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CASO 1
ANAMNESIS
I. Datos de filiación:
Nombres y apellidos : W.V.C
Fecha de nacimiento : 14/02/1979
Edad : 38 años
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Puno
Grado de instrucción : Superior
Estado civil : Conviviente
Ocupación : Cocinero
Religión : Católica
Informante : El paciente
Lugar de evaluación : Centro de salud de Cerro Colorado
Fecha de evaluación : 19/08/2017
Evaluadora : Y.I.E.T.
II. Motivo de consulta
El paciente llega a consulta ya que refiere sentirse “deprimido” y “ansioso” luego de
haber terminado una relación de 16 años con su pareja (conviviente).
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III. Historia de la enfermedad:
El paciente refiere que su problema se dio desde el inicio de la relación, en el
enamoramiento (08 de marzo de 1999), con la que hasta hace poco fue su
conviviente y madre de sus dos menores hijos. Siempre hubo problemas de celos y
maltrato psicológico, a lo cual el paciente empezó a sentir que no era tratado bajo
una relación de respeto y amor- características que él buscaba -.
Hubo más de una etapa de separación, lo cual no duraba un tiempo prolongado,
aproximadamente una semana, hasta que repentinamente su pareja quedó
embarazada de su primera hija (setiembre del 2000), siendo él su primera pareja
sexual.
En esta época, él se encontraba estudiando para ser técnico en computación mientras
trabajaba como cocinero, teniendo que abandonar la carrera técnica para trabajar de
lleno, para así cubrir con las necesidades económicas que demandaba su bebé,
tomando posteriormente la decisión mutua de convivir, a fin de formar una familia
(diciembre del 2000), sin embargo los problemas no mejoraron, por el contario, él
empezó a sentir mucha presión y “menosprecio” por parte de su pareja, ya que era
insultado con más frecuencia por no “tener el dinero suficiente”, “una carrera
profesional” o por su madre de la sierra.
Al nacer su hija, el paciente se dio cuenta que su pareja empezó a sentir más celos,
inseguridad, lo ridiculizaba constantemente y se volvió dominante, a raíz de esto el
paciente intentó mejorar la relación “doblegándose” a los requerimientos que ella
pedía.
Dos años después (octubre 2002) su conviviente queda embarazada por segunda
vez, a lo cual las exigencias económicas van en aumento y por los problemas se
hacen recurrentes junto con las discusiones, pasando de los insultos a los golpes
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por parte de su pareja, a lo cual él no puede asimilar de manera inmediata cómo es
que va empeorando la relación, con el nacimiento de su hija la relación ya se
encuentra totalmente resquebrajada, sintiéndose muchas veces como un “banco”
por ser sólo una fuente de ingresos económicos sin preocuparse por sus sentimientos
o necesidades.
Es en este periodo donde empiezan los sentimientos de “inferioridad”, de sentir
pena sin motivo aparente, “ansiedad” cuando veía que a fin de mes no contaría con
la cantidad de dinero que esperaba, y “depresión” al ver cómo era tratado por su
pareja.
Por un deseo de aumentar sus ingresos económicos, deciden mutuamente abrir un
negocio de snack (octubre del 2014), momento en que ve una mejoría parcial en su
relación de pareja, debido a que ella se hace cargo en su totalidad del negocio,
disminuyendo las discusiones y peleas.
Pasados dos meses, el paciente empieza a percibir a su pareja muy alejada, se niega
a tener relaciones sexuales con él y empieza a ser indiferente, por lo que surgen
sentimientos de inseguridad y miedo a perder la relación que tenían, sin mostrarlo
o verbalizarlo.
Por este motivo, el paciente empieza a tomar bebidas alcohólicas con frecuencia,
llegando a tener discusiones muy frecuentes por ello, siendo motivo para que en una
ocasión los vecinos lleguen a intervenir, llamando a serenazgo por los gritos
(noviembre del 2015 ),luego de este acontecimiento su pareja decide romper la
relación definitivamente, él se niega y busca de “todas las maneras posibles”
persuadir a su pareja de esta decisión, terminando finalmente por separarse en
“mutuo acuerdo” por conciliación, sin embargo el paciente aún guarda la esperanza
de regresar con su pareja y “seguir siendo la familia que solían ser”
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razón por la cual ha decidido vivir en un cuarto alquilado a unas cuadras de la casa
que antes fue compartida , estando siempre pendiente del celular por si ella necesita
algo, acudiendo inmediatamente cuando esto ocurre, incluso en más de una ocasión
al recibir el llamado de ella mientras trabaja, él tiene que dejar inmediatamente lo
que esté haciendo en ese momento para acudir a casa a ver a sus menores hijos o
ayudarla en lo que ella necesite.
