El concepto de subjetividad en los Programas de Salud
Ensayo
Autores
Graciela Enria y Claudio Staffolani
Resumen
En el presente trabajo se intentó hacer un análisis crítico de las características
que tienen las estrategias de promoción de la salud y prevención de las
enfermeda de s emergentes, dada la inexistencia de tratamientos curativos El
eje argument al se basa en que los organismos internacionales de salud
propo nen la Interdisciplina como modo de abordaje, entendiendo como tal la
incorporación de la Psicología. La posición que se intenta defender, es que en
las nuevas estrategias para las enfermeda des emergentes, a través del
concepto de subjetividad, se culpabiliza a las personas que padecen las
enfermeda de s, haciéndolos responsables del autocontr ol. Siendo la Psicología
el nuevo vehículo encontrado para ejecutarlo.
La historia de la intervención poblacional en los problemas de salud,
que vieran la luz con la tuberculosis y la lepra, se extiende a mediados del
siglo pasado a toda una variedad de enfermeda des basados en la existencia de
un trata miento probada me n t e eficaz que asegure la curación. Haciéndose
hincapié en la detección temprana de los enfermos (si es pre clínico mejor)
extendien do el tratamiento que cura a todos ellos, asegurando de esta manera
la disminución del contagio. En algunos casos, en los que se cuenta con
vacuna eficaz, haciéndola obligatoria en las edades preescolares a través del
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). En síntesis, inmunización de la
población susceptible, detección precoz de enfermos, trata miento eficaz ,
igual a disminución de la aparición de casos nuevos (tasa de incidencia).
Desde estas iniciales estrategias para restaurar la salud, que han
mono polizado la actividad sanitaria durante el SXX, poco a poco se ha ido
deslizan d o el protagonis mo hacia el viejo axioma que dice "es mejor prevenir
que curar". Desde allí las estrategias de promoción de la salud y prevención de
la enfermeda d comenz ar on a ocupar un espacio, al menos desde el discurso
oficial ( OMS, OPS, UNICEF), cada vez más importante dentro del gran campo
de la Salud Pública.
Por otro lado, en las últimas décadas del siglo pasado, la humanida d ha
visto emerger problemáticas de salud que no se pueden definir en los
términos tradicionales en que se ha entendido la enfermedad. Sus
características no revisten la idea reproducida desde Luis Pasteur en términos
de único agente causal asociado gnosológicamente, que produce efectos
fisiopatológicos y da como resultado signos y síntomas reconocidos
universalme nte como tal o cual patología. Enfermedades como las adicciones,
bulimia y anorexia, VIH- SIDA, obesidad, locura y hasta el embaraz o en
adolescentes, se instalan en la comunidad desde un espectro amplio de
deter minantes que vuelve complejo su análisis e intervención.
A partir de las enfermeda des históricas: lepra, peste, tuberculosis.
malaria, sífilis, etc., desde los organismos oficiales internacionales, se
comien zan a crear programa s de promoción y prevención sobre las nuevas
enfermeda de s emergentes. Rápidamente, ante la falta de un agente causal
identificable y responsable de los problemas de salud, las estrategias
repro d ucen un abordaje que apunta a responsabilizar a los individuos de las
enfermeda de s que ellos mismos padecen, a su yo, a su subjetividad.
Subjetividad que, una vez constituida, es la posibilidad de ingreso de los
individuos a la comunidad de los hombres "normales". En estos nuevos
programas, ya no son las enfermeda des las culpables, tampoco los agentes
causales, los responsables son los individuos enfermos de haber desarrollado
la noxa en su organismo. Por lo tanto, el objetivo de los programa s es el yo de
los individuos, su subjetividad, que hay que dominar para que así se pueda
encaminar. A falta de un ente real sobre el cual descargar las estrategias, el
cuerpo del enfermo, cárcel del alma como dijera Platón, es la única evidencia
del yo, de la subjetividad, que se vuelve el objetivo de intervención de las
estrategias..
En las enfermeda des tradicionales, el agente causal era un visitante
externo que se introducía en el organismo susceptible (inmunológicamente
hablando), en cambio en las enfermeda des emergentes son características
internas de las personas, a las que se debe “atacar”. Ante esta nueva situación,
la noxa actuaría desde el interior del cuerpo del humano desviado, por lo que
en los programas de promoción y prevención, para ejercer un control
sanitario, lo que se hace es invertir la “carga de la noxa” 1 , es decir que es el
padeciente quien debe justificar que ha podido dominar la noxa, mientras que
en las enferme da des tradicionales era el agente de salud, individual o
institucional, quien debía demostr ar el haber sometido al agente causal.
