1. APELLIDOS Y NOMBRES 2. CEDULA DE IDENTIDAD 3. No. DE RIF DEL CONTRIBUYENTE
V X
V149381216
MENDEZ LUCENA, JOBS ENMANUEL E 14938121
4. NOMBRE DE LAS EMPRESAS U ORGANISMOS DONDE
TRABAJA 5. SI ES VARIACION
MARQUE X EN EL 6. AÑO
MES QUE CORRESPONDE GRAVABLE
a. EL TUNAL, C.A. c. MARZO JUNIO SEPT DIC
2021
X
b. d.
A
ESTIMACION DE LAS REMUNERACIONES POR RECIBIR EN EL AÑO GRAVABLE
INCLUYE SUELDO, SALARIO,
PRIMAS DE TRANSPORTE, DE
RESIDENCIA, GASTOS DE ALIMENTACION, HORAS EXTRAS, BONO VACACIONAL, DE ESTIMULO, PAGOS ESPECIALES, COMISIONES POR VENTA BAJO RELACION DE
DEPENDENCIA, PENSIONES DISTINTAS A JUBILACIONES O
SIMILARES, UTILIDADES,
AGUINALDOS, OBVENCIONES Y OTROS DIFERENTES A VIATICOS QUE ESTIME DEVENGAR EN EL AÑO
GRAVABLE
a) CANTIDAD POR PERCIBIR
DE LA EMPRESA U ORGANISMO c) CANTIDAD
POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO
1111243075 0
Bs. Bs.
b) CANTIDAD POR PERCIBIR
DE LA EMPRESA U ORGANISMO d) CANTIDAD POR PERCIBIR
DE LA EMPRESA U ORGANISMO
0 0
Bs. Bs.
TOTAL QUE ESTIMA
PERCIBIR a) .....................
+ d) A 1111243075
B
CONVERSION DE LAS REMUNERACIONES ESTIMADAS EN A
A UNIDADES TRIBUTARIAS (U.T.)
TOTAL REMUNERACIONES
ESTIMADAS EN A VALOR UNIDAD TRIBUTARIA
PARA EL AÑO GRAVABLE
Bs. 1111243075 ÷ Bs. 20000 = B 55562.15 U.T.
C
DESGRAVAMENES QUE ESTIMA PAGARA PARA EL AÑO GRAVABLE (NO LLENE ESTE CUADRO NI EL CUADRO D
, SI OPTA POR EL DESGRAVAMEN UNICO DE 750 UNIDADES TRIBUTARIAS VER CUADRO E
CONCEPTOS BOLIVARES
1. INSTITUTOS DOCENTES POR
LA EDUCACION DEL CONTRIBUYENTE Y DESCENDIENTES NO MAYORES DE 25 AÑOS 0
2. PRIMAS DE SEGUROS DE
HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD 440000000
3. SERVICIOS MEDICOS
ODONTOLOGICOS Y DE HOSPITALIZACION
(INCLUYE CARGA FAMILIAR) 665000000
4. INTERESES PARA LA ADQUISICION DE LA VIVIENDA PRINCIPAL O DE LO
PAGADO POR ALQUILER DE LA VIVIENDA QUE LE SIRVE DE ASIENTO PERMANENTE DEL
HOGAR 0
TOTAL DESGRAVAMENES (SUMA DEL 1 + ...................... + 4 ) C 1105000000
D
CONVERSION DE LOS DESGRAVAMENES ESTIMADOS EN C
A UNIDADES TRIBUTARIAS (U.T.)
TOTAL DESGRAVAMENES ESTIMADOS
EN C VALOR UNIDAD TRIBUTARIA
PARA EL AÑO GRAVABLE
Bs. 1105000000 ÷ Bs. 20000 = D 55250 U.T.
E
DESGRAVAMEN UNICO (NO
CONSIDERE OTRO DESGRAVAMEN )
1. MONTO FIJO DEL DESGRAVAMEN (ART. 61 DE LA LEY ) E 0
U.T.
