GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001

FALABELLA PERU Versión: 01

Fecha: Noviembre 2019
ANEXO N° 02
FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 1 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

ANEXO N° 04

FORMATOS

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01
Fecha: Noviembre 2019
ANEXO N° 02
FORMATOS -
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SALUD EN EL TRABAJO

INDICE

N° NOMBRE DEL DOCUMENTO CODIGO

1 Carta de Presentación de personal desplazado de Contratistas Formato N° 01-MGSST-GPI

2 Compromiso de cumplimiento y responsabilidad Formato N° 02-MGSST-GPI

3 Registro de Capacitación, Inducción, simulacro, Entrenamiento Formato N° 03-MGSST-GPI

Registro de entrega de reglamento interno de SST y de
4 Formato N° 04-MGSST-GPI
conociendo peligros, riesgos y medidas de control preventivo
Registro de entrega de Equipos de Protección personal (EPP) a
5 Formato N° 05-MGSST-GPI
Contratistas
Carta de presentación de transportista (Conductores y
6 Formato N° 06-MGSST-GPI
Estibadores)
7 Carta de Compromiso SST del Proveedor Formato N° 07-MGSST-GPI

8 Hoja de Ruta de Ingreso de Contratistas y Subcontratistas Formato N° 08-MGSST-GPI

9 Hoja de Ruta de Ingreso de personal a Obra Formato N° 09-MGSST-GPI

10 (ATS) Análisis de Trabajo Seguro Formato N° 10-MGSST-GPI

11 (PETAR) Permiso especial de Trabajo de Riesgo Formato N° 11-MGSST-GPI

12 Desconexión de sistemas de seguridad. Formato N° 12-MGSST-GPI

13 Acta de recepción de área de trabajo. Formato N° 13-MGSST-GPI

14 Registro de Investigación de Accidente de Trabajo. Formato N° 14-MGSST-GPI

15 Notificación de Accidente de Trabajo Mortal e Incidente Peligroso. Formato N° 15-MGSST-GPI

16 Acta de recepción de obra (Entrega a FALABELLA PERÚ) Formato N° 16-MGSST-GPI

17 Acta de recepción de Corners y muebles energizados Formato N° 17-MGSST-GPI

Compromiso de Cumplimiento Charla de Inducción de Seguridad,

18 Salud Ocupacional y Medio Ambiente y haber recibido el Formato N° 18-MGSST-GPI
Estándar básico de prevencion de accidentes
Compromiso de Acatamiento para Capataces, Supervisores y
19 Formato N° 19-MGSST-GPI
Maestros de Obra,
Compromiso de Acatamiento para Ingenieros, Arquitectos y Jefes
20 Formato N° 20-MGSST-GPI
de Prevención de Riesgos

21 Inspección de seguridad para Proveedor Especializado Formato N° 21-MGSST-GPI

22 Termino de responsabilidad de Proveedor Especializado Formato N° 22-MGSST-GPI

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
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Fecha: Noviembre 2019
ANEXO N° 02
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SALUD EN EL TRABAJO

Formato N° 01-MGSST-GPI

CARTA DE PRESENTACIÓN DE PERSONAL DE PROVEEDORES

Lima 03 de marzo de 2021

Señores:
Falabella Perú

Presente. -
De mi mayor consideración
Mediante la presente dejamos constancia que los trabajadores que se encuentran en la nómina
adjunta, quienes se encuentran debidamente capacitados para desarrollan las labores para
nuestra empresa; INVENTIVA DESING IDEAS CON IMAGEN SAC RUC 20604354162 que
representa la marca: SEGUNDO MANUEL NUÑEZ BURGA GERENTE GENERAL serán
desplazados a sus instalaciones.
Así mismo, les comunicamos que hemos designado como Supervisor de Seguridad y Salud en
el Trabajo, a las siguientes personas.

Datos Teléfono
1. James Alexander Segovia nuñez 949653028
2. Roymer Alcides Stalin nuñez Carranza 925027633
3. Nuñez burga Segundo Manuel 977902312
4. Gutierrez Montalván Miguel Armando 918250766

Para coordinaciones contactar con: Nuñez burga segundo manuel

al teléfono: 977902312
y/o dirección electrónica: [email protected] .

También declaramos que nuestra empresa cumple con toda la normativa legal en SST vigente.
Atentamente,

Firma

Nombre: segundo manuel nuñez burga

DNI: 44550146
Cargo: encargado
Empresa Externa: inventiva desing sac

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
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Fecha: Noviembre 2019
ANEXO N° 02
FORMATOS -
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SALUD EN EL TRABAJO
NOMINA DE TRABAJADORES DEL PROVEEDOR

FECHA DE CARGO O ACTIVIDAD QUE

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI FIRMA HUELLA DIGITAL
DESPLAZAMIENTO PUESTO DE TRABAJO REALIZARÁ
James Alexander Segovia Nuñez 476117717 03/03/2021 Pintor Retoque y acabados en pintura
1

Roymer Alcides Stalim nuñez Carranza 7561252761 03/03/2021 Ayudante Ayudante en los trabajos que le
2 asigne

Miguel armando Gutierrez Montalvan 40523446 03/03/2021 Gaspintero Especialista en mayolicos

3 cerámicos cemento y ladrillo

Nuñes Burga Manuel 44550146 03/03/2021 Supervisor Supervisar que todo trabajo
4 quede limpio y ordenado

10

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
4
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Fecha: Noviembre 2019
ANEXO N° 02
FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 5 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

NOMINA DE TRABAJADORES DEL PROVEEDOR

FECHA DE CARGO O PUESTO DE ACTIVIDAD QUE

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI FIRMA HUELLA DIGITAL
DESPLAZAMIENTO TRABAJO REALIZARÁ

11 James Alexander Segovia Nuñez 476117717 03/03/2021 Pintor Retoque y acabados en pintura

12 Roymer Alcides Stalim ¡Nuñez Carranza 7561252761 03/03/2021 Ayudante Ayudante en los trabajos que le
asigne

13 Miguel armando Gutierrez Montalvan 40523446 03/03/2021 Gaspintero Especialista en mayolicos

cerámicos cemento y ladrillo

14 Nuñes Burga Manuel 44550146 03/03/2021 Supervisor Supervisar que todo trabajo quede
limpio y ordenado

15

16

17

18

19

20

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
5
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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 6 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

