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Autorización Laboratorio Clinico Por Utilizar en La Ips: Documento: 9053862

El documento autoriza la realización de exámenes de laboratorio como tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial a un paciente en una IPS. Se incluye información del paciente, prestador, diagnósticos y autorizaciones.

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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR


EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 27 May 2021 10:51 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9053862
Nombre : HERNAN RAMOS VILLAMIL Fecha Nacimiento : 13 Nov 1942
Dirección : CR 25 NO 11D 17 Telefono :2761684
Departamento : SUCRE Municipio : Sincelejo
Telefono Celular : 3126693318 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SYNLAB COLOMBIA SAS SINCELEJO Nit : 800087565 Código : 31640
Dirección : CR 17 22 45 Telefono : 2762316
Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 Nov 2021
Diagnosticos :H02.1 Nap Anterior : 30011-2119242725
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05272021065478
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9020450000 1 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

9020490000 1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 21 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MarioMA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.

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