Ya han pasado 8 meses desde la separación y hasta ahora no han tenido ningún tipo
de reconciliación a lo que él se muestra más “deprimido”, “ansioso” ,” triste” y
“culpable” por no ver una solución a su problema.
IV. Antecedentes personales:
Periodo del desarrollo
▪ Etapa pre-natal
Refiere no tener ningún conocimiento de cómo fue la esta etapa de gestación ya que su
madre nunca se lo comentó. Walter es el menor de dos hermanos, producto de un
embarazo no planificado por ambos padres. Con respeto del tiempo de gestación fue de
9 meses.
▪ Etapa natal
Nació por parto eutócico, sin complicaciones, al nacer tuvo un peso aproximado de
3.500 Kg., y una talla de 41 cm.
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Primera infancia
▪ Etapa post-natal
Walter no conoce a detalle la historia sobre esta etapa, más su hermano le comentó que
era un niño que lloraba poco y dormía casi todo el tiempo. Su mamá se encargó de él
todo el primer año, llevándolo a los puestos que tenía, nunca presentó problemas de salud
adicionales a gripes y dolores estomacales.
Etapa escolar
A los 5 años ingresa al nivel inicial y no presenta dificultad alguna. A la edad de 6 años
ingresa al nivel primario al colegio 71001 Almirante Miguel Grau. A los 12 años cursa
sus estudios secundarios en la Institución Educativa Pública Emblemática Glorioso
Colegio Nacional de San Carlos, tuvo buen rendimiento académico, aunque en
ocasiones irresponsable con las tareas y asistencias debido a que trabajaba y estudiaba.
A la edad de 19 años decide residir en la ciudad de Arequipa, por motivos de trabajo lo
cual es aprovechado para iniciar estudios para ser técnico en computación en el
Instituto De Educación Superior Tecnológico Hipólito Unanue, la cual no es culminada
satisfactoriamente debido a la llegada de su primer hijo.
Desarrollo y función sexual
▪ Aspecto psicosexual y Matrimonio
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Era tímido, por lo que tenía muy pocos amigos, a la edad de 8 años aprendió a
diferenciar sus órganos sexuales, sin embargo, nunca recibió una educación sobre
sexualidad en su hogar, por lo que se informó de ello en el colegio a la edad de 8 años
aproximadamente.
Su atracción por el sexo opuesto empezó a los 13 años, tuvo su primera enamorada a
los 17 años, debido a su timidez, con la cual tuvo su primera experiencia sexual. Tres
años después conoce a su segunda pareja y madre de sus dos hijos.
▪ Aspecto Fisiológicos
Menciona no haber estado muy interesado desde que era adolescente por las relaciones
sexuales, por lo cual se sentía diferente a sus amigos, los cuales si tenían mucho interés.
Se masturbó por primera vez a los 16 años, experiencia que lo hizo sentir incómodo y
avergonzado, a la edad de 17 años tuvo su primera relación sexual, situación que si le
agrado. Los periodos en los cuales ha tenido pareja menciona haber llevado una vida
sexual “activa”, llegando a tener relaciones 2 a 3 veces por semana, siendo su estado de
ánimo un factor influyente, ya que cuando se sentía estresado o preocupado su “interés”
disminuía, prefiriendo descansar. Con su ex pareja esta situación de estrés y preocupación
fue muy frecuente en el periodo de relación, pasando su interés a las relaciones sexuales
e “intimidad” a segundo plano.
Historia de la recreación de la vida
Desde niño siempre le gustó estar sólo, quedarse en casa y descansar o ver televisión, sin
embrago, cuando estaba con su hermano prefería salir a caminar, visitar amigos, salir a jugar
futbol y luego quedarse en la cancha tomando cerveza mientras conversaban. Cuando decidió
venir a Arequipa a vivir, continuaba saliendo a jugar futbol o salir a caminar a parques con sus
parejas.
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Actividad laboral
El paciente siempre presentó gusto por la cocina, debido a lo cual actualmente trabaja de
cocinero, además disfruta de la música a la que considera el único medio que lo relaja y
aleja de sus problemas.