REMUNERACIONES
DETERMINADAS EN B DESGRAVAMENES
DETERMINADOS EN D O EN
E
55562.15 U.T. - 55250 U.T. = F 312.15 U.T.
NOTA: SI EL MONTO RESULTANTE EN F
ES NEGATIVO, FIRME EL FORMULARIO Y ENTREGUELO A SU AGENTE DE RETENCION
G
CALCULO DEL IMPUESTO ESTIMADO PARA EL AÑO GRAVABLE
NOTA: PARA ESTE FIN, BUSQUE EN LA TABLA LA FRACCION DE
ENRIQUECIMIENTO DONDE SE UBIQUE EL MONTO DE LA CASILLA F
MULTIPLIQUE ESTE POR EL PORCENTAJE QUE CORRESPONDA Y RESTE EL SUSTRAENDO
RESPECTIVO Y ESCRIBA SEGUIDAMENTE EL RESULTADO
TOTAL DE IMPUESTO DEL AÑO GRAVABLE G 18.73 U.T.
H
REBAJAS AL IMPUESTO DETERMINADO EN
G (EXPRESADAS EN UNIDADES
TRIBUTARIAS U.T.)
1. REBAJA PERSONA NATURAL (ART. 63 DE LA LEY) 10 U.T.
2. CARGA FAMILIAR (VER INSTRUCTIVO ) CANTIDA 2
X = 20 U.T.
3. IMPUESTOS RETENIDOS DE
MAS EN AÑOS ANTERIORES
Bs. 0 Bs. 20000 = 0 U.T.
TOTAL REBAJAS
(1 + 2 + 3) H 30 U.T.
I
IMPUESTO (ESTIMADO ) A RETENER EN EL AÑO GRAVABLE G - H = I 0 U.T.
J
PORCENTAJE DE RETENCION INICIAL
CALCULE EL PORCENTAJE INICIAL DE RETENCION
APLICABLE SOBRE CADA PAGO O ABONO EN CUENTA QUE LE EFECTUEN EN EL AÑO
GRAVABLE MEDIANTE LA SIGUIENTE EXPRESION
TOTAL CASILLA I X 100
J % X 100 = 0 % 0
TOTAL CASILLA B 0 =
55562.15
EN
CASO DE PRESENTAR VARIACION EN LOS DATOS DETERMINANTES DEL PORCENTAJE
INICIAL J , CALCULE EL NUEVO PORCENTAJE APLICABLE
PARA EL RESTO DEL AÑO
GRAVABLE, EN EL
RECUADRO K
K
PORCENTAJE POR VARIACION EN LOS DATOS APLICABLES PARA EL RESTO DEL AÑO
GRAVABLE
EN CASO DE VARIACION DE LOS DATOS,
INDIQUE A CONTINUACION LA SIGUIENTE INFORMACION:
1. TOTAL DE IMPUESTO QUE LE
HAN RETENIDO HASTA LA FECHA 1 0
2. TOTAL REMUNERACIONES
PERCIBIDAS HASTA LA FECHA 2 126427496
TOTAL I
x VALOR U.T.
- TOTAL 1
DETERMINACION DEL PORCENTAJE K x 100 0 0 * 20000 - 0 * 100 0 %
TOTAL A -
TOTAL 2
1111243075 - 126427496
POR LA
FRACCION COMPRENDIDA HASTA Bs. TASA O
ALICUOTA SUSTRAENDO EN U.T.
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE .
HASTA
1000,00 6,00% . . . . . . . . . . . . .
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE . 1000,00 HASTA
1500,00 9,00% . . . . . . . . . . . . . 30,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE . 1500,00 HASTA
2000,00 12,00% . . . . . . . . . . . . . 75,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE . 2000,00 HASTA
2500,00 16,00% . . . . . . . . . . . . . 155,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE . 2500,00 HASTA
3000,00 20,00% . . . . . . . . . . . . . 255,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE . 3000,00 HASTA
4000,00 24,00% . . . . . . . . . . . . . 375,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE . 4000,00 HASTA
6000,00 29,00% . . . . . . . . . . . . . 575,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE . 6000,00
HASTA 34,00% . . . . . . . . . . . . . 875,0
L CONTRIBUYENTE
O SU REPRESENTANTE CONSTANCIA DE ENTREGA DE LA D M CONSTANCIA DE RECEPCION Y VERIFICACION
DE LA INFORMACION POR EL
PORCENTAJE DE RETENCION
AL AGENTE DE RETENCION RETENCION
LUGAR QUIBOR FECHA 04-06-2021 FIRMA
DEL CONTRIBUYENTE LUGAR QUIBOR FECHA FIRMA
