Colegio de Psicólogos del Perú

CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL

(ANEXO N° 02)
Fecha ____________________
Solicita: INSCRIPCIÓN EN EL COLEGIO DE PSICÓLOGOS DEL PERÚ

Señor
DECANO NACIONAL
Colegio de Psicólogos del Perú
Jr. Mateo Pumacahua N°936, Jesús María
Lima.-

Señor Decano:

Yo, Jorge Luis Sandoval Casana , identificado (a) con D.N.I. 46058789 y domiciliado(a) en
Pr. Unión 1980 Urb. El Huerto , Provincia de
Trujillo , Departamento de La Libertad ; ante usted con el debido respeto me
presento y expongo:

Que, habiendo concluido satisfactoriamente mis estudios de Psicología en la Universidad Privada del
Norte y habiendo obtenido el Título de Licenciado(a), expreso a usted mi voluntad de ser miembro del
Colegio de Psicólogos del Perú, a través de mi correspondiente incorporación al Consejo Directivo
Regional VII LA LIBERTAD; solicito a su digno Consejo se sirva aceptar mi inscripción en el Registro de
Matriculas de la Orden.

Para tal efecto, acompaño la respectiva ficha de inscripción, los documentos estipulados en la Directiva
N° 004-2011-CDN-C. Ps. P., así como el comprobante de pago del derecho de postulación establecido;
refrendando –con la presente Declaración Jurada- que los documentos que presento son auténticos,
quedando el Consejo Directivo Nacional autorizado para proceder a la verificación que sea pertinente.

POR LO TANTO:
Solicito a usted ordenar a quien corresponda cumpla con mi solicitud por considerarla de justicia.

Atentamente,

Firma del Solicitante

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 FECHA DE INCORPORACIÓN COLEGIATURA N°
_______ /_______ /_______

FOTO

Colegio de Psicólogos del Perú

CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL _____
_______________ ____________________

I. DATOS GENERALES

1. APELLIDOS: Sandoval Casana

2. NOMBRES: Jorge Luis

3. LUGAR DE NACIMIENTO: 4. FECHA DE NACIMIENTO:

Distrito Provincia Departamento Región DÍA MES AÑO
Lima Lima Lima Lima 22 09 1989

5. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:
D.N.I. N° L.M. N° R.U.C. N° Pasaporte Brevete
46058789 - - - -

6. DOMICILIO:
Av., Calle, Jirón, Pasaje Número Urbanización Código Postal
Pr. Unión 1980 El Huerto 13001

Distrito Provincia Departamento Región

Trujillo Trujillo La Libertad La Libertad

7. TELÉFONOS
Domicilio Celular Beeper Fax E-mail
973025726 - - [email protected]

8. ESTADO CIVIL: 9. GRUPO SANGUÍNEO:

Casado O FACTOR +
10. NOMBRE DEL ESPOSO (A): Lea Magdalena Haro Aguilar

11. PROFESIÓN/OCUPACIÓN: Ama de casa

N° Hijos Nombres y Apellidos de los Hijos Sexo Edad Estado Civil

01 Elías Abel Sandoval Haro M 2 Soltero

II. DATOS ACADÉMICOS

1. Universidad de Procedencia 2. Tiempo de Estudios

Universidad Privada del Norte

3. TÍTULO PROFESIONAL OBTENIDO: Licenciado en Psicología

4. FORMA Y FECHA DE OBTENCIÓN DE Título

X Tesis Fecha:

Título: “Clima Social Escolar Y Procrastinación En Estudiantes De Secundaria De Dos

Instituciones Educativas Estatales De Trujillo”

Caso Clínico Fecha: ……. /……. /……. Examen de Grado Fecha: ……. /……. /……
Otro (especificar): ……………………………………………………………………………………….

5. ÁREA(A) DE ESPECIALIZACIÓN:
Clínica X Educacional X Social Industrial
Comunitaria Deportiva Jurídica Otra
6. REVALIDACIÓN: (para los que hubiesen estudiado en el extranjero)
Institución: ……………………………………………………………………………………………………..
Título obtenido: ………………………………………………………………………………………………..
Lugar y fecha: ……………………………………………………………………………………………...…..
Revalidación otorgada por: ……………………………………………………………………………………
Lugar y fecha: ………………………………………………………………………………………………….