Servicio militar
No realizó servicio militar.
Religión
Actualmente profesa la religión católica, sin embrago no asiste a misa ni se confiesa
hace muchos años.
Hábitos e influencias nocivas o tóxicas
Menciona tener problemas para mantener un horario de alimentación oportuno, ya que
come “cada que le alcanza el tiempo”, produciéndose días donde puede comer más de 6
veces y otros donde solo se alimenta una vez.
Antecedentes mórbidos personales
▪ Enfermedades y accidentes
Menciona nunca haber tenido un accidente “fuerte” en la infancia ni en la juventud,
más allá de golpes jugando futbol.
▪ Personalidad pre mórbida
Walter refiere siempre haber sido una persona callada, solitaria excepto cuando su
hermano lo invitaba a fiestas o partidos de futbol, cuando presentaba tristeza o cólera
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“se la guardaba” y no le comentaba a nadie para no preocuparlos, lo cual menciona que
lo hizo “fuerte”.
V. Antecedentes familiares
▪ Composición familiar
Walter es el hijo menor de 2 hermanos, mamá y papá viven en la ciudad de Puno, su
hermano y él en Arequipa pero separados, ya que su hermano tiene una familia ya
conformada.
Hasta hace 8 meses vivía con su pareja y sus dos menores hijas, pero actualmente vive
sólo en un cuarto alquilado.
▪ Dinámica familiar
Actualmente la dinámica familiar no es la que Walter esperaría, ya que no se encuentra
en comunicación frecuente con sus padres que viven en otra ciudad (Puno), por lo cual
el siente que no recibe de su apoyo “como siempre”, su hermano es distante por los
múltiples compromisos familiares y laborales que presenta, por otro lado la relación
con su ex pareja es distante pero demandante, ya que pese a no vivir juntos, ni tener
comunicación a sus actividades diarias o el de sus hijas, las llamadas son constantes
cada vez que se necesita dinero o algo se malogro en casa, siendo el paciente quien
acude para apoyar y una vez que la situación es resuelta, vuelve a ser excluido de la
vida de sus ex pareja y sus hijas( de 15 y 13 años).
▪ Condición socioeconómica
Actualmente vive en una vivienda alquilada, trabaja como cocinero en un restaurante,
recibe un sueldo mínimo, que muchas veces no es lo suficiente debido a lo exigido por
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la ex conviviente, la cual trabaja en el negocio fundado por ambos, cuenta con los
servicios básicos de agua, desagüe y luz.
▪ Antecedentes patológicos
Menciona que el papá consume alcohol con mucha frecuencia, y pese a ser una persona
ya de edad continúa con la misma conducta, por otro lado la madre actualmente está
pasando por un periodo de “depresión”, ya que sólo para en casa, come poco y llora
constantemente.
Resumen
El paciente refiere no tener ningún conocimiento de cómo fue la etapa de gestación, ya
que su madre nunca se lo comentó, es el hijo menor de 2 hermanos, con respecto al
desarrollo psicomotor fue normal, refiere no haber tenido enfermedades graves durante
la niñez, así mismo recuerda que desde muy pequeño tuvo que ser independiente.
Tuvo muy pocos amigos, pues en la escuela era una persona muy tímida. Su papá
consumía y consume bebidas alcohólicas con mucha frecuencia, no presentó dificultad
alguna respecto al rendimiento académico, aunque en ocasiones era irresponsable con las
tareas y asistencias debido a que trabajaba y estudiaba. Su atracción por el sexo opuesto
empezó a los 13 años, tuvo su primera enamorada a los 17 años, debido a su timidez, con
la cual tuvo su primera experiencia sexual, a la edad de 19 años decide residir en la ciudad
de Arequipa, por motivos de trabajo y estudio, es en este periodo donde conoce a su
segunda pareja y madre de sus dos hijas, es durante todo el periodo de esta relación que
se inicia el “maltrato psicológico” hacia el paciente, insultos por parte de ambos y la
agresión física por parte de la ex pareja en reiteradas ocasiones, hasta antes de la
separación de ambos. Actualmente el paciente tiene dos hijas (de 15 años y 13 años),
vive en la ciudad de Arequipa en un cuarto alquilado debido a la
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separación con su conviviente, trabaja como cocinero en un restaurante, recibe un sueldo
mínimo, que muchas veces no es lo suficiente debido a lo exigido por su anterior
compromiso, la cual trabaja en el negocio fundado por ambos, cuenta con los servicios
básicos de agua, desagüe y luz.
