Escudería Brodmann – Urología

DEFINICIÓN:

Fistula es la comunicación anormal

entre 2 epitelios.

EN UROLOGÍA: Es la comunicación
del urotelio con el epitelio
intestinal, genital, o incluso arterial
por alguna condición iatrogénica,
traumática, etc.

Puede tener varias comunicaciones

llegando a formar un trayecto
fistuloso que varía en longitud, pero
la mayoría de los casos son de
longitud corta.

CLASIFICACIÓN DE FISTULAS. El doctor hiso énfasis en fistulas uroginecologicas “pregunta de

examen”.

1
 1. FISTULAS UROGINECOLOGICAS: Son las más
importantes.

Se subdividen en:

 FISTULA VESICO VAGINAL: Comunica la vejiga,

especialmente el trígono y retro trígono al conducto
vaginal.

Pero en este caso NO HAY COMPROMISO ESFINTERIANO

es decir la continencia esta conservada. ES LA MAS COMUN

 FISTULA URETRO VESICO VAGINAL:

En este caso SI HAY COMPROMISO ESFINTERIANO,
por lo tanto es
importante tomar
en cuenta al
momento de
realizar un
tratamiento, esto con el fin de restablecer la función
esfinteriana. (Diagnóstico de segmento involucrado en la
fistula)

 FISTULA URETRO VAGINAL: Comunica la

uretra con el conducto vaginal.

Se manifiesta con la micción, cuando se realiza la

micción existirá un vaciado de orina hacia el conducto vaginal. Solo guarda relación en el
momento de la micción.

 FISTULA VESICO UTERINA O UTERO VESICAL: Es consecuencia a trabajo de parto, uso

de instrumentación ginecológica, legrados uterinos, etc.
Se manifiesta con salida de orina por el orificio cervical externo

2. FISTULAS UROENTERICAS: Comunica la vía urinaria con segmento intestinal pero lo

más común es la comunicación con colon. Se subdividen en:
 Fistula vesico entérica
 Fistula uretero entérico común en varones y mujeres
 Fistula pielo entérica
 Fistula recto uretral: más común en varones, en los que se realizó cirugías de
uretra, pero particularmente de próstata.
Es una causa iatrogénica

3. FISTULAS UROVASCULARES: Pone en comunicación la pelvis renal con la arteria renal

 Fistula uretero vascular: Pone en comunicación la ureter con la arteria renal.

2
ETIOLOGIA

1) Periodo expulsivo de parto prolongado por

desproporción cefalo-pélvica: Produce
compresión de la vagina y vejiga hacia la
sínfisis pubiana, produciendo isquemia, infarto
y necrosis de acuerdo al tiempo prolongado.
2) Se da más en las provincias donde las labores de
parto duran mucho tiempo. MAS COMUNES
 Quirúrgicas:
 Lesión quirúrgica durante una cirugía
pélvica: Se da especialmente en las
histerectomías ya sea abdominal,
transvaginal, laparoscópica.
 Colporragia en procedimientos de suspensión del cuello vesical: Este tipo de
suspensión se realiza en urología y ginecología.
 Cirugias oncológicas pelvianas: Cirugías de colon y recto pueden lesionar la vejiga
 Cirugías de divertículos uretrales
 Cirugía endoscópica vesical o uterina
 Radioterapias
 Causas congénitas: El producto nace ya con una fistula.
 Erosión por cálculos vesicales: Por decúbito, por procesos inflamatorios, por procesos
infecciosos pueden provocar erosión y perforación de la cavidad vesical.
 Cuerpos extraños: Catéteres uretrales, ureterales, Diafragmas, Stents, etc
 Trauma pélvico perineal: Por arma blanca o arma de fuego
 Infiltración tumoral de la pared vesical

CLÍNICA: Dependiendo del tipo de fistula existirá:

 Presencia de orina permanente a través de la vagina:

Sobre todo cuando la paciente está en decúbito, pero en
sedestación la vejiga adopta una forma infundibular pudiendo
retener orina, pero cuando sobre pasa el margen del orificio fistuloso
empieza a drenar orina por parte posterior.
 Infecciones del tracto urinario

3
DIAGNÓSTICO:

El DIAGNÓSTICO DE UNA FÍSTULA VESICO–VAGINAL,

fundamentalmente recurrimos a una:

 CISTOGRAFÍA: Que se realiza la inyección por la uretra de

solución salina
mezclada con
material de contraste hacia la vagina y obtenemos
las placas radiográficas, donde se observan a nivel
del trígono y cuello de la vejiga; hay extravasación
del material de contraste hacia la vagina.

 COLPOSCOPIA: Tenemos que determinar

además si se trata de una fístula vesicovaginal, o
una uretrovaginal o
una fístula
vesicouterino;
debemos realizar la
exploración con
especulo para
determinar.
Nos ayuda la
cistoscopia en
fistulas pequeñas.

 UROGRAFÍA INTRAVENOSA: Podemos apoyarnos con este estudio el cual nos sirve para
realizar diagnóstico diferencial con fístulas uretrovaginal y uterovaginal.

