PAE
Nombre:
Modulo ROL laboral del tens
Varón de 81 años y procedente de Santiago ingresa a nuestro hospital con historia de
dos meses de evolución caracterizada por disnea progresiva, aumento de volumen en
miembros inferiores y orina espumosa. Dos semanas antes del ingreso, la disnea
progresó de grandes a moderados esfuerzos y se agregaron roncantes, sibilancias y
edema de miembros inferiores. No había presentado disnea paroxística nocturna,
palpitaciones, dolor precordial, síncope o disminución de volumen urinario. Por estas
molestias acudió al consultorio externo de neumología. El examen físico en esa
consulta mostró una presión arterial en 100/60 mm Hg, frecuencia respiratoria en 24
por minuto, frecuencia cardiaca en 90 por minuto. Asimismo, estaba afebril, se
encontró subcrépitos en bases bilateral y sibilancias en el examen de pulmones, había
ingurgitación yugular y edema en miembros inferiores. El resto del examen no fue
contributorio. Se le realizó una radiografía de tórax y tomografía de tórax. Esta última
mostraba engrosamiento de septos interlobulillares, efusión loculada en cisura
horizontal y oblicua del pulmón derecho, infiltrado intersticial a predominio de bases y
efusión pleural bilateral por hallazgos de enfermedad obstructiva.
(10:00 am.) Paciente ingresa a SU csv PA 100/60mmHg, frecuencia cardíaca 103 x’,
frecuencia respiratoria 23 x’, SO2: 93%, T: 38°C y peso 67 Kg talla 1.80. Estaba
hidratado, despierto y orientado característica, La piel era tibia, reseca y no había
palidez ni ictericia. Había edema de miembros inferiores 2+/3+. No había
linfadenopatias. En pulmones, el murmullo vesicular estaba disminuido en ambos
campos pulmonares con crepitantes y subcrepitantes difusos; los ruidos cardiacos
eran rítmicos y taquicárdicos, de buena intensidad, no había soplos, pero tenía
ingurgitación yugular. El abdomen era blando y no se palpaba visceromegalia y al
examen neurológico no había signos de focalización. La radiografía de tórax mostraba
infiltrados en ambos campos con redistribución de flujo de la vasculatura pulmonar.
Los exámenes de laboratorio al ingreso y en los días posteriores.
(11:00 pm.) El paciente ingresó a medicina indicándose furosemida, ceftriaxona,
claritromicina y restricción de fluidos. Nbz 1 cc de berodual cada 4 hrs. A las pocas
horas presentó súbitamente exacerbación de la disnea, requiriendo oxígeno por
máscara de reservorio. Se le realizó una radiografía de tórax, ECG y análisis de gases
arteriales y fue transferido a la unidad de cuidados intensivos (UCI) a las 7 am; se
agregó enoxaparina ante la sospecha de tromboembolia e infarto de miocardio sin
elevación del segmento ST. Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 con disnea, FC
110.
(7:00 am.) Ingresa paciente a UCI, Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm
con disnea, FC 110, paciente ingresa con indicaciones para tratamiento.
Indicaciones médicas Para UCI
1.- O2 de alto flujo
2.- Ceftriaxona 2 g cada 12 hrs
3.- NBZ con berodual 1 cc cada 4 hrs
4.- CSV cada 30 min hasta próxima evaluación medica
5.- Monitorización continúa.
6.- 1 g. de paracetamol SOS vo
7.- Régimen blando.
Registro de enfermería UCI
3:00 adm 1 cc de berodual + 3 cc de SF en NBZ
7:00 ingresa pcte a UCI con brazalete, entrega de pertenecías. ok** paz silva
7:10. Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm disnea, FC 110. /// paz silva
7:50 diuresis 600 ml
9:00. Csv PA 146/ 98, SATO2 89%, T°39,1, FR 34 con disnea, FC 110. /// m.muñoz
9:30 Pcte no desea comer. /// m.muñoz
10:00 Pcte despierta desorientado doy aviso a enfermera a cargo. /// m.muñoz
12:00 Adm 2 g de ceftriaxona// EU Alejandra silva
Valoración PAE
Historia clínica anterior
No presenta enfermedades de base
No señala intervenciones quirúrgicas
No presenta alergias
No ingresa con medicamentos pre escritos anteriormente
Motivo de hospitalización
Comienzo: hallazgos de enfermedad obstructiva, sospecha de tromboembolia e infarto de
miocardio y cuadro de disnea evolutiva.
Características: CSV alterados, disnea, orientado, hidratado.
Procedimientos: radiografía de tórax y tomografía de torax, ECG y análisis de gases arteriales.
