesiones vesiculares de las manos,
PICORNAVIRUS

es descriptivo, ya que las principales características de esta

I
pies, boca y lengua (v. figura 56-9). El paciente presenta
En un caso publicado porYoshimura y Kurashige (Brain Dev febrícula y la enfermedad remite después de varios días.
20:540-542,1998), un niño de 4 años desarrolló dolor abdominal, La pleurodinia (enfermedad de Bornholm), también cono-
distensión abdominal, incapacidad para orinar e incapacidad para la
deambulación, lo que motivó su ingreso hospitalario. Faltaban todos
cida como abrazo del diablo, es una enfermedad aguda caracte-
los reflejos abdominales y se observó disfunción vesical y rectal. La rizada por un ataque súbito de fiebre y dolor torácico pleurítico
sensibilidad al dolor y térmica eran normales. En el LCR se observó unilateral bajo que puede llegar a ser insoportable. También
un aumento del recuento celular con 393 células/mm3 y un 95% puede aparecer dolor abdominal e, incluso, vómitos, y los mús-
eran neutrófilos y un 5% linfocitos. Las proteínas y la glucosa del culos del lado afectado pueden presentar dolor con la palpación.
LCR eran normales. Los estudios serológicos fueron negativos para La pleurodinia dura una media de 4 días, pero puede recidivar
poliovirus y virus de tipo ECHO y Coxsackie (A4,A7, A9, B1 y 85), después de permanecer asintomática durante varios días. El
que son los responsables de la enfermedad paralítica parecida a la
poliomielitis. Durante la fase aguda se identificaron anticuerpos agente etiológico de esta entidad es el virus Coxsackie B.
frente al Coxsackie A10 (titulo = 128) y también a las 4 semanas Esporádicamente se registran infecciones miocárdicas y
(título = 32). A las 3 semanas del ingreso el paciente pudo caminar pericárdicas en niños mayores y adultos producidas por el
de nuevo, pero seguía teniendo una disfunción leve del recto y la virus Coxsackie B, pero son notablemente más graves en los
vejiga, incluso a los 3 meses del ingreso. Aunque la vacunación recién nacidos. Los recién nacidos aquejados de estas infeccio-
generalizada frente a la poliomielitis ha conseguido eliminar la nes presentan un cuadro febril y una insuficiencia cardíaca de
enfermedad natural en la mayor parte de las regiones del mundo,
comienzo súbito y origen desconocido. Se aprecia cianosis,
otros picornavirus y cepas de la polio relacionadas con la vacuna
pueden seguir causando una enfermedad parecida a la polio. taquicardia, cardiomegalia y hepatomegalia. En los pacientes
con miocarditis se observan cambios en el electrocardiogra-
ma. La mortalidad de esta infección es elevada y habitualmen-
resultado más habitual de la infección es la ausencia de sínto- te la autopsia revela la afectación de otros órganos, como el
mas o bien una enfermedad moderada de las vías respiratorias cerebro, el hígado y el páncreas. En los adultos jóvenes se des-
superiores semejante a gripe. cribe, a menudo, una pericarditis benigna, aunque también
La herpangina puede asociarse a la infección por diversos puede aparecer en personas de más edad. Los síntomas son
tipos de virus Coxsackie A y no guarda relación alguna con la similares a los del infarto de miocardio con fiebre.
infección por un herpesvirus. Este trastorno se caracteriza La meningitis vírica (aséptica) es una enfermedad febril
por fiebre, faringitis, dolor a la deglución, anorexia y vómitos. aguda acompañada de cefalea y síntomas de irritación menín-
Los hallazgos clásicos son lesiones y úlceras vesiculares alre- gea, incluida rigidez de la nuca. En los pacientes con meningi-
dedor del paladar blando y la úvula (v. figura 56-8). Con una tis enterovírica pueden aparecer petequias o un exantema.
menor frecuencia, las lesiones afectan al paladar duro. El Habitualmentef se consigue la recuperación sin complicacio-
virus se puede aislar a partir de las lesiones o de las heces. La nes, a menos que la enfermedad vaya asociada a una encefalitis
enfermedad remite de manera espontánea y solamente (meningoencefalitis) o afecte a niños de edad inferior a 1 año.
requiere tratamiento sintomático. Todos los años se producen brotes de meningitis por picorna-
La enfermedad de manos, pies y boca es un exantema virus (echovirus 11) durante los meses de verano y otoño.
vesicular provocado por el virus Coxsackie Aló. Su nombre En los pacientes infectados por echovirus o virus Coxsac-
kie aparece fiebre, erupción y síntomas similares a los habi-
tuales en el resfriado común. El exantema acostumbra a ser

Figura 56-9. Enfermedad de manos, pies y boca provocada por el virus

Coxsackie A. Inicialmente las lesiones aparecen en la cavidad bucal y luego
Figura 5&-8. Herpangina. Se observan las vesículas discretas evolucionan tras 1 día hasta afectar las palmas de las manos y las plantas
características en los pilares anteriores de las amígdalas. (Por cortesía del de los pies, como se observa en la imagen. (Tomado de Habií TP: Clinical
Dr. CDW McKendríck. Tomado de Lamben HP, et al: Infectious Diseases DermatologyA Color Cuide to Diagnosis and Therapy, 3rd ed. Sí Louis,
lllustrated. London, Cower, 1982.) 559
Mosby. 1996.)
k
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de tipo macuiopapuloso, aunque ocasionalmente puede con- (Ig)M específica o un incremento del título de anticuerpos
i sistir en petequias o vesículas. El exantema de tipo petequial del cuádruple entre el momento de la enfermedad aguda y el
se debe distinguir de la meningococemia. En los niños, los período de convalecencia. Puede que este planteamiento no
síntomas de la infección enterovírica son menos intensos que sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie
los de la meningococemia. Los virus Coxsackie A21 y A24 a causa de sus múltiples serotipos, a menos que se sospeche
y los echovirus 11 y 20 pueden provocar síntomas similares a la implicación de un virus específico.
los de un resfriado de tipo rinovírico.
Tratamiento, prevención y control
Otras enfermedades asociadas a los enterovirus
El enterovirus 70 y una variante del virus Coxsackie A24 se Existe un nuevo fármaco antivírico, plecoranil, de disponibi-
han asociado a una infección ocular extremadamente conta- lidad limitada. El fármaco inhibe la penetración de los picor-
giosa, la conjuntivitis hemorrágicaaguda. La infección pro- navirus en la célula. Se debe administrar en la fase inicial de
voca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. La enferme- la infección.
dad tiene un período de incubación de 24 horas y desaparece La prevención de la poliomielitis paralítica es uno de los
al cabo de 1 a 2 semanas. Algunas cepas del virus Coxsackie B grandes triunfos de la medicina moderna. En 1979, en
y echovirus se pueden transmitir por vía transplacentaria al EE. UU. desaparecieron las infecciones por cepas salvajes del
feto. La infección del feto o de un lactante por esta vía puede virus de la poliomielitis, y el número de casos de poliomielitis
producir una enfermedad diseminada grave. Se ha sospecha- (21.000/año) en la era previa a la vacuna se redujo a 18 en
do que las infecciones pancreáticas por el virus Coxsackie B 1977 en pacientes no vacunados. Igual que sucedió con la
causan una diabetes insulinodependiente como consecuen- viruela, se ha planteado la erradicación de la poliomielitis. La
cia de la destrucción de los islotes de Langerhans. provisión de asistencia sanitaria a los países en vías de
desarrollo es más difícil, y por esta razón todavía existe la
Diagnóstico de laboratorio enfermedad asociada al virus de tipo salvaje en África, Orien-
te Medio y Asia. La falta de información y de comprensión de
Analítica la enfermedad, así como el descontento de la población
El líquido cefalorraquídeo (LCR) de una meningitis aséptica con las clases dirigentes en África y otras regiones del mundo
provocada porpoliovirus o enterovirus revela una pleocitosis han limitado la aceptación de los programas de la vacunación
predominantemente linfocítica (presencia de 25 a 500 célu- contra la poliomielitis. Se han diseñado nuevos programas de
las/mm3). A diferencia de la meningitis bacteriana, el LCR de vacunación mundial con el fin de alcanzar este objetivo.
la meningitis vírica carece de neutrófilos, y la glucorraquia Los dos tipos de vacuna contra la poliomielitis son; I) va-
acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteo- cuna de la poliomielitis inactivada (VPI) desarrollada por
rraquia del LCR es normal o ligeramente elevado. Rara vez el Joñas Sálk, y 2) vacuna de la poliomielitis atenuada oral
LCR es positivo al virus. (VPO), desarrollada por Albert Sabin. Ambas vacunas incor-
poran las tres cepas de polio, son estables y relativamente ba-
Cultivo ratas, e inducen una respuesta humoral protectora (v. figu-
Los poliovirus se pueden aislar de la faringe del paciente duran- ra 56-10). La VPI demostró su eficacia en 1955, pero la
te los primeros días de la enfermedad, y de las heces hasta un vacuna oral ha ocupado su lugar debido a su reducido coste,
período máximo de 30 días, pero sólo rara vez del LCR. El virus su fácil administración y su capacidad para generar una in-
crece bien en cultivos tisulares de riñón de mono. Por lo gene- munidad para toda la vida (v. tabla 56-2).
ral, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la La VPO se atenuó (p. ej., se hizo menos virulenta) median-
faringe y de las heces durante la infección, y frecuentemente del te pases por cultivos celulares humanos o de mono. La atenua-
LCR de pacientes aquejados de meningitis. Sin embargo, rara ción dio lugar a un virus que se puede multiplicar en la buco-
vez se consigue aislar el virus en pacientes con miocarditis, dado faringe y el tubo digestivo pero que es incapaz de infectar las
que los síntomas aparecen varias semanas después de la infec- células nerviosas. Una de las ventajas de la cepa vacunal ate-
ción inicial. Los virus Coxsackie B pueden cultivarse en células nuada es que se elimina a través de las heces a lo largo de varias
primarias de mono o renales embrionarias humanas. Muchas semanas y se puede transmitir a las personas del entorno. La
cepas del virus Coxsackie A son incapaces de crecer en cultivos diseminación de la cepa comportará la inmunización o rein-
tisulares y se deben cultivar en ratones lactantes. munización de estos sujetos, facilitando así la inmunización
masiva. Los principales inconvenientes de la vacuna atenuada
Estudios genómicos y serológicos son que: 1) el virus vacunal puede infectar a personas con alte-
El tipo específico de enterovirus puede determinarse utilizan- raciones inmunitarias, y 2) existe la remota posibilidad de que
do pruebas específicas de antígeno y anticuerpo (p. ej., neutra- el virus revierta a su forma virulenta y provoque el cuadro
lización, inmunofluoresecncia, análisis de inmunoadsorción paralítico. La incidencia del cuadro paralítico se estima en 1 de
ligada a enzimas) o la reacción en cadena de la polimerasa- cada 4 millones de dosis administradas (frente a I por cada
transcriptasa inversa (PCR-TI) para la detección de ARN víri- 100 personas infectadas con el tipo salvaje de poliovirus).
co específico. La PCR-TI de muestras clínicas se ha convertido En ausencia del poliovirus de tipo salvaje, las nuevas reco-
en un método rápido de rutina para la confirmación del diag- mendaciones respaldan el uso de la VPI en los programas de
nóstico de meningitis por el echovirus 11 en un lactante, así vacunación rutinaria. El VPI se debe administrar a los niños
como de otras enfermedades asociadas a los picornavirus. a las edades de 2,4 y 15 meses, y después a los 4 y 6 años de
Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a edad. Alternativamente, tras las dos primeras dosis de VPI se
la serología, mediante la detección de la inmunoglobulina puede administrar una dosis de VPO.
 Caso clínico 56-1. Enfermedad parecida a la poliomielitis por virus
Coxsackie A infección corresponden a lesiones vesiculares de las manos,
PICORNAVIRUS

es descriptivo, ya que las principales características de esta

I
pies, boca y lengua (v. figura 56-9). El paciente presenta
En un caso publicado porYoshimura y Kurashige (Brain Dev febrícula y la enfermedad remite después de varios días.
20:540-542,1998), un niño de 4 años desarrolló dolor abdominal, La pleurodinia (enfermedad de Bornholm), también cono-
distensión abdominal, incapacidad para orinar e incapacidad para la
deambulación, lo que motivó su ingreso hospitalario. Faltaban todos
cida como abrazo del diablo, es una enfermedad aguda caracte-
los reflejos abdominales y se observó disfunción vesical y rectal. La rizada por un ataque súbito de fiebre y dolor torácico pleurítico
sensibilidad al dolor y térmica eran normales. En el LCR se observó unilateral bajo que puede llegar a ser insoportable. También
un aumento del recuento celular con 393 células/mm3 y un 95% puede aparecer dolor abdominal e, incluso, vómitos, y los mús-
eran neutrófilos y un 5% linfocitos. Las proteínas y la glucosa del culos del lado afectado pueden presentar dolor con la palpación.
LCR eran normales. Los estudios serológicos fueron negativos para La pleurodinia dura una media de 4 días, pero puede recidivar
poliovirus y virus de tipo ECHO y Coxsackie (A4,A7, A9, B1 y 85), después de permanecer asintomática durante varios días. El
que son los responsables de la enfermedad paralítica parecida a la
poliomielitis. Durante la fase aguda se identificaron anticuerpos agente etiológico de esta entidad es el virus Coxsackie B.
frente al Coxsackie A10 (titulo = 128) y también a las 4 semanas Esporádicamente se registran infecciones miocárdicas y
(título = 32). A las 3 semanas del ingreso el paciente pudo caminar pericárdicas en niños mayores y adultos producidas por el
de nuevo, pero seguía teniendo una disfunción leve del recto y la virus Coxsackie B, pero son notablemente más graves en los
vejiga, incluso a los 3 meses del ingreso. Aunque la vacunación recién nacidos. Los recién nacidos aquejados de estas infeccio-
generalizada frente a la poliomielitis ha conseguido eliminar la nes presentan un cuadro febril y una insuficiencia cardíaca de
enfermedad natural en la mayor parte de las regiones del mundo,
comienzo súbito y origen desconocido. Se aprecia cianosis,
otros picornavirus y cepas de la polio relacionadas con la vacuna
pueden seguir causando una enfermedad parecida a la polio. taquicardia, cardiomegalia y hepatomegalia. En los pacientes
con miocarditis se observan cambios en el electrocardiogra-
ma. La mortalidad de esta infección es elevada y habitualmen-
resultado más habitual de la infección es la ausencia de sínto- te la autopsia revela la afectación de otros órganos, como el
mas o bien una enfermedad moderada de las vías respiratorias cerebro, el hígado y el páncreas. En los adultos jóvenes se des-
superiores semejante a gripe. cribe, a menudo, una pericarditis benigna, aunque también
La herpangina puede asociarse a la infección por diversos puede aparecer en personas de más edad. Los síntomas son
tipos de virus Coxsackie A y no guarda relación alguna con la similares a los del infarto de miocardio con fiebre.
infección por un herpesvirus. Este trastorno se caracteriza La meningitis vírica (aséptica) es una enfermedad febril
por fiebre, faringitis, dolor a la deglución, anorexia y vómitos. aguda acompañada de cefalea y síntomas de irritación menín-
Los hallazgos clásicos son lesiones y úlceras vesiculares alre- gea, incluida rigidez de la nuca. En los pacientes con meningi-
dedor del paladar blando y la úvula (v. figura 56-8). Con una tis enterovírica pueden aparecer petequias o un exantema.
menor frecuencia, las lesiones afectan al paladar duro. El Habitualmentef se consigue la recuperación sin complicacio-
virus se puede aislar a partir de las lesiones o de las heces. La nes, a menos que la enfermedad vaya asociada a una encefalitis
enfermedad remite de manera espontánea y solamente (meningoencefalitis) o afecte a niños de edad inferior a 1 año.
requiere tratamiento sintomático. Todos los años se producen brotes de meningitis por picorna-
La enfermedad de manos, pies y boca es un exantema virus (echovirus 11) durante los meses de verano y otoño.
vesicular provocado por el virus Coxsackie Aló. Su nombre En los pacientes infectados por echovirus o virus Coxsac-
kie aparece fiebre, erupción y síntomas similares a los habi-
tuales en el resfriado común. El exantema acostumbra a ser

Figura 56-9. Enfermedad de manos, pies y boca provocada por el virus

Coxsackie A. Inicialmente las lesiones aparecen en la cavidad bucal y luego
Figura 5&-8. Herpangina. Se observan las vesículas discretas evolucionan tras 1 día hasta afectar las palmas de las manos y las plantas
características en los pilares anteriores de las amígdalas. (Por cortesía del de los pies, como se observa en la imagen. (Tomado de Habií TP: Clinical
Dr. CDW McKendríck. Tomado de Lamben HP, et al: Infectious Diseases DermatologyA Color Cuide to Diagnosis and Therapy, 3rd ed. Sí Louis,
lllustrated. London, Cower, 1982.) 559
Mosby. 1996.)
k
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de tipo macuiopapuloso, aunque ocasionalmente puede con- (Ig)M específica o un incremento del título de anticuerpos
i sistir en petequias o vesículas. El exantema de tipo petequial del cuádruple entre el momento de la enfermedad aguda y el
se debe distinguir de la meningococemia. En los niños, los período de convalecencia. Puede que este planteamiento no
síntomas de la infección enterovírica son menos intensos que sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie
los de la meningococemia. Los virus Coxsackie A21 y A24 a causa de sus múltiples serotipos, a menos que se sospeche
y los echovirus 11 y 20 pueden provocar síntomas similares a la implicación de un virus específico.
los de un resfriado de tipo rinovírico.
Tratamiento, prevención y control
Otras enfermedades asociadas a los enterovirus
El enterovirus 70 y una variante del virus Coxsackie A24 se Existe un nuevo fármaco antivírico, plecoranil, de disponibi-
han asociado a una infección ocular extremadamente conta- lidad limitada. El fármaco inhibe la penetración de los picor-
giosa, la conjuntivitis hemorrágicaaguda. La infección pro- navirus en la célula. Se debe administrar en la fase inicial de
voca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. La enferme- la infección.
dad tiene un período de incubación de 24 horas y desaparece La prevención de la poliomielitis paralítica es uno de los
al cabo de 1 a 2 semanas. Algunas cepas del virus Coxsackie B grandes triunfos de la medicina moderna. En 1979, en
y echovirus se pueden transmitir por vía transplacentaria al EE. UU. desaparecieron las infecciones por cepas salvajes del
feto. La infección del feto o de un lactante por esta vía puede virus de la poliomielitis, y el número de casos de poliomielitis
producir una enfermedad diseminada grave. Se ha sospecha- (21.000/año) en la era previa a la vacuna se redujo a 18 en
do que las infecciones pancreáticas por el virus Coxsackie B 1977 en pacientes no vacunados. Igual que sucedió con la
causan una diabetes insulinodependiente como consecuen- viruela, se ha planteado la erradicación de la poliomielitis. La
cia de la destrucción de los islotes de Langerhans. provisión de asistencia sanitaria a los países en vías de
desarrollo es más difícil, y por esta razón todavía existe la
Diagnóstico de laboratorio enfermedad asociada al virus de tipo salvaje en África, Orien-
te Medio y Asia. La falta de información y de comprensión de
Analítica la enfermedad, así como el descontento de la población
El líquido cefalorraquídeo (LCR) de una meningitis aséptica con las clases dirigentes en África y otras regiones del mundo
provocada porpoliovirus o enterovirus revela una pleocitosis han limitado la aceptación de los programas de la vacunación
predominantemente linfocítica (presencia de 25 a 500 célu- contra la poliomielitis. Se han diseñado nuevos programas de
las/mm3). A diferencia de la meningitis bacteriana, el LCR de vacunación mundial con el fin de alcanzar este objetivo.
la meningitis vírica carece de neutrófilos, y la glucorraquia Los dos tipos de vacuna contra la poliomielitis son; I) va-
acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteo- cuna de la poliomielitis inactivada (VPI) desarrollada por
rraquia del LCR es normal o ligeramente elevado. Rara vez el Joñas Sálk, y 2) vacuna de la poliomielitis atenuada oral
LCR es positivo al virus. (VPO), desarrollada por Albert Sabin. Ambas vacunas incor-
poran las tres cepas de polio, son estables y relativamente ba-
Cultivo ratas, e inducen una respuesta humoral protectora (v. figu-
Los poliovirus se pueden aislar de la faringe del paciente duran- ra 56-10). La VPI demostró su eficacia en 1955, pero la
te los primeros días de la enfermedad, y de las heces hasta un vacuna oral ha ocupado su lugar debido a su reducido coste,
período máximo de 30 días, pero sólo rara vez del LCR. El virus su fácil administración y su capacidad para generar una in-
crece bien en cultivos tisulares de riñón de mono. Por lo gene- munidad para toda la vida (v. tabla 56-2).
ral, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la La VPO se atenuó (p. ej., se hizo menos virulenta) median-
faringe y de las heces durante la infección, y frecuentemente del te pases por cultivos celulares humanos o de mono. La atenua-
LCR de pacientes aquejados de meningitis. Sin embargo, rara ción dio lugar a un virus que se puede multiplicar en la buco-
vez se consigue aislar el virus en pacientes con miocarditis, dado faringe y el tubo digestivo pero que es incapaz de infectar las
que los síntomas aparecen varias semanas después de la infec- células nerviosas. Una de las ventajas de la cepa vacunal ate-
ción inicial. Los virus Coxsackie B pueden cultivarse en células nuada es que se elimina a través de las heces a lo largo de varias
primarias de mono o renales embrionarias humanas. Muchas semanas y se puede transmitir a las personas del entorno. La
cepas del virus Coxsackie A son incapaces de crecer en cultivos diseminación de la cepa comportará la inmunización o rein-
tisulares y se deben cultivar en ratones lactantes. munización de estos sujetos, facilitando así la inmunización
masiva. Los principales inconvenientes de la vacuna atenuada
Estudios genómicos y serológicos son que: 1) el virus vacunal puede infectar a personas con alte-
El tipo específico de enterovirus puede determinarse utilizan- raciones inmunitarias, y 2) existe la remota posibilidad de que
do pruebas específicas de antígeno y anticuerpo (p. ej., neutra- el virus revierta a su forma virulenta y provoque el cuadro
lización, inmunofluoresecncia, análisis de inmunoadsorción paralítico. La incidencia del cuadro paralítico se estima en 1 de
ligada a enzimas) o la reacción en cadena de la polimerasa- cada 4 millones de dosis administradas (frente a I por cada
transcriptasa inversa (PCR-TI) para la detección de ARN víri- 100 personas infectadas con el tipo salvaje de poliovirus).
co específico. La PCR-TI de muestras clínicas se ha convertido En ausencia del poliovirus de tipo salvaje, las nuevas reco-
en un método rápido de rutina para la confirmación del diag- mendaciones respaldan el uso de la VPI en los programas de
nóstico de meningitis por el echovirus 11 en un lactante, así vacunación rutinaria. El VPI se debe administrar a los niños
como de otras enfermedades asociadas a los picornavirus. a las edades de 2,4 y 15 meses, y después a los 4 y 6 años de
Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a edad. Alternativamente, tras las dos primeras dosis de VPI se
la serología, mediante la detección de la inmunoglobulina puede administrar una dosis de VPO.
 PICORNAVIRUS

Rinovirus
Vacuna de la poliomelitis inactivada
Los rinovirus son la causa más importante del resfriado
.

5
512 --
2
o
IgG en suero común y las infecciones de las vías respiratorias superiores.
128 -- Sin embargo, estas infecciones remiten de manera espontá-
nea y no provocan ningún cuadro grave. Se han identificado
8 32 -- más de 100 serotipos de rinovirus. Al menos un 80% de las
cepas de rinovirus comparte un receptor que también utili-
a .
IgA en suero
3
8 -- zan algunos virus Coxsackie. Este receptor se ha identificado
como ICAM-1, un miembro de la superfamilia de las inmu-
2 -- IgM en suero noglobulinas que se expresa en las células epiteliales, fibro-
0)
IgA nasal
/ y duodenal blastos y células linfoblastoides B.
2
Vacunación 6 32 48 64 80 96 Patogenia e inmunidad
Días

A diferencia de los enterovirus, los rinovirus son incapaces

3 Vacuna viva de la poliomelitis de multiplicarse en el tubo digestivo (v. cuadro 56-3). Los
5
2 512 -- rinovirus son sensibles al pH ácido. Asimismo su tempera-
8 .
IgG en suero tura de crecimiento idónea es 33 CC, una característica que
128 -- puede explicar en parte su predilección por los entornos más
5
frescos de la mucosa nasal. La infección puede ser iniciada
32 --
IgA nasal
por una única partícula vírica infectante. Durante la fase álgi-
I IgA en suero
da de la enfermedad, las secreciones nasales pueden contener
8 -- unas concentraciones de 500 a 1.000 viriones infecciosos por
ü
IgA mL. El virus se introduce en el organismo a través de la nariz,
2 -- duodenal la boca o los ojos, e inicia una infección de las vías respirato-
o
3
Ñ gM en suero
rias superiores, incluida la faringe. La mayor parte de la repli-
cación vírica tiene lugar en la nariz, y el inicio y la gravedad
t n
Vacunación 16 32 48 64 80 96 de los síntomas guardan relación con el momento de la dise-
Días minación del virus y la cantidad de virus (título) diseminado.
Figura 56-10. Respuesta de anticuerpos séricos y secretores frente a la
Las células infectadas segregan bradiquinina e histamina, que
Inoculación intramuscular de una vacuna de la poliomielitis inactivada y provocan un «catarro nasal».
frente a una vacuna oral del virus de la poliomielitis atenuado. Obsérvese la El interferón, que se sintetiza como respuesta a la infección,
presencia de IgA secretora inducida por la vacuna viva de la poliomielitis. puede limitar la progresión de esta y contribuir a los síntomas.
[Modificado de Ogra P, et al: Rev Mea Oís 2:352-369.1980. Copyrigit Es interesante destacar que la secreción de citocinas durante la
1980, Universityof Chicago Press.) inflamación puede facilitar la diseminación del virus al esti-
mular la expresión de los receptores víricos ICAM-1.
No existen vacunas contra los virus Coxsackie o echovirus. La inmunidad contra los rinovirus es transitoria y es poco
Es probable que la transmisión de estos virus se pudiera probable que permita prevenir una infección ulterior debido
reducir mediante la mejora de las medidas higiénicas y las al gran número de serotipos distintos de estos virus. La infec-
condiciones de vida. ción primaria por rinovirus induce la secreción nasal de anti-

Tabla 56-2. Ventajas e inconvenientes de las vacunas contra la poliomelitis

Vacuna Ventajas Inconvenientes

Viva (vacuna de la poliomelitis oral) Eficaz Riesgo de poliomielitis provocada por la vacuna
Inmunidad para toda la vida en los receptores o en personas próximas:
Induce una respuesta secretora de anticuerpos similar diseminación de la vacuna a personas próximas
a la infección natural sin su consentimiento

La diseminación del virus atenuado a las personas No es segura para administrar a pacientes
próximas favorece la inmunización indirecta inmunodeficientes
(inmunidad del grupo)
Poco costosa y fácil de administrar
No necesita vacunas repetidas de recuerdo

Vacuna de la poliomelitis inactivada Eficaz Falta de inducción de anticuerpos secretores

Buena estabilidad durante el transporte y Se necesitan vacunas de recuerdo para una inmunidad
almacenamiento para toda la vida
Administración segura en pacientes inmunodeficientes Requiere jeringuillas y agujas esterilizadas
No hay riesgo de enfermedad relacionada con ta Se necesitan valores de inmunización de la comunidad
vacuna más elevados que con la vacuna viva 561
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de tipo macuiopapuloso, aunque ocasionalmente puede con- (Ig)M específica o un incremento del título de anticuerpos
i sistir en petequias o vesículas. El exantema de tipo petequial del cuádruple entre el momento de la enfermedad aguda y el
se debe distinguir de la meningococemia. En los niños, los período de convalecencia. Puede que este planteamiento no
síntomas de la infección enterovírica son menos intensos que sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie
los de la meningococemia. Los virus Coxsackie A21 y A24 a causa de sus múltiples serotipos, a menos que se sospeche
y los echovirus 11 y 20 pueden provocar síntomas similares a la implicación de un virus específico.
los de un resfriado de tipo rinovírico.
Tratamiento, prevención y control
Otras enfermedades asociadas a los enterovirus
El enterovirus 70 y una variante del virus Coxsackie A24 se Existe un nuevo fármaco antivírico, plecoranil, de disponibi-
han asociado a una infección ocular extremadamente conta- lidad limitada. El fármaco inhibe la penetración de los picor-
giosa, la conjuntivitis hemorrágicaaguda. La infección pro- navirus en la célula. Se debe administrar en la fase inicial de
voca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. La enferme- la infección.
dad tiene un período de incubación de 24 horas y desaparece La prevención de la poliomielitis paralítica es uno de los
al cabo de 1 a 2 semanas. Algunas cepas del virus Coxsackie B grandes triunfos de la medicina moderna. En 1979, en
y echovirus se pueden transmitir por vía transplacentaria al EE. UU. desaparecieron las infecciones por cepas salvajes del
feto. La infección del feto o de un lactante por esta vía puede virus de la poliomielitis, y el número de casos de poliomielitis
producir una enfermedad diseminada grave. Se ha sospecha- (21.000/año) en la era previa a la vacuna se redujo a 18 en
do que las infecciones pancreáticas por el virus Coxsackie B 1977 en pacientes no vacunados. Igual que sucedió con la
causan una diabetes insulinodependiente como consecuen- viruela, se ha planteado la erradicación de la poliomielitis. La
cia de la destrucción de los islotes de Langerhans. provisión de asistencia sanitaria a los países en vías de
desarrollo es más difícil, y por esta razón todavía existe la
Diagnóstico de laboratorio enfermedad asociada al virus de tipo salvaje en África, Orien-
te Medio y Asia. La falta de información y de comprensión de
Analítica la enfermedad, así como el descontento de la población
El líquido cefalorraquídeo (LCR) de una meningitis aséptica con las clases dirigentes en África y otras regiones del mundo
provocada porpoliovirus o enterovirus revela una pleocitosis han limitado la aceptación de los programas de la vacunación
predominantemente linfocítica (presencia de 25 a 500 célu- contra la poliomielitis. Se han diseñado nuevos programas de
las/mm3). A diferencia de la meningitis bacteriana, el LCR de vacunación mundial con el fin de alcanzar este objetivo.
la meningitis vírica carece de neutrófilos, y la glucorraquia Los dos tipos de vacuna contra la poliomielitis son; I) va-
acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteo- cuna de la poliomielitis inactivada (VPI) desarrollada por
rraquia del LCR es normal o ligeramente elevado. Rara vez el Joñas Sálk, y 2) vacuna de la poliomielitis atenuada oral
LCR es positivo al virus. (VPO), desarrollada por Albert Sabin. Ambas vacunas incor-
poran las tres cepas de polio, son estables y relativamente ba-
Cultivo ratas, e inducen una respuesta humoral protectora (v. figu-
Los poliovirus se pueden aislar de la faringe del paciente duran- ra 56-10). La VPI demostró su eficacia en 1955, pero la
te los primeros días de la enfermedad, y de las heces hasta un vacuna oral ha ocupado su lugar debido a su reducido coste,
período máximo de 30 días, pero sólo rara vez del LCR. El virus su fácil administración y su capacidad para generar una in-
crece bien en cultivos tisulares de riñón de mono. Por lo gene- munidad para toda la vida (v. tabla 56-2).
ral, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la La VPO se atenuó (p. ej., se hizo menos virulenta) median-
faringe y de las heces durante la infección, y frecuentemente del te pases por cultivos celulares humanos o de mono. La atenua-
LCR de pacientes aquejados de meningitis. Sin embargo, rara ción dio lugar a un virus que se puede multiplicar en la buco-
vez se consigue aislar el virus en pacientes con miocarditis, dado faringe y el tubo digestivo pero que es incapaz de infectar las
que los síntomas aparecen varias semanas después de la infec- células nerviosas. Una de las ventajas de la cepa vacunal ate-
ción inicial. Los virus Coxsackie B pueden cultivarse en células nuada es que se elimina a través de las heces a lo largo de varias
primarias de mono o renales embrionarias humanas. Muchas semanas y se puede transmitir a las personas del entorno. La
cepas del virus Coxsackie A son incapaces de crecer en cultivos diseminación de la cepa comportará la inmunización o rein-
tisulares y se deben cultivar en ratones lactantes. munización de estos sujetos, facilitando así la inmunización
masiva. Los principales inconvenientes de la vacuna atenuada
Estudios genómicos y serológicos son que: 1) el virus vacunal puede infectar a personas con alte-
El tipo específico de enterovirus puede determinarse utilizan- raciones inmunitarias, y 2) existe la remota posibilidad de que
do pruebas específicas de antígeno y anticuerpo (p. ej., neutra- el virus revierta a su forma virulenta y provoque el cuadro
lización, inmunofluoresecncia, análisis de inmunoadsorción paralítico. La incidencia del cuadro paralítico se estima en 1 de
ligada a enzimas) o la reacción en cadena de la polimerasa- cada 4 millones de dosis administradas (frente a I por cada
transcriptasa inversa (PCR-TI) para la detección de ARN víri- 100 personas infectadas con el tipo salvaje de poliovirus).
co específico. La PCR-TI de muestras clínicas se ha convertido En ausencia del poliovirus de tipo salvaje, las nuevas reco-
en un método rápido de rutina para la confirmación del diag- mendaciones respaldan el uso de la VPI en los programas de
nóstico de meningitis por el echovirus 11 en un lactante, así vacunación rutinaria. El VPI se debe administrar a los niños
como de otras enfermedades asociadas a los picornavirus. a las edades de 2,4 y 15 meses, y después a los 4 y 6 años de
Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a edad. Alternativamente, tras las dos primeras dosis de VPI se
la serología, mediante la detección de la inmunoglobulina puede administrar una dosis de VPO.
 Caso clínico 56-1. Enfermedad parecida a la poliomielitis por virus
Coxsackie A infección corresponden a lesiones vesiculares de las manos,
PICORNAVIRUS

es descriptivo, ya que las principales características de esta

I
pies, boca y lengua (v. figura 56-9). El paciente presenta
En un caso publicado porYoshimura y Kurashige (Brain Dev febrícula y la enfermedad remite después de varios días.
20:540-542,1998), un niño de 4 años desarrolló dolor abdominal, La pleurodinia (enfermedad de Bornholm), también cono-
distensión abdominal, incapacidad para orinar e incapacidad para la
deambulación, lo que motivó su ingreso hospitalario. Faltaban todos
cida como abrazo del diablo, es una enfermedad aguda caracte-
los reflejos abdominales y se observó disfunción vesical y rectal. La rizada por un ataque súbito de fiebre y dolor torácico pleurítico
sensibilidad al dolor y térmica eran normales. En el LCR se observó unilateral bajo que puede llegar a ser insoportable. También
un aumento del recuento celular con 393 células/mm3 y un 95% puede aparecer dolor abdominal e, incluso, vómitos, y los mús-
eran neutrófilos y un 5% linfocitos. Las proteínas y la glucosa del culos del lado afectado pueden presentar dolor con la palpación.
LCR eran normales. Los estudios serológicos fueron negativos para La pleurodinia dura una media de 4 días, pero puede recidivar
poliovirus y virus de tipo ECHO y Coxsackie (A4,A7, A9, B1 y 85), después de permanecer asintomática durante varios días. El
que son los responsables de la enfermedad paralítica parecida a la
poliomielitis. Durante la fase aguda se identificaron anticuerpos agente etiológico de esta entidad es el virus Coxsackie B.
frente al Coxsackie A10 (titulo = 128) y también a las 4 semanas Esporádicamente se registran infecciones miocárdicas y
(título = 32). A las 3 semanas del ingreso el paciente pudo caminar pericárdicas en niños mayores y adultos producidas por el
de nuevo, pero seguía teniendo una disfunción leve del recto y la virus Coxsackie B, pero son notablemente más graves en los
vejiga, incluso a los 3 meses del ingreso. Aunque la vacunación recién nacidos. Los recién nacidos aquejados de estas infeccio-
generalizada frente a la poliomielitis ha conseguido eliminar la nes presentan un cuadro febril y una insuficiencia cardíaca de
enfermedad natural en la mayor parte de las regiones del mundo,
comienzo súbito y origen desconocido. Se aprecia cianosis,
otros picornavirus y cepas de la polio relacionadas con la vacuna
pueden seguir causando una enfermedad parecida a la polio. taquicardia, cardiomegalia y hepatomegalia. En los pacientes
con miocarditis se observan cambios en el electrocardiogra-
ma. La mortalidad de esta infección es elevada y habitualmen-
resultado más habitual de la infección es la ausencia de sínto- te la autopsia revela la afectación de otros órganos, como el
mas o bien una enfermedad moderada de las vías respiratorias cerebro, el hígado y el páncreas. En los adultos jóvenes se des-
superiores semejante a gripe. cribe, a menudo, una pericarditis benigna, aunque también
La herpangina puede asociarse a la infección por diversos puede aparecer en personas de más edad. Los síntomas son
tipos de virus Coxsackie A y no guarda relación alguna con la similares a los del infarto de miocardio con fiebre.
infección por un herpesvirus. Este trastorno se caracteriza La meningitis vírica (aséptica) es una enfermedad febril
por fiebre, faringitis, dolor a la deglución, anorexia y vómitos. aguda acompañada de cefalea y síntomas de irritación menín-
Los hallazgos clásicos son lesiones y úlceras vesiculares alre- gea, incluida rigidez de la nuca. En los pacientes con meningi-
dedor del paladar blando y la úvula (v. figura 56-8). Con una tis enterovírica pueden aparecer petequias o un exantema.
menor frecuencia, las lesiones afectan al paladar duro. El Habitualmentef se consigue la recuperación sin complicacio-
virus se puede aislar a partir de las lesiones o de las heces. La nes, a menos que la enfermedad vaya asociada a una encefalitis
enfermedad remite de manera espontánea y solamente (meningoencefalitis) o afecte a niños de edad inferior a 1 año.
requiere tratamiento sintomático. Todos los años se producen brotes de meningitis por picorna-
La enfermedad de manos, pies y boca es un exantema virus (echovirus 11) durante los meses de verano y otoño.
vesicular provocado por el virus Coxsackie Aló. Su nombre En los pacientes infectados por echovirus o virus Coxsac-
kie aparece fiebre, erupción y síntomas similares a los habi-
tuales en el resfriado común. El exantema acostumbra a ser

Figura 56-9. Enfermedad de manos, pies y boca provocada por el virus

Coxsackie A. Inicialmente las lesiones aparecen en la cavidad bucal y luego
Figura 5&-8. Herpangina. Se observan las vesículas discretas evolucionan tras 1 día hasta afectar las palmas de las manos y las plantas
características en los pilares anteriores de las amígdalas. (Por cortesía del de los pies, como se observa en la imagen. (Tomado de Habií TP: Clinical
Dr. CDW McKendríck. Tomado de Lamben HP, et al: Infectious Diseases DermatologyA Color Cuide to Diagnosis and Therapy, 3rd ed. Sí Louis,
lllustrated. London, Cower, 1982.) 559
Mosby. 1996.)
k
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

de tipo macuiopapuloso, aunque ocasionalmente puede con- (Ig)M específica o un incremento del título de anticuerpos
i sistir en petequias o vesículas. El exantema de tipo petequial del cuádruple entre el momento de la enfermedad aguda y el
se debe distinguir de la meningococemia. En los niños, los período de convalecencia. Puede que este planteamiento no
síntomas de la infección enterovírica son menos intensos que sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie
los de la meningococemia. Los virus Coxsackie A21 y A24 a causa de sus múltiples serotipos, a menos que se sospeche
y los echovirus 11 y 20 pueden provocar síntomas similares a la implicación de un virus específico.
los de un resfriado de tipo rinovírico.
Tratamiento, prevención y control
Otras enfermedades asociadas a los enterovirus
El enterovirus 70 y una variante del virus Coxsackie A24 se Existe un nuevo fármaco antivírico, plecoranil, de disponibi-
han asociado a una infección ocular extremadamente conta- lidad limitada. El fármaco inhibe la penetración de los picor-
giosa, la conjuntivitis hemorrágicaaguda. La infección pro- navirus en la célula. Se debe administrar en la fase inicial de
voca hemorragia subconjuntival y conjuntivitis. La enferme- la infección.
dad tiene un período de incubación de 24 horas y desaparece La prevención de la poliomielitis paralítica es uno de los
al cabo de 1 a 2 semanas. Algunas cepas del virus Coxsackie B grandes triunfos de la medicina moderna. En 1979, en
y echovirus se pueden transmitir por vía transplacentaria al EE. UU. desaparecieron las infecciones por cepas salvajes del
feto. La infección del feto o de un lactante por esta vía puede virus de la poliomielitis, y el número de casos de poliomielitis
producir una enfermedad diseminada grave. Se ha sospecha- (21.000/año) en la era previa a la vacuna se redujo a 18 en
do que las infecciones pancreáticas por el virus Coxsackie B 1977 en pacientes no vacunados. Igual que sucedió con la
causan una diabetes insulinodependiente como consecuen- viruela, se ha planteado la erradicación de la poliomielitis. La
cia de la destrucción de los islotes de Langerhans. provisión de asistencia sanitaria a los países en vías de
desarrollo es más difícil, y por esta razón todavía existe la
Diagnóstico de laboratorio enfermedad asociada al virus de tipo salvaje en África, Orien-
te Medio y Asia. La falta de información y de comprensión de
Analítica la enfermedad, así como el descontento de la población
El líquido cefalorraquídeo (LCR) de una meningitis aséptica con las clases dirigentes en África y otras regiones del mundo
provocada porpoliovirus o enterovirus revela una pleocitosis han limitado la aceptación de los programas de la vacunación
predominantemente linfocítica (presencia de 25 a 500 célu- contra la poliomielitis. Se han diseñado nuevos programas de
las/mm3). A diferencia de la meningitis bacteriana, el LCR de vacunación mundial con el fin de alcanzar este objetivo.
la meningitis vírica carece de neutrófilos, y la glucorraquia Los dos tipos de vacuna contra la poliomielitis son; I) va-
acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteo- cuna de la poliomielitis inactivada (VPI) desarrollada por
rraquia del LCR es normal o ligeramente elevado. Rara vez el Joñas Sálk, y 2) vacuna de la poliomielitis atenuada oral
LCR es positivo al virus. (VPO), desarrollada por Albert Sabin. Ambas vacunas incor-
poran las tres cepas de polio, son estables y relativamente ba-
Cultivo ratas, e inducen una respuesta humoral protectora (v. figu-
Los poliovirus se pueden aislar de la faringe del paciente duran- ra 56-10). La VPI demostró su eficacia en 1955, pero la
te los primeros días de la enfermedad, y de las heces hasta un vacuna oral ha ocupado su lugar debido a su reducido coste,
período máximo de 30 días, pero sólo rara vez del LCR. El virus su fácil administración y su capacidad para generar una in-
crece bien en cultivos tisulares de riñón de mono. Por lo gene- munidad para toda la vida (v. tabla 56-2).
ral, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la La VPO se atenuó (p. ej., se hizo menos virulenta) median-
faringe y de las heces durante la infección, y frecuentemente del te pases por cultivos celulares humanos o de mono. La atenua-
LCR de pacientes aquejados de meningitis. Sin embargo, rara ción dio lugar a un virus que se puede multiplicar en la buco-
vez se consigue aislar el virus en pacientes con miocarditis, dado faringe y el tubo digestivo pero que es incapaz de infectar las
que los síntomas aparecen varias semanas después de la infec- células nerviosas. Una de las ventajas de la cepa vacunal ate-
ción inicial. Los virus Coxsackie B pueden cultivarse en células nuada es que se elimina a través de las heces a lo largo de varias
primarias de mono o renales embrionarias humanas. Muchas semanas y se puede transmitir a las personas del entorno. La
cepas del virus Coxsackie A son incapaces de crecer en cultivos diseminación de la cepa comportará la inmunización o rein-
tisulares y se deben cultivar en ratones lactantes. munización de estos sujetos, facilitando así la inmunización
masiva. Los principales inconvenientes de la vacuna atenuada
Estudios genómicos y serológicos son que: 1) el virus vacunal puede infectar a personas con alte-
El tipo específico de enterovirus puede determinarse utilizan- raciones inmunitarias, y 2) existe la remota posibilidad de que
do pruebas específicas de antígeno y anticuerpo (p. ej., neutra- el virus revierta a su forma virulenta y provoque el cuadro
lización, inmunofluoresecncia, análisis de inmunoadsorción paralítico. La incidencia del cuadro paralítico se estima en 1 de
ligada a enzimas) o la reacción en cadena de la polimerasa- cada 4 millones de dosis administradas (frente a I por cada
transcriptasa inversa (PCR-TI) para la detección de ARN víri- 100 personas infectadas con el tipo salvaje de poliovirus).
co específico. La PCR-TI de muestras clínicas se ha convertido En ausencia del poliovirus de tipo salvaje, las nuevas reco-
en un método rápido de rutina para la confirmación del diag- mendaciones respaldan el uso de la VPI en los programas de
nóstico de meningitis por el echovirus 11 en un lactante, así vacunación rutinaria. El VPI se debe administrar a los niños
como de otras enfermedades asociadas a los picornavirus. a las edades de 2,4 y 15 meses, y después a los 4 y 6 años de
Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a edad. Alternativamente, tras las dos primeras dosis de VPI se
la serología, mediante la detección de la inmunoglobulina puede administrar una dosis de VPO.
 PICORNAVIRUS

Rinovirus
Vacuna de la poliomelitis inactivada
Los rinovirus son la causa más importante del resfriado
.

5
512 --
2
o
IgG en suero común y las infecciones de las vías respiratorias superiores.
128 -- Sin embargo, estas infecciones remiten de manera espontá-
nea y no provocan ningún cuadro grave. Se han identificado
8 32 -- más de 100 serotipos de rinovirus. Al menos un 80% de las
cepas de rinovirus comparte un receptor que también utili-
a .
IgA en suero
3
8 -- zan algunos virus Coxsackie. Este receptor se ha identificado
como ICAM-1, un miembro de la superfamilia de las inmu-
2 -- IgM en suero noglobulinas que se expresa en las células epiteliales, fibro-
0)
IgA nasal
/ y duodenal blastos y células linfoblastoides B.
2
Vacunación 6 32 48 64 80 96 Patogenia e inmunidad
Días

A diferencia de los enterovirus, los rinovirus son incapaces

3 Vacuna viva de la poliomelitis de multiplicarse en el tubo digestivo (v. cuadro 56-3). Los
5
2 512 -- rinovirus son sensibles al pH ácido. Asimismo su tempera-
8 .
IgG en suero tura de crecimiento idónea es 33 CC, una característica que
128 -- puede explicar en parte su predilección por los entornos más
5
frescos de la mucosa nasal. La infección puede ser iniciada
32 --
IgA nasal
por una única partícula vírica infectante. Durante la fase álgi-
I IgA en suero
da de la enfermedad, las secreciones nasales pueden contener
8 -- unas concentraciones de 500 a 1.000 viriones infecciosos por
ü
IgA mL. El virus se introduce en el organismo a través de la nariz,
2 -- duodenal la boca o los ojos, e inicia una infección de las vías respirato-
o
3
Ñ gM en suero
rias superiores, incluida la faringe. La mayor parte de la repli-
cación vírica tiene lugar en la nariz, y el inicio y la gravedad
t n
Vacunación 16 32 48 64 80 96 de los síntomas guardan relación con el momento de la dise-
Días minación del virus y la cantidad de virus (título) diseminado.
Figura 56-10. Respuesta de anticuerpos séricos y secretores frente a la
Las células infectadas segregan bradiquinina e histamina, que
Inoculación intramuscular de una vacuna de la poliomielitis inactivada y provocan un «catarro nasal».
frente a una vacuna oral del virus de la poliomielitis atenuado. Obsérvese la El interferón, que se sintetiza como respuesta a la infección,
presencia de IgA secretora inducida por la vacuna viva de la poliomielitis. puede limitar la progresión de esta y contribuir a los síntomas.
[Modificado de Ogra P, et al: Rev Mea Oís 2:352-369.1980. Copyrigit Es interesante destacar que la secreción de citocinas durante la
1980, Universityof Chicago Press.) inflamación puede facilitar la diseminación del virus al esti-
mular la expresión de los receptores víricos ICAM-1.
No existen vacunas contra los virus Coxsackie o echovirus. La inmunidad contra los rinovirus es transitoria y es poco
Es probable que la transmisión de estos virus se pudiera probable que permita prevenir una infección ulterior debido
reducir mediante la mejora de las medidas higiénicas y las al gran número de serotipos distintos de estos virus. La infec-
condiciones de vida. ción primaria por rinovirus induce la secreción nasal de anti-

Tabla 56-2. Ventajas e inconvenientes de las vacunas contra la poliomelitis

Vacuna Ventajas Inconvenientes

Viva (vacuna de la poliomelitis oral) Eficaz Riesgo de poliomielitis provocada por la vacuna
Inmunidad para toda la vida en los receptores o en personas próximas:
Induce una respuesta secretora de anticuerpos similar diseminación de la vacuna a personas próximas
a la infección natural sin su consentimiento

La diseminación del virus atenuado a las personas No es segura para administrar a pacientes
próximas favorece la inmunización indirecta inmunodeficientes
(inmunidad del grupo)
Poco costosa y fácil de administrar
No necesita vacunas repetidas de recuerdo

Vacuna de la poliomelitis inactivada Eficaz Falta de inducción de anticuerpos secretores

Buena estabilidad durante el transporte y Se necesitan vacunas de recuerdo para una inmunidad
almacenamiento para toda la vida
Administración segura en pacientes inmunodeficientes Requiere jeringuillas y agujas esterilizadas
No hay riesgo de enfermedad relacionada con ta Se necesitan valores de inmunización de la comunidad
vacuna más elevados que con la vacuna viva 561
 PARAM1XOVIRUS

A pesar de la eficacia de los programas de vacunación, el

mal cumplimiento y la existencia de una población no vacu-
nada todavía (menores de 2 años) sigue condicionando que
existan personas susceptibles. El virus puede reaparecer en
una comunidad o bien puede llegar a ella a través de inmi- 58
grantes procedentes de regiones del planeta que carecen de
programas de vacunación eficaces. Los brotes de sarampión
son más frecuentes de nuevo en EE. UU. e Inglaterra. Se ha
relacionado un brote de sarampión en una escuela infantil
(10 niños de edad excesivamente corta como para haber reci-
bido la vacuna y dos adultos) con un lactante originario de
Filipinas.

Enfermedades clínicas

El sarampión es una enfermedad febril grave (v. tabla 58-3). El

período de incubación dura de 7 a 13 días y el pródromo
empieza con fiebre elevada y «TCR y F» (tos, rinitis, conjun-
tivitis y fotofobia). La infectividad de la enfermedad es máxi- Figura S&-5. Manchas de Koplik en la boca y exantema. Las manchas de
ma a lo largo de este período. Koplik acostumbran a preceder al exantema del sarampión, y se pueden
Tras 2 días de evolución de la enfermedad, aparecen las típi- observar durante los primeros 1 o 2 días tras la aparición del exantema.
cas lesiones de las membranas mucosas conocidas como man- (Por cortesía de Jl Pugh, St Albans: tomado de Emond RTD. Rowland HAK:
chas de Koplik (v. figura 58-5). Casi siempre se localizan en la A Color Atlas oflnfectious Diseases, 3rd ed. London, Mosby, 199S.)
mucosa bucal junto a los molares, aunque también pueden
encontrarse en otras membranas mucosas, como las conjunti- pión, es mayor en los sujetos desnutridos y en las edades
vas y la mucosa vaginal. Eslas lesiones, que duran de24 a 48 horas, extremas de la vida. En los pacientes con neumonía asociada
suelen ser pequeñas (l a2mm),yse describen como granos de sal al virus del sarampión es frecuente que aparezca una infec-
rodeados de un halo rojizo. Su aparición en la cavidad bucal per- ción bacteriana secundaria.
mite establecer el diagnóstico de certeza del sarampión. Una de las complicaciones más temidas del sarampión es la
A lo largo de las 12 a 24 horas siguientes a la aparición de las encefalitis, que puede llegar a afectar hasta al 0,5% de los infec-
manchas de Koplik comienza a formarse el exantema del
*
sarampión inmediatamente debajo de las orejas, el cual se .

extiende por todo cuerpo. El exantema es maculopapuloso y

suele ser muy extenso, y las lesiones confluyen de manera fre-
cuente. El exantema, que tarda de 1 a 2 días en cubrir todo el
cuerpo, desaparece por el mismo orden con que apareció en
el organismo. La iebre es más elevada y el paciente se siente
f

más débil el día de aparición del exantema (v. figura 58-6).

La neumonía, que también puede ser una complicación
grave, justifica el 60% de las muertes causadas por el saram-
pión. La mortalidad asociada a la neumonía, igual que la inci-
dencia de las otras complicaciones relacionadas con el saram-

Tabla S8-3. Consecuencias clínicas de la infección por virus

del sarampión

Enfermedad Síntomas

Sarampión Exantema maculopapuloso característico.

tos. conjuntivitis, rinitis, fotofobia.
manchas de Koplik. Complicaciones:
otitis media, laringotraqueobronquitis,
bronconeumonia y encefalitis

Sarampión atípico Exantema más intenso (más marcado en

zonas distales); posibles vesículas,
petequias, púrpura o urticaria

Panencefalitis esclerosante Síntomas del sistema nervioso central

subaguda (p. ej., cambios de la personalidad,
comportamiento y memoria;
Figura 58-6. Exantema del sarampión. (Tornado de Habif TP: Clinical
contracciones mioclónicas; espasticidad;
Dermatology: Color Cuide to Diagnosis and Therapy. St Louis, Mosby.
ceguera) 575
1985.)
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 57-3. Características de los norovirus aparecer en cualquier época del año y afectar a escuelas, cen-
tros turísticos, hospitales, residencias de ancianos, restaurantes
Los virus poseen una cápside pequeña, cuya morfología permite y cruceros. Por lo general, se puede seguir la pista de los brotes
distinguirlos. con un origen común hasta identificar un manipulador de ali-
Los virus son resistentes a determinadas condiciones ambientales:
mentos infectado y poco cuidadoso. Los Centers for Disease
detergentes, desecación y ácido.
Los virus se transmiten por v(a fecal-oral a través de agua y Controlaná Prevention estiman que aproximadamente un 50%
alimentos contaminados. (23 millones de casos anuales en EE. UU.) de los brotes de gas-
Los virus provocan brotes de gastroenteritis. troenteritis puede atribuirse a los norovirus, lo cual pone de
La enfermedad remite en un plazo de 48 horas sin consecuencias relieve la importancia de este patógeno. La inmunidad suele
graves.
ser breve y es posible que no confiera protección alguna. Hasta
un 70% de los niños estadounidenses presenta anticuerpos
frente a los norovirus cuando alcanza los 7 años de edad.
Estructura y replicación
Los norovirus remedan y presentan aproximadamente el mis- Enfermedades clínicas (v. caso clínico 57-1; cuadro 57-4)
mo tamaño que ios picornavirus. Su genoma de ARN de cade-
na positiva (formado por unas 7.500 bases) posee una proteína El virus de Norwalk y otros virus similares provocan síntomas
VPg y una secuencia de poiiadenosina en el extremo 3' terminal semejantes a los que causan los rotavirus. La infección produce
similar a la de los picornavirus. El genoma se encierra en una diarrea de inicio agudo con náuseas y vómitos, y los espasmos
cápside desnuda de 27 nm formada por proteínas de 60.000 Da. abdominales y las náuseas son especialmente frecuentes en la
Los viriones de Norwalk presentan una morfología redondeada población pediátrica (v. figura 57-3). Las heces no presentan
con un perfil irregular, mientras que otros calicivi riones presen-
tan hendiduras caliciformes y forma de estrella de seis puntas.
Los viriones de los astrovirus muestran una morfología de Caso clínico 57-1. Brote de virus de Norwalk
estrella de cinco o seis puntas en la superficie, pero care-
Brummer-Korvenkontio M y cois. (Epidemiol Infect 129; 335-360,
cen de hendiduras. Se pueden utilizar anticuerpos procedentes
2002) describieron un brote de gastroenteritis en niños que habían ida
de personas seropositivas para diferenciar estos virus. a un concierto; la infección se atribuyó a la contaminación de una
Los calicivirus y los astrovirus se pueden cultivar en culti- zona del patio de butacas, los aseos y otras zonas por un individuo. Un
vos celulares, pero no los virus de Norwalk. La expresión de varón que fue al concierto se sentía enfermo antes de ir y vomitó
los genes que codifican proteínas estructurales de los distin- cuatro veces en el teatro: en una papelera en el pasillo, en los aseos, en
tos virus de Norwalk en células de cultivo de tejido origina el suelo en la salida de incendios y en un pasillo enmoquetado. Los
partículas seudovirales, las cuales se han utilizado para familiares de este paciente desarrollaron síntomas a las 24 horas. Al
día siguiente se celebró en este teatro un concierto escolar para varios
demostrar que estos virus se unen al carbohidrato del antíge- centros. Los niños que se sentaron en la misma zona del patio de
no de grupo sanguíneo A, B o 0 en la superficie celular. La butacas en la que había estado el caso incidente y los que pisaron por
replicación de los norovirus es semejante a la de los picorna- encima de la moqueta manchada fueron los que mostraron una
virus, aunque genera un ARNm de expresión temprana y incidencia de la enfermedad más elevada. Este cuadro determinó
otro de expresión tardía de forma similar a los togavirus y los diarrea acuosa y vómitos durante unos 2 días. El análisis mediante
PCR-TI de las muestras de heces de dos niños enfermos identificó ARN
coronavirus. El ARNm de expresión temprana codifica una
poliproteína que contiene una polimerasa de ARN y otras genómico del virus de Norwalk. Los vómitos infectados pueden
contener hasta un millón de virus por mililitro y sólo se necesitan
enzimas. El ARNm final codifica las proteínas de la cápside. 10-100 virus para transmitir la enfermedad. El contarto con zapatos,
manos, ropas o aerosoles contaminados puede haber sido responsable
Patogenia de la Infección infantil La naturaleza encapsulada del virus de Norwalk
determina que sea resistente a los limpiadores convencionales; para la
Sólo 10 viriones pueden iniciar la enfermedad en las personas. desinfección se suelen emplear soluciones que contengan lejía
Las lesiones del borde en cepillo intestinal impiden la absorción preparadas de forma reciente y la limpieza con vapor.
adecuada de! agua y los nutrientes y provocan una diarrea
acuosa. A pesar de que la mucosa gástrica no sufre ninguna alte-
Cuadro 57-4. Resúmenes clínicos
ración histológica, el vaciado gástrico puede verse retrasado, lo
que ocasiona vómitos. El examen de las muestras de biopsia del Coronavirus
yeyuno de sujetos voluntarios infectados con norovirus ha
puesto de manifiesto la existencia de vellosidades atenuadas, Resfriado común: una persona de 25 años presenta una nariz que
vacuolación citoplásmica e infiltración por células mononu- moquea, tos leve y malestar acompañado de febrícula. Un
compañero de trabajo tiene unos síntomas semejantes últimamente.
cleares. La diseminación del virus puede continuar durante las SARS: un hombre de negocios de 45 años regresó de un viaje de
2 semanas posteriores a la desaparición de los síntomas. 3 semanas de duración a China. Cinco días después de volver a
EE. UU., presentó fiebre de 38,6 "C y tos. En la actualidad percibe
Epidemiología que le cuesta más contener la respiración.
Norovirus
El virus de Norwalk y otros virus relacionados suelen provocar
brotes de gastroenteritis que son el resultado de un foco de Virus de Norwalk: el tercer día de un crucero (período de incubación
contaminación común (p. ej., agua, marisco, ensalada y servi- de 24 a 60 horas), un grupo de 45 pasajeros presenta diarrea
cios de comida). Los virus se transmiten principalmente por líquida, náuseas y vómitos que se mantienen durante un período
comprendido entre 12 y 60 horas, dependiendo de cada sujeto.
vía fecal-oral. En los países desarrollados, los brotes pueden
 TREMATODOS

En car colé consiguiente de inmunocomplejos. Las anomalías analíticas

asociadas incluyen leucocitosis, eosinofilia y gammapatía
polidonal.
La fase más crónica y significativa de la esquistosomiasis
Fase infecciosa Cercaria natatoria libre se debe a la presencia de huevos en varios tejidos, con forma-
ción de granulomas y fibrosis secundarios. Los huevos rete-
Cercaria
(pierde la cola nidos inducen inflamación y fibrosis extensas, cuyo significa-
durante
®
Alraviesa
[Ciclo en caracol: do clínico guarda relación directa con la localización y con el
la penetración) la piel . 3-5 semanas) número de huevos.
Circ ción Debido a las diferencias en algunos aspectos de la enfer-
Esporoquisles
en el caracol medad y la epidemiología, se describirán las tres especies por
Madura en sangre portal mlrahepálica
separado.

Desde la \
Adullo
infección hasta la
Schistosoma mansoni
en vasos Penetra en
producción de el tejido
sanguíneos huevos: 1-3 meses de caracol Fisiología y estructura
S. mansoni suele residir en las ramas pequeñas de la vena
En hec
Miracidio (sobrevive
mesentérica inferior, cerca del colon distal. Las especies del
En onna en agua 15 horas) género Schistosoma se pueden diferenciar por la morfolo-
gía característica de sus huevos (v. figuras 84-9 a 84-11).
Los de S. mansoni son ovalados, presentan una espina late-
Fase diagnóstica
ral aguzada y miden 115 a 175 fim X 45 a 70 \i.m (v. figu-
Figura 84-8. Ciclo vital de los esquistosomas. ra 84-9).

Epidemiología
respectivas, las hembras comienzan la puesta de huevos,
que puede continuar a una tasa de 300 a 3.000 huevos dia- La distribución geográfica de las diversas especies de Schisto-
rios durante 4 a 35 años. Aunque la respuesta inflamatoria soma depende de la disponibilidad de un caracol que actúe
del anfitrión frente a los parásitos adultos es mínima, los como anfitrión apropiado. S. mansoni es la especie más dise-
huevos provocan inflamación intensa, con infiltrados minada y tiene carácter endémico en África, Arabia Saudí y
de células mononucleares y polinucleares y formación de Madagascar, al igual que en el hemisferio oriental, sobre todo
microabscesos. Además, las larvas existentes dentro de los en Brasil, Surinam, Venezuela, ciertas zonas de las Antillas y
huevos producen enzimas que contribuyen a la destrucción Puerto Rico. En EE. UU. se encuentran casos procedentes de
tisular, y permiten que los huevos pasen a través de la estas regiones. En todas estas áreas existen también reservo-
mucosa hasta la luz del intestino y la vejiga, desde donde rios, fundamentalmente primates, marsupiales y roedores. La
son expulsados hacia el exterior con las heces y la orina, esquistosomiasis se puede considerar una enfermedad del
respectivamente.
Los huevos hacen eclosión con rapidez al contacto con
agua dulce con el propósito de liberar miracidios móviles.
Los miracidios invaden después el caracol que actúa como
anfitrión, donde se transforman en miles de cercarías infec-
ciosas. Las cercarías, capaces de nadar libremente, son libera-
das en el agua, desde donde pueden infectar inmediatamente
al ser humano y otros mamíferos.
La infección por las tres especies de esquistosomas huma-
nos es semejante, en el sentido de que el cuadro clínico se
debe sobre todo a la respuesta inmune del organismo anfi-
trión frente a los huevos. Sin embargo, los primeros signos y
síntomas están causados por la penetración de las cercarías a
través de la piel. La hipersensibilidad inmediata y tardía fren-
te a los antígenos del parásito provoca un exantema cutáneo
papuloso muy pruriginoso.
El comienzo de la puesta de huevos conduce a un comple-
jo sintomático conocido como síndrome de Katayama,
caracterizado por fiebre, escalofríos, tos, urticaria, artralgias,
adenopatías, esplenomegalia y dolor abdominal. En los casos
típicos, ese síndrome aparece de 1 a 2 meses después del con- Figura 84-9. Huevo de Schistosoma mansoni. Estos huevos miden 115 a
tagio y puede persistir durante 3 meses o más. Se atribuye a 175 (im de largo y 45 a 70 tim de ancho, contienen un miracidio y están
877
la liberación masiva de antígenos del parásito con formación rodeados por una cáscara fina con una espina lateral prominente.
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 57-3. Características de los norovirus aparecer en cualquier época del año y afectar a escuelas, cen-
tros turísticos, hospitales, residencias de ancianos, restaurantes
Los virus poseen una cápside pequeña, cuya morfología permite y cruceros. Por lo general, se puede seguir la pista de los brotes
distinguirlos. con un origen común hasta identificar un manipulador de ali-
Los virus son resistentes a determinadas condiciones ambientales:
mentos infectado y poco cuidadoso. Los Centers for Disease
detergentes, desecación y ácido.
Los virus se transmiten por v(a fecal-oral a través de agua y Controlaná Prevention estiman que aproximadamente un 50%
alimentos contaminados. (23 millones de casos anuales en EE. UU.) de los brotes de gas-
Los virus provocan brotes de gastroenteritis. troenteritis puede atribuirse a los norovirus, lo cual pone de
La enfermedad remite en un plazo de 48 horas sin consecuencias relieve la importancia de este patógeno. La inmunidad suele
graves.
ser breve y es posible que no confiera protección alguna. Hasta
un 70% de los niños estadounidenses presenta anticuerpos
frente a los norovirus cuando alcanza los 7 años de edad.
Estructura y replicación
Los norovirus remedan y presentan aproximadamente el mis- Enfermedades clínicas (v. caso clínico 57-1; cuadro 57-4)
mo tamaño que ios picornavirus. Su genoma de ARN de cade-
na positiva (formado por unas 7.500 bases) posee una proteína El virus de Norwalk y otros virus similares provocan síntomas
VPg y una secuencia de poiiadenosina en el extremo 3' terminal semejantes a los que causan los rotavirus. La infección produce
similar a la de los picornavirus. El genoma se encierra en una diarrea de inicio agudo con náuseas y vómitos, y los espasmos
cápside desnuda de 27 nm formada por proteínas de 60.000 Da. abdominales y las náuseas son especialmente frecuentes en la
Los viriones de Norwalk presentan una morfología redondeada población pediátrica (v. figura 57-3). Las heces no presentan
con un perfil irregular, mientras que otros calicivi riones presen-
tan hendiduras caliciformes y forma de estrella de seis puntas.
Los viriones de los astrovirus muestran una morfología de Caso clínico 57-1. Brote de virus de Norwalk
estrella de cinco o seis puntas en la superficie, pero care-
Brummer-Korvenkontio M y cois. (Epidemiol Infect 129; 335-360,
cen de hendiduras. Se pueden utilizar anticuerpos procedentes
2002) describieron un brote de gastroenteritis en niños que habían ida
de personas seropositivas para diferenciar estos virus. a un concierto; la infección se atribuyó a la contaminación de una
Los calicivirus y los astrovirus se pueden cultivar en culti- zona del patio de butacas, los aseos y otras zonas por un individuo. Un
vos celulares, pero no los virus de Norwalk. La expresión de varón que fue al concierto se sentía enfermo antes de ir y vomitó
los genes que codifican proteínas estructurales de los distin- cuatro veces en el teatro: en una papelera en el pasillo, en los aseos, en
tos virus de Norwalk en células de cultivo de tejido origina el suelo en la salida de incendios y en un pasillo enmoquetado. Los
partículas seudovirales, las cuales se han utilizado para familiares de este paciente desarrollaron síntomas a las 24 horas. Al
día siguiente se celebró en este teatro un concierto escolar para varios
demostrar que estos virus se unen al carbohidrato del antíge- centros. Los niños que se sentaron en la misma zona del patio de
no de grupo sanguíneo A, B o 0 en la superficie celular. La butacas en la que había estado el caso incidente y los que pisaron por
replicación de los norovirus es semejante a la de los picorna- encima de la moqueta manchada fueron los que mostraron una
virus, aunque genera un ARNm de expresión temprana y incidencia de la enfermedad más elevada. Este cuadro determinó
otro de expresión tardía de forma similar a los togavirus y los diarrea acuosa y vómitos durante unos 2 días. El análisis mediante
PCR-TI de las muestras de heces de dos niños enfermos identificó ARN
coronavirus. El ARNm de expresión temprana codifica una
poliproteína que contiene una polimerasa de ARN y otras genómico del virus de Norwalk. Los vómitos infectados pueden
contener hasta un millón de virus por mililitro y sólo se necesitan
enzimas. El ARNm final codifica las proteínas de la cápside. 10-100 virus para transmitir la enfermedad. El contarto con zapatos,
manos, ropas o aerosoles contaminados puede haber sido responsable
Patogenia de la Infección infantil La naturaleza encapsulada del virus de Norwalk
determina que sea resistente a los limpiadores convencionales; para la
Sólo 10 viriones pueden iniciar la enfermedad en las personas. desinfección se suelen emplear soluciones que contengan lejía
Las lesiones del borde en cepillo intestinal impiden la absorción preparadas de forma reciente y la limpieza con vapor.
adecuada de! agua y los nutrientes y provocan una diarrea
acuosa. A pesar de que la mucosa gástrica no sufre ninguna alte-
Cuadro 57-4. Resúmenes clínicos
ración histológica, el vaciado gástrico puede verse retrasado, lo
que ocasiona vómitos. El examen de las muestras de biopsia del Coronavirus
yeyuno de sujetos voluntarios infectados con norovirus ha
puesto de manifiesto la existencia de vellosidades atenuadas, Resfriado común: una persona de 25 años presenta una nariz que
vacuolación citoplásmica e infiltración por células mononu- moquea, tos leve y malestar acompañado de febrícula. Un
compañero de trabajo tiene unos síntomas semejantes últimamente.
cleares. La diseminación del virus puede continuar durante las SARS: un hombre de negocios de 45 años regresó de un viaje de
2 semanas posteriores a la desaparición de los síntomas. 3 semanas de duración a China. Cinco días después de volver a
EE. UU., presentó fiebre de 38,6 "C y tos. En la actualidad percibe
Epidemiología que le cuesta más contener la respiración.
Norovirus
El virus de Norwalk y otros virus relacionados suelen provocar
brotes de gastroenteritis que son el resultado de un foco de Virus de Norwalk: el tercer día de un crucero (período de incubación
contaminación común (p. ej., agua, marisco, ensalada y servi- de 24 a 60 horas), un grupo de 45 pasajeros presenta diarrea
cios de comida). Los virus se transmiten principalmente por líquida, náuseas y vómitos que se mantienen durante un período
comprendido entre 12 y 60 horas, dependiendo de cada sujeto.
vía fecal-oral. En los países desarrollados, los brotes pueden
 PARAM1XOVIRUS

A pesar de la eficacia de los programas de vacunación, el

mal cumplimiento y la existencia de una población no vacu-
nada todavía (menores de 2 años) sigue condicionando que
existan personas susceptibles. El virus puede reaparecer en
una comunidad o bien puede llegar a ella a través de inmi- 58
grantes procedentes de regiones del planeta que carecen de
programas de vacunación eficaces. Los brotes de sarampión
son más frecuentes de nuevo en EE. UU. e Inglaterra. Se ha
relacionado un brote de sarampión en una escuela infantil
(10 niños de edad excesivamente corta como para haber reci-
bido la vacuna y dos adultos) con un lactante originario de
Filipinas.

Enfermedades clínicas

El sarampión es una enfermedad febril grave (v. tabla 58-3). El

período de incubación dura de 7 a 13 días y el pródromo
empieza con fiebre elevada y «TCR y F» (tos, rinitis, conjun-
tivitis y fotofobia). La infectividad de la enfermedad es máxi- Figura S&-5. Manchas de Koplik en la boca y exantema. Las manchas de
ma a lo largo de este período. Koplik acostumbran a preceder al exantema del sarampión, y se pueden
Tras 2 días de evolución de la enfermedad, aparecen las típi- observar durante los primeros 1 o 2 días tras la aparición del exantema.
cas lesiones de las membranas mucosas conocidas como man- (Por cortesía de Jl Pugh, St Albans: tomado de Emond RTD. Rowland HAK:
chas de Koplik (v. figura 58-5). Casi siempre se localizan en la A Color Atlas oflnfectious Diseases, 3rd ed. London, Mosby, 199S.)
mucosa bucal junto a los molares, aunque también pueden
encontrarse en otras membranas mucosas, como las conjunti- pión, es mayor en los sujetos desnutridos y en las edades
vas y la mucosa vaginal. Eslas lesiones, que duran de24 a 48 horas, extremas de la vida. En los pacientes con neumonía asociada
suelen ser pequeñas (l a2mm),yse describen como granos de sal al virus del sarampión es frecuente que aparezca una infec-
rodeados de un halo rojizo. Su aparición en la cavidad bucal per- ción bacteriana secundaria.
mite establecer el diagnóstico de certeza del sarampión. Una de las complicaciones más temidas del sarampión es la
A lo largo de las 12 a 24 horas siguientes a la aparición de las encefalitis, que puede llegar a afectar hasta al 0,5% de los infec-
manchas de Koplik comienza a formarse el exantema del
*
sarampión inmediatamente debajo de las orejas, el cual se .

extiende por todo cuerpo. El exantema es maculopapuloso y

suele ser muy extenso, y las lesiones confluyen de manera fre-
cuente. El exantema, que tarda de 1 a 2 días en cubrir todo el
cuerpo, desaparece por el mismo orden con que apareció en
el organismo. La iebre es más elevada y el paciente se siente
f

más débil el día de aparición del exantema (v. figura 58-6).

La neumonía, que también puede ser una complicación
grave, justifica el 60% de las muertes causadas por el saram-
pión. La mortalidad asociada a la neumonía, igual que la inci-
dencia de las otras complicaciones relacionadas con el saram-

Tabla S8-3. Consecuencias clínicas de la infección por virus

del sarampión

Enfermedad Síntomas

Sarampión Exantema maculopapuloso característico.

tos. conjuntivitis, rinitis, fotofobia.
manchas de Koplik. Complicaciones:
otitis media, laringotraqueobronquitis,
bronconeumonia y encefalitis

Sarampión atípico Exantema más intenso (más marcado en

zonas distales); posibles vesículas,
petequias, púrpura o urticaria

Panencefalitis esclerosante Síntomas del sistema nervioso central

subaguda (p. ej., cambios de la personalidad,
comportamiento y memoria;
Figura 58-6. Exantema del sarampión. (Tornado de Habif TP: Clinical
contracciones mioclónicas; espasticidad;
Dermatology: Color Cuide to Diagnosis and Therapy. St Louis, Mosby.
ceguera) 575
1985.)
 PARAM1XOVIRUS

A pesar de la eficacia de los programas de vacunación, el

mal cumplimiento y la existencia de una población no vacu-
nada todavía (menores de 2 años) sigue condicionando que
existan personas susceptibles. El virus puede reaparecer en
una comunidad o bien puede llegar a ella a través de inmi- 58
grantes procedentes de regiones del planeta que carecen de
programas de vacunación eficaces. Los brotes de sarampión
son más frecuentes de nuevo en EE. UU. e Inglaterra. Se ha
relacionado un brote de sarampión en una escuela infantil
(10 niños de edad excesivamente corta como para haber reci-
bido la vacuna y dos adultos) con un lactante originario de
Filipinas.

Enfermedades clínicas

El sarampión es una enfermedad febril grave (v. tabla 58-3). El

período de incubación dura de 7 a 13 días y el pródromo
empieza con fiebre elevada y «TCR y F» (tos, rinitis, conjun-
tivitis y fotofobia). La infectividad de la enfermedad es máxi- Figura S&-5. Manchas de Koplik en la boca y exantema. Las manchas de
ma a lo largo de este período. Koplik acostumbran a preceder al exantema del sarampión, y se pueden
Tras 2 días de evolución de la enfermedad, aparecen las típi- observar durante los primeros 1 o 2 días tras la aparición del exantema.
cas lesiones de las membranas mucosas conocidas como man- (Por cortesía de Jl Pugh, St Albans: tomado de Emond RTD. Rowland HAK:
chas de Koplik (v. figura 58-5). Casi siempre se localizan en la A Color Atlas oflnfectious Diseases, 3rd ed. London, Mosby, 199S.)
mucosa bucal junto a los molares, aunque también pueden
encontrarse en otras membranas mucosas, como las conjunti- pión, es mayor en los sujetos desnutridos y en las edades
vas y la mucosa vaginal. Eslas lesiones, que duran de24 a 48 horas, extremas de la vida. En los pacientes con neumonía asociada
suelen ser pequeñas (l a2mm),yse describen como granos de sal al virus del sarampión es frecuente que aparezca una infec-
rodeados de un halo rojizo. Su aparición en la cavidad bucal per- ción bacteriana secundaria.
mite establecer el diagnóstico de certeza del sarampión. Una de las complicaciones más temidas del sarampión es la
A lo largo de las 12 a 24 horas siguientes a la aparición de las encefalitis, que puede llegar a afectar hasta al 0,5% de los infec-
manchas de Koplik comienza a formarse el exantema del
*
sarampión inmediatamente debajo de las orejas, el cual se .

extiende por todo cuerpo. El exantema es maculopapuloso y

suele ser muy extenso, y las lesiones confluyen de manera fre-
cuente. El exantema, que tarda de 1 a 2 días en cubrir todo el
cuerpo, desaparece por el mismo orden con que apareció en
el organismo. La iebre es más elevada y el paciente se siente
f

más débil el día de aparición del exantema (v. figura 58-6).

La neumonía, que también puede ser una complicación
grave, justifica el 60% de las muertes causadas por el saram-
pión. La mortalidad asociada a la neumonía, igual que la inci-
dencia de las otras complicaciones relacionadas con el saram-

Tabla S8-3. Consecuencias clínicas de la infección por virus

del sarampión

Enfermedad Síntomas

Sarampión Exantema maculopapuloso característico.

tos. conjuntivitis, rinitis, fotofobia.
manchas de Koplik. Complicaciones:
otitis media, laringotraqueobronquitis,
bronconeumonia y encefalitis

Sarampión atípico Exantema más intenso (más marcado en

zonas distales); posibles vesículas,
petequias, púrpura o urticaria

Panencefalitis esclerosante Síntomas del sistema nervioso central

subaguda (p. ej., cambios de la personalidad,
comportamiento y memoria;
Figura 58-6. Exantema del sarampión. (Tornado de Habif TP: Clinical
contracciones mioclónicas; espasticidad;
Dermatology: Color Cuide to Diagnosis and Therapy. St Louis, Mosby.
ceguera) 575
1985.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 PARAM1XOVIRUS

A pesar de la eficacia de los programas de vacunación, el

mal cumplimiento y la existencia de una población no vacu-
nada todavía (menores de 2 años) sigue condicionando que
existan personas susceptibles. El virus puede reaparecer en
una comunidad o bien puede llegar a ella a través de inmi- 58
grantes procedentes de regiones del planeta que carecen de
programas de vacunación eficaces. Los brotes de sarampión
son más frecuentes de nuevo en EE. UU. e Inglaterra. Se ha
relacionado un brote de sarampión en una escuela infantil
(10 niños de edad excesivamente corta como para haber reci-
bido la vacuna y dos adultos) con un lactante originario de
Filipinas.

Enfermedades clínicas

El sarampión es una enfermedad febril grave (v. tabla 58-3). El

período de incubación dura de 7 a 13 días y el pródromo
empieza con fiebre elevada y «TCR y F» (tos, rinitis, conjun-
tivitis y fotofobia). La infectividad de la enfermedad es máxi- Figura S&-5. Manchas de Koplik en la boca y exantema. Las manchas de
ma a lo largo de este período. Koplik acostumbran a preceder al exantema del sarampión, y se pueden
Tras 2 días de evolución de la enfermedad, aparecen las típi- observar durante los primeros 1 o 2 días tras la aparición del exantema.
cas lesiones de las membranas mucosas conocidas como man- (Por cortesía de Jl Pugh, St Albans: tomado de Emond RTD. Rowland HAK:
chas de Koplik (v. figura 58-5). Casi siempre se localizan en la A Color Atlas oflnfectious Diseases, 3rd ed. London, Mosby, 199S.)
mucosa bucal junto a los molares, aunque también pueden
encontrarse en otras membranas mucosas, como las conjunti- pión, es mayor en los sujetos desnutridos y en las edades
vas y la mucosa vaginal. Eslas lesiones, que duran de24 a 48 horas, extremas de la vida. En los pacientes con neumonía asociada
suelen ser pequeñas (l a2mm),yse describen como granos de sal al virus del sarampión es frecuente que aparezca una infec-
rodeados de un halo rojizo. Su aparición en la cavidad bucal per- ción bacteriana secundaria.
mite establecer el diagnóstico de certeza del sarampión. Una de las complicaciones más temidas del sarampión es la
A lo largo de las 12 a 24 horas siguientes a la aparición de las encefalitis, que puede llegar a afectar hasta al 0,5% de los infec-
manchas de Koplik comienza a formarse el exantema del
*
sarampión inmediatamente debajo de las orejas, el cual se .

extiende por todo cuerpo. El exantema es maculopapuloso y

suele ser muy extenso, y las lesiones confluyen de manera fre-
cuente. El exantema, que tarda de 1 a 2 días en cubrir todo el
cuerpo, desaparece por el mismo orden con que apareció en
el organismo. La iebre es más elevada y el paciente se siente
f

más débil el día de aparición del exantema (v. figura 58-6).

La neumonía, que también puede ser una complicación
grave, justifica el 60% de las muertes causadas por el saram-
pión. La mortalidad asociada a la neumonía, igual que la inci-
dencia de las otras complicaciones relacionadas con el saram-

Tabla S8-3. Consecuencias clínicas de la infección por virus

del sarampión

Enfermedad Síntomas

Sarampión Exantema maculopapuloso característico.

tos. conjuntivitis, rinitis, fotofobia.
manchas de Koplik. Complicaciones:
otitis media, laringotraqueobronquitis,
bronconeumonia y encefalitis

Sarampión atípico Exantema más intenso (más marcado en

zonas distales); posibles vesículas,
petequias, púrpura o urticaria

Panencefalitis esclerosante Síntomas del sistema nervioso central

subaguda (p. ej., cambios de la personalidad,
comportamiento y memoria;
Figura 58-6. Exantema del sarampión. (Tornado de Habif TP: Clinical
contracciones mioclónicas; espasticidad;
Dermatology: Color Cuide to Diagnosis and Therapy. St Louis, Mosby.
ceguera) 575
1985.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 PARAM1XOVIRUS

A pesar de la eficacia de los programas de vacunación, el

mal cumplimiento y la existencia de una población no vacu-
nada todavía (menores de 2 años) sigue condicionando que
existan personas susceptibles. El virus puede reaparecer en
una comunidad o bien puede llegar a ella a través de inmi- 58
grantes procedentes de regiones del planeta que carecen de
programas de vacunación eficaces. Los brotes de sarampión
son más frecuentes de nuevo en EE. UU. e Inglaterra. Se ha
relacionado un brote de sarampión en una escuela infantil
(10 niños de edad excesivamente corta como para haber reci-
bido la vacuna y dos adultos) con un lactante originario de
Filipinas.

Enfermedades clínicas

El sarampión es una enfermedad febril grave (v. tabla 58-3). El

período de incubación dura de 7 a 13 días y el pródromo
empieza con fiebre elevada y «TCR y F» (tos, rinitis, conjun-
tivitis y fotofobia). La infectividad de la enfermedad es máxi- Figura S&-5. Manchas de Koplik en la boca y exantema. Las manchas de
ma a lo largo de este período. Koplik acostumbran a preceder al exantema del sarampión, y se pueden
Tras 2 días de evolución de la enfermedad, aparecen las típi- observar durante los primeros 1 o 2 días tras la aparición del exantema.
cas lesiones de las membranas mucosas conocidas como man- (Por cortesía de Jl Pugh, St Albans: tomado de Emond RTD. Rowland HAK:
chas de Koplik (v. figura 58-5). Casi siempre se localizan en la A Color Atlas oflnfectious Diseases, 3rd ed. London, Mosby, 199S.)
mucosa bucal junto a los molares, aunque también pueden
encontrarse en otras membranas mucosas, como las conjunti- pión, es mayor en los sujetos desnutridos y en las edades
vas y la mucosa vaginal. Eslas lesiones, que duran de24 a 48 horas, extremas de la vida. En los pacientes con neumonía asociada
suelen ser pequeñas (l a2mm),yse describen como granos de sal al virus del sarampión es frecuente que aparezca una infec-
rodeados de un halo rojizo. Su aparición en la cavidad bucal per- ción bacteriana secundaria.
mite establecer el diagnóstico de certeza del sarampión. Una de las complicaciones más temidas del sarampión es la
A lo largo de las 12 a 24 horas siguientes a la aparición de las encefalitis, que puede llegar a afectar hasta al 0,5% de los infec-
manchas de Koplik comienza a formarse el exantema del
*
sarampión inmediatamente debajo de las orejas, el cual se .

extiende por todo cuerpo. El exantema es maculopapuloso y

suele ser muy extenso, y las lesiones confluyen de manera fre-
cuente. El exantema, que tarda de 1 a 2 días en cubrir todo el
cuerpo, desaparece por el mismo orden con que apareció en
el organismo. La iebre es más elevada y el paciente se siente
f

más débil el día de aparición del exantema (v. figura 58-6).

La neumonía, que también puede ser una complicación
grave, justifica el 60% de las muertes causadas por el saram-
pión. La mortalidad asociada a la neumonía, igual que la inci-
dencia de las otras complicaciones relacionadas con el saram-

Tabla S8-3. Consecuencias clínicas de la infección por virus

del sarampión

Enfermedad Síntomas

Sarampión Exantema maculopapuloso característico.

tos. conjuntivitis, rinitis, fotofobia.
manchas de Koplik. Complicaciones:
otitis media, laringotraqueobronquitis,
bronconeumonia y encefalitis

Sarampión atípico Exantema más intenso (más marcado en

zonas distales); posibles vesículas,
petequias, púrpura o urticaria

Panencefalitis esclerosante Síntomas del sistema nervioso central

subaguda (p. ej., cambios de la personalidad,
comportamiento y memoria;
Figura 58-6. Exantema del sarampión. (Tornado de Habif TP: Clinical
contracciones mioclónicas; espasticidad;
Dermatology: Color Cuide to Diagnosis and Therapy. St Louis, Mosby.
ceguera) 575
1985.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 PARAMiXOViRUS

Cuadro 58-4. Vacuna de sarampión-parotiditis-rubéola (SPR)* Cuadro 58-5. Mecanismos patógenos de los virus paragripales

Composición: virus vivos atenuados Existen cuatro serotipos de virus.

