Trauma Torácico (ATLS)
Generalidades
Causa importante de muerte al llegar al hospital.
Pueden ser prevenidas von diagnostico y tratamiento rápido Control de la Vía
Aérea, Descompresión con Aguja o Dedo y Tubo de Tórax.
Tratamiento Quirúrgico: < 10% de los cerrados, y 15 – 30% de los penetrantes
Consecuencias Fisiológicas: hipoxia, hipercapnia (acidosis respiratoria) y acidosis
(acidosis láctica).
Evaluación: Revisión Primaria, Secundaria y Cuidados Definitivos.
Revisión Primaria: Inicia con la revisión de la vía área, seguida de la ventilación y la
circulación. Los problemas se corrigen conforme se identifican
Vía Aérea:
1. Obstrucción de Vía Aérea
Causado por sangrado, edema o vomito dentro de la VA interfiere con
el intercambio gaseoso.
Lesión laríngea puede acompañar al trauma de tórax o es consecuencia de
golpe directo al cuello.
Dislocación posterior de la cabeza clavicular puede llevar a obstrucción de
la VA.
Evaluación: Inspección (evidencia de falta de aire, orofaríngea, escuchar
nariz, boca y pulmones), Palpación crepitos.
Manejo: Aspiración de la VA, Colocar VA definitiva, Reducir luxación o fx
de clavícula.
2. Lesión de Árbol Traqueobronquial
Lesión Inusual pero potencialmente mortal (> mueren en la escena); la
mayoría ocurre a 2.54 cm (1 pulgada) de la carina.
Los que llegan al hospital tienen alta mortalidad por las lesiones asociada
vía aérea inadecuada, neumotórax hipertensivo o neumopericardio
hipertensivo.
Presentación: hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax
hipertensivo y/o cianosis.
La expansión de incompleta de un pulmón y gran fuga de aire luego de la
colocación de un tubo lesión traqueobronquial. Puede ser necesario la
colocación de otro tubo torácico.
La broncoscopía confirma el diagnostico.
Tratamiento: Colocación de Vía Aérea definitiva, Intervención Quirúrgica
Inmediata.
Problemas Respiratorios: Exponer el torso y cuello del paciente, para evaluar venas
del cuello y la respiración patrón respiratorio (La cianosis es un signo tardío).
Auscultar pulmones. Palpar áreas de dolor, crepitación o anormalidades.
1. Neumotórax a Tensión:
Filtración de Aire por Válvula Unidireccional desde el pulmón o desde la
pared torácica, con posterior colapso del pulmón afectado.
El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto (disminuye el retorno
venoso y comprime el otro pulmón)
Shock (obstructivo): es resultado de la disminución del retorno venoso
disminuye gasto cardiaco.
Causa: lo mas común es la ventilación mecánica con presión positiva en
pacientes con lesión pleural visceral, otras: complicación de
neumotórax simple, secundario a cateterización venosa, sellar lesiones
en pared torácica; raro: por fracturas de vertebra torácicas
desplazadas.
Diagnóstico Clínico No esperar RX. Los que respiran: taquipnea,
disnea y los ventilados colapso hemodinámico.
Tratamiento: Descompresión Inmediata. Toracostomía con Aguja (>8
cm llega al espacio 90%, 5to EIC medial a la línea axilar media) o con el
Dedo. Estas maniobras convierten el Neumotórax a tensión en uno
simple. Luego de esto realizar colocación de tubo pleural.
2. Neumotórax Abierto
Se le conoce como herida torácica succionante (debe ser > 2/3 del
diámetro de la tráquea) se da por lesiones abiertas en la pared
torácica.
Se equilibra la presión atmosférica y la intratoracica inmediatamente.
Con cada inspiración el aire entra por la herida y no por la VA
dificulta la ventilación efectiva hipoxia e hipercapnia.
Tratamiento: apósito oclusivo en 3 lados (efecto de válvula
unidireccional). Colocar tubo pleural cuando sea posible.
3. Hemotórax Masivo
Acumulación de mas de 1500 mL de sangre comprime el pulmón
impide oxigenación y ventilación.
Valoración Quirúrgica y Reanimación.
Problemas Circulatorios
Las lesiones identificadas y a tratar en la revisión primaria son: Hemotórax
masivo, taponamiento cardiaco y el paro circulatorio traumático.
La Actividad eléctrica sin pulso (AESP): se encuentra presente en taponamiento
cardiaco, neumotórax a tensión e hipovolemia profunda. Otras causas:
hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipo/ hipercalcemia, hipoglucemia, hipotermia,
toxinas, trombosis coronaria o pulmonar.