7. MAESTRÍA:
Maestría en: ……………………………………………………………………………………………………
Mención: ……………………………………………………………………………………………………....
Universidad: ………………………………………………………………………...…………………………
Tiempo de estudios: …………………………………… Fecha de obtención del grado: ….... / ……. / …......
Título de tesis: ………………………………………………………………..………………………………..

8. DOCTORADO:
Doctorado en: ………………………………………………………………………………………………….
Mención: ……………………………………………………………………………………………………....
Universidad: ………………………………………………………………………...…………………………
Tiempo de estudios: …………………………………… Fecha de obtención del grado: ….... / ……. / …......
Título de tesis: ………………………………………………………………..………………………………..
9. MAESTRÍAS Y DOCTORADOS OBTENIDOS POR OTROS SISTEMAS:
(a) Educación a distancia con tesis (d) Examen de Grado sin estudios regulares
(b) Educación a distancia sin tesis (e) Tesis sin estudios regulares
(c) Examen de Grado con estudios regulares (f) Otro (especificar)
Maestría en: ……………………………………………………… Sistema a b c d e f
Maestría en: ……………………………………………………… Sistema a b c d e f
Doctorado en: ……………………………………………………. Sistema a b c d e f
Doctorado en: ……………………………………………………. Sistema a b c d e f
10. IDIOMA:
Idioma: ………………….…..…………………. Tiempo de estudios: ……………….………………..años
Centro de estudios: …………………………………………………...…….…………………………………
Certificado(s) obtenido(s): …………………………………………………….………………………………
11. OTROS ESTUDIOS:
a) Estudio de: …………………………………………………….……………………………………………
Centro de estudios: …………………………………………………….…………………………………....
Tiempo de estudios: …………………………años
Certificado obtenido: …………………………………………………….………………………………….
b) Estudio de: …………………………………………………….……………………………………………
Centro de estudios: …………………………………………………….…………………………………....
Tiempo de estudios: …………………………años
Certificado obtenido: …………………………………………………….………………………………….

III. ACTIVIDAD PROFESIONAL

1. Ejerce No Ejerce X (pase al rubro IV)

2. INSTITUCIÓN (ES) PARA LA (S) QUE TRABAJA:

a) Institución:……………..…………….………………………………………………….
Sector: ……………..………..…….…………………………………………………………
Tiempo de servicios: 4mese…………… años Dedicación: Parcial Completa
Dirección: ………………………………………………
Teléfono: ………………….……………………………………………………..
b) Institución: …………...………………………………….………………………………………………….
Sector: ………………………………..………….…………………………………………………………
Tiempo de servicios: ……………………… años Dedicación: Parcial Completa
Dirección: …………………………………………….……………………………………………………
Teléfono: …………………………………………….……………………………………………………..
3. ACTIVIDAD PARTICULAR (propia)
Consultorio Instituto Centro Educativo
Otra (especifique):

Nombre:

Tiempo de funcionamiento: ………………….. Años Cargo que desempeña: ……………………………….

Dirección: …………………………………………………………………………………………………………

Teléfono: …………………………………………………………………………………………………………..
 IV. OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES (no psicológicas)

Centro de trabajo Ahurum - Instituto de Hipnosis Ericksoniana ……………………………………...

Cargo que desempeña: Docente ………Tiempo de servicios: …1……... año
Dirección: … Teléfono: …………………………………

V. NECESIDADES DE CAPACITACIÓN

1. ÁREA(S) EN LA(S) QUE DESEARÍA RECIBIR CAPACITACIÓN:

(X) Clínica (X) Comunitaria (X) Educacional
( Deportiva (X) Social ( X) Jurídica
( ) Industrial ( ) Organizacional ( ) Otra: ……………………...
2. TEMAS (especifique)

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

VI. BIENESTAR

1. ¿QUÉ ASPECTOS DE BIENESTAR PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL DESEARÍA USTED QUE EL COLEGIO
PROMOVIERA ENTRE LOS MIEMBROS DE LA ORDEN? (Especifique):

X Atención Médica X Seguros X Cooperativa X Recreación

X
Otros:…………………………………………………………… X
X
…………………………………………………………………………………………………………………X
………………………………………………...
VII. FECHA DE RECEPCIÓN

FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL QUE RECEPCIONA

LA DOCUMENTACIÓN

EL DECANO DEL CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL ________ QUE SUSCRIBE, LUEGO DE LA REVISIÓN
DE LA PRESENTE FICHA DE INSCRIPCIÓN, DECLARA CONFORME LA SOLICITUD DEL RECURRENTE.