Sarampión: subcepas Schwartz o Moraten de la cepa Edmonston B La infección está limitada a las vías respiratorias; lo más
Parotiditis: cepa Jeryl Lynn frecuente es una afección de las vías respiratorias superiores, pero
Rubéola: cepa RA/27-3 puede producirse un cuadro significativo con infección de las vías
Programa de vacunación: a los 15-24 meses, y a los 4-6 años o respiratorias inferiores.
antes de entrar en la escuela (12 años de edad) Los virus paragripales no causan viremia ni producen una
Eficacia: 95% de inmunidad para toda la vida con una única dosis enfermedad sistémica.

'
Entre los cuadros se incluyen síntomas de resfriado, bronquitis
Datos de ta actualización de ¡a inmunización de adultos. Morb Mortal Wtíy Rep (inflamación de los bronquios] y crup (laringotraqueobronquitis).
AO{RR-U}, 1991
La infección provoca una inmunidad protectora de corta duración.

versidad. Tal como se ha descrito previamente, una vacuna inferiores, y la enfermedad puede evolucionar a una laringo-
basada en virus inactivado de sarampión que se introdujo en traqueítis grave en un 2% a 3% de los pacientes.
1963 no confería una protección adecuada, de modo que se La respuesta de inmunidad celular ocasiona lesiones celula-
interrumpió su administración debido a que sus receptores res a la vez que confiere protección. Las respuestas de IgA son
presentaban un riesgo mayor de padecer sarampión atípico protectoras, pero de corta duración. Los virus paragripales ma-
grave en caso de contraer la infección. Aunque el sarampión nipulan la inmunidad celular para limitar el desarrollo de me-
constituye un virus que podría ser erradicado por medio de moria inmunitaria. Los múltiples serotipos y la corta duración
medidas apropiadas, ya que se trata de un virus restringido al de la inmunidad tras la infección natural hacen que las reinfec-
ser humano que contiene un único serotipo, las dificultades ciones sean habituales, aunque provocan un cuadro más leve, lo
que implica la distribución de la vacuna a regiones carentes de que sugiere una inmunidad por lo menos parcial.
dispositivos de refrigeración adecuados (como sucede en Áfri-
ca) y las redes de distribución han impedido su eliminación. Epidemiología
Los hospitales de las áreas que padecen epidemias de saram-
pión pueden verse obligados a vacunar o comprobar el estado Los virus paragripales son ubicuos y su infección es habitual
inmunitario de sus empleados con el fin de reducir el riesgo de (v. cuadro 58-6). El virus se transmite por contacto de una
transmisión nosocomial. Los individuos inmunodeprimidos persona con otra, así como a través de las gotitas respiratorias.
vulnerables expuestos al virus han de recibir una inmunoglo- En lactantes y niños menores de 5 años suele producirse una
bulina para reducir el riesgo y la gravedad de la enfermedad infección primaria. Se producen reinfecciones a lo largo de
clínica. Este producto es más eficaz cuando se administra a lo toda la vida, lo que indica que la inmunidad es breve. Las infec-
largo de los 6 días siguientes a la exposición. No existe ningún ciones por los virus paragripales de tipos 1 y 2, las causas prin-
tratamiento antivírico específico frente al sarampión. cipales de laringotraqueobronquitis, suelen aparecer en otoño,
mientras que las infecciones por los virus paragripales de tipo 3

Virus paragripales
Cuadro 58-6. Epidemiología de las infecciones por el virus
Los virus paragripales, que se descubrieron a finales de los años paragripal
cincuenta, son virus respiratorios que acostumbran a provocar Factores de la enfermedad/víricos
síntomas moderados similares a los del resfriado, aunque
también pueden provocar afecciones graves de las vías respi- El virus tiene un gran virión con envoltura que se inactiva
ratorias. Dentro del género parainfluenza existen cuatro tipos fácilmente con la desecación y el medio ácido.
seroiógicos patógenos para el ser humano. Los tipos l,2y3sólo El período de contagio es anterior a los síntomas y puede suceder
en ausencia de estos.
son comparables al VRS como causas importantes de infeccio- El único anfitrión es el ser humano.
nes graves de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños Al cabo de un cierto tiempo puede producirse una reinfección.
pequeños. Suelen provocar sobre todo laringot raqueít is (crup).
El tipo 4 solamente origina una infección moderada de las vías Transmisión

respiratorias superiores en niños y adultos.

Inhalación de gotas respiratorias.

Patogenia e inmunidad ¿Quién corre riesgos?

Niños: riesgo de enfermedad moderada y laringotraqueobronquitis.

Los virus paragripales infectan las células epiteliales de las vías Adultos: riesgo de reinfección con síntomas más leves.
respiratorias superiores (v. cuadro 58-5). El virus se multiplica
con mayor rapidez que los virus del sarampión y la parotiditis, Geografía/estación
y puede dar lugar a la formación de células gigantes y lisis celu- El virus es ubicuo en todo el mundo.
lar. A diferencia de los virus del sarampión y la parotiditis, los La incidencia es estacional.
virus paragripales rara vez provocan viremia. Generalmente
los virus permanecen en las vías respiratorias superiores y tan Métodos de control

sólo causan síntomas de resfriado. Aproximadamente en el No existen métodos de control.

53
25% de los casos el virus se disemina hacia las vías respiratorias
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

se producen durante todo el año. Todos estos virus se extien- El virus de la parotiditis se aisló en huevos embrionados
j den rápidamente en los hospitales y pueden provocar brotes en 1945, y en cultivos celulares en 1955. El virus está más
epidémicos en los servicios de neonatología y pediatría. relacionado con el virus paragripal de tipo 2, pero no existe
l Enfermedades clínicas
inmunidad cruzada con los virus paragripales.

Patogenia e inmunidad
Los virus paragripales 1,2 y 3 pueden provocar síndromes de
las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve El virus de la parotiditis, del cual solamente se conoce un
de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, bron- serotipo, provoca una infección citolítica (v. cuadro 58-7). El
quitis leve, sibilancias y fiebre) a bronquiolitis y neumonía. virus inicia la infección en las células epiteliales de las vías
Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infec- respiratorias superiores e infecta la glándula parótida, bien a
ciones más leves que las que se observan en los niños peque- través del conducto de Stensen o por viremia. El virus se dise-
ños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías. mina por viremia por todo el organismo hasta los testículos,
Una infección por el virus paragripal en los lactantes puede los ovarios, el páncreas, la glándula tiroides y otros órganos.
ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando La infección del sistema nervioso central, especialmente de
bronquiolitis, neumonía y,especialmente,laringotraqueobron- las meninges, se da hasta en el 50% de los infectados (v. figu-
quitis. La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación ra 58-7). Las respuestas inflamatorias son las principales res-
subglótica que puede obstruir las vías respiratorias. Los pacien- ponsables de la aparición de síntomas. La figura 58-8 mues-
tes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taqui- tra la evolución cronológica de la infección en el ser humano.
cardia y retracción supraesternal tras un período de incuba- La inmunidad se mantiene a lo largo de toda la vida.
ción de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después
de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis Epidemiología
provocada por Haemophilus influenzae.
La parotiditis, como el sarampión, es una enfermedad muy
Diagnóstico de laboratorio contagiosa con un único serotipo, y solamente afecta al ser
humano (v. cuadro 58-8). En las regiones carentes de progra-
El virus paragripal se aisla en muestras de lavados nasales y mas de vacunación, la infección afecta al 90% de los indivi-
secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de duos antes de los 15 años. El virus se contagia por contacto
riñón de mono. Al igual que otros paramixovirus, los virio- directo de una persona a otra y a través de gotitas respirato-
nes son frágiles durante el transporte al laboratorio. La pre- rias. El virus se libera en las secreciones respiratorias de
sencia de células infectadas por el virus en aspirados, o en pacientes asintomáticos y a lo largo del período de 7 días
cultivos celulares, se relaciona con el hallazgo de sincitios, y anterior a la manifestación de la enfermedad clínica, por lo
se identifica mediante técnicas de inmunofluorescencia. De
manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe,
la hemaglutinina de los virus paragripales estimula la hemad- Cuadro 58-7. Mecanismos patógenos del virus de la parotiditis
sorción y la hcmaglutinación. El serotipo del virus se puede
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias.
determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la
El virus experimenta una diseminación sistémica por viremia.
hemadsorción o hemaglutinación (inhibición de la hcmaglu- Se produce una infección de las glándulas parótidas, testículos y
tinación). Las técnicas rápidas de PCR-T1 se están convirtien- sistema nervioso central.
do en el método de elección para detectar c identificar los El síntoma principal es la hinchazón de las glándulas parótidas
virus paragripales en las secreciones respiratorias. provocada por la inflamación.
La inmunidad mediada por células es esencial para controlar la
infección, y es la responsable de provocar todo un conjunto de
Tratamiento, prevención y control síntomas. Los anticuerpos no son suficientes debido a la
capacidad del virus para extenderse de una célula a otra.
El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso con-
trol de las vías aéreas superiores. Rara vez será necesaria la intu-

>
inoculación
bación. No se dispone de compuestos antivíricos específicos. en las vías
Replicación Viremia
Viremia
local sistémica
La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posible- respiratorias
mente debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No
existen vacunas atenuadas. A
Páncreas Testículo
I 1
Glándula parótida
Ovarios
T Nervios periféricos T
Virus de la parotiditis Puede estar asociado Ojo El virus se multiplica
Oído interno
con la aparición en las células epiteliales
El virus de la parotiditis es el agente etiológico de una paro- de diabetes juvenil
Sistema nervioso de los conductos. La
central
tiditis aguda benigna vírica (tumefacción dolorosa de las inflamación local provoca
glándulas salivales). Rara vez se observa parotiditis en los paí- una intensa hinchazón

ses que recomiendan el uso de la vacuna atenuada, la cual se Figura 58-7. Mecanismo de diseminación del virus de la parotiditis en el
578
administra junto a la del sarampión y de la rubéola. interior del organismo.
 I
PARAMIXOVIRUS

de la cavidad bucal revela la presencia de eritemas y tumefac-

Menlngoencelalitis ción de la desembocadura del conducto de Stcnscn (parótida).
Pocos días después del inicio de la infección vírica puede apa-
recer una tumefacción en otras glándulas (epidídimo-orquitis,
ooforitis, mastitis, pancreatitis y tiroiditis) y mcningoencefali-
tis, aunque también puede hacerlo en ausencia de parotiditis.
I
L[Parotidiltis
_ .
La inflamación resultante de la orquitis causada por el virus de
Presencia de anticuerpo la parotiditis puede provocar esterilidad. El virus de la paroti-
específico frente al virus ditis afecta al sistema nervioso central aproximadamente en el
Aislamiento del 50% de los pacientes, y el 10% de los afectados puede presentar
virus del LCR meningitis leve con 5 por 1.000 casos de encefalitis.
r Aislamiento del virus
en boca u orina Diagnóstico de laboratorio

Incubación El virus se puede aislar a partir de saliva, orina, faringe, secre-

" "
ciones del conducto de Stensen y líquido cefalorraquídeo. El
T
0 7 14 21 28 35 42
virus está presente en la saliva aproximadamente durante
t Días 5 días tras el inicio de los síntomas, y en la orina hasta 2 sema-
Inoculación en nas. El virus de la parotiditis crece bien en cultivos de células
el tracto respiratorio de riñón de mono, en los que provoca la formación de célu-
Figura 58-8. Evolución cronológica de la infección por el virus de la las gigantes multinucleadas. Las células infectadas por el virus
parotiditis. LCR, liquido cefalorraquídeo. también producen hemadsorción de los eritrocitos de cobaya
a través de las moléculas de hemaglutinina vírica.
El diagnóstico clínico se puede confirmar mediante análi-
que es casi imposible controlar su diseminación. La residen- sis serológicos. Un incremento al cuádruple del valor de anti-
cia o el desarrollo de la actividad laboral en barrios muy cuerpos específicos del virus, o la detección del anticuerpo
poblados facilita la diseminación del virus, la cual presenta IgM específico de la parotiditis indica una infección activa. Se
una incidencia máxima en invierno y primavera. pueden utilizar también las pruebas de inmunoadsorción
ligada a enzimas, de inmunofluoresecncia y de inhibición de
Enfermedades clínicas la hemaglutinación para la detección del virus, antígenos o
anticuerpos de la parotiditis.
»
Frecuentemente la parotiditis es asintomática. El cuadro clíni-
co se manifiesta en forma de parotiditis, casi siempre bilateral Tratamiento, prevención y control
y acompañada de fiebre. Su aparición es súbita. La exploración
Las vacunas constituyen el único medio eficaz para impedir
la diseminación del virus de la parotiditis. Desde la introduc-
Cuadro 58-8. Epidemiología del virus de la parotiditis ción de la vacuna atenuada (vacuna de Jeryl Lynn) en el año
1967 en EE. UU., y su administración como integrante de la
Factores de la enfermedad/víricos vacuna SPR, la incidencia anual de la infección ha descendido

El virus tiene un gran virión con envoltura que se inactiva de 76 casos a 2 casos por 100.000 habitantes. No se dispo-
fácilmente por la desecación y medio ácido. ne de agentes antivíricos frente a este patógeno.
El período de contagio precede a los síntomas.
El virus puede producir eliminación asintomática.
El único organismo anfitrión es el ser humano.
Solamente existe un serotipo. Virus respiratorio sincitial
La inmunidad dura toda la vida.
El virus respiratorio sincitial (VRS), que se aisló por primera
Transmisión vez de un chimpancé en 1956, es un miembro del género
Pneutuovirus. A diferencia de los restantes paramixovirus, el
Inhalación de aerosoles en forma de grandes gotas.
VRS carece de las activdades de hemaglutinia y neuraminida-
¿Quién corre riesgos? sa. Es la causa más habitual de infección aguda y mortal de
las vías respiratorias en lactantes y niños pequeños. Infecta
Individuos sin vacunar.
prácticamente a casi todos los sujetos con anterioridad a los
Individuos inmunodeprimidos, que presentan cuadros más graves.
2 años de edad, y durante toda la vida se producen reinfeccio-
Geografía/estación nes, incluso entre los ancianos.

El virus se encuentra en todo el mundo.

El virus es endémico al final del invierno y al principio de la primavera. Patogenia e inmunidad

Métodos de control El VRS produce una infección que se localiza en las vías respi-
ratorias (v. cuadro 58-9). Como su nombre indica, el VRS
La vacuna viva atenuada (cepa Jeryl Lynn), que forma parte de la induce la formación de sincitios. El efecto patológico del
vacuna SPR. 5
VRS se debe principalmente a la invasión vírica directa del epi-
 PROTOZOOS SANGUÍNEOS Y TISULARES

tn chinen América del Norte, Central y Sur. La enfermedad humana se

encuentra con más frecuencia en niños de América del Sur y
Central, donde 16-18 millones de personas están infectadas.
Fase infecciosa
Existe correlación directa entre animales salvajes que funcio-
El Iripomasligole se elimina nan como reservorio y la presencia de chinches infectadas
que subsisten en las viviendas del ser humano. Los casos son
r Penelra en
varios lejidos
con las heces de chinche

infrecuentes en EE. UU., puesto que las chinches prefieren

Migra al inleslmo
Enlra en la herida
posterior
anidar en madrigueras de animales y las casas están mejor
9
por picadura v ,

protegidas frente a parásitos que en Sudamérica o Centro-

amcrica.
Se

A ullipli
en el
mlestmo
Enfermedades clínicas
La enfermedad de Chagas puede cursar sin síntomas o
edio bien producir un cuadro agudo o crónico. Uno de los pri-
Los amasligoles en meros síntomas es el desarrollo de un área eritematosa e
lejidos se dividen
\ por fisión Fase epimasligote
indurada en el sitio de la picadura por la chinche, llamada
binaria en el intestino medio chagoma. Muchas veces aparecen después edema y exan-
tema alrededor de los ojos y en el resto de la cara (signo de
I La célula
liberando í
Romaña). La enfermedad es más grave en los niños meno-
res de 5 años, en los que se presenta con frecuencia como
un proceso agudo que afecta al SNC. La infección aguda se
caracteriza también por fiebre, escalofríos, malestar gene-
Fase diagnóstica Ingerido ral, mialgias y astenia. Pueden existir parásitos en la sangre
durante la fase aguda; sin embargo, son escasos en los
Figura 82-14. Ciclo vital de Trypanosoma cruz/. pacientes mayores de 1 año de edad. Es posible la muerte
pocas semanas después de la aparición de la sintomatolo-
gía aguda, aunque el paciente también se puede recuperar
medio extracelular, pueden pasar a un nuevo tejido como o pasar la fase crónica si los organismos proliferan e inva-
amastigotes intracelulares, o bien convertirse en tripo- den el corazón, el hígado, el bazo, el cerebro y los ganglios
mastigotes infecciosos para los redúvidos. Los tripomas- linfáticos.
tigotes ingeridos por el insecto ai alimentarse en el anfi- La enfermedad de Chagas crónica se caracteriza por hepa-
trión humano se convierten en epimastigotes en el toesplenomegalia, miocarditis e hipertrofia del esófago y el
intestino medio por fisión binaria longitudinal. Los orga- colon, como consecuencia de la destrucción de las células
nismos emigran hacia el intestino posterior, se transfor- nerviosas (plexo de Auerbach) y otros tejidos encargados de
man en tripomastigotes metacíclicos y después salen del controlar el tamaño de estos órganos.
redúvido con las heces para iniciar una nueva infección La cardiomegalia y las alteraciones electrocardiográfi-
en otra persona. cas son comunes en los pacientes aquejados de enferme-
dad crónica. La afectación del SNC puede producir
Epidemiología granulomas en el cerebro con formación de quistes y
T cruzi existe de forma generalizada en las chinches de tipo
.
meningoencefalitis. En la enfermedad de Chagas crónica
redúvidos y en un amplio espectro de animales reservorio de la muerte se debe a destrucción tisular de las muchas
áreas invadidas por los organismos, y se producen casos
de muerte súbita por bloqueo cardíaco completo y lesión
cerebral.

Diagnóstico de laboratorio
T cruzi puede ser demostrado en las extensiones sanguí-
.

IL V
. neas finas ygruesas, o en la sangre anticoagulada y con-
centrada a comienzos de la fase aguda. Conforme progre-
9 sa la infección, los organismos dejan el torrente sanguíneo
y es más difícil hallarlos. Las biopsias de ganglios linfáti-
'
rX
'
cos, hígado, bazo o médula ósea pueden mostrar la fase
.
amastigote. Quizá resulten útiles el hemocultivo o la ino-
culación en animales de laboratorio cuando la parasite-
mia es baja. Se dispone de pruebas scrológicas. El xeno-
diagnóstico se emplea mucho en las áreas endémicas. Las
técnicas de ampliación genética, como la reacción en
cadena de la polimerasa, se han empleado para detectar el
Figura 82-15. Amastigotes de T. cruzi en músculo estriado. (Tomado de organismo en la sangre. No se dispone ampliamente de
Ash LR, Oríhel TC: Atlas of Human Parasitotogy, 2nd ed. Chicago, American estas técnicas y no se han adaptado para su uso en zonas
endémicas. 851
Society of Ctinicat Pathotogists. 1984.)
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 PROTOZOOS SANGUÍNEOS Y TISULARES

tn chinen América del Norte, Central y Sur. La enfermedad humana se

encuentra con más frecuencia en niños de América del Sur y
Central, donde 16-18 millones de personas están infectadas.
Fase infecciosa
Existe correlación directa entre animales salvajes que funcio-
El Iripomasligole se elimina nan como reservorio y la presencia de chinches infectadas
que subsisten en las viviendas del ser humano. Los casos son
r Penelra en
varios lejidos
con las heces de chinche

infrecuentes en EE. UU., puesto que las chinches prefieren

Migra al inleslmo
Enlra en la herida
posterior
anidar en madrigueras de animales y las casas están mejor
9
por picadura v ,

protegidas frente a parásitos que en Sudamérica o Centro-

amcrica.
Se

A ullipli
en el
mlestmo
Enfermedades clínicas
La enfermedad de Chagas puede cursar sin síntomas o
edio bien producir un cuadro agudo o crónico. Uno de los pri-
Los amasligoles en meros síntomas es el desarrollo de un área eritematosa e
lejidos se dividen
\ por fisión Fase epimasligote
indurada en el sitio de la picadura por la chinche, llamada
binaria en el intestino medio chagoma. Muchas veces aparecen después edema y exan-
tema alrededor de los ojos y en el resto de la cara (signo de
I La célula
liberando í
Romaña). La enfermedad es más grave en los niños meno-
res de 5 años, en los que se presenta con frecuencia como
un proceso agudo que afecta al SNC. La infección aguda se
caracteriza también por fiebre, escalofríos, malestar gene-
Fase diagnóstica Ingerido ral, mialgias y astenia. Pueden existir parásitos en la sangre
durante la fase aguda; sin embargo, son escasos en los
Figura 82-14. Ciclo vital de Trypanosoma cruz/. pacientes mayores de 1 año de edad. Es posible la muerte
pocas semanas después de la aparición de la sintomatolo-
gía aguda, aunque el paciente también se puede recuperar
medio extracelular, pueden pasar a un nuevo tejido como o pasar la fase crónica si los organismos proliferan e inva-
amastigotes intracelulares, o bien convertirse en tripo- den el corazón, el hígado, el bazo, el cerebro y los ganglios
mastigotes infecciosos para los redúvidos. Los tripomas- linfáticos.
tigotes ingeridos por el insecto ai alimentarse en el anfi- La enfermedad de Chagas crónica se caracteriza por hepa-
trión humano se convierten en epimastigotes en el toesplenomegalia, miocarditis e hipertrofia del esófago y el
intestino medio por fisión binaria longitudinal. Los orga- colon, como consecuencia de la destrucción de las células
nismos emigran hacia el intestino posterior, se transfor- nerviosas (plexo de Auerbach) y otros tejidos encargados de
man en tripomastigotes metacíclicos y después salen del controlar el tamaño de estos órganos.
redúvido con las heces para iniciar una nueva infección La cardiomegalia y las alteraciones electrocardiográfi-
en otra persona. cas son comunes en los pacientes aquejados de enferme-
dad crónica. La afectación del SNC puede producir
Epidemiología granulomas en el cerebro con formación de quistes y
T cruzi existe de forma generalizada en las chinches de tipo
.
meningoencefalitis. En la enfermedad de Chagas crónica
redúvidos y en un amplio espectro de animales reservorio de la muerte se debe a destrucción tisular de las muchas
áreas invadidas por los organismos, y se producen casos
de muerte súbita por bloqueo cardíaco completo y lesión
cerebral.

Diagnóstico de laboratorio
T cruzi puede ser demostrado en las extensiones sanguí-
.

IL V
. neas finas ygruesas, o en la sangre anticoagulada y con-
centrada a comienzos de la fase aguda. Conforme progre-
9 sa la infección, los organismos dejan el torrente sanguíneo
y es más difícil hallarlos. Las biopsias de ganglios linfáti-
'
rX
'
cos, hígado, bazo o médula ósea pueden mostrar la fase
.
amastigote. Quizá resulten útiles el hemocultivo o la ino-
culación en animales de laboratorio cuando la parasite-
mia es baja. Se dispone de pruebas scrológicas. El xeno-
diagnóstico se emplea mucho en las áreas endémicas. Las
técnicas de ampliación genética, como la reacción en
cadena de la polimerasa, se han empleado para detectar el
Figura 82-15. Amastigotes de T. cruzi en músculo estriado. (Tomado de organismo en la sangre. No se dispone ampliamente de
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 ORTOMIXOVIRUS

Cox N), Subbarao K: Global epidemiology of influenza: Pasl and present. Webster RG, Govorkova EA: H5N1 Influenza, Continuing Evolution and
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59
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Poland GA, Jacobson RM,Targonski PV: Avian and pandemie influenza: An IFPMA Influenza Vaccine Supply International Task Forcé, Influenza fací
overview. Vaccine 25:3057-61,2007. sheets (online): Availablc at http://www.ifpma.org/Influcnza/ index.
Strauss JM, Strauss F.G: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San biego, aspx?l
Academic, 2007. National Institute of Allcrgy and Infcctious Piscase, Influenza fact shcet
Webster RG: Prediclions for fulure human influenza pandemics. J Infecí Dis availablc online at: www.niaid.nih.gov/publications/llu.htm
176(suppl 1):S14-S19, 1997. Webster RG: Influenza, an emerging disease. Centers for Piscase Control,
Webster RG, et al: Evolution and ecology of influenza viruses. Microbiol Rev (1998, online): Availablc at hltp://www.cdc.gov/ncidod/ElP/vol4no3/
56:152-179, 1992. webster.htm

591
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 ORTOMIXOVIRUS

Cox N), Subbarao K: Global epidemiology of influenza: Pasl and present. Webster RG, Govorkova EA: H5N1 Influenza, Continuing Evolution and
Annu Rev Mcd 51 -.407-421,2000. Sprcad. N Engl) Med 355:2174-2177,2006.
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56:152-179, 1992. webster.htm

591
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 ORTOMIXOVIRUS

Cox N), Subbarao K: Global epidemiology of influenza: Pasl and present. Webster RG, Govorkova EA: H5N1 Influenza, Continuing Evolution and
Annu Rev Mcd 51 -.407-421,2000. Sprcad. N Engl) Med 355:2174-2177,2006.
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59
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overview. Vaccine 25:3057-61,2007. sheets (online): Availablc at http://www.ifpma.org/Influcnza/ index.
Strauss JM, Strauss F.G: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San biego, aspx?l
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176(suppl 1):S14-S19, 1997. Webster RG: Influenza, an emerging disease. Centers for Piscase Control,
Webster RG, et al: Evolution and ecology of influenza viruses. Microbiol Rev (1998, online): Availablc at hltp://www.cdc.gov/ncidod/ElP/vol4no3/
56:152-179, 1992. webster.htm

591
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 ORTOMIXOVIRUS

Cox N), Subbarao K: Global epidemiology of influenza: Pasl and present. Webster RG, Govorkova EA: H5N1 Influenza, Continuing Evolution and
Annu Rev Mcd 51 -.407-421,2000. Sprcad. N Engl) Med 355:2174-2177,2006.
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overview. Vaccine 25:3057-61,2007. sheets (online): Availablc at http://www.ifpma.org/Influcnza/ index.
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591
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

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 ORTOMIXOVIRUS

Cox N), Subbarao K: Global epidemiology of influenza: Pasl and present. Webster RG, Govorkova EA: H5N1 Influenza, Continuing Evolution and
Annu Rev Mcd 51 -.407-421,2000. Sprcad. N Engl) Med 355:2174-2177,2006.
Flint SJ, et al: Principies of Virology: Molecular Biology, I'athogcncsis and Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Bostón, McGraw-Hill, 2002.
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Prcss, 2003.
Hclenius A: Unpacking thc incoming influenza virus. Ccll 69:577-578, 1992.
Knipe DM, Howley PM: Ficids Virology, 4th ed. Ncw York, Lippincott Página web
59
Williams & VVilkins, 2001.
Lavcr WG, Bischofberger N, Webster RG: Disarming flu viruses. Sci Am CDC information about influenza (onlinc): Availablc at http:// www.cdc.
280:78-87, 1999. gov/flu/
Laver WG, Bischofberger N, Webster RG: The origin and control of pan- Derlet R, Nguycn HH, Lawrcnce R: Influenza (2007, onlinc): Availablc at
demic influenza. Pcrspect Biol Med 43:173-192,2000. hltp://www.eniedicine.comymcd/lopicl I70.htm
Poland GA, Jacobson RM,Targonski PV: Avian and pandemie influenza: An IFPMA Influenza Vaccine Supply International Task Forcé, Influenza fací
overview. Vaccine 25:3057-61,2007. sheets (online): Availablc at http://www.ifpma.org/Influcnza/ index.
Strauss JM, Strauss F.G: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San biego, aspx?l
Academic, 2007. National Institute of Allcrgy and Infcctious Piscase, Influenza fact shcet
Webster RG: Prediclions for fulure human influenza pandemics. J Infecí Dis availablc online at: www.niaid.nih.gov/publications/llu.htm
176(suppl 1):S14-S19, 1997. Webster RG: Influenza, an emerging disease. Centers for Piscase Control,
Webster RG, et al: Evolution and ecology of influenza viruses. Microbiol Rev (1998, online): Availablc at hltp://www.cdc.gov/ncidod/ElP/vol4no3/
56:152-179, 1992. webster.htm

591
 RABDOVIRUS, FILOV1RUS Y BORNAVIRUS

La inmunoglobulina (Ig) G y los anticuerpos IgM frente a tricas descritas en el ser humano, como la depresión, el
ios antígenos se pueden detectar por inmunofluorescencia o trastorno bipolar, la esquizofrenia y el autismo. Los títulos de
ELISA. anticuerpos frente al virus y/o la concentración de células
mononucleares de sangre periférica infectadas es más elevada
Tratamiento, prevención y control de lo normal en los pacientes aquejados de esquizofrenia,
autismo y otros trastornos neuropsiquiátricos, lo que indica
En pacientes con infecciones por filovirus se ha estudiado la que el VB causa o reagudiza estas enfermedades mentales.
administración de sueros que contenían anticuerpos y de
interferón. Los pacientes infectados se deben someter a cua- Epidemiología
rentena, y los animales contaminados se deben sacrificar. La
manipulación de los virus o material contaminado requiere La enfermedad provocada por el VB es una zoonosis capaz
procedimientos de aislamiento muy estrictos (nivel 4)-. de infectar a un amplio abanico de especies de mamífero,
como caballos, ovejas y el ser humano. La mayoría de los
brotes de este virus se han localizado en Europa central,
Virus de la enfermedad de Borna aunque el virus se ha detectado igualmente en Norteaméri-
ca y Asia. Se desconoce cuáles son el reservorio y el meca-
El virus de la enfermedad de Borna (VB) constituye el único nismo de transmisión de este patógeno vírico. Los brotes en
representante de una nueva familia de virus de ARN de cade- caballos se han relacionado con un mayor nivel de la infec-
na negativa con envoltura. El VB se asoció inicialmente a la ción en el ser humano.
infección de caballos en Alemania. Ha sido objeto de una
considerable atención en los últimos años debido a su rela-
Diagnóstico de laboratorio
ción con ciertas enfermedades neuropsiquiátricas, como la
esquizofrenia. La infección se puede detectar mediante el análisis directo del
genoma y ARNm víricos en células mononucleares de sangre
Estructura y replicación periférica por PCR-TL Los estudios serológicos de anticuer-
pos frente a proteínas víricas continúan empleándose en la
El genoma de 8.910 nucleótidos de longitud del VB codifica actualidad con el propósito de identificar una asociación del
cinco proteínas detcctables, entre las que figura una polime- VB con la enfermedad del ser humano.
rasa (L), una nucleoproteína (N), una fosfoproteína) (P), una
proteína de matriz (M) y una glucoproteína de la envoltura Tratamiento
(G). A diferencia de la mayoría de los virus de cadena negati-
va, la replicación del VB tienen lugar en el núcleo celular. Este Al igual que en el caso de muchos otros virus de ARN, el VB
rasgo lo acerca a los ortomixovirus, si bien el VB se diferencia es sensible al tratamiento con ribavirina. Este tratamiento
de los miembros de este grupo en que su genoma no se podría constituir un abordaje adecuado frente a algunos tras-
encuentra segmentado. Otra característica poco frecuente en tornos neuropsiquiátricos si se lograrse demostrar la partici-
un virus de ARN es que una de las cadenas positivas de ARN pación del VB como cofactor.
transcritas a partir del genoma se somete a un proceso de
procesamiento con el fin de eliminar los intrones y generar
tres moléculas de ARNm que codifican tres proteínas dife- Estudio de un caso y preguntas
rentes.
Un niño de 11 años es trasladado a un hospital de California por
una caída; se trataron sus erosiones y se le dio de alta. Al día
Patogenia siguiente no quiso beber agua con la medicina y se volvió más
temeroso. Esa noche empezó a estar muy irritable y sufrir
El VB es un virus muy neurótropo capaz de diseminarse a alucinaciones.También producía gran cantidad de saliva y tenia
través del SNC. También infecta las células parenquimatosas dificultades para respirar. Dos días después presentaba fiebre de
40,8 "C, y sufrió dos episodios de paro cardíaco. A pesar de que
de distintos órganos y células mononucleares de sangre peri-
se sospechó un caso de rabia, una tomografía computarizada del
férica. La citotoxicidad del virus no es significativa y se esta- cerebro no reveló nada especial, como tampoco un análisis de
blece una infección persistente en el anfitrión infectado. Las líquido cefalorraquídeo. La biopsia cutánea de la nuca dio
respuestas inmunitarias mediadas por los linfocitos T son negativo al antígeno vírico el día 3, pero luego fue positivo
importantes en el control de las infecciones por este patóge- para la rabia el día 7. La situación del paciente siguió
I no, aunque pueden también participar en el daño tisular que deteriorándose y murió 11 días después. Cuando se les preguntó
| origina enfermedad. a los padres, se supo que durante un viaje a la india realizado
t
i
6 meses antes, el niño había sufrido una mordedura por un perro
en un dedo.
| Enfermedades clínicas 1 . ¿Qué características clínicas de este caso sugirieron la rabia?
:
t

¡ A pesar de los limitados datos relativos a la enfermedad por

2 . ¿Por qué tiene la rabia un período de incubación tan largo?
! VB en el ser humano, la infección en animales puede originar 3 . ¿Qué tratamiento se debería haber administrado
I pérdidas sutiles de la capacidad de aprendizaje y la memoria, inmediatamente después de la mordedura del perro? ¿Y en
cuanto se sospechó el diagnóstico?
í así como una meningoencefalitis mortal de origen inmunita-
j rio. Muchos de los desenlaces de la infección por VB en ani- 4 . ¿En qué se diferencian los aspectos clínicos de la rabia de los de
otras enfermedades víricas neurológicas? 599
í males de laboratorio remedan enfermedades neuropsiquiá-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Bibliografía KlenkHD: Marburgand Ebnla Viruses. In CurrTop Microbiol lmniunol,vol

] Anderson LJ, et al: Human rabies in the Unitcd States, 1960-1979:
235. Bcrlin, New York, Springer-Verlag, 1999.
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 RABDOVIRUS, FILOV1RUS Y BORNAVIRUS

La inmunoglobulina (Ig) G y los anticuerpos IgM frente a tricas descritas en el ser humano, como la depresión, el
ios antígenos se pueden detectar por inmunofluorescencia o trastorno bipolar, la esquizofrenia y el autismo. Los títulos de
ELISA. anticuerpos frente al virus y/o la concentración de células
mononucleares de sangre periférica infectadas es más elevada
Tratamiento, prevención y control de lo normal en los pacientes aquejados de esquizofrenia,
autismo y otros trastornos neuropsiquiátricos, lo que indica
En pacientes con infecciones por filovirus se ha estudiado la que el VB causa o reagudiza estas enfermedades mentales.
administración de sueros que contenían anticuerpos y de
interferón. Los pacientes infectados se deben someter a cua- Epidemiología
rentena, y los animales contaminados se deben sacrificar. La
manipulación de los virus o material contaminado requiere La enfermedad provocada por el VB es una zoonosis capaz
procedimientos de aislamiento muy estrictos (nivel 4)-. de infectar a un amplio abanico de especies de mamífero,
como caballos, ovejas y el ser humano. La mayoría de los
brotes de este virus se han localizado en Europa central,
Virus de la enfermedad de Borna aunque el virus se ha detectado igualmente en Norteaméri-
ca y Asia. Se desconoce cuáles son el reservorio y el meca-
El virus de la enfermedad de Borna (VB) constituye el único nismo de transmisión de este patógeno vírico. Los brotes en
representante de una nueva familia de virus de ARN de cade- caballos se han relacionado con un mayor nivel de la infec-
na negativa con envoltura. El VB se asoció inicialmente a la ción en el ser humano.
infección de caballos en Alemania. Ha sido objeto de una
considerable atención en los últimos años debido a su rela-
Diagnóstico de laboratorio
ción con ciertas enfermedades neuropsiquiátricas, como la
esquizofrenia. La infección se puede detectar mediante el análisis directo del
genoma y ARNm víricos en células mononucleares de sangre
Estructura y replicación periférica por PCR-TL Los estudios serológicos de anticuer-
pos frente a proteínas víricas continúan empleándose en la
El genoma de 8.910 nucleótidos de longitud del VB codifica actualidad con el propósito de identificar una asociación del
cinco proteínas detcctables, entre las que figura una polime- VB con la enfermedad del ser humano.
rasa (L), una nucleoproteína (N), una fosfoproteína) (P), una
proteína de matriz (M) y una glucoproteína de la envoltura Tratamiento
(G). A diferencia de la mayoría de los virus de cadena negati-
va, la replicación del VB tienen lugar en el núcleo celular. Este Al igual que en el caso de muchos otros virus de ARN, el VB
rasgo lo acerca a los ortomixovirus, si bien el VB se diferencia es sensible al tratamiento con ribavirina. Este tratamiento
de los miembros de este grupo en que su genoma no se podría constituir un abordaje adecuado frente a algunos tras-
encuentra segmentado. Otra característica poco frecuente en tornos neuropsiquiátricos si se lograrse demostrar la partici-
un virus de ARN es que una de las cadenas positivas de ARN pación del VB como cofactor.
transcritas a partir del genoma se somete a un proceso de
procesamiento con el fin de eliminar los intrones y generar
tres moléculas de ARNm que codifican tres proteínas dife- Estudio de un caso y preguntas
rentes.
Un niño de 11 años es trasladado a un hospital de California por
una caída; se trataron sus erosiones y se le dio de alta. Al día
Patogenia siguiente no quiso beber agua con la medicina y se volvió más
temeroso. Esa noche empezó a estar muy irritable y sufrir
El VB es un virus muy neurótropo capaz de diseminarse a alucinaciones.También producía gran cantidad de saliva y tenia
través del SNC. También infecta las células parenquimatosas dificultades para respirar. Dos días después presentaba fiebre de
40,8 "C, y sufrió dos episodios de paro cardíaco. A pesar de que
de distintos órganos y células mononucleares de sangre peri-
se sospechó un caso de rabia, una tomografía computarizada del
férica. La citotoxicidad del virus no es significativa y se esta- cerebro no reveló nada especial, como tampoco un análisis de
blece una infección persistente en el anfitrión infectado. Las líquido cefalorraquídeo. La biopsia cutánea de la nuca dio
respuestas inmunitarias mediadas por los linfocitos T son negativo al antígeno vírico el día 3, pero luego fue positivo
importantes en el control de las infecciones por este patóge- para la rabia el día 7. La situación del paciente siguió
I no, aunque pueden también participar en el daño tisular que deteriorándose y murió 11 días después. Cuando se les preguntó
| origina enfermedad. a los padres, se supo que durante un viaje a la india realizado
t
i
6 meses antes, el niño había sufrido una mordedura por un perro
en un dedo.
| Enfermedades clínicas 1 . ¿Qué características clínicas de este caso sugirieron la rabia?
:
t

¡ A pesar de los limitados datos relativos a la enfermedad por

2 . ¿Por qué tiene la rabia un período de incubación tan largo?
! VB en el ser humano, la infección en animales puede originar 3 . ¿Qué tratamiento se debería haber administrado
I pérdidas sutiles de la capacidad de aprendizaje y la memoria, inmediatamente después de la mordedura del perro? ¿Y en
cuanto se sospechó el diagnóstico?
í así como una meningoencefalitis mortal de origen inmunita-
j rio. Muchos de los desenlaces de la infección por VB en ani- 4 . ¿En qué se diferencian los aspectos clínicos de la rabia de los de
otras enfermedades víricas neurológicas? 599
í males de laboratorio remedan enfermedades neuropsiquiá-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

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Fishbein DB: Rabies. Infecí Dis Clin North Am 5:53-71, 1991.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and Virus de Borna
Conlrol of Aninial Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
Jordán I, Lipkin Wl; Borna disease virus. Rev Med Virol 11:37-57,2001.
Knipc DM, Howley PM: Flelds Virology, 4th ed. New York, Lippincotl
Richt |A, et al: Borna disease virus infection in animáis and humans. Emcrg
Williams & Wilkins, 2001.
Infect Dis 3(3), (1997, oniine): Available at htlp://www.cdc.gov/nc¡dody
Plotkin SA: Rabies: State of the art clinical article. Clin Infcct Dis 30:4-12, eid/vol3no3/richt.htni
2000.
Rabies vaccine, absorbed: A new rabies vaccine for use in humans. Morb
Mortal Wkly Rcp 37:( 14)217-223, 1988. Páginas web
Rupprecht CE, ct al: Human infection due to recombinant vaccinia-rabies
CDC Ebola information (oniine): Available at http://www.cdc.gov/ncidod/
glycoprotcin virus. N Engl | Med 345(8):582-586,2001.
dvrd/spb/mnpages/dispages/ebola.htm
Steele JH: Rabies in the Americas and remarks on the global aspeets. Rev
CDC rabies virus information (oniine): Availablc at http://www.cdc.gov/
Infect Dis IO(Suppl 4):S585-S597, 1988.
rabies/
Slrauss )M, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
Academic, 2007.
Gnmpf S], et al: Rabies (oniine): Availablc al bllp://www.emedicine.com/
med/topicl 374.htm
Warrell DA, Warrcll M): Human rabies and its prevention: An overview. Rev
Hatalski CG, l.ewis AJ, Lipkin Wl: Borna Disease. Emer Infect Dis 3(2),
Infcct Dis IO(Suppl 4):S726-S731, 1988.
(oniine): Available at http://www.cdc.gov/ncidüd/ElD/vol3no2/ hatalski.
Winkier WG, Bogel K: Cnntrol of rabies in wildlife. Sci Am 266:86-92,
htm
1992.
King JW, Markanday A: Ebola virus (oniine): Available al hllp://www.
Wunner WH, et al: The molecular biology of rabies viruses. Rev Infcct Dis
emedicine.com/med/topic626.htm
I0(Suppl4):S771-S784,1988.
Merlin M, Bertolini J: Rabies (oniine): Availablc at htlp://www.eniedicinc.
com/emerg/topic493.htm
Filovirus
Richt JA, el al: Borna Disease Virus Infection in Animáis and Humans.
Groseth A, Feldmann H, Strong |E: The ecology of Ebnla virus. Trends Emerg Infecí Dis 3(3), (1997, oniine): Available at htlp://www.cdc.gov/
Microbiol 15:408-416,2007. ncidod/e¡d/vol3no3/r¡cht.htm
 RABDOVIRUS, FILOV1RUS Y BORNAVIRUS

La inmunoglobulina (Ig) G y los anticuerpos IgM frente a tricas descritas en el ser humano, como la depresión, el
ios antígenos se pueden detectar por inmunofluorescencia o trastorno bipolar, la esquizofrenia y el autismo. Los títulos de
ELISA. anticuerpos frente al virus y/o la concentración de células
mononucleares de sangre periférica infectadas es más elevada
Tratamiento, prevención y control de lo normal en los pacientes aquejados de esquizofrenia,
autismo y otros trastornos neuropsiquiátricos, lo que indica
En pacientes con infecciones por filovirus se ha estudiado la que el VB causa o reagudiza estas enfermedades mentales.
administración de sueros que contenían anticuerpos y de
interferón. Los pacientes infectados se deben someter a cua- Epidemiología
rentena, y los animales contaminados se deben sacrificar. La
manipulación de los virus o material contaminado requiere La enfermedad provocada por el VB es una zoonosis capaz
procedimientos de aislamiento muy estrictos (nivel 4)-. de infectar a un amplio abanico de especies de mamífero,
como caballos, ovejas y el ser humano. La mayoría de los
brotes de este virus se han localizado en Europa central,
Virus de la enfermedad de Borna aunque el virus se ha detectado igualmente en Norteaméri-
ca y Asia. Se desconoce cuáles son el reservorio y el meca-
El virus de la enfermedad de Borna (VB) constituye el único nismo de transmisión de este patógeno vírico. Los brotes en
representante de una nueva familia de virus de ARN de cade- caballos se han relacionado con un mayor nivel de la infec-
na negativa con envoltura. El VB se asoció inicialmente a la ción en el ser humano.
infección de caballos en Alemania. Ha sido objeto de una
considerable atención en los últimos años debido a su rela-
Diagnóstico de laboratorio
ción con ciertas enfermedades neuropsiquiátricas, como la
esquizofrenia. La infección se puede detectar mediante el análisis directo del
genoma y ARNm víricos en células mononucleares de sangre
Estructura y replicación periférica por PCR-TL Los estudios serológicos de anticuer-
pos frente a proteínas víricas continúan empleándose en la
El genoma de 8.910 nucleótidos de longitud del VB codifica actualidad con el propósito de identificar una asociación del
cinco proteínas detcctables, entre las que figura una polime- VB con la enfermedad del ser humano.
rasa (L), una nucleoproteína (N), una fosfoproteína) (P), una
proteína de matriz (M) y una glucoproteína de la envoltura Tratamiento
(G). A diferencia de la mayoría de los virus de cadena negati-
va, la replicación del VB tienen lugar en el núcleo celular. Este Al igual que en el caso de muchos otros virus de ARN, el VB
rasgo lo acerca a los ortomixovirus, si bien el VB se diferencia es sensible al tratamiento con ribavirina. Este tratamiento
de los miembros de este grupo en que su genoma no se podría constituir un abordaje adecuado frente a algunos tras-
encuentra segmentado. Otra característica poco frecuente en tornos neuropsiquiátricos si se lograrse demostrar la partici-
un virus de ARN es que una de las cadenas positivas de ARN pación del VB como cofactor.
transcritas a partir del genoma se somete a un proceso de
procesamiento con el fin de eliminar los intrones y generar
tres moléculas de ARNm que codifican tres proteínas dife- Estudio de un caso y preguntas
rentes.
Un niño de 11 años es trasladado a un hospital de California por
una caída; se trataron sus erosiones y se le dio de alta. Al día
Patogenia siguiente no quiso beber agua con la medicina y se volvió más
temeroso. Esa noche empezó a estar muy irritable y sufrir
El VB es un virus muy neurótropo capaz de diseminarse a alucinaciones.También producía gran cantidad de saliva y tenia
través del SNC. También infecta las células parenquimatosas dificultades para respirar. Dos días después presentaba fiebre de
40,8 "C, y sufrió dos episodios de paro cardíaco. A pesar de que
de distintos órganos y células mononucleares de sangre peri-
se sospechó un caso de rabia, una tomografía computarizada del
férica. La citotoxicidad del virus no es significativa y se esta- cerebro no reveló nada especial, como tampoco un análisis de
blece una infección persistente en el anfitrión infectado. Las líquido cefalorraquídeo. La biopsia cutánea de la nuca dio
respuestas inmunitarias mediadas por los linfocitos T son negativo al antígeno vírico el día 3, pero luego fue positivo
importantes en el control de las infecciones por este patóge- para la rabia el día 7. La situación del paciente siguió
I no, aunque pueden también participar en el daño tisular que deteriorándose y murió 11 días después. Cuando se les preguntó
| origina enfermedad. a los padres, se supo que durante un viaje a la india realizado
t
i
6 meses antes, el niño había sufrido una mordedura por un perro
en un dedo.
| Enfermedades clínicas 1 . ¿Qué características clínicas de este caso sugirieron la rabia?
:
t

¡ A pesar de los limitados datos relativos a la enfermedad por

2 . ¿Por qué tiene la rabia un período de incubación tan largo?
! VB en el ser humano, la infección en animales puede originar 3 . ¿Qué tratamiento se debería haber administrado
I pérdidas sutiles de la capacidad de aprendizaje y la memoria, inmediatamente después de la mordedura del perro? ¿Y en
cuanto se sospechó el diagnóstico?
í así como una meningoencefalitis mortal de origen inmunita-
j rio. Muchos de los desenlaces de la infección por VB en ani- 4 . ¿En qué se diferencian los aspectos clínicos de la rabia de los de
otras enfermedades víricas neurológicas? 599
í males de laboratorio remedan enfermedades neuropsiquiá-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Bibliografía KlenkHD: Marburgand Ebnla Viruses. In CurrTop Microbiol lmniunol,vol

] Anderson LJ, et al: Human rabies in the Unitcd States, 1960-1979:
235. Bcrlin, New York, Springer-Verlag, 1999.
Mohamadzadeh M, Chen L, Schnialjon Al: How Ebola and Marburg viruses
Epidcmiology, diagnosis, and prevención. Ann Inlern Med 100:728735; battle the immune system. Nat Rev Immunol 7:556-567,2007.
1984. Preston R: The Hot Zone. New York, Randoni House, 1994.
Cohén ), Powdcrly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. Sodhi A: Ebola virus disease. Postgrad Med 99:75-76, 1996.
Fishbein DB: Rabies. Infecí Dis Clin North Am 5:53-71, 1991.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and Virus de Borna
Conlrol of Aninial Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
Jordán I, Lipkin Wl; Borna disease virus. Rev Med Virol 11:37-57,2001.
Knipc DM, Howley PM: Flelds Virology, 4th ed. New York, Lippincotl
Richt |A, et al: Borna disease virus infection in animáis and humans. Emcrg
Williams & Wilkins, 2001.
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Mortal Wkly Rcp 37:( 14)217-223, 1988. Páginas web
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Slrauss )M, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
Academic, 2007.
Gnmpf S], et al: Rabies (oniine): Availablc al bllp://www.emedicine.com/
med/topicl 374.htm
Warrell DA, Warrcll M): Human rabies and its prevention: An overview. Rev
Hatalski CG, l.ewis AJ, Lipkin Wl: Borna Disease. Emer Infect Dis 3(2),
Infcct Dis IO(Suppl 4):S726-S731, 1988.
(oniine): Available at http://www.cdc.gov/ncidüd/ElD/vol3no2/ hatalski.
Winkier WG, Bogel K: Cnntrol of rabies in wildlife. Sci Am 266:86-92,
htm
1992.
King JW, Markanday A: Ebola virus (oniine): Available al hllp://www.
Wunner WH, et al: The molecular biology of rabies viruses. Rev Infcct Dis
emedicine.com/med/topic626.htm
I0(Suppl4):S771-S784,1988.
Merlin M, Bertolini J: Rabies (oniine): Availablc at htlp://www.eniedicinc.
com/emerg/topic493.htm
Filovirus
Richt JA, el al: Borna Disease Virus Infection in Animáis and Humans.
Groseth A, Feldmann H, Strong |E: The ecology of Ebnla virus. Trends Emerg Infecí Dis 3(3), (1997, oniine): Available at htlp://www.cdc.gov/
Microbiol 15:408-416,2007. ncidod/e¡d/vol3no3/r¡cht.htm
 RABDOVIRUS, FILOV1RUS Y BORNAVIRUS

La inmunoglobulina (Ig) G y los anticuerpos IgM frente a tricas descritas en el ser humano, como la depresión, el
ios antígenos se pueden detectar por inmunofluorescencia o trastorno bipolar, la esquizofrenia y el autismo. Los títulos de
ELISA. anticuerpos frente al virus y/o la concentración de células
mononucleares de sangre periférica infectadas es más elevada
Tratamiento, prevención y control de lo normal en los pacientes aquejados de esquizofrenia,
autismo y otros trastornos neuropsiquiátricos, lo que indica
En pacientes con infecciones por filovirus se ha estudiado la que el VB causa o reagudiza estas enfermedades mentales.
administración de sueros que contenían anticuerpos y de
interferón. Los pacientes infectados se deben someter a cua- Epidemiología
rentena, y los animales contaminados se deben sacrificar. La
manipulación de los virus o material contaminado requiere La enfermedad provocada por el VB es una zoonosis capaz
procedimientos de aislamiento muy estrictos (nivel 4)-. de infectar a un amplio abanico de especies de mamífero,
como caballos, ovejas y el ser humano. La mayoría de los
brotes de este virus se han localizado en Europa central,
Virus de la enfermedad de Borna aunque el virus se ha detectado igualmente en Norteaméri-
ca y Asia. Se desconoce cuáles son el reservorio y el meca-
El virus de la enfermedad de Borna (VB) constituye el único nismo de transmisión de este patógeno vírico. Los brotes en
representante de una nueva familia de virus de ARN de cade- caballos se han relacionado con un mayor nivel de la infec-
na negativa con envoltura. El VB se asoció inicialmente a la ción en el ser humano.
infección de caballos en Alemania. Ha sido objeto de una
considerable atención en los últimos años debido a su rela-
Diagnóstico de laboratorio
ción con ciertas enfermedades neuropsiquiátricas, como la
esquizofrenia. La infección se puede detectar mediante el análisis directo del
genoma y ARNm víricos en células mononucleares de sangre
Estructura y replicación periférica por PCR-TL Los estudios serológicos de anticuer-
pos frente a proteínas víricas continúan empleándose en la
El genoma de 8.910 nucleótidos de longitud del VB codifica actualidad con el propósito de identificar una asociación del
cinco proteínas detcctables, entre las que figura una polime- VB con la enfermedad del ser humano.
rasa (L), una nucleoproteína (N), una fosfoproteína) (P), una
proteína de matriz (M) y una glucoproteína de la envoltura Tratamiento
(G). A diferencia de la mayoría de los virus de cadena negati-
va, la replicación del VB tienen lugar en el núcleo celular. Este Al igual que en el caso de muchos otros virus de ARN, el VB
rasgo lo acerca a los ortomixovirus, si bien el VB se diferencia es sensible al tratamiento con ribavirina. Este tratamiento
de los miembros de este grupo en que su genoma no se podría constituir un abordaje adecuado frente a algunos tras-
encuentra segmentado. Otra característica poco frecuente en tornos neuropsiquiátricos si se lograrse demostrar la partici-
un virus de ARN es que una de las cadenas positivas de ARN pación del VB como cofactor.
transcritas a partir del genoma se somete a un proceso de
procesamiento con el fin de eliminar los intrones y generar
tres moléculas de ARNm que codifican tres proteínas dife- Estudio de un caso y preguntas
rentes.
Un niño de 11 años es trasladado a un hospital de California por
una caída; se trataron sus erosiones y se le dio de alta. Al día
Patogenia siguiente no quiso beber agua con la medicina y se volvió más
temeroso. Esa noche empezó a estar muy irritable y sufrir
El VB es un virus muy neurótropo capaz de diseminarse a alucinaciones.También producía gran cantidad de saliva y tenia
través del SNC. También infecta las células parenquimatosas dificultades para respirar. Dos días después presentaba fiebre de
40,8 "C, y sufrió dos episodios de paro cardíaco. A pesar de que
de distintos órganos y células mononucleares de sangre peri-
se sospechó un caso de rabia, una tomografía computarizada del
férica. La citotoxicidad del virus no es significativa y se esta- cerebro no reveló nada especial, como tampoco un análisis de
blece una infección persistente en el anfitrión infectado. Las líquido cefalorraquídeo. La biopsia cutánea de la nuca dio
respuestas inmunitarias mediadas por los linfocitos T son negativo al antígeno vírico el día 3, pero luego fue positivo
importantes en el control de las infecciones por este patóge- para la rabia el día 7. La situación del paciente siguió
I no, aunque pueden también participar en el daño tisular que deteriorándose y murió 11 días después. Cuando se les preguntó
| origina enfermedad. a los padres, se supo que durante un viaje a la india realizado
t
i
6 meses antes, el niño había sufrido una mordedura por un perro
en un dedo.
| Enfermedades clínicas 1 . ¿Qué características clínicas de este caso sugirieron la rabia?
:
t

¡ A pesar de los limitados datos relativos a la enfermedad por

2 . ¿Por qué tiene la rabia un período de incubación tan largo?
! VB en el ser humano, la infección en animales puede originar 3 . ¿Qué tratamiento se debería haber administrado
I pérdidas sutiles de la capacidad de aprendizaje y la memoria, inmediatamente después de la mordedura del perro? ¿Y en
cuanto se sospechó el diagnóstico?
í así como una meningoencefalitis mortal de origen inmunita-
j rio. Muchos de los desenlaces de la infección por VB en ani- 4 . ¿En qué se diferencian los aspectos clínicos de la rabia de los de
otras enfermedades víricas neurológicas? 599
í males de laboratorio remedan enfermedades neuropsiquiá-
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Bibliografía KlenkHD: Marburgand Ebnla Viruses. In CurrTop Microbiol lmniunol,vol

] Anderson LJ, et al: Human rabies in the Unitcd States, 1960-1979:
235. Bcrlin, New York, Springer-Verlag, 1999.
Mohamadzadeh M, Chen L, Schnialjon Al: How Ebola and Marburg viruses
Epidcmiology, diagnosis, and prevención. Ann Inlern Med 100:728735; battle the immune system. Nat Rev Immunol 7:556-567,2007.
1984. Preston R: The Hot Zone. New York, Randoni House, 1994.
Cohén ), Powdcrly WG: Infcclious Diseases, 2nd cd. St Louis, Mosby, 2004. Sodhi A: Ebola virus disease. Postgrad Med 99:75-76, 1996.
Fishbein DB: Rabies. Infecí Dis Clin North Am 5:53-71, 1991.
Flint SI, ct al: Principies of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and Virus de Borna
Conlrol of Aninial Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
Jordán I, Lipkin Wl; Borna disease virus. Rev Med Virol 11:37-57,2001.
Knipc DM, Howley PM: Flelds Virology, 4th ed. New York, Lippincotl
Richt |A, et al: Borna disease virus infection in animáis and humans. Emcrg
Williams & Wilkins, 2001.
Infect Dis 3(3), (1997, oniine): Available at htlp://www.cdc.gov/nc¡dody
Plotkin SA: Rabies: State of the art clinical article. Clin Infcct Dis 30:4-12, eid/vol3no3/richt.htni
2000.
Rabies vaccine, absorbed: A new rabies vaccine for use in humans. Morb
Mortal Wkly Rcp 37:( 14)217-223, 1988. Páginas web
Rupprecht CE, ct al: Human infection due to recombinant vaccinia-rabies
CDC Ebola information (oniine): Available at http://www.cdc.gov/ncidod/
glycoprotcin virus. N Engl | Med 345(8):582-586,2001.
dvrd/spb/mnpages/dispages/ebola.htm
Steele JH: Rabies in the Americas and remarks on the global aspeets. Rev
CDC rabies virus information (oniine): Availablc at http://www.cdc.gov/
Infect Dis IO(Suppl 4):S585-S597, 1988.
rabies/
Slrauss )M, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
Academic, 2007.
Gnmpf S], et al: Rabies (oniine): Availablc al bllp://www.emedicine.com/
med/topicl 374.htm
Warrell DA, Warrcll M): Human rabies and its prevention: An overview. Rev
Hatalski CG, l.ewis AJ, Lipkin Wl: Borna Disease. Emer Infect Dis 3(2),
Infcct Dis IO(Suppl 4):S726-S731, 1988.
(oniine): Available at http://www.cdc.gov/ncidüd/ElD/vol3no2/ hatalski.
Winkier WG, Bogel K: Cnntrol of rabies in wildlife. Sci Am 266:86-92,
htm
1992.
King JW, Markanday A: Ebola virus (oniine): Available al hllp://www.
Wunner WH, et al: The molecular biology of rabies viruses. Rev Infcct Dis
emedicine.com/med/topic626.htm
I0(Suppl4):S771-S784,1988.
Merlin M, Bertolini J: Rabies (oniine): Availablc at htlp://www.eniedicinc.
com/emerg/topic493.htm
Filovirus
Richt JA, el al: Borna Disease Virus Infection in Animáis and Humans.
Groseth A, Feldmann H, Strong |E: The ecology of Ebnla virus. Trends Emerg Infecí Dis 3(3), (1997, oniine): Available at htlp://www.cdc.gov/
Microbiol 15:408-416,2007. ncidod/e¡d/vol3no3/r¡cht.htm
 MICOSIS OPORTUNISTAS

portadas por el aire en un modelo experimental en roedores, Estudio de un caso y preguntas

el sustrato genético de las cepas estudiadas difiere del propio
ser humano, lo que hace improbable la actuación de los roe- Ceorge es un hombre de 45 años que se sometió a un
dores como reservorio zoonótico de la enfermedad del ser alotrasplante de progenitores de médula ósea dentro del
humano. tratamiento de una leucemia aguda. El trasplante evolucionó bien
y George recibió el alta después del prendimiento del injerto.
Las vías respiratorias representan la principal vía de Durante la intervención de trasplante, los médicos de George
entrada de P. jiroveci en el ser humano. La neumonía es la instauraron una pauta antifüngica con voriconazol como profilaxis
manifestación más frecuente de la neumocistosis, aunque de la aspergilosis, la cual había constituido un problema en el
en los sujetos afectados por el SIDA se pueden observar hospital durante los últimos años. Tras recibir el alta, Ceorge se
manifestaciones extrapulmonares. Se ha descrito la afecta- recuperó bien y mantuvo la profilaxis antifúngicaj sin embargo, en
ción de los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, hígado, una visita clínica 140 días después del trasplante se observó que
presentaba un exantema e incremento de los parámetros de la
intestino delgado, tubo digestivo, ojos, oídos, pie!, hueso y
función hepática. Una semana después comenzó a presentar
glándula tiroides. Los indicios más recientes señalan que diarrea sanguinolenta, y su médico de cabecera consideró la
puede producirse la reactivación de una infección anterior posibilidad de una enfermedad injerto contra huésped (EICH). Se
latente junto a una infección primaria. Los pacientes inmu- realizó una biopsia rectal que confirmó esta sospecha y se
nodeprimidos, debilitados y desnutridos, en especial los intensificó la pauta inmunodepresora, al igual que la dosis de
aquejados de SIDA con bajos recuentos de linfocitos CD4 voriconazol. Los signos y síntomas de la EICH se mantuvieron y
(<20O/mm3), presentan un elevado riesgo de contraer la George hubo de ingresar de nuevo en el hospital. Se observó que
infección. se encontraba confuso, febril y disneico. Una radiografía de tórax
reveló un infiltrado cuneiforme en el campo pulmonar inferior
La característica distintiva de la infección por P. jiroveci derecho y los estudios de la imagen de los senos mostraron una
es una neumonía intersticial con un infiltrado mononu- opacificación bilateral.
clear formado fundamentalmente por células plasmáticas. 1.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?
El comienzo de la enfermedad es insidioso y aparecen sig- 2 . ¿Qué patógenos mlcóticos consideraría en un sujeto
nos y síntomas como la disnea, la cianosis, la taquipnea, la inmunodeprimido sometido a un tratamiento profiláctico con
tos no productiva y la fiebre. La presentación radiológica voriconazol?
suele corresponder a infiltrados intersticiales difusos con 3 .
¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
aspecto de cristal molido que se extiende desde la región 4 .
¿Qué pauta terapéutica instauraría?
biliar, aunque puede ser normal o presentar nódulos o
cavitación. La tasa de mortalidad es alta en ausencia de
tratamiento y la muerte se debe a la insuficiencia respira-
toria.
Desde el punto de vista histológico, se observa un exudado Bibliografía
espumoso en los espacios alveolares con un infiltrado inters-
ticial intenso compuesto principalmente por células plasmá- Anaissic EJ, McGinnis MR, Pfallcr MA (cds): Clinical Mycology. New York,
ticas. Otros posibles hallazgos son un daño alveolar difuso, Churchill Livingslonc, 2003.
inflamación granulomatosa no caseificante y necrosis coagu- Chandler FW,Walls JC: Palhologic Diagnosis of Fungal Infcclions. Chicago,
ASCP, 1987.
lativa tipo infarto. Cohén J, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004,
El diagnóstico de infección por P. jiroveci se basa casi Connor DH, el al: Palhology of tnfeclious Diseases, Slamford, Conn,
exclusivamente en el estudio microscópico de material Applelon & Lange, 1997.
clínico, como el líquido de lavado broncoalveolar (LBA), Dignani MC, Solomkin )S, Anaissic lí): Candu' h. In Anaissic \í], McGinnis
el cepillado bronquial, el esputo inducido y las muestras MR, Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill
de biopsia transbronquial o de pulmón abierto. El análisis Livingstonc, 2003.
Gudiagson O, el al: Allribulablc morlalily of nosocomial candidemia,
del LBA posee una sensibilidad comprendida entre un revisited. Clin Infecí Dis 37:1172-1177,2003.
90% y un 100%, y excluye la necesidad de practicar biop- Pannuti CS.cl al: Nosocomial pneumonía in adull palienls undergoingbnne
sia transbronquial o de pulmón abierto. El estudio marrow Iransplantalion: A 9-ycar sludy. J Clin Oncol 9:1, 1991,
microscópico del esputo inducido puede resultar útil en Pfaller MA, Wenzel RP: Thc epidemíology of fungal infcclions, tn Anaissie
los pacientes afectados por SIDA y portadores de una EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (cds): Clinical Mycology, New York,
notable carga microbiana; no obstante, su tasa de falsos Churchill Livingstonc, 2003,
negativos se sitúa entre el 20% y 25%. Se han empleado Pfaller MA, Dickema DJ: Twelvc years of fluconazole in clinical praclice:
Global (rends in species dislribulion and fluconazole susceplihility of
diversas tinciones histológicas y citológicas en la detec-
blnodstream isolalesof Cnm/iV/d, Clin Microbíol Infecí 10(Stippl 1):11-
ción de P. jiroveci, como GMS, Giemsa, PAS, azul de tolui- 23,2004.
dina, calcoflúor e inmunofluorescencia. La tinción de
Pfaller MA, Dickema DJ: Rareand cmergingopporlunislic fungal palhogens:
Giemsa pone de manifiesto la presencia de las formas tró- Concern for resislance beyond Candida albicans and Aspcrgillns
ficas, pero no tiñe la pared del quiste (v. igura 74-25), fumigatus. J Clin Microbiol 42:4419, 2004.
f

mientras que la tinción GMS es específica para esta últi- Pfaller MA, Diekema DJ: Epidemíology of invasive candidiasis: A persisten)
ma (v. figura 74-26). Las técnicas de inmunofluorescen- public health proMem.Clin Microbiol Rev 20:133, 2007.
cia tiñen ambas estructuras. Pfaller MA, el al: Resulls from Ihe ARTEM1S D1SK Global Anlifungal
Surveillance Sludy, 1997-2005: An 8.5 ycar analysis of susceplibililics nf
El eje central de la profilaxis y el tratamiento es trimeto- Candida and olheryeasl species lo tluconazolc and voriconazole by CLS1
prim-sulfametoxazol. En sujetos con SIDA se han utilizado slandardizcd disk diffusion tesling.) Clin Microbiol 45:1735,2007.
fármacos alternativos, como pentamidina, trimeloprim-dap- PfallerMA,elal:Infcclionsducloemergingncm-Caiidiíht, non-Cryplococcus
773
sona, clindamicina-primaquina, atovaquona y trimetrexato. npportunislic yeasl palhogens, Curr Fungal Infecí Rep 1:53,2007,
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Enfermedades clínicas

Las infecciones moderadas no producen síntomas, pero una

carga parasitaria más alta produce náuseas, dolores abdomi-
nales, anorexia y diarrea.

Diagnóstico de laboratorio

El examen de las heces pone de manifiesto la presencia de los

huevos teñidos de bilis que carecen de los-filamentos polares
característicos.

Tratamiento, prevención y control

El fármaco de elección es niclosamida, y pracicuantel es una

alternativa. Es esencial el control de roedores en áreas donde
se produce o almacena grano. También es importante la ins-
pección cuidadosa de los productos derivados del grano con
el fin de detectar la presencia de insectos.
Figura 85-10. Huevo de Hymenolepis nana, los huevos tienen un
diámetro de 30 a 45 |xm y poseen una delgada cápsula que contiene
un embrión con seis ganchos.
Dipylidium caninum
Fisiología y estructura
tiñen por la bilis y no tienen filamentos polares (v. figu-
ra 85-11). El ciclo vital de H. diminuta es más complejo que D comnum, un pequeño cestodo que mide 15 cm como pro-
.

el de H. nana y requiere insectos en fase larvaria («comida medio, es principalmente un parásito de perros y gatos, pero
para gusanos») para alcanzar la fase infecciosa de cisticerco. también puede infectar al ser humano, especialmente niños
cuyos labios son lamidos por animales domésticos infecta-
Epidemiología dos. El ciclo vital implica el desarrollo de larvas del gusano en
las pulgas de perros y gatos. Estas pulgas, cuando son aplas-
Se han registrado infecciones en todo el mundo, incluidos tadas pór los dientes del animal infectado, se transportan a la
EE. UU. Las larvas de cucaracha o de otros insectos se infec- lengua del niño cuando besa al animal o bien cuando el ani-
tan cuando ingieren heces de rata que transportan huevos de mal lame al niño. La deglución de la pulga infectada conduce
H diminuta. El ser humano se infecta al ingerir insectos en
.
a la infección intestinal.
fase larvaria (gusano de la harina) en grano contaminado Debido al tamaño y forma de los proglótides maduros y
(p. ej., harina, cereales). terminales, D. cauiuwu recibe el nombre de tenia en semi-
llas de calabaza. Los huevos son muy característicos debido
a que conforman grupos recubiertos de una membrana cla-
ra y fuerte. Uno de estos grupos puede llegar a contener
hasta 25 huevos y rara vez se visualiza algún huevo fuera de
un grupo.

Epidemiología

La distribución de D. caninum es universal, especialmente en

niños. Su distribución y transmisión están directamente rela-
cionadas con perros y gatos infectados por pulgas.

Enfermedades clínicas

Las infecciones leves son asintomáticas; una mayor carga

parasitaria produce malestar abdominal, prurito anal y diarrea.
El prurito anal es el resultado de la migración activa de la
proglótide móvil.

J Diagnóstico de laboratorio

El examen de heces pone de manifiesto los grupos incoloros

Figura 85-11. Huevo de Hymenolepis diminuta. Los huevos son grandes
(70-85 ixm x 60-80 ii.m) y tienen un embrión con seis ganchos rodeado de huevos (v. figura 85-12) y también pueden observarse
890
de una membrana que está muy separada de la cubierta externa. proglótides en las heces.
 MICOSIS OPORTUNISTAS

portadas por el aire en un modelo experimental en roedores, Estudio de un caso y preguntas

el sustrato genético de las cepas estudiadas difiere del propio
ser humano, lo que hace improbable la actuación de los roe- Ceorge es un hombre de 45 años que se sometió a un
dores como reservorio zoonótico de la enfermedad del ser alotrasplante de progenitores de médula ósea dentro del
humano. tratamiento de una leucemia aguda. El trasplante evolucionó bien
y George recibió el alta después del prendimiento del injerto.
Las vías respiratorias representan la principal vía de Durante la intervención de trasplante, los médicos de George
entrada de P. jiroveci en el ser humano. La neumonía es la instauraron una pauta antifüngica con voriconazol como profilaxis
manifestación más frecuente de la neumocistosis, aunque de la aspergilosis, la cual había constituido un problema en el
en los sujetos afectados por el SIDA se pueden observar hospital durante los últimos años. Tras recibir el alta, Ceorge se
manifestaciones extrapulmonares. Se ha descrito la afecta- recuperó bien y mantuvo la profilaxis antifúngicaj sin embargo, en
ción de los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, hígado, una visita clínica 140 días después del trasplante se observó que
presentaba un exantema e incremento de los parámetros de la
intestino delgado, tubo digestivo, ojos, oídos, pie!, hueso y
función hepática. Una semana después comenzó a presentar
glándula tiroides. Los indicios más recientes señalan que diarrea sanguinolenta, y su médico de cabecera consideró la
puede producirse la reactivación de una infección anterior posibilidad de una enfermedad injerto contra huésped (EICH). Se
latente junto a una infección primaria. Los pacientes inmu- realizó una biopsia rectal que confirmó esta sospecha y se
nodeprimidos, debilitados y desnutridos, en especial los intensificó la pauta inmunodepresora, al igual que la dosis de
aquejados de SIDA con bajos recuentos de linfocitos CD4 voriconazol. Los signos y síntomas de la EICH se mantuvieron y
(<20O/mm3), presentan un elevado riesgo de contraer la George hubo de ingresar de nuevo en el hospital. Se observó que
infección. se encontraba confuso, febril y disneico. Una radiografía de tórax
reveló un infiltrado cuneiforme en el campo pulmonar inferior
La característica distintiva de la infección por P. jiroveci derecho y los estudios de la imagen de los senos mostraron una
es una neumonía intersticial con un infiltrado mononu- opacificación bilateral.
clear formado fundamentalmente por células plasmáticas. 1.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?
El comienzo de la enfermedad es insidioso y aparecen sig- 2 . ¿Qué patógenos mlcóticos consideraría en un sujeto
nos y síntomas como la disnea, la cianosis, la taquipnea, la inmunodeprimido sometido a un tratamiento profiláctico con
tos no productiva y la fiebre. La presentación radiológica voriconazol?
suele corresponder a infiltrados intersticiales difusos con 3 .
¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
aspecto de cristal molido que se extiende desde la región 4 .
¿Qué pauta terapéutica instauraría?
biliar, aunque puede ser normal o presentar nódulos o
cavitación. La tasa de mortalidad es alta en ausencia de
tratamiento y la muerte se debe a la insuficiencia respira-
toria.
Desde el punto de vista histológico, se observa un exudado Bibliografía
espumoso en los espacios alveolares con un infiltrado inters-
ticial intenso compuesto principalmente por células plasmá- Anaissic EJ, McGinnis MR, Pfallcr MA (cds): Clinical Mycology. New York,
ticas. Otros posibles hallazgos son un daño alveolar difuso, Churchill Livingslonc, 2003.
inflamación granulomatosa no caseificante y necrosis coagu- Chandler FW,Walls JC: Palhologic Diagnosis of Fungal Infcclions. Chicago,
ASCP, 1987.
lativa tipo infarto. Cohén J, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004,
El diagnóstico de infección por P. jiroveci se basa casi Connor DH, el al: Palhology of tnfeclious Diseases, Slamford, Conn,
exclusivamente en el estudio microscópico de material Applelon & Lange, 1997.
clínico, como el líquido de lavado broncoalveolar (LBA), Dignani MC, Solomkin )S, Anaissic lí): Candu' h. In Anaissic \í], McGinnis
el cepillado bronquial, el esputo inducido y las muestras MR, Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill
de biopsia transbronquial o de pulmón abierto. El análisis Livingstonc, 2003.
Gudiagson O, el al: Allribulablc morlalily of nosocomial candidemia,
del LBA posee una sensibilidad comprendida entre un revisited. Clin Infecí Dis 37:1172-1177,2003.
90% y un 100%, y excluye la necesidad de practicar biop- Pannuti CS.cl al: Nosocomial pneumonía in adull palienls undergoingbnne
sia transbronquial o de pulmón abierto. El estudio marrow Iransplantalion: A 9-ycar sludy. J Clin Oncol 9:1, 1991,
microscópico del esputo inducido puede resultar útil en Pfaller MA, Wenzel RP: Thc epidemíology of fungal infcclions, tn Anaissie
los pacientes afectados por SIDA y portadores de una EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (cds): Clinical Mycology, New York,
notable carga microbiana; no obstante, su tasa de falsos Churchill Livingstonc, 2003,
negativos se sitúa entre el 20% y 25%. Se han empleado Pfaller MA, Dickema DJ: Twelvc years of fluconazole in clinical praclice:
Global (rends in species dislribulion and fluconazole susceplihility of
diversas tinciones histológicas y citológicas en la detec-
blnodstream isolalesof Cnm/iV/d, Clin Microbíol Infecí 10(Stippl 1):11-
ción de P. jiroveci, como GMS, Giemsa, PAS, azul de tolui- 23,2004.
dina, calcoflúor e inmunofluorescencia. La tinción de
Pfaller MA, Dickema DJ: Rareand cmergingopporlunislic fungal palhogens:
Giemsa pone de manifiesto la presencia de las formas tró- Concern for resislance beyond Candida albicans and Aspcrgillns
ficas, pero no tiñe la pared del quiste (v. igura 74-25), fumigatus. J Clin Microbiol 42:4419, 2004.
f

mientras que la tinción GMS es específica para esta últi- Pfaller MA, Diekema DJ: Epidemíology of invasive candidiasis: A persisten)
ma (v. figura 74-26). Las técnicas de inmunofluorescen- public health proMem.Clin Microbiol Rev 20:133, 2007.
cia tiñen ambas estructuras. Pfaller MA, el al: Resulls from Ihe ARTEM1S D1SK Global Anlifungal
Surveillance Sludy, 1997-2005: An 8.5 ycar analysis of susceplibililics nf
El eje central de la profilaxis y el tratamiento es trimeto- Candida and olheryeasl species lo tluconazolc and voriconazole by CLS1
prim-sulfametoxazol. En sujetos con SIDA se han utilizado slandardizcd disk diffusion tesling.) Clin Microbiol 45:1735,2007.
fármacos alternativos, como pentamidina, trimeloprim-dap- PfallerMA,elal:Infcclionsducloemergingncm-Caiidiíht, non-Cryplococcus
773
sona, clindamicina-primaquina, atovaquona y trimetrexato. npportunislic yeasl palhogens, Curr Fungal Infecí Rep 1:53,2007,
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Tabla 61-3. Funciones de los productos genéticos del rotavirus Virión

] Relfculo Á
Segmento Proteína endoplásmico
~
I
genético (localización) Función PSVI Transcripción VP7- \ , NSP41
-
Traducción / ,VP7

1 VP1 (cápside Polimerasa ARNm STS «S

2
interna)

VP2 (cápside Componente de la transcriptasa

Penetración i
direcla I1-O-o
| J* 'S A Q S"-*-J* I
"
Liberación
Ensamblado por lisis celulí
interna)
n Ca
P la
(capa única)
. . - -
d
? ReplicaciórJX * (¡na|
capa)
(dob,e
3 VP3 (cápside Colocación de la cabeza en ARNm
Agregación
interna)

4 VP4 (proteína de la Activación por medio de la

punta de la proteasa enVPS y VP8 de la Figura 61-4. Replicación de rotavirus. Los viriones de rotavirus son
cápside externa PSVI, hemaglutinina, proteína de activados por una proteasa (p. ej., en el tubo digestivo) para formar una
en los vértices del adhesión vírica* partícula subvlrica intermedia/infecciosa (PSVI). La PSVI se une y penetra
virión) en la célula, y pierde su cápside externa. La cápside interna contiene las
enzimas para la transcripción del ARNm utilizando la cadena (±) como
S NSP1 (NSS3) Unión a ARN molde. Algunos segmentos de ARNm se transcriben pronto; otros se
transcriben más tarde. Las enzimas de los núcleos del virión unen una
6 VP6 (cápside Principal proteína estructural de la '

cabeza de guanosina metilada en el extremo S (*G) y una cola de poli A

interna) cápside interna, que se une a (AAA) al ARNm. El ARN (+) es un ARNm y también se incluye en las
NSP4 en el RE para favorecer el cápsides internas como molde para copiar el genoma segmentado ±.
ensamblaje de la cápside VP7 y NSP4 se sintetizan como glucoprotelnas y se expresan en el retículo
externa
endoplásmico. Las cápsides se agregan y «anclan» sobre la protelna NSP4
del retículo endoplásmico, adquiriendo VP7 y su cápside externa y una
7 NSP3 (NS34) Unión a ARN
envoltura. El virus pierde la envoltura y abandona la célula por lisis celular.
8 NSP2 (NS3S) Unión a ARN, importante para la
replicación y el
empaquetamiento del gencma Los ratones, y presuntamente el ser humano, elaboran res-
puestas inmunitarias protectoras humorales y celulares fren-
9 VP7 (cápside Antígeno específico de tipo, te a las proteínas de la cápside externa. A pesar de que los
externa) principal componente de la
ortorreovirus normalmente son líticos, también pueden ori-
cápside interna que se une a la
glucosa en el RE y facilita la ginar infecciones persistentes en cultivos celulares.
*
adhesión y entrada*
Epidemiología
10 NSP4 (NS28) Proteína glucosilada en el RE que
estimula la unión interna de la
Tal como se ha mencionado, la distribución de los ortorreo-
cápside al RE, la envoltura
transitoria y la adición de la virus es universal. Los estudios de prevalencia serológica
cápside externa; actúa como sugieren que la mayoría de los sujetos probablemente se
enterotoxina para movilizar infecta durante la infantia, dado que aproximadamente el
calcio y causa diarrea 75% de los adultos posee anticuerpos. La mayoría de los ani-
males, incluidos chimpancés y monos, contrae infecciones
11 NSPS (NS26) Unión a ARN
por reovirus relacionados desde el punto de vista serológico
11 NSP6 Se une a NSPS con el reovirus humano. No se conoce si los animales consti-

PSVI, panícula subvlrica intermedia/infecciosa: RE, retículo endoptásmico.

tuyen un reservorio de las infecciones en el ser humano.
'
Diana para los anticuerpos neutralizantes.
Enfermedades clínicas

único segmento del genoma (que codifica una proteína). Con Los ortorreovirus infectan a individuos de todas las edades,
este planteamiento, cualquier actividad nueva se puede atri- pero ha sido difícil relacionar estos agentes con enfermedades
buir a un segmento genómico de la otra cepa vírica. específicas. Se considera que la mayoría de infecciones son
Tras la ingestión y la activación proteolítica de la PSVI, los asintomáticas o de carácter tan leve que pasan inadvertidas.
ortorreovirus se unen a las células M del intestino delgado, Hasta ahora estos virus se han relacionado con afecciones
que a continuación transfieren el virus al tejido linfoide de las moderadas de las vías aéreas superiores semejantes a un res-
placas de Peyer que tapiza el intestino. A continuación friado (fiebre moderada, rinorrea, faringitis), afectación del
los virus se multiplican e inician una viremia. A pesar de que tubo digestivo y atresia biliar.
el virus es citolítico in vitro, apenas causa ningún síntoma
antes de pasar al torrente circulatorio y producir una infec- Diagnóstico de laboratorio
ción en un punto distante, si es que llega a causar alguno. En
el modelo del ratón, la proteína de la cápside externa respon- La infección por ortorreovirus humanos se puede detectar
sable de la actividad de la hemaglutinina (81) también facili- mediante análisis del antígeno vírico o el ARN en muestras
ta la diseminación vírica hacia los ganglios linfáticos mesen- clínicas, el aislamiento del virus o análisis scrológicos de anti-
604
téricos y determina el neurotropismo del virus. cuerpos específicos del virus. Como sustrato se utilizan
 MICOSIS OPORTUNISTAS

portadas por el aire en un modelo experimental en roedores, Estudio de un caso y preguntas

el sustrato genético de las cepas estudiadas difiere del propio
ser humano, lo que hace improbable la actuación de los roe- Ceorge es un hombre de 45 años que se sometió a un
dores como reservorio zoonótico de la enfermedad del ser alotrasplante de progenitores de médula ósea dentro del
humano. tratamiento de una leucemia aguda. El trasplante evolucionó bien
y George recibió el alta después del prendimiento del injerto.
Las vías respiratorias representan la principal vía de Durante la intervención de trasplante, los médicos de George
entrada de P. jiroveci en el ser humano. La neumonía es la instauraron una pauta antifüngica con voriconazol como profilaxis
manifestación más frecuente de la neumocistosis, aunque de la aspergilosis, la cual había constituido un problema en el
en los sujetos afectados por el SIDA se pueden observar hospital durante los últimos años. Tras recibir el alta, Ceorge se
manifestaciones extrapulmonares. Se ha descrito la afecta- recuperó bien y mantuvo la profilaxis antifúngicaj sin embargo, en
ción de los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, hígado, una visita clínica 140 días después del trasplante se observó que
presentaba un exantema e incremento de los parámetros de la
intestino delgado, tubo digestivo, ojos, oídos, pie!, hueso y
función hepática. Una semana después comenzó a presentar
glándula tiroides. Los indicios más recientes señalan que diarrea sanguinolenta, y su médico de cabecera consideró la
puede producirse la reactivación de una infección anterior posibilidad de una enfermedad injerto contra huésped (EICH). Se
latente junto a una infección primaria. Los pacientes inmu- realizó una biopsia rectal que confirmó esta sospecha y se
nodeprimidos, debilitados y desnutridos, en especial los intensificó la pauta inmunodepresora, al igual que la dosis de
aquejados de SIDA con bajos recuentos de linfocitos CD4 voriconazol. Los signos y síntomas de la EICH se mantuvieron y
(<20O/mm3), presentan un elevado riesgo de contraer la George hubo de ingresar de nuevo en el hospital. Se observó que
infección. se encontraba confuso, febril y disneico. Una radiografía de tórax
reveló un infiltrado cuneiforme en el campo pulmonar inferior
La característica distintiva de la infección por P. jiroveci derecho y los estudios de la imagen de los senos mostraron una
es una neumonía intersticial con un infiltrado mononu- opacificación bilateral.
clear formado fundamentalmente por células plasmáticas. 1.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?
El comienzo de la enfermedad es insidioso y aparecen sig- 2 . ¿Qué patógenos mlcóticos consideraría en un sujeto
nos y síntomas como la disnea, la cianosis, la taquipnea, la inmunodeprimido sometido a un tratamiento profiláctico con
tos no productiva y la fiebre. La presentación radiológica voriconazol?
suele corresponder a infiltrados intersticiales difusos con 3 .
¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
aspecto de cristal molido que se extiende desde la región 4 .
¿Qué pauta terapéutica instauraría?
biliar, aunque puede ser normal o presentar nódulos o
cavitación. La tasa de mortalidad es alta en ausencia de
tratamiento y la muerte se debe a la insuficiencia respira-
toria.
Desde el punto de vista histológico, se observa un exudado Bibliografía
espumoso en los espacios alveolares con un infiltrado inters-
ticial intenso compuesto principalmente por células plasmá- Anaissic EJ, McGinnis MR, Pfallcr MA (cds): Clinical Mycology. New York,
ticas. Otros posibles hallazgos son un daño alveolar difuso, Churchill Livingslonc, 2003.
inflamación granulomatosa no caseificante y necrosis coagu- Chandler FW,Walls JC: Palhologic Diagnosis of Fungal Infcclions. Chicago,
ASCP, 1987.
lativa tipo infarto. Cohén J, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004,
El diagnóstico de infección por P. jiroveci se basa casi Connor DH, el al: Palhology of tnfeclious Diseases, Slamford, Conn,
exclusivamente en el estudio microscópico de material Applelon & Lange, 1997.
clínico, como el líquido de lavado broncoalveolar (LBA), Dignani MC, Solomkin )S, Anaissic lí): Candu' h. In Anaissic \í], McGinnis
el cepillado bronquial, el esputo inducido y las muestras MR, Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill
de biopsia transbronquial o de pulmón abierto. El análisis Livingstonc, 2003.
Gudiagson O, el al: Allribulablc morlalily of nosocomial candidemia,
del LBA posee una sensibilidad comprendida entre un revisited. Clin Infecí Dis 37:1172-1177,2003.
90% y un 100%, y excluye la necesidad de practicar biop- Pannuti CS.cl al: Nosocomial pneumonía in adull palienls undergoingbnne
sia transbronquial o de pulmón abierto. El estudio marrow Iransplantalion: A 9-ycar sludy. J Clin Oncol 9:1, 1991,
microscópico del esputo inducido puede resultar útil en Pfaller MA, Wenzel RP: Thc epidemíology of fungal infcclions, tn Anaissie
los pacientes afectados por SIDA y portadores de una EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (cds): Clinical Mycology, New York,
notable carga microbiana; no obstante, su tasa de falsos Churchill Livingstonc, 2003,
negativos se sitúa entre el 20% y 25%. Se han empleado Pfaller MA, Dickema DJ: Twelvc years of fluconazole in clinical praclice:
Global (rends in species dislribulion and fluconazole susceplihility of
diversas tinciones histológicas y citológicas en la detec-
blnodstream isolalesof Cnm/iV/d, Clin Microbíol Infecí 10(Stippl 1):11-
ción de P. jiroveci, como GMS, Giemsa, PAS, azul de tolui- 23,2004.
dina, calcoflúor e inmunofluorescencia. La tinción de
Pfaller MA, Dickema DJ: Rareand cmergingopporlunislic fungal palhogens:
Giemsa pone de manifiesto la presencia de las formas tró- Concern for resislance beyond Candida albicans and Aspcrgillns
ficas, pero no tiñe la pared del quiste (v. igura 74-25), fumigatus. J Clin Microbiol 42:4419, 2004.
f

mientras que la tinción GMS es específica para esta últi- Pfaller MA, Diekema DJ: Epidemíology of invasive candidiasis: A persisten)
ma (v. figura 74-26). Las técnicas de inmunofluorescen- public health proMem.Clin Microbiol Rev 20:133, 2007.
cia tiñen ambas estructuras. Pfaller MA, el al: Resulls from Ihe ARTEM1S D1SK Global Anlifungal
Surveillance Sludy, 1997-2005: An 8.5 ycar analysis of susceplibililics nf
El eje central de la profilaxis y el tratamiento es trimeto- Candida and olheryeasl species lo tluconazolc and voriconazole by CLS1
prim-sulfametoxazol. En sujetos con SIDA se han utilizado slandardizcd disk diffusion tesling.) Clin Microbiol 45:1735,2007.
fármacos alternativos, como pentamidina, trimeloprim-dap- PfallerMA,elal:Infcclionsducloemergingncm-Caiidiíht, non-Cryplococcus
773
sona, clindamicina-primaquina, atovaquona y trimetrexato. npportunislic yeasl palhogens, Curr Fungal Infecí Rep 1:53,2007,
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

nos vír'cos, 'nocu'ac'ón de' v'rus o aná''s's scro'óg'cos. E' B'b''ografía

i
método mejor y más ráp'do es 'a detecc'ón de' antígcno vír'-
Be''amy AR, Bo'h GW: Mo'ecu'ar b'o'ogy of rotav'ruses. Adv V'ro' 38:1 -44,
co en ,as superf,c,es de ,os er,troc,tos en un frot,s de sangre 1990.
med,ante ,nmunof,uorescenc,a. Los departamentos de Pub,,c B,ack,ow NR, Grecnbcrg HB: V,ra, gastroenter,t,s. N Eng, J Mcd 325:252-264,
Hea,th o ,os Centers for D,sease Contro, and Prevent,on pro- 1991.

porcionan las pruebas de laboratorio. Ghristensen ML: Human viral gaslroenleritis. Glin Microbiol Rev 2:51-89,
1989.
La obtención de un diagnóstico serológico hace preciso
Gohen J, Powderly WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
comparar los títulos de anticuerpos de las fases aguda y con-
Feigin RD, el al: Textbook of Pcdiatric Infectious Discase, 5lh ed. Philadelphia,
valeciente, ya que pueden producirse infecciones subclínicas VVB Saunders, 2004.
en las que los anticuerpos persisten durante toda la vida del Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogencsis and
sujeto. Aproximadamente 45 días después del inicio de la Gonlrol of Animal Virases, 2nd ed. Washington, DG, ASM Press, 2003.
enfermedad aparecen IgM específicas, y su detección tam- Gershon AA, et al: Krugman's Infectious Discases of Children, 1 llh ed. Si
bién es un posible indicio de infección aguda o muy reciente. Louis, Mosby, 2004.
La técnica más adecuada es la inmunofluorescencia, aunque Glass Rl: New hope for defealing rotavirus. Sci Am 294(4):47-55,2006.
loklik WK: The Reoviridae. New York, Plenum, 1983.
para detectar los anticuerpos de la iebre de las garrapatas de
Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4lh ed. New York, Lippincoll
f

Colorado también se utilizan la fijación del complemento, las Williams & Wilkins, 2001.
pruebas de neutralización y los enzimoinmunoanálisis. Murray PR,el al (eds): Manual of ClinicalMicrobiology,9lh ed. Washington,
DG, ASM Press, 2007.

