RHI-R021 CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES
Fecha: Cargo al que aspira:
Nombre Completo: Documento de Identificación No De
Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Lugar:
Edad (Años cumplidos) Teléfonos: Género: F M
Dirección Domicilio: Teléfonos:
EPS: AFP: Cesantías:
Entidad de Medicina Prepagada: Grupo Sanguíneo y RH:
Ocupación Actual: Empleado Desempleado Otro:
Aspiración Salarial: Referido por:
EXPERIENCIA LABORAL (Según certificaciones)
PERIODO LABORADO Exclusivo para Ingenieros y Arquitectos
EMPRESA CARGO DESDE HASTA Tipo de Area Tipo de # #
PROYECTO
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa Obra** mts2 Cimentación Pisos Sótanos
** TIPO DE OBRA: Vivienda, Cárceles, Oficinas, Educación, Hotel, Comercio, Urbanismos, Transporte, Obras Civiles, Parques, Bodegas, Industria, Salud, Institucional, Clubes o Instituciones Deportivas, Vias,
Otros.
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RHI-R021 CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES
COMPOSICIÓN FAMILIAR
NOMBRE OCUPACIÓN EDAD
Padre
Madre
Hermanos
Pareja
Hijos
Con qué personas vive?
Quienes dependen económicamente de Ud.?
Estado Civil:
Nombre Pareja (Esposo (a) / Novio (a):
Tiempo de Relación: Edad Pareja:
En caso de Emergencia avisar a (Nombre):
Parentesco: Teléfonos:
PROYECTO DE VIDA
OBJETIVOS PERSONALES
OBJETIVOS ACADÉMICOS
OBJETIVOS LABORALES
Actividades que realiza en su tiempo libre, (sociales, religiosas, etc.):
AUTODESCRIPCIÓN
1. Como se describe a sí mismo?
2. Cuáles son sus cualidades personales?
3. Cuáles son sus defectos personales?
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RHI-R021 CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES
SALUD OCUPACIONAL
Agradecemos su total sinceridad y colaboración para el respectivo diligenciamiento. Esta información será de manejo confidencial y uso exclusivo del área de Gestión
Humana. Responda según su situación en los últimos seis (6) meses
1. ¿Cuál es su peso actual? Kg 2. ¿Tiene dificultad para ver de lejos/cerca? SI NO
3. ¿Usa lentes o gafas? SI ___ NO___ Cuál: 4. ¿Qué tipo de diagnóstico tiene? (miopía, astigmatismo, hipermetropía, otro?)
5. ¿Ha padecido o padece enfermedades vasculares y del corazón tales como aneurismas, arritmia, angina de pecho, infarto, soplos cardiacos o enfermedades de las
válvulas cardiacas? SI___ NO___ Cuál?
Describa las recomendaciones medicas
6. ¿Toma algún medicamento? SI ___ NO___ En caso afirmativo, menciónelo
7. ¿Ha padecido o padece enfermedades respiratorias crónicas como asma, bronquitis crónica o enfisema? Si ___ NO ____ Cuál?
Describa las recomendaciones medicas
8. ¿Ha padecido o padece enfermedades del sistema nervioso como el cerebro, médula espinal, columna vertebral, epilepsia o convulsiones? SI ____ NO ____ Cuál?
Describa las recomendaciones medicas
9. ¿Sufre de dolores de oído? SI ___ NO ___
Describa las recomendaciones medicas
10. ¿Sufre de problemas de audición? ¿En cuál oído? SI NO Derecho Izquierdo
11. ¿Sufre de vértigo, mareo o falta de equilibrio? SI ___ NO ___
Describa las recomendaciones medicas
12. ¿Le tiene temor a las alturas? SI ___ NO ___ ¿Cómo reacciona ante este tema?
13. ¿Sufre de tensión alta o baja? SI ___ NO ___ ¿Toma algún medicamento? SI ___ NO ___ Cuál?
Describa las recomendaciones medicas
14. ¿Sufre de hipoglIcemia, diabetes o alguna alteración en los niveles de azúcar en la sangre? SI __ NO __
Describa las recomendaciones medicas
15. ¿Le falta el aire o se sofoca al subir o bajar escaleras? SI NO
16. ¿Ha tenido alguna lesión persistente en articulaciones? SI ___ NO ___ Cuál?
17. ¿Ha tenido alguna lesión en huesos? SI ___ NO ___ Cuál?
18. ¿Tiene algún tipo de hernia? SI NO Cuál?
19. ¿Sufre de venas varices? SI NO
20. ¿Sufre de desmayos? SI NO Porqué razón?
21. ¿Tiene algún tipo de discapacidad física? SI ___ NO ___ Cuál?
23. En momentos de emergencia como temblor, incendio, etc., ¿Cuál es su reacción?
24. ¿Ha tenido algún tipo de capacitación de primeros auxilios, atención de incendios o evacuación?
SI ___ NO ___ Cuál?
25. ¿Esta en capacidad de levantar objetos pesados? SI NO
26. ¿Considera que esta en capacidad de hacerse cargo o ser padrino de un compañero de trabajo en caso de ser necesario en una emergencia? SI ___ NO ___
27. ¿Sufre de alguna otra afección médica importante a tener en cuenta? SI ___ NO ___
FIRMA
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