ENFOQUE AL PACIENTE REUMATOLOGICO
CAUSAS FRECUENTES DE CONSULTAS MÉDICAS
-Dolor
-Lumbalgia
-Osteoartritis
-Tendinitis o bursitis
-Gota
-Fibromialgia
-Artritis Reumatoide Enf. autoinmune más frec.
-Otras enfermedades sistémicas reumatológicas
PRIMERA VISITA MÉDICA
-El dolor es articular o periarticular?
-El dolo es inflamatorio o mecánico? Artralgia o artritis?
-Agudo o crónico? Corto es de 6 sem. Si es más es crónico.
-Articulaciones comprometidas y cuantas? Muy diferente un paciente con monoartritis vs
oligoartritis vs poliartritis
-Enfermedad localizada o sistémica?
ARTRITIS
-Dolor
-Calor a la palpación
-Edema/tumefacción
-Eritema/cambios en la coloración de la articulación
-Limitación en los rangos de movimiento (esto es importante porque si es un dolor periarticular,
los rangos de movimiento no estarán tan limitados)
DOLOR PERIARTICULAR
-Evaluación minuciosa (ligamentos sostén, tendones, bolsas, músculos, piel, huesos nervios)
-Dolor movimientos activos
-Zonas de sensibilidad periarticular y hallazgos lejos de la articulación
-No se asocia a crepitación, inestabilidad o bloqueos
Causas:
-Fibromialgias (90% en mujeres) se asocia mucho a problemas de ansiedad, problemas de
sueño…
-Polimialgia reumática (más frec. >50 años) la caract. es que hay dolor y rigidez en cintura
escapular y pélvica. Usualmente los anticuerpos (factor reumatoide y etc.) son negativos.
La velocidad de sedimentación es elevada y los esteroides mejor el dolor. Pueden
asociarse a manifestaciones paraneoplásicas.
-Bursitis
-Tendinitis
-Celulitis
CONCEPTO DE DOLOR MECANICO VS INFLAMATORIO
CARACTERISTICA MECANICO INFLAMATORIO
RIGIDEZ +/- +
DURACION RIGIDEZ <15min Mayor a 1 h
EJERCICIO Empeora Mejora
REPOSO Mejora Empeora
SÍNTOMAS SISTÉMICOS Ausentes Presentes
DISTRIBUCIÓN POR GENERO Y EDAD
-Hombres Jóvenes: Gota-artritis reactiva
-Mujeres Jóvenes: AR-LES
-Mujeres peri menopaúsicas: OA-SSJ
-Mayores de 65 años: AR-PMR-PM
-Paraneoplásicos? Mieloma multiple-CA
Hay que ver la distribución. Las manos son importantes porque un pte. con dolor a nivel de art.
Interfalangicas distales sospechar: Osteoartrosis; usualmente estos pacientes pueden presentar
dolor o engrosamiento inclusive a nivel de estas articulaciones. También pueden verse
comprometidas las interfalangicas proximales. Pero la artritispsoriasica también puede
comprometerlas articulaciones interfalángicas distales.
En las interfalangicas próximas también pueden comprometerse por artritis reumatoide. Algunas
artritis por cristales como por crisales de urato sódico (Gota) o cristales de calcio (Pesudogota)…
Las articulaciones metacarpofalangicas se ven comprometidas en artritis reumátoide. Pensar
siempre en AR y hacer Squeeze Test que comprimimos estas articulaciones cogiendo desde las
interfalangicas. Otros caso es Pesudogota o hemocromatosis.
En los carpos pensar igual artritis reumatoide, pseudogota, artritis gonoccocica, artritis juvenil,
síndrome del túnel del carpo.
En la mano, también en la articulación carpometacarpiana 1 se ve la Osteoartrosis.
TOFOS en pacientes con gota por los depósitos de cristales en la articulación ocmo á. úrico. El tofo
normalmente es rojo, eritematoso, traslucido, puntos blanco en la articulación.
ENFOQUE PARA ARTICULACIÓN INFLAMADA
MONOARTRITIS
Pensar siempre en infección…
-INFLAMATORIA:
AGUDA: INFECCION, MICROCRISTALES, Artritis reactiva, Pancreatitis, Sarcoidosis
CRÓNICA: TB, HONGOS, Sinovitis villonodular, AR, EA, Neoplasia
-NO INFLAMATORIA:
AGUDA: Osteoartritis, Hemofilia, Hemoglobinopatías, Necrosis avascular, Trauma
(*TODO PACIENTE CON ARTRITIS HAY QUE ESTUDIARLE LIQUIDO SINOVIAL*)
QUÉ HACER CON EL LÍQUIDO?
