UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
ANTECEDENTES
Antecedentes Internacionales
El término Promoción de la Salud fue planteado por vez primera en 1945, cuando Henry E.
Sigerest definió las cuatro tareas esenciales de la medicina: promoción de la salud,
prevención de la enfermedad, el restablecimiento de los enfermos y la rehabilitación.
En 1974, la Promoción de la Salud se presenta como un área de trabajo organizada a
través de un documento del Ministro de Salud de Canadá, denominado "Una Nueva
Perspectiva de la Salud de los Canadienses", conocido como el Informe Lalonde.1 El
Informe Lalonde considera a la promoción de la salud como una estrategia
gubernamental, dirigida a la resolución de los problemas de salud y proponía acciones
que tenían que ver cambios del estilo de vida o comportamientos, como el consumo de
tabaco, alcohol, dieta, comportamiento sexual. La propuesta incluía el fortalecimiento de la
acción comunitaria con la finalidad de actuar sobre distintos escenarios en los que las
personas viven cotidianamente. (Gomez Zamudio, 1998).
En 1978, se suscribe la Declaración de Alma-Ata, en la que se expresa la necesidad de un
compromiso nacional e internacional por la atención primaria en salud. En la declaración
se enfatiza que la salud de las personas es un derecho humano universal y fundamental, y no
un privilegio de pocos. (OPS/OMS, 1994).
En 1986 tuvo lugar la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la
Salud,
en el marco de dicha conferencia, se elaboró la Carta de Ottawa en la que se hacen
importantes aportes para el concepto de promoción de la salud. Específicamente, se
señala que factores de la organización social, en general, y de la estructura económica en
particular son las causas de la enfermedad y que las acciones para promover la salud,
además de la modificación de comportamientos individuales, van dirigidas a la
modificación del ambiente físico y social que a su vez se encuentra inserto y
determinado por un contexto político, cultural y económico.
Los aportes sustanciales de la Carta de Ottawa son: 1) énfasis en la perspectiva
sociopolítica de la salud. Se concibe a la salud no sólo como ausencia de enfermedad sino
que ésta es el resultado del desarrollo humano, social, económico y político; 2) sintetiza
los enfoques orientados a individuos como a las colectividades y los enfoques de
promoción de la salud basados en determinantes específicos de la enfermedad con
determinantes generales; 3) redimensiona la participación social como eje central de la
promoción de la salud; 4) redefine el enfoque tradicional de la educación en salud,
eminentemente pasivo, hacia un enfoque que promueve la participación reflexiva activa y
crítica y el desarrollo de capacidades y habilidades en el control de los individuos sobre su
salud y sus determinantes; 5) orienta las actividades de los servicios más allá de la
atención curativa hacia una atención que contemple la promoción de la salud, no sólo 8
como responsabilidad del sector sino también, de individuos, comunidades y otros sectores.
(OPS/OMS, 1992).
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En la Segunda Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, realizada en
Adelaide (1988), se exploró con mayor profundidad cómo las políticas públicas saludables
de todos los sectores inciden en los factores determinantes de la salud, y cómo se
constituyen en un vehículo esencial para las acciones que reducen las inequidades sociales y
económicas. En la Tercera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud,
realizada en Sundsvall (1991), se enfatizó el compromiso por desarrollar ambientes que
apoyen la salud. (Restrepo, 2001).
En 1997 tuvo lugar la Cuarta Conferencia Internacional de Promoción de la Salud,
en Jakarta. Esta Conferencia, planteó la necesidad de avanzar en la lucha contra la
pobreza y otros determinantes de la salud en países en desarrollo. Asimismo, enfatizó
respecto a la movilización de sectores privados y la conformación de alianzas estratégicas.
La Quinta Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, realizada en México,
en 2000; hizo hincapié en los acuerdos tomados en Yakarta, teniendo como meta, hacer
un examen del aporte realizado por las estrategias de promoción para mejorar la salud y
la calidad de vida de las personas que viven en circunstancias adversas.
En el marco de la Sexta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, patrocinada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud Pública de Tailandia
(Agosto 2005), se ha adoptado la Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud. En
ella se establecen los principales retos, medidas y compromisos necesarios para
abordar los determinantes de la salud en un mundo globalizado involucrando a
numerosos agentes e interesados directos que son fundamentales para alcanzar la salud
para todos.
