alucinación o una conducta agresiva a una HB un
poco bajita entonces tiene que ser atribuible el
trastorno a algo significativo y que esta alteración
significativa fisiológica explique el cuadro entonces
el prototipo van a ser el delirium o los trastornos
neurocognitivos mayores que vamos a hablar de
cada uno
1. DELIRIUM
Lo clave del delirium es que en un síndrome
(síndrome viene de simultaneidad) entonces
síndrome orgánico en este caso que nos
haga pensar en un delirium es la PRESENCIA
SINDROMES ORGANICOS SIMULTANEA DE LAS ALTERACIONES DE
CONCIENCIA, LAS FUNCIONES COFNITIVAS
Aquí tenemos dos trastornos, son como los dos
(principalmente la ATENCION) O LA
trastornos prototipos o marcos de referencia de
PERCEPCION
cuando hablemos de trastornos mentales orgánicos:
Caracterizada por un INICIO AGUDO o
1. DELIRIUM marcadamente abrupto es decir la persona
2. TRANSTORNO NEURO COGNITIVO MAYOR venia muy bien y claramente hay un punto
(antes llamado demencia) identificable en el tiempo donde la persona
cambia su comportamiento, entonces suele
TRANSTORNO MENTAL ORGANICO Hace ser agudo, de inicio repentino
referencia a todo trastorno que tenga síntomas Tiene un CURSO FLUCTUANTE en el tiempo
comportamentales o mentales pero que sean (es que por ejemplo el doctor pedro ve al px
atribuibles a los efectos fisiológicos de una y lo ve gravemente desorganizado en su
enfermedad orgánica, esto debe ser demostrable comportamiento, agitado, combativo,
por la historia clínica, el examen físico de hablando incoherencias, alucinando, pero el
laboratorios y hay diversos tipos de identidades, doctor le entrega al otro medico el turno y
esto es importante porque podría ser que yo tenga este otro encuentra al pacte tranquilo,
un comportamiento, esta con delirios con colaborador, orientado, y el otro medico
alucinaciones luego lo encuentra combativo es decir que
Un TRANSTORNOS MENTALES ORGANICOS es un el curso fluctuante habla de eso de cambios
trastorno de comportamiento atribuible a un efecto o de fluctuaciones en el comportamiento en
fisiológico de una enfermedad orgánica el día y en la noche en este periodo de
demostrable por la HC, el labora torio y el EF, y el tiempo
prototipo de estos trastornos es el DELIRIUM y los Es de CARÁCTER TRANSITORIO
TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVO MAYOR (Antes
demencia)
Estas alteraciones comportamentales, pueden ser
delirios, alucinaciones, agresividad, agitación
psicomotriz; tienen que ser atribuibles, al efecto
fisiológico de una enfermedad por ejemplo no sirve
pues que yo tenga la HB al 10 y entonces por eso
explique que el pacte este psicótico, podría ser que
la HB en 10 tenga que ver con una relación con un
cambio comportamental como por ejemplo un
síntoma depresivo decaimiento pero no explicaría o
no seria atribuible por ejemplo un delirio, una
EPIDEMIOLOGIA DEL DELIRIUM
El delirium se encuentra mucho en UCI el
80% de los pactes en UCI pueden tener
delirium
Esta en relación de la edad 60% de pactes
en hogares geriátricos
15-50% en postquirúrgicos Esta grafica nos va a mostrar un poco como esos
FACTORES DE RIESGO están asociados a la presencia
o no de DELIRIUM
Entonces en el lado izquierdo tenemos ALTA
VULNERABILIDAD por ejemplo personas de 65 años
de edad o mas
En el lado derecho tenemos BAJA VULNERABILIDAD
por ejemplo una persona joven entre 20 y 30 años
Ya vimos que el FR es la edad mayor de 65, y vemos
que la edad de 20 a 30 años no hay un FR
Pero entonces ¿QUE PASA?