Las venas del cuello pueden no estar distendidas por la hipovolemia.
1. Hemotórax Masivo
Acumulación de >1500 mL de sangre o > 1/3 de la volemia.
Causa mas común: herida penetrante con lesión de vasos sistémicos o
hilares; también los puede producir trauma cerrado
Las venas del cuello pueden estar planas por la hipovolemia, o
distendidas si se asocian a neumotórax hipertensivo (por la desviación
del mediastino).
Diagnostico: Shock + Ausencia de RsRs + matidez a la percusión
Tratamiento: Restitución del volumen Sanguíneo + Descompresión
torácica.
Toracotomía de Urgencia: evacuación inmediata de 1500 mL de
sangre, perdida continua de sangre de 200 mL/h (2-4 horas) y
requerimiento persistente de transfusiones sanguíneas.
Caja Mediastinal: medial a las líneas del pezón y mediales a las
escapulas. Hay probabilidad de lesión de grandes vasos, hilio pulmonar
o corazón con posibilidad de taponamiento.
2. Taponamiento Cardiaco
Compresión del corazón por acumulación de liquido en el saco
pericárdico disminución de ingreso de sangre al corazón
disminución de gasto cardiaco.
Causa: lesiones penetrantes y contusas.
Se puede desarrollar lenta o rápidamente.
Triada de Beck (no se presenta uniformemente): ausencia de ruidos
cardiacos, hipotensión y venas distendidas (no si hay hipovolemia)
Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosa con la inspiración, es
una anormalidad paradójica que se asocia al taponamiento.
AESP sugiere taponamiento cardiaco, pero puede tener otras causas.
Diagnóstico: FAST es preciso en 90 – 95% par identificar la presencia de
liquido pericárdico, se debe evaluar la disfunción miocárdica y el
llenado ventricular. Otros métodos son la ecografía y la ventana
pericárdica.
Cirugía: Toracotomía o Esternotomía de Emergencia al identificar
liquido pericárdico o taponamiento cardiaco. La pericardiocentesis
puede ser terapéutica pero no es el tratamiento definitivo para el
taponamiento.
3. Paro Circulatorio Traumático
Pacientes lesionados que están inconscientes y sin pulso, incluye AESP,
fibrilación ventricular y asistolia.
Es importante considerar que un evento cardiaco puede haber
precedido el evento traumático.
Si se practica RCP cerrado y reanimación adecuada pueden sobrevivir
un 1.9%. La toracotomía de reanimación reporta supervivencia de 10%.
Revisión Secundaria: implica: examen físico completo, monitoreo (ECG continuo,
oximetría), labs (gases arteriales, radiografía de tórax en posición vertical y TAC).
Lesiones Potencialmente Letales
Hay lesiones no tan obvias en el examen físico inicial diagnostico requiere
sospecha y uso de estudios complementarios.
Son 8:
1. Neumotórax Simple
La causa más común es la laceración del pulmón con fuga de aire en el
trauma cerrado.
Para el diagnostico importante realizar examen físico, la radiografía de
tórax en espiración y de pie ayuda en el diagnostico.
Un paciente con neumotórax conocido no se debe someter a anestesia
general o recibir ventilación con presión positiva sin colocarle tubo
pleural.
Se debe descomprimir el tórax en pacientes con neumotórax previo a
un transporte aéreo
2. Hemotorax
Acumulación de sangre menor a 1500 mL en la cavidad pleural.
Causa principal: laceración del pulmón, grandes vasos, vasos
intercostales o arteria mamaria interna; también se asocian las
fracturas de columna vertebral torácica.
Usualmente el sangrado es auto limitado y no requiere manejo QX.
3. Tórax Inestable
Ocurre cuando un segmento de la pared torácica no tiene continuidad
Es la consecuencia de un trauma asociado a múltiples fracturas costales
(2 o más costillas adyacentes, fracturadas en 2 o más partes).
También ocurre cuando hay separación costocondral de una sola
costilla del tórax.
El tratamiento es oxigenación adecuada, administración juiciosa de
líquidos y analgesia adecuada (bloqueo intercostal, anestesia
intrapleural o epidural transcutanea)
4. Contusión Pulmonar
Es un golpe en el pulmón causado por un trauma torácico.
Se acumula sangre y otros fluidos en el tejido pulmonar interfieren
con la ventilación y causan hipoxia.
Puede ocurrir con o sin fracturas costales o tórax inestable niños; en
adultos se asocia a Fx Costales.
En ausencia de hipotensión, es importante usar líquidos de forma
mesurada.