La Carta de Bangkok brinda una nueva orientación para la promoción de la salud
impulsando políticas coherentes, inversiones y alianzas entre los gobiernos, las
organizaciones internacionales, la sociedad civil y el sector privado a fin de asumir
cuatro compromisos fundamentales: 1) que la promoción de la salud constituya una pieza
clave de la agenda de desarrollo mundial; 2) que sea una responsabilidad básica de todos
los gobiernos; 3) que forme parte de las buenas prácticas institucionales, y 4) que sea un
foco de iniciativas de la comunidad y de la sociedad civil. (Bangkok, 2005).
Un hito importante para el avance de la promoción de la salud a nivel mundial se suscita en
septiembre de 2000; fecha en que representantes de 189 países, entre ellos 147 Jefes de
Estado, se dieron cita en Nueva York en la Cumbre del Milenio para adoptar la Declaración
del Milenio de las Naciones Unidas 3, donde se enunciaban los principios y valores que
debían regir las relaciones internacionales en el siglo XXI. Es así como, los dirigentes de
los distintos países asumieron compromisos en siete esferas claves: la paz, la seguridad y
el desarme; el desarrollo y la erradicación de la pobreza; la protección del entorno común;
los derechos humanos, la democracia y el buen gobierno; la protección de las personas
vulnerables; la atención a las necesidades especiales de África; y el fortalecimiento de las
Naciones Unidas.
En la guía general para la aplicación de la Declaración del Milenio, elaborada después de la
Cumbre, se establecían las metas y objetivos que deben alcanzarse para 2015 en cada una
de las siete áreas. Los objetivos del área de desarrollo y erradicación de la pobreza, que 8
se ha dado en denominar Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) sitúan a la salud
en el corazón del desarrollo y representan una serie de compromisos contraídos por
gobiernos del mundo entero para contribuir a reducir la pobreza y el hambre y dar
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respuesta a múltiples problemas de salud. Como podemos observar los objetivos que a
continuación se detallan están directamente relacionados con la salud de la población:
Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
Objetivo 2: Lograr la educación primaria universal.
Objetivo 3: Promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer.
Objetivo 4: Reducir la mortalidad en la infancia.
Objetivo 5: Mejorar la salud materna.
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades.
Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
Objetivo 8: Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.
Estos Objetivos de Desarrollo del Milenio representan una importante oportunidad para
plantear intervenciones que favorezcan la obtención de mejores resultados sanitarios,
principalmente, entre las poblaciones pobres.
Antecedentes Nacionales
Desde el surgimiento de la estrategia de Atención Primaria de Salud se han desarrollado
diversos conceptos, enfoques, y estrategias que han tratado de impulsar a las comunidades
y a sus integrantes, organizaciones sociales e instituciones locales, a participar en el
conocimiento de sus problemas de salud, guiándolas e impulsándolas para desarrollar
conciencia, compromiso y adquirir niveles de responsabilidades para proteger su salud y
prevenir enfermedades. Esto ha demandado desarrollar estudios sobre la dinámica social del
desarrollo local, sobre el comportamiento de las personas, hábitos y costumbres, así como el
manejo de metodologías y tecnologías de educación, comunicación y de participación
comunitaria entre otras. El objetivo fundamental en estos esfuerzos ha sido tratar que la
población adquiera responsabilidad sobre su propia salud y participe en las actividades
comunitarias dirigidas a ese fin.
En el Perú, es a partir de la década de los 70 - 80 que el Ministerio de Salud incorpora en sus
diferentes programas de salud contenidos de orden social con la finalidad de impulsar el
desarrollo comunitario. Como resultado de la Conferencia de Alma Ata (1978) recobra
importancia la participación de la comunidad en los programas de salud aunque aún bajo la
asistencia técnica del sector salud en las decisiones de la comunidad, lo cual no contribuía
necesariamente a impulsar procesos de empoderamiento comunitario.
En la década del 90 se impulsa la estrategia del Desarrollo de los Sistemas Locales de Salud,
(SILOS), dándole particular importancia a las acciones orientadas a facilitar la
participación de la población en los procesos de toma de decisiones en el ámbito de la
salud. Es así como, frente al brote del cólera (1991), quedó demostrado la efectividad de
la relación Estado y sociedad civil que establecieron puntos de encuentro y
articulación, que favorecieron grandemente la organización del ámbito local en la
gestión y la acción intersectorial, creándose diversos comités distritales de lucha contra el
cólera; esta experiencia contribuyó a romper barreras entre las organizaciones populares,
las ONGs y las entidades del Estado como los Ministerios de Salud y Educación.