Examen físico
General
Signos vitales: CSV PA 146/ 98, SATO2 89%, T°39,1, FR 34 con disnea, FC 110 lpm
Higiene y cuidados: ofrecer alimentación por inapetencia, csv según indicación, baño en cama,
aseo de cavidades, en caso de desorientación aplicar medidas de prevención de caídas,
humectar sitios de fijación de O2 y la piel
Segmentario
Cabezo, cuello y cara: piel reseca y el resto del examen es encuentra normal.
Tórax, corazón, pulmón, mamas: presenta taquicardia, taquipnea, requiere de oxigenoterapia,
requiere de NBZ y presenta disnea, lo demás está en los parámetros normales.
Abdomen: blando, depresible e indoloro.
Columna y extremidades superiores e inferiores: sin anormalidades.
Genitales: sin presencia de anormalidades.
Ano/recto: sin presencia de anormalidades.
Satisfacción de necesidades
Oxigenación: disnea, requiere de oxigenoterapia, requiere de NBZ, su saturación de O2 es de
89% se encuentra desaturado y presenta taquipnea
Circulación: Fc de 110 lpm, P/A 146/98 mmHg, no presenta edemas, su pulso es rítmico y
taquicardico, no refiere dolor torácico.
Alimentación: paciente inapetente y régimen blando.
Eliminación: diuresis 600 ml y sin alteraciones, piel reseca, no presenta lesiones, no presenta
incontinencia.
Homotermia: paciente se encuentra en estado febril con T de 39,1ºC
Reposo y sueño: no presenta alteraciones ni dolor.
Seguridad física: presenta desorientación al despertar, lo demás es normal.
Seguridad de salud: no indica el consumo de alcohol ni drogas, no refiere controles con
médicos anualmente o exámenes de salud.
Sistemas de apoyo: no refiere información sobre su familia, empleo o situación de trabajo.
Exámenes de diagnostico
-Radiografía de tórax
-ECG
-Análisis de gases arteriales.
Problema de Necesidad alterada Rol del TENS Actividades.
enfermería
Paciente presenta disnea Oxigenoterapia Administrar O2 según 1.- Verificar que la
progresiva por lo que la indicación cantidad de oxigeno sea
requiere de O2, NBZ1 la indicada y que no hay
,febril, se encontró Realizar NBZ dudas
supremitos en bases Favorecer posición
bilaterales y sibilancias 2.- Realizar CSV con
fowler para mejor énfasis en FR y sat O2
en el examen de respiración
pulmón, se encuentra 3.- Realizar NBZ según
con saturación bajo los Observar si presenta indicación médica.
niveles normales disnea
4.- Utilizar posición
Vigilar si presenta fowler para que el
sibilancias paciente respire mejor
Observar el tipo de 5.- Observar tipo de
respiración respiración
6.- Aseo de cavidades
nasales
7.- Cambiar el punto de
fijación del O2 para evitar
lpp y humectarlas
8.- Registrar SV y tipo de
respiración.
9.- Escuchar y observar
si presenta sibilancias,
realizar el registro
correspondiente.
Paciente presenta Circulación Registrar 1.- Realizar CSV con
taquicardias, P/A énfasis en P/A y FC
Dar aviso a la
elevada y sospecha de
enfermera 2.- Informar y registrar
Infarto al miocardio
valores.
CSV con énfasis en
P/A y FC 3.- Realiza ECG
cuando sea indicado
Toma de ECG
4.- Estar atento en
caso de que necesite
RCP por infarto al
miocardio
Paciente presenta Hidratación y Ofrecer comida y 1.- Alimentar al
inapetencia nutrientes agua al paciente paciente y darle de
(alimentación) constantemente beber si lo pide
Observar hidratación
2.- Si pasa mucho
de la piel
tiempo sin comer ni
Seguir un régimen beber dar aviso a
blando enfermera y medico
3.- Si se indica alguna
solución para
rehidratación
prepararla y
administrarla
4.- Valorar hidratación
de piel y mucosas.
5.- Humectar la piel
con crema para
hidratar.
Paciente presenta Homotermia Controlar Tº 1.- Control de
cuadro febril constantemente Temperatura cada 20
minutos hasta que se
Aplicar medidas
encuentre en
para que la
parámetros normales.
temperatura
disminuya 2.- Dar aviso a
enfermera
3.- Administrar
paracetamol si lo
indican.
4.- Aplicar medidas
físicas para que la
temperatura disminuya.
Paciente se encuentra Seguridad física Conversar con el 1.- Dar aviso a la
desorientado paciente para ver si enfermera.
esta desorientado
2.- En conjunto con el
personal médico
indagar el motivo de su
desorientación.
3.- Realizar técnicas
para evitar que el
paciente se caiga o
desmaye
4.- Realizar técnicas de
contención en caso de
que sea necesario e
indicado.
