UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Docente: Dra. Clara Ofelia
Fecha:07 /07/2021 Sexto
Jaime Game
Semestre
Nombre del estudiante: Pedro Grupo: 10
Cátedra: Semiología II
Luis Santacruz Figueroa
HISTORIA CLÍNICA del Sistema Nervioso Central.
Fecha de ingreso: 30/01/2021 Hora de ingreso: 21:30 P.M.
Lugar: Hospital Docente Vía de ingreso: Emergencias
Riobamba
Sala: 8 Número de 10
cama:
1. ANAMNESIS
Nombres y apellidos: Diana Eliza Erazo Martinez
Edad: 31
Sexo: Femenino
Género: Femenino.
Raza: Mestiza.
Religión: Católica
Grupo sanguíneo: O Rh+.
Estado civil: Casada
Número de hijos: 2
Ocupación actual: Docente
Ocupación anterior: Docente
Lugar y fecha de nacimiento Guayaquil 10/05/1965
Lugar de procedencia: Riobamba
Lugar de residencia: Riobamba
Número de cédula: 1301426721.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en tobillo izquierdo, y limitación del movimiento del pie del mismo lado
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 31 años refiere diagnóstico de luxación de tobillo desde hace 3 semanas, con dolor
de proporción 10/10 en la escala de Eva, el dolor se irradia a la parte posterior de la pierna.
Dolor tipo presión en tobillo izquierdo. Manifiesta que para el dolor ingería medicamento como
diclofenaco y añade que el dolor se intensifica en la noche y disminuye en el día.
4.-SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
Temperatura: 36,7℃
Presión Arterial: 90/70 mmHg
Pulso:67Latidos /min
Intensidad: Moderada.
Amplitud: Moderada.
Ritmo: Rítmico.
Peso: 72Kg.
Talla: 1.54m
Frecuencia Respiratoria: 15R.P.M
5.- Antecedentes Patológicos Personales: Apéndice, Varicela.
6.- Antecedentes Patológicos Familiares: Padres Vivos: Paciente refiere qye su
madre cursa un cuadro de Hipertensión Arterial, su padre Uricemia,
luxación de cadera; Abuela materna: Diabética Abuelo materno: Falleció
Cáncer de próstata.
7.- HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL
HÁBITOS
Cafeísmo: Positivo
Tabaquismo: Negativo .
Alcoholismo: Negativo.
Teismo: No refiere.
Drogadicción: Negativo
ENCUESTA SOCIAL
Vivienda
Casa propia.
(propia/alquila):
Tipo de construcción de La casa es de 2 pisos, Mixta.
vivienda:
Número de
4.
habitaciones:
Personas que habitan
4.
en la casa:
Mascotas: 1 perro, 1 gato.
Ventilación de la
Si refiere.
vivienda:
SERVICIOS BÁSICOS
Luz: Cuenta con luz eléctrica.
Agua potable: Si refiere.
Calefacción: No refiere.
Alcantarillado: Si refiere.
Eliminación de basura: Pasa carro recolector, 3 veces por semana.
HÁBITOS
FISIOLÓGICOS
Apetito: 3 veces al día.
Alimentación: hipoproteica.
Ingesta de agua: 1,5 litros al día.
Sueño: 6 a 8 horas al día.
Sexualidad: Activa.
Deporte: Indor.
Examen físico General: Observación
Estado de Conciencia: Orientado en tiempo y espacio.
Actitud: Pasiva Electiva
Facie: álgida.
Biotipo Morfológico: Leptosomático
Estado Nutricional: Paciente consume las tres comidas diarias.
Piel y Faneras: Sin Novedad.
Movimiento de flexión extensión abducción aducción Movimiento de rotación interna
y externa: Presenta limitación en los movimientos a causa del dolor activo que presenta,
presenta crepitación al movimiento, rubor, no presenta, presencia de edema sin fóvea 2cm. de
área, sin presencia de deformación.
Examen de Miembro inferior Rodilla Al realizar los Movimiento de flexión, extensión,
detección de derrame sinovial, exploración de la inestabilidad de la rodilla y maniobra para
examinar lesiones de meniscos presenta crepitaciones en el tobillo teniendo limitaciones en los
diferentes tipos de movimientos.
Examen Físico Especial.
Cabeza: Normocéfalo.
Cabello: Bien Implantado.
Globos oculares: conjuntiva normal sin lesiones.
Orejas: Simétricas, sin lesiones.
Nariz: Central, fosas nasales permeables, sin lesiones.
Boca: Cerrada normal sin lesiones; abierta: orofaríngeo normal.
Cuello: móvil, central, sin adenopatías. Latidos arteriales y venosos normales, sin regurgitación
yugular.
Tórax: Simétricos sin lesiones.
Campos Pulmonares: Ventilados.
Ruidos Cardíacos: Rítmicos.
Abdomen: Globuloso depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Ruidos Hidroaéreos: Conservados.
Columna Central, sin desviaciones, puñopercusión.
Extremidades superiores e inferiores: Móviles, simétricas, no edematizada
Piel y Faneras: Normales.
Funcional del Sistema Osteoarticular
Dolor
Edema
Movilidad Articular
Ruidos Articulares
Hipertermia
Rubor
Sistema locomotor: Presenta dolor en la articulación astrágalo-calcáneo (tobillo).