Posteriormente la estrategia SILOS, se convierte en estrategia ZONADIS, intentando
crearse una por cada región de salud. Se continuó trabajando con los distritos 8
sanitarios, los que alcanzaron mayor desarrollo en Lima Metropolitana aunque
también tuvieron éxito en algunas provincias.
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En el año 1994 se crea el programa gubernamental denominado Comités Locales de
Administración compartida (CLAS), el cual continúa hasta la fecha con diversos niveles
de éxito en el ámbito nacional. Este modelo de cogestión propuesto desde los CLAS, se
sustenta en el fortalecimiento de la participación de la comunidad en los procesos de la
planificación, ejecución y evaluación de las acciones de salud, en forma conjunta, con los
trabajadores de salud, compartiendo responsabilidades en la gestión y administración.
A partir del año 1992 el desarrollo de proyectos de inversión (Proyecto 2000, Proyecto Salud
y Nutrición Básica, Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, entre otros)
crean también un espacio importante para el desarrollo y fortalecimiento de
acciones de comunicación en salud, pues incluyen componentes de información,
educación y comunicación) en cuyo marco se comienzan a desarrollar estrategias de
información, motivación e inducción a la acción en diferentes temas de salud
prioritarios de ser intervenidos.
Del mismo modo, desde 1996, se viene implementando en el Perú la iniciativa de Municipios y
Comunidades Saludables para un desarrollo sostenible, promovida por el Ministerio de
Salud. Esta iniciativa cuenta con el apoyo de agencias de cooperación como OPS-OMS,
UNICEF, UNFPA, UNESCO, ODA, USAID y Proyecto AMARES.
En septiembre del 2000, se instaló la Comisión Multisectorial de Escuelas Promotoras de
la Salud integrada por el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educación, así como por
diversas instituciones públicas y privadas comprometidas con la temática.
En agosto del 2002, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación, suscribieron el
Convenio Marco de Cooperación Técnica, mediante el cual ambas instituciones expresan su
voluntad y acuerdo de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida del educando en
su entorno familiar y comunitario, mediante la promoción de la salud y el óptimo desarrollo de
sus capacidades físicas, intelectuales, sociales y emocionales, ampliando la cobertura de
atención en educación y salud en zonas rurales dispersas y urbano marginales de alta
vulnerabilidad, fomentando el uso del espacio escolar como lugar estratégico para
promover una cultura de salud.
El avance más importante en los temas de salud y desarrollo lo constituye la inclusión
como primer Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002-2012: “La
Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad”, considerando la importancia
de promover la salud de los peruanos como un derecho inalienable de la persona humana y
la necesidad de crear una Cultura de la Salud, constituyéndose en una prioridad para el
Sector por su importancia en el desarrollo social y en el mejoramiento de los niveles de
vida.
Asimismo, el Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos
fundamentales para el periodo 2002-2012, la implementación de un Modelo de Atención
Integral en Salud (MAIS) basado en los principios de universalidad en el acceso, la equidad,
la integralidad de la atención, la continuidad de los servicios, la calidad de la atención, la
eficiencia, el respeto a los derechos de las personas, la promoción de la ciudadanía y la
satisfacción de los usuarios. Este modelo supone, en términos generales, “priorizar y
consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, 8
cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los
niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados”.
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A través de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud, aprobada por el Congreso de la
República el 17 de enero de 2002, se crea la Dirección General de Promoción de la Salud,
incorporando así esta línea estratégica y prioritaria a la estructura funcional del
Ministerio (Cap.X, Art. 27º). Entre las funciones que le han sido asignadas se encuentran
la formulación de políticas y planes de promoción de la salud concertada con los niveles
regionales, así como, el diseño de estrategias de implementación de servicios y
gestión sanitaria que incorporen el enfoque de promoción de la salud orientadas
a la generación de comportamientos y entornos saludables.
El 15 de febrero del año 2005, mediante RM N° 111-2005/MINSA, fueron aprobados los
“Lineamientos de Política de Promoción de la Salud”, que se constituyen en un importante
documento normativo que facilitará el desarrollo de las acciones de promoción de la salud
en el país y el cumplimiento de los objetivos funcionales asignados a la Dirección General
de Promoción de la Salud. 6
A través de sus Lineamientos de Políticas, la Dirección General de Promoción de la Salud
apuesta a largo plazo a la construcción colectiva de una cultura de salud, orientada al
desarrollo de prácticas de autocuidado que se organizan en comportamientos y/o estilos
de vida saludables, basadas en intervenciones desarrolladas en los distintos escenarios que
promueven la salud; contribuyendo a mejorar la calidad de vida de las personas.
