FORMULARIO DE MATRÍCULA
INSTITUTO SUPERIOR PEDAGÓGICO INTERCULTURAL BILINGÜE
MARTHA BUCARAM DE ROLDOS
1. Tipo de Documento de Identificación: Cédula Pasaporte Formulario Nro. __________
2. Número de Documento de Identificación:
3. Sexo: Hombre Mujer 4. Género: Masculino Femenino
5. Apellidos y Nombres del Estudiante:
7. Nro. Celular:
6. Correo Electrónico:
8. Nro. Convencional:
9. Dirección: 10. Código postal:
11. En caso de emergencia contactar a: (Apellidos y Nombres) 12. Parentesco: 13. Nro. de Contacto:
14. Etnia: Indígena Afroecuatoriano Negro Mulato Montuvio Mestizo Blanco Otro No registra
15. En caso de escoger etnia Indígena u Otro especifique su nacionalidad:
16. ¿Habla algún idioma ancestral?: Si No Especifique:
17. Fecha de Nacimiento: (Año-Mes-Día) 17.1 Edad: 18. Tipo de Sangre:
19. País de Nacionalidad: 20. Provincia de Nacimiento: 21. Cantón de Nacimiento:
22. Categoría migratoria: (en caso de ser extranjero)
Residente permanente Residente temporal
Residente transitorio o no residente Refugiado
23. País de Residencia: 24. Provincia de Residencia: 25. Cantón de Residencia:
26. Estado Civil: Soltero Casado Unión Libre Divorciado Viudo
27. ¿Tiene Alguna Discapacidad?: Si No 28. Nro. Carné CONADIS:
30. Tipo: Auditiva Física Visual Otra
29. Porcentaje de Discapacidad % Intelectual Mental NA
31. Tipo de Colegio: Fiscal Fiscomisional Particular Municipal Extranjero No Registra
32.Tipo de Bachillerato: Técnico Técnico Productivo BGU BI Otro 33. Año de graduación:
34. ¿Posee algún título de Educación Superior?: Si No Especifique el título:
35. Fecha en la que inició el estudiante la Carrera: (Año-Mes-Día) 36. Fecha de Matrícula: (Año-Mes-Día)
37. Tipo de Matrícula: Ordinaria Extraordinaria Especial
38. Período /Ciclo Académico:
Primero (Mayo-Oct) Segundo (Nov- Abril) 39. Año del Período Académico:
40. Nivel Académico: 1º 2º 3º 4º 5º 6º 41. Paralelo (A-T):
42. Nombre de la Carrera: 43. Título que otorga la Carrera:
45. Modalidad de la Carrera:
44. Tipo de Carrera: Tecnicatura Tecnología
Presencial Dual
FORMULARIO DE MATRÍCULA
INSTITUTO SUPERIOR PEDAGÓGICO INTERCULTURAL BILINGÜE
MARTHA BUCARAM DE ROLDOS
46. Jornada en la que Estudia: Matutina Vespertina Nocturna Intensiva
47. ¿Ha repetido al menos una materia?: 48. ¿Ha Perdido la Gratuidad?:
Si No Si No
49. ¿Ha realizado Prácticas Preprofesionales?: 50. Nro. Horas de Prácticas Preprofesionales Realizadas:
Si No
51. Tipo de Institución en el que realiza Prácticas Pre profesionales:
Pública Privada ONG Otros NA
52. Sector Económico en el que realiza Prácticas Pre profesionales: (Escribir el número de acuerdo al detalle)
1. Agricultura, ganadería, silvicultura y pesca
12. Actividades financieras y de seguros
2. Explotación de minas y canteras
13. Actividades inmobiliarias
3. Industrias manufactureras
14. Actividades profesionales, científicas y técnicas
4. Suministro de electricidad, gas, vapor y aire acondicionado
15. Actividades de servicios administrativos y de apoyo
5. Distribución de agua, alcantarillado, gestión de desechos y actividades de saneamiento.
16. Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligat.
6. Construcción
17. Enseñanza
7. Comercio al por mayor y al por menor reparación de vehículos automotores y motocicletas
18. Actividades de atención de la salud humana y de asistencia.
8.
19. Artes, entretenimiento y recreación.
9. Transporte y almacenamiento
20. Otras actividades de servicio.
10. Actividades de alojamiento y de servicio de comidas.
21. Actividades de los hogares como productores de bienes y servicios para uso propio
11. Información y comunicación bienes y servicios para uso propio
22. NA
53. ¿Ha participado en algún Proyecto de Vinculación con la Sociedad en el Instituto?: Si No
54. ¿Cuál es el alcance del Proyecto de Vinculación con la Sociedad?:
Nacional Provincial Cantonal Parroquial NA
55. El Estudiante se encuentra dedicado a: Solamente al estudio Trabaja y estudia
56. ¿Cuál es el nombre de la empresa donde labora?:
57. Indique cuál es el Sector Económico de la empresa: (Escribir el número de acuerdo al detalle)
1. Agricultura, ganadería, silvicultura y pesca
12. Actividades financieras y de seguros
2. Explotación de minas y canteras
13. Actividades inmobiliarias
3. Industrias manufactureras
14. Actividades profesionales, científicas y técnicas
4. Suministro de electricidad, gas, vapor y aire acondicionado
15. Actividades de servicios administrativos y de apoyo
5. Distribución de agua, alcantarillado, gestión de desechos y actividades de saneamiento.
16. Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligat.
6. Construcción
17. Enseñanza
7. Comercio al por mayor y al por menor reparación de vehículos automotores y motocicletas
18. Actividades de atención de la salud humana y de asistencia.
8.
19. Artes, entretenimiento y recreación.
9. Transporte y almacenamiento
20. Otras actividades de servicio.
10. Actividades de alojamiento y de servicio de comidas.
21. Actividades de los hogares como productores de bienes y servicios para uso propio
11. Información y comunicación bienes y servicios para uso propio
22. NA
58. ¿Para qué emplea sus ingresos económicos el estudiante?:
Sostener sus estudios Para mantener a su familia Gastos personales NA
59. ¿Usted o algún miembro de la familia recibe el bono de desarrollo humano?: Si No
60. Nivel de Formación del Padre:
Centro de Alfabetización Jardín de Infantes Primaria Educación Básica
Secundaria Educación Media Superior no universitario Superior Universitario
Post Grado NA
61. Nivel de Formación de la Madre:
Centro de Alfabetización Jardín de Infantes Primaria Educación Básica
Secundaria Educación Media Superior no universitario Superior Universitario
Post Grado NA
62. Ingresos del Hogar: $ 63. Número de Miembros del Hogar:
FIRMA ESTUDIANTE: __________________