Formato N° 02-MGSST-GPI

COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO Y RESPONSABILIDAD

EMPRESA/CONTRATISTA :INVENTIVA DESING SAC

TIPO DE SERVICIOS U OBRA :PUNTO ELECTRICO

SOLICITADO POR :HIPERMERCADOS TOTTUS

FECHA DE INICIO :04/03/2021

FECHA PROBABLE DE TÉRMINO :05/03/2021

OTROS : ………………………………………………………………………

Los abajo firmantes, trabajadores de la empresa contratista, comisionados a realizar los servicios
contratados en las instalaciones de Falabella Perú manifestamos nuestro compromiso con el
estricto cumplimiento de las normas internas de seguridad y salud en el trabajo de Falabella Perú,
comprometiéndonos a lo siguiente:
a) Cumplir el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo de las Empresas del
Falabella Perú, así como las demás normas internas de Falabella Perú aplicables a las
actividades desarrolladas por terceros dentro de sus instalaciones. Declaramos que antes
de la ejecución de nuestros servicios, hemos tomado conocimiento sobre los alcances y
contenido del mencionado Reglamento y de otras normas de prevención y seguridad
aplicables dentro de las instalaciones de Falabella Perú, así como de la importancia de
cumplir las mencionadas normas.
b) Participar activamente en la inducción de seguridad denominada: “Conociendo los Riesgos
en Falabella Perú”, así como en cualquier otra actividad preventiva que Falabella Perú
dispongan sea aplicable al personal de contratistas que desarrollen actividades dentro de
sus instalaciones.

c) Aplicar los procedimientos específicos de control de riesgos y de uso adecuado de los

Equipos de Protección Personal en la ejecución de las actividades a ser desarrolladas dentro
de las instalaciones de Falabella Perú.

Adicionalmente, declaramos ser conscientes que Falabella Perú se reservan el derecho de

admisión y/o permanencia del personal de contratistas a ser desplazado a sus instalaciones, en el
supuesto que el contratista y/o proveedor o sus trabajadores no cumplan los estándares mínimos
exigidos por Falabella Perú para el desarrollo de actividades por parte de terceros dentro de
nuestras instalaciones.
De igual manera, declaramos tener conocimiento que cualquier incumplimiento a las normas de
seguridad y salud en el trabajo conllevará la aplicación de sanciones (multas) al contratista.

LIMA 04 de MARZO del 2021

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

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Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
6
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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 7 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO Y RESPONSABILIDAD

Ficha de Personal Externo Empresa/Contratista

DNI N° 44550146 DNI N° 476117717

Nombre: NUÑEZ BURGA MANUEL Nombre: James Alexander Segovia Nuñez
Supervisor de Seguridad y Salud en Trabajo

DNI N° 7561252761 DNI N° 40523446

Nombre: Roymer Alcides Stalin Nuñez Carranza Nombre: Miguel Armando Gutierrez Montalván

DNI N° DNI N°
Nombre: Nombre:

DNI N° DNI N°
Nombre: Nombre:

DNI N° DNI N°
Nombre: Nombre:

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU

7
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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 8 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 03-MGSST-GPI

FORMATO N° 03-MGSST-GPI

REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO

Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZON SOCIAL: INVENTIVA DESING IDEAS CON IMAGEN SAC ACTIVIDAD: FABRICACION DE LOCAL: CALLE LAS GAVIOTAS MZ T1 LT 16 A URB LA CAMPIÑA
MUEBLES CHORRILLOS
DIRECCION: CALLE LAS LAS GAVIOTAS MZ T1 LT 16 A URB LA CAMPIÑA CHORRILLOS

RUC: 20604354162 N° TRABAJADORES: 12 PERSONA N° REGISTRO

INDUCCION CAPACITACION X ENTRENAMIENTO X SIMULACRO DE EMERGENCIA REUNION X

DESCRIPCION
TEMA:

FECHA N° HORAS

NOMBRE DEL CAPACITADOR:

FIRMA:
CARGO:

DATOS:
N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI AREA FIRMA OBSERVACIONES
JAMES ALEXANDER SEGOVIA NUÑEZ 47617717 PINTURA
ROYMER ALCIDES STALIM NUÑEZ CARRANZA 75612761 OPERARIO
MIGEL ARMANDO GUTIERREZ MONTALVAN 40523446 GASPITERO
NUÑEZ BURGA SEGUNDO MANUEL 44550146 ENCARGADO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: NUÑEZ BURAG SEGUNDO MANUEL

CARGO: GERENTE

FECHA: 03/03/2021

FIRMA:

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura

8
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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 9 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 03-MGSST-GPI
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU

9
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FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 10 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 04-MGSST-GPI

James Alexander Segovia nuñez DNI 476117717 FECHA 03/03/2021 pintor Retoque y acabados en
pintura

Roymer Alcides stalim nuñez carranza DNI 756125276 FECHA 03/03/2021 Ayudante en los trabajos que le
asigne

Miguel Armando Gutierrez Montalvan DNI 40523446 FECHA 03/03/2021 gaspintero Especialista en
mayolicos cerámicos cemento

Nuñes Burga Manuel DNI 44550146 FECHA 03/03/2021 Supervisor Supervisar que
todo trabajo quede limpio y ordenado

1
0
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FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 11 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 04-MGSST-GPI

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU

1
1
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 12 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

CONOCIENDO PELIGROS, RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL

I. Resumen de los peligros, riesgos y medidas de control preventivo en las

instalaciones de Falabella Perú:

PELIGROS RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL

 Levantar los materiales usando la técnica consistente en doblar las rodillas

y mantener la espalda recta.
 Solicitar ayuda para levantar objetos irregulares y pesados.
 Utilizar elementos de protección.
- Sobre esfuerzos  No levantarcargas voluminosas que obstaculicen la visibilidad.
Levantamiento Manual de cargas -Trastornos musculo  Todo trabajador hombre entrenado no debe levantar más de 40 kilogramos.
esqueléticos  Toda trabajadora entrenada no debe levantar, más de 24 kilogramos.
 Todo trabajador no entrenado no debe levantar más de 25 kilogramos.
 Toda trabajadora entrenada no debe levantar, más de 14 kilogramos.
 Las mujeres embarazadas no deben efectuar operaciones de carga y
descarga manual.