Tratamiento, prevención y control Niberl ML, et al: Mechanisms of viral palhogencsis: Distincl forms of
reovirus and iheir roles during replicalion in cells and hosl. J Glin Invcsl
88:727-734, t991.
No existe tratamiento específico para la fiebre de las garrapa-
tas de Colorado. Generalmente la enfermedad es de resolu- Ramig RF: Rotaviruses. In Gurr Top Microbiol Immunoi, vol 185. Berlín,
New York, Springer-Verlag, 1994.
ción espontánea lo que indica que basta con un tratamiento Ramig RF: Syslemic rotavirus infection. Experl Rev Anli Infecí Ther
complementario. La viremia se mantiene durante un período 5:591-612, online: Available al wivw.Medscape.com/viewarticle/
prolongado, lo que implica que los pacientes infectados no 562669.

pueden donar sangre poco después de recuperarse. La pre- Roy P: Reoviruses: Enlry, Assembly and Morphogenesis: In Gurr Top
vención consiste en: 1) evitar las zonas infestadas de garrapa- Microbiol Immunoi, vol 309. Heidelbcrg, Germany, Springer-Verlag,
2006.
tas; 2) utilizar ropa protectora y repelentes de garrapatas,
Sharpe AH, Fields BN: Palhogencsis of viral infeclions: Basic concepls
y 3) eliminar las garrapatas antes de que se produzca la pica- derived from the reovirus model. N Engl J Med 312:486-497,1985.
dura. A diferencia de la enfermedad asociada a las rickettsias
Sirauss |M, Sirauss EG: Viruscs and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
transmitidas por la garrapata, en la que la transmisión de la Academic, 2007.
'
bacteria etiológica requiere un período prolongado de ali- Tyler KL. oidstone MBA: Reoviruses. In Gurr Top Microbiol Immunoi, vol
mentación del insecto, los coltivirus presentes en la saliva de 233 Berlín, New York, Springer-Verlag, 1998.
la garrapata pueden entrar en la circulación sanguínea muy
rápidamente. Se ha desarrollado una vacuna inactivada con Páginas web
formol frente a la fiebre de las garrapatas de Colorado, pero
CDC information on rotaviruses (online): Available at http:// www.cdc.gov/
su distribución a la población general no es necesaria debido rotavirus/
a la levedad de la enfermedad.
Nguyen DD, Awad SH, King BR: Pedialrics, Rotavirus (2006, online):
Available at htlp://vnm.emedicinc.com/emerg/lopic401.hlm
Rasouli G, King JW; Reoviruses (2005, online): Available at hllp://www.
Estudio de un caso y preguntas emedicine.com/med/topic2007.hlm

En el mes de enero, un niño de 6 meses llega al servicio de

urgencias tras 2 días de diarrea líquida persistente y vómitos
acompañados de fiebre moderada y tos leve. El niño está
deshidratado y necesita hospitalización. El paciente acudía a una
guardería.
1 . Además de los rotavirus, ¿qué otros agentes víricos se pueden
considerar en el diagnóstico diferencial de esta enfermedad
infantil? ¿Qué agentes se deberían considerar si el paciente
fuese un adolescente o un adulto?

2 .
¿Cómo se habría confirmado el diagnóstico de rotavirus?
3 .
¿Cómo se transmitió el virus? ¿Durante cuánto tiempo había
sido contagioso el paciente?
4 . ¿Quién presentaba riesgos de padecer una enfermedad grave?

608
 MICOSIS OPORTUNISTAS

portadas por el aire en un modelo experimental en roedores, Estudio de un caso y preguntas

el sustrato genético de las cepas estudiadas difiere del propio
ser humano, lo que hace improbable la actuación de los roe- Ceorge es un hombre de 45 años que se sometió a un
dores como reservorio zoonótico de la enfermedad del ser alotrasplante de progenitores de médula ósea dentro del
humano. tratamiento de una leucemia aguda. El trasplante evolucionó bien
y George recibió el alta después del prendimiento del injerto.
Las vías respiratorias representan la principal vía de Durante la intervención de trasplante, los médicos de George
entrada de P. jiroveci en el ser humano. La neumonía es la instauraron una pauta antifüngica con voriconazol como profilaxis
manifestación más frecuente de la neumocistosis, aunque de la aspergilosis, la cual había constituido un problema en el
en los sujetos afectados por el SIDA se pueden observar hospital durante los últimos años. Tras recibir el alta, Ceorge se
manifestaciones extrapulmonares. Se ha descrito la afecta- recuperó bien y mantuvo la profilaxis antifúngicaj sin embargo, en
ción de los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, hígado, una visita clínica 140 días después del trasplante se observó que
presentaba un exantema e incremento de los parámetros de la
intestino delgado, tubo digestivo, ojos, oídos, pie!, hueso y
función hepática. Una semana después comenzó a presentar
glándula tiroides. Los indicios más recientes señalan que diarrea sanguinolenta, y su médico de cabecera consideró la
puede producirse la reactivación de una infección anterior posibilidad de una enfermedad injerto contra huésped (EICH). Se
latente junto a una infección primaria. Los pacientes inmu- realizó una biopsia rectal que confirmó esta sospecha y se
nodeprimidos, debilitados y desnutridos, en especial los intensificó la pauta inmunodepresora, al igual que la dosis de
aquejados de SIDA con bajos recuentos de linfocitos CD4 voriconazol. Los signos y síntomas de la EICH se mantuvieron y
(<20O/mm3), presentan un elevado riesgo de contraer la George hubo de ingresar de nuevo en el hospital. Se observó que
infección. se encontraba confuso, febril y disneico. Una radiografía de tórax
reveló un infiltrado cuneiforme en el campo pulmonar inferior
La característica distintiva de la infección por P. jiroveci derecho y los estudios de la imagen de los senos mostraron una
es una neumonía intersticial con un infiltrado mononu- opacificación bilateral.
clear formado fundamentalmente por células plasmáticas. 1.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?
El comienzo de la enfermedad es insidioso y aparecen sig- 2 . ¿Qué patógenos mlcóticos consideraría en un sujeto
nos y síntomas como la disnea, la cianosis, la taquipnea, la inmunodeprimido sometido a un tratamiento profiláctico con
tos no productiva y la fiebre. La presentación radiológica voriconazol?
suele corresponder a infiltrados intersticiales difusos con 3 .
¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
aspecto de cristal molido que se extiende desde la región 4 .
¿Qué pauta terapéutica instauraría?
biliar, aunque puede ser normal o presentar nódulos o
cavitación. La tasa de mortalidad es alta en ausencia de
tratamiento y la muerte se debe a la insuficiencia respira-
toria.
Desde el punto de vista histológico, se observa un exudado Bibliografía
espumoso en los espacios alveolares con un infiltrado inters-
ticial intenso compuesto principalmente por células plasmá- Anaissic EJ, McGinnis MR, Pfallcr MA (cds): Clinical Mycology. New York,
ticas. Otros posibles hallazgos son un daño alveolar difuso, Churchill Livingslonc, 2003.
inflamación granulomatosa no caseificante y necrosis coagu- Chandler FW,Walls JC: Palhologic Diagnosis of Fungal Infcclions. Chicago,
ASCP, 1987.
lativa tipo infarto. Cohén J, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004,
El diagnóstico de infección por P. jiroveci se basa casi Connor DH, el al: Palhology of tnfeclious Diseases, Slamford, Conn,
exclusivamente en el estudio microscópico de material Applelon & Lange, 1997.
clínico, como el líquido de lavado broncoalveolar (LBA), Dignani MC, Solomkin )S, Anaissic lí): Candu' h. In Anaissic \í], McGinnis
el cepillado bronquial, el esputo inducido y las muestras MR, Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill
de biopsia transbronquial o de pulmón abierto. El análisis Livingstonc, 2003.
Gudiagson O, el al: Allribulablc morlalily of nosocomial candidemia,
del LBA posee una sensibilidad comprendida entre un revisited. Clin Infecí Dis 37:1172-1177,2003.
90% y un 100%, y excluye la necesidad de practicar biop- Pannuti CS.cl al: Nosocomial pneumonía in adull palienls undergoingbnne
sia transbronquial o de pulmón abierto. El estudio marrow Iransplantalion: A 9-ycar sludy. J Clin Oncol 9:1, 1991,
microscópico del esputo inducido puede resultar útil en Pfaller MA, Wenzel RP: Thc epidemíology of fungal infcclions, tn Anaissie
los pacientes afectados por SIDA y portadores de una EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (cds): Clinical Mycology, New York,
notable carga microbiana; no obstante, su tasa de falsos Churchill Livingstonc, 2003,
negativos se sitúa entre el 20% y 25%. Se han empleado Pfaller MA, Dickema DJ: Twelvc years of fluconazole in clinical praclice:
Global (rends in species dislribulion and fluconazole susceplihility of
diversas tinciones histológicas y citológicas en la detec-
blnodstream isolalesof Cnm/iV/d, Clin Microbíol Infecí 10(Stippl 1):11-
ción de P. jiroveci, como GMS, Giemsa, PAS, azul de tolui- 23,2004.
dina, calcoflúor e inmunofluorescencia. La tinción de
Pfaller MA, Dickema DJ: Rareand cmergingopporlunislic fungal palhogens:
Giemsa pone de manifiesto la presencia de las formas tró- Concern for resislance beyond Candida albicans and Aspcrgillns
ficas, pero no tiñe la pared del quiste (v. igura 74-25), fumigatus. J Clin Microbiol 42:4419, 2004.
f

mientras que la tinción GMS es específica para esta últi- Pfaller MA, Diekema DJ: Epidemíology of invasive candidiasis: A persisten)
ma (v. figura 74-26). Las técnicas de inmunofluorescen- public health proMem.Clin Microbiol Rev 20:133, 2007.
cia tiñen ambas estructuras. Pfaller MA, el al: Resulls from Ihe ARTEM1S D1SK Global Anlifungal
Surveillance Sludy, 1997-2005: An 8.5 ycar analysis of susceplibililics nf
El eje central de la profilaxis y el tratamiento es trimeto- Candida and olheryeasl species lo tluconazolc and voriconazole by CLS1
prim-sulfametoxazol. En sujetos con SIDA se han utilizado slandardizcd disk diffusion tesling.) Clin Microbiol 45:1735,2007.
fármacos alternativos, como pentamidina, trimeloprim-dap- PfallerMA,elal:Infcclionsducloemergingncm-Caiidiíht, non-Cryplococcus
773
sona, clindamicina-primaquina, atovaquona y trimetrexato. npportunislic yeasl palhogens, Curr Fungal Infecí Rep 1:53,2007,
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

nos vír'cos, 'nocu'ac'ón de' v'rus o aná''s's scro'óg'cos. E' B'b''ografía

i
método mejor y más ráp'do es 'a detecc'ón de' antígcno vír'-
Be''amy AR, Bo'h GW: Mo'ecu'ar b'o'ogy of rotav'ruses. Adv V'ro' 38:1 -44,
co en ,as superf,c,es de ,os er,troc,tos en un frot,s de sangre 1990.
med,ante ,nmunof,uorescenc,a. Los departamentos de Pub,,c B,ack,ow NR, Grecnbcrg HB: V,ra, gastroenter,t,s. N Eng, J Mcd 325:252-264,
Hea,th o ,os Centers for D,sease Contro, and Prevent,on pro- 1991.

porcionan las pruebas de laboratorio. Ghristensen ML: Human viral gaslroenleritis. Glin Microbiol Rev 2:51-89,
1989.
La obtención de un diagnóstico serológico hace preciso
Gohen J, Powderly WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
comparar los títulos de anticuerpos de las fases aguda y con-
Feigin RD, el al: Textbook of Pcdiatric Infectious Discase, 5lh ed. Philadelphia,
valeciente, ya que pueden producirse infecciones subclínicas VVB Saunders, 2004.
en las que los anticuerpos persisten durante toda la vida del Flinl SJ, el al: Principies of Virology: Molecular Biology, Palhogencsis and
sujeto. Aproximadamente 45 días después del inicio de la Gonlrol of Animal Virases, 2nd ed. Washington, DG, ASM Press, 2003.
enfermedad aparecen IgM específicas, y su detección tam- Gershon AA, et al: Krugman's Infectious Discases of Children, 1 llh ed. Si
bién es un posible indicio de infección aguda o muy reciente. Louis, Mosby, 2004.
La técnica más adecuada es la inmunofluorescencia, aunque Glass Rl: New hope for defealing rotavirus. Sci Am 294(4):47-55,2006.
loklik WK: The Reoviridae. New York, Plenum, 1983.
para detectar los anticuerpos de la iebre de las garrapatas de
Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4lh ed. New York, Lippincoll
f

Colorado también se utilizan la fijación del complemento, las Williams & Wilkins, 2001.
pruebas de neutralización y los enzimoinmunoanálisis. Murray PR,el al (eds): Manual of ClinicalMicrobiology,9lh ed. Washington,
DG, ASM Press, 2007.

Tratamiento, prevención y control Niberl ML, et al: Mechanisms of viral palhogencsis: Distincl forms of
reovirus and iheir roles during replicalion in cells and hosl. J Glin Invcsl
88:727-734, t991.
No existe tratamiento específico para la fiebre de las garrapa-
tas de Colorado. Generalmente la enfermedad es de resolu- Ramig RF: Rotaviruses. In Gurr Top Microbiol Immunoi, vol 185. Berlín,
New York, Springer-Verlag, 1994.
ción espontánea lo que indica que basta con un tratamiento Ramig RF: Syslemic rotavirus infection. Experl Rev Anli Infecí Ther
complementario. La viremia se mantiene durante un período 5:591-612, online: Available al wivw.Medscape.com/viewarticle/
prolongado, lo que implica que los pacientes infectados no 562669.

pueden donar sangre poco después de recuperarse. La pre- Roy P: Reoviruses: Enlry, Assembly and Morphogenesis: In Gurr Top
vención consiste en: 1) evitar las zonas infestadas de garrapa- Microbiol Immunoi, vol 309. Heidelbcrg, Germany, Springer-Verlag,
2006.
tas; 2) utilizar ropa protectora y repelentes de garrapatas,
Sharpe AH, Fields BN: Palhogencsis of viral infeclions: Basic concepls
y 3) eliminar las garrapatas antes de que se produzca la pica- derived from the reovirus model. N Engl J Med 312:486-497,1985.
dura. A diferencia de la enfermedad asociada a las rickettsias
Sirauss |M, Sirauss EG: Viruscs and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
transmitidas por la garrapata, en la que la transmisión de la Academic, 2007.
'
bacteria etiológica requiere un período prolongado de ali- Tyler KL. oidstone MBA: Reoviruses. In Gurr Top Microbiol Immunoi, vol
mentación del insecto, los coltivirus presentes en la saliva de 233 Berlín, New York, Springer-Verlag, 1998.
la garrapata pueden entrar en la circulación sanguínea muy
rápidamente. Se ha desarrollado una vacuna inactivada con Páginas web
formol frente a la fiebre de las garrapatas de Colorado, pero
CDC information on rotaviruses (online): Available at http:// www.cdc.gov/
su distribución a la población general no es necesaria debido rotavirus/
a la levedad de la enfermedad.
Nguyen DD, Awad SH, King BR: Pedialrics, Rotavirus (2006, online):
Available at htlp://vnm.emedicinc.com/emerg/lopic401.hlm
Rasouli G, King JW; Reoviruses (2005, online): Available at hllp://www.
Estudio de un caso y preguntas emedicine.com/med/topic2007.hlm

En el mes de enero, un niño de 6 meses llega al servicio de

urgencias tras 2 días de diarrea líquida persistente y vómitos
acompañados de fiebre moderada y tos leve. El niño está
deshidratado y necesita hospitalización. El paciente acudía a una
guardería.
1 . Además de los rotavirus, ¿qué otros agentes víricos se pueden
considerar en el diagnóstico diferencial de esta enfermedad
infantil? ¿Qué agentes se deberían considerar si el paciente
fuese un adolescente o un adulto?

2 .
¿Cómo se habría confirmado el diagnóstico de rotavirus?
3 .
¿Cómo se transmitió el virus? ¿Durante cuánto tiempo había
sido contagioso el paciente?
4 . ¿Quién presentaba riesgos de padecer una enfermedad grave?

608
 TOCAVIRUS Y FLAVIVIRUS

Á
m

Glucoproteínas
El, E2

Envoltura

Glucoproteínas
El, E2

{+) ARN

B Togavirus C Flavivirus

Figura 62-1. Morfología del alfavirus. A. Morfología del virión de alfavirus obtenido mediante microscopia críoelectrónica y procesamiento de imagen de
las microfotografías para demostrar que la envoltura se mantiene de forma tensa y se adapta a la forma icosaédrica y la simetría de la cápside. B. Corte
transversal de los alfa-togavirus. C. Corte transversal del flavivirus. La protefna de la envoltura rodea a la envoltura de la membrana, que incorpora una
nucleocápside Icosaédrica. (A, tomado de Fuller SD: Ce// 48:923-934, 1987.)

Las proteínas C se unen al ARN del genoma poco des- teína E y atraviesa la superficie del virión para formar una
pués de su síntesis para formar una cápside icosaédrica. capa de proteínas externas (v. figura 62-1). La mayoría de los
Una vez se ha completado este paso, la cápside se une a frag- flavivirus están serológicamente interrelacionados y los anti-
mentos de la membrana que expresan las glucoproteínas cuerpos frente a un virus pueden neutralizar a otro.
víricas. La cápside de los alfavirus posee puntos de unión La adhesión y penetración de los flavivirus se produce de
para el extremo C-terminal de la punta glucoproteica que la misma forma como se ha descrito para los alfavirus, pero
tensan fuertemente la envoltura alrededor de la cápside, los flavivirus también se pueden adherir a los receptores Fe
como si se empaquetase en plástico (v. figuras 62-1 y 62-2). de los macrófagos, monocitos y otras células cuando el virus
Después los alfavirus se liberan por gemación a través de la está revestido con un anticuerpo. De hecho el anticuerpo
membrana plasmática. aumenta la infectividad de estos virus proporcionándoles
Es interesante recordar que el virus de la encefalitis equi- nuevos receptores y estimulando la absorción del virus por
na occidental (EED) se creó mediante la recombinación de parte de estas células diana.
dos alfavirus, el virus de la encefalitis equina oriental (EEO) Las principales diferencias entre los alfavirus y los flavivi-
y el virus Sindbis. El comienzo del genoma de EED es casi rus radican en la organización de sus genomas y sus mecanis-
idéntico al del EEO con glucoproteínas y genes de virulen- mos de síntesis proteica. Todo el genoma del flavivirus se
cia parecidos, mientras que el final recuerda al genoma de traduce en una única poliproteína, en un proceso más pare-
Sindbis. cido al de los picornavirus que al de los alfavirus (v. figu-
ra 62-3). En consecuencia, no existe ninguna diferencia tem-
Estructura y replicación de los flavivirus poral en la traducción de las distintas proteínas víricas. La
poliproteína producida por el genoma del virus de la fiebre
Los flavivirus tienen un genoma de ARN de cadena positiva, amarilla contiene cuatro proteínas no estructurales, entre las
una cápside icosaédrica y una envoltura, pero son algo más que cabe citar una proteasa y una polimerasa de ARN depen-
pequeños que un alfavirus (40-65 nm de diámetro). La glu- diente de ARN, junto a proteínas estructurales de la cápside
611
coproteína viral E se pliega, se empareja con otra glucopro- y de la envoltura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

La mayoría de infecciones por flavivirus son relativamente gica del dengue (FHD). El virus y su vector están presentes en
benignas, aunque pueden aparecer meningitis aséptica y las regiones central y norte de Sudamérica, aunque la enferme-
una afectación de encefalitis o enfermedad hemorrágica dad no sea endémica en EE. UU.. La incidencia de la FHD más
graves. Los virus de la encefalitis son el virus de San Luis, grave se ha cuadruplicado desde 1985. La fiebre del dengue
virus del Nilo occidental, virus de la encefalitis japone- también se conoce como fiebre rompehuesos; los síntomas y
sa, virus del valle de Murray y virus de la encefalitis rusa de signos consisten en fiebre elevada, cefalea, eritema y dolor de
primavera-verano. Los síntomas y los cuadros son similares a espalda y de huesos que duran de 6 a 7 días. Cuando se produce
los de las encefalitis provocadas por togavirus. Cada año en un nuevo contacto con alguna de las otras cuatro cepas relacio-
EE. UU. se detectan cientos o miles de casos de encefalitis de nadas con él, el dengue también puede provocar FHD y síndro-
San Luis. Aproximadamente el 20% de los sujetos infectados me de shock del dengue (SSD). Los anticuerpos no neutrali-
por el VNO presentará fiebre del Nilo occidental caracteriza- zantes estimulan la entrada de los virus en los macrófagos, lo
da por la presencia de fiebre, cefalea, cansancio y dolor cor- que activa los linfocitos de memoria T, provoca la secreción de
poral, en ocasiones acompañada de un exantema cutáneo en citocinas inflamatorias e inicia las reacciones de hipcrscnsibili-
el tronco del organismo y adenopatía de unos pocos días de dad. Estas reacciones provocan debilidad y rotura de los vasos
duración (v. caso clínico 62-1). Alrededor del 1% de los suje- sanguíneos, hemorragia interna y perdida de plasma, lo que da
tos infectados por este virus padecerá encefalitis, meningitis lugar a síntomas de shock y hemorragia interna. En Cuba, en
o meningoencefalitis. 1981, el virus dengue-2 infectó a una población que previamen-
Los virus hemorrágicos son el del dengue y el de la fiebre te se había contagiado con virus dengue-1 entre 1977 y 1980,1o
amarilla. El virus del dengue es un importante problema mun- que provocó una epidemia con más de 100.000 casos de
dial, puesto que cada año se producen hasta 50 millones de FHD/SSDy 168 muertes.
casos de fiebre del dengue y 300.000 casos de fiebre hemorrá- Las infecciones de fiebre amarilla se caracterizan por una
enfermedad sistémica grave con degeneración de hígado,
ríñones y corazón, así como hemorragias. La afectación
Caso clínico 62-1. Virus de la encefalitis del Nilo occidental hepática provoca ictericia de la que se deriva el nombre de la
enfermedad, aunque también pueden producirse hemorra-
Hlrsch y Warner (N Engl J Med 348:2239-2247, 2003) describieron gias gastrointestinales masivas («vómito negro»). La tasa de
el caso de una mujer de 38 años natural de Massachusetts, que
mortalidad asociada a la fiebre amarilla durante una epide-
consultó por una cefalea progresivamente más intensa, con
fotofobia y fiebre. Como era agosto, la paciente estaba de mia puede llegar a ser hasta del 50%.
vacaciones de verano y 10 días antes (-10) había viajado a
San Luis, donde se quedó durante 8 días. Mientras estaba en esta Diagnóstico de Laboratorio
ciudad, paseó por los bosques y visitó el zoológico. Un día antes de
empezar con los síntomas (-1), paso unos días de vacaciones en la Los alfavirus y flavivirus se pueden cultivar en estirpes celula-
costa del Atlántico y observó que le hablan picado mosquitos y res de vertebrados y de mosquito, pero la mayoría son difíciles
tuvo que quitar garrapatas a su perro. A los 4 días (+4) fue
ingresada con fiebre (40 "C), escalofríos, taquicardia, confusión,
de aislar. La infección se puede detectar por medio de estudios
mareo y obnubilación. Aunque parecía alerta y orientada y sólo citopatológicos, inmunofluorescencia y hemadsorción de eri-
parecía levemente enferma, mostraba rigidez de nuca y el signo de trocitos de ave. Para la detección y la caracterización se puede
Kernig era positivo. Los signos de meningitis llevaron a realizar recurrir a la PCR-T1 del ARN genómico o del ARN vírico en
estudios del LCR, en el que se reconoció IgM frente al virus del Nilo sangre u otro tipo de muestras. Tras el aislamiento, el ARX
occidental (VNO) y títulos bajos frente al virus de la encefalitis de vírico también se puede distinguir identificando las «huellas»
San Luis (VESL). Los anticuerpos de la paciente neutralizaron el
de ARN del genoma. Los anticuerpos monoclonales frente a
VNO, pero no el VESL en los cultivos celulares en tejido, lo que
sugería que la actividad del VESL se debía a una reactividad cruzada cada tipo de virus se han convertido en una herramienta muy
entre los flavivirus. Las pruebas para detectar otros útil para distinguir cada una de las especies y cepas.
microorganismos fueron negativas. Recibió tratamiento empírico Se puede utilizar una gran variedad de métodos serológi-
frente a la meningitis y para VHS (aciclovir). Fue preciso administrar cos para diagnosticar las infecciones, incluyendo la inhibi-
tratamiento frente a las barterias y frente al VHS por la meningitis ción de la hemaglutinación, pruebas de inmunoadsorción
y la encefalitis hasta que se tuvieron los resultados del laboratorio. ligadas a enzimas y aglutinación con látex. La presencia de
El quinto día del comienzo del cuadro, desarrolló una obnubilación
IgM específica o un incremento del título al cuádruple entre
más profunda con dificultad para responder a las preguntas. Una
RM indicaba cambios sutiles en el encéfalo. El sexto día no era el nivel del suero de la fase aguda y el de la fase convaleciente
indica una infección reciente. En muchos casos la reactividad
capaz de distinguir la mano derecha de la izquierda, pero la cefalea
había mejorado y podía responder a las órdenes. El séptimo día cruzada serológica entre los virus limita la posibilidad de dis-
presentó temblor en el brazo derecho, pero el estado mental estaba tinción de la especie vírica causante de la infección.
mejorando y al día octavo estaba lúcida y alerta. La RM realizada el
día noveno era normal, al décimo día estaba recuperada y al
onceavo día recibió el alta hospitalaria. La estación del año. la Tratamiento, prevención y control
exposición a insectos y los viajes de la paciente sugerían distintas
enfermedades por arbovirus, además de la encefalitis del Nilo Para las enfermedades provocadas por los arbovirus no exis-
occidental. Los virus que se deben incluir en el diagnóstico te otro tratamiento que no sea el complementario. La forma
diferencial son la encefalitis equina oriental, la encefalitis de San más fácil de prevenir la diseminación de cualquier arbovirus
Luis, el virus de Powassan (flavivirus por picadura de garrapata), el consiste en la eliminación de sus vectores y sus zonas de repro-
VHS y el virus del Nilo occidental. A diferencia de la encefalitis ducción. Desde 1900, cuando Walter Reed y cois, descubrie-
por VHS, la meningoencefalitis por flavivirus se suele resolver con
secuelas limitadas.
ron que la fiebre amarilla se transmitía por el A. aegypti, el
616
número de casos se redujo de 1.400 a ninguno en el plazo de
 TOCAVIRUS Y FLAVIVIRUS

Á
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Glucoproteínas
El, E2

Envoltura

Glucoproteínas
El, E2

{+) ARN

B Togavirus C Flavivirus

Figura 62-1. Morfología del alfavirus. A. Morfología del virión de alfavirus obtenido mediante microscopia críoelectrónica y procesamiento de imagen de
las microfotografías para demostrar que la envoltura se mantiene de forma tensa y se adapta a la forma icosaédrica y la simetría de la cápside. B. Corte
transversal de los alfa-togavirus. C. Corte transversal del flavivirus. La protefna de la envoltura rodea a la envoltura de la membrana, que incorpora una
nucleocápside Icosaédrica. (A, tomado de Fuller SD: Ce// 48:923-934, 1987.)

Las proteínas C se unen al ARN del genoma poco des- teína E y atraviesa la superficie del virión para formar una
pués de su síntesis para formar una cápside icosaédrica. capa de proteínas externas (v. figura 62-1). La mayoría de los
Una vez se ha completado este paso, la cápside se une a frag- flavivirus están serológicamente interrelacionados y los anti-
mentos de la membrana que expresan las glucoproteínas cuerpos frente a un virus pueden neutralizar a otro.
víricas. La cápside de los alfavirus posee puntos de unión La adhesión y penetración de los flavivirus se produce de
para el extremo C-terminal de la punta glucoproteica que la misma forma como se ha descrito para los alfavirus, pero
tensan fuertemente la envoltura alrededor de la cápside, los flavivirus también se pueden adherir a los receptores Fe
como si se empaquetase en plástico (v. figuras 62-1 y 62-2). de los macrófagos, monocitos y otras células cuando el virus
Después los alfavirus se liberan por gemación a través de la está revestido con un anticuerpo. De hecho el anticuerpo
membrana plasmática. aumenta la infectividad de estos virus proporcionándoles
Es interesante recordar que el virus de la encefalitis equi- nuevos receptores y estimulando la absorción del virus por
na occidental (EED) se creó mediante la recombinación de parte de estas células diana.
dos alfavirus, el virus de la encefalitis equina oriental (EEO) Las principales diferencias entre los alfavirus y los flavivi-
y el virus Sindbis. El comienzo del genoma de EED es casi rus radican en la organización de sus genomas y sus mecanis-
idéntico al del EEO con glucoproteínas y genes de virulen- mos de síntesis proteica. Todo el genoma del flavivirus se
cia parecidos, mientras que el final recuerda al genoma de traduce en una única poliproteína, en un proceso más pare-
Sindbis. cido al de los picornavirus que al de los alfavirus (v. figu-
ra 62-3). En consecuencia, no existe ninguna diferencia tem-
Estructura y replicación de los flavivirus poral en la traducción de las distintas proteínas víricas. La
poliproteína producida por el genoma del virus de la fiebre
Los flavivirus tienen un genoma de ARN de cadena positiva, amarilla contiene cuatro proteínas no estructurales, entre las
una cápside icosaédrica y una envoltura, pero son algo más que cabe citar una proteasa y una polimerasa de ARN depen-
pequeños que un alfavirus (40-65 nm de diámetro). La glu- diente de ARN, junto a proteínas estructurales de la cápside
611
coproteína viral E se pliega, se empareja con otra glucopro- y de la envoltura.
 FÁRMACOS ANTIPARASITARIOS

roquina se encuentra extendida en Asia, África y Sudamérica, mo y la toxoplasmosis. La resistencia a los compuestos
lo que limita enormemente la utilización de este compuesto. antifolato se debe a mutaciones puntuales específicas en
De igual forma, se ha descrito la presencia de resistencia de P. el centro activo de la dihidrofoiato reductasa del parásito
vivax frente a este fármaco en Papua Nueva Guinea, las islas y se encuentra restringido, en gran medida, a distintas
Salomón, Indonesia y Brasil. especies de plasmodios.
Quinina se utiliza principalmente para tratar la infección
por P. fakiparum resistente a cloroquina. Presumiblemente Inhibidores de la síntesis de proteínas
también es un fármaco activo frente a las cepas de P. vivax Diversos antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas en
resistentes a cloroquina. Quinina se utiliza por vía oral úni- las bacterias muestran también actividad antiparasitaria in
camente para el tratamiento de los episodios leves y, de forma vitro e in vivo. Entre ellos se encuentran clindamicina, espi-
endovenosa, para tratar los episodios agudos de infección por ramicina, tetraciclina y doxiciclina.
P fakiparum multirresistente. El fármaco es bastante tóxico
. Clindamicina y las tetraciclinas son activas frente al
y no es parasiticida de forma rápida; por este motivo nunca género Plasmodium, el género Babesia y diversas amebas.
se utiliza en monoterapia, sino que se usa con frecuencia aso- El antibiótico doxiciclina se utiliza para la quimioprofi-
ciado a un antibiótico con actividad antipnlúdica, como sul- laxis del paludismo provocado por P. falciparum resisten-
famida o tetraciclina. te a cloroquina, mientras que tetraciclina puede utilizarse
El fármaco mefloquina es un fármaco antipalúdico deri- junto a quinina para el tratamiento de la infección por
vado del 4-quinolinmetanol que se utiliza para la profilaxis y P falciparum resistente a cloroquina. Clindamicina puede
.

el tratamiento del paludismo producido por P. falciparum. ser útil en el tratamiento de la toxoplasmosis del sistema
Proporciona un elevado grado de actividad frente a la mayo- nervioso central. Espiramicina se recomienda como alter-
ría de los parásitos resistentes a cloroquina. Sin embargo, se nativa a los fármacos antifolato en el tratamiento de la
han descrito cepas de P. falciparum resistentes a mefloquina toxoplasmosis. Aunque espiramicina parece disponer de
en el sudeste asiático. actividad fti vitro frente al género Crypstosporidium, no se
Halofantrina es un compuesto de fenantreno-metanol ha demostrado que sea eficaz clínicamente frente a la crip-
sintético de eficacia demostrada para el tratamiento del palu- tosporidiosis humana. Algunos estudios recientes sugieren
dismo por P. vivax y P. falciparum. No se recomienda para la que paromomicina, un aminoglucósido clásico, puede ser,
profilaxis del paludismo, dada su toxicidad. Halofantrina es como mínimo, parcialmente eficaz en el tratamiento de la
más activa que mefloquina; sin embargo, existen resistencias criptosporidiosis. Paromomicina, la cual no se absorbe
cruzadas entre estos fármacos. Se considera un fármaco de de forma sistémica, se utiliza también como fármaco de
segunda línea en el tratamiento del paludismo, dado su ele- segunda elección en el tratamiento de la amebiosis y la
vado coste y toxicidad. giardiasis.

Antagonistas del ácido fólico Díamidinas

Los parásitos protozoarios, al igual que otros organismos, Pentamidina, una diamidina, es un compuesto relativamente
precisan de ácido fólico para llevar a cabo la síntesis de tóxico. Se trata de un policatión que puede interaccionar con
ácidos nucleicos y, en última instancia, de ADN. Los proto- el ADN o bien interferir en la captación y el funcionamiento
zoos son incapaces de absorber el folato exógeno y, por este de las poliaminas.
motivo, son sensibles a los fármacos que inhiben la síntesis Pentamidina es eficaz para tratar las formas tisulares de
de folato. Los antagonistas del ácido fólico que son útiles leishmania y las formas precoces (presistema nervioso cen-
para tratar las infecciones por protozoos incluyen las dia- tral) de la tripanosomiosis africana. Este fármaco no penetra
minopirimidinas (pirimetamina y trimetoprim) y las sul- en el sistema nervioso central y, por tanto, no es útil en los
famidas. Estas moléculas inhiben pasos diferentes de la estadios tardíos de la infección por Trypatwsoma bruceigam-
ruta del ácido fólico. Las sulfamidas inhiben la conversión biense. La información reciente sugiere que pentamidina
del ácido aminobenzoico en ácido dihidropteroico. Las puede inhibir la actividad topoisomerasa II del cinetoplasto
diaminopirimidinas inhiben la dihidrofoiato reductasa, lo y puede actuar, en parte, frente a los tripanosomas mediante
que inhibe de forma eficaz la síntesis de tetrahidrofolato, este mecanismo.
un precursor necesario para la formación de purinas, piri-
midinas y ciertos aminoácidos. Estos fármacos son eficaces Nitroimidazoles

a concentraciones muy inferiores a las necesarias para inhi- Los nitroimidazoles incluyen el bien conocido compuesto
bir la enzima de los mamíferos, por lo que puede conse- antibacteriano metronidazol, así como bencimidazol y tini-
guirse la selectividad. Cuando se utiliza una diaminopirimi- dazol. El mecanismo de acción de estos compuestos es
dina junto a una sulfamida, se consigue un efecto sinérgico incierto. Se ha sugerido que inhiben la síntesis de ADN y
por inhibición de dos pasos de una misma ruta metabólica, lo ARN, así como el metabolismo de la glucosa, e interfieren
que da lugar a una in hibición muy eficaz del desarrollo proto- en la función mitocondrial. Metronidazol se une a los resi-
zoario. duos de guanina y citosina del parásito, provocando la pér-
La diaminopirimidina trimetoprim se utiliza conjun- dida de la estructura helicoidal y la rotura de las cadenas de
tamente con sulfametoxazol para el tratamiento de la ADN.
toxoplasmosis. Otra diaminopirimidina, pirimetamina, Los nitroimidazoles presentan una excelente penetración
presenta una elevada afinidad por la dihidrofoiato reduc- en los tejidos corporales y son, por este motivo, particular-
tasa de los esporozoos y ha sido muy eficaz, en combina- mente eficaces para el tratamiento de la amebiosis disemi-
817
ción con las sulfamidas, para el tratamiento del paludis- nada. Metronidazol es el fármaco de elección para la trico-
 TOGAV1RUSY FLAVIVIRUS

Anfitrión natural Vector Anfitrión larvas o huevos del artrópodo, en los reptiles o en los anfibios
locales, o 2) emigrar con las aves y volver durante el verano.
Cuando los individuos viajan al nicho ecológico del mos-
EED quito vector, corren el riesgo de infectarse con el virus. Las
EEO zonas de agua encharcada, conducciones de alcantarillado y
vertederos de basura de las ciudades también pueden consti-
/JX
(Culex) tuir un lugar de proliferación de los mosquitos como Aedes
acgypti,e] vector de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya.
Por tanto, el aumento de la población de estos mosquitos
hace que la población humana corra riesgo de infección. Los
EEV departamentos de salud de muchas zonas controlan las aves
y mosquitos que atrapan por si tienen arbovirus, y cuando es
(Culex, Aedes) necesario aplican medidas de control, como pulverización de
insecticidas.
Encefalitis Los brotes urbanos de infecciones por arbovirus se produ-
de San Luis,
del Nilo
cen cuando los reservorios de los virus son personas o anima-
occidental les urbanos. El ser humano puede constituir un reservorio de
(Culex) los virus de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya (v. figu-
ra 62-5). Los virus se mantienen en los mosquitos Aedes en
Dengue,
liebre amarilla c un ciclo selvático, en el que los monos constituyen el anfi-
y Sí
Salvaje
trión natural, así como en un ciclo urbano, en el que el anfi-
(fiedes) Urbana trión es el ser humano. ¿4. aegypti, vector de todos estos virus,
es un mosquito doméstico. Se reproduce en piscinas, zonas
Encefalitis
donde hay agua acumulada y alcantarillas abiertas. Cuando
rusa de
primavera
15 se producen numerosas infecciones asintomáticas en pobla-
ciones muy densas, se consiguen suficientes anfitriones
verano
(Ixodes) humanos para el virus para que estos se diseminen de mane-
Leche
í ra continua. Los virus de las encefalitis de San Luis y del Nilo
occidental se mantienen en el entorno urbano debido a que
Figura 62-5. Patrones de transmisión de los alfavirus y los flavivims. Las sus vectores, los mosquitos Culex, se reproducen en aguas
aves y los mamíferos de pequeño tamaño actúan como anfitriones, de estancadas, incluidas charcas y cloacas, y entre el grupo de
modo que mantienen y amplifican un arbovirus, el cual se disemina a través
reservorios se incluyen aves típicas de las ciudades, como las
de un vector insecto tras alimentarse de su sangre. Las flechas dobles
indican un ciclo de replicación en el organismo anfitrión (entre los que se cornejas.
encuentra el ser humano) y el vector. Las infecciones «terminales» sin
transmisión retrógrada del virus hacia el vector están indicadas por una Enfermedades clínicas
flecha sencilla. EED, encefalitis equina occidental; EEO, encefalitis equina
oriental; EEV, encefalitis equina de Venezuela. El número de individuos infectados por alfavirus y flavivirus
es más elevado que el de- aquellos que presentan síntomas
característicos significativos. La incidencia de la enfermedad
litis vírica del Nilo occidental (VNO) en la ciudad de Nueva por arbovirus es esporádica. La enfermedad provocada por
York (EE. UU.) que se caracterizó por la muerte inusual de los alfavirus suele caracterizarse por un cuadro leve y sínto-
aves cautivas del zoo del Bronx. El análisis mediante reacción mas de tipo gripal (escalofríos, fiebre, exantema, dolores)
en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-TI) que guardan relación con la infección sistemica durante la
identifió el virus como VNO. Este virus es transmitido por el viremia inicial. La infección por los virus de la encefalitis
mosquito Culexpipiens y los cuervos, arrendajos y otros pája- equina oriental (EEO), EED y encefalitis equina de Venezue-
ros salvajes son el rescrvorio. Los virus se diseminaron por la (EEV) puede progresar hasta una encefalitis en el ser
todo EE. UU. y en 2006 se han descrito casos humanos y pre- humano. Los virus de la encefalitis equina suelen constituir
sencia de virus en casi todos los estados. Este virus establece un problema para los animales domésticos con una frecuen-
una viremia suficiente en el ser humano como para constituir cia mayor que para el ser humano. Un individuo afectado
un factor de riesgo de transmisión a través de transfusiones puede padecer fiebre, cefalea y alteración de la conciencia
sanguíneas. La demostración de dos casos ha obligado a efec- entre 3 y 10 días después de la infección. A diferencia de la
tuar un cribado de la infección en los donantes de sangre y a encefalitis provocada por el virus herpes simple, la enferme-
rechazar a aquellos que presenten fiebre y cefalea durante la dad acostumbra a curarse sin dejar secuelas, aunque existe la
semana anterior a la donación. posibilidad de padecer parálisis, discapacidad mental, con-
Las enfermedades por arbovirus aparecen durante los vulsiones y muerte. El nombre de chikungunya (que en
meses de verano y las estaciones lluviosas, cuando los artró- swahili significa «el que se dobla») hace referencia a la artritis
podos se reproducen y los arbovirus realizan su ciclo vital en paralizante que aparece en la enfermedad grave provocada
los reservorios (aves), un artrópodo (p. ej., mosquitos) y el por la infección por estos patógenos. A pesar de que abunda
anfitrión humano. Este ciclo mantiene e incrementa la canti- sobre todo en Sudamérica y Africa occidental, esta enferme-
dad de virus presente en el entorno. En invierno no hay vec- dad puede extenderse a EE. UU. debido al retorno de su vec-
615
tores para mantener el virus. El virus puede: 1) persistir en las tor, el mosquito A. aegypti.
 FÁRMACOS ANTIPARASITARIOS

roquina se encuentra extendida en Asia, África y Sudamérica, mo y la toxoplasmosis. La resistencia a los compuestos
lo que limita enormemente la utilización de este compuesto. antifolato se debe a mutaciones puntuales específicas en
De igual forma, se ha descrito la presencia de resistencia de P. el centro activo de la dihidrofoiato reductasa del parásito
vivax frente a este fármaco en Papua Nueva Guinea, las islas y se encuentra restringido, en gran medida, a distintas
Salomón, Indonesia y Brasil. especies de plasmodios.
Quinina se utiliza principalmente para tratar la infección
por P. fakiparum resistente a cloroquina. Presumiblemente Inhibidores de la síntesis de proteínas
también es un fármaco activo frente a las cepas de P. vivax Diversos antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas en
resistentes a cloroquina. Quinina se utiliza por vía oral úni- las bacterias muestran también actividad antiparasitaria in
camente para el tratamiento de los episodios leves y, de forma vitro e in vivo. Entre ellos se encuentran clindamicina, espi-
endovenosa, para tratar los episodios agudos de infección por ramicina, tetraciclina y doxiciclina.
P fakiparum multirresistente. El fármaco es bastante tóxico
. Clindamicina y las tetraciclinas son activas frente al
y no es parasiticida de forma rápida; por este motivo nunca género Plasmodium, el género Babesia y diversas amebas.
se utiliza en monoterapia, sino que se usa con frecuencia aso- El antibiótico doxiciclina se utiliza para la quimioprofi-
ciado a un antibiótico con actividad antipnlúdica, como sul- laxis del paludismo provocado por P. falciparum resisten-
famida o tetraciclina. te a cloroquina, mientras que tetraciclina puede utilizarse
El fármaco mefloquina es un fármaco antipalúdico deri- junto a quinina para el tratamiento de la infección por
vado del 4-quinolinmetanol que se utiliza para la profilaxis y P falciparum resistente a cloroquina. Clindamicina puede
.

el tratamiento del paludismo producido por P. falciparum. ser útil en el tratamiento de la toxoplasmosis del sistema
Proporciona un elevado grado de actividad frente a la mayo- nervioso central. Espiramicina se recomienda como alter-
ría de los parásitos resistentes a cloroquina. Sin embargo, se nativa a los fármacos antifolato en el tratamiento de la
han descrito cepas de P. falciparum resistentes a mefloquina toxoplasmosis. Aunque espiramicina parece disponer de
en el sudeste asiático. actividad fti vitro frente al género Crypstosporidium, no se
Halofantrina es un compuesto de fenantreno-metanol ha demostrado que sea eficaz clínicamente frente a la crip-
sintético de eficacia demostrada para el tratamiento del palu- tosporidiosis humana. Algunos estudios recientes sugieren
dismo por P. vivax y P. falciparum. No se recomienda para la que paromomicina, un aminoglucósido clásico, puede ser,
profilaxis del paludismo, dada su toxicidad. Halofantrina es como mínimo, parcialmente eficaz en el tratamiento de la
más activa que mefloquina; sin embargo, existen resistencias criptosporidiosis. Paromomicina, la cual no se absorbe
cruzadas entre estos fármacos. Se considera un fármaco de de forma sistémica, se utiliza también como fármaco de
segunda línea en el tratamiento del paludismo, dado su ele- segunda elección en el tratamiento de la amebiosis y la
vado coste y toxicidad. giardiasis.

Antagonistas del ácido fólico Díamidinas

Los parásitos protozoarios, al igual que otros organismos, Pentamidina, una diamidina, es un compuesto relativamente
precisan de ácido fólico para llevar a cabo la síntesis de tóxico. Se trata de un policatión que puede interaccionar con
ácidos nucleicos y, en última instancia, de ADN. Los proto- el ADN o bien interferir en la captación y el funcionamiento
zoos son incapaces de absorber el folato exógeno y, por este de las poliaminas.
motivo, son sensibles a los fármacos que inhiben la síntesis Pentamidina es eficaz para tratar las formas tisulares de
de folato. Los antagonistas del ácido fólico que son útiles leishmania y las formas precoces (presistema nervioso cen-
para tratar las infecciones por protozoos incluyen las dia- tral) de la tripanosomiosis africana. Este fármaco no penetra
minopirimidinas (pirimetamina y trimetoprim) y las sul- en el sistema nervioso central y, por tanto, no es útil en los
famidas. Estas moléculas inhiben pasos diferentes de la estadios tardíos de la infección por Trypatwsoma bruceigam-
ruta del ácido fólico. Las sulfamidas inhiben la conversión biense. La información reciente sugiere que pentamidina
del ácido aminobenzoico en ácido dihidropteroico. Las puede inhibir la actividad topoisomerasa II del cinetoplasto
diaminopirimidinas inhiben la dihidrofoiato reductasa, lo y puede actuar, en parte, frente a los tripanosomas mediante
que inhibe de forma eficaz la síntesis de tetrahidrofolato, este mecanismo.
un precursor necesario para la formación de purinas, piri-
midinas y ciertos aminoácidos. Estos fármacos son eficaces Nitroimidazoles

a concentraciones muy inferiores a las necesarias para inhi- Los nitroimidazoles incluyen el bien conocido compuesto
bir la enzima de los mamíferos, por lo que puede conse- antibacteriano metronidazol, así como bencimidazol y tini-
guirse la selectividad. Cuando se utiliza una diaminopirimi- dazol. El mecanismo de acción de estos compuestos es
dina junto a una sulfamida, se consigue un efecto sinérgico incierto. Se ha sugerido que inhiben la síntesis de ADN y
por inhibición de dos pasos de una misma ruta metabólica, lo ARN, así como el metabolismo de la glucosa, e interfieren
que da lugar a una in hibición muy eficaz del desarrollo proto- en la función mitocondrial. Metronidazol se une a los resi-
zoario. duos de guanina y citosina del parásito, provocando la pér-
La diaminopirimidina trimetoprim se utiliza conjun- dida de la estructura helicoidal y la rotura de las cadenas de
tamente con sulfametoxazol para el tratamiento de la ADN.
toxoplasmosis. Otra diaminopirimidina, pirimetamina, Los nitroimidazoles presentan una excelente penetración
presenta una elevada afinidad por la dihidrofoiato reduc- en los tejidos corporales y son, por este motivo, particular-
tasa de los esporozoos y ha sido muy eficaz, en combina- mente eficaces para el tratamiento de la amebiosis disemi-
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ción con las sulfamidas, para el tratamiento del paludis- nada. Metronidazol es el fármaco de elección para la trico-
 TOGAV1RUSY FLAVIVIRUS

Anfitrión natural Vector Anfitrión larvas o huevos del artrópodo, en los reptiles o en los anfibios
locales, o 2) emigrar con las aves y volver durante el verano.
Cuando los individuos viajan al nicho ecológico del mos-
EED quito vector, corren el riesgo de infectarse con el virus. Las
EEO zonas de agua encharcada, conducciones de alcantarillado y
vertederos de basura de las ciudades también pueden consti-
/JX
(Culex) tuir un lugar de proliferación de los mosquitos como Aedes
acgypti,e] vector de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya.
Por tanto, el aumento de la población de estos mosquitos
hace que la población humana corra riesgo de infección. Los
EEV departamentos de salud de muchas zonas controlan las aves
y mosquitos que atrapan por si tienen arbovirus, y cuando es
(Culex, Aedes) necesario aplican medidas de control, como pulverización de
insecticidas.
Encefalitis Los brotes urbanos de infecciones por arbovirus se produ-
de San Luis,
del Nilo
cen cuando los reservorios de los virus son personas o anima-
occidental les urbanos. El ser humano puede constituir un reservorio de
(Culex) los virus de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya (v. figu-
ra 62-5). Los virus se mantienen en los mosquitos Aedes en
Dengue,
liebre amarilla c un ciclo selvático, en el que los monos constituyen el anfi-
y Sí
Salvaje
trión natural, así como en un ciclo urbano, en el que el anfi-
(fiedes) Urbana trión es el ser humano. ¿4. aegypti, vector de todos estos virus,
es un mosquito doméstico. Se reproduce en piscinas, zonas
Encefalitis
donde hay agua acumulada y alcantarillas abiertas. Cuando
rusa de
primavera
15 se producen numerosas infecciones asintomáticas en pobla-
ciones muy densas, se consiguen suficientes anfitriones
verano
(Ixodes) humanos para el virus para que estos se diseminen de mane-
Leche
í ra continua. Los virus de las encefalitis de San Luis y del Nilo
occidental se mantienen en el entorno urbano debido a que
Figura 62-5. Patrones de transmisión de los alfavirus y los flavivims. Las sus vectores, los mosquitos Culex, se reproducen en aguas
aves y los mamíferos de pequeño tamaño actúan como anfitriones, de estancadas, incluidas charcas y cloacas, y entre el grupo de
modo que mantienen y amplifican un arbovirus, el cual se disemina a través
reservorios se incluyen aves típicas de las ciudades, como las
de un vector insecto tras alimentarse de su sangre. Las flechas dobles
indican un ciclo de replicación en el organismo anfitrión (entre los que se cornejas.
encuentra el ser humano) y el vector. Las infecciones «terminales» sin
transmisión retrógrada del virus hacia el vector están indicadas por una Enfermedades clínicas
flecha sencilla. EED, encefalitis equina occidental; EEO, encefalitis equina
oriental; EEV, encefalitis equina de Venezuela. El número de individuos infectados por alfavirus y flavivirus
es más elevado que el de- aquellos que presentan síntomas
característicos significativos. La incidencia de la enfermedad
litis vírica del Nilo occidental (VNO) en la ciudad de Nueva por arbovirus es esporádica. La enfermedad provocada por
York (EE. UU.) que se caracterizó por la muerte inusual de los alfavirus suele caracterizarse por un cuadro leve y sínto-
aves cautivas del zoo del Bronx. El análisis mediante reacción mas de tipo gripal (escalofríos, fiebre, exantema, dolores)
en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-TI) que guardan relación con la infección sistemica durante la
identifió el virus como VNO. Este virus es transmitido por el viremia inicial. La infección por los virus de la encefalitis
mosquito Culexpipiens y los cuervos, arrendajos y otros pája- equina oriental (EEO), EED y encefalitis equina de Venezue-
ros salvajes son el rescrvorio. Los virus se diseminaron por la (EEV) puede progresar hasta una encefalitis en el ser
todo EE. UU. y en 2006 se han descrito casos humanos y pre- humano. Los virus de la encefalitis equina suelen constituir
sencia de virus en casi todos los estados. Este virus establece un problema para los animales domésticos con una frecuen-
una viremia suficiente en el ser humano como para constituir cia mayor que para el ser humano. Un individuo afectado
un factor de riesgo de transmisión a través de transfusiones puede padecer fiebre, cefalea y alteración de la conciencia
sanguíneas. La demostración de dos casos ha obligado a efec- entre 3 y 10 días después de la infección. A diferencia de la
tuar un cribado de la infección en los donantes de sangre y a encefalitis provocada por el virus herpes simple, la enferme-
rechazar a aquellos que presenten fiebre y cefalea durante la dad acostumbra a curarse sin dejar secuelas, aunque existe la
semana anterior a la donación. posibilidad de padecer parálisis, discapacidad mental, con-
Las enfermedades por arbovirus aparecen durante los vulsiones y muerte. El nombre de chikungunya (que en
meses de verano y las estaciones lluviosas, cuando los artró- swahili significa «el que se dobla») hace referencia a la artritis
podos se reproducen y los arbovirus realizan su ciclo vital en paralizante que aparece en la enfermedad grave provocada
los reservorios (aves), un artrópodo (p. ej., mosquitos) y el por la infección por estos patógenos. A pesar de que abunda
anfitrión humano. Este ciclo mantiene e incrementa la canti- sobre todo en Sudamérica y Africa occidental, esta enferme-
dad de virus presente en el entorno. En invierno no hay vec- dad puede extenderse a EE. UU. debido al retorno de su vec-
615
tores para mantener el virus. El virus puede: 1) persistir en las tor, el mosquito A. aegypti.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

La mayoría de infecciones por flavivirus son relativamente gica del dengue (FHD). El virus y su vector están presentes en
benignas, aunque pueden aparecer meningitis aséptica y las regiones central y norte de Sudamérica, aunque la enferme-
una afectación de encefalitis o enfermedad hemorrágica dad no sea endémica en EE. UU.. La incidencia de la FHD más
graves. Los virus de la encefalitis son el virus de San Luis, grave se ha cuadruplicado desde 1985. La fiebre del dengue
virus del Nilo occidental, virus de la encefalitis japone- también se conoce como fiebre rompehuesos; los síntomas y
sa, virus del valle de Murray y virus de la encefalitis rusa de signos consisten en fiebre elevada, cefalea, eritema y dolor de
primavera-verano. Los síntomas y los cuadros son similares a espalda y de huesos que duran de 6 a 7 días. Cuando se produce
los de las encefalitis provocadas por togavirus. Cada año en un nuevo contacto con alguna de las otras cuatro cepas relacio-
EE. UU. se detectan cientos o miles de casos de encefalitis de nadas con él, el dengue también puede provocar FHD y síndro-
San Luis. Aproximadamente el 20% de los sujetos infectados me de shock del dengue (SSD). Los anticuerpos no neutrali-
por el VNO presentará fiebre del Nilo occidental caracteriza- zantes estimulan la entrada de los virus en los macrófagos, lo
da por la presencia de fiebre, cefalea, cansancio y dolor cor- que activa los linfocitos de memoria T, provoca la secreción de
poral, en ocasiones acompañada de un exantema cutáneo en citocinas inflamatorias e inicia las reacciones de hipcrscnsibili-
el tronco del organismo y adenopatía de unos pocos días de dad. Estas reacciones provocan debilidad y rotura de los vasos
duración (v. caso clínico 62-1). Alrededor del 1% de los suje- sanguíneos, hemorragia interna y perdida de plasma, lo que da
tos infectados por este virus padecerá encefalitis, meningitis lugar a síntomas de shock y hemorragia interna. En Cuba, en
o meningoencefalitis. 1981, el virus dengue-2 infectó a una población que previamen-
Los virus hemorrágicos son el del dengue y el de la fiebre te se había contagiado con virus dengue-1 entre 1977 y 1980,1o
amarilla. El virus del dengue es un importante problema mun- que provocó una epidemia con más de 100.000 casos de
dial, puesto que cada año se producen hasta 50 millones de FHD/SSDy 168 muertes.
casos de fiebre del dengue y 300.000 casos de fiebre hemorrá- Las infecciones de fiebre amarilla se caracterizan por una
enfermedad sistémica grave con degeneración de hígado,
ríñones y corazón, así como hemorragias. La afectación
Caso clínico 62-1. Virus de la encefalitis del Nilo occidental hepática provoca ictericia de la que se deriva el nombre de la
enfermedad, aunque también pueden producirse hemorra-
Hlrsch y Warner (N Engl J Med 348:2239-2247, 2003) describieron gias gastrointestinales masivas («vómito negro»). La tasa de
el caso de una mujer de 38 años natural de Massachusetts, que
mortalidad asociada a la fiebre amarilla durante una epide-
consultó por una cefalea progresivamente más intensa, con
fotofobia y fiebre. Como era agosto, la paciente estaba de mia puede llegar a ser hasta del 50%.
vacaciones de verano y 10 días antes (-10) había viajado a
San Luis, donde se quedó durante 8 días. Mientras estaba en esta Diagnóstico de Laboratorio
ciudad, paseó por los bosques y visitó el zoológico. Un día antes de
empezar con los síntomas (-1), paso unos días de vacaciones en la Los alfavirus y flavivirus se pueden cultivar en estirpes celula-
costa del Atlántico y observó que le hablan picado mosquitos y res de vertebrados y de mosquito, pero la mayoría son difíciles
tuvo que quitar garrapatas a su perro. A los 4 días (+4) fue
ingresada con fiebre (40 "C), escalofríos, taquicardia, confusión,
de aislar. La infección se puede detectar por medio de estudios
mareo y obnubilación. Aunque parecía alerta y orientada y sólo citopatológicos, inmunofluorescencia y hemadsorción de eri-
parecía levemente enferma, mostraba rigidez de nuca y el signo de trocitos de ave. Para la detección y la caracterización se puede
Kernig era positivo. Los signos de meningitis llevaron a realizar recurrir a la PCR-T1 del ARN genómico o del ARN vírico en
estudios del LCR, en el que se reconoció IgM frente al virus del Nilo sangre u otro tipo de muestras. Tras el aislamiento, el ARX
occidental (VNO) y títulos bajos frente al virus de la encefalitis de vírico también se puede distinguir identificando las «huellas»
San Luis (VESL). Los anticuerpos de la paciente neutralizaron el
de ARN del genoma. Los anticuerpos monoclonales frente a
VNO, pero no el VESL en los cultivos celulares en tejido, lo que
sugería que la actividad del VESL se debía a una reactividad cruzada cada tipo de virus se han convertido en una herramienta muy
entre los flavivirus. Las pruebas para detectar otros útil para distinguir cada una de las especies y cepas.
microorganismos fueron negativas. Recibió tratamiento empírico Se puede utilizar una gran variedad de métodos serológi-
frente a la meningitis y para VHS (aciclovir). Fue preciso administrar cos para diagnosticar las infecciones, incluyendo la inhibi-
tratamiento frente a las barterias y frente al VHS por la meningitis ción de la hemaglutinación, pruebas de inmunoadsorción
y la encefalitis hasta que se tuvieron los resultados del laboratorio. ligadas a enzimas y aglutinación con látex. La presencia de
El quinto día del comienzo del cuadro, desarrolló una obnubilación
IgM específica o un incremento del título al cuádruple entre
más profunda con dificultad para responder a las preguntas. Una
RM indicaba cambios sutiles en el encéfalo. El sexto día no era el nivel del suero de la fase aguda y el de la fase convaleciente
indica una infección reciente. En muchos casos la reactividad
capaz de distinguir la mano derecha de la izquierda, pero la cefalea
había mejorado y podía responder a las órdenes. El séptimo día cruzada serológica entre los virus limita la posibilidad de dis-
presentó temblor en el brazo derecho, pero el estado mental estaba tinción de la especie vírica causante de la infección.
mejorando y al día octavo estaba lúcida y alerta. La RM realizada el
día noveno era normal, al décimo día estaba recuperada y al
onceavo día recibió el alta hospitalaria. La estación del año. la Tratamiento, prevención y control
exposición a insectos y los viajes de la paciente sugerían distintas
enfermedades por arbovirus, además de la encefalitis del Nilo Para las enfermedades provocadas por los arbovirus no exis-
occidental. Los virus que se deben incluir en el diagnóstico te otro tratamiento que no sea el complementario. La forma
diferencial son la encefalitis equina oriental, la encefalitis de San más fácil de prevenir la diseminación de cualquier arbovirus
Luis, el virus de Powassan (flavivirus por picadura de garrapata), el consiste en la eliminación de sus vectores y sus zonas de repro-
VHS y el virus del Nilo occidental. A diferencia de la encefalitis ducción. Desde 1900, cuando Walter Reed y cois, descubrie-
por VHS, la meningoencefalitis por flavivirus se suele resolver con
secuelas limitadas.
ron que la fiebre amarilla se transmitía por el A. aegypti, el
616
número de casos se redujo de 1.400 a ninguno en el plazo de
 Tabla 62-3. Morbilidad estimada relacionada con la epidemia
TOCAVIRUSYFLAVIVIRUS

Cuadro 62-5. Síntomas clínicos más prominentes del síndrome

I
de rubéola de EE. UU. de 1964-1965 de rubéola congénita
Cuadros clínicos Número de afectados Cataratas y otros defectos oculares
Lesiones cardíacas
Casos de rubéola 12.500.000
Sordera
Retraso del crecimiento intrauterino
Artritis-artralgia 159.375
Falta de maduración
Encefalitis 2 084
.
Mortalidad en el primer año
Microcefalia
Muertes Retraso mental

Muertes adicionales de 2 100

.

neonatos

ción por PCR-TI del ARN vírico. Habitualmente el diagnóstico

Otras muertes 60
se confirma por la presencia de IgM específica antirrubéola.
Muertes totales 2 160
.
También se utiliza un incremento del cuádruple del título de
anticuerpos IgG entre los sueros de la fase aguda y de la fase
Muertes fetales adicionales 6 250
.

convaleciente para detectar una infección reciente. Los anti-

Síndrome de rubéola congénita cuerpos frente a la rubéola se analizan al comienzo de la gesta-
ción para determinar el estado inmunitario de la mujer; en
Niños sordos 8 0S5
.

muchos estados este análisis es obligatorio.

Cuando es necesario el aislamiento del virus, acostumbra
Niños sordos y ciegos 3 580
.

a obtenerse en la orina y se detecta mediante interferencia

Niños con retraso mental 1 790
.
con la replicación del ecovirus 11 en cultivos celulares prima-
rios de riñón de mono verde africano.
Otros síntomas de síndrome 6 575
.

de rubéola congénita

Total síndrome rubéola 20.000

Tratamiento, prevención y control
congénita
No se ha encontrado ningún tratamiento para la rubéola. La
Abortos terapéuticos 5 000
.
mejor forma de prevenirla es la vacunación con la cepa atenua-
da RA27/3 del virus, adaptada al frío (v. figura 62-9). Normal-
Tomado del National Communicable Disease Cerner Rubella surveillance, US.
Department oíHealth, Cducation and Welfare, No. I.June 1969.
mente la vacuna atenuada de la rubéola se administra junto a
las vacunas de sarampión y paperas (vacuna SPR) a los
24 meses de edad. Esta vacuna triple se incluye en ios progra-
la vigésima semana de embarazo. La inmunidad materna fren- mas de atención sanitaria sistemática de los lactantes. La vacu-
te al virus resultante de la exposición previa o de la vacunación nación estimula tanto la inmunidad humoral como la celular.
impide la transmisión del virus al feto. Las manifestaciones más
habituales de la infección congénita por rubéola son cataratas,
retraso mental y sordera (v. cuadros 62-5 y 62-6; v. tabla 62-3). Cuadro 62-6. Resúmenes clínicos
En los niños afectados la mortalidad intraútero y durante el
primer año tras el nacimiento es elevada. Encefalitis del Nilo occidental: durante el mes de agosto, un
hombre de 70 años procedente de un área pantanosa
de Lousiana (EE. UU.) presentó fiebre, cefalea, debilidad
Diagnóstico de laboratorio
muscular, náuseas y vómitos. Tenía dificultades para responder
preguntas. Evolucionó a un estado de coma. Los resultados de la
El aislamiento del virus de la rubéola es difícil y raramente se
resonancia magnética no revelaron ninguna localización específica
intenta. La presencia del virus se determina mediante la detec- de lesiones (a diferencia de la encefalitis asociada al virus del herpes
simple). El cuadro evolucionó a insuficiencia respiratoria y muerte.
Su sobrina de 25 años, que vivía en la casa de al lado, refirió la
aparición súbita de fiebre (39 0C), cefalea y mialgias, con náuseas y
vómitos de 4 días de duración.
http://www.postgradmed.com/issues/2003/07 03/gelfand.shtml
_

Fiebre amarilla: un hombre de 42 años presentó fiebre (39,4 0C),

cefalea, vómitos y lumbalgia. Los síntomas se iniciaron 4 días
después de su regreso de un viaje a Suramérica. Se encontró bien
durante un breve período, pero pronto sus encías comenzaron a
sangrar y presentó hematuria, hemoptisis, petequias, ictericia y una
ralentización y debilitación del pulso. La sintomatología comenzó a
mejorar 10 días después de la aparición del cuadro.
Rubéola: una niña de 4 años de Rumania presentó un leve
exantema en la cara que se acompañó de fiebre leve y
linfadenopatía. A lo largo de los 3 días siguientes, el exantema se
Figura 62-8. Imagen detallada del exantema de la rubéola. Se observan extendió a otras regiones corporales. Carecía de antecedentes de
pequeñas máculas erítematosas. (Tomado de Han CA, Broadwell RL: vacunación frente a la rubéola. 619
A Color Atlas ofPediatric Infectious Disease. London, Wolfe, 1992.)
 FÁRMACOS ANTIPARASITARIOS

roquina se encuentra extendida en Asia, África y Sudamérica, mo y la toxoplasmosis. La resistencia a los compuestos
lo que limita enormemente la utilización de este compuesto. antifolato se debe a mutaciones puntuales específicas en
De igual forma, se ha descrito la presencia de resistencia de P. el centro activo de la dihidrofoiato reductasa del parásito
vivax frente a este fármaco en Papua Nueva Guinea, las islas y se encuentra restringido, en gran medida, a distintas
Salomón, Indonesia y Brasil. especies de plasmodios.
Quinina se utiliza principalmente para tratar la infección
por P. fakiparum resistente a cloroquina. Presumiblemente Inhibidores de la síntesis de proteínas
también es un fármaco activo frente a las cepas de P. vivax Diversos antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas en
resistentes a cloroquina. Quinina se utiliza por vía oral úni- las bacterias muestran también actividad antiparasitaria in
camente para el tratamiento de los episodios leves y, de forma vitro e in vivo. Entre ellos se encuentran clindamicina, espi-
endovenosa, para tratar los episodios agudos de infección por ramicina, tetraciclina y doxiciclina.
P fakiparum multirresistente. El fármaco es bastante tóxico
. Clindamicina y las tetraciclinas son activas frente al
y no es parasiticida de forma rápida; por este motivo nunca género Plasmodium, el género Babesia y diversas amebas.
se utiliza en monoterapia, sino que se usa con frecuencia aso- El antibiótico doxiciclina se utiliza para la quimioprofi-
ciado a un antibiótico con actividad antipnlúdica, como sul- laxis del paludismo provocado por P. falciparum resisten-
famida o tetraciclina. te a cloroquina, mientras que tetraciclina puede utilizarse
El fármaco mefloquina es un fármaco antipalúdico deri- junto a quinina para el tratamiento de la infección por
vado del 4-quinolinmetanol que se utiliza para la profilaxis y P falciparum resistente a cloroquina. Clindamicina puede
.

el tratamiento del paludismo producido por P. falciparum. ser útil en el tratamiento de la toxoplasmosis del sistema
Proporciona un elevado grado de actividad frente a la mayo- nervioso central. Espiramicina se recomienda como alter-
ría de los parásitos resistentes a cloroquina. Sin embargo, se nativa a los fármacos antifolato en el tratamiento de la
han descrito cepas de P. falciparum resistentes a mefloquina toxoplasmosis. Aunque espiramicina parece disponer de
en el sudeste asiático. actividad fti vitro frente al género Crypstosporidium, no se
Halofantrina es un compuesto de fenantreno-metanol ha demostrado que sea eficaz clínicamente frente a la crip-
sintético de eficacia demostrada para el tratamiento del palu- tosporidiosis humana. Algunos estudios recientes sugieren
dismo por P. vivax y P. falciparum. No se recomienda para la que paromomicina, un aminoglucósido clásico, puede ser,
profilaxis del paludismo, dada su toxicidad. Halofantrina es como mínimo, parcialmente eficaz en el tratamiento de la
más activa que mefloquina; sin embargo, existen resistencias criptosporidiosis. Paromomicina, la cual no se absorbe
cruzadas entre estos fármacos. Se considera un fármaco de de forma sistémica, se utiliza también como fármaco de
segunda línea en el tratamiento del paludismo, dado su ele- segunda elección en el tratamiento de la amebiosis y la
vado coste y toxicidad. giardiasis.

Antagonistas del ácido fólico Díamidinas

Los parásitos protozoarios, al igual que otros organismos, Pentamidina, una diamidina, es un compuesto relativamente
precisan de ácido fólico para llevar a cabo la síntesis de tóxico. Se trata de un policatión que puede interaccionar con
ácidos nucleicos y, en última instancia, de ADN. Los proto- el ADN o bien interferir en la captación y el funcionamiento
zoos son incapaces de absorber el folato exógeno y, por este de las poliaminas.
motivo, son sensibles a los fármacos que inhiben la síntesis Pentamidina es eficaz para tratar las formas tisulares de
de folato. Los antagonistas del ácido fólico que son útiles leishmania y las formas precoces (presistema nervioso cen-
para tratar las infecciones por protozoos incluyen las dia- tral) de la tripanosomiosis africana. Este fármaco no penetra
minopirimidinas (pirimetamina y trimetoprim) y las sul- en el sistema nervioso central y, por tanto, no es útil en los
famidas. Estas moléculas inhiben pasos diferentes de la estadios tardíos de la infección por Trypatwsoma bruceigam-
ruta del ácido fólico. Las sulfamidas inhiben la conversión biense. La información reciente sugiere que pentamidina
del ácido aminobenzoico en ácido dihidropteroico. Las puede inhibir la actividad topoisomerasa II del cinetoplasto
diaminopirimidinas inhiben la dihidrofoiato reductasa, lo y puede actuar, en parte, frente a los tripanosomas mediante
que inhibe de forma eficaz la síntesis de tetrahidrofolato, este mecanismo.
un precursor necesario para la formación de purinas, piri-
midinas y ciertos aminoácidos. Estos fármacos son eficaces Nitroimidazoles

a concentraciones muy inferiores a las necesarias para inhi- Los nitroimidazoles incluyen el bien conocido compuesto
bir la enzima de los mamíferos, por lo que puede conse- antibacteriano metronidazol, así como bencimidazol y tini-
guirse la selectividad. Cuando se utiliza una diaminopirimi- dazol. El mecanismo de acción de estos compuestos es
dina junto a una sulfamida, se consigue un efecto sinérgico incierto. Se ha sugerido que inhiben la síntesis de ADN y
por inhibición de dos pasos de una misma ruta metabólica, lo ARN, así como el metabolismo de la glucosa, e interfieren
que da lugar a una in hibición muy eficaz del desarrollo proto- en la función mitocondrial. Metronidazol se une a los resi-
zoario. duos de guanina y citosina del parásito, provocando la pér-
La diaminopirimidina trimetoprim se utiliza conjun- dida de la estructura helicoidal y la rotura de las cadenas de
tamente con sulfametoxazol para el tratamiento de la ADN.
toxoplasmosis. Otra diaminopirimidina, pirimetamina, Los nitroimidazoles presentan una excelente penetración
presenta una elevada afinidad por la dihidrofoiato reduc- en los tejidos corporales y son, por este motivo, particular-
tasa de los esporozoos y ha sido muy eficaz, en combina- mente eficaces para el tratamiento de la amebiosis disemi-
817
ción con las sulfamidas, para el tratamiento del paludis- nada. Metronidazol es el fármaco de elección para la trico-
 Tabla 62-3. Morbilidad estimada relacionada con la epidemia
TOCAVIRUSYFLAVIVIRUS

Cuadro 62-5. Síntomas clínicos más prominentes del síndrome

I
de rubéola de EE. UU. de 1964-1965 de rubéola congénita
Cuadros clínicos Número de afectados Cataratas y otros defectos oculares
Lesiones cardíacas
Casos de rubéola 12.500.000
Sordera
Retraso del crecimiento intrauterino
Artritis-artralgia 159.375
Falta de maduración
Encefalitis 2 084
.
Mortalidad en el primer año
Microcefalia
Muertes Retraso mental

Muertes adicionales de 2 100

.

neonatos

ción por PCR-TI del ARN vírico. Habitualmente el diagnóstico

Otras muertes 60
se confirma por la presencia de IgM específica antirrubéola.
Muertes totales 2 160
.
También se utiliza un incremento del cuádruple del título de
anticuerpos IgG entre los sueros de la fase aguda y de la fase
Muertes fetales adicionales 6 250
.

convaleciente para detectar una infección reciente. Los anti-

Síndrome de rubéola congénita cuerpos frente a la rubéola se analizan al comienzo de la gesta-
ción para determinar el estado inmunitario de la mujer; en
Niños sordos 8 0S5
.

muchos estados este análisis es obligatorio.

Cuando es necesario el aislamiento del virus, acostumbra
Niños sordos y ciegos 3 580
.

a obtenerse en la orina y se detecta mediante interferencia

Niños con retraso mental 1 790
.
con la replicación del ecovirus 11 en cultivos celulares prima-
rios de riñón de mono verde africano.
Otros síntomas de síndrome 6 575
.

de rubéola congénita

Total síndrome rubéola 20.000

Tratamiento, prevención y control
congénita
No se ha encontrado ningún tratamiento para la rubéola. La
Abortos terapéuticos 5 000
.
mejor forma de prevenirla es la vacunación con la cepa atenua-
da RA27/3 del virus, adaptada al frío (v. figura 62-9). Normal-
Tomado del National Communicable Disease Cerner Rubella surveillance, US.
Department oíHealth, Cducation and Welfare, No. I.June 1969.
mente la vacuna atenuada de la rubéola se administra junto a
las vacunas de sarampión y paperas (vacuna SPR) a los
24 meses de edad. Esta vacuna triple se incluye en ios progra-
la vigésima semana de embarazo. La inmunidad materna fren- mas de atención sanitaria sistemática de los lactantes. La vacu-
te al virus resultante de la exposición previa o de la vacunación nación estimula tanto la inmunidad humoral como la celular.
impide la transmisión del virus al feto. Las manifestaciones más
habituales de la infección congénita por rubéola son cataratas,
retraso mental y sordera (v. cuadros 62-5 y 62-6; v. tabla 62-3). Cuadro 62-6. Resúmenes clínicos
En los niños afectados la mortalidad intraútero y durante el
primer año tras el nacimiento es elevada. Encefalitis del Nilo occidental: durante el mes de agosto, un
hombre de 70 años procedente de un área pantanosa
de Lousiana (EE. UU.) presentó fiebre, cefalea, debilidad
Diagnóstico de laboratorio
muscular, náuseas y vómitos. Tenía dificultades para responder
preguntas. Evolucionó a un estado de coma. Los resultados de la
El aislamiento del virus de la rubéola es difícil y raramente se
resonancia magnética no revelaron ninguna localización específica
intenta. La presencia del virus se determina mediante la detec- de lesiones (a diferencia de la encefalitis asociada al virus del herpes
simple). El cuadro evolucionó a insuficiencia respiratoria y muerte.
Su sobrina de 25 años, que vivía en la casa de al lado, refirió la
aparición súbita de fiebre (39 0C), cefalea y mialgias, con náuseas y
vómitos de 4 días de duración.
http://www.postgradmed.com/issues/2003/07 03/gelfand.shtml
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Fiebre amarilla: un hombre de 42 años presentó fiebre (39,4 0C),

cefalea, vómitos y lumbalgia. Los síntomas se iniciaron 4 días
después de su regreso de un viaje a Suramérica. Se encontró bien
durante un breve período, pero pronto sus encías comenzaron a
sangrar y presentó hematuria, hemoptisis, petequias, ictericia y una
ralentización y debilitación del pulso. La sintomatología comenzó a
mejorar 10 días después de la aparición del cuadro.
Rubéola: una niña de 4 años de Rumania presentó un leve
exantema en la cara que se acompañó de fiebre leve y
linfadenopatía. A lo largo de los 3 días siguientes, el exantema se
Figura 62-8. Imagen detallada del exantema de la rubéola. Se observan extendió a otras regiones corporales. Carecía de antecedentes de
pequeñas máculas erítematosas. (Tomado de Han CA, Broadwell RL: vacunación frente a la rubéola. 619
A Color Atlas ofPediatric Infectious Disease. London, Wolfe, 1992.)
 FÁRMACOS ANTIPARASITARIOS

roquina se encuentra extendida en Asia, África y Sudamérica, mo y la toxoplasmosis. La resistencia a los compuestos
lo que limita enormemente la utilización de este compuesto. antifolato se debe a mutaciones puntuales específicas en
De igual forma, se ha descrito la presencia de resistencia de P. el centro activo de la dihidrofoiato reductasa del parásito
vivax frente a este fármaco en Papua Nueva Guinea, las islas y se encuentra restringido, en gran medida, a distintas
Salomón, Indonesia y Brasil. especies de plasmodios.
Quinina se utiliza principalmente para tratar la infección
por P. fakiparum resistente a cloroquina. Presumiblemente Inhibidores de la síntesis de proteínas
también es un fármaco activo frente a las cepas de P. vivax Diversos antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas en
resistentes a cloroquina. Quinina se utiliza por vía oral úni- las bacterias muestran también actividad antiparasitaria in
camente para el tratamiento de los episodios leves y, de forma vitro e in vivo. Entre ellos se encuentran clindamicina, espi-
endovenosa, para tratar los episodios agudos de infección por ramicina, tetraciclina y doxiciclina.
P fakiparum multirresistente. El fármaco es bastante tóxico
. Clindamicina y las tetraciclinas son activas frente al
y no es parasiticida de forma rápida; por este motivo nunca género Plasmodium, el género Babesia y diversas amebas.
se utiliza en monoterapia, sino que se usa con frecuencia aso- El antibiótico doxiciclina se utiliza para la quimioprofi-
ciado a un antibiótico con actividad antipnlúdica, como sul- laxis del paludismo provocado por P. falciparum resisten-
famida o tetraciclina. te a cloroquina, mientras que tetraciclina puede utilizarse
El fármaco mefloquina es un fármaco antipalúdico deri- junto a quinina para el tratamiento de la infección por
vado del 4-quinolinmetanol que se utiliza para la profilaxis y P falciparum resistente a cloroquina. Clindamicina puede
.

el tratamiento del paludismo producido por P. falciparum. ser útil en el tratamiento de la toxoplasmosis del sistema
Proporciona un elevado grado de actividad frente a la mayo- nervioso central. Espiramicina se recomienda como alter-
ría de los parásitos resistentes a cloroquina. Sin embargo, se nativa a los fármacos antifolato en el tratamiento de la
han descrito cepas de P. falciparum resistentes a mefloquina toxoplasmosis. Aunque espiramicina parece disponer de
en el sudeste asiático. actividad fti vitro frente al género Crypstosporidium, no se
Halofantrina es un compuesto de fenantreno-metanol ha demostrado que sea eficaz clínicamente frente a la crip-
sintético de eficacia demostrada para el tratamiento del palu- tosporidiosis humana. Algunos estudios recientes sugieren
dismo por P. vivax y P. falciparum. No se recomienda para la que paromomicina, un aminoglucósido clásico, puede ser,
profilaxis del paludismo, dada su toxicidad. Halofantrina es como mínimo, parcialmente eficaz en el tratamiento de la
más activa que mefloquina; sin embargo, existen resistencias criptosporidiosis. Paromomicina, la cual no se absorbe
cruzadas entre estos fármacos. Se considera un fármaco de de forma sistémica, se utiliza también como fármaco de
segunda línea en el tratamiento del paludismo, dado su ele- segunda elección en el tratamiento de la amebiosis y la
vado coste y toxicidad. giardiasis.