FECHA: ……. / ……. / …….

DECANO REGIONAL _____________

VIII. EL DECANO DEL CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL QUE SUSCRIBE

DECLARA CONFORME LA SOLICITUD DEL RECURRENTE

Jesús María ……. / ……. / …….

DECANO NACIONAL
IX. OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En Nombre de la Nación, la Universidad Privada del Norte confiere el Título Profesional de
Licenciado en Psicología a:

JORGE LUIS SANDOVAL CASANA

Quien optó por dicho Título en la Facultad de Ciencias de la Salud, carrera profesional de Psicología, de la sede Trujillo -
campus El Molino, cumpliendo con los requisitos exigidos por las disposiciones legales vigentes. Por tanto, se expide el
presente diploma a fin de que se le reconozca como tal.

Trujillo, 09 de diciembre de 2020

UNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTE UNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTE UNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTE

Patricia N. Piscoya Angeles Andres R. J. Velarde Talleri Patricia C. Somocurcio Donet

Decana (e) Rector Secretaria General
 0E89XUF5

La Secretaria General de la Universidad Privada del Norte DESCRIPCIÓN CAMPOS DE PADRÓN

CERTIFICA que este documento es auténtico y ha sido expedido CÓDIGO DE LA UNIVERSIDAD 055
por la institución y por las autoridades competentes de la TIPO DE DOCUMENTO DNI
Universidad, cuyas firmas figuran en el anverso del presente
NÚMERO DE DOCUMENTO 46058789
diploma.
ABREVIATURA GRADO/TÍTULO T
MODALIDAD DE OBTENCIÓN DEL GRADO O TÍTULO Sustentación de Tesis
MODALIDAD DE ESTUDIOS P
NÚMERO DE RESOLUCIÓN 352-2020-UPN-SAC
Firmado Por: PATRICIA FECHA DE RESOLUCIÓN 09/11/2020
CARIDAD
SOMOCURCIO DONET
Puesto: SECRETARIA NÚMERO DE DIPLOMA T08548
GENERAL
Empresa: UNIVERSIDAD TIPO DE EMISIÓN DEL DIPLOMA O
PRIVADA DEL NORTE
SAC LIBRO 004
UNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTEUNIVERSIDADPRIVADADELNORTE
FOLIO 032
Patricia C. Somocurcio Donet REGISTRO 1066
Secretaria General
 CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE
GRADOS Y TÍTULOS

La Dirección de Documentación e Información Universitaria y Registro de Grados y Títulos, a través de la Jefa

de la Unidad de Registro de Grados y Títulos, deja constancia que la información contenida en este documento
se encuentra inscrita en el Registro Nacional de Grados y Títulos administrada por la Sunedu.

INFORMACIÓN DEL CIUDADANO

Apellidos SANDOVAL CASANA
Nombres JORGE LUIS
Tipo de Documento de Identidad DNI
Numero de Documento de Identidad 46058789

INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN
Nombre UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE S.A.C.
Rector ANDRES R. J. VELARDE TALLERI
Secretaria General Patricia C. Somocurcio Donet
Decana ( E ) PATRICIA N. PISCOYA ANGELES

INFORMACIÓN DEL DIPLOMA

Título profesional LICENCIADO EN PSICOLOGÍA
Fecha de Expedición 09/12/20
Resolución/Acta 352-2020-UPN-SAC
Diploma T08548

Santiago de Surco, 22 de Febrero de 2021

JESSICA MARTHA ROJAS BARRUETA

JEFA
Unidad de Registro de Grados y Títulos
Superintendencia Nacional de Educación
CÓDIGO VIRTUAL 0000125609
Superior Universitaria - Sunedu