 Utilizar durante todo el trabajo en altura el casco con barbiquejo, el cual

deberá estar en óptimas condiciones, con sus fijaciones y correas en buen
estado.
 Utilizar un sistema de protección contra caídas compuesto por:
- Caída de distinto  Arnés de cuerpo entero normado.
nivel.  Línea de enganche, normado.
Trabajo en altura  Punto de anclaje
- Caída de objetos
en manipulación.  Línea de vida
 Utilizar Escaleras portátiles acordes a las normas y colocarlas sobre
superficies estables.
 No subirse en pallets, baldes, cajas, sanitarios, pisos, sillas, escritorios,
cajones o cualquier otro artículo con el objetivo de ganar altura.
- Caídas al mismo
 Mantener vías de tránsito libres de materiales, obstáculos u objetos
nivel
sobresalientes.
Superficie Obstaculizada - Tropiezos
 No obstaculizar áreas de circulación, puertas de salida, acceso a los
- Golpes contra
medios de extinción, puertas cortafuegos, etc.
objetos
 La reparación de artefactos eléctricos, tableros eléctricos, subestaciones
eléctricas debe ser realizada por personal calificado y autorizado. Para
hacer el servicio de las máquinas estas deberán estar sin energía
eléctrica.
 La colocación de extensiones debe ser realizada por nuestra Área de
Contacto con Mantenimiento.
- Shock eléctrico
electricidad  Evite recargar enchufes. No usar triples o tomacorrientes.
- Incendio
 No manipular el sistema eléctrico con las manos, herramientas o ropa mojadas
o húmedas o con la presencia de cables pelados.
 Antes de efectuar trabajos eléctricos, quitarse cadenas, anillos, relojes,
collares, aretes. No portar ningún objeto metálico.
 Para desconectar un equipo tire del enchufe y no del cable.
 Usar zapatos dieléctricos.

 Se debe evitar la exposición al sol entre las 10:00 horas. y las 16: 00 horas.
- Lesiones por  Se debe beber al menos 2 litros de agua durante el día.
Radiaciones UV.
radiación  Se deben utilizar los elementos de Protección Personal cuando se está
expuesto al sol (gorro, cubre nuca y uso de bloqueador).

 Eliminar o mantener debidamente protegidos los elementos cortantes.

Contacto con elementos - Cortes  Utilizar correctamente y de acuerdo a las indicaciones los cuchillos
cortantes o punzantes - Pinchazos retráctiles.
 Usar guantes cuando manipule elementos cortantes.

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
12
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FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 13 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

 Uso obligatorio de tapones auditivos en las zonas señalizadas

Ruido - Hipoacusia como de riesgo.
 Evitar exposiciones innecesarias a ruidos.

 Uso obligatorio de respiradores en las zonas señalizadas como de

riesgo.
 No manipular violentamente material que pueda producir partículas
Polvo - Neumoconiosis.
en suspensión.
 Limpieza de superficies con polvo.
 Cronograma de Mantenimiento de Extractores de Polvo.

 No transitar en el área de trabajo de vehículos en movimiento.

- Atropello  No hablar por celular, distraerse, jugar, realizar retos, correr o cualquier
Vehículos en Movimiento
- Golpe actividad que distraiga su atención.
 No jugar con los Equipos de Levante o Transporte.
- Picaduras,
Presencia de animales mordeduras de  Uso de guantes en limpieza de áreas de servicios.
agresores. insectos,  Desinfección de áreas comunes.
arácnidos.  Estar atento a los insectos al mover objetos almacenados.

 Almacenar y disponer las cajas de manera ordenada y segura en

- Caída de cajas las repisas y/o estantes en los almacenes.
Almacenaje de cajas y/o y/o objetos  Mantener vías de tránsito libres de materiales, obstáculos u objetos
objetos en Bines y/o almacenados
sobresalientes.
Almacenes - Caída de objetos
 No obstaculizar áreas de circulación, puertas de salida, acceso a
manipulados
los medios de extinción, puertas cortafuegos, etc.

II. Cuadro de Equipo de Protección Personal obligatorio por tipo de labor

(De realizarse 02 o más labores cumplir con lo indicado en cada una de ellas, así como
revisar el tipo de peligro y riesgo presentes).

EPP
Zapatos
Obligatorio Zapatos de
Arnés y dieléctricos
Guantes seguridad Protector Casco con Protector de
líneade con punta Mascarillas Guantes Lentes de
dieléctricos (punta de de oídos barbiquejo ojos y cara
vida reforzada o seguridad
Tipo acero)
de L abor fibra de vidrio
X X
Electricidad X X X X
X X X X X
Carpintería X X X X
X X X X X
Gasfitería X X X X
Máquinas
Industriales

Mecánica

Trabajos en
altura
X
Limpieza X X X

Soldadura

Construcción

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
13
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 12 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 05-MGSST-GPI

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL A CONTRATISTAS

Razon Social: Colocar razon social del contratista INENTIVA DESING SAC RUC: 20604354162 Fecha: 03/03/2021
Guantes Zapatos
Casco de Protector Protector Protector
N° Apellidos Nombres DNI Cargo de de Firma
seguridad visual respiratorio auditivo
seguridad seguridad
1 James Alexander Segovia nuñez 476117717 pintor si X X X X

2 Roymer Alcides Stalin Nuñez Carranza ayudante si X X X X

7561252761

3 Miguel armando Gutierrez Montalván 40523446 gaspintero si X X X X

4 manuel Nuñez burga 44550146 Supervisor si X X X X

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:
Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
12
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 13 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

Formato N° 06-MGSST-GPI

CARTA DE PRESENTACIÓN DE TRANSPORTISTA (CONDUCTORES Y ESTIBADORES)

LIMA ,03 de FEBRERO de 2021

Señores:

Falabella Perú.
Presente. -

De mi mayor consideración

Mediante la presente dejamos constancia que nuestros trabajadores que se encuentran en la nómina adjunta:
1. Se encuentran debidamente capacitados para desarrollar las labores de transporte, estiba y desestiba
para nuestra empresa (INDICAR RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA) con RUC (INDICAR NÚMERO);
al servicio de la marca (INDICAR NOMBRE DE MARCA DE PRODUCTO QUE TRANSPORTAN), que
repartirán mercadería a sus instalaciones.

2. Cuentan con: a) SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo vigente), b) Equipos de

Protección Personal de acuerdo al trabajo a realizar, c) Capacitación en temas de Prevención de
Riesgos, d) Examen Médico Ocupacional vigente.

Para coordinaciones contactar con ALCIDES NUÑEZ BURGA _

al teléfono 98043541 y/o dirección electrónica [email protected] _
_.

También declaramos que nuestra empresa cumple con toda la Normativa Legal de Seguridad y Salud en el
Trabajo vigente.

