Winnie Dunn, OTR, FAOTA
Cuestionario para padres y tutores
Nombre del niño: __________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________
Fecha Actual: __________________________________
Cuestionario llenado por: __________________________________
Instrucciones
Por favor marque el cuadrado que mejor representa la frecuencia con la cual su hijo demuestra los
siguientes comportamientos. Haga favor de responder a todas las observaciones. Si no le es
posible comentar porque no ha observado el comportamiento o porque piensa que no se aplica a
su hijo marque con una x el número correspondiente a esa observación. Escriba cualquier
comentario al final de cada sección. Favor de no escribir en los reglones apartados para apuntar
los totales Resultado bruto total por Sección.
Use la siguiente clave para marcar sus respuestas:
Siempre ( S): Cuando se le presenta la oportunidad a su hijo siempre responde de esta manera,
100% del tiempo.
Frecuentemente ( F): Cuando se presenta la oportunidad su hijo frecuentemente responde de esta
manera, un 75% del tiempo.
Aveces ( A): Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo a veces responde de esta manera, un
50% del tiempo.
Casi nunca ( C): Cuando se le presenta la oportunidad su hijo casi nunca responde de esta
manera, un 25% del tiempo.
Nunca (N): Cuando se le presenta la oportunidad su hijo nunca responde de esta manera, 0% del
tiempo.
Simbología
L Liviana o de baja exigencia
H De alta demanda
PROCESAMIENTO SENSORIAL
Ítem A. Procesamiento Auditivo S F A C N
L Responde de manera negativa a sonidos fuertes o
inesperados (por ejemplo, llora o se esconde al oír ruido de la
aspiradora, ladridos de perro, secador de pelo)
L Se cubre los oídos con las manos para protegerlos de los
sonidos.
L Tiene dificultades para completar las tareas cuando esta
puesta la radio
L Se distrae o tiene dificultades para funcionar normalmente si
hay mucho ruido a su alrededor.
L No puede trabajar si hay ruido ambiental (por ejemplo
refrigerador o ventilador).
L Parece no oír lo que usted le diga (por ejemplo, parece no
hacerle caso):
H No responde cuando llaman a su nombre, pero usted sabe
que puede oír bien.
H Disfruta de ruidos extraños, trata de hacer ruido solo para
hacer ruido
Resultado Bruto Total Por Sección
S F A C N
Ítem B. Procesamiento Visual
L Prefiere estar en la oscuridad.
L Se muestra disgustado por la luz brillante, o intenta evadirla
(por ejemplo, se esconde del sol que brilla por la ventana del
carro)
L Esta feliz en la oscuridad
L Se frustra al buscar objetos sobre un fondo de distracción (por
ejemplo, en un cajón desordenado).
L Tiene dificultades para armar los rompecabezas (comparado
con niños de la misma edad).
L Le molesta la luz brillante aun cuando otras personas se
hayan acostumbrado a luz.
L Se cubre los ojos o los cierra para protegerlos de la luz.
H Mira cuidadosamente e intensamente a objetos, personas con
Mirada fija
H Tiene dificultades para encontrar objetos sobre fondos de
distracción (por ejemplo, hallar sus zapatos en la recamara
desordenada o un juguete favorito en un cajón lleno de
objetos).
Resultado Bruto Total Por Sección
ítem c. Procesamiento Vestibular S F A C N
L Se vuelve ansioso o desesperado cuando sus pies dejan el
suelo.
L No le gustan actividades en las cuales se queda boca abajo
(por ejemplo volteretas, juegos rudos).
L Evita los aparatos o juegos móviles (por ejemplo columpios,
carrusel).
L No le gusta andar en carro.
L Mantiene la cabeza erguida, aun cuando se dobla la cintura o
se inclina (por ejemplo se mantiene rígido al desempeñar una
actividad).
L Se desorienta después de inclinarse hacia la mesa o lavabo
(por ejemplo, no cae o se marea).
H Busca todo tipo de movimiento, y esto interfiere con las
actividades rutinarias (por ejemplo, no se puede quedar
quieto).
H Busca todo tipo de actividades móviles (por ejemplo, dar de
vueltas en brazos de un adulto, paseos en carrusel, columpios
juegos móviles).