FACTORES DE RIESGO PARA EL DELIRIUM:
Una lesión o una noxa, o una interacción pequeña o
La edad, que sea mayor de 65 años mínima genera en una PERSONA VULNERABLE, la
Tener de base una capacidad cognitiva o aparición del DELIRIUM ahora en una PERSONA
una demencia llámese trastorno neuro POCO VULNERABLE, como una persona joven se
cognitivo mayor requiere una noxa o una lesión o una enfermedad
Un evento reciente de una fractura de un bastante seria para que aparezca el delirio, entonces
hueso largo, por ejemplo por eso podemos encontrar una persona de 20, 30
O una enfermedad severa años que sufren politraumatismos, infecciones que
están en la UCI y desarrollan delirium
En una persona mayor cualquier cosa puede
desencadenar un delirium por ejemplo una
infección en las vías urinarias, un dolor cualquiera, o
un desequilibrio en los electrolitos, cualquier cosa
de estas por mas leve que sea puede desencadenar
en un pacte susceptible el DELIRIUM
Este tipo de alteraciones leves por ejemplo en una
persona joven no desencadenarían un delirio, se
necesitaría una alteración grave para que se 7. CARDIACAS
desencadene 8. INTRACRANEALES
EL DELIRIUM ES TRANSITORIOS, Es decir el objetivo TEORIAS:
del DX es buscar la causa que lo tiene asi y tratar la
1. TEORIAS INFLAMATORIAS:
causa que lo tiene asi entonces en el caso del señor
mayor de 65 con delirium y se toma el parcial de
orina y muestra una infección de vías urinarias
leucocitosis neutrofilia, que hay que hacer, no
mandarlo al psiquiatra, primero hay que resolver el
problema medico a ver si con eso mejora el pacte
En el pacte joven de 20 o 30 años con
politraumatismo hay que darle el soporte vital en
UCI superar ese problema y probablemente mejore
El psiquiatra hace una medida de contención en
unos síntomas pero el tratamiento de base es algo
Medico, succeptible de mejorar con una Vemos por que se da y entonces conforme
intervención medica se da la inflamación pues se da el daño
endotelial con cambios inflamatorios, nivel
HAY MUCHAS TEORIAS DE LAS CAUSAS DE ESTO cerebral y estos cambios inflamatorios
alteran la permeabilidad de los
neurotransmisores allí esos NT el mas
relacionado con esto son los NT que tienen
que ver con la ACTIVIDAD COLINERGICA, y
básicamente se ha dicho esto porque
algunos medicamentos INDUCEN EL
DELIRIUM por ejemplo los medicamentos
ANTICOLINERGICOS son prodelirogenos, el
biperideno, la metoclopramida, algunos
medicamentos como las benzodiacepinas
pueden general delirium, entonces se asocia
a la acetil colina como el primer NT asociado
Cuando hay muchas teorías, significa que no esta
en la aparición del delirium y se ha
muy claro
vinculado mucho porque la acetil colina
1. TEORIAS DE ENVEJECIMIENTO por eso es tiene que ver con el sistema reticular
que se da en mayores de 65 y ciertos activador que tiene que ver con la atención,
cambios en ciertos circuitos que general la con los ciclos de sueño y vigilia, y recuerden
susceptibilidad que el delirium tiene una inversión de los
2. CAUSAS METABOLICAS por ejemplo ciclos circadianos.
desequilibrio en algunas sustancias por
ejemplo alteraciones en el azúcar, 2. TEORIA DEL ESTRÉS CRONICO:
alteraciones tiroideas
3. CAUSAS INFECCIOSAS por ejemplo
infección de vías urinarias o del SNC
4. Desequilibrio del sodio-potasio
(DESEQUILIVRO HIDROELECTROLITICO)
5. TRAUMA CON LESIONES DE HUESOS
GRANDES
6. POST OPERATORIO
El estrés crónico con el aumento de la actividad El DIAGNOSTICO básicamente es clínico
del eje hipotálamo hipófisis adrenal DX CLINICO
También con el HIPERCORTISOLISMO, ese Nos vamos a apoyar con los criterios del
cortisol elevado todo el tiempo como productor DSM IV
de estrés crónico se asocia a disminución del Nos vamos a apoyar también con algunos
triptófano, y la disminución de la serotonina a test de tamizaje que se pueden aplicar de
nivel central podría estar relacionado con manera directa con el pacte.