Ante cualquier emergencia derivar al personal a: (INDICAR EL CENTRO DE SALUD AFILIADO)

Atentamente,

_ _
Sello y Firma del Representante Legal

Razón Social: INVENTIVA DESING IDEAS CON IMAGEN SAC

N° RUC: 20604354162

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
13
GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 14 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU

14
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 15 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
NOMINA DE TRABAJADORES

PUESTO DE
N° NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI FIRMA HUELLA DIGITAL
TRABAJO

James Alexander Segovia Nuñez 476117717 pintor

1

Roymer Alcides Stalim Nuñez Carranza 7561252761 ayudante

2

Miguel Armando Gutierrez Montalvan 40523446 gaspitero

3

Nuñes Burga Manuel 44550146 supervisor

4

10

11

12

13

14

15

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU
15
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 16 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

Formato N° 07-MGSST-GPI
CARTA COMPROMISO SST DEL PROVEEDOR

Fecha: 03/03/2021

Sres. Falabella Perú

Yo, SEGUNDO MANUEL NUÑEZ BURGA con

Documento de Identidad (DNI) y/o Carnet de Extranjería N° 44550446 Representante legal del
Proveedor INVENTIVA DESING IDEAS CON IMAGEN SAC con RUC N° 20604354162
ubicada en: CALLE LAS GAVIOTAS MZ T1 LT 16 URB LA CAMPIÑA CHORRILLOS
por medio de la presente me comprometo a asumir los siguientes compromisos:

NORMAS GENERALES

1. El Proveedor deberá adjuntar a la póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR Salud y
Pensión) vigentes, en la cual se indiquen la relación de los nombres y números de DNI de los trabajadores
que realicen trabajos de riesgo tales como: Trabajos en altura, trabajos en caliente, trabajos en espacios
confinados, trabajos con energía eléctrica y otros de ser requeridos en nuestras instalaciones, la cual
deberá ser entregada al área solicitante y al área de prevención de cada uno de nuestros locales para los
respectivos controles.
2. El Proveedor deberá contar y presentar antes del inicio de los trabajos el ATS (Análisis de trabajo seguro
y los permisos de trabajo requeridos para la realización de trabajos de riesgo tales como: trabajos en altura,
trabajos en caliente, trabajos en espacios confinados, trabajos con energía eléctrica y otros de ser
requeridos en nuestras instalaciones, el cual deberá ser entregada al área solicitante y al área de
prevención de cada uno de nuestros locales para los respectivos controles.
3. Los trabajos del Proveedor no deben comenzar sino se encuentran en orden las condiciones de seguridad
y salud en el trabajo que en cada caso se requieran y que deberán contar con la aprobación del Supervisor
del Proveedor. encargado de los trabajos asignados
4. Será responsabilidad del Proveedor brindar a su personal de los equipos de protección personal (epp)
necesarios en la realización de cada tarea con el fin de evitar accidentes.
5. El Proveedor es responsable en cuanto al conocimiento y cumplimiento por parte de todo su personal o
subcontratistas de lo dispuesto en las normas de seguridad de la Empresa y a las normativas legales de
seguridad y salud en el trabajo vigentes.
6. El Proveedor es responsable de que sus trabajadores asignados para la realización de labores en
nuestras instalaciones se encuentren aptos para la ejecución de los mismos de acuerdo a las normativas
de seguridad y salud en el trabajo vigentes.
7. El Proveedor se hace responsable por cualquier empleado o persona que trabaje o dependa de él, ante
la Empresa en la cual se realice alguna condición insegura y/o acto subestandar que pusiera en peligro de
accidente a sus trabajadores, a nuestros colaboradores, terceros y ocasionase daños materiales a

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8. instalaciones o equipos. así como de faltas y/o sanciones por los incumplimientos de las normativas
municipales de acuerdo a la jurisdicción donde se realicen dichas labores.
9. El Proveedor deberá utilizar en sus trabajos las maquinas, herramientas y equipos en perfectas
condiciones de uso; pudiendo ser inspeccionadas por el Representante de Seguridad o Mantenimiento
cuando se considere necesario.
10. El Proveedor que no cumpliese las disposiciones y políticas de seguridad de la Empresa y que por alguna
condición insegura pusiera en peligro de accidente a sus trabajadores, a nuestros colaboradores y terceros
o daños materiales a sus instalaciones o equipos, se dará su contrato por concluido. En caso que se dé el
contrato por finalizado por la situación anteriormente citada, El Proveedor tendrá que dejar en buenas
condiciones de orden y limpieza las instalaciones donde laboraba.
11. Toda máquina que utilice el Proveedor al realizar trabajos "in situ" para la Empresa deberá poseer todos
los aditamentos de seguridad que correspondiere a fin de evitar accidentes y/o lesiones a sus trabajadores
de acuerdo a las normas establecidas.
12. De realizarse labores en interiores y/o exteriores de los locales durante el horario de cierre de las mismas,
los trabajadores del Proveedor deberán contar obligatoriamente con un medio de comunicación habilitado
(teléfono móvil) para poder tener una comunicación directa con el personal de prevención de turno de cada
una de las Tiendas para informarles del inicio de los trabajos asignados previo cumplimiento de las
medidas de seguridad requeridas y el termino de los mismos. Debiendo ser esta comunicación móvil
previamente probada antes del inicio de las labores.
13. Si cualquiera de los trabajadores del Proveedor sufriera un accidente en las instalaciones de Falabella
Perú, El Proveedor será responsable de brindar las atenciones correspondientes y deberá asumir el costo
de las atenciones derivadas del accidente
14. El Proveedor declara expresamente que cumple con las disposiciones relacionadas con las Seguridad y
Salud en el trabajo contenidas en la Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, el D.S. N°005-
2012TR. Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo y sus modificatorias. Asimismo, declara que, en
cumplimiento de las indicadas normas, colaborará en las auditorías de cumplimiento de requisitos legales
y requerimientos de información que sobre materia de Seguridad y Salud en el Trabajo se realice en
Falabella Perú respecto a los trabajadores del Proveedor que laboren o realicen actividades en Falabella
Perú.
15. El Proveedor que por algún motivo presente documentos fraudulentos y/o adulterados de sus trabajadores
que laboren o realicen actividades en Falabella Perú, serán sancionados con:
 La prohibición del acceso de sus trabajadores a las instalaciones de Falabella Perú hasta la
regularización de los documentos observados.
 La suspensión de poder realizar trabajos futuros en Falabella Perú

