Bases para la revisión crítica de artículos médicos
Los orígenes de la epidemiología se remontan a los primeros estudios realizados de los
brotes de enfermedades contagiosas o epidemias
El conocimiento de la metodología de la investigación, lo que permite al médico preparado
en esta disciplina: a) El desarrollo de investigaciones clínicas; b) La evaluación crítica de
los estudios publicados en la literatura médica; e) Evaluar la calidad de la atención a la
salud; d) Realizar evaluaciones económicas.
1. Estructura básica de un artículo
En el resumen se debe hacer referencia de manera concisa sobre la finalidad del estudio,
cómo se hizo, los resultados principales y su significancia clínica y estadística y las
conclusiones que se pueden hacer en base a los resultados.
los encabezados son: Introducción, Material y métodos, Resultados y Conclusiones.
En la Introducción, se muestran los antecedentes, información más específica sobre el
tema a desarrollar y la justificación de la realización de la investigación. El objetivo es
doble ya que por un lado se proporciona la información básica del tema y por el otro se
mencionan las razones para justificar efectuar el estudio actual. El propósito se presenta
habitualmente en las últimas frases o párrafo del final de la introducción.
En Material y métodos se detalla la población de estudio, el diseño y las técnicas de
recolección de los datos; los criterios de inclusión y exclusión; la manera de seleccionar a
los sujetos; la existencia de grupo control, el seguimiento, la definición operacional de las
variables independientes y de la variable dependiente (efecto); se hace referencia al tamaño
de la muestra o poder del estudio.
En la sección de Resultados se presenta la información obtenida al efectuar el estudio, en
donde además del texto se pueden presentar los datos en cuadros y figuras. Se observa si
los resultados tienen que ver con las cuestiones investigadas y con los propósitos del
estudio.
En la Discusión se realiza un análisis más detallado de los hallazgos principales; puntos
fuertes y débiles de la investigación;
Con una discusión particular de las diferencias; significación del estudio, posibles
mecanismos e implicaciones para los clínicos y para los tomadores de decisiones;
Finalmente la lista de Referencias o Bibliografía, muestra cómo los autores han buscado e
investigado el trabajo de otros autores sobre el tema.
2. Principales diseños utilizados en investigación clínica
Pueden ser divididos en dos grandes grupos: estudios de intervención, pruebas clínicas o
experimentos y los estudios de no intervención u observacionales, que pueden ser
descriptivos como la presentación de un caso o serie de casos, una encuesta, un estudio
transversal o de prevalencia y de tipo analítico como serían los propios estudios
transversales, los de casos y controles y los de cohorte
ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO
Proporciona el grado máximo de evidencia para confirmar la relación causa-efecto entre la
exposición y el evento en estudio. Se tiene control sobre la exposición y éste se lleva a cabo
mediante un proceso aleatorio. Es un estudio longitudinal y prospectivo, en donde el
individuo es la unidad de análisis; se puede prevenir la introducción de sesgos con lo que se
puede lograr un alto grado de validez.
ESTUDIO TRANSVERSAL
El estudio transversal o de prevalencia es un estudio observacional.
En este estudio se miden simultáneamente la exposición a uno o varios factores de riesgo y
la enfermedad de interés por lo que informa de la frecuencia y distribución de diferentes
factores de riesgo o daños a la salud. Las mediciones se realizan en un periodo único, breve
y bien limitado (como una fotografía) por lo que el costo no es tan alto y al iniciar la
evidencia de una asociación causa-efecto se consideran útiles en los programas de salud.
Diseño
El diseño es relativamente sencillo ya que representa a una muestra n tomada de una
población N, muestra que debe ser representativa de una población (muestreo aleatorio). La
principal desventaja de este estudio es la ambigüedad temporal, que quiere decir que no se
puede establecer si la causa precedió o no al efecto.
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Los estudios de casos y controles en la actualidad se consideran los más efectivos para
estudiar enfermedades raras o de baja prevalencia; son los más baratos y rápidos de realizar
aunque se consideran los más vulnerables a la presentación de sesgos. En el estudio de
casos y controles se busca la frecuencia con que un grupo de afectados por la enfermedad
en estudio (casos) y un grupo de sanos o que al menos no presentan la enfermedad
estudiada (con- troles) estuvieron expuestos al factor de riesgo que se investiga. Es un
estudio analítico que se considera con mayor potencia que el estudio transversal. También
se les llama retrospectivos ya que la investigación se realiza a partir de personas ya
enfermas y a través del interrogatorio se busca descubrir el factor de riesgo responsable.
Diseño
Se toman a los casos y de la muestra N2 se toman a los controles. El número de controles se
usa para manejar un tamaño de muestra grande. Si la enfermedad es rara (prevalencia
menor a 10%) se necesitan un mayor número de controles con la finalidad de evadir al azar.
Si se tiene un buen número de casos lo ideal es una relación 1 a 1 y lo máximo
recomendado es de un caso con cuatro controles.