algunos cambios atencionales o sea que esta el Y Nos podemos apoyar con los exámenes de
circuito con la liberación del cortisol y este laboratorio
cortisol elevado todo el tiempo genera unos
cambios arriba y sobre todo cambios a nivel de
la corteza cambios algunos cognitivos y cambios
a nivel del hipocampo que están en relación con
alteraciones atencionales, en la concentración y
se ha vinculado ese circuito a unos factores
desencadenantes del DELIRIUM
Entonces desde el PUNTO DE VISTA CLINICO
hay unos indicadores de DELIRIUM:
Toda persona con riesgo (como mayores de
65 años con fracturas o CX recientes o
personas ya con trastorno neurocognitivo
mayor establecidos), esas personas de
riesgo que presenten cambios fluctuantes
del estado de conciencia y de
comportamiento nos tienen que hacer
DIAGNOSITCO pensar en DELIRIUM.
De los síntomas cognitivos nos tiene que 2. Cambios en la funciones cognoscitivas o
hacer pensar en un delirium alteraciones en presencia de una alteración perceptiva
la atención, la capacidad para centrar y (sobre todo ALUCINACIONES VISUAL)
mantener la atención, primordialmente; 3. Se presentan en un corto periodo de tiempo
también pueden haber alteraciones en la o sea son de inicio REPENTINO, AGUDO O
orientación, en la memoria pero so SUBAGUDO y fluctúa a lo largo del día
producto de una alteración atencional 4. El criterio de demostrar que la alteración es
También podemos encontrar pactes con por un efecto fisiológico directo y un
alteraciones preceptivas pero OJO trastorno medico (el característico es la
alucinaciones predominantemente visuales, infección de vías urinarias, se ve mucho)
las auditivas no son las mas características
OJO Los trastornos mentales puros, psiquiátricos,
de un cuadro orgánico ven perros negros,
empiezan desde la adolescencia tardía o la adultez
arañas, o que se acuestan en la noche
temprana
alrededor de gente muerta, entonces son
fenómenos visuales y algunos con un
contenido terrorífico
Entre la alucinaciones visuales y las auditivas, las
visuales nos orientan mas a trastornos psiquiátricos
las visuales nos orientan mas a trastornos orgánicos
La función física o la actividad también
puede estar reducida o puede estar en
agitación entonces puedo encontrar un
pacte hipoactivo o en agitación o el pacte
poco cooperador o un pacte con exaltación
afectiva
TIPOS DE DELIRIUM los deririum se pueden
entonces como ven hay unas cosas claves que clasificar según los tipos
son unos cambios fluctuantes sobre todo de la
TIPOS HIPOACTIVOS pueden tener una
atención y las alucinaciones visuales
actividad motora reducida y estar letárgicos
principalmente
o con poca actividad
DELIRIOS HIPERACTIVOS pactes con
agitación combativos se quitan la sonda, los
líquidos se quitan la ropa se la tiran a todo
el mundo, agitados
MIXTOS con cambios que son las
fluctuaciones en el día los encontramos con
poca actividad acostados sin dar que hacer
pero en la noche los encontramos agitados
entonces hay una inversión del ciclo sueño
vigilia se altera se invierte.