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

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SALUD EN EL TRABAJO

OBLIGACIONES DEL PERSONAL

1. Ningún trabajador del Proveedor puede permanecer o visitar sectores de la Empresa donde no esté
debidamente autorizada su presencia por razones de trabajo. debiendo estos solo circular por lugares
autorizados por la Empresa
2. No se podrá realizar trabajos con el torso desnudo.
3. Es obligatorio el uso del equipo de protección personal (epp) cuando la labor así lo exija de acuerdo a lo
estipulado en el ATS y permiso de trabajo requerido.
4. Los residuos provenientes de las obras que se realicen, deben ser ubicados en los lugares previamente
establecidos por la Empresa, dejando limpias de todo obstáculo pasillos, calles o áreas de uso común.
5. En todo momento, El Proveedor deberá velar porque el área de trabajo se mantenga en las mejores
condiciones de limpieza y orden durante y después de efectuados los trabajos.
6. Se prohíbe introducir bebidas alcohólicas de cualquier tipo al área de trabajo. No se permitirá trabajar a
persona alguna en estado de embriaguez, personas encontradas en tal estado serán suspendidas de
empleo y deberá abandonar el lugar de trabajo inmediatamente.
7. Se prohíbe entrar o retirar materiales, maquinas, herramientas, equipos o cualquier otro elemento sin
autorización expresa al respecto.
8. Está prohibido el ingreso de armas de fuego y/o armas blancas a los trabajadores del Proveedor, también
aplica a todas las personas que viajen o acompañen a los trabajadores o transportes contratados.
9. Queda exceptuado el Personal de Vigilancia si es contratado para portar armas por parte de la Empresa.
10.Se encuentra prohibido fumar en el área de trabajo

SEÑALIZACIÓN
1. La Empresa rotulará con señales y pictogramas de precaución los lugares donde se vayan a llevar a cabo
trabajos que por su índole de peligro requieran alertar al personal.
2. Se deberá alertar adecuadamente la presencia de obstáculos o trabajos peligrosos que pudieran originar
accidentes, para lo cual se instalaran señales de peligro tales como rótulos, barreras, cordones
fosforescentes.
3. Cualquier trabajo de excavación y trabajos en altura en plataforma firme, deberá contar con barandas de
protección en todo su perímetro. Debiendo ser de fácil manejo para liberar el espacio necesario para la
circulación del personal en caso de emergencia.

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DISPOSICIONES FINALES

Los contratos de trabajo no son prorrogables, en caso de que las labores a realizar sean suspendidas por
incumplimiento de las disposiciones establecidas por Falabella Perú.
El Proveedor deberá entregar en el tiempo estipulado las labores contratadas.
No serán aceptadas las excusas que pudieran presentar El Proveedor a raíz de inconvenientes ocasionados
por falta de conocimiento del presente documento y/o de otra disposición que pudiera regir su actividad y de
lo que fueron notificados con suficiente antelación. En casos como este, El Proveedor se hará responsable
de las penalidades que resulten de las infracciones o imprevisiones cometidas.
El Proveedor una vez finalizado el trabajo debe realizar una inspección minuciosa de la labor realizada, y del
área utilizada para constatar que no queden peligros latentes que puedan resultar en una emergencia
momentos después.
El Proveedor una vez terminado el trabajo deberá dejar el área limpia y ordenada evitando así derrames o
residuos que puedan causar resbalones, caídas, peligro de incendio o explosión. De no hacerse cargo de los
trabajos de limpieza luego de finalizar los trabajos, la Empresa se dará a la tarea de contratar los servicios de
recolección y procederá a deducirlo del pago final de los trabajos del Proveedor.
Por lo que certifico que he leído y entendido los requisitos de seguridad para el Proveedor descritos en el
presente documento y me comprometo a cumplir los mismos en todas sus partes durante la vigencia de mi
contrato con Falabella Perú; También me comprometo a mantener a mis empleados informados de todas las
partes de este documento que a ellos concierne y a su vez a que cumplan con todas y cada una de ellas.

Firma y Sello del Representante Legal del Proveedor

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Formato N° 08-MGSST-GPI

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

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Formato N° 09-MGSST-GPI

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

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Formato N° 10-MGSST-GPI

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

NOMBRE DE PROVEEDOR Y/O CONTRATISTA INVENTIVA DESING SAC

TRABAJO A REALIZAR AREA DE ELECTRO LINEA BLANCA

ZONA DE TRABAJO LINEA BLANCA

NOMBRE DEL JEFE DIRECTO DEL PROVEEDOR Y/O CONTRATISTA NUÑEZ BURGA SEGUNDO MANUEL

NOMBRE DEL JEFE DIRECTO EN FALABELLA PERU

FECHA DE INICIO: .8 PM HORA: FECHA DE TERMINO: 5 AM

PELIGROS Y RIESGOS PRESENTES EN MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL Y

ACTIVIDADES A DESARROLLAR
LA ACTIVIDAD RECOMENDACIONES

PUNTO ELECTRICO Y CAMBIO DE CERAMICO Y CORTES CAIDAS RUIDOS DEAJAR LOS ESPACIOS LIMPIOS

MANTENIIE NTO DE CABECERA SAMSUNG

PERMISO ESPECIAL PARA TRABAJOS DE RIESGO (PETAR)

SI NO DESCRIPCION SI NO DESCRIPCION
X
TRABAJO EN ALTURA TRABAJOS ELECTRICOS
TRABAJO EN CALIENTE TRABAJOS EN ANDAMIOS
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS OTROS:
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) / EQUIPOS DE SEGURIDAD / IMPLEMENTOS DISPOSITIVOS DE PROTECCION COLECTIVA

SI NO ESPECIFICAR SI NO ESPECIFICAR
SI X
Casco y barbiquejo Señalización
X
Zapatos de seguridad Otros:
Zapatos dielectricos EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
X
Lentes de seguridad Extintores:
X
Guantes Botiquin de primeros auxilios
X Protector de oido Camilla
X
Mascarilla para polvo Otros:
X
Mascarilla para gases metalicos El trabajador entiende y reconoce el EPP es de uso obligatorio
X
Careta de corte El trabajador entiende y reconoce los procedimientos de seguridad y que su incumplimiento pone en riesgo
X su salud y la de los demas
EPP Soldadura (Mandil, Chaqueta, escarpines)
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS
Arnes y linea de vida

PERSONAL QUE REALIZA LAS LABORES

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI / PUESTO FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI / PUESTO FIRMA

1 JAMES ALEXANDER SEGOVIA NUÑES 47617717 9

2 ROYUER A STALIM NUÑEZ CARRANZA 75612761 10

3 MONTALVAN GUTIERRES MIGUEL ARMANDO 40523446 11

4 NUÑEZ BURGA SEGUNDO MANUEL 44550146 12

5 13

6 14

7 15

8 16

OBSERVACIONES

FIRMA Y NOMBRE DEL FIRMA Y NOMBRE DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD DEL FIRMA Y NOMBRE DEL REVISOR EN
REPRESENTANTE DEL PROVEEDOR Y/O CONTRATISTA PROVEEDOR Y/O CONTRATISTA LOCAL DE FALABELLA PERU

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

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Formato N° 11-MGSST-GPI

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

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Formato N° 12-MGSST-GPI

DESCONEXION SISTEMAS DE SEGURIDAD

Fecha: 03/03/2021

OBRA: HABILITAR PUNTO ELECTRICO Y MANTENIMIENTO DE CABECERA

PROVEEDOR: INVENTIVA DESIG SAC

FECHA DE INICIO: 03/03/2021 FECHA DE TERMINO: 05/03/2021

1. Se debe contar con un proyecto de seguridad y contingencia visado por la Gerencia de

Proyectos de Infraestructura y la Gerencia Corporativa de Seguridad

2. Retirar la carga combustible del sector a remodelar que permanecerá desconectado

3. Las áreas de los Locales y adyacentes a dichos sectores así como nivel superior e inferior
según corresponda deben de contar con todos los sistemas de seguridad operativos durante
la ejecución de trabajos.