ESTUDIOS DE COHORTE
Los estudios de cohorte se consideran los mejores diseños para investigar causalidad, el
curso de una enfermedad o los factores de riesgo. Como son prolongados son más costosos
y a menudo son afectados por la pérdida de pacientes
En un estudio de cohorte, también llamado de seguimiento, de incidencia, panel o estudio
prospectivo, el investigador inicia con un grupo de individuos aparentemente libres de la
enfermedad (cohorte), que son divididos en expuestos y no expuestos a un posible factor de
riesgo. Posteriormente se siguen a través del tiempo para determinar la incidencia del
evento de interés en ambos grupos. La direccionalidad va de la causa al efecto y en cuanto a
temporalidad es de tipo prospectivo ya que la exposición y la enfermedad ocurren después
del inicio del estudio.
Diseño
El interés en los estudios de cohorte se centra en la evaluación de la incidencia de
manifestaciones o padecimientos que se presentan en grupos de individuos, que formados
de manera propositiva y a veces espontánea
son seguidos a lo largo del tiempo y en los que se vigila cuidadosamente la influencia de
factores de riesgo de manera que al final de la observación se cuantifica la incidencia de
manifestaciones o padecimientos.
3. El estudio de un estudio
Al revisar si un estudio se diseñó de manera apropiada
1. En primer lugar si los objetivos del estudio fueron definidos de manera precisa y si
la hipótesis se formuló claramente.
2. Si el tamaño de la muestra fue suficiente para responder a la pregunta planteada en
el estudio.
3. Se debe valorar si el diseño empleado fue el adecuado para responder a la cuestión
planteada, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas de cada tipo de estudio.
4. Para valorar el resultado de un estudio se deben de cumplir los criterios de validez,
que consiste en utilizar la medida que mida satisfactoriamente lo que se propone
medir.
5. Las pruebas de significancia estadística son métodos de contraste de hipótesis que
sirven para valorar los efectos del azar en los resultados de una investigación.
En el estudio de casos y controles la razón de momios (Odds Ratio de la literatura sajona) y
en el estudio transversal la razón de momios de prevalencia informan de la fuerza de la
asociación
El valor de p (probabilidad asociada con la hipótesis nula de la prueba) tiene distinto
significado de acuerdo a la prueba que se aplicó.
p menor de 0.05, que se considera estadísticamente significativa, indica que es poco
probable (menos de 5%) de que esta diferencia se deba al azar; la p de una correlación
indica la probabilidad de que la pendiente de esa recta sea igual a la pendiente de una recta
igual a 0
La p de la prueba exacta de Fisher indica cuál es la probabilidad de que la distribución
observada se deba al azar.
El intervalo de confianza al 95% indica la imprecisión de las estimaciones puntuales; esto
es si se tomó un número infinito de muestras del mismo tamaño que la que se estudió entre
estos valores (alto y bajo) se encontraría el 95% de las mediciones de esta diferencia o
correlación.
Si los valores de los dos extremos son menores a la unidad se considera un efecto
protector.
Si los valores de los dos extremos son mayores a la unidad el resultado es
significativo.
Si los valores de uno de los extremos son menores a la unidad y en el otro son
mayores a la unidad el resultado no es significativo.
4. Valoración de causalidad
5. Selección de las pruebas estadísticas adecuadas
La inferencia estadística es el proceso que permite establecer conclusiones sobre una
población en función de los resultados obtenidos en una muestra que se considera
representativa.
La hipótesis de nulidad plantea la ausencia de diferencias significativas mientras que la
hipótesis alterna afirma la presencia de diferencias. Las pruebas que permiten analizar estas
diferencias son conocidas como pruebas de significancia estadística y cuando son
significativas(p < 0.05) conllevan el rechazo de la hipótesis nula y la aceptación de la
hipótesis alterna.
El tipo de procedimiento estadístico a utilizar va a depender de: 1. Los datos que se
analicen; 2. La manera en que se distribuyan las variables; 3. De las preguntas de
investigación que se intenta responder.
Se definen como variables a las cualidades, rasgos, atributos característicos o propiedades
Para el manejo estadístico es fundamental conocer con precisión qué tipo de variables se
están manejando ya que dependiendo de éstas es la manera en que deben ser presentadas en
forma de tablas o gráficos y de acuerdo al tipo de variables es el procedimiento estadístico a
utilizar.
Las variables pueden ser cualitativas y cuantitativas.
Cuando la variable cualitativa no tiene punto de comparación como sexo (masculino,
femenino), nacionalidad (mexicano, peruano, argentino, etc.) se le denomina variable
cualitativa nominal.
Cuando hay determinado orden como clase social (alta, media, baja), orden de nacimiento
(primero, segundo, tercero, etc.) se le denominan variables cualitativas ordinales.
Cuando la variable se puede cuantificar sólo en valores enteros como sería el número de
hijos, empleados de una fábrica, se le denomina variable cuantitativa discontinua o discreta.
Cuando se puede expresar en fracciones, como ejemplo la estatura o el peso, se les
denomina variables cuantitativas continuas.
La clasificación metodológica de las variables las divide en variables independientes (se
consideran sinónimos: antecedente, causa, origen, razón)
y en variable dependiente, consecuente, efecto, resultado o producto.
Las variables independientes son el antecedente de la variable dependiente o efecto.
6. Revisión sistemática de un estudio.