Esta visión de promoción de la salud, requiere establecer nuevas herramientas e
instrumentos de seguimiento sobre factores y procesos que promuevan la salud,
trascendiendo aquellos relacionados con la salud/enfermedad; contemplados en los
lineamientos que se mencionan a continuación y que se articulan, a su vez, con los
lineamientos estratégicos de la Dirección General de Promoción de la Salud.
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LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD DE LA DIRECCIÓN
GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
1. Desarrollar alianzas intra e intersectoriales para la promoción de la salud.
Promover que la salud es una responsabilidad compartida entre el sistema de salud, la
población, sus organizaciones y las diferentes instancias del Estado.
Desarrollar mecanismos de coordinación con los municipios, las escuelas y otras
instituciones en el ámbito local para favorecer el desarrollo de entornos y estilos de
vida saludables.
Incorporar la Promoción de la Salud en la agenda pública, en las políticas y planes de
desarrollo local.
Crear condiciones para promover la salud mental de las poblaciones enfatizando en
acciones orientadas a la detección temprana y el fortalecimiento de factores resilientes
a nivel individual y colectivo.
Promover las oportunidades y el acceso del individuo, la familia y la comunidad en
procesos de toma de decisiones.
Desarrollar condiciones que favorezcan la articulación con los procesos de
descentralización y fortalecimiento de capacidades en el ámbito municipal y
comunitario.
2. Mejorar las condiciones del medio ambiente.
Propiciar el compromiso de autoridades políticas, instituciones públicas y privadas y
de la sociedad civil para mejorar las condiciones del medio ambiente de la comunidad.
Fortalecer el rol formador y socializador de la familia para el desarrollo de una
conciencia de defensa del medio ambiente y de los recursos naturales.
3. Promover la participación comunitaria conducente al ejercicio de la ciudadanía
Reconocer y revalorar el rol de los promotores de salud y agentes comunitarios como
actores clave para la promoción de la salud.
Incorporar el tema de promoción de la salud en la agenda de las Redes Sociales
existentes.
Reconocer y revalorar la importancia de la participación activa de las organizaciones
sociales en la promoción de la salud y el desarrollo local.
Promover el ejercicio de derechos, roles democráticos y corresponsabilidad social con
equidad de género para el desarrollo de una cultura ciudadana en salud. 8
Potenciar y fortalecer a los gobiernos locales como instancia responsable de crear los
ámbitos y condiciones para el pleno ejercicio de la participación ciudadana.
4. Reorientar los servicios de salud con enfoque de promoción de la salud.
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Implementar nuevas formas de organización de servicios que incorporen el enfoque de
promoción de la salud en los ámbitos intra y extramural.
Desarrollar competencias entre el personal de los servicios para que brinde atención
con enfoque de promoción de la salud.
Desarrollar políticas de formación de recursos humanos con enfoque de promoción de
la salud.
Fortalecer el trabajo de los promotores de salud/agentes comunitarios de salud,
generando mecanismos de participación activa en las estrategias de salud locales.
Fortalecer la participación comunitaria en la gestión sanitaria y los planes de salud
locales.
Fortalecer las relaciones entre los servicios de salud y todos los actores sociales
relevantes al nivel local.
Promover el ejercicio de corresponsabilidad social en el desarrollo de la comunidad.
Generar evidencias de la efectividad de las intervenciones en promoción de la salud
que aporten información relevante para el diseño de políticas saludables.
Los servicios de salud deberán desarrollar estrategias que contribuyan a garantizar el
derecho a la vida y la salud a lo largo del ciclo vital.
5. Reorientación de la inversión hacia la promoción de la salud y el desarrollo local
Los ámbitos locales deberán desarrollar estrategias de abogacía para involucrar a otros
actores sociales en el compromiso de reasignar recursos para incrementar niveles de
bienestar y calidad de vida.
Dentro del sector salud los diversos niveles operativos deberán asignar en forma
creciente mayores recursos económicos para el desarrollo de actividades vinculadas a
la promoción de la salud.
Promover el uso racional de los recursos para fortalecer la reorientación de los mismos
en la satisfacción de las necesidades de salud de la población.
Promover la relación con la cooperación técnica y financiera nacional e internacional.