DELIRIUM es “la gran simuladora” tengo un
CRITERIOS DEL DSM los criterios del DSM pacte callado aislado letárgico con poca
actividad motriz y nos preguntamos ¿sera que
1. Alteración de la conciencia con disminución esta deprimido? ¿sera que esta maniaco? ¿sera
en la capacidad para centrar mantener, o que esta psicótico? Porque tiene alucinaciones
dirigir la ATENCIÓN visuales porque dice que le quieren hacer daño
¿sera que es una demencia? Porque tiene
problemas en la orientación, tiene problemas en
la atención; Simulen, pero aquí lo clave es LA 1. Comienzo agudo y curso fluctuante (si) o
APARICION, súbita aguda o sub aguda (no) si le dice que no no es un delirium
2. Alteraciones de la atención; ¿el pacte se
EJ: me dice el hijo de mi pacte mi papa estaba
distrae con facilidad o no es capaz de seguir
muy bien hasta hace 5 días iba y llevaba los
la conversación? (si) o (no)
niños al parque iba y recogía el niño de música,
si le dice que no no es un delirium
iba y pagaba los recibos, hacia el mercado pero
3. Pensamiento desorganizado
de 5 dias para acá no se que le paso esta
4. Alteraciones del estado de conciencia
hablando cosas raras esta agresivo, no duerme,
esta muy enojado, es algo muy reciente de una Si en alguna de estas dice si hay que sospecharlo
persona previamente estable con cambios mucho mas si hay alteraciones en el estado de
agudos, subagudos de comportamiento, cuando conciencia y si tiene un contenido del pensamiento
lo entrevistamos encontramos una incapacidad con ideas delirantes o con lenguaje incoherente
de centrar o mantener la atención lo que hace
que la entrevista sea compleja, no podemos
hablar mucho con el porque no esta atento no
es capaz de seguir la conversación no es capaz
de responder a las preguntas y además esta
agitado, combativo se seda se le sacan los
exámenes el doctor entrega turno a su
compañero y con el pacte es tranquilo,
colaborador, tranquilo; y en la noche si agresivo
el pacte, se le quita la sonda, los líquidos,
entonces CAMBIOS FLUCTUANTES, INICIO
AGUDO O SUBAGUDO Y UNA DIFICULTAD O
UNA ALTERACION ATENCIONAL, FENOMENOS ENFOQUE Y EVALUACION:
ALUCINATORIOS VISUALES, DELIRIOS, CAMBIOS
COMPORTAMENTALES AGITACION, O LETARGIA; 1. Determinar lo agudo del cambio del estado
me indican DELIRIUM HASTA QUE SE mental
DEMUESTRE LO CONTRARIO 2. Si no hay claridad en la historia o no tiene
información y no puede distinguir entre
Entonces debemos buscar las causas entonces: delirium y demencia ojo que muchos
pactes con demencias o TNCM nos
consultan o los familiares consultan por un
cuadro de 2 meses o de 3 semanas de
alucinaciones esta guardando cuchillos
debajo de la almohada esta agresivo esta
diciendo que todo el mundo le quiere hacer
daño, por la noche no duerme y se mete
debajo de la cama, dos meses entonces el
medico dice EY pero esto es muy reciente,
siempre se debe terminar lo agudo del
cambio OJO los pacte con demencia los
familiares consultan por eso porque se
volvió agresivo, porque se amor de
cuchillos, porque dice que le quieren hacer
daño, pero resulta que si exploramos bien
Este teste se puede usar vamos a encontrar que años atrás ya venía
con otros problemas como que hace 3 años
se le empezó a olvidar todo, se le olvidaba si
tomaba o no las pastas, se le olvidaban las
citas, de control, dejaba el gas abierto, se le
quemaba el arroz, entonces esto no es tan
nuevo eso viene hace 2 o 3 años con fallas
primero en la memoria y ahora tiene fallas
atencionales, delirios, alucinaciones;
entonces esto es muy importante que tan
agudo es el cuadro.
Siempre determinar lo agudo del cambio del estado
mental, la fluctuación y la dificultada en la atencion
ahí están las 3 claves
3. Ahora NO HAY CLARIDAD EN LA HISTORIA O
NO TIENE INFORMACION puede ser que
como medico usted este en urgencias y le
llegue un señor de 65 o 70 años solo, lo
encontraron en la puerta de urgencias en el
piso y usted encuentra un pacte confuso
que no le puede centrar la atención, que no
puede mantener una conversación,
agresivo, desnudándose, usted como
medico no tiene claridad porque el pacte no
leda información, no se tiene historia, no
puede saber si es un DELIRIUM o un
DEMENSIA (TNCM) porque no puede
establecer que tan agudo es esto, no tengo
el familiar que me diga, como no sabe eso
se debe TRATAR COMO DELIRIUM
PRIMERO, no pensar que el debe tener una
demencia de vieja edad, porque usted no
sabe entonces trátelo como DELIRIUM, es
decir búsquele de todo, haga exámenes de
sangre, una imagen cerebral quien sabe si
tiene un hematoma Subdural, epidural, un
sangrado, quien sabe como este su función
renal, todo hay que buscarle todo y tratarlo
como un delirium