Antagonistas del ácido fólico Díamidinas

Los parásitos protozoarios, al igual que otros organismos, Pentamidina, una diamidina, es un compuesto relativamente
precisan de ácido fólico para llevar a cabo la síntesis de tóxico. Se trata de un policatión que puede interaccionar con
ácidos nucleicos y, en última instancia, de ADN. Los proto- el ADN o bien interferir en la captación y el funcionamiento
zoos son incapaces de absorber el folato exógeno y, por este de las poliaminas.
motivo, son sensibles a los fármacos que inhiben la síntesis Pentamidina es eficaz para tratar las formas tisulares de
de folato. Los antagonistas del ácido fólico que son útiles leishmania y las formas precoces (presistema nervioso cen-
para tratar las infecciones por protozoos incluyen las dia- tral) de la tripanosomiosis africana. Este fármaco no penetra
minopirimidinas (pirimetamina y trimetoprim) y las sul- en el sistema nervioso central y, por tanto, no es útil en los
famidas. Estas moléculas inhiben pasos diferentes de la estadios tardíos de la infección por Trypatwsoma bruceigam-
ruta del ácido fólico. Las sulfamidas inhiben la conversión biense. La información reciente sugiere que pentamidina
del ácido aminobenzoico en ácido dihidropteroico. Las puede inhibir la actividad topoisomerasa II del cinetoplasto
diaminopirimidinas inhiben la dihidrofoiato reductasa, lo y puede actuar, en parte, frente a los tripanosomas mediante
que inhibe de forma eficaz la síntesis de tetrahidrofolato, este mecanismo.
un precursor necesario para la formación de purinas, piri-
midinas y ciertos aminoácidos. Estos fármacos son eficaces Nitroimidazoles

a concentraciones muy inferiores a las necesarias para inhi- Los nitroimidazoles incluyen el bien conocido compuesto
bir la enzima de los mamíferos, por lo que puede conse- antibacteriano metronidazol, así como bencimidazol y tini-
guirse la selectividad. Cuando se utiliza una diaminopirimi- dazol. El mecanismo de acción de estos compuestos es
dina junto a una sulfamida, se consigue un efecto sinérgico incierto. Se ha sugerido que inhiben la síntesis de ADN y
por inhibición de dos pasos de una misma ruta metabólica, lo ARN, así como el metabolismo de la glucosa, e interfieren
que da lugar a una in hibición muy eficaz del desarrollo proto- en la función mitocondrial. Metronidazol se une a los resi-
zoario. duos de guanina y citosina del parásito, provocando la pér-
La diaminopirimidina trimetoprim se utiliza conjun- dida de la estructura helicoidal y la rotura de las cadenas de
tamente con sulfametoxazol para el tratamiento de la ADN.
toxoplasmosis. Otra diaminopirimidina, pirimetamina, Los nitroimidazoles presentan una excelente penetración
presenta una elevada afinidad por la dihidrofoiato reduc- en los tejidos corporales y son, por este motivo, particular-
tasa de los esporozoos y ha sido muy eficaz, en combina- mente eficaces para el tratamiento de la amebiosis disemi-
817
ción con las sulfamidas, para el tratamiento del paludis- nada. Metronidazol es el fármaco de elección para la trico-
 Tabla 77-1. Resumen de los hongos asociados a enfermedad en el ser humano (cont.)
FUNCIÓN DE LOS HONGOS EN LA ENFERMEDAD

I
Sistema afectado Patógenos

Infecciones cutáneas y de tejidos blandos

Heridas (quirúrgicas o Género Candida, cigomicetos, género Aspergttus, género Fusarium, género Tríchosporon, género Rhodotorula,
traumáticas) Scedosporium prolificans

Nódulos cutáneos Género Candida, género Aspergttus, cigomicetos, Cryptococcus neoformans, género Tríchosporon. Blastomyces
(hematógenos) dermatitidis, Coccidioides immitis/posadasii, Penicillium mameffei, género Fusarium, género Acremonium, hongos
filamentosos dematiáceos (infrecuentes). Histoplasma capsulatum var. duboisii

Infecciones óseas y articulares

Osteomielitis Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis/posadasii, género Candida, Cryptococcus neoformans, género
Aspergillus, cigomicetos, hongos filamentosos dematiáceos (micetoma). otros hifomicetos hialinos (p. ej., géneros
Scedosporium, Trichosporon), Histoplasma capsulatum var. duboisii
Artritis Coccidioides immitis/posadasii, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, género Candida, género
Aspergillus, hongos filamentosos dematiáceos (micetoma; infrecuente), Histoplasma capsulatum (infrecuente),
Paracoccidioides brasiliensis (infrecuente), Sporothrix schenckii (infrecuente)
Otras infecciones

Prótesis articular Género Candida; los demás patógenos son muy infrecuentes

Diseminación hematógena Género Candida, Histoplasma capsdatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis/posadasii, Cryptococcus
neoformans, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, género Aspergillus, género Fusarium, género
Trichosporon, género Malassezia, Blastoschizomyces capitatus, Penicillium mameffei, otros (p. ej., Rhodotorula,
Acremonium, género Saccharomyces en pacientes neutropénicos o trasplantados)

Bibliografía Murray PR, et al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
ASM Press, 2007.
Anaissc EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York,
PfallcrMA, Dickcma DJ: Rarcandemcrgingopporlunistic funga! pathogcns:
Churchil! Livingstone, 2003.
Concern fqr resistance beyond Candida albicans and Aspergillus
Chandlcr F\V, Watts IC: Pathologic Diagnosis of Funga! Infections. Chicago,
ASCP, 1987.
fumigatus. J Clin Microbio! 42:4419,2004.
Pfaller MA, et al: Invasivc funga! pathogens: Currcnt epidemiológica! trends.
Cohén ], Powdcrly WG: Infectlous Dlscascs, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
Clin Infcct Dis43(Suppl 1):S3, 2006.
Connor DH, ct al: Pathology of Infcctious Discases. Stamford, Conn,
Appleton & Lange, 1997.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Branda JA, et al: A rational approach to the stool ova and parásito Garcia LS, Shimizu RY, Paltridge GP: Algorithms for detection and
examination. Clin Infect Dis 42:972-978,2006. identifícation of parasitcs. In Murray PR, et al (eds): Manual of Clinical
Dcplazcs P, Garcia LS, Shimizu R: Specimen collection, transport, and Microbiology, 9th cd. Washington, DC, ASM Press, 2007.
proccssing: Parasitology. In Murray PR, ct al (eds): Manual of Clinical Moody A: Rapid diagnostic tests for malaria parasitcs. Clin Microbiol Rev
Mlcrob!ology,9th cd. Washington, DCASM Prcss, 2007. 15:66-78,2002.

Fotedar R, ct al: Laboratory diagnostic tcchniqucs for Entamoeba species. Rosenblatt JE: Clinical importance of adequately performed stool ova and
Clin Microbiol Rev 20:511-532,2007. parasite examinations. Clin Infect Dis 42:979-980,2006.
Garcia LS, Schimizu RY, Bernard CN: Detection of Ciardia lambUa, Valenstcin P, Pfaller M, Yungbluth M: The use and abuse of routine stool
Entamoeba histolytica/Enlamoeba dispar, and Cryplosporidium parvum microbiology: A Collcgc of Amcrican Fathologists Q-Probes study of 601
antigcns in human fecal specimens using the Triage Parasite Panel institutions. Arch Pathol Lab Med 120:206-211,1996.
cnzymc immunoassay. J Clin Microbiol 38:3337-3340,2000.

812
 Tabla 77-1. Resumen de los hongos asociados a enfermedad en el ser humano (cont.)
FUNCIÓN DE LOS HONGOS EN LA ENFERMEDAD

I
Sistema afectado Patógenos

Infecciones cutáneas y de tejidos blandos

Heridas (quirúrgicas o Género Candida, cigomicetos, género Aspergttus, género Fusarium, género Tríchosporon, género Rhodotorula,
traumáticas) Scedosporium prolificans

Nódulos cutáneos Género Candida, género Aspergttus, cigomicetos, Cryptococcus neoformans, género Tríchosporon. Blastomyces
(hematógenos) dermatitidis, Coccidioides immitis/posadasii, Penicillium mameffei, género Fusarium, género Acremonium, hongos
filamentosos dematiáceos (infrecuentes). Histoplasma capsulatum var. duboisii

Infecciones óseas y articulares

Osteomielitis Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis/posadasii, género Candida, Cryptococcus neoformans, género
Aspergillus, cigomicetos, hongos filamentosos dematiáceos (micetoma). otros hifomicetos hialinos (p. ej., géneros
Scedosporium, Trichosporon), Histoplasma capsulatum var. duboisii
Artritis Coccidioides immitis/posadasii, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, género Candida, género
Aspergillus, hongos filamentosos dematiáceos (micetoma; infrecuente), Histoplasma capsulatum (infrecuente),
Paracoccidioides brasiliensis (infrecuente), Sporothrix schenckii (infrecuente)
Otras infecciones

Prótesis articular Género Candida; los demás patógenos son muy infrecuentes

Diseminación hematógena Género Candida, Histoplasma capsdatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis/posadasii, Cryptococcus
neoformans, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, género Aspergillus, género Fusarium, género
Trichosporon, género Malassezia, Blastoschizomyces capitatus, Penicillium mameffei, otros (p. ej., Rhodotorula,
Acremonium, género Saccharomyces en pacientes neutropénicos o trasplantados)

Bibliografía Murray PR, et al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
ASM Press, 2007.
Anaissc EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York,
PfallcrMA, Dickcma DJ: Rarcandemcrgingopporlunistic funga! pathogcns:
Churchil! Livingstone, 2003.
Concern fqr resistance beyond Candida albicans and Aspergillus
Chandlcr F\V, Watts IC: Pathologic Diagnosis of Funga! Infections. Chicago,
ASCP, 1987.
fumigatus. J Clin Microbio! 42:4419,2004.
Pfaller MA, et al: Invasivc funga! pathogens: Currcnt epidemiológica! trends.
Cohén ], Powdcrly WG: Infectlous Dlscascs, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
Clin Infcct Dis43(Suppl 1):S3, 2006.
Connor DH, ct al: Pathology of Infcctious Discases. Stamford, Conn,
Appleton & Lange, 1997.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Branda JA, et al: A rational approach to the stool ova and parásito Garcia LS, Shimizu RY, Paltridge GP: Algorithms for detection and
examination. Clin Infect Dis 42:972-978,2006. identifícation of parasitcs. In Murray PR, et al (eds): Manual of Clinical
Dcplazcs P, Garcia LS, Shimizu R: Specimen collection, transport, and Microbiology, 9th cd. Washington, DC, ASM Press, 2007.
proccssing: Parasitology. In Murray PR, ct al (eds): Manual of Clinical Moody A: Rapid diagnostic tests for malaria parasitcs. Clin Microbiol Rev
Mlcrob!ology,9th cd. Washington, DCASM Prcss, 2007. 15:66-78,2002.

Fotedar R, ct al: Laboratory diagnostic tcchniqucs for Entamoeba species. Rosenblatt JE: Clinical importance of adequately performed stool ova and
Clin Microbiol Rev 20:511-532,2007. parasite examinations. Clin Infect Dis 42:979-980,2006.
Garcia LS, Schimizu RY, Bernard CN: Detection of Ciardia lambUa, Valenstcin P, Pfaller M, Yungbluth M: The use and abuse of routine stool
Entamoeba histolytica/Enlamoeba dispar, and Cryplosporidium parvum microbiology: A Collcgc of Amcrican Fathologists Q-Probes study of 601
antigcns in human fecal specimens using the Triage Parasite Panel institutions. Arch Pathol Lab Med 120:206-211,1996.
cnzymc immunoassay. J Clin Microbiol 38:3337-3340,2000.

812
 Tabla 77-1. Resumen de los hongos asociados a enfermedad en el ser humano (cont.)
FUNCIÓN DE LOS HONGOS EN LA ENFERMEDAD

I
Sistema afectado Patógenos

Infecciones cutáneas y de tejidos blandos

Heridas (quirúrgicas o Género Candida, cigomicetos, género Aspergttus, género Fusarium, género Tríchosporon, género Rhodotorula,
traumáticas) Scedosporium prolificans

Nódulos cutáneos Género Candida, género Aspergttus, cigomicetos, Cryptococcus neoformans, género Tríchosporon. Blastomyces
(hematógenos) dermatitidis, Coccidioides immitis/posadasii, Penicillium mameffei, género Fusarium, género Acremonium, hongos
filamentosos dematiáceos (infrecuentes). Histoplasma capsulatum var. duboisii

Infecciones óseas y articulares

Osteomielitis Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis/posadasii, género Candida, Cryptococcus neoformans, género
Aspergillus, cigomicetos, hongos filamentosos dematiáceos (micetoma). otros hifomicetos hialinos (p. ej., géneros
Scedosporium, Trichosporon), Histoplasma capsulatum var. duboisii
Artritis Coccidioides immitis/posadasii, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, género Candida, género
Aspergillus, hongos filamentosos dematiáceos (micetoma; infrecuente), Histoplasma capsulatum (infrecuente),
Paracoccidioides brasiliensis (infrecuente), Sporothrix schenckii (infrecuente)
Otras infecciones

Prótesis articular Género Candida; los demás patógenos son muy infrecuentes

Diseminación hematógena Género Candida, Histoplasma capsdatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis/posadasii, Cryptococcus
neoformans, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, género Aspergillus, género Fusarium, género
Trichosporon, género Malassezia, Blastoschizomyces capitatus, Penicillium mameffei, otros (p. ej., Rhodotorula,
Acremonium, género Saccharomyces en pacientes neutropénicos o trasplantados)

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antigcns in human fecal specimens using the Triage Parasite Panel institutions. Arch Pathol Lab Med 120:206-211,1996.
cnzymc immunoassay. J Clin Microbiol 38:3337-3340,2000.

812
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 NEMATODOS

sas. Dada la presencia de eosinofilia (50%-70%), se cree que

.
los edemas de Calabar son una consecuencia de las reacciones
.* ¡ alérgicas frente a los gusanos o frente a sus productos meta-
# .i' bólicos.
I»
i/ .* Los gusanos Loa loa adultos pueden migrar también bajo
*.
. »
1
.
la conjuntiva y producir irritación, congestión dolorosa, ede-
A B D F
ma de los párpados y trastorno de la visión. Como es natural,
C E G
la presencia de un gusano en el ojo puede causar una ansie-
dad considerable en el paciente. Es posible que la infección se

f íf/IJ ,
»
5 prolongue durante mucho tiempo y en algunos casos cursa
sin sintomatología alguna.

Diagnóstico de laboratorio

La observación clínica de edemas de Calabar o la migración

de los gusanos en el ojo, combinada con eosinofilia, deben
Figura 83-1S. Diferenciación de las microfilarias. La identificación se
alertar al médico para que considere la posibilidad de infec-
basa en la presencia de una vaina que cubre la larva, asi como en la
distribución de los núcleos en la región de la cola. A. Wuchereria bancrofti. ción por Loa loa. Se pueden hallar microfilarias en la sangre
B .
Brugia malayi. C. loa loa. D. Onc/iocerca volvulus. E. Mansonella (v. figura 83-16). A diferencia de otras filarías. Loa loa se pue-
perstans. F. Mansonella streptocerca. C. Mansonella ozzardi. de detectar en la sangre, en especial durante las horas diur-
nas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar
el diagnóstico, aunque su disponibilidad es escasa.
formación sobre las infecciones filariásicas, el control de los
mosquitos, el uso de prendas protectoras y de repelentes de Tratamiento, prevención y control
insectos y el tratamiento de las infecciones para prevenir la
transmisión son medidas esenciales. El control de las infec- La dietilcarbamacina es eficaz tanto frente a los gusanos adul-
ciones por B. malayi resulta más difícil debido a la presencia tos como frente a las microfilarias; sin embargo, la destruc-
de la entidad en los reservorios animales. ción de los parásitos puede inducir reacciones alérgicas gra-
ves que exigen tratamiento con corticoides. Se ha demostrado
que albendazol e ivermectina (no autorizado por la FDA) son
Loa loa eficaces para, reducir la carga de microfilarias. Es posible con-
seguir la eliminación quirúrgica de los gusanos que migran a
Fisiología y estructura través del ojo o el puente nasal, tras inmovilizarlos mediante
la instilación de unas cuantas gotas de cocaína al 10%. Se
El ciclo vital de Loa loa es similar al ilustrado en la figu- considera esencial la formación respecto a la infección y su
ra 83-12, excepto por la participación como vector de una vector, sobre todo para los individuos que llegan a zonas con
mosca picadora llamada Chrysops, la mosca del mango, endemicidad conocida. La protección frente a las picaduras
Aproximadamente 6 meses después de la exposición comien- de moscas a través de mosquiteros, prendas de vestir apropia-
za la producción de microfilarias, la cual puede persistir das y repelentes de insectos, junto con el tratamiento de los
durante 17 años o más. Los gusanos adultos pueden migrar a sujetos infectados, son también fundamentales para reducir
través de los tejidos subcutáneos, los músculos y la parte
anterior del ojo.

Epidemiología

Loa loa se limita a la selva tropical ecuatorial de África y es

endémico en las regiones tropicales de África occidental, la
, 1
cuenca del Congo y ciertas zonas de Nigeria. Los monos de
esas áreas actúan como reservorios en el ciclo vital y la mosca
del mango funciona como el vector del parásito.

Enfermedades clínicas

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente

1 año después de la picadura de la mosca, puesto que los
gusanos tardan mucho tiempo en llegar a la fase adulta. Uno
de los primeros signos de infección son los llamados edemas
de Calabar o fugitivos. Esas tumefacciones son transitorias y
suelen aparecer en las extremidades, y se producen cuando Figura 83-16. Tinción con Ciemsa de una microfilaria de L. loa
los gusanos migran a través de los tejidos subcutáneos para recubierta en un frotis de sangre; 230-2S0 nm de longitud x 6-9 \ím de
865
dar lugar a extensas áreas nodulares, dolorosas y prurigino- anchura.
 MICOSIS E INFECCIONES SEUDOMICÓTICAS DE ETIOLOGIA ATlPICA O DESCONOCIDA

Enfermedad clínica
v
La rinosporidiosis se manifiesta con masas polipoides o
semejantes a tumores de crecimiento lento localizadas gene-
ralmente en la mucosa nasal o la conjuntiva. Las lesiones
también afectan a los senos paranasales, la laringe y los geni-
tales externos. La diseminación secundaria a la piel circun-
dante parece deberse a la autoinoculación asociada al rasca-
do. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es
localizada con síntomas de obstrucción nasal y complicacio-
r
.
nes hemorrágicas derivadas de la formación de pólipos. Se ha
descrito la diseminación sistémica limitada, si bien es muy
infrecuente.
r
,

Figura 75-7. Esporangio maduro de Rhinosporidium seeberi en el que Diagnóstico de laboratorio

puede apreciarse la distribución zonal de las esporangiosporas inmaduras.
en proceso de maduración, y maduras (H-E, x480). (Tomado de Chandler El diagnóstico de la rinosporidiosis se basa en el examen
FW. Watts JC: Pathologic Diagnosis of Funga! Infections. Chicago. ASCP, histopatológico del tejido afectado. El aspecto inconfundi-
1987.) ble de los trofocitos y los esporangios en los cortes de rutina
teñidos con H-E tiene utilidad diagnóstica (v. figura 75-7).
Aunque otros microorganismos que forman esférulas de
momento, los trofocitos se hipertrofian y transforman en gran tamaño al desarrollarse en tejido pueden confundirse
esporangios maduros a través de un proceso de endosporu- con R. seeberi, se diferencian con facilidad de este último
lación. por la identidad del tejido afectado y las características
Las paredes de los esporangios y las esporangiosporas morfológicas y de tinción de la esférula y las endosporas
se tiñen con las tinciones GMS y PAS. Además, las paredes (v. tabla 75-2).
de estas últimas y la pared interna del esporangio se tiñen
con la tinción de mucina, mucicarmina (v. figura 75-8 y Tratamiento
tabla 75-2).
El único tratamiento posible consiste en la escisión quirúr-
Epidemiología gica de las lesiones. Las recidivas son frecuentes, en especial
'
en localizacio nes mucosas como la bucofaringe y los para-
Aproximadamente un 90% de ios casos conocidos de rinos- nasales, en los que resulta complejo lograr una escisión
poridiosis se registra en la India y Sri Lanka. La enfermedad completa.
también se da en el continente americano, Europa y África.
Se desconoce cuáles son el habitat natural y la amplitud de la
distribución de R. seeberi en la naturaleza. La enfermedad
Estudio de un caso y preguntas
afecta principalmente a hombres jóvenes (de 20 a 40 artos de
edad) y parece asociarse a ambientes rurales y acuáticos. Los Jim es un ex fumador de 50 años de edad que acudió a su médico
datos disponibles no indican que se trate de un proceso con- de cabecera para someterse a una revisión anual. Durante la misma
tagioso. se realizó una radiografía de tórax que puso de manifiesto la
presencia de un nódulo en el lóbulo superior izquierdo del pulmón.
Debido a su edad y a los antecedentes de tabaquismo, Jim se
sometió a una toracotomía y se extirpó el nódulo. El estudio
anatomopatológico reveló la presencia de fibrosis y varias
estructuras esféricas de gran tamaño sin apreciar ningún indicio de
cáncer.

1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar

solitario?

. 2. Describa cómo pueden diferenciarse la esférulas de

Rhinosporidium seeberi de las de Cocddioides immitis y género
fnimons/a.

9 0 3. Describa el proceso patológico de la adiasplromicosis.

4. ¿Cuál de los agentes enumerados a continuación se puede
identificar mediante los paneles de identificación de levaduras
comercializados actualmente?
a .
Lacázia loboi
b . Pythium insidiosum
c .
Rhinosporidium seeberi
Figura 75-8. Esporangio maduro de R. seeberi. Las paredes de las d .
Prototheca wickerhamü
esporangiosporas maduras son carminofílicas (mucicarmina de Mayer, 5. ¿En qué se diferencian entre sí la clorelosis y la prototecosis?
x 100). (Tomado de Connor DH. et al: Pathology of Infectious Diseases, ¿En qué se parecen? 783
vd 2. Stamford, Conn, Appteton & tange, 1997.)
r
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Tabla 65-1. Características comparativas de los virus de la hepatitis

Característica Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Nombre común «Infecciosa» «Suero» «No A, no B, «Agente delta» «Entérico no A.

postransfusión» no B»

Estructura del virus Picornavirus; Hepadnavirus; envoltura, Flavivlrus: envoltura, Tipo viroide; envoltura. Tipo calicivirus;
cápside.ARN ADN ARN ARN circular cápside.ARN

Transmisión Fecal-oral Parenteral, sexual Parenteral, sexual Parenteral, sexual Fecal-oral

Inicio Brusco Insidioso Insidioso Brusco Brusco

Período de 15-20 45-160 14-180 1S-64 15-50

incubación (días)

Gravedad Moderada Ocasionalmente grave Habitualmente Coinfección porVHB Pacientes sanos.

subcllnica; ocasionalmente grave; moderada; mujeres
cronicidad 70% superinfección por embarazadas, grave
VHB a menudo grave

Mortalidad <0,S% 1%-2% Aprox. 4% Elevada a muy elevada Pacientes sanos,

1%-2%; mujeres
embarazadas, 20%

Cronicidad/estado No Sí Sf Sí No
de portador
Otras Ninguna Carcinoma hepatocelular Carcinoma Cirrosis, hepatitis Ninguna
enfermedades primario, cirrosis hepatocelular fulminante
asociadas primario, cirrosis

Diagnóstico de Síntomas e IgM Síntomas y títulos en suero Síntomas y ELISA ELISA anti-VHD
laboratorio anti-VHA deHBsAg,HBeAgelgM anti-VHC
anti-HBc

CUSA, análisis de inmunoadsordón ligado a enzimas; IgM, inmunoglobulina M; VHA, virus de la hepatitis A; VHC, virus de la hepatitis C; VHD, virus de la hepatitis D.

cultivos de laboratorio de VHA se han adaptado al creci- las se producen virus que después se secretarán con la bilis y
miento en estirpes celulares primarias y continuas de riñón desde ahí llegarán a las heces. El virus se elimina en grandes
de mono, pero las cepas clínicas son difíciles de cultivar en cantidades con las heces, aproximadamente 10 días antes de
cultivos celulares. que aparezcan síntomas de ictericia o se puedan detectar
anticuerpos.
Patogenia El VHA se replica lentamente en el hígado sin producir
efectos citopáticos manifiestos. A pesar de que el interferón
El VHA se ingiere y es probable que llegue a la circulación limita la replicación vírica, se necesitan los linfocitos citolíti-
sanguínea a través de la bucofaringe o el revestimiento epite- cos naturales y los linfocitos T citotóxicos para destruir las
lial de los intestinos para alcanzar su objetivo, las células
parenquimatosas del hígado (v. figura 65-2). El virus se repli-
ca en los hepatocitos y en las células de Kupffer. En estas célu-
Cuadro 65-1. Características del virus de la hepatitis A

Cápside Estable a:
Acidez a ph 1
ARNmc Disolventes (éter, cloroformo)
(7.478 bases) Detergentes
Agua salada, aguas freáticas (meses)
27 nm Desecación (estable)
Temperatura
4 0C: semanas
56 0C durante 30 minutos; estable
VPg 61 "C durante 20 minutos; inactivación parcial
Inactivado con:
Cloración adecuada del agua potable
Figura 65-1. Estructura del picornavirus de la hepatitis A. La cápside
Formol (0.35%. 37 "C. 72 horas)
icosaédrica está formada por cuatro polipéptidos víricos (VP1 a VP4). En el
Ácido paraacético (2%, 4 horas)
interior de la cápside hay un ARN monocatenario de sentido positivo
P-propiolactona (0 25%, 1 hora)
.

(ARNmc) que contiene una proteína genómica vírica (VPg) unida a su

646 extremo 5
' Radiación ultravioleta (2 (j.W/cm2/min)
.
 MICOSIS E INFECCIONES SEUDOMICÓTICAS DE ETIOLOGIA ATlPICA O DESCONOCIDA

Enfermedad clínica
v
La rinosporidiosis se manifiesta con masas polipoides o
semejantes a tumores de crecimiento lento localizadas gene-
ralmente en la mucosa nasal o la conjuntiva. Las lesiones
también afectan a los senos paranasales, la laringe y los geni-
tales externos. La diseminación secundaria a la piel circun-
dante parece deberse a la autoinoculación asociada al rasca-
do. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es
localizada con síntomas de obstrucción nasal y complicacio-
r
.
nes hemorrágicas derivadas de la formación de pólipos. Se ha
descrito la diseminación sistémica limitada, si bien es muy
infrecuente.
r
,

Figura 75-7. Esporangio maduro de Rhinosporidium seeberi en el que Diagnóstico de laboratorio

puede apreciarse la distribución zonal de las esporangiosporas inmaduras.
en proceso de maduración, y maduras (H-E, x480). (Tomado de Chandler El diagnóstico de la rinosporidiosis se basa en el examen
FW. Watts JC: Pathologic Diagnosis of Funga! Infections. Chicago. ASCP, histopatológico del tejido afectado. El aspecto inconfundi-
1987.) ble de los trofocitos y los esporangios en los cortes de rutina
teñidos con H-E tiene utilidad diagnóstica (v. figura 75-7).
Aunque otros microorganismos que forman esférulas de
momento, los trofocitos se hipertrofian y transforman en gran tamaño al desarrollarse en tejido pueden confundirse
esporangios maduros a través de un proceso de endosporu- con R. seeberi, se diferencian con facilidad de este último
lación. por la identidad del tejido afectado y las características
Las paredes de los esporangios y las esporangiosporas morfológicas y de tinción de la esférula y las endosporas
se tiñen con las tinciones GMS y PAS. Además, las paredes (v. tabla 75-2).
de estas últimas y la pared interna del esporangio se tiñen
con la tinción de mucina, mucicarmina (v. figura 75-8 y Tratamiento
tabla 75-2).
El único tratamiento posible consiste en la escisión quirúr-
Epidemiología gica de las lesiones. Las recidivas son frecuentes, en especial
'
en localizacio nes mucosas como la bucofaringe y los para-
Aproximadamente un 90% de ios casos conocidos de rinos- nasales, en los que resulta complejo lograr una escisión
poridiosis se registra en la India y Sri Lanka. La enfermedad completa.
también se da en el continente americano, Europa y África.
Se desconoce cuáles son el habitat natural y la amplitud de la
distribución de R. seeberi en la naturaleza. La enfermedad
Estudio de un caso y preguntas
afecta principalmente a hombres jóvenes (de 20 a 40 artos de
edad) y parece asociarse a ambientes rurales y acuáticos. Los Jim es un ex fumador de 50 años de edad que acudió a su médico
datos disponibles no indican que se trate de un proceso con- de cabecera para someterse a una revisión anual. Durante la misma
tagioso. se realizó una radiografía de tórax que puso de manifiesto la
presencia de un nódulo en el lóbulo superior izquierdo del pulmón.
Debido a su edad y a los antecedentes de tabaquismo, Jim se
sometió a una toracotomía y se extirpó el nódulo. El estudio
anatomopatológico reveló la presencia de fibrosis y varias
estructuras esféricas de gran tamaño sin apreciar ningún indicio de
cáncer.

1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar

solitario?

. 2. Describa cómo pueden diferenciarse la esférulas de

Rhinosporidium seeberi de las de Cocddioides immitis y género
fnimons/a.

9 0 3. Describa el proceso patológico de la adiasplromicosis.

4. ¿Cuál de los agentes enumerados a continuación se puede
identificar mediante los paneles de identificación de levaduras
comercializados actualmente?
a .
Lacázia loboi
b . Pythium insidiosum
c .
Rhinosporidium seeberi
Figura 75-8. Esporangio maduro de R. seeberi. Las paredes de las d .
Prototheca wickerhamü
esporangiosporas maduras son carminofílicas (mucicarmina de Mayer, 5. ¿En qué se diferencian entre sí la clorelosis y la prototecosis?
x 100). (Tomado de Connor DH. et al: Pathology of Infectious Diseases, ¿En qué se parecen? 783
vd 2. Stamford, Conn, Appteton & tange, 1997.)
r
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICOSIS E INFECCIONES SEUDOMICÓTICAS DE ETIOLOGIA ATlPICA O DESCONOCIDA

Enfermedad clínica
v
La rinosporidiosis se manifiesta con masas polipoides o
semejantes a tumores de crecimiento lento localizadas gene-
ralmente en la mucosa nasal o la conjuntiva. Las lesiones
también afectan a los senos paranasales, la laringe y los geni-
tales externos. La diseminación secundaria a la piel circun-
dante parece deberse a la autoinoculación asociada al rasca-
do. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es
localizada con síntomas de obstrucción nasal y complicacio-
r
.
nes hemorrágicas derivadas de la formación de pólipos. Se ha
descrito la diseminación sistémica limitada, si bien es muy
infrecuente.
r
,

Figura 75-7. Esporangio maduro de Rhinosporidium seeberi en el que Diagnóstico de laboratorio

puede apreciarse la distribución zonal de las esporangiosporas inmaduras.
en proceso de maduración, y maduras (H-E, x480). (Tomado de Chandler El diagnóstico de la rinosporidiosis se basa en el examen
FW. Watts JC: Pathologic Diagnosis of Funga! Infections. Chicago. ASCP, histopatológico del tejido afectado. El aspecto inconfundi-
1987.) ble de los trofocitos y los esporangios en los cortes de rutina
teñidos con H-E tiene utilidad diagnóstica (v. figura 75-7).
Aunque otros microorganismos que forman esférulas de
momento, los trofocitos se hipertrofian y transforman en gran tamaño al desarrollarse en tejido pueden confundirse
esporangios maduros a través de un proceso de endosporu- con R. seeberi, se diferencian con facilidad de este último
lación. por la identidad del tejido afectado y las características
Las paredes de los esporangios y las esporangiosporas morfológicas y de tinción de la esférula y las endosporas
se tiñen con las tinciones GMS y PAS. Además, las paredes (v. tabla 75-2).
de estas últimas y la pared interna del esporangio se tiñen
con la tinción de mucina, mucicarmina (v. figura 75-8 y Tratamiento
tabla 75-2).
El único tratamiento posible consiste en la escisión quirúr-
Epidemiología gica de las lesiones. Las recidivas son frecuentes, en especial
'
en localizacio nes mucosas como la bucofaringe y los para-
Aproximadamente un 90% de ios casos conocidos de rinos- nasales, en los que resulta complejo lograr una escisión
poridiosis se registra en la India y Sri Lanka. La enfermedad completa.
también se da en el continente americano, Europa y África.
Se desconoce cuáles son el habitat natural y la amplitud de la
distribución de R. seeberi en la naturaleza. La enfermedad
Estudio de un caso y preguntas
afecta principalmente a hombres jóvenes (de 20 a 40 artos de
edad) y parece asociarse a ambientes rurales y acuáticos. Los Jim es un ex fumador de 50 años de edad que acudió a su médico
datos disponibles no indican que se trate de un proceso con- de cabecera para someterse a una revisión anual. Durante la misma
tagioso. se realizó una radiografía de tórax que puso de manifiesto la
presencia de un nódulo en el lóbulo superior izquierdo del pulmón.
Debido a su edad y a los antecedentes de tabaquismo, Jim se
sometió a una toracotomía y se extirpó el nódulo. El estudio
anatomopatológico reveló la presencia de fibrosis y varias
estructuras esféricas de gran tamaño sin apreciar ningún indicio de
cáncer.

1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar

solitario?

. 2. Describa cómo pueden diferenciarse la esférulas de

Rhinosporidium seeberi de las de Cocddioides immitis y género
fnimons/a.

9 0 3. Describa el proceso patológico de la adiasplromicosis.

4. ¿Cuál de los agentes enumerados a continuación se puede
identificar mediante los paneles de identificación de levaduras
comercializados actualmente?
a .
Lacázia loboi
b . Pythium insidiosum
c .
Rhinosporidium seeberi
Figura 75-8. Esporangio maduro de R. seeberi. Las paredes de las d .
Prototheca wickerhamü
esporangiosporas maduras son carminofílicas (mucicarmina de Mayer, 5. ¿En qué se diferencian entre sí la clorelosis y la prototecosis?
x 100). (Tomado de Connor DH. et al: Pathology of Infectious Diseases, ¿En qué se parecen? 783
vd 2. Stamford, Conn, Appteton & tange, 1997.)
r
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 MICOSIS E INFECCIONES SEUDOMICÓTICAS DE ETIOLOGIA ATlPICA O DESCONOCIDA

Enfermedad clínica
v
La rinosporidiosis se manifiesta con masas polipoides o
semejantes a tumores de crecimiento lento localizadas gene-
ralmente en la mucosa nasal o la conjuntiva. Las lesiones
también afectan a los senos paranasales, la laringe y los geni-
tales externos. La diseminación secundaria a la piel circun-
dante parece deberse a la autoinoculación asociada al rasca-
do. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es
localizada con síntomas de obstrucción nasal y complicacio-
r
.
nes hemorrágicas derivadas de la formación de pólipos. Se ha
descrito la diseminación sistémica limitada, si bien es muy
infrecuente.
r
,

Figura 75-7. Esporangio maduro de Rhinosporidium seeberi en el que Diagnóstico de laboratorio

puede apreciarse la distribución zonal de las esporangiosporas inmaduras.
en proceso de maduración, y maduras (H-E, x480). (Tomado de Chandler El diagnóstico de la rinosporidiosis se basa en el examen
FW. Watts JC: Pathologic Diagnosis of Funga! Infections. Chicago. ASCP, histopatológico del tejido afectado. El aspecto inconfundi-
1987.) ble de los trofocitos y los esporangios en los cortes de rutina
teñidos con H-E tiene utilidad diagnóstica (v. figura 75-7).
Aunque otros microorganismos que forman esférulas de
momento, los trofocitos se hipertrofian y transforman en gran tamaño al desarrollarse en tejido pueden confundirse
esporangios maduros a través de un proceso de endosporu- con R. seeberi, se diferencian con facilidad de este último
lación. por la identidad del tejido afectado y las características
Las paredes de los esporangios y las esporangiosporas morfológicas y de tinción de la esférula y las endosporas
se tiñen con las tinciones GMS y PAS. Además, las paredes (v. tabla 75-2).
de estas últimas y la pared interna del esporangio se tiñen
con la tinción de mucina, mucicarmina (v. figura 75-8 y Tratamiento
tabla 75-2).
El único tratamiento posible consiste en la escisión quirúr-
Epidemiología gica de las lesiones. Las recidivas son frecuentes, en especial
'
en localizacio nes mucosas como la bucofaringe y los para-
Aproximadamente un 90% de ios casos conocidos de rinos- nasales, en los que resulta complejo lograr una escisión
poridiosis se registra en la India y Sri Lanka. La enfermedad completa.
también se da en el continente americano, Europa y África.
Se desconoce cuáles son el habitat natural y la amplitud de la
distribución de R. seeberi en la naturaleza. La enfermedad
Estudio de un caso y preguntas
afecta principalmente a hombres jóvenes (de 20 a 40 artos de
edad) y parece asociarse a ambientes rurales y acuáticos. Los Jim es un ex fumador de 50 años de edad que acudió a su médico
datos disponibles no indican que se trate de un proceso con- de cabecera para someterse a una revisión anual. Durante la misma
tagioso. se realizó una radiografía de tórax que puso de manifiesto la
presencia de un nódulo en el lóbulo superior izquierdo del pulmón.
Debido a su edad y a los antecedentes de tabaquismo, Jim se
sometió a una toracotomía y se extirpó el nódulo. El estudio
anatomopatológico reveló la presencia de fibrosis y varias
estructuras esféricas de gran tamaño sin apreciar ningún indicio de
cáncer.

1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar

solitario?

. 2. Describa cómo pueden diferenciarse la esférulas de

Rhinosporidium seeberi de las de Cocddioides immitis y género
fnimons/a.

9 0 3. Describa el proceso patológico de la adiasplromicosis.

4. ¿Cuál de los agentes enumerados a continuación se puede
identificar mediante los paneles de identificación de levaduras
comercializados actualmente?
a .
Lacázia loboi
b . Pythium insidiosum
c .
Rhinosporidium seeberi
Figura 75-8. Esporangio maduro de R. seeberi. Las paredes de las d .
Prototheca wickerhamü
esporangiosporas maduras son carminofílicas (mucicarmina de Mayer, 5. ¿En qué se diferencian entre sí la clorelosis y la prototecosis?
x 100). (Tomado de Connor DH. et al: Pathology of Infectious Diseases, ¿En qué se parecen? 783
vd 2. Stamford, Conn, Appteton & tange, 1997.)
r
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

nitaria frente al HbsAg, ya que se trata del antígeno externo y Cuadro 65-6. Resúmenes clínicos
la proteína de unión vírica del VHD. A diferencia de la enfer-
medad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como Hepatitis A: un hombre de 37 años de edad presenta fiebre,
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente escalofríos, cefalea y fatiga 4 semanas después de ingerir una
delta combinado con la inmunopatología subyacente de la cena rica en grasas. Durante los 2 días siguientes desarrolla
enfermedad asociada al VHB. anorexia, vómitos y dolor en el cuadrante abdominal derecho
seguidos de Ictericia, orina y heces oscuras que se mantuvieron a
lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se observó una
Epidemiología disminución de la sintomatología
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía intravenosa (IV) de 27 años
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una de edad presentó síntomas de hepatitis 2 meses después de
infección subyacente por el VHB (v. cuadro 65-5), y los indi- utilizar una jeringuilla no esterilizada
viduos con una infección persistente simultánea con'VHB y Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía IV presentó síntomas
de hepatitis, alteración de la capacidad mental y necrosis
VHD constituyen una fuente de! virus. El agente tiene una hepática masiva. Posteriormente falleció
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 X
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas en un
108 portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la sujeto durante una exploración física. La prueba de ELISA detectó
cuenca amazónica, algunas regiones de África y Oriente la presencia del VHC en la sangre del paciente. Diez años
Medio. Entre drogadictos de América del Norte y Europa después, el individuo desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática,
occidental normalmente se producen epidemias asociadas al por lo que hubo de someterse a un trasplante hepático
VHD. Este virus se transmite a través de las mismas vías que
el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos,
siendo los de máximo riesgo los drogodependientes por vía Virus de la hepatitis E
intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes receptores de
hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha redu- El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se
cido el riesgo en este último grupo. transmite predominantemente por vía fecal-oral, especial-
mente en aguas contaminadas (v. cuadro 65-2). El VHE con-
Enfermedades clínicas (v. cuadro 65-6) forma un género independiente de los norovirus basado en
su tamaño (27 a 34 nm) y estructura. A pesar de que el VHE
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro- se encuentra por todo el mundo, es más problemático en los
ducidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis países en vías de desarrollo. Se han descrito epidemias en
fulminante se produzca en individuos infectados por el agen- India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.
te delta que en los infectados por los restantes virus de la Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina altera- infeccióft por el VHE son similares a los de la enfermedad
ciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), icteri- producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.
cia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el Sin embargo, los síntomas asociados al VHE pueden aparecer
80% de los casos. En los individuos con una infección cróni- en una fase más tardía que los del cuadro característico de la
ca por el VHB puede producirse una infección crónica por el infección por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con
agente delta. la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%, aproxi-
madamente 10 veces más que la debida a la enfermedad cau-
Diagnóstico de laboratorio sada por el VHA. La infección por el VHE es especialmente
grave en las mujeres embarazadas (tasa de mortalidad aproxi-
El único método existente para determinar la presencia del mada del 20%).
agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antíge-
no delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone
de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno Estudio de tres casos y preguntas
delta se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de Un hombre de 55 años (paciente A) ingresó en el hospital con
la enfermedad en una muestra de suero tratada con detergen- fatiga, náuseas y malestar abdominal. Tenía fiebre baja, orina de
te. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el geno- color amarillo oscuro y el abdomen dilatado y sensible. Hada
ma del virión en muestras séricas. menos de 1 mes que había vuelto de un viaje a Tailandia.
Una mujer de 28 años (paciente B) ingresó en el hospital aquejada
de vómitos, trastornos abdominales, náuseas, anorexia, orina oscura
Tratamiento, prevención y control
e ictericia. Admitió que había sido adicta a la heroína y que había
No existe ningún tratamiento específico conocido para la compartido agujas. Además estaba embarazada de 3 meses.
hepatitis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del Un hombre de 65 años (paciente C) ingresó con ictericia, náuseas y
VHB para replicarse, y se transmite a través de las mismas vómitos, 6 meses después de haberle sido implantada una
derivación en una arteria coronaria.
vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al
1 . ¿Qué claves clínicas o epidemiológicas serían de ayuda en el
diagnóstico de las hepatitis A, B y C?
VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguien-
tes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se
2 . ¿Qué análisis de laboratorio podrían ser útiles para distinguir
estas tres hepatitis diferentes?
puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el
3 ¿Cuál fue la forma más probable de adquisición del virus en
consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemode-
.

cada caso?
658
rivados que contengan VHD.
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

empleados para determinar la función etiológica de estos

hongos engloban su aislamiento en varios casos y la presencia
de hifas anómalas o estructuras conidiales en el examen
microscópico del material ungueal.
El tratamiento de las infecciones por S. brevicaulis, S. dimi-
diatum y S. hyalinum reviste una notoria dificultad, ya que
estas especies no son sensibles a ningún fármaco antifúngico.
La extirpación quirúrgica parcial de las uñas infectadas, jun-
to con la administración de itraconazol o terbinafina por vía
oral o un tratamiento intensivo con solución para uñas a base
de amorolfina al 5% o ungüento de Whitfield puede lograr
una respuesta clínica.

Figura 71-16. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. (Tomado de Hay Estudio de un caso y preguntas
RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
Darrell, un estudiante de medicina de 24 años de edad, adora a su
Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill LMngstone, 2003.)
nuevo cachorro de bulldog, Delbert. Hace poco tiempo compró la
mascota a un criador ilegal. Darrell se ha aficionado a besuquear a
Delbert en el hocico, lo que encanta al perro porque ha aprendido
requieren un tratamiento por vía oral. Entre los agentes tópi- que a continuación recibirá un premio. Después de unos 3 meses de
cos se encuentran los azoles (miconazol, clotrimazol, econazol, presentarse como orgulloso propietario de la mascota, Darrell
tioconazol e itraconazol), terbinafina yhaloprogina. El ungüen- observó que presentaba prurito en la zona del bigote y su labio
to de Whitfield (ácidos benzoico y salícílico) es una alternativa superior empezaba a hincharse. A lo largo de un periodo de
1 semana, el labio superior se hinchó e inflamó, y aparecieron
óptima frente a las dermatofítosis, aunque la respuesta al tra- pequeñas zonas pustulosas entre los escasos pelos del bigote. En el
tamiento suele ser más lenta que las observadas en el caso de hocico de Delbert se produjeron unas alteraciones similares. Darrell
otros fármacos con actividad antimicótica específica. se preocupó y acudió inmediatamente al veterinario con Delbert. El
Como fármacos antifungicos orales con actividad sistémi- veterinario les echó un vistazo a los dos, escribió una receta para
ca frente a los dermatofitos cabe citar griseofulvina, itracona- Delbert y recomendó a Darrell que consultase a un dermatólogo.
zol, fluconazol y terbinafina. Los azoles y terbinafina actúan 1 . ¿Cuál era la causa más probable del problema de Darrell/
con mayor rapidez y presentan un espectro de actividad más Delbert? Sea preciso.
amplio que griseofulvina, en especial en el tratamiento de la 2 . ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
onicomicosis. 3 . ¿Cómo tratarla esta infección?
4 . ¿Quién ha transmitido qué a quién?
Onicomicosis causada por hongos no dermatofíticos

Algunos hongos miceliales no dermatofíticos y especies

incluidas en el género Candida se han asociado a infecciones Bibliografía
ungueales (v. tabla 71-1), como Scopulariopsis brevicaulis, Chandler FW, Watts JO Pathologic Diagnosis of Fungal Infections. Chicago,
Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, y otros hon- ASCP. 1987.

gos pertenecientes a los géneros Aspergillus, Fusarium y Can- Hay R|: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis
dida. Entre ellos, S. brevicaulis y el género Scytalidium son MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill
patógenos ungueales bien conocidos. No cabe duda de la Livingslone, 2003.
Hiruma M, Yamaguchi H: Dermatophytes. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
capacidad de producción de patología ungueal de los hongos Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
restantes, aunque la interpretación de los cultivos de mues- 2003.
tras de uña de estos microorganismos debe efectuarse de for- Summerbell RC, el al: Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton, and
ma cautelosa, puesto que pueden representar la mera coloni- olher agents of superficial mycoses. In Murray PR, el al (eds): Manual of
zación saprofítica de material ungueal anómalo. Los criterios Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cuadro 65-1. Enfermedades de virus lentos Tabla 66-2. Comparación de la proteína del prión de la encefalopatía
espongiforme ovina (PrPu) y la proteína del prión celular
Humanas
(normal) (PrPc)
Kuru PrPc
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)
ECJ variante (ECJv). Estructura Globular Extendida
Enfermedad de Cerstmann-Stráussler-Scheinker (CSS)
Insomnio familiar fatal (IFF) Resistencia a la proteasa Sí No

Insomnio esporádico fatal

Presencia de encefalopatía Sí No

Animales espongiforme ovina

en fibrinas

Encefalopatía espongiforme ovina

Localización dentro o sobre Vesículas Membrana
Encefalopatía transmisible del visón
las células citoplásmicas plasmática
Encefalopatía espongiforme bovina (EEB; enfermedad de las vacas
y medio
locas)
extracelular
Caquexia crónica (muías, ciervos y alces)
Multiplicación Días Horas

estas placas estén formadas por proteína procedente del orga-

nismo anfitrión puede ser responsable de la ausencia de una (ADN o ARN) transmite su secuencia a un nuevo genoma víri-
respuesta inmunitaria frente a estos patógenos en los pacien- co. Las distintas cepas conformacionales poseen diferentes pro-
tes aquejados de encefalopatía espongiforme. piedades y aspectos patológicos (p. ej., período de incubación).
Existen distintas cepas de PrP debido a la mutación del PrF*
o al mantenimiento de patrones alternativos de plegamiento de
la proteína. Las mutaciones específicas en el codón 129 condi-
Patogenia
cionan la gravedad de la ECJv. Las mutaciones conformaciona-
les, más que genéticas, son otra propiedad que distingue los La encefalopatía espongiforme describe el aspecto de las neu-
priones de los virus. Cuando el PrP51 se agrega, el prión actúa ronas vacuoladas, así como su pérdida de función y la ausencia
como molde para transmitir su conformación a cada nuevo de una reacción inmunitaria o inflamación (v. cuadro 66-2).
PrP5', de manera semejante al modo en que un molde genético Se observa la aparición de vacuolas en las neuronas, formación
de placas que contienen amiloide y fibrillas, proliferación e
hiplrtrofia de los astrocitos y fusión de las neuronas a las célu-
las adyacentes de la glia (v. figura 66-1). Las neuronas y los
Tabla 66-1. Comparación entre los virus clásicos y los priones
fagocitos absorben la PrP , pero es difícil de degradar, una
Virus Prión característica que puede contribuir a la vacuolización del teji-
do cerebral. Además, los priones alcanzan grandes concentra-
Microorganismos infecciosos Sí Si
filtrables
ciones en el cerebro, lo que contribuye aún más a la destruc-
ción tisular. Los priones también se pueden aislar de tejidos
Presencia de ácidos nucleicos Sí No distintos del cerebral, pero únicamente el cerebro presenta
lesiones. No se genera ninguna reacción inflamatoria ni res-
Morfología definida (microscopía Sí No

electrónica)
puesta inmunitaria ante el agente, lo que distingue esta enfer-
medad de una encefalitis vírica clásica. En el líquido cefalorra-
Presencia de proteína S( SI quídeo de las personas sintomáticas se puede detectar un
Desinfección con:
marcador proteico (proteína cerebral 14-3-3).
El período de incubación de la ECJ y el kuru puede ser de
Formaldehido SI No hasta 30 años, pero cuando aparecen los síntomas el paciente
muere en el plazo de 1 año.
Proteasas Algunos No

Calor (80 "C) La mayoría No

Radiación ionizante y ultravioleta Sí No Cuadro 66-2. Características patógenas de los virus lentos

Patología No producen efectos citopatológicos in vitro

Período de replicación muy largo, de 5,2 días por lo menos
Efecto citopatológico SI No Período de incubación prolongado
Provocan la vacuolización de las neuronas (espongiforme), placas de
Período de incubación Depende del Prolongado tipo amiloideo, gliosis
virus
Síntomas que Incluyen pérdida de control muscular, escalofríos,
temblores, demencia
Respuesta inmunitaria SI No
Falta de antigenicidad
Producción de interferón Sí No Ausencia de inflamación
Ausencia de respuesta inmunitaria
662 Respuesta inflamatoria Sí No Ausencia de producción de interferón
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

empleados para determinar la función etiológica de estos

hongos engloban su aislamiento en varios casos y la presencia
de hifas anómalas o estructuras conidiales en el examen
microscópico del material ungueal.
El tratamiento de las infecciones por S. brevicaulis, S. dimi-
diatum y S. hyalinum reviste una notoria dificultad, ya que
estas especies no son sensibles a ningún fármaco antifúngico.
La extirpación quirúrgica parcial de las uñas infectadas, jun-
to con la administración de itraconazol o terbinafina por vía
oral o un tratamiento intensivo con solución para uñas a base
de amorolfina al 5% o ungüento de Whitfield puede lograr
una respuesta clínica.

Figura 71-16. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. (Tomado de Hay Estudio de un caso y preguntas
RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
Darrell, un estudiante de medicina de 24 años de edad, adora a su
Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill LMngstone, 2003.)
nuevo cachorro de bulldog, Delbert. Hace poco tiempo compró la
mascota a un criador ilegal. Darrell se ha aficionado a besuquear a
Delbert en el hocico, lo que encanta al perro porque ha aprendido
requieren un tratamiento por vía oral. Entre los agentes tópi- que a continuación recibirá un premio. Después de unos 3 meses de
cos se encuentran los azoles (miconazol, clotrimazol, econazol, presentarse como orgulloso propietario de la mascota, Darrell
tioconazol e itraconazol), terbinafina yhaloprogina. El ungüen- observó que presentaba prurito en la zona del bigote y su labio
to de Whitfield (ácidos benzoico y salícílico) es una alternativa superior empezaba a hincharse. A lo largo de un periodo de
1 semana, el labio superior se hinchó e inflamó, y aparecieron
óptima frente a las dermatofítosis, aunque la respuesta al tra- pequeñas zonas pustulosas entre los escasos pelos del bigote. En el
tamiento suele ser más lenta que las observadas en el caso de hocico de Delbert se produjeron unas alteraciones similares. Darrell
otros fármacos con actividad antimicótica específica. se preocupó y acudió inmediatamente al veterinario con Delbert. El
Como fármacos antifungicos orales con actividad sistémi- veterinario les echó un vistazo a los dos, escribió una receta para
ca frente a los dermatofitos cabe citar griseofulvina, itracona- Delbert y recomendó a Darrell que consultase a un dermatólogo.
zol, fluconazol y terbinafina. Los azoles y terbinafina actúan 1 . ¿Cuál era la causa más probable del problema de Darrell/
con mayor rapidez y presentan un espectro de actividad más Delbert? Sea preciso.
amplio que griseofulvina, en especial en el tratamiento de la 2 . ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
onicomicosis. 3 . ¿Cómo tratarla esta infección?
4 . ¿Quién ha transmitido qué a quién?
Onicomicosis causada por hongos no dermatofíticos

Algunos hongos miceliales no dermatofíticos y especies

incluidas en el género Candida se han asociado a infecciones Bibliografía
ungueales (v. tabla 71-1), como Scopulariopsis brevicaulis, Chandler FW, Watts JO Pathologic Diagnosis of Fungal Infections. Chicago,
Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, y otros hon- ASCP. 1987.

gos pertenecientes a los géneros Aspergillus, Fusarium y Can- Hay R|: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis
dida. Entre ellos, S. brevicaulis y el género Scytalidium son MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill
patógenos ungueales bien conocidos. No cabe duda de la Livingslone, 2003.
Hiruma M, Yamaguchi H: Dermatophytes. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
capacidad de producción de patología ungueal de los hongos Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
restantes, aunque la interpretación de los cultivos de mues- 2003.
tras de uña de estos microorganismos debe efectuarse de for- Summerbell RC, el al: Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton, and
ma cautelosa, puesto que pueden representar la mera coloni- olher agents of superficial mycoses. In Murray PR, el al (eds): Manual of
zación saprofítica de material ungueal anómalo. Los criterios Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Una epidemia de EEB (enfermedad de las vacas locas) que Cuadro 66-4. Resúmenes clínicos
3 tuvo lugar en el año 1980 en el Reino Unido, y la incidencia
poco frecuente de una forma de progresión más rápida de ECJ: un hombre de 63 años de edad refirió pérdida de memoria y
ECJ en adultos jóvenes (menores de 45 aflos) en 1996 desper- dificultades de visión y coordinación muscular. A lo largo del
tó la sospecha de que la carne de vacuno contaminada era el siguiente año desarrolló demencia senil y movimientos
miotácticos irregulares, perdió de manera gradual la función
origen de esta nueva variante de ECJ (ECJv). Con mayor pro- muscular y falleció.
babilidad, la infección del ganado se debe a la utilización de ECJv: un hombre de 25 años de edad acude a un psiquiatra debido
derivados animales contaminados (p. ej., visceras de oveja, a problemas de ansiedad y depresión. Después de 2 meses
cerebro) como complemento proteico en los piensos. El con- presenta dificultades de equilibrio y control muscular, así como
sumo de carne de ternera contaminada podría haber origina- para recordar. Desarrolla miodonía y muere a Jos 12 meses del
comienzo de la enfermedad.
do 153 casos de ECJv, más del 98% de los cuales se registró en
el Reino Unido.
Además de la infección, la enfermedad priónica puede ser
familiar (genética) o esporádica sin antecedentes conocidos sión rápida hacia la muerte en cuanto aparecen los síntomas
de exposición. El síndrome de Gerstmann-Straussler- (v. figura 66-2). Las encefalopatías espongiformes se caracte-
Scheinker (GSS) y el insomnio familiar fatal (IFF) son enfer- rizan por pérdida de control muscular, escalofríos, contrac-
medades priónicas familiares. ciones mioclónicas y temblores, pérdida de coordinación,
demencia rápidamente progresiva y muerte.

Enfermedades clínicas (v. caso clínico 66-1;

cuadro 66-4) Diagnóstico de laboratorio
Tal como ya se ha indicado, los agentes víricos lentos provo- No existe ningún método de detección directa del prión en
can una enfermedad ncurológica degenerativa y progresiva, el tejido, ya sea por microscopía electrónica, detección de
con un período de incubación muy largo, pero con progre- antígenos o sondas de ácido nucleico. Asimismo, no se dis-
pone de ninguna prueba serológica capaz de detectar anti-
cuerpos frente al virus. El diagnóstico inicial se debe basar
Caso clínico 66-1. Transmisión de la enfermedad de Creutzfeldt-
en la clínica. La confirmación del diagnóstico se realiza por
Jakob mediante transfusión
detección de una forma resistente a proteinasa K de PrP en
una electrotransferencia de Western utilizando anticuer-
En un caso publicado por Wroe y cois. (Lancet 368:2061-2067, pos frente a PrP en una biopsia de amígdala. En la autopsia
2006) un varón de 30 años consultó al médico de cabecera por se detectan las placas amiloides características, las vacuolas
fatiga e incapacidad de concentrarse. Los síntomas se atribuyeron espongiformes, y PrP mediante métodos inmunohistoló-
a una infección respiratoria. Las exploraciones neurológicas del
paciente eran normales en ese momento. Los antecedentes
gicos.
del paciente incluían una cirugía 7 años antes, durante la cual se
le administraron concentrados de eritrocitos de un donante que
falleció 1 año después por enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Tratamiento, prevención y control
variante (ECJv). A los 6 meses de esta consulta Inicial el paciente
presentó dificultades para mantener el equilibrio, tendencia a No se dispone de ningún tratamiento frente al kuru o la ECJ.
tambalearse, algunos problemas de memoria, temblor en las
Asimismo, los agentes causales son resistentes a los procesas
manos y un «dolor desgarrador» en las piernas. En ese momento
no se evidenciaron cambios en la vista o el estado mental. A las de desinfección utilizados para otros virus, como el formal-
6 semanas el estado mental y la memoria se deterioraron, el dehído, los detergentes y la radiación ionizante. Para su eli-
equilibrio y la deambulación eran difíciles y dolorosos. Las minación se puede recurrir a un proceso de autoclavado a 15
técnicas de neurorradiología con RM y el electroencefalograma psi durante 1 hora (en lugar de 20 minutos)o a un tratamien-
indicaron cambios y un análisis de sangre demostró la presencia to con una solución de hipoclorito al 5%, o de hidróxido
de la proteína priónica de la ECJv (PrP5'). El estado mental del sódico 1 M. Puesto que estos agentes se pueden transmitirá
paciente y su capacidad física siguieron empeorando y el paciente
través de los instrumentos y electrodos cerebrales, estos obje-
estaba mudo, encamado, con escasa reactividad y falleció a los
tos se deben desinfectar cuidadosamente antes de volver a
8 años y 8 meses de la transfusión. Los estudios de
utilizarlos.
inmunotransferencia Western de las muestras de autopsia del
encéfalo y las amígdalas demostraron la proteína PrP* En el El brote de EEB y ECJv del Reino Unido favoreció la intro-
encéfalo se demostraron placas de PrP y encefalopatía ducción de legislación contraria a la utilización de productos
espongiforme. derivados de animales en los piensos del ganado junto a una
Dado el prolongado período de incubación de las enfermedades vigilancia más cuidadosa de estos animales.
priónicas resulta difícil prevenir la transmisión de la ECJ mediante
una transfusión. La ECJ variante debuta con mayor rapidez y este
caso muestra la progresión clásica en cinco estadios: 1) incubación
Infección Período Pródromo Demencia/
(6 años); 2) fatiga y dificultad de concentración prodrómicos
estado mioclónico
(18 meses); 3) deterioro neurológico progresivo (9 meses); 4) fase | de incubación
AV j «-Muerte
neurológica tardía (4 meses), y 5) fase terminal. El inmunoanálisls 1-30 años 3 5 meses 4 meses
,

de la proteína priónica tratada permite ahora distinguir la PrP de la

proteína normal en las muestras de las amígdalas del paciente (o en
Figura 66-2. Evolución de la enfermedad transmisible de Creulzfeldl-
664 la autopsia de muestras del encéfalo).
Jakob.
 PAPEL DE LOS PARÁSITOS EN LA ENFERMEDAD

Tabla 87-1. Resumen de parásitos asociados a enfermedad en el ser humano (cont.)

Sistema afectado y enfermedad Patógenos

Sistema linfático
87
Linfedema W .
bancrofti, B. malayi, otras filarías

Linfadenopatla T . gondii, tripanosomas

Músculo

Miositis generalizada Tríchinella spiralis, microsporidios, Sarcocystis ¡indemanni, género Toxocara

Miocarditis T.
spiralis, T. cruzi, microsporidios, género Toxocara

Piel y tejido subcutáneo

Lesión ulcerativa Género Leishmania, Dracunculus medinensis

Módulo/tumefacciones O . volvulus, L. loa, T. cruzi, género Acanthamoeba, género Toxocara

Exantema/vesículas T. gondii, A. braziliense, otros gusanos migradores, esquistosomas (dermatitis por cercarías)
Sistémico

Diseminación general y disfunción multiorgánica Microsporidios, P. falciparum, T. gondii, L. donovani, T. cruzi, género Toxocara, S. stercoralis,
T spiralis .

Deficiencia de hierro, anemia Ancilostomas (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)

Anemia megaloblástica (deficiencia de vitamina B]?) Diphyllobothrium latum

tores que podrían revestir una cierta importancia en la Bibliografía

determinación de la frecuencia relativa con que algunos
Cohén J, Powdcrly WG: Infcctious Discases, 2nd cd. St Louls, Mosby, 2004.
parásitos producen enfermedad (p. ej., antecedentes de Connor DH, ct al: Palhology of Infcctious Discases. Slamford, Conn,
viajes y de exposición, presentaciones clínicas específicas) Appleton & I-angc, 1997.
se recogen en capítulos diferentes de esta obra, o bien en Cook G, Zumala A: Manson's Tropical Diseases, 21 si ed. London, Hscvier
los textos de referencia más completos citados en este u Science, 2003.

otros capítulos. Garcia LS: Diagnostic Medical Parasitology, 4th ed. Washington, DC,
American Society for Microbiology, 2001.

913
 NEM ATOOOS

repetición del tratamiento a las 2 semanas puede tener utili- adquieren capacidad infecciosa tras permanecer aproxima-
dad para prevenir la reinfección. damente 2 semanas en el suelo.
La higiene personal adecuada, el cuidado de las uñas, el
lavado cuidadoso de la ropa de cama y el tratamiento inme- Epidemiología
diato de los individuos infectados son medidas que contri-
buyen al control. Al limpiar el hogar de una familia infec- A.
lumbrícoides es prevalcnte en áreas con condiciones sani-
tada, se debe eliminar el polvo de debajo de las camas, de tarias deficientes y cuando se emplean las heces humanas
las cortinas y de la parte superior de las puertas con un como fecundantes. Puesto que tanto los alimentos como el
paño húmedo, a fin de evitar la inhalación de los huevos agua se contaminan con los huevos, este parásito afecta más
infecciosos. que cualquier otro a la población mundial. No se conocen
reservónos animales de A. lumbrícoides, pero una especie casi
idéntica de los cerdos, A. suum, puede infectar al ser humano.
Ascarís lumbrícoides Esta especie se encuentra en individuos que trabajan con cer-
dos, y la infección puede deberse al uso de excrementos de
Fisiología y estructura cerdo como abono de jardinería. Los huevos de Ascaris son
muy resistentes y pueden soportar temperaturas extremas y
Estos gusanos largos (20 a 35 cm) y de color rosa tienen un sobrevivir durante meses en las heces y las aguas residuales.
ciclo vital más complejo que el de £. vernticukiris (v. figu- La ascariosis es la infección por helmintos más común en el
ra 83-3), pero por lo demás son típicos de los ncmatodos mundo y se estima que existen unos mil millones de personas
intestinales. infectadas.
El huevo infeccioso ingerido libera una larva que atravie-
sa la pared duodenal, entra en el torrente sanguíneo, es '
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 83-1)
transportada hasta el hígado y el cora/ón y después pasa a la
circulación pulmonar. Las larvas quedan libres en los alvéo- Las infecciones debidas a ingestión de un pequeño número
los pulmonares, donde crecen y experimentan mudas. Al de huevos pueden no producir síntomas; sin embargo, inclu-
cabo de unas 3 semanas son expulsadas del sistema respira- so un solo gusano adulto resulta peligroso, dada su capacidad
torio con la tos y deglutidas para regresar de nuevo al intes- para migrar hasta el conducto biliar y al hígado y provocar
tino delgado. daño tisular. Además, puesto que el parásito tiene un cuerpo
Cuando los gusanos machos y hembras maduran en el fuerte y flexible, en ocasiones perfora el intestino y origina
intestino delgado (sobre todo en el yeyuno), la fecunda- peritonitis con infección bacteriana secundaria. Los gusanos
ción de las hembras por los machos llega a producir hasta adultos no se adhieren a la mucosa intestinal, sino que depen-
200.000 huevos diarios durante 1 año. En ausencia de machos, den del movimiento constante para mantener su posición en
las hembras pueden producir también huevos no fecunda- el interior de la luz intestinal.
dos. Los huevos empiezan a encontrarse en las heces 60 a En caso de infección por muchas larvas, la migración de
75 días después de la infección inicial. Los huevos fecundados los gusanos hasta los pulmones puede producir una neumo-
nitis que recuerda a la crisis asmática. La afectación pulmo-
nar guarda relación con el grado de hipersensibilidad induci-
En erpo del ant; da por infecciones previas y con la intensidad de la exposición
actual, y puede cursar con eosinofilia y desaturación de oxí-
Ingoslión
Los huevos maduran geno. Además, una maraña de gusanos adultos en el intestino
en el exlerior en 10-14 días puede provocar obstrucción, perforación y oclusión del
m apéndice. Como se ha indicado anteriormente, la migración
Fase in!eccios3\v
Huevo embrionado
hacia el conducto biliar, la vesícula y el hígado puede inducir
con larva de segunda lase lesión tisular importante. A veces, esa migración se produce
CircPación División avanzada en respuesta a la fiebre, ai empleo de fármacos distintos de los
que se emplean en el tratamiento de la ascariosis o de anesté-
Hi do
sicos. Los pacientes que portan un elevado número de larvas
Pulmones (a los 10-14 días) pueden experimentar también dolor abdominal, fiebre, dis-
i Los adullos i
tensión del abdomen y vómitos.
se desarrollan
en la luz
del inlestino
Fase Diagnóstico de laboratorio
/í isdelgado
de dos células
El examen del sedimento de heces concentradas revela la pre-
sencia de huevos fecundados y no fecundados con protube-
m fertilizar
rancias y teñidos por la bilis. Los huevos son ovalados con
una longitud de 55 a 75 mm y una anchura de 50 mm. La
Entre la ingestión
y la producción
cubierta externa de pared gruesa puede perderse de manera
de huevos: 60-75 dias Fase de una célula
parcial (huevo decorticado). En ocasiones, se eliminan gusa-
Fase diagnóstica V j fertilizada nos adultos con las heces, lo que suele constituir un episodio
Huevos en las heces V
bastante espectacular dado su gran tamaño (25 a 30 cm de
855
Figura 83-3. Ciclo vital de Ascarís lumbrícoides. longitud). El radiólogo puede visualizar también los gusanos
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Cerebro Ojos
Encefalitis Conjuntivitis
VHS-1
- y queratoconjuntivitis
VHS
Encefalitis por togavirus,
-

-
Adenovirus
flavivlrus y bunyavirus
-
Picornavirus Virus del sarampión
-

-
Virus de la rabia Nariz (vías respiratorias
Meningitis
-
VHS-2 1 superiores)
Resfriado común
(nariz/pulmones)
-
Picornavirus
-
Rinovirus
-
Parotiditis
-
Coronavirus
Otros -
Adenovirus
-
JC-PML* -

Virus de la gripe
-
VIH -

Virus paragripal
-
VLTH-1 -

Virus respiratorio sincitial

-
Priones
Boca Faringe (faringitis)
Estomatitis -
Adenovirus
-
VHS -
Virus Coxsackie
Herpangina, enfermedad -
VHS
de manos, pies y boca -
VEB
-
Virus Coxsackie Vías respiratorias inferiores
Piel y membranas mucosas
-

Virus de la gripe
-
VHS Virus paragripal
-

-
Virus varicela zóster Virus sincitial respiratorio
-

-
Poxvirus
-
Adenovirus
-
Virus Coxsackie y echovirus Entéricos (intestino)
Diarrea infantil
Virus del sarampión
-

-
Virus de la rubéola -
Rotavirus
-
Parvovirus B19*"
-
Adenovirus
-
Norovirus
-

Papilomavirus
-
VHH6" Aparato urogenital
Lesiones
Hígado
VHS
-

Hepatitis
Verrugas
Hepatitis A, B. C. D, E, G
-

-
Virus de la fiebre amarilla
Papilomavirus
-

Llnfoíde
-
CMV
Mononucleosis
-
VEB
VEB
-

Corazón -
CMV
Miocarditis
Otros
-
Virus Coxsackie -
VIH
-
VLTH
-
VHH6

Figura 67-1. Principales tejidos diana de (as enfermedades víricas. (*) indica leucoencefalopatfa multifocal progresiva. La infección por virus marcados
con (**) provoca un exantema de origen inmunitario.

tumbran a ser benignas, continúan siendo responsables de, al paragripal son los que corren mayor riesgo de padecer larin-
menos, el 50% del absentismo escolar y laboral. Los rinovirus gotraqueobronquitis.
y los coronavirus son la causa principal de las infecciones de Las infecciones víricas de las vías respiratorias inferiores
las vías respiratorias superiores. Los síntomas típicos del res- también provocan enfermedades más graves. Los síntomas
friado común consisten en secreción nasal (rinitis) seguida de estas infecciones incluyen bronquiolitis (inflamación de
de congestión, tos, estornudos, conjuntivitis, cefalea y odino- los bronquiolos), neumonía y otras enfermedades similares.
fagia. Otras causas del resfriado común y la faringitis pueden Los virus paragripal y sincitial respiratorio constituyen pro-
ser tipos específicos de echovirus, virus Coxsackie, adenovi- blemas muy importantes para los lactantes y los niños, pero
rus, el virus de la gripe, el paragripal y el virus sincitial respi- en los adultos solamente provocan infecciones asintomáticas
ratorio. o similares a un resfriado común. Las infecciones por el virus
La amigdalitis, la laringitis y la laringotraqueobronquitis paragripal 3, y especialmente por el virus sincitial respirato-
(crup) pueden acompañar a algunas infecciones de las vías rio, son una causa muy importante de neumonía o bronquio-
respiratorias. Los virus VHS y Coxsackie A también pueden litis potencialmente mortales en lactantes de menos de
afectar a las amígdalas, aunque con lesiones vesiculares. Las 6 meses. Las infecciones por estos virus no confieren inmu-
laringitis (adultos) y las laringotraqueobronquitis (niños) nidad de por vida.
están provocadas por las respuestas inflamatorias a la infec- Es probable que el virus de la gripe sea el mejor conocido
ción vírica que hacen que la tráquea se estreche por debajo y el más temido de los virus respiratorios comunes, y la intro-
de las cuerdas vocales (zona subglótica). Este estrechamien- ducción anual de nuevas cepas de virus garantiza la presencia
to provoca afonía, una tos seca perruna y riesgo de obstruc- de víctimas inmunológicamente vírgenes. Los niños son
ción de las vías respiratorias y ahogamicnto, especialmente siempre vulnerables a las nuevas cepas del virus de la gripe,
668
en los niños pequeños. Los niños infectados con el virus mientras que las personas adultas se pueden haber inmuni-
 NEM ATOOOS

repetición del tratamiento a las 2 semanas puede tener utili- adquieren capacidad infecciosa tras permanecer aproxima-
dad para prevenir la reinfección. damente 2 semanas en el suelo.
La higiene personal adecuada, el cuidado de las uñas, el
lavado cuidadoso de la ropa de cama y el tratamiento inme- Epidemiología
diato de los individuos infectados son medidas que contri-
buyen al control. Al limpiar el hogar de una familia infec- A.
lumbrícoides es prevalcnte en áreas con condiciones sani-
tada, se debe eliminar el polvo de debajo de las camas, de tarias deficientes y cuando se emplean las heces humanas
las cortinas y de la parte superior de las puertas con un como fecundantes. Puesto que tanto los alimentos como el
paño húmedo, a fin de evitar la inhalación de los huevos agua se contaminan con los huevos, este parásito afecta más
infecciosos. que cualquier otro a la población mundial. No se conocen
reservónos animales de A. lumbrícoides, pero una especie casi
idéntica de los cerdos, A. suum, puede infectar al ser humano.
Ascarís lumbrícoides Esta especie se encuentra en individuos que trabajan con cer-
dos, y la infección puede deberse al uso de excrementos de
Fisiología y estructura cerdo como abono de jardinería. Los huevos de Ascaris son
muy resistentes y pueden soportar temperaturas extremas y
Estos gusanos largos (20 a 35 cm) y de color rosa tienen un sobrevivir durante meses en las heces y las aguas residuales.
ciclo vital más complejo que el de £. vernticukiris (v. figu- La ascariosis es la infección por helmintos más común en el
ra 83-3), pero por lo demás son típicos de los ncmatodos mundo y se estima que existen unos mil millones de personas
intestinales. infectadas.
El huevo infeccioso ingerido libera una larva que atravie-
sa la pared duodenal, entra en el torrente sanguíneo, es '
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 83-1)
transportada hasta el hígado y el cora/ón y después pasa a la
circulación pulmonar. Las larvas quedan libres en los alvéo- Las infecciones debidas a ingestión de un pequeño número
los pulmonares, donde crecen y experimentan mudas. Al de huevos pueden no producir síntomas; sin embargo, inclu-
cabo de unas 3 semanas son expulsadas del sistema respira- so un solo gusano adulto resulta peligroso, dada su capacidad
torio con la tos y deglutidas para regresar de nuevo al intes- para migrar hasta el conducto biliar y al hígado y provocar
tino delgado. daño tisular. Además, puesto que el parásito tiene un cuerpo
Cuando los gusanos machos y hembras maduran en el fuerte y flexible, en ocasiones perfora el intestino y origina
intestino delgado (sobre todo en el yeyuno), la fecunda- peritonitis con infección bacteriana secundaria. Los gusanos
ción de las hembras por los machos llega a producir hasta adultos no se adhieren a la mucosa intestinal, sino que depen-
200.000 huevos diarios durante 1 año. En ausencia de machos, den del movimiento constante para mantener su posición en
las hembras pueden producir también huevos no fecunda- el interior de la luz intestinal.
dos. Los huevos empiezan a encontrarse en las heces 60 a En caso de infección por muchas larvas, la migración de
75 días después de la infección inicial. Los huevos fecundados los gusanos hasta los pulmones puede producir una neumo-
nitis que recuerda a la crisis asmática. La afectación pulmo-
nar guarda relación con el grado de hipersensibilidad induci-
En erpo del ant; da por infecciones previas y con la intensidad de la exposición
actual, y puede cursar con eosinofilia y desaturación de oxí-
Ingoslión
Los huevos maduran geno. Además, una maraña de gusanos adultos en el intestino
en el exlerior en 10-14 días puede provocar obstrucción, perforación y oclusión del
m apéndice. Como se ha indicado anteriormente, la migración
Fase in!eccios3\v
Huevo embrionado
hacia el conducto biliar, la vesícula y el hígado puede inducir
con larva de segunda lase lesión tisular importante. A veces, esa migración se produce
CircPación División avanzada en respuesta a la fiebre, ai empleo de fármacos distintos de los
que se emplean en el tratamiento de la ascariosis o de anesté-
Hi do
sicos. Los pacientes que portan un elevado número de larvas
Pulmones (a los 10-14 días) pueden experimentar también dolor abdominal, fiebre, dis-
i Los adullos i
tensión del abdomen y vómitos.
se desarrollan
en la luz
del inlestino
Fase Diagnóstico de laboratorio
/í isdelgado
de dos células
El examen del sedimento de heces concentradas revela la pre-
sencia de huevos fecundados y no fecundados con protube-
m fertilizar
rancias y teñidos por la bilis. Los huevos son ovalados con
una longitud de 55 a 75 mm y una anchura de 50 mm. La
Entre la ingestión
y la producción
cubierta externa de pared gruesa puede perderse de manera
de huevos: 60-75 dias Fase de una célula
parcial (huevo decorticado). En ocasiones, se eliminan gusa-
Fase diagnóstica V j fertilizada nos adultos con las heces, lo que suele constituir un episodio
Huevos en las heces V
bastante espectacular dado su gran tamaño (25 a 30 cm de
855
Figura 83-3. Ciclo vital de Ascarís lumbrícoides. longitud). El radiólogo puede visualizar también los gusanos
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

hepatitis vírica, sino que impediría la aparición del carcino- cualquier caso, puesto que en el momento de nacer el sistema
I ma hepatocelular primario. El desarrollo de una vacuna fren- inmunitario celular aún no está maduro, los recién nacidos

I I te al VEB y los papilomavirus también reduciría la incidencia

de las neoplasias asociadas a estos patógenos víricos.
son vulnerables a los virus que se transmiten de una célula a
otra (p. ej., VHS, WZ, CMV, VIH).
El virus de la rubéola y el CMV son ejemplos de virus
teratógenos que pueden provocar una infección congénita y
Infecciones en pacientes inmunodeprimidos anomalías congénitas graves. La infección por el VIH que se
adquiere in útero o a través de la leche materna inicia una
Los pacientes con inmunidad celular deficiente generalmen- infección crónica que provoca linfadenopatía, falta de creci-
te son más vulnerables frente a la infección por los virus miento o encefalopatía durante los 2 años siguientes al naci-
encapsulados (especialmente los virus herpes, el virus del miento. El VHS puede adquirirse durante el paso a través de
sarampión e, incluso, el virus de la vaccinia utilizado en las un canal del parto infectado y provocar enfermedad disemi-
vacunas frente a la viruela) y a recurrencias de infecciones nada potencialmente mortal. La infección nosocomial de los
por virus latentes (virus herpes y papovavirus). Las deficien- recién nacidos puede dar lugar a un desenlace similar. La
cias graves de linfocitos T también afectan a la respuesta infección por parvovirus B19 en el útero puede provocar un
humoral frente al virus. Las inmunodefíciencias celulares aborto espontáneo.
pueden ser congénitas o adquiridas. Pueden deberse a anoma-
lías genéticas (p. ej., la enfermedad de Duncan, el síndrome
de DiGeorge, el síndrome de Wiskott-Aldrich), leucemia o Control de infecciones
linfoma, infecciones (p. ej., SIDA) o tratamiento inmunode-
presor. En los hospitales y las instituciones de asistencia sanitaria es
Los virus provocan cuadros at ¡picos o más graves en perso- esencial el control de las infecciones. La diseminación de los
nas inmunodeprimidas. Por ejemplo, las infecciones por virus virus es la más difícil de evitar. La diseminación vírica se pue-
herpes (VHS, CMV, WZ), que normalmente son benignas y de controlar de las siguientes formas:
localizadas, pueden progresar localmente o pueden disemi-
narse y provocar infecciones viscerales y neurológicas poten- 1.
Limitando los contactos personales con las fuentes de
cialmente mortales. Una infección de sarampión puede pro- infección (p. ej., llevando guantes, mascarilla, gafas y apli-
vocar una neumonía de células gigantes (sincitial) en lugar del cando cuarentenas).
exantema característico. 2.
Mejorando la higiene, la sanidad y la desinfección.
Los individuos con deficiencia de inmunoglobulina A o 3.
Asegurándose de que todo el personal está vacunado fren-
hipogammaglobulinemia (deficiencia humoral) tienen más te a las enfermedades habituales.
problemas con los virus respiratorios y gastrointestinales. Los 4.
Educando a todo el personal sobre los puntos 1,2 y 3 y en
individuos con hipogammaglobulinemia tienen mayor pro- las formas de reducir los comportamientos de riesgo.
babilidad de padecer una enfermedad significativa tras
la infección por virus que progresan por viremia, incluida la Los métodos de desinfección son distintos para cada virus
vacuna viva de la polio, los echovirus y el WZ. y dependen de su estructura. La mayoría de los virus se inac-
tiva con etanol al 70%, lejía clorada al 15%, glutaraldehído al
2%, formaldehído al'4% o un proceso de autoclavado (como
Infecciones congénitas, neonatales se describe en las «Normas para la prevención de la transmi-
y perinatales sión del virus de inmunodeficiencia humana y del virus de la
hepatitis B para trabajadores sanitarios y cuerpos de seguri-
El desarrollo y el crecimiento del feto constituye un proceso dad», editado en 1989 por los Centers for Disease Control and
tan ordenado y rápido que una infección vírica puede dañar Preventiou [CDC] estadounidenses). La mayoría de los virus
o impedir la adecuada formación de tejidos importantes, con envoltura no requiere un tratamiento tan riguroso ya que
provocando un aborto o la aparición de anomalías congéni- se inactivan con jabón y detergentes. También existen otros
tas. La infección puede tener lugar en el útero (prenatal; p. ej., medios de desinfección.
virus de la rubéola, parvovirus, virus B19, CMV, VIH), duran- Para manipular sangre humana se necesitan precauciones
te el tránsito por el canal del parto (neonatal; p. ej., VHS-2, especiales «universales»; es decir, siempre se debe suponer
VHB, CMV) o poco después del nacimiento (posnatal; p. ej., que la sangre puede estar contaminada por el VIH o el VHB
VIH, CMV, VHB, VHS, virus Coxsackie B, echovirus). y se debe manipular con precaución. Además de estos proce-
Los recién nacidos dependen de la inmunidad de la madre dimientos, se deben adoptar precauciones especiales con las
para protegerse frente a las infecciones víricas. Reciben anti- agujas hipodérmicas y el instrumental quirúrgico contami-
cuerpos a través de la placenta y, posteriormente, de la leche nados con sangre con el fin de evitar pinchazos y cortes. Los
materna. Este tipo de inmunidad pasiva puede permanecer CDC disponen de directrices específicas.
efectiva durante un período comprendido entre 6 meses y El control de un brote normalmente requiere la identifi-
1 año después del nacimiento. Los anticuerpos maternos cación del origen o el reservorio del virus, seguida de la lim-
pueden: 1) proteger al feto frente a la diseminación del virus pieza, cuarentena, vacunación o una combinación de estas
durante una viremia (p. ej., rubéola, B19); 2) conferir protec- medidas. El primer paso para controlar un brote de gas-
ción frente a numerosas infecciones víricas de los sistemas troenteritis o hepatitis A es la identificación de los alimentos,
entérico y respiratorio, y 3) reducir la gravedad de otras el agua o posiblemente el centro infantil que constituye la
674
enfermedades víricas con posterioridad al nacimiento. En fuente del brote.
 NEM ATOOOS

repetición del tratamiento a las 2 semanas puede tener utili- adquieren capacidad infecciosa tras permanecer aproxima-
dad para prevenir la reinfección. damente 2 semanas en el suelo.
La higiene personal adecuada, el cuidado de las uñas, el
lavado cuidadoso de la ropa de cama y el tratamiento inme- Epidemiología
diato de los individuos infectados son medidas que contri-
buyen al control. Al limpiar el hogar de una familia infec- A.
lumbrícoides es prevalcnte en áreas con condiciones sani-
tada, se debe eliminar el polvo de debajo de las camas, de tarias deficientes y cuando se emplean las heces humanas
las cortinas y de la parte superior de las puertas con un como fecundantes. Puesto que tanto los alimentos como el
paño húmedo, a fin de evitar la inhalación de los huevos agua se contaminan con los huevos, este parásito afecta más
infecciosos. que cualquier otro a la población mundial. No se conocen
reservónos animales de A. lumbrícoides, pero una especie casi
idéntica de los cerdos, A. suum, puede infectar al ser humano.
Ascarís lumbrícoides Esta especie se encuentra en individuos que trabajan con cer-
dos, y la infección puede deberse al uso de excrementos de
Fisiología y estructura cerdo como abono de jardinería. Los huevos de Ascaris son
muy resistentes y pueden soportar temperaturas extremas y
Estos gusanos largos (20 a 35 cm) y de color rosa tienen un sobrevivir durante meses en las heces y las aguas residuales.
ciclo vital más complejo que el de £. vernticukiris (v. figu- La ascariosis es la infección por helmintos más común en el
ra 83-3), pero por lo demás son típicos de los ncmatodos mundo y se estima que existen unos mil millones de personas
intestinales. infectadas.
El huevo infeccioso ingerido libera una larva que atravie-
sa la pared duodenal, entra en el torrente sanguíneo, es '
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 83-1)
transportada hasta el hígado y el cora/ón y después pasa a la
circulación pulmonar. Las larvas quedan libres en los alvéo- Las infecciones debidas a ingestión de un pequeño número
los pulmonares, donde crecen y experimentan mudas. Al de huevos pueden no producir síntomas; sin embargo, inclu-
cabo de unas 3 semanas son expulsadas del sistema respira- so un solo gusano adulto resulta peligroso, dada su capacidad
torio con la tos y deglutidas para regresar de nuevo al intes- para migrar hasta el conducto biliar y al hígado y provocar
tino delgado. daño tisular. Además, puesto que el parásito tiene un cuerpo
Cuando los gusanos machos y hembras maduran en el fuerte y flexible, en ocasiones perfora el intestino y origina
intestino delgado (sobre todo en el yeyuno), la fecunda- peritonitis con infección bacteriana secundaria. Los gusanos
ción de las hembras por los machos llega a producir hasta adultos no se adhieren a la mucosa intestinal, sino que depen-
200.000 huevos diarios durante 1 año. En ausencia de machos, den del movimiento constante para mantener su posición en
las hembras pueden producir también huevos no fecunda- el interior de la luz intestinal.
dos. Los huevos empiezan a encontrarse en las heces 60 a En caso de infección por muchas larvas, la migración de
75 días después de la infección inicial. Los huevos fecundados los gusanos hasta los pulmones puede producir una neumo-
nitis que recuerda a la crisis asmática. La afectación pulmo-
nar guarda relación con el grado de hipersensibilidad induci-
En erpo del ant; da por infecciones previas y con la intensidad de la exposición
actual, y puede cursar con eosinofilia y desaturación de oxí-
Ingoslión
Los huevos maduran geno. Además, una maraña de gusanos adultos en el intestino
en el exlerior en 10-14 días puede provocar obstrucción, perforación y oclusión del
m apéndice. Como se ha indicado anteriormente, la migración
Fase in!eccios3\v
Huevo embrionado
hacia el conducto biliar, la vesícula y el hígado puede inducir
con larva de segunda lase lesión tisular importante. A veces, esa migración se produce
CircPación División avanzada en respuesta a la fiebre, ai empleo de fármacos distintos de los
que se emplean en el tratamiento de la ascariosis o de anesté-
Hi do
sicos. Los pacientes que portan un elevado número de larvas
Pulmones (a los 10-14 días) pueden experimentar también dolor abdominal, fiebre, dis-
i Los adullos i
tensión del abdomen y vómitos.
se desarrollan
en la luz
del inlestino
Fase Diagnóstico de laboratorio
/í isdelgado
de dos células
El examen del sedimento de heces concentradas revela la pre-
sencia de huevos fecundados y no fecundados con protube-
m fertilizar
rancias y teñidos por la bilis. Los huevos son ovalados con
una longitud de 55 a 75 mm y una anchura de 50 mm. La
Entre la ingestión
y la producción
cubierta externa de pared gruesa puede perderse de manera
de huevos: 60-75 dias Fase de una célula
parcial (huevo decorticado). En ocasiones, se eliminan gusa-
Fase diagnóstica V j fertilizada nos adultos con las heces, lo que suele constituir un episodio
Huevos en las heces V
bastante espectacular dado su gran tamaño (25 a 30 cm de
855
Figura 83-3. Ciclo vital de Ascarís lumbrícoides. longitud). El radiólogo puede visualizar también los gusanos
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

hepatitis vírica, sino que impediría la aparición del carcino- cualquier caso, puesto que en el momento de nacer el sistema
I ma hepatocelular primario. El desarrollo de una vacuna fren- inmunitario celular aún no está maduro, los recién nacidos