Tampoco en las enfermeda de s emergentes, se reproduce lo que desde la
medicina se ha llamado “cura”, como posibilidad biológica de recuperación ad
integru m, sino que desde el comienzo se reconoce la cronicidad de dichos
problemas, que acompañar án al los padecientes hasta su muerte. Esta
característica, sumada a la falta de un agente causal identificable, ha
deter mina do que el eje de intervención se construya sobre la respons abilidad
del sujeto en vez de la responsabilidad del agente patógeno o de la
enfermeda d.
Esta constr ucción ha hecho necesario el desarrollo de un trabajo
interdisciplinario para abordar estas problemáticas tanto desde las
explicaciones causales, como los procesos e intentos de tratamiento. La
Psicología, como integrante de las llamadas Ciencias del Comporta mient o, se
ha incorporado a este espacio interdisciplinario que se despliega para
intervenir sobre los nuevos emergentes patológicos, desde una posición
1 En el ámbito jurídico, se lo llama inversión de la carga de la prueba, donde el acusado desde
el inicio es declarado culpable y debe demost rar su inocencia, en vez de tener que
demos trars e su culpabilidad por parte de la justicia
protagónica, como disciplina pivote de las estrategias de acción para actuar a
nivel poblacional, sobre todo desde la perspectiva de la “promoción y la
prevención”. La marca más significativa de la impronta psicológica a este
trabajo interdisciplinario, es el aporte del concepto de subjetividad presente
en toda estrategia sanitaria que se desarrolla sobre los nuevos problemas de
salud..
El objetivo de las estrategias para "atacar" las nuevas enfermeda des es
cambiar al sujeto, más específicamente su subjetividad. Para evitar la
obesidad, hay que "atacar" la subjetividad del gordo; para las adicciones, la
subjetividad del adicto, para la bulimia y anorexia la subjetividad del
anoréxico y del bulímico, etc.. Es su subjetividad, la que ha llevado al enfermo
a ser lo que es, o lo que no es, por lo tanto, la tarea es trasform ar la
subjetividad.
Desde esta perspectiva, a partir de la falta de un agente causal que se
pueda observar, medir y "atacar", los responsables directos de las
enfermeda de s son los mimos sujetos que las padecen, descargándose sobre su
subjetividad todo el arsenal de la promoción y la prevención, que en definitiva
deviene terapéutico, ya que es para toda la vida. El gordo por más que haya
adelgazad o se sigue reconociendo como gordo, el anoréxico por más que haya
recupera d o peso sigue siendo anoréxico, lo mimo para el bulímico, para el
adicto y el loco.
Estas consideraciones nos llevan a preguntar nos: ¿A qué nos referimos
cuando hablamos de subjetividad en los programas de promoción y
prevención? Pero también, y a partir de la pregunta anterior: ¿A quién estamo s
haciendo responsable de las enfermeda de s? ¿A la subjetividad de los
enfermo s? Veamos cómo podemos abordar estos interrogantes.
En las ciencias naturales, existe un fuerte consenso sobre los términos
que se utilizan, a partir la escasa variación de su objeto de estudio desde una
perspectiva estructural. Para la biología, términos como ADN, célula,
mitocond ria, tejido, órgano, cuerpo, etc, tienen un significado único, siendo su
funciona miento explicado a partir de leyes universales. En cambio, cuando
desde la psicología se aborda el concepto de subjetividad, la situación se hace
compleja por la gran variación del sentido y significado, en términos
históricos y de teorías. Por lo que la discusión se traslada a un debate sobre si
es individual o colectiva, adquirida o innata, si se puede objetivar, si es
abordable desde lo cualitativo o es posible de ser cuantificada. Este debate, si
bien interesante, nos aleja del objetivo de este trabajo, que es la forma en que
se entiende u opera el concepto de subjetividad en los programas de
promoción y prevención.
Es interesante analizar el caso del embarazo en adolescentes, que es
llevado a la categoría de cuasi enfermedad, ya que biológicamente involucra
problemáticas de escasa relevancia, pero es socialmente donde se alzan las
dificultades. Las adolescentes, sobre todo las escolarizadas, perturba n a sus
congéneres y a sus docentes, y es una vez nacido el niño donde aparecen los
problemas específicamente económicos y culturales para criarlos. Desde el
Estado, se ataca el problema con programas de Salud Sexual y Reproductiva,
respon sabilizando a los docentes para inculcar la información necesaria para
evitar nuevos casos y así disminuir la tasa de incidencia, introduciendo en la
subjetividad de la adolescente la responsabilidad de solicitar el uso del
preservativo a sus compañeros sexuales o tomar anticonceptivos. Por lo que si
la adolescente ha recibido la información y no ha cumplido con la
incorporación del nuevo hábito, es ella la responsable de su situación.