También nos sirve para realizar el diagnóstico

diferencial de la fístula ureterovaginal que puede
conservar un segmento de uréter dilatado,
generalmente es consecuencia de secciones de
una cirugía de pelvis o cesarías que llegan a
seccionar el uréter que al principio se forma un
urinoma, que posteriormente drena a la vagina
que se torna de manera especial al momento de
la exploración.

 PIELOGRAFÍA RETRÓGRADA; Una prueba muy importante; cuando se trata de fistulas de

pequeños diámetros; se realiza la prueba de azul de metileno.

4
 La cual se realiza mediante la inyección en
la cavidad vesical el azul de metileno diluido en solución salina
fisiológica, lo más concentrado posible, introducimos varias gasas dentro
de la cavidad vaginal esperamos un determinado tiempo por lo general son
2 horas y retiramos las gasas y verificamos las gasas y si hay la presencia
de azul de metileno la prueba es positiva. Sirve para determinar las
fistulas ureterovaginales.

Los tipos de fístulas que podemos encontrar son:

 Comunicaciones vesico-vaginal
 Comunicación uterovaginal
 las mixtas.

En la imagen (cistoscopia y
colposcopia) se observa:
FISTULA VESICOVAGINAL

Aquí vemos como en la

urografía intravenosa como
se diferencia una
FISTULA VESICOVAGINAL y
FISTULA URETEROVAGINAL

5
TRATAMIENTO:

El principio fundamental del tratamiento de una fístula genitourinaria es:

 La CORRECCION de la fístula
 Es importante el tiempo, que es de 3 meses para iniciar una síntesis y una fistulorrafia
adecuada para que se produzca una cicatrización.

El tratamiento tiene principios:

 Cierre quirúrgicos de la comunicación

 Mantener una adecuada capacidad de
recuperar la funcionalidad
 Lo más importante es que pueda reanudar
sus relaciones sexuales
 Tratar las infecciones urinarias antes del
procedimiento quirúrgico; en el tratamiento se
emplea el cateterismo.

Tenemos que evitar la disfuncionalidad de la vejiga

en lo posible, con sonda Pezzer o de Malecot, estos
no tienen globo de seguridad pero tienen un
segmento de autofijacion que es parte de la misma
sonda

 También se debe tratar la ansiedad

 En algunos casos de fístula ureterovesical; debemos hacer una implantación del uréter
en el segmento vesical
Tratar primero el orificio fistuloso, resecar la parte fibrótica, hacer la síntesis del músculo detrusor,
para esto se utiliza los flack vaginal, se aproxima ambos bordes y se hace una transposición a
manera de colgajo para darle mejor sustentación.

Hay DOS VÍAS DE ACCESO PARA EL TRATAMIENTO DE FÍSTULAS:

6
 1. LA TRANSVAGINAL: Que es el cierre fistuloso, utilizando la región vaginal, a manera que
va a ir cerrando la parte superior.
2. LA TRANSABDOMINAL; Hacemos una abertura directamente de la vejiga, realizamos el
cierre, en algunos casos podemos utilizar parches de epiplón.

REIMPLANTE URETERAL:

 En el reimplante primero utilizamos la

sonda Foley para traccionar el orificio fistuloso,
y realizamos el cierre de manera adecuada.

 La reimplantación ureteral lo
realizamos en algunos casos; cuando son
fístulas mixtas donde además hay una fístula
uterovaginal; realizamos lo que se denomina
la URETERONEOCISTOMÍA, llegando a
desembocar en el trígono, buscando otro
segmento de la cavidad vesical para que se
realice el abocamiento.

Este nuevo abocamiento del uréter recobrará su

funcionalidad.

Estas son una de las fístulas que se ponen en

manifiesto, producto de un tratamiento por parto
vaginal o cesáreas complicadas o instrumentacion,
que va a tener la característica clínica de la presencia
de incontinencia a través de la cavidad vaginal.

Una fístula con hematuria cíclica que se denomina

como síndrome de Youssef (cesarea, amenorrea,
hematuria cíclica, y no incontinencia), en la cual
encontramos hematuria asociada a catamenia que
en el momento de la menstruación termina en
salida de orina.

7
 En algunos casos se puede presentar amenorrea pasajera; que
son casos en que la cantidad de catamenia se vacía a la cavidad
vesical y no baja nada por la vagina, entonces la paciente tiene
la sensación de no presentar catamenia, sino que pasa que la
catamenia está siendo eliminada junto con la orina.

CUADRO CLÍNICO:

 Pared vaginal intacta

 Si hay salida del orifico vaginal por el cérvix para esto se
realiza la colposcopia;
 Puede presentar cistitis recurrente, pero la manifestación
más importante son las hematurias cíclicas.

DIAGNÓSTICO.

Recurrir a la prueba de
azul de metileno o la PRUEBA DE ÍNDICE DE ÍNDIGO
CARMÍN (inyección intravenosa de colorante que nos
sirve para realizar el diagnóstico diferencial de las
fístulas ureterovaginal, estos se eliminan por la
excreción renal, por lo cual si vemos las gasas o
algodón manchado; la prueba es positiva.

La cistografía o cistoscopia también nos puede servir.

La ureterocistoscopia igual es de ayuda.

TRATAMIENTO:

 Drenaje vesical por catéter,

 Disfuncionalidad vesical.
 Inducción a la amenorrea para realizar la
síntesis.
 Las catamenias podrían complicar el
tratamiento.