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INFORME PSICOLÓGICO
I. Datos de filiación
Nombres y apellidos : W.V.C
Fecha de nacimiento : 14/02/1979
Edad : 37 años
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Puno
Grado de instrucción : Técnico Incompleto
Estado civil : Conviviente
Ocupación : Cocinero
Religión : Católica
Informante : El paciente
Lugar de evaluación : Centro de salud de Cerro Colorado
Fecha de evaluación : 02/09/2017
II. Motivo de consulta
El paciente llega a consulta ya que refiere sentirse “deprimido” y “ansioso” luego de
haber terminado una relación de 16 años con su pareja.
III. Técnicas e instrumentos utilizados
Técnicas
• Observación
• Entrevista
• Aplicación de pruebas Psicométricas y proyectivas
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Instrumentos
• Cuestionario Revisado De Personalidad De Eysenck EPQ-R
• Test Proyectivo de Karen Machover-La Figura Humana
• Test De La Figura Compleja De Rey- Osterrieth
• Test De Inteligencia No Verbal TONI-2
• Escala de Hamilton para la Depresión
• Test Del Dibujo del Árbol
IV. Antecedentes personales y familiares
El paciente refiere no tener ningún conocimiento de cómo fue la esta etapa de gestación
ya que su madre nunca se lo comentó, es el hijo menor, con respecto al desarrollo
psicomotor fue normal, refiere no haber tenido enfermedades graves durante la niñez.
Así mismo recuerda que desde muy pequeño tuvo que ser independiente debido a que
sus padres trabajaban desde muy temprano hasta altas horas de la noche, a lo cual sólo
era cuidado por su hermano 4 años mayor que él, que por su parte se dedicaba al estudio
y a salir con sus amigos.
Tuvo muy pocos amigos, pues en la escuela era una persona muy tímida y cuando estaba
en casa le daba cierto temor salir excepto cuando salía con su hermano a jugar futbol. Su
padre consumía y consume bebidas alcohólicas con mucha frecuencia, No presento
dificultad alguna con respecto al rendimiento académico, aunque en ocasiones fue
irresponsable con las tareas y asistencias debido a que trabajaba y estudiaba, a los 19
años decide residir en la ciudad de Arequipa, por motivos de trabajo y estudio. Su
atracción por el sexo opuesto empezó a los 13 años, tuvo su primera enamorada a los 17
13
años, debido a su timidez, con la cual tuvo su primera experiencia sexual. Tres años
después conoce a su segunda pareja y madre de sus dos hijos. Actualmente vive en la
ciudad de Arequipa en una casa alquilada debido a la separación con su conviviente,
trabaja como cocinero en un restaurante, recibe un sueldo mínimo, que muchas veces no
es lo suficiente debido a lo exigido por su ex conviviente, la cual trabaja en el negocio
fundado por ambos, cuenta con los servicios básicos de agua, desagüe y luz.
V. Observaciones conductuales
Paciente W.V.C aparenta tener la edad que menciona, es de tez trigueña, estatura
promedio, contextura delgada, cabello negro. Presentó un aseo y arreglo personal
adecuados, se aprecia su vestimenta en buen estado. Mostrándose colaborador con la
evaluadora, comprendiendo y logrando concretar objetivos, mantiene una postura
encorvada, marcha lenta, su expresión refleja preocupación e incomodidad. Denota
tristeza, se comunica con un tono de voz bajo y no manteniendo contacto ocular.
Se mostró un predominio de la atención voluntaria sobre la involuntaria, ya que prestaba
atención a la entrevista y a cada pregunta que se le hacía.
Responde a los estímulos presentados de manera adecuada como las preguntas abiertas
que se le hizo durante el raport.
En relación al lenguaje expresivo, el paciente se expresa correctamente, así como posee
una buena dicción. Posee un adecuado lenguaje comprensivo que se muestra al responder
las preguntas. Durante la evaluación del paciente se observó que el ritmo y velocidad de
la entonación fue normal sin embargo el tono de voz fue bajo.
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El paciente denota tristeza, ansiedad por su situación conyugal, existe concordancia entre
lo que dice y expresa, reflejado en su expresión facial, su corporalidad y sudoración en
manos.