En el caso del VIH- SIDA, ocurre una situación parecida, con el agravante
que el estigma se asocia con supuestas desviaciones morales. Se hace aquí
tangible el “conócete a ti mismo” 2 , conociendo su situación serológica, de esa
manera la persona que convive con el Vih podrá cuidarse y cuidar a los demás,
estableciendo una barrera entre el padeciente y los otros. En el caso del
supuesto sano, deberá considerar a todos como posibles enfermo s,
introduciendo una estrategia defensiva: el preservativo Nuevamente, como en
el caso anterior, el responsable de no enfermar se y de mejorar la esperanz a de
vida es el propio individuo, quien será el responsable de ejercer el
autocuida do.
Oro ejemplo significativo son las adicciones en cualquiera de sus
manifestaciones, donde el padeciente es responsabilizado, en algunos casos
hasta penalmente, de no poder superar la causa de su problemática. Las
estrategias de prevención, que en realidad son de rehabilitación, se despliegan
sobre la idea de que debe ser el propio adicto, mediante el encierro, el que
constr uya la voluntad de superar el hábito que por su adicción no puede
controlar.
Retomando la argumentación teórica desde la mirada filosófica,
podríamos analizar la subjetividad con una perspectiva ontológica, haciendo
referencia al sujeto individual, del francés: sujet, súbdito, al poder de otro.; y
del latín: subiectus, sometido, dominado. Desde esta perspectiva,
entenderíamos la subjetividad como una pérdida de la autono mía individual
en favor de un otro que impone las normas.
En cambio, desde el punto de vista de la ciencia, la subjetividad es una
característica errática que los individuos ponen en juego al enfrentarse a un
objeto, que no le permite develar su esencia. En este campo, la subjetividad es
una propiedad humana que ha ser supera da para llegar a ser un científico
cabal.
Por último, desde la psicología la subjetividad es la forma en que se
evidencia el yo de los individuo, reflejando su manera de sentir, pensar y
actuar. Podríamos hablar de subjetividad recién cuando el niño ha superado el
complejo de castración y se ha producido la instauración de la ley.
Desde estos puntos de vista, la subjetividad nos hace referencia a una
condición de dependencia del individuo con respecto a un otro que podría ser
la sociedad. A una situación de inmadure z, que el ser humano debe superar
para poder llegar a una instancia superior, como podría llegar a interpretarse
2 Oráculo de Delfos
- desde cierta mirada - al científico. Y una condición de posibilidad, para poder
respon sabilizar de sus actos a los individuos, una vez que han alcanza do la
conciencia de lo social . Tomando las ideas de Hegel, expresadas en su Ciencia
de la Lógica 3 , el ciudadano, nivel singular del sistema de las ideas, se
constituye como tal, una vez que ha aceptado y se comporta según las normas
del Estado. Parecería que en las estrategias de promoción y prevención, es el
padeciente el respons able del accionar de la sociedad organizada a través del
Estado, en vez de ser éste la víctima de las normas instituidas.
Veamos como se ha llegado a esta situación retomand o los
interrogantes iniciales: desde dónde se aborda la subjetividad en los
programas destinados a los problemas de salud emergentes. Nos dice John.
Watson: desde el Conductis mo: "Para cambiar la personalidad debemo s
desapren d er lo que se ha aprendido y aprender cosas nuevas, lo cual siempre
constituye un proceso evolutivo. La indicación sería rehacer al individuo,
modificar el medio ambiente y hacer que surja la necesidad de nuevos
hábitos" [...] Antes que los estímulos puedan ejercer influencia es
indispen sable que se forme un hábito.[...] La personalidad es el producto final
de nuestro sistema de hábitos" 4 . Desde esta perspectiva, se ha instalado la idea
que es posible operar sobre las personas como si sus hábitos fueran una
decisión individual, pero también que el cambio de hábito se puede hacer de
manera inocua, sin consecuencias. No constituye un problema, desde esta
visión, la organización del sistema de hábitos,.Se sostiene que: a partir de las
acciones que correspon da n, sería posible transfor mar los hábitos hacia
están dares aceptables, los que siempre serán interpreta dos como una forma
de evolución deseada hacia el deber ser.