H Gira, da vueltas frecuentemente a lo largo del día (por
ejemplo, le gusta estar mareado)
H Se mece sin pensarlo (por ejemplo, mientras ve televisión).
H Se mece sentado al escritorio, en silla o piso.
Resultado Bruto Total Por Sección
Item D. Procesamiento Tactil S F A C N
L Evita ensuciarse (por ejemplo, con pegamento, arena,
pinturas, cinta adhesiva.
L Expresa angustia cuando se le corta el pelo y uñas, o se le
lava la cara (por ejemplo llora o lucha).
L Prefiere usar manga larga cuando hace calor y manga corta
cuando hace frío.
L Le molesta ir al dentista y lavarse los dientes (por ejemplo llora
o lucha).
L Es sensible a ciertos tipos de tela (por ejemplo prefiere usar
cierta ropa o sábanas en especial).
L Le irritan los calcetines o zapatos.
L Evita ir descalzo, especialmente en pasto y arena.
L Reacciona emocional o agresivamente al ser tocado.
L Toca y manosea objetos y personas al punto de molestar a
otras gentes.
H Demuestra necesidades incomunes para tocar ciertos
juguetes, superficies o texturas (por ejemplo, manoseando
objetos constantemente).
H Poca conciencia de calor y temperatura.
H Parece no darse cuenta cuando alguien le toca el brazo o la
espalda (por ejemplo, poco consciente).
H Evita usar zapatos, le encanta estar descalzo)
H Toca a gente y objetos.
H No parece notar cuando tiene la cara o manos sucias.
Resultado Bruto Total Por Sección
Item E. Procesamiento Multisensorial S F A C N
Se pierde fácilmente (aun en lugares que ya conoce)
Tiene dificultades para prestar atención.
L Levanta la vista de sus tareas para notar las actividades a su
alrededor.
H Parece poco consciente, a pesar de un ambiente activo (por
ejemplo, no nota actividades).
H Se cuelga de la gente, muebles u objetos, aun en situaciones
familiares.
H Anda de puntillas.
H Se deja ropa que viste retorcida.
Resultado Bruto Total Por Sección
Item F. Procesamiento Sensorial Oral S F A C N
L Se asquea fácilmente al sentir las texturas de ciertos alimentos
o utensilios en la boca.
L Evita ciertos sabores u olores que típicamente forman parte de
las dietas de los niños.
L Come solo algunas comidas de ciertos sabores.
(Apunte________).
L Se limita el solo a comer nada mas comidas de
Cierta textura, temperatura. (Apunte___________).
L Es exigente en cuanto a lo que come, especialmente con
referencia a las texturas de alimentos).
H De rutina huele alimentos no alimenticios.
H Demuestra fuertes preferencias por ciertos olores
(apunte____________)
H Demuestra fuertes preferencias por ciertos sabores
(apunte____________)
H Se le antojan ciertas comidas en especial
(apunte____________).
H Busca ciertos sabores u olores (apunte____________).
H Mastica o lame objetos no alimenticios.
H Se mete objetos a la boca (por ejemplo, las manos, lápices).
Resultado Bruto Total Por Sección
MODULACIÓN
Item G. Procesamiento Sensorial S F A C N
Relacionado al Aguante, Tono.
Sus movimientos son rígidos.
H Se cansa fácilmente, especialmente cuando esta de pie o
sosteniendo alguna posición.
H Entiesa las coyunturas (por ejemplo, los codos o rodillas) para
estabilizarse.
H Parece que sus músculos son débiles.
H Aprieta débilmente.
H No puede levantar objetos pesados (por ejemplo, parece más
débil que otros niños de la misma edad).
H Siempre se apoya (aun durante las actividades).
H Poco aguante, se agota fácilmente.
H Parece letárgico (por ejemplo, tiene poca energía, se mueve
despacio).
Resultado Bruto Total Por Sección
Item H. Modulación Relacionada a Posición del S F A C N
Cuerpo y Movimiento.
Parece ser susceptible a los accidentes.
Se detiene al bajar y subir escaleras o banquetas (por
ejemplo, es cauteloso, para antes de andar)
L Teme caerse o estar en lo alto.