I I te al VEB y los papilomavirus también reduciría la incidencia

de las neoplasias asociadas a estos patógenos víricos.
son vulnerables a los virus que se transmiten de una célula a
otra (p. ej., VHS, WZ, CMV, VIH).
El virus de la rubéola y el CMV son ejemplos de virus
teratógenos que pueden provocar una infección congénita y
Infecciones en pacientes inmunodeprimidos anomalías congénitas graves. La infección por el VIH que se
adquiere in útero o a través de la leche materna inicia una
Los pacientes con inmunidad celular deficiente generalmen- infección crónica que provoca linfadenopatía, falta de creci-
te son más vulnerables frente a la infección por los virus miento o encefalopatía durante los 2 años siguientes al naci-
encapsulados (especialmente los virus herpes, el virus del miento. El VHS puede adquirirse durante el paso a través de
sarampión e, incluso, el virus de la vaccinia utilizado en las un canal del parto infectado y provocar enfermedad disemi-
vacunas frente a la viruela) y a recurrencias de infecciones nada potencialmente mortal. La infección nosocomial de los
por virus latentes (virus herpes y papovavirus). Las deficien- recién nacidos puede dar lugar a un desenlace similar. La
cias graves de linfocitos T también afectan a la respuesta infección por parvovirus B19 en el útero puede provocar un
humoral frente al virus. Las inmunodefíciencias celulares aborto espontáneo.
pueden ser congénitas o adquiridas. Pueden deberse a anoma-
lías genéticas (p. ej., la enfermedad de Duncan, el síndrome
de DiGeorge, el síndrome de Wiskott-Aldrich), leucemia o Control de infecciones
linfoma, infecciones (p. ej., SIDA) o tratamiento inmunode-
presor. En los hospitales y las instituciones de asistencia sanitaria es
Los virus provocan cuadros at ¡picos o más graves en perso- esencial el control de las infecciones. La diseminación de los
nas inmunodeprimidas. Por ejemplo, las infecciones por virus virus es la más difícil de evitar. La diseminación vírica se pue-
herpes (VHS, CMV, WZ), que normalmente son benignas y de controlar de las siguientes formas:
localizadas, pueden progresar localmente o pueden disemi-
narse y provocar infecciones viscerales y neurológicas poten- 1.
Limitando los contactos personales con las fuentes de
cialmente mortales. Una infección de sarampión puede pro- infección (p. ej., llevando guantes, mascarilla, gafas y apli-
vocar una neumonía de células gigantes (sincitial) en lugar del cando cuarentenas).
exantema característico. 2.
Mejorando la higiene, la sanidad y la desinfección.
Los individuos con deficiencia de inmunoglobulina A o 3.
Asegurándose de que todo el personal está vacunado fren-
hipogammaglobulinemia (deficiencia humoral) tienen más te a las enfermedades habituales.
problemas con los virus respiratorios y gastrointestinales. Los 4.
Educando a todo el personal sobre los puntos 1,2 y 3 y en
individuos con hipogammaglobulinemia tienen mayor pro- las formas de reducir los comportamientos de riesgo.
babilidad de padecer una enfermedad significativa tras
la infección por virus que progresan por viremia, incluida la Los métodos de desinfección son distintos para cada virus
vacuna viva de la polio, los echovirus y el WZ. y dependen de su estructura. La mayoría de los virus se inac-
tiva con etanol al 70%, lejía clorada al 15%, glutaraldehído al
2%, formaldehído al'4% o un proceso de autoclavado (como
Infecciones congénitas, neonatales se describe en las «Normas para la prevención de la transmi-
y perinatales sión del virus de inmunodeficiencia humana y del virus de la
hepatitis B para trabajadores sanitarios y cuerpos de seguri-
El desarrollo y el crecimiento del feto constituye un proceso dad», editado en 1989 por los Centers for Disease Control and
tan ordenado y rápido que una infección vírica puede dañar Preventiou [CDC] estadounidenses). La mayoría de los virus
o impedir la adecuada formación de tejidos importantes, con envoltura no requiere un tratamiento tan riguroso ya que
provocando un aborto o la aparición de anomalías congéni- se inactivan con jabón y detergentes. También existen otros
tas. La infección puede tener lugar en el útero (prenatal; p. ej., medios de desinfección.
virus de la rubéola, parvovirus, virus B19, CMV, VIH), duran- Para manipular sangre humana se necesitan precauciones
te el tránsito por el canal del parto (neonatal; p. ej., VHS-2, especiales «universales»; es decir, siempre se debe suponer
VHB, CMV) o poco después del nacimiento (posnatal; p. ej., que la sangre puede estar contaminada por el VIH o el VHB
VIH, CMV, VHB, VHS, virus Coxsackie B, echovirus). y se debe manipular con precaución. Además de estos proce-
Los recién nacidos dependen de la inmunidad de la madre dimientos, se deben adoptar precauciones especiales con las
para protegerse frente a las infecciones víricas. Reciben anti- agujas hipodérmicas y el instrumental quirúrgico contami-
cuerpos a través de la placenta y, posteriormente, de la leche nados con sangre con el fin de evitar pinchazos y cortes. Los
materna. Este tipo de inmunidad pasiva puede permanecer CDC disponen de directrices específicas.
efectiva durante un período comprendido entre 6 meses y El control de un brote normalmente requiere la identifi-
1 año después del nacimiento. Los anticuerpos maternos cación del origen o el reservorio del virus, seguida de la lim-
pueden: 1) proteger al feto frente a la diseminación del virus pieza, cuarentena, vacunación o una combinación de estas
durante una viremia (p. ej., rubéola, B19); 2) conferir protec- medidas. El primer paso para controlar un brote de gas-
ción frente a numerosas infecciones víricas de los sistemas troenteritis o hepatitis A es la identificación de los alimentos,
entérico y respiratorio, y 3) reducir la gravedad de otras el agua o posiblemente el centro infantil que constituye la
674
enfermedades víricas con posterioridad al nacimiento. En fuente del brote.
 NEM ATOOOS

repetición del tratamiento a las 2 semanas puede tener utili- adquieren capacidad infecciosa tras permanecer aproxima-
dad para prevenir la reinfección. damente 2 semanas en el suelo.
La higiene personal adecuada, el cuidado de las uñas, el
lavado cuidadoso de la ropa de cama y el tratamiento inme- Epidemiología
diato de los individuos infectados son medidas que contri-
buyen al control. Al limpiar el hogar de una familia infec- A.
lumbrícoides es prevalcnte en áreas con condiciones sani-
tada, se debe eliminar el polvo de debajo de las camas, de tarias deficientes y cuando se emplean las heces humanas
las cortinas y de la parte superior de las puertas con un como fecundantes. Puesto que tanto los alimentos como el
paño húmedo, a fin de evitar la inhalación de los huevos agua se contaminan con los huevos, este parásito afecta más
infecciosos. que cualquier otro a la población mundial. No se conocen
reservónos animales de A. lumbrícoides, pero una especie casi
idéntica de los cerdos, A. suum, puede infectar al ser humano.
Ascarís lumbrícoides Esta especie se encuentra en individuos que trabajan con cer-
dos, y la infección puede deberse al uso de excrementos de
Fisiología y estructura cerdo como abono de jardinería. Los huevos de Ascaris son
muy resistentes y pueden soportar temperaturas extremas y
Estos gusanos largos (20 a 35 cm) y de color rosa tienen un sobrevivir durante meses en las heces y las aguas residuales.
ciclo vital más complejo que el de £. vernticukiris (v. figu- La ascariosis es la infección por helmintos más común en el
ra 83-3), pero por lo demás son típicos de los ncmatodos mundo y se estima que existen unos mil millones de personas
intestinales. infectadas.
El huevo infeccioso ingerido libera una larva que atravie-
sa la pared duodenal, entra en el torrente sanguíneo, es '
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 83-1)
transportada hasta el hígado y el cora/ón y después pasa a la
circulación pulmonar. Las larvas quedan libres en los alvéo- Las infecciones debidas a ingestión de un pequeño número
los pulmonares, donde crecen y experimentan mudas. Al de huevos pueden no producir síntomas; sin embargo, inclu-
cabo de unas 3 semanas son expulsadas del sistema respira- so un solo gusano adulto resulta peligroso, dada su capacidad
torio con la tos y deglutidas para regresar de nuevo al intes- para migrar hasta el conducto biliar y al hígado y provocar
tino delgado. daño tisular. Además, puesto que el parásito tiene un cuerpo
Cuando los gusanos machos y hembras maduran en el fuerte y flexible, en ocasiones perfora el intestino y origina
intestino delgado (sobre todo en el yeyuno), la fecunda- peritonitis con infección bacteriana secundaria. Los gusanos
ción de las hembras por los machos llega a producir hasta adultos no se adhieren a la mucosa intestinal, sino que depen-
200.000 huevos diarios durante 1 año. En ausencia de machos, den del movimiento constante para mantener su posición en
las hembras pueden producir también huevos no fecunda- el interior de la luz intestinal.
dos. Los huevos empiezan a encontrarse en las heces 60 a En caso de infección por muchas larvas, la migración de
75 días después de la infección inicial. Los huevos fecundados los gusanos hasta los pulmones puede producir una neumo-
nitis que recuerda a la crisis asmática. La afectación pulmo-
nar guarda relación con el grado de hipersensibilidad induci-
En erpo del ant; da por infecciones previas y con la intensidad de la exposición
actual, y puede cursar con eosinofilia y desaturación de oxí-
Ingoslión
Los huevos maduran geno. Además, una maraña de gusanos adultos en el intestino
en el exlerior en 10-14 días puede provocar obstrucción, perforación y oclusión del
m apéndice. Como se ha indicado anteriormente, la migración
Fase in!eccios3\v
Huevo embrionado
hacia el conducto biliar, la vesícula y el hígado puede inducir
con larva de segunda lase lesión tisular importante. A veces, esa migración se produce
CircPación División avanzada en respuesta a la fiebre, ai empleo de fármacos distintos de los
que se emplean en el tratamiento de la ascariosis o de anesté-
Hi do
sicos. Los pacientes que portan un elevado número de larvas
Pulmones (a los 10-14 días) pueden experimentar también dolor abdominal, fiebre, dis-
i Los adullos i
tensión del abdomen y vómitos.
se desarrollan
en la luz
del inlestino
Fase Diagnóstico de laboratorio
/í isdelgado
de dos células
El examen del sedimento de heces concentradas revela la pre-
sencia de huevos fecundados y no fecundados con protube-
m fertilizar
rancias y teñidos por la bilis. Los huevos son ovalados con
una longitud de 55 a 75 mm y una anchura de 50 mm. La
Entre la ingestión
y la producción
cubierta externa de pared gruesa puede perderse de manera
de huevos: 60-75 dias Fase de una célula
parcial (huevo decorticado). En ocasiones, se eliminan gusa-
Fase diagnóstica V j fertilizada nos adultos con las heces, lo que suele constituir un episodio
Huevos en las heces V
bastante espectacular dado su gran tamaño (25 a 30 cm de
855
Figura 83-3. Ciclo vital de Ascarís lumbrícoides. longitud). El radiólogo puede visualizar también los gusanos
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

hepatitis vírica, sino que impediría la aparición del carcino- cualquier caso, puesto que en el momento de nacer el sistema
I ma hepatocelular primario. El desarrollo de una vacuna fren- inmunitario celular aún no está maduro, los recién nacidos

I I te al VEB y los papilomavirus también reduciría la incidencia

de las neoplasias asociadas a estos patógenos víricos.
son vulnerables a los virus que se transmiten de una célula a
otra (p. ej., VHS, WZ, CMV, VIH).
El virus de la rubéola y el CMV son ejemplos de virus
teratógenos que pueden provocar una infección congénita y
Infecciones en pacientes inmunodeprimidos anomalías congénitas graves. La infección por el VIH que se
adquiere in útero o a través de la leche materna inicia una
Los pacientes con inmunidad celular deficiente generalmen- infección crónica que provoca linfadenopatía, falta de creci-
te son más vulnerables frente a la infección por los virus miento o encefalopatía durante los 2 años siguientes al naci-
encapsulados (especialmente los virus herpes, el virus del miento. El VHS puede adquirirse durante el paso a través de
sarampión e, incluso, el virus de la vaccinia utilizado en las un canal del parto infectado y provocar enfermedad disemi-
vacunas frente a la viruela) y a recurrencias de infecciones nada potencialmente mortal. La infección nosocomial de los
por virus latentes (virus herpes y papovavirus). Las deficien- recién nacidos puede dar lugar a un desenlace similar. La
cias graves de linfocitos T también afectan a la respuesta infección por parvovirus B19 en el útero puede provocar un
humoral frente al virus. Las inmunodefíciencias celulares aborto espontáneo.
pueden ser congénitas o adquiridas. Pueden deberse a anoma-
lías genéticas (p. ej., la enfermedad de Duncan, el síndrome
de DiGeorge, el síndrome de Wiskott-Aldrich), leucemia o Control de infecciones
linfoma, infecciones (p. ej., SIDA) o tratamiento inmunode-
presor. En los hospitales y las instituciones de asistencia sanitaria es
Los virus provocan cuadros at ¡picos o más graves en perso- esencial el control de las infecciones. La diseminación de los
nas inmunodeprimidas. Por ejemplo, las infecciones por virus virus es la más difícil de evitar. La diseminación vírica se pue-
herpes (VHS, CMV, WZ), que normalmente son benignas y de controlar de las siguientes formas:
localizadas, pueden progresar localmente o pueden disemi-
narse y provocar infecciones viscerales y neurológicas poten- 1.
Limitando los contactos personales con las fuentes de
cialmente mortales. Una infección de sarampión puede pro- infección (p. ej., llevando guantes, mascarilla, gafas y apli-
vocar una neumonía de células gigantes (sincitial) en lugar del cando cuarentenas).
exantema característico. 2.
Mejorando la higiene, la sanidad y la desinfección.
Los individuos con deficiencia de inmunoglobulina A o 3.
Asegurándose de que todo el personal está vacunado fren-
hipogammaglobulinemia (deficiencia humoral) tienen más te a las enfermedades habituales.
problemas con los virus respiratorios y gastrointestinales. Los 4.
Educando a todo el personal sobre los puntos 1,2 y 3 y en
individuos con hipogammaglobulinemia tienen mayor pro- las formas de reducir los comportamientos de riesgo.
babilidad de padecer una enfermedad significativa tras
la infección por virus que progresan por viremia, incluida la Los métodos de desinfección son distintos para cada virus
vacuna viva de la polio, los echovirus y el WZ. y dependen de su estructura. La mayoría de los virus se inac-
tiva con etanol al 70%, lejía clorada al 15%, glutaraldehído al
2%, formaldehído al'4% o un proceso de autoclavado (como
Infecciones congénitas, neonatales se describe en las «Normas para la prevención de la transmi-
y perinatales sión del virus de inmunodeficiencia humana y del virus de la
hepatitis B para trabajadores sanitarios y cuerpos de seguri-
El desarrollo y el crecimiento del feto constituye un proceso dad», editado en 1989 por los Centers for Disease Control and
tan ordenado y rápido que una infección vírica puede dañar Preventiou [CDC] estadounidenses). La mayoría de los virus
o impedir la adecuada formación de tejidos importantes, con envoltura no requiere un tratamiento tan riguroso ya que
provocando un aborto o la aparición de anomalías congéni- se inactivan con jabón y detergentes. También existen otros
tas. La infección puede tener lugar en el útero (prenatal; p. ej., medios de desinfección.
virus de la rubéola, parvovirus, virus B19, CMV, VIH), duran- Para manipular sangre humana se necesitan precauciones
te el tránsito por el canal del parto (neonatal; p. ej., VHS-2, especiales «universales»; es decir, siempre se debe suponer
VHB, CMV) o poco después del nacimiento (posnatal; p. ej., que la sangre puede estar contaminada por el VIH o el VHB
VIH, CMV, VHB, VHS, virus Coxsackie B, echovirus). y se debe manipular con precaución. Además de estos proce-
Los recién nacidos dependen de la inmunidad de la madre dimientos, se deben adoptar precauciones especiales con las
para protegerse frente a las infecciones víricas. Reciben anti- agujas hipodérmicas y el instrumental quirúrgico contami-
cuerpos a través de la placenta y, posteriormente, de la leche nados con sangre con el fin de evitar pinchazos y cortes. Los
materna. Este tipo de inmunidad pasiva puede permanecer CDC disponen de directrices específicas.
efectiva durante un período comprendido entre 6 meses y El control de un brote normalmente requiere la identifi-
1 año después del nacimiento. Los anticuerpos maternos cación del origen o el reservorio del virus, seguida de la lim-
pueden: 1) proteger al feto frente a la diseminación del virus pieza, cuarentena, vacunación o una combinación de estas
durante una viremia (p. ej., rubéola, B19); 2) conferir protec- medidas. El primer paso para controlar un brote de gas-
ción frente a numerosas infecciones víricas de los sistemas troenteritis o hepatitis A es la identificación de los alimentos,
entérico y respiratorio, y 3) reducir la gravedad de otras el agua o posiblemente el centro infantil que constituye la
674
enfermedades víricas con posterioridad al nacimiento. En fuente del brote.
 NEM ATOOOS

repetición del tratamiento a las 2 semanas puede tener utili- adquieren capacidad infecciosa tras permanecer aproxima-
dad para prevenir la reinfección. damente 2 semanas en el suelo.
La higiene personal adecuada, el cuidado de las uñas, el
lavado cuidadoso de la ropa de cama y el tratamiento inme- Epidemiología
diato de los individuos infectados son medidas que contri-
buyen al control. Al limpiar el hogar de una familia infec- A.
lumbrícoides es prevalcnte en áreas con condiciones sani-
tada, se debe eliminar el polvo de debajo de las camas, de tarias deficientes y cuando se emplean las heces humanas
las cortinas y de la parte superior de las puertas con un como fecundantes. Puesto que tanto los alimentos como el
paño húmedo, a fin de evitar la inhalación de los huevos agua se contaminan con los huevos, este parásito afecta más
infecciosos. que cualquier otro a la población mundial. No se conocen
reservónos animales de A. lumbrícoides, pero una especie casi
idéntica de los cerdos, A. suum, puede infectar al ser humano.
Ascarís lumbrícoides Esta especie se encuentra en individuos que trabajan con cer-
dos, y la infección puede deberse al uso de excrementos de
Fisiología y estructura cerdo como abono de jardinería. Los huevos de Ascaris son
muy resistentes y pueden soportar temperaturas extremas y
Estos gusanos largos (20 a 35 cm) y de color rosa tienen un sobrevivir durante meses en las heces y las aguas residuales.
ciclo vital más complejo que el de £. vernticukiris (v. figu- La ascariosis es la infección por helmintos más común en el
ra 83-3), pero por lo demás son típicos de los ncmatodos mundo y se estima que existen unos mil millones de personas
intestinales. infectadas.
El huevo infeccioso ingerido libera una larva que atravie-
sa la pared duodenal, entra en el torrente sanguíneo, es '
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 83-1)
transportada hasta el hígado y el cora/ón y después pasa a la
circulación pulmonar. Las larvas quedan libres en los alvéo- Las infecciones debidas a ingestión de un pequeño número
los pulmonares, donde crecen y experimentan mudas. Al de huevos pueden no producir síntomas; sin embargo, inclu-
cabo de unas 3 semanas son expulsadas del sistema respira- so un solo gusano adulto resulta peligroso, dada su capacidad
torio con la tos y deglutidas para regresar de nuevo al intes- para migrar hasta el conducto biliar y al hígado y provocar
tino delgado. daño tisular. Además, puesto que el parásito tiene un cuerpo
Cuando los gusanos machos y hembras maduran en el fuerte y flexible, en ocasiones perfora el intestino y origina
intestino delgado (sobre todo en el yeyuno), la fecunda- peritonitis con infección bacteriana secundaria. Los gusanos
ción de las hembras por los machos llega a producir hasta adultos no se adhieren a la mucosa intestinal, sino que depen-
200.000 huevos diarios durante 1 año. En ausencia de machos, den del movimiento constante para mantener su posición en
las hembras pueden producir también huevos no fecunda- el interior de la luz intestinal.
dos. Los huevos empiezan a encontrarse en las heces 60 a En caso de infección por muchas larvas, la migración de
75 días después de la infección inicial. Los huevos fecundados los gusanos hasta los pulmones puede producir una neumo-
nitis que recuerda a la crisis asmática. La afectación pulmo-
nar guarda relación con el grado de hipersensibilidad induci-
En erpo del ant; da por infecciones previas y con la intensidad de la exposición
actual, y puede cursar con eosinofilia y desaturación de oxí-
Ingoslión
Los huevos maduran geno. Además, una maraña de gusanos adultos en el intestino
en el exlerior en 10-14 días puede provocar obstrucción, perforación y oclusión del
m apéndice. Como se ha indicado anteriormente, la migración
Fase in!eccios3\v
Huevo embrionado
hacia el conducto biliar, la vesícula y el hígado puede inducir
con larva de segunda lase lesión tisular importante. A veces, esa migración se produce
CircPación División avanzada en respuesta a la fiebre, ai empleo de fármacos distintos de los
que se emplean en el tratamiento de la ascariosis o de anesté-
Hi do
sicos. Los pacientes que portan un elevado número de larvas
Pulmones (a los 10-14 días) pueden experimentar también dolor abdominal, fiebre, dis-
i Los adullos i
tensión del abdomen y vómitos.
se desarrollan
en la luz
del inlestino
Fase Diagnóstico de laboratorio
/í isdelgado
de dos células
El examen del sedimento de heces concentradas revela la pre-
sencia de huevos fecundados y no fecundados con protube-
m fertilizar
rancias y teñidos por la bilis. Los huevos son ovalados con
una longitud de 55 a 75 mm y una anchura de 50 mm. La
Entre la ingestión
y la producción
cubierta externa de pared gruesa puede perderse de manera
de huevos: 60-75 dias Fase de una célula
parcial (huevo decorticado). En ocasiones, se eliminan gusa-
Fase diagnóstica V j fertilizada nos adultos con las heces, lo que suele constituir un episodio
Huevos en las heces V
bastante espectacular dado su gran tamaño (25 a 30 cm de
855
Figura 83-3. Ciclo vital de Ascarís lumbrícoides. longitud). El radiólogo puede visualizar también los gusanos
 ECCLÓ

Micología
 PATOGENIA DE LAS MICOSIS

lar una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz (de modo notable elevación de las concentraciones de IL-10 e IL-4
semejante a B. dermatitidis), la producción de ureasa y pro- podrían orientar la respuesta inmunitaria hacia una respues-
teinasas extracelulares y la capacidad de mimetismo molecu- ta de tipo TH2. Este proceso de inmunomodulación puede
lar (v. tabla 68-1). incrementar la gravedad de la micosis.

Resistencia de las conidias a la destrucción fagocítica Producción de ureasa

La fase sapróbica de C. innnitis (y C. posadasii) se compone El nicho ecológico ocupado por la forma saprófita de
de hifas filamentosas tabicadas que en su madurez se frag- C immitis se encuentra en el suelo desértico alcalino. Se ha
.

mentan en artroconidias cilindricas separadas entre sí por observado que las dos fases, saprófita y parásita del microor-
'

células de separación vacías, (v. capítulo 5, figura 5-2B; ganismo generan amoníaco e iones amonio durante su
capítulo 73, figuras 73-lC y 73-7). Las artroconidias son desarrollo in vitro, lo que conlleva la alcalinización del medio
muy hidrofóbicas y originan partículas transportadas por el de cultivo. Las endosporas de C. immitis liberan una cantidad
aire con gran facilidad. Su tamaño (3-5 X 2-4 |jLm) es lo notablemente mayor de amoníaco e iones amonio que las
suficientemente pequeño para pasar a una porción profun- esférulas cuando se desarrollan en condiciones ácidas (pH 5).
da de las vías respiratorias, con frecuencia hasta los alvéolos. Se ha demostrado que las endosporas recién liberadas están
La pared externa de la conidia está formada principalmente rodeadas de un halo alcalino producido dichos iones amo-
por proteínas (50%), entre las que aparecen pequeños poli- nio/amoníaco.
péptidos ricos en císteína conocidos como hidrofobinas Las endosporas de C. immitis son fagocitadas fácilmente
debido a sus claras propiedades hidropáticas. Los restantes por los macrófagos alveolares y pueden sobrevivir en su inte-
componentes de la pared celular son lípidos (25%), carbo- rior. Se ha comprobado que la superficie celular de las espo-
hidratos (12%) y un pigmento no identificado. Se cree que ras intracelulares viables se rodea de un halo alcalino, lo que
esta capa externa hidrofóbica posee propiedades antifagocí- indica que la producción de amoníaco e iones amonio podría
ticas, dado que su eliminación se tradujo en un incremento incidir en la supervivencia del patógeno en el interior del
de la fagocitosis de las artroconidias de C. immitis por neu- fagosoma del macrófago activado.
trófilos (PMN) humanos en comparación con la fagocitosis La capacidad de C. immitis para generar un microam-
de las conidias intactas. Sin embargo, es preciso destacar biente alcalino y responder a la acidificación mediante un
que los PMN fueron incapaces de destruir de forma eficaz aumento de la cantidad de amoníaco e iones amonio libe-
las conidias intactas y las conidias carentes de capa externa rada por las células parásitas podrían intervenir en la pato-
tras haberlas ingerido. Aparentemente, las artroconidias genia del hongo. Aunque no se conoce detalladamente la
infecciosas de C. immitis están dotadas de mecanismos de producción de amoníaco ni el mecanismo mediante el cual
protección tanto activos como pasivos frente al ataque de las la alcalinidad de la superficie celular afecta a la función
defensas inmunitarias del organismo anfitrión en los pul- fagocítica, se ha propuesto que la fuente principal de amo-
mones. níaco producida por C. immitis sería la actividad ureasa. La
ureasa es una metaloenzima que se localiza en la fracción
Estimulación de una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz citoplásmica de las células microbianas y cataliza la hidróli-
por parte de C. immitis sis de urea para producir amoníaco y carbamato. El carba-
mato se hidrolíza posteriormente y genera otra molécula de
Se sabe que los sujetos afectados por una infección por Coc- amoníaco. La cantidad máxima de ureasa detectada en
cidioides producen anticuerpos frente a una glucoproteína C .
immitis corresponde a la fase de esférula endosporu/ado-
(SOWgp) predominante de la pared externa de las células ra, lo que concuerda con el estado de desarrollo en el que se
parásitas (esférulas). Esta proteína estimula ambos brazos de han determinado unas concentraciones más elevadas de
la ruta inmunitaria de los linfocitos T, TH1 y TH2. Se ha esta- amoníaco e iones amonio. En conjunto, esta información
blecido que la activación de la respuesta TH1 se asocia a la señala que la actividad ureasa contribuye al potencial pató-
resolución espontánea de la infección coccidioidal en el geno de C. immitis.
ratón. Asimismo, se ha comprobado que los ratones vulnera-
bles a la infección por C. immitis muestran una respuesta Proteinasas extracelulares
TH2 frente a la infección, mientras que las estirpes resistentes
desarrollan fundamentalmente una respuesta TH1. Por tan- Los patógenos fungicos producen diversas proteinasas ácidas,
to, de manera semejante a lo que sucede en el caso de B. der- neutras y alcalinas que presentan actividad a lo largo de un
matitidis, es posible que las respuestas TH2 frente a SOWgp extenso abanico de pHs y se caracterizan por su amplia espe-
no potencien la eliminación de C. immitis e, incluso, resulten cificidad de substrato. Se ha propuesto que ciertas encimas
perjudiciales para el control de la infección. Las formas de extracelulares secretadas por los hongos podrían desempeñar
mayor gravedad de la coccidioidomicosis se acompañan algunas funciones clave en la proliferación invasiva que con-
de una disminución de la inmunidad celular y elevadas con- lleva, en última instancia, la muerte del organismo anfitrión
centraciones séricas de anticuerpos fijadores de complemen- infectado. Las proteinasas secretadas pueden facilitar el acce-
to específico para este patógeno, lo que concuerda con una so a la piel y las barreras mucosas, la neutralización parcial de
respuesta de tipo TH2. Aunque los datos relativos al perfil las defensas activas del organismo anfitrión, la transmigra-
citocínico de los sujetos aquejados de una infección cocci- ción de las capas endoteliales y la ulterior diseminación
dioidal son escasos, parece razonable suponer que los antige- hematógena para establecer la infección en distintas localiza-
nos inmunodominantes de C. immitis que originan una ciones anatómicas.
00
o

O
Tabla 68-1. Características de los patógenos fúngicos primarios y oportunistas EE
O
-
I

Microorganismo/fase de desarrollo Hábitat/infección Patogenia Posibles factores de virulencia Formas clínicas de la micosis O
O
>
Patógenos primarios
2

Blastomyces dermatitidis Hábltat sapróbico Las conidias inhaladas se transforman en . Proliferación a 37 "C . Blastomicosis pulmonar O
n
Fase sapróbica . Suelo y residuos orgánicos levaduras; la invasión localizada del > Dimorfismo térmico primaria >
. Micelio tabicado y conidias . Área endémica sudeste de EE UU. y valle
.
organismo anfitrión por estas provoca > Modulación de las interacciones entre . Blastomicosis pulmonar
Fase parasitaria del rio Misislpl (Ohlo) una reacción inflamatoria; la levadura sistema inmunltario y levadura crónica

. Levadura de gemación de base ancha de Mecanismo de infección impide su reconocimiento por los > Generación de respuesta TH2 . Blastomicosis diseminada
gran tamaño . Inhalación de las conidias macrófagos y se disemina por vía Liberación deWI-1 -
Cutánea
hematógena -
Hueso, aparato genitourinario
y cerebro

Hábltat sapróbico Las artroconidias inhaladas alcanzan los . Proliferación a 37 "C . Infección pulmonar inicial
Cocddioides immitis (posadasii)
Fase sapróbica . Suelo del desierto: sudoeste de EE UU.,
.
alvéolos; se convierten en esférulas . Dimorfismo térmico . Coccidioidomicosis pulmonar
. Hlfas tabicadas y artroconidias México, regiones de Centroamérlca y que dan lugar a endosporas, las cuales . Resistencia de las conidias a la crónica
Fase parasitaria Sudamérica son fagocitadas y sobreviven; las destrucción fagocltica . Coccidioidomicosis diseminada
. Esférulas con endosporas Mecanismo de infección esférulas de gran tamaño . Estimulación de respuesta TH2 -
Meningitis
. Inhalación de las artroconidias (60-100 (Jim) evitan la fagocitosis; el ineficaz -
Hueso y articulaciones
. Inoculación percutánea (infrecuente) ambiente alcalino permite su . Producción de ureasa -

Aparato genitourinario
supervivencia en el interior del . Producción de proteinasas -
Cutánea
fagollsosoma extracelulares -
Oftálmica
. Mimetismo molecular

Histoplasma capsulatum Hábltat sapróbico Las conidias inhaladas se convierten en . Proliferación a 37 "C . Enfermedad pulmonar
Fase sapróbica . Suelo rico en guano de ave/murciélago levaduras; las levaduras son ingeridas . Dimorfismo térmico aslntomática desde el punto de
. Hlfas tabicadas mícroconidias y
,
. Mitad oriental de EE UU., casi toda
.
por los macrófagos; sobreviven y . Supervivencia en macrófagos vista clínico y «diseminación
macroconidias tuberculadas Latinoamérica, reglones de Asia, Europa, proliferan en el interior del . Modulación del pH del fagosoma críptica»
Fase parasitaria Orlente Medio; la variante duboisii se fagollsosoma; algunas células en esta . Captación de hierro y calcio . Hlstoplasmosis pulmonar
. Levadura de gemación de pequeño detecta en África fase se mantienen latentes en el . Alteración de la composición de pared aguda
tamaño y localización Mecanismo de infección interior del macrófago, mientras que celular . Medlastinítis y pericarditis
. Inhalación de las conidias otras proliferan y destruyen a los . Hlstoplasmosis pulmonar
macrófagos para liberar a su progenie crónica
intracelular -
Mucocutánea
-
Diseminada

Paracocddioides brasiliensis Hábltat sapróbico Las conidias inhaladas se transforman en . Proliferación a 37 "C . Diversas manifestaciones
Fase sapróbica . Suelo y vegetación grandes levaduras multlpolares de . Dimorfismo térmico clínicas
. Hlfas tabicadas conidias
, . Centroamérlca y Sudamérica gemación; son Ingeridas, pero no . Supervivencia intracelular . Afectación crónica de un
Fase parasitaria Mecanismo de infección destruidas por los macrófagos; pueden . Influencia endocrina órgano
. Levadura con múltiples yemas . Inhalación de las conidias permanecer en estado de latencia . Alteración de composición de pared . Afectación crónica de varios
durante incluso 40 años. Se diseminan celular órganos (pulmones, boca, nariz)
a las mucosas oral y nasofaríngea . Respuesta TH2 ineficaz a gp43 . Enfermedad progresiva juvenil:
afectación de ganglios
linfáticos, piel y visceras
 Patógenos oportunistas

Género Candida Hábitat sapróbico Proliferación mucosa con ulterior . Proliferación a 37 0C . Colonización simple de las
Las fases sapróbica y parasitaria son . Mucosa gastrointestinal mucosa vaginal.-
,
invasión; la barrera mucosa suele . Transición yema-hifa mucosas

idénticas; levadura de gemación, hifas, piel, uñas encontrarse alterada; diseminación . Adhesión . Candidiasis mucocutánea
seudohifas Mecanismo de infección hematógena. Transferencia desde las . Hidrofobicidad de pared celular . Candidiasis oral/vaginal
. Translocación gastrointestinal manos de profesional sanitario al . Mananos de pared celular . Diseminación hematógena
. Catéteres intravasculares gancho del catéter; colonización del . Proteasas y fosfolipasas . Candidiasis hepatoesplénica
catéter y diseminación hematógena . Cambio de fenotipo . Endoftalmitis

Oyptococcus neoformans Hábitat sapróbico Las levaduras inhaladas son ingeridas por . Proliferación a 37 0C . Neumonía críptocócica
Las fases sapróbica y parasitaria son . Suelo rico en guano de ave (paloma) los macrófagos; sobreviven en el . Cápsula polisacárida primaria
idénticas; levadura de gemación dotada Mecanismo de infección ambiente intracelular; la cápsula inhibe . Melanina . Meningitis
de cápsula . Inhalación de la levadura transportada por la fagocitosis; la cápsula y la melanina . MAT-alfa . Diseminación hematógena
el aire protegen la levadura del daño . Críptococosis genitourinaria
. Inoculación percutánea oxidativo; diseminación hematógena y (prostática)
linfática al cerebro . Criptococosis cutánea primaria

Género Aspergillus Hábitat sapróbico Las conidias inhaladas se unen a . Proliferación a 37 0C . Aspergilosis broncopulmonar
Fase sapróbica . Suelo plantas, agua, pimienta, aire
, fibrinógeno y laminina en el alvéolo; . Unión a fibrinógeno y laminina alérgica
. Micelio tabicado , cabezas conidiales y Mecanismo de infección las conidias germinan y las formas . Secreción de elastasa y proteasas . Sinusitis
conidias . Inhalación de las conidias miceliales secretan proteasas e . Catalasa . Aspergiloma
Fase parasitaria . Transferencia a heridas a través de cintas o invaden el epitelio; la invasión vascular . Cliotoxina (¿?) . Aspergilosis invasiva
. Micelio tabicado conidias y cabezas
, vendajes contaminados produce trombosis e isquemia tisular; -
Pulmón
conidiales observadas generalmente en diseminación hematógena -
Cerebro
lesiones cavitarias -
Piel
-
Gastrointestinal
-
Corazón

MA T-alfa, fenotipo de cruzamiento alfa. Colé CT: Fungal pathogenesis. In Anaissie EJ, McCinnis MR, Pfaller MA (eds): Cliniol Mycology. New York, Churchill LMngstone, ¿003.

O
m
Z
>
O
m

2
o
O

00
00
 i

Principios y aplicaciones microscópicos

La verdadera complejidad de nuestro entorno no comenzó a ner una visión general de la muestra; de alto aumento en seco
apreciarse hasta que se observaron por primera vez los micro- (X40), las cuales se emplean para detectar microorganismos
organismos a través de la lente del microscopio. Efectivamen- de gran tamaño, como parásitos u hongos filamentosos, y de
te, el uso del microscopio ha ayudado a definir las relaciones inmersión en aceite (X100), las cuales se usan para observar
entre los diversos microorganismos, desde los virus más bacterias, levaduras (hongos en estadio de célula única) y
pequeños formados por unas pocas proteínas y un mínimo detalles morfológicos de microorganismos y células más
de información genética hasta parásitos multicelulares de grandes. Las lentes oculares pueden aumentar en mayor
casi 10 metros de longitud. medida la imagen (generalmente, entre 10 y 15 veces).
En general, la microscopía se utiliza en microbiología con La limitación del microscopio de campo brillante es la reso-
dos propósitos básicos: la detección inicial de microorganis- lución de la imagen (es decir, la capacidad de distinguir que
mos y la identificación preliminar o definitiva de los mismos. dos objetos están separados y no son uno solo). El poder de
El examen microscópico de muestras clínicas se utiliza para resolución de un microscopio está determinado por la longi-
detectar células bacterianas, elementos micóticos, parásitos tud de onda de la luz utilizada para iluminar la muestra y el
'

(huevos, larvas o formas adultas) e inclusiones víricas pre- ángulo dc incidcncia de la luz en la lente objetivo (conocido
sentes en las células infectadas. Las propiedades morfológicas como apertura numérica). El poder de resolución es mayor
características se pueden utilizar para la identificación preli- cuando se interpone una capa de aceite entre la lente objetivo
minar de la mayoría de las bacterias y se utilizan para la iden- (por lo general, una lente X100) y la muestra, ya que el aceite
tificación de muchos hongos y parásitos. La detección reduce la dispersión óptica. Los mejores microscopios de cam-
microscópica de microorganismos teñidos con anticuerpos po brillante tienen un poder de resolución de, aproximada-
marcados con tinciones fluorescentes u otros marcadores ha mente, 0,2 (Jim, lo que permite visualizar la mayoría de las bac-
demostrado ser muy útil para la identificación específica de terias, pero no los virus. Aunque casi todas las bacterias y los
un gran número de virus y bacterias. Se han empleado cinco microorganismos de mayor tamaño se pueden visualizar
métodos microscópicos generales (v. cuadro 14-1). mediante la microscopía de campo brillante, los índices de
refracción de los microorganismos y del trasfondo son simila-
res. Por tanto, los microorganismos se deben teñir para poder
observarlos o se debe emplear un método alternativo.
Métodos microscópicos
Microscopía de campo brillante (luz) Microscopía de campo oscuro

Los componentes básicos de los microscopios ópticos consis- Las mismas lentes del objetivo y oculares utilizadas en los
ten en una fuente de luz que se utiliza para iluminar la mues- microscopios de campo brillante se utilizan en los microsco-
tra colocada en un portaobjetos, un condensador que se pios de campo oscuro; sin embargo, se incluye un condensa-
emplea para enfocar la luz sobre la muestra y dos sistemas de dor especial que impide que la luz transmitida ilumine direc-
lentes (lentes del objetivo y lentes oculares) que se usan para tamente la muestra. Únicamente la luz oblicua y diseminada
aumentar la imagen de la muestra. En la microscopía de cam- alcanza la muestra y pasa al interior de los sistemas de lentes,
po brillante, la muestra se visualiza por transiluminación lo que hace que se vea iluminada brillantemente contra un
dejando pasar la luz a través del condensador hacía la mues- trasfondo negro. La ventaja de este método radica en la mejo-
tra. Posteriormente, la imagen se aumenta en primer lugar a ra significativa del poder de resolución del microscopio de
través de las lentes del objetivo y a continuación por las lentes campo oscuro en comparación con el de campo brillante (es
oculares. El aumento total de la imagen es el producto de los decir, 0,02 jim frente a 0,2 (im), lo que permite detectar bac-
aumentos logrados de las lentes del objetivo y ocular. Habi- terias extremadamente delgadas, como Treponema pallidum
tualmente se utilizan tres lentes del objetivo diferentes: de (el agente etiológico de la sífilis), Borrelia burgdorferi (enfer-
157
bajo aumento (X10), las cuales se pueden utilizar para obte- medad de Lyme) y especies del género Leptospira (leptospiro-
 PATOGENIA DE LAS MICOSIS

lar una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz (de modo notable elevación de las concentraciones de IL-10 e IL-4
semejante a B. dermatitidis), la producción de ureasa y pro- podrían orientar la respuesta inmunitaria hacia una respues-
teinasas extracelulares y la capacidad de mimetismo molecu- ta de tipo TH2. Este proceso de inmunomodulación puede
lar (v. tabla 68-1). incrementar la gravedad de la micosis.

Resistencia de las conidias a la destrucción fagocítica Producción de ureasa

La fase sapróbica de C. innnitis (y C. posadasii) se compone El nicho ecológico ocupado por la forma saprófita de
de hifas filamentosas tabicadas que en su madurez se frag- C immitis se encuentra en el suelo desértico alcalino. Se ha
.

mentan en artroconidias cilindricas separadas entre sí por observado que las dos fases, saprófita y parásita del microor-
'

células de separación vacías, (v. capítulo 5, figura 5-2B; ganismo generan amoníaco e iones amonio durante su
capítulo 73, figuras 73-lC y 73-7). Las artroconidias son desarrollo in vitro, lo que conlleva la alcalinización del medio
muy hidrofóbicas y originan partículas transportadas por el de cultivo. Las endosporas de C. immitis liberan una cantidad
aire con gran facilidad. Su tamaño (3-5 X 2-4 |jLm) es lo notablemente mayor de amoníaco e iones amonio que las
suficientemente pequeño para pasar a una porción profun- esférulas cuando se desarrollan en condiciones ácidas (pH 5).
da de las vías respiratorias, con frecuencia hasta los alvéolos. Se ha demostrado que las endosporas recién liberadas están
La pared externa de la conidia está formada principalmente rodeadas de un halo alcalino producido dichos iones amo-
por proteínas (50%), entre las que aparecen pequeños poli- nio/amoníaco.
péptidos ricos en císteína conocidos como hidrofobinas Las endosporas de C. immitis son fagocitadas fácilmente
debido a sus claras propiedades hidropáticas. Los restantes por los macrófagos alveolares y pueden sobrevivir en su inte-
componentes de la pared celular son lípidos (25%), carbo- rior. Se ha comprobado que la superficie celular de las espo-
hidratos (12%) y un pigmento no identificado. Se cree que ras intracelulares viables se rodea de un halo alcalino, lo que
esta capa externa hidrofóbica posee propiedades antifagocí- indica que la producción de amoníaco e iones amonio podría
ticas, dado que su eliminación se tradujo en un incremento incidir en la supervivencia del patógeno en el interior del
de la fagocitosis de las artroconidias de C. immitis por neu- fagosoma del macrófago activado.
trófilos (PMN) humanos en comparación con la fagocitosis La capacidad de C. immitis para generar un microam-
de las conidias intactas. Sin embargo, es preciso destacar biente alcalino y responder a la acidificación mediante un
que los PMN fueron incapaces de destruir de forma eficaz aumento de la cantidad de amoníaco e iones amonio libe-
las conidias intactas y las conidias carentes de capa externa rada por las células parásitas podrían intervenir en la pato-
tras haberlas ingerido. Aparentemente, las artroconidias genia del hongo. Aunque no se conoce detalladamente la
infecciosas de C. immitis están dotadas de mecanismos de producción de amoníaco ni el mecanismo mediante el cual
protección tanto activos como pasivos frente al ataque de las la alcalinidad de la superficie celular afecta a la función
defensas inmunitarias del organismo anfitrión en los pul- fagocítica, se ha propuesto que la fuente principal de amo-
mones. níaco producida por C. immitis sería la actividad ureasa. La
ureasa es una metaloenzima que se localiza en la fracción
Estimulación de una respuesta inmunitaria TH2 ineficaz citoplásmica de las células microbianas y cataliza la hidróli-
por parte de C. immitis sis de urea para producir amoníaco y carbamato. El carba-
mato se hidrolíza posteriormente y genera otra molécula de
Se sabe que los sujetos afectados por una infección por Coc- amoníaco. La cantidad máxima de ureasa detectada en
cidioides producen anticuerpos frente a una glucoproteína C .
immitis corresponde a la fase de esférula endosporu/ado-
(SOWgp) predominante de la pared externa de las células ra, lo que concuerda con el estado de desarrollo en el que se
parásitas (esférulas). Esta proteína estimula ambos brazos de han determinado unas concentraciones más elevadas de
la ruta inmunitaria de los linfocitos T, TH1 y TH2. Se ha esta- amoníaco e iones amonio. En conjunto, esta información
blecido que la activación de la respuesta TH1 se asocia a la señala que la actividad ureasa contribuye al potencial pató-
resolución espontánea de la infección coccidioidal en el geno de C. immitis.
ratón. Asimismo, se ha comprobado que los ratones vulnera-
bles a la infección por C. immitis muestran una respuesta Proteinasas extracelulares
TH2 frente a la infección, mientras que las estirpes resistentes
desarrollan fundamentalmente una respuesta TH1. Por tan- Los patógenos fungicos producen diversas proteinasas ácidas,
to, de manera semejante a lo que sucede en el caso de B. der- neutras y alcalinas que presentan actividad a lo largo de un
matitidis, es posible que las respuestas TH2 frente a SOWgp extenso abanico de pHs y se caracterizan por su amplia espe-
no potencien la eliminación de C. immitis e, incluso, resulten cificidad de substrato. Se ha propuesto que ciertas encimas
perjudiciales para el control de la infección. Las formas de extracelulares secretadas por los hongos podrían desempeñar
mayor gravedad de la coccidioidomicosis se acompañan algunas funciones clave en la proliferación invasiva que con-
de una disminución de la inmunidad celular y elevadas con- lleva, en última instancia, la muerte del organismo anfitrión
centraciones séricas de anticuerpos fijadores de complemen- infectado. Las proteinasas secretadas pueden facilitar el acce-
to específico para este patógeno, lo que concuerda con una so a la piel y las barreras mucosas, la neutralización parcial de
respuesta de tipo TH2. Aunque los datos relativos al perfil las defensas activas del organismo anfitrión, la transmigra-
citocínico de los sujetos aquejados de una infección cocci- ción de las capas endoteliales y la ulterior diseminación
dioidal son escasos, parece razonable suponer que los antige- hematógena para establecer la infección en distintas localiza-
nos inmunodominantes de C. immitis que originan una ciones anatómicas.
 i

Principios y aplicaciones microscópicos

La verdadera complejidad de nuestro entorno no comenzó a ner una visión general de la muestra; de alto aumento en seco
apreciarse hasta que se observaron por primera vez los micro- (X40), las cuales se emplean para detectar microorganismos
organismos a través de la lente del microscopio. Efectivamen- de gran tamaño, como parásitos u hongos filamentosos, y de
te, el uso del microscopio ha ayudado a definir las relaciones inmersión en aceite (X100), las cuales se usan para observar
entre los diversos microorganismos, desde los virus más bacterias, levaduras (hongos en estadio de célula única) y
pequeños formados por unas pocas proteínas y un mínimo detalles morfológicos de microorganismos y células más
de información genética hasta parásitos multicelulares de grandes. Las lentes oculares pueden aumentar en mayor
casi 10 metros de longitud. medida la imagen (generalmente, entre 10 y 15 veces).
En general, la microscopía se utiliza en microbiología con La limitación del microscopio de campo brillante es la reso-
dos propósitos básicos: la detección inicial de microorganis- lución de la imagen (es decir, la capacidad de distinguir que
mos y la identificación preliminar o definitiva de los mismos. dos objetos están separados y no son uno solo). El poder de
El examen microscópico de muestras clínicas se utiliza para resolución de un microscopio está determinado por la longi-
detectar células bacterianas, elementos micóticos, parásitos tud de onda de la luz utilizada para iluminar la muestra y el
'

(huevos, larvas o formas adultas) e inclusiones víricas pre- ángulo dc incidcncia de la luz en la lente objetivo (conocido
sentes en las células infectadas. Las propiedades morfológicas como apertura numérica). El poder de resolución es mayor
características se pueden utilizar para la identificación preli- cuando se interpone una capa de aceite entre la lente objetivo
minar de la mayoría de las bacterias y se utilizan para la iden- (por lo general, una lente X100) y la muestra, ya que el aceite
tificación de muchos hongos y parásitos. La detección reduce la dispersión óptica. Los mejores microscopios de cam-
microscópica de microorganismos teñidos con anticuerpos po brillante tienen un poder de resolución de, aproximada-
marcados con tinciones fluorescentes u otros marcadores ha mente, 0,2 (Jim, lo que permite visualizar la mayoría de las bac-
demostrado ser muy útil para la identificación específica de terias, pero no los virus. Aunque casi todas las bacterias y los
un gran número de virus y bacterias. Se han empleado cinco microorganismos de mayor tamaño se pueden visualizar
métodos microscópicos generales (v. cuadro 14-1). mediante la microscopía de campo brillante, los índices de
refracción de los microorganismos y del trasfondo son simila-
res. Por tanto, los microorganismos se deben teñir para poder
observarlos o se debe emplear un método alternativo.
Métodos microscópicos
Microscopía de campo brillante (luz) Microscopía de campo oscuro

Los componentes básicos de los microscopios ópticos consis- Las mismas lentes del objetivo y oculares utilizadas en los
ten en una fuente de luz que se utiliza para iluminar la mues- microscopios de campo brillante se utilizan en los microsco-
tra colocada en un portaobjetos, un condensador que se pios de campo oscuro; sin embargo, se incluye un condensa-
emplea para enfocar la luz sobre la muestra y dos sistemas de dor especial que impide que la luz transmitida ilumine direc-
lentes (lentes del objetivo y lentes oculares) que se usan para tamente la muestra. Únicamente la luz oblicua y diseminada
aumentar la imagen de la muestra. En la microscopía de cam- alcanza la muestra y pasa al interior de los sistemas de lentes,
po brillante, la muestra se visualiza por transiluminación lo que hace que se vea iluminada brillantemente contra un
dejando pasar la luz a través del condensador hacía la mues- trasfondo negro. La ventaja de este método radica en la mejo-
tra. Posteriormente, la imagen se aumenta en primer lugar a ra significativa del poder de resolución del microscopio de
través de las lentes del objetivo y a continuación por las lentes campo oscuro en comparación con el de campo brillante (es
oculares. El aumento total de la imagen es el producto de los decir, 0,02 jim frente a 0,2 (im), lo que permite detectar bac-
aumentos logrados de las lentes del objetivo y ocular. Habi- terias extremadamente delgadas, como Treponema pallidum
tualmente se utilizan tres lentes del objetivo diferentes: de (el agente etiológico de la sífilis), Borrelia burgdorferi (enfer-
157
bajo aumento (X10), las cuales se pueden utilizar para obte- medad de Lyme) y especies del género Leptospira (leptospiro-
 MICOSIS SISTÉMICAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Caso cUnico 73-1. Blastomicosis del SNC

Buhari y cois. (Infect Med 24(Suppl 8)n2-14, 2007) publicaron un

caso de blastomicosis del sistema nervioso central (SNC). Se
trataba de un indigente de 56 años de Detroit, que consultó por
una historia de 2 semanas de evolución con hemiparesia Izquierda,
afasia y cefalea generalizada. No contaba antecedentes de
.
4 7
exantema, síntomas respiratorios o fiebre. Tenia antecedentes
médicos de craneotomla izquierda 3 años antes por una hemorragia I
Intracraneal secundaria a un traumatismo. Vivía en un edificio
abandonado y no tomaba ningún fármaco. A la exploración tenía
una afasia de expresión, una hemiparesia izquierda de reciente
aparición y soplos carotídeos bilaterales. El resto de la exploración
física era normal, como también lo eran las pruebas bioquímicas y
hematológicas convencionales. Los anticuerpos frente a VIH eran
negativos. La radiografía de tórax era normal. La TC con contraste
craneal demostró múltiples lesiones con captación anular de Figura 73-4. Tinción de Ciemsa de Blastomyces dermatitidis en la que
contraste en el cerebro derecho con edema vasogénico circundante se aprecia la levadura de gemación de base ancha.
y desplazamiento de la línea media; en el hemisferio cerebral
izquierdo se reconoció una encefalomalacia importante con atrofia
generalizada.
brc de granuloma coccidioidal y fiebre del valle de San
Las pruebas en suero y orina fueron negativas para los antígenos
de Cryptococcus (suero) e Histoplasma (suero y orina). Las pruebas Joaquín.
cutáneas frente a la tuberculina fueron arreactivas y los estudios
radiológicos de los senos, tórax y abdomen fueron normales. La Morfología
biopsia cerebral realizada demostró inflamación granulomatosa con
levaduras en gemación compatibles con Blastomyces dermatitidis. C immitis (C. posodasü) es un hongo dimórfico que se desa-
Los posteriores cultivos confirmaron el diagnóstico de blastomicosis rrolla como una forma micelial en el ambiente y los cultivos
del SNC. El paciente recibió dexametasona y anfotericina 8, pero
presentó hipertensión y bradicardia con la consiguiente parada
in vitro a 25 0C, y como una esférula endosporuladora en teji-
cardiopulmonar y falleció. do y en algunas condiciones in vitro (v. figuras 73-7 y
Se trata de un ejemplo de una presentación infrecuente de tabla 73-8; tabla 73-2 y figura 73-1). En los cultivos a 25 "C
blastomicosis del SNC sin otras pruebas de enfermedad diseminada. se observan varias morfologías miceliales. La proliferación
El síndrome clínico de hipertensión, bradicardia y parada inicial se compone de colonias húmedas, glabras y de color
cardiopulmonar sugiere que el paciente falleció por una blanco a grisáceo, y aparece tras un período de incubación de
hipertensión intracraneal, bien como complicación de la infección o 3 a 4 días. Se forman rápidamente abundantes micelios
por la biopsia diagnóstica del encéfalo.
aéreos, y la colonia aumenta su tamaño hasta convertirse en

ica y su genotipo: C. immitis se localiza en California

f

(EE. UU.), mientras que C. posadasii es responsable de casi

todos los casos registrados fuera de este estado. Exceptuando Vi
estas diferencias, no parece existir ninguna diferencia adicio-
nal a nivel de su fenotipo o su potencial patogénico. Por ello,
en este capítulo se empleará la designación más frecuente de
C immitis.
.

Al igual que la sífilis y la tuberculosis, la coccidioidomi-

cosis origina diversas lesiones y se ha bautizado como «la
gran imitadora». Entre otros, ha recibido también el nom-
V
í
V
r

ti

Je J
...

.y
/

v . N
r \ Figura 73-5. Ciclo vital de las fases filamentosa (sapróbica) y
Figura 73-3. Fase micelial de Blastomyces dermatitidis. levaduriforme (parasitaria) de Blastomyces dermatitidis.
 i

Principios y aplicaciones microscópicos

La verdadera complejidad de nuestro entorno no comenzó a ner una visión general de la muestra; de alto aumento en seco
apreciarse hasta que se observaron por primera vez los micro- (X40), las cuales se emplean para detectar microorganismos
organismos a través de la lente del microscopio. Efectivamen- de gran tamaño, como parásitos u hongos filamentosos, y de
te, el uso del microscopio ha ayudado a definir las relaciones inmersión en aceite (X100), las cuales se usan para observar
entre los diversos microorganismos, desde los virus más bacterias, levaduras (hongos en estadio de célula única) y
pequeños formados por unas pocas proteínas y un mínimo detalles morfológicos de microorganismos y células más
de información genética hasta parásitos multicelulares de grandes. Las lentes oculares pueden aumentar en mayor
casi 10 metros de longitud. medida la imagen (generalmente, entre 10 y 15 veces).
En general, la microscopía se utiliza en microbiología con La limitación del microscopio de campo brillante es la reso-
dos propósitos básicos: la detección inicial de microorganis- lución de la imagen (es decir, la capacidad de distinguir que
mos y la identificación preliminar o definitiva de los mismos. dos objetos están separados y no son uno solo). El poder de
El examen microscópico de muestras clínicas se utiliza para resolución de un microscopio está determinado por la longi-
detectar células bacterianas, elementos micóticos, parásitos tud de onda de la luz utilizada para iluminar la muestra y el
'

(huevos, larvas o formas adultas) e inclusiones víricas pre- ángulo dc incidcncia de la luz en la lente objetivo (conocido
sentes en las células infectadas. Las propiedades morfológicas como apertura numérica). El poder de resolución es mayor
características se pueden utilizar para la identificación preli- cuando se interpone una capa de aceite entre la lente objetivo
minar de la mayoría de las bacterias y se utilizan para la iden- (por lo general, una lente X100) y la muestra, ya que el aceite
tificación de muchos hongos y parásitos. La detección reduce la dispersión óptica. Los mejores microscopios de cam-
microscópica de microorganismos teñidos con anticuerpos po brillante tienen un poder de resolución de, aproximada-
marcados con tinciones fluorescentes u otros marcadores ha mente, 0,2 (Jim, lo que permite visualizar la mayoría de las bac-
demostrado ser muy útil para la identificación específica de terias, pero no los virus. Aunque casi todas las bacterias y los
un gran número de virus y bacterias. Se han empleado cinco microorganismos de mayor tamaño se pueden visualizar
métodos microscópicos generales (v. cuadro 14-1). mediante la microscopía de campo brillante, los índices de
refracción de los microorganismos y del trasfondo son simila-
res. Por tanto, los microorganismos se deben teñir para poder
observarlos o se debe emplear un método alternativo.
Métodos microscópicos
Microscopía de campo brillante (luz) Microscopía de campo oscuro

Los componentes básicos de los microscopios ópticos consis- Las mismas lentes del objetivo y oculares utilizadas en los
ten en una fuente de luz que se utiliza para iluminar la mues- microscopios de campo brillante se utilizan en los microsco-
tra colocada en un portaobjetos, un condensador que se pios de campo oscuro; sin embargo, se incluye un condensa-
emplea para enfocar la luz sobre la muestra y dos sistemas de dor especial que impide que la luz transmitida ilumine direc-
lentes (lentes del objetivo y lentes oculares) que se usan para tamente la muestra. Únicamente la luz oblicua y diseminada
aumentar la imagen de la muestra. En la microscopía de cam- alcanza la muestra y pasa al interior de los sistemas de lentes,
po brillante, la muestra se visualiza por transiluminación lo que hace que se vea iluminada brillantemente contra un
dejando pasar la luz a través del condensador hacía la mues- trasfondo negro. La ventaja de este método radica en la mejo-
tra. Posteriormente, la imagen se aumenta en primer lugar a ra significativa del poder de resolución del microscopio de
través de las lentes del objetivo y a continuación por las lentes campo oscuro en comparación con el de campo brillante (es
oculares. El aumento total de la imagen es el producto de los decir, 0,02 jim frente a 0,2 (im), lo que permite detectar bac-
aumentos logrados de las lentes del objetivo y ocular. Habi- terias extremadamente delgadas, como Treponema pallidum
tualmente se utilizan tres lentes del objetivo diferentes: de (el agente etiológico de la sífilis), Borrelia burgdorferi (enfer-
157
bajo aumento (X10), las cuales se pueden utilizar para obte- medad de Lyme) y especies del género Leptospira (leptospiro-
 MICOSIS SISTÉMICAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Caso cUnico 73-1. Blastomicosis del SNC

Buhari y cois. (Infect Med 24(Suppl 8)n2-14, 2007) publicaron un

caso de blastomicosis del sistema nervioso central (SNC). Se
trataba de un indigente de 56 años de Detroit, que consultó por
una historia de 2 semanas de evolución con hemiparesia Izquierda,
afasia y cefalea generalizada. No contaba antecedentes de
.
4 7
exantema, síntomas respiratorios o fiebre. Tenia antecedentes
médicos de craneotomla izquierda 3 años antes por una hemorragia I
Intracraneal secundaria a un traumatismo. Vivía en un edificio
abandonado y no tomaba ningún fármaco. A la exploración tenía
una afasia de expresión, una hemiparesia izquierda de reciente
aparición y soplos carotídeos bilaterales. El resto de la exploración
física era normal, como también lo eran las pruebas bioquímicas y
hematológicas convencionales. Los anticuerpos frente a VIH eran
negativos. La radiografía de tórax era normal. La TC con contraste
craneal demostró múltiples lesiones con captación anular de Figura 73-4. Tinción de Ciemsa de Blastomyces dermatitidis en la que
contraste en el cerebro derecho con edema vasogénico circundante se aprecia la levadura de gemación de base ancha.
y desplazamiento de la línea media; en el hemisferio cerebral
izquierdo se reconoció una encefalomalacia importante con atrofia
generalizada.
brc de granuloma coccidioidal y fiebre del valle de San
Las pruebas en suero y orina fueron negativas para los antígenos
de Cryptococcus (suero) e Histoplasma (suero y orina). Las pruebas Joaquín.
cutáneas frente a la tuberculina fueron arreactivas y los estudios
radiológicos de los senos, tórax y abdomen fueron normales. La Morfología
biopsia cerebral realizada demostró inflamación granulomatosa con
levaduras en gemación compatibles con Blastomyces dermatitidis. C immitis (C. posodasü) es un hongo dimórfico que se desa-
Los posteriores cultivos confirmaron el diagnóstico de blastomicosis rrolla como una forma micelial en el ambiente y los cultivos
del SNC. El paciente recibió dexametasona y anfotericina 8, pero
presentó hipertensión y bradicardia con la consiguiente parada
in vitro a 25 0C, y como una esférula endosporuladora en teji-
cardiopulmonar y falleció. do y en algunas condiciones in vitro (v. figuras 73-7 y
Se trata de un ejemplo de una presentación infrecuente de tabla 73-8; tabla 73-2 y figura 73-1). En los cultivos a 25 "C
blastomicosis del SNC sin otras pruebas de enfermedad diseminada. se observan varias morfologías miceliales. La proliferación
El síndrome clínico de hipertensión, bradicardia y parada inicial se compone de colonias húmedas, glabras y de color
cardiopulmonar sugiere que el paciente falleció por una blanco a grisáceo, y aparece tras un período de incubación de
hipertensión intracraneal, bien como complicación de la infección o 3 a 4 días. Se forman rápidamente abundantes micelios
por la biopsia diagnóstica del encéfalo.
aéreos, y la colonia aumenta su tamaño hasta convertirse en

ica y su genotipo: C. immitis se localiza en California

f

(EE. UU.), mientras que C. posadasii es responsable de casi

todos los casos registrados fuera de este estado. Exceptuando Vi
estas diferencias, no parece existir ninguna diferencia adicio-
nal a nivel de su fenotipo o su potencial patogénico. Por ello,
en este capítulo se empleará la designación más frecuente de
C immitis.
.

Al igual que la sífilis y la tuberculosis, la coccidioidomi-

cosis origina diversas lesiones y se ha bautizado como «la
gran imitadora». Entre otros, ha recibido también el nom-
V
í
V
r

ti

Je J
...

.y
/

v . N
r \ Figura 73-5. Ciclo vital de las fases filamentosa (sapróbica) y
Figura 73-3. Fase micelial de Blastomyces dermatitidis. levaduriforme (parasitaria) de Blastomyces dermatitidis.
 i

Principios y aplicaciones microscópicos

La verdadera complejidad de nuestro entorno no comenzó a ner una visión general de la muestra; de alto aumento en seco
apreciarse hasta que se observaron por primera vez los micro- (X40), las cuales se emplean para detectar microorganismos
organismos a través de la lente del microscopio. Efectivamen- de gran tamaño, como parásitos u hongos filamentosos, y de
te, el uso del microscopio ha ayudado a definir las relaciones inmersión en aceite (X100), las cuales se usan para observar
entre los diversos microorganismos, desde los virus más bacterias, levaduras (hongos en estadio de célula única) y
pequeños formados por unas pocas proteínas y un mínimo detalles morfológicos de microorganismos y células más
de información genética hasta parásitos multicelulares de grandes. Las lentes oculares pueden aumentar en mayor
casi 10 metros de longitud. medida la imagen (generalmente, entre 10 y 15 veces).
En general, la microscopía se utiliza en microbiología con La limitación del microscopio de campo brillante es la reso-
dos propósitos básicos: la detección inicial de microorganis- lución de la imagen (es decir, la capacidad de distinguir que
mos y la identificación preliminar o definitiva de los mismos. dos objetos están separados y no son uno solo). El poder de
El examen microscópico de muestras clínicas se utiliza para resolución de un microscopio está determinado por la longi-
detectar células bacterianas, elementos micóticos, parásitos tud de onda de la luz utilizada para iluminar la muestra y el
'

(huevos, larvas o formas adultas) e inclusiones víricas pre- ángulo dc incidcncia de la luz en la lente objetivo (conocido
sentes en las células infectadas. Las propiedades morfológicas como apertura numérica). El poder de resolución es mayor
características se pueden utilizar para la identificación preli- cuando se interpone una capa de aceite entre la lente objetivo
minar de la mayoría de las bacterias y se utilizan para la iden- (por lo general, una lente X100) y la muestra, ya que el aceite
tificación de muchos hongos y parásitos. La detección reduce la dispersión óptica. Los mejores microscopios de cam-
microscópica de microorganismos teñidos con anticuerpos po brillante tienen un poder de resolución de, aproximada-
marcados con tinciones fluorescentes u otros marcadores ha mente, 0,2 (Jim, lo que permite visualizar la mayoría de las bac-
demostrado ser muy útil para la identificación específica de terias, pero no los virus. Aunque casi todas las bacterias y los
un gran número de virus y bacterias. Se han empleado cinco microorganismos de mayor tamaño se pueden visualizar
métodos microscópicos generales (v. cuadro 14-1). mediante la microscopía de campo brillante, los índices de
refracción de los microorganismos y del trasfondo son simila-
res. Por tanto, los microorganismos se deben teñir para poder
observarlos o se debe emplear un método alternativo.
Métodos microscópicos
Microscopía de campo brillante (luz) Microscopía de campo oscuro

Los componentes básicos de los microscopios ópticos consis- Las mismas lentes del objetivo y oculares utilizadas en los
ten en una fuente de luz que se utiliza para iluminar la mues- microscopios de campo brillante se utilizan en los microsco-
tra colocada en un portaobjetos, un condensador que se pios de campo oscuro; sin embargo, se incluye un condensa-
emplea para enfocar la luz sobre la muestra y dos sistemas de dor especial que impide que la luz transmitida ilumine direc-
lentes (lentes del objetivo y lentes oculares) que se usan para tamente la muestra. Únicamente la luz oblicua y diseminada
aumentar la imagen de la muestra. En la microscopía de cam- alcanza la muestra y pasa al interior de los sistemas de lentes,
po brillante, la muestra se visualiza por transiluminación lo que hace que se vea iluminada brillantemente contra un
dejando pasar la luz a través del condensador hacía la mues- trasfondo negro. La ventaja de este método radica en la mejo-
tra. Posteriormente, la imagen se aumenta en primer lugar a ra significativa del poder de resolución del microscopio de
través de las lentes del objetivo y a continuación por las lentes campo oscuro en comparación con el de campo brillante (es
oculares. El aumento total de la imagen es el producto de los decir, 0,02 jim frente a 0,2 (im), lo que permite detectar bac-
aumentos logrados de las lentes del objetivo y ocular. Habi- terias extremadamente delgadas, como Treponema pallidum
tualmente se utilizan tres lentes del objetivo diferentes: de (el agente etiológico de la sífilis), Borrelia burgdorferi (enfer-
157
bajo aumento (X10), las cuales se pueden utilizar para obte- medad de Lyme) y especies del género Leptospira (leptospiro-
 Diagnóstico de laboratorio de las micosis

Las micosis comprenden un abanico de trastornos que abarca mentales para optimizar el diagnóstico y el tratamiento de las
desde infecciones cutáneas superficiales y mucosas que pue- micosis. Por desgracia, aunque algunos hongos pueden aso-
den originar irritación local a procesos muy invasivos asocia- ciarse a supuestos «clásicos», como la onicomicosis y las lesio-
dos a patógenos sistémicos y oportunistas clásicos. Las infec- nes cutáneas de las extremidades inferiores debidas a alguna
ciones graves se deben a un grupo cada vez más amplio de especie del género Fusarium en un paciente aquejado de neu-
patógenos, que engloba hongos patógenos habituales, como tropenia o la infección sinusal por una cepa perteneciente al
algunas especies de Candida, Cryptococais neoformans, Histo- género Rhizopus en un sujeto diabético con cetoacidosis, los
pfasma capsulatum, y ciertas especies de Aspergillus, junto a signos y síntoinas clínicos no son específicos de Jas micosis y, a
formas miceliales hialinas y dematiáceas menos conocidas menudo, carecen de utilidad en la distinción de las infecciones
(v. capítulo 5, tablas 5-1 y 5-2). La micología médica moder- bacterianas y fúngicas en un paciente con riesgo de padecer
na se ha convertido en el estudio de las micosis causadas por cualquiera de ellas. Con una frecuencia cada vez mayor, se hace
hongos diversos desde un punto de vista taxonómico. preciso determinar no solamente si el paciente ha contraído
Las micosis oportunistas suponen un destacado reto diag- una infección por un hongo, sino la identidad del hongo con
nóstico tanto para los clínicos como para los micólogos debido el fin de planificar el tratamiento y la asistencia clínica más
a la complejidad de la población que conforman los pacientes adecuados. Por tanto, el diagnóstico de las micosis en el labo-
de riesgo y el abanico cada vez más amplio de hongos capa- ratorio depende de tres enfoques básicos: 1) microbiológico;
ces de infectar a estos sujetos. El diagnóstico y el tratamiento 2) inmunológico, y 3) anatomopatológico (v. cuadro 69-1).
satisfactorio de las infecciones micóticas en el paciente inmu- Estos abordajes se complementan con los métodos molecula-
nodeprimido depende, en gran medida, de la aplicación de un res y bioquímicos de detección e identificación de microorga-
abordaje multidisciplinar con participación de los médicos, los nismos. La utilización de los más modernos métodos de detec-
micólogos clínicos y los anatomopatólogos. ción de antígenos y ácidos nucleicos fúngicos podría ser de
Este capítulo ofrece una descripción general de los princi- gran utilidad en el diagnóstico rápido de las micosis.
pios de recogida y procesamiento de las muestras necesarias
para el diagnóstico de la mayoría de las micosis. Se incluye,
asimismo, una revisión de la microscopía directa, los cultivos Diagnóstico convencional de laboratorio
y las pruebas diagnósticas inmunológicas y moleculares. En
varias obras de referencia citadas en la bibliografía puede Recogida y procesamiento de muestras
encontrarse información más detallada sobre estas y otras
técnicas empleadas en el diagnóstico de las micosis. Al igual que sucede en los restantes tipos de procesos infec-
ciosos, el diagnóstico de laboratorio de la infección causada
por un hongo depende directamente de la recogida correcta
Reconocimiento clínico de las micosis de material clínico adecuado y la entrega inmediata de las
muestras al laboratorio clínico. La selección de las muestras
El diagnóstico precoz de las micosis invasivas requiere un ele- para cultivo y estudio microscópico se basa no sólo en la
vado índice de sospecha y el reconocimiento de los factores de información obtenida durante la exploración clínica y radio-
riesgo específicos que pueden predisponer a un sujeto deter- lógica, sino también en la selección del patógeno fúngico que
minado a estas infecciones. La sospecha clínica, los anteceden- con una probabilidad mayor podría producir un tipo especí-
tes detallados y la exploración física exhaustiva con investiga- fico de infección (v. tabla 69-1). Las muestras se deben reco-
ción de posibles lesiones cutáneas y mucosas, inspección de ger en condiciones asépticas o después de haber limpiado y
todos los dispositivos implantados (catéteres, etc.), y explora- descontaminado la zona a muestrear. Es preciso remitir de
ción oftalmológica minuciosa, los estudios diagnósticos de la inmediato una cantidad apropiada de material clínico para
imagen, y, finalmente, la obtención de muestras adecuadas su cultivo y estudio microscópico. Lamentablemente, muchas
para el diagnóstico de laboratorio son unos elementos funda- de las muestras remitidas al laboratorio presentan una baja
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

riformes crean colonias opacas pálidas, mientras que las evaluación de su morfología microscópica (v. tabla 69-3);
formas filamentosas dan lugar a grandes colonias filamen- sin embargo, la identificación definitiva de un hongo fila-
tosas de textura, color y topografía variables. El estudio mentoso se basa casi exclusivamente en su morfología
microscópico delimita en mayor medida el proceso y, a microscópica. Entre las características destacadas se encuen-
menudo, es suficiente para identificar numerosas especies tran la forma, el método de producción y la organización
de hongos (v. tabla 69-3). de las conidias o las esporas, así como el tamaño y el aspec-
Dependiendo del hongo en cuestión, la identificación a to de las hifas. La preparación del material para su estudio
nivel de género y especie puede precisar de un estudio microscópico ha de efectuarse de tal modo que origine una
microscópico más detallado con el fin de definir las estruc- alteración mínima de la organización de las estructuras
turas características. La identificación de levaduras suele reproductivas y sus conidias o esporas. Ladeterminación de
requerir pruebas bioquímicas y fisiológicas adicionales, la presencia de melanina y dimorfismo térmico también
mientras que la de levaduras y hongos filamentosos se ve son importantes. Las pruebas inmunológicas y/o basadas en
facilitada por su caracterización especializada mediante téc- sondas de ácidos nucleicos se emplean frecuentemente para
nicas inmunológicas así como de biología molecular (v. ta- identificar los patógenos dimórficos endémicos, y la secuen-
bla 69-3). ciación de ácidos nucleicos es un complemento a la identifi-
La identificación de los hongos levaduriformes a nivel de cación de diversos hongos filamentosos. La tabla 69-3 recoge
especie suele exigir la determinación de las características las características de algunos hongos patógenos filamentosos
bioquímicas y fisiológicas del microorganismo junto con la y dimórficos aislados de forma frecuente.

Tabla 69-4. Marcadores antigénicos, bioquímicos y moleculares para la detección directa de las micosis invasivas

Componentes de la pared Secuencias de ADN

Microorganismo celular o cápsula Antfgenos citoplásmicos Metabolitos genómico*

Candida Mananos Enotasa D-arabinitol Actina

LA EIA CLC/FID enzlmático rápido Quitina síntetasa
RIA Inmunotransferencia Espectroscopia de masas/ P4S0
EIA Anticuerpo antienolasa CLC ITS
1 3-p-glucanos
,
EIA Cenes de ARN ribosómico
Prueba de Limulus Producto de 47 kDa
Quitina procedente de la
Espectrofotometrta degradación de HSP-90
Enzimoinmunoanálisis o
prueba de inmunovaloración

Cryptococcus Polisacárido capsular D-manitol Cenes de ARN ribosómico

neoformans LA Espectroscopia de masas/ ITS
EIA CLC Cen URA S

Aspergillus Calactomanano D-manitol P4S0

LA CLC/FID Genes de ARN ribosómico
EIA Espectroscopia de masas/ ITS
RIA CLC Cen de proteasa alcalina
1 3-p-glucanos
,
Cenes mitocondriales
Prueba de Limulus
Quitina
Espectrofotometría

Blastomyces Pared celular Cenes de ARN ribosómico

dermatítídis RIA para proteína de ITS
adhesión de pared celular
de 120 kDa

Histoplasma Pared celular Cenes de ARN ribosómico

capsulatum RIA y EIA para antlgeno ITS
polisacárido

Penicillium marneffei Manoproteina de pared ITS

celular
EIA

Cocddioides immitis Cenes de ARN ribosómico

fM, enzimoinmunoanálisis: FID, detector por ionización de llama: CLC, cromatografía liquida de gases; ITS, regón espadadora: LA, aglutinación de látex: PASO, gen de
desmetilasa C-14 lanosterol; RIA, radioinmunoensayo.
'
Todas las secuencias se han detectado mediante la reacoón en cadena de la polimerasa.
Adaptado de Mujeeb I, Sutton DA, Fothergill A W, Rinaldi MC, Pfaller MA: Fung and fungal infections. tn McOatchey KD (ed): Clinical Laboratory Medidne, Znd ed.
698 Philadelphia, Lippincott WlUiams & Wilkins, ZOOZ.
Tabla 69-1. Localizaciones corporales, recogida de muestras y técnicas diagnósticas en algunas micosis

Localización de la infección y del

microorganismo Infectante Procedencia de muestras Método de recogida Técnica diagnóstica

Sangre

Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma Sangre total Venopunción (estéril) Cultivo, caldo

capsulatum. Fusaríum.Aspergillus terreus, Cultivo, lisis-centrifugación

Penicillium mameffei, Tríchosporon
Suero Venopunción (estéril) Antígeno (Candida, Cryptococcus e Histoplasma);
amplificación de ácidos nucleicos

Orina Estéril Antígeno (Histoplasma)

Médula ósea

Histoplasma capsulatum, Penicillium mameffei Aspirado Estéril Estudio microscópico, cultivo

Suero Venopunción (estéril) Serología, antígeno (Histoplasma). anticuerpo

Orina Estéril Antígeno (Histoplasma)
Sistema nervioso central

Candida, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Liquido raquídeo Estéril Estudio microscópico, cultivo, antígeno (Cryptococcus)
Scedosporium, hongos filamentosos
dematiáceos, cigomicetos
Biopsia Estéril, no estéril para estudio anatomopatológico Estudio microscópico, cultivo (sin triturar tejidos)
Suero Estéril Antígeno criptocócico >

z
Hueso y articulación o
H

Candida, Fusaríum, Aspergillus, Histoplasma Aspirado Estéril Estudio microscópico, cultivo ñ

O
capsulatum, Coccidioides immitis/posadasii, o
Blastomyces derwatitidis, Penicillium marneffei, Biopsia Estéril, no estéril para estudio anatomopatológico Estudio microscópico, cultivo (sin triturar tejidos) m

Sporothríx schenckii Suero Venopunción Serología, antígeno, anticuerpo 03

O

Ojo

Fusaríum, Candida, Cryptococcus neoformans, Córnea Raspado o biopsia Estudio microscópico, cultivo
O
Aspergillus, cigomicetos
Líquido vitreo Aspirado estéril Estudio microscópico, cultivo m

Continúa
Z
n
O
VO
O»

2
n

s
2
O
5
Tabla 69-3. Caraaerfsticas de algunos hongos oportunistas y patógenos en muestras clínicas y cultivos
>

Características morfológicas en cultivo m.

Características morfológicas g
n
Hongo microscópicas en muestras clínicas Macroscópicas Microscópicas Otras pruebas de identificación >

Candida Levaduras de gemación ovaladas, Morfología variable. Las colonias suelen ser Grupos de blastoconidias, seudohifas y/o Producción de tubo germinal por
diámetro de 2-6 jim. Pueden aparecer pálidas, de blancas a amarronadas, y opacas. clamidiosporas terminales en algunas Candida albicans, Candida
hifas y seudohifas Pueden presentar una morfología lisa o rugosa especies dubttniensls y Candida
stellatoidea
PNA-FISH
Asimilación de carbohidratos.
Morfología en agar harina de
maíz

Cryptococcus neoformans Levaduras de gemación esféricas de Las colonias son brillantes, mucoides, en forma de Células esféricas de gemación en diversos Pruebas para ureasa (+),
tamaño variable (2-1S (im). Pueden domo y de coloración crema a amarronada tamaños. Presencia de cápsula. No forman fenoloxidasa (+) y nitrato
presentar cápsula. No forman hifas ni seudohifas. Las células pueden tener reductasa (-). Aglutinación de
seudohifas numerosas yemas de base estrecha látex o prueba ElA frente al
antígeno polisacárido. Tinciones
de mucicarnina y melanina en
muestras hísticas

Aspergllus Hifas tabicadas con ramificaciones Dependen de la especie./, fumigatus: verde- Dependen de la especie. Conidióforos con Identificación basada en la
dicotómicas de anchura uniforme azulado a gris;/, fíavus: amarillo-verdoso; vesículas hipertrofiadas recubiertas de morfología microscópica y de las
(3-6 (im) A .
niger negro .» métulas o fiátides en forma de matraz. Las colonias
hifas son hialinas y tabicadas

Cigomicetos Hifas paucitabicadas anchas de delgada Las colonias crecen de forma rápida, son lanosas y Hifas anchas en forma de cinta con tabiques Identificación basada en las
pared, tamaño de 6-25 |xm con lados de coloración gris-amarronada a gris-negruzca infrecuentes. El esporangióforo produce características morfológicas
no paralelos y ramificaciones esporangios o esporangíolos. Algunas microscópicas
aleatorias. Las hifas se tiñen mal con la especies presentan rizoides
tinción CMS y suelen hacerlo bien con
la tinción H-E

Hongos filamentosos Hifas pigmentadas (marrones o negras) Las colonias suelen crecer con rapidez, son Dependen del género y la especie. Las hifas Identificación basada en la
dematiáceos (v. capítulo 5, de anchura comprendida entre lanosas y de color gris, verde oliva, negro o presentan pigmentación. Las conidias pueden morfología microscópica y de las
tabla 5-3) 2-6 nm Pueden ser ramificadas o no
. marrón aparecer aisladas o formando cadenas y ser colonias
ramificadas. Suelen estrecharse en el lisas o rugosas y dematiáceas
punto de tabicación
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS MICOSIS

Marcadores ¡nmunológicos, moleculares La aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa

y bioquímicos en la detección directa (PCR) con el fin de detectar ácidos nucleicos específicos del
de las micosis invasivas hongo directamente en el material clínico parece ser una téc-
nica prometedora en el diagnóstico rápido de las micosis. Se
Las pruebas diagnósticas rápidas, sensibles y específicas per- han investigado diversas secuencias diana, las cuales tendrían
mitirían la aplicación más oportuna y centrada de medidas un posible valor diagnóstico para la mayor parte de los hon-
terapéuticas específicas. Por ello, las pruebas de detección de gos patógenos oportunistas y sistcmicos más frecuentes
anticuerpos y antígenos, metabolitos y ácidos nucleicos espe- (v. tabla 69-4). Los adelantos que han aparecido más recien-
cíficos para hongos resultan muy atractivas. Estas áreas han temente, como la PCR a tiempo real y la tecnología de chips
avanzado considerablemente a lo largo de los últimos años génicos, facilitarán el uso generalizado de estas técnicas, aun-
(v. tabla 69-4), aunque, con pocas excepciones, aún se que de momento no se dispone de ellas en casi ningún labo-
'

encuentran restringidas a laboratorios de referencia o estu- ratorio de micología.

dios de investigación. Junto a la detección de los hongos en el material clínico,
La determinación de los títulos séricos de anticuerpos (Ac) los métodos inmunológicos y moleculares han demostra-
y/o antígenos (Ag) puede ser útil para diagnosticar infeccio- do su utilidad en la identificación de hongos en cultivo.
nes por hongos. Cuando se realizan de forma seriada, los títu- Las sondas de ácidos nucleicos son útiles para identificar a
los de Ab/Ag también permiten monitorizar la progresión de los patógenos dimórficos endémicos, y el análisis de las
la enfermedad y la respuesta del paciente al tratamiento. No secuencias de ADN ribosómico se está aplicando actual-
obstante, con excepción de las pruebas serológicas para histo- mente a levaduras y hongos filamentosos oportunistas fre-
plasmosis y coccidioidomicosis, la mayor parte de las pruebas cuentes y poco frecuentes. Las pruebas de inmunodifusión
humorales carece de la sensibilidad y la especificidad necesa- de exoantígenos se han empleado extensamente para iden-
rias para el diagnóstico de las micosis invasivas. tificar H. capsulatum, B. dermatitidis y C. imiuitis/posada-
La detección de antígenos citoplásmicos o de la pared sii, y obvian la necesidad de demostrar su dimorfismo tér-
celular del hongo y de metabolitos en suero u otros líquidos mico en el proceso de identificación de estos patógenos
corporales representa el método más directo de diagnóstico (v. tabla 69-3).
serológico de una micosis invasiva (v. tabla 69-4). Los mejo-
res ejemplos de este abordaje son las pruebas comercializadas
para la detección de antígenos polisacáridos de C. neoformans Preguntas
y H. capsulatum, las cuales han demostrado ser muy útiles en
el diagnóstico rápido de la meningitis criptocócica y la histo- 1 .
¿Por qué es importante conocer qué hongo está causando una
infección determinada?
plasmosis diseminada, respectivamente. Se han comercializa-
do inmunoensayos de detección de galactomanano de Asper- 2 .
El método de laboratorio empleado para identificar levaduras
gillus y mañano de Candida, aunque no se ha determinado difiere del aplicado a formas miceliales. ¿En qué difiere y a qué
se debe esta diferencia?
aún su utilidad clínica.
3 Comente los distintos métodos de identificación de los
Otro componente de la pared celular específico de los .

patógenos dimórficos endémicos.

hongos es el p-(l>3)-glucano, el cual se puede detectar en el
4 ¿Qué ventajas presenta la exploración por microscopía directa
suero de los pacientes infectados por Candida o Aspergillus
.

del material clínico en el<Jlagnóstlco de una micosis?

mediante su interacción en la prueba de lisado de amebocitos
de Limtdus. Los estudios sobre la utilización de esta prueba
para 3-glucano, que indica la presencia del hongo pero no
identifica el género responsable de la infección, han obtenido Bibliografía
unos resultados prometedores en ciertas poblaciones muy
Alcxander BD, Pfaller MA: Conlemporary tools for ihc diagnosis and
seleccionadas de pacientes.
managemenl of ¡nvasive mycoses. Clin Infecí Dis 43(Suppl 1):S15-S27,
La detección de metabolitos fúngicos podría utilizarse en 2006.
el diagnóstico rápido de la candidiasis y la aspergilosis Mujocb I, Sulton I5A, Folhergill AW, Rinaldi MG, Pfaller MA: Fungí and
(v. tabla 69-4). La detección de D-arabinitol en el suero pare- fungal infcclions. In McClalchcy KD (cd):CI¡nical Laboralory Medicine,
ce ser indicativa de una candidiasis diseminada por vía hema- 2nd cd. Philadelphia, Lippincotl Williams & Wilkins, 2002.
tógena, mientras que la detección de concentraciones eleva- Pfaller MA, McGinnis MR: The laboralory and clinical mycology. In Anaissie
F.J, McGinnis MR, Pfaller MA (ecls): Clinical Mycology. New York,
das de n-manitol en el líquido de lavado broncoalveolar
Churchill Livingslonc, 2003.
puede ser útil en el diagnóstico de la aspergilosis pulmonar.
Shea YR: Algorilhmsfordclcclion and idenlificalion of fungi. In Murray PR,
¡ La utilidad diagnóstica de la detección de metabolitos conti- el al (eds); Manual of Clinical Microbiology, 9lh cd. VVashinglon, DC,
| núa siendo incierta debido fundamentalmente a la falta de ASM Prcss, 2007.
. pruebas comerciales y a problemas de variabilidad de la sen- Yco SF, VVong B: Curren! slalus of noncullure mclhods for diagnosis of
| sibilidad y la especificidad dependientes del método. invasive fungal infcclions. Clin Microbiol Rev 15:465-484,2002.