MARCO CONCEPTUAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
El concepto de promoción de la salud pone en consideración el entendimiento del concepto mismo
de salud, que pasamos a revisar brevemente.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “el estado de bienestar físico,
mental y social del individuo”, es decir, como el equilibrio entre estos tres componentes y no sólo la
mera ausencia de enfermedad. Por tanto, la salud está directamente vinculada con el logro del
bienestar, entendiéndose éste como la posibilidad de crecer y desarrollarse a través del acceso a una
adecuada alimentación, educación, trabajo, recreación, deporte y cultura, así como contar con las
condiciones necesarias de atención en caso de enfermedad.
En los últimos tiempos se viene trabajando con un concepto que considera a la salud como una
parte de la vida diaria, una dimensión esencial de la calidad de vida. Antonosvky (1987) afirma que
la salud es creada y vivida por la gente, en los lugares donde desarrolla su vida diaria; donde
aprende, trabaja, juega y ama.
Aún más añadiremos que, la salud hay que entenderla como una realidad social compleja y como un
proceso social-político, y no circunscrita solo a una atención médica reparativa.
(Aliaga, 2003). Esta consideración es clave y relevante tomarla en cuenta para iniciar el abordaje de 8
lo que significa la promoción de la salud.
La Dirección General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud del Perú conceptúa la
promoción de salud como: “Un proceso que busca desarrollar habilidades personales y generar los
mecanismos administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos tener
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mayor control sobre su salud y mejorarla. Busca lograr un estado de bienestar físico, mental y
social, en el que los individuos y/o grupos puedan tener la posibilidad de identificar y lograr
aspiraciones, satisfacer necesidades y poder cambiar o hacer frente a su entorno”.
La promoción de la salud se constituye como un proceso político y social global que abarca no
solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los
individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y
económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La promoción de
la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de
la salud (OMS, 1998).
Por tanto, las estrategias de promoción de la salud o salud poblacional, están diseñadas para llegar a
toda la población y para influir sobre un rango amplio de los determinantes de la salud
(Canada Health y OPS/OMS, 2000).
Invertir en un enfoque de salud de la población ofrece beneficios en tres áreas principales: mayor
prosperidad, ya que una población sana contribuye a una economía dinámica; menores gastos en
salud y problemas sociales; además de un clima general de estabilidad social y bienestar.
Es importante diferenciar la promoción de la salud con la prevención de la enfermedad. La
prevención en salud pública disminuye la incidencia o la prevalencia de una enfermedad. Por ende,
sus objetivos están relacionados con los problemas de salud y son esencialmente correctivos. La
prevención alude a la reducción de los factores de riesgo o protección contra los agentes agresivos.
Es una estrategia de carácter reactiva y defensiva. (Gómez Zamudio, 1998).
Sin embargo, a pesar de las diferencias, el enfoque de prevención primaria presenta similitudes con
el enfoque promocional, a nivel de las estrategias y el papel que asigna a sus actores. Dentro de las
similitudes evidenciadas se observa que ambos enfoques hacen uso de la educación sanitaria y
comunicación social, como estrategias primordiales. Igualmente, ambos enfoques utilizan la
intersectorialidad y comparten la responsabilidad y los roles entre la comunidad y los interventores.
Estas similitudes hablan por tanto de la necesidad de concebir a la prevención y a la promoción de
la salud como procesos complementarios.
La piedra angular de la promoción de la salud es el compromiso de lograr una situación de equidad
mediante enfoques que capaciten a las comunidades y los individuos de todas las edades para tomar
decisiones saludables. La promoción de la salud consiste también en asegurar que las políticas
públicas favorezcan esa adopción de decisiones saludables y en procurar influir en los numerosos
determinantes, complejos y sinérgicos, de la salud que operan fuera del sector sanitario a nivel
individual, doméstico, comunitario, nacional y mundial.
(OMS, 2000).
La promoción de la salud se sustenta en los modelos ecológico y ambiental. Estos modelos se basan
en los principios de la multicausalidad de los determinantes de la salud y la enfermedad y sobre las
interacciones de los factores. Las intervenciones que se plantean en un modelo ecológico buscarán
simultáneamente alcanzar al individuo (en sus hábitos de vida), a su medio de vida o entorno (casa,
trabajo, amigos), las condiciones de vida más amplias (estructuras socioeconómicas, valores
sociales, culturales, políticos y públicos).
Las intervenciones que se planeen en un enfoque ambiental tendrán en cuenta los ambientes bio-
sico-comportamentales (la biología, la psicología y el comportamiento) y además, los ambientes
físico sociales (geográficos, socio-culturales, arquitectónicos y tecnológicos).
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