VI. Análisis e interpretación de los resultados obtenidos
• Cognitivo
Presenta un coeficiente intelectual de 108, con una categoría nivel promedio de
inteligencia, teniendo la capacidad para aprender y comprender de forma adecuada, por
lo que a pesar de ciertas irresponsabilidades en el colegio este presento un rendimiento
académico bueno, llegando a estudiar para ser técnico en computación la cual no culmino
debido al embarazo de su pareja. Presenta buena atención con posibilidad de
bradipsiquia, ya que durante la evaluación psicométrica y la observación pertinente el
paciente presenta buena atención, pero enlentecida.
• Afectivo
Según los datos obtenidos el paciente se caracteriza por ser reservado,
discreto, distante con personas extrañas, excepto con los amigos íntimos.
Mantiene sus sentimientos bajo control, rara vez se comporta de una manera
agresiva, motivo por el que no reacciona de manera inmediata ante insultos y
agresiones sufridos de parte de su ex pareja. Por otro lado, es ansioso y con
humor deprimido, probablemente duerme mal, esto debido a la separación ya
que aún guarda la esperanza de reconciliarse con la mamá de sus hijas.
Presenta fuertes deseos y luchas interiores por ser socialmente fuerte, sin
lograr serlo en realidad; esto por el hecho de ser del sexo masculino y por
miedo a que no lo acepten socialmente debido a su problema de violencia y
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separación, motivo por el cual aún no se atreve a comunicarles el hecho a su
familia.
Presenta ideas de culpa ya que se siente responsable del término de la relación
y que sus hijas no puedan tener un hogar conformado por padre y madre. Por
otro lado, probablemente a la edad de 5 años, Walter puede haber sufrido un
hecho traumatizante bien en el plano social o en el plano familiar, hecho que no
fue confirmado con la entrevista, ya que se resistió a hablar de ello cambiando
de tema o regresando a preguntas anteriores.
• Volitivo
Actualmente presenta dificultades para poder continuar desarrollando su
actividad social, laboral y doméstica, debido a la pérdida de confianza en sí
mismo y sentimientos de inferioridad, ya que siempre fue rechazado por su
pareja debido a que no contaba con el trabajo y estudios que eran exigidos por
ella.
Refiere que no le gusta salir y prefiere quedarse en casa durmiendo o trabajando
horas extras.
VII. Conclusión diagnostica
Diagnóstico Psicológico: En relación a los síntomas que presenta el paciente junto con
sus conductas, se observa que presenta un estado de ánimo disminuido, preocupación e
inseguridad a situaciones específicas, dependencia e incapacidad de disfrutar
actividades del día a día. Infiriendo que presenta un diagnóstico de episodio depresivo
moderado.
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Diagnóstico Nosológico: CIE 10 F32.1 Episodio depresivo moderado, debido a que el
paciente manifiesta criterios que confirman este diagnóstico como humor depresivo,
perdida de la capacidad de interesarse, disminución de la atención, pérdida de confianza
en sí mismo y sentimientos de inferioridad, ideas de culpa y de ser inútil, trastornos del
sueño en ciertas ocasiones y pérdida de apetito.
VIII. Pronóstico
Favorable: Debido a la edad del paciente, la gravedad del cuadro depresivo es
moderada ya que puede llegar a ser tratado en la mayor prontitud posible llegando
atenuar en gran medida los sentimientos y sensaciones negativas del paciente, puede
ser mejorada con un adecuado tratamiento psicológico, además del apoyo de sus hijos,
con el que cuenta.
IX. Recomendaciones
• Realizar terapia psicológica Gestalt, desde un punto de vista del “aquí y ahora”, se
buscará que el individuo se haga responsable de sí mismo y construya la confianza
para ayudarse en las situaciones más difíciles.
• Construir una respuesta apropiada a su depresión, una respuesta que incluirá
ingredientes físicos, corporales, afectivos, emocionales, representacionales,
motores, mentales, relacionales, etcétera, que crearán una forma adecuada al
contexto en que surge, a fin de resolver la dificultad que se atraviesa del mejor
modo posible y de acuerdo con la capacidad de que se dispone.
• Disminuir su sensación de ansiedad, haciéndolo consciente de los 17
pocos beneficios que esto le genera y trabajar en el manejo de ello
mediante la relajación y la canalización mediante otras acciones.