699
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

riformes crean colonias opacas pálidas, mientras que las evaluación de su morfología microscópica (v. tabla 69-3);
formas filamentosas dan lugar a grandes colonias filamen- sin embargo, la identificación definitiva de un hongo fila-
tosas de textura, color y topografía variables. El estudio mentoso se basa casi exclusivamente en su morfología
microscópico delimita en mayor medida el proceso y, a microscópica. Entre las características destacadas se encuen-
menudo, es suficiente para identificar numerosas especies tran la forma, el método de producción y la organización
de hongos (v. tabla 69-3). de las conidias o las esporas, así como el tamaño y el aspec-
Dependiendo del hongo en cuestión, la identificación a to de las hifas. La preparación del material para su estudio
nivel de género y especie puede precisar de un estudio microscópico ha de efectuarse de tal modo que origine una
microscópico más detallado con el fin de definir las estruc- alteración mínima de la organización de las estructuras
turas características. La identificación de levaduras suele reproductivas y sus conidias o esporas. Ladeterminación de
requerir pruebas bioquímicas y fisiológicas adicionales, la presencia de melanina y dimorfismo térmico también
mientras que la de levaduras y hongos filamentosos se ve son importantes. Las pruebas inmunológicas y/o basadas en
facilitada por su caracterización especializada mediante téc- sondas de ácidos nucleicos se emplean frecuentemente para
nicas inmunológicas así como de biología molecular (v. ta- identificar los patógenos dimórficos endémicos, y la secuen-
bla 69-3). ciación de ácidos nucleicos es un complemento a la identifi-
La identificación de los hongos levaduriformes a nivel de cación de diversos hongos filamentosos. La tabla 69-3 recoge
especie suele exigir la determinación de las características las características de algunos hongos patógenos filamentosos
bioquímicas y fisiológicas del microorganismo junto con la y dimórficos aislados de forma frecuente.

Tabla 69-4. Marcadores antigénicos, bioquímicos y moleculares para la detección directa de las micosis invasivas

Componentes de la pared Secuencias de ADN

Microorganismo celular o cápsula Antfgenos citoplásmicos Metabolitos genómico*

Candida Mananos Enotasa D-arabinitol Actina

LA EIA CLC/FID enzlmático rápido Quitina síntetasa
RIA Inmunotransferencia Espectroscopia de masas/ P4S0
EIA Anticuerpo antienolasa CLC ITS
1 3-p-glucanos
,
EIA Cenes de ARN ribosómico
Prueba de Limulus Producto de 47 kDa
Quitina procedente de la
Espectrofotometrta degradación de HSP-90
Enzimoinmunoanálisis o
prueba de inmunovaloración

Cryptococcus Polisacárido capsular D-manitol Cenes de ARN ribosómico

neoformans LA Espectroscopia de masas/ ITS
EIA CLC Cen URA S

Aspergillus Calactomanano D-manitol P4S0

LA CLC/FID Genes de ARN ribosómico
EIA Espectroscopia de masas/ ITS
RIA CLC Cen de proteasa alcalina
1 3-p-glucanos
,
Cenes mitocondriales
Prueba de Limulus
Quitina
Espectrofotometría

Blastomyces Pared celular Cenes de ARN ribosómico

dermatítídis RIA para proteína de ITS
adhesión de pared celular
de 120 kDa

Histoplasma Pared celular Cenes de ARN ribosómico

capsulatum RIA y EIA para antlgeno ITS
polisacárido

Penicillium marneffei Manoproteina de pared ITS

celular
EIA

Cocddioides immitis Cenes de ARN ribosómico

fM, enzimoinmunoanálisis: FID, detector por ionización de llama: CLC, cromatografía liquida de gases; ITS, regón espadadora: LA, aglutinación de látex: PASO, gen de
desmetilasa C-14 lanosterol; RIA, radioinmunoensayo.
'
Todas las secuencias se han detectado mediante la reacoón en cadena de la polimerasa.
Adaptado de Mujeeb I, Sutton DA, Fothergill A W, Rinaldi MC, Pfaller MA: Fung and fungal infections. tn McOatchey KD (ed): Clinical Laboratory Medidne, Znd ed.
698 Philadelphia, Lippincott WlUiams & Wilkins, ZOOZ.
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS MICOSIS

Marcadores ¡nmunológicos, moleculares La aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa

y bioquímicos en la detección directa (PCR) con el fin de detectar ácidos nucleicos específicos del
de las micosis invasivas hongo directamente en el material clínico parece ser una téc-
nica prometedora en el diagnóstico rápido de las micosis. Se
Las pruebas diagnósticas rápidas, sensibles y específicas per- han investigado diversas secuencias diana, las cuales tendrían
mitirían la aplicación más oportuna y centrada de medidas un posible valor diagnóstico para la mayor parte de los hon-
terapéuticas específicas. Por ello, las pruebas de detección de gos patógenos oportunistas y sistcmicos más frecuentes
anticuerpos y antígenos, metabolitos y ácidos nucleicos espe- (v. tabla 69-4). Los adelantos que han aparecido más recien-
cíficos para hongos resultan muy atractivas. Estas áreas han temente, como la PCR a tiempo real y la tecnología de chips
avanzado considerablemente a lo largo de los últimos años génicos, facilitarán el uso generalizado de estas técnicas, aun-
(v. tabla 69-4), aunque, con pocas excepciones, aún se que de momento no se dispone de ellas en casi ningún labo-
'

encuentran restringidas a laboratorios de referencia o estu- ratorio de micología.

dios de investigación. Junto a la detección de los hongos en el material clínico,
La determinación de los títulos séricos de anticuerpos (Ac) los métodos inmunológicos y moleculares han demostra-
y/o antígenos (Ag) puede ser útil para diagnosticar infeccio- do su utilidad en la identificación de hongos en cultivo.
nes por hongos. Cuando se realizan de forma seriada, los títu- Las sondas de ácidos nucleicos son útiles para identificar a
los de Ab/Ag también permiten monitorizar la progresión de los patógenos dimórficos endémicos, y el análisis de las
la enfermedad y la respuesta del paciente al tratamiento. No secuencias de ADN ribosómico se está aplicando actual-
obstante, con excepción de las pruebas serológicas para histo- mente a levaduras y hongos filamentosos oportunistas fre-
plasmosis y coccidioidomicosis, la mayor parte de las pruebas cuentes y poco frecuentes. Las pruebas de inmunodifusión
humorales carece de la sensibilidad y la especificidad necesa- de exoantígenos se han empleado extensamente para iden-
rias para el diagnóstico de las micosis invasivas. tificar H. capsulatum, B. dermatitidis y C. imiuitis/posada-
La detección de antígenos citoplásmicos o de la pared sii, y obvian la necesidad de demostrar su dimorfismo tér-
celular del hongo y de metabolitos en suero u otros líquidos mico en el proceso de identificación de estos patógenos
corporales representa el método más directo de diagnóstico (v. tabla 69-3).
serológico de una micosis invasiva (v. tabla 69-4). Los mejo-
res ejemplos de este abordaje son las pruebas comercializadas
para la detección de antígenos polisacáridos de C. neoformans Preguntas
y H. capsulatum, las cuales han demostrado ser muy útiles en
el diagnóstico rápido de la meningitis criptocócica y la histo- 1 .
¿Por qué es importante conocer qué hongo está causando una
infección determinada?
plasmosis diseminada, respectivamente. Se han comercializa-
do inmunoensayos de detección de galactomanano de Asper- 2 .
El método de laboratorio empleado para identificar levaduras
gillus y mañano de Candida, aunque no se ha determinado difiere del aplicado a formas miceliales. ¿En qué difiere y a qué
se debe esta diferencia?
aún su utilidad clínica.
3 Comente los distintos métodos de identificación de los
Otro componente de la pared celular específico de los .

patógenos dimórficos endémicos.

hongos es el p-(l>3)-glucano, el cual se puede detectar en el
4 ¿Qué ventajas presenta la exploración por microscopía directa
suero de los pacientes infectados por Candida o Aspergillus
.

del material clínico en el<Jlagnóstlco de una micosis?

mediante su interacción en la prueba de lisado de amebocitos
de Limtdus. Los estudios sobre la utilización de esta prueba
para 3-glucano, que indica la presencia del hongo pero no
identifica el género responsable de la infección, han obtenido Bibliografía
unos resultados prometedores en ciertas poblaciones muy
Alcxander BD, Pfaller MA: Conlemporary tools for ihc diagnosis and
seleccionadas de pacientes.
managemenl of ¡nvasive mycoses. Clin Infecí Dis 43(Suppl 1):S15-S27,
La detección de metabolitos fúngicos podría utilizarse en 2006.
el diagnóstico rápido de la candidiasis y la aspergilosis Mujocb I, Sulton I5A, Folhergill AW, Rinaldi MG, Pfaller MA: Fungí and
(v. tabla 69-4). La detección de D-arabinitol en el suero pare- fungal infcclions. In McClalchcy KD (cd):CI¡nical Laboralory Medicine,
ce ser indicativa de una candidiasis diseminada por vía hema- 2nd cd. Philadelphia, Lippincotl Williams & Wilkins, 2002.
tógena, mientras que la detección de concentraciones eleva- Pfaller MA, McGinnis MR: The laboralory and clinical mycology. In Anaissie
F.J, McGinnis MR, Pfaller MA (ecls): Clinical Mycology. New York,
das de n-manitol en el líquido de lavado broncoalveolar
Churchill Livingslonc, 2003.
puede ser útil en el diagnóstico de la aspergilosis pulmonar.
Shea YR: Algorilhmsfordclcclion and idenlificalion of fungi. In Murray PR,
¡ La utilidad diagnóstica de la detección de metabolitos conti- el al (eds); Manual of Clinical Microbiology, 9lh cd. VVashinglon, DC,
| núa siendo incierta debido fundamentalmente a la falta de ASM Prcss, 2007.
. pruebas comerciales y a problemas de variabilidad de la sen- Yco SF, VVong B: Curren! slalus of noncullure mclhods for diagnosis of
| sibilidad y la especificidad dependientes del método. invasive fungal infcclions. Clin Microbiol Rev 15:465-484,2002.

699
VO
O»

2
n

s
2
O
5
Tabla 69-3. Caraaerfsticas de algunos hongos oportunistas y patógenos en muestras clínicas y cultivos
>

Características morfológicas en cultivo m.

Características morfológicas g
n
Hongo microscópicas en muestras clínicas Macroscópicas Microscópicas Otras pruebas de identificación >

Candida Levaduras de gemación ovaladas, Morfología variable. Las colonias suelen ser Grupos de blastoconidias, seudohifas y/o Producción de tubo germinal por
diámetro de 2-6 jim. Pueden aparecer pálidas, de blancas a amarronadas, y opacas. clamidiosporas terminales en algunas Candida albicans, Candida
hifas y seudohifas Pueden presentar una morfología lisa o rugosa especies dubttniensls y Candida
stellatoidea
PNA-FISH
Asimilación de carbohidratos.
Morfología en agar harina de
maíz

Cryptococcus neoformans Levaduras de gemación esféricas de Las colonias son brillantes, mucoides, en forma de Células esféricas de gemación en diversos Pruebas para ureasa (+),
tamaño variable (2-1S (im). Pueden domo y de coloración crema a amarronada tamaños. Presencia de cápsula. No forman fenoloxidasa (+) y nitrato
presentar cápsula. No forman hifas ni seudohifas. Las células pueden tener reductasa (-). Aglutinación de
seudohifas numerosas yemas de base estrecha látex o prueba ElA frente al
antígeno polisacárido. Tinciones
de mucicarnina y melanina en
muestras hísticas

Aspergllus Hifas tabicadas con ramificaciones Dependen de la especie./, fumigatus: verde- Dependen de la especie. Conidióforos con Identificación basada en la
dicotómicas de anchura uniforme azulado a gris;/, fíavus: amarillo-verdoso; vesículas hipertrofiadas recubiertas de morfología microscópica y de las
(3-6 (im) A .
niger negro .» métulas o fiátides en forma de matraz. Las colonias
hifas son hialinas y tabicadas

Cigomicetos Hifas paucitabicadas anchas de delgada Las colonias crecen de forma rápida, son lanosas y Hifas anchas en forma de cinta con tabiques Identificación basada en las
pared, tamaño de 6-25 |xm con lados de coloración gris-amarronada a gris-negruzca infrecuentes. El esporangióforo produce características morfológicas
no paralelos y ramificaciones esporangios o esporangíolos. Algunas microscópicas
aleatorias. Las hifas se tiñen mal con la especies presentan rizoides
tinción CMS y suelen hacerlo bien con
la tinción H-E

Hongos filamentosos Hifas pigmentadas (marrones o negras) Las colonias suelen crecer con rapidez, son Dependen del género y la especie. Las hifas Identificación basada en la
dematiáceos (v. capítulo 5, de anchura comprendida entre lanosas y de color gris, verde oliva, negro o presentan pigmentación. Las conidias pueden morfología microscópica y de las
tabla 5-3) 2-6 nm Pueden ser ramificadas o no
. marrón aparecer aisladas o formando cadenas y ser colonias
ramificadas. Suelen estrecharse en el lisas o rugosas y dematiáceas
punto de tabicación
Histoplasma capsutatum Levaduras de gemación pequeñas Las colonias crecen con lentitud y presentan Delgadas hifas tabicadas que originan Demostración del dimorfismo
(2-4 (Jim) en el interior de los una coloración blanca o beis (25 "C). Las macroconidias tuberculadas y microconidias regulado por temperatura
macrófagos colonias de la fase de levadura (37 °Q son de pared lisa (25 °C). Producen levaduras de mediante la conversión de la fase
lisas, blancas y pálidas gemación ovaladas de pequeño tamaño micelial a la fase de levadura
a 37 "C. Pruebas de exoantlgeno y
ácidos nucleicos posibilitan su
identificación sin conversión de
fase

Blastomyces deimatitidis Levaduras de gemación de base ancha, Las colonias comprenden desde colonias Hifas tabicadas hialinas con conidias lisas Demostración del dimorfismo

pared gruesa y gran tamaño levaduriformes membranosas a colonias formadas por una sola célula (25 "C). regulado por temperatura;
(8-15 (mi) miceliales blancas algodonosas a 25 "C. Cuando Levadura de gemación de pared gruesa y pruebas de exoantígeno y ácidos
se desarrollan a 37 °C, estas últimas son gran tamaño a 37 "C nucleicos

arrugadas, plegadas y lampiñas

Coccidioides immitis/ Esférulas esféricas de gruesa pared, Inicialmente las colonias son húmedas Hifas hialinas con artroconidias Pruebas de exoantlgeno y ácidos
posadas» 20-200 jim Las esférulas maduras y lampiñas; se vuelven rápidamente de rectangulares separadas por células de nucleicos

separadas por células de endosporas color gris y blanco con un dorso tostado o disyunción vacías
(2-5 M.m) marrón

Sporothrix schenckii Células levaduriformes de tamaño Inicialmente, las colonias son lisas, húmedas y Delgadas hifas tabicadas con ramificaciones. Demostración del dimorfismo
variable. Algunas pueden adoptar una levaduriformes; se tornan aterciopeladas Las conidias aparecen en grupos en forma de regulado por temperatura;
morfología elongada o de «puro». La conforme desarrollan hifas aéreas (25 "C). roseta en el vértice del conidióforo (25 0C). pruebas de exoantígeno y ácidos
reacción hlstica forma cuerpos Aparecen como colonias pálidas amarronadas Levaduras de gemación de tamaño variable nucleicos
asteroides a 37 0C a 370C

Penidttium mameffei Levaduras intracelulares ovales con Las colonias producen un pigmento rojo difusible Hifas tabicadas con métulas, fiálides con Demostración del dimorfismo
tabique a 25 0C cadenas de conidias en una distribución de regulado por temperatura
«brocha» (25 0C) Las células en fase de
.

levadura se dividen mediante fisión (37 °C)

Pneumocystis jiroved Quistes redondos, colapsados o en (No aplicable) (No aplicable) Tinción de inmunofluorescencia,
(carinii) forma de media luna. Las formas CM5, Ciemsa, azul de toluidina
>
tróficas se observan mediante (v. tabla 69-2) O
z
tinciones especiales O

fM, emimoinmunoanáüsis: CMS, metenamina argéntica de Comorí: H-C, hematoxilina-eosina: PNA-fISH, ácido péptido nudeico-hibrídadón in situ fluorescente. ñ
O
o
m

s
O
o
m

2
n
O
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

riformes crean colonias opacas pálidas, mientras que las evaluación de su morfología microscópica (v. tabla 69-3);
formas filamentosas dan lugar a grandes colonias filamen- sin embargo, la identificación definitiva de un hongo fila-
tosas de textura, color y topografía variables. El estudio mentoso se basa casi exclusivamente en su morfología
microscópico delimita en mayor medida el proceso y, a microscópica. Entre las características destacadas se encuen-
menudo, es suficiente para identificar numerosas especies tran la forma, el método de producción y la organización
de hongos (v. tabla 69-3). de las conidias o las esporas, así como el tamaño y el aspec-
Dependiendo del hongo en cuestión, la identificación a to de las hifas. La preparación del material para su estudio
nivel de género y especie puede precisar de un estudio microscópico ha de efectuarse de tal modo que origine una
microscópico más detallado con el fin de definir las estruc- alteración mínima de la organización de las estructuras
turas características. La identificación de levaduras suele reproductivas y sus conidias o esporas. Ladeterminación de
requerir pruebas bioquímicas y fisiológicas adicionales, la presencia de melanina y dimorfismo térmico también
mientras que la de levaduras y hongos filamentosos se ve son importantes. Las pruebas inmunológicas y/o basadas en
facilitada por su caracterización especializada mediante téc- sondas de ácidos nucleicos se emplean frecuentemente para
nicas inmunológicas así como de biología molecular (v. ta- identificar los patógenos dimórficos endémicos, y la secuen-
bla 69-3). ciación de ácidos nucleicos es un complemento a la identifi-
La identificación de los hongos levaduriformes a nivel de cación de diversos hongos filamentosos. La tabla 69-3 recoge
especie suele exigir la determinación de las características las características de algunos hongos patógenos filamentosos
bioquímicas y fisiológicas del microorganismo junto con la y dimórficos aislados de forma frecuente.

Tabla 69-4. Marcadores antigénicos, bioquímicos y moleculares para la detección directa de las micosis invasivas

Componentes de la pared Secuencias de ADN

Microorganismo celular o cápsula Antfgenos citoplásmicos Metabolitos genómico*

Candida Mananos Enotasa D-arabinitol Actina

LA EIA CLC/FID enzlmático rápido Quitina síntetasa
RIA Inmunotransferencia Espectroscopia de masas/ P4S0
EIA Anticuerpo antienolasa CLC ITS
1 3-p-glucanos
,
EIA Cenes de ARN ribosómico
Prueba de Limulus Producto de 47 kDa
Quitina procedente de la
Espectrofotometrta degradación de HSP-90
Enzimoinmunoanálisis o
prueba de inmunovaloración

Cryptococcus Polisacárido capsular D-manitol Cenes de ARN ribosómico

neoformans LA Espectroscopia de masas/ ITS
EIA CLC Cen URA S

Aspergillus Calactomanano D-manitol P4S0

LA CLC/FID Genes de ARN ribosómico
EIA Espectroscopia de masas/ ITS
RIA CLC Cen de proteasa alcalina
1 3-p-glucanos
,
Cenes mitocondriales
Prueba de Limulus
Quitina
Espectrofotometría

Blastomyces Pared celular Cenes de ARN ribosómico

dermatítídis RIA para proteína de ITS
adhesión de pared celular
de 120 kDa

Histoplasma Pared celular Cenes de ARN ribosómico

capsulatum RIA y EIA para antlgeno ITS
polisacárido

Penicillium marneffei Manoproteina de pared ITS

celular
EIA

Cocddioides immitis Cenes de ARN ribosómico

fM, enzimoinmunoanálisis: FID, detector por ionización de llama: CLC, cromatografía liquida de gases; ITS, regón espadadora: LA, aglutinación de látex: PASO, gen de
desmetilasa C-14 lanosterol; RIA, radioinmunoensayo.
'
Todas las secuencias se han detectado mediante la reacoón en cadena de la polimerasa.
Adaptado de Mujeeb I, Sutton DA, Fothergill A W, Rinaldi MC, Pfaller MA: Fung and fungal infections. tn McOatchey KD (ed): Clinical Laboratory Medidne, Znd ed.
698 Philadelphia, Lippincott WlUiams & Wilkins, ZOOZ.
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS MICOSIS

Marcadores ¡nmunológicos, moleculares La aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa

y bioquímicos en la detección directa (PCR) con el fin de detectar ácidos nucleicos específicos del
de las micosis invasivas hongo directamente en el material clínico parece ser una téc-
nica prometedora en el diagnóstico rápido de las micosis. Se
Las pruebas diagnósticas rápidas, sensibles y específicas per- han investigado diversas secuencias diana, las cuales tendrían
mitirían la aplicación más oportuna y centrada de medidas un posible valor diagnóstico para la mayor parte de los hon-
terapéuticas específicas. Por ello, las pruebas de detección de gos patógenos oportunistas y sistcmicos más frecuentes
anticuerpos y antígenos, metabolitos y ácidos nucleicos espe- (v. tabla 69-4). Los adelantos que han aparecido más recien-
cíficos para hongos resultan muy atractivas. Estas áreas han temente, como la PCR a tiempo real y la tecnología de chips
avanzado considerablemente a lo largo de los últimos años génicos, facilitarán el uso generalizado de estas técnicas, aun-
(v. tabla 69-4), aunque, con pocas excepciones, aún se que de momento no se dispone de ellas en casi ningún labo-
'

encuentran restringidas a laboratorios de referencia o estu- ratorio de micología.

dios de investigación. Junto a la detección de los hongos en el material clínico,
La determinación de los títulos séricos de anticuerpos (Ac) los métodos inmunológicos y moleculares han demostra-
y/o antígenos (Ag) puede ser útil para diagnosticar infeccio- do su utilidad en la identificación de hongos en cultivo.
nes por hongos. Cuando se realizan de forma seriada, los títu- Las sondas de ácidos nucleicos son útiles para identificar a
los de Ab/Ag también permiten monitorizar la progresión de los patógenos dimórficos endémicos, y el análisis de las
la enfermedad y la respuesta del paciente al tratamiento. No secuencias de ADN ribosómico se está aplicando actual-
obstante, con excepción de las pruebas serológicas para histo- mente a levaduras y hongos filamentosos oportunistas fre-
plasmosis y coccidioidomicosis, la mayor parte de las pruebas cuentes y poco frecuentes. Las pruebas de inmunodifusión
humorales carece de la sensibilidad y la especificidad necesa- de exoantígenos se han empleado extensamente para iden-
rias para el diagnóstico de las micosis invasivas. tificar H. capsulatum, B. dermatitidis y C. imiuitis/posada-
La detección de antígenos citoplásmicos o de la pared sii, y obvian la necesidad de demostrar su dimorfismo tér-
celular del hongo y de metabolitos en suero u otros líquidos mico en el proceso de identificación de estos patógenos
corporales representa el método más directo de diagnóstico (v. tabla 69-3).
serológico de una micosis invasiva (v. tabla 69-4). Los mejo-
res ejemplos de este abordaje son las pruebas comercializadas
para la detección de antígenos polisacáridos de C. neoformans Preguntas
y H. capsulatum, las cuales han demostrado ser muy útiles en
el diagnóstico rápido de la meningitis criptocócica y la histo- 1 .
¿Por qué es importante conocer qué hongo está causando una
infección determinada?
plasmosis diseminada, respectivamente. Se han comercializa-
do inmunoensayos de detección de galactomanano de Asper- 2 .
El método de laboratorio empleado para identificar levaduras
gillus y mañano de Candida, aunque no se ha determinado difiere del aplicado a formas miceliales. ¿En qué difiere y a qué
se debe esta diferencia?
aún su utilidad clínica.
3 Comente los distintos métodos de identificación de los
Otro componente de la pared celular específico de los .

patógenos dimórficos endémicos.

hongos es el p-(l>3)-glucano, el cual se puede detectar en el
4 ¿Qué ventajas presenta la exploración por microscopía directa
suero de los pacientes infectados por Candida o Aspergillus
.

del material clínico en el<Jlagnóstlco de una micosis?

mediante su interacción en la prueba de lisado de amebocitos
de Limtdus. Los estudios sobre la utilización de esta prueba
para 3-glucano, que indica la presencia del hongo pero no
identifica el género responsable de la infección, han obtenido Bibliografía
unos resultados prometedores en ciertas poblaciones muy
Alcxander BD, Pfaller MA: Conlemporary tools for ihc diagnosis and
seleccionadas de pacientes.
managemenl of ¡nvasive mycoses. Clin Infecí Dis 43(Suppl 1):S15-S27,
La detección de metabolitos fúngicos podría utilizarse en 2006.
el diagnóstico rápido de la candidiasis y la aspergilosis Mujocb I, Sulton I5A, Folhergill AW, Rinaldi MG, Pfaller MA: Fungí and
(v. tabla 69-4). La detección de D-arabinitol en el suero pare- fungal infcclions. In McClalchcy KD (cd):CI¡nical Laboralory Medicine,
ce ser indicativa de una candidiasis diseminada por vía hema- 2nd cd. Philadelphia, Lippincotl Williams & Wilkins, 2002.
tógena, mientras que la detección de concentraciones eleva- Pfaller MA, McGinnis MR: The laboralory and clinical mycology. In Anaissie
F.J, McGinnis MR, Pfaller MA (ecls): Clinical Mycology. New York,
das de n-manitol en el líquido de lavado broncoalveolar
Churchill Livingslonc, 2003.
puede ser útil en el diagnóstico de la aspergilosis pulmonar.
Shea YR: Algorilhmsfordclcclion and idenlificalion of fungi. In Murray PR,
¡ La utilidad diagnóstica de la detección de metabolitos conti- el al (eds); Manual of Clinical Microbiology, 9lh cd. VVashinglon, DC,
| núa siendo incierta debido fundamentalmente a la falta de ASM Prcss, 2007.
. pruebas comerciales y a problemas de variabilidad de la sen- Yco SF, VVong B: Curren! slalus of noncullure mclhods for diagnosis of
| sibilidad y la especificidad dependientes del método. invasive fungal infcclions. Clin Microbiol Rev 15:465-484,2002.

699
 FARMACOS ANTIFUNGICOS

Tabla 70-4. Mecanismos implicados en la aparición de resistencia a antifúngicos en hongos patógenos

Hongo Anfotericina B Flucitoslna itraconazol Fluconazol Equinocandinas

Aspergillus Alteración enzima

fumigatus diana
(14a-desmetilasa)
Disminución de
acumulación de
azoles

Candida Disminución de Pérdida de actividad Sobreexpresión o mutación Mutación del gen

albicans ergosterol permeasa de 14«-desmetilasa FKS1
Sustitución de esteróles Desaparición de Sobreexpresión de bombas
de unión a polienos actividad citosina de expulsión, genes CDR
Enmascaramiento de desaminasa y MOR
ergosterol Pérdida de actividad
uracil-fosforribosil
transferasa

Candida Alteración o disminución Desaparición de Sobreexpresión de bombas Mutación del gen

glabrata de contenido en actividad permeasa de expulsión (genes FSK1
ergosterol CgCDR)
Candida Alteración o disminución Expulsión activa Mutación del gen
krusei de contenido en Reducción afinidad por FKS1

ergosterol enzima diana

(14a-desmetilasa)
Candida Alteración o disminución
/us/ian/ae de contenido en
ergosterol
Producción de esteróles
modificados

Cryptococcus Defectos en la síntesis de Alteraciones de la enzima

neoformans esteróles diana
Reducción del ergosterol Sobreexpresión de la
Producción de esteróles bomba de salida MDR
modificados

estéricos o termodinámicos. Se ignora cuál es el mecanismo que fluconazol frente al género Candida y disponen de acti-
molecular de resistencia a anfotericina B; no obstante, el aná- vidad frente a C. krusei y algunas cepas de Candida resistentes
lisis de los esteróles de distintas cepas pertenecientes al géne- a fluconazol; sin embargo, se ha descrito una intensa correla-
ro Candida o a C. neoformans indican que presentan defectos ción positiva entre la actividad de fluconazol y la de otros
en los genes ERG2 o ERG3 que codifican las enzimas esterol triazoles, lo que apunta a la existencia de un cierto grado de
C-8 isomerasa y la esterol C-5 desaturasa respectivamente.
, reactividad cruzada de los componentes de este grupo de
antifúngicos.
Azoles Igualmente, la resistencia primaria a fluconazol es infre-
cuente en las cepas clínicas de C. neoformans. Se ha referido
La utilización generalizada de los azoles, en especial de fluco- la resistencia secundaria en cepas procedentes de sujetos con
nazol, como tratamiento y profilaxis de las micosis ha origi- SIDA y meningitis critpocócica recidivante.
nado la aparición de casos de resistencia a este grupo de anti- Tan sólo un reducido número de cepas del género Asper-
fúngicos. Por suerte, la resistencia primaria a fluconazol es gillus es resistente a itraconazol. A diferencia del género Can-
infrecuente en la mayor parte de las especies de Candida que dida, la reactividad cruzada de itraconazol y los nuevos tria-
producen infecciones fúngicas. De las cinco especies de Can- zoles no es completa en estas cepas: se ha descrito la existencia
dida aisladas con una frecuencia mayor de la sangre de de reactividad cruzada de itraconazol y posaconazol, pero no
pacientes infectados (a saber, C. albicans, C. glabrata, voriconazol.
C parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei), únicamente C. krusei
. La resistencia a los azoles en el género Candida podría
posee resistencia intrínseca a fluconazol. En lo que se refiere deberse a los siguientes mecanismos: una modificación de h\
a las restantes especies, aproximadamente un 10% de las cantidad o la estructura de las enzimas diana, reducción del
cepas de C. glabrata presenta resistencia primaria a flucona- acceso del fármaco a su diana; o alguna combinación de
zol, y menos de un 2% de C. albicans, C. parapsilosis y C. tro- ambos mecanismos. Por tanto, las mutaciones puntuales del
picalis son resistentes a este fármaco. Los nuevos triazoles gen (ERG 11) que codifica la enzima diana, lanosterol 14
a-desmetilasa genera una diana modificada con una menor
711
(voriconazol, posaconazol y ravuconazol) son más potentes ,
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Tabla 70-1. Fármacos antifúngicos sistémicos y tópicos utilizados actualmente o en fase de desarrollo

Antifúngico Vía Mecanismo de acción Comentarlos

Alilaminas

Naftifina Tópica Inhibición de escualeno epoxidasa Terbinafina posee un espectro muy amplio y
Terbinafina Oral, tópica actúa de forma sinérgica con otros
antifúngicos
Antimetabolitos

Flucitosina Oral Inhibición de síntesis de ADN Se emplea en combinación con anfotericina B

y ARN y fluconazol: su toxicidad y la resistencia
secundaria son problemáticas

Imidazoles

Ketoconazol, bifonazol, clotrimazol, Oral, tópica Inhibe enzimas lanosterol Ketoconazol tiene un espectro relativamente
econazol, miconazol, oxiconazol, 14-a-desmetilasa dependientes amplio y se asocia a problemas de toxicidad
sulconazol, terconazol, tioconazol de cltocromo P-450

Triazoles

Fluconazol Oral, IV Idéntico a imidazoles, aunque con Espectro limitado de actividad (levaduras);
mayor especificidad de unión a buena penetración en sistema nervioso
diana central; buena actividad ¡n vivo; resistencia
primaria y secundaría observadas en Candida
kmsei y Candida glabrata, respectivamente
Itraconazol Oral, IV Idéntico a imidazoles, aunque con Amplio espectro de actividad; absorción
mayor especificidad de unión a inconstante; su toxicidad y la resistencia
enzima diana secundaria son problemáticas

Voriconazol Oral, IV Idéntico a imidazoles, aunque con Amplio espectro de actividad, incluso
mayor especificidad de unión a levaduras y formas miceliales; activo frente a
enzima diana Candida krusei; numerosas interacciones
farmacológicas

Posaconazol Oral Idéntico a imidazoles, aunque con Amplio espectro, con actividad frente a
mayor especificidad de unión a cigomicetos
enzima diana

Ravuconazol Oral, IV Idéntico a imidazoles, aunque con En fase de investigación clínica; amplio
mayor especificidad de unión a espectro, con actividad frente a levaduras y
enzima diana formas miceliales

Albaconazol, isavuconazol Igual que otros azoles En investigación

Equinocandinas

Caspofungina, anidulafungina, IV Inhibición de síntesis de glucanos Se ha aprobado la administración de

micafungina de la pared celular del hongo caspofungina en el tratamiento de la
candidiasis invasiva y la aspergilosis invasiva;
anidulafungiva y micafungiva se han
aprobado en el tratamiento de la candidiasis
invasiva; actividad fungicida frente a Candida

Aminocandina Igual que otras En investigación

equinocandinas

Polienos

Anfotericina B IV, tópica Se une a ergosterol y provoca Fármaco conocido; amplio espectro; tóxico
daño oxidativo directo en la
membrana

Formulaciones lipidicas (anfotericina B IV Idéntico a anfotericina B Amplio espectro; menor toxicidad; caro
incluida en un complejo lipldico o
dispersión coloidal, anfotericina B
liposomal)
Nistatina Suspensión oral, Idéntico a anfotericina B Formulación liposomal (IV) en fase de
tópica investigación
702
 FARMACOS ANTIFUNGICOS

Tabla 70-4. Mecanismos implicados en la aparición de resistencia a antifúngicos en hongos patógenos

Hongo Anfotericina B Flucitoslna itraconazol Fluconazol Equinocandinas

Aspergillus Alteración enzima

fumigatus diana
(14a-desmetilasa)
Disminución de
acumulación de
azoles

Candida Disminución de Pérdida de actividad Sobreexpresión o mutación Mutación del gen

albicans ergosterol permeasa de 14«-desmetilasa FKS1
Sustitución de esteróles Desaparición de Sobreexpresión de bombas
de unión a polienos actividad citosina de expulsión, genes CDR
Enmascaramiento de desaminasa y MOR
ergosterol Pérdida de actividad
uracil-fosforribosil
transferasa

Candida Alteración o disminución Desaparición de Sobreexpresión de bombas Mutación del gen

glabrata de contenido en actividad permeasa de expulsión (genes FSK1
ergosterol CgCDR)
Candida Alteración o disminución Expulsión activa Mutación del gen
krusei de contenido en Reducción afinidad por FKS1

ergosterol enzima diana

(14a-desmetilasa)
Candida Alteración o disminución
/us/ian/ae de contenido en
ergosterol
Producción de esteróles
modificados

Cryptococcus Defectos en la síntesis de Alteraciones de la enzima

neoformans esteróles diana
Reducción del ergosterol Sobreexpresión de la
Producción de esteróles bomba de salida MDR
modificados

estéricos o termodinámicos. Se ignora cuál es el mecanismo que fluconazol frente al género Candida y disponen de acti-
molecular de resistencia a anfotericina B; no obstante, el aná- vidad frente a C. krusei y algunas cepas de Candida resistentes
lisis de los esteróles de distintas cepas pertenecientes al géne- a fluconazol; sin embargo, se ha descrito una intensa correla-
ro Candida o a C. neoformans indican que presentan defectos ción positiva entre la actividad de fluconazol y la de otros
en los genes ERG2 o ERG3 que codifican las enzimas esterol triazoles, lo que apunta a la existencia de un cierto grado de
C-8 isomerasa y la esterol C-5 desaturasa respectivamente.
, reactividad cruzada de los componentes de este grupo de
antifúngicos.
Azoles Igualmente, la resistencia primaria a fluconazol es infre-
cuente en las cepas clínicas de C. neoformans. Se ha referido
La utilización generalizada de los azoles, en especial de fluco- la resistencia secundaria en cepas procedentes de sujetos con
nazol, como tratamiento y profilaxis de las micosis ha origi- SIDA y meningitis critpocócica recidivante.
nado la aparición de casos de resistencia a este grupo de anti- Tan sólo un reducido número de cepas del género Asper-
fúngicos. Por suerte, la resistencia primaria a fluconazol es gillus es resistente a itraconazol. A diferencia del género Can-
infrecuente en la mayor parte de las especies de Candida que dida, la reactividad cruzada de itraconazol y los nuevos tria-
producen infecciones fúngicas. De las cinco especies de Can- zoles no es completa en estas cepas: se ha descrito la existencia
dida aisladas con una frecuencia mayor de la sangre de de reactividad cruzada de itraconazol y posaconazol, pero no
pacientes infectados (a saber, C. albicans, C. glabrata, voriconazol.
C parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei), únicamente C. krusei
. La resistencia a los azoles en el género Candida podría
posee resistencia intrínseca a fluconazol. En lo que se refiere deberse a los siguientes mecanismos: una modificación de h\
a las restantes especies, aproximadamente un 10% de las cantidad o la estructura de las enzimas diana, reducción del
cepas de C. glabrata presenta resistencia primaria a flucona- acceso del fármaco a su diana; o alguna combinación de
zol, y menos de un 2% de C. albicans, C. parapsilosis y C. tro- ambos mecanismos. Por tanto, las mutaciones puntuales del
picalis son resistentes a este fármaco. Los nuevos triazoles gen (ERG 11) que codifica la enzima diana, lanosterol 14
a-desmetilasa genera una diana modificada con una menor
711
(voriconazol, posaconazol y ravuconazol) son más potentes ,
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 FARMACOS ANTIFUNGICOS

Tabla 70-4. Mecanismos implicados en la aparición de resistencia a antifúngicos en hongos patógenos

Hongo Anfotericina B Flucitoslna itraconazol Fluconazol Equinocandinas

Aspergillus Alteración enzima

fumigatus diana
(14a-desmetilasa)
Disminución de
acumulación de
azoles

Candida Disminución de Pérdida de actividad Sobreexpresión o mutación Mutación del gen

albicans ergosterol permeasa de 14«-desmetilasa FKS1
Sustitución de esteróles Desaparición de Sobreexpresión de bombas
de unión a polienos actividad citosina de expulsión, genes CDR
Enmascaramiento de desaminasa y MOR
ergosterol Pérdida de actividad
uracil-fosforribosil
transferasa

Candida Alteración o disminución Desaparición de Sobreexpresión de bombas Mutación del gen

glabrata de contenido en actividad permeasa de expulsión (genes FSK1
ergosterol CgCDR)
Candida Alteración o disminución Expulsión activa Mutación del gen
krusei de contenido en Reducción afinidad por FKS1

ergosterol enzima diana

(14a-desmetilasa)
Candida Alteración o disminución
/us/ian/ae de contenido en
ergosterol
Producción de esteróles
modificados

Cryptococcus Defectos en la síntesis de Alteraciones de la enzima

neoformans esteróles diana
Reducción del ergosterol Sobreexpresión de la
Producción de esteróles bomba de salida MDR
modificados

estéricos o termodinámicos. Se ignora cuál es el mecanismo que fluconazol frente al género Candida y disponen de acti-
molecular de resistencia a anfotericina B; no obstante, el aná- vidad frente a C. krusei y algunas cepas de Candida resistentes
lisis de los esteróles de distintas cepas pertenecientes al géne- a fluconazol; sin embargo, se ha descrito una intensa correla-
ro Candida o a C. neoformans indican que presentan defectos ción positiva entre la actividad de fluconazol y la de otros
en los genes ERG2 o ERG3 que codifican las enzimas esterol triazoles, lo que apunta a la existencia de un cierto grado de
C-8 isomerasa y la esterol C-5 desaturasa respectivamente.
, reactividad cruzada de los componentes de este grupo de
antifúngicos.
Azoles Igualmente, la resistencia primaria a fluconazol es infre-
cuente en las cepas clínicas de C. neoformans. Se ha referido
La utilización generalizada de los azoles, en especial de fluco- la resistencia secundaria en cepas procedentes de sujetos con
nazol, como tratamiento y profilaxis de las micosis ha origi- SIDA y meningitis critpocócica recidivante.
nado la aparición de casos de resistencia a este grupo de anti- Tan sólo un reducido número de cepas del género Asper-
fúngicos. Por suerte, la resistencia primaria a fluconazol es gillus es resistente a itraconazol. A diferencia del género Can-
infrecuente en la mayor parte de las especies de Candida que dida, la reactividad cruzada de itraconazol y los nuevos tria-
producen infecciones fúngicas. De las cinco especies de Can- zoles no es completa en estas cepas: se ha descrito la existencia
dida aisladas con una frecuencia mayor de la sangre de de reactividad cruzada de itraconazol y posaconazol, pero no
pacientes infectados (a saber, C. albicans, C. glabrata, voriconazol.
C parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei), únicamente C. krusei
. La resistencia a los azoles en el género Candida podría
posee resistencia intrínseca a fluconazol. En lo que se refiere deberse a los siguientes mecanismos: una modificación de h\
a las restantes especies, aproximadamente un 10% de las cantidad o la estructura de las enzimas diana, reducción del
cepas de C. glabrata presenta resistencia primaria a flucona- acceso del fármaco a su diana; o alguna combinación de
zol, y menos de un 2% de C. albicans, C. parapsilosis y C. tro- ambos mecanismos. Por tanto, las mutaciones puntuales del
picalis son resistentes a este fármaco. Los nuevos triazoles gen (ERG 11) que codifica la enzima diana, lanosterol 14
a-desmetilasa genera una diana modificada con una menor
711
(voriconazol, posaconazol y ravuconazol) son más potentes ,
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 FARMACOS ANTIFUNGICOS

Tabla 70-4. Mecanismos implicados en la aparición de resistencia a antifúngicos en hongos patógenos

Hongo Anfotericina B Flucitoslna itraconazol Fluconazol Equinocandinas

Aspergillus Alteración enzima

fumigatus diana
(14a-desmetilasa)
Disminución de
acumulación de
azoles

Candida Disminución de Pérdida de actividad Sobreexpresión o mutación Mutación del gen

albicans ergosterol permeasa de 14«-desmetilasa FKS1
Sustitución de esteróles Desaparición de Sobreexpresión de bombas
de unión a polienos actividad citosina de expulsión, genes CDR
Enmascaramiento de desaminasa y MOR
ergosterol Pérdida de actividad
uracil-fosforribosil
transferasa

Candida Alteración o disminución Desaparición de Sobreexpresión de bombas Mutación del gen

glabrata de contenido en actividad permeasa de expulsión (genes FSK1
ergosterol CgCDR)
Candida Alteración o disminución Expulsión activa Mutación del gen
krusei de contenido en Reducción afinidad por FKS1

ergosterol enzima diana

(14a-desmetilasa)
Candida Alteración o disminución
/us/ian/ae de contenido en
ergosterol
Producción de esteróles
modificados

Cryptococcus Defectos en la síntesis de Alteraciones de la enzima

neoformans esteróles diana
Reducción del ergosterol Sobreexpresión de la
Producción de esteróles bomba de salida MDR
modificados

estéricos o termodinámicos. Se ignora cuál es el mecanismo que fluconazol frente al género Candida y disponen de acti-
molecular de resistencia a anfotericina B; no obstante, el aná- vidad frente a C. krusei y algunas cepas de Candida resistentes
lisis de los esteróles de distintas cepas pertenecientes al géne- a fluconazol; sin embargo, se ha descrito una intensa correla-
ro Candida o a C. neoformans indican que presentan defectos ción positiva entre la actividad de fluconazol y la de otros
en los genes ERG2 o ERG3 que codifican las enzimas esterol triazoles, lo que apunta a la existencia de un cierto grado de
C-8 isomerasa y la esterol C-5 desaturasa respectivamente.
, reactividad cruzada de los componentes de este grupo de
antifúngicos.
Azoles Igualmente, la resistencia primaria a fluconazol es infre-
cuente en las cepas clínicas de C. neoformans. Se ha referido
La utilización generalizada de los azoles, en especial de fluco- la resistencia secundaria en cepas procedentes de sujetos con
nazol, como tratamiento y profilaxis de las micosis ha origi- SIDA y meningitis critpocócica recidivante.
nado la aparición de casos de resistencia a este grupo de anti- Tan sólo un reducido número de cepas del género Asper-
fúngicos. Por suerte, la resistencia primaria a fluconazol es gillus es resistente a itraconazol. A diferencia del género Can-
infrecuente en la mayor parte de las especies de Candida que dida, la reactividad cruzada de itraconazol y los nuevos tria-
producen infecciones fúngicas. De las cinco especies de Can- zoles no es completa en estas cepas: se ha descrito la existencia
dida aisladas con una frecuencia mayor de la sangre de de reactividad cruzada de itraconazol y posaconazol, pero no
pacientes infectados (a saber, C. albicans, C. glabrata, voriconazol.
C parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei), únicamente C. krusei
. La resistencia a los azoles en el género Candida podría
posee resistencia intrínseca a fluconazol. En lo que se refiere deberse a los siguientes mecanismos: una modificación de h\
a las restantes especies, aproximadamente un 10% de las cantidad o la estructura de las enzimas diana, reducción del
cepas de C. glabrata presenta resistencia primaria a flucona- acceso del fármaco a su diana; o alguna combinación de
zol, y menos de un 2% de C. albicans, C. parapsilosis y C. tro- ambos mecanismos. Por tanto, las mutaciones puntuales del
picalis son resistentes a este fármaco. Los nuevos triazoles gen (ERG 11) que codifica la enzima diana, lanosterol 14
a-desmetilasa genera una diana modificada con una menor
711
(voriconazol, posaconazol y ravuconazol) son más potentes ,
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco.
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de una
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otra
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle-
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina.
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies.
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus-
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
compuestos comercializados hasta ahora. Por el contrario,
ios fármacos completamente nuevos, como las sordarinas y
FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS

dichas bombas por compuestos como reserpina se ha aso-

ciado a un aumento de la actividad de los azoles frente al
I
las azasordarinas, interaccionan con una nueva diana, el género CandidaA) Inhibición simultánea de distintas dia-
factor de elongación 3, el cual reviste una enorme impor- nas de la célula fúngica. La inhibición de la síntesis de la
tancia para la síntesis de proteínas. La inhibición de la sín- pared celular por un fármaco como caspofungina acoplada
tesis de quitina en la pared celular del hongo por la nikomi- a la alteración de función de la membrana celular por anfo-
cina Z supone un novedoso abordaje que podría resultar tericina B es representativa de este tipo de combinación.
útil en combinación con otros inhibidores de la pared celu- Aunque el tratamiento antifúngico combinado resulta
lar o la síntesis de la membrana celular. El desarrollo de fár- atractivo, se asocia a algunas posibles desventajas. El anta-
macos con nuevos mecanismos de acción es una apuesta gonismo de distintos antifúngicos cuando forman parte de
necesaria, al tiempo que prometedora, para la evolución de un tratamiento combinado también constituye una posibi-
los tratamientos antifúngicos. lidad clara que puede producirse a través de diversos meca-
nismos: 1) la acción del primer compuesto comporta una
disminución de la diana del segundo; la acción de los azo-
Combinaciones de fármacos antifúngicos les reduce enormemente la concentración de ergosterol en
en el tratamiento de las micosis la membrana celular, el cual es la diana principal de anfo-
tericina B; 2) la acción de un fármaco modifica la diana del
La elevada mortalidad asociada a las micosis oportunistas ha otro compuesto; la inhibición de la síntesis de ergosterol
impulsado el desarrollo de nuevos antifúngicos, entre los que por los azoles conlleva la acumulación de esteróles metila-
se encuentran algunos con novedosos mecanismos de acción dos, a los que anfotericina B se une con una afinidad menor,
(v. tabla 70-1). Junto a la utilización agresiva de nuevos fár- y 3) el sitio de la diana de un fármaco puede verse inhibido
macos antifúngicos, como voriconazol y caspofungina en por el otro compuesto. Las moléculas lipofílicas, como
monoterapia, la administración de combinaciones basadas itraconazol, pueden adsorberse a la pared celular del hongo
en azoles, equinocandinas y policnos frente a las micosis de e inhibir la unión de anfotericina B a los esteróles de mem-
tratamiento más complejo, como las infecciones por hongos brana.
miceliales oportunistas, está siendo objeto de un intenso A pesar de estas posibles ventajas y limitaciones, son pocos
debate. El fundamento teórico del tratamiento combinado es los datos que respaldan la obtención de sinergia mediante la
la posibilidad de obtener un desenlace clínico superior administración clínica de diversas combinaciones. De igual
mediante la administración de combinaciones de antifúngi- modo, aunque el antagonismo puede demostrarse en el labo-
cos en comparación con la monoterapia. El interés en utilizar ratorio, no se ha observado un antagonismo significativo en
politerapia antifúngica es especialmente destacado en aque- la clínica al emplear combinaciones de antifúngicos. Ai con-
llas infecciones, como la aspergilosis invasiva, cuya mortali- siderar todos los datos analíticos y clínicos de estas combina-
dad asociada es excesiva. ciones tan sólo se puede identificar un número limitado de
Al plantear un posible tratamiento combinado, el médi- casos en los que el tratamiento combinado haya obtenido
co ha de perseguir la sinergia y evitar el antagonismo de los resultados beneficiosos frente a las micosis invasivas
fármacos empleados. La sinergia se alcanza cuando el des- (v. tabla 70-3).
enlace obtenido con la combinación de fármacos es signifi- Los datos más fiables proceden del tratamiento de la
cativamente mejor que el correspondiente a cualquiera de criptococosis, en el que la combinación de anfotericina B y
ellos por separado. De forma inversa, el antagonismo se da flucitosina ha demostrado ser beneficioso frente a la menin-
cuando la combinación es menos activa o eficaz que cual- gitis criptocócica. Los datos relativos a la combinación de
quiera de los antifúngicos por separado. En el ámbito del flucitosina con fluconazol o anfotericina B con triazoles
tratamiento antifúngico existen algunos mecanismos a son menos convincentes, aunque estas combinaciones
tener en cuenta en el diseño de una estrategia combinada también parecen ser beneficiosas en el tratamiento de la
eficaz:!) Inhibición de distintas fases de la misma ruta criptococosis.
metabólica. Se trata de un abordaje clásico para lograr la En general, la candidiasis se trata correctamente con un
sinergia de los fármacos antimicrobianos. Un ejemplo es único fármaco antifúngico,como anfotericina B, caspofungi-
la combinación de terbinafina y un azol, en la que ambos na o fluconazol; sin embargo, el tratamiento combinado pue-
compuestos actúan sobre la ruta de los esteróles a distintos de ser útil en ciertos casos. La combinación de anfotericina B
niveles (v. figura 70-4) y provocan la inhibición de la sínte- y fluconazol es ventajosa en el tratamiento de la candidemia.
sis de ergosterol y la alteración de la membrana celular del Igualmente, la combinación de terbinafina junto a un azol ha
hongo.2) Aumento de la penetración de un compuesto en obtenido unos resultados prometedores como tratamiento
la célula como consecuencia de la acción permeabilizadora de la candidiasis bucofaríngea resistente. La flucitosina com-
del otro en la pared o la membrana celular. La combinación binada con anfotericina B o algún triazol tiene efectos positi-
de anfotericina B (alteración de la membrana celular) y flu- vos en la supervivencia y la carga hística de la infección en los
citosina (inhibición intracelular de la síntesis de ácidos modelos animales de la candidiasis. En la actualidad, el trata-
nucleicos) representa un ejemplo conocido de esta interac- miento combinado de esta entidad ha de reservarse a ciertas
ción. 3) Inhibición del transporte de un fármaco al exterior variantes, como la meningitis, la endocarditis, la infección
de la célula gracias a la acción del otro compuesto. Muchos hepatoesplénica y la candidiasis recurrente o resistente a la
hongos emplean bombas de salida dependientes de energía monoterapia.
para extraer de forma activa los fármacos antifúngicos de la Aunque el tratamiento combinado resulta extremadamente
célula, lo que evita sus efectos tóxicos. La inhibición de atractivo en el marco de la aspergilosis invasiva, en este momen-
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco. -
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-e
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto -
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de unae
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en -
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otraa
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle- s
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-n
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad ,
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina. ,
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies. y
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus- s
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición y
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del r
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 FARMACOS ANTIFUNGICOS

Tabla 70-4. Mecanismos implicados en la aparición de resistencia a antifúngicos en hongos patógenos

Hongo Anfotericina B Flucitoslna itraconazol Fluconazol Equinocandinas

Aspergillus Alteración enzima

fumigatus diana
(14a-desmetilasa)
Disminución de
acumulación de
azoles

Candida Disminución de Pérdida de actividad Sobreexpresión o mutación Mutación del gen

albicans ergosterol permeasa de 14«-desmetilasa FKS1
Sustitución de esteróles Desaparición de Sobreexpresión de bombas
de unión a polienos actividad citosina de expulsión, genes CDR
Enmascaramiento de desaminasa y MOR
ergosterol Pérdida de actividad
uracil-fosforribosil
transferasa

Candida Alteración o disminución Desaparición de Sobreexpresión de bombas Mutación del gen

glabrata de contenido en actividad permeasa de expulsión (genes FSK1
ergosterol CgCDR)
Candida Alteración o disminución Expulsión activa Mutación del gen
krusei de contenido en Reducción afinidad por FKS1

ergosterol enzima diana

(14a-desmetilasa)
Candida Alteración o disminución
/us/ian/ae de contenido en
ergosterol
Producción de esteróles
modificados

Cryptococcus Defectos en la síntesis de Alteraciones de la enzima

neoformans esteróles diana
Reducción del ergosterol Sobreexpresión de la
Producción de esteróles bomba de salida MDR
modificados

estéricos o termodinámicos. Se ignora cuál es el mecanismo que fluconazol frente al género Candida y disponen de acti-
molecular de resistencia a anfotericina B; no obstante, el aná- vidad frente a C. krusei y algunas cepas de Candida resistentes
lisis de los esteróles de distintas cepas pertenecientes al géne- a fluconazol; sin embargo, se ha descrito una intensa correla-
ro Candida o a C. neoformans indican que presentan defectos ción positiva entre la actividad de fluconazol y la de otros
en los genes ERG2 o ERG3 que codifican las enzimas esterol triazoles, lo que apunta a la existencia de un cierto grado de
C-8 isomerasa y la esterol C-5 desaturasa respectivamente.
, reactividad cruzada de los componentes de este grupo de
antifúngicos.
Azoles Igualmente, la resistencia primaria a fluconazol es infre-
cuente en las cepas clínicas de C. neoformans. Se ha referido
La utilización generalizada de los azoles, en especial de fluco- la resistencia secundaria en cepas procedentes de sujetos con
nazol, como tratamiento y profilaxis de las micosis ha origi- SIDA y meningitis critpocócica recidivante.
nado la aparición de casos de resistencia a este grupo de anti- Tan sólo un reducido número de cepas del género Asper-
fúngicos. Por suerte, la resistencia primaria a fluconazol es gillus es resistente a itraconazol. A diferencia del género Can-
infrecuente en la mayor parte de las especies de Candida que dida, la reactividad cruzada de itraconazol y los nuevos tria-
producen infecciones fúngicas. De las cinco especies de Can- zoles no es completa en estas cepas: se ha descrito la existencia
dida aisladas con una frecuencia mayor de la sangre de de reactividad cruzada de itraconazol y posaconazol, pero no
pacientes infectados (a saber, C. albicans, C. glabrata, voriconazol.
C parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei), únicamente C. krusei
. La resistencia a los azoles en el género Candida podría
posee resistencia intrínseca a fluconazol. En lo que se refiere deberse a los siguientes mecanismos: una modificación de h\
a las restantes especies, aproximadamente un 10% de las cantidad o la estructura de las enzimas diana, reducción del
cepas de C. glabrata presenta resistencia primaria a flucona- acceso del fármaco a su diana; o alguna combinación de
zol, y menos de un 2% de C. albicans, C. parapsilosis y C. tro- ambos mecanismos. Por tanto, las mutaciones puntuales del
picalis son resistentes a este fármaco. Los nuevos triazoles gen (ERG 11) que codifica la enzima diana, lanosterol 14
a-desmetilasa genera una diana modificada con una menor
711
(voriconazol, posaconazol y ravuconazol) son más potentes ,
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

afinidad por los azoies. La sobrexpresión de ERG11 produce mans. Sin embargo, se ha referido la aparición de resistencia
grandes cantidades de la enzima diana, por lo que su inactiva- secundaria en especies de Candida y en C. neoformans duran-
ción requiere la presencia de abundantes moléculas del fárma- te la monoterapia con este fármaco. -
co en el interior de la célula. La regulación por aumento de los La resistencia a flucitosina puede aparecer como conse-e
genes que codifican bombas de expulsión de múltiples fárma- cuencia de una disminución de la captación del compuesto -
cos se traduce en la expulsión activa de los azoies al exterior de (pérdida de actividad permeasa) o la desaparición de unae
la célula fúngica. La regulación por aumento de los genes que actividad enzimática necesaria para convertir flucitosina en -
codifican una bomba de salida de tipo facilitador mayor 5-FU (citosina desaminasa) y ácido 5-íluoroiiridílico (FUMP

(MDR) confiere resistencia a fluconazol, mientras que la regu- pirofosforilasa). La uracilo fosforribosil transferasa, otraa
lación por aumento de los genes que codifican transportado- enzima de la ruta de recuperación piridmidinas, también lle- s
res con cassette de unión a ATP (CDR) originan resistencia a va a cabo una destacada función en la formación de 5-fluo-n
varios azoies. Estos mecanismos pueden actuar de forma rouracilmonofosfato (FUMP) y la pérdida de su actividad ,
independiente, secuencial o simultánea, y crear cepas de Can- basta para conferir resistencia a flucitosina. ,
dida con niveles cada vez mayores de resistencia a azoies. y
No se han caracterizado detalladamente los mecanismos Alilaminas
de resistencia a este grupo de antimicrobianos en el genero
Aspergillus como consecuencia del reducido número de cepas Aunque son posibles los fracasos clínicos durante el trata-
con resistencia comprobada. Al parecer, el aumento de acti- miento de las micosis con terbinafína y naftifina, no se ha
vidad de las bombas de flujo y diversas alteraciones de la logrado demostrar que estén relacionados con la resistencia
enzima diana 14-a-desmctilasa configuran los mecanismos a estos fármacos. Se ha observado que la bomba de expulsión
de resistencia a itraconazol en las especies de este género. de múltiples fármacos CDR1 emplea terbinafína como sus- s
De manera semejante, la resistencia secundaria a flucona- trato, por lo que podría existir un mecanismo de resistencia
zol en cepas de C. neoformans se ha asociado a la sobrexpre- a las alilaminas basado en ella.
sión de bombas de expulsión MDR y la modificación de la
enzima diana. Asimismo, se ha demostrado que C. neofor- Factores clínicos que influyen en la aparición y
mans posee una bomba de expulsión de tipo CDR. de resistencia

Equinocandinas El tratamiento antifúngico puede fracasar a nivel clínico inclu-

so cuando el fármaco empleado disponga de actividad frente
Caspofungina, anidulafungina y micafungina disponen de al hongo causante de la infección. La compleja interacción del r
una potente actividad fungicida frente al género Candida, organismo anfitrión, el fármaco y el patógeno fúngico se ve
incluso frente a las cepas resistentes a los azoies. Las cepas influida por diversos factores, como el estado inmunitario del
clínicas de este género con una sensibilidad disminuida a las anfitrión, la localización y la gravedad de la infección, la pre-
equinocandinas son muy infrecuentes. La creación en el sencia de un cuerpo extraño (p. ej., catéter, injerto vascular), la
laboratorio de cepas mutantes de C. albicans con resistencia actividad del fármaco en el foco de la infección, la dosis y
a caspofungina ha demostrado que la frecuencia de aparición la duración del tratamiento, y el cumplimiento terapéutico. Es
de estos mutantes es muy baja (1 de 10" células) y parece indi- preciso recordar que la presencia de ncutrófilos, la administra-
car un bajo potencial de aparición de resistencia en el marco ción de fármacos inmunomoduladores, las infecciones conco-
clínico. De momento no se ha aislado ninguna cepa clínica mitantes (p. ej., por VIH), las intervenciones quirúrgicas, y la
perteneciente al género Aspergillus con reducción de la sensi- edad y el estado nutricional del sujeto pueden revestir una
bilidad a este grupo de antifúngicos y tampoco se ha logrado importancia mayor en el desenlace de la infección que la capa-
crear cepas resistentes en ningún trabajo de investigación. cidad del antifúngico de inhibir o destruir el microorganismo
El mecanismo de resistencia a caspofungina que se ha responsable del proceso.
caracterizado en mutantes de C. albicans generados en el
laboratorio se basa en la alteración del complejo enzimático Pruebas de sensibilidad a antifúngicos
encargado de la síntesis de glucanos, el cual presenta una sen-
sibilidad notablemente menor a la inhibición por este fárma- Las pruebas de sensibilidad ii> vitro a los antifúngicos preten-
co. Estas cepas contienen mutaciones puntuales en el gen den determinar la actividad relativa de uno o más fármacos
FKS1 que codifica una proteína integral de membrana frente al patógeno con el propósito de seleccionar la alterna-
(FKS1), la cual constituye la subunidad catalítica del citado tiva terapéutica más adecuada como tratamiento de la infec-
complejo enzimático. La mutación en FKS1 produce cepas ción. Por tanto, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos
resistentes a todas las equinocandinas, aunque continúan se llevan a cabo por las mismas razones por las que se realizan
siendo sensibles a los polienos y los azoies. No se ha detectado pruebas con fármacos antibacterianos. Las pruebas de sensi-
ninguna mutación semejante en el género Aspergillus, aun- bilidad a antifúngicos permiten: 1) obtener una estimación
que el gen FKS1 también desempeña una importante función fiable de la actividad relativa de dos o más antifúngicos fíen-
en las especies pertenecientes a este género. te al microorganismo estudiado; 2) determinar la correlación
existente con la actividad antifúngica «h vivo y predecir el
Flucítosina desenlace más probable del tratamiento; 3) vigilar la apari-
ción de resistencia en una población normalmente sensible
La resistencia primaria a flucitosina es infrecuente en las de microorganismos, y 4) predecir el potencial terapéutico de
712
cepas clínicas pertenecientes al género Candida o a C. neofor- los nuevos fármacos en fase de investigación.
 FÁRMACOS ANTIFÚNG1C0S

a Los métodos estandarizados de realización de pruebas de Bibliografía

sensibilidad a antifúngicos son reproducibles, precisos y

a
posibles para un laboratorio clínico. En la actualidad, estas
pruebas se utilizan de forma cada vez más frecuente como
complemento rutinario al tratamiento de las micosis. Se han
elaborado diversas directrices con el fin de regular la utiliza-
Arikan S, Rcx JH: Antifungal agcnts. In Murray PR, et al (eds): Manual of
Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
Espinel-Ingroff A, Pfaller MA: Susceptibility test methods: Yeasts and
fílamentous fungí. In Murray PR, et al (eds): Manual of Clinical
Microbiology, 9th ed. Washington. DC, ASM Prcss, 2007.
i
n ción de estas pruebas como complemento de otros estudios Ghannoum MA, Rice LB: Antifungal agcnts: Mode of action, mcchanisms of
P analíticos. La aplicación selectiva de las pruebas de sensibili- resistance, and correlation of thcse mcchanisms with bacterial resistanec.
Clin Microbiol Rev 12:501-517, 1999.
'
a dad a antifúngicos asociada a la identificación del hongo a
>_
nivel de especie es especialmente útil en las infecciones de Johnson MD, et al: Combination antifungal therapy. Antimicrob Agcnts
Chcmothcr 48:693-715,2004.
> -

tratamiento complejo. Sin embargo, es preciso recordar que

Rcx )H, Pfaller MA: Has antifungal susceptibility come of age? Clin Infcct
d la sensibilidad in vitro del microorganismo causante de la Dis 35:982-989, 2002.
infección al antimicrobiano representa únicamente uno de Whitc TC: Mcchanisms of resistance to antifungal agcnts. In Murray PR, et
varios factores implicados en la probabilidad de éxito del tra- al. (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DCASM
tamiento frente a la infección (v. apartado anterior.). Press, 2007.

1 -

ia
Preguntas
ia
)n
1 . ¿Cuál es el mecanismo de acción de los fármacos antifúngicos
del grupo de las equinocandinas? ¿Por qué esto se considera
s -

una ventaja en esta clase de compuestos?

ia
2 . Describa los mecanismos de resistencia a los azotes por parte de
Candida albicans.
3 . ¿Por qué es atractivo el tratamiento combinado con fármacos
antifúngicos? Cite un ejemplo de un mecanismo que podría
producir sinergia.

u -

ite

leí
ve

leí
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ja
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Es
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Ma
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no

ín-

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s
isi- s

ión
en-

ión í
reí
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o de í
713
 MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS

Ectótrica
A

Figura 71-13. Artroconidias que rodean el tallo de un cabello. Infección

ectótrica del cabello producida por Microsporum canis (CMS y H-E X160).
,

(Tomado de Connor DH, et al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford,

Conn,Appleton & Lange, 1997)

Endótrica
B

CP
CP o
O Figura 71-14. Tiña del cuero cabelludo causada por Microsporum canis.
o o
O (Tomado de Hay RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ,
o
o o
o McCinnis MR, Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill
o
o o Livingstone, 2003.)
o

Fávica
C

Figura 71-12. Representación esquemática de infección ectótrica del

cabello (A), infección endótrica del cabello (B) e infección fávica
del cabello (C).

en medios micológicos estándar, como agar de Sabouraud,

con o sin antibióticos, o medio de prueba para el aislamiento
de dermatofitos. Las colonias se visualizan tras un período de
incubación comprendido entre 7 y 28 días. El aspecto macro
y microscópico de las colonias y las necesidades nutrícionales
se integran en el proceso de identificación.

Tratamiento

Las infecciones dermatofi'ticas de carácter localizado que no Figura 71-15. Tiña de la barba debida a Tríchophyton verrucosum.
afectan al cabello ni a las uñas se tratan generalmente de forma (Tomado de ChandlerFW, Watts JC: Pathologic Diagnosis of Fungal
723
eficaz mediante agentes tópicos; las restantes infecciones Infections. Chicago, ASCP. 1987.) r
-
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

empleados para determinar la función etiológica de estos

hongos engloban su aislamiento en varios casos y la presencia
de hifas anómalas o estructuras conidiales en el examen
microscópico del material ungueal.
El tratamiento de las infecciones por S. brevicaulis, S. dimi-
diatum y S. hyalinum reviste una notoria dificultad, ya que
estas especies no son sensibles a ningún fármaco antifúngico.
La extirpación quirúrgica parcial de las uñas infectadas, jun-
to con la administración de itraconazol o terbinafina por vía
oral o un tratamiento intensivo con solución para uñas a base
de amorolfina al 5% o ungüento de Whitfield puede lograr
una respuesta clínica.

Figura 71-16. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. (Tomado de Hay Estudio de un caso y preguntas
RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
Darrell, un estudiante de medicina de 24 años de edad, adora a su
Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill LMngstone, 2003.)
nuevo cachorro de bulldog, Delbert. Hace poco tiempo compró la
mascota a un criador ilegal. Darrell se ha aficionado a besuquear a
Delbert en el hocico, lo que encanta al perro porque ha aprendido
requieren un tratamiento por vía oral. Entre los agentes tópi- que a continuación recibirá un premio. Después de unos 3 meses de
cos se encuentran los azoles (miconazol, clotrimazol, econazol, presentarse como orgulloso propietario de la mascota, Darrell
tioconazol e itraconazol), terbinafina yhaloprogina. El ungüen- observó que presentaba prurito en la zona del bigote y su labio
to de Whitfield (ácidos benzoico y salícílico) es una alternativa superior empezaba a hincharse. A lo largo de un periodo de
1 semana, el labio superior se hinchó e inflamó, y aparecieron
óptima frente a las dermatofítosis, aunque la respuesta al tra- pequeñas zonas pustulosas entre los escasos pelos del bigote. En el
tamiento suele ser más lenta que las observadas en el caso de hocico de Delbert se produjeron unas alteraciones similares. Darrell
otros fármacos con actividad antimicótica específica. se preocupó y acudió inmediatamente al veterinario con Delbert. El
Como fármacos antifungicos orales con actividad sistémi- veterinario les echó un vistazo a los dos, escribió una receta para
ca frente a los dermatofitos cabe citar griseofulvina, itracona- Delbert y recomendó a Darrell que consultase a un dermatólogo.
zol, fluconazol y terbinafina. Los azoles y terbinafina actúan 1 . ¿Cuál era la causa más probable del problema de Darrell/
con mayor rapidez y presentan un espectro de actividad más Delbert? Sea preciso.
amplio que griseofulvina, en especial en el tratamiento de la 2 . ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
onicomicosis. 3 . ¿Cómo tratarla esta infección?
4 . ¿Quién ha transmitido qué a quién?
Onicomicosis causada por hongos no dermatofíticos

Algunos hongos miceliales no dermatofíticos y especies

incluidas en el género Candida se han asociado a infecciones Bibliografía
ungueales (v. tabla 71-1), como Scopulariopsis brevicaulis, Chandler FW, Watts JO Pathologic Diagnosis of Fungal Infections. Chicago,
Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, y otros hon- ASCP. 1987.

gos pertenecientes a los géneros Aspergillus, Fusarium y Can- Hay R|: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis
dida. Entre ellos, S. brevicaulis y el género Scytalidium son MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill
patógenos ungueales bien conocidos. No cabe duda de la Livingslone, 2003.
Hiruma M, Yamaguchi H: Dermatophytes. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
capacidad de producción de patología ungueal de los hongos Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
restantes, aunque la interpretación de los cultivos de mues- 2003.
tras de uña de estos microorganismos debe efectuarse de for- Summerbell RC, el al: Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton, and
ma cautelosa, puesto que pueden representar la mera coloni- olher agents of superficial mycoses. In Murray PR, el al (eds): Manual of
zación saprofítica de material ungueal anómalo. Los criterios Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
 MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS

Ectótrica
A

Figura 71-13. Artroconidias que rodean el tallo de un cabello. Infección

ectótrica del cabello producida por Microsporum canis (CMS y H-E X160).
,

(Tomado de Connor DH, et al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford,

Conn,Appleton & Lange, 1997)

Endótrica
B

CP
CP o
O Figura 71-14. Tiña del cuero cabelludo causada por Microsporum canis.
o o
O (Tomado de Hay RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ,
o
o o
o McCinnis MR, Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill
o
o o Livingstone, 2003.)
o

Fávica
C

Figura 71-12. Representación esquemática de infección ectótrica del

cabello (A), infección endótrica del cabello (B) e infección fávica
del cabello (C).

en medios micológicos estándar, como agar de Sabouraud,

con o sin antibióticos, o medio de prueba para el aislamiento
de dermatofitos. Las colonias se visualizan tras un período de
incubación comprendido entre 7 y 28 días. El aspecto macro
y microscópico de las colonias y las necesidades nutrícionales
se integran en el proceso de identificación.

Tratamiento

Las infecciones dermatofi'ticas de carácter localizado que no Figura 71-15. Tiña de la barba debida a Tríchophyton verrucosum.
afectan al cabello ni a las uñas se tratan generalmente de forma (Tomado de ChandlerFW, Watts JC: Pathologic Diagnosis of Fungal
723
eficaz mediante agentes tópicos; las restantes infecciones Infections. Chicago, ASCP. 1987.) r
-
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

empleados para determinar la función etiológica de estos

hongos engloban su aislamiento en varios casos y la presencia
de hifas anómalas o estructuras conidiales en el examen
microscópico del material ungueal.
El tratamiento de las infecciones por S. brevicaulis, S. dimi-
diatum y S. hyalinum reviste una notoria dificultad, ya que
estas especies no son sensibles a ningún fármaco antifúngico.
La extirpación quirúrgica parcial de las uñas infectadas, jun-
to con la administración de itraconazol o terbinafina por vía
oral o un tratamiento intensivo con solución para uñas a base
de amorolfina al 5% o ungüento de Whitfield puede lograr
una respuesta clínica.

Figura 71-16. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. (Tomado de Hay Estudio de un caso y preguntas
RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
Darrell, un estudiante de medicina de 24 años de edad, adora a su
Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill LMngstone, 2003.)
nuevo cachorro de bulldog, Delbert. Hace poco tiempo compró la
mascota a un criador ilegal. Darrell se ha aficionado a besuquear a
Delbert en el hocico, lo que encanta al perro porque ha aprendido
requieren un tratamiento por vía oral. Entre los agentes tópi- que a continuación recibirá un premio. Después de unos 3 meses de
cos se encuentran los azoles (miconazol, clotrimazol, econazol, presentarse como orgulloso propietario de la mascota, Darrell
tioconazol e itraconazol), terbinafina yhaloprogina. El ungüen- observó que presentaba prurito en la zona del bigote y su labio
to de Whitfield (ácidos benzoico y salícílico) es una alternativa superior empezaba a hincharse. A lo largo de un periodo de
1 semana, el labio superior se hinchó e inflamó, y aparecieron
óptima frente a las dermatofítosis, aunque la respuesta al tra- pequeñas zonas pustulosas entre los escasos pelos del bigote. En el
tamiento suele ser más lenta que las observadas en el caso de hocico de Delbert se produjeron unas alteraciones similares. Darrell
otros fármacos con actividad antimicótica específica. se preocupó y acudió inmediatamente al veterinario con Delbert. El
Como fármacos antifungicos orales con actividad sistémi- veterinario les echó un vistazo a los dos, escribió una receta para
ca frente a los dermatofitos cabe citar griseofulvina, itracona- Delbert y recomendó a Darrell que consultase a un dermatólogo.
zol, fluconazol y terbinafina. Los azoles y terbinafina actúan 1 . ¿Cuál era la causa más probable del problema de Darrell/
con mayor rapidez y presentan un espectro de actividad más Delbert? Sea preciso.
amplio que griseofulvina, en especial en el tratamiento de la 2 . ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
onicomicosis. 3 . ¿Cómo tratarla esta infección?
4 . ¿Quién ha transmitido qué a quién?
Onicomicosis causada por hongos no dermatofíticos

Algunos hongos miceliales no dermatofíticos y especies

incluidas en el género Candida se han asociado a infecciones Bibliografía
ungueales (v. tabla 71-1), como Scopulariopsis brevicaulis, Chandler FW, Watts JO Pathologic Diagnosis of Fungal Infections. Chicago,
Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, y otros hon- ASCP. 1987.

gos pertenecientes a los géneros Aspergillus, Fusarium y Can- Hay R|: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis
dida. Entre ellos, S. brevicaulis y el género Scytalidium son MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill
patógenos ungueales bien conocidos. No cabe duda de la Livingslone, 2003.
Hiruma M, Yamaguchi H: Dermatophytes. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
capacidad de producción de patología ungueal de los hongos Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
restantes, aunque la interpretación de los cultivos de mues- 2003.
tras de uña de estos microorganismos debe efectuarse de for- Summerbell RC, el al: Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton, and
ma cautelosa, puesto que pueden representar la mera coloni- olher agents of superficial mycoses. In Murray PR, el al (eds): Manual of
zación saprofítica de material ungueal anómalo. Los criterios Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
 MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS

Ectótrica
A

Figura 71-13. Artroconidias que rodean el tallo de un cabello. Infección

ectótrica del cabello producida por Microsporum canis (CMS y H-E X160).
,

(Tomado de Connor DH, et al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford,

Conn,Appleton & Lange, 1997)

Endótrica
B

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CP o
O Figura 71-14. Tiña del cuero cabelludo causada por Microsporum canis.
o o
O (Tomado de Hay RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ,
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o McCinnis MR, Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill
o
o o Livingstone, 2003.)
o

Fávica
C

Figura 71-12. Representación esquemática de infección ectótrica del

cabello (A), infección endótrica del cabello (B) e infección fávica
del cabello (C).

en medios micológicos estándar, como agar de Sabouraud,

con o sin antibióticos, o medio de prueba para el aislamiento
de dermatofitos. Las colonias se visualizan tras un período de
incubación comprendido entre 7 y 28 días. El aspecto macro
y microscópico de las colonias y las necesidades nutrícionales
se integran en el proceso de identificación.

Tratamiento

Las infecciones dermatofi'ticas de carácter localizado que no Figura 71-15. Tiña de la barba debida a Tríchophyton verrucosum.
afectan al cabello ni a las uñas se tratan generalmente de forma (Tomado de ChandlerFW, Watts JC: Pathologic Diagnosis of Fungal
723
eficaz mediante agentes tópicos; las restantes infecciones Infections. Chicago, ASCP. 1987.) r
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MICROBIOLOGÍA MÉDICA

empleados para determinar la función etiológica de estos

hongos engloban su aislamiento en varios casos y la presencia
de hifas anómalas o estructuras conidiales en el examen
microscópico del material ungueal.
El tratamiento de las infecciones por S. brevicaulis, S. dimi-
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estas especies no son sensibles a ningún fármaco antifúngico.
La extirpación quirúrgica parcial de las uñas infectadas, jun-
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de amorolfina al 5% o ungüento de Whitfield puede lograr
una respuesta clínica.

Figura 71-16. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. (Tomado de Hay Estudio de un caso y preguntas
RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
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Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill LMngstone, 2003.)
nuevo cachorro de bulldog, Delbert. Hace poco tiempo compró la
mascota a un criador ilegal. Darrell se ha aficionado a besuquear a
Delbert en el hocico, lo que encanta al perro porque ha aprendido
requieren un tratamiento por vía oral. Entre los agentes tópi- que a continuación recibirá un premio. Después de unos 3 meses de
cos se encuentran los azoles (miconazol, clotrimazol, econazol, presentarse como orgulloso propietario de la mascota, Darrell
tioconazol e itraconazol), terbinafina yhaloprogina. El ungüen- observó que presentaba prurito en la zona del bigote y su labio
to de Whitfield (ácidos benzoico y salícílico) es una alternativa superior empezaba a hincharse. A lo largo de un periodo de
1 semana, el labio superior se hinchó e inflamó, y aparecieron
óptima frente a las dermatofítosis, aunque la respuesta al tra- pequeñas zonas pustulosas entre los escasos pelos del bigote. En el
tamiento suele ser más lenta que las observadas en el caso de hocico de Delbert se produjeron unas alteraciones similares. Darrell
otros fármacos con actividad antimicótica específica. se preocupó y acudió inmediatamente al veterinario con Delbert. El
Como fármacos antifungicos orales con actividad sistémi- veterinario les echó un vistazo a los dos, escribió una receta para
ca frente a los dermatofitos cabe citar griseofulvina, itracona- Delbert y recomendó a Darrell que consultase a un dermatólogo.
zol, fluconazol y terbinafina. Los azoles y terbinafina actúan 1 . ¿Cuál era la causa más probable del problema de Darrell/
con mayor rapidez y presentan un espectro de actividad más Delbert? Sea preciso.
amplio que griseofulvina, en especial en el tratamiento de la 2 . ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
onicomicosis. 3 . ¿Cómo tratarla esta infección?
4 . ¿Quién ha transmitido qué a quién?
Onicomicosis causada por hongos no dermatofíticos

Algunos hongos miceliales no dermatofíticos y especies

incluidas en el género Candida se han asociado a infecciones Bibliografía
ungueales (v. tabla 71-1), como Scopulariopsis brevicaulis, Chandler FW, Watts JO Pathologic Diagnosis of Fungal Infections. Chicago,
Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, y otros hon- ASCP. 1987.

gos pertenecientes a los géneros Aspergillus, Fusarium y Can- Hay R|: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis
dida. Entre ellos, S. brevicaulis y el género Scytalidium son MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill
patógenos ungueales bien conocidos. No cabe duda de la Livingslone, 2003.
Hiruma M, Yamaguchi H: Dermatophytes. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
capacidad de producción de patología ungueal de los hongos Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
restantes, aunque la interpretación de los cultivos de mues- 2003.
tras de uña de estos microorganismos debe efectuarse de for- Summerbell RC, el al: Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton, and
ma cautelosa, puesto que pueden representar la mera coloni- olher agents of superficial mycoses. In Murray PR, el al (eds): Manual of
zación saprofítica de material ungueal anómalo. Los criterios Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
 MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS

Ectótrica
A

Figura 71-13. Artroconidias que rodean el tallo de un cabello. Infección

ectótrica del cabello producida por Microsporum canis (CMS y H-E X160).
,

(Tomado de Connor DH, et al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford,

Conn,Appleton & Lange, 1997)

Endótrica
B

CP
CP o
O Figura 71-14. Tiña del cuero cabelludo causada por Microsporum canis.
o o
O (Tomado de Hay RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ,
o
o o
o McCinnis MR, Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill
o
o o Livingstone, 2003.)
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Fávica
C

Figura 71-12. Representación esquemática de infección ectótrica del

cabello (A), infección endótrica del cabello (B) e infección fávica
del cabello (C).

en medios micológicos estándar, como agar de Sabouraud,

con o sin antibióticos, o medio de prueba para el aislamiento
de dermatofitos. Las colonias se visualizan tras un período de
incubación comprendido entre 7 y 28 días. El aspecto macro
y microscópico de las colonias y las necesidades nutrícionales
se integran en el proceso de identificación.

Tratamiento

Las infecciones dermatofi'ticas de carácter localizado que no Figura 71-15. Tiña de la barba debida a Tríchophyton verrucosum.
afectan al cabello ni a las uñas se tratan generalmente de forma (Tomado de ChandlerFW, Watts JC: Pathologic Diagnosis of Fungal
723
eficaz mediante agentes tópicos; las restantes infecciones Infections. Chicago, ASCP. 1987.) r
-
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

empleados para determinar la función etiológica de estos

hongos engloban su aislamiento en varios casos y la presencia
de hifas anómalas o estructuras conidiales en el examen
microscópico del material ungueal.
El tratamiento de las infecciones por S. brevicaulis, S. dimi-
diatum y S. hyalinum reviste una notoria dificultad, ya que
estas especies no son sensibles a ningún fármaco antifúngico.
La extirpación quirúrgica parcial de las uñas infectadas, jun-
to con la administración de itraconazol o terbinafina por vía
oral o un tratamiento intensivo con solución para uñas a base
de amorolfina al 5% o ungüento de Whitfield puede lograr
una respuesta clínica.

Figura 71-16. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. (Tomado de Hay Estudio de un caso y preguntas
RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
Darrell, un estudiante de medicina de 24 años de edad, adora a su
Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill LMngstone, 2003.)
nuevo cachorro de bulldog, Delbert. Hace poco tiempo compró la
mascota a un criador ilegal. Darrell se ha aficionado a besuquear a
Delbert en el hocico, lo que encanta al perro porque ha aprendido
requieren un tratamiento por vía oral. Entre los agentes tópi- que a continuación recibirá un premio. Después de unos 3 meses de
cos se encuentran los azoles (miconazol, clotrimazol, econazol, presentarse como orgulloso propietario de la mascota, Darrell
tioconazol e itraconazol), terbinafina yhaloprogina. El ungüen- observó que presentaba prurito en la zona del bigote y su labio
to de Whitfield (ácidos benzoico y salícílico) es una alternativa superior empezaba a hincharse. A lo largo de un periodo de
1 semana, el labio superior se hinchó e inflamó, y aparecieron
óptima frente a las dermatofítosis, aunque la respuesta al tra- pequeñas zonas pustulosas entre los escasos pelos del bigote. En el
tamiento suele ser más lenta que las observadas en el caso de hocico de Delbert se produjeron unas alteraciones similares. Darrell
otros fármacos con actividad antimicótica específica. se preocupó y acudió inmediatamente al veterinario con Delbert. El
Como fármacos antifungicos orales con actividad sistémi- veterinario les echó un vistazo a los dos, escribió una receta para
ca frente a los dermatofitos cabe citar griseofulvina, itracona- Delbert y recomendó a Darrell que consultase a un dermatólogo.
zol, fluconazol y terbinafina. Los azoles y terbinafina actúan 1 . ¿Cuál era la causa más probable del problema de Darrell/
con mayor rapidez y presentan un espectro de actividad más Delbert? Sea preciso.
amplio que griseofulvina, en especial en el tratamiento de la 2 . ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
onicomicosis. 3 . ¿Cómo tratarla esta infección?
4 . ¿Quién ha transmitido qué a quién?
Onicomicosis causada por hongos no dermatofíticos

Algunos hongos miceliales no dermatofíticos y especies

incluidas en el género Candida se han asociado a infecciones Bibliografía
ungueales (v. tabla 71-1), como Scopulariopsis brevicaulis, Chandler FW, Watts JO Pathologic Diagnosis of Fungal Infections. Chicago,
Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, y otros hon- ASCP. 1987.

gos pertenecientes a los géneros Aspergillus, Fusarium y Can- Hay R|: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis
dida. Entre ellos, S. brevicaulis y el género Scytalidium son MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill
patógenos ungueales bien conocidos. No cabe duda de la Livingslone, 2003.
Hiruma M, Yamaguchi H: Dermatophytes. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
capacidad de producción de patología ungueal de los hongos Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
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tras de uña de estos microorganismos debe efectuarse de for- Summerbell RC, el al: Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton, and
ma cautelosa, puesto que pueden representar la mera coloni- olher agents of superficial mycoses. In Murray PR, el al (eds): Manual of
zación saprofítica de material ungueal anómalo. Los criterios Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
 MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS

Ectótrica
A

Figura 71-13. Artroconidias que rodean el tallo de un cabello. Infección

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Fávica
C

Figura 71-12. Representación esquemática de infección ectótrica del

cabello (A), infección endótrica del cabello (B) e infección fávica
del cabello (C).

en medios micológicos estándar, como agar de Sabouraud,

con o sin antibióticos, o medio de prueba para el aislamiento
de dermatofitos. Las colonias se visualizan tras un período de
incubación comprendido entre 7 y 28 días. El aspecto macro
y microscópico de las colonias y las necesidades nutrícionales
se integran en el proceso de identificación.