Un líquido sinovial normal es viscoso (filante) y un poco amarillo. Cuando es inflamatorio, el
líquido pierde esa capacidad y se vuelve más aguado.
-Un tubo seco para Gram, directo y cultivo
-Frasco de hemocultivo; hemocultivos
-Un tubo CON ANTICOAGULANTE (EDTA O 1cc de heparina) para citoquímico que nos da info.
Importante sobre conteo celular y características
-Un tubo seco para microcristales
-Glucometria y comparar con sangre
ANALISIS DE LÍQUIDO SINOVIAL
TIPO DE APARIENCIA VISCOSIDAD NÚMERO PREDOMINIO GLUCOSA
LÍQUIDO DE CÉLULAS DE CÉLLAS
NORMAL Clara Buena 0-200 MN Normal
NO MN Normal
INFLAMATORIO
INFLAMATORIO PMN Baja
SÉPTICO O PMN Muy baja
PSEUDOSÉPTIC
O
PATRONES CARACTERÍSTICPS
ARTRITIS GONOCÓCICA
-Oligoartritis migratoria
-Tenosinovitis; es clave
-Lesiones dermatológicas
-Jóvenes (más usual) pero hay también en ancianos
-Puede dar lesiones tipo ampollas
DOLOR TENOSINOVIAL AGUDO… SOSPECHO DE ESTO
ARTROPATÍA POR MICROCRISTALES
-Inicio hiperagudo
-Miembros inferiores
-Recurrencia
-Autolimitado
-Una misma articulación Ej: Art. Metatarsofalangica del pie en la GOTA es muy característico
ESPONDILOARTROPATÍAS/ESPONDILOARTRITIS
-Sospechar personas jóvenes <40 años que empiezan con dolor lumbar en reposo y mejora con
actividad. Pueden hacer compromiso axial, periférico…
-Dolor lumbar inflamatorio
-Compromiso de sacroilíacas
-Oligoartritis asimétrica de miembros inferiores
-Conjuntivitis, uveítis
-Psoriasis
-EII
-Infeccion genitourinario o gastrointestinal previa ej: Chron Disease
CONCEPTO DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO
POLIARTRITIS
INFLAMATORIA:
-SIMÉTRICO DURACIÓN
-2MESES: AR, LESS, SSJ, CRISTALES*
+2MESES: SARCOIDOSIS, HEPATITIS, VIRAL, RUBEOLA
-ASIMÉTRICO COLUMNA: EA, ARTRITIS, PSORIASIS, EII
NO INFLAMATORIA: OA, HIPOTIROIDISIMO…
POLIARTRITIS
-Cinco o más articulaciones
-Oligoartritis: 2-4 articulaciones
-Describir si es migratrio y sumatoria (que empieza con monoartritis y se van inflamando otras)
-Compromiso periférico
-Compromiso axial
-Crisis períodicas
-Intermitentes
-Corta duración
-Recuperación de la función articular
-Reumatismo Palindrómico: Dolor o inflamación de varias articulaciones pero por cortos periodos
de tiempo
ARTRITIS REUMATOIDE
OSTEOARTRITIS/OSTEOARTROSIS
Puede manifestarse monoarticular, oligoarticular, poliarticular. De manera insidiosa o progresiva.
Hay deformidad (proliferación osea).
Las crisis agudas se dan por microcristales entonces cuando cambia el patrón de mecánico a un
patrón inflamatorio pensar en eso.
Condrocalcinosis Acumulacion de critales de pirofosfato calcio entre articulaciones
PUNTOS CLAVE
-Dolor articular mecánico: (Radiografias comparativas de sitios comprometidos)
-Dolor inflamatorio articular predominio apendicular: hemograma, uroanalisis, VSG, PCR, TSH, á.
úrico, Factor reumatoide, anti CCP
-Dolor poliarticular inflamatorio + síntomas secos: ANAS, ENAS (Ro-La), FR. Biopsia glandula salival
menor S. Sgorjen
-Dolor poliarticular + síntomas sistémicos (piel, serosas, hematológico, renal, etc) + mujer joven:
ANAS, ENAS (C3, C4, Anti DNA)
-Sospecha de mipatia inflamatoria (VSG, PCR, CPK)
-Dolor esqueleto axial, entesopatias, uveítis: HLA B27, Rx de articulaciones sacroiliacas.
