FECHA
Solicitud de Seguros de 24/2/2021
Personas
ESTA SOLICITUD DEBE LLENARSE COMPLETAMENTE, BIEN SEA EN FORMA DIGITAL O EN LETRA DE IMPRENTA, LEGIBLE, SIN ENMIENDAS
Y FIRMADA POR EL TOMADOR, PROPUESTO ASEGURADO E INTERMEDIARIO DE SEGUROS
MOVIMIENTO: EMISIÓN MODIFICACIÓN PÓLIZA: INDIVIDUAL COLECTIVO PRODUCTO: SALUD AP FUNERARIO MONEDA: BOLÍVAR DIVISA
DATOS DEL TOMADOR
Nombres y Apellidos/Razón Social Tipo de Persona C.I. / Pasaporte/R.I.F. Sexo Fecha de Nacimiento
N J G M F
Lugar de Nacimiento Nacionalidad Estado Civil
SOLTERO CASADO VIUDO CONCUBINO
DIVORCIADO
Profesión/Oficio/Ocupación Actividad Económica Ramo: Ingreso promedio anual Bs.
Domicilio Laboral (Lugar donde desarrolla su actividad económica o dirección de la empresa donde trabaja) Teléfono Oficina
-
Servicios que ofrece la empresa Correo electrónico
Dirección de Habitación / Dirección Fiscal
Ciudad Municipio Estado Teléfono de Habitación Teléfono Móvil
- -
INFORMACIÓN DEL REGISTRO MERCANTIL (SÓLO PERSONAS JURÍDICAS)
Registro Fecha de Registro Tomo- Folio Número
Nombres y apellidos del Representante Legal C.I. / Pasaporte Correo electrónico Teléfono
-
DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR
Nombres y Apellidos C.I. Nro. / Pasaporte Sexo Fecha de Nacimiento Relación con el Tomador
M F
Lugar de Nacimiento Nacionalidad Estado Civil Ingreso Promedio Anual Bs.
DIVORCIADO
SOLTERO CASADO VIUDO CONCUBINO
Profesión/Oficio/Ocupación Actividad Económica Ramo: Servicios que ofrece la empresa
Domicilio Laboral (Lugar donde desarrolla su actividad económica o dirección de la empresa donde trabaja) Fecha de Ingreso Teléfono Oficina
-
Dirección de Habitación / Dirección Fiscal Correo electrónico
Ciudad Municipio Estado Teléfono de Habitación Teléfono Móvil
- -
INFORMACIÓN DE GRUPO FAMILIAR A ASEGURAR
Nro
Nombres y Apellidos Cédula de Identidad Sexo Fecha de Nacimiento Peso Estatura Parentesco
.
1 Sexo , Kg . m Parentesco
2 Sexo , Kg . m Parentesco
3 Sexo , Kg . m Parentesco
4 Sexo , Kg . m Parentesco
5 Sexo , Kg . m Parentesco
6 Sexo , Kg . m Parentesco
7 Sexo , Kg . m Parentesco
8 Sexo , Kg . m Parentesco
9 Sexo , Kg . m Parentesco
10 Sexo , Kg . m Parentesco
BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR
Nro. Nombres y Apellidos Cédula de Identidad Parentesco % de Participación
1 Elija un elemento. %
2 Elija un elemento. %
3 Elija un elemento. %
4 Elija un elemento. %
COBERTURAS A CONTRATAR
Coberturas Suma Asegurada Otras Coberturas Suma Asegurada
Salud Básica Odontológico
Salud Exceso Oftalmológico
Maternidad Atención Médica Primaria
Vida Asistencia Domiciliaria
Accidentes Personales Asistencia en Viaje
Funerario Otras:
FRECUENCIA DE PAGO DE LA PRIMA Anual Semestral Trimestral
DECLARACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR A ASEGURAR (RELLENE SÓLO SI SU SOLICITUD ES DE SALUD)
Detalle Resumido de su Respuesta (Causa o diagnóstico,
Interrogantes Asegurado Afectado
Fecha de Ocurrencia)
¿Alguna de las personas a ser aseguradas está bajo
Sí
tratamiento médico, padece o ha padecido alguna
enfermedad o ha sido notificado de su existencia? No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas ha sido intervenida Sí
quirúrgicamente? No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas ha sufrido algún Sí
accidente? No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas está en estado de Sí
gravidez (Gestación o Embarazo)? No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas tiene planificada Sí
alguna intervención quirúrgica o tratamiento médico? No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas fuma? Indique la Sí
cantidad y frecuencia No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas ingiere bebidas
Sí
alcohólicas y/o drogas no controladas? Indique la cantidad y
frecuencia No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas o algún familiar de
Sí
los mismos ha tenido problemas de alcoholismo y/o
cualquier otra adicción? No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas practica o ha
Sí
practicado algún deporte? Indique cual, con qué frecuencia y
durante cuánto tiempo. No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas ha estado o está Sí
bajo observación o tratamiento psiquiátrico y/o psicológico? No
¿Alguna de las personas a ser aseguradas tiene algún
impedimento, defecto o deformación física? Indique cual, Sí
especifique si es congénito o a consecuencia de un accidente No
o similar
¿Alguna de las personas a ser aseguradas ha sido rechazada
Sí
en otra solicitud de Seguros de Salud y/o Vida? Indique
empresa aseguradora y motivo No
DECLARACIÓN DE SALUD COMPLEMENTARIA ASOCIADA AL HISTORIAL FAMILIAR (RELLENE SÓLO SI SU SOLICITUD ES DE SALUD)
Interrogantes
Detalle Resumido de su Respuesta (Causa o diagnóstico,
Indique si Ud. o alguna de las personas a ser aseguradas padece o ha Asegurado Afectado
Fecha de Ocurrencia)
padecido algunas de las siguientes afecciones:
A. Hipertensión Arterial, Infartos, Arritmias, Taquicardias,
Enfermedad Cerebro Vascular, Várices, Arterioesclerosis, Sí
Tromboflebitis, Aneurismas o cualquier otra enfermedad No
cardiaca o circulatoria.