5. Lesión Cardiaca contusa o cerrada
50% de estas lesiones se relacionan con accidentes de auto, seguido de
peatones golpeados por vehículos, accidentes en moto y caídas de mas
de 6 metros (20 pies).
Resultado: Contusión del miocardio, ruptura de cámaras cardiacas,
disección y/o trombosis de coronarias y disrupción valvular).
Ruptura cardiaca Taponamiento cardiaco Revisión Primaria; a
veces el taponamiento se desarrolla lentamente como en una ruptura
del atrio.
El diagnostico se establece con la inspección directa del miocardio
lesionado; las secuelas de importancia: hipotensión, arritmias y/o
anomalías del movimiento de la pared en la ecocardiografía.
Los cambios en el EKG son variados y pueden mostrar hasta infarto al
miocardio. Los hallazgos mas comunes: contracciones ventriculares
prematuras múltiples, taquicardia sinusal sin causa aparente, fibrilación
atrial, bloqueos de rama (por lo general derecho) y cambios del
segmento ST
Recordar que el evento traumático puede ser precedido y causado por
un evento cardiaco; la presencia de troponinas cardiacas puede se
diagnostico de un infarto al miocardio. Su uso en lesiones cardiacas
contusas no es concluyente y no da mas información que el EKG.
6. Disrupción Traumática de la Aorta
Causa común de muerte súbita posterior a una colisión vehicular o
caída de grandes alturas Los que sobreviven se pueden recuperar si
la ruptura se identifica y se trata inmediatamente.
Sobrevivientes Hematoma contenido
La lesión con mayor probabilidad de supervivencia es una laceración
incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta.
Los signos y síntomas de una ruptura traumática de aorta
frecuentemente están ausentes Sospecha: Trauma
que involucra fuerzas y desaceleración + Hallazgos en
Radiografía de Tórax (es raro que no haya anomalías 1-
13%):
1. Ensanchamiento de Mediastino
2. Obliteración del Botón Aórtico
3. Obliteración del Espacio entre Arteria Pulmonar y Aorta (ventana aorto –
pulmonar)
4. Hemotorax Izquierdo
5. Sombra Pleural Apical
6. Fracturas de Costillas 1 y 2
7. Desviación de la tráquea a la derecha
8. Ensanchamiento de la línea para traqueal
9. Depresión del bronquio principal izquierdo
10. Elevación del bronquio principal derecho
11. Desviación del esófago a la derecha (SNG)
12. Ensanchamiento de la interfase paravertebral
Sospecha de Lesión Aortica TAC (sensibilidad / especificidad 100%);
el ecocardiograma transesofagico es útil y menos invasivo.
Tx Médico Control de Fc (betabloqueantes de acción corta “esmolol”
para FC < 80 lpm), Pa (PAM 60 – 70) y analgesia para disminuir
probabilidad de ruptura. Si no es suficiente se puede agregar
nicardipina y si falla nitroglicerina o nitroprutsiato.
7. Lesión Traumática del Diafragma
Son más comunes del lado izquierdo.
Traumas contusos desgarros radiales / Herniación; Traumas
penetrantes pequeñas perforaciones asintomáticas por años.
La elevación del diafragma derecho en una Rx de Tórax puede ser el
único hallazgo de una lesión de ese lado.
El diagnostico de la ruptura del lado izquierdo se puede hacer
introduciendo una SNG, en ocasiones se debe realizar estudio
contrastado.
La toracoscopía / laparoscopía pueden ayudar en la evaluación
8. Ruptura Esofágica Contusa o Cerrada
Es más común en las lesiones penetrantes, en trauma cerrado es raro.
El trauma cerrado por un golpe en abdomen superior expulsión
forzada del contenido gástrico al esófago ruptura lineal de esófago
inferior mediastinitis empiema.
Cuadro típico de un paciente con neumotórax o hemotorax izquierdo sin
fractura costal, que además recibió golpe severo en la parte inferior del
esternón o epigastrio, y presenta dolor o shock desproporcionado.
Aire en mediastino Estudio Contrastado o Endoscopía
Tx Drenaje de Pleura y mediastino + Reparación.
Otras Lesiones Torácicas: también se buscan en la revisión secundaria.
1. Enfisema Subcutáneo: si se requiere VPP, se debe considerar colocar tubo
pleural en el lado afectado .
2. Lesión Torácica por Aplastamiento: los hallazgos son plétora de tronco
superior, cara y brazos con petequias secundarias a compresión aguda y
temporal de la cava superior. Puede haber hinchazón masiva y edema
cerebral.
3. Fracturas de Costilla / Esternón / Escapula