Desde la teoría psicoanalítica, otros son los intereses teóricos, pero sin
embargo podríamos identificar dos características que dejan su impronta en
los programas de promoción y prevención, que son la idea que la subjetividad
es un concepto individual y a la vez universal. Es individual porque es parte
constitu tiva y diferencial de cada ser humano, y es universal en la forma de
ser manifestada y abordada. 5
3 HEGEL, G, Ciencia de la Lógica, Ed. Solar, bs. As. 1812 / 1 6
4 WATSON, J.V.(1947), El conductismo, Ed. Paidos, Bs. As. 1945
5 Como significado en el diccionario de Psicoanálisis de Jean Laplanche - Jean Bertrand
Pontalis En la edición de 1981 dice: “Sub- jee- tive: 1- adj de ideas o sentimientos que existen
en la mente, no producidos por elemento s de fuera de la mente: no objetivo; 2- of arts dar la
individual o personal forma de pensar o sentir; 3- gram . subjetividad (del latín subjetivus
que se refiere al sujeto) concepto psicológico y filosófico. En general condición de lo
subjetivo, en el sentido etimológico de lo que es inherent e al sujeto humano en la dimensión
de su interioridad, es decir, de las formas de conciencia que, según el psicoanálisis es el
efecto de condiciona miento inconscientes. A nivel consciente, lo propio de la subjetividad es
la autoconciencia conciencia de si mismo, por la que el hombre se percibe como una unidad
siempre identificable y diferenciable respecto de los demás seres u objetos del mundo.
Mediante esta conciencia de si el hombre es sujeto en un mundo de objetos pero mientras los
objetos existen sin más, el sujeto establece de un modo consciente relaciones, finalidades,
intencionalidad. El psicoanálisis ha descubierto que la subjetividad no sólo está constit uida
por la autoconciencia sino también y funda m en t alm en t e por el inconsciente” .
En el Diccionario de Psicología de Werner y Wilhem “Subjetividad en una cualidad de lo
que existe solamente para el sujeto, para la conciencia del que experiment a. Es una
característica esencial de los procesos psíquicos que sólo son conocidos por el sujeto
Así como en los programas tradicionales, el respons able de ejercer el
control sobre las enfermeda des, los individuos y la comunidad, era el Médico,
en los problemas de salud actuales, se produce un corrimiento hacia la
psicología, que es la que ejecuta el control a partir del manejo de la
subjetividad de los individuos. Por lo tanto, las estrategias de promoción de la
salud y prevención de la enfermeda d, reproduce n la característica común de
respon sabilizar al padeciente, profundiza n d o el ejercicio del control ahora
sobre los individuos que son culpabilizados por las mismas y declarados
respon sables de su expansión.
Bibliografía
Diccionario de la Lengua Española. Vigésimo primera edición Real Academia
Española Madrid 1992
Diccionario enciclopédico ilustra do Gran OMEBA Bibliograf 1967
Diccionario general ilustrado de la lengua española VOX Bibliograf Barcelona
España 1973
Evan, Dylan Diccionario Introductorio de Psicoanálisis Lacaniano Editorial
Paidos
Howard & Warren Diccionario de Psicología Ediciones EFE 1948
Lapanche, J.; Pontalis,J. B.: Diccionario de Psicoanálisis.: Lasa Barcelona
ediciones 1972 y 1981
Platon, La República Fondo de Cultura Económica México 1985
Watson, J.V., (1947), El conductismo , Ed. Paidos, Bs. As. 1945
Werner Traxel: Wilhen Wite: Diccionario de Psicología 1981 Ediciones Herder
1981
directam ent e”.
En el Diccionario introduct orio de Psicoanálisis Lacaniano “Sujeto dice que Lacan (1945)
distingue tres tipos de sujetos:1º está el sujeto impersonal, indepen diente del otro, el puro
sujeto gramatical, el sujeto noético, el”se” de “se sabe que”; 2º está el sujeto recíproco
anónimo que es totalmente igual y reempla za ble por cualquier otro y que se reconoce como
equivalente a otro; 3º está el sujeto personal cuya singularidad se constituye mediante un
acto de autoafirmación “
Para Howar e Warren, “Subjetivo: depende del organism o individual que no admite
registro por instru me n to s físicos. No susceptible de comprobación por otros investigadores.
Está localizado en el espacio psicológico dentro del cuerpo del observador. En psicología el
término datos subjetivos y otros semejantes se usan en distintos sentidos según el autor que
los emplea y con frecuencia sin discernimiento de modos preciso “