4. En el sector a remodelar SIEMPRE deberá estar operativo al menos uno de los sistemas de
extinción de la Tienda, Sprinklers o GCI Gabinetes Contra Incendios.

REVISION OBSERVACIONES

Razones Técnicas de la Desconexión

Observaciones y Condiciones Generales

del Sector

Gerencia del Local Gerencia de Obra Representante Seguridad

Falabella Perú Falabella Perú

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

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Formato N° 25-MGSST-GPI

ACTA DE RECEPCION DE AREA DE TRABAJO

FECHA:04/03/202

OBRA: PUNTO ELECTRICO Y MANTENIMIENTO DE CABECERA

PROVEEDOR: INVENTIVA DESING SAC

FECHA DE INICIO: 04/03/2021 FECHA DE TERMINO: 05/03/2021

N° REVISION OBSERVACIONES
HABILITACION DE PUNTO ELECTRICO CAMBIO DE MAYOLICA

1 Instalación Eléctrica

Sistemas de seguridad:
 Sprinklers (rociadores)
2
 Red Húmeda (GCI)
 Detección & Alarma

3 Instalación de Gas

Observaciones y Condiciones
4
Generales del Sector

Gerencia Local Gerencia Solicitante de la Representante Seguridad

Falabella Perú Obra / GPI - Falabella Perú Falabella Perú

Gerencia de Obra

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

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Formato N° 26-MGSST-GPI
REGISTRO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Formato N° 14-MGSST-GPI UNIDAD AREA

1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
N° TRABAJADORES EN
RUC: RAZON SOCIAL: DIRECCION: TIPO DE ACTIVIDAD:
CENTRO LABORAL
20604354162 INVENTIVA DESING SAC CALLE GAVIOTAS MZ T1 LT 16 A URB LA CAMPIÑA CHORRILLOS PUNTO ELECTRICO 12 PERSONAS
Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas del Alto Riesgo
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

12 PERSONAAS MAPFRE PERU

Completar solo si contrata servicios de intermediacion o tercerización
2. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
N° TRABAJADORES EN
RUC: RAZON SOCIAL: DIRECCION: TIPO DE ACTIVIDAD:
CENTRO LABORAL
20604354162 INVENTIVA DESING SAC CALLE GAVIOTAS MZ T1 LT 16 A URB LA CAMPIÑA CHORRILLOS PUNTO ELECTRICO 12 PERSONAS

Completar solo en caso que las actividades del Empleador sean consideradas de alto riesgo
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
12 PERSONAS

3. INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

OCUPACIONAL A LA PROPIEDAD AL AMBIENTE A OTROS

Marcar con (X) gravedad del accidente de trabajo

ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE ACCIDENTE MORTAL

Marcar con (X) grado del accidente incapacitante (De ser el caso)

TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE

N DIAS DESCANSO MEDICO: N° DE TRABAJADORES AFECTADOS:

FECHA DEL FECHA DE LA LUGAR DEL ACCIDENTE:
HORA DEL ACCIDENTE:
ACCIDENTE: INVESTIGACION

3.1 DATOS DEL TRABAJADOR 3.2 PROPIEDAD Y/O AMBIENTE

NOMBRE DEL ACCIDENTADO: PROPIEDAD O AMBIENTE DAÑADO:

SEXO: EDAD: TURNO: DNI y/o CODIGO:

AREA DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO NATURALEZA DE LA PERDIDA
ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
TIPO DE CONTRATO
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO
HORAS TRABAJADAS ANTES DEL ACCIDENTE: OBJETO/AGENTE/SUSTANCIA QUE INFLINGIO
PARTE DEL CUERPO (Según Tablas) EL DAÑO
NATURALEZA DEL ACCIDENTE (Según Tablas)
CLASE DE ACCIDENTE (Según Tablas)
AGENTE DEL ACCIDENTE (Según Tablas)
4. CIRSCUNSTANCIA DE TRABAJO
TRABAJO HABITUAL DETALLAR:
SI NO
5. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

6. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE (Según Tablas)

ACTOS SUBENTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

7. MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA EJECUCION ESTADO

8. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
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Formato N° 27-MGSST-GPI
NOTIFICACION DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

Formato N° 15-MGSST-GPI (Articulos 112, 113 y 114 del Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo)

AÑO: MES:

MARCA CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL ( Art.112°) AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art.112°)

1. FECHA DE PRESENTACION 04 02 032 21

DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2.RUC 3. DENOMICACION SOCIAL

2 0 6 0 4 5 4 1 6 2 I NVENTIVA DESING SAC

4. TAMAÑO DE EMPRESA

5. DOMICILIO PRINCIPAL

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA CHORRILLOS

9. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER (no llenar)

10. N°DE TRABAJADORES 11. CÓD.PROV. Y N° TELÉFONO

M 12 PERSONAS F 9 7 7 9 0 2 3 1 2

II.DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC 13. DENOMICACION SOCIAL

2 0 6 0 4 3 5 4 1 6 2 INVENTIVA DESING

14. TAMAÑO DE EMPRESA

15. DOMICILIO PRINCIPALCA CALLE GAVIOTAS MZ T1 LO 16 A LA CAMPIÑA CHORRILLOS

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA CHORRILLOS

19. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER (no llenar)

20. N°DE TRABAJADORES 21. CÓD.PROV. Y N° TELÉFONO

M F

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22.DNI/CE

23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES

24. DOMICILIO PRINCIPAL

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

28. CÓD.PROV. Y N° TELÉFONO

29. CATEGORIA OCUPACIONAL 30.ASEGURADO 31.ESSALUD 32.EPS 33. EDAD 34.SCTR

SI NO SI NO

35. FECHA DEL ACCIDENTE 36.HORA DEL ACCIDENTE 37.LUGAR DEL ACCIDENTE 38.GÉNERO
M F
DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE 40. AGENTE CAUSANTE

41. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE MORTAL

42. FECHA DEL ACCIDENTE 43.HORA DEL ACCIDENTE 44.TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO

DIA MES AÑO H MM

45. DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO

46. SOLO PARA EL CASO DE EMPRESAS SUPERVISADAS POR OSINERGMIN

DAÑOS MATERIALES:

CUANTIFICACION PRELIMINAR DAÑOS (U.S.$):

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 28 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

Formato N° 16-MGSST-GPI

ACTA DE RECEPCION DE OBRA (ENTREGA A FALABELLA PERU)

FECHA:

OBRA: PUNTO ELECTRICO MANTENIMIENTO DE CABECERA

PROVEEDOR: INVENTIVA DESING SAC

FECHA DE INICIO: 04/03/2021 FECHA DE TERMINO: 05/03/2021

N° REVISION OBSERVACIONES
INSTALACIONES
1 Instalaciones de climatización
2 Instalaciones eléctricas SI
3 Corrientes débiles
4 Control centralizado
PCI (Extinción)
5
Rociadores y Red Húmeda (GCI)
6 PCI (Detección y Alarma)
7 Equipos de elevación
8 Instalaciones sanitarias
9 Instalaciones de gas
TERMINACIONES
10 Estucos y revestimientos
11 Tabiques
12 Pisos SI
13 Cielos
14 Marcos, Puertas, etc.
15 Ventanas, cristales, espejos
16 Escaleras, gradas y barandas
17 Pinturas

Observaciones y Condiciones
Generales del Sector

Representante
Gerencia Local Gerencia Solicitante de la
SeguridadFalabella
Falabella Perú Obra / GPI - Falabella Perú
Perú

Gerencia de Obra

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 29 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 17-MGSST-GPI

ACTA DE RECEPCION DE CORNER Y/O MUEBLE ENERGIZADO

(ENTREGA A FALABELLA PERU)

FECHA:03/03/2021

OBRA: PUNTO ELECTRICO Y MANTENIMIENTO DE CABECERA

PROVEEDOR: INVENTIVA DESING IDEAS CON IMAGEN SAC

N° ESTANDAR EXIGIDO OBSERVACIONES

1 El Proveedor presento el Expediente Técnico
El expediente técnico contiene: Planos de
2
arquitectura, plantas, cortes, elevaciones.
El expediente técnico contiene:
3
Especificaciones técnicas constructivas.
El expediente técnico: Plano y diagrama
eléctrico (cuadro de carga y esquema unifilar),
4
visado por el Representante de la
responsabilidad eléctrica de Falabella Perú.
El mueble cuenta con el V°B° del
5 Representante responsable de la seguridad
de Falabella Perú.
El Jefe de Mantenimiento de la instalación de
6 Falabella Perú tiene designado el punto
eléctrico que se conectará el mueble.

Observaciones y Condiciones Generales del

Sector

Representante
Representante Mantenimiento Gerencia Local
SeguridadFalabella
Falabella Perú Perú Falabella Perú

Gerencia de Obra Gerencia Solicitante de la

Obra / GPI - Falabella Perú

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ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 30 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 18-MGSST-GPI

COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO

Yo SEGUNDO MANUEL NUÑEZ BURGA declaro haber asistido a la CHARLA

INDUCCIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE, efectuada en el Proyecto
PUNTO ELECTRICO y haber recibido el “ESTANDAR
BASICO DE PREVENCION DE ACCIDENTES” con la explicación clara de su contenido, el cual comprendo,
comprometiéndome a su cumplimiento. Entiendo y acepto que el incumplimiento de las normas contenidas
en el referido Estándar me somete a las sanciones establecidas o que se establezcan en el Proyecto.

Nombre y Apellidos:
NUÑEZ BURGA SEGUNDO MANUEL

Contratista:

Número de DNI: 44550146

_ _ _
Categoría: SUPERVISOR
_ _ _
Especialidad: ENCARGADO
_ _ _
Residente o supervisor responsable: RESPONSABLE
_ _ _

_
FIRMA Huella
Fecha: 03/03/2021 Dactilar

NOTA: El presente compromiso deberá figurar en el file personal del trabajador.

Ningún trabajador podrá empezar a trabajar en la obra sin haber recibido su charla inicial de
seguridad y firmado este Compromiso de Cumplimiento.

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FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 31 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 19-MGSST-GPI

COMPROMISO DE ACATAMIENTO

Por la presente declaro haber asistido a la Charla de Inducción de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente para Supervisores y Maestros de Obra efectuada en el
Proyecto PUNTO ELECTRICO Y MANTENIMIENTO DE CABECERRRA , dictada por el Supervisor de
Prevención TROPESONES
de Riesgos CAIDAS CORTES y haber recibido el “Estándar de Prevención de Riesgos para
Supervisores y Maestros de Obra” con una clara explicación sobre su contenido, el cual comprendo.
Declaro que me regiré por los Estándares, Políticas y Procedimientos de Seguridad, Salud Ocupacional y
Medio Ambiente especificados en la Charla y por las demás Normas peruanas de SSOMA, adecuando mi
desempeño laboral a una conducta preventiva, dando el buen ejemplo a los trabajadores a mi cargo y
velando por la seguridad de los mismos.
Entiendo que el trabajar en forma segura, cumplir y acatar todas las directivas de Prevención de Riesgos
es una condición indispensable de FALABELLA PERU para mi permanencia en la Obra.
Comprendo claramente que no está permitido el uso, posesión, presencia, compra o venta de drogas
alucinógenos y bebidas alcohólicas, dentro de los recintos de la Obra, o de las instalaciones del Proyecto
y de sus clientes; así como estar bajo su influencia de estas dentro de las horas de trabajo.
Entiendo y acepto que el incumplimiento de las Directivas de Seguridad establecidas en obra, me hace
acreedor a las sanciones establecidas en el Programa de Acciones Disciplinarias, las cuales conozco y
acato en su totalidad.
Los siguientes datos deben ser llenados de puño y letra por el supervisor o maestro de obra.

Nombre y Apellidos: SEGUNDO MANUEL NUÑEZ BURGA

Contratista: INVENTIVA DESING SAC

Número de DNI: 44550146

Cargo: SUPERVISOR

Especialidad: ENCARGADO

Residente o supervisor responsable:

FIRMA Huella
Fecha: Dactilar
Ningún Capataz, supervisor o maestro de obra deberá empezar a trabajar en la obra sin haber recibido su
Charla de Inducción y registrar bajo firmado el Compromiso de Acatamiento bajo responsabilidad de todos
los encargados de Obra de las Contratas.