B. Asma, Bronquitis, Tuberculosis, Tos Constante,
Sí
Neumonía, Bronconeumonía, Derrame Pleural, Apnea
del sueño o cualquier otra enfermedad respiratoria. No
C. Gastritis, Ulceras Pépticas, Colón Irritable, Pólipos
Sí
Intestinales, Esofagitis, Cálculos Vesiculares o cualquier
otra enfermedad en el aparato digestivo. No
D. Dermatitis, Dermatosis, Infecciones de piel, Carcinomas Sí
Basocelulares, Fragilidad Capilar, Seborrea, Vitíligo. No
E. Cataratas, Glaucoma, Estrabismo, Irritaciones oculares, Sí
Miopías y otras afecciones visuales. No
F. Rinitis, Sinusitis, Otitis, Amigdalitis, Deformaciones del Sí
Tabique y los Cornetes Nasales, Otitis, Vértigo. No
G. Artritis, Reumatismo, Neuritis, Gota, Síndrome del
Sí
Manguito Rotador, Osteoartritis, Osteoporosis, Bursitis,
afecciones de la Columna Vertebral. No
H. Diabetes, Tiroiditis y sus variaciones, Sí
hipertrigliceridemia, Bocio, Obesidad. No
A. Cálculos y/o Alteraciones en Riñones, Vejiga o Próstata, Sí
Infecciones en el Sistema Urinario. No
Sí
I.Parkinson, Alzheimer, Epilepsias, Convulsiones.
No
J. Anemia, Púrpura, Mieloma Múltiple, Otras Afecciones Sí
hematológicas. No
K. Mononucleosis Infecciosa, Citomegalovirus, VPH, Sí
Hepatitis, Meningitis, Otras Enfermedades Infecciosas. No
L. Sangramiento Irregular, Fibromas Uterinos, Afecciones
Sí
del Sistema Reproductor Femenino, pólipos, quistes de
ovarios. No
M. Cualquier otra Patología, padecimiento o enfermedad no Sí
especificada en ninguno de los ítems anteriores. No
DECLARACIONES Y/O AUTORIZACIONES
Yo, el Propuesto Asegurado Titular, declaro que he leído cuidadosa y totalmente el contenido de esta solicitud; la información que proporciono es verdadera, amplia,
completa y exacta, además no he omitido, ocultado, ni disimulado datos que puedan modificar la opinión de Oceánica de Seguros C.A. sobre el riesgo a asegurar.
Esta solicitud forma parte del contrato de seguro y es la base para apreciar el riesgo y fijar la prima de seguro correspondiente, y en caso de declaraciones falsas,
omisiones o reticencias, la póliza podría ser objeto de nulidad absoluta de acuerdo a lo establecido en las condiciones de la misma.
Convengo que el seguro aquí propuesto entrará en vigencia en la fecha prevista, siempre que esta solicitud sea aceptada por Oceánica de Seguros, C.A. y autorizo a
esta empresa a solicitar cualquier información relacionada con mi estado de salud a todos los médicos e instituciones hospitalarias que me hayan asistido o me asistan
en el futuro, y relevo a todos ellos de la obligación de guardar el secreto profesional y de toda responsabilidad que pueda derivarse de tales informaciones.
Autorizo a la empresa a remitir vía electrónica, información sobre el estado de mis pólizas, siniestros y demás informaciones a las Autoridades y otras Compañías de
Seguros que así lo solicitasen, de acuerdo a lo establecido en nuestras leyes y reglamentos.
DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo fe de juramento, que la información que doy en este documento es verídica, que no he presumido ninguna circunstancia, y que el dinero utilizado para el
pago de la prima proviene de una fuente licita, y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las
actividades, acciones o hechos ilícitos contempladas en las leyes venezolanas vigentes en relación con esta materia.
Lugar y Fecha: , de de
FIRMAS DE CONFORMIDAD
Tomador Propuesto Asegurado Titular Intermediario
Firma Firma Firma
HUELLA DACTILAR
HUELLA DACTILAR
(PULGAR DERECHO, O
(PULGAR DERECHO, O EN SU
EN SU DEFECTO EL
DEFECTO EL IZQUIERDO)
IZQUIERDO)
Oceánica de Seguros C.A. Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 117.Capital Suscrito y Pagado Bs. 26.500,50. Rif. J-30620632-9 /
Dirección: Av. Francisco de Miranda, Centro Lido, Torre B, Piso 5, Oficina 51-B. El Rosal, Caracas - Venezuela. Telf. (0212) 952.5189 / 3135 / 1334 / 2743
Aprobado mediante Providencia FSAA-1-1-000003 de fecha 22 de enero de 2020 emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
FOR02-07-03-01 (05-2020)
Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido
C.I. Nro./Pasaporte/R.I.F. C.I. Nro./Pasaporte/R.I.F. Código