L Evita trepar, saltar o evita andar por superficies disparejas o
llenas de baches.
L Se agarra de paredes o barandales (por ejemplo, se cuelga
por inseguridad, se pega).
H Se arriesga excesivamente al jugar (por ejemplo, sube a las
ramas mas altas de un árbol, salta de muebles altos).
H Se arriesga al trepar o jugar hasta el punto de peligro.
H Voltea todo el cuerpo para mirarle a usted.
H Busca oportunidades para caerse sin importarle el peligro a su
persona.
H Parece disfrutar las caídas
Resultado Bruto Total Por Sección
Item I. Modulación de movimiento que afecta el nivel S F A C N
de Actividad.
L Pasa la mayor parte del día en juegos sedentarios (por
ejemplo, se ocupa con actividades calladas)
L Prefiere actividades calladas y sedentarias(por ejemplo,
viendo televisión, leyendo libros, usando la computadora).
L Busca oportunidades para ocuparse con juegos sedentarios.
L Prefiere actividades sedentarias
H Se emociona demasiado en las actividades móviles.
H Listo para lo que sea
H Evita actividades y juegos callados
Resultado Bruto Total Por Sección
Item J. Modulación de Información Sensorial que S F A C N
Afecta las Relaciones Emocionales.
Necesita más protección que otros niños (por ejemplo, parece
indefenso física y emocionalmente).
L Sigue rituales invariables en su higiene personal
H Es demasiado afectuoso con la gente.
H No percibe bien las señales no verbales o expresiones de
otras personas (por ejemplo, le es difícil interpretar señales).
Resultado Bruto Total Por Sección
Item K. Modulación de Información Visual que Afecta S F A C N
las Reacciones Emocionales y el nivel de
Actividad.
L Evita mirar directamente a los ojos.
H Fija la vista en objetos o personas.
H Mira a todas las personas que se mueven a su alrededor.
H No se da cuenta cuando personas entran al cuarto.
Resultado Bruto Total Por Sección
REACCIONES EMOCIONALES Y DE COMPORTAMIENTO
Item L. Reacciones Emocionales, Sociales S F A C N
100 Parece tener dificultades para quererse así mismo (por
ejemplo, pobre autoestima).
101 Tiene problemas para comportarse como grandecito (por
ejemplo, reacciona a ciertas situaciones de manera
inmadura).
L 102 Es sensitivo cuando se le critica.
103 Tiene temores específicos (por ejemplo, se pueden predecir).
104 Parece ansioso.
105 Demuestra emoción excesiva cuando falla en alguna actividad
(por ejemplo, se desenfrena).
106 Expresa sentirse como un fracaso.
107 Es obstinado o no cooperativo.
108 Le dan ataques de enojo (por ejemplo, patalea cuando no
obtiene lo que quiere).
109 Se frustra fácilmente
110 Llora con facilidad.
111 Es demasiado serio.
112 Le cuesta dificultad en hacer amistades (por ejemplo, no
participa en juegos interactivos o en grupo).
113 Le dan pesadillas.
114 Sufre temores que interfieren en la vida cotidiana.
115 Le falta sentido del humor
116 No expresa emociones.
Resultado Bruto Total Por Sección
Item M. Resultados del Comportamiento del S F A C N
Procesamiento Sensorial.
117 Se habla así mismo al desempeñar alguna tarea para dirigir la
labor (por ejemplo, para organizarse o asegurarse de que lo
está haciendo bien).
118 Su escritura es ilegible.
119 Tiene dificultades para colorear o escribir entre las líneas.
120 Hace las cosas de manera muy ineficiente (por ejemplo,
pierde el tiempo, se mueve despacio, se hace la vida difícil).
121 Tiene dificultades para tolerar cambios de planes y
expectativas.
122 Tiene dificultades para tolerar cambios de rutina
Resultado Bruto Total Por Sección
Item E. Procesamiento Multisensorial S F A C N
Brinca de una actividad a otra al punto de interferir con el
juego.
H Deliberadamente huele los objetos
H Parece no notar olores fuertes.
Resultado Bruto Total Por Sección
