SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

PLAN DE SALUD PÚBLICA DE INTERVENCIONES COLECTIVAS
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN PARA CANALIZACION A SERVICIOS DE SALUD Y OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

FECHA 1 6 0 1 2 0 2 1 N° FICHA

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

1er. NOMBRE 2do. NOMBRE 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO

MELISSA MAURA CARVAJAL VALVERDE Nacionalidad C O L Sexo 2

Tipo de documento 1 N° Documento: 1087200799 Fecha de Nacimiento 0 3 0 8 1 9 9 4 Régimen afiliación al SGSSS 1 Código del asegurador (EPS) 0 1

IPS primaria o Prestador Primario de Servicios de Salud No obligatorio Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá) 0 3

Género 2 Estado civil 1 Etnia 6 Población especial y/o diferencial 1 6 Gestante 2 Nivel educativo 4 Ocupación 0 4 Ciudad de Residencia: BOGOTA

Dirección de residencia
Eje principal Número Letra Bis Letra Cuadrante Número Letra Bis Letra Número Cuadrante Complemento1 Número Complemento 2

CL 62 SUR 14 I 81 ESTE

Número

Zona 1 Localidad 0 4 UPZ/UPR 5 1 Barrio/vereda: NUEVA DELLY

Teléfono 1: 3134790466 Teléfono 2: Correo electrónico

2. CANALIZACIONES ENTRE ESPACIOS DE VIDA COTIDIANA Y TRANSVERSALIDADES

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización

Espacio/transversalidad a la que se envía la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad al que se canaliza

Momento de Curso de vida

Descripción breve del asunto motivo de la canalización:

3. CANALIZACIONES A EPS AUTORIZADAS PARA OPERAR EN BOGOTA

Espacio/transversalidad que genera la canalización 0 5 Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización 0 4 Código Ruta 0 6 Código de finalidad

EPS a la que se envía la canalización 0 1 Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá) 0 3 Código Ruta Código de finalidad

Motivo 1 de canalización 3 Momento de Curso de vida 4 Código Ruta Código de finalidad

Motivo 2 de canalización Descripción breve del asunto motivo de la canalización:
Motivo 3 de canalización NOTIFICADA POR PRESUNTA NEGLIGENCIA

4. CANALIZACIÓN HACIA LA OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización

Entidad a la que se envía la canalización Servicio, programa, proyecto o beneficio ofertado al que se canaliza

Descripción breve del asunto motivo de la canalización:

5. CANALIZACIÓN DE CASOS AL COIS DE LA LOCALIDAD / LA OFICINA DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL CIUDADANO SDS

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización

Entidad a la que se envía la canalización Servicio hacia al que se canaliza

Motivo 1 de canalización Descripción breve del asunto motivo de la canalización:

Motivo 2 de canalización
Motivo 3 de canalización

NOTA: Unicamente menores 6 años y Gestantes sin aseguramiento - Es la única modalidad que no cuenta con ruta y riesgo - Decreto 064 del 2020.
6. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

HIJO DE 3 AÑOS NOTIFICADO POR PRESUNTA NEGLIGENCIA, MADRE POSIBLEMENTE AFECTADA EMOCIONALMENTE POR PRESUNTO DIAGNOSTICO DE EPILEPSIA EN EL MENOR.

ANGIE PAOLA BARRERA L. - PSICOLOGA 3173823141

NOMBRE Y PROFESION DE QUIEN REALIZA LA CANALIZACIÓN NUMERO DE TELEFONO CELULAR

Versión ajustada Ene 2019