Tratamiento

Las infecciones dermatofi'ticas de carácter localizado que no Figura 71-15. Tiña de la barba debida a Tríchophyton verrucosum.
afectan al cabello ni a las uñas se tratan generalmente de forma (Tomado de ChandlerFW, Watts JC: Pathologic Diagnosis of Fungal
723
eficaz mediante agentes tópicos; las restantes infecciones Infections. Chicago, ASCP. 1987.) r
-
MICROBIOLOGÍA MÉDICA

empleados para determinar la función etiológica de estos

hongos engloban su aislamiento en varios casos y la presencia
de hifas anómalas o estructuras conidiales en el examen
microscópico del material ungueal.
El tratamiento de las infecciones por S. brevicaulis, S. dimi-
diatum y S. hyalinum reviste una notoria dificultad, ya que
estas especies no son sensibles a ningún fármaco antifúngico.
La extirpación quirúrgica parcial de las uñas infectadas, jun-
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de amorolfina al 5% o ungüento de Whitfield puede lograr
una respuesta clínica.

Figura 71-16. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. (Tomado de Hay Estudio de un caso y preguntas
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Pfaller MA [eds]: Clinical Mycology. New York, Churchill LMngstone, 2003.)
nuevo cachorro de bulldog, Delbert. Hace poco tiempo compró la
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requieren un tratamiento por vía oral. Entre los agentes tópi- que a continuación recibirá un premio. Después de unos 3 meses de
cos se encuentran los azoles (miconazol, clotrimazol, econazol, presentarse como orgulloso propietario de la mascota, Darrell
tioconazol e itraconazol), terbinafina yhaloprogina. El ungüen- observó que presentaba prurito en la zona del bigote y su labio
to de Whitfield (ácidos benzoico y salícílico) es una alternativa superior empezaba a hincharse. A lo largo de un periodo de
1 semana, el labio superior se hinchó e inflamó, y aparecieron
óptima frente a las dermatofítosis, aunque la respuesta al tra- pequeñas zonas pustulosas entre los escasos pelos del bigote. En el
tamiento suele ser más lenta que las observadas en el caso de hocico de Delbert se produjeron unas alteraciones similares. Darrell
otros fármacos con actividad antimicótica específica. se preocupó y acudió inmediatamente al veterinario con Delbert. El
Como fármacos antifungicos orales con actividad sistémi- veterinario les echó un vistazo a los dos, escribió una receta para
ca frente a los dermatofitos cabe citar griseofulvina, itracona- Delbert y recomendó a Darrell que consultase a un dermatólogo.
zol, fluconazol y terbinafina. Los azoles y terbinafina actúan 1 . ¿Cuál era la causa más probable del problema de Darrell/
con mayor rapidez y presentan un espectro de actividad más Delbert? Sea preciso.
amplio que griseofulvina, en especial en el tratamiento de la 2 . ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
onicomicosis. 3 . ¿Cómo tratarla esta infección?
4 . ¿Quién ha transmitido qué a quién?
Onicomicosis causada por hongos no dermatofíticos

Algunos hongos miceliales no dermatofíticos y especies

incluidas en el género Candida se han asociado a infecciones Bibliografía
ungueales (v. tabla 71-1), como Scopulariopsis brevicaulis, Chandler FW, Watts JO Pathologic Diagnosis of Fungal Infections. Chicago,
Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, y otros hon- ASCP. 1987.

gos pertenecientes a los géneros Aspergillus, Fusarium y Can- Hay R|: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McCinnis
dida. Entre ellos, S. brevicaulis y el género Scytalidium son MR, Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill
patógenos ungueales bien conocidos. No cabe duda de la Livingslone, 2003.
Hiruma M, Yamaguchi H: Dermatophytes. In Anaissie EJ, McCinnis MR,
capacidad de producción de patología ungueal de los hongos Pfaller MA (eds): Clinical Mycology. New York, Churchill Livingslone,
restantes, aunque la interpretación de los cultivos de mues- 2003.
tras de uña de estos microorganismos debe efectuarse de for- Summerbell RC, el al: Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton, and
ma cautelosa, puesto que pueden representar la mera coloni- olher agents of superficial mycoses. In Murray PR, el al (eds): Manual of
zación saprofítica de material ungueal anómalo. Los criterios Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

895
 ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 ARTRÓPODOS

Tabla 86-2. Selección de enfermedades humanas transmitidas por artrópodos

Vector primarlo o anfitrión intermediario Enfermedad Agente etiológico

Chelicerata

Acaro: género Leptotrombidium Enfermedades tifoideas (fiebre Rlckettsia tsutsugamushi

tsutsugamushi)

Acaro: Liponyssoides sanguíneas Viruela rickettsiósica Rickettsia akarl

Garrapata: género Dermacentor Tularemia Francisella tularensis

Garrapata: género Dermacentor y otras garrapatas del género Fiebre de las Montañas Rocosas Rlckettsia rickettsli
Ixodes

Garrapata: Dermacentor, género Boophilus Fiebre Q Coxlella bumetli

Garrapata: género Dermacentor Fiebre por garrapatas de Colorado Orbivirus

Garrapata: género Ornithodoros Fiebre recurrente Género Borrella

Garrapata: género Ixodes Gabesiosis Babesia microti

Garrapata: género Ixodes Enfermedad de Lyme Borrella burgdorferl

Garrapata: Dermacentor variabilis, Amblyomma amerícanum Ehrlichiosis Ehrlichia rístídi

Crustácea

Copépodo: género Cyclops Difilobotriasis Dlphyllobothrium latum

Copépodo: género Cyclops Dracunculosis Dracunculus medinensis

Cangrejos: varias especies de agua dulce Paragonimiasis Paragonimus westermanl

Insecta

Piojos: Pediculus humanos Tifus epidémico Rickettsia prowazekii

Piojos: Pediculus humanus Fiebre de las trincheras Rlckettsia quintana

Piojos: Pediculus humanus Fiebre recurrente transmitida por Borrella recurrente

piojos

Pulgas: Xenopjyf/a cheopis y otras pulgas de los roedores Peste Yersinia peste

Pulgas: Xenopsylla cheopis Tifus endémico Rickettsia typhl

Pulgas: varias especies Dipilidiasis Dlpytidium caninum

Chinches: Triatoma, género Panstrongyius Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi

Cucarachas: gorgojo de la harina Himenolepiasis Hymenolepis nana

Mosca, cínipe: género Clossina (mosca tsetsé) Tripanosomiasis africana Trypanosoma bruce/ rhodeslense y
Trypanosoma b. gambiense

Mosca cínipe; género Simulium Oncocercosis Onchocerca volvulus

Mosca cínipe: género Chrysops Tularemia Francisella tularensis

Mosca cínipe: género Phlebotomus, género Lutzomyia (mosca Leishmaniasis Género Leishmania
de la arena)

Mosca cínipe: género Phlebotomus Bartonelosis Bartonella bacilliformis

Mosquito: género Anopheles Paludismo Género Plasmodium

Mosquito: Aedes aegyptl Fiebre amarilla Flavivirus

Mosquito: género Aedes Dengue Flavivirus

Confinúa

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 Á
ARTRÓPODOS

Diagnóstico de laboratorio tra en las regiones meridionales y occidentales de EE. UU. En

El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por helmin- las zonas templadas y tropicales de todos los continentes se
tos en los que los copépodos actúan como anfitrión interme- encuentran especies relacionadas con Latrodectus, pero nin-
dio se describen en los capítulos 83 y 85. En general, la infec- guna es principalmente doméstica; por tanto, sus contactos
ción se demuestra mediante la detección del organismo con el ser humano son limitados.
responsable de la infección por examen microscópico de El aracnoidismo necrótico se debe a arañas que pertene-
material clínico. cen al género Loxosceles. Las mordeduras de estas arañas pue-
den producir una lesión tisular grave. Loxosceles recluso, la
Tratamiento, prevención y control araña reclusa parda, es la representante de este género que
El tratamiento específico de las infecciones por helmintos tiene importancia en medicina.
asociadas a los copépodos se describe en los capítulos 83 y
85. La prevención de estas infecciones requiere la atención Araña viuda negra
a las medidas convencionales de salud pública, como la do- FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
ración, la iltración del agua y la cocción del pescado. No La araña viuda negra hembra (L. mactaus) se reconoce fácil-
f

debe permitirse a los individuos infectados que se bañen en mente por la presencia de su abdomen globoso negro lustro-
agua empleada para beber, y se debe evitar el agua sospe- so, con las características marcas de color naranja o rojo en
chosa. forma de reloj de arena en su superficie ventral (v. figu-
ra 86-2). Las hembras tienen de 5 a 13,5 mm de longitud,
Decápodos pero los machos son mucho más pequeños.
El veneno de la viuda negra es una potente neurotoxina
Los decápodos engloban langostinos, gambas, langostas, can- periférica, que se libera a través de dos estructuras llamadas
grejos de río y cangrejos de mar. El cefalotórax de estos ani- quelíceros, semejantes a mandíbulas. Sólo la hembra de
males está siempre recubierto por un caparazón. Tienen tres Latrodectus es peligrosa para el ser humano; la mordedura del
pares de apéndices torácicos anteriores que se modifican para macho, más pequeño y débil, es ineficaz.
formar maxilípedos de dos ramas, y cinco pares posteriores
que se transforman en extremidades no ramificadas. Los can- EPIDEMIOLOGIA

grejos de río y de mar son importantes desde el punto de Estas arañas frecuentan la leña amontonada o las pilas de
vista médico como anfitriones intermedios del trematodo arbustos secos, los viejos edificios de madera, los sótanos, los
pulmonar P. westermani. Los aspectos parasitológicos, epide- troncos huecos y los retretes. Dadas estas localizaciones, las
miológicos y clínicos de la infección por P. westermani se mordeduras suelen localizarse en genitales, nalgas y extremi-
describen en el capítulo 84. La manera más eficaz de evitar la dades. La viuda negra es frecuente en el sur de EE. UU., pero
infección por P. westermani es la cocción completa de los también se encuentra en las zonas templadas y tropicales del
cangrejos. Viejo y el Nuevo Mundo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Chelicerata (Arachnida) Como sucede con la mayoría de causas de intoxicación por

mordedura o picadura de artrópodos, el cuadro clínico
Arañas depende de factores como la cantidad de veneno inyectado,
la localización de la mordedura y la edad, el peso y la sensibi-
Las arañas presentan unas características diferenciadas que lidad del paciente. Poco después de la mordedura, la víctima
permiten su fácil identificación. Específicamente, tienen experimenta un dolor súbito pero con una tumefacción local
ocho patas, carecen de antenas, poseen un cuerpo dividido escasa o no inmediata. A esto sigue el enrojecimiento, la
en dos segmentos (cefalotórax y abdomen) y un abdomen
no segmentado con orificios para el hilado en la parte pos-
terior. Todas las arañas verdaderas producen veneno y
matan a sus presas mordiéndolas; sin embargo, algunas tie-
nen dientes (quelíceros) suficientemente potentes como
para perforar la piel humana o un veneno capaz de producir
algo más que una irritación cutánea local transitoria. Las
arañas venenosas pueden clasificarse en las que producen
aracnoidismo sistémico y las que producen aracnoidismo
necrótico. Esta clasificación se basa en el tipo de lesión tisu-
lar producida.
El aracnoidismo sistémico se debe básicamente a las tarán-
tulas y viudas negras. Las tarántulas (familia Theraphosidae)
son arañas grandes y peludas que habitan en las áreas tropi-
cales y subtropicales. Las tarántulas tienen poca importancia
clínica debido a que no son muy agresivas y evitan el contac-
to con el entorno humano. Su mordedura produce un dolor Figura 86-2. Hembra de la araña viuda negra (L mactans). (Tomado de
intenso y una fase de agitación, seguida de estupor y somno- Peters W:A Colour Atlas ofArthropods in Clinical Medicine. London, Wolfe,
897
lencia. La araña viuda negra, Latrodectus mactans, se encuen- 1992.)
 MICOSIS SISTÉMiCAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 Tabla 73-1 Características de las micosis por hongos dimórficos endémicos
.

Micosis Etiología Ecología Distribución geográfica Morfología en tejido Manifestación clínica

Blastomicosis Blastomyces dermatitidis Materia orgánica en Norteamérica (valles de los ríos Levaduras de gemación Enfermedad pulmonar (<S0%): enfermedad
descomposición Ohio y Misisipl). África de base ancha extrapulmonar: piel hueso, genitourinaria,
(8-1Sn,m de sistema nervioso central; enfermedad
diámetro) diseminada en pacientes inmunodeprimidos
Coccidloidomlcosis Cocddioides immitis Suelo, polvo Suroeste de EE. UU., México, Esférulas (20-60 jxm) Infección pulmonar asintomática (60%) en
Cocddioides posadasii América Central y Sudamérica que contienen anfitrión normal; infección pulmonar
endosporas (2-4 jim) progresiva y diseminación (piel, hueso,
articulaciones, meninges) en sujetos
inmunodeprimidos
Hlstoplasmosis por H capsulatum .
H .capsulatum var. Suelo con un elevado contenido Norteamérica (valles de los ríos Levaduras de gemación Infección pulmonar asintomática (90%) en
var . capsulatum capsulatum en nitrógeno (excrementos de Ohio y Misisipl), América de base ancha, forma sujetos sanos y exposición de baja intensidad;
ave/murciélago) Central y Sudamérica ovalada y pequeño enfermedad diseminada en inmunodeprimidos
tamaño (2-4 jim) y niños
(intracelulares)

Hlstoplasmosis por H capsulatum .

H .
capsulatum var. duboisii Suelo con un elevado contenido Regiones tropicales de África Levaduras de gemación Baja tasa de enfermedad pulmonar. Mayor
var . duboisii en nitrógeno de gruesa pared y frecuencia de afectación cutánea y ósea
mayor tamaño 2
n
(8-1S|jim); istmo O
prominente y cicatriz iy\

de gemación
Paracoccidioldomicosis Paracoccidioides Probable asociación a suelo América Central y Sudamérica Levadura de gemación Enfermedad pulmonar de resolución rrK
2
brasiliensis múltiple y pared espontánea. La infección pulmonar progresiva n
delgada a y diseminación (piel, mucosa, huesos, ganglios >
moderadamente linfáticos visceras y meninges). Más frecuente
, n
>
gruesa (1S-30 m; en niños y pacientes inmunodeprimidos c
navegante) >
o
>
Peniciliosis por P .
mameffei Penidllium mameffei Suelo Sudeste asiático Levaduras en forma de Infección diseminada (piel, tejidos blandos, .
o
Rata del bambú salchicha globosa a visceras) más frecuente en personas con SIDA; O
alargada (3-5 |xm) de semejante a la hlstoplasmosis, criptococosis o TO
I
vida intracelulary tuberculosis O
división por fisión z
o
O
Adaptado de Perea S Patterson TF: Cndemic mycoses. In Anaissie ij, McCinnis MR, Píaíler MA (eds): Ctinicat Mycotogy. New Yoá, Churchill Livingstone
.
,
2003.
o
2
O -

ñ
O

Uj
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

ii

tí

Blastomyces dermatilidisr
Histoplasma capsulalum
Paracoccidioides brasiliensis/
H . capsulalum
Coccidioides immilis/ 1
posadas//
H. capsulalum
H. capsulalum var. duboisii
Penicillium marnettei

Figura 73-2. Distribución geográfica básica de las micosis endémicas.

siones tisulares por medio de blanco calcoflúor y microscopia de los compuestos antifúngicos. Evidentemente, es necesario
de fluorescencia con el propósito de detectar las formas leva- administrar un tratamiento frente a ia blastomicosis pulmo-
duriformes características. La presencia de la levaduras de nar en los pacientes inmunodeprimidos o afectados por una
gemación de base ancha permite elaborar un diagnóstico defi- enfermedad pulmonar progresiva. De igual modo, los pacien-
nitivo. tes con indicios de diseminación hematógena (p. ej., piel,
Se debe cultivar el material clínico en medios micológicos hueso y localizaciones extrapulmonares) precisan de un tra-
selectivos y no selectivos a 25-30 0C y 37 C La forma micelial
"
. tamiento antifúngico. Anfotericina B constituye el fármaco
del hongo se desarrolla fácilmente a una temperatura com- de elección como tratamiento de la enfermedad meníngea
prendida entre 25 C y 30 "C, aunque su crecimiento suele ser
"
potencialmente mortal. La enfermedad leve o moderada se
lento y llega a requerir 4 semanas o más. Esta forma micelial puede tratar con itraconazol. Fluconazol puede ser una alter-
(v. figura 73-3) carece de capacidad diagnóstica, por lo que nativa para pacientes que no toleran itraconazol. En función
es preciso confirmar su identidad mediante la conversión a la de la gravedad del proceso y del estado inmunitario del anfi-
"
célula en fase de levadura a 37 C pruebas de exoantígenos
, trión, las tasas de éxito terapéutico de anfotericina B o anti-
(detección inmunológica de antígeno A libre) o hibridación fúngicos del grupo de los azoles varían entre un 70% y un
de sondas de ácidos nucleicos. La manipulación de los culti- 95%. La supervivencia de los pacientes con SIDA y otras
vos se debe efectuar en una cabina de bioseguridad, ya que las inmunodeficiencias se reduce a la mitad de estas cifras. Este
conidias son infecciosas. grupo de pacientes puede precisar de un tratamiento supre-
Existen algunas pruebas serológicas de detección de anti- sor prolongado con itraconazol con el fin de evitar la recidiva
cuerpos frente a B. dmmtitidis (v. tabla 73-2), pero su sensi- de la infección.
bilidad y especificicad son insuficientes y su utilidad es escasa
para el diagnóstico. Se ha comercializado una prueba de
detección de antígenos en la orina, aunque no se han descrito CoccídioidomicoSÍS (v. caso clínico 73-2)
adecuadamente sus prestaciones y se desconoce qué función
podría desempeñar en el diagnóstico. La coccidioidomicosis es una micosis endémica causada por
una de dos especies indistinguibles, Cocidioides tmmilis y
Tratamiento C posadasii. La enfermedad se desarrolla como consecuencia
.

de la inhalación de artroconidias infecciosas (v. figura 73-6)

La decisión de tratar a un paciente aquejado de blastomicosis y comprende desde una infección asintomática (en la mayo-
ha de tener en cuenta la forma clínica y la gravedad del pro- ría de las personas) hasta una infección progresiva y la muer-
738
ceso, así como el estado inmunitario del sujeto y la toxicidad te. Las dos especies se diferencian por su distribución geográ-
 MICOSIS SISTÉMICAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Caso cUnico 73-1. Blastomicosis del SNC

Buhari y cois. (Infect Med 24(Suppl 8)n2-14, 2007) publicaron un

caso de blastomicosis del sistema nervioso central (SNC). Se
trataba de un indigente de 56 años de Detroit, que consultó por
una historia de 2 semanas de evolución con hemiparesia Izquierda,
afasia y cefalea generalizada. No contaba antecedentes de
.
4 7
exantema, síntomas respiratorios o fiebre. Tenia antecedentes
médicos de craneotomla izquierda 3 años antes por una hemorragia I
Intracraneal secundaria a un traumatismo. Vivía en un edificio
abandonado y no tomaba ningún fármaco. A la exploración tenía
una afasia de expresión, una hemiparesia izquierda de reciente
aparición y soplos carotídeos bilaterales. El resto de la exploración
física era normal, como también lo eran las pruebas bioquímicas y
hematológicas convencionales. Los anticuerpos frente a VIH eran
negativos. La radiografía de tórax era normal. La TC con contraste
craneal demostró múltiples lesiones con captación anular de Figura 73-4. Tinción de Ciemsa de Blastomyces dermatitidis en la que
contraste en el cerebro derecho con edema vasogénico circundante se aprecia la levadura de gemación de base ancha.
y desplazamiento de la línea media; en el hemisferio cerebral
izquierdo se reconoció una encefalomalacia importante con atrofia
generalizada.
brc de granuloma coccidioidal y fiebre del valle de San
Las pruebas en suero y orina fueron negativas para los antígenos
de Cryptococcus (suero) e Histoplasma (suero y orina). Las pruebas Joaquín.
cutáneas frente a la tuberculina fueron arreactivas y los estudios
radiológicos de los senos, tórax y abdomen fueron normales. La Morfología
biopsia cerebral realizada demostró inflamación granulomatosa con
levaduras en gemación compatibles con Blastomyces dermatitidis. C immitis (C. posodasü) es un hongo dimórfico que se desa-
Los posteriores cultivos confirmaron el diagnóstico de blastomicosis rrolla como una forma micelial en el ambiente y los cultivos
del SNC. El paciente recibió dexametasona y anfotericina 8, pero
presentó hipertensión y bradicardia con la consiguiente parada
in vitro a 25 0C, y como una esférula endosporuladora en teji-
cardiopulmonar y falleció. do y en algunas condiciones in vitro (v. figuras 73-7 y
Se trata de un ejemplo de una presentación infrecuente de tabla 73-8; tabla 73-2 y figura 73-1). En los cultivos a 25 "C
blastomicosis del SNC sin otras pruebas de enfermedad diseminada. se observan varias morfologías miceliales. La proliferación
El síndrome clínico de hipertensión, bradicardia y parada inicial se compone de colonias húmedas, glabras y de color
cardiopulmonar sugiere que el paciente falleció por una blanco a grisáceo, y aparece tras un período de incubación de
hipertensión intracraneal, bien como complicación de la infección o 3 a 4 días. Se forman rápidamente abundantes micelios
por la biopsia diagnóstica del encéfalo.
aéreos, y la colonia aumenta su tamaño hasta convertirse en

ica y su genotipo: C. immitis se localiza en California

f

(EE. UU.), mientras que C. posadasii es responsable de casi

todos los casos registrados fuera de este estado. Exceptuando Vi
estas diferencias, no parece existir ninguna diferencia adicio-
nal a nivel de su fenotipo o su potencial patogénico. Por ello,
en este capítulo se empleará la designación más frecuente de
C immitis.
.

Al igual que la sífilis y la tuberculosis, la coccidioidomi-

cosis origina diversas lesiones y se ha bautizado como «la
gran imitadora». Entre otros, ha recibido también el nom-
V
í
V
r

ti

Je J
...

.y
/

v . N
r \ Figura 73-5. Ciclo vital de las fases filamentosa (sapróbica) y
Figura 73-3. Fase micelial de Blastomyces dermatitidis. levaduriforme (parasitaria) de Blastomyces dermatitidis.
o

2
n

o
92
O
-
I
O
O
>

m.

Tabla 73-2. Diagnóstico de las micosis dimórficas endémicas n

>

Morfología in vitro

Micosis Cultivo 25'C 37 "C Histopato logia Serologia

Blastomicosis Esputo, LBA, tejido pulmonar, biopsia Filamentosa, conidias Levadura de gemación Levadura de gemación de base Anticuerpos: FC, ID, EIA (escasa
cutánea redondas a ovaladas o de base ancha y ancha sensibilidad y especificidad)
piriformes (diámetro gruesa pared Antlgeno: orina (no se ha definido su
2-10 (tm) (8-15 (xm) rendimiento)
Coccidioidomicosis Esputo, LBA, tejido Micelio con artroconidias NA Esférulas (20-60 |xm) que Anticuerpos: PT, FC,ID,APL
cilindricas (3-5 (im) contienen endosporas (diagnóstica y pronóstica)
Antlgeno: orina (rendimiento no
definido)

Histoplasmosis por capsulatum Esputo, LBA. sangre, médula ósea, tejido Micelio con artroconidias Pequeña levadura de Levadura intracelular de Anticuerpos: FC, ID
tuberculadas (8-15 |im) gemación (2-4 jim) gemación Antígeno: suero y orina (sensibilidad
y pequeñas del 92% en enfermedad
microconidias ovaladas diseminada)
(2-4 jim)
Paracoccidioidomicosis Esputo, LBA, tejido Micelio, microconidias Levadura de gemación Levadura de gemación Anticuerpos: ID, FC (especificidad
redondas (2-3 nm) y múltiple de gran múltiple de gran tamaño variable, FC útil para vigilar la
damidos poras tamaño (15-30 (Jim) respuesta)
intercaladas

Peniciliosis por P. marneffei Sangre, médula ósea, tejido Micelio con un pigmento Levadura alargada de Levadura alargada intracelular En fase de desarrollo
rojo pleomorfo. Los vida (1-8 (j,m) con con tabiques transversos
conidióforos culminan en tabiques transversales
un penicilio conspicuo
que porta conidias lisas
elipsoidales

APL, agutinadón de panículas de látex; EIA, enzimoinmunoanálisis; fC, fijación del complemento; ID inmunodiíusión: LBA, lavado broncoalveolar, NA, no aplicable; PT, prueba de precipitina.
.
 MICOSIS SISTÉMICAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Caso clínico 73-2. Coccidioidomicosis

Stafford y cois. (Infect Med 24(Suppl 8):23-2S, 2007) describen el

caso de un soldado afroamericano de la Armada de EE. UU.y
31 años, que consultó por fiebre, escalofríos, sudoración nocturna y
tos sin expectoración de 4 semanas de duración. Además
recientemente se había notado una masa indolora en la mama
,

y*
i
derecha. Los antecedentes médicos no tenían interés. Estaba
trabajando en Fort Irwin, California, y realizaba reparaciones
telefónicas. La exploración física era normal, pero presentaba una
masa firme e indolora de 3 cm en el tejido subcutáneo de la mama
derecha. Se palpaban varias adenopatías indoloras y pequeñas
(menos de 1 cm) en las axilas e ingles. Los estudios de laboratorio .

mostraron un recuento de leucocitos de 1 1 9/(jlL

, con un 30% de
eosinófilos. La bioquímica sérica mostró un aumento de la fosfatasa
alcalina. Los resultados de los hemocultivos las pruebas de antígeno
,

de Cryptococcus en suero, el antígeno de Histoptasma en orina y

los anticuerpos frente a VIH fueron negativos, igual que la prueba
de tuberculina cutánea. La radiografía de tórax demostró
micronódulos intersticiales con un patrón miliar y ocupación
paratraqueal derecha. La TC torácica confirmó la existencia de
micronódulos de 1-2 mm Intersticiales difusos en todos los lóbulos.
LaTC demostró también una masa parenquimatosa lobulada en el V
lóbulo medio derecho y una masa en la pared torácica derecha. Una
punción-aspiración con aguja fina de la masa mamaria derecha
demostró esférulas rellenas de endosporas, compatibles con
coccidioidomicosis. En el cultivo de este material se recuperó Figura 73-6. Ciclo vital de las fases micelial (sapróbica) y levaduriforme
Coccidioides immitis. El panel serológico para C. immitis fue (parasitaria) de Coccidioides immitis.
positivo y mostró títulos de fijación de complemento con una
dilución superior a 1:256. Los análisis del LCR fueron normales, pero
la gammagrafía ósea mostró múltiples regiones con aumento de la
actividad osteoblástica que afectaban a la escápula izquierda, la ra 73-6). Se pueden observar hifas tabicadas y artroconidias
parte anterior de la quinta costilla derecha y las regiones de las en alrededor de un 10% a 30% de las cavidades pulmonares
vértebras torácicas medias. Se inició tratamiento con anfotericina B, asociadas a la coccidioidomicosis.
pero el dolor progresivo a nivel cervical obligó a realizar más
estudios radiológicos, que mostraron una lesión lítica en el cuerpo
vertebral C1 con masa paravertebral. A pesar de los tratamientos Epidemiología
antifúngicos, la masa aumentó de tamaño de forma progresiva y
La coccidioidomicosis es una enfermedad endémica de los
fue preciso su desbridamiento quirúrgico. El paciente siguió
recibiendo tratamiento con anfotericina B lipfdica y se plantea estados desérticos del sureste de EE. UU., el norte de México
tratamiento a largo plazo, puede incluso que durante toda la vida. y algunas áreas dispersas de América Central y del Sur (v. figu-
Se trata de un ejemplo de los graves problemas que plantea la ra 73-2). C. immitis se encuentra en el suelo, y la presencia de
coccidioidomicosis. Las claves para el diagnóstico de la forma excrementos de murciélago y roedores favorece su prolifera-
diseminada de esta enfermedad en este caso son el pródromos
ción. La exposición a las artroconidias infecciosas es más
infecciosos, la eoslnofilla periférica, las adenopatías biliares, el
patrón característico de afectación de los órganos (pulmones, intensa a finales del verano y durante el otoño, épocas en las
huesos, tejidos blandos), la residencia en un área endémica y el que prevalecen condiciones de polvo. Los ciclos de sequía y
origen afroamericano (grupo con mayor riesgo de diseminación). precipitaciones potencian la dispersión del microorganismo,

una «floración» circular. Las colonias maduras suelen adop-

tar un color marrón o azul iavanda.
Microscópicamente, las hifas vegetativas originan hifas
fértiles que producen artroconidas hialinas alternas (espacia-
das por células de separación) (v. figura 73-7). Cuando se
liberan, las artroconidias infecciosas suelen tener forma cilin-
drica y presentan una estructura anular en ambos extremos.
Las hifas vegetativas también se fragmentan para formar
artroconidias a medida que envejece el cultivo.
Tras ser inhaladas, las artroconidias (anchura comprendi-
da entre 2,5 y 4 fim) se redondean conforme se transforman
en esférulas en el pulmón (v. figura 73-8). Cuando alcanzan
la madurez, las esférulas (diámetro de 20 a 60 |xm) forman
endosporas por medio de un proceso conocido como divi-
sión progresiva. La rotura de la pared de la esférula libera las te
741
endosporas, las cuales darán lugar a nuevas esférulas (v. figu- Figura 73-7. Fase micelial de Coccidioides immitis.
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 MICOSIS SISTÉMiCAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 MICOSIS SISTÉMiCAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

muestras de médula ósea y tejidos tenidos con Giemsa, GMS, En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
o PAS (v. figura 73-10). En los cortes tisulares, las células de cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez esta-
H capsulatum var. capsulattnn son células levaduriformes,
.
bilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro de un período comprendido entre 6 y 18 meses. Los indivi-
comprendido entre 2 y 4 |xm, y portan gemaciones/yemas duos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento
solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células sue- de por vida con itraconazol.
len ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las célu- La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal
las de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduri- en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfoteri-
formes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente cina B seguida de fluconazol durante un período de 9 a
mayores (8 a 15 ¡xm) y presentan unas gruesas paredes «de doble 12 meses.
contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva
y células gigantes (v. figura 73-11). grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B.
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfer-
medad diseminada como consecuencia de su elevada carga
micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de reso-
Paracoccídioidomicosis
lución espontánea o localizada (v. tabla 73-4). El desarro-
llo ¡n vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, La paracoccídioidomicosis es una micosis sistémica causada
se debe confirmar la identificación mediante la conversión por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasilieusis. La
a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantí- infección se conoce también como blastomicosis sudameri-
genos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en cana y representa la principal micosis producida por un hon-
el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histo- go patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La
plasma se deben manipular en el interior de una cabina de paracoccídioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóve-
bioseguridad. nes y constituye un proceso pulmonar de resolución espon-
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea- tánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda o
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente
(v. tabla 73-2). Entre las pruebas de detección de anticuerpos primaria puede tener lugar algunos años después y originar
se encuentra la prueba de fijación del complemento y la una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afecta-
prueba de inmunodifusión. Por lo general, estas pruebas se ción de otros órganos.
realizan de forma conjunta con el fin de maximizar la sensi-
bilidad y la especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil Morfología
en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negati-
vos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de una La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro
infección diseminada. a 25 0C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, se
La detección del antígeno de Histoplasina en suero y orina observa la presencia de colonias blancas que finalmente adop-
por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido en tan un aspecto aterciopelado. También se pueden observar
una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico de colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma micelia!
la enfermedad diseminada (v. tablas 73-2 y 73-4). La sensi- no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone de hifas
bilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de tabicadas hialinas con clamidoconidias intercaladas. La iden-
orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la enferme- tificación específica se basa en la conversión a la fase levadu-
dad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las riforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y
valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de cultivos incubados a 37 "C Las células levaduriformes ovala-
.

la enfermedad. das o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más de

30 |xm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o
Tratamiento múltiples (blastoconidias) son características de este hongo
(v. figura 73-13). Las blastoconidias se conectan a la célula
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un progenitora a través de un delgado istmo y una única célu-
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los la puede originar seis o más tamaños, las denominadas mor-
pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tra- fologías de «timón de navegante» o «timón de barco». La
tamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afecta- variabilidad del tamaño y el número de blastoconidias, y su
dos por una forma más grave de la infección pueden presentar conexión con la célula progenitora son características distin-
una sintomatología prolongada y beneficiarse de la adminis- tivas del patógeno (v. figura 73-13). La tinción de GMS es la
tración de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmo- más adecuada para revelar dichas características, aunque
nar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o
debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por preparaciones de material clínico tratado con KOH.
vía oral a lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un Epidemiología
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol La paracoccídioidomicosis es una enfermedad endémica en
746
durante un período de 12 a 24 meses. Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que
 MICOSIS SISTÉMiCAS CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
alimentos de origen animal (p. ej., cerdo). La ocratoxina
A (OA) es la molécula más abundante y tóxica de esta clase.
MICOTOXINAS Y M1COTOXICOSIS

Caso clínico 76-2. Stachybotrys y hemorragia pulmonar aguda

I
idiopática
La OA es nefrotóxica, teratogénica, y carcinógena en todos
los animales estudiados. Se ha implicado en casos de nefro- Colín y cois. (Morb Mortal Wkly Rep 5:817-820,2004) describieron
patía y tumores del aparato genitourinario en el cerdo y pue- un estudio sobre hemorragia pulmonar idiopática aguda (HPIA) en
lactantes de Massachusetts. La investigación de los casos de HPIA
de provocar respuestas colinérgicas, como broncoespasmos, ocurridos entre 1993 y 1995 en lactantes en Cleveland, Ohio, indicó
vasodilatación y contracción del músculo liso. que existía asociación entre la HPIA y ser varón, la exposición a las
La ocratoxina se ha relacionado con una enfermedad
levaduras (sobre todo Stachybotrys chartarum), la exposición al
denominada nefropatía endémica de los Balcanes (NEB), humo del tabaco y la falta de lactancia. Sin embargo, revisiones de
una nefritis progresiva crónica observada en poblaciones esta investigación por parte de los CDC demostraron algunas
residentes en zonas limítrofes al río Danubio en Rumania, limitaciones de la metodología y determinaron que no existe
Bulgaria y la antigua Yugoslavia. Asimismo, se ha descrito asociación establecida entre la HPIA y la exposición a levaduras. Se
recomendó que los CDC colaboraran con los oficiales de salud
una elevada incidencia de tumores renales en los sujetos públicos estatales y locales para analizar los futuros casos de HPIA,
aquejados de NEB. La contaminación de los alimentos con sobre todo cuando se produjeran casos agregados. Durante
ocratoxina y la presencia de OA en el suero humano es más diciembre de 2002 y junio de 2003 se produjeron cuatro casos de
frecuente en familias afectadas por NEB y en sujetos con HPIA en lactantes a término en Bostón, Massachusetts. Durante un

tumores del aparato genitourinario que en familias no afec- período de 4 meses, tres de estos lactantes fueron pacientes del
tadas. A pesar de estos indicios, en la enfermedad podrían mismo hospital, que de forma habitual valora un caso de HPIA en
lactantes al año. Los CDC, en colaboración con el Massachusetts
participar diversos factores, como factores genéticos, metales
Department of Public Health, analizaron esta agregación y
pesados y posibles agentes infecciosos ocultos. Aunque gran determinaron que dos de los lactantes tenían la enfermedad de von
parte de los indicios existentes sobre el origen de la NEB Willebrand (EvW), un trastorno hemorrágico hereditario, mientras
apuntan hacia la ocratoxina, los datos publicados no son que otro tenía resultados indeterminados para la EvW. Estos
conduyentes. Independientemente de ello, su nefrotoxicidad hallazgos indican que los lactantes con HPIA pueden tener una
aguda, acción inmunodepresora, y efectos teratogénicos en susceptibilidad genética o adquirida de base que los predispone a la
los animales, junto con su tendencia a conservarse a lo largo hemorragia pulmonar.
Todos los lactantes de este brote se expusieron también
de la cadena alimentaria, son motivo de preocupación y jus- a determinados factores ambientales que podrían haber afectado a
tifican la realización de estudios adicionales.
los pulmones, como el humo del tabaco en el ambiente, partículas
en suspensión (p. ej, polvo de obra) y levaduras. Cladosporium y
Penidllium, las levaduras que con más frecuencia se identificaron
en todos los domicilios, son los géneros de hongos más abundantes
Tricotecenos (v. caso clínico 76-2)
de forma típica en los aires cerrados. El recuento total de esporas de
Los tricotecenos son metabolitos sesquiterpenoides tridcli- hongos en dos de las casas alcanzaron concentraciones asociadas a
f

un aumento del riesgo de enfermedad respiratoria baja y los cuatro

cos producidos por hongos pertenecientes a diversos géneros, lactantes habían recibido tratamiento por una posible Infección
como Fusarium, Myrothecium, Síachybotrys, Trichoderma y respiratoria antes del episodio de hemorragia. Sólo se encontraron
Cephalosporiutu (v. tabla 76-1). Se conocen más de 148 trico- siete esporas de 5. chartarum en un domicilio y una espora aislada
tecenos naturales de los cuales, al menos, 40 son micotoxinas. en otro. Aunque se desconoce el significado exacto del recuento de
Los tricotecenos inhiben distintas etapas de la síntesis de pro- esporas, parece poco probable que los efectos tóxicos y otros
teínas en las células eucariotas. Las micotoxinas más potentes efectos no mediados por IgE para la salud que se han planteado tras
la exposición a 5. chatarum pudieran haber contribuido a estos
de este grupo son la toxina T-2, diacetoxiscirpenol (DAS), casos de HPIA.
desoxinivalenol (vomitoxina) y fusarenon-X. Estas moléculas
aparecen con frecuencia como contaminantes de alimentos y
piensos, y su consumo puede provocar una hemorragia intes-
tinal y vómitos; el contacto directo origina dermatitis. la ingestión de dosis más bajas se traduce en el adelgaza-
Se ha confirmado la denominada intoxicación por cerea- miento y el rechazo de alimentos por parte de los animales
les enmohecidos del ser humano y animales en Japón. Estas de granja.
intoxicaciones se han atribuido a micotoxinas de Fusarium. La toxina T-2 y DAS se han implicado en la enfermedad
Se cree que la toxicosis akakabibyo o enfermedad del moho humana conocida como aleukia tóxica alimentaria (ATA).
rojo se debe a la ingestión de granos contaminados con Fr/jfl- El brote más importante de ATA se registró en Rusia durante
rium gramitiearum (v. tabla 76-1). la Segunda Guerra Mundial. Miles de personas enfermaron
Los tricotecenos mejor estudiados de los generados por el después de consumir grano almacenado durante el invierno
género Fusariuw son la toxina T-2, DAS y desoxinivalenol. y contaminado con Fusarium sporotrichioides y F. pone. La
Entre los síntomas provocados por estas moléculas se enfermedad se desarrolló en varias etapas con una fase inicial
encuentran efectos en casi cualquier sistema orgánico en los de formación de úlceras mucosas y gastroenteritis seguidas de
vertebrados. La toxina T-2 y DAS parecen ser los compuestos pancitopenia, hemorragia nasal, bucal y vaginal; hipotensión
más potentes y ejercen una actividad citotóxica e inmunode- y vértigo. La alta tasa de mortalidad se incrementó en mayor
presora. Originan un amplio abanico de síntomas digestivos, medida como consecuencia de infecciones bacterianas opor-
dermatológicos y neurológicos, al tiempo que producen una tunistas contraídas durante las fases neutropénicas tardías
disminución de la resistencia del anfitrión a la infección por del proceso. Aunque posteriormente se comprobó que las dos
diversos microorganismos. El desoxinivalenol es un conta- especies de Fusarium aisladas a partir de los granos enmohe-
minante frecuente de los granos empleados en los piensos y cidos eran capaces de producir toxina T-2 y otros tricotece-
ocasiona vómitos y diarrea cuando se consume a dosis altas; nos, no se trató de demostrar la presencia de estas micotoxi-
 É
MICOSIS SISTÉMiCAS Ó
CAUSADAS POR HONGOS DIMÓRFICOS

Estudio de un caso y preguntas

Bibliografía
Brandt ME,Warnock DW: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, and
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las
othcr dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Murray PR, et al.
actividades al aire libre. A lo largo de los últimos 5 años han hecho
(eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con mochila
Press, 2007.
en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente,
Chu JH, et al: Hospitalizatíon for endemic mycoses: A population-based
han estado renovando una antigua granja en lowa, por lo que se
national study. Clin Infect Dis 42:822,2006.
han visto obligadas a derribar un viejo gallinero que se hallaba
Connor DH, ct al: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, Conn,
adosado a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta
Appleton & Lange, 1997.
tarea, ambas mujeres desarrollaron una afección seudogrlpal y Jane
Kauffman CA: Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin
presentó tos y falta de aliento. Acudieron a su médico de cabecera
Microbiol Rev 20:115,2007.
para someterse a una exploración. En la consulta, Joan parecía estar
Milchell TG: Systemic fungi. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
bien, pero Jane mostraba una acusada disnea y parecía encontrarse
Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
enferma. El médico pensó que sería conveniente someter a Jane a
Perea S, Patterson TF: Endemic mycoses. In Anaissie EJ, Me Ginnis MR,
una radiografía de tórax, a la que Joan también se sometió «por si
Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill Livingstone,
acaso». Los resultados de la placa de Jane revelaron una neumonía
2003.
bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no mostraba esta
Vanittanakom N, el al: Penicillium marneffei infection and recent advances
entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo
in the epidemiology and molecular biology aspeéis. Clin Microbiol Rev
superior derecho.
19:95,2006.
1 . ¿A qué patógenos micóticos dimórficos se hablan expuesto Jane Wheat LJ: Endemic mycoses. In Cohén J, Powderly WG (eds): Infectious
y Joan? Discases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
2 .
¿Qué es un hongo dimórfico?
3 . Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten
todas las micosis endémicas?
4 . Describa los ciclos vitales de los seis patógenos micóticos
dimórficos endémicos.
5 . ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo
elaboraría el diagnóstico? ¿Cómo trataría la enfermedad?
6 .
¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan?
¿Cómo realizaría el diagnóstico? ¿Qué tratamiento le
administraría?

749
 MICOSIS OPORTUNISTAS

neas localizadas. En este capítulo la descripción de ciertos

géneros se limita a algunos hongos filamentosos hialinos con
importancia clínica, como los pertenecientes a los géneros
Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilotnyces, Tricho-
derma y Scopulariopsis. Estos microorganismos tienden a
i
producir infecciones en pacientes neutropénicos, suelen apa- r

recer diseminados en la naturaleza, y son casi siempre mor- -

tales en ausencia de reconstitución inmunitaria. Algunos de .

estos microorganismos son capaces de llevar a cabo una coni-
diación adventicia (es decir, producción de esporas en los
tejidos) con diseminación hematógena concomitante, hemo-
cultivos positivos, y numerosas lesiones cutáneas.
Las especies incluidas en el género Fusarium constituyen
una causa cada vez más frecuente de infección diseminada en
los sujetos inmunodeprimidos. Fusarium es también una Figura 74-19. Hongo filamentoso del género Fusarium. La imagen
importante causa de queratitis por hongos, sobre todo en muestra ramificaciones en ángulo agudo e hifas tabicadas que no se
usuarios de lentes de contacto. Las especies aisladas más a distinguen de las del género AspergHlus. (Tomado de Chandler f IV, Watts
menudo a partir de muestras clínicas son Fusarium monilifor- JC: Paihdogfc Diagnosis oí Fungal hfectíons. Chicago, ASCP, 1987.)
me, F. solaui y F. oxysporum. La característica distintiva de la
fusariosis diseminada es la aparición de varios nódulos cutá-
neos purpúricos con un área de necrosis central (v. caso clí- género AspergHlus, alrededor de un 75% de los sujetos infec-
nico 74-4). Por lo general, la biopsia de estos nódulos revela tados por Fusarium obtiene resultados positivos en esta prue-
la presencia de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones ba. En los cultivos, las colonias de Fusarium crecen con rapi-
que invaden los vasos sanguíneos dérmicos (v. figura 74-19). dez y muestran una morfología aplanada algodonosa a
Los cultivos del material de biopsia y los hemocultivos resul- lanosa que tiende a extenderse. Su coloración puede ser ver-
tan de utilidad en la elaboración del diagnóstico de la infec- de-azulada, beis, salmón, azul lavanda, roja, violeta y púrpu-
ción por Fusarium. Aunque los hemocultivos casi siempre ra. Microscópicamente, los hongos incluidos en el género
son negativos en las infecciones invasivas por especies del Fusarium se distinguen por la producción de macroconidias
y microconidias. Las microconidias se componen de una o
dos células, tienen forma ovoide a cilindrica, y generalmente
forman parte de bolas mucosas o cadenas cortas. Las macro-
Caso clínico 74-4. Fusariosis conidias són fusiformes o falciformes y constan de un gran
número de células (v. figura 74-20). Las especies de este
Badley y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen el caso de un
varón de 38 años sometido a quimioterapia por una leucemia
género suelen ser resistentes a anfotericina B in vitro, y es
frecuente la recurrencia de las infecciones durante el trata-
mieloide aguda de reciente diagnóstico, que desarrolló neutropenia
y fiebre. Se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio miento en los sujetos que han sido tratados con este fármaco.
espectro, pero a las 96 horas seguía con fiebre. El paciente tenía Voriconazol ha obtenido resultadgs satisfactorios en algunos
colocado un catéter en la yugular interna izquierda. Los pacientes que tenían fusariosis resistente a anfotericina B. El
hemocultivos y urocultlvos no encontraron microorganismos. Para tratamiento recomendado frente a la fusariosis consiste en
combatir una posible infección por hongos se añadió voriconazol al una pauta primaria basada en una formulación lipidien de
tratamiento. Tras 1 semana de tratamiento el paciente seguía con
fiebre y neutropenia y se cambió el antifúngico por caspofungina.
A los 4 días el paciente presentó un exantema levemente doloroso.
Inicialmente este exantema afectó a las extremidades superiores y
consistió en pápulas eritematosas a modo de placas con centros
que se hacían necróticos. Los hemocultivos y las lesiones cutáneas
se remitieron al laboratorio para estudio. Los informes de
laboratorio indicaban presencia en el hemocultivo de una
«levadura» por la presencia de células en gemación y seudohifas. La
X
biopsia cutánea mostró un «hongo» compatible con AspergHlus. Sin
embargo, las pruebas de galactomanano sérico fueron negativas. En
todos los cultivos se identificó Fusarium solani. Se interrumpió la
caspofungina y se empezó a administrar un compuesto lipídico de
anfotericina B y voriconazol. A pesar del tratamiento antifúngico, el I
número de lesiones aumentó en las siguientes 2 semanas y se
extendieron por las extremidades, el tronco y la cara. La
neutropenia y la fiebre persistieron y el paciente falleció unas
3 semanas después del diagnóstico inicial.
La combinación de lesiones cutáneas y hemocultivos positivos
son típicas de la fusariosis. Aunque en los hemocultivos se
describían «levaduras», un estudio más detenido mostró las
microconidas e hifas de Fusarium. El aspecto de hifas tabicadas en
la biopsia de piel podría indicar presencia de distintos hongos
hialinos, entre ellos Fusarium. Figura 74-20. Fusarium oxysporum, preparación con azul algodón de
lactofenol. 769
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Diagnóstico de laboratorio el tratamiento se puede interrumpir una vez finalizada la

pauta de consolidación; sin embargo, hasta un 26% de ellos
El diagnóstico de la infección por C. neoforinaus se basa en la registra una recidiva durante los 3 a 6 meses siguientes a la
realización de hemocultivos, cultivos del liquido cefalorraquí- f nalización del tratamiento. Por lo tanto, puede ser conve-
i
deo (LCR) o cultivos de otro material clínico (v. capítulo 69). niente administrar un tratamiento prolongado de consolida-
El estudio microscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR) ción con un azol durante un período máximo de 1 año inclu-
puede poner de manifiesto la presencia de las levaduras de so en los pacientes no afectados por el SIDA.
gemación encapsuladas características de este microorganis- Es preciso llevar a cabo un seguimiento clínico y micológico
mo. Cuando están presentes en el LCR u otro material clínico, de estos pacientes. El seguimiento micológico se realiza
las células de C. neoforinatts se visualizan mediante la tinción mediante punciones lumbares repetidas: 1) al finalizar el perío-
de Gram (v. capítulo 69, figura 69-2), de tinta china (v. figu- do de tratamiento de inducción de 2 semanas con el fin de
ra 74-8) y otras técnicas (v. figura 74-7). Los cultivos de mues- comprobar la esterilización del LCR; 2) al finalizar el trata-
tras clínicas en medios micológicos convencionales generan miento de consolidación; y 3) cuando así lo indique cualquier
colonias mucoides formadas por levaduras de gemación modificación del estado clínico durante el seguimiento. Es pre-
encapsuladas redondeadas ureasa-positivas tras un período de ciso cultivar las muestras de LCR obtenidas durante el seguimien-
incubación de 3 a 5 días. La identificación a nivel de especie se to. La determinación de la proteína, glucosa, recuento celular y
lleva a cabo por medio de pruebas de asimilación de carbohi- título de antígeno criptocócico del LCR resulta de utilidad para
dratos en agar de semilla negra (las colonias de C. neoformam evaluar la respuesta al tratamiento, aunque su capacidad pro-
adquieren una coloración amarronada a negruzca) o pruebas nóstica es escasa. La falta de esterilización del LCR al día 14 de
directas de actividad fenoloxidasa (resultados positivos). tratamiento se relaciona con una probabilidad notablemente
Sin embargo, con una frecuencia mayor el diagnóstico de mayor de fracaso del tratamiento de consolidación.
meningitis criptocócica se fundamenta en la detección directa
del antígeno polisacárido capsular en suero o LCR (v. ta-
bla 74-7). La detección del antígeno criptocócico se lleva a Otras micosis causadas por hongos
cabo por medio de una de varias pruebas comerciales de aglu- levaduriformes
tinación de látex o enzimoinmunoanálisis. Se ha demostrado
que estas pruebas son rápidas, sensibles y específicas para el En el grupo de patógenos levaduriformes no pertenecientes a
diagnóstico de la enfermedad criptocócica (v. tabla 74-7). los géneros Cryptococcus y de Candida, destacan las infecciones
nosocomiales causadas por los géneros Malassezia, Trichospo-
Tratamiento ron, Rhodotorula y la especie Blastoschizomyces capitatus como
consecuencia de las dificultades que entraña su detección o los
La meningitis criptocócica y otras formas diseminadas de la problemás que supone su capacidad de resistencia antifüngica.
criptococosis son siempre mortales en ausencia de trata- Las infecciones causadas por especies del género Malas-
miento. Además de la administración rápida de un tratamiento sezia (M. fúrfur y M. pachydermatis) suelen estar relacionadas
antifúngico eficaz, resulta esencial un tratamiento eficaz de la con catéteres y tienden a darse en niños prematuros o en
hipertensión del sistema nervioso central (SNC) para tener pacientes que reciben infusiones lipídicas. Ambos microor-
buena respuesta en la meningitis por criptococos. Los pacien- ganismos son levaduras de gemación (v. figura 74-1 l;v. tam-
tes han de recibir anfotericina B junto a flucitosina de forma bién capítulo 71, figura 71-2). M. fúrfur coloniza a menudo
aguda durante 2 semanas (tratamiento de inducción) segui- la piel y es el agente etiológico de la pitiriasis versicolor
das de un tratamiento de consolidación con fluconazol oral (v. capítulo 71), mientras que M. pachydermatis es causa
(preferiblemente) o itraconazol a lo largo de 8 semanas. Los habitual de otitis en el perro y un microorganismo comensal
sujetos aquejados de SIDA suelen precisar de un tratamiento de la piel del ser humano.
de mantenimiento de por vida con fluconazol o itraconazol. Entre las especies de Malassezia, M. fúrfur se distingue por
En los individuos que no están afectados por este síndrome, necesitar lípidos exógenos para su proliferación. Esta exigen-
cia, en conjunción con la localización de su nicho ecológico
en la piel, permite entender la epidemiología de M. fúrfur, ya
Tabla 74-7. Sensibilidad de la detección antigénica, estudio que las infecciones nosocomiales producidas por este
microscópico de muestras teñidas con tinta china y cultivo microorganismo se relacionan directamente con la adminis-
de liquido cefalorraquídeo en el diagnóstico de tración de complementos lipidíeos intravenosos a través de
la meningitis criptocócica un catéter venoso central. A pesar de que la proliferación
% sensibilidad
de M. pachydermatis en una unidad de cuidados intensivos
pediátricos no precisa de lípidos exógenos, los ácidos grasos
Prueba Pacientes con SIDA Pacientes sin SIDA estimulan su crecimiento, y las infecciones por este hongo se
Antígeno 100 86-95
han asociado a la nutrición parenteral y la administración de
lípidos por vía intravenosa. Casi todas las infecciones por
Tinta china 82 50 especies del género Malassezia son esporádicas, si bien se han
Cu tivo 100 90
descrito brotes de fungemia en lactantes que recibían lípidos
intravenosos. El desarrollo de este microorganismo se ve
Adaptado de Viviari MA, Tortorarlo AM, Ajello L- Cryptococcus. In Anaissie EJ. favorecido por las infusiones ricas en lípidos, a las que accede
McCinnis MR, PfallerMA (eds): Clinical Mycdogy. New Yort, ChurdiHI a través del catéter. Un señalado brote de fungemia por
762 Livingstone, ¿003.
M pachydermatis se relacionó con un grupo de enfermeras
.
 MICOSIS OPORTUNISTAS

neas localizadas. En este capítulo la descripción de ciertos

géneros se limita a algunos hongos filamentosos hialinos con
importancia clínica, como los pertenecientes a los géneros
Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilotnyces, Tricho-
derma y Scopulariopsis. Estos microorganismos tienden a
i
producir infecciones en pacientes neutropénicos, suelen apa- r

recer diseminados en la naturaleza, y son casi siempre mor- -

tales en ausencia de reconstitución inmunitaria. Algunos de .

estos microorganismos son capaces de llevar a cabo una coni-
diación adventicia (es decir, producción de esporas en los
tejidos) con diseminación hematógena concomitante, hemo-
cultivos positivos, y numerosas lesiones cutáneas.
Las especies incluidas en el género Fusarium constituyen
una causa cada vez más frecuente de infección diseminada en
los sujetos inmunodeprimidos. Fusarium es también una Figura 74-19. Hongo filamentoso del género Fusarium. La imagen
importante causa de queratitis por hongos, sobre todo en muestra ramificaciones en ángulo agudo e hifas tabicadas que no se
usuarios de lentes de contacto. Las especies aisladas más a distinguen de las del género AspergHlus. (Tomado de Chandler f IV, Watts
menudo a partir de muestras clínicas son Fusarium monilifor- JC: Paihdogfc Diagnosis oí Fungal hfectíons. Chicago, ASCP, 1987.)
me, F. solaui y F. oxysporum. La característica distintiva de la
fusariosis diseminada es la aparición de varios nódulos cutá-
neos purpúricos con un área de necrosis central (v. caso clí- género AspergHlus, alrededor de un 75% de los sujetos infec-
nico 74-4). Por lo general, la biopsia de estos nódulos revela tados por Fusarium obtiene resultados positivos en esta prue-
la presencia de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones ba. En los cultivos, las colonias de Fusarium crecen con rapi-
que invaden los vasos sanguíneos dérmicos (v. figura 74-19). dez y muestran una morfología aplanada algodonosa a
Los cultivos del material de biopsia y los hemocultivos resul- lanosa que tiende a extenderse. Su coloración puede ser ver-
tan de utilidad en la elaboración del diagnóstico de la infec- de-azulada, beis, salmón, azul lavanda, roja, violeta y púrpu-
ción por Fusarium. Aunque los hemocultivos casi siempre ra. Microscópicamente, los hongos incluidos en el género
son negativos en las infecciones invasivas por especies del Fusarium se distinguen por la producción de macroconidias
y microconidias. Las microconidias se componen de una o
dos células, tienen forma ovoide a cilindrica, y generalmente
forman parte de bolas mucosas o cadenas cortas. Las macro-
Caso clínico 74-4. Fusariosis conidias són fusiformes o falciformes y constan de un gran
número de células (v. figura 74-20). Las especies de este
Badley y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen el caso de un
varón de 38 años sometido a quimioterapia por una leucemia
género suelen ser resistentes a anfotericina B in vitro, y es
frecuente la recurrencia de las infecciones durante el trata-
mieloide aguda de reciente diagnóstico, que desarrolló neutropenia
y fiebre. Se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio miento en los sujetos que han sido tratados con este fármaco.
espectro, pero a las 96 horas seguía con fiebre. El paciente tenía Voriconazol ha obtenido resultadgs satisfactorios en algunos
colocado un catéter en la yugular interna izquierda. Los pacientes que tenían fusariosis resistente a anfotericina B. El
hemocultivos y urocultlvos no encontraron microorganismos. Para tratamiento recomendado frente a la fusariosis consiste en
combatir una posible infección por hongos se añadió voriconazol al una pauta primaria basada en una formulación lipidien de
tratamiento. Tras 1 semana de tratamiento el paciente seguía con
fiebre y neutropenia y se cambió el antifúngico por caspofungina.
A los 4 días el paciente presentó un exantema levemente doloroso.
Inicialmente este exantema afectó a las extremidades superiores y
consistió en pápulas eritematosas a modo de placas con centros
que se hacían necróticos. Los hemocultivos y las lesiones cutáneas
se remitieron al laboratorio para estudio. Los informes de
laboratorio indicaban presencia en el hemocultivo de una
«levadura» por la presencia de células en gemación y seudohifas. La
X
biopsia cutánea mostró un «hongo» compatible con AspergHlus. Sin
embargo, las pruebas de galactomanano sérico fueron negativas. En
todos los cultivos se identificó Fusarium solani. Se interrumpió la
caspofungina y se empezó a administrar un compuesto lipídico de
anfotericina B y voriconazol. A pesar del tratamiento antifúngico, el I
número de lesiones aumentó en las siguientes 2 semanas y se
extendieron por las extremidades, el tronco y la cara. La
neutropenia y la fiebre persistieron y el paciente falleció unas
3 semanas después del diagnóstico inicial.
La combinación de lesiones cutáneas y hemocultivos positivos
son típicas de la fusariosis. Aunque en los hemocultivos se
describían «levaduras», un estudio más detenido mostró las
microconidas e hifas de Fusarium. El aspecto de hifas tabicadas en
la biopsia de piel podría indicar presencia de distintos hongos
hialinos, entre ellos Fusarium. Figura 74-20. Fusarium oxysporum, preparación con azul algodón de
lactofenol. 769
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Tab'a 74-3. D'str'buc'ón por espec'es y años de cepas de Cand'da 'mp''cadas en 'nfecc'ones sept'cém'cas: datos procedentes de' G'oba' Ant'funga'
f
il
Surve,,,ance Program, 1997-2005

% de cepas por año (N.° estudiado)

Especie 1997-2000 2001 2002 2003 2004 2005

Total de casos (55.229) (21.809) (24.680) (33.002) (33.406) (28.387)

C albicans
.
70,9 65.4 61.4 62,3 62,8 65,9

C .
glabrata 10.2 11.1 10.7 12 11,7 11,2

C . tropicalis 54 ,
75
,
74 ,
75
.
75,
76
,

C .
parapsilosis 48 ,
69.
66 ,
73
.
67,
56
,

C krusei
.
22 ,
25
.
26 ,
27
.
23,
24
,

C . guilliermondii 07 ,
07.
1 08
.
07,
07,

C lusitaniae
.
05 ,
06.
05 ,
06
.
06,
06,

Adaptado de Pfaller MA, et al: Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study, 1997-200S: An 8S-year analysis of susceptíbilities of Candida and other
yeast species to fluconazote and voriconazole by CLSI standardized disk diffusión testing. J Clin Microbiol 4S: 1735,2007.

ta a alteraciones de su microambiente local por parte de Se estima que entre un 25% y un 50% de las personas
cada célula individual. Se ha propuesto que este cambio sanas porta microorganismos de Candida en la microflora
fenotípico conferiría a C. albicans la capacidad de supervi- normal de la cavidad bucal; C. albicans representaría entre un
vencia en micronichos ambientales muy diversos en el 70% y un 80% de las cepas. Las tasas de portadores orales son
interior del anfitrión humano. significativamente mayores en la población pediátrica, los
pacientes ingresados, los sujetos infectados por el VIH, las
Epidemiología personas con dentaduras postizas, los diabéticos, los indivi-
duos sometidos a quimioterapia antineoplásica o antibiote-
Las especies del género Candida colonizan el ser humano y rapia y los niños. Prácticamente todos los seres humanos
otros animales de sangre caliente, por lo que se encuentran pueden albergar una o más especies de Candida en su tubo
tanto en las personas como en los ambientes naturales. El digestivo, y los niveles del estado de portador sano pueden
lugar primario de colonización es el tubo digestivo desde la aumentar hasta niveles de enfermedad detectable u otras
cavidad bucal hasta el recto. También se desarrollan como situaciones de alteración de los mecanismos de defensa del
comensales en la vagina y la uretra, la pie!, y bajo las uñas del organismo anfitrión. "

pie y la mano. Se ha detectado la presencia de C. albicans, el La principal fuente de infección causada por las especies
principal agente etiológico de enfermedad en el ser humano, de Candida (desde la enfermedad mucosa y cutánea superfi-
en el aire, el agua y el suelo, además del ser humano y los cial hasta la diseminación hematógena) es el propio paciente.
animales.

IVONA
V
V
.1

'

*
/
Figura 74-2. Candida albicans, morfología microscópica en agar avena
Figura 74-1. Blastoconidias y seudohifas de Candida tropicalis (tinción que muestra clamidosporos grandes (flecha negra), blastoconidios (flechs
754
de Cram, X1.000). roja), hifas y seudohifas.
 MICOSIS OPORTUNISTAS

neas localizadas. En este capítulo la descripción de ciertos

géneros se limita a algunos hongos filamentosos hialinos con
importancia clínica, como los pertenecientes a los géneros
Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilotnyces, Tricho-
derma y Scopulariopsis. Estos microorganismos tienden a
i
producir infecciones en pacientes neutropénicos, suelen apa- r

recer diseminados en la naturaleza, y son casi siempre mor- -

tales en ausencia de reconstitución inmunitaria. Algunos de .

estos microorganismos son capaces de llevar a cabo una coni-
diación adventicia (es decir, producción de esporas en los
tejidos) con diseminación hematógena concomitante, hemo-
cultivos positivos, y numerosas lesiones cutáneas.
Las especies incluidas en el género Fusarium constituyen
una causa cada vez más frecuente de infección diseminada en
los sujetos inmunodeprimidos. Fusarium es también una Figura 74-19. Hongo filamentoso del género Fusarium. La imagen
importante causa de queratitis por hongos, sobre todo en muestra ramificaciones en ángulo agudo e hifas tabicadas que no se
usuarios de lentes de contacto. Las especies aisladas más a distinguen de las del género AspergHlus. (Tomado de Chandler f IV, Watts
menudo a partir de muestras clínicas son Fusarium monilifor- JC: Paihdogfc Diagnosis oí Fungal hfectíons. Chicago, ASCP, 1987.)
me, F. solaui y F. oxysporum. La característica distintiva de la
fusariosis diseminada es la aparición de varios nódulos cutá-
neos purpúricos con un área de necrosis central (v. caso clí- género AspergHlus, alrededor de un 75% de los sujetos infec-
nico 74-4). Por lo general, la biopsia de estos nódulos revela tados por Fusarium obtiene resultados positivos en esta prue-
la presencia de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones ba. En los cultivos, las colonias de Fusarium crecen con rapi-
que invaden los vasos sanguíneos dérmicos (v. figura 74-19). dez y muestran una morfología aplanada algodonosa a
Los cultivos del material de biopsia y los hemocultivos resul- lanosa que tiende a extenderse. Su coloración puede ser ver-
tan de utilidad en la elaboración del diagnóstico de la infec- de-azulada, beis, salmón, azul lavanda, roja, violeta y púrpu-
ción por Fusarium. Aunque los hemocultivos casi siempre ra. Microscópicamente, los hongos incluidos en el género
son negativos en las infecciones invasivas por especies del Fusarium se distinguen por la producción de macroconidias
y microconidias. Las microconidias se componen de una o
dos células, tienen forma ovoide a cilindrica, y generalmente
forman parte de bolas mucosas o cadenas cortas. Las macro-
Caso clínico 74-4. Fusariosis conidias són fusiformes o falciformes y constan de un gran
número de células (v. figura 74-20). Las especies de este
Badley y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen el caso de un
varón de 38 años sometido a quimioterapia por una leucemia
género suelen ser resistentes a anfotericina B in vitro, y es
frecuente la recurrencia de las infecciones durante el trata-
mieloide aguda de reciente diagnóstico, que desarrolló neutropenia
y fiebre. Se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio miento en los sujetos que han sido tratados con este fármaco.
espectro, pero a las 96 horas seguía con fiebre. El paciente tenía Voriconazol ha obtenido resultadgs satisfactorios en algunos
colocado un catéter en la yugular interna izquierda. Los pacientes que tenían fusariosis resistente a anfotericina B. El
hemocultivos y urocultlvos no encontraron microorganismos. Para tratamiento recomendado frente a la fusariosis consiste en
combatir una posible infección por hongos se añadió voriconazol al una pauta primaria basada en una formulación lipidien de
tratamiento. Tras 1 semana de tratamiento el paciente seguía con
fiebre y neutropenia y se cambió el antifúngico por caspofungina.
A los 4 días el paciente presentó un exantema levemente doloroso.
Inicialmente este exantema afectó a las extremidades superiores y
consistió en pápulas eritematosas a modo de placas con centros
que se hacían necróticos. Los hemocultivos y las lesiones cutáneas
se remitieron al laboratorio para estudio. Los informes de
laboratorio indicaban presencia en el hemocultivo de una
«levadura» por la presencia de células en gemación y seudohifas. La
X
biopsia cutánea mostró un «hongo» compatible con AspergHlus. Sin
embargo, las pruebas de galactomanano sérico fueron negativas. En
todos los cultivos se identificó Fusarium solani. Se interrumpió la
caspofungina y se empezó a administrar un compuesto lipídico de
anfotericina B y voriconazol. A pesar del tratamiento antifúngico, el I
número de lesiones aumentó en las siguientes 2 semanas y se
extendieron por las extremidades, el tronco y la cara. La
neutropenia y la fiebre persistieron y el paciente falleció unas
3 semanas después del diagnóstico inicial.
La combinación de lesiones cutáneas y hemocultivos positivos
son típicas de la fusariosis. Aunque en los hemocultivos se
describían «levaduras», un estudio más detenido mostró las
microconidas e hifas de Fusarium. El aspecto de hifas tabicadas en
la biopsia de piel podría indicar presencia de distintos hongos
hialinos, entre ellos Fusarium. Figura 74-20. Fusarium oxysporum, preparación con azul algodón de
lactofenol. 769
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Diagnóstico de laboratorio el tratamiento se puede interrumpir una vez finalizada la

pauta de consolidación; sin embargo, hasta un 26% de ellos
El diagnóstico de la infección por C. neoforinaus se basa en la registra una recidiva durante los 3 a 6 meses siguientes a la
realización de hemocultivos, cultivos del liquido cefalorraquí- f nalización del tratamiento. Por lo tanto, puede ser conve-
i
deo (LCR) o cultivos de otro material clínico (v. capítulo 69). niente administrar un tratamiento prolongado de consolida-
El estudio microscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR) ción con un azol durante un período máximo de 1 año inclu-
puede poner de manifiesto la presencia de las levaduras de so en los pacientes no afectados por el SIDA.
gemación encapsuladas características de este microorganis- Es preciso llevar a cabo un seguimiento clínico y micológico
mo. Cuando están presentes en el LCR u otro material clínico, de estos pacientes. El seguimiento micológico se realiza
las células de C. neoforinatts se visualizan mediante la tinción mediante punciones lumbares repetidas: 1) al finalizar el perío-
de Gram (v. capítulo 69, figura 69-2), de tinta china (v. figu- do de tratamiento de inducción de 2 semanas con el fin de
ra 74-8) y otras técnicas (v. figura 74-7). Los cultivos de mues- comprobar la esterilización del LCR; 2) al finalizar el trata-
tras clínicas en medios micológicos convencionales generan miento de consolidación; y 3) cuando así lo indique cualquier
colonias mucoides formadas por levaduras de gemación modificación del estado clínico durante el seguimiento. Es pre-
encapsuladas redondeadas ureasa-positivas tras un período de ciso cultivar las muestras de LCR obtenidas durante el seguimien-
incubación de 3 a 5 días. La identificación a nivel de especie se to. La determinación de la proteína, glucosa, recuento celular y
lleva a cabo por medio de pruebas de asimilación de carbohi- título de antígeno criptocócico del LCR resulta de utilidad para
dratos en agar de semilla negra (las colonias de C. neoformam evaluar la respuesta al tratamiento, aunque su capacidad pro-
adquieren una coloración amarronada a negruzca) o pruebas nóstica es escasa. La falta de esterilización del LCR al día 14 de
directas de actividad fenoloxidasa (resultados positivos). tratamiento se relaciona con una probabilidad notablemente
Sin embargo, con una frecuencia mayor el diagnóstico de mayor de fracaso del tratamiento de consolidación.
meningitis criptocócica se fundamenta en la detección directa
del antígeno polisacárido capsular en suero o LCR (v. ta-
bla 74-7). La detección del antígeno criptocócico se lleva a Otras micosis causadas por hongos
cabo por medio de una de varias pruebas comerciales de aglu- levaduriformes
tinación de látex o enzimoinmunoanálisis. Se ha demostrado
que estas pruebas son rápidas, sensibles y específicas para el En el grupo de patógenos levaduriformes no pertenecientes a
diagnóstico de la enfermedad criptocócica (v. tabla 74-7). los géneros Cryptococcus y de Candida, destacan las infecciones
nosocomiales causadas por los géneros Malassezia, Trichospo-
Tratamiento ron, Rhodotorula y la especie Blastoschizomyces capitatus como
consecuencia de las dificultades que entraña su detección o los
La meningitis criptocócica y otras formas diseminadas de la problemás que supone su capacidad de resistencia antifüngica.
criptococosis son siempre mortales en ausencia de trata- Las infecciones causadas por especies del género Malas-
miento. Además de la administración rápida de un tratamiento sezia (M. fúrfur y M. pachydermatis) suelen estar relacionadas
antifúngico eficaz, resulta esencial un tratamiento eficaz de la con catéteres y tienden a darse en niños prematuros o en
hipertensión del sistema nervioso central (SNC) para tener pacientes que reciben infusiones lipídicas. Ambos microor-
buena respuesta en la meningitis por criptococos. Los pacien- ganismos son levaduras de gemación (v. figura 74-1 l;v. tam-
tes han de recibir anfotericina B junto a flucitosina de forma bién capítulo 71, figura 71-2). M. fúrfur coloniza a menudo
aguda durante 2 semanas (tratamiento de inducción) segui- la piel y es el agente etiológico de la pitiriasis versicolor
das de un tratamiento de consolidación con fluconazol oral (v. capítulo 71), mientras que M. pachydermatis es causa
(preferiblemente) o itraconazol a lo largo de 8 semanas. Los habitual de otitis en el perro y un microorganismo comensal
sujetos aquejados de SIDA suelen precisar de un tratamiento de la piel del ser humano.
de mantenimiento de por vida con fluconazol o itraconazol. Entre las especies de Malassezia, M. fúrfur se distingue por
En los individuos que no están afectados por este síndrome, necesitar lípidos exógenos para su proliferación. Esta exigen-
cia, en conjunción con la localización de su nicho ecológico
en la piel, permite entender la epidemiología de M. fúrfur, ya
Tabla 74-7. Sensibilidad de la detección antigénica, estudio que las infecciones nosocomiales producidas por este
microscópico de muestras teñidas con tinta china y cultivo microorganismo se relacionan directamente con la adminis-
de liquido cefalorraquídeo en el diagnóstico de tración de complementos lipidíeos intravenosos a través de
la meningitis criptocócica un catéter venoso central. A pesar de que la proliferación
% sensibilidad
de M. pachydermatis en una unidad de cuidados intensivos
pediátricos no precisa de lípidos exógenos, los ácidos grasos
Prueba Pacientes con SIDA Pacientes sin SIDA estimulan su crecimiento, y las infecciones por este hongo se
Antígeno 100 86-95
han asociado a la nutrición parenteral y la administración de
lípidos por vía intravenosa. Casi todas las infecciones por
Tinta china 82 50 especies del género Malassezia son esporádicas, si bien se han
Cu tivo 100 90
descrito brotes de fungemia en lactantes que recibían lípidos
intravenosos. El desarrollo de este microorganismo se ve
Adaptado de Viviari MA, Tortorarlo AM, Ajello L- Cryptococcus. In Anaissie EJ. favorecido por las infusiones ricas en lípidos, a las que accede
McCinnis MR, PfallerMA (eds): Clinical Mycdogy. New Yort, ChurdiHI a través del catéter. Un señalado brote de fungemia por
762 Livingstone, ¿003.
M pachydermatis se relacionó con un grupo de enfermeras
.
 MICOSIS OPORTUNISTAS

neas localizadas. En este capítulo la descripción de ciertos

géneros se limita a algunos hongos filamentosos hialinos con
importancia clínica, como los pertenecientes a los géneros
Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilotnyces, Tricho-
derma y Scopulariopsis. Estos microorganismos tienden a
i
producir infecciones en pacientes neutropénicos, suelen apa- r

recer diseminados en la naturaleza, y son casi siempre mor- -

tales en ausencia de reconstitución inmunitaria. Algunos de .

estos microorganismos son capaces de llevar a cabo una coni-
diación adventicia (es decir, producción de esporas en los
tejidos) con diseminación hematógena concomitante, hemo-
cultivos positivos, y numerosas lesiones cutáneas.
Las especies incluidas en el género Fusarium constituyen
una causa cada vez más frecuente de infección diseminada en
los sujetos inmunodeprimidos. Fusarium es también una Figura 74-19. Hongo filamentoso del género Fusarium. La imagen
importante causa de queratitis por hongos, sobre todo en muestra ramificaciones en ángulo agudo e hifas tabicadas que no se
usuarios de lentes de contacto. Las especies aisladas más a distinguen de las del género AspergHlus. (Tomado de Chandler f IV, Watts
menudo a partir de muestras clínicas son Fusarium monilifor- JC: Paihdogfc Diagnosis oí Fungal hfectíons. Chicago, ASCP, 1987.)
me, F. solaui y F. oxysporum. La característica distintiva de la
fusariosis diseminada es la aparición de varios nódulos cutá-
neos purpúricos con un área de necrosis central (v. caso clí- género AspergHlus, alrededor de un 75% de los sujetos infec-
nico 74-4). Por lo general, la biopsia de estos nódulos revela tados por Fusarium obtiene resultados positivos en esta prue-
la presencia de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones ba. En los cultivos, las colonias de Fusarium crecen con rapi-
que invaden los vasos sanguíneos dérmicos (v. figura 74-19). dez y muestran una morfología aplanada algodonosa a
Los cultivos del material de biopsia y los hemocultivos resul- lanosa que tiende a extenderse. Su coloración puede ser ver-
tan de utilidad en la elaboración del diagnóstico de la infec- de-azulada, beis, salmón, azul lavanda, roja, violeta y púrpu-
ción por Fusarium. Aunque los hemocultivos casi siempre ra. Microscópicamente, los hongos incluidos en el género
son negativos en las infecciones invasivas por especies del Fusarium se distinguen por la producción de macroconidias
y microconidias. Las microconidias se componen de una o
dos células, tienen forma ovoide a cilindrica, y generalmente
forman parte de bolas mucosas o cadenas cortas. Las macro-
Caso clínico 74-4. Fusariosis conidias són fusiformes o falciformes y constan de un gran
número de células (v. figura 74-20). Las especies de este
Badley y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen el caso de un
varón de 38 años sometido a quimioterapia por una leucemia
género suelen ser resistentes a anfotericina B in vitro, y es
frecuente la recurrencia de las infecciones durante el trata-
mieloide aguda de reciente diagnóstico, que desarrolló neutropenia
y fiebre. Se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio miento en los sujetos que han sido tratados con este fármaco.
espectro, pero a las 96 horas seguía con fiebre. El paciente tenía Voriconazol ha obtenido resultadgs satisfactorios en algunos
colocado un catéter en la yugular interna izquierda. Los pacientes que tenían fusariosis resistente a anfotericina B. El
hemocultivos y urocultlvos no encontraron microorganismos. Para tratamiento recomendado frente a la fusariosis consiste en
combatir una posible infección por hongos se añadió voriconazol al una pauta primaria basada en una formulación lipidien de
tratamiento. Tras 1 semana de tratamiento el paciente seguía con
fiebre y neutropenia y se cambió el antifúngico por caspofungina.
A los 4 días el paciente presentó un exantema levemente doloroso.
Inicialmente este exantema afectó a las extremidades superiores y
consistió en pápulas eritematosas a modo de placas con centros
que se hacían necróticos. Los hemocultivos y las lesiones cutáneas
se remitieron al laboratorio para estudio. Los informes de
laboratorio indicaban presencia en el hemocultivo de una
«levadura» por la presencia de células en gemación y seudohifas. La
X
biopsia cutánea mostró un «hongo» compatible con AspergHlus. Sin
embargo, las pruebas de galactomanano sérico fueron negativas. En
todos los cultivos se identificó Fusarium solani. Se interrumpió la
caspofungina y se empezó a administrar un compuesto lipídico de
anfotericina B y voriconazol. A pesar del tratamiento antifúngico, el I
número de lesiones aumentó en las siguientes 2 semanas y se
extendieron por las extremidades, el tronco y la cara. La
neutropenia y la fiebre persistieron y el paciente falleció unas
3 semanas después del diagnóstico inicial.
La combinación de lesiones cutáneas y hemocultivos positivos
son típicas de la fusariosis. Aunque en los hemocultivos se
describían «levaduras», un estudio más detenido mostró las
microconidas e hifas de Fusarium. El aspecto de hifas tabicadas en
la biopsia de piel podría indicar presencia de distintos hongos
hialinos, entre ellos Fusarium. Figura 74-20. Fusarium oxysporum, preparación con azul algodón de
lactofenol. 769
 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 MICOSIS OPORTUNISTAS

portadas por el aire en un modelo experimental en roedores, Estudio de un caso y preguntas

el sustrato genético de las cepas estudiadas difiere del propio
ser humano, lo que hace improbable la actuación de los roe- Ceorge es un hombre de 45 años que se sometió a un
dores como reservorio zoonótico de la enfermedad del ser alotrasplante de progenitores de médula ósea dentro del
humano. tratamiento de una leucemia aguda. El trasplante evolucionó bien
y George recibió el alta después del prendimiento del injerto.
Las vías respiratorias representan la principal vía de Durante la intervención de trasplante, los médicos de George
entrada de P. jiroveci en el ser humano. La neumonía es la instauraron una pauta antifüngica con voriconazol como profilaxis
manifestación más frecuente de la neumocistosis, aunque de la aspergilosis, la cual había constituido un problema en el
en los sujetos afectados por el SIDA se pueden observar hospital durante los últimos años. Tras recibir el alta, Ceorge se
manifestaciones extrapulmonares. Se ha descrito la afecta- recuperó bien y mantuvo la profilaxis antifúngicaj sin embargo, en
ción de los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, hígado, una visita clínica 140 días después del trasplante se observó que
presentaba un exantema e incremento de los parámetros de la
intestino delgado, tubo digestivo, ojos, oídos, pie!, hueso y
función hepática. Una semana después comenzó a presentar
glándula tiroides. Los indicios más recientes señalan que diarrea sanguinolenta, y su médico de cabecera consideró la
puede producirse la reactivación de una infección anterior posibilidad de una enfermedad injerto contra huésped (EICH). Se
latente junto a una infección primaria. Los pacientes inmu- realizó una biopsia rectal que confirmó esta sospecha y se
nodeprimidos, debilitados y desnutridos, en especial los intensificó la pauta inmunodepresora, al igual que la dosis de
aquejados de SIDA con bajos recuentos de linfocitos CD4 voriconazol. Los signos y síntomas de la EICH se mantuvieron y
(<20O/mm3), presentan un elevado riesgo de contraer la George hubo de ingresar de nuevo en el hospital. Se observó que
infección. se encontraba confuso, febril y disneico. Una radiografía de tórax
reveló un infiltrado cuneiforme en el campo pulmonar inferior
La característica distintiva de la infección por P. jiroveci derecho y los estudios de la imagen de los senos mostraron una
es una neumonía intersticial con un infiltrado mononu- opacificación bilateral.
clear formado fundamentalmente por células plasmáticas. 1.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?
El comienzo de la enfermedad es insidioso y aparecen sig- 2 . ¿Qué patógenos mlcóticos consideraría en un sujeto
nos y síntomas como la disnea, la cianosis, la taquipnea, la inmunodeprimido sometido a un tratamiento profiláctico con
tos no productiva y la fiebre. La presentación radiológica voriconazol?
suele corresponder a infiltrados intersticiales difusos con 3 .
¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
aspecto de cristal molido que se extiende desde la región 4 .
¿Qué pauta terapéutica instauraría?
biliar, aunque puede ser normal o presentar nódulos o
cavitación. La tasa de mortalidad es alta en ausencia de
tratamiento y la muerte se debe a la insuficiencia respira-
toria.
Desde el punto de vista histológico, se observa un exudado Bibliografía
espumoso en los espacios alveolares con un infiltrado inters-
ticial intenso compuesto principalmente por células plasmá- Anaissic EJ, McGinnis MR, Pfallcr MA (cds): Clinical Mycology. New York,
ticas. Otros posibles hallazgos son un daño alveolar difuso, Churchill Livingslonc, 2003.
inflamación granulomatosa no caseificante y necrosis coagu- Chandler FW,Walls JC: Palhologic Diagnosis of Fungal Infcclions. Chicago,
ASCP, 1987.
lativa tipo infarto. Cohén J, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004,
El diagnóstico de infección por P. jiroveci se basa casi Connor DH, el al: Palhology of tnfeclious Diseases, Slamford, Conn,
exclusivamente en el estudio microscópico de material Applelon & Lange, 1997.
clínico, como el líquido de lavado broncoalveolar (LBA), Dignani MC, Solomkin )S, Anaissic lí): Candu' h. In Anaissic \í], McGinnis
el cepillado bronquial, el esputo inducido y las muestras MR, Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill
de biopsia transbronquial o de pulmón abierto. El análisis Livingstonc, 2003.
Gudiagson O, el al: Allribulablc morlalily of nosocomial candidemia,
del LBA posee una sensibilidad comprendida entre un revisited. Clin Infecí Dis 37:1172-1177,2003.
90% y un 100%, y excluye la necesidad de practicar biop- Pannuti CS.cl al: Nosocomial pneumonía in adull palienls undergoingbnne
sia transbronquial o de pulmón abierto. El estudio marrow Iransplantalion: A 9-ycar sludy. J Clin Oncol 9:1, 1991,
microscópico del esputo inducido puede resultar útil en Pfaller MA, Wenzel RP: Thc epidemíology of fungal infcclions, tn Anaissie
los pacientes afectados por SIDA y portadores de una EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (cds): Clinical Mycology, New York,
notable carga microbiana; no obstante, su tasa de falsos Churchill Livingstonc, 2003,
negativos se sitúa entre el 20% y 25%. Se han empleado Pfaller MA, Dickema DJ: Twelvc years of fluconazole in clinical praclice:
Global (rends in species dislribulion and fluconazole susceplihility of
diversas tinciones histológicas y citológicas en la detec-
blnodstream isolalesof Cnm/iV/d, Clin Microbíol Infecí 10(Stippl 1):11-
ción de P. jiroveci, como GMS, Giemsa, PAS, azul de tolui- 23,2004.
dina, calcoflúor e inmunofluorescencia. La tinción de
Pfaller MA, Dickema DJ: Rareand cmergingopporlunislic fungal palhogens:
Giemsa pone de manifiesto la presencia de las formas tró- Concern for resislance beyond Candida albicans and Aspcrgillns
ficas, pero no tiñe la pared del quiste (v. igura 74-25), fumigatus. J Clin Microbiol 42:4419, 2004.
f

mientras que la tinción GMS es específica para esta últi- Pfaller MA, Diekema DJ: Epidemíology of invasive candidiasis: A persisten)
ma (v. figura 74-26). Las técnicas de inmunofluorescen- public health proMem.Clin Microbiol Rev 20:133, 2007.
cia tiñen ambas estructuras. Pfaller MA, el al: Resulls from Ihe ARTEM1S D1SK Global Anlifungal
Surveillance Sludy, 1997-2005: An 8.5 ycar analysis of susceplibililics nf
El eje central de la profilaxis y el tratamiento es trimeto- Candida and olheryeasl species lo tluconazolc and voriconazole by CLS1
prim-sulfametoxazol. En sujetos con SIDA se han utilizado slandardizcd disk diffusion tesling.) Clin Microbiol 45:1735,2007.
fármacos alternativos, como pentamidina, trimeloprim-dap- PfallerMA,elal:Infcclionsducloemergingncm-Caiidiíht, non-Cryplococcus
773
sona, clindamicina-primaquina, atovaquona y trimetrexato. npportunislic yeasl palhogens, Curr Fungal Infecí Rep 1:53,2007,
 microbiología médica

antibióticos de amplio espectro, algunos hongos levaduri- Morfología

formes no pertenecientes a Candida han encontrado una
«oportunidad» de colonizar e infectar a los pacientes Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo
inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden ocu- levaduriformc encapsulado de forma esférica a ovalada y un
par nichos en la naturaleza o bien subsistir en los alimen- diámetro comprendido entre 2 y 20 |i.m. El hongo se replica
tos y el agua; también pueden formar parte de la microflo- por gemación a partir de una base relativamente estrecha.
ra del ser humano. La lista de levaduras oportunistas es Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas
amplia, aunque esta sección se centrará en un patógeno de ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en
gran importancia, C. iieoformans, y cuatro géneros que gemación (v. figura 74-7). El material clínico suele carecer de
suponen problemas especiales como patógenos oportu- tubos germinales, hifas y seudohifas.
nistas: género Malassezia, género Trichosporon, género La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con
Rlwdotorula, y Geotrichum capitatum (conocido anterior- tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas
mente como Blastoschizomyces capitatus; teleomorfo, esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que
Dipodascus capitatus). representan la cápsula polisacárida extracelular (v. figura 74-8).
La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede
ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detec-
ta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técni-
CriptOCOCOSÍS (v. caso clínico 74-2)
ca de mucicarmina de Mayer (v. figura 74-9). El microorganis-
La criptococosis es una micosis sistémica causada por el mo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta
basidiomiceto levaduriformc encapsulado C. neoformans. fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celu-
El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla lar de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de mani-
como sáprobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enri- fiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.
quecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro
serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. >
C neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var.
.

neoformans (serotipo D) y C. Neoformans vzr.gattii (seroti- .

pos B y C).