Esta constancia puede ser verificada en el sitio web de la Superintendencia Nacional de Educación Superior Universitaria - Sunedu
(www.sunedu.gob.pe), utilizando lectora de códigos o teléfono celular enfocando al código QR. El celular debe poseer un software gratuito
descargado desde internet.
Firma mecánica al amparo del numeral 4.4 del artículo 4° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General; y de los artículos 141° y 141°-A del Código Civil.
(*) El presente documento deja constancia únicamente del registro del Grado o Título que se señala.
(**)Tiene una vigencia de 180 días calendario que vence el 21 de Agosto de 2021

Calle Aldabas N° 337 - Urb. las Gardenias. Santiago de Surco - Lima - Perú / (511) 500-3930
 DECLARACIÓN JURADA DE NO CONTAR CON ANTECEDENTES
PENALES
Yo, Jorge Luis Sandoval Casana, identificado con DNI N° 46058789 y domiciliado en Pr.
Unión 1980 - Urb. El Huerto, Distrito de Trujillo, Provincia de Trujillo, Departamento de
La Libertad.

DECLARO BAJO JURAMENTO

No registrar antecedentes penales, a efecto de obtener la colegiatura del COLEGIO DE

PSICÓLOGOS DEL PERÚ (Consejo Directivo Regional La Libertad).

En caso resultar falsa la información que proporcione declaro haber incurrido en delito de
falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411 del Código penal y Delito
contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al Art. 32° de la Ley N°27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General.

___________________________

Jorge Luis Sandoval Casana

DNI: 46058789
 COLEGIO DE PSICOLOGOS DEL PERU
CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL VII LA LIBERTAD

DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS FISICOS

“Procedimiento administrativo electrónico de colegiación extraordinaria”
RESOLUCIÓN DE DECANATO N° 47-2020-CDN-C.PS.P

Yo, …Jorge Luis Sandoval Casana………………, Con DNI N°…46058789……. con domicilio legal en: ……
Pr. Unión 1980 Urb. El Huerto …………………, ante usted me presento, y:

1. Declaro que cumplo con los requisitos exigidos para postular en el “PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO ELECTRÓNICO DE COLEGIACIÓN EXTRAORDINARIA” de acuerdo a lo
establecido en el artículo 13° del Reglamento Interno Nacional del Colegio de Psicólogos del Perú.

2. Declaro bajo juramento que posterior al levantamiento del Estado de Emergencia, cumpliré con remitir
de manera física los siguientes documentos:

a. Diploma de título original de licenciatura expedida por la universidad de origen.

b. Copia del diploma de Licenciatura fedateada (por la universidad origen)
c. Copia del diploma de Licenciatura legalizada (por notario público)
d. Copia del Diploma de grado de bachiller fedateada por la universidad origen.
e. Copia del DNI legalizada.
f. Constancia de grado y título emitido por SUNEDU.
g. Constancia de verificación de firmas emitido por SUNEDU.
h. Certificado de estudios universitarios fedateada por la universidad origen.
i. Certificado de antecedentes penales.

3. Declaro que he sido informado que el plazo de entrega de los documentos antes en mención es
a los 15 días posterior al levantamiento del Estado de Emergencia decretado por el supremo
gobierno, en el local institucional del CDR La Libertad.

De no cumplir con la entrega oportuna, acepto el proceso disciplinario respectivo de inhabilitación y trámite
de información de incumplimiento al Consejo Directivo Nacional.

En tal virtud suscribo el presente documento.

Trujillo, …22… De… Febrero del 2021

Jorge Luis Sandoval Casana

APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE
 Colegio de Psicólogos del Perú
CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL

(ANEXO N° 03)

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

El que suscribe, Jorge Luis Sandoval Casana identificado (a) con D.N.I. N° 46058789 y domiciliado
(a) en Pr. Unión 1980 Urb. El Huerto ,
Departamento de La Libertad : en pleno ejercicio de mis facultades.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento al Colegio
de Psicólogos del Perú, a efectos del vigente proceso de incorporación, encontrándome en
conocimiento de las sanciones aplicables en caso de constatarse falso testimonio.

___________________________
FIRMA
DNI N° : 46058789