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU

31
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 32 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 20-MGSST-GPI

COMPROMISO DE ACATAMIENTO

Por la presente declaro haber asistido a la Charla de Inducción de Seguridad, Salud Ocupacional y
Medio Ambiente para Ingenieros, Arquitectos y Encargados de Prevención de Riesgos, efectuada en
el PROYECTO PUNTO ELECTRICO , dictada por el Jefe de Prevención de Riesgos GOLPES
CORTES y haber recibido el “Estándar de Prevención de Riesgos para Ingenieros, Arquitectos
y Jefes de Prevención de Riesgos” con una clara explicación sobre su contenido, el cual
comprendo.
Declaro que me regiré por los Estándares, Políticas y Procedimientos de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente especificados en la Charla y por la Legislación Peruana en Materia
de Seguridad y Salud Ocupacional como la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley
30222 Ley que modifica la ley 29783, DS 005-2012-TR Reglamento de la ley 29783, RNE Norma
G.050 Seguridad durante la construcción, Norma Técnica del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo D.S. Nº003-98-SA, Ley General de Inspección del Trabajo y Defensa del Trabajador D.L. Nº
910 y adecuando mi desempeño laboral a una conducta preventiva, dando el buen ejemplo a los
trabajadores a mi cargo y velando por la seguridad de los mismos.
Entiendo que el trabajar en forma segura, cumplir y acatar todas las directivas de Prevención de
Riesgos es una condición indispensable de FALABELLA PERU para mi permanencia en la Obra.
Comprendo claramente que no está permitido el uso, posesión, presencia, compra o venta de drogas
alucinógenos y bebidas alcohólicas, dentro de los recintos del Proyecto; así como estar bajo su
influencia dentro de las horas de trabajo.
Entiendo y acepto que el incumplimiento de las Directivas de Seguridad establecidas en obra, me
hace acreedor a las sanciones establecidas en el Programa de Acciones Disciplinarias, las cuales
conozco y acato en su totalidad.
Los siguientes datos deben ser llenados de puño y letra por el Ingeniero, Arquitecto o Jefe de
Prevención de Riesgos.

Nombre Apellidos

Contratista:

INVENTIVA DESING

SAC

Número de DNI:

44550146

Cargo:

SUPERVISION

Profesión:

ENCARGADO

Jefe Responsable:SI

FIRMA Huella
FECHA: Dactilar

Ningún Ingeniero, Arquitecto y Jefe de Prevención de Riesgos deberá empezar a trabajar en la obra sin haber
32
recibido su Charla de Inducción y registrar bajo firmado el Compromiso de Acatamiento, bajo responsabilidad
del Residente de obra del contratista
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 33 de 33
SALUD EN EL TRABAJO

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU

33
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 34 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 21-MGSST-GPI

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD PARA PROVEEDOR ESPECIALIZADO

Tienda contratante : HIPERMERCADOS TOTTUS

Nombre del proveedor INVENTIVA DESING SAC

especializado:

Trabajo a ser ejecutado : PUNTO ELECTRICO

VERIFICACIÓN
ITEMS Cumple No cumple
Observaciones
(S/N) (S/N)
SI
Documentación
Equipos de protección SI
personal EPP
SI
Estado de las Herramientas

Estado de los Equipos

Utilización de Permiso para
trabajos especiales PTE
Orden y limpieza al inicio/ final

Manejo de Residuos
Comunicación, Investigación
de Incidentes/ Accidentes *
Atención médica en casos de
emergencia *

* Se aplicará solo si se ha producido un incidente/accidente/enfermedad de salud ocupacional.

Observaciones Generales:

Inspección realizada por: _ _

Función:

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU

34
 GERENCIA CORPORATIVA DE PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA – GPI-PREV-SST-MAN-001
FALABELLA PERU Versión: 01

ANEXO N° 02 Fecha: Noviembre 2019

FORMATOS -
MANUAL DE GESTION DE SEGURIDAD Y Página 35 de 33
SALUD EN EL TRABAJO
Formato N° 22-MGSST-GPI

TÉRMINO DE RESPONSABILIDAD PARA PROVEEDOR ESPECIALIZADO

Por este medio, Yo NUÑEZ BURGA MANUEL

identificado con D.N.I. 4 4 5 5 0 1 4 6 e n mi carácter de representante legal la Empresa
INVENTIVA DESING IDEAS CON IMAGEN SAC declaro y acepto en este documento que he recibido de
UNIDAD DE NEGOCIO todas las instrucciones necesarias y suficientes en cuanto a la Política de SST,
RISST, y Manuales establecidos.

Asimismo, manifiesto mi compromiso y responsabilidad de mantener actualizado todos los

documentos que UNIDAD DE NEGOCIO requiera y de Instruir al personal a mi cargo en temas de Seguridad
y Salud en el Trabajo y Medio Ambiente.

Dejo así misma constancia que exonero y libero totalmente a UNIDAD DE NEGOCIO de toda
responsabilidad en caso que por mi parte o de mis trabajadores se incumplan las normas que se me indican
en el presente manual, como de cualquiera de las leyes que rigen en materia laboral, en salud ocupacional,
en seguridad industrial y medio ambiente.

La UNIDAD DE NEGOCIO no se hará responsable de ningún tipo de accidente o lesión que sufra el
proveedor especializado o su personal ni dentro ni fuera de sus instalaciones ya que en ningún caso existe
relación de orden laboral que nos vincule y que la única relación existente es solo de orden comercial. De
igual manera manifiesto que soy responsable de todos los daños y perjuicios que pueda ocasionar en las
instalaciones de UNIDAD DE NEGOCIO.

El Personal UNIDAD DE NEGOCIO podrá en cualquier momento y cuantas veces lo requiera observar
el debido cumplimiento de todo lo enunciado en este documento.

A los 3 Y 4 días del mes de MES DE MARZO del año 2021

Conforme:

Representante Empresa
Nombres y Apellidos D.N.I. Firma
NUÑEZ BURGA SEGUNDO MANUEL 44550146 _

Empleados
Nombres y Apellidos D.N.I. Firma
JAMES ALEXANDER S NUÑEZ _ 47617717
ROYMER ALCIDES STALIM NCARRASNZA 75612761
MIGUEL ARMANDO GUTIERREZ MONTALVAN 40523446

Lima 03 de MARZO del 2021

_
Firma

Elaborado por: Cargo: Validado/Aprobado por : Cargo:

Ramiro Arrieta Jefe de Prevención de Riesgos Corporativo Javier Vidal Gerente Corporativo de Proyectos de Infraestructura
Propiedad de FALABELLA CORPORATIVO PERU

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