Caso clínico 74-2. Criptococosis

Pappas y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen un caso de

criptococosis en un trasplantado cardíaco. El paciente de 56 años
sometido a trasplante cardíaco 3 años antes, consultó por una
celulitis de reciente aparición en la pierna izquierda con cefalea
leve de 2 semanas de evolución. El paciente estaba recibiendo
tratamiento inmunodepresor crónico con ciclosporina.azatioprina
y prednisona y fue ingresado para recibir antibióticos intravenosos
(IV). A pesar de recibir nafeilina IV durante 5 días, el paciente no
mostró mejoría y se realizó una biopsia de la piel de la región de
celulitis para estudios histológicos y cultivo. Los resultados de
laboratorio mostraron una levadura compatible con Cryptococcus
neoformans. Se realizó una punción lumbar y el estudio del figura 74-7. Oypíococcus neoformans. Morfología microscópica,
liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aspecto turbio con tinción GMS.
aumento de la presión de apertura de 420 mm H20 El estudio
.

microscópico mostró unas levaduras encapsuladas con

gemaciones. Los títulos de antígenos criptotócicos en el LCR y la
sangre estaban muy aumentados. Los cultivos de la sangre, el LCR
y la biopsia cutánea demostraron C. neoformans. Se inició
tratamiento con antifúngicos sistémicos, incluida anfotericina B y
flucitosina. Por desgracia, el paciente sufrió un deterioro
progresivo del estado mental, a pesar del control agresivo de la
presión intracraneal y las dosis máximas de antifúngicos. El
deterioro fue lento y progresivo hasta su muerte a los 13 días de
comenzar el tratamiento antifúngico. Los cultivos de LCR
obtenidos 2 días antes del fallecimiento seguían siendo positivos
para C. neoformans.
El paciente de este ejemplo estaba muy inmunodeprimido ®
y consultó por celulutis y cefalea. Esta presentación debe
hacer sospechar un patógeno atípico, como C. neoformans. 9 4
Dada la elevada mortalidad asociada a las infecciones por
criptococo es importante un diagnóstico rápido y exacto. 4
Por desgracia, a pesar de los esfuerzos y el uso de un
Figura 74-8. Cryptococcus neoformans. Preparación en tinta china que
tratamiento agresivo, muchos de estos pacientes fallecen por la
infección. revela la llamativa cápsula que circunda a las levaduras de gemación
760
(x 1.000).
 MICOSIS OPORTUNISTAS

neas localizadas. En este capítulo la descripción de ciertos

géneros se limita a algunos hongos filamentosos hialinos con
importancia clínica, como los pertenecientes a los géneros
Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilotnyces, Tricho-
derma y Scopulariopsis. Estos microorganismos tienden a
i
producir infecciones en pacientes neutropénicos, suelen apa- r

recer diseminados en la naturaleza, y son casi siempre mor- -

tales en ausencia de reconstitución inmunitaria. Algunos de .

estos microorganismos son capaces de llevar a cabo una coni-
diación adventicia (es decir, producción de esporas en los
tejidos) con diseminación hematógena concomitante, hemo-
cultivos positivos, y numerosas lesiones cutáneas.
Las especies incluidas en el género Fusarium constituyen
una causa cada vez más frecuente de infección diseminada en
los sujetos inmunodeprimidos. Fusarium es también una Figura 74-19. Hongo filamentoso del género Fusarium. La imagen
importante causa de queratitis por hongos, sobre todo en muestra ramificaciones en ángulo agudo e hifas tabicadas que no se
usuarios de lentes de contacto. Las especies aisladas más a distinguen de las del género AspergHlus. (Tomado de Chandler f IV, Watts
menudo a partir de muestras clínicas son Fusarium monilifor- JC: Paihdogfc Diagnosis oí Fungal hfectíons. Chicago, ASCP, 1987.)
me, F. solaui y F. oxysporum. La característica distintiva de la
fusariosis diseminada es la aparición de varios nódulos cutá-
neos purpúricos con un área de necrosis central (v. caso clí- género AspergHlus, alrededor de un 75% de los sujetos infec-
nico 74-4). Por lo general, la biopsia de estos nódulos revela tados por Fusarium obtiene resultados positivos en esta prue-
la presencia de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones ba. En los cultivos, las colonias de Fusarium crecen con rapi-
que invaden los vasos sanguíneos dérmicos (v. figura 74-19). dez y muestran una morfología aplanada algodonosa a
Los cultivos del material de biopsia y los hemocultivos resul- lanosa que tiende a extenderse. Su coloración puede ser ver-
tan de utilidad en la elaboración del diagnóstico de la infec- de-azulada, beis, salmón, azul lavanda, roja, violeta y púrpu-
ción por Fusarium. Aunque los hemocultivos casi siempre ra. Microscópicamente, los hongos incluidos en el género
son negativos en las infecciones invasivas por especies del Fusarium se distinguen por la producción de macroconidias
y microconidias. Las microconidias se componen de una o
dos células, tienen forma ovoide a cilindrica, y generalmente
forman parte de bolas mucosas o cadenas cortas. Las macro-
Caso clínico 74-4. Fusariosis conidias són fusiformes o falciformes y constan de un gran
número de células (v. figura 74-20). Las especies de este
Badley y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen el caso de un
varón de 38 años sometido a quimioterapia por una leucemia
género suelen ser resistentes a anfotericina B in vitro, y es
frecuente la recurrencia de las infecciones durante el trata-
mieloide aguda de reciente diagnóstico, que desarrolló neutropenia
y fiebre. Se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio miento en los sujetos que han sido tratados con este fármaco.
espectro, pero a las 96 horas seguía con fiebre. El paciente tenía Voriconazol ha obtenido resultadgs satisfactorios en algunos
colocado un catéter en la yugular interna izquierda. Los pacientes que tenían fusariosis resistente a anfotericina B. El
hemocultivos y urocultlvos no encontraron microorganismos. Para tratamiento recomendado frente a la fusariosis consiste en
combatir una posible infección por hongos se añadió voriconazol al una pauta primaria basada en una formulación lipidien de
tratamiento. Tras 1 semana de tratamiento el paciente seguía con
fiebre y neutropenia y se cambió el antifúngico por caspofungina.
A los 4 días el paciente presentó un exantema levemente doloroso.
Inicialmente este exantema afectó a las extremidades superiores y
consistió en pápulas eritematosas a modo de placas con centros
que se hacían necróticos. Los hemocultivos y las lesiones cutáneas
se remitieron al laboratorio para estudio. Los informes de
laboratorio indicaban presencia en el hemocultivo de una
«levadura» por la presencia de células en gemación y seudohifas. La
X
biopsia cutánea mostró un «hongo» compatible con AspergHlus. Sin
embargo, las pruebas de galactomanano sérico fueron negativas. En
todos los cultivos se identificó Fusarium solani. Se interrumpió la
caspofungina y se empezó a administrar un compuesto lipídico de
anfotericina B y voriconazol. A pesar del tratamiento antifúngico, el I
número de lesiones aumentó en las siguientes 2 semanas y se
extendieron por las extremidades, el tronco y la cara. La
neutropenia y la fiebre persistieron y el paciente falleció unas
3 semanas después del diagnóstico inicial.
La combinación de lesiones cutáneas y hemocultivos positivos
son típicas de la fusariosis. Aunque en los hemocultivos se
describían «levaduras», un estudio más detenido mostró las
microconidas e hifas de Fusarium. El aspecto de hifas tabicadas en
la biopsia de piel podría indicar presencia de distintos hongos
hialinos, entre ellos Fusarium. Figura 74-20. Fusarium oxysporum, preparación con azul algodón de
lactofenol. 769
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

Diagnóstico de laboratorio el tratamiento se puede interrumpir una vez finalizada la

pauta de consolidación; sin embargo, hasta un 26% de ellos
El diagnóstico de la infección por C. neoforinaus se basa en la registra una recidiva durante los 3 a 6 meses siguientes a la
realización de hemocultivos, cultivos del liquido cefalorraquí- f nalización del tratamiento. Por lo tanto, puede ser conve-
i
deo (LCR) o cultivos de otro material clínico (v. capítulo 69). niente administrar un tratamiento prolongado de consolida-
El estudio microscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR) ción con un azol durante un período máximo de 1 año inclu-
puede poner de manifiesto la presencia de las levaduras de so en los pacientes no afectados por el SIDA.
gemación encapsuladas características de este microorganis- Es preciso llevar a cabo un seguimiento clínico y micológico
mo. Cuando están presentes en el LCR u otro material clínico, de estos pacientes. El seguimiento micológico se realiza
las células de C. neoforinatts se visualizan mediante la tinción mediante punciones lumbares repetidas: 1) al finalizar el perío-
de Gram (v. capítulo 69, figura 69-2), de tinta china (v. figu- do de tratamiento de inducción de 2 semanas con el fin de
ra 74-8) y otras técnicas (v. figura 74-7). Los cultivos de mues- comprobar la esterilización del LCR; 2) al finalizar el trata-
tras clínicas en medios micológicos convencionales generan miento de consolidación; y 3) cuando así lo indique cualquier
colonias mucoides formadas por levaduras de gemación modificación del estado clínico durante el seguimiento. Es pre-
encapsuladas redondeadas ureasa-positivas tras un período de ciso cultivar las muestras de LCR obtenidas durante el seguimien-
incubación de 3 a 5 días. La identificación a nivel de especie se to. La determinación de la proteína, glucosa, recuento celular y
lleva a cabo por medio de pruebas de asimilación de carbohi- título de antígeno criptocócico del LCR resulta de utilidad para
dratos en agar de semilla negra (las colonias de C. neoformam evaluar la respuesta al tratamiento, aunque su capacidad pro-
adquieren una coloración amarronada a negruzca) o pruebas nóstica es escasa. La falta de esterilización del LCR al día 14 de
directas de actividad fenoloxidasa (resultados positivos). tratamiento se relaciona con una probabilidad notablemente
Sin embargo, con una frecuencia mayor el diagnóstico de mayor de fracaso del tratamiento de consolidación.
meningitis criptocócica se fundamenta en la detección directa
del antígeno polisacárido capsular en suero o LCR (v. ta-
bla 74-7). La detección del antígeno criptocócico se lleva a Otras micosis causadas por hongos
cabo por medio de una de varias pruebas comerciales de aglu- levaduriformes
tinación de látex o enzimoinmunoanálisis. Se ha demostrado
que estas pruebas son rápidas, sensibles y específicas para el En el grupo de patógenos levaduriformes no pertenecientes a
diagnóstico de la enfermedad criptocócica (v. tabla 74-7). los géneros Cryptococcus y de Candida, destacan las infecciones
nosocomiales causadas por los géneros Malassezia, Trichospo-
Tratamiento ron, Rhodotorula y la especie Blastoschizomyces capitatus como
consecuencia de las dificultades que entraña su detección o los
La meningitis criptocócica y otras formas diseminadas de la problemás que supone su capacidad de resistencia antifüngica.
criptococosis son siempre mortales en ausencia de trata- Las infecciones causadas por especies del género Malas-
miento. Además de la administración rápida de un tratamiento sezia (M. fúrfur y M. pachydermatis) suelen estar relacionadas
antifúngico eficaz, resulta esencial un tratamiento eficaz de la con catéteres y tienden a darse en niños prematuros o en
hipertensión del sistema nervioso central (SNC) para tener pacientes que reciben infusiones lipídicas. Ambos microor-
buena respuesta en la meningitis por criptococos. Los pacien- ganismos son levaduras de gemación (v. figura 74-1 l;v. tam-
tes han de recibir anfotericina B junto a flucitosina de forma bién capítulo 71, figura 71-2). M. fúrfur coloniza a menudo
aguda durante 2 semanas (tratamiento de inducción) segui- la piel y es el agente etiológico de la pitiriasis versicolor
das de un tratamiento de consolidación con fluconazol oral (v. capítulo 71), mientras que M. pachydermatis es causa
(preferiblemente) o itraconazol a lo largo de 8 semanas. Los habitual de otitis en el perro y un microorganismo comensal
sujetos aquejados de SIDA suelen precisar de un tratamiento de la piel del ser humano.
de mantenimiento de por vida con fluconazol o itraconazol. Entre las especies de Malassezia, M. fúrfur se distingue por
En los individuos que no están afectados por este síndrome, necesitar lípidos exógenos para su proliferación. Esta exigen-
cia, en conjunción con la localización de su nicho ecológico
en la piel, permite entender la epidemiología de M. fúrfur, ya
Tabla 74-7. Sensibilidad de la detección antigénica, estudio que las infecciones nosocomiales producidas por este
microscópico de muestras teñidas con tinta china y cultivo microorganismo se relacionan directamente con la adminis-
de liquido cefalorraquídeo en el diagnóstico de tración de complementos lipidíeos intravenosos a través de
la meningitis criptocócica un catéter venoso central. A pesar de que la proliferación
% sensibilidad
de M. pachydermatis en una unidad de cuidados intensivos
pediátricos no precisa de lípidos exógenos, los ácidos grasos
Prueba Pacientes con SIDA Pacientes sin SIDA estimulan su crecimiento, y las infecciones por este hongo se
Antígeno 100 86-95
han asociado a la nutrición parenteral y la administración de
lípidos por vía intravenosa. Casi todas las infecciones por
Tinta china 82 50 especies del género Malassezia son esporádicas, si bien se han
Cu tivo 100 90
descrito brotes de fungemia en lactantes que recibían lípidos
intravenosos. El desarrollo de este microorganismo se ve
Adaptado de Viviari MA, Tortorarlo AM, Ajello L- Cryptococcus. In Anaissie EJ. favorecido por las infusiones ricas en lípidos, a las que accede
McCinnis MR, PfallerMA (eds): Clinical Mycdogy. New Yort, ChurdiHI a través del catéter. Un señalado brote de fungemia por
762 Livingstone, ¿003.
M pachydermatis se relacionó con un grupo de enfermeras
.
 MICOSIS OPORTUNISTAS

portadas por el aire en un modelo experimental en roedores, Estudio de un caso y preguntas

el sustrato genético de las cepas estudiadas difiere del propio
ser humano, lo que hace improbable la actuación de los roe- Ceorge es un hombre de 45 años que se sometió a un
dores como reservorio zoonótico de la enfermedad del ser alotrasplante de progenitores de médula ósea dentro del
humano. tratamiento de una leucemia aguda. El trasplante evolucionó bien
y George recibió el alta después del prendimiento del injerto.
Las vías respiratorias representan la principal vía de Durante la intervención de trasplante, los médicos de George
entrada de P. jiroveci en el ser humano. La neumonía es la instauraron una pauta antifüngica con voriconazol como profilaxis
manifestación más frecuente de la neumocistosis, aunque de la aspergilosis, la cual había constituido un problema en el
en los sujetos afectados por el SIDA se pueden observar hospital durante los últimos años. Tras recibir el alta, Ceorge se
manifestaciones extrapulmonares. Se ha descrito la afecta- recuperó bien y mantuvo la profilaxis antifúngicaj sin embargo, en
ción de los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, hígado, una visita clínica 140 días después del trasplante se observó que
presentaba un exantema e incremento de los parámetros de la
intestino delgado, tubo digestivo, ojos, oídos, pie!, hueso y
función hepática. Una semana después comenzó a presentar
glándula tiroides. Los indicios más recientes señalan que diarrea sanguinolenta, y su médico de cabecera consideró la
puede producirse la reactivación de una infección anterior posibilidad de una enfermedad injerto contra huésped (EICH). Se
latente junto a una infección primaria. Los pacientes inmu- realizó una biopsia rectal que confirmó esta sospecha y se
nodeprimidos, debilitados y desnutridos, en especial los intensificó la pauta inmunodepresora, al igual que la dosis de
aquejados de SIDA con bajos recuentos de linfocitos CD4 voriconazol. Los signos y síntomas de la EICH se mantuvieron y
(<20O/mm3), presentan un elevado riesgo de contraer la George hubo de ingresar de nuevo en el hospital. Se observó que
infección. se encontraba confuso, febril y disneico. Una radiografía de tórax
reveló un infiltrado cuneiforme en el campo pulmonar inferior
La característica distintiva de la infección por P. jiroveci derecho y los estudios de la imagen de los senos mostraron una
es una neumonía intersticial con un infiltrado mononu- opacificación bilateral.
clear formado fundamentalmente por células plasmáticas. 1.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?
El comienzo de la enfermedad es insidioso y aparecen sig- 2 . ¿Qué patógenos mlcóticos consideraría en un sujeto
nos y síntomas como la disnea, la cianosis, la taquipnea, la inmunodeprimido sometido a un tratamiento profiláctico con
tos no productiva y la fiebre. La presentación radiológica voriconazol?
suele corresponder a infiltrados intersticiales difusos con 3 .
¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
aspecto de cristal molido que se extiende desde la región 4 .
¿Qué pauta terapéutica instauraría?
biliar, aunque puede ser normal o presentar nódulos o
cavitación. La tasa de mortalidad es alta en ausencia de
tratamiento y la muerte se debe a la insuficiencia respira-
toria.
Desde el punto de vista histológico, se observa un exudado Bibliografía
espumoso en los espacios alveolares con un infiltrado inters-
ticial intenso compuesto principalmente por células plasmá- Anaissic EJ, McGinnis MR, Pfallcr MA (cds): Clinical Mycology. New York,
ticas. Otros posibles hallazgos son un daño alveolar difuso, Churchill Livingslonc, 2003.
inflamación granulomatosa no caseificante y necrosis coagu- Chandler FW,Walls JC: Palhologic Diagnosis of Fungal Infcclions. Chicago,
ASCP, 1987.
lativa tipo infarto. Cohén J, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004,
El diagnóstico de infección por P. jiroveci se basa casi Connor DH, el al: Palhology of tnfeclious Diseases, Slamford, Conn,
exclusivamente en el estudio microscópico de material Applelon & Lange, 1997.
clínico, como el líquido de lavado broncoalveolar (LBA), Dignani MC, Solomkin )S, Anaissic lí): Candu' h. In Anaissic \í], McGinnis
el cepillado bronquial, el esputo inducido y las muestras MR, Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill
de biopsia transbronquial o de pulmón abierto. El análisis Livingstonc, 2003.
Gudiagson O, el al: Allribulablc morlalily of nosocomial candidemia,
del LBA posee una sensibilidad comprendida entre un revisited. Clin Infecí Dis 37:1172-1177,2003.
90% y un 100%, y excluye la necesidad de practicar biop- Pannuti CS.cl al: Nosocomial pneumonía in adull palienls undergoingbnne
sia transbronquial o de pulmón abierto. El estudio marrow Iransplantalion: A 9-ycar sludy. J Clin Oncol 9:1, 1991,
microscópico del esputo inducido puede resultar útil en Pfaller MA, Wenzel RP: Thc epidemíology of fungal infcclions, tn Anaissie
los pacientes afectados por SIDA y portadores de una EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (cds): Clinical Mycology, New York,
notable carga microbiana; no obstante, su tasa de falsos Churchill Livingstonc, 2003,
negativos se sitúa entre el 20% y 25%. Se han empleado Pfaller MA, Dickema DJ: Twelvc years of fluconazole in clinical praclice:
Global (rends in species dislribulion and fluconazole susceplihility of
diversas tinciones histológicas y citológicas en la detec-
blnodstream isolalesof Cnm/iV/d, Clin Microbíol Infecí 10(Stippl 1):11-
ción de P. jiroveci, como GMS, Giemsa, PAS, azul de tolui- 23,2004.
dina, calcoflúor e inmunofluorescencia. La tinción de
Pfaller MA, Dickema DJ: Rareand cmergingopporlunislic fungal palhogens:
Giemsa pone de manifiesto la presencia de las formas tró- Concern for resislance beyond Candida albicans and Aspcrgillns
ficas, pero no tiñe la pared del quiste (v. igura 74-25), fumigatus. J Clin Microbiol 42:4419, 2004.
f

mientras que la tinción GMS es específica para esta últi- Pfaller MA, Diekema DJ: Epidemíology of invasive candidiasis: A persisten)
ma (v. figura 74-26). Las técnicas de inmunofluorescen- public health proMem.Clin Microbiol Rev 20:133, 2007.
cia tiñen ambas estructuras. Pfaller MA, el al: Resulls from Ihe ARTEM1S D1SK Global Anlifungal
Surveillance Sludy, 1997-2005: An 8.5 ycar analysis of susceplibililics nf
El eje central de la profilaxis y el tratamiento es trimeto- Candida and olheryeasl species lo tluconazolc and voriconazole by CLS1
prim-sulfametoxazol. En sujetos con SIDA se han utilizado slandardizcd disk diffusion tesling.) Clin Microbiol 45:1735,2007.
fármacos alternativos, como pentamidina, trimeloprim-dap- PfallerMA,elal:Infcclionsducloemergingncm-Caiidiíht, non-Cryplococcus
773
sona, clindamicina-primaquina, atovaquona y trimetrexato. npportunislic yeasl palhogens, Curr Fungal Infecí Rep 1:53,2007,
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

basan en el aspecto clínico de los túneles y los antecedentes corta y el primordio genital grande. Se eliminan con las heces
de contacto con heces de gatos o perros. Rara vez se detectan y pueden continuar el ciclo directo para transformarse en
larvas en las muestras de esputo. larvas fiiariformes, o bien iniciar el ciclo indirecto al conver-
tirse en gusanos adultos de vida libre.
Tratamiento, prevención y control Durante el ciclo vital indirecto, las larvas presentes en el
El fármaco de elección es tiabendazol. Otras alternativas son suelo se transforman en adultos de vida libre que producen
ivermectina y tiabendazol. Los antihistamínicos pueden tener huevos y nuevas larvas. Son posibles varias generaciones de
utilidad para controlar el prurito. Esta zoonosis, como la vida no parasitaria antes de que las nuevas larvas adquieran
infección por áscaris de animales, se puede reducir mediante nuevamente la capacidad de atravesar la piel intacta.
la formación de los propietarios de animales de compañía Por último, en los casos de autoinfección, las larvas rabdi-
para que traten las infecciones helmínticas de los mismos y tiformes del intestino no salen al exterior con las heces, sino
recojan las heces depositadas en parques, playas y campos de que se convierten en larvas fiiariformes. Esas formas atravie-
arena. En las áreas endémicas se deben utilizar zapatos o san- san la pared intestinal o la piel perianal y siguen el ciclo a
dalias con el fin de prevenir la infección. través de la circulación y las estructuras pulmonares, se eli-
minan con la tos y posteriormente son deglutidos; en este
momento se convierten en adultos, produciendo más larvas
Strongyloides stercoralis dentro del intestino. Este ciclo se puede repetir durante años
y conducir a hiperinfección e infección masiva o disemina-
da, con frecuencia mortal.
Fisiología y estructura

Aunque la morfología de estos gusanos y la epidemiología de Epidemiología

las infecciones por ellos causadas son semejantes a las de las
ancilostomas, el ciclo vital de S. stercoralis (v. figura 83-8) Similar a las ancilostomas en cuanto a requerimientos de
difiere en tres aspectos: 1) las larvas nacen en el intestino temperatura cálida y un grado alto de humedad, 5. stercoralis
antes de que los huevos salgan al exterior junto a las heces; tiene una prevalencia baja, pero con una distribución geográ-
2) las larvas pueden madurar hasta la fase filariforme y causar fica algo más amplia, que incluye el norte de EE. UU. y Cana-
autoinfección, y 3) es posible un ciclo no parasitario de vida dá. También se produce transmisión sexual. Se conocen
libre fuera del anfitrión humano. reservorios, como los animales de compañía.
En el ciclo de desarrollo directo, similar al de las ancilos-
tomas, una larva de S. stercoralis penetra a través de la piel, Enfermedades clínicas
pasa a la circulación y llega a los pulmones. Es expulsada con
la tos y deglutida, y los parásitos adultos se desarrollan en el Los individuos aquejados de estrongiloidiosis sufren fre-
intestino delgado. Las hembras adultas se cntierran en la cuentemente neumonitis por migración de las larvas, de
mucosa del duodeno y se reproducen por partenogenia. Cada modo similar a lo que sucede en las infecciones por áscaris y
hembra deposita alrededor de una docena de huevos diarios, ancilostomas. La infección intestinal suele ser asintomática.
que hacen eclosión dentro de la mucosa y liberan larvas rab- Sin embargo, cuando el número de gusanos es muy grande
ditiformes en la luz del intestino. Las larvas rabditiformes se pueden afectar los conductos biliares y pancreáticos, todo el
diferencian de las de las ancilostomas por la cápsula bucal intestino delgado y el colon, con inflamación y formación de
úlceras que provocan dolor e hipersensibilidad en el epigas-
trio, vómitos, diarrea (a veces con sangre) e hipoabsorción.
Una sintomatología similar a la de la úlcera péptica, junto
ffltiriff#iili,iln» ú es» con eosinofilia periférica, es muy sugestiva de estrongiloi-
Hembra adulta / diosis.
la mucosa I
del intestino [ La autoinfección puede conducir a estrongiloidiosis
delgado Fase diagnóstica crónica, que a veces persiste durante años incluso en áreas
9 Larva rabdititorme y no endémicas. Aunque muchas de esas infecciones cróni-
raramente huevos en las heces
cas cursan sin síntomas, hasta las dos terceras partes de los
[peglución Adultos de vida libre
pacientes experimentan episodios sintomáticos atribui-
en el suelo

'
bles a la afectación de la piel, los pulmones y el tubo diges-
i/
Fá
Larva lilamonrie tivo. Los individuos con una estrongiloidosis crónica tie-
AutoinfMción
nen riesgo de sufrir un síndrome por hiperinfección grave
por penaíraciói 9
Ti ea cuando el equilibrio entre el anfitrión y el parásito se alte-
atcpvés
del intestino ra por cualquier fármaco o enfermedad que modifica el
Pu
nesyy estado inmunitario del primero (v. caso clínico 83-3).
Clrcu ión El síndrome de hiperinfección se ve con mayor frecuencia
Desde la infección en individuos inmunodeprimidos por enfermedades
la fase diagnóstica1 Larva ra iforme en el suelo neoplásicas (en especial, neoplasias hematológicas) y/o
4 semanas
Atraviesa la piel tratamiento con corticoides. El síndrome de hiperinfec-
Fase infecciosa ción se ha observado también con posterioridad al tras-
Larva lllarilorme
plante de órganos sólidos y en sujetos desnutridos. La pér-
860
Figura 83-8. Ciclo vital de Strongyloides stercoralis. dida de la función inmunitaria celular se puede asociar a
 MICOSIS OPORTUNISTAS

neas localizadas. En este capítulo la descripción de ciertos

géneros se limita a algunos hongos filamentosos hialinos con
importancia clínica, como los pertenecientes a los géneros
Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilotnyces, Tricho-
derma y Scopulariopsis. Estos microorganismos tienden a
i
producir infecciones en pacientes neutropénicos, suelen apa- r

recer diseminados en la naturaleza, y son casi siempre mor- -

tales en ausencia de reconstitución inmunitaria. Algunos de .

estos microorganismos son capaces de llevar a cabo una coni-
diación adventicia (es decir, producción de esporas en los
tejidos) con diseminación hematógena concomitante, hemo-
cultivos positivos, y numerosas lesiones cutáneas.
Las especies incluidas en el género Fusarium constituyen
una causa cada vez más frecuente de infección diseminada en
los sujetos inmunodeprimidos. Fusarium es también una Figura 74-19. Hongo filamentoso del género Fusarium. La imagen
importante causa de queratitis por hongos, sobre todo en muestra ramificaciones en ángulo agudo e hifas tabicadas que no se
usuarios de lentes de contacto. Las especies aisladas más a distinguen de las del género AspergHlus. (Tomado de Chandler f IV, Watts
menudo a partir de muestras clínicas son Fusarium monilifor- JC: Paihdogfc Diagnosis oí Fungal hfectíons. Chicago, ASCP, 1987.)
me, F. solaui y F. oxysporum. La característica distintiva de la
fusariosis diseminada es la aparición de varios nódulos cutá-
neos purpúricos con un área de necrosis central (v. caso clí- género AspergHlus, alrededor de un 75% de los sujetos infec-
nico 74-4). Por lo general, la biopsia de estos nódulos revela tados por Fusarium obtiene resultados positivos en esta prue-
la presencia de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones ba. En los cultivos, las colonias de Fusarium crecen con rapi-
que invaden los vasos sanguíneos dérmicos (v. figura 74-19). dez y muestran una morfología aplanada algodonosa a
Los cultivos del material de biopsia y los hemocultivos resul- lanosa que tiende a extenderse. Su coloración puede ser ver-
tan de utilidad en la elaboración del diagnóstico de la infec- de-azulada, beis, salmón, azul lavanda, roja, violeta y púrpu-
ción por Fusarium. Aunque los hemocultivos casi siempre ra. Microscópicamente, los hongos incluidos en el género
son negativos en las infecciones invasivas por especies del Fusarium se distinguen por la producción de macroconidias
y microconidias. Las microconidias se componen de una o
dos células, tienen forma ovoide a cilindrica, y generalmente
forman parte de bolas mucosas o cadenas cortas. Las macro-
Caso clínico 74-4. Fusariosis conidias són fusiformes o falciformes y constan de un gran
número de células (v. figura 74-20). Las especies de este
Badley y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen el caso de un
varón de 38 años sometido a quimioterapia por una leucemia
género suelen ser resistentes a anfotericina B in vitro, y es
frecuente la recurrencia de las infecciones durante el trata-
mieloide aguda de reciente diagnóstico, que desarrolló neutropenia
y fiebre. Se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio miento en los sujetos que han sido tratados con este fármaco.
espectro, pero a las 96 horas seguía con fiebre. El paciente tenía Voriconazol ha obtenido resultadgs satisfactorios en algunos
colocado un catéter en la yugular interna izquierda. Los pacientes que tenían fusariosis resistente a anfotericina B. El
hemocultivos y urocultlvos no encontraron microorganismos. Para tratamiento recomendado frente a la fusariosis consiste en
combatir una posible infección por hongos se añadió voriconazol al una pauta primaria basada en una formulación lipidien de
tratamiento. Tras 1 semana de tratamiento el paciente seguía con
fiebre y neutropenia y se cambió el antifúngico por caspofungina.
A los 4 días el paciente presentó un exantema levemente doloroso.
Inicialmente este exantema afectó a las extremidades superiores y
consistió en pápulas eritematosas a modo de placas con centros
que se hacían necróticos. Los hemocultivos y las lesiones cutáneas
se remitieron al laboratorio para estudio. Los informes de
laboratorio indicaban presencia en el hemocultivo de una
«levadura» por la presencia de células en gemación y seudohifas. La
X
biopsia cutánea mostró un «hongo» compatible con AspergHlus. Sin
embargo, las pruebas de galactomanano sérico fueron negativas. En
todos los cultivos se identificó Fusarium solani. Se interrumpió la
caspofungina y se empezó a administrar un compuesto lipídico de
anfotericina B y voriconazol. A pesar del tratamiento antifúngico, el I
número de lesiones aumentó en las siguientes 2 semanas y se
extendieron por las extremidades, el tronco y la cara. La
neutropenia y la fiebre persistieron y el paciente falleció unas
3 semanas después del diagnóstico inicial.
La combinación de lesiones cutáneas y hemocultivos positivos
son típicas de la fusariosis. Aunque en los hemocultivos se
describían «levaduras», un estudio más detenido mostró las
microconidas e hifas de Fusarium. El aspecto de hifas tabicadas en
la biopsia de piel podría indicar presencia de distintos hongos
hialinos, entre ellos Fusarium. Figura 74-20. Fusarium oxysporum, preparación con azul algodón de
lactofenol. 769
 TREMATODOS

En car colé consiguiente de inmunocomplejos. Las anomalías analíticas

asociadas incluyen leucocitosis, eosinofilia y gammapatía
polidonal.
La fase más crónica y significativa de la esquistosomiasis
Fase infecciosa Cercaria natatoria libre se debe a la presencia de huevos en varios tejidos, con forma-
ción de granulomas y fibrosis secundarios. Los huevos rete-
Cercaria
(pierde la cola nidos inducen inflamación y fibrosis extensas, cuyo significa-
durante
®
Alraviesa
[Ciclo en caracol: do clínico guarda relación directa con la localización y con el
la penetración) la piel . 3-5 semanas) número de huevos.
Circ ción Debido a las diferencias en algunos aspectos de la enfer-
Esporoquisles
en el caracol medad y la epidemiología, se describirán las tres especies por
Madura en sangre portal mlrahepálica
separado.

Desde la \
Adullo
infección hasta la
Schistosoma mansoni
en vasos Penetra en
producción de el tejido
sanguíneos huevos: 1-3 meses de caracol Fisiología y estructura
S. mansoni suele residir en las ramas pequeñas de la vena
En hec
Miracidio (sobrevive
mesentérica inferior, cerca del colon distal. Las especies del
En onna en agua 15 horas) género Schistosoma se pueden diferenciar por la morfolo-
gía característica de sus huevos (v. figuras 84-9 a 84-11).
Los de S. mansoni son ovalados, presentan una espina late-
Fase diagnóstica
ral aguzada y miden 115 a 175 fim X 45 a 70 \i.m (v. figu-
Figura 84-8. Ciclo vital de los esquistosomas. ra 84-9).

Epidemiología
respectivas, las hembras comienzan la puesta de huevos,
que puede continuar a una tasa de 300 a 3.000 huevos dia- La distribución geográfica de las diversas especies de Schisto-
rios durante 4 a 35 años. Aunque la respuesta inflamatoria soma depende de la disponibilidad de un caracol que actúe
del anfitrión frente a los parásitos adultos es mínima, los como anfitrión apropiado. S. mansoni es la especie más dise-
huevos provocan inflamación intensa, con infiltrados minada y tiene carácter endémico en África, Arabia Saudí y
de células mononucleares y polinucleares y formación de Madagascar, al igual que en el hemisferio oriental, sobre todo
microabscesos. Además, las larvas existentes dentro de los en Brasil, Surinam, Venezuela, ciertas zonas de las Antillas y
huevos producen enzimas que contribuyen a la destrucción Puerto Rico. En EE. UU. se encuentran casos procedentes de
tisular, y permiten que los huevos pasen a través de la estas regiones. En todas estas áreas existen también reservo-
mucosa hasta la luz del intestino y la vejiga, desde donde rios, fundamentalmente primates, marsupiales y roedores. La
son expulsados hacia el exterior con las heces y la orina, esquistosomiasis se puede considerar una enfermedad del
respectivamente.
Los huevos hacen eclosión con rapidez al contacto con
agua dulce con el propósito de liberar miracidios móviles.
Los miracidios invaden después el caracol que actúa como
anfitrión, donde se transforman en miles de cercarías infec-
ciosas. Las cercarías, capaces de nadar libremente, son libera-
das en el agua, desde donde pueden infectar inmediatamente
al ser humano y otros mamíferos.
La infección por las tres especies de esquistosomas huma-
nos es semejante, en el sentido de que el cuadro clínico se
debe sobre todo a la respuesta inmune del organismo anfi-
trión frente a los huevos. Sin embargo, los primeros signos y
síntomas están causados por la penetración de las cercarías a
través de la piel. La hipersensibilidad inmediata y tardía fren-
te a los antígenos del parásito provoca un exantema cutáneo
papuloso muy pruriginoso.
El comienzo de la puesta de huevos conduce a un comple-
jo sintomático conocido como síndrome de Katayama,
caracterizado por fiebre, escalofríos, tos, urticaria, artralgias,
adenopatías, esplenomegalia y dolor abdominal. En los casos
típicos, ese síndrome aparece de 1 a 2 meses después del con- Figura 84-9. Huevo de Schistosoma mansoni. Estos huevos miden 115 a
tagio y puede persistir durante 3 meses o más. Se atribuye a 175 (im de largo y 45 a 70 tim de ancho, contienen un miracidio y están
877
la liberación masiva de antígenos del parásito con formación rodeados por una cáscara fina con una espina lateral prominente.
 MICOSIS OPORTUNISTAS

neas localizadas. En este capítulo la descripción de ciertos

géneros se limita a algunos hongos filamentosos hialinos con
importancia clínica, como los pertenecientes a los géneros
Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilotnyces, Tricho-
derma y Scopulariopsis. Estos microorganismos tienden a
i
producir infecciones en pacientes neutropénicos, suelen apa- r

recer diseminados en la naturaleza, y son casi siempre mor- -

tales en ausencia de reconstitución inmunitaria. Algunos de .

estos microorganismos son capaces de llevar a cabo una coni-
diación adventicia (es decir, producción de esporas en los
tejidos) con diseminación hematógena concomitante, hemo-
cultivos positivos, y numerosas lesiones cutáneas.
Las especies incluidas en el género Fusarium constituyen
una causa cada vez más frecuente de infección diseminada en
los sujetos inmunodeprimidos. Fusarium es también una Figura 74-19. Hongo filamentoso del género Fusarium. La imagen
importante causa de queratitis por hongos, sobre todo en muestra ramificaciones en ángulo agudo e hifas tabicadas que no se
usuarios de lentes de contacto. Las especies aisladas más a distinguen de las del género AspergHlus. (Tomado de Chandler f IV, Watts
menudo a partir de muestras clínicas son Fusarium monilifor- JC: Paihdogfc Diagnosis oí Fungal hfectíons. Chicago, ASCP, 1987.)
me, F. solaui y F. oxysporum. La característica distintiva de la
fusariosis diseminada es la aparición de varios nódulos cutá-
neos purpúricos con un área de necrosis central (v. caso clí- género AspergHlus, alrededor de un 75% de los sujetos infec-
nico 74-4). Por lo general, la biopsia de estos nódulos revela tados por Fusarium obtiene resultados positivos en esta prue-
la presencia de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones ba. En los cultivos, las colonias de Fusarium crecen con rapi-
que invaden los vasos sanguíneos dérmicos (v. figura 74-19). dez y muestran una morfología aplanada algodonosa a
Los cultivos del material de biopsia y los hemocultivos resul- lanosa que tiende a extenderse. Su coloración puede ser ver-
tan de utilidad en la elaboración del diagnóstico de la infec- de-azulada, beis, salmón, azul lavanda, roja, violeta y púrpu-
ción por Fusarium. Aunque los hemocultivos casi siempre ra. Microscópicamente, los hongos incluidos en el género
son negativos en las infecciones invasivas por especies del Fusarium se distinguen por la producción de macroconidias
y microconidias. Las microconidias se componen de una o
dos células, tienen forma ovoide a cilindrica, y generalmente
forman parte de bolas mucosas o cadenas cortas. Las macro-
Caso clínico 74-4. Fusariosis conidias són fusiformes o falciformes y constan de un gran
número de células (v. figura 74-20). Las especies de este
Badley y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen el caso de un
varón de 38 años sometido a quimioterapia por una leucemia
género suelen ser resistentes a anfotericina B in vitro, y es
frecuente la recurrencia de las infecciones durante el trata-
mieloide aguda de reciente diagnóstico, que desarrolló neutropenia
y fiebre. Se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio miento en los sujetos que han sido tratados con este fármaco.
espectro, pero a las 96 horas seguía con fiebre. El paciente tenía Voriconazol ha obtenido resultadgs satisfactorios en algunos
colocado un catéter en la yugular interna izquierda. Los pacientes que tenían fusariosis resistente a anfotericina B. El
hemocultivos y urocultlvos no encontraron microorganismos. Para tratamiento recomendado frente a la fusariosis consiste en
combatir una posible infección por hongos se añadió voriconazol al una pauta primaria basada en una formulación lipidien de
tratamiento. Tras 1 semana de tratamiento el paciente seguía con
fiebre y neutropenia y se cambió el antifúngico por caspofungina.
A los 4 días el paciente presentó un exantema levemente doloroso.
Inicialmente este exantema afectó a las extremidades superiores y
consistió en pápulas eritematosas a modo de placas con centros
que se hacían necróticos. Los hemocultivos y las lesiones cutáneas
se remitieron al laboratorio para estudio. Los informes de
laboratorio indicaban presencia en el hemocultivo de una
«levadura» por la presencia de células en gemación y seudohifas. La
X
biopsia cutánea mostró un «hongo» compatible con AspergHlus. Sin
embargo, las pruebas de galactomanano sérico fueron negativas. En
todos los cultivos se identificó Fusarium solani. Se interrumpió la
caspofungina y se empezó a administrar un compuesto lipídico de
anfotericina B y voriconazol. A pesar del tratamiento antifúngico, el I
número de lesiones aumentó en las siguientes 2 semanas y se
extendieron por las extremidades, el tronco y la cara. La
neutropenia y la fiebre persistieron y el paciente falleció unas
3 semanas después del diagnóstico inicial.
La combinación de lesiones cutáneas y hemocultivos positivos
son típicas de la fusariosis. Aunque en los hemocultivos se
describían «levaduras», un estudio más detenido mostró las
microconidas e hifas de Fusarium. El aspecto de hifas tabicadas en
la biopsia de piel podría indicar presencia de distintos hongos
hialinos, entre ellos Fusarium. Figura 74-20. Fusarium oxysporum, preparación con azul algodón de
lactofenol. 769
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

basan en el aspecto clínico de los túneles y los antecedentes corta y el primordio genital grande. Se eliminan con las heces
de contacto con heces de gatos o perros. Rara vez se detectan y pueden continuar el ciclo directo para transformarse en
larvas en las muestras de esputo. larvas fiiariformes, o bien iniciar el ciclo indirecto al conver-
tirse en gusanos adultos de vida libre.
Tratamiento, prevención y control Durante el ciclo vital indirecto, las larvas presentes en el
El fármaco de elección es tiabendazol. Otras alternativas son suelo se transforman en adultos de vida libre que producen
ivermectina y tiabendazol. Los antihistamínicos pueden tener huevos y nuevas larvas. Son posibles varias generaciones de
utilidad para controlar el prurito. Esta zoonosis, como la vida no parasitaria antes de que las nuevas larvas adquieran
infección por áscaris de animales, se puede reducir mediante nuevamente la capacidad de atravesar la piel intacta.
la formación de los propietarios de animales de compañía Por último, en los casos de autoinfección, las larvas rabdi-
para que traten las infecciones helmínticas de los mismos y tiformes del intestino no salen al exterior con las heces, sino
recojan las heces depositadas en parques, playas y campos de que se convierten en larvas fiiariformes. Esas formas atravie-
arena. En las áreas endémicas se deben utilizar zapatos o san- san la pared intestinal o la piel perianal y siguen el ciclo a
dalias con el fin de prevenir la infección. través de la circulación y las estructuras pulmonares, se eli-
minan con la tos y posteriormente son deglutidos; en este
momento se convierten en adultos, produciendo más larvas
Strongyloides stercoralis dentro del intestino. Este ciclo se puede repetir durante años
y conducir a hiperinfección e infección masiva o disemina-
da, con frecuencia mortal.
Fisiología y estructura

Aunque la morfología de estos gusanos y la epidemiología de Epidemiología

las infecciones por ellos causadas son semejantes a las de las
ancilostomas, el ciclo vital de S. stercoralis (v. figura 83-8) Similar a las ancilostomas en cuanto a requerimientos de
difiere en tres aspectos: 1) las larvas nacen en el intestino temperatura cálida y un grado alto de humedad, 5. stercoralis
antes de que los huevos salgan al exterior junto a las heces; tiene una prevalencia baja, pero con una distribución geográ-
2) las larvas pueden madurar hasta la fase filariforme y causar fica algo más amplia, que incluye el norte de EE. UU. y Cana-
autoinfección, y 3) es posible un ciclo no parasitario de vida dá. También se produce transmisión sexual. Se conocen
libre fuera del anfitrión humano. reservorios, como los animales de compañía.
En el ciclo de desarrollo directo, similar al de las ancilos-
tomas, una larva de S. stercoralis penetra a través de la piel, Enfermedades clínicas
pasa a la circulación y llega a los pulmones. Es expulsada con
la tos y deglutida, y los parásitos adultos se desarrollan en el Los individuos aquejados de estrongiloidiosis sufren fre-
intestino delgado. Las hembras adultas se cntierran en la cuentemente neumonitis por migración de las larvas, de
mucosa del duodeno y se reproducen por partenogenia. Cada modo similar a lo que sucede en las infecciones por áscaris y
hembra deposita alrededor de una docena de huevos diarios, ancilostomas. La infección intestinal suele ser asintomática.
que hacen eclosión dentro de la mucosa y liberan larvas rab- Sin embargo, cuando el número de gusanos es muy grande
ditiformes en la luz del intestino. Las larvas rabditiformes se pueden afectar los conductos biliares y pancreáticos, todo el
diferencian de las de las ancilostomas por la cápsula bucal intestino delgado y el colon, con inflamación y formación de
úlceras que provocan dolor e hipersensibilidad en el epigas-
trio, vómitos, diarrea (a veces con sangre) e hipoabsorción.
Una sintomatología similar a la de la úlcera péptica, junto
ffltiriff#iili,iln» ú es» con eosinofilia periférica, es muy sugestiva de estrongiloi-
Hembra adulta / diosis.
la mucosa I
del intestino [ La autoinfección puede conducir a estrongiloidiosis
delgado Fase diagnóstica crónica, que a veces persiste durante años incluso en áreas
9 Larva rabdititorme y no endémicas. Aunque muchas de esas infecciones cróni-
raramente huevos en las heces
cas cursan sin síntomas, hasta las dos terceras partes de los
[peglución Adultos de vida libre
pacientes experimentan episodios sintomáticos atribui-
en el suelo

'
bles a la afectación de la piel, los pulmones y el tubo diges-
i/
Fá
Larva lilamonrie tivo. Los individuos con una estrongiloidosis crónica tie-
AutoinfMción
nen riesgo de sufrir un síndrome por hiperinfección grave
por penaíraciói 9
Ti ea cuando el equilibrio entre el anfitrión y el parásito se alte-
atcpvés
del intestino ra por cualquier fármaco o enfermedad que modifica el
Pu
nesyy estado inmunitario del primero (v. caso clínico 83-3).
Clrcu ión El síndrome de hiperinfección se ve con mayor frecuencia
Desde la infección en individuos inmunodeprimidos por enfermedades
la fase diagnóstica1 Larva ra iforme en el suelo neoplásicas (en especial, neoplasias hematológicas) y/o
4 semanas
Atraviesa la piel tratamiento con corticoides. El síndrome de hiperinfec-
Fase infecciosa ción se ha observado también con posterioridad al tras-
Larva lllarilorme
plante de órganos sólidos y en sujetos desnutridos. La pér-
860
Figura 83-8. Ciclo vital de Strongyloides stercoralis. dida de la función inmunitaria celular se puede asociar a
 MICOSIS OPORTUNISTAS

neas localizadas. En este capítulo la descripción de ciertos

géneros se limita a algunos hongos filamentosos hialinos con
importancia clínica, como los pertenecientes a los géneros
Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilotnyces, Tricho-
derma y Scopulariopsis. Estos microorganismos tienden a
i
producir infecciones en pacientes neutropénicos, suelen apa- r

recer diseminados en la naturaleza, y son casi siempre mor- -

tales en ausencia de reconstitución inmunitaria. Algunos de .

estos microorganismos son capaces de llevar a cabo una coni-
diación adventicia (es decir, producción de esporas en los
tejidos) con diseminación hematógena concomitante, hemo-
cultivos positivos, y numerosas lesiones cutáneas.
Las especies incluidas en el género Fusarium constituyen
una causa cada vez más frecuente de infección diseminada en
los sujetos inmunodeprimidos. Fusarium es también una Figura 74-19. Hongo filamentoso del género Fusarium. La imagen
importante causa de queratitis por hongos, sobre todo en muestra ramificaciones en ángulo agudo e hifas tabicadas que no se
usuarios de lentes de contacto. Las especies aisladas más a distinguen de las del género AspergHlus. (Tomado de Chandler f IV, Watts
menudo a partir de muestras clínicas son Fusarium monilifor- JC: Paihdogfc Diagnosis oí Fungal hfectíons. Chicago, ASCP, 1987.)
me, F. solaui y F. oxysporum. La característica distintiva de la
fusariosis diseminada es la aparición de varios nódulos cutá-
neos purpúricos con un área de necrosis central (v. caso clí- género AspergHlus, alrededor de un 75% de los sujetos infec-
nico 74-4). Por lo general, la biopsia de estos nódulos revela tados por Fusarium obtiene resultados positivos en esta prue-
la presencia de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones ba. En los cultivos, las colonias de Fusarium crecen con rapi-
que invaden los vasos sanguíneos dérmicos (v. figura 74-19). dez y muestran una morfología aplanada algodonosa a
Los cultivos del material de biopsia y los hemocultivos resul- lanosa que tiende a extenderse. Su coloración puede ser ver-
tan de utilidad en la elaboración del diagnóstico de la infec- de-azulada, beis, salmón, azul lavanda, roja, violeta y púrpu-
ción por Fusarium. Aunque los hemocultivos casi siempre ra. Microscópicamente, los hongos incluidos en el género
son negativos en las infecciones invasivas por especies del Fusarium se distinguen por la producción de macroconidias
y microconidias. Las microconidias se componen de una o
dos células, tienen forma ovoide a cilindrica, y generalmente
forman parte de bolas mucosas o cadenas cortas. Las macro-
Caso clínico 74-4. Fusariosis conidias són fusiformes o falciformes y constan de un gran
número de células (v. figura 74-20). Las especies de este
Badley y cois. (www.FrontlineFungus.org) describen el caso de un
varón de 38 años sometido a quimioterapia por una leucemia
género suelen ser resistentes a anfotericina B in vitro, y es
frecuente la recurrencia de las infecciones durante el trata-
mieloide aguda de reciente diagnóstico, que desarrolló neutropenia
y fiebre. Se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio miento en los sujetos que han sido tratados con este fármaco.
espectro, pero a las 96 horas seguía con fiebre. El paciente tenía Voriconazol ha obtenido resultadgs satisfactorios en algunos
colocado un catéter en la yugular interna izquierda. Los pacientes que tenían fusariosis resistente a anfotericina B. El
hemocultivos y urocultlvos no encontraron microorganismos. Para tratamiento recomendado frente a la fusariosis consiste en
combatir una posible infección por hongos se añadió voriconazol al una pauta primaria basada en una formulación lipidien de
tratamiento. Tras 1 semana de tratamiento el paciente seguía con
fiebre y neutropenia y se cambió el antifúngico por caspofungina.
A los 4 días el paciente presentó un exantema levemente doloroso.
Inicialmente este exantema afectó a las extremidades superiores y
consistió en pápulas eritematosas a modo de placas con centros
que se hacían necróticos. Los hemocultivos y las lesiones cutáneas
se remitieron al laboratorio para estudio. Los informes de
laboratorio indicaban presencia en el hemocultivo de una
«levadura» por la presencia de células en gemación y seudohifas. La
X
biopsia cutánea mostró un «hongo» compatible con AspergHlus. Sin
embargo, las pruebas de galactomanano sérico fueron negativas. En
todos los cultivos se identificó Fusarium solani. Se interrumpió la
caspofungina y se empezó a administrar un compuesto lipídico de
anfotericina B y voriconazol. A pesar del tratamiento antifúngico, el I
número de lesiones aumentó en las siguientes 2 semanas y se
extendieron por las extremidades, el tronco y la cara. La
neutropenia y la fiebre persistieron y el paciente falleció unas
3 semanas después del diagnóstico inicial.
La combinación de lesiones cutáneas y hemocultivos positivos
son típicas de la fusariosis. Aunque en los hemocultivos se
describían «levaduras», un estudio más detenido mostró las
microconidas e hifas de Fusarium. El aspecto de hifas tabicadas en
la biopsia de piel podría indicar presencia de distintos hongos
hialinos, entre ellos Fusarium. Figura 74-20. Fusarium oxysporum, preparación con azul algodón de
lactofenol. 769
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

basan en el aspecto clínico de los túneles y los antecedentes corta y el primordio genital grande. Se eliminan con las heces
de contacto con heces de gatos o perros. Rara vez se detectan y pueden continuar el ciclo directo para transformarse en
larvas en las muestras de esputo. larvas fiiariformes, o bien iniciar el ciclo indirecto al conver-
tirse en gusanos adultos de vida libre.
Tratamiento, prevención y control Durante el ciclo vital indirecto, las larvas presentes en el
El fármaco de elección es tiabendazol. Otras alternativas son suelo se transforman en adultos de vida libre que producen
ivermectina y tiabendazol. Los antihistamínicos pueden tener huevos y nuevas larvas. Son posibles varias generaciones de
utilidad para controlar el prurito. Esta zoonosis, como la vida no parasitaria antes de que las nuevas larvas adquieran
infección por áscaris de animales, se puede reducir mediante nuevamente la capacidad de atravesar la piel intacta.
la formación de los propietarios de animales de compañía Por último, en los casos de autoinfección, las larvas rabdi-
para que traten las infecciones helmínticas de los mismos y tiformes del intestino no salen al exterior con las heces, sino
recojan las heces depositadas en parques, playas y campos de que se convierten en larvas fiiariformes. Esas formas atravie-
arena. En las áreas endémicas se deben utilizar zapatos o san- san la pared intestinal o la piel perianal y siguen el ciclo a
dalias con el fin de prevenir la infección. través de la circulación y las estructuras pulmonares, se eli-
minan con la tos y posteriormente son deglutidos; en este
momento se convierten en adultos, produciendo más larvas
Strongyloides stercoralis dentro del intestino. Este ciclo se puede repetir durante años
y conducir a hiperinfección e infección masiva o disemina-
da, con frecuencia mortal.
Fisiología y estructura

Aunque la morfología de estos gusanos y la epidemiología de Epidemiología

las infecciones por ellos causadas son semejantes a las de las
ancilostomas, el ciclo vital de S. stercoralis (v. figura 83-8) Similar a las ancilostomas en cuanto a requerimientos de
difiere en tres aspectos: 1) las larvas nacen en el intestino temperatura cálida y un grado alto de humedad, 5. stercoralis
antes de que los huevos salgan al exterior junto a las heces; tiene una prevalencia baja, pero con una distribución geográ-
2) las larvas pueden madurar hasta la fase filariforme y causar fica algo más amplia, que incluye el norte de EE. UU. y Cana-
autoinfección, y 3) es posible un ciclo no parasitario de vida dá. También se produce transmisión sexual. Se conocen
libre fuera del anfitrión humano. reservorios, como los animales de compañía.
En el ciclo de desarrollo directo, similar al de las ancilos-
tomas, una larva de S. stercoralis penetra a través de la piel, Enfermedades clínicas
pasa a la circulación y llega a los pulmones. Es expulsada con
la tos y deglutida, y los parásitos adultos se desarrollan en el Los individuos aquejados de estrongiloidiosis sufren fre-
intestino delgado. Las hembras adultas se cntierran en la cuentemente neumonitis por migración de las larvas, de
mucosa del duodeno y se reproducen por partenogenia. Cada modo similar a lo que sucede en las infecciones por áscaris y
hembra deposita alrededor de una docena de huevos diarios, ancilostomas. La infección intestinal suele ser asintomática.
que hacen eclosión dentro de la mucosa y liberan larvas rab- Sin embargo, cuando el número de gusanos es muy grande
ditiformes en la luz del intestino. Las larvas rabditiformes se pueden afectar los conductos biliares y pancreáticos, todo el
diferencian de las de las ancilostomas por la cápsula bucal intestino delgado y el colon, con inflamación y formación de
úlceras que provocan dolor e hipersensibilidad en el epigas-
trio, vómitos, diarrea (a veces con sangre) e hipoabsorción.
Una sintomatología similar a la de la úlcera péptica, junto
ffltiriff#iili,iln» ú es» con eosinofilia periférica, es muy sugestiva de estrongiloi-
Hembra adulta / diosis.
la mucosa I
del intestino [ La autoinfección puede conducir a estrongiloidiosis
delgado Fase diagnóstica crónica, que a veces persiste durante años incluso en áreas
9 Larva rabdititorme y no endémicas. Aunque muchas de esas infecciones cróni-
raramente huevos en las heces
cas cursan sin síntomas, hasta las dos terceras partes de los
[peglución Adultos de vida libre
pacientes experimentan episodios sintomáticos atribui-
en el suelo

'
bles a la afectación de la piel, los pulmones y el tubo diges-
i/
Fá
Larva lilamonrie tivo. Los individuos con una estrongiloidosis crónica tie-
AutoinfMción
nen riesgo de sufrir un síndrome por hiperinfección grave
por penaíraciói 9
Ti ea cuando el equilibrio entre el anfitrión y el parásito se alte-
atcpvés
del intestino ra por cualquier fármaco o enfermedad que modifica el
Pu
nesyy estado inmunitario del primero (v. caso clínico 83-3).
Clrcu ión El síndrome de hiperinfección se ve con mayor frecuencia
Desde la infección en individuos inmunodeprimidos por enfermedades
la fase diagnóstica1 Larva ra iforme en el suelo neoplásicas (en especial, neoplasias hematológicas) y/o
4 semanas
Atraviesa la piel tratamiento con corticoides. El síndrome de hiperinfec-
Fase infecciosa ción se ha observado también con posterioridad al tras-
Larva lllarilorme
plante de órganos sólidos y en sujetos desnutridos. La pér-
860
Figura 83-8. Ciclo vital de Strongyloides stercoralis. dida de la función inmunitaria celular se puede asociar a
 MICOSIS OPORTUNISTAS

portadas por el aire en un modelo experimental en roedores, Estudio de un caso y preguntas

el sustrato genético de las cepas estudiadas difiere del propio
ser humano, lo que hace improbable la actuación de los roe- Ceorge es un hombre de 45 años que se sometió a un
dores como reservorio zoonótico de la enfermedad del ser alotrasplante de progenitores de médula ósea dentro del
humano. tratamiento de una leucemia aguda. El trasplante evolucionó bien
y George recibió el alta después del prendimiento del injerto.
Las vías respiratorias representan la principal vía de Durante la intervención de trasplante, los médicos de George
entrada de P. jiroveci en el ser humano. La neumonía es la instauraron una pauta antifüngica con voriconazol como profilaxis
manifestación más frecuente de la neumocistosis, aunque de la aspergilosis, la cual había constituido un problema en el
en los sujetos afectados por el SIDA se pueden observar hospital durante los últimos años. Tras recibir el alta, Ceorge se
manifestaciones extrapulmonares. Se ha descrito la afecta- recuperó bien y mantuvo la profilaxis antifúngicaj sin embargo, en
ción de los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, hígado, una visita clínica 140 días después del trasplante se observó que
presentaba un exantema e incremento de los parámetros de la
intestino delgado, tubo digestivo, ojos, oídos, pie!, hueso y
función hepática. Una semana después comenzó a presentar
glándula tiroides. Los indicios más recientes señalan que diarrea sanguinolenta, y su médico de cabecera consideró la
puede producirse la reactivación de una infección anterior posibilidad de una enfermedad injerto contra huésped (EICH). Se
latente junto a una infección primaria. Los pacientes inmu- realizó una biopsia rectal que confirmó esta sospecha y se
nodeprimidos, debilitados y desnutridos, en especial los intensificó la pauta inmunodepresora, al igual que la dosis de
aquejados de SIDA con bajos recuentos de linfocitos CD4 voriconazol. Los signos y síntomas de la EICH se mantuvieron y
(<20O/mm3), presentan un elevado riesgo de contraer la George hubo de ingresar de nuevo en el hospital. Se observó que
infección. se encontraba confuso, febril y disneico. Una radiografía de tórax
reveló un infiltrado cuneiforme en el campo pulmonar inferior
La característica distintiva de la infección por P. jiroveci derecho y los estudios de la imagen de los senos mostraron una
es una neumonía intersticial con un infiltrado mononu- opacificación bilateral.
clear formado fundamentalmente por células plasmáticas. 1.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?
El comienzo de la enfermedad es insidioso y aparecen sig- 2 . ¿Qué patógenos mlcóticos consideraría en un sujeto
nos y síntomas como la disnea, la cianosis, la taquipnea, la inmunodeprimido sometido a un tratamiento profiláctico con
tos no productiva y la fiebre. La presentación radiológica voriconazol?
suele corresponder a infiltrados intersticiales difusos con 3 .
¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
aspecto de cristal molido que se extiende desde la región 4 .
¿Qué pauta terapéutica instauraría?
biliar, aunque puede ser normal o presentar nódulos o
cavitación. La tasa de mortalidad es alta en ausencia de
tratamiento y la muerte se debe a la insuficiencia respira-
toria.
Desde el punto de vista histológico, se observa un exudado Bibliografía
espumoso en los espacios alveolares con un infiltrado inters-
ticial intenso compuesto principalmente por células plasmá- Anaissic EJ, McGinnis MR, Pfallcr MA (cds): Clinical Mycology. New York,
ticas. Otros posibles hallazgos son un daño alveolar difuso, Churchill Livingslonc, 2003.
inflamación granulomatosa no caseificante y necrosis coagu- Chandler FW,Walls JC: Palhologic Diagnosis of Fungal Infcclions. Chicago,
ASCP, 1987.
lativa tipo infarto. Cohén J, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004,
El diagnóstico de infección por P. jiroveci se basa casi Connor DH, el al: Palhology of tnfeclious Diseases, Slamford, Conn,
exclusivamente en el estudio microscópico de material Applelon & Lange, 1997.
clínico, como el líquido de lavado broncoalveolar (LBA), Dignani MC, Solomkin )S, Anaissic lí): Candu' h. In Anaissic \í], McGinnis
el cepillado bronquial, el esputo inducido y las muestras MR, Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill
de biopsia transbronquial o de pulmón abierto. El análisis Livingstonc, 2003.
Gudiagson O, el al: Allribulablc morlalily of nosocomial candidemia,
del LBA posee una sensibilidad comprendida entre un revisited. Clin Infecí Dis 37:1172-1177,2003.
90% y un 100%, y excluye la necesidad de practicar biop- Pannuti CS.cl al: Nosocomial pneumonía in adull palienls undergoingbnne
sia transbronquial o de pulmón abierto. El estudio marrow Iransplantalion: A 9-ycar sludy. J Clin Oncol 9:1, 1991,
microscópico del esputo inducido puede resultar útil en Pfaller MA, Wenzel RP: Thc epidemíology of fungal infcclions, tn Anaissie
los pacientes afectados por SIDA y portadores de una EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (cds): Clinical Mycology, New York,
notable carga microbiana; no obstante, su tasa de falsos Churchill Livingstonc, 2003,
negativos se sitúa entre el 20% y 25%. Se han empleado Pfaller MA, Dickema DJ: Twelvc years of fluconazole in clinical praclice:
Global (rends in species dislribulion and fluconazole susceplihility of
diversas tinciones histológicas y citológicas en la detec-
blnodstream isolalesof Cnm/iV/d, Clin Microbíol Infecí 10(Stippl 1):11-
ción de P. jiroveci, como GMS, Giemsa, PAS, azul de tolui- 23,2004.
dina, calcoflúor e inmunofluorescencia. La tinción de
Pfaller MA, Dickema DJ: Rareand cmergingopporlunislic fungal palhogens:
Giemsa pone de manifiesto la presencia de las formas tró- Concern for resislance beyond Candida albicans and Aspcrgillns
ficas, pero no tiñe la pared del quiste (v. igura 74-25), fumigatus. J Clin Microbiol 42:4419, 2004.
f

mientras que la tinción GMS es específica para esta últi- Pfaller MA, Diekema DJ: Epidemíology of invasive candidiasis: A persisten)
ma (v. figura 74-26). Las técnicas de inmunofluorescen- public health proMem.Clin Microbiol Rev 20:133, 2007.
cia tiñen ambas estructuras. Pfaller MA, el al: Resulls from Ihe ARTEM1S D1SK Global Anlifungal
Surveillance Sludy, 1997-2005: An 8.5 ycar analysis of susceplibililics nf
El eje central de la profilaxis y el tratamiento es trimeto- Candida and olheryeasl species lo tluconazolc and voriconazole by CLS1
prim-sulfametoxazol. En sujetos con SIDA se han utilizado slandardizcd disk diffusion tesling.) Clin Microbiol 45:1735,2007.
fármacos alternativos, como pentamidina, trimeloprim-dap- PfallerMA,elal:Infcclionsducloemergingncm-Caiidiíht, non-Cryplococcus
773
sona, clindamicina-primaquina, atovaquona y trimetrexato. npportunislic yeasl palhogens, Curr Fungal Infecí Rep 1:53,2007,
 MICROBIOLOGIA MÉDICA

forma grave de la enfermedad y, en ellos, se está considerando Caso clínico 82-3. Encefalitis amebiana
la realización de profilaxis. El fármaco cotrimoxazol, que se
utiliza también como profilaxis frente a las infecciones por Rahimlan y Klelnman (Infect Med 22:382-385, 2005)
Pneumocystis carinii, parece ser eficaz para prevenir la infec- describieron el caso de un varón de 43 años, originario de la
ción por T. gondii. Otras medidas preventivas en las mujeres República Dominicana, que consultó por una convulsión. El
paciente tenia antecedentes de diabetes e hipertensión, pero no
embarazadas y en los anfitriones inmunodeprimidos deben refería convulsiones previas. Los resultados de laTC sin contraste
incluir evitar el consumo y la manipulación de carnes crudas fueron normales. La exploración neurológica era normal y el
o poco hechas, y evitar el contacto con heces de gatos. paciente recibió el alta a su domicilio. Unas 2 semanas más
tarde fue Ingresado de nuevo por una nueva crisis hemifacial
izquierda. La TC craneal sin contraste demostró un
engrosamiento con hipodensidad de nueva aparición en la
Sarcocystis lindemanni sustancia gris frontal derecha. El paciente desarrolló una
debilidad generalizada progresiva con parálisis de la extremidad
S . lindemanni es un coccidio típico, íntimamente relacionado superior izquierda. La TC sin contraste demostró un aumento del
con las formas intestinales de S. suihominis, S. bovihomims e
tamaño de la región hipodensa frontal derecha con edema
Isospora belli y con el parásito sanguíneo y tisular T. gondii. vasogénico y aparición de una nueva lesión hipodensa parietal
S lindemanni se distribuye por todo el mundo en varios ani-
. izquierda. En aquel momento el paciente presentaba también
males, especialmente ovejas, vacas y cerdos. El hombre se disartria y cefalea occipital bilateral. El paciente era obrero de la
infecta accidentalmente al consumir carne de esos animales. construcción y no consumía drogas por vía parenteral ni
tampoco se había sometido a intervenciones dentales recientes
La mayoría de las infecciones son asintomáticas, pero es posi-
ble encontrar miositis, tumefacción de los músculos, disnea
ni tenía otros factores de riesgo de infección VIH. El único viaje
reciente que habla realizado fue a la República Dominicana
y eosinofilia. Se ha descrito infección del miocardio, aunque 2 años antes. La exploración clínica mostró disartria, una
es extraordinariamente infrecuente. No existe ningún trata- parálisis de la mitad izquierda de la cara y parálisis del miembro
miento específico para la infección muscular. superior izquierdo. La punción lumbar demostró aumento de los
leucocitos en el líquido con una proteinorraquia de 50 mg/dL y
glucorraquia de 145 mg/dL (la glucemia era 327 mg/dL). La
tinción con Cram del LCR fue negativa. La RM craneal demostró
Amebas de vida libre dos lesiones grandes con refuerzo anular y posible necrosis
central. Los resultados del VIH fueron negativos. La biopsía
Las amebas pertenecientes a los géneros Naegleria, Acantha- cerebral demostró infiltrado linfocitario, sobre todo en regiones
moeba y Balamuthia, así como otras amebas de vida libre se perivasculares. Un estudio más detallado encontró trofozoítos y
encuentran en la tierra y en lagos contaminados, arroyos y quistes amebianos, sugestivos de encefalitis amebiana. Los
otros entornos acuáticos. La mayoría de las infecciones del resultados de la PCR fueron compatibles con infección por
ser humano por amebas se adquieren durante los meses cáli- Balamuthia mandrillarís. Se inició tratamiento con pentamidina,
pero el paciente falleció 3 días después.
dos del verano y afectan a individuos que se exponen al pará- La encefalitis por Balamuthia se ha descrito en Individuos
sito al nadar en aguas contaminadas. La inhalación de quistes inmunodeprimidos e inmunocompetentes. Muchos pacientes
presentes en el polvo puede ser responsable de algunas infec- infectados no refieren haber nadado o estado expuestos a aguas
ciones, mientras que las infecciones oculares por especies del contaminadas. Se cree que la vía de entrada es la vía respiratoria o
género Acanthamoeba se asocian a la contaminación de las una úlcera en la piel, con posterior diseminación al encéfalo. La
lentes de contacto con soluciones no estériles utilizadas para mayor parte de los casos de encefalitis amebiana se diagnostican
su limpieza. tras la muerte. Recientemente se ha empleado una prueba de PCR
específica para Balamuthia en el diagnóstico, como sucedió en este
ejemplo. La mayor parte de los pacientes fallecen a las pocas
Enfermedades clínicas (v. caso clínico 82-3) semanas de comenzar la clínica neurológica, aunque se traten con
pentamidina.
Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia son patógenos
oportunistas. Aunque la colonización de las fosas nasales es
generalmente asintomática, estas amebas pueden invadir la
mucosa nasal y el cerebro. La causa más frecuente de menin- P ¿y*
goencefalitis amebiana primaria aguda es Naegleria fowle-
ri. La destrucción del tejido cerebral se caracteriza por una
meningoencefalitis mortal fulminante. La sintomatología
engloba cefalea frontal intensa, dolor de garganta, fiebre,
taponamiento nasal con alteración en los sentidos del gusto
y el olfato, rigidez de cuello y presencia de signo de Kernig.
El líquido cefalorraquídeo es purulento y puede contener
-
a .

muchos eritrocitos y amebas móviles. Clínicamente, la evo-

lución de la enfermedad es rápida, y el paciente suele falle-
0
cer en el plazo de 4 o 5 días. Los hallazgos de la autopsia
revelan la presencia de trofozoítos de Naegleria en forma de
quistes (v. figura 82-9). Aunque todos los casos de esta ®
enfermedad eran mortales antes de 1970, desde ese año se
Figura 82-9. Numerosos trofozoítos de Naegleria en tejido encefálico de
ha descrito la supervivencia de algunos casos diagnostica- un paciente con meningoencefalitis por amebas (Tomado de Marier LM,
844
dos y tratados de forma precoz. et al: Parasitology CD-ROM, Indiana Pathology Images. 2003.)
 MICOSIS OPORTUNISTAS

portadas por el aire en un modelo experimental en roedores, Estudio de un caso y preguntas

el sustrato genético de las cepas estudiadas difiere del propio
ser humano, lo que hace improbable la actuación de los roe- Ceorge es un hombre de 45 años que se sometió a un
dores como reservorio zoonótico de la enfermedad del ser alotrasplante de progenitores de médula ósea dentro del
humano. tratamiento de una leucemia aguda. El trasplante evolucionó bien
y George recibió el alta después del prendimiento del injerto.
Las vías respiratorias representan la principal vía de Durante la intervención de trasplante, los médicos de George
entrada de P. jiroveci en el ser humano. La neumonía es la instauraron una pauta antifüngica con voriconazol como profilaxis
manifestación más frecuente de la neumocistosis, aunque de la aspergilosis, la cual había constituido un problema en el
en los sujetos afectados por el SIDA se pueden observar hospital durante los últimos años. Tras recibir el alta, Ceorge se
manifestaciones extrapulmonares. Se ha descrito la afecta- recuperó bien y mantuvo la profilaxis antifúngicaj sin embargo, en
ción de los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, hígado, una visita clínica 140 días después del trasplante se observó que
presentaba un exantema e incremento de los parámetros de la
intestino delgado, tubo digestivo, ojos, oídos, pie!, hueso y
función hepática. Una semana después comenzó a presentar
glándula tiroides. Los indicios más recientes señalan que diarrea sanguinolenta, y su médico de cabecera consideró la
puede producirse la reactivación de una infección anterior posibilidad de una enfermedad injerto contra huésped (EICH). Se
latente junto a una infección primaria. Los pacientes inmu- realizó una biopsia rectal que confirmó esta sospecha y se
nodeprimidos, debilitados y desnutridos, en especial los intensificó la pauta inmunodepresora, al igual que la dosis de
aquejados de SIDA con bajos recuentos de linfocitos CD4 voriconazol. Los signos y síntomas de la EICH se mantuvieron y
(<20O/mm3), presentan un elevado riesgo de contraer la George hubo de ingresar de nuevo en el hospital. Se observó que
infección. se encontraba confuso, febril y disneico. Una radiografía de tórax
reveló un infiltrado cuneiforme en el campo pulmonar inferior
La característica distintiva de la infección por P. jiroveci derecho y los estudios de la imagen de los senos mostraron una
es una neumonía intersticial con un infiltrado mononu- opacificación bilateral.
clear formado fundamentalmente por células plasmáticas. 1.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?
El comienzo de la enfermedad es insidioso y aparecen sig- 2 . ¿Qué patógenos mlcóticos consideraría en un sujeto
nos y síntomas como la disnea, la cianosis, la taquipnea, la inmunodeprimido sometido a un tratamiento profiláctico con
tos no productiva y la fiebre. La presentación radiológica voriconazol?
suele corresponder a infiltrados intersticiales difusos con 3 .
¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
aspecto de cristal molido que se extiende desde la región 4 .
¿Qué pauta terapéutica instauraría?
biliar, aunque puede ser normal o presentar nódulos o
cavitación. La tasa de mortalidad es alta en ausencia de
tratamiento y la muerte se debe a la insuficiencia respira-
toria.
Desde el punto de vista histológico, se observa un exudado Bibliografía
espumoso en los espacios alveolares con un infiltrado inters-
ticial intenso compuesto principalmente por células plasmá- Anaissic EJ, McGinnis MR, Pfallcr MA (cds): Clinical Mycology. New York,
ticas. Otros posibles hallazgos son un daño alveolar difuso, Churchill Livingslonc, 2003.
inflamación granulomatosa no caseificante y necrosis coagu- Chandler FW,Walls JC: Palhologic Diagnosis of Fungal Infcclions. Chicago,
ASCP, 1987.
lativa tipo infarto. Cohén J, Powderly WG: Infcclious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004,
El diagnóstico de infección por P. jiroveci se basa casi Connor DH, el al: Palhology of tnfeclious Diseases, Slamford, Conn,
exclusivamente en el estudio microscópico de material Applelon & Lange, 1997.
clínico, como el líquido de lavado broncoalveolar (LBA), Dignani MC, Solomkin )S, Anaissic lí): Candu' h. In Anaissic \í], McGinnis
el cepillado bronquial, el esputo inducido y las muestras MR, Pfallcr MA (eds): Clinical Mycology, New York, Churchill
de biopsia transbronquial o de pulmón abierto. El análisis Livingstonc, 2003.
Gudiagson O, el al: Allribulablc morlalily of nosocomial candidemia,
del LBA posee una sensibilidad comprendida entre un revisited. Clin Infecí Dis 37:1172-1177,2003.
90% y un 100%, y excluye la necesidad de practicar biop- Pannuti CS.cl al: Nosocomial pneumonía in adull palienls undergoingbnne
sia transbronquial o de pulmón abierto. El estudio marrow Iransplantalion: A 9-ycar sludy. J Clin Oncol 9:1, 1991,
microscópico del esputo inducido puede resultar útil en Pfaller MA, Wenzel RP: Thc epidemíology of fungal infcclions, tn Anaissie
los pacientes afectados por SIDA y portadores de una EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (cds): Clinical Mycology, New York,
notable carga microbiana; no obstante, su tasa de falsos Churchill Livingstonc, 2003,
negativos se sitúa entre el 20% y 25%. Se han empleado Pfaller MA, Dickema DJ: Twelvc years of fluconazole in clinical praclice:
Global (rends in species dislribulion and fluconazole susceplihility of
diversas tinciones histológicas y citológicas en la detec-
blnodstream isolalesof Cnm/iV/d, Clin Microbíol Infecí 10(Stippl 1):11-
ción de P. jiroveci, como GMS, Giemsa, PAS, azul de tolui- 23,2004.
dina, calcoflúor e inmunofluorescencia. La tinción de
Pfaller MA, Dickema DJ: Rareand cmergingopporlunislic fungal palhogens:
Giemsa pone de manifiesto la presencia de las formas tró- Concern for resislance beyond Candida albicans and Aspcrgillns
ficas, pero no tiñe la pared del quiste (v. igura 74-25), fumigatus. J Clin Microbiol 42:4419, 2004.
f

mientras que la tinción GMS es específica para esta últi- Pfaller MA, Diekema DJ: Epidemíology of invasive candidiasis: A persisten)
ma (v. figura 74-26). Las técnicas de inmunofluorescen- public health proMem.Clin Microbiol Rev 20:133, 2007.
cia tiñen ambas estructuras. Pfaller MA, el al: Resulls from Ihe ARTEM1S D1SK Global Anlifungal
Surveillance Sludy, 1997-2005: An 8.5 ycar analysis of susceplibililics nf
El eje central de la profilaxis y el tratamiento es trimeto- Candida and olheryeasl species lo tluconazolc and voriconazole by CLS1
prim-sulfametoxazol. En sujetos con SIDA se han utilizado slandardizcd disk diffusion tesling.) Clin Microbiol 45:1735,2007.
fármacos alternativos, como pentamidina, trimeloprim-dap- PfallerMA,elal:Infcclionsducloemergingncm-Caiidiíht, non-Cryplococcus
773
sona, clindamicina-primaquina, atovaquona y trimetrexato. npportunislic yeasl palhogens, Curr Fungal Infecí Rep 1:53,2007,
 MICOSIS E INFECCIONES SEUDOMICÓTICAS DE ETIOLOGIA ATlPICA O DESCONOCIDA

Enfermedad clínica
v
La rinosporidiosis se manifiesta con masas polipoides o
semejantes a tumores de crecimiento lento localizadas gene-
ralmente en la mucosa nasal o la conjuntiva. Las lesiones
también afectan a los senos paranasales, la laringe y los geni-
tales externos. La diseminación secundaria a la piel circun-
dante parece deberse a la autoinoculación asociada al rasca-
do. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es
localizada con síntomas de obstrucción nasal y complicacio-
r
.
nes hemorrágicas derivadas de la formación de pólipos. Se ha
descrito la diseminación sistémica limitada, si bien es muy
infrecuente.
r
,

Figura 75-7. Esporangio maduro de Rhinosporidium seeberi en el que Diagnóstico de laboratorio

puede apreciarse la distribución zonal de las esporangiosporas inmaduras.
en proceso de maduración, y maduras (H-E, x480). (Tomado de Chandler El diagnóstico de la rinosporidiosis se basa en el examen
FW. Watts JC: Pathologic Diagnosis of Funga! Infections. Chicago. ASCP, histopatológico del tejido afectado. El aspecto inconfundi-
1987.) ble de los trofocitos y los esporangios en los cortes de rutina
teñidos con H-E tiene utilidad diagnóstica (v. figura 75-7).
Aunque otros microorganismos que forman esférulas de
momento, los trofocitos se hipertrofian y transforman en gran tamaño al desarrollarse en tejido pueden confundirse
esporangios maduros a través de un proceso de endosporu- con R. seeberi, se diferencian con facilidad de este último
lación. por la identidad del tejido afectado y las características
Las paredes de los esporangios y las esporangiosporas morfológicas y de tinción de la esférula y las endosporas
se tiñen con las tinciones GMS y PAS. Además, las paredes (v. tabla 75-2).
de estas últimas y la pared interna del esporangio se tiñen
con la tinción de mucina, mucicarmina (v. figura 75-8 y Tratamiento
tabla 75-2).
El único tratamiento posible consiste en la escisión quirúr-
Epidemiología gica de las lesiones. Las recidivas son frecuentes, en especial
'
en localizacio nes mucosas como la bucofaringe y los para-
Aproximadamente un 90% de ios casos conocidos de rinos- nasales, en los que resulta complejo lograr una escisión
poridiosis se registra en la India y Sri Lanka. La enfermedad completa.
también se da en el continente americano, Europa y África.
Se desconoce cuáles son el habitat natural y la amplitud de la
distribución de R. seeberi en la naturaleza. La enfermedad
Estudio de un caso y preguntas
afecta principalmente a hombres jóvenes (de 20 a 40 artos de
edad) y parece asociarse a ambientes rurales y acuáticos. Los Jim es un ex fumador de 50 años de edad que acudió a su médico
datos disponibles no indican que se trate de un proceso con- de cabecera para someterse a una revisión anual. Durante la misma
tagioso. se realizó una radiografía de tórax que puso de manifiesto la
presencia de un nódulo en el lóbulo superior izquierdo del pulmón.
Debido a su edad y a los antecedentes de tabaquismo, Jim se
sometió a una toracotomía y se extirpó el nódulo. El estudio
anatomopatológico reveló la presencia de fibrosis y varias
estructuras esféricas de gran tamaño sin apreciar ningún indicio de
cáncer.

1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar

solitario?

. 2. Describa cómo pueden diferenciarse la esférulas de

Rhinosporidium seeberi de las de Cocddioides immitis y género
fnimons/a.

9 0 3. Describa el proceso patológico de la adiasplromicosis.

4. ¿Cuál de los agentes enumerados a continuación se puede
identificar mediante los paneles de identificación de levaduras
comercializados actualmente?
a .
Lacázia loboi
b . Pythium insidiosum
c .
Rhinosporidium seeberi
Figura 75-8. Esporangio maduro de R. seeberi. Las paredes de las d .
Prototheca wickerhamü
esporangiosporas maduras son carminofílicas (mucicarmina de Mayer, 5. ¿En qué se diferencian entre sí la clorelosis y la prototecosis?
x 100). (Tomado de Connor DH. et al: Pathology of Infectious Diseases, ¿En qué se parecen? 783
vd 2. Stamford, Conn, Appteton & tange, 1997.)
r
 MICROBIOLOGÍA MÉDICA

esta entidad en Australia, Costa Rica, EE. UU., India, Japón, Caso clínico 75-3. Rinosporidiosis
Nueva Guinea y Tailandia.
Caines y Clay (South Med J 89:65-67,1996) describen tres casos
Enfermedades clínicas de rinosporidiosis en varones jóvenes que no hablan viajado
fuera de EE. UU. De hecho, no tenían antecedentes de haber salido
del estado de Georgia. Todos ellos residían en regiones rurales de
La enfermedad humana por P. ¡nsidiosum ha afectado a suje- la parte nororiental del estado. Uno tuvo una lesión polipoidea en la
tos aquejados de talasemia que presentaron pitiosis en las conjuntiva y el otro presentó dos pólipos nasales. En todos los casos
extremidades inferiores. El proceso patológico se distinguía se resecaron las lesiones y su estudio histológico mostró estructuras
por la isquemia progresiva de dichas extremidades, necrosis, morfológicas típicas de Rhinosporidium seeberi. No se administró
más tratamiento y durante el seguimiento no se encontraron
"

trombosis de las arterias principales debido a la invasión fún-

gica, gangrena, formación de aneurismas y, en última instan- recidivas. A pesar de la rareza de estos casos, el aspecto
característico de las formas en desarrollo de R. seeberi en los cortes
cia, hemorragia fatal. Entre otras formas menos graves de la
histológicos es diagnóstico.
enfermedad se encuentra la queratitis y las infecciones cutá-
neas localizadas con posterioridad a una lesión.
En los caballos, la pitiosis cursa con inflamación localizada
de las extremidades inferiores y el abdomen inferior con nasofaringe y la conjuntiva ocular de los individuos infec-
núcleos necróticos. También son frecuentes la arteritis septi- tados. La enfermedad se debe a R. seeberi, un microorga-
cémica, la osteítis y la tenosinovitis. nismo cuya historia taxonómica es confusa. Se ha conside-
rado un protozoo, un hongo y, más recientemente, se ha
Diagnóstico de laboratorio incluido en un nuevo ciado de parásitos protistas acuáti-
cos, los Mesomycetozoa. Esta nueva clasificación se basa
El microorganismo se aisla de muestras clínicas recientes en el análisis de secuencias del ADN de la subunidad
sembradas en un medio micológico, como agar glucosa de pequeña 18S del ribosoma (ADNr) del microorganismo,
Sabouraud. La demostración de la presencia de las zooespo- ya que no crece en medios sintéticos. Este análisis ha ubi-
ras biflageladas puede lograrse mediante cultivos líquidos cado a R. seeberi en los Mesomycetozoa (previamente
con cebos de gramíneas o azucenas incubados a 37 C duran-
"
DR1P: Dermocystidium, agente de la roseta, Ichthyophonus
te 1 hora. y Psorospenniunt), un ciado de parásitos de peces que for-
El examen histopatológico del tejido infectado revela la ma una rama próxima a la separación entre animales y
existencia de arteritis necrosante y trombosis. Se observa la in- hongos en el árbol evolutivo.
vasión vascular por hifas con ramificaciones irregulares y
tabiques en un número reducido (v. figura 75-6). La reacción Morfología
inflamatoria perivascular aguda se sustituye finalmente por
granulomas que contienen hifas dispersas y fragmentos de Dado que R. seeberi no crece en los medios artificiales, sus
estas. Las hifas de P. ¡nsidiosmu se pueden rodear por el fenó- descripciones morfológicas se basan exclusivamente en su
meno cosinófilo de Splendore-Hocppli. En el ser humano, se aspecto en el tejido infectado. Se han observado dos formas
debe diferenciar la pitiosis insidiosa de la cigomicosis cutánea de R. seeberi: la forma esférica de gran tamaño, o esporangio,
y subcutánea, la esporotricosis, los micetomas y las neopla- y el trofocito de menor tamaño. Se considera que el esporan-
sias malignas. gio constituye la forma madura del microorganismo; su diá-
metro mide entre 100 y 350 ¡xm. Su pared tiene un espesor
Tratamiento comprendido entre 3 y 5 ¡xm, y se compone de una capa hia-
lina interna y una delgada capa eosinofílica externa. El espo-
El tratamiento farmacológico de la pitiosis insidiosa no suele rangio contiene abundantes esporangiosporas (endosporas)
ser eficaz, aunque se ha empleado yoduro de potasio para dispuestas en una formación zonal característica, de modo
tratar las infecciones cutáneas. El desbridamiento quirúrgico que las esporangiosporas pequeñas, inmaduras, uninuclea-
y la escisión del tejido infectado han obtenido unos resulta- das y aplanadas (1 -2|xm) configuran una masa semilunar en
dos relativamente satisfactorios. Se han publicado algunos la periferia de una pared del esporangiosporo, mientras que
indicios que señalan que los azoles con actividad antifúngica, las grandes esporangiosporas ya maduras y en proceso de
como fluconazol, ketoconazol y miconazol, poseen actividad maduración se organizan de forma secuencial hacia el centro
ih v/íro frente a este microorganismo. Un caso de pitiosis (v. figura 75-7). Las esporangiosporas maduras tienen un
orbitaria respondió bien a la combinación de itraconazol y